Катеренчук І.П.

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ У
РІЗНІ ВІКОВІ ПЕРІОДИ
ЖІНКИ

(практичний посібник для лікарів)

 МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВИЩИЙ ДЕРЖАВНИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД УКРАЇНИ
“УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ”

Катеренчук І.П.

АРТЕРІАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ У
РІЗНІ ВІКОВІ ПЕРІОДИ ЖІНКИ

(практичний посібник для лікарів)

Полтава
2012
УДК 616.1-039-055.2

Затверджено Вченою радою вищого державного навчального закладу України

«Українська медична стоматологічна академія» 1 лютого 2012 року (протокол №7)

Рецензенти:

Коваль С.М. – завідувач відділу артеріальної гіпертонії ДУ «Інститут терапії імені

Л.Т. Малої» НАМН України, доктор медичних наук, професор

Хухліна О.С. – завідувач кафедри внутрішньої медицини з професійними

хворобами та клінічною фармакологією Буковинського державного медичного

університету
 ЗМІСТ

Список скорочень……………………………………………………………………4

Вступ………………………………………………………………………………….7

Особливості артеріальної гіпертензії у новонароджених і дітей грудного

віку……………………………………………………………………………………11

Особливості артеріальної гіпертензії у дітей дошкільного та шкільного

віку……………………………………………………………………………………18

Особливості артеріальної гіпертензії у вагітних………………………………….79

Особливості лікування артеріальної гіпертензії у жінок під час лактації………107

Оральна контрацепція і артеріальна гіпертензія………………………………….110

Особливості артеріальної гіпертензії у жінок репродуктивного віку…………...113

Особливості артеріальної гіпертензії у жінок у менопаузальному

періоді…………………………………………………………………………….…161

Особливості артеріальної гіпертензії у жінок літнього, похилого і

старечого віку……………………………………………………………………....192

Клінічна ефективність комбінованої антигіпертензивної терапії…………….…222

Особливості гіпертонічних кризів у жінок……………………………………..….250

Література……………………………………………………………………………273
 СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АГ – артеріальна гіпертензія

АК – антагоніст кальцію

АКС – асоційовані кардіологічні стани

АКТГ – адренокортикотропний гормон

АлАТ- аланін амінотрансфераза

АсАТ – аспартатамінотрансфераза

АРА – антагоністи рецепторів ангіотензину

АТ – артеріальний тиск

БА - бетаадреноблокатори

БРА – блокатори рецепторів ангіотензину

ВЛООЗ – Всесвітня організація охорони здоров’я

ГАГ – гестаційна артеріальна гіпертензія

ГЛШ – гіпертрофія лівого шлуночка

ГНН – гостра ниркова недостатність

ДАТ – діастолічний артеріальний тиск

ВЗ – дисеміноване внутрішньо судинне згортання

ДІ- добовий індекс

ДМАТ – добове моніторування артеріального тиску

ЕКГ – електрокардіографія

ЕхоКГ – ехокардіографія

ЗГТ – замісна гормональна терапія

ЗПСО – загальний периферичний судинний опір

ІАПФ- інгібітори ангіотензинперетворюючого фактора

ІМ – інфаркт міокарда

ІММЛШ – індекс маси міокарда лівого шлуночка

ІМТ – індекс маси тіла

ІЧ – індекс часу

КІМ – комплекс інтима-медіа

17КС – 17-кетостероїди

КС- клімактеричний синдром

КТ – комп’ютерна томографія

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ЛПВЩ – ліпопротеїди високої щільності

ЛПНЩ – ліпопротеїди низької щільності

ММЛШ – маса міокарда лівого шлуночка

ММС – менопаузальний метаболічний синдром

МРТ – магніторезонансна томографія

МТ – метаболічна терапія

НПЗЗ – нестероїдні протизапальні засоби

17ОКС -17-оксикортикостероїди

ПНЖК – поліненасичені жирні кислоти

РААС – ренін-ангіотензин-альдостеронова система

САТ –систолічний артеріальний тиск

ССЗ – серцево-судинні захворювання

ССС – серцево-судинна система

Т3 - трийодтиронін

Т4- тироксин

ТГ - тригліцериди

ТТГ – тиротропний гормон

УЗД – ультразвукое дослідження

ФР – фактори ризику

ХАГ – хронічна артеріальна гіпертензія

ХОЗЛ – хронічне обструктивне захворювання легень

ХСЛПВЩ – холестерин ліпопротеїдів високої щільності

ХСН – хронічна серцева недостатність

ХХН- хронічна хвороба нирок

ЦД – цукровий діабет

ЦНС – центральна нервова система

ШКТ – шлунково-кишковий тракт

ШКФ- швидкість клубочкової фільтрації

HbA1- глікозильований гемоглобін

ESC – Європейське товариство кардіологів

ESA – Європейське товариство анестезіологів

FDA – Управління по контролю якості продовольства та медикаментів

 ВСТУП
Специфічні особливості жіночого організму визначаються його природою. Вони
проявляються у будові тіла, фізичному розвитку, психофізіологічних і фізичних якостях,
особливостях функціонування нервової, ендокринної та інших систем. Так розміри і маса
серця у жінок 10-15 % менше, ніж у чоловіків, а частота серцевих скорочень більше на
10-15 ударів за хвилину.
Є певні особливості розвитку артеріальної гіпертензії у жінок, а причини, які сприяють
підвищенню артеріального тиску у жінок, більш різноманітні, ніж у чоловіків.
Механізму розвитку артеріальної гіпертензії присвячена величезна кількість наукових
публікацій, загальним висновком яких причина артеріальної гіпертензії визначена як
зниження або втрата організмом жінки протистояти шкідливим впливам оточуючого
середовища. І завданням лікаря є підвищення такої здатності у кожної пацієнтки, тобто
формування здорового способу життя.
Нормальне функціонування жіночого організму залежить від злагодженої роботи
різноманітних систем, які перебувають у постійній взаємодії. Це складний
багатоступеневий механізм з багаточисельними прямими і зворотними зв’язками, різні
рівні якого посилають один одному і обробляють великий об’єм важливої інформації.
Серед сучасних проблем профілактики і лікування артеріальної гіпертензії у жінок
важливе значення мають:
- профілактика і лікування супутнього атеросклерозу;
- боротьба з надмірною масою тіла та ожирінням;
- алкоголізм, тютюнопаління та наркоманія;
- малорухомий спосіб життя;
- профілактика і терапія змін гормонального балансу організму.
Жіночі статеві гормони здійснюють виражений протективний вплив на судинну стінку.
Ангіопротекторний вплив статевих гормонів підтверджується сучасною статистикою:
серед осіб молодше 50 років число жінок з атеросклерозом у 3-3,5 разів менше, ніж
чоловіків. Досягнення віку менопаузи (у середньому у 50-річному віці) є критичним
періодом перебудови організму, який супроводжується суттєвими гормональними
змінами. Гормональна перебудова обумовлює нестійкий емоційний стан, інколи депресію,
погану переносимість навантажень. Часто у цьому віці у жінок розвивається мігрень, яка
також може несприятливо позначатись на перебігу артеріальної гіпертензії і таїть у собі
небезпеку розвитку інсульту. Мігренозний біль пояснюється різкими перепадами вмісту
жіночих статевих гормонів (естрогенів і прогестерону) у крові.
Проблема артеріальної гіпертензії у жінок є не менш важливою, ніж у чоловіків. На
превеликий жаль, часто перше вимірювання артеріального тиску проводиться вагітній у
жіночій консультації.
З нашої точки зору, формування медичної допомоги, у якій центральною фігурою є
сімейний лікар, сприятиме формуванню своєрідного партнерства, можливостям талого
спостереження пацієнтки, що зробить можливою профілактику артеріальної гіпертензії,
починаючи з дитятого віку, протягом всього життя.
Даний посібник містить дані щодо особливостей артеріальної гіпертензії у різні вікові
періоди жіночого організму, особливості діагностики профілактики та лікування.
Організм жінки, як і сама жінка, є особливим і унікальним. Він вимагає особливої
уваги, свідченням чого є приведена нижче притча.
«Бог, творячи жінку вже шостий день, працював понаднормово. Ангел, який щойно
з’явився, запитав: «Чому ти так багато часу проводиш над роботою з нею?»
На що Бог відповів: «А ти бачив інструкцію? Вона повинна не боятися вологи, але бути
не пластмасова, вона повинна складатися з 200 рухомих деталей, і всі вони повинні
замінюватися; вона повинна триматися на каві та залишках їжі, її коліна повинні бути
такими, щоб на них відразу містилося двоє дітей, але коли вона встане, вони повинні
виглядати граціозно, її поцілунок має вилікувати все, починаючи з подряпини і
закінчуючи розбитим серцем, вона повинна мати шість пар рук».
Ангел дуже здивувався, що для цієї істоти стільки вимог. Шість рук! Ну ні! - Скрикнув
ангел. Бог відповів: О, та не в руках біда. А в трьох парах очей, які зобов'язана мати
кожна матір!
І це все в типовій моделі? - запитав Ангел, маючи на увазі три пари очей.
Бог кивнув: Так, одна пара очей, щоб мати бачила крізь закриті двері, коли буде
запитувати своїх дітей, чим вони займаються, хоча вона і так вже знає. Друга пара очей,
щоб бачити що їй треба знати, хоча інші про це навіть не здогадуються. А третя пара - для
того, щоб поглянувши на розбалувану дитину, без слів сказати, що любить і розуміє її.
 Ангел намагався зупинити Бога: Але ж це стільки роботи, на сьогодні вистачить,
закінчиш завтра.
Але я не можу, - відповів Бог. Я вже майже закінчую свій шедевр, який такий близький
моєму серцю.
Ангел підійшов і доторкнувся до жінки. Боже, але вона така ніжна? Так, вона ніжна -
погодився Творець. Але я її створив і міцною. Не уявляєш скільки вона може витерпіти і
скільки всього зробити.
А вона вміє думати? - Запитав ангел. Бог запевнив: Вона не тільки вміє думати, вона
може аргументувати і доводити.
Тоді ангел щось помітив, простягнув руку і доторкнувся до щоки жінки.
Ой, здається ця модель пропускає воду. Казав же тобі, що ти пробуєш занадто багато
всього в неї помістити.
Не протікає, - спростував творець. - Це сльоза! А навіщо їй сльоза?! Здивувався
Ангел.
Господь роз'яснив: Через сльози вона може проявити свою радість, переживання, біль,
розчарування, самотність і гордість.
Ангел був захоплений. Господи, та ти геній! Ти все точно обміркував, тому що жінка і
справді незвичайна?!»
Жінки своєю силою дивують чоловіків.
Вони виховують дітей, виносять всі труднощі, але в той же час світяться щастям,
любов'ю і радістю.
Вони посміхаються, коли хочуть кричати. Співають, коли хочуть плакати.
Вони плачуть, коли дуже щасливі і сміються, коли переживають.
Вони борються за те, у що вірять і сміливо противляться несправедливості.
Вони не сприймають відповіді «ні», коли вірять, що є рішення краще.
Кажуть:
Жінка сталася з ребра чоловіка.
Не з ноги, щоб бути приниженою.
Не з голови, щоб перевершувати.
Але з боку, щоб бути пліч-о-пліч.
З під руки, щоб бути захищеною.
І з боку серця, щоб бути коханою.
ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У
НОВОНАРОДЖЕНИХ І ДІТЕЙ ГРУДНОГО ВІКУ

Артеріальна гіпертензія загалом не характерна для здорових доношених

новонароджених, тому ні акушери, ні неонатологи не проводять вимірювання

артеріального тиску. Але сучасні технології виходжування недоношених та дітей з

вродженою патологією, можливості моніторування життєво важливих функцій

привернули увагу до проблеми АГ у цій віковій групі.

За даними різних клінік, поширеність АГ серед новонароджених складає 0,2-1,3-3% .

АГ у новонароджених практично завжди вторинна, частіше за все обумовлена

патологією нирок, однак, крім патології нирок, може бути наслідком:

- АГ у матері;

- прийому вагітною стероїдів;

- призначення індометацину новонародженому;

- наявності у новонародженого відкритої артеріальної протоки;

- катетеризації пупкової артерії;

- бронхолегеневої дисплазії та ін.

Причини АГ у новонароджених і дітей грудного віку. До причин АГ у

новонароджених та дітей грудного віку відносять:

1. Низькі показники шкали Апгар при народженні.

2. Реноваскулярні розлади:

- вроджене звуження артерій нирок;

- фібромускулярна дисплазія (основний стовбур ниркової артерії частіше не змінений,

але її гілки звужені);

- кальцифікація ниркової артерії (ідіопатична або після інфекції корової краснухи);

- здавлення судин нирок пухлиною або іншими внутрішньочеревними утвореннями;

- полікистоз нирок.

3. Тромбоз після катетеризації пупкової артерії (чим довше знаходився катетер в

артерії, тим вище вірогідність пошкодження ендотелію, тромбозу і емболії з некрозом

ділянок паренхіми і ренінзалежної АГ). Для попередження тромбозу катетер не

повинен знаходитися вище III поперекового хребця.

4. Бронхолегенева дисплазія як причина АГ у новонароджених знаходиться на 2-му

місці після реноваскулярних причин. У дітей з бронхолегеневою дисплазією АГ

зареєстрована в 43% випадків проти 4,5% у контрольній групі. Однією з причин також

може бути пневмоторакс.

5. Аномалії сечоводів. АГ при звуженні сечоводів, в тому числі і при односторонньому

звуженні, обумовлена, мабуть, активацією системи ренін-ангіотензин.

6. Субдуральна гематома, внутрішньочерепна гіпертензія; щипцева допомога при

пологах («тракційна дитина»), судоми.

7. Біль.

8. Тривале повне парентеральне харчування (гіперкальціємія).

9. Екстракорпоральна мембранна оксигенація.

10. Крововилив в наднирник.

11. Закриття дефектів передньої черевної стінки.

12. Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, гіпертиреоїдизм,

псевдогіпоальдостеронізм типу II.

13. Коарктація аорти - найбільш легко виявляєма причина АГ. Для діагностики

необхідне вимірювання артеріального тиску на руках і ногах.

14. Рідкісні причини:

а) ренопаренхіматозние захворювання (тубулонекроз, некроз кори нирок,

інтерстиціальний нефрит, гемолітико-уремічний синдром, полікистоз нирок.

Полікистоз нирок досить швидко призводить до хронічної ниркової недостатності, що

супроводжується високою гіпертензією;

б) ятрогенні причини (призначення адренергічних препаратів, у тому числі

судинозвужувальних крапель при ринітах, отитах та ін.; кортикостероїди,

передозування вітаміну D, вживання героїну чи кокаїну матір'ю);

в) пухлини нирок. Пухлина Вільмса, нейробластома, феохромоцитома. Пухлини

викликають підвищення артеріального тиску не тільки за рахунок можливого здавлення

судин, а й за рахунок інтенсивної секреції вазоактивних речовин.

Дані про найбільш часті причини артеріальної гіпертензії у залежності віл віку

містяться у таблиці 1.
 Таблиця 1. Найбільш часті причини артеріальної гіпертензії у різні вікові періоди

до 1 року 1-6 років 7-12 років Підлітки

Тромбоз ниркових Стеноз ниркових артерій Паренхіматозні Есенціальна АГ
артерій або вен Паренхіматозні захворювання нирок Паренхіматозні
Стеноз ниркових захворювання нирок Реноваскулярна патологія захворювання нирок
артерій Пухлинв Вільямса Коарктація аорти Реноваскулярна АГ
Вроджені аномалії Нейробластома Есенціальна АГ Вроджена дисфункція кори
нирок Коарктація аорти Хвороба і синдром наднирників
Коарктація аорти Пухлина наднирників Іценко-Кушінга Феохромоцитома
Бронхолегенева (кортикостерома) Феохромоцитома Хвороба і синдром Іценко-
дисплазія Хвороба Іценко Неспецифічний аорто- Кушінга
- Кушінга (аденома артеріїт Вузликовий поліартеріїт
гіпофіза) Вузликовий поліартеріїт
Феохромоцитома
Вузликовий поліартеріїт

Патогенез АГ повністю визначається першопричиною. Так, АГ при зниженні

кровотоку по нирковій артерії (тромб, стеноз) обумовлена високою концентрацією

реніну, тоді як АГ при бронхолегеневій дисплазії, найімовірніше, пов'язана з гіпоксією.

Крайня неоднорідність синдрому АГ у новонароджених вимагає від педіатра та

сімейного лікаря великої обережності при проведенні диференціальної діагностики та

виборі тактики ведення пацієнта.

Особливості вимірювання артеріального тиску і його нормативи. Найбільш

точним методом вимірювання АТ є безпосереднє вимірювання тиску через катетер в

пупковій або променевій артеріях.

Метод відрізняється точністю та можливістю динамічного контролю, але його

застосування виправдане не завжди. Вимірювання артеріального тиску зазвичай

проводять за допомогою ртутного або мембранного манометра. АТ вимірюють не

раніше 1,5 год. після годування або лікувально-діагностичного втручання.

Обов'язковою умовою є вибір манжетки, відповідної розмірам ручки дитини. Після

накладення манжетки треба почекати 15 хв. або більше, поки дитина заспокоїться. У

розрахунок приймаються три вдалих вимірювання через 2 хв. кожне.

 Результат першого вимірювання завжди значно більший, ніж третій, тому у історії

хвороби відзначають результати останніх вимірювань. Показники АТ в положенні

дитини на животі завжди нижчі, ніж у положенні на спині.

У новонароджених і грудних дітей надійніше і простіше вимірювати АТ приладами,

що працюють за осцилометричним методом. На противагу безпосередньому

внутріартеріальному вимірюванню АТ, осцилометричний метод є неінвазивним.

Прилади, що працюють на основі осцилометричного принципу, призначені для

переривчастого автоматичного вимірювання АТ протягом тривалого часу. У процесі

роботи приладу вся манжета служить сенсором пульсації артерії. Потреби у будь-якому

додатковому мікрофоні немає, що істотно спрощує процедуру закріплення манжети.

Під час поступового зниження тиску в манжеті осциляторні імпульси на одному і тому

ж рівні тиску зіставляються до тих пір, поки не будуть виміряні два відповідні один

одному значення. За рахунок цього система не схильна до ніяких випадкових імпульсів.

У порівнянні з аускультативним визначенням (тони Короткова) показник ДАТ

виявляється на 5-9 мм рт. ст. вище. Показники вимірювання систолічного артеріального

тиску збігаються. У порівнянні з безпосереднім внутрішньоартеріальним визначенням

АТ при осцилометрії величини АТ нижчі. Показник САТ нижче на 1 мм рт. ст.,

середній АТ нижче на 5,3 мм рт. ст., величина ДАТ нижче на 4,6 мм рт. ст.

Доплерівський і осцилометричний методи вимірювання АТ кращі, коли застосування

ртутного манометра утруднене (новонароджені, інтенсивна терапія і реанімація).

Нормативи АТ у новонароджених і дітей більш старшого віку отримані при його

вимірюванні на правій руці. АТ на ногах в нормі вищий, ніж на руках, тому накладання

манжетки на нижні кінцівки може призвести до помилкових результатів. Це визначає

необхідність документації в історії хвороби місця вимірювання артеріального тиску і

вимірювання АТ в тому ж місці, особливо у дітей, які отримують антигіпертензивну

терапію. Вимірювання АТ повинно розпочатися з визначення його величин на всіх

чотирьох кінцівках для виключення коарктації аорти.

Величина артеріального тиску у новонародженого залежить в першу чергу від маси

тіла при народженні та гестаційного віку. Середнє значення АТ у новонароджених

чоловічої статі, за даними «Task Force on blood pressure control in children», складає

72/55 мм рт. ст. У недоношених АТ у 1-й день значно нижче. Показник САТ

знаходиться в межах 23-30-55 мм рт. ст., ДАТ - в межах 15-30 мм рт. ст.

У здорових доношених новонароджених у перші 5 днів життя САТ збільшується на

2,2-2,7 мм рт. ст. на добу, ДАТ - на 1,6-2,0 мм рт. ст. Після 5 днів САТ збільшується на

0,24-0,27 мм рт. ст., ДАТ - на 0-0,15 мм рт. ст.

У 2-місячному віці рівень АТ зростає до 90/50 мм рт. ст. У дівчаток показники

трохи нижчі. Причина підвищення артеріального тиску в перші 2 міс. життя не відома.

За весь наступний грудничковий період зростання АТ не спостерігається. У

недоношених приріст величини АТ відбувається значно повільніше, корелюючи з

гестаційним віком на момент народження.

Гіпертензією для післяпологового періоду слід вважати показники понад 90/60 мм

рт. ст. у доношених і більше 80/50 мм рт. ст. у недоношених.

Інтервал між 90 і 95-й перцентиль трактується як передгіпертензія. Діти з перед-

гіпертензією потребують не менш пильної уваги, ніж діти з власне гіпертензією.

Практично важливим є показник гіпертензивного навантаження, тобто частина доби,

протягом якої артеріальний тиск був підвищеним. Якщо підвищення артеріального

тиску займає 40% доби, то існує висока імовірність ураження нирок та інших органів-

мішеней.

Вимірюючи АТ, лікар повинен звертати увагу на дизморфічний статус (імовірність

генетичного синдрому), кардіальну симптоматику, стан черевної порожнини (аномалії

нирок) і геніталій (вроджена гіперплазія кори надниркових залоз).

 Клінічна картина АГ вкрай неспецифічна. Відзначаються загальне занепокоєння,

дратівливість, невмотивований плач, напади апное, задишка. Реєструються

нерівномірне забарвлення шкіри, затримка у збільшенні маси тіла і зросту, відставання

у психомоторному розвитку, млявість, судоми. Характерним є розвиток хронічної

серцевої недостатності, можливий кардіогенний шок. При адекватній терапії АГ

симптоматика піддається зворотньому розвитку.

Додаткові дослідження. Обов'язковим є визначення електролітів сироватки,

креатиніну, залишкового азоту, проведення аналізів сечі. У новонароджених з АГ

показано визначення концентрації реніну. Хибнопозитивні підвищення концентрації

реніну відомі при лікуванні амінофіліном. Трактування результатів лабораторних

досліджень повинно бути дуже обережним, оскільки стандарти концентрації реніну в

периферичній крові новонароджених чітко не визначені. Нерідко потрібні

ендокринологічні дослідження (визначення тироксину, кортизолу, альдостерону).

З візуалізуючих методик на першому місці знаходиться, безумовно, сонографія.

Ультразвукові дослідження практично витіснили внутрішньовенну пієлографію при АГ

у новонароджених. УЗД, в тому числі якісно виконане доплерівське, дозволяє досить

швидко виявити аномалії нирок, тромбози судин, об'ємні утворення нирок та

заочеревинного простору. У складних випадках потрібні ангіографічні дослідження.

Для уточнення стану перфузії нирок (тромбоемболії) застосовуються ізотопні

дослідження, але незрілість нирок новонародженого служить причиною низької

концентраційної здатності і пояснює складність інтерпретації результатів.

Лікування артеріальної гіпертензії у новонароджених і дітей грудного віку

зводиться до хірургічної корекції вад, що обумовлюють артеріальну гіпертензію.

Медикаментозна терапія артеріальної гіпертензії не проводиться.

 ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У
ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ТА ШКІЛЬНОГО ВІКУ

В останні роки у вивченні особливостей артеріальної гіпертензії значна увага

приділяється вивченню особливостей артеріальної гіпертензії у дитячому та

підлітковому віці. Це обумовлено двома важливими причинами:

- спробою знайти витоки захворювання, починаючи з періоду формування

особистості, характеру і звичок людини, а цим періодом, безсумнівно, є дитячий і

юнацький;

- в останні роки відзначається збільшення частоти випадків артеріальної гіпертензії

у дітей та підлітків, хоча донедавна ця недуга вважалася хворобою дорослих,

найчастіше літніх людей.

Ще у 1920 році Альварес, аналізуючи результати вимірювання артеріального

тиску у студентів Каліфорнійського університету, вперше висловив припущення, що

систолічний АТ понад 140 мм рт. ст. для юнаків і 130 мм рт. ст. для дівчат є

підвищеним. Однак лише через 30 років ця форма артеріальної гіпертензії стала

спеціально вивчатися і сформувалася думка, що підвищення АТ у підлітків і юнаків (за

винятком симптоматичної гіпертонії) - тимчасове, минуще порушення, пов'язане з

віковою перебудовою організму. Ця форма отримала назву юнацької гіпертонії.

Значне збільшення частоти цього захворювання серед молоді в 60-і роки ХХ сторіччя, в

кілька разів перевищувало його поширеність в 40-50-і роки, що послужило підставою

для досліджень механізмів формування юнацької гіпертонії, її проявів та особливостей

перебігу.

Результати цих досліджень показали, що патогенез юнацької гіпертензії не

відрізняється від патогенезу гіпертонічної хвороби дорослих, зокрема було

встановлено, що в основі підвищення тиску в період виникнення захворювання лежить

порушення нормальних взаємин між серцевим викидом і тонусом периферичних судин.

На думку більшості дослідників, основна роль в походженні гіпертонічної хвороби

належить нервовому перенапруженню і негативним емоціям. Добре відомо, що серед

дорослих гіпертензія відзначається частіше у осіб, що працюють в умовах постійного

нервового перенапруження. Серед підлітків та юнаків найвища її поширеність

відзначається у школярів старших класів і студентів вузів.

Причиною нервового перенапруження в цьому віці можуть бути велике навчальне

навантаження і труднощі навчальної програми. Але навантаження в школі однакове

для всіх дітей, а гіпертензія розвивається лише у деяких.

Негативні емоції, особливо повторювані, відіграють важливу роль у виникненні

артеріальної гіпертензії. У дорослих такі емоції викликають неприємності на роботі і

вдома, втрата близької людини тощо, а у дітей, як правило, неблагополучна обстановка

в сім'ї (сварки батьків, їх розлучення та ін.) .

 Особливе значення в походженні гіпертонічної хвороби у підлітків і юнаків, як і у

дорослих, має спадковість. Якщо гіпертонія спостерігається у батьків або інших членів

сім'ї, то зростає ймовірність її появи у дітей.

До основних особливостей і проблем діагностики у дитячому віці відносять:

- відсутність у дітей єдиного нормального АТ (нормальні значення АТ залежать від

віку, статі та зросту дитини);

- визначення норм АТ за допомогою перцентільних таблиць;

- вимірювання артеріального тиску з використанням вікових манжет.

Поширеність АГ визначається генетичними, середовищними та соціальними

факторами, тому частота АГ у дитячій популяції варіює не лише в різних країнах, але і

всередині однієї країни.

У віці до 6 років АГ у хлопчиків і дівчаток зустрічається однаково часто. Починаючи

з 6 років і до пубертатного періоду АГ частіше реєструється у дівчаток. У період

статевого дозрівання і пізніше АГ частіше реєструється у хлопчиків-підлітків і

чоловіків, ніж у дівчаток і жінок відповідного віку.

Число випадків вторинної АГ визначається сукупною поширеністю в популяції

станів, що призводять до підвищення артеріального тиску.

З практичної точки зору важливими є такі складові:

• Підвищення настороженості щодо можливості гіпертензії у дітей у поєднанні з

розповсюдженістю впливу факторів ризику гіпертензії. Розповсюджене в останні роки

ожиріння обумовлює частішу діагностику підвищеного АТ у дітей, ніж раніше.

• Ретельне вимірювання АТ і ретельне обстеження дітей зі стійкою гіпертензією,

дозволяє виявляти дітей, які потребують лікування.

• Хоча кількість інформації про гіпертензію у дітей недостатня, швидко зростає

кількість даних щодо застосування антигіпертензивних препаратів у дітей, що

дозволить впевнено і ефективно лікувати гіпертензію.

 • Зазвичай комбінація фармакологічних та нефармакологічних заходів призводить до

задовільного контролю над гіпертензією та забезпечує нормальну якість життя.

Результати багаторічних спостережень, дозволили встановити ключові причини

недостатнього рівня знань лікарями особливостей діагностики і лікування АГ в

педіатричній практиці, до яких відносяться :

- недооцінка значення АГ у дітей та підлітків – прийнято вважати, що проблема

АГ відсутня в дитячому віці;

- відсутність правильних навичок вимірювання АТ у дитячому та підлітковому

віці;

- недостатні знання методики оцінки результатів вимірювання АТ у

відповідності зі статтю, віком і зростом дитини;

- недооцінка значення немедикаментозної терапії АГ, особливо фізичних

навантажень як її невід'ємного елементу;

- недостатні знання можливостей сучасної антигіпертензивної терапії,

особливостей впливу сучасних антигіпертензивних засобів.

Все це спонукає до необхідності підвищення інформованості лікарів різних

спеціальностей щодо важливості методів своєчасної діагностики, профілактики та

лікування АГ у дітей та підлітків. Недооцінка своєчасної діагностики і лікування

артеріальної гіпертензії у педіатричній практиці згодом негативно позначається на

здоров'ї в майбутньому і вносить свій внесок у підвищення кардіоваскулярного ризику

вже у дорослих.

Термінологія і визначення понять. Нормальний АТ – це САТ і ДАТ, рівень

якого ≥ 10-го і <90-го процентиль кривої розподілу АТ в популяції для відповідного

віку, статі і росту.

 Високий нормальний АТ - САТ та/або ДАТ, рівень якого ≥ 90-го і <95-го процентиль

кривої розподілу АТ в популяції для відповідного віку, статі і збільшеня або ≥ 120/80

мм рт. ст. (Навіть якщо це значення <90-го процентиль).

Артеріальна гіпертензія визначається як стан, при якому середній рівень САТ і / або

ДАТ, розрахований на підставі трьох окремих вимірювань ≥ значення 95-го процентиль

кривої розподілу АТ в популяції для відповідного віку, статі і росту.

Артеріальна гіпертензія може бути первинною (есенціальною) або вторинною

(симптоматичною).

Первинна або есенціальна АГ - самостійне захворювання, при якому основним

клінічним симптомом є підвищений САТ/або ДАТ з невстановленими причинами.

Вторинна або симптоматична АГ - підвищення артеріального тиску, обумовлене

відомими причинами - наявністю патологічних процесів у різних органах і системах.

Гіпертонічна хвороба або есенціальна гіпертензія - це захворювання, основним

проявом якого є синдром артеріальної гіпертензії, що не пов'язаний з наявністю

патологічних процесів, при яких підвищення АТ зумовлено відомими причинами

(симптоматичні артеріальні гіпертензії).

Методи вимірювання артеріального тиску.

Аускультативний метод вимірювання артеріального тиску. Непряме

вимірювання артеріального тиску (аускультативний метод), якщо воно правильно

виконується, є безпечною, відносно безболісною процедурою і надає достовірну

інформацію. Діагноз АГ у дітей та підлітків грунтується виключно на точності

вимірювання АТ цим методом.

Вимірювання артеріального тиску повинно проводитися на правій руці в положенні

сидячи не раніше, ніж через 1 годину після прийому їжі, вживання кави, припинення

фізичних навантажень, куріння, перебування на холоді. Плече пацієнта має бути

звільненим від одягу, рука повинна зручно лежати на столі (при вимірюванні АТ в
положенні сидячи) або на кушетці (при вимірюванні АТ в положенні лежачи), долонею

догори. Перед вимірюванням артеріального тиску пацієнтові необхідно відпочити

протягом 5 хвилин. Також перед вимірюванням артеріального тиску пацієнту необхідно

пояснити процедуру вимірювання, щоб уникнути захисної реакції з його боку, яка

може послужити причиною підвищення артеріального тиску. Під час вимірювання

пацієнт повинен сидіти, спираючись на спинку стільця, з розслабленими, не

схрещеними ногами, не міняти положення і не розмовляти протягом всієї процедури.

Розмір і положення манжети. Необхідно правильно підібрати манжету, відповідну

окружності плеча пацієнта (дитини, підлітка або дорослого). Ширина внутрішньої

(гумової) камери манжети повинна складати принаймні 40% окружності плеча,

довжина гумової камери манжети повинна покривати від 80% до 100% окружності

плеча. Окружність плеча вимірюється сантиметровою стрічкою з точністю до 0,5 см на

середині відстані між ліктьовим відростком і акроміальний відростком лопатки.

Манжета накладається так, щоб центр гумової камери розташовувався над плечовою

артерією на внутрішній поверхні плеча, а нижній край манжети був на 2-2,5 см вище

ліктьового згину. Щільність накладення манжети визначається можливістю проведення

одного пальця між манжетою і поверхнею плеча пацієнта. Гумові трубки, що з'єднують

манжету з манометром, повинні розташовуватися латерально (по зовнішній поверхні

плеча).

Визначення максимального рівня нагнітання повітря в манжету (пальпаторний

метод оцінки рівня САТ). Ця процедура необхідна для встановлення приблизного рівня

САТ, щоб забезпечити адекватне нагнітання повітря в манжету з мінімальним

дискомфортом для пацієнта при більш точному аускультативному методі визначення

артеріального тиску. Пальпаторно метод дозволяє також виключити «аускультативний

провал», визначити САТ у дітей молодшого віку і при дуже низькому АТ (шок). Рівень
САТ при цьому на 5-10 мм рт. ст. нижче в порівнянні з показаннями аускультативного

методу вимірювання.

Для оцінки рівня САТ пальпаторним методом необхідно:

- визначити пульсацію променевої (або плечової артерії в ліктьовому згині),

- оцінити ритм пульсу;

- пальпуючи променеву артерію (або плечову артерію) швидко накачати повітря

в манжету до 60-70 мм рт. ст., далі, спостерігаючи за показаннями манометра,

продовжувати повільно (зі швидкістю 10 мм рт. ст.) нагнітати повітря до тих пір, поки

тиск в манжеті не перевищить на 30 мм той рівень, при якому перестає визначатися

пульсація променевої або плечової артерії;

- повільно випускаючи повітря з манжети (зі швидкістю 2 мм рт. ст. в секунду),

визначити за показаннями манометра момент поновлення пульсації. Показання

манометра в момент зникнення пульсації при нагнітанні повітря в манжету і її

відновлення під час повільного відведення повітря з манжети будуть відповідати рівню

приблизного САТ;

- повністю випустити повітря з манжети.

Положення стетоскопа. Пальпаторно визначається місце розташування плечової

артерії в ліктьовому згині (артерія розташовується медіальніше сухожилля

двохголового м'яза). Насадка стетоскопа або низькочастотна мембрана встановлюється

легким натисканням над ділянкою максимальної пульсації плечової артерії в

ліктьовому згині так, щоб не торкатися нижнього краю манжети або трубок. Зіткнення з

ними порушує сприйняття тонів Короткова.

При вимірюванні АТ на нижніх кінцівках насадка стетоскопа або

низькочастотна мембрана встановлюється в підколінній ямці, над ділянкою

максимальної пульсації підколінної артерії.

 Накачування і здування манжети. Нагнітання повітря в манжету до максимального

рівня (на 30 мм рт. ст. вище рівня САТ, оціненого пальпаторно) повинно здійснюватися

швидко. Повільне нагнітання повітря в манжету призводить до порушення венозного

відтоку, посилення больових відчуттів і «змазування звуку». Повітря з манжети

випускають зі швидкістю зниження ртутного стовпчика 2 мм рт. ст. в секунду, а з

появою тонів Короткова - 2 мм рт. ст. на кожен удар пульсу. Якщо меніск ртутного

стовпчика в момент появи або зникнення тонів Короткова знаходиться між двома

поділками шкали манометра, то свідчення САТ або ДАТ оцінюються по найближчому

верхньому значенню. При поганій чутності слід швидко випустити повітря з манжети,

перевірити стан стетоскопа і повторити процедуру через 2-3 хвилини. Знання

характерних особливостей різних фаз тонів Короткова (таблиця 2) дозволяє найбільш

точно визначити рівень САТ і ДАТ. Точність визначення артеріального тиску також

залежить від швидкості декомпресії: чим вище швидкість декомпресії, тим нижче

точність вимірювання.

Таблиця 2. Характеристика тонів Короткова

Фаза Позначення Характеристика тонів Короткова

I KI Звуки слабкі, постукуючі з поступово наростаючою інтенсивністю

II KII Звуки більш тривалі, приглушені, шарудливі

III KIII Звуки чіткі і гучні

IV KIV Звуки м'які, приглушені, менш помітні

V KV Повне зникнення звуків

Рівень САТ визначають по початку I фази тонів Короткова - за першим із серії

наступних один за одним тонів, тобто за першим тоном обов'язково повинен слідувати

другий тон. Одиночний тон на початку фази (коли за першим тоном наступає тиша -

аускультативний провал) ігнорується.

 Значення ДАТ визначають по початку V фази тонів Короткова - по тиші, наступної

за останнім тоном IV фази. Останній тон в кінці фази, навіть якщо він одиночний (коли

останньому тону передує аускультативний провал) завжди враховується. Аускультацію

потрібно продовжувати протягом 20 мм після зникнення останнього тону, а при ДАТ

вище 90 мм рт. ст. - протягом 40 мм, оскільки після аускультативного провалу тони

можуть поновитися. Дотримання цього правила дозволить уникнути визначення хибно

підвищеного ДАТ.

Уміння правильно оцінити початок і закінчення I-IV фаз тонів Короткова має велике

клінічне значення, особливо, при вимірюванні АТ у пацієнтів з порушеннями ритму

серця.

Відсутність V фази, тобто коли тони Короткова вислуховуються до кінця зниження

ртутного стовпчика («феномен нескінченного тону») може спостерігатися при

високому серцевому викиді (у дітей, при тиреотоксикозі, лихоманці, аортальній

недостатності, під час вагітності). У цих випадках рівень ДАТ оцінюється по початку

IV фази - за першою з серії наступних один за одним тонів Короткова.

Реєстрація результатів вимірювання. У карті розвитку дитини, історії хвороби або

анкеті рекомендується записати на якій руці проводилося вимірювання, в якому

становищі (лежачи, стоячи або сидячи), розмір манжети. Результати вимірювання

записуються у вигляді KI / KV (наприклад: 120/70); якщо визначалася IV фаза тонів

Короткова - у вигляді KI / KIV / KV (наприклад: 120/78/70); при «феномені

нескінченного тону», коли V фаза тонів Короткова дорівнює 0 - у вигляді KI / KIV / KV

(наприклад: 120/78/00).

Повторні вимірювання. Повторні виміри проводяться не раніше, ніж через 2-3

хвилини після повного випускання повітря з манжети. Якщо показники САТ або ДАТ

відрізняються більш, ніж на 5 мм рт. ст., то проводиться додаткове визначення і

вираховується середнє значення з двох або більше вимірів, виконаних на одній руці.
 Вимірювання АТ на нижніх кінцівках і в інших положеннях. Вимірювання

артеріального тиску на нижніх кінцівках проводиться в положенні пацієнта лежачи на

животі. Манжета відповідного розміру накладається на стегно так, щоб центр гумової

камери розташовувався над стегновою артерією на внутрішній поверхні стегна, а

нижній край манжети був на 2-2,5 см вище колінного згину. Щільність накладення

манжетки: між манжеткою і поверхнею стегна пацієнта повинен проходити вказівний

палець. Головка фонендоскопа повинна перебувати над проекцією стегнової артерії в

підколінній ямці. Використання непропорційно великої манжети дає показники АТ

нижче справжніх, а маленької - завищує результати вимірювань. При використанні

манжет необхідного розміру для руки і ноги АТ на нижніх кінцівках повинен бути

вищим.

Вимірювання артеріального тиску в положенні сидячи і стоячи можна

проводити з 3-річного віку дитини. До 3-х річного віку вимірювання артеріального

тиску проводиться в положенні лежачи.

Помилки, що виникають при вимірюванні АТ. Помилки при вимірюванні АТ

можуть бути пов'язані з оснащенням, дослідником, який проводить вимірювання

артеріального тиску, і пацієнтом (таблиця 3). Через ці обмеження в надійності

результатів проводяться повторні вимірювання артеріального тиску.

Таблиця 3. Причини появи можливих помилок при вимірюванні АТ

Навколишнє середовище Дослідник Пацієнт

Некомфортна темпе- Зниження зору Неправильне положення

ратура в приміщенні Зниження слуху пацієнта

Нестандартне обладнання Психологічний фактор «Негативна» реакція на

Несправність манометра (перевага цифр вимірювання артеріального

Негерметичність системи закінчуються на «0» і «5») тиску

Дефекти фонендоскопа Куріння

(стетоскопа) Прийом їжі

Неправильно підібрана Вживання кави

манжета Вживання алкоголю

Недотримання техніки Зміни температури тіла

вимірювання Фізичне навантаження

Біль

Добове моніторування АТ. Добове моніторування артеріального тиску - метод

оцінки добового ритму АТ у дітей та підлітків в природних умовах з використанням

переносних моніторів АТ.

Показаннями до проведення ДМАТ є:

• встановлення діагнозу АГ за прийнятими критеріями;

• значні коливання АТ під час одного або кількох візитів;

• підозра на «гіпертензію білого халата» (white coat hypertension);

• поява симптомів, що дозволяють запідозрити наявність гіпотонічних епізодів;

• АГ, резистентна до проведеного медикаментозного лікування;

• перед початком медикаментозної терапії антигіпертензивними препаратами і в

процесі лікування для оцінки її ефективності.

Протипоказання та можливі ускладнення. Абсолютних протипоказань до

застосування методу ДМАТ у дітей та підлітків немає.

Можливі ускладнення:

• набряк передпліччя і кисті;

• петехіальні крововиливи;

• контактний дерматит.
 Програмування моніторування (план вимірювань). План вимірювань передбачає

встановлення денного (06.00-24.00) та нічного (00.00-06.00) періодів. Кратність

вимірювань в денний період - 1 раз на 15 хвилин, в нічний період - 1 раз на 30 хвилин.

Періоди сну і неспання фіксуються пацієнтом натисканням кнопки «подія» на

моніторі. Початок нічного періоду (для розрахунків) - приблизно через 1 годину після, а

денного - за 1 годину до натискання кнопки «подія». При статистичній обробці даних,

зсув денного періоду на 1:00 не впливає на середні показники. Редагування тривалості

денного і нічного інтервалів можливо і після перенесення даних з монітора в

комп'ютер.

При програмуванні моніторів, необхідно вибрати відповідний розмір манжети,

відключити попереджувальний звуковий сигнал, відключити дисплей, щоб не

відображалися результати планових вимірювань, - для зниження підвищеної уваги

дітей до апарата і попередження неспокою від отриманих високих значень АТ.

Методика установки монітора. Монітор поміщається у футляр і закріплюється на

тілі пацієнта. Манжета підбирається відповідно до довжини окружності плеча дитини.

Для запобігання неприємних відчуттів, пов'язаних з тривалістю вимірів (локальна

пітливість, механічне подразнення шкіри і т.п.), манжету можна накладати поверх

тонкої сорочки, футболки з рукавом. Манжета закріплюється таким чином, щоб штуцер

трубки або мітка «arteria» знаходилися приблизно над плечовою артерією. Вихідна

трубка повинна бути спрямована вгору, щоб пацієнт, при необхідності, зміг одягти

поверх манжети інший одяг.

Після установки монітора необхідно пояснити дитині правила поведінки в

момент виміру й продемонструвати один вимір. Під час проведення ДМАТ ритм життя

дитини повинен бути звичайним, а при інтенсивному фізичному, емоційному або

розумовому навантаженні, дитина або її батьки повинні зробити відповідний запис у

щоденнику. Про початок вимірювання дитина дізнається по здавленню плеча внаслідок

наростання тиску в манжеті. У цей момент, якщо пацієнт йшов чи біг, необхідно

зупинитися, опустити руку з манжетою вздовж тулуба, максимально розслабити м'язи

руки, не ворушити пальцями. Якщо пацієнт сидів або лежав, треба залишити руку в

тому становищі, в якому вона перебувала на момент включення приладу. Планові

вимірювання супроводжуються плавним нагнітанням повітря в манжету і ступінчастим

зниженням тиску. При невдалих вимірах, монітор після зниження тиску, знову накачує

повітря в манжету. Монітори оснащені кнопкою «позачерговий вимір», яку пацієнт

може натиснути при виникненні нападу головного болю, болю в ділянці серця,

запаморочення і т.д. У цей момент відбудеться позачергове вимірювання артеріального

тиску і ЧСС.

Оцінка даних моніторування. При аналізі даних, отриманих при ДМАТ,

найбільш інформативними є наступні групи параметрів:

• середні значення АТ (систолічного, діастолічного, пульсового та середнього

гемодинамічного) за добу, день і ніч;

• максимальні і мінімальні значення АТ у різні періоди доби;

• показники «навантаження тиском» (індекс часу гіпертензії, індекс площі гіпертензії)

за добу, день і ніч;

• варіабельність АТ;

• добовий індекс (ступінь нічного зниження АТ);

• ранковий підйом АТ (величина та швидкість ранкового підйому АТ);

• тривалість гіпотонічних епізодів (індекс часу та індекс площі гіпотензії) в різні

періоди доби.

Середні значення АТ (систолічного, діастолічного, середнього гемодинамічного,

пульсового) дають уявлення про рівень АТ у хворого і найбільш точно відображають

дійсний рівень гіпертензії.

 Індекс часу (ІЧ) гіпертензії або «частка підвищеного артеріального тиску» дозволяє

оцінити час підвищення АТ протягом доби. Цей показник розраховується за відсотком

вимірювань, що перевищують нормальні показники артеріального тиску за 24 години

або окремо для кожного часу доби. Як критерій АГ у дітей та підлітків в денний період

часу приймають значення 95-го процентиль для відповідної статі, віку і росту, а в

нічний період - величину АТ на 10% меншу, ніж в денний час. ІЧ гіпертензії у здорових

дітей і підлітків не повинен перевищувати 10%. ІЧ гіпертензії менше 25% свідчить про

АГ білого халата. При лабільній АГ ІЧ гіпертензії становить від 25 до 50%. Стабільна

АГ діагностується при ІЧ гіпертензії не менше 50% в денний і/або нічний час.

Індекс площі розраховують, як площу фігури, обмежену кривою підвищеного

АТ і рівнем нормального артеріального тиску.

Варіабельність АТ розраховується за стандартним відхиленням середнього

значення АТ. Для дітей і підлітків нормативи варіабельності АТ не встановлені. Для

підлітків 16 років і старше можна використовувати існуючі в даний час нормативи

варіабельності для старших вікових груп: для САТ в денний і нічний час 15 мм рт. ст.,

для ДАТ у денний час - 14 мм рт. ст., а в нічний час 12 мм рт. ст.

Добовий індекс (ДІ - ступінь нічного зниження АТ) показує різницю між середніми

денними і нічними значеннями АТ у відсотках від денної середньої величини.

Оптимальним є ступінь нічного зниження АТ від 10 до 20% в порівнянні з денними

показниками.

За величиною ДІ виділяють чотири групи пацієнтів:

1. Нормальний (оптимальний) ступінь нічного зниження артеріального тиску (в

англомовній літературі - "dippers") - ДІ 10-20%;

2. Недостатній ступінь нічного зниження АТ ("non-dippers") - 0 <ДІ> 10%;

3. Підвищений ступінь нічного зниження АТ ("over-dippers") - ДІ> 20%;

4. Стійке підвищення нічного АТ ("night-peakers") - ДІ <0.

 Ранковий підйом АТ (величина та швидкість ранкового підйому АТ). Величина

ранкового підйому АТ оцінюється за різницею між максимальним і мінімальним АТ в

період з 4.00 до 10.00 годин ранку. Швидкість ранкового підйому АТ оцінюється за

співвідношенням величини і часу підйому артеріального тиску.

Етіологія. Артеріальна гіперензія у дітей і підлітків може бути первинною

(есенціальною) або вторинною (симптоматичною).

У більшості випадків АГ у дітей є вторинною по відношенню до хвороб нирок,

серцево-судинних, реноваскулярних та ендокринних захворювань. Однак у підлітків за

відсутності ознак перерахованих захворювань може бути встановлений діагноз

есенціальної гіпертензії, особливо якщо помірне підвищення артеріального тиску

поєднується з надлишковою масою тіла і/або сімейною схильністю до АГ. Більш

виражена АГ, як правило, свідчить про причинну роль ураження нирок.

Основні причини вторинної АГ в дитячому віці такі:

І. Хвороби нирок

1. Реноваскулярні:

- стеноз ниркових артерій;

- тромбоз ниркових артерій;

- тромбоз ниркових вен.

2. Ренопаренхіматозні:

- гострий гломерулонефрит;

- хронічний гломерулонефрит;

- хронічний пієлонефрит;

- рефлюкс-нефропатія;

- полікистоз нирок;

- гіпоплазія нирок;

- гемолітико-уремічний синдром;
- пухлина Вільмса;

- гідронефроз;

- системний червоний вовчак (вовчаковий нефрит);

- стан після трансплантації нирки.

ІІ. Кардіоваскулярні захворювання:

- коарктація аорти;

- хвороба Такаясу (аортоартеріїт).

ІІІ. Ендокринні захворювання:

- феохромоцитома;

- нейробластома;

- гіпертиреоїдизм;

- вроджена гіперплазія надниркових залоз;

- первинний гіперальдостеронізм

- синдром Кушинга (ендогенний або екзогенний).

IV. Захворювання центральної нервової системи:

- підвищений внутрішньочерепний тиск.

V. Використання медикаментозних засобів:

- симпатоміметиків;

- оральних контрацептивів.

У ранньому та дошкільному віці АГ може бути проявом запальних захворювань

нирок (гломерулонефриту, рефлюкс-нефропатії) і пухлини Вільмса. У віці 6-10 років

АГ розвивається в основному при паренхіматозних захворюваннях нирок, що

супроводжуються порушенням їх функції. У цей період і в підлітковому віці починає

виявлятися есенціальна АГ.

Ендокринні захворювання у всіх вікових групах досить рідко є причиною АГ.

 Серед імовірних причин розвитку артеріального тиску слід відзначити спадкову

схильність. У дітей з ессенціальною АГ у 87-90% випадків підвищення артеріального

тиску виявляють у інших членів сім’ї. При вторинній АГ підвищення артеріального

тиску виявляють у 46-49% найближчих родичів. Расових відмінностей в нормативах АТ

немає, але чутливість до солі, резистентність судин і, відповідно, ймовірність АГ вище

у дітей-негроїдів, ніж у дітей-європеоїдів. Крім того, у негритянських дітей нижче

концентрація сироваткового реніну і дофамін-b-гідроксигенази.

Не викликає сумніву той факт, що витоки АГ лежать в дитячому та підлітковому

віці.

В даний час АГ прийнято розглядати як поліетіологічне захворювання. Фактори,

що сприяють її розвитку, умовно можна розділити на ендогенні і екзогенні. До

ендогенних факторів можна віднести спадковість, масу тіла, зріст, стать, особистісні

характеристики, а до екзогенних - харчування, низьку фізичну активність,

психоемоційне напруження, куріння, підвищене споживання кухонної солі.

Обтяжена спадковість - один із значущих чинників ризику для реалізації

артеріальної гіпертензії. На її значення вказують конкордантність за рівнем

артеріального тиску і захворюваністю АГ серед монозиготних близнюків, а також

частота розвитку АГ у найближчих родичів.

В останнє десятиріччя проведені численні дослідження, присвячені вивченню ролі

молекулярно-генетичних маркерів розвитку артеріальної гіпертензії.

Встановлено асоціативний зв'язок АГ з носійством генів гістосумісності HLA А11 і

В22. Генетичні чинники визначають до 38% фенотипової мінливості систолічного

артеріального тиску і до 42% - діастолічного.

Генетичні чинники не завжди призводять до розвитку гіпертонічної хвороби. На

рівні клітин і тканин прогіпертензивні генетичні ефекти можуть послаблюватися

фізіологічними механізмами, що забезпечують стабільність рівня артеріального тиску

(калікреїн-кінінова система). Вплив генів на рівень артеріального тиску в значній мірі

посилюється екзогенними факторами. Саме ці чинники є модифікованими і їх усунення

служить метою превентивного втручання.

Надлишкова маса тіла також є одним з провідних факторів ризику підвищення

артеріального тиску. Багато авторів відзначають існування тісного взаємозв'язку між

його рівнем і масою тіла. Надмірна маса тіла, яку можна визначати з використанням

масо-ростових індексів Кетле, Коула, товщини шкірної складки на плечі, животі

призводить до збільшення ризику розвитку АГ в 2-6 разів. Також слід мати на увазі

характер жирових відкладень, оскільки наголошується, що як із систолічною, так і з

діастолічною гіпертензією корелює чоловічий тип ожиріння (відкладення жиру в

плечовому поясі і в ділянці живота). Цей ефект пояснюють меншою щільністю

рецепторів до інсуліну на поверхні клітин жирової тканини брижі і сальника. При

збільшенні маси вісцерального жиру в кровоток через систему ворітної вени надходить

надмірна кількість вільних жирних кислот, що може в 20-30 разів перевищувати їх

концентрацію, що спостерігається при відсутності вісцерального ожиріння. В

результаті печінка відчуває потужний і постійний вплив вільних жирних кислот, що

призводить до розвитку ряду метаболічних порушень. Свій внесок у прогіпертензивний

ефект ожиріння вносить також лептин, що виробляється в адипоцитах, який, завдяки

збільшенню активності симпатичної нервової системи, сприяє підвищенню

артеріального тиску.

Початок статевого дозрівання значно впливає на показники фізичного розвитку та

рівень артеріального тиску, в регуляцію якого залучаються гормони гіпофіза і статевих

залоз. Підвищення АТ у цей час розглядається як фізіологічна реакція, спрямована на

підтримку кровопостачання на оптимальному рівні при швидкому збільшенні зросту і

маси тіла. Це визначає особливості вікової динаміки АТ у підлітків та осіб молодого

віку. У дівчат найвищий рівень АТ, що перевищує такий у юнаків, виявляється в 13-14
 років. У 15 років і старше даний показник стає вище в осіб чоловічої статі. Відмінності

в динаміці показників обумовлені різними термінами початку статевого дозрівання у

юнаків та дівчат. Вікові еволюційні процеси, специфіка нейрогуморальної регуляції

обумовлюють широкі фізіологічні коливання судинного тонусу, що створює певні

труднощі в оцінці відхилень АТ у підлітків та осіб молодого віку.

. В останні роки проведені дослідження, що підтверджують взаємозв'язок між

факторами ризику розвитку атеросклерозу у дітей та захворюваністю артеріальною

гіпертензією у їх дорослих родичів. Це дає можливість екстраполювати концепцію

факторів ризику розвитку атеросклерозу на дитячий вік, яка з точки зору профілактики

має величезне значення. Проблема метаболічної спорідненості атерогенних порушень

та артеріальної гіпертензії більш актуальна для хлопчиків, оскільки саме для них надалі

характерні ранній дебют і швидкий розвиток серцево-судинних ускладнень і,

відповідно, більш висока смертність в дорослому віці. Управління факторами

атерогенного ризику має на увазі не тільки їх ранню ідентифікацію, а й, що важливіше,

виявлення найбільш значущих чинників атерогенезу.

Артеріальна гіпертензія як фактор ризику атеросклерозу не викликає сумніву.

Найчастіше ці захворювання поєднуються. Артеріальна гіпертензія може посилювати

темп розвитку атеросклерозу, а нерідко й ініціювати його початок за рахунок

травматизації судинної стінки, що полегшує проникнення ліпопротеїдів під внутрішню

оболонку артерій.

Протягом останніх 10 років зв'язок між артеріальною гіпертензією та метаболічними

порушеннями став однією з ключових проблем для кардіологів, педіатрів та

ендокринологів. У хворих з метаболічним синдромом в 2-4 рази частіше розвивається

атеросклероз, а ризик інфаркту міокарда - в 6-10 разів вище, ніж у загальній популяції.

Метаболічний синдром розглядається як цілісне порушення обміну речовин, яке

характеризується комплексом метаболічних і гормональних змін, що призводить до

зниження чутливості тканин до інсуліну (інсулінорезистентність), сприяє виникненню і

прогресуванню атеросклеротичних серцево-судинних захворювань і гіпертонічної

хвороби.

Сучасні уявлення про АГ пов'язані з клінічними і експериментальними даними, що

дозволяють вважати, що не абсолютна сила стресора, а соціально-особистісне

ставлення до нього підлітка визначає виникнення емоційної напруги. Есенціальна АГ

виникає як вторинна реакція, що первинно формується в структурах центральної

нервової системи при емоційному збудженні. Підвищення АТ при емоційних

перевантаженнях пов'язують зі зростанням тонічних впливів лімбіко-ретикулярних

утворень на бульбарні симпатичні відділи судинного центру. Вихід зі стану емоційного

збудження ліквідує гемодинамічні зрушення. Тривале нервово-психічне напруження

сприяє формуванню «застійного» емоційного вогнища порушення з

«невідреагованими» емоціями, коли катехоламіни і пресорні аміни здійснюють свій

несприятливий вплив на серцево-судинну систему.

Малорухливий спосіб життя також відносять до факторів ризику. При метааналізі

27 великих досліджень було показано, що в осіб з достатньою фізичною активністю

ризик розвитку ішемічної хвороби серця в 2 рази нижче, ніж у тих, хто веде

малорухливий спосіб життя. За рекомендацією Американської асоціації кардіологів,

для підтримки гарного стану здоров'я дорослим і дітям (старше 5 років) необхідно

щодня приділяти 30-40 хвилин в день помірним фізичним навантаженням.

Оптимальним вважається навантаження 5-6 годин на тиждень. Критерієм

малорухливого способу життя вважається навантаження менше 3 годин на тиждень.

Дітей слід з раннього віку привчати до фізичних навантажень, тоді це стане звичкою, а

потім і потребою. Фізична активність – один з найбільш ефективних засобів боротьби з

надлишковою масою тіла, артеріальною гіпертензією. Під впливом тренування

встановлюються достовірно більш низькі значення рівня артеріального тиску і частоти

серцевих скорочень і більш високі величини об'ємних показників кровообігу в

порівнянні з аналогічними параметрами однолітків з гіподинамією. Особливо добре

впливають на серцево-судинну систему дитини ранкова гімнастика, ходьба пішки,

заняття плаванням. У той же час протипоказані статичні навантаження: підняття

важких речей, різні види боротьби.

Куріння, як відомо, відноситься до факторів ризику смертності від серцево-судинних

захворювань. Відомо, що у курців ризик розвитку серцевої патології вище в 2-3 рази.

Доведено, що ризик розвитку ішемічної хвороби серця у курців тим вище, чим більше

вони споживають цигарок. Механізми атерогенного впливу куріння вивчені. Серед

них:

- порушення ендотелійзалежної дилатації коронарних судин;

- підвищення рівня ліпопротеїдів низької щільності;

- зниження рівня ліпопротеїдів високої щільності;

- активація тромбоцитарно-судинного гемостазу;

- виникнення спазму коронарних судин.

Одним з екзогенних факторів, що впливають на рівень артеріального тиску, є

підвищене споживання кухонної солі. Затримка натрію прямо вбудовується в схему

патогенезу гіпертензії. Адекватним для дітей шкільного віку вважають надходження

кухонної солі за добу 3-4 гр. Проте в сучасному суспільстві її споживання підвищено до

10-18 г на добу; і чим раніше має місце надлишок в дієті кухонної солі, тим сильніше і

несприятливіше позначається це на індивідуальній резистентності людини до солі.

Патогенез. Патогенез АГ визначається співвідношенням серцевого викиду і

еластичності судин. Збільшення хвилинного об'єму і/або зниження еластичності судин

призводять до підвищення артеріального тиску. Регулюючими факторами величини

артеріального тиску є:

• серцевий викид:
 1) барорецептори;

2) позаклітинний об’єм рідини;

3) об’єм циркулюючої крові (передсердний натрійуретичний пептид,

мінералокортикоїди, ангіотезін);

4) місцева кардіальна симпатична гіперімпульсація;

• еластичність судин:

1) судинозвужувальний ефект (ангіотензин II, внутрішньоклітинний кальцій,

катехоламіни, симпатична нервова система, вазопресин);

2) судинорозширювальний ефект (передсердний натрійуретичний пептид,

ендотелін, кініни, простагландини I2, E2.

Зміни співвідношення натрію, калію, кальцію призводять до зміни артеріального

тиску. У звичайних умовах кількість виділеного і надійшовшого в організм натрію

врівноважені і обсяг позаклітинної рідини залишається стабільним. Затримка натрію

призводить до збільшення позаклітинного об'єму і підвищення артеріального тиску.

Запускається складний ланцюг реакцій, що змінюють клубочкову фільтрацію і

реабсорбцію натрію в канальцях. Підвищення концентрації внутрішньоклітинного

кальцію підсилює скоротливість судинної стінки, одночасно кальцій стимулює

вивільнення реніну і синтез катехоламінів.

Складність і взаємозв'язок регулюючих реакцій, синтез вазопресорів і

вазодилататорів в різних тканинах і органах, протилежний ефект дії одного і того ж

медіатора при приєднанні його до різних рецепторів обумовлюють проблеми вибору

ефективного медикаментозного засобу, необхідність комбінації препаратів різних

класів, добре відомий лікарям феномен «вислизання від лікування », тобто поступове

зниження позитивного ефекту препарату, який раніше забезпечував надійний ефект.

Класифікація артеріальної гіпертензії. У дітей і підлітків підвищення

артеріального тиску носить в більшості випадків нестійкий, зворотний характер, в

основі якого лежить порушення регуляції судинного тонусу і тісно пов'язані з ним

хронічна і психоемоційна перенапруга.

Артеріальний тиск підвищується з віком дитини. Найбільш швидко він зростає в

грудному віці (на 1 мм. рт.ст. на місяць), у віці від 1 до 5 років практично не

змінюється, а з 6-річного віку і до періоду статевого дозрівання знову збільшується.

Більшою мірою на рівень артеріального тиску впливає зріст дитини: чим більше

зріст, тим більш високим артеріальний тиск буде у дитини.

З віком змінюється взаємозв'язок по відношенню маси і довжини тіла, тобто, у

дитини більш високої і важчої - артеріальний тиск повинен бути вище, ніж у дитини з

меншим зростом і меншою масою тіла.

Які ж цифри артеріального тиску можна вважати нормальними? Існують

спеціальні таблиці, які враховують стать, вік і ріст дитини, по яких лікар може точно

розрахувати рівень нормального артеріального тиску для кожної дитини. Є й

орієнтовна формула, що дозволяє приблизно розрахувати рівень нормального

артеріального тиску:

Систолічний АТ = 90 + 2 х N (де N - кількість років).

Діастолічний АТ = 60 + N (де N - кількість років)

(Для дівчаток з цієї суми потрібно відняти цифру 5).

Артеріальна гіпертензія визначається як стан, при якому середній рівень

систолічного та/або діастолічного АТ, розрахований на підставі трьох окремих

вимірювань ≥ значення 95-го процентиль кривої розподілу АТ в популяції для

відповідного віку, статі і росту.

АГ може бути первинною (есенціальною) або вторинною (симптоматичною).

Первинна, або есенціальна артеріальна гіпертензія, - це самостійне нозологічне

захворювання, що характеризується підвищенням систолічного та/або діастолічного АТ

з невстановленою причиною. Під вторинною гіпертензією мається на увазі гіпертензія,

причина якої може бути виявлена.

В даний час у дітей та підлітків виділяють 2 ступені АГ:

I ступінь - середні рівні САТ і/або ДАТ з трьох вимірів, рівні або перевищують

значення 95-го процентиля, встановлені для даної вікової групи, за умови, що вони> 99-

го процентиль не більше, ніж на 5 мм рт. ст.

II ступінь (важкий) - середні рівні САТ і/або ДАТ з трьох вимірів > 99-го процентиль

більш, ніж на 5 мм рт. ст., встановлені для цієї вікової групи.

Якщо рівні САТ і ДАТ потрапляють у різні категорії, то ступінь АГ встановлюється за

більш високим значенням одного з цих показників.

Ступінь АГ визначається у разі вперше діагностованої АГ і у пацієнтів, що не

отримують антигіпертензивної терапії.

Визначення групи ризику. У підлітків 12 років і старше може бути використано

встановлення групи ризику по критеріях стратифікації ризику у дітей підлітків з

первинною АГ.

Групи ризику АГ I ступеня:

низький ризик - немає факторів ризику і немає ураження органів-мішеней;

високий ризик - 3 і більше факторів ризику та/або ураження органів-мішеней, та/або

супутні стани.

Пацієнти з АГ II ступеня відносяться до груп високого ризику.

Враховуючи особливості АГ у дітей та підлітків (зв'язок з синдромом вегетативної

дисфункції, часто лабільний характер АГ), діагноз слід ставити лише у підлітків 16

років і старше в разі, коли первинна АГ зберігається протягом 1 року і раніше (у віці до

16 років) - при наявності уражень органів-мішеней.

Діагностика та диференціальна діагностика первинної і вторинної АГ.

 Виявлення підвищеного рівня АТ у пацієнта ставить перед лікарем завдання

диференціальної діагностики між есенціальною та симптоматичною артеріальною

гіпертензією. При збиранні анамнезу слід звернути увагу на:

- скарги хворого (головний біль, блювання, порушення сну);

- наявність в анамнезі черепно-мозкової травми і травми живота;

- перебіг вагітності і пологів (передчасні пологи);

- патологію раннього віку (недоношеність, внутрішньоутробна гіпотрофія,

бронхолегенева дисплазія та ін), передчасний статевий розвиток (поява вторинних

статевих ознак у дівчаток до 8 років, у хлопчиків - до 10 років);

- характер і рівень фізичних навантажень, надлишкове споживання кухонної солі

(схильність до досолювання вже приготовленої їжі), вживання алкоголю, куріння,

прийом деяких лікарських препаратів (амфетаміни, пресорні препарати, стероїди і

нестероїдні протизапальні засоби, трициклічні антидепресанти, оральні

контрацептиви), наркотичних засобів та інших стимуляторів;

- відомості про спадкову обтяженість по гіпертонічній хворобі, інші серцево-судинні

захворювання та цукровий діабет,

- психологічні та середовищні фактори (характер навчання і роботи, атмосфера в сім'ї, -

освітній і емоційний статус батьків або опікунів, соціально-економічні показники сім'ї,

житлові умови, характер роботи батьків, рівень взаєморозуміння в сім'ї).

Цілеспрямоване об'єктивне дослідження має включати:

1) антропометричні вимірювання (маса і довжина тіла, окружність талії) - визначення

індексу Кетле (відношення маси тіла в кг до квадрату довжини тіла в м2) з оцінкою його

клінічної значущості;

2) вимірювання АТ на верхніх і нижніх кінцівках;

3) огляд шкірних покривів;

 4) дослідження очного дна, що дозволяє виявити звуження і звивистість дрібних

артерій, розширення вен;

5) дослідження серцево-судинної системи з оцінкою пульсу на обох руках,

частоти і ритму серцевих скорочень, визначення пульсації на периферичних артеріях з

метою виявлення асиметрії і зниження пульсації;

6) дослідження бронхолегеневої системи;

7) дослідження органів черевної порожнини;

8) дослідження неврологічного статусу;

9) оцінка статевого розвитку за шкалою Таннера.

Рутинні лабораторні тести допомагають виявити патологічні зміни в органах-

мішенях та наявність деяких факторів ризику (таблиці 4, 5).

Таблиця 4. Перелік лабораторних та інших діагностичних процедур у пацієнтів з АГ

Об’єм досліджень Лабораторні і клінічні процедури

Рекомендований Клінічний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічний аналіз крові (калій, натрій, сечовина, креатинін, глюкоза)
Ліпідний профіль (загальний холестерин і холестерин ЛПВЩ, ЛПНЩ,
тригліцериди), ЕКГ, ЕхоКГ, УЗД нирок
Огляд очного дна
Додатковий Кліренс креатиніну
Добова екскреція білка з сечею
Добова екскреція альбуміну з сечею
Кальцій сироватки крові
Сечова кислота сироватки крові
HbA1c в сироватці крові
ТТГ, Т3, Т4 в сироватці крові

Таблиця 5. Перелік лабораторних та інших діагностичних процедур у пацієнтів з імовірною вторинною АГ

Найменування патології
Захворювання нирок
Захворювання серця і судин
Захворювання шитоподібної залози
Феохромоцитома
Синдром Іценко — Кушинга
Лабораторні і діагностичні процедури
Загальний аналіз крові, аналіз сечі по Нечипоренко, проба
Зимницького, рівень креатиніну у сироватці крові, кліренс
креатиніну, рівень білка у добовій сечі, рівень реніну у сироватці
крові, екскреторна урографія з обов’язковою рентгенограмою в
ортоположенні, ниркова ангіографія, радіоізотопна
рентгенографія, динамічна сцинтиграфія, УЗД нирок
ЕКГ з допплерівським дослідженням серця і судин, ангіографія
Рівень ТТГ, Т3 (вільний), Т4 (вільний) в сироватці крові; антитіла
до тиреоїдної пероксидази і тіреоглобуліну
Рівень метанефрину або катехоламінів у крові і добовій сечі; УЗД
наднирників; КТ або МРТ наднирників
Рівень АКТГ і кортизолу у сироватці крові, вільного кортизолу у
добовій сечі, проба з дексаметазоном, МРТ головного мозку і

Первинний гіпоальдостеронізм
Гіперпаратиреоїдизм
наднирників
Рівень калію у сироватці крові, реніну і альдостерону у плазмі,
роздільне дослідження реніну і альдостерону у крові з правої і
лівої ниркової і наднирникової вен, проба з дексаметазоном
Рівень кальцію і паратгормону у сироватці крові, рентгенограма
кісток кисті

. Включення вимірювання АТ в повсякденну практику дитячої охорони здоров'я та

встановлення норм АТ у дітей не тільки дозволили виявляти значне число випадків

безсимптомної гіпертензії (вторинну по відношенню до раніше недіагностованих

розладів), але також підтвердили, що помірне підвищення артеріального тиску в

дитячому віці більше поширене, ніж раніше вважалося, особливо у підлітків.

Гіпертензія в дорослому віці сягає корінням у дитинство. З’ясовано, що дитяча

гіпертензія простежується до дорослого віку. Іншими словами, діти з підвищеним АТ з

більшою ймовірністю стануть дорослими з гіпертензією, саме тому важливим є

контроль АТ у дітей та підлітків. Важливо, що застосування методики повторних

вимірювань (спрямованої на зменшення ймовірності помилки виміру) для виявлення

дітей з підвищеним АТ , також як і облік супутньої патології (особливо ожиріння) і

сімейного анамнезу серцево-судинних захворювань, значно підвищує точність

прогнозування гіпертензії далі протягом життя.

Визначення і класифікація артеріальної гіпертензії у підлітків містяться у таблиці 6.

Таблиця 6. Визначення і класифікація артеріальної гіпертензії у підлітків

Клас Перцентилі САТ і/або ДАТ

Нормальний АТ <90-го перцентиля≥

Високий нормальний АТ ≥120/80, навіть якщо нижче 90-го перцентиля у підлітків

Гіпертензія І ступеня Від 95-го до 90-го перцентиля + 5мм рт.ст.

Гіпертензія ІІ ступеня >99-го перцентиля + 5 мм рт.ст.

Примітка: приведено з матеріалів Робочої групи по вивченню високого АТ у дітей та підлітків
(США). Термін «передгіпертензія «замінено на «високий нормальний АТ» відповідно до
рекомендацій ESH/ESC 2007 року

Оцінка ушкодження органів-мішеней.

 Серце. Гіпертрофія лівого шлуночка є найбільш значимим і явним ураженням

органів-мішеней у дітей та підлітків.

При оцінці наявності гіпертрофії лівого шлуночка у дітей та підлітків, також як і у

дорослих, використовується електрокардіографічний і ехокардіографічний методи.

Критерієм гіпертрофії лівого шлуночка на ЕКГ є ознака Соколова-Лайона - [S (V1) + R

(V5 або V6)]> 38 мм.

Ехокардіографічним критерієм гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у хлопчиків

вважається ІММЛШ ≥ 47,58 г/м2., у дівчаток ІММЛШ ≥ 44,38 г/м2., відповідні

значенням 99-го процентиль кривої популяційного розподілу ІММЛШ.

Відомо, що ГЛШ є самостійним чинником ризику виникнення серцево-судинних

захворювань у дорослих. Досить точним засобом визначення ММЛШ у дітей є

ехокардіографія.

Кровоносні судини. Перші морфологічні зміни стінок артерій, потовщення

комплексу інтима-медіа (КІМ) можуть бути виявлені за допомогою УЗД-апарата з

високою роздільною здатністю. Дослідники використовували показник потовщення

комплексу інтима-медіа для обстеження дітей із високим ризиком розвитку

атеросклерозу. У дітей з сімейною гіперхолестеринемією потовщення КІМ вище, ніж у

здорових дітей того ж віку. Зайва маса тіла та ожиріння асоційовані з потовщенням

КІМ як у дітей з есенціальною гіпертензією, так і без неї.

Нирки. Діагноз пов'язаного з гіпертензією пошкодження нирок виставляється на

підставі зниженої функції нирок або підвищеної екскреції альбуміну з сечею.

Ниркова недостатність класифікується за рівнем швидкості клубочкової фільтрації,

який розраховується за формулою Шварца. У ній використовуються вік, зріст і

концентрація креатиніну в сироватці крові: ШКФ (мл/хв/1,73 м2) = К x (зріст в

см/креатинін сироватки в мг/дл), де К - коефіцієнт, що залежить від віку пацієнта

(недоношені новонароджені - 0,33; доношені новонароджені - 0,45; діти 2-12 років -

0,55; дівчинки 13-18 років - 0,55; хлопчики 13-18 років - 0,70).

Постійно знижена розрахункова ШКФ вказує на пошкодження нирок. Хоча під час

початку або посилення антигіпертензивної терапії (в основному при використанні

інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту або блокаторів рецепторів до

ангіотензину може відзначатися тимчасовий підйом концентрації сироваткового

креатиніну (до 20%), це не повинно бути сприйнято як ознака прогресуючого ураження

нирок.

У дорослих наростання екскреції альбуміну з сечею є ознакою викликаного

гіпертензією пошкодження нирок. Протеїнурія є маркером пошкодження клубочків при

первинних і вторинних гломерулопатіях. Вона може збільшуватися внаслідок

підвищеного артеріального тиску, тому вона є показанням до заходів зі зниження

артеріального тиску. Високі рівні екскреції альбуміну або протеїну з сечею вказують на

руйнування клубочкового фільтраційного бар'єру. Доведено, що мікроальбумінурія (20-

300 мкг/г креатиніну, 2-30 мг/ммоль креатиніну, 30-300 мг/добу, 20-200 мкг/ хв) є

передвісником розвитку діабетичної нефропатії, у той час як явна протеїнурія (> 300 мг

/ добу) вказує на наявність сформованого ушкодження ниркової паренхіми. Роль оцінки

мікроальбумінурії при есенціальній гіпертензії у дітей ще належить з'ясувати, хоча є

спостереження про зв'язок ГЛШ і мікроальбумінурії у дітей з есенціальною

гіпертензією.

Головний мозок. У дітей раннього віку ускладненнями важкої гіпертензії є судомні

напади, інсульт, порушення зору і судинні зміни сітківки ока. В даний час завдяки

ранній діагностиці та ефективному антигіпертензивному лікуванню у дітей

перераховані ускладнення відзначаються рідко. Крім об'єктивного неврологічного та

офтальмологічного обстеження, діагностичні заходи включають

електроенцефалографію і у невідкладних випадках КТ черепа з метою виключення

внутрішньочерепного крововиливу. МРТ замінила звичайну КТ в тих рідкісних

випадках, коли необхідно виявити «німі» інфаркти головного мозку, дрібні геморагії і

пошкодження білої речовини.

Очне дно. Ураження дрібних артерій (звуження артеріол) можуть відзначатися на

ранніх стадіях розвитку артеріальної гіпертензії. Рутинне використання дослідження

очного дна слід обмежити випадками оцінки наявності гіпертензивної енцефалопатії

або злоякісної гіпертензії.

Значення оцінки ураження органів-мішеней. Своєчасна діагностика ураження

органів-мішеней, у першу чергу виникнення ремоделювання серця і змін в судинній

стінці, вкрай важлива для визначення стадії захворювання і оцінки прогнозу у дітей з

високим артеріальним тиском. Підвищений артеріальний тиск сприяє

атеросклеротичному ураженню судин. Це положення підтвердили дані морфологічного

дослідження стану кардіоваскулярної системи у підлітків і дорослих молодого віку, які

загинули від нещасних випадків. Встановлений тісний взаємозв'язок підвищеного рівня

артеріального тиску та вираженості атеросклеротичного процесу в аорті і коронарних

артеріях, а також виникнення гіпертрофії міокарда

Своєчасна діагностика гіпертрофії лівого шлуночка вкрай важлива, оскільки є

абсолютним показанням для призначення медикаментозної терапії, спрямованої на

зниження рівня артеріального тиску. Слід підкреслити, що визначення індексу маси

міокарда лівого шлуночка має проводитися в динаміці для оцінки ефективності терапії.

Виявлення гіпертрофії лівого шлуночка служить більш несприятливим прогностичним

фактором для оцінки тяжкості перебігу артеріальної гіпертензії в порівнянні зі змінами

товщини сонної артерії (індекс інтима/медіа) і виявленням мікроальбумінеміі.

До числа фундаментальних відкриттів останніх років, що значно поглибили

уявлення про механізми розвитку гіпертонічної хвороби, відноситься з'ясування ролі

ендотелію судин у регуляції місцевого судинного тонусу. При різких перепадах

артеріального тиску, тривалій гіпертензії, пошкодженнях ендотелію будь-якої природи

виникають вазоконстрикторні реакції, активуються тромбоцити, порушується

біохімічний гомеостаз судинної стінки. Рання діагностика ендотеліальної дисфункції у

підлітків з артеріальною гіпертензією вкрай важлива. На жаль, в даний час оцінці

ендотеліальної дисфункції при артеріальній гіпертензії у дітей приділяється недостатня

увага. Простим неінвазивним методом діагностики ендотеліальної дисфункції служить

оцінка ендотелійзалежної вазодилатації променевої артерії на тлі манжеточної проби в

поєднанні з біохімічними маркерами, з яких найбільш інформативним є визначення

рівня оксиду азоту і фактора Віллебранда в крові.

Метаболічний синдром і артеріальна гіпертензія. В останні роки актуальною стає

проблема визначення чинників, які ведуть до розвитку і прогресування артеріальної

гіпертензії. Надлишкова маса тіла - один з основних факторів, що сприяють розвитку

артеріальної гіпертензії. Поширеність надлишкової маси тіла в дитячому віці різко

збільшилася останнім часом. Число таких дітей в американській популяції з 1960 р. по

теперішній час збільшилося в 2 рази. Серед школярів з надлишковою масою тіла,

індекс маси тіла яких перевищує 95-й перцентиль, поширеність артеріальної гіпертензії

сягає 30%. Існують дані, що у дітей з ожирінням в 2,4 рази частіше виявляється

систолічна гіпертензія і в 4,5 рази частіше - діастолічна. Протягом останніх 10 років

кардіологами, терапевтами та ендокринологами широко обговорюється роль

метаболічного синдрому або синдрому інсулінорезистентності у формуванні ранніх і

важких уражень серцево-судинної системи. У хворих з метаболічним синдромом в 2-4

рази частіше розвивається атеросклероз, а ризик інфаркту міокарда - в 6-10 разів вище,

ніж у загальній популяції.

Метаболічний синдром розглядається як цілісне порушення обміну речовин, що

характеризується комплексом метаболічних і гормональних змін, що призводять до

зниження чутливості тканин до інсуліну (інсулінорезистентності), що сприяють

виникненню і прогресуванню атеросклеротичних серцево-судинних захворювань,

гіпертонічної хвороби та цукрового діабету. Основна роль в спорідненості

метаболічного синдрому і швидкого розвитку атеросклерозу відводиться

гіперінсулінемії, що веде до проліферації гладком'язових клітин і фібробластів в

судинній стінці і стимулювання синтезу колагену в атеросклеротичних бляшках.

Клініка. Основна скарга хворих дітей з підвищеним артеріальним тиском -

головний біль. Діти прокидаються з "важкою" головою, у вертикальному положенні

головний біль проходить і знову посилюється до кінця уроків. Біль локалізується з двох

сторін. Можливі кризи - напади сильного головного болю на тлі підвищення (більш

значного, ніж зазвичай) артеріального тиску.

При помірній артеріальній гіпертензії клінічні прояви можуть бути відсутні, дитина

та її батьки можуть не підозрювати про її наявність. Можливі скарги на головний біль,

стомлюваність, дратівливість. При об'єктивному обстеженні нерідко виявляють

надлишкові масу і довжину тіла, прояви вегетативної дисфункції, недиференційованої

мезенхімальної дисплазії (астенічна статура, мікроаномалії будови серця та нирок і

т.д.).

При вираженій артеріальній гіпертензії самопочуття дітей порушено завжди. Крім

більш вираженого і постійного головного болю діти відзначають запаморочення,

зниження пам'яті, серцебиття, біль в ділянці серця. При об'єктивному обстеженні

виявляють тахікардію, розширення меж серця вліво, посилення тонів серця з акцентом

II тону над аортою, при ЕКГ і ЕхоКГ виявляють ознаки гіпертрофії лівого шлуночка,

при дослідженні очного дна - звуження судин сітківки.

Злоякісна артеріальна гіпертензія (найчастіше буває при вторинній нирковій

гіпертензії) характеризується стійким підвищенням артеріального тиску до високих

значень і малою ефективністю проведених лікувальних заходів.

Гіпертонічний криз характеризується розвитком таких ускладнень:

• гостра гіпертонічна енцефалопатія з різким головним болем, нудотою, блюванням,

розладами зору, порушеннями свідомості, судомами;

• гостра лівошлуночкова недостатність з набряком легенів, задишкою, болем у ділянці

серця;

• гостра ниркова недостатність з олігурією, гематурією, протеїнурією.

Особливості обстеження дітей та підлітків з артеріальною гіпертензією.

Збір анамнезу. При зборі анамнезу слід звернути увагу на наступну інформацію:

• скарги (головний біль, блювання, порушення сну);

• рівень артеріального тиску і тривалість АГ;

• патологія вагітності та пологів (передчасні пологи);

• патологія раннього віку (недоношеність, внутрішньоутробна гіпотрофія, маленька

маса тіла для даного терміну вагітності);

• черепно-мозкова травма і травма живота;

• передчасний статевий розвиток (поява вторинних статевих ознак у дівчаток до 8 років,

у хлопчиків - до 10 років);

• пієлонефрит (можна припустити за епізодами невмотивованого підвищення

температури тіла, наявності в анамнезі лейкоцитурії, дизурії);

• проведена раніше антигіпертензивна терапія;

• надмірне споживання кухонної солі (схильність до досолювання вже приготовленої

їжі), зміни маси тіла, рівня та характеру фізичної активності;

• вживання алкоголю, куріння, прийом деяких лікарських препаратів (амфетаміни,

пресорні препарати, стероїди і нестероїдні протизапальні препарати, трициклічні

антидепресанти, оральні контрацептиви), наркотичних засобів і інших стимуляторів, в

т.ч. рослинного походження (харчові добавки);

• обтяжена спадковість по ГХ, іншим ССЗ і цукровому діабеті (наявність цих

захворювань у батьків у віці до 55 років);

• психологічні та середовищні фактори (характер навчання і роботи, атмосфера в сім'ї,

освітній і емоційний статус батьків або опікунів, соціально-економічні показники сім'ї,

житлові умови, характер роботи батьків, рівень взаєморозуміння.

Діагностика. Діагноз артеріальної гіпертензії ставлять тільки після триразового

виявлення рівня систолічного та/або діастолічного тиску, що перевищує 95-й

процентиль шкали розподілу артеріального тиску для даної статі, віку і зросту. При

діагностиці можливо також використання єдиних критеріїв (рекомендації ВООЗ)

артеріальної гіпертензії у дітей (таблиця 7).

Таблиця 7. Єдині критерії артеріальної гіпертензії у дітей

Вік, років Систолічний артеріальний тиск, мм рт.ст. Діастолічний артеріальний тиск, мм

рт.ст.

7-9 > 125 > 75

10-13 > 130 > 80

14-15 > 135 > 85

Крім того, ВООЗ пропонує вважати рівень артеріального тиску 140/90 мм рт.ст.

уніфікованим єдиним критерієм артеріальної гіпертензії для підлітків (починаючи з 13

років).

Діагноз артеріальної гіпертензії підтверджують добове моніторування артеріального

тиску і проби з фізичним (велоергометрія) та інформаційно-психоемоційним

навантаженням.

Алгоритм оцінки рівня артеріального тиску. У зв'язку з тим, що АТ у дітей та

підлітків залежить від віку, статі, ваги та зросту, методика діагностики АГ, яка

використовується в осіб старше 18 років, для даної категорії пацієнтів не прийнятна.

 Діагностика АГ у дітей та підлітків проводиться з використанням спеціальних

таблиць, заснованих на результатах популяційних досліджень, і складається з

наступних етапів:

1.Визначення за спеціальними таблицями процентиль зросту, відповідної статі та віку

пацієнта.

2. Обчислення середніх значень САТ і ДАТ на підставі трьох вимірів АТ, проведених з

інтервалом 2-3 хвилини.

3. Зіставлення середніх значень САТ і ДАТ пацієнта, отриманих за результатами

триразового вимірювання АТ на одному візиті, з 90-м і 95-м процентиль АТ,

відповідними статтю, віком та перцентиль зросту пацієнта.

4. Порівняння середніх значень САТ і ДАТ, зареєстрованих у пацієнта на трьох візитах

з інтервалом між візитами 10-14 днів, з 90-м і 95-м процентиль АТ, відповідними

статтю, віком та процентиль зросту пацієнта.

У випадку, якщо три середніх значення САТ і ДАТ, визначені на трьох візитах з

інтервалом 10-14 днів, відповідають критеріям нормального артеріального тиску,

високого нормального АТ або АГ, встановлюється відповідний діагноз.

Подальша діагностична тактика може носити більш спрямований характер: за

наявності ознак інфекції сечовивідних шляхів з'ясовується її можливий зв'язок з

міхурово-сечоводним рефлюксом або обструкцією сечовивідних шляхів. З цією метою

проводяться рентгеноурологічне обстеження, причому в першу чергу виконують

мікційну цистоуретрографію, так як з МСР пов'язано до 40% випадків рецидивуючої

інфекції сечовивідних шляхів, а рефлюкс-нефропатія є, за даними великих стаціонарів,

причинним фактором в 50% випадків АГ в дитячому віці .

При підозрі на гломерулярні захворювання крім проведення загальноприйнятих

клінічних та біохімічних тестів доцільно дослідження сироватки на антистрептолізин-О

для виключення гострого постстрептококового гломерулонефриту і на маркери

системного червоного вовчака. Визначення антигену вірусу гепатиту В (НВV)

проводиться для виключення вторинного гломерулонефриту, найчастіше

мембранозного типу, при HBV-інфекції. Великою інформативністю володіє

нефробіопсія, що дозволяє не тільки визначити тип гломерулярного ураження, але й

оцінити ступінь збереження ниркової паренхіми і інтенсивність нефросклерозу.

Діагностика реноваскулярних захворювань як причини АГ грунтується на

допплерівському ультразвуковому дослідженні, яке використовується як скринінг-

метод, з наступним радіоізотопним і рентгенологічним дослідженням. При виявленні на

урограмах асиметрії розмірів нирок (одна з них менше контралатеральної більш, ніж на

20%), а також у тих випадках, коли запізнюються контрастування однієї з нирок і

подальше виведення контрастної речовини, виникає підозра на стеноз ниркової артерії,

найчастішою причиною якого у дітей є фібромускулярна гіперплазія. При ізотопній

ренографіі в цих випадках відзначається більш полога крива на стороні стенозу, при

пробі з каптоприлом кривизна збільшується. Діагноз остаточно підтверджується при

проведенні аортографії або селективної ниркової артеріографії. По можливості

визначають активність реніну плазми в крові, що відтікає по ниркових венах.

Патогномонічною ознакою є її підвищення на стороні стенозу.

План обстеження при артеріальній гіпертензії у дітей. Первинне: розгорнутий

аналіз крові, сечовина і електроліти, креатинін, аналіз і посів сечі; рентгенографія

грудної клітки, ЕКГ, УЗД нирок.

Бажані доповнення: активність реніну плазми, альдостерон плазми, двомірна

ехокардіографія, нефросцинтіграфія 99Тс DMSA, екскреторна урографія.

Тактика лікаря при вперше виявленому підвищенні АТ. У хворого з

вперше виявленою АГ необхідний ретельний збір анамнезу, який повинен включати:

• з’ясування про недоношеність, катетеризацію пупкової артерії, бронхолегеневу

дисплазію, травми голови або черевної порожнини, нейрофіброматоз;

• тривалість існування АГ і рівні підвищення АТ в анамнезі, а також результати

проведеного раніше лікування антигіпертензивними засобами, наявність в анамнезі

гіпертонічних кризів;

• дані про наявність серцевої недостатності, захворювань центральної нервової системи,

уражень периферичних судин, цукрового діабету, подагри, порушень ліпідного обміну,

бронхообструктивних захворювань, захворювань нирок, а також відомості про

медикаментозні засоби, що використовуються для лікування цих захворювань,

особливо тих, які можуть сприяти підвищенню артеріального тиску (трициклічні

антидепресанти, препарати для лікування синдрому гіперактивності, наркотики);

• виявлення специфічних симптомів, які давали б підставу припускати вторинний

характер АГ (молодший вік, тремор, пітливість, важка, резистентна до лікування АГ,

ретинопатія, підвищення рівня креатиніну, спонтанна гіпокаліємія);

• ретельну оцінку способу життя, включаючи споживання жирної їжі, кухонної солі,

харчові звички; фізичну активність, зміни маси тіла протягом життя;

• особистісні та психологічні особливості, фактори навколишнього середовища, які

могли б впливати на перебіг і результат лікування ГХ;

• сімейний анамнез АГ, цукрового діабету, порушень ліпідного обміну, ішемічної

хвороби серця, інсульту або захворювань нирок.

Об'єктивне дослідження:

• вимірювання зросту і маси тіла з обчисленням індексу маси тіла;

• оцінка стану серцево-судинної системи, особливо розмірів серця, наявності

патологічних шумів, проявів серцевої недостатності (хрипи в легенях, набряки, розміри

печінки), виявлення пульсу на периферичних артеріях і симптомів коарктації аорти;

• виявлення патологічних шумів у проекції ниркових артерій, пальпація нирок та

виявлення інших об'ємних утворень.

Лабораторні та інструментальні дослідження:

• загальний аналіз крові і сечі;

• в біохімічному дослідженні крові: калій, глюкоза натще, креатинін, загальний

холестерин, тригліцериди;

• електрокардіограма;

• рентгенографія грудної клітки;

• огляд очного дна;

• ультразвукове дослідження нирок.

Якщо на даному етапі у лікаря немає підстав підозрювати вторинний характер АГ і

наявних даних достатньо для чіткого визначення групи ризику пацієнта і, відповідно,

тактики лікування, то на цьому обстеження може бути закінчене.

Другий етап - припускає дослідження для уточнення форми симптоматичної АГ,

додаткові методи обстеження для оцінки ураження органів-мішеней, виявлення

додаткових ФР.

Спеціальні обстеження для виявлення вторинної АГ. При підозрі на вторинний

характер АГ виконують цілеспрямовані дослідження для уточнення нозологічної форми

АГ і в ряді випадків характеру та / або локалізації патологічного процесу (аортографія,

біопсія нирки та ін.)

Додаткові дослідження для оцінки супутніх ФР і ураження органів-мішеней:

• ехокардіографія - найбільш точний метод діагностики гіпертрофії лівого шлуночка;

• УЗД периферичних судин (брахіцефальних, стегнових, клубових);

• визначення ліпідного спектру і рівня тригліцеридів.

Диференціальна діагностика. Есенціальну артеріальну гіпертензію

диференціюють з нейроциркуляторною дистонією за гіпертонічним типом і

симптоматичною гіпертензією.
• Для нейроциркуляторної дистонії характерні лабільність всіх гемодинамічних

показників, у тому числі артеріального тиску, і недостатнє вегетативне забезпечення

при дослідженні вегетативної нервової системи.

• Розмежування первинної та симптоматичної гіпертензії можливо тільки після

ретельного і всебічного обстеження хворого із застосуванням всіх сучасних

діагностичних методів. Особливо ретельно необхідно обстежити ЦНС, серцево-

судинну, ендокринну та сечову системи. Необхідно також проведення психологічного

тестування.

Лікування.

Завдання лікування АГ:

• досягнення цільового рівня артеріального тиску, яке повинно бути менше значення

90-го процентиль для даного віку, статі і зросту;

• поліпшення якості життя пацієнта;

• профілактика ураження органів-мішеней або зворотний розвиток наявних у них змін;

• профілактика гіпертонічних кризів.

Загальні принципи ведення дітей і підлітків з артеріальною гіпертензією:

• При виявленні у дитини чи підлітка високого нормального АТ медикаментозна

терапія не проводиться. Рекомендується немедикаментозне лікування і спостереження.

• При виявленні у дитини чи підлітка АГ 1 ступеня низького ризику медикаментозна

терапія призначається при неефективності протягом 6 місяців немедикаментозного

лікування.

• При виявленні у дитини чи підлітка АГ 1 ступеня високого ризику або АГ 2

ступеня медикаментозне лікування призначається одночасно з немедикаментозною

терапією.

• Перед початком медикаментозного лікування бажано проведення ДМАТ. Якщо

при ДМАТ виявлено, що ІЧ АГ в денний або нічний час перевищує 50%, це служить
показанням до проведення медикаментозного лікування. Якщо ІЧ АГ не перевищує

50%, доцільно продовжити немедикаментозну терапію.

• Вибір препарату здійснюється з урахуванням індивідуальних особливостей

пацієнта, віку, супутніх станів (ожиріння, цукровий діабет, стан вегетативної нервової

системи, гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, функціональний стан нирок та ін.)

• Лікування починають з мінімальної дози і тільки одним медикаментозним засобом,

щоб зменшити можливі побічні ефекти. Якщо відзначається недостатній

антигіпертензивний ефект при гарній переносимості препарату, доцільно збільшити

дозу даного лікарського засобу.

• При відсутності антигіпертензивного ефекту або поганій переносимості лікарського

засобу проводиться заміна на препарат іншого класу.

• Бажано використання препаратів тривалої дії, що забезпечують контроль АТ протягом

24 годин при одноразовому прийомі.

• При неефективності монотерапії можливе застосування поєднання декількох

лікарських препаратів, бажано в малих дозах.

• Оцінка ефективності антигіпертензивного лікування проводиться через 8-12 тижнів

від початку лікування.

• Оптимальна тривалість медикаментозної терапії визначається індивідуально в

кожному конкретному випадку. Мінімальна тривалість медикаментозного лікування - 3

місяці, краще - 6 - 12 місяців.

• При адекватно підібраній терапії після 3 місяців безперервного лікування можливе

поступове зниження дози препарату аж до повної його відміни з продовженням

немедикаментозного лікування при стабільно нормальному АТ.

• Контроль ефективності немедикаментозного лікування здійснюється 1 раз на 3 місяці.

Немедикаментозне лікування. Показанням до немедикаментозного лікування дітей

та підлітків слід вважати наявність у них високого нормального АТ або АГ.

 Немедикаментозне лікування АГ має бути рекомендовано всім дітям і підліткам

незалежно від необхідності медикаментозної терапії. Немедикаментозне лікування

включає в себе наступні компоненти:

- зниження надмірної маси тіла,

- оптимізація фізичного навантаження ,

- відмова від куріння і алкоголю,

- раціоналізація харчування.

Зниження надлишкової маси тіла. Для оцінки МТ необхідно використовувати

індекс Кетле. Рекомендації з контролю за МТ повинні включати оптимізацію фізичної

активності та раціоналізацію харчування (зменшення калорійності добового раціону).

Зниження надлишкової маси тіла зменшує рівень артеріального тиску і сприяє

нормалізації супутніх факторів ризику, таких як порушення ліпідного спектра,

гіпертрофія лівого шлуночка. ІМТ корелює з ризиком розвитку АГ. Крім цього

зниження ІМТ пов'язане з посиленням медикаментозного впливу на осіб з АГ.

Оптимізація фізичної активності. Регулярні заняття фізичною культурою

допомагають контролювати МТ, знизити артеріальний тиск, підвищити рівень ХС

ЛПВЩ. Доведено, що аеробне фізичне навантаження навіть за відсутності зниження

маси тіла зменшує рівні як САТ, так і ДАТ. Для підтримки гарного стану здоров'я

(дітям старше 5 років і підліткам) необхідно щодня приділяти як мінімум по 30 хвилин

помірним динамічним (аеробним) навантаженням і по 30 хвилин 3-4 дні на тиждень -

інтенсивним фізичним навантаженням.

АГ 1 ступеня при відсутності органічних уражень або супутніх серцево-

судинних захворювань не може бути перешкодою для занять спортом. Необхідно кожні

два місяці вимірювати АТ для оцінки впливу фізичних вправ на рівень артеріального

тиску.

Обмеження в заняттях спортом та іншими видами діяльності повинні стосуватися

лише невеликої кількості осіб з АГ 2 ступеня. При АГ 2 ступеня обмежується участь

дітей і підлітків у спортивних змаганнях. Не рекомендуються види фізичної активності

з вираженим статичним компонентом (важка атлетика, віндсерфінг, бодібілдинг,

армрестлінг). Перевага повинна віддаватися видам спорту з низьким динамічним

компонентом. Якщо АГ поєднується з іншими серцево-судинними захворюваннями,

можливість участі у змаганнях визначається їх діагнозом і тяжкістю стану.

Відмова від куріння. Для підлітка з АГ необхідна повна відмова від куріння. При

кожному візиті пацієнта до лікаря у підлітка треба запитати чи палить він? Якщо «ні»,

то підтримувати його в цьому, якщо «так», то наполягати на припиненні куріння.

Лікарю слід повідомити дитині про негативні наслідки куріння в її віці, підкреслити

переваги відмови від куріння (поліпшення прогнозу АГ, зменшення частоти

простудних захворювань, підвищення успіхів у спорті, можливість витрачати гроші на

більш цікаві речі, поліпшення зовнішнього вигляду - важливий аспект для дівчаток).

Якщо палять батьки, то ймовірність початку куріння у їхніх дітей дуже висока.

Лікар повинен порекомендувати підлітку, який вирішив кинути палити:

• уникати ситуацій, що провокують паління;

• спочатку раз на два тижні, а потім у міру необхідності відвідувати лікаря для

підтримки «статусу некуріння»;

• щоб уникнути збільшення маси тіла підвищити фізичну активність і обмежити себе в

споживанні висококалорійних продуктів;

• отримати підтримку з боку батьків та однолітків у намір кинути палити.

Відмова від вживання алкоголю. Рекомендується повна відмова від вживання

алкогольних напоїв.

Раціоналізація харчування. Дієтотерапія АГ є необхідним компонентом

комплексного лікування і спрямована на нормалізацію артеріального тиску за

допомогою зниження збудливості центральної нервової системи, поліпшення

функціонального стану нирок і кори надниркових залоз і, тим самим, нормалізації

водно-сольового балансу і тонусу судин.

Основні підходи до побудови дієтичного раціону:

• забезпечення фізіологічних потреб дітей в енергії й основних харчових речовинах -

білках, жирах, вуглеводах відповідно до віку;

• включення в раціон необхідної кількості всіх есенціальних елементів їжі (незамінних

амінокислот, ПНЖК, харчових волокон, вітамінів, мінеральних речовин);

• оптимального жирового складу раціону, з обмеженням насичених жирів, із вмістом

рослинних жирів не менше 30% від загального вмісту жирів в дієті, оптимальним

співвідношенням омега-3 і омега-6 ненасичених жирних кислот;

• зміна складу вуглеводів їжі, з урахуванням глікемічного індексу продуктів і вмісту в

них харчових волокон;

• обмеження споживання натрію, оптимізація його співвідношення з калієм, відповідно

до вікових фізіологічних потреб;

• формування раціонального режиму харчування у хворих АГ.

Для модифікації харчової поведінки у дітей старше 10 років і підлітків з

ендокринними формами ожиріння в індивідуальному порядку можуть бути призначені

інгібітори активності ліпази і анорексичні засоби.

Клінічні орієнтири ведення хворих.

Серце. Дослідження ефективності антигіпертензивного лікування для зниження

ураження серця в педіатрії обмежені невеликими неконтрольованими дослідженнями в

гетерогенних популяціях з випадками первинної і вторинної гіпертензії. Проте, за

деякими даними, ефективне антигіпертензивне лікування може поліпшити

конфігурацію серця у дітей. Про регресування ГЛШ повідомлялося у 3 дітей з

есенціальною гіпертензією, які отримували еналаприл, у 19 дітей з первинною і

вторинною гіпертензією, яких лікували раміприлом протягом 6 місяців, і у 65 дітей з

хронічними захворюваннями нирок 2-4-й стадії, які отримували раміприл до 2 років.

Всі опубліковані дослідження у дітей пов'язані з іАПФ, також доступні порівняльні дані

з іншими класами антигіпертензивних препаратів.

Нирки. Дані досліджень у дорослих свідчать, що серед антигіпертензивних засобів

блокатори ренін-ангіотензинової системи є найбільш ефективними для зниження

протеїнурії і сповільнення прогресування ХХН. Ці факти спонукали до проведення

великого педіатричного клінічного дослідження - Тhe Effect of Strict Blood Pressure

Control and ACE Inhibition on Progression of Chronic Renal Failure in Pediatric Patients trial

(ESCAPE) (вплив суворого контролю артеріального тиску та застосування іАПФ на

прогресування хронічної ниркової недостатності у пацієнтів дитячого віку), яке

виявило ефективне зниження артеріального тиску і рівня протеїнурії за допомогою

іАПФ раміприлу у 352 дітей з ХХН. Однак під час тривалого лікування спостерігалося

поступове відновлення рівня протеїнурії, незважаючи на постійний задовільний

контроль АТ, що ставить під питання наявність тривалого нефропротекторного ефекту

іАПФ у дітей.

Коли починати антигіпертензивну терапію? Як у дорослих, так і у дітей рішення

про початок антигіпертензивного лікування не повинно прийматися тільки на підставі

рівнів АТ, але слід також брати до уваги наявність або відсутність ураження органів-

мішеней, інших факторів ризику або таких захворювань, як ожиріння, захворювання

нирок або цукровий діабет. У дітей з доведеною вторинною етіологією артеріальної

гіпертензії специфічне лікування основного захворювання має починатися відразу ж

після його виявлення. У дітей з первинною гіпертензією антигіпертензивна терапія

спочатку повинна бути спрямована на фактори ризику підвищення артеріального тиску

(тобто надмірна маса тіла, підвищене споживання солі, низький рівень фізичної

активності).
 Немедикаментозне лікування слід продовжувати навіть після початку

фармакотерапії, оскільки воно може знизити рівень загального ризику серцево-

судинних ускладнень у дітей з артеріальною гіпертензією.

Цільові параметри АТ в загальній популяції осіб з артеріальною гіпертензією

У дорослих рекомендації щодо зниження АТ менше 140/90 мм рт.ст. достатньо

науково обгрунтовані. За відсутності довгострокових досліджень, в ході яких рівні АТ

у дітей були б зіставлені з результатами (щодо серцево-судинної системи), цільові

показники АТ у дітей, як правило, визначаються щодо розподілу показників АТ в

нормальній популяції. 95-й перцентиль зазвичай використовується як межа у

визначенні артеріальної гіпертензії у дітей та підлітків. Це обгрунтовує прагнення

підтримувати у дітей та підлітків з есенціальною гіпертензією АТ на рівні нижче 95-го

перцентиля (за віком, статтю та зростом), хоча доцільно і безпечніше прагнути до АТ

нижче 90-го перцентиля.

Цільові параметри АТ на тлі цукрового діабету та захворювань нирок.

Відповідно до сучасних рекомендацій для дорослих прийнято знижувати артеріальний

тиск як у випадках епізодичного його підвищення, так і у випадках артеріальної

гіпертензії при наявності захворювань серцево-судинної системи і нирок, цукрового

діабету до рівня нижче 130/80 мм рт.ст. з цільовим рівнем нижче 120/75 мм рт.ст.,

рекомендованих для дорослих з протеїнурією. В даний час визнано, що такі

рекомендації вимагають додаткових доказів.

За даними рандомізованого дослідження ESCAPE, є попередні свідчення на користь

того, що суворий контроль АТ, спрямований на цілодобову підтримку середніх

показників АТ на рівні нижче 50-го перцентиля за допомогою додавання інших

антигіпертензивних препаратів до терапії іАПФ, призводить до поліпшення 5-річної

динаміки стану нирок у дітей з ХХН, незважаючи на повернення протеїнурії до

колишніх цифр.
 Хоча явна діабетична нефропатія рідко спостерігається у дітей з цукровим діабетом,

вважається, що такі пацієнти перебувають під загрозою підвищеного ризику гіпертензії

та ураження нирок у віддаленій перспективі. Ледве вловимі порушення, такі як

незначний підйом САТ та/або зменшення циркадної варіабельності АТ, зазвичай

виявляються за допомогою амбулаторного моніторування АТ у ранні терміни

захворювання, коли АТ ще нормальний. Порушення нічного зниження АТ (nocturnal

dipping) часто передує мікроальбумінурії - самому ранньому маркеру діабетичної

нефропатії. Хоча в педіатрії і не вистачає доказів ефективності превентивних

антигіпертензивних і антипротеїнуричних лікувальних підходів при ювенільному

цукровому діабеті, докази, отримані у відношенні дорослих, підтримують рекомендації

посиленого контролю показників у дітей з діабетом.

Цільові параметри АТ при домашньому і амбулаторному моніторуванні.

Амбулаторний моніторинг АТ вважається золотим стандартом діагностики та терапії

артеріальної гіпертензії, а також виявлення гіпертензії «білого халата» і прихованої

гіпертензії. За даними дослідження ESCAPE, варіабельність змін АТ у відповідь на

антигіпертензивне лікування у дітей нижче при амбулаторному моніторингу

артеріального тиску, ніж при моніторингу в клінічних умовах.

Медикаментозна терапія первинної і вторинних артеріальних гіпертензій.

Використання антигіпертензивних препаратів у дітей та підлітків ускладнено

недостатньою науковою базою даних, що стосуються ефективності лікарських

препаратів і особливостей їх фармакокінетики у дітей, а також відсутністю

рекомендацій з боку виробників ліків із застосування багатьох препаратів у дитячому та

підлітковому віці. Істотно ускладнює застосування антигіпертензивних препаратів і

відсутність чітких вікових формулярних рекомендацій.

Тим не менш, у даний час для лікування АГ у дітей та підлітків рекомендується

велике число антигіпертензивних препаратів 5 основних груп з уточненими дозами:

1. Інгібітори АПФ;

2. Блокатори рецепторів ангіотензину;

3. β-адреноблокатори;

4. Блокатори кальцієвих каналів (дигідропіридинові);

5. іуретики.

Можливість застосування цих препаратів підтверджена в рандомізованих

плацебоконтрольованих клінічних дослідженнях або в серії досліджень, деякі

препарати застосовуються на підставі сформованої думки експертів. Перевагу слід

віддавати препаратам тривалої дії (з 24-годинним контролем АТ).

Застосування інших антигіпертензивних препаратів для лікування первинної АГ

(недігідропірідинові блокатори кальцієвих каналів, петльові діуретики, калійзберігаючі

діуретики, α-адреноблокатори, вазодилататори, препарати центральної дії) в даний час

не рекомендується. Ці препарати можуть використовуватися при лікуванні деяких

вторинних АГ.

Перед початком медикаментозного лікування необхідно отримати інформовану

згоду на застосування медикаментозних препаратів не тільки батьків, але і самої

дитини, якщо їй виповнилося 14 років.

Монотерапія. У дітей лікування доцільно починати з введення єдиного

препарату в низькій дозі, щоб запобігти швидкому зниженню артеріального тиску.

Якщо АТ після декількох (зазвичай 4-8) тижнів у достатній мірі не знижується, дозу

потрібно збільшити. У разі якщо АТ реагує неадекватно або відзначаються значні

побічні ефекти, рекомендується зміна антигіпертензивного препарату на засіб іншого

класу. Ця процедура дозволяє виявити найбільш оптимальну індивідуальну реакцію на

застосування медикаментів (за ефективністю та переносимістю). Оскільки вираженість

відповіді при застосуванні єдиного препарату часто недостатня, особливо у випадках

помірної або важкої артеріальної гіпертензії, часто необхідна комбінована терапія.

Як і у дорослих, перелік антигіпертензивних засобів може включати іАПФ, блокатори

рецепторів ангіотензину , антагоністи кальцію, бета-блокатори та діуретики.

Бета-адреноблокатори. Раніше вважалося, що ß-адреноблокатори поряд з

тіазидними діуретиками є основними препаратами для лікування АГ у дітей та

підлітків. В даний час у зв'язку з появою нових антигіпертензивних препаратів інших

груп їх застосування у дітей та підлітків обмежено.

Основні побічні ефекти: брадікардія, атріовентрикулярна блокада, депресія,

емоційна лабільність, безсоння, погіршення пам'яті, стомлюваність, бронхоспастичні

реакції, гіперглікемія, гіперліпідемія, м'язова слабкість, порушення потенції у юнаків.

Протипоказання: обструктивні захворювання легень, порушення провідності,

депресія, гіперліпідемія, цукровий діабет, АГ у спортсменів, фізично активних

пацієнтів і сексуально активних юнаків.

Особливі показання: гіперкінетичний тип кровообігу, тахіаритмії,

гіперсимпатикотонія.

Особливі зауваження: контроль рівня глюкози, ліпідів у крові, контроль ЕКГ через

кожні 4 тижні від початку лікування, регулярна оцінка емоційного стану пацієнта,

оцінка м'язового тонусу.

Використовувані препарати: пропранолол, метопролол, атенолол, бісопролол.

Пропранолол давно включений в рекомендації з лікування артеріальної гіпертензії у

дітей, але як антигіпертензивний препарат він спеціально вивчався лише в небагатьох

дослідженнях на дуже невеликій кількості дітей. Велика частина інформації про

безпеку та ефективність цього засобу взята з досліджень на дітях, що страждають на

артеріальну гіпертензію, із захворюваннями серця або портальною гіпертензією.

Аналогічна ситуація з атенололом і метопрололом.

Блокатори кальцієвих каналів (дигідропіридинові). В даний час при лікуванні АГ

у дітей і підлітків можуть використовуватися пролонговані блокатори кальцієвих

каналів, похідні дигідропіридину. Є дані про їх ефективність в основному у дітей ≥ 6

років.

Основні побічні ефекти: запаморочення, гіперемія обличчя, периферичні набряки,

шлунково-кишкові розлади, серцебиття, м'язова слабкість, лабільність настрою.

Протипоказання: вагітність, виражений стеноз гирла аорти.

Особливі показання: систолічна АГ, метаболічний синдром, ГЛШ.

Особливі зауваження: рекомендується регулярна оцінка емоційного стану пацієнта,

оцінка м'язового тонусу.

Використовувані препарати: амлодипін, фелодипін, ніфедипін сповільненого

вивільнення.

Дані щодо ефективності і безпеки дилтіазему, верапамілу, ніфедипіну, фелодипіну та

ісрадипіну обмежені, хоча проведено кілька клінічних випробувань амлодипіну, який

широко використовується для лікування гіпертензії у дітей. За даними великого

мультицентрового дослідження за участю 268 дітей 6-16 років, амлодипін знижував

САТ в порівнянні з плацебо. Для доз від 0,06 до 0,34 мг / кг на добу була встановлена

достовірна дозозалежна реакція. Фармакокінетичне дослідження засвідчило, що

параметри фармакокінетики амлодипіну суттєво відрізнялися у дітей до 6 років з

низькою масою тіла та осіб старшого віку. Це обумовлює потребу в більш високих

дозах (в мг/кг) при лікуванні амлодипіном дітей молодшого віку.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Інгібітори АПФ є

високоефективними, безпечними препаратами з кардіопротективною дією і позитивним

впливом на функцію нирок. Інгібітори АПФ застосовуються у дітей з рівнем

клубочкової фільтрації ≥ 30 мл / хв. Застосування інгібіторів АПФ (через їх тератогенні

ефекти) у сексуально активних дівчат-підлітків можливе тільки на тлі безпечної та

надійної контрацепції.
 Основні побічні ефекти: гіпотонія першої дози, гіперкаліємія, сухий кашель,

азотемія, набряк Квінке.

Протипоказання: вагітність, гіперкаліємія, стеноз ниркової артерії.

Особливі показання: цукровий діабет, метаболічний синдром, ГЛШ, порушення

функції нирок, протеїнурія.

Особливі зауваження: контроль калію, функції нирок, контроль лейкоцитарної

формули крові кожні 8 тижнів лікування, при лікуванні дівчаток-підлітків тест на

вагітність кожні 8 тижнів лікування.

Використовувані препарати: каптоприл, еналаприл, фозиноприл, лізиноприл,

раміприл.

Каптоприл, що найтриваліше використовувася іАПФ, ретельно вивчений на дітях.

Його ефективність і безпека встановлені, але препарат має коротку тривалість дії. Через

необхідність прийому 2-3 рази на добу його замінили на тривалодіючі іАПФ, деякі з

них були недавно вивчені на дітях. Результати плацебо-контрольованих досліджень

ефективності наявні для еналаприлу, фозиноприлу і лізиноприлу, а дослідження

фармакокінетики проводилися для еналаприлу, лізиноприлу і квінаприлу. В ході

досліджень еналаприлу і лізиноприлу було встановлено, що мінімально ефективні дози

складають 0,08 мг/кг на добу, але добре переносяться хворими і дози до 0,6 мг/кг на

добу. Ці засоби вивчалися в лікарській формі суспензії, приготовленій ex tempore.

Дослідження фозиноприлу з метою встановити дозозалежність ефекту зниження

артеріального тиску зазнало невдачі. Автори припустили, що, можливо, всі використані

дози були занадто високі (0,1, 0,3 і 0,6 мг/кг на добу, максимально допустима доза була

40 мг/добу). Проте фозиноприл викликав більш значне, ніж плацебо, зниження САТ, а

також добре переносився хворими. Це дослідження включало також 52-тижневе

призначення, яке забезпечило більший обсяг даних з безпеки та переносимості, ніж в

інших дослідженнях. Раміприл досліджувався головним чином на дітях з хронічними

захворюваннями нирок. У добовій дозі 6 мг/м2 він надійно знижував середньодобовий

артеріальний тиск, особливо у дітей з тяжкою АГ або протеїнурією. Раміприл в нижчій

добовій дозі 2,5 мг/м2 знижував АТ і рівень протеїнурії також і у дітей з первинною

гіпертензією та нирковою гіпертензією з хронічною нирковою недостатністю.

Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ Блокатори рецепторів ангіотензину є

відносно новим класом антигіпертензивних препаратів з доведеним

антигіпертензивним ефектом і органопротективними властивостями. Також як

інгібітори АПФ (крім каптоприлу) блокатори рецепторів ангіотензину застосовуються у

дітей з рівнем клубочкової фільтрації ≥ 30 мл / хв. Застосування блокаторів рецепторів

ангіотензину (через їх тератогенні ефекти) у сексуально активних дівчат-підлітків

можливо також лише на тлі безпечної та надійної контрацепції.

На відміну від інгібіторів АПФ блокатори рецепторів ангіотензину не викликають

кашель, в іншому, основні побічні ефекти, протипоказання, особливі показання та

особливі зауваження збігаються з такими для інгібіторів АПФ.

Використовувані препарати: лозартан, ірбесартан, кандесартан

Останнім часом накопичилися дані по ефективності БРА у дітей з гіпертензією.

Короткотермінове лікування лозартаном дітей з розрахунковою ШКФ 30 мл / хв на 1,73

м2 або більше викликало значне дозозалежне зниження ДАТ. Ефективна початкова

доза становила 0,75 мг/кг на добу, а й дози до 1,44 мг/кг на добу переносилися хворими

добре. Невелике фармакокінетичне дослідження ірбесартану показало, що для дітей з

гіпертензією були ефективні дози 75-150 мг/добу. Інше невелике дослідження на дітях

з гіпертензією і протеїнурією показало, що ірбесартан в дозах від 3,8 до 5,9 мг/кг на

добу значно знижував АТ і протеїнурію. Дані по кандесартану взяті з невеликого

дослідження, проведеного на 17 дітях у віці від 1 до 6 років. Кандесартан

застосовували в дозі 0,16-0,47 мг/кг маси тіла 1 раз на добу. АТ значно знижувався,

причому ефект по відношенню до АТ в осіб з масивною протеїнурією був схожий з

ефектом в осіб без неї, рівень протеїнурії знижувався подібним чином. У недавньому

дослідженні показано, що валсартан ефективно знижував САТ і ДАТ у порівнянні з

плацебо у дітей 1-5 років.

Діуретики використовуються для лікування АГ у дітей та підлітків протягом

тривалого часу, тим не менше, рандомізованих клінічних досліджень з препаратами цієї

групи у даної категорії пацієнтів не проводилось. Тіазидні діуретки як

антигіпертензивні препарати застосовуються в низьких дозах. Високі дози не

застосовують через можливість розвитку ускладнень і побічних ефектів.

Основні побічні ефекти: гіпокаліємія, гіперурикемія, гіперліпідемія, гіперглікемія,

порушення потенції у юнаків, ортостатична гіпотонія.

Особливі показання: ожиріння, систолічна АГ.

Особливі зауваження: застосовувати з обережністю у зв'язку з можливістю

виникнення побічних ефектів, необхідний контроль рівня калію, глюкози, ліпідів крові,

контроль ЕКГ кожні 4 тижні лікування.

Використовувані препарати: гідрохлортіазид, хлорталідон, індапамід сповільненого

вивільнення.

Не проводили клінічні дослідження діуретиків на дітях (крім дуже малого старого

дослідження хлорталідону), незважаючи на тривалу історію їх клінічного застосування

для фармакотерапії гіпертензії у дітей. Повідомлялося про досвід застосування в

педіатрії гідрохлортіазиду і хлорталідону. В останнього більш тривалий період

напіввиведення, і інтервал між введеннями становить від 24 до 48 ч. Дуже високі дози

тіазидних діуретиків впливають на артеріальний тиск лише побічно, але можуть бути

пов'язані з підвищеною частотою та важкістю побічних ефектів.

Тому вибір ліків для зниження артеріального тиску залежить від екстраполяції

патофізіологічних даних і клінічного досвіду. Оскільки багато дітей і підлітків, які

потребують антигіпертензивної медикаментозної терапії, страждають від захворювань

нирок, найбільш широко застосовуються засоби, що інгібують ренін-ангіотензинову

систему, головним чином іАПФ або БРА, у разі непереносимості ІАПФ. Петльові

діуретики, такі як фурасемід, необхідні у дітей з вираженою хронічною нирковою або

серцевою недостатністю.

Комбінована терапія. У дітей із захворюваннями нирок монотерапії часто

недостатньо для адекватного контролю артеріального тиску. Тому необхідним є ранній

початок комбінованого лікування. Ранній початок терапії комбінацією доз

антигіпертензивних засобів є більш ефективним і супроводжується більш низькою

частотою несприятливих реакцій в порівнянні з монотерапією високими дозами.

Антигіпертензивні засоби різних класів забезпечують комплексний вплив, що

призводить до більш вираженого зниження артеріального тиску при низькій частоті

небажаних побічних ефектів. Кращі варіанти комбінації антигіпертензивних засобів

наведені в рекомендаціях ESH / ESC 2007. Комбінації фіксованих доз двох препаратів

рідко використовуються у дітей, оскільки індивідуальний підхід краще, але такі

комбінації можуть застосовуватися в лікуванні підлітків для полегшення виконання

лікарських призначень.

Медикаментозна терапія вторинних артеріальних гіпертензій . Медикаментозна

антигіпертензивна терапія вторинних артеріальних гіпертензій залежить від природи

АГ, ступеня підвищення АТ, характеру гемодинаміки і наявності ускладнень. При

вторинній АГ 2 ступеня, поряд з препаратами 5 основних класів, застосовуються α-

адреноблокатори (доксазозин 1 раз на добу в стартовій дозі 1 мг на добу, максимальна

доза 4 мг на добу; празозин 3 рази на добу в стартовій дозі 0,05 - 0,1 мг / кг на добу,

максимальна доза 0,5 мг / кг на добу), вазодилататори (гідралазин 3-4 рази на добу в

стартовій дозі 0,25 мг / кг на добу, максимальна доза 200 мг на добу; міноксидил 2-3

рази на добу в стартовій дозі 0,1-0,2 мг / кг на добу, максимальна доза 50 мг на добу),

препарати центральної дії (клонідин 2-3 рази на добу в стартовій дозі 5-10 мкг / кг на
добу, максимальна доза 0,9 мг на добу; метилдопа 3-4 рази на добу в стартовій дозі 5 мг

/кг на добу, максимальна доза 3 г на добу), петльові діуретики (фуросемід 1-2 рази на

добу в стартовій дозі 0,5-2,0 мг/кг на добу, максимальна доза 6 мг / кг на добу),

калійзберігаючі діуретики (спіронолактон 1-2 рази на добу в стартовій дозі 1 мг/кг на

добу, максимальна доза 100 мг на добу; тріамтерен 2 рази на добу в стартовій дозі 1-2

мг/кг на добу, максимальна доза 300 мг на добу).

Багаточисельні вторинні АГ (гіпоплазія однієї нирки, стеноз ниркової артерії,

феохромоцитома, пухлина, кіста нирки, альдостероми, коарктація аорти) підлягають

хірургічному лікуванню.

Лікування невідкладних станів (гіпертонічного кризу). Гіпертонічний криз - це

раптове погіршення стану, обумовлене різким підвищенням артеріального тиску.

Гіпертонічні кризи найчастіше виникають при симптоматичних АГ (гострий

гломерулонефрит, системні захворювання сполучної тканини, реноваскулярна

патологія, феохромоцитома, черепно-мозкові травми та ін.)

У дітей і підлітків виділяють гіпертонічні кризи двох типів:

• перший тип гіпертонічного кризу характеризується виникненням симптомів з боку

органів-мішеней (центральна нервова система, серце, нирки);

• другий тип гіпертонічного кризу протікає як симпатоадреналовий пароксизм з

бурхливою вегетативною симптоматикою.

Клінічна картина гіпертонічного кризу характеризується раптовим погіршенням

загального стану; підйомом систолічного артеріального тиску (більше 150 мм рт. ст.) та

/або діастолічного тиску (більше 95 мм рт. ст.), різким головним болем. Можливі

запаморочення, порушення зору (пелена перед очима, мерехтіння мушок), нудота,

блювання, озноб, блідість або гіперемія обличчя, відчуття страху.

Основна мета купірування гіпертонічного кризу - контрольоване зниження АТ до

безпечного рівня для запобігання ускладнень. Через небезпеку виникнення різкої

артеріальної гіпотензії не рекомендується швидко знижувати артеріальний тиск.

Зазвичай зниження АТ до нормального рівня (нижче 95-го процентиль для даної статі,

віку та зросту) здійснюється поетапно: в перші 6-12 годин АТ знижують на 1/3 від

планованого зниження; протягом першої доби АТ знижують ще на 1/3; протягом

наступних 2-4 днів досягають повної нормалізації артеріального тиску.

Для купірування гіпертонічного кризу необхідно:

• створення максимально спокійної обстановки;

• застосування антигіпертензивних препаратів;

• седативна терапія.

Для купірування гіпертонічного кризу у дітей можуть бути використані наступні

групи антигіперетнзивних препаратів: вазодилататори; α-адреноблокатори; β-

адреноблокатори; блокатори кальцієвих каналів; діуретики.

Вазодилататори. Гідралазин - вазодилататор прямої дії, найбільш ефективний при

внутрішньовенному введенні, при цьому досягається негайний ефект, при

внутрішньом'язовому введенні ефект настає через 15-30 хвилин. Препарат не впливає

на нирковий кровотік, рідко призводить до ортостатичної гіпотензії. Використовується

в початковій дозі 0,15-0,2 мг/кг внутрішньовенно. При відсутності ефекту доза може

бути збільшена кожні 6 годин, до максимальної 1,5 мг/кг.

Він збільшує нирковий кровотік, мінімально впливаючи на серцевий викид,

контролює АТ при внутрішньовенному введенні. Початкова доза у дітей та підлітків 0,5

-1 мкг/кг/хвилину з поступовим збільшенням дози до 8 мкг/кг/хвилину. При тривалому

застосуванні (> 24 годин) можливо виникнення метаболічного ацидозу.

α-адреноблокатори та β-адреноблокатори. Празозин - селективний α1-

адреноблокатор. Швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту (період

напіврозпаду 2-4 години), у зв'язку з чим після прийому препарату хворий повинен

перебувати в горизонтальному положенні. Початкова доза 0,5 мг.

 Фентоламін є ефективним антигіпертензивним препаратом з короткочасною дією.

Препарат застосовується для лікування гіпертонічного кризу при феохромоцитомі.

Побічні ефекти пов'язані з блокадою α2-адренорецепторів (серцебиття, синусова

тахікардія, тахіаритмії, нудота, блювання, діарея та ін.) Фентоламін вводиться

внутрішньовенно крапельно або повільно струминно в 20 мл фізіологічного розчину

хлористого натрію (2 мг, але не більше 10 мг, кожні 5 хвилин) до нормалізації

артеріального тиску.

Атенолол і есмолол - β-адреноблокатори. Метою застосування β-адреноблокаторів

при гіпертонічному кризі є усунення надлишкових симпатикотонічних впливів. Ці

препарати застосовуються в тих випадках, коли підйом артеріального тиску

супроводжується різко вираженою тахікардією та порушеннями серцевого ритму.

Перевагу слід віддавати селективним β1-адреноблокаторам. Атенолол застосовується в

дозі 0,7 мг/кг маси тіла. У більш важких випадках, при неефективності атенололу,

застосовуються внутрішньовенні інфузії есмололу. Есмолол є селективним β1-

адреноблокатором ультракороткої дії, не має внутрішньої симпатоміметичної і

мембраностабілізуючої активності. Антигіпертензивний ефект препарату обумовлений

негативною хроно-і інотропною дією, зниженням серцевого викиду і ЗПСО. При

внутрішньовенному введенні ефект настає через 5 хвилин. Протягом першої хвилини

препарат вводиться в початковій дозі 500-600 мкг/кг. При відсутності ефекту доза може

бути збільшена на 50 мкг/кг/хвилину кожні 5-10 хвилин, до максимальної 200 мкг/кг/хв.

Період напіврозпаду препарату дорівнює 9 хвилинам, протягом 20 хвилин есмолол

повністю руйнується, виводиться нирками за 24-48 годин. Побічна дія: гіпотензія.

брадикардія, зниження скорочувальної функції міокарда, гострий набряк легенів.

Блокатори кальцієвих каналів. Ніфедипін є ефективним препаратом для купірування

гіпертонічних кризів. Препарат застосовується сублінгвально або перорально в дозі

0,25 мг/кг. Ефект розвивається на 6 хвилині, досягаючи максимуму до 60-90 хвилини.

 Верапаміл сприяє зниженню тиску за рахунок зниження ЗПСО, дилатації артеріол,

діуретичного та натрійуретичного ефекту. Можливо пероральне застосування

препарату в дозі 40 мг, при неефективності - внутрішньовенне повільне введення з

розрахунку 0,1-0,2 мг/кг.

Діуретики. Фуросемід вводиться внутрішньовенно в дозі 1 мг/кг.

Седативна терапія. Седативна терапія (допоміжний компонент лікування

гіпертонічного кризу). Діазепам застосовується всередину в таблетках по 5 мг або

внутрішньом'язово в розчині по 1-2 мл.

Профілактика. Існує декілька підходів до профілактики серцево-судинних

захворювань в цілому і артеріальної гіпертензії зокрема: популяційна стратегія,

профілактика в групах підвищеного ризику, сімейна профілактика .

Профілактичні заходи при популяційної стратегії спрямовані на все дитяче

населення з метою попередження шкідливих звичок (вживання алкоголю, наркотиків,

куріння) і дотримання здорового способу життя. Доцільна організація для лікарів-

педіатрів шкіл-семінарів, присвячених проблемам артеріальної гіпертензії у дітей та

підлітків. Профілактична програма повинна бути зорієнтована не тільки на школи, але і

на сім'ю. При цьому важливо поширення знань щодо стилю життя і здоров'я,

забезпечення необхідної соціальної підтримки для спонукання до дії в бажаному

напрямку.

Одним з важливих аспектів профілактики артеріальної гіпертензії є усунення

надлишкової маси тіла. Зменшення маси тіла знижує не тільки рівень артеріального

тиску, але і чутливість до солі, а також зменшує прояви дисліпідемії та

інсулінорезистентності. Основним засобом усунення надлишкової маси є підвищення

рівня фізичного навантаження. Рекомендуються щоденні аеробні навантаження

тривалістю від 30 до 60 хв. Показанням для звільнення від участі у змаганнях є II стадія

артеріальної гіпертензії.
 Деякі загальні принципи лікування і профілактики гіпертонії можна рекомендувати

всім. Перш за все, треба звернути увагу на атмосферу в сім'ї: необхідно щадити психіку

підлітка, оберігати його від впливів, які можуть погіршити його стан.

Дуже важливим є режим дня. Тривалість сну повинна бути не менше 9 годин на добу

(для юнаків 17-18 років не менше 8 ½ ч.). Велике значення має організація недільного

відпочинку. Бажано, щоб у цей день підліток присвятив свій час заняттям, що не

належать до його звичної діяльності - спортивним іграм, роботі на дачі та ін.

У звичайні робочі дні вранці обов'язковий гарячий сніданок. Після школи слід зробити

невелику прогулянку. Час обіду має бути по можливості постійним, після обіду -

відпочинок протягом 1 год. (у цей час можна зробити легку гімнастику, почитати),

потім - виконання домашнього завдання, починати його слід зі складного матеріалу,

потім перейти до більш легкого. Після кожних 45 хв занять обов'язковий 10-15-

хвилинний відпочинок. Вечеря повинна бути не пізніше 19 години. Увечері 2-3 год

можна присвятити спорту, домашнім справам, розвагам, але не допускати перед сном

перенасичення враженнями.

Гіпертонічна хвороба прогресує не у всіх підлітків. Як показують дані обстежень, її

розвиток можна затримати і навіть добитися одужання у 10-30% хворих. Запорукою

цього мають бути раннє виявлення захворювання і своєчасне наполегливе лікування.

Профілактика первинної артеріальної гіпертензії: первинна (попередження

артеріальної гіпертензії) - боротьба з гіподинамією, надмірними фізичними і

психічними перевантаженнями, стресовими ситуаціями, надлишковою масою тіла.

Первинна профілактика починається з виявлення під час планових профілактичних

медичних оглядів дітей і підлітків факторів ризику АГ і ССЗ, таких як обтяжена

спадковість (наявність АГ, ранніх серцево-судинних захворювань і цукрового діабету у

батьків), надлишкова маса тіла або ожиріння, низька фізична активність (фізична

активність обмежена заняттями фізкультурою в рамках шкільної програми). Доцільним

є вимірювання артеріального тиску (триразово на кожному візиті) у віці 3 років (перед

надходженням в ясла-садок, дитячий садок), за 1 рік до школи (в 5-6 років) ,

безпосередньо перед школою (6-7 років), після закінчення 1-го класу (7-8 років), у віці

10, 12, 14-15, 16 і 17 років.

Первинна профілактика АГ проводиться:

- на популяційному рівні (вплив на все населення);

- у групах ризику (діти з обтяженою спадковістю, високим нормальним АТ,

надлишковою масою тіла або ожирінням, низькою фізичною активністю).

Профілактичний вплив має бути спрямований на:

1. Підтримку нормальної або зниження надлишкової маси тіла;

2. Оптимізацію фізичної активності;

3. Раціоналізацію харчування.

Вторинна профілактика - попередження прогресування хвороби (медикаментозне

лікування) - на початкових етапах зводиться до застосування седативних препаратів

(валеріана, бром, пустирник). Призначаються електросон, йодо-бромні ванни, при

необхідності транквілізатори, лікування в місцевих санаторіях. При стабілізації

підвищеного артеріального тиску або його прогресуванні використовуються бета-

адреноблокатори в невеликих дозах (обзидан по 0,5 мг / кг, віскен по 6 мг на добу)

протягом 6-8 тижнів. Після перерви (3-6 місяців) проводяться повторні курси. При

кризах показані піроксан (аьфа-адреноблокатор центральної дії) у поєднанні з

обзиданом. Може призначатися адельфан. Застосовуються седативні препарати,

транквілізатори (еленіум, тазепам).

Важливо санаторне лікування (місцеві кардіологічні санаторії). Пацієнтам (особливо

з IA стадією) рекомендується плавання, біг, волейбол, баскетбол, туризм.

Диспансеризація. Диспансеризація - це метод активного динамічного

спостереження за станом здоров'я населення, в тому числі дітей та підлітків.

 Диспансеризація включає в себе наступні заходи:

1. Постановку на медичний облік всіх осіб дитячого і підліткового віку з обтяженою

спадковістю по ГХ, високим нормальним АТ та АГ;

2. Періодичне медичне обстеження цих осіб з метою попередження прогресування

АГ;

3. Проведення комплексу оздоровчих і лікувальних заходів, спрямованих на

нормалізацію артеріального тиску

4. Проведення лікарсько-професійної консультації та профорієнтації дітей та

підлітків з АГ.

Діти і підлітки з обтяженою спадковістю по ГХ, з високим нормальним АТ повинні

оглядатися лікарем-педіатром 1 раз в 6 місяців (обстеження обмежується

антропометрією і триразовим вимірюванням артеріального тиску).

Зазначений контингент повинен бути включений в II групу здоров'я, а при наявності

вегетативної дисфункції (при відсутності змін в судинах очного дна і на ЕКГ) - в III

групу здоров'я.

При підтвердженні діагнозу АГ (есенціальної або симптоматичної) дитина чи

підліток спостерігається лікарем-педіатром 1 раз в 3-4 місяці. Для визначення об'єму

діагностичних заходів, вироблення тактики немедикаментозного і медикаментозного

лікування та з питань боротьби з факторами ризику ССЗ дитина повинна бути

проконсультирована кардіоревматологом.

Обов'язкові дослідження проводяться не рідше 1 разу на рік, додаткові - за

показаннями.

Діти і підлітки з АГ 1 ступеня та підлітки з ГБ I стадії без інших факторів ризику і

ураження органів мішеней включаються в III групу здоров'я. Діти і підлітки з АГ 1

ступеня та підлітки з ГБ I стадії, які мають інші фактори ризику та / або ураження

органів мішеней, а також з АГ 2 ступеня і ГБ II стадії включаються в IV групу здоров'я.

 При появі серцевої недостатності дітей та підлітків з АГ і ГБ відносять до V групи

здоров'я.

Всі дані вносяться в історію хвороби дитини і медичну карту дитини.

Показаннями для стаціонарного обстеження дітей та підлітків з АГ є:

- стійке підвищення артеріального тиску,

- наявність судинних кризів,

- недостатня ефективність лікування в амбулаторних умовах,

- неясність генезу АГ.

ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ
У ВАГІТНИХ

Артеріальною гіпертензією у вагітних називають підвищення рівня артеріального

тиску саме в період вагітності. Як гіпертензія розцінюється стійке підвищення

систолічного артеріального тиску вище 140 мм.рт.ст. і діастолічного артеріального

тиску вище 90 мм.рт.ст. у жінок з нормальним артеріальним тиском до настання

вагітності.

Раніше підвищення рівня артеріального тиску на 15 мм.рт.ст під час вагітності

(навіть менше 140/90 мм рт.ст.) вже вважалося гіпертензією. Зараз у таких випадках

діагноз гіпертензії не встановлюють, однак жінки з таким підвищенням тиску

вимагають ретельного лікарського спостереження.

 У вагітних артеріальна гіпертензія зустрічається з частотою 4-8%, що є дуже

великою цифрою, особливо якщо взяти до уваги молодий вік більшості майбутніх

матерів. Така висока захворюваність на артеріальну гіпертензію під час вагітності

пов’язана зі змінами, які відбуваються в організмі вагітної жінки. Під час вагітності

організм жінки пристосовується до нових умов функціонування, які включають

забезпечення життєдіяльності та розвитку плода. З боку серцево-судинної системи в

організмі вагітної жінки відбуваються такі зміни:

∙ збільшення обсягу циркулюючої крові і поява плацентарної кровоносної системи,

необхідної для забезпечення харчування та розвитку дитини. У вагітних жінок об'єм

циркулюючої крові збільшується на 25-30%, що крім забезпечення харчування дитини

дозволяє жінкам втрачати частину крові під час пологів, без значної шкоди для

здоров'я;

∙ зростання і прискорення роботи серця;

∙ підвищення внутрішньочеревного тиску, підняття діафрагми і зміна позиції серця в

грудній клітці через значне збільшення розмірів матки;

∙ поступове збільшення маси тіла вагітної;

Всі ці фізіологічні механізми збільшують навантаження на серце і судини вагітної,

що могло б викликати гіпертензію, однак у здорових жінок під час вагітності

артеріальний тиск не підвищується, а навіть дещо знижується (від 5 до 15 мм.рт.ст.). Це

пов'язано з судинорозширювальною дією ряду біологічно активних речовин, що

виділяються в організмі вагітної.

Таким чином, під час вагітності нормальний рівень артеріального тиску формується

за рахунок взаємодії факторів, що підвищують артеріальний тиск та знижують його.

Порушення балансу цих факторів і є причиною розвитку гіпертензії під час вагітності.

АГ при вагітності є важливою проблемою сучасної медичної науки і практики

охорони здоров’я. Актуальність зазначеної проблеми обумовлена тим, що в Україні

 ускладнення під час вагітності, пов’язані з артеріальною гіпертензією, відзначаються у

6-10% вагітностей, у європейських країнах АГ ускладнює перебіг 1-5% вагітностей, а

за даними Всеросійського товариства кардіологів, АГ ускладнює 5-30% вагітностей. АГ

є причиною 20-30% випадків материнської смерті. У США артеріальна гіпертензія

ускладнює перебіг кожної десятої вагітності. Вагітні з артеріальною гіпертензією

складають групу ризику по розвитку прееклампсії, передчасного відшарування

плаценти, затримки росту плода та інших материнських та перинатальних ускладнень.

АГ частіше розвивається у жінок старшого віку, які страждають на ожиріння.

Коливання артеріального тиску під час вагітності значною мірою обумовлені тими

фізіологічними процесами, які відбуваються у жіночому організмі. З перших тижнів

нормальної вагітності і до кінця 1-го триместру відзначається зниження артеріального

тиску внаслідок значного зниження судинного тонусу. До кінця 1-го триместру АТ

досягає мінімуму і протягом 2-го триместру не змінюється, залишаючись стабільним. У

порівнянні з рівнем артеріального тиску до вагітності систолічний АТ знижується на

10-15 мм рт.ст., а діастолічний АТ - на 5-15 мм рт.ст. У 3-му триместрі АТ

підвищується і до моменту пологів досягає рівня до вагітності або навіть на 10-15 мм

рт.ст. вище. Подібна динаміка АТ може бути і у жінок, які страждають на артеріальну

гіпертензію (гіпертонічну хворобу або симптоматичну АГ).

Розвиток артеріальної гіпертензії під час вагітності визначає особливості клінічного

перебігу вагітності та діагностичну лікувальну тактику, оскільки:

- АГ (есенціальна або симптоматична) є фактором ризику розвитку гестозу;

- у чверті випадків АГ набуває кризового перебігу під час вагітності.

Підвищений артеріальний тиск є характерною ознакою прееклампсії та еклампсії.

Однак при розвитку зазначених станів підвищення АТ пов'язаний з системною

ендотеліальною дисфункцією і вазоконстрикцією, що приводить до погіршення

перфузії органів і активації коагуляційного каскаду. Прееклампсія веде до плацентарної

гіпоперфузії. При цьому слід пам'ятати, що підвищений АТ не причина, а наслідок

плацентарної гіпоперфузії.

Жінки дітородного віку рідко мають які-небудь важкі серцево-судинні

ускладнення, але найбільшою проблемою для таких жінок стають виношування

вагітності і пологи. Дуже часто у таких пацієнток бувають важкі ускладнення

вагітності, високим залишається рівень дитячої перинатальної захворюваності і

смертності.

Найхарактернішим ускладненням вагітності у жінок, які страждають на артеріальну

гіпертензію, є пізній гестоз, який найбільш часто протікає у вигляді прееклампсії. У

таких жінок прееклампсія може розвиватися до 32-го і навіть до 28-го тижня вагітності.

Важка прееклампсія у вагітних з гіпертонічною хворобою небезпечна розвитком

гострого порушення мозкового кровообігу, важкої ретинопатії, відшарування сітківки,

хронічної і гострої ниркової недостатністі та інших ускладнень.

На тлі пізнього гестозу неухильно зростає кількість випадків невиношування

вагітності, дуже часто спостерігається відшарування плаценти, страждає плід. Якщо

важкий пізній гестоз розвивається до 29 тижня вагітності, то жінка в більшості випадків

втрачає дитину. Якщо він виникає в період з 29 до 32 тижня вагітності, то загибель

дитини спостерігається приблизно в 40% випадків, і приблизно в такій же кількості

випадків розвиваються важкі стани плода і новонароджених - гіпотрофія, асфіксія,

виражена недоношеність, порушення ліквородинаміки, синдром дихальних розладів.

Значною мірою результат вагітності як для матері, так і для плоду залежить від

вираженості проявів захворювання.

Небезпека артеріальної гіпертензії під час вагітності визначається негативним

впливом підвищеного артеріального тиску на кровоносну систему матері та плоду. Це

обумовлено тим що під дією підвищеного артеріального тиску змінюється структура

кровоносних судин організму жінки, що, в свою чергу, призводить до порушення

кровопостачання тканин і органів. Синдром прееклампсії/еклампсії, основним

елементом якого є артеріальна гіпертензія вагітності, характеризується порушенням

циркуляції крові і пошкодженням нирок, а еклампсія відноситься до надзвичайно

небезпечних станів вагітності. Іншими ускладненнями артеріальної гіпертонії під час

вагітності можуть бути відшарування сітківки та порушення кровопостачання мозку.

Високий рівень артеріального тиску у вагітної жінки негативно впливає на стан

плода: підвищується ризик відшарування нормально прикріпленої плаценти, ризик

внутрішньоматкової кровотечі, поява масивних післяпологових кровотеч.

Діагностика артеріальної гіпертонії під час вагітності гранично проста - досить

виміряти рівень артеріального тиску. Проте, не дивлячись на видиму простоту, для

правильного встановлення діагнозу необхідно дотримання декількох умов:

1. Вимірювання артеріального тиску до настання вагітності або на самому початку

вагітності є важливим моментом щодо виключення хронічної гіпертензії, тобто

гіпертензії, яка розвинулась до вагітності. Зазвичай вимірювання тиску проводять вже

при першому зверненні вагітної до лікаря. Необхідно пам’ятати, що молодий вік

вагітної не виключає наявності у неї артеріальної гіпертензії.

2. Правильне вимірювання артеріального тиску. Незважаючи на видиму простоту

процедури з вимірювання артеріального тиску, для отримання точних результатів

необхідно ретельно дотримуватись деяких правил:

- вимірювання тиску проводять після 5-ти хвилинного відпочинку, в положенні сидячи,

на обох руках;

- манжета, яка використовується для вимірювання артеріального тиску повинна бути

відповідних розмірів і покривати 2/3 довжини плеча;

- під час вимірювання тиску не можна розмовляти або рухати руками;

- для встановлення діагнозу артеріальної гіпертензії необхідно провести, щонайменше,

три незалежних вимірювання (бажано в різні дні), при яких виявляються завищені

цифри артеріального тиску.

Найбільш частою помилкою при вимірюванні артеріального тиску є встановлення

діагнозу після одноразового вимірювання артеріального тиску. Виявлення підвищених

цифр артеріального тиску відразу розцінюється як гіпертензія (епізодичне підвищення

тиску до 140/90 спостерігається більш, ніж у половини вагітних жінок, які не

страждають на гіпертензію).

Іноді вимірювання артеріального тиску проводиться з порушеннями правил

проведення цієї процедури, що може бути причиною значного викривлення результатів

вимірювання.

Вимірювання артеріального тиску у вагітних краще проводити в положенні сидячи,

так як в положенні лежачи здавлення нижньої порожнистої вени може спотворити

цифри артеріального тиску. Значення систолічного артеріального тиску визначається за

першим з двох послідовних аускультативних тонів. Значення діастолічного АТ

визначається по V фазі тонів Н. С. Короткова, яка характеризується зникненням

останнього тону.

Одноразове підвищення АТ> 140/90 мм рт. ст. реєструється приблизно у 40-50%

жінок. Тому одноразового випадкового вимірювання АТ для постановки діагнозу АГ у

вагітних недостатньо.

У вагітних в 30% зустрічається феномен «гіпертензії білого халата», тобто високого

артеріального тиску при вимірюванні в медичному оточенні (офісний АТ) у порівнянні

з амбулаторним (домашнім) вимірюванням і даними ДМАТ. Досі остаточно не

вирішено питання про прогностичне значення феномену «гіпертензії білого халата». У

даний час більшість дослідників вважає, що він відображає підвищену реактивність

судинної стінки. "Гіпертензія білого халата" у вагітної вимагає пильної уваги і може

бути предиктором розвитку гестаційної АГ і гестозу.

Традиційний метод контролю артеріального тиску не дозволяє оцінити коливання

артеріального тиску, що виникають під впливом різних фізичних, емоційних

навантажень, а також в результаті циркадного ритму. Переваги ДМАТ були

переконливо продемонстровані в багатьох дослідженнях. Виявлено статистично

значущі відмінності між 24-годинним профілем АТ у вагітних з АГ і без неї, які

виражалися у відсутності зниження АТ у першій половині вагітності і неухильному

зростанні рівня АТ до кінця пологів.

Слід зазначити, що прилади для добового моніторування АТ і тонометри згідно

рекомендацій Європейського товариства вивчення гіпертонії (2001 р.) як мінімум

повинні пройти випробування і підтвердити достатній ступінь відповідності

одержуваних значень АТ.

Класифікація АГ у вагітних

1. Хронічна артеріальна гіпертензія :

а) гіпертонічна хвороба;

б) симптоматична гіпертензія.

2. Гестаційна артеріальна гіпертензія:

а) минуща гіпертензія вагітних - відсутня протеїнурія і АТ повертається до норми через

12 тижнів після пологів (ретроспективний діагноз):

б) хронічна артеріальна гіпертензія - зберігається підйом АТ через 12 тижнів після

пологів (ретроспективний діагноз).

3. Гестоз.

4. Поєднаний гестоз (гестоз, накладений на хронічну артеріальну гіпертензію).

I. Хронічна гіпертензія вагітних (попередня) із зазначенням стадії згідно ураження

органів-мішеней:

- гіпертонічна хвороба;

- симптоматична АГ.

Визначається при підвищеному АТ, встановленому до вагітності та/або до 20-го

тижня. і зберігається більше 42 днів (6 тижнів) після пологів.

Діагностичним критерієм ХАГ вважається САТ> 140 мм рт. ст. і/або ДАТ> 90 мм рт.

ст. Артеріальна гіпертензія, що виникла після 20 тижня гестації, але не зникла після

пологів, також класифікується як хронічна гіпертензія, але вже ретроспективно. ХАГ -

це гіпертонічна хвороба (есенціальна артеріальна гіпертензія) або симптоматична

гіпертензія.

До попередньої ГХ може приєднуватися протеїнурія з подальшим розвитком в

еклампсію.

На попередню ГХ може накладатися гестозна гіпертензія після 20-го тижня

вагітності (поєднаний гестоз).

Слід враховувати, що підвищення артеріального тиску у молодої жінки вимагає

особливо ретельного виключення вторинного характеру гіпертензії (АГ, пов'язана з

патологією нирок; АГ при ураженні ниркових артерій, феохромоцитома, первинний

альдостеронізм, синдром і хвороба Іценко-Кушинга, коарктація аорти, артеріальна

гіпертензія, зумовлена прийомом медикаментозних засобів).

Якщо при вимірюванні АТ значення САТ і ДАТ потрапляють у різні категорії, то

ступінь АГ визначається по більш високому рівню АТ. Найбільш точно ступінь АГ

може бути визначений в разі вперше діагностованої АГ і у пацієнтів, які не приймають

антигіпертензивні препарати.

При плануванні вагітності і при постановці на облік вагітної з АГ важливо оцінити

не тільки ступінь АГ, а й наявність уражень органів-мішеней, а також наявність

асоційованих клінічних станів, так як саме ці фактори будуть мати вирішальне

значення при плануванні вагітності і при визначенні тактики ведення вагітності.

До ураженя органів-мішеней належать:

• гіпертрофія лівого шлуночка;

• ультразвукові ознаки потовщення стінки артерії (товщина шару інтиму-медіа сонної

артерії > 0,9 мм);

• атеросклеротичні бляшки магістральних судин;

• невелике підвищення сироваткового креатиніну (107 - 124 мкмоль/л; 1,2 - 1,4 мг/дл);

• мікроальбумінурія (30-300 мг / добу);

• співвідношення альбумін/креатинін в сечі (> 31 мг / г,> 3,5 мг/ммоль)

До асоційованих клінічних станів відносяться:

• цереброваскулярна хвороба: ішемічний мозковий інсульт, геморагічний мозковий

інсульт, транзиторні ішемічні атаки;

• захворювання серця: ІМ, стенокардія, коронарна реваскуляризація, ХСН;

• ураження нирок: діабетична нефропатія, ниркова недостатність (креатинін сироватки

крові > 124 мкмоль / л (1,4 мг/дл), протеїнурія > 300 мг/добу);

• захворювання периферичних артерій: аневризма аорти, симптоматичне ураження

периферичних артерій;

• гіпертонічна ретинопатія: крововиливи або ексудати, набряк соска зорового нерва.

АГ класифікується також за стадіями:

• АГ I стадії передбачає відсутність ураження органів мішеней;

• АГ II стадії припускає ураження одного або кількох органів-мішеней, що виявляються

при лабораторно-інструментальному обстеженні;

• АГ III стадії встановлюється при наявності клінічних проявів ураження органів

мішеней.
 II. Гестозна гіпертензія (пізній токсикоз, гіпертензія вагітних, легка прееклампсія)

діагностується при АТ>140/90 мм рт.ст. у 2-му триместрі вагітності (з 20-го тижня) та

завершується протягом 42 днів після пологів.

При супутніх протеїнурії і гіперурикемії слід звернути особливу увагу на жінок, у

яких підвищився АТ після зачаття: систолічний АТ≥ 25-30 мм рт.ст. і/або діастолічний

АТ ≥ 15 мм рт.ст.

Якщо гестозна гіпертензія зберігається більше 3 місяців після пологів, то

встановлюється діагноз ГХ.

Патофізіологічною основою гестозу є генералізований ангіоспазм, що призводить до

поліорганної недостатності.

Фактори ризику розвитку гестозу у вагітних з нормальним АТ:

- перша вагітність;

- гестоз в анамнезі;

- ≥ 10 років після останніх пологів;

- вік ≥ 40 років;

- ІМТ (індекс маси тіла) ≥ 35 кг/м2;

- сімейна схильність (гестоз у матері або в сестри);

- діастолічний АТ ≥ 80 мм рт.ст. до вагітності;

- багатоплідність;

- важка соматична патологія (ГХ, захворювання нирок і печінки, системні захворю-

вання, порушення жирового обміну);

- розвиток вагітності на тлі психоемоційного стресу.

При встановленні діагнозу гестозної гіпертензії вагітна повинна бути додатково

обстежена:

- загальний аналіз сечі;

- добова протеїнурія;
 - клінічний аналіз крові (+ гематокрит, тромбоцити);

- креатинін та сечовина плазми крові, коагулограма, АлАТ і АсАТ, електроліти

крові (К +, Na +), сечова к-та;

- група крові і резус-фактор;

- визначення стану плода.

III. Прееклампсія - гестозна гіпертензія з протеїнурією (нефропатія вагітних) -

гіпертензія з протеїнурією ≥ 300 мг/добу. Критерієм протеїнурії є лише добова втрата

білка (а не результати загального аналізу сечі).

Набряки обличчя, рук, генералізовані (як правило, поєднуються з протеїнурією та /

або гіподиспротеїнемією) є діагностичними критеріями прееклампсії.

Набряки нижньої третини гомілок зустрічаються у > 60% випадків нормальної

вагітності і не є діагностичним критерієм прееклампсії .

Якщо ознаки нефропатії (прееклампсії) - підвищений АТ, протеїнурія, набряки

зберігаються більше 3 місяців після пологів, то встановлюється діагноз «хронічна

хвороба нирок: гломерулонефрит».

Тяжкість прееклампсії визначається вираженістю нефропатії, критеріями якої є :

- протеїнурія 0,3-5,0 і > 5,0 г / л;

- ступінь підвищення артеріального тиску і його резистентність до лікування;

- розвиток олігурії (<750 мл/добу, <25 мл /год.);

- тромбоцитопенія 150-80 / <80 х109/л);

- загальний стан вагітної та плода;

- підвищення рівня сечової кислоти в крові 0,35-0,45 і > 0,45 ммоль /л;

- підвищення ЛДГ.

Прееклампсія може прогресувати від легкої до важкої форми протягом декількох

днів.
 Прееклампсія, особливо важка, супроводжується численною неврологічною

симптоматикою:

- головний біль;

- порушення зору;

- біль у верхній ділянці живота та в правому підребер'ї;

- періодично наступаючий ціаноз обличчя;

- парестезії нижніх кінцівок;

- біль в нижніх кінцівках без чіткої локалізації;

- невеликі посмикування, переважно мускулатури обличчя;

- глибоке дихання і задишка до 60 за 1 хв;

- збуджений стан або, навпаки, сонливість;

- утруднене носове дихання, кашель, сухий кашель;

- слинотеча, біль за грудиною.

IV. Еклампсія - гестозна гіпертензія з епілептиформними судомами, енцефалопатією

і протеїнурією (часто > 5 г/добу).

При еклампсії можливі ті ж клініко-лабораторні зміни, що і при прееклампсії, іноді

менш виражені, ніж при її важких формах:

- порушення функції нирок (креатинін>123 мкмоль/л, ШКФ<90 мл/хв);

- анурія;

- ураження печінки;

- ознаки гемолізу, тромбоцитопенія і розвиток ДВС-синдрому;

- набряк легенів;

- нудота, блювання.

Це важливо! Еклампсію розглядають як ускладнений гіпертонічний криз.

VI. Поєднаний гестоз (поєднана прееклампсія) - прееклампсія, що розвинулася на тлі

існуючої раніше гіпертензії.

 Ознаками поєднаного гестозу є:

▪ поява протеїнурії> 300 мг/добу;

▪ прогресування гіпертензії (I - II ступінь);

▪ зниження ефективності антигіпертензивних засобів, що застосовувались раніше;

▪ поява генералізованих набряків;

▪ виникнення загрозливих симптомів:

- сильний стійкий головний біль;

- порушення зору (двоїння в очах, мерехтіння мушок);

- біль в епігастрії;

- гіперрефлексія;

- олігурія.

У жінок з гестозом навіть при мінімальному підйомі АТ можуть виявлятися зміни

низки лабораторних показників.

Якщо виявлено такі загрозливі для життя зміни, як коагулопатія або порушена

функція печінки або нирок, може виникнути необхідність переривання вагітності,

незважаючи на легку гіпертензію.

Особливості обстеження вагітних з артеріальною гіпертензією

I. Вагітні з АГ до вагітності і в 1-й її половині.

При постановці на облік:

1. Обов'язкове обстеження:

1) загальний аналіз крові;

2) загальний аналіз сечі;

3) біохімічний аналіз крові (загальний білок, альбумін, креатинін, сечова кислота,

АлАТ, АсАТ, глюкоза, холестерин);

4) визначення мікроальбумінурії;

5) коагулограма;
6) ЕКГ;

7) ЕхоКГ;

8) консультація окуліста (очне дно).

2. Обстеження, які проводиться за показаннями:

1) проба Реберга;

2) проби Нечипоренко та Зимницького;

3) УЗД щитоподібної залози;

4) визначення добової протеїнурії;

5) посів сечі на мікробну культуру;

6) визначення рівня гормонів (ТТГ, Т3, Т4, 17-КC, 17-ОКС та ін);

7) тест толерантності до глюкози;

8) ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ;

9) консультації кардіолога, нефролога, уролога, ендокринолога та ін;

10) добове моніторування АТ;

11) УЗД нирок та наднирників.

II. Після 20-го тижня вагітності:

1. Обов'язкове обстеження:

1) загальний аналіз крові;

2) загальний аналіз сечі;

3) біохімічний аналіз крові;

4) коагулограма;

5) консультація окуліста (очне дно);

6) визначення мікроальбумінурії.

2. Обстеження, які проводяться за показаннями:

1) проба Реберга;

2) проби Нечипоренко та Зимницького;

3) визначення добової протеїнурії;

4) посів сечі на мікробну культуру;

5) тест толерантності до глюкози;

6) ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ;

7) консультації кардіолога, нефролога, уролога, ендокринолога та ін;

8) добове моніторування АТ.

Прогноз. Прогноз виношування вагітності при АГ I-II стадії 1-2-го ступеня

сприятливий за умов ретельного спостереження за вагітною і постійного лікування .

При ГХ III стадії виношування вагітності протипоказане у зв'язку з тим, що

прееклампсія і еклампсія виникають у 50% вагітних і перинатальна смертність

становить > 200 ‰. ГХ III стадії є медичним показанням до штучного переривання

вагітності.

Госпіталізація вагітних з АГ. Жінки з ХАГ госпіталізуються тричі за час вагітності:

1. У ранні терміни вагітності (до 12 тижнів) для уточнення генезу АГ та вирішення

питання про можливість пролонгації вагітності.

2. На 26-30 тижнях вагітності - в період максимального гемодинамічного

навантаження для нерідко необхідної в цей термін вагітності корекції схеми

антигіпертензивної терапії (при приєднанні гестозу хвора госпіталізується відразу

незалежно від терміну гестації).

3. За 2 - 3 тижні до пологів для визначення тактики ведення пологів та проведення

передпологової підготовки.

Рекомендовані критерії для госпіталізації вагітних з ХАГ поза запропонованих вище

термінів:

1. Некоригована в амбулаторних умовах АГ.

2. Гіпертонічні кризи.
3. Підвищення САТ до 160 мм рт. ст. і вище та / або ДАТ до 110 мм. рт. ст. і вище.

4. Посилення гіпертензивного синдрому, особливо, в I половині вагітності.

5. Виявлення протеїнурії.

6. Поява генералізованих набряків.

7. Виявлення змін в лабораторних аналізах (тромбоцитопенія, підвищення печінкових

ферментів, білірубіну, креатиніну, сечовини, сечової кислоти, зниження загального

білка та альбуміну).

8. Виявлення затримки розвитку плода.

Принципи терапії АГ у вагітних

Мета лікування - збереження вагітності, зниження материнської та дитячої

захворюваності та смертності.

Питання про амбулаторне або стаціонарне спостереження та лікування вирішується

індивідуально для кожної пацієнтки. Необхідність медикаментозної антигіпертен-

зивної терапії оцінюється з урахуванням ступеня ризику розвитку ускладнень у матері

та плоду.

Особливості терапії артеріальної гіпертензії включають:

• початок лікування з індивідуального вибору препарату першої лінії, при

необхідності використовуються препарати другої лінії;

• відмову від препаратів, для яких не доведено безпеку для майбутньої дитини;

• використання немедикаментозних заходів для профілактики і лікування АГ при

вагітності;

• визначення оптимального строку розродження і тактики ведення пологів.

Немедикаментозному лікуванню при АГ вагітних надають особливого значення.

Найбільша увага приділяється таким заходам як:

• корекція режиму праці та відпочинку;

• профілактика стресів;

• корекція водно-електролітних порушень;

• відмова від куріння і споживання алкоголю;

• комплекс заходів, спрямований на запобігання фізіологічному збільшення маси тіла;

• лікувальна фізкультура.

Корекція водно-електролітного балансу у вагітних з АГ. У патогенезі АГ

вагітних одним з факторів є затримка солей натрію, води і підвищення об’єму

циркулюючої крові. Це призводить до затримки рідини не тільки в судинному руслі,

але і в тканинах, посилюючи їх ішемію, що може спровокувати рефлекторний спазм

судин і підвищення артеріального тиску. Цього можна уникнути, якщо хворі будуть

обмежувати споживання кухонної солі до 3-5 г на добу.

На практиці це досягається зменшенням або повною відмовою від підсолювання при

приготуванні їжі. Для поліпшення смакових якостей несолоної їжі можна вживати

журавлину, лимон, чорнослив, варення, мед, цукор, оцет, петрушку, кріп, корицю,

лимонну кислоту, цукати, овочеві, фруктово-ягідні соки. У тісто при випіканні хліба

замість солі можна додавати кисле молоко, кмин, аніс.

Бажано збільшити споживання продуктів з підвищеним вмістом калію та магнію.

Калій здатний знизити тонус судин за рахунок конкуруючої дії з кальцієм, який сприяє

скороченню гладкої мускулатури судинної стінки. Не менш важливим є вміст в їжі

хворих на АГ достатньої кількості магнію, який володіє не лише антигіпертензивним,

але і діуретичним ефектом.

До продуктів, що містять підвищену кількість калію відносяться курага, родзинки,

горіхи, картопля печена, смажена, капуста, шипшина, апельсини, мандарини, персики,

ячна, вівсяна, пшеничні крупи, агрус, чорнослив, чорна смородина, молоко, сир,

телятина.

До продуктів з підвищеним вмістом магнію відносяться квасоля, горох, соя,

родзинки, інжир, фініки, шипшина, пшениця, жито, кукурудза, курага, картопля,

вівсяна і гречані крупи, хліб з борошна грубого помелу, горіхи.

Рекомендуючи оптимальне харчування, необхідно проводити комплекс заходів,

спрямованих на запобігання небажаного підвищення маси тіла. Водночас необхідно

застерегти від застосування вагітними з АГ жорстких розвантажувальних режимів

харчування, так як це може призвести до гіпотрофії плода. Дієтичні зусилля слід

спрямувати лише на профілактику зайвої маси тіла. Згідно з сучасними даними для

цього виявляється цілком достатньо дотримуватися таких дієтичних заходів:

1. Обмеження жирів до 40-45 г в день, в першу чергу за рахунок тваринних жирів.

2. Посильне обмеження цукру.

3. Раціональне використання ласощів - продуктів з високою концентрацією жирів і

цукру.

4. Більш часте харчування - до 5-6 прийомів їжі на день невеликими порціями.

5. Більш повільне харчування.

6. Використання більш дрібної посуди з метою зменшення звичних порцій їжі.

Застосування лікувальної фізкультури. Більшість дослідників сходяться на думці

що вагітним жінкам, що страждають на артеріальну гіпертонію не рекомендується

застосування інтенсивних тренувань типу занять аеробікою. Швидше їм показані

режими легких аеробних навантажень у вигляді прогулянок і вправ, що здійснюються в

повільному темпі.

Комплекс заходів, спрямованих на корекцію психо-емоційної сфери та боротьбу зі

стресами включає адекватне реагування на стресові ситуації, аутотренінг,

психорелаксацію, м'язову релаксацію, фізичні вправи. Не виключено, що в деяких

випадках необхідна допомога психотерапевта, спрямована на зниження тривожності,

підвищення самооцінки, вирішення внутрішніх конфліктів.

 Для зниження тривожності і підвищення стійкості до стресів актуально так само

нормалізувати сон і включити в розпорядок дня прогулянки на свіжому повітрі.

Медикаментозне лікування АГ під час вагітності. При неускладненому перебігу

вагітності пацієнтки з гіпертонічною хворобою I стадії з підвищенням артеріального

тиску не вище до 149/94 мм рт. ст. медикаментозної допомоги не потребують. При

підвищенні артеріального тиску до 150/95 мм рт. ст. і вище слід починати

медикаментозне зниження артеріального тиску. У рекомендаціях ЕТГ-ЕТК (2007)

критерієм для початку медикаментозної терапії при гестозі називають рівень 140/90 мм

рт. ст. Цільовим рівнем АТ у вагітних з гіпертонічною хворобою і гестозом є 140/90 мм

рт. ст.

Основними препаратами для лікування АГ вагітних в період вагітності, є:

• метилдопа;

•бета-адреноблокатори;

• блокатори повільних кальцієвих каналів;

• α + β адреноблокатори - лабетолол;

• вазодилататори міотропної дії.

Метилдопа відноситься до класу В відповідно до класифікації FDA і є в більшості

країн препаратом першої лінії при лікуванні АГ вагітних.

Бета-адреноблокатори. Відповідно до стандарту медичної допомоги хворим з

гіпертензією зі значною протеїнурією, викликаною вагітністю, можливе використання

пропранололу, атенололу, небівололу, бетаксололу, метапрололу.

Антагоністи кальцію. У відповідності з класифікацією FDA ніфедипін, амлодипін,

ніфедипін SR, верапаміл відносять до класу С (в експериментальних дослідженнях у

тварин виявлено ризик для плоду, не було контрольованих досліджень у вагітних).

Слід пам'ятати про те, що спільне застосування антагоністів кальцію та сульфату

магнію протипоказано через пригнічення скоротливості міокарда та розвитку гіпотензії.

 Вазодилататори міотропної дії в даний час застосовуються для планової терапії і

використовуються тільки в екстрених ситуаціях.

Гідралазин відноситься по FDA до класу В і є часто вживаним за кордоном

препаратом для парентерального введення при раптовому різкому підвищенні

артеріального тиску у жінок з АГ в період гестації.

Клодінін відповідно до FDA відноситься до класу С, може використовуватися в III

триместрі вагітності, не має переваг перед іншими антигіпертензивними засобами. При

використанні на ранніх термінах вагітності виявлена ембріотоксичність.

Діуретики викликають зниження об‘єму плазми у вагітних, що підвищує ризик

розвитку несприятливих наслідків для матері та плоду.

Гідрохлортіазид протипоказаний у I триместрі вагітності, у II та III триместрах

призначається за ретельними показаннями (захворювання нирок).

Фуросемід показаний при гострій нирковій і серцевій недостатності.

Протипоказано призначення індапаміду, діакарбу, верошпірону (викликають

фемінізацію плоду).

Інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів до ангіотензину II, препарати

раувольфії відносяться до класу Д і протипоказані в II і III триместрах.

Препарати магнію. Магнію сульфат не відноситься до антигіпертензивних

препаратів, є протисудомним засобом і на думку FDA відноситься до категорії А (в

експериментальних дослідженнях у тварин не виявлено ризиків для плоду, але

дослідження у вагітних не проводилися). Препарат не застосовується для тривалого

лікування АГ в період гестації, а використовується парентерально з метою

профілактики судомного синдрому при прееклампсії, рецидивуючих судомах при

еклампсії, а також у комплексній терапії гострої важкої АГ.

Лікування гіпертонічного кризу. Як орієнтири гіпертонічного кризу можуть бути

використані абсолютні цифри артеріального тиску (САТ> 170 мм рт. ст., ДАТ> 110 мм

рт. ст.).

При наявних симптомах прееклампсії та еклампсії і нижчі САТ і ДАТ є

екстренним гіпертонічним станом, який вимагає обов'язкової госпіталізації.

Зниження артеріального тиску при гіпертонічному кризі здійснюють протягом

години в умовах відділення інтенсивної терапії.

Найголовніше правило при лікуванні гіпертонічного кризу - обережне і

контрольоване зниження артеріального тиску, яке повинно бути не більше 20% від

початкового.

Для лікування гіпертонічних кризів при вагітності застосовують гідралазин

внутрішньовенно або внутрішньом'язово, лабетолол, нітропрусид натрію, ніфедипін.

Ніфедипін діє швидко, викликаючи значне зниження АТ протягом 10-20 хвилин після

прийому per os. Починати слід з 10 мг per os і повторити через 30 хвилин при

необхідності. Сублінгвальний прийому ніфедипіну у вагітних небезпечний у зв'язку з

розвитком важкої гіпотонії.

Для купірування гіпертонічного кризу можна використовувати метилдопу,

починаючи з 0,25 г, максимальна доза 2 г протягом доби. При розвитку набряку легенів

на тлі підвищення артеріального тиску препаратом вибору є нітрогліцерин. При появі

перших ознак набряку легенів нітрогліцерин дають під язик (0,5-1 мг), при необхідності

повторюють через 10-15 хв. Найбільш ефективно внутрішньовенне крапельне введення

нітрогліцерину (10-20 мг в 100-200 мл 5% розчину глюкози, 1-2 мг /год, максимальна

швидкість введення 8-10 мг/год). При цьому систолічний АТ слід підтримувати на рівні

не менше 100-110 мм рт. ст. Застосування нітратів можливо нетривалий час (не більше

4 годин) у зв'язку з їх негативним впливом на плід і ризиком розвитку набряку мозку у

матері.
Перебіг вагітності та ведення пологів у жінок з хронічною гіпертензією

Гіпертензія, що ускладнює вагітність, є найважливішою причиною передчасних

пологів і перинатальної загибелі плоду. За даними ВООЗ, з нею пов'язано від 20 до 33%
випадків материнської смертності.
Підвищення артеріального тиску - основний клінічний прояв гіпертонічної хвороби і
ознака різних варіантів симптоматичних гіпертензій, в тому числі захворювань нирок та
ендокринних органів, гестозу та ін.
Гіпертонічна хвороба обтяжує перебіг вагітності у багатьох жінок. З підвищенням
артеріального тиску протягом другої половини вагітності повязують самовільний аборт в
пізні терміни і передчасні пологи. Ускладнення вагітності у жінок з хронічною
гіпертензією наступні: гестоз розвивається у 20-30%, затримка внутрішньоутробного
розвитку плода - у 10-20%, передчасні пологи - у 10-15%, відшарування плаценти - у 5-
10%. У першій половині вагітності ускладнення, викликані гіпертензією, з'являються
рідше.
Залежність частоти ускладнень від терміну вагітності пов'язана, мабуть, з характером
гемодинамічних зрушень у вагітних, які страждають на гіпертонічну хворобу. У перші
місяці вагітності збільшений хвилинний об'єм крові і вагітність рідко ускладнюється
загибеллю плоду і мимовільним викиднем. Збільшений хвилинний об'єм крові є
відображенням компенсаторної реакції, спрямованої на ліквідацію гіпоксичних зрушень. З
другої половини вагітності, коли підвищується периферичний судинний опір і знижується
хвилинний об'єм крові, перебіг вагітності погіршується, розвиваються затримка розвитку
плоду і внутрішньоутробна гіпоксія плоду, можлива його загибель; підвищується частота
передчасних пологів. Гіпертонічна хвороба, особливо ускладнена гестозом, є частою
причиною плацентарної недостатності і народження дітей з малою масою тіла.
Хворі на гіпертонічну хворобу повинні бути виділені в групу підвищеного ризику. Ризик
існує для жінки (щодо прогресування й ускладнень захворювання, щодо перебігу
вагітності) і для плода. Ступінь ризику визначає частоту несприятливого результату
вагітності та пологів для жінки і плоду. Вона залежить від багатьох причин і, зокрема, від
стадії, форми захворювання, особливостей його перебігу, що впливають на здоров'я жінки
і на умови внутрішньоутробного існування плоду.
Виділяють три ступені ризику:
I ступінь – ризик мінімальний: ускладнення вагітності виникають не більш, ніж у 20%
жінок, вагітність погіршує перебіг захворювання менш, ніж у 20% хворих.
II ступінь – ризик виражений: екстрагенітальні захворювання часто (в 20-50% випадків)
викликають ускладнення вагітності гестозом, мимовільним абортом, передчасними
пологами; часто спостерігається затримка розвитку плода; збільшена перинатальна
смертність; перебіг захворювання може погіршитися під час вагітності або після пологів
більше, ніж у 20% хворих.
III ступінь – ризик максимальний: у більшості жінок, що страждають екстрагенітальними
захворюваннями, виникають ускладнення вагітності (понад 50% випадків), рідко
народжуються доношені діти і висока перинатальна смертність; вагітність становить
небезпеку для здоров'я та життя жінки.
При гіпертонічній хворобі ступені ризику в значній мірі відповідають стадіям розвитку
захворювання:
I ступінь ризику - гіпертонічна хвороба I стадії;
II ступінь ризику - гіпертонічна хвороба II стадії;
III ступінь ризику - гіпертонічна хвороба III стадії і злоякісна гіпертензія.
При I ступені ризику вагітність протікає відносно задовільно, хоча і при цій початковій
стадії захворювання прееклампсія розвивається у 20% вагітних жінок, а пологи
починаються передчасно у 12%. У хворих на гіпертонічну хворобу I стадії рідко
розвиваються гіпертонічні кризи, стенокардія. Вагітність при I ступені ризику допустима.
При II ступені ризику частота ускладнень вагітності значно зростає. У половини
хворих приєднується прееклампсія; у кожної п'ятої хворої відбуваються передчасні
пологи; у стількох же хворих плід гине антенатально. У хворих цієї групи частіше
розвиваються гіпертонічні кризи і важка коронарна недостатність можуть послужити
підставою для переривання вагітності, так само як і стабілізація високого артеріального
тиску, незважаючи на лікування, прогресування гестозу.
При III ступені ризику виникає ще більше ускладнень. Оскільки для гіпертонічної
хвороби III стадії характерно декомпенсирований стан нирок (уремія), мозку (порушення
мозкового кровообігу), серця (недостатність кровообігу), вагітність ускладнюється
частіше, ніж при ІІ стадії. У страждаючих злоякісною гіпертензією тривалість життя дуже
обмежена. Все це диктує необхідність при III ступеня ризику переривати вагітність на
будь-якому її терміні. При цьому ступені ризику вагітність абсолютно протипоказана.
Занадто рідко у хворих цієї групи вагітність завершується сприятливо, існує велика
небезпека для жінки і плоду. Материнська смертність відзначається саме в цій групі
хворих.
Ведення вагітності на тлі хронічної гіпертензії
 Питання щодо можливості виношування вагітності у пацієнток з хронічною
гіпертензією вирішуються спільно акушером-гінекологом та терапевтом (кардіологом) з
урахуванням даних обстеження, а також інформації про попереднй перебіг основного
захворювання.
Протипоказання до виношування вагітності до 12 тижнів:
1. Викликані артеріальною гіпертензією тяжкі ураження органів-мішеней:
- серця (перенесений інфаркт міокарда, серцева недостатність);
- головного мозку (перенесений мозковий інсульт, транзиторні ішемічні атаки,
гіпертензивна енцефалопатія, судинна деменція);
- сітківки (крововиливи та ексудати в сітківці, набряк зорового нерва);
- нирок (ниркова недостатність);
- судин (аневризма аорти).
2. Злоякісний перебіг гіпертензії (діастолічний АТ вище 130 мм рт.ст., зміни очного дна за
типом нейроретинопатіі).
Показання для переривання вагітності в пізньому терміні:
- злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;
- аневризма аорти;
- гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу (тільки після стабілізації стану
хворої);
- раннє приєднання прееклампсії, яка не піддається інтенсивної терапії.
Спосіб переривання вагітності в пізньому терміні за переліченими вище показаннями -
абдомінальний кесарський розтин.
Головна мета медичної допомоги вагітним з хронічною гіпертензією полягає у
попередженні приєднання прееклампсії або ранньої постановки цього діагнозу.
Приєднання прееклампсії до хронічної артеріальної гіпертензії у вагітної значно
погіршує прогноз результату гестації, збільшує ризик материнських та перинатальних
ускладнень.
З метою профілактики розвитку прееклампсії рекомендують:
- ацетилсаліцилову кислоту по 60-100 мг на добу починаючи з 20 тижнів вагітності;
- препарати кальцію по 2 г на добу (у перерахунку на елементарний кальцій) починаючи з
16 тижнів вагітності;
- включення в раціон харчування морських продуктів з високим вмістом поліненасичених
жирних кислот;
- вживання кухонної солі і рідини не обмежують.
 Основним шляхом раннього і своєчасного виявлення приєднання прееклампсії є
ретельне спостереження за вагітною.
Ознаки приєднання прееклампсії наступні:
- поява протеїнурії більше 0,3 г / добу в другій половині вагітності;
- прогресування гіпертензії та зниження ефективності попередньої антигіпертензивної
терапії;
- поява генералізованих набряків;
- поява загрозливих симптомів (сильний стійкий головний біль, порушення зору, біль у
правому підребер'ї та/або епігастральній ділянці, гіперрефлексія, олігурія).
Спостереження за вагітною з хронічною гіпертензією проводять наступним чином:
- огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3
тижні, з 20 до 28 тижнів - 1 раз в 2 тижні, після 28 тижнів - щотижня;
- визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20 до
28 тижнів -1 раз в 2 тижні, після 28 тижнів - щотижня;
- щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів;
- огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації, в 28 і
36 тижнів вагітності (при нашаруванні прееклампсії - частіше);
- ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, в 26-30 тижнів і після 36 тижнів;
- біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін, глюкоза, калій,
натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В, протромбіновий індекс) при першому
відвідуванні жіночої консультації та після 36 тижнів вагітності, при другому дослідженні
додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і АсАТ.
Показання до госпіталізації вагітних з хронічною гіпертензією:
- приєднання прееклампсії;
- неконтрольована тяжка гіпертензія, гіпертензивний криз;
- поява або прогресування змін на очному дні;
- порушення мозкового кровообігу;
- коронарна патологія;
- серцева недостатність;
- порушення функції нирок;
- затримка росту плода;
- загроза передчасних пологів.

Лікування хронічної артеріальної гіпертензії у вагітних. Постійна антигіпертензивна

терапія вагітних з хронічною артеріальною гіпертензією не попереджує розвиток
поєднаної прееклампсії, проте зменшує вираженість останньої, а також частоту
материнських ускладнень.
Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною гіпертензією, які до
вагітності отримували постійну антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування
після встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, які володіють синдромом
відміни (бета-адреноблокатори, клонідин), відміняють поступово. Надалі за вагітною
ретельно спостерігають та інформують її про доцільність щоденного самоконтролю АТ у
домашніх умовах. При необхідності проводять постійну антигіпертензивну терапію
препаратами, які допустимі до прийому під час гестації.
Хворим з тяжкою артеріальною гіпертензією, вазоренальною гіпертензією, синдромом
Кушинга, вузликовим періартеріїтом, системною склеродермією, цукровим діабетом, а
також з тяжким ураженням органів-мішеней продовжують постійну антигіпертензивну
терапію під час вагітності. Якщо до вагітності лікування проводили інгібітором АПФ,
блокатором рецепторів ангіотензину II або сечогінним препаратом, хвору переводять на
інший препарат або комбінацію препаратів, застосування яких безпечно для плоду.
Показання до призначення постійної антигіпертензивної терапії під час вагітності
хворим з хронічною гіпертензією - рівень діастолічного тиску 100 мм рт.ст. і більше.
Якщо хронічна гіпертензія характеризується переважно підвищенням систолічного
артеріального тиску (ізольована систолічна, атеросклеротична, гемодинамічна,
спричинена недостатністю аортального клапана або відкритим аортальним протокою),
показанням до антигіпертензивної терапії є його рівень вище 150 мм рт.ст.
Лікування хронічної гіпертензії у вагітних передбачає мету - підтримку діастолічного
АТ на рівні 80-90 мм рт.ст., а в разі ізольованої систолічної гіпертензії - стабілізацію
систолічного артеріального тиску на рівні 120-140 мм рт.ст., але не нижче 110 мм рт. ст.
Немедикаментозні методи лікування хронічної гіпертензії у вагітних:
- дотримання охоронного режиму (виключення значних психологічних навантажень,
підтримка родини, раціональний режим праці та відпочинку, двогодинний відпочинок
удень у положенні лежачи, переважно на лівому боці, після 30 тижнів вагітності);
- раціональне харчування з добовим калоражем 2500-2800 ккал в I половині вагітності та
2900-3500 ккал в II половині вагітності, підвищеним вмістом білка і поліненасичених
жирних кислот; обмеження тваринних жирів, холестерину і продуктів, які викликають
спрагу;
- психотерапія і лікувальна фізкультура за показаннями.
 Не рекомендують: обмеження кухонної солі і рідини, зниження надмірної маси тіла до
завершення вагітності, фізичні навантаження, дотримання постільного режиму (навіть в
разі приєднання прееклампсії)
Препаратом вибору для антигіпертензивної терапії під час вагітності є метилдофа.
Доведено його безпеку для плоду, в тому числі в I триместрі вагітності. Препарат
призначають по 250-500 мг 3-4 рази на добу, максимальна добова доза - 4000 мг.
Клонідин не є тератогенним, проте може викликати синдром відміни у новонародженого,
який проявляється підвищеним збудженням, порушенням сну в перші 3-5 діб після
народження. Побічні ефекти з боку матері - сухість у роті, сонливість, депресія.
Бета-адреноблокатори рідко спричиняють негативний вплив на стан плода та
новонародженого. Проявом цього впливу є затримка розвитку плода, гіпотензія,
гіпоглікемія, пригнічення дихання. Проте ні один препарат з цієї групи не має
тератогенної дії. Перевагу віддають β1-селективним блокаторам (атенолол, метопролол).
Побічні ефекти з боку матері: брадикардія, бронхоспазм, диспепсія, підвищення
скорочувальної активності матки. Також характерний синдром відміни.
Антагоністи кальцію, зокрема ніфедипін, негативно впливають на стан плода тільки у
разі внутрішньовенного, сублінгвального застосування та у великих дозах. Раптова або
надмірна гіпотензія може призвести до зниження матково-плацентарного кровообігу і
таким чином до дистресу плода. Побічні дії у вигляді набряків гомілки, головного болю,
гіперемії шкіри, тахікардії притаманні короткодіючим формам препарату і
спостерігаються на початку лікування. Одночасне застосування ніфедипіну і сульфату
магнію може призвести до неконтрольованої гіпотензії та пригнічення нервово-м'язової
функції.
Гідралазин не володіє тератогенною дією, однак викликає тромбоцитопенію у
новонароджених. Доведена його недостатня ефективність при лікуванні хронічної
гіпертензії, особливо в разі монотерапії.
Нітропрусид натрію застосовують тільки для швидкого зниження артеріального тиску
за умови неефективності інших засобів.
Діуретики як метод базисної антигіпертензивної терапії не застосовують! Оскільки
діуретики перешкоджають фізіологічній затримці рідини - процесу, притаманного
фізіологічній вагітності, вони сприяють зниженню ОЦК нижче оптимального. Особливо
це небезпечно в разі нашарування прееклампсії, одним з основних патогенетичних
механізмів якої є гіповолемія. Діуретики можна призначати тільки хворим з артеріальною
гіпертензією та серцевою недостатністю або нирковою патологією, особливо тіазидні.
Фуросемід у ранні терміни вагітності може діяти ембріотоксично.
 Сульфат магнію не є антигіпертензивним засобом, однак знижує АТ завдяки
седативній дії. Препарат застосовують при нашаруванні тяжкої прееклампсії або розвитку
еклампсії для попередження судом.
Вагітним категорично протипоказані інгібітори АПФ та блокатори рецепторів
ангіотензину II. Встановлено, що в II і III триместрах вагітності вони здатні пригнічувати
екскреторну функцію нирок плода, викликати маловоддя, а потім багатоводдя. Тому,
якщо хвора отримувала препарати даних груп в I триместрі, це не є показанням до
переривання вагітності. Проте хвору обов'язково переводять на інші антигіпертензивні
засоби відразу після встановлення вагітності (краще на етапі її планування).
Якщо не розвинулася прееклампсія і гіпертензія контрольована, вагітність
продовжують до фізіологічного терміну пологів. У більшості випадків розродження
проводять через природні родові шляхи. Необхідно в пологах забезпечити суворий
контроль АТ та серцевої діяльності роділлі, проводити моніторинг стану плода.
Медикаментозну антигіпертензивну терапію проводять, якщо АТ дорівнює або вище
160/110 мм рт.ст., причому знижувати його необхідно не нижче 130/90 мм рт.ст. Для
лікування гіпертензії в пологах застосовують засоби, безпечні для плода та
новонародженого. З метою ефективної профілактики прогресування гіпертензії проводять
знеболення I і II періодів пологів. Метод вибору знеболення - епідуральна анестезія.
Кесарів розтин у плановому порядку показано у разі:
- ураження органів-мішеней;
- неконтрольованої тяжкої гіпертензії;
- затримки внутрішньоутробного розвитку плоду тяжкого ступеня.
Третій період пологів ведуть активно.
У післяпологовому періоді продовжують антигіпертензивну терапію, щодня
контролюють АТ, проводять огляд очного дна, визначають протеїнурію, досліджують
креатинін крові, консультують терапевт (кардіолог). Лактацію не виключають.
Протипоказання до лактації: злоякісна гіпертензія, ураження органів-мішеней. В
період лактації небажано застосовувати атенолол, клонідин, блокатори рецепторів
ангіотензину II. З групи інгібіторів АПФ перевагу віддають каптоприлу або еналаприлу, їх
призначають не раніше ніж через 1 місяць після пологів.
Після виписки з акушерського стаціонару породіллю з хронічною гіпертензією
передають під нагляд сімейного лікаря або дільничного терапевта (кардіолога).
 ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ
АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ЖІНОК
ПІД ЧАС ЛАКТАЦІЇ

Грудне вигодовування дитини має заохочуватися і може здійснюватися безпечно з

певними обмеженнями у виборі антигіпертензивних засобів.

У жінок з артеріальною гіпертензією I стадії, які бажають годувати грудьми

протягом кількох місяців, може бути розглянуто питання про тимчасову відміну

медикаментозної антигіпертензивної терапії з моніторингом артеріального тиску. Після

припинення годування груддю антигіпертензивна терапія може бути відновлена.

Для пацієнток з більш істотним підвищенням артеріального тиску можна

вирішувати питання лише про зменшення дози антигіпертензивних медикаментозних

засобів з подальшим пильним контролем стану не тільки матері, але і дитини.

Необхідно враховувати той факт, що антигіпертензивний засіб метилдопа, який

найбільш часто використовується під час вагітності, в післяпологовому періоді може

провокувати депресію у матері.

Практично всі антигіпертензивні препарати екскретуються в грудне молоко, хоча

різниця в концентраціях молоко/плазма залежить від жиророзчинності і ступеня

іонізації препарату. Немає відомостей про найближчі несприятливі ефекти у

новонароджених при використанні метилдопи і гідралазину в період лактації. Хоча

FDA розглядає атенолол як сумісний з лактацією, цей бета-блокатор, як і метопролол і

надолол, концентрується в грудному молоці. У меншій мірі проникають у грудне

молоко пропранолол і лабеталол. Всі бета-адреноблокатори, проникаючи в організм

новонародженого з молоком, можуть викликати гіпотензію, брадикардію та

порушувати атріовентрикулярну провідність.

Інформація про блокатори повільних кальцієвих каналів при лактації практично

відсутня.

Діуретики можуть зменшувати утворення молока і пригнічувати лактацію.

Інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів до ангіотензину ІІ протипоказані для

використання в період лактації, так як є відомості про їх несприятливий вплив на

функцію нирок у новонародженого.

Очевидно, що нині недостатньо даних про вплив ліків, які використовуються в

період лактації, на дитину. У зв’язку з цим немовлята, чиї матері приймають

антигіпертензивні засоби в період лактації, повинні ретельно спостерігатися педіатрами

для раннього виявлення можливих несприятливих ефектів цієї терапії

Віддалений серцево-судинний прогноз. Жінки, що мали артеріальну гіпертензію

під час вагітності, повинні бути ретельно обстежені в наступні після пологів місяці і

проконсультовані щодо можливості майбутніх вагітностей і віддаленого ризику

кардіоваскулярних ускладнень. Будь-яке порушення (зміна лабораторних або

фізикальних параметрів), яке не піддалося зворотному розвитку до виписки з

пологового будинку, має бути оцінено в пізньому післяпологовому періоді. Вважається,

що АГ або інші ознаки органної дисфункції асоційовані з гестозом, регресують через 6

тижнів після пологів, але якщо вони зберігаються, пацієнтка повинна бути повторно

обстежена через 6 тижнів. У тому випадку, якщо гемодинамічні та/або метаболічні

параметри не відновилися, патологія може бути названа хронічною.

Абсолютна більшість авторів сходиться на думці, що АГ в період вагітності є

чинником ризику серцево-судинної патології у подальшому житті для самої жінки і для

її дитини. Вагітність може розглядатися як «стрес-тест", який виявляє схильність до АГ

і передбачає здоров'я жінки в подальшому. Перенесений гестоз може провокувати

розвиток в подальшому житті хронічні захворювання: гіпертонічну хворобу патологію

нирок, ендокринні порушення. Більшість проведених за кордоном великих ретро-і

проспективних досліджень присвячені визначенню кардіоваскулярного ризику у жінок,

що мали в анамнезі гестоз. Дослідження показали значне збільшення захворюваності та

летальності від інфаркту міокарда та інсульту у жінок, що мали в анамнезі не тільки

гестоз, а й ГАГ.

Таким чином, АГ у період вагітності може розглядатися як незалежний фактор

ризику серцево-судинних захворювань. Асоціація АГ в період гестації з підвищенням

ризику кардіоваскулярної патології - важлива інформація для довгострокових стратегій

охорони здоров'я. Пацієнтки, які мають в анамнезі АГ, а також їхні діти, вимагають

протягом усього життя активного лікарського спостереження і, при необхідності,

проведення профілактичних і лікувальних заходів

 ОРАЛЬНА КОНТРАЦЕПЦІЯ І АРТЕРІАЛЬНА
ГІПЕРТЕНЗІЯ

Раніше до складу оральних контрацептивних (протизаплідних) препаратів входили

великі дози гормонів: естрогену і прогестерону, і не дивно, що це призводило до
захворювань серця, порушень кровообігу головного мозку і навіть до летальних наслідків.
Серцево-судинний ризок у жінок старше 35 років і тих, що палять, значно зростає, що
веде до необхідності або припинення паління, або застосування пероральних
контрацептивів. Припинення прийому оральних контрацептивів призводить до
нормалізації артеріального тиску протягом 6 міс. при м'якій АГ.
Раніше вважалися відносно безпечними контрацептиви, що містять низькі дози
естрогену (30 мкг) і прогестерон, однак пізніше було встановлено, що вони також
підвищують артеріальний тиск під час прийому (в середньому на 2, 3 / 1, 6 мм рт.ст.).
На сьогодні можна однозначно сказати, що препарати, що містять 50 мкг
етинілестрадіолу, жінкам з артеріальною гіпертензією протипоказані! Для жінок з АГ
препаратами вибору для оральної контрацепції є таблетки, що містять тільки прогестерон.
Сучасні контрацептивні препарати містять дуже низькі дози гормонів. Вони цілком
безпечні і дуже надійні, особливо в порівнянні з іншими методами контрацепції. Однак
оральні контрацептивні препарати можуть дещо підвищувати швидкість згортання крові.
Тому їх не слід приймати жінкам, які страждають на тромбофлебіт.
 У разі захворювання варикозним розширенням вен оральні контрацептиви
призначаються з обережністю.
Протягом прийому оральних контрацептивних препаратів кров'яний тиск може
незначно підвищитися, проте після закінчення прийому він нормалізується. Вважається,
що це пов'язано із затримкою рідини, яка спостерігається за рахунок дії естрогенів, що
входять до складу контрацептивів. Лише в деяких випадках прийом оральних
контрацептивів може привести до раптового різкого підвищення артеріального тиску.
Жінкам із спадковою схильністю до захворювань нирок оральні контрацептиви слід
призначати дуже обережно, а на тлі їх прийому ретельно контролювати кров'яний тиск.
Жінакам з схильністю до гіпертонії доцільно використовувати найсучасніші методи
контрацепції.
Якщо жінці, яка страждає на артеріальну гіпертензію, не підходить ні один вид
контрацепції, то потрібно доповнити прийом орального контрацептиву ліками, що
знижують артеріальний тиск.
Якщо після припинення прийому оральних контрацептивних препаратів артеріальний
тиск не нормалізується, необхідно ретельне обстеження для встановлення причини
гіпертензії.
Слід зауважити, що навіть низькоестрогенні оральні контрацептиви підвищують
артеріальний тиск, при цьому зростає ризик виникнення інфаркту міокарда, інсульту, в
тому числі і тромботичного, у зв'язку зі збільшенням ризику венозного тромбозу у 2-6
разів, підвищується альбумінурія.

АГ і прийом пероральних контрацептивних препаратів. У більшості жінок, що

приймають оральні контрацептиви, спостерігається невелике, але достовірне підвищення
артеріального тиску, як правило, в межах нормальних значень. Величина підйому АТ
варіює в залежності від популяції, а також доз естрогенів і прогестерону, що входять в
препарат. У дослідженні Walnut Creek Contraceptive Drug Study за участю 11672 жінок
було виявлено підвищення рівня САТ на 5-6 мм рт. ст. і ДАТ на 1-2 мм рт. ст. у
представниць білої раси; у жінок темної раси підвищення АТ було менш виражено. Зміни
в показниках АТ спостерігалися через рік регулярного прийому контрацептивних
препаратів. В деяких випадках відзначалося виражене підвищення артеріального тиску
(САТ на 10 мм рт. ст., ДАТ на 6,9 мм рт. ст.). У жінок, що приймають дані препарати, АГ
зустрічається в 2-3 рази частіше в порівнянні з жінками, які не приймають їх. Ризик
розвитку АГ підвищується зі збільшенням віку, тривалістю прийому препаратів і
підвищенням ІМТ. Виявлено кореляцію між дозами естрогену і прогестерону і рівнем
артеріального тиску.
В даний час пероральні контрацептиви містять більш низькі дози естрадіолу (20-35 мг),
ніж використовувані раніше препарати. Тому частота зустрічаємості АГ, індукованої
прийомом контрацептивних засобів, повинна знизитися. Тим не менш, за результатами
дослідження Nurses Health Study, виявилося, що пероральні контрацептиви з низькими
дозами естрогенів також підвищують ризик розвитку АГ. Спостерігалося швидке
зниження ризику з моменту відміни препаратів. У контрольованих проспективних
дослідженнях показано зниження рівня артеріального тиску до вихідного через 3 місяці
після припинення прийому препарату, що свідчить про зворотній вплив пероральних
контрацептивних засобів на рівень артеріального тиску. Проте в ряді випадків прийом
даних препаратів може приводити до розвитку злоякісної АГ. При наявності сімейного
анамнезу АГ, ожиріння, прихованих захворювань нирок, АГ під час вагітності, віку> 35
років ризик розвитку АГ збільшується. Наявність обтяженої спадковості і захворювань
нирок в анамнезі є відносними протипоказаннями для призначення пероральних
протизаплідних засобів. Механізм такого впливу поки не зрозумілий, однак, імовірно, він
пов'язаний з прогестероновим, а не естрогенним потенціалом препарату.
Вважають, що, можливо, в даний процес залучені механізми, що беруть участь в обміні
натрію і синтезі ангіотензиногену, а також відіграють роль підвищення маси тіла,
збільшення ОЦК, розвиток інсулінорезистентності. Обговорюється роль ренін-
ангіотензинової системи у формуванні естроген-індукованої АГ, яка найбільш добре
коригується за допомогою інгібіторів АПФ. Таким чином, у пацієнток, які отримують
пероральні контрацептиви, необхідно проводити регулярне вимірювання АТ кожні 6
місяців. При розвитку АГ на тлі прийому цих препаратів їх слід відмінити. Якщо на тлі
прийому препаратів зберігається підвищення артеріального тиску, а ризик наслідків
можливої вагітності перевищує ризик наслідків гіпертонії, можливо продовження
прийому пероральних контрацептивів та призначення супутньої антигіпертензивної
терапії.
 ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У
ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВІКУ
Серцево-судинна смертність займає лідируюче місце в структурі загальної смертності.
Загальновідома високодостовірна асоціація між підвищенням систолічного і діастолічного
артеріального тиску з ризиком розвитку серцево-судинних захворювань як у чоловіків, так
і у жінок. При цьому щорічний показник смертності у жінок вищий, ніж у чоловіків.
Артеріальна гіпертензія вносить вирішальний вклад у показники серцево-судинної
захворюваності та смертності. В останні роки набуває особливої уваги проблема
постменопаузальної АГ, так як стала очевидною невідповідність точки зору про те, що АГ
у жінок похилого віку менш поширена і небезпечна. За даними NHANES III (National
Health and Nutrition Examination Survey) частота АГ у жінок з віком стрімко зростає: у
жінок 55-64 років вона становить 46,5-53%, а в групі старше 65 років - 68%. Ризик
розвитку ускладнень АГ у жінок в менопаузі співставимий з таким у чоловіків, однак
менопауза сама по собі є серйозним фактором ризику розвитку АГ, ожиріння,
інсулінорезистентності та дисліпідемії. Тому проблемі підвищення артеріального тиску у
жінок надається особливої уваги.
Статевий диморфізм і рівень артеріального тиску. Вперше відмінності за рівнем
артеріального тиску в залежності від статі можна виявити в 6-річному віці. Більш високі
цифри артеріального тиску спостерігаються у дівчаток з 6 років до пубертатного періоду.
З моменту статевого дозрівання до настання менопаузи відзначаються достовірно нижчі
показники АТ у жінок. Після настання менопаузи вищевказані відмінності зникають.
Взаємозв'язок між показниками АТ і ризиком розвитку АГ в залежності від статі вивчався
в ряді великих популяційних досліджень. У дослідженні CHEC (Community Hypertension
Evaluation Clinic Program) (1973-1975 рр.) у жінок виявлені більш низькі цифри ДАТ
незалежно від віку. Був виявлений достовірний зв'язок між рівнем САТ та віком, статтю і
расою пацієнта. У представниць білої раси до 50 років, темної раси до 65 років
спостерігалися більш низькі показники САТ на відміну від чоловіків.
У дослідженні NHANES III проведено обстеження 9901 чоловік старше 18 років з/без
АГ. У жінок відзначався вірогідно більш низький середній АТ у порівнянні з чоловіками
незалежно від наявності АГ. Тенденція до більш низьких цифр САТ і ДАТ (на 5-7 і 3-5 мм
рт. ст. відповідно) спостерігалася у всіх етнічних групах. У дослідженні HDFP (The
Hypertension Detection and Follow-up Program) за участю 158 906 чоловік віком 30-69 років
в 14 популяціях, була виявлена більш низька частота зустрічаємості АГ у жінок незалежно
від расової приналежності. Підвищення частоти зустрічаємості АГ у жінок в літньому віці
відзначається в багатьох дослідженнях. За даними дослідження NHANES III, після 59
років у жінок відзначається максимальна частота АГ. Це суперечить результатам
Фрамінгемского дослідження, в якому середній показник САТ у жінок похилого віку не
перевищував такий у чоловіків. ДАТ був нижчим у жінок (проте не виявлено залежності
між рівнем ДАТ і віком). Тенденція до зниження ДАТ після 65 років не залежала від статі.
Крім показників артеріального тиску, у чоловіків і жінок спостерігаються відмінності
інших гемодинамічних параметрів. У жінок порівняно з чоловіками вище ЧСС в спокої,
серцевий індекс, нижче загальний периферичний судинний опір (ЗПСО). Крім того, у
жінок спостерігається висока варіабельність артеріального тиску, частіше виявляється
"гіпертензія білого халата".
Припускають, що подібні відмінності можна пояснити впливом жіночих статевих
гормонів. Проте дані про вплив естрогенів на АТ суперечливі. При оцінці стану
гемодинамічних параметрів залежно від фаз менструального циклу в одних дослідженнях
більш низькі цифри артеріального тиску відзначалися в лютеїнову фазу циклу, в інших - в
фолікулярну. Відзначають більш низькі рівні естрадіолу у жінок з АГ в стані
пременопаузи в порівнянні з нормотензивними пацієнтками. Виявлено зниження рівня
плазмового реніну у жінок в пре-і постменопаузі в порівнянні з чоловіками. Під час
вагітності при 50-100-кратному підвищенні рівнів естрогенів і прогестерону відзначається
зниження артеріального тиску, час якого не збігається з часом максимального підвищення
рівнів гормонів. При вивченні біологічних ефектів ендогенно вводимих естрогенів (17-b-
естрадіол) виявлено поліпшення ендотелій-залежної вазодилатації.
В ході подальших досліджень впливу внутрішньовенного введення ацетилхоліну на
функцію ендотелію був виявлений зв'язок між зниженням ендотелійзалежної
вазодилатації і станом менопаузи, що навело на думку про можливу роль ендогенного
естрогену в механізмах регуляції артеріального тиску. Відзначається модулююча роль
естрогенів у визначенні інтенсивності відповіді на стресові фактори: у жінок в
постменопаузі і чоловіків відзначалося більш значне стрес-індуковане підвищення
артеріального тиску і більш високий рівень денного АТ за даними добового
моніторування, ніж у жінок в пременопаузі.
Дані Framingham Study та деяких інших епідеміологічних досліджень засвідчили, що,
всупереч існуючому багато років переконанню, ризик розвитку ІХС у жінок як мінімум
відповідає такому у чоловіків, а в деяких випадках і перевищує його. З 80-х років ХХ
століття в розвинених країнах серцево-судинна смертність серед чоловіків стала помітно
зменшуватися. У жінок, навпаки, спостерігається тенденція до її зростання.
Першим кроком на шляху вирішення цієї проблеми є визначення найбільш значимих для
жінок факторів ризику ССЗ і пошук методів їх корекції.
Фактори ризику розвитку ССЗ можна розділити на неспецифічні (загальні для
чоловіків і жінок) і специфічні (характерні тільки для чоловіків або тільки для жінок).
Неспецифічні фактори ризику добре відомі: вік (чоловіки> 55 років, жінки> 65 років),
куріння, рання поява симптомів ССЗ у найближчих родичів (у жінок <65 років, у чоловіків
<55 років), цукровий діабет, порушення толерантності до глюкози , зниження ХС ЛПВЩ
(<1,0 ммоль/л у чоловіків і <1,2 ммоль/л у жінок), підвищення ЗПСО і ХС ЛПНЩ, ТГ
крові, ожиріння (ОТ більше 102 см у чоловіків і більше 88 см у жінок) , малорухливий
спосіб життя. Незважаючи на спільність перерахованих вище факторів ризику, в
особливостях їх впливу на формування патології ССС у чоловіків і жінок є відмінності.
На специфічні для жінок і чоловіків фактори ризику ССЗ практичні лікарі звертають
менше уваги. Проте добре відомо, що АГ та метаболічні порушення при вагітності є
специфічними факторами ризику розвитку ССЗ у жінок, так само як гормональна
контрацепція, менопауза, гістероваріектомія.
 Таким чином, можливо, для більш ефективного контролю АТ та оптимізації лікування
АГ у жінок репродуктивного віку слід здійснювати моніторинг гемодинамічних
показників протягом усього менструального циклу і з урахуванням цього коригувати
антигіпертензивну терапію.
Особливостями артеріальної гіпертензії у жінок є:
- більш низькі показники діастолічного тиску;
- більш низькі показники систолічного тиску до 55-65 років;
- низький загальний периферичний судинний опір;
- менший об'єм крові;
- менша маса міокарда лівого шлуночка;
- більш високий пульс у спокої;
- більш високий пульсовий тиск (різниця між показниками тиску);
- вище рівень систолічного тиску після 55-65 років.
До того ж розвиток гіпертензії у жінок практично завжди супроводжується іншими
захворюваннями:
- цукровим діабетом;
- надмірною масою тіла та ожирінням;
- варикозним розширенням вен;
- порушенням ліпідного балансу.
Вибір антигіпертензивних препаратів, їх дози, моніторинг ефективності і безпеки
лікування у жінок також має свої відмінності, зумовлені фізіологічними особливостями
жіночого організму. Вони впливають на фармакокінетичні параметри медикаментозного
засобу, а отже, ефективність і безпеку медикаментозної терапії.
Можна виділити наступні особливості, які слід враховувати при використанні
антигіпертензивних засобів у жінок:
1. У жінок менше індекс маси тіла і розмір внутрішніх органів, більша відносна кількість
жиру.
2. Вміст води в організмі жінки змінюється в залежності від фази менструального циклу.
Естрадіол затримує натрій і воду.
3. У жінок нижче гломерулярна фільтрація та кліренс креатиніну.
4. Менструальний цикл, менопауза, вагітність супроводжуються коливанням вмісту
статевих гормонів, зміною вмісту води в організмі.
5. Є відмінності в активності ферментів системи цитохрому Р 450 (у чоловіків більш
висока активність ферментів CYP1A2, CYP2D6, CYP2E1, у жінок більш висока активність
ферменту CYP3A4).
6. Жіноча стать - фактор ризику розвитку небажаних медикаментозних реакцій, які
розвиваються в даному випадку на 50-70% частіше, ніж у чоловіків.
Естрогени впливають на рівень ангіотензину II в плазмі за допомогою механізму
зворотного зв'язку. Відповідно, жінки в пременопаузі демонструють меншу активність
РААС, ніж жінки в постменопаузі. Ця відмінність зникає при проведенні замісної
гормональної терапії. Кардіопротективний ефект ендогенних естрогенів частково може
бути ефектом зниження активності РААС. Не встановлено, змінює чи ні ці гормональні
впливи ефективність терапії інгібіторами АПФ. Побічні ефекти у вигляді кашлю при
терапії інгібіторами АПФ виникають частіше у жінок, ніж у чоловіків.
Додатковим обгрунтуванням до застосування інгібіторів АПФ у жінок є той факт, що у
жінок швидше, ніж у чоловіків, розвивається гіпертрофія лівого шлуночка, а відомо, що
застосування інгібіторів АПФ призводить до її регресу. Крім того, у жінок частіше, ніж у
чоловіків, АГ протікає в рамках метаболічного синдрому, а інгібітори АПФ - метаболічно
позитивні препарати.
Клініка і ускладнення. Перебіг артеріальної гіпертензії на початкових стадіях може
бути безсимптомним. Іноді суб'єктивна симптоматика відсутня і при істотному, тривало
існуючому підвищенні артеріального тиску. Проте найчастіше у пацієнтів з'являються:
• головний біль;
• запаморочення;
• біль в ділянці серця;
• порушення зору;
• шум у голові;
• швидка втома.
Головний біль. Головний біль може бути першим, а при прогресуванні хвороби -
одним з основних проявів артеріальної гіпертензії.
Типовий головний біль. У більшості випадків типовий головний біль виникає вночі або
рано вранці, після пробудження. Він може бути неінтенсивним і сприймається пацієнтами
як тяжкість або розпирання в потилиці, в області чола або по всій голові. В деяких
випадках він посилюється при сильному кашлі, нахилі голови, напруженні, а також в
горизонтальному положенні хворого.
Лікворний головний біль. Спостерігається, як правило, на більш пізніх стадіях
артеріальної гіпертензії та пов'язаний з підвищенням внутрішньочерепного тиску. Хворі
скаржаться на дифузний розпираючий головний біль. Незначне напруження (кашіль, зміна
положення голови і тіла) посилює біль. Іноді біль набуває пульсуючого характеру. Такий
головний біль зазвичай виникає при швидкому і значному підвищенні артеріального
тиску.
У важких випадках спостерігається набряк головного мозку і, крім інтенсивного
головного болю, виявляються загальномозкові неврологічні симптоми (загальмованість,
нудота, блювання, ністагмоподобниі рухи очних яблук), що відповідає симптоматиці
гіпертонічного кризу.
Ішемічний головний біль. Виникає у хворих зі швидким і різким підвищенням
артеріального тиску (наприклад, при гіпертонічному кризі).
М'язовий головний біль. М'язовий головний біль обумовлений напругою м'язів м'яких
покривів голови. Виникає, як правило, на тлі вираженого психоемоційного або фізичного
напруження і стихає після відпочинку. Характеризується повільним початком і повільним
регресом. Характерно відчуття здавлення або стягання голови пов'язкою або обручем.
Головний біль м'язового походження може супроводжуватися нудотою, несистемним
запамороченням. При цьому хворим буває неприємно розчісувати волосся, носити
головний убір. Тривалий м'язовий головний біль призводять до дратівливості, запальності,
підвищеної чутливості до зовнішніх подразників.
Головний біль супроводжуюється загальномозковою і вогнищевою неврологічною
симптоматикою, викликаною зниженням внутрішньомозкового кровотоку і ішемією
головного мозку. З'являється ломаючий або тупий головний біль, що супроводжується
нудотою, несистемним запамороченням, миготінням «мушок» перед очима.
У важких випадках спостерігається набряк головного мозку і, крім інтенсивного
головного болю, виявляються загальномозкові неврологічні симптоми (загальмованість,
нудота, блювання, ністагмоподобний рух очних яблук), що відповідає симптоматиці
гіпертонічного кризу.
Характер головного болю у різних хворих, на різних стадіях захворювання, розрізняється.
Симптоми ураження серця.
Біль в ділянці серця. Біль в ділянці серця при АГ завжди слід ретельно
диференціювати з болем, характерним для стенокардії.
Кардіалгії при ГХ характеризуються тим, що вони:
▪ локалізуються в ділянці верхівки серця або зліва від грудини;
▪ виникають у спокої, при емоційному напруженні або підвищенні артеріального тиску;
▪ не провокуються фізичним навантаженням;
▪ в деяких випадках тривають досить довго (хвилини, години);
▪ не усуваються нітрогліцерином.
Задишка. Задишка виникає спочатку при фізичному навантаженні, а потім і в спокої.
Свідчить про розвиток лівошлуночкової недостатності.
 Набряки на ногах можуть вказувати на наявність бівентрікулярної серцевої
недостатності і застою крові у венах великого кола кровообігу.
Симптоми ураження головного мозку
Дисциркуляторна енцефалопатія у вигляді загальномозкової і вогнищевої
неврологічної симптоматики - характерна ознака артеріальної гіпертензії Вона
розвивається як при тривалому прогресуючому перебігу захворювання, так і при
одноразових, але значних підвищеннях артеріального тиску (ускладнені гіпертонічні
кризи).
I стадія дисциркуляторної енцефалопатії. На цій стадії відзначаються:
▪ запаморочення;
▪ головний біль;
▪ шум в голові;
▪ зниження пам'яті та уваги;
▪ швидка втома;
▪ дратівливість;
▪ порушення сну.
II стадія дисциркуляторної енцефалопатії. Характеризується формуванням чітких
клінічних синдромів, істотно знижуючих функціональні можливості хворого - клінічно
явних когнітивних порушень, пов'язаних з дисфункцією лобних долей, Проявами цих
порушень є зниження пам'яті, сповільненість психічних процесів, порушення уваги,
мислення.
Наростає погіршення пам'яті і працездатності, з'являються в'язкість думок, сонливість
вдень і безсоння вночі, початкові ознаки зниження інтелекту, тремор, вестибуломозочкові
розлади.
III стадія дисциркуляторної енцефалопатії. На цій стадії психічні порушення
поглиблюються, їх інвалідизуючий вплив істотно наростає:
▪ з'являється виражений іпохондричний синдром;
▪ продовжується зниження інтелекту аж до розвитку деменції з грубими емоційно-
особистістними порушеннями (грубим зниженням критики, апатико-абулічним
синдромом, розгальмуванням).
Розвивається виразна вогнищева неврологічна симптоматика:
▪ нестійкість при ходьбі і порушення рівноваги з частими падіннями;
▪ дизартрія;
▪ тремтіння голови, пальців рук;
▪ сповільненість рухів;
▪ нетримання сечі.
Симптоми ураження нирок. Ця група симптомів з'являється на пізніх стадіях
хвороби, при формуванні первинно зморщеної нирки і розвитку хронічної ниркової
недостатності. Діагноз встановлюється на підставі результатів лабораторних досліджень
та УЗД нирок.
Симптоми ураження судин очей. При підвищенні артеріального тиску у хворих
може з'являтися туман, пелена або миготіння «мушок» перед очима. Ці скарги пов'язані,
головним чином, з функціональними порушеннями кровообігу в сітківці.
Грубі органічні зміни сітківки (тромбози судин, крововиливи, дегенеративні зміни або
відшарування сітківки) супроводжуються значним зниженням зору, диплопією і навіть
повною втратою зору (наприклад, при тромбозі центральної артерії сітківки). Головний
біль супроводжується загальномозковою і вогнищевою неврологічною симптоматикою,
викликаною зниженням внутрішньомозкового кровотоку і ішемією головного мозку.
У важких випадках спостерігається набряк головного мозку і, крім інтенсивного
головного болю, виявляються загальномозкові неврологічні симптоми (загальмованість,
нудота, блювання, ністагмоподобні рухи очних яблук), що відповідає симптоматиці
гіпертонічного кризу.
Доброякісний перебіг. Спостерігається в більшості випадків. Характеризується
повільним прогресуванням захворювання.
Злоякісний перебіг. Може спостерігатися як при первинній, так і при симптоматичній
артеріальній гіпертензії. При злоякісному перебігу АТ перевищує 220/130 мм рт.ст.
Характерні прогресуюча ниркова недостатність, гіпертонічна енцефалопатія, порушення
мозкового кровообігу, гостра лівошлуночкова недостатність. Розвивається ретинопатія.
У 40% випадків злоякісний перебіг захворювання виникає у пацієнтів з
феохромоцитомою, в 30% - з реноваскулярною артеріальною гіперетензією, в 20% - з
паренхіматозними хворобами нирок, в 6% - з пухлинами нирок, склеродермією.
Кризовий перебіг. При цьому варіанті перебігу артеріальної гіпертензії реєструються
раптові і відносно короткочасні підйоми АТ вище звичайного для хворого рівня, що
супроводжуються відповідною симптоматикою. Початковий АТ може бути як
нормальним, так і підвищеним. Наявність кризів погіршує прогноз пацієнтів і обумовлює
необхідність в особливій тактиці лікування.
Ускладнення. При тривало існуючій і важкій артеріальній гіпертензії у пацієнтів
розвивається ураження органів-мішеней, що призводить до виникнення таких ускладнень,
як інсульт, інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, лівошлуночкова серцева
недостатність, хронічна ниркова недостатність, ретинопатія.
 Гіпертонічний криз. Гіпертонічний криз як ускладнення артеріальної гіпертензії
відзначається приблизно у 1% пацієнтів. Гіпертонічні кризи є станами, при яких
відбувається виражене підвищення артеріального тиску, що супроводжується появою або
посиленням клінічних симптомів і вимагає швидкого контрольованого зниження АТ для
попередження ураження органів-мішеней. При цьому АТ підвищується значно - найбільш
часто його рівень перевищує 180/120 мм рт.ст.
Неускладнений гіпертонічний криз. Неускладнені гіпертонічні кризи характеризуються
вираженим підвищенням артеріального тиску без ознак гострого ураження органів-
мішеней, протікають з нерізко вираженими суб'єктивними і об'єктивними симптомами на
тлі істотного підвищення артеріального тиску. Можуть мати місце при медикаментозно-
індукованій артеріальній гіпертензії, склеродермії, гострому гломерулонефриті.
Ускладнений гіпертонічний криз. Ускладнений гіпертонічний криз проявляється
розвитком вираженого ушкодження органів-мішеней:
▪ з боку ЦНС: порушення свідомості, транзиторна сліпота коркового походження,
геміпарези, порушення чутливості по гемітипу, судоми. Можливий розвиток інсульту.
▪ з боку серцево-судинної системи: біль в ділянці серця, задишка. Можливий розвиток
гострих коронарних синдромів: інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії,
лівошлуночкової недостатності.
▪ з боку нирок: виражена азотемія.
▪ можливий розвиток порушень зору (ретинопатія).
▪ ускладненнями гіпертонічного кризу також можуть стати аневризма аорти, еклампсія.
Синдром злоякісної гіпертензії. Злоякісна артеріальна гіпертензія - це синдром, який
характеризується значним підвищенням артеріального тиску, швидким прогресуванням
патологічних змін в органах-мішенях (серце, головний мозок, нирки, аорта) і
резистентністю до антигіпертензивної терапії. Спостерігається приблизно в 0,5-1,0%
випадків у пацієнтів з гіпертонічною хворобою, частіше у чоловіків віком 40-50 років.
Клінічні прояви злоякісної гіпертензії:
▪ значне підвищення артеріального тиску (діастолічний АТ вище 120 мм рт. ст.);
▪ ознаки гіпертонічної енцефалопатії (інтенсивний головний біль, запаморочення, нудота,
блювання);
▪ швидко прогресують порушення зору аж до повної сліпоти (при офтальмоскопії -
гіпертонічна ретинопатія III-IV ступеня);
▪ ознаки вираженої ексцентричної гіпертрофії міокарда лівого шлуночка;
▪ ознаки лівошлуночкової або бівентрікулярної недостатності;
▪ наростають клінічні симптоми хронічної ниркової недостатності:
▪ зміни реологічних властивостей крові аж до розвитку ДВЗ-синдрому, гемолітичної
анемії.
На початковій стадії захворювання часто протікає безсимптомно. В загальноклінічній
практиці прийнято вимірювання артеріального тиску всім пацієнтам, що допомагає
виявити АГ при безсимптомному перебігу. Запідозрити артеріальну гіпертензію можливо,
якщо пацієнтка скаржиться на головний біль, запаморочення, задишку, біль у ділянці
серця, порушення пам'яті, шум у голові, дратівливість, швидку стомлюваність,
пригніченість настрою, миготіння «мушок» перед очима.
Діагностика й обстеження хворих АГ проводиться в суворій послідовності відповідно
до наступних завдань:
• визначення стабільності і ступеня підвищення АТ;
• виключення симптоматичної АГ або ідентифікація її форми;
• оцінка загального серцево-судинного ризику: виявлення інших факторів ризику розвитку
серцево-судинних захворювань та клінічних станів, які можуть вплинути на прогноз та
ефективність лікування, визначення групи ризику, діагностика ураження органів-мішеней
і оцінка їх важкості.
Діагностика АГ і подальше обстеження включає наступні етапи:
• повторні вимірювання артеріального тиску;
• збір анамнезу;
• фізикальне обстеження;
• лабораторно-інструментальні методи дослідження.
Збір анамнезу. При зборі анамнезу важливо уточнити час маніфестації артеріальної
гіпертензії. Виникнення захворювання у пацієнтів у віці старше 40-50 років у більшості
випадків вказує на первинну форму хвороби (есенціальну АГ). Поява ознак артеріальної
гіпертензії в молодому віці (20-30 років), швидка стабілізація АТ на високих цифрах,
ранні ускладнення, можуть свідчити про вторинну форму захворювання (симптоматичну
АГ).
В останньому випадку необхідно діагностувати ту патологію, яка привела до розвитку
артеріальної гіпертензії. Слід звернути увагу на:
▪ сімейний анамнез ниркових захворювань (полікістоз нирок);
▪ наявність в анамнезі ниркових захворювань, інфекцій сечового міхура, гематурії,
зловживання анальгетиками (паренхіматозні захворювання нирок);
▪ пароксизмальні епізоди потовиділення, головного болю, тривоги, серцебиття
(феохромоцитома);
▪ м'язову слабкість, парестезії, судоми (гіперальдостеронізм);
▪ у жінок - на особливості перебігу вагітностей, встановити можливий зв'язок підвищення
АТ з настанням менопаузи;
▪ необхідно аналізувати можливу залежність між артеріальною гіпертензією і прийомом
медикаментозних засобів (гормональних контрацептивів, нестероїдних протизапальних і
стероїдних засобів, використання наркотиків);
Далі необхідно оцінити основні чинники ризику розвитку артеріальної гіпертензії:
▪ спадкова обтяженість по АГ, серцево-судинних захворюваннях, дисліпідемії, цукровому
діабету;
▪ наявність в анамнезі у пацієнта серцево-судинних захворювань, дисліпідемії, цукрового
діабету або порушення толерантності до глюкози;
▪ куріння, зловживання алкоголем;
▪ абдомінальне ожиріння;
▪ фізична активність;
▪ особистісні особливості пацієнта;
При зборі інформації про хворого необхідно оцінити ефективність попередньої
антигіпертензивної терапії, безпеку і переносимість використовуваних препаратів.
Скарги на серцебиття, біль в грудях, задишка можуть вказувати на ураження серця.
Про ураження нирок можна судити за скаргами на поліурію, ніктурію, гематурію, спрагу.
Патологічні зміни в периферичних артеріях проявляються похолоданням кінцівок,
переміжною кульгавістю.
Важливо оцінювати характер перебігу артеріальної гіпертензії, ступінь підвищення
артеріального тиску і рівень, до якого хворий адаптований. При кризовому варіанті
необхідно виключати феохромоцитому. Наявність в анамнезі пароксизмальних епізодів
надмірної пітливості, серцебиття, що супроводжуються почуттям несвідомого страху на
тлі кризового підвищення артеріального тиску, вимагають також виключення панічних
атак.
Фізикальне дослідження. Фізикальне обстеження хворого АГ спрямовано на виявлення
факторів ризику (в тому числі додаткових) розвитку ускладнень, ознак вторинного
характеру АГ і органних уражень.
Вимірювання АТ. Вимірювання артеріального тиску - основний метод діагностики
артеріальної гіпертензії. Артеріальний тиск може спонтанно мінятися в широких межах
протягом дня, тижня, місяців. Артеріальна гіпертензія діагностується на підставі
повторних вимірювань артеріального тиску. Якщо артеріальний тиск підвищений
незначно, то повторні вимірювання необхідно продовжити протягом декількох місяців,
щоб якомога точніше визначити звичний артеріальний тиск. З іншого боку, якщо є значне
підвищення артеріального тиску, ураження органів мішеней або високий серцево-
судинний ризик, то повторні вимірювання артеріального тиску проводять протягом
декількох тижнів або днів. Як правило, діагноз артеріальної гіпертензії може бути
встановлений на підставі дворазового вимірювання артеріального тиску при 2-х або 3-х
візитах, хоча в особливо важких випадках вона може бути діагностована вже при першому
візиті.
Умови вимірювання артеріального тиску (АТ).
♦ Вимірювання повинно проводитися в спокійній комфортній обстановці при кімнатній
температурі.
♦ За 30-60 хвилин до вимірювання необхідно виключити куріння, прийом тонізуючих
напоїв, кофеїну, алкоголю, а також фізичне навантаження.
♦ АТ вимірюється після відпочинку пацієнта протягом більше 5 хвилин. Якщо
процедурі передувало значне фізичне або емоційне навантаження, період відпочинку слід
збільшити до 15-30 хвилин.
♦ АТ вимірюється в різний час дня.
♦ Ноги повинні знаходиться на підлозі, а руки бути розігнутими і лежати вільно на
рівні серця.
Методика вимірювання артеріального тиску
♦ АТ визначається на плечовій артерії в положенні пацієнта лежачи на спині або сидячи
в зручній позі.
♦ Манжета накладається на плече на рівні серця, нижній край її на 2 см вище ліктьового
згину.
♦ Манжета повинна бути такого розміру, щоб покривати 2/3 біцепса. Отже, якщо
вимірювання артеріального тиску проводять у пацієнта страждає ожирінням, то необхідно
використовувати манжету більшого розміру.
♦ Після одягання манжети, в ній нагнітають тиск до значень вище очікуваного
систолічного тиску.
♦ Потім тиск поступово знижують (зі швидкістю 2 мм.рт.ст./сек), і за допомогою
фонендоскопа вислуховують тони серця над плечовою артерією тієї ж руки.
♦ Не слід сильно здавлювати артерію мембраною фонендоскопа.
♦ Той тиск, при якому буде вислуханий перший тон серця, є систолічним АТ.
♦ Тиск, при якому тони серця більше не вислуховуються, називають діастолічним АТ.
♦ Тими ж принципами керуються при вимірюванні АТ на передпліччі (тони вислуховують
на променевої артерії) і стегні (тони вислуховують на підколінної артерії).
♦ Вимірювання АТ проводиться тричі, з інтервалом 1-3 хв., на обох руках.
♦ Якщо перші два вимірювання АТ різняться між собою не більш ніж на 5 мм рт. ст.,
вимірювання слід припинити і за рівень артеріального тиску приймається середнє
значення цих величин.
♦ Якщо є розходження більше 5 мм рт. ст., проводиться третій вимір, яке порівнюється з
другим, а потім (при необхідності) виконується і четвертий вимір.
♦ Якщо тони дуже слабкі, слід підняти руку і виконати кілька стискаючих рухів кистю,
потім вимір повторюють.
♦ У хворих старше 65 років, при наявності цукрового діабету і у одержуючих
антигіпертензивну терапію слід виміряти також АТ через 2 хвилини перебування в
положенні стоячи.
♦ Хворим із судинною патологією (наприклад, при атеросклерозі артерій нижніх кінцівок)
показано визначення АТ на обох верхніх і нижніх кінцівках. Для цього АТ вимірюється не
тільки на плечових, а й на стегнових артеріях у положенні пацієнта на животі (артерія
вислуховується в підколінних ямках).
♦ Сфігмоманометри, що містять ртуть, більш точні, автоматичні апарати для вимірювання
артеріального тиску в більшості випадків менш точні.
♦ Механічні пристрої необхідно періодично калібрувати.
Найбільш часті помилки, що призводять до неправильного вимірювання
артеріального тиску
♦ Неправильне положення руки пацієнта.
♦ Використання манжети, що не відповідає охопленню плеча при повноті рук (гумова
роздута частина манжети повинна охоплювати не менше 80% розміру руки).
♦ Малий час адаптації пацієнта до умов лікарського кабінету.
♦ Висока швидкість зниження тиску в манжеті.
♦ Відсутність контролю асиметрії артеріального тиску.
Самоконтроль пацієнтом АТ. Найважливішу інформацію надає лікареві
самоконтроль АТ пацієнта в амбулаторних умовах. Він дозволяє:
▪ отримати додаткові відомості про зниження (підйоми) АТ в процесі дозування
антигіпертензивних засобів;
▪ підвищити прихильність пацієнта лікування;
▪ отримати усереднений показник за кілька днів, який, за даними досліджень, має велику
відтворюваність і прогностичне значення в порівнянні з «офісним» АТ.
Добове моніторування АТ. При добовому моніторуванні АТ вимірюється
автоматично через певні проміжки часу найчастіше - з інтервалами 15 хв. в денні години і
30 хв. - в нічні.
 Добове моніторування АТ надає важливу інформацію про стан механізмів серцево-
судинної регуляції, зокрема дозволяє виявити добову варіабельність артеріального тиску,
нічні гіпотензію або гіпертензію, рівномірність антигіпертензивного ефекту препаратів.
Результати добового моніторування АТ використовуються для індивідуального підбору
антигіпертензивної терапії.
Ситуації, в яких виконання добового моніторування АТ найбільш доцільно:
▪ виражені коливання АТ під час одного або кількох візитів;
▪ підозра на «гіпертензію білого халата» у хворих з низьким ризиком розвитку серцево-
судинних захворювань;
▪ наявні симптоми, що дозволяють запідозрити наявність гіпотонічних епізодів;
▪ АГ, резистентна до медикаментозного лікування;
▪ АГ на робочому місці («офісна гіпертензія»);
▪ підвищення офісного АТ у вагітних жінок і підозра на прееклампсію.
Оцінюються такі показники: середньодобовий систолічний АТ, середньодобовий
діастолічний АТ, добовий максимальний систолічний АТ, добовий максимальний
діастолічний АТ, середні рівні діастолічного і систолічного артеріального тиску в денні та
нічні години. Верхня межа норми для середньодобового АТ становить 125/80 мм рт ст
У денний час спостерігаються два піки більш високого рівня АТ: між 9 і 11 год ранку і
близько 18 год. У вечірній і нічний час АТ знижується, досягаючи мінімуму між 2 і 5 год.
Вранці знову спостерігається зростання АТ. Такий добовий профіль артеріального тиску
може зустрічатися як у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, так і у здорових. Основна
відмінність при цьому буде лише в рівні підйомів АТ.
При аналізі двофазного ритму в залежності від ступеня нічного зниження АТ
виділяють 4 типи добових кривих:
● «діппери» - нормальний двофазний ритм, нічне зниження АТ 10-20%;
● «нон-діппери» - недостатнє зниження АТ в нічний час, менше 10%;
● «найт-піккер» - більш високі нічні рівні АТ в порівнянні з денними;
● «овер-діппери» - надмірне нічне зниження артеріального тиску (понад 20%).
Типи «найт-пікер» і «нон-діппер» асоціюються з високим ризиком серцево судинних
ускладнень. Такі типи кривих характерні, наприклад, для хворих з нирковою
симптоматичною гіпертензією.
Огляд. При огляді необхідно звернути увагу на колір шкіри пацієнта (гіперемія,
блідість шкіри), конституцію (ожиріння), наявність набряків та інших ознак ураження
органів мішеней.
 При артеріальній гіпертензії відзначається гіперемія обличчя, верхньої половини
тулуба, іноді в поєднанні з ціанозом. Блідість шкірних покривів виявляється під час
гіпертонічного кризу. Значне зниження функції нирок у пацієнтів також супроводжується
блідістю шкіри.
Нерідко у хворих спостерігається ожиріння, істотно погіршуючи прогноз
захворювання. Для оцінки ступеня ожиріння розраховується індекс маси тіла (ІМТ).
Надлишкова маса тіла I ступеня діагностується при ІМТ 25-29,9; II ступеня - при ІМТ
30,0-39,9 і III ступеня - при ІМТ ≥ 40.
Набряки нижніх кінцівок можуть вказувати на наявність правошлуночкової
недостатності, особливо в поєднанні з периферичним ціанозом, гепатомегалією,
набуханням шийних вен. Дані ознаки виявляються на пізніх стадіях хвороби, коли
формується бівентрікулярна серцева недостатність. Цьому передує тривалий період
прогресуючої лівошлуночкової недостатності (задишка, ядуха, ортопное, сухий кашель,
вологі хрипи в легенях).
У пацієнтів з артеріальною гіпертензією може з'являтися пастозність підшкірно-
жирової клітковини не тільки на нижніх, а й на верхніх кінцівках і на обличчі, що також
свідчить про наявність набряків. Хворі, наприклад, не можуть повністю стиснути пальці
кистей рук. При цьому важливо враховувати можливий зв'язок незначних периферичних
набряків з прийомом деяких препаратів (дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів,
гідралазин).
Інші ознаки ураження органів мішеней:
▪ головного мозку - за наявності шумів над сонними артеріями, появі рухових або
сенсорних розладів;
▪ сітківки ока - при змінах судин очного дна;
▪ серця - посилення верхівкового поштовху, порушення ритму серця;
▪ периферичних артерій - відсутність, ослаблення або асиметрія пульсу, похолодання
кінцівок, ознаки ішемії шкіри.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження. Метою лабораторних та
інструментальних досліджень є пошук факторів ризику розвитку серцево-судинних
ускладнень, ознак симптоматичної АГ та ураження органів-мішеней. Чим молодший
пацієнт, чим вище АТ і чим швидше розвивається АГ, тим більш докладно необхідно
проводити дослідження.
На першому етапі проводять рутинні, обов'язкові дослідження. Якщо за результатами
цього етапу не виникає підстав для припущень про симптоматичний характер АГ та
отриманих даних досить для визначення групи ризику, то подальше обстеження можна не
проводити. Якщо є дані, що вказують на можливе ураження органів мішеней та/або
симптоматичну АГ, слід використовувати додаткові методи дослідження.
Обов'язкові методи діагностики:
▪ Загальний аналіз крові з визначенням гемоглобіну і гематокриту.
▪ Загальний аналіз сечі, включаючи відносну щільність, добову протеїнурію, бактеріурію,
співвідношення альбумін/креатинін сечі.
▪ Глюкоза крові натще. Якщо глюкоза крові натще> 5,6 ммоль/л, рекомендується провести
пробу на толерантність до глюкози. Повторне підвищення глікемії плазми натще> 7,0
ммоль/л або порушення толерантності до глюкози вказує на наявність цукрового діабету.
▪ Загальний холестерин.
▪ Холестерин ЛПВЩ.
▪ Холестерин ЛПНЩ.
▪ Тригліцериди.
▪ Калій.
▪ Сечова кислота.
▪ Креатинін.
ЕКГ. Дозволяє виявити ознаки коронарної недостатності і гіпертрофії лівого
шлуночка. В ході дослідження можуть бути виявлені порушення серцевого ритму і
провідності.
Електрокардіографічними ознаками гіпертрофії лівого шлуночка є:
1. Збільшення амплітуди зубця R в лівих грудних відведеннях (V5, V6) і амплітуди
зубця S - в правих грудних відведеннях (V1, V2).
2. Ознаки повороту серця навколо поздовжньої осі проти годинникової стрілки.
3. Зміщення електричної осі серця вліво.
4. Зміщення сегмента R-ST в відведеннях V5, V6, I, aVL нижче ізоелектричної лінії і
формування негативного чи двофазного (- +) зубця Т у відведеннях I, aVL, V5 і V6.
5. Збільшення тривалості інтервалу внутрішнього відхилення QRS у лівих грудних
відведеннях (V5, V6) більше 0,05 с.
З кількісних електрокардіографічних ознак гіпертрофії лівого шлуночка
використовуються дві ознаки:
1. Індекс Соколова-Лайона: RV5, 6 + SV1, 2 ≥ 35 мм (у пацієнтів старше 40 років) і ≥ 45
мм (у пацієнтів молодше 40 років). Специфічність індексу Соколова-Лайона досягає
100%, чутливість - 22%.
2. Індекс Корнелла: RaVL + SV3> 28 мм у чоловіків і RaVL + SV3> 20 мм у жінок.
Чутливість цього індексу становить 42%, а специфічність - 96%.
 ЕхоКГ. Метод більш чутливий щодо діагностики гіпертрофії лівого шлуночка та оцінки
серцево-судинного ризику. Додаткова інформація при ЕхоКГ про товщину стінок і
розміри порожнин серця сприяє уточненню групи ризику, визначення тактики лікування.
В якості критерію нормальних величин індексу маси міокарда ЛШ (ІММ ЛШ - маса
міокарда, індексована до площі поверхні тіла) прийнятий показник 125 г/м² для чоловіків і
110 г/м² для жінок. Підвищену частоту серцево-судинних результатів дозволяє
передбачити концентрична гіпертрофія лівого шлуночка (відношення товщини стінки до
радіусу ЛШ> 0,42 при наявності збільшеної маси шлуночка), ексцентрична гіпертрофія
(збільшення маси міокарда при відношенні товщини стінки до радіусу ЛШ <0,42) і
концентричне ремоделювання (відношення товщини стінки до радіусу ≥ 0,42 при
нормальній масі ЛШ). Однак найбільш несприятливим прогнозом характеризується
концентрична гіпертрофія міокарда ЛШ.
Дослідження очного дна. Виконується для оцінки ступеня вираженості ретинопатії.
При артеріальній гіпертензії в сітківці можна виявити такі патологічні зміни: звуження
артеріол, розширення вен з прогресуючим зменшенням відношення діаметра артеріол і
відповідних їм венул, венозний застій.
На пізніх стадіях артеріальної гіпертензії сітківка виглядає мутноватою і набряклою, на
ній з'являються білуваті й жовтуваті плями, що нагадують грудки вати, спостерігаються
крововиливи в сітківку. У деяких випадках відбувається відшарування сітківки. Може
виникати набряк зорового нерва.
Виділяють чотири ступені ураження судин сітківки:
I ступінь - мінімальне звуження артеріол і нерівномірність їх просвіту;
II ступінь - виражене звуження артеріол з ділянками спазму і розширення венул у місці їх
перехрестя з артеріями;
III ступінь - на тлі різкого спазму артеріол і розширення венул визначаються ознаки
гіпертонічної ретинопатії: набряклість і помірне помутніння сітківки, крововиливи в
сітківку; пухкі ексудати на сітківці;
IV ступінь - набряк диска зорового нерва.
Додаткові методи діагностики:
▪ рентгенографія органів грудної клітки;
▪ ультразвукове дослідження нирок і надниркових залоз;
▪ ультразвукове дослідження брахіоцефальних і ниркових артерій;
▪ визначення С-реактивного білка в сироватці крові;
▪ аналіз сечі на бактеріурію;
▪ кількісна оцінка протеїнурії;
▪ визначення мікроальбумінурії (обов'язкове дослідження при цукровому діабеті).
Оцінка загального серцево-судинного ризику. У ході обстеження пацієнтів з
артеріальною гіпертензією необхідно зробити оцінку наявних факторів ризику, виявити
супутні клінічні стани і визначити ступінь ураження органів-мішеней. Даний етап роботи
з пацієнтом - найбільш принциповий, оскільки саме він визначає стратегію лікування.
Обсяг лікування, який слід призначити пацієнтові, повинен відповідати групі ризику, до
якої даний пацієнт відноситься. Для визначення групи ризику розвитку серцево-судинних
ускладнень використовують критерії стратифікації ризику.
Фактори та критерії стратифікації ризику:
Основні ФР:
▪ чоловіки> 55 років;
▪ жінки> 65 років;
▪ куріння;
▪ дисліпідемія: ХС> 6.5ммоль/л (250мг/дл) або ХС ЛНЩ> 4,0 ммоль/л (155мг/дл),
або ХС ЛВП <1.0 ммоль/л (40мг/дл) для чоловіків і <1,2 ммоль/л (48мг/дл) для жінок;
▪ сімейний анамнез ранніх серцево-судинних захворювань (<65 років у жінок, <55 років у
чоловіків);
▪ абдомінальне ожиріння (об'єм талії ≥ 102см у чоловіків, ≥ 88см у жінок);
▪ СРБ (≥ 1мг/дл).
Додаткові ФР:
▪ порушення толерантності до глюкози;
▪ малорухливий спосіб життя;
▪ підвищення фібриногену ;
▪ гіпертрофія лівого шлуночка - ЕКГ: ознака Соколова-Лайона> 38мм.
ЕхоКГ: ІММ ЛШ ≥ 125 г / м ² для чоловіків і ≥ 110г / м ² для жінок;
▪ УЗ ознаки потовщення стінки артерії (товщина шару інтима-медіа сонної артерії ≥ 0.9
мм) або атеросклеротичні бляшки магістральних судин;
▪ невелике підвищення сироваткового креатиніну 115-133 мкмоль/л (1,3-1,5 мг/дл) для
чоловіків або 107-124 мкмол/л (1,2-1,4 мг/дл) для жінок;
▪ Мікроальбумінурія: 30-300 мг/добу; співвідношення альбумін/креатинін в сечі ≥ 22 мг / г
(2,5 мг/моль) для чоловіків і ≥ 31 мг/г (3,5 мг/моль) для жінок .
Ураження органів мішеней:
▪ Цереброваскулярні захворювання:
- ішемічний мозковий інсульт;
- геморагічний мозковий інсульт;
 - транзиторні порушення мозкового кровообігу.
▪ Захворювання серця:
- інфаркт міокарда;
- стенокардія;
- коронарна реваскуляризація;
- хронічна серцева недостатність.
▪ Ураження нирок:
- діабетична нефропатія;
- ниркова недостатність (креатінін> 133мкмоль/л (1,5 мг/дл) для чоловіків або> 124
мкмоль/л (1,4 мг/дл) для жінок;
- протеїнурія (> 300 мг/добу).
▪ Захворювання периферичних артерій:
- аневризма аорти;
- симптомні ураження периферичних артерій.
▪ Гіпертонічна ретинопатія:
- крововиливи або ексудати;
- набряк соска зорового нерва.
▪ Цукровий діабет: глюкоза крові натще > 7 ммоль/л (126 мг/дл); глюкоза крові після їжі
або через 2 години після прийому 75 г глюкози > 11ммоль/л (198мг/дл).
Відповідно до даних критеріїв всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією можна
віднести до однієї з чотирьох груп ризику. Така диференціація на групи ризику необхідна
для вибору тактики ведення хворих АГ.
Група низького ризику. У цю групу входять хворі з високим нормальним рівнем
артеріального тиску (САТ 130-139 або ДАТ 85-89 мм рт.ст.), у яких є 1-2 фактори ризику.
Крім того, до цієї групи належать пацієнти з артеріальною гіпертензією 1 ступеня (САТ
140-159 або ДАТ 90-99 мм рт.ст.) без факторів ризику.
Група середнього (помірного) ризику. У цю групу входять хворі з артеріальною
гіпертензією 1 (САТ 140-159 або ДАТ 90-99 мм рт.ст.) і 2 ступеня (САТ 160-179 або ДАТ
100-109 мм рт.ст.), у яких є 1-2 фактори ризику, а також пацієнти з артеріальною
гіпертензією 2 ступеня (САТ 160-179 або ДАТ 100-109 мм рт.ст.) без факторів ризику.
Група високого ризику. У цю групу входять хворі з високим нормальним рівнем
артеріального тиску (САД 130-139 або ДАТ 85-89 мм рт.ст.), артеріальною гіпертензією 1
(САТ 140-159 або ДАТ 90-99 мм рт.ст.) і 2 ступеня ( САТ 160-179 або ДАТ 100-109 мм
рт.ст.), у яких є 3 і більше факторів ризику або ураження органів-мішеней, а також
пацієнти з артеріальною гіпертензією 3 ступеня (САТ> 180 або ДАТ> 110 мм рт.ст .) без
факторів ризику.
Група дуже високого ризику. У цю групу входять хворі з високим нормальним рівнем
артеріального тиску (САТ 130-139 або ДАТ 85-89 мм рт.ст.), артеріальною гіпертензією 1
(САТ 140-159 або ДАТ 90-99 мм рт.ст.), 2 (САТ 160-179 або ДАТ 100-109 мм рт.ст.) і 3
(САТ> 180 або ДАТ> 110 мм рт.ст.) ступенів, у яких є асоційовані клінічні стани.
Крім того, до цієї групи відносять пацієнтів з артеріальною гіпертензією 3 ступеня (САТ>
180 або ДАТ> 110 мм рт.ст.), у яких присутні більше 1 фактора ризику, але немає супутніх
клінічних станів або цукрового діабету. При цьому ураження органів-мішеней можуть як
мати місце, так і бути відсутні.
Терміни "низький", "середній", "високий" і "дуже високий" ризик відображають ризик
серцево-судинних ускладнень та смертності протягом найближчих 10 років. Низькому
ризику відповідає ймовірність настання вказаних подій менше 4%, помірному - 4-5%,
високому - 5-8% і дуже високому - більше 8%.
Особливості діагностики артеріальної гіпертензії при різних клінічних станах
Реноваскулярна гіпертензія. Реноваскулярна артеріальна гіпертензія зазвичай
маніфестує у віці до 30 років або у пацієнтів старше 55 років. Найбільш частою причиною
вазоренальної АГ в похилому віці є атеросклероз ниркових артерій (75% випадків).
Фібром’язова дисплазія вражає осіб молодого віку і є другою за частотою причиною
реноваскулярної гіпертензії - 25%.
Для виключення або підтвердження цього діагнозу проводять:
▪ оцінку швидкості клубочкової фільтрації;
▪ УЗД нирок;
▪ МРТ ниркових судин;
▪ радіонуклідне дослідження ниркових артерій;
▪ високоінформативним методом діагностики вазоренальної АГ служить магнітно-
резонансна ангіографія (чутливість методу близько 95%), а також спіральна КТ
«золотим стандартом» діагностики стенозу ниркових артерій є черевна аортографія.
Коарктація аорти. Вроджене органічне звуження аорти, частіше в зоні перешийка і
дуги, відноситься до рідкісних форм АГ. Про коарктацію аорти можуть свідчити такі
ознаки: підвищений тиск на верхніх кінцівках при наявності нормального або зниженого
АТ на нижніх, затримка або відсутність пульсу на стегновій артерії, наявність
систолічного шуму на основі серця і зі спини в лівому міжлопатковому просторі.
Для виключення цього діагнозу проводяться: МРТ, магніто-резонансна ангіографія аорти,
доплерографія аорти.
 Синдром і хвороба Іценко-Кушинга. АГ діагностується у 80% пацієнтів з синдромом
Кушинга. Діагноз встановлюється на підставі клінічної картини (характерний зовнішній
вигляд хворого - відкладення жиру в області тулуба, «місяцеподібне» обличчя, стрії) і
лабораторних досліджень (порушення толерантності до глюкози, екскреція сумарних 17-
оксикортикостероїдів в добовій сечі, добовий ритм секреції кортизолу та АКТГ крові ,
функціональні проби з дексаметазоном і АКТГ).
Для уточнення діагнозу та етіології захворювання застосовують методи топічної
діагностики: КТ або МРТ гіпофіза і надниркових залоз, а також рентгенологічне
дослідження органів грудної клітки з метою виявлення пухлини та її метастазів. При
злоякісних пухлинах органів грудної клітини може мати місце АКТГ-ектопований
синдром.
Слід мати на увазі, що захворювання може розвинутися у хворих, які тривалий час
приймають кортикостероїдні препарати (в таблетках або парентерально).
Феохромоцитома. Феохромоцитому можна запідозрити у пацієнтів з пароксизмами
підвищення артеріального тиску, які супроводжуються головним болем, серцебиттям,
блідістю та підвищеним потовиділенням. Ця рідкісна форма АГ розвивається при
пухлинах мозкового шару наднирників і хромафінної тканини. Для виключення цього
діагнозу визначаються рівні адреналіну та норадреналіну в добовій сечі; при сумнівних
результатах показані спеціальні діагностичні тести. Для уточнення локалізації пухлини
використовується КТ.
Первинний альдостеронізм (синдром Кона). АГ розвивається на тлі гіперпродукції
альдостерону аденомою наднирників. У більшості пацієнтів розвивається гіпокаліємія.
Для уточнення діагнозу проводиться оцінка альдостерону в добовій сечі, активність
реніну плазми, КТ та МРТ надниркових залоз.
Захворювання щитовидної і паращитовидних залоз. Визначається вміст тиреотропного
гормону і паратгормону в крові. Виконується УЗД щитовидної залози.
Лікування. Метою терапії артеріальної гіпертензії у жінок репродуктивного віку
визначено:
1. Досягнення максимального зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень
і смерті від них. При цьому проводиться лікування як підвищеного тиску, так і корекція
зворотних факторів ризику, а також лікування супутніх (асоційованих) станів.
2. Досягнення цільового рівня артеріального тиску, який повинен становити менше
140/90 мм рт.ст. у всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією; при гарній переносимості
призначеної терапії корисно зниження АТ до більш низьких значень. У хворих на
цукровий діабет і пацієнтів з ураженням нирок цільовий рівень АТ повинен бути не
більше 130/80 мм рт.ст. При досягненні цільових рівнів АТ важливо враховувати нижню
межу зниження АТ: систолічного - не нижче 110 мм рт. ст.; діастолічного - не нижче 70
мм рт. ст.
3. Підвищення якості життя пацієнтів.
Показання до госпіталізації:
• важкий, злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії;
• резистентність до терапії;
• ускладнений гіпертонічний криз.

Лікування артеріальної гіпертензії проводиться немедикаментозними (у тому числі

зміни способу життя) і медикаментозними методами.
Немедикаментозні методи лікування і зміна способу життя. Заходи щодо зміни
способу життя повинні проводитися всім пацієнтам з артеріальною гіпертензією, навіть
тим, хто отримує медикаментозну терапію. Їх мета - зниження артеріального тиску,
контроль факторів ризику і зменшення кількості прийнятих антигіпертензивних
препаратів.
Ці заходи рекомендуються також пацієнтам з високим нормальним рівнем
артеріального тиску і додатковими факторами ризику для зменшення ймовірності
розвитку артеріальної гіпертензії.
Заходи щодо зміни способу життя повинні проводитися не одноразово, а постійно під
контролем фахівців і періодично їх необхідно переглядати.
Оскільки виконання цих рекомендацій вимагає внутрішньої дисципліни пацієнта, у
великому числі випадків довгострокова прихильність до цього виду лікування невисока.
Тому пацієнти повинні знаходитися під постійним наглядом для своєчасного початку
медикаментозної терапії.
Дієта. Пацієнти повинні виключати з харчового раціону каву, чай, шоколад,
копченості, продукти, багаті на холестерин, тваринні жири. Одночасно слід збільшити
споживання рослинної їжі. Суттєво впливає на рівень артеріального тиску обмеження
споживання солі до 5 г на добу.
Хворі повинні вживати в їжу більше продуктів, що містять калій, а саме: печену
картоплю, морську капусту, тріску, вівсяну крупу, персики, абрикоси, банани, чорнослив,
квасолю, урюк, гарбуз, груші, апельсини.
До магнийвмістких продуктів, показаних при артеріальній гіпертензії, відносяться:
квасоля, горох, горіхи, соя, родзинки, інжир, шипшина, пшениця, жито, кукурудза, курага,
вівсяна і гречана крупа, хліб з борошна грубого помелу, картопля, кавуни, банани.
Важливу роль у регуляції артеріального тиску відіграє також кальцій, джерелом якого
переважно служать молочні продукти, додатковим джерелом служать горіхи.
Обмеження споживання алкоголю. Хворі повинні обмежувати прийом алкоголю:
чоловіки - до 30 мл етанолу на день (близько 50-70 мл горілки або коньяку або 150-200 мл
сухого вина), жінки - до 15 мл на добу (25-30 мл горілки або коньяку або 75-100 мл сухого
вина).
Відмова від куріння. Припинення куріння не тільки сприяє нормалізації артеріального
тиску, але і знижує вірогідність розвитку інфаркту міокарда та інсульту.
Підвищення фізичної активності. Регулярні фізичні тренування впливають на перебіг
артеріальної гіпертензії. Вони підвищують адаптаційні можливості серцево-судинної і
дихальної систем. В результаті рівень АТ знижується на 4-9 мм.рт.ст., зменшується ризик
розвитку ускладнень артеріальної гіпертензії.
Пацієнтам рекомендуються помірні динамічні (аеробні) фізичні навантаження.
Виключається підйом вантажів та участь у змаганнях. Тривалість фізичного навантаження
повинна становити не менше 30-40 хв не рідше 4-х разів на тиждень.
Важливо правильно розрахувати корисний об'єм навантажень виходячи з індивідуальних
особливостей пацієнта, тому краще за все займатися під контролем лікаря з лікувальної
фізкультури.
Крім того, пацієнтам з артеріальною гіпертензією проводяться додаткові методи
лікування: курси раціональної психотерапії, м'язової релаксації, аутогенних тренувань,
голкорефлексотерапія, масаж, фізіотерапевтичне лікування, фітотерапія, лазеролікування.
Загальні принципи медикаментозної терапії. У всіх пацієнтів необхідно
домагатися поступового зниження артеріального тиску до цільових рівнів. Важливо
уникати різкого, швидкого зниження АТ. Слід мати на увазі, що критерії підвищеного
артеріального тиску в значній мірі є умовними, оскільки між рівнем АТ і ризиком
розвитку серцево-судинних ускладнень існує прямий зв'язок починаючи з величини
115/75 мм.рт.ст. Якщо пацієнти відносяться до групи високого ризику, то цільовий АТ має
досягатися швидше за допомогою комбінацій препаратів при швидкому збільшенні доз.
При призначенні антигіпертензивної терапії слід оцінити:
▪ рівні САТ і ДАТ (ступінь артеріальної гіпертензії);
▪ рівень загального серцево-судинного ризику.
При цьому необхідно відповісти на наступні питання:
▪ чи необхідно призначення антигіпертензивних медикаментозних засобів або на даному
етапі можна обмежитися змінами способу життя і немедикаментозним лікуванням;
▪ якщо призначена медикаментозна терапія, то який (які) клас антигіпертензивних
медикаментозних засобів слід призначити даному пацієнту;
▪ показана монотерапія чи необхідне застосування декількох препаратів в даному
випадку (монотерапія або комбінована терапія).
Принципи вибору антигіпертензивного препарату. Протягом багатьох років
дискутується питання про те, які антигіпертензивні препарати вважати засобами першої
лінії. Однак у клінічних дослідженнях було доведено, що для контролю артеріального
тиску більшості хворих потрібна комбінована терапія. Якщо пацієнтка повинна протягом
багатьох років приймати, принаймні, два антигіпертензивних препарати, то питання про
те, який з них переважно застосовувати в перші кілька тижнів терапії, має другорядне
значення.
Вибір необхідного препарату або комбінації залежить від наступних умов:
▪ попередній позитивний чи негативний досвід застосування конкретних пацієнтом
певного класу препаратів;
▪ вплив препаратів на фактори ризику розвитку ускладнень в залежності від
індивідуального профілю ризику пацієнта;
▪ наявність субклінічного ураження органів-мішеней, кардіоваскулярних захворювань,
хвороб нирок, цукрового діабету, для яких переважно призначення тих чи інших класів
препаратів;
▪ наявність захворювань, які можуть обмежувати застосування тих чи інших класів
препаратів;
▪ урахування можливості взаємодії з препаратами, що застосовуються для лікування
інших захворювань;
▪ вартість препаратів (проте цей критерій ніколи не переважає над ефективністю і
переносимістю).
Медикаментозні методи лікування. Існує п'ять основних класів препаратів для
зниження артеріального тиску: діуретики, антагоністи кальцію, інгібітори АПФ,
блокатори рецепторів ангіотензину, бета-адреноблокатори, які призначаються як
самостійно, так і в комбінації. Грунтуючись на результатах багатоцентрових
рандомізованих досліджень, можна вважати, що жоден з основних п'яти класів
антигіпертензивних препаратів не має значимої переваги в плані зниження АТ і
попередження розвитку серцево-судинних ускладнень.
У деяких ситуаціях рекомендовано використання також агоністів I-імідазолінових
рецепторів (при метаболічному синдромі і цукровому діабеті) і альфа-адреноблокаторів (у
пацієнтів з доброякісною гіперплазією простати і дисліпідемією) - переважно у складі
комбінованої терапії.
β-адреноблокатори. Основними ефектами β-адреноблокаторів є: зменшення ЧСС,
зменшення скоротливості міокарда, уповільнення провідності по АВ-з'єднанню, зниження
активності симпатоадреналової і ренін-ангіотензин-альдостеронової систем, що
реалізується антиангінальною, антиішемічною і антигіпертензивною діями. В даний час
доведено, що β-адреноблокатори є також комплексними нейрогормональними
модуляторами, що значною мірою потенціює вищевказані ефекти.
Кардіоселективні β-адреноблокатори впливають переважно на β1-адренорецептори
серця і судин. Кардіоселективні препарати відповідно мають менше побічних ефектів і в
даний час широко застосовуються для постійного прийому. Некардіоселективні β-
адреноблокатори застосовуються рідше: короткодіючі препарати цього ряду
застосовуються в основному нетривалий час в тих випадках, коли необхідна невідкладна,
більш контрольована блокада адренергічних рецепторів.
Показання до застосування β-адреноблокаторів при артеріальній гіпертензії:
▪ артеріальна гіпертензія у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда;
▪ артеріальна гіпертензія з порушеннями ритму серця (тахіаритміями);
▪ артеріальна гіпертензія в поєднанні з ІХС (хронічними формами);
▪ артеріальна гіпертензія з супутньою серцевою недостатністю (починаючи з малих доз);
▪ гіпертензія у вагітних. Дані про препарати класу бетаадреноблокаторів містяться у
таблиці 8.

Таблиця 8. Препарати класу бетаадреноблокаторів

Назва Початкова Період Максимальна Побічні ефекти Форма

доза,мг/добу титрувания доза, мг/добу випуску
(кратність
прийому)

Метопрололу 50(1) 2-4 тижні 200 Втома, депресія, імпотенція 20,50 і

сукцинат 100 мг

Бісопролол 2.5-5 (1) 2 тижні 20 Ті ж, діарея 5, 10 мг

Небіволол 2.5-5 (1) 2 тижні 5 Головний біль, порушення зору, 5 мг

парестезії. Практично не впливає на
ліпідний і вуглеводний обмін, прохідність
дихальних шляхів. Не викликає
еректильної дисфункції. Не описаний
синдром відміни.

Метопрололу 50(2) 2-4 тижні 400 Втома, депресія, імпотенція 50, 100
тартрат мг
 Бетаксолол 5(1) 2-4 тижні 20 Ті ж, головний біль. Не впливає на рівень 10,20 мг
ЛПВЩ.

Атенолол 50(1-2) 2-4 тижні 100 Втома, депресія, імпотенція 50,100 мг

Талінолол 100(1-2) 2-4 тижні 300 Див. Пропранолол 50 мг

Ацебутолол 200(1) 2-4 тижні 800 Втома 200,400

мг

Протипоказання. β-адреноблокатори не застосовуються у пацієнтів з АВ блокадами II-

III ст., синдромом слабкості синусового вузла, бронхіальною астмою. Протипоказані β-
адреноблокатори при метаболічному синдромі, атеросклерозі периферичних артерій,
спортсменам і фізично активним особам, а також при ХОЗЛ (у цьому випадку можливе
призначення невеликих доз високоселективних БА).
Селективні β-адреноблокатори, що застосовуються при артеріальній гіпертензії містяться
у таблиці 9 .
Таблиця 9. Селективні β-адреноблокатори, що застосовуються при артеріальній гіпертензії

Назва Початкова Період Максимальна Побічні ефекти Форма

доза,мг/добу титрувания доза, мг/добу випуску
(кратність
прийому)

Метопрололу 50(1) 2-4 тижні 200 Втома, депресія, імпотенція 20,50 і

сукцинат 100 мг

Бісопролол 2.5-5 (1) 2 тижні 20 Ті ж, діарея 5, 10 мг

Небіволол 2.5-5 (1) 2 тижні 5 Головний біль, порушення зору, 5 мг

парестезії. Практично не впливає на
ліпідний і вуглеводний обмін, прохідність
дихальних шляхів. Не викликає
еректильної дисфункції. Не описаний
синдром відміни.

Метопрололу 50(2) 2-4 тижні 400 Втома, депресія, імпотенція 50, 100
тартрат мг

Бетаксолол 5(1) 2-4 тижні 20 Ті ж, головний біль. Не впливає на рівень 10,20 мг

ЛПВЩ.

Атенолол 50(1-2) 2-4 тижні 100 Втома, депресія, імпотенція 50,100 мг

Талінолол 100(1-2) 2-4 тижні 300 Див. Пропранолол 50 мг

Ацебутолол 200(1) 2-4 тижні 800 Втома 200,400

мг
 Неселективні β-адреноблокатори, що застосовуються при артеріальній гіпертензії
містяться у таблиці 10.

Таблиця 10. Препарати кдасу неселективних бетаадреноблокаторів

Назва Початкова доза Період Максимальна Побічні ефекти Форма

(кратність титрування доза випуску
прийому)

Пропранолол 40 (2-4) 2-4 тижні 1000 Втома, бронхоспазм, гіперглікемія, 10, 20, 40
імпотенція, порушення ліпідного обміну, мг
негативна ізотропна та хронотропна дія

Надолол 40(1-2) 2-4 тижні 480 Ті ж 40, 80мг

Піндолол 5(2) 2-4 тижні 60 Ті ж; не впливає на ліпідний спектр, 5,10мг

менше хронотропний ефект

При неадекватному дозуванні можливі різка брадикардія, гіпотонія. При раптовій

відміні - загострення перебігу ІХС аж до розвитку ІМ, гіпертонічний криз. Можливі:
запаморочення, депресії, бронхоспазм (при використанні неселективних БА або високих
доз селективних ЛЗ; при цьому можуть також розвиватися сексуальна дисфункція, запори,
декомпенсація серцевої недостатності (при неадекватному дозуванні), втома, синдром
Рейно.
Антагоністи кальцію. Блокатори повільних кальцієвих каналів обмежують
надходження іонів кальцію в клітину. В результаті здатність м'язового волокна розвивати
механічне напруження знижується. Крім того, блокування надходження кальцію в
тромбоцити сприяє зменшенню їх агрегації.
АК діляться на дві групи - похідні дигідропіридину, основними побічними ефектами
яких є тахікардія і набряки, і препарати іншої хімічної структури, що володіють, навпаки,
помірним від'ємним хронотропним ефектом. Використання дигідропіридинових похідних
короткої дії для постійного, тривалого прийому не рекомендується.
Показання до застосування антагоністів кальцію при артеріальній гіпертензії:
▪ артеріальна гіпертензія в поєднанні з ІХС (хронічними формами);
▪ артеріальна гіпертензія у немолодих пацієнтів;
▪ систолічна артеріальна гіпертензія;
▪ артеріальна гіпертензія із супутнім ураженням периферичних судин і атеросклерозом
сонних артерій;
▪ артеріальна гіпертензія із супутньою ХОЗЛ.
 Протипоказання:
▪ блокада провідних шляхів серця (атріовентрикулярна блокада II і III ступеня - для
негідропірідінових АК);
▪ хронічна серцева недостатність.

Негідропірідінові антагоністи кальцію містяться у таблиці 11 , а дігідропіридинові – у

таблиці 12.
Таблиця 11. Негідропірідінові антагоністи кальцію

Назва Початкова доза Період титрування Максимальна доза Побічні ефекти Форма
(кратність випуску
прийому )

Дилтіазем Стандартне 4 тижні 360, 600 Помірний негативний 60мг 90,

вивільнення 30-90 (3- ізотропний ефект. Запори. 180, 200,
4), пролонговане Незначне сповільнення СА- АВ- 300мг
вивілзнення 90-180 провідності. Помірні набряки.
(2) Потенціюють дію бета-
блокаторів і дигоксину!

Верапаміл Стандартне 2 тижні 480 Виражений негативний 40, 80мг

вивільнення 120- ізотропний ефект. Запори. Може 240мг
160(3-4), викликати гіперплазію ясен.
пролонговані форми
120-240 (1-2)

Таблиця 12. Дігідропіридинові антагоністи кальцію

Назва Початкова доза Період Максимальна Побічні ефекти Форма

(кратність титрувания доза випуску
прийому)

Ніфедипин 30 (1) 4 тижні 90 Тахікардія, головний біль, локальні 10, 20 мг

(пролонговане набряки, ортостатична гіпотензія,
вивільнення) незначний негативний ізотропний
ефект. Може викликати гіперплазію
ясен.

Фелодипін 2.5 (1) 3 тижні 20 Тахікардія, локальні набряки, головний 2.5, 5, 10

біль. Може викликати гіперплазію ясен. мг

Амлодипін 2.5 (1) 2-6 тижнів 10 Ті ж 2.5, 5, 10

мг

Ісрадипін 5 (1) 4 тижні 20 Ті ж 2.5, 5 мг

Лацидипін 2 (1) 4 тижні 6 Серцебиття, головний біль 2, 4 мг

 Дігідропіридинові антагоністи кальцію можуть викликати також диспепсію, головний
біль, запори, посилення перебігу хронічної серцевої недостатності (за рахунок зниження
насосної функції серця). Використання короткодіючих препаратів для постійного
прийому, а також «під язик» не рекомендується через провокацію ними надмірних
коливань АТ.
Інгібітори АПФ. Препарати цієї групи інгібують перетворення неактивного
ангіотензину I в активний ангіотензин II, що забезпечує зменшення активності ренін-
ангіотензин-альдостеронової системи.
Показання до застосування інгібіторів АПФ при артеріальній гіпертензії:
▪ артеріальна гіпертензія з супутньою серцевою недостатністю та/або дисфункцією лівого
шлуночка;
▪ артеріальна гіпертензія у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда;
▪ артеріальна гіпертензія із супутньою діабетичною і гіпертонічною нефропатією, при
наявності протеїнурії.
Протипоказання:
▪ вагітність;
▪ гіперкаліємія;
▪ двосторонній стеноз ниркових артерій (стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки).
Препарати інгібіторів АПФ містяться у таблиці 13.

Таблиця 13. Препарати класу інгібіторів АПФ

Назва Початкова Період Макс. Побічні ефекти Форма

доза(кратність титрування доза випуску
прийому)

Каптоприл 25(2-3) 2 тижні 150 Кашіль,пітливість,гіперкаліємія,ортостатичний 25мг

колапс, азотемія у пацієнтів з застійною ХСН або
стенозом ниркових артерій, у деяких пацієнтів з
нефросклерозом.; рідко: ангіоневротичний набряк
цитопенія, еритема, мембранозна нефропатія.

Еналаприл 5 (1-2) 2 тижні 40 Ті ж 5, 10, 20мг

Лізиноприл 2.5(1) 2-4 тижні 20 Ті ж 5,

10.20,40мг

Раміприл 1.25 (1) 2-4 тижні 40 Ті ж 1,25, 2.5,

5, 10мг

Фозиноприл 10(1) 2- 4 тижні 80 Ті ж 10, 20мг

Квінаприл 5(1) 2-4 тижні 15 Ті ж 5,

10.20,40мг
 Моексиприл 7.5(1) 2-4 тижні 30 Ті ж 7.5, 15мг

Периндоприл 2(1) 2-4 тижні 16 Ті ж 2, 4, 8мг

Спіраприл 6(1) 2-4 тижні 6 Ті ж 6мг

Цилазаприл 0.5-1(1) 2-4 тижні 5 Ті ж 1, 2.5, 5мг

.
При двосторонньому стенозі ниркових артерій можлива ГНН. Ослабленню побічних
ефектів може сприяти поділ добової дози на 2 прийоми.
Антагоністи рецепторів ангіотензину II. По ефективності близькі до інгібіторів АПФ.
Не впливаючи на утворення ангіотензину II, конкурують з ним за ангіотензинові
рецептори 1 типу.
Показання до застосування антагоністів ангіотензину II при артеріальній гіпертензії
▪ артеріальна гіпертензія із супутньою діабетичною нефропатію, діабетичною
мікроальбумінурією, протеїнурією;
▪ артеріальна гіпертензія у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда;
▪ артеріальна гіпертензія у хворих, що не переносять інгібітори АПФ;
▪ наявність гіпертрофії лівого шлуночка.
Протипоказання:
▪ вагітність;
▪ гіперкаліємія;
▪ двосторонній стеноз ниркових артерій (стеноз артерії єдиної функціонуючої нирки).

Застосовуються такі антагоністи рецепторів ангіотензину II (таблиця 14 ):

Таблиця 14. Препарати класу антагоністів рецепторів ангіотензину II

Назва Початкова Период Макс. Побічні ефекти Форма

доза титрування доза випуску
(кратність (дози)
прийому)

Лозартан 25-50 (1-2) 3-6 тижнів 100 М’язові спазми, мыалгії, мігрень,, постуральна 25, 50 мг
гіпотензія, синуси ти, можлива азотемія при застійній
ХСН або стенозі ниркових артерій або нефросклерозі;
рідко – гіперкаліємія, ангіоневротичний набряк,
патологічні печінкові проби, кропив’янка

Валсартан 80(1) 4 тижні 320 Ті ж 80, 160 мг

Ірбесартан 75-150(1) 4 тижні 300 Ті ж 75, 150,

300 мг
Кандесартан 8-16(1) 4-6 тижнів 32 Ті ж 8, 16, 32
мг

Телмісартан 40-80(1) 4-6 тижнів 160 Ті ж 40, 80 мг

Епросартан 400-600(1-2) 2-3 тижні 800 Ті ж 300, 400,

600 мг

При неадекватному дозуванні можлива гіпотонія; гіперкальціємія.

Діуретики. Тіазидні (і споріднені) діуретики викликають більш виражене зниження
САТ, ніж -адреноблокатори та ІАПФ. Тому вони особливо корисні для тривалої терапії у
літніх хворих з ІСАГ.
У літніх хворих АГ тіазидні діуретики перевершують -адреноблокатори за здатністю
запобігати серцево-судинним ускладненням і особливо інфаркту міокарда.
Тіазидні і споріднені діуретики є не цілком однорідною групою лікарських засобів.
Діуретики, зокрема, розрізняються за тривалістю дії. Дія гідрохлортіазиду і хлортіазіду
триває 12-18 год, а дія індапаміду і хлорталідону - більше 24 год. Серед діуретиків
виділяють індапамід, який здійснює пряму судинорозширювальну дію. Індапамід також
володіє певною нефропротективною дією і чинить менший вплив на показники
вуглеводного і ліпідного метаболізму, ніж гідрохлортіазид та інші тіазидні діуретики. За
деякими спостереженнями, індапамід на відміну від гідрохлортіазиду уповільнює
прогресування дисфункції нирок у хворих на ЦД і діабетичну нефропатію. Ці відмінності
між діуретиками слід враховувати при виборі препарату для тривалої терапії ІСАГ у
літніх хворих.
Таким чином, тіазидні і споріднені діуретики є препаратами першого ряду для тривалого
лікування ІСАГ у літніх хворих, причому серед діуретиків препаратом вибору слід
вважати індапамід, зокрема, його ретардну форму.
Діуретики мають високу ефективність. Основний механізм їх антигіпертензивної дії
полягає в зменшенні об'єму циркулюючої крові і величини переднавантаження за рахунок
натрійуретичного і діуретичного ефектів. Діуретики відповідно локалізації дії в нефроні
поділяються на групи: тіазидні і тіазидоподібні, петльові, інгібітори карбоангідрази та
конкурентні і неконкурентні антагоністи альдостерону, які відносяться до групи
калійзберігаючих діуретиків.
Показання до застосування діуретиків при артеріальній гіпертензії:
▪ систолічна артеріальна гіпертензія;
▪ артеріальна гіпертензія з супутньою серцевою недостатністю;
▪ артеріальна гіпертензія у хворих літнього віку;
▪ артеріальна гіпертензія на тлі цукрового діабету (призначається тільки індапамід).
 Протипоказання:
▪ подагра;
▪ первинний гіперальдостеронізм (крім калійзберігаючих);
▪ петльові та тіазидні діуретики щодо протипоказані при дисліпідемії і вагітності;
▪ калійзберігаючі - при ХНН.
При АГ застосовуються наступні діуретики (таблиця 15-17 ):

Таблиця 15.Тіазидні і тіазидоподібні діуретики

Назва Початкова Період Макс. Побічні ефекти Форма

доза (кратність титрувания доза випуску
прийому) (дози)

Гідрохлоротіазид 12,5 (1) 2-3 тижні 25 Гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіперурикемія, 25, 50, 100
гіперглікемія, гіперліпідемія, метаболічний мг
алкалоз, гіпонатріємія. Неефективний при
нирковій недостатності. Рідко – активний
інтерстиціальний нефрит, висипка.

Хлорталідон 12.5 (1) 2-3 тижні 50 Ті ж Ті ж

Індапамід 2.5(1) - 2,5 Ті ж, крім гіперліпідемії 2,5 мг

Індапамід-ретард 1,5(1) - 1,5 Ті ж 1,5 мг

Таблиця 16. Петльові (ефективні при хронічній нирковій недостатності)

Назва Початкова доза Період титрування Макс. доза Форма выпуску (дози)
(кратність прийому)

Фуросемід 20(2) 2 тижні 600 40 мг

Таблиця 17. Калійзберігаючі діуретини (можна застосовувати для попередження і корекції гіперглікемії)

Назва Початкова Період Макс. Побічні ефекти Форма

доза (кратність титрування доза випуску
прийому) (дози)

Спіронолактон 25-200 (1-2) 2 тижні 400 Диспепсії, імпотенція, гінекомастія, порушеня 250 мг
менструального циклу, сонливість, головний
біль, гіперкаліємія, гіпонатріємія. Рідко –
сплутаність свідомості, висипка,
гепатотоксичність, остеомаляція.

Тріамтерен 25(1) Довільний 100 Гіперкаліємія, диспепсії; рідко – схильність до 50, 100 мг
творення каменів у сечових шляхах

Амілорид 5 (1) Довільний 10 5 мг

Увага! При розвитку гіперкаліємії відміна препарату обов'язкова!
Альфа-адреноблокатори. Антигіпертензивний ефект опосередковується блокадою
периферичних альфа-адренорецепторів.
Показання:
▪ АГ з супутньою доброякісною гіперплазією передміхурової залози;
▪ у складі комбінованої терапії при метаболічному синдромі і ЦД, дисліпідемія.
Протипоказання:
▪ при ортостатичній гіпотонії (абсолютні);
▪ при хронічній серцевій недостатності (відносні).

При АГ застосовуються такі альфа-адреноблокатори (таблиця 18 ):

Таблиця 18. Препарати класу альфа-адреноблокаторів

Назва Початкова доза Період Макс. Побічні ефекти Форма

(кратність титрування доза випуску
прийому) (дози)

Празозин 0,5 (2-3) 2 тижні 20 Ефект першої дози, слабість, втома, головний 1, 2, 5 мг
біль,сонливість,нетримання сечі, рідко –
лейкопенія

Доксазозин, 1 (1) 2 тижні 16 Ті ж 1, 2, 4 мг

Теразозин 1 (1) 2 тижні 20 Ті ж 1, 2, 5, 10 мг

α-, β- адреноблокатори – препарати, які поєднують в собі властивості альфа- і бета-

адреноблокаторів.
Показання і противопоказання як у неселективних α- і β- адреноблокаторів.
Додатковим показанням є АГ у поєднанні з серцевою недостатністю.
Застосовуються такі α-, β- адреноблокатори (таблиця 19 ). :

Таблиця 19. Препарати класу α-, β- адреноблокаторів

Назва Початкова доза Період Макс. Побічні ефекти Форма

(кратність прийому) титрувания доза випуску (дози)

Карведілол 6,25 (2) 1-2 недели 50 Бронхоспазм, втома, ортостатична 25, 50 мг

гіпотензія, імпотенція, парестезії
 Агоністи імідазолінових рецепторів. Сучасний клас препаратів центральної дії,
позбавлених численних побічних ефектів своїх попередників, таких як клофелін і
метілопа. Здатні зменшувати інсулінорезистентність.
Показання до застосування агоністів імідазолінових рецепторів при артеріальній
гіпертензії:
▪ артеріальна гіпертензія на тлі метаболічного синдрому і цукрового діабету;
▪ артеріальна гіпертензія у хворих з мікроальбумінурією.
Препарати класу агоністів імідазолінових рецепторів містяться у таблиці 20.

Таблиця 20. Препарати класу агоністів імідазолінових рецепторів

Назва Початкова доза Період Макс. Побічні ефекти Форма выпуску

(кратність прийому) титрування доза (дози)

Моксонідин 0,2 (1-2) 2 тижні 0,8 мг Втома, головний біль, сухість у роті; 0,2, 0
рідко – голово кружіння, безсоння,
слабкість в ногах

Препарати, показані при різних клінічних станах і ситуаціях містяться у таблиці 21.

Таблиця 21 . препарати, показані при різних клінічних станах і ситуаціях

Види клінічних станів і ситуацій Препарати

Інсульт в анамнезі Любий антигіпертензивний препарат

Інфаркт міокарду в анамнезі β-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи рецептора

ангіотензину II

Стенокардія β-адреноблокатори, антагоністи кальцію

Серцева недостатність β-адреноблокатори, інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів

ангіотензину II, антагоністи альдостерону.

Фібриляція передсердь

рецидивна Антагоністи рецепторів ангіотензину II, інгібітори АПФ

постійна β-адреноблокатори, недігідропіридинові антагоністи кальцію

Тахіаритмії β-адреноблокатори, недігідропіридинові антагоністи кальцію

Ниркова недостатність/протеїнурія Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, петльові

діуретики, антагоністи кальцію

Захворювання периферичних артерій Антагоністи кальцію

Гіпертрофія лівого шлуночка Інгібітори АПФ, антагоністи кальцію, АРА

Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія (у Діуретики, антагоністи кальцію
осіб похилого віку)

Метаболічний синдром Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, антагоністи

кальцію

Цукровий діабет Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів нгіотензину II

Вагітність Антагоністи кальцію, метилдопа, β-адреноблокатори

Серцева недостатність Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, β-

адреноблокатори, діуретики, антагоністи альдостерону.

Безсимптомний атеросклероз Інгібітори АПФ, антагонисты кальция

Мікроальбумінурія/субклінічне ураження нирок Інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II

Кашіль, викликаний застосуванням інгібіторів Антагоністи рецепторів ангіотензину II, інші антигіпертензивні
АПФ препарати.

Стани, які є підставою для вибору певних антигіпертензивних препаратів

Тіазиди:
▪ ізольована систолічна гіпертонія (літні);
▪ серцева недостатність;
▪ афроамериканці;
β-блокатори:
▪ стенокардія;
▪ перенесений інфаркт;
▪ серцева недостатність;
▪ тахіаритмії;
▪ глаукома;
▪ вагітність.
Антагоністи кальцію (дигідропіридинові):
▪ ізольована систолічна гіпертонія (літні);
▪ стенокардія;
▪ гіпертрофія лівого шлуночка;
▪ каротидний / коронарний атеросклероз;
▪ вагітність;
▪ афроамериканці.
Антагоністи кальцію (недігідропірідінові - верапаміл і дилтіазем):
▪ стенокардія;
▪ каротидний атеросклероз;
▪ суправентрикулярна тахікардія.
Інгібітори АПФ:
▪ серцева недостатність;
▪ дисфункція лівого шлуночка;
▪ перенесений інфаркт міокарда;
▪ діабетична нефропатія;
▪ недіабетична нефропатія;
▪ гіпертрофія лівого шлуночка;
▪ протеїнурія/мікроальбумінурія;
▪ фібриляція передсердь;
▪ метаболічний синдром.
Антагоністи рецепторів ангіотензину II:
▪ серцева недостатність;
▪ перенесений інфаркт міокарда;
▪ діабетична нефропатія;
▪ протеїнурія/мікроальбумінурія;
▪ гіпертрофія лівого шлуночка;
▪ фібриляція передсердь;
▪ метаболічний синдром.
▪ кашель, викликаний інгібіторами АПФ
Діуретики - антагоністи альдостерону:
▪ серцева недостатність;
▪ перенесений інфаркт міокарда.
Петльові діуретини:
▪ термінальна нефропатія;
▪ серцева недостатність.

Протипоказання для різних класів антигіпертензивних препаратів є (таблиця 22 ):

Таблиця 22. Протипоказання до призначення антигіпертензивних засобів

Препарати Протипоказання Можливі протипоказання

Тіазидні діуретики Подагра Метаболічний синдром, порушення толерантності

до глюкози, вагітність

Бета-адреноблокатори Бронхіальна астма, Захворювання периферичних артерій. метаболічний

атріовентрикулярна блокада (2 і 3 синдром, порушення толерантності до глюкози,
ступеню) ХОЗЛ, спортсмети і фізично активні люди
 Препарати Протипоказання Можливі протипоказання

Антагоністи кальцію Тахіаритмії. серцева недостатність

(дігідропіридинові)

Антагоністы кальцію Атріовентрикулярна блокада (2 і 3

(верапаміл, дилтіазем) супеню), серцева недостатність

Інгібітори АПФ Вагітність, ангіоневротичний набряк,

гіпокаліємія, двобічний стеноз
ниркової артерії

Антагоністи Вагітність, ангіоневротичний набряк,

ангіотензинових гіпокаліємія, двобічний стеноз
рецепторів ниркової артерії

Діуретики Ниркова недостатність, гіпокаліємія

(антиальдостеронові)

Особливості лікування артеріальної гіпертензії при різних клінічних ситуаціях

Лікування артеріальної гіпертензії та ішемічній хворобі серця. Антигіпертензивна
терапія сприятливо впливає на пацієнтів з артеріальною гіпертензією та ішемічною
хворобою серця, оскільки ризик розвитку повторних коронарних подій значною мірою
залежить від величини АТ. Користь може бути отримана як від самостійного застосування
різних класів медикаментозних засобів, так і від їх комбінацій. Ефективність визначається
ступенем зниження АТ. Позитивний результат відзначається при контролі артеріального
тиску нижче 140/90 мм рт.ст., а також при досягненні рівня 130/80 мм рт.ст. і нижче
(уникаючи, однак, гіпотонії нижче 110/70 мм. рт. ст.).
Слід уникати призначення медикаментів, які викликають швидке зниження АТ, що
супроводжується рефлекторною тахікардією. Призначення β-адреноблокаторів, інгібіторів
АПФ або інгібіторів рецепторів ангіотензину в ранньому періоді після інфаркту міокарда
знижує ризик розвитку повторних інфарктів і смерті. Ці позитивні ефекти можуть бути
віднесені на рахунок специфічних протективних властивостей зазначених препаратів, але
також і за рахунок пов'язаного з цим зниження артеріального тиску.
При стенокардії напруги застосовуються β-адреноблокатори, антагоністи кальцію,
інгібітори АПФ. β-адреноблокатори довели свою ефективність в плані виживання хворих
зі стабільною стенокардією після інфаркту міокарда. Є також дані про ефективність
вторинної профілактики ІМ комбінацією антагоністів кальцію з інгібіторами АПФ.
Інгібітори АПФ самі по собі також ефективні у хворих зі стабільною стенокардією щодо
зниження відносного ризику серцево-судинних ускладнень. Доведено ефективність
застосування блокаторів рецепторів альдостерону для лікування АГ у хворих після ІМ.
 Лікування артеріальної гіпертензії та фібриляції передсердь. Артеріальна гіпертензія
є найбільш важливим фактором ризику розвитку фібриляції передсердь. Фібриляція
передсердь значно підвищує ризик ускладнень і смертності, пов'язаних з серцево-
судинними захворюваннями, (перш за все, ризик розвитку емболіческого інсульту).
Збільшення маси міокарда лівого шлуночка і розміру лівого передсердя є незалежними
факторами ризику розвитку фібриляції передсердь і вимагають призначення
антигіпертензивної терапії.
β-адреноблокатори і недігідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем)
здатні контролювати частоту серцевих скорочень при постійній формі фібриляції
передсердь. У переважній більшості випадків персистуючої форми фібриляції передсердь
ці препарати сприяють контролю ритму серцевих скорочень.
Є переконливі дані про позитивний вплив блокади ренін-ангіотензинової системи в
плані попередження рецидивування пароксизмів фібриляції передсердь. Відповідно, для
лікування АГ, обтяженої ФП, використовуються антагоністи рецепторів ангіотензину II та
інгібітори АПФ.
Лікування артеріальної гіпертензії та хронічної серцевої недостатності. В якості
початкової терапії АГ рекомендуються інгібітори АПФ, β-адреноблокатори і діуретики, а
також блокатори рецепторів ангіотензину II. Важливо відзначити, що при АГ, що
супроводжується клінічно вираженою ХСН, необхідно титрування інгібіторв АПФ і
β-адреноблокаторів починаючи з малих доз!
Тільки в разі недостатнього антигіпертензивного ефекту можуть бути призначені
антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду. Негідропіридинові антагоністи кальцію не
використовуються через можливість погіршення скорочувальної здатності міокарда та
посилення симптомів ХСН.
При асимптомному перебігу захворювання та дисфункції лівого шлуночка
рекомендуються інгібітори АПФ і β-адреноблокатори.
Лікування артеріальної гіпертензії та цереброваскулярних захворювань.
Когнітивні порушення (спостерігаються приблизно у 15% хворих) і випадки деменції
(спостерігаються у 5% пацієнтів віком старше 65 років) прямо корелюють з рівнями АТ.
Існують докази того, що прояви цих розладів можуть зменшуватися на тлі
антигіпертензивного лікування.
Користь лікування пов'язана зі зниженням артеріального тиску як такого, тому можуть
бути використані будь рекомендовані антигіпертензивні засоби та їх раціональні
комбінації. У клінічних дослідженнях переважно продемонстрована ефективність
інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II (як правило, в поєднанні з
діуретиками).
Зниження АТ високоефективно в первинній профілактиці як ішемічних, так і
геморагічних інсультів. Найбільш ефективними в цьому відношенні за даними доказової
медицини показують себе антагоністи кальцію тривалої дії. При вторинній профілактиці
інсультів доведена ефективність інгібітора АПФ периндоприлу переважно в поєднанні з
тіазидним діуретиком. Продемонстрована також ефективність антагоніста рецепторів
ангіотензину II лосартану. Антигіпертензивну терапію при вторинній профілактиці
інсультів слід починати в періоді стабілізації після перенесеного інсульту.
Антигіпертензивна терапія проводиться як у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, так і у
хворих з нормальними високими показниками АТ. Цільовий рівень АТ повинен бути
нижче 130/80 мм рт.ст., проте зниження АТ у цій групі пацієнтів повинно проводитися
поступово, до досягнення мінімальних переносимих рівнів, уникаючи епізодів гіпотонії.
Особливий контроль доцільний в нічні години. Не слід застосовувати препарати, що
викликають ортостатичну гіпотензію.
Критерії ефективності лікування:
▪ стабільність рівня АТ протягом доби;
▪ відсутність гіпертонічних кризів;
▪ досягнення стійкої компенсації наявних цереброваскулярних розладів.
Антигіпертензивна терапія та регрес гіперторофіі лівого шлуночка. Зниження маси
міокарда ЛШ і зменшення товщини його стінок можливо на фоні прийому
антигіпертензивних препаратів всіх вищеописаних класів як у вигляді моно-, так і в складі
комбінованої терапії.
Лікування артеріальної гіпертензії в поєднанні з бронхіальною астмою та ХОЗЛ.
Препаратами вибору у даної категорії пацієнтів служать антагоністи кальцію і
антагоністи рецепторів ангіотензину II. При ХОЗЛ можливе призначення невеликих доз
високоселективних пролонгованих β-адреноблокаторів: метопролола сукцинату,
бісопрололу, небівололу, бетаксололу, можливе застосування діуретиків. При
бронхіальній астмі β-адреноблокатори протипоказані. Інгібітори АПФ застосовують з
обережністю, при появі кашлю необхідна їх відміна.
Препарати, які призначаються для лікування бронхіальної астми та ХОЗЛ, можуть
сприяти підвищенню артеріального тиску.
Лікування артеріальної гіпертензії та хронічних захворювань нирок. Порушення
функції нирок і ниркова недостатність супроводжуються дуже високим ризиком розвитку
ускладнень. Попередження прогресування порушень функції нирок полягає в дотриманні
двох вимог:
▪ ретельний контроль за рівнем артеріального тиску (він повинен бути менше 130/80 мм
рт.ст. або нижче, якщо протеїнурія більш 1 г/добу);
▪ зниження рівня протеїнурії до величин, близьких до нормальних.
Для зниження рівня протеїнурії необхідно призначення антагоністів рецепторів
ангіотензину II, інгібіторів АПФ або поєднання цих класів препаратів. Пацієнтам з рівнем
АТ>160/100 мм рт.ст. і з цукровим діабетом, протеїнурією, хронічною нирковою
недостатністю комбінована терапія може бути призначена вже на старті лікування.
Як інгібітори АПФ, так і антагоністи рецепторів ангіотензину II володіють
нефропротективною дією, підвищуючи нирковий кровообіг і знижуючи екскрецію білка.
Лікування препаратами цих груп слід починати при виявленні мікроальбумінурії або
протеїнурії навіть при нормальних рівнях АТ. Застосування інгібіторів АПФ поліпшує
виживання хворих з хронічною нирковою недостатністю. На початку лікування можливе
транзиторне погіршення функції нирок (функціональна ниркова недостатність). Критерій
необхідності відміни інгібіторів АПФ - підвищення креатиніну більш, ніж на 30% від
вихідного протягом 1,5-2 місяців після початку лікування і зберігається, не дивлячись на
зменшення дози, вдвічі. Наявність ХНН вимагає зменшення стартової дози більшості
інгібіторів АПФ. Краща їх комбінація з антагоністами кальцію.
Антагоністи кальцію підвищують нирковий кровотік і швидкість клубочкової
фільтрації. Комбінована терапія інгібіторами АПФ та антагоністами кальцію покращує
контроль АТ і протеїнурії, при цьому максимальний ефект спостерігається при
комбінованому застосуванні з недигідропірідіновими антагоністами кальцію.
Діуретики можуть знижувати ШКФ, нирковий плазмотік, не впливають на екскрецію
білка. Тіазиди неефективні при вираженій нирковій недостатності (креатинін більше 220
мкмоль/л), що виправдовує застосування петльових діуретиків і комбінації з ними.
Калійзберігаючі діуретики протипоказані.
β-адреноблокатори можуть знижувати нирковий кровообіг і ШКФ. Показані пацієнтам
з інфарктом міокарда в анамнезі та хронічною серцевою недостатністю.
У пацієнтів з ураженням нирок необхідно застосування комплексного терапевтичного
підходу (антигіпертензивні препарати, статини, антиагреганти), так як у них високий
ризик розвитку середечно-судинних ускладнень.
Лікування артеріальної гіпертензії та діабетичної нефропатії. Наявність
мікроальбумінурії та протеїнурії у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та цукровим
діабетом пов'язане з підвищеним ризиком прогресування ниркової недостатності і
зростанням смертності від серцево-судинних захворювань.
Наявність артеріальної гіпертензії прискорює погіршення функції нирок у хворих на
цукровий діабет. Так, при рівні систолічного АТ <140 мм рт. ст. функція нирок у пацієнтів
знижується на 1% в рік, а при рівні систолічного АТ> 140 мм рт. ст. - на 6% в рік при
цукровому діабеті I типу і на 13% - при цукровому діабеті II типу.
Наявність протеїнурії відбивається на цільових рівнях зниження АТ у хворих на
цукровий діабет. Наявність мікроальбумінурії у хворих на цукровий діабет I або II типів є
показанням для антигіпертензивної терапії, що викликає блокаду ренін-ангіотензин-
альдостеронової системи, незалежно від рівня артеріального тиску, тобто призначення
антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ, в т.ч. в поєднанні з
тіазидними діуретиками в малих дозах.
Лікування артеріальної гіпертензії та цукрового діабету. Поєднання цукрового
діабету та артеріальної гіпертензії вимагає особливої уваги, так як обидва захворювання є
факторами ризику розвитку багатьох мікро- і макросудинних уражень, включаючи
інфаркт міокрада, хронічну серцеву недостатність, периферичні судинні захворювання, і
сприяють збільшенню серцево-судинної смертності.
Для цих хворих встановлено цільовий рівень АТ нижче 130/80 мм рт.ст. При високому
нормальному АТ протягом трьох місяців може проводитися немедикаментозна терапія
(особлива увага приділяється зниженню маси тіла та обмеженню споживання солі).
Надалі, якщо цільового АТ не досягнуто, слід почати медикаментозне лікування. При
цьому найчастіше необхідна комбінована терапія.
Найкращий ренопротективний ефект досягається при цукровому діабеті I і II типів
включенням в комбінацію інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину II.
При їх використанні необхідний моніторинг функції нирок і рівня калію сироватки крові.
Для зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень рекомендовано
використовувати також β-адреноблокатори (обов'язкові хворим, які перенесли інфаркт
міокарда) та/або діуретики.
Пацієнтам з цукровим діабетом I типу та мікроальбумінурією, а також пацієнтам
старше 55 років, які мають будь-який додатковий фактор ризику, незалежно від наявності
артеріальної гіпертензії повинен бути призначений інгібітор АПФ з метою рено-і
кардіопротекції. У пацієнтів з цукровим діабетом II типу, артеріальною гіпертензією,
протеїнурією або нирковою недостатністю препаратами першого вибору є антагоністи
рецепторів ангіотензину II.
 Агоністи імідазолінових рецепторів підвищують чутливість тканин до інсуліну, тому їх
можна призначати в якості монотерапії та в поєднанні з іншими антигіпертензивними
препаратами при неефективності інших засобів тільки при цукровому діабеті II типу.
Лікування артеріальної гіпертензії та остеопорозу. Остеопороз - це серйозна
проблема людей похилого віку, а також у жінок в період постменопаузи. З метою
профілактики ускладнень при лікуванні артеріальної гіпертензії у пацієнтів з
остеопорозом (або ризиком розвитку остеопорозу) слід використовувати препарати, що
здійснюють остеопротективний ефект.
Тривале (більше 1 року) застосування тіазидних діуретиків (хлорталідон,
гідрохлортіазид) знижує виведення кальцію з сечею і поєднується з більш високою (на 11-
49,2%) мінеральною щільністю кістки і зниженням ризику переломів кісток на 20-60%.
Лікування артеріальної гіпертензії та метаболічного синдрому. Метаболічний
синдром характеризується вісцеральним ожирінням, порушеннями метаболізму глюкози,
розладами ліпідного обміну і підвищенням артеріального тиску. У більшості випадків
спостерігається у людей середнього та похилого віку.
Метаболічна артеріальна гіпертензія - поширений варіант первинної багатофакторної
есенціальної гіпертензії. Метаболічний варіант артеріальної гіпертензії має генетичну
детермінанту у вигляді збіднення клітин інсуліновими рецепторами. Встановлено стійкий
патогенетичний зв'язок метаболічних порушень з артеріальною гіпертензією, а також
інсулінорезистентністю-гіперінсулінемією. У пацієнтів з метаболічним синдромом
частіше, ніж у людей без цього синдрому, спостерігається мікроальбумінурія, гіпертрофія
лівого шлуночка і діастолічна дисфункція. У них підвищений ризик розвитку
кардіоваскулярних ускладнень і вірогідність виникнення цукрового діабету.
В план обстеження пацієнтів з метаболічним синдромом повинні включатися
діагностичні методи, що дозволяють виявляти субклінічні ураження органів-мішеней.
Показано амбулаторне моніторування та вимірювання артеріального тиску в домашніх
умовах.
Всім пацієнтам з метаболічним синдромом проводяться немедикаментозні заходи,
пов'язані зі зміною способу життя.
На початку медикаментозного лікування артеріальної гіпертензії слід призначати
препарати, які не будуть сприяти виникненню цукрового діабету. Тому необхідно
застосовувати інгібітори АПФ, антагоністи рецепторів ангіотензину II, які при
необхідності можна доповнити антагоністами кальцію або тіазидними діуретиками в
малих дозах. Цієї терапії буває достатньо для нормалізації артеріального тиску. При
неефективності лікування АГ можуть призначатися агоністи імідазолінових рецепторів в
якості монотерапії та в поєднанні з іншими антигіпертензивними препаратами.
Підвищуючи чутливість тканин до інсуліну, вони володіють вираженим
кардіопротективним ефектом, здатністю зменшувати гіпертрофію лівого шлуночка.
Недостатньо доказів, отриманих в ході клінічних випробувань, які могли б лягти в основу
жорстких рекомендацій щодо застосування антигіпертензивних препаратів у пацієнтів з
метаболічним синдромом і нормально високими рівнями АТ. Є дані, які свідчать про те,
що антагоністи рецепторів ангіотензину II можуть відтермінувати розвиток артеріальної
гіпертензії у таких пацієнтів.
При наявності дисліпідемії призначають статини (до досягнення рівнів загального
холестерину нижче 4,5 ммоль/л (нижче 175 мг/дл) і ЛПНЩ нижче 2,5 ммоль/л (нижче 100
мг/дл). При наявності цукрового діабету повинні призначатися антидіабетичні засоби.
За даними метааналізу плацебо-контрольованих досліджень виявлено подібне
зниження ризику при використанні різних схем антигіпертензивної терапії у чоловіків і
жінок. Однак у жінок дітородного віку слід уникати застосування потенційно
тератогенних засобів - інгібіторів АПФ і антагоністів рецепторів ангіотензину II. У разі
вагітності їх слід негайно відмінити!
В пери- та постменопаузі широко застосовуються β-адреноблокатори. Вони показані
після інфаркту міокарда, при стенокардії, порушеннях серцевого ритму. Діуретики є
препаратами, які можуть використовуватися в моно-та комбінованій терапії. Крім того,
вони знижують ризик розвитку постменопаузального остеопорозу.
Артеріальна гіпертензія не є протипоказанням для проведення замісної гормонотерапії у
жінок в постменопаузі. На початкових етапах необхідно контролювати рівень
артеріального тиску. Однак рекомендоване раніше призначення замісної горомонотерапіі
з метою кардіопротекції в даний час не знайшло доказового підтвердження ефективності.
Лікування артеріальної гіпертензії та нічних апное. Первинна гіпертонічна хвороба
спостерігається приблизно у 50% пацієнтів з нічними апное. В якості препарату першої
лінії рекомендуються β-адреноблокатори (при відсутності бронхіальної астми та ХОЗЛ).
Специфічне лікування не тільки покращує ефективність терапії, але й може повністю
нормалізувати артеріальний тиск.
.Лікування злоякісної артеріальної гіпертензії. Якщо злоякісна гіпертензія залишається
нелікованою, прогноз вкрай несприятливий - близько 50% хворих помирає протягом року.
Злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії слід розглядати як невідкладний стан, що
вимагає госпіталізації. З метою корекції АТ можуть використовуватися пероральні засоби,
якщо пацієнт відповідає на лікування.
 Метою є зниження діастолічного АТ до 100-110 мм рт.ст. протягом 24 годин.
Абсолютно необхідно використовувати комбіновану терапію (не менше трьох препаратів
в адекватних дозах). Необхідно ретельне спостереження за хворим після виписки зі
стаціонару!
Контроль артеріального тиску в гостру фазу інсульту. Підвищення САТ> 140 мм
рт.ст. відзначається у 80% хворих з інсультом, підвищення САТ> 160 мм рт.ст. - у 60%.
Низький артеріальний тиск (САТ <120 мм рт.ст.) відзначається рідко (близько 5%).
Низький АТ асоціюється з підвищеним ризиком смертності від коронарних ускладнень,
високий - від ускладнень інсульту.
Крім того, підвищення рівня САТ> 150 мм рт.ст. в перші 48 годин інсульту асоціюється
з високим ризиком раннього (протягом 2-х тижнів) повторного інсульту.
При наявності геморагічного інсульту на фоні високих значень АТ рекомендується
швидке зниження його рівня на 25-30% від початкового. У пацієнтів з гострим ішемічним
інсультом необхідний ретельний контроль неврологічної симптоматики при зниженні
високого артеріального тиску (> 180 /> 105 мм рт.ст.).
Рекомендовані стани для зниження артеріального тиску в гостру фазу інсульту.
▪ гіпертонічна енцефалопатія;
▪ розшарування аорти;
▪ гострий інфаркт міокарда;
▪ нестабільна стенокардія;
▪ важка лівошлуночкова недостатність;
▪ АТ> 200/120мм рт.ст. при внутрішньомозковому крововиливі.
Можуть бути використані всі рекомендовані групи препаратів, вибір медикаментозного
засобу та шляхи його введення залишаються на розсуд лікаря.
Периопераційна артеріальна гіпертензія. Передопераційне підвищення АТ є однією з
частих причин відміни або переносу хірургічного втручання, що є складною проблемою
як з психологічної, так і з економічної точки зору. Периопераційне підвищення
артеріального тиску може спостерігатися як у осіб з раніше нормальним АТ, так і у
пацієнтів з встановленою артеріальною гіпертензією. У останніх реакція АТ виражена
набагато сильніше. Встановлено зв'язок між артеріальною гіпертензією і підвищенням
ризиком порушень ритму, нестабільності артеріального тиску, ішемією міокарда під час
операції, а також ризиком післяопераційної серцево-судинної смертності при
некардіальних оперативних втручаннях.
 Передопераційна підготовка включає в себе зниження підвищеного артеріального
тиску. В деяких випадках виправдано перенесення хірургічного втручання на більш пізній
термін.
Сексуальна дисфункція у хворих на артеріальну гіпертензію - поширена, але
недооцінювана проблема. За різними даними, до 68% чоловіків з артеріальною
гіпертензією відчувають ті чи інші сексуальні розлади, однак і така цифра, очевидно,
занижена. Сексуальна дисфункція може відзначатись і у жінок, які страждають на
артеріальну гіпертензію, проте інформація про цю сферу ще менш доступна. Наявність
сексуальної дисфункції значно знижує якість життя пацієнтів.
У розвитку сексуальної дисфункції при артеріальній гіпертензії вносять вклад різні
патофізіологічні механізми, такі як васкулопатія, дисфункція ендотелію, гіперкоагуляція
та інші. Вираженість таких змін корелює з рівнем артеріального тиску, наявністю
ураження органів-мішеней. Відповідно, своєчасне і адекватне лікування артеріальної
гіпертензії є одночасно і профілактикою сексуальної дисфункції. Однак для ведення
хворого не менш важливо пам'ятати про можливий внесок призначених препаратів у
формування дисфункції.
Висока частота сексуальної дисфункції у чоловіків відзначається при застосуванні
спіронолактону, тіазидних діуретиків і β-адреноблокаторів, особливо неселективних або
селективних у високих дозах. У той же час інгібітори АПФ і антагоністи рецепторів
ангіотензину II нейтральні в даному відношенні. Решта антигіпертензивних препаратів
можуть впливати на сексуальну функцію у деяких пацієнтів.
Розвиток сексуальної дисфункції звичайно відзначається в перші кілька місяців після
початку антигіпертензивної терапії. При її виникненні після декількох років регулярного
лікування слід аналізувати інші можливі причини її розвитку. Якщо лікарський засіб
замінено, ефективність такої корекції слід оцінювати протягом 2-3 місяців.
Застосування НПЗЗ у хворих на артеріальну гіпертензію. Проблема є вкрай актуальною
в зв'язку з необхідністю прийому низьких доз аспірину для профілактики серцево-
судинних ускладнень, а також із загальним старінням популяції і, відповідно,
збільшенням поширеності дегенеративних захворювань суглобів.
Використовуючи препарати НПЗЗ у хворого на артеріальну гіпертензію, слід пам'ятати:
▪ селективні і неселективні НПЗЗ володіють порівняною ефективністю;
▪ селективні НПЗЗ більш безпечні, ніж неселективні, щодо ШКТ, але при поєднанні з
малими дозами аспірину ця перевага втрачається;
▪ ниркові ефекти більш виражені у неселективних НПЗП. Відповідно, їх застосування
може призводити до затримки натрію і води, набряків, підвищення артеріального тиску і
зниження ефективності дії деяких антигіпертензивних препаратів, тому слід коригувати
терапію;
▪ питання про вплив коксибів на ризик розвитку серцево-судинних ускладнень
залишається відкритим.
Спостереження за пацієнтами. Поступовий підбір лікування для досягнення цільових
рівнів АТ вимагає частих візитів до лікаря для зміни схеми терапії відповідно до
показників артеріального тиску та з урахуванням побічної дії препаратів. При призначенні
антигіпертензивної терапії необхідно планувати візит хворого до лікаря протягом
наступних 2-4 тижнів.
Заходи з підвищення кооперації лікаря і пацієнта в ході антигіпертензивної терапії
▪ інформувати пацієнта про наслідки артеріальної гіпертензії та позитивні результати
ефективної терапії;
▪ забезпечувати хворих письмовими та усними інструкціями про лікування;
▪ підбирати терапію з урахуванням способу життя та потреб пацієнта;
▪ спрощувати схему терапії за рахунок зниження (при можливості) кількості прийнятих
препаратів;
▪ інформувати членів сім'ї пацієнта про його захворювання та план лікування;
▪ переконати пацієнта в необхідності самостійно контролювати артеріальний тиск в
домашніх умовах і розробити стратегію поведінки, як, наприклад, вироблення системи
нагадувань;
▪ звертати пильну увагу на побічні ефекти препаратів (навіть якщо вони незначні) і бути
готовим до тимчасової зміни класів і доз препаратів, якщо це необхідно;
▪ підтримувати діалог з пацієнтом про прихильність до терапії і бути в курсі його
проблем;
▪ надавати необхідну підтримку і забезпечувати економічну доступність препаратів;
▪ скласти графік візитів.
Критерії ефективності лікування. Критерієм ефективності лікування вважається
досягнення цільового рівня артеріального тиску. У загальній популяції пацієнтів з
артеріальною гіпертензією це будуть показники нижче 140 і 90 мм рт. ст. У групі
пацієнтів з артеріальною гіпертензією та хронічною нирковою недостатністю, з
артеріальною гіпертензією та цукровим діабетом слід добиватися жорсткого контролю АТ
- нижче 130 і 80 мм рт. ст.
При досягненні цільових рівнів АТ важливо враховувати нижню межу зниження АТ:
систолічного - до 110 мм рт. ст.; діастолічного - до 70 мм рт. ст.
Критерії ефективності лікування злоякісної артеріальної гіпертензії:
▪ зниження рівня артеріального тиску на 25% і більше порівняно з вихідним;
▪ зникнення симптомів дисциркуляторної енцефалопатії;
▪ позитивна динаміка в стані очного дна;
▪ поліпшення функції нирок.

Прогноз
♦ Чим вище рівень артеріального тиску, чим більш виражена ретинопатія і ступінь
ураження органів-мішеней, тим гірше прогноз. Без лікування однорічна виживаність
становить менше 10% у пацієнтів з ретинопатію III ступеня і менше 5% у хворих з
ретинопатію IV ступеню.
♦ Важливо пам'ятати, що ризик розвитку серцево-судинних захворювань подвоюється при
підвищенні АТ на кожні 20/10 мм рт. ст., починаючи з рівня АТ 115/75 мм рт. ст.
Нормалізація рівнів АТ сприяє зниженню ризику розвитку інсульту на 42% і смертності
від серцево-судинних захворювань - на 21%.
♦ При синдромі злоякісної артеріальної гіпертензії при відсутності адекватного лікування
протягом 1 року вмирає близько 70-80% хворих. Найбільш частою причиною смерті є
геморагічний інсульт, хронічна ниркова, серцева недостатність і аневризма аорти.

Профілактика
Основним заходом щодо профілактики первинної артеріальної гіпертензії є ослаблення
або усунення основних факторів ризику виникнення захворювання:
• відмова від куріння і зловживання алкоголем;
• достатній рівень фізичної активності;
• нормалізація маси тіла;
• обмеження споживання солі протягом дня до 3-5 г.
Крім того, важливо стежити за наступними біохімічними показниками, що
відображають стан ліпідного обміну в організмі:
• загальний холестерин (повинен бути ≤ 5,0 ммоль/л (190 мг/дл)
• тригліцериди (повинні бути ≤ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
• холестерин ліпопротеїнів низької щільності (повинен бути ≤ 3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
• холестерин ліпопротеїнів високої щільності (повинен бути ≥ 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) для
чоловіків і > 1,2 для жінок).
Для попередження розвитку вторинної артеріальної гіпертензії важливо своєчасно
виявляти і лікувати ту патологію, яка може призводити до підвищення артеріального
тиску, а саме: хронічний гломерулонефрит, хронічний пієлонефрит, полікістоз нирок,
реноваскулярні захворювання, непрохідність сечовивідних шляхів, цукровий діабет,
захворювання сполучної тканини, феохромоцитому, синдром Кушинга, первинний
гіперальдостеронізм, вроджену гіперплазію наднирників, гіпертиреоїдизм, мікседему,
коарктацію аорти.
Крім того, необхідно контролювати рівень артеріального тиску при застосуванні
оральних контрацептивів, нестероїдних протизапальних препаратів,
глюкокортикостероїдів.
Хворі, які отримують лікування антигіпертензивними препаратами, повинні уважно
відслідковувати будь-які зміни у власному стані і регулярно консультуватися з
кардіологом для оцінки динаміки перебігу захворювання та при необхідності - перегляду
терапії.
 ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У ЖІНОК У
КЛІМАКТЕРИЧНОМУ ПЕРІОДІ

Репродуктивна система - це єдина система в жіночому організмі, яка починає

функціонувати лише у віці 7-8 років і припиняє свою діяльність ще за життя жінки, в 60-
65 років. Зворотні зміни, що відбуваються в репродуктивній системі, отримали назву
клімакс. В результаті спочатку припиняється дітородна, а потім вже і менструальна
функція. За часом цей період розтягнутий до 10-ти і більше років.
Клімактерій - це фізіологічний період в житті жінки, протягом якого на фоні вікових
змін в організмі домінують інволюційні процеси в репродуктивній системі. Спочатку
припиняється репродуктивна, а потім і менструальна функції.
Цей процес ділять на:
• пременопаузальний період - від 45 років до настання менопаузи.
• перименопауза - пременопаузальний період і два роки після менопаузи.
• менопауза - остання менструація.
• постменопаузальний період - починається після менопаузи і триває до смерті жінки.
При фізіологічному перебігу пременопаузального періоду відбувається поступове
зменшення функції яєчників, яке клінічно характеризується настанням менопаузи.
В постменопаузальному періоді в репродуктивній системі жінки прогресують
інволютивні зміни на тлі різкого зниження рівня естрогенів.
 Генетична програма розвитку і старіння організму індивідуальна. І якщо взяти за 100
відсотків 75 років життя жінки, - а саме така цифра наводиться зараз в якості тривалості
життя жінки в сучасному суспільстві, - то на долю саме постменопаузи припадає близько
33-х відсотків. Тобто, майже третину свого життя жінка проживає у постменопаузі.
Зміни в організмі в клімактеричному періоді. На тлі загальних вікових змін
виникають клімактеричні зміни і в репродуктивній системі, оскільки статеві гормони, що
виробляються яєчниками, впливають на функції різних органів і систем організму. Так,
при гіпоестрогенемії розвиваються остеопороз, гормональна кардіопатія, депресивні
стани, вікові психози, в тому числі і клімактеричний синдром. При низькому рівні
прогестерону розвиваються гіперпластичні процеси в органах-мішенях: міома матки,
пухлини молочних залоз та ін. Тому досить важливим є оптимальний взаємозв'язок між
всіма елементами регуляції менструального циклу, починаючи від гіпоталамуса і
закінчуючи яєчниками та органами-мішенями, основними з яких є матка і молочні залози.
Фактори, що визначають фізіологічний перебіг клімактеричного періоду наступні:
• необтяжена спадковість;
• нормальний перебіг пологів і вагітностей;
• профілактика ожиріння;
• фізична активність;
• відсутність професійних шкідливостей;
• раціональна організація праці і відпочинку;
• необтяжений анамнез.
Патологічний перебіг клімактеричного періоду (клімактеричний синдром).
Клімактеричний синдром - своєрідний симптомокомплекс, що виникає на тлі вікових
змін, що характеризується нейропсихічними, вазомоторними, і обмінно-ендокринними
порушеннями, які ускладнюють природний перебіг клімактерію.
В пременопаузі підвищується рівень гонадотропінів і знижується рівень естрогенів.
Естрогени впливають на різні органи і тканини шляхом взаємодії з естрогенними
рецепторами, які локалізуються крім матки в молочних залозах, уретрі, сечовому міхурі,
піхві, м'язах тазового дна, клітинах мозку, серця, судинах, кісток, шкіри, слизових та ін.
Отже, на тлі дефіциту естрогенів можуть виникати патологічні стани цих органів і тканин.
Клінічні прояви клімактеричного синдрому нерідко взаємопов'язані і можуть бути
обумовлені різними захворюваннями перехідного віку. Загальна частота клімактеричного
синдрому варіює від 40% до 80%.
Клімактеричний синдром може проявлятися по відношенню до часу припинення
менструації (менопауза) з різною частотою: в пременопаузальном періоді у 36% - 40%
хворих, відразу з настанням менопаузи - від 39% до 85%, протягом 1 року після
менопаузи - у 26% , через 2 - 5 років після менопаузи - у 3%.
Причини виникнення клімактеричного синдрому. Клімактеричний синдром
виникає в результаті вікового коливання рівня естрогенів, а не абсолютного їх дефіциту. З
іншого боку - клімактеричний синдром є результатом послідовного розвитку вікових змін
в певних центрах гіпоталамуса.
На початку клімактеричного періоду відбувається «накопичення ушкоджень»,
пов'язане з перенесеними захворюваннями, стресовими ситуаціями, оперативними
втручаннями, а також з особливостями сучасного способу життя. Висока частота, велика
інтенсивність і тривалість впливу несприятливих факторів на тлі вікової перебудови
організму обумовлюють зниження рівня «ресурсів здоров'я», будучи тільки пусковою
ланкою проявів вже наявної патології.
Виникнення клімактеричного синдрому обумовлено широким комплексом причин, які
пов'язані з порушеннями захисно-пристосувальних механізмів і метаболічної рівноваги в
період вікової перебудови організму на тлі прогресуючого згасання функції яєчників.
Особливості розвитку та клінічного перебігу клімактеричного синдрому значною мірою
визначаються резервними можливостями вищих відділів центральної нервової системи і
мають чіткий зв'язок з функціональним станом статевої системи і зміною продукції
статевих гормонів.
Клімактеричний синдром піддається зворотному розвитку, який може наступати як
спонтанно, так і під впливом різного роду впливів.
Клінічні прояви клімактеричного синдрому. У більшості випадків перші ознаки
клімактеричного синдрому виникають в безпосередньому зв'язку з припиненням
менструацій (менопауза) або в перший рік після менопаузи. Часто початку захворювання
передують стресові ситуації різного характеру. Прояви клімактеричного синдрому
нерідко мають хвилеподібний і сезонний характер у весняний (лютий - березень) або
осінній (вересень - жовтень) час. До проявів клімактеричного синдрому відносять:
1. Вазоматорні розлади:
• приливи жару;
• пітливість;
• головний біль,
• гіпо- або гіпертензія, симпато-адреналові кризи;
• почастішання серцебиття;
• озноби, мерзлякуватість, оніміння, повзання мурашок;
• порушення сну;
2. Емоційно-психічні розлади:
• дратівливість;
• сонливість;
• слабкість;
• занепокоєння;
• депресія;
• погіршення пам'яті;
• неуважність;
• розлади апетиту;
• зниження лібідо;
• зниження працездатності;
• емоційна нестійкість;
3. Урогенітальна патологія:
• сухість у піхві;
• біль при статевому акті;
• свербіж, печіння в піхві;
• виділення з піхви;
• прискорене сечовипускання;
• нетримання сечі;
• нічне сечовипускання (ніктурія);
• опущення стінок піхви;
4. Шкірні прояви:
• сухість шкіри;
• ламкість нігтів;
• випадання волосся;
• зморшки;
5. Обмінно-ендокринні порушення:
• ожиріння;
• цукровий діабет;
• порушення функції щитоподібної залози;
• мастопатія;
• біль в м'язах, суглобах;
6. Пізні обмінні порушення:
• остеопороз;
• серцево-судинні захворювання.
 Найбільш типовими (90-98%) для клінічної картини клімактеричного синдрому є
приливи жару до обличчя, голови і верхньої половини тулуба, які тривають від 30 сек. до
1 - 2 хв.
Підвищена пітливість супроводжує приливи жару більш, ніж в 80% спостережень. Ці
явища можуть бути спровоковані різноманітними подразниками, включаючи емоційний
стрес, зміну метеоумов та ін. Приливи жару, характерні для клімактеричного синдрому,
обумовлені порушеннями процесу терморегуляції з боку центральної нервової системи і
характеризуються підвищенням шкірної температури по всій поверхні тіла, розширенням
периферичних судин, почастішанням серцебиття до 130 ударів/хв. і більше.
Незважаючи на різноманіття окремих клінічних проявів клімактеричнго синдрому, в
клінічній картині захворювання основне місце займають нейровегетативні прояви.
У 66% жінок після перших 0,5-2 років після менопаузи спостерігаються епізоди
гострого підвищення артеріального тиску, які виникають як у спокої, так і в активному
стані, а іноді провокуються і емоційним збудженням. В інтервалах між цими епізодами
показники артеріального тиску залишаються в нормальних межах. У ряді випадків
коливання артеріального тиску у хворих клімактеричним синдромом, що виходять за межі
норми, є першими клінічними проявами латентного перебігу гіпертонічної хвороби.
Серед скарг, що пред'являються хворими з клімактеричним синдромом, особливе місце
належить серцево-судинним симптомам, у зв'язку з чим нерідко виникає необхідність
виключення стенокардії та інфаркту міокарда. Поява болю у ділянці серця при
клімактеричному синдромі зумовлена підвищеною чутливістю серцево-судинної системи
до звичайних подразників у зв'язку з порушеннями обмінних процесів у серцевому м'язі.
Майже в 1/3 спостережень клімактерична кардіопатія поєднується з початковими стадіями
ішемічної хвороби серця.
В результаті зміни імунологічної реактивності після менопаузи клініка
клімактеричного синдрому може проявлятися у вигляді кропив'янки, набряків на обличчі,
вазомоторного риніту, непереносимості ряду харчових продуктів, нападів бронхіальної
астми, традиційна терапія яких є малоефективною. У виникненні обмінно-ендокринних
порушень важливу роль відіграють як загальні зміни обмінних процесів, так і підвищена
реакція деяких органів і тканин на вікове зниження рівня естрогену.
Атрофічні зміни сечостатевого тракту відзначаються у 80% жінок через 4 - 5 років
після настання менопаузи.
До естрогензалежних тканин відносяться не тільки сечостатева система, а й молочні
залози, шкіра, волосся та нігті. Всі вони схильні до атрофії, обумовленої зниженням
вмісту колагену в період менопаузи. Поряд з цим зменшується товщина шкіри,
знижується її еластичність і сповільнюється циркуляція крові в шкірних капілярах
внаслідок дефіциту естрогенів. У 15% хворих клімактеричним синдромом з настанням
менопаузи відзначаються: «сухі» кон'юнктивіти, ларингіти, сухість у роті. У деяких жінок
з клімактеричним синдромом може відзначатися ріст волосся на обличчі і зниження
тембру голосу.
У клімактеричному періоді відзначається схильність до підвищення активності системи
згортання крові. За рахунок цього підвищується ризик розвитку тромбоемболічних
ускладнень на тлі різних провокуючих факторів (травми, оперативні втручання, інфекції,
захворювання печінки і т.д.).
Перебіг клімактеричного синдрому. Особливості перебігу клімактеричного синдрому
та ступінь його тяжкості визначаються супутніми захворюваннями (хронічні інфекції,
гіпертонічна хвороба, атеросклеротичні порушення серцево-судинної системи,
неврологічні розлади). Одночасно клімактеричний синдром посилює тяжкість цієї
патології. При цьому клімактеричний синдром протікає тривало і атипово,
характеризується схильністю до важкого перебігу, стійкістю до різноманітних
лікувальних впливів. Частота ускладнених форм клімактеричного синдрому становить
54%.
Вегето-невротичні прояви при ускладненій формі клімактеричного синдрому мають
тенденцію до перебігу у вигляді кризів і, хоча, виникаючи відносно рідко, вони
погіршують загальний стан пацієнток на тривалий час, іноді вони є причиною екстреної
госпіталізації в стаціонар терапевтичного профілю.
Залежно від ступеня тяжкості перебігу клімактеричного синдрому розрізняють його
легку, середньої важкості і важку форму.
При легкій формі відзначається до 10 приливів протягом доби при задовільному
загальному стані і працездатності хворих.
Для клімактеричного синдрому середньої тяжкості характерні 10-20 приливів протягом
доби, виражені різноманітні симптоми захворювання (запаморочення, головний біль,
порушення сну, пам'яті тощо), погіршується загальний стан хворих, знижується їх
працездатність.
Важка форма супроводжується повною або майже повною втратою працездатності.
При ускладненому перебігу захворювання спостерігається невідповідність між числом
приливів і тяжкістю захворювання.
Майже у половини жінок з клімактеричним синдромом відзначається важкий перебіг
захворювання (51%), у кожної третьої (33%) його прояви носять помірний характер і
тільки в 16% клімактеричний синдром супроводжується легкими проявами.
 Особливо тривалого і важкого перебігу набуває клімактеричний синдром, який
розвивається при передчасному настанні менопаузи у віці 38 - 43 років. Виникаючі при
цьому вегето-судинні, психо-невротичні і обмінно-ендокринні розлади нерідко сприяють
втраті працездатності та порушенням психосоціальної адаптації в професійній,
інтелектуальній та сімейній сферах життя.
Обстеження при клімактеричному синдромі. Хворі з клімактеричним синдромом
потребують комплексного обстеження лікарями різних спеціальностей. У деяких жінок
багато захворювань виявляються вперше тільки в клімактеричному періоді і, поєднуючись
з клімактеричним синдромом, сприяють більш важкому, тривалому, а іноді і атиповиму
перебігу захворювання.
Гінекологічне обстеження включає:
• гінекологічний огляд,
• кольпоскопію,
• УЗД,
• дослідження виділень з піхви,
• цитологічне дослідження на атипові клітини,
• аналіз крові для визначення рівня статевих гормонів.
В рамках загальноклінічного обстеження необхідні:
• консультація терапевта, ЕКГ, моніторинг артеріального тиску.
• консультація невропатолога, ЕЕГ, рентгенографія черепа.
• консультація ендокринолога, аналіз крові на цукор, гормони щитовидної залози.
• консультація мамолога, мамографія, УЗД молочних залоз.
• консультація уролога.
• за показами консультації інших фахівців.
Лікування клімактеричного синдрому. Ведення жінок в клімактеричному періоді
включає більш широке коло заходів, ніж тільки медикаментозна корекція клімактеричного
синдрому.
Медикаментозна терапія є лише одним з напрямків в комплексі лікувально-
профілактичних заходів у жінок пери- і постменопаузального періоду. Медикаментозне
лікування проводиться тільки під ретельним контролем лікаря.
Основним принципом ведення хворих з ускладненим перебігом клімактеричного
періоду є індивідуальний підхід до вибору методів лікування і визначення послідовності
терапевтичних заходів. Розвиваючись в процесі вікової перебудови організму, клінічні
прояви клімактеричного синдрому нерідко піддаються спонтанному зворотному розвитку,
у зв'язку з чим необхідність в спеціальному лікуванні виникає не у кожної жінки з цим
захворюванням.
Немедикаментозна терапія включає:
• Психотерапію. Важливе значення має психопрофілактична підготовка кожної жінки
до перехідного періоду з урахуванням медичних та соціально-психологічних аспектів. Це
може сприяти полегшеному перебігу клімактеричного синдрому або навіть попередити
його розвиток. Пацієнтка повинна бути адекватно поінформована про ті вікові зміни, які
відбуваються в організмі при згасанні репродуктивної функції, а також можливості
попередження різних патологічних станів, супутніх цьому процесу.
• Лікувальну фізкультуру. Доцільно використовувати спеціальні комплекси
лікувальної фізкультури, що здійснює позитивний вплив на регуляторні механізми
центральної нервової системи. Лікувальна фізкультура рекомендується у вигляді ранкової
гімнастики (15-20 хвилин), групових занять (2-3 рази на тиждень по 30-45 хв.), елементів
спортивних ігор, оздоровчо-тренувальних занять і т.п. Особливо корисна ходьба. Обсяг і
тип фізичних вправ повинні визначатися лікарем. Регулярні заняття фізичними вправами в
періоді постменопаузи сприяють підвищенню кисневого обміну і нормалізації
вуглеводного обміну при зниженні рівня інсуліну. Загальний масаж, прогулянки перед
сном також сприяють поліпшенню самопочуття пацієнток.
• Раціональне харчування, вітамінотерапію. У перехідному віці особливо необхідний
систематичної контроль за масою тіла. При цьому важливе значення має раціональне
харчування з урахуванням якості, обсягу та режиму споживаної їжі. У раціоні харчування
повинні переважати фрукти і овочі, жири рослинного походження. Слід обмежити
споживання вуглеводів. В процесі регулювання дієтичного режиму рекомендується
включення в харчовий раціон вітамінних препаратів. Природний дефіцит вітамінів в
період клімактерію може бути покритий періодичним призначенням спеціальних
вітамінних комплексів.
• загальнозміцнюючу терапію (санаторно-курортне лікування, фітотерапія,
фізіотерапія). Для загальнотонізуючої і адаптогенної дії, що сприяє підвищенню
природної опірності організму, а також нормалізації артеріального тиску і купіруванню
проявів клімактеричного синдрому застосовується фітотерапія, траволікування.
У домашніх умовах показана гідротерапія: обливання, обмивання, душ, хвойні і шавлієві
ванни, гарячі ножні ванни. При типовій формі клімактеричного синдрому (легкій формі і
середньої важкості) ефективними є кисневі та азотні ванни. В залежності від особливостей
перебігу та фази клімактерію, а також супутніх захворювань, сприятливий ефект може
бути досягнутий при проведенні підводного масажу, перлових ванн, циркулярного душа
та ін.
 В рамках бальнеотерапії у хворих клімактеричним синдромом з успіхом застосовують
лікувальні ванни з термально-газово-радоновими водами. Ці процедури можуть бути
використані у хворих при наявності міоми матки і при екстрагенітальній патології.
Хворим міомою матки, ендометріозом, мастопатією, тиреотоксикозом можуть бути
рекомендовані йодобромні ванни.
Серед фізіотерапевтичних методів ефективними є гальванізація шийно-лицевої
ділянки або електрофорез новокаїну в ділянку верхніх шийних синаптичних гангліїв.
Кожну з цих процедур поєднують з класичним ручним масажем комірцевої зони.
Санаторно-курортне лікування бажано проводити у звичній кліматичній зоні, або на
Південному березі Криму в нежаркий час року. В санаторно-курортних умовах особливо
ефективні такі процедури як аеро-, геліо-і гідротерапія. Для лікування клімактеричного
синдрому використовують також голкорефлексотерапію у вигляді монотерапії або в
поєднанні з іншими методами. Ці методи лікувально-профілактичного впливу сприяють
досягненню седативного ефекту, необхідного при ускладненому перебігу клімактеричного
періоду.
Спеціальна медикаментозна негормональна терапія використовується в основному при
середній і важкій формах захворювання. Це лікування спрямовано на безпосереднє
усунення симптомів клімактеричного синдрому.
Замісна гормональна терапія. Метою гормонотерапії при клімактеричному
синдромі є нормалізація гормональних змін. Індивідуальний вибір методу гормонального
впливу грунтується на сукупності симптомів клімактеричного синдрому до моменту
початку лікувального впливу, відсутності або збереженні менструальноподібних кровотеч,
що дозволяє планувати тривалість гормональної терапії і визначити кінцеву її мету -
лікування хворих з приводу тільки клімактеричного синдрому або одночасно лікувальний
вплив при комплексі системних порушень.
Залежно від клінічних проявів клімактеричного синдрому можуть бути використані:
естрогени, гестагени, комбіновані естроген-гестагенні препарати, поєднання естрогенів з
андрогенами, поєднання естрогенів з антиандрогенами.
Неодмінною умовою раціональної тактики гормонотерапії є індивідуальний
диференційований підбір препаратів та їх доз відповідно до особливостей і ступеня
гормонального дефіциту у конкретної пацієнтки. Гормональні препарати у
клімактеричному періоді призначаються суворо за показаннями, з урахуванням усіх
протипоказань і при систематичному лікарському контролі.
Протипоказання до гормонотерапії:
• пухлини матки, яєчників і молочних залоз;
• кровотечі неясного генезу;
• гострий тромбофлебіт;
• тромбоемболічні ускладнення в анамнезі;
• ниркова і печінкова недостатність;
• важкі форми цукрового діабету .
Перед призначенням гормонотерапії лікар проводить ретельне обстеження, яке
повторюється протягом всього терміну лікування кожні 6-12 місяців і включає:
• аналіз анамнестичних даних з урахуванням протипоказань до гормонотерапії;
• огляд молочних залоз;
• повне гінекологічне обстеження;
• УЗД;
• аспіраційну біопсію ендометрію;
• цитологічне дослідження мазків-відбитків шийки матки;
• гемостазіограму;
• біохімічний аналіз крові;
• загальний аналіз сечі;
• моніторинг артеріального тиску;
• визначення маси тіла.
Ефективність лікування клімактеричного синдрому. При патологічному перебігу
клімактеричного періоду важливим є ранній початок корекції порушень.
Значно важче і триваліше проходить лікування хворих з давністю захворювання
клімактеричним синдромом понад 1-2 років. В залежності від часу початку лікування
одужання хворих настає при різного ступеня компенсації вікових системних порушень, в
першу чергу, з боку центральної нервової системи.
При важкій формі клімактеричного синдрому вже через 6 місяців після початку
лікування істотно зростає число пацієнток, які не пред'являють скарг на приливи жару,
пітливість, депресію, труднощі в концентрації уваги, головний біль, серцебиття,
запаморочення. У решти в процесі зворотного розвитку клімактеричного синдрому
значна частина цих симптомів набуває легкого перебігу. Одночасно здійснюється
сприятливий вплив на ліпідний спектр крові і стан серцево-судинної системи.

Фактори ризику розвитку АГ у жінок у постменопаузі. На підвищення рівня

артеріального тиску в період менопаузи впливають різні чинники, включаючи
підвищення маси тіла, зниження фізичної активності, збільшення споживання солі та
алкоголю. Однак менопауза сама по собі є серйозним ФР розвитку АГ. Дані про вплив
менопаузи на рівень АТ неоднозначні. У тривалих дослідженнях найбільш високі цифри
АТ були виявлені у жінок під час менопаузи, на відміну від перехресних досліджень, в
яких достовірно більш високі показники CАТ і ДАТ спостерігалися у жінок в
постменопаузі. Відзначається збільшення частоти розвитку АГ у жінок в постменопаузі на
відміну від жінок в пременопаузі в 4 рази. При вивченні зв'язку між споживанням солі і
рівнем АТ встановлено, що часте вживання великої кількості солі асоціюється з високим
артеріальним тиском. Аналіз результатів дослідження INTERSALT, в якому брали участь
10079 чоловік показав, що зменшення споживання солі до 100 ммоль /л у день (<6 г
кухонної солі) призводить до зниження САТ на 3,1 мм рт. ст. Чутливість до солі
збільшується з віком, і в більш значній мірі це виражено в групі хворих з АГ. Жінки в
постменопаузі більш чутливі до солі, ніж чоловіки.
У дослідженні за участю японських жінок у стані постменопаузи спостерігалася
зворотна кореляція між чутливістю до солі і рівнем жіночих статевих гормонів. При
вивченні впливу високо- і низькосольової дієти на рівень артеріального тиску у жінок з /
без АГ в стані постменопаузи виявилося, що 8 з 12 жінок з АГ і 1 з 7 без АГ були
сільчутливими. Були виявлені нижчі показники пролактину, естрогену і прогестерону в
групі жінок з АГ на відміну від нормотензивних пацієнток. Таким чином, зниження рівня
статевих гормонів і підвищення сільчутливості є важливими факторами в генезі
постменопаузальної АГ. Ожиріння є основним незалежним ФР коронарних захворювань,
застійної серцевої недостатності, інсультів, більшість з яких є потенційними наслідками
погано контрольованої АГ. Прогресивно збільшується кількість молодих жінок, які мають
надмірну масу тіла.
У дослідженні Nurses 'Health Study за участю молодих жінок без ССЗ була виявлена
пряма асоціація між підвищеним ІМТ і ризиком серцево-судинної захворюваності та
смертності. У жінок з ожирінням серцево-судинний ризик збільшувався в 4 рази.
Ожиріння на відміну від чоловіків достовірно частіше зустрічається у жінок середнього
віку, а ІМТ має найбільший вплив на рівень артеріального тиску в жінок. У пацієнтів з
ожирінням частота зустрічаємості АГ підвищується від 2 до 6 разів. За результатами
Фрамінгемского дослідження виявилося, що зниження маси тіла має прямий взаємозв'язок
зі зниженням не тільки серцево-судинного ризику, але і частотою АГ. У жінок в менопаузі
набагато частіше відзначається надмірна маса тіла і ожиріння по андроїдному типу, з яким
тісно пов'язаний розвиток інсулінорезистентності. Незважаючи на встановлений
взаємозв'язок між ожирінням і АГ, механізми, які відіграють роль в цих процесах, поки
невідомі. Важливу роль у розвитку АГ при інсуліновій резистентності відіграє
дисфункція ендотелію.
 На тлі гіперінсулінемії підвищується продукція ендотелієм вазоконстрикторних
речовин, зокрема, ендотеліну-1, тромбоксану А2, знижується утворення оксиду азоту та
простацикліну, які забезпечують вазодилатуючі ефекти. Незалежно від наявності
інсулінорезистентності на тлі менопаузи спостерігається збільшення в крові ендотеліну-1,
який сприяє збільшенню реабсорбції натрію в нирках, підвищенню артеріального тиску і
посиленню оксидантного стресу. Взаємини між гіперінсулінемією,
інсулінорезистентністю, ожирінням та АГ продовжують вивчатися. Всі ці складові є
основними компонентами метаболічного синдрому разом з порушеннями вуглеводного
обміну і дисліпідемією. За даними дослідження NHANES III, поширеність метаболічного
синдрому в середньому становить 22%. Частота появи метаболічного синдрому
збільшується у жінок старше 55 років. Результати Фрамінгемского дослідження
засвідчили ще один несприятливий аспект менопаузи: у 50 років рівень холестерину
досягає одинакових значень у чоловіків і жінок, тоді як у жінок надалі спостерігається
зростання даного показника (на відміну від чоловіків, у яких він залишається стабільним).
Розвиток менопаузи супроводжується підвищенням рівня холестерину ліпопротеїнів
низької щільності та зниженням холестерину ліпопротеїнів високої щільності. У цієї
категорії жінок частіше спостерігаються гіпертригліцеридемія, порушення толерантності
до вуглеводів, зміна показників гемостазу зі збільшенням активності коагуляції. Такі ФР
як ІХС, цукровий діабет, зниження рівня холестерину ЛПВЩ, гіпертригліцеридемія, у
жінок мають більше значення, ніж у чоловіків.
Виявлено, що відсутність регулярної фізичної активності збільшує ризик розвитку
ССЗ в 2 рази. Позитивний вплив фізичного навантаження можна пояснити існуванням
прямих і опосередкованих механізмів, що сприяють зниженню артеріального тиску,
поліпшенню ліпідного спектра крові, сприятливому впливу на фактори згортання крові та
забезпечення міокарда киснем. У дослідженні Treatment of Mild Hypertension Study було
відзначено достовірне зниження АТ на тлі регулярної фізичної активності. У більшості
досліджень середнє зниження АТ становить 5-8 мм рт. ст. як для САТ, так і для ДАТ.
Подібний вплив відзначається у пацієнтів незалежно від наявності АГ. Нормалізація
показників АТ на тлі фізичної активності спостерігалася незалежно від зміни маси тіла.
При вивченні впливу регулярних фізичних вправ на серцево-судинну захворюваність у
жінок було виявлено зниження на 50% серцево-судинного ризику на тлі регулярних
навантажень. Проте в ряді досліджень не підтвердилася роль м'яких і помірних фізичних
навантажень щодо зниження рівня артеріального тиску у жінок.
Велику увагу в розвитку АГ приділяють психосоціальним факторам, зокрема, впливу
психоментальності навантаження і стресових факторів. При вивченні впливу робочого
навантаження на рівень артеріального тиску у 37 службовців (20 жінок і 17 чоловіків) в
Мічигані було виявлено, що жінки з високим робочим навантаженням мають більш
виражене підвищення САТ, ніж жінки з низьким навантаженням. Вплив психо-соціальних
чинників на рівень АТ вивчався у 282 жінок. Жінки першої групи (n = 144) жили в
монастирі, другої групи (n = 138) - вели звичайний спосіб життя. Не було виявлено
підвищення артеріального тиску у жінок першої групи після 30-річного спостереження (на
відміну від жінок другої групи). При вивченні впливу стресових факторів на АТ
виявилося, що максимальне підвищення артеріального тиску у жінок спостерігається у
відповідь на стресові навантаження, пов'язані з сім'єю. У жінок, які мають дітей, АТ дома
підвищується на 3 мм рт. ст. на кожну дитину, у той час як у решти жінок дома АТ
знижується.
Таким чином, істотне значення в становленні АГ у жінок мають як власне менопауза,
так і надлишкове споживання солі, ожиріння, гіперхолестеринемія, відсутність фізичної
активності, а також психосоціальні чинники.
Артеріальна гіпертензія у жінок з клімактеричним синдромом. В останні роки
предметом особливої уваги клініцистів стала артеріальна гіпертензія, що розвивається у
жінок в клімактеричному періоді. Практично кожна жінка проводить третину свого життя
в стані менопаузи і дефіциті статевих гормонів. Слід врахувати, що природна менопауза
настає зазвичай у віці 45-55 років (у середньому в 48,2 роки), тобто в період найбільшої
соціальної активності жінки, яка накопичила певний життєвий і творчий досвід.
Наступлення менопаузи у досить великої кількості жінок супроводжується виникненням
різноманітних вазомоторних, нервово-психічних і ендокринно-обмінних порушень, що
погіршують якість життя.
Епідеміологічні та клінічні дослідження виявляють відмінності у розвитку
атеросклеротичного ураження судин у людини в залежності від статі. Поряд із загальними
факторами ризику, такими як спадковий анамнез, харчування, ожиріння, куріння,
несприятливий ліпідний профіль, низька фізична активність, діабет і артеріальна
гіпертензія (АГ), у жінок є унікальний фактор ризику серцево-судинних захворювань -
розвиток дефіциту естрогенів у постменопаузі. Загальновідомо, що жінки, які
перебувають у періоді пременопаузи, достовірно рідше страждають захворюваннями
серцево-судинної системи (ССС) в порівнянні з чоловіками аналогічного віку.
Встановлено факт зростання частоти таких захворювань, як ішемічна хвороба серця (ІХС)
і АГ в періоді постменопаузи. Аналіз абсолютних значень свідчить, що жінки частіше,
ніж чоловіки, вмирають від захворювань ССС в літньому віці, це пов'язано з наявністю у
літніх жінок поєднаної соматичної патології, і, перш за все, розвитком патологічних
станів, що визначаються як метаболічний синдром. Взаємозв'язок між менопаузою і
ризиком захворювань ССС була вивчена в багатьох дослідженнях, у більшості з яких
виявили зростання частоти даної патології після менопаузи. Лише в поодиноких
дослідженнях дана тенденція не підтвердилася. Прогресуюча втрата гормональної
активності обумовлює формування порушень ліпідного спектру, таких як збільшення
загального холестерину (ХС), ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) і
тригліцеридів, які безсумнівно впливають на збільшення ризику розвитку захворювань
ССС. Поряд із змінами ліпідного профілю в періоді менопаузи відбуваються зміни в
судинах: знижується продукція простацикліну, збільшується рівень ендотеліну,
знижується ендотелійзалежна вазодилатація. У подальшому зростає артеріальний тиск і
маса тіла, відбувається перерозподіл підшкірної жирової клітковини, зміна чутливості до
інсуліну, порушується метаболізм глюкози. Збільшення ризику захворювань ССС в
постменопаузі можна також зв'язати зі зростанням рівня фібриногену, для якого
характерне збільшення в'язкості крові, гіперкоагуляція, збільшення агрегації тромбоцитів і
пошкодження еритроцитів. Показано, що рівень фібриногену значно нижче у жінок, що
приймають замісну гормональну терапію (ЗГТ) у постменопаузі. Є дані, що рівень
циркулюючого фібриногену може відображати ступінь атеросклеротичного ураження
судин, так як висока концентрація фібриногену виявляється при розвитку ушкоджень
судинної стінки, відзначено взаємозв'язок між акумуляцією фібрину і фіксацією ХС
ЛПНЩ в атеросклеротичній бляшці. На думку ряду авторів, хірургічна менопауза
пов'язана з більш високим ризиком судинних змін, ніж природна. Серцево-судинна
патологія набагато частіше зустрічається серед жінок, які перенесли тотальну
оваріектомію в ранньому віці в порівнянні з жінками того ж віку, що зберігають
гормональний статус. Збільшення ризику розвитку серцево-судинної патології у цієї групи
жінок пояснюється насамперед реакцією тканин на виражену гіпоестрогенію в умовах
відсутності фізіологічної адаптації жіночого організму до нових умов. Згідно з даними
літератури, постоваріектомічний синдром, перш за все, виражений клімактеричний
синдром, спостерігається у 60-80% жінок. У 70-75% жінок зворотній його розвиток
відбувається протягом першого року після операції, у 25% пацієнток спостерігається
важкий перебіг, що триває 2-5 і більше років. Після оваріектоміі, проведеної в
перехідному віці (45-50 років), постоваріектомічний синдром розвивається в 50%
спостережень. Перебіг синдрому супроводжується розвитком обмінно-ендокринних змін,
таких як ендотеліальна дисфункція, порушення ліпідного та вуглеводного обміну,
метаболізму кісткової тканини, погіршення реологічних властивостей крові.
Особливостями проявів синдрому після оваріектомії в порівнянні з плином природної
менопаузи, і, в першу чергу, його впливу на розвиток захворювань ССС, присвячено
невелике число досліджень. За даними ряду авторів, серед жінок репродуктивного віку,
які перенесли радикальну оваріектомію, АГ зустрічається в 30,8% випадків. З віком у
жінок значно зростає систолічний АТ. В пременопаузі АГ зустрічається значно рідше, ніж
у чоловіків, потім її поширеність збільшується і перевищує рівень чоловіків аналогічного
віку. Ця важлива клінічна проблема набуває особливого значення у зв'язку з високою
поширеністю АГ у жінок похилого віку (до 80%) і загальновідомим впливом даного
чинника ризику на розвиток важких ускладнень захворювань ССС. Дані про взаємозв'язок
менопаузи і АГ у жінок неоднозначні. Більшістю досліджень продемонстровано вищий
рівень АТ у жінок у постменопаузі. Одними з перших R.D. Taylor і співавт. досліджували
поширеність АГ у жінок в менопаузі. Ними було показано, що АГ частіше зустрічалася в
групі жінок, які перенесли тотальну оваріектомію, рідше - при природній менопаузі і ще
рідше в контрольній групі. У Бельгії взаємозв'язок між менопаузою, систолічним і
діастолічним АД вивчався на рандомізованій групі жінок віком від 35 до 59 років, з яких
278 перебували в пременопаузальному і 184 - в постменопаузальному періоді. На
репрезентативному матеріалі продемонстровані достовірно більш високі значення
досліджуваних параметрів АГ у жінок, що знаходяться в періоді постменопаузи.
Взаємозв'язок змін АТ з менопаузою досить важко оцінити об'єктивно, так як менопауза
збігається з віковими змінами, а вони залежать від таких загальних факторів, як індекс
маси тіла, куріння, соціально-економічний клас пацієнток. Разом з тим повідомлення про
терапію естрогенами у постменопаузі переконливо продемонстрували, що корекція
дефіциту естрогенів супроводжується зниженням випадків захворювань ССС. Менопауза
характеризується зниженням рівня жіночих статевих гормонів - естрогену і прогестерону,
які відіграють велику роль в регуляції судинного тонусу і АТ. Естрогени впливають на
наявні в судинній стінці специфічні рецептори статевих гормонів і здійснюють
антипроліферативний вплив на гладком'язові клітини судин, пригнічуючи секрецію
колагену цими клітинами. Естрогенам також притаманні ендотелій-залежний і ендотелій-
незалежний судинорозширювальні ефекти, поліпшення функції ендотелію і пригнічення
току кальцію через кальцієві канали. Прогестерон бере участь в регуляції тонусу артеріол,
діючи подібно антагоністам кальцію. Водночас він знижує реабсорбцію натрію внаслідок
антиальдостеронової дії на рівні ниркових канальців, тобто, по суті, володіє
антимінералокортикоїдними ефектами. До теперішнього часу обговорюється ряд
механізмів, що пояснюють підвищення АТ після менопаузи. Менопауза супроводжується
збільшенням маси тіла і збільшенням рівня циркулюючого інсуліну. Дефіцит естрогенів у
постменопаузі може порушити баланс між різними вазоактивними гормонами,
проліферацією і функціонуванням клітин гладких судин, можливо, шляхом порушення
електролітного балансу в інтра- або екстраклітинному середовищі. У цьому періоді
відбувається перерозподіл натрію в організмі, зростання рівня гемоглобіну та еритроцитів,
у зв'язку з чим збільшується в'язкість крові, і, як наслідок цього, - підвищується АТ.
Клінічні дослідження показали, що АГ розвивається у хворих з ознаками дисфункції
гіпоталамічних структур і ретикулярної формації мозку і формується на ранніх стадіях за
рахунок підвищення активності симпатико-адреналової системи. При лабільній гіпертензії
без кризів підвищується в основному активність адреналової ланки, а при латентній
гіпертензії з кризами - активність і адреналової, і медіаторної ланок системи. Мабуть,
порушується біосинтез катехоламінів внаслідок зміни активності ферментів, що
каталізують утворення і метаболізм амінів, можливі порушення їх секреції і депонування.
При АГ стінки великих артерій стають товщі і жорсткіші, відбуваються так звані процеси
ремоделювання судин. При дослідженні жорсткості артерій проводилося порівняння цих
показників у чоловіків і жінок з есенціальною гіпертензією щодо рівня АТ. Дане
дослідження продемонструвало наявність меншої жорсткості судин у жінок в
пременопаузі і зближення показників у чоловіків і жінок, що знаходяться в постменопаузі,
що, ймовірно, пов'язано з втратою захисного ефекту естрогенів і, як результат, - змінами
екстрацелюлярного матриксу артеріальної стінки. Існує взаємозв'язок менопаузи з
вираженістю кальцинації черевної аорти. Збільшенням жорсткості великих артерій в
постменопаузальному періоді можна пояснити зростання як систолічного, так і
пульсового АТ. Вважається, що підвищення артеріального тиску у жінок в постменопаузі
обумовлено значним підвищенням судинного опору, про що свідчить наявність тісного
позитивного кореляційного зв'язку між цими показниками. Про значимість жіночих
статевих гормонів у розвитку АГ свідчить існування зворотного зв'язку між рівнем
прогестерону і загальним периферичним судинним опором. АГ у жінок в постменопаузі
характеризується деякими особливостями. Так, відзначено високий відсоток пацієнток з
підвищеною чутливістю до хлористого натрію (55%). Даному контингенту властива
велика поширеність гіпертрофії міокарда лівого шлуночка, що безсумнівно відображає
більш високий ризик ускладнень ССС. Підвищення артеріального тиску у жінок в
постменопаузі розглядається, як складова метаболічного синдрому. Він характеризується
поєднанням декількох факторів, об'єднаних інсулінорезистентністю, гіперінсулінемією,
порушенням толерантності до глюкози, інсуліннезалежним цукровим діабетом,
підвищенням рівня тригліцеридів, зниженням концентрації ЛПВЩ, абдомінальним
ожирінням, збільшенням концентрації сечової кислоти, зростанням активності
фібриногену і фактора VII, а також низкою інших метаболічних зрушень. До
теперішнього часу ідентифіковані деякі механізми, що лежать в основі метаболічного
синдрому. У нормі у відповідь на глюкозу виділяється панкреатичний інсулін,
гіперінсулінемія - неминучий наслідок інсулінорезистентності, коли рівень інсуліну
повинен підніматися для підтримки нормоглікемії. Хоча інсулінова відповідь може
відповідати нормальному рівню глюкози, він не повністю компенсує зростаючий рівень
глюкози. Деякі ферменти ліпідів і метаболізм ліпопротеїдів чутливі до інсуліну. Отже, з
розвитком інсулінорезистентності порушується ліпідний обмін. Під впливом інсуліну
активується вивільнення катехоламінів і реабсорбція натрію, які здатні підвищити
артеріальний тиск. У нормі їхним ефектам може бути протиставлена
інсуліностимульована вазодилатація, але в разі інсулінорезистентності ця вазодилатація
порушується, що пояснює взаємозв'язок між інсулінорезистентністю, гіперліпідемією і
підвищенням артеріального тиску. У жінок в постменопаузі переважає центральний
розподіл жиру в порівнянні з жінками в пременопаузі або тими, які приймають естрогени,
що відповідає несприятливим змінам артеріального тиску. Збільшення активності
ангіотензинперетворюючого ферменту вказує на внутрішній взаємозв'язок гуморальної
регуляції артеріального тиску з деякими компонентами метаболічного синдрому. Впливу
менопаузи на активність АПФ в плазмі не відзначено, однак у відповідь на прийом
естрогенів відзначається зниження активності АПФ, що дає підставу припустити
збільшення активності АПФ під час або після менопаузи. Частота виявлення компонентів
метаболічного синдрому у жінок після оваріектомії складає: дісліпопротеїдемія - 43%,
загальне ожиріння - 35%, абдомінальне ожиріння - 18%, артеріальна гіпертензія - 31%,
гіперглікемія - 21%, гіпертригліцеридемія - 24%, поєднання всіх компонентів - 3,7%.
Замісна гормональна терапія (ЗГТ), що застосовується протягом тривалого часу (5-7
років), забезпечує коригуючу дію на менопаузальний метаболічний синдром.
У зв'язку зі зростанням уваги до гіпертензії, як до окремого фактору ризику
захворювань ССС, постає питання про лікування жінок, які страждають АГ в
постменопаузі. Одним із заходів щодо зниження ризику захворювань ССС є застосування
ЗГТ. Комплексний кардіо-і ангіопротективний ефект ЗГТ у постменопаузі включає
поліпшення метаболізму ліпідів, ендотеліальної функції, зменшення проліферації
гладком'язових клітин, збільшення вазодилатаційних ефектів, що стимулює синтез і
виділення оксиду азоту. Проспективне, рандомізоване подвійне сліпе плацебо-
контрольоване дослідження The Postmeno-pausal Estrogen / Progestin Interventions (PEPI)
Trial, що спонсорується Національним інститутом здоров'я США, показало вплив
естрогенів на обрані фактори ризику захворювань серця у здорових жінок в
постменопаузі. Узагальнюючи результати даного дослідження, зроблено висновок, що
естрогени в якості монотерапії або в комбінації з прогестинами здійснюють
кардіопротективний ефект у жінок в постменопаузі, особливо щодо ризику ІХС.
Відзначено, що ЗГТ не змінює артеріального тиску у жінок в постменопаузі з
нормотензією. Позитивний ефект на фактори ризику полягає у зменшенні випадків
захворюваності і смертності від захворювань ССС. У США та більшості країн Європи
значне число жінок у постменопаузі приймають ЗГТ. У жінок в постменопаузі з
зміненими коронарними артеріями естрогени зменшують або нівелюють індуковану
ацетилхоліном вазоконстрикцію.
Естрогени інгібують потік іонів Са2+, впливаючи через Са2+-залежні канали в
гладком'язових клітинах судин, зменшуючи вазоконстрикцію у відповідь на різні пресорні
впливи. Естрогени також стимулюють біосинтез простацикліну в гладком'язових клітинах
судин. Ендотелій відіграє центральну роль в контролюванні судинного тонусу і зростанні
стінки кровоносних судин, головним чином через синтез ендотелій-релаксуючого
фактора. Естроген-опосередковане інгібування атеросклерозу було вперше
продемонстровано Stamler, Pick, Katz більше 40 років тому на курчатах з підвищеним
вмістом холестерину. Авторами показано, що естрогени можуть інгібувати ріст і
проліферацію гладком'язових клітин в атеросклеротично пошкоджених судинах. Таким
чином, прийом в постменопаузальному періоді ЗГТ здійснює як прямі, так і
опосередковані позитивні ефекти на судини, тим самим запобігаючи розвитку
атеросклерозу судин.
Особливий інтерес представляє вивчення впливу ЗГТ на АТ. ЗГТ з використанням
сучасних препаратів нівелює негативні обмінні та вегетативні порушення, викликані
припиненням функції яєчників. Більш складним є вплив ЗГТ на гемодинаміку. Під дією
натуральних естрогенів в низьких дозах відзначається зниження АТ за рахунок
вазодилатації, поліпшення еластичних властивостей судинної стінки та усунення
метаболічних порушень. У більшість досліджень, присвячених оцінці ефективності ЗГТ,
включалися жінки без патології серцево-судинної системи, у зв'язку з чим ефективність
ЗГТ у жінок з АГ, які мають розлади регуляції судинного тонусу, вивчені недостатньо.
Відомо, наприклад, що оральні контрацептиви можуть підвищувати артеріальний тиск і
впливати на активність антигіпертензивних ліків. Разом з тим ЗГТ не впливає на супутню
антигіпертензивну терапію. Дози естрогену, що використовуються в ЗГТ, не підвищують
артеріального тиску, а в ряді досліджень здійснюють антигіпертензивну дію. Механізми
зниження артеріального тиску, ймовірно, визначаються безпосереднім впливом на
судинну стінку, описано сприятливий вплив естрогенів на податливість і резистентність
судинної стінки. Гестагени, особливо похідні норстероїдів, можуть послаблювати або
нівелювати дію естрогенів на судинну стінку. В окремих дослідженнях показано, що ЗГТ
здійснює сприятливий вплив на деякі гемодинамічні показники, покращує скоротливу
функцію міокарда і знижує загальний периферичний опір у здорових жінок в
постменопаузі. Вазодилатуючі властивості естрогенів були доведені в ряді
експериментальних та клінічних робіт. Відсутність впливу на АТ або невелике його
зниження, зазначене в клінічних дослідженнях при використанні ЗГТ, свідчить про те, що
цей вид терапії не може бути самостійним для лікування АГ у жінок в менопаузі. У зв'язку
з цим велике значення має поєднане використання ЗГТ і антигіпертензивних препаратів.
Важливою також є відповідь на питання - чи може антигіпертензивна терапія впливати
на позитивні ефекти ЗГТ? Як зазначалося вище, естрогени сприятливо впливають на
ліпідний профіль і тим самим здійснюють позитивний вплив на серцево-судинну систему.
При порівнянні антигіпертензивного ефекту на популяцію необхідно відзначити, що
антигіпертензивні засоби не послаблюють позитивний вплив естрогенів на ліпіди.
Більшість раніше проведених досліджень щодо антигіпертензивної терапії жінок в
менопаузі оцінювало стан серцево-судинної системи жінок середнього і літнього віку в
порівнянні з чоловіками (дослідження проводилися з використанням діуретиків і b-
блокаторів). Вплив же інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту вивчено
недостатньо. Відомо, що стінки великих артерій стають товщими і жорсткішими при
гіпертензії. Разом з гіпертрофією гладком'язових клітин судин збільшується
екстрацелюлярний матрикс, що включає переважно еластин і колаген. Інгібітори АПФ є
більш ефективними, ніж інші ліки в регресії або попередженні подібних змін артерій
незалежно від їх антигіпертензивної активності. Дослідження, проведені на кастрованих
щурах показали, що інгібітори АПФ запобігають розвитку гіпертрофії аорти,
перешкоджаючи утворенню колагену. Однак більшість досліджень було проведено на
кастрованих щурах чоловічої статі і тільки невелика кількість - на самках. При
дослідженні щурів жіночої статі після оваріектомії було виявлено, що інгібітори АПФ
здатні попереджати акумуляцію колагену і/або еластину на стінці артерій незалежно від
змін АТ. За деякими даними, тривала терапія інгібіторами АПФ знижує частоту
підвищеної варіабельності і порушень циркадного ритму у жінок в постменопаузі. Крім
того, жінки, які страждають клімактеричним синдромом, на фоні прийому інгібіторів
АПФ відзначали зниження пітливості, приливів, порушень сну, запаморочення. Однак
дослідження, присвячені впливу антигіпертензивної терапії на АГ у жінок в
постменопаузі, вельми нечисленні. Таким чином, існують розбіжності у формуванні та
перебігу захворювань ССС у чоловіків і жінок, зумовлені наявністю кардіопротективної
функції оваріальних гормонів в репродуктивному періоді. Встановлено факт збільшення
частоти таких захворювань, як ІХС та АГ, у жінок в постменопаузі. У формуванні АГ у
даного контингенту хворих визначальну, а часом і вирішальну роль відіграє прогресуюча
гіпоестрогенія, здійснюючи вплив на компоненти метаболічного синдрому та
ендотеліальну дисфункцію. Відзначено позитивний ефект ЗГТ на окремі показники
функціонального стану ССС у пацієнток з клімактеричним синдромом в поєднанні з
початковими порушеннями кровообігу. Разом з тим показаний недостатній клінічний
ефект монотерапії ЗГТ у пацієнток з АГ, що передбачає розробку комбінованої терапії з
використанням сучасних антигіпертензивних засобів.
Незважаючи на явні переваги ЗГТ, вона не отримала широкого розповсюдження.
Вважається, що тільки близько 30% жінок в постменопаузі приймають естрогени. Це
пояснюється великим числом жінок, які мають відносні протипоказання та обмеження для
ЗГТ. В зрілому віці в багатьох жінок має місце міома матки, ендометріоз, гіперпластичні
процеси репродуктивних органів, фіброзно-кістозна мастопатія та ін. Все це змушує
шукати альтернативні методи лікування.
Проблема артеріальної гіпертензії (АГ) у жінок похилого віку набуває все більшої
актуальності, оскільки у більше половини жінок старше 60 років фіксується стійке
підвищення артеріального тиску (АТ). При цьому ефективність антигіпертензивної терапії
у жінок з віком зменшується (з 20 до 8% після 50 років), у чоловіків же вона залишається
практично незмінною (4-7%) протягом усього життя. Підвищений нормальний АТ в
порівнянні з оптимальним збільшує ризик ішемічної хвороби серця у жінок в 4 рази, добре
коригована АГ - у 8 разів, погано лікована АГ - у 19 разів. Жінки в 2 рази частіше
вмирають від інсультів, ніж чоловіки (16 і 8%, відповідно) при одинаковій поширеності
церебральних судинних катастроф у представників обох статей, що пов'язують з більшою
тривалістю життя і більш високим рівнем систолічного АТ (САТ) у жінок . Крім того, АГ
- один з основних етіологічних факторів хронічної серцевої недостатності у жінок: САТ,
що перевищує 140 мм рт.ст., асоціюється з 2-кратним підвищенням ризику. Навіть нижчі
цифри (від 120 до 140 мм рт. ст.) приводять до розвитку діастолічної дисфункції. Ці дані
змушують ставитися до пацієнток з АГ особливо уважно, незважаючи на велику
значимість цього фактора ризику у чоловіків.
До настання менопаузи АГ в жіночій популяції зустрічається рідше, з втратою
фертильності її поширеність збільшується і згодом перевищує аналогічний показник у
чоловіків-ровесників. У жінок гормональна перебудова репродуктивної системи з віком
викликає ряд змін в різних органах і системах, що привертають до розвитку АГ.
Виключення репродуктивної функції призводить до нейроендокринним порушень, які
зумовлюють деякі особливості перебігу АГ в пери-та постменопаузі:
• дебют стійкого підвищення артеріального тиску приходиться, як правило, на
перименопаузу;
• гіперкінетичний тип гемодинаміки, характерний для АГ у жінок в пременопаузі, в
постменопаузі змінюється гіпокінетичним типом;
• відзначається підвищена чутливість до хлориду натрію і істотний приріст загального
периферичного судинного опору;
• підвищена реактивність судин на норадреналін викликає надмірне збільшення АТ у
відповідь на психоемоційний стрес, а порушення регуляції викиду катехоламінів визначає
високу варіабельність артеріального тиску протягом доби;
• АГ потенціює клініку клімактеричного синдрому;
• часто АГ супроводжується менопаузальним метаболічним синдромом (ММС);
• до характеристик АГ в постменопаузі також відносять швидкий розвиток ураження
органів-мішеней і велику частоту ускладнень.
Гормонозамісна терапія у жінок і рівень артеріального тиску. Вперше зв'язок між
прийомом гормонозамісної терапії і ризиком розвитку АГ у жінок у стані менопаузи був
виявлений в 1970-80 роках ХХ сторіччя. Використовувані в даний час гормонозамісні
препарати у жінок в постменопаузі призначаються в дозах, які забезпечують
"фізіологічний" рівень гормонів в крові. Вони не здійснюють істотного впливу на рівень
артеріального тиску у жінок з/без АГ в менопаузі. Менш, ніж у 2% жінок може
спостерігатися достовірне підвищення артеріального тиску на початку терапії, яке можна
зареєструвати тільки випадково. У плацебо-контрольованому дослідженні PEPI
(Postmenopausal Estrogen / Progestin Interventions) оцінювали серцево-судинний ризик у
875 жінок віком 45-64 років в постменопаузі без АГ, які отримують гормонзамісну
терапію в 3 різних режимах. Через 3 роки спостереження не було виявлено достовірних
відмінностей за рівнем артеріального тиску в групах активної терапії і плацебо. У
проспективному дослідженні за участю 75 жінок, що страждають на АГ і отримують
гормонозамісну терапію, не було виявлено підвищення артеріального тиску через 1 рік
спостереження. Таким чином, наявність АГ не є протипоказанням до гормональної
замісної терапії у жінок в постменопаузі. Однак на початку гормональної замісної терапії
АТ слід контролювати частіше (мінімум 1 раз в 3-6 місяців), так як можливо його
підвищення.
Лікування артеріальної гіпертонії у жінок в клімактеричному періоді. Важливою
передумовою успішної терапії артеріальної гіпертензії є відновлення нормального
гормонального профілю та усунення клінічних проявів клімактеричного синдрому.
 Багаторічні медичні спостереження продемонстрували високу ефективність
збалансованої дієти і застосування полівітамінних, мінеральних комплексів, а також
лікарських рослин та препаратів рослинного походження.
Однак і сьогодні для лікування клімаксу і його наслідків триває застосування замісної
гормональної терапії і пацієнтки приймають естрогени в невисоких дозах, таким чином
усуваючи або зменшуючи їх дефіцит в організмі. Однак гормональні препарати,
здійснюючи виражений і спрямований лікувальний ефект, можуть спровокувати розвиток
ряду побічних реакцій. Так, в деяких дослідженнях вивчалася їх роль у виникненні раку
молочної залози та гострих порушень мозкового кровообігу.
Виходячи з цього, все більше фахівців вважають перспективним застосування
фітопрепаратів, що володіють естрогенною активністю. Отримані із спеціально підібраної
рослинної сировини, технологічно оброблені згідно вимог, що пред'являються до
лікарських засобів, такі препарати м'яко і ефективно допомагають жінці справитися з
віковими змінами.
Важливим аспектом є обґрунтованість і доцільність використання цих засобів у
комплексній терапії артеріальної гіпертензії.
Одними з таких препаратів, які знаходить все ширше застосування у лікуванні
клімактеричного синдрому, як загалом, так і в комплексній терапії артеріальної
гіпертензії у пацієнток з клімактеричним синдромом є препарати рослинного походження
нового покоління фітопрепаратів Клімадинон ® та Клімадинон ® УНО - продукти
фармацевтичної компанії «Біонорика АГ» на основі сухого екстракту кореневища
циміцифуги (Cimicifuga Racemosa), які містять високоспецифічні і органоселективні
фітоестрогени. Ці лікарські препарати забезпечують комплексну естрогеноподібну дію,
що дозволяє використовувати їх для терапії при дефіциті естрогенів як в період
пременопаузи, так і після оваріектомії.
Активні компоненти цих препаратів, маючи спорідненість до рецепторів естрогенів у
гіпоталамусі, призводять в остаточному підсумку до зниження секреції лютеїнізуючого
гормону передньою долею гіпофіза. Це дозволяє усунути психоемоційні і вегетосудинні
порушення, обумовлені різким зниженням продукції естрогенів та сприяти нормалізації
артеріального тиску.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ ПРЕПАРАТУ КЛІМАДИНОН

Фармакологічна дія: Клімадинон - засіб рослинного походження з комплексним

естрогенподібним механізмом дії. Активні речовини спеціального екстракту циміцифуги
містять органоселективні і високоспецифічні фітоестрогени з вираженою
допамінергічною, естрогеноподібноою і органоселективною дією на жіночий організм.
Застосовується в терапії пре-і менопаузальних розладів для замісного лікування при
дефіциті естрогенів. Так само може використовуватися після видалення обох яєчників в
репродуктивному віці. Активні речовини екстракту циміцифуги мають спорідненість з
естрогенними рецепторами в гіпоталамусі. При стимуляції цих рецепторів відбувається
зменшення виділення рилізинг-фактора лютеїнізуючого гормону з подальшим
зменшенням секреції лютеїнізуючого гормону в передній долі гіпофіза. При зменшенні
секреції гонадотропінів спостерігається купірування вегетосудинних і психоемоційних
порушень, які можливі в перед-і клімактеричний періоди життя через різке зменшення
продукції естрогенів, що супроводжується одночасним збільшенням секреції
лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів. Спеціальний екстракт циміцифуги
позитивно впливає і на обмін речовин в кістковій тканині, що підтверджено впливом на
біохімічні маркери репаративних процесів у кістковій тканині (кістково-специфічна лужна
фосфатаза і інсуліноподібний фактор росту). Клімадинон (у т.ч. Клімадинон УНО)
стимулює проліферацію поверхневих епітеліоцитів піхви, не викликає зменшення
фолікулостимулюючого гормону нижче нормальних значень, чим забезпечується
продукція власних естрогенів та збереження природних функцій яєчників.
Спеціальний екстракт циміцифуги, на відміну від естрогенних препаратів, не ініціює
проліферацію ендометрію і не стимулює проліферацію клітин карциноми молочних залоз.
Показання до застосування: Психоемоційні і вегетосудинні порушення в пре-і
клімактеричному періодах, які супроводжуються підвищеною пітливістю, приливами,
порушеннями сну, депресією, підвищеною збудливістю.
Спосіб застосування: Таблетки Клімадинон Уно і Клімадинон проковтують, запиваючи
водою. Не розжовувати. Краплі для внутрішнього застосування Клімадинон випивають
нерозбавленими або приймають на шматочку цукру. Клімадинон Уно призначають по 1
таблетці на добу у вечірні години. Таблетки Клімадинон - по 1 таблетці 2 рази на день.
Краплі Клімадинон призначають по 30 крапель 2 рази на день.
Зазвичай терапевтичний ефект препарату розвивається через 14 днів після початку
прийому. Курс лікування встановлюється індивідуально. Без консультації фахівця можна
приймати Клімадинон не більше 3 місяців.
Побічні дії:
• біль в животі минущого характеру (рідко);
• відчуття напруженості у молочних залозах (дуже рідко);
• менструальноподібні виділення (дуже рідко);
• збільшення маси тіла (дуже рідко).
Протипоказання:
• алергічні реакції до компонентів Клімадинон;
• естрогензалежні захворювання (оскільки клінічні дані щодо використання препарату у
даної категорії хворих відсутні).
Взаємодія з іншими лікарськими засобами: в даний час взаємодії з різними лікарськими
засобами не виявлено.
Передозування: випадки перевищення дозування Клімадинон не відомі.
Форма випуску:
Клімадинон - таблетки, вкриті оболонкою, 60 штук в упаковці.
Клімадинон УНО - таблетки, вкриті оболонкою, 30 штук в упаковці.
Клімадинон - краплі для внутрішнього застосування по 50 мл у флаконі.

Медикаментозна антигіпертензивна терапія теж має свої особливості, хоча ризик

розвитку серцево-судинних ускладнень АГ у жінок не відрізняється від такого у чоловіків.
У більшості багатоцентрових досліджень з оцінки впливу антигіпертензивної терапії на
частоту основних кінцевих серцево-судинних точок було включено трохи більше жінок,
ніж чоловіків. Однак для проведення аналізу в дослідженнях не було достатньої кількості
жінок. Тому для оцінки впливу антигіпертензивної терапії на показники серцево-судинної
захворюваності і смертності в залежності від статевої приналежності був проведений
метааналіз 7 рандомізованих контрольованих досліджень (Individual Data Analysis of
Antihypertensive (INDANA) Intervention).
В аналіз були включені результати, отримані на тлі лікування тіазидними діуретиками і
/ або β-блокаторами 20 802 жінок і 19 975 чоловіків, які спостерігались з 1972 по 1990
рік. У жінок виявлена достовірно нижча частота зустрічаємості інсульту (загального і
фатального) та основних серцево-судинних подій на відміну від групи плацебо. Не було
виявлено відмінностей у показниках відносного ризику в залежності від статі пацієнтів
при оцінці ефективності терапії. У дослідженні HOPE (Heart Outcomes Prevention
Evaluation Study) проводилась оцінка впливу раміприлу на частоту серцево-судинних
подій у чоловіків і жінок старше 54 років з анамнезом ССЗ, ЦД або серцево-судинними
ФР. До моменту включення в дослідження 50% пацієнтів мали адекватний контроль
артеріального тиску. На тлі терапії раміприлом у 2480 жінок спостерігалося зниження
комбінованих кінцевих точок (ІМ, інсульт, серцево-судинна смерть) на 23%. Відносний
ризик зниження серцево-судинної смерті у жінок становив 38% і не відрізнявся від
показника у чоловіків. У дослідженні LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in
hypertension) 9193 пацієнтів (4963 жінок) з АГ і ГЛШ за ЕКГ були рандомізовані в групи
лозартану і атенололу. У групі лозартану спостерігалося 13% зниження загальних
серцево-судинних наслідків (ІМ, інсульт, серцево-судинна смерть). Спостерігалась більш
висока ефективність терапії лозартаном у жінок, а також у пацієнтів >70 років. У
дослідженні ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to Prevent Heart Attack Trial)
брало участь 42448 пацієнтів з АГ високого ризику, включаючи 19865 жінок. Терапія α-
адреноблокаторами була припинена достроково внаслідок переважання серцевої
недостатності та основних серцево-судинних подій у цій групі пацієнтів. Не було
виявлено відмінностей між групами за частотою первинних кінцевих точок або
показниками загальної смертності.
Терапія була однаково ефективна у жінок і чоловіків, не існує переваг у призначенні
будь-яких класів антигіпертензивних препаратів в залежності від статі пацієнта. Однак
необхідно пам'ятати наступне. Літні пацієнти відносяться до категорії високого ризику і
вимагають призначення більш агресивної терапії. У жінок спостерігається менш
виражений ефект β-блокаторів на відміну від чоловіків. Внаслідок виражених переваг
діуретиків у запобіганні серцево-судинних подій, більш низької вартості в порівнянні з
новими класами антигіпертензивних препаратів, а також низьким ризиком розвитку
переломів шийки стегна вони є засобами першого вибору у літніх жінок з АГ високого
ризику.
За даними дослідження Women's Health Initiative (WHI), у жінок, які отримують
діуретики, частота досягнення цільового АТ досягала 63%, в групі β-блокаторів - 57%,
іАПФ - 56%, антагоністів кальцію - 50%. Додавання другого препарату не сприяло
поліпшенню антигіпертензивного контролю. Однак, незважаючи на існуючі рекомендації
в якості засобів першого вибору, антагоністи кальцію використовувалися набагато
частіше (16%), ніж діуретики (14%) і β-блокатори (9%). В основному діуретики
призначалися в якості додаткового препарату. Наявність супутніх захворювань впливає на
вибір препарату.
Так, β-блокатори частіше призначаються жінкам з анамнезом інфаркту міокарда;
комбінована терапія - пацієнтам з анамнезом ССЗ; антагоністи кальцію - в комбінації з
іншими препаратами у пацієнтів з ЦД. У жінок спостерігається більший ризик розвитку
небажаних явищ на фоні антигіпертензивної терапії. За даними дослідження TOMHS
(Treatment Of Mild Hypertension Study), у жінок зареєстровано в 2 рази більше небажаних
явищ, ніж у чоловіків. Проте їх частота достовірно не відрізнялася від такої в групі
плацебо. Частота зустрічаємості гіпокаліємії і гіпонатрієміі на тлі прийому діуретиків,
кашлю на фоні прийому іАПФ і рецидивуючих набряків на тлі терапії антагоністами
кальцію вище у жінок, ніж у чоловіків. Інгібітори АПФ і антагоністи кальцію
протипоказані вагітним або жінкам, що планують вагітність, внаслідок високого ризику
розвитку аномалій у плода.
Гіперхолестеринемія при прийомі високих доз діуретиків розвивається у жінок в
менопаузі і у чоловіків, але не виникає у жінок в пременопаузі.
В даний час існує широкий спектр лікарських засобів, що застосовуються для
лікування АГ. Сучасні рекомендації по призначенню антигіпертензивної терапії
розроблено без урахування статевих особливостей пацієнтів. Однак при медикаментозній
корекції АТ у жінок в пери-та постменопаузі лікарі стикаються з низкою проблем,
обумовлених особливостями цього стану. Про можливості використання різних класів
антигіпертензивних засобів у жінок в постменопаузі можна судити, виходячи з
патогенетичної обгрунтованості їх застосування.
Як вже було зазначено, до характерних особливостей розвитку клімактеричної АГ
відносяться активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи і симпатикотонія, що
призводять до вазоконстрикції і затримки рідини, а також супутні порушення
вуглеводного і ліпідного обмінів. У зв'язку з цим деякі автори найбільш виправданим
вважають використання в даній ситуації препаратів, що забезпечують натрійуретичний і
вазодилятуючий ефект. Таким характеристикам повною мірою відповідають інгібітори
ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), тривале лікування якими, має виражену
антигіпертензивну дію, не здійснюючи метаболічних розладів і майже не викликаючи
побічних реакцій у жінок в постменопаузі. Ефективність інгібіторів АПФ в лікуванні АГ у
жінок в пери-та постменопаузі підтверджена в ході великого багатоцентрового
дослідження MADAM.
Відомо, що відсутність циклічних менструальних кровотеч створює умови для
затримки рідини в організмі, отже, АГ в постменопаузі носить об'ємзалежний характер,
що і зумовлює доцільність призначення в цьому випадку діуретиків. При цьому,
враховуючи наявність супутнього ММС, вони повинні бути нейтральними щодо
показників вуглеводного та ліпідного обміну.
Активація симпатичної нервової системи в клімактеричному періоді - вагома причина
для використання бета-адреноблокаторів, проте ММС лімітує їх застосування. Жінкам в
постменопаузі повинні призначатися тільки високоселективні препарати нової генерації,
які не здійснюють негативного впливу на ліпідний і вуглеводний обмін.
Метаболічна інертність антагоністів кальцію дозволяє застосовувати їх для лікування АГ
в постменопаузі. Виняток становлять препарати дигідропіридинового ряду, що
потенціюють прояви клімактеричного синдрому за рахунок підвищення активності
симпатичної нервової системи.
Сучасні настанови рекомендують використовувати клонідин та інші препарати
центральної дії для усунення вегетативного компонента клімактеричного синдрому,
зокрема приливів. Однак велика кількість побічних ефектів центральних агоністів альфа2-
адренорецепторів перших поколінь робить їх неприйнятними для систематичного
лікування хворих з клімактеричною АГ.
Беручи до уваги розлад регуляції симпатичної нервової системи і метаболічні
порушення у жінок в постменопаузі, цілком обгрунтованим виглядає підвищений інтерес
до відносно нової групи антигіпертензивних препаратів - агоністів імідазолінових
рецепторів. Ці лікарські засоби впливають на центральні та периферичні імідазолінові
рецептори, знижуючи надмірну активність симпатичної ланки вегетативної нервової
системи. Крім того, вони зменшують вивільнення адреналіну з мозкової речовини
надниркових залоз і норадреналіну з закінчень симпатичних нервів. Дані ефекти лежать в
основі антигіпертензивної дії і дозволяють нівелювати більшість вегето-судинних і
психоемоційних проявів клімактеричного синдрому. При цьому седативний вплив
моксонідину набагато м'якше, ніж у клонідину, що обумовлено слабкою дією першого на
альфа2-адренорецептори.
Антигіпертензивна ефективність агоністів імідазолінових рецепторів порівнянна з
такою препаратів основних класів: інгібіторів АПФ, діуретиків, b-адреноблокаторів та
блокаторів кальцієвих каналів. Для жінок з АГ в пери-та постменопаузі важливо, що
зниження артеріального тиску під дією моксонідину відбувається переважно за рахунок
судинорозширювального ефекту і зниження загального периферичного судинного опору,
так як через зниження продукції естрогенів у цих пацієнток розвивається вазоконстрикція.
Деякі автори відзначають позитивний вплив препарату на стан і функцію ендотелію. Є
дані про зниження потреби в кухонній солі і рідині у щурів при застосуванні моксонідину,
що може вносити певний вклад в його системну антигіпертензивну дію. В експериментах
на тваринах препарат здійснював дозозалежний діуретичний ефект, проте його клінічна
значущість в даний час остаточно не встановлена.
 В останні роки більшість дослідників до основних показань для призначення
моксонідину відносять поєднання АГ та ожиріння, порушення ліпідного та вуглеводного
обмінів, включаючи цукровий діабет II типу, що особливо важливо для пацієнток з
клімактеричною АГ, часто супроводжується ММС і вимагає особливого терапевтичного
підходу. Позитивна дія препарату проявляється зниженням концентрації загального
холестерину, ліпопротеїнів низької щільності, тригліцеридів і сечової кислоти плазми
крові, а також збільшенням чутливості до інсуліну, зниженням толерантності до глюкози.
Ці ефекти моксонідину пов'язують з усуненням вазоконстрикції і можливим впливом на
I1-рецептори, розташовані в вентромедіальній ділянці гіпоталамуса. Крім інших
локалізацій імідазолінові рецептори розташовані і на мембранах адипоцитів, що є одним з
пояснень сприятливих ефектів моксонідину на метаболізм ліпідів. На підставі
експериментальних даних обговорюється можливість впливу препарату на клітинні
ефекти інсуліну з поліпшенням транспорту глюкози і підвищенням експресії інсулінових
рецепторів. Є дані про сприятливий вплив моксонідину на систему коагуляції, зокрема
препарат викликає достовірне зниження агрегаційної здатності тромбоцитів, що,
безсумнівно, робить використання препарату ще більш привабливим у пацієнток з
гіпоестрогенією і ММС.
В результаті метааналізу, проведеного В. Dahlof і співавт., отримані дані про здатність
моксонідину приводити до регресії гіпертрофії міокарда лівого шлуночка. Доведено, що
препарат зменшує кінцевий систолічний та діастолічний розміри лівого шлуночка, що
пов'язують із зниженням в плазмі рівня передсердного натрійуретичного фактора.
Моксонідин викликає зниження рівня мікроальбумінурії і в малих дозах може
уповільнювати розвиток гломерулосклерозу. Ці властивості моксонідину особливо
важливі для жінок з АГ в пери-і постменопаузі, якщо врахувати швидке прогресування
ураження органів-мішеней у даної категорії пацієнток.
На відміну від препаратів центральної дії старої генерації, зокрема клонідину,
моксонідин не призводить до розвитку толерантності при тривалому застосуванні і
синдрому відміни в разі припинення прийому.
Таким чином, моксонідин крім антигіпертензивної дії, справляє позитивний вплив
на метаболічні показники. Безсумнівною перевагою застосування агоністів імідазолінових
рецепторів перед іншими групами препаратів у жінок в пери-та постменопаузі є
поліпшення якості життя за рахунок корекції вегетативно-судинних і психоемоційних
проявів клімактеричного синдрому.
Таким чином, АГ є одним з основних факторів серцево-судинного ризику у жінок.
Незважаючи на те, що рівень АТ у жінок в пременопаузі нижче, ніж у чоловіків
відповідного віку, частота зустрічальності АГ вище у жінок похилого віку. Прийом
пероральних контрацептивів підвищує ризик розвитку АГ у жінок. Гормонозамісна
терапія не впливає на рівень артеріального тиску у жінок в постменопаузі. Для уточнення
патофізіологічних механізмів розвитку АГ у жінок і оцінки ефективності
антигіпертензивної терапії необхідне проведення подальших досліджень.
Ключові положення:
• У чоловіків спостерігається тенденція до більш високих цифр АТ в порівнянні з жінками
репродуктивного віку, після настання менопаузи або оваріектомії відмінності між
чоловіками і жінками зникають.
• У жінок до 60 років поширеність АГ нижче, після 60 років - вище, ніж у чоловіків.
• Ізольована систолічна артеріальна гіпертонія частіше зустрічається у віці понад 60 років,
переважно у жінок з надмірною масою тіла.
• У репродуктивному періоді ризик серцево-судинних ускладнень у жінок в 3 рази менше,
ніж у чоловіків.
• АГ не є абсолютним протипоказанням до призначення гормонзамісної терапії.
• Сучасні гормонозамісні засоби істотно не впливають на рівень артеріального тиску у
жінок з/без АГ в менопаузі.
• Синтетичні естроген і прогестерон, які входять до складу пероральних контрацептивних
препаратів, сприяють підвищенню артеріального тиску, тоді як природні естрогени
знижують або не впливають на рівень артеріального тиску.
• Використання фітотерапевтичних препаратів Клімадінон та Клімадінон Уно сприяє
відновленню гомонального балансу, усуненню клінічних проявів клімактеричного
синдрому та нормалізації артеріального тиску у жінок з клімактеричним синдромом
• Наявність обтяженої спадковості і захворювань нирок в анамнезі є відносними
протипоказаннями для призначення пероральних протизаплідних засобів.
• У жінок частіше спостерігаються гіпертрофія лівого шлуночка при ізольованій
систолічній АГ, а також інсульті і застійній серцевій недостатності на фоні АГ.
• Жінки більш обізнані про наявність у них АГ, частіше отримують антигіпертензивні
препарати, у них на відміну від чоловіків вище ймовірність досягнення цільового АТ.
• Антигіпертензивна терапія здійснює однаковий вплив на рівень артеріального тиску у
чоловіків і жінок. Однак у жінок спостерігається менш виражене зниження загального
серцево-судинного ризику на тлі адекватного контролю артеріального тиску.
 ОСОБЛИВОСТІ АРТЕРІАЛЬНОЇ ГІПЕРТЕНЗІЇ У
ЖІНОК ЛІТНЬОГО, ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО
ВІКУ
Артеріальна гіпертензія (АГ) - найпоширеніший серцево-судинний синдром в
розвинених країнах світу. За даними епідеміологічних досліджень, поширеність АГ серед
дорослого населення коливається від 20 до 40% і збільшується з віком. Підвищений
артеріальний тиск (АТ) виявляється більш, ніж у 50% чоловіків і жінок старше 60 років і у
2/3 - старше 70 років.
 Підвищений артеріальний тиск сам по собі не створює безпосередньої загрози життю і
здоров'ю хворих, проте АГ є одним з головних факторів ризику розвитку мозкового
інсульту, ішемічної хвороби серця (ІХС) та інших серцево-судинних захворювань
атеросклеротичного походження, з якими пов'язане близько 1/2 всіх випадків смерті.
Вірогідність розвитку як ІХС, так і особливо мозкового інсульту знаходиться в прямій
залежності від рівня артеріального тиску. Не дивно тому, що ефективна антигіпертензивна
терапія призводить до значного зниження ризику розвитку мозкового інсульту та ІХС.
За класифікацією ВООЗ вік до 44 років вважається молодим, 45-59 - середнім, 60-74 -
літнім, 75-89-старечим, люди 90-100 і більше - довгожителями.
До особливостей АГ у осіб похилого та старечого віку відносять:
• високу поширеність (більше 50-60%);
• переважне або ізольоване підвищення САТ при нормальному або зниженому ДАТ;
• високий пульсовий тиск, який є несприятливою прогностичною ознакою;
• порушення механізмів барорегуляціі кровообігу з схильністю до ортостатичних реакцій;
• порушення ауторегуляції мозкового і коронарного кровотоку, яке проявляється, зокрема,
схильністю до розвитку ішемії головного мозку та міокарда при різкому зниженні АТ;
• поліморбідність (поєднання АГ з ІХС, цереброваскулярними захворюваннями,
хронічною обструктивною хворобою легень, нирковою недостатністю, судинною
деменцією, депресією і т.д.);
• не всі класи антигіпертензивних препаратів підходять для початкової монотерапії ІСАГ у
літніх хворих, а лише тіазидні (і споріднені) діуретики, антагоністи кальцію
дигідропіридинового ряду та блокатори АТ1-ангіотензинових рецепторів;
• цільові рівні АТ у літніх хворих, мабуть, повинні бути вище, ніж у більш молодих.
Перебіг АГ у жінок літнього віку має ряд особливостей:
▪ висока частота ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії;
▪ високий пульсовий АТ;
▪ висока сільчутливість артеріальної гіпертензії;
▪ висока частота «гіпертензії білого халата», постпрандіальної гіпотонії, ортостатичної
гіпотонії;
▪ підвищена варіабельність артеріального тиску;
▪ висока частота метаболічних порушень (дисліпідемія, цукровий діабет, подагра);
▪ висока частота супутніх захворювань;
▪ частий прийом НПЗЗ.
Результати рандомізованих досліджень свідчать про те, що антигіпертензивна терапія
знижує ризик серцево-судинних ускладнень і смертності у літніх хворих на артеріальну
гіпертензію (у тому числі і ізольованою систолічною артеріальною гіпертензією).
Важливо також те, що на тлі на тлі адекватної терапії відбувається зниження ризику
розвитку судинної деменції на 50%.
Принципи лікування літніх хворих такі ж, як і в загальній популяції. Цільовий рівень
САТ <140мм рт.ст.; оптимальний рівень ДАТ точно не визначений, але за результатами
аналізу ряду досліджень зниження ДАТ <70 і, особливо, <60 мм рт.ст. супроводжується
поганим прогнозом. Літні пацієнти особливо чутливі до немедикаментозних заходів
(обмеження споживання кухонної солі та зниження маси тіла). Більшість літніх пацієнтів
відносяться до групи високого і дуже високого ризику, що свідчить про необхідність
початку медикаментозної терапії.
Лікування може починатися з призначення тіазидних діуретиків, антагоністів кальцію
(дигідропіридинового ряду), блокаторів рецепторів ангіотензину II, інгібіторів АПФ і β-
адреноблокаторів. У клінічних дослідженнях, присвячених питанням лікування
ізольованої систолічної артеріальної гіпертензії, були встановлені переваги тіазидних
діуретиків і антагоністів кальцію, а також ефективність блокаторів рецепторів
ангіотензину II.
Початкові і наступні дози в ході титрування повинні підвищуватися поступово,
оскільки високий ризик розвитку побічних ефектів, особливо у дуже старих і ослаблених
людей. Початкові дози антигіпертензивних препаратів у літніх пацієнтів повинні бути
вдвічі менше, ніж у хворих молодого і середнього віку. Через високий ризик розвитку
постуральної гіпотензії АТ має вимірюватися у вертикальному положенні пацієнта і після
їжі. Зниження АТ необхідно досягати поступово, щоб не викликати мозкову і ниркову
недостатність. В деяких випадках нелікованої, тривало існуючої ізольованої систолічноі
артеріальної гіпертензії достатньо зниження САТ до 160 мм рт.ст.
Необхідний регулярний контроль функції нирок, електролітного і вуглеводного
обміну.
У людей віком понад 80 років антигіпертензивна терапія може призводити до зниження
ризику інсульту на 33%, серцево-судинних ускладнень на 22%, серцевої недостатності на
39%. Тому при досягненні пацієнтом віку 80 років необхідно продовжувати лікування
артеріальної гіпертензії.
Артеріальна гіпертензія у жінок літнього віку. У деяких підвищується тільки
максимальний тиск (систолічна гіпертензія) або тільки мінімальний (діастолічна
гіпертензія), але нерідкі випадки, коли підвищується і систолічний і діастолічний тиск.
 Перебіг гіпертонічної хвороби у літніх і старих людей зазвичай доброякісний, в цьому
віці майже не буває злоякісних форм захворювання. І гіпертонічні кризи, які
проявляються різкими підйомами артеріального тиску, погіршенням самопочуття, у літніх
і старих трапляються рідше, ніж у людей середнього віку.
З симптоматичних гіпертоний (їх понад 50) літнім і старим людям особливо властива
склеротична систолічна гіпертонія, коли підвищується тільки систолічний тиск. Для
гіпертонічної хвороби характерно підвищення систолічного і діастолічного тиску.
Причина склеротичної систолічної гіпертензії - в підвищенні жорсткості стінок аорти і
великих артерій, обумовленому склеротичним процесом, при якому відбувається дифузне
розростання більш твердих структур судинних стінок і зменшення еластичних.
Склеротична систолічна гіпертонія протікає легше, ніж гіпертонічна хвороба.
Не варто плутати склероз, що приводить до зміни структур стінок судин, з не менш
поширеним атеросклерозом, при якому просвіт артерій звужують атеросклеротичні
бляшки. Найчастіше вони вражають артерії мозку, нирок, серця. А гіпертензія в такому
випадку розвивається у відповідь на погіршення постачання кров'ю цих органів.
Іноді симптоматична гіпертензія у літніх є результатом хронічного пієлонефриту і діабету.
Чи обов'язково домагатися зниження цифр артеріального тиску до цільових рівнів у
осіб похилого і старечого віку? Це залежить від форми гіпертензії, величин артеріального
тиску, супутніх захворювань, «стажу» гіпертонічної хвороби та ряду інших
індивідуальних особливостей. Безсумнівно, різко підвищений артеріальний тиск
необхідно знизити. Але коли самопочуття хороше, немає необхідності знижувати
артеріальний тиск, так як різке його зниження великими дозами антигіпертензивних
засобів для літньої і старої людини може бути небезпечно. В цьому випадку кров відливає
від головного мозку, а склерозовані судини не встигають швидко зреагувати на різке
падіння артеріального тиску, і може розвинутися колапс, що загрожує життю. Тиск слід
знижувати поступово, не обов'язково доводячи його до нормальних величин. Особливо
обережно слід діяти тим, хто давно страждає на гіпертензію.
Що ж до склеротичної систолічної гіпертензії, то вона може і не позначатися на
самопочутті людини похилого віку. Ряд вчених розглядають цю форму гіпертензії як один
із проявів фізіологічного старіння організму. Але й така гіпертензія нерідко потребує
лікування.
Для людей похилого віку нормальним вважається артеріальний тиск до 160/95
міліметрів ртутного стовпа. Однак деякі літні й старі відчувають неприємні відчуття
(головний біль, шум у вухах, нудоту, запаморочення) навіть при більш низьких величинах
артеріального тиску. Найчастіше це буває з тими, у кого артеріальний тиск завжди був
зниженим, а до старості він трохи підвищився. У цих випадках зазвичай призначають
медикаментозні засоби для полегшення стану хворого.
Якщо артеріальна гіпертензія обумовлена хронічним пієлонефритом, цукровим
діабетом або атеросклерозом, то, в першу чергу, необхідно провести лікування цих
захворювань.
В деяких випадках цього робити навіть не можна, якщо тиск, звичайно, не дуже
високий. Наприклад, у пацієнтки, яка страждає на пієлонефрит з розвитком ниркової
недостатності зниження тиску крові може ще більше погіршити і без того порушений
процес фільтрації сечі в ниркових канальцях, де кров повинна проходити під певним
тиском.
Підвищення величин діастолічного і/або систолічного артеріального тиску тягне,
незалежно від віку, ризик виникнення кардіоваскулярних наслідків, таких як інсульт,
інфаркт міокарда, серцева та ниркова недостатність. У осіб з високим артеріальним
тиском в 3-4 рази частіше розвивається ішемічна хвороба серця і в 7 разів частіше -
порушення мозкового кровообігу. АГ зустрічається у 30-50% людей старше 60 років.
Підвищення артеріального тиску у міру старіння людини є добре відомим феноменом і
багатьма сприймається як закономірне явище.
Систолічна АГ (за даними Фремінгемського дослідження) мала найбільш високий ризик
виникнення серцево-судинних ускладнень у осіб літнього віку. Ізольована систолічна
гіпертензія - найчастіша форма АГ в похилому віці. Експерти ВООЗ дають таке
визначення: "Ізольована систолічна гіпертонія - це загальний термін, використовуваний
для характеристики всіх хворих з високим систолічним АТ, що дорівнює або перевищує
140 мм рт. ст. і діастолічним АД менше 90 мм рт. ст. ".
Поширеність ізольованої систолічної гіпертонії (ІСГ) серед пацієнтів похилого віку
склалає від 10 до 20%. У чоловіків і жінок старше 55 років частота ІСГ зростає, причому у
жінок більш швидко. За даними Фремінгемського дослідження, ІСГ виявляється у 14%
чоловіків і 23% жінок старше 65 років.
Склеротична систолічна гіпертонія - окрема форма АГ, яка зустрічається досить часто.
Під склеротичною систолічною гіпертензією визначають гіпертензію, яка
супроводжується підвищенням тільки систолічного артеріального тиску, що зустрічається
зазвичай у осіб старших вікових груп і не має в своїй основі захворювань, при яких вона є
симптоматичною.
Етіологія і патогенез. Етіологія систолічної гіпертонії в осіб старших вікових груп
вимагає уточнень. Є підстави пов'язувати її з процесом старіння.
 Основним патогенетичним фактором є склероз аорти та великих артерій, в основному в
результаті склерозу середньої оболонки, що веде до зниження їх еластичності.
Підвищення жорсткості аорти відбувається в основному за рахунок колагенізаціі
середньої оболонки, а не атеросклерозу. При спеціальному дослідженні на секційному
матеріалі в групах осіб старших вікових груп із систолічною гіпертонією, гіпертонічною
хворобою і нормальним артеріальним тиском ступінь і стадія атеросклерозу істотно не
розрізнялися. У літньому віці втрачається еластичність волокон стінки артерії і
спостерігається відкладання колагену, еластину, глікозаміногліканів і кальцію.
Різноманітні гістологічні зміни, що відбуваються з віком в стінках судин, схожі із змінами
внаслідок атеросклерозу. Проте питання про роль атеросклерозу в патогенезі ІСГ у літніх
є спірним. При дослідженні аутопсійного матеріалу людської аорти було показано, що
розтяжність її стінок з віком знижується, однак наскільки це залежить від процесів
старіння і атеросклерозу, невідомо. Крім того, клінічна практика показує, що у багатьох
хворих з важкою формою поширеного атеросклерозу систолічний АТ залишається в
межах норми. На противагу цьому в деяких популяціях з низькою поширеністю
атеросклерозу систолічний АТ з віком підвищується і спостерігається ІСГ. На тлі
основного патогенетичного фактора є ряд сприяючих факторів.
При цьому одні з них сприяють гіпертензії взагалі (редукція капілярного русла,
підвищення реніну як показника активації пресорної системи ренін-ангіотензин,
зниження калікреїну як показника пригнічення депресорної кінін-калікреїнової системи,
можливість участі пресорного "ниркового" фактора в цілому), а систолічний її характер
обумовлений основним фактором склерозу аорти; інші (збільшення швидкості вигнання,
зниження відношення норадреналін/адреналін) можуть сприяти виникненню саме
систолічного характеру гіпертензії.
В результаті зниження еластичності судин і атеросклеротичних змін збільшується
периферичний судинний опір, знижується чутливість b-адренорецепторів. Частота
серцевих скорочень, ударний об'єм серця і швидкість викиду з лівого шлуночка
залишаються в межах норми. Старіння судин супроводжується втратою здатності
судинного ендотелію продукувати залежні від ендотелію розслаблюючі чинники.
Зниження розтяжності артерій може послабити барорецепторну функцію, що
супроводжується підвищенням рівня норадреналіну в плазмі. Істотно змінюється
регуляція цілого ряду інших гормонів (ренін, ангіотензин, альдостерон, вазопресин), що
також сприяє формуванню АГ.
Слід розрізняти первинну ІСГ і вторинну або симптоматичну.
 Вторинні систолічні гіпертензії. Симптоматичною систолічною гіпертонією можуть
супроводжуватись такі захворювання і стани: недостатність клапанів аорти, повна
атріовентрикулярна блокада, артеріовенозна аневризма, відкрита артеріальна протока,
аортит, склероз Mекенберга (макроангіопатія, яка розвивається переважно на фоні
цукрового діабету і проявляється неатеросклеротичним ураженням середніх і великих
артерій кінцівок, рідше – вісцеральних судин – ренальних, коронарних та ін.), коарктація
аорти, тиреотоксикоз, хемодектоми, хвороба Рaget, хвороба бері-бері, анемія, лихоманка.
При недостатності клапанів аорти систолічна гіпертензія досить характерна (особливо
зниження діастолічного АТ. Це може відбуватися і при нормальному систолічному АТ. У
такому разі систолічної гіпертензії немає, а є тільки великий пульсовий тиск. В основі
патогенезу систолічної гіпертензії при аортальній недостатності лежить збільшений
ударний і хвилинний викид серця. Це відбувається через те, що лівий шлуночок під час
діастоли переповнюється за рахунок припливу звичайної кількості крові плюс крові, яка
повертається з аорти в зв'язку з недостатністю аортальних клапанів. Так як під час
діастоли кров з аорти відтікає не тільки в звичайному напрямі на периферію, але і назад в
лівий шлуночок, виникає зниження діастолічного тиску. Певну додаткову роль в регуляції
діастолічного тиску можуть, можливо, в деяких випадках відігравати змінені
барорецептивні рефлекси. Якщо аорта надмірно розтягується під час викиду крові, то це
веде до розширення мікросудин периферії і ще більшого зниження діастолічного тиску.
При змінених барорецепторах, наприклад у зв'язку з аортитом, цей рефлекс може
випадати. Труднощі диференціальної діагностики ІСГ і недостатності аортальних
клапанів, що супроводжуються систолічною гіпертензією, виникають у осіб старших
вікових груп при погано відчутному діастолічному шумі, тобто афонічній ваді. В цьому
випадку запаморочення, особливо при переході з горизонтального положення у
вертикальне, схильність до непритомності, стенокардія, які спостерігаються в клінічній
картині аортальної недостатності, можуть бути прийняті за банальні прояви атеросклерозу
і, як непрямі ознаки, віднесені до діагнозу ІСГ. Але ознаки вираженої гіпертрофії лівого
шлуночка і зворотного струму крові з аорти в лівий шлуночок, які можуть бути отримані
різними фізикальними та інструментальними методами, свідчать на користь аортальної
недостатності.
У старших вікових групах повна атріовентрикулярна блокада може бути різної етіології:
вроджена, набута -"первинна" (ідіопатична), ішемічна (атеросклеротична), запальна,
інтоксикаційна, ендокринна, при аортальних вадах, фіброеластозі та деяких інших
причинах.
Суть гемодинамічних порушень, що призводять до зміни артеріального тиску, полягає в
тому, що через рідкі скорочення шлуночків вони переповнюються кров'ю і в момент
систоли шлуночків внаслідок підвищеного ударного об'єму в аорту (так само як і в
легеневу артерію) надходить збільшена кількість крові. Це веде за інших рівних умов до
підвищення систолічного артеріального тиску. У зв'язку з тривалою діастолою може
знизитися діастолічний АТ. Фактичні відносини тут, однак, складніші, тому що немає
інших рівних умов і організм реагує як цілісна система. Зокрема, зазвичай підвищується
опір дрібних резистивних судин. Цими складними відносинами пояснюється те, що не у
всіх хворих з повною атріовентрикулярною блокадою навіть при досить рідкому
шлуночковому ритмі виникає систолічна гіпертензія, при підвищенні систолічного тиску
не знижується діастолічний і т.д. Те, що систолічна гіпертензія при повній
атріовентрикулярній блокаді зазвичай є її симптомом, а не випадковим збігом,
підтверджується зникненням, як правило, систолічної гіпертензії після нав'язування більш
частого ритму шлуночків за допомогою електростимуляції серця.
Артеріовенозна аневризма - рідкісне захворювання, що зустрічається в будь-якому віці.
Для артеріального тиску найбільш характерно зниження діастолічного АТ. Систолічний
АТ може бути нормальним, зниженим, підвищеним. В останньому випадку має місце
систолічна гіпертензія. В основі зміни тиску - скидання крові, іноді до 1/2 її кількості, з
артеріального у венозне русло, минаючи опір резистивних судин мікроциркулярного
русла, збільшення ударного і хвилинного серцевого викиду (зростає обсяг циркулюючої
крові, венозний тиск). Після оперативного усунення артеріовенозної аневризми АТ та інші
показники гемодинаміки нормалізуються.
Відкрита артеріальна протока – вроджена вада серця. В осіб старших вікових груп
рідкісна хвороба. Для АТ найбільш характерно зниження діастолічного АТ. Іноді при
цьому підвищується систолічний АТ і виникає систолічна гіпертензія. В основі майже ті ж
патогенетичні механізми, що і розглянуті при артеріовенозній аневризмі: підвищений
серцевий викид зі скиданням крові близько 40-70% з аорти в легеневу артерію. Фізичне
навантаження викликає збільшення систолічного артеріального тиску і значне зниження
діастолічного АТ, аж до 0.
Аортит. АГ в основному супроводжує неспецифічний панаортоартерііт. Хвороба
рідкісна, більш властива молодому віку, в старшому віці зустрічається у вигляді
казуїстичних випадків. Етіологія аутоімунна. За генезом і характером підвищення
артеріального тиску гіпертензія при неспецифічному панаортоартерііті різна. Систолічна
гіпертензія спостерігається при вираженому ураженні аорти з втратою її еластичності.
Склероз Monckeberg - своєрідний поширений кальциноз середньої оболонки аорти та
великих артерій (етіологія невідома) - може супроводжуватися систолічною гіпертензією.
 Коарктація аорти (розглядається тільки дорослий тип) - відносно рідкісне
захворювання, а в старших вікових групах вельми рідкісне. АГ - практично обов'язковий
симптом коарктації. Протікає вона переважно по систолічному типу. Систолічний
характер гіпертензії можна пояснити кількома причинами: компенсаторним розширенням
резистивних судин мікроциркуляторного русла, зміною стану стінки аорти, наявністю
колатерального кровообігу. При коарктації аорти, крім зазначеного основного
патогенетичного компонента АГ, певну роль може відігравати ішемія нирок, що виникає у
зв'язку зі звуженням аорти вище місця відходження ниркових артерій. Цей приєднаний
нирковий компонент посилює підвищення артеріального тиску, особливо діастолічного,
зокрема на ногах і в самих нирках.
Тиреотоксикоз - поширене захворювання у всіх вікових групах, в тому числі літньому і
старечому. АТ при тиреотоксикозі може бути нормальним; підвищеним за рахунок
систолічного артеріального тиску при нормальному або зниженому діастолічному;
підвищеним за рахунок збільшення і систолічного, і діастолічного АТ. Найбільш
характерна систолічна гіпертензія; АГ, пов'язана з тиреотоксикозом, проходить після його
лікування.
Патогенетичний механізм систолічної гіпертонії при тиреотоксикозі наступний:
хвилинний і ударний об'єми серця підвищені. Артеріовенозні анастомози розширені і
перетворені фактично в артеріовенозні фістули. Звідси виникає підвищення систолічного
артеріального тиску і зниження діастолічного АТ, іноді до 0.
Хемодектоми - пухлина з хеморецепторної тканини каротидного тільця. Захворювання
рідкісне, зустрічається в різному віці, включаючи старечий. Механізм розвитку
систолічної гіпертензії, при якій особливо знижений діастолічний тиск, не цілком ясний.
Можливі рефлекторні або гуморальні впливи.
Хвороба Peget (деформуюча остеодистрофія) більш властива особам старшого віку.
Етіологія захворювання невідома, в її основі лежить дистрофічний процес у кістках. В
основі систолічної гіпертензії, яка може бути симптомом цього захворювання, лежить
підвищений серцевий викид зі зниженням загального периферичного опору.
Першопричина - розвиток артеріовенозних анастомозів в перебудованих кістках.
Хвороба бері-бері, анемії, лихоманка можуть супроводжуватися різними змінами
артеріального тиску, включаючи виникнення систолічної гіпертензії, в основі якої -
збільшення серцевого викиду при зниженні загального периферичного опору на рівні
резистивних судин мікроциркуляторного русла в зв'язку з їх розширенням.
Особливості клінічної картини. За характером артеріального тиску, його
динамікою, клінічною симптоматикою доцільно виділяти 1-й і 2-й типи, форми з
лабільною та стабільною гіпертензією:
1-й тип - так звана первинна форма склеротичної систолічної гіпертензії. При ній ні в
анамнезі, ні під час безпосереднього спостереження хворого не відзначається підвищення
діастолічного АТ (крім дуже рідкісного "випадкового"). Завжди або майже завжди з
моменту першої реєстрації підвищення артеріального тиску відзначається систолічна
гіпертензія, яка може чергуватися з нормальним АТ.
2-й тип - поступова трансформація систоло-діастолічної гіпертензії в склеротичну
систолічну гіпертензію.
При стабільному перебігу АГ має місце постійне підвищення систолічного
артеріального тиску з малими його коливаннями. Діастолічний АТ не підвищений і
коливається ще менше. Гіпертонічні кризи не бувають або зустрічаються досить рідко.
При АГ з лабільним перебігом коливання систолічного артеріального тиску дуже
виражені (діастолічного - в меншій мірі), тиск може різко коливатися протягом дня, часті
періоди з нормальним АТ, часті гіпертонічні кризи.
До особливостей проявів АГ в похилому віці слід віднести наступні:
- давність захворювання;
- відсутність суб'єктивних симптомів;
- виражену функціональну недостатність мозку, серця, нирок;
- високий відсоток ускладнень (інсульт, інфаркт, серцева недостатність);
- переважання систолічного артеріального тиску;
- гіпокінетичній тип гемодинаміки;
- збільшення загального периферичного опору.
У хворих з ІСГ є ряд симптомів, одні з яких можна пов'язати з самою гіпертензією,
інші з супутнім атеросклерозом. Симптоми, пов'язані з гіпертензією, в свою чергу
можна розділити як на типові для будь якої гіпертензії, так і на характерні тільки для
систолічної, клінічна картина якої включає суб'єктивні та об'єктивні симптоми (у
частини хворих вона може бути суб'єктивно відсутньою). Найбільш часто у хворих з
ІСГ відзначаються цифри АТ в межах 160-200/60-90 мм рт.ст. Рідко зустрічаються
хворі з систолічним АТ вище 300 мм рт.ст. при нормальному діастолічному, а також з
діастолічним АТ 50 - 40 мм рт. ст. і навіть нижче. При вимірюванні добової динаміки
АТ спостерігається зниження АТ під час нічного сну, найбільш низькі значення
відзначаються в першу половину ночі (0-4 год). Це відноситься і до систолічного, і до
діастолічного, і до пульсового АТ. У хворих з наявною ІСГ відзначається велика
лабільність артеріального тиску, особливо при психогенних навантаженнях.
Приблизно у половини хворих ІСГ протікає суб'єктивно безсимптомно. У інших
відзначаються ті чи інші суб'єктивні розлади. Найбільш часта скарга - головний біль.
Наступними за частотою симптомами є головокружіння, шум і пульсація в голові. Ці
симптоми у деяких хворих посилюються при підвищенні систолічного артеріального
тиску, але у деяких хворих такого зв'язку немає.
Є ряд суб'єктивних проявів (які знаходять і об'єктивне підтвердження) з боку
центральної нервової системи, що носять загальний для старіючого організму
характер. Погіршується пам'ять на останні події, виникають труднощі засвоєння
нового, знижується працездатність, послаблюється увага. З'являються неадекватні
емоційні реакції. Порушується сон. Приблизно у третини хворих розвивається типова
стенокардія. Деякі скарги чітко пов'язані тільки з атеросклерозом судин певних
областей. Наприклад, до них відноситься скарга на переміжну кульгавість у зв'язку з
атеросклерозом судин нижніх кінцівок. Ряд об'єктивних симптомів безпосередньо
пов'язані із систолічною гіпертензією, що супроводжується великим пульсовим
тиском. Звичайний pulsus celer et altus, капілярний пульс. Іноді є "танець каротид",
рідко симптом Мюссе.
З боку серця визначається збільшення межі вліво. Аускультативно у більшості
хворих відзначається приглушення I тону, приблизно у половини акцент II тону на
аорті, у третини - систолічний шум на верхівці і над аортою. Всі ці фізикальні дані
можуть бути пов'язані не тільки і не стільки з ІСГ, скільки з атеросклерозом
коронарних артерій, атеросклеротичним ураженням мітрального і аортального
клапанів, атеросклерозом аорти.
Ураження нирок при проведенні звичайних аналізів сечі не виявляється, однак їхня
функція страждає. Зміни ренограм проявляються проявляються відхиленнями від
норми II секреторного і III екскреторного сегментів.
Судини очного дна змінені. Бульбарна біомікроскопія виявляє у хворих ІСГ
нерівномірність калібру, звивистість, мікроаневризми судин мікроциркуляторного
русла. Однак ці зміни є в осіб старших вікових груп як з нормальним АТ, так і при
гіпертонічній хворобі.
Ураження органів-мішеней. Органами-мішенями, що страждають в першу чергу
при АГ, є головний мозок, серце та нирки, а також вуглеводний і ліпідний метаболізм.
До можливих маркерів ураження органів-мішеней при АГ відносяться:
1) товщина стінки каротидної артерії/атеросклероз;
2) гіпертрофія лівого шлуночка серця;
3) мікроальбумінурія (діабет);
4) креатинін сироватки;
5) ремоделювання артерій;
6) амбулаторне моніторування АТ і варіабельність артеріального тиску;
7) функція ендотелію;
8) чутливість до інсуліну.
Ступінь підвищення АТ прямо корелює з частотою розвитку інсультів: відносний
ризик виникнення інсульту при діастолічному АТ 85 мм рт.ст. дорівнює 0,7, а при 105
мм рт.ст - 8,0, тобто в 10 разів вище. Зовсім несподіваними з'явилися дані про те, що
частота порушення мозкового кровообігу набагато вище у хворих з м'якою та
помірною АГ, ніж з важкою. Особливо несприятливою прогностичною ознакою стало
поєднання АГ з атеросклеротичним (навіть незначним) ураженням каротидних
артерій. Причому гемодинамічно значущий стеноз сонних артерій має приблизно таке
ж патогенетичне значення для виникнення інсульту, як і незначне атеросклеротичне
ураження. При останньому провідного значення набувають такі фактори, як тромбоз,
спазм, активація тромбоцитів, звільнення серотоніну і порушення його обміну і
рецепторного зв'язування, зміна реології і геометрії крові в місці атеросклеротичного
ураження. Очевидно, що попередження ураження мозку при АГ можливе за двох умов:
1. Адекватного цілодобового контролю за рівнем артеріального тиску.
2. Попередження розвитку або регресія вже наявної атеросклеротичної бляшки або
дифузного потовщення стінки сонних артерій.
Судинні захворювання головного мозку через високу поширеність і важких
наслідків для стану здоров'я (інсульт, судинна деменція) являють в даний час одну з
найважливіших медичних і соціальних проблем.
У осіб з АГ в 7 разів частіше розвиваються порушення мозкового кровообігу.
Ризик розвитку інсульту підвищений у наступних груп хворих:
• зі стійкою АГ з цифрами 180/105 мм рт.ст. і вище, незалежно від інших факторів
ризику;
• з АГ, незалежно від рівня артеріального тиску при наявності будь-якого з таких
додаткових факторів ризику, як ішемічна хвороба серця (ІХС), клінічні симптоми
початкових проявів недостатності кровопостачання мозку (суб'єктивні "церебральні"
скарги: головний біль, запаморочення, шум у голові, зниження пам'яті і
працездатності), цукровий діабет, атеросклеротичне ураження сонних артерій,
гіпертонічні церебральні кризи;
• з АГ при гіпертрофії міокарда;
• при гіперреніновій формі АГ;
• з АГ з постійним або пароксизмальним порушенням ритму серця;
• з АГ, при перенесених минущих порушеннях мозкового кровообігу або інсультах з
хорошим відновленням функцій (в цих випадках мова йде про профілактику
повторних гострих порушень мозкового кровообігу).
Більшість країн світу має національні програми по боротьбі з АГ. Практична
реалізація таких програм дозволила суттєво знизити захворюваність, інвалідність і
смертність від основних ускладнень АГ, ІХС та інсульту. Так, у США здійснення 20-
річної програми (1972-1992 рр.) привело до зниження смертності від порушення
мозкового кровообігу на 56%, від ІХС - на 40%.
Одним з факторів, що визначають якість життя і результати лікування у хворих АГ, є
вираженість ураження серця при цьому захворюванні.
Поняття "гіпертензивне серце" складається з атеросклеротичного ураження вінцевих
артерій, неконтрольованої АГ і гіпертрофії лівого шлуночка (ГЛШ), часто виявляється
при проведенні ехокардіографії. Воно є не тільки причиною серцевої недостатності, а
й порушень ритму серця і прогресування коронарної недостатності. ГЛШ при АГ
характеризується збільшенням маси міокарда за рахунок гіпертрофії кардіоміоцитів і
збільшення вмісту колагену в міокарді. При гіпертрофії міокарда лівого шлуночка
порушується коронарний кровообіг, що проявляється зменшенням коронарного
вазодилататорного резерву та недостатньою перфузією субендокардіальних шарів
міокарда. ГЛШ виявляється у 30-60% хворих з АГ в залежності від тяжкості гіпертонії.
Фрамінгемське дослідження показано, що ГЛШ точно прогнозує смерть від
серцево-судинних захворювань. Ризик розвитку мозкового інсульту або інфаркту
міокарда у хворих з АГ і ГЛШ в 5 разів вище, ніж у хворих без гіпертрофії. При АГ
наявність ГЛШ вказує на необхідність раннього початку ефективної
антигіпертензивної терапії. Як відомо, ГЛШ тісно корелює з рівнем систолічного
тиску, а значить, і з віком. Враховуючи, що ГЛШ збільшує ризик раптової смерті в 5
разів у літніх осіб, вкрай важливо її діагностувати та проводити відповідне лікування.
Підвищений артеріальний тиск у хворих старше 60 років часто поєднується з
дисліпідемією, гіперглікемією, гіперфібріногенемією, змінами на ЕКГ і ожирінням.
АГ і дисліпідемія є основними факторами ризику розвитку серцево-судинних
захворювань. Порушення ліпідного складу крові виявляються у 40-85% хворих з АГ.
Дисліпідемія, що проявляється гіперхолестеринемією, потенційно найбільш
атерогенна. Слід пам'ятати, що підвищення холестерину на 1% призводить до
збільшення ризику розвитку ІХС на 2%.
 АГ зустрічається в 2 рази частіше у хворих з цукровим діабетом, ніж в осіб без
цукрового діабету. Поширеність АГ у хворих на цукровий діабет II типу збільшується
з віком і в залежності від наявності протеїнурії, ожиріння, приналежності до жіночої
статі й тривалості захворювання.
Таке поняття, як "вікове" підвищення АТ в наші дні вживатися не повинно, тому що
підвищений АТ в літньому віці є такою ж хворобою, як і у людей молодого віку і
потребує відповідного лікування.
Діагностика. Методи, що використовуються для встановлення діагнозу ІСГ,
розрізняються. Одні дослідники проводили 5-кратне вимірювання артеріального тиску під
час кожного з двох оглядів, інші - 6 вимірювань АТ з інтервалами 25 хв. при відвідуванні.
Оскільки варіабельність артеріального тиску з віком збільшується, для встановлення
діагнозу ІСГ АТ слід вимірювати кілька разів при неодноразових обстеженнях. Якщо
систолічний АТ перевищує 160 мм рт.ст. при діастолічному АТ нижче 90 мм рт.ст.,
ставиться діагноз ІСГ.
При діагностиці ІСГ необхідно мати на увазі можливість виявлення псевдогіпертензіі,
яка характеризується підвищенням тиску в вимірювальній манжеті при непрямому вимірі
АТ, тоді як показники внутрішньоартеріального тиску знаходяться у межах норми.
Псевдогіпертензія обумовлена підвищенням ригідності стінки плечової артерії або
навколишніх тканин, тому для стиснення артерії необхідно більш високий тиск в манжеті.
Оскільки ригідність великих артерій з віком підвищується, псевдогіпертензія набагато
частіше зустрічається в осіб похилого віку. Для виявлення псевдогіпертензіі застосовують
тест Ослера. Проводять накачування вимірювальної манжети, накладеної навколо плеча,
вище систолічного артеріального тиску, і ретельно пальпують променеву і плечову
артерії. Якщо пульс на одній з цих артерій явно пальпується незважаючи на відсутність
пульсації під час накачування манжети, хворий є Ослер-позитивним, має хибно підвищені
показники систолічного і діастолічного АТ з різницею між манжетковим і
внутрішньоартеріальном тиском в 10-30 мм рт. ст. Поширеність позитивного тесту Ослера
зростає з 0% для осіб молодше 50 років до 2% у віковій групі 50-69 років і до 5 і 26%
відповідно для 70-80-річних, а серед хворих ІСГ (діастолічний АТ менше 90 мм рт. ст.)
вона становить 24%.
Зміни органів і систем з віком і при АГ. АГ в осіб похилого та старечого віку
відрізняється цілим рядом особливостей, в основі яких лежать вікові зміни структури і
функції судин, нирок, серця, головного мозку та інших органів і систем. Ці особливості
необхідно приймати до уваги при виборі антигіпертензивної терапії у літніх хворих.
Судини. Як відомо, в популяції рівні діастолічного АТ (ДАТ) та САТ по-різному
змінюються з віком. У дорослих осіб САТ неухильно підвищується з віком (щонайменше
до 80-річного віку), рівень ДАТ збільшується лише приблизно до 60 років, а потім
починає знижуватися. В результаті таких різноспрямованих змін САТ і ДАТ в літньому
віці підвищення САТ зустрічається значно частіше, ніж підвищення ДАТ. Більше того, до
70-90% всіх випадків АГ у хворих старше 60 років припадає на так звану ІСАГ (САТ 140
мм рт. ст. при ДАТ <90 мм рт. ст.), яка в даний час розглядається як особлива форма ГХ .
Переважне підвищення САТ в осіб похилого та старечого віку пояснюють зниженням з
віком розтяжності аорти та великих артерій. Викид крові з лівого шлуночка в менш
еластичну і більш ригідну аорту викликає значне збільшення пульсового тиску, оскільки
переважне підвищення САТ не супроводжується підвищенням ДАТ.
Різноспрямовані зміни САТ і ДАТ слід враховувати при виборі антигіпертензивної
терапії у хворих похилого віку з АГ, оскільки різні класи антигіпертензивних засобів по-
різному впливають на рівні САТ і ДАТ.
З віком порушується барорефлекторна регуляція артеріального тиску; ці порушення
посилюються при наявності АГ. Тому у літніх хворих з АГ є схильність до розвитку
гіпотензії після прийому першої дози і ортостатичної гіпотензії, що слід враховувати при
призначенні антигіпертензивних препаратів. З цієї причини антигіпертензивну терапію у
літніх хворих АГ рекомендують починати з призначення більш низьких доз, ніж у хворих
середнього віку, причому вимірювати артеріальний тиск як у положенні лежачи (або
сидячи), так і через 2-5 хвилин після вставання.
Нирки. З віком навіть у практично здорових осіб (не кажучи вже про хворих АГ)
відбуваються значні зміни структури і функції внутрішніх органів, зокрема нирок, які слід
брати до уваги при лікуванні АГ у хворих похилого та старечого віку. Функція нирок,
наприклад, знижується з віком. У більшості хворих АГ старше 60 років швидкість
клубочкової фільтрації (ШКФ) по кліренсу ендогенного креатиніну знижена, хоча
сироваткові рівні креатиніну нерідко тривалий час залишаються в нормальних межах.
Вікова дисфункція нирок в осіб похилого віку посилюється при наявності АГ і
цукрового діабету, а також при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів).
Припускають, що з дисфункцією нирок пов'язана сільчутливість, характерна для АГ у
хворих похилого та старечого віку. Ця сільчутливість проявляється, зокрема, в значному
зниженні артеріального тиску при обмеженні споживання кухонної солі з їжею або
призначенні петльових або тіазидних діуретиків. З іншого боку, дисфункцією нирок, яка
прогресує з віком, пояснюється відносно низька ефективність тіазидних діуретиків у
літніх хворих з довгостроковою і погано пролікованою АГ і необхідністю переважного
використання петльових діуретиків. Дисфункцією нирок пояснюється також підвищений
ризик розвитку гіперкаліємії у літніх хворих при лікуванні ІАПФ, особливо якщо у них
поряд з АГ є ЦД або ж вони приймають НПЗЗ.
Дисфункція нирок супроводжується порушенням екскреції натрію і його затримкою в
організмі, що служить однією з основних причин зниження активності ренін-
ангіотензинової системи у осіб похилого віку. На відміну від хворих молодого та
середнього віку АГ в похилому віці зазвичай протікає з низькою активністю реніну в
плазмі крові. Низькою активністю РАС в свою чергу пояснюється, чому у літніх хворих
АГ малоефективні -адреноблокатори та ІАПФ, зате досить високоефективні тіазидні
діуретики та антагоністи кальцію.
Дисфункція нирок в осіб похилого віку сприяє кумуляції антигіпертензивних та інших
медикаментозних засобів, багато з яких виводяться з організму через нирки. У першу
чергу сказане відноситься до гідрофільних -адреноблокаторів (атенолол, надолол,
соталол та ін.) і більшості ІАПФ, при призначенні яких літнім хворим обов'язково
потрібна корекція дози препарату.
Серце. З віком навіть у практично здорових осіб (не кажучи вже про хворих АГ)
відбуваються значні зміни структури і функції серця. Зокрема, збільшується маса міокарда
лівого шлуночка, що призводить до підвищення потреби міокарда в кисні. При
однаковому рівні АГ гіпертрофія лівого шлуночка в осіб похилого віку зустрічається
значно частіше, ніж осіб більш молодого віку. Одночасно розвиваються стенозуючі
атеросклеротичні ураження коронарних артерій, за рахунок потовщення м'язового шару
зменшується просвіт дрібних артерій і артеріол і порушується функція ендотелію, що
обмежує можливості збільшення доставки кисню до міокарда. Крім того, у хворих з АГ і
гіпертрофією лівого шлуночка порушується ауторегуляція коронарного кровотоку, що
проявляється, зокрема, зміщенням нижнього її порога вправо - до більш високих значень
ДАТ. В результаті у хворих АГ коронарний кровотік знижується і розвивається ішемія
субендокардіальних шарів міокарда вже при зниженні ДАТ нижче 85 мм рт. ст. (а не
нижче 50 мм рт. ст., як у здорових людей).
Порушення ауторегуляції коронарного кровотоку при вираженій гіпертрофії лівого
шлуночка і (або) важкій ІХС слід враховувати при визначенні цільового рівня ДАТ у
літніх хворих АГ. У будь-якому випадку у літніх хворих АГ знижувати АТ до цільового
рівня рекомендується повільно, кількох тижнів або місяців, протягом яких можуть статися
зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка і нормалізація ауторегуляції коронарного
кровотоку.
З віком навіть у практично здорових осіб (не кажучи вже про хворих АГ) в результаті
фіброзних змін в провідній системі серця часто виникають порушення передсердно-
шлуночкової і внутрішньошлуночкової провідності. У літніх людей порушення
передсердно-шлуночкової провідності зазвичай проявляються атріовентрикулярною
блокадою I ступеня, яка виявляється лише на ЕКГ. Порушення внутрішньошлуночкової
провідності частіше проявляються блокадою передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса або
неспецифічним розширенням комплексу QRS, частота виявлення цих змін збільшується з
віком. В результаті загибелі з віком клітин - водіїв ритму порушується функція
автоматизму, що сприяє розвитку дисфункції синусового вузла, яка може проявлятися
синусовою брадикардією і правопередсердним ритмом. Порушення функції автоматизму в
поєднанні з віковою і викликаною АГ дилатацією лівого передсердя приводить до
розвитку мерехтіння передсердь, частіше у формі синдрому "брадикардії-тахікардії". Всі
ці вікові порушення функції автоматизму і провідності поглиблюються при наявності АГ
та ІХС і обмежують можливості використання -блокаторів та кардіоселективних
антагоністів кальцію (верапамілу і дилтіазему) для тривалого лікування АГ у літніх
хворих.
Головний мозок. З віком навіть у практично здорових осіб (не кажучи вже про хворих
АГ) відбуваються значні зміни структури і функції головного мозку. Зокрема,
порушується когнітивна (пізнавальна) функція головного мозку аж до розвитку деменції.
Поряд з похилим віком АГ є одним з основних фактором ризику судинної деменції і
порушення ауторегуляції мозкового кровотоку. Ці обставини слід враховувати при виборі
лікування у літніх хворих АГ. Наприклад, через зниження пам'яті та консерватизму
мислення літні хворі неохоче відмовляються від звичного способу життя. Вони менш
схильні дотримуватись рекомендацій лікарів щодо зміни способу життя, харчування і
прийому медикаментозних засобів. Тому у літніх хворих АГ не рекомендується
використовувати складні схеми призначення антигіпертензивних препаратів. По
можливості їм слід призначати препарати тривалої дії, які можна приймати 1 раз на день.
При неефективності монотерапії літнім хворим краще призначати не комбінації двох або
трьох антигіпертензивних препаратів, а фіксовані комбінації препаратів (наприклад,
містять ІАПФ і діуретик, -адреноблокатор і діуретик, -адреноблокатор і антагоніст
кальцію дигідропіридинового ряду, ІАПФ і антагоніст кальцію).
Порушення ауторегуляції мозкового кровотоку у літніх хворих з АГ проявляється,
зокрема, зміщенням нижнього її порога вправо - до більш високих значень середнього АТ.
В результаті у хворих на АГ мозковий кровотік знижується і розвивається ішемія
головного мозку вже при зниженні середнього АТ нижче 100-110 мм рт. ст., тобто нижче
130/80-150/90 мм рт. ст. (а не нижче 60 мм рт. ст. або нижче 80/50 мм рт. ст., як у здорових
людей).
 Порушення ауторегуляції мозкового кровотоку при тривалій і погано лікованій АГ слід
враховувати при визначенні цільового рівня артеріального тиску у літніх хворих з АГ. У
будь-якому випадку у літніх хворих з АГ знижувати АТ до цільового рівня
рекомендується повільно протягом декількох тижнів або місяців для можливої
нормалізації ауторегуляції мозкового кровотоку.
Лікування. Мета лікування АГ - не тільки зниження АТ, але і запобігання
захворюваності та смертності, пов'язаними з дією високого АТ на органи-мішені.
Доцільність активного медикаментозного лікування хворих АГ літнього віку довгий час
викликала певні сумніви. Уявлялося малоймовірним або навіть неможливим лікування
ізольованої систолічної гіпертонії, наприклад, через розвиток незворотної ригідності
кровоносних судин в процесі старіння. Крім того висловлювалося побоювання, що в
літньому віці будуть частіше зустрічатися побічні прояви антигіпертензивних засобів. У
1985 - 1992 рр. великі багатоцентрові подвійні сліпі, рандомізовані плацебоконтрольовані
дослідження проводилися в декількох напрямках: вивчення переносимості
медикаментозної терапії, вплив на частоту основних ускладнень АГ (інфаркт міокарда,
інсульт), серцево-судинну й загальну смертність, метаболічний профіль медикаментозних
засобів. Результати цих досліджень змусили змінити ставлення до лікування АГ у літніх.
В цілому у хворих відмічено зниження інсультів на 40%, серцево-судинних ускладнень на
З0%, ускладнень ІХС на 15%. Відзначено також зниження загальної серцево-судинної та
коронарної смертності.
Таким чином, можна зробити однозначний висновок, що виявлену після 60 років АГ,
у тому числі ІСГ, необхідно лікувати з метою поліпшення якості життя і прогнозу даних
пацієнтів.
Лікування ІСГ, як і інших варіантів перебігу АГ, повинно проводитися за кількома
напрямками: 1) гіполіпідемічна терапія, 2) антиагрегаційна терапія, 3) власне
антигіпертензивна терапія.
Особливості медикаментозного лікування хворих з ІСГ:
- тільки поступове зниження артеріального тиску на 30%, так як більш низький
рівень артеріального тиску може погіршити мозкову і ниркову недостатність;
- уникнення ортостатичних порушень регуляції кровообігу;
- контроль за лікуванням шляхом вимірювання артеріального тиску, в тому числі і в
положенні стоячи;
- ортостатична гіпотензія - небажане ускладнення;
- низька початкова доза антигіпертензивних засобів;
- обережність при підвищенні дозування;
- контроль за функцією нирок, електролітним і вуглеводним обміном;
- проста терапевтична модель;
- поєднання з немедикаментозними методами;
- індивідуальний підбір з урахуванням поліморбідності.
Американська робоча група по гіпертензії у літніх рекомендує не медикаментозне
лікування, головним чином за допомогою дієти і зміни способу життя.
1. Зміна способу життя - перший крок у боротьбі з високим тиском.
2. Вплив нікотину на систему кровообігу за проявами є близьким до впливу
катехоламінів: після викуреної сигарети збільшується частота і сила серцевих
скорочень, звужуються судини, підвищується артеріальний тиск. Куріння у хворих АГ
погіршує прогноз: частіше відзначається злоякісний перебіг, знижується позитивний
ефект антигіпертензивного лікування, майже вдвічі збільшується смертність.
Погіршення прогнозу обумовлене несприятливим впливом на ліпідний обмін
(підвищується рівень холестерину, знижується вміст ЛПВЩ), куріння підвищує рівень
фібриногену в крові і агрегаційну активність тромбоцитів.
3. Необхідно стежити за спокійним сном, знаходити можливість влаштовувати
вдень невеликі перерви. Гарною підмогою можуть стати і цілеспрямовані вправи на
розслаблення.
4. Харчування, в міру насичене калоріями і багате на вітаміни, відмова від
тваринних жирів, солодощів.
5. Стрес і хвилювання сприяють стрімкому стрибку АТ.
6. Обмеження вживання алкоголю до 1 унції (близько 30 г) чистого спирту в день.
Існує переконання, що літні люди значно більшою мірою схильні до побічних дій
антигіпертензивних засобів (зокрема, метаболічних).
Кінцевою метою лікування ІСГ у літніх хворих є запобігання ускладнень (часто
летальних), що виникають при підвищенні систолічного артеріального тиску і, отже,
продовження життя, а також поліпшення його якості. Останнє досягається, головним
чином, попередженням серцево-судинних ускладнень систолічної гіпертензії,
підтримкою задовільного фізичного, розумового та психоемоційного стану хворих.
Побічні прояви медикаментозної терапії повинні бути незначними.
У зв'язку з тим, що в перспективних рандомізованих дослідженнях не доведена
результативність лікування ІСГ у літніх хворих, думки експертів і лікарів розходяться
в тому, як і коли впливати на це захворювання. The American Group on Hypertension in
the Elderly (робоча група) вважає за доцільне немедикаментозне лікування літніх
хворих з ІСГ. Було встановлено, що якщо дієта і зміна способу життя не призводять до
бажаного результату, багато лікарів, прагнучи зменшити ризик серцево-судинних
ускладнень, вдаються до медикаментозної терапії. Робоча група рекомендує зниження
систолічного артеріального тиску до 140 - 160 мм рт.ст. з підтриманням діастолічного
АТ на рівні 70 мм рт.ст. і вище.
При виборі медикаментозного лікування лікар повинен враховувати два основних
фактори: вік хворого і гемодинамічні механізми, що лежать в основі ІСГ у літніх
людей. Протягом двох останніх десятиліть відзначали той факт, що у літніх хворих
ефект окремих гіпотензивних препаратів може бути більше або менше, ніж у хворих
середнього віку. Можливо це пов'язано з віковими змінами: зниженням активності
реніну в плазмі і підвищенням постсинаптичної a-адренорецепторопосредкованої і
кальційзалежної вазоконстрикції, а також підвищеним серотонінопосредкованим
вазоконстрикторним тонусом у літніх хворих з атеросклеротичними ушкодженнями
ендотелію. Відмінності в ефективності окремих антигіпертензивних препаратів у
літніх, імовірно відображають підвищення з віком варіабельності артеріального тиску,
виражені порушення рефлексів барорецепторов і ортостатичну гіпотонію в похилому
віці, а також пов'язані з віком зміни фармакокінетики окремих антигіпертензивних
препаратів.
Принципи медикаментозної терапії. На думку експертів Національного комітету з
виявлення, оцінки та лікування підвищеного артеріального тиску, систолічний АТ в
літньому віці слід знижувати на 20 мм рт.ст., якщо початково він знаходився у межах
160-180 мм рт.ст., і до рівня менше 160 мм рт. ст., якщо вихідний систолічний АТ
перевищував 180 мм рт.ст. АТ необхідно знижувати не менше, ніж на 10-15% від
початкового і не більше, ніж на 30%. Якщо у хворого з ІСГ немає ІХС, то для нього
вірне твердження про те, що чим нижчий тиск, тим більша тривалість життя, тобто
можливе зниження артеріального тиску до норми. Значне зниження артеріального
тиску при ІХС може викликати погіршення коронарного кровообігу. Ризик розвитку
інфаркту міокарда найбільш низький при підтримці діастолічного АТ в межах 90 мм
рт.ст. і починає зростати при його більш високому або більш низькому рівні.
Темп зниження АТ також має важливе значення. Необхідність різкого зниження АТ
існує лише в тих випадках, коли спостерігається невідкладний стан при АГ:
- симптоми серцевої астми;
- нестабільна стенокардія;
- гіпертонічна енцефалопатія.
У цих випадках АТ знижують протягом 1 години.
 Також невідкладні стани при АГ - це ситуації, коли значно підвищений тиск несе
ризик розвитку важких уражень органів-мішеней. При таких невідкладних станах слід
прагнути до зниження артеріального тиску протягом 24 годин. В інших випадках
зазвичай немає підстав приймати екстренні заходи. Ауторегуляція кровопостачання
центральної нервової системи у хворих з ІСГ порушена: при різкому зниженні АТ
описані випадки розвитку ГПМК, різні неврологічні розлади і навіть смерть. Тому
зниження артеріального тиску до бажаного рівня слід здійснювати протягом декількох
тижнів і навіть місяців (що припустимо у хворих після 60 років).
У хворих похилого віку АГ характеризується низькою активністю реніну плазми,
зниженням розтяжності стінки артерій і підвищеним ЗПСО. Теоретично в таких
умовах максимального ефекту дозволяють домогтися діуретики, антагоністи кальцію,
інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ).
Антигіпертензивна терапія
Цілі і принципи антигіпертензивної терапії. У будь-якому віці лікування АГ слід
починати зі зміни способу життя (зниження надмірної маси тіла, обмеження споживання
кухонної солі і спиртних напоїв, збільшення фізичної активності і т. д.). Однак, як
зазначалося, через консерватизм мислення, притаманного людям похилого віку, навряд чи
рекомендації щодо зміни способу життя дадуть який-небудь істотний ефект. Проте слід
мати на увазі, що обмеження споживання кухонної солі є досить ефективним способом
знизити артеріальний тиск, так як АГ у літніх осіб відрізняється чутливістю до солі. Крім
того, обмеження споживання кухонної солі посилює антигіпертензивну дію багатьох
антигіпертензивних препаратів, особливо -адреноблокаторів, ІАПФ і блокаторів АТ1-
ангіотензинових рецепторів. Це пов'язано з тим, що дефіцит натрію викликає активацію
РАС, а при високій активності РАС -адреноблокатори, ІАПФ і блокатори АТ1-
ангіотензинових рецепторів, як відомо, більш ефективні, ніж при низькій активності РАС,
наприклад, при підвищеному споживанні кухонної солі з їжею.
Застосування медикаментозних засобів становить основу антигіпертензивної терапії у
осіб похилого та старечого віку. Загальновизнаною метою антигіпертензивної терапії є
зниження АТ щонайменше нижче 140/90 мм рт. ст. без істотного погіршення якості життя
хворого. Вважається, що при гарній переносимості медтикаментозної терапії АТ слід
знижувати до рівня нижче 130/80-85 мм рт. ст. Особливо це стосується хворих, які
страждають на ЦД, захворювання нирок або серцеву недостатність.
У великих рандомізованих дослідженнях з лікування ІСАГ у літніх хворих, як правило,
використовувалися комбінації двох або трьох антигіпертензивних препаратів. Проте в
жодному з цих досліджень не вдавалося знизити САТ нижче 140 мм рт. ст., як це
рекомендується в сучасних посібниках з лікування. У більшості досліджень середній
досягнутий рівень САТ коливався від 145 до 155 мм рт. ст. Те ж саме можна сказати про
досягнення рівня САТ у літніх хворих з систоло-діастолічною АГ. Наприклад, в одному з
найбільших рандомізованих досліджень у літніх хворих - STOP-Hypertension-2 (1999 р.) -
порівнювалися ефекти "старих" і "нових" класів антигіпертензивних препаратів у 6614
хворих віком 70-84 років. Цільовим вважали рівень АТ нижче 160/95 мм рт. ст. Вже через
1 міс вдалося знизити ДАТ <90 мм рт. ст. У той же час середні значення САТ через 48 міс
все ще перевищували 160 мм рт. ст. і тільки через 54 міс знизилися до 158 мм рт. ст. у
хворих, які отримували діуретики або -адреноблокатори, і до 159 мм рт. ст у хворих, які
отримували АПФ або антагоністи кальцію.
При обговоренні антигіпертензивної терапії у хворих у віці 60-75 років мова йде про
вибір цільового рівня артеріального тиску. У хворих старечого віку (80 років і старше)
користь від тривалої антигіпертензивної терапії взагалі викликає сумніви. Так, за
зведеними даними 7 контрольованих досліджень, у хворих старечого віку, у яких вихідні
рівні САТ коливалися від 173 до 204 (в середньому 180 ± 13) мм рт. ст. і ДАТ - від 73 до
99 (в середньому 84 ± 8) мм рт. ст., тривала антигіпертензивна терапія достовірно
знижувала ризик розвитку інсульту (у середньому на 33%) та серцевої недостатності (на
39%). При цьому смертність від серцево-судинних причин не знижувалася, а в подвійних
сліпих дослідженнях навіть мала тенденцію до підвищення за рахунок підвищення
смертності від інсульту в середньому на 10%. Отже, у хворих старечого віку
антигіпертензивна терапія вимагає великої обережності. Можливо, цільові рівні АТ у них
повинні бути вищими, ніж у хворих середнього та похилого віку.
Враховуючи зниження пам'яті і консерватизм мислення, схеми призначення
антигіпертензивних препаратів повинні бути гранично прості, а число препаратів і
кратність їх прийому зведені до мінімуму.
Діуретики. Для більшості хворих, особливо з ІСГ, засобом вибору є діуретики,
враховуючи їх доведену ефективність і хорошу переносимість у літніх людей. Фактично у
всіх великих дослідженнях діуретики застосовували в низьких дозах (12,5 - 25 мг
гідрохлортіазиду одноразово вранці щодня або через 1 день), що дозволяє звести до
мінімуму їх несприятливий вплив на обмін речовин. За даними міжнародної статистики,
кожен третій хворий у світі на гіпертензію отримує діуретик. У дослідженні MRC
доведено, що діуретики перевершують b-адреноблокатори за здатністю знижувати частоту
як інсультів, так і ІХС.
Крім гідрохлортіазиду хворим з ІСГ рекомендується діуретик індапамід, названий
діуретиком вибору для оптимальної кардіо-і вазопротекціі. Індапамід - перший діуретик,
спеціально призначений для лікування АГ з урахуванням асоційованих з нею факторів
ризику. Основною відмінністю індапаміду від інших діуретиків є специфічна дія на
судини. У терапевтичній дозі (2,5 мг/добу) препарат має максимально пряму дію на
судини, тоді як діуретичний ефект його є субклінічним. Індапамід посилює захисну
функцію ендотелію, попереджає агрегацію тромбоцитів, знижує чутливість судинної
стінки до пресорних амінів і впливає на продукцію судинорозширюючих Pg, тобто
забезпечує вазопротекцію. Індапамід не знижує толерантність до глюкози у хворих з АГ, у
тому числі хворих на діабет, чим вигідно відрізняється від традиційних діуретиків, які
приблизно в 30% випадків викликають порушення толерантності до глюкози. За здатністю
викликати регресію гіпертрофії лівого шлуночка індапамід не поступається інгібіторам
АПФ і антагоністам кальцію. Висока антигіпертензивна активність препарату поєднується
з безпекою лікування, електролітні зміни на тлі прийому препарату, у тому числі
тривалого, несуттєві, так як діуретичний ефект препарату є субклінічним.
Дуже важливе значення мають результати дослідження SHEP (The Systolic
Hypertension in the Elderly Program - програма систолічної гіпертонії у літніх). У нього
було включено 4736 хворих старше 60 років (в середньому 72 роки), що страждають на
ІСГ. Протягом 4,5 років хворим проводили терапію плацебо або тіазидним діуретиком у
низькій дозі (хлорталідон 12,5-25 мг/добу), додаючи до останнього при необхідності
атенолол. Активна терапія привела до зниження частоти інсультів на 25%, всіх серцево-
судинних ускладнень на 32%. Таким чином, була підтверджена доцільність лікування не
тільки систоло-діастолічного АТ, а й ІСГ.
У дослідженні EWPHE (1985 р.) вивчено вплив тіазидного діуретика
(гідрохлортіазиду) в порівнянні з плацебо на перебіг АГ у 840 хворих старше 60 років
з АТ 160 - 293/90 - 119 мм рт. ст. Аналіз результатів лікування всіх включених хворих
показав достовірне зниження серцево-судинної смертності (на 27%) за рахунок
зменшення як кількості серцевих (на 38%), так і цереброваскулярних (на 32%)
смертей. В іншій роботі (Британська медична дослідницька рада - MRC, 1992 р.)
порівнювали ефекти діуретика (гідрохлортіазид 25-50 мг і амілорид 2,5 мг), атенололу
(50 мг) і плацебо. Середній період спостереження склав 5,8 року. АТ знизився в
середньому на 23/10 мм рт.ст. У порівнянні з контролем активне лікування привело до
зниження частоти інсультів на 25%, серцевих ускладнень на 19%. Терапія діуретиками
супроводжувалася зниженням частоти як мозкового інсульту, так і коронарних
ускладнень.
У Шведському дослідженні (STOP-Hypertension) вивчено вплив діуретиків і b-
адреноблокаторів на перебіг АГ у хворих у віці 70-84 років. На тлі зниження
артеріального тиску в середньому на 20/8 мм рт.ст. спостерігали зменшення числа
інсультів на 47%, всіх серцево-судинних ускладнень на 40%, і, що дуже важливо,
достовірне зниження загальної смертності на 43%. Заслуговує на увагу той факт, що
позитивний результат не залежав від віку і спостерігався в тому числі серед 84-річних
хворих, не було різниці і частоти припинення лікування через побічні проявів в групах
хворих, які отримували активне лікування і плацебо. Це вказує на хорошу
переносимість медикаментозної терапії у літніх хворих.
У ряді досліджень показано високу ефективність і хорошу переносимість діуретиків і
b-блокаторів, антагоністів кальцію та інгібіторів АПФ, їх сприятливий вплив на
вуглеводний і ліпідний обмін. Ці препарати можуть мати переваги внаслідок
вираженого впливу на розтяжність великих судин, що важливо з точки зору патогенезу
АГ.
Антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію більше 25 років застосовують у
клінічній практиці для лікування АГ. Вони відповідають усім вимогам до сучасних
антигіпертензивних засобів: знижують ЗПО, мало впливають на нормальний АТ (що
важливо при лікуванні лабільної гіпертензії), не здійснюють серйозних побічних дій,
не змінюють показники ліпопротеїдного профілю крові, сприятливо впливають на
нирковий кровообіг, забезпечують вазопротективну дію, викликають регрес
гіпертрофії лівого шлуночка. Недоліком ніфедипіну є досить висока частота побічних
проявів, пов'язаних з швидкою вазодилатацією (головний біль, приливи, тахікардія).
Враховуючи виражену спазмолітичну дію ніфедипіну (розслаблення нижнього
стравохідного сфінктера) препарат не слід призначати при грижі стравохідного отвору
діафрагми, так як посилюються прояви рефлюкс-езофагіту.
Багатьох недоліків ніфедипіну позбавлені антагоністи кальцію другого покоління,
до яких відносять нові похідні дигідропіридину, що відрізняються за хімічною
структурою, і нові лікарські форми препаратів-прототипів. Останні характеризуються
уповільненим вивільненням лікарської речовини, що обумовлює тривалість дії, і
постійністю терапевтичної концентрації в крові. До цих лікарських форм відносяться
наступні: 1) лікарські форми з уповільненим вивільненням препарату (retard, або slow-
release) у вигляді таблеток і капсул, 2) лікарські форми з двофазним вивільненням
препарату (швидким і уповільненим), 3) терапевтичні системи 24-годинної дії.
Терапевтичні системи з фармакокінетики істотно відрізняються від інших
пролонгованих форм ніфедипіну. При прийомі останніх спостерігаються більш високі
концентрації ніфедипіну в плазмі у вигляді піків з подальшим повільним зниженням.
Для терапевтичних систем характерна постійна концентрація активної речовини без
піків і спадів. У зв'язку з цим нові лікарські форми ніфедипіну, які застосовуються в
тих же добових дозуваннях, значно краще переносяться. Число побічних проявів при
застосуванні лікарських форм пролонгованої дії в 2-3 рази менше, ніж при прийомі
звичайних таблеток і капсул. Застосування пролонгованих форм спрощує лікувальну
тактику, сприяє дисциплінованішому прийому ліків і сприятливо відбивається на
якості життя хворих. При лікуванні ІСГ антагоністи кальцію показані, враховуючи
низьку активність реніну у літніх пацієнтів, наявність таких супутніх захворювань, як
ІХС, цукровий діабет, бронхіальна астма, захворювання периферичних судин і
подагра. Амлодипін показаний для лікування ІСГ як засіб першого ряду і може бути
використаний в якості монотерапії у більшості хворих похилого та старечого віку (у
дозі 5 або 10 мг).
Антагоністи кальцію покращують гемодинаміку і запобігають розвитку порушень
мозкового кровообігу завдяки здатності викликати дилатацію термінальних відділів
судинного русла в зоні стенозованої судини і впливати на ступінь стенозу, усуваючи
чи послаблюючи функціональний компонент обструкції. Антагоністи кальцію
зменшують вираженість стимулюючого впливу ангіотензину-2 на секрецію
альдостерону. Позитивною якістю антагоністів кальцію є здатність зменшувати
агрегацію тромбоцитів, тому що вони знижують вміст іонізованого кальцію в
тромбоцитах, в'язкість, гематокрит, фібриноген, фібрин, і збільшувати фібринолітичну
активність. До препаратів першого ряду для лікування ІСГ також відносять ісрадіпін в
дозі 2,5 - 5 мг 1 - 2 рази на добу, ретардніі форми верапамілу в дозі 240 мг 1 раз на
добу.
Бета-адреноблокатори. Надійними антигіпертензивними засобами є b-блокатори,
які можуть бути використані для лікування хворих всіх вікових груп. Особливо вони
показані особам, що страждають на ІХС, які перенесли інфаркт міокарда, хворим зі
схильністю до суправентрикулярної тахікардії. Ефективність b-блокаторів не
знижується в процесі тривалого застосування. Антигіпертензивна дія b-
адреноблокаторів обумовлена зменшенням роботи серця, а також зниженням
загального периферичного судинного опору. Усунення підвищеного тонусу судинної
стінки в часі відстає від зменшення роботи серця при лікуванні гіпертензії БАБ.
Незважаючи на широке використання БАБ при лікуванні АГ, механізми
антигіпертензивної дії до кінця не з'ясовані. Передбачувані механізми дії різних БАБ
безсумнівно відрізняються і включають:
- зниження серцевого викиду;
- гальмування секреції реніну;
- вплив на барорецептори дуги аорти і каротидного синусу;
- зниження ЗПСО;
- блокаду пресинаптичних b-2-адренорецепторів, а значить зниження вивільнення
норадреналіну з закінчень постгангліонарних симпатичних нервових волокон;
- вплив на судиноруховий центр в головному мозку;
- зменшення венозного припливу крові до серця і об'єму циркулюючої крові та ін.
При виборі БАБ для тривалої монотерапії ІСГ необхідно брати до уваги стан функції
печінки і нирок, наявність або відсутність супутніх захворювань. БАБ ефективно
знижують АТ у хворих похилого віку з ІСГ при поєднанні з ІХС (інфаркт міокарда,
стенокардія), з підвищеним ризиком шлунково-стравохідного рефлюксу (тобто з
грижею стравохідного отвору діафрагми) або схильністю до запорів, оскільки вони
підвищують тонус нижнього сфінктера стравоходу і підсилюють моторику шлунково-
кишкового тракту. Тривале призначення БАБ хворим із цирозом печінки знижує ризик
виникнення кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу і смертність від
кровотечі. Таким чином, БАБ (переважно кардіоселективні) показані при лікуванні ІСГ
у хворих похилого та старечого віку при відсутності протипоказань: бронхіальна
астма, важкий обструктивний бронхіт, цукровий діабет, виражена брадикардія, атріо-
вентрикулярна блокада та ін. Препаратами першого ряду є пропранолол в дозі 20 - 80
мг 2 - 3 рази на добу, атенолол 50-100 мг 1 раз на добу, метопролол 100 мг 1 раз на
добу та ін.
Інгібітори АПФ. Інгібітори АПФ ефективні при лікуванні АГ у хворих похилого
та старечого віку, у тому числі і при низькій активності реніну плазми. Популярність
цієї групи лікарських препаратів зростає з кожним роком. Їх початковий
антигіпертензивний ефект обумовлений пригніченням активності АПФ і зниженням
утворення ангіотензину-2, що призводить до вазодилатації, зниженням вироблення
альдостерону, натрійурезу і діурезу, деякому збільшенню вмісту калію в плазмі. Крім
цього, АПФ, будучи ідентичним кініназі-2, втручається в деградацію вазопресорного
пептиду - брадикініну або простагландину Е-2, що також відіграє роль в терапевтичній
дії препаратів. Антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ визначається зменшенням
ЗПО (післянавантаження на лівий шлуночок), що обумовлено розслабленням гладких
м'язів судин у зв'язку зі зменшенням вазоспастичної дії ангіотензину-2 з одночасним
збільшенням податливості стінок резистивних артерій, що сприяє поліпшенню
колатерального кровообігу в органах з порушеною перфузією і зниженням активності
симпатоадреналової системи, а також збільшенням вазодилятуючих натрійуретичних
 речовин, зменшенням тиску наповнення шлуночків (переднавантаження).
Антигіпертензивний ефект не супроводжується зниженням кровотоку в органах-
мішенях (серце, мозок, нирки). Важливе значення має здатність інгібіторів АПФ
зменшувати гіпертрофію і масу міокарда лівого шлуночка, поліпшувати діастолічну
функцію серця за рахунок регресії колагенового матеріалу, при цьому скоротлива
здатність міокарда не страждає. Інгібітори АПФ ефективні при гіпертонічній
енцефалопатії. Препарати цієї групи затримують прогресивне ураження нирок, що
зумовлено розширенням аферентних і еферентних артеріол, у зв'язку з чим знижується
гідростатичний (фільтраційний) тиск в клубочках і фільтраційна фракція, сприяючи
уповільненню їх руйнування. Такий механізм запобігає або уповільнює розвиток
склерозу клубочків, так як вони гальмують ріст клітин та утворення протоколагену.
Антиатеросклеротичний ефект інгібіторів АПФ проявляється за рахунок зниження
артеріального тиску, зменшення проникності артерій і зниження інфільтрації їх
ліпопротеїнами, блокади дії ангіотензину-2, як фактора росту (фактора росту
тромбоцитів, епідермального фактора росту, бета-трансформуючого ростового
фактора та ін.), акумуляції брадикінінів (простацикліну і ендотелій-релаксуючого
фактора - інгібітора росту), протизапальної дії. Особливо слід відзначити позитивний
ефект застосування інгібіторів АПФ у хворих з діабетичною нефропатією, а також їх
сприятливу властивість поліпшувати у хворих похилого та старечого віку якість
життя.
До препаратів першого ряду при лікуванні ІСГ слід віднести каптоприл у дозі
12,5, 25 і 50 мг 2-3 рази на добу, периндоприл в дозі 4 мг 1 - 2 рази на добу, еналаприл
5-20 мг 1-2 рази на добу, раміприл 2,5-5 мг 1 раз на добу.
У лікуванні ІСГ може також використовуватися лозартан (у дозі 50 мг на добу), який
є антагоністом рецепторів ангіотензину-2.
Враховуючи, що ймовірність розвитку інсульту та інших серцево-судинних
ускладнень збільшується з віком, абсолютна користь від тривалої антигіпертензивної
терапії у літніх вище, ніж у хворих середнього і молодого віку.
У літніх хворих АГ антигіпертензивна терапія, крім іншого, запобігає розвитку і
прогресуванню деменції, яка значно обмежує їх можливості до самообслуговування і
збільшує витрати на лікування і витрати по догляду не тільки в стаціонарі, але і вдома, і в
будинках для осіб похилого і старечого віку.
У переважній більшості випадків причиною підвищення артеріального тиску у осіб
похилого та старечого віку є гіпертонічна хвороба (ГХ), яка протікає переважно в формі
ізольованої систолічної АГ (ІСАГ). Однак поряд з ГХ в осіб похилого та старечого віку
нерідко зустрічаються вторинні форми АГ. За даними G.Anderson, Jr. і співавт. (1994 р.),
частота вторинних АГ у літніх людей (70 років і старше) в 3,5 рази вище, ніж в осіб 18-39
років, що слід брати до уваги як при обстеженні літнього хворого з підозрою на АГ, так і
при призначенні антигіпертензивних препаратів.
Важка анемія, недостатність аортального клапана і гіпертиреоз протікають з
переважним підвищенням систолічного артеріального тиску (САТ) і тому в літньому віці
можуть помилково бути розцінені як первинна ІСАГ (форма ГХ).
 КЛІІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМБІНОВАНОЇ
АНТИГІПЕРТЕНЗИВНОЇ ТЕРАПІЇ
Артеріальна гіпертензія зустрічається у 25-40% дорослого населення багатьох
промислово розвинутих країн світу, а серед осіб літнього віку її частота перевищує 50%.
АГ є основним фактором ризику розвитку мозкового інсульту, збільшуючи його
ймовірність у 2-3 рази. Крім того, АГ значно збільшує ризик розвитку інфаркту міокарда,
а також серцевої і ниркової недостатності.
Однак, завдяки доступності великого числа ефективних і безпечних
антигіпертензивних препаратів контролювати АГ набагато легше, ніж інші потенційно
зворотні фактори ризику серцево-судинних захворювань. У нинішній час не викликає
жодних сумнівів необхідність тривалої, по суті довічної, медикаментозної терапії
гіпертонічної хвороби, оскільки навіть при зниженні артеріального тиску всього на 13/6
мм рт. ст. протягом 3-5 років можна досягти зменшення ризику розвитку мозкового
інсульту в середньому на 40% і ризику інфаркту міокарда - на 16% .
Кінцева мета лікування хворих на АГ полягає в тому, щоб запобігти розвитку у них
серцево-судинних ускладнень і, як наслідок,у збільшити тривалість їхнього життя. Щоб
досягти цієї мети, хворі АГ повинні отримувати антигіпертензивну терапію, спрямовану
на підтримання АТ на цільових рівнях, які були встановлені в рандомізованих клінічних
дослідженнях та затверджені авторитетними міжнародними організаціями (таблиця 23.).
Таблиця 23. Цільові рівні артеріального тиску

Категорія хворих Цільовий АТ, Коментар

мм рт. ст.

САД/ДАД

Рекомендації кекспертів США (1997,

Загальна популяція хворих <140/90
2003), ВООЗ (1999) і Європи (2003)

Хворі старше 60 років <140/90 Рекомендації експертів ВООЗ (1999)

Хворі молодше 60 років <130/85 Рекомендації експертів ВООЗ (1999)

Чоловіки (?) <140/90, Ретроспективний аналіз дослідження HOT

ДАД>85 (2001)

Жінки (?) <140/85, Ретроспективний аналіз дослідження HOT

ДАД>80 (2001)

Хворі на ЦД або з ураженням нирок <130/80–85 Рекомендації експертів США (1997, 2003),
ВООЗ (1999) і Європи (2003)

Хворі з нирковою недостатністю <120–125/75 Рекомендації експертів США (1997, 2003),

або з протеїнурією >1 г/добу ВООЗ (1999) і Європи (2003)

Хворі похилого віку з ІСАГ САТ<150–160, Ретроспективний аналіз досліджень

але EWPHE (1991) і SHEP (1999); цільовий
ДАТ >70–80 АТ у дослідженні HYVET (1994)

Хворі з ІХС (зокрема ті, що перенесли інфаркт міокарда), <140/90, Ретроспективний аналіз досліджень
хворі з високим ризиком ІХС або з САТ>120 EWPHE (1991), INVE ST (2004) та ін.
електрокардіографічними ознаками гіпертрофії лівого ДАТ>80–85
шлуночка

Вважається, що у переважної більшості хворих з АГ необхідно підтримувати АТ на

рівні нижче 140/90 мм рт. ст. У хворих з супутнім цукровим діабетом, хронічною
хворобою нирок або серцево-судинним захворюванням атеросклеротичного генезу АТ
рекомендується підтримувати на рівні нижче 130/80-85 мм рт. ст., а у хворих з
протеїнурією більше 1 г/добу або нирковою недостатністю - нижче 125/75 мм рт. ст.
Зараз більше 10 класів лікарських засобів використовуються для тривалого лікування
АГ, причому в якості антигіпертензивного препарату для початкової терапії
рекомендуються діуретики, β-адреноблокатори, інгібітори ангіотензинперетворюючого
ферменту, антагоністи кальцію, блокатори ангіотензинових рецепторів.
Однак, часто монотерапія артеріальної терапії є недостатньою як для ефективного
зниження, так і для підтримання артеріального тиску на цільовому рівні. За цих умов
виникає потреба у комбінованій антигіпертензивнії терапії двома, трьома і більше
препаратами.
Застосування комбінованої антигіпертензивної терапії має свою історію. Так, перші
фіксовані комбінації антигіпертензивних препаратів (резерпін + гідралазин +
гідрохлоротіазид; альфа-метилдопа + гідрохлортіазид; гідрохлортіазид + калійзберігаючі
діуретики) з'явилися на початку 60-х років минулого сторіччя. У 70-ті та 80-ті роки
провідне місце зайняли комбінації діуретика, як правило, у високій дозі, з бета-
адреноблокаторами або препаратами центральної дії. Проте невдовзі, у зв'язку з появою
нових класів препаратів, популярність комбінованої терапії істотно знизилася. Їй на зміну
прийшла тактика диференційованого вибору препаратів із застосуванням їх в
максимальних дозах в режимі монотерапії. Монотерапія високими дозами
антигіпертензивних засобів нерідко приводила до активації контррегуляторних
механізмів, що підвищують артеріальний тиск, та/або розвитку небажаних явищ. У
подальшому повністю не виправдались надії на високу антигіпертензивну активність
монотерапії інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту та антагоністами
кальцію, і знову була визнана необхідність комбінованої терапії у більшості пацієнтів з
АГ.
Новий виток в еволюції даного підходу пов'язаний з появою фіксованих низькодозових
комбінацій антігіпертензівних препаратів в кінці 90-х років ХХ сторіччя. Це були
комбінації, що не містять діуретик (антагоніст кальцію + інгібітор АПФ;
дигідропіридиновий антагоніст кальцію + бета-адреноблокатор) або містять його в
низьких дозах. Вже в 1997 році у списку антигіпертензивних препаратів в доповіді
Об'єднаного національного комітету США (VI) було представлено 29 фіксованих
комбінацій. Доцільність низькодозової комбінованої раціональної антигіпертензивної
терапії, особливо у пацієнтів з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень, у
подальшому була підтверджена в рекомендаціях ВООЗ/Міжнародного товариства з
артеріальної гіпертонії.
Таким чином, в історії комбінованої антигіпертензивної терапії можна виділити
наступні періоди:
I - використання комбінацій, що містять похідні раувольфії та/або інші компоненти у
високих дозах;
II - використання комбінацій діуретиків у високих або середніх дозах з бета-
адреноблокаторами, антагоністами кальцію, інгібіторами АПФ;
III - переважне використання фіксованих комбінацій без діуретиків (бета-адреноблокатор
+ дігідропірідіновий антагоніст кальцію; антагоніст кальцію + інгібітор АПФ) або містять
діуретики в низьких дозах (гідрохлортіазид 6,25-12,5 мг; індапамід 0,625 мг).
Істотна варіабельність антигіпертензивного ефекту різних препаратів була
багаторазово підтверджена у багаточисельних клінічних дослідженнях. Однак пошук
надійних критеріїв для індивідуального вибору препаратів виявився безуспішним. При
цьому ефективність монотерапії антигіпертензивними засобами різних класів загалом
була однаковою - на лікування відповідали 40-50% хворих. Повернення до комбінованої
терапії часто пов'язують з результатами дослідження НОТ, що підтвердило обов'язковість
досягнення цільового рівня АТ для реального зниження серцево-судинного ризику. Для
вирішення цього завдання комбінована терапія потрібна 2/3 пацієнтів. Подібні дані були
отримані при ретроспективному аналізі більшості досліджень по фармакотерапії АГ. Чим
нижче необхідний рівень цільового тиску (наприклад, у хворих на цукровий діабет і з
нирковою недостатністю), тим більша кількість препаратів потрібна пацієнтові. Таким
чином, обгрунтуванням актуальності комбінованої антигіпертензивної терапії можуть
служити наступні положення: вплив препаратів різних класів на різні фізіологічні
системи, залучені в регуляцію АТ, і доведене збільшення числа хворих, що відповідають
на лікування, до 70-80%; нейтралізація контррегуляторних механізмів, спрямованих на
підвищення АТ; зменшення кількості необхідних візитів; можливість більш швидкої
нормалізації АТ без збільшення частоти небажаних явищ (нерідко вона знижується); часта
потреба у швидкому та тривалому зниженні АТ та/або досягненні низьких цільових
значень АТ в групах високого ризику; можливість розширення показань для призначення.
Раціональна комбінована терапія повинна відповідати ряду обов'язкових умов: безпека
та ефективність компонентів; внесок кожного з них в очікуваний результат; різні, але
взаємодоповнюючі механізми дії; більш висока ефективність у порівнянні з такою
монотерапії кожним з компонентів; збалансованість компонентів за біодоступністю і
тривалістю дії; посилення органопротективних властивостей; вплив на універсальні
(найбільш часті) механізми підвищення АТ; зменшення кількості небажаних явищ і
поліпшення переносимості. У таблиці 24 наведені небажані наслідки застосування
основних класів препаратів і можливості їх усунення при додаванні другого препарату.

Таблиця 24. Небажані явища антигіпертензивних засобів і можливості їх усунення

Клас антигіпертензивних Корегуючий

Можливі небажані явища
засобів препарат

Дігідропіридинові АК Активація СНС, серцебиття Бета-блокатор

Дігідропіридинові АК Периферичні набряки Інгібітори АПФ

Інгібітори АПФ,
Гіпокаліємія, гіпомангіємія, інсулінорезистентність, активація
Діуретик блокатори АТ1-
РАС і/або СНС
рецепторів

Антиадренергічні препарати Затримка рідини, набряки, псевдорезистентність Діуретик

Діуретик Дисліпідемія Альфа-блокатор

Затримка натрію, зниження серцевого викиду і ниркового

Бета-блокатор Діуретик
кровоточу

Бета-блокатор Периферичний вазоспазм Антагоніст кальцію

Альфа-блокатор Вазодилатація, гіпотензія першої дози, поступальна гіпотензія Бета-блокатор

Примітки: АК - антагоніст кальцію, РАС - ренін-ангіотензинова система, СНС – симпатична нервова система

Умовно можна виділити раціональні та нераціональні комбінації антигіпертензивних

препаратів (табл. 3).

Таблиця 25. Можливі комбінації антигіпертензивних препаратів

Встановлені раціональні комбінації:

Діуретик + бета-адреноблокатор
Діуретик +інгібітор АПФ
Бета-блокатор+антагоніст кальцію (дігідропіридиновий)
Антагоністы кальцію (дігідропіридинові і недігідропірідинові) + інгібітор АПФ
Можливі раціональні комбінації:

Діуретик + блокатор АТ1-рецепторів

Бета-адреноблокатор + альфа1-адреноблокатор
Антагоніст кальцію + блокатор АТ1-рецепторів
Антагоніст кальцію + агоніст імідазолінових рецепторів
Інгібітор АПФ + агоніст імідазолінових рецепторів
Діуретик + агоніст імідазолінових рецепторів

Можливі, але менш раціональні комбінації:

Антагоніст кальцію + діуретик

Бета-адреноблокатор + інгібітор АПФ

Нераціональні комбінації:

Бета-адреноблокатор + верапаміл або дилтіазем

Інгібітор АПФ + калійзбергаючі сечогінні засоби
Антагоніст кальцію (дігідропіридиновий) + альфа1-адреноблокатор

Комбинації, раціональність яких потребує уточнення:

Інгібітор АПФ + блокатор АТ1-рецепторов

Антагоніст кальцію (дігідропіридиновий) + антагоніст кальцію (недігідропіридиновий)
Інгібітор АПФ + альфа1-адреноблокатор

Комбінована терапія не завжди означає посилення антигіпертензивного ефекту і може

призвести до наростання небажаних явищ (таблиця 26).

Таблиця 26. Несприятливі наслідки комбінованого застосування антигіпертензивних препаратів

Препарат А Препарат Б Несприятливі ефекти, які підсилюються препаратом Б

Діуретик Вазодилятатори Гіпокаліємія

Недігідропіридинові АК Бета-блокатор Атріовентрикулярна блокада, брадікардія

Альфа-блокатор Діуретик Гіпотонія першої дози, постуральна гіпотонія

Інгібітор АПФ Діуретик Зменшення швидкості клуб очкової фільтрації

Інгібітор АПФ Калійзберігаючий діуретик Гіперкаліємія

Діуретик Бета-блокатор Гіперглікемія, дисліпідемія

Гідралазин Дігідропіридинові АК Серцебиття, ішемія міокарда

Дігідропіридиновий АК Альфа- блокатор Гіпотонія

Інібітор АПФ Альфа-блокатор Гіпотонія

 Існують різні способи використання комбінованої терапії. Два, три і більше препаратів
можна призначати послідовно, поступово титруючи їх дози. Після досягнення цільового
АТ підібрана комбінація може бути використана для тривалої підтримуючої терапії. Дуже
цінними для раціонального лікування є фіксовані комбіновані препарати, для створення
яких застосовують удосконалені лікарські форми. До переваг застосування фіксованих
комбінованих антигіпертензивних препаратів можна віднести наступні: простота і
зручність прийому для пацієнта; полегшення титрування доз; простота прописування
препарату; підвищення прихильності пацієнтів; зменшення частоти небажаних явищ за
рахунок зниження доз компонентів; зниження ризику використання нераціональних
комбінацій; впевненість в оптимальному і безпечному дозовому режимі; зменшення ціни.
Недоліками є фіксовані дози компонентів, труднощі в ідентифікації причини
небажаних явищ, відсутність впевненості в необхідності всіх застосовуваних компонентів.
Додатковими вимогами до комбінованих препаратів є відсутність непередбачуваних
фармакокінетичних взаємодій і оптимальне співвідношення залишкового та
максимального ефектів. Раціональний підбір компонентів створює передумови для
призначення один раз на добу препаратів, які при монотерапії доводиться застосовувати
два або навіть три рази на добу (деякі бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ і антагоністи
кальцію).
Початковий вибір тактики медикаментозного лікування АГ часто відіграє визначальну
роль у подальшій долі пацієнта. Вдалий вибір є запорукою високої прихильності до
лікування, невдалий - означає відсутність контролю АТ та / або невиконання приписів
лікаря. Вибір початкової схеми медикаментозної корекції АГ залишається емпіричним. У
відповідності з традиційним алгоритмом лікування вважають за доцільне починати з
одного препарату в мінімальній дозі. У подальшому дозу його збільшують або додають
другий препарат. Проте такий підхід навряд чи можна вважати завжди обгрунтованим.
Сучасні препарати, призначені для базової терапії АГ, повністю проявляють свій
потенціал через 4-6 тижнів, тому підбір антигіпертензивної терапії може розтягнутися на
довгі місяці, вимагаючи повторних візитів, а нерідко і додаткових обстежень. Визначені
показання для переважного призначення препаратів (таблиця 27) не дозволяють скоротити
цей період через варіабельність індивідуальної переносимості та визначені фактори, які
впливають на прихильність до лікування (таблиця 28).

Таблиця 27. Встановлені показання для переважного використання окремих класів антигіпертензивних засобів

Клінічний стан Класи препаратів

Застійна серцева недостатність Діуретики, інгібітори АПФ

Стенокардія Бета-блокатори, АК

Інфаркт міокарда Бета-блокатори, інгібітори АПФ

Діабетична нефропатія Інгібітори АПФ

Дисліпідемія Інгібітори АПФ, АК, а-блокатори

Інсулінорезистентність/цукровий діабет Інгібітори АПФ, АК, а-блокатори

Таблиця 28. Фактори, які впливають на прихильність до лікування

Пов’язані з препаратами

Кількість препаратів, що приймаються одночасно і частота прийому

Час прийому препаратів

Персональні хараткристики пацієнта

Освітній, культурний і сімейний статус

Стать
Паління/вживання алкоголю

Загальні і економічні аспекти

Ціна препарату і система повернення його вартості

Число необхідних візитів і обстеежень
Час проведений в очікуванні лікаря і витрачений на обстеження
Індивідуальнипй рівень підготовки лікаря і використання стандартнів
Взаємодія лікар-пацієнт

Таким чином, в даний час ми можемо використовувати такі принципових підходи до

медикаментозного лікування АГ: послідовна монотерапія до вибору ефективного і
недороговартісного лікарського засобу або комбінована терапія в режимі послідовного
призначення препаратів або використання нефіксованих комбінацій антигіпертензивних
засобів.
Між рівнем артеріального тиску, особливо систолічного, і ризиком розвитку
ускладнень існує лінійна залежність: чим вище артеріальний тиск, тим більше вірогідність
розвитку ІМ, інсульту, ХСН і хронічної ниркової недостатності. Тому першочерговим
(хоча і не єдиним) завданням у лікуванні АГ є зниження АТ до цільових рівнів.
У ряді великих міжнародних досліджень, в яких брали участь десятки тисяч хворих АГ,
показано, що зниження АТ призводить до зменшення частоти серцево-судинних
захворювань та смертності. У дослідженні HOT визначено так званий цільовий рівень АТ,
тобто такі цифри АТ, при яких ризик ускладнень (інфарктів міокарда, інсультів та ін.)
зведений до мінімального. Ці результати покладені в основу європейських та
Національних рекомендацій з лікування АГ . У хворих з АГ і ЦД і / або порушенням
функції нирок АТ слід знижувати нижче рівня 130/80 мм рт.ст., у всіх інших хворих АГ
(незалежно від віку, статі, тривалості захворювання, вихідних цифр АТ та ін) - нижче
140/90 мм рт.ст. Користь від зниження артеріального тиску доведена не тільки у великих
багатоцентрових дослідженнях, але й реальним збільшенням тривалості життя в Західній
Європі і США.
Однак, незважаючи на те що розробка і впровадження в широку практику
високоефективних антигіпертензивних препаратів забезпечують контроль артеріального
тиску та запобігають ураженням органів мішеней, досі навіть в Західній Європі і США
нерідко не досягається адекватний контроль рівня артеріального тиску. У чому причина
такої низької частоти досягнення цільового рівня АТ? Причин, безумовно, декілька, але
очевидно, що такі низькі цільові рівні АТ диктують особливі вимоги до ефективності
антигіпертензивної терапії. Встановлено, що монотерапія ефективна лише у 30-50%
пацієнтів навіть з АГ I-II ступеня за класифікацією ВООЗ (140-159/90-99 і 160-179 / 100-
109 мм рт.ст. відповідно). У великих клінічних дослідженнях домогтися цільового
зниження АТ у хворих з АГ також вдавалося лише при використанні у більшості з них
комбінації двох і більше препаратів. Так, в дослідженні SHEP кількість таких хворих
склало 45%, MAPHY - 48,5%, ALLHAT - 62%, STOP-Hypertension - 66%, INVEST - 80%,
LIFE - 92%.
Виходячи з вищевикладеного, зростає роль комбінованої антигіпертензивної терапії,
тобто комбінацій низьких і/або середніх доз антигіпертензивних препаратів з різних
класів.
Застосування комбінованої терапії помітно зросло протягом останніх років.
Незаперечними перевагами комбінованої терапії є:
• Значне посилення антигіпертензивного ефекту. Це відбувається тому, що при
призначенні раціональних комбінацій відбувається не просто механічне складання
ефективності двох лікарських засобів, а потенціювання їх дії. По-перше, різні препарати
впливають на різні механізми підвищення АТ, тим самим доповнюючи дію один одного.
По-друге, відбувається гальмування контрегуляторних механізмів, які запускаються
практично завжди на початкових етапах призначення антигіпертензивних препаратів і
призводять до зменшення їх ефективності.
• Зменшення частоти побічних ефектів. Це пов'язано з тим, що при комбінованій терапії
застосовують менші дози препаратів, що входять до складу комбінації, а чим нижче дози,
тим менше побічних ефектів. Крім того, ряд комбінацій призводить до взаємної
нейтралізації деяких побічних ефектів їх компонентів. Найбільш відомий приклад - це
комбінація інгібітора ангіотензинперетворюючого ферменту або антагоніста рецептора до
ангіотензину II, які підвищують рівень калію в плазмі крові, з діуретиками, які знижують
рівень калію.
• Збільшення кількості пацієнтів, які «відповідають» на лікування, тобто у яких
призначення препарату призведе до бажаного зниження артеріального тиску. Існуючі на
сьогоднішній день клінічні, лабораторні та інструментальні методи не дозволяють, на
жаль, визначити, який (або які) саме механізм (-и) забезпечує (-ють) високий АТ у даного
конкретного пацієнта. На практиці це обертається тривалим за часом підбором
антигіпертензивного засобу, і рідко перший обраний препарат ідеально підходить
хворому. Призначення комбінованої терапії в 2 рази підвищує ймовірність відповіді на
лікування.
• Найбільш ефективний захист органів-мішеней і, отже, більш ефективне зниження
ризику ускладнень.
 Однак слід пам'ятати, що переваги комбінованої терапії, що полягають у потенціюванні
антигіпертензивної дії і зменшенні числа побічних ефектів, притаманні лише
раціональним комбінаціям. До них відносять поєднання діуретика з b-блокатором,
діуретика з іАПФ або АРА, діуретика з антагоністом кальцію (АК), АК з іАПФ або АРА,
АК (дигідропіридинового ряду) з БАБ, a-і b-блокатора.
Таким чином, раціональна комбінована антигіпертензивна терапія дозволяє досягти
гарного антигіпертензивного ефекту у максимальної кількості пацієнтів, який поєднується
з відмінними переносимістю, безпекою лікування і підвищеними органопротективними
властивостями.
Яким пацієнтам насамперед показано призначення комбінованої терапії? Як вже
було зазначено вище, перш за все, це пацієнти з АГ II-III ступеня (тобто підвищенням
артеріального тиску, починаючи від рівня 160/100 мм рт.ст. і вище), оскільки
використання монотерапії низькими та середніми дозами (великі дози не рекомендовані з
-за збільшення кількості побічних реакцій) при таких високих вихідних рівнях АТ не
дозволить домогтися бажаного зниження артеріального тиску.
По-друге, частота призначення комбінованої терапії зростає у хворих з ізольованою
систолічною АГ. Відомо, що домогтися цільового рівня систолічного АТ набагато важче,
ніж діастолічного. Так, згідно з результатами популяційного дослідження NHANES III,
досягнення цільового рівня діастолічного АТ зареєстровано у 73% хворих АГ, тоді як
систолічного - лише у 34%.
По-третє, комбінованої терапії потребує переважна більшість хворих з ЦД, оскільки
цільові рівні АТ у них нижчі (менше 130/80 мм рт.ст.), ніж у пацієнтів без ЦД (менше
140/90 мм рт.ст.).
У зв'язку з тим що комбінована терапія стала основним напрямком при лікуванні
хворих на АГ, все більш широке поширення одержали фіксовані комбінації
антигіпертензивних препаратів, тобто такі, що містять в одній таблетці два лікарських
засоби. Такі лікарські форми, володіючи всіма перевагами комбінованої терапії взагалі
(більш виражений антигіпертензивний ефект, збільшення кількості «відповідачів» на
лікування, менша частота побічних реакцій, виражена органопротективна дія), мають ряд
додаткових переваг над довільними комбінаціями. До цих додаткових переваг відносять:
• простоту призначення та процесу титрування дози, що підвищує прихильність пацієнтів
до лікування;
• зменшення вартості лікування за рахунок того, що ціна комбінованого препарату менше,
ніж вартість компонентів, що виписуються лікарем роздільно;
• виключення можливості використання нераціональних комбінацій.
Наприклад, у дослідженні SHEP потреба в призначенні комбінованої
антигіпертензивної терапії виникла у 45% пацієнтів, в дослідженні ALLHAT - у 62%, в
дослідженні INVEST - у 80% . У дослідженні ASCOT у 9 з 10 пацієнтів, що досягли
цільових значень АТ 140/90 мм рт. ст. і нижче, було необхідним призначення двох і
більше антигіпертензивних препаратів. У дослідженні НОТ комбінованої терапії
потребували у 63% пацієнтів, які досягли цільового рівня діастолічного АТ 90 мм рт. ст., і
у 74% хворих, що досягли значень 80 мм рт. ст. і нижче.
Призначення комбінації двох антигіпертензивних препаратів розглядається як
альтернатива монотерапії вже на початку лікування. Використовуються комбінації з двох,
трьох і більше антигіпертензивних препаратів. Комбінована антигіпертензивна терапія
має багато переваг:
• посилення антигіпертензивного ефекту за рахунок різноспрямованої дії препаратів на
патогенетичні механізми розвитку АГ, що збільшує число пацієнтів зі стабільним
зниженням артеріального тиску;
• зменшення частоти виникнення побічних ефектів як за рахунок застосування менших
доз комбінованих засобів, так і за рахунок взаємної нейтралізації цих ефектів;
• забезпечення найбільш ефективної органопротекціі і зменшення ризику і числа ССУ.
Комбінована терапія має відповідати таким умовам: взаємодоповнююча дія препаратів;
поліпшення результату при їх спільному застосуванні; наявність близьких
фармакодинамічних і фармакокінетичних показників препаратів, що особливо важливо
для фіксованих комбінацій.
Комбінації ділять на раціональні (ефективні), можливі і нераціональні. Всі переваги
комбінованої терапії в повній мірі реалізуються тільки в раціональних комбінаціях
антигіпертензивних препаратів. До них відносяться: інгібітори
ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) + діуретик; блокатори ангіотензинових
рецепторів (БАР) + діуретик; інгібітори АПФ + антагоністи кальцію (АК); БАР + АК;
Дигідропіридиновий АК + β-адреноблокатори (БАБ); АК + діуретик; БАБ + діуретик. Для
комбінованої терапії АГ можуть використовуватися як нефіксовані, так і фіксовані
комбінації препаратів, причому останні є більш перспективними).
Згідно сучасним уявленням в підвищенні АТ беруть участь різні механізми і системи
(ренін-ангіотензинова, симпато-адреналова, водно-сольова), які тісно взаємодіють між
собою. Вплив на рівень АТ антигіпертензивних засобів часто порушується через
активацію контррегуляторних механізмів. Комбінація двох препаратів, фактично
взаємодіючих з компенсаторними відповідями кожного з них, значно збільшує частоту
контролю за рівнем АТ. Крім того, необхідні для цих цілей дози у випадку використання
комбінації двох препаратів зазвичай нижче, ніж ті, які потрібні, коли компоненти
застосовуються в монотерапії. Все це має величезне значення з точки зору переносимості:
частота розвитку побічних ефектів для більшості класів антигіпертензивних препаратів
носить чітко виражений дозозалежний характер.
Коли починати комбіновану терапію? У більшості випадків лікування хворих з АГ
необхідно домагатися поступового зниження АТ до заздалегідь визначених цільових
рівнів, з особливою обережністю - у літніх, які перенесли недавно інфаркт міокарда та
інсульт. Кількість призначених препаратів залежить від ризику розвитку серцево-
судинних ускладнень, в стратифікації яких велике значення надається величині АТ.
У даний час можливе використання двох стратегій стартовою терапії АГ: монотерапії і
низькодозовій комбінованій терапії з подальшим збільшенням кількості та/або доз
медикаментозного засобу при необхідності.
Монотерапія як стартове лікування використовується в осіб з низьким або середнім
ризиком розвитку СЗГ, з 1-м ступенем підвищення АТ. Ця схема лікування базується на
пошуку оптимального для хворого препарату. Приєднувати другий препарат іншого класу
слід тоді, коли після призначення першого в адекватних дозах АТ не контролюється.
Перевага монотерапії полягає в тому, що у разі вдалого підбору ліки хворий не буде
приймати ще один препарат. Однак така стратегія вимагає кропіткого пошуку
оптимального для хворого антигіпертензивного засобу з частою зміною ліків і їх дозувань,
що позбавляє лікаря і хворого впевненості в успіху і, в кінцевому підсумку, може
призвести до зниження прихильності до лікування.
 Комбінація двох препаратів рекомендується у хворих з високим або дуже високим
ризиком розвитку СЗГ, з 2-м і 3-м ступенем підвищення АТ. Наприклад, якщо початково
(до початку лікування) рівень АТ перевищує на 20/10 мм рт. ст. обраний вами цільовий,
то можна відразу призначати два препарати - або в якості окремих приписів, або в якості
комбінованої таблетки з фіксованою дозою. Комбінована терапія на старті лікування
передбачає підбір ефективної комбінації препаратів з різними механізмами дії.
Які препарати краще комбінувати? Багато антигіпертензивних препаратів можна
комбінувати один з одним, однак деякі комбінації мають переваги перед іншими не тільки
через основний механізм дії, але і внаслідок практично доведеної високої
антигіпертензивної ефективності. Інгібітор АПФ в комбінації з діуретиком є оптимальним
вибором, при якому посилюються переваги і нівелюються недоліки.
Найбільш привабливі препарати, що володіють, крім антигіпертензивної дії,
додатковими, в першу чергу, органопротективними властивостями, що в кінцевому
підсумку повинно забезпечити поліпшення прогнозу у хворих з АГ при тривалому
застосуванні. З цих позицій створення інгібіторів АПФ є величезним досягненням у
лікуванні АГ і інших серцево-судинних захворювань. Цей клас препаратів володіє
високою антигіпертензивною ефективністю, відрізняється хорошою переносимістю,
доведеною кардіо-, судинно-і ренопротективною дією і, що особливо важливо, сприяє
зниженню частоти ССУ та збільшення тривалості життя хворих при тривалому
застосуванні даної терапії.
При призначенні цього класу препаратів зберігається гарна якість життя (нормальна
сексуальна активність, реакція на фізичне навантаження), у тому числі в осіб літнього
віку. Покращання когнітивних функцій на фоні прийому інгібіторів АПФ в осіб похилого
віку дозволяє більш широко використовувати їх у цієї категорії хворих.
Інгібітори АПФ є метаболічно нейтральними препаратами: на тлі їхнього застосування
немає змін ліпідного профілю, рівня сечової кислоти, рівня глюкози крові та
інсулінорезистентності (останні показники, за деякими даними, можуть навіть
поліпшуватися). Одне з нових положень Європейських рекомендацій по АГ (2009) -
оцінка ризику розвитку ЦД на фоні застосування антигіпертензивних препаратів. Як
показали клінічні дослідження, антигіпертензивні препарати можуть як збільшувати, так і
знижувати ймовірність появи порушень вуглеводного обміну. За даними дослідження
ASCOT, при застосуванні комбінації БАБ / діуретик, порівняно з комбінацією антагоніст
кальцію / інгібітор АПФ на 23% достовірно частіше відмічався розвиток нових випадків
ЦД (р <0,007).
Комбінація інгібітор АПФ/діуретик є найбільш популярною в терапії АГ завдяки
високій антигіпертензивній ефективності, захисту органів-мішеней, хорошій безпеці та
переносимості, а також привабливим фармакоекономічними показниками. Препарати
потенціюють дію один одного за рахунок взаємодоповнюючого впливу на основні ланки
регуляції артеріального тиску і блокування контррегуляторних механізмів. Зниження
об'єму циркулюючої рідини внаслідок салуретичної дії діуретиків призводить до
стимуляції РАС, чому протидіє інгібітор АПФ. У пацієнтів з низькою активністю реніну
плазми інгібітори АПФ зазвичай недостатньо ефективні, і додавання діуретика, що
приводить до підвищення активності РАС, дозволяє інгібітору АПФ реалізувати свою дію.
Це розширює коло хворих, що відповідають на терапію, і цільові рівні АТ досягаються
більш ніж у 80% пацієнтів. Інгібітори АПФ запобігають розвитку гіпокаліємії і
зменшують негативний вплив діуретиків на вуглеводний, ліпідний і пуриновий обмін.
 Комбінація інгібітор АПФ /діуретик - вплив на прогноз у хворих АГ. Вплив цієї
комбінації на прогноз у хворих з високим ризиком ускладнень оцінювалося в декількох
клінічних дослідженнях - PROGRESS, ADVANCE, HYVET. Комбінація інгібітора АПФ і
діуретика індапаміду, як було показано в дослідженні PROGRESS, призвела до більшого
зниження артеріального тиску, ніж один інгібітор АПФ, і паралельно до більшої
профілактики повторного інсульту. У дослідженні ADVANCE для зниження ризику
розвитку ускладнень була застосована комбінація інгібітора АПФ з діуретиком у хворих
на ЦД 2 типу, що супроводжувалося значно більшим антигіпертензивним ефектом, ніж
призначення плацебо (різниця систолічного і діастолічного АТ - 5,6 і 2,2 мм рт. ст. між
групами відповідно). У ході тривалого спостереження (в середньому 4,3 року) це
асоціювалося із зменшенням на 9% пов'язаних із ЦД ускладнень (сумарна точка макро-і
мікросудинних ускладнень). Комбінація інгібітор АПФ/діуретик дуже добре
переносилася, причому частота розвитку небажаних явищ була незначно вище, ніж у групі
плацебо, відзначалася висока прихильність до лікування (> 80%) протягом усього
дослідження. Аналогічно і в дослідженні HYVET більше зниження підвищеного АТ у
порівнянні з групою плацебо у осіб старше 80 років із застосуванням в більшості випадків
комбінації індапаміду з периндоприлом призвело до значного зниження загальної
смертності, частоти фатального інсульту і серцевої недостатності.
Комбінація інгібітор АПФ /діуретик – органопротективні властивості. Одночасно
з контролем рівня артеріального тиску захист органів-мішеней - одна з найважливіших
цілей антигіпертензивної терапії. У цьому відношенні комбінована терапія також має
перевагу в порівнянні з монотерапією, обумовлена більш ефективним контролем АТ і
органопротективними властивостями кожного з препаратів.
Гіпертрофія міокарда лівого шлуночка є незалежним чинником, що значно підвищує
ризик ускладнень захворювання (ІХС, хронічна серцева недостатність, шлуночкові
аритмії). Зворотний розвиток (регрес) ГЛШ на тлі антигіпретензивної терапії асоціюється
з додатковим зниженням серцево-судинного ризику, що повинно враховуватися при
виборі антигіпертензивного препарату. У дослідженнях було показано, що застосування
комбінації інгібітора АПФ з діуретиком більш ефективно зменшує ГЛШ.
Мікроальбумінурія є не тільки одним з перших проявів ураження судинної стінки і
нирок при АГ, але й маркером несприятливого прогнозу. Лікування на основі інгібіторів
АПФ і діуретиків попереджує прогресування діабетичної нефропатії та зменшує
альбумінурію. У цієї категорії хворих використання комбінованих препаратів також може
виявитися ефективним.
Місце комбінованої антигіпертензивної терапії в сучасному лікуванні
артеріальної гіпертонії. У великих клінічних дослідженнях домогтися цільових рівнів
АТ у більшості хворих АГ вдавалося лише при використанні комбінації двох препаратів і
більш. Так, у 3-річному багатоцентровому дослідженні HOT (Hypertension Optimal
Treatment), що включало майже 19 тис. хворих на АГ (вихідний АТ в середньому 170/105
мм рт. ст.), комбінована терапія потрібна у 57% хворих для зниження ДАТ до 90 мм рт. ст.
і нижче і у 65% хворих для зниження ДАТ до 85 мм рт. ст. Комбінована терапія потрібна у
72% хворих, щоб знизити ДАТ до 80 мм рт. ст. і нижче, причому для цього необхідно було
в середньому 3 антигіпертензивних препарати. У дослідженні ALLHAT (1996-2002 рр.)
комбіновану терапію отримували 62% хворих, причому 27% приймали 3 препарати або
більше. Комбінована антигіпертензивна терапія була потрібна 80% хворим в дослідженні
INVEST (1998-2003 рр.) та 93% хворих в дослідженні LIFE (1997-2002 рр..).
 Враховуючи всі ці дані, в даний час визнається, що більшості хворих АГ потрібно не
менше двох антигіпертензивних препаратів з різним механізмом дії для досягнення
цільового рівня АТ. Більш того, експерти США рекомендують відразу призначати
комбінацію двох препаратів хворим АГ 2, 3-го ступеня (АТ 160/100 мм рт. ст. або вище).
Комбінацію двох антигіпертензивних препаратів рекомендується також призначати
хворим, у яких вихідний АТ на 20/10 мм рт. ст. перевищує цільовий рівень для даної
категорії хворих.
Безперечними перевагами комбінованої антигіпертензивної терапії є:
1. Значне посилення антигіпертензивного ефекту. Це пояснюється тим, що АГ являє
собою неоднорідний клінічний синдром, при якому підвищення АТ пов'язане з різними
патогенетичними механізмами. Враховуючи багатофакторну природу АГ, малоймовірно,
щоб можна було досягти стійкого зниження артеріального тиску за допомогою
медикаментозних засобів, які впливають лише на одну з ланок патогенезу ГХ. До того ж,
при призначенні одного антигіпертензивного препарату можуть включатися
компенсаторні контррегуляторні механізми, які послаблюють його дію. Так, тіазидні
діуретики стимулюють секрецію реніну, а підвищення активності ренін-ангіотензинової
системи (РАС) послаблює антигіпертензивну дію діуретиків. Блокатори β-
адренорецепторів сприяють затримці рідини в організмі, що також послаблює їх
антигіпертензивну дію. У зв'язку з цим є доцільним відразу використовувати комбінацію
двох препаратів з різним механізмом антигіпертензивної дії, кожен з яких може
послаблювати контррегуляторні механізми, що запускаються іншим препаратом.
Наприклад, при комбінуванні тіазидного діуретика і β-адреноблокатора β-блокатор буде
послаблювати секрецію реніну у відповідь на прийом діуретика, а діуретик усуне
затримку рідини, викликану β-адреноблокатором. Більш того, як було сказано, без
комбінованої терапії неможливо знизити АТ до цільового рівня у переважної більшості
хворих АГ.
2. При призначенні комбінованої терапії значно швидше можна досягти зниження АТ
до цільового рівня, ніж при послідовній монотерапії, коли ефективний
антигіпертензивний препарат підбирається емпірично. Іншими словами, спочатку хворому
призначають один препарат. Якщо після декількох тижнів терапії цей препарат
виявляється неефективним або недостатньо ефективним, його замінюють на препарат з
іншим механізмом антигіпертензивної дії. І так до тих пір, поки не буде підібраний
препарат, який має досить високу антигіпертензивну ефективність при добрій
переносимості. Послідовна монотерапія не сприяє зміцненню довіри хворого по
відношенню до лікуючого лікаря, який, як йому здається, не знає, як лікувати АГ.
3. Органопротективна дія комбінованої терапії більш виражена, ніж при монотерапії,
оскільки вона викликає більш виражене зниження АТ і спрямована на різні органи-мішені.
4. Зменшення частоти побічних ефектів. При комбінованій терапії зазвичай
використовують низькі або середні дози антигіпертензивних препаратів, що відносяться
до різних фармакологічних класів, а, як відомо, чим менші дози, тим менше частота і
вираженість побічних ефектів. До того ж при комбінуванні деяких препаратів
відбувається взаємна нейтралізація деяких побічних ефектів їх компотентів. Наприклад,
ІАПФ підвищують, а тіазидні діуретики знижують вміст калію в крові. При комбінуванні
ж ІАПФ та діуретика рівень калію істотно не змінюється. Тому контроль за вмістом калію
в крові необхідний при призначенні ІАПФ або тіазидного діуретика в монотерапії, але не
потрібно при використанні комбінації ІАПФ та діуретика. Крім того, за деякими
спостереженнями, ІАПФ можуть послаблювати периферичні набряки, викликані
антагоністами кальцію дигідропіридинового ряду. Завдяки зменшенню частоти побічних
ефектів при комбінованій терапії поліпшується прихильність хворих АГ до лікування.
До безперечних переваг фіксованих комбінацій відносяться: 1) простота призначення і
зручність для хворого і лікаря, а також простота титрування, що підвищує прихильність
хворого до лікування; 2) потенціювання антигіпертензивних ефектів за рахунок поєднання
препаратів з різними механізмами дії, що дозволяє краще контролювати АТ у хворих з
недостатньою відповіддю на один з компонентів; 3) послаблення побічних ефектів
завдяки взаємній нейтралізації небажаних ефектів, а також за рахунок використання більш
низької дози одного або обох компонентів; 4) зменшення вартості лікування, враховуючи,
що вартість комбінованих препаратів зазвичай менше, ніж вартість компонентів,
прописуваних окремо, та ін.
У США Управління з контролю за харчовими продуктами і ліками (Food and Drug
Administration, FDA) при реєстрації нового комбінованого антигіпертензивного препарату
вимагає надати докази не тільки його антигіпертензивної ефективності (у порівнянні з
плацебо). Необхідно також довести, що існує адитивність, або синергізм, в
антигіпертензивних ефектах компонентів комбінації. Більш того, новий комбінований
препарат реєструється, якщо кожен з компонентів послаблює побічні ефекти один одного
або ж побічні ефекти кожного з компонентів залежать від його дози.
Усім цим вимогам задовольняють лише невелика частина комбінованих
антигіпертензивних препаратів, які випускаються в даний час.
Місце ІАПФ в сучасній терапії АГ. ІАПФ відносяться до основних класів
антигіпертензивних препаратів. Як відомо, основними називають такі класи
антигіпертензивних препаратів, про які відомо, що деякі препарати цього класу
запобігають розвитку серцево-судинних ускладнень. Антигіпертензивні препарати
основних класів використовуються як для моно-, так і для комбінованої терапії.
За даними метааналізу результатів плацебо-контрольованих досліджень, у хворих ГХ
антигіпертензивні препарати п'яти основних класів приблизно в однаковій мірі знижують
вірогідність розвитку мозкового інсульту, яка безпосередньо залежить від ступеня
зниження АТ.
Відносно профілактики інфаркту міокарда ІАПФ порівнянні з низькими дозами
тіазидних діуретиків і антагоністами кальцію і перевершують високі дози діуретиків та β-
адреноблокаторів. У хворих на ЦД типу 2 ІАПФ більш ефективно запобігають розвитку
інфаркту міокарда, ніж антагоністи кальцію дигідропіридинового ряду і, можливо,
блокатори АТ 1-ангіотензинових рецепторів.
ІАПФ, за даними метааналізу, викликають більш виражений зворотний розвиток
гіпертрофії лівого шлуночка, ніж антигіпертензивні препарати інших класів (можливо, за
винятком блокаторів АТ 1-ангіотензинових рецепторів). Правда, при прямому порівнянні
ефектів ІАПФ еналаприлу та блокатора АТ 1-ангіотензинових рецепторів кандесартану в
дослідженні CATCH (2002 р.) не виявлено відмінностей між інгібіторами РАС з різним
механізмом дії у впливі на гіпертрофію лівого шлуночка у хворих АГ. захворювання та
рівня АТ. Вони підвищують чутливість тканин до інсуліну і більшою мірою, ніж інші
препарати, зменшують екскрецію альбумінів з сечею. ІАПФ запобігають виникненню
діабетичної нефропатії та уповільнюють її прогресування до стадії ниркової
недостатності.
 ІАПФ також забезпечують антидіабетичну дію. Зокрема, вони значно (на 10-30%)
зменшують імовірність розвитку ЦД у хворих на ГХ, принаймні не старше 60 років, у
порівнянні з плацебо, діуретиками і/або β-адреноблокаторами. Це робить ІАПФ
препаратами першого ряду для лікування АГ у хворих, схильних до розвитку ЦД.
ІАПФ, поза всяким сумнівом, є препаратами першого ряду для тривалого лікування АГ
у хворих із систолічною дисфункцією лівого шлуночка незалежно від наявності або
відсутності клінічних проявів серцевої недостатності.
Ефективність і переносимість ІАПФ як антигіпертензивних засобів в значній мірі
залежать від віку, статі та раси хворих. Найбільшу антигіпертензивну та профілактичну
ефективність при призначенні в якості монотерапії вони проявляють у чоловіків білої раси
не старше 60 років. Менш ефективні ІАПФ у монотерапії у осіб похилого віку, жінок і
негрів, що пояснюється тим, що у цих категорій хворих АГ активність РАС знижена.
До ІАПФ відносяться велика кількість медикаментозних засобів з різною хімічною
структурою, загальною властивістю яких є здатність гальмувати активність ангіотензин I-
перетворюючого ферменту. ІАПФ можна класифікувати по-різному. Найбільше клінічне
значення мають відмінності між препаратами в таких фармакокінетичних і
фармакодинамічних показниках, як розчинність в жирах і воді і тривалість дії.
Існують певні обмеження у використанні ІАПФ у монотерапії для тривалого лікування.
По-перше, вони більш ефективні при АГ з високим або нормальною активністю РАС. Це
пояснюється основним механізмом антигіпертензивної дії ІАПФ - ослаблення ниркових і
судинних ефектів ангіотензину II шляхом гальмування його утворення з ангіотензину I. З
цієї причини ІАПФ більш ефективно знижують АТ у чоловіків порівняно з жінками. З
віком антигіпертензивна ефективність ІАПФ при призначенні в якості монотерапії
зменшується. Тому у літніх теоретично потрібні більш високі дози препаратів, які, однак,
частіше викликають побічні ефекти. Звідси випливає, що ІАПФ у монотерапії більше
підходять для лікування АГ у чоловіків середнього віку, однак можливості їх
використання у літніх хворих, зокрема у жінок, обмежені.
По-друге, послаблюючи внутрішньониркові ефекти РАС, ІАПФ можуть погіршувати
функцію нирок. Це пояснюється тим, що ангіотензин II, утворення якого зменшується під
впливом інгібіторів, надає вибіркову судинозвужувальну дію на еферентні (виносні)
артеріоли ниркових клубочків.
Проблема підбору антигіпертензивної терапії. Вибір препарату грунтується на
профілі ризику, наявності ураження органів-мішеней, супутній патології, досвіді
попереднього лікування, вартості лікарського засобу та уподобання хворого. Як правило,
у одного пацієнта є кілька факторів ризику, тому лікування АГ слід проводити
диференційовано, з урахуванням не тільки рівня АТ, але і супутніх клінічних станів і
ураження органів-мішеней.
Проблема підбору антигіпертензивної терапії випливає з багатофакторності даного
захворювання. Існує багато механізмів підвищення і підтримання підвищеного АТ:
активація нейрогуморальних систем (ренін-ангіотензин-альдостеронової і симпато-
адреналової), дисфункція ендотелію, підвищене споживання і / або підвищена чутливість
до кухонної солі, нефросклероз, зниження розтяжності судинної стінки, хронічний стрес ,
генетичні чинники. При цьому у більшості пацієнтів одночасно є декілька механізмів
підвищення АТ з можливим домінуванням якогось одного з них. Цей факт обумовлює
переваги комбінованої терапії, оскільки вона дозволяє блокувати кілька механізмів
підйому АТ та забезпечити більш виражений антигіпертензивний ефект.
 Крім багатофакторності патогенетичних механізмів власне АГ, існує ряд складнощів, з
якими доводиться стикатися практичному лікарю. Однією з таких проблем є наявність
поєднаної патології у даної категорії хворих і необхідність застосування додаткових
лікарських засобів, які мають такий побічний ефект, як підвищення артеріального тиску.
Так, при застосуванні нестероїдних протизапальних засобів приблизно в 25% випадків
розвиваються побічні ефекти, з них - у 5% становлять загрозу для життя. НПЗЗ, блокуючи
циклооксигеназний шлях метаболізму арахідонової кислоти, пригнічують синтез
простагландину Е2 і простацикліну, що призводить до звуження судин і погіршення
ниркового кровотоку. Це веде до розвитку ішемічних змін у нирках, зниження
клубочкової фільтрації та обсягу діурезу. У результаті можуть відбуватися порушення
водно-електролітного обміну: затримка води, набряки, гіпернатріємія, гіперкаліємія,
зростання рівня креатиніну в сироватці крові, підвищення артеріального тиску.
У великих клінічних дослідженнях досягти цільового зниження АТ у хворих на АГ
вдавалося лише при використанні комбінації ≥ 2 препаратів. У дослідженні SHEP частка
таких хворих склала 45%, MAPHY - 48,5%, ALLHAT - 62%, STOP-Hypertension - 66%,
INVEST - 80%, LIFE - 92%. Необхідність призначення кількох препаратів для досягнення
цільового АТ доводить і повсякденна клінічна практика.
Раціональні комбінації антигіпертензивних препаратів. Для досягнення
максимальної ефективності і безпеки лікування застосовуються комбінації
антигіпертензивних препаратів повинні мати взаємодоповнюючу дію. Таким чином,
досягається поліпшення результатів їх поєднаного застосування та посилення
органопротекторних властивостей. Ураження органів-мішеней (серце, нирки, судини,
головний мозок) є додатковим чинником ризику розвитку серцево-судинних ускладнень, а
комбінована терапія дозволяє значно знизити цей ризик.
Слід підкреслити, що переваги комбінованої терапії, що полягають у потенціювання
антигіпертензивного ефекту і зменшення кількості побічних ефектів, властиві лише так
званим раціональним комбінаціям АГП. Погляди щодо раціональних комбінацій АГП
переглядаються постійно. Це пов'язано із закінченням ряду великих багатоцентрових
досліджень і появою нових даних доказової медицини. Так у 2007 р. у новій редакції
Європейських рекомендацій по лікуванню артеріальної гіпертензії були внесені істотні
зміни в принципи комбінування АГП, але в кінці 2009 р. були опубліковані доповнення до
Європейських рекомендацій з лікування артеріальної гіпертензії, в яких ще більш
ретельно були вибрані оптимальні комбінації. Згідно з останніми програмним документам
раціональними вважаються такі поєднання:
• діуретик та інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або антагоніст
рецепторів ангіотензину II або антагоніст кальцію (АК);
• іАПФ і АК;
• антагоніст рецепторів ангіотензину II та АК.
Комбінація іАПФ і діуретика багато років зберігає актуальність у антигіпертензивній
терапії та доводить додаткові переваги в нових дослідженнях. Тому і в нинішній час і в
найближчій перспективі поєднане застосування іАПФ і діуретика є однією з
найпопулярніших комбінацій, що використовуються при лікуванні АГ.
іАПФ. Еналаприл. Завдяки своїм властивостям іАПФ майже 60 років є одними з
основних засобів антигіпертезивної терапії у хворих АГ при практично всіх клінічних
ситуаціях. Ці препарати пригнічують пресорні механізми (активність РААС) і
потенціюють депрессорну систему (калікреїн-кінінову), впливаючи на патогенез
гіпертонічної хвороби та хронічної серцевої недостатності.
На фоні прийому іАПФ підвищується вміст тканинного і гуморального брадикініну,
який стимулює підвищення рівня ПГI2 і ПГE2, що володіють вазодилатуючою,
натрійуретичною і органопротекторною дією. Останнім часом встановлено, що при
прийомі ІАПФ підвищується не тільки рівень ПГ крові, але і ендотелінзалежного
релаксуючого фактора і передсердного натрійуретичного пептиду. Всі іАПФ володіють
практично однаковими сприятливими фармакодинамічними ефектами при гіпертонічній
хворобі та ХСН.
ІАПФ показали високу ефективність і безпеку у багатьох проведених дослідженнях.
Ефективність ІАПФ доведена у хворих з м'якою, помірною і важкою АГ, а також при
лікуванні злоякісної АГ. Ці препарати підвищують виживаємість хворих АГ, знижують
ризик розвитку інсульту, ІМ, серцевої недостатності; зменшуючи гіперплазію інтими
артерій, вони здатні запобігати розвитку атеросклерозу і підвищувати якість життя хворих
на АГ. Інгібітори АПФ поєднують у собі високу антигіпертензивну ефективність з
доведеними кардіо-, судинно- і ренопротективними ефектами з одночасною гарною
переносимістю і низьким відсотком побічних реакцій.
Кардіопротекторні властивості іАПФ пов'язані із зменшенням гіпертрофії лівого
шлуночка і поліпшенням еластичних характеристик міокарда, що обумовлено як їх
прямим впливом на міокард через блокаду локальної РААС, так і опосередкованим
впливом - за рахунок зниження АТ і зменшення післянавантаження на ЛШ. Крім
кардіопротекторного ефекту, ІАПФ мають високу нефропротективну дію. Результати
аналізу досліджень (FACET, ABCD) свідчать, що даний ефект іАПФ проявляється
незалежно від вихідного рівня швидкості клубочкової фільтрації і визначається тільки
тривалістю застосування препарату. Слід зазначити, що іАПФ з успіхом застосовують при
лікуванні реноваскулярної АГ.
Одним з найбільш вивчених серед іАПФ є еналаприл. Саме у еналаприлу доведено
перевагу перед іншими антигіпертензивними засобами у відношенні впливу на прогноз у
хворих АГ. Так, в дослідженні ANBP2 (6083 хворих, тривалість спостереження - 4,1 року)
частота розвитку серцево-судинних подій і смертність серед хворих, які отримували
еналаприл, виявилися на 11% нижче, ніж у пацієнтів, які приймали діуретики (р = 0,05).
У 5-річному дослідженні з вивчення впливу еналаприлу на вираженість ГЛШ виявлено
достовірне (39%) зниження індексу маси міокарда ЛШ (p<0,001), покращення його
скоротливої здатності у вигляді збільшення фракції викиду (p<0,05). Крім цього,
знижувався ризик розвитку ХСН, що також супроводжувалося зниженням ризику
розвитку шлуночкових аритмій і поліпшенням загального клінічного прогнозу.
Дослідження CATCH і PRESERVE за участю хворих АГ продемонстрували здатність
еналаприлу, крім зниження АТ, забезпечувати і кардіопротекторний ефект. У
рандомізованому плацебо-контрольованому дослідженні CATCH встановлено, що у
пацієнтів з АГ і ГЛШ прийом антагоніста рецепторів до ангіотензину ІІ кандесартану в
дозі 8-16 мг / добу або еналаприлу в дозі 10-20 мг / добу супроводжувалось однаковим
зниженням артеріального тиску. При цьому через 24 тижнів достовірне зниження ІММ
ЛШ у групі кандесартану зареєстровано у 30% пацієнтів, у групі еналаприлу - у 25%, а
через 48 тижнів - у 36 і 30% відповідно.
Результати дослідження PRESERVE (Prospective Randomized Enalapril Study Evaluating
Regression of Ventricular Enlargement) свідчать про те, що у хворих на АГ з ГЛШ прийом
еналаприлу по 20 мг 1 раз на добу (у 59% в комбінації з гідрохлортіазидом) не тільки
забезпечує статистично значиме зниження артеріального тиску, але і супроводжується
зменшенням ГЛШ. Застосування такої терапії протягом 1 року у 56% випадків призводило
до нормалізації ІММ ЛШ .
Еналаприл здатний запобігати серцево-судинним ускладненням і покращувати прогноз
у хворих з АГ та цукровим діабетом. Дослідження АВСD продемонструвало, що саме
еналаприл значно ефективніше, ніж дигідропіридинові АК, покращує тривалість життя і
прогноз у цих пацієнтів, уповільнюючи прогресування вже існуючої нефропатії і
попереджаючи розвиток нових випадків хронічного захворювання нирок.
Також еналаприл має високий (не поступаючись і навіть перевершуючий інші
препарати) доказовий рівень при лікуванні пацієнтів зі стенокардією. Так у дослідженні
SOLVD treatment ризик розвитку нестабільної стенокардії знизився на 27%, а гострого ІМ
- на 23%. У дослідженні SCAT застосування еналаприлу протягом 47,8 міс. на 47%
знизило ризик розвитку смерті, ІМ/інсульту у хворих з нормальним рівнем холестерину. А
додавання еналаприлу до амлодипіну в дослідженні CAMELOT дозволило знизити ризик
госпіталізацій на 41% і потребу в реваскуляризації - на 34%.
Еналаприл має вищий рівень доказів ефективності при серцевій недостатності у своєму
класі. Це доведено у таких дослідженнях, як SOLVD prevention (I функціональний клас
ХСН). SOLVD treatment (II ФК ХСН), V-HeFT II (III ФК ХСН) і CONSENSUS (IV ФК
ХСН).
Особливий інтерес має рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване
дослідження CONSENSUS, що проводилося в кінці 1980-х років. У цьому дослідженні
встановлено, що застосування еналаприлу у хворих з тяжкою ХСН (III-IV ФК) достовірно
і значно знижує ризик смерті пацієнтів, покращуючи до того ж клінічний стан тих, що
вижили. Ці результати отримані протягом 12 міс. терапії, після чого всім пацієнтам
рекомендували відкрите лікування іАПФ еналаприлом. Через 10 років були опубліковані
дані спостереження хворих, що брали участь в дослідженні. Виявлено, що відмінності між
кривими смертності зберігалися до 5 років на користь тих пацієнтів, які на 1-му році
приймали еналаприл. Через 10 років з початково вкрай важкої групи хворих живими
залишилися тільки 5 - і вижили всі з групи лікування еналаприлом. Підраховано, що
еналаприл в 1,5 рази збільшує тривалість життя пацієнтів з тяжкою ХСН.
У дослідженні SOLVD вивчали вплив еналаприлу на перебіг безсимптомної ХСН з
фракцією викиду <35%. Смертність, тяжкість клінічної симптоматики і кількість
госпіталізацій були достовірно нижче в групі хворих, які отримували еналаприл. Більш
того, дані ретроспективного аналізу дослідження SOLVD свідчать, що в групі хворих, що
приймали еналаприл, ЦД розвивався тільки у 5,9%, а в групі плацебо - у 22,4%.
Результати зазначеного дослідження довели ще одну позитивну дію еналаприлу. Так, у
хворих, що приймали препарат, частота розвитку миготливої аритмії склала 5,4%, у групі
плацебо - 24% (р <0,0001).
Таким чином, еналаприл можна успішно застосовувати у різних категорій пацієнтів з
АГ. Виключенням є тільки вагітні і пацієнти з двостороннім стенозом ниркових артерій.
Діуретики. Індапамід. Тіазидні діуретики для прийому всередину використовуються в
лікуванні АГ починаючи з 50-х років ХХ ст. Перший тіазидний діуретик хлортіазід був
синтезований в 1956 р. У 1959 р. з'явився тіазидоподібний діуретик хлорталідон, а в 1974
р. - індапамід.
 Найбільш часті побічні ефекти тіазидних діуретиків - метаболічні (біохімічні):
гіпокаліємія, гіпомагніємія та гіперурикемія. Надмірна втрата іонів калію та магнію при
лікуванні тіазидними діуретиками у високих дозах пояснює їх інші відомі побічні ефекти -
виникнення шлуночкових аритмій і порушення вуглеводного обміну.
Наявність частих ускладнень діуретичної терапії, таких як порушення толерантності до
глюкози, погіршення ліпідного профілю, підвищення рівня сечової кислоти, змусило
відмовитися від високих доз (50-100 мг) класичного діуретика - гідрохлортіазиду.
Застосування тіазидних діуретиків у середніх і високих дозах в даний час вважається
небажаним. Так, гідрохлоротіазид у дозі 100 мг / добу підвищує ризик раптової смерті, а в
дозах 50-100 мг / добу не попереджає розвитку ІХС. У цьому зв'язку рекомендовані дози
тіазидних діуретиків у даний час складають 12,5-25 мг / добу, при застосуванні яких не
завжди досягається адекватний діуретичний і антигіпертензивний ефект. Крім того,
обмеження доз тіазидних діуретиків пов'язано також з їх негативним впливом на
вуглеводний, жировий і пуринових обмін.
Доза гідрохлортіазиду 12,5-25 мг / добу вважається метаболічно нейтральною. Однак
це не завжди знаходить підтвердження в клінічних дослідженнях.
Також тіазидні та тіазидоподібні діуретики (за винятком індапаміду) не володіють
ренопротекторною дією, судячи по їх впливу на екскрецію альбумінів з сечею і темп
зниження клубочкової фільтрації.
Від інших тіазидних та тіазидоподібних діуретиків індапамід вигідно відрізняється
найвищою біодоступністю, оптимальним часом напіввиведення і наявністю подвійного
шляху виведення (таблиця 29).

Таблиця 29. Показники фармакокінетики і дози тіазидних і тіазидоподібних діуретиків

Препарат Біодоступність, % Час напіввиведення, год. Основний шлях елімінації Середня доза, мг/добу
Гідрохлоротіазид 60–80 10–12 Нирки 12,5–50
Хлорталідон 60–65 24–50 Нирки+печінка 25–100
Індапамід 90–100 15–25 Нирки+печінка 1,25–5
Ксипамід 70–90 5–7 Нирки+печінка 10–40
Клопамід 60–80 4–6 Нирки 10–20

На відміну від інших представників цього класу, терапевтична ефективність індапаміду

обумовлена його подвійною дією. По-перше, індапамід інгібує реабсорбцію іонів натрію,
хлору, у меншому ступені - калію і магнію в проксимальних і дистальних канальцях
короткого сегмента нефрона. По-друге, індапамід усуває надлишковий вміст іонів натрію
в судинній стінці, підвищує синтез ПГE2 і ПГJ2, пригнічує надходження іонів кальцію в
гладком'язові клітини судинної стінки, в результаті виникає розширення судин та
зниження їх чутливості до вазопресорних агентів (катехоламінів, тромбоксану).
Індапамід підвищує рівні саме тих ПГ, до зменшення яких призводить прийом НПВС.
Саме ці ПГ володіють вазодилатуючими властивостями. Отже, індапамід через додаткові
механізми веде до нормалізації АТ, а будучи діуретиком, усуває набряки, спричинені
прийомом НПЗЗ. Завдяки цьому індапамід є оптимальним препаратом для досягнення
адекватного зниження АТ у пацієнтів, що приймають НПЗЗ.
Антигіпертензивний ефект індапаміду обумовлений натрійуретичною дією (усуває
перевантаження судинної стінки натрієм і зменшує її гіперактивність до вазопресорних
агентів - катехоламінів, ангіотензину II) і прямою вазодилятуючою дією (блокує повільні
кальцієві канали в гладком'язових клітинах судинної стінки, підвищує синтез
простацикліну в судинній стінці і ПГЕ2 і пригнічує синтез ендотелійзалежного
вазоконстрикторного фактора).
Індапамід виявляє діуретичний ефект при застосуванні дози 5 мг / добу, добовий діурез
при цьому збільшується на 20% у порівнянні з вихідним. У дозах 1,25-2,5 мг / добу
препарат діє, в основному, як периферичний артеріальний вазодилататор. За
антигіпертензивною активністю індапамід перевершує в 30 разів дію спіронолактону, в
100 разів - фуросеміду, в 30 разів - хлорталідону у разі застосування в порівнянних дозах.
До того ж його антигіпертензивна ефективність в дозі 2,5 мг/добу не поступається 20 мг /
добу еналаприлу або 5 мг/добу амлодипіну.
Загальний периферичний судинний опір при лікуванні індапамідом в дозі 2,5 мг / добу
знижується на 10-15%. За даними добового холтерівського моніторування АТ на тлі
лікування відзначають рівномірне зниження АТ протягом доби, відсутні його підйоми в
ранні ранкові години.
Препарат ефективний при нормальній і порушеній функції нирок.
Антигіпертензивний ефект індапаміду проявляється через кілька днів терапії і
поступово наростає. При тривалому лікуванні препаратом у 60% хворих зберігається його
антигіпертензивна дія.
Крім антигіпертензивної дії, індапамід спричиняє регрес ГЛШ у хворих на АГ.
Результати 6-місячної терапії індапамідом в дозі 2,5 мг/добу засвідчили зменшення ІММ
ЛШ на 13,3%.
Крім того, описаний і антиатеросклеротичний ефект препарату. Виявлено, що
індапамід може гальмувати розвиток атеросклерозу у кролів, які отримують корм, багатий
на холестерин, не здійснюючи при цьому впливу на ліпідний склад крові. Антиатерогенну
дію препарату пояснюють його антиоксидантними властивостями і здатністю
стимулювати синтез простацикліну, який забезпечує вазодилятуючу дію і гальмує
агрегацію тромбоцитів.
Однією з трьох вимог до АГП, що застосовуються у терапії пацієнтів з високим
коронарним ризиком і метаболічними порушеннями, є метаболічна нейтральність. На
початку 1990-х років на підставі аналізу великомасштабних досліджень було висунуто
припущення про те, що метаболічна дія АГП може вплинути на ефективність терапії щодо
попередження серцево-судинних ускладнень. Зокрема, показано, що при тривалому
застосуванні блокаторів бета-адренорецепторів та діуретиків реальне зниження ризику
серцево-судинних ускладнень виявилося нижче очікуваного - частково це обумовлено
негативним метаболічним ефектом даних препаратів. На думку провідного
американського вченого N. Kaplan, позитивний антигіпертензивний ефект препарату не
повинен конкурувати з проатерогенногю і продіабетічною дією, оскільки зростає ризик
розвитку ЦД і ефективність терапії в плані попередження розвитку серцево-судинних
ускладнень може знижуватися.
Встановлено, що індапамід не має побічних метаболічних впливів, властивих
тіазидним діуретиккам. Слід зазначити, що метаболічно нейтральною є доза індапаміду
2,5 мг / добу.
На відміну від інших діуретинів індапамід володіє нефропротекторною дією. При
тривалому (2 роки) лікуванні препаратом хворих АГ з функціональною недостатністю
нирок відзначене підвищення кліренсу креатиніну (Madkour H. et al., 1995). При
діабетичній нефропатії поліпшення мікроциркуляції на тлі терапії індапамідом
супроводжувалося зниженням екскреції альбумінів з сечею.
Також слід зазначити, що тіазидоподібний діуретик індапамід (2,5 мг) має суттєву
перевагу перед гідрохлортіазидом – значно довшу тривалість дії (застосовується 1 раз на
добу).
Таким чином, індапамід серед тіазидних та тіазидоподібних діуретиків є засобом
вибору для лікування АГ у хворих з дісліпопротеідемією, ЦД та помірною нирковою
недостатністю.
Нефіксована комбінація еналаприлу з індапамідом. ЕНЗИКС. Широкого
поширення набули як фіксовані, так і нефіксовані (довільні) комбінації АГП. Їх
застосування дозволяє отримати стійкий антигіпертензивний ефект з мінімальною
кількістю побічних явищ. У фіксованих комбінацій є один видимий недолік, хоча і
відносний, - фіксованість доз препаратів в таблетці обмежує можливість лікаря
маневрувати дозами препаратів.
Однією з найбільш частих комбінацій двох АГП є комбінація ІАПФ і діуретиків. Її
перевагами є хороший антигіпертензивний ефект (у тому числі за рахунок нейтралізації
контррегуляторних механізмів підвищення АТ), добра переносимість у поєднанні з
нейтралізацією побічних ефектів один одного (вплив на обмін електролітів), метаболічна
нейтральність, органопротекторний ефект.
Препарат ЕНЗИКС є нефіксованою комбінацією еналаприлу з тіазидоподібним
діуретиком індапамідом. Його ефективність доведена в російському дослідженні
ЕПІГРАФ (Еналаприл Плюс Індапамід у лікуванні стабільної артеріальної гіпертонії:
оцінка ефективності та безпеки раціональної комбінованої фармакотерапії), що
складалось з двох етапів. У ЕПІГРАФ-1 середнє значення досягнутого АД склало 137,8 /
83,1 мм рт. ст. при гарній переносимості терапії. В результаті лікування нефіксированою
комбінацією еналаприлу з індапамідом за 12 тижнів вдалося знизити АТ на 38,8/17,5 мм
рт. ст. (P <0,001). Цільового рівня АТ (<140/90 мм рт. ст.) було досягнуто у 70% пацієнтів.
Побічне явище (кашель) відзначали тільки у 2,7% пацієнтів. Ефективність та безпечність
комбінації еналаприлу з індапамідом при лікуванні АГ не залежали від статі, віку та
причини, що викликала підвищення АТ (первинна АГ або вторинна (ниркова) АГ.
При оцінці ефективності і безпеки препарату ЕНЗИКС в дослідженні ЕПІГРАФ-2
виявлено перевагу терапії комбінацією еналаприлу з індапамідом для досягнення
цільового рівня АТ у порівнянні з іншими АГП.
В Україні також проведено багатоцентрове дослідження на базі провідних
кардіологічних центрів (ЕПІГРАФ-2), в якому вивчали клінічну ефективність і безпеку
препарату ЕНЗИКС у порівнянні зі стандартною антигіпертензивною терапією.
Встановлено, що комбіноване лікування препаратом ЕНЗИКС достовірно сприяє більш
швидкому зниженню АТ - вже на 4-му тижні терапії достовірно знижувався АТ, тоді як в
групі контролю в цей період зміни були недостовірними. Терапія препаратом ЕНЗИКС
сприяє достовірному зниженню середньодобового, денного та нічного АТ більшою мірою,
ніж рутинна терапія, а також зменшує варіабельність АТ і сприяє нормалізації добового
профілю АТ. Як терапія препаратом ЕНЗИКС, так і рутинна терапія, що призначалась
пацієнтам контрольної групи, були безпечними і добре переносилися хворими. Терапія
препаратом ЕНЗИКС була майже в 2 рази дешевше, тобто економічно більш вигідною,
ніж рутинна терапія.
 Таким чином, нефіксована комбінація дозволяє досягти адекватного контролю
артеріального тиску у багатьох пацієнтів, при цьому подібна терапія обходиться дешевше,
тобто економічно вигідна. Наявність двох АГП в одному подвійному блістері, безумовно,
сприяє підвищенню прихильності до лікування, а різні дозування препарату ЕНЗИКС -
адекватному підбору доз у хворих з різним ступенем підвищення АТ. Дана комбінація,
безумовно, займає провідне місце в ряду сучасних комбінованих препаратів для лікування
АГ.
При застосуванні препарату ЕНЗИКС у хворих АГ доза діуретика (індапамід 2,5 мг)
залишається незмінною, а доза іАПФ може підбиратися індивідуально від 10 до 40 мг /
добу: ЕНЗИКС - комбінація 10 мг еналаприлу і 2,5 мг індапаміду, ЕНЗИКС ДУО - 20 мг
еналаприлу (10 мг вранці + 10 мг ввечері) при незмінній дозі індапаміду (2,5 мг вранці),
ЕНЗИКС ДУО ФОРТЕ - 40 мг еналаприлу (20 мг вранці і 20 мг ввечері) і також 2,5 мг
індапаміду.
Таким чином, раціональна комбінована антигіпертензивна терапія дозволяє
більш швидко знижувати рівень систолічного АТ і достовірно зменшувати частоту
ГЛШ. Все це поєднується з доброю переносимістю, безпекою лікування і
підвищеними органопротекторними властивостями. У реальній клінічній практиці
це покращує якість життя хворих АГ і зменшує кількість госпіталізацій.

ПРЕЗЕНТАЦІЯ ПРЕПАРАТУ ЕНЗИКС

Групова приналежність: комбінований антигіпертензивний засіб, що містить 2

окремих медикаментозних засоби в одній упаковці - інгібітор АПФ еналаприл і
діуретичний засіб індапамід.
Діючі речовини : Еналаприл + Індапамід

ЕНЗИКС ® ДУО

комбі-уп., № 45

Комбі-упаковка: 10 таблеток (великого розміру) і 5 таблеток, вкритих оболонкою

(меншого розміру), в блістері; по 3 блістери в коробці.

1 таблетка великого розміру містить: еналаприлу малеату 10 мг.

1 таблетка меншого розміру містить: індапаміду 2,5 мг.

ЕНЗИКС ® ДУО ФОРТЕ

комбі-уп., № 45

Комбі-упаковка: 10 таблеток (великого розміру) і 5 таблеток, вкритих оболонкою

(меншого розміру), в блістері; по 3 блістери в коробці.

1 таблетка великого розміру містить: еналаприлу малеату 20 мг.

1 таблетка меншого розміру містить: індапаміду 2,5 мг.

 Фармакологічна дія
Еналаприл: механізм дії пов'язаний із зменшенням утворення з ангіотензину I
ангіотензину II, зниження вмісту якого веде до прямого зменшення синтезу альдостерону.
При цьому знижується ЗПСО, систолічний та діастолічний АТ, пост-і переднавантаження
на міокард. Розширює артерії більшою мірою, ніж вени, при цьому рефлекторного
підвищення ЧСС не відзначається. Зменшує деградацію брадикініну, збільшує синтез
простагландинів. Антигіпертензивний ефект більш виражений при високій концентрації
реніну плазми, ніж при нормальній або зниженій. Зниження АТ в терапевтичних межах не
впливає на мозковий кровообіг, кровотік у судинах мозку підтримується на достатньому
рівні і на фоні зниженого тиску. Підсилює коронарний і нирковий кровотік. При
тривалому застосуванні зменшується гіпертрофія міокарда ЛШ і міоцитів стінок артерій
резистивного типу, запобігає прогресуванню СН та уповільнює розвиток дилатації ЛШ..
Покращує кровопостачання ішемізованого міокарда. Знижує агрегацію тромбоцитів.
Володіє деяким діуретичним ефектом. Еналаприл є "проліками": в результаті його
гідролізу утворюється еналаприлат, який і інгібує АПФ. Час настання
антигіпертензивного ефекту при прийомі всередину - 1 год, досягає максимуму через 4-6
год і зберігається до 24 год.
Індапамід: тіазидний діуретик з помірною за силою і тривалістю дією. Знижує тонус
гладкої мускулатури артерій, зменшує ЗПСО. Володіє помірним салуретичним і
діуретичним ефектами, які пов'язані з блокадою реабсорбції Na+, Cl-, іонів водню, і
меншою мірою K+ в проксимальних канальцях і кортикальному сегменті дистального
канальця нефрона. Судинорозширювальні ефекти і зниження ЗПСО мають у своїй основі
такі механізми: зниження реактивності судинної стінки до норадреналіну і ангіотензину
II; збільшення синтезу простагландинів, що володіють судинорозширюючою активністю;
пригнічення протікання Ca2+ в гладком'язові клітини судин. Сприяє зменшенню
гіпертрофії ЛШ серця. У терапевтичних дозах не впливає на ліпідний і вуглеводний обмін
(у т.ч. у хворих із супутнім цукровим діабетом). Антигіпертензивний ефект розвивається в
кінці першого/на початку другого тижня при постійному прийомі препарату і зберігається
протягом 24 год. на фоні одноразового прийому. Одночасне застосування еналаприлу та
індапаміду призводить до посилення антигіпертензивного ефекту.
Показання: артеріальна гіпертензія.
Протипоказання: Еналаприл: гіперчутливість (у т.ч. до інгібіторів АПФ),
ангіоневротичний набряк, пов'язаний з лікуванням інгібіторами АПФ в анамнезі, ХНН
(кліренс креатиніну менше 30 мл/хв), вагітність, період лактації, вік до 18 років
(ефективність і безпека не встановлені). Індапамід: гіперчутливість (у т.ч. до похідних
сульфонаміду), анурія, гіпокаліємія, виражена печінкова (в т.ч. з енцефалопатією) і/або
ниркова недостатність, одночасний прийом медикаментозних засобів, які подовжують
інтервал QT, вагітність, період лактації, вік до 18 років (ефективність і безпека не
встановлені).
З обережністю використовують. Еналаприл: первинний гіперальдостеронізм,
двобічний стеноз ниркових артерій, стеноз артерії єдиної нирки, гіперкаліємія, стан після
трансплантації нирки, аортальний стеноз, мітральний стеноз (з порушеннями
гемодинаміки), гіпертрофічна кардіоміопатія, системні захворювання сполучної тканини,
ІХС, цереброваскулярні захворювання, цукровий діабет, ХНН ( кліренс креатинінну
більше 30 мл / хв), печінкова недостатність, дієта з обмеженням кухонної солі, пацієнти,
які знаходяться на гемодіалізі, одночасний прийом імунодепресантів і салуретиків, літній
вік (старше 65 років). Індапамід: декомпенсований цукровий діабет, гіперурикемія
(особливо якщо супроводжується подагрою і уратним нефролітіазом).
Побічні дії:
Еналаприл. З боку ЦНС: головний біль, запаморочення, слабкість, безсоння, тривога,
сплутаність свідомості, стомлюваність, сонливість (2-3%), рідко (при застосуванні
високих доз) - нервозність, депресія, парестезії. З боку дихальної системи:
непродуктивний сухий кашель, інтерстиціальний пневмоніт, бронхоспазм, задишка,
ринорея, фарингіт. З боку органів чуття: порушення вестибулярного апарату, порушення
слуху і зору, шум у вухах. З боку травної системи: сухість у роті, анорексія, диспепсія
(нудота, діарея або запор, блювання, абдомінальний біль), кишкова непрохідність,
панкреатит, порушення функції печінки і жовчовиділення, гепатит, жовтяниця. З боку
ССС: надмірне зниження АТ, ортостатичний колапс, рідко - загрудинний біль,
стенокардія, інфаркт міокарда (звичайно пов'язані з вираженим зниженням АТ), аритмії
(передсердна браді-або тахікардія, мерехтіння передсердь), серцебиття, тромбоемболія
гілок легеневої артерії, біль у ділянці серця, непритомність. З боку лабораторних
показників: гіперкреатинінемія, підвищення вмісту сечовини, підвищення активності
"печінкових" ферментів, гіпербілірубінемія, гіперкаліємія, гіпонатріємія. Рідко - зниження
гематокриту і Hb, підвищення ШОЕ, тромбоцитопенія, нейтропенія, агранулоцитоз (у
хворих з аутоімунними захворюваннями), еозинофілія. Алергічні реакції: шкірний висип,
ангіоневротичний набряк обличчя, кінцівок, губ, язика, голосової щілини та/або гортані,
дисфонія, поліморфна ексудативна еритема (у т.ч. синдром Стівена-Джонсона),
ексфоліативний дерматит, токсичний епідермальний некроліз, пемфігус, свербіж ,
кропив'янка, фотосенсибілізація, серозит, васкуліт, міозит, артралгія, артрит, стоматит,
глосит. З боку сечовидільної системи: порушення функції нирок, протеїнурія. Інші:
алопеція, зниження лібідо, приливи крові. Індапамід - з боку травної системи:
нудота/анорексія, сухість у роті, гастралгія, блювання, діарея, запор, дискомфорт в області
живота. З боку ЦНС: астенія, нервозність, головний біль, запаморочення, сонливість,
безсоння, депресія, рідко - підвищена стомлюваність, загальна слабкість, нездужання,
спазм м'язів, напруженість, дратівливість, тривога. З боку органів чуття: кон'юнктивіт,
порушення зору. З боку дихальної системи: кашель, фарингіт, синусит, рідко - риніт. З
боку ССС: ортостатична гіпотензія, зміни на ЕКГ, характерні для гіпокаліємії, аритмії,
серцебиття. З боку сечовидільної системи: збільшення частоти розвитку інфекцій,
ніктурія, поліурія. Алергічні реакції: шкірний висип, кропив'янка, свербіж, геморагічний
васкуліт. Лабораторні показники: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремічний алкалоз,
підвищення азоту сечовини в плазмі крові, гіперкреатинінемія, глюкозурія,
гіперкальціємія. Інші: грипоподібний синдром, біль у грудній клітці, біль у спині,
інфекції, зниження потенції, зниження лібідо, ринорея, пітливість, зниження маси тіла,
парестезії, панкреатит, загострення СЧВ.
Передозування. Еналаприл - симптоми: виражене зниження артеріального тиску аж до
розвитку колапсу, інфаркту міокарда, гострого порушення мозкового кровообігу або
тромбоемболічних ускладнень, судоми, ступор. Лікування: хворого переводять у
горизонтальне положення з низьким підголовником, промивання шлунка і прийом
усередину сольового розчину; заходи, спрямовані на стабілізацію АТ: в/в 0.9% розчин
NaCl, плазмозамінники, при необхідності - ангіотензин II, гемодіаліз. Індапамід
Симптоми: нудота, блювання, слабкість, порушення функції ШКТ, водно-електролітні
порушення, в деяких випадках - надмірне зниження артеріального тиску, запаморочення,
сонливість, сплутаність свідомості, пригнічення дихання. У пацієнтів з цирозом печінки
можливий розвиток печінкової коми. Лікування: промивання шлунка і/або призначення
активованого вугілля, корекція водно-електролітного балансу, симптоматична терапія.
Специфічного антидоту немає.
Спосіб застосування та дози: всередину 1 таблетка еналаприлу (10 або 20 мг) і 1
таблетка індапаміду (2,5 мг) приймаються вранці одночасно. Залежно від динаміки
показників артеріального тиску доза еналаприлу може бути збільшена до 2 разів на добу
(використовуються різні набори таблеток). Максимальна добова доза еналаприлу - 40 мг,
індапаміду - 2.5 мг. При кліренсі креатиніну 30-80 мл / хв доза еналаприлу повинна
становити 5-10 мг / добу.
ЗАСТОСУВАННЯ:
ЕНЗИКС Дуо: 1 таблетку енaлaпріла малеату (10 мг) і 1 таблетку індапаміду (2,5 мг)
приймають внутрішньо вранці одночасно. Залежно від динаміки показників артеріального
тиску доза еналаприлу малеату може бути збільшена до 2 разів на добу.
ЕНЗИКС Дуо Форте: 1 таблетку енaлaпріла малеату (20 мг) і 1 таблетку індапаміду (2,5
мг) приймають внутрішньо вранці одночасно. Залежно від динаміки показників
артеріального тиску доза еналаприлу малеату може бути збільшена до 2 разів на добу.
Максимальна добова доза еналаприлу малеату складає 40 мг (4 таблетки по 10 мг або 2
таблетки по 20 мг), індапаміду - 2,5 мг (1 таблетка).
Особливі вказівки: Еналаприл - пацієнти повинні перебувати під медичним
спостереженням протягом 2 годин після прийому першої дози і додатково 1 годину до
стабілізації артеріального тиску. З обережністю призначають пацієнтам з порушеннями
функції нирок. Зниження виведення інгібіторів АПФ призводить до підвищення їх
концентрацій в плазмі крові; підвищення ризику розвитку гіперкаліємії, протеїнурії,
нейропенії і агранулоцитозу. Таким пацієнтам можуть бути потрібні нижчі дози або менш
часте їх застосування і менше збільшення доз. У разі попереднього лікування
салуретиками, зокрема, у хворих з ХСН, підвищується ризик розвитку ортостатичної
гіпотензії, тому перед початком лікування необхідно компенсувати втрату рідини і солей.
Перед дослідженням функції паращитовидних залоз еналаприл слід відмінити. При
хірургічних втручаннях у період лікування еналаприлом можливим є надмірне зниження
АТ, яке слід корегувати введенням достатньої кількості рідини. Не рекомендується
призначати препарат хворим, які знаходяться на гемодіалізі, тому що застосування
еналаприлу може призвести до анафілактоїдних реакцій. Пацієнтам, які приймають
еналаприл, не слід вживати етанол через ризик вираженого зниження артеріального тиску.
У процесі тривалої терапії не6обхідний контроль картини периферичної крові. Необхідна
обережність при керуванні транспортними засобами або виконанні іншої роботи, що
вимагає підвищеної концентрації уваги, оскільки можливий розвиток запаморочення,
особливо після прийому початкової дози препарату. Індапамід У хворих, які приймають
серцеві глікозиди, проносні засоби, при гіперальдостеронізмі, а також в осіб похилого віку
показаний регулярний контроль концентрації К+ і креатиніну. На фоні прийому
індапаміду слід систематично контролювати концентрацію К+, Na+, Mg2+ у плазмі крові
(можуть розвинутись електролітні порушення), рH, концентрацію глюкози, сечової
кислоти і залишкового азоту. Ретельний контроль показаний у хворих на цироз печінки
(особливо з периферичними набряками або асцитом) - ризик розвитку метаболічного
алкалозу, що посилює прояви печінкової енцефалопатії, при ІХС, СН, а також в осіб
літнього віку. До групи підвищеного ризику також належать хворі із збільшеним
інтервалом QT на ЕКГ (уродженим або розвинутим на тлі патологічного процесу). Перше
визначення концентрації К+ у крові слід провести протягом першого тижня лікування.
Гіперкальціємія на фоні прийому індапаміду може бути наслідком раніше
недіагностованого гіперпаратиреозу. У хворих на цукровий діабет необхідно
контролювати концентрацію глюкози в крові, особливо за наявності гіпокаліємії. Значна
дегідратація може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності (зниження
клубочкової фільтрації). Хворим необхідно компенсувати втрату води і на початку
лікування ретельно контролювати функцію нирок. Індапамід може дати позитивний
результат при проведенні допінг-контролю. Хворим з артеріальною гіпертензією та
гіпонатріємією | (внаслідок прийому діуретиків) необхідно за 3 дні до початку прийому
інгібіторів АПФ припинити прийом діуретиків (при необхідності прийом діуретиків
можна відновити дещо пізніше), або призначають початкові низькі дози інгібіторів АПФ.
Похідні сульфонамідів можуть загострювати перебіг ВКВ. Ефективність та безпека
застосування у дітей та підлітків до 18 років не встановлена.
Взаємодія: При поєднаному застосуванні еналаприлу і НПЗЗ відзначається зниження
антигіпертензивного ефекту еналаприлу. При одночасному прийомі еналаприлу та
калійзберігаючих (спіронолактон, триамтерен, амілорид) або калій вмісних діуретинів
існує ризик розвитку гіперкаліємії.
Еналаприл | послаблює дію медикаментозних засобів, що містять теофілін.
Антигіпертензивну дію еналаприлу підсилюють діуретики, бета-адреноблокатори,
метилдопа, нітрати, антагоністи кальцію, гідралазин, празозин.
Індапамід. При поєднанні з салуретиками, серцевими глікозидами, глюко-та
мінералокортикоїдами, амфотерицином В (в/в), проносними лікарськими засобами існує
ризик розвитку гіпокаліємії; з серцевими глюкозидами - ризик розвитку дигіталісної
інтоксикації, з препаратами Сa2+ - гіперкальціємії; з метформіном - збільшення
молочнокислого ацидозу. Підвищує концентрацію Li+ у плазмі крові (зниження виведення
із сечею), у зв’язку з чим існує ризик розвитку нефротоксичної дії. При поєднаному
застосуванні з еритроміцином (в/в), антиаритмічними препаратами 1а класу (хінідин,
дизопірамід) і III класу (аміодарон, бретиліум, соталол) можливий ризик розвитку аритмії
за типом "пірует". НПЗП, ГКС, симпатоміметики знижують антигіпертензивний ефект.
Комбінація з калійзберігаючими діуретиками може бути ефективна у деякої категорії
хворих, однак, при цьому повністю не виключається можливість розвитку гіпо-або
гіперкаліємії, особливо у хворих на цукровий діабет та ХНН. Інгібітори АПФ збільшують
ризик надмірного зниження АТ та/або гострої ниркової недостатності (особливо при
наявному стенозі ниркової артерії). Збільшує ризик розвитку порушень функції нирок при
використанні йодовмісних контрастних засобів у високих дозах (дегідратація). Перед
застосуванням йодовмісних контрастних речовин необхідно відновити втрату рідини.
Іміпрамінові (трициклічні) антидепресанти і антипсихотичні препарати підсилюють
антигіпретензивну дію і збільшують ризик розвитку ортостатичної гіпотензії.
Циклоспорин підвищує ризик розвитку гіперкреатинінемії. Знижує ефект непрямих
антикоагулянтів (похідних кумарину або індандіону) внаслідок підвищення концентрації
факторів згортання внаслідок зменшення ОЦК і підвищення їх продукції печінкою (може
знадобитися корекція дози). Посилює блокаду нервово-м'язової передачі, що розвивається
під дією недеполяризуючих міорелаксантів.
 ОСОБЛИВОСТІ ГІПЕРТОНІЧНИХ КРИЗІВ У
ЖІНОК

Визначення. Під гіпертонічними кризами зазвичай розуміють стани з раптовим

підвищенням артеріального тиску, які неоднорідні за клінічними проявами і прогнозом та
можуть складати загрозу життю або здоров'ю хворого.
Прийнято вважати, що при гіпертонічному кризі діастолічний АТ перевищує 120-130
мм рт.ст., однак у багатьох хворих з хронічними формами артеріальної гіпертензії і більш
високий АТ не викликає серйозних розладів кровообігу і не супроводжується значними
клінічними проявами. Енцефалопатія, наприклад, рідко розвивається у хворих з тривалою
гіпертензією, якщо діастолічний АТ не перевищує 150 мм рт.ст. У той же час у дітей та
підлітків з гострим гломерулонефритом, вагітних жінок з прееклампсією або еклампсією і
молодих людей, що вживають кокаїн, важка енцефалопатія може розвинутися при рівні
АТ 160/100 мм рт.ст. або менше. Отже, рівень артеріального тиску не є єдиним критерієм
для діагностики гіпертонічного кризу.
Причини. Найбільш часто ГК виникають при есенціальній АГ (близько 70%), серед
інших причин виділяється реноваскулярна АГ (10%), діабетична нефропатія (10%),
захворювання нервової системи (6,7%), феохромоцитома (3%) і рідше, первинний
гіперальдестеронізм, вживання симпатоміметиків (кокаїну, амфетаміну), прееклампсія та
еклапмсія, колагенози та інші рідкісні патології.
Основні причини, що сприяють виникненню ГК діляться на екзогенні та ендогенні.
До екзогенних причин виникнення ГК відносяться:
- фізичне навантаження;
- зловживання алкоголем;
- психоемоційний стрес;
- надлишкове споживання кухонної солі;
- метеорологічні впливи;
- прийом гормональних контрацептивів;
- раптова відміна антигіпертензивних препаратів;
- гостра ішемія головного мозку при різкому зниженні АТ;
- реанімаційні заходи під час і після операцій.
До ендогенних причин виникнення ГК відносяться:
- гормональні розлади в клімактеричному періоді;
- загострення ІХС (гостра коронарна недостатність, серцева астма), ішемія головного
мозку;
- різке порушення ниркової гемодинаміки (включаючи гіперпродукцію реніну);
- вторинний альдостеронізм;
- серповидно-клітинний криз;
- психогенна гіпервентиляція;
- синдром апное уві сні.
Особливе значення має розвиток ятрогенних ГК, пов'язаних з використанням різних
медикаментозних засобів, у тому числі при прийомі клонідину, бета-блокаторів,
метилдопи та ін., розвитку побічних (гіпертензивних) ефектів бета-адреноміметиків,
псевдоефедрину, НПЗЗ, глюкокортикостероїдів та інших небажаних медикаментозних
взаємодій (наприклад, з інгібіторами МАО).
За статистикою гіпертонічні кризи виникають частіше у жінок, ніж у чоловіків - це
пов'язано з ендокринними особливостями. Частіше гіпертонічні кризи розвиваються у
жінок в період клімаксу, а також в передменструальний період.
В основній групі ризику знаходяться жінки в період клімаксу, хоча й інші чинники
здатні спровокувати гіпертонічний криз.
У деяких жінок артеріальна гіпертензія може бути проявом перед менструального
синдрому.
Передменструальний синдром (ПМС) в залежності від переважання тих чи інших
симптомів може мати одну з чотирьох форм прояву: нервово-психічну, набрякову,
цефалгічну і кризову.
1. Нейропсихічна форма проявляється наступними симптомами: загальна слабкість,
депресивний стан, відчуття оніміння в подушечках пальців рук, плаксивість, агресивність,
дратівливість, підвищена чутливість до запахів і звуків, нагрубання і болючість молочних
залоз, метеоризм, запори.
2. Набрякова форма ПМС проявляється набряками обличчя, ніг і рук, підвищеним
потовиділенням, нагрубанням і болючістю молочних залоз, метеоризмом, свербінням
шкіри.
 3. Цефалгічна форма проявляється сильним головним болем, запамороченнями,
підвищеною чутливістю до звуків і запахів, депресією або, навпаки, дратівливістю,
набряками, неприємними відчуттями в ділянці серця. Характер головного болю при ПМС
різкий, пульсуючий, біль починається в ділянці скронь і віддає в очні яблука, на висоті
болю у жінки відзначаються нудота і блювання, після яких приходить полегшення. Іноді
при головному болю може спостерігатися гіпотонія (зниження артеріального тиску).
4. Кризова форма ПМС симптоматично імітує гіпертонічний криз: різко підвищується
артеріальний тиск, з'являється біль у ділянці серця, тахікардія (при цьому ЕКГ в межах
норми), виникає відчуття оніміння рук і ніг, з'являється відчуття страху. Після закінчення
кризу у жінки спостерігається сильне сечовиділення. Дуже часто у жінок з такою формою
ПМС відзначаються захворювання шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок, серцево-
судинної системи.
Найбільш часто гіпертонічні кризи виникають у хворих з артеріальною гіпертензією в
анамнезі. Як правило, це хворі, які не приймають призначені ліки або отримують
неадекватну антигіпертензивну терапію.
Особливого значення набувають гіпертонічні кризи у постменопаузальному періоді.
Численні спостереження свідчать про те, що в розвитку гіпертонічного кризу певну роль
відіграють гормональні зміни. Значна кількість дослідників на підставі клінічних
спостережень, що свідчать про недостатність естрогенних гормонів і посилення функції
гіпофізарно-адреналової системи, у зв'язку з чим відбувається накопичення в крові
адреналіну і вазопресину, схильні визнати патогенетичним фактором артеріальної
гіпертензії недостатність функції яєчників.
Слід зазначити, що гіпертонічні кризи у жінок в клімактеричний період зустрічаться
значно частіше, а в порівнянні з чоловіками вони перевершують їх за частотою в 6 разів.
Клімактеричний синдром характеризується багатосимптомністю з проявом вегетативно-
судинних, нервово-психічних, обмінно-ендокринних і діенцефальних розладів.
Клімактеричний період, що протікає фізіологічно з поступовим, непомітним для організму
згасанням статевих функцій і репродуктивної здатності, зустрічається останнім часом
рідше; частіше він став протікати патологічно, супроводжуватися низкою неприємних, а
часом тяжких та небезпечних відчуттів, у тому числі артеріальною гіпертензією з
кризовим перебігом.
Існує пряма залежність між складною перебудовою функцій, властивих
клімактеричний фазі і появі артеріальної гіпертензії, яка найчастіше протікає із значними
перепадами артеріального тиску і лабільністю судинних реакцій. У пізній період
артеріальна гіпертензія, обумовлена клімактеричним періодом, супроводжується частими
гіпертонічними кризами, спазмом мозкових і вінцевих судин, а також вираженими
порушеннями вегетативної нервової системи та наявністю своєрідного неврозу.
У генезі клімактеричної гіпертензії надають великого значення (в доклінічний період)
стану психоневротичної рівноваги, нестійкій діяльності судинно-рухового центру і
функціональному порушенню нервової системи. Слід визнати, що у певного числа осіб
артеріальна гіпертензія пов'язана з клімактеричним періодом, так як при цьому
клімактеричний невроз, як правило, на перших етапах розвитку захворювання
супроводжується лише лабільністю артеріального тиску. Надалі, при більш глибокому
порушенні адаптаційних механізмів транзиторні зміни артеріального тиску можуть
переходити в стійку форму гіпертензії. Остання на початку свого розвитку, а також
протягом тривалого періоду поєднується з іншими симптомами клімактеричного неврозу і
порушенням реактивності центрів гіпоталамуса. Цим, до певної міри, можна пояснити те,
що поряд з артеріальною гіпертензією в клімактеричний період спостерігаються й інші
патологічні прояви: гіперхолестеринемія, ожиріння, приливи», цукровий діабет,
характерні для порушень функції гіпоталамуса і гіпофіза.
Слід підкреслити, що клімактеричний період негативно впливає і на перебіг гіпертонічної
хвороби, яка виникла задовго до появи цього вікового процесу. Клімактеричний період
супроводжується більш стійким підвищенням артеріального тиску, причому частішають
гіпертонічні кризи, значно погіршується стан хворих. Все це можна пояснити
виснаженням адаптаційних можливостей організму. Таким чином, створюються умови
для загострення хвороби або виникнення нових ускладнень життєво важливих органів
(мозок, серце), що призводять навіть до розвитку інфаркту міокарда або інсульту.
Порушення регуляції вегетативних функцій гіпоталамуса при клімаксі може грати роль
пускового механізму, з одного боку, у виникненні артеріальної гіпертензії, з іншого боку -
в тяжких колишньої до клімаксу гіпертонічної хвороби.
Хворі з клімактеричною гіпертензією в період кризу скаржаться в основному на розлади
дихання у вигляді утруднення вдиху або видиху, нападів ядухи.
У ранні терміни клімаксу в період гіпертонічного судинного кризу переважає
збудливість симпатичної частини вегетативної нервової системи.
Клінічно у таких хворих криз супроводжувався тяжкими приливами, серцебиттям і
болем в ділянці серця, іноді підвищенням температури тіла до субфебрильних цифр і
потовиділення, значним підвищенням артеріального тиску. У більш пізні терміни
клімаксу кризи проявляються тяжкістю в голові, запамороченням, загальною слабкістю,
брадикардією, пітливістю, частими позивами на сечовипускання і дефекацію, страхом
смерті і т. д. Все це характеризує вагоінсулярну, тобто парасимпатичну, спрямованість
кризу. Однак, кризи найчастіше мають змішану спрямованість, тобто протікають за
участю симпатичної і парасимпатичної частин вегетативної нервової системи.
Патогенез. Основну роль при ГК відіграють два основних патогенетичних механізми:
1. Судинний - підвищення загального периферичного опору за рахунок збільшення
тонусу артеріол - вазомоторного (обумовленого нейрогуморальними впливами) і
базального (при затримці натрію).
2. Кардіальний - збільшення серцевого викиду за рахунок підвищення частоти
серцевих скорочень, об'єму циркулюючої крові, скоротливості міокарда.
Також патогенетичними чинниками можуть бути:
- при феохромоцитомі - підвищення катехоламінів в крові;
- при гострому гломерулонефриті - ниркові і позаниркові чинники (зниження
ниркової фільтрації, гіперволемія і т.п.);
- при синдромі Кона - гіперсекреція альдостерону сприяє посиленому виведенню
калію з сечею, що призводить до перерозподілу електролітів в організмі -
накопичення натрію і підвищення периферичного опору судин в кінцевому
підсумку.
Іноді гіпертонічний криз розвивається за механізмом рефлекторної реакції у відповідь
на гіпоксію або ішемію мозку (застосування гангліоблокаторів, симпатоміметиків, відміна
антигіпертензивних засобів).
Патогенез кризів при гіпертонічній хворобі обумовлений:
• симпатоадреналовими пароксизмами;
• зміною з боку центральної та периферичної гемодинаміки (гіперкінетичний -
підвищення ударного об'єму; гіпокінетичний - зменшення серцевого викиду; різке
підвищення загального периферичного опору; еукінетічний - підвищення периферичного
опору при нормальних величинах серцевого викиду); порушенням регіонарного
кровообігу в «органах-мішенях» (атеросклероз церебральних судин, коронарних артерій і
т.д.).
Небезпека гіпертонічних кризів полягає в гострому ушкодженні органів-мішеней.
Регіонарні розлади кровообігу визначаються у вигляді гострої гіпертонічної
енцефалопатії, інсульту, гострої коронарної недостатності та гострої серцевої
недостатності. Пошкодження органів-мішеней може відбуватися як на висоті кризу, так і
при швидкому зниженні артеріального тиску, особливо в осіб похилого віку.
У міжнародній клінічній практиці ситуації, пов'язані з важкою АГ (АТ від 180/110 і
вище), діляться на три групи:
1. Екстренні стани (hypertensive emergencies);
2. Невідкладні стани (hypertensive urgencies);
3. Стабільна, асимптомна (малосимптомна) неконтрольована тяжка АГ.
Гіпертонічні кризи поділяють на неускладнені та ускладнені. Різке раптове
підвищення артеріального тиску до індивідуально високих величин при мінімальній
суб'єктивній та об'єктивній симптоматиці розглядають як «неускладнений гіпертензивний
(гіпертонічний) криз», а при наявності небезпечних або бурхливих проявів із
суб'єктивними й об'єктивними ознаками церебральних, серцево-судинних і вегетативних
порушень називають «ускладненим гіпертензивним кризом».
.
Клінічна картина ГК проявляється суб'єктивними і об'єктивними ознаками (Таблиця
30)

Таблиця 30. Клінічні симптоми ГК.

Суб’єктивні
Головний біль, запаморочення, нудота і
блювота, погіршення зору, кардіалгія,
серцебиття і перебої в роботі серця,
задишка
Об’єктивні
Збудження або загальмованість, озноб, м'язове тремтіння, підвищена
вологість і гіперемія шкіри, субфебрилітет, минущі симптоми
осередкових порушень в ЦНС; тахі-або брадикардія, екстрасистолія;
клінічні та ЕКГ ознаки гіпертрофії лівого шлуночка; акцент і розщеплення
II тону над аортою; ознаки систолічного перевантаження лівого шлуночка
на ЕКГ

Кризи також поділяють на гіпер-та гіпокінетичні (Таблиця 31)

Табл. 31. Характеристика гіпер- і гіпокінетичного ГК.

Гіперкінетичний Гіпокінетичний
Стадія АГ, на якій частіше виникає Рання Пізня (розвивається на фоні
криз початково підвищеного АТ)
Розвиток ГК Гострий Поступовий
Тривалість ГК Короткочасний (не більше 3-4 год.) Тривалий (від декількох годин до 4-
5 днів)
АТ Переважаюче підвищення Пеерважає підйом діастолічного АТ,
систолічного АТ, зростання пульсовий АТ дещо зменшується
 пульсового АТ
ЧСС Тахікардія Тахікардія відсутня
Основний механізм кризу Кардіальний Судинний

Діагностичні критерії гіпертонічного кризу:

• раптовий початок (від декількох хвилин до декількох годин);
• індивідуально високий рівень артеріального тиску;
• скарги кардіального (серцебиття, болі в області серця, перебої, задишка), церебрального
(головний біль, запаморочення, нудота, блювання, порушення зору; можливі вогнищева
симптоматика, геміпарези, судоми) та загальновегетативного характеру (озноб, тремтіння,
відчуття жару, пітливість та ін.).
Основні симптоми гіпертонічного кризу:
1. Різкий головний біль, головним чином у ділянці потилиці, нерідко з відчуттям пульсації
у скронях.
2. Порушення зору у вигляді миготіння мурашок перед очима, а іноді й часткового
випадіння полів зору, що пов'язано в основному з порушенням кровотоку в сітківці ока і
зоровому нерві
3. Нудота, а іноді і блювання, яке не полегшує стану хворого.
4. Емоційне збудження.
5. Почервоніння шкірних покривів і слизових оболонок.
6. Іноді стискаючий біль за грудиною.
7. Задишка, пов'язана з посиленням навантаження на лівий шлуночок серця.
8. Іноді судоми.
9. У більш важких випадках може відзначатися вогнищева симптоматика порушення
мозкового кровообігу.
Особливості гіпертонічних кризів в літньому віці:
• високий систолічний та пульсовий тиск;
• порушення центральної регуляції артеріального тиску (інволюційні зміни нервової
тканини і атеросклероз церебральних судин);
• ураження барорецепторов сонних артерій;
• часте поєднання з шийним остеохондрозом та ішемією вертебро-базилярної ділянки;
• висока лабільність АТ;
• підвищена вразливість судинної стінки (атеросклероз, ЦД, дисліпідемія, гіперурикемія);
• гіпокінетичній тип кровообігу;
• емоційна лабільність;
• виражена чутливість до кухонної солі;
• відсутність бурхливого раптового початку;
• поступовість розвитку кризу;
• стертість клінічної картини;
• схильність до затяжного рецидивуючого перебігу;
• частий розвиток серцево-судинних катастроф.
Для прогнозування стану хворого при гіпертонічних кризах важливо враховувати не
стільки абсолютні значення артеріального тиску, скільки приріст АТ в порівнянні зі
звичайними для хворого рівнями і швидкістю цього приросту, а також навіть незначні
(недемонстративні) ознаки ураження органів-мішеней (зміна з боку зору, мови, біль в
ділянці серця і т.п.).
Особливої важливості набувають для клінічної практики ускладнені гіпертонічні кризи,
перш за все через те, що вони найчастіше бувають причиною порушення мозкового
кровообігу. Ауторегуляція мозкового кровообігу при гіпертонічній хворобі тривало
залишається ефективною, захищаючи капілярне русло від високого артеріального тиску та
його різких перепадів. При підвищенні перфузійного тиску до небезпечної межі просвіт
артерій звужується, збільшується шунтування крові у венозні сплетення мозку, що
забезпечує сталість тиску в капілярній мережі. У відповідь на зниження артеріального
тиску артерії розширюються і припиняється артеріовенозне шунтування.
Важливе значення у розвитку порушень мозкового кровообігу належить порушенням
венозного відтоку. Клінічні ознаки утруднення венозного відтоку, навіть при тривалому
його існуванні, зазвичай мало виражені. Однак при явищах декомпенсації можуть
виявлятися характерні симптоми:
• тупий головний біль, що підсилюється вранці і супроводжується блідістю і одутлість
обличчя;
• оглушення, загальмованість;
• запаморочення;
• непритомність;
• можливі осередкові неврологічні розлади - пожвавлення або асиметрія сухожильних
рефлексів, горизонтальний ністагм, атаксія, порушення координації, розлади чутливості.
Головний біль при артеріальній гіпертензії викликається збільшенням пульсових
коливань тиску у венозних пазухах черепа, викликаючи механічну травматизацію
судинної стінки венозних стовбурів.
Гостре підвищення артеріального тиску (особливо повторне) може привести,
принаймні, до двох результатів:
- формування міліарних аневризм з виникненням надалі крововиливу в мозок;
- набухання стінок, звуження або закриття просвітів артеріол з розвитком малих
глибинних (лакунарних) інфарктів мозку.
До факторів, що асоціюються з підвищеним ризиком розвитку інсульту при
артеріальній гіпертонії, відносять:
- наявність клінічного синдрому початкових проявів недостатності кровопостачання
мозку;
- комплекс «церебральних» скарг у хворого АГ;
- рівень артеріального тиску - чим він вищий, тим значніше ризик розвитку інсульту;
- діастолічну дисфункцію лівого шлуночка,
- гіпертрофію міокарда;
- підвищену варіабельність артеріального тиску;
- відсутність зниження АТ в нічний час;
- ранковий підйом артеріального тиску;
- вміст реніну в плазмі крові - інсульт частіше розвивається при гіперренінових формах
АГ.
Неускладнений гіпертонічний криз - різке раптове підвищення артеріального тиску
до індивідуально високих величин при мінімальній суб'єктивній та об'єктивній
симптоматиці.
Основні причини виникнення:
1. Психоемоційне напруження.
2. Спадковість. Частота артеріальної гіпертонії (АГ) і, отже, ймовірність ГК у спадково
схильних людей в 5-6 разів більше, ніж у популяції. При обтяженій спадковості порушено
депонування катехоламінів, зокрема, норадреналіну, що в свою чергу пов'язано з
дефектом відповідної ферментної системи.
3. Харчування. Доведено прогностично несприятливе значення надлишкової маси тіла,
підвищеного вмісту кухонної солі і насичених жирних кислот в їжі.
4. Вік. У жінок пік захворюваності настає в клімактеричному періоді, що пояснюється
зниженням продукції прогестерону і призводить до зниження натрій-діуретичної
активності.
5. Гіподинамія.
6. Атеросклеротичні зміни судин з ішемією центрів гіпоталамуса і дистрофічними змінами
в них, що порушує нормальну центральну регуляцію кровообігу.
7. Черепно-мозкова травма, яка веде до гіпоталамічним порушень.
8. Захворювання нирок, наднирників. При гострих захворюваннях нирок
(гломерулонефрит) спостерігаються пошкодження структури нефрона і природної
депрессорної системи організму. Інші - служать причиною симптоматичного підвищення
артеріального тиску в 2-3% випадків (реноваскулярна АГ обумовлює підвищення АТ у 1-
2% хворих; захворювання надниркових залоз: синдром Кушинга, гіперальдостеронізм
(синдром Кона), феохромоцитома, діабетична нефропатія зустрічаються в рівному числі
випадків, не перевищуючи 0,1%).
9. Неадекватна планова терапія АГ, невиконання хворими призначень лікаря (62,5%
пацієнтів приймають препарати нерегулярно), відсутність послідовності в роботі між
стаціонаром і поліклінікою.
10. Дифузні захворювання сполучної тканини.
11. Прееклампсія.
12. Тривалі інтоксикації (нікотинова, алкогольна, наркотична).
До основних патогенетичних складових відносять:
- Генетичну схильність до вазоспазмів;
- Високий вміст циркулюючого в крові ангіотензину II і норадреналіну;
- Недостатність кініногену, кінінів та зниження «виділення» вазодилятуючих речовин;
- Зміну циркадних ритмів.
Діагностичні критерії:
1. Раптовий початок.
2. Індивідуально високий підйом АТ.
3. Наявність церебральних, кардіальних і вегетативних симптомів.
Клінічна картина. Серед клінічних симптомів ГК найбільш характерна тріада ознак,
що включає головний біль, запаморочення і нудоту, може бути також блювання,
порушення зору. Рідше пацієнти скаржаться на серцебиття; колючий, ниючий, пекучий
біль в грудній клітці, відчуття жару; похолодання кінцівок; озноб; тремтіння; пітливість та
ін. При поєднанні раптового підвищення артеріального тиску з інтенсивним головним
болем діагноз ГК ймовірний, а при наявності інших скарг у поєднанні з підвищенням
артеріального тиску до індивідуально високих величин - безсумнівний.
При огляді шкірних покривів виявляється гіперемія обличчя, рідше - блідість. Слід
також звернути увагу на наявність стрий (синдром Кушинга), плям кольору "кави з
молоком» (нейро-фіброматоз).
 При пальпації ділянки серця визначається посилення і латеральне зміщення
верхівкового поштовху.
При аускультації серця визначається зміна частоти серцевих скорочень (тахікардія або
брадікардія), характерна також наявність акценту II тону над аортою.
В анамнезі захворювання часто наявні:
1. Різкий початок з підвищення АТ вище індивідуально переносимих цифр, що
супроводжуються вегетативними проявами.
2. Наявність артеріальної гіпертензії.
3. Недотримання режиму прийому антигіпертензивної терапії, відміна препаратів
(клонідин, бета-блокатори).
Першочергово необхідно провести:
1. Вимірювання артеріального тиску кожні 15 хвилин спостереження. Спочатку слід
виміряти тиск на обох руках. Надалі вимірювання робляться на тій руці, де АТ вище.
2. Реєстрацію ЕКГ: оцінюють ритм, наявність гіпертрофії лівого шлуночка, вогнищевих
змін, порушень провідності і збудливості шлуночків.
Основні напрямки терапії:
- Обов'язкове застосування антигіпертензивних препаратів (А).
- При неускладненому ГК необхідно застосовувати пероральні медикаментозні засоби.
- Початковою метою лікування є зниження артеріального тиску (в інтервалі від декількох
хвилин до двох годин) не більш ніж на 25% (для систолічного артеріального тиску - нижче
180 мм рт. ст).
Не можна допускати різкого зниження зниження артеріального тиску через можливість
виникнення гіпоперфузії внутрішніх органів і розвитку ускладнень у вигляді гострого
порушення мозкового кровообігу, ниркової недостатності та ін.
Для зниження АТ використовують сублінгвальний або пероральний прийом
антигіпертензивних препаратів короткої дії з подальшим призначенням базисної
антигіпертензивної терапії.
Оцінка ефективності лікування ГК. Зниження цифр артеріального тиску, зменшення
частоти серцевих скорочень, зменшення або зникнення клінічних проявів. Дані показники
оцінюють кожні 15 хвилин спостереження, корегуючи, якщо це необхідно, проведену
медикаментозну терапію.
Можливі результати та їх характеристика
1. Поліпшення (70% випадків): зниження рівня САТ на 15-30% від початкового рівня.
Зменшення клінічних проявів гіпертонічного кризу (зменшення головного болю, нудоти і
т. д.). Час досягнення результату - 30 хвилин. Наступність та етапність надання медичної
допомоги - пацієнт госпіталізації не потребує, необхідний підбір адекватної
антигіпертензивної терапії в амбулаторно-поліклінічних умовах. Виняток становлять
пацієнти з вперше виниклим гіпертонічним кризом.
2. Прогресування (15% випадків): наростання симптоматики, приєднання ускладнень
гіпертонічного кризу. Час оцінки результату - 30 хвилин. Наступність та етапність
надання медичної допомоги - госпіталізація в стаціонар.
3. Відсутність ефекту (10% випадків): відсутність зниження рівня артеріального тиску,
зменшення клінічних проявів гіпертонічного кризу. Час досягнення результату - 30
хвилин. Наступність та етапність надання медичної допомоги - зміна препарату або
госпіталізація в стаціонар.
 4. Розвиток ятрогенних ускладнень (10-20% випадків): надмірне зниження рівня
артеріального тиску (гіпотонія, колапс), прояв побічних дій лікарських засобів
(брадикардія, бронхоспазм і т. д.). Час досягнення ефекту - 30 хвилин. Наступність та
етапність надання медичної допомоги - госпіталізація в стаціонар для динамічного
спостереження або інтенсивної терапії. Показання до госпіталізації
5. Неясність діагнозу і необхідність в проведенні додаткових (частіше, інвазивних)
методів дослідження для уточнення природи АГ.
6. Труднощі в підборі медикаментозної терапії на догоспітальному етапі (часті кризи,
резистентність до проведеної терапії).
7. Гіпертонічний криз, який не вдається купірувати.
Найбільш часті помилки терапії:
1. Парентеральне введення клонідину, сульфату магнію, дібазолу, пропранололу,
дроперидолу:
- використання клонідину обмежують недостатня передбачуваність ефекту (від розвитку
колапсу до підвищення артеріального тиску через первинну стимуляцію периферичних β-
адренорецепторів) і висока частота побічних ефектів;
- внутрішньом'язове введення сульфату магнію не тільки болюче, але і загрожує
ускладненнями, зокрема утворенням інфільтратів у місці ін'єкції;
- дибазол не забезпечує виразну антигіпертензивну дію, його застосування виправдане
тільки при підозрі на порушення мозкового кровообігу;
- внутрішньовенне введення обзидану вимагає від лікаря певних навичок і чревато
серйозними ускладненнями;
- дроперидол показаний тільки при вираженому збудженні хворого.
2. Застосування препаратів, що не володіють антигіпертензивними властивостями
(анальгін, димедрол, но-шпа, папаверин і т. п.).
Ускладнений ГК - різке раптове підвищення артеріального тиску до індивідуально
високих величин при наявності виражених суб'єктивних і\або об'єктивних ознак
церебральних, серцево-судинних і вегетативних порушень.
Основні причини виникнення аналогічні причинам неускладненого гіпертонічного
кризу.
Патогенез. Патофізіологічні зміни при ускладненому ГК обумовлені неспроможністю
механізмів ауторегуляції мозкового кровообігу у відповідь на гіпертензію. Відбувається
підвищення внутрішньочерепного тиску з розвитком набряку головного мозку,
з'являються загальномозкові і осередкові симптоми.
Необхідно відзначити, що коливання артеріального тиску як у бік підвищення, так і у
бік зниження призводять до неспроможності ауторегуляції мозкового кровотоку з
підсиленням або виникненням його ішемії. Тому зниження артеріального тиску на
початку лікування не повинно перевищувати 20-25% від початкового.
У головному мозку та міокарді також існують механізми ауторегуляції, що мають свої
особливості. Церебральний кровотік чутливий до зміни концентрації вуглекислоти, та у
випадках ішемії мозок екстрагує з крові більше кисню. На відміну від цього, коронарний
кровотік залежить від насичення артеріальної крові киснем і навіть у стані спокою витягує
максимальну його кількість. У зв'язку з цим гіпертрофований міокард при довгостроково
існуючої гіпертензії вкрай чутливий до гіпотензії.
Найбільш вразливим при зниженні перфузійного АТ є субендокард, що, ймовірно,
пов'язано з великим тиском на судини ендокарда в систолу. При різкому зниженні
системного АТ, що супроводжується відповідним зниженням коронарного кровотоку,
ауторегуляція спочатку виснажується в субендокарді, а потім в субепікарді. При тривалій
гіпертензії в головному мозку відбувається зміщення зони ауторегуляції, чого не
спостерігається в міокарді, тому різке зниження артеріального тиску найбільш небезпечно
виникненням або збільшенням ішемії саме в серцевому м'язі.
Наведені дані про патофізіологію процесів, що відбуваються при гострому підвищенні
артеріального тиску в найбільш уразливих органах, таких як міокард і головний мозок,
необхідно враховувати при виборі антигіпертензивної терапії при ускладненому ГК
(таблиця 32).
Таблиця 32. Ускладнення гіпертонічного кризу та їх клінічні прояви

Ускладнення Клінічні прояви

Транзиторна ішемічна атака (гіпертензивна Головний біль, сплутаність свідомості, нудота і блювання, судоми,
енцефалопатія) кома
Інсульт Вогнищеві неврологічні розлади

Лівошлуночкова серцева недостатність Ядуха, поява вологих хрипів в легенях

Нестабільна стенокардія або гострий інфаркт Характерний больовий синдром, ЕКГ-ознаки
міокарда

Важкий больовий синдром з розвитком у типових випадках

клінічної картини шоку; у залежності від локалізації розшарування
Розшарування аорти
можливі аортальна недостатність, тампонада перикарда, ішемія
кишечника, головного мозку. ніг

Раптова втрата зору Звуження полів зору, сліпота

Діагностичні критерії. Діагностика ГК грунтується на наступних основних критеріях:

1. Раптовий початок.
2. Підвищення артеріального тиску вище 220/120 мм рт. ст. або до індивідуально високих
цифр. Підвищення діастоліческого АТ вище 120 мм рт. ст.
3. Наявність психомоторного збудження.
4. Наявність ознак гострого ураження органів мішеней (серце, головний мозок, сітківка
ока): різкий головний біль, носова кровотеча, біль у грудній клітці, задишка, аритмія.
При постановці діагнозу «гіпертензивний криз», при аналізі клінічної картини лікар
швидкої допомоги має отримати відповіді на наступні запитання (таблиця 33)

Таблиця 33. Перелік запитань, обов’язкових при встановленні діагнозу ГК

Запитання Примітки
Чи реєструвались раніше підвищення АТ? Як правило, ГК – загострення ознак
артеріальної гіпертензії, однак часто хворі не
знають про наявність у них захворювання.
Які звичні і максимальні цифри АТ? Як правило, при ГК рівень діастолічного АТ
перевищує 100-120 мм рт. ст. У молодих
пацієнтів клініка кризу може з’являтисьі при
нижчих цифрах діастолічного АТ. Особи
похилого віку можуть бути адаптованів до
високого рівня АТ (200/110-120 мм рт.ст.)
Чим зазвичай суб’єктивно проявляється підвищення АТ? Які Необхідно уточнити клініку ГК у даного
клінічні прояви у нинішній час?
Чи отримує пацієнт регулярну антигіпертензивну терапію?
Коли з’явилась симптоматика і суільки триває криз?
Чи були раніше спроби самостійно купувати криз? Чим раніше
вдавалось знизити АТ? Чи був ефект?
пацієнта. Безсимптомний перебіг АТ часто не
потребує невідкладної терапії.
Криз може розвинутись на фоні неадекватної
антигіпертензивної терапії або на фоні відміни
терапії (наприклад, бета-адреноблокаторів,
клофеліну).
При кризі АТ збільшується протягом хвилин,
годин.
Ефективність раніше застосованих препаратів
повинна враховуватись при виборі
антигіпертензивного засобу. Якщо пацієнт вже
прийняв деякі ліки, необхідно враховувати
можливість їх взаємодії з призначеними ліками

Обов'язковим при ГК є запис ЕКГ, що дозволяє не тільки діагностувати ураження серця

при гіпертонічній хворобі, а й виявити можливі кардіальні ускладнення.
Лабораторна діагностика ГК на догоспітальному етапі не проводиться. У стаціонарі
необхідним є дослідження вмісту сечовини і креатиніну крові.
Скарги і анамнез ускладненого ГК визначаються особливостями ураження органів-
мішеней.
ГК, ускладнений нестабільною стенокардією, гострим інфарктом міокарда. Скарги
хворого на різке виникнення на тлі підвищення артеріального тиску нападу давлючого,
пекучого, роздираючого болю тривалістю понад 15-20 хв., без ефекту від прийому
нітрогліцерину, з локалізацією за грудиною, з ірадіацією по всій передній поверхні
грудної клітки, в шию, нижню щелепу, незалежно від положення тіла, рухів і дихання.
ГК, ускладнений гострою лівошлуночковою недостатніст. Скарги хворого на
задуху. Пацієнт приймає вимушене положення: сидить (положення ортопное), ціаноз
шкірних покривів. При аускультації - можуть вислуховуватися вологі хрипи в задньо-
бокових відділах.
ГК, ускладнений розшароуючою аневризмою аорти. Скарги на виражений, раптово
виниклий біль, який в більшості випадків починається за грудиною або в ділянці серця і в
більш, ніж половині випадків, іррадіює в спину, лопатку і межлопатковий простір.
Особливо характерна міграція болю вздовж поперекової і крижової ділянки. Може бути
задишка (дихання часте і поверхневе), блідість шкірних покривів.
ГК, ускладнений гіпертензивною енцефалопатією. Скарги на інтенсивний головний
біль, запаморочення, нудоту, повторне блювання, порушення зору (світлобоязнь,
миготіння мушок перед очима, диплопія та ін.). У неврологічному статусі: нестійкий
емоційний фон, розгальмування, іноді сплутаність свідомості, психомоторне збудження,
оглушення або дезорієнтація, порушення мови.
ГК, ускладнений транзиторною ішемічною атакою. Минущі загальномозкові і
осередкові розлади. Скарги на головний біль, запаморочення Відзначаються блювання,
оглушення, дезорієнтованість. Можливо виявлення локальної неврологічної
симптоматики (парастезії, парези, афазичні порушення та ін.)
ГК, ускладнений інсультом. Скарги на головний біль, запаморочення, нудоту,
повторне блювання, порушення зору (світлобоязнь, миготіння мушок перед очима,
диплопія та ін.). У неврологічному статусі: поява стійкої мозкової симптоматики -
порушення рівноваги, рухові порушення (парези, паралічі), порушення чутливості
(парестезії), порушення мови, ністагм, сплутаність свідомості, оглушення, сопор, кома,
ригідність потиличних м'язів, двосторонній симптом Керніга, світлобоязнь,
епілептиформні синдроми.
Інструментальні методи
1. Вимірювання артеріального тиску проводиться кожні 15 хвилин спостереження.
Початково слід виміряти тиск на обох руках. Надалі вимірювання робляться на тій
руці, де АТ вище.
2. Реєстрація ЕКГ: оцінюють ритм, наявність гіпертрофії лівого шлуночка, вогнищевих з-
трансформаційних змін, порушень провідності і збудливості шлуночків.
Особливості терапії. Обов'язковою є якнайшвидша госпіталізація пацієнта в
стаціонар.
У разі різкого погіршення стану до вкрай важкого на догоспітальному етапі
проводяться реанімаційні заходи.
Терапія проводиться по провідному клінічному синдрому. Терапію необхідно
проводити в стані лежачи для попередження ортостатичної гіпотензії. Дуже важливим є
після купірування гіпертонічного кризу індивідуальний підбір постійної
антигіпертензивної терапії, оскільки тільки адекватне лікування артеріальної гіпертензії
може запобігти розвитку кризу і пов'язаних з ним ускладнень.
Показання до госпіталізації. У всіх випадках ускладненого ГК хворі госпіталізуються
у такі лікувальні заклади:
ГК+ГКС → стаціонар з віддленням кардіореанімації;
ГК+інсульт → стаціонар з відділенням нейрореанімації або нейрохірургії;
ГК+транзиторна ішемічна атака → неврологічне або терапевтичне відділення;
ГК+розшарування аневризми аорти → стаціонар з відділенням кардіохірургії;
ГК+гостра ниркова недостатність → стаціонар з відділенням гемодіалізу.
У решті випадків хворі можуть бути госпіталізовані у загальнотерапевтичні або
кардіологічні відділення
Ускладнення гіпертонічного кризу:
• порушення з боку центральної нервової системи у вигляді потьмарення свідомості або
коми (енцефалопатія);
• крововилив в головний мозок;
• серцева недостатність:
• стенокардія;
• набряк легень (який є результатом раптової недостатності лівого шлуночка);
• інфаркт міокарда;
• аневризма серця;
• еклампсія (відзначається під час вагітності).
Тактика надання невідкладної допомоги. При неускладненому ЦК, коли стан
хворого не викликає побоювання, АТ знижують протягом 12-24 год (оптимальним - на 15-
20% від вихідного протягом перших годин) з використанням пероральних
антигіпертензивних препаратів короткої дії. При виборі перорального препарату для
лікування ГК необхідно керуватися наступними критеріями:
√ Препарат повинен відповідати критеріям медицини, заснованої на доказах.
√ Мати швидкий (20-30 хв) початок дії, що триває 4-6 годин, що дає можливість
призначити базовий засіб.
√ Забезпечувати дозозалежний передбачуваний антигіпертензивний ефект.
√ Можливість застосування у більшості пацієнтів (відсутність побічних ефектів).
√ Доступність.
Екстрена невідкладна допомога при гіпертонічному кризі. Вважається, що
протягом однієї години необхідно знижувати артеріальний тиск не більш, ніж на 10 мм
рт.ст.
Мета лікування гіпертонічного кризу - це зниження артеріального тиску до колишнього
рівня. Варто зазначити, що таке зниження повинно проводитися плавно і повільно, так як
при різкому зниженні артеріального тиску може спостерігатися колапс. Колапс - це стан
різкого зниження артеріального тиску, що супроводжується втратою свідомості та іншими
наслідками.
Для лікування гіпертонічного кризу можуть застосовуватися різні препарати, які
використовуються в лікуванні гіпертензії. В основному лікуванням гіпертонічного кризу
займаються лікарі швидкої допомоги, але іноді і лікарі загальної практики, або будь-якої
іншої спеціальності, хто опинився поблизу хворого. У деяких випадках лікування
гіпертонічного кризу проводиться і без участі лікаря, коли сам хворий (або його близькі,
члени сім'ї) уже знає, який препарат допоможе йому швидше і ефективніше. Вибір же
препарату першої допомоги найчастіше залежить від уподобань лікаря, оснащеності
медикаментами і т.д.
Серед препаратів, які застосовуються для лікування гіпертонічного кризу можна
відзначити наступні групи (Таблиця 34).

Таблиця 34. Групи препаратів та препарати, що використовуються при гіпертонічному кризі

Ці препарати застосовуються в основному для лікування артеріальної гіпертензії, але можуть
Інгібітори АПФ також і використовуватися при кризі. Найчастіше ці препарати застосовуються у вигляді
таблеток, які при кризі розсмоктують (тобто таблетку кладуть під язик).
Ці препарати блокують бета-адренорецептори в стінках артерій, а також серця, в результаті чого
Бетаблокататори
відбувається розширення просвіту артерій і зменшення числа серцевих скорочень
Цей препарат часто вважається класичним для лікування гіпертонічного кризу. Він є досить
потужним антигіпертензивним препаратом, тому застосовуватися повинен з обережністю.
Справа в тому, що клофелін може викликати різке зниження артеріального тиску аж до колапсу.
Клофелін
Тому клофелін слід приймати тільки в положенні хворого лежачи і після прийняття потрібен
постільний режим. Клофелін так само приймається у вигляді таблетки під язик. Існує і
внутрішньовенна форма клофеліну
Препарати Ці препарати розслаблюють гладкі м'язи артерій, в результаті чого просвіт їх розширюється і АТ
міорелаксируючої знижується. До таких препаратів відноситься дібазол, який часто застосовується в поєднанні з
Дії іншим препаратом аналогічної дії – папаверином
Блокатори Ці препарати також застосовуються як для лікування артеріальної гіпертензії, так і для лікування
кальцієвих каналів аритмій серця, а також при стенокардії.
Ці препарати також ефективно застосовуються при лікуванні гіпертонічного кризу. Для цієї мети
Діуретики використовують зазвичай петльові діуретики, ефект яких настає швидко. Серед них можна
відзначити лазикс (фуросемід).
Ці препарати широко застосовуються для лікування ішемічної хвороби серця. Їх ефект
спрямований на розширення просвіту артерій. Серед нітратів, які використовуються при
Нітрати
гіпертонічному кризі, можна відзначити нітропрусид натрію , який вводиться у вигляді
внутрішньовенної інфузії.
Практично всі препарати при гіпертонічному кризі застосовуються або
внутрішньовенно, або у вигляді таблеток для розсмоктування в роті. Це пов'язано з тим,
що:
• при гіпертонічному кризі часто відзначається нудота і блювання, в результаті чого
пероральне застосування ліків неефективно;
• пероральні препарати всмоктуються з ШКТ досить повільно, крім того, при кризі
відзначається звуження дрібних артерій, в т.ч. і артерій кишечника, якими ліки повинні
всмоктатися в кров;
• при трансбуккальному прийомі препарату (коли він розсмоктується в ротовій порожнині
і всмоктується через слизову оболонку рота), він не потрапляє в ворітну вену і печінку, де
частково руйнується, а відразу ж надходять у загальний кровообіг.
При ускладнених гіпертонічних кризах потрібно негайне зниження артеріального
тиску, щоб запобігти або зменшити пошкодження органів-мішеней. Знижувати АТ
необхідно протягом 1-2 год. (не обов'язково до нормального рівня), для чого
використовується внутрішньовенне введення медикаментів (таблиця 35).
Терапія хворих з ускладненими гіпертонічними кризами повинна обов'язково
проводитися в умовах палат інтенсивної терапії, де є можливість дозованого
внутрішньовенного введення медикаментозних засобів (інфузомати) і апаратура для
контролю за показниками гемодинаміки.
Таблиця 35. Антигіпертензивні препарати для внутрішньовенного введення, що застосовуються у лікуванні гіпертонічних
кризів

Препарат Дозування Початок дії Тривалість дії Побічні ефекти Примітки

Підходить для
лікування
Внутрішньовенна більшості
інфузія 200-700 гіпертонічних
Нудота, блювання,
мкг/хв. кризів; потрібна
Нітропрусид м'язові судоми,
Максимальна Негайний 1-2 хв . обережність при
натрію пітливість, отруєння
швидкість інфузії – високому
тіоціанатами і ціанідами
протягом не більше внутрішньоче-
10 хв . репному тиску,
нирковій
недостатності і
еклампсії

Головний біль, нудота,

блювання, припливи
Внутрішньовенна крові до обличчя, Особливо
Нітрогліцерин інфузія 5-100 2-5 хв. 3-6 хв. тахікардія, показаний хворим
мкг/хв. метгемоглобінемія, на ІХС
толерантність при
тривалому застосуванні

Особливо
показаний для
лікування
15-40 мг протягом 1 гіпертонічногокр
хв., потім 3-10 изу у хворих з
Есмолол мг/хв. у вигляді 1-2 хв. 10-20 хв. Нудота післяопераційною
внутрішньо вен-ної гіпертензією,
інфузії розшаруван-ням
аорти, а також з
ІХС або
аритміями

20-80 мг у вигляді Нудота, блювання, Підходить для

Лабетолол повторних болюсів 5-10 хв. 3-6 год. бронхоспазм, лікування
кожні 10-15 хв. брадикардія, більшості
(загальна доза не декомпенсація серцевої гіпертонічних
 більше 600 мг) недостатності, кризів, може бути
ортостатична гіпотонія, неефективним у
парадоксальна хворих, які
гіпертензивна реакція отримують
блокатори альфа-
і (або)-бета-
адренорецепторів

50-100 мг у вигляді
повторних
Нудота, приливи крові до
внутрішньовен-но
обличчя, тахікардія, біль В останні роки
вводимих болюсів
Діазоксид 2-4 хв. 6-12 год. у грудях, провокування використову-
або 15-30 мг / хв у
стенокардії, гіперглікемії ється рідко
вигляді
при повторному введенні
внутрішньовен-
ної інфузії

Реакція АТ Особливо
непередбачувана; різке показаний при
зниження АТ у хворих з гострій
1,25-6 мг у вигляді
високою активністю лівошлуночковій
внутрішньо вен-
Еналаприлат 15-60 хв. 6 год. реніну в плазмі крові, недостатності;
но вводи мого
гостра ниркова протипоказа-ний
болюса кожні 6 год.
недостатність у хворих з в гострому
двобічними стенозами періоді інфаркту
ниркових артерій міокарда

При виборі лікарського препарату слід враховувати особливості його фармакологічної дії,
а головне, клінічні прояви гіпертонічного кризу (таблиця 36).

Таблиця 36. Вибір антигіпертензивних препаратів для парентерального введення при гіпертонічних кризах I типу

Препарати, Препарати, застосування яких

Форма кризу
Гіпертонічна енцефалопатія
Гострий набряк легень
Гострий інфаркт міокарда
Нестабільна стенокардія
Гостре розшарування
аневризми аорти
Гостре порушення мозкового
кровообігу (минуще порушення Ніяких антигіпертензивних препаратів або
мозкового кровообігу, нітропрусид натрію, нітрогліцерин,
ішемічний або геморагічний лабетолол, есмолол, триметафан
інсульт)
які рекомендуються
Нітропрусид натрію, лабетолол, діазоксид,
триметафтан (фуросемід)
Діазоксид, лабетолол, бета-
адреноблокатор,
Нітрогліцерин, нітропрусид натрію,
лабетолол, бета-адреноблокатор (особливо
есмолол)
Нітрогліцерин, нітропрусид натрію,
лабетолол, бета-адреноблокатори,
верапаміл, дилтіазем
Нітропрусид натрію або триметафан
(обов'язково в комбінації з бета-
адреноблокатором), лабетолол
небажано
Kлонідин, -метилдопа, резерпін, бета-
адреноблокатор (здійснюють седативну
дію)
Антагоністи кальцію, гідралазин
(викликають рефлекторну тахікардію або
здійснюють кардіодепресивну дію)
Антагоністи кальцію, діазоксид,
гідралазин, міноксидил (викликаючи
рефлекторну тахікардію, збільшують
потребу міокарда у кисні)
Дигідропіридинові антагоністи кальцію
(ніфедипін, нікардипін, ісрадіпін тощо),
діазоксид, гідралазин, міноксидил
(викликаючи рефлекторну тахікардію,
збільшують потребу міокарда в кисні)
Антагоністи кальцію (особливо
дигідропіридинового ряду), діазоксид,
нітрогліцерин, гідралазин, міноксидил
(посилюють скорочення серця і
швидкість вигнання)
Kлонідін,метилдопа, бета-
адреноблокатори (крім есмололу),
антагоністи кальцію (особливо
дигідропіридинового ряду)

Субарахноїдальний крововилив
Гостра ниркова недостатність
Еклампсія / прееклампсія
Kатехоламіновий криз
(феохромоцитома, поєднання
тираміну з інгібіторами МАО)
Синдром відміни (раптова
відміна клонідину,
гуанфацину,бета-
адреноблокатора)
Післяопераційна гіпертензія
Травма голови
Ніяких антигіпертензивних препаратів або
антагоністи кальцію дигідропіридинового
Kлонідін, метилдопа,бета-
ряду (особливо німодипін) або
адреноблокатори (крім есмололу)
нітропрусид натрію, нітрогліцерин,
лабетолол, есмолол, триметафан
Нітропрусид натрію, лабетолол,
антагоністи кальцію (як правило, в Триметафан, інгібітори АПФ, бета-
поєднанні з внутрішньовенною інфузією адреноблокатори
великих доз фуросеміду)
Лабетолол, діазоксид, гідралазин, Триметафан, діуретики, бета-
метилдопа, антагоністи кальцію, клонідин, адреноблокатори, інші антигіпертензивні
нтропруссд натрію (тільки у випадках препарати, безпека яких під час
рефрактерності до інших препаратів) вагітності не встановлена
Лабетолол, фентоламін (альфа-
Бета-адреноблокатори (без попереднього
адреноблокатор), нітропрусид натрію,
призначення-альфа-адреноблокатора)
нітрогліцерин
Лабетолол, фентоламін, нітропрусид
натрію; відновлення перерваної терапії Бета-адреноблокатори без попереднього
(тобто призначення клонідину, призначення альфа-адреноблокатора в
гуанфацину або бета-адреноблокатора - разі раптової відміни клонідину або
відповідно внутрішньовенно, під язик або гуанфацину
всередину)
Есмолол, нітропрусид натрію,
нітрогліцерин, лабетолол, нікардипін (або
Триметафтан може посилювати
ніфедипін, або ісрадіпін), діазоксид
післяопераційну кишкову непрохідність
гідралазин; антагоністи кальцію особливо
показані після трансплантації нирки
Kлонідин, метилдопа, резерпін, бета-
Нітропрусид натрия, триметафан,
адреноблокатор (здійснюють седативну
гідралазин
дію)

Алгоритм дій лікаря при ускладненому ГК:

При ускладненому ГК лікування повинно здійснюватися тільки з використанням
парентеральних препаратів, які відповідають наступним положенням доказової медицини:
√ Препарат повинен володіти коротким часу настання фармакодинамічної ефекту і
збереженням його протягом 3-4 годин після припинення введення.
√ Мати дозозалежний передбачуваний ефект.
√ Мінімально впливати на мозковий і нирковий кровообіг, а також на скоротність
міокарда.
√ Ефективний у більшості хворих.
√ Не мати протипоказань для використання у більшості хворих.
√ Бути безпечним.
Серед недоліків більшості парентеральних антигіпертензивних препаратів можна
виділити наступні:
▪ ефект «на голці», припиняється з кінцем інфузії (нітропрусид);
▪ значний вплив на мозковий кровотік (нітропрусид, клонідин);
▪ непередбачуваність ефекту (клонідин, лабеталол);
▪ велика кількість побічних ефектів;
▪ обмеження до використання у багатьох хворих.
Найбільш часті помилки терапії. До теперішнього часу найбільш часто на
догоспітальному етапі застосовують парентеральне застосування клофеліну,
сірчанокислої магнезії, а також дибазолу, дроперидолу. У той же час, при раптовому
підвищенні АТ в більшості випадків необхідним і достатнім є сублінгвальне застосування
медикаментозних засобів, зокрема ніфедипіну.
Використання клофеліну обмежує погана передбачуваність ефекту (незалежно від дози
препарату, крім колапсу, можливо навіть підвищення артеріального тиску за рахунок
первісної стимуляції периферичних альфа-адреноблокаторів) та висока ймовірність
розвитку побічних ефектів.
Внутрішньом'язове введення магнію сульфату болісно і некомфортно для пацієнта, а
також загрожує розвитком ускладнень, найбільш неприємне з яких - утворення
інфільтратів у місці введення.
Дибазол не володіє вираженою антигіпертензивною дією, його застосування
виправдане тільки при підозрі на порушення мозкового кровообігу.
Внутрішньовенне введення обзидану вимагає від лікаря певної навички у зв'язку з
можливістю серйозних ускладнень.
Застосування діазепаму і дроперидолу показано тільки при вираженому збудженні
хворих. Слід враховувати, що седативні і снодійні засоби можуть «змазувати»
неврологічну клініку, утрудняючи своєчасну діагностику ускладнень ГК, зокрема,
порушень мозкового кровообігу.
Застосування препаратів, що мають недостатню антигіпертензивну дію (но-шпа,
папаверин і т.п.) при ГК безумовно не виправдане.
Лікування
1. Постільний режим, сприятлива психологічна обстановка. Якщо кризовий перебіг
продовжується тривалий час, рекомендується обмежений прийом їжі (дієта № 10, 10а).
2. Зниження артеріального тиску повинно бути поступовим, бо надмірно швидке
зниження може спровокувати ішемію нирок, головного мозку з розвитком інсульту або
інфаркту міокарда. Зниження середнього артеріального тиску протягом першої години
приблизно на 20-25% від вихідного або діастолічного до 110 мм рт. ст. і потім протягом 2-
6 год до 160/100 мм рт. ст.
Найбільш часто використовуються наступні препарати:
1. Клонідин (антигіпертензивний препарат центральної дії) всередину (початкова доза -
0,2 мг, потім по 0,1 мг кожну годину до зниження артеріального тиску або до загальної
дози 0,6 мг) або в / в крапельно 1 мл 0,01% розчину в 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду.
2. Ніфедипін (блокатор кальцієвих каналів, розслаблює гладку мускулатуру та
розширює коронарні і периферичні судини) 5-10 (рідше 20) мг в таблетках або капсулах
розжувати, а потім під язик або проковтнути; обережно призначають при гіпертонічній
енцефалопатії, набряку диска зорового нерва, серцевій недостатності з набряком легенів.
3. Нітропрусид натрію (вазодилататор, донатор оксиду азоту) в/в крапельно в дозі 0,25-
10 мкг / хв, потім дозу збільшують на 0,5 мкг/хв кожні 5 хв, показаний при одночасному
розвитку гіпертонічної енцефалопатії, нирковій недостатності, при розшаровуючій
аневризмі аорти. Введення припиняють, якщо немає вираженого ефекту протягом 10 хв
після досягнення максимальної дози.
4. Діазоксид (гіперстат, прямий вазодилататор) 50-150 мг в/в болюсом протягом 10-30 с
(можна повторити через 5-10 хв) або повільна інфузія 15-30 мг/хв протягом 20-30 хв (не
більше 600 мг ). Побічні ефекти: артеріальна гіпертонія, тахікардія, стенокардія, нудота,
блювання, набряки.
5. Каптоприл (інгібітор АПФ) 25-50 мг сублінгвально. Побічні ефекти: погіршення
ниркового кровообігу при стенозі ниркових артерій.
 6. Лабеталол (ß-адреноблокатор) 20-80 мг в/в болюсом кожні 10-15 хв або в/в
крапельно 50-300 мг зі швидкістю 0,5-2 мг/хв. Побічні ефекти: бронхоспазм, блокада
серця, посилення ознак серцевої недостатності, тахікардія. Рекомендується при ознаках
енцефалопатії, нирковій недостатності.
7. Фентоламін (альфа-адреноблокатор) 5-15 мг одноразово в/в при гіпертонічному
кризі, пов'язаному з феохромоцитомою.
8. Еналаприл ( інгібітор АПФ) в/в струминне введення протягом 5 хв кожні 6 год в дозі
0,625-1,25 мг, розбавлених у 50 мл 5% розчину глюкози або фізіологічному розчині; при
гіпертонічному кризі у хворих із загостренням ІХС, хронічною застійною серцевою
недостатністю, енцефалопатією.
При поєднанні гіпертонічного кризу з гострим коронарним синдромом (стенокардія,
інфаркт), але без явищ лівошлуночкової недостатності призначають нітрогліцерин або
ізосорбіду динітрат, при відсутності ефекту - в/в морфін; при впертому больовому
синдромі, особливо в поєднанні з тахікардією - ß-адреноблокатори (пропранолол 10-20 мг
під язик або в/в кожні 3-5 хв по 1 мг/хв до загальної дози 10 мг), а у хворих з
бронхообструктивним синдромом - верапаміл (20-40 мг всередину і 5-10 мг в/в) .
При гіпертонічному кризі з розвитком гострої лівошлуночкової недостатності (набряк
легенів, серцева астма) показані сечогінні (фуросемід в/в в середній дозі 60 мг (40-180 мг),
дексаметазон).
При симптоматичному гіпертонічному кризі антигіпертензивні засоби призначають з
урахуванням особливостей основного захворювання.
При лікуванні гіпертонічного кризу названі вище препарати можуть бути використані
як в комбінації один з одним, так і з іншими антигіпертензивними засобами, особливо
діуретиками та ß-адреноблокаторами.
У хворих похилого та старечого віку гіпертонічні кризи протікають зі стертою
клінічною симптоматикою і невираженими вегетативними реакціями, високий ризик
фатальних ускладнень (інфаркт міокарда, інсульт, розшарування аорти, тривала носова
кровотеча). Лікування ГК у таких хворих повинно проводитися м'яко, не слід
застосовувати препарати, які можуть різко знизити АТ або викликати ортостатичні
коливання (гангліоблокатори, адреноблокатори, гідралазин). Почати терапію слід з
ніфедипіну 10 мг або каптоприлу 25 мг сублінгвально, при недостатньому ефекті
рекомендується повторити прийом препарату в тій же дозі або призначити клонідин 0,075-
0,15 мг сублінгвально. Зазначені заходи можна проводити в амбулаторних умовах, при їх
неефективності виникає небезпека розвитку ускладнень і потрібною може бути
госпіталізація для подальшого проведення невідкладної терапії. При загрозі крововиливу
в головний мозок необхідно ввести внутрішньовенно струйно дібазол 6-10 мл 0,5%
розчину. Купування гіпертонічної енцефалопатії має проводитися за участю
невропатолога. Можливе застосування дроперидолу 2 мл 0,25% в/в, лабеталолу 20 мг в/в
струйно, при необхідності - протисудомні препарати, діуретики, вазоактивні засоби
(пентоксифілін та ін.) Необхідний постійний контроль за функціональним станом
церебрального, коронарного, ниркового кровотоку.
Особлива проблема - лікування ГК у вагітних, який є найбільш частою причиною (до
40%) материнської і однією з головних причин перинатальної летальності. При лікуванні
вагітних завжди доводиться ставити на шальки терезів користь для матері і можливу
шкоду для плоду (тератогенність, ембріотоксичність).
 Не слід плутати гіпертонічний криз і прееклампсію. Ймовірність кризу існує в будь-
якому триместрі вагітності, але менше вона в період пологів або відразу після пологів.
Прееклампсія може розвинутися тільки з п'ятого місяця виношування, під час пологів,
відразу після пологів. При прееклампсії завжди присутні ознаки ураження нирок
(набряклість, наявність циліндрів і білка в сечі), при кризі подібних ознак найчастіше
немає. Криз часто супроводжується онімінням кінцівок, жаром, приливом крові до щік,
підвищеним виділенням поту. При прееклампсії дані симптоми не виявляються. Важливо
правильно контролювати тиск під час вагітності, щоб не допустити розвитку
гіпертонічного кризу. Для цього використовують медикаментозну терапію і допоміжні
немедикаментозні засоби. Далеко не всі ліки для зниження тиску можна використовувати
під час вагітності, так як вони в більшості своїй мають негативний вплив на розвиток
плода. Дозволено використання сечогінних, спазмолітиків, антагоністів кальцію,
вазодилататорів, стимуляторів адренергічних рецепторів, гангліоблокаторів. Серед
сечогінних препаратів краще використовувати засоби, які не виводять калій з організму:
індапамід, спіронолактон, триамтерен. Такі засоби призначають поспіль на три дні, після
чого робиться проміжок в тиждень-півтори і повторюється курс. Спазмолітики не дуже
ефективно знижують тиск. Але дані препарати нешкідливі для плода. Тому їх
використовують під час вагітності для контролю над тиском. При купірування
гіпертонічних кризів у вагітних жінок використовують спазмолітики у вигляді
внутрішньом’язових ін'єкцій. Досить широко використовуються і антагоністи кальцію
дигідропіридинового ряду. Препарат, що відноситься до цієї фармакологічної групи,
ніфедипін під час виношування плоду використовувати заборонено. Крім цього, при
купіруванні гіпертонічних кризів у вагітних жінок використовуються такі засоби як
метилдопа і клофелін. Ці засоби належать до групи стимуляторів адренергічних
рецепторів, вони швидко знижують тиск і практично нешкідливі для плода. Дозволені
препарати групи вазодилататорів (апрессін). Їх застосовують при кризі або при дуже
високому діастолічному тиску (більше ста міліметрів ртутного стовпчика). Під час
пологів жінка, яка страждає на артеріальну гіпертензію, вимагає особливої уваги, оскільки
існує ймовірність прееклампсії, еклампсії або сильних кровотеч в кінцевій фазі пологів.
При розвитку еклампсії рекомендовано введення сульфату магнію в/в крапельно
(добова доза і 12 г). У разі його неефективності використовують клонідин 0,15-0,3 мг
парентерально, гідралазин в дозі 10-20 мг в/в болюсно або 10-30 мг в / м. У невідкладних
ситуаціях допустиме в/в введення нітропрусиду натрію, нітрогліцерину і
гангліоблокаторів. Можливе застосування діазоксиду в\ в повільно не більше 150 мг, при
необхідності - повторне введення через 5-15 хв. Слід пам'ятати, що препарат може
припинити родову діяльність.
Література

1. Адаменко А.Н., Прохорович Е.А., Ткачева О.Н., Шумбутова А.Ю. Артериальная гипертония у женщин
репродуктивного возраста//Рус.мед.жрн.-2007.-Т.15.-№20.-С.1440-1443.
2. Андрущенко К.В. Быть настоящей женщиной всегда//Здоров’я України.– 2003.–№ 19.– С.27.
3. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе. Круглый стол // Кардиология. – 2003. – № 4. – С.
88-95.
4. Барна О.Н. Диагностика и лечение менопаузальных расстройств// Здоров’я України. – 2003. – № 20. – С.
28-29.
5. Барна О.Н. Особливості лікування та профілактики ІХС у жінок // Нова медицина. – 2005. – № 4 . – С. 34-
37.
6. Барт Б.Я., Беневская В.Ф., Бувальцев В.И., Бороненков Г.М. Практический опыт успешного применения
небиволола при лечении артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе // Кардіологія. – 2002. – № 8.
– С. 20-24.
7. Бобров В.А., Давыдова И.В. Симптоматические гипертензии. – К.:Четверта хвиля, 2002.– 256 с.
8. Бобров В.О., Давидова І.В., Венцківський Б.М. Артеріальна гіпертензія у жінок в період менопаузи:
особливості діагности, диференційоване лікування: Метод. рекомендації. –К., 2000. – 25 с.
9. Бобров В.О., Давидова І.В., Шликова Н.О. та ін. Сучасні принципи комбінованої антигіпертензивної
терапії у хворих з есенціальною гіпертензією: Метод. рекомендації. –К., 2001.– 16 с.
10. Бобров В.О., Жарінов О.Й., Давидова І.В. Артеріальна гіпертензія в осіб літнього віку: особливості
діагностики, диференційоване лікування: Метод. рекомендації. – К., 2000. –20 с.
11. Бобров В., Давидова І., Зайцева В., Шликова Н. Сучасні підходи до призначення комбінованих
діуретичних засобів у жінок з артеріальною гіпертензією в постменопаузальному періоді // Діагностика та
лікування. – 2004. – № 11. – С. 94-96.
12. Бритов А.Н., Быстрова М.М. Заместительная гормональная терапия в профилактике сердечно-
сосудистых заболеваний у женщин с артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца //
Сonsilium medicum. – Экстравыпуск. – 2002. – С. 7-10.
13. Быстрова М.М., Бритов А.Н., Горбунов В.М. и соавт. Заместительная гормонотерапия у женщин с
артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив.
– 2001. – № 10. – С. 33-38.
14. Вихляева В.М., Вебер В.М. Артериальная гипертензия у женщин в постменопаузальном
периоде//Сердце.-2006.-№7.-С.346-352.
15. Волков В.І., Строна В.І., Смолкін І.М. Дисліпідемії та порушення гемостазу у жінок з ішемічною
хворобою серця // Нова медицина. – 2005. – № 4 . – С. 30-33.
16. Волков В.И., Строна В.И. Заболевания сердечно-сосудистой системы у женщин.-К.:Четверта хвиля,
2011.- 480 с.
17. Глезер М.Г. Результаты Российского исследования эффективности и безопасности Диротона
(лизиноприла) при артериальной гипертензии под контролем суточного монитори рования артериального
давления DESIRE. Гендерные различия// Пробл. женск. здоровья.- 2007.-№1.-С.5–15.
18. Гордеева Г.Д. Эффективность применения фитопрепарата Климадинон у женщин с менопаузальным
синдромом различного генеза // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003 –№ 1.– 2003. – С.84-90.
19. Давидова І.В., Бобров В.О., Шликова Н.О., Зайцева В.І. Сучасні підходи до лікування артеріальної
гіпертензії у жінок в менопаузі // Український кардіологічний журнал. – 2000. – № 3. – С. 48-51.
20. Дядык А.И., Багрий А.Э., Воробьев А.С., Яковенко В.Г. Артериальная гипертензия у женщин: вопросы
эпидемиологии, патофизиологии, лечения// Серце і судини.-2007.-№1.-С.116-120.
21. Зайдиева Я.З. Новые возможности лечения климактерических расстройств в постменопаузе // Южно-
Российский медицинский журнал. – 2003. – № 2. – С. 64-69.
22. Залюбовська О.I., Коваль С.М., Литвинова О.М. Клiнiчна фармакологiя: Пiдручник. – Харків:
Видавничий дiм «IНЖЕК», 2003. – 688 с.
23. Зуева Н.А. Основные принципы лечения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме //
Здоров’я України.– 2004.– № 6.–С.12.
24. Ильяш М.Г., Несукай В.Г. Артериальная гипертензия после менопаузы // Украинский кардиологический
журнал. – 1999. – № 2. – С. 21-24.
25.Катеренчук І.П., Катеренчук В.І. Артеріальна гіпертензія у хворих на цукровий діабет. Полтава.-2006.- с.
26. Катеренчук І.П., Овчаренко Л.К., Циганенко І.В., Катеренчук О.І. Ефективність комбінованої
антигіпертензивної терапії у пацієнтів з метаболічним синдромом// Ліки України.-2011.-№8.-С.83-88.
27. Коваленко В.М. Серцево-судиннi захворювання у жiнок: пiдводна частина айсбергу // Нова медицина. –
2005. – № 4. – С. 12-13.
28. Коваленко В.Н., Свищенко Е.П., Безродная Л.В. Лекарственное лечение артериальной гипертензии.-
К.:Медкнига.-2008.-144 с.
29. Кудряшова О.Ю., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Возможная роль эстрогенов в профилактике и
лечении атеросклероза у женщин после наступления менопаузы // Кардиология. – 1998. – № 4. – С. 51-58.
30. Лiкування артерiальної гiпертензiї в особливих клiнiчних ситуацiях / За ред. В.М. Коваленка, Е.П.
Свiщенко та iн. – Кам’янець-Подiльський: ПП Мощак М.I., 2005. – 504 с.
31. Мітченко О.І. Менопаузальний метаболічний синдром // Нова медицина. – 2005. – № 4. – С. 18-23.
32. Налетов С.В., Беренуфо В.Я. Состояние обмена углеводов и липидов у женщин с первичной
артериальной гипертензией в постменопаузальном периоде // Вестник неотложной и восстановительной
медицины. – 2005. – Т. 6. – № 2. – С. 354-356.
33. Недогода С.В. Особенности лечения артериальной гипертензии у женщин..Лекарственный вестник.-
2006.-№8.-С.15-20.
34. Прохорович Е.А., Ткачева О.Н., Адаменко А.Н. Особенности клинического течения и лечения
артериальной гипертензии у женщин//Трудный пациент.-2006.-№8.-С.156-160.
35. Рекомендації Цюрихського дискусійного клубу незалежних експертів із питань замісної гормональної
терапії клімактеричних порушень, 2004. – № 1. – С. 37-39.
36. Рекомендацiї Української асоцiацiї кардiологiв з профiлактики та лiкування артерiальної гiпертонiї. –
Київ, 2004. – 83 с.
37. Руководство по климактерию // Под ред. В.П. Сметник, В.И. Кулакова. – М: Медицинское
информационное агентство, 2001. – 685 с.
38. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство.– К.:Морион,
2001. – 527 с.
39. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Комбинированная терапия гипертонической болезни //
Кардиология. -1997.-№4.-С. 18–22.
40. Сметник В.П. Защитное влияние эстрогенов на сердечно-сосудистую систему // Сonsilium medicum. –
Экстравыпуск. – 2002. – С. 3-6.
41. Сметник В.П., Затикян Е.П., Клименченко Н.И., Балан В.Е. Клиническая эффективность заместительной
гормональной терапии (клиническая лекция). – М.:Шеринг АО, 2001. – 32 с.
42. Сметник В.П., Ильина Л.М. Артериальная гипертензия в пери- и постменопаузе: половые особенности и
роль дефицита эстрогенов (обзор литературы)//Сonsilium Medicum.-2007.-Т.9.-№6.-С.89-93.
43. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом
синдроме // Consilium medicum. – 2003 – V. 5. – № 9. – P. 23-29.
44. Сольский В.С. Артериальная гипертензия у женщин в репродуктивном, пре-, и постменопаузальном
периодах жизни (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье женщины.– № 2(14).– 2003.– С.107-112.
45.Строковская Н. Менопауза: сделай паузу – съешь гормон // Сегодня. – 2004. – № 38.– С3.
46. Татарчук Т.Ф., Дубоссарская З.М., Каминский В.В. и др. Новые возможности терапии климактерических
нарушений в постменопаузе (результаты многоцентрового исследования) // Здоровье женщины.– 2003. – №
4.– С.91-97.
47. Татарчук Т.Ф., Регеда С.I., Сольський В.С. Принципи диференційованого підходу до вибору гестагенів
при гормонотерапії клімактеричних розладів // Нова медицина. – 2005. – № 4. – C. 24-29.
48. Терещенко С.Н., Ускач Т.М., Косицына И.В., Джаиани Н.А. Особенности сердечно-сосудистых
заболеваний и их лечения у женщин // Кардиология. – 2005. – № 1. – С. 98-104.
49. Шальнова С.А.. Эпидемиология артериальной гипертонии. В кн.: Руководство по артериаль ной
гипертензии. Под редакцией Е.И.Чазова и И.Е.Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005.-C 79–95.
50. AHA Scientific Statement. Evidence-Based Guidelines for Cardiovascular Disease Prevention in Women//
Circulation.- 2004. – V.109. –P. 672-693.
51. Akkad A.A., Halligan A.W.F., Abrams K., Al-Azzawi F. Differing respons in blood pressure over 24 hours in
normotensive women receiving oral or transdermal estrogen replacement therapy //Obstet Gynecol. – 1997. – V. 89.
– P. 97-103.
52. American Heart Association: 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas, TX, American Heart
Association, 2001.
53. Anggard E. Nitric oxide: mediator, murderer, and medicine// Lancet. – 2001. –V. 343. –P.1199-1206.
54. August P., Oparil S. Hypertension in women// The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.- 1999.-V.
6.-P.1862-1866.
55. Borghi C. Lercanidipine in hypertension//Vascular Health and Risk Management. – 2005. –V.1. – P. 173-182.
56. Bulpitt C. J. , Fletcher A. E. , Amery A. et al. The Hypertension in the Very Elderly Trial (HYVET). Rationale,
methodology and comparison with previous trials// Drugs Aging. – 1994. –V.5. –P. 171-183.
57. Burt V.L., Whelton P., Rocella I.J. et al. Prevalence of hypertension in the US adult population: Results of the
Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1991// Hypertension. – 1995. –V. 25. – P.305-313.
58. Byrne K.B., Geraghty D.P., Stewart B.J., Burcher E. Effect of contraceptive steroid and enalapril treatment on
systolic blood pressure and plasma renin-angitensin in the rat// Clin. Exp. Hypertens. –. 1994. –V.16. –P.627-657.
59. Cauley J.A., Cummings Sr., Seeley D.G., et al. Effects of thiazide diuretic therapy on bone mass, fractures, and
falls: the Study of Osteoporotic Fractures Research Group//Ann. Intern. Med. – 1993. – V.118. –P. 666-673.
60. Caulin-Glaser T. Primary Prevention of Hypertension in Women//. J. Clin. Hypertens. – 2000. – V.2. –P. 204-
214.
61. Сhasan-Taber L., Willett W.C., Manson J.E. et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension
among women in the United States// Circulation. – 1996. – V. 94. –P. 483-489.
62. Chapman A.B., Zamudio S., Woodmansee W. et al. Systemic and renal hemodynamic changes in the luteal
phase of the menstrual cycle mimic early pregnancy. Am. J. Physiol. – 1997. –V. 273. – F777-F782.
63. Chobanian A.V., Bakris G.I., Black H.R. et al. Seventh report of the Join National Committee on Prevention,
Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure // J. Hypertens.-2003.-V..42.-P.1206-1252.
64. Collins R., Peto R., McMahon S. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease// Lancet 1990.-V.335.-
P. 827–838.
65. Collins P., Rosano G., Casey C. et al. Management of cardiovascular risk in the peri-menopausal woman: a
consensus statement of European cardiologists and gynaecologists// Eur. Heart J.- 2007.-V. 28.-P. 2028–2040.
66. Crane M.G., Harris J.J. Estrogens and hypertension: Effect of discontinuing estrogens on blood pressure,
exhangeable sodium, and the renin-aldosterone system// Am. J. Med. Sci. -1978.-V. 276.-P.33-55.
67. Dahlof B., Dereux R.B., Kjeldsen S.E., et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan
Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol// Lancet.-
2002.-V.359.-P. 995-1003.
68. Dahlof B., Lindholm L.N., Hansson L. еt al. Morbidity and mortality in the Swedish Trial in Old Patients with
Hypertension (STOP-Hypertension)// Lancet.-1991.-V.338.-P.1281-1285.
69. Davis B.R. Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Herat Attack Trial (ALLHAT) // JAMA.-
2000.-V.283.-P.1967-1975.
70. Davis B.R., Cuttler J.A., Gordon D.J. et al. Rationale and design for the Antihypertensive and Lipid-Lowering
Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT): ALLHAT Research Group// Am. J. Hypertens.- 1996.-V.9.-P.
342-360.
71. Davis B.R., Cuttler J.A.,Furberg C.D. et al. Relationship of antihypertensive treatment regimens and change in
blood pressure to risk for health failure in hypertensive patients randomly assigned to doxazosin or chlorthalidone:
further analyses from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial// Ann.
Intern. Med. -2002.-V.137.-P.313-320.
72. Elias A. N., Meshkinpour H., Valenta L. J. Attenuation of hypertension by conjugated extrogens// Nephron.-
1992.-V. 30.-P.89-92.
73. Flegal K.M., Carrol M.D., Ogden C.L., Jphnson C.L. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-
2000// JAMA .-2002.-V. 288.-P.1723-1727.
74.Gueyffier F., Boutitie F., Boissel J-P., et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular
outcomes in women and men: a meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The
INDANA Investigators// Ann. Intern. Med.- 1997.-V.126.-P.761-767.
75. Gueyffier F., Boutitie F., Boissel J-P. et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular
outcomes in women and men: a meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The
INDANA Investigators// Ann. Intern. Med.- 1997.-V.126.-P.761-767.
76. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for
the management of arterial hypertension // J. Hypertens.-2003.-Vol.21.-P.1011-1053.
77. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. Task Force of the European Society of
Hypertension and the European Society of Cardiology// J. Hypertension.- 2007.-V.25.-P.1105–1189.
78. Jiang С., Poole-Wilson P.A. Effects of 17(3 oestradiol on contraction, Ca2+ in guinea-pig isolated cardiac
myocites// Br. J. Pharmacol.- 2002.-V.106.-P.739-745.
79. Kannel W.B., Wilson P.W.F., Nam B-H., D’Agostino R.B. Risk stratification of obesity as a coronary risk
factor// Am.J.Cardiol.- 2002.-V.90.-P. 697-701.
80. Kaplan N. M. Clinical Hypertension. -Baltimore: Willians, Wilkins, 1998. -444p.
81. Kaplan N. Clinical hypertension. 8 th edition Philadelphia: Williams & Wilkins, 2002. – 550 p.
82. Krattenmacher R. Drospirenone pharmacology and pharmacokinetics of a unique progestogen// Contraception.-
2000.-V.62.-P. 29-38.
83. Lehman E.D., Hopkins K.D., Rawesh A. Relation between number of cardiovascular risk factors/events and
noninvasive Doppler ultrasound assessments of aortic compliance// Hypertension.- 1998.-V.32.-P.565–569.
84. Lewis C.E. Characteristics and treatment of hypertension in women: a review of the literature// Am. J. Med.
Sci.- 1996.-V.11.-P.193-199.
85. Lewis C.E., Grandits G.A., Flack J. et al. Efficacy and tolerance of antihypertensive treatment in men and
women with stage 1 diastolic hypertension// Arch. Intern. Med.- 1996.-V.156.-P.377-385.
86. Lieberman E. H., Gerhard M. D., Uehata A. et al. Estrogen improves endothelium-dependent flow-mediated
vasodilatation in postmenopausal women// Ann. Intern. Med.- 1994.-V.121.-P.936-941.
87. Lind T., Cameron E.C., Hunter W.M. et al. A prospective, controlled trial of six forms of hormone replacement
therapy given to postmenopausal women// Br. J. Obstet Gynaecol. -1979.-V.86 (suppl 3).-P. 1-29.
88. Lobo R.A. Менопауза: сучасні терапевтичні підходи // Медицина світу.— 2001.– Том.ХІ. – Число 6.–
С.295-309.
89. Lonn E., Roccaforte R., Yi Q. et al. Effects Of long-term therapy with ramipril in high-risk women// J. Am. Coll.
Cardiol.- 2002.-V.40.-P.693-702.
90. Manson J.E., Greenland P., LaCroix A.Z. et al. Walking compaired with vigorous exercise for the prevention of
cardiovascular events in women// N. Engl. J. Med.- 2002.-V.347.-P.716-725.
91. Manson J. E., Hsia J., Johnson R. C., Rossouw J. E., Assaf A. R., Lasser N. L. et al. Estrogen plus progestеrone
and the risk coronary heart disease// N. Engl. J. Med.- 2003.-V.349.-P.523-534.
92. Messerli F.H., Baravaglia G.E., Schmieder R.E. et al. Disparate cardiovascular findings in men and women with
essential hypertension// Gynecol. -1995.-V.85.-P.515-522.
93. Mordad A.H., Ford E.S., Bowman B.A et al. Prevalence of obesity, diabetes and obesityrelated health risk
factors// JAMA.- 2003.-V. 289.-P.76-79.
94. Nordby G., Os I., Kjedlsen Se., Eide I. Mild essential hypertension in nonobese premenopausal women is
characterized by low renin// Am. J. Hypertens..- 1992.-V.5.-P.579-584.
95. Oelkers W. Effects of estrogens and progestogens on the renin-aldosterone system and blood pressure // Steroids
1996.-V.-61.-P.166-171.
96. Oelkers W., Foidart J.M., Dombrovicz N., Welter A., Heithecker R. Effects of a new oral contraceptive
containing an antimineralocorticoid progestogen, drospirenone, on the renin-aldosterone system, body weight, blood
pressure, glucose tolerance, and lipid metabolism // J. Clin. Endocrinol.Metab. -1995.-V.80.-P.1816-1821.
97. Oelkers W., Schoneshofer M., Blumel A. Effects of progesterone and four synthetic progestagens on sodium
balance and the renin-aldosterone system in men// J. Clin. Endocrinol. Metab. -1974.-V.39.-P.882-890.
98. PEPI Trial Writing Group. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in
postmenopausal women: the Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention (PEPI) trial [published correction
appears in JAMA// JAMA.-1995.-V.273.-P.199-208.
99. Peterson S., Peto V., Rayner M. et al. European Car diovascular Disease Statistics. 2nd Ed. London, British
Heart Foundation, 2005.
100. Pitt В., Remme W., Zannad F. et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left
ventricular dysfunction after myocardial infarction //N. Engl. J. Med.- 2003.-V.348.-P.1309-1321.
101. Pitt В., Zannad F., Remme W.J. et al.The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with
severe heart failure // N. Engl .J .Med.- 1999.-V.341.-P.709-717.
102. Preston R.A., Alonso A., Panzitta D., Zhang P., Karara A.H. Additive effect of drospirenone/17-beta estradiol
in hypertensive postmenopausal women receiving enalapri // Am. J. Hypertens.- 2002.-V.15.-P. 816-822.
103. Preston R.A., White W.B., Pitt B., Bakns G., Norris P.M., Hanes V. Effects of drospirenone/17-beta estradiol
on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women // Am.J. Hypertens.- 2005.-V.18.-
P.797-804.
104. Proundler A.J., Ahmed A.I.H. Hormone replacement therapy and serum angiotensin-converting-enzyme
activity in postmenopausal women // Lancet.- 2005.-V. 346.-P.89-90.
105. Ramcharan S., Pellegrin F.A., Hoag E.J. The occurrence and course of hypertensive disease in users and
nonusers of oral contraceptive drug. In Ramcharan S (ed). The Walnut Creek Contraceptive Drug Study: A
Prospective Study of the Side Effects of Oral Contraceptives, vol. 2. U.S. Department of Health, Education, and
Welfare Publication no. (NIH)76-563. Washington, DC, U.S. Government Printing Office 1976.-P. 1-16.
106. Rosano G., Patrizi R., Leonardo F. et al. Effect of estrogen replacement therapy on heart rate vari ability and
heart rate in healthy postmenopausal women. Am. J. Cardiol.-1997.-V.80.-P.815–817.
107. Rosano G.M.S., Sarrel P.M. at al. Beneficial effect of oestrogen on exercise-induced myocardial ischemia in
women with coronary artery disease // Lancet .-2000.-V.342.-P.133-136.
108. Rossouw J.E., Anderson G.L., Prentice R.L., et a.l For the writing group for the Women’s Health Initiative
investigators: Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from
Women’s Health Initiative randomized controlled trial// JAMA.- 2002.-V.288.-P.321-333.
109. Ruilope L.M., Redon J., Schmieder R. Cardiovascular risk reduction by reversing endothelian dysfunction:
ARBs, ACE inhibitors or both. Expectations from the ONTARGET Trial Programme// Vasc. Health Risk Man
agement.- 2007.-V.3.-P.1–9.
110. Sica D.A., Gehr T.W., Yancy С. Hyperkalemia, congestive heart failure, and aldosterone receptor antagonism
// Congest Heart Fail.- 2003.-V.9.-P.224-229.
111. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypersive drug treatment in older persons with
isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA
1991.-V.265.-P.3255-3264.
112. Staessen J., Bulpitt C.J., Fagard R. et al. The influence of menopause on blood pressure// J. Hum. Hypertens.-
1989.-V.3.-P.427-433.
113. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment
for older patients with isolated systolic hypertension // Lancet.- 1997.-V.350.-P.757-764.
114. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L. et al. Menopause is associated with endothelial dysfunction in women//
Hypertension.- 1996.-V.28.-P. 576-582.
115. The ALLHAT Collaborative Research Group: Major cardiovascular events in hypertensive patients
randomized to doxazosin vs chlorthalidone: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart
Attack Trial (ALLHAT)// JAMA.- 2000.-V.283.-P.1967-1975.
116. The ALLHAT Offices and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: Major outcomes in
high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker
versus diuretic: the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)//
JAMA.- 2002.-V. 288.-P.2981-2997/
116. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure. JAMA 2003. – Vol. 289. – No 19. – Р. 2560-2572.
117. The Writing Group for the PEPI Trial Effects of estrogen or estrogen/progesterone regimens on heart disease
risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. JAMA.
1995, 273: 199-208.
118. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged
women and men: the Framingham Heart Study. JAMA 2002, 287: 1003-1010
119. Wassertheil-Smoller S., Anderson G., Psaty B.M., Black H.R. et al. Hypertension and its treatment in
postmenopausal women: baseline data from the Women’s Health Initiative. Hypertension. 2000, 36: 780-789.
120. White WB. Benefits of antihypertensive therapy in older patients with hypertension // Arch Intern Med
2000;160: 149-150.
121. White WB, Hanes V., Chauhan V., Pitt B. Effects of a new hormone therapy, drospirenone and 17β-estradiol,
in postmenopausal women with hypertension // Hypertension 2006; 48: 246-253.
122. White WB, Pitt B, Preston RA, Hanes V. Antihypertensive effects of drospirenone with 17β-estradiol, a novel
hormone treatment in post menopausal women with stage 1 hypertension // Circulation 2005;112 :1979-1984.
123. WHO-ISH Guidelines Sub-Committee. 1999 WHO-ISH Guidelines for the management of mild hypertension
// J. Hypertens.–1999.– Vol.17.– P.151-183.
124. WHO Task Force on Oral Contraceptives. The WHO Multicentre Trial of the Vasopressor Effects of Combined
Oral Contraceptives. I: Comparisons with IUD. Contraception. 1989, 40: 129-145.
125.Yusuf S, Sleight P, Dagenais G, et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on
cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med 2000, 342: 145-153