Áp xe thận - thai kỳ

Trình bệnh án
Trình bày: Nguyễn Ngọc Hà*
*
HV Nội trú Tiết Niệu học 2013 – 2016. 1
Hành chính
• Bệnh nhân: Trần Thị Bích V.
• Năm sinh: 1991 (23 tuổi). Nghề nghiệp: Nội trợ.
• Địa chỉ: Kim Sơn, Phước Thái, Long Thành, Đồng Nai.
• Nhập viện: 11-01-2015.
2
Lý do nhập viện
• Đau hông lưng P.
3
Bệnh sử (1)
• Bệnh nhân đang mang thai tuần thứ 18 tính theo kỳ kinh chót.
• Cách nhập viện 1,5 tháng, lúc bệnh nhân đang mang thai # 12 tuần, BN
đau hông lưng P, đau âm ỉ liên tục kèm sốt lạnh run, liên tục, không tiểu
máu, tiểu không gắt buốt, không ra huyết âm đạo, không huyết trắng âm
đạo. BN khám bệnh viện huyện Long Thành, không rõ chẩn đoán. BN
được điều trị ngoại trú. Thời gian này, BN được phát hiện bị ĐTĐ, thai nhi
phát triển bình thường. Bệnh nhân được điều trị insulin chích nhưng
không thường xuyên.
4
Bệnh sử (2)
• Về nhà, BN không đỡ đau, còn sốt. BN tái khám và nhập viên BV huyện
Long Thành, điều trị 10 ngày, không đỡ, chuyển BVĐK tỉnh Đồng Nai,
được chẩn đoán: Áp xe thận P/ thai 16 tuần. BN được điều trị 7 ngày với
Imipenem. BN không vẫn không cải thiện, chuyển BV Chợ Rẫy.
• Lúc nhập viện, BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn.
• BN được chỉ định siêu âm và chụp MRI.
5
Bệnh sử (3): Kết quả CLS đã có.
• Kết quả siêu âm bụng (30/12/14):
• Thận P có cấu trúc echo kém không đồng nhất kt # 19x76mm, bên trong
có vài ổ tụ dịch nhỏ.
• Tử cung có một thai sống BPD # 30mm, FL# 14 mm, tim thai (+), cử động
thai (+), nhau ối bình thường.
• KL: Tổn thương khu trú thận P nghĩ áp xe. Tử cung có một thai sống # 15
tuần.
6
7
8
9
• Kết quả MRI (05/01/15):
• Thận P to. Ổ tụ dịch khu trú dưới bao thận, kt # 1,5x3cm, tín hiệu thấp
trên T1w, cao trên T2w.
• Thận T hình dáng và tín hiệu nhu mô thận bình thường.
• KL: Ổ tụ dịch khu trú dưới bao thận P nghĩ áp xe.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
• Các XN khác:
• CTM: BC: 16,19K/uL, Neu 77,2%, HC 3,49 M/uL, Hb 9,0 g/dL, TC 476 K/uL.
• TPTNT: pH 7,5, Leu (-), Ery (-), Nit (-), Glu + 250 mg/dL, Pro 404mg/dL.
• Glycemia: 182 mg/dL, HbA1c: 12,5%.
• BUN 53 mg/dL, Cre 0,74 mg/dL. AST 21 U/L, ALT 15 U/L.
• Ion đồ: K+ 2,9, Na+ 132, Cl- 93, Ca TP 2,1 mmol/L.
• Cấy máu: không mọc. Cấy nước tiểu: không mọc.
19
Bệnh sử (6):
• BN được chẩn đoán: Viêm tấy quanh thận P/Thai 16 tuần.
• BN được điều trị:
• N1: Prepenem (Imipenem) 0,5g TTM, Paracetamol 1g TTM, Nospa 40 mg
TMC, Losec (Omeprazol) 40 mg TMC.
• N2-N10: Cledomox (Amox+Clavulanate) 1g x 2 uống, Paracetamol 0,5 g x3
uống, Nospa 40 mg x3 uống, Rabeflex (Rabeprazol) 20mg uống.
• N7-N10: Hội chẩn Nội tiết, bổ sung: Insulin mixtard 30/70 sang 08 UI, chiều
08 UI TDD.
20
Bệnh sử (7): Đáp ứng điều trị.
• Quá trình nằm viện, BN còn đau hông P, còn sốt lạnh run từng cơn, thỉnh thoảng
có tiêu chảy, không đau hạ vị, không ra huyết âm đạo, tiểu không gắt buốt.
• Kết quả XN sau điều trị:
CTM (08/01/15-N9): BC 13K/uL, Neu 66%, HC 2,98 M/uL, Hb 7,7 g/dL, TC 354
K/uL.
• BN được cho xuất viện.
• Sau xuất viện 1 ngày, BN vẫn đau hông lưng P nhiều, nhập viện lại cấp cứu BV Chợ
Rẫy.
21
Bệnh sử (8):
• BN được cấy máu, cấy nước tiểu lại.
• Điều trị:
Fazitef (Ceftazidim) 1g x 2 x 2 ngày; Insulin mixtard sáng 12 UI, chiều 12 UI
TDD; paracetamol.
Từ N3, có kết quả cấy nước tiểu: S. haemolyticus > 105 CFU/mL.
BN được đổi kháng sinh: Dalacin C (Clindamycin) 300mg x 2 uống.
22
Tiền căn:
• Bản thân:
Nghề nghiệp nội trợ.
Lập gia đình cách 1 năm.
Từng viêm đường tiết niệu dưới cách 1 năm, điều trị ngoại trú tại địa phương, đã
khỏi.
Đang mang thai con lần 1, 18 tuần tính từ ngày kinh chót.
ĐTĐ phát hiện từ tuần thứ 12 thai kỳ, điều trị không thường xuyên.
• Gia đình:
Chồng làm thợ hàn.
Không ghi nhân bệnh lý đặc biệt.
23
Khám lâm sàng (13/01/15):
• Tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình.
• Sinh hiệu ổn. Da niêm hồng nhạt. Môi sạch, họng sạch.
• Bụng mềm. Bề cao tử cung # 14 cm.
• Ấn đau hố thắt lưng P. Chạm thận P (+), bập bềnh thận P (+), ấn đau chói
mặt trước thận P.
• Thận T không sờ thấy. Gan lách không sờ chạm.
• Các cơ quan khác không ghi nhận bất thường.
24
Cận lâm sàng sau nhập BV Chợ Rẫy lần 2:
• CTM: BC 13 K/uL, Neu 70%, HC 3,41 K/uL, Hb 9,0 g/dL, TC 478 K/uL.
• TPTNT: pH 7,0; Leu (-), Ery (-), Nit (-), Ket (-), Glu (-), Pro 302 mg/dL.
• CRP 2,6 mg/L, PCT 0,02 ng/mL, Lactate máu 12,2 mg/dL.
• Cấy máu: không mọc.
• Cấy nước tiểu: S. haemolyticus > 105 CFU/mL.
25
26
Tóm tắt bệnh án (1):
• BN nữ, 24 tuổi, đang mang thai tuần thứ 18, vào viện vì đau hông lưng P.
• Triệu chứng cơ năng:
Đau hông lưng P, sốt lạnh run.
• Triệu chứng thực thể:
Ấn đau hố thắt lưng P. Thận P to, di động, ấn đau chói mặt trước thận P.
• CLS:
Theo dõi áp xe thận P/ thai.
ĐTĐ.
Cấy nước tiểu: S. haemolyticus.
27
Tóm tắt bệnh án (2):
• Tiền căn:
Thai lần 1, 18 tuần. ĐTĐ phát hiện lúc thai được 12 tuần, điều trị không
thường xuyên.
• Đã được chẩn đoán Viêm tấy quanh thận P/thai, đáp ứng kém với điều
trị.
28
Vấn đề:
• Áp xe thận P do S. haemolyticus kém đáp ứng điều trị.
• Đái tháo đường.
• Thai kỳ.
29
Chẩn đoán xác định:
• Áp xe thận P do S. haemolyticus kém đáp ứng điều trị - Đái tháo đường
type 2 – Thai lần 1, 18 tuần.
30
Bàn luận
• Chẩn đoán?
• BN đã được điều trị thích hợp? Khi nào cần can thiệp phẫu thuật?
• Theo dõi?
• Tiên lượng?
31
Bàn luận:
• Các thể lâm sàng của Viêm thận do vi khuẩn.
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên BN có thai.
• Lựa chọn kháng sinh trên BN có thai.
• Đái tháo đường và thai kỳ.
• Điều trị ngoại khoa trên BN áp xe thận và áp xe quanh thận.
32
Viêm thận do vi khuẩn (bacterial nephritis)
• Viêm thận bể thận cấp (acute pyelonephritis).
• Viêm thận cấp từng vùng do vi khuẩn (acute focal or multifocal bacterial nephritis).
• Viêm thận bể thận sinh khí (emphysematous pyelonephritis).
• Áp xe thận (renal abcess).
• Thận ứ nước nhiễm trùng (infected hydronephrosis).
• Thận mủ (pyonephrosis).
• Áp xe quanh thận (perinephric abcess).
• Viêm thận bể thận mạn (chronic pyelonephritis).
Nguồn: Anthony J.S, Edward M.S (2012), Campell – Walsh Urology: chapter 10-Infections of the Urinary Tract, p257-326. 33
Một số định nghĩa:
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (urinary tract infection) là hiện tượng đáp ứng
viêm của niệu mạc đối với sự xâm lấn của vi khuẩn, thường kèm với khuẩn niệu
(bacteriuria) hoặc mủ niệu (pyuria).
• Khuẩn niệu (bacteriuria) là sự hiện diện của vi khuẩn trong nước tiểu. Bình
thường, nước tiểu vô trùng. Khuẩn niệu có thể có triệu chứng hoặc không triệu
chứng.
• Mủ niệu (pyuria) là sự hiện diện của bạch cầu trong nước tiểu, thường là chỉ
điểm của hiện tượng nhiễm khuẩn hoặc đáp ứng viêm của niệu mạc đối với vi
khuẩn.
Nguồn: M. Grabe and cs (2014), EAU guidelines: Guidelines on Urological Infection 2014. 35
Mủ niệu: > 10 bạch cầu trong cặn lắng nước tiểu quay ly tâm quan sát dưới
quang trường x400 hoặc > 10 bạch cầu trên 1 mm3 nước tiểu không quay ly
tâm.
• Viêm thận bể thận cấp (acute pyelonephritis) là một hội chứng lâm sàng gồm sốt
lạnh run và đau hông lưng kèm với khuẩn niệu hoặc mủ niệu; nguyên nhân từ một
nhiễm khuẩn cấp tại thận.
• Viêm thận cấp từng vùng do vi khuẩn (acute focal or multifocal bacterial nephritis)
là một nhiễm khuẩn cấp tại thận mà có sự thâm nhiễm nhiều bạch cầu khu trú trong
một thùy hoặc nhiều thùy thận. Đây là một bệnh cảnh nặng nề, nhưng hiếm gặp.
• Viêm thận bể thận sinh khí (emphysematous pyelonephritis) là một cấp cứu tiết
niệu đặc trưng bỡi hiện tượng hoại tử chủ mô thận cấp và nhiễm khuẩn quanh thận
gây ra bỡi tác nhân gây bệnh sinh khí.
• Áp xe thận (renal abcess) là một ổ mủ khu trú trong chủ mô thận.
• Thận ứ nước nhiễm trùng (infected hydronephrosis) là hiện tượng nhiễm khuẩn
trên thận ứ nước.
• Thận mủ (pyonephrosis) là thận chướng nước nhiễm trùng kết hợp với hiện tượng
nung mủ phá hủy (suppurative destruction) chủ mô thận, làm mất hoàn toàn hay
gần như hoàn toàn chức năng thận.
• Áp xe quanh thận (perinephric abcess) thường là hậu quả của việc vỡ một áp xe vỏ
thận vào khoang quanh thận hoặc vi khuẩn di chuyển theo đường máu đến
khoang quanh thận từ một vị trí nhiễm khuẩn trong cơ thể.
• Viêm thận bể thận mạn (chronic pyelonephritis) được mô tả là hiện
tượng co rút (shrunken), tạo sẹo trong thận, được chẩn đoán qua hình
thái học, hình ảnh học hoặc khảo sát chức năng của thận. Viêm thận bể
thận mạn có thể theo sau nhiễm khuẩn nhưng thường không kèm với
nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
Nhiễm khuẩn tại thận có thể gây ra sẹo nốt, sẹo mịn kéo từ vỏ thận đến
đài thận, thường luôn luôn kèm với hiện tượng bóp méo đài thận
(calyceal distortion).
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên BN có
thai:
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và khuẩn niệu không triệu chứng khá phổ
biến trên thai kỳ.
• Viêm thận bể thận chiếm 1 – 4% tất cả các thai kỳ. 20 – 40% khuẩn niệu
không không điều trị phát triển thành viêm thận bể thận trong suốt thai kỳ.
• Trong số những phụ nữ bị viêm thận bể thận trong thai kỳ, 60 – 75% có
khuẩn niệu trong tam cá nguyệt thứ nhất.
• Phụ nữ có thai nên tầm soát khuẩn niệu trong suốt tam cá nguyệt thứ nhất
(LE: 1a; GR: A).
thai:
• Nhiễm khuẩn đường tiết niệu có triệu chứng và viêm thận bể thận trên thai
kỳ đã được báo cáo làm tăng suất độ sinh non, thai nhẹ cân và thai chết lưu.
• Khuẩn niệu không triệu chứng có nguy cơ cao phát triển thành nhiễm khuẩn
đường tiết niệu có triệu chứng; gây ra những di chứng cho thai và những biến
chứng kết hợp với khuẩn niệu trong suốt thai kỳ như viêm thận bể thận và
nhiễm khuẩn huyết ở thai phụ.
• Khuẩn niệu không triệu chứng phát hiện trong thai kỳ nên được điều trị tận
gốc bằng kháng sinh (LE: 1a, GR: A).
thai:
• Phụ nữ có thai mắc viêm thận bể thận cấp nên được nhập viện và điều trị
khởi đầu bằng kháng sinh chích. Thời gian điều trị nên ít nhất 14 ngày
(Campell 2012).
• Khi lâm sàng đáp ứng sau liệu pháp kháng sinh chích, có thể chuyển sang
kháng sinh uống cho đến hết thời gian điều trị (LE: 4; GR: B) (EAU
guideline 2014).
Nguồn: Anthony J.S, Edward M.S (2012), Campell – Walsh
Urology: chapter 10-Infections of the Urinary Tract, p257-326. 43
Lựa chọn KS chích ở BN có thai bị viêm thận
bể thận cấp
Đái tháo đường (ĐTĐ) và thai kỳ
• Giai đoạn đầu của thai kỳ (22 tuần đầu): Nồng độ estrogen và progesterone
tăng cao gây tăng sinh tế bào beta tụy => tăng dự trữ glycogen/gan, giảm
thủy phân glycogen thành glucose, tăng sử dụng glucose ở ngoại biên. Kết
hợp với tình trạng ăn uống kém, nôn ói do thai hành. Kết quả: hạ đường
huyết.
• Giai đoạn cuối thai kỳ: Bánh nhau sản xuất hPL (human placental lactogen).
hPL tăng tiết theo độ lớn của bánh nhau => Tăng đề kháng insulin, giảm dự
trữ glycogen, tăng thủy phân glycogen tạo thành glucose. Kết quả: tăng
đường huyết.
Nguồn: Phan Thị Xinh (2011), Sản phụ khoa: Đái tháo đường và thai kỳ, NXB Y học, , tr. 515-525. 46
Đái tháo đường (ĐTĐ) và thai kỳ
• ĐTĐ thai kỳ (gestation diabetes mellitus-GDM) được định nghĩa là tình
trạng rối loạn bất dung nạp glucose khởi phát hoặc được ghi nhận lần đầu
trong thai kỳ 1, 2.
• Hạn chế: Không loại trừ rối loạn bất dung nạp glucose không được nhận
biết trước thai kỳ hoặc bắt đầu cùng với thai kỳ.
• Phụ nữ phát hiện ĐTĐ trong tam cá nguyệt thứ nhất nên được ghi nhận là
ĐTĐ chứ không phải là ĐTĐ thai kỳ 2.
1
• ĐTĐ thai kỳ cần phân biệt với ĐTĐ trước thai kỳ (pregestation diabetes).
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosisand Classification of Diabetes Mellitus Diabetes
Care 1997;20:1183–1197
47
2
ADA (2014) Standards of Medical Care in Diabetes 2014, 37(1), Diabetes Care, p.14-80.
ĐTĐ thai kỳ
• Về phía mẹ, ĐTĐ thai kỳ dễ đưa đến biến chứng THA do thai (tiền sản
giật, sản giật), đa ối, tăng tỷ lệ mổ lấy thai và tăng nguy cơ ĐTĐ type 2 về
sau.
• Về phía con, ĐTĐ thai kỳ làm tăng bệnh suất và tử suất chu sinh. Thai nhi
thường to làm tăng tỷ lệ sinh khó, kẹt vai và sang chấn khi sinh; chậm
trưởng thành phổi nên dễ bị suy hô hấp sơ sinh; tăng nguy cơ béo phì và
ĐTĐ type 2 về sau với những bất toàn về trí tuệ và vận động.
Nguồn: Phan Thị Xinh (2011), Sản phụ khoa: Đái tháo đường và thai kỳ, NXB Y học, , tr. 515-525. 48
ĐTĐ trước thai kỳ
• Ảnh hưởng của thai lên ĐTĐ: ĐTĐ nặng thêm và không ổn định, đặc biệt trong tam cá
nguyệt thứ 2 và thứ 3, hPL tăng cao gây tăng đề kháng insulin, dễ gây toan chuyển hóa,
ketone niệu và máu tăng do thủy phân lipid => Tăng biến chứng mạch máu lớn và tăng
biến chứng mạch máu nhỏ.
• Ảnh hưởng của ĐTĐ lên mẹ: tăng nguy cơ TSG, SG; tăng nguy cơ nhiễm trùng (nhất là
viêm thận bể thận), đa ối, thai to, tăng tỷ lệ mổ lấy thai và dễ gây BHSS.
• Ảnh hưởng của ĐTĐ lên thai: Tăng tỷ lệ dị dạng thai, tăng trọng lượng thai, suy hô hấp
do chậm trưởng thành phổi, tăng nguy cơ hạ đường huyết, hạ canxi huyết, tăng tỉ lệ tử
vong chu sinh, tăng nguy cơ ĐTĐ và chậm phát triển tâm thần vận động về sau.
Nguồn: Phan Thị Xinh (2011), Sản phụ khoa: Đái tháo đường và thai kỳ, NXB Y học, , tr. 515-525.
CJD (2013), Clinical Practice Guidelines: Diabetes and Pregnancy, Can J Diabetes, P168-183 49
Tiêu chuẩn chẩn
đoán ĐTĐ
Nguồn: ADA (2014) Standards of Medical Care in Diabetes 2014, 37(1), Diabetes Care,
p.14-80.
50
Tiêu chuẩn
tầm soát và
chẩn đoán
ĐTĐ thai kỳ
Nguồn: ADA (2014) Standards of Medical Care in Diabetes 2014, 37(1), Diabetes Care, p.14-80. 51
Nguồn: CJD (2013), Clinical Practice Guidelines: Diabetes and Pregnancy, Can J Diabetes, P168-183 52
Mục tiêu kiểm soát đường huyết
• 5th International Workshop conference1,2: FPG <95 mg/dL (5,3mmol/L),
1hPG <140 mh/dL (<7,8 mmol/L), 2hPG < 120 mg/dL (<6,7mmol/L),
HbA1C <6,0%.
• The National Institute for Health and Clinnical Excellence1: FPG 63-106
mg/dL (3,5-5,9 mmol/L), 1hPG < 140 mg/dL (<7,8 mmol/L).
• Canadian Diabetes Association (CDA) guidelines3: FPG 3,8-5,2 mmol/L,
1hPG 5,5-7,7 mmol/L, 2hPG 5,0-6,6 mmol/L.
Nguồn:1 International Diabetes Federation (2009), Global guidelines on Pegnancy and Diabetes, p1-32.
2
ADA (2014) Standards of Medical Care in Diabetes 2014, 37(1), Diabetes Care, p.14-80.
3
CJD (2013), Clinical Practice Guidelines: Diabetes and Pregnancy, Can J Diabetes, P168-183 54
Điều trị ĐTĐ trước thai kỳ
Điều trị ĐTĐ thai kỳ
Can thiệp ngoại khoa áp xe thận
Campell-Walsh Urology (2012):
• Điều trị cơ bản: dẫn lưu qua da hoặc mổ mở.
• Áp xe nhỏ d < 3cm: KS sớm + theo dõi sát có thể giúp tránh một cuộc
phẫu thuật.
Can thiệp ngoại khoa áp xe thận
• Áp xe thận d 3-5 cm và áp xe nhỏ hơn ở BN suy giảm miễn dịch, hoặc áp
xe không đáp ứng với điều trị nội khoa: nên được dẫn lưu qua da.
• Áp xe thận d > 5 cm: phẫu thuật dẫn lưu là lựa chọn trong đa số các
trường hợp.
Can thiệp ngoại khoa áp xe quanh thận
• Campell-Walsh Urology (2012):
• Mặc dù kháng sinh hiệu quả trong việc kiểm soát NKH và dự phòng lan
rộng nhiễm trùng, điều trị cơ bản của áp xe quanh thận là dẫn lưu.
Can thiệp ngoại khoa áp xe quanh thận
Áp xe quanh thận và viêm thận bể thận cấp
Kết quả điều trị
62
63
64
Thanks for your attention..!
65

Áp xe thận - thai kỳ

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Áp xe thận - thai kỳ

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Trình bệnh án

Trình bày: Nguyễn Ngọc Hà*

You might also like