1.

Організація діяльності служби екстреної медичної

допомоги в Україні
(структура та завдання).
В систему екстреної медичної допомоги в областях входять
Центри екстреної медичної допомоги та медицини катастроф,
станції екстреної (швидкої) медичної допомоги, бригади
екстреної (швидкої) медичної допомоги, відділення екстреної
(невідкладної) медичної допомоги
Поняття про єдину систему надання екстреної медичної
допомоги (ЕМД) в Україні
—
це сукупність закладів охорони здоров’я та їх структурних
одиниць, які забезпечують організацію та надання екстреної
медичної допомоги, у тому числі під час виникнення
надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків.
Завданнями системи екстреної медичної допомоги є
організація та забезпечення: • надання доступної,
безоплатної, своєчасної та якісної екстреної медичної
допомоги, у тому числі під час виникнення надзвичайних
ситуацій та ліквідації їх наслідків;
• медико-санітарного супроводу масових заходів та заходів за
участю осіб, стосовно яких здійснюється державна охорона;
• взаємодії з аварійно-рятувальними підрозділами
міністерств, інших центральних та місцевих органів
виконавчої влади під час виникнення надзвичайних ситуацій
та ліквідації їх наслідків.
Основними принципами функціонування системи екстреної
медичної допомоги є: 1. постійна готовність до надання
екстреної медичної допомоги;
2. оперативне та цілодобове реагування на виклики екстреної
медичної допомоги;
3. доступність та безоплатність екстреної медичної допомоги,
її своєчасність, якість
та пріоритетність;
4. послідовність та безперервність надання екстреної
медичної допомоги та її відповідність єдиним вимогам;
5. регіональна екстериторіальність.
2. Організаційна структура, основні завдання та функції
центру екстреної медичної допомоги.
Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф
(ЦЕМД та МК) –
є закладом охорони здоров’я, основне завдання якого –
забезпечення організації та надання екстреної медичної
допомоги на території відповідної адміністративно-
територіальної одиниці відповідно до цього Закону.
є юридичною особою, має самостійний баланс, відповідні
рахунки в органах казначейства
і банках, печатку та бланк із своїм найменуванням.
ЦЕМД та МК забезпечує:
1. прийняття викликів ЕМД;
2. формування, оброблення та передачу інформації про
виклики ЕМД;
3. координацію дій бригад ЕМД та закладів охорони здоров’я
щодо надання ЕМД;

4. взаємодію з органами виконавчої влади, органами

місцевого самоврядування, закладами,
підприємствами, установами та організаціями;
5. надання виїзної консультативної медичної допомоги;
6. ведення статистичного обліку та звітності;
7. розрахунок необхідної кількості та планування
місцезнаходження пунктів постійного і
тимчасового базування бригад ЕМД допомоги для
своєчасного надання населенню ЕМД, внесення на розгляд
органу, уповноваженого управляти ЦЕМД та МК,
відповідних пропозицій;
8. залучення у разі потреби закладів охорони здоров’я, які не
входять до системи ЕМД, та їх працівників і технічних
ресурсів до надання медичної допомоги у разі виникнення
надзвичайних ситуацій та ліквідації їх наслідків.
Основними завданнями Центру є:
1) забезпечення організації та надання:
- екстреної медичної допомоги на території відповідної
адміністративно- територіальної одиниці пацієнтам і
постраждалим у повсякденних умовах, особливий період та
під час ліквідації наслідків надзвичайної ситуації;
- консультаційної медичної допомоги з виїздом на місце.
Для виконання цих завдань Центр організовує:
- виконання нормативу прибуття бригад екстреної (швидкої)
медичної допомоги
до місця події;
- медико-санітарне забезпечення під час проведення масових
та інших заходів за
участю осіб, щодо яких здійснюється державна охорона;
- взаємодію з аварійно-рятувальними службами, підрозділами
міністерств та інших
органів виконавчої влади, , органів місцевого самоврядування
під час виникнення надзвичайної ситуації та ліквідації її
наслідків;
2) організовує та здійснює:
- транспортування пацієнтів і постраждалих, які потребують
медичного супроводу, а також медичної евакуації
постраждалих під час ліквідації наслідків надзвичайної
ситуації;
- організаційно-методичну допомогу під час розроблення
плану медико-
санітарного забезпечення населення у разі виникнення або
загрози виникнення надзвичайної ситуації;
- інформаційно-аналітичне забезпечення Урядової
інформаційно-аналітичної системи з питань надзвичайних
ситуацій;
- контролює за своєчасністю, повнотою та якістю надання
екстреної медичної допомоги бригадами.
- бере участь у проведенні навчання та практичної підготовки
медичних працівників з питань надання екстреної медичної
допомоги;
- організовує та проводить навчально-тренувальні заходи
щодо ліквідації наслідків надзвичайної ситуації;
- координує заходи щодо забезпечення готовності закладів
охорони здоров'я незалежно від підпорядкування та форми
власності, систем зв'язку та оповіщення, спеціалізованих
формувань до виконання робіт з ліквідації наслідків
надзвичайної ситуації;
- вивчає досвід закладів охорони здоров'я щодо надання
екстреної медичної допомоги

В структуру Центру екстреної медичної допомоги та

медицини катастроф входить оперативно-диспетчерська
служба (ОДС). ОДС приймає виклики екстреної медичної
допомоги за єдиним телефонним номером 103 або від
операторів системи надання екстреної допомоги населенню
за телефонним номером 112. У структурі ОДС є диспетчери з
прийому викликів та диспетчери напрямків (пожежна служба,
служба порятунку на воді та інш.) або утворюються
цілодобові диспетчерські пости на базі Центру, або її
підрозділів.
3. Організаційна структура, завдання та функції станцій
екстреної (швидкої) медичної допомоги.
Станція швидкої медичної допомоги (СШМД) надає
цілодобово екстрену медичну допомогу дорослому і
дитячому населенню на догоспітальному етапі при
невідкладних станах, які викликані нещасними випадками,
раптовими захворюваннями, ускладненнями вагітності тощо.
СШМД підпорядковується Центру екстреної медичної
допомоги та медицини катастроф. Медичну допомогу надає
населенню за адміністративно-територіальним принципом, а
при виникненні надзвичайної ситуації – за межами її
території.
Основними завданнями станції швидкої медичної допомоги є:
- надання екстреної медичної допомоги пацієнтам за
викликами, переданими оперативно-диспетчерською
службою Центру, а також у разі особистого звернення осіб,
які перебувають у невідкладному стані та потребують
надання екстреної медичної допомоги,
- забезпечення транспортування осіб, які перебувають у
невідкладному стані та потребують обов'язкового медичного
супроводу до закладів охорони здоров'я, що визначені
оперативно-диспетчерською службою Центру;
- госпіталізація до закладів охорони здоров'я осіб, які
перебувають у невідкладному стані та потребують надання
екстреної медичної допомоги;
- підготовка та направлення бригади для участі у ліквідації
наслідків надзвичайних ситуацій;
- участь у ліквідації наслідків надзвичайної ситуації.
- надання консультаційно-інформаційної допомоги
населенню;
- раціональне використання бригадами та оновлення запасів
лікарських,
наркотичних та психотропних засобів, перев'язувальних
матеріалів, виробів медичного призначення;
- інформування оперативно-диспетчерську службу та
керівництво Центру про загрозу виникнення або виникнення
надзвичайної ситуації;
- взаємодія працівників бригад з медичним персоналом
закладів охорони здоров'я, співробітниками правоохоронних
органів, особовим складом аварійно-рятувальних підрозділів
під час ліквідації наслідків надзвичайної ситуації;
- запровадження прогресивних методів діагностики та
лікування, передового
досвіду та наукової організації праці;
- підготовку та підвищення кваліфікації, ведення облікової
статистичної
документації, здійснення санітарно-гігієнічних,
протиепідемічних і протипожежних заходів та дотримання
правил техніки безпеки.
З метою виконання нормативу прибуття бригад до місця події
у складі станції можуть утворюватися підстанції (відділення),
пункти постійного або тимчасового базування бригад.

В залежності від кількості населення, території

обслуговування, станції поділяються на категорії:
5 категорія – станції, що обслуговують до 50 тис.населення;
4 категорія – станції, що обслуговують від 51 тис.до 200 тис.
3 категорія – станції, що обслуговують від 201 тис.до 500 тис.
2 категорія – станції, що обслуговують від 501 тис. до 1 млн
1 категорія – станції, що обслуговують від 1 млн до 2 млн
населення.
Для забезпечення термінів прибуття виїзних бригад ШМД до
місць виклику у
складі СШМД створюються підстанції (відділення) ШМД на
правах структурних підрозділів.
В залежності від кількості БШМД підстанції поділяють на
категорії:
- 3 категорія – підстанція, в штатному розкладі якої
нараховується від 2 до 5 бригад швидкої медичної допомоги;
- 2 категорія – від 6 до 12 БШМД; - 1 категорія – 13 і більше
БШМД.
4.Організаційна структура, основні завдання,функції та
оснащення відділення екстреної (невідкладної) медичної
допомоги багатопрофільної лікарні.
Відділення ШМД є структурним підрозділом закладу
охорони здоров’я (далі - ЗОЗ), яке у цілодобовому режимі
забезпечує надання медичної допомоги пацієнтам,
доставленим бригадами екстреної (швидкої) медичної
допомоги (далі - Бригада), які направляються медичними
працівниками та особам, які самостійно звернулися до
Відділення.
Відділення І і II рівнів створюються у багатопрофільних
лікарнях інтенсивного лікування відповідних рівнів.
Завданнями Відділення є:
1) цілодобовий прийом пацієнтівта їх реєстрація;
2) медичне сортування пацієнтів, у тому числі при масовому
надходженні;
3) надання екстреної медичної допомоги пацієнтам згідно з
галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я;
4) обстеження та санітарна обробка пацієнтів;
5) направлення пацієнтів до профільних відділень або до
інших ЗОЗ відповідно до встановленого діагнозу для
подальшого лікування;
6) уточнення діагнозу, динамічне спостереження за станом
пацієнта та лікування не
більше доби з моменту госпіталізації до Відділення;
7) надання інформації до відповідних органів, служб і
установ 8) ведення облікової та звітної документації,
Функціями Відділення є:
1) прийом пацієнтів, які самостійно або за направленням
медичного працівника звернулись до Відділення, та тих,
транспортування яких, здійснили Бригади;

2) забезпечення готовності до надання екстреної медичної

допомоги при масовому надходженні пацієнтів до ЗОЗ та під
час ліквідації медичних наслідків надзвичайних ситуацій;
3) цілодобове надання екстреної медичної допомоги
пацієнтам, у тому числі під час ліквідації медичних наслідків
надзвичайних ситуацій, включаючи:
-проведення лікувально-діагностичних заходів відповідно до
стану здоров’я пацієнта - проведення реанімаційних заходів
(ресусцитації), екстрених хірургічних втручань за життєвими
показами;-амбулаторні хірургічні втручання при
невідкладних станах та травмах;-надання екстреної медичної
допомоги пацієнтам з травмою;-проведення санітарної
обробки пацієнтів, що поступили у Відділення;ізоляція
пацієнтів з ознаками інфекційної хвороби та контамінованих
осіб у боксоване приміщення та надання їм необхідної
медичної допомоги;проведення, при потребі, деконтамінації
пацієнтів, що госпіталізуються у Відділення, у тому числі при
ліквідації наслідків надзвичайних
ситуацій;
4) повідомлення, у разі можливості, лікарю (сімейному
лікарю, терапевту, педіатру), якого обрав пацієнт, про
госпіталізацію, у тому числі про пацієнта, який самовільно
залишив Відділення;
5) підтримка та збереження у Відділенні обмінного фонду
засобів іммобілізації для видачі їх Бригаді замість
використаних при наданні екстреної медичної допомоги
пацієнту;
6) аналіз причин випадків смерті у Відділенні, розробка та
проведення навчальних заходів щодо підвищення якості
лікувально-діагностичної роботи у Відділенні;
7) моніторинг кількості вільних місць у відділеннях ЗОЗ для
екстреної госпіталізації пацієнтів на кожен день;
8) забезпечення взаємозв’язку та послідовності у роботі з
Бригадами, оперативно- диспетчерською службою центру
екстреної медичної допомоги та медицини катастроф,
ЗОЗ та підрозділами екстреної допомоги населенню;
9) у разі необхідності, надання консультацій медичним
працівникам бригади екстреної медичної допомоги,
10) скерування пацієнтів, яких доставлено до Відділення
Бригадами або які звернулись особисто і не потребують
подальшої госпіталізації, на амбулаторне лікування;
11) впровадження у роботу нових методів діагностики та
лікування з питань надання екстреної медичної
12) ведення облікової та звітної документації.
III. Структура Відділення
1. Відділення повинне розташовуватись на поверсі ЗОЗ,
доступному для під’їзду спеціалізованого санітарного
автомобіля екстреної медичної допомоги та пацієнтів
2. Розташування Відділення повинне забезпечувати швидку
комунікацію з відділенням анестезіології та інтенсивної
терапії, операційним та рентгенологічно- діагностичним
відділеннями,

3. Відділення повинне мати три окремі входи:

1) в’їзд для прийняття пацієнтів, доставлених
спеціалізованим санітарним автомобілем. Він має відповідати
таким вимогам:
2) вхід для пацієнтів, які звертаються самостійно або
госпіталізуються у плановому порядку, із забезпеченням умов
прийому осіб з інвалідністю;
3) вхід в окремий бокс для пацієнтів з ознаками інфекційної
хвороби та контамінованих осіб.
4. Відділення складається з таких зон і приміщень
1) приймально-сортувальна зона, яка розміщена
безпосередньо біля входу та в’їзду до Відділення. Вона має
такі приміщення: приміщення (зона) для реєстрації
(рецепція), оглядово-сортувальне приміщення
(зона);приміщення (зона) для очікування пацієнтів та
тих, хто їх супроводжує;пункт охорони;
2) зона деконтамінації.
3) зона ресусцитації (реанімації), яка повинна
розташовуватись біля в’їзду до Відділення для прийняття
пацієнтів, доставлених спеціалізованим санітарним
транспортом. Вона повинна мати такі приміщення:
4) загальномедична зона:консультативно-оглядові
приміщення;кімната для обстеження дітей;малі операційні
зали для проведення амбулаторних хірургічних втручань та
первинної хірургічної обробки ран;маніпуляційний
кабінет;приміщення (зала) з ліжками тимчасового
перебування пацієнтів (до 24 годин);кімната для зберігання
ліків;приміщення для санітарної обробки пацієнтів;кімната
для зберігання додаткових медичних виробів;обладнана зона
для дітей;
5) адміністративно-господарська зона
5. Відсоток ліжок для тимчасового перебування пацієнтів у
Відділенні (від 5 до 10 відсотків від загального ліжкового
фонду ЗОЗ) визначається рішенням керівника ЗОЗ.
10. Відділення повинне мати можливість цілодобового
виконання:
1) у Відділенні:визначення рівня глюкози;проведення
швидкісних тестів;отримання
електрокардіограми;проведення ультразвукової
діагностики;апаратного моніторингу стану пацієнта біля його
ліжка;
2) у ЗОЗ:проведення аналізів у лабораторії експрес-
діагностики;рентгенодіагностики;
комп’ютерної томографії;ендоскопічного обстеження, в тому
числі фіброгастродуоденоскопії, колоноскопії,
бронхоскопії;магнітно-резонансної томографії (Відділення ІІ
рівня);ангіографії (Відділення ІІ рівня).
5. Оснащення, завдання та функції бригади швидкої
медичної допомоги.
Бригада екстреної (швидкої) медичної допомоги – є
структурною одиницею Центру екстреної медичної допомоги
та медицини катастроф або станції екстреної (швидкої)
медичної допомоги, яка надає екстрену медичну допомогу
людині, що перебуває у невідкладному стані, безпосередньо
на місці події та під час перевезення

такої людини до закладу охорони здоров’я. За своїм складом

бригади поділяються на лікарські та фельдшерські.
Доскладу лікарської бригади входять лікар, фельдшер,
медична сестра, водій. Керівником бригади є лікар. Доскладу
фельдшерської бригади входить фельдшер, медична сестра,
водій. Керівником бригади є фельдшер. Бригада
розташовується в приміщенні станцій, підстанцій, відділень,
пунктах постійного або тимчасового перебування.
Основними завданнями бригади є:
- надання екстреної медичної допомоги пацієнтам та
постраждалим на до госпітальному етапі та під час їх
госпіталізації до профільних закладів охорони здоров’я;
- прийняття участіу ліквідації наслідків надзвичайної
ситуації.
Прибувши до місця події за викликом обстежує та надає
екстрену медичну допомогу постраждалим, які потребують її;
- транспортує пацієнтів до закладів охорони здоров’я, що
визначені диспетчером оперативно-диспетчерської служби
Центру, або забезпечує перевезення за розпорядженням
диспетчера оперативно-диспетчерської служби Центру
пацієнтів, які потребують медичний супровід під час
транспортування до закладів охорони здоров’я одночасно;
- інформує диспетчера оперативно-диспетчерської служби
Центру про етапність виконання завдання за викликом, а
також про загрозу виникнення надзвичайної ситуації; -
перевозить пацієнтів, які потребують обов’язкового
медичного супроводу, до стаціонарних закладів охорони
здоров’я за розпорядженням диспетчера оперативно-
диспетчерської служби Центру;
- своєчасно звітує про використання лікарських, наркотичних
та психотропних
засобів, виробів медичного призначення, поповнення їх
кількості та обмін;
- організовує медичне сортування постраждалих, залучає
додаткові бригади до надання екстреної медичної допомоги
постраждалим у разі виникнення надзвичайної
ситуації;
- повсякденно взаємодіє з диспетчером Центру, іншими
бригадами, працівниками
закладів охорони здоров’я, співробітниками міліції, зокрема
працівниками Державної автомобільної інспекції, особовим
складом пожежних підрозділів та аварійно- рятувальних
служб.
Бригада має право:
- госпіталізувати пацієнта у разі раптового виникнення
загрози його життю та здоров’ю до найближчого місця події
закладу охорони здоров’я незалежно від підпорядкування та
форми власності,
- отримувати консультацію від старшого лікаря оперативно-
диспетчерської служби Центру з медичних питань щодо
послідовності дій під час надання екстреної медичної
допомоги пацієнтам.
Диспетчерська (оперативний відділ) СШМД утворюється на
станції, починаючи з 3-ї категорії (від 201 до 500
тис.населення).
В структуру СШМД входить відділ госпіталізації, який
функціонує лише в станціях першої (від 1 млн до 2 млн
населення) та другої (від 501 тис. до 1 млн населення)
категорій, який забезпечує постійний цілодобовий облік
вільного ліжкового фонду лікувальних закладів і розподіляє
потік пацієнтів.

В структурі СШМД І-ІІ категорій є підрозділ консультативно-

інформаційної служби, який по телефону надає консультації
населенню, а також поради по наданню першої медичної
допомоги.
З метою наближення надання медичної допомоги населенню
на догоспітальному етапі, шляхом забезпечення своєчасного
прибуття БШМД до пацієнта (потерпілого) утворюють
пункти тимчасового базування бригад швидкої медичної
допомоги. Пункти утворюють на базі закладу охорони
здоров’я (сільської лікарської амбулаторії, дільничної
(районної) лікарні, поліклініки міста, що розташовані на
території діяльності станції, підстанції (відділення).
6. Карта виїзду бригади ЕМД, правила її оформлення.
"Карта виїзду швидкої медичної допомоги" (Ф. No 110/о)
фіксує дані про випадки, коли бригада невідкладної допомоги
виїхала на місце звернення. Дані в цю форму медичної
документації вносить керівник бригади швидкої допомоги
Бланк має бути формату А4.
В форму записується адреса, за якою виїхала бригада. Якщо
ж вона була записана неправильно (наприклад – разі
неправильного повідомлення її диспетчеру), то в картці
виїзду поруч із першим записом вказується правильна адреса.
Якщо працівники бригади не можуть встановити ім’я
потерпілого, то на звороті вказують його особливі прикмети,
зріст, тощо. Якщо потерпілого доправили у приймальне
відділення, де його оглянули лікарі та встановили діагноз, то
дані про це вносять у картку.
Окрім того, в цю форму записують дані особи, яку було
сповіщено про потерпілого, або того, хто супроводжував
хворого до відділення швидкої допомоги, перелік речей, що
йому належать, з підписом працівника, який прийняв їх на
зберігання.
Карта виїзду медичної допомоги зберігається протягом року.

7.Засоби особистої безпеки бригади екстреної (швидкої)

медичної допомоги.
Необхідно забезпечити засобами індивідуального захисту.
Засоби індивідуального захисту прийнято поділяти на
засоби захисту органів дихання ( фільтрувальні протигази,
ізолювальні протигази,
респіратори, протипилова тканинна маска, ватно-марлева
пов’язка)
засоби захисту шкіри – табельні та підручні. Табельні
(комплект фільтрувального
одягу,обробленого спеціальною пастою та ізолювальні засоби
з повітронепроникних матеріалів)
медичні засоби індивідуального захисту (радіопротектори,
антидоти, індивідуальний протихімічний пакет,
індивідуальний перев’язувальний пакет)

8.Обов'язки та права лікаря бригади швидкої медичної

допомоги.
1. Забезпечення організації надання екстреної медичної
допомоги на догоспітальному
етапі згідно з затвердженими протоколами (стандартами).
2. Забезпечення транспортування в лікувально-профілактичні
заклади пацієнтів, стан яких
потребує екстреної стаціонарної допомоги.
Функції лікаря бригади ШМД
1. Забезпечення негайного виїзду бригади швидкої медичної
допомоги після отримання
виклику.
2. Організація роботи виїзної бригади швидкої медичної
допомоги при наданні екстреної
медичної допомоги.
3. Проведення ранньої діагностики при невідкладних станах;
застосування об’єктивних методів
обстеження хворого (потерпілого); визначення стану важкості
хворого (потерпілого), причини
цього стану; визначення обсягу і послідовності
реанімаційних заходів; надання екстреної
медичної допомоги згідно з затвердженими протоколами
(стандартами якості); обґрунтування
виставленого діагнозу, плану і тактики ведення хворого,
показань до госпіталізації.
4. Організація надання екстреної медичної допомоги у
вогнищах з великою кількістю
потерпілих.
5. Підтримання постійного радіозв’язку з фельдшером-
диспетчером Станції (ЛПЗ) при
виконанні виклику.
6. Дотримання особисто та контроль за дотриманням іншими
членами виїзної бригади швидкої
медичної допомоги правил внутрішнього трудового
розпорядку, правил техніки безпеки і
протипожежної безпеки, санітарно-гігієнічного та
протиепідемічного режимів, вимог асептики і
антисептики.
7. Iнформування про місце виклику водія виїзної бригади
швидкої медичної допомоги та
підписування подорожнього листка після кожного виконаного
виклику.
8. Здійснення контролю за укомплектуванням бригади
необхідними лікарськими засобами,
виробами медичного призначення, медичним обладнанням
тощо згідно з затвердженим табелем
оснащення.
9. Контроль за збереженням, раціональним використанням,
своєчасним поповненням, обміном
та списанням лікарських засобів, виробів медичного
призначення, медичного обладнанням
тощо.
10. Забезпечення послідовності при наданні екстреної
медичної допомоги з іншими лікувально-
профілактичними закладами.
11. Взаємодія у роботі з іншими виїзними бригадами швидкої
медичної допомоги, медичними
закладами, міліцією, ДАI, пожежниками, рятувальними
службами, медичними та немедичними
формуваннями, які беруть участь у ліквідації медико-
санітарних наслідків при надзвичайних
ситуаціях.
12. Iнформування у встановленому порядку визначених осіб
про всі надзвичайні події, що
виникли під час виконання виклику: випадки масового
ураження та травмування людей,
дорожньо-транспортні пригоди, кримінальні та суїцидальні
випадки, інфекційні захворювання,
смертельні випадки, позалікарняні пологи, про обсяг наданої
допомоги бригадою та подальшу
долю хворих (потерпілих), про неблагоустрій територій, що
заважає оперативній роботі бригад,
виявлені фактори, що негативно впливають на здоров’я
людей або призвели до смерті чи
каліцтва, а також про неможливість виконання виклику з
певних причин, порушення членами
бригади правил внутрішнього трудового розпорядку та
посадових інструкцій.
13. Ведення затвердженої звітної та облікової медичної
документації.
14. Внесення інформації в карту виїзду та супровідний лист
про наявність (відсутність) у
пацієнтів з порушенням свідомості та психіки, трупів людей
матеріальних цінностей, коштів,
документів при передачі їх визначеним особам.
15. Брати участь у виробничих нарадах, науково-практичних
конференціях, лекціях, тренінгах.
16. Підвищення кваліфікації та удосконалення практичних
навичок у встановленому порядку.
Права лікаря ШМД
1. Виконувати свої службові обов’язки в обсязі,
регламентованому положенням про виїзну
бригаду швидкої медичної допомоги, посадовою та
виробничими інструкціями .
2. При виникненні ускладнень або неможливості проведення
лікувального-діагностичного
процесу отримувати консультацію старшого чергового
медичного працівника Станції.
3. У разі виникнення загрози життю пацієнта під час
транспортування госпіталізувати його у
найближчий лікувально-профілактичний заклад, де може
бути надана необхідна екстрена
кваліфікована або спеціалізована медична допомога
незалежно від наявності вільних ліжок,
відомчої підпорядкованості та форми власності.
4. Визначати характер і обсяг роботи членів виїзної бригади
швидкої медичної допомоги за
обставин, що не передбачені посадовими і виробничими
інструкціям.
5. Підвищувати свою кваліфікацію не рідше одного разу на
п’ять років, проходити атестацію і
переатестацію за спеціальністю “медицина невідкладних
станів” у встановленому порядку.
6. Вимагати від водія виїзної бригади швидкої медичної
допомоги дотримання маршруту руху,
правил безпеки руху та виконання покладених на нього
обов’язків при наданні допомоги у
вогнищі з великою кількістю потерпілих.
7. Вимагати від членів виїзної бригади швидкої медичної
допомоги виконання своїх обов’язків.
8. Подавати керівництву Станції (ЛПЗ) пропозиції щодо
покращення організації роботи
бригади, про заохочення або притягнення до відповідальності
членів виїзної бригади.
9. Вносити пропозиції з питань удосконалення роботи бригад
швидкої медичної допомоги,
покращення умов праці медичного персоналу.
10. У разі виникнення загрози життю або здоров’ю членів
бригади відмовитися від виконання
даного виклику.
9.Особливості надання екстреної медичної допомоги на
догоспітальному етапі (бригада ЕМД, лікарі амбулаторій
загальної практики - сімейної медицини, поліклінік),
ранньому госпітальному етапі (відділення ЕМД
багатопрофільної лікарні) та госпітальному етапі
(різнопрофільні відділення).
Первинне обстеження (ABC). Завдання первинного
обстеження. Технологія проведення у притомного і
непритомного пацієнта (стабілізація голови та шиї,
забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів,
визначення рівня притомності за шкалою AVPU, оцінка
якості і частоти дихання, наявності центрального і
периферичного пульсу, його частоти, температури тіла,
кольору і вологості шкіри, капілярного наповнення, контроль
профузної кровотечі). Прийняття рішення щодо надання
медичної допомоги в ході первинного обстеження:
накладання шийного комірця, подача кисню, усунення
небезпечних для життя станів (усунення обтураційної
механічної асфіксії, зупинка зовнішньої кровотечі, СЛР).
Визначення подальшої тактики на місці події для категорії
пацієнтів “Завантажуй та їдь”; таких, що вимагає швидкого
обстеження з голови до ніг та тих, хто вимагає локального
обстеження. Критерії визначення категорії пацієнтів
“Завантажуй та їдь”. Поняття про “платинових” пів години та
“золоту” годину. Роль механізму ураження у визначенні
тяжкості пацієнта. Зв’язок бригади з основною базою,
доповідь про клінічну ситуацію.
Надання допомоги та підготовка до транспортування
пацієнта категорії “Завантажуй та їдь” Особливості
транспортування хворих і постраждалих (укладання на щит,
ноші, ноші- крісло, накладання шийного комірця,
іммобілізаційного жилета, вкладання у салон карети ЕМД).
Техніка виймання постраждалого із транспортного засобу та
його перенесення. Засоби для довенного введення ліків,
показання і техніка застосування. Внутрішньокісткове
введення медикаментів.
Порядок надання невідкладної медичної допомоги
постраждалим та хворим на догоспітальному етапі. Вторинне
обстеженння.
Мета вторинного обстеження. Пацієнти, що підлягають
швидкому обстеженню з голови до ніг на місці події.
Технологія обстеження (первинне обстеження, оцінка рівня
свідомості за шкалою Глазго, огляд, пальпація голови, оцінка
стану зіниць; огляд, пальпація шиї; огляд, пальпація,
перкусія, аускультація грудної клітки; огляд, пальпація
живота; визначення стабільності кісток тазу; огляд, пальпація
нижніх та верхніх кінцівок, ділянок хребта). Додаткові
методи обстеження (електрокардіомоніторування,
пульсоксиметрія, електрокардіографія у 12 стандартних
відведеннях, глюкометрія). Визначення наявності активних та
пасивних рухів в кінцівках, сили м’язів рук і ніг у пацієнта
при свідомості. Збір анамнезу (скарги, алергія, прийом
медикаментів, час останнього вживання їжі, перенесені
захворювання, отримання даних про імунізації проти правця,
вживання алкоголю, з’ясування обставин про ураження).
Встановлення невідкладного стану. Визначення лікувального
протоколу з медицини невідкладних станів.
Критерії визначення пацієнтів, що підлягають локальному
обстеженню. Технологія локального обстеження.
10.Огляд місця події, забезпечення особистої безпеки
медичного персоналу, безпеки свідків події та
постраждалого, наближення до постраждалого (хворого).
Якщо бригада швидкої медичної допомоги прибуває першою,
то швидко і ретельно
Оглядає: місце події, покриття ґрунту, рельєф, під'їзд;
Визначає: безпечність місця під'їзду, евакуації, кількість
постраждалих, їх стан тяжкості.
Здійснює: прогноз вірогідних ушкоджень у постраждалих,
виклик (за необхідності) рятувальної
служби, поліції, інших служб, запит про додаткові бригади.
Заходи залежать від механізму травмування, природу сил,
впливу яких піддавався
постраждалий: дорожньо-транспортної пригоди, падіння з
висоти, ураження струмом,
утоплення, механічної асфіксії, укуса твариною, комахою,
опіки.
Необхідно переконатися , що немає небезпеки для самого
медичного персоналу активне
транспортний рух, електрику, загазованість і т.п.)
1. Слід дотримуватися заходів обережності і використовувати
доступні захисні пристрої.
2. Медичні працівники не повинні входити в зону
знаходження потерпілих , якщо це
небезпечно і вимагає спеціальної підготовки або оснащення.
Робота в таких умовах -
прерогатива рятувальних формувань, навчених і оснащених
відповідним чином (робота « на
висоті » , в загазованих або охоплених полум'ям приміщеннях
тощо).
3. Медичний персонал може піддаватися небезпеки при
ураженні пацієнта токсичними
речовинами або контагіозними інфекціями ( сильнодіючими
газоподібними речовинами
гидроген ).
4. Випадки передачі ВІЛ -інфекції були результатом
ушкоджень шкірних покривів
рятувальників або випадкового уколу голкою / медичним
інструментарієм.
5. Що надають медичну допомогу в обов'язковому порядку
должни використовувати захисні
окуляри та рукавички.
6. Для профілактики передачі інфекцій, що передаються
повітряно -крапельним шляхом ,
повинні використовуватися лицьові маски з клапаном ,
працюючим в одному напрямку
7. Забезпечити особисту безпеку.
Необхідно забезпечити засобами індивідуального захисту.
Засоби індивідуального захисту прийнято поділяти на
засоби захисту органів дихання ( фільтрувальні протигази,
ізолювальні протигази,
респіратори, протипилова тканинна маска, ватно-марлева
пов’язка)
засоби захисту шкіри – табельні та підручні. Табельні
(комплект фільтрувального
одягу,обробленого спеціальною пастою та ізолювальні засоби
з повітронепроникних
матеріалів)
медичні засоби індивідуального захисту (радіопротектори,
антидоти, індивідуальний
протихімічний пакет, індивідуальний перев’язувальний
пакет)
Виявити ознаки раніше існуючого захворювання, яке могло
спровокувати нещасний випадок.
Підхід до постраждалого.При підході до постраждалого слід
з'ясувати у випадкових свідків, рятувальників чи міліціонерів
що сталося, чи безпечним є місце пригоди, число
постраждалих
Якщо місце події, на Ваш погляд, пов'язане з кримінальними
діями, то відразу необхідно викликати працівників
правоохоронних органів, якщо вимагає втручання
рятувальників – повідомляють рятувальну службу (101). У
всіх випадках, якщо стався злочин або застосовано насилля,
працівники правоохоронних органів повинні попередньо
забезпечити безпеку для медичних рятувальників.
Якщо будь-яка інформація відсутня, варто діяти самостійно,
звертаючи насамперед увагу на все, що може становити
небезпеку для членів бригади: місце слід повністю оглянути.
Якщо є найменша загроза (контейнери промарковані
спеціальними знаками, пролита рідина, дим, туман, вогонь,
природний та інший газ, проводи електричного струму,
вибухонебезпечні предмети, предмети, які можуть впасти
зверху і т. п.), слід визначитися, чи існує реальна можливість
самостійно, без власного ризику, її усунути. Якщо ні, то
необхідно припинити рух до постраждалого, викликати
рятувальників. У цій ситуації необхідно підтримувати
словесний контакт із постраждалим, з'ясувати, що його
турбує, і дати йому рекомендації щодо само- і
взаємодопомоги.
Якщо все ж прийнято рішення наблизитися до
постраждалого, то потрібно з'ясувати, що сталося, щоб
передбачити механізм травми і налаштуватися на методику
надання медичної допомоги. Один із медичних працівників
або водій повинен оглянути всю територію місця пригоди,
щоб виявити інших постраждалих. При їх наявності керівник
бригади зобов'язаний їх оглянути і надати необхідну медичну
допомогу.
Варто звертати увагу на всі деталі місця пригоди, постійно
контролюючи місце пригоди, оскільки в динаміці може
виникнути додаткова небезпека, що змусять медиків рятувати
не тільки життя постраждалого, але і особисте.
Безальтернативно, пріоритетом залишається власне життя,
далі життя пацієнта, а також всіх оточуючих.
Необхідно з'ясувати, чи потрібна додаткова допомога або
додаткові засоби. У випадку їхньої потреби надсилають
повідомлення диспетчеру, де лаконічно подають інформацію
про місцезнаходження постраждалих, їх кількість, загальний
стан та характер ушкоджень з подальшим визначенням
кількісного та якісного типу допоміжних БЕ(Ш)МД.
11. Норми часу прибуття швидкої медичної допомоги на
місце події. Первинне обстеження. Завдання первинного
обстеження.
Постановою Кабінету Міністрів України від 16.12.2020 №
1271 «Про норматив прибуття бригад екстреної (швидкої)
медичної допомоги на місце події» встановлено, у тому числі
і критерії розподілу звернень залежно від стану пацієнта
стосовно надання екстреної медичної допомоги, а також
нормативи прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної
допомоги до пацієнтів.
Відтепер диспетчер прийому виклику оперативно-
диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги
та медицини катастроф (далі – диспетчер), до якого
надходить звернення стосовно надання екстреної медичної
допомоги за єдиним телефонним номером екстреної медичної
допомоги – 103, за єдиним телефонним номером системи
екстреної допомоги населенню – 112, за допомогою інших
телекомунікаційних засобів, визначає стан пацієнта та
обставини подій виклику відповідно до переліку причин
звернень та скарг про необхідність надання екстреної
медичної допомоги, визначеного Міністерством охорони
здоров’я.
Так, звернення стосовно надання екстреної медичної
допомоги залежно від стану пацієнта поділяються на:
o критичні;
o екстрені;
o неекстрені;
o непрофільні.
Критичні звернення – звернення стосовно хворих/
постраждалих при невідкладних станах, що безпосередньо
загрожують життю, потребують виконання реанімаційних
заходів та супроводжуються: відсутністю дихання;
неефективним диханням; ознаками масивної крововтрати/
кровотечі; зумовлені: усіма видами травм різної етіології;
впливом зовнішніх факторів (ураження електричним
струмом, блискавкою тощо);інтоксикацією та отруєнням, у
тому числі укусами тварин, комах тощо; гострими та
хронічними захворюваннями.
До таких пацієнтів бригада екстреної (швидкої) медичної
допомоги повинна прибути у проміжок часу до 10 хвилин з
моменту надходження звернення до диспетчера. З огляду на
можливість виникнення обставин, які не залежать від
організації системи надання екстреної медичної допомоги
(ускладнений дорожній рух, метеорологічні умови, сезонні
особливості, епідеміологічна ситуація тощо), допускається
перевищення зазначеного нормативу, але не більше ніж у 25
% випадків;
Екстрені звернення – звернення стосовно хворих/
постраждалих при невідкладних станах, що несуть загрозу
життю та здоров’ю людини і можуть призвести до різкого
погіршення стану в разі несвоєчасного надання екстреної
медичної допомоги та: супроводжуються: порушенням
свідомості; ознаками кровотечі; ознаками гострого
коронарного синдрому; ознаками гострого мозкового
інсульту; розладами дихання; іншими скаргами та ознаками,
що визначені як екстрені відповідно до переліку причин
звернень та скарг про необхідність надання екстреної
медичної допомоги; зумовлені: усіма видами травм різної
етіології; впливом зовнішніх факторів (ураження
електричним струмом, блискавкою тощо); інтоксикацією та
отруєнням, у тому числі укусами тварин, комах тощо;
гострими та хронічними захворюваннями.
До таких пацієнтів бригада екстреної (швидкої) медичної
допомоги повинна прибути у проміжок часу до 20 хвилин з
моменту надходження звернення до диспетчера. З огляду на
можливість виникнення обставин, які не залежать від
організації системи надання екстреної медичної допомоги
(ускладнений дорожній рух, метеорологічні умови, сезонні
особливості, епідеміологічна ситуація тощо), допускається
перевищення зазначеного нормативу, але не більше ніж у 15
% випадків.
Неекстрені звернення – звернення стосовно постраждалого/
хворого, стан якого не є невідкладним та відстрочення
надання медичної допомоги якому не призведе до погіршення
стану здоров’я, проте хворий/постраждалий потребує оцінки
стану здоров’я медичним працівником.
У разі надходження неекстрених звернень диспетчер
рекомендує пацієнту звернутися до лікаря, що надає
первинну медичну допомогу, з яким укладена відповідна
декларація, або до найближчого відділення екстреної
(невідкладної) медичної допомоги, або таке звернення може
бути передане до чергового центру первинної медико-
санітарної допомоги відповідної адміністративно-
територіальної одиниці. У разі відсутності такої можливості
диспетчер напрямку направляє до пацієнта бригаду екстреної
(швидкої) медичної допомоги, що не виконує критичні або
екстрені виклики.
Непрофільні звернення – звернення стосовно
постраждалих/хворих, стан яких не є невідкладним та не
потребує надання медичної допомоги в межах, передбачених
кваліфікаційними вимогами працівників бригад екстреної
(швидкої) медичної допомоги. Хворий/постраждалий не
потребує проведення оцінки стану здоров’я на місці, у разі
потреби йому може бути надано дистанційну медичну
консультацію щодо причини звернення.
У разі надходження непрофільних звернень диспетчер
рекомендує пацієнту звернутися до лікаря, що надає
первинну медичну допомогу, з яким укладена відповідна
декларація. У разі потреби відповідальний медичний
працівник оперативно-диспетчерської служби центру
екстреної медичної допомоги та медицини катастроф
повинен надати дистанційну медичну консультацію щодо
причини звернення.
Первинне обстеження – це комплекс заходів, спрямований на
виявлення по- рушень вітальних функцій для їх подальшого
усунення . Дії з відновлення поруше- них вітальних функцій
розпочинаються зразу після їх виявлення (до завершення
первинного обстеження) .
Метою проведення первинного огляду є швидке визначення
станів, що загрожують життю у постраждалого та їх негайне
усунення.
12. Технологія проведення первинного обстеження у
притомного і непритомного пацієнта.
Використовують алгоритм “PDABCDE”:
• P – Protection: оцінка необхідності захисту персоналу від
можливих ура- жень;
• D – Decision: прийняття рішення про доцільність
проведення реанімації;
• а – Airway Maintenance with Cervical Spine Protection: оцінка
необхідності відновлення прохідності дихальних шляхів та
іммобілізації шийного відділу
хребта;
• в – Breathing and Ventilation: оцінка потреби в штучній
вентиляції легень (ШВЛ) і кисневій терапії;
• с – Circulation with Hemorrhage Control: оцінка необхідності
відновлення кровообігу та контроль зовнішньої кровотечі;
• D – Disability / Neurologic Evaluation: оцінка збережених
можливостей нервової системи;
• E – Exposure / Environmental control: захист від впливу
ушкоджуючих факторів оточуючого середовища та додаткове
оцінювання стану постраждалого .
P – Protection: оцінка необхідності захисту персоналу від
можливих уражень .
Після прибуття на місце події працівники ЕНМД оцінюють
безпечність місця надання допомоги та збирають короткий
анамнез . У випадку безпосередньої загрози життю
медичного персоналу, медична допомога повинна бути
відтермінована до усунення небезпеки або до евакуації
постраждалого в безпечну зону . При взаємодії з
рятувальниками, працівниками Міністерства внутрішніх
справ, військовими підрозділами, керівник операції дає дозвіл
на надання медичної допомоги на місці події після створення
безпечних умов або виділяє місце для її проведення в
безпечній зоні . При проведенні обстеження слід обов’язково
ви- користовувати медичні рукавички .
При огляді травмованих пацієнтів необхідно додатково
надягати маску та захисні окуляри або щиток для захисту
обличчя, халат, фартух .
D – Decision: прийняття рішення про доцільність проведення
реанімації . Реані- маційні заходи розпочинають за наявності
ознак клінічної смерті , за винятком:
• наявності ознак біологічної смерті (симптом “котячого ока”,
трупні гіпоста- зи, трупні плями, трупне заклякання);
• термінальної стадії інкурабельних захворювань (рак,
синдром набутого іму- нодефіциту людини, боковий
аміотрофічний склероз, туберкульоз, добро- якісні пухлини,
неоперабельні за рахунок розташування, тощо) за даними
медичної документації;
• у хворих із соматичними захворюваннями в анамнезі без
терапевтичних перспектив (тотальний атеросклероз судин, у т
.ч . – судин головного мозку, термінальні стадії хронічної
серцевої, ниркової, печінкової недостатності тощо);
• травм, несумісних із життям (декапітація, розчавлення шиї,
грудної клітки або черевної порожнини);
• у випадку завчасно юридично оформленої пацієнтом
відмови від реаніма- ційних заходів (наразі такі рішення не
мають законодавчої бази в Україні) .
А – Airway Maintenance with Cervical Spine Protection: оцінка
необхідності відновлення прохідності дихальних шляхів та
іммобілізації шийного відділу хребта . Для дослідження
прохідності дихальних шляхів у хворого при свідомості
потрібно спитати хворого, як його ім’я, попросити зробити
глибокий вдих, по- просити покашляти . Якщо пацієнт
виконує всі три тести – його дихальні шляхи прохідні .
У пацієнта з порушенням свідомості проводять одночасну
оцінку прохідності дихальних шляхів і дихання (етапи А і В)
шляхом визначення струменя повітря при видиху . Для цього
потрібно до рота і носа постраждалого наблизити долоню або
вухо рятувальника . Наявність струменя повітря свідчить про
прохідність ди- хальних шляхів . Паралельно із цим
здійснюють візуальну оцінку екскурсії груд- ної клітки .
Забезпечення прохідності дихальних шляхів показане при
порушенні свідо- мості, булькаючому диханні (наявність
рідини в дихальних шляхах), храпі (обструкція язиком або
сторонніми тілами), стридорозному диханні (обструкція на
рівні голосових зв’язок), хрипах (обструкція нижче голосових
зв’язок), відсутності дихання . В разі констатації порушення
прохідності дихальних шляхів за- безпечують їх прохідність
одним із методів, наведених у розділі 3 (з урахуванням
можливої причини і наявності травми шийного відділу
хребта) .
Травму шийного відділу хребта підозрюють у пацієнтів, які
мають хоча б одну з перелічених ознак:
• біль в шиї, вимушене положення голови, напруження
шийних м’язів;
• слабкість або відсутність рухів у кінцівках, розлади
чутливості;
• закрита травма вище рівня ключиць;
• порушення свідомості за обставин, що не виключають
травму (в тому числі
й отруєння психотропними речовинами);
• падіння з висоти;
• пірнання у водойму;
• дорожньо-транспортна пригода (ДТП) .
Іммобілізацію шийного відділу проводять мануальною
фіксацією з подальшим накладанням шийного коміра .
Знімати шийний комір можна лише після рентгенологічного
дослідження, яке виключило травму хребта .
В – Breathing and Ventilation: оцінка потреби в штучній
вентиляції легень (ШВЛ) і кисневій терапії проводиться
шляхом констатації наявності дихання протягом 10 сек .,
оцінки частоти дихальних рухів за хвилину, оцінки участі
допоміжної му- скулатури в акті дихання; оцінки результатів
перкусії та аускультації легень з обох сторін у третьому
проміжку по середній ключичній лінії, в шостому – по
передній пахвовій лінії (тимпаніт та відсутність дихальних
шумів свідчать про напружений пневмоторакс), оцінки
відсотку оксигемоглобіну в периферійній крові (SрO2) .
У пацієнтів із відсутністю дихання протягом більше 10 сек .,
частотою дихаль- них рухів менше 8 або більше 30 слід
розпочати ШВЛ . Пацієнтам з підозрою на напружений
пневмоторакс потрібно провести його пункційну
декомпресію . Па- цієнтам із SрO2 менше 95 % необхідно
розпочати інгаляцію зволоженого кисню за допомогою
лицевої маски, респіраторну підтримку .
С – Circulation with Hemorrhage Control: оцінка необхідності
відновлення кро- вообігу та контроль зовнішньої кровотечі .
Першочерговим є виявлення у хворо- го масивної зовнішньої
кровотечі . Масивною вважається кровотеча, при якій у
потерпілого спостерігається витікання струменя крові (не
обов’язково пульсу- ючого); біля потерпілого наявна калюжа
крові більше третини поверхні тулуба, або така, що швидко
збільшується . Проведення серцево-легеневої реанімації без
зупинки зовнішньої кровотечі призведе до неефективності
реанімації . Зупинка кровотечі на догоспітальному етапі
здійснюється тимчасовими методами (див . розділ 5) .
Наступним кроком є пальпація пульсу на магістральних
артеріях (сонній у до- рослих, стегновій у дітей до 8 років,
плечовій у дітей раннього віку) . Наявність пульсу на
магістральних артеріях свідчить про рівень систолічного АТ
більше 60 мм рт . ст . За відсутності пульсу негайно
розпочинають непрямий масаж серця Також визначають стан
периферичної перфузії шляхом натискання пальцем на
нігтьове ложе пальців рук (симптом “блідої плями”) . При
утрудненому доступі чи ушкодженні пальців рук допустимо
провести натискання на лоб або груднину потерпілого .
Відновлення кольору нігтьового ложа довше ніж за 2 сек
свідчить про розвиток у потерпілого шоку .
Діагноз шоку передбачає забезпечення судинного доступу
шляхом катете- ризації центральної або кількох
периферичних вен та проведення інфузійної те- рапії . За
неможливості катетеризувати вени вдаються до
внутрішньокісткової інфузії .
При шоку, зумовленому травмою, використовують стратегію
“Damage control resuscitation” (відновлення контролю над
ушкодженнями), яка полягає в активній інфузії при зниженні
систолічного АТ для його відновлення до цільового рівня .
При проникаючій травмі цільовий рівень систолічного АТ
становить 60 мм рт . ст . (або збереження свідомості та
пульсу на периферичних артеріях), при наявності черепно-
мозкової травми (ЧМТ) – 90 мм рт . ст .
D – Disability / Neurologic Evaluation: оцінка збережених
можливостей нерво- вої системи . Являє собою спрощене
неврологічне обстеження і включає в себе оцінку рівня
свідомості, дослідження зіниць, симптомів ушкодження
спинного мозку .
Оцінка свідомості проводиться за шкалою AVPU, яка
базується на здатності пацієнта реагувати на дії лікаря:
• A – Аlert: пацієнт у свідомості – слідкує за діями лікаря,
виконує команди, доступний вербальному контакту;
• V – Voice: пацієнт реагує на гучний голос;
• P – Рain: пацієнт реагує на больові подразники;
• U – Unresponsive: пацієнт не реагує на жодні подразники .
У пацієнтів з утрудненою оцінкою рівня свідомості (хворі з
деменцією, діти раннього віку) слід орієнтуватися на дані,
отримані від членів сім’ї або соціаль- них працівників .
Крім стану свідомості, слід провести оцінку зіниць (розмір,
реакція на світло, наявність анізокорії) та наявність
симптомів ушкодження спинного мозку (об’єм довільних
рухів та наявність порушення чутливості) .
E – Exposure / Environmental control: захист від впливу
ушкоджуючих фак- торів оточуючого середовища та
додаткове оцінювання стану постраждалого . Проводять
оцінку можливої ушкоджуючої дії оточуючих факторів із
подальшим усуненням їх дії: стабілізують температурний
гомеостаз (зігрівання – при гіпо- термії, фізичне охолодження
при гіпертермії), знімають мокру одежу, усувають стискаючі
об’єкти . Після цього проводять повний посистемний огляд
пацієнта . Будь-яке раптове погіршення стану вимагає
негайного повторення первинного обстеження за алгоритмом
ABCDE.
13.Критерії визначення категорії пацієнтів "Завантажуй
та Їдь".
До неї відносять пацієнтів, в яких:
• надто серйозний механізм ураження (падіння з висоти,
важка спортивна травма, автомобільна травма і т.д.) або
негативне враження про пацієнта при первинному загальному
огляді (ампутація частини тіла, тяжкі дефекти і т.п.).
• при первинному огляді виявлено зниження рівня свідомості.
• порушення прохідності дихальних шляхів або дихальна
недостатність.
• порушення серцево-судинної діяльності (шок або
неконтрольована кровотеча).
• діти і вагітні жінки, які були піддані уражаючому чиннику.
Час не повинен бути витрачений на виконання маніпуляцій,
які можна виконати під час транспортування до лікарні.
Критичний постраждалий повинен бути госпіталізований
якомога швидше, на скільки це можливо, ідеальний час
перебування на місці події не повинен перевищувати 10
хвилин (10 «платинових хвилин золотого періоду»). Лікарня
в яку госпіталізують постраждалих повинна мати відповідні
ресурси для якісного надання допомоги.
Ідеально, якщо в умовах міста постраждалий доставляється
до центру травми протягом 25-30 хвилин з моменту
отримання травми. Лікарня повинна функціонував ти як
логічне продовження догоспітального етапу, надаючи
допомогу постраждалому з дотриманням принципу «золотого
періоду».
14.Поняття про "платинових" півгодини та "золоту"
годину.
Платинові півгодини” є періодом від настання нещасного
випадку і до гос- піталізації пацієнта в стаціонар . Вони
складаються з трьох періодів по 10 хвилин кожний:
перший період у 10 хв – від настання нещасного випадку (що
має приблизно збігатися з отриманням виклику бригадою
ЕШМД) до прибуття бригади ЕШМД на місце події . У цей
період надається домедична допомога в порядку само- і
взаємодопомоги;
другий період у 10 хв – від прибуття бригади ЕШМД на місце
події до початку транспортування хворого в стаціонар . У цей
період проводиться ме дичне сортування, первинний огляд
постраждалого і надання невідкладної допомоги на місці
події;
третій період у 10 хв – час транспортування хворого до
стаціонару з про-
довженням надання невідкладної допомоги .
“Золота година” є періодом від настання нещасного випадку і
до надан-
ня спеціалізованої медичної допомоги в стаціонарі . Вона
складається з двох періодів по 30 хв кожний:
• перший період у 30 хв – “платинових півгодини”
• другий період у 30 хв – від моменту доставки пацієнта в
стаціонар і до надання спеціалізованої невідкладної допомоги
. У цей період проводиться дообстеження пацієнта,
уточнюється діагноз, вирішується тактика госпіталізації і
подальшого надання спеціалізованої медичної допомоги .
Тактику надання спеціалізованої медичної допомоги в
другому періоді “золотої години” можна визначити
віднесенням пацієнта до однієї з трьох категорій:
• пацієнти з необоротними, вкрай тяжкими ушкодженнями,
при яких настання смертельного випадку відбудеться навіть
при наданні негайної, своєчасної та адекватної
спеціалізованої медичної допомоги;
• пацієнти з ушкодженнями, при яких настання смертельного
випадку може не настати за умови надання негайної,
своєчасної й адекватної спеціалізованої медичної допомоги.
-пацієнти з ушкодженнями, при яких надання спеціалізованої
медичної допомоги може бути відкладене протягом 1 години
без ризику для життя та здоров’я постраждалого .

15. Надання медичної допомоги в ході первинного огляду.

Визначення подальшої тактики на місці події.
“PDABCDE”:
•P– Protection: оцінка необхідності захисту персоналу від можливих ура- жень;
•D – Decision: прийняття рішення про доцільність проведення реанімації; Реанімаційні
заходи розпочинають за наявності ознак клінічної смерті), за винятком:
-наявності ознак біологічної смерті (симптом “котячого ока”, трупні гіпоста- зи, трупні
плями, трупне заклякання);
-термінальної стадії інкурабельних захворювань (рак, синдром набутого іму- нодефіциту
людини, боковий аміотрофічний склероз, туберкульоз, добро- якісні пухлини, неоперабельні
за рахунок розташування, тощо) за даними медичної документації;
-у хворих із соматичними захворюваннями в анамнезі без терапевтичних перспектив
(тотальний атеросклероз судин, у т .ч . – судин головного моз- ку, термінальні стадії
хронічної серцевої, ниркової, печінкової недостатності тощо);
-травм, несумісних із життям (декапітація, розчавлення шиї, грудної клітки або черевної
порожнини);
•а– Airway Maintenance with Cervical Spine Protection: оцінка необхідності відновлення
прохідності дихальних шляхів та іммобілізації шийного відділу
хребта;
Для дослідження прохідності дихальних шляхів у хворого при свідомості потрібно спитати
хворого, як його ім’я, попросити зробити глибокий вдих, по- просити покашляти . Якщо
пацієнт виконує всі три тести – його дихальні шляхи прохідні .
Забезпечення прохідності дихальних шляхів показане при порушенні свідо- мості,
булькаючому диханні (наявність рідини в дихальних шляхах), храпі (об- струкція язиком або
сторонніми тілами), стридорозному диханні (обструкція на рівні голосових зв’язок), хрипах
(обструкція нижче голосових зв’язок), відсутності дихання .
Травму шийного відділу хребта підозрюють у пацієнтів, які мають хоча б одну з перелічених
ознак:
• біль в шиї, вимушене положення голови, напруження шийних м’язів;
• слабкість або відсутність рухів у кінцівках, розлади чутливості;
• закрита травма вище рівня ключиць;
• порушення свідомості за обставин, що не виключають травму (в тому числі й
отруєння психотропними речовинами);
• падіння з висоти;
• пірнання у водойму;
• дорожньо-транспортна пригода (ДТП) .
•в – Breathing and Ventilation: оцінка потреби в штучній вентиляції легень
(ШВЛ) і кисневій терапії; У пацієнтів із відсутністю дихання протягом більше 10 сек
., частотою дихаль- них рухів менше 8 або більше 30 слід розпочати ШВЛ .
Пацієнтам з підозрою на напружений пневмоторакс потрібно провести його
пункційну декомпресію . Па- цієнтам із SрO2 менше 95 % необхідно розпочати
інгаляцію зволоженого кисню за допомогою лицевої маски, респіраторну підтримку .
•с– Circulation with Hemorrhage Control: оцінка необхідності відновлення
кровообігу та контроль зовнішньої кровотечі;
•D – Disability / Neurologic Evaluation: оцінка збережених можливостей нер-
вової системи;
Оцінка свідомості проводиться за шкалою AVPU, яка базується на здатності пацієнта
реагувати на дії лікаря:
•A– Аlert: пацієнт у свідомості – слідкує за діями лікаря, виконує команди, доступний
вербальному контакту;
•V– Voice: пацієнт реагує на гучний голос;
 •P– Рain: пацієнт реагує на больові подразники;
•U – Unresponsive: пацієнт не реагує на жодні подразники .
•E– Exposure / Environmental control: захист від впливу ушкоджуючих фак-
торів оточуючого середовища та додаткове оцінювання стану постражда-
лого .

16. Особливості транспортування хворих та

постраждалих. Техніка виймання постраждалого із
транспортного засобу та його перенесення.
Транспортування пацієнта складається з двох етапів:

• моніторинг стану пацієнта з наданням йому першої

медичної допомоги якщо це необхідно на місці виклику;
• безпосередньо транспортування в медичний заклад з
продовженням надання допомоги під час самої евакуації.
На носилках транспортуються:

• пацієнти з гострим інфарктом міокарда;

• пацієнти з гострим порушенням мозкового кровообігу;

• пацієнти без свідомості;

• будь-який вид шоку;

• важка травма хребта або черепно-мозкова травма, полі-

або поєднана травма;

• вагітні з будь-якою патологією;

• важка хірургічна або терапевтична патологія.

Перед початком еваку ації потерпілого з транспортного засобу слід забезпечити безпеку
постраждалого і рятувальника:
• убезпечити транспортний засіб (вимкнути двигун, при можливості зняти клеми з
акумулятора, зафіксувати автомобіль, якщо він перебуває в нестій- кому
положенні);
• забезпечити захист потерпілого від уламків корпуса і скла;
• провести первинне обстеження та розпочати надання допомоги потерпіло-му
прямо в салоні транспортного засобу;
• пересвідчитися, що частини тіла постраждалого не затиснуті у транспорт-ному
засобі;
• розрізати паски безпеки;
• провести негайну евакуацію потерпілого, якщо існує небезпека для його життя з
боку транспортного засобу (загоряння, вибух, затоплення, обвален- ня
конструкцій, небезпека отруєння продуктами горіння тощо) або характер і
тяжкість ушкодження вимагають термінового втручання . В інших випад- ках
провести контрольовану евакуацію .
У випадку необхідності негайної евакуації скористатися найкоротшим шля- хом та
застосувати прийом Раутека (рис . 2 .1), який має дві модифікації:
1 . Прийом Раутека-1 застосовується у притомних потерпілих: • повернути постраждалого до
себе спиною;
• пропустити обидві руки під пахвами постраждалого;
• фіксувати приведені до тулуба передпліччя;
• потягти постраждалого на себе;
• за наявності, інший рятувальник підхоплює постраждалого під коліна .
2 . Прийом Раутека-2 застосовують у постраждалих без свідомості і з підоз- рою на травму
шийного відділу хребта (де застосування прийому Рауте- ка-1 категорично протипоказане) .
Він відрізняється проведенням фіксації передпліччя однією рукою, в той час як іншою –
фіксують підборіддя, голо- ву та шию постраждалого .
Техніка перекладання постраждалого. Основним принципом
перекладання є недопущення рухів однієї частини тіла
відносно іншої . Найчастіше застосову- ються способи
“Перекат”, “Нідерландський міст”, “Згортка” .
Спосіб “Перекат” потребує наявності двох рятувальників:
перший на- хиляє постраждалого набік до себе, другий
заводить під постраждалого ноші .
Спосіб “Нідерландський міст” (потребує наявності трьох
рятуваль- ників: перший захоплює постраждалого під
пахвами, розташовуючи його голову
на своїх передпліччях; другий заводить руки під таз та
поперек; третій розташо- вує на своїх передпліччях гомілки
та стопи постраждалого . Перекладання слід проводити за
командою другого учасника .
Спосіб “Згортка” потребує наявності чотирьох
рятувальників: перший підтримує постраждалого під голову,
інші піднімають тулуб та ноги, тримаючись за щільно
згорнутий одяг .
17. Засоби для довенного введення ліків, покази і техніка
застосування. Внутрішньокісткове введення
медикаментів.
Катетеризація вен (найкраще центральну—бо препарат швидше досягне центрального
кровообігу як з периферії)
Надійний венозний доступ шляхом катетеризації вен забезпечується всім па- цієнтам у
критичному стані . Досягти надійного і тривалого венозного доступу пункцією вени голкою
неможливо .
Техніка проведення:
1. Одягнути захисні рукавички .
2. Вибрати вену для встановлення периферичного внутрішньовенного катетера:
• дистальні вени пунктуються
в першу чергу, потім венепункція проводиться
проксимальніше місця попереднього втручання;
• бажано використовувати вени на недомінантній руці .
3. Намагатися уникати встановлення катетера у:
• вени нижніх кінцівок;

• вени в ділянках суглобових згинів;

• близькі до артерій і глибоко розташовані вени;
• серединну ліктьову вену, що використовується для збору крові на дослі-дження;
• малі видимі поверхневі вени, які не пальпуються;
• вени, що раніше підлягали катетеризації;
• ламкі та склерозовані вени;

• вени в
інфікованих ділянках шкіри (при опіках великої площі в перші го-дини
можлива катетеризація вени через опікову поверхню) .
4. Вибрати катетер відповідного розміру з огляду на діаметр вени та запланований
об’єм інфузії (намагатися використовувати найменший необхідний розмір катетера) .
5. Накласти венозний джгут на 10–15 см вище місця передбачуваної вене- пункції .
6. Обробитишкіру,щоприлягаєдомісцявенепункції,антисептиком,кругови- ми рухами від
центру до периферії (дати антисептику повністю висохнути; не пальпувати вену
повторно) .
 7. . Провестивенепункціюпідкутом30–45°(надходженнякровівкамерувізу- алізації
свідчить про потрапляння голки-провідника у просвіт судини) .
8. . Просунути катетер великим і вказівним пальцями у вену на необхідну глибину .
9. Зняти джгут (не встановлювати повторно голку під час перебування катетера у вені) .
10. Приєднати інфузійну систему чи встановити заглушку на катетер .
11. Зафіксувати катетер на поверхні шкіри пацієнта за допомогою лейкопластира .

Внутрішньокісткова інфузія. Суть методу полягає в пункції

губчастої речовини епіфіза або епіфізарної частини
медулярної порожнини діафіза кісток, які заповнені червоним
кістковим мозком і сполучені гаверсовими каналами з ве-
нозною системою
Таким чином, внутрішньокістковий простір фактично є “веною, що не спа- дається” . Так,
при використанні великогомілкового доступу можна забезпечити швидкість інфузії під
тиском до 64 мл/хв .
Показання до застосування: необхідність у негайній інфузії за відсутності тех- нічної
можливості катетеризації вен (3 невдалі спроби катетеризації протягом більше 90 сек);
велика кількість постраждалих, яким потрібна негайна інфузія .
Техніка проведення:
1. Обратимісцепункціїзалежновідтипупристроюдлявнутрішньокісткового доступу:
• EZ-IO – стегнова, великогомілкова або плечова кістка;
• Bone Injection Gun – медіальна поверхня великогомілкової кістки;
•F .A .S .T .1 – груднина .
2. Обробити антисептиком шкіру .
3. Ввести голку під кутом 90° під шкіру до відчуття провалу .
4. Витягнути мандрен .
5. Пересвідчитисяуправильностірозташуванняголкишляхомаспіраціїкісткового мозку і
можливості вільної інфузії 5–10 мл рідини .
6. Зафіксувати голку .

18. Мета вторинного обстеження.

Метою вторинного обстеження є встановлення діагнозу та
провідного синдрому, який визначає тяжкість стану . Його
проводять після первинного обстеження . Крім огляду
хворого, важливе значення має збір анамнезу (скарги, алергія,
прийом медикаментів, час останнього вживання їжі,
перенесені захво- рювання, отримання даних про імунізацію
проти правця, зловживання алкого- лем, з’ясування обставин
про ураження) .
19.Пацієнти, що підлягають швидкому обстеженню з
голови до ніг.
Швидкому вторинному огляду з голови до ніг на місці події підлягають пацієн- ти із
тяжкими порушеннями свідомості, якими є ступор, сопор і кома . Діагностика порушення
свідомості найчастіше проводиться за шкалою коми Глазго.
За глибиною розрізняють такі ступені коми:
•І ступінь – відсутність свідомості при збережених цілеспрямованих захис-
них рухових реакціях у відповідь на больові подразники; дихання, гемоди-
наміка, соматичні й вегетативні рефлекси не порушені;
• ІІ ступінь – відсутність свідомості при збережених нецілеспрямованих за-
хисних рухових реакціях у відповідь на больові подразники; дихання, гемо- динаміка,
вегетативні рефлекси не порушені, з’являються патологічні сома- тичні рефлекси;
• ІІІ ступінь – відсутність свідомості при відсутності рухових реакцій у відповідь на
больові подразники, дихання патологічне, гемодинаміка пригнічена, веге- тативні
 рефлекси знижені, соматичні рефлекси і м’язовий тонус пригнічені;
• IV ступінь – відсутність свідомості при відсутності рухових реакцій у від- повідь на
больові подразники; дихання і гемодинаміка підтримуються за рахунок медичних
втручань, вегетативні і соматичні рефлекси практич- но не визначаються, м’язовий
тонус відсутній . Фактично ця стадія (ато- нія, арефлексія, адинамія) близька до стану
клінічної смерті, або смерті мозку

20. Оцінка рівня свідомості за шкалою коми Глазго.

Бал
показник реакція у відповідь у різних вікових групах
и

до 1 місяця 1–12 місяців 1–3 роки від 3 років

Відкривання
спонтанно 4
очей

на звук 3

на біль 2

немає 1

Рухова реакція на звук по команді 6

локалізована реакція на
жвава, безладна реакція на біль 5
біль

млява реакція на біль відсмикування кінцівки 4

згинання кінцівок 3

розгинання кінцівок 2

немає 1

Вербальна сполучення чітка

плач белькотіння 5
реакція слів відповідь

спонтанний спонтанний сплутана

окремі слова 4
крик стогін мова

стогін на біль крик окермі слова 3

млявий стогін на біль невиразні звуки 2

немає 1

• 15 балів – ясна свідомість;

• 13–14 балів – легке затьмарення; • 10–12 балів – тяжке
затьмарення; • 8–9 балів – сопор;
• 6–7 балів – помірна кома;
• 4–5 балів – глибока кома;
• 3 бали – термінальна кома.

21. Огляд, пальпація голови, шиї.

Обстеження голови. При огляді можуть бути виявлені пошкодження м’яких покривів
голови: крововиливи у м’які тканини голови (підшкірну або підапонев- ротичну гематому)
садна, рани . При ЧМТ спостерігаються забійні, рвані, забій- но-рвані, колоті, скальповані,
вогнепальні рани .
Оцінююють стан шкіри: суха, волога, її колір, вираженість венозної сітки, тур- гор, сліди
уколів, температура, одутлуватість, набряки, синці, рани, гематоми, ви-сипка та її
характеристика, за наявності – опікова поверхня (гіперемія, пухирі, обвуглювання,
контрактури, обгоріле волосся на голові), її площа . Періорбітальні крововиливи (“симптом
окулярів”) можуть свідчити про ураження основи чере- па, хоча можуть проявлятись і при
локальній травмі обличчя .
Звертають увагу на виділення із носових ходів і зовнішнього слухового про- ходу .
Патогномонічними для перелому основи черепа симптомами є ото- і ри- нолікворея .
Остання посилюється при нахилі голови вперед (“симптом чайника”) . Натомість, ото- і
риногеморея характерні не лише для ушкодження основи черепа, а й для локальних травм .
Оцінюють відкривання рота, запах і виділення з нього. Можливий запах аце- тону, алкоголю,
сечовини тощо . Відкривання рота обмежене при гіпертонусі жувальної мускулатури, при
анкілозуючих ураженнях шийних хребців, суглобів нижньої щелепи . Звертають увагу на
колір, форму, рухливість, характер нальоту і поверхні язика . Язик чорного кольору може
бути при холері, червоного (мали- нового) кольору – при тяжких інфекційних
захворюваннях . Збільшений, товстий язик спостерігається при його запаленні, алергічній
реакції, мікседемі, хворобі гіпофіза, психічних захворюваннях . Волосиста лейкоплакія і
виразково-некро- тичний стоматит можуть бути ознакою інфекції, викликаною вірусом
імунодефі- циту людини і туберкульозу . Сухий, покритий борозенками, а інколи і
тріщинами язик свідчить про ексикоз .
Обстеження шиї: коротка, довга, вираженість гортані, шийних вен, наявність припухлості,
синців, странгуляцій . Пальпація припухлості, пульсація сонних ар- терій, ригідність м’язів .
Можлива оцінка рухливості шийного відділу хребта (за винятком підозри на травму) .
Найбільше клінічне значення мають ознаки трав- ми шийного відділу хребта:
1. Напруження м’язів шиї .
2. Обмеження рухливості .
3. Вимушене положення голови і шиї .

4. Пальпаторне виявленя зсуву і болючості остистих відростків .

5. Хруст, крепітація, клацання в шиї при самостійних активних рухах голови (форсована
перевірка пасивних рухів не застосовується з огляду на небезпеку прогресування
ушкоджень) .
6. Нестійкість голови
22. Огляд, пальпація, перкусія, аускультація грудної клітки.

Огляд грудної клітки може виявити рани, припухлості, зміну кольору шкіри,
нерівномірність рухів окремих ділянок .
Також оцінюють участь допоміжної мускулатури в акті дихання, роздування
крил носа, патологічні ритми дихання (Чейна – Стокса, Біота, Куссмауля, цен-
тральна нейрогенна гіпервентиляція, апнейстичне дихання, дихання агональ-
ного типу, парадоксальне дихання) . Патологічні ритми дихання, рідке дихання
свідчать про серйозне ураження головного мозку . Дихання Куссмауля
спостері-гається при кетоацидозі . Часте, поверхневе дихання, участь
допоміжної муску- латури в акті дихання характерні для респіраторного
дистрес-синдрому, пнев- монії . Стридорозне дихання за участю допоміжної
мускулатури характерне для зниженої прохідності верхніх дихальних шляхів .
Уповільнений видих засвідчує наявність бронхіолоспазму . Задишка, клекочуче
дихання, інколи з рожевою пі- ною, характерне для кардіогенного набряку
легень .
. 1. Обстеження.
1.1. Обстежити передню, бокову за задню поверхню грудної клітки на предмет
ознак тупої або проникаючої травми, участі додаткової мускулатури, та
симетричності екскурсії.
1.2. Аускультація передньої частини грудної клітки на предмет наявності
дихальних шумів на симетричних частинах з обох боків, та серцевих тонів.
1.3. Пальпація всієї поверхні грудної клітки на предмет наявності тупої чи
проникаючої травми, підшкірної емфіземи, напружень чи крепітацій.
1.4. Перкусія для визначення тимпаніту чи притуплень.
При пальпації можна діагностувати гематому, підшкірну крепітацію (ознака
емфіземи), зміщення відломків ребер, ключиці . Переломи ребер, ключиці,
інко-ли – груднини, при закритих травмах реєструються більше ніж у 50 %
постра- ждалих . Обмеження або нерівномірність рухів грудної клітки,
флотація характер- ні для травми грудної клітки
Перкуторно: притуплення над певною ділянкою грудної клітки засвідчує на-
явність рідини у плевральній порожнинині або гіповентиляцію певних
ділянлок легень (ателектаз, пневмонія, високе стояння купола діафрагми) .
При аускультації грудної клітки виявляються везикулярне, жорстке бронхіаль-
не, ослаблене дихання, крепітація, хрипи різного калібру і звучності, шум тертя
плеври .
23. Огляд, пальпація живота.

.Обстежити передню та бокову поверхню черевної стінки на предмет тупої чи

проникаючої травм та ознак внутрішньої кровотечі.
Аскультація на предмет наявності кишкових шумів.
Пальпація живота на предмет напружень, м’язового захисту, перитонеальних
симптомів, вагітності.

24.визначення стабільності кісток таза

Місцеві симптоми переломів кісток таза, окрім класичних симптомів

включають пальпаторне визначення лінії перелому . При подвійних переломах
тазового кільця можна виявити типове положення “жаби” .
Переломи крижової кістки можуть супроводжуватися пошкодженням нервів,
що веде до затримки сечі .
Ураження глибоко розміщених утворень таза визначається виявленням болю-
чості при:
• поперечному стисканні таза;
• ексцентричному стисканні таза (виконується захопленням гребенів клу-
бових кісток поблизу передньо-верхніх остей) . Руки виконують при цьому
спробу розвернути таз, відтягуючи передні частини гребенів по середній лінії
тіла;
• вертикальному стисканні в напрямку від горба сідничної кістки до гребеня
клубової кістки;
• обстеженні кісток таза через пряму кишку (доцільно при переломі дна куль-
шової западини з центральним вивихом стегна і поперечному переломі
крижової кістки та куприка) .
25 Огляд, пальпація нижніх та верхніх кінцівок, ділянок хребта.

При наданні ЕНМД огляд зазвичай проводиться для виявлення травматичних

ушкоджень .
Переломи характеризуються болем, деформацією, припухлістю, гематомою,
патологічною рухливістю, крепітацією уламків в ділянці ушкодження,
обмеженням і болючістю активних та збереженістю і болючістю пасивних
рухів у кінців- ці, її вкороченням і викривленням . При дослідженні
постраждалого обов’язково слід визначити наявність пульсації та шкірної
чутливості нижче ділянки перело-му для виключення пошкодження судинно-
нервового пучка .
Вивихи характеризуються болем, деформацією в ділянці суглоба, неможливі-
стю активних і пасивних рухів у суглобі, вимушеним положенням і
вкороченням кінцівки, знаходженням головки кістки у незвичній ділянці,
пружинний опір при спробі згинання .
Відкриті переломи і вогнепальні скелетні пошкодження супровожуються на-
явністю рани.
Діагностика травми спинного мозку базується на ймовірності його ушкоджен-
ня при поєднаній травмі . Виявляють локальні ознаки травми, проводять оцінку
рухової активності . Ушкодження спнного мозку вище рівня проекції 5-го
шийного хребця супроводжується руховою і чутливою тетраплегією, нижчевід
відсутності рухів до активних рухів проти опору з зусиллям . При ушкодженні
вище 6-го грудного хребця може виникнути артеріальна гіпотензія
(нейрогенний шок) . В разі гіпотензії при ушкодженнях нижчих ділянок слід
виключити наявність кровотечі .

26. Неврологічний огляд.

1.. Повторне обстеження зіниць та рівня свідомості.
.2. Показник за шкалою ком Глазго.
.3. Обстежити верхні та нижні кінцівки – моторна та сенсорна чутливість.
.4. Ознаки латералізації (неоднакові зіниці, девіація очей з одного боку,
асиметрія обличчя, поворот голови на один бік, інілатеральна гіпо-гіпертонія,
асиметричні глибокі рефлекси, унілатеральний симптом Бабінського, )
27. Збір анамнезу в ході вторинного обстеження.
Історія хвороби та механізм травми.
Зберіть інформацію від постраждалого, членів родини, або персоналу
догоспітального етапу:
S - симптоми (мали би вже виявити)
A - алергія
M – які приймали (приймаєте) медикаменти
P – попередні захворювання/ вагітність
L – останній прийом їжі
E - події/оточення пов’язані з травмою
28 Додаткові методи обстеження.
1. Додатково рентген хребта.
2. СТ голови, грудної клітки, живота, і/або хребта.
3. Контрастна орографія.
4. Ангіографія.
5. Рентген кінцівок.
6. Трансезофагальна УЗД.
7. Бронхоскопія.
8. Езофагоскопія.

29. Встановлення діагнозу невідкладного стану.

Встановлення невідкладного стану проводиться після закінчення вторинного обстеження,
після чого застосовують дії щодо його усунення. В Україні лікування невідкладного стану
здійснюється згідно з відповідним уніфікованим протоколом, затвердженим наказом МОЗ
України від 15.01.2014 р. № 34 “Про затвердження та впровадження медико-технологічних
документів зі стандартизації екстреної медичної допомоги”.
30. . Забезпечення прохідності дихальних шляхів шляхом закидання голови назад або
виведення нижньої щелепи. Потрійний прийом Сафара.
Показання:
• проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР);
• при загрозі або існуючому порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів;
• проведення ШВЛ, утому числі при пригніченні ЦНС;
• підготовка до постановки повітропроводу, інкубації трахеї, ларингеальної маски тощо.
Протипоказання:
• травма чи підозра на ушкодження шийного відділу хребта;
• травма м’яких тканин та кісток обличчя;
• патологія шийного відділу хребта (анкілозуючий спонділоартрит, ревматоїдний артрит);
• синдром Дауна;
• зрощення тіл шийних хребців.
Техніка виконання
1) Закиньте голову назад: рот постраждалого закритий; голова залишається у нейтральній позиції.
2) Підніміть підборіддя — це сприяє підйому та руху вперед під'язикової кістки від задньої
стінки глотки.
Виведення нижньої щелепи проводиться у випадку підозри на травм: у шийному відділі хребта та як елемент потрійного
прийому Сафара
1). За наявності протипоказань (указаних вище) застосовуйте тільки техніку виведення нижньої щелепи.
2). Обережно відкрийте рот постраждалому, натискуючи на підборіддя великими пальцями .
3). Візьміть нижню щелепу пальцями і підніміть її вперед та вверх— верхи зуби повинні знаходитись на одному рівні з нижніми.

31. Забезпечення прохідності дихальних шляхів при травмі шийного відділу хребта.
Перед проведенням штучної вентиляції легень оглядають шийний відділ хребта.
Якщо є зміни – проводять іммобілізацію.
При переломах шийних хребців іммобілізацію проводять шиною Єланською, за
допомогою підручних засобів, масивною ватно-марлевою пов'язкою – комірцем типу Шанца,
чи фіксують головний кінець до носилок. Нині бригади швидкої медичної допомоги
укомплектовані шийними комірцями.
Навичок: Накладання шийного комірця „Stifnesk”
Показання до накладання шийного комірця: політравма; закрита травма вище рівня
ключиць; відсутня свідомість при травмі чи отруєнні; щелепнолицьова травма; зміни
конфігурації в області шиї; біль в спині.
Цей комірець забезпечує жорстку фіксацію шиї. При цьому зберігається можливість
маніпуляції трахеї.
 Накладають його на місці події. Для цього потрібно: привести шийний відділ хребта
в середнє положення відповідно до середньої лінії по осі хребта. Вісь очей спрямувати
вперед так, щоб відносно шийного відділу хребта утворився кут 90º.
Підібрати розмір шийного комірця (випускається 4 дорослих розміри, або комплекти
в наборі). Він дорівнює відстані від краю трапецевидного м’яза до лінії підборіддя
(трапецевидний м’яз починається по задньому краю ключиці і йде до потилиці, його
передній край проходить паралельно із заднім краєм грудино-ключично-соскоподібного
м’яза).
Ця відстань вимірюється пальцями медичного працівника. Шийний комірець
заводять по задній поверхні шиї на лежачого постраждалого, щоб не захватити одяг і
волосся (при найменших рухах в шийному відділі хребта) таким чином, щоб підборіддя
лягло на виріз комірця, а його нижня частина вперлась в грудну клітку. В такому положенні
натягують кінці комірця і фіксують липучками .
При накладеному шийному комірці стабілізується підборіддя – комірець – грудна
клітка.
Якщо після накладання виникла біль, судоми або інші зміни – комірець зняти.
Рентгенологічну або комп’ютерну діагностику проводять не знімаючи комірця.
32. Ревізія і очищення ротової порожнини ручним і апаратним способами.
Очищення ротової порожнини пальцем
Реаніматор відкриває рот потерпілому. Великим і вказівним пальцями лівої руки
фіксує щелепи. Вказівним пальцем правої руки, який завернутий марлевою серветкою
(хустинкою), звільняє рот від сторонніх тіл, блювотних мас, згустків крові, вставної щелепи,
харкотиння (мал.10)
Для надійної фіксації язика, забезпечення прохідності дихальних шляхів, вводять
повітроводи.
Першим кроком при наданні допомоги є швидке візуальне обстеження ротової порожнини.
При виявленні сторонніх тіл, вони повинні бути видалені ручним способом або за
допомогою відсмоктування. Як правило ручним методом можна видалити неглибоко
розміщенні поодинокі сторонні тіла, при необхідності можна використати затискачі Маггіла.
Однак при наявності крові, блювотних мас краще використати мануальні або автоматизовані
відсмоктувані. Найбільш тяжким ускладненням під час очищення верхніх дихальних шляхів
за допомогою відсмоктувана є розвиток гіпоксемії при тривалому його проведенні.
Основними проявами гіпоксемії є розлади серцевосудинної системи (тахікардія, дизаритмії).
Преоксигенація може допомогти попередити розвиток гіпоксемії. До того ж, коли
відбувається відсмоктування близько до гортані, катетер може стимулювати внутрішні гілки
верхнього нерва гортані або зворотній нерв гортані. Це призводить до стимуляції
блукаючого нерва, що веде до брадикардії та гіпотонії. Іноді крові, блювотних мас, слини
тощо може бути досить багато, тому слід проводити агресивне очищення дихальних шляхів
за допомогою відсмоктувана, також у цьому випадку може допомогти переведення
постраждалого на бік з одночасною стабілізацією шийного відділу хребта, у такому випадку
за допомогою дії гравітаційних сил процес може полегшетися. Слід проводити
відсмоктування до повного очищення верхніх дихальних шляхів.
Якщо проводити відсмоктування в інтубованого постраждалого, слід дотримуватись
наступного:
1. Проведіть преоксигенацію травмованого зі 100% киснем.
2. Приготуйте обладнання, яке має бути стерильним.
3. Спочатку введіть катетер і тільки після його поступового витягування проводьте
відсмоктування, що повинно тривати не більше 10 сек.
4. Повторно оксигенуйте постраждалого та вентилюйте як мінімум 5 разів (вдихів).
5. Повторіть процедуру при необхідності та не забувайте про достатню оксигенацію.
33. Застосування ротогорлової (орофарингеальної) і носогорлової (назофарингеальної)
трубки.
1.Орофарингеальну – здійснюють при порушеній свідомості, відсутності очевидних
ознак ушкодження;
Показання:
• проведення СЛР;
• повна або часткова обструкція верхніх дихальних шляхів;
• проведення оксигенації перед інтубацією трахеї, за умови недостатньої ефективності при
використанні маски;
• необхідність аспірації з ротоглотки.
Протипоказання:
• переломи щелеп або енуклеація зубів;
• ларингоспазм.
Знеболення: місцеве зрошення ротоглотки 10%-ним розчином лідокаїну.
Оснащення:
• набір повітроводів;
• шпатель;
• відсмоктувач.
Техніка виконання:
1). Перед введенням повітроводу огляньте ротову порожнину пацієнта на предмет
наявності у ній сторонніх тіл.
2). Підберіть повітровод потрібного розміру (відстань від мочки вуха до кута рота).
3). Відкрийте рот, натисніть шпателем на корінь язика, виведіть язик уперед.
4). Введіть повітровід у рот ввігнутою стороною до піднебіння так, щоб дистальний
кінець його був спрямований, але не досягав задньої стінки ротоглотки.
5). Фланець повітроводу повинен на 1-2 см висуватися від різців назовні.
6). Застосуйте прийом виведення нижньої щелепи, що забезпечує підйом язика від
стінки глотки.
7). Натисніть на повітровод і просуньте його на 2 см у рот так, щоб його вигин ліг на
корінь язика.
8). Інша процедура введення повітропроводу: вводиться до роту вигнутою стороною до
язика (у цьому випадку шпатель не використовують); повертають повітровід на 180° і далі
просовують його по язику. Цей метод не рекомендується, якщо у пацієнта є хиткі зуби чи
травма порожнини роту, тому що поворот повітроводу може викликати зсув зубів чи
посилення кровотечі.
Ускладнення:
• розвиток ларингоспазма — підтримуйте прохідність дихальних шляхів;
• нудота або блювота — потрібно стабільне бокове положення пацієнта;
• збільшення обструкції дихальних шляхів через неправильне розташування
повітроводу— видаліть повітровод і введіть його знову, якщо у цьому буде
необхідність.

2.Назофарингеальну – при збереженій свідомості, ушкодженні ротової порожнини,

глотки, шийного відділу хребта.
Показання:
• обструкція верхніх дихальних шляхів у пацієнтів зі збереженою свідомістю;
• травма порожнини роту, зубів чи ротоглотки, нижньої щелепи. Протипоказання:
• оклюзія порожнини носа;
• переломи носа і основи черепа;
• викривлення перегородки носа;
• коагулопатія;
• витікання спинномозкової рідини з носа;
• транссфеноїдальна гіпофізектомія в анамнезі;
• вагітність (III триместр).
Знеболення:
• візуально оцініть ступінь прохідності ніздрів (відносний розмір, наявність кровотечі чи
поліпів);
• для знеболення використовують 2%-ний розчин лідокаїну у вигляді гелю чи аерозолю;
• гель вводиться у порожнину носа за допомогою ватних паличок. Оснащення:
• ватні палички;
• набір носових повітроводів (6,0-8,0 мм);
• 2%-ний гель лідокаїну чи аерозоль;
• відсмоктувач.
Техніка виконання
1). Знебольте носову порожнину.
2). Обережно введіть повітровод у ніс увігнутою стороною до твердого піднебіння.
3). Проведіть повітровід під нижню носову раковину, паралельно піднебінню.
4). Якщо відчуваєте опір при проведенні повітроводу по задньому зіву, обережно
поверніть його на 60-90° і продовжуйте маніпуляцію.
5). Якщо при середньому зусиллі повітровід не проходить, візміть на один розмір
менше.
6). Якщо повітровод не проходить, витягніть його приблизно на 2 см, проведіть через
нього катетер для аспірації, використовуючи його як провідник.
7). Якщо вам не вдається виконати маніпуляцію, спробуйте провести повітровод з
протилежного боку, попередньо знеболивши, як описано вище, порожнину носа.
Ускладнення:
• носова кровотеча — проведіть передню або передньозадню тампонаду порожнини носа;
• перфорація слизової носа з формуванням підслизового каналу — видаліть повітровод;
необхідна консультація отоларинголога та черепно-лицьового хірурга.
34. Вентиляція легень постраждалого через маску з використанням ручного апарата
для штучної вентиляції легень (Амбу), подання кисню.
Більш ефективною вентиляцією слід вважати вентиляцію через маску мішком типу
АМБУ. Маску підбирають за розміром відповідно до віку дитини чи дорослої людини,
щільно прикладають до обличчя таким чином, щоб конфігурація маски відповідала вирізкам
для носа, підборіддя. Кількість стискань мішка і вдувань повітря в дихальні шляхи
проводять в залежності від віку потерпілого.
Реанімацію обов’язково починають з штучної вентиляції легень, для збудження
центру дихання потерпілого вуглекислим газом, що надходить під час видиху реаніматора та
попаданні кисню у життєво важливі органи.
При підозрі на перелом, або вивих хребців шийного відділу хребта, розгинати голову
в шийному відділі заборонено. Якщо грудна клітка потерпілого під час вдування повітря
залишається нерухомою, потрібно пальцем, обмотаним носовою хустинкою, звільнити
порожнину рота від слизу або блювотних мас. При регургітації (вміст шлунку попадає в
дихальні шляхи), голову повернути на бік, звільнити рот і глотку від шлункового вмісту і
продовжити штучну вентиляцію легень (ШВЛ).
Вентиляція апаратом маска-мішок
Показання:
• проведення СЛР:
• відсутня чи неадекватна спонтанна вентиляція;
• оксигенація;
• короткочасна оксигенація при зворотних порушеннях дихання.
Протипоказання:
• підозра на активну чи пасивну регургітацію;
• неможливість проведення маніпуляцій на голові і шиї (травми, опіки,
перелом кісток обличчя);
• трахеостравохідна нориця;
• ушкодження трахеї.
Оснащення:
• маска необхідного розміру;
• ручний дихальний мішок типу Амбу;
• кисень;
• відсмоктувач

Техніка виконання
1). За необхідності введіть повітровод (див. вище).
2). Візьміть маску в ліву руку — великим і вказівним пальцем тримайте маску
навколо комірця, тіло маски помістіть у ліву долоню.
3). Розмістіть вузьку частину маски на спинці носа (уникайте тиску на очі) широку
частину на альвеолярному гребні.
4). Щільно притисніть маску до обличчя, одночасно піднімаючи нижню щелепу
зігнутими пальцями лівої руки вгору до маски (3, 4, 5-й пальці лівої руки) (мал. 16).
5). Правою рукою виконуйте стиснення мішка, приєднавши його до коннектора маски
(мал. 17).
6). Якщо у хворого збережене спонтанне дихання, виконуйте дихання мішком
синхронно з дихальними рухами пацієнта.
7). Якщо у пацієнта браді або тахіпное, чергуйте допоміжну вентиляцію зі
спонтанним диханням.
8). Якщо у хворого відсутні зуби, розмістіть марлеві тампони за щоками пацієнта —
це забезпечить герметичне розміщення маски на обличчі. У випадку посилення обструкції
видаліть тампони.
9). Якщо ви не можете одночасно утримувати маску та стискувати мішок, утримуйте
маску двома руками, у той час як помічник буде стискати мішок.
Ускладнення:
• гостре розширення шлунка повітрям — введіть нозогастральний зонд;
• блювота — забезпечте прохідність дихальних шляхів та виконайте
 маніпуляції, що попередять потрапляння блювотних мас у трахею.
35. Показання і техніка інтубації постраждалого.
Інтубація трахеї
Показання:
• проведення СЛР;
• зниження (сатурації) р02 нижче 60-70 мм.рт. ст., зростання РаС02 до рівня
55-60 мм рт. ст. і вище;
• частота дихання менше 7 чи більше 40 за хвилину (брадіпное та тахіпное);
• апное;
• диспное;
• прогресуючий набряк верхніх дихальних шляхів, що неорегується
консервативними методами;
• неконтрольована салівація та бронхорея (алкогольна інтоксикація, отруєння
ФОС);
• неможливість підтримувати прохідність дихальних шляхів іншими
способами;
• коми за винятком гіпоглікемічної у випадку її швидкої регресії;
• загроза зупинки дихання і серцевої діяльності (сепсис, важкий опік тощо);
• проведення бронхоскопії.
Протипоказання:
для інтубації через рот — розрив трахеї, пошкодження обличчя;
для інтубації через ніс —див. введення повітроводу.
Знеболення: у відділеннях інтенсивної терапії препарати для введення наркозу і
м'язевий релаксант (в ургентному випадку короткої дії — сукцинілхолін, з недеполіризучих
— мівакурин), седативні засоби, якщо заплановано інтубувати пацієнта зі збереженою
свідомістю — виконайте зрошення дихальних шляхів місцевими анестетиками (10%-ний
аерозоль лідокаїну), блокада ваго — вагальних рефлексів — введення атропіну (0,1 % — 0,5
мл).
Оснащення:
• ларингоскоп з набором клинків;
• дихальний мішок типу Амбу;
• кисень;
• відсмоктувач;
• набір ендотрахеальних трубок різного діаметру (6,0-8,0 мм);
• провідник для ендотрахеальної трубки;
• ротові та носові повітропроводи;
• набір для проведення пункції перстневиднощитовидної мембрани;
• арингеальна маска.
Техніка виконання
Інтубація через рот
1). Перевірте манжету ендотрахеальної трубки: введіть повітря (приблизно 10 мл), якщо
манжета ціла, перед введенням видаліть повітря.
2). Перевірте ларингоскоп — чи підходить клинок, чи горить лампочка.
3). Проведіть преоксигенацію через маску.
4). Видаліть ротовий повітровід, якщо він встановлений.
5). Відкрийте рот пацієнта правою рукою; якщо він у свідомості, попросіть відкрити рот
якомога ширше.
6). Візьміть ларингоскоп у ліву руку.
7). Обережно введіть клинок ларингоскопа у ротову порожнину, не торкаючись зубів
(можливе ушкодження).
8). Введіть клинок по спинці язика, поки не відкриється голосова щілина.
9). Розташуйте кінець клинка:
• якщо це вигнутий клинок — між коренем язика та надгортанником, піднімаючи корінь
язика, виводиться гортань, голосові зв'язки та проводиться інтубація трахеї інтубаційною
трубкою зі здутою манжетою за голосові зв'язки (мал. 23);
• якщо це прямий клинок — захоплюється надгортанник, виводяться голосові зв'язки і
проводиться інтубація трахеї (надгортанник притискується до верхньої стінки ротоглотки та
таким чином візуалізуються зв'язки; цей метод вважається більш травматичним порівняно з
використанням косого клинка).
10). Зафіксуйте ліве зап'ястя, підніміть рукоятку ларингоскопа до уявного орієнтира
над лівою ступнею пацієнта для звільнення голосових зв'язок. Уникайте надлишкових рухів
у лівому зап'ястку назад і нагору, щоб попередити пошкодження зубів.
11). Введіть інтубаційну трубку зі здутою манжеткою по вигину клинка ларингоскопа;
заведіть манжету за голосові зв'язки, після чого помічник витягує зонд (провідник, стилет) з
інтубаційної трубки. Не вводьте трубку глибоко у трахею з провідником.
12). Роздуйте манжету повітрям (5-10 мл).
13). Зафіксуйте трубку.
14). При можливості приєднайте монітор для визначення рСО2 у повітрі, що видихає
пацієнт.
15). Спостерігайте за рухами грудної клітки.
16). Вимірюйте рСО2 у видихуваному повітрі як мінімум протягом дихальних рухів
— саме так можна пересвідчитися, що видихуване повітря надходить з легень, а не з
роздутого при інтубації шлунка.
17). Проведіть аускультацію легень з двох сторін. Перед аускультацією необхідно
пересвідчитися, чи не потрапляє повітря у шлунок. Для цього розмістіть фонендоскоп в
області шлунку (наявність булькотіння свідчить про неправильне розміщення
ендотрахеальноїтрубки).
18). Пам'ятайте: частою помилкою є недостатнє відкриття рота, що поряд з
утрудненням проведення ларингоскопії підвищує ризик ушкодження язика: огляд голосових
зв'язок легко виконується за допомогою прямого клінка Міллера, при цьому введення
ендотрахеальної трубки утруднено, для цього відтягують правий кут рота і переміщують
ендотрахеальну трубку від правих молярів ближче до центра.
Ознаки правильного розміщення інтубаційної трубки:
• пряма візуалізація (трубка знаходиться між голосових зв'язок);
• аускультативно дихання однакове з обох боків грудної клітки та відсутність звуків в
епігастральній ділянці;
• симетричне збільшення об'єму грудної клітки на вдиху;
• запотівання трубки;
• відсутність кишкового вмісту в ендотрахеальній трубці;
• капнографія: вміст СО в кінці видиху (ЕtCO ) та хвиля на екрані капнографа.
2 2

• пульсоксигемометрія: наявність пульсації на панелі пульсоксиге-мометра, відсутність

падіння насичення гемоглобіну киснем.
Інтубація через ніс
1). Інтубацію через ніс звичайно виконують у пацієнта зі збереженою свідомістю,
спонтанним диханням, а також якщо необхідно уникнути виконання ларингоскопії (перелом
шийного відділу хребта тощо).
2). Перевірте роботу джерела світла ларингоскопа.
3). Підготуйте ніздрі так само, як і для введення носового повітроводу.
4). Використовуйте носовий повітровод для розширення ніздрів; для цього
використовується ендотрахеальна трубка на розмір менше, ніж найбільший носовий
повітровод, що можливо ввести через ніс.
5). Змажте кінець і манжету інтубаційної трубки (без твердого зонда) гелем, що
містить лідокаїн, крім того, розм'якшіть кінець трубки, опустивши її у теплий розчин на 3
хвилини, і обережно зігніть на відстані приблизно 3 см від кінця для полегшення проведення
її під надгортанником.
6). Обережно введіть трубку в ніс, проведіть її, як повітровод, обережно розігніть
шию при утрудненні проходження трубки.
7). При наближенні трубки до голосових зв'язок спостерігається конденсація вологи
на внутрішніх стінках інтубаційної трубки.
8). Попросіть пацієнта дихати глибше й обережно просуньте трубку через зв'язки в
той час, коли вони будуть відкриті при вдиху, при цьому пацієнт втратить голос.
9). Роздуйте манжету, упевніться в правильному положенні ендотрахеальної трубки і
зафіксуйте її так само, як при інтубації через рот.
Важка інтубація
За визначенням Американської асоціації анестезіологіє, важка інтубація — це
клінічна ситуація, коли досвідчений анестезіолог стикається з труднощами проведення
вентиляції і/чи інтубації хворого більш ніж при трьох спробах або протягом більш ніж 10
хвилин.
Частота важкої інтубації трахеї складає від 3 до 18 %.
Використовують класифікацію важкої інтубації, запропоновану Lеhаnе, яка
ґрунтується на описанні голосових зв'язок при ларингоскопії:
• І клас: голосові зв'язки видно повністю;
• II клас: голосові зв'язки видно частково;
• III клас: видно тільки надгортанник;
• IV клас: надгортанник не візуалізується.
До прогностичних критеріїв важкої інтубації належать:
• чоловіча стать;
• вік 40-59 років;
• набряки;
• зайва маса тіла (індекс маси тіла > 25 кг/м ) (ІМТ = маса тіла в кг, поділена на квадрат
2

росту в метрах);
• маленька відстань між зубами за умови максимального розкриття рота (< 4 см);
• щитопідборідна відстань < 6 см;
• стернально-підборідна відстань < 12,5 см;
• гнійні процеси в області гортано-ротоглотки (особливо зі зміщенням гортані та трахеї);
• наявність гематом, пухлин в області шиї, гортані (зоб, пухлини гортані);
• погане розгинання шиї, товста коротка шия;
• мікрогнація (маленька верхня щелепа);
• виступаючі передні зуби;
• довгий вузький рот.
Ускладнення:
• незначні ушкодження верхніх дихальних шляхів — переконайтеся, що немає кровотечі, за
необхідності проконсультуйтеся з хірургом;
• ушкодження зубів — якщо можливо, поверніть вивернуті зуби на місце,
проконсультуйтеся із стоматологом при неможливості їх видалення;
• інтубація стравоходу — декомпресія шлунка;
• пошкодження дихальних шляхів — виконайте крікотиреоїдотомію,
проконсультуйтеся з оториноларингологом, зробіть рентгенологічне дослідження грудної
клітки;
• потрапляння зубів у трахею — потрібно бронхоскопічне дослідження;
• введення інтубаційної трубки за біфуркацію трахеї (аускультатив-но — дихання
проводиться тільки з одного боку грудної клітки (зазвичай справа) — необхідно підтягнути
інтубаційну трубку назовні;
• розрив та набряк голосових зв'язок — трахеотомія, пункція перстневиднощитоподібної
зв'язки.

36. Застосування альтернативних методів забезпечення прохідності дихальних шляхів

за допомогою ларингеальної маски, ларингеальної трубки, комбітьюба.
Ларингеальна маска
Ларингеальна маска складається з еластичної масочки з герметизуючою манжетою (яка
накриває вхід до гортані), що сполучена із трубкою великого діаметру, яка закінчується
конектором стандартного діаметру.
Показання -є альтернативою до інтубації трахеї для особи, яка не має досвіду у виконанні
інтубації, або якщо немає можливості виконання інтубації у зв'язку з наявністю т. зв.
складних дихальних шляхів.
Протипоказання
Абсолютні: неможливе відкрити рот пацієнта, повна непрохідність дихальних шляхів.
2. Відносні: підвищений ризик аспірації, аномалія в анатомічній будові зони надгортанника,
необхідність проведення вентиляції за умов високого тиску у дихальних шляхах.
Ускладнення - Гіпоксія у пацієнта (внаслідок збільшення тривалості втручання), аспірація
шлункового вмісту (ларингеальна маска не повністю захищає від аспірації), подразнення
навколишніх тканин, нудота і блювання (після видалення ларингеальної маски), травма
і парез нервів, внаслідок компресії тканин манжетою маски.
Підготовка пацієнта : Вкладіть пацієнта на спину, голову розмістіть чітко у поздовжній осі
тіла, потилицю злегка припідніміть і обіпріть на підкладку (3–5 см), голову трохи
запрокиньте назад (нижню щелепою доверху). Видаліть зубні протези, при необхідності
відсмоктати вміст з порожнини ротоглотки. Якщо необхідно, застосуйте аналгоседацію (як
при інтубації трахеї) – втручання не слід виконувати у пацієнта зі збереженими рефлексами
з задньої частини глотки. Оксигенація: інсуфляцію 100 % кисню , після введення препаратів
 для аналгоседації підтримуйте дихання за допомогою вентиляційного мішка [Амбу]
з лицевою маскою, вентиляцію проводити 100 % киснем.
Техніка
Відкрийте рот пацієнта пальцями однієї руки: схрещені великий і вказівний пальці
встановіть на зуби (у беззубого пацієнта — на ясна) верхньої і нижньої щелепи, далі
розкрийте рот. Ларингеальну маску тримайте в іншій руці. Введіть маску до рота і,
опираючи її на тверде піднебіння, проведіть вниз до глотки, направляючи вказівним
пальцем. Проводьте маску вглиб глотки, доки не відчуєте опір. Маска має повністю
знаходитися за язиком. Заповніть манжету маски відповідною кількістю
повітря.Переконайтесь у правильному положенні ларингеальної маски, аускультуючи грудну
клітку пацієнта. Оцінка вмісту СО2 у повітрі, яке видихається через трубку ларингеальної
маски.
Ларингеальна трубка.
Вона оснащена двома балонами: стравохідним і глотковим. Може мати сліпе закінчення або
мати окремий канал для шлункового зонда, між балонами, на її боковій стінці, знаходяться
отвори, через які після заповнення балонів дихальна суміш може надходити лише з трубки
у гортань і назад. Трубка має конектор стандартного діаметру, до якого можна під’єднати
вентиляційний мішок [Амбу].

Покази, протипокази і підготовка пацієнта Такі ж, як і у ларингеальної маски.

Ускладнення - Травма або парез нервів, внаслідок компресії тканин балонами трубки. Інші:
такі ж, як і у випадку ларингеальної маски.
Техніка. Відкрийте рот пацієнта пальцями однієї руки. Введіть трубку іншою рукою до рота
пацієнта і просувайте її вглиб ротової порожнини, одночасно притискаючи язик трубкою.
Просувайте трубку вглиб глотки, доки лінія різців пацієнта не опиниться між двома
вузькими чорними кільцями, нанесеними на трубку. Заповніть балони трубки відповідною
кількістю повітря.Переконайтеся у правильному положенні трубки, аускультуючи грудну
клітку пацієнта. Додатково показаною є якісна або кількісна оцінка вмісту СО2 у повітрі, що
видихається через трубку.
Комбітьюб.
Вводиться в рот і просувається вперед наосліп без ларингоскопа до тих пір, поки зуби не
виявляться між двома чорними кільцями, нанесеними по колу трубки. Проксимальна
манжета роздувається в області глотки за допомогою великого шприца через блакитний
контрольний балон (об'ємом 80 або 100 мл). Це перешкоджає витоку ДО через рот і ніс у
процесі ШВЛ. Дистальна манжета роздувається за допомогою малого шприца через білий
контрольний балон (об'ємом 12 або 15 мл).
Найбільш часто ПТКТ потрапляє в стравохід. Дистальна манжета обтурує просвіт
стравоходу, перешкоджаючи регургітації шлункового вмісту. Дихальна суміш при
стравохідному положенні трубки через бічні отвори "блакитного"каналу потрапляє в гортань
і трахею. "Прозорий " канал ПТКТ може використовуватися для декомпресії шлунка за
допомогою катетера.
При сліпому введенні ПТКТ пацієнтам, які перебувають у стані клінічної смерті або без
свідомості , не виключено попаданні трубки в трахею - як традиційна інтубаційна трубка -
дистальна манжета обтурирує просвіт трахеї, попереджаючи аспірацію шлункового вмісту, а
вентиляція легенів здійснюється через "прозорий" канал.
Необхідно визначити місце розташування ПТКТ. Якщо є ознаки попадання повітря в легені
(екскурсія грудної клітини, аускультативне підтвердження), то ПТКТ в стравоході і
вентиляція повинна бути продовжена. Якщо ж ознаки відсутні - трахеальне розташування
ПТКТ і дихальний мішок необхідно приєднати до "прозорого" каналу.
Показання: клінічна смерть; в несвідомому стані, технічны труднощі при інтубації трахеї,
при нестабільності шийного відділу хребта, переломі верхньої і нижньої щелепи.
Протипокази: обструкції дихальних шляхів чужорідним тілом, набряком слизової або
ларингоспазмом.
37. Симптоми часткової і повної непрохідності дихальних шляхів при попаданні
стороннього тіла, методи її відновлення.
При відновленні дихання видаляють стороннє тіло з дихальних шляхів, здійснюють штучну
вентиляцію легень, інкубацію, конікотомію, трахеотомію.
На відновлення прохідності дихальних шляхів відводиться менше 1 хв. Найбільш
загрозливою у постраждалих з відсутньою свідомістю залишається асфіксія(кома). Потрібно
повернути потерпілого або його голову набік і зафіксувати в цьому положенні; витягнути із
ротової порожнини язик і закріпити шпилькою або лігатурою. Після відновлення
прохідності дихальних шляхів відновлюють дихання. Якщо ротова порожнина вільна, а
повітря при вдуванні не проходить (грудна клітка при цьому не роздувається), тоді можна
припустити наявність стороннього тіла в дихальних шляхах. У цьому разі видаляють
стороннє тіло із дихальних шляхів.
• ознаки неповного порушення прохідності: постраждалий може говорити, кашляти, дихати;
• ознаки повного порушення прохідності: постраждалий не може говорити, не може дихати,
хрипить, здійснює безмовні спроби кашляти, може втратити свідомість.

Видалення стороннього тіла із дихальних шляхів

Спробувати вказівним або 2-3 пальцями руки увійти в глотку до основи язика і пальцями як
пінцетом, захопити стороннє тіло.
Покласти потерпілого на бік обличчям до себе, притримуючи за плече лівою рукою, нанести
долонею між лопатками 4-5 сильних ударів.
Покласти потерпілого на спину, схрестивши руки в надчеревній (епігастральній) ділянці під
самим мечоподібним відростком, здійснити декілька активних поштовхів знизу догори у
напрямку грудної клітки.
Часткова непрохідність.У подібних випадках кашель - найефективніший засіб.
Повна непрохыднысть.Встаньте збоку та трохи за потерпілим. Підтримуйте його груди
однією рукою і досить сильно нахиліть його вперед. Таке положення допоможе сторонньому
предмету, якщо він зрушиться, вийти назовні, а не потрапити назад у дихальні шляхи.
Зробіть 5 різких ударів між лопатками потерпілого. Робіть це основою долоні вашої вільної
руки прийом Геймліха.
Якщо попередня техніка не допомогла - поштовх в живіт.
Трохи пригнувшись, встаньте за потерпілим, обхопивши верхню частину його живота обома
руками. Нахиліть людину трохи вперед. Стисніть руку в кулак та покладіть її на верхню
частину живота постраждалого (на два пальці вище його пупка).
Притримуйте кулака зверху іншою рукою. Зробіть різкий поштовх, спрямований всередину і
нагору. Повторіть цю дію, надавлюючи не більше п'яти разів прийом Геймліха.
Поштовхи в живіт - небезпечний метод. Він може викликати внутрішні ушкодження.
Якщо подавилася вагітна жінка або гладкий чоловік - поштовхів у грудину.
Встаньте позаду постраждалого та пропустіть свої руки у нього під пахвами. Одну свою
руку стисніть у кулак і покладіть її на нижню частину грудини.
Попросіть постраждалу/ого покашляти і зробіть поштовх кулаком у напрямку до себе, до її/
його хребта.
При спробі зробити штучну вентиляцію легень - повітря не буде вільно проходити всередину
і грудна клітка не стане підніматися.
38. Показання і техніка конікопункції та конікотомії.
Конікотомія. Використовують конікотом. Він складається з трахеостомічної канюлі,
всередині якої розташовується колюче - ріжучий стилет. Після проколювання стилетом
конусоподібної зв'язки, стилет видаляється, а канюля залишається в просвітлі трахеї
Показання: проведення СЛР; значне пошкодження обличчя, опік верхніх дихальних шляхів;
обструкція верхніх дихальних шляхів унаслідок набряку, кровотечі чи наявності
стороннього тіла; безуспішна ендотрахеальна інтубація.
Протипоказання: діти молодше 12 років.
Знеболення: засоби для місцевого знеболення (лідокаїн, новокаїн, меркаїн).
Пацієнта укладають на спину, підклавши валик на рівні лопаток. Шкіру шиї і верхньої
частини грудної клітини обробляють антисептиком. Намацують проміжок між
перстневідним і щитовидним хрящами. Тут знаходиться конусоподібна зв'язка, яку слід
розсікти. Зафіксуйте щитовидний хрящ пальцями однієї руки і зробіть поперечний розріз
довжиною приблизно 2 см через крікотиреоїдну зв'язку. Введіть розширювач трахеї у розріз
та обережно розведіть краї рани. При відсутності розширювача, введіть у розріз поперек
трахеї рукоятку скальпеля і поверніть її на 90 градусів . Введіть трахеостомічну або
ендотрахеальну трубку і потім витягніть провідник. Роздуйте манжетку, приєднайте мішок
Амбу або апарат ШВЛ і проведіть вентиляцію пацієнта 100%-ним киснем. Виконайте
аускультацію легень пацієнта і переконайтеся, що дихальні шуми вислуховуються
рівномірно з обох сторін. Зафіксуйте трахеостомічну трубку до шкіри.
Ускладнення:
• зовнішня кровотеча — частіше поверхнева і зупиняється самостій но; якщо необхідно,
виконайте пальцьове притискання, накладіть затискачі або лігатуру;
• ушкодження стравоходу — потрібна негайна консультація хірурга.
Конікопункція
Э тимчасовим заходом, що може забезпечити адекватну вентиляцію протягом 30-45 хв,
застосовується переважно у дітей до 12 років.
Показання: див. крікотиреоїдотомія. Протипоказаня: немає. Знеболення: не потрібно.
1.Обробіть антисептичним розчином та відмежуйте шкіру передньої поверхні шиї
стерильними серветками.
2). Пропальпуйте крікотиреоїдну зв'язку нижче щитовидного хряща по середній лінії шиї.
Зафіксуйте трахею рукою.
3). З'єднайте шприц (5 мл), наповнений рідиною з ангіокатетером 12-14-го калібру і
проколіть шкіру над персневиднощитовидною зв'язкою по середній лінії; спрямуйте катетер
униз під кутом 45° до поверхні шкіри.
4). Обережно проводьте катетер, підтягуючи до себе поршень шприца.
5). Припиніть проведення, коли почне аспіруватися повітря, що підтверджує положення
катетера у просвіті трахеї.
6). Проведіть катетер по голці дистальніше в трахею, після чого витягніть голку.
7). Приєднайте адаптер (3,0 мм) педіатричної ендотрахеальної трубки до канюлі катетера.
8). Приєднайте перехідник до кисневої трубки і до адаптера педіатричної ендотрахеальної
трубки.
9). Подавайте 100%-ний кисень зі швидкістю 15 л/хв.
39. Поняття про термінальні стани: передагонія, термінальна пауза, агонія, клінічна
смерть.
Термінальний стан – остання стадія життя, в якій виокремлюють наступні етапи вмирання
організму: передагонію, термінальну паузу, агонію та клінічну смерть і коли внаслідок дії
різноманітних патологічних процесів відбувається різке пригнічення
збалансованої дяльності життєвих функцій органів і систем, що підтримують гомеостаз.
Преагонія– початковий етап вмирання організму, який характеризується різким пригнічення
функцій центральної нервової системи, дихання та кровообігу з ймовірним розвитком коми.
Характерними проявами передагонії є артеріальна гіпотензія, (зниження систолічного АТ
менше 60 мм. рт. ст.), частий пульс слабкого наповнення і напруження, неадекватне
поверхневе дихання, блідість та ціанотичність шкірних покровів. Цей стан може тривати від
декількох годин до декількох діб.
Термінальна пауза- перехідний період між передагонією та агонією, який
проявляється різким прискоренням дихання з його подальшою зупинкою, зниженням АТ до
нуля та тимчасовим згасанням функції кори головного мозку. Термінальна пауза буває не
завжди, здебільшого її спостерігають у разі гострої масивної крововтрати.
Агонія – короткотривалий (декілька хвилин) період, який характеризується активацією
ретикулярної формації і вегетативних центрів довгастого мозку (напруження захисно-
компенсаторних механізмів, які втратили свою доцільність). Агонія є останнім етапом життя
організму, що помирає і клінічно проявляється глибокими рідкими неефективними
дихальними рухами, нетривалим підвищенням систолічного артеріального тиску до 90 мм.
рт. ст., відновленням свідомості. При цьому АТ дуже швидко знижується до 20 мм. рт. ст., і
на тлі наростання гіпоксемії, гіпоксії та декомпенсованого метаболічного ацидозу настає
клінічна смерть.
Клінічна смерть- перехідний патологічний стан організму, який прявляється відсутністю
його зовнішніх ознаків життєдіяльності (функції ЦНС, дихання та кровообігу) без настання
у них незворотніх змін, особливо в тканинах головного мозку. Клінічна смерть, яка
зазвичвй не перевищує 4-5 хвилин, є останньою ланкою термінального стану.
40. Умови, які впливають на тривалість перебігу термінальних станів.
Фактори, які, сприяють скороченню періоду клінічної смерті:
•попередні захворювання;
•фізична перевтома;
•емоційний стрес;
•гіпертермія;
•гостра крововтрата.
Фактори, що подовжують період клінічної смерті:
•низька температура;
•попереднє застосування препаратів, що затримують клітинний метаболізм.
41. Основні та допоміжні ознаки клінічної смерті.
Основні ознаки клінічної смерті:
•відсутність пульсу на сонних артеріях;
•відсутність самостійного дихання;
•розширення зіниць (зіниці розширюються через 40—60 с після зупинки серця).
Допоміжні ознаки клінічної смерті:
•відсутність свідомості;
•блідість або ціаноз шкірних покривів;
•арефлексія, адинамія.
42. Діагностика раптової смерті.
Раптова серцева смерть (аритмічна) – (РСС) – смерть, що настала менш ніж за 1 год після
появи перших симптомів захворювання або суттєвого погіршення стану пацієнта на тлі
стабільного хронічного захворювання.
Патологічні стани, які викликають РСС: гострі коронарні синдроми (фібриляція
шлуночків, асистолія); післяінфарктний кардіосклероз та міокардитичний; гостра та
хронічна серцева недостатність; ГКМП, ДКМП; хронічний міокардит стеноз гирла аорти;
пролапс мітрального клапана синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (передзбудження
шлуночків); синдром подовженого інтервалу QT; аритмогенна дисплазія правого шлуночка;
аномальний розвиток вінцевих артерій (молоді пацієнти).
Діагностика раптової серцевої смерті грунтується на наявності симптомів природної смерті,
що виявляються в ході фізикального огляду.
•Своєчасна діагностика раптової серцевої смерті корелює з ефективністю заходів по
серцево-легеневої реанімації (СЛР).
•Після успішному проведенні серцево-легеневої реанімації пацієнтам проводиться
діагностика захворювань, які стали причиною раптової серцевої смерті. При цьому
використовуються інвазивні і неінвазивні методи.
Діагностика раптової серцевої смерті
До початку проведення серцево-легеневої реанімаціі
•відсутність свідомості ( ніякі подразники не викликають реакцій);
•відсутність дихання або дуже рідкісне дихання агонального типу (протягом перших 10-15
с. спостереження не вдається визначити видимих і координованих дихальних рухів грудної
клітки, шуму повітря, що видихається або його рух); судомні (агональні) вдихи не
забезпечують ефективну вентиляцію легенів і не можуть бути розцінені як самостійне
дихання;
•Відсутність пульсу на сонних артеріях
•Відсутність тонів серця при аускультації.
•Максимальне розширення зіниць і відсутність рогівкового і зіничних рефлексів.
•Відсутність АТ.
•Холодні шкірні покриви блідо-сірого кольору.
ЕКГ-моніторування.
•Фібриляція шлуночків.
•Фібриляція шлуночків - часті (до 200-500 в хв) і нерегулярні безладні хвилі, що
відрізняються один від одного різною формою і амплітудою. Поступово хвилі фібриляції
стають низькоамплітудними і переходять в пряму ізолінію (асистолія).
•Тріпотіння шлуночків.
•Тріпотіння шлуночків (іноді передує фібриляції шлуночків) - часті, відносно регулярні і
майже однакові за формою і амплітудою хвилі тріпотіння, що нагадують синусоідальну
криву. Згодом амплітуда хвиль зменшується, вони стають нерегулярними і різної амплітуди -
тріпотіння переходить в фібриляцію шлуночків.
•Асистолія серця - повна відсутність електричної активності серця. На ЕКГ при цьому
визначається ізолінія.
•Електромеханічна дисоціація - на ЕКГ реєструється рідкісний синусовий або вузловий
ритм, що переходить в дуже рідкий ідіовентрикулярний ритм, а потім в асистолію.
Обстеження пацієнтів при РСС
. Збір анамнезу захворювання: встановити точний час погіршення загального стану
пацієнта; встановити найбільш вагомі причини погіршення загального стану; встановити чи
надавалась домедична допомога при РСС; встановити час настання РСС.
• Збір анамнезу життя: встановити, які хвороби були у пацієнта, особливо пов’язані з
серцево-судинною системою та наявність найбільш можливих хвороб, що могли її
викликати; з’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної
(швидкої) медичної допомоги; виявити в анамнезі інші супутні захворювання: порушення
ритму серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічних захворювань та інших;
зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати чи є алергічні реакції на прийом
лікарських засобів.

43. Абсолютні та відносні ознаки біологічної смерті.

До ранніх абсолютних ознак смерті відносять охолодження трупа, висихання окремих
ділянок шкіри і слизових оболонок, трупні плями, трупне заклякання, аутоліз.
Пізні абсолютні ознаки смерті. Їх поділяють на 2 групи: руйнівні і консервувальні.
Руйнівні – гниття, пошкодження трупа рослинами, комахами, птахами, тваринами.
Консервувальні – жировіск, муміфікація, торф’яне дублення, штучне консервування і
збереження трупа в певних середовищах (в холоді, соляних та інших розчинах).
До відносних ознак смерті відносять: пасивне чи нерухоме положення тіла, різка блідість
шкіри, відсутність свідомості, дихання, пульсу, скорочень серця, рогівкового рефлексу і
реакції зіниць на світло, чутливості на подразнення. Це ознаки за якими майже неможливо
досить упевнено дійти висновку, що людина вмерла, адже вони спостерігаються як у стані
клінічної так і у стані уявної смерті. При наявності цих ознах факт настання смерті
встановити неможливо.

44. Характеристика стадій та етапів проведення серцево-легеневої реанімації.

Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті,
направлених на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх
порушень його органів та систем, називається реанімацією.
I Стадія: Елементарна підтримка життя. Мета— термінова оксигенація. Етапи:
• штучна підтримка кровообігу (С);
• контроль та відновлення прохідності дихальних шляхів (А);
• штучна підтримка дихання (В).
Про ефективність реанімаційних заходів вказують такі ознаки: Звуження зіниць.Зміна
кольору шкіри і слизових оболонок оживлюваного (їх порожевіння, зменшення ціанозу).
Наявність пульсової хвилі на периферичних 1 центральних артеріях. Систолічний тиск 70—
80 мм рт, ст.
II Стадія: Подальша підтримка життя. Мета— відновлення самостійного кровообігу. Етапи:
• медикаментозна терапія D);
• електрокардіографія або електрокардіоскопія (Е);
• дефібриляція (F).
Її проводить лікар-реаніматолог, використовуючи при цьому спеціальну апаратуру та
медикаменти (в спеціалізованій машині або в стаціонарі)
III Стадія: Тривала підтримка життя. Мета — церебральна реанімація та постреанімаційна
інтенсивна терапія. Етапи:
• оцінка стану хворого (встановлення причини зупинки кровообігу та її
усунення) та можливостей повноцінного порятунку хворого з урахуванням
ступеня пошкодження ЦНС (G);
• відновлення нормального мислення (Н);
• інтенсивна терапія, спрямована на корекцію порушень функцій
інших органів та систем (I).
45. Класифікація і оцінка серцевого ритму при зупинці серця.
Фібриляція — асинхронні скорочення окремих м'язових волокон, що спостерігаються з
припиненням насосної функції серця. На ЕКГ — хвилеподібна лінія. Фібриляція шлуночків
зустрічається приблизно в 75 - 90% випадків. Часто їй передують епізоди пароксизмальної
шлуночкової тахікардії, що переходить потім у тріпотіння або мерехтіння шлуночків.
Асистолія — повне припинення серцевих скорочень. На ЕКГ — ізолінія. Частіше настає в
діастолі, при зупинці серця в систолі — «кам'яне серце».Асистолія. Первинна асистолія
шлуночків відзначається в 5-10% випадків РЗК і відразу призводить до припинення
кровообігу. Асистолія може бути наслідком атріовентрикулярної блокади або слабкості
синусового вузла. Асистолія іноді виникає після одиничної екстрасистоли або групи
екстрасистол, на тлі пароксизму суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії,
мерехтіння або тріпотіння передсердь. •
Електрична активність без пульсу (ЕАБП) (застаріла назва ЕМДЕлектромеханічна
дисоціація. Відсутність механічної активності серця при наявності електричної (тобто
наявність ЕКГ на моніторі при клініці зупинки кровообігу). Визначаються окремі
шлуночкові комплекси при відсутності скоротливої функції міокарда.
Прогноз часто поганий. Причини ЕАБП - гіповолемія, гіпоксія, ацидоз, тяжка гиперкаліемія,
гіпотермія, масивна тромбоемболія легеневої артерії, клапанний пневмоторакс, тампонада
серця, передозування деяких лікарських препаратів, або неприпустиме їх поєднання
(наприклад в/в введення Ь-блокаторів і антагоністів кальцію). Часто ЕАБП спостерігається
після пізно виконаної електроімпульсної терапії при фібриляції або тріпотінні шлуночків в
силу виснаження енергетичних запасів міокарда (при ФЖ витрата енергії в міокарді навіть
більше ,ніж при нормальній роботі серця ).
46. Технологія серцево-легеневої реанімації при фібриляції шлуночків, шлуночковій
тахікардії, безпульсовій електричній активності , асистолії.
Алгоритм дії при ФШ та ШТ без пульсу: Розпочати СЛР у співвідношенні 30:2. За наявності
кардіомонітора підключити його до потерпілого. При появі дефібрилятора - накласти
електроди на грудну клітку потерпілого. Розпочати аналіз ритму.1- РОЗРЯД. Доза 1 -го
розряду для біполярних імпульсів оптимальна в межах 150-200 Дж; для дефібриляторів з
монополярною формою імпульсу - 360 Дж. Після 1-го розряду ритм і пульс не визначають, а
продовжують СЛР 30:2 протягом 2 хв. При тривалій ФШ навіть пульс після ефективного 1-
го розряду визначається нечасто, тому важливо відновити гемодинамічну ефективність
ритму. Після 2 хв СЛР треба зупинитись і перевірити ритм на моніторі.2-РОЗРЯД. Наносять
2-й розряд такої ж сили або більше і без пауз продовжують СЛР 30:2 упродовж 2 хв. Після 2
хв слід зупинитись і перевірити ритм на моніторі, 3-РОЗРЯД. Наносять 3-й розряд у тих же
режимах і без паузи продовжують СЛР 30:2 упродовж 2 хв. Після нанесення 3-го розряду
можливе введення ЛЗ (адреналіну 1 мг, аміодарону 300 мг в/в або в/к) паралельно з
проведенням СЛР. Якщо аміодарон відсутній, можна використати лідокаїн у дозі 1 мг/кг
маси тіла, через 5 хв можна повторити 0,5-0,7 мг/кг до 3 мг/кг.
Алгоритм реанімації при ЕАБП 1. СЛР (2 хв- 5 циклів 30:2). 2. Оцінити характер
електричної активності серця до ЕКГ. 3. Катетеризувати вену або підготуватись до в/к
уведення ліків. 4. Адреналін 1 мг в/в або в/к (можна повторювати введення кожні 3-5 хв). 5.
Немає ефекту - продовжувати СЛР (5 циклів 30:2 за 2 хв). 6. Повторно в/в або в/к уводиться
адреналін по 1 мг. 7. при вираженій брадикардії в/ в або в/к уведення 0,1% розчину атропіну
через 3-5 хв по 1 мг до отримання ефекту або досягнення загальної дози 0,04 мг/кг. 8. При
продовженні ЕАБП проводиться повторне в/в або в/к уведення адреналіну, і за показаннями -
атропін з чергуванням СЛР (5 циклів 30:2 за 2 хв). 9. Надзвичайно важливим для успіху
лікування ЕАБП є пошук потеційно усуваних факторів зупинки серця. Якщо причиною є
ацидоз - ШВЛ і введення бікарбонату натрію; гіповолемія -швидке відновлення об'єму
циркулюючої крові; тампонада серця - перикардіоцентез; передозування блокаторів
кальцієвих каналів - уведення препаратів кальцію.
Алгоритм реанімації при асистолії : 1. СЛР (2 хв - 5 циклів 30:2). 2. Підтвердити наявність
асистолії більш ніж в одному відведенні ЕКГ. 3. Катетеризувати вену або підготуватися до в/
к уведення ЛЗ. 4. Адреналін 1 мг в/в або в/к (можна повторювати введення кожні 3-5 хв). 5.
Немає ефекту - необхідно продовжувати СЛР (5 циклів 30:2 за 2 хв) 6. При збережені
асистолії проводять повторні в/в або в/к уведення адреналіну з чергуванням СЛР (не менше
5 циклів 30:2 упродовж 2 хв).

47. Діагностика причин зупинки серця, які можна усунути в процесі реанімації: чотири Г та
чотири Т.
Підчас кожної зупинки кровообігу повинні бути враховані потенційні причини або стани,
при яких можна застосувати специфічне лікування. Щоб легше було запам'ятати, причини
поділені на 2 групи по чотири залежно від літер, на які вони починаються: „Г" або „Т".
ЧОТИРИ Г
1.Гіпоксія
Необхідно переконатися в тому , що легені пацієнта правильно вентилюються . Перевірити,
чи достатньо піднімається грудна клітка та чи є двохсторонні дихальні шуми.
2. Гіповолемія
Є наслідком кровотечі . Потрібно швидко відновити об'єм циркулюючої крові та одночасно
зупинити кровотечу хірургічним способом.
3. Гіпер-гіпокаліємія, гіпоглікемія, гіпокальціємія
Виявляються за допомогою біохімічних тестів або з анамнезу. Діагностичне значення може
мати ЕКГ у 12 відведеннях. У випадку гіперкаліємії, гіпокальцеміі та передозування
блокаторів кальцієвих каналів показане внутрішньовенне введення хлориду кальцію.
Необхідно завжди оцінювати рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Вводити
внутрішньовенно 50 мл 10% глюкози, якщо визначений рівень глікемії нижче 3 ммоль/л
4. Гіпотермія
Виявляють за допомогою термометра (з розширеною шкалою).
ЧОТИРИ Т
1. Тугий (напружений) пневмоторакс
До симптомів належать стихшення дихальних шумів по стороні пневмотораксу, зміщення
трахеї в протилежну сторону, надмірне наповнення шийних вен. Потрібно швидко усунути
напружений пневмоторакс, проколовши троакаром стінку грудної клітки, з подальшим
введенням дренажу по Бюлау.
2. Тампонада серця
Порушення функції серця внаслідок підвищення інтраперикардіального тиску, спричиненого
накопиченням великої кількості рідини у перикардіальній порожнині. Лікування –
перикардіоцентез, перикардектомія.
3. Токсичне передозування.
при відсутності характерного анамнезу, можна виявити тільки за допомогою лабораторних
тестів. Якщо є покази, потрібно дати антидот, проте в більшості випадків лікування
симптоматичне.
4. Тромбоемболія
Найчастіше це тромбоемболія легеневої артерія. Якщо є підозра, що зупинка кровообігу
виникла внаслідок неї, треба негайно ввести тромболітичний препарат.
48. Фармакотерапія при зупинці серця.
Рекомендовані шляхи введення лікарських засобів: в/в-у центральні або периферичні вени.
Оптимальним уведенням є центральні вени - підключична і внутрішня яремна, оскільки
забезпечується доставка препарату безпосередньо в центральну циркуляцію;
внутрішньокістковий (в/к) -ін'єкція ЛЗ у плечову або великогомілкову кістку забезпечує
адекватну плазмову концентрацію.
Лікарські засоби,які використовуються при реанімації:
Адреналін - При асистолії/ електромеханічній дисоціації (ЕМД) - 1 мг кожні 3-5 хв в/в При
фібриляції шлуночків (ФШ) / шлуночковій тахікардії (ШТ) без пульсу - 1 мг після 3-го
неефективного розряду електричної дефібриляції (ДФ), надалі при зберіганні на ЕКГ ФШ -
кожні 3-5 хв в/в упродовж усього періоду СЛР
Аміодарон - Антиаритмічний препарат першої лінії при ФШ/ШТ без пульсу, рефрактерної
до електроімпульсної терапії, після 3 неефективних розрядів у початковій дозі 300 мг
(розведення в 10 мл 5% глюкози), за необхідності повторно вводити по 150мг
Лідокаїн - Початкова доза -1 00 мг (1-1,5 мг/кг). У разі необхідності додаткове болюсне
введення по 50 мг (при цьому загальна доза не повинна перевищувати 3 мг/кг упродовж 1
год) як альтернатива за відсутності аміодарону Не повинен використовуватись як
доповнення до аміодарону
Бікарбонат натрію- Препарат уводять у дозі 50 ммоль (50 мл 8,4% розчину) в разі зупинки
кровообігу, асоційованої з гіперкаліємією, передозуванням трициклічних антидепресантів
Кальцію хлорид При СЛР протипоказаний. Рекомендусться вводити по 10 мл 10% розчину
при гіперкаліємїі, гіпокальціємії, передозуванні блокаторів кальцієвих каналів

49. Технологія серцево-легеневої реанімації при наявності

автоматичного дефібрилятора.

1 Перед наданням допомоги необхідно переконатися, що Вам,

постраждалому та іншим присутнім особам не загрожує
небезпека.
2 Визначити стан постраждалого (притомний чи
непритомний) — обережно трясіть постраждалого за плече та
одночасно голосно звертайтеся до нього із запитанням.
Наприклад: "3 Вами все гаразд? Як Ви себе почуваєте?". 2.1
Якщо постраждалий реагує:
1) його залишають у попередньому положенні за
відсутності загрози;
2) з'ясовують характер події, що сталася, та викликають
бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги;
3) його не залишають без нагляду, періодично оцінюючи
стан, у якому він перебуває.
3 Якщо постраждалий не реагує:
1) звертайтесь до присутніх осіб за допомогою;
2) за необхідності переверніть постраждалого на спину,
відновіть прохідність дихальних шляхів.
4 Підтримуючи дихальні шляхи відкритими, визначте
наявність дихання, вико-ристовуючи потрійний прийом:
"чути, бачити, відчувати". Визначайте наявність дихання
протягом 10 секунд. Нормальне дихання за цей час зазвичай
становить не менше ніж 2-3 вдихи. Якщо у Вас виникли
сумніви, що дихання нормальне (16-18 вдихів за хвилину),
його вважають відсутнім.
4.1 Якщо постраждалий дихає нормально (12 - 18 вдихів за
хвилину):
1) переведіть його у стабільне положення;
2) зверніться до присутніх або самостійно викличте
бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги:
3) не залишаєте його без нагляду до приїзду бригади
екстреної (швидкої)
медичної допомоги та слідкуєте за його життєвими
показниками.
5 Якщо дихання відсутнє або неправильне викличте бригаду
екстреної (швидкої) медичної допомоги та принесіть
автоматичний зовнішній дефібрилятор.
6 Якщо Ви надає допомогу самостійно, одразу
використовуйте автоматичний зовнішній дефібрилятор:
1) відкрийте кришку дефібрилятора, після чого апарат
вмикається самостійно; якщо ні - натисніть кнопку, щоб його
увімкнути;
2) після того, як апарат увімкнувся, він одразу розпочне
давати голосові вказівки, яких необхідно обов'язково
дотримуватися;
3) приклейте електроди на грудну клітку постраждалого та
зачекайте, поки апарат не здійснить аналіз ритму, після чого,
за необхідності, натисніть кнопку розряду для проведення
дефібриляції.
Не торкайтесь постраждалого під час проведення аналізу
ритму апаратом та дефібриляції. Проводьте дефібриляцію
тільки після того, як переко-наєтесь, що ніхто не торкається
постраждалого.
7 Одразу після виконання дефібриляції продовжіть
проведення серцево-легеневої реанімації у співвідношенні
30:2
8 Через 2 хв. дефібрилятор автоматично проведе повторний
аналіз ритму в постраждалого. Необхідно діяти відповідно до
його голосових вказівок та за необхідності виконати
дефібриляцію. Якщо в моделі дефібрилятора не передбачено
автоматичного вмикання через 2 хв. (тобто після виконання 5-
6 циклів серцево-легеневої реанімації 30:2), необхідно
увімкнути його самостійно.
9 Якщо серцево-легеневу реанімацію виконують двоє осіб, то
перший розпочинає проведення серцево-легеневої реанімації
30:2, а другий приносить та готує автоматичний
дефібрилятор до роботи.

Автоматичний зовнішній дефібрилятор використовують

протягом усього часу проведення серцево-легеневої
реанімації, оскільки немає обмежень у кількості проведення
дефібриляцій.
Якщо після аналізу ритму серця дефібрилятор не
рекомендує проведення дефібриляції, необхідно
продовжувати виконання серцево-легеневої реанімації у
співвідношенні 30:2 відповідно до вищевказаних
рекомендацій
Якщо в постраждалого відновилися дихання та самостійна
робота серця, переведіть його в стабільне положення, не
знімаючи електродів, та уважно слідкуєте за його станом. Ви
повинні за необхідності бути готові продовжити проведення
серцево-легеневої реанімації.

50. Тривалість серцево-легеневої реанімації, ознаки, які

вказують на її ефективність та припинення.

Ознаки ефективності СЛР: звуження зіниць, нормалізація

забарвлення шкіри (зникнення ціанозу), виявлення
артеріальної пульсації, синхронної з масажем серця, а також
пасивні рухи грудної клітки при виконанні штучної
вентиляції легень, поява спонтанних вдихів, поява
самостійних серцевих скорочень, відновлення тонусу м'язів.
Припиняти СЛР можна тільки тоді, коли були використані
всі доступні методи і не спостерігались ознаки її
ефективності протягом 30 хвилин (починати підрахунок часу
необхідно не від початку проведення СЛР, а з того моменту,
коли вона перестала бути ефективною, тобто через 30
хвилин, протягом яких відсутня електрична активність серця)
СЛР можна припиняти, якщо:
- під час проведення з’ясувалося, що СЛР не показана;
- спостерігається стійка асистолія, яка не піддається
медикаментозному впливу;
- немає ознак ефективності СЛР упродовж 30 хвилин;
- у термінальній стадії невиліковного захворювання
(зафіксована документально);
- якщо з моменту призупинення кровообігу пройшло ≥ 30
хвилин;
- при попередній документованій відмові хворого від СЛР.

51. Помилки та ускладнення, які виникають під час

проведення серцево-легеневої реанімації.

Найбільш розповсюдженою помилкою вважають

недостатню інтенсивність стискання грудної клітки. Про це
свідчить відсутність синхронної пульсації на
великих артеріях.
Помилкою вважаються також перерви при проведенні
масажу серця більше 5-10 сек. (наприклад, при проведенні
лікувальних або діагностичних заходів).
Різні ускладнення реанімації пов'язані з відхиленнями від
викладеної вище методики. До асфіксії і незворотної зупинці
серця призводить тривала інтубація трахеї - понад 15 с. Інше
ускладнення - розрив паренхіми легень, напружений
пневмоторакс - виникає в ході форсованого нагнітання
повітря під тиском і частіше спостерігається у дітей раннього
віку. Для ліквідації цього ускладнення необхідні строковий
торакоцентез і дренування плевральної порожнини трубками
відповідногодіаметра. Некваліфіковане проведення
зовнішнього масажу серця тягне за собою перелом ребер;
відносно частіше це ускладнення спостерігається в осіб
похилого віку. Якщо при закритому масажі серця точка
максимального тиску на грудину надмірно зміщена вліво, то
поряд зпереломомребер пошкоджується тканина легені; якщо
вона зміщена вниз, то може статися розрив печінки; якщо
вгору - перелом грудини.
При ШВЛ: регургітація вмісту шлунка в порожнину рота і
аспірація його в дихальні шляхи; вивих нижньої щелепи;
розрив легеневої тканини і пневмоторакс.
При прямому масажі серця: ушкодження внутрішньої
грудної артерії та кровотеча з неї при поновленні кровообігу;
ушкодження серцевого м'яза при сильному здавлюванні або
крововилив у нього; поворот серця навколо осі.

52. .Особливості серцево-легеневої реанімації при ураженні

електричним струмом, блискавкою, утопленні,
странгуляційній асфіксії.

Послідовність дій при наданні домедичної допомоги

постраждалим при ураженні електричним струмом та
блискавкою:
1) переконатися у відсутності небезпеки;
2) якшо постраждалий перебуває під дією електричного
струму, при можливості припинити його дію: вимкнути
джерело струму, відкинути електричний провід за допомогою
сухої дерев'яної палиці чи іншого електронепровідного
засобу;
3) провести ОГЛЯД постраждалого визначити наявність
свідомості, дихання;
4) викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної
допомогИ;
5) Якщо постраждалий в свідомості, оцініть загальний стан
та надайте відповідну першу медичну допомоГу.
6) якщо постраждалий без свідомості, але дихання
збережене, надати постраждалому стабільного положення;
7) якщо у постраждалого відсутне дихання, розпочати
проведення серцево-легеневої реанімації;
8) накласти на місця опіку чисті, стерильні пов'язки;
9) забезпечити постійний нагляд за постраждалим до
приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;

Порядок надання допомоги при утопленні:

1. Переконайтеся в безпечності місця події і тільки після
цього надавайте допомогу.
2. Якщо потопаючий знаходиться у воді, треба кинути йому
рятувальний засіб.
3. Якщо Ви підпливаєте до потопаючого, допоможіть йому
скористатися рятувальним жилетом або іншими засобами, що
дозволяють утримуватися на воді. Необхідно підпливати до
потопаючого зі спини. Під час наближення до потопаючого
важливо попросити його заспокоїтися та пояснити, що Ви в
змозі надати допомогу.
4. Якщо потопаючий непритомний та перебуває у воді,
необхідно перевернути його на спину та перевірити наявність
дихання:
- якщо постраждалий дихає, його треба якнайшвидше
транспортувати до берега.
Для витягування постраждалого з води, за можливості, треба
залучати 2-3 особи. На березі необхідно перевірити наявність
дихання, зателефонувати 103
(112), перевести постраждалого в стабільне положення та
вкрити термопокривалом/ковдрою;
-якщо постраждалий не дихає, треба якнайшвидше
доправити його до берега та проводити серцево-легеневу
реанімацію відповідно до алгоритмів.
- пам'ятайте про необхідність виконання 5 рятівних вдихів
на початку проведення СЛР!
5. Немає потреби очищувати дихальні шляхи від води - до
легень потрапляє незначна кількість води, яка швидко
переходить до системи кровообігу. Не треба виконувати
натискання на живіт, не перевертати постраждалого вниз
головою для видалення води з легень. За відсутності дихання
треба негайно розпочати проведення серцево-легеневої
реанімації.
6. Якщо є автоматичний зовнішній дефібрилятор, необхідно
наклеїти електроди (осушіть шкіру грудної клітки перед
наклеюванням електродів) та ввімкнути
прилад. Якщо B постраждалого гіпотермія 3 температурою
тіла нижче ніж 30°С, необхідно обмежити кількість
дефібриляцій до трьох. Наступні спроби можна проводити
після підняття температури тіла постраждалого више ніж
30°С.
7. Блювота часто настає під час проведення серцево-легеневої
реанімації в потопаючих. При цьому необхідно відхилити
голову постраждалого набік видалити блювотні маси з
ротової порожнини. За підозри на травму шийного відділу
хребта необхідно повернути постраждалого на бік,
утримуючи голову, шию та тулуб на одній лінії.

Основні принципи при странгуляційній асфіксії:

- звільнення шиї потерпілого від здавлюючої петлі;
- термінова дихальна або, при необхідності, базова серцево-
легенева реанімація (за відсутності ознак біологічної смерті);
- штучна вентиляція легенів 100% киснем;
- антиоксидантна, протисудомна і антикоагулянтна терапія.

При збереженої задовільною серцевої діяльності (рівень АТ

вище критичного) при судомах:
- натрію оксибутират 20% р-р-10 мл + 1% р-р тіопентал
натрію (або гексенал) 10 мл в одному шприці струйно,
седуксен (реланіум) - 0,2 мг / кг маси тіла в / в, натрію
оксибутират 20% р-р - 80-100 мг / кг маси тіла в / в;
- термінова ендотрахеальний інтубація на спонтанному
диханні без міорелаксантів або з міорелаксантами (для
реанімаційно-хірургічних бригад швидкої допомоги);
- штучна вентиляція легенів (або допоміжна вентиляція)
100% киснем;
- пункція або катетеризація периферичної або центральної
вени;
- реополіглюкін (реомакродекс) або поліглюкін-глюкоза 5-
10% р-р 400 мл в / в ;
- антиоксиданти в / в: - унітіол 5% р-р - 1 мл / кг маси тіла,
аскорбінова кислота 5% р-р - 0,3 мл / кг маси тіла, солкосерил
- 2-4 мл в / в, альфа-токоферол (вітамін Е) - 20-40 мг / кг маси
тіла в / м: гепарин 5000 ОД в / в, преднізолон 60-90 мг в / в.
При зупинці кровообігу:
-рівень АТ нижче критичного або не визначається, базова
серцево-легенева реанімація.
Після відновлення серцевої діяльності:
- продовжувати ШВЛ 100% киснем:
- натрію гідрокарбонат 4-5% р-р - 400-600 мл в / в струйно;
- реополіглюкін (реомакродекс);
- поліглюкін;
- 5-10% р-р глюкози в / в крапельно (обсяг інфузії
визначається тривалістю транспортування в стаціонар);
- седуксен (реланіум) - 0,2 мг / кг (2-4 мл) маси тіла;
- натрію оксибутират 20% р-р 80-100 мг / кг (40-60 мл) маси
тіла.
При появі судом:
- натрію оксибутират у поєднанні з барбітуратами (див. вище)
або дилантин - 250 мг (5 мл) в / в повільно;
- антиоксиданти в / в і в / м (див. вище);
- преднізолон (метилпреднізолон) - 60-90 мг в / в;
- гепарин - 5000-10000 ОД в одному з плазмозамінників;
- транспортування в стаціонар із триваючою ШВЛ і
інфузійної терапією.

53. Правові та етичні аспекти серцево-легеневої реанімації.

Основні принципи прийняття рішення про початок

реанімаційних заходів:
✓ принцип дії заради користі пацієнта
✓ принцип незавдання шкоди
✓ принцип справедливості
✓ принцип автономії пацієнта
 Принцип автономії пацієнта полягає у праві пацієнта
приймати свідоме рішення. Згідно з цим принципом, пацієнт
повинен бути належним чином поінформованим, свідомим,
не піддаватися жодному сторонньому тиску, а його рішення
мають бути обов’язковими до виконання.
Окремим пунктом у вирішенні даного питання є
засвідчення волі пацієнта.
Ні в якому разі не можна розпочинати заходи реанімації,
якщо вони суперечать письмовій волі особи, яка в момент
засвідчення волі була в здоровому розумі та повністю
усвідомлювала можливі наслідки такого рішення для свого
майбутнього.
Декларація про незастосування спроби реанімації означає,
що у випадку зупинки кровообігу або дихання серцево-
легеневу та мозкову реанімацію не розпочинають. Інші
форми лікування, а саме застосування анальгетиків,
використання антибіотиків, інфузійної терапії, вазопресорних
середників продовжують відповідно до показань, якщо вони
покращать якість життя.
Лікар за відсутності "завчасного розпорядження" повинен
негайно приступити до проведення серцево-легеневої
реанімації та інтенсивних процедур у пацієнтів з раптовою
зупинкою серця або іншими невідкладними станами.
Персонал не повинен утримуватися від проведення реанімації
унаслідок віку пацієнта, вартості лікування та догляду,
наявності у хворого розумової або фізичної неповноцінності
або огляду на особливі обставини події.
Відновлення серцевої діяльності та дихання може бути
етично невиправдано або припинено у разі необоротного
згасання серцевої функції, смерті мозку, неминучості
швидкого летального результату або відмови пацієнта від
реанімації.
У відновленні серцевої діяльності та дихання немає
необхідності, якщо пацієнт "мертвий". Складність полягає у
розпізнаванні цього стану від оборотної "зупинки серця".
Правда, при наявності трупних плям або трупного задубіння,
як і у випадку декапітації або розкладання тканин сумнівів не
виникає. Акт про універсальне встановлення смерті,
прийнятий у 1981 році Американською медичною асоціацією
й Американською асоціацією Бара, говорить: "Індивід, у
якого зазначено або (1) необоротне припинення серцевої та
дихальної діяльності, або (2) необоротне припинення функції
всього головного мозку, включаючи його стовбурову частину,
є мертвим".
Відновлення серцевої діяльності та дихання не показано,
якщо прогнозується настання смерті пацієнта в найближчі дні
внаслідок незворотного і неминуче летального патологічного
процесу. Прийняття такого рішення вимагає вичерпної
медичної інформації. Щоб мати етичне право скасувати
реанімацію, лікар повинен дуже добре знати попередній стан
хворого. У разі надання невідкладної допомоги реанімація
проводиться до тих пір, поки діагноз і прогноз не залишать
жодних сумнівів.

5 temf
1. Поняття про термінальні стани: передагонія, термінальна пауза, агонія,
клінічна смерть

Передагонія- початковий етап вмирання організму, що характеризується різким

пригнічення функцій центральної нервової системи, дихання та кровообігу з ймовірним
розвитком коми. Характерними проявами передагонії є різка артеріальна гіпотензія
(зниження систолічного AT менше 60 мм рт. ст.), частий пульс слабкого наповнення і
напруження, неадекватне поверхневе дихання, блідість та ціанотичність шкірних
покривів. Цей стан може тривати від декількох годин до декількох діб.
Термінальна пауза – перехідний період між передагонією та агонією, що проявляється
різким прискоренням дихання з його подальшою зупинкою, зниженням АТ до нуля та
тимчасовим згасанням функції кори головного мозку. Термінальна пауза буває не завжди,
здебільшого її спостерігають у разі гострої масивної крововтрати.
Агонія – короткотривалий (декілька хвилин) період, що характеризується активацією
ретикулярної формації і вегетативних центрів довгастого мозку (напруження захисно-
компенсаторних механізмів, які втратили свою доцільність). Агонія є останнім етапом життя
організму, що помирає, і клінічно проявляється глибокими рідкими неефективними
дихальними рухами, нетривалим підвищенням систолічного артеріального тиску до 90 мм
рт. ст., відновленням свідомості. При цьому AT дуже швидко знижується до 20 мм рт. ст., і на
тлі наростання гіпоксемії, гіпоксії та декомпенсованого метаболічного ацидозу настає
клінічна смерть.
Клінічна смерть- перехідний патологічний стан організму, що проявляється відсутністю
зовнішніх ознак життєдіяльності (функції ЦНС, дихання та кровообігу) без настання у них
незворотних змін, зокрема в тканинах головного мозку.

2. Умови, які впливають на тривалість перебігу термінальних станів.

Фактори, які, сприяють скороченню періоду:
•попередні захворювання;
•фізична перевтома;
•емоційний стрес;
•гіпертермія;
•гостра крововтрата.

Фактори, що подовжують період клінічної смерті:

•низька температура;
•попереднє застосування препаратів, що затримують клітинний метаболізм.
3. Основні ознаки клінічної смерті:

•відсутність пульсу на сонних артеріях;

•відсутність самостійного дихання;
•розширення зіниць (зіниці розширюються через 40—60 с після зупинки серця).
Допоміжні ознаки клінічної смерті:
•відсутність свідомості;
•блідість або ціаноз шкірних покривів;
•арефлексія, адинамія.
4.Діагностика раптової смерті.
Це Нетравматичне раптове летальне явище, яке сталося впродовж 1 години після вияву
симптомів у клінічно здорового суб’єкта.
Якщо смерть не засвідчена, до уваги беруться свідчення про перебування померлого в
клінічно здоровому стані впродовж 24 годин до смерті
Діагностика стану смерті базується на наявності тільки двох симптомів (!):
• відсутність свідомості;
 • відсутність пульсу на сонній артерії.
Може бути ще розширення зіниць;
5. Абсолютні та відносні ознаки біологічної смерті.
Біологічна смерть - це незворотний етап умирання, що характеризується припиненням
метаболізму в мозку, а пізніше і в інших органах, в тканинах яких розвиваються незворотні,
несумісні з життям зміни.
Відносні (ймовірні) ознаки смерті: пасивне, нерухоме положення тіла; блідість шкіри;
відсутність свідомості, дихання, серцебиття, пульсу; не визначаються сухожилкові рефлекси;
холодні кінцівки.
Абсолютні ознаки смерті - це трупні явища, тобто зміни, що відбуваються у мертвому тілі.
Ранні трупні ознаки розвиваються протягом першої доби. До них належать: охолодження,
висихання, трупні плями, автоліз, трупне заклякання.
Пізні трупні ознаки з'являються через 1-2 доби і можуть тривати роками. Це гниття і
руйнування трупа рослинами і тваринами - руйнуючі явища, або муміфікація, торф'яне
дублення, збереження трупа в певних середовищах - консервуючі явища.
6. Характеристика стадій та етапів проведення серцево-легеневої реанімації.
Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті,
направлених на відновлення життєдіяльності організму і попередження незворотніх
порушень його органів та систем, називається реанімацією.
Оцінка пацієнта у критичному стані – схема ABCDE:
▪ прохідності дихальних шляхів (Airwai)
▪ дихання (Breathing)
▪ кровообігу (Circulation)
▪ функції центральної нервової системи (Disability)
▪ експозиції (Exposure)
▪ Лікування станів загрози для життя перед переходом до наступного етапу оцінки.
Перша стадія реанімації - надання першої медичної допомоги (елементарна підтримка
життєдіяльності).
● Перший етап реанімації - забезпечення прохідності дихальних шляхів. Реаніматор
здійснює «потрійний прийом» (за П. Сафаром).

● Другий етап реанімації - закритий масаж серця.

● Третій етап реанімації - проведення штучної вентиляції легень “рот до рота”.
● Техніка виконання непрямого масажу серця.
Потерпілого кладуть на спину на тверду, рівну поверхню, голову не вище рівня грудної
клітки, щоб не погіршувати кровопостачання мозку при її компресіях; нижні кінцівки
потерпілого дещо підняти для збільшення центрального об’єму крові. Одяг розстібнути, щоб
не стискав груди і живіт. Рятівник може знаходитись з будь-якого боку від потерпілого.
Визначають точку для розташування рук.
Вона знаходиться на груднині на два поперечних пальці вище від основи мечеподібного
відростку.
Кисть однієї руки покласти на нижню третину груднини (проекція шлуночків серця), а кисть
другої руки покласти на першу руку, зафіксувати «в замку». Виконати 30 компресій грудної
клітки. Першу компресію рук при закритому масажі виконують повільно, щоб визначити
еластичність грудної клітки, наступні виконують без поштовхів з повністю випрямленими
руками в ліктьових суглобах, які розташовані перпендикулярно по відношенню до грудної
клітки. В цьому випадку використовується не сила рук, а маса тулуба, що забезпечить
економію сил і збільшить ефективність масажу. Частота компресій складає 100 за 1 хвилину,
глибина компресії, тобто прогинання груднини, складає 5 см. Отже, приступивши до
реанімаційних заходів, починають з 30 компресій грудної клітини з послідуючими двома
видихами повітря рятівником в дихальні шляхи потерпілого (30:2).

Ознаки ефективного проведення реанімаційних заходів:

● звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної
пульсації, синхронної з масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У
деяких випадках може відновитись серцева діяльність.

● Першу стадію реанімації слід проводити безперервно, аж до прибуття

 спеціалізованої лікарської бригади.
Друга стадія серцево-легенево-мозкової реанімації - надання спеціалізованої медичної
допомоги (подальша підтримка життєдіяльності).
● Перший етап – медикаментозна терапія.
● Другий етап - оцінка виду зупинки кровообігу.
● Третій етап - електрична дефібриляція серця. ЇЇ застосовують хворим із фібриляцією
шлуночків.
Сприятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супроводжується відновленням
притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого
визначається поняттям “соціальна смерть”.
7.Класифікація і оцінка серцевого ритму при зупинці серця.
Фібриляція — асинхронні скорочення окремих м'язових волокон, що спостерігаються з
припиненням насосної функції серця. На ЕКГ — хвилеподібна лінія. Фібриляція шлуночків
зустрічається приблизно в 75 - 90% випадків. Часто їй передують епізоди пароксизмальної
шлуночкової тахікардії, що переходить потім у тріпотіння або мерехтіння шлуночків.
Асистолія — повне припинення серцевих скорочень. На ЕКГ — ізолінія. Частіше настає в
діастолі, при зупинці серця в систолі — «кам'яне серце».Асистолія. Первинна асистолія
шлуночків відзначається в 5-10% випадків РЗК і відразу призводить до припинення
кровообігу. Асистолія може бути наслідком атріовентрикулярної блокади або слабкості
синусового вузла. Асистолія іноді виникає після одиничної екстрасистоли або групи
екстрасистол, на тлі пароксизму суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії,
мерехтіння або тріпотіння передсердь. •
Електрична активність без пульсу (ЕАБП) (застаріла назва ЕМДЕлектромеханічна
дисоціація. Відсутність механічної активності серця при наявності електричної (тобто
наявність ЕКГ на моніторі при клініці зупинки кровообігу). Визначаються окремі
шлуночкові комплекси при відсутності скоротливої функції міокарда.
Прогноз часто поганий. Причини ЕАБП - гіповолемія, гіпоксія, ацидоз, тяжка гиперкаліемія,
гіпотермія, масивна тромбоемболія легеневої артерії, клапанний пневмоторакс, тампонада
серця, передозування деяких лікарських препаратів, або неприпустиме їх поєднання
(наприклад в/в введення Ь-блокаторів і антагоністів кальцію). Часто ЕАБП спостерігається
після пізно виконаної електроімпульсної терапії при фібриляції або тріпотінні шлуночків в
силу виснаження енергетичних запасів міокарда (при ФЖ витрата енергії в міокарді навіть
більше ,ніж при нормальній роботі серця ).
8. Технологія серцево-легеневої реанімації при фібриляції шлуночків, шлуночковій
тахікардії, безпульсовій електричній активності , асистолії
Фібриляція шлуночків та шлуночкова тахікардія без пульсу При виявленні на кардіомоніторі
(дефібриляторі) ФШ/ШТ без пульсу необхідно негайно провести 1-й розряд дефібриляції.
Доза 1-го розряду для біполярних імпульсів оптимальна в межах 150-200 Дж; для
дефібриляторів з монополярною формою імпульсу – 360 Дж. Після нанесення розряду не
треба проводити оцінку ритму або наявності пульсу, а необхідно негайно почати проведення
компресії грудної клітки та інші компоненти СЛР упродовж 2 хв. Причому між проведенням
розряду дефібриляції та початком компресії грудної клітки затримка не повинна бути
більше ніж 10 с.
По закінченню двох хвилин необхідно оцінити ритм на кардіомоніторі: в разі відновлення
синусового ритму необхідно оцінити його гемодинамічну ефективність по наявності пульсу
на сонній та променевій артеріях. Оцінка ритму/пульсу не повинна перевищувати 10 с; у
випадку зберігання на ЕКГ ФШ/ШТ без пульсу необхідно нанести повторний розряд
електричної дефібриляції та провести комплекс СЛР протягом 2 хв.
Якщо аміодарон відсутній, можна використати лідокаїн у дозі 1 мг/кг маси тіла, через 5 хв
можна повторити 0,5-0,7 мг/кг до 3 мг/кг.
Встановлення електродів: При передньо-передньому розташуванні один електрод
встановлюється біля правого краю грудини під ключицею, другий – латерально, біля лівого
соска по серединнопахвовій лінії (рис. 4). При передньо-задньому розташуванні один
електрод встановлюється медіальніше лівого соска, інший під лівою лопаткою. Якщо у
пацієнта є імплантований кардіостимулятор, електроди дефібрилятора повинні бути від
нього на відстані близько 6-10 см.
При ФШ/ШТ без пульсу – 1 мг адреналіну та 300 мг аміодарону в/в треба вводити тільки
після третього неефективного розряду електричної дефібриляції, надалі в разі збереження на
ЕКГ ФШ –адреналін слід вводити кожні 3-5 хв в/в впродовж усього періоду СЛР, аміодарон
по 150 мг в/в перед кожним черговим розрядом електричної дефібриляції.
Алгоритм реанімації при асистолії:
1. СЛР (2 хв – 5 циклів 30:2).
2. Підтвердити наявність асистолії більш ніж в одному відведенні ЕКГ.
3. Катетеризувати вену або підготуватися до в/к уведення ЛЗ.
4. Адреналін 1 мг в/в або в/к (можна повторювати введення кожні 3-5 хв).
5. Немає ефекту – необхідно продовжувати СЛР (5 циклів 30:2 за 2 хв)
6. При збережені асистолії проводять повторні в/в або в/к уведення адреналіну з
чергуванням СЛР (не менше 5 циклів 30:2 упродовж 2 хв)
СЛР можна зупинити, якщо: під час проведення з’ясувалось, що показання до СЛР відсутні;
спостерігається стійка асистолія, що не піддається медикаментозному впливу;
• СЛР неефективна упродовж 30 хв.
При електричній безпульсовій активності така сама тактика
9. Діагностика причин зупинки серця, які можна усунути в процесі реанімації: чотири
Г та чотири Т.
Діагностика причин зупинки серця, які можна усунути в процесі реанімації: чотири Г
та чотири Т.
Підчас кожної зупинки кровообігу повинні бути враховані потенційні причини або стани,
при яких можна застосувати специфічне лікування. Щоб легше було запам'ятати, причини
поділені на 2 групи по чотири залежно від літер, на які вони починаються: „Г" або „Т".
ЧОТИРИ Г
1.Гіпоксія
2. Гіповолемія
3. Гіпер-гіпокаліємія, гіпоглікемія, гіпокальціємія
4. Гіпотермія
Необхідно зменшити до мінімуму ризик гіпоксії, переконавшись , що легені пацієнта
правильно вентилюються 100% киснем. Перевірити, чи достатньо піднімається грудна
клітка та чи є двохсторонні дихальні шуми. Виключити можливі помилки (наприклад,
інтубаційна трубка попала помилково до бронху чи до стравоходу).
Електрична активність без пульсу з приводу гіповолемії є зазвичай наслідком кровотечі. Її
може спричинити травма, кровотеча з травного тракту або розрив 9 аневризми аорти.
Потрібно швидко відновити об'єм циркулюючої крові та одночасно зупинити кровотечу
хірургічним способом.
Гіперкаліємія, гіпокаліємія, гіпоглікемія, гіпокальціємія, ацидоз та інші метаболічні
розлади виявляються за допомогою біохімічних тестів або про можливе їх виникнення
вказує анамнез, зібраний від пацієнта, (наприклад, недостатність нирок). Діагностичне
значення може мати ЕКГ у 12 відведеннях. У випадку гіперкаліємії, гіпокальцеміі та
передозування блокаторів кальцієвих каналів показане внутрішньовенне введення хлориду
кальцію. Необхідно завжди оцінювати рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію.
Вводити внутрішньовенно 50 мл 10% глюкози, якщо визначений рівень глікемії нижче 3
ммоль/л.
Можлива також гіпотермія, необхідно застосування термометра з відповідною
розширеною шкалою.
ЧОТИРИ Т
1. Тугий (напружений) пневмоторакс
2. Тампонада серця
3. Токсичне передозування
4. Тромбоемболія
Первинною причиною РЗК може бути напружений пневмоторакс, утворений внаслідок
безуспішних спроб введення катетера до центральної вени. Розпізнається на підставі
клінічного стану пацієнта. До симптомів належать стихшення дихальних шумів по стороні
пневмотораксу, зміщення трахеї в протилежну сторону, надмірне наповнення шийних вен.
Потрібно швидко усунути напружений пневмоторакс, проколовши троакаром стінку грудної
клітки, з подальшим введенням дренажу по Бюлау.
Важко розпізнати тампонаду серця, тому що такі типові симптоми, як роздування
шийних вен та гіпотензію важко виявити під час зупинки кровообігу. При зупинці
кровообігу у пацієнта з проникаючою травмою грудної клітки виникає підозра тампонади,
якщо виключена гіповолемія. В такому випадку потрібно виконати пункцію перикарда або
рятувальну торакотомію (за невідкладними показами).
Випадкове або навмисне вживання токсичної речовини або медичного препарату, при
відсутності характерного анамнезу, можна виявити тільки за допомогою лабораторних
тестів. Якщо є покази, потрібно дати антидот, проте в більшості випадків лікування
симптоматичне.
Масивна емболія легеневої артерії є найчастішою причиною серед механічних або
тромбоемболійних перешкод у системі кровоообігу. Якщо є підозра, що зупинка кровообігу
виникла внаслідок емболії легеневої артерії, треба негайно ввести тромболітичний препарат.
10 . Фармакотерапія при зупинці серця.
Основні андреналін 1 мг та аміодарон 300 мг
Інші ( якшо докопається)
гідрокарбонат натрію — показання: гіперкаліємія, передозування трициклічних
антидепресантів. Тяжкий метаболічний ацидоз (підтверджений або сильна підозра на його
наявність) вже не є показанням для рутинного застосування. Дозування: в/в 50 ммоль (50 мл
8,4 % розчину), повторіть в разі потреби під контролем pH крові
(газометрія). Увага: забезпечте ефективну вентиляцію легень з метою виведення CO2, що
утворюється після застосування гідрокарбонату натрію.
сульфат магнію — показання: ФШ або ШТ, стійкі до 3-х дефібриляцій при підозрі на
гіпомагніємію, поліморфна ШТ типу пірует (рис. 2.1-1). Дозування: в/в 1–2 г (4–8 ммоль,
тобто 5–10 мл 20 % розчину) впродовж 1–2 хв, у разі потреби слід повторити через 10–15 хв.
хлорид кальцію — показання: гіперкаліємія, гіпокальціємія, передозування блокаторів
кальцієвих каналів, гіпермагніємія. Дозування: в/в 10 мл 10 % розчину CaCl2, у разі потреби
слід повторити
альтеплаза — показання: неефективне лікування РЗК з дуже сильною підозрою на
тромбоемболію легеневої артерії або її підтвердженням →розд. 2.33.2. Дозування: в/в 50 мг.
Слід продумати доцільність продовження СЛР протягом 60–90 хв після введення ЛЗ. Якщо
реанімація неефективна, можна ввести 50 мг через 30 хв після ін'єкції першої дози.
інші ЛЗ:
a) глюкоза в/в — при гіпоглікемії;
б) глюкагон в/в — при гіпоглікемії (1 мг) та після передозування бета-блокаторів або
блокаторів кальцієвих каналів (5–10 мг);
в) ГК та антигістамінi ЛЗ в/в — при анафілаксії →розд. 17.1;
г) інфузійні розчини в/в — при гіповолемії та анафілаксії →розд. 2.2;
д) ЕМ, СЗП і ТМ — при кровотечах (одночасно вжийте заходів, які мають на меті негайну
зупинку кровотечі);
е) налоксон — при отруєнні опіоїдами →розд. 20.7.7;
є) 20 % ліпідна емульсія (ін’єкція 1–1,5 мл/кг, в подальшому в/в інфузія 0,25–0,5 мл/кг/хв;
через 5 хв, якщо гемодинаміка є нестабільною, можете макс. двічі повторити ін'єкцію 1,5 мл/
кг) — при отруєнні місцевими анестетиками (напр., лідокаїном, бупівакаїном),
ліпофільними бета¬блокаторами і блокаторами кальцієвих каналів;
ж) специфічні антидоти при отруєнні ціанідами →розд. 20.4;
з) атропін 3 мг в/в (одноразова ін’єкція або 1 мг кожні 3 хв до сумарної дози 3 мг) — не
застосовується рутинно при асистолії або при ЕАБП з частотою комплексів QRS <60/хв
(можна продумати його застосування у разі підозри на те, що причиною РЗК є стимуляція
блукаючого нерва); протипоказаний при ФШ та ШТ без пульсу
11. Технологія СЛР при наявності автоматичного дефібрилятора.
До складу автоматичного зовнішнього дефібрилятора, як правило, входять самоклеючі
електроди та блок управління.Клеми самоклеючих електродів ввімкніть у відповідне гніздо
на блоці управління. Особливістю цього пристрою є те, що він завдяки голосовим
повідомленням підкаже вам, що робити далі.
Відтак виконуйте голосові команди автоматичного зовнішнього дефібрилятора. У його
програмі закладено алгоритм реанімації з використанням електричного розряду.
Пристрій підкаже вам, як наклеїти певним чином самоклеючі електроди на грудну клітку
постраждалого.
Далі прилад накаже почекати, щоб завершився аналіз серцевого ритму в постраждалого. За
потреби пристрій повідомить про необхідність нанесення розряду. Переконайтеся, що ви,
інші присутні не торкаються тіла постраждало то і натисніть кнопку розряду
Одразу після нанесення розряду продовжуйте виконувати СЛР, натискайте на грудну клітку
30 разів і здійснюйте 2 видихи в тіло постраждалого
Через 5 циклів 30 : 2 апарат знову зробить паузу для аналізу серцевого ритму і за потреби
накаже виконати розряд.
У кожному випадку автоматичний зовнішній дефібрилятор буде добирати оптимальні
параметри серцево-легеневої реанімації.
12.Тривалість серцево-легеневої реанімації, ознаки, які вказують на її ефективність та
припинення.
Реанімацію проводять на протязі не менше 40 хвилин або до прибуття швидкої допомоги,
або до появи у хворого самостійного серцебиття, або до появи ознак біологічної смерті
(появи трупних плям).
Звуження зіниць.
•Зміна кольору шкіри і слизових оболонок оживлюваного (їх порожевіння, зменшення
ціанозу).
•Наявність пульсової хвилі на периферичних 1 центральних артеріях.
•Систолічний тиск 70—80 мм рт, ст.
Ознаки оживлення потерпілого.
•Поява самостійних,серцевих скорочень.
•Звуження зіниць.
•Відновлення тонусу м'язів.
•Поява окремих дихальних рухів.
•Зменшення ціанозу шкіри і слизових оболонок.
13.Помилки та ускладнення, які виникають під час проведення серцево-легеневої реанімації

Ускладнення:
Ò ШВЛ: регургітація вмісту шлунка в порожнину рота і аспірація його в дихальні
шляхи; вивих нижньої щелепи; розрив легеневої тканини і пневмоторакс.
Ò Непрямий масаж серця: перелом ребер і грудини; ушкодження внутрішніх органів
(легені, серце, печінка, селезінка, шлунок).
Ò Прямий масаж серця: ушкодження внутрішньої грудної артерії та кровотеча з неї при
поновленні кровообігу; ушкодження серцевого м'яза при сильному здавлюванні або
крововилив у нього; поворот серця навколо осі.
Помилки:
Найбільш розповсюдженою помилкою вважають недостатню інтенсивність стискання
грудної клітки. Це відбувається тоді, коли реанімація проводиться на м’якій поверхні, або
інтенсивність компресій малої сили. Про це свідчить відсутність синхронної пульсації на
великих артеріях.
Помилкою вважаються також перерви при проведенні масажу серця більше 5-10 сек.
(наприклад, при проведенні лікувальних або діагностичних заходів).
Обширніше про ускладнення,якщо їй мало:
Частим ускладненням при проведенні масажу серця бувають переломи кісткового
каркасу грудної клітки, особливо у людей похилого віку. Такі переломи призводять до
механічного ушкодження легень, порушується функція грудного насоса та всмоктувальна
властивість венозної крові із великого кола кровообігу в праве передсердя. Якщо стався
перелом реанімаційні заходи продовжують в повному обсязі.
Якщо при закритому масажі серця точка максимального тиску на грудину надмірно
зміщена вліво, то поряд з переломом ребер пошкоджується тканина легені; якщо вона зміщена
вниз, то може статися розрив печінки; якщо вгору - перелом грудини. Ці ускладнення в даний
час вважають грубими порушеннями в методиці пожвавлення. Їх можна уникнути, навчаючи
медичний персонал і населення елементарним навичкам реанімації з обов'язковою
тренуванням на муляжах (1 раз на 6 місяців).
До асфіксії і незворотної зупинці серця призводить тривала інтубація трахеї - понад 15 с.
Інше ускладнення - розрив паренхіми легень, напружений пневмоторакс - виникає в ході
форсованого нагнітання повітря під тиском і частіше спостерігається у дітей раннього віку.
Для ліквідації цього ускладнення необхідні строковий торакоцентез і дренування плевральної
порожнини трубками відповідного діаметра.
14.Особливості серцево-легеневої реанімації при ураженні електричним струмом,
блискавкою, утопленні, странгуляційній асфіксії.
При утопленні розпочати проведення реанімації ще «на воді», що включає вона лише
вентиляцію легень, як лице утопленика з’явиться над водою. Утопленики, в яких сталася
тільки зупинка дихання, зазвичай вже через кілька рятувальних вдихів дають відповідну
реакцію. Якщо відповідь відсутня, наявна зупинка серця.
транспортувати хворого так, щоб його голова була у вертикальному положенні, зберігаючи
дихальні шляхи відкритими, що допомагає запобігти блюванню і подальшій аспірації води і
вмісту шлунка до них.
Після того, як потерпілий доставлений на берег, його слід покласти в положення «лежачи на
спині», так, щоб тулуб і голова були на одному рівні. Після цього проводять стандартні тести
на наявність свідомості і дихання. Якщо потерпілий перебуває без свідомості, але дихає,
слід застосувати «позицію відновлення» (положення «лежачи на боці»). Якщо людина не
дихає, потрібна штучна вентиляція легень. На відміну від первинної зупинки серця, в разі
істинного утоплення може спостерігатися порушення дихання або апное, тоді як серце ще
б’ється, і людина, можливо, буде потребувати лише штучної вентиляції.
Зупинка серця від утоплення пов’язана насамперед із дефіцитом кисню. Тому важлива
послідовність реанімаційних дій згідно з П. Сафара «airway–breathing–circulation» (ABC), а
не схеми «circulation–airway–breathing» (CAB).
При цьому слід починати з п’яти початкових вдихів, а потім 30 компресій грудної клітки і
продовжувати за схемою «2 вдихи і 30 компресій», поки не з’являться ознаки життя або
стануть доступними методи розширеного життєзабезпечення.
Найбільш частим ускладненням під час реанімації утоплеників є регургітація вмісту
шлунка. Наявність блювотних мас у дихальних шляхах часто призводить до подальшої
аспірації та погіршення оксигенації.
Розширена догоспітальна допомога
Потерпілий із легеневим ушкодженням спочатку може бути у змозі підтримувати
адекватну оксигенацію через аномально високу швидкість дихання. Таким пацієнтам
потрібно призначити кисень через лицьову маску в об’ємі 15 л О2 за хвилину. Рання
інтубація і ШВЛ показані, коли утопленик має ознаки дихальної недостатності. Після
інтубації у більшості постраждалих може бути забезпечена ефективна оксигенація і
вентиляція. Хоча у разі розвитку набряку легень у просвіті ендотрахеальної трубки може
з’явитися велика кількість рідини, яка може порушувати оксигенацію.
Для введення препаратів на догоспітальному етапі найкращим доступом вважається
периферичний венозний. Внутрішньокістковий доступ є альтернативним шляхом. Якщо
гіпотонія не коригується оксигенацією, потрібно призначити швидке введення кристалоїдів,
незалежно від того, яка вода була аспірована: солона чи прісна.
З порушень ритму серця у випадках утоплення - асистолія або електрична активність без
пульсу. Фібриляція шлуночків розвивається рідко, але вона може виникнути у деяких
випадках, якщо у хворого є анамнез ішемічної хвороби серця; були використані
норадреналін чи адреналін, а також у разі гіпотермії тяжкого ступеня. У випадках, коли
вентиляція і компресії грудної клітини не приводять до відновлення серцевої діяльності,
можуть бути призначені серії внутрішньовенних введень норадреналіну або адреналіну по 1
мг.
При ураженні електричним струмом
наближатися до потерпілого можна в гумовому взутті або під ноги гумовий килимок, сухі
дошки, строго по сухій поверхні, одягнувши на руки гумові рукавички. Дані заходи більш
виправдані при напрузі струму більше 1000 Вольт, але оцінити напруга в електричному
ланцюзі неможливо
• відтягнути провід дерев’яною палицею або висмикнути вилку приладу з шпателя,
відключити струм;
• відтягнути потерпілого від джерела струму за допомогою предметів, що не проводять
струм, і не торкаючись тіла: дерев’яними палицями, , мотузкою, волоком на відстань не
менше 10 м.
Заходи першої допомоги залежать від стану потерпілого після визволення його від
електричного струму.
- покласти потерпілого спиною на тверду поверхню;

- перевірити наявність у потерпілого дихання;

- перевірити наявність у потерпілого пульсу на сонній артерії;

- з'ясувати стан зіниці, широка зіниця вказує на погіршення кровопостачання.

Якщо потерпілий знаходиться при свідомості, його треба покласти у зручне положення і до
прибуття лікаря забезпечити спокій, обов'язково спостерігаючи задиханням і пульсом. Не
можна дозволяти потерпілому рухатись, продовжувати роботу.

Якщо потерпілий знаходиться у непритомному стані, - СЛР

Оживлення організму, ураженого електричним струмом, може бути проведено кількома
способами. Всі вони базуються на штучному диханні. Починати штучне дихання слід
негайно після вивільнення потерпілого від електричного струму і проводити безперервно до
досягнення позитивного результату.
Удар блискавки –
1. Перенесіть потерпілого у безпечне місце
2. Оцініть його стан (за схемою ABCD), якщо необхідно, розпочніть серцево-легеневу
реанімацію
3. Іммобілізуйте поламані кінцівки та обробіть великі рани
4. Якщо уражено більше ніж одну особу, розпочніть з тієї або тих, які не дихають. Затримка
при проведенні штучного дихання призводить до зупинки кровообігу.
Странгуляційна асфіксія.
Першочергове завдання — забезпечити прохідність дихальних шляхів. Необхідно негайно
звільнити шию постраждалого від зашморгу. Далі звільняють ротову порожнину від слизу,
піни, надають голові положення максимального потиличного розгинання (якщо немає ознак
пошкодження спинного мозку — тетраплегії).
При зупинці серцевої діяльності відразу ж після відновлення прохідности дихальних шляхів
розпочинають непрямий масаж серця та штучну вентиляцію легень.
Після усунення небезпечного для життя ступеню гіпоксії проводять інтубацію трахеї та
обов'язково продовжують штучне дихання через інтубаційну трубку.
Унаслідок вираженого збудження постраждалого та судом внутрішньовенне введення
препаратів може бути вкрай утруднене. В цих випадках можна ввести 0,8-1 мл 0,1 % розчину
атропіну та першу дозу (100 мг) 5 мл 2 % р-ну лістенону в корінь язика для інтубування
трахеї.
Основний метод лікування хворого, який переніс странгуляційну асфіксію, — тривала
ШВЛ в умовах повної м'язової релаксації, тому при транспортуванні та у стаціонарі
продовжують штучне дихання з подрібненим (по 50-100 мг) введенням лістенону.
Тотальну кураризацію продовжувають до повного зникнення судом та відновлення
нормального м'язового тонусу, а ШВЛ — до повного відновлення свідомості.
При набряку легень проводять ШВЛ, в/м вводять 250 мг гідрокортизону та в/в —
преднізолон.
Якщо в хворого немає тяжких порушень дихання, але є рухове збудження, показане в/в
введення оксибутирату натрію в дозі 40-50 мг/кг або седуксену — 2-3 мл 0,5 % р-ну.
15. Правові та етичні аспекти серцево-легеневої реанімації.
Ніщо інше не викликає у лікарів стільки емоційного сум'яття, як вид вмираючого
хворого. Раніше смерть вважалася природним фіналом важкої хвороби. Зараз лікарі прагнуть
передбачити момент її настання і запобігти його, застосовуючи безліч інвазивних, іноді
агресивних методів. Приймаючи рішення про їх використання, лікар керується медичними
показаннями і протипоказаннями, проте через велику кількість можливих результатів
реанімації таке рішення не завжди є його прерогативою. Часто професійний обов'язок
лікаря, покликаного зберегти життя пацієнту, вступає в конфлікт з його обов'язком
полегшити його страждання і запобігти інвалідності.
Важливим є розуміння працівниками служби надання медичних послуг основних
принципів прийняття рішення про початок реанімаційних заходів:
✓ принцип дії заради користі пацієнта
✓ принцип незавдання шкоди
✓ принцип справедливості
✓ принцип автономії пацієнта
Принцип автономії пацієнта полягає у праві пацієнта приймати свідоме рішення, а не
покладатися на рішення, прийняті за нього лікарями або медсестрами. Цей принцип
впроваджується протягом останніх 30 років, він відповідає постановам Гельсінської
декларації прав людини з наступними її модифікаціями та доповненнями. Згідно з цим
принципом, пацієнт повинен бути належним чином поінформованим, свідомим, не
піддаватися жодному сторонньому тиску, а його рішення мають бути обов’язковими до
виконання.
Окремим пунктом у вирішенні даного питання є засвідчення волі пацієнта.
Засвідчення волі впроваджено в багатьох країнах світу, воно особливим чином
підкреслює значення автономії пацієнта. Ні в якому разі не можна розпочинати заходи
реанімації, якщо вони суперечать письмовій волі особи, яка в момент засвідчення волі була в
здоровому розумі та повністю усвідомлювала можливі наслідки такого рішення для свого
майбутнього.
Декларація про незастосування спроби реанімації (Do Not Attempt Resuscitation -
DNAR) означає, що у випадку зупинки кровообігу або дихання серцево-легеневу та мозкову
реанімацію не розпочинають. Інші форми лікування, а саме застосування анальгетиків,
використання антибіотиків, інфузійної терапії, вазопресорних середників продовжують
відповідно до показань, якщо вони покращать якість життя.
Лікар за відсутності "завчасного розпорядження" повинен негайно приступити до
проведення серцево-легеневої реанімації та інтенсивних процедур у пацієнтів з раптовою
зупинкою серця або іншими невідкладними станами. Персонал не повинен утримуватися від
проведення реанімації унаслідок віку пацієнта, вартості лікування та догляду, наявності у
хворого розумової або фізичної неповноцінності або огляду на особливі обставини події.
Однак відновлення серцевої діяльності та дихання може бути етично невиправдано або
припинено у разі необоротного згасання серцевої функції, смерті мозку, неминучості
швидкого летального результату або відмови пацієнта від реанімації.
У відновленні серцевої діяльності та дихання немає необхідності, якщо пацієнт
"мертвий". Складність полягає у розпізнаванні цього стану від оборотної "зупинки серця".
Правда, при наявності трупних плям або трупного задубіння, як і у випадку декапітації або
розкладання тканин сумнівів не виникає. Акт про універсальне встановлення смерті,
прийнятий у 1981 році Американською медичною асоціацією й Американською асоціацією
Бара, говорить: "Індивід, у якого зазначено або (1) необоротне припинення серцевої та
дихальної діяльності, або (2) необоротне припинення функції всього головного мозку,
включаючи його стволову частина, є мертвим".
Перша альтернатива може використовуватися, якщо пацієнт не реагує на професійні
спроби реанімації відповідно до положень, встановлених за стандартами і правилами
серцево-легеневої реанімації і невідкладної допомоги при серцевих захворюваннях.
Спрогнозувати незворотність припинення найважливіших функцій організму, не зробивши
реанімаційних зусиль, найчастіше неможливо, тому багато пацієнтів доставляються для
проведення відповідних реанімаційних заходів.
Припинення реанімаційних заходів можливе якщо:
• під час проведення заходів виявилося, що СЛР хворому не показана (див. нижче),
• при використанні всіх доступних методів немає ознак ефективності СЛР на
протязі 30 хв.
• спостерігаються багаторазові зупинки серця, які не проходять від всіх
лікувальних заходів.
Серцево-легеневу реанімацію не проводять якщо:
• встановлено, що від часу зупинки кровообігу в умовах нормотермії пройшло
більше 25 хв.
• у пацієнта термінальна стадія встановленого і задокументованого прогресуючого
захворювання: злоякісні захворювання, порушення мозкового кровообігу, не
сумісні з життям ушкодження (в таких випадках реанімаційні заходи можна
проводити із співчуття, або на вимогу близьких)
• смерть не була раптовою, а настала на фоні проведення повного комплексу
лікування захворювання, яке стало причиною умирання
• наявні ознаки біологічної смерті (гемостаз, трупні плями, трупне задубіння)
• відмова пацієнта (документ) від СЛР
Часові рамки реанімації здебільшого обумовлені попереднім станом хворого і, в першу
чергу, станом серцево-судинної системи. Якщо кваліфікована реанімація розпочата негайно,
якщо ШВЛ проводиться з наданням 100% кисню в дихальній суміші, швидко забезпечений
венозний доступ, використовуються засоби, які підвищують тонус міокарду та коронарний
кровоток, то газодинамічний ефект вдасться підтримувати 30-40 хвилин і навіть більше.
Особливо це стосується випадків важко зворотньої або рецидивуючої фібріляції, яка
потребує багатократної електричної дефібріляції. Але, оскільки продуктивність масажу
прогресивно знижується, то навіть при відсутності важкого ураження міокарду ознаки
ефективності починають зникати, як правило, до 30-40 хвилин.
Якщо виїзна бригада невідкладної медичної допомоги в своєму розпорядженні має
необхідне реанімаційне обладнання, то смерть можна констатувати і в польових умовах
після відповідних спроб відновлення життєдіяльності безпосередньо на місці події.
Друга альтернатива - смерть мозку - не так легко застосовна, як перша. Хоча у
встановлених правилах і положеннях смерть мозку трактується по-різному, в більшості
випадків вони вимагають проведення серійного обстеження протягом багатьох годин з
виключенням присутності певних препаратів та гіпотермії. У результаті правилом
залишається агресивна реанімація пацієнтів з явно важкою черепно-мозковою травмою або
генералізованим ішемічним ураженням мозку.
Відновлення серцевої діяльності та дихання не показано, якщо прогнозується настання
смерті пацієнта в найближчі дні внаслідок незворотного і неминуче летального
патологічного процесу. Прийняття такого рішення вимагає вичерпної медичної інформації.
Щоб мати етичне право скасувати реанімацію, лікар повинен дуже добре знати попередній
стан хворого. У разі надання невідкладної допомоги реанімація проводиться до тих пір, поки
діагноз і прогноз не залишать жодних сумнівів.
6 tema
1. Визначення поняття «кровотеча».
Кровотеча (haemorrhagia) — вилив крові з кровоносних судин при пошкодженні або
порушенні проникності їх стінки.
Крововилив – дифузне просякання кров’ю тканин, їх імбібізація кров’ю.
Гематома – розташування кров’ю тканин організму і її скупчення в штучних порожнинах
2.Класифікація кровотеч
I. Залежно від причини виникнення: а) механічні пошкодження, розрив судин (haemorrhagia
реr rhexin); б) арозивні кровотечі (haemorrhagia реr diabrosin); в) діапедезні кровотечі
(haemorrhagia реr diapedesin); г) порушення хімічного складу крові, зміни згортальної і
протизгортальної системи крові.
II. З урахуванням виду судини, що кровоточить: а) артеріальні, б) артеріовенозні, в) ввенозні
г) капілярні, д) паренхіматозні. По відношенню до зовнішнього середовища і клінічних
проявів: а) зовнішні, б) внутрішні, в) приховані. За часом виникнення: а) первинні, б)
вторинні.
3. Клінічна картина кровотеч.
Клінічні ознаки гострої крововтрати.
Клінічна картина визначається загальною важкістю пошкодження, калібром і видом
пошкодженої судини, кількістю втраченої крові. А також вона залежить від того, куди
виливається кров: назовні, в порожнину тіла, в простір органа або в тканини.
Загальні.
Тріада симптомів: 1). Низький AT, 2). Частий ниткоподібний пульс,
3).Блідість та холодна волога шкіра.
Поряд із цими основними симптомами спостерігаються: сплутаність свідомості, сухість у
роті та спрага, мідріаз, підвищення частоти дихання. Тому необхідно також враховувати стан
інших систем організму.
Стан ЦНС.
1. При невеликій і помірній крововтраті (не більше 25% ОЦК) у практично здорових людей,
свідомість може бути ясною.2. При великій крововтраті (30- 40% ОЦК) свідомість
зберігається, спостерігається сонливість, байдужість до оточуючих обставин, з'являється
спрага. 3. Масивна крововтрата (більше 40% ОЦК) супроводжується депресією ЦНС:
адинамія, апатія, можливий розвиток гіпоглікемічної коми.
B. Колір шкіри та її температура.
Ці дані свідчать про стан периферичного кровообігу. 1) При компенсації гемодинаміки
(центрального кровообігу) через периферичний артеріальний та венозний спазм настає
порушення чи часткове припинення кровообігу шкіри, підшкірної жирової клітковини.
Шкіра в таких випадках холодна, бліда, нігтьові ложа також бліді. 2) При декомпенсації
гемодинаміки - гіповолюмічному шоці та "децентралізації" кровообігу – шкіра набуває
мармурового відтінку чи сірувато-синюшного забарвлення. Температура падає. Після
натискування на нігтьове ложе капіляри заповнюються дуже повільно.
C. Частота серцевих скорочень: зниження ОЦК та зменшення венозного притоку до серця
призводять до збудження симпатико-адреналової системи і одночасно до гальмування
вагусного центру, викликаючи тахікардію. 1) При масивній крововтраті частота пульсу
зростає до 120-130 ударів в хвилину і більше. Це підтримує серцевий викид при зниженому
об'ємі крові. Тахікардія є неекономічним режимом роботи серця. Тому зростання числа
серцевих скорочень до 120-130 ударів на хвилину при гострій крововтраті дає підстави для
побоювань та свідчить про некомпенсований дефіцит ОЦК. 2) При серцевих скороченнях
вище за 150
ударів на хвилину серцевий викид знижується, зменшується тривалість діастоли, знижується
коронарний кровотік і наповненя шлуночків, що призводить врешті-решт до гострої
коронарної недостатності.
D. Венозна вазоконстрікція: є одним з компенсаторних механізмів "централізації"
кровообігу, яка дозволяє і переносити дефіцит ОЦК в 25% без розвитку артеріальної
гіпотензії. Це необхідно знати і пам'ятати, так як при введенні наркотичних речовин (типу
морфію) наступає вазодилятація великих вен, яка призводить до збільшення судинної
ємності на 1 -2 літра і більше, викликаючи відносну гіповолюмію. Отже, перед тим, як
вводити наркотичні аналгетики пацієнту з гострою крововтратою, необхідно відновити ОЦК
та нормалізувати гемодинаміку. Зниження артеріального тиску у відповідь на введення і
наркотичних анальгетиків свідчить про збережену гіповолюмію.
E. Артеріальний тиск - інтегральний показник системного кровотоку, що залежить від
ОЦК,
периферичного судинного тонусу (опору) та роботи серця. 1 ) При "централізації"
кровообігу AT може бути нормальним чи підвищеним, т.я. нормальна величина AT
підтримується серцевим викидом та судинним опором. 2) При "декомпенсації" кровообігу
AT через зниження серцевого викиду та зменшення периферичного судинного опору
(пареза) знижується. В нормі систолічний артеріальний тиск з 120 мм рт. ст. в аорті
знижується до 85 мм і рт. ст. на початку артеріол й до 30 мм рт. ст. на артеріольному кінці
капілярів та 10 мм рт. ст. на венозному кінці капілярів. Артеріальний тиск є показником
компенсації і гемодинаміки: при AT 80-90 мм рт. ст. об'єм крові знижується до 15-25%,
серцевий викид - на 30-35%; AT нижче від 60 мм рт. ст. (шок) - свідчить про декомпенсацію
гемодинаміки; при зниженні AT з 100 до 90 мм рт. ст. ударний об'єм зменшується на 150%.
F. Центральний венозний тиск: залежить від ОЦК та скорочувальної функції правого
шлуночку. Зменшення венозного припливу при ЦВТ нижче за 5 см вод. ст. свідчить про
зниження ОЦК і необхідність інфузійної терапії, при ЦВТ вище за 15 см вод. ст. (якщо воно
не викликане застосуванням симпатоміметиків) існує загроза серцевій діяльності. ЦВТ по
мірі збільшення ОЦК підвищується та стабілізується.
G. Годинний діурез: показник органного кровообігу нирок. Зменшення діурезу до 20- 15
мл/год спостерігається при дефіциті ОЦК.
Н. Гематокрит : вміст гемоглобіну, еритроцитів характеризують стан ОЦК, стан
гемодилюції,
що наступила в зв'язку з гострою крововтратою або в результаті трансфузії
плазмозамінників. Низькі показники вказують на розвиток анемії, що є побічною ознакою
зниження кисневої ємності крові. Наприклад, концендрація гемолобіну нижче 90 г/л,
гематокрит нижче 30%, вміст еритроцитів 3*1012/л свідчать про високу ступінь
гемодилюції, небезпечної для життя.
І. Кількість тромбоцитів: при крововтраті розвивається так звана гемодилюційна
тромбоцитопенія, що сприяє розвитку геморагічного синдрому (N 180-320* 109/л). Для
первинного гемостазу мінімальна потреба в тромбоцитах 50-10/л, 90% яких повинні бути
функціонально повноцінними. У хворих з масивною крововтратою кількість тромбоцитів
буває нижче за 100*109/л, а їх функціональний рівень не перевищує 30%.

4.Методи зупинки кровотеч

Методи тимчасової зупинки кровотечі
Методи тимчасової зупинки кровотечі. Найнадійнішим методом є накладення джгута, проте
він застосовується головним чином в ділянці кінцівок.
Пальцеве притиснення артерії на протязі проводять в тих ділянках, де артерії
розташовуються поверхнево і поблизу кістки.
Згинання кінцівки в суглобі ефективно за умови фіксації зігнутої повністю руки в
ліктьовому суглобі при кровотечі з судин передпліччя або кисті, а ноги – в колінному суглобі
при кровотечі з судин гомілки або стопи.
Тампонада рани і накладання тиснучої пов'язки з імобілізацією за умови піднесеного
положення кінцівки є добрим методом тимчасової зупинки кровотечі з вен і невеликих
артерій, з м'яких тканин, що покривають кістки черепа, ліктьовий і колінний суглоби.
Притиснення судини в рані пальцями здійснюють в екстрених ситуаціях, іноді під час
операції.
Тимчасове шунтування судини є способом відновлення кровообігу при пошкодженні
крупних артеріальних судин.
Методи остаточної зупинки кровотечі поділяють на 4 групи: 1) механічні, 2) фізичні, 3)
хімічні і біологічні, 4) комбіновані
Механічні методи:
Перев'язка (лігування) судини в рані шовковою, капроновою чи
кетгутовою ниткою;
Прошивання судини разом із прилеглими тканинами;
Кліпування – прошивання судини разом із тканиною металевим
дужками;
Воском стерильним зупиняється кровотеча з губчастої речовини кістки
і вен кістки, шляхом утирання його в місце кровотечі (стерностома,
трепанація й ін.);
Щільна тампонада рани, коли в її глибині немає можливості
перетиснути судину.
Фізичні і термічні методи.
1) Висока температура:
марлеві тампони, змочені гарячим (45-50oС) ізотонічним розчином
хлориду натрію;
електрокоагулятор (електричний ніж, діатермічний коагулятор);
інфрачервоний коагулятор;
лазерний ніж (лазерне зварювання).
2) Низька температура:
міхур з льодом;
пиття крижаної води зі шматочками льоду;
застосування хлоретилу;
кріохірургія – із застосуванням рідкого азоту чи вуглекислого снігу.
Хімічні методи.
1) Місцеві дії: перекис водню, калію перманганат, ляпіс (нітрат срібла), адреналін.
2) Загальна резорбтивна дія, що підсилює згортання крові:
хлорид кальцію 10% 10-20 мл, 1% - 100 мл;
гемофобін пектиновий розчин 5-10 мл внутрівенно; протамін сульфат;
амінокапронова кислота.
Біологічні методи.
Переливання крові (гемотрансфузія), у наш час використовуються
еритроцитарні маси;
Інфузія свіжої плазми;
Переливання тромбоцитарної маси;
Інфузія фібриногену;
Місцево в рану: фібриноген, тромбін, гемостатична губка,
використання тканин багатих тромбокіназою, біологічний антисептичний тампон (тромбін +
антисептик).
Механічні методи. Перев'язка судини в рані є найнадійнішим способом зупинки кровотечі.
Для його здійснення виділяють центральний і периферичний кінці судини, що кровоточить,
захоплюють їх кровоспинними затискачами і перев'язують.
Перев'язка судини на протязі застосовується, якщо неможливо знайти кінці судини, що
кровоточить, в рані (наприклад, при пораненні зовнішніх і внутрішніх сонних артерій), а
також при вторинних кровотечах, коли арозована судина знаходиться в товщі запального
інфільтрату. В таких випадках, орієнтуючись на топографоанатомічні дані, знаходять,
оголюють і перев'язують судину зовні рани
При неможливості ізоляції кінців судини проводять перев'язку судини разом з навколишніми
м'якими тканинами. Якщо судина захоплена затискачем, але перев'язати його не вдається,
доводиться залишати затискач в рані на довгий час – до 8-12 днів, поки не відбудеться
надійне тромбування судини.
Пошкоджені судини невеликого калібру можна захопити кровоспинним затискачем і
обертальними рухами провести закручування судини.
Іноді, за наявності невеликих ран і пошкоджень судин дрібного калібру можна провести
тампонаду рани. Тампони застосовують сухими або змочують фізіологічним розчином.
Типовими прикладами зупинки кровотечі є передня і задня тампонада носа при носовій
кровотечі, тампонада матки при матковій кровотечі.
При кровотечах з судин, які важко або неможливо перев'язати, використовують кліпування –
перетискання судин срібними кліпсами. Після остаточної зупинки внутрішньопорожнинної
кровотечі видаляють частини органу (наприклад, резекція шлунку з виразкою, що
кровоточить) або весь орган (спленектомія при розриві селезінки). Іноді накладають
спеціальні шви, наприклад, на край пошкодженої печінки.
В даний час для зупинки легеневих, шлунково-кишкових кровотеч і кровотеч з бронхіальних
артерій, судин мозку розроблені і впроваджені методи штучної емболізації судин. Під
рентгенологічним контролем під судину, що кровоточить, проводять катетер, а по ньому —
емболи, що закривають просвіт судини, ніж досягається зупинка кровотечі. Як емболи
використовують кульки з синтетичних полімерних матеріалів (силікон, полістирол),
желатину. В місці емболізації в подальшому відбувається утворення тромбу.
Основним показом до накладення судинного шва є необхідність відновлення прохідності
магістральних артерій. Судинний шов повинен бути високо герметичним і відповідати
наступним вимогам: він не повинен порушувати потік крові (відсутність звуження і
завихрення); в просвіті судини повинно знаходитися якомога менше шовного матеріалу.
Розрізняють шов ручний і механічний.
Вручну судинний шов накладають за допомогою атравматичних голок. Ідеальним
вважається з'єднання судини кінець в кінець. Циркулярний судинний шов можна накласти за
допомогою танталових скріпок, кілець Донецького. Механічний шов достатньо довершений
і не звужує просвіт судини.
Краєвий судинний шов накладається при дотичному пораненні судини. Після накладення
шов укріплюють за допомогою фасції або м'яза.
За наявності в стінці великого дефекту, що утворився в результаті поранення або операції
(наприклад, після видалення пухлини), застосовують латки з біологічного матеріалу (фасція,
стінка вени, м'яза). Частіше обирають аутовену (велика підшкірна вена стегна або
поверхнева вена передпліччя)
Фізичні методи. Термічні способи зупинки кровотечі грунтуються на властивості високих
температур згортати білки і на здатності низьких температур викликати спазм судин. Велике
значення ці методи набувають для боротьби з кровотечею під час операції. При дифузній
кровотечі з кісткової рани до неї прикладають серветки, просочені гарячим ізотонічним
розчином хлориду натрію.
Прикладання міхура з льодом при підшкірних гематомах, ковтання шматочків льоду при
шлунковій кровотечі широко застосовуються в хірургії.
Діатермокоагуляція, заснована на застосуванні змінного струму високої частоти, —
основний термічний спосіб зупинки кровотечі. Його широко використовують при
кровотечах з пошкоджених судин підшкірної жирової клітковини, м'яза, дрібних судин
мозку. Основна умова застосування діатермокоагуляції — сухість рани, а при її проведенні
не слід доводити тканини до обвуглювання, оскільки це саме по собі може викликати
кровотечу.
Лазер (сфокусоване у вигляді пучка електронне випромінювання) застосовують для зупинки
кровотечі у хворих з шлунковою кровотечею (виразка), у осіб з підвищеною кровоточивістю
(гемофілія), при онкологічних операціях.
Кріохірургія — хірургічні методи лікування з місцевим застосуванням холоду: при
операціях на багатоваскуляризованих органах (мозок, печінка, нирки), особливо при
видаленні пухлин. Локальне заморожування тканини може бути проведено без пошкодження
здорових клітин, що оточують ділянку кріонекрозу.
Хімічні і біологічні методи. Кровоспинні речовини поділяють на засоби резорбтивної і
місцевої дії. Резорбтивна дія розвивається при поступленні речовини в кров, місцева — при
безпосередньому її контакті з тканинами, що кровоточать.
Гемостатичні речовини загальної резорбтивної дії широко використовуються при внутрішніх
кровотечах. Найбільш ефективне пряме переливання крові, доцільно також переливання
свіжоконсервованої крові малими дозами (100-150 мл), плазми, тромбоцитної маси,
фібриногену, протромбінового комплексу, антигемофільного глобуліну, кріопреципітата і ін.
Ці препарати ефектні при кровотечах, пов'язаних з вродженою або вторинною
недостатністю окремих чинників згортання крові при ряді захворювань (перніциозна анемія,
лейкоз, гемофілія і ін.).
В даний час широко використовуються інгібітори фібринолізу, що володіють здатністю
знижувати фібринолітичну активність крові. Кровотечі, пов’язані з підвищенням останній,
спостерігаються при операціях на легенях, серці, передміхуровій залозі, при цирозі печінки,
септичних станах, при переливанні великих доз крові. Застосовуються як біологічні
антифібринолітичні препарати (трасилол, контрікал), так і синтетичні (ε-амінокапронова
кислота, амбен).
Діцинон, етамзилат — препарати, прискорюючі утворення тромбопластину, вони
нормалізують проникність судинної стінки, покращують мікроциркуляцію. Як засоби, що
нормалізують проникність судинної стінки, застосовують рутин, аскорбінову кислоту,
карбазохром.
Вікасол — синтетичний водорозчинний аналог вітаміну К. Як лікувальний засіб
використовується при кровоточі, пов'язаній з пониженням вмісту в крові протромбіну.
Показаний при гострому гепатиті і обтураційній жовтяниці, паренхіматозних і капілярних
кровотечах після поранень і хірургічних втручань, при шлунково-кишкових кровотечах,
виразковій хворобі, гемороїдальних і тривалих носових кровотечах.
Широко використовуються гемостатичні речовини місцевої дії. При паренхіматозній
кровотечі з рани печінки застосовують своєрідний біологічний тампон – м'язову тканину або
чепець у вигляді вільного клаптя або клаптя на ніжці.
Тромбін — препарат, одержаний з плазми крові донорів, сприяє переходу фібриногена у
фібрин. Препарат ефективний при капілярних і паренхіматозних кровотечах різного
походження. Перед вживанням його розчиняють в ізотонічному розчині хлориду натрію.
Розчином препарату просочують стерильні марлеві серветки або гемостатичну губку, які
накладають на поверхню, що кровоточить. Протипоказано застосування тромбіна при
кровотечах з крупних судин, оскільки можливий розвиток поширених тромбозів із
смертельним наслідком.
Комбіновані методи.
Для зупинки кровотечі, викликаної дією лікарських препаратом використовують нативну або
свіжозаморожену плазму, при передозуванні антикоагулянтів непрямої дії – вікасол (вітамін
К), при передозуванні гепарину – протаміна сульфат, для інактивації фібринолітичних
препаратів – ε-аминокапроновую кислоту, трасилол.
Для зупинки кровотечі у хворих на гемофілію застосовують кріопреципітат і
антигемофільну плазму, нативну плазму, нативну донорську плазму, свіжоцитратну кров,
прямі переливання крові.
5. Діагностика та невідкладна допомога при артеріальній кровотечі
При даному виді кровотеч кров яскраво-червоного кольору, викидається з рани сильним
пульсуючим струменем. Ця кровотеча найнебезпечніша і дуже інтенсивна
Спочатку слід негайно притиснути артерії пальцем в певних анатомічних точках. При
травмах голови, обличчя, кровотечу зупиняють пальцевим притисненням загальної сонної,
зовнішньої щелепної, скроневої артерій.
При ушкодженні артеріальних судин верхньої та нижньої кінцівок кровотечу зупиняють
пальцевим притисненням у відповідних місцях, де судини розташовані неглибоко і можуть
бути притиснені до найближчої кістки.
Недоліком методу пальцевого притиснення є неможливість тривалої зупинки кровотечі і
можливе інфікування рани, тому ця міра є тимчасовою: артерію притискають пальцем
доти, поки не підготують і не накладуть пов'язку, що давить або джгут або петлю.
Кровотечу з верхньої кінцівки можна зупинити за допомогою пакетика бинта, вкладеного в
ліктьовий згин або в пахвову западину, при одночасному стягуванні кінцівки джгутом.
Подібним чином роблять і при кровотечах нижньої кінцівки, вкладаючи в підколінну ямку
валик. При кровотечі з головної шийної артерії – сонної – варто негайно пригорнути рану
пальцями або ж кулаком; після цього рану набивають більшою кількістю чистої марлі. Цей
спосіб зупинки кровотечі називається тампонуванням
6. Діагностика та невідкладна допомога при венозних кровотечах.
Перша допомога при венозній кровотечі
•Накладання давлячої пов’язки: на ділянку, що кровоточить, накладають чисту марлю,
поверх неї – розгорнутий бинт (складена в кілька разів марля, складена чиста носова хустка).
Найбільш зручним для таких цілей є індивідуальний перев'язувальний пакет, що продається
в аптеках.
•Якщо при наданні допомоги немає під рукою матеріалів для виготовлення пов’язки, а в
потерпілого сильна кровотеча з ушкодженої вени, місце, яке кровоточить треба
відразу притиснути пальцями. При кровотечі з вени верхньої кінцівки в деяких випадках
досить
Діагностика
При венозній кровотечі кров темна, не пульсує, витікає рівномірно. Зупинка кровотечі з вени
здійснюється накладанням тугої пов’язки
7.Діагностика та невідкладна допомога при капілярних кровотечах.
Даний тип кровотеч спостерігається при неглибоких порізах шкіри, саднах. Капілярна кров
має яскраво-червоний колір і відрізняється тим, що окремих судин, що кровоточать, немає і
кров рівномірно витікає з усієї площини пошкодженої тканини.
Завдяки зсіданню крові капілярна кровотеча припиняється самостійно. Втрата крові
порівняно невелика!
- Накласти на ділянку, що кровоточить, чисту марлю, складену в декілька разів, поверх
марлі – шар вати і перев’язати рану рану.
- Якщо під рукою немає ні марлі, ні бинта, то місце, що кровоточить, можна перев'язати
чистою носовою хусткою.
- Накладати прямо на рану волохату тканину ( в тому числі вату)не можна, тому що на її
ворсинках перебувають численні бактерії, які можуть викликати зараження рани.
- використати певні антисептичні засоби чи засоби з вмістом спирту для дезінфекції
ушкодженої ділянки покриву.

8,Внутрішні кровотечі: діагностика та невідкладна допомога

Невідкладна допомога
Ефективних засобів тимчасового підтримання гомеостазу при внутрішній кровотечі немає,
але існують методи, які значною мірою можуть послабити її і дозволяють виграти час для
направлення потерпілого в хірургічне відділення і екстреного втручання:
-Необхідно забезпечити хворому спокій, покласти на рівну поверхню, надати положення з
піднятим узголів'ям, щоб полегшити дихання.
-Застосувати холод, наприклад, міхур з льодом наживіт.
- Заборонити вживання їжі та пиття, тільки мочити вуста.
-Наркотичні препарати для знеболювання вводити не можна.
- Транспортувати потрібно негайно в положенні лежачи на ношах
-Якщо потерпілий знаходиться у важкому стані, і діагноз внутрішньої кровотечі не викликає
сумніву, необхідно сповістити чергову бригаду стаціонару через диспетчера ШМД (або будь-
яким іншим чином) і доставити потерпілого безпосередньо в операційну, минувши
приймальне відділення лікарні.
При гострому малокрів'ї (наприклад, порушена позаматкова вагітність чи розрив капсули
селезінки при наявності ігідкапсульної гематоми) - блідність шкіри і видимих слизових
оболонок, затемнення в очах, запаморочення, спрага, сонливість, може настати
непритомність. Пульс частий -120-140 в 1 хвилину, артеріальній тиск зниженний. При
повільній кровотечі ознаки крововтрати розвиваються поступово. Якщо кровотеча
відбувається в просвіт порожнистих органів і кров виливається через природні отвори
назовні, джерело такої кровотечі встановити важко. Так, виділення крові через рот може
бути зумовлено кровотечею з легень, трахеї, глотки, стравоходу, шлунку, дванадцятипалої
кишки.
Тому мають значення колір і стан крові, що виливається:
-піниста яскраво-червона кров - ознака легеневої кровотечі,
-рвота "кавовою гущею" - шлункової чи дуоденальної.
-чорний дьогтьоподібний стілець (мелена) є ознакою кровотечі з верхніх відділів шлунково-
кишкового тракту,
-виділення з прямої кишки яскраво-червоної крові - кровотеча з сигмовидної, ободової чи
прямої кишки.
-гематурія - ознака кровотечі з нирки чи сечовивідних шляхів.
В цих випадках для з'ясування джерела кровотечі необхідно вибрати спеціальні методи
дослідження: зондування шлунка і пальцеве дослідження прямої кишки, ендоскопічні
методи, езофагогастродуоденоректоромано- і колопоскопія - при шлунковокишкових
кровотечах і цистоскопія - при враженні сечовивідної системи
Важливе значення мають ультразвукові, рентгенологічні і радіоізотопні методи дослідження.
УЗД
Гемоперитонеум (haemoperitoneum).
Накопичення крові в черевній порожнині пов'язано з пораненням і закритою травмою
живота, пошкодженням паренхіматозних органів (печінка, селезінка), судин брижі з
порушенням позаматкової вагітності, розривом яєчника. Живіт обмежено приймає участь у
диханні, болісний, м'який, інколи виявляється легкий м'язовий захист, слабо виражені
симптоми подразнення черевної порожнини. У відлогих місцях живота виявляється
притуплення перкуторного звуку ( при накопиченні близько 1000 мл крові), перкусія болюча,
у жинок може спостерігатись вилячування заднього зводу піхви, що виявляється при
піхвовому обстеженні.
Хворі з підозрою на гемоперитонеум потребують постійного нагляду, визначення
гемоглібіну і гематокриту в динаміт; швидке падіння цих показників підтвержує наявність
кровотечі. Для уточнення діагнозу велике значення мають пункції черевної порожнини з
застосуванням "щадящого" катетера і лапароскопія. При встановленні діагнозу показана
екстренна операція.
Гемоторакс (haemothorax).
Скопичення крові в плевральній порожнині обумовлене кровотечею в зв'язку з травмою
грудної клітки і легень, ускладненням захворювань легень і плевру (туберкульоз, пухлини та
ін.). Значна кровотеча спостерігається при пошкодженні міжретерних і внутрішньої грудної
артерій. Розрізняють малий, середній і великий (тотальний) гемоторакс. При малому
гематораксі кров звичайно заповнює тільки синуси плевральної порожнини, при середньому
кров досягає кута лопатки, при тотальному гематораксі займає всю плевральну порожнину.
В тяжких випадках відмічаються стурбованість хворого, біль в грудях, задишка, блідність і
ціаноз шкіри, кашель, інколи з кров' ю, частий пульс і пониження артеріального тиску. При
перкусії тупий звук; голосове дрижання і дихання ослаблені. Діагноз гемоторакса
підтверджується даними рентгенологічного дослідження і плевральною пункцією.
Лікування малого й середнього гемотораксу здійснюється плевральними пункціями, при
розвитку великого гемотораксу екстренна торакотомія з перев'язкою судини чи ушиванням
рани хворого.
Гемоперикард.
Скопичення крові в навколосерцевій сумці утворюються найчастіше внаслідок кровотеч при
пораненні і закритих пошкодженнях серця і перикарду, рідше при розриві аневризму серця,
абсцесах міокарда, при сепсисі та ін. Наявність в перикарді до 200 мл крові
супроводжується безпечними для життя симптомами, скопичення 400 - 500 мл крові
загрожує життю хворого.
Відзначається стурбованість хворого, біль в області серця, наляканий вигляд обличчя,
задишка, тахікардія, частий слабого наповнення пульс. Артеріальний тиск знижений.
Відзначається зміщення чи відсутність серцевого поштовху, розширення границь серцевої
тупості, глухість тонів серця. При наростанні кількості крові в перикарді настає небезпечне
ускладнення -тампонада серця. Виконується екстренна операція і усуваються причини
кровотечі.
Скопичення крові в порожнині черепа (haemocranion),
спостерігається частіше внаслідок травми, призводить до появи загальномозкових і
вогнищевих неврологічних симптомів.
Гемартроз (haemarthrosis).
Скопичення крові в порожнині суглоба внаслідок кровотечі, що виникла при закритих чи
відкритих травмах суглобів, при гемофілії, цинзі. При значній кровотечі функція суглоба
обмежена, контури його зглажені, виявляється флюктуація, а при пошкодженні колінного
суглоба - баллогування надколінника. Для уточнення діагнозу проводять рентгенологічне
обстеження. Пункція суглоба є як діагностичною, так і лікувальною маніпуляцією.
Внутрішньотканинна кровотеча викликає утворення гематоми, інколи значних розмірів.
Коли гематома сполучається з просвітом артерії, розвавається так звана пульсуюча гематома,
а пізніше, при утворенні капсули, формується псевдоаневризма. Поряд із загальними
симптомами гострої анемії для пульсуючої гематоми характерні дві головні ознаки:
синхронна з пульсом пульсація над припухлістю і дуючий систолічний шум при
вислуховуванні. Кінцівка при пошкодженні магістральної артерії перебуває в стані ішемії,
бліда, холодна на дотик, спостерігаються порушення чутливості, пульс на дистальних
відділах артерії не визначається. В таких випадках показана екстренна операція з метою
відновлення кровопостачання кінцівки.
9. Крововтрата. Класифікація та клінічні прояви гострої крововтрати.
Причина смерті при крововтраті — втрата функціональних властивостей крові (перенесення
кисню, вуглекислого газу, поживних речовин, продуктів обміну, детоксикаційна функція і
ін.) і порушення кровообігу (гостра судинна недостатність – геморагічний шок). Результат
кровотечі визначає низка чинників, але вирішального значення набувають об'єм і швидкість
крововтрати: швидка крововтрата біля ⅓ ОЦК небезпечна для життя, абсолютно смертельна
гостра крововтрата, що становить близько половини ОЦК.
Швидкість і об'єм крововтрати залежать від характеру і виду пошкодженої судини.
Найшвидша крововтрата спостерігається при пошкодженні артерій.

10.Сучасні методи визначення об’єму крововтрати.

В клінічній практиці частіше за все застосовується візуальний метод визначення величини
крововтрати; проте навіть у найдосвідченіших фахівців помилка складає до 30 %. Ступінь
дефіциту ОЦК відображає шоковий індекс Альговера (відношення частоти серцевих
скорочень до величини систолічного АТ). В нормі індекс Альговера менше 1, при індексі
більше 1,5 дефіцит ОЦК складає більше 40 %, що складає пряму загрозу життя хворого.
Проте, індекс Альговера неінформативний у хворих з гіпертензивним синдромом.
Одним з методів визначення величини крововтрати є гематокритний метод Moore,
величину крововтрати визначають за формулою: КВ = ОЦКН (ГТН – ГТФ)/ГТН
де КВ – величина крововтрати; ОЦКН – належний ОЦК; ГТН – належна величина
гематокрита (чоловіки – 45, жінки – 42); ГТФ – фактична величина гематокрита, визначена
після зупинки кровотечі і стабілізації гемодинаміки. В цій формулі замість гематокрита
можна використовувати вміст гемоглобіну. Проте слід мати на увазі, що концентраційні
методи визначення величини крововтрати, що грунтуюься на показнику гематокрита і вмісті
гемоглобіну, можуть бути рекомендовані для розрахунків тільки при повільній крововтраті,
оскільки їх істинні значення стають реальними лише по досягненні повного розведення
крові, яке відбувається в організмі протягом 2-3 діб.
Найінформативнішим методом встановлення величини крововтрати є визначення дефіциту
ОЦК і його компонентів: об'єму циркулюючої плазми, об'єму формених елементів –
глобулярного об'єму. Методика дослідження заснована на введенні в судинне русло певної
кількості індикаторів. Достатньо точний метод визначення ОЦК за допомогою синього
Еванса (фарба Т-1824). По концентрації розведеного в крові індикатора визначають об'єм
циркулюючої плазми; враховуючи гематокрит, за допомогою таблиць обчислюють ОЦК і
глобулярний об'єм. Належні показники ОЦК і його компонентів знаходять по таблицях, в
яких вказана вага тіла і стать хворого. По різниці між належними і фактичними показниками
визначають дефіцит ОЦК, глобулярного об'єму, об'єму циркулюючої плазми, тобто величину
крововтрати.
Проте найоб'єктивнішим в даний час слід рахувати радіонуклідний спосіб дослідження
ОЦК, помилка якого коливається в межах 3-5 %.
11. Принципи невідкладної допомоги при крововтраті Методи тимчасової зупинки
кровотечі. Найнадійнішим методом є накладення джгута, проте він застосовується
головним чином в ділянці кінцівок. Пальцеве притиснення артерії на протязі
проводять в тих ділянках, де артерії розташовуються поверхнево і поблизу кістки.
Згинання кінцівки в суглобі ефективно за умови фіксації зігнутої повністю руки в
ліктьовому суглобі при кровотечі з судин передпліччя або кисті, а ноги – в колінному
суглобі при кровотечі з судин гомілки або стопи. Невідкладна допомога Основні дії: -
зупинка зовнішньої кровотечі; - відновлення ОЦК; - медикаментозна терапія; -
киснева терапія

12. Сучасні засоби для зупинки кровотеч в польових умовах

На сьогодні з метою тимчасової зупинки кровотечі на догоспітальному етапі широко
застосовують такі доступні для широкого використання методи, як накладання тугої
пов’язки, тампонада рани, максимальне згинання кінцівки в суглобі, пальцеве притиснення
головних артеріальних стовбурів, накладання кровоспинного джгута.
Туга пов’язка накладається при венозній і капілярній кровотечі. Вона складається
з кількох шарів марлі і шару вати та закріплюється на поверхні рани круговим бинтуванням.
Здавлювання дрібних судин призводить до утворення тромбу та зупинки кровотечі. При
венозній кровотечі після накладення тугої пов’язки ураженій кінцівці необхідно надати
підвищеного положення.
Шляхом тугої тампонади рани можна зупинити артеріальну кровотечу в області
волосистої частини голови (скронева артерія), на шиї (сонна артерія) і тулубі (підключична
і клубова артерії). Для цього пінцетом чи затискачем рану туго тампонують серветками,
зверху яких можна покласти нерозгорнутий бинт із стерильної упаковки і максимально
щільно прибинтувати його. Якщо артерію видно в рані, можна безпосередньо на неї
накласти кровоспинні затискачі.
Максимальне згинання кінцівки в суглобах дозволяє зупинити кровотечу як в області
самого суглоба, так і дистальніше нього. Для зупинки кровотеч з колінної артерії
максимально згинають нижню кінцівку в колінному суглобі, при пошкодженні стегнової
артерії – в кульшовому суглобі, при пошкодженні підключичної або пахвової артерії –
обидва лікті із зігнутими передпліччями відводяться назад і фіксуються пов’язкою. У разі
поранення судин передпліччя згинають руку в ліктьовому суглобі.
Артеріальну кровотечу з кінцівки зупиняють за допомогою джгута. За можливості
рекомендується на короткий час підняти пошкоджену кінцівку, щоб викликати відтік
венозної крові, після чого накладають джгут. Для цього джгут підводять під кінцівку на 5 см
вище рани, сильно розтягують і роблять тугий перехресний перший тур навколо кінцівки.
Подальші 2-3 тури виконують з меншим натягом, після чого фіксують джгут. Категорично
забороняється накладати джгут безпосередньо на шкіру людини – лише поверх одягу або
завчасно підкладеного шматка марлі, хустинки чи рушника. Якщо джгут накладений
правильно, кровотеча з рани припиняється, пульс на променевій артерії або тильній артерії
стопи зникає, дистальні відділи кінцівки бліднуть.
Відносно безпечним вважається накладення джгута на протязі двох годин влітку та однієї
години взимку. Протягом цього часу кровотечу необхідно зупинити іншими методами або ж
встигнути доставити травмованого до хірургічного відділення. Якщо після закінчення
зазначеного терміну постраждалого не вдалося доставити в лікувальний заклад, джгут на 10-
15 хвилин треба послабити або зняти. Зазначені заходи дозволять на деякий час відновити
колатеральний кровотік та покращити стан ішемізованих тканин. Якщо цього не зробити,
наступають незворотні зміни і омертвіння кінцівки.
Надмірно затягнутий гумовий джгут може здавити променевий нерв та викликати стійкий
його парез з порушенням функції кисті і пальців. Ушкодження нервів більш вірогідне, коли
джгут накладено в середній третині плеча та в області підколінної ямки. Часто на місці
накладення джгута виникає дуже сильний біль, внаслідок чого хворі самотужки
намагаються його послабити. І нарешті, не слід забувати про достатньо високий ризик
некрозу розташованих нижче тканин. Саме тому джгут дозволяється накладати тільки в разі
крайньої необхідності у випадках, коли існує реальна загроза життю постраждалого від
значної крововтрати.
Джгут не застосовують при пораненнях шиї, пахвової області, тазу (паху, сідниць)
і проксимальних сегментів кінцівок. У такому випадку виконують пальцеве притиснення
артерії. Це стосується сонної артерії, підключичної, плечової, стегнової тощо. Однак цей
метод вимагає великої витримки і сили від того, хто надає допомогу.
Для екстреної зупинки зовнішньої кровотечі (артеріальної, венозної, капілярної)
на догоспітальному етапі успішно застосовуються сучасні контактні гемостатики, які при
контакті з кров’ю в результаті хімічної або фізичної реакції формують згусток, що дозволяє
надійно зупинити кровотечу. У випадку артеріальної кровотечі гемостатики можуть
поєднуватися з іншими методами механічної зупинки кровотечі.
Високоефективним кровоспинним засобом є препарат Ревул (Revul) на основі
високомолекулярного полімеру природного походження. Ревул представляє собою
стерильний гемостатичний порошок жовтого або жовто-білого кольору для зовнішнього
застосування, що містить камедь рожкового дерева і кальцію глюконат.
Завдяки своїй пористій структурі та наявності великої кількості гідроксильних груп
камедь рожкового дерева має високі гігроскопічні властивості. Основний механізм
гемостатичної дії – поглинання рідкої фази крові, з підвищенням в’язкості останньої.
Це призводить до агрегації тромбоцитів та еритроцитів. Вплив на згортання крові є фізико-
хімічним та локальним. Системного та біохімічного впливу на гемостаз не спостерігається.
Кальцію глюконат є донатором іонів Ca2+, що відіграють важливу роль в каскаді
біохімічних реакцій згортання крові. Як відомо, внаслідок руйнування тканинних клітин
та активації тромбоцитів вивільняються білки фосфоліпопротеїни, які разом з факторами
плазми Xa і Va, а також іонами Ca2+ утворюють ферментний комплекс, який активує
протромбін. Результатом цих біохімічних реакцій є утворення фібринового згустку.
Ревул призначено для зупинки зовнішньої кровотечі різної інтенсивності, в тому числі при
пошкодженні великих венозних і артеріальних судин, переважно на догоспітальному етапі,
та може бути використаний в клінічних, польових умовах і в побуті.
Препарат зупиняє кровотечу різної інтенсивності протягом 5-10 хв та демонструє високу
ефективність при пораненнях шиї, пахвової області, тазу (паху, сідниць) і проксимальних
сегментів кінцівок, де неможливо застосувати джгут. При використанні з джгутом Ревул
скорочує час його застосування та, відповідно, зменшує ускладнення. Ревул не адгезується
до пошкоджених тканин, може залишатися в рані протягом доби. Коли лікар видаляє
утворений згусток, він легко змивається теплим фізіологічним розчином. В подальшому
рану оброблюють відповідно до затверджених медичних стандартів. Препарат не викликає
термічної реакції в місці нанесення, не має прямого впливу на систему гемостазу
та не потребує лабораторного контролю показників гемостазу. Він ефективний в умовах
гіпокоагуляції (зокрема при використанні гепарину та непрямих антикоагулянтів). Оскільки
в організмі людини відсутні ферменти, що здатні розщеплювати основні компоненти
препарату, вірогідність алергічних реакцій є дуже низькою. Ревул не має вікових обмежень.

1.ШОК - це генералізована форма гострої недостатності

кровообігу, яка становить загрозу для життя і пов'язана з
недостатнім споживанням кисню клітинами. Це стан, при
якому серцево-судинна система не забезпечує тканини
киснем у кількості, адеватній до їх потреб (але єдиною або
домінуючою причиною зменшеного транспортування кисню
не є дихальна недостатність чи анемія). В результаті виникає
дизоксія на клітинному рівні (втрачається незалежність між
утилізацією кисню та його надходженням), яка призводить до
посилення анаеробного метаболізму і збільшення продукції
лактату
2. Класифікація патогенетичних форм шоку.
Класифікація:
За типом циркуляторних порушеньвиділяють 4 клінічні форм
и шоку:
I.гіповолемічний
II.перерозподільний(дистрибутивний)
III.кардіогенний
IV.обструктивний

Класифікація шоку за ступенемважкості

І ступінь шоку

Стан потерпілого компенсований, середньої важкості. Свідо

мість збережена, ясна, хворий контактний, злегказагальмован
ий. Систолічний артеріальний тиск (АТ) перевищує90 мм рт.
ст., пульс прискорений, 90-
100 ударів у хвилину. Прогноз сприятливий.
ІІ ступінь шоку

Потерпілий загальмований, загальний стан важкий, шкірніпо

криви бліді, тони серця приглушені, пульс частий - до 140 уда
рів на хвилину, слабкого наповнення, максимальнийартеріаль
ний тиск знижений до 90-
80 мм рт. ст. Диханняповерхневе, прискорене, свідомість збер
ежена. На запитанняпотерпілий відповідає правильно, говори
ть повільно, тихимголосом. Прогноз серйозний. Для порятун
ку життя потрібнепроведення протишокових заходів
ступінь шоку
ІІІ ступіньСтан хворого дуже важкий. Хворий адинамічний, з
агальмований, на біль не реагує, на запитання відповідає коро
ткоі вкрай повільно або зовсім не відповідає, говорить глухим
ледвечутним голосом. Свідомість сплутана або відсутня зовс
ім. Шкірабліда, покрита холодним потом, виражений акроціа
ноз. Тонисерця глухі. Пульс ниткоподібний - 130-
180 ударів на хвилину, визначається тільки на великих артерія
х (сонній, стегновій). Дихання поверхневе, часте. Систолічни
й АТ нижче 70 мм рт. ст., центральний венозний тиск (ЦВТ) д
орівнює нулю. Анурія. Прогноз дуже серйозний.
ІV ступінь шоку
Проявляється клінічно як одне з термінальних станів. Тони се
рцяне вислуховуються, потерпілий без свідомості, шкірні пок
ривисірого кольору,
з мармуровим відтінком, із застійними плямамитипу трупних
(ознака зниження кровонаповнення і застою крові в дрібних с
удинах), губи синюшні,
АТ нижче 50 мм. рт. ст., частоне визначається зовсім. Пульс л
едь відчутний на центральнихартеріях, анурія. Дихання повер
хневе, рідке (судорожно схлипує), ледь помітне, зіниці розши
рені, рефлексів і реакцій на больовеподразнення немає. Прогн
оз майже завжди несприятливий

3.Гіповолемічний шок. Невідкладна медична допомога

Виникає внаслідок втрати об’єму циркулюючої крові (ОЦК)
при кровотечі, травмі, дегідратації, опіках, тощо.
1. Геморагічний шок зумовлений власне крововтратою.
2. Негеморагічний шок при зниженні об’єму плазми
внаслідок:
•втрати рідини з шлунково-кишкового тракту (блювання та
діарея, наприклад при холері, тяжкому сальмонельозі, деяких
харчових отруєннях, ротавірусній інфекції у дітей, тощо);
•поліурії — значне сечовиділення (цукровий діабет, вживання
діуретиків, нецукровий діабет);
-втрати рідини в «третій» простір, що не обмінюється
рідиною ні з внутрішньоклітинним, ні з позаклітинним
простором: підшкірну клітковину при опіках, сибірці, просвіт
шлунково-кишкового тракту при гострій кишковій
непрохідності), позаочеревинний простір при гострому
панкреатиті;
-втрати рідини з випаровуванням (гарячка, опіковий шок).
Цю причину особливо часто спостерігають у дітей, тому що в
них більше співвідношення площі до маси тіла.
Патогенез розвитку гіповолемічного шоку.
I фаза - дефіцит ОЦК.
Гострий дефіцит об’єму крові призводить до зменшення
венозного припливу до серця, зниження ЦВТ і ДЗЛК. У
результаті цього знижується ударний об’єм серця. У межах 1
год. інтерстиціальна рідина спрямовується в капіляри,
відповідно знижується обсяг інтерстиціального водного
сектора. Це переміщення відбувається протягом 36-40 год. від
моменту крововтрати.
II фаза - стимуляція симпатико-адреналової системи.
Рефлекторна стимуляція барорецепторів призводить до
підвищення секреції катехоламінів в десятки (норадреналін) і
сотні (адреналін) разів. Внаслідок цього збільшується
скоротлива здатність міокарда і збільшується ЧСС.
 Стимуляція альфа-адренергічних рецепторів викликає
скорочення селезінки, венозних судин, вазоконстрикцію в
шкірі, скелетних м’язах, нирках, призводячи до підвищення
загального периферичного судинного опору і централізації
кровообігу. Цей механізм спрямований на підтримку АТ,
ЦВТ, кровообігу в мозку і серці за рахунок погіршення
кровообігу в органах, які інервуються блукаючим нервом
(печінка, підшлункова залоза, кишечник), а також у нирках,
шкірі і м’язовій системі.
Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи
викликає затримку натрію, що міститься переважно в
інтерстиціальному водному секторі. Цей механізм сприяє
затримці рідини і заповненню обсягу цього сектора.
III фаза - гіповолемічний шок.

Дефіцит об’єму крові, зменшення венозного повернення

і тиску наповнення серця, ХОС, АТ і тканинної перфузії на
фоні триваючої адренергічної реакції є основними ланками
гіповолемічного шоку.

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА ПРИ

ГІПОВОЛЕМІЧНОМУ ШОЦІ
1. Проведення інфузійної терапії.
Розпочинають з в/в введення 500 мл кристалоїдів з
концентрацією натрію 130–154 ммоль/л протягом ≤15 хв. На
початку вводиться, зазвичай, 1000 мл кристалоїдів або 300–
500 мл колоїдів впродовж 30 хв. Наступні порції інфузійних
розчинів (200–500 мл після переливання перших 2000 мл)
вводять в залежності від артеріального тиску, рівня лактатів у
сироватці, діурезу та небажаних ефектів.
Частина доступних збалансованих розчинів (напр., Рінгера
лактат розчин) та колоїдних розчинів характеризуються трохи
нижчою ніж плазма, хоча іноді помилково вважаються
ізотонічними, тому не повинні застосовуватися (схоже, як і
більш гіпотонічні розчини) у пацієнтів із набряком головного
мозку або при загрозі його розвитку (при необхідності
використовують 0,9 % NaCl або інші розчини, тонічність яких
прирівнюється до плазми).
Корекцію значного дефіциту волемії можете розпочати з
інфузії гіпертонічних розчинів, напр., колоїдних.
4. Кардіогенний шок, його види. Надання невідкладної
медичної допомоги.
Кардіогенний шок - це поєднання гострої судинної і гострої
лівошлуночкової серцевої недостатності.
Чотири форми кардіогенного шоку.
Перша – рефлекторна, що супроводжується різким падінням
судинного тонусу та вираженим зниженням артеріального
тиску.
Друга – справжня. Характеризується зменшенням насосної
функції серця.
Третя – ареактивна, що виникає на фоні інфаркту міокарда.
Для неї характерне різке підвищення тонусу периферичних
судин з максимальною вираженістю мікроциркуляторних
порушень.
Четверта – аритмічна. Прояви – порушення ритму і
провідності, зниження тиску і поява ознак шоку.
Головними критеріями кардіогенного шоку (КШ) є:
- зниження систолічного АТ до 80 мм рт. ст. і нижче;
- зменшення пульсового тиску до 20 мм рт. ст. і менше;
- олігурія (анурія) – сечовиділення менше 20 мл/год;
- периферійні ознаки шоку.
Критеріями тяжкості КШ вважають:
- тривалість шоку;
- реакцію на пресорні препарати
- вираженість розладів кислотно-лужного стану;
- вираженість олігурії;
- величину АТ.
Ліквідація больового синдрому - морфін 2 мг (2 мл 1 %
розчину) внутрішньовенно або нейролептанальгезія.
Крок І. Симпатоміметичні аміни - допамін (дофамін) (ампули
по 5 мл 0,5 % і 4 % розчину – 25 або 200 мг допаміну в
ампулі) внутрішньовенно краплинно в дозі 5-15мкг/кг/хв.
Крок ІІ. Гепарин (герметично закриті флакони по 5 мл з
активністю 5000; 10000 і 20000 ОД в 1 мл) 10000 ОД
внутрішньовенно струменево.
· Одночасно з уведенням симпатоміметиків, у випадку
систолічного АТ вищому 80 мм рт. ст., через другу
краплинницю внутрішньовенно вводять нітрогліцерин 1 мл 1
% розчину (методика - як у разі набряку легенів)
· Інгаляція кисню постійно
· Гідрокарбонат натрії 7,5 % внутрішньовенно краплинно.
Невідкладна допомога
Невідкладну допомогу слід здійснювати за етапами, за
неефективності попереднього - швидко переходити до
наступного.
1. За відсутності вираженого застою в легенях: укласти
хворого з піднятими під кутом 20 ° нижніми кінцівками (при
застої в легенях - див. стандарт «Набряк легенів»):
- оксигенотерапія;
- у разі ангінозного болю - повноцінне знеболювання;
- корекція частоти скорочення шлуночків
- гепарин 10000 ОД внутрішньовенно струменево
2. За відсутності вираженого застою в легенях і ознак
високого ЦВТ:
- 200 мл 0,9 % розчину натрію хлориду (або декстран –
герметично закупорені флакони по 400 мл) внутрішньовенно
краплинно за 10 хв під контролем артеріального тиску,
частоти дихання, частоти серцевих скорочень,
аускультативної картини легенів і серця (при підвищенні
артеріального тиску і відсутності ознак трансфузійної
гіперволемії - повторити введення рідини за тими ж
критеріями).
3. Дофамін (допамін) 200 мг у 400 мл реополіглюкіну
(декстран) або 5 % розчину глюкози внутрішньовенно
краплинно, збільшувати швидкість вливання з 5 мкг/(кг хв)
до досягнення мінімально можливого, що забезпечує
перфузію, рівня артеріального× тиску;
За відсутності ефекту - додатково норадреналін гідротартрат
(норепінефрин) 2-4 мг в 400 мл 5 % розчину глюкози
внутрішньовенно краплинно, підвищувати швидкість інфузії
з 4 мкг/хв до досягнення мінімально можливого, що
забезпечує перфузію, рівня артеріального тиску.
4. Госпіталізувати після можливої стабілізації стану.
Основні небезпеки і ускладнення:
- неможливість стабілізувати артеріальний тиск;
- набряк легенів у випадку підвищення артеріального тиску
або внутрішньовенного введення рідини;
- тахікардія, тахіаритмія, фібриляція шлуночків; - асистолія;
- рецидив ангінозного болю;
- гостра ниркова недостатність.
Примітка
Під мінімально можливим рівнем артеріального тиску слід
розуміти систолічний тиск 90 мм рт. ст. і вище в поєднанні з
клінічними ознаками поліпшення перфузії органів і тканин.
Кортикостероїдні гормони уразі істинного кардіогенного
шоку не показані.
5.Анафілаксія.Невідкладна допомога
Анафілактичний шок - гостро розвивається, загрожує життю
процес, що виникає, як різко виражений прояв анафілаксії і
характеризується тяжкими порушеннями діяльності
центральної нервової системи, кровообігу, дихання і обміну
речовин.

Невідкладна допомога:
- забезпечити прохідність дихальних шляхів;
- надати піднесене положення ніг;
- інгаляція 100 % кисню (не більше 30 хв);
- забезпечити доступ до вени;
- за появи ознак набряку гортані 0,3 мл 0,1 % розчину
адреналіну (епінефрину) в 10-20 мл 0,9 % розчину хлориду
натрію внутрішньовенно; преднізолон 1-5 мг/кг
внутрішньовенно або внутрішньом'язово. У випадку
наростання ГДН негайно інтубувати пацієнта. За
неможливості інтубації трахеї - виконати коникотомію,
трахеостомію або пунктувати трахею 6 голками з широким
просвітом;
- у випаду зниження АД: адреналін 0,04 - 0,11 мкг/кг/хв. За
відсутності інфузомату - 0,5 мл 0,1 % розчину адреналіну
(епінефрину) в 20 мл 0,9 % розчину хлориду натрію і вводити
по 0,5-1 мл кожні 30-60 хв. Одночасно з введенням
адреналіну (епінефрину) слід почати інфузію
плазмозамінників 100- 200 мл/хв упродовж 10 хв;
- для переривання бронхоспазму стійкого до дії адреналіну
(епінефрину) - еуфілін (амінофілін) 20 мл 2,4 %
внутрішньовенно повільно, преднізолон 1,5-3 мг/кг.
6. Неврогенний шок. Невідкладна допомога.
Неврогенний шок вид диструбтивного, який виникає
внаслідок порушення вазомоторної регуляції симпатичної
системи і АНС.Знижується тонус артеріол та артерій. Перехід
рідини на периферію
Причини
1 Травами стовбура ГМ
2 травма верхніх відділів СМ
3 отруєння анестетиками, анальгетиками
Характорно САТ менше 90 тахікардія
Терапія – інфузія під контролем тиску в Лег арт або ЦВТ ,
вазопресори ( допасін. Мезато) глюкокортикоїди
8. Травматичний шок. Діагностика та невідкладна
допомога при травматичному шоці.
– це викликаний травмою (вогнепальним пораненням)
тяжкий стан, що супроводжується вираженими порушеннями
функцій життєво важливих органів, передусім кровообігу і
дихання.
Клініка травматичного шоку
Еректильна фаза шоку: - Розвивається у момент травми
- Виражене мовне і рухове збудження
- Занепокоєння, страх
- Тахікардія
- Блідість шкірних покривів
- Свідомість збережена, але порушена просторова і тимчасова
орієнтація
- Зіниці розширені, збережені реакції на світло
- Дихання поверхневе, неритмічне.
Вже в цій стадії виникають значні порушення обмінних
процесів – гіперадреналінемія, гіперглікемія, глюкозуріяя
через активацыю симпатичноъ системи
Торпідна фаза травматичного шоку
В цій фазі виникає пригнічення діяльності нервової системи,
серця, легенів, печінки, нирок. Токсичні речовини, що
накопичуються у крові, викликають параліч судин та
капілярів. Знижується артеріальний тиск (АТ), надходження
крові до органів різко зменшується, посилюється кисневе
голодування. Все це дуже швидко може призвести до загибелі
нервових клітин та смерті постраждалого.
Клініка торпідної фази:
- адинамія
- в'ялість
- апатія
- пригнічення функції ЦНС зі збереженням свідомості
- блідість шкірних покривів, укритих холодним липким потом
- відсутність або слабка реакція на зовнішні подразники
- температура тіла знижена, кінцівки холодні
- тахікардія та зниження АТ
- дихання глибоке, шумне або пригнічене
- діурез знижений або відсутній
- пульс ниткоподібний

Ступені торпідної фази:

Шок І ступеня (легкий). Постраждалий блідий, свідомість

ясна, іноді спостерігається легка загальмованість, рефлекси
знижені. Пульс прискорений, 90-100 на хвилину, систолічний
АТ не нижче 100 мм рт. ст.
Шок ІІ ступеня (середньої тяжкості). Виражена
загальмованість, млявість, шкіра та слизові оболонки бліді,
акроціаноз. Шкіра вкрита липким потом, дихання прискорене
та поверхневе. Зіниці розширені. Пульс 120-140 на хвилину,
систолічний АТ дорівнює 80-70 мм рт. ст.
Шок ІІІ ступеня (тяжкий). Стан постраждалого тяжкий,
свідомість збережена, але оточуючих він не впізнає, на
больові подразнення не реагує. Шкіра землисто-сірого
кольору, вкрита холодним липким потом, виражена
синюшність губ, носа та кінчиків пальців. Пульс
ниткоподібний, 140-160 на хвилину, АТ знижується до 70 мм
рт. ст. і нижче. Дихання поверхневе, часте, іноді уповільнене.
Можуть спостерігатися блювання, мимовільні сечовиділення
та дефекація.
Шок IV ступеня (преагонія або агонія). Свідомість
відсутня. Пульс та АТ не визначаються. Тони серця
приглушені. Дихання агональне, за типом ковтання повітря.

Лаб зміни
Метаболічний ацидоз. Тканини знаходяться в кисневому
голодуванні.
Розвивається гіперглікемія, гіперкаліємія, підвищується
концентрація лактату та інших органічних кислот.
У крові лейкопенія, тромбоцитопенія, спочатку схильність до
тромбозу, а потім спонтанним фібринолізом.

Допомога:

- зупинити кровотечу шляхом накладання джгута,

стискуючої пов’язки, тампонади рани тощо. У разі
підозри на внутрішню кровотечу – холод на уражену
ділянку;
- знеболити: ввести хворому анальгетики (ненаркотичні, а
при тяжкому пораненні – наркотичні - морфін, омнопон,
промедол); якщо дозволяє ситуація, стан потерпілого та
особливості ураження – проводять новокаїнову блокаду
місць переломів або провідникові блокади нервових
стовбурів;
- ушкодженій кінцівці надати положення, при якому
створюється менше умов для посилення болю; провести
надійну іммобілізацію ушкодженої частини тіла.
- у разі наявності пошкоджень на тілі потрібно провести
заходи з профілактики ускладнень: закрити наявні рани
первинною пов’язкою, виконати транспортну
іммобілізацію у випадках переломів або великих
пошкоджень тканин;
- зігріти потерпілого – укутати теплими речами, щоб
уникнути переохолодження, яке є додатковим
шокогенним фактором. Особливо важливо про це
пам’ятати у холодну пору року і при наданні допомоги
дітям;
- розпочати інфузію з кристалоїдів, і тільки пізніше
вводити колоїди. Така тактика допоможе запобігти
розвитку побічних ефектів колоїдів – гострої ниркової
недостатності і порушень коагуляції.
7. Септичний шок. Надання невідкладної медичної
допомоги.
Синдром недостатності перфузії тканин із неадекватною
доставкою та споживанням кисню, що супроводжується
артеріальною гіпотонією (САТ < 90 мм рт. ст. або його
зниження на 40 мм рт. ст. та більше у даного пацієнта),
незважаючи на адекватну корекцію внутрішньосудинного
об’є му, який розвинувся на тлі інфекційного захворювання.
Розрізняють 4 фази або ступеня інфекційно-токсичного
шоку.
Рання фаза (1 ступінь):
- артеріальна гіпотензія може бути відсутнім,
- тахікардія,
- зниження пульсового тиску,
- шоковий індекс до 0,7 - 1,0,
- ознаки інтоксикації: біль у м'язах, біль у животі без певної
локалізації, сильний головний біль,
-порушення з боку центральної нервової системи:
пригніченість, почуття тривоги, або збудження і неспокій,
- з боку сечової системи: зниження темпу сечовиділення:
менше 25 мл /год.
Фаза вираженого шоку (2 ступінь):
- критично падає АТ (нижче 90 мм рт. ст.)
- пульс частий (більше 100 уд /хв), слабкого наповнення
- шоковий індекс до 1,0 - 1,4
- візуально: шкіра холодна, волога, акроціаноз, дихання часте
загальмованість і апатія
Фаза декомпенсованого шоку (3 ступінь):
- подальше падіння АТ
- подальше збільшення частоти пульсу
- шоковий індекс близько 1,5
- візуально: наростає загальний ціаноз, з'являються ознаки
поліорганної недостатності: задишка, олігурія, іноді
з'являється жовтяниця
Пізня фаза шоку (4 ступінь):
-шоковий індекс більше 1,5
-загальна гіпотермія
-стан мікроциркуляції
-візуально: шкіра холодна, землистого відтінку, ціанотичний
плями навколо суглобів посилюються ознаки поліорганної
недостатності: анурія, гостра дихальна недостатність,
мимовільна дефекація, порушення свідомості
Діагностика. Ключові ознаки розвитку:
1. Клінічні докази вогнища інфекції.
2. Ознаки синдрому системної запальної відповіді (2 або
більше):
-підвищення температури тіла вище 38°С,
- ЧСС > 90/хв.,
-ЧД > 20/хв.,
- лейкоцити крові > 12 × 109 /л або < 4 × 109 /л,
- незрілих форм лейкоцитів > 10%.
3. Артеріальна гіпотензія, що не усувається інфузією, або є
необхідність використання вазопресорів.
4. Клініко-лабораторні ознаки органної гіпоперфузії:
-олігоурія, -блідість, -зниження капілярного повернення, що
визначається шляхом натискування на нігтьову фалангу,
-порушення свідомості (шкала коми Глазго), - Sa O2 < 90%, -
креатинін крові > 0,17 ммоль/л.
Основні принципи невідкладної допомоги
На догоспітальному етапі. Загальні заходи: контроль ЧД,
ЧСС, АТ, інгаляції кисню, екстрена евакуація в
горизонтальному положенні у ВРІТ.
Медикаментозна терапія:
1. Преднізолон 3–4 мл (90–120 мг) в/в струминно.
2. Неогемодез або реополіглюкін, або реосорбілакт 400–800
мл в/в крапельно.
На госпітальному етапі. Загальні заходи:
1. Контроль ЧД, ЧСС, АТ, Sa O2 , ЦВТ (підтримувати на рівні
8–12 мм рт. ст. у разі легеневої гіпертензії; до 15 мм рт. ст. за
діастолічної дисфункції), діурезу (не менше 0,5 мл/кг/год.).
2. Постійні інгаляції 100% кисню через носовий катетер з
потоком 5–6 л/хв.
3. Контроль показників коагулограми, гематокриту.
4. У разі РаО2 < 60 мм рт. ст., РаСО2 > 60 мм рт. ст. та рН <
7,2 в артеріальній крові пацієнта, слід перевести на ШВЛ.
Медикаментозна терапія:
1. Антибіотики в максимальних дозах протягом першої
години після встановлення діагнозу (один з перелічених
препаратів/комбінацій)!:
- цефалоспорин 3" покоління (цефтріаксон 2000 мг розчинити
не менше, ніж у 40 мл 0,9% р-ну NaCl, вводити в/в крапельно
понад 30 хв. 1 р/д, або цефотаксим 2000 мг розчинити у 100
мл в/в
крапельно двічі/добу) + макролід (спіраміцин 3 млн. ОД
кожні 8 год. в/в крапельно або кларитроміцин 500 мг в/в
крапельно 2 р/добу, або азитроміцин 500 мг в/в крапельно 1 р/
добу).
-цефепім 2000 мг розч. у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в
крапельно протягом понад 30 хв. 2 р/добу;
іміпенем-циластатин 500 мг/500 мг розчинити у 100 мл 0,9%
р-ну NaCl в/в крапельно протягом 40–60 хв. × 4 р/добу +
амікацин 1000 мг в/в струминно 2 р/добу або
- ципрофлоксацин 200 мл (400 мг) в/в крапельно 3 р/добу +
амікацин 500 мг в 10 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно 2 р/
добу;
- респіраторні фторхінолони (моксифлоксацин 250 мл (400
мг) в/в крапельно 1 р/добу або левофлоксацин 150 мл (750 мг)
в/в крапельно 1 р/добу);
-за підозри на P. "aeruginosae"— цефтазидим 3000 мг
розчинити у 150–400 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно
протягом 1,5–2 год. 2 р/добу або цефепім 2000 мг розчинити у
100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно 2 р/добу + амікацин
1000 мг в/в струминно 1 р/добу;
-за підозри на метицилін-резистентний S. aureus"—
тейкопланін 400 мг розчинити у 3,2 мл розчинника, що
додається, в/в крапельно 2 р/добу + цефепім 2000 мг
розчинити у 100 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно протягом
понад 30 хв. 2 р/добу;
-деескалаційна терапія після виявлення збудника.
Тривалість терапії визначається рівнем прокальцитоніну (див.
інструкцію до тесту).
2. Кристалоїди (0,9% р-н NaCl, р-н Рінгера, трисоль, 5% р-н
глюкози) та колоїди до 1 л протягом 30 хв. з метою
досягнення відповідного ЦВТ, швидкість інфузії знижується
у разі різкого підвищення ЦВТ та покращення периферичної
перфузії.
3. Допамін 5 мл 4% р-ну на 400 мл 0,9% р-ну NaCl в/в
крапельно повільно цілодобово до виведення з шоку
(досягнення середнього АТ > 65 мм рт. ст.) або норадреналіну
гідротартрат 1–2 мл 0,2% р-ну на 500 мл 5% р-ну глюкози або
0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі швидкістю від 0,1–0,3 мкг/кг/
хв. до 3–5 мкг/кг/хв.
4. Адреналін 1 мл 0,1% р-ну на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в
крапельно повільно цілодобово до виведення з шоку,
починаючи зі швидкістю 0,1–0,5 мкг/кг/хв. до підвищення
АТ"— у разі рефрактерного шоку. Максимальна доза"— 10–
15 мл.
5. Гепарин 20–30 тис. ОД на добу в/в струминно по 5 тис ОД
кожні 4 год.
6. Гідрокортизон 60–120 мг/добу в/в струминно у разі
рефрактерного шоку.
7. Свіжозаморожена плазма тільки за наявності ознак
коагулопатії (збільшення МНВ, активованого часткового
тромбопластинового часу (АЧТЧ), протромбінового часу в
поєднанні з кровоточивістю). 8. Тромбоцитарна маса 75–200
мл за умови зниження рівня тромбоцитів до 15–30 × 109 /л,
доза залежить від рівня тромбоцитів.
Критерії ефективності лікувальних заходів: 1) стабілізація
центральної гемодинаміки; 2) нормалізація діурезу; 3)
усунення периферичних ознак шоку; 4) зникнення або
зменшення задишки; 5) нормалізація показників кис лот но-
луж ної рівноваги, газового складу крові.

9. Опіковий шок. Діагностика та надання невідкладної

допомоги.
Опіки – результат дії на організм термічних, хімічних і
радіаційних факторів.
Опік – це не просто місцевий процес; якщо його площа
перевищує 10-20% для поверхневого і 5-10% для глибокого,
то закономірно виникають порушення функцій всіх органів і
систем.
Розвивається опікова хвороба, у перебігу якої виділяють
періоди: період опікового шоку, гострої опікової токсемії,
септикотоксемії, реконвалесценції.
Легкий опіковий шок – загальна площа опікової поверхні
складає менше 20%.
Тяжкий опіковий шок - загальна площа опікової поверхні
досягає 20- 60%.
Дуже важкий опіковий шок – ураження 60% поверхні тіла і
більше.
Для прогнозування опікового шоку застосовують умовне
правило: якщо сума віку і загальної площі опіку
наближається до 100 або вище – прогноз сумнівний.
Клініка опікового шоку
❖Скаржаться на нестерпний біль, нудоту з блюванням.
❖Спочатку виникає збудження (еректильна фаза) з
подальшою депресією ЦНС.
❖Задишка.
❖Виражена тахікардія.
❖Гіпотензія.
❖Непошкоджена шкіра холодна, «мармурова».
❖Олігурія проявляється через 2-3 години.
❖При опіках дихальних шляхів може виникнути асфіксія

Перша медична допомога при опіковому шоці ✓Негайно

припинити дію термічного або хімічного фактора (накрити
полум'я щільною тканиною, яка не пропускає повітря, при
хімічних опіках – промити уражену шкіру водою).
✓Охолодити пошкоджені ділянки тіла водою, снігом.
✓Зняти тліючий одяг, попередньо його розірвавши.
✓Знеболювання в/в - анальгетики та нейролептики.
✓Протишокові заходи.
✓Накласти на обпечену поверхню стерильну пов'язку.
✓Інфузійна терапія колоїдними розчинами, кристалоїдами та
безсольовими рідинами (розчини глюкози).
Протишокова інтенсивна терапія повинна бути
направлена на:
➢боротьбу з болем
➢відновлення ОЦК і корекцію гемодинамічних розладів
➢профілактику і лікування гострої дисфункції нирок
➢відновлення балансу води і електролітів
➢ліквідацію ацидозу, білкового дефіциту, боротьбу з
інтоксикацією

1.Загальні принципи діагностики і невідкладної допомоги хворим при

травмах
Обстеження постраждалого повинно проводитися в певній послідовності за
спеціальною програмою:
1) розпитування хворого (при неможливості контакту з ним - оточуючих) про
обставини травми;
2) оцінка тяжкості загального стану, виявлення характеру порушень дихання,
гемо- динаміки, свідомості;
3) дослідження, направлене на встановлення характеру ураження, що потребує
систематичного обстеження всіх частин тіла, які могли постраждати при травмі
При наявності показань хворого слід роздягнути. Спочатку одяг знімають із
здорових, а потім із ушкоджених частин тіла
Обстеження постраждалого починають з огляду голови, особливо у випадку
відсутності свідомості. Наявність припухлостей (підшкірна гематома), синців є
першими ознаками пошкоджень цієї області. При пальпації можуть
визначатися вдавлення кісток. Слід встановити, чи немає кровотечі або ліквореї
із носа, вух, синців кругом очей (симптом “окулярів”). Всі ці ознаки можуть
бути показниками перелому основи черепа. Наявність порушень черепно-
мозкової іннервації (паралічі, парези) підтверджує припущення про черепно-
мозкову травму.
Огляд обличчя може допомогти в діагностиці переломів верхньої або нижньої
щелепи, носових кісток, при яких відмічаються локальна хворобливість,
крепітація, патологічна рухливість. Для перелому нижньої щелепи характерно
також порушення прикусу.
При дослідженні шиї можна виявити ушкодження великих судин, глотки,
трахеї, їх ознаками можуть бути розлад дихання, кашель, підшкірна емфізема.
Порушення рухів в шийному відділі хребта, різкий біль при рухах
спостерігається при вивихах або переломі шийних хребців.
При закритій травмі груднини слід звернути увагу на її конфігурацію,
обмеження рухливості груднини при диханні. Переломи ребер можна
діагностувати при їх пальпації в місці перелому (відмічається різкий біль,
крепітація, рухливість). При пальпації груднини виявляють наявність
підшкірної емфіземи, при аускультації і перкуссії - клінічні ознаки гемо- або
пневмоторакса.
При тампонаді- послаблення тонів , набухання вен , малий пульсовий тиск
При наявності рани передньої черевної стінки слід запідозрити проникаюче
поранення і пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини. У хворих з
закритою травмою живота звертає на себе увагу в диханні певних зон черевної
стінки, біль при пальпації, захисне напруження м’язів. Пошкодження
внутрішніх органів (печінки, селезінки) супроводжується кровотечею,
виявляються її ознаки.
При тазі гематурія, затримка сечі, припухлість в ділянці промежини внаслідок
просочення тканин сечею і кров’ю. При пошкодженні прямої кишки виникає
затримка випорожнення, в калі з’являється кров. Пальцеве дослідження прямої
ки
Для травми хребта характерна зміна його конфігурації, біль в області
остистих відростківшки може допомогти визначити місце перелому кісток.
переломи кісток-зміна її форми, осі, положення, зміна кольору шкіри,
Відсутність активних рухів характерна для вивиха, перелому; при ударі,
розтягуванні вони зберігаються, але болючі. Якщо виявляються зміни осі
кінцівки за рахунок перегину якоїсь довгої кістки, то діагноз перелому не
викликає сумніву.
Для вивиха зміщення суглобних кінців кісток. Пальпація судин дозволяє
діагностувати їх пошкодження (відсутність пульсу); виявлення больової
чутливості дає можливість встановити пошкодження нервових стовбурів
ОСНОВА – РГ
2. Травматичні ушкодження (забій, вивихи, переломи). Діагностика та
невідкладна допомога.
Забій
Забій (забиття) - це травма шкірного покриву без його цілісності. Її можна
отримати при падінні, ударі тупим предметом. Травмоване місце стає
набряклим. На ньому з'являється синець. Через розрив великих судин під
шкірою накопичується кров (гематоми).
Забої можуть порушувати функції пошкодженого органу. Забій м'яких тканин
викликає лише біль і помірне обмеження руху кінцівок, натомість забої
внутрішніх органів можуть стати навіть причиною смерті.
При забої потрібно забезпечити пошкодженій ділянці тіла спокій. Щоб
припинити крововилив у м'які тканини треба накласти тугу пов’язку та підняти
уражену ділянку тіла. Для того, щоб зменшити біль та запальні явища
прикладіть до травмованого місця щось холодне. Дезінфікуйте забій, якщо на
ньому є подряпини.
Вивих - це стійке зміщення суглобових кінців кісток за межі їх нормальної
рухомості, якщо з розривом суглобової сумки і зв'язку і виходом однієї з кісток
із сумки.
Перша допомога при вихах
доступна нерухомість постраждалої кінцівки
накласти фіксуючу пов'язку верхню кінцівку зафіксуйте
Косинкою, нижню - шиною
Дайте постраждалому знеболювальне та заспокійливе
При вивіху в плечовому й ліктьовому суглобах можна накласти драбинчасту
шину, як при переломі плеча, або підвісити ушкоджену руку на косинці.
При вивіху в колінному замку транспортні шини.
При вивіху в колінному суглобі, потерпілого транспортують лежачи на ношах.
Вивихи характеризуються болем, деформацією в ділянці суглоба, неможливі-
стю активних і пасивних рухів у суглобі, вимушеним положенням і
вкороченням кінцівки, знаходженням головки кістки у незвичній ділянці,
пружинний опір при спробі згинання .Відкриті переломи і вогнепальні скелетні
пошкодження супровожуються на- явністю рани.
Перелом – раптове порушення цілісності кістки.
Переломи бувають відкритими й закритими.
Відкриті переломи – це переломи, при яких є відкрита рана в місці перелому.
Такі переломи можуть являти собою загрозу для життя людини внаслідок
розвитку шоку, крововтрати, інфікування.
Переломи характеризуються болем, деформацією, припухлістю, гематомою,
патологічною рухливістю, крепітацією уламків в ділянці ушкодження,
обмежен- ням і болючістю активних та збереженістю і болючістю пасивних
рухів у кінців- ці, її вкороченням і викривленням . При дослідженні
постраждалого обов’язково слід визначити наявність пульсації та шкірної
чутливості нижче ділянки перело- му для виключення пошкодження судинно-
нервового пучка .
Закриті переломи – це переломи при яких відсутня рана в місті перелому.
Характерними ознаками перелому є:
біль, що підсилюється при будь-якому русі й навантаженні на кінцівку;
припухлість;
патологічна рухливість у місці перелому;
при відкритих переломах можуть спостерігатися кісткові уламки в рані;
переломи кінцівок супроводжуються їх скороченням і викривленням у місці
перелому;
поява набряклості й синця;
при переломах кісток черепа можлива кровотеча з вух;
при переломах ребер – болючість при диханні і характерний хруст у місці
перелому при дотику.
Загальна схема надання першої медичної допомоги при закритих
переломах:
провести іммобілізацію;
дати знеболюючі засоби й покласти холод;
доставити потерпілого в медичну установу.
3. Діагностика та лікування на догоспітальному етапі механічних
пошкоджень черепа.
Черепно-мозкова травма-стан, що виникає в наслідок травматичного
ушкодження головного мозку, його оболонок, судин, кісток черепа і зовнішніх
покривів голови
Допомога:
-накласти асептичну пов’язку;
-потерпілого покласти на спину із повернутою на бік головою;
-на голову покласти холод;
-за потреби проводять закритий масаж серця та ШВЛ.
Розрізняють відкриту і закриту черепно-мозкову травму. Відкриту черепно-
мозкову травму розділяють на проникаючу (при ушкодженні твердої мозкової
оболонки) і не проникаючу.
Згідно сучасної класифікації розрізняють 7 видів черепно-мозкової травми:
струс головного мозку; забій головного мозку легкого, середнього і важкого
ступенів, дифузне аксональне ушкодження мозку та його здавлювання на тлі
забоїв (гострі внутрішньочерепні гематоми, гідроми, вдавлені переломи кісток
склепіння черепа) і без забою мозку (хронічні субдуральні гематоми, гідроми).
Для струсу головного мозку характерні, короткочасна (декілька секунд або
хвилин) втрата або порушення свідомості, втрата пам’яті на події, передуючі
травмі (ретроградна амнезія) або наступні за нею (антероградна амнезія),
наявністю загальномозкової (головний біль, запаморочення, нудота, блювота),
вегетативної (підвищена пітливість, субфебрилітет, лабільність пульсу, АТ), а
також нестійкої вогнищевої симптоматики (спонтанний ністагм, як правило
дрібнорозмашний, горизонтальний, який може проявитися і на 3-5-й день після
травми, асиметрія мімічної мускулатури та т.ін.) Постійними ознаками є
посилення головного болю при русі очних яблук (симптом Гуревича-Манна),
послаблення конвергенції (симптом Седана). При струсі головного мозку
відсутні переломи кісток черепа і субарохноїдальні крововиливи.
Клінічна картина забою мозку характеризується гострим розвитком
симптомокомплексу в момент травми. Протягом найближчих годин і днів
нерідко спостерігається подальше зростання клінічних проявів, які або
приводять до загибелі хворого, або повільно регресують.
Клінічні прояви забоїв мозку легкого ступеню мають спільні ознаки зі струсом
мозку. На відміну від останнього, при забоях мозку спостерігаються переломи
кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи.
При забої мозку середнього ступеню важкості відмічається втрата свідомості
на більш тривалий термін (до 6 год. після травми). В неврологічному статусі
превалює вогнищева симптоматика (виражені рухові розлади, порушення
чутливості, мови та ін.) Закономірно спостерігаються переломи кісток основи
черепа, значні субарахноїдальні крововиливи.
Забої мозку важкого ступеню супроводжуються втратою свідомості на термін
до декількох діб і навіть тижнів після травми. Їх відмінною рисою є
вираженість симптомів ураження стовбуру мозку з порушенням
життєвоважливих функцій.
Найбільш характерною ознакою важкої черепно-мозкової травми є
порушення свідомості, від помірного приглушення до коми. Ступінь і
тривалість порушення свідомості можуть свідчити про тяжкість травми мозку,
але не завжди відповідають ступеню локального ушкодження мозкової
речовини. Тривала кома завжди спостерігається при масивному ураженні.
Порушення свідомості є загальномозковим проявом травми мозку і не дозволяє
локалізувати вогнище ураження. Топічній діагностиці вогнищ забою мозку
сприяють виявлені вогнищеві неврологічні порушення. Ці симптоми -
парези, паралічі, розлади в чутливій і рефлекторній сферах, порушення функції
черепно-мозкових нервів, а також вогнищеві епілептичні приступи.
Клінічна картина травматичних внутрішньочерепних гематом
характеризується розвитком після травми зростаючого здавлення мозку, яке
проявляється загальномозковими, вогнищевими і стовбуровими
неврологічними симптомами.
Враховують можливість розвитку коматозного стану внаслідок важкої гіпоксії,
крововтрати, гіпоглікемії або гіперглікемії. Крововтрата, дихальна гіпоксія
посилюють тяжкість черепно-мозкової травми. Вони можуть маскувати
вогнищеву симптоматику.
Невідкладна допомога при відкритій травмі черепа і головного мозку може
супроводжуватися значною зовнішньою кровотечею. Як правило, ця кровотеча
не загрожує життю хворого і стискаюча пов’язка може припинити її, однак, при
проникаючих пораненнях чи осколкових переломах кісткові уламки можуть
поранити стінки венозних судин і бути причиною важкої внутрішньочерепної
кровотечі, зупинка якої ускладнена навіть в умовах клініки. Кісткові уламки та
чужородні предмети при їх локалізації в проекції синусів (стріловидного, S-
подібного) в умовах швидкої допомоги не можна витягувати, так як вони
можуть вігравати роль пробки і перешкоджати профузній кровотечі.
Витягування їх може призвести до великої кровотечі. Швидка госпіталізація
показана всім хворим з відкритою черепно-мозковою травмою, переломом
кісток основи черепа.
4. Спинномозкова травма. Діагностика та невідкладна допомога
При струсі спинного мозку спостерігаються тимчасові порушення провідності
окремих нервових шляхів. Це проявляється нерідко слабкістю м’язів,
невираженими порушеннями чутливості і функції тазових органів. Ці
порушення виникають відразу після, травми і зберігаються протягом 1-3
тижнів. Найбільш часто пошкоджується грудний відділ, рідше травмуються
поперековий і шийний відділи спинного мозку. Нерідко ці травми поєднуються
зі струсом головного мозку.
Забій спинного мозку викликає набряк, крововилив, розм’якшення окремих
ділянок нервової тканини, Порушення провідності нервових волокон при
цьому зберігаються довгий час. Як правило, в перші дні після травми
спостерігається синдром повного порушення провідності нервових волокон
(параліч нижче рівня кошу- зії, анестезія, затримка сечовипускання і
дефекації).
Здавлення спинного мозку може розвиватися внаслідок вдавлення кісткових
відламків, збільшення об’єму епідуральної гематоми. Розвиток компресії
спинного мозку в цих випадках проходить поступово, по мірі збільшення
гематоми, і визначається зростанням рухових і чутливих порушень нижче
травми, прогресуванням розладів функції тазових органів.
При епідуральній гематомі, як правило, після «ясного періоду» з’являється
корінцевий біль («оперізуючий», «стріляючий»), незабаром приєднуються
сегментарні і провідникові порушення. При субарахноїдальному крововиливі
виражені подразнення мозкових оболонок (ригідність м’язів потиличної
області, симптоми Керніга, Брудзинського та ін.), загальна артеріальна
гіпертензія, підвищення температури тіла, задишка, головний біль,
психомоторне збудження.
При крововиливі в спинний мозок (гематомієлії) симптоматика залежить від
локалізації вогнища крововиливу. При невеликих вогнищах можливий
зворотній розвиток симптоматики і повне одужання. При крововиливі в
шийному відділі спинного мозку наступає в’ялий параліч рук, переважно кисті
і пальців. Якщо гематомієлія піднімається до рівня СIV, можуть з’явитися
порушення дихання, нижче рівня ураження спостерігаються провідникові
порушення. При крововиливі в крижовому відділі з’являються порушення з
боку сечового міхура. Якщо вогнище розповсюджується і на поперечні
сегменти, виникає в’ялий параліч нижніх кінцівок. У випадку пошкодження
спинного мозку при закритих переломах і вивихах хребців частіше
спостерігається синдром повного поперечного порушення провідності
спинного мозку з відповідною неврологічною симптоматикою. Рідше
спостерігається симптомокомплекс половинного пошкодження спинного мозку.
Симптоми ушкоджень шийного відділу хребта наступні:
1) біль в шийному відділі з можливою іррадіацією її в потиличну ділянку,
надпліччя, руки;
2) напруження м'язів шиї у спокої або при рухах головою;
3) обмеження рухів в шийному відділі хребта;
4) вимушене положення голови і шиї;
5)нестійкість голови є частим і важливим симптомом різних травм шийного
відділу хребта, хоча на підставі тільки цього симптому не можна уточнити
рівень пошкодження і характер травми. Розрізняють три ступені нестійкості:
• Важкий ступінь («симптом гільйотинування»). Голова не утримується і
падає при підніманні у лежачого хворого. Своєчасне виявлення важкого
ступеня нестійкості змушує проявити максимальну обережність при
обстеженні хворого, підведенні, транспортуванні та перекладанні. При
найменшій необережності може посилитися зміщення, можлива також
додаткова травма спинного мозку з самими трагічними наслідками (аж до
раптової смерті постраждалого) .
• Середній ступінь (позитивний симптом Томсена) зустрічається частіше, ніж
інші. Проявляється тим, що пацієнт підтримує голову руками у вертикальному
положенні або при спробі встати або лягти, при нахилі тулуба вперед або
назад.
• Легкий ступінь («голова статуї») проявляється напруження м'язів шиї, що
утримують голову нерухомою у вимушеному положенні. Потерпілий може
ходити, лягати, вставати, нахилятися, повертатися, однак положення голови по
відношенню до тулуба при цьому залишається незміненим;
6) зміщення остистого відростка, а також болючість при пальпації на рівні
ушкодження;
7) хруст в шиї або клацання при рухах (цей симптом ні в якому разі не можна
викликати штучно, так як це може призвести до зміщення шийних хребців і
травмі спинного мозку).
Діагностика ушкоджень грудного та поперекового відділів хребта.
Зміна фізіологічної кривизни хребта виявляється при огляді спини. Істинний
горб зустрічається рідко, але згладженість поперекового лордозу або посилений
грудний кіфоз спостерігаються досить часто. У ряді випадків можлива і бокова
(сколіотична) деформація.
Симптом віжок буває виражений у мускулястих людей - напруження довгих
м'язів спини у вигляді валиків з обох сторін від остистих відростків
пошкоджених хребців.
Хвороблива пальпація остистих відростків вказує на рівень пошкодження.
Можна відзначити виступання назад остистого відростка зламаного хребця і
збільшення міжостистих проміжків на рівні ушкодження .
Напруження м'язів передньої черевної стінки і болі в животі можуть
відзначатися при переломі поперекових хребців. Пояснюється це наявністю
заочеревинної гематоми. Черевна гематома, подразнення або пошкодження
черевного (сонячного) сплетення і межового симпатичного стовбура
призводять до виникнення псевдоабдомінального синдрому, що
супроводжується клінічною картиною помилкового гострого живота, який
може бути настільки виражений, що іноді доводиться вдаватися до
діагностичної лапароскопії або навіть лапаротомії.
Осьове навантаження на хребет викликає посилення болю в зоні перелому.
Воно перевіряється шляхом легкого постукування по п'ятах або натисканні на
голову.
Осьове навантаження на хребет допустиме тільки в положенні пацієнта
лежачи!
Грубе осьове навантаження на хребет і спроби визначення обсягу рухів,
особливо у вертикальному положенні постраждалого, неприпустимі.
Невідкладна допомога при травмі хребта і спинного мозку полягає в
ретельній іммобілізації, боротьбі з больовим синдромом.
Симптоматична терапія: оксигенотерапія при дихальній недостатності;
серцево-судинні засоби при падінні серцевої діяльності. Особливо небезпечне
транспортування при переломах шийних хребців, коли зміщення їх фрагментів
при рухах може призвести до пошкодження спинного мозку. При травмі хребта
і спинного мозку обов’язковим заходом є транспортування на щиті, укладання
на ноші з поверхнею, що не згинається. При переломі шийних хребців - комір
типу Шанца.

Надання невідкладної допомоги при спинномозковій травмі (СМТ) на

догоспітальному етапі
Первинний огляд і діагностика постраждали з СМТ базуються на припущенні
на наявність у них поєднаної травми.
В першу чергу проводять оцінку життєво важливих функцій організму –
дихання, кровообіг по алгоритму САВ. Якщо потерпілий не потребує
проведення реанімаційних заходів (штучного дихання, непрямого масажу
серця), проводять вторинний огляд, який включає неврологічне і більш
детальне соматичне обстеження.
Лікар з’ясовує стан притомності за алгоритмом AVPU:
A – Alert (притомний, дає адекватні відповіді на запитання, може виконати
усвідомлені дії – на прохання медичного рятувальника);
V – Responds to Verbal stimuli – реагує на голос, точніше на гучний звук біля
вуха;
P– Responds to Pain – реагує на біль (щипок за шкіру в ділянці лівого грудного
м’яза з поворотом на 180°);
U – Unresponsive – непритомний.
Якщо є підозра на симуляцію непритомності розкрийте 1 і 2 пальцями повіки.
Пацієнт, що знаходиться при свідомості, обов’язково напружить м’язи повік і
вони піддадуться з напруженням.
Якщо потерпілий непритомний, переходять до алгоритму АВС.
Одночасно проводять встановлення обставин травми, неврологічний огляд ы
оцінку місцевих змін м’яких тканин голови і тулуба. Оцінювати неврологічний
статус необхідно до введення седативних препаратів (при умові, що стан
постраждалого дозволяє на декілька хвилин відстрочити катетеризацію вени та
інтубацію трахеї).
Лікування постраждалих з СМТ повинно розпочинатися на місці травми.
Іммобілізацію шийного відділу хребта необхідно виконувати у всіх випадках,
коли не можна виключити травму шийного відділу хребта, Постраждалих без
свідомості необхідно розглядати як пацієнтів з СМТ до тих пір, поки не буде
доведено зворотнє. Мета надання невідкладної допомоги пацієнтам з СМТ на
до госпітальному етапі:
- іммобілізація хребта;
- респіраторна підтримка;
- стабілізація гемодинаміки;
- якнайшвидше транспортування до хірургічного стаціонару.
Стабілізація гемодинаміки:
Враховуючи особливості реакції серцево-судинної системи на СМТ при
гіпотензії (САТ < 90 мм рт.ст.), стабілізацію гемодинаміки проводять
наступним чином:
Інфузійна терапія кристалоїдами (не містять глюкози) або колоїдами;
При наявності брадікардії (ЧСС менше 50 уд. за 1 хв.) обов’язковим є введення
атропіна в дозі 0,01 мг/кг внутрішньовенно;
Якщо середній артеріальний тиск (САТ) менше 70 мм рт.ст. – введення
вазопресорів.

5. Діагностика та лікування на догоспітальному етапі механічних пошкоджень

органів грудної клітки.
Ушкодження грудної клітки підрозділяють: на закриті (забій, здавлення грудної
клітки, перелом ребер) і відкриті (поранення). Останні можуть бути
проникаючими (супроводжуватися порушенням цілісності парієтальної
плеври) і непроникаючими (без порушень її цілісності). Розрізняють також
травми грудної клітки без ушкодження і з ушкодженням внутрішніх органів -
легенів, серця та ін.
Переломи ребер можуть бути поодинокі (ізольовані) і багаточиселенні; одно- і
двосторонні, вікончаті (подвійні).
Клініка. Перелом навіть одного ребра викликає локальний біль, який
посилюється при вдосі, а тому завжди супроводжується порушенням дихання,
зокрема, зниженням його глибини і порушенням ришу. Інтенсивність болю
визначається ступенем зміщення уламків. При переломі ребер нерідко
визначається крепітація уламків та їх зміщення, а при ушкодженні легенів -
підшкірна емфізема. Як правило, при цьому відмічається відставання в диханні
ушкодженої половини грудної клітини, її деформація.
Невідкладна допомога: анальгетики підшкірно або в/в ( анальгін, промедол?)
При переломі одного-двох ребер в місце перелому вводять 5-10 мл 1 % розчину
новокаїну, або до 5 мл 0,5-1 % розчину лідокаїну,
Транспортують таких хворих на ношах в положенні напівсидячи, постійно
контролюючи їх стан.

Ушкодження легенів є наслідком колотої або вогнепальної травми і рідше

виникає при здавленні і забої грудної клітки.
Клініка. Ушкодження периферичних відділів легенів, як правило, не
супроводжується важким порушенням їх функції.

Потерпілі з ушкодженням легенів підлягають негайній госпіталізації в

торакальне відділення. Транспортують їх на ношах в положенні напівсидячи.
введення анальгетиків, не пригнічуючих дихання; накладення оклюзійної
асептичної пов’язки,

Відкритий пневмоторакс виникає при проникаючих пораненнях грудної

клітки. При цьому є зяюча рана, через яку плевральна порожнина сполучається
із зовнішнім середовищем. Легеня спадається і виключається з дихання.
Клініка: Загальний стан хворого важкий. Виражені тахікардія, задишка, ціаноз
шкірних покривів і слизових оболонок. При вдиху в рану з «хлюпанням»
входить повітря. При аускультації дихальні шуми на стороні поранення не
прослухову- ються, при перкусії - звук з коробковим відтінком.

Невідкладну допомогу слід починати з накладання тимчасової оклюзійної

пов’язки, знеболювання, оксигенотерапії. При великому дефекті грудної стінки,
після накладення пов’язки необхідно прибинтувати верхню кінцівку до грудей
на період транспортування.
Якщо дихальна недостатність і симптоми зміщення средостіння наростають,
Це свідчить про напружений пневмоторакс, і хворому слід провести пункцію
плевральної порожнини для видалення із неї повітря.

Слід пам'ятати, що після накладення оклюзійної пов'язки стан хворого може

погіршитися внаслідок переходу відкритого пневмотораксу в клапанний. Це
зумовлює необхідність ретельного спостереження за хворим. П

Закритий пневмоторакс виникає при травмі грудної клітки, яка

супроводжується розривом легені або бронха.
В діагностиці допомагає наявність травми в анамнезі, ознак перелому ребер,
забій грудної клітини. При травматичному пневмотораксі виражений больовий
синдром.
Невідкладна допомога. При закритому пневмотораксі з накопиченням
невеликої кількості повітря в плевральній порожнині, як правило, негайні
лікувальні заходи не проводяться, проте для уточнення його причини і тактики
лікування хворий повинен бути госпіталізований. Хворі з двостороннім
пневмотораксом і вираженою дихальною недостатністю повинні бути
переведені на ШВЛ з обов’язковою дачею кисню. їх транспортують на ношах в
торакальне відділення.

Клапанний (напружений) пневмоторакс виникає найчастіше при

ушкодженнях трахеї, великих бронхів, чисельних розривах паренхіми легені,
коли в тканині легенів утворюється клапан, який пропускає повітря під час
вдиху, але перешкоджає його виходу із плевральної порожнини на видиху.
Дихання поверхневе, часте. Спостерігається відставання при диханні і
розширення ураженої половини грудної клітки.

Тут відсутнє або послаблене дихання і голосове тремтіння. При перкусії -

тимпаніт, серце зміщене в здорову сторону.

Невідкладна допомога. Підвищене положення головної частини, інгаляція

киснем, при гострій серцевій недостатності - серцево-судинні засоби.
У випадку затримки з госпіталізацією і прогресуючого погіршення стану
хворого необхідно перевести закритий пневмоторакс у відкритий, для чого
проводиться негайна декомпресія товстою голкою.
Гемоторакс - накопичення крові в плевральній порожнині. Виникає при
закритих ушкодженнях грудної клітки, що нерідко спостерігається при
катастрофах, обвалах.
Клініка. При невеликому гемотораксі симптоматика мізерна. При масивному
гемотораксі з’являються ознаки великої крововтрати. Загальний стан хворих
погіршується, вони скаржаться на різку загальну слабкість, стиснення і біль в
грудях^’ являється блідість шкіри і видимих слизових оболонок, тахікардія,
артеріальна гіпотензія та інші ознаки геморагічного шоку. Характерно також
притуплення перкуторного звуку, відповідне рівню крові в плевральній
порожнині, послаблення дихальних шумів і голосового тремтіння.
Допомога: Хворих госпіталізують в хірургічне або травматологічне відділення.
Транспортують їх у положенні напівсидячи, а при наявності
плевропупьмонального шоку - в горизонтальному положенні. Рекомендується
постійна інгаляція киснем, пункція плевральної порожнини на
догоспітальному етапі показана тільки при тотальному гемотораксі.

6. Механічні пошкодження тазу та тазових органів. Діагностика та

невідкладна допомога.
У групі ушкоджень таза можна виділити:
- переломи тазу без порушення безперервності тазового кільця (у тому числі -
крайові) ;
- переломи тазу з порушенням безперервності тазового кільця;
- переломи вертлужної западини.
Найбільшу небезпеку становлять переломи з порушенням цілості тазового
кільця, а саме:
- Переломи переднього півкільця (часто супроводжуються ушкодженнями
уретри або сечового міхура);
- Переломи з одночасним порушенням безперервності і переднього, і заднього
півкільця, коли больовий синдром, що викликається нестабільністю та
зміщенням кісткових уламків, а також масивна (до 2 літрів) кровотеча з
губчастої кістки викликають, як правило, важкий шок.
При важких травмах скарги на болі, локальна болючість при пальпації
допомагають визначити можливе місце ушкодження. Болі посилюються при
спробі рухів ногами. Постраждалий лежить, як правило, у фіксованій позі,
злегка зігнувши ноги в тазостегнових і колінних суглобах. Слід відзначити
також симптом «прилиплої п'ятки» (хворий не може відірвати від опори пряму
ногу, але підняту кінцівку утримує самостійно) , симптом здавлюючого і
розводящого навантаження (посилення болю при бічному і передньо-задньому
здавленні тазу в ділянці крил клубових кісток).
При розривах симфізу іноді вдається пропальпувати розходження лонних
кісток. При переломах тазу внутрішньотазова гематома може досягати 2 -2,5
літрів.
Основою лікувальних заходів при переломах кісток тазу на догоспітальному
етапі є протишокові заходи
Пошкодження тазових органів
Серед ушкоджень тазових органів розрізняють пошкодження уретри, сечового
міхура, прямої кишки. Ці ушкодження бувають непроникаючими (стінка органу
пошкоджена не на всю товщину ) або проникаючими .
Пошкодження уретри
Розрізняють пошкодження передньої і задньої уретри.
Діагностика уретроррагія - виділення крові з сечівника. Розриви задньої
уретри супроводжуються значно меншою кровотечею. Характерною ознакою
пошкодження уретри є часті болючі позиви до сечовипускання.

Пошкодження сечового міхура

Клінічні прояви ушкоджень сечового міхура:
- біль (при позаочеревинних пошкодженнях біль локалізуються в передніх
відділах тазу і над лобком. При внутрішньоочеревинному розриві біль носить
більш розлитий характер, значно інтенсивніша, частіше призводить до
розвитку шоку , але в перші години локалізується лише внизу живота) ;
- витікання сечі через рану - достовірний ознака відкритого проникаючого
ушкодження;
- гематурія характерна для пошкодження сечового міхура будь-якої локалізації;
- симптом «ваньки - встаньки» (зміна положення ураженого, призводить до
переміщення вилившоїся в черевну порожнину сечі, виникає посилення болю в
животі та протидія хворого);
- розлади сечовипускання при частих помилкових позивах носять різний
характер - від несправжньої анурії (повна відсутність сечовиділення) при
внутрішньо- очеревинному пошкодженні до сечовипускання слабким
струменем і малими порціями при позаочеревинному розриві сечового міхура.
Допомога – протишокова, внутрітазову блокаду по Школьникову-Селиванову,
своєчасна операція. При переповненому сечовому міхурі, переконавшись у
відсутності уретроррагії (пошкодження уретри!), випускають сечу м'яким
катетером, при наявності уретроррагії або невдалій спробі катетеризації
(повторні спроби катетеризації неприпустимі!) - за допомогою надлобковій
пункції сечового міхура.
7.Діагностика та лікування на догоспітальному етапі механічних
пошкоджень органів черевної порожнини.
Серед ушкоджень живота можна виділити:
- забої і непроникаючі поранення черевної стінки;
- закриті ушкодження органів черевної порожнини і заочеревинного простору
(можливі розриви внутрішніх органів, а також внутрішньочеревні кровотечі) ;
- поранення ділянки живота, проникаючі в черевну порожнину (з
пошкодженням чи без пошкоджень внутрішніх органів).
Абсолютно точний діагноз ушкодження при травмі живота встановити часом
буває досить важко, проте в цьому немає необхідності.
Головним завданням діагностики, яка проводиться постраждалому з травмою
живота, є не встановлення точного діагнозу, а визначення показань до
екстреного оперативного втручання.
Такими показаннями при травматичних ураженнях можуть служити:
- внутрішньочеревна кровотеча;
- пошкодження органів черевної порожнини;
- поранення, проникаючі в черевну порожнину.
Оцінка зовнішнього вигляду і загального стану ураженого. При
пошкодженнях органів черевної порожнини ноги найчастіше зігнуті і
підтягнуті до живота. Спроба зміни пози викликає посилення болю і активну
протидію хворого. Обличчя змарніле, язик сухий, обкладений нальотом.
Виражена спрага (пити не можна давати категорично!). Пульс частий,
з'являється задишка, при цьому передня черевна стінка не бере участі в акті
дихання.
Місцева симптоматика. Вірогідною ознакою проникаючого поранення
черевної порожнини є наявність рани передньої черевної стінки, з якої
виступають внутрішні органи (петлі кишечника, сальник) або витікає
кишечний або шлунковий вміст. Однак рана може бути і невелика.
Навіть точкова ранка передньої черевної стінки може бути проникаючою в
черевну порожнину.
При закритих пошкодженнях необхідно перевірити такі симптоми подразнення
очеревини, як ригідність передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-
Блюмберга, симптом перкуторної болючості. У той же час, ці симптоми не
можна вважати абсолютно достовірними.
Нерідко травма лише черевної стінки або скупчення гематоми в
заочеревинному просторі при переломах хребта або тазу (псевдоабдомінальний
синдром) можуть маніфестувати пошкодження внутрішніх органів.
Важливе значення для діагностики загрози в черевній порожнині має
відсутність перистальтики кишечника, яка визначається при аускультації.
Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота свідчить про
наявність вільної рідини в черевній порожнині (у свіжих випадках найчастіше -
крові). Має значення також перкуторне визначення меж печінкової тупості і
вистояння сечового міхура над лобком (при гострій затримці сечі).
Діагностичні складнощі збільшуються, коли уражений перебуває в
несвідомому стані (важкий шок, проведення лікувального наркозу, черепно-
мозкова травма). Супутні ушкодження грудей, хребта, тазу знижують
інформативність непрямих симптомів пошкоджень органів черевної
порожнини. Тоді необхідно керуватися таким правилом.
Підозра на травму органів черевної порожнини повинна виникнути, коли
тяжкість стану постраждалого не можна пояснити іншими локалізаціями
уражень.
Надзвичайно рідко діагностуються так звані підкапсульні розриви печінки або
селезінки. Усередині капсули відбувається розрив, накопичується гематома.
При відносно сприяливому стані пацієнта, через кілька днів, а то і 1-2 тижнів,
навіть при невеликому м'язовому зусиллі орган розривається з виникненням
масивної кровотечі в черевну порожнину («двофазний розрив»). Врятувати
хворого вдається лише за умови екстрено виконаної операції .

8. Політравма. Класифікація. Невідкладна допомога.

Політравма - тяжкі множинні і поєднані ушкодження при яких виникає
травматична хвороба, які потребують надання медичної допомоги за
життєвими показами.
Обов'язковою умовою для застосування терміну "політравма" є наявність
травматичного шоку, а одне з ушкоджень чи їх поєднання являють загрозу для
життя та здоров'я постраждалого.
Політравмі характерні: синдром взаємного обтяження, атипова симптоматика
ушкоджень, складність діагностики, необхідність постійної оцінки тяжкості
стану постраждалого, термінова потреба в адекватних лікувальних заходах,
розвиток травматичної хвороби велика кількість ускладнень і висока
летальність.
На догоспітальному етапі класифікація політравми наступна:
1. Багаточисельні переломи кісток (відкриті і закриті) без порушення цілісності
порожнин тіла людини і органів, які знаходяться в них.
2. Поєднані ушкодження організму, головними з яких можуть бути такі:
■ закриті або відкриті ушкодження черепа і головного мозку у поєднанні з
відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) -
груднини, живота, хребта, тазу, кінцівок;
■ закриті або відкриті ушкодження грудної клітки, у поєднанні з відкритими
або закритими травмами інших відділів (одного або декількох)- черепа і
головного мозку, грудної клітки, хребта, таза,кіицівок;
■ закриті або відкриті ушкодження живота у поєднанні з відкритими або
закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - черепа, головного
мозку, грудної клітки, хребта, таза, кінцівок;
■ закриті або відкриті ушкодження хребта у поєднанні з відкритими або
закритими травмами інших від ділів (одного або декількох) -черепа і головного
мозку, грудної клітки, живота, таза, кінцівок;
■ закриті або відкриті ушкодження таза, в поєднанні з відкритими або
закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - черепа і головного
мозку, грудної клітки, живота, кінцівок.
Клінічна картина не завжди відповідає локалізації домінуючого ушкодження. У
ранній період політравми часто виникають жирові емболії, набряк легенів,
тромбо-емболічні ускладнення, ГПН.
При політравмі відмічається високий рівень ранньої смертності: більше 60%
постраждалих гинуть в перші 6 год., і більше 70 % - в 1-шу добу.
Надання допомоги при політравмі.
На догоспітальному етапі надають невідкладну допомогу: припиняють
кровотечу, при порушенні дихання забезпечують прохідність дихальних шляхів
і штучну вентиляцію легень (ШВЛ), при зупинці серця роблять непрямий
масаж і використовують медикаментозні засоби; здійснюють транспортну
іммобілізацію і знеболювання.
Протокол реанімаційних заходів потерпілим з політравмою на
догоспітальному етапі
1. Тимчасова зупинка кровотечі.
2. Бальна оцінка тяжкості стану хворих: ЧСС, АТ, індекс Альговера,
пульсоксиметрія.
3. При систолічному АТ < 80 мм рт.ст., пульсі > 110 в 1 хв., SaO2 < 90 % , ШІ
> 1,4 потрібне проведення комплексу невідкладної інтенсивної терапії.
4. Реанімаційні заходи мають включати:
- При SaO2 < 94% - інгаляція кисню через лицьову маску або носовий катетер;
- При SaO2 < 90 % на тлі оксигенотерапії - інтубація трахеї і переведення на
ШВЛ;
- Катетеризація периферичної/центральної вени;
- Інфузія препаратів ГЕК зі швидкістю 12-15 мл/кг/год. (або адекватним
об'ємом кристалоїдів, виключаючи введення 5% розчину глюкози);
- Анестезія: промедол 10-20 мг або фентаніл 2 мг/кг, дроперідол 2,5 мг, сібазон
10 мг, локальна анестезія у місцях переломів 1% розчином лідокаїну;
- Преднізолон 1-2 мг/кг;
- Транспортна іммобілізація.
5. Транспортування в лікувальний заклад на фоні триваючої інтенсивної
терапії.
Однак лікарю необхідно вирішувати наступні завдання:
1. Виявлення та усунення явищ, які загрожують життю в даний момент.
2. Виявлення причин, що можуть призвести до виникнення життєнебезпечних
порушень, визначення локалізації та характеру пошкоджень, встановлення
попереднього діагнозу.
3. Профілактика небезпечних для життя ускладнень.
4. Підготовка потерпілого до евакуації, визначення профілю установи (якщо
немає відділення політравми) залежно від провідного ушкодження і способу
евакуації.
На госпітальному етапі проводять боротьбу з шоком, яка включає
стабілізацію гемодинаміки, знеболення; надійну іммобілізацію,
оксигенотерапію, корекцію всіх порушених функцій.
Принципи проведення лікувально-діагностичного процесу у
постраждалих з пол травмою:
1. Своєчасність - під цим слід розуміти проведення повноцінної діагностики
протягом першої години перебування в лікувальному закладі.
2. Безпека для життя хворого: проведення діагностичних заходів не повинно
загрожувати життю постраждалого як в сенсі безпосередньої небезпеки, так і
небезпеки в результаті відкладення проведення лікувальних заходів.
3. Синхронність проведення лікувальних і діагностичних заходів, яка
передбачає об'єднаність, одночасність виконання невідкладних лікувальних
маніпуляцій (в першу чергу спрямованих на зупинку кровотечі і боротьбу з
шоком) та діагностичних заходів.
4. Оптимум обсягу діагностики. Повноцінність діагностики у постраждалих з
політравмою визначається не максимально можливим обсягом і кількістю
діагностичних маніпуляцій і досліджень, але повинні враховуватися обмеження
діагностики. Тобто діагностичний процес у постраждалих має бути
реалізований у відповідності з принципом оптимальної діагностичної
доцільності.
Згідно класифікації всі поєднані ушкодження розподіляють на три групи:
- Поєднанні ушкодження двох типів;
- Поєднанні ушкодження трьох типів;
- Поєднанні ушкодження чотирьох типів
До поєднаних ушкоджень двох типів належать:
• Череп, головний мозок - грудна клітка, органи плевральної
порожнини.
• Череп, головний мозок - черевна порожнина, органи черевної
порожнини.
• Череп, головний мозок - множинні пошкодження опорно-рухового апарату.
• Грудна клітка, органи плевральної порожнини - черевна порожнина, органи
черевної порожнини.
• Грудна клітка - множинні пошкодження опорно-рухового апарату.
• Черевна порожнина, органи черевної порожнини - множинні
пошкодження опорно-рухового апарату.
Поєднанні ушкодження трьох типів:
• Череп, головний мозок - грудна клітка, органи плевральної порожнини -
черевна порожнина, органи черевної порожнини.
• Череп, головний мозок - грудна клітка, органи плевральної порожнини -
пошкодження опорно-рухового апарату.
• Череп, головний мозок - черевна порожнина, органи черевної
порожнини - пошкодження опорно-рухового апарату.
• Грудна клітка, органи плевральної порожнини - черевна порожнина, органи
черевної порожнини - пошкодження опорно-рухового апарату.
Поєднанні ушкодження чотирьох типів:
• Череп, головний мозок - грудна клітка, органи плевральної порожнини -
черевна порожнина, органи черевної порожнини - пошкодження опорно-
рухового апарату.
Для вибору правильної лікувально-діагностичної тактики доцільно
враховувати тяжкість травми за характером пошкоджень різних органів і
частин тіла потерпілого. В класифікації травм, запропонованої Н.Schneck і
співавторами (1986), виведено 5 ступенів їх тяжкості.
9. Синдром тривалого здавлювання; особливості надання долікарської
допомоги на місці пригоди та при транспортуванні до стаціонару.
Синдром тривалого стиснення – специфічний варіант травми, пов'язаний з
масивним тривалим стисненням м'яких тканин, нервів і магістральних судин.
Класифікація:
1. За видом компресії: частиною свого тіла (позиційне), предметами, фунтом.
2. За локалізацією: голова, грудна клітка, живіт, таз, кінцівки.
3. За ступенем тяжкості: легка, середня, важка
4. За клінічним перебігом: період компресії і посткомпресійний
період (ранній – 1–3 доби, проміжний – 4–18 діб, пізній).
5. Ускладнення: гостра ішемія кінцівки, гнійно-септичні ускладнення
Провідні патогенетичні фактори – токсемія, внутрішньосудинне згортання
крові (спричинені попаданням в кровоносне русло продуктів розпаду клітин),
плазмовтрата (набряк пошкодженої кінцівки), больове подразнення (порушує
координацію процесів збудження і гальмування в ЦНС).

Клініка. Місцеві зміни обумовлені ішемією, лімфостазом, ішемічним невритом

і некроз тканин.
Період компресії. У більшості постраждалих зберігається свідомість, але
можлива загальмованість, сплутаність або втрата свідомості. Рідко буває
збудження. Скарги на біль і відчуття розпирання у стиснутих ділянках тіла,
спрагу, утруднення дихання. При значній травмі, особливо з ушкодженням
черевної та грудної порожнин, переломами довгих трубча- стих кісток,
пошкодженнями магістральних судин та нервів, розвивається травматичний
шок.
Посткомпресійний період
Ранній період – перші 2–3 доби після звільнення (локальні зміни і
ендотоксикоз). У перші години після декомпресії загальний стан хворого
задовільний. Хворий відзначає біль в ушкодженій кінцівці, слабкість, нудоту.
Кінцівка бліда, місцями покрита синюшними плямами, порушена чутливість
шкіри. За 3–6 год після декомпресії може розвинутися травматичний шок.
Занепокоєння, страх, ейфорія змінюються апатією, сонливістю. Розвивається
тахікардія, артеріальна гіпотензія. Збільшується набряк кінцівки. Внаслідок
виходу в тканини рідкої частини крові розвивається згущення крові.
Проміжний період (період гострої ниркової недостатності) триває від 3–4 до
8–12 днів. У цей період крім гострої ниркової недостатності велику небезпеку
для життя становить прогресуюча гіпергідратація, гіпопротеїнемія, анемії. В
цей же час продовжують наростати дегенеративно-некротичні зміни у місці
стиснення, які ускладнюються розвитком місцевої інфекції. Внаслідок
порушення сечовиділення і метаболічних розладів продовжує наростати
набряк кінцівок, з'являються набряки на інших ділянках тіла.
Пізній (відбудовний) період починається з 3–4-го тижня: поступове
відновлення функції уражених органів.

Залежно від тривалості компресії, локалізації та реакції організму виділяють

три ступені тяжкості:
1. Легкий – стиснення 4–6 год, невелика глибина і площа ураження.
Переважають місцеві зміни. Розлади гемодинаміки помірні. Сеча червоно-
бура, але швидко набуває звичайного забарвлення. При більш виражених
пошкодженнях м'язів міоглобінурія тримається декілька днів. Олігоурія
зберігається 2–4 дні. До 4–6-го дня на тлі цілеспрямованої інтенсивної терапії
зникає біль і набряк, відновлюється чутливість у пошкоджених тканинах,
нормалізується температура тіла, діурез. Лабораторні показники приходять до
норми на 5–7-й день.
2. Середній – стиснення понад 6 год, більш великі пошкодження. Помірна
ендогенна інтоксикація. Порушення функції нирок проявляються
патологічними змінами крові і сечі. Міоглобінурія і олігурія зберігаються 3–5
діб. У крові – помірне збільшення вмісту залишкового азоту, сечовини та
креатиніну. Виражений лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.
Несвоєчасна або недостатня інтенсивна терапія може спричинити швидкий
прогрес гострої ниркової недостатності і важкі інфекційні ускладнення.
Лабораторні показники приходять до норми на 3–4-й тиждень.
3. Тяжкий – стиснення понад 6 год, великі ушкодження. Інтокси- кація швидко
наростає і спричиняє важкі ускладнення. Найгрізне – гостра ниркова
недостатність. Невчасна чи недостатня інтенсивна терапія спричиняє
гемодинамічні розлади. Стан хворого прогресивно погіршується. Рано виникає
поліорганна недостатність, яка зберігається впродовж усіх періодів. Якщо в
результаті лікування стан хворого стабілізується, то настає короткий світлий
проміжок, після чого стан знову погіршується.

Лікування. Догоспітальна допомога – звільнення від стискаючого предмета

(попередньо накладають джгут, щоб блокувати потрапляння токсичних
продуктів розпаду тканин у кровотік). Після звільнення джгут знімають,
накладають асептичну пов'язку, кінцівку бинтують еластичним бинтом,
іммобілізують, обкладають льодом, снігом (зменшує всмоктування токсичних
речовин), розпочинають протишокові заходи.
Лікування в стаціонарі поєднує декілька методів, кожен з яких у певний
період є провідним:
• інфузійна терапія – не менше 2 л на добу – розчини амінокислот (інфезол), 5
% розчин глюкози з аскорбіновою кислотою і вітамінами групи В, розчин
гідрокарбонату натрію (корекція ацидозу), дезінтоксикаційні препарати; склад і
обсяг інфузій коригують залежно від добового діурезу, кислото-лужного стану,
тяжкості інтоксикації, проведеної операції;
• екстракорпоральна детоксикація (плазмаферез);
• ГБО (поліпшує мікроциркуляцію, зменшує ступінь гіпоксії);
• гемодіаліз (в період гострої ниркової недостатності);
• стимуляція діурезу (лазикс до 80 мг на добу, еуфілін);
• покращання мікроциркуляції (дезагреганти – пентоксифілін, ресорбілакт);
• профілактика тромбоутворення і ДВЗ-синдрому (наприклад, гепарин
по 2 500 ОД підшкірно 4 рази на добу);
• профілактика гнійних ускладнень (антибіотики);
• оперативні втручання – хірургічна обробка ран, фасціотомія (при наростанні
набряку кінцівки, для відновлення кровообігу, відмежування некрозів,
зниження всмоктування токсичних продуктів), некрекгомія, ампутація кінцівок
(при масивному пошкодженні кінцівки).
10.Особливості транспортування хворих і постраждалих (укладання на щит,
ноші, ноші-крісло, накладання шийного комірця, іммобілізаційного жилета,
вкладання у салон карети ЕМД).
Положення
Місце Спосіб постраждалого
Спосіб переноски
травми іммобілізації при
транспортуванні
3 боку голови
покласти На спині; при Стандартні або
Голова, шия згорнутий одяг, непритомності – імпровізовані
фіксований до лежачі на боку носилки
носилок
Стандартні або
імпровізовані
Грудна
Не треба Напівсидячи носилки з валиком
клітка
з одягу під верхню
частину тулуба
Лежачі або сидячі
в залежності від
стану
Стандартні або
постраждалого та
Живіт Не треба імпровізовані
умов місцевості;
носилки
холод на живіт;
валик з одягу під
колені
Ноги зв'язані між
Стандартні або
собою; під колені
Таз На спині імпровізовані
підкласти
носилки
згорнутий одяг
Стандартні або
імпровізовані
носилки; при
переносці на спині
На спині або на обов'язково
Хребет Не треба
животі жорсткий
(дерев'яний) щит,
при переносці на
животі – валик з
одягу під грудь.
Фіксувати Позиція вільна; Самостійне
променево- при загальної пересування; при
зап'ястний, загальної слабкості
 Плече ліктьовий и слабкості – сидячі – сидячі на руках
плечовий суглоби. або лежачі або лямках

Шину накласти
від пальців по
тильний поверхні
Передплічч
руки, зігнутої під Теж саме Теж саме
я
кутом 90°, и
фіксувати бинтом
або косинкою
Шину наложить
по долонної
поверхні кисті и
передпліччя від
кінчиків пальців Самостійне
Кисть
до ліктьового пересування
суглоба; під
пальці підкласти
невеликій м'який
валик
Фіксувати за
допомогою двох
шин: 1-а по
внутрішній
поверхні стопи,
гомілки и стегна;
Стандартні або
2-а – по
Стегно На спині імпровізовані
зовнішньої
носилки
поверхні нижньої
кінцівки і тулуба
від стопи до під
пахвової
западини. Ноги
зв'язані між собою
Наложить дві Лежачі – на
шини (переднюю Сидячі, при стандартних або
Гомілка и задню) від загальній імпровізованих
верхній третини слабкості – лежачі ношах, сидячі – на
стегна до п'ятки руках або лямках
Накласти шину по
підошвенної
поверхні стопи и Самостійне
задній поверхні пересування за
гомілки від допомогою
Стопа кінчиків пальців Позиція вільна імпровізованих
до верхній костилів; сидячі –
третини гомілки; на руках або
стопа до гомілки лямках
повинна бути під
кутом 90°

11. Техніка виймання постраждалого із транспортного засобу та його

перенесення.
Техніка евакуації потерпілого з транспортного засобу. Перед
початком евакуації слід забезпечити безпеку постраждалого і рятувальника:
• убезпечити транспортний засіб (вимкнути двигун, при можливості зняти
клеми з акумулятора, зафіксувати автомобіль, якщо він перебуває в нестій-
кому положенні);
• забезпечити захист потерпілого від уламків корпуса і скла;
• провести первинне обстеження та розпочати надання допомоги потерпілому
прямо в салоні транспортного засобу;
• пересвідчитися, що частини тіла постраждалого не затиснуті у
транспортному засобі;
• розрізати паски безпеки;
• провести негайну евакуацію потерпілого, якщо існує небезпека для його
життя з боку транспортного засобу (загоряння, вибух, затоплення, обвален- ня
конструкцій, небезпека отруєння продуктами горіння тощо) або характер і
тяжкість ушкодження вимагають термінового втручання . В інших випадках
провести контрольовану евакуацію .
1 . Прийом Раутека-1 застосовується у притомних потерпілих:
• повернути постраждалого до себе спиною;
пропустити обидві руки під пахвами постраждалого;
• фіксувати приведені до тулуба передпліччя;
• потягти постраждалого на себе;
• за наявності, інший рятувальник підхоплює постраждалого під коліна .
2 . Прийом Раутека-2 застосовують у постраждалих без свідомості і з підоз-
рою на травму шийного відділу хребта (де застосування прийому Рауте- ка-1
категорично протипоказане) . Він відрізняється проведенням фіксації
передпліччя однією рукою, в той час як іншою – фіксують підборіддя, голо- ву
та шию постраждалого .
У разі значної деформації пошкодженого транспортного засобу - розбирати
його навколо потерпілого до проведення евакуації . Перед деблокуванням та
вийманням постраждалого обов’язково слід провести іммобілізацію шийного
відділу хребта шийним коміром та коротким щитом . Після цього необхідно
опустити спинку автокрісла назад, завести під спину та стегна постраждалого
евакуаційний щит, зафіксувати постраждалого ременями на евакуаційному
щиті та витягти з транспортного засобу .
Техніка перекладання постраждалого. Основним принципом перекладання є
недопущення рухів однієї частини тіла відносно іншої .
Спосіб “Перекат” потребує наявності двох рятувальників: перший нахиляє
постраждалого набік до себе, другий заводить під постраждалого ноші .
Спосіб “Нідерландський міст” потребує наявності трьох рятувальників:
перший захоплює постраждалого під пахвами, розташовуючи його голову на
своїх передпліччях; другий заводить руки під таз та поперек; третій
розташовує на своїх передпліччях гомілки та стопи постраждалого .
Перекладання слід проводити за командою другого учасника .
Спосіб “Згортка” потребує наявності чотирьох рятувальників: перший
підтримує постраждалого під голову, інші піднімають тулуб та ноги,
тримаючись за щільно згорнутий одяг

1. Порядок дій бригад швидкої медичної допомоги у вогнищі масового ураження.

Взаємодія з рятувальними службами, відповідальність кожної з них.

Перший лікар, що прибув на місце події (чи особа, компетентна у медичному рятуванні
більше, ніж лікарі бригади ШМД) повинен взяти на себе обов’язки координатора медично-
рятувальних дій і постійно співпрацювати з рятувальниками МНС, зокрема з керівником
рятувальної операції

Ситуація 1. Вогнище ураження небезпечне (не вимагає деконтамінації).

Крок 1. Насамперед координатор визначає керівника рятувальної операції, дізнається в

нього медико-тактичну обстановку:

- що сталося?

- скільки постраждалих?
- де безпечне місце для організації зони сортування, зони надання медичної допомоги і зони
транспорту.

Крок 2. В подальшому координатор підтверджує диспетчеру наявність численного випадку і

потребу у додаткових бригад 2 бригади на 3 постраждалих ,3 на 5 , 5 на 10, при 50+ - 20%
від постраждалих
 Частка постраждалих різних Кількість постраждалих
сортувальних груп

до 100 до 250 більш як 1000

осіб осіб осіб

I (червоних), % 20 10 20

II (жовтих), % 40 20 40

III (зелених), % 20 10 20

IV (чорних), % 20 10 20

Якщо очікуване або реальне число постраждалих більше, ніж може виділити територіальна
станція ШМД, остання інформує найближчий Територіальний центр ЕМД і МК з метою
залучення додаткових бригад постійної готовності першої черги регіонального, а при
потребі й державного рівня, відповідно до плану реагування на випадок надзвичайних
ситуацій

Крок 3. З числа працівників бригади ШМД координатор визначає фельдшера для

проведення медичного сортування, медичну сестру для організації медичного пункту і
надання медичної допомоги (“червоним” і “жовтим”) і водія – для прийому інших бригад
ШМД.

Фельдшер – первинне медичне сортування із визначенням “червоних”, по-справжньому

“жовтих” і “чорних” постраждалих

М/с - пункт збору “червоних ” і “жовтих” постраждалих, розташовує з допомогою водія

медичне майно з карети ШМД для надання невідкладної медичної допомоги і виконує її в
межах своєї компетенції – BLS+AED у групі червоних

Водій розташовує карету ШМД у зоні транспорту, забезпечує зустріч інших карет ШМД, їх
паркування і скеровує бригади ШМД у медичний пункт

Крок 4. Після завершення первинного медичного сортування координатор остаточно

інформує диспетчера про характер події “численна” чи “масова”. До приїзду інших бригад
ШМД він залучає не зайнятих у рятувальній операції працівників МНС до надання медичної
допомоги “червоним”постраждалим в рамках їх компетенції. Організовує нагляд і опіку за
постраждалими “зеленої” і “жовтої ” груп. Зелені – групувати сидячи, жовтні контроль
показників життєдіяльності

Крок 5. Після приїзду інших бригад ШМД координатор скеровує їх насамперед до

“червоних”.

При наявності двох і більше постраждалих із групи “червоних”, лікар другої бригади ШМД,
як і кожної наступної, проводить вторинне медичне сортування з метою визначити
пріоритетного постраждалого з цієї групи щодо надання негайної медичної допомоги.
Крок 6. З моменту приїзду другої і наступних бригад координатор зобов’язаний одержати
інформацію від диспетчера чи працівника Центру медицини катастроф щодо місць
госпіталізації постраждалих і передати цю формацію водієві, відповідальному за транспорт,
або особисто проінформувати інші бригади куди вести постраждалих “червоної” групи.
Кординатор веде облік постраждалих

Після здійснення відповідних для “червоної” групи медичних процедур, і до початку

остаточного перевезення лікарі прибулих бригад ШМД виконують евакуаційне сортування

Після евакуації “червоних”, допомога надається “жовтим” і в подальшому “зеленим”.

Ситуація 2. Вогнище ураження безпечне.

Кроки 1 і 2 є ідентичними

Крок 3. Координатор пріоритетним визначає проведення медичного сортування у вогнищі

ураження (наприклад Скнилівська трагедія). Усім медичним працівникам бригади
виділяється сектор на території, в якому вони повинні виділити “червоних”, “жовтих” і
“чорних
Крок 4 є ідентичним. Крім цього залучаються усі представники рятувальних служб
(незадіяні співробітники МВС) для надання першої допомоги в рамках своєї компетенції
Критерії первинного медичного сортування.

Критерії медичного сортування повинні вміщувати ознаки первинного обстеження (АВСD).

Найбільш поширеною для дорослих (від 8 років) є система START.

Аналогічно з невеликою корекцією ефективною є система JumpSTARTдля дітей віком від 1

до 8 років.

Критерії вторинного медичного сортування.

З метою проведення вторинного сортування використовуються модифіковані критерії

переглянутої шкали травм (RTS), яка включає суму балів за шкалою ГЛАЗО, а також за
шкалою частоти дихання і систолічного артеріального тиску.

Якщо у пацієнта в сумі 10 і менше балів – перша черга, 11 балів – друга черга, 12 балів –
третя черга.

Критерії евакуаційного сортування. Після приготування постраждалого до евакуації

здійснюється повторна перевірка його стану за критеріями первинного медичного
сортування з відміткою у сортувальному талоні ознак життєдіяльності. Якщо постраждалий
після належних лікувальних дій почав належати до жовтої групи, його переміщують на
місце зосередження постраждалих жовтої групи. Якщо він продовжує залишатися червоним
його евакуюють відразу. При цьому береться до уваги: вид транспорту (санітарний,
випадковий), супровід (медичний персонал, родичі), місце госпіталізації. Ці питання
узгоджує лікар, який безпосередньо надає медичну допомогу та координатор.

Особливості медичного сортування у випадку небезпечного вогнища ураження з

необхідністю деконтамінації постраждалих

Вступне сортування

При цьому можна виділити групу ходячих постраждалих, яких виводять у першу чергу. У
другу чергу виносять постраждалих, в яких є візуальні ознаки життєдіяльності (говорить,
стогне, плаче, кашляє, дихає, що встановлюється візуально). У третю чергу виносять решту
постраждалих

Вступне медичне сортування. Перед наметом для знезараження виконується вступне

медичне сортування медичним працівником, що має статус рятувальника, одітим у
відповідний захисний костюм. Мета вступного медичного сортування виділити
постраждалих чорної сортувальної групи

Первинне медичне сортування. Відбувається у безпечному місці після деконтамінації

постраждалих. Його проводять усім ходячим і не ходячим постраждалих. Для ходячих
постраждалих додають додатковий критерій: наявність специфічних ознак отруєння. Якщо
“так” – постраждалий жовтий. Для не ходячих після оцінки дихання, з’ясовують наявність
специфічних ознак отруєння. Якщо “так” – постраждалий червоний.

Вторинне медичне та евакуаційне сортування відбувається у звичайному режимі.

3. Згідно методу START, рятівники, які першими прибули на місце пригоди, спочатку
відділяють легкоуражених від інших потерпілих - просять хто в змозі пересуватися
самостійно, відійти від інших і збирають їх в визначеному місці- позначають зеленим
кольором. Цей контингент або одержав легкі поранення, або взагалі їх не отримав.
Допомога їм надається уже після надання допомоги більш важким постраждалим.

Далі обстежують уражених, які не в змозі пересуватися і визначають у них наявність

дихання, кровообігу та неврологічних функцій, на основі чого розділяють їх на три
категорії: потребуючих невідкладної медичної допомоги, потребуючих термінової допомоги
і мертвих.

В першу чергу визначають, чи дихає постраждалий. Якщо він не дихає- перевіряють

прохідність дихальних шляхів і усувають перепони. Якщо дихання після цього не
відновлюється- жертва мертва і тіло позначають чорним кольором.

Якщо постраждалий дихає, підраховують частоту дихальних рухів, якщо більше 30 за хв-
позначається червоним кольором, потребуючим невідкладної допомоги.

Визначають пульс на променевій артерії. Якщо пульс не прощупується -червоним

кольором, а при наявності пульсу проводять тест капілярних судин. Якщо ніготь не
порозовіє на протязі двох секунд - позначають червоним кольором, а якщо він набуде
нормального кольору раніше, то приступають до наступного тесту – неврологічних
функцій.
Рятівники просять постраждалого виконати будь-яку просту дію. Якщо адекватно реагує
на вказівки- жовтим кольором. Якщо потерпілий не реагує на оточуючих- червоним
кольором, бо такий стан, можливо, небезпечний для життя.

Етапи медичного сортування

 1. Перший етап біля місця виникнення надзвичайної ситуації, але на безпечній відстані.
Перший контакт медичного працівника з постраждалим.

Базовий обсяг медичної допомоги:

- у дорослих перевіряють наявність дихання та за потреби відновлюють прохідність дих

шляхів;

- визначають капілярний пульс;

- визначають стан свідомості;
- у дітей до 8 років для відновлення прохідності дихальних шляхів при відсутності
дихання виконують 5 штучних вдихів.

1.2. Тривалість проведення першого етапу - не більше 60 секунд. На першому етапі

медичний персонал позначає постраждалого сортувальним браслетом.
2. Другий етап - на терміново підготовленому сортувальному майданчику, під час
транспортування постраждалого в заклад охорони здоров'я, в приймальних відділеннях.

Базовий обсяг медичної допомоги:

- потрійний прийом Сафара;

- ручне очищення порожнини рота та гортані;
- очищення ротоглотки за допомогою аспіратора;
- прийом Хеймліка;
- введення повітроводу;
- ендотрахеальна інтубація;
- крікотомія (конікотомія);
- пункція крікотиреоїдної зв’язки;
- трахеостомія;
- здійснення штучного дихання, у тому числі з використанням мішка типу «АМБУ»;
- інгаляція кисню;
- непрямий масаж серця;
- дефібриляція;
- зупинка зовнішньої кровотечі (венозної, артеріальної);
- застосування протишокового одягу;
- накладення шийного комірця;
- мобілізація переломів за допомогою шин;
- фіксація постраждалого на транспортній дошці;
- накладання бинтових пов'язок;
- підшкірні ін’єкції;
- внутрішньом'язові ін’єкції;
 - внутрішньовенні ін’єкції;
- внутрішньокісткова пункція (доступ) для введення інфузійних розчинів;
- катетеризація периферійних вен; центральних вен;
- використання лікарських засобів при реанімаційних заходах у дорослих;
- використання лікарських засобів при реанімаційних заходах у дітей;
- проведення тампонади носової порожнини при масивній кровотечі;
- проведення місцевої анестезії;-
- лікувальна блокада.
Базовий обсяг медичного обстеження визначення:- артеріального тиску; пульсу на
центральних та периферійних артеріях; частоти дихання; капілярного пульсу; моніторинг
життєвих показників;сатурація крові.

На другому етапі -на кожного постраждалого заповнюється облікова статистична форма

медичної документації № 109-2/о «Картка медичного сортування»
У випадку, коли постраждалі звертаються до закладу охорони здоров'я без попереднього
медичного сортування на догоспітальному етапі, керівник установи організовує першого та
другого етапів медичного сортування згідно з розділом VI цих вимог.

Сортувальні категорії та кольорове позначення

1. При проведенні медичного сортування постраждалі розподіляються на 4 сортувальні

категорії за станом здоров'я та потребою в однорідних лікувальних та евакуаційних заходах.
Для візуалізації сортувальних категорій постраждалих застосовуються відповідні кольорові
позначення, наведені у таблиці:
3. Медичне сортування проводиться медичними працівниками (лікарями, фельдшерами,
медичними сестрами). Позначається належність кожного постраждалого до відповідної
сортувальної категорії сортувальним браслетом (перший етап медичного сортування) та
заповнюється картка медичного сортування (другий етап медичного сортування).

4. Медичне сортування здійснюється безперервно протягом усього процесу надання

медичної допомоги та проведення евакуації. Сортувальна категорія постраждалого може
змінюватись у випадку покращення чи погіршення його здоров’я. Відповідна інформація
зазначається у картці медичного сортування та замінюється сортувальний браслет
відповідного кольору.

4. Правила використання сортувальних браслетів і карток.

картка медичного сортування

Вона заповнюється медичним працівником бригад швидкої медичної допомоги, бригадами

територіальних Центрів (екстреної) медичної допомоги та медицини катастроф на
догоспітальному етапі, медичними працівниками в приймальних відділеннях закладів
охорони здоров’я. В лівому верхньому куті картки медичного сортування вписується
найменування закладу охорони здоров’я, працівники якого проводять медичне сортування.
Праворуч, під написом «Картка медичного сортування» вписують серію та номер картки, що
відповідає адміністративно-територіальному. Нижче жирної лінії зліва у верхньому кутку
зазначають дату та час огляду постраждалого, стать та вік. Між схематичними обрисами
людини міститься таблиця з переліком ушкоджень: рана, проникаюче поранення, тупа
травма, опік, перелом відкритий, закритий, ампутація, забій. Праворуч, нижче напису
“Дитина” розміщені кольорові позначки, що відповідають радіаційному (1), біологічному
(2), хімічному (3) агентам та напису «невідомо» (4). На червоному тлі великими літерами
вертикально відносно всієї картки міститься напис «КОНТАМІНОВАНИЙ» та серія і номер
картки. Якщо контамінація не проводилась, то ця частина картки медичного сортування
відривається повністю. Нижче зображених силуетів людини зазначені життєві показники
постраждалого: дихання, капілярний пульс, стан свідомості. При медичному сортуванні у
відповідному квадраті за сортувальною категорією (І, ІІ, ІІІ, 0) ставлять відмітку. Після
визначення сортувальної групи, до якої належить постраждалий, медичний працівник
зазначає серію та номер картки медичного сортування на її відповідному відривному
елементі, який залишається у медичного працівника, що проводить сортування. Відривна
частина повинна відповідати інформації основної частини картки медичного сортування. На
зворотній стороні картки розміщується таблиця „Параметри життєдіяльності”, де
зазначаються: час, свідомість (шкала ГЛАЗГО – мал..6), частота дихання за хв., пульс за хв.,
артеріальний тиск, капілярний пульс сек. Її заповнюють медичні працівники, що проводять
другий етап медичного сортування та під час евакуації постраждалого/хворого до
лікувально-профілактичного закладу. В графі „Особисті дані постраждалого/хворого”,
заповнюють: ім’я, прізвище, по-батькові постраждалого/хворого; місце знаходження,
телефон. Якщо постраждалий/хворий невідомий - інформація про це зазначається у графі
«П.І.П.».

кількістю виданих карток медичного сортування.

Використання сортувальних браслетів для проведення медичного сортування

1. Під час проведення медичного сортування використовуються сортувальні браслети п’яти

кольорів, які одягаються на праву руку постраждалого, а якщо це неможливо, то на ліву
руку. Сортувальний браслет повинен мати яскравий колір, що відповідає сортувальній
категорії, розмір не менше 4 см завширшки та 20 см завдовжки, легко одягатися.

2. Виділяють сортувальні браслети п’яти кольорів:

червоний - для постраждалих першої сортувальної категорії;

жовтий - для постраждалих другої сортувальної категорії;

зелений - для постраждалих третьої сортувальної категорії;

темно-фіолетовий - для постраждалих четвертої сортувальної категорії;

чорний - для постраждалих четвертої сортувальної категорії.

3. До моменту заповнення сортувальної картки сортувальний браслет є показником

відповідності постраждалого до конкретної сортувальної категорії. Наявність сортувального
браслета є показником черговості надання медичної допомоги постраждалим та
послідовності евакуації і госпіталізації

5. Основні принципи планування протиепідемічних та профілактичних заходів у зонах

надзвичайних ситуацій.
Санітарно-протиепідемічне забезпечення в НС включає комплекс організаційних,
правових, медичних, гігієнічних і протиепідемічних заходів, направлених на попередження
виникнення і ліквідацію інфекційних захворювань, дотримання санітарних правил і норм
при різкому погіршенні санітарно- епідемічногстану, збереження здоров'я населення і
підтримку його працездатності.
Єдина державна система попередження і ліквідації надзвичайних ситуацій включає
функціональну підсистему нагляду за санітарно-епідеміологічною обстановкою, що бере
участь в ліквідації наслідків НС природного і техногенного характеру.
Основними принципами організації санітарно-протиепідемічного забезпечення
населення в НС є:
• державний і пріоритетний характер санітарно-епідеміологічної служби, постійна
готовність її сил і засобів, їх висока мобільність, чітке функціональне призначення і
формування з урахуванням регіональних особливостей;
• єдиний підхід до організації санітарно-протиепідемічних заходів;
• відповідність змісту і об'єму заходів санітарно-епідеміологічній обстановці, характеру
діяльності і можливостям установ і формувань служби;
• диференційований підхід до формування сил і засобів з урахуванням територіальних
особливостей, рівня і характеру потенційної небезпеки територій;
• взаємодія санітарно-епідеміологічної служби Міністерства охорони здоров'я України з
органами і установами інших відомств і відомчими медико-санітарними службами.
Основною метою функціонування підсистеми нагляду за санітарно- епідеміологічною
обстановкою є організація заходів держсанепідслужби, направлених на попередження і
ліквідацію несприятливих медико-санітарних і санітарно- епідеміологічних наслідків НС.
Вдосконалення організації і підвищення готовності органів і установ держсанепідслужби до
діяльності по спостереженню, оцінці і прогнозуванню санітарно-епідеміологічної
обстановки обумовлені виникненням реальної або потенційної загрози здоров'ю населення.
Функціональні основи підсистеми визначають основні завдання і передбачають
основні напрями діяльності санітарно-профілактичних установ і формувань по санітарно-
гігієнічному і протиепідемічному забезпеченню в НС, а саме:
• ухвалення головними державними санітарними лікарями адміністративних територій
рішень, обов'язкових для виконання державними органами виконавчої влади, органами
виконавчої влади суб'єктів України і місцевого самоврядування, підприємствами,
установами і організаціями, незалежно від їх підлеглості і форм власності, посадовцями і
громадянами при виникненні НС санітарно-епідеміологічного характеру;
• здійснення контролю за дотриманням санітарних правил, гігієнічних нормативів і норм при
виникненні НС;
• здійснення контролю за проведенням специфічної і неспецифічної профілактики
інфекційних захворювань;
• здійснення контролю за організацією і проведенням всього комплексу санітарно-
протиепідемічних заходів;
• забезпечення організаційно-методичного керівництва діяльністю санітарно-
епідеміологічних служб міністерств і відомств України з питань санітарно-
епідеміологічного благополуччя населення при виникненні НС;
• розробку пропозицій по введенню і відміні на території України особливих умов і
регламентів мешкання населення і веденню господарської діяльності, направлених на
запобігання розповсюдженню і ліквідацію інфекційних, паразитарних, професійних і
масових неінфекційних захворювань і отруєнь населення; утворення за рахунок виділених з
бюджету асигнувань відомчого резерву фінансових і матеріальних ресурсів, зокрема
валютного, призначеного для фінансування санітарно-протиепідемічних заходів в НС;
• забезпечення постійної готовності системи управління, сил і засобів до роботи в НС,
здійснення контролю за створенням і готовністю спеціалізованих формувань
держсанепідслужби (гігієнічні і протиепідемічні бригади, санітарно- епідеміологічні загони і
спеціалізовані протиепідемічні бригади) для включення їх в угрупування сил і засобів, що
направляються для ліквідації НС;
• забезпечення контролю за готовністю лабораторної бази установ держсанепідслужби як
складової частини сил і засобів спостереження і контролю за станом навколишнього
середовища і потенційно небезпечних об'єктів з метою своєчасного виявлення і здійснення
оперативного контролю і вимірювань радіоактивного і хімічного забруднення в районах НС,
а також біологічного зараження атмосферного повітря, питної води, харчової і фуражної
сировини, продовольства і інших об'єктів навколишнього середовища;
• представлення доповіді про санітарно-епідеміологічну обстановку в районі НС; • участь в
державній експертизі в галузі захисту населення і територій від НС.
6.Колективні та індивідуальні засоби захисту населення.
Засоби колективного захисту поділяються на такі класи:

засоби нормалізації повітря ( вентиляція, опалення, кондиціонування )

засоби нормалізації освітлення ( джерела світла, освітлювальні прилади, світлозахисне
обладнання )
засоби захисту від шуму вібрації ( огородження, звукоізоляція, віброізоляція )
засоби захисту від ураження електричним струмом ( заземлення, занулення, автоматичне
відключення)
засоби захисту від дії механічних факторів ( огородження, сигналізація, знаки безпеки ).

Засоби індивідуального захисту поділяються :

ізолюючі костюми (пневмокостюми, скафандри )

засоби захисту органів дихання ( протигази, респіратори, пневмошлеми)
спеціальний одяг ( куртки , комбінезони, брюки, халати )
засоби захисту рук ( рукавиці)
засоби захисту очей окуляри
засоби захисту голови, обличчя (каски, шоломи , захисні щитки )
засоби захисту органів слуху ( навушники вкладиші)

Засоби колективного захисту

Захисні споруди - для захисту від наслідків аварій (катастроф), стихійних лих,
уражаючих факторів зброї масового знищення та звичайних засобів нападу, дії вторинних
уражаючих факторів.
Захисні споруди поділяються за:
місткістю: малої місткості (150—600 осіб); середньої місткості (600—2000 осіб);
великої місткості (більше 2000 осіб);
призначенням: для захисту населення; для розміщення органів
управління і медичних установ;
місцерозташуванням: вбудовані; окремо стоячі; метрополітени; у гірських виробках.
термінами будівництва: збудовані завчасно; швидкозбудовані.
захисними властивостями: сховища; протирадіаційні укриття (ПРУ); найпростіші укриття -
щілини (відкриті та перекриті).
Сховища - захист від уражаючих факторів (високих температур , шкідливих газів,
вибухонебезпечних, радіоактивних і отруйних речовин, обвалів та уламків), зброї масового
знищення і звичайних засобів нападу.
Протирадіаційні укриття, захист від радіоактивного зараження, світлового
опромінення, зменшують дію ударної хвилі і проникаючої радіації.
Найпростіші укриття зменшують радіуси ураження ударною хвилею послаблюють
дію радіоактивних випромінювань та ураження світловим випромінюванням.
Сховища повинні будуватися з урахуванням наступних основних вимог:
• забезпечувати безперервне перебування в них людей не менше 2 діб;
• будуватися на ділянках, які не можуть бути затоплені;
• бути на відстані від мереж водостоку і каналізації;
• не дозволяєтьсяпрокладання транзитних інженерних комунікацій через сховище
(стислого повітря, гарячого водопостачання, газо- та паропроводів);
• прокладання
трубопроводів каналізації та водопостачання допускається при наявності
вимикаючих пристроїв;
• мативходи і виходи з тим ступенем захисту, що й основні приміщення, а на випадок
завалу — мати аварійний вихід.
 Швидкоспоруджувані укриття -сховище будується за 24 години.
Пристосування приміщень під захисні споруди. У сучасних містах підземні споруди -
метрополітени, транспортні і пішохідні тунелі, заглиблені частини будівель.
У заміській зоні протирадіаційні укриття пристосовуються підпілля і підвали житлових
будинків та будівель, овочесховища, приміщення будинків, природні печери, гірські
виробки.

Індивідуальні засоби захисту людей.

засоби захисту органів дихання: а) протигази:б) респіратори в) простіші: ватно-марлева
пов'язка; протипильова тканинна маска;
В фільтруючих протигазах -дихаємо зовнішнім повітрям, котре очищується, або
знезаражується, в ізолюючих - дихаємо своїм видихаємим повітрям і не користуємось
зовнішнім шкідливим повітрям.

засоби захисту органів шкіри: а) спеціальні засоби: легкий захисний костюм;

загальновійськовий захисний костюм; загальновійськовий комплексний захисний комплект;
захисно-фільтруючий одяг;
б) щоденний і виробничий одяг (обробляється пастою або мильно-масляною емульсією для
надання водонепроникності).
Засоби захисту шкіри, які виготовлені із ізолюючих матеріалів, можуть бути герметичні
(комбінезони, костюми) та негерметичні (накидки, фартухи). Всі вони виготовляються із
газо- та вологонепроникної тканини.
медичні засоби індивідуального захисту: аптечка індивідуальна; індивдуальний
протихімічний пакет.

1.Загальні принципи діагностики та надання невідкладної медичної допомоги

при гострих отруєннях. Діагностичний алгоритм

1. Загальні принципи діагностики та надання невідкладної медичної допомоги

при гострих отруєннях.
Діагностичний алгоритм у разі гострих отруєнь
1. Збір анамнестичних даних -- визначити обставини отруєння (коли, скільки, як і з
якою метою було вжито токсичну речовину) у постраждалого, якщо він у
свідомості, або у свідків. Необхідно звернути увагу на зовнішній вигляд
постраждалого: колір шкіри, розмір зіниць, сліди від ін’єкцій, плями на одязі,
запах. Важливо зібрати докази гострого отруєння (упаковки від лікарських
препаратів, шприци, ампули) та зразки біологічних середовищ (блювотні маси,
промивні води, кров, сечу) для подальшого хіміко-токсикологічного або судово-
медичного дослідження.

2. Визначення провідного токсичного синдрому. Головними

синдромами на догоспітальному етапі, що визначають черговість надання
НМД є синдроми гострої дихальної недостатності, гострої недостатності
кровообігу і токсико- метаболічна кома.

Діагностичний пошук і терапевтичні процедури, пов’язані з самим отруєнням,

потрібно проводити одночасно з реанімаційними заходами і стабілізацією життєвих
параметрів.

3. Клініко-біохімічне та клініко-інструментальне дослідження -- найбільш достовірні

методи діагностики, необхідні для уточнення діагнозу, визначення типу токсичної
речовини та її кількості.

4. Верифікація причини гострого отруєння.

Клінічні синдроми
1. Ураження ЦНС: головні болі, атаксія, менінгеальні симптоми, судоми, порушення
свідомості (що варіюється від оглушення до коми), психомоторне збудження,
галюцинації.

2. Ураження органів дихання: порушення прохідності дихальних шляхів; пряма

пригнічувальна дія токсинів на дихальний центр; порушення передання імпульсу в
синапсах нервів, що іннервують дихальні м’язи; ушкодження паренхіми легень --
розвивається аспіраційний синдром, токсичний набряк легень.
3. Ураження ССС: залежно від дії отрути АТ знижується аж до розвитку екзотоксичного
шоку (барбітурати, нітрати) або підвищується (адреналін, свинець); ЧСС сповільнюється
(похідні опію, барбітурати, ФОС) чи прискорюється (нікотинова кислота, адреналін і
ефедрин, атропін).

4. Ураження органів травлення: нудота, блювота, явища гастроентериту, біль у ділянці

шлунка, пронос.
5. Печінкова та ниркова недостатності: токсична гепатопатія або нефропатія, гостра
печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність, уремія (отруєння солями важких
металів, деякими отруйними грибами, аніліновими барвниками, нітратами,
сульфаніламідами.

6. Судомний синдром. (отруєння ФОС, ціанідами, стрихніном; також може бути

наслідком гіпоксії мозку, гіпоглікемії, гіпокальціємії, алкалозу.
7. Гіпертермічний синдром -- найчастіше пов’язаний з токсичним або гіпоксичним
збудженням гіпоталамусу.

Практична користь застосування токсичних синдромів полягає в тому, що при

неможливості опитати постраждалого і анамнестично визначити причину та вид
отруєння, токсидроми дозволяють визначити тип отруйної речовини за клінічними
ознаками та порушенням функції окремих систем організму. У такому разі токсичний
синдром описує перебіг отруєння, вказуючи на певну токсичну речовину або її групу.

Алгоритм надання невідкладної допомоги в разі гострих отруєнь

1. Негайне припинення подальшого надходження токсичної речовини.

2. Видалення отрути з організму – посилення природної та використання

штучної детоксикації.

3. Антидотна терапія.

4. Симптоматична терапія -- корекція порушених функцій організму.

Мета деконтамінації — видалити отруту, яка не всмокталась і тим самим зменшити

кількість отрути, яка може потрапити у кров і тканини.

Деконтамінація поверхні тіла (шкіри та очей) Отруту, яка залишається на поверхні

тіла, потрібно видалити, знявши забруднений одяг і ретельно промити забруднену
поверхню шкіри теплою водою. Отрута, менш розчинна у воді, видаляється милом або
м’яким миючим засобом.Очі слід промивати під струменем води принаймні кілька хвилин
у напрямку до зовнішнього кута очей, бажано теплою (не гарячою) водою. Не варто
витрачати час на пошук спеціальних рідин для промивання, хоча найкращим є теплий
0,9% розчин NaCl; найголовніше — це швидка деконтамінація.
Деконтамінація ШКТ. Розглянути при пероральному прийомі отрути.

1. Спровокувати блювоту. Протипоказано: за відсутності згоди пацієнта на її

проведення, при втраті свідомості, судомах, отруєнні їдкими та легко пінистими
речовинами, вуглеводнями та органічними розчинниками.

2. Промивання шлунку: найефективніше до 1 години після прийому значної кількості

потенційно небезпечної твердої отрути. Не варто проводити рутинно кожній особі при
підозрі на отруєння. Отримані залишки препарату («таблетованої маси») або отруйних
рослин чи грибів у промивних водах не свідчить про ефективне видалення значної
кількості отрути з організму, оскільки вона могла засвоїтись раніше, а рештки залишків її
не містять.
Протипокази:

1) отруєння їдкими сполуками (загроза перфорації)

2) отруєння летючими отрутами, вуглеводними, миючими засобами та спиртами (високий

ризик аспірації)
3) значний ризик кровотечі з травного тракту

4) непритомний пацієнт, якщо не проведена ендотрахеальна інтубація

5) значне психомоторне збудження

6) відсутність свідомої згоди пацієнта

3. Введення активованого вугілля. Введення однієї дози активованого вугілля (у молоді

і дорослих — 25–100 г) не є рутинною тактикою і не доведено його ефективність.
Розглянути можливість введення, якщо від моменту ковтання отрути минуло ≤60 хв,
пацієнт має збережений блювотний рефлекс або заінтубований і ковтнув потенційно
токсичну дозу отрути, яку вугілля абсорбує -- при отруєннях фенобарбіталом,
блокаторами кальцієвих каналів, β-блокаторами, глікозидами наперстянки,
антигіпертензивними препаратами, саліцилатами, карбамазепіном та іншими
протиепілептичними, колхіцином, метотрексатом, опіоїдами, парацетамолом,
пестицидами, речовинами біологічного походження, теофіліном, антидепресантами та
нейролептиками.
Протипокази: як у випадку промивання шлунку та отруєння металами ( літієм та залізом) і
спиртами, непрохідність або перфорація травного тракту.

4. Проносні препарати Не застосовуються для лікування гострих отруєнь.

5. Промивання всього травного тракту – проводиться рідко. Пацієнтам у свідомості п/о,

а непритомним через шлунковий зонд вводиться велика кількість рідини (розчину
електролітів і поліетиленгліколю) -- при отруєнні залізом, літієм, оловом, калієм, β-
блокатором, блокатором кальцієвих каналів, медикаментами пролонгованої дії (таблетки,
вкриті оболонкою), а також при підозрі, що пацієнт ковтнув упаковки наркотиків.

Протипокази: відкривання мішечків з наркотиками в травному тракті, отруєння їдкими

речовинами, непрохідність або перфорація травного тракту, нестабільна гемодинаміка,
незахищені дихальні шляхи непритомного пацієнта, відсутність свідомої згоди пацієнта.
Методи прискореної елімінації отрут

1. Алкалізація сечі

Полягає у в/в введенні NaHCO3 (початкова доза: в/в болюс 1 ммоль/кг, в подальшому при
потребі постійна інфузія тієї самої дози за годину) з метою отримати рН сечі 7,5–8,0
(рН крові не повинно, однак, перевищувати 7,55) -- при помірних отруєннях саліцилатами,
які не вимагають діалізу, отруєннях фенобарбіталом та гербіцидами з групи
хлорфеноксикислот., хлорпропаміду та метотрексату.

Застосування занадто великої кількості бікарбонату натрію може спричинити

небезпечний алкалоз -- контролювати кислотно-лужний баланс кожні 2 год. Якщо рН
крові >7,55 -- ефективно знизити ацетазоламідом повільно в/в в дозі 250 мг.

2. Форсований діурез (стимульований діурез)

Полягає у інфузії великої кількості рідини (>5 л/добу; зазвичай пацієнт повинен
отримувати стільки рідини, щоб виділяти 2-3 л сечі на добу), а якщо діурез недостатній,
додатково - фуросемід або манітол. В даний час цей метод застосовують надзвичайно
рідко, виняток становить отруєння блідою поганкою.

3. Гемодіаліз -- при отруєннях етиленгліколем, метанолом, літієм та при важких

отруєннях саліцилатами, в окремих випадках отруєнь ізопропанолом, атенололом,

соталолом і теофіліном. Як виняток, його можна застосовувати при інших отруєннях після
заперечення протипоказів та після аналізу токсикокінетичних властивостей ксенобіотика
(об'єм розподілу, зв'язування з білками, розмір молекул).

4. Гемоперфузія Застосування гемоперфузії з використанням вугільного фільтра

визначається властивостями отрути, які дозволяють поглинати її активованим вугіллям, а
також високим відсотком зв’язування ксенобіотиків з білками, що робить інші методи
екстракорпоральної елімінації неефективними. Класичними показами є отруєння:
теофіліном, вальпроєвою кислотою, карбамазепіном. Висока ефективність елімінації
досягається шляхом розміщення діалізатора перед вугільним фільтром. Це призводить до
набагато повільнішого насичення фільтра і дозволяє проводити процедуру більш тривало.

5. Повторні дози активованого вугілля Застосування повторних доз активованого

вугілля (0,25–0,5 г/кг кожні 2–4 год) через шлунковий зонд у непритомних пацієнтів та п/о
у пацієнтів в свідомості слід розглянути, коли була прийнята небезпечна для життя дози
препарату, особливо хініну, дапсону, фенобарбіталу, карбамазепіну або теофіліну. Умовою
для застосування цього методу є збережена перистальтика кишківника.

Антидотна терапія

Антидоти – це речовини, що зменшують токсичність отрути за допомогою

фізичної, хімічної взаємодії або конкуренції з нею за ферменти і рецептори.
Антидотна терапія застосовується у 8–10 % постраждалих із гострими отруєннями.
При більшості отруєнь антидоти відіграють другорядну роль, за винятком отруєнь
ціанідами, фосфорорганічними пестицидами, парацетамолом, опіоїдами та
бензодіазепінами, а також на ранніх стадіях отруєння метанолом та етиленгліколем.

Залежно від механізму дії виділяють такі групи антидотів:

1. Хімічні протиотрути (контактної й парентеральної дії). Ці речовини знешкоджують

токсини за допомогою хімічної взаємодії, водночас утворюються менш токсичні
речовини.

2. Біохімічні антидоти, що використовуються в разі ураження тваринними і рослинними

отрутами (протизміїна, протикаракуртова, антиботуліністична та інші сироватки).
3. Фармакологічні антагоністи. Це протиотрути, що конкурують із токсинами у
зв’язуванні з ферментами, рецепторами, або створюють в організмі речовини, які мають
високу спорідненість з токсином. До цієї групи належать: антагоніст опію налоксон,
унітіол, що використовується в разі отруєння солями важких металів, реактиватори
холінестерази, функціональні антагоністи (атропін – прозерин).
За відсутності антидота необхідно забезпечити корекцію показників
гемодинаміки та дихання, проводити симптоматичну та підтримувальну терапію.

2.Отруєння грибами:

Гриби, що містять аматоксини:

1) з роду Amanita — мухомор зелений (бліда поганка), мухомор весняний та мухомор
білий смердючий;
2) з роду Lepiota — лепіота рожева, лепіота коричнево-червонувата, лепіота отруйна;
3) з роду Galerina — галерина облямована, галерина осіння.

Бліда поганка (мухомор зелений) – один із найнебезпечніших отруйних грибів на світі.

Часто плутають з їстівними видами: гриб-парасолька, печериці, сироїжки, рядовка зелена.
Містить 3 групи токсинів: аматоксини (аманітини α, β i γ), фалоїдини та фалолізини. Вони
не підлягають руйнуванню під час процесу варіння, маринування чи сушіння.
За ушкодження органів та систем відповідають аматоксини. Летальна доза аматоксинів
0,1–0,3 мг/кг м. т.; вживання одного гриба може бути смертельним (40 г гриба містить 5–
15 мг α-аманітину).
Фалотоксини є алкалоїдами. Ці токсини впродовж 6–8 год спричиняють функціональну та
структурну дезінтеграцію слизової оболонки шлунка та кишківника, що значно
пришвидшує всмоктування аматоксинів.

Симптоми отруєння: зазвичай отруєння має фазний перебіг:

1) безсимптомний період — може тривати 8–16 год після вживання грибів;
2) період гострого гастроентериту — може тривати кілька годин і є результатом дій
фалотоксинів; сильні спастичні болі в животі, нудота, блювота і пронос, що призводять
до зневоднення;
3) латентний період — 2–3 доба -тимчасове покращення самопочуття;
4) печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність— 3–5 доба після вживання
грибів.
Діагностика: дані анамнезу: споживання пластинчастих грибів; споживання грибів,
наявність симптомів гастроентериту у людей, які вживали ту саму страву з грибами;
довгий безсимптомний період (8–16 год після вживання);
Допоміжні дослідження:
1) мікологічне дослідження промивних вод шлунку, блювотних мас або калу на наявність
спор поганки. Негативний результат тесту не виключає отруєння.
2) визначення аманітину в сечі (концентрація в сечі >100 разів більша, ніж у сироватці) —
може бути виявленим до 35 год після вживання грибів; після цього терміну діагноз
отруєння можливо встановити лише на основі анамнезу та та клінічної картини;
3) зменшення <70 % протромбінового індексу впродовж 16–24 год після вживання грибів
вказує на ризик розвитку гострої печінкової недостатності (повторюйте дослідження кожні
6 год);
4) АСТ, АЛТ — зазвичай >1000 МО/л на 2–3 добу; у важких випадках і вище
5) інші — білірубін, аміак, креатинін, газометрія.

Лікування
1. Детоксикація: промивання шлунку в межах 1 год від вживання грибів (наприкінці
промивання введіть через шлунковий зонд активоване вугілля), проведене пізніше
промивання дає лише можливість виконати мікологічну ідентифікацію.
1) силібінін в/в — антидот вибору. Розпочати до кінця першої доби від моменту
вживання грибів: ударна доза 5 мг/кг з подальшим безперервною в/в інфузією 20
мг/кг/добу протягом 6 днів або до клінічного поліпшення.
При відсутності блювоти можна п/о. силімарин в дозі 50–100 мг/кг (макс. 2 г) кожні
8 год, далі 200 мг/кг (макс. 3 г) протягом 6 днів або до клінічного покращення.
2) N-ацетилцистеїн —(3 дози впродовж 21 год):
І доза — 150 мг/кг (макс. 16,5 г) на 200 мл 5 % глюкози чи 0,9 % NaCl протягом 60
хв;

ІІ доза — 50 мг/кг (макс. 5,5 г) на 500 мл 5 % глюкози чи 0,9 % NaCl протягом 4 год;
ІІІ доза — 100 мг/кг (макс. 11 г) на 1000 мл 5 % глюкози чи 0,9 % NaCl протягом 16
год.
Пацієнтам з масою тіла >110 кг NAC вводять в розрахованій для 110 кг дозі.
3) пеніцилін G — тепер його застосування вважається спірним. Введення його з
метою блокування транспорту аманітину через клітинну мембрану можна
розглядати лише протягом кількох перших годин після вживання грибів (у
безсимптомній фазі). Доза 0,3–1 млн ОД/кг/добу (макс. 40 млн ОД).
3. Методи прискореної елімінації: гемодіаліз – тільки в безсипмтомній фазі, форсований
діурез (300–400 мл/год), відразу після поступлення в стаціонар та продовжувати 24 год.
4. Симптоматичне лікування: корекція водно-електролітних розладів та кислотно-
лужної рівноваги, обов’язковий моніторинг центрального венозного тиску і балансу
рідини.
5. Лікування гострої печінкової недостатності
3.Отруєння чадним газом. Невідкладна допомога.
Симптоми : біль голови, головокружіння, нудота, блювота, порушення рівноваги і
орієнтації, слабість, втома, тахікардія, аритмії, гіпотензія, порушення свідомості аж до
коми, судоми; симптоми ішемії серцевого м'язу шкіра — зазвичай синьо-бліда (яскраво-
червоне забарвлення спостерігається лише після смерті або при найважчих отруєннях).
Діагностика:
➢ концентрація HbCO (відсоток від загального Hb; не завжди віддзеркалює важкість
отруєння -- слід приймати до уваги час, який минув після евакуації пацієнта
з атмосфери токсичного вогнища)
➢ концентрація електролітів, сечовини і креатиніну у сироватці, глікемія,
➢ моніторинг ЕКГ (при наявності ознак ішемії міокарду та у пацієнтів із
захворюванням серця у анамнезі → визначіть концентрацію маркерів
пошкодження серцевого м'язу)
➢ психоневрологічне обстеження.
➢ пульсоксиметрія має обмежену ефективність, оскільки карбоксигемоглобін
і оксигемоглобін мають схожі оптичні властивості.
Невідкладна допомога:
➢ 1. Припиніть вплив CO та забезпечте безпеку: провітрювання приміщень та
відключення доступу газу до пальника (колонки), евакуація потерпілого із
зараженої атмосфери, надання непритомному зі спонтанним диханням безпечного
положення та захист від переохолодження.
➢ 2. Антидот: кисень. Нормобаричну оксигенотерапію (кисень через маску з
резервуаром) відразу, при підозрі на отруєння чадним газом і на догоспітальному
 етапі; продовжують у стаціонарі, з контролем лабораторних показників (аналіз газів
артеріальної крові, концентрація лактату у сироватці крові, карбоксигемоглобін
крові). У пацієнтів з дихальною недостатністю → штучна вентиляція легень з
подачею 100 % кисню.
➢ Гіпербарична оксигенотерапія: покази: - вагітним з концентрацією COHb
>25%, незалежно від клінічного стану,
➢ - при концентрації COHb >15 % (але <25 %) — якщо зберігаються неврологічні та/
або кардіологічні порушення. (ГБО після 24 год від моменту отруєння не
виправдана)

➢ 3. Симптоматичне лікування: підтримуйте основні

функції організму та коригуйте виникаючі порушення.
4.Отруєння алкоголем та його сурогатами
Отруєння етанолом:
Етанол -- дуже швидко всмоктується з ШКТ, через шкіру та дихальні шляхи. Макс.
концентрація в крові — через 0,5–3 год після прийому. Метаболізується у печінці за
допомогою алкогольдегідрогенази до ацетальдегіду, Гальмуючи глюконеогенез у печінці,
може спричинити гіпоглікемію. Летальна доза для дорослих 5–8 г/кг, для дітей 3 г/кг.
Клініка:Симптоми гострого отруєння: збудження, нудота, блювота, біль у животі, біль
голови та головокружіння, ністагм, диплопія, балакучість, порушення уваги, порушення
рівноваги, атаксія, спутана свідомість, невиразна мова, сонливість, кома, судоми,
порушення дихання, артеріальна гіпотензія, брадикардія, гіпотермія, гіпоглікемія.

Діагностика Концентрація етанолу в крові (визначена безпосередньо в сироватці чи у

плазмі, або оцінена на підставі вмісту етанолу у повітрі при видиху):
до 20 мг/дл (0,2 ‰) — безсимптомний стан, без жодних правових наслідків у разі
керування транспортними засобами;
20–50 мг/дл (0,2–0,5 ‰, відповідає 0,1–0,25 мг/л у в повітрі при видиху) — стан після
вживання алкоголю;

>50 мг/дл (>0,5 ‰) — токсична концентрація;

≥300 мг/дл (≥3,0 ‰) — зазвичай, глибока кома.

У залежних від етанолу осіб можливе збереження мовного контакту при концентрації 4–5
‰ у крові, а при зниженні концентрації до 2–3 ‰ може виникати гострий абстинентний
синдром (особливо після тривалого зловживання алкоголем).

Невідкладна допомога
Детоксикація: немає методів.
Антидот: відсутній.
Методи прискореної елімінації: гемодіаліз в особливо тяжких випадках (тяжкі порушення
свідомості, розлади кровообігу та дихання, що не усуваються консервативною терапією) з
дуже високою концентрацією етанолу в крові.

Симптоматичне лікування: необхідно убезпечити особу в стані сп’яніння від аспірації

блювотними масами — переведіть пацієнта у стабільне положення, підтримуйте основні
функції організму та коригуйте виникаючі порушення.

Сурогати алкоголю – це різні види рідин, не створені для вживання всередину, однак
вони також інколи використовуються замість алкогольних напоїв для досягнення стану
сп'яніння. Потрапивши в організм людини, вони викликають інтоксикацію з тяжкими
наслідками для здоров'я. У складі алкогольних сурогатів — високотоксичні технічні

спирти. Технічні спирти розщеплюються набагато довше етанолу, продовжуючи

циркулювати з кров'ю і отруюючи органи.
Найпоширеніший метанол(7-8мл) також є етиленгліколь(50 мл),політура(50
мл),ацетон(30мл),ізопропанолол,дихлоретан(5мл)

Отруєння метанолом:

На основі смаку і запаху неможливо його відрізнити від етилового спирту, що є причиною
отруєнь при вживанні алкоголю невідомого походження (який містить метанол, замість
етанолу). Швидко всмоктується з ШКТ. Пікова концентрація в крові — через 30–60 хв
після прийому. Метаболізується в печінці, повільніше ніж етанол, за допомогою
алкогольдегідрогенази до формальдегіду та мурашиної кислоти — ці метаболіти є
смертельно отруйними, призводять до розвитку важкого нереспіраторного ацидозу та
пошкодження органів.

Смертельна доза — 0,5–1 мл/кг м. т.

Клініка: спочатку, доки не метаболізується, метанол, подібно як етанол, викликає

пригнічення ЦНС та симптоми сп'яніння. При розвиненому отруєнні виникають
порушення свідомості аж до коми, гіпервентиляція (дихання Кусмауля), зниження
артеріального тиску, тахікардія, іноді брадикардія; при важких отруєннях судоми, гостра
дихальна недостатність, іноді гострий панкреатит.

Для отруєння метанолом у пізно діагностованих випадках характерними є розлади зору,

які спричинені набряком та/або пошкодженням сітківки і зорових нервів (у більшості
випадків пошкодження органу зору незворотне).

Дігностика:

1) токсикологічні дослідження — концентрація метанолу в плазмі або сироватці і в сечі;

концентрація в крові >20 мг/дл вважається токсичною
при концентрації ≈100 мг/дл, зазвичай, розвивається пошкодження зорових нервів

>150 мг/дл є смертельно.

2) інші — визначення газового складу артеріальної крові,Натрій , калій,аніонний

інтрвал(підвищений),осмотичний інтервал(підвищений)

Лікування:

1. Детоксикація: промивання шлунку та введення активованого вугілля

не рекомендуються.

2. Антидоти: конкурентно гальмують алкогольдегідрогеназу і, відповідно,

метаболізм метанолу:
1) етанол — насичуюча доза в осіб у свідомості (і без ризику кровотечі з ШКТ) п/о 2,5 мл
40 % р-н/кг, без свідомості → в/в 10 % р-н етанолу в 5 % р-ні глюкози 10 мл/кг 30 хв.
Підтримуюча доза 10 % етанол в/в 1,5 мл/кг/год, у осіб, які залежні від алкоголю 2–3 мл/
кг/год, під час гемодіалізу 3–4 мл/кг/год. Метою терапії є концентрація рівня еталону в
крові 100–150 мг/дл (1–1,5 ‰).

2) фомепізол — альтернативний антидот, в/в повільно (30 хв) у 250 мл 0,9 % NaCl або 5 %
р-н глюкози; насичуюча доза 15 мг/кг, підтримуюча доза спочатку 10 мг/кг 4 введення
кожні 12 год, а далі 15 мг/кг кожні 12 год; під час проведення діалізу 10–15 мг/кг кожні 4
год.

3) фолінова кислота 50–70 мг в/в або фолієва кислота 50 мг п/о (або через шлунковий зонд
у пацієнтів без свідомості) кожні 4–6 хв, з метою пришвидшення виведення мурашиної
кислоти.

3. Методи прискореної елімінації: гемодіаліз при конц. метанолу >50 мг/дл, <50 мг/дл -
- із супутнім нереспіраторним ацидозом, розладами зору, важкий нереспіраторний
ацидоз, важкий клінічний стан, важкі електролітні порушення.

4. Симптоматичне лікування: нереспіраторний ацидоз: спочатку 1–2 ммоль/кг NaHCO3

в/в (у першій фазі отруєння ≥400–600 ммоль) у всіх хворих із pH артеріальної крові <7,3;
метою є досягнення pH >7,35.

5. Особливості невідкладної допомоги при отруєнні деякими медикаментозними

засобами (наркотичним та психотропними препаратами)
Невідкладна допомога при отруєнні опіоїдами:
Детоксикація: не застосовують промивання шлунку і активоване вугілля.

Антидот: налоксон — неселективний антагоніст усіх класів опіоїдних рецепторів),

застосовується, в основному, з метою корекції дихальних розладів, а не повернення
свідомості. Вводьте в/в, винятково — в/м (якщо немає венозного доступу); початкова доза
у пацієнтів із апное 0,4–0,8 мг, а після раптової затримки кровообігу — 2 мг; при потребі
таку ж дозу повторюйте кожні 2–3 хв до відновлення частоти дихальних рухів >12/хв або
до макс. 10 мг. Якщо дихальні розлади не минають → верифікація діагнозу.
Дозування при отруєнні метадоном: 100 мкг/кг, у разі відсутності ефекту через 60 с знову
повторіть 100 мкг/кг до отримання ефекту або досягнення макс. дози 2 мг (з обережністю
застосовуйте у пацієнтів під час замісної терапії або лікування метадоном з приводу
хронічного болю).

3. Методи прискореної елімінації: відсутні.

4. Симптоматичне лікування: в умовах інтенсивного спостереження, з готовністю до

термінової інтубації та штучної вентиляції. Слід підтримувати базові функції організму
і коригувати виникаючі симптоми.

При отруєнні транквілізаторами (нозепам, сибазон, мезапам, хлозепід, амізил, оксилидин)

,нейролептиками (фенотіазін),антидепресантами (амітриптілін, імізін, флуоксетин)
необхідно чим швидше : викликати блювоту, дати хворому прийняти сульфат магнію,
укласти на бік і укутати в ковдру. Психостимуляторами (такі препарати як кофеїн,
фенметразин, амфетамін, пемолін) промити пацієнтові шлунок, дати прийняти активоване
вугілля, очистити кишечник, використовуючи клізму.

6. Невідкладна допомога на догоспітальному етапі при гострих отруєннях

хімічної етіології, в тому числі бойовими отруйними речовинами.
Токсикологiчна класифiкацiя:

• а) ОР нервово-паралiтичної дiї: зарин, зоман, V-гази

• б) ОР шкiрно-наривної дiї: iприт, азотистий iприт, люїзит.
• в) ОР загальноотруйної дiї: синильна кислота та її солі, чадний газ,хлороціан.
• г) ОР задушливої дiї: фосгени, хлор, хлорпікрин.
• д) ОР подразнюючої дiї(сльозоточиві):хлорацетофенон, Cі-Ес (CS), Сі-Аp (СR),
адамсит,дифенілхлорарсин.
• е) Психотоміметичнi (психохiмiчнi) ОР: Бі-зет, BZ, ДЛК та iн.
Принципи надання першої медичної допомоги та лікування уражень ОР
1. Припинення доступу ОР до організму:
• -Винесесення,виведення постраждалого із зони ураження;
• -Застосування індивідуальних засобів захисту;
• -Проведення ЧСО
2. Припинення подальшого поступання ОР в організм:
• -Проведення повної та часткової СО;
• -Промивання шлунку,кишечника;
• -Викликання блювоти;
• -Забезпечити доступ свіжого повітря
3. Якнайшвидше виведення токсичних речовин і їх отруйних метаболітів з крові і
тканин:
• Гіпервентиляція легенів;
• -Форсований діурез;
• -Дача проносних.
4. Застосування специфічної антидотної терапії
5. Забезпечення нормального функціонування життєво важливих органів і систем
(медикаментозне неспецифічне лікування)
6. Своєчасне надання медичної допомоги на місці ураження та лікування в
спеціалізованому стаціонарі;
7. Профілактикарізних ускладнень
7.•Антидот - препарат, здатний усунути або зменшити негативний влив на організм за
рахунок:
• Іммобілізації.
•Зниження концентрації (адсорбентами).
•Протидія на рівні ефективних систем (фармакологічні антагоністи)

Класифікація, заснована на критеріях терміновості їх застосування:

•1. Потрібні терміново (впродовж 30 хвилин з моменту отруєння).
•2. Потрібні впродовж 2 годин.
•3. Потрібні впродовж (не пізніше!) 6 год.

Застосування антидотів — речовин, що зменшують токсичність отрути шляхом фізичної

або хімічної дії на неї або конкуренції з нею при дії на ферменти і рецептори. Антидотна
терапія застосовується у 8–10 % хворих.
Залежно від механізму дії виділяють такі групи антидотів:
— сорбенти —дія базується на фізичних процесах (активоване вугілля, ентеросгель);
— антидоти, знешкоджують отруту шляхом хімічної взаємодії з ним (гіпохлорит натрію,
калію перманганат); при цьому утворюються менш токсичні речовини;
— протиотрути, що конкурують з отрутою у дії на ферменти, рецептори або створюють в
організмі речовини, які мають високу спорідненість до отрути: реактиватори
холінестерази, опіатні антагоністи (налтрексон, налоксон); комплексоутворювачі (унітіол,
трилон Б, тетацин-кальцій, пентацин); метгемоглобіноутворювачі (амілнітрит, натрію
нітрит, метиленовий синій) при отруєнні сенільною кислотою й ціанідами; функціональні
антагоністи (атропін — прозерин);
— імунологічні протиотрути, вживані при отруєнні тваринними і рослинними отрутами
(протизміїна, протиботуліністична, антидигоксинова, протикаракуртова та інші
сироватки).

Синдромна терапія:
Допомога при алкогольному абстинентному синдромі:
Легкий неускладнений ААС або помірний
1. Ппомістити пацієнта в спокійне оточення із затемненим світлом; фармакологічне
лікування не потрібне.
2. Корекція водноелектролітних порушень (найкраще п/о).
3. Забезпечення психологічної підтримки.
Важкий неускладнений ААС та ААС ускладнений судомами і/або делірієм
1. Госпіталізація у детоксикаційне або психіатричне відділення. При необхідності
застосуйте засоби безпосереднього примусу.
2. Моніторинг та корекція водноелектролітних порушень — високий ризик дегідратації,
необхідно здійснювати контроль концентрації натрію, калію та магнію в плазмі. Часто
необхідне в/в введення. При корекції гіпонатріємії, будьте обережні через можливість
виникнення осмотичного демієлінізуючого синдрому
3. Для зменшення симптомів абстиненції – бензодіазепіни: діазепам п/о або в/в; особам
з пошкодженням печінки (також при підозрі) та в похилому віці -- лоразепам п/о або у в/
в інфузії. Не застосовувати в/м.
1) швидке насичення під контролем за шкалою CIWAAr — кожну 1–2 год 10–20 мг
діазепаму (2–4 мг лоразепаму) до досягнення помірної сонливості та оцінки за шкалою<8–
10 балів. Не використовується у вагітних. При ЦД, нестабільній ішемічній хворобі або
інших гострих соматичних розладах —призначати в/в
2) «жорстке» дозування — протягом 1 доби — діазепам 10 мг кожні 6 год, потім 5 мг
кожні 6 год протягом 2 днів. Лоразепам протягом 1 доби 2 мг кожні 6 год, потім 1 мг
кожні 6 год. При непереносимості бензодіазепінів -- баклофен п/о або протисудомний
препарат п/о, в крайньому випадку фенобарбітал п/о або в/в, можливо клометіазол п/о.
Ускладнений, важкий ААС резистентний до стандартного лікування може вимагати
проведення в/в седації барбітуратами.
4. Нейролептики -- тільки у випадку збудження і делірію, які не зникають на фоні
прийому бензодіазепінів. Призначаються у комбінації з бензодіазепінами (ніколи у
монотерапії!), в якомога менших дозах (напр. галоперидол 0,25–0,5 мг 3 × на день). Не
рекомендується рутинного введення протисудомних ЛЗ
5. Для профілактики енцефалопатії Верніке і (рідкісної) енцефалопатії Мореля – тіамін
або бенфотіамін п/о (вітамін B1 ; перша доза перед ймовірною в/в інфузією глюкози),
хворим з легким ААС 100 мг/добу п/о, всім іншим 250 мг/добу в/в або в/м, а у випадку
Корсаківського амнестичного синдрому — 500 мг в/в або в/м, протягом 3–5 днів (до 2
тиж. у випадку клінічного покращення).
6. Антиадренергічні препарати - тільки у випадку стійкої тахікардії і/або АГ, яка не
коригується бензодіазепінами. Препарати: клофелін п/о 75–150 мкг 2–3 × на день,
пропранолол п/о 10–40 мг 3 × на день (може посилити марення) або піндолол п/о 2,5–5 мг
2–3 × на день.
7. Протягом перших 3–5 днів -- ціанокобаламіну (вітамін B12 ) в/м 1 мг/добу, піридоксин
(вітамін B6 ) п/о 100 мг/добу, нікотинамід (вітамін PP) п/о 200 мг/добу, рибофлавін

(вітамін B2 ) п/о 10 мг/добу, фолієва кислота п/о 15 мг/добу і аскорбінова кислота п/о 1
г/добу, приймаючи до уваги часті порушення всмоктування і виснаження в цій групі
пацієнтів.

Гострий антихолінергічний синдром

1. Оберігайте збудженого пацієнта від травми чи спричинення собі (чи оточенню) шкоди.
Інколи необхідно вжити фізичне чи фармакологічне (шляхом введення заспокійливих
препаратів у великих дозах) обмеження. У виняткових випадках необхідна інтубація
трахеї і механічна вентиляція легень.
2. При тяжчих отруєннях моніторуйте серцеву діяльність, артеріальний тиск і діурез (щоб
не пропустити анурію).
3. Діазепам 5–10 мг повільно в/в, при потребі із повторними введеннями, до отримання
клінічного ефекту.
4. Антидот: фізостигміну саліцилат 1–2 мг в/в впродовж 2–5 хв, при потребі, повторити
через 40 хв до повної дози 4 мг. Застосовують рідко, з огляду на побічні ефекти.
Покази: дуже сильне психічне збудження чи психотичні симптоми, які неможливо
опанувати іншими методами тяжкі центральні та периферичні неврологічні симптоми,
відсутність судом в анамнезі, нормальна ЕКГ (особливо — ширина комплексів QRS),
заперечення отруєння трициклічними антидепресантами чи іншими ЛЗ, що погіршують
внутрішньошлуночкове проведення, доступний моніторинг серцевої діяльності і дихання
та при необхідності забезпечення СЛР
Холінергічний синдром
1. Моніторинг серцевої діяльності і дихання.
2. Оксигенотерапія (особливо перед плановою атропінізацією).
3. Атропін (атропіну сульфат) — (найкраще в/в) 1–5 мг, повторюйте дозу кожних кілька
хвилин, аж до зменшення бронхореї і задишки (введення препарату слід налагодити таким
чином, щоб відсмоктування вмісту бронхів не потрібно було проводити частіше, ніж один
раз на годину) до ЧСС >80/хв. Надмірна сухість слизових оболонок і шкіри та ЧСС
>120/хв свідчать про занадто високу дозу атропіну. Від моменту появи клінічних
симптомів дії атропіну підтримуйте дозування на рівні 1–2 мг/год.
При отруєнні фосфорорганічними сполуками (пестицидами і бойовими газами) →
реактиватори AСhE — оксими (ефективні у ранній фазі отруєння впродовж кількох годин
від експозиції (вводьте завжди після початкової дози атропіну, обідоксим 250 мг кожні 4–
6 год або пралідоксим 30 мг/кг кожні 4–6 год.
У випадку надмірного збудження або судом → діазепам 10 мг в/в, повторюйте при
необхідності.
4. При дуже тяжких порушеннях дихання -- ендотрахеальна інтубація з метою
відсмоктування надмірних виділень з бронхів та лікування респіратором. Не застосовуйте
сукцинілхолін морфін, амінофілін, теофілін, ГК, фуросемід.
8. Діагностика та невідкладна допомога при укусах змій та комах
Укус гадюки звичайної

Отрута містить фосфатазу (викид гістаміну) та гіалуронідазу; має гемолітичну дію,

може спричинити пошкодження нирок та геморагічний синдром.
У 1/4 укушених немає симптомів отруєння, смертність <1 %. Укус може мати важчі
наслідки у дітей та осіб похилого віку.
Симптоми: у місці укусу — малих розмірів, двохточкова (з інтервалом між отворами ≤8
мм), підтікаюча, болюча рана з набряком підшкірної клітковини; швидке наростання
набряку, що охоплює всю кінцівку, а навіть більшу частину поверхні тіла.
Загальні симптоми (рідко): біль у животі, блювання, кровотечі з ясен,
гематурія,висипання на шкірі, лихоманка, задишка спричинена бронхіальним спазмом або
набряком легенів. Анафілактоїдний або анафілактичний шок вже можливий через кілька
хвилин після укусу.
Допомога:
1. Заспокоїти потерпілого, лежаче положення, заборонити рухатися самостійно, зняти з
рук каблучки, годинник та інші предмети, видалення яких може бути утрудненим у
випадку зростаючого набряку.
2. Рану вмити, прикрити стерильною марлею, іммобілізувати кінцівку і тримати на рівні
серця. Відсмоктування, розрізання та будь-які інші маніпуляції в ділянці рани шкідливі.
3. Не рекомендується надягати давлячої пов'язки з еластичного бинта або створювати
будь-який тиск навколо укусу. Це не запобігає входженню яду в системний кровообіг, але
може збільшити набряк, біль та рабдоміоліз.
+ 1. Якщо набряк кінцівки сильно поширюється на тулуб або з’являються загальні
симптоми, шок або порушення дихання — підтримуйте функції життєво важливих
органів.
2. Ввести протиотрутну сироватку (антитоксин яду змії) якомога швидше після укусу
(відповідно до інструкцій виробника), у неушкоджену кінцівку! Якщо немає часу на
проведення внутрішньошкірного тесту на алергію → вводьте 0,5 мг 0,1 % адреналіну в/м.
Якщо у вас немає протиотрутної сироватки → розгляньте дії як при анафілаксією,
особливо ін'єкцією адреналіну.
Покази до введення сироватки:
1) анафілактична чи анафілактоїдна реакція на отруту змії;
2) швидко зростаючий локальний набряк (протягом кількох годин);
3) набряк, який розвивається впродовж 48 годин, та охоплює більше половини ураженої
кінцівки;
4) укус у ділянку шиї, обличчя, язика (коли зростаючий набряк може викликати розлади
дихання);
5) гіпотензія, гемоліз, розлади коагуляції, лейкоцитоз >20 000/мкл, швидко наростаючий
рівень креатинкінази в сироватці крові, порушення серцевого ритму, біль у животі з
блювотою.
3. Забір крові для ЗАК, газометрії та визначення концентрації електролітів, креатокінази,
сечовини і креатиніну у плазмі, а також МНС, призначте загальний аналіз сечі і ЕКГ.
Укуси комах
Місцева реакція: сильний біль, сверблячка і печіння, почервоніння і набряк.

При укусах комарів:

- протерти місце укусу нашатирним спиртом або розчином питної соди. Це допоможе
зняти набряк і свербіж;
- не чухайте місце укусу, це призведе до тривалого заживання і ще більшого
свербіння;
- у випадку множинних укусів або схильності до алергічних реакція, рекомендується
прийняти антигістамінні препарати;
- якщо є підозра, що Вас вкусив малярійний комар (його тільце розташовується під
кутом до поверхні, а на крилах є темні плями), відразу зверніться до інфекційної лікарні.
При укусах бджоли, оси або джмеля:
- оглянути місце укусу та якщо помітили жало дістати його. Видалити його можна
пінцетом, пальцями або голкою;
- продезинфікувати місце укусу етиловим чи нашатирним спиртом, йодом, після
цього можна прикласти лід або щось холодне;
- якщо стан після укусу бджоли, оси або джмеля погіршується, з'явилася висипка, не
припиняється блювота - обов'язково зверніться до лікаря;
- якщо у хворого є алергічні реакції, відразу ж після укусу антигістамінний засіб
негайної дії;
- дуже небезпечно, якщо бджола вжалила в язик, в цьому випадку може настати
задуха. Тому відразу ж важливо викликати лікаря і зменшити набряк: тримати в роті
шматочки льоду, їсти морозиво або хоча б полоскати рот холодною водою.
При укусах кліщів:
- кліщів, що присмокталися, треба видалити (шкіру навколо кліща змащують ефіром,
бензином, після цього паразит виходить самостійно);
- ранку змазати розчином йоду;
- вилучених кліщів спалити.
- якщо при видаленні кліща голівка його відірвалась і залишилась в товщі шкіри, потрібно
звернутися в медичну установу для видалення голівки та введення гамма-глобіну і
подальшого спостереження протягом трьох тижнів.
12 13 14

1. Етіологія, клініка, діагностика ускладненого та

неускладненого гіпертонічних кризів. Алгоритми
невідкладної допомоги
В клінічній картині артеріальної гіпертензії (АГ) розрізняють
три ступеня:
• перший ступінь: систолічний артеріальний тиск (САТ) та
діастолічний артеріальний тиск (ДАТ) становлять 140–160 та
90–100 мм рт.ст. відповідно;
• другий ступінь: САТ/ДАТ становить 160–180 на 100–110 мм
рт.ст.;
• третій ступінь: САТ/ДАТ >180 на >110 мм рт.ст.
Згідно з сучасними рекомендаціями нормальним вважається
САТ <130 мм рт.ст., ДАТ <85 мм рт.ст. Крім того, у людей
старших вікових груп спостерігається ізольована систолічна
артеріальна гіпертензія (АГ), при якій САТ >140 (180–190)
мм рт.ст., ДАТ <80 (70–60) мм рт ст.
У хворих з АГ при певних умовах виникає різке підвищення
АТ (криз), що приводить до зриву компенсаторних
механізмів. Криз може проявлятися церебральними або
кардіальними симптомами, інколи — їх поєднанням. За
наявністю кризів розрізняють кризовий та безкризовий
перебіг АГ. Кризовий перебіг частіше зустрічається у людей
старших вікових груп.
Зрив ауторегуляції може виникати при значних фізичних і
психічних перенавантаженнях, неадекватній гіпотензивній
терапії, за наявності інтеркурентних захворювань
(стенокардія, порушення ритму серця, похилий вік, легеневе
серце, мігрень, цукровий діабет, ожиріння, ендокринні
захворювання, стеноз ниркових артерій тощо), при зміні
кліматичних умов, особливо при підвищенні вологості,
барометричного тиску, в перехідний період між порами року.
Слід пам’ятати, що симптоми гіпертонічного кризу можуть
виникати не тільки при високих цифрах АТ (180–190 на 100–
120 мм рт.ст.), але й при АТ 140/90–100 мм рт.ст., що
пов’язано з особливістю реакції судин головного мозку чи
міокарда, чутливістю тканин до гіпоксії.
Розрізняють неускладнений гіпертонічний криз та
ускладнений (із ураженням органів-мішеней): органічний
(гострий інфаркт міокарда, гостре порушення мозкового
кровообігу, розшаровуюча аневризма аорти) або
функціональний (гострий коронарний синдром, синдром
гострої лівошлуночкової недостатності, аритмії).
При різкому підвищенні АТ (200–220 на 100–120 мм рт ст.)
може формуватися гостра гіпертензивна дисциркуляторна
енцефалопатія, яка проявляється сильним головним болем,
нудотою, блювотою, почервонінням або блідістю обличчя. В
неврологічному статусі може спостерігатися перехідна
органічна («мікро») симптоматика у вигляді асиметрії
обличчя, легкого геміпарезу або парезу руки чи ноги,
порушення чутливості за гемітипом, головокружіння,
нестійкості при ходьбі. Можуть з’являтися менінгеальні
симптоми. Усе вищенаведене вимагає проведення адекватної
невідкладної терапії.
При неускладненому гіпертонічному кризі використовують
інгібітори аденозинперетворюючого ферменту (каптоприл
12,5–50 мг під язик або розжувати, через 30 хвилин
повторити, якщо АТ не знизився). Першочергово потрібно
знижувати АТ не більше ніж на 20–25% від початкового
рівня. В подальшому потрібно відрегулювати
антигіпертензивну терапію (наприклад, еналаприл 10 мг 1–2
рази на добу) під контролем АТ. Якщо у хворого на фоні
підвищеного АТ спостерігається брадіаритмія,
рекомендується ніфедипін 1–2 таблетки (10–20 мг),
розжовуючи, або розчин ніфедипіну по 3–5 крапель. У
подальшому призначають постійно амлодипін 5–10 мг на
добу.
При поєднанні тахікардії та підвищеного АТ рекомендується
клонідин 0,15 мг (розжувати), потім — в дозі 0,075 мг під
контролем АТ, не знижуючи його нижче 130/80 мм рт.ст.
При збуджені, тривозі, страху рекомендують гідазепам по 20–
50 мг внутрішньо і корвалдин 3–6 мл.
При ускладненому гіпертонічному кризі пропонуємо вводити
лабеталол 20–40 мг внутрішньовенно (в/в) струйно протягом
1–2 хвилин, в подальшому пропонуємо лабеталол в/в
крапельно зі швидкістю 0,5–2 мл/хв до 100–300 мг. Можна
вводити еналаприл в/в 1,25 мг/1 мл в 20 мл ізотонічного
розчину натрію хлориду.
Показаний фуросемід в/в 20–60 мг (2–6 мл) в ізотонічному
розчині натрію хлориду або сірчанокисла магнезія в/в 2,5–5 г
(10–20 мл 25% розчину) в ізотонічному розчині натрію
хлориду кожні 6 годин. При частоті серцевих скорочень
більше 80 ударів на хвилину показано введення верапамілу в/
в 5–10 мг (2–4 мл 0,25% розчину) в 20 мл ізотонічного
розчину натрію хлориду зі швидкістю 5–20 мг/годину.
При гострій гіпертензивній енцефалопатії показані
лабеталол, фуросемід, сірчанокисла магнезія в/в, потім —
регулярне застосування гіпотензивної терапії під контролем
АТ, статини (аторвостатин 20 мг 1 раз на добу), кардіомагніл
75 мг 1 раз на добу. Крім того, в гострий період
гіпертензивної енцефалопатії може бути збудження, судоми,
які лікуються діазепамом по 5–10 мг (1–2 мл 0,5% розчину) в/
в у 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
В післякризовий період необхідно порекомендувати хворому
на АГ диспансерний нагляд сімейного лікаря, виявити
причини неконтрольованого підвищення АТ, проаналізувати
попередню антигіпертензивну терапію і розробити план для
подальшого її прийому. Необхідно дати хворому рекомендації
модифікувати спосіб життя, переглянути режим харчування,
роботи і відпочинку, врегулювати режим сну, зменшити або
ліквідувати шкідливі звички (тютюнокуріння, алкоголь),
обмежити вживання кухонної солі.
Хворі на АГ повинні все життя адекватно лікуватися,
приймаючи регулярно за порадою лікаря антигіпертензивні
препарати під контролем АТ.

2. Напад стенокардії: причини, ознаки, невідкладна

допомога.
Стенокардія – це захворювання, що проявляється тоді, коли є
невідповідність між потребою міокарда у кисні і його
фактичною доставкою.
Стенокардію в народі називають грудної жабою. Перша
допомога при нападі стенокардії полягає, в першу чергу, в
знятті больового синдрому, який зазвичай триває кілька
хвилин.
Причини виникнення
Із самого початку стенокардія дає про себе знати під час
фізичного навантаження, в холодну погоду або під час
стресових станів. Стенокардія розвивається, коли коронарні
артерії уражаються атеросклеротичними бляшками, серце
отримує менше кисню ніж потрібно, відбувається порушення
обміну речовин у серцевому мязі.
Другою причиною є спазм серцевих судин, що носить різкий
і тривалий характер.
Найбільш гостро брак кисню проявляється при фізичних
навантаженнях. Тому в основному напади стенокардії
трапляються під час занять спортом, при важкій фізичній
роботі.
При стенокардії порушення в роботі серця, як правило,
носять зворотний характер. Втім, у ряді випадків, стенокардія
може перерости в гострий інфаркт.
Симптоми
Симптомами стенокардії є:
• напади болю за грудиною, що виникаєють при інтенсивних
навантаженнях, як реакція на стресову ситуацію, при ходьбі
або підйомі по сходах;
• біль віддає в ліву сторону (руку, плече, лопатку), а також в
шию і нижню щелепу. Біль давячого, стискаючого іноді
пекучого характеру;
• напад болю короткочасний (триває декілька хвилин);
• біль нерідко супроводжується відчуттям нестачі повітря,
внутрішнім неспокоєм, відчуттям страху смерті;
• інколи виникають порушення ритму роботи серця;
• хворий залишається у свідомості.
Перша допомога
При наданні першої допомоги при стенокардії слід знати, що:
• у разі виникнення нападу під час фізичних навантажень,
потрібно негайно припинити їх;
• потерпілого слід посадити, підклавши йому під коліна,
голову і плечі згорнутий одяг;
• хворому потрібно прийняти нітрогліцерин. Таблетку слід
покласти під язик, тоді вона подіє найбільш ефективно;
• пацієнту слід дати випити заспокійливі краплі (корвалолу,
барбовалу, глоду);
• якщо у хворого підвищився артеріальний тиск, не варто
його швидко знижувати , так як в більшості випадків він
приходить в норму після закінчення нападу;
• прийом таблетки нітрогліцерину може викликати головний
біль, запаморочення і навіть непритомність, тому хворому не
бажано вставати відразу після припинення нападу (для
зменшення інтенсивності головного болю під язик покласти
таб. валідолу) ;
Після прийняття ліків біль зазвичай проходить вже через 2-3
хвилини. Якщо цього не сталося, потерпілому слід дати ще
одну таблетку. Ризик розвитку інфаркту збільшується в рази,
якщо не допомогли три прийняті таблетки нітрогліцерину, а
больовий напад триває більше 10-20 хвилин. В цьому
випадку потрібно негайно викликати «Швидку допомогу».
Пацієнт, у якого вже були напади стенокардії, повинен знати,
як надати собі першу допомогу . Важливо спостерігатися у
лікаря, своєчасно проходити як звичайну електрокардіограму,
так і зняту під час фізичного навантаження.
Завдання лікаря полягає також у виявленні та лікуванні
захворювань, які можуть погіршити перебіг стенокардії;
усунення факторів ризику атеросклерозу; попередження
появи ускладнень (ними можуть бути і інфаркт міокарда,
раптова смерть), зменшенні частоти нападів. Для цього
застосовується і медикаментозне лікування, і хірургічне.
3. Діагностика та невідкладна медична допомога при
гострому інфаркті міокарда та його ускладненнях.
Гострий коронарний синдром ‒ це термін, який включає в
себе групу клінічних станів, зумовлених гострою оклюзією
коронарної артерії, а саме нестабільну стенокардію, гострий
інфаркт міокарда без елевації сегмента ST та гострий інфаркт
міокарда з елевацією сегмента ST.
В залежності від змін на ЕКГ, які супроводжують характерні
клінічні симптоми ГКС, виділяють:
● ГКС без елевації сегмента ST (гострий інфаркт міокарда

без елевації сегмента ST та нестабільна стенокардія);

● ГКС з елевацією сегмента ST (гострий інфаркт міокарда з
елевацією сегмента ST).
При ГКС без елевації сегмента ST можуть реєструватися
інші ЕКГ-ознаки гострої ішемії: транзиторна елевація
сегмента ST, транзиторна чи персистуюча депресія сегмента
ST, інверсія зубця Т, згладженість зубця Т або
псевдонормалізація зубця Т. Нерідко ЕКГ може залишатися
нормальною.
Гострий коронарний синдром є невідкладним станом, що
потребує екстреного лікування.
Сьогодні ми розглянемо необхідні діагностичні та лікувальні
кроки з метою своєчасного та правильного надання
невідкладної допомоги на догоспітальному етапі пацієнтам з
ГКС без елевації сегмента ST.
Збір анамнезу
1. Збір анамнезу захворювання (час початку болю в грудях,
його характер, локалізацію, тривалість, іррадіацію,
ефективність нітрогліцерину, провокуючі фактори,
порівняння цього больового синдрому з попередніми,
детальне розпитування стосовно інших скарг – задишка,
відчуття нестачі повітря та інші)
2. Збір анамнезу життя (зʼясувати, які лікарські препарати
приймає пацієнт зараз, які прийняв до прибуття бригади
швидкої медичної допомоги; наявність супутніх
захворювань, алергічних реакцій)
Проведення фізикального обстеження
1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій за
алгоритмом ABCDE (A – прохідність дихальних шляхів,
B – дихання, C – кровообіг, D – порушення стану
 свідомості, E – додаткова інформація)
2. Оцінка стану серцево-судинної та дихальної системи
пацієнта
Проведення інструментального обстеження
1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача
біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний
телеметричний центр для їх термінової інтерпретації; за
відсутності на початку характерних ЕКГ-ознак,
реєстрацію ЕКГ можна повторювати з інтервалом 20-30
хвилин
2. Пульсоксиметрія для визначення сатурації крові киснем
(норма≥95%)
3. Проведення стратифікації ризику* з метою оптимізації
плану транспортування пацієнта (для вибору
структурного підрозділу закладу охорони здоровʼя з
можливістю проведення інвазивної діагностики та
інтервенційних втручань в оптимальні строки)
Екстрена медична допомога
1. Забезпечити правильне положення пацієнта лежачи з
піднятою злегка головою, для зменшення навантаження
на міокард обмежити фізичне навантаження та
забезпечити психологічний спокій.
2. Оксигенотерапія пацієнтам зі зниженням сатурації˂95%,
проводиться зволоженим киснем за допомогою маски
або через носовий катетер зі швидкістю 3-5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу шляхом виконання
стандартної процедури венозної пункції з дотриманням
заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції,
який необхідно ретельно зафіксувати пов’язкою.
4. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5-1,0 мг) або у
аерозолі (1-2 дози або 0,4-0,8 мг), за необхідності та при
нормальному АТ можна повторювати прийом кожні 5-10
хвилин. За наявності тяжкого больового синдрому
можлива в/в інфузія 2,0 мл 1% нітрогліцерину,
попередньо розчиненого у 200 мл 0,9% розчину натрію
хлориду або 5% розчині глюкози, під ретельним
контролем АТ та ЧСС з початковою швидкістю 10-20
мкг/хв; за відсутності дозатора-початкова швидкість
становить 2-4 краплі за хвилину, яка може бути
поступово збільшена до 30 крапель за хвилину. При
зниженні систолічного АТ˂90 мм рт ст. (або середнього
АТ на 10-25% від початкового) інфузію припиняють.
 5. Ацетилсаліцилова кислота (АСК) в дозі 160-325 мг
розжувати (якщо пацієнт її самостійно не прийняв до
приїзду бригади швидкої медичної допомоги).
6. Клопідогрель 300 мг є ефективним у комбінації з АСК
або за наявності протипоказань до застосування АСК.
7. Для пацієнтів з помірним і високим ризиком ішемічних
ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів
або наявності переконливих ознак ішемії на ЕКГ і
характерних скарг) додатково до АСК за відсутності
протипоказань призначають тікагрелор в
навантажувальній дозі 180 мг.
8. Усім пацієнтам, які транспортуються для проведення
перкутанного коронарного втручання, якомога раніше
показана подвійна антитромбоцитарна терапія,
доцільною є комбінація АСК і тікагрелору (за
відсутності або протипоказаннях до тікагрелору
призначають клопідогрель у навантажувальній дозі 300-
600 мг).
9. Блокатори бета-адренорецепторів (пропранолол,
есмолол, метопролол) призначаються якомога раніше
усім пацієнтам з ГКС без протипоказань до їх
застосування (брадикардія, клінічні ознаки гіпотензії або
застійної серцевої недостатності).
10. Наркотичні анальгетики – морфін по 2-5 мг кожні 5-15
хвилин до усунення больового синдрому та задишки або
виникнення побічних дій (гіпотензія, пригнічення
дихання, нудота, блювання). У разі відсутності
наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе в/в
повільне введення метамізолу натрію у комбінації з
діазепамом.
11. Негайне транспортування пацієнта до спеціалізованого
відділення кардіологічного профілю. Місце
госпіталізації (структурний підрозділ з можливостями
проведення ангіографії чи структурний підрозділ без
такої можливості) визначається наявністю у пацієнта
загрозливих ознак, які вимагають якнайшвидшого
відновлення коронарного кровотоку.
Згідно з діючим Наказом МОЗ №164 від 03.03.2016р.
виділяють 4 групи ризику несприятливого прогнозу у
пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST: дуже високий,
високий, проміжний та низький.

Дуже високий ризик (ПКВ˂2 год) діагностується за

наявності:
– рефрактерна стенокардія;
– тяжка серцева недостатність;
– кардіогенний шок;
– небезпечні для життя шлуночкові аритмії;
– гемодинамічна нестабільність

Високий ризик (ПКВ˂24 год) діагностується за наявності

одного з критеріїв:
– депресія або нестійка елевація сегмента ST;
– позитивний тропонін-I;
– сума балів за шкалою GRACE˃140.

Проміжний ризик (ПКВ˂72 год) діагностується за наявності

одного з критеріїв:
– цукровий діабет;
– ниркова недостатність (ШКФ ˂60 мл/хв/1,73м2);
– рання постінфарктна стенокардія;
– попереднє ПКВ або АКШ;
– сума балів за шкалою GRACE˂140.

Низький ризик (неінвазивна оцінка індукованої ішемії має

бути проведена до виписки зі стаціонару) діагностується за
відсутності критеріїв дуже високого, високого, проміжного
ризику.

Згідно з оновленими Рекомендаціями Європейського

товариства кардіологів щодо ведення пацієнтів з ГКС без
елевації сегмента ST (2020), виділяють 3 групи ризику
несприятливого прогнозу у пацієнтів з ГКС без елевації
сегмента ST: дуже високий, високий та низький.

Дуже високий ризик (необхідне негайне ПКВ˂2 годин)

діагностується за наявності:
– гемодинамічна нестабільність;
– кардіогенний шок;
– рефрактерний/повторний ангінозний біль;
– загрозливі для життя порушення ритму;
– механічні ускладнення інфаркту міокарда;
– гостра серцева недостатність, пов’язана з ГКС;
– депресія сегмента ST˃1 мм у 6 відведеннях плюс елевація
сегмента ST у відведеннях AVR та/або V1.

Високий ризик (необхідне раннє ПКВ˂24 годин)

діагностується при:
– діагностований ГІМ без елевації сегменту ST;
– динамічні нові зміни ST-T (симптомні чи безсимптомні);
– успішна реанімація, зумовлена зупинкою серця без елевації
сегмента ST або кардіогенного шоку;
– сума балів за шкалою GRACE˃140.

Низький ризик (вибіркове ПКВ) діагностується за відсутності

жодного з критеріїв дуже високого чи високого ризику.

Протипоказані або нерекомендовані маніпуляції у пацієнтів з

ГКС:
– не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу
натрію (анальгін) з дифенгідраміном (димедрол);не
застосовувати антитромбоцитарні препарати на тлі
гіпертонічного кризу (високий ризик крововиливів та
кровотечі);
– не вводити препарати внутрішньомʼязово;
– не застосовувати дипіридамол та міотропні спазмолітики
(викликають синдром обкрадання);
– не застосовувати з профілактичною метою лідокаїн (ризик
виникнення блокади серця);
– не застосовувати атропін для профілактики вагоміметичних
ефектів морфіну.

В наступних матеріалах ми детально розглянемо лікувальний

алгоритм при ГКС без елевації сегмента ST після
госпіталізації пацієнта до стаціонару та особливості ведення
пацієнта після виписки зі стаціонару.

4. Причини, ознаки та алгоритми невідкладної медичної допомоги при

пароксизмальних порушеннях ритму та провідності: часті шлуночкові екстрасистолії,
пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія, повна атріовентрикулярна блокада.

ПАРОКСИЗМАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ РИТМУ*

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія
Визначення. Раптовий напад серцебиття з частотою серцевих скорочень 140–240 на хвилину.
Загальноприйнято за пароксизмаль- ну суправентрикулярну аритмію приймати тахікардію з
вузьким комплексом QRS (QRS менше 0,12 с; Р не диференціюється). У дея- ких випадках
можуть бути широкі комплекси (за аберації комплек- сів за високої ЧСС; за антидромної
форми тахікардії у разі WPW).
Діагностика
Клінічні ознаки: раптовий початок, раптовий кінець; серцебит- тя; диенцефальні симптоми;
пульс ритмічний, слабкого наповнен- ня, тони серця ритмічні, І тон підсилений, ослаблення
ІІ тону, зни- ження АТ. На ЕКГ: ритм правильний, Р нормальний, проте, часто не
диференціюється; комплекс QRS не розширений, ЧСС 140–240 за хвилину.
Слід вирізняти пароксизмальну суправентрикулярну тахікар- дію з вузьким комплексами
QRS (синоатріальна, передсердна, атріовентрикулярна, вузлова, з додатковими шляхами
проведен- ня, ортодромна) та з широкими комплексами QRS (суправентрику- лярна
тахікардія з блокадою ніжки пучка Гіса, з додатковими шля- хами проведення, антидромна).
Клінічно слід вирізняти пароксиз- мальну суправентрикулярну тахікардію з та без
порушення гемо- динаміки. В залежності від цього будуть різні стратегії лікування.
Невідкладна терапія при тахікардії з вузькими комплексами QRS
1. Вагусні проби: масаж каротидного синуса; збудження центру блювання; присідання
навшпиньки; натискання на сонячне спле- тіння. Найбільш ефективною пробою є занурення
обличчя в холод- ну воду. За ефективності слід навчити хворого або родичів методи- ці їх
виконання.

2. У разі негативного результату вводять в/в струминно АТФ (1–3 мл — 1–3 ампули за 1–3 с
без розведення), після чого водять в/в 20 мл фіз. р-ну. Початкова доза добирається
індивідуально. Че- рез 5 хв., якщо ритм не відновився — повторно вводять в 1,5–2 рази
більшу дозу. Побічні ефекти: кашель, дискомфорт у грудній клітці, гіперемія обличчя, —
носять короткочасний характер, самостійно проходять. Протипоказання: хворі, що
приймають курантил, тео- філін, також за бронхоспазму. Аналог — аденокор 2–4 мл в/в
стру- минно.
3. Якщо неефективні попередні заходи:
при нестабільній гемодинаміці — синхронізована кардіоверсія; при стабільній
гемодинаміці: в/в β-блокатори (метопролол
5,0 мл в/в зі швидкістю введення 1 мл/хв. або пропранолол 1–10 мг в/в повільно) або в/в
дилтіазем (300 мкг/кг), або в/в ве- рапаміл — 2,0 мл (5 мг).
4. Якщо попередні медикаменти неефективні, необхідно про- вести синхронізовану
кардіоверсію (Клас доказів І).
Невідкладна терапія при тахікардії з широкими комплексами QRS
Екстрена електроімпульсна терапія показана при гемодинаміч- но значущих тахікардіях.
Якщо тахікардія є суправетрикулярною і гемодинамічно ста- більною, то лікування таке, як і
при тахікардії з вузькими комплек- сами QRS. Але найбільш ефективним препаратом для
припинення цієї тахікардії є аміодарон в/в 5 мг/кг.
За неефективності медикаментозного лікування необхідне про- ведення електроімпульсної
терапії (кардіоверсія, черезстравохід- на електрична стимуляція).
У разі первинного звернення хворого за медичною допомогою для виявлення
патофізіологічних варіантів суправентрикулярної тахікардії (що має значення для подальшої
тактики ведення хво- рого) — черезстравохідна електрична стимуляція.
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія
Пароксизмальна шлуночкова тахікардія (ШТ) — напад серцебиття, що раптово починається
та раптово закінчуєть- ся з ЧСС 140–220 за 1 хв. і правильним ритмом

Термінова госпіталізація при виникненні нападу потенційно загрозливих аритмій, при

порушеннях гемодинаміки під час аритмії (втрата свідомості, серцева астма, зниження
артеріального тиску).
Діагностична програма.
Обов’язкові дослідження:
1. Збір скарг та анамнезу.
2. Клінічний огляд.
3. Вимірювання АТ.
4. Лабораторні дослідження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ,
АСТ, білірубін, креатинін, визначення електролітного балансу в плазмі крові, глюкоза,
холестерин, тригліцериди).
5. ЕКГ в 12 відведеннях.
6. ЕхоКГ.
7. Добовий моніторинг ЕКГ.
Додаткові дослідження:
1. Гормони щитовидної залози.
2. Імунограма, маркери запального процесу.
3. Коронаровентрикулографія.

4. Інвазивне електрофізіологічне дослідження

5. Проба з фізичним навантаженням.
6. Барорефлекторна чутливість.
7. Радіоізотопна вентрикулографія.
8. Сигнал-усереднена ЕКГ високого посилення.
Діагностика
Клінічні ознаки: раптовий початок сильного серцебиття, пуль- сація в голові, шиї, відчуття
зупинки серця, запаморочення, від- чуття страху, задишка, стиснення в грудях, блідість
шкіри, пітли- вість, набухання та пульсація шийних вен, пульс правильний з час- тотою 140–
220 за хв., зниження АТ, ритм галопу.
ЕКГ-критерії: ритм правильний, раптовий початок та раптовий кінець, ЧСС 140–220 за хв.;
розщеплення та розширення комплексу QRS ≥ 0,12 сек. з дискордантним зміщенням
сегмента ST та зубця Т; повна АВ-дисоціація.
Лікувальна програма
Алгоритм купування стійкої ШТ:
 стійка ШТ з порушенням гемодинаміки — синхронізований шок з потужністю 200, 360 Дж
під загальним в/в знеболенням (тіопентал натрію 5–10 мг/кг 1–2% р-ну, пропафол 102 мг/кг
1% р-ну, кетамін 1,5–2 мг/кг 5% р-ну);
стійка ШТ без порушення гемодинаміки (на фоні органічних уражень міокарда) —
аміодарон 300 мг в/в струминно повіль- но протягом 5–15 хв., потім 300 мг на 200 мл 0,9%
р-ну NaCl в/в крапельно протягом 1 год. Потім аміодарон в/в крапельно до загальної добової
дози 1200–1800 мг. При неефективнос- ті — синхронізований шок з потужністю 200, 360
Дж;
стійка ШТ без порушення гемодинаміки (без органічних ура- жень міокарда) —
пропафенон 2 мг/кг в/в струминно повіль- но. При неефективності — синхронізований шок
з потужністю 200, 360 Дж.

5. Гостра серцева правошлуночкова та лівошлуночкова недостатність: етіологія,

патогенез, клініка, діагностика, дифдіагностика, алгоритми невідкладної допомоги.

Гостра серцева недостатність (ГСН) — це клінічний синдромом, що проявляється:

1) зменшенням серцевого викиду; 2) тканинною гіпоперфузією;
3) застійними явищами у тканинах.
ГСН може розвиватися як:
1) гостре захворювання de novo (без наявної раніше дисфункції серця);
2) гостра декомпенсація хронічної серцевої недостатності.

Причини:
1) гострий коронарний синдром;
2) гострий міокардит вірусної етіології;
3) гостра клапанна дисфункція з ознаками хронічної вади серця
або операціями на клапанах серця; 4) травми грудної клітки;
5) інфекційний ендокардит;
6) ТЕЛА;
7) тампонада порожнини перикарда.
При фізикальному обстеженні:
1) набухання шийних вен;
2) послаблені тони серця внаслідок систолічної дисфункції, змі- ни аускультативної картини,
характерні для клапанних вад.

ГСН із застоєм вище місця ураження (лівошлуночкова).

Причини:
1) дисфункція міокарда у разі тривалого перебігу захворювань;
2) ішемія або ІМ;
3) порушення функції штучного клапана (тромбоз);
4) порушення серцевого ритму та провідності; АГ;
5) анемія;
6) тиреотоксикоз;
7) пухлина головного мозку.
При фізикальному обстеженні:
1) блідість або ціаноз шкіри;
2) вологі хрипи прослуховуються над усією поверхнею легень,
подовжений видих;
3) підвищений або нормальний АТ.
ГСН із застоєм вище місця ураження (правошлуночкова).
Причини:
1) загострення пульмонологічної патології з легеневою гіпер- тензією (масивна пневмонія
або ТЕЛА);
2) гострий ІМ правого шлуночка (ПШ);
3) порушення функції тристулкового клапана;
4) гострий або підгострий перикардит;
5) нефротичний синдром;
6) пухлини;
7) цироз печінки, стадія декомпенсації.
Симптоми:
1) слабкість;
2) ціаноз;
3) задишка;
4) набряки нижніх кінцівок;
5) асцит;
6) збільшення печінки;
7) зменшення діурезу;
8) стійка тахікардія;
9) за наявності гідроторакса — різко послаблене або відсутнє
везикулярне дихання;
10) АТ може бути підвищений або нормальний.
Основні принципи невідкладної допомоги
Мета:
зменшення задишки та/або слабкості, маси тіла; збільшення діурезу, оксигенації крові;
лабораторні показники: нормалізація електролітів сироватки крові та азоту сечовини та/
або креатиніну, зниження рівня білірубіну, нормалізація рівня глюкози крові;
гемодинамічні показники: зниження тиску заклинювання в легеневих капілярах < 18 мм рт.
ст., збільшення серцевого викиду та/або ударного об’єму.
Найбільш часто у практиці зустрічається ГСН: 1) на тлі гіпертонічного кризу;
2) при гострому коронарному синдромі;
3) при порушеннях ритму та провідності;
4) на фоні бронхообструкції.

Основні принципи невідкладної допомоги при гострій лівошлу- ночковій недостатності на

тлі гіпертонічного кризу.
Гіпотензивна терапія має викликати швидке (за 30–60 хвилин) зниження систолічного і
діастолічного АТ на 30 мм рт. ст. Не слід намагатись відновити АТ до нормальних значень,
це може при- звести до зниження перфузії органів.
1. Оксигенотерапія після забезпечення прохідності дихальних шляхів зі зростаючою
концентрацією кисню до досягнення артері- ального кисневого насичення > 95%.
2. Респіраторна підтримка: у режимі постійного позитивного тиску наприкінці видиху при
адекватному спонтанному диханні та неінвазивна вентиляція з позитивним тиском.
3. Морфін 1–2 мл 1% р-ну на 10–15 мл 0,9% р-ну NaCl в/в стру- минно рекомендовано на
ранніх стадіях лікування пацієнтів із тяжкою ГСН, особливо за наявності збудження та
задишки.
4. Вазодилататори:
нітрогліцерин — використовують інфузійний р-н з концент-
рацією 100 мкг в 1 мл. Необхідно 10 мл препарату (1 мл — 5 мг) розчинити у 500 мл 0,9% р-
ну NaCl або 5% р-ну глюкози. Р-н використовують в/в крапельно з початковою швидкістю
20–30 мкг/хв. Швидкість введення можна збільшувати кожні 5 хвилин на 20 мкг/хв. в
залежності від реакції пацієнта. Мак- симальна швидкість введення 400 мкг/хв. Тривалість
введен- ня — від декількох годин до 3 діб.
5. Діуретики:
фуросемід 20–40 мг перорально або 40 мг (4 мл) на 15 мл 0,9%
р-ну NaCl в/в струминно протягом 2 хв., або на 200 мл 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно зі
швидкістю 5–40 мг/год.;

торасемід 10–20 мг перорально, можливе збільшення дози до 40–100 мг.

Використання петльових діуретиків одночасно з добутаміном, допаміном або нітратами є
засобом підвищення ефективнос- ті лікування.
Внутрішньовенне крапельне введення препаратів рекоменду- ється проводити за допомогою
дозатора/інфузомата.

6. Причини, ознаки та невідкладна допомога при набряку легень.

Найбільш частою причиною набряку легенів є лівошлуночкова недостатність.
Патологія виникає на тлі таких захворювань, як:
інфаркт;
аритмія;
дефекти клапана;
гіпертонія
Додатково існують некардіальні причини набряку легенів:
• травми;

• токсичні речовини;

• вдихання диму;
 • висотна хвороба;

• грип;

• пневмонія;

• COVID-19;

• запалення підшлункової залози;

• алергічні реакції;

• хвороби нирок.

Симптоми набряку легенів виникають раптово. Хворий зазвичай блідий, пітніє і приймає
сидяче положення, у якому він найкраще дихає. Також хворий може відчувати сильне
занепокоєння. Дихання швидке й поверхневе, його можна описати як «хрипи».
Серед додаткових симптомів набряку легенів розрізняють:
• бліді шкірні покриви або ціаноз;

• учнівське серцебиття;

• сухий кашель, який із часом переходить у вологий;

• утруднене, часте дихання, поверхневі вдихи та короткі видихи;
• можуть з'явитися пінисті жовті виділення з відтінком крові;
• низьке або високе КД.

Своєчасне та ефективне втручання в патологічний стан швидко сприяє одужанню. Потрібно

якнайшвидше зменшити задишку й поліпшити оксигенацію крові.
Невідкладна допомога при набряку легенів містить:
• першочерговий виклик швидкої допомоги — обов'язково потрібно під час виклику
вказати стан пацієнта;
• утримання пацієнта в сидячому положенні, доки не приїхала швидка допомога;
• забезпечення хворого доступом до свіжого повітря — потрібно відчинити вікно.
• набрякулегень, рефрактерних до терапії діуретиками і вазо- дилататорами в
оптимальних дозах:
• добутамін 5% 4 мл (250 мг) на 500 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в
крапельно, початкова швидкість введення 5 мкг/кг/хв. (5–6 крап./хв.), середня — 14
крап./хв., признача- ється, коли діурез > 30 мл/год.;
• дофамін 200 мг на 400 мл 5% р-ну глюкози або 0,9% р-ну NaCl в/в крапельно,
швидкість введення 3–5 мкг/кг/хв., безперерв- но протягом 2–3 год. до 1–4 діб;
призначається, коли діурез < 30 мл/год.; спричиняє інотропний ефект;
• добутамін як інотропний засіб та допамін у дозі, яка збіль- шує нирковий кровоток (<
3 мкг/кг/хв.), можуть застосовува- тись разом;
• левосимендан 5 мл (1 флакон) на 500 мл 5% р-ну глюкози; роз- починають з дози
насичення 6 мкг/кг — 115 мл/год. протягом 10 хв., підтримуюча доза 0,05 мкг/кг/хв.,
що відповідає 10 мл/ год.; за наявності гіпотензії терапію слід починати з інфузії,
минаючи болюсне введення. Можна вводити одночасно з фуросемідом,
нітрогліцерином; показаний пацієнтам з ма- лим серцевим викидом без значної
гіпотензії (САТ не < 85 мм рт. ст.) та у разі неефективності стандартної терапії.

7. ТЕЛА: етіологія, патогенез, діагностика, алгоритм невідкладної допомоги.

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) — це оклюзія артеріального русла легень тромбом,
що первинно утво- рився у венах великого кола кровообігу або в порожнинах правого
відділу серця та який мігрував у судини легень з течією крові, або утворився безпосередньо
в легеневій артерії.
Етіологія:
Найбільшу загрозу становить басейн нижньої порожнистої вени, з тромбоутворенням у
якому пов’язано близько 90% всіх епізодів ТЕЛА. Часта причина ТЕЛА (70%) — гострий
ТГВ ілеофеморального сегмента і проксимальних відділів вен нижніх кінцівок (підколінно-
стегновий сегмент).Венозний тромбоз із локалізацією в дистальних відділах глибоких вен
нижніх кінцівок (гомілка) ускладнюється ТЕЛА із частотою 1–5%, а тромбоз поверхневих
вен майже ніколи не приводить до розвитку ТЕЛА. Часто відзначають тромбоз одночасно
глибоких і поверхневих вен гомілки (рис. 1.1). Найбільшу загрозу становлять так звані
флотуючі тромби. Вони мають єдину точку фіксації в дистальному відділі, а довжина їх іноді
досягає 15–20 см. Виникнення флотуючих тромбів часто зумовлено поширенням процесу з
вен невеликого калібру у великі венозні судини. При оклюзивному флеботромбозі флотуюча
верхівка тромбу може стати потенційним емболом.
При флотуючому тромбі не відзначають будь-яких клінічних проявів, оскільки кровотік в
ураженій вені зберігається.Значно рідше до розвитку ТЕЛА призводять тромби із
локалізацією у правому передсерді за умови його дилатації чи фібриляції передсердь.
Локалізація тромбоемболів у судинному руслі легень багато в чому залежить від їх розмірів.
Зазвичай емболи затримуються в місцях розгалуження артерій, викликаючи часткову або,
що трапляється рідше, повну оклюзію дистальних гілок. У 65% випадків уражується ЛА
обох легень, у 20% — лише правої легені, у 10% — лише лівої легені, причому нижні
сегменти уражуються в 4 рази частіше, ніж верхні. У хворих з відкритим овальним вікном за
наявності високої легеневої гіпертензії тромбоемболи можуть потрапити в артерії великого
кола кровообігу (парадоксальна тромбоемболія) і призвести до емболії артерій мозку,
черевного відділу аорти, магістральних артерій нижніх кінцівок.
Патогенез
Початковим етапом тромбогенезу в більшості випадків є пошкодження ендотелію судинної
стінки. Відомо, що ендотелій має потужний вплив на стан коагуляційного гемостазу. В нормі
клітини ендотелію синтезують ендотелін, простациклін, оксид азоту — речовини, які
попереджують спазм судин і тромбоутворення, гальмують адгезію та агрегацію тромбоцитів.
Крім цього, ендотеліальні клітини виділяють тканинний активатор плазміногена, що ініціює
фібриноліз у відповідь на тромбоутворення. При пошкодженні поряд із пригніченням
захисного впливу ендотелію на згортальні властивості крові відбувається вивільнення у
кровотік прокоагулянтних речовин, зокрема фактора Віллебранда і тканниного фактора.
Крім того, оголений субендотеліальний шар судин сам стає потужним стимулятором адгезії
та агрегації тромбоцитів, із яких вивільняється ряд біологічно активних речовин (АДФ,
серотонін, фактор ІІІ, тромбопластин та ін.). Активація тромбоцитів стимулює запуск
коагуляційного каскаду за участю всіх факторів згортання крові з утворенням тромбіну, що
перетворює фібриноген у фібрин і призводить до формування фібрин-тромбоцитарного
тромбу. Тромб від місця утворення переноситься із плином крові в ПШ, де частково
руйнується і у вигляді окремих фрагментів потрапляє в мале коло кровообігу. Тому в
більшості випадків відзначають множинну оклюзію декількох гілок ЛА різного калібру,
часто двосторонню — немасивну ТЕЛА. Значно рідше відбувається масивна тромбоемболія
головних гілок або стовбура ЛА, що супроводжується гострим розвитком клінічної картини
тяжкої тромбоемболії, що закінчується швидкою раптовою серцевою смертю. При
субмасивній ТЕЛА емболізуються дольові й сегментарні гілки ЛА. Механічна обструкція
артеріального русла легень тромбоемболом, у якій значну роль відіграє спазм ЛА у відповідь
на механічне подразнення, і нейрогуморальна реакція, що виникає у відповідь, мають
провідне значення в генезі респіраторних і гемодинамічних розладів, вираженості клінічних
проявів і ступеня тяжкості ТЕЛА. Дія гуморальних факторів не залежить від розмірів
тромбу, тому емболія навіть дрібної гілки ЛА може призвести до значних порушень
гемодинаміки. Це пояснює часту невідповідність між обсягом емболічної оклюзії легеневих
судин і тяжкістю клінічної картини ТЕЛА.
Діагностика:
1. Д-димер. Рівень Д-димеру підвищується в плазмі крові при свіжому тром-бі, що пов’язано
з одночасною активацією коагуляції та фібринолізу. Нормальний рівень Д-димеру в крові 0,5
мкг/мл. Негативний результат визначення Д-димеру в крові з використанням високочутливих
методів виключає ТЕЛА у хворих з низькою або помірною вірогідністю цієї хвороби.
У осіб літнього віку використовують стандартизовані за віком межові значення Д-димеру
(вік × 10 мкг/л для осіб старше 50 років), що дозволяє підвищити специфічність з 34% до
46% зі збереженням чутливості на рівні понад 97%.
2. Компресійна ультрасонографія (КУС).
Виявлення проксимального ТГВ у пацієнтів з підозрою на ТЕЛА є достатньою основою для
початку антикоагулянтної терапії (АКТ).
Єдиний надійний діагностичний критерій ТГВ при КУС — неможливість повної компресії
вени, що вказує на наявність згортка.
3. Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія (ВПС) — використання в/в ін’єкції мікрочастинок
альбуміну, що мічені технецієм (Тс)-99m. При оклюзії гілки легеневої артерії в периферичну
капілярну сітку частинки альбуміну не потрапляють, на сцинтиграмі легень ви- значається
«холодне вогнище». Одночасно з перфузійним скануванням досліджують вентиляцію, що
дозволяє підвищити специфічність методу шляхом документування відсутності у вогнищах
гіпоперфузії зон гіповентиляції (невідповідність вентиляції та перфузії).
4. Комп’ютерна томографія (КТ).Застосування мультиспіральної комп’ютерної томографії
(МСКТ) з високою роздільністю та якістю артеріального контрастування — метод вибору
для візуалізації легеневого кровотоку при підозрі на ТЕЛА у рутинній клінічній практиці.
Виявлення легеневих емболів на сегментарному або більш проксимальному рівні у хворих з
помірною та високою вірогідністю є достатнім для постановки діагнозу.
5. Ангіографія легень.
Ангіографія — інвазивна процедура та пов’язана з ризиком ле- тальності у пацієнтів
(0,2%).Вик.рідко.
6. ЕКГ. ЕКГ потрібна для виключення захворювань, що вимагають диференційного
діагнозу з ТЕЛА (інфаркт міокарда, СН, перикардит, плеврит, пневмонія).
ЕКГ-ознаки ТЕЛА: ознака Мак-Джина-Уайта — S1Q3T3, «Р-pulmo- nale», правограма,
блокада правої ніжки пучка Гіса.
7. Ехокардіографія.
Ехокардіографічні (ЕхоКГ) ознаки ТЕЛА: розширення та гіпокінез правого шлуночка (ПШ),
зміна співвідношень об’ємів правий шлуночок/лівий шлуночок (ЛШ) на користь правого,
яка обумовлена випинанням міжшлуночкової перетинки (МШП) у бік ЛШ, збільшення
швидкості трикуспідальної регургітації, розширення нижньої порожнистої вени та її
колабування на вдосі менше 50%, пригнічення скорочення вільної стінки ПШ порівняно з
верхнім сег- ментом ПШ («ознака МакКоннела»).
8. Рентгенографія органів грудної клітки.
У разі емболії однієї з головних гілок ЛА, дольових або сегментарних гілок без фонової
бронхолегеневої патології, може бути збіднення легеневого малюнка (симптом
Вестермарка).
Невідкладна допомога при ТЕЛА повинна починатися з негайного виклику екстреної
медичної допомоги.
1. Положення пацієнта лежачи з піднятою головою.
2. Оксигенотерапія показана пацієнтам зі зниженням сатурації менше 95%. Інгаляцію
зволоженим киснем проводити за допомо- гою маски або через носовий катетер зі
швидкістю 3–5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу. Усім пацієнтам з ТЕЛА у пер- ші години захворювання
показана катетеризація периферичної вени.
Надання екстреної медичної допомоги
1. Здійснити знеболення:
фентаніл 1–2мл 0,005% р-ну в/в, п/ш при систолічному АТ > 100 мм рт. ст.;
морфін — 0,5 мл 1% р-ну п/ш. 2. Ліквідація колапсу:
в/в крапельно 40–400 мл декстрану;
в/в крапельно 1–2 мл 0,2% р-ну норадреналіну в 400 мл р-ну 5% глюкози;
якщо артеріальна гіпотензія зберігається, вводиться в/в 8–16 мг дексаметазону (30–60 мг
преднізолону);
адреналін володіє позитивним інотропним ефектом, не викликає системної вазодилятації,
є ефективним у хворих із шоком; використовується в інфузії в дозах 0,05–0,5 мкг/кг/хв.
3. Проведення антикоагулянтної терапії:
гепарин — внутрішньовенно струминно 10 000–15 000 ОД;
Надропарин — 0,6 мл підшкірно.
4. У випадку клінічної смерті: непрямий масаж серця
5. При розвитку аритмій:
при шлуночковій пароксизмальній тахікардії і частих шлуночкових екстрасистолах
вводиться в/в струминно лідокаїн у дозі 80–120 мг (4–6 мл 2% р-ну) в 10 мл 0,9% р-ну NaCl,
через 30 хвилин — 40 мг;
при суправентрикулярних тахікардіях, суправентрикулярній або шлуночковій
екстрасистолії, а також при шлуночковій па- роксизмальній тахікардії застосовують
аміодарон у дозі 6 мл 5% р-ну на 250 мл 5% глюкози.
Лікувальна тактика на госпітальному етапі залежить від тяжкості ТЕЛА.
8. Гостра судинна недостатність: причини, ознаки та алгоритми невідкладної
допомоги.
Гостра судинна недостатність внаслідок падіння судинного тонусу та відносного зменшення
ОЦК, яка характеризується різким, але зворотнім падінням АТ та приводить до погіршення
кровопостачання життєво важливих органів.
Причини: інфекція; інтоксикація; анафілактична реакція; перерозподіл крові (ортостаз,
гостре захворювання черевної порож- нини); зневоднення (діарея, блювання);
переохолодження; перегрівання; пригнічення судинно-рухового центру (різкий больовий
синдром); передозування та/або побічна дія деяких ліків.
Клінічні ознаки. Раптово виникає різка слабкість, запаморочення, відсутнє відчуття ядухи.
Хворий у свідомості, млявий, байдужий, із зусиллям відповідає на запитання. Риси обличчя
загострені, шкірні покриви та слизові бліді, холодний липкий піт, кінцівки холодні. Дихання
поверхневе, пульс ниткоподібний, у хворого немає відчуття ядухи. Вени не пальпуються,
«порожні»; межі серця не зміщені. Гостре падіння АТ нижче 80 мм рт. ст.Може бути
збережена свідомість.
Невідкладна допомога:
Загальні заходи: горизонтальне положення з піднятими нога- ми; гарячий міцний чай, кава,
тонізуючий напій (елеутерокок, лимон); оксигенотерапія.
Медикаментозна терапія:
мезатон 1 мл 1% р-ну п/ш, або 0,5 мл в/в струминно;
норадреналін 1 мл 0,2% р-ну на 500 мл р-ну NaCl в/в крапельно повільно (10–15–20 крап./
хв.);
преднізолон 60 мг на 10 мл р-ну NaCl в/в струминно або розчинити в 150 мл 0,9% р-ну
NaCl та вводити в/в крапельно;
поліглюкін 400 мл, реополіглюкін 400 мл та ін. плазмозамінювачі в/в крапельно (60 крап./
хв.);
залежно від етіології: поповнення ОЦК, дезінтоксикація, гемостаз, знеболювання,
антибактеріальна терапія.
9. Раптова серцева смерть: причини, діагностика, невідкладна допомога.
Раптова серцева смерть — смерть, що настала про- тягом 1 год. після появи перших
симптомів захворювання або суттєвого погіршення стану хворого на тлі стабільного
хронічного перебігу захворювання.
Причини: ІХС (80 % випадків), кардіоміопатії — дилатаційна (ішемічна), гіпертрофічна,
аритмогенна правошлуночкова, некомпактний міокард лівого шлуночка, генетично
детерміновані аритмогенні захворювання серця (LQTS, синдром Бругада, поліморфна
катехоламін-індукована ШТ та інші), стеноз аортального клапана, пролапс мітрального
клапана, аномальне відходження коронарних артерій, міокардіальний м’язовий місток,
синдроми передчасного збудження, дисфункції синусового вузла, порушення AB-
провідності, ідіопатична ФШ.
Діагностика
Клінічні ознаки:
1) відсутність пульсу на сонних артеріях до 10 с;
2) розширення зіниць;
3) відсутність спонтанного дихання;
4) зникнення корнеального та зіничного рефлексів;
5) порушення біоелектричної активності кори великих напікуль за даними
електроенцефалографії.
«Мозкова смерть» як діагноз реєструється у разі незворотного ушкодження кори великих
напівкуль головного мозку (декортикація) на підставі тріади симптомів:
1) відсутність спонтанного дихання (тривала ШВЛ);
2) зникнення корнеального та зіничного рефлексів;
3) згасла біоелектрична активність кори великих напівкуль головного мозку, що
реєструється у вигляді ізоелектричної лінії на електроенцефалографії протягом 3 год.
Невідкладна допомога: за алгоритмом «САВ».
С (Circulation) — компресійне здавлення грудної клітки: прекардіальний удар за
встановлення на моніторі початку фібриляції шлуночків або шлуночкової тахікардії (ШТ)
без пульсу за відсутності дефібрилятора, має сенс лише в перші 10 сек. зупинки кровообігу!
закритий масаж серця шляхом компресійного здавлення грудної клітки (частота
компресійних здавлень 100–120 здав- лень/хв!, сила компресії 45–55 кг, глибина вдавлення
не мен- ше 5 см (2 дюйми) у дорослих пацієнтів і не більше 6 см. Груд- на клітка повинна
повністю розправлятися після кожного здавлення, при цьому потрібно мінімізувати
інтервали між компресіями. При виконанні штучного дихання/вентиляції слід витрачати
приблизно 1 сек., забезпечуючи об’єм, достат- ній для видимого підйому грудної клітки.
Співвідношення «здавлення : вдихи» = 30 : 2, виконується синхронізовано)
за протекції дихальних шляхів (інтубація трахеї, викорис- тання ларингомаски або
комбітьюбу) компресія грудної клітки повинна проводитися з частотою 100/хв., вентиляція з
частотою 10/хв., асинхронно.
А (Air) — звільнення дихальних шляхів: «золотим стандартом» забезпечення прохідності
дихальних шляхів є потрійний прийом за П. Сафаром (закидання голови, відкриття рота,
висунення нижньої щелепи) та інтубація трахеї; застосовують ларингеальну маску.
В (Breathing) — екстрена ШВЛ для оксигенації крові проводиться за допомогою прийомів
«рот до рота», «рот до носа», «рот до трубки» (S-подібна трубка Сафара), «рот до маски»
(маска Лаєрда- ла, «ключ до життя»), а також з використанням найпростіших пор- тативних
засобів ШВЛ типу мішка Амбу. Параметри ШВЛ: часто- та 10/хв., кожний вдих
нефорсований тривалістю 2 сек. з одночасним контролем наявності екскурсії грудної клітки,
об’єм вдиху 500–600 мл.
2.стадія- підтримка життя за алгоритмом «DEF»:
D (Drugs) — налагодження венозного доступу, медикаментозна терапія, фармакологічне
забезпечення реанімації: рекомендовано 2 шляхи доступу для введення препаратів — в/в
(центральний (під- ключична, внутрішня яремна або периферичні вени).
- препарати повинні бути розведені на 10–20 мл 0,9% р-ну NaCl або води для ін’єкцій)
E (Electrocardiograthy) — ЕКГ у ІІ стандартному відведенні або ультразвукове обстеження
(УЗО) з метою встановлення виду зупинки кровообігу: електрична активність без пульсу з
включенням електромеханічної дисоціації та важкої брадиаритмії з ЧСС < 45 уд./хв. у хворої
людини та ЧСС < 30 уд./хв. — у здорової, фібриляція шлуночків/ШТ та асистолія.
F (Fibrillation) — електроімпульсна терапія (електрична дефібриляція, кардіоверсія,
електрокардіостимуляція) має бути прове- дена якомога раніше (оптимально в межах 3–5 хв.
після розвитку клінічних ознак зупинки серця, що підвищує рівень виживання хворих до
50–70%) шляхом проведення початкового розряду з енергією 360 Дж для монополярних
дефібриляторів та 150–200 Дж для біполярних дефібриляторів з наступною ескалацією
енергії до 360 Дж при повторних розрядах. Обов’язкова оцінка серцевого ритму після
кожного розряду: «Розряд = серцево-легенева реанімація 2 хв. = Розряд = серцево-легенева
реанімація 2 хв. = Розряд ...» до відновлення ритму

10. Невідкладна допомога при бронхообструктивному синдромі.

Невідкладні стани здебільшого виникають під час загострення хронічного бронхіту.
Призначають антибіотики і сульфаніламідні препарати, відхаркувальні засоби. Застосовують
інгаляції теплого2 % розчину натрію гідрокарбонату з настоєм трав, які мають
відхаркувальний ефект, мукосольвіном, бісольвоном, солутаном. Кортикостероїдні
препарати (преднізолон, гідрокортизон, триамцинолон, дексаметазон) дають змогу
зменшити запальне набухання слизової оболонки, секрецію слизу, розширити бронхи.
бронхолітичну терапію: препаратами вибору є B2 -агоністи короткої дії (сальбутамол,
фенотерол
Для усунення бронхоспазму призначають ксантинові похідні (еуфілін), гемосорбцію.
Ефективним є введення гепарину підшкірно або внутрішньовенно по 2500-5000 ОД двічі за
день. Інколи з переліченими препаратами рекомендують поєднувати гангліоблокатори
(бензогексоній, арфонад, темехін).
У разі газового ацидозу внутрішньовенно вводять 200 мл 1 % розчину натрію
гідрокарбонату.
Застосовують оксигенотерапію 40 % сумішшю кисню і азоту або гелію, сечогінні засоби
(діакарб, фуросемід, урегіт). Для корекції обмінних процесів використовують
кокарбоксилазу, унітіол, метилурацил. Інколи для зняття психоемоційної напруги
призначають седуксен, оксибутират натрію.

11. Напад бронхіальної астми: діагностика та невідкладна допомога.

Діагностика:
■ зниження пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху
за першу секунду (ОФВ1), відмічається зменшення співвідношення ОФВ1 / ФЖЄЛ (в
нормі зазвичай > 0.75-0.80 у дорослих);
ПШВ або ОФВ1 рекомендовано вимірювати по можливості до початку лікування;
перевіряти через 1 годину після початку терапії і потім періодично, доки не буде
спостерігатися виразна відповідь на терапію або не буде досягнуто плато;

■ виражена зворотність бронхіальної обструкції - збільшення ОФВ1 на > 12 % і > 200

мл від вихідного, через 10-15 хвилин після 200-400 мкг сальбутамолу або еквіваленту
(більш достовірно, якщо збільшується > 15 % і > 400 мл);
■ середньодобова варіабельність ПШВ > 10 % (це найбільше значення за добу -
найменше значення)/ середнє між добовим найбільшим та найменшим значенням, та
як середнє за один тиждень)
■ Насичення крові киснем (сатурацію) відстежувати за допомогою пульсоксиметрії.
Сатурація < 90 % вказує на необхідність інтенсивної терапії.
■ Вимірювання газового складу артеріальної крові проводити у пацієнтів з ПШВ або
ОФВ1 < 50 % від належного значення або у пацієнтів без належної відповіді на
терапію. Контрольована киснева терапія має продовжуватись, поки не будуть
отримані результати газів крові. РаО2 45 мм рт ст, 6 kPa вказують на дихальну
недостатність.
■ Рентгенографія органів грудної клітки (РОГК) зазвичай не рекомендується:
розглянути можливість її проведення тільки при підозрі на наявність ускладнень або
іншого захворювання органів дихання або серцево-судинної системи (особливо у
пацієнтів похилого віку) або якщо у пацієнта відсутня відповідь на лікування із-за
наявності пневмотораксу, який складно діагностувати на підставі клінічних ознак.
невідкладна допомога
1) Кисень: подавати через носову канюлю або через маску, щоб досягти рівня сатурації
93–95 %. При неможливості проведення пульсоксиметрії, відмовлятися від кисневої
терапії не варто (рівень доказовості D).
2) Короткодіючі інгаляційні β2 - агоністи : кращими є дозовані аерозольні інгалятори
під тиском зі спейсером (рівень доказовості А).
3) Епінефрін (адреналін): показано в/м введення при загостренні БА з анафілаксією і
набряком на додаток до стандартної терапії. Рутинне застосування адреналіну при інших
видах загострень БА не показано.
4) Системні глюкокортикостероїди: (per os або в/в) слід застосовувати при всіх видах
загострення, за винятком найлегших, у дорослих, підлітків і дітей у віці 6–11-років
(рівень доказовості А). По можливості повинні бути застосовані протягом 1 години після
звернення за медичною допомогою, якщо:
• початкова терапія КДБА не забезпечує тривалого полегшення симптомів;
 • загострення розвинулося на тлі прийому пацієнтом ОКС;
• у пацієнта в анамнезі були попередні загострення із застосуванням ОКС.
5) Інгаляційні глюкокортикостероїди: висока доза ІКС, отримана протягом 1-ї години
після звернення у відділенні невідкладної допомоги, зменшує необхідність в
госпіталізації у пацієнтів, які не отримують системні ГКС (рівень доказовості А).
6) Іпратропію бромід: лікування з помірними та тяжкими загостреннями
супроводжувалося меншим числом госпіталізацій і більш вираженим збільшенням ПШВ
і ОФВ1 у порівнянні з терапією тільки КДБА.
7) Амінофілін і теофілін: в/в не повинні застосовуватися при лікуванні загострень
(поганий профіль ефективності та безпеки). Додаткова терапія амінофіліном не покращує
наслідки в порівнянні з застосуванням тільки КДБА.
8) Магнію сульфат не рекомендований для використання при загостренні; однак
одноразова інфузія магнія сульфата (2 г протягом 20 хвилин) зменшує тривалість
госпіталізації у деяких пацієнтів, включаючи дорослих з ОФВ1 < 25–30 % від належного
значення на момент надходження, дорослих і дітей, у яких немає відповіді на початкове
лікування на тлі персистуючої гіпоксемії (рівень доказовості А).
9) Гелієво-киснева терапія: для пацієнтів, у яких відсутня відповідь на стандартну
терапію.
10) Модифікатори лейкотрієнів: при загостренні ефективність не доведена.
11) Антибіотики (не рекомендуються): доказово не підтверджені, крім наявності
інфекції легенів (наприклад, лихоманка і гнійне мокротиння чи рентгенологічні ознаки
пневмонії).
12) Седативні засоби: не використовуються (транквілізатори і снодійні мають
пригнічуючу дію на дихальну систему).
13) Неінвазивна вентиляція (НІВ). Доказова база в лікуванні БА слабка.

12. Невідкладна допомога у разі гострої дихальної недостатності.

Перша допомога при гострій дихальній недостатності залежить від її ступеню і форми. До
прибуття "швидкої" хворого необхідно укласти, піднявши узголів'я для полегшення дихання.
Слід розстебнути стискаючий грудну клітку одяг, комір, ремінь та ін.

Якщо пацієнт носить зубні протези, їх необхідно зняти. Вживання їжі і пиття до прибуття
швидкої категорично заборонені. Хворому необхідно забезпечити приплив свіжого повітря.

При закупорці дихальних шляхів, з них слід видалити кров, слину, слиз, чужорідні тіла – по
можливості. При зупинці серця треба почати непрямий масаж серця і штучне дихання.
Подальшу допомогу повинні надати медпрацівники, які й встановлять причини розвитку
патології.
Центрогенна: Проводити ШВЛ атмосферним повітрям, рівень вентиляції утримувати при
рО2 =85-90 мм рт.ст., рСО2=30-40 мм рт.ст., дихальні аналептики вводити зазвичай можна
тільки під час транспортування хворого.
Нервово-м’язевий тип: Трахеостомія, ШВЛ. Протипоказаним є введення лікарських
засобів, які пригнічують дихальний центр (опіати), а також засобів, які знижують АТ доки
хворий не переведений на ШВЛ.Корекція електролітів крові. Патогенетична терапія
основного захворювання
Торако-абдомінальний тип: Лікування основного захворювання. У разі торакальної травми
проводити адекватне знеболення, на тлі якого показаним є рання активізація хворого та
санація дихальних шляхів. За показами – ШВЛ. При переломах ребер з флотацією
фрагментів – хірургічна стабілізація грудної стінки.При пневмо- , гідро - , гемотораксі –
дренування плевральної порожнини, відновлення крововтрати, за показами – ШВЛ,
хірургічне лікування.
Верхній обструктивно-констриктивний тип: усунення стороннього тіла при
ларингоскопії або бронхоскопії, відновлення прохідності дихальних шляхів: виведення
нижньої щелепи, повітроводи, інтубація трахеї, конікотомія, трахеостомія (за показами). За
показами – оксигенотерапія, ШВЛ. Протипоказаним є зниження АТ, введення анальгетиків
Нижній обструктивно-констриктивний тип Оксигенотерапія, за показами – неінвазивна
вентиляція під позитивним тиском або ендотрахеальна інтубація.
Рестриктивний тип оксигенотерапія, за показами – ШВЛ. Можливим є використання ГБО.
ГДН з переважанням альвеолярної вентиляції над кровообігом Лікування основного
захворювання, для зменшення вентиляції – опіати, барбітурати. Для збільшення рСО2
рекомендованим є дихання через лицьову маску. В деяких випадках необхідною є інтубація
трахеї та ШВЛ (для регуляції параметрів дихання без розвитку гіпоксемії).
ГДН з переважанням кровообігу над вентиляцією Лікування основного захворювання,
збільшення вентиляції не усуває гіпоксії, тому важливим є не тільки збільшення вентиляції,
але й сповільнення лінійного кровообігу.
13.неаідкладна допомога у разі пневмотораксу
1. Хворого необхідно госпіталізувати у хірургічний відділ.
2. Призначають знеболювальні, серцеві засоби, інгаляційну оксигенотерапію, інтенсивну
антибактеріальну терапію (анальгін 50 % - 2 мл, димедрол 1% розчин – 1,0 мл, баралгін 5,0
мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно, строфантин 0,05 % - 0,5 мл внутрішньовенно,
кофеїн 1,0 мл – 20 % розчин підшкірно, антибіотики).
3. За наявності кашлю застосовують седативні та протикашльові препарати (кодеїн по 0,15 г
або діонін 0,1 г).
4. Для визначення об’єму пневмотораксу проводять рентгенографію органів грудної клітки.
Якщо об’єм невеликий, спеціальних лікувальних заходів можна не проводити. Як звичайно,
повітря розсмоктується впродовж кількох днів і легеня розправляється самостійно.
5. Якщо пневмоторакс не регресує, проводять 1-2 плевральні пункції з евакуацією повітря.
За відсутності ефекту накладають постійний дренаж плевральної порожнини на 2-3 дні.
Якщо й це не дає результату, проводять хірургічне лікування.
6. Лікування основного захворювання
7. У разі відкритого пневмотораксу терміново накладають герметизаційну оклюзійну
пов’язку, щоб перевести відкритий пневмоторакс у закритий.
Після накладання оклюзійної пов’язки потерпілого вкладають на ноші і в напівсидячому
положенні відправляють до спеціалізованої медичної установи.
8. У разі напруженого клапанного заходами є пункція і зовнішнє дренування плевральної
порожнини.
9. Лікування плевропульмонального шоку має бути комплексним. Одним із головних завдань
у боротьбі з розладами газообміну є відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів.

Ефективним засобом боротьби з гіпоксією у разі гострої дихальної недостатності є інгаляція

зволоженого кисню.
Особливо важливим у боротьбі з дихальною недостатністю і розвитком
плевропульмонального шоку є послаблення больового синдрому

14.невідкладна допомога при легеневих кровотечах

Долікарська допомога:
1)забезпечення напівсидячого положення (полегшується відкашлювання згустків крові),
2)накладання джгутів на нижні кінцівки (з метою розвантаження малого кола кровообігу з
перерозподілом і затримкою крові в великому колі); через кожні 30 хв. їх розпускають на 5-
10 хв.).
Спеціалізована медична допомога:
1. Розчин атропіну сульфату 0,1%-1 мл 2 рази в день (для перерозподілу крові) з одночасним
введенням розчину сульфокамфокаїну 10%-2 мл в/м.
2. Гангліоблокатори: р-н арфонаду 5%-5 мл в/в або п/ш на 5% р-ні глюкози, р-н гексонія
2%-1 мл або р-н бензогексонію 2,5%-1 мл в/м або п/ш, р-н пентаміну 5%-1 мл в/м або в/в на
фіз. р-ні. (для досягнення «контрольованої гіпотонії» (80-90 мм.рт.ст) протягом 5- 7 днів).
Спазмолітики: розчин еуфіліну 2,4%-10 мл в/в, розчин но-шпи 2%
-2-4 мл або розчин папаверину 2%-2 мл -- для зниження тиску в легеневій артерії.
3. Гемостатична терапія (на фоні контрольованої гіпотонії з обов’язковим лабораторним
контролем стану згортальної системи).
• Найкращий гемостатичний ефект -- в/в кр. 100-200 мл свіжозамороженої плазми.
• При зниженні тромбоцитів -- інфузія 100-150 мл тромбоцитарної маси.
• За умов зниження фібриногену – в/в кр. розчин фібриногену 1-10 г на добу з додаванням 5-
10 тис одиниць гепарину.
4. Інгібітори фібринолізу (за умов активації системи фібринолізу --великі крововтрати,
гіпоксія) : амінокапровонова кислота 5%- 100 мл в/в 3-4 рази на добу, всередину по 5 г 4
рази на добу;
5. Препарати, які стабілізують стінку судин, зменшуючи її проникність: преднізолон 0,4-0,6 г
на добу, аскорбінова кислота по 100 мг 4-5 раз в день; аскорутин по 0,5 г 3 рази в день;
андроксон 0,025%-1 мл внутрішньом’язово 2-3 рази в день, розчин хлориду кальцію 10%-10
мл в/в, димедрол 0,05 г, тавегіл 0,1 г 3 рази на добу чи лоратадин 0,01 г 1 раз на добу.
6. За умов профузної кровотечі для поповнення ОЦК -- введення крапельно або струйно
розчини 0,9% хлориду натрію, лактату натрію, Рінгера, колоїди або препарати крові.
7. Для попередження аспіраційної пневмонії призначають антибіотики широкого спектру дії.
Інвазивні методи лікування: при неефективності консервативних засобів:
бронхоскопічна зупинка кровотечі,проведення бронхоальвеолярного лаважу розчинами з
гемостатичними препаратами,тимчасова оклюзія бронха гемостатичною поролоновою
губкою з допомогою бронхоскопії (при масивних кровотечах). штучний пневмоторакс або
пневмоперітонеум.
хірургічне втручання – резекція враженої частки або сегменту легені.
16. Гіпоглікемічна кома: причини, ознаки та невідкладна допомога.
Гіпоглікемічна кома - Це стан організму, зумовлений різким падінням глюкози в крові з
подальшим зниженням засвоєння її мозковою тканиною і гіпоксією мозку.
Причини : Передозування інсуліну, препаратів сульфанілсечовини ,Порушення дієти,
Фізичні перевантаження, Інфекційні захворювання , Стреси , Прийом алкоголю,
Токсикоінфекція.
Клініка : Свідомість відсутня, шкіра волога , тонус м’язів відсутній , судоми,розширені
зіниці,високі сухожилкові рефлекси, дихання звичайне спочатку,немає запаху
ацетону,пульс норм,АТ норм, може зб., Живіт безболісний, ненапружений
По мірі прогресування коми та утягування в процес довгастого мозку спостерігається
арефлексія, зниження тонусу м'язів, зупиняється рясне потовиділення,порушується дихання
(типу Чейн-Стокса), падає АТ,порушується ритм серця, настає зупинка дихання
Лабораторні дані : Гіпоглікемія(менше 3 ммоль/л), аглюкозурія, відсутність ацетону в сечі
Симптоми гіпоглікемічного стану з'являються у разі вмісту глюкози крові в межах 2,78-3,33
ммоль/л і нижче.
Невідкладна допомога: Терміново в/в струйно ввести 40-80 мл 20% розчину глюкози (або
20-40 мл 40% розчину глюкози). (до відновлення свідомості); Далі в/в крапельно 5% р-н
глюкози. Глюкагон . Боротьба з гіпотонією : Адреналин 0,5-1,0 мл 0,1 % р-ну п/ш;
Гідрокортизон 150-200 мг в/в або в/м.
Покращення церебрального кровообігу- В/в 5-10 мл 25% р-ну сульфату магнія
Профілактика набряку головного мозку- В/в краплинно р-н манітолу 15-20% (0,5-1,0г на 1кг
17. Кетоацидотична кома: причини, ознаки та невідкладна допомога
- гостре ускладнення ЦД, обумовлене накопиченням в організмі кетонових тіл,
дегідратацією і ацидозом.
Провокуючі фактори: переривання інсулінотерапії (напр., внаслідок захворювання ШКТ,
яке призвело до утримання від їжі) або неправильне її застосування, інфекції (бактеріальні,
вірусні, грибкові), гострі серцево-судинні захворювання (інфаркт міокарда, ішемічний
інсульт), пізнє діагностування ЦД 1-го типу, панкреатит, зловживання алкоголем
Стадії : 1)Кетоз (с-ми характерні для діабету з поганим глік.контр.)2)Кетоацидоз
3)Прекома : а)ступор або оглушеність.Основне –порушення уваги, б)сомналентність –
торпідність, сонливість, зникає інтерес до навколишнього,в)сопор – стан глибокого сну, або
ареактивності. Можна вивести зі сну тільки з використанням сильних подразників. На
запитання відповідає незрозуміло, односкладно або жестами.4)Стадія діабетичної
кетоацидотичної коми. Стан, при якому хворого неможливо розбудити жодними
подразниками.
Клініка:
Ураження ЦНС 1-а стадія: сонливість, в'ялість, стомленість, апатія, хворий не може
адекватно відповідати на запитання.
2-а стадія: реакції уповільнені, неадекватні, контакт із хворим утруднений, рефлекси
збережені.
3-я стадія: сопор, сухожилкові рефлекси знижені, вітальні . рефлекси (ковтальний, зіничний,
рогівковий) збережені .
4-а стадія: повна втрата свідомості, випадіння сухожилкових рефлексів, вітальні рефлекси
послаблені
Дихання Куссмауля, запах ацетону в повітрі, що видихається , З серцевих АТ↓ або N;
пульс частий, слабкий; порушення ритму (гіпокаліемія),ШКТ -Язик обкладений коричневим
нальотом, сухий; нудота, анорексія, здуття живота, блювота,біль в животі, (іноді “гострий
живіт”),Шкіра суха, тургор знижений, температура знижена, риси обличчя загострені, Тонус
очних яблук знижений, зіниці звужені, збіжна або розбіжна косоокість, м’язева гіпотонія
,Поліурія, яка змінюється олігоурією або анурією
Лабораторні :глюкозурія,кетонурія,протеїнурія.гіперглікемія,гіперкетонемія,
Невідкладна допомога : Хворого слід роздягнути, положити в ліжко на бік з дещо з
опущеною верхньою половиною тулуба, очистити порожнину рота, вставити
роторозширювач та витягнути язик, для попередження його западання або прикушування.
Хворого необхідно вивести з коматозного стану не пізніше, ніж через 6 годин з моменту
втрати свідомості, оскільки можуть наступити в організмі незворотні зміни. Основні
принципи: регідратація, усунення дефіциту інсуліну, кетоацидозу, водно-електролітних
розладів, пускових факторів коми (запальні недуги).
1)Інсулінотерапія – режим малих доз. інсуліни короткої дії вводять одномоментно 10 ОД
інсуліну в/в струменево на 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і 10 ОД інсуліну в/м,
а потім щогодини – по 10 ОД інсуліну в/м або по 10 ОД інсуліну в/в в крапельницю з
одночасним щогодинним визначенням рівня глюкози в крові і ацетону в сечі. Після
зниження глікемії до 11 ммоль/л – інсулін вводять підшкірно по 6-8 ОД кожні 4 години
2)Регідратація - Вводимо 6-8 л рідини за добу,ізотонічний розчин0,9% Темп регідратації – 1
л протягом 1-ї години. 1 л – упродовж наступних 2 годин, ще 1 л – упродовж подальших 3
годин, потім 1 л – за 4 години, наступний 1 л – за 5 годин
3) Корекція електролітних порушень :Через 3-4 години від початку інсулінотерапії вводять
розчин КСI 3% - до 100,0 мл або розчин панангіну 10, 0 в/в крапельно під контролем калію в
крові
4)Корекція ацидозу: При зниженні рН артеріальної крові менше 7,0 (клінічно – дихання
Куссмауля) вводять розчин гідрокарбонату натрію 2,5% - 200,0 мл або трісамін 200,0 мл до
зникнення дихання Куссмауля і нормалізації рН крові
5)Симптоматичне – при тахікардії серцеві глікозди .
18. Гіперосмолярна кома: причини, ознаки та невідкладна допомога
характеризується значною гіперглікемією, підвищеною осмолярністю плазми, зневодненням
та, часто, преренальною нирковою недостатністю (втрата води є значно більшою, ніж при
кетоацидозі). Незважаючи на значну глікемію, не виявляється ані кетонових тіл, ані
кетоацидозу — це пояснюють рештковою секрецією інсуліну, яка не усуває гіперглікемією,
але гальмує кетогенез; з другого боку, гіперосмолярність гальмує ліполіз.
Причини: 1. Стани, які підсилюють інсулінову недостатність: Супутні захворювання,
Стреси ,Травми, хірургічні втручання,Тривалий прийом препаратів, які знижують секрецію
інсуліну або підвищують глікемію: глюкокортикоїди, катехоламіни, в-блокатори 2. Стани, які
приводять до дегідратації: Токсикоінфекція (блювота, пронос),Застосування діуретинів,
Порушення концентраційної функції нирок, Кровотеча, опіки, Підвищення утворення
лактату, зниження кліренсу лактату і бігуанідів,тканинна гіпоксія, пізні ускладнення ЦД ІІ
типу , вік більше 65 років
Клініка: Свідомість відсутня, Шкіра та слизові дуже сухі, тургор шкіри різко знижений,
риси обличчя зогострені,Очні яблука м'які ,Епілептиформні судоми, судоми, парези, ністагм,
галюцинації,Гарячка (у 30% хворих),Задишка (але немає дихання Куссмауля!),Пульс частий,
слабкого наповнення, аритмічний,Серцеві тони ослаблені, Артеріальний тиск різко
знижений.
Лабораторні дані: гіперглікемія (30 ммоль/л і більше); гіперосмолярність (400-500 мосм/л);
гіпернатріємія (більше 150 ммоль/л); ↑ сечовини крові; клін.ан.крові: ↑Нb, ↑Нt, лейкоцитоз;
клін.ан.сечі: глюкозурія, альбумінурія, відсутність ацетону
Невідкладна допомога :
Для виведення хворого з гіперосмолярної коми, швидко внутрішньовенно вводять 10-20 ОД
інсуліну короткої дії одномоментно, після цього продовжують в/в інфузію інсуліну короткої
дії зі швидкістю 0,05-0,1 ОД/кг/год до нормалізації глікемії
Для наводнення (регідратації) здійснюють інфузію 0,45 % розчину хлориду натрію
(гіпотонічний розчин) – 2 л протягом двох год, після цього переходять до інфузії із
швидкістю 150-500 мл/год до нормальної осмолярності плазми. До рідини добавляють 3-8 г
калію хлориду на добу або панангін.
Визначення рівня цукру проводять щогодини.
Протипоказано вводити 4 % розчин натрію гідрокарбонату натрію, оскільки його
осмолярність у три рази більша за осмолярність плазми
Паралельно з проведенням патогенетичної терапії проводять симптоматичну терапію.

19. Гіперлактацидемічна кома: причини, ознаки та невідкладна допомога.

Гіперлактацидемічна кома
Розвивається в результаті метаболічного ацидозу у зв”язку з накопиченням в організмі
молочної кислоти
Фактори, які сприяють виникненню лактатацидозу:
-серцева та ниркова недостатність
-захворювання печінки, легень, сепсис
-анемія
-Шок, кровотеча
-надмірне фізичне навантаження
-передозування бігуанідів.
Клініка гіперлактацидемічної коми
-Свідомість повністю втрачена
-Шкіра бліда, можливий ціаноз
-Дихання Куссмауля
-Пульс частий, слабкого наповнення, іноді аритмічний
-Руховий неспокій
Лабораторні ознаки:
↑ молочної кислоти в крові (більше 2 ммоль/л), порушення співвідно-
шення лактат-піруват, помірна гіперглікемія (12-16 ммоль/л)
або нормоглікемія, ↓ резервної лужності (менше 50%),
↓ бікарбонатів крові (менше 2 ммоль/л),
зсув рН в кислу сторону, глюкозурія, відсутність ацетонурії
Невідкладна допомога гіперлактацидемічної коми:
1.Корекція ацидозу
При рН<7 – в/в 1-2 л 2,5% бікарбонату натрію (340 мл 2,5% р-ну на годину), припиняють
введення при рН=7
2. Стимуляція переходу лактату в піруват
1% р-н метиленового синього 50-100 мл (2,5 мг на 1 кг ваги хворого)
3.Інсулінотерапія
Проводиться навіть при нормоглікемії: в/в 6-8ОД інсуліну в 500 мл 5 % р-ну глюкози
4.Корекція гіпотонії
Плазмозамінники, гідрокортизон по 250-500 мг
5.Оксигенотерапія
6.Гемодіаліз.
20. Тиреотоксичний криз: причини, ознаки та невідкладна допомога.
Тиреотоксичний криз гостро небезпечний для життя хворого. Переважно буває в жінок,
частіше в теплу пору року (влітку) і в 70% випадків розвивається гостро.
Провокуючі фактори:
травма (хірургічне втручання на ЩЗ або інших органах), психічна травма, емоційний стрес,
інтеркурентні інфекції, вагітність, пологи, радіойодтерапія, передчасне припинення
лікування.
Патогенез тиреотоксичного кризу:
■ - надмірне надходження тиреоїдних гормонів у кров;
■ - розвиток відносної наднирковикової недостатності (ДТЗ супроводжується
підвищенням швидкості обміну кортикостероїдів у організмі, посиленням їх розпаду,
виведенням і переважним утворенням менш активних сполук)
Клініка тиреотоксичного кризу:
■ психомоторне збудження аж до розвитку гострого психозу
■ або сонливість, дезорієнтація, можливий коматозний стан
■ висока температура (понад 38 0 С),
■ задишка,
■ біль у ділянці серця, тахікардія (до 150 уд/хв), можлива миготлива аритмія.
■ біль у животі, що супроводжується нудотою, діареєю, інколи картина «гострого
живота».
Більше половини смертей при тиреотоксичному кризі пов'язані з розвитком
гострої серцево-судинної недостатності.
Невідкладна допомога:
Лікування спрямоване на:
▪ зниження в крові вмісту тиреоїдних гормонів:
мерказоліл 60-100 мг / добу за 1 год до введення йоду;
в/в крапельно 1% розчин Люголя, приготований із натрію йодидом, 100-250 крап. у 1 л 5%
розчину глюкози, 1 мл на фізіологічному розчині натрію хлориду кожні 8 год або 5-10 мл
10% розчину натрію йодиду кожні 8 год;
▪ купірування наднирникової недостатності:
▪ в/в крапельно гідрокортизон по 100 мг кожні 6-8 годин (300-600 мг/добу) або
преднізолон по 200-300 мг/добу в поєднанні з 50 мл 5% розчину аскорбінової
кислоти;
якщо артеріальний тиск продовжує знижуватися,- 0,5% масляний розчин ДОКСА 5-10
мг/добу, в/м;
■ профілактика і боротьба зі зневодненням:
в/в крапельне, п/ш або ректальне введення 2-3 л ізотонічного розчину натрію хлориду в 5%
розчині глюкози;
■ усунення нервово-вегетативних порушень:
резерпін по 1 мл 0,25% розчину кожні 6-8 годин або октадин - усередину від 10 до 60 мг за
добу, краще октадин, тому що не викликає гальмування ЦНС;
■ усунення серцево-судинних порушень:
корглікон дозою не більше 1-2 мл 0,06% розчину або строфантин 1-2 мл 0,05% розчину в/в
крапельно, зі швидкістю 20-60 крапель за хвилину в 5% розчині глюкози.
Обережно - β-адреноблокатори (анаприлін, обзидан та ін.) По 20- 120 мг або 1 мл
0,1% розчину під контролем пульсу й АТ.
■ При набряку мозку - дегідратаційна терапія або ЛП.
■ Для профілактики гострих інфекцій - антибіотикотерапія. При гіпертермії -
обкладення тіла льодом.
■ Гіпоксія тканин усувається інгаляцією зволоженим киснем.
■ При психомоторному порушенні - клізми з хлоралгідратом.
Лікування тиреотоксичного кризу триває не менше 7-10 днів до повного
усунення його клінічних і метаболічних проявів.
21. Гіпотиреоїдна (мікседематозна) кома: причини, ознаки та невідкладна допомога.
Найважче ускладнення гіпотиреозу.
Зазвичай розвивається в нелікованих або недостатньо лікованих хворих, частіше в жінок
похилого віку (60-80 років) у холодну пору року слідом за різними стресовими ситуаціями
або інтеркурентними хворобами.
Клініка гіпотиреоїдної коми:
■ прогресуюча брадикардія і гіпотонія
■ гостра затримка сечі
■ динамічна чи механічна кишкова непрохідність
■ гіпоглікемія, гіпотерміянаростаюче гальмування ЦНС (ступор і власне кома),
■ прострація і повне пригнічення сухожильних рефлексів.
■ альвеолярна гіповентиляція, що веде до підвищення в крові вмісту вуглекислого газу
(Р со2) і зниження кисню (РО2).
■ Безпосередньою причиною смерті зазвичай стає наростаюча серцево-судинна і
дихальна недостатність.
Невідкладна допомога:
■ в/в крапельно преднізолон по 100-200 мг або гідрокортизон дозою 200- 400 мг, потім
в/м по 50-100 мг кожні 6 годин до зникнення колапсу;
■ в/в крапельно 5% розчин глюкози, потім в/в 10 мл 10% розчин натрію хлориду при
гіпонатріємії та гіпохлоремії; уведення рідини обмежують 500-1000 мл/добу; 15
■ в 1-й день лікування тироксин призначають по 400-500 мкг, у наступні дні дозу
поступово зменшують до 50-100 мкг/добу;
■ з метою посилення окислювальних процесів застосовують крапельне в/в введення 100
мг кокарбоксилази, 5 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 200 мкг вітаміну В 12 , 1
мл 5% розчину вітаміну В 6 ; АТФ;
■ для профілактики і лікування інфекційних ускладнень великими дозами показані
антибіотики широкого спектра дії;
■ при гіпотиреоїдній комі теплові процедури не призначають, бо може розвинутися
гостра серцева недостатність, тому хворі мають перебувати в кімнаті з температурою
+25 0 С далеко від джерел тепла.
22. Гостра наднирникова недостатність: причини, ознаки та невідкладна допомога
Гостра недостатність кори надниркових залоз (аддісоновий криз) - грізне ускладнення
хронічної наднирникової недостатності.
Етіологія – інфекція, стрес, травма, операція, ішемія або крововилив у наднирковики,
скасування глюкокортикоїдів (при замісній терапії), гіпопітуїтаризм.
Патогенез – зниження продукції гормонів корою наднирковиків, що призводить до
декомпенсації обміну речовин і процесів адаптації.
Клініка
• зниження артеріального тиску (кколапс або шок);
• пульс слабкий, тони серця глухі, акроціаноз;
• нудота, блювання, пронос, біль у животі («гострий живіт»), зневоднення;
• загальмованість, судоми, менінгеальні симптоми, галюцинації, кома.
Клінічні варіанти:
• серцево-судинної недостатності;
• шлунково-кишковий (абдомінальний);
• нервово-психічний (церебральний).
Лабораторна діагностика - у крові зниження рівня:
- кортизолу, альдостерону,
- глюкози,
- натрію (> 130 ммоль / л),
- хлору (> 90 ммоль / л),
- підвищення рівня калію
Диференційна діагностика:
- інфаркт міокарда, судинний колапс, шок;
- харчова токсикоінфекція;
- гіпоглікемічна кома;
- гіпопітуїтарна кома.
Невідкладна допомога
• глюкокортикоїди: преднізолон 150-200 мг або гідрокортизон 150-200 мг в/в струминно,
потім крапельно до 1000 мг за добу;
• мінералокортикоїди: ДОКСА 5-10 мг (1-2 мл) в/м через 6 годин;
• регідратація: ізотонічний розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози – 2-3 л;
• аскорбінова кислота 5% розчин до 50 мл, до кокарбоксилази 200-300 мг;
• при колапсі: норадреналін – 1 мл (на 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду),
дофамін – 5 мл 4% розчину або 1 мл 1% розчину мезатону;
• симптоматична терапія: антибіотики, серцеві глікозиди.
Корекція ускладнень терапії аддісонового кризу
• сильне блювання – 10-20 мл 10% розчину натрію хлориду в/в;
• набряки, гіперестезії, паралічі – при передозуванні ДОКСА (гіпокаліємія) – зменшити дозу
ДОКСА, в/в ввести 1-2 г калію хлориду на 5% розчині глюкози;
• набряк мозку, легенів – сечогінні, манітол;
• порушення психіки (передозування глюкокортикоїдів) – зменшити дозу глюкокортикоїдів.
23. Гіпокальціємічний криз: причини, ознаки та невідкладна допомога.
Тетанія -це стан, обумовлений низьким вмістом кальцію і його іонізованої фракції в
сироватці крові внаслідок недостатньої секреції паратгормону, зниження реабсорбції
кальцію в канальцях нирок і зниження його абсорбції в кишечнику.
Етіологія:
• видалення при резекції ЩЗ;
• запальний процес;
• туберкульоз;
• амілоїдоз;
• пухлинний процес.
Класифікація:
- післяопераційна тетанія;
- вторинна тетанія (при кровотечах, алкалозі, амілоїдозі та ін.).
Залежно від клінічної картини:
- гостра форма гіпопаратиреозу;
- хронічна форма гіпопаратиреозу;
- стерта форма гіпопаратиреозу.
Клініка
При легкій формі – напади судом виникають рідко (1-2 рази за тиждень), тривалість їх не
перевищує кількох хвилин. Тонічні судоми при цій формі хвороби зазвичай обмежені й
частіше виникають у кистях рук.
При тяжкій формі – напади судом часті (іноді кілька разів за день), тривають кілька годин і
легко виникають під впливом зовнішніх подразників.
При переважанні симпатичної системи – блідість, тахікардія, підвищення АТ.
При переважанні парасимпатичної системи – блювання, брадикардія, гіпотонія,
посилення моторної й секреторної функцій шлунково-кишкового тракту (пілороспазм,
проноси, підвищення секреції й кислотності шлункового соку), поліурія та ін.
Лабораторна діагностика
- Вміст Са 2 + в крові зазвичай відповідає тяжкості захворювання.
- При тяжкій – кількість Са 2+ в крові знижується до 1,5 – 1,2 ммоль/л (6- 5 мг%),
гіпокальціурія і гіпофосфатурія.
- На ЕКГ – подовження інтервалу QT унаслідок переливання.
- На ЕЕГ- пік-хвильові комплекси (піки, гострі хвилі ізольовані або в поєднанні з наступною
повільною хвилею).
Невідкладна допомога гіпокальціємічного кризу
В/в 10-50 мл 10% розчину хлориду або глюконату кальцію. Дія препарату проявляється вже
в кінці ін’єкції. Залежно від необхідності препарати кальцію вводять в/в 3-4 рази за добу.
Для поліпшення всмоктування Са2 + в кишечнику призначають ергокальциферол (вітамін
D). Судоми усувають уведенням вітаміну D (спиртовий розчин) по 200 000 – 400 000 Од за
добу з поступовим зменшенням дози після купірування нападу до 25 000 – 50 000 Од за
добу.
Заспокійливі та спазмолітичні засоби – броміди, люмінал, хлоралгідрат усередину або в
клізмі, папаверин та ін.
При алкалозі показаний хлорид амонію по 3-7 г за день.
При наростаючому ларингоспазмі – інтубація або трахеотомія.
У період між нападами призначають препарати Са 2+ у вигляді його солей – хлорид, лактат і
глюконат усередину через 2 години після їди
24. Причини, ознаки, надання невідкладної допомоги при набряку Квінке.
Набряк Квінке (ангіоневротичний набряк, гігантська кропив'янка, кропив'янка Мілтона)
Це гострий, раптово розвинутий, обмежений набряк шкіри та підшкірної клітковини і (або)
слизових оболонок, в основі якого лежить алергічна реакція негайного типу.
Етіологія
● харчові продукти (арахіс, шоколад, молоко, екзотичні фрукти і ін.),
●вдихувані пилкові або пилові алергени,
●лікарські препарати (частіше у літніх людей на інгібітори АПФ),
●вплив різних фізичних факторів, таких як холод, яскраве сонячне світло і ін.
Клінічна картина
- гостро виникає і спонтанно проходить, локальний набряк шкіри, підшкірної клітковини і
(або) слизових оболонок. Найчастіше область обличчя та шиї (губи, повіки, щоки), нижні і
верхні кінцівки, статеві органи. Набряк може виникнути в будь-якій частині тыла. Набряк
щільний, не утворює ямки після натискання. Набряк блідий або злегка червоний. У
більшості випадків супроводжується кропив'янкою, зудять висипаннями.
- Найбільш небезпечним є набряк гортані, язика : порушення ковтання, першіння,
утруднене дихання, кашель, іноді кровохаркання, дихальна недостатність.
-При огляді порожнини рота - набряк м'якого піднебіння, язичка і піднебінних мигдалин, при
ларингоскопії відзначається набряк надгортанника і слизової оболонки гортані.
- Набряк слизової оболонки шлунково-кишкового тракту супроводжується появою різких
болів в животі, блювотою і подальшим проносом.
- Випіт рідини плевральну порожнину: кашель, біль у грудях
- Набряк мозкових оболонок: головний біль, можливі судоми, порушення свідомості.
Принципи лікування
1. усунення виявлених причинних факторів
2. симптоматична терапія
3. базисна терапія
4. профілактика загострень (рецидивів набряків).
Невідкладна допомога під час набряку Квінке.
● Припинення надходження алергену (медикаментозного, харчового);
● -Антигістамінні препарати першого покоління парентерально: клемастин (тавегіл) 0,1
% 2 мл внутрішньом’язово чи внутрішньовенно на фізіологічному розчині або
хлоропирамін (супрастин) 2,5 %, при неефективності – КС системної дії
(дексаметазон 4–12 мг внутрішньом’язово чи внутрішньовенно, преднізолон – 30 – 90
мг внутрішньом’язово, внутрішньовенно або адекватні дози таблетованих КС).
● Тривалість парентерального лікування – 5−7 днів. Потім антигістамінні препарати
третього покоління – фексофенадин (телфаст) − 180 мг, дезлоратадин (еріус) і другого
покоління – лоратадин (кларитин) − 10 мг 1 р/д.
Хворим із тяжкою формою захворювання і торпідністю до симптоматичної терапії
проводиться:
- короткий курс лікування глюкокортикостероїдами: преднізолон (40-60 мг / добу),
дексаметазон (8-20 мг / добу).
- блокатори лейкотрієнових рецепторів (сингуляр − 10 мг на добу);
- дезінтоксикаційна терапія: гемодез − 400 мг внутрішньовенно краплинно упродовж 4 − 5
днів, сорбенти (активоване вугілля);
- травні ферменти: фестал, ензистал, мезим − за показаннями;
- симптоматична терапія відповідно до виявленої патології (антибактеріальна,
протигрибкова, спрямована на корекцію дисбактеріозу);
- при загрозі ядухи – інтубація трахеї, штучна вентиляція
25. Кропив’янка: причини, ознаки, надання
невідкладної допомоги.

Кропив'янка - алергічне захворювання, що

характеризується утворенням на шкірі і слизових
оболонках пухирів.
Розрізняють: імунологічну (в тч. харчова, лікарська та
ін.) і неімунологічну (сюди відносяться холодова,
теплова, від тиску, вібраційна) кропив'янки.
Етіологія і патогенез
Екзогенні фактори (фізичні - температурні, механічні,
хімічні та ін.)
Ендогенні фактори (патологічні процеси у внутрішніх
органах, порушення
нервової системи).
Роль алергенів можуть грати неповністю розщеплені
білкові продукти, токсини, токсичні речовини, що
утворюються при колітах, недостатній функції нирок.
Можлива бактеріальна алергія.
Важливу роль в патогенезі кропив'янки грають
функціональні порушення нервової системи, особливо
вегетативної.
 Клінічна картина
Гостра кропив’янка характеризується утворенням на
шкірі (рідше на слизових оболонках) ексудативних
ефемерних елементів - пухирів, набряклих, щільних,
яскраво-рожевого кольору, які піднімаються над рівнем
шкіри, різних розмірів (діаметром від 0,5 до 10-15 см) і
обрисів (округлих , крупнофестончате та ін.), нерідко з
зоною збліднення в центрі.
Хронічна рецидивуюча кропив'янка розвивається на
тлі тривалої сенсибілізації, обумовленої вогнищами
хронічної інфекції, порушенням діяльності шлунково-
кишкового тракту, печінки та ін. Характеризується
появою пухирів на різних ділянках шкірного покриву. Під
час нападу можливі головний біль, слабкість,
підвищення температури тіла, артралгії.
Невідкладна допомога
При гострій кропив’янці, викликаної прийомом
всередину лікарських і харчових речовин, показані
антигістамінні препарати та проносні засоби.
У важких випадках напад можна купірувати введенням п
/ш 1 мл адреналіну або ГКС: преднізон п/о (або інший ГК
у рівнозначній дозі) залежно від інтенсивності
симптомів, напр., 30-40 мг зранку протягом кількох днів,
потім зменшити дозу на 5 мг кожні 3 тиж., аж до відміни
препарату.
Лікування
Підбір адекватної терапії для досягнення
медикаментозної ремісії
хронічної кропив'янки
Немедикаментозне лікування:
Виключення етіологічно значущих алергенів і тригерів.
Гіпоалергенна
дієта з виключенням передбачуваних або облігатних
алергенів.

26. Гострі токсикоз-алергічні ураження шкіри та

слизових оболонок: етіологія, ознаки та невідкладна
допомога.

Гостра токсико-алергічна реакція

Шифр МКХ-10
L51 Еритема багатоформна.
L51.0 Небульозна еритема багатоформна.
L51.1 Бульозна еритема багатоформна.
L51.2 Токсичний епідермальний некроліз (синдром
Лайела).
L51.8 Інша еритема багатоформна.
L51.9 Еритема багатоформна неуточнена.
Гостра токсико-алергічна реакція (ГТАР) – це
системна реакція організму, яка виникає у відповідь на
введення терапевтичної дози медикамента, має у своїй
основі як імунні, так і неімунні механізми розвитку з
клінічною картиною бульозної, небульозної, іншої
багатоморфної еритеми, токсичного епідермального
некролізу.
Основним патогенетичним механізмом ГТАР є
розвиток неспецифічного генералізованого васкуліту
(від серозного до некротичного), який обумовлює IV
ступені важкості перебігу захворювання.
Лікувально-профілактичні заходи
Неспецифічна гіпоалергенна дієта, при III-IV ступенях
тяжкості – протертий стіл (IA стіл) чи парентеральне
харчування.
· ГКС: парентеральне введення, доза індивідуальна від
4 до 32 мг дексаметазону чи целестону на добу,
виходячи з мінімально необхідної, особливо при III-IV
ступенях тяжкості, з поступовим зниженням при
стабілізації стану до повного скасування.
· Усім хворим на ГТАР показана інтенсивна
трансфузійна терапія, спрямована на дезінтоксикацію і
виведення причинно-значимого алергену. Добовий обсяг
трансфузійної терапії у хворих на ГТАР III-IV ступенів
тяжкості може досягати 6000-8000 мл на добу під
контролем центральної гемодинаміки, діурезу, кислотно-
лужної рівноваги (КЛР).
· Розчини електролітів.
· Плазмозамінні розчини.
· Сольові розчини.
Замісна терапія – препарати крові:
· Альбумін.
· Плазма нативна.
· Імуноглобуліни (сандоглобулін, пентаглобін, октагам і
ін.).
· Переливання свіжої донорської крові у хворих III-IV
ступенів тяжкості розвитку лейкопенії й агранулоцитозу.
Симптоматична терапія:
· Антигістамінні препарати.
· Антикоагулянти.
· Дезагреганти.
· Діуретичні препарати.
· Вазопресорні аміни (при порушенні гемодинаміки).
· Анальгетичні препарати (суворо за показаннями).
· Інгібітори протеаз.
· Серцеві глікозиди.
· Седативні препарати.
Додаткові методи детоксикації можуть бути використані
при стабільній гемодинаміці та адекватній замісній
терапії:
· Лікувальний плазмаферез.
· Гемосорбція.
Антибактеріальна терапія – антибіотики широкого
спектру дії з урахуванням фармакологічного анамнезу і
результатів бактеріологічного дослідження. Категорично
заборонено використання антибіотиків пеніцилінового
ряду і їхніх похідних, при необхідності – інші
антимікробні і протигрибкові препарати.
Корекція дисбактеріозу (еубіотики в сполученні з
ферментними препаратами).
При необхідності – ШВЛ, лікувальна бронхоскопія.

1. Поняття «гострий живіт». Ознаки. Ускладнення. В лекції Владік кинув у

телеграм
2. Шлунково-кишкова кровотеча: діагностика, невідкладна допомога В лекції
Владік кинув у телеграм
3. Діагностика та невідкладна допомога при перфоративних виразках.
Клінічний прояв захворювання має три стадії розвитку:
Перша стадія – стадія абдомінального шоку – триває до 6 годин після
перфорації:
Друга стадія – стадія уявного благополуччя – від 6 до 12 годин:
Третя стадія – стадія перитоніту – понад 12 годин з моменту перфорації:
Критерії діагностики:
• гострий початок,
• гострий, інтенсивний біль в епігастрії (кинджальний), часто слабкість,
нудота
• типове положення хворого (лежачи на боці чи на спині з приведеними до
живота ногами),
• блідість, "нитковидний" пульс, зниження артеріального тиску, зникнення
печінкової тупості, тимпаніт при перкусії живота (симптом Робера).
Дошкоподібне напруження м'язів передньої черевної стінки.
• Виражені ознаки подразнення очеревини.
• Іноді – анамнестичні дані щодо виразкової хвороби.
• Позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, Кларка, Спіжарного, Грекова.
Долікарська допомога
Використовувати анальгетики слід лише у крайньому разі, коли явно
наростають симптоми шоку: холодний піт, блідість, помутніння свідомості,
прискорене серцебиття. Необхідно контролювати тиск. Верхній показник слід
підтримувати на рівні 90-100 мм. рт. ст. До приїзду швидкої допомоги
необхідно:
1. Допомогти людині прийняти зручну позу;
2. Не давати їсти та пити;
3. Забезпечити фізичний та (по можливості) емоційний спокій;
4. Не залишати хворого без нагляду;
Невідкладна терапія.
• 1. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії.
 • 2. В/в ввести:
o • ГіперХАЕС 250 мл – в/в крапельно;
o • розчин Рінгера лактатний 400 мл – в/в крапельно;
o • розчин натрію хлориду 0,9% – 200 мл – в/в крапельно.
Характеристика лікувально-діагностичних заходів.
• • Оглядова рентгенографія черевної порожнини в вертикальному
положенні хворого проводиться з метою виявлення вільного газу під
куполом діафрагми (абсолютне показання до невідкладного хірургічного
втручання).
• • Фіброгастродуоденоскопія поєднує огляд слизової оболонки та
пневмопробу внаслідок інсуфляції повітря у шлунок.
• • Лабораторні передопераційні дослідження включають: клінічне
дослідження крові та сечі; групу крові та Rh-належність; коагулограму;
глюкозу крові.
• • При встановленні діагнозу перфорації порожнистого органу показане
оперативне лікування.
4. Печінкова коліка, печінкова прекома та кома: діагностика та
невідкладна допомога.

Діагностика
Клінічні ознаки. Різкий, швидко наростаючий біль у правій по- ловині
епігастральної ділянки, що провокується прийомом гост- рої, жирної, копченої,
смаженої їжі у великій кількості з іррадіацією в спину, праву лопатку, плече.
Супроводжується нудотою, блю- ванням, що не приносить полегшення,
метеоризмом, підвищеним газовиділенням, тахікардією або брадикардією,
значним потови- діленням, артеріальною гіпотонією, порушенням серцевого
ритму. Зменшується після застосування тепла.
Хворий збуджений, ходить, приймає положення зігнувшись. Спроби зменшити
біль, змінюючи положення тіла в ліжку, є безре- зультатними. Жовтяниця.
Болючість та резистентність у правому підребер’ї, позитивні симптоми Кера,
Мерфі, Ортнера, Мюссі праворуч.
Лабораторно-інструменатльні ознаки: лейкоцитоз, приско- рення ШОЕ,
гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, наяв- ність конкрементів у
жовчному міхурі, протоках, виявлених під час УЗД органів черевної
порожнини.

Лабораторно-інструменатльні ознаки: лейкоцитоз, приско- рення ШОЕ,

гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, наяв- ність конкрементів у
жовчному міхурі, протоках, виявлених під час УЗД органів черевної
порожнини.
Основні принципи невідкладної допомоги
1. Усунення больового синдрому.
1.1. Міотропні спазмолітики:
дротаверин 2% р-н по 2 мл в/в 3 р/добу або
папаверин 2% р-н по 2 мл в/в 3 р/добу під час болю. 1.2. Анальгетики:
дексетопрофен 50 мг 2 р/добу перорально або
кеторолак 1 мл 3% р-ну в/в 2–4 рази/добу або
трамадол 2 мл 5% р-ну в/в струминно або
омнопон 1 мл 1% р-ну в/в струминно або
промедол 1 мл 1–2% р-ну в/в струминно або
1 мл морфіну гідрохлорид 1–2% р-ну в/в струминно.

Печінкова кома та прекома

Діагностика
Збір анамнестичних даних.
Наявність в анамнезі:
провокуючих чинників (інфекцій, кровотечд, закрепів та ін.); порушення
свідомості;
 зниження когнітивних можливостей (уваги, пам’яті);
зміни особистості (апатія, роздратованість, нестриманість); порушення
режиму сну — сонливість у денний час;
неадекватна поведінка;
виявлення дезорієнтації та астериксису.
Фізикальне обстеження:
клінічні симптоми (порушення свідомості до коми, загальмо-
ваність, дезорієнтація, астериксис);
порушення моторної функції (гіпертонус, гіперрефлексія, по-
зитивний рефлекс Бабінського);
глибинні сухожильні рефлекси можуть бути зменшені та на-
віть зникати при комі, хоча пірамідні симптоми залишаються;
рідко може спостерігатись транзиторна локальна неврологіч-
на симптоматика;
екстрапірамідні прояви: гіпомімія, напруженість м’язів, бра-
дикінезія, гіпокінезія, монотонність та уповільнення мови, тремор як при
хворобі Паркінсона та дискінезія зі зниженою кількістю свідомих рухів.
Психометричні тести включають тест на портосистемну енце- фалопатію, що
складається з п’яти письмових субтестів для оцін- ки швидкості когнітивної та
психомоторної діяльності і візуально- моторної координації —
«психометричний тест ПЕ».
Інструментальні дослідження:
тест на критичну частоту мерехтіння;
тест на час безперервної реакції передбачає повторну реєст-
рацію моторної реакції (натискання кнопки) у відповідь на
стимули (через навушники);
тест інгібіторного контролю;
Stroop тест;
тест SCAN є комп’ютеризованим тестом, що дозволяє вимі-
ряти швидкість і точність виконання складного завдання на
розпізнавання цифр.
Лабораторні методи обстеження: концентрація аміаку у крові.

Основні принципи невідкладної допомоги

Лікування епізодів печінкової енцефалопатії.
1. Ідентифікація та усунення провокуючих чинників ПЕ.
2. Лактулоза — препарат першої лінії для лікування епізодич- ної ПЕ, в
початковій дозі 90 мг/добу зі збільшенням до легкої діа- реї кожну годину
перорально (можна через гастральний зонд з по- передньою аспірацією
шлункового вмісту; у лікувальних кліз- мах — 300 мл сиропу в 700 мл води 2 р/
день), за поліпшення ста- ну — 4 рази/добу.

3. Амінокислоти з розгалуженим ланцюгом — пероральне за- стосування. В\в

введення альбуміну покращує виживаність паці- єнтів.
4. L-орнітин L-аспартат (LOLA) можна використовувати в якос- ті
альтернативного або додаткового засобу у пацієнтів з неефек- тивною
базисною терапією: 20–40 г/добу на 20 мл 0,9% р-ну NaCl в/в струминно
повільно, після поліпшення стану 2–3 р/добу. Із по- дальшим прийомом
всередину 18 г/добу (гранули 6 г (2 пакети)) 3 р/добу.
5. Рифаксимін — ефективний препарат у комбінації з препара- тами лактулози
для попередження розвитку рецидиву ПЕ: 400 мг × 3 р/д всередину протягом
7–14 діб.
6. Неоміцин — альтернативний препарат для лікування явної ПЕ: по 0,2 г × 2 р/
д всередину.

7. Метронідазол — альтернативний препарат для лікування явної ПЕ: 100 мл

(500 мг) × 3 р/д в/в крапельно — за наявності ін- фекційних захворювань, як
причини енцефалопатії, з метою змен- шення амонієгенної флори.
Лікування мінімальної та прихованої печінкової енцефалопатії.
Калорійність добового раціону має становити 35–40ккал/кг у перерахунку на
ідеальну масу тіла пацієнта.
1. Обмеження прийому тваринних білків до 40 г/добу (повністю виключені
м’ясо, риба, яйця, сири). За поліпшення стану поступово підвищувати вміст
білка в середньому на 10 г за три дні.
2. Добова кількість білка в раціоні має становити 1,2–1,5 г/кг маси тіла на добу.
3. Перевагу слід віддавати прийому їжі малими порціями або харчовим
добавкам у рідких формах протягом дня і перекусу вве- чері.
4. Пероральне використання амінокислот з розгалуженим лан- цюгом можна
призначати пацієнтам з непереносимістю харчових протеїнів.
недостатності, геморагічного синдрому.
Трансплантація печінки залишається єдиним способом лікування ПЕ, що не
піддається іншим методам терапії і обумовлює інші ризики для пацієнта. ПЕ не
є показанням для проведення трансплантації печінки в разі, якщо вона не
асоційована з порушенням функції печінки. ПСШ може стати причиною
розвитку неврологіч- них порушень і постійної ПЕ навіть після проведення
трансплан- тації печінки. Шунти необхідно виявляти і емболізувати до або під
час трансплантації. Прояви ПЕ після трансплантації зменшують- ся, а
нейродегенеративні порушення загострюються. Для виявлення причини
порушення стану свідомості у пацієнтів після транс- плантації печінки
необхідно провести магнітно-резонансну томографію та спектроскопію
головного мозку, пацієнт повинен бути оглянутий невропатологом.

6. Кишкова коліка служить проявом гострих запальних процесів у кишечнику,

непрохідності кишечника, свинцевої інтоксикації, синдрому подразненого
кишечника.
Критерії діагностики:
• Раптовий інтенсивний біль в навколопупковій та гіпогастральній ділянці.
• Біль може іррадіювати в поперекову ділянку.
• Живіт здутий, болісний при пальпації в иавколопупковій ділянці (при задіянні
тонкої кишки), здухвинних та бокових ділянках живота (при задіянні товстої
кишки).
• Відсутність симптомів гострого живота.
Невідкладна допомога: 1. Ввести п/ш чи в/м 2 мл – 2% розчину дротаверину. 2.
Ввести 1 мл 0,1% атропіну сульфату п/ш.
Найхарактернішими симптомами перфорації є різкий кинджальний біль у
надчеревній ділянці, дошкоподібне напруження м'язів передньої черевної
стінки, особливо надчерев'я, позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга,
зникнення тупості у разі перкусії ділянки, де знаходиться печінка (при перкусії
з'являється тимпанічний звук), брадикардія, блідість шкіри та слизових
оболонок. Через 6-8 годин розвивається перитоніт. Загальний стан пацієнта ще
більше погіршується. Спостерігаються колапс, частий ниткоподібний пульс,
лихоманка, явища динамічної кишкової непрохідності, лейкоцитоз із
нейтрофільним зсувом вліво. Лікувально-діагностичні заходи:
• Оглядова рентгенографія черевної порожнини в вертикальному положенні
хворого проводиться з метою виявлення вільного газу під куполом діафрагми
(абсолютне показання до невідкладного хірургічного втручання).
• • Фіброгастродуоденоскопія поєднує огляд слизової оболонки та
пневмопробу внаслідок інсуфляції повітря у шлунок.
• • Лабораторні передопераційні дослідження включають: клінічне
дослідження крові та сечі; групу крові та Rh-належність; коагулограму;
глюкозу крові.
• • При встановленні діагнозу перфорації порожнистого органу показане
оперативне лікування.
Невідкладна терапія. 1. Налагодити систему для внутрішньовенної інфузії. 2.
В/в ввести:
• ГіперХАЕС 250 мл – в/в крапельно;
• розчин Рінгера лактатний 400 мл – в/в крапельно;
• розчин натрію хлориду 0,9% – 200 мл – в/в крапельно.
7.Невгамовна блювота, синдром втрати рідини та електролітів при вираженій діареї:
алгоритми надання невідкладної медичної допомоги.
 Дегідратаційний шок. Якщо при розвитку явищ дегідратації хворому не надається
своєчасна і достатня за об’ємом допомога, а патологічний процес продовжує прогресувати, у
хворого розвивається дегідратаційний шок.
Дегідратаційний шок – патологічний стан, що розвивається внаслідок катастрофічного
зменшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) через втрати організмом води та електролітів
(дегідратації і демінералізації) при блюванні та діареї; характеризується вираженими
змінами водно-електролітного балансу, кислотно-основного стану, серцевої діяльності,
судинного та м’язового тонусу, функції нирок та розвитком гіпоксії.
Дегідратаційний шок є різновидом гіповолемічного шоку, який розвивається внаслідок
зовнішніх втрат рідини і значного зменшення ОЦК.
Гіповолемія та гіповолемічний шок можуть розвинутися внаслідок багатьох причин.
Згідно з класифікацією E. Braunwald і G. Williams (1987), гіповолемічний шок поділяють на
дві основні групи:
• Спричинений зовнішніми втратами рідини:
o крововтрата (геморагічний шок);
o дегідратація (втрати внаслідок блювання та діареї);
o втрати через нирки (цукровий та нецукровий діабет; надлишковий прийом
сечогінних засобів);
o втрати через шкіру (ранова травматична хвороба; гіпертермія, надмірне
потовиділення).
• Спричинений секвестрацією рідини всередині організму:
o переломи (травматичний шок);
o асцит (перитоніт, панкреатит, цироз печінки);
o кишкова непрохідність;
o обширні набряки;
o гемоторакс, гемоперитонеум.
У практиці лікаря загальної практики найчастіше трапляється дегідратаційний шок, який
може розвиватися при багатьох захворюваннях. Одним із головних методів лікування
дегідратаційного шоку і всіх видів дегідратацій є інфузійна терапія.
Невідкладна допомога
Проведення інфузійної терапії.

Розпочинають з в/в введення 500 мл кристалоїдів з концентрацією натрію 130–154

ммоль/л протягом ≤15 хв. На початку вводиться, зазвичай, 1000 мл кристалоїдів або 300–500
мл колоїдів впродовж 30 хв. Наступні порції інфузійних розчинів (200–500 мл після
переливання перших 2000 мл) вводять в залежності від артеріального тиску, інших
гемодинамічних показників, рівня лактатів у сироватці, діурезу та небажаних ефектів.

Частина доступних збалансованих розчинів (напр., Рінгера лактат розчин) та

колоїдних розчинів характеризуються трохи нижчою тонічністю («тонія»), ніж плазма, хоча
іноді помилково вважаються ізотонічними, тому не повинні застосовуватися (схоже, як і
більш гіпотонічні розчини) у пацієнтів із набряком головного мозку або при загрозі його
розвитку (при необхідності використовують 0,9 % NaCl або інші розчини, тонічність яких
прирівнюється до плазми).

Корекцію значного дефіциту волемії можете розпочати з інфузії гіпертонічних

розчинів, напр., колоїдних. Розчини ГЕК (включно з ізотонічними), які застосовувались з
цією метою, були вилучені EMA у 2018 р.
Якщо гіпотензія зберігається, незважаючи на вливання розчинів треба застосувати в/в
судинозвужуючі ЛЗ (найкраще через катетер до порожнистої вени)— норадреналін,
зазвичай, 1–20 мкг/хв (макс. 1–2 мкг/кг/хв) або адреналін 0,05–0,5 мкг/кг/хв, або допамін (на
даний момент не є препаратом вибору, особливо при септичному шоці) 3–30 мкг/кг/хв та
(при можливості) вести інвазивний моніторинг АТ.
2. Знеболення, у випадках важкої поєднаної травми (в/в, в/м введення анальгетиків,
наркотичних знеболюючих препаратів).

Знеболення проводиться ненаркотичними (1 мл 3% р-ну кеторолаку, 1-2

мл декскетопрофену) та наркотичниими (1мл 2% р-ну тримеперидину, 1 мл 0,005%
розчину фентанілу, 1 мл 2% р-ну морфін + носкапін + папаверин + кодеїн + тебаїн, 1-2
мл 5% р-ну трамадолу) анальгетиками в/в, в/м.
3. При судомному синдромі та збудженні
 Діазепам 2-4 мл 0,5% р-ну в/в. Преднізолон 30-60 мг через 20 - 30 хв в/в, в окремих
випадках допускається збільшення зазначеної дози, що вирішує лікар індивідуально у
кожному конкретному випадку.