М і н і с т е р с т в о охо р о н и зд о ров ’ я Ук р а ї н и

Н а ц і он а л ь н и й м ед и ч н и й у н і в е р си т е т

і м е н і О . О . Б о гомол ь ц я

РОБОЧИЙ ЗОШИТ
д л я с амо с т і й н о ї р о бот и с туд е н т і в

Студента

БОКОВНІ ВОЛОДИМИРА СЕРГІЙОВИЧА

Курс 6

Факультет медичний №2

Група 7218

Н а вч а л ь н а д и с ц и п л і н а : а ку ш е р с т во і г і н е кол о г і я

Н ап р я м : х і ру р г і ч н и й

С п ец і а л ь н і с т ь : л і ку ва л ь н а с п р а ва

Ка ф ед р а : а ку ш е р с т ва і г і н е кол о г і ї № 3

Автори: кафедра акушерства і гінекології №3 НМУ імені О.О. Богомольця

Затверджено: на засіданні кафедри

Розглянуто та затверджено: на ЦМК з хірургічних дисциплін

Завдання для самостійного опрацювання
I. Тестові завдання
1. Пацієнтка 15 років, скарги на затримку менструації протягом 2 місяців.
Змінились смакові якості. Пологів – 0, абортів – 0. Статевим життям живе 6
місяців, методи контрацепції не застосовує. Піхвове дослідження: слизова
оболонка піхви та шийки матки – ціанотична, матка кульоподібної форми,
збільшена до 7-8 тижнів вагітності, м'якуватої консистенції. Придатки без
особливостей. Перешийок матки розм'якшений. Склепіння піхви вільні. Який
діагноз найбільш імовірний?
A. Міхуровий занесок
B. Лейоміома матки
C. Порушення менструального циклу
D. Маткова вагітність
E. Хоріонепітеліома

2. Пацієнтка 16 років звернулась до лікаря зі скаргами на значні болі під час

менструації. При ректально-абдомінальному дослідженні патології з боку
статевих органів не виявлено. Яка найбільш ймовірна причина болю?
А. Дисменорея
В. Пубертатна аномальна маткова кровотеча
С. Синдром хронічного тазового болю
D. Аденоміоз
Е. Хронічний ендоміометрит

3. Дівчина 14 років скаржиться на кров’яні виділення з піхви протягом 10 днів,

які з’явилися після 3-місячної затримки менструації. Менархе – в 13 років.
Менструальний цикл – нерегулярний. Гемоглобін – 90 г/л. Який найбільш
ймовірний діагноз?
A. Злоякісне захворювання крові
B. Рак тіла матки
C. Поліп шийки матки
D. Гормонпродукуюча пухлина матки
E. Пубертатна аномальна маткова кровотеча

4. До шкільного лікаря звернулась дівчина 13 років. Вперше з'явились помірні

кров'янисті виділення зі статевих шляхів 2 доби тому. Вторинні статеві ознаки
розвинені. Яка найбільш вірогідна причина кров'янистих виділень?
A. Рак ендометрію
B. Пубертатна аномальна маткова кровотеча
C. Гемофілія
D. Менархе
E. Хвороба Верльгофа
5. Хвора 15 років поступила в гінекологічне відділення зі скаргами на значні
кров'янисті виділення зі статевих шляхів, загальну слабкість. Кров'янисті
виділення тривають 8 днів після 2 місяців затримки менструації. Статевим
життям не жила. При огляді через пряму кишку: тіло матки щільне, дещо
зменшене, не болюче, рухоме. Співвідношення між шийкою матки і тілом 1:1.
Придатки з обох боків не визначаються. Коагулограма в нормі. Який клінічний
діагноз?
A. Кіста яєчника
B. Порушена маткова вагітність
C. Злоякісне новоутворення матки
D. Пубертатна аномальна маткова кровотеча
E. Хвороба Верльгофа

6. Хвора 16 років, звернулася до лікаря зі скаргами на відсутність менструації,

щомісяця відзначає біль внизу живота. Статевим життям не живе. При огляді:
молочні залози та зовнішні статеві органи розвинені правильно, ріст волосся на
лобку за жіночим типом. Вхід у піхву закритий слизовою перетинкою
синюшного кольору, що трохи випинає. При ректальному дослідженні: матка та
придатки без патології, в ділянці піхви визначається пухлиноподібне
утворення. Який найбільш ймовірний діагноз?
A. Гематома вульви
B. Аплазія піхви
C. Кіста гартнерова ходу
D. Атрезія гiмен
E. Атрезія піхви

7. Дівчинку 13 р., доставлено в гінекологічне відділення зі скаргами на постійні

ниючі болі в ділянці живота нижче пупка протягом 3 діб, які віддають в ділянку
прямої кишки. При УЗ – дослідженні: порожнина матки розширена, придатки
без особливостей. Болі дівчинка відмічає протягом останніх 7 місяців,
менструацій ще не було. При огляді: зовнішні статеві органи розвинуті
правильно, вибухає синюшно-багрова дівоча плівка. Діагноз?
A. Залозиста гіперплазія ендоментрію
B. Порушення менструальної функції
C. Хронічний сальпінгіт
D. Аденоміоз
E. Атрезія дівочої плівки

8. Дівчина 18 років скаржиться на відсутність менструальної функції. Ма 3,

Ах3,Р3. Розвинута за жіночим фенотипом. Загальний фізичний розвиток
відповідає віковій нормі. Ймовірний діагноз?
A. Синдром Рокитанського - Кюстнера
B. Рак тіла матки
C. Поліп шийки матки
D. Гормонпродукуюча пухлина матки
E. Злоякісне захворювання крові
9. Дівчинку 14 р. доставлено в гінекологічне відділення зі скаргами на значні
кров’янисті виділення зі статевих шляхів протягом 3 днів. З анамнезу:
менструації з 12 років, нерегулярні, з періодичними затримками до 10-15 днів.
Статевим життям не живе. Екстрагенітальної патології не виявлено. При УЗД:
матка нормальних розмірів, яєчники без патологічних змін. Який діагноз ?
A. Хвороба Іценко-Кушинга
B. Хворобі Верльгофа
C. Ендометріоз внутрішній.
D. Пубертатна аномальна маткова кровотеча
E. Полікістоз яєчників

10. Хвору 15 р. доставлено у відділення дитячої гінекології з рясною матковою

кровотечею. Протягом останніх двох років скаржиться на дуже тривалі, рясні.
Болючі менструації, порушення менструального циклу. Яке обстеження
необхідно провести для визначення діагнозу?
А. Загальний аналіз крові
В.Фракційне діагностичне вишкрібання цервікального каналу і стінок
порожнини матки
С. Бактеріологічне дослідження виділень з піхви
Д. Кольпоскопію
Е. УЗД порожнини малого тазу

ІІ. Ситуаційні задачі

1. Дівчина 15 років скаржиться на кров'янисті виділення зі статевих шляхів
протягом 2-х тижнів, які з'явились після затримки менструації на 3 місяці.
Менархе в 13 років. Менструальний цикл нерегулярний. Аналіз крові: Нb
- 90 г/л, еритроцитів - 2,0 х 10 12 /л, лейкоцитів - 5,6 х 10 9 /л. При
ректально-абдомінальному дослідженні: матка нормальних розмірів,
придатки не пальпуються. Який діагноз? Призначьте лікування.

Діагноз: Пубертатна аномальна маткова кровотеча.

Лікування:
 Транексамова к-та 1,5 г перорально або 10 мг/кг внутрішньовенно
(максимум до 600 мг), 3 рази на добу впродовж 5 днів, кожні 8 годин
 Прогестини (лінестрол 5 мг перорально 3 рази на добу протягом 7 днів)
 Ібупрофен 400 мг кожні 4-6 год під час менорагії
 Німесулід 50мг 3 рази на добу
 Для регуляції МЦ поза кровотечами – КОК (монофазні: 30–35 мкг
етинілестрадіолу) 3 рази на добу протягом 7 днів або до 4-5-ти разів на
добу 3-5 днів, потім зменшення кожні 2 дні на 1 таблетку, загальний
термін застосування КОК не менше 20 днів.
 Залізо (2) сульфат + віт. С 1 таб. 2 рази на добу 1-3 місяці
У разі нестабільності клінічного стану дівчини, наявності протипоказань до
медикаментозного лікування, відсутності ефекту від медикаментозного
лікування слід розглянути хірургічні методи лікування (абляція/резекція
ендометрію, емболізація маткових артерій, специфічне хірургічне лікування за
наявності структурної патології, дилатація та кюретаж лише у крайньому
випадку.

2. Пацієнтка 16 років, звернулась зі скаргами на відсутність менструацій

протягом 6 місяців. Відмічає виділення молока з молочних залоз. При
ректально-абдомінальному дослідженні: матка невеликих розмірів,
рухома, безболісна. Придатки без особливостей. На рентгенограмі черепу
патології не виявлено. Виявлено підвищення рівня пролактину в
сироватці крові. Який діагноз? Тактика лікаря?

Діагноз: Вторинна аменорея. Гіперпролактинемія, галакторея.

Тактика лікаря:
 Детальний збір загального і гінекологічного анамнезу
 Загальний і гінекологічний огляд
 Аналіз крові на ХГЧ
 ЗАК, ЗАС
 Коагулограма
 Аналіз крові на ВІЛ, RW,HbsAg
 Група крові, резус-фактор
 Аналіз крові на гормони (пролактин, ТТГ, Т4вільний, ЛГ, ФСГ, естрадіол,
тестостерон, ЛГ/ФСГ, прогестерон)
 Проба з бромкриптином
 ПАП-тест рідинний
 УЗД органів малого тазу і молочних залоз
 МРТ головного мозку
 Консультація офтальмолога - фундоскопія , периметрія
 Консультація невролога/нейрохірурга

3. У хворої 16 років відсутні менструації протягом 8 місяців. Менструації з

14 років, по 3-5 днів, із затримками на місяць, помірні, болючі.
Спостерігається надмірна вага тіла, гірсутизм. При ректально-
абдомінальному дослідженні: тіло матки нормальних розмірів. З обох
боків від матки пальпуються збільшені в розмірах яєчники до 4 см в
діаметрі, щільної консистенції, безболісні, рухливі при зсуві. Який
діагноз? План обстеження?

Діагноз: Вторинна аменорея. Синдром полікістозних яєчників.

План обстеження:
 Детальний збір загального і гінекологічного анамнезу
 Загальний і гінекологічний огляд
  ЗАК, ЗАС
 Коагулограма
 Аналіз крові на ВІЛ, RW, HbsAg
 Група крові, резус-фактор
 Гормональне дослідження (ТТГ, Пролактин, загальний і вільний
тестостерон, ДГЕА, 17-ОН-прогестерон, ФСГ,ЛГ ,естрадіол, ЛГ/ФСГ,
АМГ)
 Рівень глюкози та аналіз на толерантність до глюкози
 Ліпідограмма (ЗХС, ЛПНЩ, ЛПВЩ, ТГ)
 Визначення базальної температури
 УЗД органів малого тазу
 Визначення ІМТ

4. Хвора 15 років звернулась із скаргами на аменорею. Об'єктивно: гірсутизм,

ожиріння з переважним розподілом жирової тканини на обличчі, шиї, верхній
частині тулуба. На обличчі – acne vulgaris, на шкірі – смуги розтягнення. АТ
130/80 мм рт. ст. Психічний розвиток та інтелект не порушені. Гінекологічний
статус:універсальний гірсутизм, різка гіпоплазія піхви та матки. Діагноз?
Лікування?

Діагноз: Синдром Іценко-Кушинга, вторинна аменорея.

Лікування:
 Хірургічне (за винятком ятрогенного гіперкортицизму)
 Після хірургічного лікування – замісна терапія гідрокортизоном на час
відновлення нормальної роботи гіпофізарно-наднирникової системи
 Якщо гіперкортицизм не вдається усунути хірургічним шляхом –
можливе лікування інгібіторами стероїдогенезу, агоністами допаміну,
агоністами рецепторів соматостатину, антагоністами ГКС рецепторів 2
типу
+ симптоматичне лікування артеріальної гіпертензії, порушень обміну
вуглеводів та ліпідів, остеопорозу, та психічних розладів (у разі виникнення).

5. До дитячого гінеколога звернулась мати дівчинки 8 років зі скаргами на

появу у дочки кров’янистих виділень зі статевих шляхів протягом 2-х днів. З
анамнезу: дівчинка пернесла кір. При огляді: правильної тілобудови, зріст 142
см, вага 45 кг. Соматичний розвиток відповідає віку12 років. Статева формула:
Ма2 , Ах1, Р2, Ме1. Зовнішні статеві органи розвинуті правильно, ріст волосся за
жіночим типом. Дівоча плівка не порушена. Виділення кров’янисті, помірні.
При ректально-абдомінальному дослідженні: тіло матки дещо збільшене щодо
вікової норми, щільне. Додатки не визначаються. Який діагноз найбільш
ймовірний? Обгрунтуйте.

Попередній діагноз: Передчасний статевий розвиток.

На користь даного діагнозу свідчать такі клінічні прояви та анамнестичні дані:
 перенесене інфекційне захворювання (кір)
  соматичний розвиток дитини не відповідає біологічному віку
 статевий розвиток дитини не відповідає біологічному віку (зовнішні
статеві органи розвинуті правильно, ріст волосся за жіночим типом,
менархе)
 стан всіх систем організму задовільний.

ІІІ. Завдання: визначити основні принципи терапії і скласти схему лікування

аномальної маткової кровотечі пубертатного віку. Виписати рецепти.

І етап – лікування в період кровотечі (гемостаз);

ІІ етап – формування правильного МЦ, профілактика рецидивів кровотеч,
номалізація функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи.

Вибір лікувальної тактики АМК у підлітків залежить від ступеня важкості

захворювання, який визначається:
-характером крововтрати (інтенсивність, тривалість);
-ступенем вторинної постгеморагічної анемії (легка, середня, тяжка).

Лікування АМК у підлітків при помірній кровотечі (кровотеча більше 7 днів

або МЦ тривалістю менше 3 тижнів, гемоглобін 100–110 г/л) здійснюється
диференційовано, залежно від її інтенсивності.
Рекомендовано лікування в стаціонарі при рівні гемоглобіну менше 100 г/л і
масивній кровотечі, при концентрації гемоглобіну менше за 70 г/л стаціонарне
лікування є обов’язковим.

Основні принципи гормонотерапії:

-цілеспрямований вплив на оптимізацію процесу статевого дозрівання;
-відсутність патологічного впливу на фолікулогенез;
-сприяння нормалізації стероїдогенезу;
-забезпечення секреторної трансформації ендометрія і його правильного
відторгнення;
-відсутність прямої або потенційної онкогенної дії на органи-мішені;
-нормалізуючий вплив на вегетативну і вищу нервову діяльність;
-«нейтральність» щодо хронічних соматичних захворювань
Препаратами вибору для гормонального гемостазу залишаються комбіновані
оральні контрацептиви (КОК), які містять 30–50 мкг етинілестрадіолу.

Основні схемми лікування:

1 варіант:
 естрадіолу валерат по 2 мг кожні 4–5 годин протягом доби (до зупинки
кровотечі);
 2-й день – прийом естрадіолу валерату в дозі, яка викликала гемостаз;
  3–14-й дні – поступове зниження дози естрадіолу валерату до 2 мг на
добу;
 14–21-й дні – естрадіолу валерат 2 мг/доба + гестагени або тільки
гестагени
Цей варіант рекомендований для підлітків із ускладненою і поєднаними
формами АМК
2 варіант: (комбіновані монофазні низькодозовані естроген-гестагенні
препарати)
 1-й день: по 1 таблетці кожні 2–3 години до зупинки кровотечі (3–4
таблетки);
 наступні дні – зменшення дозування по одній таблетці до підтримуючої
дози (1 таблетка на добу).
Тривалість першого курсу терапії – 21 день, тривалість лікування – 3–6 місяців

Показання до оперативного втручання: масивна кровотеча з вираженою

анемією, що загрожує життю (рівень гемоглобіну менше за 70 г/л, гематокрит
менше за 20%); неефективність гормонального гемостазу

Rp: Tab. Estradioli valeriatis 0,002

D.t.d.N. 40 in tab.
S. 1 день 1 таблетку кожні 4 години, 2 день 3 таблетки на добу, 3-7 день 2 та
блетки на добу, 7-14 день 1 таблетка на добу

Rp: Estradioli 0,001

Drospirenoni 0,002
D.t.d.N.28 in. tab
S.1 таблетка на добу 7 днів

Rp.: Desogestreli 0,00015

Ethynylestradioli 0,00003
D.t.d. N. 42 in tab.
S. 1 день 3 таблетки. 2-21 день по 1 таблетці.

ІV. Скласти: Алгоритм (див. Додаток). Заповніть порожні блоки.

ОЦІНКА _________________ПІДПИС ВИКЛАДАЧА_______________

 Додаток 1
АЛГОРИТМ ОБСТЕЖЕННЯ ДІВЧАТ З ПУБЕРТАТНИМИ КРОВОТЕЧАМИ

Кровотеча зі статевих шляхів

I. АНАМНЕЗ:
- початок кровотечі;
- тривалість кровотечі та її особливості; II. ОБСТЕЖЕННЯ
- менархе, особливості перебігу менструальної (в присутності матері, родичів):
функції;
- попереднє лікування; - загальний стан;
- особливості перебігу вагітності та пологів у - забарвлення шкіри і слизових;
матері цієї дівчини; - пальпація живота;
- перенесені соматичні захворювання; - огляд зовнішніх статевих органів,
- запальні захворювання сечостатевої системи; оцінка ступеню кровотечі (виключити
- наявність алергії; пошкодження статевих органів);
- особливості травлення, наявність - оцінка рівня еритроцитів,
гіповітамінозу; гемоглобіну, згортання крові.
- соціально-побутові умови, екологічні фактори;
- наявність психологічних травм, гострого /
хронічного стресу.

Направити до дитячого гінеколога