‫فهرست مطالب‬

‫صفحه‬ ‫عنوان‬

‫‪ -1‬ويژگيهاي ماده ‪1 .......................................................................................................‬‬

‫‪ -1-1‬نام ماده ‪1 ................................................................................................................‬‬
‫‪ -2-1‬میزان سمیت ‪1 .........................................................................................................‬‬
‫‪ -3-1‬ویژگیها سم ریسن ‪1 .................................................................................................‬‬
‫‪ -4-1‬مکانیسم اثر‪2 ...........................................................................................................‬‬
‫‪ -5-1‬منابع تولید و کاربرد‪2 .................................................................................................‬‬
‫‪ -2‬روشهاي مواجهه و آلودگي ‪2 ...........................................................................................‬‬
‫‪ -1-2‬تماس گوارشی ‪2 ......................................................................................................‬‬
‫‪ -2-2‬تماس استنشاقی ‪3 .....................................................................................................‬‬
‫‪ -3-2‬تماس پوستی ‪3 ........................................................................................................‬‬
‫‪ -3‬عالئم و نشانههای بالینی مسمومیت حاد ‪3 ...............................................................................‬‬
‫‪ -1-3‬روش خوراکی ‪3 .......................................................................................................‬‬
‫‪ -2-3‬تزریق عضالنی ـ زیر جلدی ‪4 ......................................................................................‬‬
‫‪ -3-3‬روش استنشاقی ‪4 ......................................................................................................‬‬
‫‪ -4-3‬یافتههای آزمایشگاهی ‪5 ..............................................................................................‬‬
‫‪ -5-3‬مزمن ‪6 ..................................................................................................................‬‬
‫‪ -4‬عوارض مسمومیت با سم ريسین ‪6 .....................................................................................‬‬
‫‪ -5‬تشخیص ‪7 ....................................................................................................................‬‬
‫‪ -1-5‬تشخیص مورد مسموم‪7 ..............................................................................................‬‬
‫‪ -2-5‬تشخیص افتراقیها ‪8 ..................................................................................................‬‬
‫جدول ‪ -1‬تشخیصهای افتراقی مسمومیت با ریسین با توجه به راه تماس ‪8 ....................................‬‬
‫‪ -6‬پیش آگهي ‪9 .................................................................................................................‬‬
‫‪ -7‬طبقهبندي احتمال مسمومیت ‪9 ............................................................................................‬‬
‫‪ -1-7‬مشکوك )‪9 .............................................................................................. (Suspected‬‬
‫‪ -2-7‬احتمالی )‪9 ................................................................................................ (Probable‬‬
‫‪ -3-7‬تایید ‪9 ...................................................................................................................‬‬
‫‪ -8‬شعاع ايزوالسیون و شعاع اقدامات حمايتي ‪9 .........................................................................‬‬
‫‪ -9‬كاربرد تجهیزات حفاظت شخصي‪11 ...................................................................................‬‬
‫‪ -11‬اقدامات پزشكي پیش بیمارستاني‪11 ..................................................................................‬‬
‫‪ -1-11‬اقدامات در منطقه داغ‪11 ............................................................................................‬‬
‫‪ -2-11‬اقدامات در منطقه گرم‪11 ...........................................................................................‬‬
‫‪ -3-11‬اقدامات در منطقه سرد ‪13 ....................................................................................... 1‬‬
‫شکل ‪ :1‬پروتکل برخورد با حادثه تروریستی ریسین ‪15 .............................................................‬‬
‫‪ -11‬اقدامات در بیمارستان و مراكز درماني ‪16 ...........................................................................‬‬
‫‪ -12‬نكات مهم ‪17 ..............................................................................................................‬‬
‫‪ -13‬منابع ‪18 .....................................................................................................................‬‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪1‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫‪ -1‬ويژگيهاي ماده‬
‫‪ -1-1‬نام ماده‬
‫ریسین‬
‫نام التین‪Ricin :‬‬
‫فرمول شیمیائی‪C21H16FN3OS :‬‬
‫عالمت اختصاری‪RT :‬‬

‫‪ -2-1‬میزان سمیت‬
‫سمیت خیلی زیاد‬
‫شدت سمیت این سم درحالت استنشاقی نسبت به روش خوراکی حدود ‪ 111‬برابر بیشتر است ( ‪20‬‬
‫‪ mg/kg‬درخوراکی در مقابل ‪ 3-5 µg/kg,‬در استنشاقی)‪.‬‬
‫مقدار کشنده ریسین در فرم تزریقی در یک انسان ‪ 5-20 ug/kg‬تخمین زده میشود‪.‬‬
‫اگر ریسین به صورت ذرات ریز در هوا پخش شود توانایی آلوده کردن محصوالت کشاورزی را دارد‪.‬‬

‫مقادير سمی و کشنده سم ريسین‬

‫دوز توکسیک خوراکی‪20 mg/kg :‬‬ ‫‪‬‬
‫دوز کشنده فرم تزریقی در یک انسان ‪5-20 ug/kg‬‬ ‫‪‬‬
‫حداقل دوزی که برای سالمت فرد میتواند خطرناك باشد (‪ )IDLH‬تعیین نشده است‬

‫‪ -3-1‬ويژگيها سم ريسن‬
‫ریسین پودر سفید رنگ محلول در آب است‪ .‬این سم یک گلیکوپروتئین است که در دانه کرچک‬
‫وجود دارد و شدیداً برای سلولهای پستانداران سمی است‪.‬‬

‫ریسین در محیط پایدار و قابل اشتعال است و زمانی که حرارت داده میشود اکسیدهای سمی نیتروژن‬
‫از خود متصاعد میکند‪.‬‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪2‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫‪ -4-1‬مکانیسم اثر‬
‫سم ریسن یک توکس آلبومین‪ 1‬است که جزو خانواده سموم ‪ 2A-B‬میباشد و دو بخش مجزا دارد‪ :‬بخش‬
‫)‪ A (32kDa‬و پلی پپتید ‪ .(34KDa)B‬دو بخش این سم به کمک باندهای دی سولفیدی به هم متصل میشوند‪.‬‬
‫بخش ‪ B‬به کمک محلهایی برای اتصال به گاالگتوز و یا مانوز به قندهای سطحی سلول متصل شده و باعث‬
‫ورود سم ریسین به داخل سلول از طریق فاگوسیتوز میشود (تقریبا ‪ %11‬در هر ساعت)‪ .‬قسمت عمده وارد‬
‫شده به سلول خنثی میشود‪ .‬بخش کوچکی از آن به شبکه گلژی سلول رسیده و در آنجا به دو بخش ‪ A‬و ‪B‬‬
‫تقسیم میشود‪ .‬هر مولکول بخش ‪ A‬سم ریسین می تواند ‪ 1511‬تا ‪ 2111‬ریبوزوم را در هر دقیقه غیر فعال‬
‫کند و باعث مرگ سلول شود‪ .‬عالوه بر این سم ریسین باعث آپوپتوز سلول‪ ،‬اختالل متابولیسم منیزیوم و‬
‫کلسیم‪ ،‬آزاد شدن فاکتورهای التهابی‪ ،‬فاکتورهای واکنش فاز حاد و عوامل استرس اکسیداتیو میگردد‪ .‬بدلیل‬
‫وجود مانوز در سطح سلولهای کوپفر کبد این بافت به سمیت ریسین حساس است‪.‬‬

‫‪ -5-1‬منابع تولید و کاربرد‬

‫سم ریسین ماده ای بسیارسمی است که حدود ‪ %5-1‬وزن دانه های گیاه کرچک‪ 3‬را شامل میشود‪ .‬از‬
‫دانههای این گیاه روغن کرچک استخراج میشود‪ .‬چون ریسین محلول در آب است لذا در بخش روغنی‬
‫روغن کرچک ورود پیدا نمیکند و روغن کرچک فاقد این جز است‪.‬‬

‫روغن کرچک عالوه بر کاربرد در علم پزشکی به عنوان ملین‪ ،‬در صنعت نیز به عنوان لغزنده کننده و در‬
‫صنایع رنگ و تولید ترکیبات آرایشی کاربرد دارد‪.‬‬

‫‪ -2‬روشهاي مواجهه و آلودگي‬

‫ریسین از طریق خوراکی‪ ،‬استنشاقی‪ ،‬تزریقی و تماس چشمی میتواند جذب شود و مسمومیت ایجاد‬
‫کند‪.‬‬

‫‪ -1-2‬تماس گوارشي‬
‫سم ریسین احتماالً توسط اسید معده تخرب میگردد و بدلیل بزرگی اندازه سم جذب گوارشی کمی دارد‪،‬‬
‫لذا سمیت در روش خوراکی کمتر است‪ .‬همچنین در مصرف خوراکی بدلیل اتصال سم ریسن به مولکولهای‬

‫‪1-Toxalbumin‬‬
‫‪ -2‬بسیاری از سموم باکتریال از این گروه هستند‪ .‬مثل کلرا و پروتئوس‬
‫‪3- Ricinus communis L‬‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪3‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫کربوهیدرات (گاالکتوز) خورده شده و ترشح شده توسط مخاط دستگاه گوارش اثر سم کاهش مییاید‪ .‬از‬
‫جمله عوامل موثر در شدت مسمومیت در روش خوراکی به خلوص سم‪ ،‬روش تجویز (گاواژ و یا خوراکی)‪،‬‬
‫حجم محتویات معده در زمان مصرف سم میتوان اشاره کرد‪.‬‬

‫‪ -2-2‬تماس استنشاقي‬
‫در استنشاق سم ریسین‪ ،‬اندازه ذرات از اهمیت خاصی برخوردار است و در محل رسوب و میزان‬
‫کشندگی (بر اساس مدل حیوانی) موثر است‪ .‬بدلیل اینکه ساخت سالح بیولوژیکی که در آن سم ریسین به‬
‫اندازهای از ذرات باشد که بتواند بخوبی به ریه نفوذ نموده و در آنجا رسوب نماید سخت است لذا آلوده‬
‫کردن غذا و آب سادهتر است‪.‬‬

‫‪ -3-2‬تماس پوستي‬
‫ریسین از طریق پوست آسیب دیده و زخم قابل جذب است ولی قدرت نفوذ از پوست سالم را ندارد‬
‫مگر اینکه در یک ناقل که باعث افزایش توان نفوذ ریسین میگردد حل شود و یا توسط گلولههای کوچک‬
‫آلوده به ریسن به داخل بدن تزریق شود‪.‬‬

‫نحوه رخ دادن مسمومیت با سم ريسین‬

‫سم ریسین سمی بسیار مهلک و کشنده است که عمدتاً برای مقاصد تروریستی از آن استفاده میشود‬
‫مواردی از مسمومیت اتفاقی و یا عمدی با سم ریسین در افراد بالغ و کودکان مشاهده شده که دانههای‬
‫کرچک را به برای مقاصد مختلف (رفع یبوست‪ ،‬اشتباه با دانههای لوبیا‪ ،‬کنجکاوی و یا خودکشی) میخورند‬

‫‪ -3‬عالئم و نشانههاي بالیني مسمومیت حاد‬

‫بسته به راه ورود سم عالئم بالینی متفاوت است‬

‫‪ -1-3‬روش خوراکي‬
‫سمیت سم ریسن معموال ‪ 6-4‬ساعت بعد از بلع سم ظاهر میشود هر چند که تا ‪ 11‬ساعت بعد هم‬
‫ممکن است بروز کند‪.‬‬

‫درد شکم‪ ،‬تحریک حلق و حنجره‪ ،‬استفراغ و اسهال عالئم اولیه مسمومیت هستند (در بیمارانی که دانه‬
‫کرچک خوردهاند)‪ .‬در اثر خوردن سم ریسین انواع مختلف خونریزی گوارشی مثل هماتمز‪ ،‬ملنا و هماتوشزی‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪4‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫بدلیل نکروز بخشهای مختل لوله گوارش میتواند بروز کند‪ .‬همچنین این کار باعث نکروز کبد‪ ،‬طحال و‬
‫کلیهها میشود‪.‬‬

‫کاهش حجم خون باعث دهیدراتاسیون‪ ،‬افت فشار خون‪ ،‬تاکی کاردی و سیانوز میشود‪ .‬شوك‬
‫هیپوولومیک و نارسائی کلیه در اثر کاهش حجم شدید بروز میکند‪ .‬افت قند خون و همولیز هم شایع هستند‪.‬‬

‫حتی در افراد به ظاهر سالم ممکن است عوارض سمیت سلولی تا ‪ 5‬روز بعد بروز کند‬

‫‪ -2-3‬تزريق عضالني ـ زير جلدي‬

‫حدود ‪ 12-11‬ساعت بعد از تزریق عضالنی ریسین عالئمی مشابه سپسیس شا مل تهوع‪ ،‬استفراغ‪،‬‬
‫بیاشتهایی‪ ،‬تب‪ ،‬سردرد‪ ،‬افت فشار خون و گیجی بروز میکند‪ .‬این تزریق همچنین باعث درد شدید و‬
‫نکروز محل تزریق‪ ،‬نکروز غدد لنفاوی ناحیه و عضالت و عالئم سیستمیک متوسط تا شدید میگردد‪ .‬تظاهرات‬
‫سیستمیک میتواند به شکل نکروز کبد‪ ،‬خونریزی گوارشی‪ ،‬نفریت منتشر و اسپلنیت منتشر‪ 1‬بروز کند‪ .‬تزریق‬
‫داخل وریدی سمریسن (مدل حیوانی) باعث ضایعات کلیوی و سلولهای کوپفر کبدی طی ‪ 4‬ساعت شده که‬
‫به سمت نکروز هپاتوسلوالر‪ ،‬ترومبوز عروق کبدی‪ ،‬آسیب سلولهای اندوتلیال و اختالل انعقادی منتشر داخل‬
‫عروقی منجر میگردد‪ .‬در مدلهای حیوانی‪ ،‬تزریق داخل عضله ریسین باعث افزایش آنزیمهای کبدی‪ ،‬کراتینی‬
‫کیناز‪ ،‬آمیالز‪ ،‬بیلی روبین‪ ،‬اختالل متابولیک مثل اسیدوز متابولیک‪ ،‬هیپوگلیسمی کشنده و همچنین میوگلوبین‬
‫اوری گردیده است‪.‬‬

‫‪ -3-3‬روش استنشاقي‬
‫تاکنون موردی از مرگ حاصل از استنشاق ریسین گزارش نشده است‪ .‬هر چند که این روش سمیترین‬
‫روش استفاده از ریسین است و معموالً در عملیات تروریستی از این روش استفاده میشود‪.‬‬

‫حدود ‪ 12-4‬ساعت بعد از تماس استنشاقی با ریسین‪ ،‬بدلیل ویژگی سیتو توکسیسیتی سم و افزایش‬
‫نفوذپذیری سد خونی ـ هوایی‪2‬ریهها‪ ،‬تعداد سلول و میزان پروتئین در مایع الوئولی افزایش مییابد‪ .‬این روند‬
‫تا حدود ‪ 31‬ساعت بتدریج بدتر شده و به سمت ادم ریوی غیر قلبی و پر شدن فضای آلوئولی پیش میرود‪.‬‬
‫در این زمان قربانی هیپوکسی‪ ،‬اسیدوز و دیسترس تنفسی را تجربه کرده و نارسائی تنفسی باعث مرگ وی‬
‫خواهد شد‪ .‬جذب سیستمیک ریسین از ریهها باعث افزایش واکنشهای التهابی‪ ،‬آزاد شدن سیتو کاینها‪،‬‬

‫‪1 diffuse splenitis‬‬

‫‪2 Air- blood barrier‬‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪5‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫شروع واکنشهای التهابی سیستمیک‪ ،‬دردهای عضالنی و تب میشود‪ .‬مسمومیت تنفسی ریسین باعث‬
‫ضایعات راههای هوائی و ریهها نیز میشود‪.‬‬

‫عامل مرگ به روش تجویز بستگی دارد هر چند که ریسین یک سم سلولی است و تمام ارگان ها و سیستم‬
‫های بدن را در گیرمیکند‪ .‬در بلع این سم شوك ناشی از خون ریزی گوارشی‪ ،‬نار سائی کبد و نارسائی‬
‫کلیوی عامل مرگ هستند‪ .‬در نو ع تزریقی‪ ،‬خون ریزی گوارشی‪ ،‬نکروز کبد و نار سائی کلیه عامل مرگ هستند‬
‫و در فرم استنشاقی هیپوکسی ناشی از صدمات ریوی عامل مرگ می باشد‪.‬‬

‫کنژکتیویت با غشاء کاذب و تحریک ملتحمه در مدل حیوانی تماس با سم ریسین گزارش شده است ‪.‬‬

‫سندرم حاد نشت عروقی )‪ (VLS‬از عوارض سمیت سیستمیک ریسین می باشد‪ .‬سندرم حاد نشت عروقی‬
‫بدلیل افزایش نفوذ پذیری عروق همراه با نشت مایع و پروتئین ایجاد می شود‪ .‬این روند به سمت ادم بینابینی‬
‫ونارسائی چند ارگانی پیش می رود‪ .‬مکانیسم این سندرم آزاد شدن سیتوکاین ها و فاکتور های التهابی وهمچنین‬
‫اختالل در قدرت اتصال سلولها به هم و به ماتریکس زمینهای میباشد‪ ،‬که باعث برهم ریختگی پیوستگی‬
‫عروقی میگردد‪ .‬تظاهرات این سندرم عبارتند از‪ :‬احتباس مایع‪ ،‬افزایش وزن‪ ،‬ادم محیطی‪ ،‬کاهش آلبومین‪، 1‬‬
‫ادم ریوی‪ ،‬افیوژن پریکارد‪ ،‬افیوژن پلور‪ ،‬اولیگوری‪ ،‬افت فشار خون‪ ،‬تنگی نفس‪ .‬در موارد شدید نارسائی‬
‫تنفسی وقلبی بروز میکند‪.‬‬

‫‪ -4-3‬يافتههاي آزمايشگاهي‬
‫سم ریسین تا ‪ 24‬ساعت بعد از تماس در بافت و ترشحات بدن و سواپ بینی به روش الیزا‪ 2‬قابل تشخیص‬
‫است‪ .‬حد تشخیصی این روش )‪ 0.1 ng/mL (1.54 pmol/L‬است‪ .‬ریسینین‪ 3‬در ادرار تا ‪ 48‬ساعت بعد از‬
‫تماس قابل شناسائی است و نشانگر خوبی در مورد تماس است‪ .‬بدلیل ایمنیزایی باالی ریسین در افرادی که‬
‫بعد از تماس با این سم زنده ماندهاند تا ‪ 2‬هفته بعد آنتی بادی آن قابل ارزیابی است‪ .‬مرکز کنترل و‬
‫پیشگیری بیماریهای آمریکا ‪ 4‬برای شناسائی نمونههای مشکوك به آلودگی با ریسین روش ‪ PCR‬را پیشنهاد‬
‫میکند‪.‬‬

‫‪1 hypoalbuminemia‬‬
‫‪2 ELISA= enzyme-linked immunosorbent assay‬‬
‫‪3 Ricinine‬‬
‫‪4 Centers for Disease Control and Prevention =CDC‬‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪6‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫در مدلهای حیوانی و بیماران مسموم با ریسین‪ ،‬افزایش آنزیمهای کبدی‪ ،‬کراتین کیناز‪ ،‬آمیالز‪ ،‬بیلی روبین‪،‬‬
‫هیپوگلیسمی کشنده‪ ،‬اختالالت متابولیک مثل اسیدوز متابولیک‪ ،‬اختالل انعقادی منتشر داخل عروقی‪ ،1‬همولیز‬
‫و میوگلوبین اوری گزارش شده است‪.‬‬
‫در انسان لوکوسیتوز گذرا (‪ 5-2‬برابر نرمال) بدنبال تزریق عضالنی و خوراکی گزارش شده است‪.‬‬

‫‪ -5-3‬مزمن‬
‫در کارگرانی که با دانههای کرچک در تماس هستند‪ ،‬عالئم حساسیتی مثل خارش گلو ـ بینی‪ ،‬گرفتگی‬
‫بینی‪ ،‬خارش چشم‪ ،‬کهیر و احساس تنگی نفس وسنگینی قفسه سینه ممکن است بروز میکند‪.‬‬

‫در مدل حیوانی تجویز مزمن پودر دانه کرچک به حیوانات باعث آسیب کلیه و ریه‪ ،‬اختالل عملکرد طحال‬
‫و تیموس شده و همچنین میزان مصرف غذای حیوانات را کاهش داده است‪.‬‬

‫معیارهای مسمومیت شديد‬

‫افت فشار خون‬
‫سیانوز‬
‫شوك هیپولومیک‬
‫نارسائی کلیه‬
‫نارسائی تنفسی و نارسائی قلبی‬
‫سندرم حاد نشت عروقی )‪(VLS‬‬

‫‪ -4‬عوارض مسمومیت با سم ريسین‬

‫عوارض حاد مسمومیت با سم ریسین شامل مواردی از قبیل ‪:‬‬

‫خون ریزی گوارشی‬

‫اسهال شدید و اختالل آب و الکترولیت‬

‫نکروز کبد‬

‫‪1- disseminated intravascular coagulopathy= DIC‬‬

 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪7‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫نارسائی کلیه‬

‫التهاب طحال‬

‫ادم ریه‪ ،‬خونریزی ریوی و نارسائی تنفسی‬

‫سندرم حاد نشت عروقی )‪(VLS‬‬

‫‪ -5‬تشخیص‬
‫‪ -1-5‬تشخیص مورد مسموم‬
‫هیچ تست تشخیصی تاییدی برای این مسمومیت وجود ندارد و تنها حدس بالینی براساس شرح حال‪،‬‬
‫عالئم بالینی و آزمایشات بیوشیمیائی اساس تشخیص و درمان است‪ .‬موارد آزمایشگاهی زیر کمک کننده‬
‫است‪:‬‬

‫الف) وجود ریسین در ناحیه حلق بینی (نمونهگیری به کمک یک سواپ) در موارد استنشاقی‪.‬‬

‫ب) وجود سم ریسین در مدفوع و یا محتویات معده (در موارد خوراکی)‪.‬‬

‫ج) وجود ریسینین در ادرار‬

‫د ) وجود آنتیبادی ریسین ‪ 7‬در خون‬

‫شرایط زیر احتمال مسمومیت با سم ریسین را افزایش میدهد (مخصوصاً وقتی که سم ریسین به عنوان‬
‫سالح بیولوژیک استفاده میشود)‬

‫‪ )1‬دیسترس تنفسی در گروه زیادی از افراد سالم که در تماس با هوای آلوده به ریسین بودند‬

‫‪ )2‬خونریزی گوارشی و افت فشار خون در افراد متعدد که یک غذای را خوردهاند‪.‬‬

‫‪ )3‬فردی با ریسک باالی ترور که به شکل حاد دچار سندرم حاد نشت عروقی‪ 1‬میشود‪.‬‬

‫سمیت ریسین وابسته به دوز است و از یک فرد بدون عالمت یا با عالئم موضعی تا سمیت سیستمیک مثل‬
‫اختالالت کلیوی و کبدی میتواند بروز کند‪.‬‬

‫‪1- Vascular leak syndrome =VLS‬‬

 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪8‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫‪ -2-5‬تشخیص افتراقيها‬
‫تشخیص افتراقیها در جدول (‪ )1‬آمده است‪:‬‬

‫جدول ‪ -1‬تشخیصهاي افتراقي مسمومیت با ريسین با توجه به راه تماس‬

‫سایر عوامل‬ ‫عوامل عفونی‬ ‫راه تماس‬
‫)‪(Abrusprecatorius‬‬ ‫سم آبرین‬
‫پاك کنندهها‬
‫هیدورکربنهای ساده‬
‫‪ Enterotoxins of Staphylococcus aureus‬ترکیبات دارویی (کلشیسین‪ ،‬سالسیالت‪ ،‬دیگوکسین‪،‬‬
‫‪Clostridium perfringens‬‬
‫داروهای شیمی درمانی آنتی متابولیت)‬ ‫)‪Escherichia coli Bacillus cereus(Type I‬‬
‫‪Enterocolitica‬‬
‫مواد سوزاننده (اسیدها‪ ،‬بازها)‬ ‫‪Yersinia‬‬
‫‪Salmonella‬‬ ‫خوراکی‬
‫اسهال )‪(okadaic acid‬‬ ‫مسمومیت با ماهیهای مولد‬ ‫‪Cholera‬‬
‫( ‪Boletes species , Lactarius‬‬ ‫گونههای قارچها‬ ‫‪Shigella‬‬
‫‪Campylobacter jejuni‬‬
‫‪)species, Amanita phalloides‬‬ ‫عواملی که باعث سپسیس می شوند ‪.‬‬
‫مسمومیتهای گیاهی (سرخاب کولی‪ ،‬گیاهان حاوی‬
‫سم سوالنین)‬
‫فلزات (آرسنیک‪ ،‬جیوه‪ ،‬مس‪ ،‬سرب‪ ،‬کادمیوم)‬
‫سم آبرین‬
‫پارکوات‬ ‫آنفالنزا‬
‫گازهای محرك مثل (کلر‪ ،‬اوزون‪ ،‬فسفین‪ ،‬فسژن‬ ‫‪Q‬‬ ‫تب‬
‫واکسید های نیتروژن)‬ ‫انتراکس‬ ‫استنشاقی‬
‫تب بخار فلزات (‪)Metal fume fever‬‬ ‫توالرمی تنفسی‬
‫تب بخار پلیمری (موادجانبی پیرولیز پیلمرهای‬ ‫طاعون تنفسی‬
‫ارگانوفلورین مثل ‪ Teflon‬و ‪)Kevlar‬‬
‫گزش مار افعی‬
‫خوزستان ‪(hemiscorpius‬‬ ‫گزش عقرب سمی گادیم‬ ‫سلولیت‬ ‫تزریقی‬
‫)‪lepturus‬‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪9‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫‪ -6‬پیش آگهي‬
‫تمام بیماران بدون عالمت باید در بیمارستان بستری شوند‪ .‬در موارد بلع خوراکی ریسین و یا موارد‬
‫استنشاقی به صورت معمول بیماران بین ‪ 36 -4‬ساعت عالمت دار می شوند و بهتر است بیمار در سریس‬
‫مراقبت های ویژه نگهداری شود‪ .‬بیمارانی که بیش از ‪ 12‬ساعت بعد از تماس خوراکی و یا استنشاقی بدون‬
‫عالمت هستند کمتر احتمال بروز مسمومیت دارند‪ .‬ولی در مدلهای حیوانی عالئم ‪ 24-21‬ساعت بعد از‬
‫تماس استنشاقی دیده شده است لذا در زمان ترخیص به بیمار توصیه میگردد که در صورت عالمتدار شدن‬
‫سریعاً به مرکز درمانی مراجعه کند‪ .‬بیمارانیکه بعد از ‪ 36‬ساعت بدون عالمت هستند بعید است عالمتدار‬
‫شوند‪.‬‬

‫‪ -7‬طبقهبندي احتمال مسمومیت‬

‫‪ -1-7‬مشکوك )‪(Suspected‬‬
‫در شرایط زیر باید به مسمومیت با سم ریسین شک کرد‪:‬‬
‫الف) تظاهرات بالینی که با سمیت با ریسین تطابق دارد در یک تا چند نفر آلود شده به یک ماده ناشناخته‬
‫ب) تعداد غیر معمول افراد که با یک تابلو سمیت یکسان بروز میکنند‪.‬‬
‫ج) مرگ های غیر قابل توجیه و غیر منتظره افراد سالم‬
‫د) افرادی که ویژگی مشترك دارند ( مانند استفاده از یک غذا و یک محل کار) و عالئم یکسان دارند‪.‬‬
‫ه) شروع حاد عالئم‬
‫و) مرگ ناگهانی حیوانات که قابل توجیه نباشد‪.‬‬

‫‪ -2-7‬احتمالي )‪(Probable‬‬
‫شرایط بیان شده در قسمت تشخیص (‪ )5‬احتمال مسمومیت با سم ریسین را افزایش میدهد (مخصوصاً‬
‫وقتی که سم ریسین به عنوان سالح بیولوژیک استفاده میشود)‬

‫‪ -3-7‬تايید‬

‫‪ -8‬شعاع ايزوالسیون و شعاع اقدامات حمايتي‬

 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪11‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫ریسین کمتر به عنوان یک سالح کشتار جمعی بکار رفته است و بیشتر برای اقدامات ترورویستی و آلوده‬
‫کردن افراد از طرق تماس نزدیک استنشاقی‪ ،‬خوراندن مواد غذایی آلوده و یا تزریق مستقیم به فرد استفاده شده‬
‫است‪ .‬لیکن رعایت کلیه اصول مربوط به مراقبت در برخورد با سالحهای شیمیائی و بیولوژیک الزامی است‪.‬‬

‫در صورتی که تانک جنگی‪ ،‬تانکر و یا قطار حاوی ریسین دچار حریق شود فاصله ایزوالسیون حدود ‪811‬‬
‫متر در تمام جهات باید رعایت شود و تا این فاصله باید افراد تخلیه شوند‪ .‬در صورت نشت محفظه حاوی‬
‫ریسین فاصله ایمن ‪ 51‬متر برای مایع و ‪ 25‬متر برای جامد میباشد‪ .1‬در مورد ایزوالسیون و شعاع ایمن نکاتی‬
‫مانند جهت باد‪ ،‬جهت جریان آبهای جاری‪ ،‬وجود افراد پرخطر (مانند کودکان‪ ،‬سالمندان و بیماران) و‬
‫تجهیزات ایمنی افراد موجود در منطقه نیز باید در نظر گرفته شود‪.‬‬

‫‪ -9‬کاربرد تجهیزات حفاظت شخصي‬

‫افرادی که در ناحیه آلوده به سم ریسن فعالیت میکنند باید از تجهیزات سطح ‪ B‬استفاده نمایند‪ .‬سطح ‪B‬‬
‫معموالً در مناطقی استفاده میشود که بیشترین خطر عامل تنفسی باشد و خطرات تماس پوستی کمتر باشد‪.‬‬
‫سطح ‪ B‬شامل تجهیزات زیر میباشد‪:‬‬

‫الف) ماسکهای با فشار مثبت‪ ،2‬ماسکهای شیمیائی‪( 3‬تایید شده توسط ‪)NIOSH‬‬
‫ب) دستکش داخلی و خارجی مقاوم از نظر شیمیائی‬
‫ج) محافظ صورت‬
‫د) لباسهای مقاوم در برابر مواد شیمیائی با پوشش سر‬
‫و) روپوش و یا بارانی‬
‫ز) پوتین با الیه خارجی مقاوم در برابر مواد شیمیائی‪.‬‬
‫هرچند در ابتدای کار به دلیل اینکه عامل منتشر شده مشخص نیست‪ ،‬بهتر است که افراد توسط لباسهای‬
‫سطح ‪ A‬حفاظت شوند‪.‬‬

‫‪ -1‬در کتابچه راهنمای پاسخ اورژانسی ‪ The Emergency Response Guidebook:‬چاپ ‪ 2116‬نیز در مورد فاصله ایزوالسیون‬
‫و شعاع ایمن ریسین مطلبی بیان نشده است‬
‫‪2 pressure demand‬‬
‫)‪3 self contained breathing apparatus (SCBA‬‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪11‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫سطح ‪ :Level A‬شامل تجهیزات زیر میباشد‪:‬‬

‫الف) ماسکهای با فشار مثبت‪ ،‬ماسکهای شیمیائی (تایید شده توسط ‪)NIOSH‬‬
‫ب) لباس کامل بسته حمایت شیمیائی‬
‫ج) دستکش داخلی مقاوم از نظر شیمیائی‬
‫د) دستکش خارجی مقاوم از نظر شیمیائی‬
‫ه) پوتین‪ ،‬مقاوم به مواد شیمیائی تا ساق پا که روی لباس و یا زیر لباس پوشیده میشود‪.‬‬

‫‪ -11‬اقدامات پزشکي پیش بیمارستاني‬

‫‪ -1-11‬اقدامات در منطقه داغ‬
‫بدلیل این که امدادگران و تکنسینهای ‪ HAZMAT‬لباسهای سطح ‪ B‬را پوشیدهاند و این لباسها به‬
‫شدت دید و مهارتهای آنها را محدود میکند‪ ،‬لذا به طور کلی مهمترین اقدام در این منطقه تخلیه و خارج‬
‫کردن بیماران از محل است و هیچ آلودگیزدایی در این منطقه انجام نمیشود‪ .‬هیچ اقدام درمانی غیر از باز‬
‫کردن راه هوایی و قرار دادن بیمار در برانکارد (با اقدامات احتیاطی ستون فقرات) در این ناحیه صورت‬
‫نمیگیرد‪( .‬چارت ‪)1‬‬

‫با توجه به جذب باالی ریسین از طریق استنشاقی‪ ،‬نباید به قربانیانی که نیاز به تنفس مصنوعی دارند مستقیما‬
‫تنفس دهان به دهان داده شود؛ در این موارد باید از آمبو بگ و یا ماسکهای تنفسی با دریچه یک طرفه استفاده‬
‫نمود‪.‬‬

‫‪ -2-11‬اقدامات در منطقه گرم‬

‫منطقه گرم‪ ،‬مناطق اطراف منطقه داغ است و شامل دو ناحیه به عنوان راهروهای دسترسی برای ورود از‬
‫منطقه داغ به گرم؛ و خروج از منطقه گرم به سرد‪ ،‬و مکانهایی برای آلودگیزدائی که در آن قربانیان‪ ،‬اعضای‬
‫تیم ‪ Hazmat‬و تجهیزات مربوطه آلودگیزدائی میگردند‪.‬‬

‫هدف از آلودگیزدائی کاهش تماس افراد با سم ریسین تا حد امکان است‪ .‬بهتر است مکان آلودگیزدائی‬
‫در ارتفاع و در سمت مخالف باد (باال دست باد) باشد‪ .‬بهتر است راهروی خروج به منطقه سرد در ارتفاع‬
‫باالتر و سمت مخالف باد نسبت به ناحیه گرم باشد (جهت کاهش آلودگی مناطق از طریق باد و آب)‬

‫اقدامات اولیه شامل‬

 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪12‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫‪ )1‬ترك محل‪ :‬خارج کردن مصدوم از منطقه داغ و انتقال مصدوم به منطقه گرم و سرد‪.‬‬

‫‪ )2‬رفتن و یا بردن مصدوم به ارتفاعات‪.‬‬

‫‪ )3‬کلیه لباسهای مصدومین را خارج نموده و لباسها در پالستک (با ضخامت ‪ 6‬میلیمتر ‪ )1‬و ظروف‬
‫مخصوص دارای برچسب جهت آلودگیزدایی بعدی و یا معدوم نمودن نگهداری شوند‪ .‬بهتر است لباسها از‬
‫سمت پا خارج شوند‪ .‬کلیه زیورآالت‪ ،‬ساعتها و لوازم جانبی (شانه‪ ،‬گیره‪ ،‬تل موی سر و ‪ )...‬و وسائلی که‬
‫فرد همراهش داشته مانند کلید‪ ،‬گوشی تلفن‪ ،‬کیف‪ ،‬اسلحه و ‪ ...‬باید در ظروف و پالستیکهای برچسبدار‬
‫مخصوص جهت آلودگیزدایی نگهداری شوند‪.‬‬

‫‪ )4‬سر‪ ،‬بدن‪ ،‬دستها و صورت را با مقدار زیادی آب و صابون شسته شوند‪ .‬بهترین محلول‪ ،‬محلول ‪%1/1‬‬
‫هیپوکلریت سدیم میباشد‪ .‬ولی در صورت نبودن این محلول‪ ،‬آب و صابون و اگر صابون هم نبود‪ ،‬آب ابزار‬
‫مناسبی جهت شستشو میباشد‪ .‬محلول مناسب باید ‪ PH‬بین ‪ 8‬تا ‪ 11/5‬داشته باشد‪ .‬از برسهای خیلی نرم‬
‫برای آلودگیزدائیی بهتر میتوان استفاده کرد در زمان شستشو باید‪ .‬شدیداً مراقب بود که به پوست آسیب‬
‫نرسد‪ .‬جهت شستشوی افراد باید از باال به پایین (سر به پا) باشد‪ .‬حتما روی زخمها پوشانیده شوند و تالش‬
‫شود که مواد شسته شده به زخمها داخل نشوند‪.‬‬

‫‪ )5‬چشمها را ‪ 5-15‬دقیقه با آب بشویید‪.‬‬

‫‪ )6‬بیماران و مصدومان بعد از شستشو باید در پوشش گرم (جهت جلوگیری از هیپوترمی و از دست دادن‬
‫دما) قرارگیرند‪.‬‬

‫‪ )7‬تیم نجات دهنده نیز بعد از کار باید آلودگیزدائی شوند‪ .‬این افراد بعد از شستشوی لباس های حفاظت‬
‫شخصی‪ ،‬آنها را از ناحیه پا درآورند (نه از سمت سر)‪ .‬ماسک شیمیائی باید آخرین وسیلهای باشد که فرد از‬
‫خود جدا میکند‪ .‬کلیه لوازم در پالستیکهای برچسب زده شده جمعآوری شوند‪.‬‬

‫‪ )8‬در صورتی که مصدوم شدیداً بد حال باشد اقدامات اولیه درمانی مانند باز کردن راههای هوایی و یا تجویز‬
‫محلول کریستالوئیدی (درمان افت فشار) و یا محلول قندی هیپرتونیک (درمان هیپوگلیسمی) یا داروی ضد‬
‫تشنج را میتوان در همین منطقه شروع کرد‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫‪ 6-mil polyethylene‬پالستیک های‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪13‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫‪ )9‬لباسها در محلول سدیم هیپوکلریت ‪ %1/1‬برای مدت ‪ 31‬دقیقه خیسانیده شوند و توسط آب و صابون‬
‫آبکشی و شستشو شوند‪.‬‬

‫‪ -3-11‬اقدامات در منطقه سرد ‪1‬‬

‫در صورت تعداد زیاد موارد بهتر است که اقدامات تریاژ صورت گیرد و بیماران به سه سطح تریاژ شوند‬

‫سطح ‪ )1‬بیمارانیکه نیاز به شروع درمان و مداخله فوری دارند‬

‫انجام اقدامات احیاء و باز کردن راههای هوایی‪ ،‬تجویز محلول کریستالوئیدی (درمان افت فشار)‪ ،‬محلول‬
‫قندی هیپرتونیک (درمان هیپوگلیسمی) یا داروی ضد تشنج‪.‬‬

‫سطح ‪ )2‬بیمارانیکه نیاز به بستری دارند‬

‫این گروه بیمارانی هستند که عالمتدار بوده در مورد آنها اقدامات اولیه زیر باید صورت گیرد‬

‫الف) برقراری راه ورید مناسب‬

‫ب) ارزیابی دقیق فشار خون‬

‫ج) ارزیابی دقیق وضعیت تنفسی (ارزیابی درصد اشباع اکسیژن‪ ،‬و سمع ریهها از جهت ادم ریه) و در‬
‫صورت نیاز مداخله مناسب مربوطه‬

‫د) ارزیابی میزان قند خون‬

‫ه) در تماس خور اکی (سم ریسن و یا دانه کرچک) شستشوی معده و تجویز زغال فعال با توجه به‬
‫اندیکاسیونها و کنترا اندیکاسیونهای تجویز آنها صورت پذیرد‪.‬‬

‫و) بیحرکت کردن عضو مربوطه در موارد تزریقی‬

‫ز) انتقال بیمار به مرکز درمانی‪.‬‬

‫سطح ‪ )3‬مصدومین بدون عالمت‬

‫با توجه به تاخیری بودن بروز عالئم ریسین‪ ،‬بهتر است کلیه قربانیانی که فعال بودن عالمت هستند به عنوان‬
‫افراد آلوده شده در نظر گفته شود و حسب امکانات موجود بعد از آلودگیزدائی در مراکز درمانی و یا در‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪14‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫مکانهای امن دیگر تحت مراقبت شدید به مدت حداقل ‪ 12‬ساعت (در نوع استنشاقی و خوراکی) قرار گیرند‬
‫و بعد از این مدت در صورت عدم بروز عالئم با آموزش عالئم احتمالی ترخیص شوند‪.‬‬

‫عالئم خطر بسته به نوع تماس (تزریقی‪ ،‬استنشاقی‪ ،‬خوراکی) متفاوت هستند‪.‬‬

‫در نوع خوراکی این عالئم شامل درد شکم‪ ،‬استفراغ و اسهال‪ ،‬انواع مختلف خونریزی گوارشی مثل‬
‫هماتمز‪ ،‬ملنا و هماتوشزی‪ ،‬افت سطح هوشیاری‪ ،‬سرگیجه‪ ،‬افت فشار خون و زردی میباشد‬

‫در نوع تزریقی عالئم خطر شامل‪ :‬تهوع‪ ،‬استفراغ‪ ،‬بیاشتهایی‪ ،‬تب‪ ،‬سردرد‪ ،‬افت فشار خون و گیجی‪ ،‬درد‬
‫و تغییر شکل (نکروز) محل تزریق‪ ،‬تورم و درد غدد لنفاوی ناحیه‪ ،‬درد عضالت‪ ،‬زردی و مشکالت کبدی‪،‬‬
‫بی اشتهائی‪ ،‬خونریزی گوارشی و خونریزیهای غیر طبیعی است‬

‫در فرم استنشاقی این عالئم شامل‪ :‬افزایش تعداد تنفس‪ ،‬دیسترس تنفسی‪ ،‬گلو درد و احساس اختالل بلع‪،‬‬
‫دردهای عضالنی و تب میباشد‪.‬‬

‫از آنجا که حتی در افراد به ظاهر سالم ممکن است عوارض سمیت سلولی تا ‪ 5‬روز بعد بروز کند لذا‬
‫ارزیابیهای بیوشیمیائی و سلولی مانند‪ :‬تستهای عملکرد کلیوی (کراتینین) و کبدی (آمینوترانسفرازها) و‬
‫فاکتورهای التهابی (‪ )ESR CRP‬و کراتین کیناز در این مدت ارزیابی شود‪.‬‬

‫مصدومینی که تنها تماس پوستی داشته و بدون عالمت هستند‪ ،‬میتوانند بعد از آلودگیزدائی مرخص‬
‫شوند‪ .‬مگر اینکه پوست آن ها آسیب دیده باشد و حدس زده شود که سم از طریق این پوست آسیب دیده‬
‫وارد خون و یا سیستم لنفاوی شده است و یا حدس بزنیم که فرم دیگری از تماس نیز (مثال استنشاقی) در‬
‫آنها اتفاق افتاده است‪.‬‬

‫نکته‪ :‬مانند تمام حوادث واتفاقات مشابه برقراری سیستم ثبت مشخصات مصدومین ‪ 1‬از اهمیت خاصی‬
‫برخوردار است‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫‪Registration system‬‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪15‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫شكل ‪ :1‬پروتکل برخورد با حادثه تروريستي ريسین‬

 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪16‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫‪ -11‬اقدامات در بیمارستان و مراکز درماني‬

‫درمان افراد مبتال خیلی سخت است‪ ،‬زیرا اثرات این سم سریع و غیرقابل برگشت است‪ .‬لذا پیشگیری و‬
‫واکسیناسیون افراد درمعرض خطر باال از اهمییت خاصی برخوردار است ‪ .‬ریسین آنتی دوت اختصاصی ندارد‬
‫و درمان آن عمدتا حمایتی است‪ ،‬شامل‪ :‬مدیریت راههای هوایی‪ ،‬حمایت و اصالح و جایگزینی آب و‬
‫الکترویت و اصالح اختالالت کبدی و کلیوی‪.‬‬

‫درمانهای پیشنهادی‪:‬‬

‫الف) درمانهای کلی‬

‫آرام کردن و حمایت روانی بیماران از اهمیت خاصی برخوردار است‪.‬‬

‫کنترل دقیق فشار خون‪ ،‬آب و الکترولیت‬

‫اصالح اختالالت عملکرد کلیوی و کبدی‬

‫اصالح اسیدوز متابولیک‬

‫اصالح اختالالت انعقادی‬

‫کنترل خونریزیهای گوارشی‬

‫در موارد تنفسی حمایت سیستم تنفسی‪ ،‬ترکیبات ضد التهابی‪ ،‬تنفس با فشار مثبت و تنفس مصنوعی‪.‬‬

‫کنترل و درمان تشنج‬

‫ب) درمان آنتیدوت‬

‫هیچ آنتیدوت خاصی برای ریسین وجود ندارد و داروهای زیر تنها براساس مطالعات حیوانی پیشنهاد‬
‫میشود‪:‬‬

‫‪difluoromethylornithine 1-2 g/m2 po q 8 h )1‬‬

‫‪dexamethasone )2‬‬

‫آنتیاکسیدانها مانند ویتامین ‪E‬‬

 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
‫‪17‬‬
‫‪Medical Approach to Ricin Poisoning‬‬

‫ج) واکسیناسیون‬

‫با توجه به اثرسریع و غیر قابل برگشت سم ریسین‪ ،‬لذا افرادی که شدیداً در معرض خطر هستند مانند‬
‫دیپلماتها‪ ،‬افرادی که در معرض خطر اقدامات تروریستی هستند‪ ،‬پرسنل آزمایشگاهی و اعضائ تیم‬
‫‪ HAZMAT‬بهتر است واکسینه شوند‪ .‬واکسنهای متعددی در بازار موجود است (مانند ‪RiVax™ (DOR‬‬
‫)‪ )BioPharma, Inc, Miami, Fla‬ولی هیچ یک توسط ‪ FDA‬تایید نشده است‬

‫‪ -12‬نکات مهم‬
‫با توجه به اینکه استفاده از ریسین به عنوان یک سالح کشتار جمعی خیلی نادر بوده و موارد بسیار‬
‫محدودی از بیماران مسموم شده با ریسین گزارش شده است‪ .‬لذا اکثرعالئم بالینی‪ ،‬آزمایشگاهی و اقدامات‬
‫درمانی براساس مطالعات حیوانی و موارد گزارش شده از مسمومیت با دانه کرچک می باشد‪ .‬بنابراین آگاهی‬
‫از مکانیسم و عملکرد این سم در مدیریت قربانیان و بیماران مسموم از اهمیت خاصی برخوردار است‪.‬‬
 ‫شیوهنامه برخورد با بیماران آلوده شده به سم ريسین‬
18
Medical Approach to Ricin Poisoning

‫ منابع‬-13
1. Balali- Mood M, Moshiri M. , Etemad L : Bio Warfare and Terrorism:Toxins and
Other Mid-spectrum Agents , In : Wexler P. et al: Encyclopedia of Toxicology, 3rd
Edition 2014 , Elsevier ,Amsterdam ,pp:503-508. http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-
12-386454-3.00589-3.
2. Moshiri M. ,Etemad Balali- Mood M. Ricin a review ,in Gopalakrishnakone P,
Balali- Mood M: Biological Toxins and Bioterrorism ,Toxinology , Springer Volume
1, 2014, pp 43-59
3. Balali-Mood, M,Moshiri M, Etemad, L.( 2013) Medical Aspects of Bio-Terrorism,
Toxicon, 69,2013 Jan 20 p:131-142.doi: 10.1016/j.toxicon.2013.01.005
4. Moshiri M, Hamid F , Etemad L .(2016) Ricin Toxicity: Clinical and Molecular
Aspects, Reports of biochemistry & molecular biology,2(4)
5. Gustin JF (2005) Bioterrorism: A guide for facility managers. : CRC press, London.
6. Poli MA, Roy H, Huebner KD, Franz DR and Jaax NK Chapter 15, Ricin. Medical
aspects of biological warfare. In: MK Lenhart. Washington D.C., Borden institute,
office of the surgeon general, AMEDD center & school, US army: 323-335.2008.