UNIVERZITET U SARAJEVU

FAKULTET ZDRAVSTVENIH STUDIJA

STUDIJ FIZIOTERAPIJA

SEMINARSKI RAD

OKUPACIONA TERAPIJA ZA DJECU SA

SPASTIČNOM CEREBRALNOM PARALIZOM

Mentor Studenti:

Prof. dr. Emira Švraka Elvedina Prijić

Mirela Salibašić

Sarajevo, april 2020.

SADRŽAJ

1.UVOD......................................................................................................................................4

1.1. Cerebralna paraliza..............................................................................................................4

1.1.1. Uzroci cerebralne paralize ....................................................................................5

1.1.2. Tipovi cerebralne paralize.................................................................................................5

1.1.2.1. Spastični oblik cerebralne paralize.....................................................................6

1.1.2.2. Spastična diplegija.............................................................................................6

1.1.2.3. Spastična kvadriplegija.....................................................................................7

1.1.2.4. Spastična hemiplegija.......................................................................................7

1.1.3. Dijagnostika ..................................................................................................................8

1.1.4. Liječenje .......................................................................................................................9

1.1.4.1. Fizikalna terapija...........................................................................................10

1.2. Okupaciona terapija pacijenta sa spastičnom cerebralnom paralizom.............................11

1.2.1 Motorički problemi..............................................................................................12

1.2.2 Tretman motoričkih problema..............................................................................13

1.2.3 Senzorni problemi................................................................................................13

1.2.4 Tretman senzornih problema................................................................................14

1.2.5. Tretman kognitivnih problema............................................................................14

1.2.6. Tretman interpersonalnih problema....................................................................14

1.2.7. Briga o sebi..........................................................................................................14

1.2.8. Radne aktivnosti..................................................................................................15

1.2.9. Slobodne aktivnosti.............................................................................................16

1.2.10. Muzikoterapija..................................................................................................16

1.2.11. Kućna okupaciona terapija................................................................................16

1.2.11.1. Oprema za kućnu okupacionu terapiju...............................................17

1.2.12. Funkcionalna pomagala...................................................................................18

2
 1.2.12.1. Pomagla za samozbrinjavanje............................................................18

1.2.12.2. Ortopedske cipele.............................................................................19

1.2.12.3. Ortopedska kolica.............................................................................19

1.2.12.3.1. Izbor ortopedskih kolica za dijete s cerebralnom paralizom 20

1.2.12.4. Štake,štapovi i hodalice ....................................................................21

2. DISKUSIJA.........................................................................................................................22

3. ZAKLJUČAK......................................................................................................................25

4. LITERATURA....................................................................................................................26

3
UVOD

1.1 Cerebalna paraliza

Cerebralna paraliza nije bolest, već je teškoća u razvoju koja predstavlja kompleksni
medicinski, psihološki i socijalni problem. Čitav niz neuroloških i psiholoških problema,
problema učenja, školovanja i zapošljavanja traži interdisciplinarni pristup. Ni jedan
profesionalac, član obitelji ili stručna osoba ne mogu vidjeti sva moguća
oštećenja,funkcionalna ograničenja ili nesposobnosti prisutne kod djece sa cerebralnom
paralizom (1).

Cerebralna paraliza bolest je uzrokovana lezijom mozga, koja za posljedicu ima brojne
poteškoće koje čine kliničku sliku bolesti. Iako je lezija mozga neprogresivna, oštećenja koja
se javljaju kao rezultat lezije progresivne su naravi. U prvom redu radi se o neuromotoričkim
oštećenjima kojima mogu biti pridružena i brojna druga oštećenja što u konačnici rezultira
narušenom kvalitetom života kod velikog broja oboljelih. Pravovremena dijagnostika i
primjena odgovarajućih terapijskih programa ključne su u postizanju rezultata i uspostavi
“kontrole nad bolešću“(2). Definicija i klasifikacija cerebralne paralize predmetom je brojnih
rasprava te je jasno kako postoji potreba za unificiranom definicijom koja obuhvaća ukupnu
etiologiju i raznolikost kliničke slike. Prema Kubanu i Levitonu Cerebralna paraliza definira
se kao grupa neprogresivnih, ali često promjenjivih motornih oštećenja uzrokovanih lezijom
središnjeg živčanog sistema (SŽS) u ranim stadijima razvoja. „Premda lezija ostaje
neprogresivna, rezultirajuće oštećenje, nesposobnosti i hendikep mogu biti progresivni.”1
Prema MC Keithu i Polaniju cerebralna paraliza je perzistirajući, ali ne nepromjenljivi
poremećaj pokreta i položaja, koji se manifestira u ranijim stadijima života a kao posljedica
kojega se javljaju neprogresivni poremećaji mozga uzrokovani interferencijom za vrijeme
njegova razvoja. Bax 1964. uzima klasičnu definiciju prema kojoj se radi o “poremećaju
pokreta i položaja urokovanom defektom ili lezijom nezrelog mozga”, te joj pridodaje
slijedeće. Zbog praktičnih namjera treba isključiti iz cerebralne paralize one poremećaje
pokreta i položaja koji su:
1. kratkog trajanja,
2. uzrokovani progresivnom bolešću,
3. uzrokovani isključivo mentalnom manjkavošću.
Ova definicija ne uključuje senzorna ili kognitivna oštećenja, oštećenja ponašanja te druge
pripadajuće poremećaje koji se učestalo javljaju kod osoba koje boluju od poremećaja pokreta

4
i položaja. Ipak, Baxova definicija je najčešće korištena definicija cerebralne paralize. Koliko
je cerebralna paraliza širok pojam najbolje svjedoči definicija koju nudi Mutch 1992.,a koji
definira cerebralnu paralizu kao kišobran pojam unutar kojeg se nalazi skupina
neprogresivnih, ali vrlo često promjenljivih motoričkih oštećenja, kao posljedica lezije ili
anomalije mozga u ranom stadiju razvoja (3).

1.1.1 Uzroci cerebralne paralize

Najčešći uzroci cerebralne paralize koja se razvija tokom trudnoće jesu infekcije u moždanom
tkivu djeteta zbog infekcija u majčinoj utrobi, kao i embolije i krvarenja koja se javljaju
intrauterino. Tokom poroda ipak najčešći je uzrok nedovoljna količina kisika, odnosno ako
beba ostane bez dovoljne količine kisika tokom poroda dolazi do trajnog oštećenja mozga.
Uglavnom, ako su bebe rođene plave, ako im se omotala pupčana vrpca oko vrata ili ako ne
mogu plakati odmah nakon rođenja, sve to može biti znak da su tokom poroda ostale bez
dovoljne količine kisika  i da je došlo do oštećenja mozga. S druge strane, najčešći problemi
koji dovode do cerebralne paralize tokom neonatalnog razdoblja su infekcije poput
meningitisa i teških trauma glave (2).

1.1.2 Tipovi cerebralne paralize:

1. Spastični oblik cerebralne paralize - najčešći oblik cerebralne paralize, uzrokuje krutost ili
potpunu mlohavost parnih mišića

2. Ekstrapiramidalni oblik cerebralne paralize - karakteriziran je pojavom različitih nevoljnih

kretnji, a posljedica je oštećenja motoričkog sistema

3. Miješani oblici cerebralne paralize - kombinacija spasticiteta i ekspiramidalne

fenomenologije (2).

5
1.1.2.1. SPASTIČNI OBLIK CEREBRALNE PARALIZE

Najčešći je oblik cerebralne paralize te uzrokuje krutost ili potpunu mlohavost parnih mišića
koja se događa u isto vrijeme, umjesto naizmjenično kao što je slučaj kod zdravih ljudi te to
onemogućava kretanje osobe. Mišići kod zdravih osoba rade u parovima te kada se jedna
skupina mišića kontrahira, druga skupina mišića se relaksira kako bi se mogao izvršiti željeni
pokret. Kod spastičnih mišića, oni su aktivni zajedno i blokiraju normalan željeni pokret.
(Marija Majkić, 1997)
Kod spastičnih oblika cerebralne paralize razlikujemo slijedeće oblike:

1.1.2.2. Spastična diplegija je oblik cerebralne paralize s jače izraženim spasticitetom na

donjim ekstremitetima tijela, dok spasticitet na gornjim ekstremitetima tijela čovjeka može
biti diskretan. Mentalni deficit i konvulzije su manje česti nego u slučajevima kod spastične
kvadriplegije, ali nisu ni rijetki. (Pospiš, 2005) (2).

bSlika 1. Dijete sa spastičnom diplegijom

6
1.1.2.3. Spastična kvadriplegija je oblik cerebralne paralize kod koje su zahvaćena sva četiri
ekstremiteta, pri čemu su donji ekstremiteti manje zahvaćeni od gornjih. Obično je prati
mikrocefalija, mentalna retardacija i epilepsija, te je izražen jaki spasticitet. Na gornjim
ekstremitetima imamo fleksorno-aduktorno-pronacijski tip spasticiteta, a na donjim
ekstremitetima preovladava unutrašnja rotacija s povišenim ekstenzornim i aduktornim
tonusom. (Pospiš, 2005) (2).

Slika 2. Dijete sa spacističnom kvadriplegijom

1.1.2.4. Spastična hemiplegija

Spastična je hemiplegija najčešći oblik cerebralne paralize. Prisutna je jednostrana spastična

oduzetost kod osoba. Zahvaćena je samo jedna strana tijela, a obično polovina djece ima
epileptičke krize kod ove vrste cerebralne paralize.

Kod poroda se rijetko može dijagnosticirati, iako može biti demonstrirana pažljivom
opservacijom, a to uključuje istraživanje poput Morovog refleksa, refleksa automatskog
hodanja i pozicioniranja. Ravnoteža pri sjedenju kasni u razvoju pri čemu dijete pada na
pogođenu stranu, zbog nedostatka reakcija obrane i ravnoteže. Kasnije, dijete razvija padanje
na nezahvaćenu stranu kako bi mogao zaštititi lice i glavu. ( Kammasandra Nanjunda, 2014)
(2).

7
 Slika 3. Dijete sa spastičnom hemiplegijom

Iako znatno rjeđe, mogu se još pojaviti i ovi spastični oblici:

a) Spastična paraplegija - pojavljuje se kada su zahvaćeni samo donji ekstremiteti.
b) Spastična monoplegija - pojavljuje se kada je zahvaćen samo jedan ekstremitet.
c) Spastična triplegija - pojavljuje se kada su zahvaćena tri ekstremiteta (2).

1.1.3 Dijagnostika

Obično se ne može dijagnosticirati tokom rane dojenačke dobi. Nekada se specifični tip
cerebralne paralize ne može razlikovati prije navršenih 18 mjeseci djetetovog života.

Kada se primijete prvi problemi s mišićima i usporen razvoj,potrebno je pratiti pripadaju li

simptomi cerebralnoj paralizi ili nekoj bolesti koja polako napreduje.

Nažalost, u ovom se slučaju dijagnoza ne može se ustanoviti laboratorijskim pretragama, ali

od pomoći mogu biti:

 krvna slika,

 ispitivanje električne aktivnosti mišića,

 biopsija mišića i kompjutorizirana tomografija (CT) ili

8
 nuklearna magnetska rezonanca mozga (MR) (4).

1.1.4 Liječenje

Riječ je o neizlječivoj bolesti  pa je potrebno raditi na povećanju djetetovih funkcionalnih

vještina. Tu od velike koristi mogu biti: edukacija, fizikalna terapija, radna terapija,
ortopedska pomagala, ortopedska hirurgija, govorne vježbe, medikamentozna terapija (npr.
uzimanje antikonvulziva za sprječavanje epileptičkih napadaja), itd.

Nužna je i edukacija roditelja kako bi razumjeli stanje svojeg djeteta i pomogli mu. Dobro je i
povezati se s udruženjima oboljelih i udruženjima za rehabilitaciju(5).

Većina djece s cerebralnom paralizom raste normalno i pohađa normalnu školu, ako nemaju
težih intelektualnih i psihičkih poteškoća.

Kao i svaki drugi poremećaj, rana dijagnoza i liječenje vrlo su važni i kod cerebralne paralize.
Kod beba koje rastu i razvijaju se, funkcije mrtvih stanica u mozgu, koje uzrokuju cerebralnu
paralizu, mogu se prenijeti na okolne stanice. Ova sposobnost se naziva "neuroplastičnost", a
može se postići samo ako se rehabilitacijski postupci započnu vrlo rano. Kod beba s ozbiljnim
rizikom, rehabilitacija se čak može pokrenuti već u inkubatoru. Stopa incidence cerebralne
paralize posebno je velika kod beba rođenih prije kraja 30 gestacijskih sedmica i kod djece
koja imaju krvarenje u mozgu tokom prijevremenog poroda. Stoga se takve bebe treba liječiti
kao potencijalne pacijente. Konačna i tačna dijagnoza zahtijeva MRI mozga (6).

Osnov terapijskog delovanja je identifikacija i tretman spastičnih mišića i mišićnih grupa, u

cilju povećanja obima pokreta u ekstremitetima, prevencije kontraktura, deformiteta,
poremećaja mišićnog i koštanog rasta. Nakon opsežne evaluacije poremećaja hoda djeteta sa
SFCP pristupa se individualnom terapijskom protokolu. Rukovodeći se činjenicom da je u
osnovi svih poremećaja hoda kod djece sa SFCP povišen mišićni tonus, a istezanje je rijetko
zbog smanjene aktivnosti, dolazi do skraćenog uzdužnog rasta ekstremiteta, kontraktura i
fiksnih deformiteta. Ova patologija ima tri faze u skladu sa njima daje nam smjernice i okvir
terapijskog pristupa:

9
I faza: mlađe dijete sa CP, deformiteti su dinamički i reverzibilni. U ovoj fazi terapija
spasticiteta, obuka hoda i korištenje ortoza mogu biti najkorisniji, dok ortopedsko-hiruški
tretman nije indikovan.

II faza: prisutne su fiksne kontrakture gde je neophodna hiruška elongacija tetiva i mišića.

III faza: prisutne su promjene na kostima i zglobovima, uključujući i torziju dugih kostiju i
zglobnu nestabilnost. Najčešći torzioni deformiteti su medijalna femoralna torzija i lateralna
tibijalna, a zglobni- subluksacija kuka (7).

1.1.4.1 Fizikalna terapija

Neurorazvojni tretman

Neurorazvojni tretman naziva se i koncept Bobathprema Berti Bobath, učiteljici gimnastike i,

kasnije,fizioterapeutkinji. Ona je potaknulaistraživanja koja su rezultirala spoznajom da
drugapodručja živčanog sistema mogu preuzetifunkcije oštećenih živčanih struktura,
odnosnootkrićem plastičnosti živčanog sistema. Neurorazvojnitretman bazira se na činjenici
da je aktivnosudjelovanje djeteta u nekom iskustvu osnovasvakog efektivnog učenja,
uključujući i motoričkoučenje. Cilj tretmana je povećanje funkcionalnihvještina. Tretman je
aktivan proces kojim tretiramoporemećaj pokreta. Motorne vještine zahtijevajuintegraciju
brojnih tjelesnih sistema kojiutječu na pokret (neuromuskularni, senzorni,perceptivni,
mišićnokoštani i respiratorni sistem).Svi djeluju istovremeno i poremećaj jednog
sistemautječe na druge tjelesne sisteme. Tretmanje timski i nastoji smanjiti vrijeme ulaza
informacije,fizičke ili verbalne, a s vremenom dijete preuzimapokret i nauči kako započeti
pokret(8).

10
1.2 OKUPACIONA TERAPIJA KOD PACIJENATA SA SPASTIČNOM CEREBRALNOM
PARALIZOM

Okupaciona terpija (OT) je zdravstvena profesija koja obezbjeđuje usluge ljudima čija je
sposobnost u svakodnevom životu poremećena fizičkom bolešću ili povredom,problemima u
razvoju,procesom starenja,mentalnom bolešću ili emocionalnim problemima. OT omogućava
vođenje nezavisnog,produktivnog života s mnogo više zadovoljstva.Okupacije su smislene
aktivnosti koje proizilaze iz zadatka i uloge koju osoba ima u porodici i društvu i uključuju
sve što osoba radi: vođenje brige o sebi,slobodne aktivnosti,produktivnost/radne aktivnosti.

Okupaciona terapija osoba s cerebralnom paralizom je usmjerena da pomogne djeci i

odraslima kako bi poboljšali kvalitet svog života kroz razičite aktivnosti na osnovu
interesovanja i sposobnosti samog korisnika. OT se bavi pitanjima koja se odnose na
senzorne,kognitivne ili motoričke,intrapersonalne i interpersonalne probleme,koji su rezultat
CP i koji utiču na mogućnost osobe u područjima brige o sebi,produktivnosti ili relaksaciji.
Roditeljsko savjetovanje je, takođe, jedan od važnih aspekta okupacione terapije i ima za cilj
povećanje vještine roditelja u svakodnevnom odnosu prema djetetu,kako bi pospješio dječije
mogućnosti u obavljanju svakodnevnih životnih aktivnosti.

Okupacioni terapeut se fokusira na razvijanje obima pokreta, snage mišića, fine motorike,
održavanje balansa i koordinacije pokreta, kao i funkcionalne sposobnosti izdržljivosti i
pokretljivosti, uključujući i hod. Uz pomoć funkcionalnih pomagala (proteza, udlaga,
ortopedskih kolica, hodalica) okupacioni terapeut poboljšava mobilnost osobe. Funkcionalna
pomagala treba da olakšaju ili omoguće samozbrinjavanje i aktivnosti svakodnevnog života
osoba sa CP.

Okupaciona terapija ima važnu ulogu u fascilitaciji i pomoći djece sa razvojnim

poremećajem, u prvim godinama života. Ciljevi okupacione terapije su zadaci koji će klijent
postići kroz okupacionu terapiju. Oni definišu vještine koje treba naučiti i nivo performanse
koji će biti prihvatljiv. Ciljevi moraju biti u okviru pacijentovih mogućnosti. Kratkoročni
ciljevi su mali koraci na putu ostvarenja ciljeva okupacione performanse. Dugoročni ciljevi su
sveukupni ciljevi intervencije i mogu biti opisani kao ciljevi okupacione performanse.

Prostor za rad sa djecom s cerebralnom paralizom podrazumjeva prostor bez stepenica i

pragova, dizala prilagođena za ulazak kolica, školska klupa na kojoj se radna ploča može

11
postaviti u kosi položaj, a omeđena je letvica da ne klizi pribor, knjige i sveske te stolice na
kojoj se dijete može oslanjati i bočno uz mogućnost njegova vezivanja radi fiksacije u
najpovoljniji položaj za rad, a nekad je potrebno da ima i dodatak za fiksaciju glave.

Proces okupacione terapije odvija se najčešće u diskretnim stadijima i fazama koje se

međusobno prepliću i vrlo često neprimjetno vode jedna u drugu.

U većini slučajeva fizijatar je taj koji daje prijedlog za okupacionu terapiju, ali to može biti i
bilo koji drugi profesionalac koji je upoznat s mogućnostima i oblastima okupacione terapije,
i koji preopznaje da je pojedini pacijent/ica mogući kandidat za okupacionu terapiju.
Neophodne su pisane, ali i usmene upute i informacije o stanju, dijagnozi i trenutnom
tretmanu pacijenta od strane ljekara koji ga vodi.

Educirani okupacioni terapeut u okviru skrininga obavlja niz pregleda i procjena stanja
pacijenta i odlučuje može li se pacijent/ica uključiti u proces okupacione terapije.

Okupacioni terapeut vrši procjenu potrebnih informacija i određuje oblasti koje treba
procijeniti, te instrumente koje će koristiti za procjenu.

U fazi planiranja intervencija okupacioni terapeut radi zajedno sa klijentom na razvijanju

plana za obnavljanje i poboljšanje pacijentove funkcije za aktivnosti i uloge u svakodnevnom
životu.

Intervencija obuhvata adaptaciju,promjenu ili rad na određenim aktivnostima,njeno

gradiranje i prilagođavanje klijentu.

U fazi reevaluacije okupacioni terapeut, koristeći instrumente, ponovo procjenjuje klijenta u

smislu promjena tokom tretmana i u kojem obimu su se desile te promjene.

1.2.1Motorički problemi

Motorički poremećaji prema načinu ispoljavanja se razlikuju s obzirom na dob, tako da se kod
mlađe djece očituju problemi sa oblačenjem, vezivanjem, zakopčavanjem, a kod starije djece
problemi kod slaganja slagalica, i igranju lopte, građenju modela. Prevalenca se procjenjuje
na 6 % djece u dobi od 5-11 godina. Najkarakterističnije višestruko oštećenje, s dominantnim
tjelesnim oštećenjem, je dječija cerebralna paraliza. Pored oštećenja skeleta i motorike, kod
djece s cerebralnom paralizom se javljaju i oštećenja sluha, vida i oštećenje govora. Povećani

12
mišićno tonus i nekoordiniranost pokreta su glavne karakteristike ovog stanja. Oni veoma
burno reaguju na iznenadne zvučne i vizuelne draži.

U gornjim ekstremitetima hipertonus je uobičajan za fleksore, aduktore, pronatore i unutrašnje

rotatore. Za donje ekstremitete hipertonus je najviše izražen za ekstenzore, aduktore,
supinatore i unutrašnje rotatore. Povišen tonus se javlja u mišićima ekstremiteta, dok je snižen
tonus mišića trupa.

Veoma česte blokade su hiperekstenzija vrata, asimetrija vrata, skapulohumoralna zategnutost

i adukcija skapula, anteriorni pelvični nagib (lordoza), posteriorični pelvični nagib, pelvično
femoralna zategnutost i ekstenzija kuka u adukciji. Makazasti hod rezultira iz ekstenzije,
adukcije i unutrašnje rotacije mišića kuka. Hod na prstima je rezultat pozitivnog suport
refleksa.

1.2.2Tretman motoričkih problema

U slučaju da osoba ima slabost mišića, primjenjuju se progresivne vježbe s otporom za

poboljšanje mišićne snage i izdržljivosti.

Povećati posturalni tonus mišić trupa i smanjiti posturalni tonus mišića ekstremiteta da bi
povećali posturalnu stabilnost trupa dok potpomažemo mogućnost pokreta ekstremiteta.
Povećati funkcionalni stepen pokreta ekstremiteta dok je smanjen hipertonus.

Testovi koji se primjenjuju za procjenu ravnoteže mogu se podijeliti na balansiranje sa

otvorenim i zatvorenim očima kao što su: hodanje uzduž crte (stopalo ispred stopala), stajanje
na jednoj nozi uzduž ili poprijeko klupice za ravnotežu, stajanje na jednoj nozi i drugo.

Podsticati pacijenta da započne pokrete i izbjegava duge periode statičke posture. U tu svrhu
mogu se koristiti i vježbe po Frenkelu,za popravljanje proprioceptivne kontrole na donjim
ekstremitetima.

1.2.3Senzorni problemi

13
Kod djece s cerebralnom paralizom učestali su i različiti senzorni i perceptivni poremećaji,
posebno u oblasti vida i sluha, kao što su: slabovidnost, poremećaji funkcije očnih mišića i
vizuelno motorni poremećaji, a svako četvrto dijete ima oštećen sluh, a često su oštećena i
auditivna i vizuelna percepcija.

Osoba sa spastičnom cerebralnom paralizom može imati diplopiju, strabizam, ambliopiju,

nemogućnost pogleda na gore i hemianopiju. Mogu biti prisutni problemi vizuelne percepcije,
takvi kao poremećena vizuelna diskriminacija, ili poremećaj percepcije prostora i oblika. U
slučaju hemiplegije, osoba može zanemariti ili ignorisati jednu stranu tijela. Osoba može
imati sniženu svjesnost za bol i slušnu hipersenzitivnost. Okupacioni terapeut može koristiti
verbalne instrukcije i dopunske vizuelne impute (vizuelni znakovi,za pomoć osoba s CP s
ciljem učenja i obavljanja svakodnevnih aktivnosti).

1.2.4Tretman senzornih problema

Tretman senzornih problema obuhvata podsticanje pokreta protiv gravitacije da bi fascilitirali

učenje kontrole pokreta. Koristiti vestibularnu stimulaciju radi podsticanja rakcije ravnoteže.
Pružiti taktilnu stimulaciju radi podsticanja oralne motorne funkcije i motorne funkcije šake.

1.2.5Tretman kognitivnih problema

Osoba može imati intelektualno onesposobljenje i poteškoće u učenju u vezi s poremećajima

percepcije. Tretman kognitivnih problema djeteta s cerebralnom paralizom podrazumjeva
aktivnu saradnju okupacionog terapeuta s članovima obitelji i cijelim socijalnim okruženjem.
Obučiti osobu kako da pokaže drugima svoje potrebe za pomoć. Korištenje kompjutera može
fascilirati zadatke učenja i povećati sposobnost osobe da funkcioniše u razredu.

1.2.6Tretman interpersonalnih problema

Osoba s cerebralnom paralizom može biti depriminirana, ili pokazati osjećanja beznađa i
bespomoćnosti. Može imati lošu sliku o sebi i nisko samopoštovanje, ograničene mogućnosti
ličnog izražavanja, kao i neadekvatne vještine nošenja sa situacijom, zbog čega lako postane
frustrirana.

Osoba može imati dizartičan govor i zakašnjeli razvoj organa. Može imati poteškoća pri
sklapanju prijateljstva i razvijanje socijalnih vještina.

1.2.7 Briga o sebi

14
Osoba obično ima poteškoće u pripremi osnovnih aktivnosti dnevnog života.

Aktivnosti dnevnog života uključuju: samozbrinjavanje (hranjenje, oblačenje, higijena), razne

ručne aktivnosti (rukovanje s novcem, prekidačima itd), aktivnosti u krevetu (okretanje i
dohvatanje predmeta sa stolića), aktivnosti u ortopedskim kolicima. Dnevne aktivnosti mogu
biti podijeljene u dvije oblasti: aktivnosti svakodnevnog života ASŽ i instrumentalne
aktivnosti svakodnevnog života I-ASŽ.

Aktivnosti svakodnevnog života zahtjevaju osnovne vještine, dok instrumentalne aktivnosti

svakodnevog života zahtjevaju kompliciranije i zahtjevnije rješavanje problema, socijalne
vještine i kompleksnije interakcije u okruženju. Aktivnosti dnevnog života su prilagođene
djeci s cerebralnom paralizom s obzirom na njihova intelektualna, motorna i senzorna
oštećenja. Mogu se javiti poteškoće u hranjenju, inkontinencija mokrenja, dizartrija,
epilepsija, oštećenje skeleta i motorike,oštećenje vida, sluha kao i oštećenje govora.

Okupacioni terapeut se fokusira na testiranje fizičkih i emocionalnih mogućnosti djeteta. Ti

zadaci se izvršavaju u različitim okruženjima.

U kući: hranjenje, oblačenje, pranje zuba, kupanje, pisanje, igranje, korištenje računara,
korištenje telefona, druženje sa porodicom, priprema hrane, korištenje pomoćne opreme i
tehnologija.

U školi: otvaranje vrata, sjedenje za stolom, rukopis, korištenje školskog kupatila, putovanje
autobusom, otvaranje ormarića, čitanje knjiga, korištenje pribora, izbjegavanje i savladavanje
fizičkih prepreka, druženje sa nastavnicima, saradnicima i vršnjacima, sudjelovanje u
školskim aktivnostima i domaćim zadacima.

Na poslu: korištenje telefona i alata i zavisno od njihovog zanimanja, kompjutera i vještina na

poslu.

U zajednici: kretanje u javnom prostoru, korištenje javnog prevoza, kupovina, vožnja,

druženje sa prijateljima, identifikacija i korištenje resursa u zajednici.

1.2.8 Radne aktivnosti

15
Obično je potrebna pomoć u razvijanju izbora zanimanja i prilagođavanja radnog okruženja
njenim ili njegovim mogućnostima. Tretman radnih aktivnosti: potrebno je povećati
mogućnost za razvoj igre.

Razviti radne navike i tolerantnost. Istražiti profesionalne interese i mogućnosti izbora

zanimanja.

1.2.9 Slobodne aktivnosti

Potrebna je pomoć u razvijanju općih slobodnih aktivnosti i prilagođavanja okruženja za

izvođenje slobodnih aktivnosti prema mogućnostima.

1.2.10 Muzikoterapija

Ritam je bazični i integralni dio svake psihomotorne i senzomotorne aktivnosti. Formira se

osnovni ritam koji dijete ima, a kasnije se ti ritmovi mogu ubrzavati ili usporavati.
Najprirodniji stimulans za pokret je zvuk, odnosno muzika, a oblik ispoljavanja ritma je igra.

Upotrebom ruku dijete može pljeskati, kliziti dlanovima u krug. Upotrebom nogu dijete može
izazvati topot po podu, cijelim stopalom, prstima ili petom. Upotrebom govornih organa
(usne,jezik), dijete može pucati, puhati, coktati i pjevati.

1.2.11 Kućna okupaciona terapija

Posmatrajući djecu u kućnom ambijentu i porodičnom okruženju, na pravi način se posmtraju

njihove potrebe i problemi, što nije moguće tokom pregleda u zdravstvenoj ustanovi. Jedan od
najvažnijih dijelova programa kućne okupacione terapije je edukacija članova obitelji,
posebno roditelja/staratelja djece. Osnovna aktivnost svakog djeteta je igra. Za dijete je igra
način života i integracije sa spoljnim svijetom, koja omogućava da doživljava radost,
obogaćuje znanje o sebi i svojoj okolini.

Na početku razvoja zvečke, zvučne kocke, igačke koje se gnječe, loptice, te kockice od
različitih materijala jarkih boja, mogu poslužiti za stimulaciju razvoja i uvježbavanja
refleksnog hvatanja, igru rukama, kkordinaciju ruku, hvatanje i ispuštanje, pronaciju i

16
supinaciju, voljno puštanje i usavršavanje funkcije palca i kažiprsta. Igre krugovima i
karikama od različitih materijala i boja koriste se za uvježbavanje ili usavršavanje funkcije
hvatanja, postizanje bolje pokretljivosti u svim zglobovima ruku, jačanje snage i poboljšanje
koordinacije.

Igre lutkama utiču na izgrađivanje odnosa djeteta prema drugoj djeci i odraslima,
omogućavaju im projektovanje konfliktnih odnosa, a kroz oblačenje i hranjenje lutke dijete se
uči aktivnostima samozbrinjavanja i ostalim aktivnostima dnevnog života.

Igre kockicama, tipa lego, razvijaju bimanuelne aktivnosti, jačaju mišićnu snagu, poboljšavaju
koordinaciju pokretanruku i razvijaju konstruktivne sposobnosti djeteta.

Igre plastelinom, gitom i tijestom utiču na razvijanje mašte, kreativnosti, povećanje pažnje,
jačanje snage sitnih mišića šake i prstiju.

1.2.11.1prema za kućnu okupacionu terapiju

Kućna oprema može biti od pomoći i može uštediti vrijeme,ali je neophodna stručna pmoć za
njeno korištenje. Neophodno je zagrijati se prije vježbi, odmoriti poslije i ne forsirati dijete do
pojave znakova zamora ili bola.

Uz pomoć funkcionalnih pomagala (proteza, udlaga, ortopedskih kolica, hodalica) okupacioni

terapeut poboljšava mobilnost osobe. Funkcionalna pomagala treba da olakšaju ili omoguće
samozbrinjavanje i aktivnosti svakodnevnog života osoba sa CP.

Ortopedska pomagala stabiliziraju položaj djeteta za funkciju i komunikaciju. Sastavni su dio

programa i ciljeva terapije.

Cerebralna paraliza oduvijek je zauzimala posebno mjesto unutar ortopedije. Ortopedsko

liječenje može biti konzervativno i operacijsko.

Sredstva za podržavanje postupaka u liječenju i rehabilitaciji osoba s cerebralnom paralizom

su:

 Ortopedska obuća,
 Ortopedska pomagala (ortopedska kolica, ortopedska stajalica, ortopedska hodalica,
ortopdeska stolica, štake, ortopedska postolja i dr.),

17
  Ortoze (za gornje i donje ekstremitete),
 Pomagala u okviru aktivnosti svakodnevnog života,

1.2.12 Funkcionalna pomagala

Funkcionalna pomagala treba da olakšavaju ili omoguće samozbrinjavanje i aktivnosti

svakodnevnog života osoba s cerebralnom paralizom. Upotrebom ortopedskih pomagala
mogu se poboljšati motoričke funkcije u fazi stajanja i hodanja kod djece sa CP što doprinosi i
povećanju nezavisnosti djeteta tokom svakodevnih aktivnosti.

Funkcionalna pomagala za osobe s onesposobljenjem su od veoma važnog značaja s toga bi

se trebala obratiti posebna pažnja za njihovu što lakšu upotrebu u životu i društvu i skloniti
sve barijere koje ih okružuju.

Veliki broj odraslih osoba i djece oboljelih od cerebralne paralize vjeruje da su se „predali“
ako su prihvatili kolica, ali kolica tako često mogu biti profilaktička mjera sa smanjenjem
zahtjeva za pacijentove donje ekstremitete (DE). Kolica mogu obezbjediti osjećaj progresivne
nezavisnosti za one s teškim funkcionalnim oštećenjima DE, a takođe su i velika pomoć
prijateljima i rodbini koji vode brigu o takvim pacijentima. Izbor kolica zavisi isto toliko o
stanju (u stanu, kući), kao i od kliničkog i funkcionalnog stanja pacijenta. U upotrebi zadnjih
godina su sve više u opticaju kolica na električni pogon, posebno za osobe sa težim
onesposobljenjem.

1.2.12.1 Pomagala za samozbrinjavanje

Pomagala za samozbrinjavanja uključuju razne sprave, aparate, promjenu oblika normalnih

svakodnevnih alatki i pribora, te promjenu načina navika za obavljanje rada. Ta pomagala
treba da osigura osobi smanjene ili izgubljene funkcije u svrhu obavljanja svakodnevnih
aktivnosti slične vremenu, dok nije nastupilo manje ili veće onesposobljenje.

Od kućanskih pomagala najviše se u upotrebi štapovi za dohvatanje, te adaptirana kuhinja i

sredstva koja se upotrebljavaju u kuhinji s ciljem da kompenzuju slabost mišića i ograničenje

18
pokreta, pribor za jelo, adaptirana sječiva, tanjiri i šolje. Toalet treba da posjeduje specijalno
sjedište, stoličica prilagođena da omogući udubnost i sigurnost, madrackoji se ne kliže,
sigurnost ručke, podižuća sjedišta na wc-u.

Ključ i prekidači treba da su na principu okretanja na bazi poluge, te time omoguće upotrebu
kod labih mišića ili bolnih gornjih ekstremiteta.

Edukacija pacijenta mora biti značajan dio u svim terapijskim režimima. Zaštita pacijenta i
pružanje pomoći u mobilizaciji svih njegovih sopstvenih mogućnosti je jedan od dugotrajnih
ciljeva rehabilitacije.

1.2.12.2 Ortopedske cipele

U ortopedska pomagala spadaju i ortopedske cipele. One se individualno izrađuju ručno

prema gipsanom modelu i otisku. Zadatak im je da izjednače razliku u dužini donjih
ekstremiteta, da omogući hodanje osobama s deformitetom, gdje konvekcionalna obuća to ne
omugaćava, da omogući hodanje osobama s amputacijama dijela stopala i prstiju, dopunski
ortopedski aparat, bez obzira na prijenos težine na cipelu. Sve elemente za izradu ortopedskih
cipela mora dati ortoped. Po tom nalogu se gradi cipela. Uzimanje mjere se vrši
plantogramom, koji ocrtava profil stopala i uzimanje potrebnih mjera obima i izradu gipsanog
modela. Na osnovu toga majstor pravi kalup i cipele. Ležište je veoma važan dio cipele. Ono
prima stopalo i omogućuje stajanje na podlozi. Ortopedskom cipelom se može nadoknaditi
skraćenje noge do 3 cm. To se postiže podizanjem potpetice ili petnog dijela dok kod većih
skraćenja treba tačno izmjeriti koliko treba nadoknaditi skaćenje.

Kod teških deformiteta i nestabilnosti stopala, potrebno je stavljanjem unutar cipela

remenova,stopalo ili skočni zglob čvrsto stabilizovati.

1.2.12.3 Ortopedska kolica

Najveći čovjekov izum je točak. Kombinacija točka i stolice dovela je do razvoja ortopedskih
kolica. Danas u XXI vijeku ima na stotine vrsta ortopedskih kolica s mehaničkim i motornim
pogonom za različite namjene: stan, gradska šetnja, atletska, košarkaška, teniska, skijaška.

19
Kolica se izrađuju u tri veličine: mala, srednja, velika. Kolica se za različite uslove
prilagođavajau dimenzijama, veličinom i položajem točkova pa mogu biti:

 standardna,
 terenska,
 s jednoručnim pogonom desna ili lijeva strana,
 kolica za prevoz,
 toaletna,

kolica za dvostruku amputaciju,sportska.

Kolica moraju zadovoljavati potrebe: udobnosti, sigurnosti pri sjedenju i kretanju,

rekreacionim i sportskim aktivnostima.

Kolica se mogu klasificirati i kao:

1. pasivna, koja nisu pogodna za samostalno kretanje,

2. aktivna, namjenjena za funkcionalnu aktivnost i
3. specijalna, na električni pogon.

1.2.12.3.1 Izbor ortopedskih kolica za dijete s cerebralnom paralizom

Djeca s cerebralnom paralizom imaju poteškoće sa mobilnošću i pravilnom posturom

tijela. Okupacioni terapeut radi procjenu i preporučuje adekvatnu opremu i ortopedska
koliaca. Odgovarajuća kolica stabiliziraju tijelo tako da dijete može koristiti svoje ruke za
druge aktivnosti. Ako je nedovoljna kontrola držanja glave, dijete neće moći da sjedi, ako
ga nečim ne podupiremo.Možda će se dijete previše sagnuti pa će mu trup pasti prema
unaprijed.

Druge poteškoće za ovu djecu u kolicima, mogu biti:

 previše meko sjedište i naslon sjedišta pa dijete ne može da sjedi uspravno i da se

nasloni savijenim kukovima,
 ne može da podigne glavu zbog zaobljene kičme i ramena koja pritišću prema dolje,
 previsok podnožnik.

20
Treba posmatrati kako dijete održava ravnotežu ne samo kada kolica miruju, nego i kad se
dijete u njima vozi.

1.2.12.4 Štake,štapovi i hodalice

Štake – omogućuju sigurnost kod stajanja, hodanja, kao i rasterećenje donjih ekstremiteta
i kičmenog stuba. Dijele se na podlaktne i podpazušne. Hod na štakama je moguć na više
načina: dvotaktni hod sa dvije tačke oslonca, trotaktni hod sa tri tačke oslonca, kad se obje
štake pomiču istovremeno. Pomakne se nakon toga zdrava noga, a bolesna se privuče.
Četverotaktni hod, sa četiri tačke oslonca omogućuje maksimalnu stabilnost – uvijek su 3
tačke na podu. Posebna vrsta hoda je hod „njihanjem“, bolesnik ispruži štake prema
naprijed, zatim tijelo zanjiše do štaka ili ispred njih.

Štap – ima zadatak da omogući bolju stabilizaciju stajanja i kod hoda da rastereti donji
ekstremitet suprotne strane. Nosi se uvijek u suprotnoj ruci od bolesne noge.

Hodalice – se primjenjuju kada s pomoću štaka ne možemo omogućiti kretanje. U

primjeni su hodalice s nožicama, te hodalice s dva, tri ili četiri kotača.

Hodalica omogućava djeci s cerebralnom paralizom samostalno stajanje i hod. Cilj ovog
aparata je da korektno pozicionira i kontroliše kretanje donjih ekstremiteta,
onemogućavajući svako nenoramalno kretanje, dok dijete ima slobodu da pravi korake.
Hodalice se primjenjuju kada pomoću štaka ne možemo omogućiti kretanje.(9) (10)

21
2.DISKUSIJA

Prikaz slučaja

S obzirom na specifičnost rada sa djecom u našoj ustanovi za procjenu koristimo

procjenu po Bobathu. Ta procjena obuhvata anamnezu,opšti utisak,sposobnosti djeteta,
nesposobnosti djeteta, osnovni tonus i uzorak, glavni problemi i ciljevi terapije.
Evoluaciju procjene ne radimo ovisno o glavnim problemima i ciljevima terapije.

Prikaz bolesnika

M.K.

Godina rođenja: 2001.

Dijagnoza: Spasticna cerebralna paraliza

Anamneza

Dijete je iz osme trudnoće, a šesto dijete po redu (majka je imala dva abortusa). U toku
trudnoće zbog EPH gestoze,majka je pila Metil-dopu. Porod je bio 15 dana prije
termina,prirodnim putem, lak, brz. Beba nije odmah zaplakala.Po rođenju dijete je
liječeno na odjelu za prematurus,navodno zbog sumnje na sepsu. Majka dijete stavljala u
hodaljku. Prvi habilitacioni tretman je započet u oktobru 2004. U ZZFMR „M.ZOTOVIĆ“,
a do tada dijete nisu vodili na pregled. U oktobru 2004. Učinjen je CT glave, koji je
pokazao manju arahnoidalnu cistu u regionu lijeve Silvijeve fisure, te umjerenu dilataciju
unutrašnjeg likvornog prostora. U 25.05.2007. uključen je operativni zahvat lijeve noge.

Opšti utisak

Dječak dolazi u kolicima uz pratnju. Neodržava adekvatno sjedeći položaj u kolicima. Ovisan
je o tuđoj pomoći pri aktivnostima svakodnevnog života. Verbalna komunikacija je
ograničena i ponekad otežana.

22
Sposobnosti

Može da se okrene s leđa na stomak i obrnuto uz kontrakciju ramenog obruča i upotrebom trik
pokreta. Može da se dovede u sjedeći položaj s tim da između stopala sa savijenim trupom
prema naprijed. Trup tone u gravitaciju. Dijete puže,zečije puzanje, u obrascu STVR.

Nesposobnosti

Visoko klečeči položaj zadržava uz pridržavanje, a pri iskoraku se povlači rukama da bi se

doveo u nestabilan stojeći položaj. Prilikom stajanja, lijeva noga je u adukciji i unutrašnjoj
rotaciji, koljeno u fleksiji s oslonacem na prste stopala. Težina je na desnoj nozi sa stalnom
tendencijom spuštanja u gravitaciju. Pozitivna je potporna reakcija, a reakcija uspravljanja
izostaje.

Osnovni tonus

Tonus je povišen na ekstremitetima, a u trupu je snižen. Osnovni uzorak na nogama je

ekstenzioni, a na rukama fleksioni.

Glavni problemi

- Pojačana kontrakcija u ramenom i karličnom obruču

- Snižen tonus u trupu
- Pozitivna potporna reakcija
- Komunikacija
- Ograničenost pokreta, naročito lijeve noge, posebno stopala.

Cilj terapije

- Povećati mobilnost ramenog i karličnog obruča i disocijacija pokreta u ekstremitetima

- Graditi tonus u trupu i aktivnosti iz centra
- Spriječiti nastanak deformiteta i kontraktura.

Sam tretman počinje u kolicima, skidanjem cipela i jednog dijela odjeće. Prilikom
presvlačenja na strunjači, kao i u sjedećem položaju, uvijek se vodi računa o položaju
ekstremiteta, da je u sredini i s fleksijom. Već u ovim aktivnostima radi se na prenosu težine i
uvode se rotacije.Dabi dobila na mobilnosti ramenog i karličnog obruča, izabrala sam prvo,

23
rad na strunjači, na široj površini oslonca. Iako je u ovom slučaju lijeva strana tijela više
pogođena, rad se zasniva i na jednoj i na drugoj strani tijela. Istezanje trupa i rad na karlici s
istim ciljem.Ležeći na boku i aktivnostima preko karlice ili prelaskom iz ležećeg položaja u
kosi sjedeći položaj sa aktivnostima preko kojih sam facilitacijom radila na glavnim
problemima ovog djeteta. Od pomoćnih rekvizita za rad koristila sam loptu i valjak.

Jedan od položaja za rad je bio klečeći s iskorakom.Sve navedene aktivnosti su bile u cilju
povećavanja mobilnosti ramenog i karličnog obruča, s prenosom težine i rotacijema, da bi se
omogućila disocijacija pokreta, aktivnost trupa, reakcija uspravljanja i spriječio nastanak
kontraktura i deformiteta.

Bartel index: Dječak na terapiju dolazi u kolicima uz pomoč i pratnji druge osobe.
Dominantna mu je desna strana tijela. Aktivna pokretljivost gornjig ekstremiteta je moguća
usvim segmentima. Naglašeno je loše držanje u sjedećem položaju. U aktivnostima
svakodnevnog života, hranjenje izvodi samostalno, kako čvrste, tako i kašaste i tečne hrane.
Oblačenje izvodi uz tuđu pomoć, više učestvuje u oblačenju gornjih dijelova odjeće. Ličnu
higijenu i kupanje vrši uz tuđu pomoć. Ne kontroliše stolicu i mokrenje. Toalet, transfer,
upotrebu stepenica i kolica ne može da izvede. Karakteristično je stereotipno ponavljanje
naučenih i usvojenih radnji. Obučava se da samostalno koristi kolica koja su procjenjena za
dodjelu. Ukupan broj bodova je 21 (teška zavisnost), (11).

24
ZAKLJUČAK

Okupaciona terapija je usmjerena da pomogne djeci i odraslima kako bi poboljšali kvalitet

svog života kroz različite aktivnosti.Okupacioni teraput uči i osbosobljava klijenta o
aktivnostima svakodnevnog života.Procjenjuje klijentov životni prostor i predlaže promjene u
svrhu otkljanjanja prepreka. Uči klijenta upotrebi raznih pomagala. Upoznat je s klijentovim
profesionalnim i rekreativnim interesovanjima. Terapija se provodi kroz niz različitih
aktivnosti odabranih isključivo na osnovu interesovanja i sposobnosti samog korisnika.

Roditelji moraju biti aktivno uključeni u odlučivanje šta njihovo dijete treba da uči. Svaka
interakcija roditelja i djeteta mora biti iskorištena za stimulaciju motoričkog razvoja,
govornog razvoja, stimulaciju normalnog psihičkog i emocionalnog razvoja i za sprječavanje
deformiteta.Funkcionalna pomagala stabiliziraju položaj djeteta za funkciju i komunikaciju.
Adekvatnim pomagalima omogućava se osobama sa fizičkim i senzornim invaliditetom
kretanje i aktivna u socijalnu sredinu i društvu, u sistem školovanja, edukacije, zapošljavanja,
zadovoljavanja kulturnih i drugih potreba.

Da bi se uspostavila rana dijagnostika potrebno je dobro poznavanje normalnog

psihomotornog razvoja,dosta posmatranja,analiziranja i snimanja kretanja djeteta.Ranim
uključivanjem u tretman pruža se veća mogućnost stimulacije normalnog psihomotornog
razvoja.

Cilj svih ovih postupaka je postići,koliko je moguće, što veću samostalnost u aktivnostima
svakodnevnog života i poboljšati kvalitet života.

25
LITERATURA
1. Stojičević Polovina M. (1998). Mogućnosti sprečavanja razvoja cerebralne paralize u djece
sa oštećenjem centralnog nervnog sistema, Hrvatski savez udruga cerebralne i dječje paralize,
30 godina. Zagreb

2Kristina Mesec ,Svuzčilište u Zagrebu, uključivanje djece sa cerebralnom paralizom u

predškolsku ustanovu Dostupno na: https://repozitorij.ufzg.unizg.hr/islandora/object/ufzg
%3A1128/datastream/PDF/view?fbclid=IwAR3NUItJnQu4adXDe09Xey8u6G9pBZ_-
a9YTOLabPiWhgM0QeVlFiZPLo3U

3.Monika Maravić, Sveučiliste u Zagrebu, Kineziterapijski program pilatesa za osobe za

cerebralnom paralizom Dostupno na: https://repozitorij.kif.unizg.hr/islandora/object/kif
%3A481/datastream/PDF/view

4 . Dostupno na:https://www.dnevno.hr/zdravlje/cerebralna-paraliza-njeni-uzroci-i-kako-ju-
prepoznati-u-djece-919177/

5. Dostupno na: https://www.cerebralnaparaliza.com/sr/cerebralna-paraliza?

gclid=CjwKCAjw4pT1BRBUEiwAm5QuR_r3TNSG98Y3qd2S8igVgOH5IiUZCZ95_xwf8H6CNT7aJbkuxkzt
GRoC7usQAvD_BwE&fbclid=IwAR2AbH_Ll0VZKhGDCGhQdJ9K2-
qrE69mRDVu2NqArfW4WrrXAWfzkYorn8A

6. Dostupno na:http://bauerfeind.rs/poremecaj-hoda-kod-dece-sa-spasticnom-formom-cerebralne-
paralize/

7. Hrvatski savez udruga cerebralne i dječje paralize. Prijedlog definicije i klasifikacije

cerebralne paralize. Funkcionalne posljedice, pridruženi problem i intervencije u djece s
cerebralnom paralizom. Zagreb, 2006;22-51.

8. Darko Kraguljac, Miriam Brenčić , Tamara Zibar,Tea Schnurrer Luke-Vrbanić, Habilitacija

djece s cerebralnom paralizom Dostupno na:

file:///C:/Users/ACER/Downloads/MF_1_2018_Kraguljac_Brencic_Zibar_et_al_Habilitacija_djece_s_c
erebralnom_paralizom.pdf

9. Švraka E, Avdić D, Hasanbegović – Anić E. Okupaciona terapija. Univerzitet u Sarajevu.

Fakultet zdravstvenih studija Sarajevo. ISBN 978-9958-692-03-1 COBISS:BH – ID
19697414 Septembar 2012.

10. Švraka E,Avdić D i saradnici. Naša vizija budućnosti. Inkluzija osoba s cerebralnom
paralizom i inaktivitetna osteoporoza. Sarajevo, 2015.

26
11. Slađana Jokić diplomski rad Banja Luka novembar 2008 Rehabilitacija pacijenata sa
cerebralnom paralizom – spacsticna forma Dostupno na:
https://edukatorirehabilitator.files.wordpress.com/2016/02/cp.pdf

27