Тема: ЗБУДНИКИ ПОВІТРЯНО-КРАПЛИННИХ БАКТЕРІАЛЬНИХ ІНФЕКЦІЙ

КОРИНЕБАКТЕРІЇ ДИФТЕРІЇ
Загальна характеристика. Збудник дифтерії (Согуnebacterium diphtheriae) належить до
роду Согуnebacterium. Назва збудника походить від грецьких слів: koryпе — булава,
bacteriun - паличка і diphtherion - плівка, що означає: булавоподібно потовщені палички,
що спричинюють утворення плівки. Вперше збудник дифтерії був виявлений у 1883 році
Е. Клебсом у зрізах з дифтерійної плівки. У чистій культурі був отриманий в 1884 році
Ф. Леффлером (звідси - бактерія Леффлера, ВL).
Бактерії роду Corynebacterium значно поширені у природі, серед них патогенні і
непатогенні види. Непатогенні коринебактерії є представниками нормальної мікрофлори
шкіри і слизових оболонок зіва, носоглотки, очей, дихальних шляхів, сечівника,статевих
органів. Найчастіше з організму хворих та здорових людей виділяють С. diphtheriae,
С. ulcerans, С. pseudotuberculosis, С. xerosis, С. pseudodiphtheriticum. Патогенні
коринебактерії можуть бути токсигенними і нетоксигенними.
С. xerosis та С. pseudodiphtheriticum (псевдодифтерійна паличка Гоффмана) часто
перебувають в організмі людини в складі нормальної мікрофлори. С. xerosis може
спричинювати кон’юнктивіти з тривалим і в’ялим перебігом.
Згадки про дифтерію належать до IV—III ст. до н.е. У стародавні часи її називали
“сірійською хворобою”, “єгипетською хворобою”,
“хворобою, що задушує”, “злоякісною виразкою
глотки”, “зашморгом ката”. Термін “дифтерія”
запропонував французький учений Бретонно
наприкінці XIX ст.
Морфологія. Бактерії роду Corynebacterium -
це прямі або ледь зігнуті поліморфні палички із
заокругленими або гострими кінцями, завдовжки 1-
8 мкм, діаметром 0,3-0,8 мкм, спору не
утворюють, утворюють мікрокапсулу, нерухливі,
мають фімбрії, грампозитивні.Для морфології
збудників дифтерії характерна велика
різноманітність розміру клітин — від Мал.Коринебактерії дифтерії (чиста
кокоподібних до тонких булавоподібних, на культура)
кінцях яких є потовщення; вони здатні
утворювати фільтрувальні і L-форми. У препараті розміщуються безладно, але часто у
вигляді латинських літер X, V, L, що пояснюється особливістю їх розходження під час
поділу клітин (останньою розривається мікрокапсула і клітини розходяться під кутом). С.
ulcerans і С. pseudodiphtheriticum здебільшого розміщуються паралельно. Наявність
гранул (зерен волютину, або тілець Бабеша-Ернста) зумовлює внутрішньоклітинну
смугастість. Для виявлення зернистості препарат фарбують за Нейссером або
метиленовим синім, який має спорідненість до волютину, тому забарвлює гранули більш
інтенсивно, ніж цитоплазму клітин.
Культивування. Класифікація. Є. diphtheriae вибагливі до поживних середовищ,
ростуть на середовищах, що містять кров або сироватку крові. Елективними є
середовища: Ру (зсіла цільна кінська сироватка), Леффлера (3 частини сироватки великої
рогатої худоби і 1 частина цукрового бульйону), нині використовують 10 %
сироватковий агар. На зсілій сироватці або сироватковому агарі ріст з’являється через 8-
12 год, стороння мікрофлора за цей час не встигає прорости. На зсілій сироватці
утворюються дрібні випуклі колонії сірувато-білого або жовтувато-кремового кольору з
гладенькою поверхнею. Колонії не зливаються між собою, тому поверхня культури
нагадує вигляд “шагреневої” шкіри. Особливістю збудників дифтерії є їхня
резистентність до високих концентрацій калію телуриту, у той час як супутня
мікрофлора гине. Тому для первинного культивування використовують селективне
середовище, кров’янотелуритовий агар (КТА). С. diphtheriae відновлюють калію телурит
до металевого телуру, який накопичується в мікробних клітинах і надає колоніям темно-
сірого або чорного кольору. За структурою колоній і біохімічними властивостями С.
diphtheriae поділяється на 4 біокультивари: gravis, mitis, intermedius і belfanti.
Через 48 год на кров’яно-телуритовому агарі варіанти mitis і belfanti утворюють
дрібні (1,5-2 мм у діаметрі), сірі або чорні, круглі з рівним краєм, гладенькі, випуклі,
маслянистої консистенції, колонії S-форми. Варіант gravis утворює дрібні (2—3 мм), сірі
або чорні матові, сухі колонії, які можна пересувати петлею по поверхні агару, не
порушуючи їх цілості, крихкі, плоскі, з радіальною посіченістю, хвилястими краями —
R-форми. Варіант intermedius утворює дрібні (0,5—1 мм), сірі, прозорі, плоскі, гладенькі
колонії - перехідна SR-форма.
У рідкому поживному середовищі варіанти mitis і belfanti утворюють рівномірне
помутніння і порошкоподібний осад, варіант gravis — плівку і великозернистий осад,
бульйон зазвичай прозорий. Варіант intermedius утворює помутніння, яке згодом просвіт-
люється, і дрібнозернистий осад. Коринебактерії — аероби або факультативні анаероби,
оптимальна температура росту – 35-37 °С, рН 7,6-7,8.
Ферментативна активність. У С. diphtheriae слабо виражені сахаролітичні
властивості, вони розщеплюють глюкозу, мальтозу, галактозу до кислоти без газу.
Варіант gravis розщеплює крохмаль. Виробляють фермент цистиназу, нітратредуктазу, не
виробляють уреазу. За цими ознаками проводять диференціацію коринебактерій, але
основними є визначення ферментів цистинази, уреази і нітратредуктази.
Антигенна структура коринебактерій досить різноманітна, у них виявлено декілька
десятків соматичних антигенів, за якими їх поділяють на серотипи. Розрізняють 11
серотипів С. diphtheriae.
Резистентність. С. diphtheriae стійкі в навколишньому середовищі. Вони тривалий
час (до 5 тиж) зберігаються у висушеній слині, слизі, в часточках пилу. У висушених
плівках за кімнатної температури зберігаються до 7 міс, на іграшках — до 2 тиж, у воді,
молоці - до 6—20 діб, стійкі до низької температури. Під впливом високої температури і
дезінфекційних засобів вони швидко гинуть.
Фактори патогенності:
— фактори адгезії і колонізації — фімбрії, інші поверхневі структури;
— фактори інвазії — гіалуронідаза, нейрамінідаза, протеази;
— екзотоксин — основний фактор вірулентності — пригнічує синтез білка на
рибосомах клітин, унаслідок чого клітини відмирають. Він уражає практично всі органи,
але найбільш чутливими є клітини м’язів серця, нирок, надниркових залоз, нервові
клітини. Як всі екзотоксини, він складається з фрагментів - А і В. Фрагмент В
адсорбується на мембрані клітини, утворює в ній канал, через який проникає фрагмент.
А і уражає фермент трансферазу (у клітині еукаріотів його міститься всього 1—2
молекули), який відповідає за елонгацію (нарощування) поліпептидного ланцюга на
рибосомі. Однієї-двох молекул екзотоксину достатньо для того, щоб призупинити синтез
білка в клітині. Цим пояснюється висока його токсичність. Екзотоксин продукують лише
лізогенні штами коринебактерій у зв’язку з тим, що tох-ген міститься не в геномі
бактеріальної клітини, а в ДНК помірного фага - фагова конверсія. Нетоксигенні штами
мають всі фактори патогенності, крім екзотоксину. Останнім часом відмічається
зростання кількості захворювань з клінічним діагнозом “дифтерія”, при яких
виділяються нетоксигенні штами С. diphtheriae. Якщо в 1994 році питома вага таких
випадків в Україні становила 4,6 %, то в 1998 році - 15 %, а в м. Києві - 47 %.
Особливості епідеміології. Дифтерія - антропонозна інфекція. Джерелом є хворий,
реконвалесцент або здоровий носій. Основним механізмом передачі є повітряно-
краплинний, можливий контактно-побутовий. Факторами передачі можуть бути
предмети побуту: посуд, книги, білизна, іграшки, а також харчові продукти - молоко,
крем. Хворий заразний протягом усього періоду хвороби і під час реконвалесценції.
Середній термін бактеріоносійства у реконвалесцентів триває від 2 до 7 тиж, можливо і
до 3 міс. Основну роль в епідеміології дифтерії відіграють здорові носії.
Причиною здорового носійства є недостатність антибактеріального імунітету. До
дифтерії сприйнятливі люди будь-якого віку. Раніше дифтерію відносили до дитячих
хвороб через можливість (в умовах широкої циркуляції збудника) заразитися і
перехворіти в дитячому віці. Серед дорослих хворіють переважно нещеплені або
неправильно щеплені особи.
Особливості патогенезу і клінічної картини. Інкубаційний період триває від 2 до 10
діб. Вхідними воротами збудника є слизові оболонки мигдаликів, гортані, глотки, носа,
статевих органів, а також кон’юнктива і шкіра.
За локалізацією процесу розрізняють різні клінічні форми дифтерії дифтерія
мигдаликів, назофарингеальна дифтерія глотки (раніше дифтерія зіва), дифтерія
переднього відділу носа, ларингеальна дифтерія (дифтерія гортані) - первинна дифтерія
і дифтерія незвичайних локалізацій: шкіри, вуха, очей, рани, статевих органів -
вторинна дифтерія. Найчастіше вторинна дифтерія розвивається як автоінфекція, тобто
внаслідок перенесення збудника забрудненими руками (чи іншим шляхом) з місця
первинної локалізації.
На місці проникнення і розмноження збудника виникає місцева запальна реакція
(набряк, гіперемія) - катаральне запалення. Внаслідок дії екзотоксину й інших факторів
утворюються вогнища некрозу, які більш виражені на периферії зони розмноження
збудника. Екзотоксин спричинює паралітичне розширення кровоносних судин, підвищує
їх проникність, тому в зону запалення і некрозу виділяється велика кількість макрофагів
й фібриногену, який глибоко просочує багатошаровий епітелій мигдаликів ротоглотки,
зсідається і утворює волокнисті маси і плівки фібрину. Ця плівка щільно з’єднується з
підслизовим шаром, тому під час її знімання спостерігається виділення крові. Плівка має
сіруватий колір, а в разі геморагічного просочування - чорний. Процес поширюється за
межі мигдаликів на м’яке і тверде піднебіння, язик, ротоглотку. На некротичних ділянках
легко оселяється вторинна мікрофлора (стафілококи, стрептококи), яка може змінити
клінічну картину і зумовити ускладнення.
Якщо процес розвивається на одношаровому епітелії, який нещільно прилягає до
підслизового шару (гортань, трахея), розвивається крупозне запалення. Фібринозні
плівки можуть легко відділятися під час кашлю, закривати дихальні шляхи, що
призводить до раптової смерті через асфіксію (задушення). Крупозне запалення гортані
при дифтерії називається істинним крупом (набряк слизової оболонки гортані і
голосових зв’язок призводить до асфіксії, від якої раніше вмирало 50—60 % дітей,
хворих на дифтерію). Поширення процесу на дрібні розгалуження бронхіального дерева
призводить До спадного крупу, який може супроводжуватися розвитком вогнищевої
пневмонії.
Дифтерійний токсин активно всмоктується, внаслідок чого роздається токсинемія.
Поширюючись лімфогенним шляхом, він спричинює збільшення регіонарних
лімфатичних вузлів (токсичний лімфаденіт), а також набряк тканин: підщелепної ділянки
і навіть грудної клітки. Після потрапляння в кров токсин може призвести до розвитку
інфекційно-токсичного шоку, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання
крові (ДВЗ-синдрому). Фіксуючись на чутливих клітинах, екзотоксин зумовлює
ураження судин, а також різних органів і тканин. Це призводить до того, що в серцевому
м’язі утворюються крововиливи, тромби, некротичні зміни, наслідком чого є розвиток
міокардиту та порушення інервації серця. У нервовій системі екзотоксин спричинює
руйнування мієлінової оболонки нервів, що призводить до розвитку парезів і паралічів, у
надниркових залозах є причиною порушення кровотоку.
Клінічна картина дифтерії залежить як від місцевих уражень, що пов’язано з
локалізацією вхідних воріт, так і від загальних, зумовлених дією токсину і біологічно
активних речовин. У хворого розвивається в’ялість, адинамія, блідість шкіри, зниження
артеріального тиску, міокардит, параліч периферичних нервів.
Дифтерія у щеплених дітей має легкий перебіг без ускладнень. Летальність до
застосування дифтерійної сироватки і антибіотиків становила 50-60 %. Нині дифтерія
також становить неабияку загрозу здоров’ю, летальність серед дорослих досягає 3-7 %,
серед дітей — вища.
Імунітет. Постінфекційний імунітет нетривалий і нестійкий. Через 1-1,5 роки він не
захищає від повторного зараження і захворювання, але інфекція має легший перебіг. В
організмі накопичуються антитоксичні й антимікробні антитіла. Для оцінки рівня
протидифтерійного імунітету, зумовленого антитоксином, використовують РПГА.
Мікробіологічна діагностика. Для мікробіологічного дослідження відбирають
матеріал із уражених ділянок: одним тампоном з носа і другим тампоном - з ротоглотки
(зіва), а при дифтерії незвичайних локалізацій використовують окремий тампон і
відбирають матеріал з вуха чи ока, рани, шкіри, піхви. Для прямої мікроскопії матеріал
також відбирають окремим тампоном або направляють частину видаленої плівки, яку
ретельно розтирають між двома стеклами. Для постмортальних (від лат. post — після і
mortis — смерть) дослідженнь відбирають секційний матеріал з мигдаликів, гортані,носа.
Матеріал беруть до проведення антибіотикотерапії або не раніше ніж через 3 дні після її
припинення.Дослідження проводять мікроскопічним, бактеріологічним і серологічним
методами.
У разі мікроскопічного методу виготовлені препарати фарбують метиленовим
синім (для виявлення зернистості) і за Грамом. Результат отримують через 1—2 год.
Використовують як орієнтовний метод через неможливість відрізнити між собою різні
види коринебактерій.
У разі бактеріологічного методу первинний посів проводять на кров’яний,
кров’яно-телуритовий агар і на транспортне середовище. Виділену культуру
коринебактерій ідентифікують за культуральними, морфологічними і біохімічними
властивостями. Обов’язково перевіряють на токсигенність. Це основний метод
діагностики.
Серологічні дослідження інколи допомагають підтвердити діагноз ретроспективно.
Але отримати достовірні результати можна у хворих, яких не лікували протидифтерійною
сироваткою.
Принципи профілактики. Для профілактики в дитячих колективах велике значення
має виявлення й ізоляція хворих, обстеження а також введення карантину. Основним
методом є специфічна профілактика. Для створення надійного колективного імунітету
проводять імунізацію всього населення згідно з календарем щеплень. Використовують
дифтерійний анатоксин, який входить до різних комбінованих вакцин: АКДП, АДП,
АДП-м, АД і АД-м.
Вакцина АДП містить тільки дифтерійний і правцевий анатоксин - відповідно 60 і 20
флокулюючих одиниць (ФО) в 1 см3, які адсорбовані на алюмінію гідроксиді.
Вакцина АДП-м містить зменшену кількість антигену -10 ФО дифтерійного і 10 ФО
правцевого анатоксину.
Вакцина АД містить очищений концентрований дифтерійний атоксин, адсорбований
на алюмінію гідроксиді (60 ФО/см3). Використовують його за епідеміологічними
показаннями для профілактики дифтерії дітям, а також тим, хто перехворів на дифтерію
але має низький титр антитіл.
Вакцина АД-м містить зменшену кількість дифтерійного анатоксину (10 ФО/см3).
Вона використовується за епідеміологічними показаннями особам віком понад 12 років.
Крім анатоксину, для профілактики дифтерії використовують вакцину “Кодивак”, яку
виготовляють із глікопептидів клітинної стінки нетоксигенних штамів С. diphtheriae. Вона
активує Т-лімфоцити, тобто діє як імуномодулятор.
Лікування. Оскільки патогенез зумовлений дією екзотоксину, основним
специфічним препаратом для лікування є антитоксична протидифтерійна сироватка, яку
вводять внутрішньом’язово або внутрішньовенно за методом Безредки. Сироватка
ефективна на ранніх етапах захворювання, тому що вона нейтралізує тільки той
екзотоксин, який циркулює у крові, і не діє на той, що проник усередину клітини. Дозу
сироватки визначають за тяжкістю стану хворого. Багаторазове введення сироватки
недоцільне, це збільшує ймовірність виникнення алергійної реакції (сироваткової
хвороби), яка може мати різні прояви: висип, свербіж тощо. Утворення циркулюючих
імунних комплексів може призвести до ураження фільтруючого апарату ниркових
клубочків.
Сироватка не діє на збудника, тому поряд із серотерапією проводять антибактеріальну
терапію. Найбільш ефективними препаратами є цефуроксим, ципрофлоксацин,
еритроміцин, бензилпеніцилін, ампіцилін.

БОРДЕТЕЛИ
Загальна характеристика. Рід бордетел (Bordetella) як самостійна таксономічна
одиниця був виділений у 1952 році. Три види цього роду: В. pertussis - коклюшний,
В.parapertussis — паракоклюшний і В. bronchiseptica — бронхосептичний - спричинюють
клінічний синдром коклюшу: Четвертий вид В. avium був виділений із дихальних шляхів
індиків при інфекційному захворюванні, подібному до коклюшу людей. Рід названий на
честь французького вченого Ж. Борде, який разом з О. Жангу в 1906 році виділив у
чистому вигляді збудника спазматичного кашлю - В. pertussis (від лат. pertussis -
коклюшу). Подібний до В. pertussis збудник захворювання, з легшим перебігом був
відкритий Г. Ельдерингом і П. Кендриком у 1937 році - В. parapertussis.
Морфологія. Бордетели мають форму овоїдної палички (кокобактерії), розміром 0,2-
0,5x1-1,2 мкм (В. parapertussis трохи більша - 0,6x2 мкм), розміщуються в мазках
поодиноко, інколи попарно. Спору не утворюють, утворюють капсулу, нерухливі (В.
bronchiseptica і В. avium- перитрихи), грамнегативні.
Культивування. Бордетели - облігатні аероби, належать до гемофільних бактерій.
В. pertussis вибаглива до поживних середовищ і не росте на МП А і МПБ. Для первинного
виділення культури використовують середовища Борде-Жангу (картопляно- гліцериновий
агар з кров’ю) і казеїново-вугільний агар (КВА). Для пригнічення сторонньої мікрофлори
до середовищ додають антибіотики - пеніцилін або цефалексин.
Колонії з’являються через 3-4 доби, дрібні (до 1-4 мм у діаметрі), гладенькі, блискучі,
прозорі, куполоподібні, з металевим блиском, схожі на краплі ртуті або половинки
перлин, в’язкої консистенції. Навколо колоній всі бордетели утворюють зону слабкого
гемолізу.
В. parapertussis і В. bronchiseptica не вибагливі до поживних середовищ, ростуть на
МПБ, МПА, казеїново-вугільному агарі і середовищі Борде-Жангу. Колонії В. parapertussis
за зовнішнім виглядом майже не відрізняються від колоній В. pertussis, але більші і
з’являються через 2—3 доби. Крім того, на казеїново-вугільному агарі В. parapertussis
спричинюють появу буро-коричневого забарвлення і потемніння середовища Борде-
Жангу за рахунок виділення тирозинази, яка розщеплює амінокислоту тирозин (ця
амінокислота завжди міститься у білках) з утворенням продуктів відповідного кольору.
Колонії В. bronchiseptica з’являються через 1-2 доби, вони подібні до колоній інших
бордетел, але більш плоскі з піднятим центром.
Під час стереоскопічної мікроскопії видно вузький промінь світла (“хвостик”,
“промінець”), що відходить від центра колонії бордетел (відбивається поверхнею колонії).
Оптимальними умовами росту є температура 35-36 °С, pH 6,8-7,4, підвищена
вологість і вміст С02.
Резистентність. Бордетели не стійкі в навколишньому середовищі, вони чутливі до
ультрафіолетових променів, дезінфекційних засобів у звичайних концентраціях. За
температури 56-60 °С гинуть через 10-15 хв, але останнім часом виділяються штами, які
витримують цю температуру протягом 30-40 хв. У висушеному мокротинні вони гинуть
через декілька годин, чутливі до низької температури, малочутливі до антибіотиків, стійкі
до пеніциліну.
Фактори патогенності:
- поверхневі антигени - фактори адгезії; для бордетел характерний тропізм до циліарного
(від новолат. cilia — ворсинки) епітелію дихальних шляхів;
- термолабільний екзотоксин — головний фактор патогенності В. pertussis, уражає
нервову і судинну системи, подібний до дифтерійного екзотоксину;
- ендотоксин проявляє сенсибілізуючу і загальнотоксичну дію;
- термолабільний дермонекротичний токсин виробляє В. pertussis; він спричинює некроз
тканин, стимулює формування гіперчутливості до гістаміну, серотоніну, що може при-
звести до анафілактичного шоку;
- трахеальний цитотоксин призводить до місцевих ушкоджень, він руйнує миготливий
епітелій;
- капсула пригнічує фагоцитоз;
- ферменти агресії: гіалуронідаза, плазмокоагулаза, лецитиназа.
Особливості епідеміології. Коклюш і паракоклюш - антропонозні інфекції. Джерелом є
хворі і бактеріоносії. Найбільш небезпечним джерелом інфекції є діти, хворі на коклюш і
паракоклюш, у перші 2 тиж захворювання. Носійство збудників у дітей молодшого віку
відмічається виключно рідко, у дітей віком 3-10 років - у 1-2 % і не перевищує 14 днів.
Джерелом коклюшоподібного захворювання, спричиненого В. bronchiseptica, можуть бути
свійські і дикі тварини, серед яких виникають епізоотії (свині, кролики, собаки, кішки,
щури тощо). Вважають, що В. bronchiseptica може входити до складу нормальної
мікрофлори дихальних шляхів людини.
Механізм зараження - повітряно-краплинний. До інфекції сприйнятливі люди будь-
якого віку, але найбільше - діти віком від 1 до 10 років. Хворіють діти віком і до 1 року,
що пов’язують з недостатністю материнського імунітету і можливою відсутністю
трансплацентарної передачі специфічних антитіл. Можливо, і серед дорослих коклюш
трапляється частіше, але не виявляється через те, що його перебіг не супроводжується
судомами. Захворюваність після контакту досягає 90 % серед неімунізованих осіб.
 Особливості патогенезу і клінічної картини. Інкубаційний період триває 3-14 діб,
найчастіше – 5-8 діб. Збудник, що потрапив на слизову оболонку верхніх дихальних
шляхів, адгезується на ворсинках миготливого епітелію, колонізує їх і проникає всередину
клітин, де і розмножується. У кровотік не проникає. На місці проникнення збудника
розвивається запальний процес і збільшується секреція слизу. Уражаючи все нові клітини,
збудник поступово поширюється на нижчі відділи: бронхи, бронхіоли, альвеоли.
Патологічний процес найбільше проявляється у бронхах і бронхіолах, менше виражені
зміни розвиваються в трахеї, гортані і носоглотці. Під дією токсинів епітелій слизових
оболонок некротизується і злущується, внаслідок чого подразнюються коклюшні
рецептори і створюється постійний потік сигналів у кашльовий центр довгастого мозку, в
якому формується стійке вогнище збудження. Збудження може поширюватися і на інші
відділи нервової системи (наприклад, на судинний). Це призводить до виникнення нападів
спазматичного кашлю, підвищення артеріального тиску, спазму судин. Зруйнований
епітелій дихальних шляхів створює велику загрозу вторинної інфекції, що призводить до
тяжких ускладнень. Крім того, слизисто-гнійні пробочки закривають дрібні бронхи,
внаслідок чого розвивається місцеве порушення дихання і кровообігу у легенях.
Симптоматика складається із 3 періодів: катарального, пароксизмального і завершального.
Катаральний період триває приблизно 2 тиж, характерйзується сухим кашлем,
нагадує грипоподібний стан. У цей період збудник найбільш інтенсивно виділяється з
організму.
Пароксизмальний період (від грец. paroxyimos — подразнення, збудження) триває 4-
8 тиж. Він характеризується нападом невпинного кашлю до 20-30 разів на добу, який
може бути спровокований і неспецифічними подразниками (світло, запах, дим, звук,
медичний огляд, маніпуляції). Під час нападу обличчя хворого червоніє, потім набуває
синюшного відтінку, на очах виступають сльози, інколи утворюються крововиливи в
оболонку очей язик висунутий із рота, виділяється в’язке мокротиння, шийні вени
набухають, м’язи шиї напружені, можливе невимушене виділення сечі і калу. Кашель
може супроводжуватися конвульсіями (від лат. convulsivus — судомний), блюванням,
ціанозом, затримкою дихання. Після нападу у дітей, особливо раннього віку, виникає
болючий інспіраторний стридор (від лат. stridor — свист, скрип), спричинений спазмом
гортані. Напади кашлю, часте блювання призводять до порушення вживання їжі,
зневоднення організму. Внаслідок цього розвивається виснаження, пригнічення
свідомості. У проміжках між нападами кашлю діти відчувають себе задовільно.
Завершальний період (період реконвалесценції) триває 2- 4тиж, інколи до 2-6 міс,
напади кашлю стають менш тривалими, виникають не так часто. Під час кашлю
відділяються і виділяються шматочки некротизованих ділянок слизової оболонки трахеї і
бронхів.
Імунітет. Після перенесеної інфекції формується порівняно стійкий гуморальний
імунітет, але можливі повторні захворювання на коклюш. Перехресний імунітет проти
інших бордетел не виробляється.
Мікробіологічна діагностика проводиться трьома методами: бактеріологічним,
серологічним та молекулярно-генетичним. Бактеріологічний вважають методом ранньої
діагностики. Відбір матеріалу на дослідження (слиз із задньої стінки глотки) проводять
двома методами: методом “кашльових пластинок” і задньоглотковим тампоном. Матеріал
беруть у спеціально відведеному приміщенні, виключаючи контакт з іншими дітьми, щоб
повністю уникнути можливого взаємного зараження тих, кого обстежують.
Матеріал відбирають до вживання антибіотиків, натще або не раніше ніж через 2-3 год
після споживання їжі. Якщо почали антибіотикотерапію, то брати матеріал слід тільки
через 2-3 дні після припинення лікування.
 Матеріал, відібраний сухим тампоном, негайно засівають на підігріті поживні
середовища (вата пригнічує ріст В. pertussis). Матеріал, відібраний зволоженим тампоном,
доставляють у лабораторію. Транспортують матеріал у межах температур 4-37 °С.
Під час відбирання матеріалу методом “кашльових пластинок” відкриту чашку Петрі з
підігрітим до 37 °С середовищем тримають у вертикальному положенні у час нападу
кашлю на відстані 8-10 см від рота дитини протягом 6-8 кашльових поштовхів. У разі
коротких нападів кашлю цю чашку можна піднести ще раз (чашку у перерві між нападами
треба тримати у термостаті за 37°С). Треба запобігати потраплянню на поверхню
середовища мокротиння, блювотних мас, слизу. Методом “кашльових пластинок”
недоцільно користуватися на ранніх стадіях захворювання, при легкому і атиповому пе-
ребігу хвороби та під час обстеження маленьких дітей.
Для збільшення позитивного результату поєднують обидва методи відбору матеріалу.
Виділену чисту культуру ідентифікують за культуральними, морфологічними,
біохімічними й антигенними властивостями.
Серологічний метод є методом пізньої діагностики. Антитіла у сироватці крові
хворих з’являються пізно, не раніше від 3-го тижня хвороби. Його використовують для
підтвердження захворювання, для ретроспективного діагнозу та виявлення колективів
ризику. До груп ризику відносять осіб, у крові яких рівень протикоклюшних антитіл
нижчий, ніж захисний, тобто нижчий за 1:80. Серологічні реакції - PA, РЗК, РПГА, ІФА -
ставлять методом парних сироваток, взятих з інтервалом 1-2 тиж. Діагноз підтверджується
за наявності зростання титру антитіл. У дітей перших 2 років життя серологічні реакції
часто бувають негативними через слабку імунну відповідь.
Для експрес-діагностики коклюшу використовують реакцію пластинчастої фарбованої
мікролатекс-аглютинації (РПФМЛА), за допомогою якої визначають протикоклюшні
антитіла у слині.
Сучасним і перспективним є молекулярно-генетичний метод (ЛПР), за допомогою
якого виявляють антигени збудника в клінічному матеріалі.
Принципи профілактики. Профілактичні заходи спрямовані на виявлення й ізоляцію
хворих. Для специфічної профілактики використовують АКДП, яка містить коклюшовий
компонент (убиті В.pertussis у концентрації 20 млрд./см3) і очищені від баластних білків
дифтерійний і правцевий анатоксини, адсорбовані на алюмінію гідроксиді. В Україні
використовують ацелюлярну вакцину ІНФАНРИКС™ для профілактики коклюшу,
дифтерії і правця, в якій коклюшний компонент представлений трьома високоочищени-
ми антигенами. Завдяки відсутності цільних клітин вакцина має низьку реактогенність, а
за імуногенністю рівноцінна до вакцини АКДП. Вакцину вводять відповідно до календаря
щеплень триразово.
Лікування. У катаральний період хвороби до появи токсигенно дії збудників на
організм ефективними є антибіотики: азлоциліні мезлоцилін, цефалоспорини III
покоління, гентаміцин, еритроміцин ампіцилін, які стають неефективними у період
розпалу інфекції.

МІКОБАКТЕРІЇ ТУБЕРКУЛЬОЗУ
Загальна характеристика. Збудник туберкульозу належить до родини
Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium (від грец. myces - гриб і bakterion - паличка). Ця
назва вказує на їх схожість з грибами (можуть мати вигляд тонких гіллястих паличок і
повільно рости на поживних середовищах). За патогенністю мікобактерії поділяють на дві
групи: власне патогенні і атипові, серед яких є умовно-патогенні і сапрофіти. Патогенні
виділяють із організму людей, теплокровних і холоднокровних тварин, а також рослин.
Атипові мікобактерії, які ще називають паратуберкульозними, спричинюють
мікобактеріози. В організм людини вони потрапляють з пилом, водою, під час контакту з
ураженими тваринами та птахами. В останні роки їх роль в патології людини значно
зросла, що пов’язують з нераціональним застосуванням антибіотиків. Атипові
мікобактерії уражають лімфатичні вузли, легені, шкіру.
Сапрофітні мікобактерії можуть бути представниками нормальної мікрофлори. Вони
можуть перебувати на шкірі, слизових оболонках, у мокротинні, їх також виділяють з
вершкового масла, молока, рослин, води і ґрунту.
Атипові мікобактерії у людей спричинюють захворювання переважно на фоні
імунодефіциту, у тому числі у хворих на СНІД.
До патогенних відносять збудників туберкульозу (від лат. tuberculum — горбик). Це
захворювання супроводжує людство впродовж усього періоду його існування. У залишках
людей ще кам’яного періоду виявили зміни в кістках туберкульозного характеру. У
недалекому минулому, коли не було спеціальних ліків, туберкульоз (чахотка, сухоти,
бугорчатка) був дуже поширений у всіх країнах світу, від нього вмирали і бідні і багаті, і
нікому не відомі люди, і знаменитості (А. Моцарт, Шопен, М.Г. Некрасов, А.П. Чехов,
Л. Українка та ін.). І в наші дні туберкульоз належить до найбільш поширених ін-
фекційних хвороб.
В Україні в 1995 році була зареєстрована епідемія туберкульозу (кількість хворих
перевищила 1 % населення).
Вперше збудник туберкульозу відкрив і виділив у чистій культурі Р. Кох (1882), тому
збудник туберкульозу був названий бацилою Коха (БК, або в латинській транскрипції
ВС).
Морфологія. Мікобактерії туберкульозу (МБТ) - це поліморфні, тонкі, прямі чи злегка
вигнуті палички, завдовжки 1-10 мкм, завтовшки 0,2-0,6 мкм, із злегка заокругленими
кінцями, нерухливі, спору не утворюють, мають мікрокапсулу, грам позитивні. У
клітинній стінці мікобактерій міститься велика кількість (до 60%) ліпідів, чим
пояснюється їх висока стійкість до факторів навколишнього середовища (вони кислото-,
луго-, спиртостійкі), а також погане сприйняття анілінових барвників. Для їх фарбування
використовують концентрований фуксин Ці ля, що містить протраву (5 % розчин фенолу);
його проводять у киплячому шарі фарби (метод Ціля-Нільсена). Інколи вони утворюють
кислотолабільні гранули, І які можуть розміщуватися як у цитоплазмі бактеріальних
клітин (по 2-10), так і поза клітинами - зерна Муха. Морфологія мікобактерій
туберкульозу істотно змінюється залежно від віку культури і умов культивування. У
старих культурах вони схильні утворювати ниткоподібні, міцелярні структури з
розгалуженнями, а також колбоподібні, кокоподібні, фільтруючі та L-форми.
Культивування. Мікобактерії туберкульозу вибагливі до поживних середовищ. Для їх
росту використовують кров’яні, яєчні, поживні
середовища з додаванням гліцерину, амінокислот та
інших факторів росту. За рішенням ВООЗ, як стандартне
використовують середовище Левенштейна-Ієнсена, а
також середовище Фінна II. На поживному середовищі
Левенштейна-Ієнсена (світло-зеленого кольору, оскільки
містить малахітовий зелений) ріст мікобактерій
туберкульозу з’являється на 3-6-й тиждень, на
середовищі Фінна II (також світло-зеленого кольору) —
через 2-3 тиж. Утворюються, ізольовані R-колонії —
сухі, безпігментні або блідо-кремові, що нагадують
головку цвітної капусти, мають приємний аромат меду.
В Україні (1999) розроблено поживне середовище Мал. 29. Мікобактерії туберкульозу в
мокротинні
ВКГ. Його випускають разом із стимулятором росту. На цьому середовищі (має жовтий
колір) мікобактерії туберкульозу дають ріст на 2-3-ю добу і утворюють жовтуваті
непрозорі колонії або газонний ріст.
У рідкому поживному середовищі мікобактерії туберкульзу утворюють на поверхні
плівку, в молодих культурах - тонку, в старих - зморшкувату, грубу, а іноді навіть дають
придонний крихкуватий ріст.
Мікобактерії туберкульозу - аероби, оптимальною температурою росту є 37-38 °С,
капнофільні, краще ростуть в атмосфері, що містить 5-10 % С0 2. Розмножуються шляхом
простого поділу і брунькуванням.
Класифікація. Туберкульоз спричинюють декілька підвидів мікобактерій
туберкульозу: М. tuberculosis — людський тип, M. bovis- бичачий тип і M. africanum -
африканський тип. Останній був виділений у 1969 році від хворих у країнах Західної
Африки, а пізніше у США, Англії та інших країнах. За властивостями він подібний до
М. tuberculosis і M. bovis.
Резистентність. У навколишньому середовищі мікобактерії туберкульозу найбільш
стійкі із аспорогенних форм бактерій, що пояснюється великим вмістом ліпідів. Вони
тривалий час зберігаються у воді - 5 міс, на сторінках книг - 3 міс, у вуличному пилу - до
10 днів. На пасовиськах, заражених виділеннями хворих тварин, вони зберігається
протягом 19 міс, у ґрунті, що містить перегній, - до 9 років. Під дією розсіяного сонячного
світла зберігаються протягом 40-80 діб, мало чутливі до дезінфекційних розчинів у
звичайній концентрації, витримують кип’ятіння протягом 5 хв. Сонячне проміння вбиває
їх через 1-2 год, ультрафіолетові промені - через 2-3 хв, швидко гинуть у 50-70 % розчині
етилового спирту.
Фактори патогенності:
- ліпіди - представлені нейтральними жирами, восками, стеаринами фосфатидами,
жирними кислотами (фтіонова, мі. колова, туберкулостеаринова тощо). Вони пригнічують
мі. грацію лейкоцитів і стимулюють гострий запальний процес, зумовлюють
незавершений фагоцитоз. В ураженому організмі спричинюють специфічну тканинну
реакцію з утворенням епітеліоїдних і гігантських клітин Пирогова-Ланґханса;
- корд-фактор (гліколіпід) — основний фактор вірулентності. Він склеює мікробактерії
туберкульозу, які ростуть на поживних середовищах, утворюючи “коси” та джгути (мал.
30);
- туберкулін - токсин, який вивільнюється під час розпаду клітин. Уперше отриманий Р.
Кохом у 1890 році. За імунологічними властивостями туберкулін є неповним антигеном
(гаптеном), тому не може спричинити утворення антитіл і зумовити гіперчутливість у
здоровому організмі. В організмі, сенсибілізованому повним антигеном (збудниками
туберкульозу у хворих, інфікованих або вакцинованих осіб), туберкулін спричинює
позитивну алергійну реакцію, тому цей препарат використовують з діагностичною метою.
Особливості епідеміології. Туберкульоз може бути екзогенною й ендогенною
інфекцією. Основним джерелом інфекції є хворі на туберкульоз люди (понад 95 %), а
також сільськогосподарські тварини (55 видів). На туберкульоз хворіють і птахи (25
видів), але як джерело інфекції вони не відіграють ролі. Для людей збудник туберкульозу
птахів (М. avium) є умовно-патогенним. Велику небезпеку для оточуючих, особливо для
дітей, створюють хворі з відкритою формою туберкульозу (бактеріовиділювачі), які
тривалий час невідомі протитуберкульозним диспансерам з причин пізньої діагностики.
Протягом доби такий хворий з мокротинням виділяє від 15 млн до 7 млрд мікобактерій.
Існує декілька шляхів передачі цього захворювання. Основним є повітряний шлях. Під
час кашлю, чхання, розмови хворий виділяє аерозоль, що швидко висихає і змішується з
пилом, тому збудник тривалий час перебуває у повітрі. Після вдихання такого повітря
збудник проникає в альвеоли і бронхіоли, які не мають місцевого захисту; у тих, хто
палить, збудник може проникнути через уражені стінки бронхів. Вхідними воротами
можуть бути мигдалики і лімфатичні вузли ротоглотки (кільце Пирогова).
Аліментарне зараження можливе у разі вживання молока і молокопродуктів від хворих
корів. Особливо це небезпечно для дітей.
Контактне зараження може відбутися під час прямого (потискання рук, поцілунок) і
непрямого контакту (через одяг, білизну, рушник, посуд) у разі порушення цілості шкіри,
слизових оболонок у людей, які доглядають за хворими людьми і тваринами.
Зазвичай хвора на туберкульоз жінка народжує здорову дитину, оскільки плацента є
бар’єром для мікобактерій туберкульзу. Хоч і дуже рідко, але трапляється
трансплацентарне зараження плода, коли у вагітної жінки уражається плацента.
Як ендогенна інфекція туберкульоз розвивається на фоні зниження імунітету,
причиною якого можуть бути стреси, алкоголізм, наркоманія, похилий вік, тривале
вживання гормональних препаратів, неповноцінне харчування, перевтома,
переохолодження, різні захворювання (цукровий діабет, виразкова хвороба, запалення
легень, що часто повторюються, тощо).
Особливості патогенезу і клінічної картини. Туберкульоз уражає осіб різних вікових
груп. Мікобактерії туберкульзу поширюються в організмі гематогенним і лімфогенним
шляхами (бактеріемія, бактеріолімфія) і спричинює сенсибілізацію організму.
Захворювання характеризується різноманітністю клінічних форм. За локалізацєю
виділяють легеневу форму туберкульозу (87-95% випадків) і позалегеневу.
Позалегеневу форму туберкульозу здебільшого спричинює M. bovis. Це туберкульоз
лімфатичних вузлів, кісток, суглобів, сечостатевої системи, мозкових оболон.
Позалегенева форма, в свою чергу, може бути локалізованою, тобто уражати певний
анатомічний орган: нирку, шкіру, лімфатичні вузли, око, мозкові оболони, або
генералізованою, тобто уражати одночасно весь організм. Збудники туберкульозу
можуть уражати всі органи, крім волосся і нігтів. При генералізованій формі на всіх
внутрішніх органах і мозкових оболонах утворюються дрібні просоподібні горбики —
міліарний (від лат. miliarius — просяний) туберкульоз. Ця форма характеризується
тяжким клінічним перебігом (висока температура тіла, задишка, менінгеальні симптоми) і
може закінчуватись смертю.
Незалежно від шляхів проникнення ще до розвитку запальних змін збудник осідає в
органах, багатих на судини, - легенях, лімфатичних вузлах, печінці, селезінці, кістковому
мозку, де утворюються лімфоїдні або лімфогістіоцитарні вузлики й інфільтрати скупчення
макрофагів, - первинний туберкульозний комплекс. Ліпіди М. tuberculosis
спричинюють певну біологічну реакцію, яка призводить до формування туберкульозної
гранульоми (горбика, ту. беркули).|в її центрі розміщуються гігантські клітини Пирогова-
Ланґханса з великою кількістю ядер. У них знаходяться мікобактерії туберкульозу.
Навколо гігантських клітин розташовуються епітеліоїдні клітини, які складають основну
масу горбика, а навколо них — лімфоїдні клітини .(Доля первинного горбика може бути
різною. У більшості випадків на фоні досить високої природної резистентності організму
навколо нього утворюється сполучнотканинна капсула, яка через деякий час
звапновується (просочується солями кальцію) - горбик Гона. Утворення звапнених
горбиків розглядається як завершення захисної реакції організму на проникнення М.
tuberculosis і означає формування набутого нестерильного імунітету. В цьому первинному
вогнищі мікобактерії зберігають життєздатність протягом багатьох років. Таким чином,
навіть за доброякісного перебігу інфекції організм не звільняється від збудника. На щастя,
хворіють далеко не всі. Навіть у разі тривалого контакту з бактеріовиділювачем
інфікується 50 % людей, хвороба проявляється у 10-15 % інфікованих.
 У тих випадках, коли імунітет організму знижений, горбик збільшується і піддається
казеозному розпаду внаслідок дії токсичних продуктів збудника і відсутності кровоносних
судин у горбику.[ Вивільнені бактерії можуть спричинити тяжку легеневу форму
туберкульозу, а в разі проникнення в кров розвивається генералізований туберкульозі.
Туберкульоз - це хронічна інфекція. Причиною цього є перетворення мікробактерій
туберкульозу на фільтрувальну і L-форми, на які не діють ні лікувальні засоби, ні захисні
фактори організму. У разі ослаблення організму ці форми відновлюють свої патогенні
властивості і спричинюють рецидив хвороби; хронічна форма хвороби переходить у
гостру прогресуючу форму.
Імунітет. Організм має високу природну резистентність до збудника туберкульозу,
внаслідок чого первинне інфікування призводить до формування закритого горбика.
Природна стійкість зумовлена соціально-побутовими факторами, зниження рівня яких
може призвести до активації первинного пригніченого комплексу. При туберкульозі
формується інфекційний імунітет. У хворих та перехворілих в організмі виробляються
антитіла, а внаслідок сенсибілізації організму формується гіперчутливість уповільненого
типу і накопичуються цитотоксичні Т-лімфоцити, які руйнують клітини, інфіковані
туберкульозними паличками. Антимікробні антитіла утворюють циркулюючі імунні
комплекси, активують систему комлементу, фагоцитоз. Після лікування зберігаються
залишкові горбики, в яких тривалий час (2-15 років) містяться персистуючі мікобактерії
туберкульозу (фільтрувальні і L-форми). Вони підтримують імунітет і одночасно
зберігають ризик ендогенної реактивації вторинного туберкульозного процесу. Можливий
і інший шлях вторинного туберкульозу - суперінфекція.
Мікробіологічна діагностика. На аналіз відбирають мокротиння, кров, сечу, гній,
пунктат, спинномозкову рідину, випорожнення, секційний матеріал.
Дослідження проводять мікроскопічним, бактеріологічним, біологічним, серологічним
і алергійним методами У разі мікроскопічного методу використовують пряму
мікроскопію, але вона дає змогу виявити збудника у великій кількості — понад 50 тис.
клітин в 1 см3 патологічного матеріалу.
У разі концентрації матеріалу методом центрифугування або методом флотації
мікобактерії туберкульозу виявляють на 10-15 % частіше, ніж під час прямої мікроскопії.
Якщо хоча б два зразки мокротиння показали позитивний результат, пацієнта відносять до
хворих (КСП+, тобто виявлені кислотостійкі палички) і направляють на госпіталізацію
та лікування. Якщо з трьох мазків позитивним виявився один (КСП+), пацієнта
відправляють до фтизіатра на дообстеження і вирішення питання щодо призначення
лікування. Якщо всі три мазки виявилися негативними (КСП—), тактика ведення хворого
залежить від наявності симптомів хвороби та результатів рентгенологічного обстеження.
Люмінесцентна мікроскопія підвищує можливість виявлення мікобактерій
туберкульозу на 14-30 % порівняно з прямою мікроскопією і на 8 % - порівняно з
флотацією.
Бактеріологічний метод значно чутливіший, він дає змогу виявити мікобактерії
туберкульозу, якщо в 1 см3 мокротиння міститься 20-100 мікробних клітин. Цей метод дає
можливість виділити чисту культуру, ідентифікувати її і визначити чутливість До
протитуберкульозних препаратів.
Біологічний метод — один із найбільш чутливих методів Діагностики туберкульозу.
Для морських свинок доза зараження становить декілька клітин збудника. Для виявлення
L-форми туберкульозних бактерій проводять декілька послідовних заражень тварин у
зв’язку з тим, що L-форми менш вірулентні і спричинюють У морських свинок
доброякісну форму туберкульозу. У випадку, коли відбувається реверсія L-форми у
патогенну, інфекція набуває генералізованої форми.
 Серологічний метод діагностики полягає в тому, що використовують РЗК, РПГА,
РП, ІФА, радіоімунний метод реакцію агрегат-гемаглютинації (для виявлення
циркулюючих імунних комплексів) та ін. Для удосконалення серологічних методів
діагностики важливим є отримання моноклональних антитіл до різних антигенів
мікобактерій.
Алергійний метод ґрунтується на проведенні туберкулінової проби. Для цього
використовують високоочищений препарат туберкуліну PPD. Його вводять у дозі 0,1 см3
внутрішньошкірно за Манту. В інфікованих осіб на місці введення туберкуліну через 6-8
год з’являється невелике ущільнення, максимальний розвиток реакції відбувається
протягом 24-48 год, коли утворюється чітко обмежена папула діаметром не меншим ніж
0,5 см з геморагічним або некротичним центром. Позитивна туберкулінова проба свідчить
про інфікування організму збудником туберкульозу та наявність набутого імунітету. Тому
вакцинований організм також позитивно реагує на туберкулін. Для визначення
інфікованості організму враховують віраж туберкулінової проби, тобто збільшення чи
зменшення діаметра інфільтрату після повторного введення туберкуліну. Туберкулінова
проба також використовується для контролю ефективності вакцинації та відбору осіб, що
підлягають ревакцинації. Ревакцинацію проводять особам, які негативно реагують на
внутрішньошкірне введення 5 ТО (туберкулінових одиниць) PPD.
Принципи профілактики. Профілактика туберкульозу включає проведення
соціальних, санітарних заходів, а також вакцино- і хіміопрофі лактику.
Соціальна профілактика - це державні заходи, спрямовані на підвищення життєвого
рівня населення, захист довкілля, проведення оздоровчих заходів, розвиток санаторної
мережі тощо.
Санітарна профілактика спрямована на запобігання зараженню здорових осіб від
хворих на туберкульоз людей або тварин, виявлення, ізоляцію та лікування хворих на
туберкульоз, санітарний і ветеринарний нагляд, оздоровлення осередків інфекції,
проведення санітарно-просвітньої роботи.
Вакцинопрофілактика проводиться відповідно до календаря щеплення атенуйованою
(живою, ослабленою) вакциною БЦЖ. її використовують для специфічної імунізації
здорових доношених новонароджених і для ревакцинації дітей і підлітків. Вакцинацію
проводять на 3-5-й день після народження дитини внутрішньошкірно у зовнішню
поверхню плеча.
Лікування. Для лікування туберкульозу після визначення медикаментозної
чутливості виділеної культури використовують ізоніазид, етамбутол, рифампіцин,
стрептоміцин; у разі стійкості збудника до цих препаратів призначають флуренізид,
етіонамід, канаміцин, фторхінолони (ципрофлоксацин, ципробай, офлоксацин).