екс мед

1-3. Організація діяльності служби екстреної медичної допомоги України (нормативно-правова база).
Організаційна структура, основні завдання та функції центру екстреної медичної допомоги та медицини
катастроф. Основні завдання, функції, права та відповідальність бригади екстреної (швидкої) медичної
допомоги.
Система екстреної медичної допомоги – це сукупність закладів охорони здоров'я та їх структурних одиниць,
які забезпечують організацію й надання екстреної медичної допомоги, у тому числі під час виникнення
надзвичайних ситуацій й ліквідації їх наслідків
Медичні працівники відділення екстреної (невідкладної) медичної допомоги зобов'язані надати екстрену
медичну допомогу пацієнту, який її потребує, з моменту прибуття такого пацієнта до цього відділення незалежно
від того, чи супроводжує його бригада екстреної (швидкої) медичної допомоги або інші особи. Відмова в
госпіталізації пацієнта, який потребує екстреної медичної допомоги, або несвоєчасне надання екстреної
медичної допомоги пацієнту, який її потребує, не допустимі і передбачають для осіб, які її допустили чи
здійснили без поважних причин, відповідальність, визначену в Законі.
Основні завдання системи екстреної медичної допомоги:
 організація та забезпечення надання доступної, безоплатної, своєчасної та якісної ЕМД
 взаємодія з аварійно-рятувальними підрозділами міністерств, інших центральних та місцевих органів
виконавчої влади під час виникнення надзвичайних ситуацій і ліквідації їх наслідків.
Основу функціонування системи екстреної медичної допомоги становлять:
 постійна готовність до надання екстреної медичної допомоги;
 оперативне та цілодобове реагування на виклики екстреної медичної допомоги;
 доступність та безпечність екстреної медичної допомоги, її своєчасність, якість та пріоритетність;
 послідовність та безперервність надання екстреної медичної допомоги та її відповідність єдиним вимогам;
 регіональна територіальність.
Для виконання цих завдань Центр організовує:

 виконання нормативу прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги до місця події;
 медико-санітарне забезпечення під час проведення масових та інших заходів за участю осіб, стосовно яких
здійснюється державна охорона;
 взаємодію з аварійно-рятувальними службами, підрозділами міністерств та інших органів виконавчої влади, ,
органів місцевого самоврядування під час виникнення надзвичайної ситуації та ліквідації її наслідків;
Відповідно до покладених на нього завдань Центр забезпечує:
 приймання від населення викликів щодо надання ЕМД, надісланих за допомогою усіх засобів зв'язку;
 надання екстреної медичної допомоги відповідно до затверджених МОЗ протоколів і стандартів.
Центр взаємодіє з:
 приймальними відділеннями (відділеннями ЕМД) багатопрофільних лікарень з метою забезпечення
безперервності та послідовності надання ЕМД бригадами і закладами охорони здоров'я;
 органами державної влади, органами місцевого самоврядування, закладами, підприємствами, установами;
 Державною комісією з питань техногенно-екологічної безпеки та надзвичайних ситуацій;
 закладами охорони здоров'я відповідної адміністративно-територіальної одиниці щодо створення
регіональних резервів лікарських засобів і виробів медичного призначення.
Управління Центром здійснює керівник, якого призначає та звільняє з посади відповідно до укладеного
контракту з Міністерством охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, структурний підрозділ з питань
охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій.
Оперативно-диспетчерська служба Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. У структуру
Центру ЕМД та МК входить оперативно-диспетчерська служба (ОДС). ОДС використовує телекомунікаційні
мережі, програмні й технічні засоби у цілодобовому режимі і забезпечує супровід надання екстреної медичної
допомоги в повсякденному режимі й при ліквідації надзвичайної ситуації (НС). ОДС приймає виклики екстреної
медичної допомоги за єдиним телефонним номером 103 або від операторів системи надання екстреної допомоги
населенню за телефонним номером 112. У структурі ОДС є диспетчери з прийому викликів та диспетчери
напрямків (пожежна служба, служба порятунку на воді та ін.) або утворюються цілодобові диспетчерські пости
на базі Центру або її підрозділів.
Оперативно-диспетчерська служба зобов'язана:
 приймати виклик ЕМД, забезпечувати його обробку та оперативне реагування на такий виклик;
 під час обробку виклику ЕМД сформувати інформацію про місце події, характер та особливості
невідкладного стану людини, вид допомоги, необхідний для усунення негативних наслідків такого стану, та
повідомити про це абонента, який здійснив виклик екстреної медичної допомоги;
 передати станції ЕМД та відповідній бригаді ЕМД інформацію про виклик, характер та особливості стану.
 визначати заклад охорони здоров'я, до якого бригада ЕМД здійснюватиме перевезення пацієнта в
невідкладному стані, передати цю інформацію бригаді ЕМД й лікувальному закладу;
 здійснювати інформаційний супровід надання ЕМД та прийняти інформацію про результат її надання на місці
події, під час перевезення та прибуття пацієнта до закладу охорони здоров'я;
 здійснювати оперативну інформаційно-консультативну підтримку звернень населення за мед допомогою;
 оперативно забезпечувати виїзну консультативну мед допомогу за зверненнями закладів охорони здоров'я.
4. Табель оснащення та засоби особистої безпеки бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги.
5. Організаційна структура, основні завдання, функції та оснащення відділення екстреної (невідкладної)
медичної допомоги багатопрофільної лікарні.
Вiддiлення невідкладної ( екстреної ) медичної допомоги лікарні є структурним підрозділом багатопрофільноï
лікарні , яке у цілодобовому режимi надає екстрену ( невідкладну ) медичну допомогу .
Основним завданням вiддiлення є цілодобовий прийом пацієнтів та надання невідкладноï ) медичної допомоги
згідно з протоколами затвердженими Міністерством охорони здоров’я України , а госпіталізацію пацієнтів
направлених лікарями лікувально – профілактичних закладів або якi звернулися самостійно .
Крім цього у відділенні проводять сортування пацієнтів при масовому надходженні до лікарні та рання
госпіталізація ;
обстеження та санітарна обробка пацієнтів і направлення їх до профiльного вiддiлення лiкарнi згiдно зі
встановленим діагнозом для подальшого стаціонарного лікування .
Вiддiлення повинно мати три окремi входи : а ) вхiд для приймання хворих , доставлених санітарним
транспортом швидкої медичної допомоги або гелікоптером ; б ) вхід для пацієнтів , які звертаються самостійно
або госпіталізуються у плановому порядку : в ) вхід для хворих з інфекційними захворюваннями та
контамінованих осіб ( до ізольованого боксованого приміщення , яке облаштовується у разі відсутності у лікарнi
iнфекцiйного вiддiлення ) . Вiдповiдно до завдань та потужності лікарнi вiддiлення у своєму складі має –
приміщення для очікування пацієнтів та їх супроводжуючих ; примiщення для реєстрації пацієнтів ; -
приміщення для сортування хворих ; також – приміщення для проведення інтенсивної терапії . Враховуючи те ,
що у вiддiленнi надається спеціалізована медична допомога , проектом передбачені приміщення для надання
допомоги при поєднаних ушкодженнях , проведення оперативних втручань , інтенсивної терапії , постійного
візуального спостереження , а тому до кожного ліжка підведені необхідні комунікації з киснем , медичними
газами , комп’ютерними мережами.
У відділенні передбачаються:
 оглядовий кабінет з маніпуляційною кімнатою;
 кабінет хірурга з малою операційною залою та гіпсувальною обладнанням .
 кабінет огляду пацієнтів офтальмологом та отоларингологом :
 кабінет огляду хворих щелепно – лицьовим хірургом ( за наявності вiдповiдного вiддiлення ) ;
 кабінет УЗ – діагностики та ендоскопії ;
 кабінет акушера – гінеколога , кабінет педіатра з окремим приміщенням для очікування пацієнтів та їх
родичів ( за наявності вiдповiдного вiддiлення ) ;
 лабораторiя експрес – діагностики ,
 кабінет рентгенодіагностики зі стаціонарним та пересувним
 • стерилізацiйна та iншi .
 Поряд із загальними приміщеннями відділення повинен бути обладнаний майданчик для приземлення
санітарної авіації.
 Основними функціями вiддiлення є:

 прийом пацієнтів , доставлених бригадами , або тих , які звернулися безпосередньо до відділення за
направленням лікарів або самостійно ;
 наданнi пацієнтам екстреної ( невідкладної ) медичної допомоги в обсязі , передбаченому існуючими
протоколами ;
 підтримання функцій життєво важливих органів і систем пацієнта до госпіталізації у профільне
відділення лікарні ,
 проведенні необхідних діагностичних маніпуляцій згідно з існуючими протоколами ;
 ізоляції інфекційних хворих у боксоване приміщення та надання їм необхідної медичної допомоги згідно
з існуючими протоколами ;
 проведенні санітарної обробки пацієнта ,
 деконтамінації пацієнтів у боксованому приміщенні ,
 реєстрації пацієнтів та оформлення медичної документації ;
 вирішенні питання про подальшу госпіталізацію хворих до профільних відділень лікарні ,
 направлених на госпіталізацію лікарями поліклінік та iнших лікувально – профілактичних закладів ,
 направленнi пацієнтів , яких доставлено до відділення бригадами або які звернулись особисто і не
потребують подальшої госпіталізації , на амбулаторне лікування :
 проведення сортування при масовому надходженні пацієнтів до лікарні у разі виникнення надзвичайної
ситуації згідно з протоколами на ранньому госпітальному етапі ,
 ведення обліку вільних ліжок у госпітальних відділеннях лікарні та визначення кількостi лiжок для
екстреної госпіталізації хворих і потерпілих на кожен день тижня ;
 забезпечення взаємозв’язку та послідовності у роботі з бригадами , диспетчерськими службами станцій
швидкої медичної допомоги , iншими лікувально – профілактичними та спеціалізованими закладами
охорони здоров’я , аварійно – рятувальними службами.
6. Мета, етичні, деонтологічні і юридичні аспекти екстреної медичної допомоги постраждалим на

догоспітальному етапі.
Мета: На догоспітальному етапі пріоритетами надання невідкладної медичної допомоги є виявлення станів, які
загрожують життю постраждалого: Масивній кровотечі. Обструкції верхніх дихальних шляхів.
Етика та деонтологія в роботі лікаря швидкої допомоги
Роботу лікаря швидкої допомоги може виконувати тільки добре підготовлений лікар загального профілю. Лікаря
швидкої допомоги готують як фахівця з медицини невідкладних станів, який повинен володіти повним обсягом
обов’язкових знань та навичками надання першої медичної допомоги у позалікарняних умовах при будь-яких
хворобах, травмах і нещасних випадках.
1. Лікар швидкої допомоги, дивлячись з особливостей його роботи, повинен мати наступні якості:
2. — міцне здоров’я, достатньо міцну фізичну й психологічну витривалість;
3. — високе почуття оптимізму, яке ґрунтується на достатньо багатому практичному досвіді та гарному
знанні свого фаху;
4. — вміння зберегти спокій, зібраність і постійну готовність до рішень нових задач по діагностиці та
лікуванню невідкладних патологічних станів у хворих та постраждалих в будь-який час доби;
5. — знання всіх невідкладних станів, які можуть зустрітись на догоспітальному етапі, здатність швидко
проводити екстрені лікувальні заходи, вибирати оптимальну тактику;
6. — вміння швидко та легко входити в контакт з будь-яким хворим та його родичами;
7. — здатність зрозуміти хворого, вселити в нього віру в одужання, підтримати його при різних обставинах;
8. — дисциплінованість, скромність, висока порядність;
9. — глибоке знання професійної підготовленості своїх колег та середнього медперсоналу, становлення і
постійна підтримка високого авторитету колег, середнього медперсоналу у хворих і їх родичів.
Незважаючи на складність та велику відповідальність практичної діяльності лікаря швидкої допомоги, йому
треба чітко дотримувати правила медичної етики та деонтології.
Робота лікаря швидкої допомоги постійно пов’язана з обстеженням і лікуванням великого числа хворих. Саме
звідси головне в діяльності лікаря — завоювати довіру пацієнта. Лікар має бути спокійним, ввічливим, не бути
зарозумілим та квапливим. В свою чергу хворий буде довіряти лікарю, якщо повірить в його щирість,
сумлінність, переконається в його кваліфікованості та якщо він буде відчувати, що лікар його розуміє та
відноситься до нього з дружелюбністю.
Лікар швидкої допомоги має розмовляти з недовірливими хворими, які наперед припускають в себе наявність
тяжкого та не невиліковного недуга з нотками оптимізму.
Одним з важливих елементів медичної етики є збереження лікарської таємниці. Лікарю швидкої допомоги
потрібно періодично нагадувати членам своєї бригади, що професійні розмови після догляду хворого не повинні
вестись в приміщені. Про стан здоров’я хворого треба дуже делікатно та коротко повідомити тільки його самим
найближчим родичам.
Виконуючи виклик до хворого, лікар швидкої допомоги ніколи не повинен робити вигляд, що в нього мало часу,
багато інших викликів і він поспішає. Спілкування з хворим має проходити без поспіху, в атмосфері
доброзичливості, ініціатором повинен бути лікар, який направляє бесіду в необхідне русло. Відверта розмова
допомагає хворому розкритись.
Лікар швидкої допомоги ніколи не повинен приходити у відчай навіть при самих несприятливих умовах.
Спираючись на професійну підготовку, він завжди може розраховувати на краще і находити правильний вихід із
самих складних обставин.
Володіння такими якостями, як скромність, чесність, повага, взаємна підтримка, дозволяє лікарю швидкої
допомоги виконувати всі вимоги медичної деонтології та лікарської етики
Юридичні аспекти;
Стаття 12. Особи, які зобов’язані надавати домедичну допомогу, які немають медичної освіти, але за своїми
службовими обов’язками повинніволодіти практичними навичками надання домедичної допомоги.
1. рятувальники аварійно-рятувальних служб,
2. працівники державної пожежної охорони,
3. працівники органів та підрозділів міліції,
4. фармацевтичні працівники,
5. провідники пасажирських вагонів,
6. бортпровідники та інші особи
Стаття 11. Працівниками системи екстреної медичної допомоги є:
1. медичні працівники центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої)
медичної допомоги, бригад екстреної(швидкої) медичної допомоги, відділень екстреної (невідкладної) медичної
допомоги, які безпосередньо надають екстрену медичну допомогу та/або забезпечують її надання.
2. немедичні працівники центрів екстреної медичної допомоги та медицини
Катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, бригад екстреної(швидкої) медичної допомоги,
відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги, які здійснюють організаційно-технологічне забезпечення
надання екстреної медичної допомоги медичними працівниками системи екстреної медичної допомоги.
7. Огляд місця події, забезпечення особистої безпеки медичного персоналу, безпеки свідків події та
постраждалого, наближення до постраждалого (хворого).
При підході до постраждалого слід з’ясувати у випадкових свідків, рятувальників чи міліціонерів що сталося, чи
безпечним є місце пригоди, число постраждалих (рис. 1.21).
Якщо місце події, на Ваш погляд, пов’язане з кримінальними діями, то відразу необхідно викликати працівників
правоохоронних органів, якщо вимагає втручання рятувальників – повідомляють рятувальну службу (101). У всіх
випадках, якщо стався злочин або застосовано насилля, працівники правоохоронних органів повинні попередньо
забезпечити безпеку для медичних рятувальників.
Якщо будь-яка інформація відсутня, варто діяти самостійно, звертаючи насамперед увагу на все, що може
становити небезпеку для членів бригади: місце слід повністю оглянути. Якщо є найменша загроза (контейнери
промарковані спеціальними знаками, пролита рідина, дим, туман, вогонь, природний та інший газ, проводи
електричного струму, вибухонебезпечні предмети, предмети, які можуть впасти зверху і т. П.), слід визначитися,
чи існує реальна можливість самостійно, без власного ризику, її усунути. Якщо ні, то необхідно припинити рух
до постраждалого, викликати рятувальників. У цій ситуації необхідно підтримувати словесний контакт із
постраждалим, з’ясувати, що його турбує, і дати йому рекомендації щодо само- і взаємодопомоги.
8. Ергономічні принципи в роботі виїзної бригади ЕМД (при роботі в приміщенні, на вулиці), робота в
команді.
Бригада екстреної (швидкої) медичної допомоги — структурна одиниця станції ЕМД або ЦЕМД та МК,
завданням якої є надання ЕМД людині у невідкладному стані безпосередньо на місці події та під час перевезення
такої людини до закладу охорони здоров’я.
Спеціалізований санітарний транспорт — оснащений спеціальними світловими і звуковими сигнальними

пристроями транспортний засіб, призначений для перевезення людини у невідкладному стані та обладнаний для
надання ЕМД відповідно до національних стандартів щодо такого виду транспорту.
Пункт постійного базування бригади ЕМД — місце розташування бригади ЕМД та спеціалізованого санітарного
транспорту, пристосоване та обладнане для її роботи у цілодобовому режимі.
Пункт тимчасового базування бригади БЕМД — місце тимчасового перебування бригади для забезпечення
своєчасного надання ЕМД, у тому числі під час проведення масових заходів та заходів за участю осіб, стосовно
яких здійснюється державна охорона.
Екстрені виклики: перебуває у невідкладному стані, що:

1) Сопровождается: знепритомленням; судомами; раптовими розладами дихання; раптовим болем у ділянці
серця; блювотою кров’ю; гострим болем у черевній порожнині; зовнішньою кровотечею; ознаками гострих
інфекційних захворювань; гострими психічними розладами, що загрожують життю і здоров’ю пацієнта та/або
інших осіб.
2) зумовлений: усіма видами травм (поранення, переломи, вивихи, опіки, важкі забої, травми голови); ураженням
електричним струмом, блискавкою, тепловими ударами, переохолодженням, асфіксією всіх видів (утоплення,
потрапляння сторонніх предметів у дихальні шляхи); ушкодженнями різної етіології під час надзвичайних
ситуацій (дорожньо-транспортні пригоди, аварії на виробництві, стихійні лиха тощо); отруєннями, укусами
тварин, змій, павуків та комах тощо; порушенням нормального перебігу вагітності (передчасні пологи, кровотеча
тощо).
Неекстрені виклики: перебуває у невідкладному стані, що:

1) супроводжується: раптовим підвищенням температури тіла з кашлем, нежиттю, болем у горлі; головним
болем, запамороченням, слабкістю; болем у попереку, суглобах (радикуліт, остеохондроз, артрит, артроз тощо);
підвищенням артеріального тиску; больовим синдромом у онкологічних хворих; алкогольним, наркотичним,
токсичним абстинентним синдромом.
2) зумовлений загостренням хронічних захворювань у пацієнтів, які перебувають під наглядом сімейного або
дільничного лікаря з приводу гіпертонічної хвороби, виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, хронічного
запалення печінки, жовчного міхура, кишківника, хвороби нирок, суглобів тощо.
Виклик бригади ЕМД, терміни прибуття затверджений наказом No 1119 Про норматив прибуття бригад екстреної
(швидкої) медичної допомоги на місце події від 21 листопада 2012 р. згідно якому :
1) звернення стосовно надання екстреної медичної допомоги за єдиним телефонним номером екстреної медичної
допомоги 103 або за єдиним телефонним номером системи екстреної допомоги населенню 112 залежно від стану
пацієнта поділяються на екстрені та неекстрені
2) нормативи прибуття бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події за зверненнями, що
належать до категорії екстрених, становлять у містах - 10 хвилин, у населених пунктах поза межами міста - 20
хвилин з моменту надходження звернення до диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної
медичної допомоги та медицини катастроф.
3) Зазначені нормативи з урахуванням метеорологічних умов, сезонних особливостей, епідеміологічної ситуації
та стану доріг можуть бути перевищені, але не більше ніж на 10 хвилин.
9+10. Первинний огляд (ABC). Завдання первинного огляду. Технологія проведення у притомного і
непритомного пацієнта. Надання медичної допомоги в ході первинного огляду. Визначення подальшої
тактики на місці події.
Первинний огляд: ABC (Дихальні шляхи, Дихання, Циркуляція вказані нижче; хоча також існують випадки, де
стан циркуляції, дихальних шляхів, дихання може свідчити про зупинку серця або масивну артеріальну
кровотечу).
А-Дихальні шляхи (оцініть прохідність/відновіть прохідність дихальних шляхів):

а) пацієнт не може самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів - відновіть прохідність дихальних
шляхів за допомогою:
- закидання голови та підняття підборіддя
- висування щелепи
- застосування відсмоктувача
- розгляньте застосування відповідних допоміжних засобів та пристроїв для ведення дихальних шляхів: ротових
дихальних шляхів, носових дихальних шляхів, інтубацію всліпу або надглоточний пристрій дихальних шляхів,
ларингеальний масочний повітровід, ендотрахеальну трубку
- у пацієнтів з ларингектомією або трахеостомією видаліть всі предмети або одяг, які можуть перешкоджати
відкриттю цих пристроїв, підтримуйте подачу призначеного кисню і розмістіть відповідно голову та/або шию;
б) за наявності обструкції дихальних шляхів, ларингектомії, трахеостомії.
В-Дихання:
а) оцініть частоту, звуки дихання, участь в диханні додаткових дихальних м’язів, ретракцію грудної клітки,
положення пацієнта;
б) дайте кисень належним чином з метою досягнення 94-98% насичення у пацієнтів в найбільш гострому стані;
в) за наявності апное (відсутність дихання) - див. настанову «Контроль дихальних шляхів».
С-Циркуляція:
а) контролюйте будь-які великі зовнішні кровотечі - див. настанову «Травма кінцівок/Контроль зовнішніх
кровотеч»;
б) оцініть пульс:
- якщо немає, зверніться до настанови «Зупинка серця»
- у разі наявності - оцініть частоту та якість пульсу на сонній артерії та на периферії;
в) оцініть перфузію - колір, температуру шкіри, час капілярного наповнення.
Стан неврологічної функції:

а) оцініть неврологічний статус - застосуйте шкалу AVPU;
б) оцініть загальну моторну та сенсорну функцію на кожній кінцівці;
в) виміряйте рівень глюкози в крові у пацієнтів з порушенням свідомості; г) у випадку підозри на інсульт – див.
настанову «Підозра на інсульт/Транзиторна ішемічна атака».
Визначення рівня свідомості.

Другою важливою дією медичного працівника є (R – responce) – визначення рівня свідомості. Короткочасна
втрата свідомості може виникати при непритомності (гострій недостатності мозкового кровообігу). Більш
тривала втрата свідомості свідчить про ушкодження головного мозкову (крововилив, струс, стиснення, забій,
перелом кісток черепа).
З’ясуйте стан притомності за алгоритмом (AVPU):

A – Alert - притомний, дає адекватні відповіді на запитання, може виконати усвідомлені дії – на прохання
медичного рятувальника;
V – Responds to Verbal stimuli – реагує на голос, точніше на гучний звук біля вуха;
P– Responds to Pain – реагує на біль (щипок за шкіру в ділянці лівого грудного м’яза з поворотом на 180°);
U – Unresponsive – непритомний.
Якщо є підозра на симуляцію непритомності, розкрийте 1 і 2 пальцями повіки. Пацієнт, що знаходиться при
свідомості, обов’язково напружить м’язи повік і вони піддадуться з напруженням.
Перевірити, чи відповідає постраждалий на питання – м'яко потрясти за плечі та голосно спитати «З вами все
гаразд?» (мал.). Оцінка стану органів чуття, перш за все органу зору. Ступінь важкості стану можна визначити по
тому, у відповідь на що відкриває очі обстежуваний: по команді або при больових подразненнях, або зовсім не
реагує на зовнішні дії;
Стабілізація шийного відділу хребта.
Після отримання доступу до постраждалого необхідно забезпечити ручну стабілізацію шийного відділу хребта
поки не буде виконано іммобілізація відповідним обладнанням. Повна іммобілізація хребта включає
іммобілізацію від голови до тазу. Іммобілізація не повинна зменшувати здатність постраждалого відкривати рота
та не повинна погіршувати функцію дихання.
Іммобілізація шийного відділу хребта у постраждалого проводиться, якщо:

1. Дані анамнезу про насильницькі або некоординовані рухи голови і шиї з наступною появою больових відчуттів
у шийному відділі хребта з можливою іррадіацією в потиличну область, надпліччя, верхні кінцівки.
2. Симптом напруження м'язів шиї в гострому періоді травми реєструється у всіх хворих в спокої або при русі
головою.
3. Обмеження рухливості (у нормі шия згинається приблизно на 90о, при цьому підборіддя приводиться до
грудей, межа розгинання шиї становить приблизно 70° від вертикальної площини, бічні нахили складають до 45°
в кожну сторону, межі ротації до 50°).
4. Вимушене положення голови і шиї.
5. Нестійкість голови за ступенем тяжкості:
- важкий ступінь нестійкості: «симптом гільотинування» - в положенні лежачи при підйомі голови потерпілого
вона не утримується і падає;
- середній ступінь: позитивний симптом Томсена - потерпілий підтримує голову руками у вертикальному
положенні при спробі встати або лягти, при нахилі тулуба вперед або назад;
- легка ступінь нестійкості: позитивний симптом Вагнера- Столпера («голова статуї») - напруга м'язів шиї, що
утримують голову нерухомою у вимушеному положенні, при зміні положення тіла положення голови по
відношенню до тулуба залишається постійним.
6. Зсув остистого відростка при пальпації і локальна болючість на рівні ушкодження.
7. Хрускіт, крепітація, клацання в шиї при рухах голови (симптом не можна викликати штучно, тому що можливе
різке посилення травматичних ушкоджень).
11. Завдання вторинного огляду. Показання для проведення вторинного огляду на місці події та на шляху
евакуації. Технологія вторинного (АВСDE) огляду постраждалого (хворого).
У тих випадках, коли немає безпосередньої загрози для життя потерпілого, необхідно провести вторинний огляд
(АВС-DE) для виявлення інших можливих травм і пошкоджень. Пам'ятайте, що переміщування постраждалого
може привести до погіршання його стану, тому не слід переміщувати його для проведення вторинного огляду.
Більшість постраждалих в змозі самим знайти найбільш зручне для них положення.
До огляду переходять тільки після стабілізації стану постраждалого, тобто після того як відновлені прохідність
дихальних шляхів, дихання, кровообіг.
Вторинний огляд (АВС+DE)

Неврологічні порушення (Disability):
Шкала коми Глазго (для дорослих та дітей);
Основні клінічні характеристики оцінки стану свідомості. 7.2. Оцінка стану зіниць.
Додаткове обстеження (Exposure).
Вторинний огляд складається з трьох етапів:

1. Опитування постраждалого та оточуючих.
2. Перевірка ознак життя.
3. Проведення загального огляду постраждалого (тільки у тому випадку,
коли існує підозра на наявність травми).
Вторинний огляд необхідно проводити в наступній послідовності:
- огляд голови та шиї;
- огляд грудної клітки;
- огляд спини;
- огляд живота;
- огляд таза;
- огляд геніталій;
- огляд ніг і рук.
Закінчивши огляд, продовжуйте надавати потерпілому допомогу з урахуванням отриманих у результаті
вторинного огляду відомостей про характер травми.
Вторинний огляд.
Проведення вторинного огляду не повинно затримувати транспортування пацієнтів у критичному стані.
Вторинний огляд має наступну послідовність:
а) голова
- зіниці
- насо-ротоглотка
- череп і шкіра голови;
б) шия
- роздування яремної вени
- положення трахеї
- біль у спині;
в) грудна клітка
- ретракції
- звуки дихання
- деформація стінок грудної клітки;
г) живіт/спина
- біль у животі/боку або синці
- здуття живота; ґ) кінцівки
- набряк
- пульс
- деформація;
д) неврологія
- стан свідомості
- моторна/сенсорна функція.
12. Патогенез, клініка, діагностика і лікування обструкції дихальних шляхів у пацієнтів різних вікових
груп.
Причини обструкції верхніх дихальних шляхів (ВДШ) класифікуються по рівню їх виникнення:
1. Обструкції носових дихальних шляхів:
• Інфекції ВДШ (бактеріальні, вірусні);
• Алергії;
• Медикаментозний риніт;
• Синусіт;
• Гранулематозні захворювання;
• Зміщення носової перегородки;
• Травми носа;
• Інородці тіла;
• Пухлини носа (доброякісні, злоякісні)
• Атрезія хоан.
2. Обструкції носоглотки:
• Аденоїдна гіпертрофія;
• Інфекції (туберкульоз, мононуклеоз, сифіліс);
• Пухлини носоглотки (доброякісні, злоякісні);
• Кісти (Торнвальдта, енцефалоцелє,);
3. Обструкції глотки:
• Інфекції (тонзиліт, фарингіт, абсцес окологлоточного простору і перітонзілярний абсцес);
• Ангіна Людвіга (флегмона дна порожнини рота);
• Інородці тіла;
• Пухлини глотки (доброякісні, злоякісні);
• Алергічні реакції, ангіоневротичний набряк.
4. Обструкції гортані і трахеї:
• Інфекції (ларингіт, круп, трахеїт, бронхіт);
• Травма;
• Інородні тіла;
• Пухлини;
• Стеноз голосової щілини (субглотіс);
• Вроджені дефекти (ларінготрахеальна маляція);
• Шлунково-стравохідний рефлекс;
• Здавлення трахеї;
• Параліч голосових зв'язок.
Признаки обструкції:
• Стридор (шумне дихання);
• Втягування надгрудинної області (випячування дихальних мязів);
• Аномальні зміни голосу;
• Підвищення температури (наявність інфекції);
• Хвилювання (як признак гіпоксії);
• Витікання слюни із рота (носа);
• Кровотеча (розрив слизових);
• Підшкірна емфізема;
• Пальпуючі переломи хрящів.
Обструкція верхніх дихальних шляхів (ВДШ) - порожнини рота, носових ходів, глотки і гортані відбувається в
результаті гострих і хронічних захворювань, анафілаксії, попадання в дихальні шляхи сторонніх тіл, травми.
Вона буває частковою та повною, динамічною (зі зміною характеру клінічних проявів) та постійною. Це грізне
ускладнення з швидко наростаючою дихальною недостатністю і гіпоксією.
Найбільш частою причиною асфіксії при різних станах, що супроводжуються втратою свідомості (непритомність,
сп'яніння, отруєння седативними засобами), є западіння язика в гіпофаринкс (горлову частину глотки). Друга за
частотою причина непрохідності ВДШ - набряк і спазм голосової щілини. Обструкція ВДШ у дорослих частіше
виникає при травмі, опіку і кровотечі, у дітей - внаслідок інфекційних захворювань, особливо бактеріального або
вірусного крупа.
Внутрішня травма ВДШ. Ускладнення інтубації трахеї - найбільш часта причина спазму, набряку та паралічу
голосової щілини різного ступеня. У результаті травми при інтубації трахеї можливі також зміщення хрящів
гортані, утворення гематом, набряк слизової оболонки або навколишніх м'яких тканин, пошкодження
надгортанника. Травма може призвести до анкілозу хрящів гортані та постійному паралічу голосових зв'язок.
Тиск манжетки інтубаційної трубки в підзвязочному просторі викликає утворення грануляційної тканини і стеноз
- одне з найбільш серйозних ускладнень інтубації трахеї. Назотрахеальна інтубація частіше, ніж оротрахеальна,
ускладнюється кровотечею. Зазначені ускладнення розвиваються внаслідок порушення техніки інтубації -
грубого маніпулювання, багаторазових спроб, невідповідності між діаметрами ендотрахеальної трубки та
голосової щілини, перероздування манжетки, застосування для відсмоктування жорстких катетерів і т.д.
Причиною непрохідності ВДШ можуть бути хірургічні втручання.
Внутрішні пошкодження ВДШ виникають при вдиханні токсичних газів і опіках полум'ям. Для опіку ВДШ
характерні еритема язика і порожнини рота, свистяче дихання та ін. При вдиханні токсичних речовин до
місцевого реактивному набряку приєднуються токсичний набряк ВДШ, набряк легенів і пізніше - пневмонія. На
ранній стадії потерпілі можуть загинути від отруєння газом і гіпоксії.
Зовнішня травма ВДШ. Пошкодження бувають двох видів: проникаючі (колоті, вогнепальні рани) і тупі (в
результаті удару). Причинами обструкції можуть бути пошкодження або зсув хрящів гортані, звуження
дихальних шляхів, викликане гематомою, набряком слизової оболонки або навколишніх м'яких тканин. Часта
причина обструкції - кровотеча в дихальні шляхи. Якщо інтубація трахеї неможлива (наприклад, при розмозженні
гортані), виконують екстрену трахеостомію. Якщо кровотеча відсутня і обструкція наростає повільно, необхідно
дослідження за допомогою фібробронхоскопії для уточнення характеру ушкодження.
Кровотеча в дихальні шляхи може бути ускладненням оперативних втручань (операції на голові та шиї,
тонзилектомії), зовнішньої і внутрішньої травми порожнини носа і рота. Це ускладнення особливо небезпечно в
тих випадках, коли хворий не може відкашлятися (кома, пригнічення центральної нервової системи). При важкій
кровотечі хворому надають дренажне положення (на спині з опущеним головним кінцем), очищають ротоглотку і
виконують інтубацію трахеї. Роздування манжетки забезпечує герметичність і попереджає подальше
надходження крові в НДШ. Після надання першої допомоги проводять заходи з остаточної зупинки кровотечі
(хірургічне втручання, контроль системи згортання крові, переливання свіжої плазми і т.д.).
Аспірація чужорідного тіла можлива в будь-якому віці, але особливо часто відбувається у дітей від 6 місяців до
4 років. Стороннє тіло частіше локалізується в трахеї або в одному з головних бронхів, рідше в гортані. У дітей
чужорідне тіло може обтурірувати просвіт гортані в її нижній частині - в підголосовій порожнині, тобто там, де
діаметр дихальних шляхів найменший.
У дорослих аспірація чужорідного тіла (груба їжа, шматок м'яса, кістка) відбувається під час їжі, особливо в стані
алкогольного сп'яніння, коли знижені захисні рефлекси дихальних шляхів. Попадання в дихальні шляхи навіть
невеликого чужорідного тіла (риб'яча кістка, горошина) може викликати сильний ларинго-(бронхоспазм) і
привести до смерті. Аспірація сторонніх тіл в середньому і літньому віці частіше спостерігається у осіб, які
носять зубні протези.
Застрягання чужорідного тіла в заковтувальному просторі може повністю обтурірувати вхід в гортань. Це
призводить до афонії, апное, швидкого наростання ціанозу. Подібний стан нерідко діагностують як інфаркт
міокарда. У разі часткової обструкції дихальних шляхів виникають кашель, задишка, стридор, втягування
надключичних областей при вдиху, ціаноз.
Видалення сторонніх тіл з гортані і трахеї - надзвичайно термінова процедура. При наданні першої допомоги слід
враховувати, що всі механічні прийоми (удари по міжлопаточній області, тракції у напрямку до грудної клітки) в
цілому малоефективні. Якщо свідомість потерпілого збережено, найкращими методами позбавлення від
чужорідних тіл є природний кашель і форсований видих, вироблений після повільного повного вдиху. При цьому
психологічна підтримка надає допомогу грає важливу роль.
Діагностика обструкції:
• Спірометрія;
• Комп’ютерна томографія;
• Ендоскопія (назофаренгоскопія, бронхоскопія).
Лікування:
1. Консервативне (кисень, адреналін, кортикостероїди, антибіотики).
2. Оперативне (на догоспітальному етапі – прийоми Сафара і Геймліха, конікотомія, трахеостомія).
13. Забезпечення прохідності дихальних шляхів шляхом закидання голови назад або виведення нижньої
щелепи (висування вперед). Потрійний прийом Сафара.
Техніка виконання
1)
Закиньте
голову
назад:
рот
постраждалого закритий; голова залишається у нейтральній позиції

2) Підніміть підборіддя — це сприяє підйому та руху вперед під'язикової кістки від задньої стінки глотки
Виведення нижньої щелепи проводиться у випадку підозри на травм: у шийному відділі хребта та як
елемент потрійного прийому Сафара
1). За наявності протипоказань (указаних вище) застосовуйте тільки техніку виведення нижньої щелепи.
2). Обережно відкрийте рот постраждалому, натискуючи на підборіддя великими пальцями (мал. 3).
3). Візьміть нижню щелепу пальцями і підніміть її
вперед та вверх— верхи зуби повинні знаходитись на
одному рівні з нижніми.
Прийом підняття щелепи з язиком (Гордон)
у постраждалих із повністю релаксованими жувальними
м’язами. Великий палець лівої руки реаніматор вводить
в рот потерпілому і кінчиком пальця натискає на корінь
язика. Інші пальці захоплюють нижню щелепу,
підборіддя і піднімають її з язиком вверх. Рот
відкривається (мал. 6)
Прийом схрещених пальців (Сафар)

Для випадків з помірно розслабленими жувальними м’язами. Реаніматор біля голови потерпілого, вводить
вказівний палець в кут рота і натискає ним на верхні зуби. Далі шляхом перехрещування вказівного пальця з
великим пальцем цієї ж руки впирає його в нижні зуби і насильно відкриває рот потерпілого (мал.7, 8)
. Прийом: палець позаду зубів (Сафар). При значному скороченні (напруженні) жувальних м’язів. Вказівний
палець лівої руки вводять позаду молярів і відкривають рот, впершись на лоб правою рукою (мал. 8) Після
відкриття ротової порожнини, в якій є сторонні тіла, їх видаляють.
Забезпечення прохідності дихальних шляхів при травмі шийного відділу хребта
Перед проведенням штучної вентиляції легень оглядають шийний відділ хребта. Якщо є зміни – проводять
іммобілізацію.
При переломах шийних хребців іммобілізацію проводять шиною Єланською, за допомогою підручних засобів,
масивною ватно-марлевою пов'язкою – комірцем типу Шанца, чи фіксують головний кінець до носилок. Нині
бригади швидкої медичної допомоги укомплектовані шийними комірцями.
Навичок: Накладання шийного комірця „Stifnesk” (мал. 9 а)
Показання до накладання шийного комірця: політравма; закрита травма вище рівня ключиць; відсутня свідомість
при травмі чи отруєнні; щелепнолицьова травма; зміни конфігурації в області шиї; біль в спині.
Цей комірець забезпечує жорстку фіксацію шиї. При цьому зберігається можливість маніпуляції трахеї.
Накладають його на місці події. Для цього потрібно: привести шийний відділ хребта в середнє положення
відповідно до середньої лінії по осі хребта. Вісь очей спрямувати вперед так, щоб відносно шийного відділу
хребта утворився кут 90º.
Підібрати розмір шийного комірця (випускається 4 дорослих розміри, або комплекти в наборі). Він дорівнює
відстані від краю трапецевидного м’яза до лінії підборіддя (трапецевидний м’яз починається по задньому краю
ключиці і йде до потилиці, його передній край проходить паралельно із заднім краєм грудино-ключично-
соскоподібного м’яза).
Ця відстань вимірюється пальцями медичного працівника. Шийний комірець заводять по задній поверхні шиї на
лежачого постраждалого, щоб не захватити одяг і волосся (при найменших рухах в шийному відділі хребта)
таким чином, щоб підборіддя лягло на виріз комірця, а його нижня частина вперлась в грудну клітку. В такому
положенні натягують кінці комірця і фіксують липучками (мал. 9б).
При накладеному шийному комірці стабілізується підборіддя – комірець – грудна клітка.
Якщо після накладання виникла біль, судоми або інші зміни – комірець зняти.
Рентгенологічну або комп’ютерну діагностику проводять не знімаючи комірця.
14. Забезпечення прохідності дихальних шляхів при травмі шийного відділу хребта.
Контроль стану шийного відділа хребта - основний захід при забезпеченні прохідності дихальних шляхів,
особлив якщо: є зміни конфігураці шийного відділу хребта; потерпілий відчуває біль у спині; наявна тупа травма
вище ключиці, виявлене ушкодження кількох органів; є порушення свідомост від травми, отруєння; має місце
щелепно-лицьов травма. Необхідно завжд пам'ятат про можливі пошкодження шийного відділу хребта; якщо
підозрюєт це, спробуйте забезпечити прохідність дихальних шляхів одним лиш виведенням щелепи без
розгинання голови. Якщо цього недостатньо, обережно відхиляйте голову до моменту відновлення прохідності.
Забезпечення прохідності дихальних шляхів має більший пріоритет, ніж заходи, що виконуються з ціллю
запобігання потенційному ушкодженню шийного відділу хребта. Перед проведенням штучної вентиляції легень
оглядають шийний відділ хребта. Якщо є зміни - проводять іммобілізацію.
15. Ревізія і очищення ротової порожнини ручним і апаратним способами.
Перший крок при наданні допомог є швидке візуальне обстеження ротової порожнини. При виявленні сторонніх
тіл, вони повинні бути видалені ручним способом або за допомогою відсмоктування. ЯК правило ручним
методом можна видалити неглибоко розміщенні поодинокі сторонні тіла, при необхідності можна використати
затискачі Маггіла. Однак при наявності крові, блювотних мас краще використати мануальні або автоматизовані
відсмоктувачі. Найбільш тяжкі ускладнення під час очищення верхніх дихальних шляхів за допомогою
відсмоктуваня є розвиток гіпоксемії при тривалому його проведенні. Основним проявам гіпоксемії є розлади
серцево- судинної системи (тахікардія, дизаритмії). Преоксигенація може допомогти попередити розвиток
гіпоксемії. До того ж, коли відбувається відсмоктування близько до гортані, катетер може стимулювати
внутрішні гілки верхнього нерва гортані або зворотній нерв гортані. Це призводить до стимуляці блукаючого
нерва, що веде до брадикарді та гіпотонії. Інод крові, блювотних мас, слини тощо може бути досить багато, тому
слід проводити агресивне очищення дихальних шляхів за допомогою відсмоктуваня, також у цьому випадку
може допомогти переведення постраждалого на бік з одночасною стабілізацією шийного відвідділу хребта, у
такому випавипадку за допомогою дії гравітаційних сил процес може полегшетися. Слід проводити
відсмоктування до повного очищення верверхніх дихальних шляхів.
Якщо проводити відсмоктування в інтубованого постраждалого, слід дотримуватись наступного:
1. Проведіть преоксигенацію травмованого з 100% киснем.
2. Приготуйте обладнання, яке має бути стерильним.
3. Спочатку введіть катетер і тільки після йог опоступового витягування проводьть відсмоктування, що повинно
тривати не більше 10 сек.
4. Повторно оксигенуйте постраждалого та вентилюйте мінімум 5 разів (вдихів).
5. Повторіть процедуру при необхідності та не забувайте про достатню оксигенацію.
16. Застосування ротогорлової (орофарингеальної) і носогорлової (назофарингеальної) трубки.
• Ротовой воздуховод (орофарингеальная интубация).
• Носовой воздуховод (назофарингеальная интубация).
1. Орофарингеальную интубацию – осуществляют при нарушенном сознании,
отсутствия очевидных признаков повреждения;
2. Назофарингеальную – при сохраненном сознании, повреждении ротовой
полости, глотки, шейного отдела позвоночника.
!!!Перед введением воздуховода осмотрите полость рота пациента на предмет наличия в ней посторонних тел.
1. Один человек удерживает голову пострадавшего в нейтральном положении (шея и голова находятся на одной
линии), стабилизирует шейный отдел позвоночника и одновременно выполняет выдвижение нижней челюсти.
Другой человек подбирает необходимый размер воздуховода (расстояние от мочки уха до угла рта или от угла
рта к углу нижней челюсти).
2. Вводят воздуховод в рот вогнутой стороной к небу так, чтобы дистальный конец его направлялся, но не
достигал задней стенки ротоглотки.
3. Поверните введенный воздуховод на 180 градусов, таким образом чтобы его изогнутая часть легла на язык.
Верхняя часть воздуховода должна выступать над зубами пострадавшего.
Этот метод не рекомендуется, если у пациента шаткие зубы или травма полости рта, так как поворот воздуховода
может вызвать смещение зубов или усиление кровотечения.
Техника выполнения с использованием шпателя
Используя этот метод предупреждается возможность повреждения перчаток медика об острые углы зубов
пострадавшего, а также возможность того, что медик будет укушен пострадавшим, например при возникновении
судорог.
2. Второй врач нажимает шпателем на язык и выводит его вперед, поддерживая при этом рот открытым.
3. Вводят воздуховод таким образом чтобы его изгиб лег на язык. Верхняя часть воздуховода должна выступать
над зубами пострадавшего.
Показания:
-невозможность поддерживать проходимость дыхательных путей пострадавшим; -проведение СЛР;
-предупреждение в интубированных пострадавших перекусах интубационной трубки;
-проведение преоксигенации перед интубацией трахеи, при недостаточной эффективности при использовании
маски;
-проведение аспирации по ротоглотке.
Противопоказания:
-пострадавшие в сознании или с пониженным уровнем сознания;
-переломы челюстей или травматическая экстракция зубов
-ларингоспазм.
Усложнение:
-развитие ларингоспазма – поддерживайте проходимость дыхательных путей;
-тошнота или рвота - требуется стабильное боковое положение пациента;
-увеличение обструкции дыхательных путей из-за неправильного расположения воздуховода – удалите
воздуховод и введите его снова, если в этом будет необходимость.
Необходимое оборудование: набор воздуховодов; шпатель; отсос.
Обезболивание: местное орошение ротоглотки 10%-ным раствором лидокаина.
Введення носового воздуховода

1. Один человек удерживает голову пострадавшего в нейтральном положении (шея и голова находятся на одной
линии), стабилизирует шейный отдел позвоночника и одновременно выполняет выдвижение нижней челюсти.
Другой человек проводит визуальный осмотр ноздрей с помощью фонарика на предмет их проходимости и
определяет какая больше (как правило это правая ноздря) и выбирает правильный размер воздуховода - диаметр
трубки должен быть немного меньше размера ноздри, (как правило, этот размер совпадает размером конца
мизинца пострадавшего).
2. Длина воздуховода также имеет значение - длина должна быть достаточной для прохождения между языком и
стенкой глотки пострадавшего. Его длина должна составлять расстояние от крыла ноздри до мочки уха.
3. Обрабатывают конец воздуховода гелем.
4.Далее вводят воздуховод в ноздрю пострадавшего. Угол ввода должен составлять 90 градусов. После
продолжают вводить по нижней стенке носовой полости. Водить необходимо осторожно, постепенно. В случае
когда ощутили сопротивление следует попытаться ввести вращательными движениями. Если сопротивление
продолжается не следует силой вводить воздуховод – нужно вытянуть его обработать гелем и попытаться ввести
через другую ноздрю.
5. Полностью вводят воздуховод и при необходимости закрепляют.
Показания: обструкция верхних дыхательных путей у пациентов с сохраненным сознанием; травма полости рта,
зубов или ротоглотки, нижней челюсти.
Противопоказания: окклюзия полости носа; переломы костей носа и основания черепа; искривление
перегородки носа; коагулопатия; истечение спинномозговой жидкости из носа; транссфеноидальная
гипофизэктомия в анамнезе; беременность (III триместр).
Осложнения: носовое кровотечение (проведите переднее или переднезаднее тампонаду полости носа);
перфорация слизистой носа с формированием подслизистого канала
удалите воздуховод; необходима консультация отоларинголога и черепно-лицевого хирурга.
Необходимое оборудование: набор воздуховодов (6,0–8,0 мм); гель с лидокаином (2%) в виде геля или аэрозоля;
ватные палочки; отсос.
17. Вентиляція легень постраждалого через маску з використанням ручного апарата для штучної
вентиляції легень (Амбу), подання кисню.
Більш ефективною вентиляцією слід вважати вентиляцію через маску мішок типу АМБУ. Маску підбирають за
розміром відповідно до віку дитини чи доросло людини, щільно прикладають до обличчя таким чином, щоб
конфігурація маски відповідала вирізкам для носа, підборіддя. Кількість стискань мішка і вдувань повітря в
дихальні шляхі проводять в залежності від віку потерпілого.
Реанімація обов'язково починають з штучної вентиляції легень, для збудження центру дихання потерпілого
вуглекислим газом, що надходиьт під час видиху реаніматора та попаданні кисню у життєво важливі органи.
При підозрі на переломи, або вивихи хребців шийного відділу хребта, розгинати голову в шийном відділі
заборонено. Якщо грудна клітка потерпілого під час вдування повітря залишається нерухомою, потрібно
пальцем, обмотаним носовою хустинкою, звільнити порожнину рота від слизу або блювотних мас.
При регургітації (вміст шлунка попадає в дихальні шляхи), голову повернути на бік, звільнити рот і глотку вд і
шлункового вмісту і продовжити штучну вентиляцію леген (ШВЛ).
Показання:
-необхідність проводити допоміжні вентиляції у постраждалих без свідомості;
-преоксигенація перед інтубацією.
Протипоказання:
-наявність блювотного рефлексу;
- ушкодження трахеї;
-неможливість проведення маніпуляці на голові та шиї (травми, опіки,
переломи кісток обличчя).
-трахеостравохідна нориця;
Ускладнення:
-гостр розширенн шлунк повітрям- введіт нозогастральни зонд;
-блювот - забезпечт прохідніст дихальни шляхі т виконайт маніпуляції,
попередят потраплянн блювотни ма у трахею.
Необхідне обладнання:
• маск необхідног розміру;
• дихальни мішо тип АМБУ;
• кисень;
відсмоктувач.
Техніка виконання.
1. При необхідності попередньо введіть повітровід (див. вище).
2. Візьміть маску в ліву руку – великим і вказівним пальцем тримайте маску
навколо комірця, тіло маски помістіть в ліву долоню.
широку частину на альвеолярному гребні (мал. 5).
4. Щільно притисніть маску до обличчя, одночасно піднімаючи нижню щелепу
зігнутими пальцями лівої руки вгору до маски (3, 4, 5 пальці лівої руки) - схоже
зображення рукою жест «Ок» (мал. 6,7).
5. Правою рукою виконуйтн стиснення мішка, приєднавши його до конектора
маски. Якщо у постраждалого збережене спонтанне дихання, виконуйте
дихання мішком синхронно з дихальними рухами постраждалого. Якщо в
постраждалого браді- аб отахіпное, - чергуйте допоміжні вентиляції зі
спонтанним диханням. Якщо у постраждалого відсутні зуби - розмістіть
марлеві тампони за щоками постраждалого, це забезпечить герметичне
розміщення маски на обличчі. Якщ Ви не может одночасно утримувати маску та стискувати мішок
- утримуйт маску двома руками, в той час як помічник буде стискати мішок.
18. Показання і техніка інтубації постраждалого.

Інтубація трахеї
Показання:
 проведення СЛР;
 зниження (сатурації) р02 нижче 60-70 мм.рт. ст., зростання РаС02 до рівня 55-60 мм рт. ст. і вище;
 частота дихання менше 7 чи більше 40 за хвилину (брадіпное та тахіпное);
 апное;
 диспное;
 прогресуючий набряк верхніх дихальних шляхів, що неорегується консервативними методами;
 неконтрольована салівація та бронхорея (алкогольна інтоксикація, отруєння ФОС);
 неможливість підтримувати прохідність дихальних шляхів іншими способами;
 коми за винятком гіпоглікемічної у випадку її швидкої регресії;
 загроза зупинки дихання і серцевої діяльності (сепсис, важкий опік тощо);
 проведення бронхоскопії.
для інтубації через рот — розрив трахеї, пошкодження обличчя;
для інтубації через ніс —див. введення повітроводу.
Знеболення: у відділеннях інтенсивної терапії препарати для введення наркозу і м'язевий релаксант (в ургентному
випадку короткої дії — сукцинілхолін, з недеполіризучих — мівакурин), седативні засоби, якщо заплановано
інтубувати пацієнта зі збереженою свідомістю — виконайте зрошення дихальних шляхів місцевими
анестетиками (10%-ний аерозоль лідокаїну), блокада ваго — вагальних рефлексів — введення атропіну (0,1 % —
0,5 мл).
Оснащення:
 ларингоскоп з набором клинків;
 дихальний мішок типу Амбу;
 кисень;
 відсмоктувач;
 набір ендотрахеальних трубок різного діаметру (6,0-8,0 мм);
 провідник для ендотрахеальної трубки;
 ротові та носові повітропроводи;
 набір для проведення пункції перстневиднощитовидної мембрани;
 арингеальна маска.
Інтубація через рот
1). Перевірте манжету ендотрахеальної трубки: введіть повітря (приблизно 10 мл), якщо манжета ціла, перед
введенням видаліть повітря.
2). Перевірте ларингоскоп — чи підходить клинок, чи горить лампочка.
3). Проведіть преоксигенацію через маску.
4). Видаліть ротовий повітровід, якщо він встановлений.
5). Відкрийте рот пацієнта правою рукою; якщо він у свідомості, попросіть відкрити рот якомога ширше. (мал.
18)
6). Візьміть ларингоскоп у ліву руку.
7). Обережно введіть клинок ларингоскопа у ротову порожнину, не торкаючись зубів (можливе ушкодження)
(мал. 19).
8). Введіть клинок по спинці язика, поки не відкриється голосова щілина (мал. 20-22).
9). Розташуйте кінець клинка:
 якщо це вигнутий клинок — між коренем язика та надгортанником, піднімаючи корінь язика, виводиться
гортань, голосові зв'язки та проводиться інтубація трахеї інтубаційною трубкою зі здутою манжетою за
голосові зв'язки (мал. 23);
 якщо це прямий клинок — захоплюється надгортанник, виводяться голосові зв'язки і проводиться
інтубація трахеї (надгортанник притискується до верхньої стінки ротоглотки та таким чином візуалізуються
зв'язки; цей метод вважається більш травматичним порівняно з використанням косого клинка).
10). Зафіксуйте ліве зап'ястя, підніміть рукоятку ларингоскопа до уявного орієнтира над лівою ступнею пацієнта
для звільнення голосових зв'язок. Уникайте надлишкових рухів у лівому зап'ястку назад і нагору, щоб
попередити пошкодження зубів.
11). Введіть інтубаційну трубку зі здутою манжеткою по вигину клинка ларингоскопа; заведіть манжету за
голосові зв'язки, після чого помічник витягує зонд (провідник, стилет) з інтубаційної трубки. Не вводьте трубку
глибоко у трахею з провідником.
12). Роздуйте манжету повітрям (5-10 мл).
13). Зафіксуйте трубку.
14). При можливості приєднайте монітор для визначення рСО 2 у повітрі, що видихає пацієнт. 15). Спостерігайте
за рухами грудної клітки.
16). Вимірюйте рСО2 у видихуваному повітрі як мінімум протягом дихальних рухів — саме так можна
пересвідчитися, що видихуване повітря надходить з легень, а не з роздутого при інтубації шлунка.
17). Проведіть аускультацію легень з двох сторін. Перед аускультацією необхідно пересвідчитися, чи не
потрапляє повітря у шлунок. Для цього розмістіть фонендоскоп в області шлунку (наявність булькотіння свідчить
про неправильне розміщення ендотрахеальноїтрубки).
18). Пам'ятайте: частою помилкою є недостатнє відкриття рота, що поряд з утрудненням проведення
ларингоскопії підвищує ризик ушкодження язика: огляд голосових зв'язок легко виконується за допомогою
прямого клінка Міллера, при цьому введення ендотрахеальної трубки утруднено, для цього відтягують правий
кут рота і переміщують ендотрахеальну трубку від правих молярів ближче до центра.
Ознаки правильного розміщення інтубаційної трубки:
 пряма візуалізація (трубка знаходиться між голосових зв'язок);
 аускультативно дихання однакове з обох боків грудної клітки та відсутність звуків в епігастральній
ділянці;
 симетричне збільшення об'єму грудної клітки на вдиху;
 запотівання трубки;
 відсутність кишкового вмісту в ендотрахеальній трубці;
 капнографія: вміст СО2 в кінці видиху (ЕtCO2) та хвиля на екрані капнографа.
 пульсоксигемометрія: наявність пульсації на панелі пульсоксиге-мометра, відсутність падіння насичення
гемоглобіну киснем.
Інтубація через ніс
1). Інтубацію через ніс звичайно виконують у пацієнта зі збереженою свідомістю, спонтанним диханням, а також
якщо необхідно уникнути виконання ларингоскопії (перелом шийного відділу хребта тощо).
2). Перевірте роботу джерела світла ларингоскопа.
3). Підготуйте ніздрі так само, як і для введення носового повітроводу.
4). Використовуйте носовий повітровод для розширення ніздрів; для цього використовується ендотрахеальна
трубка на розмір менше, ніж найбільший носовий повітровод, що можливо ввести через ніс.
5). Змажте кінець і манжету інтубаційної трубки (без твердого зонда) гелем, що містить лідокаїн, крім того,
розм'якшіть кінець трубки, опустивши її у теплий розчин на 3 хвилини, і обережно зігніть на відстані приблизно
3 см від кінця для полегшення проведення її під надгортанником.
6). Обережно введіть трубку в ніс, проведіть її, як повітровод, обережно розігніть шию при утрудненні
проходження трубки.
7). При наближенні трубки до голосових зв'язок спостерігається конденсація вологи на внутрішніх стінках
інтубаційної трубки.
8). Попросіть пацієнта дихати глибше й обережно просуньте трубку через зв'язки в той час, коли вони будуть
відкриті при вдиху, при цьому пацієнт втратить голос.
9). Роздуйте манжету, упевніться в правильному положенні ендотрахеальної трубки і зафіксуйте її так само, як
при інтубації через рот.
Важка інтубація
За визначенням Американської асоціації анестезіологіє, важка інтубація — це клінічна ситуація, коли
досвідчений анестезіолог стикається з труднощами проведення вентиляції і/чи інтубації хворого більш ніж при
трьох спробах або протягом більш ніж 10 хвилин.
Частота важкої інтубації трахеї складає від 3 до 18 %.
Використовують класифікацію важкої інтубації, запропоновану Lеhаnе, яка ґрунтується на описанні голосових
зв'язок при ларингоскопії:
 І клас: голосові зв'язки видно повністю (мал. 24);
 II клас: голосові зв'язки видно частково (мал. 25);
 III клас: видно тільки надгортанник (мал. 26);
 IV клас: надгортанник не візуалізується (мал. 27).
Важливим моментом для зменшення ризику ускладнень важкої інту-6ації є переднаркозна оцінка стану
дихальних шляхів пацієнта та ризику важкої інтубації, що сьогодні дозволяє в 92 % випадків прогнозувати тяжку
інтубацію та вжити відповідних заходів.
В оцінку стану дихальних шляхів пацієнта входять: збір анамнезу, фізікальне обстеження, за необхідності (за
умови високого ризику важкої інтубації) — використання спеціальних методів (фіброларинготрахеоскопія).
Збір анамнезу анестезіологом повинен включати питання щодо можливих попередніх випадків загальної анестезії
та можливих ускладнень, наявність операцій, травм, опіків в області обличчя, глотки, гортані, шиї, епізодів
порушень дихання (об'ємні процеси гортані та/або стравоходу, стигми дисембріогенезу).
Фізікальне обстеження включає оцінювання дихальних резервів хворого, наявність рубців на шиї, ожиріння,
розміри шиї, стан та морфологію зубів, розміри язика, здібність хворого відкривати рота, об'єм рухів голови і
шиї.
До прогностичних критеріїв важкої інтубації належать:
 чоловіча стать;
 вік 40-59 років;
 набряки;
 зайва маса тіла (індекс маси тіла > 25 кг/м 2) (ІМТ = маса тіла в кг, поділена на квадрат росту в метрах);
 маленька відстань між зубами за умови максимального розкриття рота (< 4 см);
 щитопідборідна відстань < 6 см;
 стернально-підборідна відстань < 12,5 см;
 гнійні процеси в області гортано-ротоглотки (особливо зі зміщенням гортані та трахеї);
 наявність гематом, пухлин в області шиї, гортані (зоб, пухлини гортані);
 погане розгинання шиї, товста коротка шия;
 мікрогнація (маленька верхня щелепа);
 виступаючі передні зуби;
 довгий вузький рот.
19. Застосування альтернативних методів забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою
ларингеальної маски, ларингеальної трубки, комбітьюба.
Надгортанні (альтернативні) пристрої.
Найбільше розповсюдження мають: комбіт'юб, ларингеальна трубка, ларингеальна маска, ларингеальна маска з
можливістю інтубації. Часто використовуються як альтернатива інтубації. Не потребують значного часу на
навчання. Не потребують візуалізації голосових зв'язок, вводяться в сліпу. Також їх перевагою є те, що вони
можуть бути введені незалежно від положення постраждалого.
Увага: повітровід необхідно вводити під кутом 90 градусів. Помилкою є
вводити повітровід тримаючи його паралельно обличчю - це може призвести до додаткового травмування
постраждалого.
Показання: необхідність проводити ШВЛ у постраждалих без свідомості;
альтернативний метод інтубації трахеї.
Протипоказання: наявність блювотного рефлексу; обструкція дихальних
шляхів стороннім тілом; ларингоспазм; набряк слизової ротоглотки; відомі
травми та захворювання стравоходу; бронхорея; набряк легень.
Ускладнення: блювота; аспірація; пошкодження стравоходу; гіпоксія при
вентилюванні не тієї трубки.
Необхідне обладнання: комбіт'юб; два шприца - відповідно до об'єму
манжеток; відсмоктувач.
Введення ларингеальної маски

Особливості застосування
Правильно і коректно встановлена ларингеальна маска забезпечує достатню герметизацію дихальних шляхів і
вільне дихання. Досвідчений лікар успішно встановлює ларингеальну маску не менше ніж в 98 % випадків,
використовуючи для цього не більше 3 спроб.
Розмір ларингеальної маски повинен відповідати анатомо-фізіологічним особливостям пацієнта, також
враховуються вік та вага пацієнта.
У різних виробників розміри можуть дещо відрізнятися. Кожному розміру
відповідає колір, вік, вага пацієнта ( кг), об'єм заповнення манжети, внутрішній та зовнішній розмір трубки та
манжети. Маска також комплектується лубрикантом та шприцом з відповідним кольоровим маркуванням.
Необхідна наявність для кожного пацієнта, принаймні, трьох розмірів маски.
Показання:
 необхідність проводити допоміжну вентиляцію у постраждалих без свідомості;
 альтернативний метод інтубації трахеї;
 наявність блювотного рефлексу;
 обструкція дихальних шляхів стороннім тілом;
 ларингоспазм;
 набряк слизової ротоглотки.
Ускладнення: блювота; аспірація; ларингоспазм.
Необхідне обладнання: ларингеальна маска; шприц; відсмоктувач; лубрикант на водній основі.
Техніка виконання:
1.Підберіть правильний розмір маски. Видаліть повністю повітря з манжетки - використовуйте прямий тиск та
відсмоктування за допомогою шприца. Нанесіть на манжетку гель.
2. Основною рукою візьміть ларингеальну маску в місці переходу трубки в маску вказівним та великим
пальцями, як олівець. Відкрийте рот постраждалого. Притисніть кінець ларингеальної маски до твердого
піднебіння та, направляючи маску вверх вказівним пальцем, що утримує маску в місці з'єднання трубки та маски
(як олівець), проведіть її по задній стінці глотки.
3. Спрямуйте маску вниз м'яким рухом до повного її введення - Ви повинні відчути опір. Притримуючи маску на
місці витягніть свої пальці з рота
4. Роздуйте манжетку (не слід роздувати манжетку максимальним об'ємом повітря) та зафіксуйте трубку.
Підтвердіть нормальне проходження повітря - відсутність опору при проведенні ШВЛ дихальним мішком типу
АМБУ, аускультація легень.
У випадку необхідності видалення маски манжетку не слід попередньо здувати. Можуть виникнути труднощі
при проведенні ларингеальної маски
вниз за язик. У такому випадку використовують метод проведення маски з частково роздутою манжеткою.
Голову пацієнта розгинають в атланто-потиличному зчленуванні і легко згинають шию вперед, для чого
використовують плоску подушку висотою 7-10 см. З обтуратора маски видаляють повітря і надають йому плоску
форму з відвернутим назад переднім краєм. Тильну поверхню маски і обтуратор змащують нейтральним гелем;
не використовують гель, що містить лідокаїн або інші місцеві анестетики. Проводять преоксігенацію. Проводять
індукцію в наркоз і досягають адекватної стадії наркозу. Для індукції ідеальним є
застосування пропофолу (2-3 мг/кг) в поєднанні з фентанілом або кетаміном.
Альтернативним методом індукції є введення мідазоламу 2-5 мг за 3 хв перед введенням тіопентал-натрію (3-6
мг/кг). У пацієнтів з м'язовим типом конституції іноді застосовують міорелаксанти. Розслаблення жувальної
мускулатури є хорошим індикатором перед спробою введення ларингеальної маски.
Недостатня підготовка ларингеальної маски може призвести до її неправильної позиції навіть при точному
дотриманні методики установки.
Ларингеальна маска зі спавшою манжетою повинна мати правильну форму і складатися так, щоб її кінчик
залишався гладким і був трохи зігнутий у напрямку, протилежному увігнутій стороні. Поверхні манжети маски
ретельно притискають один до одного з обох сторін; це допомагає надати масці необхідний ступінь ригідності і
полегшує її установку.
Методика введення ларингеальної маски повинна відповідати нормальному акту ковтання, тобто процес введення
маски аналогічний механізму проштовхування мовою харчової грудки. Вказівний палець анестезіолога служить
точкою опори для просування ларингеальної маски в правильну позицію.
Проблеми під час установки ларингеальної маски пов'язані, головним
чином, з недостатньою підготовкою лікаря, що виконує маніпуляцію, а також з неадекватною глибиною анестезії.
Певні труднощі можуть виникнути при введенні ларингеальної маски за
язик. Існує кілька варіантів стандартної методики, за допомогою яких долають цю проблему, наприклад, вводять
маску з частково роздутою манжетою.
Альтернативно, ларингеальну маску просувають злегка убік або вводять після зміни положення голови.
Введення ларингеальної трубки
Може використовуватись у постраждалих зростом від 1,2 м. Виконана у вигляді однопросвітної трубки на якій
розміщенні дві манжетки, які роздуваються через один порт. При роздуванні дистальна манжетка обтурує
стравохід, проксимальна - нижню та середню частину глотки. Слід зазначити що цей пристрій не убезпечує від
аспірації. Однак на боковій поверхні трубки розміщений додатковий канал, через який можна провести катетер в
шлунок та здійснити евакуації вмісту.
Показання:
 необхідність проводити допоміжну вентиляцію у постраждалих без свідомості;
 альтернативний метод інкубації трахеї.
 наявність блювотного рефлексу;
 обструкція дихальних шляхів стороннім тілом;
 ларингоспазм;
 набряк слизової ротоглотки;
 набряк легень.
Ускладнення: блювота; аспірація.
1.Виберіть правильний розмір трубки. Перевірте цілісність манжеток шляхом їх роздування максимальним
об'ємом повітря. В цей час інший медик повинен проводити преоксигенацію постраждалого.
2.Слід нанести на трубку гель, після чого вводити основною рукою. Іншою рукою можна підняти нижню щелепу
постраждалого. Інший медик повинен стабілізувати шийний відділ хребта постраждалого.
3.Трубка вводиться по язику та задній стінці глотки до моменту поки чорна позначка, що нанесена на трубці, не
опиниться на рівні зубів постраждалого.
4.Після введення трубки на необхідну глибину роздуваються манжетки об'ємом відповідно до розміру: розмір 3 -
45-60 мл, розмір 4 - 60-80 мл, розмір 5 - 70-90 мл.
5. Необхідно перевірити ефективність вентиляції та при необхідності можна дещо підтягнути трубку.
Правильність розміщення трубки підтверджується аускультативно, спостереженням за рухом грудної клітки або
за допомогою капнометрії.
Введення комбітьюба
Стравохідно-трахеальна комбінована трубка є термопластичною двухпросвітною трубкою. Проксимальні кінці
обох каналів закінчуються стандартними 15 мм конекторами та мають кольорове та цифрове позначення - № 1
(блакитний) і № 2 (прозорий).
«Блакитний» канал (№ 1) має глухий дистальний кінець і 8 бокових отворів. «Прозорий» канал (№ 2) має
відкритий дистальний кінець та не має бокових отворів. Трубка оснащена 2 надувними манжетами з
маркованими контрольними балонами та клапанами.
Блакитний балон № 1 відповідає проксимально розміщеній манжеті великого об'єму.
Білий балон № 2 відповідає дистально розміщеній манжеті малого об'єму.
1. Слід припинити вентиляцію та видалити всі наявні пристрої, що забезпечують прохідність дихальних шляхів.
Якщо постраждалий на спині,
слід однією рукою підняти нижню щелепу постраждалого. Інший медик
повинен стабілізувати шийний відділ хребта.
2. Ввести трубку в ротову порожнину постраждалого до моменту, поки проміжок, що розміщений між двома
чорними кільцями нанесених на
трубці, не опиниться між зубами постраждалого.
3. За допомогою великого шприца роздувається великий балон (блакитний), що розташовується в області глотки
(80 або 100 мл в залежності від розміру комбінованої трубки - є два розміри: для постраждалих зростом 125-175
см та вище 175 см). Це попереджає втрату дихального об'єму через рот та ніс під час проведення ШВ/1. При
перероздуванні манжети ймовірність обструкція дихальних шляхів є малоймовірною, оскільки манжета
зміщується у ротову порожнину.
4. Дистальна манжета роздувається за допомогою малого шприца через білий контрольний балон (12 та 15 мл
відповідно до розмірів комбінованої трубки).
5. Одразу після роздування манжети необхідно визначити розміщення комбінованої трубки: якщо при вентиляції
дихальним мішком через «блакитний» канал є ознаки потрапляння повітря в легені (екскурсія грудної клітки,
аускультативне підтвердження), вентиляція повинна бути продовжена.
Якщо ознаки потрапляння повітря відсутні - трахеальне розміщення трубки - дихальний мішок приєднують до
«прозорого» каналу. При підтвердженні трахеального розміщення - проксимальна манжета в області глотки
здувається для проведення шлункового зонда.
При потраплянні трубки в стравохід дистальна манжета обтурує просвіт стравоходу, та попереджає регургітацію
шлункового вмісту, дихальна суміш при стравохідному розміщенні трубки через бокові отвори «блакитного»
каналу потрапляє в гортань та трахею, «прозорий» канал може використовуватись для декомпресії шлунка за
допомогою катетера. При
потраплянні у трахею комбінована трубка функціонує подібно до інтубаційної трубки - дистальна манжета
обтурує просвіт трахеї, попереджуючи аспірацію шлункового вмісту, а вентиляція легень проводиться через
«прозорий» канал.
20. Симптоми часткової і повної непрохідності дихальних шляхів при попаданні стороннього тіла, методи
її відновлення. Прийом Геймліха.
Об'єктивною фізичною ознакою, загальною для всіх пацієнтів з
обструкцією ВДШ, є стридорозне дихання (стридор на вдиху). При цьому
чутний різкий скребучий деренчливий шум, що виникає при проходженні
струменя повітря через частково перекриті ВДШ.
Стридор, що виникає тільки на вдиху, вказує на локалізацію перешкоди на рівні гортані або вище неї.
Двофазний стридор, чутний як на вдиху, так і на видиху, говорить про
місцезнаходження обструкції в трахеї, тоді як експіраторний стридор
зазвичай свідчить про локалізацію обструкції нижче біфуркації трахеї.
Ранньою ознакою порушеного дихання є тахіпноє. Ретракція грудної
стінки і роздування ніздрів при диханні виникають дещо пізніше. Обструкція ВДШ, створює більш високий,
ніж в нормі, негативний тиск на вдиху. Це викликає втягування м'яких і безкісткових ділянок грудної клітки.
Найчастіше спостерігається ретракція міжреберних проміжків, а також поддіафрагмальних і надключичних
ділянок, можлива ретракція всій грудини при вдиху.
При повному закупоренні дихальних шляхів людина не може не дихати, ні
кашляти, ні говорити, хапається за горло однією або двома руками, і цей жест є однією із основних ознак ядухи
(відчуття нестачі повітря). У хворих
спостерігається утруднений вдих і видих. Утруднене дихання чути на відстані.
При такому диханні активно скорочуються допоміжні м'язи. При вдиху
втягуються міжреберні проміжки, яремна виїмка та підключичні ямки, іноді
вислуховується стридорний (свистячий) шум. При видиху грудна клітка
максимально розширюється набирає бочкоподібної форми, з випинанням
міжреберних проміжків. Шкірні покриви темніють, стають цианотичними.
При подальшому наростанні дихальної недостатності виникає рухове
збудження, судоми, втрата свідомості. У кінцевому результаті розвивається
гіпоксична кома.
Отже, при гострій тотальній обструкції голосової щілини стороннім
тілом можна розрізнити такі періоди:
1 - хворий притомний, знаходиться на ногах ( 2-4 хв;)
2 - період втрати притомності та розвитку судом (2-3 хв).
3 - період клінічної смерті (з 5-ї до 10-ї хв).
При відновленні дихання видаляють стороннє тіло з дихальних шляхів,

здійснюють штучну вентиляцію легень, інтубацію, конікотомію, трахеотомію.
Оцінюють стан легень при відкритому пневмотораксі, напруженому
пневмотораксі, гемотораксі. Визначають патологічну рухомість грудної клітки (перелом ребер), частоту дихання.
На відновлення прохідності дихальних шляхів відводиться менше 1 хв.
Найбільш загрозливою у постраждалих з відсутньою свідомістю залишається
асфіксія (кома). Якщо ротова порожнина вільна, а повітря при вдуванні не
проходить (грудна клітка при цьому не роздувається), тоді можна припустити
наявність стороннього тіла в дихальних шляхах. У цьому разі видаляють
стороннє тіло із дихальних шляхів.
Видалення стороннього тіла із дихальних шляхів.
Спробувати вказівним або 2-3 пальцями руки увійти в глотку до основи язика і пальцями як пінцетом, захопити
стороннє тіло. Покласти потерпілого на бік обличчям до себе, притримуючи за плече лівою рукою, нанести
долонею між лопатками 4-5 сильних ударів. Покласти потерпілого на спину, схрестивши руки в надчеревній
(епігастральній) ділянці під самим мечоподібним відростком, здійснити декілька активних поштовхів знизу
догори у напрямку грудної клітки. Найчастіше люди давляться під час їжі, і, коли поблизу хто-
небудь є, це збільшує шанси потерпілого одержати допомогу. Однак у даній
ситуації важливо не розгубитися і діяти грамотно. Ці хвилини можуть
врятувати чиєсь життя.
1-Й КРОК. Перш ніж розпочинати які-небудь дії, переконаєтеся в тому, часткова або повна непрохідність
дихальних шляхів у людини, що подавилася. Якщо потерпілий у стані відповідати голосом на ваші питання, якщо
він може кашляти, значить, непрохідність у нього часткова. У цьому випадку просто будьте поруч з людиною, що
подавилася, заохочуйте її бажання прокашлятися. При цьому бити потерпілого по спині не треба. У подібних
випадках кашель - найефективніший засіб.
2-Й КРОК. Якщо людина, що подавилася, не може говорити та кашляти, значить – потрібно діяти! Встаньте
збоку та трохи за потерпілим.
Підтримуйте його груди однією рукою і досить сильно нахиліть його вперед. Таке положення допоможе
сторонньому предмету, якщо він зрушиться, вийти назовні, а не потрапити назад у дихальні шляхи. Зробіть 5
різких ударів між лопатками потерпілого. Робіть це основою долоні вашої вільної руки.
3-Й КРОК. Якщо попередня техніка не допомогла, скористайтеся іншою -
поштовхами в живіт. Трохи пригнувшись, встаньте за потерпілим, обхопивши верхню частину його живота
обома руками.
Нахиліть людину, що подавилася, трохи вперед. Стисніть руку в кулак та покладіть її на верхню частину живота
постраждалого (на два пальці вище його пупка). Притримуйте кулака зверху іншою рукою. Зробіть різкий
поштовх, спрямований всередину і нагору.
Повторіть цю дію, надавлюючи не більше п'яти разів прийом Геймліха. Якщо
ваші дії не дали результату, викликайте «швидку».
УВАГА. Поштовхи в живіт - небезпечний метод. Він може викликати серйозні внутрішні ушкодження, тому
потерпілі, до яких застосовували цей прийом, повинні бути оглянуті лікарем. До того ж після видалення
стороннього предмета в дихальних шляхах можуть залишитися його часточки.
Якщо потерпілий продовжує кашляти, зазнає труднощів при ковтанні або
почуває, що щось як і раніше перебуває у нього в горлі, необхідно звернутися
до лікаря.
Особливості надання вагітній жінці або гладкому чоловіку. У цьому
випадку техніка повинна бути трохи іншою. Замість поштовхів у живіт
доведеться вдатися до поштовхів у грудину. Встаньте позаду постраждалої/го
та пропустіть свої руки у неї/його під пахвами. Одну свою руку стисніть у
кулак і покладіть її на нижню частину грудини. Попросіть постраждалу/ого
покашляти і зробіть поштовх кулаком у напрямку до себе, до її/його хребта.
Допомога при обструкції дихальних шляхів стороннім тілом у дітей
1. Виклик на допомогу. Якщо дитина кашляє ефективно, немає
необхідності застосування зовнішніх прийомів. Заохочуйте дитину кашляти і
стежте за ситуацією. Якщо кашель дитини неефективний (або стає
неефективним), покличте на допомогу негайно і визначіть рівень свідомості
дитини.
Удари по спині у немовлят.
Дитина у свідомості .
Якщо дитина ще при свідомості, але кашель відсутній або неефективний, здійсніть удари по спині.
Якщо удари по спині неефективні, здійсніть поштовхи грудної клітки у
немовлят або абдомінальні поштовхи у більш старших дітей. Ці маневри
створюють штучний кашель, призводять до підвищення внутрішньогрудного
тиску і зміщення чужорідного тіла.
1. Сядьте на стілець або опустіться на одне коліно
2. Покладіть дитину у прон-позиції (лежачи на животі, обличчям донизу) на
своє передпліччя; вісь тіла дитини при цьому повинна бути направлена вниз
(щоб сила тяжіння сприяла видаленню стороннього тіла).
3. В якості опори руки, яка тримає дитину, використовують стегно і коліно
рятувальника
4 Підтримуйте голову дитини помістивши великий палець руки на кут нижньої щелепи з одного боку, а також
один або два пальці цієї ж руки, в такій же точці, але з іншого боку щелепи.
5. Не стискайте м'які тканини під щелепою дитини, так як це посилить
обструкції дихальних шляхів.
6. Зробіть до п'яти ударів достатньої сили по спині основою долоні однієї руки в середині спини між лопатками.
7. Приорітетним є кожен удар, а не їх кількість (метою є не зробити всі п'ять ударів, а ліквідувати обструкцію
кожним ударом).
Удари по спині у дітей старших одного року
Удари по спині найбільш ефективні, коли дитина знаходиться у
положенні головою донизу. Маленьку дитину, як і малюка, можна розмістити на колінах рятувальника. Якщо це
неможливо, підтримуйте дитину у положенні з нахилом тулуба допереду і наносіть удари ззаду по спині. Якщо
удари по спині не в змозі змістити об'єкт, і дитина ще не втратила свідомість, використовуйте поштовхи грудної
клітки у немовлят або черевні поштовхи у дітей старших 1 року. Не використовуйте абдомінальні поштовхи у
немовлят.
Грудні поштовхи у малюків
1. Положення немовляти - на спині, головою донизу. Це досягається
розташуванням вільної руки реаніматора вздовж спини немовляти, при цьому пальці рятувальника оточують
потилицю малюка.
2.Руку, що підтримує дитину, розмістіть вздовж або поперек свого
стегна.
3. Ідентифікуйте місце прикладання компресій (нижня половина грудини,
на відстані ширини пальця вище місця прикріплення мечоподібного відростка).
4. Здійсніть п'ять поштовхів грудної клітки; це подібно до непрямого
масажу серця, тільки поштовхи виконуються більш різко і у повільнішому
темпі.
Абдомінальні поштовхи у дітей, старших 1 року
1. Стійте або станьте на коліна ззаду дитини; розмістіть свої руки під руками дитини і оточіть її торс.
2. Стисніть кулак і помістіть його між пупком і мечоподібним відростком.
3. Накрийте кулак другою рукою і різко натисніть у напрямку до середини і вгору.
4. Повторіть до п'яти разів.
5. Слідкуйте, щоб тиск не здійснювався на мечоподібний відросток або на
нижні ребра - це може призвести до абдомінальної травми.
21. Показання і техніка конікопункції та конікотомії.
У разі неефективності описаних вище прийомів необхідно створити
допоміжний дихальний шлях (провести коніко- або трахеопункцію, коніко- або трахеотомію).
Іноді виникають ситуації, коли інтубацію трахеї провести неможливо, не
заподіявши пацієнтові додаткових ушкоджень (перелом шийного відділу
хребта, коли розгинання голови в момент інтубації може виявитися
смертельною травмою для постраждалого), або інтубація технічна нездійсненна через великі разможжені кістки
лицьового 'черепа, непрохідного для інтубаційної трубки набряку гортані, фіксованого стороннього тіла гортані.
У подібних випадках вдаються до конікотомії або трахеостомії. Ці втручання є хірургічною операцією і
вимагають найсуворішого дотримання асептики і антисептики.
Конікотомія
Пацієнта укладають на спину, підклавши валик на рівні
лопаток. Шкіру шиї і верхньої частини грудної клітини обробляють
антисептиком, як при хірургічній операції. Намацують проміжок між
перстневидним і щитовидним хрящами. Тут знаходиться конусоподібна зв'язка, яку і слід розсікти.
Показання:
- необхідність проводити допоміжну вентиляцію у постраждалих без
свідомості;
- значне пошкодження обличчя, опік верхніх дихальних шляхів;
-обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку, кровотечі чи
наявності стороннього тіла;
-безуспішна ендотрахеальна інтубація.
- діти молодше 12 років.
Ускладнення:
- гостре розширення шлунка повітрям;
- блювота;
-зовнішня кровотеча частіше поверхнева і зупиняється самостійно; якщо
необхідно, виконайте пальцьове притискання, накладіть затискачі або лігатуру;
-ушкодження стравоходу.
Необхідне обладнання:
- скальпель;
- розширювач трахеї;
-трахеостомічна чи ендотрахеальна трубка;
- антисептичний розчин, рукавички, серветки;
- дихальний мішок типу АМБУ;
- кисень;
- кровоспинні затискачі;
-шовний матеріал
- відсмоктувач;
- фіксуючі засоби для трубки.
1. Приготувати всі необхідні матеріали.
2. Визначити анатомічні орієнтири на передній поверхні шиїта намітити лінію розрізу.
3. Обробити шкіру передньої частини шиї антисептичним розчином.
4. Зафіксувати гортань (щитовидний хрящ) руками.
5. Виконати вертикальний розріз шкіри над крікотиреоїдною
мембраною. На дні розрізу повинна візуалізувались мембрана білого кольору з деяким відблискуванням.
6. Виконати горизонтальний прокол мембрани скальпелем.
Важливо проколоти а не розрізати мембрану. Після проколу мембрани
можна її розширити ввівши тупий кінець скальпеля.
7. Розвести хрящі за допомогою затискача.
8. Ввести ендотрахеальну трубку в напрямку грудної клітки. Видалити
провідник та впевнитись у правильному розміщенні трубки (аускультація
легень.
9. Роздути манжетку. Зафіксувати трубку до шиї. Приєднати до трубки
дихальний мішок типу АМБУ та проводити ШВЛ 100%-ним киснем.
Конікопункція
Показання: необхідність створення допоміжного дихального шляху у
випадках великої щелепно-лицевої травми, що перешкоджає ларингоскопії;
обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку, кровотечі або
наявності стороннього тіла; безуспішна ендотрахеальна інтубація; у дітей
молодше 12 років маніпуляція має перевагу перед конікотомією.
Протипоказання: немає. Знеболення: не потрібно.
Оснащення:
• судинний катетер або спеціальні пункційні голки;
• адаптер до педіатричної (3,0 мм) ендотрахеальної трубки;
• кисневий апарат із флоуметром;
• система для подачі кисню;
• шприц (5 мл);
• антисептичний розчин і рукавички.
1) Якщо можливо, обробіть антисептичним розчином та відмежуйте шкіру передньої поверхні шиї стерильними
серветками.
2) Пропальпуйте крікотиреоїдну зв'язку нижче щитовидного хряща по
середній лінії шиї. Зафіксуйте трахею рукою.
3) З'єднайте шприц (5 мл), наповнений рідиною з ангіокатетером 12-14-
го калібру і проколіть шкіру над персневиднощитовидною зв'язкою по середній лінії; спрямуйте катетер униз під
кутом 45° до поверхні шкіри.
4) Обережно проводьте катетер, підтягуючи до себе поршень шприца.
5) Припиніть проведення, коли почне аспіруватися повітря, що
підтверджує положення катетера у просвіті трахеї.
6) Проведіть катетер по голці дистальніше в трахею, після чого витягніть
голку.
7) Приєднайте адаптер (3,0 мм) педіатричної ендотрахеальної трубки до
канюлі катетера.
8) Приєднайте У-подібний перехідник до кисневої трубки і до адаптера
педіатричної ендотрахеальноїтрубки.
9) Подавайте 100%-ний кисень зі швидкістю 15 л/хв.
10) Проводять вентиляцію, закриваючи великим пальцем вільний отвір У-подібного перехідника на 1 сек і
відкриваючи його на 4 сек.
22. Поняття про термінальні стани. Діагностика клінічної смерті. Абсолютні та відносні ознаки біологічної
смерті.
Термінальний стан – остання стадія життя, коли внаслідок дії різних патологічних процесів відбувається різке
пригнічення збалансованої діяльності життєвих функцій органів і систем, що підтримують гомеостаз.
Виокремлюють такі етапи вмирання організму: передагонію, термінальну паузу, агонію та клінічну смерть.
Передагонія- початковий етап вмирання організму, що характеризується різким пригнічення функцій
центральної нервової системи, дихання та кровообігу з ймовірним розвитком коми. Характерними проявами
передагонії є різка артеріальна гіпотензія (зниження систолічного AT менше 60 мм рт. ст.), частий пульс слабкого
наповнення і напруження, неадекватне поверхневе дихання, блідість та ціанотичність шкірних покривів. Цей стан
може тривати від декількох годин до декількох діб.
Термінальна пауза – перехідний період між передагонією та агонією, що проявляється різким прискоренням
дихання з його подальшою зупинкою, зниженням АТ до нуля та тимчасовим згасанням функції кори головного
мозку. Термінальна пауза буває не завжди, здебільшого її спостерігають у разі гострої масивної крововтрати.
Агонія – короткотривалий (декілька хвилин) період, що характеризується активацією ретикулярної формації і
вегетативних центрів довгастого мозку (напруження захисно-компенсаторних механізмів, які втратили свою
доцільність). Агонія є останнім етапом життя організму, що помирає, і клінічно проявляється глибокими рідкими
неефективними дихальними рухами, нетривалим підвищенням систолічного артеріального тиску до 90 мм рт. ст.,
відновленням свідомості. При цьому AT дуже швидко знижується до 20 мм рт. ст., і на тлі наростання гіпоксемії,
гіпоксії та декомпенсованого метаболічного ацидозу настає клінічна смерть.
Клінічна смерть- перехідний патологічний стан організму, що проявляється відсутністю зовнішніх ознак
життєдіяльності (функції ЦНС, дихання та кровообігу) без настання у них незворотних змін, зокрема в тканинах
головного мозку.
Клінічна смерть, що зазвичай не перевищує 4-5 хв, є останньою ланкою термінального стану. Незворотні зміни
розвиваються насамперед у корі головного мозку. Внаслідок гіпоксії й гліколізу поступово виснажуються
резерви глікогену, знижується вміст глюкози, АТФ, АДФ, що призводить до зменшення активності каліє-
натрієвої помпи. Внаслідок цього в тканинах зростає вміст натрію і, відповідно, зменшується рівень калію,
накопичується велика кількість молочної кислоти (кінцевий продукт гліколізу) і розвивається метаболічний
ацидоз. Високий осмотичний тиск у клітині через надлишок Na і недоокислених продуктів, а також підвищену
проникність клітинної мембрани за умов гіпоксії й ацидозу, призводить до надмірного надходження води до
клітини і розвитку набряку мозку. Одночасно відбувається порушення проникності клітинних і
внутрішньоклітинних (органел) мембран та активація лізосомних ферментів, що призводить до автолізу і
морфологічних змін у нервовій клітині, це означає неможливе подальше відновлення її функцій.
Незважаючи на те, що практично в усіх інших тканинах організму незворотні зміни настають значно пізніше,
оживлення людини має сенс лише тоді, коли є можливість відновлення нормальної функції всіх його тканин і
органів, насамперед кори головного мозку.
Основні ознаки клінічної смерті:
 – відсутність пульсації над магістральними артеріями (сонною та стегновою);
 – вузькі (10–20 с з моменту зупинки кровообігу) або розширені зіниці з відсутністю фотореакції;
 – відсутність самостійного дихання.
Допоміжні ознаки клінічної смерті:
 – зміна кольору шкіри (земляниста чи синюшна),
 – відсутність рефлексів та втрата м'язового тонусу (арефлексія, атонія),
 – відсутність притомності,
 – клоніко-тонічні судоми (можуть виникати відразу після припинення кровообігу і тривати 20-30 с).
Наявність хоча б двох абсолютних ознак клінічної смерті вимагають негайного початку серцево-легеневої та
мозкової реанімації (СЛМР).
При ряді патологічних ситуацій (утоплення, ураження електричним струмом та блискавкою, наїзд автомобілем,
странгуляційна асфіксія, інфаркт міокарда тощо) клінічна смерть може настати миттєво, без попередніх проявів
вмирання.
Важливим фактором впливу на ефективність реанімації при клінічній смерті є температура навколишнього
середовища та тривалість вмирання. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до
5 хв, при мінусовій температурі – до 10 і більше хвилин. Тривалий період вмирання значно погіршує
ефективність реанімації, скорочуючи період клінічної смерті.
Поняття про соціальну й біологічну смерть. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хворого визначають
поняттям "соціальна (мозкова, громадянська) смерть". Соціальна смерть – це проміжок часу з моменту загибелі
клітин кори головного мозку й триває доки зберігається можливість відновлення дихання та кровообігу.
Причинами розвитку даного стану можуть бути хоча й кваліфіковані, але запізнілі реанімаційні заходи (так,
діяльність серця здатна до відновлення через десятки хвилин, а інших органів – навіть через годину і більше) чи,
навпаки, своєчасна, однак некваліфікована реанімація (незабезпечення якісної ШВЛ, класичні помилки під час
компресії грудної клітки, неналежна або відсутня електро- (дефібриляція, електрокардіостимуляція) та
медикаментозна підтримка тощо).
Ознаки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна
гемодинаміка (артеріальний тиск підтримують лише стимулювальною терапією), прогресивне зниження
температури тіла, негативна холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід.
Діагностичним інструментальним підтвердженням даного стану в стаціонарних умовах є відсутність електричної
активності на електроенцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом ЗО хв, двічі на добу), відсутність змін
на ЕЕГ після внутрішньовенного введення розчинну "Бемегриду", відсутність різниці за вмістом кисню у
притікаючій (артеріальній) та відтікаючій від мозку (венозній) крові
Біологічна (справжня, кінцева, танатогенна) смерть виникає внаслідок незворотних змін в організмі,
насамперед у ЦНС, повернення до життя неможливе.
Основними причинами біологічної смерті є неадекватні: легенева вентиляція, транспорт кисню, робота серця, а
також пошкодження центральної нервової системи (ЦНС).
До ранніх ознак біологічної смерті відносять:
 – помутніння та висихання рогівки (плями Лярше)
 – симптом "котячого ока" (при надавлюванні на очне яблуко зіниця деформується і витягується поздовж)
Пізні ознаки біологічної смерті: трупні плями; трупне задубіння.
Ознаки клінічної смерті
А) Основні: Пульс на сонних артеріях визначають пальпаторно, подушечками вказівного і середнього пальців
руки, повільно зміщуючи їх від кута щитовидного хряща ("кадика") до внутрішнього краю грудинно-ключично-
соскоподібного м'яза.
Наявність ознак дихання оцінюють шляхом вислуховування руху повітря поблизу дихальних шляхів
потерпілого і спостереженням за екскурсією грудної клітки.
Б) Додаткові:
1. Відсутність свідомості.
2. Блідість (землисто-сірий колір), ціаноз або мармуровість шкірних покривів.
3. Атонія, арефлексія.
Діагностика клінічної смерті повинна бути проведена максимально швидко (протягом 10-15 секунд) для
негайного початку реанімації, оскільки якщо критичні 3-5 хвилин періоду клінічної смерті будуть упущені,
настає необоротна загибель головного мозку.
3.3 Показання до проведення серцево-легеневої реанімації
Всі випадки клінічної смерті, незалежно від викликали її причин.
Протипоказання до проведення серцево-легеневої реанімації
Всі випадки, коли заздалегідь відомо, що реанімація у даної людини абсолютно марна.
1. Настання смерті у хворих з інкурабельного захворюваннями (онкопатологія в термінальній стадії, травми, не
сумісні з життям, термінальні стадії порушень мозкового кровообігу - інсультів).
2. Якщо є ознаки біологічної смерті:
- висихання рогівки - "тьмяний оселедцевий блиск";
- трупні (гіпостатичні) плями - виникають через 1 годину після зупинки кровообігу насамперед по задній
поверхні шиї і повністю проявляються через 6-12 годин;
- трупне задубіння - в області нижньої щелепи виникає через 1 годину (максимум через 3 години після настання
смерті, за тим воно поширюється по всьому тілу;
- трупний запах - з'являється в залежності від температури навколишнього середовища, вологості повітря,
приблизно через 2 дні після настання смерті.
Припинення реанімаційних заходів
Фіксуються як час настання смерті.
23. Причини неефективного кровообігу. Діагностика раптової смерті.

Раптова зупинка кровообігу (РЗК) — припинення або значне погіршення механічної роботи серця, що
характеризується відсутністю реакції хворого на подразники, відсутністю пульсу при пальпації та апное або
агональним диханням.
Раптова серцева смерть — смерть з серцевих причин, якій передувала раптова втрата свідомості, а симптоми
з’явилися не раніше, ніж за годину перед смертю.
Первинна РЗК — спричинена хворобою серця: гострий коронарний синдром (найчастіше), кардіоміопатія
(дилатаційна іншої етіології, ніж ішемія, гіпертрофічна, аритмогенна правошлуночкова), генетично зумовлені
аритмогенні хвороби серця (синдром подовженого інтервалу QT, синдром Бругада, поліморфна
катехоламінозалежна шлуночкова тахікардія та інші), стеноз аортального клапана, випадіння стулки мітрального
клапана, неправильне відходження коронарних артерій, міокардіальний м’язовий місток, синдром WPW
дисфункція синусового вузла та АВ-проведення, ідіопатична фібриляція шлуночків (ФШ); спричинена
тромбоемболією легеневої артерії, розривом аневризми або розшаруванням аорти.
Вторинна РЗК — викликана позасерцевою причиною, напр., зупинкою дихання, політравмою, знекровленням.
Механізми РЗК: фібриляція або тріпотіння шлуночків (ФШ →рис. 2.1-1), шлуночкова тахікардія (ШТ) без
пульсу, асистолія (відсутність електричної і механічної активності серця, також при частоті ритму
<10/хв), електрична активність без пульсу (ЕАБП; відсутність гемодинамічно ефективної механічної активності
серця, незважаючи на збережену організовану електричну активність; справжня ЕАБП — при ехокардіографії не
візуалізується жодна механічна активність [прогноз — як при асистолії]; псевдо ЕАБП — гемодинамічно
неефективна механічна активність, що візуалізується при ехокардіографії [прогноз більш
сприятливий]). Асистолія та ЕАБП — часті механізми вторинної РЗК, тому завжди необхідно шукати їх оборотні
причини.
Раптова серцева смерть Це смерть, яка настає несподівано і миттєво або протягом 1 години після появи перших
симптомів погіршення загального стану. До цього поняття не відносять випадки насильницької смерті або смерті,
що виникає в результаті отруєння, асфіксії, травми або іншого якого-небудь нещасного випадку. Механізм
раптової серцевої смерті Фібриляція шлуночків зустрічається приблизно в 75 - 90% випадків. Часто їй передують
епізоди пароксизмальної шлуночкової тахікардії, що переходить потім у тріпотіння або мерехтіння шлуночків.
Асистолія. Первинна асистолія шлуночків відзначається в 5-10% випадків РЗК і відразу призводить до
припинення кровообігу. Асистолія може бути наслідком атріовентрикулярної блокади або слабкості синусового
вузла. Асистолія іноді виникає після одиничної екстрасистоли або групи екстрасистол, на тлі пароксизму
суправентрикулярної або шлуночкової тахікардії, мерехтіння або тріпотіння передсердь.
• Електрична активність без пульсу (ЕАБП) (застаріла назва ЕМДЕлектромеханічна дисоціація. Відсутність
механічної активності серця при наявності електричної (тобто наявність ЕКГ на моніторі при клініці зупинки
кровообігу). Прогноз часто поганий.
Причини ЕАБП - гіповолемія, гіпоксія, ацидоз, тяжка гиперкаліемія, гіпотермія, масивна тромбоемболія
легеневої артерії, клапанний пневмоторакс, тампонада серця, передозування деяких лікарських препаратів, або
неприпустиме їх поєднання (наприклад в/в введення Ь-блокаторів і антагоністів кальцію). Часто ЕАБП
спостерігається після пізно виконаної електроімпульсної терапії при фібриляції або тріпотінні шлуночків в силу
виснаження енергетичних запасів міокарда
Діагностика причин РЗК, які можна усунути у процесі реанімації - чотири «Г» та чотири «Т».Підчас кожної
зупинки кровообігу повинні бути враховані потенційні причини або стани, при яких можна застосувати
специфічне лікування.
Щоб легше було запам'ятати, причини поділені на 2 групи по чотири залежно від літер, на які вони починаються:
„Г" або „Т".
ЧОТИРИ Г 1.Гіпоксія 2. Гіповолемія 3. Гіпер-гіпокаліємія, гіпоглікемія, гіпокальціємія 4. Гіпотермія
Необхідно зменшити до мінімуму ризик гіпоксії, переконавшись , що легені пацієнта правильно вентилюються
100% киснем. Перевірити, чи достатньо піднімається грудна клітка та чи є двохсторонні дихальні шуми.
Виключити можливі помилки (наприклад, інтубаційна трубка попала помилково до бронху чи до стравоходу).
Електрична активність без пульсу з приводу гіповолемії є зазвичай наслідком кровотечі. Її може спричинити
травма, кровотеча з травного тракту або розрив 9 аневризми аорти. Потрібно швидко відновити об'єм
циркулюючої крові та одночасно зупинити кровотечу хірургічним способом. Гіперкаліємія, гіпокаліємія,
гіпоглікемія, гіпокальціємія, ацидоз та інші метаболічні розлади виявляються за допомогою біохімічних тестів
або про можливе їх виникнення вказує анамнез, зібраний від пацієнта, (наприклад, недостатність нирок).
Діагностичне значення може мати ЕКГ у 12 відведеннях. У випадку гіперкаліємії, гіпокальцеміі та передозування
блокаторів кальцієвих каналів показане внутрішньовенне введення хлориду кальцію. Необхідно завжди
оцінювати рівень глюкози, щоб виключити гіпоглікемію. Вводити внутрішньовенно 50 мл 10% глюкози, якщо
визначений рівень глікемії нижче 3 ммоль/л. Можлива також гіпотермія, необхідно застосування термометра з
відповідною розширеною шкалою.
ЧОТИРИ Т 1. Тугий (напружений) пневмоторакс 2. Тампонада серця 3. Токсичне передозування 4.
Тромбоемболія
Первинною причиною РЗК може бути напружений пневмоторакс, утворений внаслідок безуспішних спроб
введення катетера до центральної вени. Розпізнається на підставі клінічного стану пацієнта. До симптомів
належать стихшення дихальних шумів по стороні пневмотораксу, зміщення трахеї в протилежну сторону,
надмірне наповнення шийних вен. Потрібно швидко усунути напружений пневмоторакс, проколовши троакаром
стінку грудної клітки, з подальшим введенням дренажу по Бюлау. Важко розпізнати тампонаду серця, тому що
такі типові симптоми, як роздування шийних вен та гіпотензію важко виявити під час зупинки кровообігу. При
зупинці кровообігу у пацієнта з проникаючою травмою грудної клітки виникає підозра тампонади, якщо
виключена гіповолемія. В такому випадку потрібно виконати пункцію перикарда або рятувальну торакотомію (за
невідкладними показами). Випадкове або навмисне вживання токсичної речовини або медичного препарату, при
відсутності характерного анамнезу, можна виявити тільки за допомогою лабораторних тестів. Якщо є покази,
потрібно дати антидот, проте в більшості випадків лікування симптоматичне. Масивна емболія легеневої артерії є
найчастішою причиною серед механічних або тромбоемболійних перешкод у системі кровоообігу. Якщо є
підозра, що зупинка кровообігу виникла внаслідок емболії легеневої артерії, треба негайно ввести
тромболітичний препарат.
24. Класифікація і оцінка серцевого ритму при зупинці серця.
Успішність реанімаційних заходів в значній мірі залежить від ранньої ЕКГ діагностики (електрокардіограф або
монітор дефібрилятора) механізму зупинки кровообігу, оскільки це визначає подальшу тактику реанімаційних
заходів.
У реаніматологічній практиці для оцінки ЕКГ використовують ІІ стандартне
відведення, що дозволяє диференціювати мілковолнову фібриляцію шлуночків від асистолії.
Нерідко при реєстрації ЕКГ з електродів дефібрилятора ФЖ може виглядати як асистолія. Тому, щоб уникнути
можливої помилки необхідно змінити розташування електродів, переміщаючи їх на 90 ° відносно першого
розташування. Слід також зазначити, що під час серцево-легеневої реанімації нерідко на моніторі з'являються
різного роду перешкоди (електричні; пов'язані з неконтрольованими рухами хворого під час транспортування і
т.д.), які можуть істотно спотворювати ЕКГ.
Виділяють 3 основних механізми зупинки кровообігу: електричну активність без пульсу (ЕАБП), фібриляцію
шлуночків або шлуночкову тахікардію без пульсу (ФШ / ШТ без пульсу) і асистолію.
1) Електрична активність без пульсу (ЕАБП), включає в себе електромеханічну дисоціацію і важку
брадиаритмією (клінічно брадиаритмія проявляється при ЧСС <45 уд / хв. у хворої людини і при ЧСС <30 уд / хв.
у здорової). Електромеханічна дисоціація (застаріла назва - неефективне серце), характеризується відсутністю
механічної діяльності серця при збереженій електричної активності. На ЕКГ реєструється нормальні або змінені
QRS-комплекси з регулярними або нерегулярними інтервалами.
2) Шлуночкова тахікардія без пульсу. ШТ без пульсу характеризується деполяризацією кардіоміоцитів шлуночків
з високою частотою. На ЕКГ відсутні зубці Р і відзначаються широкі QRS-комплекси.
3) Фібриляція шлуночків. Фібриляція шлуночків характеризується хаотичним, асінхронними скороченнями
кардіоміоцитів з наявністю на ЕКГ нерегулярних, з частотою 400-600 / хв., низько-, середньо- або
крупноамплітудних коливань.
4) Асистолія - відсутність як механічною, так і електричної діяльності серця, з ізолінією на ЕКГ.
Є. Дефібриляція.
Принцип дефібриляції полягає в деполяризації критичної маси міокарда, що приводить до відновлення
синусового ритму природнім водієм ритму (оскільки клітини пейсмекера синусового вузла є першими клітинами
міокарда, здатними деполяризована спонтанно). Рівень енергії першого розряду, є компромісом між його
ефективністю і ушкоджують впливом на міокард.
При виявленні на кардіомоніторі / дефібриляторі ФШ / ШТ без пульсу необхідно негайно нанести один розряд
електричної дефібриляції. Відразу ж після нанесення розряду дефібриляціі необхідно продовжити компресію
грудної клітини та інші компоненти СЛР протягом 2 хвилин, і тільки потім провести оцінку ритму по ЕКГ і у
випадку відновлення синусового ритму оцінити його гемодинамічну ефективність по наявності пульсу на сонній і
променевої артерії (шляхом одночасної пальпації зазначених судин). Оскільки, навіть якщо дефібриляція буде
ефективною і відновить за даними ЕКГ синусовий ритм, вкрай рідко відразу після дефібриляції він є
гемодинамічно ефективним (тобто здатним генерувати пульс, а значить і кровообіг). Звичайно потрібно більше 1
хвилини компресії грудної клітини для відновлення самостійного кровообігу (пульсу). При відновленні
гемодинамічно ефективного ритму, додаткова компресія грудної клітини не викличе повторного розвитку ФЖ. І,
навпаки, у разі відновлення тільки організованої біоелектричної діяльності серця, але гемодинамічно не
ефективної, припинення проведення компресії грудної клітини неминуче призведе до рефібрілляціі шлуночків.
Вищевикладені факти є обгрунтуванням негайного початку проведення компресії грудної клітини після
нанесення розряду дефібриляції протягом 2 хвилин, і лише наступної потім оцінки ритму по ЕКГ, а в разі
відновлення синусового ритму оцінки пульсації на сонній та променевій артеріях.
Проміжок між проведенням розряду дефібриляції і початком компресії грудної клітини повинен бути менше 10
секунд.
Оцінка ритму / пульсу також повинна не перевищувати 10 секунд - у разі збереження на ЕКГ ФШ / ШТ без
пульсу, необхідно нанести повторний розряд дефібриляції з подальшою компресією грудної клітини і
компонентами СЛР протягом 2 хвилин. У разі відновлення сінусового ритму за даними ЕКГ моніторингу, але
відсутності пульсу - необхідно негайно продовжити компресію грудної клітини протягом 2 хвилин, з подальшою
оцінкою ритму і пульсу.
25. Технологія серцево-легеневої реанімації при фібриляції шлуночків в дорослих.
1. Оцініть безпеку хворого та власну (а також інших рятівників). Усуньте потенційні загрози (в разі
необхідності викличте відповідні служби, напр., поліцію, пожежників, енергетичну аварійно-рятувальну службу).
2. Оцініть стан свідомості. Голосно зверніться до хворого та обережно потрясіть його за плече — якщо хворий
не реагує, це означає, що він непритомний.
3. Покличте на допомогу (але не відходьте від хворого). Якщо це можливо, то вже на цьому етапі попросіть
інших свідків події викликати допомогу.
4. Відновіть прохідність дихальних шляхів → Непритомного хворого покладіть на спину (у вагітної жінки —
припідніміть праву сідницю та поперекову ділянку, нахиліть хвору на лівий бік та рукою змістіть матку ліворуч,
щоб зменшити натиск матки на нижню порожнисту вену та аорту), запрокиньте голову хворого назад (покладіть
руку на чоло хворого та обережно відхиліть його голову назад; такі дії протипоказані при підозрі на ушкодження
шийного відділу хребта — травма голови, ДТП, падіння з висоти, пірнання у воду при малій глибині водойми,
спортивна травма), огляньте ротову порожнину і, в разі необхідності, звільніть її від видимих сторонніх тіл;
підніміть нижню щелепу (розмістіть подушечки двох пальців на тілі нижньої щелепи та потягніть її таким чином,
щоб зійшлись верхні і нижні зуби) або висуньте нижню щелепу (стоячи або сидячи навколішках позаду голови
хворого, обома руками охопіть кути щелепи та висуньте її вперед, відкриваючи рот потерпілого) — виконання 2-
х останніх процедур є допустимим при ушкодженні шийного відділу хребта, коли застосовується стабілізація
голови у нейтральному положенні без її розгинання → Виведення нижньої щелепи вперед, без запрокидування
голови показане у потерпілих із підозрою на травму шийного відділу хребта, однак якщо таким способом не
вдається досягнути прохідності дихальних шляхів, запрокиньте голову назад.
5. Оцініть дихання візуально (простежте за рухами грудної клітки), за допомогою слуху (нахиліться над ротом
хворого та послухайте, чи є шуми, що супроводжують вдих та видих) та за допомогою відчуття (нахилившись
над хворим, спробуйте відчути шкірою щоки рух повітря з його рота) та одночасно перевірте пульс на сонній
артерії (у разі необхідності, на стегновій артерії) впродовж макс. 10 с. Відсутність рухів грудної клітки,
дихальних шумів та відчуття руху повітря свідчить про апное, що може бути наслідком зупинки серцевої
діяльності або повної непрохідності дихальних шляхів, пригнічення дихального центру або хвороб дихальної
системи при ще збереженому спонтанному кровообігу. Агональне дихання (термінальне; поодинокі зітхання)
слід оцінити як симптом зупинки кровообігу. Звуки, якими супроводжується дихання, можуть вказувати на
часткову непрохідність дихальних шляхів (булькотіння — наявність рідкого або напіврідкого вмісту у дихальних
шляхах [блювота, кров, секрет з дихальних шляхів], хропіння — часткове перекриття горла западаючим язиком,
піднебінням або стороннім тілом, свистяче дихання [стридор] — непрохідність на рівні голосової щілини) —
відновіть прохідність дихальних шляхів. Якщо хворий самостійно дихає, переведіть його у безпечне положення
→нижче. Якщо переконливо стверджуєте наявність пульсу у хворого, який не дихає самостійно, проводьте
штучну вентиляцію з частотою 10 вдувань повітря в дихальні шляхи на хвилину без натискання на грудну клітку
(→нижче) і перевіряйте наявність пульсу та ознак кровообігу кожних 2 хв. Відсутність ознак кровообігу
(спонтанних рухів, кашлю, дихання) і пульсу на сонній артерії означає зупинку серцевої діяльності
та необхідність негайного проведення СЛР; під час спеціалізованих реанімаційних заходів оцінюйте ознаки
кровообігу і пульсу кожні 2 хв. При проведенні реанімації випадковими рятівниками в позалікарняних умовах,
пульс перевіряється тільки тоді, коли у потерпілого з'являються ознаки життя, напр. правильне дихання або рухи.
Якщо ви не впевнені у тому, що пульс визначається, розпочніть СЛР.
6. Забезпечте допомогу інших рятівників. Якщо ви надаєте допомогу самостійно, негайно після виявлення
апное або патологічного дихання чи відсутності пульсу викличте кваліфіковану допомогу (найкраще по
мобільному зв'язку), навіть, якщо для цього потрібно на деякий час відійти від хворого (напр. до телефону). Поза
межами лікарні дзвоніть за номером швидкої допомоги 103. У лікарні повинен бути визначений відомий усім
працівникам номер, за яким прибуде допомога. Виняток: у дітей і немовлят, перш, ніж кликати на допомогу,
впродовж ≈1 хв проводьте СЛР (виконайте 5вдувань повітря в дихальні шляхи, 15 натискань на грудину,
наступні 2 вдування повітря та 15 натискань на грудину).
7. Непрямий масаж серця. Переведіть хворого у положення на спині на плоскій твердій поверхні, натискайте на
середню частину грудини (одне зап’ястя покладіть на друге, сплетіть пальці обох рук та не спирайтеся ними на
ребра хворого, випряміть свої руки у ліктях, плечі розмістіть безпосередньо над грудною кліткою хворого) на
глибину 5–6 см (у дорослих; у дітей на грудину натискайте однією рукою, у немовлят — двома пальцями, на
глибину 1/3 сагітального виміру грудної клітки), з частотою 100–120/хв (≈2 рази на секунду); повністю припиніть
натискання, не знімаючи рук з грудини, тривалість натискання та припинення натискання на грудину повинна
бути однаковою. У дорослих осіб розпочніть від 30-ти натискань на грудину, після яких проведіть 2 вдування
повітря в дихальні шляхи, після чого продовжуйте натискання грудної клітки та повторюйте штучне дихання
у співвідношенні 30:2 (у незаінтубованих хворих).
8. Проводьте штучну вентиляцію легень — штучне дихання (видихуваним повітрям рятівника) методом рот–
в–рот (затискуючи ніс потерпілого), а у немовлят — рот–в–рот–ніс. Вдих повинен тривати >≈1 с (2 вдування
повітря [вдих та видих] <5 с). Оцініть, як піднімається грудна клітка (вдих), та дайте час, щоб вона повністю
опустилася (видих), після чого відновіть спроби вентиляції. Якщо вдихи неефективні (грудна клітка не
піднімається) загляньте в ротову порожнину та видаліть можливі сторонні тіла, котрі можуть утруднювати
вентиляцію, а також скорегуйте положення голови та щелепи, після чого максимально двічі повторіть спробу
вентиляції. У дітей СЛР розпочинайте від 5-ти вдувань повітря в дихальні шляхи; зберігайте співвідношення
кількості натискань грудини та вдувань повітря у дихальні шляхи 15:2 (якщо здійснюєте реанімацію одноосібно,
допускається співвідношення 30:2).
9. Проведіть дефібриляцію, застосувавши автоматичний зовнішній дефібрилятор (АЗД; automated external
defibrillator [AED]). АЗД застосуйте негайно, як тільки буде доступним: увімкніть АЗД, наклейте електроди (один
нижче правої ключиці вздовж грудини, другий нижче та зліва від лівого соска у середній пахвовій лінії — рис.
2.1-4), відсуньтеся від хворого на час аналізу ритму серця та розряду, зарядіть дефібрилятор та проведіть розряд,
якщо АЗД сигналізує наявність показань до дефібриляції. Після однієї дефібриляції негайно розпочніть СЛР
та проводьте її безперервно впродовж 2 хв, після чого АЗД проведе наступну оцінку серцевого ритму. У лікарні
АЗД застосовуйте лише у тому випадку, якщо існує високий ризик відтермінування дефібриляції, спричинений
затримкою прибуття реанімаційної бригади (рекомендований час до проведення дефібриляції становить макс.
3 хв).
Особливості проведення та умови припинення СЛР
Ймовірність успішного результату СЛР при ЕАБП / асистолії (як і при рефрактерної ФШ / ШТ) можна
підвищити тільки, якщо є потенційно оборотні причини зупинки кровообігу, що піддаються лікуванню. Вони
представлені у вигляді універсального алгоритму "чотири Г - чотири Т": гіпоксія, гіповолемія, гіпер/гіпокаліємія
(метаболічні порушення), гіпотермія та tension (напружений пневмоторакс), тампонада серця, тромбоз
(коронарний, легеневий), токсичне передозування (детальніше – див. метод.рекомен. по СЛР, 2011 р.).
СЛР необхідно проводити так довго, як довго зберігається на ЕКГ фібриляція шлуночка, оскільки при цьому
зберігається мінімальний метаболізм в міокарді, який забезпечує потенційну можливість відновлення
самостійного кровообігу.
У разі зупинки кровообігу за механізмом ЕАБП / асистолії, за відсутності потенційно оборотної причини
(згідно алгоритму «чотири Г - чотири Т») - СЛР проводять протягом 30 хвилин і при її неефективності
припиняють.
СЛР більше 30 хвилин проводять у випадках гіпотермії, утоплення у крижаній воді та передозуванні
лікарських препаратів.
Заходи (непрямий масаж серця та вентиляція), метою яких є підтримка кровообігу і забезпечення оксигенації
крові в особи із зупинкою кровообігу — описаний нижче алгоритм стосується ситуації, коли допомогу надає
медичний персонал.
26. Технологія серцево-легеневої реанімації при шлуночковій тахікардії в дорослих.
ШТ визначають як три або більше послідовних шлуночкових комплекси з частотою 100 і більше за хвилину
(Кушаковський М.С., 2004). Частота серцевих скорочень (ЧСС) під час тахікардії зазвичай має діапазон від 100
до 200, але може досягати 250 за хвилину. Терміном «шлуночкові тахікардії» позначають різноманітний спектр
порушень серцевого ритму: від нестійкої безсимптомної до стійкої ШТ, яка може спричинити раптову серцеву
смерть (Коваленко В.Н., 2008).
Стадії СРЛ
І стадія – елементарна підтримка життя. Мета – термінова оксигенація.
На цій стадії проводять такі етапи реанімації:
 штучна підтримка кровообігу (С – Compressions  – зовнішній масаж серця);
 контроль та відновлення прохідності дихальних шляхів (А – Airway);
 штучна підтримка дихання (В – Breathing – штучна вентиляція легень).
! Згідно з рекомендаціями ERC-2010, алгоритм СЛР А-В-С був модифікований у С-А-В: першим етапом є
негайний початок проведення етапу С і тільки потім:
 А та В;
 за винятком новонароджених, у яких зберігається попередній алгоритм А-В-С, тому що зупинка
серця у новонароджених найчастіше пов’язана з асфіксією.
II стадія: подальша підтримка життя. Мета – відновлення самостійного кровообігу.
Етапи реанімації:
 медикаментозна терапія (D – Drugs);
 електрокардіографія або електрокардіоскопія (E – Electrocardiography – ECG).
 Дефібриляція (F – Fibrillation).
III стадія: тривала підтримка життя. Мета – церебральна реанімація та постреанімаційна інтенсивна терапія.
При виявленні на кардіомоніторі ШТ без пульсу — необхідно негайно провести 1-й розряд дефібриляції. Після
нанесення розряду не треба проводити оцінку ритму або наявності пульсу, а необхідно негайно почати
проведення компресії грудної клітки та інші компоненти СЛР протягом 2 хвилин. При цьому між проведенням
розряду дефібриляції та початком компресії грудної клітки затримка не повинна перевищувати 10 секунд.
Після закінчення 2 хвилин необхідно оцінити ритм на кардіомоніторі: в разі відновлення синусового ритму
необхідно оцінити його гемодинамічну ефективність за наявністю пульсу на сонній та променевій артеріях.
Оцінка ритму/пульсу не повинна перевищувати 10 секунд; у випадку зберігання на ЕКГ ШТ без пульсу —
необхідно нанести повторний розряд електричної дефібриляції та провести комплекс СЛР протягом 2 хвилин.
Енергія першого розряду для монофазних дефібриляторів має становити 360 Дж, як і всі подальші розряди.
Початковий рівень енергії для біфазних дефібриляторів має становити 150–200 Дж (або нижчий рівень —
залежно від моделі дефібрилятора) з подальшою ескалацією енергії до 360 Дж при повторних розрядах.
РОЗРЯД -> СЛР ПРОТЯГОМ 2 ХВИЛИН -> ОЦІНКА РИТМУ/ПУЛЬСУ -> РОЗРЯД -> СЛР ПРОТЯГОМ
2 ХВИЛИН -> ОЦІНКА РИТМУ/ПУЛЬСУ…
Обов’язковим є виконання трьох основних умов при проведенні електричної дефібриляції:
• правильне розташування електродів;
• зусилля, що прикладається на електроди, має бути в межах 8 кг;
• обов’язковим є використання прокладок, змочених гіпертонічним розчином, або спеціального (для
дефібриляції) електропровідного гелю. У разі відсутності поверхню електроду можна просто змочити будь-яким
струмопровідним розчином або водою.
Неприпустимо використання «сухих» електродів, оскільки це істотно знижує ефективність дефібриляції та
викликає опіки.
Під час дефібриляції ніхто з учасників реанімації не повинен торкатися до хворого і/або його ліжка.
При ШТ без пульсу — 1 мг адреналіну та 300 мг аміодарону в/в треба вводити тільки після третього
неефективного розряду електричної дефібриляції. У разі збереження на ЕКГ ФШ адреналін слід вводити кожні 3–
5 хвилин в/в протягом усього періоду СЛР, аміодарон — по 150 мг в/в перед кожним черговим розрядом
електричної дефібриляції.
С
Техніка проведення компресії грудної клітки. Перш за все, це правильне укладання хворого на рівну тверду
поверхню. Після цього визначають точку компресії шляхом пальпації мечоподібного відростка і відступу на два
поперечні пальці вгору (рис. 1, A), кладуть одну руку долонною поверхнею на межі середньої та нижньої третини
груднини (пальці розміщують паралельно ребрам), а на неї — іншу.
Можливе розміщення долонь за принципом «замка» (рис. 1, Б). Компресію проводять випрямленими в ліктьових
суглобах руками, використовуючи частину маси свого тіла (рис. 1, В).
Компресію грудної клітки необхідно проводити з частотою не менше 100/хв (близько 2 компресій за секунду), на
глибину не менше 5 см, роблячи паузу на проведення штучного дихання методом «з рота до рота» або через
лицьову маску, мішком Амбу через лицьову маску, мішком Амбу через ларингеальну маску або повітровод (що
знижує ризик аспірації).
При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї компресія грудної клітки має проводитися з
частотою не менше 100/хв, вентиляція — з частотою 10/хв. При цьому компресія грудної клітки повинна
проводитися з одночасним роздуванням легень, що збільшує коронарний перфузійний тиск.
Ознакою правильності й ефективності компресії грудної клітки є наявність пульсової хвилі на магістральних та
периферичних артеріях.
Для визначення можливого відновлення самостійного кровообігу через кожні 2 хвилини СЛР роблять паузу (на 5
секунд) для визначення пульсу на сонних артеріях.
У дітей віком до 10–12 років компресію грудної клітки проводять однією рукою, причому співвідношення числа
компресій і дихання має становити 15:2.
А
«Золотим стандартом» забезпечення прохідності дихальних шляхів є «потрійний прийом» за П. Сафаром та
інтубація трахеї (I-клас).
«Потрійний прийом». П. Сафаром було розроблено «потрійний прийом» на дихальних шляхах, що включає:
закидання голови (рис. 2, Б), відкриття рота і висовування нижньої щелепи вперед (рис. 2, В, Г). При проведенні
даного прийому відбувається натягнення передніх м’язів шиї, внаслідок чого язик висовується вперед,
підіймається над задньою стінкою глотки і відкриває вхід до трахеї.
При проведенні маніпуляцій на дихальних шляхах необхідно пам’ятати про можливе пошкодження хребта в
шийному відділі. З найбільшою вірогідністю травми шийного відділу хребта можуть виникати у двох груп
потерпілих:
• жертв дорожніх аварій (людина була збита автомобілем або знаходилася під час зіткнення в автомашині);
• в разі падіння з висоти (зокрема, у «пірнальників»).
Форсоване відкриття рота і ревізія порожнини рота. Одне тільки закидання голови не гарантує відновлення
прохідності дихальних шляхів. Так, у 1/3 пацієнтів без свідомості за рахунок м’язової атонії носові ходи під час
видиху закриваються м’яким піднебінням, що рухається подібно до клапана. Крім того, може виникнути потреба
у видаленні з рота сторонніх тіл, що містяться в порожнині (згустки крові, блювотні маси, уламки зубів та інше).
Тому, перш за все, у осіб з травмами необхідно провести ревізію ротової порожнини і в разі необхідності —
очистити її від стороннього вмісту.
Для відкривання рота використовують «прийом схрещених пальців». Лікар стає біля голови хворого (рис. 3, А).
Вказівний палець лівої руки вводить у кут рота постраждалого і натискає на верхні зуби, потім напроти
вказівного пальця поміщає великий палець на нижніх зубах (рис. 3, Б) і форсовано відкриває рота. Таким чином
можна досягти значної розсувної сили, що дозволяє відкрити рота і оглянути його порожнину. За наявності
сторонніх тіл — слід їх негайно усунути. Для цього повертають голову вправо, не змінюючи положення пальців
лівої руки (рис. 3, В). Правим вказівним пальцем відводять правий кут рота вниз, що полегшує самостійне
дренування ротової порожнини від рідкого вмісту (рис. 3, Г). Одним або двома пальцями, огорнутими хусткою
або іншою матерією, очищають рот і глотку (рис. 3, Д).
Інструментальні методи відновлення прохідності дихальних шляхів. Відновлення прохідності дихальних шляхів
можна також забезпечити шляхом використання повітроводів Гведела (рис. 4) та Сафара (S-подібний повітровод)
(рис. 5). Повітровод Сафара використовують для проведення ШВЛ методом «з рота у повітровод».
Спроба інтубації трахеї повинна тривати не більше 30 секунд. Якщо за цей час не вдається заінтубувати хворого,
необхідно негайно припинити спроби і почати проведення ШВЛ за допомогою лицьової маски або мішка Амбу з
резервуарним мішком через лицьову маску та обов’язковою подачею у мішок кисню зі швидкістю 10–15 л/хв.
Через 2 хвилини необхідно зробити повторну спробу інтубації трахеї або використати альтернативні
інструментальні методи протекції дихальних шляхів (ларингеальну маску або Combitube). Техніка постановки
ларингеальної маски зображена на рисунку 6.
В
Після зупинки кровообігу і під час проведення СЛР відбувається зниження податливості (комплаєнсу) легень. Це,
в свою чергу, веде до підвищення тиску, необхідного для вдування оптимального дихального об’єму в легені
пацієнта, що на фоні зниження тиску, який викликає відкриття гастроезофагеального сфінктера, сприяє
попаданню повітря до шлунка, збільшуючи таким чином ризик регургітації та аспірації шлункового вмісту. Тому
при проведенні ШВЛ методом «з рота до рота» кожен штучний вдих повинен не форсуватися, а проводитися
протягом більше 1 секунди для досягнення оптимального дихального об’єму. Після проведення «потрійного
прийому» на дихальних шляхах одна рука розташовується на чолі постраждалого, забезпечуючи закидання
голови і одночасно затискання пальцями носа постраждалого, після чого реаніматор щільно притискує свої губи
навколо рота потерпілого, вдуває повітря, стежачи при цьому за екскурсією грудної клітки (рис. 8, А). Якщо ви
бачите, що грудна клітка постраждалого піднялася, відпускайте його рот, даючи постраждалому можливість
зробити повний пасивний видих (рис. 8, Б).
Дихальний об’єм має становити 500–600 мл (6–7 мл/кг), частота дихання — 10/хв, з метою недопущення
гіпервентиляції. Дослідженнями було показано, що гіпервентиляція під час СЛР підвищує
внутрішньоторакальний тиск, внаслідок чого знижується венозне повернення до серця, таким чином —
зменшується серцевий викид, що, в свою чергу, асоціюється з поганим рівнем виживання хворих.
При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї не треба робити пауз в момент проведення
компресій грудної клітки. ШВЛ мішком Амбу має проводитися з частотою 10/хв (1 вдих кожні 5 секунд), як і при
проведенні ШВЛ автоматичним респіратором.
У випадку, якщо помічено попадання повітря до шлунка (випинання в епігастральній ділянці), необхідно
видалити повітря. Для цього, щоб уникнути аспірації шлункового вмісту, голову і плечі хворого повертають у бік
і рукою притискають ділянку шлунка між грудниною і пупком. Потім, у разі необхідності, очищають порожнину
рота і глотки, після чого проводять «потрійний прийом» на дихальних шляхах і продовжують дихання «з рота до
рота».
Необхідно мінімізувати паузи у компресіях грудної клітки — оптимальним є проведення двох штучних вдихів «з
рота до рота» або через лицьову маску протягом не більше 5 секунд.
27. Технологія серцево-легеневої реанімації при безпульсовій електричній активності в дорослих.

ЕАБП включає електромеханічну дисоціацію і тяжку брадиаритмію (клінічно брадиаритмія виявляється при ЧСС
<45/хв у хворої людини і при ЧСС <30/хв у здорової). Електромеханічна дисоціація (застаріла назва —
«неефективне серце») характеризується відсутністю механічної діяльності серця при збереженні електричної
активності. На ЕКГ реєструються нормальні або змінені QRS-комплекси з регулярними або нерегулярними
інтервалами.
При ЕМД механічна складова скорочень серця відсутня, не визначаються тони серця, пульс, артеріальний тиск, а
зберігається лише електрична активність; на ЕКГ реєструються будь-які шлуночкові комплекси (частіше
ідіовентрикулярний ритм), крім ФШ або ШТ без пульсу. Основними причинами ЕМД є тяжкі дифузні
екстракардіальні ураження міокарда шлуночків: тяжка гіпоксія, гіповолемія, ацидоз, гіпо-/гіперкаліємія,
гіпоглікемія, гіпотермія, інтоксикація, тампонада серця, пневмоторакс, травма, тромбоемболія легеневої артерії.
С
А
В
рота».
Необхідно мінімізувати паузи у компресіях грудної клітки — оптимальним є проведення двох штучних вдихів
«з рота до рота» або через лицьову маску протягом не більше 5 секунд.
ЕАБП/асистолія — зупинка кровообігу, яка не потребує електричної дефібриляції.
28. Технологія серцево-легеневої реанімації при асистолії в дорослих.

Асистолія – це варіант зупинки кровообігу, при якому відсутня деполяризація шлуночків і серцевий викид. При
асистолії серця на ЕКГ реєструється пряма лінія, можливо, з поодинокими шлуночковими комплексами або
зубцями Р.
Варіанти асистолії:
 Первинна асистолія – ішемія або дегенерація синусового або атріовентрикулярного (АВ) вузла, які передують
брадикардії.
 Рефлекторна асистолія – стимуляція n. vagus при операції на очах та щелепно-лицьовій хірургії, травмі очей
тощо.
 Вторинна асистолія – екстракардіальні причини (важка тканинна гіпоксія).
Клінічне значення асистолії
У прогностичному плані найзагрозливішою є раптова асистолія, яка виникає на тлі дистальної
(трифасцикулярної) форми АВ-блокади III ступеня. Остання спричиняє різке зниження серцевого викиду,
розвиток набряку легень та кардіогенного шоку. На етапі надання швидкої допомоги при раптовій асистолії
виживання не перевищує 3-4%. Утім, якщо їй передує ФШ, шанси хворого на життя істотно зростають.
Хотілося б наголосити, що прогноз при асистолії залежить не лише від своєчасно розпочатої реанімації, але і від
фонового захворювання. Асистолія при повній АВ-блокаді настає поступово, і симптоматика може бути
розтягнута в часі: спочатку виникає запаморочення, потім рухове збудження, стогін, хрипіння, далі – тоніко-
клонічні судоми (синдром Морганьї-Адамса-Стокса).
Ефективність СЛР при ЕМД низька. Вона може бути успішною при виявленні етіології захворювання. Прогноз
при асистолії та ЕМД значно гірший, ніж у випадку ФШ і ШТ.
ЕАБП/асистолія — зупинка кровообігу, яка не потребує електричної дефібриляції.
С
А
В
рота».
Необхідно мінімізувати паузи у компресіях грудної клітки — оптимальним є проведення двох штучних вдихів
«з рота до рота» або через лицьову маску протягом не більше 5 секунд.
29. Діагностика причин зупинки серця, які можна усунути у процесі реанімації − чотири “Г“: гіпоксія,
гіповолемія, гіпер/гіпокалійемія, гіпомагнійемія, ацидоз, гіпотермія; чотири „Т“: tension (напружений)
пневмоторакс, тампонада серця, тромбемболія, токсичне передозування.
Треба пам'ятати, що, як правило, клінічними причинами зупинки дихання та кровообігу є так звані чотири "Г" й
чотири "Т".
Чотири "Г":
1. Гіпоксія
2. Гіповолемія
3. Гіпо-гіперкаліємія, гіпокальціємія, ацидоз
4. Гіпотермія
Чотири "Т":
1. Тугий (напружений) пневмоторакс
2. Тампонада серця
3. Токсичне передозування
4. Тромбоемболія (легенева або коронарна)
Гіпоксія
Лікар впродовж усіх стадій реанімаційних заходів повинен здійснювати моніторинг за адекватністю ШВЛ 100 %
киснем через наявні протектори дихальних шляхів, особливо після проведення інтубації трахеї, при цьому
оцінювати забарвлення шкірних покривів, капілярне наповнення, сатурацію крові, капнографію і т. Гіповолемія
Часто такий стан є наслідком масивної крововтрати, спричиненої травмами, кровотечею з травного тракту,
розривом аневризми аорти. Потрібно відновлювати дефіцит ОЦК, за показаннями використовувати різні
комбінації та дози кристалоїдних, колоїдних і сольових розчинів на тлі застосування мануальної та
медикаментозної гемостатичної терапії.
Гіпо-гіперкаліємія, гіпокальціємія, ацидоз
Грубі електролітні порушення та інші метаболічні розлади зазвичай виявляють шляхом лабораторного
обстеження, матеріал для яких можна взяти на догоспітальному етапі (глюкометрія, кров для біохімічних
обстежень, у т. ч. тропоніновий тест). Тропоніновий тест (аналіз на вміст тропонінів) – це сучасний
високочутливий лабораторний метод діагностики інфаркту міокарда (чутливість наближається до 100 %).
Важливе діагностичне значення матиме проведення ЕКГ у 12 відведеннях. Показаннями до емпіричної корекції
електролітних і метаболічних змін є гіперкаліємія, яка часто виникає у потопельників внаслідок гемолізу
еритроцитів із виходом калію в судинне русло, гіпокальціємія – при анамнестично підтвердженому
передозуванні блокаторів кальцієвих каналів. У таких випадках показане внутрішньовенне введення хлориду
кальцію.
Гіпотермія
Потопельники та особи, виявлені в зоні зі зниженою температурою зовнішнього середовища, становлять основну
категорію постраждалих, що перебувають у подібному стані. Невідкладна допомога полягає у переливанні
підігрітих інфузійних середників (у сучасних каретах ЕМД такі розчини зберігають у термостатах), а також
застосуванні фізичних методів зігрівання: термопокривал, фольги, розтирання тіла тощо.
Тугий (напружений) пневмоторакс
Нерідко первинною причиною безпульсової електричної активності може бути напружений пневмоторакс
травматичного й нетравматичного ґенезу. Елементами первинного локального обстеження, що дають змогу
запідозрити даний стан, є констатація асиметрії грудної клітки під час ШВЛ, положення трахеї (зміщення її в
здорову сторону), вторинного – наявність змін при перкусії та аускультації на тлі штучної вентиляції. Для
діагностичного підтвердження напруженого пневмотораксу необхідно виконати плевральну пункцію для
переведення клапанного (напруженого) пневмотораксу у відкритий. Таку маніпуляцію здійснює лікар БЕ(Ш)МД
шляхом виконання пункції в другому міжребер'ї біля верхнього краю ребра по середньоключичній лінії за
допомогою голки Дюфо. Її вводять у плевральну порожнину, після чого надягають на неї та фіксують палець з
гумової рукавички, верхівку якої розрізають. Тотальний пневмоторакс є показанням до дренування плевральної
порожнини, що вимагає від лікаря бригади теоретичної підготовки та практичних навичок.При наявності
напруженого гемотораксу плевральну пункцію проводять у VI-VII міжребер'ї, частіше по середньолопатковій
лінії.
Тампонада серця
Достатньо складний для розпізнавання стан, оскільки такі типові симптоми, як набухання шийних вен та
гіпотонію складно оцінити під час зупинки кровообігу. Причини виникнення тампонади: розшарування
аневризми аорти, травма грудної клітки з ушкодженням міокарда, вінцевих і перикардіальних судин, що
спричиняє масивну внутрішньоперикардіальну кровотечу тощо. Лікувальна тактика на догоспітальному етапі при
підтвердженому діагнозі – пункція перикардіальної сумки.
Токсичне передозування. Випадкове або навмисне приймання токсичної речовини чи медикаменту при
відсутності характерного анамнезу в основному визначають лише за допомогою проведених лабораторних
обстежень, як правило, в умовах стаціонару. Догоспітальна медична допомога здебільшого симптоматична.
Наявність анамнестичних і специфічних діагностично-клінічних проявів захворювання дає підстави для
застосування антидотної терапії. Як антидот слід ввести розчин налорфіну (налоксону). Передозування опіатів у
наркозалежної особи, яка перебуває в стані клінічної смерті, підтверджує наявністю на шкірі слідів ін'єкцій (так
звані "доріжки", "шахти").
Тромбоемболія (легенева або коронарна)
Тромбоемболія легеневої артерії часто є причиною судинних катастроф, що займає третє місце після інфаркту та
інсульту. Найбільш грізною, гострою з блискавичним перебігом і зупинкою дихання й серцевої діяльності є
надмасивна (стовбурова), а також масивна (емболія стовбура і головних гілок легеневої артерії) ТЕЛА.
Відновлення кровообігу в таких випадках зазвичай здійснюють стандартним комплексом СЛМР. Компресія
грудної клітки може бути ефективною навіть при надмасивній ТЕЛА, оскільки сприяє фрагментації
тромбоембола і його зміщенню в дистальні відділи легеневого артеріального русла. Медикаментозне лікування
полягає у введенні тромболітиків, які повинні бути в арсеналі БЕ(Ш)МД (стрептокіназа, урокіназа, актилізе та ін).
Тромбоемболія коронарних судин
Формування тромбу в порожнині лівого шлуночка – часте ускладнення інфаркту міокарда, яке є одночасно
фактором ризику емболії периферичної артерії. Ймовірність утворення й клінічні прояви
внутрішньошлуночкового тромбу із його фрагментацією та емболією коронарних судин із можливим розвитком
зупинки кровообігу значною мірою залежить від локалізації інфаркту міокарда. Як і у випадку з легеневою
тромбоемболією, визначальною тактикою медикаментозної терапії на тлі СЛМР є тромболітична терапія.
30. Фармакотерапія при зупинці серця.

Фармакологічна забезпечення реанімації.
1) Адреналін:
а) при електричній активності без пульсу / асистолії (ЕАБП / асистолія) - 1 мг кожні 3-5 хвилин внутрішньовенно;
б) при ФШ / ШТ без пульсу адреналін вводиться тільки після третього неефективного розряду електричної
дефібриляції в дозі 1 мг. У подальшому дана доза вводиться кожні 3-5 хвилин внутрішньовенно (тобто перед
кожною другою дефібриляцією) настільки довго, скільки зберігається ФШ / ШТ без пульсу.
2) Аміодарон (кордарон) - антиаритмічний препарат першої лінії при фібриляції шлуночків / шлуночкової
тахікардії без пульсу (ФШ / ШТ), рефрактерної до електроімпульсної терапії після 3 неефективного розряду в
початковій дозі 300 мг (розведені в 20 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози), за необхідності повторно
вводити по 150 мг. Після відновлення самостійного кровообігу в дозі 900 мг в перші 24 години
постреанімаційного періоду з метою профілактики рефібріляціі.
3) Лідокаїн - у разі відсутності аміодарону (при цьому він не повинен використовуватися в якості доповнення до
аміодарону) - початкова доза 100 мг (1-1,5 мг / кг) в / в, при необхідності, додатково болюсно по 50 мг (при цьому
загальна доза не повинна перевищувати 3 мг / кг протягом 1 години).
4) Бікарбонат натрію - рутинне застосування в процесі СЛР або після відновлення самостійного кровообігу не
рекомендується.
Зупинка кровообігу являє собою комбінацію респіраторного та метаболічного ацидозу. Найбільш
оптимальним методом корекції ацидемії при зупинці кровообігу є проведення компресії грудної клітини,
додатковий позитивний ефект забезпечується проведенням вентиляції.
Рутинне введення бікарбонату натрію в процесі СЛР за рахунок генерації СО2, що дифундує в клітини,
викликає ряд несприятливих ефектів:
- посилення внутрішньоклітинного ацидозу;
- негативну інотропну дію на ішемізований міокард;
- порушення кровообігу в головному мозку за рахунок наявності високоосмолярного натрію;
- зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво, що може знижувати доставку кисню тканинам.
Показанням для введення бікарбонату натрію є випадки зупинки кровообігу, асоційовані з гіперкаліємії або
передозуванням трициклічних антідепресантів в дозі 50 ммоль (50 мл - 8,4% розчину) в / в.
В Україні все частіше застосовують препарат Сода-Буфер. У препараті Сода-Буфер 4,2% розчин бікарбонату
натрію забуферірован СО2, що створює рівень рН = 7,4. У результаті препарат представляє собою не просто
розчин соди, а фізіологічний бікарбонатний буфер, тобто розчин, який дозволяє підтримувати сталість рН, не
дивлячись на корекцію ацидозу. Цим препарат Сода-Буфер принципово відрізняється від звичайних розчинів
бікарбонату натрію, рН яких коливається в межах 8,0-8,5. Тому при використанні Соди-Буфера практично
виключається різкий зсув рН і ВЕ в бік алкалозу і забезпечується плавна фізіологічна корекція ацидозу і
заповнення фізіологічних бікарбонату буфера.
5) Хлорид кальцію - в дозі 10 мл 10% розчину в / в (6,8 ммоль Са 2) при гіперкаліємії, гіпокальціємії,
передозуванні блокаторів кальцієвих каналів.
Використання атропіну при проведенні СЛР більше не рекомендується. Дослідження поки-зали відсутність
ефекту атропіну при зупинці кровообігу за механізмом ЕАБП / асистолії.
31.Технологія серцево-легеневої реанімації при наявності автоматичного дефібрилятора.

Принцип дефібриляції полягає в деполяризації критичної маси міокарда, що приводить до відновлення
синусового ритму природнім водієм ритму (оскільки клітини пейсмекера синусового вузла є першими клітинами
міокарда, здатними деполяризована спонтанно). Рівень енергії першого розряду, є компромісом між його
ефективністю і ушкоджують впливом на міокард.
При виявленні на кардіомоніторі / дефібриляторі ФШ / ШТ без пульсу необхідно негайно нанести один розряд
електричної дефібриляції. Відразу ж після нанесення розряду дефібриляціі необхідно продовжити компресію
грудної клітини та інші компоненти СЛР протягом 2 хвилин, і тільки потім провести оцінку ритму по ЕКГ і у
випадку відновлення синусового ритму оцінити його гемодинамічну ефективність по наявності пульсу на сонній і
променевої артерії (шляхом одночасної пальпації зазначених судин). Оскільки, навіть якщо дефібриляція буде
ефективною і відновить за даними ЕКГ синусовий ритм, вкрай рідко відразу після дефібриляції він є
гемодинамічно ефективним (тобто здатним генерувати пульс, а значить і кровообіг). Звичайно потрібно більше 1
хвилини компресії грудної клітини для відновлення самостійного кровообігу (пульсу). При відновленні
гемодинамічно ефективного ритму, додаткова компресія грудної клітини не викличе повторного розвитку ФЖ. І,
навпаки, у разі відновлення тільки організованої біоелектричної діяльності серця, але гемодинамічно не
ефективної, припинення проведення компресії грудної клітини неминуче призведе до рефібрілляціі шлуночків.
Вищевикладені факти є обгрунтуванням негайного початку проведення компресії грудної клітини після
нанесення розряду дефібриляції протягом 2 хвилин, і лише наступної потім оцінки ритму по ЕКГ, а в разі
відновлення синусового ритму оцінки пульсації на сонній та променевій артеріях.
Проміжок між проведенням розряду дефібриляції і початком компресії грудної клітини повинен бути менше 10
секунд.
Оцінка ритму / пульсу також повинна не перевищувати 10 секунд - у разі збереження на ЕКГ ФШ / ШТ без
пульсу, необхідно нанести повторний розряд дефібриляції з подальшою компресією грудної клітини і
компонентами СЛР протягом 2 хвилин. У разі відновлення сінусового ритму за даними ЕКГ моніторингу, але
відсутності пульсу - необхідно негайно продовжити компресію грудної клітини протягом 2 хвилин, з подальшою
оцінкою ритму і пульсу.
РОЗРЯД СЛР ПРОТЯГОМ 2 ХВ ОЦІНКА РИТМУ / ПУЛЬСУ РОЗРЯД СЛР ПРОТЯГОМ 2
ХВ ...
Енергія першого розряду, яка рекомендується в даний час ЕРС'2010, повинна становити для монофазних
дефібриляторів 360 Дж як і всі наступні розряди по 360 Дж. Результати досліджень показали, що біфазний
дефібриляція, що використовує меншу ененргію, значно ефективніша і меншою мірою викликає пошкодження і
постреанімаційні дисфункцію міокарда порівняно з еквівалентною енергією монофазного імпульсу.
Початковий рівень енергії для біфазних дефібриляторів повинен становити 150 Дж (або більш низький рівень,
в залежності від моделі дефібрилятора) з подальшим зростанням енергії до 360 Дж при повторних розрядах.
При ФШ / ШТ без пульсу - 1 мг адреналіну і 300 мг аміодарону в / в, необхідно ввести тільки після третього
неефективного розряду електричної дефібриляції. У подальшому, в разі персистуючої ФШ, адреналін вводиться
кожні 3-5 хв. в / в протягом усього періоду СЛР, аміодарон 150 мг перед наступними розрядами дефібриляції.
32. Тривалість серцево-легеневої реанімації, ознаки, які вказують на її ефективність та припинення.
Ймовірність успішного результату СЛР при ЕАБП / асистолії (як і при рефрактерної ФШ / ШТ) можна
підвищити тільки, якщо є потенційно оборотні причини зупинки кровообігу, що піддаються лікуванню. Вони
представлені у вигляді універсального алгоритму "чотири Г - чотири Т": гіпоксія, гіповолемія, гіпер/гіпокаліємія
(метаболічні порушення), гіпотермія та tension (напружений пневмоторакс), тампонада серця, тромбоз
(коронарний, легеневий), токсичне передозування (детальніше – див. метод.рекомен. по СЛР, 2011 р.).
СЛР необхідно проводити так довго, як довго зберігається на ЕКГ фібриляція шлуночка, оскільки при цьому
зберігається мінімальний метаболізм в міокарді, який забезпечує потенційну можливість відновлення
самостійного кровообігу.
У разі зупинки кровообігу за механізмом ЕАБП / асистолії, за відсутності потенційно оборотної причини
(згідно алгоритму «чотири Г - чотири Т») - СЛР проводять протягом 30 хвилин і при її неефективності
припиняють.
СЛР більше 30 хвилин проводять у випадках гіпотермії, утоплення у крижаній воді та передозуванні
лікарських препаратів.
33. Післяреанімаційна підтримка.
34. Помилки та ускладнення, які виникають під час проведення серцево-легеневої реанімації.
35. Правові та етичні аспекти серцево-легеневої реанімації.
36. Діагностика та екстрена медична допомога при гострому коронарному синдромі.
1. Збір анамнезу.
1.1. Збір анамнезу захворювання:
1.1.1. Встановити точний час від початку нападу болю в грудях та його тривалість.
1.1.2. Встановити характер болю, його локалізацію та іррадіацію.
1.1.3. Встановити, чи була спроба купірувати біль нітрогліцерином.
1.1.4. Встановити, за яких умов виникає біль, пов’язаний він з фізичним чи психоемоційним навантаженням.
1.1.5. З’ясувати, чи виникали напади болю або задухи при ходьбі, чи примушували зупинятися, їх тривалість
у хвилинах. Чи усувалися ці напади нітрогліцерином?
1.1.6. Чи схожий цей напад болю або задухи на ті відчуття, що виникали раніше, при фізичному навантаженні
за локалізацією та характером?
1.1.7. Чи посилився та почастішав біль останнім часом? Чи змінилася толерантність до фізичного навантаження,
чи збільшилась потреба у нітропрепаратах?
1.2. Збір анамнезу життя.
1.2.1. Встановити, які лікарські засоби приймає пацієнт щоденно.
1.2.2. З’ясувати, які лікарські засоби пацієнт прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної
допомоги.
1.2.3. З’ясувати наявність гострого інфаркту міокарда, проведення аортокоронарного шунтування або коронарної
ангіопластики в минулому, наявність факторів ризику серцево-судинних захворювань: артеріальна гіпертензія,
тютюнопаління, цукровий діабет, гіперхолестеринемія. Виявити в анамнезі інші супутні стани: порушення ритму
серця, порушення мозкового кровообігу, онкологічні захворювання, виразкова хвороба шлунка та
дванадцятипалої кишки, захворювання крові та наявність у минулому кровотеч, хронічна обструктивна хвороба
легень тощо.
1.2.4. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.
2. Проведення огляду та фізичного обстеження.
2.1. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом
АВСDE.
Оцінка стану пацієнта за алгоритмом АВСDE

А — прохідність дихальних шляхів (Airway)
В — дихання (Breathing)
С — кровообіг (Circulation)
D — порушення стану свідомості (Disability)
Е — додаткова інформація (Exposure)
Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.
Ознайомтеся з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни
у динаміці, перевірте, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.
Обов’язкові
1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний
центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ. У разі, коли на початку клінічних проявів ГКС
відсутні ЕКГ-ознаки, реєстрацію ЕКГ необхідно повторювати з інтервалом 20–30 хв.
Бажані
1. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма — >95%).
2. Проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторами ризику та шкалою GRACE (див.
таблицю) з метою оптимізації плану транспортування пацієнта (вибір структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю
проведення інвазивної діагностики та інтервенційних втручань в оптимальні терміни).
Лікувальна тактика
Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги
1. Забезпечення положення пацієнта лежачи з піднятою злегка головою. Пацієнтам із ГКС для зменшення
навантаження на міокард необхідно обмежити фізичне навантаження, забезпечити повний психологічний спокій,
не дозволяти пацієнту самостійно пересуватися.
2. Проведення оксигенотерапії показане пацієнтам зі зниженням сатурації <95%. Інгаляцію зволоженим киснем
проводити за допомогою маски або через носовий катетер зі швидкістю 3–5 л/хв.
3. Забезпечення венозного доступу.
Усім пацієнтам з ГКС у перші години захворювання або у разі виникнення ускладнень показана катетеризація
периферичної вени. Венозний доступ проводять шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції
з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для в/в пункції, який ретельно фіксують пов’язкою.
Лікування ГКС без елевації сегмента ST
1. Нітрогліцерин під язик у таблетках (0,5–1,0 мг) або в аерозолі (1–2 дози або 0,4–0,8 мг; за наявності болю
на момент контакту). У разі необхідності та при нормальному рівні АТ повторювати прийом кожні 5–10 хв.
У випадку тяжкого больового синдрому 2,0 мл 1% розчину нітрогліцерину розводять в 200,0 мл 0,9% розчину
натрію хлориду або 5% розчину глюкози ех tempore (концентрація 100 мг/мл) та вводять в/в крапельно під
постійним контролем АТ та ЧСС. При використанні автоматичного дозатора початкова швидкість введення
становить 10–20 мкг/хв, за відсутності дозатора — 2–4 краплі за хвилину, яка може бути поступово збільшена
до максимальної швидкості 30 крапель за хвилину (або 3 мл/хв). Інфузію припиняють при зниженні систолічного
АТ до рівня <90 мм рт. ст. (або середнього АТ на 10–25% від початкового). Подальше зниження АТ призводить
до погіршення коронарного кровообігу та збільшення зони некрозу міокарда, викликає сильний головний біль.
2. Ацетилсаліцилову кислоту (АСК) 160–325 мг (застосовується у випадку, якщо пацієнт її самостійно
не приймав до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги) розжувати. Для лікарських бригад
можливе в/в введення розчину АСК 1,0.
3. За наявності протипоказань до застосування АСК можливе застосування клопідогрелю 300 мг всередину.
Ефективним є прийом комбінації АСК та клопідогрелю.
4. Ранній початок подвійної антитромбоцитарної терапії показано всім пацієнтам (за відсутності протипоказань).
Для пацієнтів з помірним і високим ризиком ішемічних ускладнень (тобто підвищення кардіальних тропонінів
або наявності переконливих ознак ішемії на ЕКГ і характерних скарг) на тлі АСК за відсутності протипоказань
призначається тікагрелор (в навантажувальній дозі 180 мг), у випадку недоступності або протипоказань до тіка-
грелору призначається клопідогрель у навантажувальної дозі 300 мг.
5. Усім пацієнтам, які транспортуються для проведення перкутанного коронарного втручання, якомога раніше
показана подвійна антитромбоцитарна терапія. Для пацієнтів, які мають транспортуватися до спеціалізованого
структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення коронароангіографії, доцільна комбінація АСК та
тікагрелору (у разі недоступності або протипоказань до тікагрелору призначають клопідогрель
в навантажувальній дозі 300–600 мг).
6. Блокатори β-адренорецепторів (пропранолол, есмолол, метопролол) призначають якомога раніше усім
пацієнтам з ГКС, які не мають протипоказань.
7. Наркотичні анальгетики. Перевага надається морфіну — вводити дробно по 2–5 мг кожні 5–15 хв
до припинення больового синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, нудоти,
блювання). У разі відсутності наркотичних анальгетиків, як виняток, можливе застосування ненаркотичних
анальгетиків (метамізол натрію) у комбінації з діазепамом, які слід вводити в/в.
Подальша тактика залежить від даних ЕКГ. При встановленні діагнозу ГКС з елевацією сегмента ST (інфаркт
міокарда з зубцем Q) медична допомога надається згідно з Уніфікованим клінічним протоколом екстреної,
первинної, вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної
реабілітації «Гострий коронарний синдром з елевацією сегмента ST», затвердженим наказом Міністерства
охорони здоров’я України від 02.07.2014 р. № 455.
ГКС без елевації сегмента ST найчастіше свідчить про гостру або персистуючу оклюзію коронарної артерії та
ішемію міокарда, тому раннє виявлення випадків високого ризику розвитку ускладнень (підтвердження маркером
цитолізу або з наявністю значущої супутньої патології) дозволяє визначити пацієнтів для першочергового
проведення інтервенційних втручань на тлі адекватної антитромботичної терапії.
Збереження та відновлення коронарного кровотоку
Усі хворі з підозрою на ГКС без елевації сегмента ST мають бути госпіталізовані у спеціалізовані відділення
кардіологічного профілю, бажано з можливостями проведення ангіографії. У разі діагностування ГКС
на догоспітальному етапі (позитивний тропоніновий тест) або за наявності гемодинамічної нестабільності на тлі
ішемії міокарда (депресія сегмента ST або його транзиторний підйом на ЕКГ) пацієнти можуть відразу
транспортуватися до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ з метою проведення ургентної
коронарографії та за необхідності — коронарного стентування.
Якщо стан пацієнта стабільний на тлі лікування, а тест на тропонін негативний, хворий може бути
госпіталізований до спеціалізованого структурного підрозділу ЗОЗ без можливості проведення коронароангіо-
графії. Подальша тактика лікування з проведенням відстроченої ангіографії буде залежати від розвитку
у пацієнта з ГКС ушкодження серця, виникнення резидуальної ішемії та супутньої патології.
Контроль та корекція АТ
1. Рекомендований контроль рівня АТ.
2. Низький рівень АТ погіршує кровообіг у коронарних судинах, що призводить до збільшення зони інфаркту та є
предиктором електричної нестабільності міокарда.
3. Для підвищення АТ перевага надається в/в крапельному введенню допаміну зі швидкістю 2–10 мкг/кг/хв під
контролем ЧСС та АТ, який може поєднуватися з в/в крапельним введенням добутаміну, починаючи з дози 2,5–
5 мкг/кг/хв.
4. Для зниження АТ застосовують блокатори β-адренорецепторів та/або нітропрепарати (див. Уніфікований
клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Артеріальна
гіпертензія»).
NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з ГКС.
1. Не застосовувати для знеболення комбінацію метамізолу натрію з дифенгідраміном.
2. Протипоказане введення лікарських засобів внутрішньом’язово, оскільки це сприяє хибному результату
при визначенні рівня креатинфосфокінази.
3. Протипоказане профілактичне застосування лідокаїну (ризик виникнення блокад серця).
4. Протипоказане застосування атропіну для профілактики вагоміметичних ефектів морфіну (підвищення ЧСС
може поглибити ішемію міокарда, призвести до порушення ритму).
5. Протипоказане застосування дипіридамолу, міотропних спазмолітиків (викликає синдром обкрадання).
6. Антитромбоцитарні препарати на тлі гіпертонічного кризу протипоказані (ризик крововиливів та кровотечі).
Госпіталізація
Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу.
Дії лікаря
1. Усі пацієнти з підозрою на ГКС незалежно від статі, віку та інших факторів підлягають госпіталізації. У ЗОЗ
необхідно взяти медичну документацію та попередні кардіограми пацієнта. Пріоритетним завданням бригади
екстреної (швидкої) медичної допомоги є проведення стратифікації ризику за первинними, вторинними факторам
ризику та шкалою GRACE (див. таблицю) з метою оптимізації плану транспортування пацієнта (вибір
структурного підрозділу ЗОЗ з можливістю проведення інвазивної діагностики та інтервенційних втручань
в оптимальні терміни).
2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторування стану пацієнта, проведення лікувальних
заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.
3. Транспортування здійснюється на ношах після стабілізації стану пацієнта у відділення екстреної (невідкладної)
медичної допомоги багатопрофільної лікарні або, оминаючи приймальне відділення, у відділення інтенсивної
терапії, реанімаційне відділення, інфарктне відділення або безпосередньо у відділення, де проводиться екстрена
перкутанна коронарна ангіопластика та стентування.
4. Територіальним органом з питань охорони здоров’я обов’язково повинен бути розроблений та затверджений
наказ, локальний протокол (відповідного рівня), який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам з ГКС
без елевації сегмента ST, взаємодію між ЗОЗ, що надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу.
37. Діагностика та екстрена медична допомога при кардіогенному шоці.
Причини, симптоми та екстрена допомога при кардіогенному шоці
Смертельно небезпечним ускладненням інфаркту міокарда є істинний кардіогенний шок, який є причиною
загибелі в 90% випадків. В основі патологічного процесу лежить гостре і раптове припинення кровотоку в
більшості органів і тканин організму, що призводить до незворотних змін у клітинних структурах.
Судинний колапс може виникнути на тлі різних видів гострих станів (при кровотечі, на тлі сепсису, при
тромбоемболії): кардіогенний шок, гостра серцева патологія, найчастіше виникає при інфарктному ураженні
лівого шлуночка.
Гострий коронарний синдром (ГКС) має типові клінічні прояви, перша допомога при кардіогенному шоці
передбачає інтенсивні реанімаційні заходи, а наслідки залежать від ступеня ураження життєво важливих органів і
систем організму.
Зміст
 Варіанти шокового серця
 Причинні фактори гострого стану
 Симптоми і ознаки коронарних порушень
 Екстрена допомога
 Ускладнення і наслідки
Варіанти шокового серця
Шок – це типовий синдром, характерний для великої кількості небезпечних патологічних станів і вимагає
надання екстреної медичної допомоги. Кардіогенний шок, класифікація якого виділяє кілька видів гострих
ситуацій, виникає при кардіальної патології. Можливі наступні форми кардіогенного шоку:
 істинний (кардіогенний шок при інфаркті міокарда);
 КШ на тлі тяжкої аритмії;
 рефлекторний;
 ареактивный кардіогенний шок.
Велику прогностичну значимість для виживання має ступінь тяжкості порушеного інфарктом коронарного
кровообігу:
 середня;
 важка;
 ареактивная.
Для кардіогенного шоку будь-якій стадії характерні раптове і виражене зниження артеріального тиску і
припинення кровотоку, що проявляється великою кількістю симптомів і ознак, що вказують на загрозливу життя
патологію.
Симптоми і ознаки коронарних порушень

Для швидкої діагностики та ефективної первинної допомоги треба знати критерії кардіогенного шоку:
 раптове і катастрофічне падіння систолічного артеріального тиску нижче 80-60 мм рт. ст.;
 прискорений пульс, який дуже складно виявити на зап’ясті;
 часте і поверхневе дихання;
 зміна свідомості аж до коматозного стану;
 різка блідість шкірних покривів;
 значне зменшення або відсутність сечі.
Далеко не завжди відразу і блискавично розвивається обширний судинний колапс. Бажано виявити ознаки
кардіогенного шоку до появи незворотних симптомів, що особливо важливо при ішемії міокарда. Найбільш часто
бувають такі прояви небезпечної патології:
 пекуча наростаючий біль в загрудинної області;
 дратівливість, психоемоційне збудження з почуттям страху;
 шкірний ціаноз, блідість і виражене потовиділення;
 апатія і сильна слабкість, пов’язані з падінням артеріального тиску;
 тахікардія, аритмія, прискорене дихання.
Кардіогенний шок, симптоми якого вказують на важку і ареактивную стадії захворювання, практично неможливо
вилікувати, тому своєчасна діагностика початкових форм гострого патологічного стану і виявлення середнього
ступеня тяжкості коронарних порушень є єдиним шансом для збереження життя людині.
Екстрена допомога
Ефективне лікування кардіогенного шоку залежить від ступеня тяжкості гострого коронарного синдрому та
швидкості доставки хворого людини в кардиореанимационное відділення спеціалізованої лікарні. Велике
значення для прогнозу має невідкладна допомога при кардіогенному шоці, що проводиться лікарем
реанімаційної бригади.
Фахівець буде виконувати наступні обов’язкові завдання:
 Забезпечення ефективного знеболення;
 Зняття емоційного збудження;
 Корекція дихальних розладів (киснева маска, при необхідності забезпечення штучної вентиляції легень);
 Лікарська терапія, спрямована на підвищення артеріального тиску і запобігання незворотних змін в органах і
тканинах організму.
Крім крапельниці і постійного вимірювання судинного тонусу, лікар буде вводити внутрішньовенно лікарські
препарати для підтримки роботи і забезпечення правильного ритму серця, засоби для поліпшення судинного
кровотоку і корекції обмінних порушень.
Головне завдання лікаря екстреної реанімаційної бригади – запобігти необоротне порушення кровообігу в
життєво важливих органах і максимально швидко доставити пацієнта в кардиореанимационное відділення.
38. Діагностика та екстрена медична допомога при гіпертонічному кризі.
1. Вимірювання артеріального тиску
2. Збір анамнезу
3. Загальний огляд пацієнта
4. Реєстрація ЕКГ в 12 відведеннях (Виключення ГКС та протипоказів деяких антигіпертензивних
засобів)
5. Визначення типу гіперкризу (гіпер/гіпо/еукінетичний;)
Лікувальна тактика: В залежності від типу гіпертонічного кризу, анамнезу, цифр артеріального тиску,
наявності чи відсутності ускладнень, супутніх патологій(наприклад бронх.астма, при якій протипоказані В-
блокатори, алергічні реакції, ідіосінкразія, тощо) чи станів(наприклад вагітність, коли протипоказані більшість
ліків) обирається оптимальна лікувальна тактика. Гіпертонічний криз за гіперкінетичним типом характеризується
різким підвищенням артеріального тиску, переважно систолічного, тахікардією, почервонінням шкірних покривів
та збудженням пацієнта, тоді як гіпокінетичний тип розвивається поступово(декілька годин) та характеризується
переважним підвищенням діастолічного тиску, вялістю, загальмованістю, загальною слабкістю та брадікардією.
При неускладненому гіперкризі швидка допомога має знизити артеріальний тиск на 20-25% (це робиться за для
того, щоб не порушити перфузію життєво важливих органів та не спровокувати судинну катастрофу різким
стрибком артеріального тиску.) Але є ситуації, коли тиск треба дійсно різко знизити до нормальних показників, а
саме:
1.Набряк легенів на високих цифрах АТ; препарат вибору – нітрогліцерин в.в крапельно під контролем АТ та
ЧСС (1 ампула на флакон фіз.розчину, дуже повільно). Якщо немає можливості – ізомік сублінгвально 1, 2 дози.
Якщо його зовсім немає, тоді магнію сульфат 25% 10мл в.в струйно, 30 мг фуросеміду (3 амп. в.в
струйно(початкова доза), аспаркам в.в струйно 1 амп., дати дихати випарами спирту). Якщо це не допомогло –
морфій в.в за для заспокоєння дихального центру.
2. Прееклампсія (ускладнення вагітності на пізніх термінах, яке супроводжується гіпертонічним кризом. Якщо
цей тиск негайно не нормалізувати, розпочнеться дуже грізне ускладнення – еклампсія, що супроводжується
нападом судом, який може призвести до загибелі і матері і плода; препарат вибору – Магнію сульфат 25% 16 мл
упродовж 15 хв під контролем АТ )
3. Розшарування аневризми аорти(якщо тиск негайно не нормалізувати, може статися розрив цієї аневризми, що у
більшості випадків призводить до летального наслідку; Тахібен 1 амп. Розвести до 20 мл 0,9 % розч. Натрію
хлориду, вводити по 1 мл повільно під контролем АТ до його абсолютноі нормалізації.)
Якщо криз неускладнений, то перевага віддається таблетованим лікарським засобам, таким як каптопрес,
ніфедіпін, моксонідін та інші. А саме вибір препарату залежить від типу кризу: Ніфедіпін дуже добре на
гіпокінетичний криз, тому що він за рахунок досить швидкого зниження АТ, у тому числі і діастолічного,
підвищує ЧСС, як раз що нам і потрібно. У той час при гіперкінетичному типі він зробить тільки гірше. Ще на
гіпокінетичний криз не завадить внутр.венно ввести 10 мг фуросеміду. Також сульфат магнію та дібазол з
папаверином в залежності від ситуації Каптопрес (найкраще при еукінетичному) препарат універсальний, він
гірше ні при якому типі не зробить, але при гіпо чи гіперкінетичному він з ЧСС не допоможе, тобто його треба
доповнювати анаприліном при гіпер(якщо тахікардія зберігається), а при гіпо у більшості випадків брадикардія
залишиться(але мова йде звісно про помірну брадикарію), а фенігідін зміг би легко вирішити це питання.
Якщо вони не допомогають, а цифри вище 180 на 100 (криз еукінетичний чи гіперкінетичний), особливо
як звана злоякісна гіпертонія(коли вона не піддається таблетованим засобам, після магнезії кризи часто
рецидивують в анамнезі, дібазол з папаверином теж суттєво не допомогають), препаратом вибору буде Тахібен 1
амп. Розвести до 20 мл 0,9 % розч. Натрію хлориду, вводити по 1 мл повільно під контролем АТ до зниження на
20-25% від вихідного значення). Він завдяки комплексному механізму дії нормалізує тиск однією дозою і як
правило доволі тривалий час гіпертонічні кризи не вертаються. Але цей препарат має свої особливості, через які з
ним треба бути дуже обережним і краще його вводити в лікарні (в ідеалі з наявністю реанімації в хвилинній
доступності)
Але при гіпокінетичному тахібен краще не застосовувати, тому що в нього є центральний механізм
гальмування рефлекторного збудження симпатоадреналової системи, що призведе до наступного: тиск знизиться,
а рефлекторного прискорення ЧСС(як це робить фенігідін) не буде, тобто пацієнт залишиться з брадікардією. І це
все якщо все пройшло як слід. Були непоодинокі випадки коли тахібен провокував колапс навіть при ідеально
коректному його введені. Він належить до селективних альфа 1 адреноблокаторів, крім того має декілька
центральних механізмів дії, один з яких я вже описав вище, а інший – подібний клофеліну. Тобто колапс (різке
падіння АТ), спровокований цим препаратом, буде супроводжуватися крім всього брадікардією і, як наслідок, це
може призвести до вираженого порушення перфузії внутрішніх органів(в нормі знижений тиск частково
компенсується рефлекторною тахікардією, яка дозволяє підтримувати перфузію на більш менш нормальному
рівні), але і це ще не все. Тобто що ми маємо? Переферичні альфа 1 адренорецептори заблоковані(пряма
вазоділатація судин опору), тонус судиннорухового центру знижений(клофеліноподібний ефект) що нам
опосередковано дає стійку вазоділатацію судин опору, заблокований механізм рефлекторного збудження
симпатоадреналової системи. Виникає питання: Як підняти тиск та прискорити серцебиття, коли основні
механізми заблоковані, причому стійко заблоковані?
Ефективність мезатону сумнівна, через блокаду альфа 1 рецепторів, та це не головне, він може викликати
рефлекторну брадікардію. Залишається проводити інфузійну терапію з судиннозвужуючими препаратами, такими
як дофамін та при вираженій брадикардії вводити атропін та кофеїн для ії корекції. І буде добре, якщо це все
допоможе. Тобто навіть при гіпер та еукінетичних кризах можуть розвинутись ті самі побічні ефекти.
Якщо криз гіперкінетичний неускладнений, можна застосувати таблетований верапаміл, який знизить ЧСС і
АТ; можна застосувати сульфат магнію 25% 10 мл в розведенні на 10 мл натрію хлориду 0,9% при цифрах 180
і вище, а при 140 – 180 5 мл магнезії на 5 фізрозчину) внутрішньовенно повільно(+седативний ефект) і додати
таблетку анаприліну (10 – 40 мг) в залежності від ЧСС. Також добре призначити корвалол чи барбовал(30-50
крапель перорально). При недостатності ефекту цю терапію можна доповнити дібазолом з папаверином в.м!
Якщо криз еукінетичний, тобто з нормальною фракцією серцевого викиду, то знов ж таки в залежності від
цифр тиску:
Каптопрес
моксонідин
сульфат магнію 25% 10 мл в розведенні на 10 мл натрію хлориду 0,9% при цифрах 180 і вище, а при 140
– 180 5 мл магнезії на 5 фізрозчину) внутрішньовенно повільно.
Дібазол з папаверином в.м! при цифрах до 180 на 100 чи як допоміжна терапія
Тахібен в.в (Коли важкий криз і з обережністю)
Метопролол в.в(при відсутності Астми та АВ блокад!)
Фенігідін (ризик тахікардії!)
Якщо криз не купується чи виникли ускладнення – термінова госпіталізація.
39. Діагностика та екстрена медична при анафілактичному шоці.
Алергологічний анамнез
Події, передуючі виникненню патологічного стану(алергіка вкусила бджола)
Різке зниження АТ
Непритомність, запаморочення
 изменение цвета кожного покрова пострадавшего – кожа краснеет или бледнеет;
 ощущение зуда, жара;
 больной чувствует покалывание в руках, ногах, возле рта или в голове;
 пострадавшему трудно дышать, он чувствует комок в горле или зуд в носу, раздается свист из носоглотки,
 Слабкий пульс( навіть ниткоподібний)
Невідкладна допомога:
1. Стабілізувати гемодинаміку(адреналін 1мл підшкірно)
2. Коли тиск стабілізується(якщо є раніше вени, то це треба зробити одразу) поставити в.в катетер,
підключити крапельницю з фізрозчином
3. ввести преднізолон до 120 мг (4амп.)
4. Ввести супрастин 40 мг(2 амп.) в.в
5. Термінова госпіталізація
40. Діагностика та екстрена медична допомога при гіпотермії.

Діагностика гіпотермії: огляд пацієнта і збір анамнезу
Новий клінічний протокол гіпотермії передбачає огляд пацієнта за алгоритмом ABCDЕ (див. Таблицю 1).
Пам’ятайте! Усі життєві процеси в організмі пацієнта з гіпотермією суттєво сповільнені. Тому для визначення
параметрів життєдіяльності вам може знадобитись більше часу — не 10 с, як у пацієнта з нормальною
температурою тіла, а 60 с.
Таблиця 1
Огляд пацієнта при гіпотермії за алгоритмом ABCDЕ
Етап Критерій Можливі клінічні ознаки
А Прохідність залежно від стану свідомості пацієнта, дихальні шляхи можуть бути прохідні, частково
дихальних шляхів прохідні чи непрохідні. В носі та роті пацієнта може бути сніг
В Дихання частота дихання поступово знижується відповідно до зниження температури тіла
С Кровообіг ознаки поганої перфузії (симптоми шоку) — різко ослаблений або відсутній пульс на
периферичних артеріях, знижений артеріальний тиск, подовжений час капілярного
наповнення, брадикардія, аритмії (брадикардія при прогресуванні гіпотермії здатна швидко
перейти в фібриляцію передсердь, потім у фібриляцію шлуночків та асистолію). Шкіра бліда
чи ціанотична на вигляд, температура її на дотик знижена, суха чи волога (залежно від
причини виникнення гіпотермії), можливі сліди обморожень різного ступеня
D Стан свідомості від ясної свідомості до коми (AVPU, GCS). За ознак порушеної свідомості — визначте рівень
глюкози крові
Клінічний протокол гіпотермії передбачає збір анамнезу за схемою SAMPLE (див. Таблицю 2)
Етап Критерій Клінічні ознаки
S Симптоми відчуття холоду; якщо змінена свідомість, то пацієнт може не виказувати скарг
A Алергії мають значення усі види алергії, а не лише медикаментозна алергія
M Медикаменти, які варто з’ясувати, які ліки пацієнт приймає регулярно та які приймав напередодні
приймає пацієнт інциденту. Звернути увагу важливо на препарати, здатні спричинити гіпотермію
P Хронічні захворювання, варто акцентувати увагу на наявні хвороби серцево-судинної системи (в тому числі
операції, вагітність захворювання артерій), аритмії, хронічні захворювання опорно-рухового апарату
L Останній прийом їжі має значення пероральний прийом їжі та води
E Події, що призвели тривале перебування в середовищі з низькою температурою повітря та високою
вологістю, перебування в тісному просторі з низькою температурою, наявність вітру,
дощу
Також у ході збору анамнезу важливо з’ясувати причини, що здатні посилити сприйнятливість організму до
холоду, а саме:
 чи травмувався пацієнт
 як довго він перебував в холодному середовищі
 яка саме була температура навколишнього середовища
 чи надавали йому допомогу з приводу гіпотермії до вашого прибуття
Гіпотермія: екстрена медична допомога
Насамперед пам’ятайте про власну безпеку. Не забувайте, що пацієнт став жертвою холодової травми, і ви, щоб
надати йому допомогу, найімовірніше потрапите в те ж середовище. Тому ви маєте вжити всіх заходів, аби не
потрапити під негативний вплив низьких температур.
Тільки-но ви діагностували, що пацієнт знаходиться в стані гіпотермії, варто розпочати його зігрівання. Усі
діагностичні та лікувальні маніпуляції проводьте так, щоб не провокувати додаткових втрат тепла організмом
пацієнта. Розглянемо нижче методи, якими слід зігрівати пацієнта (див. Таблиця 3).
Таблиця 3
Порядок надання медичної допомоги при гіпотермії
Етапи Ступені гіпотермії
легка середня/важка
А— як правило, не потребує втручань, оскільки перевірте наявність сторонніх тіл в ротовій порожнині, за
прохідність пацієнт у свідомості та здатен самостійно наявності видаліть їх. Відновіть прохідність дихальних шляхів
дих шляхів контролювати прохідність дих шляхів за принципом «від простого — до складного»
В — дихання розгляньте необхідність кисневої терапії. Якщо потреба є — подавайте кисень, підігрітий до 40—42 0С.
Кисень краще подавати зволоженим (по можливості). Проте пам’ятайте, що організм пацієнта за гіпотермії
знижує споживання кисню, тому потреби в його додатковій подачі може не виникати
С— алгоритм надання допомоги за гіпотермії передбачає ранній кардіомоніторинг. Можна скористатись
кровообіг автоматичним зовнішнім дефібрилятором (за наявності)
показання до внутрішньовенних ін’єкцій та варто налагодити внутрішньовенний доступ якнайшвидше
інфузій ті ж, що і для пацієнтів без
гіпотермії. Налагодьте в/в інфузію усім
пацієнтам з ознаками нестабільної
гемодинаміки
для внутрішньовенного введення найліпше скористатись ізотонічним розчином натрію хлориду, підігрітим
до температури 40—420С. Слід віддати перевагу болюсному введенню рідини над краплинним
Д — стан залежно від показників глюкози крові, застосуйте положення настанови «Гіпоглікемія» чи «Гіперглікемія»
свідомості нового клінічного протоколу
Надаючи невідкладну медичну допомогу при гіпотермії, ви маєте одночасно виконати такі завдання:
1. Підтримувати нормальні параметри гемодинаміки
2. Попередити подальші втрати тепла
3. Відігріти пацієнта безпечним методом
4. Попередити втрату кінцівок
5. Правильно контролювати гіпотермію
Методи зігрівання пацієнта з гіпотермією
Насамперед потрібно винести пацієнта з холодного середовища, щоб запобігти втраті тепла в ході огляду та
надання медичної допомоги (перенести в тепле приміщення, теплий транспорт). Найоптимальніша температура в
приміщенні становить + 240С. Таку ж температуру слід підтримувати і в салоні санітарного автомобіля, яким
пацієнта транспортуватимуть до медичної установи.
Отже, на місці події слід негайно:
 захистити пацієнта від контакту з землею
 прикрити його від вітру
 вкрити ковдрою (це сповільнить випаровування вологи з тіла)
 транспортувати в тепле приміщення
Якщо пацієнт у свідомості, варто заохотити його рухатись самостійно. Якщо свідомість пацієнта порушена, він у
гіпотермії середнього чи важкого ступеня, протокол надання допомоги при гіпотермії рекомендує покласти його
на ноші і так транспортувати. Важливо також звести до мінімуму самостійні рухи пацієнта кінцівками (для
попередження відтоку холодної крові від кінцівок до серця).
В теплому приміщенні необхідно:
 зрізати з пацієнта мокрий одяг
 просушити шкіру та теплоізолювати (перевдягти в сухий одяг, огорнути ковдрою чи термоковдрою)
Зверніть увагу! Мокрий одяг ліпше зрізати, а не стягувати з пацієнта. Це мінімізує травмування шкіри та не буде
спричиняти додатковий біль пацієнту.
Розрізняють три види зігрівання:
пасивне підходить для пацієнтів з помірною гіпотермією, в яких збережене тремтіння. Щоб зігріти постраждалого,
огорніть його вовняною ковдрою, алюмінієвою фольгою, одягніть йому шапку та помістіть в тепле
приміщення
активне підходить для пацієнтів з гіпотермією важкого та середнього ступеня. Щоб зігріти пацієнта, направте на
зовнішнє нього струмінь теплого повітря, обкладіть хімічними грілками. При цьому протокол гіпотермії рекомендує
дотримуватись таких правил:
 джерело тепла (зігріваючий пакет, хімічна чи електрична грілка) не мають безпосередньо торкатись
шкіри пацієнта, оскільки це може спричинити опік. Огорніть грілку натуральною тканиною
 періодично перевіряйте стан шкіри під зігрівальним пристроєм, щоб виявити можливе
пошкодження тканин
активне доречне в умовах медичних закладів. Сюди належать:
внутрішнє  промивання сечового міхура, шлунка, черевної та плевральної порожнини підігрітими до + 40 0С
рідинами
 екстракорпоральне зігрівання
 теплі зволожені гази
41. Діагностика та екстрена медична допомога при утопленні.

Клінічна картина та діагностика.
Утоплення умовно поділяється на істинне, асфіктичне та сінкопальне.
Під істинним утопленням (30-35% всіх випадків) розуміють такий його тип, коли спостерігається виражена
картина заповнення дихальних шляхів та легеневих альвеол водою. Наступні патофізіологічні зміни, які
виникають у організмі, будуть зумовлені характером аспірованої води (прісна чи морська вода). Найчастіше
таке утоплення виникає в теплій воді, при слабкій рефлекторній активності гортані, у стані алкогольного
сп’яніння.
Асфіктичний тип утоплення складає від 45 до 61% всіх випадків утоплення. Він характеризується ознаками
гострої гіпоксії, зумовленої розвитком стійкого рефлекторного спазму гортані внаслідок подразнення її
рецепторів водою. Ступінь заповнення дихальних шляхів рідиною в цих випадках мало впливає на патогенез і
танатогенез, оскільки рідина надходить у них лише в предагональному періоді, коли за рахунок термінального
пригнічення ЦНС та пригнічення рефлекторної діяльності послаблюється спазм гортані.
При синкопальному типі утоплення (15-25%) смерть людини наступає раптово від зупинки серцевої
діяльності в зв’язку з розвитком кардіовагальних рефлексів.
Невідкладна допомога:
1. Обсяг заходів першої медичної допомоги залежить від стану постраждалого. Якщо він знаходиться у
свідомості і самостійне дихання збережене, то постраждалого потрібно зігріти й заспокоїти (седативні,
транквілізатори).
2. Якщо свідомість відсутня, але збережене самостійне дихання і визначається регулярний задовільного
наповнення пульс на периферичних судинах, то необхідно звільнити грудну клітку від тісного одягу,
укласти потерпілого на бік з дещо опущеною вниз головою, ввести повітревід, для попередження
аспірації евакуювати товстим зондом вміст шлунка, показана інгаляція киснем.
3. Якщо у постраждалого відсутня свідомість, є ознаки порушення дихання (або відсутність самостійного
дихання), кровообігу (частий пульс слабкого наповнення), рухоме збудження, то необхідно терміново
звільнити верхні дихальні шляхи від слизу, блювотних мас, мулу і розпочати штучне дихання. Для
видалення рідини з верхніх дихальних шляхів та шлунка постраждалого повертають на бік і долонею
або кулаком енергійно натискають на епігастральну ділянку, слідкуючи за витіканням води з рота.
Штучне дихання (“з рота в рот”, “з рота в ніс”) продовжують до відновлення самостійного дихання.
4. Якщо постраждалий знаходиться в стані клінічної смерті, то разом із штучним диханням проводять
непрямий масаж серця. Потрібно звільнити шлунок від води. ШВЛ краще проводити за допомогою
портативних апаратів. При утопленні в прісній воді застосовують діуретики (лазикс), в морській воді –
поліглюкін, рефортан, плазму, альбумін, оксигенотерапію. Госпіталізація у відділення інтенсивної
терапії.
Кваліфікована та спеціалізована медична допомога:
1. Інтенсивна респіраторна терапія. Тривала інгаляція кисню. За необхідності перевірити прохідність
верхніх дихальних шляхів, провести туалет трахеї та бронхів, застосувати санаційну бронхоскопію;
ШВЛ (РаСО2 – 30-35 мм рт.ст.) на фоні антидеполяризуючих релаксантів і барбітуратів з позитивним
тиском у кінці видиху (+5,+10 см вод.ст.). При набряку легень застосовують піногасники (етиловий
спирт, альфа-етилгексанол).
2. Усунення порушень КЛС (при гемолізі – олужнення крові до появи переконливих ознак алкалозу,
гемодіаліз).
3. Нормалізація розладів електролітного обміну.
4. При гіпотонічній гіпергідратації застосовують діуретики (лазикс, етакринову кислоту),
ультрафільтрацію. При гіпертонічній дегідратації вводять 5% -ний розчин глюкози, гіпотонічні розчини
електролітів.
5. Застосування антибіотиків широкого спектру дії.
6. Лікування ускладнень – гострої ниркової недостатності, набряку мозку, пневмоній, артеріальної
гіпертензії або гіпотензії, наднирникової недостатності та ін.
7. Застосування гіпербаричної оксигенації, плазмаферезу, плазмосорбції.
42. Діагностика та екстрена медична допомога при ураженні електричним струмом.

Клінічні ознаки ураження електричним струмом
Втрату свідомості спостерігають у 70 % випадків і може тривати від кількох хвилин до години. Водночас в
окремих випадках свідомість може не відновлюватися понад добу. Ознаками ураження головного мозку є
клонічні і тонічні судоми, головний біль, сонливість, ретроградна амнезія. Рідше виникають вогнищеві
ушкодження головного і спинного мозку. Всі ці явища часто спостерігають у випадках, коли місцем входу
струму є голова або верхні кінцівки. Якщо на шляху проходження струму знаходиться головний мозок, серце, то
наслідки ураження можуть бути фатальними – розвивається стан клінічної смерті, де у 80 % випадків
спостерігають фібриляцію шлуночків, а у 20 % – асистолію. Цей термінальний стан виникає внаслідок
подразнення блукаючого нерва, спазмування вінцевих судин, апное внаслідок пригнічення дихального центру,
тетанічного спазму дихальних м'язів або голосової щілини. Подібні розлади виникають при верхніх (рука-голова,
рука-рука, ліва рука–права нога) або ж повній (дві руки–дві ноги) петлях струму.
Невідкладна медична допомога
Невідкладну допомогу, яку надає бригада, насамперед визначає тяжкістю ушкодження. У легких випадках без
припинення кровообігу, коли спостерігається загруднинний біль, ослаблення діяльності серця, про що свідчить
зниження AT, тахікардія або брадикардія, порушення ритму серця, достатньо проведення симптоматичної
терапії. Постраждалому надають горизонтального положення, звільняють від ременя, стискаючого одягу,
призначають заспокійливі, кардіотоміцин чи інші кардіотонічні засоби. У випадку порушення дихання –
проводять ШВЛ, інгаляцію кисню, а при наявності ознак клінічної смерті – СЛМР. Оскільки, як було зазначено
вище, у більшості випадків на тлі зупинки кровообігу спостерігають фібриляцію шлуночків, необхідно
виконувати реанімаційні заходи згідно з частиною протоколу раптової смерті "ритми до дефібриляції".
Відновлення діяльності серця в осіб молодого віку впродовж не більше 4–5 хв після припинення є гарантією
повного одужання; у осіб похилого і старечого віку цей проміжок часу коротший. Якщо ж СЛМР розпочати
пізніше, то можна відновити серцеву діяльність, однак порушення вищої нервової діяльності будуть
незворотними. Лікарю бригади при первинному і вторинному обстеженнях, також варто звернути увагу на
ймовірні компресійні переломи та вивихи, які можуть виникати внаслідок різкого скорочення м'язів під час
проходження електричного струму. Найчастіше спостерігають компресійні переломи хребців, шийки лопатки,
відрив великого горба плечової кістки, вивихи плеча. Подібні ушкодження потребують транспортування
постраждалого на щиті із застосуванням відповідних іммобілізаційних засобів.
43. Діагностика та екстрена медична допомога при комі невизначеної етіології.
Кома - найвищий
ступінь патологічного пригнічення ЦНС, яка характеризується повною втратою свідомості, пригніченням
рефлексів у відповідь на зовнішні подразники та порушення регуляції життєвоважливих функцій організму.
Найбільш достовірні критерії смерті мозку:
 припинення всіх функцій нервової системи, повна та стійка відсутність свідомості, відсутність
самостійного дихання, атонія всіх м’язів, відсутність реакцій на зовнішні подразники і рефлексів
стовбура мозку;
 повна відсутність електричної активності головного мозку - ізjелектрична лінія на
електроенцефалограмі;
 відсутність мозкового кровотоку (підтверджується за допомогою церебральної ангіографії та
радіоізотопної сцинтиграфії).
Для визначення ступеня тяжкості коми використовують шкалу Глазго .
За шкалою Глазго клінічні ознаки диференційовані за ступенем їх вираженості, що відображено в балах. Для
отримання інформації про ступінь зміни свідомості бали підсумовують. Що більшою є сума балів, то менший
ступінь пригнічення функцій мозку і навпаки. Якщо сума балів 15 - кома відсутня; 13-14 - оглушення; 10-12 -
сопор; 4-9 - кома; 3 - смерть мозку. Чим менше балів за шкалою ком Глазго, тим більш вірогідна смерть
пацієнта: 8 балів і вище - є шанси на покращення; менше ніж 8 балів - ситуація є загрозливою для життя; 3-5
балів - потенційно летальний кінець, особливо, якщо виявлено фіксовані зіниці.
Алгоритм надання першої медичної допомоги хворому в стані коми:

1) повернути хворого на бік;
2) дещо опустити (на 15 градусів) верхню частину тулуба, щоб ротова щілина була нижче голосової;
3) вивести нижню щелепу та підтримувати її пальцями;
4) оцінити ефективність самостійного дихання хворого (колір слизової та шкіри, її вологість, глибину та
частоту дихання, наявність патологічних шумів при диханні, втягування ділянки яремної ямки та міжреберних
проміжків);
5) при затрудненому вдиху та наявності в порожнині рота шлункового вмісту, крові, харкотиння його
необхідно очистити;
6) при неефективному диханні – застосувати ШВЛ, трахеотомію;
7) пропальпувати пульс над ма¬гістральними та периферичними артеріями;
8) підняти хворому верхні повіки та оцінити реакцію зіниць на світло;
9) викликати БЕ(Ш)МД.
Надання правильного положення тіла непритомному.
1. Підігнути ноги, випрямити ру¬ку з боку, на який вкладатимуть по- страждалого.
2. Повернути тулуб постраждалого на бік, забезпечивши стійке положення тіла.
44. Діагностика та екстрена медична допомога при комах, пов’язаних із цукровим діабетом.
Гіпоглікемі́чна ко́ма — гострий патологічний стан гіпоглікемії, клінічний синдром, що виникає при
різкому зниженні рівня глюкози в сироватці крові (нижче 2.2 ммоль\л) та призводить до глибоких порушень з
боку головного мозку, виникнення коми з тривалою втратою свідомості.
Якщо хворий на цукровий діабет відчуває початкові ознаки гіпоглікемії (без втрати свідомості) —
негайно дати солодощі (стакан солодкого чаю, 2—3 шматочків цукру, або мед). Якщо хворий втратив свідомість
— викликати машину швидкої допомоги.
 Глюкоза 40 % до 100 мл внутрішньовенно повільно, якщо ефект відсутній — адреналін 0,1 % 1мл.
 Глюкокортикостероїди (преднізолон 30-60 мг, гідрокортизон 150—200 мг).
 Кокарбоксилаза внутрішньовенно краплинно 100 мг, розчин аскорбінової кислоти 5 % 5 мл внутрішньовенно
краплинно, розчин В6 5 % 1 мл.
 Для запобігання набряку мозку внутрішньовенно краплинно розчин манітолу 15-20 % (0,05-1 г/кг), після
цього фуросемід (60-100 мг).
 При судомах — 25 % розчин магнію сульфату 5-10 мл внутрішньом'язово, оксигенотерапія.
 При низькому артеріальному тиску (АТ) — 1 мл 0,5 % ДОКСА і 0,3 — 0,5 мл 1 % мезатону підшкірно.
 За необхідності додаткове уведення 5 % розчину глюкози внутрішньовенно краплинно.
Гіперглікемічна кома — стан, що порівняно повільно розвивається і який пов'язаний з підвищенням

рівня глюкози в крові при цукровому діабеті і накопиченням токсичних продуктів перетворення. У світовій
медицині відомий як діабетичний кетоацидоз (англ. diabetic ketoacidosis).
Лікування гіперглікемічної (діабетичної) коми: прекоматозний і коматозний стан хворих на цукровий
діабет вимагає їх невідкладної госпіталізації. Комплексне лікування коми включає відновлення дефіциту
інсуліну, боротьбу з дегідратацією, ацидозом, втратою електролітів. У початкову стадію діабетичної коми
необхідно в першу чергу ввести інсулін. Вводять тільки кристалічний (простий) інсулін і в жодному разі не
препарати пролонгованої дії.
Упродовж першої години вводиться внутрішньовенно струминно 10-14 ОД інсуліну короткої дії. Інсулін
короткої дії у розрахунку 0,1 ОД/кг/год в/в вводиться на ізотонічному розчині хлориду натрію до зниження рівня
глюкози в крові до 14 ммоль/л, використовуючи насос чи перфузор. Якщо таку інфузійну систему встановити
неможливо, вводиться інсулін короткої дії з розрахунку 0,25-1 ОД/кг в/м кожні 2-4 години. У подальші години до
зниження рівня глюкози в крові до 14 ммоль/л) вводиться інсулін короткої дії по 4-8 ОД/годину в/в безперервно
за допомогою перфузора або в краник чи гумку інфузійної системи. Якщо упродовж 2 годин лікування рівень
глюкози в крові знизити не вдалося, дозу інсуліну слід збільшити вдвічі, при цьому рівень глюкози не має
знижуватися більше ніж на 5,5 ммоль/годину.
45. Діагностика та екстрена медична допомога при отруєнні невідомим газом.

Людина може отруїтись чадним газом, вихлопними газами автомобіля, побутовим газом (пропан-
бутаном) та аміачними (клоачними) газами. Найтоксичнішими є аміачні (каналізаційні, клоачні) гази, після
декількох вдихів яких людина втрачає свідомність.
Невідкладна медична допомога на догоспітальному етапі. Негайно винести постраждалого із зони з
підвищеною концентрацією. Забезпечити вільну прохідність верхніх дихальних шляхів, звільнити від стисного
одягу. Промити очі і обличчя водою.
Якомога швидше застосувати кисень, забезпечити спокій і тепло. Інгаляція кисню чи киснево-повітряної
суміші за допомогою медичних апаратів штучної вентиляції легень.
Отруєння важкого ступеня вимагає проведення штучної вентиляції легень, іноді тривалої - до декількох діб.
46. Діагностика та екстрена медична допомога при отруєнні невідомою речовиною.

Якщо пацієнт у свідомості при надходженні отрути через рот, надання допомоги починають з
беззондового промивання шлунка, але завершують промивання шлунка обов'язково зондовим методом!
Протипоказане беззондове промивання при отруєнні

 Корозивними отрутами,
 Летючими вуглеводами,
 Бензином, керасином, іншими продуктами переробки нафти,
 Скіпідаром, хвойним, смерековим маслом
Промивання шлунка будь-яким методом протипоказано при:

 Судомах (введення зонда збільшує частоту судомних нападів);
 Поглинанні бензину і його похідних (введення зонда не знижує ймовірність виникнення аспірації з
наступним розвитком аспіраційної пневмонії);
 Важкої дихальної та серцево-судинної недостатності (введення зонда може викликати кровотечу і
перфорацію стравоходу, шлунка, може посилити дихальну і серцево-судинну недостатність).
Зондовий метод промивання шлунка проводять при всіх видах отруєнь, в тому числі і пацієнтам у глибокій
комі після інтубації трахеї ендотрахеальної трубкою з роздувною манжеткою.
На догоспітальному етапі важливо промити шлунок протягом перших 3-4 годин (час евакуації вмісту шлунка)
з моменту отруєння. Найбільш ефективно промивання шлунка в перші 15-20 хвилин.
Деякі отрути (метиловий спирт, барбітурати, ФОС, серцеві глікозиди, опіати, амітриптилін) виділяються в
порожнину шлунка протягом доби і більше. У стаціонарних умовах зондове промивання шлунка продовжують
при важких отруєннях високотоксичними препаратами через кожні 3-4 години до повного очищення шлунку
від отрути.
Після промивання шлунка всім пацієнтам з метою зменшення всмоктування і прискорення пасажу токсичної
речовини по шлунково-кишковому тракту вводять активоване вугілля (сорбент) в дозі 1 г/кг. Разова доза
сорбенту не менше 50 г, потім протягом 12 годин сорбент приймають по 20-40 г всередину з інтервалом 2-4
години.
Протипоказано введення сорбенту при отруєнні корозивними отрутами, борної і синильною кислотою,
ціанідами, сполуками заліза і літію, етиловим, метиловим спиртом, етиленгліколь, розчинниками, органічними
фосфатами, парацетамолом.
При отруєнні водорозчинними отрутами всім пацієнтам вводять після промивання шлунка сольове проносне
(натрію або магнію сульфат в дозі 0,5 г/кг); при отруєнні жиророзчинними отрутами - 200 мл вазелінового
масла
47. Діагностика та екстрена медична допомога при механічних пошкодженнях черепа.

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) – вид травми голови, при якій поряд із ушкодженням головного мозку
травмується череп та м’які тканини голови.
Класифікація ЧМТ
 Струс головного мозку.
 Забій головного мозку.
 Стиснення головного мозку.
Клінічні форми закритої ЧМТ:
1. Струс головного мозку.
2. Забій головного мозку:
 а) легкого ступеня тяжкості;
 б) середнього ступеня тяжкості;
 в) тяжкого ступеня.
3. Стиснення головного мозку:
 а) без супутнього забою;
 б) на фоні забою.
поділяється на закриту (75%), первинно не інфіковану та відкриту — первинно інфіковану з наявністю
вхідних воріт для проникнення інфекції у порожнину черепа.
Струс головного мозку (СГМ) є найбільш легкою формою ЧМТ що характеризується наявністю
загальномозкових, вегетативних та швидкоплинних вогнищевих неврологічних симптомів.
Клініка. короткочасна (декілька секунд або хвилин) втрата або порушення свідомості, втрата пам'яті на події,
передуючі травмі (ретроградна амнезія) або наступні за нею (антероградна амнезія), наявністю
загальномозкової (головний біль, запаморочення, нудота, блювота), вегетативної (підвищена пітливість,
субфебрилітет, лабільність пульсу, АТ), а також нестійкої вогнищевої симптоматики (спонтанний ністагм, як
правило дрібнорозмашний, горизонтальний, який може проявитися і на 3-5-й день після травми, асиметрія
мімічної мускулатури та т.ін.) Постійними ознаками є посилення головного болю при русі очних яблук (симптом
Гуревича-Манна), послаблення конвергенції (симптом Седана). При струсі головного мозку відсутні переломи
кісток черепа і субарохноїдальні крововиливи.
Шкала неврологічної оцінки порушений свідомості (Glasgow)
1) відкривання очей; 2) рухові розлади; 3) мовні розлади.
Сума балів для кількісної оцінки стану свідомості у потерпілих з ЧМТ варіює від 15 (максимум) до 3 (мінімум).
Ясна свідомість відповідає 15 балам ШКГ, помірне приглушення – 13-14 балам, глибоке приглушення – 11-12,
сопор – 8-10, помірна кома – 6-7, глибока кома – 4-5 і термінальна кома – 3 (смерть мозку).
Види порушення свідомості:
 Ясна свідомість.
 Пригнічена свідомість – втрата орієнтованості.
 Глибоке пригнічення свідомості – не відповідає на запитання.
 Сопор – хворий не виконує інструкції, але відкриває очі чи відсмикує кінцівку при больовому
подразненні.
Кома:
 Кома І – Не відкриває очей.
 Кома II – (Глибока). Поява атонії.
 Кома III – (Позамежова). Двосторонній мідріаз (необоротні зміни середнього мозку).
Для коми також характерні
– відсутність стовбурових рефлексів: корнеального, реакції на світло, кашльового;
– синдром Мажанді – нерівномірне стояння очних яблук по вертикалі (порушення дієнцефальних відділів);
– порушення дихання: ритму – Кусмауля, частоти – Чейн-Стокса, апное.
Забій головного мозку (Contusiocerеbri). Для забою головного мозку характерне поєднання оборотних
функціональних та стійких (необоротних) морфологічних змін головного мозку з первинними крововиливами та
контузійними вогнищам
Клініка.
прояви забоїв мозку легкого ступеню мають спільні ознаки зі струсом мозку. при забоях мозку спостерігаються
переломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи. Неврологічна симптоматика регресує протягом 2-3
тижнів, у фазі клінічної компенсації.
При забої мозку середнього ступеню важкості відмічається втрата свідомості на більш тривалий термін (до 6 год.
після травми). тривала ретро- і антеградна амнезія, виражений головний біль, може бути багаторазове блювання,
можливі транзиторні розлади життєво важливих функцій: браді-, тахікардія, підвищення артеріального тиску,
тахіпное, субфебрилітет. Як правило, виявляється менінгеальний синдром, чітка неврологічна симптоматика.
Закономірно спостерігаються переломи кісток основи черепа, виявляється кров у лікворі , значні
субарахноїдальні крововиливи.
Забої мозку важкого ступеню характеризується тривалою втратою свідомості по типу вираженого
психомоторного збудження, часто – вітальні порушення, виражений менінгеальний синдром, при люмбальній
пункції виражена субарахноїдальнагеморагія, грубі неврологічні симптоми – «плаваючі» очні яблука, анізокорія,
парези і паралічі, судороги загальні або вогнищеві, децеребраційна ригідність, часто бувають переломи як
склепіння, так і основи черепу.
Стиснення головного мозку (Compresiocerebri) Стиснення, стиск, компресія (у деяких авторів – здавлювання)
головного мозку може бути зумовлене внутрішньочерепними гематомами (епідуральними, субдуральними,
внутрішньомозковими та внутрішньошлуночковими), гідромами (гігромами), вдавленими переломами, а також
наростаючим агресивним набряком мозку, пневмоцефалією.
Під гематомою слід розуміти таку кількість крові, яка може викликати синдром компресії та дислокації
головного мозку.
Розрізняють гострі гематоми – клінічне проявляються наростанням симптоматики в перші декілька діб після
травмування,
підгострі гематоми – клінічне проявляються в перші 2-3 тижні і хронічні гематоми, клінічна картина яких
проявляється у більш пізні строки.
Травматичні внутрішньочерепні гематоми характеризуються своєрідною фазністю неврологічної
симптоматики у вигляді так званого «світлого» проміжку. За перебігом цей проміжок може бути класичним –
явним, чи стертим – прихованим.
Найбільш інформативними клінічними ознаками внутрішньочерепної гематоми є наростання на фоні
порушеної свідомості парезів і паралічів кінцівок, анізокорія, брадикардія, епілептичні припадки, «світлий»
проміжок (в тому числі і так званий «стертий світлий» проміжок без вираженого покращення стану хворого).
Такий класичний перебіг, як правило, характерний для субдуральної гематоми, де джерелом кровотечі є
ушкоджені вени чи синуси головного мозку, інколи – артеріальні та артеріовенозні аневризми судин головного
мозку. Субдуральна гематома – це накопичення крові або її згустків під твердою мозковою оболонкою, як
правило, над 2-3 частками мозку.
Джерелом кровотечі при епідуральних гематомах (локалізуються над твердою мозковою оболонкою) є
оболонкові судини (a. meningeamedia або її гілочки), розриви синусів, кровотеча із вен диплое. Вони частіше
локалізуються у скроневій ділянці і обмежені швами кістки (по лінії приростання твердої мозкової оболонки).
Епідуральні гематоми характеризуються швидким (артеріальна кровотеча) наростанням симптоматики
(гомолатеральний мідріаз, контра-латеральний геміпарез), коротким «світлим» проміжком, часто стертим,
вираженістюзагальномозкової симптоматики (частіше – сопор, кома, а не оглушення, як при субдуральній
гематомі), поєднанням з переломом скроневої кістки на боці гематоми.
Надання допомоги
Для обмеження інвалідності та смертності внаслідок травм голови необхідно:
1. Підтримка адекватного рівня оксигенації.
2. Підтримка адекватного рівня мозкової перфузії.
3. Запобігання розвитку підвищеного внутрішньочерепного тиску.
4. Запобігання вторинному пошкодженню мозку.
Оцінка стану пацієнта
1. Фіксація шийного відділу хребта
2. Первинний огляд відповідно до настанови «Загальна травма».
3. Моніторинг:
 а) постійна пульсоксиметрія;
 б) періодично перевіряйте АТ;
 в) початкова оцінка неврологічного стану та повторна оцінка при будь-якій зміні мислення; г)
помірна/сильна травма голови - застосовуйте безперервну форму сигналу ЕТС02, якщо вона є.
4. Вторинний огляд (що базується на наявності ізольованої травми голови):
 а) голова - акуратно пальпуйте череп для виявлення закритих/відкритих переломів черепа;
 б) очі: - оцініть розмір та реакцію зіниць на світло (для встановлення вихідного рівня для порівняння) -
повторно огляньте зіниці у разі погіршення стану мислення;
 в) ніс/рот/вуха - оцініть наявність крові/дренування рідини;
 г) обличчя - оцініть стабільність кісток лицьового черепа;
 ґ) шия - проведіть пальпацію для виявлення чутливості або деформації хребта;
 д) неврологічний огляд: - проведіть оцінку неврологічного статусу (ШКГ або АУРЦ) - оцініть наявність
фокального неврологічного дефіциту (моторика та сенсорика).
Лікування та втручання
1. Дихальні шляхи:
а) забезпечте оксигенотерапію, цільовий рівень оксигенації 94-98%;
б) якщо пацієнт не здатний самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, застосуйте ротовий
повітровід (носовий повітровід не має застосовуватись за наявності обширної травми обличчя або можливого
перелому кісток основи черепа);
в) оральна ендотрахеальна інтубація або введення надязичних пристроїв може застосовуватись, якщо вентиляція
мішком АМБУ не є ефективним засобом підтримки оксигенації або якщо є постійні перешкоди прохідності
дихальних шляхів;
г) назальна інтубація не повинна проводитись при травмі голови.
2. Дихання:
а) якщо у пацієнта помірна або тяжка травма голови і він не може самостійно контролювати прохідність
дихальних шляхів, застосуйте волюметричний капнограф і підтримуйте показник ЕТСО2 на рівні 35- 40
мм.рт.ст.;
б) оральна ендотрахеальна інтубація або введення надгортанного повітроводу має застосовуватись, якщо
вентиляція мішком АМБУ не є ефективним засобом підтримки оксигенації та підтримки цільового ЕТСО2 на
рівні 35-40 мм.рт.ст.;
в) при тяжкій травмі голови з ознаками вклинення ініціюйте проведення гіпервентиляції з цільовим ЕТСО2 на
рівні 35-40 мм.рт.ст. у якості короткострокової опції і тільки при важкій травмі голови з ознаками вклинення.
3. Циркуляція..
Ведення ран: а) контролюйте кровотечі за допомогою прямого тиску; б) накладіть зволожений стерильний бинт
на потенційно відкриту рану черепа; в) при травмі очей накладіть зволожену у фізіологічному розчині марлеву
пов'язку та захисний щиток.
Помірна/важка закрита травма голови.
АТ: уникайте гіпотензії:
а) дорослі (старше 10 років): підтримка систолічного тиску вище або на рівні 110 мм.рт.ст.; б) діти: підтримка
систолічного тиску: 8 - молодше 1 місяця - вище 60 мм.рт.ст. - 1-12 місяців - вище 70 мм.рт.ст. - 1-10 років - вище
70 + вік помножений на 2 (в роках) мм.рт.ст
Закрита травма голови.
Розглянемо введення 0,9% розчину натрію хлориду/комбінований лікарський засіб зі складом натрію хлорид +
калію хлорид + натрію лактат + кальцію хлориду болюсно для підтримки АТ вищенаведених цифр та підтримки
церебральної перфузії.
4. Оцінка та огляд хребта
Провести оцінку тенденції неврологічного стану (середній/тяжкий: за ШКГ, Р (біль) або U (непритомний) за
шкалою АVPU
а) ранні ознаки погіршення: - сплутаність, - збудженість, - сонливість, - блювання - сильний головний біль;
б) слідкуйте за ознаками появи та розвитку набряку головного мозку.
При сильній травмі голови - підніміть узголів'я ліжка на 30 градусів
Показання до інтубації трахеї (достатньо хоча б одного з перерахованих):
- 8 або менше балів ШКГ;
- Тахіпноє більше 30/хв.;
- Гіпоксемія (РаО2 < 70 мм рт. Ст..
- - Гіперкапнія (РаО2 + 45 мм рт. Ст..
5 При психомоторному збудженні вводять реланіум, сибазон, при судомах – посилюють протисудомну терапію,
проводять протинабрякову терапію – лазикс, манітол, сульфат магнію, у разі потреби – антагоністи Са –
німодіпін, верапаміл, фенігідин, дексон (дексаметазон – 1 мг/кг маси тіла або метипред внутрішньовенне чи
внутрішньом’язово – 30 мг/кг маси тіла). Для знеболювання застосовують анальгетики.
Транквілізатори (сибазон) — лише при психомоторному збудженні та при судомах
6 Для нормалізації нейродинамічних процесів, зменшення астенічного синдрому – седативні, анальгетики,
вітамінотерапія.
Хірургічне лікування при забої головного мозку спрямоване на видалення мозкового детриту, а також на
зниження внутрішньочерепного тиску і зменшення дислокаційних явищ.
7 Діагностика травматичних внутрішньочерепних гематом грунтується на ретельному обстеженні
соматичного, психоневрологічного статусу хворого з урахуванням динаміки клінічної картини і допоміжних
методів обстеження. Комп’ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія здійснили революцію в
діагностиці ЧМТ. КТ є головним методом обстеження в гострій стадії, а МРТ більш інформативна в підгострій і
хронічній стадіях.
48. Діагностика та екстрена медична допомога при механічних пошкодженнях хребта.
Травма хребта - це механічне пошкодження його кісткового каркасу та (або) спинного мозку, судин,
спиномозкови нервів.
Підозрювати травму хребта потрібно у випадках:
o будь-який механізм травми при якому можливий сильний удар в область голови, шиї, тулуба або
тазу;
o будь-які падіння з висоти, особливо у людей похилого віку та дітей;
o травми отримані в результаті ДТП;- будь-який випадок пірнання;
 - будь - якому вибуху; - враження електрострумом;
Усі ураження хребта спинного мозку і кінського хвоста в гострому періоді ділять на закриті і відкриті, які
характеризуються порушенням цілісності шкіри і підшкірної клітковини на рівні травми, що загрожує
інфікуванню хребта і спинного мозку.
Всі закриті ураження хребта можуть бути стабільними і нестабільними. За локалізацією травми спинного
мозку розрізняють ураження шийного, грудного, попереково-крижового відділів спинного мозку і корінців
кінського хвоста.
Травми спиного мозку поділяють на первинні та вторинні.
Первинні виникають безпосередньо в момент травми, вторинні пошкодження виникають після дії первинних
елементів травми та включають набряк, ішемію, зміщення кісткових уламків.
Контузія спинного мозку призводить до виникнення тимчасових порушень функції спинного мозку дистальніше
від місця травми.
Спинальний шок - це неврологічний феномен, який виникає після травми спинного мозку, виявляється у повній
втраті сенсорної та моторної чутливості, паралічі м'язів та втрати рефлексів нижче рівня травми.
Компресія спиного мозку - виникає внаслідок набряку, однак може бути спричинена травматичним розривом
дисків. Повний та частковий розрив спинного мозку. При повному розриві втрачаються всі функції спинного
мозку нижче пошкодження, при частковому - можливе збереження функціональних сенсорних чи моторних
нервових шляхів.
Еідуральна гематома, як правило, після «ясного періоду» з'являється корінцевий біль («оперізуючий»,
«стріляючий»), незабаром приєднуються сегментарні і провідникові порушення.
При субарахноїдальному крововиливі виражені подразнення мозкових оболонок (ригідність м'язів потиличної
області, симптоми Керніга, Брудзинського та ін.), загальна артеріальна гіпертензія, підвищення температури тіла,
задишка, головний біль, психомоторне збудження. Крововиливі в спинний мозок (гематомієлії) симптоматика
залежить від локалізації вогнища крововиливу. При невеликих вогнищах можливий зворотній розвиток
симптоматики і повне одужання.
Ураження спинного мозку в шийному відділі призводить до порушення дихання, що зумовлено ураженням
нервових клітин передніх рогів (СІІІ – СIV) сегментів спинного мозку. Порушення дихання виникає відразу ж
після травми і може прогресувати у зв’язку з розвитком набряку спинного мозку, дизгемічними порушеннями і
аутодеструктивними процесами.
При низькому ураженні шийного відділу спинного мозку (нижче ядра діафрагмального нерва) настає параліч
міжреберних м’язів. Дихання при цьому здійснюється лише за участю діафрагми.
Параліч дихальних м’язів (міжреберні м’язи і діафрагма) є важливою причиною розвитку гострої дихальної
недостатності у хворих із ураженням шийного відділу спинного мозку. В цих випадках показана ШВЛ під
контролем газового складу крові. Слід враховувати, що порушення дихання може бути зумовлене вторинними,
поступово прогресуючими факторами – порушенням кровообігу і набряком стовбура мозку. Тому важливо
застосовувати дегідратуючу терапію (салуретики, α-лізину лецілат), гормони, вазоактивні препарати,
антигіпоксанти, ноотропи, засоби, що покращують мікроциркуляцію. Значне ураження ядра
діафрагмального нерва у хворих із тяжкою формою травми шийного відділу спинного мозку потребує
довготривалої ШВЛ через трахеостому з наступною постійною санацією трахеобронхіального дерева за
допомогою антибіотиків, антисептиків, бронхо- і муколітиків. ШВЛ через інтубаційну трубку у таких хворих
нераціональна, оскільки може викликати трофічні ураження слизової оболонки носоглотки і трахеї та призвести
до супутньої пневмонії.
За характером травми хребта поділяють на:
1) ураження зв’язкового апарата (розтягнення, розрив зв’язкового апарата без кісткових уражень);
2) перелом тіла хребців (лінійний, компресійний, оскольчатий, компресійно-оскольчатий);
3) перелом заднього напівкільця хребця (дужок, суглобових, поперекових або остистих відростків);
4) переломовивих і вивих хребців, що супроводжуються зміщенням;
5) множинні ураження.
Симптоми ушкоджень шийного відділу хребта:
 біль в шийному відділі з можливою іррадіацією її в потиличну ділянку, надпліччя, руки;
 напруження м'язів шиї у спокої або при рухах головою;
 обмеження рухів в шийному відділі хребта;
 вимушене положення голови і шиї;
 нестійкість голови є частим і важливим симптомом різних травм шийного відділу хребта, хоча на підставі
тільки цього симптому не можна уточнити рівень пошкодження і характер травми.
Розрізняють три ступені нестійкості:
• Важкий ступінь («симптом гільйотинування»). Голова не утримується і падає при підніманні у лежачого
хворого. Своєчасне виявлення важкого ступеня нестійкості змушує проявити максимальну обережність при
обстеженні хворого, підведенні, транспортуванні та перекладанні. При найменшій необережності може
посилитися зміщення, можлива також додаткова травма спинного мозку з самими трагічними наслідками (аж до
раптової смерті постраждалого) .
• Середній ступінь (позитивний симптом Томсена) зустрічається частіше, ніж інші. Проявляється тим, що пацієнт
підтримує голову руками у 12 вертикальному положенні або при спробі встати або лягти, при нахилі тулуба
вперед або назад.
• Легкий ступінь («голова статуї») проявляється напруження м'язів шиї, що утримують голову нерухомою у
вимушеному положенні. Потерпілий може ходити, лягати, вставати, нахилятися, повертатися, однак положення
голови по відношенню до тулуба при цьому залишається незміненим;
 6) зміщення остистого відростка, а також болючість при пальпації на рівні ушкодження;
 7) хруст в шиї або клацання при рухах (цей симптом ні в якому разі не можна викликати штучно, так як
це може призвести до зміщення шийних хребців і травмі спинного мозку).
Оцінка стану
1. Оцініть місце події для визначення механізму травми. Механізм сам по собі не має визначати необхідність
іммобілізації хребта - проте, певні механізми пов'язані з високим ризиком, а саме:
а) ДТП (включаючи авто, всюдиходи, снігоходи); б) травми хребта внаслідок осьового навантаження; в)
падіння з висоти вище 3 метрів.
2. Огляньте пацієнта перед переміщенням для виявлення ознак, пов'язаних з травмою хребта. Зверніть
увагу на: а) стан свідомості; б) неврологічні розлади; в) біль або чутливість в спині; г) будь-які ознаки
інтоксикації; ґ) інші тяжкі травми, особливо ті, що пов'язані з травмами тулуба.
Лікування та втручання
. Є 3 ситуації, які потребують підняття узголів'я ліжка під кутом 30 градусів: а) дихальна недостатність; б)
підозра на тяжку ЧМТ; в) для сприяння зручності (комплаєнсу) пацієнта.
Невідкладна допомога при травмі хребта і спинного мозку полягає в ретельній іммобілізації, боротьбі з больовим
синдромом.
Симптоматична терапія: оксигенотерапія при дихальній недостатності; серцево-судинні засоби при падінні
серцевої діяльності. При травмі хребта і спинного мозку обов'язковим заходом є транспортування на щиті,
укладання на ноші з поверхнею, що не згинається. При переломі шийних хребців - комір типу Шанца
Показання до накладання шийного комірця(достатньо однієї): скарги на біль у шиї або спині, будь-яка
чутливість або біль у шиї чи спині по середній лінії, будь-які порушення психічного стану, ознаки алкогольної
або наркотичної інтоксикації, наявність інших серйозних травм, кривошия у дітей, відсутність адекватної
комунікації. Постраждалих без свідомості необхідно розглядати як пацієнтів з СМТ до тих пір, поки не буде
доведено зворотнє.
Стабілізація гемодинаміки:
Враховуючи особливості реакції серцево-судинної системи на СМТ при гіпотензії (САТ < 90 мм рт.ст.),
стабілізацію гемодинаміки проводять наступним чином:
Інфузійна терапія кристалоїдами (не містять глюкози) або колоїдами;
При наявності брадікардії (ЧСС менше 50 уд. за 1 хв.) обов'язковим є введення атропіна в дозі 0,01 мг/кг
внутрішньовенно;
Якщо середній артеріальний тиск (САТ) менше 70 мм рт.ст. - введення вазопресорів.
Для покращання мікроциркуляції, зменшення гіпоксії та набряку спинного мозку широко застосовують
реологічно активні препарати, які підтримують гематокрит на рівні 33-35% (реополіглюкін, реосорбілакт).
49. Діагностика та екстрена медична допомога при механічних пошкодженнях грудної клітки.
Ушкодження грудної клітки підрозділяють : на закриті (забій, здавлення грудної клітки, перелом ребер) і
відкриті (поранення). Останні можуть бути проникаючими (супроводжуватися порушенням цілісності
парієтальної плеври) і непроникаючими (без порушень її цілісності).
Розрізняють також травми грудної клітки без ушкодження і з ушкодженням внутрішніх органів - легенів,
серця та ін. Переломи ребер можуть бути поодинокі (ізольовані) і багаточиселенні; одно- і двосторонні,
вікончаті (подвійні).
Симптоми
включають біль, який зазвичай посилюється при диханні, якщо уражена стінка грудної клітки, а іноді задишку.
При огляді можна виявити припухлість на місці травми, крововиливи, гематоми. При повному розриві
міжреберних м'язів можливо випинання легеневої тканини в підшкірну клітковину з утворенням так званої
легеневої грижі.
Частими проявами є болючість у грудях, екхімози та респіраторний дистрес-синдром, може розвинутись
гіпотензія або шок.
При переломі. Біль посилюється при вдосі, кашлі, зміні положення. У ряді випадків вдається долонею,
прикладеною до ураженої ділянки грудної стінки, відчути кісткову крепітацію, ця ж ознака виявляється при
вислуховуванні в ділянці перелому ребер. Натискування вздовж окремого ребра викликають біль у місці
перелому. На рентгенограмах визначається лінія перелому ребра, зсув кісткових відламків
Розширення вен шиї може виникати при напруженому пневмотораксі або тампонаді серця, якщо у пацієнтів є
достатній внутрішньосудинний об'єм.
Зменшення дихальних шумів може бути наслідком пневмотораксу або гемотораксу. Перкуторно над ураженими
ділянками тупий звук при гемотораксі та коробковий при пневмотораксі.
Трахея може відхилятися в протилежну сторону від напруженого пневмотораксу.
При флотуючій грудній клітці сегмент грудної стінки рухається парадоксально, тобто у протилежному напрямку
від решти стінки грудної клітки (назовні на видиху та всередину на вдиху). Флотуючий сегмент часто
пальпується. При цьому ушкодженні виникає порушення механіки дихання, яке називають парадоксальним
диханням („синдром вікна або кватирки”). Воно завжди більшою чи меншому мірою супроводжується дихальною
недостатністю.
При пальпації підшкірної емфіземи відчувається потріскування або хрускіт. Прояви можуть локалізуватися в
невеликій ділянці або залучати велику частину стінки грудної клітки і/або переходити на шию. Найчастіше
причиною є пневмоторакс. Якщо він значний, трахеобронхіальне дерево або верхні дихальні шляхи слід
перевірити на предмет пошкоджень. Повітря в середостінні може викликати характерний хрусткий звук,
синхронний з серцебиттям (ознака Хаммена або хрускіт Хаммена). Ознака Хаммена свідчить
про пневмомедіастинум і часто про ушкодження трахеобронхіального дерева або, зрідка, про ушкодження
стравоходу.
Емфізема средостіння - це накопичення повітря в клітковині средостіння. Розвивається при напруженому
пневмотораксі, розриві трахеї, бронхів, ушкодженні стравоходу.
Клініка. Стан хворого, як правило, важкий. Відмічається часте поверхневе дихання і руховий неспокій внаслідок
зростання явищ гіпоксії і гіперкапнії. Шия різко збільшена в об'ємі, обличчя кулясте, очні щілини іноді повністю
закриті. Шкірні покриви і слизові оболонки ціанотичні, тахікардія, спочатку підвищення, а потім зниження АТ.
Невідкладна допомога.
При зростаючій емфіземі средостіння потрібна негайна медична допомога. В такій ситуації необхідно створити
умови для евакуації повітря із средостіння. Під місцевою анестезією (0,5 % розчином новокаїну) в яремній ямці
над ручкою груднини робиться поперечний розріз шкіри. Пальцем розшаровують клітковину і м'які тканини. Тим
самим створюють умови для вільного виходу повітря, після чого в рану за груднину вводять товсту гумову або
пластикову трубку з численними боковими отворами.
Пневмоторакс – синдром, який виникає внаслідок травматичного ушкодження легені або грудної стінки й
обумовлений накопиченням повітря у плевральній порожнині, що сприяє колапсу (спаданню) легень.
Класифікація пневмотораксу:
1. За сполученням із навколишнім середовищем:
закритий, відкритий, клапанний;
2. За локалізацією:
однобічний (право–, лівобічний) – двобічний;
1. За ступенем колапсу легенів: малий (до 1/3 об'єму) – субтотальний (до 2/3 об'єму) – тотальний (понад 2/3
об'єму).
За механізмом виникнення:
1) травматичний пневмоторакс — в результаті травми відбувається пошкодження легені або грудної стінки;
2) спонтанний пневмоторакс — виникає внаслідок патологічного процесу в тканині легені;
3) ятрогенний:
а) випадковий — при виконанні різних маніпуляцій (торакоцентез, катетеризація підключичної вени та ін.);
б) «закономірний, очікуваний» — завжди має місце після торакотомії, торакоскопічних втручань;
в) лікувальний — раніше широко застосовувався при лікуванні туберкульозу легень.
. Залежно від ступеня вираженості:
1) частковий (обмежений) — в плевральний порожнині знаходиться невелика кількість повітря, легеня
колабована частково;
2) тотальний — легеня колабована повністю;
3) напружений — повітря в плевральній порожнині знаходиться під надмірним тиском щодо атмосферного,
легеня колабована, як правило, повністю, відмічається зміщення середостіння в протилежний бік
Закритий пневмоторакс – скупчення повітря у плевральній порожнині внаслідок травми легені (вісцерального
листка плеври) за стрімкого підвищення внутрішньобронхіального тиску або спричинене гострим краєм уламка
ребра. Легше виникає ушкодження за наявності у хворого поверхневого розташування повітряних кіст (бульозна
емфізема).
Клінічні ознаки: задишка, часте дихання, інколи ціаноз. При глибокому диханні відмічається відставання
ураженого боку. При аускультації: значне ослаблення або повна відсутність дихальних шумів. При перкусії
визначається тимпанічний звук. Рентгенологічне обстеження підтверджує накопичення повітря в плевральній
порожнині, яке за відсутності зрощень виглядає як прошарок газу, що розташований поміж грудною стінкою і
легенями, що спалися.
Відкритий пневмоторакс виникає при пораненні грудної клітки з формуванням ранового отвору, через який
повітря вільно надходить у плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху – назовні, внаслідок
постійного присмоктування повітря при дихальних екскурсіях грудної клітки. Образне визначення відкритого
пневмотораксу – „смоктальна рана грудей”, тобто ушкодження, що супроводжуються характерним звуковим
феноменом, синхронним із дихальними рухами грудної клітки. При розриві легеневої тканини, трахеї або
центральних бронхів може розвинутись така ж клінічна картина і за відсутності суттєвого ушкодження грудної
стінки. Інколи вона спостерігається і при закритій травмі грудей і називається "внутрішній відкритий
пневмоторакс".
Клінічні ознаки. Під час огляду постраждалого наявність рани і присмоктування повітря дозволяють упевнено
визначити характер ушкодження. Загальний стан тяжкий. Значна задишка, ціаноз, тахікардія. Артеріальний тиск
знижений. Це пов'язано не тільки з колапсом легенів і зменшенням дихальної поверхні, але й із
маятникоподібним переміщенням повітря з легенів неушкодженого боку і зміщенням середостіння. Із рани
виділяється кров із бульбашками. Рентгенологічно виявляються колапс легені і парадоксальні рухи середостіння.
Клапанний пневмоторакс – це накопичення повітря в плевральній порожнині, що супроводжується
прогресуючим підвищенням тиску та стисненням легенів не тільки з ушкодженого боку, але й з протилежного,
зміщенням середостіння, подразненням рефлексогенних зон, стисненням порожнистих вен.
Механізм ушкодження обумовлений формуванням внутрішнього або зовнішнього тканинного „клапана”, при
якому повітря на вдиху заходить у порожнину плеври, а на видиху отвір перекривається та утруднює вихід
повітря назовні. Може зустрічатись при всякому ушкодженні грудної стінки й тканини легенів, що
супроводжується надходженням повітря у порожнину плеври.
Клініка: тяжка задишка, ціаноз, прогресуюча підшкірна емфізема, відчуття страху; тахікардія та падіння
артеріального тиску; відсутність дихальних шумів, тимпаніт, зміщення середостіння до здорового боку.
Внаслідок виразного зміщення середостіння можлива рефлекторна зупинка серцевої діяльності. Прогресуюча
дихальна недостатність після ушкодження грудної клітки у всіх випадках потребує виключення можливості
клапанного пневмотораксу.
Невідкладну допомогу слід починати з накладання тимчасової оклюзійної пов'язки, знеболювання,
оксигенотерапії.
При пневмотораксі необхідно по можливості швидше видалити повітря з плевральної порожнини, розправити
легеню. При колапсі легені на 1/3 і більш ефективним є дренування плевральної порожнини..
При великому дефекті в легені, коли з нього інтенсивно виходить повітря і дренування плевральної порожнини
ефекту не дає, а також при тривалому пневмотораксі, показане оперативне лікування, обсяг якого залежить від
характеру ураження легені (при розриві легені - ушивання дефектів, економна його резекція).
При гемотораксі необхідно кров видалити її з плевральної порожнини. При тотальному гемотораксі і малих
термінах після травми при кровотечі, що продовжується, необхідна термінова торакотомія; якщо ж проба
Рувілуа-Грегуара негативна, тобто не утворяться згустки, торакотомія показана все одно, але може бути
відстрочена для підготовки до операції. У цей час повинні проводитися консервативні західи - введення
гемостатичних засобів, переливання крові і т.д.
Невідкладна допомога. Підшкірно або внутрішньовенно вводять анальгетики (2-4 мл 25-50 % розчину
анальгіну, 1-2 мл 2 % розчину промедолу). При переломі одного-двох ребер в місце перелому вводять 5-10 мл 1
% розчину новокаїну, або до 5 мл 0,5-1 % розчину лідокаїну, або 5-10 мл 0,5-1 % розчину тримекаїну (див. табл.
25). Можна використовувати провідникову блокаду міжреберних нервів. З цією метою в область нижнього краю
кожного ребра по лопаточній лінії вводять по 5-8 мл 1 % розчину новокаїну або іншого місцевого анальгетика у
відповідній дозі. При багаточисленних переломах ребер проводиться паравертебральна блокада.
Для профілактики і терапії плевропульмонального шоку можна застосовувати і вагосимпатичну блокаду
за методом А.В. Вишневського. Паралельно з цим проводять й інші протишокові заходи (інфузійиу терапію для
поповнення ОЦК, оксигенотерапію і т.д.). Тому у всіх хворих, які знаходяться у вкрай важкому стані, в першу
чергу повинен бути забезпечений внутрішньовенний доступ (особливо при наявності внутрішньоплевральної
кровотечі). При багаточиселенних переломах ребер, які супроводжуються парадоксальним диханням, важкою
ГДН, хворих переводять на ШВЛ.
При вираженій флотації передньої, передньо-бокової поверхні грудної клітки показана хірургічна фіксація
мобільних ребер. При двобічних вікончатих переломах ребер застосовується витягування за грудину. При
важкому ушкодженні каркасу грудної клітки застосовують остеосинтез ребер. Парадоксальне дихання можна
усунути також за допомогою штучної вентиляції легень. При лікуванні шокової легені застосовуються серцеві
засоби, оксигенотерапія, антигістамінні препарати, а також проводяться лікувальні заходи, спрямовані на
ліквідацію або зменшення болю, флотації грудей, пневмо- і гемотораксу, фіксацію реберних відламків при
«вікончатих» переломах. При цьому обов'язковим є туалет бронхіального дерева, звільнення його від слизу.
50. Діагностика та екстрена медична допомога при механічних пошкодженнях органів черевної
порожнини, тазу і тазових органів.
Класифікація травм живота
А. Закрита травма.
Б. Відкрита травма (поранення): наскрізні, сліпі.
I. Непроникаючі поранення живота:
 а) з пошкодженням тканин черевної стінки;
 б) з заочеревним пошкодженням кишківника, нирок, сечоводів і сечового міхура.
II. Проникаючі поранення живота:
а) власне проникаючі:
- без пошкодження органів живота;
- з пошкодженням порожнистих органів;
- з пошкодженням паренхіматозних органів;
- з поєднаними пошкодженнями порожнистих і паренхіматозних
 органів.
б) торакоабдомінальні;
в) які супроводжуються пораненням хребта і спинного мозку.
Оцінка зовнішнього вигляду і загального стану ураженого. При пошкодженнях органів черевної порожнини
ноги найчастіше зігнуті і підтягнуті до живота. Спроба зміни пози викликає посилення болю і активну протидію
хворого. Обличчя змарніле, язик сухий, обкладений нальотом. Виражена спрага (пити не можна давати
категорично!). Пульс частий, з'являється задишка, при цьому передня черевна стінка не бере участі в акті
дихання.
Місцева симптоматика.
Вірогідною ознакою проникаючого поранення черевної порожнини є наявність рани передньої черевної стінки, з
якої виступають внутрішні органи (петлі кишечника, сальник) або витікає кишечний або шлунковий вміст. Однак
рана може бути і невелика. Навіть точкова ранка передньої черевної стінки може бути проникаючою в черевну
порожнину.
При закритих пошкодженнях необхідно перевірити такі симптоми подразнення очеревини, як ригідність
передньої черевної стінки, симптом Щоткіна-Блюмберга, симптом перкуторної болючості. зникнення
печінкової тупості, поява рідини у відлогих (спадистих) місцях живота; симптоми Менделя (болючість при
перкусії передньої черевної стінки), Джойса (зміна перкуторних даних при зміні положення тіла – повороті на
бік). При порушенні сечовиділення (затримка сечі, диз- і гематурія), а також у поранених, які втратили
свідомість, необхідно виконати катетеризацію сечового міхура з мікроскопічною і макроскопічною оцінкою сечі і
визначенням її кількості. Обов’язкове ректальне і вагінальне дослідження, що дозволяє визначити подальшу
тактику і встановити діагноз закритого пошкодження живота
Нерідко травма лише черевної стінки або скупчення гематоми в заочеревинному просторі при переломах хребта
або тазу (псевдоабдомінальний синдром) можуть маніфестувати пошкодження внутрішніх органів. Важливе
значення для діагностики загрози в черевній порожнині має відсутність перистальтики кишечника, яка
визначається при аускультації. Підозра на травму органів черевної порожнини повинна виникнути, коли тяжкість
стану постраждалого не можна пояснити іншими локалізаціями уражень.
При пораненнях, що проникають до очеревини і супроводжуються утворенням гематоми в
навколоочеревинній клітковині, можливі симптоми подразнення очеревини, що нерідко змушує підозрювати
пошкодження внутрішніх органів. Непроникаючі поранення заочеревинно розташованих органів (нирка,
підшлункова залоза) супроводжуються шоком і крововтратою. Прогресивне розширення рани з ретельним
оглядом напрямку раневого каналу – один із прийомів, що дозволяють встановити характер поранення. Якщо при
цьому виявлена рана в очеревині, варто перейти до лапаротомії і ревізії органів черевної порожнини.
Діагностична лапароскопія у більшості випадків дозволяє виявити пошкодження внутрішніх органів черевної
порожнини при закритих пошкодженнях, а також при множинних пораненнях, коли хірургічна тактика
визначається не самим проникаючим пораненням, а характером внутрішньоочеревинних пошкоджень.
Проникаючі поранення складають до 80 % усіх поранень у живіт.
Для закритої травми печінки характерні розриви паренхіми з пошкодженням капсули, поодинокі і множинні
тріщини, розміщення ділянок печінки, одночасне пошкодження печінки, жовчного міхура і зовнішніх жовчних
протоків. Рідше відбувається розрив тканин усередині печінки при збереженій капсулі (утворення підкапсульної
гематоми). Виникнення тріщин, розривів, крововиливів веде до утворення вогнищевих некрозів паренхіми
печінки. Найбільш частим пошкодженням селезінки є одномоментний розрив з пошкодженням капсули і
паренхіми. Кровотеча у вільну черевну порожнину виникає відразу після травми.
Перша лікарська допомога включає виправлення пов’язки (при евентерації показане змочування петель
кишок, що випали, і сальника стерильною вазелиновою олією для запобігання висихання), введення правцевого
анатоксину, антибіотиків широкого спектра дії, анальгетиків, за показаннями серцевих засобів. Якщо є
абсолютні ознаки проникаючого поранення живота, то показане застосування наркотичних анальгетиків. У
холодний час року поранених треба обігріти: обкласти грілками, завернути у ковдру або спальний мішок.
Пораненим у живіт з ознаками тривалої кровотечі показана інфузійна терапія, якщо вона не викликає затримки на
етапі евакуації. При внутрішньочеревній тривалій кровотечі, інфузійна терапія малоефективна, оскільки
підйом АТ посилює внутрішню кровотечу. Проникаючі поранення живота і закритої травми з
пошкодженням внутрішніх органів завжди є показанням до термінового хірургічного втручання,
невідкладність якого ще більш зростає при внутрішній кровотечі. Тільки термінальний стан може служити
підставою для відмови від невідкладної лапаротомії до визначення ефективності реанімаційних заходів.
Необхідна інтенсивна передопераційна підготовка протягом 1-2 год., що істотно покращує перебіг інтра- і
післяопераційного періодів. Для проведення ІТТ доцільна катетеризація центральних вен катетером діаметром не
менше 1,4 мм, оскільки катетери меншого діаметра не забезпечують необхідного темпу інфузії.
Вузловими моментами інтенсивної терапії при проникаючих пораненнях живота залишаються адекватне
знеболювання, усунення гіповолемії, порушень реологічних властивостей крові, лікування анемії. Ця задача
вирішується внутрішньовенною трансфузією еритроцитної маси і препаратів крові, інфузією колоїдних і
кристалоїдних розчинів, антибіотиків. Ефективним засобом лікування масивної крововтрати при пораненнях
паренхіматозних органів залишається переливання аутокрові, що вилилась у черевну порожнину
Пошкодження таза і тазових органів Пошкодження тазу.
У групі ушкоджень тазу можна виділити:
- переломи тазу без порушення безперервності тазового кільця (у тому числі - крайові) ;
- переломи тазу з порушенням безперервності тазового кільця;
- переломи вертлужної западини.
Найбільшу небезпеку становлять переломи з порушенням цілості тазового кільця, а саме:
- Переломи переднього півкільця (часто супроводжуються ушкодженнями уретри або сечового міхура);
- Переломи з одночасним порушенням безперервності і переднього, і заднього півкільця, коли больовий
синдром, що викликається нестабільністю та зміщенням кісткових уламків, а також масивна (до 2 літрів)
кровотеча з губчастої кістки викликають, як правило, важкий гіповолемічний шок.
При важких травмах скарги на болі, локальна болючість при пальпації допомагають визначити можливе місце
ушкодження. Болі посилюються при спробі рухів ногами. Постраждалий лежить, як правило, у фіксованій позі,
злегка зігнувши ноги в тазостегнових і колінних суглобах. Слід відзначити також симптом «прилиплої п'ятки»
(хворий не може відірвати від опори пряму ногу, але підняту кінцівку утримує самостійно), симптом
здавлюючого і розводящого навантаження (посилення болю при бічному і передньо-задньому здавленні тазу в
ділянці крил клубових кісток).
При розривах симфізу іноді вдається пропальпувати розходження лонних кісток. Для перелому вертлюгової
западини характерно посилення болю при осьовому навантаженні на стегно і постукуванню по великому вертелу.
Пошкодження тазу та тазових органів
Серед ушкоджень тазових органів розрізняють: Відкрита (вогнепальна) травма тазу:
- Поранення м яких тканин області тазу і сідниць
-Поранення м яких тканин і кісток тазу без пошкодження тазових органів
-Поранення тазу з пошкодженням тазових органів: внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура, прямої
кишки; позаочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки, задньої уретри, передміхурової залози;
поранення калитки та її органів, статевого члену.
Закриті пошкодження тазу
- Переломи кісток тазу без пошкодження тазових органів
-Переломи кісток тазу з пошкодженням тазових органів: внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура,
прямої кишки; позаочеревинні поранення сечового міхура, прямої кишки, задньої уретри, передміхурової залози;
Важливою ознакою перелому кісток таза є біль при навантаженні на таз. Для її визначення хворого вкладають
на спину на рівну тверду поверхню, обидві руки рятувальника кладуться на крила тазових кісток таким чином
щоб 1 пальці рук знаходилися ближче до живота та несильно натискають на крила пробуючи розвести їх, а потім
стиснути клубові кістки - поява болі або незвичної рухливості при любій пробі - ознака перелому тазової кістки
3. Види переломів кісток тазу
- Крайові переломи - Переломи кісток тазу без порушення тазового кільця
- Ротаційно-нестабільні переломи кісток тазу - Вертикально-нестабільні переломи кісток тазу
- Переломи вертлюгової западини
Пошкодження сечового міхура поділяються:
- по локалізації: верхівка, тіло ( передня, задня, бокова стінка), дно, шийка;
- по виду: забій, поранення, розтрощення;
- по відношенню до черевної порожнини: поза- і внутрішньоочеревинні.
Пошкодження уретри поділяються: - по локалізації: пошкодження передньої уретри (висячого, калиточного,
промежинного відділів) та задньої уретри (перетинчастого та передміхурового відділів);
- по виду: забій, розрив (поранення) без пошкодження усіх шарів стінки уретри, розрив (поранення) з
пошкодженням усіх шарів стінки уретри, розтрощення уретри.
Пошкодження прямої кишки розділяють на: - внутрішньоочеревинні поранення: проникаючі, непроникаючі; -
позаочеревинні поранення верхнього, середнього, нижнього відділів
Клінічні прояви ушкоджень сечового міхура: - біль (при позаочеревинних пошкодженнях біль локалізуються в
передніх відділах тазу і над лобком. При внутрішньоочеревинному розриві біль носить більш розлитий
характер, значно інтенсивніша, частіше призводить до розвитку шоку , але в перші години локалізується лише
внизу живота) ; - витікання сечі через рану - достовірний ознака відкритого проникаючого ушкодження; -
гематурія характерна для пошкодження сечового міхура будь-якої локалізації; - симптом «ваньки - встаньки»
(зміна положення ураженого, призводить до переміщення вилившоїся в черевну порожнину сечі, виникає
посилення болю в животі та протидія хворого); - розлади сечовипускання при частих помилкових позивах
носять різний характер - від несправжньої анурії (повна відсутність сечовиділення) при внутрішньо-
очеревинному пошкодженні до сечовипускання слабким струменем і малими порціями при позаочеревинному
розриві сечового міхура.
При переломах тазу внутрішньотазова гематома може досягати 2 -2,5 літрів.
Основою лікувальних заходів при переломах кісток тазу на догоспітальному етапі є протишокові заходи
(адекватні знеболювання і іммобілізація, компенсація крововтрати). Надалі при переломах тазу зі зміщенням
відламків, розривах симфізу, переломах кульшової западини показано лікування в спеціалізованому
травматологічному стаціонарі.
Транспортування хворого при переломі кісток тазу.
На сьогоднішній день існує сучасний принцип іммобілізації та транспортування потерпілих з переломом кісток
тазу, який полягає у приведенні кінцівок одна до одної з подальшою їх фіксацією. Таким чином ліквідовується
дефекти в кістках тазу (приведення зламаних ділянок одна до одної).
Нижче зображений застарілий метод іммобілізації кісток тазу (поза “жабки”), який на сьогоднішній день
використовується рідко.
Мал. 2. Метод іммобілізації

кісток тазу (поза “жабки”).
При зупинці зовнішньої
кровотечі, особливо з сідничної
області, доводиться іноді
стикатися зі значнми труднощами. У цій зоні допустимо накладення
затискачів або прошивання тканин в рані.
Для знеболення при переломах кісток тазу проводять внутрітазову блокаду по Школьникову-Селиванову.
Крім знеболювального ефекту ця блокада в деякій мірі виконує і гемостатичну роль, так як новокаїнової
інфільтрат здавлює судини тазової клітковини.
але тільки після підвищення рівня артеріального тиску до 80-90 мм рт.ст. Цим хворим здійснюють загальне
знеболення шляхом внутрішньовенного введення наркотичних анальгетиків або проведення поверхневого
наркозу.
При переповненому сечовому міхурі, переконавшись у відсутності уретроррагії (пошкодження уретри!),
випускають сечу м'яким катетером, при наявності уретроррагії або невдалій спробі катетеризації (повторні
спроби катетеризації неприпустимі!) - за допомогою надлобковій пункції сечового міхура.
Консервативне лікування
Включає ортопедичні укладки та метод постійного скелетного витягнення. їх позитивною рисою є неінвазивний
характер, відсутність додаткової травматизації тканин. Недоліками є відсутність стабільної фіксації фрагментів
тазових кісток, неможливість повноцінної репозиції при деяких видах ушкоджень, тривалі терміни ліжкового
режиму та стаціонарного лікування, ускладнення гіподинамічного і гіпостатичного характеру, труднощі догляду
тощо.
Оперативне лікування
Заглибний остеосинтез гвинтами або пластинами дозволяє точно вправляти кісткові фрагменти, швидше
приступати до активізації хворих. Але з причин травматичності він обмежено застосовується в гострому періоді
травми.
Альтернативним варіантом оперативної фіксації уламків при переломах кісток таза є метод зовнішньої фіксації.
51. Діагностика та екстрена медична допомога при механічних пошкодженнях кінцівок.
Вивихи
Вивих - зміщення суглобової поверхні однієї кістки, щодо суглобової поверхні другої кістки, в межах одного
суглоба. Потребують сторонньої допомоги лише вивихи великих суглобів: плечового, ліктьового, кульшового,
колінного, гомілковостопного та проміневозап?ясного які викликають значні болі , порушення функції кінцівок,
інколи навіть больовий шок.
Ознаки вивиху
•Деформація кінцівки навколо суглоба.
•Біль в суглобі.
•Неможливість, або різка болючість рухів у суглобі.
Переломи
Перелом - це повне чи часткове порушення цілості кісти, що виникло при зовнішньому механічному впливі.
Типи переломів
•Закритий перелом - цілість шкірного покриву не порушена.
•Відкритий перелом - порушений цілість шкірного покриву над місцем перелому чи поблизу його (всі
вогнепальні переломи – відкриті).
Ознаки перелому: деформація (зміна форми) ушкодженого сегменту кінцівки, локальна (місцева) болючість,
припухлість м'яких тканин над переломом, крововилив у них. При відкритих переломах - рвана рана з оголеними
уламками(уламком)кістки.
Допомога при переломі
•Перевірте: свідомість, прохідність дихальних шляхів, наявність самостійного дихання та серцевої діяльності.
При необхідності виконайте реанімаційні заходи. Зупиніть зовнішню кровотечу при її наявності. Знеболення.
•Важливим моментом у наданні допомоги травмованому є накладення транспортної іммобілізації (фіксація
сегмента чи тіла кінцівки для безпечного транспортування для подальшого лікування). Транспортна іммобілізація
здійснюється за допомогою накладення шин або фіксації кінцівки до тіла. При переломі підберіть необхідну за
розміром шину.
•Шина повинна виключати рухи на один суглоб вище і всі суглоби нижче місця можливого перелому.
•Якщо дільниця травми включає суглоб, накладіть шину на кінцівку в тім положенні, у якому вона була
виявлена.
•Після накладення шини знову перевірте пульс і чутливість нижче місця накладення шини.
•Підніміть травмовану кінцівку, надавши їй підвищеного положення.
•До переміщення потерпілого накладете шини на всі переломи(при численних травмах).
•Зафіксуйте шину(шини) бинтами або смужками тканини до кінцівки таким чином щоб виключити можливість
рухів фіксованої кінцівки при транспортуванні.
52. Діагностика та екстрена медична допомога при політравмі.
Політравма
Поєднана травма - збірне поняття, яке включає наступні види пошкоджень:
* множинні - пошкодження більше двох внутрішніх органів в одній порожнини або більше двох анатомо-
функціональних утворень (сегментів) опорно-рухового апарату (наприклад, пошкодження печінки і кишки,
перелом лівої стегнової кістки і кісток передпліччя);
*поєднані - одночасне пошкодження двох і більше анатомічних областей у двох порожнинах або пошкодження
внутрішніх органів і опорно-рухового апарату (наприклад, селезінки і сечового міхура, органів грудної
порожнини і перелом кісток кінцівок, черепно-мозкова травма і пошкодження кісток тазу);
*комбіновані - пошкодження травмуючими факторами різноманітної природи (механічними, термічними,
радіаційними), причому їх кількість необмежена (наприклад, прелом стегнової кістки і опік будь-якій області
тіла).
Патогенез
Основні компоненти патогенезу - гостра крововтрата, шок, травматична хвороба:
*одночасне виникнення кількох вогнищ ноцицептивної патологічної імпульсації веде до дезінтеграції
компенсаторних механізмів і зриву адаптаційних реакцій;
*одномоментне існування декількох джерел зовнішнього і внутрішнього кровотечі ускладнює адекватну оцінку
обсягу крововтрати і його корекцію;
*ранній посттравматичний эндотоксикоз, що спостерігається при обшироном пошкодження м'яких тканин
Основні компоненти патогенезу - гостра крововтрата, шок, травматична хвороба:
*одночасне виникнення кількох вогнищ ноцицептивної патологічної імпульсації веде до дезінтеграції
компенсаторних механізмів і зриву адаптаційних реакцій;
*одномоментне існування декількох джерел зовнішнього і внутрішнього кровотечі ускладнює адекватну оцінку
обсягу крововтрати і його корекцію;
*ранній посттравматичний эндотоксикоз, що спостерігається при обширному пошкодженні м'яких тканин.
Одна з найважливіших особливостей розвитку політравми - взаємне обтяження, обумовлене множинністю
механічних пошкоджень і багатофакторністю впливу. При цьому кожне пошкодження:
- посилює тяжкість загальної патологічної ситуації;
- протікає важче і з великим ризиком розвитку ускладнень, в тому числі інфекційних, ніж при ізольованою
травму.
Клінічна картина
У ранньому післяшоковому періоді (після зупинки кровотечі і стабілізації системної гемодинаміки) у
постраждалих досить висока ймовірність виникнення ГРДС, гострих порушень системного метаболізму,
коагулопатичних ускладнень, жирової емболії, печінкової і ниркової недостатності. Таким чином, відмінна риса
першого тижня - розвиток ПОН.
Для наступного етапу травматичної хвороби характерний підвищений ризик інфекційних ускладнень. Можлива
різна локалізація процесу: раньова інфекція, пневмонія, абсцеси в черевної порожнини і зачеревному просторі. В
ролі збудників можуть виступати як ендогенні, так і нозокомінальні мікроорганізми. Існує висока ймовірність
генералізації інфекційного процесу, розвитку сепсису. Високий ризик інфекційних ускладнень при політравмі
обумовленій вторинним імунодефіцитом.
Виділяють наступні особливості поєднаній травмі:
*об'єктивні труднощі діагностики пошкоджень;
*взаємне обтяження;
*поєднання ушкоджень, що виключають або ускладнюють проведення певних діагностичних і лікувальних
заходів;
*висока частота важких ускладнень (шок, ОДН, ОПН, кома, коагулопатії, жирова і тромбоемболія і т.д.).
Розрізняють ранні та пізні ускладнення травми.
Ускладнення раннього періоду:
- крововтрата, гемодинамічні розлади, шок;
- жирова емболія;
- коагулопатії;
- порушення свідомості;
- ОПН;
- розлади дихання;
- ТГВ і ТЕЛА;
- гіпотермія.
Ускладнення пізнього періоду:
- інфекційні (у тому числі лікарняні) і сепсис;
- неврологічні і трофічні розлади;
- ПОН;
Вітчизняні дослідники об'єднують ранні та пізні прояви політравми поняттям «травматична
хвороба».«Травматична хвороба - патологічний процес, викликаний важкою механічною травмою, причому зміна
провідних факторів патогенезу обумовлює закономірну послідовність періодів клінічного перебігу.
Діагностика
Анамнез і фізикальне обстеження
Опитування хворого дозволяє уточнити скарги і механізм отримання травми, що значно полегшує діагностичний
пошук та обстеження. Найчастіше збір анамнезу утруднений у зв'язку з порушенням свідомості у потерпілого.
Перед оглядом потерпілого слід повністю роздягнути. Звертають увагу на загальний вигляд хворого, забарвлення
шкіри і слизистих оболонок, стан пульсу, локалізацію ран, саден, гематом, стан потерпілого (вимушене, пасивне,
активне), що дозволяє орієнтовно виявити пошкодження. Методами перкусії і аускультації досліджують грудну
клітку, пальпують живіт. Оглядають ротову порожнину, видаляють слиз, кров, блювотні маси, знімні протези,
фіксують западаючий язик. При огляді грудної клітини звертають увагу на обсяг її, екскурсії, визначають, чи є
западання або вибухання частин, всмоктування повітря в рану, набухання шийних вен. Наростання глухості
серцевих тонів, виявлене при аускультації, може бути ознакою пошкодження та тампонади серця.
Інструментальні дослідження
- Перитонеальний лаваж
- КТ черепа і головного мозку.
- Рентгенографія (грудної клітини, тазу), при необхідності КТ.
- УЗД (черевної і плевральної порожнини, нирок).
Лікування
ІТ постраждалих з поєднаною травмою - система лікувальних заходів, спрямованих на попередження та корекції
порушень важливих для життя функцій, забезпечення нормальних відповідних реакцій організму на
пошкодження і досягнення стійкої компенсації.
Принципи надання допомоги на початкових етапах:
*забезпечення прохідності дихальних шляхів і герметичності грудної клітини (при її проникаючему
пораненні, відкритому пневмотораксі);
*тимчасова зупинка зовнішнього кровотечі, першочергове евакуація постраждалих з ознаками тривалого
внутрішньої кровотечі;
*забезпечення адекватного судинного доступу та ранній початок інфузійної терапії;
*знеболювання;
*іммобілізація переломів і великих пошкоджень транспортними шинами;
*бережна транспортування постраждалого для надання спеціалізованої медичної допомоги.
Загальні принципи лікування потерпілих з політравмою:
*максимально швидке відновлення і підтримання адекватної тканинній перфузії і газообміну;
*якщо необхідні загальні реанімаційні заходи, то їх проводять відповідно АВС
*повноцінне знеболювання;
*забезпечення гемостазу (включаючи хірургічні та фармакологічні методи), корекція коагулопатій
*забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму;
*моніторування стану хворого і підвищена настороженість у ставлення можливого розвитку ускладнень.
Трансфузійна терапія
*Адекватний транспорт кисню можливий при концентрації гемоглобіну більш 70-90 г/л. Однак у потерпілих з
хронічними захворюваннями органів серцево-судинної системи, вираженим метаболічним ацидозом, низьким СВ
і парціальним тиском кисню в змішаної венозної крові необхідна підтримка більш високого значення - 90-100 г/л.
* На випадок рецидиву кровотечі або розвитку коагулопатії необхідний запас эретроцитарної маси, зіставленої за
груповою та резус-належністю.
* Показання для призначення СЗП - масивна крововтрата (втрата ОЦК за добу або його половини за 3 год) і
коагулопатія (тромбіновий час або АЧТЧ більш ніж в 1,5 рази довше нормального). Рекомендована початкова
доза СЗП - 10-15 мл/кг маси тіла пацієнта.
* Необхідно підтримувати кількість тромбоцитів більш 100х10 9/л. Початковий обсяг донорських тромбоцитів -
4-8 доз або 1 доза тромбоконцентрату.
* Показання для використання фактора згортання крові YIII (кріопреципітату) - зниження концентрації
фібриногену менше 1 г/л. Його початкова доза - 50 мг/кг.
* В ІТ важкої кровотечі при закритих травмах рекомендовано використання фактора згортання крові YII.
Початкова доза препарату - 200 мкг/кг, потім через 1 і 3 г - по 100 мкг/кг.
Знеболювання
*Адекватне знеболення необхідно для запобігання розвитку гемодинамічної нестабільності збільшення дихальної
екскурсії грудної клітини (особливо у пацієнтів з ушкодженнями грудей, живота і спінальної травмою).
*Місцеве знеболення (при відсутності протипоказань у вигляді локальної інфекції і коагулопатії), а також методи
аналгезії, контрольованої пацієнтом, сприяють кращому зняття больового синдрому.
*Опіоїди застосовують в гострому періоді травми. НПЗЗ більш ефективні для зняття больового синдрому при
пошкодженні кісток. Однак вони можуть бути причиною коагулопатії, стресових виразок слизової оболонки
шлунку і кишечника, порушення функції нирок.
*При визначенні показань до знеболювання необхідно пам'ятати, що занепокоєння, порушення потерпілого може
бути викликана іншими, ніж біль, причинами (пошкодження головного мозку, інфекцією і т.д.).
53. Діагностика та екстрена медична допомога при синдромі довготривалого стиснення і розчавлення.
Синдром довготривалого стиснення
СТР – супутник війн, стихійних лих (землетрусів, зсувів, обвалів в шахтах та копалинах). При заваленні
потерпілого уламками, камінням, землею стискаються частини тіла, найчастіше кінцівки, що викликає тривале
порушення кровообігу в них. Потерпілий може не відчувати, знаходячись під уламками, ні болю, ні погіршення
загального стану, але коли рятівники звільняють його з під уламків виникає раптове погіршення стану, тим
швидше та тим сильніше чим більше він знаходився під уламками. Причина цього - значні порушення обміну
речовин в стиснутому сегменті тіла, з утворенням великої кількості продуктів розпаду власних тканин тіла, які
при звільнені потрапляють в кров’яне русло та отруюють весь організм, в першу чергу викликаючи гостру
ниркову недостатність, що може при невиконанні правил першої допомоги коштувати життя потерпілому. СТР
розділяють по ступенях в залежності від терміну стискання та розмірах ураженого сегмента тіла:
1. Легкий ступінь – один сегмент кінцівки ( наприклад – гомілка) стискується протягом 4х годин.
2. Середній ступінь – стискання всієї кінцівки протягом 6и годин. Функція нирок страждає незначно.
3. Важкий ступінь – стискання всієї кінцівки протягом 7-8 годин. Ознаки ниркової недостатності та порушення
кровообігу виражені в значній мірі.
4. Вкрай важкий – стискання обох кінцівок протягом 6и годин та більше. Без використання штучної нирки хворі
вмирають протягом 2-3 діб від ниркової недостатності або безпосередньо при звільнені з під уламків від
токсичного шоку при порушенні правил першої допомоги(вмирають 2 з 3х потерпілих).
Краш-синдром (синдром тривалого сдавлення, синдром тривалого розчавлювання) - наслідок травматичного
руйнування поперечно-смугастій м'язової тканини - рабдоміолізу. Розвиток системних порушень пов'язано з
реперфузией зруйнованих міоцитів, тому даний синдром, розглядають як реперфузионне пошкодження при
травматичному рабдоміолізі. Резорбція міоглобіну в умовах ацидозу, гіповолемії і гемоконцентрації (що
призводить до внутришньоканальцевої обструкції, відтоку фільтрату в интерстицій і гострого канальцевому
некрозу) - головна причина пошкодження нирок, тому успіхи в лікуванні були досягнуті після вдосконалення
методів екстракорпоральної детоксикації та ІТ ОПН.
Лабораторні дослідження
Маркери інтоксикації і прогнозу: креотинфосфокиназа, аланинова та аспарагінова трансаминаза, міоглобін в
крові та сечі.
Лікування
При виборі тактики лікування необхідно враховувати:
*масивність пошкодження м'язової маси;
*тривалість компресії;
*стан гемодинаміки.
Принципові фактори на догоспітальному етапі:
*координація з рятувальниками з витягання постраждалих із завалів;
*діагностичні та лікувальні підходи аналогічні категорії постраждалих з важкою поєднаною травмою;
*захист дихальних шляхів від попадання пилу;
*адекватна оксигенація (немає необхідності проведення інгаляцій високими концентраціями кисню, досить
забезпечити адекватний рівень SpO2);
*забезпечення температурного комфорту (зігрівання потерпілого до нормотерміі);
*швидка доставка в спеціалізовані центри (максимальне застосування авіаційного транспорту );
*інфузійна терапія для усунення гіповолемії в максимально ранні терміни (з момента виявлення постраждалих і
початку їх вилучення із завалів).
Підходи до інфузійної терапії:
*максимально раннє створення венозного доступу;
*як можна більш раннє призначення (у тому числі в умовах транспортування) стартової інфузійної терапії в
обсязі 1000 - 1500 мл/год ізотонічного розчину натрію хлориду (у пропорції 3:1 - 2:1);
*в умовах стаціонару для корекції гіповолемії і зниження негативного впливу введення великої кількості натрію
оптимально застосування 5% розчину глюкози в комбінації з іншими изоосмолярными кристаллоїдними
розчинами;
*при досягненні необхідного темпу діурезу - форсований діурез маннитолом і лужними розчинами з об'ємом
інфузії не менше 8 л/сут - оптимальний після попередньої олигоанурии. Мета підтримки рН сечі на рівні 6,5;
*після усунення гіповолемії призначення салуретиків в дозі 2-5 мг/кг маси тіла перешкоджає гіперконцентрації
профильтровавшегося міоглобіну і формування внутриканальцевой обструкції.
Медикаментозне лікування:
*Алопуринол дозволяє знизити токсичну дію на міокард високих сироваткових концентрацій уратів.
*Амілорид сприяє зменшенню внутрішньоклітинної концентрації натрію.
*Симптоматичесвая терапія.
Хірургічне лікування
*При наявності в анамнезі надмірного стиснення або размозжения кончности - своєчасне (як можна більш раннє)
проведення ампутації.
*Застосування фасциотомий, особливо при розвитку компартмент-синдрому кінцівок.
Детоксикація
Для запобігання розвитку гострої ниркової недостатності необхідно як можна більш раннє проведення
плазмаферезу або високооб'ємної гемодіафільтрації з використанням высокопроницаемых мембран.
Якщо розвинулася ГНН - замісна ниркова терапія за стандартними показниками.
Ускладнення
*Гостра ниркова недостатність.
*Масивна крововтрата і геморагічний шок.
*ДВС-синдром і ОПН.
*Компартмент-синдром кінцівок.
*Інфекційні ускладнення і сепсис.
54. Діагностика та екстрена медична допомога при зовнішній і внутрішній кровотечі.
Види кровотеч.
Перша медична допомога при кровотечах. Найнебезпечнішим ускладненням ран є кровотечі, що
безпосередньо загрожують життю постраждалих.
Кровотечею називають вихід крові з ушкоджених кровоносних судин.
Кровотечі бувають зовнішні (артеріальні, венозні, капілярні) та внутрішні (паренхіматозні).
Класифікація кровотеч за часом виникнення
Первинні – виникають одразу після пошкодження судин.
Вторинні – виникають через певний час після пошкодження судин.
Ранні вторинні – виникають в перші години або добу внаслідок відриву тромбу, підвищення АТ,
купування спазму.
Пізні вторинні – виникають через нагноєння рани, ерозії стінки судини, порушення згортуваності крові.
При зовнішній кровотечі кров витікає через рану в шкірі та у видимих слизових оболонках або з
порожнин назовні. При внутрішній кровотечі, кров виливається у тканини й органи тіла; це називається
крововиливом. Швидка втрата одного-двох літрів крові, особливо при тяжких комбінованих ураженнях, може
призвести до смерті. Надзвичайно небезпечна артеріальна кровотеча, внаслідок якої за короткий проміжок часу з
організму може витекти значна кількість крові. Ознаки артеріальної кровотечі: кров яскраво-червоного кольору,
витікає пульсуючим струменем. При венозній кровотечі кров темніша, витікає безперервно, явного струменя не
спостерігається. Капілярна кровотеча виникає внаслідок пошкодження дрібних судин шкіри, підшкірної
клітковини і м’язів. У цьому випадку кровоточить уся раньова поверхня. Паренхіматозна кровотеча виникає при
пошкодженні внутрішніх органів (печінки, селезінки, нирок, легень) і завжди небезпечна для життя.
При наданні першої медичної допомоги здійснюють тимчасову зупинку зовнішньої кровотечі. Тимчасово
кровотечу можна спинити одним із таких способів: накласти кровоспинний джгут або тугу пов’язку; притиснути
пальцем магістральну судину вище місця кровотечі, притиснути і максимально зігнути кінцівку. Накладання
тугої пов’язки — найпростіший спосіб зупинки незначної кровотечі. Для такої пов’язки використовують
індивідуальний перев’язувальний пакет. Проте, пов’язку не слід накладати занадто туго. Якщо, після накладання
пов’язки, кінцівка посиніє, то це означає, що пов’язка здавила вени, відтік крові до серця утруднений і вона
застоюється. У такому випадку кровотеча може тільки посилитися. Збліднення кінцівки нижче місця накладання
тугої пов’язки означає повне припинення кровообігу. Притиснути артерію пальцями до кісток або поверхні
суглобів, з метою зупинки кровотечі, можна за будь-яких обставин. Притискання проводиться не в рані, а вище
— ближче до серця, перед накладанням джгута або пов’язки. Щоб уміло й швидко зупинити кровотечу цим
способом, потрібно добре знати місця притискання артерій. Знаходять артерію за пульсом, притискають її до
найближчих кісток вище місця поранення, до припинення пульсу і зупинки кровотечі. Точка притиснення
артерій: 1 - скроневої, 2 – зовнішньої щелепний, 3 – ліктьовий, 4 – променевої, 5 - плечовий, 6 – пахвовій, 7 –
стегнової, 8 – задній великогомілкової, 9 – передній великогомілкової, 10 – правої сонної, 11 – підключичної
Коли поранено обличчя, слід притиснути такі судини: на лобі – вискову артерію (1) спереду від вуха; якщо рана
на підборідді або щоці – зовнішню щелепну артерію (2); при пораненні шиї або голови – сонну артерію збоку від
гортані до хребта. При кровотечах у ділянці плеча і плечового пояса, потрібно притиснути підключичну артерію
до першого ребра в надключичній ямці або пахвову артерію – до плечової кістки в підпахвовій ямці. При
кровотечах із ран передпліччя, притискають плечову артерію з внутрішнього боку плеча до плечової кістки. При
кровотечах із ран стегна, гомілки і стопи притискають стегнову артерію. Джгут для зупинки крові застосовують
при сильній кровотечі з поранених кінцівок. Його накладають вище рани і якомога ближче до неї. Не можна
накладати джгут у середній третині плеча через небезпеку перетискання нерва і розвитку згодом паралічу руки.
Місце, де накладається джгут, спочатку захищають одягом, рушником, ватно-марлевою пов’язкою або іншими
матеріалами. Потім дуже розтягують гумовий джгут, роблять ним навколо кінцівки одне-два кільця і кінці
фіксують гачком. Якщо джгут накладено правильно, кровотеча припиняється, пульс затихає і кінцівка блідне.
Якщо джгута немає, то для зупинки кровотечі треба вміти використовувати закрутку, яку можна зробити з будь-
якої достатньо міцної тканини, тасьми, стрічки, мотузки. Як і при накладанні джгута, місце накладання закрутки
захищають м’якою прокладкою (ватою, одягом). Закрутку намотують на кінцівку, кінці зав’язують вузлом. У
кільце, що утворилося, вставляють палицю і закручують, поки не припиниться кровотеча. Після цього палицю
фіксують бинтом або іншим способом . Наклавши на кінцівку джгут або закрутку, рану закривають стерильною
пов’язкою і на ній позначають дату та час накладання джгута або закрутки. Можна записати це на клаптику
наперу і прикріпити його до пов’язки останніми обертами бинта або засунути під джгут. Влітку джгут
накладають на кінцівку не більше, ніж на годину, взимку – на півгодини. При потребі залишити джгут ще на
деякий час, потрібно, притиснувши пальцями відповідну артерію, ослабити джгут. Коли кінцівка порожевіє і
потепліє, джгут знову затягують. Усього джгут накладається не більше, ніж на 2 години. У холодну пору року
кінцівку із джгутом слід утеплити.
Для тимчасової зупинки кровотечі при пораненнях кінцівок, треба максимально зігнути кінцівку і
зафіксувати її в цьому положенні. Наприклад, якщо поранено гомілку, в підколінну ямку кладуть валик,
зроблений з вати і марлі, ногу згинають у колінному суглобі і в такому положенні затягують її ременем (бинтом,
рушником, косинкою). Так само, при пораненні передпліччя, руку згинають і фіксують у ліктьовому суглобі. На
верхню частину стегна накласти джгут неможливо. Тому ватно-марлевий валик кладуть у пахову ділянку, стегно
максимально притискають до живота і закріплюють у такому положенні. Якщо рана у ділянці пахви або верхньої
частини плеча біля плечового суглоба, то потрібно якнайдалі завести руку назад, притиснути до спини і
зафіксувати. У разі появи перших ознак внутрішньої кровотечі: раптової блідості обличчя, збліднення і
похолодання кистей і стоп, почастішання пульсу, запаморочення, шуму у вухах, холодного поту – постраждалого
слід негайно відправити до лікувальної установи. Якщо є можливість, до тієї ділянки тіла, де підозрюється
внутрішня кровотеча, потрібно прикласти гумовий міхур з льодом чи холодною водою. Будь-яка, навіть
невеличка, рана становить загрозу для життя постраждалого, оскільки вона може бути джерелом зараження
різноманітними мікроорганізмами або причиною сильної кровотечі. Основний засіб профілактики ускладнень
при наданні першої медичної допомоги – якнайшвидше накладання на рану стерильної пов’язки.
Правила накладання пов’язок
Пов’язка – це перев’язувальний матеріал, яким закривають рану. Процес накладання пов’язки на рану
називають перев’язкою. Накладаючи пов’язку, треба намагатися не завдати зайвого болю постраждалому. Бинт
тримають у правій руці і розкручують його, не відриваючи від пов’язки, яку підтримують лівою рукою. Бинтують
зліва направо, кожним наступним обертом (туром) перекриваючи попередній наполовину. Пов’язку накладають
не дуже туго.
55. Діагностика та екстрена медична допомога при травматичному шоці.
Травматичний шок – це викликаний травмою (вогнепальним пораненням) тяжкий стан, що супроводжується
вираженими порушеннями функцій життєво важливих органів, передусім кровообігу і дихання. Травматичний
шок найчастіше виникає внаслідок великих та комбінованих пошкоджень із крововтратою. У разі комбінації
поранення кісток і органів черевної порожнини травматичний шок розвивається у 80-100% постраждалих. При
пораненнях і ушкодженнях тазу крововтрата досягає 2,5 л, при ушкодженнях кінцівок – до 2 л. Саме втрата
великих об’ємів крові і сильне больове подразнення є основними факторами, що викликають шок.
Розвитку травматичного шоку сприяють нервова та фізична втома, переляк, охолодження, наявність хронічних
захворювань (туберкульозу, хвороби серця, обміну речовин тощо). Шок часто спостерігається у дітей, які погано
переносять крововтрату, та літніх людей, які дуже чутливі до больових подразнень.
Шок може виникнути одразу після травми, але можливий і пізній шок – через 2-4 години, частіше за все
внаслідок неповного проведення протишокових заходів та його профілактики.
Клінічна картина
В перебігу травматичного шоку є дві фази.
Перша фаза – еректильна, виникає у момент травмування. Внаслідок надходження больових імпульсів від
зони ураження виникає різке збудження нервової системи, підвищується обмін речовин, у крові збільшується
вміст адреналіну, прискорюється дихання, спостерігається спазм кровоносних судин, посилюється діяльність
ендокринних залоз (гіпофіза, надниркових залоз). Ця фаза шоку дуже короткочасна і проявляється вираженим
психомоторним збудженням.
Згодом захисні властивості організму виснажуються, компенсаторні можливості згасають і розвивається друга
фаза – торпідна (фаза загальмованості). В цій фазі виникає пригнічення діяльності нервової системи, серця,
легенів, печінки, нирок. Токсичні речовини, що накопичуються у крові, викликають параліч судин та капілярів.
Знижується артеріальний тиск (АТ), надходження крові до органів різко зменшується, посилюється кисневе
голодування. Все це дуже швидко може призвести до загибелі нервових клітин та смерті постраждалого.
Залежно від тяжкості перебігу торпідна фаза шоку поділяється на чотири ступеня.
Шок І ступеня (легкий). Постраждалий блідий, свідомість ясна, іноді спостерігається легка загальмованість,
рефлекси знижені. Пульс прискорений, 90-100 на хвилину, систолічний АТ не нижче 100 мм рт. ст.
Шок ІІ ступеня (середньої тяжкості). Виражена загальмованість, млявість, шкіра та слизові оболонки бліді,
акроціаноз. Шкіра вкрита липким потом, дихання прискорене та поверхневе. Зіниці розширені. Пульс 120-140 на
хвилину, систолічний АТ дорівнює 80-70 мм рт. ст.
Шок ІІІ ступеня (тяжкий). Стан постраждалого тяжкий, свідомість збережена, але оточуючих він не впізнає,
на больові подразнення не реагує. Шкіра землисто-сірого кольору, вкрита холодним липким потом, виражена
синюшність губ, носа та кінчиків пальців. Пульс ниткоподібний, 140-160 на хвилину, АТ знижується до 70 мм рт.
ст. і нижче. Дихання поверхневе, часте, іноді уповільнене. Можуть спостерігатися блювання, мимовільні
сечовиділення та дефекація.
Шок IV ступеня (преагонія або агонія). Свідомість відсутня. Пульс та АТ не визначаються. Тони серця
приглушені. Дихання агональне, за типом ковтання повітря.
Принципи надання медичної допомоги постраждалим у стані травматичного шоку на етапах медичної
евакуації
Перша медична допомога надається на місці катастрофи або на полі бою у вигляді само- та взаємодопомоги.
Першу медичну допомогу у військово-польових умовах може надавати санітар або санітар-інструктор. Необхідно
зупинити зовнішню кровотечу за допомогою здавлюючої пов’язки або джгута, виконати знеболення,
іммобілізацію травмованої кінцівки підручними засобами, накласти асептичні пов’язки на відкриті рани та місця
опіків.
Долікарська допомога надається фельдшером, який контролює правильність проведених заходів та усуває
наявні недоліки.
Доцільно послідовно виконати такі дії:
 зупинити кровотечу шляхом накладання джгута, стискуючої пов’язки, тампонади рани тощо. У разі підозри
на внутрішню кровотечу – холод на уражену ділянку;
 забезпечити прохідність дихальних шляхів (видалити сторонні тіла з верхніх дихальних шляхів, надати
потерпілому положення, що виключає попадання в дихальні шляхи вмісту шлунка);
 знеболити: ввести хворому анальгетики (ненаркотичні, а при тяжкому пораненні – наркотичні); ушкодженій
кінцівці надати положення, при якому створюється менше умов для посилення болю; провести надійну
іммобілізацію ушкодженої частини тіла.
 у разі наявності пошкоджень на тілі потрібно провести заходи з профілактики ускладнень: закрити наявні
рани первинною пов’язкою, виконати транспортну іммобілізацію у випадках переломів або великих
пошкоджень тканин;
 зігріти потерпілого – укутати теплими речами, щоб уникнути переохолодження, яке є додатковим
шокогенним фактором. Особливо важливо про це пам’ятати у холодну пору року і при наданні допомоги
дітям;
 потерпілому у свідомості, якщо у нього виключена травма черевної порожнини, можна дати гарячий
солодкий чай, рясне пиття (1/2 чайної ложки питної соди і 1 чайну ложку кухонної солі на 1 л води);
 дуже важливо створити обстановку психологічного комфорту – пораненого необхідно заспокоїти, вселити
впевненість у сприятливому перебігу подій.
Дії, які повинні бути виключені при травматичному шоку:
 постраждалого не можна залишати самого;
 не можна без гострої необхідності переносити потерпілого. Якщо це все-таки є необхідним заходом, то діяти
потрібно вкрай обережно – це дасть змогу виключити додаткове травмування і погіршення стану пацієнта;
 не можна витягати з рани осколки, ніж та інші предмети – це може посилити біль, кровотечу, шоковий стан;
 у жодному разі не можна намагатися вправляти самостійно або випрямляти пошкоджену кінцівку – це може
поглибити травматичний шок внаслідок посилення кровотечі і болю;
 у жодному разі не можна поїти і годувати пацієнта з пошкодженими органами черевної порожнини. Хворому
з травмою живота можна лише змочувати губи вологою хусткою.
Перша лікарська допомога постраждалим у стані травматичного шоку включає такі дії:
1. Оцінка стану постраждалого, показників вітальних функцій (дихання, кровообігу) та, у разі необхідності,
початок реанімаційних заходів.
2. Контроль правильності проведених фельдшером заходів та усунення зазначених недоліків.
3. Оцінка ступеня тяжкості травматичного шоку та тяжкості крововтрати.
Ступінь тяжкості крововтрати в перші години визначають за змінами АТ, частоти серцевих скорочень (ЧСС),
ОЦК. Для експрес-оцінки дефіциту ОЦК, що виникає через крововтрату, використовують показник шокового
індексу (ШІ), або індексу Альговера (норма 0,5):
ШІ = ЧСС / АТсист.
Чим вище значення індексу Альговера, тим більша крововтрата і тим більше зростає небезпека для життя
постраждалого (табл. 1).
Таблиця 1. Визначення величини крововтрати залежно від індексу Альговера
Значення індексу Об’єм крововтрати, Дефіцит ОЦК, %
л*
0,8 0,5 10
0,9–1,2 1,0 25
1,3–1,5 1,5 30
2,0 2,0 40
понад 2,0 понад 2,0 понад 40
* Для пацієнта з масою тіла 70-80 кг.
Індекс Альговера достатньо інформативний при шоку І-ІІ ступеня, але дуже ненадійний при більшому ступені
тяжкості шоку і абсолютно непридатний при поєднаній скелетній та черепно-мозковій травмі (шок на фоні
поранення голови часто перебігає з брадикардією, що повністю спотворює значення індексу Альговера). Тому
для оцінки крововтрати запропоновано ще кілька можливих клінічних та розрахункових схем.
Так, об’єм крововтрати можна оцінювати залокалізацією ураження:
 при тяжкій травмі грудної клітки можлива крововтрата в об’ємі 1,5-2,0 л;
 при переломі кісток тазу – 2,5-3,0 л;
 при переломі стегна – 1,0-2,5 л;
 при переломі плеча або кісток гомілки – 0,5-1,5 л;
 при переломі кісток передпліччя – 0,2-0,3 л;
 при переломі хребта – 0,5-1,5 л;
 при переломі ребра – 0,2-0,5 л;
 при ранах розміром з кисть руки – до 0,5 л.
У пораненого з вогнепальними ураженнями об’єм крововтрати відповідає розміру рани, виміряного
його відкритою кистю. Вважається, що площа рани розміром з кисть відповідає втраті 500 мл крові. Стопа,
колінний суглоб та передпліччя приблизно рівні за об’ємом, кожен з яких дорівнює 2-3 об’ємам кисті, а стегно –
у 10-12 разів більше за кисть.
Визначення крововтрати за розміром рани (Grant, 1951):
 одна кисть – 10% ОЦК;
 дві кисті – 20% ОЦК;
 три кисті – 30% ОЦК;
 чотири кисті – 40% ОЦК.
Об’єм крововтрати можна оцінити також і за деякими клінічними симптомами. Залежно від наявних клінічних
симптомів Американська колегія хірургів встановила чотири класи крововтрати (табл. 2).
Таблиця 2. Класифікація крововтрати згідно з Американською колегією хірургів
Ознаки Клас І Клас ІІ Клас ІІІ Клас IV
Крововтрата, мл < 750 750-1500 1500-2000 > 2000
пульс на 1 хв < 100 > 100 > 120 > 140
АТ Норма Норма Знижений Знижений
ЧД на 1 хв 14-20 20-30 30-40 > 40
Діурез, мл/хв > 30 20-30 5-15 <5
ЦНС Легке збудження Помірне збудження Виражене збудження, сплутана Апатія/відсутність
свідомість свідомості

4. Якщо у потерпілого виявляють ознаки травматичного шоку ІІ ступеня та вище або крововтрату ІІ класу і
вище, обов’язково потрібно встановити катетер у вену і розпочати внутрішньовенне введення інфузійних
розчинів (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) в об’ємі 800-1000 мл.
5. Організувати негайне транспортування постраждалого у стаціонар.
Транспортування в стаціонар постраждалого у шоковому стані повинне бути вкрай обережним, щоб не
завдати йому нових больових відчуттів та не збільшити тяжкість шоку. Краще за все транспортувати у
спеціальній реанімаційній машині, в якій можна проводити ефективні заходи, спрямовані на ліквідацію порушень
показників гемодинаміки і дихання та боротьбу з болем.
Невідкладні заходи під час транспортування постраждалого:
 оцінити вітальні функції (дихання, пульс, АТ). У разі необхідності провести реанімаційні заходи: штучне
дихання та масаж серця;
 виконати зупинку зовнішньої кровотечі (якщо це не було зроблено на попередньому етапі);
 встановити катетер у вену (якщо цього не було зроблено раніше). Цей захід є обов’язковим у випадку, коли у
постраждалого діагностується травматичний шок ІІ ступеня тяжкості та вище. При тяжких пораненнях та ознаках
вираженої крововтрати (ІІІ-ІV клас) часто потрібно катетеризувати 2-3 вени для того, щоб проводити інфузію у
високому темпі;
 розпочати інфузію кристалоїдів (0,9% NaCl, розчин Рінгера, реосорбілакт 1). При цьому слід пам’ятати
важливе правило:
Ніколи не починайте інфузійну терапію з введення колоїдних розчинів!
1 У цій статті згадуються назви препаратів лише українського виробництва.
Яким би тяжким не був стан пацієнта, завжди слід починати інфузію тільки з кристалоїдів. Пам’ятайте – в
першу чергу потрібно ліквідувати дегідратацію («гідра-» – вода!). Тому дайте постраждалому цю «воду» –
проведіть спочатку інфузію 800-1000 мл кристалоїдів і тільки потім починайте вводити колоїди. Така тактика
допоможе запобігти розвитку побічних ефектів колоїдів – гострої ниркової недостатності і порушень коагуляції;
 декстрани (реополіглюкін, поліглюкін) – не використовувати! Крім того, що декстрани дуже часто
викликають анафілактоїдні реакції та гостру ниркову недостатність, вони ще й призводять до помилок у
визначенні групи крові. Тому на догоспітальному етапі, особливо при тяжких пораненнях і великій крововтраті,
від введення декстранів слід утриматися;
 у разі неефективності кристалоїдів (зберігаються низький АТ, «мармуровість» шкіри та інші прояви шоку) до
інфузій додають розчини колоїдів. Перевагу слід віддавати розчинам гідроксиетильованих крохмалів (ГЕК),
наприклад гекодезу і гекотону, та розчинам желатину (волютенз);
 введення адреналіну, норадреналіну, мезатону при шоку бажано уникати, тому що, звужуючи судини, ці
засоби погіршують кровопостачання мозку, серця, нирок та печінки;
 для боротьби з болем при вогнепальних пораненнях в умовах машини швидкої допомоги доцільно
використовувати наркотичні анальгетики (морфін, омнопон, промедол). Якщо дозволяє ситуація, стан
потерпілого та особливості ураження – проводять новокаїнову блокаду місць переломів або провідникові
блокади нервових стовбурів;
 провести іммобілізацію переломів, накладання стерильних пов’язок на відкриті рани у випадках, якщо цього
не було зроблено на попередніх етапах.
Кваліфікована лікарська допомога. У приймальному відділенні стаціонару хворому із симптомами
травматичного шоку слід провести низку заходів у такій послідовності:
1. Лікар приймального відділення має зібрати анамнез ушкодження і проведених невідкладних заходів,
викликати хірурга і анестезіологічну бригаду і до їх прибуття оцінити рівень свідомості, АТ, ЧСС, сатурацію
крові (SpO2), колір шкіри постраждалого. Лікар ні за яких причин не повинен залишати постраждалого, кожні 3-5
хвилин він зобов’язаний повторювати вимірювання вказаних параметрів.
2. Потерпілому слід дати кисень через носові канюлі (3-4 л/хв).
3. Всі фахівці разом визначають провідні клінічні синдроми та порядок їх діагностичного уточнення і
лікування.
4. Якщо хворий із порушеною свідомістю, у приймальному відділенні йому терміново проводять інтубацію
трахеї і переводять на штучну вентиляцію легень (ШВЛ) за допомогою мішка Амбу або транспортного
респіратора.
56. Діагностика та екстрена медична допомога при геморрагічному шоці.
Клінічний протокол
Надання медичної допомоги хворим і постраждалим з тяжким геморагічним шоком
Код МКХ 10: Т.81.1
Ознаки та критерії діагностики захворювання
В основі тяжкого геморагічного шоку лежить крововтрата, яка перевищує 25 – 30% об’єму циркулюючої крові
(1,25 – 1,5 л). Пацієнти скаржаться на спрагу, свідомість може бути порушена; шкіра та слизові оболонки бліді,
вени запавші, тахікардія (частота скорочень серця > 100 за 1 хв), але у хворих похилого віку зростання частоти
серцевих скорочень може не бути, пульс слабкого наповнення, в тяжких випадках (за умови втрати > 30% об’єму
циркулюючої крові) нитьовидний, або зовсім не пальпується на перефиричних артеріях; зниження артеріального
тиску – один з кардинальних симптомів, спочатку може знижуватися пульсовий тиск, а потім систолічний та
діастолічний, критичним для перфузії органів слід вважати систолічний АТ, який менший ніж діастолічний у
конкретного хворого в нормі, у хворого з нормальним АТ це 75 – 85 мм рт.ст.; при незначній крововтраті
центральний венозний тиск може бути нормальним, а потім за умови поглиблення шоку, зменшується нижче 60
мм вод.ст.; найбільш інформативним критерієм гіповолемії є зниження тиску заклинювання в легеневій артерії
ДЗЛА < 7 мм рт.ст.; знижується серцевий індекс СІ < 2,5 л/хв/м 2; опір периферичних судин (ОПС) збільшується;
знижується діурез.
Лабораторні показники: анемія: концентрація гемоглобіну < 100 г/л (не в перші хвилини шоку); еритроцити < 3
*109/л, зниження гематокриту < 0,30 л/л; метаболічний ацидоз рН < 7,3; дефіцит основань ВЕ < - 3 ммоль/л;
зменшення насичення венозної крові киснем; збільшення лактату крові; знижується транспорт кисню тканинам та
його споживання.
Умови, у яких повинна надаватись медична допомога
На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога, в стаціонарі допомога повинна надаватися в
умовах операційної або відділення інтенсиної терапії.
Діагностична програма
1. Візуальний огляд, визначення джерела крововтрати, оцінка загального стану хворого.
A. Обов’язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетерізація центральної вени) (якщо можливо, ДЗЛА, СІ).
B. Вимірювання діурезу
C. Лабораторне обстеження:
 визначення групи крові, резус-фактору;
 загальний аналіз крові та сечі;
 коагулограма;
 біохімічний аналіз крові;
 ЕКГ
 вимірювання показників КОС та лактату.
Лікувальна програма
1. Зупинка кровотечі (якщо треба хірургічний гемостаз, який повинен виконуватись якомога швидше).
2. Зігрівання хворого.
3. Інфузійно-трансфузійна терапія: об’ємна швидкість залежить від величини крововтрати – за умови тяжкої
гіпотензії повинна бути не менше за 100 – 150 мл/хв (а за умови наявності сел-сейвера – до 500 мл/хв),
швидкість повинна контролюватися показниками АТ, ДЗЛА, ЦВТ – за умови їх підвищення темп треба
зменшити. Розчини для інфузії: кристалоїди – натрія хлорид 0,9% та 7,5 – 10%; колоїди – розчини
гідроксіетилкрохмалю та модифікованої желатини, а також природнього колоїду – альбуміну.
Показання до гемотрансфузій:
За умови повного восповнення ОЦК рідиною це зниження концентрації Нв крові до 70 – 80 г/л та нижче, та у
пацієнтів з супутніми захворюваннями (ішемічна хіороба серця, серцева недостатність, судинні захворювання
головного мозку чи черепно-мозкова травма, недостатність зовнішнього дихання) зниження Нв до 90 – 100 г/л;
за умови концентрації Нв крові ≥ 100 г/л показанням до гемотрансфузії може бути тільки некотрольована
профузна кровотеча.
1. За умови рефрактерного шоку до об’ємного навантаження рідиною шоку (артеріальна гіпотензія з
підвищенням ЦВТ та ТЗЛА) – застосування кардіотонічних та судиноконстрикторних препаратів.
2. За умови рефрактерного до перерахованої вище терапії шоку – застосування глюкортикоїдних гормонів.
3. За умови тяжкого метаболічного ацидозу (рН < 7,1; ВЕ < - 10 ммоль/л) – натрію гідрокарбонат.
4. За необхідністю знеболювання, застосовувати тільки знеболючі засоби, які не викликають кардіо- та
судинодепресивного ефекту.
5. За умови неадекватного дихання та необхідності в загальному знеболюванні застосовувати інтубацію
трахеї та штучну вентиляцію легень.
6. За умови значного периферичного спазму судин, лактат-ацидозу, які зберігаються незважаючи на
восповнення ОЦК підвищення АТ та ЦВТ, необхідно строго дозовано за допомогою інфузоматів
застосувати судинні ділататори (нітрати, α-адреноблокатори), за умови значного периферичного спазму
судин, але на фоні артеральної гіпотензії показано застосування кардіотоніків, або інодилятаторів.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування та критерії якості лікування
Повна зупинка кровотечі, повне відновлення перфузії тканин, доставки та споживання кисню та функції життєво-
важливих органів: свідомості, діурезу, газообміну в легенях, системи згортання крові.
Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: 1 – 3 доби, якщо не виникає ускладнень.
Можливі побічні дії та ускладнення
Післяшоковий період може ускладнитися ускладненнями з боку органів та систем:
нирок, легень, печінки, інфекцією, кровотечею з шлунку та кишок, тому хворі на протязі не менше доби після
виведення із шокового стану повинні інтенсивно догладатися у відділенні інтенсивної терапії.
Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
 профілактика ПОН в післяшоковому періоді (легеневої, ниркової, печінкової, коагулопатій);
 профілактика інфекційних ускладнень;
 профілактика кровотеч із шлунку та кишок.
Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Хворим в післяшоковому періоді необхідно забезпечити повноцінне за калорійністю та якості живлення чи
ентеральним (шлункове чи інтестинальне) чи парентеральним шляхом.
57. Діагностика та екстрена медична допомога при гемо- і пневмотораксі.
Необхідні дії при пневмо-гемотораксі
Обов’язкові:
1.1. У випадку, коли місце події безпечне:
1.1.1. за наявності – обов’язково одягнути латексні рукавички та захисні окуляри з метою попередження
потрапляння крові на слизові оболонки та шкіру;
1.1.2. за наявності ознак проникаючої рани грудної клітки притиснути рану рукою;
1.1.3. перевірити свідомість пацієнта окликом і/та легким струшуванням за плечі;
1.1.4. покликати на допомогу оточуючих;
1.1.5. якщо пацієнт у свідомості, слід допомогти йому прийняти максимально зручне положення, яке полегшить
дихання;
1.1.6. за наявності у пацієнта чи свідка необхідного оснащення слід накласти на рану оклюзійну пов’язку;
1.1.7. у випадку, якщо після накладання оклюзійної пов’язки стан пацієнта погіршився, слід відклеїти один з
країв пов’язки або, якщо це не можливо, зняти її повністю;
1.1.8. у випадку, якщо свідок має необхідне оснащення та проходив навчання на спеціалізованих курсах, йому
слід рекомендувати проведення пункції плевральної порожнини, однак тільки у випадках наявності чітких ознак
розвитку напруженого пневмотораксу у пацієнта;
1.1.9. якщо пацієнт без свідомості та ознак життя, слід рекомендувати проведення СЛР;
1.1.10. якщо пацієнт без свідомості та ознак життя, свідок має необхідне оснащення та проходив навчання на
спеціалізованих курсах, йому слід рекомендувати виконати двобічну плевральну пункцію перед початком
проведення серцево-легеневої реанімації;
1.1.11. якщо пацієнт без свідомості та з присутніми ознаками життя, слід дотримуватись положень, викладених у
пунктах
1.1.12. слід рекомендувати не залишати пацієнта без нагляду до приїзду бригади ЕМД.
1.2. У випадку, коли місце події небезпечне:
1.2.1. знайти укриття та надати поради дистанційно;
1.2.2. з метою перевірки свідомості у пацієнта задати питання, яке потребує відповіді;
1.2.2. при відповіді на запитання порадити пацієнту самостійно здійснити прямий тиск на рану;
1.2.3. за можливості, запропонувати пацієнту переміститись у безпечне місце;
1.2.4. слід підтримувати контакт з пацієнтом до прибуття служб порятунку і/або бригади ЕМД;
1.2.5. у випадку, коли місце події стане безпечним, слід надавати допомогу пацієнту відповідно до рекомендацій,
передбачених пунктом 1.1. цього розділу.
2. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду ЕМД на автомобілі класу В на місце події
(при відсутності автомобіля класу В на місце події спрямується автомобіль класу С) із вказівкою про можливу
наявність рани грудної клітки; диспетчеру також слід вказати інформацію про наявну безпеку на місці події
Обов’язкові:
1. Перед наданням екстреної медичної допомоги необхідно впевнитись у відсутності загроз для бригади ЕМД та
пацієнта.
2. Провести обстеження відповідно до протоколу MARCH (Додаток 2).
3. При підтвердженні напруженого пневмотораксу слід виконати плевральну пункцію на стороні пошкодження.
4. При наявності відкритого проникаючого поранення слід накласти оклюзійну пов’язку на всі рани (вхідний та
вихідний отвори).
5. У випадку, коли при накладанні оклюзійної пов’язки розвивається напружений пневмоторакс, слід виконати
заходи з його усунення.
6) За відсутності загрозливих для життя станів провести повний огляд пацієнта за алгоритмом АВСDE, дати
кисень, підключити монітор пацієнта, забезпечити в/в чи в/к доступ.
7. За відсутності життєвих ознак прийняти рішення щодо проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР):
компресії грудної клітки і штучне дихання у співвідношенні 30:2, починаючи саме з компресій, паралельно
накласти електроди електрокардіографа чи ложки дефібрилятора. Якщо дефібрилятор автоматичний – проводити
компресії грудної клітки під час накладання електродів.
Якщо дефібрилятор ложковий і зареєстровано фібриляцію шлуночків/шлуночкову тахікардію без пульсу –
проводити компресії грудної клітки під час набору заряду дефібрилятором. Керівник бригади віддає команду не
чіпати пацієнта і проводить дефібриляцію.
За наявності підтвердженої асистолії чи без пульсової активності серця –дефібриляція не проводиться,
продовжують проведення основних елементів СЛР. Перед проведенням СЛР слід виконати двобічну пункцію
плевральної порожнини. Рішення щодо проведення реанімаційних заходів приймає керівник
бригади,ґрунтуючись на тяжкості травми, механізмі травми, ситуації на місці події.
8. Забезпечення прохідності дихальних шляхів шляхом інтубації ендотрахеальною трубкою чи надгортанними
повітроводними засобами (ларингеальною маскою, ларингеальною трубкою, комбітьюбом чи носоглотковими
повітроводами) з мануальною фіксацією закинутої голови і шиї.
9. Дати зволожений кисень у максимально доступній концентрації об’ємом 10-15 л/хв. чи до досягнення
показників пульсоксиметрії 95% і вище.
10. Надати лікарські засоби:
10.1. Пероральний антибіотик широкого спектру дії, затверджений локальним протоколом, за умови, що пацієнт
може ковтати.
10.2. Антибіотик широкого спектру дії для в/в введення, затверджений локальним протоколом, за умови, що
пацієнт не може прийняти антибіотики перорально.
10.3. Кислота транексамова в/в, при наявності показань
10.4. Інфузійна терапія (Додаток 6) болюсно при ознаках гіповолемічного шоку розчинами, що затверджені
локальним протоколом. Інфузійна терапія не повинна затримувати час госпіталізації пацієнта, який знаходиться в
критичному стані.
10.5. Знеболення, враховуючи стан пацієнта та інтенсивність болю
Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів із пневмотораксом:
1. Не рекомендовано забезпечувати прохідність дих шляхів шляхом встановлення ротоглоткового повітроводу.
2. Не рекомендовано введення транексамової к-ти у випадку, якщо з моменту поранення пройшло більше 3 год.
3. Не рекомендується ендотрахеальне введення лікарських засобів.
4. Не рекомендується проводити інфузійну терапію у великих об’ємах, що зумовить підняття АТ у пацієнта
вище 90 мм рт.ст.
58. Алгоритм дій бригади екстреної медичної допомоги при дорожньо-транспортній пригоді.
59. Загальні принципи детоксикаційної терапії на догоспітальному етапі. Андидотна терапія.

Детоксикація (лат. detoxicatio < лат. de — відміна, усунення + грец. toxikon — отрута) — процес знешкодження
отрут і прискорення видалення їх з організму.
Гострі отруєння належать до патології, ступінь якої встановлюють за концентрацією отрути в крові, що
необхідно для етіотропного лікування. Це визначає загальну спрямованість лікувальних заходів на припинення
контакту з отрутою й захист організму від її шкідливого впливу. Виходячи з цього, невідкладна допомога при
гострих інтоксикаціях включає прискорене виведення токсичних речовин; специфічну (антидотну) терапію;
активну детоксикацію; корекцію порушених функцій організму.
Всі методи активної детоксикації носять характер етіотропного лікування і повинні застосовуватися при будь-
якому виді гострих отруєнь незалежно від їх тяжкості, а найбільший успіх приносить активна детоксикація до
повного розподілу отрути в організмі на стадії резорбції (особливо при найвищій концентрації отрути в крові).
При порушенні детоксикаційної функції паренхіматозних органів використовують штучну Д. Значення
симптоматичного лікування збільшується з підвищенням тяжкості отруєння, що дозволяє організму зберегти
мінімум життєдіяльності, при якому можлива активна детоксикація.
Одним із методів активної детоксикації організму є посилення природних процесів:
очищення ШКТ, викликавши блювання (зі шлунка частину отрути можна вивести з блювотними масами, тому
при отруєнні деякими групами отрут необхідно викликати рефлекторне блювання); промивання
шлунка;форсований діурез — один із методів прискореного виведення з організму токсичних речовин, які
виділяються із сечею. Метод форсованого діурезу є досить універсальним засобом прискореного видалення з
організму водорозчинних токсичних речовин, у тому числі барбітуратів, морфіну, хініну, пахікарпіну,
дихлоретану, важких металів та інших препаратів, які виводяться з організму нирками;лікувальна
гіпервентиляція — до цього методу вдаються при отруєнні леткими отрутами, що повністю видаляються з
організму легенями з повітрям. Для гіпервентиляції застосовують апарат штучного дихання. Гіпервентиляція
необхідна при отруєнні спиртами, ацетоном, хлороформом і вуглецю (II) оксидом;регуляція ферментативної
активності (фармакологічна, методи фізіо- і хіміогемотерапії). Біотрансформація токсичних речовин є одним з
важливих шляхів природної детоксикації організму. При цьому можливе підвищення активності індукції
ферментів, головним чином у мікросомах печінки, які відповідають за метаболізм токсичних сполук, або
зниження активності цих ферментів, так звана інгібіція, яка призводить до затримки метаболізму. У клінічній
практиці використовуються препарати-індуктори або інгібітори ферментів, які впливають на біотрансформацію
ксенобіотиків з метою зниження їх токсичної дії. Індуктори можуть застосовуватися при отруєнні речовинами,
найближчі метаболіти яких відрізняються значно нижчою токсичністю, ніж нативна речовина. Інгібітори можуть
застосовуватися при отруєнні такими сполуками, біотрансформація яких відбувається за типом «летального
синтезу», тобто з утворенням більш токсичних метаболітів. Найбільш вивченими індукторами є барбітурати,
зокрема фенобарбітал або бензонал і спеціальний препарат зиксорин, а також гекамедин, карбамазепін, димедрол,
супрастин, алкоголь. Клінічне застосування індукторів ферментативної активності показане при отруєннях
стероїдними гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряду, контрацептивними засобами стероїдної
структури, НПВП, сульфаніламідами, протипухлинними препаратами, вітаміном D, а також деякими
інсектицидами з групи карбамінової кислоти і фосфорорганічними сполуками;гіпербарична оксигенація — метод
знайшов широке застосування при гострих екзогенних отруєннях, оскільки при цій патології виявляють всі
основні типи і форми гіпоксії. Клінічна ефективність гіпербаричної оксигенації як методу Д. найбільш яскраво
проявляється при його ранньому застосуванні для стимуляції процесу біотрансформації карбоксигемоглобіну при
отруєнні чадним газом, мет- і сульфгемоглобіну — при отруєнні нітритами, нітратами та їх похідними. Методи
антидотної терапії. Використання антидотів (див. Антидоти) — ефективний метод Д. організму тільки на ранніх
стадіях отруєння. Як антидот часто використовують активоване вугілля, а також групу речовин, які хімічно
взаємодіють з отрутами, внаслідок чого відбувається інактивація отрут і перетворення їх на нетоксичні речовини,
що виділяються з організму з сечею і калом.
Методи штучної детоксикації:

обмінне переливання крові — метод, який базується на заміщенні крові хворого кров’ю донора. Абсолютним
показником для такого переливання є отруєння речовинами, які чинять безпосередню токсичну дію на кров і
викликають тяжку метгемоглобінемію (більше 50–60% загального гемоглобіну), а також масивний гемоліз, що
збільшується, і зниження холінестеразної активності крові до 10–15%;гемодіаліз — метод прискореного
виведення отруйних речовин, який базується на явищі діалізу. Його проводять за допомогою апарата «штучна
нирка». Використовується при отруєнні речовинами з невеликою мол. м.: барбітуратами, хлордіазепоксидом,
етиленгліколем, метиловим спиртом, чотирихлористим вуглецем, оцтовою кислотою, похідними фенотіазину,
розчинними солями меркурію, арсену, плюмбуму та ін.;перитоніальний діаліз — метод введення в черевну
порожнину спеціального розчину, в який із крові шляхом діалізу переходять токсичні речовини. При цьому
напівпроникною мембраною служить очеревина, яка має велику поверхню. Як діалізуючі рідини використовують
суміші розчинів калію, натрію, кальцію, магнію хлориду, глюкози у відповідних співвідношеннях;гемосорбція —
метод базується на поглинанні отруйних речовин, що знаходяться у крові, різноманітними сорбентами. Як
сорбенти використовують переважно активоване вугілля або іонообмінні смоли;фізіогемотерапія (УФ-, лазерне,
рентгенівське опромінювання, електромагнітна обробка крові та ін.).
60. Порядок дій бригад екстреної медичної допомоги у безпечному вогнищі масового ураження.
Перший лікар, що прибув на місце події (чи особа, компетентна у медичному рятуванні більше, ніж лікарі
бригади ШМД) повинен взяти на себе обов’язки координатора медично-рятувальних дій і постійно
співпрацювати з рятувальниками МНС, зокрема з керівником рятувальної операції. Доцільно, щоб такий
медичний працівник одягнув поверх своєї уніформи жилет з написом “Координатор”. Всім стане зрозуміло до
кого звертатися з усіх організаційно-медичних питань, які виникнуть у ході рятувальної операції.
При появі першої бригади ШМД усі рятувальні служби, виконуючи свої безпосередні обов’язки у зоні
надзвичайної ситуації керуються головним принципом – створити максимально сприятливі умови для організації
і надання медичної допомоги.
Ситуація 1. Вогнище ураження небезпечне (не вимагає деконтамінації).
Крок 1. Насамперед координатор визначає керівника рятувальної операції, дізнається в нього медико-
тактичну обстановку:
- що сталося?
- скільки постраждалих?
- де безпечне місце для організації зони сортування, зони надання медичної допомоги і зони транспорту.
Крок 2. В подальшому координатор підтверджує диспетчеру наявність численного випадку, наголошує на
потенційну потребу залучення додаткової кількості бригад із власної зони обслуговування із розрахунку 2
бригади на 3 постраждалих, 3 бригади на 5 постраждалих, 5 бригад на 10 постраждалих. При наявності 50
постраждалих і більше кількість бригад повинна становити в середньому не менше 20 % від числа постраждалих.
Головний принцип полягає у прагненні забезпечення однією бригадою ШМД одного червоного постраждалого,
тому кінцева кількість бригад буде визначатися в ході проведення рятувальної операції.
Якщо очікуване або реальне число постраждалих більше, ніж може виділити територіальна станція ШМД,
остання інформує найближчий Територіальний центр ЕМД і МК з метою залучення додаткових бригад постійної
готовності першої черги регіонального, а при потребі й державного рівня, відповідно до плану реагування на
випадок надзвичайних ситуацій. Якість такого плану та його ретельне дотримання усіма виконавцями є головним
організаційним принципом ліквідації медичних наслідків надзвичайних ситуацій.
Крок 3. З числа працівників бригади ШМД координатор визначає фельдшера для проведення медичного
сортування, медичну сестру для організації медичного пункту і надання медичної допомоги (“червоним” і
“жовтим”) і водія – для прийому інших бригад ШМД. У цій ситуації організаційні принципи мають вирішальне
значення, ніж безпосереднє надання медичної допомогою, оскільки, тільки завдяки їм можна врятувати
найбільшу кількість постраждалих.
Фельдшер призначається для проведення сортування. Він одягає жилет із написом “Сортувальник” (“Triage”).
Керівник рятувальної операціїпроінформовується про необхідність винесення усіх постраждалих до
сортувальника, який виконує первинне медичне сортування із визначенням “червоних”, по-справжньому
“жовтих” і “чорних” постраждалих.
Медична сестра організовує медичний пункт – пункт збору “червоних ” і “жовтих” постраждалих, розташовує з
допомогою водія медичне майно з карети ШМД для надання невідкладної медичної допомоги і виконує її в
межах своєї компетенції – BLS+AED у групі червоних. Медичний пункт позначається відповідного кольору
(червоного або жовтого) прапорцями на жердині. Доречним є розгортання цупкого матеріалу на землі
відповідного кольору. При потребі (зимова пора року, погана погода) для організації медичного пункту
залучаються прилеглі приміщення, транспортні засоби (автобус) або розгортаються працівниками МНС намети.
Водій розташовує карету ШМД у зоні транспорту, забезпечує зустріч інших карет ШМД, їх паркування і
скеровує бригади ШМД у медичний пункт.
Крок 4. Після завершення первинного медичного сортування координатор остаточно інформує диспетчера про
характер події “численна” чи “масова”, що дозволить внести корективи у характер організації ліквідації
медичних наслідків інциденту та підготувати стаціонари для прийому постраждалих.
До приїзду інших бригад ШМД він залучає не зайнятих у рятувальній операції працівників МНС до надання
медичної допомоги “червоним”постраждалим в рамках їх компетенції.
Організовує нагляд і опіку за постраждалими “зеленої” і “жовтої ” груп, оскільки з часом постраждалий, який
може пересуватися власними силами, може через завдані травми чи стан здоров’я, відноситися до “жовтої” або
“червоної” груп.
Практичний принцип опіки над постраждалими із “зеленої” групи полягає на їхньому згрупуванню у сидячому
положенні (при можливості зігріваючи одіялами, термофольгою, підручними засобами) таким чином, щоб
рятувальник (співробітник МВС чи будь-яка залучена до цього особа) мав можливість постійно бачити їхні
обличчя. Слід зазначити, що постраждалі із “зеленої” групи в результаті психічного стресу можуть поводитися
ірраціонально, а умови оцінки стану здоров’я не можуть бути однозначними під час масової події та не
виключають внутрішніх травм. Для збереження порядку в групі “зелених” та уникнення скарг невід’ємною може
стати поміч психологічних служб, працівників “Червоного хреста” та правоохоронних органів.
При опіці над “жовтими” оптимальним є контроль показників їх життєдіяльності (незадіяними у рятувальні
операції представником МНС, МВС, інших рятувальних служб, сертифікованих з першої допомоги), згрупування
їх у теплому приміщенні (наметі) для очікування черги для надання медичної допомоги та евакуації.
Крок 5. Після приїзду інших бригад ШМД координатор скеровує їх насамперед до “червоних”.
При наявності двох і більше постраждалих із групи “червоних”, лікар другої бригади ШМД, як і кожної
наступної, проводить вторинне медичне сортування з метою визначити пріоритетного постраждалого з цієї
групи щодо надання негайної медичної допомоги. Вторинне медичне сортування у разі можливості може
виконати й координатор, чи інший медичний працівник першої бригади, яка прибула на виклик, й скерувати до
пріоритетного постраждалого наступну бригаду.
Крок 6. З моменту приїзду другої і наступних бригад координатор зобов’язаний одержати інформацію від
диспетчера чи працівника Центру медицини катастроф щодо місць госпіталізації постраждалих і передати цю
формацію водієві, відповідальному за транспорт, або особисто проінформувати інші бригади куди вести
постраждалих “червоної” групи.
Координатор веде постійний облік кількості постраждалих з вогнища ураження різних сортувальних груп у
відповідній карті, відмічає номер їх сортувального талона та лікувальну установу, в яку здійснюється евакуація, а
також зміну сортувальної групи постраждалого.
Може виникнути ситуація, коли наступні прибулі бригади ще очікують винесення постраждалих з небезпечного
вогнища ураження. В цій ситуації координатор забезпечує передачу транспортувальних дощок, шийних комірців
та інших необхідних засобів рятувальникам МНС від прибулих бригад ШМД для оптимізації надання першої
допомоги та їх транспортування з вогнища ураження.
Після здійснення відповідних для “червоної” групи медичних процедур, і до початку остаточного перевезення
лікарі прибулих бригад ШМД виконують евакуаційне сортування (повторне визначення показників
життєдіяльності, виду транспорту та стаціонару). Деяких постраждалих у результаті якісного лікування,
відносять до “жовтої” групи, котрісь, не зважаючи на застосування інтенсивних медичних дій, гинуть на місці
події, тоді бригада залучається для надання допомоги іншому “червоному”.
Після евакуації “червоних”, допомога надається “жовтим” і в подальшому “зеленим”.
Залежно від конструкції транспортного засобу, травм постраждалих та можливостей лікарні можна вирішити
питання щодо перевезення більше ніж одного постраждалого. Консиліум лікарів під керівництвом координатора
дозволяє максимально раціонально визначити реальний шанс на виживання окремих постраждалих.
Ситуація 2. Вогнище ураження безпечне.
Кроки 1 і 2 є ідентичними.
Крок 3. Координатор пріоритетним визначає проведення медичного сортування у вогнищі ураження (наприклад
Скнилівська трагедія). Усім медичним працівникам бригади виділяється сектор на території, в якому вони
повинні виділити “червоних”, “жовтих” і “чорних”. Члени бригади зигзагоподібним маршрутом охоплюють усю
територію, позначаючи постраждалих відповідними сортувальними талонами.
Слід пам’ятати, що у цій ситуації може виникнути проблема, пов’язана із самовільною підміною сортувального
талона “жовтим” постраждалим із “червоним” з метою першочерговості надання медичної допомоги.
Крок 4 є ідентичним. Крім цього залучаються усі представники рятувальних служб (незадіяні співробітники
МВС) для надання першої допомоги в рамках своєї компетенції.
При наявності дощок для транспортування “червоних” постраждалих зносять у медичний пункт. Новоприбулі
бригади працюють в першу чергу із вже винесеними “червоними” у медичному пункті і з невинесеними у
безпечному вогнищі ураження. Координатор на підставі вторинного медичного сортування може вказувати на
“червоних”, що вимагають надання негайної медичної допомоги у першу чергу. Якщо відсутні адекватні засоби
для надання першої допомоги і транспортування в медичний пункт пріоритетним залишається надання медичної
допомоги на місці ураження.
Слід зазначити, що прибуваючі карети ШМД повинні розміщуватися у зоні транспорту. Немає жодного
обґрунтування заїжджати каретою на місце надання медичної допомоги навіть у безпечному вогнищі ураження.
Спільним для обох ситуацій є той факт, що вагітні жінки і діти, які були піддані дії пошкоджувальних чинників,
мають однозначний пріоритет у наданні медичної допомоги (група “червоних”) і транспортуванні в силу своїх
анатомо-фізіологічних особливостей.
Неперспективні особи, які після надання першої допомоги продовжують залишатися живими не можуть
вважатися загиблими. Через обмеження спроб допомоги в умовах масової події, цим людям надається вторинний
медично-транспортний пріоритет з обов’язковою евакуацією в лікувальну установу.
З метою максимально ефективного використання сил і засобів у разі смерті постраждалих під час перевезення до
лікарні бригада ШМД повинна повернутися на місце події, передати померлого на місце складування тіл і знову
підключитися до рятувальних заходів.
Можливими є випадки емоційних і психічних розладів серед рятувальників МНС (співробітників МВС) і медиків,
які вимагають невідкладного втручання, що полягає на усуненні їх від заходів. Слід сприймати такий випадок як
фізичну травму, що унеможливлює подальшу участь у даних заходах, не виключаючи придатність рятівника до
служби.
У разі травм рятувальникам МНС (співробітникам МВС) потрібно першочергово надати медичну допомогу, а
тих, що працюють в захисному одязі і спорядженні, слід невідкладно виключити з рятувальних дій.
Коли транспортування від місця події до лікарні, де можна надати постраждалому, займає більше 30 хв,
необхідно використати повітряний лайнер. При цьому право його виклику має лікар-координатор або
керівництво служби ШМД (Територіального центру ЕМД і МК), на території якої стався інцидент.
На загал усі постраждалі у результаті подій особи повинні бути госпіталізовані, де їх остаточно обстежать,
піддадуть лікуванню або відпустять. Проте на практиці не можливо позбавити особу із “зеленої” або навіть
“жовтої” групи в загально доброму фізичному і психічному стані, без видимих травм, можливості вільно
пересуватися, ані покинути місце події. У таких випадках особливого значення набирає відповідна документація,
що засвідчує рішення потерпілого учасника інциденту.
Критерії вступного сортування.
На практиці рятувальникам МНС (співробітникам МВС) під час проведення вступного сортування необхідно
виконати такі дії:
1) У вогнищі ураження наголосити, що допомога прибула, будуть прикладені всі можливості для врятування
кожного постраждалого. Після цього голосно дати команду: “Всі хто може ходити – виходьте”. Створити умови
для їх виходу, зустрічі і відведення у безпечну зону з подальшим зігріванням, контролем їх стану та
психологічною підтримкою. Важливо, що рятувальники МНС (співробітники МВС) набули навичок
психологічної підтримки постраждалих в умовах надзвичайної ситуації, оскільки у групі “зелених” значною є
вірогідність психічних порушень серед постраждалих.
2) Наступник кроком є обстеження місця пригоди і маркування постраждалих сортувальними браслетами:
червоним – усіх, хто говорить, стогне, плаче, кашляє, а також тих, хто непритомний, проте з наявним диханням,
яке визначається стандартним прийомом протягом 10 с (забезпечення прохідності, вислуховування дихальних
шумів біля зовнішніх дихальних шляхів постраждалого). Постраждалих, які після забезпечення похідності
дихальних шляхів, не дихають, позначають жовтим кольором.
3) Якщо дозволяє медико-тактична обстановка, постраждалим червоної групи у вогнищі надається перша
допомога з подальшим винесенням у безпечну зону – пункт збору поранених. Оптимальним для перенесення є
застосування щитів, як виключення – нош. Усім без виключення постраждалим червоної групи за можливості
перед транспортуванням накладають шийний комірець і закутують у термофольгу.
4) Постраждалих жовтої групи виносять в останню чергу без проведення у вогнищі ураження реанімаційних
заходів.
Критерії первинного медичного сортування.
Критерії медичного сортування повинні вміщувати ознаки первинного обстеження (АВСD). Найбільш
поширеною для дорослих (від 8 років) є система START.
Чи ходить, якщо “так” – “зелений”.
Якщо ні, чи дихає, якщо “ні” – забезпеч прохідність, якщо “так” – “червоний”, якщо “ні” – “чорний”. Якщо дихає,
з’ясуй частоту дихання. Якщо у дорослого вона більша за 30 і менша за 10хв-1 – “червоний”. Якщо частота
дихання в нормі оціни стан перфузії: капілярне наповнення або пульс на променевій артерії. Якщо капілярне
наповнення більше двох секунд або пульс на променевій артерії відсутній – здійсни контроль зовнішньої
кровотечі (при потребі зупини її) – пацієнт “червоний”. Якщо стан перфузії стабільний (капілярне наповнення
менше двох секунд або пульс на променевій артерії присутній) – оціни стан свідомості – попроси виконати
просте доручення. Якщо так – пацієнт “жовтий”, якщо “ні” – “червоний”.
Аналогічно з невеликою корекцією ефективною є система JumpSTARTдля дітей віком від 1 до 8 років.
Чи ходить, якщо “так” – “зелений”.
Якщо ні, чи дихає, якщо “ні” – забезпеч прохідність, якщо “так” – “червоний”, якщо “ні” з’ясуй пульс на сонній
артерії. Якщо він присутній виконай 5 реанімаційних вдихів за 15 секунд. Якщо пацієнт не починає дихати –
“чорний”, якщо починає – “червоний”. Якщо дихання і пульсу немає – “чорний”.
Якщо дихає, з’ясуй частоту дихання. Якщо у дорослого вона більша за 45 і менша за 15 хв -1 або нерегулярне –
“червоний”. Якщо частота дихання в нормі оціни стан перфузії: капілярне наповнення або пульс на променевій
артерії. Якщо капілярне наповнення більше двох секунд або пульс на променевій артерії відсутній – здійсни
контроль зовнішньої кровотечі (при потребі зупини її) – пацієнт “червоний”. Якщо стан перфузії стабільний
(капілярне наповнення менше двох секунд або пульс на променевій артерії присутній) – оціни стан свідомості.
Береться до уваги шкала AVPU. А – притомний, виконує прості доручення; V – реагує на звук, наприклад
на похлопування біля вуха; Р – реагує на біль (локалізовує або не локалізовує), U – непритомний. Якщо пацієнт
притомний, або реагує на звук, або локалізує біль – він “жовтий”. Якщо пацієнт не локалізує біль або
непритомний – “червоний”.
Слід звернути увагу, що в ході медичного сортування недоречним є проводити лікувальні дії, оскільки в черзі є
інші не посортовані постраждалі. Можливим є забезпечення тільки прохідності дихальних шляхів ротогорловою
трубкою і тимчасова зупинка кровотечі доступним методом (тиск на рану, пере тискання судини на відстані,
джгут).
Критерії вторинного медичного сортування.
З метою проведення вторинного сортування використовуються модифіковані критерії переглянутої шкали травм
(RTS), яка включає суму балів за шкалою ГЛАЗО, а також за шкалою частоти дихання і систолічного
артеріального тиску.
Якщо у пацієнта в сумі 10 і менше балів – перша черга, 11 балів – друга черга, 12 балів – третя черга.
Критерії евакуаційного сортування. Після приготування постраждалого до евакуації здійснюється повторна
перевірка його стану за критеріями первинного медичного сортування з відміткою у сортувальному талоні ознак
життєдіяльності. Якщо постраждалий після належних лікувальних дій почав належати до жовтої групи, його
переміщують на місце зосередження постраждалих жовтої групи. Якщо він продовжує залишатися червоним
його евакуюють відразу. При цьому береться до уваги: вид транспорту (санітарний, випадковий), супровід
(медичний персонал, родичі), місце госпіталізації. Ці питання узгоджує лікар, який безпосередньо надає медичну
допомогу та координатор.
Сортувальний талон (додається).
Сортувальний вміщує кольорові позначки чотирьох сортувальних груп, одночасно він свідчить про характер
вогнища ураження (безпечне, небезпечне – хімічне, радіаційне, бактеріологічне) та проведення процедури
деконтамінації. Якщо обведена позначка “деконтамінація” – ця процедура виконана, якщо ні, то пацієнт повинен
бути деконтамінованим у лікувальній установі або по дорозі до неї у відведеному місці.
Сортувальний талон під час масового ураження відіграє роль первинної картки огляду виїзної бригади ШМД. Під
час численного ураження, заповнюється звичайна виїзна картка, до якої прикріплюється сортувальний талон.
Сортувальний талон заповнюється до передачі постраждалого у відділення екстреної медичної допомоги.
Відмічаються лише ті графи, які бригаді ШМД вдалося встановити.
Особливості медичного сортування у випадку небезпечного вогнища ураження з
необхідністю деконтамінації постраждалих.
Вступне сортування. Особливістю проведення вступного сортування є проведення його виключно
рятувальниками в ізоляційних захисних костюмах. При цьому можна виділити групу ходячих постраждалих,
яких виводять у першу чергу. У другу чергу виносять постраждалих, в яких є візуальні ознаки життєдіяльності
(говорить, стогне, плаче, кашляє, дихає, що встановлюється візуально). У третю чергу виносять решту
постраждалих.
Вступне медичне сортування. Перед наметом для знезараження виконується вступне медичне сортування
медичним працівником, що має статус рятувальника, одітим у відповідний захисний костюм. Мета вступного
медичного сортування виділити постраждалих чорної сортувальної групи серед дітей та дорослих (не дихає після
забезпечення прохідності дихальних шляхів) та тих, кому слід проводити визначені медичні рятувальні дії під час
процедури знезараження.
Первинне медичне сортування. Відбувається у безпечному місці після деконтамінації постраждалих. Його
проводять усім ходячим і не ходячим постраждалих. Для ходячих постраждалих додають додатковий критерій:
наявність специфічних ознак отруєння. Якщо “так” – постраждалий жовтий. Для не ходячих після оцінки
дихання, з’ясовують наявність специфічних ознак отруєння. Якщо “так” – постраждалий червоний.
Вторинне медичне та евакуаційне сортування відбувається у звичайному режимі.
61. Первинне медичне сортування за системою START.
Суть простоти та ефективності системи START зводиться до розподілення усіх потерпілих на чотири групи з
наступними характеристиками:
Група пріоритету I або «Червона група» — потерпілі в критичному стані, із тяжкими ушкодженнями. Вони
потребують невідкладної допомоги та мають бути доправлені в медичний заклад протягом 60 хвилин. До цієї
групи зараховують потерпілих з гострими порушеннями прохідності дихальних шляхів, напруженим
пневмотораксом, критичними кровотечами, ушкодженнями торсу, шиї та тазу, ризиком розвитку шокових станів,
ампутаціями, ризиком втрати кінцівок чи очей. Представники цієї категорії евакуюються в медичний заклад у
першу чергу.
Група пріоритету II або «Жовта група» — потерпілі з серйозними ушкодженнями, що не несуть прямої загрози
життю, кінцівкам і зору. Стан таких потерпілих рідко погіршується протягом кількох годин. До цієї групи
зараховують потерпілих з проникаючими і тупими травмами без розвитку шокових
станів, переломами, помірними кровотечами, пошкодженнями обличчя без порушення прохідності дихальних
шляхів. Транспортування представників цієї категорії в медичний заклад може бути відкладене.
Група пріоритету III або «Зелена група» — потерпілі з незначними ушкодженнями і порушеннями, погіршення
стану яких малоймовірне протягом кількох днів. До цієї групи зараховують потерпілих із переломами малих
кісток, забоями, вивихами, саднами і подряпинами, мінімальними опіками. Потерпілі із цієї категорії можуть
вдатися до само- та взаємодопомоги, яка не потребує медичної кваліфікації.
Група пріоритету IV або «Чорна група» — загиблі та потерпілі з ушкодженнями, що не сумісні з життям.
Допомога таким потерпілим не надається через брак ресурсів, або має переважно знеболювальний та
пом’якшувальний характер. Їм увага приділяється в останню чергу.
62. Правила використання сортувальних браслетів і талонів.
 1. Під час проведення медичного сортування використовують сортувальні браслети п'яти кольорів, які
одягаються на праву руку постраждалого, а якщо це неможливо, то на ліву руку. Сортувальний браслет
повинен мати яскравий колір, що відповідає сортувальній категорії, розмір не менше 4 см завширшки та 20
см завдовжки, легко одягатися.
 2. Виділяють сортувальні браслети п'яти кольорів:
o – червоний – для постраждалих першої сортувальної категорії;
o – жовтий – для постраждалих другої сортувальної категорії;
o – зелений – для постраждалих третьої сортувальної категорії;
o – темно-фіолетовий – для постраждалих четвертої сортувальної категорії;
o – чорний – для постраждалих четвертої сортувальної категорії.
 сортувальний браслет є показником відповідності постраждалого до конкретної сортувальної категорії.
Наявність сортувального браслета є показником черговості надання медичної допомоги постраждалим та
послідовності евакуації і госпіталізації.
Картку медичного сортування на кожного постраждалого, який пройшов медичне сортування, заповнюють на
другому етапі медичного сортування.
 – Облікова форма медичної документації № 109-2/о "Картка медичного сортування" (далі – картка медичного
сортування) є медичним обліковим документом, призначеним для збору інформації про постраждалих і
хворих унаслідок надзвичайних ситуацій (далі – постраждалі) при проведенні медичного сортування. На
основі зібраної інформації постраждалих поділяють за категоріями, кожній з яких відповідає певний колір, і
відносять до певної сортувальної групи відповідно до визначених критеріїв.
 – Картку медичного сортування заповнюють на догоспітальному етапі медичні працівники бригад екстреної
(швидкої) медичної допомоги, бригад Територіальних центрів екстреної медичної допомоги та медицини
катастроф, медичні працівниками в приймальних відділеннях (відділеннях невідкладної медичної допомоги)
закладів охорони здоров'я.
Правила використання та порядок заповнення сортувальних браслетів і талонів
Медичне сортування проводить медичний працівник (лікар, фельдшер, медичні сестри). При медичному сортуванні
позначають належність кожного постраждалого до відповідної сортувальної категорії сортувальним браслетом (перший
етап медичного сортування) та заповнюють картку медичного сортування (другий етап медичного сортування).
 1. Під час проведення медичного сортування використовують сортувальні браслети п'яти кольорів, які одягаються
на праву руку постраждалого, а якщо це неможливо, то на ліву руку. Сортувальний браслет повинен мати
яскравий колір, що відповідає сортувальній категорії, розмір не менше 4 см завширшки та 20 см завдовжки, легко
одягатися.
 2. Виділяють сортувальні браслети п'яти кольорів:
o – червоний – для постраждалих першої сортувальної категорії;
o – жовтий – для постраждалих другої сортувальної категорії;
o – зелений – для постраждалих третьої сортувальної категорії;
o – темно-фіолетовий – для постраждалих четвертої сортувальної категорії;
o – чорний – для постраждалих четвертої сортувальної категорії.
 3. До моменту заповнення сортувальної картки сортувальний браслет є показником відповідності постраждалого
до конкретної сортувальної категорії. Наявність сортувального браслета є показником черговості надання
медичної допомоги постраждалим та послідовності евакуації і госпіталізації.
Картку медичного сортування на кожного постраждалого, який пройшов медичне сортування, заповнюють на другому
етапі медичного сортування.
 – Облікова форма медичної документації № 109-2/о "Картка медичного сортування" (далі – картка медичного
сортування) є медичним обліковим документом, призначеним для збору інформації про постраждалих і хворих
унаслідок надзвичайних ситуацій (далі – постраждалі) при проведенні медичного сортування. На основі зібраної
інформації постраждалих поділяють за категоріями, кожній з яких відповідає певний колір, і відносять до певної
сортувальної групи відповідно до визначених критеріїв.
 – Картку медичного сортування заповнюють на догоспітальному етапі медичні працівники бригад екстреної
(швидкої) медичної допомоги, бригад Територіальних центрів екстреної медичної допомоги та медицини
катастроф, медичні працівниками в приймальних відділеннях (відділеннях невідкладної медичної допомоги)
закладів охорони здоров'я.
При госпіталізації постраждалого до закладу охорони здоров'я картку медичного сортування підклеюють до медичної
карти стаціонарного хворого. У випадку, коли постраждалий не потребує госпіталізації у заклад охорони здоров'я, картку
медичного сортування підклеюють до відповідної облікової документації станції екстреної (швидкої) медичної допомоги.
Картка медичного сортування містить інформацію для заповнення на лицьовому та зворотному боках. Картку медичного
сортування потрібно заповнювати чітким і розбірливим почерком без помилок та виправлень.
Розміри картки медичного сортування (разом з відривними частинами) становлять: ширина – 12 см, довжина – 24 см.
Зверху посередині наявний наскрізний отвір, передбачений для стрічки завдовжки не менше 80 см, за допомогою якої
картку медичного сортування одягатимуть на шию постраждалого або закріплюватимуть на одязі. Картку медичного
сортування друкують на цупкому папері у кольоровому вигляді.
На лицьовому боці картки медичного сортування виділяють основну частину та відривні частини (див. вкл. рис. 6.3, А):
 лівому верхньому куті картки медичного сортування вписують найменування закладу охорони здоров'я,
працівники якого проводять медичне сортування.
 2. Праворуч, під написом "Картка медичного сортування", вписують серію картки медичного сортування
відповідно до адміністративно-територіального устрою за такою схемою:
Номер картки медичного сортування є порядковим номером, який проставляють під час виготовлення.
 3. На лицьовому боці картки медичного сортування у лівому верхньому куті зазначають дату та час огляду
 4. У блоці "Дані огляду" у лівому верхньому куті зазначаються стать та вік постраждалого. У випадку, коли
вік постраждалого – до 8 років, медичний працівник, який проводить медичне сортування, ставить відмітку у
квадраті навпроти напису "Дитина".
 5. Нижче зображено схематичні обриси людини, між ними міститься таблиця з переліком ушкоджень: рана,
проникаюче поранення, тупа травма, опік, перелом закритий, відкритий, ампутація, забій. При заповненні цієї
ділянки медичний працівник, який проводить медичне сортування, зазначає тип ушкодження із
запропонованого в таблиці переліку та стрілкою вказує на схематичних обрисах людини місце його
локалізації. Під схематичним зображенням людини розміщений напис "Інше". У цій графі вказуються наявні
ушкодження, симптоми чи прояви хвороби, наявні у постраждалого, а також дані, що можуть вплинути на
обсяг надання медичної допомоги, наприклад, вагітна, алергія та інше, як показано на рисунку 6.10.
Рис. 6.10. Схематичне зображення ушкоджень на картці медичного сортування (лицьова сторона).
 6. Праворуч від схематичного зображення людини та нижче напису "Дитина" розміщені кольорові позначки,
які відповідають забруднювальним агентам радіаційного, бактеріологічного, хімічного характеру, та напис
"Невідомо". Нижче кожного знака та напису "Невідомо" розміщені квадрати, куди після проведення
деконтамінації постраждалого медичний працівник, який проводить медичне сортування, ставить відповідну
позначку (рис. 6.11).
 7. З лівого боку картки медичного сортування по всій її довжині наявна відривна частина, розділена на дві
рівні за розміром частини. На червоному тлі великими літерами вертикально відносно всієї картки медичного
сортування містяться напис "КОНТАМІНОВАНИЙ" та серія і номер картки медичного сортування.
Рис. 6.11. Схематичне зображення позначення дії різних шкідливих чинників.

У випадку, коли контамінації постраждалих не було, цю частину картки медичного сортування відривають
повністю.
Якщо фахівці спеціальних підрозділів, які встановлюють факт наявності біологічних патогенних агентів,
небезпечних хімічних і радіоактивних речовин, підтвердили їх наявність і провели деконтамінацію (санітарну
обробку) постраждалого, медичний працівник, який проводить медичне сортування, відриває нижню частину, яку
залишає на сортувальному майданчику, верхню частина залишають прикріпленою до картки медичного
сортування.
8. Під блоком "Дані огляду" розміщена таблиця, в якій зазначають життєві показники постраждалого: дихання,
капілярний пульс, стан свідомості.
Залежно від показників медичний працівник, який проводить медичне сортування, ставить позначку у
відповідному квадраті, що визначає категорію постраждалого за сортувальною групою (I, II, III, IV). Життєві
показники на синьому тлі стосуються постраждалих дітей віком до 8 років.
9. Після визначення сортувальної групи, до якої належить постраждалий, медичний працівник, який проводить
медичне сортування, зазначає серію та номер картки медичного сортування на її відповідному відривному
елементі.
Відривна частина нижнього поля означає сортувальну категорію, до якої належить постраждалий.
При цьому відривні елементи з правого боку, які відповідають сортувальній категорії постраждалого,
залишаються у медичного працівника, який проводить медичне сортування, а відривні елементи з лівого боку
залишаються на картці медичного сортування.
Нижнє поле відривної частини повинно відповідати інформації основної частини картки медичного сортування,
де визначається сортувальна категорія постраждалого залежно від стану його здоров'я та даних огляду
медичними працівниками.
10. На зворотному боці картки медичного сортування (див. вкл. рис. 6.3, Б) під наскрізним отвором розміщується
таблиця "Параметри життєдіяльності", що складається з шести стовпчиків. У таблиці зазначаються: час,
свідомість (шкала ком ГЛАЗГО), частота дихання на хвилину, пульс на хвилину, артеріальний тиск, капілярний
пульс. Цю таблицю заповнює медичні працівники (лікарі, фельдшери, медичні сестри), які проводять другий етап
медичного сортування на сортувальних майданчиках та під час евакуації постраждалого до закладу охорони
здоров'я. Необхідно проводити обстеження постраждалого одразу після надходження на сортувальний майданчик
та не менше одного разу кожні 30 хвилин.
Нижче таблиці розміщена шкала ком ГЛАЗГО та інтерпретація її даних.
 11. Під даними, що стосуються шкали ком ГЛАЗГО, розміщена таблиця "Проведене лікування, маніпуляції",
яка складається з п'яти вертикальних та шести горизонтальних стовпчиків. У таблиці зазначаю такі дані:
номер за порядком, час проведення маніпуляції чи введення лікарських засобів, препарат/маніпуляція, доза
(вказують дозу та об'єм лікарського засобу), місце введення (вказують, де саме було виконано маніпуляцію та
введено лікарський засіб, наприклад, "сортувальний майданчик", карети ЕМД).
 12. Нижче розміщена таблиця "Зміна сортувальної категорії", розподілена на п'ять частин, у яких позначені
сортувальні категорії: "СК І", "СКІІ", "СК III", "СК IV". У випадку, коли під час проведення другого етапу
медичного сортування або на етапі евакуації відбулось погіршення чи покращення стану здоров'я
постраждалого, медичний працівник робить відмітку в стовпчику відповідно до стану здоров'я, що
визначений попередньо, та змінює кольоровий браслет.
 13. Під таблицею зазначають дані про бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги або Територіального
центру екстреної медицини та медицини катастроф, що проводить медичне сортування або евакуацію.
 14. У блоці "Особисті дані постраждалого" вказують прізвище, ім'я, по батькові постраждалого;
місцезнаходження, телефон. У випадку, коли про постраждалого нічого невідомо, інформація про це
зазначається у графі "ПІБ".
 15. Зворотний бік нижньої відривної частини містить кольорові поля, які розміщуються аналогічно до
лицьової частини та складаються з двох однакових частин. На відривному елементі чорного кольору
розміщений напис "час смерті, год, хв", де вказують час констатації біологічної смерті постраждалого. На
інших кольорорих відривних елементах розміщені написи, що позначають сортувальні групи: "СК І", "СК II",
"СК III".
63. Поняття про бригади постійно готовності першої черги. спеціалізовані бригади постійної готовності
другої черги, мобільні польові бригади, їх формування і завдання.
Медичні бригади постійної готовності дсмк першої черги (мбпг дсмк пч).
Медичні бригади постійної готовності першої черги – це формування ДСМК, що призначені для надання
екстреної медичної допомоги постраждалим на до госпітальному етапі при станах, що загрожують їх життю у
разі виникнення надзвичайних ситуацій.
МБПГ ДСМК ПЧ можуть бути позаштатними та штатними, входити до складу ДСМК центрального та
територіального рівня.
До складу позаштатних МБПГ ДСМК ПЧ територіального рівня включають визначені органами управління
охорони здоров’я адміністративної території після затвердження територіальною координаційною комісією
ДСМК частина бригад швидкої медичної допомоги (ШМД) системи охорони здоров’я адміністративної території
та відомчих лікувальних закладів. В повсякденних умовах вони працюють як звичайні виїзні бригади ШМД. При
виникненні надзвичайної ситуації відповідно до “Плану медико-санітарного забезпечення населення при
надзвичайних ситуаціях” вони направляються до осередку надзвичайної ситуації поза межі обслуговування для
ліквідації медико-санітарних наслідків.
У медичних закладах, що утримують МБПГ ДСМК ПЧ накопичується запас лікарських засобів і майна для
забезпечення автономної роботи кожної бригади протягом 3 діб. З кожним членом бригади укладається контракт
і вони вносяться у Реєстр рятувальних служб.
Штатні МБПГ ДСМК ПЧ можуть утворюватись територіальними центрами екстреної медичної допомоги чи
відомчими лікувальними закладами ДСМК, формуватись і оснащуватись на рівні не нижче, відповідних бригад із
складу ШМД. Умови для формування і атестування цих бригад не відрізняються від позаштатних бригад. Вони
утримуються за рахунок кошторису закладів ДСМК. Як правило, штатні бригади і частина позаштатних бригад
одночасно визначаються МОЗ України за погодженням з територіальними органами управління охороною
здоров’я до складу центрального рівня ДСМК.
Загальна кількість МБПГ ДСМК ПЧ територіального рівня визначається, виходячи з вимог самостійної ліквідації
медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій об’єктового, місцевого і територіального рівня.
Рекомендована МОЗ України кількість МБПГ ДСМК ПЧ визначається нормативом – 1 бригада на 50
тис. населення. Однак, максимальна кількість цих бригад не повинна перевищувати 20,0% загальної
кількостібригад ШМД даної адміністративної території.
Спеціалізовані бригади постійної готовності дсмк другої черги (сбпг дсмк дч)
Спеціалізовані бригади постійної готовності ДСМК другої черги призначені для надання спеціалізованої
медичної допомоги на другому етапі медичної евакуації.
СБПГ ДСМК ДЧ можуть бути штатними та позаштатними, входить до складу ДСМК центрального та
територіального рівня.
Штатні СБПГ ДСМК ДЧ, як правило, утворюються при територіальних центрах екстреної медичної допомоги,
відомчих лікувальних закладах та науково-дослідних іиститутах клінічного профілю. Особовий склад цих бригад
в повсякденних умовах працює на базі стаціонарних лікувальних закладів відповідного профілю. В їх
функціональних обов’язках містяться додаткові умови праці, в тому числі обов’язкова участь у ліквідації медико-
санітарних наслідків надзвичайних ситуацій. Особовий склад бригад атестується і вноситься до Реєстру
формувань ДСМК. У медичному закладі, що утримує СБПГ ДСМК ДЧ, утворюється недоторканий запас
медикаментів та медичного майна, що використовується при розгортанні бригади у неспеціалізованих медичних
закладах для роботи в автономному режимі на термін не менше 3 діб. Вони забезпечуються індивідуальними
засобами захисту та засобами індивідуального медичного захисту.
Рекомендований наступний склад бригад:
Лікар-хірург (відповідного вузького профілю) 2 посади
Лікар-анестезіолог 1 посада
Фельдшер 1 посада
Медсестра операційна 1 посада
Всього 5 посад
Бригада терапевтичного профілю.
Лікар-терапевт 1 посада
Медсестра стаціонару 1 посада
Всього 2 посади
Бригада токсико-терапевтичного профілю.
Лікар-токсиколог 1 посада
Лаборант клініко-діагностичної лабораторії 1 посада
Медсестра стаціонару 1 посада
Бригада психіатричного профілю.
Лікар-психіатр 1 посада
Лікар-невропатолог 1 посада
Фельдшер 2 посади
Позаштатні СБПГ ДСМК ДЧ, як правило, утворюються на базі лікарень швидкої медичної допомоги, міських і
центральних районних лікарень, що надають невідкладну медичну допомогу в системі невідкладної медичної
допомоги, госпіталях Міністерства оборони і Міністерства внутрішніх справ. Склад і забезпечення цих бригад
визначається аналогічно штатним бригадам.
Кількість СБПГ ДСМК ДЧ рекомендовано визначати з розрахунку 1 бригада на 200 тисяч населення, а їх
профіль – виходячи з вимог самостійної ліквідації наслідків надзвичайної ситуації регіонального рівня.
Наказом МОЗ України до складу медичних сил та засобів ДСМК центрального рівня введені формування і
лікувально-профілактичні заклади військово-медичної служби ЗС України.
Наприклад, на базі Головного військового клінічного госпіталю МО України сформовано 4 позаштатні
спеціалізовані бригади постійної готовності (нейрохірургічна, комбустіологічна, токсикологічна і
реанімаційна), для госпіталізації постраждалих, перш за все військовослужбовців, визначено 100 ліжок для
хірургічних і 50 - терапевтичних хворих.
Лікарсько-сестринські бригади (лсб)
Лікарсько-сестринські бригадистворюються при медичних закладах Міністерства оборони і Міністерства
внутрішніх справ України. Визначаються 2 види ЛСБ: лікарсько-сестринські бригади для надання першої
лікарської допомоги і лікарсько-сестринські бригади для надання кваліфікованої медичної допомоги.
Штат ЛСБ для надання першої лікарської допомоги включає.
Лікар загальної практики – сімейної медицини 1 посада
Фельдшер (медична сестра) 2 посади
Санітар 1 посада
Водії-санітари 2 посади
На оснащенні бригади медичне майно, розраховане для надання першої лікарської допомоги 100-150
ураженим, 1 санітарний автомобіль і 1 авто перев’язочна АП-2.
Бригада розгортає в осередку надзвичайної ситуації тимчасовий пункт надання першої лікарської допомоги у
місцях зосередження постраждалих. Особовий склад бригади проводить медичне сортування, надання першої
лікарської допомоги і підготовку постраждалих до подальшої евакуації. Розрахована на роботу протягом 1-3
діб.
Штат ЛСБ для надання кваліфікованої медичної допомоги включає.
Лікар хірург 1 посада
Лікар-терапевт 1 посада
Медсестра операційна 1 посада
Медсестра анестезистка 1 посада
Санітар 2 посади
Водії-санітари 3 посади
На оснащенні бригади медичне майно, розраховане на надання кваліфікованої медичної допомоги 150-200
постраждалим, 1 санітарний і 1 вантажний автомобілі, 1 автоперев’язочна АП-2.
На кордоні району надзвичайної ситуації силами і засобами бригади розгортається тимчасовий пункт надання
кваліфікованої медичної допомоги. Особовий склад бригади проводить медичне сортування, надає кваліфіковану
медичну допомогу хірургічного і терапевтичного профілю постраждалим, які потребують невідкладної медичної
допомоги, проводить підготовку постраждалих (при потребі) для госпіталізації у медичні заклади для надання їм
спеціалізованої медичної допомоги.
64. Роль відділень екстреної медичної допомоги багатопрофільних лікарень в оптимізації надання
медичної допомоги при масових ураженнях.
Відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні є структурним підрозділом
багатопрофільної лікарні, яке у цілодобовому режимі надає екстрену (невідкладну) медичну допомогу.
Воно утворюється згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я Автономної республіки Крим, обласних
управлінь охорони здоров’я за наказом головного лікаря лікувально-профілактичної установи. Відділення
може бути клінічною базою профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів.
Основним завданням відділення є цілодобовий прийом пацієнтів та надання їм екстреної (невідкладної)
медичної допомоги згідно з протоколами затвердженими Міністерством охорони здоров’я України, а також
госпіталізацію пацієнтів направлених лікарями лікувально-профілактичних закладів або які звернулися
самостійно.
Крім цього у відділенні проводять сортування пацієнтів при масовому надходженні до лікарні та рання
госпіталізація; обстеження та санітарна обробка пацієнтів і направлення їх до профільного відділення
лікарні згідно зі встановленим діагнозом для подальшого стаціонарного лікування.
Відділення повинно мати три окремі входи:
а) вхід для приймання хворих, доставлених санітарним транспортом швидкої медичної допомоги або
гелікоптером;
б) вхід для пацієнтів, які звертаються самостійно або госпіталізуються у плановому порядку;
в) вхід для хворих з інфекційними захворюваннями та контамінованих осіб (до ізольованого боксованого
приміщення, яке облаштовується у разі відсутності у лікарні інфекційного відділення).
Відповідно до завдань та потужності лікарні відділення у своєму складі має:
- приміщення для очікування пацієнтів та їх супроводжуючих;
- приміщення для реєстрації пацієнтів;
- приміщення для сортування хворих;
- приміщення для проведення інтенсивної терапії.
Враховуючи те, що у відділенні надається спеціалізована медична допомога, проектом передбачені
приміщення для надання допомоги при поєднаних ушкодженнях, проведення оперативних втручань,
інтенсивної терапії, постійного візуального спостереження, а тому до кожного ліжка підведені необхідні
комунікації з киснем, медичними газами, комп’ютерними мережами.
У відділенні передбачаються:
- оглядовий кабінет з маніпуляційною;
- кабінет хірурга з малою операційною залою та гіпсувальною кімнатою;
- кабінет огляду пацієнтів офтальмологом та отоларингологом;
- кабінет огляду хворих щелепно-лицьовим хірургом (за наявності відповідного відділення);
- кабінет акушера-гінеколога;
- кабінет педіатра з окремим приміщенням для очікування пацієнтів та їх родичів (за наявності
відповідного відділення);
- лабораторія експрес-діагностики;
- кабінет рентгенодіагностики зі стаціонарним та пересувним обладнанням;
- кабінет УЗ-діагностики та ендоскопії;
- стерилізаційна та інші.
Поряд із загальними приміщеннями відділення повинен бути обладнаний майданчик для приземлення
санітарної авіації.
Основними функціями відділення є: прийом пацієнтів, доставлених бригадами, або тих, які звернулися
безпосередньо до відділення за направленням лікарів або самостійно; наданні пацієнтам екстреної
(невідкладної) медичної допомоги в обсязі, передбаченому існуючими протоколами; підтримання функцій
життєво важливих органів і систем пацієнта до госпіталізації у профільне відділення лікарні; проведенні
необхідних діагностичних маніпуляцій згідно з існуючими протоколами; ізоляції інфекційних хворих у
боксоване приміщення та надання їм необхідної медичної допомоги згідно з існуючими протоколами;
проведенні санітарної обробки пацієнта; деконтамінації пацієнтів у боксованому приміщенні; реєстрації
пацієнтів та оформлення медичної документації; вирішенні питання про подальшу госпіталізацію хворих
до профільних відділень лікарні, направлених на госпіталізацію лікарями поліклінік та інших лікувально-
профілактичних закладів; направленні пацієнтів, яких доставлено до відділення бригадами або які
звернулись особисто і не потребують подальшої госпіталізації, на амбулаторне лікування; проведення
сортування при масовому надходженні пацієнтів до лікарні у разі виникнення надзвичайної ситуації згідно
з протоколами на ранньому госпітальному етапі; ведення обліку вільних ліжок у госпітальних відділеннях
лікарні та визначення кількості ліжок для екстреної госпіталізації хворих і потерпілих на кожен день
тижня; забезпечення взаємозв'язку та послідовності у роботі з бригадами, диспетчерськими службами
станцій швидкої медичної допомоги, іншими лікувально-профілактичними та спеціалізованими закладами
охорони здоров'я, аварійно-рятувальними службами.
Медичні працівники системи екстреної медичної допомоги складають основу Центрів екстреної медичної
допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, бригад екстреної
(швидкої) медичної допомоги, відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги, які безпосередньо
надають екстрену медичну допомогу.
Підготовка, перепідготовка та підвищення кваліфікації медичних працівників за державним замовленням
для потреб системи екстреної медичної допомоги забезпечується відповідно до закону центральним
органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони
здоров’я, спільно з центральним органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує
державну політику у сфері освіти і науки.
Медичні працівники системи екстреної медичної допомоги мають право на:
- підвищені посадові оклади, надбавки за особливий характер праці, за особливі умови праці, доплати за
науковий ступінь, за почесні звання, а також за вислугу років залежно від стажу роботи в державних і
комунальних закладах охорони здоров’я, інші надбавки і доплати, премії і винагороди, розмір та порядок
встановлення яких визначаються Кабінетом Міністрів України;
- матеріальну допомогу для оздоровлення під час надання щорічної відпустки у розмірі одного посадового окладу
та матеріальну допомогу для вирішення соціально-побутових питань у розмірі одного посадового окладу, які
встановлюються у порядку, визначеному Кабінетом Міністрів України;
соціальні пільги та гарантії, передбачені законодавством про аварійно-рятувальні служби, обов’язкове

страхування, безоплатне забезпечення робочим одягом єдиного зразка у порядку, визначеному центральним
органом виконавчої влади, що забезпечує формування та реалізує державну політику у сфері охорони здоров’я.
Медичний працівник системи екстреної медичної допомоги, який входить до складу бригади екстреної (швидкої)
медичної допомоги, під час виконання службових обов’язків має право на захист від протиправного посягання на
своє життя та здоров’я, який забезпечується відповідно до законодавства.

екс мед

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

екс мед

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1-3. Організація діяльності служби екстреної медичної допомоги України (нормативно-правова база).

Для виконання цих завдань Центр організовує:

 Основними функціями вiддiлення є:

6. Мета, етичні, деонтологічні і юридичні аспекти екстреної медичної допомоги постраждалим на

Спеціалізований санітарний транспорт — оснащений спеціальними світловими і звуковими сигнальними

Екстрені виклики: перебуває у невідкладному стані, що:

Неекстрені виклики: перебуває у невідкладному стані, що:

А-Дихальні шляхи (оцініть прохідність/відновіть прохідність дихальних шляхів):

Стан неврологічної функції:

Визначення рівня свідомості.

З’ясуйте стан притомності за алгоритмом (AVPU):

Іммобілізація шийного відділу хребта у постраждалого проводиться, якщо:

Вторинний огляд (АВС+DE)

Додаткове обстеження (Exposure).

Вторинний огляд складається з трьох етапів:

постраждалого закритий; голова залишається у нейтральній позиції

Прийом схрещених пальців (Сафар)

Введення носового воздуховода

18. Показання і техніка інтубації постраждалого.

Введення ларингеальної маски

При відновленні дихання видаляють стороннє тіло з дихальних шляхів,

23. Причини неефективного кровообігу. Діагностика раптової смерті.

27. Технологія серцево-легеневої реанімації при безпульсовій електричній активності в дорослих.

ЕАБП/асистолія — зупинка кровообігу, яка не потребує електричної дефібриляції.

28. Технологія серцево-легеневої реанімації при асистолії в дорослих.

30. Фармакотерапія при зупинці серця.

31.Технологія серцево-легеневої реанімації при наявності автоматичного дефібрилятора.

35. Правові та етичні аспекти серцево-легеневої реанімації.

36. Діагностика та екстрена медична допомога при гострому коронарному синдромі.

Оцінка стану пацієнта за алгоритмом АВСDE

Симптоми і ознаки коронарних порушень

40. Діагностика та екстрена медична допомога при гіпотермії.

41. Діагностика та екстрена медична допомога при утопленні.

42. Діагностика та екстрена медична допомога при ураженні електричним струмом.

Алгоритм надання першої медичної допомоги хворому в стані коми:

Гіперглікемічна кома — стан, що порівняно повільно розвивається і який пов'язаний з підвищенням

45. Діагностика та екстрена медична допомога при отруєнні невідомим газом.

46. Діагностика та екстрена медична допомога при отруєнні невідомою речовиною.

Протипоказане беззондове промивання при отруєнні

Промивання шлунка будь-яким методом протипоказано при:

47. Діагностика та екстрена медична допомога при механічних пошкодженнях черепа.

Мал. 2. Метод іммобілізації

59. Загальні принципи детоксикаційної терапії на догоспітальному етапі. Андидотна терапія.

Одним із методів активної детоксикації організму є посилення природних процесів:

Методи штучної детоксикації:

Рис. 6.11. Схематичне зображення позначення дії різних шкідливих чинників.

соціальні пільги та гарантії, передбачені законодавством про аварійно-рятувальні служби, обов’язкове

You might also like