1

В. Г. Передерій, С. М. Ткач

Основи
внутрішньої
медицини
I Том 1

■ Захворювання органів дихання

• Захворювання органів травлення
• Захворювання системи крові і кровотворних органів
' Захворювання ендокринної системи

ІСнДАПА

т л
 G/6

В. Г. Передерій, С. М. Ткач

основи
ВНУТРІШНЬОЇ
МЕДИЦИНИ

Том 1
Захворювання органів дихання
Захворювання органів травлення

Захворювання системи крові і кровотворних органів

Захворювання ендокринної системи

В ІФ ІІМ У
479662

479662

ВІННИЦЯ
Нова Книга, 2009
УДК 615:616(075.8)
ББК54.1.Я73

Рекомендовано Міністерством охорони здоров'я України

як підручник для студентів витих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації.
Протокол № 08.01-22/2473 від 09.12.2008 р.

Р Е Ц Е Н ЗЕН ТИ :
1. М . С крипник - професор, завідувач кафедри післядииломної освіти лікарів-терапевтів
Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава)
I. J1. К л яри тська - професор, завідувачка кафедри терапії і сімейної медицини
факультету післядипломної освіти Кримською державного медичного університету
ім. С. І. Георгієвського

АВТО РИ :
B. Г. П ередерій - професор, завідувач кафедри внутрішньої медицини №1 Національного
медичного університету імені О. О. Богомольця
C. М . Ткач - професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного
універси тету імені О. О. Богомольця

Передерій В. Г., Т кач С. М.

П 27 Основи внутрішньої медицини. Том І. / Підручник для студентів вищих медич­
них навчальних закладів. - Вінниця: Нова Книга, 2009. - 640 с.: іл.
ISBN 978-966-382-210-5 (повне зібрання)
ISBN 978-966-382-211-2 (том 1)

Підручник підготовлений у повній відповідності з новою навчальною

програмою з питань внутрішньої медицини, затвердженою МЮЗ України у 2008 році.
У перш омутомі представлено основи внутрішньої медицини (актуальність, етіологія
і патогенез, клінічні прояви, діагностичні критерії і диференціальний діагноз,
лікування і профілактика) по таких розділах, як пульмонологія, гастроентерологія,
гематологія та ендокринологія.
Для студентів вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації.

ББК 54.1.я73
УНІВЕРСИТЕТУ

ISBN 978-966-382-210-5 (повне зібрання) © В. Г. Передерій, С. М. Ткач, 2009

ISBN 978-966-382-211-2 (том 1) © Нова Книга, 2009
Зміст
П Е Р Е Д М О В А ..................................................................................................................................... 6
В С Т У П ...................................................................................................................................................7
П Е Р Е Л ІК У М О В Н И Х С К О Р О Ч Е Н Ь Т А П О З Н А Ч Е Н Ь ....................................................9

Ч А С Т И Н А 1. З А Х В О Р Ю В А Н Н Я О Р Г А Н І В Д И Х А Н Н Я ..........................14

Розділ 1. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів д ихання..................... 15

1.1. Основні симптоми иульмонологічної патології...................................................15
1.2. Методи дослідження в пульмонології.................................................................... 20

Розділ 2. Хронічні обструктивні захворювання легенів

(хронічний бронхіт і емфізема легенів).................................................................... 28

Розділ 3. Бронхіальна астм а - ................................................................................................ 47

Розділ 4. Пневмонія......................................................................................................................... 66
Розділ 5. Плеврити і плевральний виліт.................................................................................... 89
5.1. Сухий плеврит............................................................................................................... 91
5.2. Ексудативний плеврит і плевральний випіт.......................................................... 92
Розділ 6. Інфекційні деструкції легенів (абсцес і гангрена легені)................................... 102

Розділ 7. Бронхоектази................................................................................................................. 108

Ч А С Т И Н А 2 . З А Х В О Р Ю В А Н Н Я О Р Г А Н І В Т Р А В Л Е Н Н Я .....................114

Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення................. 116

8.1. Основні симптоми гастроентерологічної патології................................................... 116
8.2. Методи дослідження в гастроентерології................................................................ 129

°озділ 9. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба............................................................160

г озділ 10. Диспепсія...................................................................................................................... 177
10.1. Недосліджена диспепсія............................................................................................. 178
10.2. Функціональна диспепсія............................................................................................ 182

Розділ 11. Хронічні гастрити........................................................................................................190

Розділ 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої киш ки....................................... 205

Розділ 13. Целіакія (глютенова ентеропатія).......................................................................... 226

Розділ 14. Синдром подразненої киш ки..................................................................................239

Розділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику.......................................... 254

15.1. Неспецифічний виразковий коліт...............................................................................254
15.2. Хвороба Крона..............................................................................................................265
4

Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів......................................... 272

16.1. Жовчнокам'яна хвороба.............................................................................................. 273
16.2. Хронічний холецистит..................................................................................................289
16.3. Функціональні порушення біліарного тракту.......................................................... 294
Розділ 17. Хронічні гепатити....................................................................................................... 289
17.1. Хронічні вірусні гепатити............................................................................................. 303
17.2. Токсичні (медикаментозні) ураження печінки......................................................... 309
17.3. Аутоімунні гепатити...................................................................................................... 312
17.4. Неалкогольний стеатогепатит.................................................................................... 316
17.5. Алкогольна хвороба печінки........................................................................................320
Розділ 18. Цирози печінки............................................................................................................326
Розділ 19. Хронічний панкреатит.............................................................................................. 345

Ч А С Т И Н А 3. З А Х В О Р Ю В А Н Н Я С И С Т Е М И К Р О В І І
К Р О В О Т В О Р Н И Х О Р Г А Н І В ......................................................360

Розділ 20. А нем ії............................................................................................................................ 361

20.1. Залізодефіцитна анемія.............................................................................................. 365
20.2. Мегалобластна анемія................................................................................................ 378
20.3. Гіпо- і апластична анемія............................................................................................ 382
20.4. Гемолітична анемія...................................................................................................... 383
Розділ 21. Л ейкоз........................................................................................................................... 388
21.1 Гострий мієлобластний лейкоз................................................................................... 397
21.2. Гострий лімфоїдний лейкоз........................................................................................ 400
21.3. Хронічний мієлоїдний лейкоз..................................................................................... 402
21.4. Хронічний лімфоцитарний лейкоз............................................................................. 408
Розділ 22. Злоякісні лімф оми....................................... 413
22.1. Неходжкінські лімфоми............................................................................................... 414
22.2. Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна).................................................................... 419
Розділ 23. Мієломна хвороба (множинна мієлома)............................................................. 423
Розділ 24. Геморагічний діатез...................................... 428
24.1. Тромбоцитопенія.......................................................................................................... 428
24.2. Гемофілія.......................................................................................................................432

Ч А С Т И Н А 4. З А Х В О Р Ю В А Н Н Я Е Н Д О К Р И Н Н О Ї С И С Т Е М И 435

Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення.................................................................... 437

25.1. Цукровий діабет........................................................................................................... 438
25.2. Ускладнення цукрового діабету................................................................................ 466
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози.......................... 494
26.1. Еутиреоїдний (нетоксичний) зоб............................................................................... 495
26.2. Тиреотоксикоз............................................................................................................... 507
26.3. Гіпотиреоз......................................................................................................................523
26.4. Тиреоїдити.....................................................................................................................531
 5

26.5. Рак щитоподібної залози.................................................................................................. 538

Р озділ 27. З а х в о р ю в а н н я п р и щ и то п о д іб н и х з а л о з .................................................................. 545

27.1. Гіперпаратиреоз................................................................................................................... 545
27.2. Гіпопаратиреоз..................................................................................................................... 550

Р озділ 28. З а х в о р ю в а н н я н а д н и р н и к ів .......................................................................................... 556

28.1. Хронічна надниркова недостатність (хвороба А ддісона).........................................558
28.2. Гостра надниркова недостатність...................................................................................565
28.3. Природжена дисфункція кори наднирників.................................................................. 568
28.4. Гормонально-активні пухлини на д нир н иків.................................................................570

Р озділ 29. З а х в о р ю в а н н я гіп о та л а м о -гіп о ф іза р н о ї с и с т е м и ................................................ 583

29.1. Хвороба Іценка - К уш и н га ................................................................................................ 583
29.2. Акромегалія................................................................................................................. 587
29.3. Синдром гіперпролактинемії............................................................................................ 590
29.4. Гіпопітуїтаризм ......................................................................................................................592
29.5. Соматотропна недостатність (гіпофізарний н а н із м )................................................. 595
29.6. Нецукровий д іа б е т .............................................................................................................. 597

р озд іл ЗО. З а х в о р ю в а н н я с та те в и х за л о з..................................................................................... 600

30.1. Природжені порушення статевої д иф еренціац ії........................................................ 601
30.2. Порушення статевого дозрівання х л о п чи ків ............................................................... 609
30.3. Порушення статевого дозрівання дівчаток................................................................... 612
30.4. Кл ім акс....................................................................................................................................615

Розділ 31. О ж и р ін н я ............................................................................................................................... 619

'Л О С А Р ІЙ Д Е Я К И Х Е П О Н ІМ ІВ , В И КО Р И С Т А Н И Х У П ІД Р У Ч Н И К У ..................................626

П Р ЕД М ЕТН И Й П О К А Ж Ч И К ................................................................................................................631
Передмова
Ш ановні читачі!
Мені дуж е приєм но писати передмову до нового підручника з внутріш ньої медицини.
Ви запитаєте, чом у? Та тому, що 10 років назад, у 1998 році, я вже писав передм ову
до під ручника «Клінічні ле кц ії з внутріш ніх хвороб» цих же авторів, де дозволив собі по­
чати з ф рази, що дуж е зо б о в ’язувала: «Д уж е ле гко писати передм ову до книги, яка, в
чом у я аніскільки не сум ніваю ся, приречена на успіх». І обґрунтував, чом у я так в цьом у
упевнений. Час, що пройш ов, повністю підтвердив мій прогноз, і я задоволений цим.
Н овий тритом ний під ручник ставить перед собою д уж е непросте завдання - д о п о ­
могти викладачам і студентам усвідом лено перейти від викл адання ф акультетської і гос­
пітал ьної те р а п ії (до речі, ніде, у ж одній країні світу, де існує переддипл ом на підготовка
студентів з м едицини, вже протягом останніх 25 років не існує каф едр з такою назвою )
до нової ди сци пл іни, яка називається «В нутріш ня медицина». Це буде непросто. І тут
роль підручника, який ми представляєм о, на мій погляд, важко переоцінити. П родум а­
ність ф орм и і змісту, набір ілю стративного матеріалу, простота викл а ду роблять його
незам інним у підготовці студентів до розум іння са м о ї суті нової ди сци пл іни «В нутріш ня
м едицина».
Щ о мені д уж е ім понує, то це той факт, що автори до ста тньо стрим ано і точно дали
назву перш им двом том ам - «О снови в н утр іш ньо ї м едицини», чудово розумію чи, що
нині, на ж аль, у викладанні внутр іш ньо ї м едицини ми продовж уєм о дроб ити єдиний
предмет на багато субпредм етів.
В нутріш ня м едицина повинна складатися з багатьох д исципл ін, що вклю чаю ть не
тільки такі традиційні, як кардіологія, пульм онологія, неф рологія, гастроентерологія,
ревм атологія, гем атологія і енд окринол огія, але й онкол огію , алергологію , ім унологію ,
дерм атологію , неврологію , психіатрію , інф екційні хвороби, валеологію , нутриціологію і
багато що інш е. С ьогодні викладання великої кількості перерахованих дисципл ін прохо­
д и ть у відриві від каф едр в нутріш ньої м едицини, тобто як повністю сам остійних м едич­
них дисципл ін. П овторю ся, на д о д ип л о м но м у етапі підготовки лікаря це неправильно.
А ле реальність сьогодні така. С подіваю ся, поступово протягом де кіл ько х років, а може
й більш е, ми зм ож ем о сум істити наш і поняття у викл аданні в нутріш ньої м едицини з по­
няттям и, загальноприйнятим и у світі.
Упевнений, що д аний підручник відомих проф есорів В. Г. Передерія і С. М. Ткача ста­
не настільною книгою не тільки для студентів, інтернів, молодих лікарів, але й для викл а­
дачів медичних вузів, причом у не тільки в Україні. Звичайно, можна ще багато говорити і
писати про новий підручник, але кращ е читати його самому. І навіть не просто читати, а
вивчати, вдумливо і з олівцем в руках.
Х очу побаж ати всім читачам цього підручника, особливо студентам , глибоко вни кну­
ти у м атеріал, розібратися зі всіма спірним и і не до кінця ясним и питанням и, об го во р ив­
ши їх як на лекціях, так і на м одульних циклах, з тим щ об у результаті стати прекрасним и
лікарям и і, незваж аю чи ні на які труднощ і, отрим увати задоволення і вдоволення від
своєї проф ілактичної, л ікува л ьно ї і п р о світн иц ько ї діяльності.
З якнайкращ им и побаж анням и
З аслуж ений діяч науки і техніки України
Л ауреат Д е р ж а в н о ї п рем ії У країни
проф есор А. П. П елещ ук
Вступ
Із 2 0 0 8 -2 0 0 9 навчального року в У країні вперш е оф іційно, у відповідності з новим
-зв ч а л ь н и м планом , введено викл адання д и сц и пл ін и «В нутріш ня медицина».
Що маю ть на увазі під назвою предмета «В нутріш ня м едицина»? Ви можете знайти
~езліч різних визначень, роз'яснень, цілей і завдань, і са м о ї суті розум іння цієї назви в
: зних порадниках, підручниках, е н ц икл о пе д ія х або словниках. Ми спробуєм о, сум істив-
_ и і доповни вш и деякі з них, ґрунтую чись в осно вн о м у на д о ступн ій сьогодні всім вільній
т -ц и кл о п е д ії з Інтернету - В ікіпедії, дати виразне і зрозум іл е визначення.
«В нутріш ня м едицина існує як спеціальний предмет на д о д иплом ній освіті, а та ко ж
=•; окрем а м едична спеціальність на п ісл яд иплом ній освіті. М етою вивчення ди сци пл ін и
те, як запобігати, д іагностувати і лікувати хвороби доросл их, такі як рак, інф екційні за ­
морювання, хвороби крові, нирок, легенів, суглобів, тр а в н о ї і се р ц е во -суд и нно ї систем ,
“ зко ж при вивченні даного предм ета навчаю ться таким необхідним у м едичній практиці
печам, як поперед ж ення хвороб, збереж ення гарного сам опочуття, лікування за л е ж но с­
тей, еф ективне лікування частих захворю вань очей, вух, шкіри, нер во во ї системи, репро-
■ .ктивни х органів».
Уже тільки з самого визначення ви можете собі уявити, який об ’єм знань із внутріш -
-=юї медицини вам належить освоїти. Так, дійсно, це величезний о б ’єм, оскільки це ба-
:-:за, ф ундам ентальна м едична дисципл іна і спеціальність, яка інтегрує все те, що ви
зивчали д о 4-го курсу м едичного університету. Знання, отрим ані вами на каф едрах ф ізи-
• різних хімій, біології, анатом ії і ф ізіології лю дини, патологічної анатом ії і патологічної
г зіології, ф арм акології, пропедевтики внутріш ніх хвороб - це передвісник того, що вам
-а л еж ить вивчити на каф едрі внутріш ньої медицини.
Також для вас повинно стати зрозум ілим , щ о ця навчальна д и сци пл ін а є базовою
для багатьох терапевтичних суб спец іал ьностей: кардіології, ревм атології, пульм оноло-
гематології, неф рології, е нд окринол огії, гастроентерол огії з нутриціол огією і д ієто-
“ згією, валеології, алергології, ім унології, неврології, психіатрії, онкології, інф екційних
»аороб. І це д ал еко не повний перелік «логій», в яких без знання внутр іш ньо ї медицини
д .ж е складно розібратися.
Сьогодні ви д уж е молоді і мрієте щ онайш видш е стати хірургам и різних вузьких спе-
_ злізацій, урологам и, енд окринол огам и, Л О Р -л ікарям и, невропатологам и, психіатрам и,
:-ул іс та м и , гематологам и, неф рологам и та інш им и ф ахівц ям и. І це правильно. А ле ви
■остійно повинні пам ’ятати про одне. С ьогодні світ усе біл ьш е й більш е гл обалізується і
-д агне жити і грати за єдиним и правилам и і норм ам и. І нам усім разом - і викладачам , і
.центам, треба знати ці правила і відповідати їм. Тіл ьки в цьом у випадку у вас не буде
-о д н и х проблем у плані ваш ої ко нкурентоспром ож ності і ваш ого м айбутнього в будь-якій
-даїні світу.
Ми не п еренавантаж уватим ем о цей під ручник історією розвитку предмета, його
"сзн сф о р м а ц іє ю з ф акультетської і госпітальної терапії у внутріш ні хвороби, а потім і у
^ -.т р іш н ю медицину, згадкам и про історичних представників цих предм етів і каф едр, у
~ :м у числі і наш ої, біограф іям и най від ом іш их наш их попередників. Не тому, що ми їх не
" = ‘.1 ятаємо і не ш ануєм о, а тому, що нам и написано книги «С правж ні л ікарі» і «Київська
_чола терапевтів», що готую ться зараз до перевидання, в яких ви знайдете всі історичні
= д ом ості про таких незабутніх лю дей, як В. П. О бразцов, Ф. Г. Я новський, М. Д. С траж ес-
<: В. М. Іванов, Г. Й. Б урчинський і багато, багато інших.
Ми вас не перенавантаж уватим ем о також і реф орм аторським и подіями, що переслі­
дують вищ у медичну ш колу Є вропи в останні десятиріччя і безпосереднім и учасникам и
='ИХ ви сьогодні є, оскільки нами із цього приводу написано дві книги: «Болонський процес
= Європі. Що це таке і чи потрібний він Україні?», що вийш ла на 160 сторінках у 2004 році,
8 Вступ

і «М едична освіта у світі і в Україні», що вийш ла на 500 сторінках у 2006 році. У них ви
знайдете відповіді на всі питання, що цікавлять вас, щ одо виникнення, цілей, завдань і
необхідності Б олонської систем и освіти в Європі у цілом у і в Україні зокрем а. У них ви та­
кож знайдете своєрідний зріз то м о гр а ф ії всіх систем м едичної освіти у світі і їх порівняння
з У країною . Ми вважаємо, що це унікальна річ для світової м едичної освіти. Ч итайте, д у ­
майте, аналізуйте, ставте питання і вчіться на лікаря. Це д уж е цікаво, престижно і вигідно
в багатьох країнах. Упевнені, що скоро це відбудеться і в Україні.
Три роки д о д иплом ного вивчення «В нутр іш н ьо ї м едицини» - це д уж е короткий те р ­
мін, за який вам належ ить вивчити д уж е багато. П еред вами величезний о б ’єм знань,
який нічим, окрім як щ оденною са м овідданою працею , не здолаєш .
Нам би д уж е не хотілося, щ об із вас, на наш великий ж аль, виросли так звані «серед­
ні» лікарі без ф антазії, сум нівів, польоту дум ки і натхнення, тобто, по суті, конф орм істи.
Н агадаєм о Вам: «конф орм ізм - це пристосовництво, пасивне прийняття існую чого по­
рядку речей, паную чих дум ок, відсутність власної позиції, безпринципне і некритичне
наслідування будь-якого зразка, що має най більш у силу натиску (дум ка більш ості, ви­
знаний авторитет, тр а д и ц ії і т.д.)».
Тому, закінчую чи вступ, нам хотілося б, щоб ви, як і всі інші молоді лю ди, що виріш или
присвятити себе науково-творчій проф есії (а внутріш ня медицина - це творчість, наука і
мистецтво одночасно), завжди залиш алися дещ о скептикам и і п а м ’ятали відомий вираз
двох видатних учених, що стали Н обелівським и лауреатам и у м олодом у віці, - Ф. Кріка і
Д. Уотсона: «Я кщ о молода лю дина, що виріш ила займ атися наукою, не вб’є собі в голо­
ву, що не тільки серед проф есорів, але й серед академ іків буваю ть не просто обмежені
лю ди, але й великі дурні, вона нічого не д о б ’ється!».
А нам д уж е хочеться, щоб ви д ом оглися набагато більш ого, ніж ми та інші ваші ви­
кладачі, як у лікарськом у, науковому, суспільном у, так і в за га льн о лю дсько м у плані!
Перелік умовних скорочень
та позначень
Український алфавіт
13С-СДТ 13С-сечовинний дихальний тест
17-ОКС, 17-КС 17-оксикортикостероїди, 17-кортикостероїди
АА Алластична анемія
ААД Антибіотико-асоційована діарея
АГ Атрофічний гастрит
АДГ Антидіуретичний гормон
АІГ Аутоімунний гепатит
АІГА Імунна (аутоімунна) гемолітична анемія
АКТГ Адренокортикотропний гормон
АлАТ Аланінамінотрансфераза
АС Аденокарцинома стравоходу
АсАТ Аспартатамінотрансфераза
АХП Алкогольна хвороба печінки
БА Бронхіальна астма
БЕХ Бронхоектатична хвороба
БО Бронхіальна обструкція
BAIT Відділення анестезіології та інтенсивної терапії
ВБЕ Вторинна бронхоектазія
ВГВ Вірус гепатиту В
ВГС Вірус гепатиту С
ВЗК Виразкові захворювання кишечнику
ВКЕ Відеокапсульна ендоскопія
ВМК Ванілілмигдальна кислота
ВПГ Вірус простого герпесу
ВХ Виразкова хвороба
ВХДК виразкова хвороба дванадцятипалої кишки
вхш виразкова хвороба шлунка
Г-17 Сироватковий гастрин-17
ГА Гемолітичні анемії
ггтп Гамма-глутаміл-транспептидаза
ГД Геморагічні діатези
ГЕРХ Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ГКС Глюкокортикостероїди
гл л Гострі лімфоїдні лейкози
ГМГ-КоА-редуктаза Гїдроксі-метил-глютарил-коензим-А-редуктаза
ГМЛ Гострі мієлобластні лейкози
ГП Госпітальна пневмонія
ГРГ Гонадотропін-рилізинг-гормон
ГРС Гепато-ренальний синдром
ГЦК Гепато-целюлярна карцинома
ДВЗ-синдром Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові
ДГЕА Дегідроепіандростерон
ДЖМ Дисфункція жовчного міхура
ДО Дихальний об’єм
10 Перелік умовних скорочень та позначень

ДОКСА Дезоксикортикостеронацетат
ДПК Дванадцятипала кишка
дсо Дисфункція сфінктера Одді
ДССБ Довгий сегмент СБ
ЕБС Епігастральний больовий синдром
ЕГДС Езофагогастродуоденоскопія
ЕЛ Емфізема легенів
ЕРХПГ Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія
ЕУХЛ Екстракорпоральна ударнохвильова літотрипсія
ЖВШ Жовчовивідні шляхи
ЖКХ Жовчнокам'яна хвороба
ЖМ Жовчний міхур
ЗДА Залізодефіцитна анемія
ЗЄЛ Загальна ємність легенів
зззс Загальна залізозв’язуюча здатність сироватки
знпз Зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози
зол Залишковий об'єм легенів
ІАП Інгібітор активатора плазміногену
ІГА Індекс гістологічної активності
ІЛ Інтерлейкін
1МТ Індекс маси тіла
1ПП Інгібітори протонної помпи
ІТП Імунна тромбоцитопенічна пурпура
1ФА Імуноферментний аналіз
ІФН-альфа Інтерферон-альфа
ІФР Інсуліноподібний фактор росту
ІХС Ішемічна хвороба серця
йдз Йоддефіцитні захворювання
КРГ Кортикотропін-рилізинг-гормон
КССБ Короткий сегмент СБ
кт Комп'ютерна томографія
КУО Колонієутворюючі одиниці
лг Лютеїнізуючий гормон
л гм Лімфогранулометоз
лдг Лактатдегідрогеназа
лпг Лілотропний гормон
лпс Ліпополісахариди
ЛФ Лужна фосфатаза
МАУ Мікроальбумінурія
МЕН-1 Множинна ендокринна неоплазія 1 типу
МКХ-10 Міжнародна класифікація хвороб 10 перегляду (1989 р )
МРТ Магнітно-резонансна томографія
м сг Меланоцитостимулюючий гормон
нсс Нижній стравохідний сфінктер
НАСГ Неалкогольний стеатогепатит
нвк Неспецифічний виразковий коліт
НЕРХ Леерозивна ГЕРХ
нж єл Належна життєва ємність легенів
нззк Неспецифічні запальні захворювання кишечнику
нп Негоспітальна пневмонія
нпзп Нестероїдні протизапальні препарати
. іерелік умовних скорочень та позначень 11

нсс Нижній стравохідний сфінктер

о гк Органи грудної клітки
ос Обвід стегон
от Обвід талії
ОФВ, Об'єм форсованого видиху за першу секунду
очп Органи черевної порожнини
ПГ 1 Сироватковий пепсиноген-1
пдс Постпрандіальний дистрес-синдром
пз Підшлункова залоза
ПЛР Полімеразна ланцюгова реакція
пмк Псевдомембранозний коліт
ПР Повна ремісія
ПРГ Пролактин-рилізинг-гормон
ПРЛ Пролактин
ПРФ Пролактин-рилізинг-фактор
птг Паратгормон
пшв Пікова швидкість видиху
РОвд Резервний об'єм вдиху
РОвид Резервний об'єм видиху
РТОЗ Радіотерапія на охоплені зони
CAT Систолічний артеріальний тиск
СБ Стравохід Баррета
СБП Спонтанний бактеріальний перитоніт
сдс Синдром діабетичної стопи
ско Середній корпускулярний об'єм (еритроцитів)
MCV Середній корпускулярний об’єм
со Слизова оболонка
сок Слизова оболонка кишечнику
сош Слизова оболонка шлунка
спк Синдром подразненого кишечнику
СРГ Соматотропін-рилізинг-гормон
счв Системний червоний вовчак
ТЕЛА Тромбоемболія легеневої артерії
ТРГ Тиреотропін-рилізинг-гормон
тск Трансплантація стовбурових клітин
ттг Тиреотропін
УВЧ-терапія Ультрависокочастотна терапія
УДХК Урсодезоксихолева кислота
УЗД Ультразвукове дослідження
ФД Функціональна диспепсія
ФЕГДС Фіброезофагогастродуоденоскопія
ФЖЄЛ форсована життєва ємність легенів
ФСГ Фолікулостимулюючий гормон
ХБ Хронічний бронхіт
ХБХ Хронічний безкам'яний холецистит
ХВГ-В Хронічний вірусний гепатит В
ХВГ-С Хронічний вірусний гепатит С
хг Хронічний гастрит
хг Хронічний гепатит
ХЕ Холінестераза
ХК Хвороба Крона
12 Перелік умовних скорочень та позначень

х к-п з Холецистокінін-панкреозимін
хлл Хронічний лімфолейкоз
хлн Хронічна легенева недостатність
хм л Хронічний мієлоїдний лейкоз
хнн Хронічна ниркова недостатність
хо Хлібні одиниці
ХОБ Хронічний обструктивний бронхіт
ход Хвилинний об'єм дихання
хозл Хронічні обструктивні захворювання легенів
хп Хронічний панкреатит
XX Хронічний холецистит
цАМФ Циклічний аденозинмонофосфат
цвт Центральний венозний тиск
цд Цукровий діабет
цмв Цитомегаловірус
ЦОГ-2 Циклооксигеназа-2
ЦП Цироз печінки
чд Частота дихання
ш кк Шлунково-кишкові кровотечі
ШКФ Швидкість клубочкової фільтрації
ЯМР Ядерно-магнітний резонанс

Латина
AGA, АГА Антигліадинові антитіла
ALCAT Antygen Leycocyte Cell Antibody Test
ANCA Антинейтрофільні антитіла цитоплазми
АМА, ЕМА Антиендомізіальні антитіла
CD Кластери диференціації
CLO-тест Швидкий уреазний тест
ELISA Імуносорбентний аналіз скріплення ферменту
F i0 2 Фракція кисню в повітрі, що видихається
FMLP Форміл-метіонін-лейцил-феніпаланін (бактеріальний трипептид)
HbA1c Глікований гемоглобін
HBcAg Ядерний «соге»-антиген HBV
HBeAg Ядерний «е»-антиген HBV
HBsAg Поверхневий антиген HBV
HBV Вірусний гепатит В
HBV DNA ДНК вірусу гепатиту В
HCV Вірусний гепатит С
HCV RNA РНК вірусу гепатиту С
HDAg Антиген вірусу гепатиту D
HDV Вірусний гепатит D
HDV-RNA РНК вірусу гепатиту D
HGV-RNA РНК вірусу гепатиту G
Терелік умовних скорочень та позначень 13

HLA Human leucocyts antigen

Нр, Н. pylori Helicobacter pylori
HDSA H. pylori Stool antigens test
lg А Імуноглобулін A
ig E Імуноглобулін E
lg G HDV Антитіла класу G до вірусу гепатиту D
lg G, lg G Імуноглобулін G
ig M Імуноглобулін М
lg M анти-НВс Антитіла класу М до ядерного антигена
Ig M анти-HDV Антитіла класу М до вірусу гепатиту D
IPI Міжнародний прогностичний показник
MALT-лімфома Mucosa associated lymphoid tissue (лімфоїдна тканина, асоційована з
слизовою оболонкою)
MCH Середній вміст НЬ в одному еритроциті
MCHC Середня концентрація НЬ в еритроцитах
NE Неспецифічної естерази
PAF Фактор активації тромбоцитів
Pa02 Парціальна напруга кисню в артеріальній к
PAS Наявністю в цитоплазмі глікогену
POX Мієлопероксидази
Sa02 Сатурація кисню в артеріальній крові
SEN Гепатотропні віруси
SMA Антитіла до гладенької мускулатури
TDT Термінальна дезоксинуклеотидилтрансфераза
TNF-a Фактор некрозу пухлин а
tTG. Тканинна трансгпютаміназа
TTV Гепатотропні віруси
VIP Вазоактивний інтестинальний поліпептид
ANA Антинуклеарні антитіла
Анти-НВс (total) Сумарні антитіла до НВсАд
Анти-НВе Антитіла до «е»-антигена HBV
Анти-HCV core Ig G Антитіла класу G до ядерних білків HCV
Анти-HCV Ig G Антитіла класу G до вірусу гепатиту С
анти-LKM Мікросомальні антитіла до антигена мікросом печінки і нирок
анти-SLA Антитіла до розчинного печінкового антигена
Анти-HCV core IGM Антитіла класу М до ядерних білків HCV
Частина

ЗАХВОРЮВАННЯ
ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Розділ 1. Сучасні підходи до діагностики

захворювань органів дихання.................................. 15
1.1. Основні симптоми пульмоиологічної патології................................. 15

1.2. Методи дослідження в пульмонології.................................................... 20

Розділ 2. Хронічні обструктивні захворювання легенів

(хронічний бронхіт і емфізема легенів)................ 28
Розділ 3. Бронхіальна астма....................................................... 47
Розділ 4. Пневмонії.........................................................................66
Розділ 5. Плеврити і плевральний випіт................................ 89
5.1. Сухий плеврит ................................................................................................ 91
5.2. Ексудативний плеврит і плевральний випіт ........................92

Розділ 6. Інфекційні деструкції легенів

(абсцес і гангрена легені)......................................... 102
Розділ 7. Бронхоектазії................................................................ 108
 РоЗДІЛ 1.Сучасні підходи до діагностики
захворювань органів дихання

1.1. Основні симптоми пульмоиологічної патології

к і в інших областях внутрішньої медицини, в пульмонології ретельно зібраний, д о ­
Я кладний анамнез і грамотне фізикальне обстеження - запорука успіху в постановці
гочного діагнозу.

А на м не з і ф із и ка л ь н е об стеж ення ташованих у гортані, слизовій оболонці різних

Як і у всіх інших випадках, обстеження
хворого з легеневою патологією починається
з розпитування, а потім проводяться огляд,
пальпація, перкусія і аускультація.
Розпитування. Основними типовими
скаргами хворого з патологією дихальних шля­
хів є: кашель, утворення і відділення м о кр о ­
тиння, утруднене дихання (задишка, за д у­
ха), болі в грудній клітці, кровохаркання.
Каш ель - це рефлекторний акт, викли­
каний подразненням нервових закінчень, роз­
відділів дихальних шляхів, а також плеври.
Кашель є природним механізмом звільнен­
ня трахеобронхіального дерева від секрету
клітин слизової оболонки, слизу, крові, гною,
різних пилових частинок і подразливих ре­
човин. Нерідко кашель виникає внаслідок
подразнення нервових закінчень пухлиною,
чужорідним тілом, при здавленні бронхів із­
зовні. Розрізняють непродуктивний (сухий) і
продуктивний (вологий) кашель. Основні при­
чини кашлю подані у табл. 1.1.

Т аблиця 1 .1 . О с н о в н і причини к а ш л ю

1. Непродуктивний кашель:
• Гострий бронхіт (перші декілька днів захворювання)
• Початкова стадія пневмонії (у першу чергу - вірусної)
• Плеврит
• Початок нападу бронхіальної астми
• Туберкульоз
• Ендобронхіальна пухлина
• Застійна серцева недостатність
• Інфаркт легені

2. Продуктивний кашель
• Гострий бронхіт (з 3—4 дня захворювання)
• Хронічний бронхіт
• Пневмонія
• Бронхоектази
• Абсцес
• Туберкульоз

Велике значення у попередній діагности- ру виділеного або отриманого спеціальними

ці легеневої патології має вивчення характе- способами м о кр о ти ння . Слід підкреслити,
16 Частина 1 Захворювання органів дихання

що при обстеженні хворого з продуктивним лювати його за відповідними методиками

кашлем матеріал слід отримувати не з по­ (Грама, Ціля - Нільсена, Буррі - Гінса та ін.).
рожнини рота (слину), а безпосередньо з тра- Характер мокротиння при різних захворюван­
хеобронхіального дерева, після чого забарв­ нях поданий у табл. 1.2.

Т аблиця 1 .2 . Х а р а к те р мокротиння при різній легеневій патологи

1. Слизисте
• Гострі запальні захворювання бронхів і легенів
• Кінець нападу бронхіальної астми
2. Серозне
• Набряк легенів
• Альвеолярно-клітинний рак
3. Слизисто-гнійне
• Гострі запальні захворювання бронхів і легенів
• Хронічний бронхіт
• Бронхоектази
• Абсцес легенів
• Туберкульоз
• Пневмонія
4. Геморагічне
• Крупозна (часткова) пневмонія
• Рак легені
• Набряк легень

Важливе значення має виявлення у мо­ Об'єктивними ознаками задишки є: почасті­

кротинні доміш ки крові. Залежно від кількос­
ті крові колір мокротиння може варіювати
від рожевого до червоного чи бурого кольо­
ру. У практичному плані важливо виділяти
істинне кровохаркання, тобто виділення
чистої яскраво-червоної крові (haemoptoe) і
наявність кров'яних дом іш ок до мокротиння
(haemoptysis). Основні причини кровохар­
кання подані у табл. 1.3.
Задишка - одна з найчастіших і харак­
терних скарг хворих з легеневими захворю ­
ваннями. С уб'єктивно задишка відчувається
як дискомф орт, пов'язаний з утрудненням
дихання, відчуття утруднення в грудях при
вдиху і відчуття браку повітря, неможливість
глибокого вдиху і повного звільнення від по­
вітря при видиху. Задуха - це раптово ви­
никлий напад крайнього ступеня задишки.
шання дихання (більше 20 за 1 хвилину), за­
лучення до роботи допоміжних м'язів, ціаноз
(при легеневих захворю ваннях він зазвичай
диф узний, «теплий» унаслідок вторинного
компенсаторного еритроцитозу). Інсліра-
торна задишка спостерігається за наявності
перешкод для попадання повітря в трахею
і крупні бронхи, наприклад, при ендобронхі-
альній пухлині, наявності чужорідного тіла
у просвіті крупного бронха, набряку голо­
сових зв'язок. Експіраторна задишка харак­
терна для бронхіальної астми, хронічного
обструктивного бронхіту. Частіше зустріча­
ється змішаний характер задишки.
Болі в грудній клітці нерідко змушують
лікаря думати про захворювання легенів, у
першу чергу - про залучення до патологічно­
го процесу плевральних листків або пухлини.
Розділ 1 Сучасні підходи до діагностики захворювань органів дихання 17

Т абл иця 1.3 . О сн о в н і причини к р о в о х а р к а н н я

ЧАСТІ РІДКІ

Бронхогенний рак Тромбоемболія легеневої артерії

Туберкульоз легенів Синдром Гудпасчера

Бронхоектази Легеневі васкуліти

Інфаркт легені Ураження легенів при колагенозах

Абсцеси і гангрена легенів Легеневі артеріо-венозні фістули

Крупозна пневмонія Тромбоцитопенічна пурпура

Мітральний стеноз Актиномікоз легенів

Застійна серцева недостатність Гемофілія

Чужорідні тіла бронхів Природжена телеангіектазія (синдром Рандю - Ослера)

Травми глотки і повітроносних шляхів

Відмітними особливостями болів у грудній повною мірою повинен дотримуватися за­

клітці при легеневих захворюваннях від кар-
діалгій є їх чіткий зв'язок з актом дихання (різ­
ке посилення на висоті вдиху, при кашлі або
чханні), положенням тіла (зменшення при по­
ложенні тіла на хворій стороні), гострота.
Анам нез. При аналізі історії захво­
рювання пацієнта з легеневою патологією
гальний принцип «не шкодувати часу на
знайомство з хворим». У всіх випадках слід
хоч би ймовірно спочатку встановити етіо­
логію хвороби (інф екційний, професійний,
лікарський генез і т.д.). Нижче (таблиця 1.4)
наведено основні моменти, на які слід звер­
тати увагу при зборі даних анамнезу.

Т абл иця 1.4 . Клю чові м о м е н т и а н а м н е з у п ульм онол огічного х в о р о го

• Анамнез життя
• Сімейний анамнез (відображаються хвороби легенів генетичного характеру —
емфізема, муковісцидоз, астма й ін., а також наявність у сім'ї хворих туберкульозом,
шистосомозом, грибковими інфекціями)
• Професійний анамнез (включаючи дані про характер роботи хворого; дії на нього
шкідливих чинників, таких як двоокис кремнію, азбест, вугілля, берилій, відходи цукрового
буряку, окисел азоту, пріле сіно та ін; захворюваність співробітників)
• Алергологічний анамнез
• Контакт із домашніми або дикими тваринами
• Тютюнопаління
• Медикаментозний анамнез БІБЛІО ТЕКА
• Наркоманія, алкоголізм ІВАНО-ФРАНКІВСЬКОГО
• Послідовність у часі появи л пр з в о к у ю ч и х ЧИННИКІВ
УНІВЕРСИТЕТУ
чьайнтгз р ний №
18
Особливе місце у виникненні і прогре­
суванні багатьох захворю вань легенів за­
ймає куріння. При зборі анамнезу важливо
уточнити не тільки яке число сигарет в день
викурює пацієнт, але й як довго він палить
(особливо так звані роки «сигаретної пач­
ки»), оскільки куріння є загальновизнаним
чинником ризику бронхогенного раку леге­
ні - найпош иреніш ої в розвинених країнах
світу злоякісної пухлини. В першу чергу у
злісних курців зустрічаю ться хронічні об­
структивні захворювання легенів - хроніч­
ний бронхіт і емфізема легенів, що нерідко
перебігають важко і ведуть до інвалідизації
і ранньої смерті хворих.
Фізикальне обст еження. Слід під­
креслити, що саме в діагностиці легеневої
патології, незважаючи на великі успіхи в
розробці різних інструментальних методів,
як і раніше, першорядне значення зберігає
багато методів ф ізикального обстеження,
описаних ще Р. Лаеннеком. Ф ізикальне об­
стеження хворого з легеневою патологією
традиційно включає огляд, пальпацію, пер­
кусію і аускультацію.
При загальному огляді звертаю ть
увагу на загальний вигляд хворого, його
положення (активне, пасивне, вимушене,
на хворому боці при плевриті), стан шкір­
них покривів і видимих слизових оболонок
(ціаноз чи блідість, одностороння гіперемія
лиця, герпетичні висипання на губах і кри­
лах носа при пневмонії).
Ціаноз найкраще виявляється на гу­
бах, язику, вушних раковинах, нігтях, хоча
нерідко носить тотальний характер. Для
легеневих захворювань характерний цен­
тральний ціаноз, який розвивається у
зв'язку з периф еричною вазодилатацією
і накопиченням у крові вуглекислого газу.
С пециф ічне забарвлення пальців рук ука­
зує на зловживання курінням, типові зміни
шкіри характерні для саркоїдозу (вузлувата
еритема, саркоїдні вузлики), гранулематозу
Вегенера, бериліозу, васкулітів. Особливу
увагу звертають на потовщ ення кінцевих
ф аланг пальців у вигляді барабанних пали­
Частина 1. Захворювання органів дихання
чок (пальці Гіппократа) і зм іну форми нігтів
за типом годинникових стекол. Ця так звана
легенева гіпертрофічна остеоартропа-
тія характерна для бронхогенної карцино­
ми, хронічних легеневих нагноєнь (бронхо-
ектази, абсцес легені), хронічного бронхіту,
ф іброзую чого альвеоліту, артеріо-венозної
ф істули в малому колі кровообігу або шун­
туванні крові справа наліво при вроджених
вадах серця. Проте слід пам'ятати, що по­
дібні зміни досить часто зустрічаю ться і при
нелегеневих захворю ваннях (біліарний ци­
роз печінки, неспециф ічний виразковий ко­
літ, хвороба Крона, хронічна гіпоксія в умо­
вах високогір'я).
Важливе значення має огляд грудної
клітки. При цьому оціню ю ть глибину і часто­
ту дихання (у нормі частота пульсу і число
дихальних рухів співвідносяться як 4 : 1),
ф орму і симетричність грудної клітки та її
участь в акті дихання, включення в акт ди­
хання допоміжних м’язів шиї, плечового по­
яса, м іж ребер’їв.
При пальпації уточню ється ступінь
асиметрії грудної клітки, оцінюється про­
ведення голосового тремтіння, резистент­
ність грудної клітки, особливості ш ийних і
пахвових лімф атичних вузлів, визначаю ть­
ся больові точки і наявність підш кірної ем­
фіземи.
Перкусія дозволяє виявити зміни фі­
зичних властивостей (співвіднош ення по­
вітря і щ ільних елементів) легені або її
частини (порівняльна перкусія) або визна­
чити межі легенів і зони змінених фізичних
властивостей (топографічна перкусія). При­
туплення (укорочення) перкуторного звуку
тим більше, чим більше щ ільних елементів і
чим більше втрачена легкість легенів у зоні
вистукування, що характерно для інф ільтра­
тивних процесів (пневмонія), інших ущ іль­
нень легеневої тканини (виражений ателек­
таз, інф аркт легені, пухлина легені, потов­
щення плевральних листків) або наявності
рідини у плевральній порожнині. Навпаки,
при зменшенні щ ільних елементів у легенях
посилюється тимпанічний тон перкуторного
Розділ 1. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів дихання
звуку, який набуває характеру «коробочки»
(при емф іземі) або навіть тимпанічного над
порожниною легені (при каверні, абсцесі, що
опорожнився, пневмотораксі). При топогра­
фічній перкусії визначаю ть межі легенів або
виявленого патологічного утворення. Зсув
нижньої межі легенів вниз виявляється на­
самперед при емф іземі легенів, рідше в пе­
ріод нападу бронхіальної астми. При висо­
кому стоянні діаф рагми, що спостерігається
при вираженому ожирінні, вагітності, асциті,
метеоризмі, піддіаф рагмальному абсцесі,
нижній край легенів, навпаки, зміщ ується
догори. Для уточнення патологічних змін у
відповідних частках легенів важливо знати
їх топограф ію.
Аускультація є основним ф ізикальним
методом обстеження хворих з легеневою
патологією, який дозволяє оцінити звукові
явища, що виникають у легенях і бронхах
та свідчать про їх фізичні властивості. При
аускультації оцінюють тип дихання (везику­
лярне чи бронхіальне), наявність додатко­
вих (патологічних) дихальних шумів (сухі чи
вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври),
співвіднош ення тривалості вдиху і видиху,
бронхоф онія.
Ослаблення везикулярне дихання
характерне для станів, що супроводжу­
ються зменшенням просвіту бронхів, гі-
повентиляції, наявність рідини або газу в
плевральній порожнині, спадання легенів
(обтураційний чи компресійний ателектаз),
запалення легенів, емфіземи легенів, зни­
ження рухливості легенів (високе стояння
куполів діаф рагми при ожирінні, піквікський
синдром; емф ізема легенів; спайковий про­
цес; больові відчуття внаслідок травми
грудної клітки; міжреберна невралгія; сухий
плеврит). Зона вислухування ф ізіологічного
бронхіального дихання обмежена областю
яремної вирізки, місцем проекції трахеї і по­
заду - міжлопатковою областю на рівні 7-го
шийного хребця.
Умови кращого проведення бронхі­
ального дихання в інші області виникають
в умовах патології при ущ ільненні легеневої
19
тканини і збереженні повітряної прохіднос­
ті вентилю ю чих бронхів, що в першу чергу
спостерігається при чималих інф ільтратив­
них процесах (крупозна пневмонія, туберку­
льоз, інф аркт легені) і ателектазі.
Кожний з додаткових дихальних шумів
має строго визначене місце виникнення,
тому й вислуховується краще у відповідні
фази дихання: хрипи - тільки на висоті вди­
ху і в кінці видиху, крепітація - тільки на ви­
соті вдиху, шум тертя плеври - практично
однаково впродовж усього вдиху і видиху.
Сухі хрипи утворю ю ться при про­
ходженні повітря через звужений просвіт
бронхів (наявність у просвіті бронхів густого
в'язкого мокротиння, набряк слизової обо­
лонки, бронхоспазм), як правило, відобра­
жаю ть генералізований процес у бронхах
(бронхіт, бронхіальна астма) і тому вислу­
ховуються зазвичай над обома легенями.
Вологі хрипи утворюються при скуп­
ченні в бронхах менш щільних мас (рідке
мокротиння, набрякова рідина, кров). При
цьому повітряний струмінь, рухаючись че­
рез них, створює звуковий феномен, який
традиційно порівнюють з ефектом бульба­
шок повітря, що лопаються, проходячи по
трубочці через посудину з водою. Частіше
зустрічаються дрібно- і середньопухирчасті
вологі хрипи, що характерні для хронічного
бронхіту, пневмонії, інших вогнищ інф іль­
трації (туберкульоз). Крупнопухирчасті хри­
пи зустрічаються рідше і зазвичай свідчать
про наявність порожнин (каверна, абсцес)
або великих бронхоектазів, що заповнені
рідиною і сполучаються з дихальними шля­
хами.
Крепітація виникає за наявності в аль­
веолах невеликої кількості запального ексу­
дату, є важливою ознакою початкової і кін­
цевої стадії пневмонії.
Ш ум тертя плеври виникає при терті
один об одного запально змінених плев­
ральних листків, у переважному випадку є
ознакою сухого плевриту, рідше вислухову­
ється при інф аркті легені, пухлині легені.
20 Частина 1 Захворювання органів дихання

1.2. Методи дослідження в пульмонології

пульм онології застосовується досить багато діагностичних методів, які варію ю ть
У не лиш е за достовірністю і специф ічністю , але й за диском ф ортністю і небезпеч­
ністю для хворого. З огляду на це. велике значення має встановлення порядку послідов­
ності проведення діагностичних процедур. Як правило, обстеження починаю ть з неінва-
зивних або м алоінвазивних методів, після чого за необхідності вдаю ться до болю чіш их і
небезпечніш их діагностичних процедур.

Неінвазивні методи дослідження екціях), а потім - додаткові рентгенограми

Рентгенографія органів грудної кліт­
ки - найчастіше радіологічне дослідження,
яке часто проводиться не тільки з приводу
захворювань самих легенів, але й при ряді
інших захворювань, що опосередковано
впливають на легені несприятливим чином.
У діагностиці захворювань органів дихання
рентгенографія є, по суті, основним, най­
більш доступним і об'єктивним додатковим
методом дослідження, що дозволяє швидко
отримати точні дані і оцінити їх у динаміці.
За допомогою рентгенограм легенів можна
виявити як різні захворювання, так і ступінь
їх вираженості. Як правило, при рентгено­
граф ії органів грудної клітки переслідують
дві мети: встановлення або підтвердження
діагнозу і визначення показань для опера­
тивного лікування. Нерідко дані рутинної
рентгенографії легенів змушують почати ви­
явлення патології при її безсимптомному або
малосимптомному перебігу (наприклад, при
раку легені). Досить часто рентгенографія
легенів, особливо повторювана в динаміці,
допомагає уточнити етіологію захворювання
ще до отримання результатів бактеріологіч­
ного і цитологічного досліджень. Проте, хоча
багато рентгенографічних ознак досить спе­
цифічні для певних захворювань, найчасті­
ше рутинна рентгенографія, що дозволяє
виявити патологію, слугує приводом для ви­
бору подальших методів діагностики.
Рутинна рентгенографія легенів є д о ­
слідженням першого вибору при більшості
захворювань органів грудної клітки, при яких
застосовуються діагностичні методи отри­
мання зображення. При цьому можуть бути
показані: як перший етап - звичайна рентге­
нографія грудної клітки (у прямій і бічній про­
в особливих проекціях. При рентгенографії
оцінюються особливості легеневої парен­
хіми, судинної й інтерстиціальної структу­
ри (судинний малюнок), коренів легенів і
ряд інших відділів системи органів дихання
(рис. 1.1).
Рентгеноскопія легень зараз викорис­
товується рідше, оскільки при ній значно
вище променеве навантаження на пацієнта і
багато в чому суб’єктивне трактування змін,
утруднене порівняльне спостереження в ди­
наміці. Проте до переваг рентгеноскопії від­
носиться те, що вона дає можливість оцінки
рухливості куполів діафрагми, стану синусів,
положення стравоходу.
Томограф ія - це отримання пошаро­
вих зображень. При звичайній томограф ії
під час експозиції трубка і плівка здійснюють
маятникоподібні рухи в протилежних напря­
мах. Ця методика забезпечує отримання зо­
браження типу зрізу на різній глибині, коли
контури, розташовані в площині осі руху,
знаходяться у фокусі. Зазвичай зрізи про­
водять на відстані 0,5-1 см один від одно­
го у досліджуваній області. Розташування і
межі затемнень, структура коренів поблизу
середостіння на томограмах часто виявля­
ються чіткішими, ніж на стандартних рентге­
нограмах. За даними томографії можна іден­
тифікувати зміни, що не визначаються на
звичайній рентгенограмі, зокрема одиничні
кальцифіковані вузли (дифузний або кон­
центричний розподіл у них кальцію зазвичай
свідчить про доброякісність процесу), відріз­
нити прикореневу аденопатію від розшире­
них легеневих артерій, виявляти каверни в
патологічному осередку і контури утворень у
середостінні. Нині звичайна томографія за­
Розділ 1. Сучасні підходи до діагностики захворю ван ь органів дихання
Рис. 1.1. Оглядова рентгенографія легенів у прямій і бічній проекції в нормі
мінена комп’ютерною томограф ією (КТ) -
найбільш інформативним радіологічним ме­
тодом дослідження.
Перевагою комп’ю терної томограф ії
є можливість отримання пошарових зобра­
жень високої якості за допомогою простої
методики, яка не створює незручностей
для хворого. КТ має значно вищу роздільну
здатність, ніж звичайні методики, і дозволяє
чітко виявити органні структури середостін­
ня. Вимірювання величин ослаблення дає
можливість оцінити характер тканин (жиро­
ва тканина, рідина без суспензії і т.д.). При
необхідності візуалізації судинних структур у
середостінні КТ виконується безпосередньо
після ін'єкції контрастної речовини в ліктьо­
ву вену. За рахунок хорошої роздільної здат­
ності КТ дозволяє виявити у легенях навіть
невеликі і слабоконтрастні тіні, обмежені
рідинні або повітряні порожнини, оцінити
глибину розташування областей ураження
перед голковою біопсією і для планування
дистанційної променевої терапії.
21
Магнітно-резонансна томограф ія -
МРТ (ядерно-магнітний резонанс - ЯМР)
застосовується в окремих випадках, коли
звичайні рентгенограми органів грудної кліт­
ки у поєднанні з КТ виявляються недостатні­
ми для постановки діагнозу. Перевагою МРТ
є можливість отримання пошарових зобра­
жень у коронарних і сагітальних площинах
на додаток до зображень у поперечній пло­
щині. МРТ забезпечує чітку диф еренціацію
структур середостіння і без введення конт­
растних речовин. МРТ особливо цінна, коли
підозрюють наявність об'ємних утворень у
середостінні і в коренях легенів, у випадках
оклюзії або аневризми судин середостіння.
У той же час для оцінки деталей паренхіми
легенів вона має малу значущість, а кальци-
нати плеври, легені і області коренів зазви­
чай взагалі не виявляє
Радіоізотопне сканування в країнах з
розвиненою медициною часто використову­
ється для виявлення передбачуваної легене­
вої емболії. При цьому проводиться перфу-
22
зійна сцинтиграфія за допомогою введення
радіоактивних частинок ("Т с), які «застря­
ють» у легеневих капілярах. За допомогою
гамма-камери одержують сканограму леге­
нів. Області легенів із збереженим кровото­
ком випускають випромінювання, а області,
які випускають малоінтенсивне випроміню­
вання або взагалі не дають його, розгляда­
ються як області з пониженим кровотоком
або його відсутністю. Щоб відрізнити ембо­
лію від іншої патології з пониженою перфу-
зією (наприклад, міжчасткова плевральна
рідина, емфізематозні були, пневмонія і т.д.),
додатково проводиться вентиляційна сцин­
тиграфія з 133Хе.
Ультразвукове дослідження (УЗД) в
пульмонології широкого розповсюдження не
набуло, оскільки ультразвукові хвилі не про­
никають крізь альвеоли, що містять повітря.
Проте УЗД вельми корисне й інформативне
у діагностиці навіть невеликих кількостей
плеврального випоту (200-300 мл), які не
виявляються при звичайній рентгенографії
осумкованих порожнин, визначення опти­
мальних точок для плевральної пункції і дре­
нування.
Аналіз мокротиння є важливим неінва-
зивним методом діагностики. При мікроско­
пічному дослідженні мокротиння (зазвичай
при забарвленні за Грамом) можна виявити
переважання нейтрофілів, що асоціюється з
бактерійною інфекцією (пневмонія, бронхо-
ектази і ін.), або еозинофілів, що характерно
для бронхіальної астми та інших алергічних
захворювань легенів. При бронхіальній астмі
у мокротинні зазвичай виявляються спіралі
Куршмана і кристали Шарко - Лейдена. На­
явність у мазку еритроцитів свідчить про до­
мішку крові і є показанням для подальшого
дообстеження. Наявність у мокротинні елас­
тичних волокон свідчить про деструкцію ле­
геневої тканини, що характерно для абсцесів
і гангрени легенів, туберкульозу. Виявлення
друз грибів характерне для грибкової інф ек­
ції (актиномікоз тощо). Цінним методом ви­
вчення мокротиння є ідентифікація бактерій
у мазках, забарвлених за Грамом, що дає
орієнтовну інформацію щодо причини за­
пального процесу і дозволяє цілеспрямова­
Ч асти на 1. Захворю ван н я органів дихання
но почати етіологічне лікування до отриман­
ня результатів посіву.
При посіві мокротиння може бути отри­
маний сумнівний результат із-за неминучого її
забруднення бактеріями ротоглоткової облас­
ті. Незважаючи на те, що метод посіву є неоці­
ненним для ідентифікації мікроорганізмів, що
викликають туберкульоз та грибкові інфекції,
його значущість до кінця не визначена для ви­
явлення інших мікроорганізмів, відповідальних
за легеневу інфекцію, а отримані результати
нерідко можуть ввести лікаря в оману. Щоб
зменшити помилкові результати посіву, вико­
ристовують наступні методи, які дозволяють
обмежити забруднення мокротиння: 1) отри­
мання мокротиння за допомогою катетера-
щітки; 2) бронхоальвеолярний лаваж; 3) транс-
трахеальна аспірація; 4) трансбронхіальна ле­
генева біопсія і 5) аспірація легеневої тканини
за допомогою черезшкірної пункції.
Внутрішньошкірні проби. При діа­
гностиці деяких легеневих захворювань за­
стосовуються внутрішньошкірні проби з ви­
користанням специфічних антигенів. Нині їх
широко використовують для діагностики ту­
беркульозу, гістоплазмозу, трихінозу, аспергі­
льозу, бластомікозу, кокцидіомікозу. Оскільки
ці проби розрізняються за чутливістю і пере­
хресною реактивністю, дуже важливо звер­
тати увагу на ретельність їх проведення та ін­
терпретацію результатів. Позитивна реакція
зазвичай свідчить лише про те, що організм
раніше вже контактував з даним антигеном,
але не визначає гостроту захворювання,
якщо не враховується інтенсивність реакції.
Внутрішньошкірні проби з різними алергена­
ми дозволяють встановити наявність атопїї
при бронхіальній астмі або алергічному рині­
ті, причину легеневої еозинофілії.
Функціональні легеневі проби. Оцінка
функціонального стану органів дихання - один
з найважливіших етапів обстеження хворого.
Одна з основних функцій органів дихання -
функція газообміну, що включає надходження
повітря в альвеоли (вентиляцію), газообмін в
альвеолах (дифузію), транспорт кисню кров’ю
легеневих капілярів (перфузію).
Вентиляційна функція визначається в пер­
шу чергу за допомогою спірографії'. Основні
Розділ 1. С учасні підходи до діагностики захворю вань органів дихання 23

спірографічні показники (легеневі об'єми) по- при максимальному видиху, проведеному піс-
діляються на статичні і динамічні. Основний ля максимального вдиху. Нормальні величини
статичний (об'ємний) показник - це життєва легеневих об'ємів і результатів спірометрич-
ємність легенів (ЖЄЛ), тобто об'єм повітря них тестів подані у табл. 1.5 і на малюнку 1.2.

Таблиця 1.5. Показники вентиляції у здорових осіб

Параметр Показник у нормі

Частота дихання (ЧД) 10-20 за 1 хв

Дихальний об’єм (ДО)' 0 ,3-0,8 л (1 5 -2 0 % ЖЄЛ)

Хвилинний об’єм дихання (ХОД) 4-1 0 г\Іхв.

Резервний об’єм вдиху (РОвд) 1,2—1,5 л (50 % ЖЄЛ)

Резервний об’єм видиху (РОвид) 1 -1 ,5 л (30% ЖЄЛ)

Належна життєва ємність легенів (НЖЄЛ) 3 -5 л

Об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ,) більше 70 % від ЖЄЛ

Залишковий об’єм легенів (ЗОЛ) 1-1,5 л

Загальна ємність легенів (ЗЄЛ) 5 -7 л

Загальна
ємність
легенів

Рис. 1.2. С хе м а тичне зо б р а ж е нн я легеневих о б ’єм ів

Основні динамічні показники - об’єм ху за першу секунду (ОФВ,) - об'єм повітря,

форсованого видиху за першу секунду яке видихається за першу секунду при мак­
(O O B J, індекс Тіффно, ф орсована ЖЄЛ симально швидкому видиху; здорові люди
(ФЖЄЛ) і об'ємна швидкість форсованого за першу секунду видихають не менше 70 %
вдиху і видиху. Об'єм форсованого види­ ФЖЄЛ.
24
Проба або індекс Тіф ф но - співвідно­
шення [ОФВ., мл/ФЖЄЛ, мл], помножене на
100 %; у нормі не менше 7 0 -7 5 %.
ФЖЄЛ - це об'єм повітря при максималь­
но швидкому й інтенсивному видиху, що в нор­
мі складає за першу секунду видиху (ОФВ.,)
70 -80 % ЖЄЛ. ФЖЄЛ чітко відображає стан
бронхіальної прохідності: чим менший просвіт
бронхів, тим важчий видих і менший ОФВ..
Об'ємна швидкість форсованого вдиху
і видиху (у нормі 5 -7 л/с) і при спокійному
диханні (у нормі 30 0-5 0 0 мл/с) - визначаєть­
ся при пневмотахограф ії спеціальним при­
ладом (пневмотахометром) і також відобра­
жає стан бронхіальної прохідності, при якій
швидкість видиху значно знижується.
О б 'є м л е ге н ів (л )
Рис. 1 3. Крива «потік - об'єми у нормі,
при обструктивній і рестриктивній патології
Обструктивний тип вентиляційної не­
достатності виникає внаслідок звуження
просвіту дихальних шляхів і підвищ ення
опору повітряному потоку. Рестриктивний
тип поруш ень вентиляції зумовлений зм ен­
шенням дихальної поверхні легенів або
здатності легеневої тканини до розтягуван­
ня. Критерії та основні причини різних типів
вентиляційної недостатності представлені
в таблицях 1.6 і 1.7.
Пікфлоуметрія - метод моніторингу пі­
кової швидкості видиху (ПШВ), яка вимірю­
ється в літрах за 1 секунду, для оцінки ступе­
ня обструкції дихальних шляхів. Показники
ПШВ корелюють з ОФВ,, який традиційно
Частина 1. Захворювання органів дихання
Швидкісні показники дихання зобража­
ються графічним шляхом побудови кривих
«потік - об'єм» (рис. 1.3), на яких кожна з
точок відповідає певному відсотку ФЖЄЛ: по
осі ординат відкладають швидкість потоку
повітря (у літрах за 1 сек.), по осі абсцис -
об'єм форсованого видиху (у відсотках або
літрах). Крім того, визначають пікову і миттє­
ву об'ємні швидкості потоку у момент форсо­
ваного видиху. На підставі отриманого гра­
фіка судять про тип дихальної недостатнос­
ті - обструктивної або рестриктивної. При
бронхіальній обструкції крива зміщена вліво
і має пологу форму. При рестрикції крива
зміщена вправо і ф ормою не відрізняється
від норми.
вважається кращим показником для оцінки
ступеня обструкції дихальних шляхів. Пер­
ший прилад для визначення ПШВ - пікфлоу-
метр - був розроблений англійцем В Райтом
у 1958 році, проте він був громіздким, що об­
межувало його застосування на практиці. У
1976 році був розроблений портативний пік-
флоуметр Міні-райт, який у різних модифіка­
ціях використовується зараз.
Дифузійна здатність легенів визначаєть­
ся при вдиханні окислу вуглецю (Є), що про­
тікає через мембрану. При важких ураженнях
альвеолярної мембрани й інтерстицію леге­
нів швидкість дифузії Іс значно знижується.
Оцінка стану капілярного русла (перфузія або
Розділ 1. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів дихання 25

Т аблиця "1.6. К р и те р ії різних типів в ен ти ляційн ої н е д о с т а т н о с т і

Обструктивний тип:
• Зниження об'єму форсованого видиху за 1 секунду, тобто ОФВ,
• Зниження індексу Тіффно (відношення О Ф В ^ Є Л )
• Загальна ємність легенів (ЗЄЛ) нормальна або збільшена
• Збільшення ЗО в результаті затримки повітря, що видихається

Рестриктивна форма:
• Критерій - зменшення ЗЄЛ

Т аблиця 1.7 . К л а с и ф ік а ц ія захв о р ю в ан ь с и с т е м и о р га н ів д и х а н н я за

д іа гн о с ти ч н и м и ка т е го р ія м и

Обструктивні:
• Бронхіальна астма
• Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт, емфізема)
• Бронхоектази
• Муковісцидоз
• Бронхіоліт

Рестриктивно-паренхіматозні:
• Саркоїдоз
• Ідіопатичний легеневий фіброз
• Пневмоконіоз
• Інгерстиціальний медикаментозний або променевий пневмоніт

Рестриктивно-позапаренхіматозні:
• Нейром’язові:
• Слабість або параліч діафрагми
• Myasthenia gravis*
• Синдром Гійєна - Барре*
• М’язові дистрофії*
• Ушкодження шийного відділу спинного мозку
• Грудна стінка:
• Кіфосколіоз
• Ожиріння
• Анкілозуючий спондиліт*

Примітка: *Маж шві порушення дихальної функції

транспорт кисню кров'ю) проводиться за до­ Інвазивні мет оди дослідження

помогою вдихання чистого кисню: недостатнє Б р о н х о ф іб р о с к о п ія . Завдяки викорис­
підвищення парціального тиску кисню в арте­ танню сучасних бронхофіброскопів, з висо­
ріальній крові свідчить про погану перфузійну кою точністю візуально оцінюється внутріш­
здатність легенів. ній просвіт дихальних шляхів, починаючи від
26 Ч асти н а І. Захворю ван ня органів дихання

голосової щілини і закінчуючи субсегментар- хоскопію проводять з лікувальною метою для

ними бронхами (рис. 1.4).
На будь-якому рівні можна взяти вміст
бронхів для цитологічного і бактеріологіч­
ного дослідження, провести бронхоальвео-
лярний лаваж з подальшим мікроскопічним
вивченням отриманого змиву, узяти біопсію
слизової оболонки бронха, а також провести
трансбронхіальну біопсію прилеглих тканин
(лімфатичний вузол, легеня). Нерідко брон­
промивання бронхів і місцевого введення ан­
тибактеріальних засобів при бронхоектазах,
для розрідження і відсмоктування слизу при
нападі бронхіальної астми, що не купірується,
для видалення чужорідного тіла. За допомо­
гою бронхоскопи з високою точністю встанов­
люються джерело і причина кровохаркання
або легеневої кровотечі. Основні показання
до бронхоскопії приведені в таблиці 1.8.

Рис. 1.4. Бронхоскопічна картина (візуалізується

маленька пухлина правого бронха)

Таблиця 1.8. П о ка за н н я д о б р о н х о с к о п ії

Показання Примітки

Кровохаркання і кровотеча Для встановлення джерела і для зупинки кровотечі

Хронічний кашель без видимої причини Можлива рентгеннегативна ендобронхіальна пухлина

Сповільнене розрішення пневмонії Для виключення локальної бронхіальної обструкції

Ателектаз Для встановлення причини

Рак легені Для біопсії, оцінки операбельності

Абсцес легені Для виключення обструкції бронха, отримання

матеріалу для бакпосіву, поліпшення дренажу

Чужорідне тіло Для видалення

Бронхографія. Цей метод полягає у вве­ Основними показаннями є підозра на на­

денні через катетер або бронхоскоп контраст­ явність бронхоектазіє, аномалій бронхів, іно­
ної йодвмісної речовини у вигляді водної сус­ ді - нориць, які сполучаються з плевральною
пензії в трахеобронхіальні шляхи і подальшій порожниною. Слід пам’ятати, що бронхогра­
рентгенографії легенів (рис. 1.5). фія може викликати бронхоспазм і подраз­
Розділ 1. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів дихання
Рис. 1.5 Бронхограма хворого
з бронхоектатичною хворобою
нення бронхів, що зберігаються декілька днів.
Останніми роками бронхографія застосову­
ється значно рідше із-за широкого застосу­
вання бронхоскопії і КТ.
Ангіографія. Легенева ангіографія ви­
користовується для візуалізації легеневих
артерій і вен. При цьому в легеневу артерію
під контролем флюороскопії, ЕКГ і тиску в
судинах просувається спеціальний рентген-
контрастний катетер, через який проводить­
ся ін'єкція контрастної речовини і робиться
серія послідовних знімків, щоб прослідкувати
його проходження через систему легеневого
кровообігу. Основні показання до ангіогра­
ф ії - підозра на емболію легеневої артерії,
судинні аномалії або вади розвитку. При кро­
вохарканні або кровотечі через катетер мож­
на провести оклюзію кровоточивої судини.
Плевральна пункція і біопсія плеври.
Основна мета плевроцентезу - отримання
плевральної рідини при всіх плевральних
ексудатах неясної етіології, а також купі-
рування симптоматики шляхом видалення
випоту (особливо при транссудатах відомої
етіології).
Плевральну рідину прийнято поділяти
на ексудати і транссудати. До транссудатів
відносять рідину, що накопичується у плев­
ральній порожнині внаслідок випоту плазми,
що буває при різних патологічних станах
(цирози печінки, гіпопротеїнемія, нефротич-
27
нии синдром, серцева недостатність, важка
анемія, бері-бері, голодування й ін.). Запаль­
ні ураження плеври супроводжуються утво­
ренням ексудату, який прийнято поділяти на
серозний, геморагічний, гнійний, хільозний.
При отриманні плевральної рідини визна­
чають її вигляд (світла, прозора, каламутна,
гнійна, кров'яна, хільозна), запах, відносну
щільність і вміст білка. За наявності ексудату
(на відміну від транссудату) відносна щіль­
ність і вміст білка в отриманій рідині високі
(відповідно більше 1015 і ЗО г/л). Замість
проби Рівальта ефективніше використовува­
ти визначення співвідношення вмісту білка у
плевральній рідині до вмісту білка у плазмі
(у випадку ексудату воно більше 0,5).
Біопсія легенів і плеври. У випадках не­
ясного діагнозу після плевроцентезу, при підо­
зрі на пухлину плеври проводять закриту біо­
псію плеври, яка є небезпечною процедурою
і нерідко супроводжується розвитком пнев­
мотораксу, кровотечею і утворенням бронхо-
плевральної фістули, обумовленими наскріз­
ним розрізом вісцерального листка плеври.
Біопсія легенів проводиться як завер­
шальний етап діагностики при неясному діа­
гнозі. Застосовується як закрита (трансброн-
хіальна, аспіраційна і метод ріжучої голки),
так і відкрита (при торакотомії) біопсія з по­
дальшою обробкою отриманого матеріалу і
його відповідним дослідженням.
 РоЗДІЛ 2 . Хронічні обструктивні
захворювання легенів (хронічний
бронхіт і емфізема легенів)
МКХ-10:
J41 Простий і слизисто-гнійний хронічний бронхіт
J41.0 Простий хронічний бронхіт
J 4 1.1 Слизисто-гнійний хронічний бронхіт
J41.8 Змішаний
J43 Емфізема
J43.0 Синдром Мак-Леода (одностороння емфізема)
J43.1 Панлобулярна емфізема (панацинарна емфізема)
J43.2 Центрилобулярна емфізема
J44 Інші хронічні обструктивні захворювання легенів
J44.8 Інше уточнене хронічне обструктивне захворювання легенів

Актуальність проблеми
Хронічні обструктивні захворю ван­
ня легенів (ХОЗЛ) широко розповсю дж е­
ні. П ідраховано, що на хронічний бронхіт
страж дає приблизно 1 4 -2 0 % чоловічого
і близько 3 -8 % ж іночого дорослого насе­
лення, проте тільки у відносно невеликої
кількості захворю вання призводить до стій­
кої непрацездатності. Дані про пош иреність
емф іземи легенів ґрунтую ться в основному
на результатах патологоанатомічних до сл і­
джень, оскільки надійних загальновизна­
них критеріїв прижиттєвої діагностики ем ­
ф іземи не існує. П риблизно у 2/3 чоловіків
і 1/4 жінок, як правило, виявляю ться тією
чи іншою мірою виражені ознаки емф іземи.
При розтині померлих старш ого віку (після
70 років) емф ізема виявляється практич­
но у всіх випадках. У зв'язку з високою по­
ширеністю, зростаю чою захворю ваністю і
смертністю , величезним економ ічним збит­
ком, який вони наносять суспільству, ХОЗЛ
є серйозною м едико-соціальною пробле­
мою. Тільки у США збиток від них оц іню ­
ється майже в 2 мільярди доларів за рік. У
розвинених країнах ХОЗЛ входять у десят­
ку провідних причин смерті (є п'ятою про­
відною причиною смерті після захворю вань
серця, раку, інсультів і нещ асних випадків),
а темп їх зростання випередж ає реш ту всіх
захворю вань. Тоді як в розвинених країнах
см ертність від серцево-судинних за хво ­
рю вань знизилася на 3 5 -4 0 %, смертність
унаслідок ХОЗЛ зросла на 2 0 -2 5 % і про­
довж ує зростати. Тривожним є також ф акт
переваж ного збільш ення смертності серед
жінок, яка майже в 4 рази перевищ ила ч о ­
ловічу см ертність і, очевидно, пов'язана із
зростанням звички до куріння.

Визначення і класифікація

Хронічна обструктивна хвороба ле- повітроносних шляхів унаслідок хронічного

генів - патологічний стан, що характери- бронхіту (ХБ) і/або емфіземи легенів (ЕЛ)
зується формуванням хронічної обструкції Іноді в її рамках розглядають і бронхіальну
Розділ 2. Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт і емфізема легенів)
астму, проте ми її розглядатимемо окремо,
як самостійну нозологічну форму.
Хронічний бронхіт - патологічний
процес, який характеризується надмір­
ною продукцією слизу бронхіальними
залозами, що призводить до появи про­
дуктивного кашлю щонайменше протя­
гом 3 місяців щорічно впродовж 2 остан­
ніх років, при виключенні інших причин
продуктивного кашлю (бронхоектази,
абсцес, туберкульоз, рак легені і т.д.). У
сучасному розумінні ХБ - це ендобронхіт, що
виявляється тривалою гіперсекрецією.
Емфізема - стійке розширення повіт-
ровмісних просторів дистальніш е термі­
нальних бронхіол, що супроводжується
Етіологія і патогенез
Основні причини (чинники ризику) ХБ
подані у табл. 2.2.
Куріння - основна, найваж ливіш а при­
чина розвитку хронічного бронхіту й ем ф і­
земи легенів. Тривале куріння призводить
до поруш ення рухової активності війчас­
того епітелію слизової оболонки бронхів,
знижує ф ункціональну активність а львео­
лярних макроф агів, що супроводж ується
гіпертроф ією і гіперплазією слизоутворю ю -
чих залоз. Крім того, тю тю нопаління викл и­
кає гіперреактивність бронхів і може супро­
воджуватися підвищ енням бронхіального
опору, аж до б ронхоконстрикції і бронхооб-
струкції. Проте взаєм овіднош ення куріння і
ХОЗЛ складніш е, ніж його зазвичай уявля­
ють. Н езважаючи на тісний взаєм озв’язок
між ними, сам ого по собі куріння недостат­
ньо для розвитку захворю вань. ХОЗЛ вини­
кають лише у менш ості (близько 15 %) осіб,
які тривало палять, що змуш ує припускати
наявність іншого, невідом ого чинника, який
викликає пош кодження дихальних шляхів.
За однією з гіпотез, для розвитку ХОЗЛ при
курінні необхідна генетична схильність до
пош кодження бронхолегеневого апарату.
Проблему ускладню є також той факт, що
існує невелика кількість людей, які ніколи
29
порушенням цілісності міжальвеолярних
перегородок.
Хронічний бронхіт (ХБ) і емфізема
легенів (ЕЛ) - це два відносно самостійних
захворювання, таких, що в більшості ви­
падків перебігають одночасно і зумовлюють
розвиток хронічної обструкції бронхів. Слід
зазначити, що досі багато практичних лікарів
хибно розглядають емфізему легенів тільки
як ускладнення хронічного обструктивного
бронхіту. Проте настав час переглянути ці
уявлення і ставитися до емфіземи легенів як
до самостійної нозологічної форми, як цього
вимагає МКХ 10-го перегляду.
Клінічна класифікація ХБ, що застосову­
ється в нашій країні, подана у табл. 2.1.
не палили, а страж даю ть необоротними
обструктивними захворю ванням и ди ха ль­
них шляхів, які нічим не відрізняю ться від
подібних хвороб, викликаних курінням.
2Д Інфекційні агенти. Питання про можли­
вий зв'язок гострих респіраторних інфекцій
з виникненням і прогресуванням хронічного
бронхіту і дотепер остаточно не вирішене.
Більшість учених схиляються до думки, що
повторні гострі респіраторні захворювання
відіграють роль одного з провідних чинни­
ків ризику розвитку хронічної бронхіальної
обструкції. Зокрема, це доведено для рино-
вірусної інфекції. Інші ж віруси, бактерії або
мікоплазми у хворих з ХБ частіше виявляють
не в періоди загострень, а в періоди ремісії.
Зараз також встановлено, що перенесена в
дитинстві важка вірусна пневмонія може ста­
ти свого роду пусковим моментом у ф орму­
ванні бронхообструктивного синдрому, пере­
важно на рівні дрібних бронхів.
Атмосферні полютанти. Епідеміоло­
гічні дослідження показують, що захворю­
ваність і летальність серед хворих на ХБ
вищі у високоіндустріальних, урбанізованих
регіонах. Встановлено, що загострення ХБ
чітко пов'язані з викидами в атмосферу та­
ких речовин, як двоокиси сірки (S 0 2) і азоту
(NO?). Так, добре відомий сумно знаменитий
зо Частина 1. Захворю ван н я органів дихання

Т аблиця 2 . 1 . Клінічна к л а с и ф ік а ц ія х р о н іч н о го б р о н х іт у

1. Форми:
Простий
Гнійний
• Обструктивний
Гнійно-обструктивний

2. Перебіг хвороби:
• Латентний
• 3 нечастими загостреннями
Із частими загостреннями
• Безперервно-рецидивуючий перебіг

3. Фаза процесу:
Загострення
• Ремісія

4. Ускладнення:
• Емфізема легенів
• Кровохаркання
• Дихальна недостатність
Вторинна легенева гіпертензія:
- а) транзиторна стадія
- б) стабільна стадія без недостатності кровообігу
- в) стабільна стадія з недостатністю кровообігу.

Таблиця 2 .2 . Чинники р и зи ку х р о н іч н о го б р о н х іт у

Куріння
• Атмосферні полютанти
Інфекційні агенти
• Професійні чинники
• Спадкова схильність

Лондонський смог 1952 року, який забрав
протягом декількох днів близько 4000 життів.
А Професійні чинники. Поширеність ХБ
значно вища серед робочих, які у своїй про­
фесійній діяльності контактують з органічним
і неорганічним пилом (бавовняним, борош ­
няним, азбестовим, кварцовим, вугільним)
або токсичними газами (аміаком, хлором,
озоном, кислотами, газами, що утворюються
при газо- і електрозварюванні).
^ \ Сімейні і генетичні чинники. Хоча сі­
мейна схильність до виникнення ХБ відома
вже давно, конкретні генетичні механізми сі­
мейних випадків ХБ дотепер не встановлені.
Що стосується емфіземи легенів, то у деяких
хворих з її раннім розвитком, сироваткова
концентрація ф-антитрипсину, що є неспеци­
фічним маркером гострофазового запалення,
значно знижена або він взагалі відсутній. Кон­
кретні механізми розвитку і прогресування ем­
фіземи легенів при дефіциті ф-антитрипсину
залишаються невідомими. Передбачаєть­
ся, що ф-антитрипсин інгібує еластазу і ряд
інших протеолітичних ферментів, здатних
 і . л 2. Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт і емфізема легенів)
_чоджувати легеневу тканину. При повтор­
а х епізодах гострих респіраторних інфекцій
503 дії полютантів на трахеобронхіальне де-
: -.зо з лейкоцитів вивільняється велика кіль-
«сть протеаз, які, не зустрічаючи відповідної
“ зотидії з боку антипротеаз, викликають по-
- - одження легеневої тканини.
Пат оф ізіологічні і пат оморф ологіч-
иі зміни. В результаті тривалої патогенної
з компонентів тютюнового диму або інших
-■альованих частинок у бронхах виникають
зміни, що призводять до пригнічення захис-
- х механізмів бронхів. Структурні і ф ункціо­
нальні порушення (гіперсекреція слизу, зміна
го реологічних властивостей, ушкодження
зменшення кількості клітин миготливого
з т ге л ію ) призводять до зниження мукоци-
~ арного кліренсу, сприяють приєднанню
5~оринної бронхогенної інфекції, чому не­
їд к о сприяють повторні ГРВІ, які ще більше
т и гн іч у ю т ь захисні механізми бронхів. Бак-
■езійна інфекція, що присутня в бронхіаль­
Ушкоджені
віики
Надлишковий
слиз Запалення
бронхіолі
Рис. 2 1. Структурні порушення при хронічному бронхіті (зліва)
і емфіземі легенів (справа)
При центрилобулярній ЕЛ патологічне
: зширення і пошкодження обмежуються
= існо вном у респіраторними бронхіолами і
5_~эзеолярними ходами, тоді як периферич-
- відділи часточок легеневої тканини зали-
_ 5 -0 Т Ь С Я відносно збереженими, у зв'язку з
-••V рівень вентиляційно-перфузійного від-
- ■_ення може тривалий час залишатися до­
31
ному дереві постійно, приєднується і прони­
кає в глибокі відділи бронхів, призводячи до
розвитку панбронхіту, перибронхіту, іноді -
бронхоектазіє.
Характерною ознакою ХБ є гіперплазія і
гіпертрофія слизоутворюючих залоз, які ло­
калізуються в підслизовій оболонці крупних
бронхів. До характерних патоморфологічних
змін на рівні дистальних дрібних бронхів на­
лежать гіперплазія клітин Гоблета, набряк і
клітинна інфільтрація слизової оболонки і
підслизової основи, перибронхіальний ф іб­
роз, мукоїдна закупорка бронхів, гіперплазія
м'язових волокон. При емфіземі до патоло­
гічного процесу залучаються повітровмісні
структури легенів, розташовані дистальніше
термінальних бронхіол (рис. 2.1). Виділяють
2 основних морфологічних варіанти ЕЛ -
центрилобулярну (центриацинарну) і пан-
лобулярну (панацинарну), хоча вони часто
виявляються одночасно (рис. 2.2).
Ушкоджена
Збільшена бронхіола
статнім. Такий вид ЕЛ найчастіше виникає як
ускладнення ХБ. При панацинарній ЕЛ, яка
іноді називається первинною і пов'язана з
дефіцитом с^-антитрипсину, до патологічно­
го процесу залучаються як центральні, так і
периферичні відділи ацинусів, тому в таких
випадках дихальна недостатність настає
значно швидше.
32 Частина 1. Захворювання органів дихання

Термінальна бронхіола
Дихальні бронхіоли

Альвеолярні ходи
Альвеолярні мішечки

Низхідні дихальні
бронхіоли

Генералізоване ураження
ловітроносних шляхів і
альвеол з руйнуванням
альвеолярних перегородок

Рис. 2.2 Типи емфіземи

(А - нормальний ацинус; Б - центрилобулярна емф ізема;
В - панацинарна ем ф ізем а)

Сучасні патофізіологічні уявлення до­ основних патофізіологічних процесів Прояви

зволяють розглядати хворих на ХОЗЛ як та­ хвороби у кожного хворого залежать від того,
ких, що страждають від різної комбінації 5 який із вказаних процесів домінує (табл. 2.3).

Т аблиця 2 .3 О с н о в н і п а то ф ізіо л о гіч н і п р о ц е с и п р и Х О ЗЛ

Запальне звуження мембранних бронхіол

Протеолітичне руйнування сполучнотканинного каркаса легенів, що призводить до змен­
шення об'єму паренхіми
Зменшення площі альвеолярної поверхні і капілярного ложа
• Перероздування легенів повітрям, викликане втратою еластичності
Підвищений опір легеневих судин, обумовлений вазоконстрикцією і зменшенням поверх­
ні капілярного ложа.

Н айраніш им и поруш енням и при ХОЗЛ,
викликаних курінням , є запальні зміни
стінок дихальних ш ляхів і альвеолярних
перегородок, що характеризую ться під­
вищ еною м ікроваскулярною проникністю ,
набряком і притоком клітин запалення.
На цій стад ії припинення куріння, за сто ­
сування протизапальних препаратів або
антиоксид антів або проведення інш их лі­
кувальних заходів здатне зупинити про­
гресування о б стр укц ії дихальних шляхів.
Я кщ о ж процес прогресує, то обструкція
дихальних ш ляхів наростає, призводячи в
більш ості випадків до необоротних змін у
легенях і ф орм ування в подальш ом у ле ге ­
невої недостатності.
Основні механізми бронхіальної об­
струкції при ХБ подані у табл. 2.4.
г 2. Х ронічні обструктивні захворю ван ня легенів (хронічний бронхіт і ем ф ізем а л егенів) 33

Таблиця 2 .4 . М е х а н із м и б р о н х іа л ь н о ї о б с т р у к ц ії
при х р о н іч н о м у б р о н х іті

• Запальні зміни стінок бронхів (набряк, клітинна інфільтрація)

• Надмірна кількість слизу у бронхіальному дереві - гіперкринія
• Бронхоспазм
• Гіперпластичні і фіброзні зміни бронхів з їх стенозуванням і облітерацією
• Експіраторний колапс дрібних бронхів унаслідок зниження і втрати легенями еластичних
властивостей
Гіпотонічна дискінезія трахеї і крупних бронхів із-за втрати еластичних властивостей
мембранозної частини, що призводить до її пролабування у просвіт дихальних шляхів.

Клінічні прояви

Основний симптом ХБ - кашель з мо- оди загострення кількість мокротиння збіль­

• эотою, який на початку хвороби з’являється
ги ш е вранці, посилюється в холодну і сиру
- ору року, зменшується або повністю зни-
• зє літом. Каш ель виникає внаслідок гіпер-
зекреції слизу і просування мокротиння
= район кашельних реф лексогенних зон
біф уркація трахеї, місця ділення крупних
боонхів) і є важливим механізмом очищен-
-я бронхів від надлиш ку секрету. У міру
-.оогресування ХБ кашель стає постійним,
виникає впродовж усього дня і вночі. В пері­
шується, і вона набирає слизисто-гнійного
характеру.
Характерними ознаками загострення ХБ
є пітливість^ особливо ночами, «симптом
«вологої подушки», слабкість і нездужання,
посилення кашлю, кількості і гнійності мо­
кротиння, підвищення температури тіла до
субфебрильних цифр, поява і/або посилен­
ня задишки. Задишка - найважливіша озна­
ка хронічної бронхіальної обструкції, основні
ознаки якої подані у табл. 2.5.

Таблиця 2 .5 . О з н а ки х р о н іч н о ї б р о н х іа л ь н о ї о б с т р у к ц ії

• Задишка при фізичному навантаженні, що посилюється при дії подразників

Надсадний малопродуктивний кашель
• Слабкий кашлевий поштовх
Подовження фази видиху при спокійному і форсованому диханні
• Сухі свистячі хрипи на видиху
• Симптоми обструктивної емфіземи легенів

Задиш ка зазвичай виникає п о с ту п о ­ При ХБ і ЕЛ механізми бронхіальної

во носить переваж но експіраторний ха-
:з-\тер і поволі прогресує, посилю ю чись
~ :и загостренн ях ХБ, у сиру погоду, при
~здінні а тм осф ерного тиску. Як правило,
" оля відкаш лю вання мокротиння задиш ка
зменш ується.
обструкції принципово відрізняю ться.
При ХБ в основі бронхообструкції лежать
бронхоспазм, набряк слизової оболонки,
деф ормація стінок і т.д., том у обструкція
проявляє себе не тільки на видиху, але і
на вдиху. В основі бронхіальної обструкції
34
при панацинарній ЕЛ - спадання дрібних
бронхів на видиху, оскільки на видиху стін­
ки бронха не підтримуються еластичною
тягою зруйнованих альвеол. Внаслідок цьо­
го при посиленні видиху вони легко спада-
ються, швидко припиняю чи потік повітря і
видих. Самі ж бронхи не змінені, тому вдих
і вільний. Для хворого ЕЛ надзвичайно ха­
рактерним є дихання через губи, складені
в «трубочку». Існує російськомовне образ­
не порівняння: первинні «емф ізематики» -
«розовые пыхтелки», а «бронхітики» -
«синюшные одутловатики».
Об'єктивна симптоматика залежить від
форми ХБ і може варіювати від мінімальних
проявів (у разі простого необструктивного
бронхіту) до виражених проявів (при гнійно-
обструктивному ХБ). У фазі ремісії ХБ при
об'єктивному обстеженні патологічні симптоми
збоку органів дихання, як правило, не визнача­
ються. У фазі загострення простого необструк­
Т абл иц я 2 .6 . Клінічні о зн а к и е м ф із е м и легенів
• Виражена задишка
Ціаноз
• Бочкоподібна грудна клітка
Розширення і випинання надключичних западин
Зменшення дихальної екскурсії легенів
Коробковий перкуторний звук над легенями
Зменшення меж серцевої тупості
Ослаблення дихання.
Діагностика і діагностичні критерії
Один з ефективних методів ранньої діа ­
гностики різних порушень дихання, зокрема
хронічної бронхіальної обструкції, - це до­
слідження функції зовнішнього дихання за
допомогою спіро гр а ф ії^.
Найціннішим методом функціональної
діагностики легенів є аналіз одиничного фор­
сованого видиху, який називають форсованою
життєвою ємністю легенів (ФЖЄЛ), що може
бути менше ЖЄЛ при повільному видиху.
Близько 80 % цього об'єму обстежуваний ви­
Ч астин а 1. Захворю ван н я органів дихання
тивного ХБ зазвичай при аускультації вислухо­
вується жорстке, бронховезикулярне дихання
і невелика кількість сухих хрипів на вдиху і ви­
диху, а симптоми інтоксикації не виражені. При
гнійно-обструктивному ХБ, навпаки, симптоми
інтоксикації (слабкість, пітливість, підвищена
температура тіла) у поєднанні з дихальною
недостатністю виходять на перше місце. У та­
ких випадках аускультативно можуть виявля­
тися різноманітні феномени - ослаблене або
жорстке дихання, сухі свистячі і різнокаліберні
вологі хрипи, шум тертя плеври.
Рання діагностика ХБ утруднена, оскіль­
ки багато курців не надають значення звично­
му кашлю і звертаються по медичну допомо­
гу тоді, коли вже виражені ознаки дихальної
недостатності. Крім того, згідно з критеріями
ВООЗ, діагноз ХБ можна ставити у тих випад­
ках, коли клініка ХБ триває не менше 2 років.
Класичні клінічні ознаки емфіземи леге­
нів наведені у табл. 2.6.
дихає протягом 1 с. Цю кількість повітря нази­
вають об'ємом форсованого видиху (ОФВф
При обструктивній хворобі легенів, наприклад
при ХБ і ЕЛ, ФЖЄЛ зменшена у зв'язку з тим,
що до того як хворий зробить повний видих,
дихальні шляхи закриваються, обмежуючи ви­
дих. Крім того, ОФВ1 помітно зменшений, так
само як і процентне відношення ОФ В/Ф Ж Є Л
(індекс Тіфіфно). Причиною цьому служить
високий опір дихальних шляхів, що уповіль­
нює швидкість видиху. У більшості випадків
 2 Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт і емфізема легенів)
л : ішка при фізичному навантаженні супро-
зсл- .ється зниженням ОФВ, до 50 % від його
: вальних величин, а стійке зниження ОФВ,
« 15 : о закономірно асоціюється з появою
■-ла-'-ки у стані спокою. Крім уповільнення
_#з.лиості повітряного струменя, при ХБ і ЕЛ
~._;.*_ується також ЗЄЛ за рахунок ЗОЛ.
ЗОВ, традиційно вважається кращим
•с* азником для оцінки ступеня обструкції ди-
« = Г = -гИ Х шляхів, проте для його визначення
- - : 5 х дно проводити спірометрію. Останніми
. і-з '.'и фахівці пропонують проводити хво-
визначення доступнішого на практиці по-
- ■а пікової швидкості видиху. Моніторинг
~ _ 5 став цілком доступним методом після
: «* ~:~овлення порівняно недорогого і легкого
=.--ористанні пристрою пікфлоуметра.
П ікф лоуметр П ікф лоуметрія
с і- » - * *
Рис. 2.3 Пікфлоуметрія вимірює пікову швидкість видиху
—. метр - хворим на гіпертонічну хворобу, а
- • г~ест —хворим із цукровим діабетом.
Показники ПШВ після максимально
_£ м кого видиху зчитуються зі шкали при-
т і л , Виміряні таким чином значення на-
- сг~ься на графік у вигляді точок, а потім
і л - ; оться лініями.
Важливою діагностичною ознакою є
. .- між ранішнім і вечірнім значеннями
~ _ Е У нормі або при добре підібраному лі-
* =.=— і ці значення майже однакові. У цьому
- --=л*:у графік ПШВ має майже пряму фор-
-езеликими відхиленнями (менше 20 %)
. :- =-зм доби щодня. В інших випадках по­
35
Пікова швидкість видиху (ПШВ), що вимі­
рюється в л/с або л/хв., є параметром для ви­
мірювання обструкції дихальних шляхів і ви­
значається за допомогою пікфлоуметра при
виконанні пацієнтом маневру форсованого
видиху на кривій «потік - об’єм» (рис. 2.3).
Бажано, щоб пацієнти при вимірюваннях по­
стійно користувалися одним і тим же власним
пікфлоуметром, оскільки при використанні різ­
них приладів можливі індивідуальні варіації.
Хворий повинен бути навчений користуванню
пікфлоуметром самостійно і в домашніх умо­
вах здійснювати моніторинг функції зовніш­
нього дихання, виконуючи дану процедуру
до і після прийому лікарських препаратів. Пік-
флоуметр необхідний хворим на обструктив­
ні захворювання органів дихання так само, як
Ч оловіки
660
640
620
600
"с 580
"с 560
^ 540
~ 520
500
Ш 480
п 460
440
420
400
380
360
15 25 35 45 55 65
ВІК (р о ків)
казники ПШВ можуть сильно відрізнятися.
Це свідчить про зміну ПШВ протягом дня і
називається добовими коливаннями ПШВ.
Визначення ПШВ має першорядне зна­
чення для моніторингу бронхіальної астми
і хронічного обструктивного бронхіту і спря­
моване на лікування відповідної категорії
хворих (табл. 2.7).
Один із найважливіш их критеріїв д иф е­
ренціальної діагностики між обструктивним
бронхітом і бронхіальною астмою - це обо­
ротність бронхіальної обструкції. Для цьо­
го вимірю ється початкова ПШВ, після чого
проводиться інгаляція (32-агоніста короткої
36
Таблиця 2 .7 . З н а ч е н н я п ік ф л о у м е т р ії при о б с т р у к т и в н и х за х в о р ю в а н н я х
легенів
• Визначення оборотності бронхіальної обструкції
• Оцінка тяжкості захворювання
Оцінка гіперреактивності бронхів
Прогнозування загострень захворювання
Ідентифікація механізмів, що провокують бронхоспазм
• Оцінка ефективності лікування
• Підбір і корекція дози препарату при тривалій терапії
д ії (беротеку), і через 15 хвилин повторно
вимірюється ПШВ. Після цього розрахову-
Т аблиця 2 .8 . С т у п е н і т я ж к о с т і б р о н х іа л ь н о ї о б с т р у к ц ії (Б О )
БО = (ПШ В2 - ПШ В^/ПШ В, х ЮО %
• Значна (БО > 25 %)
Помірна (БО - 15-24 %)
Незначна (БО - 10-14 %)
• Негативна реакція (БО < 10 %)
Необхідний критерій для діагнозу хро­
нічного обструктивного бронхіту (ХОБ) -
об'єктивна документація обструкції дихаль­
ного потоку при функціональному дослі­
дженні легенів.
Для постановки остаточного діагнозу
ХОБ необхідне інструментальне доказане
зниження ОФ В1 або ПШВ до 79 % і нижче
від належних величин, зниження індексу
Тіффно до 70 % і нижче. Коливання пара­
метрів бронхіальної прохідності (ОВФ^
ПШВ) протягом доби більше ніж на 20 %
не характерні для ХОБ і більш типові для
бронхіальної астми.
Виражені прояви бронхообструктивного
синдрому завжди погіршують прогноз. Вва­
жається, що лише близько ЗО % хворих на
ХБ і ЕЛ з вираженими порушеннями брон­
хіальної прохідності переживають 5-річний
період спостереження.
Дані рентгенологічного досліджен­
ня при ХБ малоінформативні. Зазвичай ви­
являють дрібносітчастий пневмосклероз,
Ч асти н а І Захворю ван н я органів ди хан ня
ється індекс бронхіальної обструкції (таб-
лиця 2.8).
ознаки легеневої гіпертензії (розширення
крупних гілок легеневої артерії, гіпертрофія
правого шлуночка) і емфіземи легенів (вели­
кі, тотально світлі легені, значне збіднення
легеневого малюнка на периф ерії і в нижніх
відділах, низьке стояння діафрагми).
Більш інформативне при ХБ бронхогра-
фічне дослідження, при якому можна ви­
явити ряд характерних симптомів, зокрема
деф ормацію стінок бронхів, і віддиференці-
ювати його від бронхоектатичної хвороби.
Найбільш інформативним інструмен­
тальним дослідженням при ХБ є брон­
хоскопія, яка дозволяє встановити вид ХБ,
оцінити його вираженість і протяжність, про­
вести диференціальний діагноз з іншими за­
хворюваннями.
За допомогою ЕКГ визначаються харак­
терні для хронічних обструктивних захво­
рювань легенів ознаки гіпертрофії правого
шлуночка.
Діагностичні критерії ХБ подані у таб­
лиці 2.9.
 ; ' 2 Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт і емфізема легенів) 37

аблиця 2 .9 . Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії х р о н іч н о го б р о н х іт у

Клінічні:
• Тривалий хронічний кашель з періодами збільшення відходження слизисто-гнійного
мокротиння
• Задишка
• Симптоми інтоксикації (слабкість, пітливість, підвищення температури)
Фізикальні дані (зміна нігтьових фаланг, коробковий відтінок перкуторного тону, сухі або
вологі хрипи)
• Ознаки правошлуночкової недостатності (при розвитку хронічного легеневого серця)
Інструментальні:
■ Рентгенографія (дрібносітчастий пневмосклероз, ознаки легеневої гіпертензії (розширення
крупних гілок легеневої артерії, гіпертрофія правого шлуночка) і емфіземи легенів (великі,
тотально світлі легені, значне збіднення легеневого малюнка на периферії і в нижніх
відділах, низьке стояння діафрагми)
• Бронхографічне дослідження (деформація стінок бронхів) - зазвичай проводиться при
підозрі на бронхоектази
Бронхоскопія дозволяє встановити вид ХБ, оцінити його вираженість і протяжність,
провести диференціальний діагноз з іншими захворюваннями
• ЕКГ - визначаються характерні для хронічних обструктивних захворювань легенів ознаки
гіпертрофії правого шлуночка (хронічного легеневого серця)

В иділяється 4 с т а д ії ХОЗЛ в ід п о в ід - У клінічній практиці спостерігаються різ­

- д з ступеня тя ж ко сті п е р е б ігу за х в о р ю -
= які ви зна ча ю ть за на сл ід ка м и об-
т - е - 'і я х в о р о го в кл ін іч н о ста б іл ьн и й
-г: :д за в ід сутн о сті за го с тр е н н я . При
. - : м . зр а хо вую ть ви р а ж е н іс ть кл ін іч н и х
: :== з і ф у н кц іо н а л ь н и х х а р а кте р и с ти к
: : :-х о о б с т р у к т и в н о го с и н д р о м у (та б л и ­
ц і* : - ) .
ні поєднання ХБ і ЕЛ, що визначає особли­
вості клінічної картини і перебігу хвороби.
Нині прийнято виділяти два принципо­
во різних типи хронічних обструктивних
хвороб легенів - емф ізематозний (пере­
важання емфіземи) і бронхітичний (перева­
жання бронхіту). їх клінічна характеристика
представлена у таблиці 2.11.

езлиця 2 .1 0 . С т а д ії (с т у п е н і т я ж к о с т і) ХОЗА

Стадія і ступін ь
Ознаки ХОЗЛ
-«■«ості перебігу ХОЗЛ

--ЭГ. з ОФВ/ФЖ ЄЛ < 70 %

ОФВ1 > 80 % від належних
Зазвичай (але не завжди) хронічний кашель, виділення
мокротиння

- - :н а) ОФВ/ФЖ ЄЛ < 70 %
50 % ^ ОФВ, < 80 % від належних
Симптоми прогресують, з'являється задишка при фізичному
навантаженні і при загостреннях
38 Частина 1. Захворювання органів дихання

Продовження таблиці 2.10.

Стадія і ступ ін ь
Ознаки ХОЗЛ
тяжкості перебігу ХОЗЛ

III (важка) ОФВ/ФЖ ЄЛ < 70 %

ЗО % s ОФВ. < 50 %від належних
Збільшення задишки, повторні загострення, що погіршують
якість життя хворих

IV (дужеважка) ОФВ/ФЖ ЄЛ < 70 %*, ОФВ, < ЗО % від належних, або ОФВ,
< 50 % від належних за наявності хронічної легеневої
недостатності
Подальше прогресування симптомів, якість життя значно
понижена, загострення можуть загрожувати життю

Примітка: * V разі дуже важкого перебігу ХОЗЛ і значного зниження ФЖЄЛ співвідношення ОФВ/
ФЖЄЛ збільшується і втрачає діагностичну цінність

Переважання емфіземи (тип А). За сво­
їми морфологічними ознаками ЕЛ переважно
панацинарна. У пацієнтів даної категорії про­
відною скаргою виступає виражена задишка
з подовженням видиху, що посилюється при
незначному фізичному навантаженні і супрово­
джується малопродуктивним кашлем. До акту
дихання залучається допоміжна мускулатура,
нерідко для полегшення дихальних екскурсій
хворий використовує положення з нахиленим
уперед тулубом, спершись руками об коліна
або край ліжка. Шийні вени, що набухають у
момент вдиху, швидко спадаються при видиху.
Перкуторний тон з коробковим відтінком, роз­
міри серцевої тупості зменшені або вона зовсім
не визначається. При аускультації - дихання
ослаблене, а в кінці видиху вислуховуються
незвучні сухі хрипи високого тембру. Загальна
ємність легенів і залишковий об'єм підвищені,
життєва ємність легенів і об’єм форсованого ви­
д и х у - понижені. Рентгенологічно визначається
низьке стояння куполів діафрагми, ослаблення
легеневого малюнка по периферії, розширен­
ня ретростернального простору. Клінічними
особливостями цього типу патології є порівня­
но пізній розвиток правошлуночкової деком­
пенсації і гіперкапнічної дихальної недостат­
ності, рідший розвиток епізодів респіраторної
інфекції. Як уже було сказано, хворих із таким
типом патології нерідко називають «розовыми
пыхтельщиками». Симптоми хвороби зазви­
чай з'являються на 5-10 років раніше, ніж при
бронхітичному типі патології, а хворі вмирають
на 5-10 років пізніше.
Переважання бронхіту (тип В). Для
бронхітичного типу патології характерна ма­
ніфестація захворювання після 50 років. Як
правило, це затяті курці, яких упродовж ба­
гатьох років турбує кашель з відходженням
мокротиння. Спочатку продуктивний кашель
з'являється тільки в зимовий час, проте з ро­
ками прогресує і стає практично постійним.
Зростають частота, вираженість і тривалість
повторних загострень бронхолегеневої інфек­
ції. Нерідко безпосереднім приводом для звер­
нення до лікаря виявляється поява задишки
при невеликому фізичному навантаженні, коли
при обстеженні вже виявляються виражені
ознаки порушення бронхіальної прохідності. У
типових випадках для хворого характерні над­
мірна маса тіла, виражений ціаноз слизових
оболонок і шкірних покривів. Частота дихання
в умовах спокою зазвичай нормальна або злег­
ка підвищена, допоміжна мускулатура в акті
дихання участі не бере. Перкуторний звук над
легенями зазвичай не змінений, а перкуторна
межа серцевої тупості зміщується вправо, вка­
зуючи на гіпертрофію правого шлуночка. При
аускультації вислуховуються сухі хрипи різно­
го тембру, змінні по локалізації і інтенсивності,
після покашлювання або глибокого дихання.
При приєднанні правошлуночкової декомпен-
 ■ _ Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт і емфізема легенів) 39

аблиця 2 .1 1 . Клінічна х а р а к т е р и с т и к а типів х р о н ічн о ї б р он хіал ь н о ї

о б с т р у к ц ії

Емфізематозний (тип А) - Бронхітичний (тип В) -

Характеристики
переважання емфіземи переважання бронхіту

" --зток захворювання Із прогресуючої задишки у Із продуктивного кашлю,

30-40 років задишка після 50 років
• :-гги туц ія Астенічна Пікнічна
'■'~га тіла Знижена Схильність до повноти
_ а-іоз Не виражений Виражений
2і2ишка Виражена, відносно постійна Помірна, посилюється при
загостренні
■І _ Є Л Ь Приєднується після розвитку Передує появі задишки, з
задишки, сухий мокротинням
^;-~отиння Мізерне, слизисте Рясне, гнійне
Е~ :сли дихальної Зазвичай у кінцевих стадіях Повторюються на всьому
- - л : статності протязі перебігу хвороби
' ' "=_іення об’єму Характерне Не характерне
- д -о ї клітки
І -=5лене дихання Характерне Не характерне
t -^ г и з легенях Відсутні Характерні
: —~9нографія органів Підвищена пневматизація ± Посилення легеневого малюнка
~ Z- ’У клітки бульозні зміни в легенях, серце переважно у базальних відділах,
невеликих розмірів збільшення серця у розмірах

Збільшена Не збільшена або знижена

: -з видиху Збільшений Збільшений у значній мірі

"е ’ н и к ге м а т о к р и т у (% ) 35-45 50-55

■ 5 -5 В Э г іп е р т е н з ія у с п о к о ї Відсутня або мінімально Помірно виражена

виражена

'- ■ 5 - Є З Є с е р ц е Рідко, зазвичай на пізніх стадіях Часто

Е " Г~Т<‘ЧНІСТЬ л е г е н ів Чітко знижена Не змінена

»:с : логічні зміни у легенях Панацинарна емфізема. Бронхіт Можлива центрацинарна

нерізко виражений емфізема. Виражений бронхіт
або відсутній

: . - а перший план в картині захворюван- посилення легеневого малюнка, переважно

- - * : д я т ь ціаноз і набряковий синдром. У
с - у , і аим, цю категорію хворих нерідко на-
ж ■: = -■синюшными одутловатиками» або
-ге,*. f з ми сопельщиками», вони часто схиль-
■эеторних нападів гострої дихальної не-
- -ост; Рентгенологічно у них положення
- ~ t v діафрагми звичайні, відзначується
в базальних відділах легенів, невелике збіль­
шення серця. Характерним також є вторин­
ний еритроцитоз з підвищенням гематокриту
до 50 % і вище як компенсаторний механізм,
спрямований на корекцію хронічної дихальної
недостатності. Нерідко клінічно він проявля­
ється стійкими головними болями і відчуттям
40 Частина 1. Захворювання органів дихання

тяжкості в голові. Виражений еритроцитоз обу­ нях зазвичай виявляються ознаки вираженого
мовлює підвищення в’язкості крові, що у свою ендобронхіального запалення на рівні крупних
чергу веде до прогресування легеневої гіпер­ і дрібних бронхів, а супутня ЕЛ, як правило,
тензії. При латологоанатомічних досліджен­ центрацинарна, виражена незначно.

Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз проводиться кашлем і задишкою. Основні з них представ-
із захворюваннями, що супроводжуються пені на малюнку 2.4.
хронічним непродуктивним і продуктивним

Причини кашлю при незміненій рентгенограмі

Прийом ліків
£а (особливо інгібіторів АПФ)
Постназальне подразнення
вагуса (28-41 %)
Після ГРВІ

-
Хронічний бронхіт
(5 -1 0 % )
Астма

ГЕРХ (кислотне подразнення

вагуса (10-20 %)

Первинний Причини хронічного

комплекс кашлю при змінах на
рентгенограмі
Бронхаденіт

Кістозний фіброз
Туберкульоз і бронхоектази

і- .

Рак легені
Ппертрофія і
дилатація лівого
шлуночка
ХОЗЛ: емфізема легень
Лівошлуночкова серцева недостатність і легенева гіпертензія

Рис. 2.4 Захворювання, щ о супроводжуються хронічним каш лем і задишкою

(за Ф. Н еттером)
 _ ■ 2 Хронічні обструктивні захворю ван ня легенів (хронічний бронхіт і ем ф ізем а л егенів) 41

у більшості випадків диференціальний ді- Психоневроз може супроводжуватися

ХБ з обмеженими (бронхоектатична хво-
. ссе вогнищеві форми туберкульозу легенів,
- ■в'енів) і дифузними захворюваннями орга-
- £ сихання (пневмоконіози, саркоїдоз, систем-
- захворювання сполучної тканини й ін.) ґрун-
-#«гься на даних відповідної рентгенологічної
і проводиться методом виключення. У
і ~ -.'х випадках проводять спеціальні рент-
іпогічні методи - томографію легенів або
: - -юграфію, а також бронхофіброскопію, що
- г 'ільш інформативним методом.
Захворювання серця, що супроводжу­
ємся легеневою гіпертензією, мають від-
зл :-\ ф ізикальну симптоматику, ознаки
Г --Г З Н О Г О застою в легенях, зниження ско-
. . " . 'З о ї ф ункції лівого шлуночка, які при ХБ
-е "осте р іга ю ть ся.
нав'язливим кашлем без ознак ураження орга­
нів дихання. Задишка, яка часто відчувається
хворими з істеричним неврозом, характери­
зується ними як відчуття браку повітря, не
пов'язана з фізичним навантаженням і не су­
проводжується вентиляційними порушеннями.
Складною є диференціальна діагнос­
тика хронічного обструктивного бронхіту і
бронхіальної астми, оскільки бронхіальна
астма також входить у поняття «Обструк­
тивні хвороби легенів». Основною від­
мітною особливістю бронхіальної астми є
оборотність бронхіальної обструкції (спон­
танна або в результаті лікування). Основні
диференціально-діагностичні ознаки хроніч­
ного обструктивного бронхіту і бронхіальної
астми подані у табл. 2.12.

аблиця 2 .1 2 . Д и ф е р е н ц іа л ь н о -д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії х р он ічн о го
о б с тр у кти в н о го б р о н х іт у (Х О Б ) і б р он хіал ьн о ї а с т м и (БА)

Ознаки ХОБ БА

- ." З О Г ІЯ Не характерна Х арактерна

1"5д-;ова схил ьність Не характерна Х а рактерна

л : алергії

•*_ е л ь П остійний, різної П ереваж но нападоподібний

інтенсивності

Зал.'шка П остійна, без різких Н апади

коливань, посилення е ксп ір а то р н о ї зад иш ки
під ча с загострень

І і с ю з і зміни О Ф В 1 М енш е 10 % від належ ного Б ільш е 15 % від належ ного

I f 'з о т н іс т ь б ронхіа л ьн о ї Не характерна Х арактерна

іс с та у кц ії

Е *" --о ф іл ія крові і Не характерна Х ар а кте р на

*-:*л о ти н н я

v. ': - dothhhh Н аявність м акроф агів, Е озиноф ілів

н ей троф іл ів

- з і сяк сл и зової бронхів В аріабельний Н аявний

" - д е н ь к а мускулатура Гіпертроф ія на рівні Гіпертроф ія на рівні крупних

: о с -х ів д р іб ни х д и ха л ьн их ш ляхів ди ха л ьн и х ш ляхів
42 Частина 1. Захворювання органів дихання

Лікування
Раціональна терапія при ХБ і ЕП про­
водиться залежно від вираженості бронхі­
альної обструкції і функціонального стану
апарату зовнішнього дихання. Лікування
проводиться індивідуально з урахуванням
форми, фази, перебігу хвороби, припускає
можливість оборотності бронхолегеневих
патологічних змін, повинне розпочинатися в
якомога раніші терміни і бути безперервним.
Основними принципами лікування хворих
ХОЗЛ є поступове підвищення інтенсивнос­
ті лікування залежно від ступеня тяжкості
перебігу хвороби, а також регулярність і по­
стійність базової терапії відповідно до тяж­
кості перебігу. Варіабельність індивідуальної
відповіді на лікування визначає необхідність
проведення ретельного і регулярного моніто­
рингу клініко-ф ункціональних ознак хвороби.
Основні методи лікування ХОЗЛ подані
у табл. 2.13.

Т абл иц я 2 .1 3 . О с н о в н і м е т о д и лікування і п р о ф іл а к т и к и Х О ЗЛ

Боротьба з чинниками ризику

Базова терапія:
- Інгаляційні бронхолітики пролонгованої дії (Р2-агоністи, холінолітики, їх комбі­
нація: метилксантини) - препарати першої і другої лінії
- Інгаляційні глюкокортикостероїди - препарати резерву при важкому і дуже
важкому перебігу
Симптоматична терапія:
- Р2-агоністи короткої дії
- Холінолітики
- Комбіновані бронхолітики
- Теофіліни короткої дії (теофілін, амінофілін)
• Інші види лікування:
- Антибіотики - тільки при інфекційних загостреннях
- Пероральні глюкокортикостероїди (короткий курс при неефективності лікування)
- Ацетилцистеїн
- НПЗП
- Оксигенотерапія
• Санаторно-курортне лікування

Припинення куріння - обов'язкова умо­ ки, вплив навколишнього середовища, а для

ва успішного лікування, скерованого на про­
філактику розвитку і прогресування бронхо-
обструктивного синдрому, особливо на ранніх
стадіях захворювання. Проте припинення ку­
ріння - важко здійсненне завдання. Навіть піс­
ля проведення спеціальних програм боротьби
з курінням, частота рецидивів протягом 1 року
сягає 80 %. Для досягнення навіть такого обме­
женого успіху програм боротьби з курінням по­
винні враховуватися чинники, що враховують
звичку до куріння, такі як стереотипи поведін­
багатьох - і хімічна залежність. Використан­
ня нікотинових жуйок і дермальних пластирів
може бути корисним додатковим заходом для
деяких хворих, що потерпають від нікотинової
залежності. Деяким хворим може бути також
призначене лікування, направлене на розви­
ток огиди до нікотину. Наприклад, клонідин,
який вживають всередину або трансдермаль-
но, може зменшити нікотинову залежність.
Велике значення надається виключен­
ню або максимальному обмеженню контак-
 _ Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт і емфізема легенів) 43

- г «зорого із професійними або побутовими літики поліпшують бронхіальну прохідність,

-- •антами, до яких належать передусім
: ; ю лі - дезодоранти, лаки для волосся,
- -г и ц и д и . Відомо, зокрема, що застосу-
- - -= лаку для волосся в аерозолі здатне
- ати бронхообструкцію навіть у осіб з
бронхолегеневою системою.
• лікуванні ХОЗЛ перевагу має інгаля-
_ - шлях введення препаратів - брон-
к: - тиків, інгаляційних стероїдів, комбінова-
-*■* -оепаратів. Ефективність цього шляху
;ьа^ег,ня великою мірою залежить від во-
- ;_і —-я хворим технікою інгаляції. При при-
- :--5-.ні високих доз медикаментів і для по-
- -_ е п н я техніки інгаляції рекомендується
rw- "и с т а н н я спейсерів великого об'єму.
: зсування небулайзерів дає можливість
і * . -истовувати високі дози препаратів і
- 'мувати терапевтичну відповідь у корот-
V, період часу, одночасно подавати в кон-
: -.-сень (при необхідності).
Основне місце у симптоматичній тера-
■ *=орих ХОЗЛ займають бронхолітики, які
- : . : -ачаються і як базова терапія, і для купі-
: =^-ня окремих гострих симптомів. Бронхо­
полегшують спорожнення бронхів, покра­
щують ф ізичну активність. Переваги мають
інгаляційні ф орми бронхолітиків. Бронхолі-
тичні препарати, що застосовуються у базо­
вій і симптоматичній терапії ХОЗЛ, подані у
табл. 2.14.
Інгаляційні р 2-агоністи короткої д ії
(сальбутамол, ф енотерол) забезпечую ть
порівняно ш видкий початок бронхолітич-
ного еф екту, який є дозозалеж ним і триває
протягом 4 - 6 годин. Інгаляційні р 2-агоністи
пролонгованої д ії (сальметерол, ф орм оте-
рол) даю ть стійкіш ий еф ект протягом 12 і
більше годин, володію ть деякою протиза­
пальною дією.
Інгаляційні холінолітики короткої дії
(іпратропію бромід) характеризуються дозо­
залежним ефектом з повільнішим початком
і більшою тривалістю дії, ніж інгаляційні (32-
агоністи короткої дії. Пролонгований холі-
нолітик (тіотропію бромід) діє упродовж 24
і більше годин, за еф ективністю істотно ви­
щий, ніж іпратропію бромід, володіє деякою
протизапальною дією.

аблиця 2 .1 4 . Б ронхолітики - б азо ві з а с о б и в л ікув анні Х О ЗЛ

• (32-агоністи короткої дії (фенотерол, тербуталін): беротек, сальбутамол, астмопент

• р2-агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерол): серевент
• М-холінолітики (іпратропію бромід; тіотропію бромід); атровент
• Комбіновані бронхолітики (Р2-агоністи + холінолітики): беродуал, комбівент
• Теофіліни короткої дії (теофілін, амінофілін)
• Теофіліни пролонгованої дії (теопек, теодур, теотард, еуфілонг)

Тривале застосування пролонгованих ками пролонгованої д ії еф ективніш е і зруч­

: : : -холітиків (Р2-агоністів або холіноліти-
5 або їх поєднання залежно від тяжкості
з :з б іг у ХОЗЛ) позитивно впливає на ф унк-
_ис зовнішнього дихання (покращ ує бронхі-
т~~-у прохідність, зменш ує гіпервентиля-
_ легенів, оптимізує структуру загальної
> --з с т і легенів); значно зменш ує задишку;
- г о а щ у є ф ізичну працездатність; покра-
_ ■ загальний стан і якість життя; зменшує
.--тчість загострень і госпіталізацій. Регу-
=рне лікування інгаляційними бронхоліти-
ніше, ніж застосування короткодію чих пре­
паратів, хоча й дорожче.
Метилксантини (еуфілін, теофілін) інгі­
бують фосфодіестеразу і аденозинові рецеп­
тори бронхів, сприяючи накопиченню цАМФ
і викликаючи "бронходилатацію. Вони мають
менш виражену бронхолітичну дію і потенцій­
но токсичні. У той же час, окрім бронходилата-
ції, ксантини виявляють деякий протизапаль­
ний ефект, збільшують силу дихальної мус­
кулатури, знижують тиск у легеневій артерії,
44 Частина 1. Захворювання органів дихання

стимулюють мукоциліарний кліренс, стимулю­
ють продукцію глюкокортикоїдів наднирниками
і мають слабкий діуретичний ефект. У даний
час ксантини вважаються препаратами друго­
го вибору і можуть застосовуватися додатково
(додаватися до Р2-агоністів і холінолітиків) для
підвищення ефективності лікування при важ­
кому і дуже важкому перебігу ХОЗЛ.
Глю кокортикостероїди (ГКС). Роль ГКС
при ХОЗЛ значно менша, ніж при бронхіаль­
ній астмі. У базовій терапії ХОЗЛ інгаляційні
ГКС призначаються тільки при загостреннях
за специфічними показаннями. Із-за відсутнос­
ті явного позитивного ефекту і несприятливих
системних і побічних ефектів тривале застосу­
вання пероральних ГКС у базовій терапії ХОЗЛ
не рекомендується. Інгаляційні ГКС у тривалій
базовій терапії ХОЗЛ застосовують для хворих
III, IV стадій захворювання, при ОФВ1< 50 % від
належних величин, частих (3 і більше за останні
З роки) загостреннях. При цьому зменшується
частота важких загострень, кількість госпіталіза­
цій, поліпшується загальний стан і якість життя,
знижується смертність. Комбінація інгаляційних
ГКС і (32-агоністів пролонгованої дії ефективні­
ша, ніж кожний з компонентів окремо.
Роль і місце пероральних ГКС у комп­
лексній терапії хворих ХБ і ЕЛ на сьогодніш­
ній день остаточно не визначені. У деяких
хворих (приблизно у 1 0 -2 0 %) їх застосуван­
ня дає швидкий і виражений протизапальний
і бронходилатуючий ефект. У першу чергу це
хворі, у яких в мокротинні або периферичній
крові виявляється еозинофілія.
Загальні правила призначення перо­
ральних ГКС при ХОЗЛ подані у табл. 2.15.

Таблиця 2 .1 5 . Загальні п р и н ц и п и п р и зн а ч е н н я
п е р о р а л ь н и х ГКС п ри Х О ЗЛ

Препарати призначають лише у тих випадках, коли неефективні бронходилататори;

• Початкова доза стероїдів у перерахунку на преднізолон складає 30-40 мг/добу (1 раз на
день вранці);
Ефективність лікування контролюється спірометричними показниками і показниками
газового складу крові (за відсутності їх виразної позитивної динаміки лікування
припиняють);
Після досягнення клініко-функціонального поліпшення препарат відміняють або дозу
препарату зменшують до мінімально можливої, що здатна підтримувати досягнутий
ефект.

Схема ф армакотерапії хворих ХОЗЛ за­ Загострення ХОЗЛ поділяють на інфек­

лежно від стадії тяжкості захворювання по­
дана у табл. 2.16.
Інш і в и д и л іку в а н н я . При неважких за­
гостреннях і у складі базової терапії (протя­
гом 2 -5 міс.) можуть застосовуватися несте-
роїдні протизапальні засоби (ф енспіриду гід-
рохлорид). Протигрипозна вакцинація може
зменшувати тяжкість загострень і смертність
хворих на ХОЗЛ. Частоту загострень змен­
шує ацетил цистеїн. Його, зокрема, рекомен­
дують застосовувати для злісних курців із
частими загостреннями ХОЗЛ. У разі дове­
деної інф екційної природи загострення по­
казані антибіотики.
ційні і неінфекційні. Більшість загострень ви­
кликана інфекційними агентами, збільшен­
ням забрудненості зовнішнього середовища,
некоректним проведенням базової терапії,
оксигенотерапії. Про інфекційне загострення
в першу чергу свідчить підвищення ступеня
гнійності мокротиння. Посилюється також за­
дишка і збільшується кількість мокротиння.
При виборі антибактеріальної терапії
необхідно орієнтуватися на такі критерії, як
вік пацієнта, частота загострень протягом
останнього року, наявність супутньої пато­
логії і рівень показників О Ф Вг
 : - 2 Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт і емфізема легенів) 45

Таблиця 2 .1 6 С х е м а ф а р м а к о т е р а п ії хв о р и х Х О З Л з а л е ж н о від
с т а д ії з а х в о р ю в ан н я

Стадії (тяжкість) Заходи

: _здія (легкий перебіг) Уникати чинників ризику, припинити куріння, протигрипозна

вакцинація; призначити бронхолітики короткої дії «на вимогу»

:~адія (помірної тяжкості) Планово додати 1 або 2 бронхолітики пролонгованої дії +

реабілітація

-"здія (важкий перебіг) Додати інгаляційний ГКС при частих загостреннях

. :~адія (дуже важкий При хронічній легеневій недостатності (ХПН) додається

--•егеоіг) довгострокова оксигенотерапія; розглядається питання про
хірургічне лікування

.■ хворих молодше 65 років із частотою У випадках гнійно-обструктивного ХБ,

- -сстрень ХОЗЛ 4 і більше протягом року, за
= -юсті супутніх захворювань і ОФВ1 біль-
51 % від належного значення, основними
зГ г.-иками є Н. influenzae, S. pneumoniae,
и 5'arrhalis і атипові мікроорганізми. Як анти-
вибору рекомендується амінопеніцилін
= ицилін) або макролід, або респіратор-
г орхінолон для перорального прийому,
’ -оизначається при неефективності бета-
- : • - і макролідів, або алергії до них.
пацієнтів старше 65 років, з часто-
- : зз'острень ХОЗЛ 4 і більше протягом
з • . з наявністю супутніх захворювань і
І ‘- = у межах 3 0 -5 0 % від належних зна-
-в -^ основними збудниками є Н. influenzae,
- - л : _2 вники сімейства Enterobacteriaceae,
- ' 2 - S. pneumoniae. Тому як препарати
: : у повинні застосовуватися захищені
- “ еніциліни, або цефалоспорин II по-
— = або респіраторний ф торхінолон для
алэного прийому.
~ z<’ ОФВ. менше ЗО % від належного,
- - “ ■ курсах антибактеріальної терапії
4 раз на рік) і необхідності постійного
- _ ^ с - ня кортикостероїдів, причиною заго-
- - - - = ХОЗЛ може бути P. aeruginosae. У
ж - з цим рекомендується парентераль­
не ^ггосування ф торхінолону II покоління
дхлоксацин) або респіраторного фтор-
- левоф локсацину у високій дозі, або
5- - =і.<у з антисиньогнійною активністю в
- т з аміноглікозидом.
за відсутності достатнього еф екту від при­
йому антибіотиків, часто застосовується
ендобронхіальна санація. Вона може про­
водитися шляхом ендотрахеальних вливань
або під час бронхоскопії. Найчастіше її про­
водять за допомогою горлового шприца або
гумового катетера, вливаючи лікарську су­
міш безпосередньо в трахею. Спочатку вво­
дять 3 0 -5 0 мл теплого (37 °С) фізіологічного
розчину, а після відкашлювання мокротиння
вводять або розчин фурациліну 1 : 5000 (не­
великими порціями по 3 -5 мл під час вдиху,
всього 5 0 -1 0 0 мл), або 0,5 % розчин діокси-
дину, або 3 -5 мл розведеного антибіотика.
У тих випадках, коли у хворих ХБ і ЕЛ
ф ормується стійка і виражена гіпоксемія
і приєднується декомпенсоване легеневе
серце, показана тривала киснева терапія,
що дозволяє підвищити толерантність до ф і­
зичних навантажень, знизити тиск у малому
колі кровообігу, зменшити явища правошлу­
ночкової недостатності. Оскільки у значної
частини хворих із хронічними обструктивни­
ми захворюваннями легенів (особливо при
переважанні ХБ) відзначується стійка гіпок­
семія вночі, особливого значення набуває
нічна киснетерапія.
А лгоритм и ведення хворих із заго­
стренням ХОЗЛ в амбулаторних ум овах і
показання для госпіталізац ії подані у та б ­
лицях 2.17 і 2.18.
46 Частина 1. Захворювання органів дихання

Т аблиця 2 .1 7 . А л го р и тм в е д е н н я хво р их із з а го с т р е н н я м
Х О ЗЛ в а м б у л а т о р н и х у м о в а х

• Ініціювати або підсилити бронхолітичну терапію: збільшити дозу і частоту прийому,

комбінувати різні бронхолітики (02-агоністи, холінолітики), застосовувати небулайзер
або спейсер
• При інфекційному загостренні призначити антибіотики
• Повторно оцінити загальний стан
• При поліпшенні симптоматики продовжити лікування, після купірування загострення -
переглянути базову терапію
• За відсутності поліпшення додати пероральні ГКС
(30-40 мг преднізолону на 10 днів)
• Повторно оцінити стан
При поліпшенні стану після купірування загострення переглянути базову терапію
При погіршенні симптомів загострення - госпіталізація

Т аблиця 2 .1 8 . П о ка за н н я для го с п іт а л іза ц ії

при з а го с т р е н н і Х О ЗЛ

• Значне погіршення симптоматики (наприклад, раптова поява задишки у спокої)

• Важкий перебіг ХОЗЛ поза загостреннями
• Поява нових фізикальних симптомів (ціаноз, периферичні набряки)
• Погана відповідь на початкове лікування загострення
• Виражені супутні захворювання
Поява нападів аритмії
• Погіршення стану свідомості
• Неможливість точно верифікувати діагноз
• Літній і похилий вік
Незадовільні умови домашнього утримання

Фізіотерапевтичні методи лікування на курортах П івденного берега Криму, А на­

вклю чаю ть інгаляційну аерозольтерапію,
УВЧ-терапію, індуктотермію , м ікрохвильо­
ву терапію. О бов’язково проводиться л іку­
вальна ф ізкультура, що вклю чає дренаж ні
вправи і різні види дихальної гімнастики.
Санаторно-курортне лікування є
обов'язковим компонентом комплексного
лікування і проводиться у ста д ії ремісії за
відсутності явищ дихальної недостатності
пи, Геленджика, Кисловодська та ін.
Н езважаю чи на те, що ХОЗЛ є прогре­
сую чим захворю ванням , правильно під і­
брана і своєчасно проведена терапія і ре­
абілітація м ож уть значно уповільнити про­
гресування бронхообструкції, зменшити
частоту і тяж кість загострень, попередити
розвиток ускладнень і систем них наслідків,
поліпш ити якість ж иття хворих.
 Р о з д іл 3 . Бронхіальна астма
МКХ-10:
J45 Астма
J45.0 Переважно алергічна астма (алергічна, атопічна, зовнішня алергічна астма,
сінна лихоманка з астмою)
J45.1 Неалергічна астма (ідіосинкразійна астма, внутрішня неалергічна астма)
J45.8 Змішана астма
J45.9 Астма, неуточнена
Актуальність проблеми
Хоча термін «астма» був відомий ще Гіп-
г-ату, а Аретей у 111-І І столітті до н.е. вже
і : : о'.з спробу виділити дві її форми (пов'язану
г :• ічним навантаженням і таку, що виклика-
холодом), незважаючи на неозору кіль-
= наукових робіт, опублікованих у всьому
з цієї проблеми, і безперечні успіхи в дея-
ч о -.гганнях патогенезу і лікування, доводить-
:-ютатувати, що етіологія, патогенез і ліку-
• - -= БА ще далекі від свого вирішення.
Пана проблема завжди вважалася акту-
: “ г—ою, хоча дійсну поширеність і захворю-
ь і - гть бронхіальної астми (БА) важко оціни-
_е пов'язано з тим, що в різних країнах
і г _ссовуються різні діагностичні критерії.
“ >:~е вважається, що поширеність БА в різ-
« заінах коливається від 1 до 8 % у попу-
" =_ В останні 2 0 -3 0 років кількість хворих
г БА у всьому світі збільшується і, що не
зажливо, перебіг її обтяжується.
Основні причини зростання захворюва-
- о ~ на БА - прогресивно зростаюча алер-
■_ = населення у зв'язку з розвитком міст,
і^ 5 р ; дненням навколишнього середовища,
Визначення і класифікація
Бронхіальна астма - хронічний реци-
ц*зую чий запальний процес у дихальних
_ - =хах, переважно алергічної природи,
*• веде до їх гіперреактивності, ла-
: - = п О Ї обструкції і появи респіраторних
- 'то м ів (пароксизми задишки або за-
zyt аж до астматичного статусу, свис-
-?*о дихання і кашлю).
хімізацією сільського господарства, постійно
зростаючим використанням різних хімічних ре­
човин у виробництві і в побуті. Поза сумнівом,
грає роль і широке застосування в лікувальній
практиці антибіотиків, вакцин, сироваток.
Найвищий рівень захворюваності БА
зареєстрований у США, Австралії і Новій
Зеландії, де близько 5 % дорослих і 7 -1 0 %
дітей хворіють на астму. БА може розвинути­
ся в будь-якому віці, проте найчастіше дебю ­
тує в ранньому віці. Близько половини всіх
випадків БА доводиться на вік до 10 років
1 близько 1/3 - на вік до 40 років. У дитин­
стві хлопчики захворюють БА приблизно в
2 рази частіше. Значно частіше захворю­
ють діти батьків, що страждають на БА або
інші алергічні захворювання. У віці ЗО років
число чоловіків і жінок, хворих на астму, при­
близно однакове. Близько ЗО % хворих на
БА змушені регулярно користуватися проти-
астматичними препаратами. Кожен 4 -5 хво­
рий страждає важкою формою БА, у зв'язку
3 чим вимушений користуватися декількома
препаратами, зокрема гормонами.
Добре відомо, що кардинальною озна­
кою БА є напад експіраторної задухи. Проте
останніми роками багато учених виключають
обов'язковість нападів експіраторної задухи
як необхідної клінічної ознаки БА і вважають,
що вона може виявлятися лише дихальним
дискомфортом. Залежно від переважаючого
етіопатогенетичного чинника, виділяють 2
48 Частина 1. Захворювання органів дихання

форми БА - атопічну та інфекційно-залежну. помагає в плані вибору оптимальної терапії,

На практиці атопічна (алергічна) форма БА
діагностується тоді, коли достовірно вста­
новлюється сенсибілізація організму до пев­
ного алергену. Якщо є ознаки, що вказують
на участь інфекційних агентів, то діагносту­
ється інфекційно-залежна форма БА.
У даний час термін, що широко вико­
ристовувався раніше (інф екційно-алергічна
астма) не застосовується, оскільки участь
інф екційної алергії в патогенезі БА зали­
шається недоведеною. Термін, що вико­
ристовується зараз - «інфекційно-залежна
астма» - припускає, що віруси (риновіруси,
респіраторно-синцитіальний вірус), ушко­
джуючи епітелій бронхів, прямо або побічно
сенсибілізують іритант-рецептори, які при дії
на них подразників із повітря, що вдихаєть­
ся, викликають бронхоспазм. Основана на
етіологічному принципі класифікація не до­
за винятком питання про доцільність прове­
дення специф ічної гіпосенсибілізації, яка, як
відомо, може проводитися тільки при міні­
мальній симптоматиці у стадії стійкої ремісії
захворювання.
У даний час БА класифікують залежно
від тяжкості перебігу за наслідками аналізу
комплексу клінічних і функціональних ознак
бронхіальної обструкції, а також відповіді на
лікування в період між нападами. Оцінку змін
функціональних показників для визначення
тяжкості перебігу проводять у період відсут­
ності нападів експіраторної задишки. Класи­
фікація БА залежно від ступеня тяжкості осо­
бливо важлива при рішенні питання ведення
хворого при первинній оцінці його стану.
Виділяють інтермітуючий (епізодичний)
і персистуючий перебіг; легкий, середньо-
тяжкий і важкий (табл. 3.1).

Таблиця 3 .1 . К л аси ф ікац ія бронхіальної а с т м и за с т у п е н е м тя ж ко с ті

Ступінь тяжкості Клінічна симптоматика до початку лікування

Інтермітуюча Короткочасні симптоми виникають епізодично, менше 1 разу на тиждень,
(епізодична) БА нічні напади задухи виникають рідше 2 разів на місяць (протягом не
менше 3-х місяців), у період між загостреннями симптоми відсутні
• ОФВ, і ПШВ > 80 % від належного значення.
• Добові коливання ПШВ менше 20 %
Легка Загострення мінімум 1 раз на тиждень, але рідше 1 раза на день
персистуюча БА на протязі більше 3-х місяців
Загострення викликають порушення активності і сну
Нічні напади частіше, ніж 2 рази в місяць
ПШВ > 80 % від належного значення
Добові коливання ПШВ - 20-30 %
Персистуюча Щоденні симптоми
астма середньої Загострення можуть призводити до обмеження фізичного навантаження і
тяжкості сну
Нічні симптоми частіше 1 разу в тиждень
Необхідний щоденний прийом р2-агоністів короткої дії
ПШВ або ОФВ, 60-80 % від належних
Добові коливання показників ПШВ або ОФВ, більше ЗО %
Важка Часті загострення
персистуюча БА Постійна наявність симптомів
Часті нічні напади астми
Різке обмеження фізичного навантаження
ПШВ або ОФВ, < 60 % від належного значення
Добові коливання показників показників ПШВ або ОФВ, - більше ЗО %

Примітка:
• ПШВ - пікова швидкість видиху; ОФВ1 - об'єм форсованого видиху за 1 сек. Якщо на будь-якому
ступені отримано хороший лікувальний ефект, то можливий обережний перехід на нижчий ступінь
• Підбирається мінімум необхідного об'єму терапії для підтримки досягнутого ефеюпу
• Хворий повинен знати про симптоми погіршення астми і заходи, які слід проводити у таких випадках
 ■зліл 3. Бронхіальна астма
Е т іо л о г ія і п атоген ез
БА традиційно розглядається як хворо-
- я з провідним алергічним механізмом. Тому
алергени, що викликають сенсибілізацію,
можна розглядати як етіологічні агенти БА.
"с о те БА є гетерогенним захворюванням,
_?и якому важко розмежувати її етіологічний
“ атогенетичний компоненти.
Алергічна (атопічна, зовнішня) астма
-зсто буває пов'язана з персональним і/або сі­
мейним алергічним захворюванням, найчасті-
б - вазомоторним ринітом, так званою сінною
- •хоманкою (полінозом), різного роду уртикар-
- ми висипаннями на шкірі (кропив'янкою), ек­
земою. У таких хворих у сироватці крові зако-
-смірно виявляється підвищення ІдЕ і спосте-
з "аються позитивні шкірні реакції на введення
5-страктів антигенів повітряного середовища
позитивні провокаційні проби при інгаляції
:пецифічних антигенів. Поширена думка, що
. таких хворих існує генетично обумовлена
функціональна недостатність Т-супресорів,
_ о призводить до неконтрольованого синтезу
зЕ. який є реагіном і забезпечує реакцію гіпер-
-утливості негайного (анафілактичного) типу.
Неалергічна (ідіосинкразійна, внутріш­
ня) астма зустрічається у більшої частини
•зорих. У таких пацієнтів в анамнезі немає
з - азівок на індивідуальне або сімейне алергіч-
-е захворювання, шкірні проби негативні, а рі­
зань сироваткового ІдЕ не перевищує норму.
Як правило, у осіб, що захворіли в ран-
-зом у віці, переважають алергічні форми
БА, а у осіб, які вперше захворіли в пізнішо­
му віці, - ідіосинкразійні або змішані.
С лід добре запам'ятати, що карди­
нальною ознакою будь-якої форми БА,
і ймовірно, її першим пусковим меха­
нізмом є спадкова або набута гіперчут-
ливість трахеобронхіального дерева до
різного роду стимулів.
Основні групи подразників, що підсилю­
ють чутливість дихальних шляхів і виклика­
ють або сприяють їх скороминущій обструк­
ції, перечислені у табл. 3.2.
Алергени. Більшість алергенів, що ви­
кликають астму, знаходяться в повітрі. Для
49
того щоб виникла гіперчутливість трахео­
бронхіального дерева, кількість алергенів і
час контакту з ними повинні бути дуже вели­
кими. Проте, якщо сенсибілізація все ж таки
наступила, надалі достатньо розрішуючої
дози, навіть слідових кількостей антигену,
щоб відбулося загострення хвороби. Алер­
гічна астма із сезонними загостреннями час­
тіше характерна для дітей і осіб молодого
віку. Несезонна форма астми частіше буває
результатом побутової алергії до пір'я і шер­
сті тварин, пилу та інших антигенів, постійно
наявних у навколишньому середовищі. Роль
харчових алергенів встановити дуже важко,
бо пацієнти часто можуть не помічати аст-
могенної дії харчових продуктів, оскільки між
часом їх вживання і розвитком бронхоспазму
може проходити певний час. Загальновідоми­
ми харчовими алергенами вважаються мед,
цитрусові, горіхи, боби, білки коров'ячого
молока і яєць, краби і рибні продукти. Вста­
новлено, що навіть дуже малі частинки анти­
гену долають легеневий бар'єр, вступаючи у
контакт з молекулами ІдЕ тучних клітин по­
верхневого епітелію бронхів, що призводить
до дегрануляції тучних клітин і вивільнення
медіаторів (гістамін, брадикінін, лейкотрієни,
простагландини, тромбоксан А 2, повільно
реагуюча субстанція). Внаслідок цього під­
вищується проникність бронхіальних капіля­
рів і виникає негайна пряма реакція з боку
гладеньких м'язів дихальних шляхів у вигля­
ді бронхоспазму, а також набряку слизової
оболонки (рис. 3.1).
Ф арм акологічні подразники. Класич­
ним препаратом, здатним провокувати го­
стрі напади бронхоспазму, є ацетилсаліци­
лова кислота. Типовий асліринозалежний
дихальний синдром зазвичай зустрічається
у 1 0 -2 0 % дорослих хворих з БА і часто по­
єднується з вазомоторним ринітом і гіпер-
пластичним (поліпозним) риносинуситом.
М еханізм аспіринової астми до кінця не
вивчений. Вважається, що він пов'язаний
з порушенням метаболізму простагланди­
нів, їх дисбалансом і підвищ енням синтезу
50 Частина 1. Захворювання органів дихання

Т абл иц я 3 .2 . О с н о в н і п о д р а зн и к и (т р и ге р и ), щ о викликаю ть гіп ерчутли вість

т р а х е о б р о н х іа л ь н о го д е р е в а

1. Алергени:
• Побутові (домашній і бібліотечний пил, пір'я подушок)
• Дермальні (волосся людини, шерсть тварин)
• Харчові
• Пилкові
• Грибкові
• Кліщові

2. Фармакологічні подразники:
• Аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби
• p-адреноблокатори (пропранолол)
• Сульфаніламіди
• Барвники (тартразин)

3. Чинники навколишнього середовища (кліматичні умови, що сприяють концентрації в

атмосфері забруднювачів і антигенів)

4. Виробничі відходи:
• Солі важких металів (платина, хром, нікель і ін.)
• Хімічні речовини і полімери
• Деревний і рослинний пил
• Біологічні ферменти (ензимовмісні миючі засоби
і ферменти підшлункової залози)

5. Інфекції
• Вірусні (респіраторно-синцитіальний вірус, віруси грипу і парагрипу)
• Бактерійні

6. Фізичне навантаження
7. Емоційні чинники
8. Куріння

простагландину F2a, що володіє вираже­ Чинники навколишнього середови­

ним бронхоконстриктивним еф ектом. Окрім
аспірину, провокувати напади БА можуть і
інші нестероїдні протизапальні засоби - ін-
дометацин, напроксен, ібупроф ен, меф ена-
мова кислота, ф енілбутазон. Здатність про­
вокувати напади бронхоспазму хворих з БА
характерна і для бета-адреноблокаторів,
навіть селективних, і навіть при м ісцево­
му застосуванні (наприклад, закрапування
в очі при глаукомі). Деякі сульф аніламіди
широко використовую ться в харчовій і ф ар­
мацевтичній промисловості як консерванти,
що ще більш е загострю є дану проблему.
ща. БА частіш е зустрічається в тих районах,
кліматичні особливості яких сприяю ть зрос­
танню концентрації в атмосф ері забруд­
нювачів і антигенів, регіонах з розвиненою
важкою промисловістю, високою щ ільністю
населення, частими перепадами темпера­
тури і застоєм повітряних мас.
Виробничі відходи. Бронхоспазм може
бути обумовлений гострою і хронічною дією
різноманітних сполук, що використовуються
в промисловості: солей важких металів (пла­
тина, хром, нікель), деревного і рослинного
пилу (дуб, кедр, мука, зерна зеленої кави,
 ' і Бронхіальна астма
та ін.), виробничих хімічних речовин і
мерів, миючих детергентів, різних фарб
-инників, з якими людина стикається не
- - - и під час роботи, але й удома.
Інфекції. Широко розповсюджена в нашій
; : - думка про те, що в розвитку нападів БА
роль відіграє бактеріальна інфекція,
—а-нім часом не знайшла підтвердження.
--5 віруси, що викликають респіраторні
■ворювання (респіраторно-синцитіальний
; ; . т риновірус, вірус грипу і парагрипу),
- розглядаються не як етіологічні чинни-
о а як чинники, що сприяють дії «індукто-
: £ ■ тобто «прокладають шлях» алергічним
-с п е ц и ф іч н и м подразникам. Таким чином,
;5 і2 з слід вважати, що інфекційні агенти не
- £тологічними чинниками БА, а інфекційно-
п а л ь н и й процес органів дихання лише про-
і : • .є дію інших екзогенних і ендогенних чин-
в етіології й патогенезу БА при генетичній
7. мовленості захворювання.
Фізичне навантаження. Може прово-
,=зти так звану «астму фізичного зусил-
■•= . Вважається, що в основі бронхоспазму
цьому виді астми лежать температурні
:-v чи, які виникають у бронхах в результа-
■ ■'ОСИЛЄННЯ вентиляції і подальшого ОХО-
н д ж е н н я і сухості повітря, що вдихається,
“ ому вдихання холодного повітря навіть при
-езеликому фізичному навантаженні може
ітоовокувати бронхоспазм, тоді як гаряче
вологе повітря може пом'якшити напад або
-авіть купірувати його.
Емоційні чинники. Загальновідомо, що
"сихологічні чинники можуть погіршувати
вбо покращувати стан хворих на астму. Така
іалежність виявляється приблизно у полови-
- хворих БА. Вважається, що це пов'язано
порушенням (підвищенням) тонусу блука­
ючого нерва.
Окрім цього, до чинників, що сприяють
гюзвитку БА, відносять метеорологічні чин-
-ики, куріння, шлунково-стравохідний реф-
люкс, вагітність.
Аналіз патогенезу БА на клітинному
оівні дозволяє виділити наступні моменти.
Відомо, що тучні клітини здатні продукувати
з надмірній, неадекватній кількості біоло­
гічно активні речовини (гістамін, серотонін,
еозинофільний хемотаксичний чинник ана­
51
філаксії, повільно реагуюча субстанція й ін.).
Уже на першій імунологічній стадії встанов­
люється нестабільний метаболізм тучних
клітин, що виникає під впливом вказаних
вище «індукторів» і «тригерів» і пов'язаний
з ф іксацією на їх поверхні ІдЕ та інших реа-
гінів. Цей процес завершується алергічною
реакцією 1 анаф ілактичного типу, настанням
другої патохімічної стадії і викидом біологіч­
но активних речовин: первинних, синтезова­
них до настання реакції, і вторинних, синтез
яких завершується або здійснюється після
ф ормування імунного комплексу (антиген +
реагіни) на поверхні клітини. До первинних
медіаторів відносять: гістамін, серотонін,
еозинофільний хемотаксичний чинник ана­
філаксії, гепарин та ін. До вторинних нале­
жать: повільно реагуюча субстанція, чинник,
що активує тромбоцити, і ін. На третій пато­
ф ізіологічній стадії ефекти вказаних біологіч­
но активних речовин реалізуються у вигляді
виникнення генералізованої бронхіальної
обструкції, обумовленої бронхоспазмом, на­
бряком слизової оболонки бронхів і гіперсе-
крецією бронхіального слизу (рис. 3.1).
Типові морфологічні ознаки БА подані у
табл. 3.3.
Практично вся суть БА сформульова­
на в «Доповіді про Міжнародний консенсус
з проблем діагностики і лікування астми»:
«БА - поліетіологічне, індуковане різними
екзогенними, рідше ендогенними агентами,
так званими «індукторами», хронічне пер-
систуюче запалення дихальних шляхів, пе­
реважно бронхів, за участю тучних клітин,
еозинофілів, Т-лімфоцитів, фібробластів, епі­
теліальних, ендотеліальних і інших клітинних
елементів, що розвивається зазвичай на тлі
атопічного синдрому і у зв'язку зі спадковою
схильністю до астми і призводить до гіпер-
реактивності бронхів, яка, провокована різ­
ними чинниками, так званими «тригерами»,
викликає гострий генералізований бронхос­
пазм, підгострий набряк слизової оболон­
ки бронхів, хронічне формування слизових
пробок і необоротну перебудову бронхіаль­
ної стінки, що клінічно виявляється експіра­
торним диспное різного ступеня вираженос-
ті - від дихального дискомфорту до нападу
задухи, а функціонально - генералізованою
52 Частина 1. Захворювання органів дихання

бронхіальною обструкцією, як правило, обо- бронходилататорами або протизапальними

ротною спонтанно чи під впливом лікування засобами».

МЕДІАТОРИ"
J ______
Скорочення Набряк Ушкодження Залучення
гладеньких м’язів слизової епітелію запальних
повітроносних клітин
шляхів

Рис. 3.1 Схем а патогенезу бронхіальної астми

Таблиця 3.3. Типові м орф ол огічн і ознаки БА

• Обтурація просвіту дихальних шляхів (від головних бронхів до дрібних

субсегментарних) густою, в’язкою, слизистою мокротою, джерелом якої є гіперсекреція
залоз слизової оболонки і ослизнення вистилаючого епітелію
• Дискінезія дихальних шляхів, що виявляється як у вигляді спастичного скорочення, так і
паралітичного розширення бронхів
• Гостре емфізематозне здуття легенів
• Порушення проникності аерогістогематичного бар’єру, що включає розширення і повнокров’я
всієї судинної системи бронхів, набряк слизової оболонки, різке набухання базальної
мембрани з дифузною еозинофільною інфільтрацією всіх шарів бронхіальної стінки.

Клінічні прояви

Д л я астми характерна тріада симптомів: нами ранку із-за посилення бронхоспазму.

п о руш енн я д и х а н н я , ка ш е л ь і хр и п и . Най­
яскравіше всі три симптоми проявляються у
момент нападів, які найчастіше виникають у
нічний час. Близько 75 % хворих на БА (не­
залежно від її ф орми) в періоди загострення
прокидаються між 1 годиною ночі і 5 годи­
Мабуть, це пов'язано з добовими коливан­
нями тонусу блукаючого Нерва, рівня ендо­
генних катехоламінів і гістаміну. Проте на­
пади можуть виникати у будь-який час доби,
з'являтися або посилюватися при д ії спе­
цифічного алергену, під впливом фізичного
Розділ 3. Бронхіальна астма
-авантаження, при емоційному навантажен-
- або під час вірусної інфекції.
Типова клінічна ознака БА - напад екс­
креторної задухи, як правило, починаєть-
:я з періоду передвісників. При алергічній
БА це зазвичай виявляється появою симпто­
мів кон'юнктивіту, риніту або фарингіту після
■.онтакту з алергеном. Після цього хворий
“ очинає переживати почуття здавлення в
б уд ній клітці, нерідко з'являється сухий ка­
бель. Дихання стає жорстким, в обох фазах
z. хання стають чутні хрипи, видих подовжу­
ється, дихання частішає, дещ о підвищуєть-
: з AT і частота пульсу.
Розвинутий напад задухи характеризу­
й с я експіраторною задиш кою (рис. 3.2).
П о ч а тку відбувається швидкий і перерив-
-астий вдих, за яким слідує тривалий, дуже
.-руднений активний видих. Тривалість
г з з и видиху в 3 -4 рази перевищ ує три­
валість фази вдиху, тому частота дихання
може не збільш уватися. Внаслідок цього
“ 5гені швидко перерозтягуються, грудна
К л ін іч н і п р о я в и
Симптоми, загальні для
зовнішньої алергічної
і внутріш ньої астми:
респіраторний дистрес,
задуха, важке дихання,
роздування крил носа,
ціаноз, участь в акті
дихання допоміжних м ’язів,
збудження, тахікардія,
пітливість, гіперрезонансні
звучні дистанційні хрипи,
еозинофілів
Рис. 3.2. Клінічні прояви бронхіальної астми (за Ф. Неттером)
У фазі ремісії БА жодної патологічної
гимптоматики з боку органів дихання не ви­
бачається.
Перебіг БА багато в чому визначається
s -ом, в якому розвинулося захворювання.
~ереважної більшості дітей, у яких захво-
::-звання розвинулося в ранньому дитячому
= _ згодом у передпубертатному періоді на­
53
клітка як би застигає в положенні вдиху,
збільш ується її передньо-задній розмір. У
акті дихання починають брати участь допо­
міжні м'язи верхнього плечового пояса, че ­
ревної стінки. Щоб полегшити видих, хворі
приймають вимуш ене положення з нахилом
тулуба вперед і упором на руки для ф іксації
плечового пояса.
Клінічно визначаються ознаки гостро­
го здуття легенів: коробковий перкутор­
ний тон, опущення нижніх границь легенів
і зменшення їх рухливості, зменшення або
зникнення зони абсолю тної серцевої ту­
пості, ослаблення дихальних шумів. На тлі
ослабленого везикулярного дихання і подо­
вженого видиху вислуховуються різнотемб-
рові сухі свистячі хрипи, нерідко чутні на
відстані (дистанційні хрипи).
Закінчення нападу найчастіше знамену-
ється кашлем з появою густого «склоподіб­
ного» мокротиння, в якому при досліджені
виявляються еозинофіли, спіралі Куршмана
і кристали Шарко - Лейдена.
стає спонтанна ремісія. У осіб, що захворі­
ли в молодому або середньому віці, перебіг
може бути різним. Приблизно у ЗО % настає
спонтанна ремісія, у ЗО % - БА перебігає
хвилеподібно з періодами загострення і три­
валими ремісіями і у ЗО % - БА має тенден­
цію до прогресування, важкого перебігу з
ускладненнями.
54
Д іагноз і діагностичні критерії
У типових випадках правильно постави­
ти діагноз БА лише на підставі клінічної кар­
тини у момент гострого нападу не складає
великих труднощів. У складних або атипових
випадках БА додаткову допомогу надають
інструментальні і лабораторні дослідження.
Характерними змінами з боку крові є
еозинофілів (підвищення кількості еозиноф і­
лів більше 5 %), підвищення в сироватці ІдЕ,
В’язке
склоподібне
мокротиння
Рис 3.3 Зміни у мокротинні при бронхіальній астм і
Усім хворим необхідно до сл ід ж ув а ти
ф ункцію зов ніш нього дихання (сп ір о гр а ­
фія, пневм отахом етрія, запис кривої «по­
тік - об'єм») дл я того, щоб визначити на­
явність, рівень і ступ ін ь поруш ення б р о н х і­
альної прохідності.
Х арактерною ознакою є зниж ення
о б ’єму ф орсованого видиху за 1 се кунд у
м енш е 65 % Ж ЄЛ, збільш ення за л иш ко в о ­
го об'єму легенів більш е 25 % від ЖЄЛ.
Всі показники спірограм и порівню ю ть
з належ ним и. Об’єм ф орсованого видиху
(пікова ш видкість видиху) менш е 80 % від
Частина 1. Захворювання органів дихання
хоча ці ознаки і не є специфічними. У мокро­
тинні зазвичай визначається підвищене чис­
ло еозинофілів, спіралі Куршмана і кристали
Шарко - Лейдена (рис. 3.3).
На ЕКГ в періоди загострення хвороби
можна виявити ознаки, що свідчать про пе­
ревантаження правих відділів серця, а на
рентгенограмі - ознаки емфіземи або го­
строго здуття легенів.
Наявність у
незабарвлених
мазках мокротиння:
Макрофаги
Кристали Шарко - Лейдена
Нейтрофіли
Спіралі Куршмана
Еозинофіли
Скупчення епітелію
Зліпки бронхіол
Бактерії
належ ного свідчи ть про 1-й ступ ін ь тя ж ко ­
сті БА.
Для того щоб визначити о б о р о тність
б р о нхо о б стр укти в но го синдром у, п р о в о ­
д я ть ф ункц іо н а льн і проби з б р о нхо л іти ка -
ми (сим патом ім етики або холінол ітики). П о­
вне в ідно вл е ння б р о н хіа л ьн о ї прохід ності
після за сто сува ння )2-а д р е но м ім е тика
або поліпш ення п о ка зни ків с п ір о м е тр ії
б ільш е ніж на 25 % порівняно з в и х ід н и ­
ми свідчи ть про о б о р о тн ість б р о н хіа л ьн о ї
о б стр укц ії і підвищ ує вір о гід ність д іа гн о зу
БА (рис. 3.4).
Розділ 3 Бронхіальна астма 55

Спірограма демонструє оборотну обструкцію (покращення

бронхіальної прохідності після прийому бронходилататора)

Час (сек.)

Нормальний просвіт Різке звуження просвіту бронхів

бронхів при бронхоскопії у момент нападу у того ж хворого

Рис. 3.4. Спірограма і бронхоскопія демонструють

оборотність бронхіальної обструкції

За допомогою спеціального алерголо- хоча вона не завжди корелює з тяжкістю клі­

• чного дослідження (шкірні та провокаційні нічних проявів. Такі проби можна проводити
тооби з різними антигенами) можна виявити тільки в періоди ремісії. Критерії діагностики
' двищену чутливість до різних алергенів, БА подані у табл. 3.4.

Т абл иц я 3 .4 К ритерії діагностики бронхіальн ої а с т м и

Кяініко-анамнестичні:
Напади пароксизмальної задухи (задишки), кашлю і «свистячого» дихання
Наявність БА у кровних родичів
Наявність поліпозу носа, вазомоторного риніту, ознак респіраторної, харчової або
лікарської алергії

Інструментальні:
• Оборотні обструктивні порушення функції зовнішнього дихання (більше ніж на 25 % від
вихідних після застосування адреноміметиків), еозинофілів крові
Наявність у мокротинні еозинофілів, спіралей Куршмана і кристалів Шарко - Лейдена

Диференціальний діагноз
У таблиці 3.5 представлені захворюван- пароксизмальної задухи і імітувати бронхі-
■р які можуть супроводжуватися нападами альну астму.
56 Частина 1. Захворювання органів дихання

У клінічному плані, особливо для лікарів-
початківців, важливо уміти розмежовувати
кардіальну і бронхіальну астму, оскільки у
всіх випадках лікування принципово відріз­
нятиметься. Нижче в таблиці 3.6 наведені
класичні диференціально-діагностичні озна­
ки цих 2-х видів задухи.
При хронічном у бронхіті, на відм і­
ну від БА, бронхообструктивний синдром
зберігається відносно стійко навіть на тлі
бронхолітичної і стероїдної терапії, відсутні
безсим птом ні періоди, у м окротинні немає
еозиноф ілів.
Закупорка або звуження верхніх ди­
хальних шляхів пухлиною, чужорідним тілом
або набряк гортані нерідко можуть імітувати
астму. У таких випадках визначається стри-
дорозне дихання і жорсткі хрипи, що л ока­
лізуються в області трахеї. Дифузні хрипи в
обох легенів відсутні. Проте іноді диф ерен­
ціальна діагностика може бути утруднена,
що вимагає проведення непрямої ларинго- і
бронхоскопії.
На практиці часто, в основному у моло­
дих жінок, зустрічаються функціональні по­
рушення нервової системи з порушенням ре­
гуляції дихання по типу істеричної гіпервен-
тиляції - так звана «істероїдна астма». При
цьому грудна клітка перебуває у бурхливому
русі, а часті дихальні рухи можуть супрово­
джуватися стогоном, судорожним плачем або
надривним сміхом. На відміну від БА, вдих
і видих посилені - «дихання загнаного со­
баки». Ціанозу і яких-небудь клінічних ознак
бронхіальної обструкції немає, в легенях ви­
слуховується чисте везикулярне дихання.

Таблиця 3.5. О сновні причини п ар о к с и зм ал ьн о ї задухи

1. Хвороби органів дихання:

• Бронхіальна астма
• Обструктивний бронхіт
• Пухлини бронхів (аденома, карциноїд)
• Чужорідне тіло в бронху
• Спонтанний пневмоторакс
• Аномалії розвитку трахеї і бронхів
• Бронхоаденіт

2. Хвороби серцево-судинної системи:

• Тромбоемболія гілок легеневої артерії
• Ураження серцевого м'яза (інфаркт міокарда, аневризма лівого шлуночка,
кардіосклероз, міокардит, кардіоміопатія)
Пороки серця
• Гострі порушення ритму серця (тахіаритмії)
• Гіпертонічний криз
• Вузликовий періартеріїт

3. Інші хвороби:
• Гострий нефрит
• Крововилив у мозок
Епілепсія
• Отруєння героїном
• Сепсис
• Гірська хвороба
• Істерія
Розділ 3. Бронхіальна астма 57

Таблиця 3.6. Д и ф ер ен ц іал ь н о -д іагн о сти ч н і ознаки

кар д іал ьн о ї т а б ронхіальн ої а с т м и

Напад бронхіальної Напад серцевої

Клініко-анамнестичні дані
астми астми

Вік Частіше молодий і середній Частіше літній

Попередні хвороби Хронічні бронхолегеневі ІХС, гіпертонічна хвороба,

захворювання, вазомоторний пороки серця, кардіоміопатія,
риніт, поліноз, інші алергічні міокардит, гломерулонефрит
захворювання

Причини нападу Контакт з алергеном, Фізичне і психічне напруження,

загострення запального підвищення AT, гострий інфаркт
процесу в органах дихання, міокарда, тахіаритмії
психогенні та метеорологічні
фактори

Характер нападу Пароксизм експіраторної Інспіраторний або змішаний

задишки, свистячого характер задишки,
дихання і кашлю відчуття нестачі повітря

Ціаноз Дифузний (центральний) Акроціаноз

Мокротиння В’язке, склоподібне, Рідке, піняве, інколи рожеве,

відділяється з трудом легко відділяється

Пульс Частий, ритм правильний Часто аритмічний,

слабкого наповнення

Аускультативні дані Багато розсіяних сухих Вологі хрипи переважно у

свистячих і дзижчачих хрипів, нижніх відділах легень з обох
у тому числі дистанційних, на боків
фоні подовженого видиху

Перкуторні розміри серця Зменшені Збільшені

Розміри печінки Не змінені Часто збільшені

Периферичні набряки Не характерні Характерні

Лікувальний ефект Від бронхолітиків Від сечогінних,

серцевих глікозидів, морфіну

Д уж е важким буває проведення д и ­ Напади бронхоспазму можуть супрово­

ф еренціального діагнозу БА з рецидивую -
-ою емболією легеневих судин, особливо
молодих жінок, що приймаю ть контра-
_ептиви. У таких випадках призначаю ть
зоонхолітики і антикоагулянти, відм іняю ть
•онтрацептиви.
джувати карциноїдні пухлини (карциноїд ки­
шечнику або бронха), вузликовий періартері-
їт, системні васкуліти, еозинофільні пневмонії,
екзогенний алергічний альвеоліт, при яких ди­
ференціальна діагностика утруднена і вима­
гає всестороннього ретельного обстеження.
58
Ускладнення
Найбільш грізним ускладненням БА є аст­
матичний статус - важкий затяжний напад, що
не купірується, характеризується вираженою
стійкою і тривалою бронхіальною обструкці­
єю, наростаючою дихальною недостатністю,
порушенням дренажної функції бронхів і фор­
муванням резистентності до симпатоміме-
тиків. Дуже часто до розвитку астматичного
статусу призводить передозування симпато-
Таблиця 3.7 С тад ії а с тм а ти ч н о го с т а т у с у
• Стадія відносної компенсації (стадія резистентності до симпатоміметиків)
• Стадія «німої легені»
• Стадія гіперкапнічної астматичної коми
Перша стадія схожа із затяжним напа­
дом задухи, але у хворого ф ормується ре-
ф рактерність до симпатоміметиків, введен­
ня яких навіть погіршує стан. Різко порушу­
ється дренажна функція легенів, перестає
відходити мокротиння, напад триває більше
12 годин, проте газовий склад крові зміню­
ється незначно.
На 2-й стадії порушення дренажної
ф ункції бронхів ще більш посилюються, їх
просвіт забивається густим слизом, в ре­
зультаті чого ф ормується так званий син­
дром «німої легені». При цьому над певними
ділянками легені, в яких бронхи повністю
обтуровані, перестають вислуховуватися
дихальні шуми. Внаслідок прогресуючої гіпо-
Аікування
Бронхіальна астма належить до захво­
рювань, яке повністю вилікувати поки що не­
можливо. Основна мета лікування - це під­
тримка нормальної якості життя.
Етіологічне лікування можна прово­
дити тільки після виявлення алергенів, що
викликають гіперчутливість трахеобронхі-
ального дерева, за допомогою специфічних
Частина 1. Захворювання органів дихання
міметиків, коли в організмі у підвищених кіль­
костях утворюються проміжні продукти їх ме­
таболізму з бета-адреноблокуючим ефектом.
Іноді розвиток статусу провокує швидка або
нераціональна відміна глюкокортикоїдних
препаратів, новий контакт з масивною дозою
алергену, введення бета-адреноблокатора.
У розвиткові астматичного статусу виді­
ляють 3 стадії (табл. 3.7).
вентиляції різко порушується газовий склад
крові, розвивається артеріальна гіпоксемія і
гіперкапнія з респіраторним і метаболічним
ацидозом. Стан хворих стає вкрай важким.
Хворі загальмовані, шкірні покриви ціанотич-
ні і вкриті липким потім, тахікардія зазвичай
перевищує 120 за хвилину.
На 3-й стадії розвивається гіперкапніч-
на і гіпоксемічна кома, яка проявляється різ­
кими порушеннями ЦНС, що стає причиною
летального результату.
Рідкісним ускладненням БА є спонтан­
ний пневмоторакс. При тривалому і персис-
туючому перебігу БА розвиваються емфізе­
ма легенів і легеневе серце з відповідними
проявами легенево-серцевої недостатності.
алергологічних реакцій. На ранніх стадіях
БА повне припинення контакту з алергеном
може бути дуже еф ективним і забезпечити
стійку ремісію. При гіперчутливості до пил­
ку рослин необхідно максимально скороти­
ти можливі контакти з пилком, особливо в
періоди цвітіння рослин, аж до зміни місця
проживання на тимчасовий або постійний
Розділ 3. Бронхіальна астма 59

термін. Оскільки основними алергенами до­
машнього пилу є грибки і кліщі, то у випад­
ках гіперчутливості до домаш нього пилу ре­
комендується забирати з квартири килими,
плюшеві іграшки, ворсові шерстяні і ватяні
ковдри, що є основними місцями скупчення
кліщів. Матраци слід покривати непроникним
пластиком, що миється, і піддавати вологому
прибиранню 1 раз в тиждень. Необхідно ре­
гулярно міняти постільну білизну, мити шпа­
лери і проводити прибирання за допомогою
пилососа, книги тримати на засклених поли­
цях. При гіперчутливості до шерсті домашніх
тварин не можна їх заводити у квартирах. У
випадках харчової алергії необхідна еліміна­
ційна дієта. За наявності професійних шкід-
ливостей міняють місце або умови роботи. У
деяких спеціалізованих клініках обладнують
безалергенні палати, забезпечені системою
тонкого очищення повітря від аерозольних
сумішей (пил, туман, пилок рослин і т.д.).
Виходячи з патогенезу, у лікуванні ви­
користовують протизапальні препарати, що
зменшують або попереджають вираженість
алергічної реакції в стінці бронхів (глюкокорти-
коїди, стабілізатори тучних клітин та інгібітори
лейкотрієнів) і бронхорозширювальні засоби.
З метою визначення найкращих із мож­
ливих результатів лікування, а також від­
повіді на питання, як саме пацієнт повинен
реагувати на проведення терапії, введено
поняття контролю БА (табл. 3.8)

Таблиця 3.8. Показники кон трод ьован ості БА

• Контрольований перебіг - відсутні або мінімальні (менше 2 у тиждень) денні симптоми,

відсутність обмеження активності і нічних симптомів, відсутня або мінімальна (менше
2 разів у тиждень) потреба у бронхолітиках «на вимогу» для купірування симптомів,
нормальні показники функції зовнішнього дихання, відсутність загострень
• Частковий контроль (будь-яка ознака може відзначатися у будь-який тиждень
Неконтрольований перебіг (у будь-який тиждень відзначаються 3 і більше ознак
часткового контролю). Рівень контролю і об'єм лікування на даний момент визначають
вибір відповідної тактики подальшого лікування.

Основним критерієм ефективності лі­ постійно і щодня на довгостроковій основі, і

кування БА у даний час вважається досяг-
-ення контролю за перебігом захворюван-
-я. Кажучи про тривалість лікування, слід
"'дкреслити, що базова терапія БА повинна
-роводитися постійно.
Фармакотерапія хворих на БА. Меди-
- аментозну терапію хворих на БА проводять з
зикористанням різних шляхів уведення препа­
ратів - інгаляційного, перорального і паренте­
рального. Найбільші переваги має інгаляційний
шлях, який забезпечує виражену місцеву дію
лікарських препаратів у легенях, не призводить
до небажаних системних побічних ефектів, дає
можливість прискорити позитивний ефект ліку-
зання за рахунок менших доз препаратів.
Базова т ерапія БА. Для базової тера-
лії БА застосовуються так звані контролюючі
препарати, які повинні використовуватися
дозволяють досягти і підтримувати контроль
за персистуючою БА (таблиця 3.9).
Глюкокортикостероїди (ГКС) є най­
більш еф ективними препаратами для ба­
зового лікування БА. Основні механізми їх
дії подані у табл. 3.10.
Основним методом базового лікуван­
ня персистуючої БА у даний час є постійна
терапія інгаляційними глюкокортикоїдами.
Доза препарату залежить від ступеня тяжко­
сті захворювання. До інгаляційних глюкокор-
тикоїдів відносяться беклометазон, будезо-
нід, флунізолід, флутиказон, триамцинолон.
Інгаляційне введення ГКС дозволяє не
тільки досягати активного місцевого ефекту,
але й уникнути численних системних побіч­
них ефектів, які вони дають при перорально-
му застосуванні (табл. 3.11).
60 Частина 1. Захворювання органів дихання

Таблиця 3.9. Контролюючі препарати для базового лікування БА

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ГКС) - препарати першого

вибору
• Системні ГКС
• Кромони
• Модифікатори лейкотрієнів
• Бронхолітики пролонгованої дії (інгаляційні Р2-агоністи пролонгованої дії, ксантини
пролонгованої дії)
• Системна стероїд-спаринг-терапія

Таблиця ЗЛО. М еханізми діїглю кокортикоїдів при БА

Стабілізація тучних клітин

Блокада утворення ІдЕ-реагінів
• Пригнічення пізньої астматичної реакції
• Стабілізація лізосомальних мембран
• Антигістамінні ефекти
• Зменшення набряку слизової оболонки бронхів
Підвищення активності ендогенних катехоламінів
• Підвищення чутливості Р2-адренорецепторів бронхів до бронхорозширювальних
ефектів адреноміметиків

Таблиця 3 .1 1 Побічні е ф е к т и глю кокортикоїдів

• Поява кушингоїдного синдрому (місяцеподібне лице, ожиріння переважно в області

грудей, живота, шийного відділу хребта, акне, гірсутизм, багрово-фіолетові стрії на
шкірі, атрофія м’язів)
• Остеопороз, зокрема хребта (можливі переломи хребта)
• Ульцерогенний ефект (поява або загострення пептичних виразок
шлунка або дванадцятипалої кишки)
Гіперглікемія (розвиток стероїдного цукрового діабету)
• Артеріальна гіпертензія
Поява набряків через затримку натрію і води
• Активізація туберкульозного процесу
• Психози, емоційна лабільність
• Задня субкапсулярна катаракта
Пригнічення функції наднирників

Системні (пероральні) ГКС можуть Довгострокова терапія пероральними ГКС по­

призначатися як базова контролююча терапія винна застосовуватися тільки у тому випадку,
у деяких хворих важкої БА, проте їх викорис­ коли неефективні всі інші методи лікування
тання повинне бути обмеженим, враховуючи БА, зокрема інгаляційні стероїди у високих
ризик розвитку виражених побічних ефектів. дозах у поєднанні з бронхолітиками пролон-
? о і а:л 3. Бронхіальна астма
х в а н о ї дії. Вона продовжується тільки тоді,
«юли вдається зменшити клінічну симптома-
~ику, ступінь обструкції і частоту виникнення
ззжких загострень. Рекомендують застосо­
вувати препарати короткої дії (преднізолон,
метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу
приймають вранці і, якщо можливо, перехо­
дять на інтермітуючий спосіб їх застосування.
Бажане застосування мінімальних ефектив-
-*их доз системних ГКС, а при нагоді рекомен­
дується зменшити їх дозу або повністю при­
пинити їх прийом, переходячи на високі дози
'нгаляційних ГКС (2000 мкг/добу), або їх ком­
бінацію з пролонгованими бронхолітиками.
Р2-аго ністи п р о л он го вано ї д ії (сал ь­
метерол, ф орм отеролу ф умарат) надаю ть
-р и вал ий (більш е ніж на 12 годин) б рон-
холітичний еф ект і д е я ку протизапальну
дію. П ризначаю ться до д а тко во (зам ість
підвищ ення дози інгал яц ійних ГКС), коли
заздалегід ь проведена базова терапія
стандартним и дозам и інгал яц ій ни х ГКС
недостатня для д ося гн е ння контролю над
захворю ванням .
Застосування ф іксованих комбінацій
флютиказону пропіонат + сальметерол, або
будесонід + формотеролу фумарат) робить
можливим досягнення високого рівня контр­
олю захворювання у більшості хворих із се-
редньотяжкою і тяжкою персистуючою БА.
Фіксована комбінація будесонід + формоте­
ролу фумарат, завдяки швидкому початку дії
(початок дії формотеролу - через 1 -3 хви­
лини після інгаляції), може застосовуватися
також «на вимогу».
Кромони - препарати, що попереджа­
ють дегрануляцію тучних клітин (так звані
стабілізатори тучних клітин), іх дія направле­
на на патохімічну фазу запалення. Найбільш
відомим препаратом цієї групи є інтал (кро-
моглікат натрію), що випускається в капсулах
по 20 мг і застосовується у вигляді інгаляцій
(1 -2 капсули 4 рази на день) за допомогою
спеціального інгалятора - спінхалера. Три­
валість дії інталу - 5 -6 годин, курс лікування
не менше 4 тижнів. Лікування інталом вияв­
ляється ефективним приблизно у 50 % хво­
рих на БА. Ще ефективнішими препаратами
цієї групи є тайлед (недокроміл натрію), ди-
61
тек (комбінація беротеку і інталу), кетотіфен
(задітен). Слід пам'ятати, що препарати цієї
групи не застосовують для лікування нападу
БА. Основна мета їх застосування - змен­
шення гіперреактивності бронхів, зниження
частоти і тривалості нападів бронхоспазму.
Кромони можуть застосовуватися як контро­
люючі засоби при легкій персистуючій БА,
хоча їх ефект значно менший, ніж при засто­
суванні інгаляційних ГКС.
Метилксантини (еуфілін, аміноф ілін,
теоф ілін) - володіють помірним бронходи-
латуючим ефектом за рахунок інгібування
фосфодіестерази, підвищення рівня цАМФ
у гладенькій мускулатурі і секреторному
апараті бронхіального дерева. Вони мають
відносно низький бронхолітичний ефект і
ризик побічної дії при застосуванні у висо­
ких дозах. При призначенні низьких доз при
довгостроковому лікуванні БА вони надають
також деяку протизапальну дію. Нова група
протизапальних протиастматичних препара­
тів антагоністи лейкотрієнових рецепторів
(зафірлукаст, монтелукаст), які також у пер­
шу чергу застосовуються для попередження
виникнення нападів бронхоспазму.
Симптоматична терапія. Симптоматич­
ні засоби або, іншими словами, препарати
«швидкої допомоги» застосовуються для купі­
рування гострого бронхоспазму та інших симп­
томів БА. У першу чергу, це Р2-агоністи короткої
д ії-сальбутам ол у сульфат, фенотеролу гідро-
бромід і ін. (табл. 3.12), також холінолітики ко­
роткої дії (іпратропію бромід). Ефективні також
і комбіновані препарати - р 2-агоністи короткої
дії + холінолітик короткої дії (фенотеролу гід-
робромід + іпратропію бромід, сальбутамолу
сульфат + іпратропію бромід).
Вищезгадані препарати широко розповсю­
джені у повсякденній практиці, є препаратами
вибору при початку нападу БА і часто викорис­
товуються хворими як метод самолікування.
Введення інгаляційних препаратів
(глюкокортикоїдів, |32-адреностимуляторів,
атровенту, інталу) лежить в основі так званої
ступінчастої терапії бронхіальної астми
залежно від ступеня тяжкості, з 1993 року
рекомендованою до використання ВООЗ
(табл. 3.13).
62 Частина 1. Захворювання органів дихання

Таблиця 3 .1 2 Інгаляційні Р2-а г о н іс т и к о р о т к о ї д ії

• Аяупент (астмопент, орципреналін) - дія починається через 1-2 хвилину після інгаляції
(1-2 глибоких вдихи), напад купірується через 15-20 хвилин, тривалість дії - 3 години.
Протягом доби інгаляцію можна повторювати 4 рази
• Сальбутамол - максимум ефекту наступає через ЗО хвилин, триває 2 -3 години
• Тербуталін - максимум дії наступає через 45-60 хвилин, триває не менше 5 годин
• Фенотерол (беротек) - максимум дії через 45 хвилин, тривалість дії - 5 -7 годин,
застосовується найчастіше

Т абл иця 3 .1 3 . С т у п ін ч а с т а т е р а п ія б р о н х іа л ь н о ї а с т м и

Ступені Лікування

1 ступінь • Лікування симптоматичне, «на вимогу»:

Інгаляційні p.,-стимулятори короткої дії (беротек) «на вимогу»,
Інгаляційні Р2-стимулятори короткої дії перед фізичним навантаженням
або очікуваною дією антигену

2 ступінь • Симптоматична терапія + 1 контролюючий препарат (інгаляційні протизапальні

засоби) щодня:
Інгаляційні кортикостероїди (інгакорт) по 200-500 мкг або недокроміл
Інгаляційні р,-стимулятори короткої дії «на вимогу», але не частіше 3^4 разів на день
При необхідності: збільшення дози інгаляційного кортикостероїда до 400-750 мкг,
а за відсутності ефекту - перехід на третій ступінь

3 ступінь • Симптоматична терапія + 1 або 2 контролюючих препарати щодня:

Інгаляційний кортикостероїд (інгакорт) щодня по 800-1000 мкг
Інгаляційний кортикостероїд щодня в низьких дозах у поєднанні: з інгаляційним (32-
агоністом тривалої дії (переважно) або теофіліном пролонгованої дії (альтернатива)*
Інгаляційні холінолітики (атровент)
Інгаляційні р2-стимулятори короткої дії «на вимогу», але не частіше ніж 3^4 рази на
день

4 ступінь • Всі препарати 3-го ступеня, а також:

Кортикостероїди перорально (через день або 1 раз на день)

Примітка: * - (3?-агоністи тривалої д ії в монотерапії, без інгаляційних ГКС не призначаються

При «ступінчастому» підході до лікуван­ забезпечує гнучку систему терапії, що дуже

ня БА перехід на наступний ступінь свідчить
про те, що при правильному повному об’ємі
лікування на попередньому ступені захво­
рювання не вдалося контролювати. Досягши
стабільних результатів на подальшому сту­
пені лікування і при повній відсутності симп­
томів БА може виникнути питання про деяку
надмірність лікарської терапії і повернення
на попередній ступінь терапії. Такий підхід
важливо в лікуванні хронічного захворюван­
ня, яким є БА, що перебігає часто з неперед-
бачуваними загостреннями.
При низькому клініко-ф ункціональному
ефекті оральних ГКС, виражених системних
побічних ефектах їх застосування, відсут­
ності ефекту від інших препаратів признача­
ється спаринг-терапія із застосуванням іму-
носупресантів (метотрексат, циклоспорин А,
Розділ 3. Бронхігльна астма 63

препарати золота). При цьому спочатку
оцінюють їх ефективність у пробному курсі.
Проте це лікування низькоефективне, а ви­
никаючі побічні ефекти можуть бути важчи­
ми, ніж при застосуванні стероїдів Стероїд-
сларинг-терапія може застосовуватися тіль­
ки при чітко доведеній вигоді лікування. Про
співвідношення ризику і користі такої терапії
необхідно інформувати хворого, а лікування
проводити в центрах під спостереженням
фахівців, які мають досвід і методи контро­
лю за таким методом лікування і моніторин­
гом загального стану хворого.
Слід пам'ятати, що важка БА, яка по­
гано піддається лікуванню , може бути на­
слідком недіагностованих, небезпечних
для життя захворю вань (синдром Ч ар-
джа - С троса, інші ф орми систем них вас­
кулітів), які вимагаю ть відповідних схем
лікування.
Сучасні підходи до лікування заго­
стрень БА. Загострення БА - це епізоди
прогресуючого утрудненого дихання, кашлю,
свистячого дихання, скутості грудної клітки,
або комбінація цих симптомів, характеризу­
ються зменшенням потоку повітря на види­
ху (кількісно визначається при вимірюванні
ОФВ. і ПШВ). Виділяють 4 ступені тяжкості
загострення: легку, середньої тяжкості, важ­
ку і загрозу зупинки дихання.
Принципи лікування загострення БА по­
дані у табл. 3.14.

Таблиця 3 .1 4 . Принципи лікування за го с тр е н н я бронхіальної а с тм и

• Хворий БА повинен знати ранні ознаки загострення і самостійно купірувати їх якомога

раніше
• Оптимальний шлях введення бронхолітиків - інгаляційний
• Препарати вибору для купірування нападів БА інгаляційні р2-агоністи короткої дії
При неефективності інгаляційних р2-агоністів короткої дії, а також при важких
загостреннях застосовують системні глюкокортикоїди внутрішньовенно або всередину
• Для зменшення гіпоксемії широко застосовується оксигенотерапія
• Ефективність лікування визначають за допомогою спірометрії або пікфлоуметрії за
динамікою показників ОФВ1 або ПШВ.

Легкий і середньотяжкий ступені за­ ційні холінолітики, потім - пероральні ГКС

гострення можуть лікуватися амбулаторно
шляхом підвищення інтенсивності лікуван­
ня. При цьому початкова терапія полягає у
збільшенні дози інгаляційних р 2-агоністів
2 -4 вдихи кожні 20 хвилин протягом 1 го­
дини). Після 1 години необхідно переглянути
дозу залежно від тяжкості загострення. Ре-
-юмендується застосування дозованих інга­
ляторів через спейсер, або, при нагоді, роз­
чинів бронхолітиків через небулайзер.
Якщо відповідь пацієнта на бронхолі-
_ичну терапію повна (ПШВ збільшується >
80 % до належного і триває 3 -4 години),
необхідності у введенні інших препаратів
немає. При неповній відповіді прийом ін­
галяційних Р2-агоністів продовжують (6 -1 0
здихів кожні 1 -2 години), додаються інгаля­
(0,5-1 мг/кг преднізолону або еквівалентні
дози інших оральних ГКС протягом 24 го­
дин). Ефективно застосовувати комбіновані
форми (інгаляційні холінолітики + інгаляційні
Р2-агоністи). Обов'язковий огляд лікаря. При
недостатньому ефекті прийом інгаляційних
32-агоністів (до 10 вдихів, краще через спей­
сер або через небулайзер) продовжується,
терміново викликають «швидку допомогу».
Важкі загострення потенційно загро­
жують життю хворого, їх лікування вимагає
обов'язкового медичного моніторингу. Біль­
шість хворих з важкими загостреннями пови­
нна лікуватися в умовах стаціонару (у відді­
леннях невідкладної допомоги). Початкова
терапія полягає в застосуванні оксигеноте­
рапії, інгаляційних Р2-агоністів швидкої дії
64
постійно протягом 1 години (рекомендується
через небулайзер); системних ГКС. Повторна
оцінка стану з корекцією лікування проводить­
ся через 1 годину. При неефективній терапії
протягом 1 -2 годин хворого направляють у
ВІТ, де зазвичай проводиться оксигенотера­
пія, вводяться інгаляційні Р2-агоністи швидкої
дії + холінолітики; ГКС в/в; р.-агоністи швид­
кої дії п/ш, в/м, в/в; ксантини в/в; можлива ін-
тубація і штучна вентиляція легенів.
Лікування астматичного статусу. У
разі постановки діагнозу астматичного ста­
тусу першим заходом є струменеве або
краплинне в/в введення великих доз глю­
кокортикоїдів (60-120 мг преднізолону кож­
ні 6 годин). При поліпшенні стану хворого
в/в введення преднізолону продовжують
у підтримуючих дозах по 3 0 -6 0 мг кожні 6
годин. Лікувальний ефект глюкокортикоїдів
пов'язаний з вираженою протизапальною і
протинабряковою дією, відновленням чут­
ливості Р2-адренорецепторів, посиленням
бронходилатуючого еф екту ендогенних ка-
техоламінів, зменшенням дегрануляції туч­
них клітин. Обов'язково проводиться оксиге­
нотерапія. При недостатньому ефекті додат­
ково використовують в/в введення 0,5-1 мл
5 % p-ну ефедрину або 0,1 % p-ну адре­
наліну. Паралельно продовжують в/в крап­
линне введення 2,4 % p-ну еуфіліну (протя­
гом доби можна вводити не більше 6 ампул
препарату) і проводиться інфузійна терапія,
спрямована на ліквідацію дихального ацидо­
зу і відновлення об'єму циркулюючої крові.
З цією метою в/в краплинно вводиться 5 %
р-н глюкози, реополіглюкін, 4 % р-н натрію
гідрокарбонату. Для профілактики розвит­
ку ДВЗ-синдрому, п/ш застосовують гепа­
рин - по 5 -1 0 тис. ОД 2 -4 рази на добу. Для
зменшення гіпоксемії проводиться інгаляція
зволоженого кисню.
У разі неефективності заходів на стадії
«німої легені» після збільшення первинних
доз глюкокортикоїдів у 2 -3 рази, проводить­
ся ендотрахеальна інтубація, хворого пе­
реводять на штучну вентиляцію легенів і
проводять санаційну бронхоскопію з по-
сегментарним промиванням бронхів теплим
розчином натрію хлориду або соди з подаль­
Частина 1. Захворювання органів дихання
шим відсмоктуванням бронхіального вмісту.
Інш і види лікування. У періоди стійкої
ремісії при алергічній БА хворим рекоменду­
ється спеціальне обстеження в алергологіч­
них центрах для вирішення питання про про­
ведення гіпосенсибілізації.
Специфічна гіпосенсибілізація - ство­
рення стійкості до дії алергену, відповідаль­
ного за гіперсенсибілізацію, шляхом його про­
філактичного введення, поступово і строго
індивідуально підвищуючи дози, починаючи
з субпорогових (зазвичай - 0,1 мл). Викорис­
товувані для специфічної імунотерапії, спеці­
ально приготовані алергени при їх введенні
блокують або знижують утворення ІдЕ й інших
реагінів і з'єднання їх з антигеном, знижують
чутливість клітин-мішеней алергічних реакцій
до алергенів і медіаторів алергії. Даний вид
терапії ефективний у 7 0 -8 0 % випадків
атопічної астми, проте слід пам'ятати, що
він проводиться тільки поза загостренням
БА, тобто в період ремісії.
Неспецифічна гіпосенсибілізація про­
водиться зазвичай гістаглобуліном, одна ам­
пула якого містить 0,1 мкг гістаміну і 6 мілі­
грамів гамма-глобуліну з людської крові.
Методика лікування полягає у п/ш введенні
поступово зростаючих доз препарату, почи­
наючи з 1 мл. Механізм дії полягає у вироб­
ленні протигістамінних антитіл і підвищенні
здатності сироватки інактивувати гістамін.
Як і специфічна гіпосенсибілізація, цей вид
лікування проводиться тільки в період ремі­
сії. З метою неспециф ічної гіпосенсибілізації
застосовують також такі види лікування, як
розвантажувально-дієтична терапія, енте-
росорбція (прийом ентеросгеля або енте-
росорбенту СКН), застосування адаптогенів
(екстракт елеутерокока, настоянка женьш е­
ню та ін.).
Антигістамінні засоби, що блокують Н.,-
гістамінові рецептори (діазолін, супрастин,
лоратадин, цетиризин, телфаст, еріус та ін.),
хоч і не вирішують проблему БА з причини
малої ефективності, проте можуть застосо­
вуватися у комплексній терапії атопічної БА,
особливо у випадках полівалентної алергії.
Одним із цікавих і ефективних методів
лікування БА легень середньотяжкого пере­
Розділ 3. Бронхіальна астма
бігу є спелеотерапія - лікування хворих з
БА в соляних печерах (шахтах). Основним
лікувальним чинником мікроклімату соля­
них печер є природний сухий аерозоль нат­
рію хлориду, а також комфортний постійний
температурно-вологовий режим, гіпобактері-
альне та гіпоалергенне середовище. У нашій
країні спелеологічний стаціонар давно діє у
селищі Солотвино (Закарпатська обл.).
У лікуванні хворих на БА, особливо у
фазі ремісії, можуть використовуватися й
інші методи немедикаментозної терапії, що
підвищують неспецифічну резистентність
65
організму, такі як голкорефлексотерапія, ма­
саж, загартовування, різні види дихальної
гімнастики.
Говорячи про первинну профілактику
БА, слід пам'ятати про можливу генетичну
схильність і не рекомендувати одружувати­
ся між собою особам, що страждають на БА,
оскільки у їх дітей буде високий ступінь ри­
зику виникнення БА. З метою профілактики
БА або її загострень повинне проводитися
своєчасне лікування ГРЗ, боротьба із за­
брудненням навколишнього середовища і
професійними шкідливостями.
 РоЗДІЛ 4 . Пневмонія

МКХ-10:
J10 Грипозна бронхопневмонія (при ідентиф ікованому вірусі)
J12 Вірусна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J12.0 Аденовірусна пневмонія
J12.1 Респіраторно-синцитіально-вірусна пневмонія
J12.2 Парагрипозна пневмонія
J12.8 Інші вірусні пневмонії
J13 Пневмококова пневмонія
J14 Пневмонія, викликана Haemophilus influenzae
J15 Бактерійна пневмонія, не класифікована в інших рубриках
J15.0 Пневмонія, викликана Klebsiella рпеитопіе
J15.1 Пневмонія, викликана Pseudomonas
J15.2 Пневмонія, викликана стафілококом
J15.3 Пневмонія, викликана стрептококом групи В
J15.4 Пневмонія, викликана іншими стрептококами
J15.5 Пневмонія, викликана Escherichia coli
J15.6 Пневмонія, викликана іншими аеробними грамнегативними
бактеріями
J15.7 Пневмонія, викликана мікоплазмами
J15.8 Інші бактерійні пневмонії
J17 Пневмонії при хворобах, класифікованих в інших рубриках
(бактерійних, вірусних, паразитарних, мікозах, орнітозі й ін.)
J18 Пневмонія при неуточненому збуднику

А ктуальність проблеми
Пневмонія є одним із найпоширеніших
захворювань внутрішніх органів. На частку
пневмоній припадає не менше 10 відсотків
усіх госпіталізацій. У Великобританії щорічно
реєструється близько 750 тисяч хворих пнев­
моніями (при населенні близько 60 мільйонів
чоловік), у CLUA - не менше 3-х мільйонів за
рік (при населенні близько 300 мільйонів
чоловік). У Україні щорічно реєструється до
800 тис. пневмоній. До теперішнього часу,
незважаючи на, здавалося б, приголомшливі
успіхи в її лікуванні, пневмонія залишається
однією з найчастіших причин смерті, особли­
во у немолодих і ослаблених хворих.

Визначення і класифікація
Пневмонія - це гостре поліетіологічне
вогнищеве інф екційно-запальне захво­
рювання легенів, обумовлене ураженням
респіраторних відділів легені з розвитком
внутрішньоальвеолярної запальної ексу­
дації і відповідного рентгенологічного ек­
вівалента інфільтративного затемнення
легені, що клінічно виявляється гострим
розвитком респіраторної симптоматики -
найчастіше лихоманкою, кашлем, задиш ­
кою, іноді - болем у грудях.
Згідно з Міжнародною класифікацією
хвороб 10 перегляду (МКХ-10), пневмонія
чітко відокремлена від інших запальних по-
г‘ззділ 4. Пневмонія 67

_ЗКОДЖЄНЬ легеневої тканини неінф екційної
природи. Із рубрики "пневмонії” виключе-
ч хвороби легенів, які виникають в умовах
зпливу фізичних, хімічних, алергічних чин-
-иків, а також обумовлених порушеннями
о о в о то ку в легенях. Пневмонії, які є одним
з клінічних проявів інфекційних хвороб (кір,
3-пихоманка, орнітоз, корова краснуха,
-ума, натуральна віспа та інші), розгляда­
ються в рамках інфекційних хвороб.
Більшість провідних пульмонологіє Євро-
і Північної Америки дійшли згоди, що з прак­
тичної точки зору потрібно класифікувати пнев­
монію, зважаючи на особливості інфікування
пбо умови, при яких виникло захворювання. За
розробленою на цьому принципі класифікаці­
єю розрізняють 4 види пневмоній (табл. 4.1).
Негоспітальна пневмонія (НП) - най-
: льш поширена, виникає у пацієнтів поза
межами лікарень і госпіталів, як правило, в
юзмашніх умовах.
Госпітальна (ГП), або нозокоміальна
- невмонія - це інфекційне ураження легенів,
=• е виникає і розвивається під час перебування
дорого в стаціонарі з приводу іншого захворю-
=а-ня через 48 і більше годин після госпіталіза-
_ за винятком інфекційних захворювань/ура-
-ень легенів, що перебували в інкубаційному
^еоіоді на момент госпіталізації хворого. Рент­
генологічне виявлення у хворого «нового» або
«свіжого» легеневого інфільтрату повинне по­
єднуватися з клінічними та іншими даними, що
підтверджують його інфекційну природу, - ви­
никнення лихоманки або нова хвиля лихоман­
ки, кашель з виділенням гнійного мокротиння,
у крові лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної
формули вліво. Ризик розвитку госпітальної
пневмонії залежить від профілю відділення,
методів лікування, особливо інвазивних, епіде­
міологічної обстановки в лікувальній установі,
клінічних та індивідуальних особливостей па­
цієнтів, що перебувають на лікуванні.
Аспіраційні пневмонії (можуть бути
як госпітальні, так і негоспітальні) пов'язані
з аспірацією ротоглоткової і стравохідно-
шлункової мікрофлори в нижні дихальні шля­
хи. Вони викликаються аеробними й анае­
робними сапрофітними мікроорганізмами,
а також їх комбінацією з іншими аеробними
мікроорганізмами (Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus і грамнегативними ен-
теробактеріями). Ці збудники викликають, як
правило, важкий перебіг пневмонії з раннім
виникненням деструкції легеневої тканини
(абсцес, гангренозний абсцес). Ризик роз­
витку аспіраційної пневмонії значно підви­
щується у хворих хронічним алкоголізмом,
наркоманією, при цукровому діабеті, при
неврологічних захворюваннях з порушенням
акту ковтання і обмороками.

Таблиця 4 . 1 . К л а с и ф ік а ц ія п нев м о ній з а л е ж н о від о с о б л и в о с т е й ін ф іку в а н н я

і ум о в виникнення захв о р ю в ан н я

Особливості інфікування і умов

Види пневмоній
виникнення захворювання

-5'оспітальна Виникає у пацієнтів поза межами лікарень і госпіталів

-ззалікарняна) пневмонія (найпоширеніша пневмонія).

"зспітальна Виникає у хворих, госпіталізованих у зв’язку з іншим захворюван­

- зокоміальна) пневмонія ням пізніше48 годин після госпіталізації. Відбувається інфікування
внутрішньолікарняною (нозокоміальною) мікрофлорою.

— раціина пневмонія Аспірація ротоглоткової і шлунково-кишкової, часто

анаеробної, мікрофлори, переважно при алкоголізмі і порушен­
нях свідомості, колонізація нею нижніх дихальних шляхів

-звмонія у осіб з важкими Природжений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна

іехектам и імунітету імуносупресія. Асоціації мікроорганізмів і різноманітність
мікрофлори, включаючи умовно-патогенну.
68 Частина 1 Захворювання органів дихання

Пневмонія у осіб з важними деф ек­
тами імуніт ет у виникає при вроджено­
му імунодефіциті, ВІЛ-інфекції, а також при
ятрогенній імуносупресії (у хворих систем­
ними захворюваннями сполучної тканини,
онкологічних і гематологічних хворих, у разі
пересадки внутрішніх органів як результат
проведення спеціальної терапії).
Крім того, залежно від тяжкості, виді­
ляють пневмонію легкого, середньотяжкого
і важкого перебігу. Проте до теперішнього
часу чітких критеріїв розмежування легенів
і середньотяжких пневмоній не розроблено,
тому найчастіше їх об'єднують в одну гру­
пу - пневмонії з неважким перебігом.
Пневмонії з важким перебігом - це особ­
лива форма захворювання різної етіології.
яка виявляється вираженим синдромом ін­
токсикації, гемодинамічними змінами, вира­
женою дихальною недостатністю і/або озна­
ками важкого сепсису або септичного шоку,
характеризується несприятливим прогнозом
і вимагає проведення інтенсивної терапії.
Рекомендується виділяти «малі» і «ве­
ликі» критерії важкого п еребіг/ пневмонії
(таблиця 4.2).
Про важкий перебіг пневмонії свідчить
наявність у хворих не менше двох «малих»
або одного «великого» критерію, кожний з
яких імовірно підвищує ризик розвитку ле­
тального наслідку. У таких випадках реко­
мендується невідкладна госпіталізація хво­
рих у відділення анестезіології та інтенсив­
ної терапії.

Таблиця 4 .2 . «Малі» і «великі» к р и те р ії ва ж ко го п е р е б ігу пневмонії

«Малі» критерії важкого перебігу пневмонії:

• Частота дихань ЗО за 1 хв. і більше
• Порушення свідомості
• S a 0 2 менше 90 % (за даними пульсоксиметрії), парціальна напруга кисню в
артеріальній крові (далі - Р а 0 2) нижче 60 мм рт. ст.;
Систолічний AT нижче 90 мм рт. ст.;
• Двостороннє або обширне ураження легенів, порожнини розпаду, плевральний випіт.

«Великі» критерії важкого перебігу пневмонії:

Необхідність проведення штучної вентиляції легенів
Швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях - збільшення розмірів
інфільтрації більше ніж на 50 % протягом 48 годин;
Септичний шок або необхідність уведення вазопресорних препаратів протягом 4 годин і
більше;
Гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 години або рівень
креатиніну в сироватці крові більше 0,180 ммоль/л, або концентрація азоту сечовини
вище 7 ммоль/л (азот сечовини = сечовина (ммоль/л) /2 ,1 4 ) за відсутності ХНН.

Історично також склався поділ пневмонії ється Streptococcus pneumoniae, Haemophi­

на типову і атипову. Типовою пневмонією слід
називати інфекційно-запальне захворювання
легенів, яке викликається всіма інфекційними
збудниками, за винятком внутрішньоклітин­
них патогенів (Mycoplasma pneumoniae, Le­
gionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae
et psittaci, деяких вірусів). Найчастіше вона
виникає в позалікарняних умовах і виклика­
lus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylo­
coccus aureus, аеробною грамнегативною мі­
крофлорою. Атипова пневмонія викликається
вищезгаданими мікроорганізмами з внутріш­
ньоклітинним способом існування і, як прави­
ло, має деякі особливості клінічних проявів.
Залежно від вірулентності збудни­
ка, стану макроорганізму, особливостей
 и іл 4. Пневмонія
'^унологічного статусу, пневмонія може
-зб ува ти «обмеженого» розповсю дження
з огнищева пневмонія або бронхопневм о-
- я ураж увати чималу площ у легеневої
Етіологія і патогенез
Кожний з перерахованих вищ е видів
чевм онії обумовлений конкретним і д о ­
ить обмеженим переліком мікробіоло-
-чих збудників (табл. 4.3), що дозволяє
Таблиця 4 3. Інфекційні збудники пневмонії
Негоспітальна пневмонія
5:reptococcus pneumoniae
-aemophilus influenzae
’/oraxella catarrhalis
' coplasma pneumoniae
_egionella pneumophila
Chlamydia pneumoniae et psittaci
Staphylococcus aureus
- absiella pneumoniae
Аспіраційна пневмонія
S a c te ro id e s fra g ilis
S a c te ro id e s m e la n in o g e n ic u s
z _ 5 o b a c te riu m n u c le a tu m
=eotostreptococcus spp.
=eotococcus niger
E'"ierobactenaceae spp.
- : о ц і а ц і ї м ік р о о р г а н із м ів
Основні механізми, які з різною часто-
' > : обумовлюють розвиток пневмонії, пере-
•>:~ені в табл. 4.4.
Аспірація вмісту ротоглотки є основним
_ -= хо м інф ікування респіраторних відділів
■а'ень при негоспітальних пневмоніях. У де-
-■ ‘ X випадках ряд патогенних мікроорганіз-
• а (наприклад, Streptococcus pneumoniae,
1 a: tylococcus aureus) можуть колонізувати
: : - сглотку, проте нижні дихальні шляхи при
69
тканини (часткова або крупозна пневмонія),
а іноді призводити до д еструкції легеневої
тканини (деструктивна або абсцедую ча
пневмонія).
успіш но проводити терапію, яка базується
на ем піричному підході, ще до отримання
результатів м ікробіологічного дослідж ення
мокротиння.
Нозокоміальна пневмонія
Грамнегативні
мікроорганізми:
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacter aerogenes
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Грампозитивні
мікроорганізми:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Асоціації мікроорганізмів
Пневмонія при імунодефіциті
Цитомегаловірус
Pneumocystis carinii
Патогенні гриби
Streptococcus pneumoniae
Staphylococcus aureus
Pseudomonas aeruginosa
Асоціації мікроорганізмів
цьому залишаються стерильними. Мікро-
аспірація вмісту ротоглотки - ф ізіологічний
феномен, що присутній у 4 0 -7 0 % здоро­
вих людей під час сну. Нормальне ф ункці­
онування мукоциліарного апарату трахео-
бронхіального дерева і каш левого реф лек­
су, достатня антибактеріальна активність
альвеолярних макроф агів і секреторних
імуноглобулінів забезпечують елімінацію
інф ікованого секрету з нижніх дихальних
70 Частина 1. Захворювання органів дихання

Таблиця 4.4. Основні механізми інфікування при пневмоніях

• Аспірація вмісту ротоглотки

Вдихання аерозолю, що містить патогенні мікроорганізми
• Гематогенне розповсюдження інфекції з позалегеневого осередку інфекції (наприклад,
септичний тромбофлебіт вен таза, інфекційний ендокардит тристулкового клапана)
• Безпосереднє розповсюдження інфекції з уражених тканин прилеглих органів
(наприклад, гнійний перикардит, абсцес печінки) або внаслідок інфікування при
проникаючих пораненнях грудної клітки.

шляхів, досягаючи стану його первинної
стерильності. При порушенні вищезгаданих
захисних механізмів або аспірації високові-
рулентних мікроорганізмів у великих кіль­
костях створюються сприятливі умови для
розвитку пневмонії. Етіологічне значення
аспірації багатократно посилюється у осіб з
порушеннями акту ковтання (гострі і хроніч­
ні розлади мозкового кровообігу, хронічний
алкоголізм), при раптових порушеннях сві­
домості (напади епілепсії, черепно-мозкові
травми), у післяопераційному періоді абдо­
мінальних хірургічних втручань із ш лунко­
вою регургітацією.
Інгаляція аерозолю, що містить пато­
генні контагіозні мікроорганізми, - механізм
інфікування, який набув найбільшого поши­
рення у виникненні госпітальної й атипової
пневмоній (наприклад, інфікування Legionella
spp., Chlamydia psittaci). Вдихання аерозолю,
що містить суспензію мікроорганізмів повітря
палати або відділення інтенсивної терапії, а
також надходження патогенного мікроорганіз­
му з потоком повітря з дихального медично­
го устаткування під час проведення штучної
вентиляції легенів при наркозі та іншій реані­
маційній допомозі є основними механізмами
інфікування хворих при розвитку госпітальної
пневмонії. При перебуванні в лікарняних па­
латах у більшості випадків спочатку колонізу­
ються госпітальними штамами мікроорганіз­
мів верхні дихальні шляхи, а потім - нижні.
Велике значення має чинник часу - чим три­
валіша госпіталізація, тим більша вірогідність
інфікування. У випадках штучної вентиляції
легенів високовірулентний патогенний мікро­
організм може відразу досягати легеневої
тканини, викликаючи розвиток пневмонії.
Гематогенне розповсюдження інф ек­
ції з позалегеневого вогнища найчастіше
зустрічається при інф екційному ендокар­
диті у «ін'єкційних» наркоманів (збудник
Staphylococcus aureus), а також при абдо­
мінальних операціях у хірургічній практи­
ці (найчастіші збудники - Escherichia со//,
Pseudomonas aeruginosa).
В етіології пневмоній відіграють важливу
роль не тільки інфекційні збудники і їх пато­
генність, але й чинники ризику, перечислені
у таблиці 4.5.

Т аблиця 4 .5 . Чинники р и зи ку виникнення п нев м о ній

Вік (діти, особливо немовлята, люди похилого віку)

• Паління тютюну
Вживання наркотиків, зловживання алкоголем
• Хронічні захворювання легенів, серця, нирок, шлунково-кишкового тракту
• Контакти з тваринами, птахами, гризунами
• Імунодефіцитні стани (природжений імунодефіцит, СНІД, ятрогенна імуносупресія);
Переохолодження
• Забруднення атмосфери і довкілля
Гострі респіраторні вірусні захворювання
 ил 4. Пневмонія 71

Загальні патогенетичні механізми пневмонії в умовах впливу інфекційних збудників по-

у таблиці 4.6.

Таблиця 4.6. Основні патогенетичні механізми при пневмоніях

Пошкодження альвеолокапілярної мембрани з порушенням основних її функцій:

газообміну, утворення сурфактанту, імунної функції;
Порушення функціонування мукоциліарного апарату бронхіального дерева з розвитком
мукоциліарної недостатності;
• Порушення рівноваги між інтенсивністю перекисного окислення ліпідів і можливостями
антиоксидантної системи;
• Виникнення синдрому внутрішньосудинної гіперкоагуляції крові в зоні запальних змін на
тлі недостатності фібринолітичної системи;
Розвиток респіраторного дистрес-синдрому (пошкодження альвеолокапілярного бар’єру
в результаті інфекційно-запального процесу, порушення сурфактантної системи легенів,
розвиток синдрому бронхіальної обструкції і процесів шунтування крові в малому колі
кровообігу).

Клінічні прояви
Клінічна симптоматика пневмоній над-
• г '-а й н о різноманітна. Вона залежить від
■5'дгенних властивостей збудника/ збудни-
■ = захворювання, шляхів і механізмів інфіку-
з=— я. особливостей імунної відповіді орга-
- . початкового стану різних його органів і
у : - ем правильності і своєчасності початого
■ • Езчня. Переважають у клінічній симпто-
* а - »Мі синдроми загальної інтоксикації, ло-
• з~*:-ого ущільнення легеневої паренхіми,
*з_иліарної недостатності.
' клінічній картині пневмонії розрізня-
-зйб іл ьш типові суб’єктивні і об'єктивні
^ r v -томи захворювання, подані у табл. 4.7.
Залежно від збудника, різні за етіоло-
“ невмонії можуть мати деякі клінічні
:сз€.~ивості, представлені нижче.
Пневмококові пневмонії. Склада-
't велику частину типових негоспітальних
" - з з ’.'оній і є крупозними, такими, що захоп-
•:"= усю частку легені (рисунок 4.1). Пато-
» : нелогічно в перебігу крупозної пневмонії
: н "=ють наступні класичні стадії: 1) стадія
: і '-зз^льн ого набряку; 2) стадія опечінку-
з з --= червоного» і «сірого»); 3) стадія роз-
Перша стадія триває біля 2-х днів і ха­
рактеризується мікробним набряком тканини
легені, що поступово розповсюджується і за­
хоплює всю частку. Як правило, у набряклій
рідині знаходиться велика кількість пневмо­
коків. Приблизно у 25 % хворих пневмококів
можна виявити у перші години хвороби і в
крові. На 2-й стадії захворювання, яка зазви­
чай починається на 3-й день захворюван­
ня і триває 5 -7 діб, відбувається діапедез
еритроцитів і лейкоцитарна (нейтрофільна)
інфільтрація ураженої ділянки легені (декіль­
кох сегментів, частки), а також випадання в
альвеоли фібрину, унаслідок чого внутріш-
ньоальвеолярний ексудат стає щільним і
нагадує за консистенцією тканину печінки.
Тому цю стадію іноді називають стадією ге-
патизації, або опечінкування. Обов'язковим
компонентом цієї стадії є фібринозний плев­
рит. На 3-й стадії в результаті активації про­
теолітичних ферментів нейтрофілів і фіб­
ринолітичної системи легені відбувається
поступове розсмоктування фібрину й інших
компонентів ексудату. Терміни цієї стадії різ­
ні - в середньому 2 -3 тижні.
Особливостями клініки крупозної пнев­
монії є; гострий, з потрясаючим ознобом,
72 Частина І. Захворювання органів дихання

Таблиця 4.7. Симптоматика пневмонії

Суб’єктивні симптоми (скарги):

• Місцеві симптоми: кашель сухий або з виділенням мокротиння, кровохаркання, біль у
грудній клітці, пов'язаний з актом дихання і/або кашлем;
Загальні симптоми: гострий початок захворювання, озноб, лихоманка понад 38 °С,
інтоксикація.

Об'єктивні симптоми:
• Дані клінічного дослідження, що визначають симптоми локального ураження легеневої
паренхіми (у більшості випадків вони залежать від типу пневмонії

При вогнищевій пневмонії:

- притуплення легеневого звуку, ослаблення голосового тремтіння і бронхофонії;
- ослаблене везикулярне дихання;
- крепітація, вологі дрібнопухирчасті хрипи.

При крупозній пневмонії:

- тупий перкуторний звук, посилення голосового тремтіння і бронхофонії;
- бронхіальне дихання;
- крепітація, вологі дрібнопухирчасті хрипи, шум тертя плеври.

Рентгенографія: гомогенне
затемнення верхньої
частки правої легені

Гнійне мокротиння з Колонії пневмокока при

пневмококами бактеріальному посіві

Рис. 4 1 Пневмококова пневмонія верхньої частки правої легені,

стадії опечінкування (за Ф. Неттером)
 .діл 4. Пневмонія
- є-аток захворювання, рання поява вираже-
-их болів у грудній клітці і кашлю, при яко-
з 2 -3 діб починає відходити характерне
,_р>.аве», або кров'яне мокротиння. Нерідко
- 2 початку захворювання з’являються herpes
:-salis et labialis, гіперемія щоки на стороні
. ізж е н н я, відставання ураженої половини
ц .д н о ї клітки в акті дихання. Приф ізикально-
иу обстеженні на першій стадії захворюван-
-= визначаються: укорочення перкуторного
: - , деяке посилення голосового тремтіння
-ал ураженою часткою, а також шум тер-
-= плеври і початкова крепітація (crepitatio
- іи х) - своєрідне характерне потріскування
-= зисоті вдиху, що виникає внаслідок роз-
пання альвеол, які поспадалися.
При типовій перебігу і адекватному ліку-
е 2 —іі пневмококової пневмонії до початку 2-ї
:т=дії стан поліпшується, температура зни-
- ється Фізикальними відображеннями цієї
:_алії є різко посилене голосове тремтіння і
-у ~ /й звук при перкусії, а також бронхіаль-
- - дихання (в результаті вираженого ущіль-
- г - н я тканини легені і порушення дихальної
‘ ЕС.істальтики бронхів) над ураженою ділян-
і > : легені. Вологі хрипи і крепітація для цієї
:_ 2Дії не характерні.
На 3-й стадії, коли починається розрі-
- ‘-ня ексудату і альвеоли починають набу-
еЕ- .’ повітряності, знову з'являється крепіта-
_ = _ак звана crepitatio redux). Паралельно
Е л т . в а є т ь с я зменшення вираженості всіх
"5” ЛОГІЧНИХ симптомів.
Мікоплазмова пневмонія, що викли-
«е-:_ї=ся мікоплазмою пневмонії, за пошире-
- — - о знаходиться на 2 -3 місці серед усіх
--Є2МОНІЙ, складаючи більшість так званих
е~ ^~ових пневмоній. Цей мікроорганізм,
е л •ситий Eaton і співает. ще в 1944 році,
і -є вірулентний і може викликати різно-
<*2 - т н і ураження дихальних шляхів - від
_■ єбо вираженого ринофарингіту до важкої
■- 2 2 *.*онії. Характерними особливостями є
- е «б ~!ьша тривалість захворювання до гос-
--ЕЛ-зації - 1 -2 тижні, протягом яких хворі
-аться на виражену загальну слабкість,
* -= с зід часу морозить, сухий кашель, сад-
- = за грудниною, субфебрильну темпера-
• разі розвитку пневмонії підвищується
- - '~еоатура тіла і виникають різко вираже­
73
ні симптоми інтоксикації, які переважають
над легеневими симптомами. За своїми
ф ізикальними і рентгенологічними даними
мікоплазмова пневмонія настільки нагадує
пневмококову пневмонію, що спочатку після
відкриття Mycoplasma pneumoniae його на­
звали pleuropneumonia-like organism, тобто
мікроорганізм, що викликає захворювання,
схоже до плевропневмонії.
Однією з найважчих є стаф ілококо­
ва пневмонія. Її відмітною особливістю є
швидкий розвиток гнійних деструктивних
ускладнень, у першу чергу - абсцедування з
подальшим утворенням тонкостінних повіт­
ряних порожнин (рис. 4.2). Це пов'язано з
тим, що стафілококи є екзотоксинпродуку-
ючими бактеріями, які виробляють лецити-
назу, фосфатазу, гемолізини і коагулази, що
викликають деструкцію легеневої тканини.
До чинників ризику розвитку стаф ілоко­
кової пневмонії відносяться цукровий діабет,
нещодавно перенесений грип і перебування
в стаціонарі. Перебіг стаф ілококової пнев­
монії важчий, ніж пневмококової пневмонії.
Вона перебігає з високою лихоманкою, за­
дишкою і болями в грудній клітці, виділенням
гнійного мокротиння, вираженою інтоксика­
цією. Фізикальні дані відповідають вогнище­
вій пневмонії і характеризуються ділянками
укорочення перкуторного тону, іноді - тимпа-
ніту, над якими вислуховуються звучні вологі
дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенологічно за­
звичай виявляються різнокаліберні вогнищ е­
ві і зливні затемнення, дуже часто - з вог­
нищами деструкції. При формуванні абсцесу
виявляється його характерна рентгенологіч­
на ознака - порожнина з рівнем рідини. Іно­
ді, у разі розкриття абсцесу в плевральну по­
рожнину, виникас емпієма плеври.
Особливою тяжкістю перебігу відрізня­
ється також пневмонія, викликана клебсіє-
лою пневмонії (паличкою Ф рідлендера)
Вона є типовою «пневмонією ослабленого
господаря». Її особливостями є надзвичайно
часте виникнення у алкоголіків і ослаблених,
імунокомпрометованих хворих, людей по­
хилого віку, часте ураження верхніх часток,
характерне кров'яне мокротиння (типу «ма­
линового желе», що прилипає до піднебіння,
74
Важка стафілококова
пневмонія, ускладнена
абсцедуванням, емпіємою
плеври, ендокардитом з
вегетаціями на тристулковому
клапані і емболією гілок
легеневої артерії
за Грамом
Рис. 4 .2 Ускладнена стаф ілококова абсцедую ча пневмонія (за Ф. Неттером)
має запах горілого м'яса, в якому можна ви­
явити грамнегативну капсуловану паличку),
ранній розвиток деструкції тканини легені з
розвитком абсцесів (рис. 4.3).
Найчастішою причиною вірусних пнев­
моній є вірус грипу. Характерними особли­
востями є виникнення їх у періоди епідемій,
гострий початок, симптоми різко вираженої
інтоксикації - сильний головний біль, гіпер­
термія, болі в очних яблуках і м’язах. У разі
розвитку пневмонії вона носить геморагічний
характер, тому одним із симптомів є рання (у
першу добу) поява кровохаркання. Легеневі
симптоми, зокрема фізикальні дані, вельми
мізерні і завжди виражено менше симптомів
інтоксикації. Характерною ознакою грипозної
пневмонії (та інших вірусних пневмоній) є від­
Частина 1. Захворювання органів дихання
Пізні стадії
пневмонії з
абсцесами,
пневмотораксом
сутність лейкоцитозу і підвищеного ШОЕ, що
так характерно для бактеріальних пневмоній.
Перебіг грипозної пневмонії завжди важкий і
може закінчитися летальним наслідком через
дихальну і серцево-судинну недостатність.
Основні ускладнення пневмонії подані у
табл. 4.8.
Ексудативні плеврити - найчастіше
ускладнення пневмонії. Якщо плеврит вини­
кає у розпалі хвороби, він називається парап-
невмонічним, а якщо під кінець пневм онії-
метапневмонічним. Про появу плевриту за­
звичай свідчать такі клінічні ознаки, як зміна
притуплення тупістю, різке ослаблення дихан­
ня і голосового тремтіння у нижніх сегментах
легенів, зникнення простору Траубе при ліво­
бічній локалізації процесу, поява трикутника
Розділ 4. Пневмонія 75

Правостороння вєрхньочасточкова
клєбсієлова пневмонія (Фрідлендера)
з виділенням мокротиння у вигляді
“малинового желе”, формуванням
мікроабсцесів і гнійним плевритом

Колонії Klebsiella, що
виросли на ендоагарі

Рентгенограми
хворого з
пневмонією
Фрідлендера

Рис. 4.3. Пневмонія Фрідлендера у пацієнта з д еф ектам и імунітету (за Ф. Неттером)

Таблиця 4 .8 . О с н о в н і у с к л а д н е н н я п н е в м о н ії

• Плеврит (фібринозний або випітний) - у 20 % хворих

Емпієма плеври
• Інфекційна деструкція легенів (абсцедування або гангрена)
• Гостра дихальна недостатність
• Гострий респіраторний дистрес-синдром (токсичний набряк легенів)
• Гостре легеневе серце
• Інфекційно-токсичний шок
• Гнійні процеси (медіастиніт, перикардит, менінгіт)
Міокардит
Ендокардит

"го-гко - Раухфуса на здоровій стороні, зсув вказувалося вище, невеликі кількості випо-
: : *знів середостіння у здоровий бік. Як уже ту (менше 300 мл) при рентгенологічному
76 Частина 1. Захворювання органів дихання

дослідженні можуть не виявлятися, і тоді діа­ вірусно-бактерійні пневмонії. Часто абсцес

гностичним методом вибору є ультразвукове
дослідження, при якому легко намітити опти­
мальну точку для плевральної пункції.
Приблизно у 3 -4 % хворих часткови­
ми пневмоніями, особливо у осіб літнього
і похилого віку, а також хворих цукровим
діабетом і алкоголіків, зустрічаються гній­
ні ускладнення. Найчастіше абсцедують
діагностують тільки після прориву в бронх,
виділення смердючого гнійного мокротиння
і появи характерного рівня рідини.
Досі нерідко зустрічаються ускладнення
з боку серцево-судинної системи у вигляді
колапсу, гострого легеневого серця, гострого
респіраторного дистрес-синдрому (токсично­
го набряку легенів), ендокардиту, міокардиту.

Діагностика і діагностичні критерії

Рентгенографія органів грудної кліт­
ки є найважливішим інструментальним ме­
тодом діагностики пневмонії При аналізі
рентгенограм у прямій і бічній (на боці ура­
ження) проекціях оцінюють характер, об'єм,
гомогенність ураження легеневої тканини, а
також реакцію плеври.
На початковій стадії пневмонії (у перші
години або день захворювання) визначається
посилення легеневого малюнка в уражених
сегментах легені. Прозорість легеневої ткани­
ни ще не порушена або дещо понижена. На­
далі при ущільненні легеневої тканини (стадія
червоного і сірого опечінкування) визначається
затемнення уражених ділянок легенів. Залеж­
но від характеру цього затемнення рентгено­
логічно розрізняють два типи пневмоній - па­
ренхіматозні й інтерстиціальні (таблиця 4.9).

Т аблиця 4 .9 . Р ентген о ло гічн і ти пи п нев м о ній

1. Паренхіматозні пневмонії, які характеризуються переважно ексудативним компонентом

запалення і при яких відзначується:
а) гомогенне затемнення декількох сегментів або цілої частки легені (крупозна
пневмонія) - рис. 4.4;
б) наявність одного чи декількох вогнищ або інфільтратів (негомогенних, різної
величини і форми) в одній чи обох легенях (вогнищева пневмонія) - рис. 4.4.
2. Інтерстиціальні пневмонії, які характеризуються переважно ущільненням
проміжної тканини легені і виявляються посиленим легеневим малюнком за рахунок
перибронхіальної і периваскулярної інфільтрацій. Такі рентгенологічні ознаки частіше
зустрічаються при атипових і вірусно-бактеріальних пневмоніях.

Більш ість пневмоній супр о во д ж ую ть­
ся запальними змінам и периф еричної кро­
ві. Як правило, найчастіш е зустрічається
лейкоцитоз, величина якого відповідає іму­
нологічній відповіді організм у на мікробну
агресію. Кількість лейкоцитів коливається
в межах 9 -2 0 * 109/л. На початку і в роз­
палі захворю вання спостерігається значне
збільш ення нейтроф ілів, виражений зсув
лейкоцитарної формули вліво, аж до м ієл о­
цитів. При цьому кількість паличкоядерних
нейтроф ілів часто перевищ ує 10 %. У пері­
од розпалу захворю вання часто зникаю ть
еозиноф іли, зниж ується кількість л ім ф о­
цитів і тромбоцитів, прискорю ється ШОЕ.
З настанням розріш ення захворю вання
вказані патологічні зміни поступово норм а­
лізую ться.
Проте у ряді випадків, особливо у ВІЛ-
інфікованих пацієнтів, на тлі ятрогенної іму-
носупресії (у онкологічних і гематологічних
хворих, після трансплантації внутрішніх
 Рис. 4.4. Рентгенологічна картина при крупозній (на лівому знімку)
і вогнищевій (на правому знімку) пневмонії

с т а н ів ) пневмонія може перебігати з лейко- зультатів експрес-бактеріоскопії і посіву

“ 5 Ч ІЄ Ю , абсолютною і відносною лімфопені-
ію . нейтропенією. Остання є поганим про-
'-О С Т И Ч Н И М критерієм.
Мікробіологічне дослідження біологіч-
-сго матеріалу (найчастіше мокротиння) є
не зв'язковим діагностичним методом, що до-
;=оляє провести корекцію антибактеріально-
т лікування під час його проведення. Незва-
- зочи на труднощі в етіологічній верифікації
" - 9 В М О Н ІЇ, не слід відмовлятися від певної
"СС ЛІДО ВНО СТІ дій при проведенні мікробіоло-
-ного обстеження хворого (таблиця 4.10).
Д іагностично значущ им є такий ре-
: пьтат м ікробіологічного дослідж ення
‘-■зкротиння, в якому концентрація потен-
_ йного збудника складає 106 і більш е
• слонієутворю ю чих одиниць (КУО ) в 1 мл
♦езчротиння. О статочну інтерпретацію ре­
м окротиння слід проводити з урахуванням
клінічних даних.
Враховуючи викладене, слід зробити
висновок, що основним діагностичним
критерієм пневмонії є вогнищеве або ін­
ф ільтративне зат емнення (інфільтрація)
легеневої тканини, яке виявляється рентге­
нологічним дослідженням (таблиця 4.11).
За відсутності або неможливості отри­
мання рентгенологічного підтвердження
вогнищевої пневмонії діагноз негоспітальної
пневмонії вважається неточним (невизна-
ченим). При цьому діагноз встановлюється
з урахуванням даних епіданамнезу, скарг і
виявлених фізикальних ознак. Слід зазначи­
ти, що в такій ситуації діагноз негоспітальної
пневмонії отримує рентгенологічне підтвер­
дження тільки в 22 % випадків.

Таблиця 4 .1 0 . П ослідовність м ікр о б іо л о гіч н и х

аналізів при п н ев м о н ії

• Мікроскопія (бактеріоскопія) мазків, забарвлених за Грамом,

для диференціації грампозитивної і грамнегативної мікрофлори
(орієнтовний експрес-метод)
• Посів матеріалу (бактеріологічний метод) на живильне середовище для виділення й
ідентифікації збудника, визначення його чутливості
до антибіотиків
Мікроскопія мазків за Цілем - Нільсеном (бактеріоскопія мікобактерій туберкульозу)
Визначення специфічних антитіл і антигенів у сироватці крові серологічними методами
(для верифікації атипової пневмонії)
78 Частина 1 Захворювання органів дихання

Т аблиця 4 . 1 1 . Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії н е го с п іта л ь н о ї п н е в м о н ії

Діагноз пневмонії є визначеним / встановленим за наявност і у хворого на

рент генограмі вогнищ ево-інф ільтративного зат емнення у поєднанні з двома і
більше додатковими клінічними критеріями:

• Гострий початок захворювання з підвищенням температури тіла більше 38 °С

• Кашель з виділенням мокротиння
• Дані об'єктивного клінічного дослідження, що свідчать про локальне ущільнення
легеневої тканини (притуплений або тупий перкуторний звук, бронхіальне або
ослаблене везикулярне дихання, фокус дрібнопухирчастих хрипів і/або крепітації);
« Лейкоцитоз (більше 10 х 109/л) і/або паличкоядерний зсув (більше 10 %) у крові хворого.

Висновок про наявність у хворого негос­
пітальної пневмонії маловірогідний у хворого
з лихоманкою, скаргами на кашель, задишку,
відділення мокротиння і/або біль в грудній
клітці за відсутності ф ізикальних ознак і не­
можливості виконання рентгенологічного об­
стеження легенів.
Нозокоміальна (госпітальна) пневмо­
нія - захворювання, що характеризується
появою на рентгенограмі нових вогнищево-
інфільтративних змін у легенях через 48 го­
дин і більше після госпіталізації у поєднанні
з клінічною симптоматикою, яка підтверджує
їх інфекційну природу (нова хвиля лихоман­
ки, гнійне мокротиння, лейкоцитоз і ін.), при
виключенні інфекцій, які перебували в інку­
баційному періоді на момент надходження
хворого до стаціонару.
Залежно від часу розвитку захворюван­
ня, наявності або відсутності чинників ризику
його виникнення, виділяють 2 види госпіталь­
ної пневмонії - ранню і пізню (табл. 4.12).

Таблиця 4 .1 2 . Види го с п іта л ь н о ї п н е в м о н ії

• Рання госпітальна пневмонія - виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації,

обумовлена збудниками, які були у хворого ще до надходження в стаціонар (S. pneumoniae,
Н. influenzae, метициліночутливий S. aureus та інші представники нормальної мікрофлори
порожнини ротоглотки. Найчастіше ці збудники чутливі до традиційних антибіотиків і
пневмонія має сприятливіший прогноз.
• Пізня госпітальна пневмонія - розвивається не раніше 6 дня госпіталізації і обумов­
лена власне госпітальною мікрофлорою з вищим ризиком наявності високовірулентних
і полірезистентних штамів, таких як Р aeruginosa, Acinetobacter spp., представники
сімейства Enterobacteriaceae, метицилінорезистентний S. aureus. Характеризується
менш сприятливим прогнозом.

З урахуванням тяжкості перебігу, сер­ ючи на загальновідомі обмеження, клінічне

йозності прогнозу і особливостей ведення
реанімаційних хворих, виділяють також так
звану вентилятор-асоційовану пневмонію,
яка розвинулася через 48 годин від початку
проведення ШВЛ за відсутності ознак леге­
невої інфекції на момент інтубації. Незважа­
обстеження залишається «відправною точ­
кою» діагностики госпітальних пневмоній, а
дані інших методів дослідження тільки інтер­
претують з урахуванням клінічної картини
хвороби. Формалізовані діагностичні критерії
госпітальної пневмонії подані у табл. 4.13.
Розділ 4. Пневмонія 79

Таблиця 4 .1 3 Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії го с п іта л ь н о ї п н ев м о н ії

Поява на рент генограмі нових вогнищ ево-інф ільтративних змін

у легенях у поєднанні з двома із наведених ознак:

1) температура тіла вища 38,3° С;

2) бронхіальна гіперсекреція;
3) P a02/F i0 2 (F i0 2 - фракція кисню в повітрі, що видихається, %) менше 240;
4) кашель, тахіпное, локальна крепітація, вологі хрипи, бронхіальне дихання;
5) кількість лейкоцитів крові менше 4,0 х 109/л або більше 12,0 * 109/л, паличкоядерний
зсув більше 10 %;
6) гнійне мокротиння / бронхіальний секрет (більше 25 поліморфноядерних лейкоцитів у
полі зору при мікроскопії з малим збільшенням, х 100).

Диференціальна діагностика

У таблиці 4.14 представлені основні на ранніх етапах поліклінічного с п о сте р е ­

захворювання, з яким слід проводити д и ­
ф еренціальний діагноз при пневмоніях.
Помилкова діагностика замість пневм онії
грипу та інших ГРЗ спостерігається досить
-асто, особливо в періоди епідемій грипу
ження (до 50 % усіх випадків). При грипі та
інших ГРВ! симптоми інтоксикації перева­
жаю ть над респіраторними, ф ізикальних і
рентгенологічних ознак пневм онії немає,
характерна лейкопенія.

Таблиця 4.14. З ахв ор ю в ан ня легенів, ід о в и м а га ю ть д и ф е р е н ц іа л ь н о ї

д іа гн о с т и к и з п нев м о ніям и

• Грип та інші ГРЗ

Гострий бронхіт
• Хронічний бронхіт
Ексудативний плеврит
• Ателектаз
• Туберкульоз легені
Новоутворення легені
Бронхоектатична хвороба
• Пневмоторакс

Гострий бронхіт є достатньо масовим сухий, а потім - з відділенням слизистого або

захворюванням, що його питома вага серед
-е специфічних захворювань легенів у дорос-
-.•х досягає 55 %. Він зазвичай виникає після
-•зоенесеного ГРЗ (найчастіше респіраторно-
.-щ ипальна вірусна інфекція) або одночас-
з ним. Провідною скаргою при гострому
: : онхіті є нападоподібний кашель, спочатку
слизисто-гнійного мокротиння. Підвищення
температури тіла при гострому бронхіті зазви­
чай короткочасне (2 -3 дні) або вона залиша­
ється нормальною. Перкуторний звук над ле­
геневими полями, як правило, не міняється. У
хворих прослуховується посилене везикуляр­
не (жорстке) дихання, а також сухі або вологі
80 Частина 1. Захворювання органів дихання

хрипи (рідше). Калібр хрипів залежить від рів­
ня ураження бронхів: при запаленні крупних
бронхів зазвичай вислуховуються сухі басові
і вологі крупнопухирчасті хрипи, а при пере­
важному запаленні дрібних бронхів - дискан­
тові і дрібно- й середньопухирчасті. Будь-які
зміни лейкоцитарної формули і ШОЕ зазви­
чай відсутні. Рентгенологічно виявляється
посилення легеневого малюнка в результаті
перибронхіального набряку без інфільтратив­
них тіней. Тривалість клінічних проявів при
гострому бронхіті значно менша - від 7 до 14
днів з подальшим одужанням.
При проведенні диф еренціальної д іа­
гностики пневмонії і хронічного бронхіту
зустрічаються 2 види помилок. Перше - це гі-
подіагностика пневмоній у хворих хронічним
бронхітом, коли картину розвинутої пнев­
монії хибно трактують як загострення хро­
нічного бронхіту. Друге - це гіподіагностика
хронічного бронхіту у хворих пневмонією,
що особливо часто спостерігається у курців.
Проблема відношення бронхіту і пневмонії
досить складна. Відомий старий крилатий
вираз: «завжди важко достовірно вирішити,
де кінчається бронхіт і починається пневмо­
нія» абсолютно актуальний і в наші дні.
У даний час, особливо в нашій країні, де
захворюваність на туберкульоз набула ха­
рактеру епідемії, мабуть, у першу чергу слід
диференціювати пневмонію саме з цим за­
хворюванням. Це досить складний процес,
що ґрунтується на ретельному аналізі даних
анамнезу (важливі вказівки про наявність ту­
беркульозу або бацилоносійства у хворого
або в сім’ї), клінічної картини (класичний ви­
раз: «при туберкульозі багато видно і мало
чути, а при пневмонії, навпаки, багато чути
і мало видно»), аналізу крові (для пневмонії
більш характерні нейтрофільний лейкоцитоз,
еозинопенія, лімфоцитопенія і підвищення
ШОЕ) і рентгенологічного обстеження. Основ­
ні рентгенологічні відмінності туберкульозно­
го процесу і пневмонії подані у табл. 4.15.

Таблиця 4.1 5. О с н о в н і р е н тге н о л о гіч н і від м ін но сті

п н е в м о н ії і ту б е р к у л ь о зу

Туберкульозний Інфільтрат при

Ознака
інфільтрат пневмонії

Переважна локалізація Верхня частка Нижня частка

Форма Округла Неправильна

Інтенсивність тіні Виражена Слабка

Контури Чіткі Розмиті

Вогнищевість Дуже характерна Відсутня, однорідна тінь

Вогнища обсіменіння по Дуже характерні у вигляді Відсутні

периферії або віддалено свіжих м'яких тіней

Зміна легеневого малюнка Не характерна Характерна (посилення

легеневого малюнка)

Доріжка до кореня Характерна Відсутня або слабо виражена

Збільшення коренів легенів Відсутнє Характерне, часто

двостороннє

Динаміка розсмоктування 6 -9 місяців і більше 1-3 тижні

або розпад
Розділ 4. Пневмонія
Крім того, певне значення має вивчен­
ня туберкулінової чутливості (проба Манту),
хоча слід пам'ятати, що гіперергічні туберку­
лінові проби можуть спостерігатися і у 20 %
хворих пневмонією. У складних діагностич­
них випадках нерідко вдаються до бронхо­
скопії з біопсією і цитоморфологїчним дослі­
дженням матеріалу.
Проте слід запам'ятати, що єдино д о ­
стовірним, патогномонічним доказом ту­
беркульозної етіології захворю вання є
зиявлення мікобактерій туберкульозу в
мокротинні. Щоб підкреслити труднощ і д и ­
ф еренціальної діагностики пневм онії і ту ­
беркульозу, видатний клініцист Р. Хеглін
зважав, що слід встановити правило: кожен
сегеневий процес вважати туберкульозним
доти, поки не буде точно виявлена належ-
-іс ть його до інш ої групи захворю вань, а
для цього вперто і наполегливо всіма д о ­
ступними способами ш укати м ікобактерії
■уберкульозу в мокротинні, промивних во­
дах та інших субстратах.
Ексудативні плеврити нерідко на ран-
-іх етапах діагностики приймають за пнев-
.юнію, оскільки вони мають багато загальних
-лінічних ознак (сильні болі в грудній клітці,
задишка, укорочення перкуторного тону,
сслаблення дихання, затемнення в нижніх
з дділах легенів). Невелику кількість рідини
/ плевральній порожнині нерідко буває дуже
Девіація
трахеї вліво
Девіація серця
і верхівкового
поштовху ВЛІВО
Рис. 4.5. Ателектаз лівої легені
81
важко виявити рентгенологічно. У таких ви­
падках утруднення легко вирішує ультразву­
кове дослідження легенів, яке виявляє наяв­
ність вже 150-200 мл випоту у плевральній
порожнині. Крім того, для ексудативного
плевриту не характерний кашель з виділен­
ням слизисто-гнійного мокротиння. У всіх під­
озрілих випадках, особливо при недостатній
відповіді на проведення антибіотикотерапії і
збереженні задишки, слід проводити повтор­
не рентгенологічне дослідження, після чого
вирішувати питання про доцільність прове­
дення плевральної пункції.
У диф еренціальній діагностиці пнев­
монії і раку легені слід враховувати харак­
терні для останнього тривалий анамнез,
куріння, кровохаркання, синдром «малих
ознак» (схуднення, невмотивована слабість,
зниження апетиту). Пухлина може обтурува-
ти бронх і призвести до ателектазу легені, що
також може дати схожі з пневмонією симпто­
ми, зокрема рентгенологічні. До ателектазу
можуть також призвести збільшені лімф о­
вузли кореня легені, туберкульоз, чужорідні
тіла бронхів, аспергільоз та ін. Вирішальне
значення надається даним рентгенологічно­
го і томографічного дослідження (зокрема -
комп’ютерної томографії), а також бронхо­
скопії з біопсією. При великому ателектазі
легені характерним є зсув середостіння у бік
ураження (рис. 4.5).
82
При спонтанному пневмотораксі іноді
помилково можна поставити діагноз крупоз­
ної пневмонії. Схожими симптомами будуть
болі в грудній клітці при диханні, задишка,
ослаблення дихання на ураженій стороні. На
користь пневмотораксу свідчить раптовий
початок, ослаблення або повна відсутність
дихання у поєднанні з тимпанічним перку-
торним звуком на ураженій стороні, дані
рентгеноскопії легенів (рис. 4.6). Слід завжди
пам'ятати про важливість своєчасної діагнос­
тики пневмотораксу, оскільки в таких випад­
ках завжди необхідна консультація торакаль­
ного хірурга і спеціалізована допомога.
Окрім захворювань легенів, слід
пам'ятати і про інші захворювання, при яких
часто спостерігається гіподіагностика пнев­
монії. У першу чергу, це захворювання
серцево-судинної системи, особливо у
немолодих хворих. Нерідко у таких хворих
клінічний стан розцінюється як інф аркт міо­
карда, гіпертонічна хвороба або кардіоскле­
роз з хронічною недостатністю кровообігу,
а насправді у хворого крупозна пневмонія.
Безумовно, у таких випадках ЕКГ і рентгено­
графію легенів слід проводити паралельно.
Тромбоемболія легеневої артерії
(ТЕЛА) - грізне ускладнення різних захво­
рювань, що зустрічається досить часто,
дає до ЗО % смертності, причому діагноз за
життя встановлюється тільки у кожного тре­
тього хворого. Підозру на ТЕЛА завжди по­
винна викликати поява гострого легеневого
ураження хворого, що страждає тромбо­
флебітом нижніх кінцівок і малого таза, хво­
рих з пороками серця, гіпертонічною хворо­
бою, серцевою недостатністю 2 -3 ступеня,
Л ікування пневмоній
Основу ф армакотерапії пневмонії скла­
дає раціональна антибактеріальна тера­
пія, яка в ідеалі повинна базуватися на даних
мікробіологічного дослідження мокротиння і
починатися якомога раніше. Проте вагомість
цього дослідження стримується певними
труднощами, представленими у табл. 4.16.
Частина 1. Захворювання органів дихання
у осіб в післяопераційному періоді, після
пологів, при травмах, особливо нижніх кін­
цівок, у хворих з новоутвореннями. Прямих
диф еренціально-діагностичних ознак ТЕЛА
і пневмонії немає. Слід пам'ятати, що при
пневмонії переважають інф екційно-токсичні
симптоми, тоді як при ТЕЛА - картина шоку
і задуха. Такому класичному симптому
ТЕЛА, як кровохаркання, останнім часом
надають менше значення, та і зустрічаєть­
ся він рідко. У разі розвитку інф аркту легені
значення має рентгенологічне дослідження,
при якому можна виявити розш ирення ко­
реня легені з диф узним збідненням пери­
феричного малюнка, множинність ф окусів
і наявність застійного фону у легенях при
кардіогенних інф арктах, їх підплевральне
і перисцисуральне розташування. Цінною
ознакою на користь ТЕЛА є ЕКГ-реєстрація
гостро виниклого перевантаження правих
відділів серця, що виявляється комплекса­
ми типу S,QIMабо SM((, негативним зубцем Т
у правих грудних відведеннях.
Окрім захворювань серцево-судинної
системи, плевропневмонія (зазвичай кру­
позна) може симулювати картину «гострого
живота» і слугувати приводом для непотріб­
ного оперативного втручання. Найчастіше
причина такого роду помилок криється у не­
повноті обстеження, передусім - рентгено­
логічного. Гіркий досвід багатьох поколінь лі­
карів вимагає, щоб кожен хворий з ознаками
«гострого живота» підлягав обов'язковому
огляду не тільки хірурга, але й терапевта,
який і приймає рішення про обов'язкове про­
ведення рентгенологічного обстеження (при
необхідності - в 2-х проекціях).
З урахуванням викладеного, у 90-х pp.
минулого століття підходи до антибактері­
ального лікування пневмоній були перегля­
нуті. У таблиці 4.17 представлені сучасні
основні принципи антибактеріальної терапії
пневмоній.
Розділ 4. Пневмонія 83

НАПРУЖЕНИЙ ПНЕВМОТОРАКС: ПАТОФІЗІОЛОГІЯ

Повітря
ь
і

Повітря надходить у плевральну

порожнину з надірваної легені,
яка спадається, а середостіння
зміщується у протилежний
бік, здавлюючи другу легеню
і посилюючи дихальну
недостатність
Внутрішньоплевральний тиск
зростає, закриваючи клапанний отвір
і перешкоджаючи виходу повітря.
Із кожним вдихом тиск прогресивно
зростає. Зміщення середостіння
збільшується, куполи діафрагми
опускаються

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Різка задишка
. Ціаноз
Девіація трахеї
Біль у грудях

Тимпаніт
Ч
гу

Колапс легені при лівобічному

пневмотораксі. Середостіння і трахея
зміщені праворуч, купол діафрагми
Діагностична пункція опущений, міжреберні проміжки випинаються
наповненим шприцом.
Поршень виштовхується із-
за підвищеного тиску

Кінець дренажу
опускають у воду

Екстрене пониження Торакостомія у 3-му міжребер’ї і

внутрішньоплеврального тиску дренування плевральної порожнини
шляхом пункції

Рис. 4.6. Патофізіологія та клінічні прояви напруженого

пневмотораксу (за Ф. Неттером)
84
Лікування негоспітальних пневмоній.
Враховуючи відомі обмеження традиційних
методів етіологічної діагностики негоспі­
тальних пневмоній (НП), доцільно поділити
пацієнтів на окремі групи, відносно кожної з
яких можна передбачити найбільш вірогід­
них збудників і їх чутливість до антибіотиків.
У зв’язку з цим запропоновано всіх дорослих
пацієнтів з негоспітальними пневмоніями по­
ділити на 4 групи (таблиця 4.18).
У хворих НП І групи адекватний клі­
нічний еф ект можливий при пероральному
прийомі антибактеріального препарату (мо-
Таблиця 4 .1 8. Групи хв о р и х н е го с літальною п н е в м о н ією
Група Характеристика
І Хворі НП з неважким
перебігом без супутньої
патології та інших
модифікуючих чинників
II Хворі НП з неважким
перебігом із супутньою
патологією (ХОЗЛ,
серцева і ниркова
недостатність,
цереброваскулярні
хвороби,пухлини,
цукровий діабет,
хронічні хвороби печінки,
алкоголізм, психічні розлади)
і іншими модифікуючими
чинниками
III Хворі НП з неважким
перебігом, але
несприятливим прогнозом
IV Хворі НП з важким перебігом
Частина 1. Захворювання органів дихання
нотерапія!). Як препарат вибору рекоменду­
ють амоксицилін або макролід (азитроміцин,
кларитроміцин, мідекаміцин, спіраміцин).
При неможливості прийому хворим препа­
рату вибору призначають альтернативний
препарат - респіраторний ф торхінолон III-
IV покоління. У випадках нееф ективності
амоксициліну через 4 8 -7 2 години лікування
як препарат другого ряду призначають ма­
кролід або доксициклін. Це обумовлено їх
високою активністю відносно атипових збуд­
ників, які можуть бути найбільш вірогідною
причиною невдалого лікування амоксицилі-
Вірогідні
Коментарі
збудники
S. pneumoniae, У 30-50 % випадків збудник
М. pneumoniae, взагалі не виявляється.
С. pneumoniae, Госпіталізації не
Н. influenzae (як правило, потребують.
у курців) і респіраторні
віруси
S. pneumoniae, Рутинна мікробіологічна
Н. influenzae, S. aureus, діагностика
М. catarrhalis, малоінформативна.
рідше сімейство Близько 20 % хворих
Enterobacteriaceae (Е. coli, вимагають госпіталізації з
Klebsiella spp.), особливо у огляду на неефективність
немолодих амбулаторного лікування.
S. pneumoniae, Госпіталізація у
Н. influenzae, атипові терапевтичне відділення
збудники, грамнегативні за медичними
ентеробактерії показаннями.
S. pneumoniae, Госпіталізація у BAIT
Legionella spp.,
Н. influenzae,
грамнегативні
ентеробактерії, S. aureus,
М. pneumoniae,
P. aeruginosa
Розділ 4. Пневмонія
ном. У випадках нееф ективності стартовою
антибіотикотерапії макролідом препаратом
другого ряду може бути амоксицилін або
фторхінолон III—IV покоління.
У хворих НП II групи виражений клініч­
ний еф ект також можливий при перораль-
ному прийомі антибіотика. Проте, оскільки
збільш ується вірогідність етіологічної ролі
грамнегативної мікрофлори, як препарат
вибору слід застосовувати захищ ений амі-
нопеніцилін (амоксицилін / клавуланова
кислота) або цеф алоспорин II покоління
цеф уроксиму аксетил). Альтернативною
терапією може бути застосування ф торхі-
нолону III—IV покоління. При неможливос­
ті перорального прийому препарату або
низького комплаєнсу призначають паренте-
оальний цеф алоспориновий антибіотик III
покоління (краще цеф тріаксон в/м). На дру-
"ому етапі антибіотикотерапії слід додавати
макролід р-лактаму або замість такої ком­
бінованої терапії призначати монотерапію
±>торхінолоном III—IV покоління.
Таблиця 4.19. С х е м а е м п ір и ч н о го лікування н е у с к л а д н е н о ї н е го с п іта л ь н о ї
п н е в м о н ії у го сп іта л ізо в а н и х хво р и х
Препарати вибору
(першого порядку) парентерально
1. Інгібіторзахищені амінопеніциліни
ампіцилін / сульбактам
амоксицилін / клавуланова кислота
2 Цефалоспорини 2-ї або 3-ї генерації
цефокситин, цефуроксим, цефамандол,
цефотаксим, цефтріаксон
Препарати резерву - «респіраторні» фторхінолони - левофлоксацин,
•-•оксифлоксацин, гатифлоксацин (монотерапія)
Хворим IV групи призначати антибакте-
т альну терапію слід невідкладно, оскільки
вдстрочення призначення антибіотиків на-
= ~ь на 4 години достовірно підвищує ризик
:мерті таких пацієнтів.
Для лікування таких хворих, які не мають
-инників ризику інфікування P. aeruginosa,
85
У госпіталізованих за медичними по­
казаннями хворих НП III групи, у зв'язку з
важчим клінічним перебігом, терапію слід
починати з парентерального призначення
антибіотиків. Рекомендується призначати
захищений амінопеніцилін (амоксицилін/
клавуланова кислота, ампіцилін/сульбак-
там) парентерально або цеф алоспорин II-
III покоління (цеф уроксиму аксетил, цефо-
таксим, цефтріаксон) у поєднанні з макро­
лідом. При неможливості прийому хворим
препарату вибору слід призначати респіра­
торний ф торхінолон III—IV покоління (таб­
лиця 4.19). Через 3 -4 дні при досягненні по­
зитивного клінічного еф екту (нормалізація
температури тіла, зменшення вираженості
інтоксикації та інших симптомів) можливий
перехід до перорального прийому антибі­
отика до заверш ення повного курсу анти­
бактеріальної терапії. За відсутності еф екту
при лікуванні препаратами вибору на друго­
му етапі антибіотикотерапію слід продовжу­
вати ф торхінолоном III—IV покоління або ж
карбапенемом.
Поєднання з препаратами:
Макроліди
спіраміцин
кларитроміцин
рокситроміцин
азитроміцин
рекомендується в/в вводити: захищений амі­
нопеніцилін (амоксицилін/ клавуланова кис­
лота, ампіцилін/ сульбактам) або цефало­
спорин III покоління (цефотаксим, цефтріак­
сон) у поєднанні з макролідом. Як альтерна­
тивну терапію комбінують фторхінолон 111-ІV
покоління з (3-лактамом. При легіонельозній
86 Частина 1. Захворювання органів дихання

пневмонії ефективне поєднання макроліда У пацієнтів з неважким перебігом НП ан­

з рифампіцином, а як альтернативну тера­
пію рекомендують призначати фторхінолон
ІII—IV покоління.
При вірогідності інфікування хворих IV
групи P. aeruginosa необхідно в/в призначати:
антипсевдомонадний цефалоспорин III—IV
покоління (цефтазидим, цефоперазон, це-
фепім) у поєднанні з аміноглікозидом і лево-
флоксацином або ципрофлоксацином. Як
альтернативну терапію призначають цефа­
лоспорин, активний відносно синьогнійної па­
лички (цефтазидим, цефоперазон, цефепім),
у поєднанні з аміноглікозидом і макролідом.
Оцінку еф ективності антибактеріальної
терапії неважкої НП препаратом першого
ряду необхідно (обов'язково!) проводити че­
рез 48 годин від початку лікування (повтор­
ний огляд). Доцільним є контакт із пацієнтом
по телефону на другий день після початку
лікування, якщо він лікується амбулаторно.
Основними критеріями ефективності
у ці терміни слід вважати зменшення вира-
женості інтоксикації і зниження температури
тіла, відсутність ознак дихальної недостат­
ності. Якщо ці прояви на початку лікування
були відсутні, слід орієнтуватися на загаль­
ний стан і показники загального аналізу крові
(кількість лейкоцитів, ШОЕ). При позитивній
динаміці призначене лікування продовжу­
ють. Якщо у пацієнта зберігається висока
лихоманка та інтоксикація, або симптомати­
ка прогресує, то лікування слід вважати не­
ефективним, антибіотик необхідно міняти на
препарат другого ряду і повторно визначати
доцільність госпіталізації.
тибактеріальна терапія може бути закінчена
після досягнення нормальної температури
тіла протягом 3 -5 днів. У таких випадках
тривалість лікування складає, як правило,
7 -1 0 днів. У разі мікоплазмової або хла-
мідійної етіології НП, тривалість лікування
складає в середньому 10-14 днів. Якщо в
ці терміни досягнутий позитивний ефект,
заміна антибіотика недоцільна. При стафі­
лококовій етіології НП антибіотикотерапію
рекомендується продовжувати (14-21 день),
при легіонельозній етіології лікування продо­
вжується не менше 21 дня.
Лікування госпітальних пневмоній. Ан­
тибактеріальну терапію хворим госпітальною
пневмонією слід призначати невідкладно,
відразу після встановлення діагнозу, оскільки
відстрочення призначення антибіотиків навіть
на 4 години достовірно підвищує ризик смерті
таких пацієнтів.
Найбільш виправданою емпіричною анти-
біотикотерапією хворих ГП є лікування залеж­
но від термінів виникнення пневмонії («рання»,
«пізня») і наявності модифікуючих чинників ри­
зику інфікування полірезистентними штамами
мікроорганізмів (таблиця 4 20).
Традиційна тривалість антибіотикоте­
рапії хворих ГП складає, як правило, 14-21
день. Збільшення її тривалості може при­
звести до суперінфекції полірезистентни­
ми госпітальними збудниками, зокрема,
P. aeruginosa і мікроорганізмами сімейства
Enterobacteriaceae.
Аспіраційні пневмонії майже завжди
пов'язані з анаеробною і/або грамнегативною

Таблиця 4.20. Л ікуван ня гос п іта л ь н и х п нев м оній

Вид пневмонії Рекомендовані антибіотики

«Ранні» ГП Цефтріаксон або фторхінолон III—IV покоління, або ампіцилін І сульбактам,

або меропенем

«Пізні» ГП Цефалоспорин з антисиньогнійною активністю (цефепім, цефтази­

дим) або карбапенем (іміпенем, меропенем), або захищений р-лактам
(піперацилін І тазобактам) у поєднанні з фторхінолоном з антисиньогнійною
активністю або аміноглікозидом (амікацин, гентаміцин, тобраміцин), а та­
кож з лінезолідом або ванкоміцином
Розділ 4. Пневмонія 87

мікрофлорою, особливо неклостридіальними нини. У таких випадках ефективне лікування

сблігатними анаеробами. Ці мікроорганізми, аміноглікозидами або цефалоспоринами тре­
- правило, викликають важку пневмонію з тьої генерації у поєднанні з метронідазолом
оано виникаючою деструкцією легеневої тка­ в/в краплинно (таблиця 4.21).

Таблиця 4 .2 1 . С х е м а е м п ір и ч н о го лікування а с п ір а ц ій н о ї
п н ев м о н ії з р а н н ь о ю д е с т р у к ц іє ю л е ге н е в о ї тк а н и н и

Препарати вибору Поєднання з

(першого порядку) препаратами вибору:

1 Цефалоспорини 3-ї або 4-ї генерації Лінкозаміди

цефотаксим, цефтріаксон, цефепім лінкоміцин
2 Аміноглікозиди кліндаміцин
-ентаміцин, амікацин, тобраміцин і/або
3 Фторхінолони 2 -3 поколінь Метронідазол
дипрофлоксацин, офлоксацин,
пефлоксацин, левофлоксацин

Препарати резерву

1 Карбапенеми - можливе проведення монотерапії іміпенемом /циластатином, меропенемом

2. Фторхінолони 4-го покоління - можливе проведення монотерапії моксифлоксацином в
н'єкційній формі

Лікування пневмонії у хворого з іму- Н ее тіо тр о п н а (н есп ец и ф іч на) те р а ­

нодефіцитним станом залежить від приро­
ди збудника. Найбільш ефективне поєднан­
ня респіраторних фторхінолонів із цефало­
споринами 3-го покоління або карбапенема-
ми (таблиця 4.22).
пія вклю чає пр о ве д е нн я д е з ін то кс и ка ц ії
(ф ізіо л о гічни й розчин, 5 % р-н глю кози),
п р о ти за п а л ьн о ї те р а п ії (після зниж е нн я
те м п е р а тур и тіла - д и кл о ф е н а к по 0,025 г
З рази на день), н е н а р ко тичних п р о ти ка ш ­

Таблиця 4.22. Ем пірична а н т и б а к т е р іа л ь н а т е р а п ія п н е в м о н ії

у о с іб з в а ж ки м и д е ф е к т а м и ім у н іт е т у

Препарати вибору (першого порядку) Поєднання з препаратами:

1. Цефалоспорини 3 -4 поколінь Респіраторні фторхінолони

цефотаксим, цефтріаксон, цефепім левофлоксацин
2 Карбапенеми моксифлоксацин
іміпенем/циластатин, меропенем або
3 Інгібіторзахищений пеніцилін 5-го покоління макроліди
піперацилін /тазобактам спіраміцин
кларитроміцин
і/або
протигрибкові препарати
флуконазол, амфотерицин В
88
л е ви х за соб ів при ча сто м у сухо м у ка ш ­
лі, від х а р кув а л ь н и х р о сл и нни х засоб ів
(терм опсис, алтей, со л о д ка ) і м уко л іти ків
(б ром гексин, ацетил ци сте їн , ам броксол),
те п л и х л уж н их інга л яц ій , ім ун о м о д ул ято -
рів при сп о в іл ьн е н о м у р о зр іш е н ні п не в ­
монії.
Затяжний і прогресую чий перебіг пнев­
монії обумовлений в основном у помилками
в ініціальній антибактеріальній терапії. Інші
причини затяж ного перебігу пневм онії по­
дані у табл. 4.23.
Таблиця 4 .2 3 О сн о в н і п ричини з а тя ж н о го п е р е б ігу п н е в м о н ії
Неадекватне первинне антибактеріальне лікування
• Алкоголізм, куріння, літній вік, супутні захворювання
Масивна пневмонія (ураження більше 1 частки)
• Локальна обструкція дихальних шляхів (рак, аденома, стеноз дренуючого бронха
закупорка бронха в'язким слизистим секретом)
Природжена або набута бронхоектазія
Муковісцидоз
Порушення імунітету
• Абсцес, що формується
• Бактеріемія
Рецидивуюча аспірація (ахалазія, рак стравоходу)
• Активація латентної туберкульозної інфекції
кінці видиху, діуретики (лазикс) у разі розвит­
ку некардіогенного набряку легенів.
При виникненні бактеріального шоку
призначаються великі дози глюкокортикоїдів,
дезінтоксикаційна терапія плазмозамінними
розчинами, гідрокарбонат натрію, аскорбі­
нова кислота. Початкова доза антибіотиків
у таких випадках знижується вдвічі, оскільки
Частина 1. Захворювання органів дихання
Більшість летальних результатів при
пневмоніях спостерігаються в перші 3 дні
від початку захворювання і в основному
пов’язані з такими її ускладненнями, як бак­
теріемія та інф екційно-токсичний шок, гостра
дихальна недостатність.
У разі розвитку гострої дихальної недо­
статності проводиться оксигенотерапія, при­
значаються бронходилататори (еуфілін по
10 мл 2,4 % р-ну 2 -3 рази і більше на добу),
преднізолон (6 0-90 мг і більше на добу), спе­
ціальний вид дихання з позитивним тиском у
висока вірогідність погіршення стану внаслі­
док інтенсивного розпаду бактеріальних тіл.
Профілактика пневмоній полягає у дотриманні
принципівздоровогоспособужиття, припиненні
куріння, ліквідації осередків інфекції (зокрема,
своєчасне лікування хворих зубів), лікуванні
гострих респіраторних вірусних інфекцій,
обов'язковій ізоляції хворих пневмонією.
 І Л 5 . Плеврити і плевральний випіт

МКХ-10:
J 90.0 Плевральний виліт

Визначення і класифікація
Плеврит - запалення плеври з утво­
ренням ф ібринозного нальоту на її по­
верхні або випоту в її порожнині. Завжди
зторинний, є синдромом або ускладненням
багатьох хвороб, але у певний період може
зисуватися в клінічній картині на перший
план, маскуючи основне захворювання.
Дійсну частоту захворюваності плев-
оитом оцінити важко, оскільки плеврит не є
самостійним захворюванням, а патологічним
станом, який ускладнює той чи інший процес у
легенях, грудній клітці, середостінні, діаф раг­
мі, або є проявом системних захворювань. За
даними деяких авторів, плевральні зрощен­
ня, які є свідоцтвом перенесеного плевриту,
виявляються при розтині у 48 % осіб, що за­
гинули від нещасних випадків, і 80 % осіб, що
померли від різних захворювань.
Класифікація плевритів представлена у
табл. 5.1.

Таблиця 5 .1 . К л а с и ф ік а ц ія плевритів

За етіологією: • Хільозні
Інфекційні Змішанні
Неінфекційні За перебігом:
За характером патологічного процесу: Гострий
Сухий (фібринозний) • Підгострий
Ексудативний (випітний) плеврит • Хронічний

За характером ексудату: За пош иреністю :

Серозні • Дифузний
Серозно-фібринозні Осумкований
Фібринозні • Верхівковий
Гнійні • Паракостальний
Гнилісні • Косто-діафрагмальний
Геморагічні • Базальний
Еозинофільні • Парамедіастинальний
Холестеринові • Міжчасточковий

Етіологія і патогенез
Плеврити інф екційної природи можуть
зикликатися збудниками специфічних (мі-
о б а кте р ії туберкульозу, бліда трепонема)
неспецифічних (пневмококи, стрептококи,
стафілококи, кишкова паличка, віруси, гри­
би й ін.) інфекцій, що проникають у плевру
контактним шляхом, лімфогенно, гемато­
генно. Часто причиною розвитку плевриту
90 Частина 1 Захворювання органів дихання

є системні хвороби сполучної тканини (рев­
матизм, системний червоний вовчак та ін.);
новоутворення (мезотеліома плеври й ін.),
тромбоемболія і тромбоз у системі судин
малого кола. Патогенез більшості плеври­
тів алергічний. У розвитку бластоматозного
плевриту велике значення має блокування
метастазами пухлини лімф атичних вузлів,
лімфатичних і венозних судин, при пророс­
танні пухлини з прилеглих органів - деструк­
ція серозних покривів; у генезі плевритів при
тромбозах і тромбоемболіях системи судин
малого кола - гіпоксія і пов'язана з нею під­
вищена проникність капілярів.
Основні етіологічні чинники плевритів
подані у табл. 5.2.

Таблиця 5 .2 . Етіологічна к л а с и ф ік а ц ія плевритів

1. інфекційні плеврити:
• Туберкульоз (20-50 %)
• Бактерії:
- Пневмокок (парапневмонічні плеврити розвиваються паралельно з пневмоні­
єю, метапневмонічні - після пневмонії)
- Стафілокок (основна причина емпієми плеври)
- Мікоплазми
- Паличка Фрідлендера
- Синьогнійна паличка
- Кишкова паличка
Гриби:
- Аспергільоз
- Кандидомікоз
- Бластомікоз
• Паразити
2. Асептичні плеврити:
• Карциноматозний (40 %):
- Метастатичний (рак легені супроводжується плевритом в 43 %, рак молочної
залози - у 23 %, лімфоми - у 8 % випадків)
- Мезотеліома плеври - первинна пухлина плеври (частота реєстрації -
2 : 1000, найчастіше захворюють чоловіки 20-40 років, що мали контакт з аз­
бестом; характеризується появою геморагічного ексудату, в середньому хворі
живуть 1-2 роки після постановки діагнозу)
• Ферментативний (при гострому панкреатиті)
• Алергічні:
- Лікарська алергія
- Постінфарктний алергічний синдром Дреслера (чотири “П” - плеврит, пери­
кардит, пневмоніт, плечовий симптом)
Емболія легеневої артерії
• Системні васкуліти:
- Гранулематоз Вегенера
- Вузликовий пєріартеріїт
- Ревматоїдний артрит
- Системний червоний вовчак
Посттравматичні
• При електроопіках
• Саркоїдоз Бека
• Уремія
Променева терапія
г - -;z " 5. Плеврити і плевральний випіт
Патогенез плевриту різний залежно від
в о л о г ії. При інфекційному плевриті патоге-
-е з залежить від шляху проникнення мікроор-
'2 Н ІЗ М І В у плевральну порожнину. Шляхи про-
- / нення: безпосереднє інфікування плеври
_ субплеврально розташованих легеневих
=о-нищ (гостра пневмонія, інфільтративний
беркульоз, каверна, периферичні абсце-
Ггі): лімфогенне інфікування (характерне для
е зку легені, відбувається внаслідок ретро-
т а д н о го відтоку тканинної рідини з глибини
-егенів по лімфатичних судинах до плеври);
^ м а ї ргенций і і і п я х ; інфікування плеври уна­
слідок поранень грудної клітки, оперативних
=~ручань; інф екційно-алергічний шлях (при
-.беркульозних плевритах відбувається сен­
сибілізація організму, і достатньо повторного
"опадання невеликої кількості мікобактерій,
_ об розвинулася гіперергічна реакція орга-
- зму із швидким накопиченням ексудату в
"левральній порожнині).
Патогенез асептичних плевритів вивче-
-ий у меншій мірі і різний залежно від причин.
При карциноматозних плевритах пов'язаний
з дією на плевру продуктів патологічного пух-
"инного обміну, а також із порушенням цирку-
"яції лімфи в результаті блокади шляхів її від-
5 . 1 . Сухий плеврит
Клініка і діагност ика. Основний
симптом - біль у боці, що посилю ється при
здиху, каш л ь’Больові відчуття зм енш ую ть­
ся в положенні на ураж еном у р р ц і. П омітне
обмеження дихальної рухливості відпо­
відної половини грудної клітки; при незмі-
іе н о м у перкуторном у звуці може вислу­
ховуватися ослаблене дихання внаслідок
оберігання хворим ураж еної сторони, шум
~ертя плеври. Температура тіла частіш е
субф ебрильна, м ожуть бути озноби, нічний
піт, слабкість.
Утруднена діагностика діаф рагмальних
сухих плевритів. Для них характерні біль в
грудній клітці, підребер'ї, в області нижніх ре­
бер, гикавка, болі в животі, метеоризм, напру­
ження черевних м’язів, болі при ковтанні. Тип
91
току елементами новоутворів. При мезотеліо-
мі спостерігається безпосереднє пошкоджен­
ня плеври. При панкреатиті випіт відбувається
в результаті лімфогенної або безпосередньої
інвазії ферментів підшлункової залози через
діафрагму. Патогенез плевритів при кола-
генозах і системних васкулітах пов'язаний з
ураженням судин. При лікарських плевритах
відбувається алергічне запалення.
Характер ексудату залежить від швид­
кості ексудації. Якщо випіт у плевральну
порожнину помірний, то рідка частина його
встигає резорбуватися і на поверхні плеври
випадає фібрин, тобто формується ф ібри­
нозний плеврит (сухий плеврит). Якщо швид­
кість ексудації перевищує швидкість відтоку,
то рідка частина ексудату накопичується і
формується серозно-фібринозний або се­
розний плеврит. При серозно-фібринозному
і серозному плевриті під час зворотного
розвитку процесу рідка частина випоту роз­
смоктується, а фібрин організується з утво­
ренням сполучнотканинних спайок (шварт)
аж до повної облітерації плевральної порож­
нини. Якщо ексудат інфікується, то розвива­
ється серозно-гнійний або гнійний плеврит
(емпієма плеври).
дихання грудний, за участю лише верхньої
частини грудної клітки і посиленням болю в
нижній її частині при глибокому вдиху. Мо­
жуть виявлятися больові точки; між ніжками
груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, у
перших міжреберних проміжках у груднині,
по місцю прикріплення діаф рагми до ребер,
на остистих відростках перших шийних хреб­
ців. У розпізнаванні діаф рагмальних плеври­
тів допомагає рентгенологічне дослідження,
при якому виявляються непрямі симптоми
ф ункціональних порушень діафрагми: її ви­
соке стояння, обмеження її рухливості на
хворій стороні. Перебіг сприятливий, трива­
лість хвороби 1 0 -1 4 днів, але можливі ре­
цидиви сухого плевриту впродовж декількох
тижнів з подальшим одужанням.
92
5.2. Ексудативний плеврит і плевральний випіт
О с к іл ь к и в к л ін іч н ій п р а к т и ц і ч а с т о в и ­
никає н е о б х ід н іс т ь д и ф е р е н ц ію в а т и при­
р о д у п л е в р а л ь н о го випоту, зо кр е м а і для
встановлення наявно сті е кс у д а т и в н о го
п л е в р и т у , у д а н ій гл а в і м и р о згл я н е м о
д ва поняття парал ел ьно.
Плевральний випіт - це патологічне
скупчення рідини у плевральній порожнині.
Стан, при якому в плевральній по­
рожнині випіт з'являється в результаті не-
запальної транссудації, носить назву «гід­
роторакс». П левральний випіт, що виник
в результаті запалення, і є власне «ексу­
дативним плевритом». Таким чином, ек­
судативний плеврит є окремим випадком
плеврального випоту, який у свою чергу
може мати як запальну, так і незапальну
природу.
Плеврит, при якому в плевральній рі­
дині виявляю ть ексудат гнійного характеру,
називається «емпієма плеври».
Емпієма плеври (див. рис. 5.5) най­
частіш е виникає внаслідок розповсю дж ен­
ня інф екційного запалення, ускладню ю чи
перебіг бактерійної пневмонії, піддіаф раг-
мального абсцесу, легеневого абсцесу,
перф орації стравоходу, різних ятрогенних
маніпуляцій (до 20 %), торакоцентезу, пунк­
Етіологія і патогенез
П левральний випіт - це наслідок ба­
гатьох як легеневих, так і позалегеневих
захворю вань, вклю чаю чи пневм онію , ту ­
беркульоз, інф аркт легені, новоутворення
та ін. У таблиці 5.3 наведені основні причи­
ни плеврального випоту залеж но від того,
чи є плевральний випіт транссудатом , чи
ексудатом.
Патогенез ексудативних плевритів
включає механізм утворення та еволюції
плеврального ексудату
Плевра - серозна оболонка, має два
листки - парієтальний і вісцеральний. Між
листками є 1 -2 мл рідини. При ф ізичному
Частина І. Захворювання органів дихання
ції підклю чичної вени (з поруш енням ціл іс­
ності плевральної порожнини).
Зараз у поняття «емпієма плеври»
входять усі випадки плевриту, коли в
ці досл ід ж уваній рідині виявляю ть мікро­
організми або гній. Н айчастіш і м ікроорга­
нізми, що призводять до виникнення емпі­
єми, - Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumonia, Esherichia
coli, Pneumococcus spp. і анаеробна ін­
ф екція. Діагноз підтверджується при д о ­
слідж енні плеврального ексудату, який
характеризується високим вмістом лейко­
цитів (більше 10 х 109/л) з нейтроф ільним
зруш енням (більше 80 %), низьким вмістом
глюкози (менше 200 мг/л), наявністю м ікро­
організм ів у мазках плевральної рідини, за ­
барвлених за Грамом.
Інші плеврити класиф ікую ться за ха­
рактером ексудату (серозний, ф ібриноз­
ний, геморагічний, хільозний, їх комбінації).
При кровотечі у плевральну порожнину, що
часто буває при травм ах, у ній скупчується
кров; це носить назву «гемоторакс». Якщо
одночасно з ексудатом у плевральну по­
рожнину потрапляє повітря, використову­
ють комбіновані терміни: піопневмоторакс,
гемопневмоторакс і т.д.
навантаженні кількість рідини може збіль­
шитися до 20 мл. Плевральна рідина до­
зволяє ковзати вісцеральній плеврі уздовж
парієтальної під час дихальних рухів. У
парієтальній плеврі більше лімф атичних
судин, а у вісцеральній - більше кровонос­
них судин, причому діаметр капілярів у ві­
сцеральній плеврі перевищ ує (в деяких ви­
падках у 20 разів) діаметр капілярів інших
тканин. Рух рідини у плевральній порожни­
ні відбувається згідно з законом транска-
пілярного обміну Стерлінга через різницю
абсолю тних градієнтів (гідростатичного і
онкотичного тисків).
Розділ 5. Плеврити і плевральний випіг 93

Таблиця 5 .3 . О с н о в н і причини п леврал ьного ви по ту

Транссудативний Застійна серцева недостатність

плевральний випіт Констриктивний перикардит
Цироз печінки з асцитом
Гломерулонефрити
Нефротичний синдром
Гіпоальбумінемія
Перитонеальний діаліз і гемодіаліз
Гострий ателектаз легені
Емболія легеневої артерії
Мікседема
1Саркоїдоз

Ексудативний ■Злоякісні пухлини (метастази, мезотеліома плеври)

плевральний випіт 1Парапневмонічний випіт
1Туберкульоз
• Грибкові і паразитарні інфекції
’ Інфаркт легені
1Колагєнози (СЧВ, ревматоїдний артрит, гранулематоз
Вегенера та ін.)
■Гострий панкреатит
• Абсцеси черевної порожнини (піддіафрагмальний,
внутрішньопечінковий)
■Уремія
>Травма
>Розрив стравоходу
■Азбестоз

Ексудативний • Реакція на медикаментозні препарати (фурадонін,

плевральний випіт метотрексат, прокарбазин та ін.)
• Синдром Мейгса
• Синдром Дреслера
• Променева терапія

Інші причини наявності рідини у ■Хілоторакс

плевральній порожнині • Гемоторакс

Відомо два основних механізми, що ральній порожнині скупчується транссудат.

“ ризводять до патологічного скупчення рі­
дини у плевральній порожнині. Перший - це
порушення тиску, тобто зміна гідростатично-
'0 і (або) онкотичного тиску, що спостеріга-
£-ься при застійній серцевій недостатності
важкій гіпопротеїнемії, при цьому у плев-
Другий механізм - це порушення капіляр­
ної проникності плеври або порушення ре­
абсорбції білків лімф атичними судинами
внаслідок запальних або пухлинних її ура­
жень, що супроводжується накопиченням
ексудату.

Клінічні прояви

Клінічні сим птом и, пов'язані зі скуп- ються з сим птом ів захворю вання, що ви-
ченням рідини у плевральній порожнині, кликало його, і сим птом ів самого випоту.
-а с т о варію ю ть, проте найчастіш е склад а- Х арактерна тріада плеврал ьного випо-
94
ту - Єщ з ь , непр о дуктивний каш ель і за-
д и ш к а .._
Больові відчуття можуть варіювати від
відчуття тяжкості у відповідній половині груд­
ної клітки до сильних болів, що обмежують
акт дихання.
Непродуктивний кашель виникає вна­
слідок запалення багатих нервовими закін­
ченнями плевральних листків або із-за здав-
лення стінок бронхів в результаті колапсу
легеневої паренхіми.
Задишка найбільш характерна для
плеврального випоту і виникає як внаслідок
здавлення легені і обмеження дихання із-за
больових відчуттів, так і внаслідок самого за­
хворювання, що є причиною плевриту.
Фізикальні ознаки плеврального випо­
ту добре відомі. При огляді грудної клітки:
випинання міжребер’їв, уражена половина
відстає при диханні. При пальпації обмеже­
на екскурсія, голосове тремтіння не прово­
диться. При утворенні плеврального випоту
легені відділяються від грудної стінки шаром
рідини, яка впливає на проведення дихаль­
них шумів. Тому при перкусії зазвичай вияв­
ляється стегнова тупість легеневого звуку.
При аускультації дихання зазвичай не про­
Діагностика і діагностичні критерії
Для підтвердження наявності плевраль­
ного випоту традиційно проводиться рентге­
нографічне дослідження органів грудної кліт­
ки. При скупченні в плевральній порожнині
великих кількостей рідини першою ознакою
на прямій рентгенограмі органів грудної кліт­
ки є згладженість реберно-діафрагмального
кута, що має типову меніскоподібну форму з
опуклістю у бік синуса (рис. 5.1).
Цінну інформацію дає рентгенографія
органів грудної клітки в положенні пацієн­
та на боці зі сторони ураження (латерогра-
фія). Якщо рідина вільно зміщується вздовж
усього краю грудної стінки, то виключається
можливість осумкованого плеврального ви­
поту. Базальний випіт, що скупчується між
легенями і діафрагмою, може бути визначе­
ний на основі підвищення рівня стояння діа­
Частина 1. Захворювання органів дихання
водиться (якщо кількість рідини невелика,
то дихання може проводитися, за наявнос­
ті гною дихання може стати жорстким або
бронхіальним; у горизонтальному положен­
ні - ослаблення везикулярного дихання).
При масивному випоті при перкусії зад­
ньої поверхні грудної клітки зазвичай вияв­
ляються 3 зони: над верхівкою легені - ясний
легеневий звук, над його основою - абсо­
лютна тупість, а між ними - зона відносного
притуплення перкуторного тону. Важливим
симптомом є поява жорсткого або бронхі-
ального д ихання вище верхньої межі плев­
рального випоту, що пояснюється поліпшен­
ням проведення дихальних шумів частково
колабованою легенею.
За наявності масивного плеврального
випоту (більше 2000 мл) можливий зсув се­
редостіння у здоровий бік.
Клінічна картина емпієми плеври, як
правило, характеризується поєднанням
симптомів плеврального випоту і гнійно-
резорбтивного синдрому (інтоксикація,
гектична лихоманка, проливні поти). Гемо­
торакс можна запідозрити у тих випадках,
коли після травми грудної клітки у пацієнта
з'являються ознаки плеврального випоту.
фрагми з одного боку, сплощення реберно-
діаф рагмального синуса або збільшення
відстані між повітряним міхуром шлунка і
верхнім краєм діафрагми. Іноді випіт може
локалізуватися між частками легені, в цьо­
му випадку на рентгенограмі визначається
округлої форми тінеутворення, що з трудом
диференціюється від солітарних вогнище­
вих утворень у легеневій тканині. Після роз-
рішення плеврального випоту ці утворення
зникають, у зв'язку з чим отримали назву
«фантомних пухлин» (пухлини-примари).
Слід, проте, сказати, що при невели­
ких кількостях випоту (менше 20 0 -2 5 0 мл)
рентгенологічні ознаки неспецифічні і мало­
інформативні (рис. 5.2).
У таких випадках найбільш інформатив­
ним методом виявлення рідини у плевраль­
Розділ 5. Плеврити і плевральний випіт 95

Рис. 5 /\ . Рентгенографія при ексудативному плевриті

(зліва - невеликий випіт; справа - виражений ексудативний плеврит)

Рис. 5.2. Невелика кількість Рис. 5.3. Виявлення

плеврального випоту в лівому невеликого плеврального
реброво-діафрагмальному синусі випоту при УЗД

ній порожнині є ультразвукове дослідження дихальна недостатність. Якщо при первин­

-УЗД), що дозволяє виявляти плевральний
зипіт об'ємом 100-200 мл (рис. 5.3).
Нині також досить широко застосову­
ється ще інформативніший метод виявлення
плеврального випоту - комп'ютерна томо­
графія.
Подальше уточнення характеру плев­
рального випоту можливе після плеврально!
пункції (торакоцентезу), показаннями до якої
є неясна етіологія випоту або наростаюча
ному торакоцентезі є підстави припускати
наявність злоякісного новоутворення або ту­
беркульозу, то доцільно відразу виконувати
закриту біопсію плеври спеціальними голка­
ми Abrams або Смітті.
При масивному плевральному випоті,
що супроводжується задишкою, плевральна
пункція виконується з терапевтичною метою.
Абсолютним показанням до прове­
дення терапевтичного торакоцентезу, який
96
проводиться в 7 -8 міжребер’ї по задньо-
аксилярній або лінії лопатки, разом з явищ а­
ми наростаючої дихальної недостатності, є
рентгенологічно підтверджене розташуван­
ня верхньої межі випоту на рівні 2-го ребра.
Більшість авторів вважають, що при однора­
зовій пункції, щоб уникнути зсуву середостін­
ня або розвитку набряку легенів, видаляти
більше 1-1,5 літрів випоту не слід.
Диференціальний діагноз
Попередню інформацію про характер
плеврального випоту дає візуальна оцін­
ка самого випоту. Прозора рідина з легким
жовто-зеленкуватим забарвленням зазвичай
характерна для транссудату, причинами яко­
го в більшості випадків є застійна серцева
недостатність або цироз печінки з асцитом.
Геморагічний характер випоту вимагає дифе­
ренціальної діагностики між новоутворенням,
емболією легеневої артерії і травмою. Молоч­
ного вигляду рідина характерна для хілото-
раксу. Наявність гнійного або гнильного випо­
ту дозволяє діагностувати емпієму плеври.
Проте в першу чергу при оцінці плев­
рального випоту слід установити, чи є плев­
ральна рідина ексудатом, чи транссудатом.
У таблиці 5.4 представлені основні лабора­
торні характеристики транссудату і ексудату.
Якісне лабораторне дослідження плев­
рального випоту дозволяє адекватно клініч­
но оцінити причини плеврального випоту.
Лейкоцитарна формула плеврального ви­
поту інформативна у 2-х випадках: нейтро-
фільний зсув (75 %) свідчить про первин­
ний запальний процес; лімфоцитарний зсув
(більше 50 %) свідчить про хронічний ексу­
дативний процес (може бути обумовлений
туберкульозом, уремічним або ревматоїд­
ним плевритом).
Як правило, вміст глюкози у плевральній
рідині корелює з таким у сироватці крові. Зни­
ження вмісту глюкози у плевральній рідині зву­
жує диференціальну діагностику причин ексу­
дативного плевриту і характерний для 6-ти
патологічних процесів: парапневмонічного
Частина 1. Захворювання органів дихання
При діагностичному торакоцентезі до­
сить отримати 4 0 -6 0 мл плевральної ріди­
ни, яку набирають у великий шприц із 3 -5
краплями гепарину (для попередження згор­
тання фібриногену, що міститься в ексудаті).
Аналіз плевральної рідини необхідно прово­
дити у наступних напрямках: зовнішній ви­
гляд, клітинний склад, біохімічне, цитологіч­
не і бактеріологічне дослідження.
плевриту, включаючи емпієму; випоту при
ревматоїдному плевриті; вівчакового плев­
риту; злоякісних новоутворень; перфорації
стравоходу (із-за емпієми, що приєднується);
туберкульозу (у невеликому числі випадків).
Вміст у плевральній рідині амілази під­
вищується при ускладненому плевритом
деструктивному панкреатиті, рідше - при
перфорації стравоходу і злоякісних новоут­
вореннях.
Вимірювання pH плеврального випоту
дозволяє провести диференціальний діа­
гноз між емпіємою, злоякісними пухлинами,
колагенозами, розривом стравоходу і гемо­
тораксом. Значення pH менше 7,0 виявля­
ється тільки при емпіємі плеври, колагенозах
і перфорації стравоходу.
Цитологічне дослідження необхідне при
підозрі на злоякісну природу випоту. При
правильно проведеному 3-разовому цитоло­
гічному дослідженні точна діагностика ново­
утворення можлива в 6 0 -8 0 % випадків.
На рис. 5.4 представлений один з алго­
ритмів діагностичного обстеження при вияв­
ленні плеврального випоту.
Гідроторакс із накопиченням транс­
судату в плевральній порожнині зустріча­
ється при багатьох хворобах, що перебігають
з підвищенням гідростатичного тиску у венах
великого і малого кола кровообігу (хвороби
серця, що супроводжуються серцевою не­
достатністю, констриктивний перикардит),
а також при гіпопротеїнемії, наприклад, при
цирозі, нефротичному синдромі, втратах біл­
ка через LUKT, голодуванні, що пояснюється
? я - - 5. Плеврити і плевральний випіт 97

аблиця 5 .4 . Х а р а к т е р и с т и к а п леврал ьного випоту

Характеристики Транссудат Ексудат

Відносна щільність Менше 1,015 Більше 1,015

Б іл о к < ЗО г/л > ЗО г/л

Відношення вмісту білка Менше 0,5 Більше 0,5

. з/поті до його вмісту в
сироватці крові

Низька активність Висока активність (більше 200 ME або 2/3

від від нормального рівня сироваткової
ЛДГ)

Відношення ЛДГ < 0,6 > 0,6

плевральної рідини і ЛДГ
сироватки крові

Еритроцити < 10 х Ю9/л > 100 х Ю9/л свідчить на користь пухлини,

інфаркту легені, травми;
10 х Ю9/л - 100 х ю 9/л - невизначене
діагностичне значення

Лейкоцити < 1 х 109/л, > 1 х Ю9/л; більше 50 % лімфоцитів

зазвичай 50 % з характерні для туберкульозу або пухлини;
них лімфоцити або більше 50 % поліморфноклітинних
моноцити лейкоцитів характерні для гострого
запалення

pH Більше 7,3 Менше 7,3 (у разі запалення)

Глюкоза Концентрація, Низька (при інфекційному запаленні), різко

близька до глікемії понижена при ревматоїдному артриті і
пухлинах

Амілаза Більше 500 ОД/мл при панкреатиті (рідше -

при пухлинах, запаленні)

Специфічні білки Низький вміст С3- і С4-фракцій комплементу,

ревматоїдний чинник, антинуклеарні
антитіла характерні для колагенозів

зниженням внутрішньосудинного онкотично­ легені, зазвичай односторонній, пояснюєть­

го тиску. Частіше гідроторакс локалізується
справа (приблизно у 4 рази частіше, ніж злі­
ва). У найважчих випадках він розвивається
в обох плевральних порожнинах.
Однією з основних причин ексудатив­
них плевритів останніми роками стають
рак легені і метастази позалегеневого раку у
плевру. Плеврит, що ускладнює перебіг раку
ся безпосереднім розповсюдженням пухли­
ни на плевральні листки, обструкцією лімф а­
тичних шляхів відтоку внаслідок пухлинного
ураження медіастинальних лімф атичних
вузлів або розвитком параканкрозного плев­
риту на ґрунті обструктивного пневмоніту.
Найбільш поширені джерела мета­
стазування у плевру - пухлини молочних
98 Частина 1. Захворювання органів дихання

Плевральний випіт

Можливо транссудат Можливо ексудат

І
Торакоцентез (20 мл) Торакоцентез, біопсія плеври-----------

і \
Білок і ЛДГ Розширене дослідження випоту
(мікроскопія, цитологія, pH, глюкоза,
амілаза, бакпосів, гістологія
Транссудат Ексудат

і
Немає необхідності
ї
Повторний торакоцентез,
у додаткових біопсія плеври
дослідженнях І

Розширене дослідження випоту

(мікроскопія, цитологія, pH, глюкоза, м
амілаза, бакпосів, гістологія

Рис. 5.4. Диф еренціально-діагностичний алгоритм при плевральному випоті

залоз, шлунка і яєчників. У таких випадках проявом захворювання, що з'являється че­

випіт зазвичай масивний, двосторонній, ге­
морагічний і є невиліковним ураженням. Ви­
няток складає синдром Мейгса, описаний у
1930 році (хоча до Мейгса його ще в 1890
році описав Л. Тейт), - поєднання пухлини
яєчника (зазвичай доброякісної), асциту і
гідротораксу. Видалення пухлини завжди су­
проводжується зникненням і асциту, і гідро­
тораксу. Для злоякісних плевритів характер­
не швидке накопичення рідини в порожнині
плеври після чергового торакоцентезу, що
вимагає багаторазових повторних плевраль­
них пункцій. У подібних випадках рекомен­
дується внутріш ньоплевральне введення
тетрацикліну або якого-небудь цитостатика,
що призводить до адгезії парієтальної і ві­
сцеральної плеври і зменшує швидкість на­
копичення плеврального вмісту.
Туберкульозний випіт, як і раніше,
залишається однією з найчастіших причин
ексудативного плевриту у дорослих, най­
частіше виникає без інших рентгенологічних
ознак туберкульозу і, як правило, є раннім
рез декілька тижнів або місяців після пер­
винної субклінічної інфекції. Зазвичай є од­
ностороннім, характеризується мононукле-
арним зсувом, високим вмістом (до 70 %)
лімф оцитів в ексудаті. Кислототривкі бацили
у мазках плевральної рідини виявляються
рідко (менше 20 % випадків). Діагноз вста­
новлюється за наслідками закритої біопсії
плеври, коли виявляються гранульоми і/або
отримують культуру мікобактерій туберку­
льозу (приблизно у 50 % спостережень).
Ексудативний плеврит як ускладнення
бактеріальної пневмонії зустрічається в
будь-якому віці, може бути як серозним, так
і гнійним і частіше розвивається після стреп­
тококової і стаф ілококової інфекції. У клітин­
ному складі ексудату спочатку переважають
лімфоцити, а потім наростає число нейтро­
філів та еозинофілів.
Приблизно у 1 5-20 % випадків гострого
деструктивного панкреатиту утворюється
лівобічний плевральний випіт, що є ексуда­
том з високим вмістом амілази. Як правило,
 Плеврити і плевральний випіт
Рис. 5.5. Емпієма плеври зліва (рентгенограф ія у прямій проекції)
■=*.1Й випіт якогось специфічного лікування
- г вимагає і самостійно зникає при сприят-
■ з?му перебігу панкреатиту. Досить час-
"3 правосторонній ексудативний плеврит
: - - аднює перебіг підціафрагмальних (під-
в- нкових) абсцесів. У таких випадках випіт
-е бути як стерильним, так і гнійним.
Плевральний випіт, що виникає в ре-
: ~=таті інфаркту легені після тромбоембо-
■ їлок легеневої артерії, зазвичай невели-
двосторонній. Діагностиці допомагають
■=- рентгенологічні ознаки, як базальний ін-
д “ этрат у легені, високе стояння діаф рагми
: вдного боку і невеликий плевральний випіт,
“ оливо у хворих, що перебувають на три­
валому постільному режимі або приймають
■есоральні протизаплідні засоби.
Серозний ексудативний плевральний
в ■**. т при системному червоному вовчаку
-а стіш е буває двостороннім, виникає у біль-
__зсті випадків одночасно з перикардитом і/
Лікування
Лікування плевриту комплексне, вклю-
-дє активний вплив на основне захворюван-
-=■ і раннє енергійне лікування плевриту; при
В-’Пітному плевриті обов'язково проводиться
= зтаціонарі.
99
або міокардитом, містить LE-клітини. Ексу­
дативний плеврит при ревматоїдному артри­
ті частіше з'являється у чоловіків середньо­
го віку через деякий час після виникнення
суглобового синдрому. Плевральна рідина
зазвичай каламутна, зеленкувато-жовтого
кольору, з низькою концентрацією глюкози.
Надмірне скупчення хільозної рідини у
плевральній порожнині (хілоторакс) спосте­
рігається при травматичному пошкодженні
або обструкції грудної лімфатичної про токи на
ґрунті лімфопроліферативних захворювань,
метастатичного ураження медіастинальних
лімфовузлів при бронхогенному раку.
Гемоторакс (витікання крові у плевраль­
ну порожнину) частіше є наслідком тупої або
проникаючої травми, а також може виникати
при проведенні біопсії плеври, особливо у
осіб з порушеннями згортальної системи кро­
ві або тих, що приймають антикоагулянти.
При транссудатах зазвичай проводить­
ся лікування основного захворю вання, а лі­
кувальна плевральна пункція потрібна при
масивному гідротораксі і наростанні явищ
дихальної недостатності. При ексудативних
100 Частина 1. Захворювання органів дихання

плевритах зі встановленою причиною при­ При рецидивую чом у, та к званом у «не­

значують етіологічне лікування, включаючи
внутріш ньоплевральне введення специф іч­
них препаратів: антибіотиків при інф екцій­
ній природі плевриту, глю кокортикоїдів або
цитостатиків при диф узних захворю ваннях
сполучної тканини і т.д. У випадках розви­
тку емпієми плеври проводиться дренуван­
ня плевральної порожнини і внутріш ньо-
плевральне введення антибактеріальних
препаратів. При гемотораксі необхідне тер­
мінове (до розвитку інф ікування) видален­
ня крові з плевральної порожнини, краще
через дренаж.
вичерпном у» плевральном у випоті, який
найчастіш е зустрічається при карцино-
матозі плеври, реком енд ується пр о во ди­
ти дренування п левральної порож нини
(рис. 5.6.) з її подальш им скл е р о зува н-
ням (плевродезом ). Д ля цього спочатку
е вакую ю ть всю плевральну рідину, потім
внутр іш ньо п л е вр а л ьно вводять 1000 м іл і­
грам ів тетрацикліну, р о зчиненого в 100 мл
ф ізіо л о гічно го розчину, і 50 мл 1 % розчину
ксилокаїну. Потім зовніш ній кінець д р е н а ­
ж у п еретискаю ть і хворого просять п о в е р ­
татися і нахилятися в різні боки для рівно-

Місце пункції при

напруженому
пневмотораксі

Базальний дренаж плевральної

порожнини при плевральному випоті

Рис 5.6. С хем а дренування плевральної порожнини

при плевральному випоті і пневмотораксі

мірного розподілу с кл е р о зую чо ї речовини Основні принципи лікування перечисле-

по плевральній порож нині. Через 2 4 -4 8
годин, коли кіл ькість рідини, що в и д іл я є ть­
ся через д р е н а ж н у трубку, зм енш ується до
100 мл за 12 годин, плевральний д р е н а ж
видаляю ть.
ні у табл. 5.5.
Надалі хворі підлягають диспансерному
спостереженню протягом 2 -3 років Виключа­
ються професійні шкідливості, рекомендується
висококалорійне живлення, багате вітамінами.
* Л-' 5 Плеврити і плевральний випіт 101

з5лиця 5.5. Принципи лікування плевриту

• Антибіотикотерапія при бактеріальних інфекційно-алергічних плевритах

• Направлена хіміотерапія при пухлинних плевритах (препарати вводять парентерально,
при показаннях - внутрішньоплеврально)
Санація плевральної порожнини шляхом евакуації ексудату, а при необхідності -
промивань антисептичними розчинами:
- Показаннями до термінової евакуації є зсув серця і крупних судин у здоровий
бік з вираженим порушенням функції серця, колапс легені з появою важкої
задишки, ціанозу, частого малого пульсу, артеріальної гіпотонії
- Нетермінові показання - млявий, затяжний перебіг плевриту, відсутність тен­
денції до розсмоктування ексудату
• Призначення десенсибілізуючих і протизапальних засобів (НПЗП, антигістамінні засоби,
хлорид кальцію)
• Включення засобів, направлених на мобілізацію захисно-імунобіологічних реакцій
організму:
- Індивідуальний режим (у гострому періоді - постільний)
- Раціональна вітамінізована дієта з достатньою кількістю білка (1,5-2 г/кг), об­
меженням рідини і кухонної солі
- Парентеральне введення аскорбінової кислоти, вітамінів групи В, внутріш­
ньовенні краплинні введення плазмозамінних розчинів
- Індивідуально-дозована лікувальна фізкультура, киснетерапія, в період сти­
хання плевриту - фізичні методи лікування
• Симптоматична терапія:
- Зігріваючі компреси, гірчичники, іммобілізація хворої половини грудної клітки
тугим бинтуванням (при сухому плевриті і болі)
- Кодеїн, етилморфіну гідрохлорид при кашлі
- Кардіотонічні засоби при недостатності кровообігу
 Р о з д іл 6 . Інфекційні деструкції легенів
(абсцес і гангрена легені)
МКХ-10:
J 85 Абсцес легенів і середостіння
J 85.0 Гангрена і некроз легені
J 85.1 Абсцес легені з пневмонією
J 85.2 Абсцес легені без пневмонії
Визначення
Інфекційна деструкція легенів (леге­
неве нагноєння) - патологічний процес, що
характеризується некрозом і розпадом леге­
невої паренхіми під дією патогенних мікро­
організмів. Традиційно виділяється 2 основ­
них форми легеневих нагноєнь - абсцес
легені і гангрена легені. Варіантами перебігу
гострого абсцесу легені є абсцедуюча пнев­
монія і гангренозний абсцес. У першому ви­
падку визначається поступове розплавлен-
ня запального пневмонічного інфільтрату з
формуванням дрібних повітряних порожнин,
що поступово зливаються одна з одною. У
другому випадку захворювання починається
за типом гангрени легені, проте на певному
етапі процес обмежується і навколо зони не­
крозу ф ормується піогенна мембрана.
Етіологія і патогенез
Зміни, що виникають при абсцесі леге­
ні, багато в чому схожі з виникаючими при
пневмоніях. Утворення замість пневмоніч­
ного вогнища абсцесу легені залежить від
здатності мікроорганізму викликати некроз
легеневої тканини і від реактивності само­
го хворого. Наприклад, абсцеси вкрай рідко
виникають внаслідок пневмококової, менін­
гококової або вірусної інфекції. Навпаки,
гноєтвірна флора (золотистий стафілокок,
клебсієла пневмонії, синьогнійна паличка,
кишкові грамнегативні бактерії, протей, ана­
еробні мікроорганізми) бувають найчастіш и­
ми причинами абсцесів легені.
Абсцес легені - це некротичне вогни­
ще в легеневій тканині з гнійним вмістом,
відмежоване від паренхіми легенів піо-
генною мембраною.
Гангрена легені - прогресуючий нек­
роз, що супроводжується гнильним розпа­
дом легеневої тканини, схильний до роз­
повсюдження на частку або цілу легеню.
Слід сказати, що зараз у розвинених
країнах дана патологія зустрічається д о ­
сить рідко і виникає в основном у у так зва ­
них ім уноком пром етованих осіб, алкоголіків
і затятих курців. У бідних країнах, що роз­
виваю ться, абсцеси легені зустрічаю ться
значно частіш е, що певною мірою пов'язано
з недоїданням,а також пізнім звертанням по
медичну допомогу.
Найчастіший шлях інфікування - брон-
хогенний: шляхом аспірації рото- і носоглот­
кового, шлункового вмісту (особливо харак­
терний для алкоголіків, осіб з ураженням
ЦНС і порушенням ковтання, що перебува­
ють у коматозному стані або під наркозом);
або шляхом інгаляції патогенної флори і її
попадання в респіраторні відділи. Призводи­
ти до абсцесу можуть процеси, що виклика­
ють механічну або ф ункціональну обструк­
цію легенів (пухлини, чужорідні тіла, стенози
бронха). Рідше абсцес легені утворюється
в результаті гематогенного розповсюджен­
ня патогенних мікроорганізмів з видаленого
 • б Інфекційні деструкції легенів (абсцес і гангрена легені) 103

п р е д к у інфекції, розташованого у кінців- особливо у наркоманів, які вводять нарко­

=« '"азі (остеомієліт, тромбоф лебіт глибо-
•ул вен гомілок і таза, флебіт поверхневих
т - - унаслідок тривалих інфузій), черевної
■•:с : а н и н и (внутрішньочеревні, печінкові
:-::_еси) і серця (бактерійний ендокардит,
тики внутрішньовенно). Ще рідше спостері­
гаються лімфогенний і травматичний шляхи
інфікування.
Етіологічна класифікація абсцесу легені
представлена у табл. 6.1.

аблиця 6.1 Етіологічна класифікація абсц есу легені

Некротизуючі інфекції
Піогенні бактерії (золотистий стафілокок, клебсієли, стрептококи групи А, бактероїди,
фузобактерії, анаеробні і мікроаерофільні коки і стрептококи, інші анаероби, нокардії)
Мікобактерії туберкульозу
• Гриби (Histoplasma, Coccidioides, Aspergillus)
Паразити (амеби, легеневі двоустки)

Інфаркт кавітації легені

М'який ембол
• Септичний ембол (різноманітні анаероби, стафілокок,
гриби роду Candida)
• Васкуліти (гранулематоз Вегенера, періартеріїт)

Злоякісний процес кавітації

• Первинна бронхогенна карцинома
• Метастатичні пухлини (украй рідко)

Інші причини
Інфіковані кісти
• Некротичні конгломерати (силікоз, пневмоконіоз)

Клінічні прояви

■' клінічному перебігу гострого абсцесу що з'являється після короткочасного первин­

- '5 - і традиційно виділяють два періоди, які
“ : _чо відрізняються як за симптоматикою,
— * за лабораторними і рентгенологічними
. . - . - ч и : п о ч а т к о в и й період (до розтину
" : : - н и н и абГШ су "в’ Щренуючий бронх; і
5 о іод дренування абсцесу в дренуючий
■X. У випадках розвитку пара- і мета-
- . 5МОНІЧНИХ абсцесів можна виділити З
:ли: пневмонічний, бронхітичний і по-
і о .-инний. ~
• початковому періоді наявна типова
— оматика пневмонії, яка спочатку не
■вдається еф ективному лікуванню, або по-
~ :_ гг-н я (поява симптомів абсцедування),
ного поліпшення. Характерні загальна інток­
сикація з гнійно-резорбтивною лихоманкою,
профузними потами, ознаками дихальної
недостатності (посилення задишки), болі в
грудній клітці.
Фізикальніданіхарактеризуються притуп­
ленням перкуторного звуку в зоні локалізації
абсцесу, хворобливістю міжреберних проміж­
ків над зоною гнійника (симптом Крюкова),
неспецифічними аускультативними даними
(може вислуховуватися ослаблене везику­
лярне чи бронхіальне дихання, з’являтися
сухі або дрібнопухирчасті хрипи, проте не
часто - приблизно у 4 0 -4 5 % хворих).
104
При прогресуванні абсцесу, коли почи­
нається гнійне розплавлення стінки бронха
(другий період), що проходить або через
саму його порожнину, або дотично до піо-
генної мембрани (зазвичай на 2-му тижні від
початку захворювання), хворий починає ви­
діляти гнійне смердюче мокротиння, причо­
му поганий запах відчувається і при диханні
хворого. Після початку спорожнення абсцесу
через дренуючий бронх наступає 3-й період:
мокротиння з гнильним, смердючим запахом
відділяється рясно, «повним ротом», темпе­
ратура знижується, загальний стан поліпшу­
ється. При абсцесі, що не спадається, і його
повному звільненні може вислуховуватися
амфоричне дихання. Над областю дренова­
ного абсцесу може вислуховуватися бронхі­
альне дихання,середньо- і крупнопухирчасті
хрипи.
При несприятливому перебігу абсцесу
розвивається генералізований сепсис, а та­
кож можуть з'являтися серйозні ускладнен­
ня, що нерідко вимагають хірургічного ліку­
Діагностика і діагностичні критерії
Лабораторні дані характеризуються лей­
коцитозом з вираженим зсувом вліво, анемією,
гіпоальбуминемією і диспротеїнемією (підви­
щення а2-глобулінів і у-глобулінів, зниження
альбуміново-глобулінового коефіцієнта). Вели­
ке значення має дослідження мокротиння, яке
при відстоюванні розділяється на 3 шарій: верх­
ній - пінявий (слиз з домішкою гною), середній
- каламутний (суміш слини з серозним компо­
нентом), нижній - неоднорідний (складається з
фрагментів мишастого або сірого кольору). При
мікроскопічному дослідженні мокротиння вияв­
ляється підвищена кількість нейтрофілів, різно­
манітних мікроорганізмів - як грампозитивних
коків і паличок, так і грамнегативних паличок
всіляких розмірів і форм, еластичні волокна,
фрагменти легеневої тканини. При бактеріо­
логічному посіві мокротиння у 60 % випадків
виростає виключно анаеробна флора (пепто-
стрептококи, фузобактерії, бактероїди), у 40 %
- як анаеробна, так і аеробна. Із представників
аеробної флори найчастіше висіваються золо­
тистий стафілокок і кишкові палички.
Частина 1 Захворювання органів дихання
вання, - піопневмоторакс, медіастинальна і
підшкірна емфізема, емпієма плеври, леге­
нева кровотеча, метастатичні абсцеси голов­
ного мозку.
При адекватному лікуванні гострого аб­
сцесу результатом найчастіше є одужання.
Неадекватне лікування і понижена реак­
тивність організму можуть супроводжува­
тися формуванням залишкової порожнини,
в якій періодично можуть виникати гнійно-
деструктивні процеси. У таких випадках го­
ворять про перехід у хронічний абсцес ле­
гені, який нерідко ускладнюється вторинним
амілоїдозом. При розвитку важких усклад­
нень можливий летальний наслідок.
Гангрена легенів, що викликається не-
клостридіальними анаеробами і характери­
зується прогресуючим поширеним некрозом
легеневої тканини, не схильним до самооб­
меження, перебігає значно важче, ніж гострі
абсцеси легені, супроводжується важкою
гнильною інтоксикацією і гострою легеневою
недостатністю.
Основне значення в інструментальній
діагностиці має рентгенологічне дослідження.
На першій стадії визначається пневмонічна ін­
фільтрація у вигляді масивного затемнення з
нечіткими контурами, яке важко відрізнити від
зливної полісегментарної або часткової пнев­
монії. У таких випадках інформативніша томо­
графія, на якій можна бачити неоднорідне за­
темнення і появу дрібних ділянок прояснення.
Після розкриття абсцесу у бронх з'являється
порожнина, що містить рідину з горизонталь­
ним рівнем (рис. 6.1). У таких випадках діа­
гноз не викликає сумнівів.
Ще точнішим і інформативнішим рент­
генологічним методом є ком п’ютерна томо­
графія, яка виявляє наявність порожнинного
утворення з рівнем рідини у 100 % випадків
(рис. 6.2).
Бронхоскопія застосовується для під­
твердження діагнозу в сумнівних випадках, з
метою уточнення локалізації абсцесу і вста­
новлення прохідності дренуючого бронха. У
типових випадках слизова оболонка дрену-
 -текц ій н і деструкції легенів (абсцес і гангрена легені) 105

■НЕП "^о н ха пперемована, набрякла, з по- без чітких меж, що займ ає одну-дві частки
- • абсцесу витікає гній. або більш е, на тлі якої з'являю ться м но­
; - _зена легенів рентгенол огічно ха- жинні зливні порожнини неправил ьної
*з ється м асивною інф ільтрацією форми.

.1 На прямій і бічній проекціях визначається велике порожнинне утворення з

товстими стінками і рівнем рідини (показане стрілками)
у верхньому сегменті нижньої частки правої легені

Рис. 6.2 На комп’ютерній томограмі визначається порожнинне утворення

з нерівними контурами і рівнем рідини (вказано стрілкою)
106 Частина 1 Захворювання органів дихання

Диференціальна діагностика

При курації хворих слід пам'ятати про ті
захворювання, які мають схожу клінічну і/або
рентгенологічну картину (таблиця 6.2) і про­
водити диференціальну діагностику.
Досить важко провести диференціальну
діагностику бронхогенного раку і абсцесу ле­
гені, оскільки, за даними різних авторів, вто­
ринне абсцедування ракової пухлини визна­
чається у 4 -3 0 % випадків. Вторинне абсце­
дування, як правило, спостерігається при ви-
сокодиференційованих, пізно метастазуючих і
відносно тривало перебігаючих формах раку,
розвивається зазвичай гостро (у 2/3 випадків)
і характеризується рецидивуючим перебігом.
Прижиттєвий правильний діагноз встановлю­
ється не більше ніж у половині випадків. Пра­
вильній діагностиці можуть допомогти наступ­
ні диференціальні критерії, подані у табл. 6.3.

Т абл иц я 6 .2 Диференціальний діагноз легеневих деструкцій

Пневмонія
• Туберкульоз легенів, туберкулома
• Пухлини легені
• Кісти легені
• Ехінококоз легені
Пневмоконіоз
• Кандидоз легенів
• Актиномікоз легенів
Сифіліс легенів
Бронхолітіаз
• Сепсис
• Системні захворювання сполучної тканини (СЧВ, ревматичний пневмоніт, синдром
Гудпасчера та ін.)

Т абл иця 6 .3 . Диференціально-діагностичні

критерії а б сц есу і раку легені

• Вік (після 55 років абсцес легені зустрічається рідко)

• Клінічні критерії (для абсцесу характерний бурхливіший початок, «синдром звільнення»
через декілька днів)
• Рентгенологічні критерії:
- Найчастіша локалізація раку (до 60 % усіх випадків первинного раку легені) - пе­
редній сегмент верхньої частки правої легені, рідше - верхівковий сегмент нижньої
частки тієї ж легені
- Для ракової порожнини характерні: товсті стінки, мала кількість рідини в порожнині
або її відсутність, ексцентричне розташування порожнини, її неправильна форма,
швидка несприятлива динаміка
- Для абсцесу характерні: округла форма, тонкі стінки, велика кількість рідини, не­
чіткість внутрішніх і зовнішніх контурів, зона перифокальної запальної інфільтрації з
розмазаними контурами, швидка сприятлива динаміка при адекватному лікуванні.
 Інфекційні деструкції легенів (абсцес і гангрена легені)
.\ікування
” кування інф екційних деструкцій, з
;■— = "> на тя ж кість пер е бігу й ім о вір ність
- - : ~ э д ваного виникнення неб езпечних
' “ аднень, баж ано проводити в ста ц іо -
: : - ему відділенні тора ка л ьно ї хірургії. Як
: ==ило, після в с та н о в л е н н я д іа гн о з у п о -
:з а а н т и б а кт е р іа л ь н а те р а п ія п о л я -
=-: . з в е д е н н і 3 -л а к т а м н и х а н т и б іо ти ків
м а кс и м а л ь н и х т е р а п е в ти ч н и х д о з а х і
- - - г е н ід а з о л у (1 ,5 -2 г на д о б у в /в е н но ).
= _ э кл ін іч н і о з н а ки і р е зул ьта ти д о с л і-
- - -я м о кр о ти н н я в ка зу ю ть на в и с о ку
- : ; ■ дні ст ь а н а е р о б н о го пр о це су, п р е п а -
: г : " вибору, р а зо м з м е тр о н ід а з о л о м ,
Е ї з - а є т ь с я кл ін д а м іц и н (6 0 0 м г в /в е н н о
- - і 8 годин). П ісл я о тр и м а н н я р е зу л ь -
т з б а кт е р іо л о гіч н о го д о с л ід ж е н н я і
- '" . ів о с т і м ік р о о р га н із м ів д о а н т и б іо -
" * з п р о в о д и т ь с я ко р е кц ія те р а п ії. Курс
Е -~.«б іоти котерапії тр и в а є з а з в и ч а й 6
“ - - в. П а р а л е л ь н о а н т и б іо т и ко т е р а п ії
-д г з о д и т ь с я д е з и н т о к с и ка ц ій н а те р а -
= о е о п о л ігл ю кін та інш і п л а зм о з а м ін н і
107
р о зч и н и , ге м о с о р б ц ія , У Ф О крові), о к с и ­
ге н о те р а п ія .
З метою поліпш ення б р о нхіа л ьн о ї
прохідності і д р е н а ж у призначаю ть б р о н ­
холітики, повторні е нд о ско пічн і са н а ц ії з
внутр іш ньо б р о нхіа л ьн им введенням ан­
ти се птиків (діоксидин), а нтибіотиків і про­
теол іти чних ф ерм ентів. Д ля поліпш ення
по р уш е но ї ім уно л о гічно ї реактивності
р е ком енд ую ть застосовувати різні ім уно-
коректори - препарати тим уса, нукл еїнат
натрію й ін. При р озвитку такого у скл а д ­
нення, як Д В З -синдром , до д а тко во при­
значаю ть препарати ни зько м о л е куляр них
гепаринів (ф раксипарин і ін.).
Д о хірургічного методу лікування вда­
ються рідко; виняток становить торако-
стомальний дренаж при емпісмі плеври.
Іноді хірургічне лікування проводиться за
життєвими показаннями (масивне крово­
харкання або кровотеча, генералізований
сепсис при недостатньому дренаж і порож ­
нини абсцесу).
 Р о з д іл 7. Б ронхоектази
МКХ-10:
J 47.0 Бронхоектази

Визначення і класифікація
Згідно з міжнародними уявленнями,
термін «бронхоектаз» прийнятий для по­
значення стійкої патологічної дилатації
одного або декількох бронхів, що містять
хрящову тканину і бронхіальні залози,
обумовленої деструкцією еластичного і
м'язового шарів бронхіальної стінки.
Існують загальноприйняті описові харак­
теристики бронхоектазів, що ґрунтуються на
результатах бронхографії. Мішечкові (кістопо-
дібні) бронхоектази переважно локалізуються
на рівні проксимальних бронхів, виглядають
у вигляді мішечкоподібних розширень, що об­
межуються бронхами 4-го порядку. Циліндрові
(фузіформні) бронхоектази локалізуються на
рівні бронхів 6 -1 0 порядку і мають вид послі­
довно сполучених намистин, що закінчуються
обривисто, без вираженого розширення про­
світу повітроносних шляхів. Варикозні брон­
хоектази є чимось середнім між мішечковими
і циліндровими і бронхографічно нагадують
варикозно розширені вени (рис. 7.1).

Різні типи бронхоектазів:

1 - нормальне бронхіальне дерево
2 - кістозні бронхоектази
3 - циліндричні бронхоектази
4 - множинні розширення бронхів
("варикозні бронхоектази")

Рис. 7.1 Різні типи бронхоектазів

Е т іо л о г ія і патогенез
Принципове клінічне значення має ді- Бронхоектатична хвороба (БЕХ) - це
лення бронхоектазії на первинну, або брон- самостійна поліетіологічна форма хронічних
хоектатичну, хворобу, і вторинну. неспециф ічних захворювань легенів, яка
 Бронхоектази
е с “ ьшості випадків виникає в дитячому і
-5_ьком у віці, характеризується утворен-
--U нфікованих бронхоектазів без стійких
--.»~.*нно-наслідкових зв'язків з хронічними
зобами органів дихання.
Характерною патогенетичною особли-
е :~ю БЕХ є відносна ізольованість інфікова-
--•« бронхоектазів від анатомічно пов’язаних
- м и ділянок легеневої паренхіми.
Вторинна бронхоектазія (ВБЕ) - це одна
: zoom ускладнень різних хронічних захво-
;- :іа н ь органів дихання, яка в більшості ви-
в розвивається у зрілому віці і харак-
взується утворенням інфікованих брон-
- т ~азів. Характерною патогенетичною
. ібливістю ВБЕ є тісний зв’язок гнійного
- : : _есу в розширених бронхах з респіратор-
-••vri відділами.
Найчастіші причини ВБЕ - хронічний
-- -и й обструктивний бронхіт, абсцеси леге-
- е ~у беркульозне і сифілітичне ураження ле-
= центральний рак, чужорідні тіла, плев-
: т.д. ВБЕ, будучи ускладненням захво-
: •; = -5 н ь і патологічних станів органів дихання,
- ;о буває їх основною клінічною «маскою».
Поширеність БЕХ коливається, за дани-
* * z зних авторів, від 0,45 до 1,2 %, а БЕХ і
ЕЕЕ зазом складають 12-33 % всіх випадків
: - них захворювань легенів.
Значно частіше хворіють особи чолові-
■ :~аті (співвідношення 3 :1 ) . Більшість ви-
" і і - = бронхоектазій виявляються у хворих
е і ло 5 і 4 0 -6 0 років.
- .*: 7 2 . С и нд ром К а р та ге н е р а (лівий оглядовий зн ім о к д е м о н с т р у є д е к с т р о к а р д ію і
situs viscerus inversus, правий зн ім о к /б р о н х о гр а ф ія / - б р о н х о е кта зи )
109
Бронхоектази можуть виникати вна­
слідок як зовнішніх, так і внутрішніх причин.
Один з основних внутрішніх причинних чин­
ників - генетично обумовлена неповноцін­
ність (гіпоплазія) бронхіальної стінки: недо­
статній розвиток гладенької мускулатури,
еластичної і хрящової тканини, зниження
захисних механізмів, що сприяє розвитку і
хронічному перебігу інфекції. Природжені
бронхоектази формуються унаслідок цілого
ряду пре- і постнатальних деф ектів розвитку
трахеобронхіального дерева. Вирішальну
роль в їх утворенні відіграє дисбаланс у сис­
темі “протеїназа - антипротеїназа” .
Бронхоектази практично завжди ф орму­
ються у хворих з муковісцидозом (кістоз­
ним фіброзом), при якому внаслідок систем­
ного порушення секреції екзокринних залоз
патологічно міняються фізичні і реологічні
властивості трахеобронхіального слизу, стає
неадекватним мукоциліарний кліренс, вини­
кає застій бронхіального секрету і бактері­
альна колонізація слизової оболонки. Група
спадково обумовлених захворювань, що не­
рідко призводять до виникнення бронхоек­
тазів, позначається як синдром «нерухомих
війок» (сюди входить і відомий синдром Кар-
тагенера, для якого характерна наявність
бронхоектазів, декстрокардії і синуситу) і
характеризується ультраструктурними по­
рушеннями рухової активності війок епітелію
дихальних шляхів, сперматозоїдів та інших
клітин (рис. 7.2).
110
Різні спадкові імунодефіцитні стани, що
проявляються будь-якими порушеннями клі­
тинного або гуморального імунітету, асоцію ­
ються з високою частотою бронхолегеневої
інфекції, під впливом якої вроджена непов­
ноцінність бронхіальної стінки трансф орму­
ється у хворобу. Цьому сприяють перенесені
в дитинстві вірусні інф екції дихальних шля­
хів, кір, кашлюк, бронхіоліт і пневмонії. Мож­
ливим джерелом інфікування бронхіального
дерева у дітей є хронічні осередки інфекції
назофарингеальної області - аденоїди, тон­
зиліти, синусити.
Основні причини бронхоектазів подані у
табл. 7.1.
Пусковими механізмами для ф ормуван­
ня бронхоектазів є: 1) порушення бронхіаль­
ної прохідності з розвитком обтураційного
ателектазу і 2) запалення бронхів.
Порушення прохідності часткового або
сегментарного бронха може виникнути в ре­
Таблиця 7 . 1 . О сновні причини б ро н х о ектазів
• Постзапальні (перенесені пневмонії, кір, кашлюк, туберкульоз)
• Наслідок механічної бронхіальної обструкції (чужорідне тіло, бронхогенний рак,
здавлення бронхів лімфовузлами)
• Імунні розлади (алергічний бронхопульмонарний аспергільоз)
• Природжена чи набута недостатність гамма-глобулінів
• Синдром «нерухомих війок»
• Муковісцидоз
• Нейропатичні розлади (синдром Райлі - Дея, хвороба Чагаса)
• Ідіопатичні
Клінічні прояви
Наявність бронхоектазів можна запідо­
зрити при зборі анамнезу. Характерні часті
респіраторні захворювання з раннього дитя­
чого віку, схильність до простуди з короткими
періодами нездужання по 3 -7 днів і подаль­
шим тривалим субфебрилітетом, початок яв­
них клінічних проявів у віці від 5 до 25 років.
О с н о в н и й си м п то м б р о н х о е кта з ів -
п р о д у кт и в н и й ка ш е л ь з в ід д іл е н н я м м о ­
кр о ти н н я пе р е ва ж но в р а н ц і і п р и п е в н и х
Частина 1. Захворювання органів дихання
зультаті аспірації чужорідного тіла, рубцюва­
того стенозу бронха, як наслідок здавлення
бронха збільшеними прикореневими лім ф о­
вузлами, при тривалій закупорці їх щільною
слизовою пробкою. Розвитку ателектазу
може сприяти зниження активності сурф ак­
танту, яке може бути генетично обумовленим
або виникати внаслідок запального процесу.
Другий по значущості патогенетичний
чинник - запалення, що виникає дистальні-
ше місця обтурацм бронха і веде до прогре­
суючого необоротного ураження його стінки.
Бронхоектази у дорослих традиційно роз­
глядаються як результат прогресування хро­
нічного бронхіту - бронхіт з бронхоектазами.
Секрет, що постійно скупчується в просвіті
розширеного бронха, заселяється різною
флорою (найчастіше паличкою Ф рідленде­
ра, синьогнійною паличкою, золотистим ста­
ф ілококом), що постійно підтримує поточне
ендобронхіальне запалення.
п о л о ж е н н ях тіл а (так з в а н и х д р е н а ж н и х
п о зи ц ія х - на з д о р о в о м у б о ц і, п р и н а х и ­
л і вп е р е д і ін.). Кількість мокротиння може
коливатися від декількох десятків мілілітрів
слизисто-гнійного мокротиння в періоди ре­
місії до декількох сотень мілілітрів гнійного
мокротиння в періоди загострення. Харак­
терний вид мокротиння: зібране в посудину,
воно розділяється на 3, але більш явно - на 2
шари: верхній, рідкий, опалесціюючий, з до-
- --і: л 7. Бронхоектази
' _ кою слини, і нижній, гнійний. Приблизно у
15 о хворих відзначується кровохаркання.
Часта ознака - непр а вил ьно го типу
~ • хо м ан ка ,_зазвичай суб ф е б р ил ьна , що
в а л я є т ь с я в періоди посилення каш лю
-е р ід ко зн икає після рясного в ід ка ш л ю ­
вання м окротиння. С им птом и ін то кс и ка ц ії
:-и ж е н н я п р а ц е з д а тн о с ті: ш видка стом -
-*:за н іс т ь , суб ф еб рил ьна те м пе р а тур а )
“ о стерігаю ться в п еріод и за го стр е н -
-= Задиш ка з'я вл я ється при виникненні
Діагностика і діагностичні критерії
Звичайна рентгенографія легенів не має
“ гтного значення в діагностиці бронхоекта-
Е Тільки у ряду хворих виявляється комір-
=~тий легеневий малюнок в області нижніх
^ис. 7.3. На оглядовій р е н т ге н о гр а м і
зизначається ко м ір ч а с ти й легеневий
м а л ю н о к у ниж ніх відділах легенів
Рис 7.5 Б ронхограф ія лівої легені при п о ш и р е н и х б р о н х о е кта з а х
111
ус кл а д н е н ь і ф о рм уванні л е ге не в о го се р ­
ця. Х а р а кте р но ю озн а ко ю є зм іна кінц евих
ф а л а нг пальців рук за типом б арабанних
п аличок і н ігтів у вигляді год инн ико ви х
скелець.
Перкусія легенів малоінформативна.
Значно більше діагностичне значення мають
аускультативні дані - наявність стійкого
тривалого вогнища або вогнищ вологих
різнокаліберних хрипів. У періоди ремісії
аускультативні ознаки можуть зникати.
відділів легенів, що дозволяє лише запідозри­
ти наявність бронхоектазів (рис. 7.3). Значно
точнішою є діагностика бронхоектазів за до­
помогою комп’ютерної томографії (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Д іа гн о с т и ка б р о н х о е кта зів за
д о п о м о го ю ко м п ’ю те р н о ї т о м о гр а ф ії
(стр іл ка м и вказані б р о н х о е кта зи )
J 12
Основним же методом їх діагностики є
б ронхографія, яка може проводитися тільки
після ретельної санації бронхіального де­
рева і максимально можливого купірування
загострення. На бронхограмах в уражених
зонах контрастуванням виявляється різної
форми розширення бронхів, зазвичай 4 -6 -го
порядків, і часта відсутність контрастування
бронхів, розташованих дистальніше бронхо­
ектазів (симптом «обрубаного віника»). Як
правило, щоб уникнути розвитку ускладнень
(порушення дихальної функції, поширення
Т абл иц я 7 .2 . Д іагностичні кри терії б р о н х о е к тати ч н о ї хвороби
• Продуктивний кашель з відходженням слизисто-гнійного мокротиння вранці і в певних
положеннях тіла
Кровохаркання
Зміни пальців за типом «барабанних паличок», нігтів за типом «годинникових скелець»
• Задишка, лихоманка неправильного типу
• Формування хронічного легеневого серця
• Виявлення бронхоектазів при КТ, бронхографії і бронхоскопії
Усі хворі, схильні до частих бронхоле-
геневих інфекцій і рецидивуючих синуситів,
повинні пройти імунологічне дослідження
для виявлення у них можливого імунодефі-
цитного стану. При підозрі на муковісцидоз
визначають концентрацію натрію і хлоридів
у декількох пробах потової рідини.
Активність бронхолегеневого запален­
ня визначають по кількості відокремлюва-
Аікування
Провідним засобом консервативного
лікування і профілактики при бронхоектазах
є санація бронхіального дерева. Вона здійс­
нюється шляхом інстиляцій лікувальних ан­
тисептичних розчинів (10 мл 1 : 1000 р-ну
фурациліну, діоксидину й ін.), антибіотиків
і муколітиків через носовий катетер або під
час лікувальної бронхоскопії. Обов'язково
проводяться заходи, що сприяють відхо-
Частина 1. Захворювання органів дихання
запалення на неуражені ділянки), бронхо­
графію одномоментно проводять тільки на
одній легені (рис. 7.5).
Бронхофіброскопія не належить до
обов'язкових методів діагностики бронхо­
ектазів, але може допомогти виявити ен-
добронхіт і джерело гіперсекреції хворих з
продуктивним кашлем, а також визначити
локалізацію джерела кровотечі за наявності
рецидивуючого кровохаркання.
Діагностичні критерії бронхоектатичної
хвороби подані у табл. 7.2.
ного мокротиння, його кольору, клітинному
складу, характеру бактеріального обсіме­
ніння. Гемограма зазвичай у межах норми,
лейкоцитоз з'являється тільки в періоди за­
гострення. В окремих випадках розвитку вто­
ринного амілоїдозу в сечі з'являється стійка
протеїнурія. ЕКГ-ознаки гіпертрофії правого
шлуночка з'являються тільки при розвитку
хронічного легеневого серця.
дженню мокротиння: постуральний дренаж,
масаж грудної клітки, дихальна гімнастика,
прийом муколітиків (бромгексин, ацетил-
цистеїн і ін.), відхаркувальних засобів.
Важливе місце при лікуванні загострень
процесу належить антибактеріальній тера­
пії, яка проводиться за загальними прави­
лами лікування бронхолегеневих інфекцій,
але триваліше. Антибіотикотерапію слід
 Бронхоектази
- з^зж увати доти, поки кількість відокрем-
■-' ==-ого мокротиння не стане мінімальною
-'Si ье зникне домішка гною. Обов’язково
: : = 2дяться різні фізіотерапевтичні проце-
i . z a (УВЧ, мікрохвильова терапія та ін.).
При частих загостреннях і поширеності
:іг - х о е к т а з ів не більше ніж на одну частку,
= с у т н о с т і ускладнень і протипоказань може
_:сзоди тися хірургічне лікування ^ р е зе кц ія
.га ж еної ділянки бронхіального дерева.
І “ з сказати, що до хірургічного лікування
-.•пі вдаються все рідше. Це пов'язано з до-
: - о високою еф ективністю консервативної
“ еоапії і з тим, що у більшості хворих бронхо-
е-тазія носить поширений характер.
113
Первинна профілактика бронхоектазій
направлена на правильне і своєчасне ліку­
вання дистальних бронхітів і бронхіолітів,
гострих вогнищевих пневмоній у дітей при
грипі, корі, кашлюку.
Зниженню частоти розвитку бронхо­
ектазів повинна сприяти вакцинація ши­
роких верств населення проти кору і крас­
нухи. Вторинна проф ілактика полягає у
попередж енні рецидивів хвороби та її
прогресування. В її основі леж ить санація
бронхіального дерева на ди спансерном у
етапі із застосуванням всіх засобів для по­
стійної підтрим ки оптим ального дренаж у
ураж ених бронхів.
Частина

ЗАХВОРЮВАННЯ
ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань

органів травлення...................................................] 16
8.1. Основні симптоми гастроентерологічної патології.............. 116

8.2. Методи дослідження в гастроентерології............................ 129

Розділ 9. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.........160

Розділ 10. Диспепсія................................................................... 177
10.1. Недосліджена диспепсія ......................................................... 178
10.2. Функціональна диспепсія ....................................................... 182

Розділ 11. Хронічні гастрити...................................................190

Розділ 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої
кишки........................................................................ 205
Розділ 13. Целіакія (глютенова ентеропатія).................... 226

Розділ 14. Синдром подразненої кишки............................. 239

Розділ 15. Неспецифічні запальні захворювання
кишечнику................................................................ 254
5.1. Неспецифічний виразковий коліт ............................................................................................................. 254
' 2. Хвороба Крона .................................................................................................................................................. 265

Розділ 16. Захворювання жовчного міхураі жовчних шляхів .................................. 272

16.1. Жовчнокам’я на хвороба ....................................................................................................................... 273

16.2. Хронічний холецистит ....................................................................................................................... 289

16.3. Функціональні порушення бтіарного тракту............................................................................ 294

‘озділ 17. Хронічні гепатити ................................................................................................................289

1~.1. Хронічні вірусні гепатити ..................................................................................................................303

1 ~.2. Токсичні (медикаментозні) ураження печінки .......................................................................... 309

/ ~.3. Аутоімунні гепат ит и ......................................................................................................................... 312

І ~.4. Неалкогольний стеатогепатит ...................................................................................................... 316

1 "5. Алкогольна хвороба печінки ............................................................................................................... 320

^озділ 18. Цирози печінки .......................................................................................................................326

Розділ 19. Хронічний панкреатит..............................................................................345

 Р о з д іл 8 .
Сучасні підходи до діагностики
захворювань органів травлення

8 . 1 . Основні симптоми гастроентерологічної патології

У виявленні симптомів, що свідчать про
наявність гастроентерологічних захворю ­
вань, надзвичайно важливе значення мають
правильне розпитування і огляд хворого.
Оскільки основні симптоми, такі, наприклад,
як біль, нудота або печія, є суб’єктивними
відчуттями, їх правильна інтерпретація є
відправним пунктом у діагностиці захворю­
вань органів черевної порожнини. Здатність
пацієнта виявляти у себе симптоми значною
мірою залежить від його культури і рівня
освіти. Тому при зборі анамнезу всі пацієн­
ти у тій чи іншій мірі потребують допомоги і
спрямування їх розповіді в потрібне для діа ­
гностики русло. Нерідко з просторікуватих
розмірковувань пацієнта важко буває виді­
лити необхідну і важливу інформацію. Таке
уміння приходить до лікаря з досвідом.
Основні симптоми гастроентерологічної
патології подані у табл. 8.1.

Т аблиця 8 .1 . О с н о в н і с и м п т о м и га с т р о е н т е р о л о г іч н о ї п а то л о гії

• Дисфагія
• Печія
• Відрижки
• Гикавка
• Нудота і блювання
• Біль в животі
• Здуття живота, флатуленція
• Запори
• Діарея
• Тенезми
• Гастроінтестинальна кровотеча
• Жовтяниця
• Збільшення живота в об'ємі - асцит, пальповані утворення у животі
• Порушення апетиту
• Втрата маси тіла

Д исф агія - це розлад ковтання. Д ис­
фагія може бути ротоглотковою, глотково-
стравохідною і стравохідною При ротоглот-
ковій і глотково-стравохідній дисф агії пору­
шено надходження їжі у стравохід, що часто
супроводжується закиданням їжі в порожни­
ну носа або рота. При цьому часто відзна-
чуються нерухомість язичка піднебіння, від­
сутність глоткового рефлексу, параліч стінки
глотки. Можлива аспірація вмісту ротоглотки
у верхню частину трахеї. При стравохідній
дисф агії акт ковтання не порушений, проте
відразу (через 3 -5 сек.) після проковтування
їжі виникає відчуття «грудки», «розпирання»
або больові відчуття за грудниною. Частіше
стравохідна дисфагія виникає від прийому
твердої їжі і поєднується з печією.
Основним методом дослідження при
дисф агії є контрастна рентгеноскопія / рент­
генографія стравоходу з барієвою суспен­
зією. Ендоскопія, як правило, проводиться
після рентгенівського дослідження (не ра-
- зліл 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
-Чиє ніж через 12 годин). Якщо на підставі
5-амнезу або даних рентгенологічного до-
“ ідження виникають підозри на порушення
чюторики стравоходу, рекомендується про­
водити манометрію стравоходу. За допо­
могою сучасних катетерів і датчиків можна
достовірно виміряти внутрішньостравохід-
-■й тиск, оцінити стан верхнього і нижнього
: _оавохідних сфінктерів, підтвердити діа-
--оз ахалазії, склеродермії або дифузного
:~равохідного спазму.
Печія - відчуття печіння, що виникає
за грудниною біля мечоподібного відростка
-юширюється догори. Печія обумовлена
зернениям (реф люксом) кислого шлунко­
в о вмісту в дистальний відділ стравоходу
подразненням його нервових закінчень.
Основними чинниками, що сприяють виник-
-мню гастро-езоф агеального рефлюксу і
-ечі є недостатність нижнього стравохід-
- х о сфінктера, підвищення внутрішньош-
- . “ кового і внутріш ньочеревного тиску, діа-
гс згм а л ь н і грижі.
Частіше печія виникає після ситної і
—гЛрОЇ їжі, вживання великої кількості соло-
о ш ів , прянощів або гострих страв, жирної
• Появі печії сприяє фізична робота в зі-
-- .тому стані, вагітність. У важких випадках
-? и ускладнених і реф рактерних рефлюкс-
f зсфагітах, пептичних виразках стравоходу)
— й кі печії виникають і натщесерце. У біль-
_ гс т і випадків печія є наслідком гіперацид-
->-о стану, проте може зустрічатися і при
-сомальній, і навіть пониженій кислотності
_ -,н к о в о го соку.
Як правило, питна сода, антациди і мі-
-есальні лужні води швидко зменшують або
--м а ю т ь печію. Слід пам'ятати, що хоча
: - і з добре знімає печію, внаслідок син-
л: :м у «рикошету» вона незабаром виникає
-:= у , супроводжується підвищеним газоут-
ггсенням , болями, здуттям живота. Тому не
ьг- л оозглядати питну соду як засіб лікуван-
-= печії.
Г икавка - мимовільне клонічне скоро-
діафрагми, що веде до раптового
г : і 1актування повітря в дихальні шляхи і
: -соводжується скороченням голосових
з =зок. Патогенез гикавки до кінця не вивче­
117
ний. Вважається, що вона виникає внаслідок
реф лекторного подразнення парасимпа­
тичного відділу нервової системи, чутливих
волокон діаф рагмального нерва або 3 і 4-го
сегментів спинного мозку з подальшим збу­
дженням рухових волокон діаф рагмального
нерва. Частіше гикавка виникає як скороми-
нуще явище у здорових людей; у таких ви­
падках вона не має якого-небудь значення.
Наполеглива, тривала і часта гикавка роз­
глядається як патологічний синдром. Таке
спостерігається при пошкодженнях або здав-
леннях діаф рагмального нерва при патоло­
гії плеври і органів середостіння, хворобах
стравоходу (ахалазія кардії, езофагіти, рак),
діаф рагмальних грижах, склеродермічній
езофагопатії, гострому розширенні шлунка,
перитонітах, високій кишковій непрохідності,
ураженнях діафрагми, пухлинах і запальних
захворюваннях ЦНС.
Відрижка - раптовий мимовільний ви­
хід через рот газів зі шлунка або страво­
ходу. Якщо при цьому відбувається викид у
глотку або порожнину рота невеликої кіль­
кості стравохідного або шлункового вмісту,
виникає зригування. На відміну від блювоти,
зригування відбувається легко, не супрово­
джується скороченням діаф рагми і м’язів
живота, йому не передує нудота. Механізм
відрижки і зригування полягає в напруженні
і легких антиперистальтичних рухах страво­
ходу і шлунка, що супроводжуються коротко­
часним або тривалим відкриттям кардії.
Відрижки і зригування як випадкові епі­
зоди можуть відзначатися і у здорових лю­
дей. Часті відрижки повітрям нерідко є на­
слідком аероф агії - звичного заковтування
повітря, що особливо часто спостерігається
при квапливій їжі. При ф ункціональних або
органічних ураженнях стравоходу і шлунка,
таких як ахалазія кардії, дивертикули стра­
воходу, недостатність кардії, діаф рагмаль-
ні грижі, стриктури стравоходу, пухлини
дистального стравоходу і шлунка, перегин
шлунка, порушення евакуації з нього, від­
рижки і зригування можуть набувати наполе­
гливого характеру.
Нудота - неприємне відчуття в епі-
гастральній області, яке часто супрово­
118
джується слабкістю, запамороченням (аж
до стану напівнепритомності), блідістю
ш кірних покривів, слинотечею. Нудота не­
рідко передує блюванню, але часто буває і
самостійним симптомом.
Блювота виникає унаслідок подраз­
нення інтерорецепт орів внутріш ніх ор­
ганів, т аких як шлунок, жовчний міхур,
печінка, підш лункова залоза. Виникненню
блювоти зазвичай передує нудота, відчуття
«переповнення».
Хронічна нудот а і блювот а (що три­
ває більше 3 міс.) - дуже частий клінічний
синдром, який зустрічається при великій
кількості різних розладів, причому причини
і патогенез досить часто не залежать від
шлунково-кишкового тракту. Тому для вста­
новлення дійсної причини необхідне ретель­
не і раціональне обстеження.
У диференціальній діагностиці нудоти
і блювоти велике значення мають характер
блювоти і умови її виникнення. Наприклад,
зникнення або значне зменшення больо­
вого синдрому в епігастрії після блювання
(у зв'язку з чим багато хворих викликають
його самостійно), є одним із патогномоніч-
них клінічних ознак виразкової хвороби. На­
впаки, при гострому панкреатиті і гострому
холециститі блювота, як правило, багато­
кратна (або неприборкувана), не приносить
полегшення. При огляді блювотних мас
звертають увагу на їх кількість, запах, колір,
консистенцію. Блювота «кавовою гущею» -
патогномонічна ознака шлункової кровотечі.
Блювота жовчю характерна для запальних
захворювань жовчного міхура і підшлункової
залози, а блювота їжею, з’їденою напере­
додні, - для пілоростенозу. При звуженнях
і дивертикулах стравоходу блювотні маси
майже повністю складаються з неперетрав-
леної їжі. Блювота характерна і для кишко­
вої непрохідності. При високій непрохідності
блювотні маси складаються зі шлункового
вмісту і великої кількості жовчі. За наявнос­
ті перешкоди в середніх відділах кишечнику
блювотні маси мають коричневий колір з
ф екальним запахом.
Необхідно враховувати, що в результаті
безпосереднього подразнення блювотного
Частина 2. Захворювання органів травлення
центру блювота спостерігається і при пато­
логії центральної нервової системи, інфекці­
ях, інтоксикаціях та інших станах. У цих ви­
падках блювота може виникати раптово, без
попереднього відчуття нудоти.
Крім того, блювота нерідко спостеріга­
ється при прийомі препаратів, які уповіль­
нюють спорожнення шлунка (опіати, антихо-
лінергічні засоби, ф енотіазини, трициклічні
антидепресанти і багато інших).
Біль у ж ивот і - кардинальний і найчас­
тіш ий симптом багатьох захворювань ор­
ганів черевної порожнини. Причиною болю
найчастіше бувають хвороби органів черев­
ної порожнини. Прийнято розрізняти три
типи болю в животі: вісцеральну, соматичну
і відображену. Больові імпульси, що беруть
початок у черевній порожнині, передаються
як через автономні нервові волокна (вегета­
тивну нервову систему), так і через передні і
бічні спіноталамічні тракти.
Больові імпульси, що виникають у вну­
трішніх органах при їх ішемії, перерозтяг-
ненні, а також при посиленій перистальтиці
кишки у разі повної закупорки її просвіту,
поширюються по нервових волокнах авто­
номної (вегетативної) нервової системи. Це
так звані вісцеральні болі, що виникають
при подразненні вісцеральної очеревини. Ці
болі, як правило, пацієнтом не можуть бути
чітко локалізовані, найчастіше бувають ди­
фузними, з'являються приблизно в середній
частині живота і зазвичай супроводжуються
нудотою і блювотою, потовиділенням, блі­
дістю шкіри. Спроби хворого зменшити цей
біль зміною положення тіла, як правило, ви­
являються безуспішними.
Сомат ичний біль викликається по­
дразненням парієтальної очеревини, виріз­
няється великою інтенсивністю, зазвичай
чітко локалізований (наприклад, при гостро­
му апендициті в точці М ак-Бурнея) і посилю­
ється при кашлі і рухах. При соматичному
болі імпульси проводяться через спінотала­
мічні тракти. Пацієнти, як правило, можуть
чітко визначити локалізацію таких болів і
вказати конкретну точку одним або двома
пальцями. Ці болі зазвичай виникають при
розвитку внутріш ньочеревного запального
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
процесу, який розповсюджується на паріє-
тальну очеревину.
Відображені болі, вперше описані
Г. А. Захар’їним і М. Гедом, з'являються при
інтенсивному подразненні ураженого орга­
на, передаються по всьому нейросегменту і
іноді - на сусідні сегменти. Тому відображені
болі в животі можуть виникати при захворю­
ваннях не тільки багатьох внутрішніх органів,
але й головного мозку і мозкових оболонок.
Навпаки, при багатьох захворюваннях че­
ревної порожнини болі іррадіюють за межі
живота, і часто така іррадіація дозволяє по­
ставити правильний діагноз.
Майже всі захворювання органів трав­
лення супроводжуються в тому чи іншому
ступені вираженим больовим синдромом.
Проте нерідко больовий синдром може бути
наслідком іррадіації болю при негастро-
ентерологічних захворюваннях (найчасті­
ше - наслідком захворювань органів грудної
клітки - плевритів, перикардиту, задньо-
діафрагмального інфаркту міокарда), хворо­
бах опорно-рухового апарату, сечостатевої і
кровотворної систем, системних розладах,
нфекційних хворобах.
Слід пам'ятати, що біль не може бути
зиміряний, як, наприклад, артеріальний тиск
за допомогою тонометра. Тому при розпиту­
ванні пацієнта і спостереженні за ним важли­
во звертати увагу на початок, локалізацію й
іррадіацію больового синдрому, його розви­
ток і зміну характеру, періодичність і зв'язок
з прийомом їжі, інтенсивність, умови виник­
нення і полегшення.
Місце локалізації болю та його іррадіа­
ція в більшості випадків дозволяє орієнтовно
судити про те, який орган залучений до пато­
логічного процесу.
Біль в епігастрії найчастіше спостеріга­
ється при захворюваннях шлунка і дванад­
цятипалої кишки, підшлункової залози, кар-
дізльного відділу стравоходу і діафрагми.
Болі в правому підребер'ї у першу чергу ха­
рактерні для захворювань печінки, жовчного
міхура і жовчовивідних шляхів, дванадцяти­
палої кишки, головки підшлункової залози.
Болі в лівому підребер'ї частіше виникають
при захворюваннях підшлункової залози,
119
шлунка, селезінкової кривизни товстої киш­
ки. Болі в гіпогастрії типові для захворювань
шлунка і дванадцятипалої кишки, тонкої киш­
ки. Біль у правій клубовій області - типова
ознака гострого апендициту, термінального
ілеїту (хвороби Крона). Болі в лівій клубо­
вій області частіше обумовлені ураженням
сигмоподібної кишки. Розлиті болі в животі
характерні для захворювань кишечнику, пе­
ритоніту, киш кової непрохідності, асциту.
У діагностиці багатьох захворювань,
окрім локалізації й іррадіації, часто велике
значення має виявлення періодичності бо­
льового синдрому та його зв'язку з прийомом
їжі. Ранні болі, що виникають під час або від­
разу після їжі, характерні для захворювань
стравоходу, кардіального відділу шлунка. Го­
лодні, а також нічні болі, що виникають натще­
серце, надзвичайно характерні для дуоде­
нальних виразок. Нерегулярні нападоподібні
болі, що виникають через 1 5-20 хвилин після
їжі, характерні для жовчнокам'яної хвороби,
біліарних дискінезій, хронічного панкреатиту.
Болі, пов'язані з актом дефекації, характерні
для синдрому подразненої товстої кишки, за­
пальних захворювань кишечнику.
Важливе значення має і характер бо­
льового синдрому. Нападоподібні інтенсивні
болі характерні для станів, що супроводжу­
ються гіпертонусом гладком'язової мускула­
тури, - жовчної або ниркової кольки, спазмів
сфінктера Одді, кишечнику, воротаря. Тупі
болі тиснучого характеру можуть свідчити
про перерозтягнення або збільшення органів
черевної порожнини - гепатомегалію, пух­
лини, кісти, спостерігаються при асциті або
метеоризмі. Різко виражені болі свідчать про
залучення до патологічного процесу очере­
вини при гострому перитоніті, перфоратив-
ній або пенетруючій виразці, гострій киш ко­
вій непрохідності, гострому деструктивному
панкреатиті і т.д.
М ет еоризм - підвищене утворен­
ня і скупчення газів у кишечнику. Оскільки
через травний тракт здорових людей що­
доби проходить значна кількість газів, це
сприймається як природний процес, який
не бентежить людей. У нормальних умо­
вах у людини утворюється близько 500 мм3
120
газів - двоокиси вуглецю, водню і метану.
Здуття живота є частим явищем у клінічній
медицині і може бути початковим сим пто­
мом системного захворю вання або такого
захворювання черевної порожнини, що не
виявляється іншими ознаками. С уб'єктивне
відчуття збільш ення живота пацієнт часто
описує як відчуття його переповнення або
здуття, яке зазвичай швидко минає і може
бути пов'язане з ф ункціональним пору­
Т аблиця 8 .2 . Чинники, щ о с п р и яю ть м е т е о р и з м у
• Аерофагія
• Вживання великої кількості вуглеводів, що дають сильну ферментацію (капуста, боби та ін.)
• Порушення всмоктування газів при їх нормальному утворенні (цироз печінки,
панкреатична недостатність, синдром мальабсорбції й ін.)
• Часткова або повна кишкова непрохідність
Флатуленція (виділення газів) харак­
терна для запорів, що супроводжуються
гнильною ферментацією, а також при вжи­
ванні в їжу житнього або висівкового хліба,
бобових, цвітної чи білокачанної капусти,
шипучих напоїв. Флатуленція особливо ви­
ражена при синдромі мальабсорбції, целіакії,
непереносності дисахаридів, хронічному ен­
териті, запальних захворюваннях кишечнику.
Д іарея - ненормально прискорене спо­
рожнення кишечнику із зміною характеру ви­
порожнень (від кашкоподібних до водянис­
тих).
Практичний досвід показує, що так само,
як і у випадках з діагностикою закрепів, бага­
то лікарів і пацієнтів чітко не уявляють собі,
що входить у поняття діареї, якщо підходити з
медичної точки зору. Досить багато пацієнтів
вважають, що одно-, дво- або триразові нео-
формлені випорожнення протягом дня - це
не що інше як пронос, або, іншими словами,
діарея. Це не зовсім так, хоча, на подив, за­
гальноприйнятого визначення діареї до цього
часу не існує. Природно, рідка консистенція
випорожнень і підвищена частота деф екації
часто бувають пов'язані між собою. Проте у
багатьох пацієнтів із СПК і функціональною
Частина 2. Захворювання органів травлення
шенням діяльності LUKT. Д уж е часто здуття
живота супроводжується больовим синдро­
мом. У ряді випадків кількість газів у кишеч­
нику може різко збільш уватися. При обсте­
женні хворого необхідно з'ясовувати, який
характер носить метеоризм - локальний
чи диф узний, чи локалізується він завжди
в одному місці. Чинники, що сприяють ви­
никненню і посиленню метеоризму, подані
у таблиці 8.2.
діареєю зранку спостерігаються нормальні
випорожнення, а потім кілька разів протягом
дня - рідкі. У інших хворих діарея може при­
ймати більш виражені форми, що виявляєть­
ся у вигляді частих позивів на деф екацію з
виділенням нормального калу, незначної
кількості слизу або зовсім без виділень.
На думку більшості гастроентероло­
гів, діарея - це ненормально прискоре­
не спорожнення кишечнику (як правило,
частіше 4 разів на день) із зміною харак­
теру випорожнень (від кашкоподібного
до водянистого).
Критеріями діареї є стійке підвищ ен­
ня вмісту рідини у фекаліях від 6 0 -7 5 %
до 8 5 -9 0 % або збільшення їх маси біль­
ше ніж 200 г на добу на тлі західної дієти.
Сама діарея буває гострою і хронічною,
а її причини м ожуть бути як органічними,
так і ф ункціональними. З практичної точки
зору виділяю ть гостру діарею , що триває
7-10 днів, затяж ну діарею - від 2 до 11 тиж ­
нів і хронічну - 3 місяці і більше.
Як правило, гостро виникла діарея
є наслідком гострих киш кових інф екцій
(вірусних, бактеріальних, простих), д і­
єтичних погріш ностей, харчової ал ергії і
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 121

харчової непереносим ості, прийому д е ­
яких м едикам ентів.
Хронічна діарея частіш е о бум овл е­
на ф ункціональним и розладам и, у пер­
шу чергу - СПК. У таких випадках вона
зизначається як виділення рідкого або во­
дянистого випорожнень на протязі не м ен­
ше 3/4 часу деф екації протягом 3 місяців і
більше. При цьому структурні або органічні
зміни з боку слизової оболонки відсутні (по­
винні бути виклю чені целіакія, зовніш ньо-
секреторна недостатність підш лункової за ­
лози, неспециф ічні запальні захворю вання
киш ечнику, інф екції киш ечнику).
Причини діареї. Якщо говорити про
причини хронічної діареї, то їх досить бага­
то, і вони, більш ою мірою виходячи з анато­
м ічного принципу, подані у таблиці 8.3.

Таблиця 8.3. О сн о в н і п ричини х р о н іч н о ї д іа р е ї

Захворювання шлунка
• Ахілічний гастрит
• Демпінг-синдром
Захворювання тонкої кишки
• Целіакія
• Лімфома
• Хвороба Уїппла
• Паразити (лямбліоз)
• Порушення моторики тонкої кишки з надмірним бактеріальним ростом (склеродермія,
амілоїдоз, діабет, гіпертиреоїдизм)
Захворювання товстої кишки
• Аденокарцинома
• Неспецифічні запальні захворювання товстої
кишки (НВК, хвороба Крона)
• Синдром подразненої товстої кишки
• Функціональна діарея
• СНІД-асоційовані інфекції
Захворювання підшлункової залози
• Хронічний панкреатит
• Пухлини острівцевих клітин (гастринсекретуючі, VIP-секретуючі)
Ліки
• Антациди (магнійвмісні)
• Антибіотики (антибіотико-асоційована діарея)
• Алкоголь
• Антиметаболіти
• Послаблюючі
• Дигіталіс
• Колхіцин
• Сорбітол, фруктоза
• Багато інших
Ендокринні та інші захворювання
• Ппертиреоз
• Гіпопаратиреоз
• Хвороба Аддісона
• Цукровий діабет
• Карциноїдний синдром
122
Тенезми - надзвичайно болісні і часті
імперативні позиви до деф екації з відчут­
тям судорожного скорочення в області пря­
мої кишки і сфінктера, при цьому деф екації
немає (оскільки пряма кишка порожня) або
виділяється кілька крапель запального екс­
удату. Причина тенезмів - дія на рецептор­
ні зони анальноректосигмоїдного відділу
неадекватних подразників - мікробних або
хімічних токсинів, пухлин, післяопераційних
рубців. Найчастіше тенезми спостерігають­
ся при гострих інфекціях дистальних відді­
лів товстої кишки (дизентерії, сальмонельозі
тощо), а також неспециф ічному виразково­
му коліті, пухлинах прямої і сигмоподібної
кишки, пухлинах малого таза, що здавлюють
пряму кишку, парапроктитах.
Запор - тривала (більше ніж на 48 го­
дин) затримка спорожнення кишечнику, що
супроводжується утрудненням і нерегуляр­
ністю акту деф екації, порідшанням його
частоти (3 рази в тиждень і рідше), зменш ен­
Таблиця 8 4 . К р и т е р ії д іа гн о с т и к и з а п о р у (Р им ські к р и т е р ії II)*
• Для здійснення дефекації необхідне напруження
• Присутні тверді або грудкуваті випорожнення
• Є відчуття неповного спорожнення кишечнику
• Дефекація відбувається з частотою 3 рази в тиждень або рідше
• Необхідність ручних маніпуляцій для поліпшення евакуації
* За умови, що по меншій мірі 2 із вказаних симптомів відзначуються в цілому протягом 25 % часу впро­
довж 12 місяців без прийому послаблюючих засобів.
Випадки навіть вельми нечастих деф е­
кацій цілком сумісні з хорошим самопочут­
тям. Проте значно частіше хворі, що страж­
дають запорами, пред’являють різні скарги,
такі як підвищена стомлюваність, поганий
смак у роті, нудота, зниження апетиту, зміна
кольору шкіри лиця. Нерідко у хворих запо­
рами визначається помірна анемія і ознаки
деф іциту вітамінів.
Запор - це не захворювання, а надзви­
чайно поширений симптом, яким страждає
близько половини дорослого населення, пе­
реважно люди розумової праці, що ведуть
Частина 2. Захворювання органів травлення
ням ваги випорожнень (менше 35 г у добу),
часто - болючою деф екацією з виділенням
твердих калових мас і відчуттям неповного
спорожнення кишечнику.
Частота дефекації у всіх людей різна.
Більше ніж у половини здорових осіб різних
професій спорожнення кишечнику відбуваєть­
ся 1 раз на добу. Дещо рідше зустрічається де­
фекація 2 рази на добу або 3 рази на дві доби.
Тривалий час нормальною вважалася дефе­
кація від 3 разів на день до 3 разів на тиждень.
Дефекація рідше одного разу на добу спосте­
рігається у 6 -1 0 % здорових людей молодого
і середнього віку. Проте між частотою дефека­
ції і діагнозом «запор» зовсім не обов'язково
повинен існувати зв'язок. Велике значення ма­
ють такі аспекти, як біль або утруднення при
евакуації калових мас, тверді випорожнення
або відчуття неповного спорожнення кишеч­
нику. У 1992 році були переглянуті існуючі кри­
терії діагностики закрепів. Критерії, що вико­
ристовуються зараз, подані у табл. 8.4.
малорухливий спосіб життя. Основні причи­
ни запорів подані у табл. 8.5.
За патогенетичними механізмами за­
пори поділяють на кологенні (сповільнений
транзит вмісту по ободовій кишці в резуль­
таті порушення її пропульсивної моторики)
і проктогенні (сповільнена евакуація з ки­
шечнику із-за порушення евакуаторної ф унк­
ції прямої кишки). Порушення пропульсивної
здатності кишечнику можуть мати гіпомотор-
ний характер (внаслідок ослаблення тонусу
кишкової стінки - 1 8 -2 5 % випадків) і гіпєр-
моторний характер (внаслідок посилення
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 123

Таблиця 8 .5 . О с н о в н і причини запо р ів

• Функціональний запор (простий запор, простий колоностаз)

• Запори як складова частина симптомокомплексу (захворювання):
• Синдром подразненої кишки
• Запор при подовженій товстій кишці (доліхосигма)
• Дивертикулярна хвороба
• Запори при м'язовій дисфункції кишки (псевдообструкція, міотонічна дистро­
фія, склеродермія)
• Розлади, які приводять до розвитку закрепів:
• Ендокринні і метаболічні порушення (цукровий діабет, гіпотиреоз, вагітність,
гіпокаліємія, гіперкальціємія, порфірія)
• Кишкова обструкція (пухлини, доброякісні стриктури, ішемічний коліт, постхі-
рургічні стенози, копроліти)
• Болюча дефекація (проктити, тріщини, геморой)
• Слабкість м'язів черевного преса, тазового дна
• Нейрогенні розлади (хвороба Гіршпрунга), розсіяний склероз, хвороба Паркінсона,
церебральний параліч)
• Ліки
• Психогенні (пригнічення рефлексу на дефекацію)

~онусу кишкової стінки, спазму фізіологічних
іф інктерів, порушення координації кишко­
вих скорочень, посилення ретроградних ру-
• з кишки - 75-82 % випадків).
Нерідко причиною запорів у наші дні
Буває прийом медикаментів, серед побічних
ефектів яких фігурує запор, таких як антаци-
ди, антидепресанти і багато інших.
З'ясування причини запорів завжди по­
в ч а ю т ь з розпитування хворого про дав-
- с т ь запору. Більшість запорів турбують
■зорих тривало, нерідко - впродовж бага­
ч а х років або всього життя. Якщо запор
-вився недавно або різко посилився, для
в кпючення його органічної причини необ-
« дне повне обстеження. При хронічних запо-
: =т повне обстеження проводиться щорічно.
Боно обов'язково включає пальцеве дослі-
д -е н н я прямої кишки, дослідження калу на
■: иховану кров і ректосигмоскопію, а також
їв показаннями - колоноскопію з біопсією з
-д о зр іл и х ділянок слизової оболонки, іри-
сколію, дослідження пасажу контрасту по
• шечнику, манометрію.
Ш лунково-киш кові кровот ечі (ШКК)
-влежать до розділу невідкладної гастроен­
терології. Тому при будь-якій підозрі на ШКК
повинен здійснюватися тісний зв'язок га­
строентеролога (терапевта), хірурга і лікаря-
ендоскопіста. У всіх випадках передбачува­
ної або явної кровотечі необхідно оцінити її
тяжкість і життєві ресурси хворого (за станом
гемодинаміки, дихання та інших життєво
важливих органів і систем), встановити дже­
рело кровотечі (за допомогою ендоскопії),
визначити необхідність госпіталізації хворо­
го в палату інтенсивної терапії і проведення
гемотрансфузії.
Видимими доказами кровотечі зі
шлунково-киш кового тракту є гематеме-
зис (блювота «кавовою гущею»), мелена
(рясні дьогтеподібні випорожнення), на­
явність крові в калі.
Блювота кров'ю зазвичай виникає тоді,
коли джерело кровотечі знаходиться вище
від зв'язки Трейца (стравохід, шлунок, два­
надцятипала кишка). Хоча найчастіше кон­
такт крові з соляною кислотою змінює її
колір до «кавової гущі», проте іноді при
масивній крововтраті блювотні маси мо­
жуть мати яскраво-червоний або темний
синювато-червоний колір. Мелена є наслід-
124
ком дії на компоненти крові кишкової мікро­
флори. Вона зазвичай з'являється через 1 -3
доби після початку кровотечі і виникає при
попаданні в шлунок або кишечник уже 60
мл крові. Типові випорожнення при мелені -
рясні і неоформлені, дьогтеподібні, липкі і
блискучі. Псевдомеленові випорожнення,
пов'язані з прийомом препаратів вісмуту,
заліза, чорниці, ожини, зазвичай мають
нормальну консистенцію.
Кровотечі з верхніх відділів травного
тракту найчастіше пов'язані з пептичними
виразками дванадцятипалої кишки (близь­
ко 40 % усіх верхніх кровотеч) або шлунка
(близько 20 % випадків). У молодому і серед­
ньому віці пептичні виразки найчастіше бу­
вають викликані хелікобактерною інфекцією,
в літньому віці зростає частота виразкових
кровотеч унаслідок прийому НПЗП (найчас­
тіше - аспірину). Рідше кровотечі виникають
з варикозно розширених вен стравоходу,
при ускладнених езофагітах і синдромі Мел-
лорі - Вейса. Слід зазначити, що нерідко (до
10-20 % усіх випадків) джерело кровотечі
встановити не вдається.
Відносна частота загальних причин
кровотеч із верхніх відділів Ш КТ варію є за­
Езофагіти
Виразки шлунка
Дуоденальні
виразки
Артеріо-венозні
мальформації
Рис. 8.1 Основні джерела верхніх ШКК
Частина 2. Захворювання органів травлення
лежно від національної приналежності і ста­
д ії патологічного процесу. Основні джерела
верхніх ШКК представлені на рисунку 8.1.
Якщ о дж ерело кровотечі розташ оване
нижче за селезінковий кут товстої кишки
(особливо в прямій кишці), то зазвичай сп о ­
стерігається виділення з каловими масами
я скраво-червоної крові (гематошезія). П ро­
те наявність яскраво-червоної крові в калі
не завж ди є ознакою ниж ньої кровотечі,
а може спостерігатися і при рясній кр о во ­
втраті з верхніх відділів травного тракту при
прискореній перистальтиці, коли деф екація
відбувається в перші 8 годин від мом енту
кровотечі.
Основні джерела нижніх шлунково-
кишкових кровотеч представлені на рис. 8.2.
Д еф іц и т маси т іла. З а га л ь н о п р и й ­
нятим показником маси тіла у всьом у світі
на сьогодні є індекс маси тіла (ІМТ), який
визначається за ф ормулою : ІМТ = Вага
(кг)/{ р іст (м)}2. Індекс маси тіла менш е 18,5
свідчить про д е ф іци т маси тіла, до якого
м о ж уть призводити різні причини: зн и ­
ж ення апетиту, втрата одерж аних з їж ею
енергетичних речовин з сечею із калом,
прискорений обмін речовин, недостатнє
Варикозне
розширення вен
Синдром Меллорі - Вейса
НПЗП /Аспірин
Пухлини
Гострий гастрит
 :ііл 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 125

Ішемічний
коліт

Ангіодисплазія - Карцинома

Дивертикули
Поліпи

Дивертикули
Рак сліпої кишки

Дивертикул Меккеля
Неспецифічні і
Виразки прямої кишки специфічні коліти
Анальні тріщини Геморой

Рис. 8.2 Основні джерела нижніх ШКК

зонування. Ці м еханізм и м ож уть діяти д е ф іц и ту маси тіла, подані у табл. 8.6, а

• окремо, так і в поєд нанні один з од- клінічні ознаки нед остатнього харчування
м. О сновні причини, які призвод ять до (м ал нутриції) - в таблиці 8.7.

Т аблиця 8 .6 . О с н о в н і причини д е ф іц и т у м а с и тіла

• Недостатнє надходження поживних речовин (голодування, анорексія, дисфагія, болі чи

блювота)
• Злоякісні новоутворення (у першу чергу - шлунка, кишечнику, підшлункової залози,
печінки; лейкоз і лімфоми)
• Гострі і хронічні інфекції
• Паразити, глистяні інвазії
• Шлунково-кишкові захворювання із синдромом мальабсорбції (панкреатит, кістозний
фіброз, хронічні гепатобіліарні захворювання, целіакія, ентеропатії)
• Серцева недостатність
• Ниркові захворювання (нефротичний синдром)
• Алкоголізм
• Психічні хвороби (депресія, шизофренія, істерія, нервово-психічна анорексія)
• Ендокринна патологія (гіпертиреоз, феохромоцитома, цукровий діабет, гіпофізарна і
надниркова недостатність)

Жовт яниця - симптомокомплекс, що (надлиш ок каротину), нирковій недостат­

з • ззує на порушення в обміні або виділенні
- з-них пігментів із забарвленням слизових
: 5:лонок і шкіри в жовтий колір за рахунок
-з о п и ч е н н я в них жовчних пігментів.
Від істинної жовтяниці слід відрізняти
:* 6 *у , з нормальним рівнем білірубіну кро-
£ _ о іноді спостерігається при вживанні з
- з -c великої кількості моркви або гарбуза
ності, вживанні всередину акрихіну. Ж ов-
тяничність на обмеж ених ділянках шкіри
спостерігається при ксантомах, в ідклад ен­
ні жиру на кон'ю нктиві в кутку ока (не суп р о ­
водж ується іктеричністю склер).
Ж овтяниця супроводж ується гіпербі-
лірубінем ією (видима ж овтяничність шкіри
зазвичай з'являється при підвищ енні рівня
126 Частина 2. Захворювання органів травлення

білірубіну понад 35 мкмоль/л), яка може рубіну без істо тної зміни інших біохім іч­
бути некон’югованою і кон’ю гованою. У тих них печінкових тестів, слід ко р истув ати­
випадках, коли є підвищ ення рівня б іл і­ ся терм іном “гіп ерб ілір убінем ія”.

Таблиця 8.7. Клінічні ознаки малнутриції

• Втрата ваги за відсутності набряків (ознака енергетичної недостатності)

• Атрофія м’язів, особливо у скроневій області і на дорсальній поверхні кистей (між
великим і вказівним пальцями) (ознака білкової недостатності)
• Суха пігментована шкіра (гіповітаміноз, нестача металів)
• Тріщини в кутку рота (хейлоз) (нестача рибофлавіну)
• Глосит і депапіляція язика (недостатність заліза, фолатів або вітаміну В,2)
• Гепатомегалія (наслідок жирової інфільтрації, білкової недостатності при алкоголізмі)
• Периферична нейропатія, розлади чутливості або атаксія (недостатність вітамінів В6, В12)
• Анемія (недостатність заліза, фолатів або вітаміну В12)
• Периферичні набряки
• Гіпоальбумінемія

Н екон’югована гіпербілірубінемія - тивна реакція Кумбса, збільшення селезінки,

стан, при якому в крові більше 85 % від за­
гального білірубіну складає некон'югований
(тобто непрямий). Виникає при: 1) гіперпро-
дукції білірубіну; 2) порушеннях захоплення
білірубіну печінкою; 3) порушеннях у системі
транспорту. Особливістю некон’югованої гі-
пербілірубінемії є відсутність білірубінурії).
Характерними лабораторними і клінічними
ознаками є підвищення рівня ретикулоцитів,
анемія, зниження осмотичної резистентності
еритроцитів, наявність уробіліногену, пози­
лимонно-жовтий колір шкіри, звичайний або
темний колір калу.
Кон’югована гіпербілірубінемія - стани,
при яких у крові більше ніж 50 % від загально­
го білірубіну складає кон’югований білірубін
(тобто прямий). Кон'югована гіпербілірубіне­
мія зустрічається незрівнянно частіше, ніж
некон’югована. Вона виникає при: 1) гепато-
целюлярних захворюваннях; 2) внутрішньо-
або позапечінковій обструкції (при цьому є
білірубінурія).

Т абл иця 8 .8 З ахв ор ю ван ня , щ о с у п р о в о д ж у ю ть с я гіп е р б іл ір у б ін е м іє ю

Н еко н ’ю гована гіп ер б іл ір уб ін ем ія К о н ’ю го вана гіп ер б іл ір уб ін ем ія

1. Непечінкова: 1. Без холестазу:

• Природжена сфероцитарна і несфероцитарна • Гепатити (гострі, хронічні)
гемолітична анемія • Цирози
• Серпоподібноклітинна анемія • Синдром Дабіна - Джонсона
• Таласемія • Синдром Ротора
• Пароксизмальна нічна гемоглобінурія 2. Із холестазом:
• Набуті (аутоімунні) гемолітичні анемії • Внутрішньопечінкова:
2. Печінкова: - Гепатити
• Синдром Жільбера - Цирози
• Сімейна негемолітична жовтяниця - Медикаменти (контрацептиви й ін.)
(синдром Кріглера - Найяра) - Алкогольні ураження печінки
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
Н е ко н ’ю го вана гіп е р б іл ір у б ін е м ія
Інші негемолітичні жовтяниці
(поствірусні, медикаментозні)
У таблиці 8.8 представлені основні за­
хворювання, що супроводжую ться гіпербі-
лірубінемією.
Збільш ення живота в об'ємі при пато­
логії найчастіш е визначається за рахунок
вираженого ожиріння, асциту, пухлин че-
оевної порожнини, перерозтягнутого се чо ­
вого міхура.
Основні причини збільшення живота по­
дані у табл. 8.9.
Таблиця 8 .9 . О с н о в н і причини збільш ення ж и в о т а
• Ожиріння
• Асцит
• Метеоризм, дилатація кишечнику (розтягнення кишечнику газами)
• Розширення шлунка
• Розтягнутий сечовий міхур
• Збільшення печінки/селезінки
• Великі пухлини черевної порожнини
• Кіста (кістома) яєчника
• Велика кіста брижі
• Вагітність
Основні захворювання, що призводять
.о розвитку асциту, подані у табл. 8.10.
Найчастіше асцит є наслідком цирозу
ечінки, серцевої недостатності, нефротич-
127
Продовження таблиці 8.8.
К о н ’ю гована гіп ерб іл ір убінем ія
- Вагітність
- Метастази в печінку
Підпечінкова (механічна):
-Ж КХ
- Рак підшлункової залози
- Рак фатерового соска
- Пухлина жовчних проток
- Гострий і хронічний панкреатит
- Здавлення жовчних проток іззовні
- Атрезія жовчних проток
- Холангіт (склерозуючий, гострий)
Асцит - скупчення рідини у черевній по­
рожнині. Він зазвичай виявляється важкістю
в животі, метеоризмом, збільшенням живота
в об'ємі. Асцит клінічно за притупленим пер-
куторним звуком у пологих місцях черевної
порожнини і ф луктуації можна виявити за
наявності у черевній порожнині не менше
1000 мл рідини. Для раннього виявлення не­
значної кількості рідини (1 0 0 -2 00 мл) прово­
дять ультразвукове дослідження (рис. 8.3).
ного синдрому або дисемінованого канцеро-
матозу.
Анорексія - втрата апетиту, втра­
та бажання приймати їжу Нерідко зустрі-
128 Частина 2. Захворювання органів травлення

Виявлення невеликого асциту при УЗД

Виявлення асциту
при пальпації

Виявлення асциту
при огляді: виражене
збільшення живота і
розтягнення передньої
черевної стінки,
випинання пупка

V
Рис. 8.3. Виявлення асци ту на різних стадіях (за Ф. Неттером)

чається при різних негастроентерологіч- їжі - при захворюваннях печінки і підшлун­

них захворюваннях - психічних хворобах,
неврозах, лихоманці, хронічних інфекціях,
важких анеміях, гіповітамінозі, ендокринних
дисфункціях (гіпотиреоз, наднирникова не­
достатність), алергічному діатезі, інтоксика-
ціях, зокрема медикаментозних (препара­
ти дигіталісу, сульфаніламіди, антибіотики
та ін.). При захворюваннях органів травлен­
ня поява анорексії може свідчити про наяв­
ність серйозних порушень, у першу чергу -
пухлин (шлунка або підшлункової залози),
пілоростенозу, хронічних запальних захво­
рювань печінки, хронічного гіпо- або анацид­
ного гастриту. Іноді зустрічається вибіркова
або часткова анорексія - огида до певного
роду їжі (до м'яса - при пухлинах шлунка і
підшлункової залози, анеміях; до жирної
кової залози). Порушення смаку характерні
для вагітності, важкої залізодеф іцитної ане­
мії, психічних хвороб.
Слід чітко диференціювати анорексію із
ситофобією - страхом прийому їжі із-за по­
дальшого виникнення болів чи дискомф ор­
ту, наприклад, при хронічному панкреатиті
з вираженим больовим синдромом, після
гастректомії.
Посилення апет ит у (поліфагія) ха­
рактерне для видужуючих пацієнтів, вираз­
кової хвороби та інших гіперсекреторних
станів, цукрового діабету. Крайнім виражен­
ням поліфагії є булімія («вовчий голод») -
епізодичне поглинання великих кількостей
їжі, що найчастіше зустрічається у хворих із
психічними розладами.
Розділ 8 Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 129

Таблиця 8 .1 0 . О с н о в н і причини а с ц и т у

1. Портальна гіпертензія
• Цироз печінки
• Пухлина печінки
• Тромбоз печінкових вен
• Тромбоз або стеноз нижньої порожнистої вени вище або нижче місця впадання
печінкових вен
• Обтурація або стеноз ворітної вени та її гілок
• Інші хвороби печінки
2. Хвороби серця і судин
• Правошлуночкова або тотальна серцева недостатність
• Констриктивний перикардит
3. Хвороби нирок
• Нефротичний синдром
• Хронічний гломерулонефрит
4. Хвороби шлунково-кишкового тракту
• Кишкова лімфангіектазія
• Хвороба Уїппла
5. Первинні поразки очеревини
• Туберкульозний перитоніт
• Інші перитоніти
• Мезотеліома
6. Вторинне ураження очеревини при інших хворобах
• Метастази раку
• Псевдоміксома
7. Інші хвороби
• Панкреатит
• Гемоперитонеум
• Мікседема
• Синдром Мейгса

8.2. Методи дослідження в гастроентерологи

8.2.1 . Фізикальне дослідження
В икористання неправильної методики
огляду живота і неуважне віднош ення до
скарг пацієнта м ожуть викликати його не­
вдоволення і недовіру до лікаря, поруш ен­
ня контакту з лікарем, що значною мірою
може утруднити повторні огляди і зробити
х малоінф ормативними.
П роведенню об’єктивного обстеження
живота завжди повинен передувати ре­
тельний збір анамнезу. Тільки після цього
можна приступати до об'єктивного д о с л і­
дження.
Н езважаю чи на те, що головним
об'єктом дослідж ення гастроентерол огіч­
ного хворого є живіт, лікар не повинен не ­
дооціню вати й іншу, навіть незначну інф ор­
мацію, яку можна зібрати при об'єктивном у
дослідж енні інших органів і систем.
130
Об'єктивне обстеження живота включає
огляд, аускультацію, перкусію і пальпацію, а
також пальцеве дослідження прямої кишки і
місць можливого утворення гриж.
Огляд
Огляд хворого проводять при денному
освітленні або лампах денного світла. Його
слід проводити як у горизонтальному, так і у
вертикальному положенні. При огляді живо­
та у вертикальному положенні виявляють­
ся грижі: пупкові, білої лінії живота, пахові і
стегнові.
Зазвичай лікар знаходиться з правого
боку від пацієнта, проте це не є обов'язковим.
Необхідно, щоб пацієнт лежав якомога спо­
кійніше і розслаблено. Тепла температура
повітря в палаті дозволяє роздягненому па­
цієнтові відчувати себе комфортно, оскільки
тремтіння може призводити до мимовільного
скорочення м'язів передньої черевної стінки.
Крім того, пацієнт відчуває себе краще, якщо
прикрити ті області тіла, які не потрібні для
огляду.
Недостатньо досвідчений лікар часто
починає обстеження живота з пальпації, вна­
слідок чого може пропустити деякі очевидні
візуальні ознаки, які мають велике значення.
При огляді живота можна відразу ж виявити
грижі великого розміру і патологічні висипан­
ня на шкірі, зокрема herpes zoster, що дає
ч \
Рис. 8.4. Збільшений живіт і випнутий пупок свідчать про наявність асциту
Частина 2. Захворювання органів травлення
хворобливі симптоми. Корисну інформацію
для діагностики можуть дати післяоперацій­
ні рубці на передній черевній стінці, їх кіль­
кість і локалізація.
Звертають увагу на ф орму живота,
участь його в диханні, наявність або відсут­
ність набряклості, колатерального кровообі­
гу. Про збільшення живота говорять у тих
випадках, коли в горизонтальному положен­
ні тіла передня черевна стінка вища за по­
верхню грудної клітки. Це найчастіше зустрі­
чається при надмірному розвитку підшкірної
ж ирової клітковини, а також при метеоризмі,
асциті, збільшенні печінки, селезінки, наяв­
ності пухлини, аномалії розвитку кишечнику
(при хворобі Гіршпрунга). Збільшення окре­
мих органів (печінки, селезінки) або наяв­
ність пухлини призводять до асиметричного
збільшення живота. Здуття живота зазвичай
викликається перерозтягнутими, заповне­
ними газом або рідиною петлями кишки і
спостерігається як при динамічній, так і при
механічній кишковій непрохідності. У огряд­
них пацієнтів іноді буває складно диф ерен­
ціювати здуття живота і його збільшення за
рахунок підшкірної жирової клітковини.
Розширені вени передньої черевної
стінки свідчать про наявність портальної гі-
пертезії, а випнутий пупок є ознакою асци­
ту (рис. 8.4). При невеликих асцитах форма
»
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
живота міняється залежно від положення: у
вертикальному положенні відбувається ви­
пинання живота переважно в нижньому його
відділі, в горизонтальному - сплощення у
припупковій області і випинання бічних від­
ділів в сторони.
Напружений живіт (точніше, напруга
м'язів передньої черевної стінки), як прави­
ло, свідчить про наявність перитоніту, Про­
те може виникати і у пацієнтів з гострою
*оижею міжхребтового диска Іноді пацієнти
ззідомо напружують м'язи передньої черев-
—іОЇ стінки, таким чином чинячи опір болючій
пальпації. Різке втягнення живота має місце
-о и профузному проносі, при багаторазовій
блювоті, у хворих із стенозами в кардіально-
му відділі шлунка або у стравоході, які пере­
шкоджають проходженню їжі і рідини в шлу-
-ок. Видима оком перистальтика кишки на
=.-соті переймоподібних болів виявляється
у худих пацієнтів з кишковою непрохідністю
симптом Шланге).
Описані деякі візуальні симптоми, ха­
рактерні для гострого панкреатиту, вну-
“ оішньочеревної кровотечі або кровотечі в
за^еревний простір, такі як симптом Кулле-
- з (підшкірні крововиливи в області пупка)
симптом Грея Тернера (крововиливу по
г г а н к а х живота).
При огляді живота іноді виявляється на-
сояклість підшкірної клітковини передньої
-еоевної стінки. Після натискання на неї
-зльц ем залишаються сліди у вигляді ямки.
Велике діагностичне значення має ко-
- с (забарвлення) ш кірних покривів і слизо-
Елх оболонок. Блідість ш кірних покривів ха-
:?.--терна для гостро розвинутої анемії, ко-
-=тсу, перитоніту, синдром у мальабсорбції.
- сзтяничне забарвлення шкірних покривів
■ --є бути екзогенного або ендогенного
-•5-езу. Екзогенна жовтяниця може виника-
- * -ід час надходження з їж ею підвищ еної
< - —.ості забарвлених речовин (моркви, ци-
- ісових, помідорів) або м едикам ентів типу
Е• с ихіну, при цьому слизові оболонки і с кл е ­
ї в зберігаю ть звичайне забарвлення. При
• ігт я н и ц і ендогенного походження слизові
: болонки і склери стаю ть суб- або іктерич-
- " и С убіктеричність зазвичай виявляєть­
131
ся на склерах, особливо в місцях, п рикри­
тих повіками, а також на м'якому піднебінні.
Ж овтяничне забарвлення ш кірних покривів
кращ е видно на частинах тіла, прикритих
одягом або захищ ених від прямої д ії со ня ч­
них променів: на животі, у пахвових за п а д и­
нах, за вухами й ін. В ідтінок жовтяниці може
орієнтовно свідчити про характер ж о втя­
ниці. О ранж ево-ж овтий колір характерний
для паренхіматозної, лим онно-ж овтий - ге ­
молітичної, а зеленувато-ж овтий - для м е­
ханічної жовтяниці.
При огляді хворого із захворюваннями
органів травлення не слід обмежуватися
оглядом тільки живота. Слід оцінювати за­
гальний вигляд хворого, його активність,
фізичний розвиток, положення в ліжку, час­
тоту і характер дихання, наявність ціанозу і
задишки, тахікардії, підвищ еної температури
тіла. Крім живота, оглядають і інші області
тіла. Наприклад, для хронічних захворювань
печінки характерні так звані «печінкові зна­
ки» - «печінкові» долоні (симетричне почер­
воніння долонь в області тенара і гіпотена-
ра), телеангіектазії («судинні зірочки» на ру­
ках, шиї, обличчі, спині), геморагії на шкірі
Велике значення має огляд порожни­
ни рота і язика. Мацерація епітелію в кут­
ках рота з утворенням струпів характерна
для авітамінозу В2, зміна ясен характер­
на для ряду захворювань, зокрема - для
С-гіповітамінозу. Збільшення язика спостері­
гається при глоситах, пухлинах, стоматитах,
а зменшення може відзначатися при алімен­
тарній дистроф ії, профузних проносах. У
нормі язик повинен бути рожевого кольору,
мати бархатисту вологу поверхню. Багато
захворювань органів травлення супрово­
джуються появою на язиці нальоту різного
характеру і відтінків - від білого до сірувато-
жовтого. Для «гострого живота», втрати рі­
дини характерна сухість язика.
Аускульт ація
Аускультація повинна проводитися тіль­
ки теплим стетофонендоскопом упродовж
декількох хвилин, під час яких необхідно
оцінити перистальтику кишок (відсутність
або наявність і характер кишкових шумів).
Найбільше значення аускультація має в
132
діагностиці «гострого живота». Так званий
«мовчазний живіт» свідчить про розвиток
внутріш ньочеревної катастрофи і розлито­
го перитоніту. При парезах кишки частота
перистальтичних шумів значно понижена,
але повністю перистальтика зникає рідко.
При механічній кишковій непрохідності пери­
стальтика кишок варіює від помірної до дуже
дзвінкої, як правило, прискорена, інтенсив­
ність її неухильно наростає. Окрім механічної
киш кової непрохідності, підвищення частоти
і амплітуди перистальтичних шумів (гіперпе-
ристальтика, бурчання) спостерігаються при
гастроентеритах, кровотечах з верхніх відді­
лів LLIKT, після прийому їжі. Якщо лікар при
аускультації живота чує тони серця і дихаль­
ні шуми, це означає, що весь простір між діа­
ф рагмою і передньою черевною стінкою за­
повнений перерозтягнутими петлями кишки,
що можливе при парезі кишки або тонкокиш-
ковій непрохідності (симптом Лотейссена).
При аускультації живота можна також почу­
ти специфічний шум, що виникає в результа­
ті турбулентного потоку крові у ниркових або
брижових артеріях, а також при аневризмі
черевного відділу аорти.
Перкусія
Перкусія допомагає встановити, з якої
причини живіт збільшується в розмірах. На­
явність тимпаніту свідчить, що причиною
збільшення живота є його здуття, перепов­
нення газом петель кишки. Притуплення
перкуторного тону вказує на наявність пух­
линоподібного утворення або скупчення рі­
дини у черевній порожнині. Велика кількість
газу в черевній порожнині, зокрема, при пер­
ф орації порожнистого органа, призводить
до зникнення ділянок притуплення перкутор­
ного звуку над печінкою. При перкусії живо­
та, що виконується в різних положеннях па­
цієнта, зсув межі притуплення перкуторного
звуку свідчить про те, що в черевній порож­
нині є вільна рідина. При повороті хворого
на бік вільна рідина переміщається у відпо­
відну сторону і над верхнім фланком тупий
перкуторний звук зміняється тимпанічним.
М етод перкусії загальноприйнятий також
для визначення розмірів печінки за методом
М. Г. Курлова.
Частина 2. Захворювання органів травлення
П альпація
Пальпація є останнім етапом повноцін­
ного об'єктивного обстеження живота. Почи­
нають з того, що просять пацієнта вказати
область, де болі виникли вперше і де локалі­
зуються у момент огляду. Необхідно уважно
стежити за тим, як пацієнт це робить. Якщо
він точно вказує місце найбільшої болючості
одним або двома пальцями, це свідчить на
користь місцевого подразнення очеревини.
За наявності диф узних болів у животі паці­
єнт зазвичай поміщає долоню над областю,
що турбує його, або здійснює кругові рухи
долонею по всьому животу. Це дозволяє за­
підозрити подразнення вісцеральної очере­
вини (так звані вісцеральні болі).
Пальпація виконується теплими руками,
всією долонею, а не тільки кінчиками паль­
ців. Починається пальпація з максимального
віддалення від області найбільшої болючос­
ті, щоб не викликати болю і рефлекторного
напруження м'язів на самому початку дослі­
дження.
Спочатку виконується поверхнева орі­
єнтовна пальпація, при якій встановлюєть­
ся наявність болючості і симптомів подраз­
нення очеревини, ступінь напруження м'язів
передньої черевної стінки, парестезії шкір­
них покривів (зони Захар’їна - Геда), наяв­
ність гриж або пухлин, збільшення печінки і
селезінки.
Глибоку методичну ковзаючу пальпацію
(за Образцовим) проводять за встановлени­
ми правилами і в наступній послідовності:
сигмоподібна, сліпа, термінальний відрізок
клубової кишки, поперечно-ободова кишка,
шлунок, печінка і жовчний міхур, підшлунко­
ва залоза, селезінка. При пальпації відділів
кишечнику в першу чергу звертають увагу на
їх болючість, еластичність, здатність до змі­
щення і консистенція.
При пальпації печінки визначають роз­
міри печінки, її консистенцію і болючість.
Збільшення печінки спостерігається при
багатьох захворюваннях - ураженнях гепа-
тобіліарної системи, кровотворної системи,
пухлинах, інфекційних хворобах, серцевій
недостатності. Основні причини гепатомега-
л ії подані у табл. 8.11.
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 133

Таблиця 8.11 Основні причини гепатомегалїї

Венозний застій у печінці:

• Застійна серцева недостатність
• Констриктивний перикардит
• Трикуспідальна недостатність
• Обструкція печінкових вен (синдром Бадда - Кіарі)
Інфекція:
• Вірусний гепатит (А, В, С, D, Е) і цироз печінки (В, С, D)
• Лептоспіроз
• Абсцес печінки (амебний, піогенний)
• Інші інфекції (ехінококоз, шистосомоз, сифіліс, бруцельоз, туберкульоз)
Гепатомегалія, не пов’язана з інфекцією:
• Гепатити і цирози невірусної етіології:
• Алкоголь
• Лікарські препарати
• Токсичні впливи
• Аутоімунні порушення
• Стеатогепатит
• Інфільтративні процеси:
• Жирова інфільтрація
• Амілоїдоз
• Гемохроматоз
• Хвороба Вільсона - Коновалова
• Дефіцит 0 ,-антитрипсину
• Глікогенози
• Гранулематози (саркоїдоз)
Обструкція жовчних проток:
• жкх
• Пухлини підшлункової залози, фатерового соска, псевдотуморозний або
кальцифікуючий панкреатит
• Стриктури загальної жовчної протоки
• Здавлення протоків збільшеними лімфовузлами
• Склерозуючий холангіт
Пухлини:
• Гепатоцелюлярна карцинома, холангіокарцинома
• Метастази пухлин у печінку
• Лейкози, лімфоми
Кісти

Зменш ення печінки, особливо гостре,
: арактерне для дистроф ічної ста д ії вірус­
а х гепатитів і цирозів печінки. Зникнення
“ Є н і н к о в о ї тупості спостерігається при пер-
го р а т и в н и х виразках ш лунка або дванад-
_я- ипалої кишки.
Щільна збільшена печінка з твердим кра­
єм характерна для цирозів та інфільтратив­
них процесів (лейкоз, лімфогранулематоз),
горбиста збільшена печінка - для пухлинних
уражень. Збільшена і болюча печінка з гла­
денькою, рівною і м’якуватою поверхнею і за­
134
кругленим краєм спостерігається при веноз­
ному застої при серцевій недостатності, залу­
ченні до запального процесу паренхіми печін­
ки і внутрішньопечінкових жовчних ходів.
Пальпація жовчного міхура проводиться
нижче ребрової дуги біля зовнішнього краю
правого прямого м'яза живота. Перетин зо­
внішнього краю цього м'яза з ребровою дугою
відповідає точці жовчного міхура (точка Мак­
кензі). У нормальних умовах жовчний міхур
не пальпується. Збільшений і пальпований
жовчний міхур (симптом Курвуазьє) зустріча­
ється при емпіємі жовчного міхура, холелітіазі,
раку жовчного міхура, раку головки підшлун­
кової залози. Описаний цілий ряд так званих
симптомів «міхурів», що свідчать про подраз­
нення жовчного міхура. Це симптом Кера (біль
на вдиху при глибокій пальпації в правому
Рис 8.5. Больові точки при захворюваннях підшлункової залози:
A D B - зона Ш оф ф ара; CDB - зона М. Губергріца - Скульського;
Е - больова т очка Д еж ардена; F - больова т очка М ейо - Робсона
У нормі підш лункова залоза не пром а­
цується, а глибока пальпація безболісна.
Точки Дежардена і Мейо - Робсона викорис­
товую ться для прицільної пальпації різних
відділів підш лункової залози. При ураженні
головки локальна болю чість визначається
в точці Д ежардена або в зоні Ш оффара. Бо­
лю чість у точці Мейо - Робсона відображає
ураження хвоста підш лункової залози.
Частина 2. Захворювання органів травлення
підребер'ї), симптом Мерфі (переривання вди­
ху із-за болючості при пальпації в точці жовчно­
го міхура), симптом Лепене - Василенко (біль
на вдиху при постукуванні зігнутими пальцями
в точці жовчного міхура), симптом Ортнера
(біль у правому підребер’ї при постукуванні
ребром долоні по краю ребрової дуги).
Пальпація підшлункової залози прово­
диться уздовж осі, яка визначається як лі­
нія, що сполучає точки Дежардена (5 -7 см
вище пупка на лінії “пупок - вершина правої
пахвової ямки") і Мейо - Робсона (на межі
середньої і зовніш ньої третини лінії, що спо­
лучає пупок і середину лівої ребрової дуги)
(рис. 8.5). Пальпація полегшується, якщо
проводиться двома руками і під поперекову
область підкладається валик абз кулаки па­
цієнта (пальпація за Гроттом).
П альпація се л е зін ки проводиться у
двох полож еннях - на спині і на правому
боці. М етодика па л ьп а ц ії відповідає м е то ­
диці пром ацування печінки. При па л ьп а ­
ції на боці лівою рукою, р озташ ованою в
ниж ній частині л іво ї половини грудної кл іт­
ки, дещ о натискаю ть на неї, наближ аю чи
се л е зін ку до правої руки, що проводить
пальпацію . У зд орових лю дей селезінка не
- . зділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 1 35

"ал ь пується П альпація її ниж нього краю ки не менш е ніж у 2 рази. О сновні причини
свідчить про збільш бння розм ірів се л е зін - сп л е но м е га л ії подані у табл. 8.12.

Таблиця 8.12. Основні причини спленомегалії

• Хронічний гепатит і цироз печінки

• Альвеококоз печінки
• Інфаркт селезінки
• Травматичні пошкодження
• Хвороби судин печінки:
• Тромбоз ворітної і селезінкової вен
• Венооклюзійна хвороба
• Синдром і хвороба Бадпа - Кіарі:
• Тромбоз і запалення печінкових вен
• Тромбоз нижньої порожнистої вени
• Інфекційні хвороби (тифи, сепсис, бруцельоз, лейшманіоз)
• Хвороби обміну речовин (хвороба Гоше, хвороба Німана - Піка)
• Спадкові хвороби:
• Гемохроматоз
• Гепатоцеребральна дистрофія (хвороба Вільсона)
• а2-антитрипсинова недостатність
• Первинний амілоїдоз печінки
• Хвороби крові і кровотворних органів
• Хронічний мієлолейкоз
• Лімфогранулематоз
• Доброякісний сублейкемічний мієлоз
• Хвороба Вальденстрема

П альцеве д осл ід ж е ння прям ої киш ки
никонується в сам ом у кінці о б 'єктивного
сбстеження і є обов'язковим дл я будь-
- о г о пацієнта зі скаргам и на болі в ж ивоті,
-е р ід к о тільки при пальцевом у до сл ід ж е н-
-I прямої киш ки і виявляю ть я кі-небуд ь па-
“ ологічні знахід ки. П альцеве д о сл ід ж е ння
-о я м о ї киш ки неприєм не для пацієнтів.
_ о б уникнути д од атко во го ди ско м ф о р -
- необхідно надіти рукавичку, після чого
“ злець, яким лікар збирається проводити
д ослідж ення, добре зм астити вазеліном .
Бзодити палець у зад ньо пр о хідни й отвір
сл ід повільно і обереж но, щоб було д о ­
статньо часу для розслаблення сф ін кте ­
ра, інакш е може виникнути його спазм і
з'явиться біль.
П альпація м ісць м ож ливого утворення
гриж також повинна проводитися у кож но­
го пацієнта з болями в ж ивоті. Прямі, що
найчастіш е зустрічаю ться, і непрямі пахові
гриж і зазвичай не викликаю ть утруднень у
діагностиці. Важ че виявити невеликі грижі
у стегновом у каналі, грижі у огрядних паці­
єнтів при значних ж ирових в ідклад еннях в
області пахових складок.

8 .2 .2 . Додаткові (лабораторні й інструментальні)

методи дослідження
Д іагн остика захворю вань органів ся на ком плексній основі, яку скл а д а ю ть
'г з в л е н н я у клінічн ій практиці зд ій сню єть- за га л ьн о кл інічні, ф ункц іональні й інстру-
13 6 Частина 2. Захворювання органів травлення

м ентальні методи д осл ід ж ення. Одним із чення подальш ої рац іо н ал ьн о ї програм и

основних завдань, що стоять перед кл і­ д осл ід ж ень, що вклю чає ф ункціональні та
ніцистом , є м аксим альне використання інструм ентальні (зокрем а м орф ологічні)
за га л ьн о кл ін ічн и х м етодів з метою ви зна ­ методи.

Неінвазивні лабораторні методи дослідження

Біохімічні дослідження крові гностиці га стр о е нте р о л о гічни х за хв о р ю ­
Н ижче (таблиця 8.13) представлено вань, у перш у че р гу - при захворю ваннях
спектр неінвазивних біо хім ічних і с е р о ­ ге па то б іл іа р н о ї систем и, за па льних за х в о ­
л огіч н их д осл ід ж ен ь, необхідних у д іа ­ рю ваннях киш ечнику.

Т аблиця 8 .1 3 . Н еінвазивні біо хім ічні і с е р о л о гіч н і

д о с л ід ж е н н я в га с т р о е н т е р о л о г ії

• Дослідження білкового обміну (білки сироватки крові, білкові фракції, білки «гострої
фази запалення», тимолова проба)
• Дослідження жирового обміну (загальні ліпіди, холестерин і його фракції, фосфоліпіди крові)
• Дослідження вуглеводного обміну (проба з цукровим навантаженням, галактозою,
D-ксилозою)
• Дослідження мікроелементів
• Функціональні проби печінки:
• Дослідження пігментної функції печінки (білірубін крові)
• Дослідження ферментів (АлАТ, АсАТ, ХЕ, ЛФ, ГГТП і ін.)
• Білковоосаджувальні проби
• Маркери вірусного гепатиту
• Діагностика аутоімунного гепатиту
• Маркери регенерації і пухлинного росту
• Неінвазивні методи діагностики інфекції Н. pylori
• Імуноферментна діагностика целіакії.
• Серологічна діагностика атрофічного гастриту.
• Лабораторне й імуноферментне дослідження калу

Д ослідж ення білкового обміну. При загострення, біліарного цирозу. Зменшення

визначенні рівня загального білка і його
ф ракцій першочергове значення має вияв­
лення гіпопротеїнемії і диспротеїнемії. Гіпо-
протеїнемія, у першу чергу - гіпоальбуміне-
мія, за відсутності протеїнурії і втрати біл­
ка з калом найчастіше указує на ураження
печінки (гепатити, цирози) і пов'язане з цим
пригнічення білковосинтезуючої ф ункції пе­
чінки. Рівень а-глобулінів залежить від того,
який процес у печінці переважає - запаль-
YW M Ч \Л Д \А С Т р О ф \Ч Н \Л Й . Т У Г іе р - О ^ - У Л О ^ І
характерна для хронічного гепатиту у стадії
а-глобулінів характерне для важких уражень
печінки з цитолітичним синдромом - циро­
зів печінки, гєпатодистрофії. Підвищення
(3-глобулінів спостерігається при холестатич-
них процесах, механічній жовтяниці, запаль­
них захворюваннях жовчовивідних шляхів,
біліарному цирозі печінки, новоутвореннях.
Постійна гіпер-у-глобулінемія характерна
для хронічних захворювань печінки, затяж­
ного перебігу вірусного гепатиту, аутоімун-
vmx тетгачутъ, о ъхлръжо'&ого
коліту, целіакії.
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
Диспротеїнемію побічно відображають
білковоосаджувальні проби, у першу чергу -
тимолова (у нормі від 0 до 4 ОД). Підвищ ен­
ня показників тимолової проби понад 5 ОД
характерне для цитолітичного синдрому.
При гемолітичних і ф ункціональних гіпербі-
прубінем іях ця проба негативна.
Д ослідж ення жирового обміну. Зазви­
чай досліджуються загальні ліпіди, холесте­
рині його фракції, фосфоліпіди, ліпопротеїди.
Гіперліпідемія спостерігається при вірусному
а па ти ті, хронічних захворюваннях печінки,
особливо холестатичних, панкреатиті. Рі­
вень ліпідів знижується при захворюваннях,
що супроводжуються синдромом мальаб­
сорбції. Гіперхолестеринемія характерна
для гострої обструкції жовчовивідних шляхів
біліарного цирозу печінки, гіпохолестерине-
мія - для важких паренхіматозних уражень
печінки, печінкової коми, целіакії, гострого
"■анкреатиту. Підвищення рівня ф осфоліпі-
дів спостерігається при механічній ж овтя­
ниці і біліарному цирозі печінки; зниження -
при важкому перебігу вірусного гепатиту,
портальному цирозі, гепатозах, синдромі
мальабсорбції.
Д ослідж ення вуглеводного обміну
має значення при захворюваннях печінки
головним чином - природжених) і дисаха-
оидазної недостатності. Специфічне зна-
-ення має галактозна проба, оскільки обмін
'алактози від позапечінкових чинників не за-
~ежить. При ураженнях печінки з наявністю
_итолізу визначається підвищене виділення
■алактози.
Проба з D-ксилозою дозволяє оці-
іИ Т И резорбтивну функцію тонкої кишки.
D-ксилоза не бере участі в обмінних про-
_есах організму, швидко всмоктується піс­
ня прийому всередину у дванадцятипалій і
"роксимальних відділах тонкої кишки і виді-
няється з сечею, причому її екскреція не за-
_ежить від віку. Уповільнення всмоктування
D-ксилози (після прийому 5 г, розчинених у
■50 мл води) і її виділення з сечею менше
22 % вважається патологічним. Це зустріча­
ється при целіакії, дисахаридазній недостат-
іо сті, ентеритах, ексудативних ентеропаті-
=х. цирозі печінки.
137
Д ослідж ення мікроелементів. Підви­
щення концентрації заліза і міді в сироватці
крові характерне для цитолітичного синдро­
му при гострих захворюваннях печінки. Зни­
ження рівня заліза і міді визначається при
мальабсорбції, дифузному полілозі кишеч­
нику, неспецифічному виразковому коліті,
профузних шлунково-кишкових кровотечах,
холестазі.
Лабораторні біохімічні методи дослі­
дження складають переважну частину так
званих функціональних проб печінки. У да­
ний час ці проби прийнято класифікувати за
синдромним принципом, як індикатори пев­
них порушень гепатобіліарної системи.
Ф ункціональні проби печінки
Д ослідж ення пігм ент ної ф ункції пе­
чінки полягає у визначенні рівня загально­
го і зв'язаного білірубіну. По різниці між за­
гальним і зв'язаним білірубіном розрахову­
ють рівень вільного білірубіну. Дослідження
активності різних ф ерментів має найбільше
значення у виявленні цитолітичного, холе-
статичного і гепатодепресивного синдромів.
Характерні зміни активності ф ерментів при
різних захворюваннях подані у табл. 8.14.
Індикат ори цитолітичного синдро­
му. Цитоліз виникає внаслідок порушен­
ня структури печінкових клітин і є одним з
основних показників активності патологічно­
го процесу в печінці. Основними причинами
є алкогольне, вірусне і медикаментозне ура­
ження печінки, жовчна гіпертензія, синдром
«шокової печінки», пухлинний і нутритивний
цитоліз.
Основний індикатор цитолізу - аміно­
трансферази: аспартатамінотрансфераза
(А с А Т )- фермент, що здійснює перенесення
аміногрупи з аспарагінової на кетоглутарову
кислоту з утворенням глутамінової і щавле-
вооцтової кислоти, і аланінамінотрансф ера-
за (АлАТ), що здійснює перенесення аміно­
групи з аланінової на кетоглутарову кислоту
з утворенням глутамінової і піровиноградних
кислот. Підвищення рівня амінотрансф ераз
у сироватці крові в 1,5-5 разів розглядається
як помірна, а більше ніж у 10 разів - як вира­
жена гіперферментемія. Підвищення АсАТ
характерніше для важких уражень печінки,
138 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 8 .1 4 . Ф е р м е н т н і м а р к е р и різних у р а ж е н ь п ечінки

'■ •ч». ^ * >- - іJ i l і їй І у у і . «- »| 'Ц і І » І- І і и у ІІМ>» : -

Фермент Захворювання

АсАТ Маркер цитолізу при дифузних запальних захворюваннях печінки (гострий гепатит,
загострення хронічного гепатиту); ступінь підвищення відображає тяжкість цитолізу

АлАТ Основний маркер цитолізу при дифузних запальних захворюваннях печінки

ЛДГ, ЛДГ5 Маркер цитолізу при дифузних запальних захворюваннях печінки (гострий гепатит,
загострення хронічного гепатиту); ступінь підвищення відображає тяжкість цитолізу

Холінестераза Маркер гепатодепресивного синдрому; ступінь зниження активності ХЕ пере­

буває в прямій залежності від тяжкості ураження печінки, зниження її білково-
синтезуючої функції

Лужна Маркер холестазу; рівень ЛФ підвищується при холестатичних захворюваннях

фосфатаза (холестатичний гепатит, біліарний цироз)

Гамма-глутаміл- Маркер внутрішньо- і поза печінкового холестазу; підвищення рівня патогномо-

транспептидаза нічне також для алкогольних уражень печінки
(ІТТП)

тому співвідношення АсАТ/АлАТ, так званий
коеф іцієнт Де Рітіса (у нормі становить 1,33)
певною мірою може свідчити про тяжкість
ураження печінки. Крім того, враховуючи від­
носну органоспециф ічність згаданих ензимів
(основна кількість АсАТ міститься у міокарді,
а АлАТ - у гепатоцитах), зміну коефіцієнта
Де Рітіса в бік підвищеня можна розцінювати
як ознаку деструкції кардіоміоцитів; знижен­
ня ж його свідчить про печінковий цитоліз
Індикат ори холест ат ичного син­
дрому При багатьох захворюваннях пе­
чінки визначаються не тільки цитоліз, але і
холестаз. Даний синдром характеризується
первинним (в результаті пошкодження влас­
не жовчсекретуючих механізмів гепатоцита)
або вторинним (при біліарній гіпертензії) по­
рушенням секреції жовчі. Клінічно холестаз
виявляється шкірним свербінням і жовтяни­
цею. Біохімічними індикаторами холестазу
є гіпербілірубінемія, підвищення активності
лужної фосфатази, у-глютамілтрансферази,
а також підвищення рівня холестерину,
жовчних кислот, (З-ліпопротеїдів.
Індикатори мезенхімально-запаль-
ного синдрому. При більшості гострих і
активних хронічних захворювань печінки ви­
значається не тільки цитоліз, але й імунне
запалення паренхіми і строми у відповідь на
підвищену кишкову антигенну стимуляцію.
Імунологічні індикатори даного синдрому ви­
користовуються як для діагностики, так і для
оцінки фази і активності патологічного проце­
су, призначення і контролю ефективності ліку­
вання. Мезенхімально-запальний синдром під­
тверджується підвищенням рівня у-глобулінів
сироватки крові, імуноглобулінів ІдА, ІдМ і
IgG, антинуклеарних, антимітохондріальних і
протигладком’язових антитіл, що свідчить про
активацію гуморального імунітету.
Маркери вірусів гепат ит у
Визначення маркерів вірусів гепатиту
належить до найчастіше виконуваних іму­
нологічних досліджень в гастроентерології і
завжди повинне проводитися при захворю­
ваннях печінки. Основні методи досліджен­
ня - це імуноферментне визначення антитіл
проти вірусних антигенів гепатиту В (HBV),
гепатиту D (HDV), гепатиту С (HCV) у сиро­
ватці крові, а також точніший і специфічний
метод, так званий «золотий стандарт» діа­
гностики - полімеразна ланцюгова реакція
(ПЛР). Основні серологічні маркери різних
вірусів гепатиту подані у табл. 8.15.
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 139

Таблиця 8 /1 5. О сновні серол огічні м а р к е р и різних вірусів ге п а т и ту

Маркер Клінічне значення

Гепатит В (HBV)
HBsAg - поверхневий антиген HBV
НВеАд - ядерний «е»-антиген HBV
НВсАд - ядерний «соге»-антиген HBV
Анти-НВс (total) - сумарні антитіла до
НВсАд
Вказує на інфікованість HBV
Вказує на реплікацію HBV в гепатоцитах, високу
інфекційність крові і високий ризик перинатально!
передачі вірусу
Маркує реплікацію HBV в гепатоцитах, виявляється
лише при морфологічному дослідженні біоптатів
печінки, в крові у вільному вигляді не виявляється
Важливий діагностичний маркер, особливо
при негативних результатах індикації HBsAg,
використовується для ретроспективної діагностики
гепатиту В і при неверифікованих гепатитах

ІдМ анти-НВс - антитіла класу М до Один із найбільш ранніх сироваткових маркерів

ядерного антигену гепатиту В, його наявність у крові вказує на гостру
інфекцію, при хронічному гепатиті В маркує реплікацію
HBV і активність процесу в печінці

Анти-НВе - антитіла до «е»-антигену Може вказувати на початок стадії реконвалесценції

HBV (виняток - мутантна форма HBV)
HBV D N A - ДНК вірусу гепатита В Найточніший маркер наявності і реплікації HBV
Гепатит D (HDV)

ІдМ анти-HDV - антитіла класу М до Маркують реплікацію HDV в організмі

вірусу гепатиту D

IgG H DV- антитіла класу G до вірусу Свідчить про можливу інфікованість HDV або
гепатиту D перенесену інфекцію

HDAg - антиген вірусу гепатиту D Маркер наявності HDV в організмі

H DV-R NA- РНК вірусу гепатиту D Маркер наявності і реплікації HDV

Гепатит С (HCV)

Анти-HCV core ІдМ - антитіла класу М Вказує на інфекцію, що триває (гостра або хронічна у
до ядерних білків HCV фазі реактивації)
Анти-HCV core IgG - антитіла класу G Свідчить про інфікованість HCV або перенесену
до ядерних білків HCV інфекцію

HCV-R NA- РНК вірусу гепатиту С Маркер наявності і реплікації HCV

Гепатит G

H G V-R NA- РНК вірусу гепатиту G Маркер наявності і реплікації HGV

Гепатит TTV

T TV -D N A - ДНК вірусу гепатиту TTV Маркер наявності і реплікації TTV

140
Ін д и кат о р и р е г е н е р а ц ії і п у х л и н н о ­
го р ост у
Нині досто вір н и м інди ка то р о м цього
син д ром у є ал ьф а-ф е то пр о те їн, відкритий
у 1 9 6 3 -6 4 pp. Г. і. А белєвим і Ю. С. Татари-
новим. Різке підвищ ення ко нц е нтр а ц ії ц ь о ­
го гл ікопротеїд у (який в норм і в и зн а ча є ть­
ся у ем бріонів, д ітей перш их тиж нів ж иття і
іноді - у вагітних) у сироватці крові д о р о с ­
лих спо сте р іга ється при р о зви тку ге па то -
ц елю лярної карцином и і те ратобл астом
я єч о к і яєчників. У да н ий час вваж аю ть,
що під вищ ення а л ь ф а -ф е то пр о те їну в с и ­
роватц і крові пр иб лизно у 95 % випадків
пов'язане з патол о гією печінки і лиш е у
5 % - з п озап ечінко вим и д ж ерел ам и.
Ім ун о ф ер м ен т н е в изн ачен ня аут о-
ан т и т іл при захв о р ю в ан н ях п ечін ки
Д ля д іа гн о сти ки о д н іє ї з на й ва ж чих
печінкових патологій - а уто ім унн их ге п а ­
т и т ів - необ хідне визначення наявності
аутоан титіл. Залеж но від підвищ ення їх
ти тру вид іл яю ть 3 типи а уто ім ун н о го ге п а ­
титу: 1 тип - ная вність а нти нукл е а р ни х ан­
титіл (ANA) - у 7 0 -8 0 % пацієнтів і/або а н ­
титіл д о гл ад е нько ї м ускула тур и (SMA) - у
5 0 -7 0 % хворих, нерідко у поєд нанні з ан-
ти н ейтроф іл ь ним и а нтитіла м и ц и то п л а з­
ми p -типу (ANCA); 2 тип - на явність м ікро-
сом ал ь них антитіл (анти-L K M -l, LK M -3)
до антигена м ікр осо м печінки і нирок 1-го
типу; 3 тип - на я в н ість антитіл до р о зч и н ­
ного печінко вого антигена (анти-S L A ) за
відсутн о сті A N A , SMA, LKM-1.
Н еін в ази в н і м ет оди д іагност ики
ін ф е к ц ії Н. p y lo ri
Н еінвазивним и м етодам и д іа гн о стики
х е л іко б а кте р н о ї ін ф е кц ії є се р о л о гічний
метод, д и хал ьн ий те ст із сечовиною , ви­
значення ф е кальн о го антигена.
С еро л огічн и й м ет од (в и значення
ан т и хе л іко б акт е р н и х ант ит іл).
О скіл ьки коло н іза ція Н. pylori (Нр) в и­
кл и ка є систем ну ім унну відповідь, у с и ­
роватці інф ікова ни х з'являю ться антитіла
кл асів IgG і ІдА, направлені проти різних
б а кте р іа л ьн и х а нтиге н ів (зазвичай чер е з
Частина 2. Захворювання органів травлення
3 - 4 тиж ні після інф ікування). З азвичай
антитіла (сироваткові IgG, ІдА, ІдМ, с е ­
креторні ІдА, ІдМ у слині або ш л унковом у
в м істі) визначаю ться ім уноф ерм ентним
м етодом (ELISA). С е р о л о гічне визначення
п р о тихе л іко б а кте р ни х антитіл у сироватці
крові є найпростіш им , найдеш евш им і н а й ­
б ільш д о ступн им методом, що часто в и ко ­
р истовується для пер винн о го скринінгу.
В ід чутним недоліком се р о л о гіч н о го
тесту, що різко обм еж ує його за с то с у в а н ­
ня, є те, що навіть після усп іш но ї м е д и ка ­
м е нто зно ї е р а д и ка ц ії рівень антитіл хоч і
падає, проте якісна се р о л о гічна реакція,
сво єр ід ний « се рологічний рубець», за л и ­
ш ається позитивно ю протягом ряду років,
то м у дл я оцінки е ф е кти в н о сті л ік у в а н ­
ня або д іа гн о сти ки р е ін ф е кц ії ця реакц ія
непридатна. Крім того, за останні роки
встановлено, що приб лизно у ЗО % літніх
лю д ей с е р о л о гічний м етод може давати
х и б но п о зи тив н і результати (це пов'язую ть
з вищ ою по ш ир е н істю атр о ф ії і киш ко во ї
м етаплазії), том у його п е р е в а ж но слід в и ­
ко р исто вува ти у молодих, що ще більш е
зн иж ує його д іа гн о с ти ч н у ц ін ність і к л ін іч ­
не значення.
13С -д ихал ь н ий т ест з сечовиною .
Д о по ча тку 90-х років були розроб лені
с п о ча тку 14С -се чо в и на (ра д іо а кти вни й), а
потім і 13С -се чо ви на (н е р а д іоа ктивни й) д и ­
хальні тести. С лід п ід кр е сл ити, що р о зр о б ­
ка н е інва зивни х д и ха л ьн их тестів, у перш у
че р гу - д и х а л ьн о го те сту 13С -се чо ви ни,
д о зво л ил а б агато в чом у зм інити п р о то ­
коли ведення хворих з дуо д е на л ьним и
виразкам и, за м іни вш и ним звичну для нас
«контрольну ФЕГДС» після проведення л і­
кування.
13С -ди ха льн ий те ст уж е в д о кум е н та х
1-го М а а стр ихтсько го та інш их ко нсе н сусів
р е ко м е нд ува вся як один з якна йкр а щ их
і оптим а л ьни х у д іа гн о с ти ц і Н р-інф екції.
Він волод іє майже 100 % чутл и в істю і с п е ­
ц иф ічністю . Крім того, його виконання не
тіл ь ки легке, але й приємне, що в м е д и ч­
них д о сл ід ж е н н я х буває вкрай рідко.
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
П ринцип м етоду (рис. 8.6.) осно ва н ий
на тому, що після п е р о р а л ьн о го п р ийо ­
му розчину сечовини, м іче но ї 13С, уреаза
Н. pylori м етаболізує м ічену се чо ви ну і
зивіл ьняе м ічений вугл е кисли й газ, який
визначається в повітрі, що вид ихається,
через ЗО хвил ин. У всіх трьох М а а стр ихт­
ськи х ко н се н суса х цей те ст р е ко м е н д уєть­
ся як о сновн ий для під тве р дж е н ня еради-
ка ц ії Нр.
Нині апаратура дл я проведення 13С-
д и ха л ьн ого те сту є вже в 8 об ласних цен­
тр ах України. З агальний вигляд систем и
IRIS для проведення 13С -д и ха л ьн о го тесту
представл е ний на рис. 8.7.
З гідно з Є вропейськи м протоколом ,
основні показання для за сто сува ння 13С-
д и хал ьн ого те сту - це д іа гн о сти ка і п ід ­
твер д ж е ння е р а д и ка ц ії Н. pylori після п р о ­
веденого анти хе л іко б а кте р н о го лікува нн я.
Д и ха л ьн ий те ст п озитивни й за наявності
а кти вно ї ін ф е кц ії Н. pylori і при до тр им а нн і
всіх правил його проведення дає п р а кти ч­
но 100 % результат.
Проте сл ід пам'ятати, що у випадках,
якщ о д о сл ід ж е н н я проводити під час або
“СО,
Рис. 8.6 Принцип ,3С-сечовинного
дихального тесту
141
відразу після л ікув а н н я антиб іотикам и,
препаратам и вісм уту або бло ка то р а м и
про то нн о ї помпи, можна отрим ати хиб но-
негативні результати. Тому, згід но з п р о ­
токол ом , його проведення до п уска ється
тіл ьки через 4 тижні після закінчення при­
ймання цих п репаратів.
В изн аченн я ф екаль н о го а н т и ге ­
на Н. p y lo ri (Н. p y lo ri S to o l antigens test,
HpSA). Цей те ст був розроб лений і а п р о ­
бований в кінці 90-х років і є зараз другим
після д и ха л ьн о го те сту 13С -се чо ви ни м е то ­
дом д іа гн о сти ки і п ід твердж ення е р а д и ка ­
ції Н. pylori, ре ко м е нд о ва ним М а а стр ихт­
ським ко нсе н сусо м 2-2000 і 3-2005.
H PSA осно ва н ий на визначенні а н ­
ти ге нів б а ктерій у ф екаліях, в ід р ізн я єть ­
ся п ростотою за сто сува ння , ш видкістю
о трим ання результатів (протягом 2 -3
годин). Він не пов'язаний з н е б е зп е ч н и ­
ми і неприєм ним и для хво р о го м а ніп ул я ­
ціям и, може п р оводитися багато разів,
не має п р о тип о ка за н ь і вікових о б м е ­
ж ень (під ходить навіть для діте й гр уд но ­
го віку). О днією з переваг, яка в и зн а є ть­
ся не всіма д о сл ід ника м и , є м о ж л и вість
Рис. 8.7 Загальний вид системи IRIS для
проведення 13С-дихального тесту
142
його використання відразу після антихелі-
кобактерної терапії, а не через 4 тижні, які
необхідно почекати при використанні всіх
інших методів виявлення Н. pylori. Для про­
ведення тесту необхідно 1 мг фекальних
мас, набір спеціальних реагентів і стандарт­
ний спектроф отометр (з діапазоном 4 5 0 -
630 нм). Чутливість HpSA-методу складає
96,1 %, специфічність - 95,7 %. До істотних
недоліків тесту відноситься досить поки що
висока собівартість дослідження.
Ім уноф ермент не визначення ауто-
ант ит іл для діагност ики целіакії
Нині для первинної лабораторної діа ­
гностики целіакії у світовій практиці ш ироко
застосовується визначення антигліадино-
вих антитіл. Уперш е антитіла до гліади-
ну були описані Berger у 1958 році, а нині
ім уноф ерментне визначення антитіл до
Т абл иц я 8 .1 6 . Чутливість і с п е ц и ф іч н іс т ь с е р о л о гіч н и х скр и н ін го в и х т е с т ів
з а л іт е р а т у р н и м и д а н и м и
Тест
AGA IgG
AGA ІдА
АЕА ІдА
Антитіла до tTG
Примітка: AGA Ig G і AGA Ід А - антигліадинові антитіла
АЕА ІдА - антиендомізіальні антитіла.
Серологічна діагностика
ат рофічного гаст рит у
За останні 10 років була проведена ве­
лика робота з розробки неінвазивних біомар-
керів діагностики атрофічного гастриту (АГ).
Нині встановлена висока кореляція гістологіч­
но підтвердженого гастриту з певними серо­
логічними показниками, які можуть бути вико­
ристані саме для діагностики атрофічних га­
стритів, пов'язаних чи не пов'язаних з Н. pylori.
Цими тестами є сироватковий пепсиноген-1
(ПГ І) і сироватковий гастрин-17 (Г-17).
Рівень сироваткового ПГ І або віднош ен­
ня ПГ І/ПГ II з високою точністю відображає
Частина 2. Захворювання органів травлення
гліадину (ІдА і IgG) за допом огою методу
ELISA стало ш ирокодоступним, економ іч­
но прийнятним дослідж енням і вважається
першим кроком у діагностиці целіакії. Цей
метод також дозволяє проводити не тільки
скринінгове дослідж ення в групах ризику,
але й контролю вати еф ективність агліади-
нової дієти. Так, рівень циркулю ю чого ІдА у
дітей і дорослих на тлі дотрим ання строгої
безглю тенової дієти знижується до нор­
м ального значення через 2 - 6 місяців, хоча
рівень IgG стає негативним тільки через рік.
Більш чутливим і специф ічним маркером є
визначення ендом ізіальних антитіл класу
ІдА. Нові горизонти для серологічної д іа ­
гностики відкриває методика, що визначає
антитіла до тканинної трансглю там інази
(tTGA), яка вже ш ироко застосовується в
Україні (табл. 8.16).
Чутливість Специфічність
5 7 -1 0 0 % 42-95 %
53 -1 0 0 % 6 5 -1 0 0 %
75-98 % 96 -1 0 0 %
98,5 % 98%
кількість залоз у тілі шлунка, тобто є хоро­
шим біомаркером загальної маси шлункових
залоз і самої СОНІ. Дослідження показали,
що чутливість і специфічність низького сиро­
ваткового ПГ І (<25 рг/л) у діагностиці А Г тіла
шлунка склали відповідно 78 % (довірчий ін­
тервал 7 5 -8 0 %) і 98 % (9 8 -100 %) порівня­
но з морфологічним діагнозом АГ.
У даний час є комерційні набори, що
об'єднують усі необхідні реактиви для імуно-
ферментного визначення вказаних маркерів
(Гастропанель, компанія БІОХІТ, Фінляндія).
Хоча застосування даної тест-панелі для не-
ендоскопічної діагностики АГ, що включає
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
вивчення наявності Нр-інфікованості серо­
логічним методом, визначення сироватко­
вого ПГ І (або відношення ПГ І/ПГ II) і сиро­
ваткового Г-17 вимагає певного алгоритму,
вона дозволяє без ендоскопії, біопсії і мор­
фологічного дослідження правильно поста­
вити діагноз АГ приблизно у 80 % випадків,
причому чутливість і специфічність даного
методу у діагностиці АГ (помірна або важка
атрофія в антральному відділі, тілі шлунка
або в обох відділах) складає відповідно 89 %
(8 1-9 7 %) і 93 % (8 6-100 %).
Л аборат орне дослідження калу
Копроцитограма - один з основних
лабораторних методів дослідження ф ункції
кишечнику в клінічній практиці. Макроскопіч­
но визначувана наявність крові і слизу в калі
свідчить про ураження дистальних відділів
кишечнику, позитивна реакція Грегерсена
(на приховану кров) може свідчити про при­
ховану кровотечу. При порушенні процесів
травлення і всмоктування в калі можна ви­
явити неперетравлені шматочки їжі, мікро­
скопічно - крапельки нейтрального жиру
(стеаторея), неперетравлені м’язові волокна
(креаторея), зерна крохмалю (амілорея).
У всіх випадках проводиться д о сл і­
дження калу на яйця глистів і найпрості­
ших.
Бактеріологічне дослідження прово­
диться при підозрі на дисбактеріоз і гострі
кишкові інфекції.
Неінвазивна діагностика зовніш ньо -
секрет орної недост ат ност і підш лун­
кової залози (ЗНПЗ). Серед неінвазивних
методів діагностики ЗНПЗ найпростішим
технічно є моніторинг кількості ф екального
жиру протягом 72 годин. Проведення тесту
вимагає, щоб пацієнт вживав у їжу, за декіль­
ка днів до початку 72-годинного збору калу,
певну постійну кількість жиру. Нормальна
фекальна екскреція жиру складає менше
7 % від кількості, що вживається в їжу (кое­
фіцієнт жирової абсорбції більше 93 %). Ре­
зультат 72-годинного моніторингу кількості
ф екального жиру у звичайних умовах і на тлі
замісної терапії панкреатичними ф ермента­
ми дозволяє диференціювати панкреатичну
стеаторею від стеатореї, викликаної іншими
143
причинами, а також оцінювати адекватність
замісної терапії. Єдиним недоліком методу є
малоприваблива естетична сторона тридо­
бового збору всіх ф екальних мас, що виді­
ляються пацієнтом
Імуноф ермент не визначення елас-
т ази в калі Одним із найновіших і високо­
ефективних методів діагностики ЗНПЗ є ви­
значення рівня еластази 1 в калі за допомо­
гою імуноф ерментного аналізу. Еластаза-1
є глікопротеїном і відрізняється від інших
протеолітичних ферментів тим, що, на до­
даток до протеолітичної активності, вона
у просвіті кишки з'єднується з жовчними
кислотами і нейтральними стеролами для
участі в транспорті холестеролу і його ме­
таболітів через кишковий тракт. Ця функція
еластази-1, можливо, пояснює надзвичайну
стабільність ф ерменту під час кишкового па­
сажу (концентрація еластази-1 в калі у п'ять
разів вища, ніж в панкреатичному соку).
Даний метод має перед іншими цілий
ряд переваг. Фекальна еластаза відмінно
корелює з дуоденальною секрецією ф ер­
ментів і дуже стабільна при транспорті через
шлунково-кишковий тракт. Імуноферментна
система ELISA для визначення еластази-1 в
калі, завдяки високій чутливості і дешевизні,
може використовуватися практично в будь-
якій клініці.
Різні дослідження протягом остан­
ніх років показали чутливість у кореляції з
секретин-панкреозиміновим тестом 6 3 -7 5 %
при легкому ступені і 9 5 -1 0 0 % при середній
і важкій формі недостатності екскреторної
ф ункції підшлункової залози.
З практичної точки зору, залежно від
концентрації еластази-1 у калі хронічний
панкреатит класифікується на три групи: І -
хронічний панкреатит з нормальною ф ункці­
єю підшлункової залози (рівень фекальної
еластази більше 200 мкг в 1 г калу), II - хро­
нічний панкреатит з легким зниженням ф унк­
ції підшлункової залози (рівень фекальної
еластази від 200 до 100 мкг в 1 г калу), III -
хронічний панкреатит із середньої тяжкості
і важким порушенням ф ункції підшлункової
залози (рівень ф екальної еластази менше
100 мкг в 1 г калу).
144 Частина 2. Захворювання органів травлення

Н еінвазивні інструментальні методи дослідження

О сновні неінвазивні методи дослідження в гастроентерології перечислені в табл. 8.17.

Т аблиця 8 .1 7 . Н еінвазивні ін с тр у м е н т а л ь н і м е т о д и
д о с л ід ж е н н я в г а с т р о е н т е р о л о г ії

• УЗД
• Рентгенологічні методи
• КТ і ЯМР-томографія
• Радіонуклідна діагностика
• Дихальні тести
• Відеокапсульна ендоскопія

Ультразвукове дослідження органів захворювань жовчного міхура, печінки, під­

черевної порожнини
УЗД (ульт расонограф ія, ехогра-
фія) - один із безпечних, доступних, ви-
сокоінф ормативних скринінгових методів
дослідження в гастроентерології, що ха­
рактеризується безпечністю і високою ін­
ф ормативністю. В основі методу лежить
здатність ультразвуку відбиватися від межі
поділу тканин з різним акустичним опором і
ф ормуванням на основі цього зображення
досліджуваних органів. УЗД є одним з най­
більш інформативних методів діагностики
шлункової залози, селезінки, нирок, органів
малого таза.
Еф ективність УЗД у виявленні жовчних
конкрементів, поліпів і раку ЖМ (рис. 8.8)
наближається до 100 % (за умови хорош ої
візуалізації), вогнищ евої патології печінки -
9 0 -9 5 %, пухлин підш лункової залози -
8 0 -8 5 %, асциту - 9 5 -1 0 0 %. Крім цього,
ультразвукове дослідження з великою ймо­
вірністю дозволяє запідозрити патологію
травного каналу (потовщ ення стінок ш лун­
ка і киш ечнику, пухлини цих органів).

Рис. 8 .8 УЗД жовчного міхура (на лівому знімку позначені конкременти;

на правому знімку - множинні холестеролові поліпи Ж М)
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
При оглядовому рутинному УЗД також
можна діагностувати або запідозрити па­
тологію нирок, судин черевної порожнини,
пухлини черевної порожнини, легко вияви­
ти асцит (наявність вільної рідини у черев­
ній порожнині). Тому нині УЗД більшістю
клініцистів розглядається як перший, скри-
нінговий (відсіваючий) метод обстеження в
гастроентерології. Цінність даного методу
полягає також у тому, що під контролем УЗД
можна виконати направлену тонкоголкову
біопсію печінки або підшлункової залози.
УЗД є неінвазивним і безпечним ме­
тодом, що практично не має протипока­
зань. На жаль, нерідко якість проведен­
ня та інф орм ативність УЗД залеж ать від
об’єктивних і суб'єктивних чинників - пога­
ної візуалізації органів при м етеоризмі і д о ­
свіду дослідника.
Рентгенологічні методи
Рент геноскопія шлунка. Раніше рент­
геноскопія шлунка рекомендувалася як один
з основних діагностичних методів. У даний
час вона при діагностиці недослідженої дис­
пепсії істотно втратила своє значення. Це
пов’язано з тим, що її діагностична цінність
не перевищує 80 % і, крім того, супроводжу­
ється променевим навантаженням у 5 бер
(це гранична річна доза променевого на­
вантаження для працівника атомної станції).
Основними показаннями для рентгеноскопії
шлунка є підозра на порушення евакуації зі
шлунка, неможливість виконання ЕГДС.
Рис. 8.9 інтубаційна ентероскопія в нормі (лівий знімок)
і при лімфомі тонкої кишки (правий знімок)
145
Рент генологічне дослідження тон­
к о ї кишки - пасаж барієвої суспензії по тон­
кій кишці або ентероклізис (метод «тонко-
кишкової клізми») - проводиться при підозрі
на можливу тонкокишкову патологію. Довгий
час, поки не з’явилися сучасні відеоендоскопи
і відеокапсульна ендоскопія, рентгенологічне
вивчення пасажу барію по тонкій кишці було
основним діагностичним методом при підозрі
на органічну тонкокишкову патологію.
Удосконалена рентгеноскопія тонкої
кишки - ентероклізис, коли барій або гастро-
графін через інтубаційний зонд вводиться
під тиском безпосередньо у дванадцятипалу
або порожню кишку, більш інформативний
метод діагностики таких захворювань тонкої
кишки, як лімфоми, стриктури, дивертику-
льоз, хвороба Крона (рис. 8.9).
Проте він вимагає наявності досвідче­
ного рентгенолога, причиняє дискомф орт
пацієнтові, вимагає проведення легкої се-
дації хворих, несе досить високе променеве
навантаження, дорогий і займає багато часу.
Крім того, деякі дослідники не відзначають
істотних відмінностей в інформативності
звичайного пасажу барію по тонкій кишці і
ентероклізису. Звичайне рентгенографічне
дослідження виявляє вже виражені органіч­
ні зміни (пухлини, стриктури, свищі, дивер­
тикули і т.д.). Як правило, невеликі зміни
слизової оболонки, такі як атрофія кишкових
ворсинок, афти або судинні аномалії (напри­
клад, ангіодисплазії, що є частою причиною
1 46
кровотеч) при звичайному контрастному
рентгенографічному дослідженні непомітні.
Іригоскопія - рентгенологічне дослі­
дження товстої кишки шляхом її ретроградно­
го заповнення контрастною барієвою суспен­
зією. Іригоскопія дозволяє вивчити рельєф
слизової оболонки і моторно-евакуаторну
функцію товстої кишки, виявити сегментарні і
вогнищеві ураження, їх положення і розміри,
наявність додаткових петель кишечнику, спро­
можність ілеоцекального клапана (баугінієвої
заслінки). На жаль, діагностична цінність іри-
госкопії, так само як і рентгенологічного до­
слідження шлунка, не дуже висока. Нерідко
інтерпретація даних іригоскопії утруднена,
що може дати хибнопозитивні або хибноне-
гативні результати (можливість «пропустити»
пухлину при перекруті петель кишки, особли­
во в області сигмоподібної кишки; утруднення
при розмежуванні пухлини і калових каменів,
спазму і стриктур кишки). Як правило, невели­
кі структурні зміни (ангіодисплазія, запалення,
атрофія, маленькі поліпи розміром 2 -5 мм)
рентгенологічне дослідження не виявляє. До­
датковим обмеженням іригоскопії також є ви­
соке променеве навантаження, що обмежує
можливість її проведення у молодих людей,
особливо жінок. Тому у всіх випадках, де це
можливо, перевагу слід віддавати ендоскопіч­
ним методам дослідження.
Оглядова рент генограф ія черевної
порожнини використовується для встанов­
лення наявності вільного газу при перфора-
тивній виразці, чаш Кпойбера при кишковій
непрохідності.
Холецист ограф ія і холангіограф ія -
рентгенологічне дослідження жовчного мі­
хура і жовчних проток за допомогою йод-
вмісних контрастних препаратів (per os або
в/в) на предмет виявлення жовчних каменів,
визначення форми, розмірів і скоротливої
ф ункції жовчного міхура. У даний час, за на­
явності УЗД і томографії, проводиться рідко.
Комп'ю терна т омограф ія
і ЯМР-т омограф ія
На сьогодні є найбільш інф орматив­
ними неінвазивними методами діагностики
захворювань органів черевної порожнини.
Система рухомих детекторів і рентгенівської
трубки або поміщення пацієнта в сильне
магнітне поле дозволяє отримати поперечні
Частина 2. Захворювання органів травлення
зрізи всього тіла на різних рівнях, розрізнити
на томограмах тканини і утворення, що по­
рівняно мало розрізняються за щільністю.
Найбільш ефективні в діагностиці вогнищ е­
вих утворень, невеликої кількості рідини у
черевній порожнині, захворювань печінки і
підшлункової залози.
Комп'ютерна томографія товстої киш­
ки за допомогою багатозрізного томографа
(16-, 32- і 64-зрізні апарати) отримала назву
віртуальної колоноскопії. Це порівняльно
новий метод дослідження кишки, який по­
лягає в її серійному дослідженні за допо­
могою спіральної комп'ю терної томографії.
При цьому стіл поступово рухається через
обертове поле зображення таким чином, що
зображення можуть бути отримані під різ­
ними кутами і через різні інтервали замість
жорстко визначених 1-5-мілім етрових осьо­
вих зрізів. Така методика дає можливість
отримати зображення порожнистого органа
і з великою вірогідністю виявляти наявність
об'ємних утворень. За інф ормативністю вір­
туальна колоноскопія нині складає конку­
ренцію ендоскопічному дослідженню, дозво­
ляючи діагностувати навіть невеликі поліпи
кишки близько 1 см в діаметрі.
Радіонуклідна діагностика
Використовується у першу чергу в діа­
гностиці захворювань печінки і швидкості
спорожнення шлунка, рідше - при діагности­
ці захворювань підшлункової залози. В осно­
ві радіонуклідної діагностики лежить наступ­
ний принцип: пацієнтові внутрішньовенно
вводиться спеціальний радіоф армпрепарат
з коротким періодом напіврозпаду і низьким
променевим навантаженням, що має ви­
біркову тропність до структурних елементів
певного органа (полігональні або ретикуло-
ендотеліальні клітини печінки, підшлункової
залози і т.д.), захоплюється ними з крові, на­
копичується і виводиться з них. При цьому
динамічно вимірюється активність даного
радіофармпрепарата.
Найчастіше виконується радіонуклід­
не сканування печінки, яке виконують піс­
ля внутрішньовенного введення гамма-
випромінюючих речовин, що вибірково захоп­
люються клітинами печінки. Хоча роздільна
здатність цього методу обмежена, він від­
носно неінвазивний і в деяких клінічних ситу­
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 147

аціях має перевагу перед іншими методами.
Розрізняють три основні типи сканування:
1) колоїдне, при якому мічений колоїд (сірка,
мічена "Т с ) захоплюється зірчастими ретику-
лоендотеліоцитами (клітинами Купфера), що
дозволяє оцінити стан паренхіми печінки; 2) із
застосуванням НЮА (мічена " Т с імінодіаце-
това кислота), коли барвник захоплюється ге-
патоцитами і потім виділяється ними у жовчні
шляхи, на підставі чого можна оцінити про­
цеси, що відбуваються в них; 3) з 67Ga, який
концентрується в запальних і неопластичних
клітинах більше, ніж в гепатоцитах. Оскільки
ці речовини концентруються в різних клітин­
них компонентах печінки, вони можуть забез­
печити отримання додаткових даних.
«Золотим стандартом» оцінки моторно-
евакуаторної функції шлунка є сцинтиграфія з
їжею, міченою "Т с . Для оцінки евакуації твер­
дої їжі як тест використовується куряча печін­
ка або яєчня-бовтанка, мічена "Тс-колоїдом .
Для оцінки евакуації рідкої їжі зазвичай ви­
користовують 111Іп- або "Тс-хелати, які є
невсмоктуваними маркерами для рідкої їжі.
Подвійна методика із застосуванням ізотопів
надає можливість для вимірювання евакуації
як твердої, так і рідкої фаз шлункового вмісту.
Обмежуючими чинниками для сцинтиграфії є
радіаційне навантаження на пацієнта, висока
вартість устаткування і радіоактивних ізото­
пів, що різко звужує можливості застосування
даного методу. До того ж процес приготуван­
ня харчової суміші для тестування не завжди
прийнятний, особливо якщо використовуєть­
ся метод мічення in vivo.
Д ихал ьні тест и
Одними з перших і найбільш пер­
спективних у списку діагностичних досяг­
нень останніх років в області дослідження
органів травлення, поза сумнівом, стоять різ­
номанітні так звані дихальні тести. Впрова­
дження останніми роками в медичну практи­
ку принципово нових аналізаторів стабільних
ізотопів - інфрачервоних спектроскопів - зро­
били дихальні тести доступними для пацієн­
тів у багатьох країнах світу, в тому числі і в
Україні, де вже широко застосовується ціла
обойма дихальних тестів (табл. 8.18).

Т абл иц я 8 .1 8 . Д ихал ьн і т е с т и в г а с т р о е н т е р о л о г ії

Тест Показання

13С-дихальні тести

Дихальний тест з 13С-сечовиною «Золотий стандарт» діагностики інфекції Helicobacter pylori

Дихальний тест з 13С-октаноєвою Визначення порушень моторної функції шлунка шляхом

кислотою оцінки швидкості евакуації твердої їжі

13С-тригліцеридний тест Визначення вироблення підшлунковою залозою ліпази,

встановлення її активності у 12-п.к.

,3С-амілазний дихальний тест Виявлення амілазної недостатності

13С-лактозний дихальний тест Діагностика лактазної недостатності

13С-метацетиновий дихальний тест Виявлення порушень дезінтоксикаційної функції печінки

Н2-дихальні тести

Н2-дихальний лактозний тест Діагностика лактазної недостатності

Н2-дихальний сорбітоловий тест Діагностика сорбітолової недостатності

Н2-дихальний фруктозний тест Діагностика фруктозної недостатності

Н2-дихальний лакгулозний тест Виявлення надмірного бактеріального росту

148
Відеокапсульна ендоскопія
Відеокапсульна ендоскопія (ВКЕ) стала
першим безболісним методом якісної візу-
алізації всієї тонкої кишки, який не вимагає
опромінювання і седації пацієнтів, і характе­
ризується високим рівнем безпеки. Відеокап-
сула М2А (Given Diagnostic System, Ізраїль) є
циліндричною біополімерною капсулою розмі­
ром 11x26 мм, складається з лінзи, джерела
світла, сучасного напівпровідникового чіпа,
батареї, антени і бездротового частотного
передавача. Зовнішня поверхня капсули по­
крита спеціальним матеріалом, що полегшує
ковтання. Крім того, покриття запобігає адгезії
інтестинального вмісту і видаляє перешкоди
для отримання зображення. На капсулі мо­
жуть адгезуватися тільки згустки крові. Геміс-
ферична лінза дає 140-градусне поле обзо­
ру, як і у більшості сучасних відеоендоскопів.
Посилення від 1 до 8 разів дозволяє візуалі-
зувати окремі ворсинки слизової оболонки.
Пристрій передає зображення зі швидкістю
2 кадри в секунду, які зберігаються у вигляді
jpg-файлів. Всього за час дослідження про­
водиться близько 50 000 знімків, які переда­
ються на записуючий пристрій, що фіксується
на поясі у хворого Оскільки капсула вільно
переміщається з кишковим вмістом, її про­
сування по ШКТ відображає інтестинальну
Інвазивні інструментальні методи дослідження
Основні інвазивні методи дослідження,
що застосовуються в гастроентерології, по­
дані у табл. 8.19.
Ендоскопічні методи. Ендоскопія по­
рожнистих органів і порожнин тіла людини
сьогодні є одним з основних інструментальних
методів дослідження, що дозволяють з вели­
кою точністю визначити діагноз або істотно
зменшити число передбачуваних діагнозів.
Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС)
з біопсією
ЕГДС - дослідження стравоходу, шлунка
і дванадцятипалої кишки гнучкими ендоскопа­
ми, що дозволяє з великою точністю визначити
діагноз або істотно зменшити число передба­
чуваних діагнозів. Хоча це один з основних
Частина 2. Захворювання органів травлення
моторику. При затримці капсули в шлунку
або тонкій кишці можна судити про гастропа-
рез або інше порушення моторики кишки. З
іншого боку, при активній кишковій кровотечі
час транзиту капсули істотно прискорюється.
Перелік показань для використання ВКЕ
постійно розширюється. Ще два роки тому
основними показаннями для ВКЕ були
приховані шлунково-киш кові кровотечі,
патологічні дані інших досліджень то н ­
кої кишки (рентгенограф ія, ентероскопія),
хронічний абдомінальний біль і/або син­
дром мальабсорбції внаслідок можливої
патології тонкої кишки, хронічна діарея,
встановлення тривалості хвороби Крона
або целіакії, візуалізація хірургічних анас-
томозів, підозра на поліпоз тонкої кишки.
У 2005 році в м. Майямі (США) відбувся
Всесвітній конгрес Міжнародного товариства
з капсульної ендоскопії. На цьому конгресі
була представлена нова модифікація відео-
капсули, призначена для діагностики захво­
рювань стравоходу, що дозволяє з дуже ви­
сокою вірогідністю проводити первинну скри-
нінгову діагностику езофагітів і стравоходу
Баррета, а також варикозно розширених вен
стравоходу. Ще раз було підкреслено, що
ВКЕ є «золотим стандартом» діагностики
хвороби Крона тонкої кишки і целіакії.
методів у гастроентерологи, нині ЕГДС вже
розглядається як рутинне дослідження,
доступне більшості лікувальних установ.
Застосовуються ендоскопи з прямою, косою і
бічною оптикою. Нові покоління ендоскопів -
відеоендоскопи з вмонтованою мініатюрною
телекамерою, що володіють високою розділь­
ною здатністю, дозволяють трансформувати
зображення на великий екран, зберігати, ана­
лізувати і передавати його. Методика гастрос­
копії детально описана у багатьох спеціальних
посібниках, але показання і протипоказання
для її проведення повинен знати кожен прак­
тичний лікар. ЕГДС рекомендується про­
водити як первинний інструментальний
метод дослідження при будь-яких скаргах,
Розділ 8 Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 1 49

Т аблиця 8 .1 9 . Інвазивні м е т о д и д о с л ід ж е н н я ,
щ о з а с то с о в у ю т ь с я у га с т р о е н т е р о л о г ії

Візуаяізуючі:
• Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС)
• Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія (ЕРХПГ)
• Колоноскопія
• Ректороманоскопія
• Ендосонографія
• Лапароскопія

Морфологічні:
• Біопсія з гістологічним дослідженням (слизової оболонки LUKT, печінки, підшлункової
залози)

Функціональні:
• Інтрагастральна рН-метрія
• Внутрішньостравохідна рН-метрія
• Дуоденальне зондування
• Зондове дослідження функції підшлункової залози

що можуть бути пов'язані з порушенням шляхів, глаукома, нестабільна стенокардія,

функції верхніх відділів LLIKT (за винятком
дисфагії). Показання до ЕГДС діляться на
екстрені і планові. До екстрених (хірургічних)
показань відносять шлунково-кишкову крово­
течу, наявність чужорідних тіл у шлунку. Пла­
нові показання - це встановлення діагнозу,
підтвердження діагнозу візуально і морфо­
логічно. встановлення поширеності процесу,
проведення лікувальних і оперативних мані­
пуляцій, оцінка ефективності лікування.
Абсолютними протипоказаннями до
проведення гастроскопії є захворювання
стравоходу, при яких неможливо провести
ендоскоп у шлунок або є великий ризик пер­
форації стравоходу (опік стравоходу, рубцю­
вата стриктура і т.д), гострі ускладнені ф ор­
ми інфаркту міокарда і інсульту, серцево-
судинна або дихальна недостатність III ст.,
вірусний гепатит та інші гострі інфекційні
захворювання. У таких випадках при необ­
хідності слід починати з рентгенологічного
обстеження з барієвою суспензією.
Відносним протипоказанням для прове­
дення ЕГДС є загальний важкий стан хворого
із-за наявності супутніх захворювань, гострі
запальні захворювання верхніх дихальних
тиреотоксикоз, вагітність. Проте все повинно
визначатися діагностичною цінністю гастро­
скопії в кожній конкретній ситуації. Напри­
клад, якщо у хворого з гострим порушенням
мозкового кровообігу або гострим інфарктом
міокарда розвивається шлунково-кишкова
кровотеча, то діагностичну і лікувальну ендо­
скопію слід виконувати, оскільки ця ситуація є
життєво важливою. Велике значення має пси­
хологічний настрій пацієнта і та обставина, чи
вперше виконується процедура. Діагностична
цінність гастроскопії незрівнянно вища рент­
генологічного методу, і це загальновідомо.
Основні показання, протипоказання і
можливі ускладнення ЕГДС представлені у
таблицях 8.20. і 8.21.
Сучасна ЕГДС уже не обмежується тіль­
ки візуальним оглядом слизової оболонки
гастродуоденальної зони. Згідно з запропо­
нованими і прийнятими в середині 90-х ро­
ків у світі протоколами проведення верхньої
ендоскопії, кожна ЕГДС повинна супрово­
джуватися біопсією для вирішення кіль­
кох завдань: встановлення наявності Нр-
інф екції за допомогою швидкого уреаз-
ного тесту безпосередньо в ендоскопіч-
150 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 8 .2 0 Показання і протипоказання до ЕГДС

Показання
Діагностичні:
• Диспепсія, особливо в осіб старше 45 років
• Кривава рвота чи мелена (виявлення джерела кровотечі у верхніх відділах LLIKT)
• Гострі і хронічні болі у верхніх відділах живота
• Діарея (біопсія з дистальних відділів дванадцятипалої кишки для діагностики целіакії)
• Дефіцит маси тіла
• Анемія
• Уточнення локалізації сторонніх тіл
Терапевтичні:
• Дилатація стриктур стравоходу
• Діатермо-, лазерокоагуляція при кровоточивих ураженнях слизової оболонки
• Склеротерапія або літування кровоточивих варикозно-розширених вен стравоходу і
кардіального відділу шлунка
• Паліативне лікування раку стравоходу
• Видалення сторонніх тіл, лігатур
Протипоказання
Абсолютні:
• Захворювання стравоходу, при яких неможливо провести ендоскоп
• Гострий ускладнений інфаркт міокарда
• Інсульт
• Гостра серцево-судинна недостатність
• Дихальна недостатність 3-го ступеня
• Шоковий стан
• Підозра на перфорацію органа
• Вірусний гепатит та інші гострі інфекційні стани
Відносні:
• Вагітність
• Глаукома
• Гострі захворювання верхніх дихальних шляхів
• Нестабільна стенокардія
• Тиреотоксикоз

Т аблиця 8 .2 1 . М о ж л ив і у с к л а д н е н н я ЕГДС

• Перфорація органа (особливо дивертикулів)

• Травма органа
• Кровотеча
• Закручування ендоскопа і ретроградне його вклинення у стравохід
• Виникнення серцевих аритмій
• Реакції на медикаменти
• Вазо-вагальні реакції
• Аспіраційна пневмонія
• Сироватковий гепатит

ному кабінеті, а також забором біоптатів з морф ологічного і, якщо це необхідно, мі-
декількох місць шлунка для проведення кробіологічного дослідження.
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
ЕГДС є незам інним м етодом при
ш лункових кровотечах, оскільки до зво ляє
не тільки д іа гн остув ати , але й у багатьох
випадках зупиняти кровотечу шляхом д іа ­
те р м о коагул я ц ії кровото чиво ї судини або
її закл ею вання спеціальним медичним
клеєм. За до пом огою ЕГДС нині проводять
поліпектом ію , енд оскопічні р е зе кц ії СОШ
при ранньом у раку ш лунка, каню ляцію ф а-
терового сосо чка для проведення р е тр о ­
град ної панкр еатохо л а нгіо гр а ф ії та інш их
м аніпуляцій на ж овчних і панкреатичних
протоках.
Інвазивні методи діагностики
Н. pylori
До інвазивних методів діагностики
Н. pylori належать бактеріологічний, гістоло­
гічний і швидкий уреазний тест (CLO-тест).
У цих випадках предметом дослідж ення є
біоптати слизової оболонки гастродуоде-
нальної зони. Всі біоптати отрим ую ть при
проведенні ендоскопії, і не виклю чається
наявність помилок, пов'язаних з непра­
вильним отриманням проб. Щоб зменш ити
вплив цього чинника, рекомендується від­
бирати 4 - 5 біоптатів для гістології, 2 - для
Рис 8 .1 0 ЕРХПГ (стрілками вказані конкременти у розширеному холедоху)
151
ш видкого уреазного тесту, 2 - для б а кте р іо ­
логічного дослідж ення, а всі біоптати необ­
хідно отрим увати з різних місць в антрумі
і тілі шлунка. Результати також м ож уть м і­
нятися під впливом прийому медикаментів,
що впливаю ть на бактеріальний ріст і м е­
таболізм (антибіотики, препарати вісмуту,
ІПП). Н айкращ а чутливість визначається
при дослідж енні нелікованих пацієнтів у
б іоптатах з антрального відділу шлунка.
При попередньом у або триваю чом у прийо­
мі ІПП чутливість тестів підвищ ується при
отриманні м атеріалу з проксим альних від­
ділів шлунка.
Ендоскопічна рет роградна
панкреат охолангіограф ія (ЕРХПГ).
ЕРХПГ - рентгенологічне дослідження
проток підшлункової залози і жовчовивідної
системи після канюляції фатерового сосочка
через дуоденоскоп і ретроградне введення
контрастного засобу в холедох і панкреа­
тичну протоку. Найбільш інформативна при
дистальних каменях холедоха (рис. 8.10) і
раку підшлункової залози.
Основні показання і протипоказання для
ЕРХПГ подані у табл. 8.22.
152 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 8 .2 2 . П о ка за н н я і п р о ти п о к а з а н н я для ЕРХПГ

Показання
• Підозра на захворювання підшлункової залози, якщо характер патологічного процесу
неможливо виявити іншими дослідженнями
• Болі у верхній половині живота, особливо після операції на жовчних шляхах, причину
яких іншими методами встановити неможливо
• Рецидивуюча жовтяниця неясної етіології, високий вміст білірубіну і лужної фосфатази
• Підозра на холедохолітіаз, стенозування жовчних і панкреатичних проток

Протипоказання
• Непереносимість йодвмісних контрастних препаратів
• Гострий панкреатит і панкреатичні псевдокісти (за винятком папілосфінктеротомії)
• Всі захворювання і стани, при яких протипоказана ЕГДС

Ендоскопічна ульт расонограф ія ходу, шлунка, кишечнику з ендофітним рос­

Ендоскопічна ультрасонографія - вну-
трішньопорожнинне ультразвукове дослі­
дження стінок ШКТ, жовчного міхура і жовч­
них проток, підшлункової залози за допомо­
гою спеціальних ендоскопів з ультразвуко­
вими датчиками, яке дозволяє комбінувати
візуальний огляд порожнистого органа з
ультразвуковим дослідженням. Характери­
зується значно вищою чутливістю у вияв­
ленні дрібних конкрементів жовчних проток,
пухлин підшлункової залози, пухлин страво­
том (рис. 8.11).
Ренто- і сигмоскопія
Р ектоскопія є обов'язковим проктоло­
гічним дослідж енням і полягає у візуально­
му огляді слизової оболонки прямої кишки
(до ЗО см) за допом огою жорсткого е нд о ­
скопа завдовжки 25 см з дж ерелом світла
(ректором аноскопа). Ректором аноскопію
завжди виконую ть до іригоскопії або коло-
носкопії, якщ о призначені всі ці процедури.
При сигмоскопії, що виконується за д о п о ­

Рис. 8 11 Ендосонографія жовчного міхура

(виявляються мікроліти і жовчний осад)
Розділ 8 Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 153

Дозволяє виявити патологію на

відстані до 8 см від ануса (20 %
випадків раку кишки)

Дозволяє виявити патологію на

відстані до 2 5 -3 0 см від ануса (25 %
випадків раку кишки)

Дозволяє виявити патологію на

відстані д о 5 0 -6 0 см від ануса
П а льцьо ве д о сл ід ж е н н я (близько 40 % випадків раку кишки)
пр ям о ї киш ки

Р е ктором аноскопія

С и гм о ско пія

Рис. 8.12. Методи обстеження прямої і сигмоподібної кишки

Колоноскопія дозволяє повністю оглянути товсту

кишку і деколи термінальний відділ клубової кишки

Рис. 8.13. Колоноскопія - найбільш інформативний

метод дослідження товстого кишечнику

могою гнучкого сигмоскопа, проводиться ка не викликає утруднень. При сигм оскопії

огляд сигм оподібної киш ки. С игмоскопія
є альтернативою ректором аноскопії для
первинного обстеження дистальних в ід д і­
лів товстої киш ки у амбулаторних хворих
за наявності устаткування і якщ о підготов­
можна діагностувати до 7 5 -8 5 % всіх коло-
ректальних пухлин. О бидва дослідження
дозволяю ть достовірно візуально оцінити
стан слизової оболонки кишки, провести
біопсію, підтвердити або виклю чити наяв­
154
ність органічних змін - пухлин, виразкового
коліту, хвороби Крона і т.д. (рис. 8.12).
Колоноскопія з біопсією
Ендоскопічне дослідження товстої киш­
ки - колоноскопія - найбільш інформативний
діагностичний метод дослідження товстої
кишки (рис. 8.13). Основні показання і проти­
показання для проведення колоноскопії на­
ведені у таблиці 8.23.
Через свої анатомічні особливості
(природні вигини, наявність фізіологічних
сфінктерів, індивідуальні особливості роз­
ташування різних відділів кишки, перегини
і перекрути внаслідок різних патологічних
Таблиця 8 .2 3 . П о ка за н н я і п р о ти п о к а з а н н я для п р о в е д е н н я к о л о н о с к о п ії
П о казан н я
• Анемія (гостра або хронічна
гастроінтестинальна кровотеча),
прихована кров у калі
• Запальні захворювання товстої кишки
• Хронічний абдомінальний біль
• Діарея тривалістю більше 1 тижня
• Запори, метеоризм, флатуленція
• Підозра на поліпи або рак
• Сімейна обтяженість по раку кишечнику
• Зміни кишки, виявлені при інших дослідженнях
• Лікувальні маніпуляції (поліпектомія та ін.)
При необхідності під час колоноскопії
проводиться біопсія з різних відділів кишки
з подальш им м орф ологічним д о сл ід ж е н­
ням біоптатів, що особливо важ ливо для
виявлення передракових змін, диф е р е н ці­
альної д іагностики запальних захворю вань
киш ечнику (виразкового коліту і хвороби
Крона), діагностики м ікроскопічних і р ід кіс­
них ф орм коліту.
Пункційна біопсія печінки
З метою верифікації діагнозів (хроніч­
ний гепатит, цироз печінки) при малозміне-
Частина 2. Захворювання органів травлення
процесів) товста кишка є дуже важким для
дослідження органом, вимагає високої квалі­
фікації ендоскопіста й індивідуального підхо­
ду до проведення дослідження. Дані останніх
досліджень свідчать про те, що повний огляд
товстої кишки вдається здійснити в серед­
ньому тільки у 75 % випадків. Результати до­
слідження значною мірою залежать також від
якості підготовки хворого. Двома головними
ускладненнями є перфорація стінки кишки і
дивертикулів і кровотеча, які спостерігають­
ся менше ніж в 1 % випадків, зазвичай при
проведенні поліпектомії. Крім того, можливі
й інші ускладнення, зокрема, вазо-вагальні
реакції, серцеві аритмії, гіпотензія.
П р отип о казан ня
• Підозра на перфорацію або високий
ризик перфорації (токсична дилатація кишки
при важкому НВК чи хворобі Крона, 2 -3 тижні
після гострого дивертикуліту)
• Пацієнти з шоком, гемодинамічною
нестабільністю, серйозними аритміями
• Період у 3 місяці після перенесеного
інфаркту міокарда (небезпека виникнення
серйозних аритмій)
• Асцит відомої етіології, перитонеальний
діаліз, штучні клапани серця, імунодефіцитні
стани, септицемія та інфекційні
захворювання у пацієнта
(відносні протипоказання,
колоноскопія можлива під прикриттям
антибіотиків)
них функціональних пробах, даних інстру­
ментального дослідження і неясній клінічній
картині в основному використовується че-
резшкірна сліпа біопсія товстою голкою Мен-
гіні. Може також застосовуватися направле­
на пункційна біопсія печінки під контролем
УЗД. Нині вона застосовується в основному
для диференціальної діагностики характеру
вогнищ евої патології (доброякісна або злоя­
кісна пухлина, абсцес, гематома). Крім того,
пункція під контролем УЗД може застосову­
ватися з лікувальною метою для дренування
Розділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення 155

абсцесів, аспірації вмісту кіст печінки і алко­
голізації їх порожнини. Пункційна біопсія під­
шлункової залози виконується значно рідше,
тільки тонкою голкою під контролем УЗД. По­
казання і протипоказання для біопсії печінки
подані у табл. 8.24.
Д іагност ична лапароскопія
Лапароскопія є оглядом вм істу чер е в­
ної порожнини за допом огою ендоскопічної
техніки. У більш ості випадків проведенню
власне лапароскопії передує накладення
пневм оперитонеум у ш ляхом інсуф ляції
двоокису вуглецю в черевну порожнину.
Раніше лапароскопію зазвичай проводили
в тих випадках, коли інші, менш інвазивні,
методи дослідж ення виявлялися неінф ор-
мативними, тобто вона була останнім д іа ­
гностичним заходом. У даний час цей під­
хід корінним чином змінився і безпосеред­
ній огляд органів черевної порожнини все
частіш е стає звичайною процедурою . П о­
казання і протипоказання для лапароскопії
подані у табл. 8.25.
Л апароскопія є двоетапною п р о ц е ­
дурою . С початку пацієнтові накл адаю ть
пневм оперитонеум і в черевну порож нину
вводять троакари, після чого здійсню ю ть
власне огляд черевної порож нини і всі
необхідні заходи. Л апароскопія д о зво ляє
візуально оцінити стан печінки, ж овчного
міхура, селезінки, брижі, серозних п о ве р ­
хонь. судин, провести прицільну біопсію
печінки і іноді - під ш лун ко во ї залози. При
відповідній підготовці лапа р о ско пічн о ви­
коную ть цілий ряд о перативних втручань,
таких як холец истектом ія, апендектом ія та
інші.

Таблиця 8 .2 4 П о ка за н н я , п р о ти п о к а з а н н я і у с к л а д н е н н я б іо п с ії п ечін ки

Показання
• Гепато- або гепатоспленомегалія неясного походження
• Холестаз неясного походження
• Стійке відхилення функціональних проб печінки
• Дифузні захворювання печінки (гепатити, цирози, гепатози)
• Вогнищеві ураження печінки
• Гіпербілірубінемії
• Системні або інфільтративні захворювання (гемохроматоз, саркоїдоз і ін.)
Протипоказання
• Тромбоцитопенія (нижче 80 000 мм3) та інші порушення гемостазу
• Геморагічний синдром
• Виражений асцит
• Правосторонній плеврит, нижньочасткова правостороння пневмонія, шкірна інфекція в
місці проколу
• Септичний холангіт
• Підозра на виражену обструкцію жовчних шляхів з високим ризиком розвитку жовчного
перитоніту
Ускладнення
• Реакція на місцеву анестезію
• Біль у місці біопсії і плевральний шок
• Кровотеча
• Перфорація порожнистого органа черевної порожнини
• Жовчний перитоніт
• Пневмоторакс
156 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 8 25. П о ка за н н я і п р о ти п о к а з а н н я для д іа гн о с т и ч н о ї л а п а р о с к о п ії

Показання
• Обстеження пацієнтів із хронічними болями в животі, коли інші методи малоінформативні
• Обстеження пацієнтів з гострими болями в животі
• Обстеження пацієнтів з підгострими захворюваннями, пов’язаними із залученням у
патологічний процес очеревини
• Визначення стадії злоякісних новоутворень органів черевної порожнини
• Біопсія печінки
• Обстеження пацієнтів з закритою травмою живота і наскрізними пораненнями живота і
торакоабдомінальними пораненнями
• Обстеження пацієнтів із сепсисом чи болями в животі, що перебувають у вкрай тяжкому
стані
Протипоказання
• Стійкий парез і перерозтягнення кишки, що перешкоджає накладенню
пневмоперитонеума
• Перитоніт
• Неконтрольована коагулопатія
• Виражений злуковий процес у черевній порожнині
• Протипоказання до загальної анестезії

Д ослідж ення кислот ност і перш орядної уваги, як раніше. Проте є

ш лункового соку ряд патологічних станів, коли знання о с о б ­
Зараз дослідж енню кислотоутворю - ливостей ш лункової секреції обов'язкове
ю чої ф ункції ш лунка не приділяю ть такої (табл. 8.26).

Таблиця 8 .26 П о ка за н н я для д о с л ід ж е н н я к и с л о тн о с ті ш л у н ко в о го с о к у

• Нр-негативні часто рецидивуючі пептичні виразки

• Множинні гастродуоденальні виразки
• Симптоматичні пептичні виразки
• Пептичні виразки, резистентні до сучасної антисекреторної терапії
• Пептичні виразки шлунка
• Хронічні атрофічні (гіпоацидні, анацидні) гастрити
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
• Функціональна диспепсія
• Визначення кислотознижуючого ефекту препаратів
• Визначення повноти ваготомії

У багатьох клініках України ще за­
стосовують дослідження шлункової се­
креції тонким зондом по методу Новіко-
ва - М’ясоєдова - Веретянінова. За даною
методикою, шлункова секреція обов'язково
досліджується в 3-х фазах: натщесерце,
протягом години після введення зонда (ба­
зальна секреція, обумовлена механічним
подразником) і після стимуляції секреції
подразником (стимульована секреція). Ра­
ніше подразниками шлункової секреції слу­
гували так звані пробні сніданки, зараз ви­
•’ >зді. 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
користовуються парентеральні збудники
секреції - гістамін і пентагастрин (значно
рідше - інсулін, еуфілін). У субмаксималь­
ному тесті гістаміну секреція стимулюється
п/ш введенням гістаміну в дозі 0,008 мг/кг,
при максимальному (застосовується в осно­
вному при ахлоргідрії) - 0,024 мг/кг. Оціню­
ється загальна кількість шлункового соку
(у нормі за 2 години - 150-240 мл), загальна
кислотність (кислотність, обумовлена віль­
ною і зв'язаною НСІ, кислими фосфатами,
органічними кислотами), кислотна продукція
за 1 годину (дебіт-година соляної кислоти).
У шлунковому соку також визначають кон­
центрацію і дебіт-годину пепсину за мето­
дом В. М. Туголукова.
На думку багатьох гастроентерологів,
описаний метод має лише історичний інтерес
і від нього давно слід відмовитися, оскільки
аспірація шлункового соку нефізіологіч-
на, вона викликає недостатність пілоруса і
стимулює дуодено-гастральний рефлюкс,
а частина шлункового вмісту при аспірації
втрачається через воротар; неможливо ви­
значити кислотоутворення вночі, після при­
йому їжі, процедура незручна для хворого,
а відтворюваність результатів дуже низька.
Тому останніми роками це дослідження за­
мінила інтрагастральна рН-метрія.
Інтрагастральна рН-метрія. У нашій
країні набула поширення експрес-методика
покрокової експрес-рН-метрії, при якій висно­
вок про кислотність шлунка ставиться на під­
ставі комп’ютерної обробки даних pH, зареєс­
трованих у 40 точках по всій глибині шлунка.
А оскільки результати видаються як в абсо­
лютних числах, так і в графічному вигляді, то
це дає наочну можливість лікареві зробити
висновок про стан секреторної функції шлун­
ка, отримавши якісні (нормоацидність, гіпе-
рацидність, гіпоацидність) і кількісні (що відо­
бражають, яка частина шлунка працює в тому
чи іншому режимі кислотності) показники.
Добовий або багатогодинний (як пра­
вило, 6 -8 годин) моніторинг інтрагастраль-
ного pH за допомогою якнайтонших зондів у
даний час розглядається як «золотий стан­
дарт» діагностики кислотоутворення. У нор­
мі в базальній фазі секреції pH у порожнині
тіла шлунка складає 1,5-2,0, а після сти­
157
муляції гістаміну 1,1-1,2. Інтрагастральна
рН-метрія, що проводиться в стандартних
умовах, дуже інф ормативна для визначення
ефективності лікування антисекреторними
препаратами, в першу чергу - ІПП.
Внут ріш ньост равохідна рН-мет рія
Окрім ЕГДС, УЗД і діагностики Нр-
інфекції, які є визначальними при обсте­
женні хворих з недослідженою диспепсією,
нерідко буває потреба підтвердити або ви­
ключити ГЕРХ. Розрізнити патологічний і
ф ізіологічний гастроезоф агеальний реф-
люкси і, таким чином, документально під­
твердити ГЕРХ, тобто пов'язати сим пто­
ми, наявні у пацієнта з рефлюксом шлун­
кового вмісту, можна за допомогою ба-
гатогодинного внутрішньостравохідного
pH-моніторингу, який наближається до
«золотого стандарту» діагностики ГЕРХ.
Нині pH-моніторинг виконується в га­
строентерологічних і хірургічних відділен­
нях, а також у спеціалізованих лабораторіях
з вивчення патології стравоходу багатьох
клінік світу. Виконання процедури вимагає
наявності pH-зонда, з одним і більш елек­
тродами, накопичувана інформації, персо­
нального комп'ютера і програмного забез­
печення. Використовувати можна зонди
декількох типів. Накопичувані інформації є
портативними і мають електричне живлен­
ня від батарей або акумуляторів дані pH, які
знімаються з інтервалом у декілька секунд
(від 4 до 16), записуються в пам'ять прила­
ду і відображаються на рідкокристалічному
екрані. Товщина сучасних зондів 2 -2 ,5 мм,
що робить цю процедуру максимально ком­
ф ортною для пацієнта. Більшість сучасних
накопичувачів pH-інф ормації обладнані кла­
вішами для реєстрації подій, які пацієнт на­
тискає у випадках появи симптомів, прийому
їжі, ліків, а також під час переходу тіла з вер­
тикального положення в горизонтальне і на­
впаки. Прилад також обладнаний таймером,
який фіксує час початку і завершення дослі­
дження. Таким чином можна досліджувати
зв’язок змін внутріш ньостравохідного показ­
ника pH із змінами положення тіла, часом
доби, прийомом їжі і ліків, а також з виник­
ненням симптомів (печія, біль, бронхоспазм
і т.п.). Проте необхідно ретельно навчати
158
пацієнта користуватися приладом для того,
щоб отримувати максимально точні дані про
події та їх зв'язок із змінами внутріш ньостра­
вохідного pH.
Слід пам'ятати, що pH-моніторинг ви­
конується з метою одержання відповіді
на два основних питання: перше - чи ви­
кликані симптоми пацієнта гастроезоф а-
геальним рефлю ксом? І друге - чи від­
булося зникнення реф лю ксу у пацієнта,
у якого залишилися, незважаючи на тера­
пію, симптоми, а якщо ні, то чи викликані
вони кислим рефлюксом.
Беззондовий 48-годинний ст раво­
хідний p H -моніт оринг (капсула Браво)
Капсула Браво - це перша у світі без-
зондова система реєстрації внутріш ньо­
стравохідного pH, яка дозволяє пацієнтові
Рис. 8.14. Принцип роботи беззондової системи «Браво»
для внутрішньостравохідного рН-моніторингу
Зазвичай упродовж 5 -7 днів після д о ­
слідження капсула самостійно відчеплюєть-
ся від слизової оболонки стравоходу і виво­
диться через шлунково-кишковий тракт.
Процедура протипоказана пацієнтам з
геморагічним діатезом (підвищений ризик
кровотечі), варикозним розширенням вен
стравоходу, вираженими стриктурами, важ­
Частина 2. Захворювання органів травлення
під час дослідження вести нормальний спо­
сіб життя і харчуватися без будь-яких обме­
жень, завдяки маленькій капсулі з радіопе­
редавачем, яка за допомогою спеціального
пристосування вводиться у стравохід, не
причиняючи пацієнтові дискомфорту, що
характерний для традиційного зондового
методу pH-моніторингу. Крім того, отримані
з її допомогою результати ближчі до істи­
ни, оскільки спосіб життя пацієнта при цьо­
му дослідженні практично не відрізняється
від повсякденного (накопичувач інформації
водонепроникний, що дозволяє брати його
з собою навіть в душ), а дані можуть запи­
суватися 48 годин і більше, що, природно,
дає лікареві більше інформації. Загальний
вигляд і принцип роботи системи Браво по­
казаний на рис. 8.14.
Радіокапсула
Я Записуючий
пристрій
ким езофагітом (небезпека прориву стінки
стравоходу, хоч і незначна - 0,05 % - але все-
таки існує). Крім того, дослідження не мож­
на проводити пацієнтам, яким установлено
штучний водій ритму або кардіостимулятор,
а також протягом ЗО днів після процедури па­
цієнтам протипоказана магнітно-резонансна
томографія, оскільки капсула містить магніт.
? зділ 8. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів травлення
Дуоденальне зондування
Це основний лабораторний метод до­
слідження при патології жовчовивідної сис­
теми. За допомогою спеціального тонкого
зонда з оливою, введеного у дванадцятипа­
лу кишку, послідовно отримують 3 фракції
жовчі. При багатомоментному фракційному
зондуванні виділяють 5 фаз: 1 фаза - хо-
ледохова - за 1 0-20 хвилин виділяється
15-20 мл ясно-жовтого дуоденального вміс­
ту (порція А); II фаза - закритого сфінктера
Одді - триває 2 -3 хвилини після введення
через зонд ЗО мл 33 % теплого розчину сір­
чанокислої магнезії; III фаза - після відкрит­
тя сфінктера Одді за 3 -6 хвилин виділяється
3 -5 мл ясно-жовтої жовчі з міхурової прото­
ки; IV фаза - в результаті рефлексу Мель-
цера - Лайона за 2 0 -3 0 хвилин виділяється
3 0 -5 0 мл темно-коричневої міхурової жовчі
(порція В); V фаза - після спорожнення жов­
чного міхура за 2 0 -3 0 хвилин знов витікає
10-30 мл ясно-жовтої жовчі з печінкових
проток (порція С). Залежно від швидко­
сті і часу виділення жовчі діагностую ть­
ся різні види дискінезії жовчного міхура
(гіпер- або гіпокінетична). Жовч у всіх ви­
159
падках піддають мікроскопії, при якій мож­
на виявити ознаки запалення і підвищеної
літогенності жовчі (клітини жовчних ходів,
лейкоцити, слиз, кристали холестерину, солі
білірубінату кальцію), а також лямблії і яйця
опісторхіса. При необхідності проводять по­
сів жовчі для виявлення бактерійної флори
(у нормі жовч стерильна), а також біохімічне
визначення холестерину, жовчних кислот,
фосфоліпідів, білірубіну.
Зондове дослідження зовніш ньосе-
крет орної ф ункції підш лункової залози
Панкреатичний сік отримують при га­
стродуоденальному зондуванні за допомо­
гою двоканального зонда після відкачуван­
ня шлункового соку і дуоденального вмісту
і введення стимуляторів панкреатичної
секреції, або безпосередньо з панкреатич­
ної протоки після канюляції ф атерового
сосочка при ЕРХПГ. У даний час з метою
стимуляції секреції застосовують секретино-
холецистокініновий тест (в/у введення
1,5 ОД/кг секретину і через ЗО хвилин -
0,5 ОД/кг холецистокініну), який є «золотим
стандартом» визначення зовнішньосекре-
торної ф ункції підшлункової залози.
 РоЗДІЛ 9 . Гастроезоф агеальна
реф лю ксна хв о р о б а
МКХ-10:
К 21 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
К 21.0 Ш лунково-стравохідний рефлюкс з езофагітом
К 21.9 Ш лунково-стравохідний рефлюкс без езофагіту
А ктуальність проблеми
Гастроезофагеальна рефлюксна хворо­
ба (ГЕРХ) - одне з найбільш поширених хро­
нічних кислотозалежних захворювань LLIKT,
яке виникає внаслідок недостатності нижньо­
го стравохідного сфінктера і в 2 5 -5 0 % випад­
ків вимагає застосування кислотознижуваль-
них препаратів протягом усього життя.
Початок третього тисячоліття характери­
зується бурхливим зростанням ГЕРХ у розви­
нених країнах світу (у 4 -5 разів), що дозволяє
розглядати її як своєрідну «проблему третьо­
го тисячоліття». Вважається, що це може
бути пов'язано з високою поширеністю такого
Визначення і класифікації Г Е Р Х
ГЕРХ - це хронічне захворювання,
обумовлене ретроградним рухом шлун­
кового вмісту у стравохід і/або екстраезо-
фагеально, що призводить до виникнен­
ня симптомів, які погіршують якість жит­
тя пацієнта, незалежно від того, супрово­
джую ться вони видимим пошкодженням
стінки стравоходу чи ні (рис. 9.1).
Згідно з Загальним консенсусом (М он­
реаль, 2005 p.), ГЕРХ - це стан, що розви­
вається, коли рефлюкс шлункового вміс­
ту викликає симптоми і/або ускладнення.
Гастроезофагеальна рефлюксна хво­
роба (ГЕРХ) була визнана окремою нозоло­
гічною одиницею ще в середині 1930-х ро­
ків, а в 1946 р. Еллісон уперше ввів термін
«рефлкжс-езофагіт», визнаючи цим самим,
що подразливий шлунковий сік закидаєть­
ся у стравохід і викликає там пошкодження.
чинника ризику ГЕРХ, як ожиріння, а також із
сидячим способом життя і зміною складу їжі.
Оцінка поширеності ГЕРХ є достатньо
складною із-за відсутності загальновизна­
ного визначення хвороби і «золотих діагнос­
тичних критеріїв», проте вважається, що в
розвинених країнах світу поширеність ГЕРХ
може сягати 4 0 -5 0 % всього дорослого насе­
лення. Широкі епідеміологічні дослідження,
проведені в країнах Західної Європи і США,
свідчать про те, що 2 0 -4 0 % осіб постійно (з
різною частотою) відчувають печію - основ­
ний симптом ГЕРХ.
З часом, коли клініцисти детальніше озна­
йомилися з цією патологією, стало ясно, що
багато пацієнтів із симптомами рефлюксу не
мають ендоскопічних змін слизової оболонки.
У даний час виділяють дві осно­
вні клінічні форми ГЕРХ - ерозивну, яка
може супроводжуватися ускладненнями,
і неерозивну, для якої характерніші поза-
стравохідні прояви (табл. 9.1). Що стосу­
ється стравоходу Баррета, серед клініцистів
існують різні точки зору, аж до виділення
його в окрему клінічну форму.
Для класиф ікації ерозивної ГЕРХ нині
застосовується Лос-Анджелеська класифі­
кація рефлюкс-езофагітів (1998 p.), згідно з
якою виділяють 4 ступені їх тяжкості - А, В, С
і D (табл. 9.2.). Градація рефлюкс-езофагітів
за ступенями тяжкості має велике значення
у визначенні тактики і термінів їх лікування.
. ■’ і 9. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба 161

Езофагіт

Ерозивний езофагіт

Стриктура стравоходу

Діафрагма

Недостатність нижнього
стравохідного сфінктера

Кислотний реф лю кс
Зворотне надходження кислоти
у стравохід з його ерозивним
ушкодженням

Рис. 9.1. ГЕРХ - це стан, щ о розвивається, коли рефлюкс

шлункового вмісту викликає симптоми і/а б о ускладнення

Таблиця 9 .1 . Клінічна к л а с и ф ік а ц ія ГЕРХ

1. Ерозивна ГЕРХ (ендоскопічно-позитивний варіант, ГЕРХ з езофагітом).

• Ускладнення ерозивної ГЕРХ:
• Пептична виразка стравоходу
• Кровотеча
• Стриктури стравоходу.
2. Неерозивна ГЕРХ (НЕРХ, ендоскопічно-негативний варіант, ГЕРХ без езофагіту,
симптоматична ГЕРХ).

3. Стравохід Баррета (кишкова метаплазія неповного типу в дистальному відділі стравоходу).

Серед тих, кому для підтвердження ГЕРХ
проводиться рутинне ендоскопічне досліджен­
ня верхніх відділів травного тракту, видимі
ушкодження стравоходу (ерозії або виразки)
виявляються, за даними різних контрольова­
них досліджень, тільки в 30-50 % випадків.
Таким чином, у 50-70 % пацієнтів з класични­
ми клінічними ознаками ГЕРХ достовірні зміни
стравоходу при рутинній ендоскопії не виявля­
ються і вони класифікуються як хворі нееро-
зивною ГЕРХ (НЕРХ). Слід сказати, що НЕРХ
не тільки частіше зустрічається (в середньому
в 60 % всіх випадків), ніж рефлюкс-езофагіти (в
середньому 35 % всіх випадків) і важче діагнос­
тується, але часто і важче лікується, істотно
впливаючи на якість життя численних хворих.
Як ускладнення ГЕРХ окремо виділяєть­
ся стравохід Баррета (ендоскопічні ознаки
циліндричного епітелію у стравоході з гісто­
логічним підтвердженням кишкової метапла-
зії), який у хворих з рефлюкс-езофагітом роз­
вивається з частотою приблизно 0 ,5 -2 % на
рік і є потенційно небезпечним передраковим
станом. Цей стан спостерігається у 10-15 %
162 Частина 2 Захворювання органів травлення

Т аблиця 9 .2 Е н д о с ко п іч н а к л а с и ф ік а ц ія р е ф л ю к с -е з о ф а г іт у
(Л о с -А н д ж е л е с , 1998).

Ступінь Характеристика

д Одне (або більше) ушкодження, завдовжки менше 5 мм, у межах однієї складки
слизової оболонки стравоходу

g Одне (або більше) ушкодження слизової оболонки, завдовжки більше 5 мм, що не

зливаються між собою, у межах однієї складки

£ Одне (або більше) ушкодження слизової оболонки, яке розповсюджується на 2

складки (і більше) і між ними, але займає менше 75 % кола стравоходу

D Ушкодження слизової оболонки, що захоплює більше 75 % кола стравоходу

пацієнтів, яким проводиться ендоскопія з ме­ ся недіагностованим. Кінцевим етапом спек­

тою підтвердження ГЕРХ. Згідно з сучасними
даними, наявність стравоходу Баррета іс­
тотно підвищує ризик виникнення раку стра­
воходу (за деякими даними, ризик розвитку
аденокарциноми стравоходу підвищується
на 40 %). Проте ступінь ризику достовірно не
встановлений, оскільки СБ часто залишаєть­
тру змін у стравоході є аденокарцинома.
Згідно з Загальним консенсусом Монре­
аля 2005 року, прояви ГЕРХ класифікуються
на стравохідні симптоми з ушкодженням або
без ушкодження стравоходу і на позастраво-
хідні симптоми зі встановленим або припу­
щеним зв'язком (рис. 9.2).

Стравохідні Позастравохідні
симптоми симптоми

Синдроми з
Симптоматичні Встановлений Припустимий
ушкодженням
синдроми зв ’язок зв’язок
стравоходу

1. Типовий 1. Рефлюкс-езофагіт 1. Кашель 1. Кашель

рефлюксний 2. Рефлюкс- 2. Рефлюкс-ларингіт 2. Рефлюкс-ларингіт
синдром стриктура 3. Астма 3. Астма
2. Синдром 3. Стравохід 4. Ушкодження 4. Ушкодження
рефлюксного Баррета зубної емалі зубної емалі
загруднинного
болю 4. Аденокарцинома

Рис. 9.2. Класифікація проявів ГЕРХ (Монреаль, 2005)

Етіологія і патогенез Г Е Р Х
Е тіологія і патогенез ГЕРХ мульти- чинником р о зви тку ГЕРХ виступає соляна
ф акторіал ьні і до кінця ще не вивчені. Д о- кислота. Кожен епізод реф лю ксу є наслід-
бре відомо, що основним патогенетичним ком недостатності ниж нього стравохідного
 ,z.~ 9 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
z -кте р а (НСС) на тлі його зниж еного ба-
. = -= чо го ти ску або збільш ення числа епі-
: : : з його спонтанного розслаблення.
О сновною анатом ічною причиною не-
z : _атності НСС є діаф рагм альна грижа
9.3.). Іншими чинникам и, які сприя-
- :_= недостатності НСС або підсилю ю ть
• :- с спонтанні р ел акса ц ії і сприяю ть роз-
. ГЕРХ, є вагітність,_ коріння різні ді-
-:- .-чні чинники, м етеоризм , дуоденостаз,
-з я в н іс ть запальних захворю вань органів
“ із в л е н н я , при яких у підвищ еній кількос-
- виділяю ться простагландини Ev Е2 і ци-
- ;- :н и (пептичні виразки, панкреатит, хо-
- е_истити), застосування препаратів, що
: - зж ую ть тонус гл аденьких м'язів (нітрати,
Рис 9 3. Діаф рагмальна грижа - основним анатомічний чинник ризику розвитку ГЕРХ
В узагальненом у вигляді основні при-
-и н и і м еханізм и р озвитку ГЕРХ схем атич-
- о представлені на рисунку 9.4. Таким чи-
-о м , з пато ф ізіологічно ї точки зору, ГЕРХ є
163
антагоністи Са, б е та-ад ренобл окатори,
теоф ілін і ін.), склерод ерм ія, хірургічне
втручання або пневм окардіодилатація,
прийом м едикам ентів, що зниж ую ть тонус
НСС, та ін.
Традиційно вваж ається, що тяж кість
пош кодж ення стравоход у - від НЕРХ до
р е ф л ю кс-е зо ф а гітів і стравоходу Баррета
- безпо се р е дньо пов'язана з тр и ва л істю
д ії кислоти на стравохід. Так, якщо в основі
НЕРХ леж ить так званий «гіперсенситив-
ний стравохід», при якому тільки під вищ е ­
на чутл ивість до кислоти, то в основі е р о ­
зивних ф орм ГЕРХ, її ускла д не нь і с тр а в о ­
ходу Баррета вже леж ить безпосередня
патологічна дія кислоти.
класичним кисл отозал еж ним за хв о р ю в а н ­
ням, що розвивається на тлі первинного
поруш ення рухової ф ункц ії верхніх в ід д і­
лів травного тракту.
164
Н С 03- слини
Послаблений
захист слизової
Знижена функція НСС
(куріння, алкоголь)
t - спонтанні
релаксації НСС
. „ Жовч і
І —базальний .
тонус
t Рефлюкс ■
жовчі І
Рис. 9.4. Основні причини і механізми розвитку ГЕРХ
К л ін іч н і прояви Г Е Р Х
Характерними типовими симптомами
ГЕРХ є печія і відрижка кислим (регургі-
тація).
Печія - це відчут тя печіння за грудни­
ною, яке іррадіює вгору, у напрямку до шиї.
Вона виявляється унаслідок тривалого кон­
такту кислого шлункового вмісту (pH < 4) із
слизовою оболонкою стравоходу.
Кисла регургіт ація описуєт ься як від­
чуття зворотного руху шлункового вмісту
з ут воренням кислого присмаку в роті.
Вважається, що вірогідність ГЕРХ
висока, якщо печія виникає з частотою
не менше 2 разів на тиждень, проте її не
можна виключити і при рідшій частоті
печії. Таким чином, пацієнти, у яких симпто­
ми з'являються з частотою двічі на тиждень
упродовж 4 -8 тижнів і більше, повинні роз­
глядатися як такі, що мають ГЕРХ.
Особливості печії у хворих ГЕРХ наступ­
ні: вона найчастіше з'являється через 1-1,5
години після їжі або виникає в нічний час
(пізня печія). Нерідко печія може з'являтися
і раніше (через ЗО хв. після їжі), особливо
після значного прийому їжі, багатої жирами
або кислотою (наприклад, цитрусові). Три­
вала печія у важких випадках може зберіга­
тися і протягом більшої частини дня. Поява
печії чітко пов'язана із ситуаціями, що під­
Частина 2. Захворювання органів травлення
І Стравохідний кліренс
кислоти (алкоголь, кава,
положення лежачи)
Діафрагмальна
грижа
t Секреція кислоти
(куріння, кава)
f Внутрішлуночковий
тиск (ожиріння тощо)
J Спорожнення шлунка
(огрядність)
вищують внутрішньочеревний тиск, зміною
положення тіла (горизонтальним положен­
ням вночі, різкими нахилами у денний час).
Печія зменшується в положенні стоячи, при
проковтуванні слини, питті води, молока,
лужних розчинів (сода), легко знімається па­
тентованими антацидами або препаратами
альгінової кислоти.
Частота й інтенсивність симптомів не є
прогностичними чинниками наявності або
відсутності езофагіту. Проте тривалість хво­
роби асоціюється з підвищеним ризиком
розвитку стравоходу Баррета - стану, при
якому в 4 0 -5 0 разів збільшується ризик роз­
витку аденокарциноми стравоходу.
Практичний досвід свідчить про те, що
існує істотна невідповідність між наявністю
або відсутністю симптомів ГЕРХ і ендоскопіч­
ними змінами у стравоході. Так, дослідження
популяцій показують достатньо високу по­
ширеність рефлюкс-езофагіту (5 -1 0 %) у до­
рослих безсимптомних пацієнтів, а близько
32 % хворих з рефлюкс-езофагітом, навпа­
ки, взагалі не мають симптомів ГЕРХ. Д ослі­
дження серед пацієнтів, які були відправлені
на ендоскопію з печією як основним симпто­
мом, показали, що рефлюкс-езофагіт наяв­
ний тільки у 3 0 -4 0 % з них, тобто більшість
пацієнтів мають НЕРХ.
-••З-.т 9 Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба 165

Р озрізнити ерозивну ГЕРХ і НЕРХ тіль- те між цими ф ормами існую ть деякі клінічні
-а підставі симптомів неможливо. Про- відм інності (табл. 9.3).

Таблиця 9 .3 . Клінічні в ід м ін но сті м іж НЕРХ і ер о зи в н о ю ГЕРХ

• НЕРХ достовірно частіше ерозивної ГЕРХ зустрічається:

• У молодому віці
• У жінок
• У осіб з нормальною масою тіла (без ожиріння)
• За відсутності діафрагмальних гриж (НЕРХ - 76 %, ерозивна ГЕРХ - 44 %)
• При НЕРХ достовірно частіше зустрічаються екстраезофагеальні і атипові прояви
(ларингіт і осиплість голосу, кардіалгії, задишка, астма і хронічний кашель, ураження
зубної емалі)

Відсутність типових сим птомів не виклю чає діагнозу ГЕРХ. Атипові симптоми ГЕРХ
-о д а ні у таблиці 9.4.

Таблиця 9 .4 . А типові с и м п т о м и ГЕРХ

Стравохідні:
• Загруднинний біль некардіального генезу
• Необструктивна дисфагія
• Globus hystericus
Позастравохідні:
• Легеневі: рефлюкс-індукована астма, хронічний кашель, повторні пневмонії,
ідіопатичний фіброз легенів
• Оториноларингологічні: осиплість голосу, задній хронічний ларингіт, фарингіт, хронічний
синусит, рецидивуючий середній отит, оталгія
• Стоматологічні: пошкодження зубної емалі, халітоз (відчуття неприємного запаху з рота).

П озастравохідні симптоми і синдроми лю ксу ці механізми м ож уть не спрацьову­

_ри ГЕРХ пов’язані з такими механізмами,
-к пряма дія реф люксату, езоф агоброн-
хал ьний реф люкс, езоф агокардіальний
сефлюкс.
Кислий вміст, який закидається у стра-
зохід, послідовно може потрапити в глотку,
яка, у свою чергу, є місцем, де перетина­
ються дихальні шляхи з травною трубкою.
Завдяки особливостям будови гортані
складним механізмам нервової регуляції,
. здорових людей при ковтанні їжа не по-
-рап л я є в дихальні шляхи. Але в разі реф -
вати, особливо якщо лю дина у цей момент
спить. Кислота таким чином може проника­
ти послідовно в гортань, трахею, бронхи,
викликаю чи там подразнення і, відповід­
но, симптоми осиплості голосу (ураження
гортані - реф лю кс-ларингіт), бронхоспазм,
абсолю тно ідентичний такому при б ронхі­
альній астмі, кашель, який стає хронічним і
і не піддається ніякому лікуванню , окрім про-
тиреф лю ксного. Або ж кислота уш кодж ує
зубну емаль, що призводить до стом атоло­
гічних проявів ГЕРХ.
166 Частина 2. Захворювання органів травлення

Зрозуміло, що, зважаю чи на неповну тоду діагностики НЕРХ який би дозволяв з

діагностику, велика частина хворих з НЕРХ великою вірогідністю і найменш ими скл а д ­
може випадати з поля зору клініцистів. нощ ами для хворого поставити діагноз і
Тому надзвичайно актуальним є підбір ме­ призначити відповідне лікування.

Діагностика і діагностичні критерії Г Е Р Х

Методи діагностики ГЕРХ, які можна поділити на неінвазивні й інвазивні, подані у табл. 9.5.

Таблиця 9.5. М е т о д и д іа гн о с т и к и ГЕРХ

Н е ін в а зи в н і:
• Оцінка клінічних проявів
• ІПП-тест
• Відеокапсульна ендоскопія (при підозрі на стравохід Баррета)
• Рентгенологічне дослідження
• Сцинтиграфія стравоходу
ін в ази в н і:
• Верхня ендоскопія (включаючи хромоендоскопію з біопсією при підозрі на стравохід
Баррета)
• 24-годинний внутрішньостравохідний рН-моніторинг
• Інтрагастральна рН-метрія (для оцінки ризику розвитку ГЕРХ і ефективності її лікування)
• Стравохідна манометрія і метод внутрішньостравохідного балонного розтягування
стравоходу
• 24-годинний моніторинг концентрації білірубіну в стравоході
• 24-годинна імпедансометрія

Виходячи з сучасних підходів, ГЕРХ бути заздалегідь виставлений пацієнтові

слід відносити до захворювань, при яких
акцент робиться не на інструментальну або
лабораторну діагностику, а в першу чергу на
клініку.
При первинному контакті з пацієнтом
важливо врахувати його вік (старше 40 ро­
ків), сімейний анамнез щодо раку страво­
ходу і наявність тривожних симптомів: дис­
фагія, одінофагія, втрата ваги, шлунково-
кишкова кровотеча, анемія, нудота і блюво­
та (табл. 9.6). За наявності таких симптомів
потрібна обов'язкова ендоскопія.
За відсутності тривожних симптомів
у молодих пацієнтів (до 40 років) при тр и ­
валості печії до 5 років, виходячи з су ­
часних міжнародних рекомендацій, ЕГДС
не проводиться і діагноз ГЕРХ повинен
на підставі наявності типових симптомів
печії і/або регургітації.
Після цього повинне бути призначене
емпіричне лікування одним з інгібіторів про­
тонної помпи у повній дозі.
Тест з інгібіт ором прот онної помпи
(ІПП-тест). Розробка і широке застосуван­
ня високоефективних кислотознижуваль-
них препаратів, якими є інгібітори протонної
помпи (ІПП), дозволило використовувати їх
не тільки для лікування кислотознижуючих
розладів, але й застосовувати як додатковий
метод діагностики ГЕРХ. У 1997 році був за­
пропонований омепразоловий тест, що поля­
гає в емпіричному 2-тижневому призначенні
стандартної дози омепразолу (20 міліграм)
і оцінки результатів лікування ex juvantibus.
Розділ 9. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Подальші дослідження показали, що чутли-
зість ІПП-тесту у діагностиці ГЕРХ (НЕРХ)
складає 6 8 -8 0 %. До безперечних переваг
ІПП-тесту відносять неінвазивність і нешкід­
ливість, а також виражений терапевтичний
ефект у разі наявності ГЕРХ. Більш того, у
Т абл иц я 9 .6 . Тривож ні с и м п т о м и , щ о в и м а га ю ть при ГЕРХ
о б о в 'язко в о ї е н д о с к о п ії
• Дисфагія
• Одінофагія
• Втрата ваги
• Шлунково-кишкова кровотеча
• Анемія
• Нудота і блювота
Рент геноскопія стравоходу. Чутли­
вість рентгенологічного методу при ерозив­
ній ГЕРХ і НЕРХ невелика, оскільки навіть
за наявності езофагіту рентгенологічні зміни
виявляються тільки у невеликої частини хво­
рих. Діагностичного значення рентгеноскопія
набуває лише у випадках ускладнень ГЕРХ
за наявності стриктур, пухлин стравоходу, а
тому він повинен застосовуватися тоді, коли
у пацієнта на перше місце виходить дисф а­
гія, різке зниження ваги тіла. Крім того, рент­
геноскопію слід проводити у всіх випадках
реф рактерно! ГЕРХ.
Ендоскопія. На жаль, рутинна езофа­
госкопія при НЕРХ не тільки не надає діагнос­
Т аблиця 9 .7 . П о ка за н н я для п р о в е д е н н я е н д о с к о п ії
с т р а в о х о д у при ГЕРХ
• Неефективність емпіричного лікування ІПП
• Наявність тривожних симптомів
• Вік старше 40 років
• Тривалий анамнез хвороби (5 років і більше)
• Спірний діагноз або наявність атипових симптомів
• У комплексі передопераційної підготовки.
При підозрі на стравохід Баррета,
особливо при тривалом у анамнезі захво-
167
багатьох випадках ІПП-тест виявляється по­
зитивним (повне зникнення симптомів) тоді,
коли наявність ГЕРХ не підтверджується
жодними іншими інструментальними мето­
дами. Тобто, в таких випадках його можна
розглядати як діагностичний метод вибору.
тичної допомоги, але може бути чинником,
що негативно впливає на формування пра­
вильного діагнозу і відповідного лікування.
Тому, як уже вказувалося вище, у багатьох
випадках при типовій клініці ГЕРХ спеціаль­
ного проведення ендоскопії не потрібно.
За сучасними уявленнями, ендоскопія
при ГЕРХ зазвичай показана тільки у пев­
них випадках, перечислених у таблиці 9.7.
Основна мета ендоскопії - вст ановлен­
ня ступеня рефлюкс-езофагіт у, що не­
обхідно для визначення дози ІП П і т ри­
валост і лікування, а також виявлення
стравоходу Баррета або аденокарцино­
ми стравоходу.
рювання, показана хромоендоскопія з ме-
тиленовим синім. Мета хромоендоскопїї-
168 Частина 2. Захворювання органів травлення

виявлення вибірково забарвлених ділянок ся як новий простий, л егкий і еф ективний

киш кової м етаплазії і подальш а біопсія цих
ділянок.
В ідеокапсульна ендоскопія. Хоча
сп оча тку відеокапсульна енд оскопія (ВКЕ)
була застосована для д іа гн о стики тонко-
киш кової патології, зараз, завд яки уд о ско ­
наленню сам о ї е нд о ско пічн о ї відеокапсу-
ли (PillCam -ESO ), вона застосовується для
д іа гн о сти ки захворю вань стравоходу, у
перш у чер гу - стравоход у Баррета. Згідно
з Консенсусом М іж народ ного товариства з
капсульної е н д о ско пії (М айамі, 2005), е зо-
ф агеальна ВКЕ у даний час р о згл я д а єть­
скр инінговий метод д іа гн о стики за хв о р ю ­
вань стравоходу, зручний для хворого.
24-годинний внут ріш ньост раеохід-
н и й p H -моніт оринг. Цей метод є основним
методом підтвердження ГЕРХ, що д о зв о ­
ляє довести зв'язок симптомів (як типових,
так і атипових) зі ш лунково-стравохідним
реф лю ксом. Н ині p H -м оніт оринг р о згл я­
даєт ься я к найеф ект ивніш ий мет од
підт вердження ГЕРХ і наближ аєт ься до
«золотого стандарту».
Показання для проведення рН -моніто-
рингу перечислені в таблиці 9.8.

Т абл иц я 9 .8 . П о ка за н н я для ін т р а е з о ф а ге а л ь н о го p H -м о н іт о р и н гу при ГЕРХ

• При типових симптомах ГЕРХ (печія, регургітація) у пацієнтів з нормальною

ендоскопічною картиною, які не дають адекватної відповіді на антисекреторну терапію
• При атипових симптомах, для яких імовірний зв'язок з рефлюксною хворобою (для
первинного діагнозу або після курсу пробного лікування):
• Невідомий біль в грудній клітці позасерцевого походження
• Легеневі симптоми - кашель, астма, повторна аспіраційна пневмонія
• Отоларингологічні симптоми - охриплість, ларингіт
• Для оцінки ефективності лікувального режиму (медикаментозна терапія, хірургічне
лікування)
• Передопераційне підтвердження ГЕРХ

Беззондовий 48-годинний рН-моні- цьому дослідженні практично не відрізняєть­

т оринг (капсула Браво). Найточніші дані
одержують при pH-тесті радіотелеметрії за
допомогою капсули Браво, яка дозволяє по­
довжити термін моніторингу до 48 годин і
комфортніша для хворого. Система «Bravo»
якраз і призначена для того, щоб макси­
мально зменшити дискомфорт, пов'язаний із
трансназальним введенням зонда. Це пер­
ша у світі беззондова система реєстрації pH,
яка дозволяє пацієнтові під час дослідження
вести нормальний спосіб життя і харчуватися
без будь-яких обмежень, завдяки маленькій
капсулі з радіопередавачем, яка вводиться
у стравохід і не причиняє пацієнтові диском­
форту, що характерний для традиційного
зондового методу pH-моніторингу. Крім того,
отримані з її допомогою результати ближчі
до істини, оскільки спосіб життя пацієнта при
ся від повсякденного (накопичувач інфор­
мації водонепроникний, що дозволяє брати
його з собою навіть у душ), а дані можуть
записуватися 48 годин, що, природно, дає
лікареві більше інформації.
Інт рагаст ральна рН-метрія. Шлун­
кова рН-метрія, що проводиться у стандарт­
них умовах, дуже інформативна для визна­
чення ефективності лікування ГЕРХ антисе-
креторними препаратами, в першу ч е р гу -
ІПП. Вплив на шлункову кислотність, під­
рахований як відсоток часу протягом доби,
коли pH перевищує 4.0, є прекрасним мар­
кером ефективності ІПП при лікуванні ГЕРХ.
Проте клінічне значення змін pH на коротші
інтервали часу (після прийому першої дози
або при нічних проривах кислотності) зали­
шається спірним.
 9. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Сцинтиграфія. Для кількісної оцін-
• .* езофагеального кліренсу застосовується
_.'нтиграфія стравоходу з радіоактивним тех-
ешєм "Т с . Для ГЕРХ характерне зниження
. 'і'о виведення. Реєстрація наявності ізотопу
: льше 10 хвилин у слизовій оболонці страво-
йу свідчить про ГЕРХ. Даний метод діагнос-
_. ч зараз у клініках практично не використо­
вується, оскільки обстеження несе променеве
-звантаження і обмежене коротким періодом
-зсу. Таким чином, отриманої інформації не-
~ статньо для підтвердження діагнозу.
24-годинна біліметрія. Добове вимі-
:-~вання концентрації білірубіну у страво-
=злі за допомогою фіброоптичної системи
:-ектроф отом етрії «Bilitec-2000». Єдиний
лостовірний метод реєстрації патологічного
".ж н о го рефлюксу. Показаний, якщо за на-
:~цдками попередніх досліджень запідозре­
н ій дуоденогастроезоф агеальний (лужний)
Диференціальна діагностика
Якщо має місце езофагіт нереф люксної
-оироди, то повинні бути розглянуті такі ста­
н і. як медикаментозний езофагіт, деякі шкір-
- захворювання, еозинофільні езофагіти.
Медикаментозний езофагіт. Лікарські
■зепарати можуть призводити до його розвит-
•7 і в молодому, і в літньому віці. У молодих
-зцієнтів симптоми гострі і часто асоціюють­
ся з одінофагією, болем в грудях і дисфагією.
J немолодих пацієнтів скарги частіше мають
«.оонічний характер і можуть ускладнювати­
ся розладами рухової активності стравоходу
або його стриктурами. Найчастіше до ме-
ликаментозного ураження стравоходу при­
в о д я т ь прийом доксицикліну і тетрацикліну
особливо у молодих), алендронату, напро-
•єену, калію хлориду, аскорбінової кислоти,
хінідину, сульфату заліза. У недавно про­
веденому великому дослідженні приблизно
одна третина всіх випадків була викликана
тоийомом аспірину або інших НПЗП. У біль­
шості пацієнтів поліпшення наступає про­
тягом 1 тижня після відміни цих ліків на тлі
■ кування ІПП і/або сукральфатом.
Шкірні захворювання. Ураження стра-
зоходу може визначатися при цілому ряді
_жірних захворювань. Найчастішими при-
169
рефлюкс. В Україні відповідної апаратури
поки немає.
Ст равохідна маномет рія. Д ає мож­
ливість зміряти тиск у зоні ниж нього стра­
вохідного сф інктера (НСС). Нарівні з ендос­
копією показана як метод визначення л о ка ­
лізац ії НСС перед установкою рН -датчика
для добового моніторингу. Інтраоперацій-
ний маном етричний контроль дозволяє зна­
чно підвищ ити еф ективність ф ундоплікації.
Стравохідна імпедансометрія. Реф­
лю кс визначається шляхом реєстрації змін
електричного опору інтралюмінального вміс­
ту стравоходу. Дозволяє фіксувати епізоди
рефлюксу, незалежно від pH рефлюксату. В
Україні відповідної апаратури поки немає.
Тест на Helicobacter pylori. Виявлен­
ня і ерадикація Нр-інфекції показані у разі
потреби тривалої підтримуючої терапії за
допомогою ІПП.
чинами, що викликають рефрактерний стра­
вохідний синдром, є бульозний епідермоліз,
вульгарна пухирчатка, пемфігоїд і плоский
лишай. Вони зазвичай розглядаються як рід­
кісні аутоімунні захворювання. При ендоско­
пії визначаються дифузна еритема, шару­
ватість поверхневої слизової оболонки, яка
легко відділяється від підслизової, білясті
вузлики і бляшки, проксимальні стриктури.
Деяким пацієнтам у зв'язку з цим для лікві­
дації стриктур потрібне повторне бужуван-
ня. Може бути ефективним також ін'єкційне
ендоскопічне введення стероїдів в область
ураження.
Еозинофільні езоф агіти. Пацієнти з
еозинофільним езофагітом - діагнозом, що
все частіше зустрічається, - зазвичай моло­
ді чоловіки з дисфагією і наявністю харчової
непереносимості. Діагноз передбачається
на підставі ендоскопічних даних - виявленні
множинних кілець, подовжніх або точкових
білих ексудатів. Периферична еозинофілія
не характерна. Патогенез еозинофільного
езофагіту невідомий. Симптоми зменшують­
ся при застосуванні інгаляційних стероїдів
(ф лутиказону пропіонат 2 рази на день - пе­
ред сніданком і обідом) протягом 6 тижнів.
170
Слід пам'ятати, що печія може спосте­
рігатися і при інших захворюваннях, коли
рефлюкс-езофагіту немає. У таких випад­
ках треба проводити диференціальний діа­
гноз. Запалення стравоходу може виникнути
при хворобі Чагаса або ідіопатичній ахалазії
внаслідок стазу і ферментації їжі. Це при­
водить до виникнення печії, не пов'язаної зі
шлунково-стравохідним рефлюксом У цій си­
туації печія, як правило, асоціюєтьчся з дис­
фагією і регургітацією неперетравленої їжі.
Ахалазія з мінімальним розширенням
стравоходу хоч і може імітувати ГЕРХ, проте та­
кий стан може бути легко розпізнаний при стра­
вохідній манометрії. Пацієнти з епігастральним
болем, раннім насиченням, постпрандіальним
здуттям, нудотою/блювотою, можуть мати упо-
Аікування Г Е Р Х
Лікування ГЕРХ є достатньо складним
завданням. Це пов'язано з тим, що ГЕРХ є
хронічним захворюванням, схильним до ре-
цидивування.
Слід сказати, що, правильно використову­
ючи сучасні сильні кислотознижувальні засоби
ІПП, домогтися швидкого клінічного ефекту і
загоєння ерозивного езофагіту в переважній
більшості випадків не представляє складно­
щів. Проте проблема полягає в тому, що, якщо
хворий не міняє спосіб життя і дієту, після від­
міни медикаментів у більшості хворих виника­
ють рецидиви ГЕРХ. У зв'язку з цим, у 25-50 %
випадків потрібне застосування кислотознижу-
вальних препаратів протягом усього життя.
Лікування ГЕРХ направлене на змен­
шення рефлюксу, зниження ушкоджуючих
властивостей рефлюксату, поліпшення стра­
вохідного кліренсу і захист слизової оболон­
ки стравоходу.
Основні цілі лікування ГЕРХ - макси­
мально швидка ліквідація клінічних і ен­
доскопічних проявів хвороби, усунення
наявних ускладнень і зменшення ризику їх
виникнення, запобігання рецидивам хво­
роби, поліпшення якості життя пацієнтів.
Для цього, поряд з рекомендаціями
щодо способу життя, застосовується медика­
ментозна терапія, а іноді може бути потрібне
Частина 2. Захворювання органів травлення
вільнене спорожнення шлунка, яке призводить
до появи цих симптомів або погіршує перебіг
ГЕРХ. У таких випадках необхідне проведення
функціональних шлункових тестів для визна­
чення швидкості спорожнення шлунка (сцин-
тиграфія, 13С-октаноєвий дихальний тест).
Відчуттям, схожим на печію, може мані­
фестувати стенокардія. Проте для неї ха­
рактерна іррадіація в ліву лопатку, плече,
кисть і т.д.; провокується ф ізичним наван­
таженням, полегшується відпочинком і су-
блінгвальним прийомом нітратів. Симптоми
неерозивної ГЕРХ можуть перехрещувати­
ся з симптомами ф ункціональної диспеп­
сії. Вирішальне значення мають дані рН-
моніторингу; патологічний гастроезофаге-
альний рефлюкс свідчить на користь ГЕРХ.
і хірургічне лікування. Основні методи ліку­
вання ГЕРХ детальніше подані у табл. 9.9.
Немедикаментозне лікування ГЕРХ.
Безумовно, основним видом лікування ГЕРХ
є застосування антисекреторних препаратів
різних класів, у першу чергу - ІПП, за певни­
ми схемами. Проте у всіх випадках пацієнто­
ві слід паралельно рекомендувати модифі­
кацію способу життя, направлену на бороть­
бу з чинниками ризику ГЕРХ.
Основою немедикаментозного анти-
рефлюксного лікування у більшості пацієн­
тів залишається модифікація стилю життя і
дієти. У першу чергу необхідно виключити
куріння і нормалізувати масу тіла. Слід уни­
кати вживання продуктів і напоїв, які спри­
яють підвищеному виробленню шлункової
кислоти і ослабленню тиску в області ниж­
нього стравохідного сфінктера, а саме: кави,
чаю, коли, жирної, гострої їжі, прянощів,
маринадів, цитрусових, помідорів, зеленої
цибулі, перцю, часнику, шоколаду. Проти­
показані також алкогольні напої, кислі ф рук­
тові соки, сухі вина, пиво, які. крім того, що
стимулюють вироблення шлункової кислоти
і сприяють розслабленню НСС, виявляють
ще й безпосередню подразливу дію на сли­
зову оболонку стравоходу. Крім того, такі
продукти, як горох, квасоля, боби, капуста,
Розділ 9. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба 171

Таблиця 9.9. О с н о в н і м е т о д и лікування ГЕРХ

• Немедикаментозні
• Модифікація способу життя (режиму і дієти)
• Медикаментозні
• ІПП
• Н2-гістаміноблокатори
• Антациди
• Прокінетики
• Інші (урсодезоксихолева кислота, цитопротектори, холестирамін, баклофен,
антидепресанти)
• Хірургічні антирефлюксні операції (фундоплікація)
• Ендоскопічні антирефлюксні операції:
• Фундоплікація
• Гастроплікація
• Радіотермальна деструкція НСС (процедура Стретта)
• Введення в НСС спеціального полімеру (Ентерікс)
• Установка спеціального замикаючого пристрою (gate-keeper)

сприяють підвищ еному газоутворенню в ки­ Пацієнти повинні уникати переїдання і

шечнику, що призводить до підвищення вну­ не їсти за 2 -3 години до сну. Значно зменши­
трішньочеревного тиску, тому від вживання ти інтенсивність нічних рефлюксів може під­
цих продуктів, тим більше у великих кількос­ няття головної частини ліжка за допомогою
тях, хворим з ГЕРХ бажано утриматися. підставок (рис. 9.5).

Печія, регургітація і загруднинний

біль - найтиповіші симптоми
ГЕРХ, які можуть посилюватися
в лежачому положенні, при
нахилянні, після прийому великої
кількості їжі

Симптоми ГЕРХ можуть

бути зменшені при піднятті
головного кінця ліжка

Рис. 9.5. Припіднятий головний кінець ліжка м ож е зменшити нічні рефлюкси

172 Частина 2. Захворювання органів травлення

При цьому треба пам'ятати про один
нюанс. Д осягаю чи припіднятого положення
тулуба за допом огою декількох подушок,
можна, навпаки, збільш ити вірогідність
рефлюксу, оскільки при цьому тіло дещ о
згинається і підвищ ується внутріш ньоче­
ревний тиск, який сприяє зворотному за ки­
ду ш лункового вмісту у стравохід. Тому для
того щоб підняти головний кінець ліжка на
1 5 -2 5 см, досить підкласти щ о-небудь під
його ніжки.
Пацієнти повинні бути попереджені про
небажаність прийому препаратів, які знижу­
ють тонус нижнього стравохідного сфінктера
(теофілін, прогестерон, антидепресанти, ніт­
рати, антагоністи кальцію), а також можуть
самі стати причиною пошкодження слизової
оболонки (нестероїдні протизапальні засо­
би, доксицикпін, хінідин). Бажано уникати
навантаження на м'язи черевного преса, ро­
боти з нахилом тулуба, носіння тугих поясів,
ременів і т.п.
Рекомендації щодо модиф ікації спо­
собу життя подані у табл. 9.10.
Проте ці заходи надають певний ефект
тільки при легких формах ГЕРХ. У більшості
випадків доводиться вдаватися до медика­
ментозного лікування.

Таблиця 9 .1 0 Загальні р е к о м е н д а ц ії с т о с о в н о р е ж и м у і д іє т и п ри ГЕРХ

• Спати з гірипіднятим головним кінцем ліжка не менше ніж на 15 см

• Після прийому їжі уникати нахилів вперед і не лягати
• Не носити тісний одяг і тугі пояси
• Уникати підняття ваги більше 8-10 кг, перенапруження черевного преса і роботи,
пов'язаної з нахилами тулуба вперед
• Уникати значних прийомів їжі
• Не їсти за 2 -3 години до сну
• Уникати прийому продуктів, що викликають зниження тонусу НСС і подразнюють
слизову оболонку стравоходу (жирна їжа, кислі соки, алкоголь, кава, шоколад тощо)
• Боротися з надмірною вагою
• Кинути палити
• Уникати прийому ліків, що провокують рефлюкс

Медикаментозне лікування ГЕРХ У даний час загальноприйнято, що час,

Нині у світі прийнята наступна тактика,
яка знайшла своє підтвердження на бага­
тьох гастроентерологічних конференціях і
лягла в основу міжнародних рекомендацій:
незалежно від вираженості симптомів та
ендоскопічної картини, лікуванню під­
лягають усі пацієнти. Практичний досвід
і численні доказові дослідження свідчать
про те, що найефективнішим методом ліку­
вання ГЕРХ є зменшення агресивності реф-
люксату, тобто пригнічення вироблення або
зв'язування кислоти. Чим менше кислоти ре­
троградно закидається у дистальний стра­
вохід, тим швидше і повніше купіруються
основні клінічні симптоми ГЕРХ і заживають
ерозивні зміни стравоходу.
упродовж якого pH шлунка перевищує
4.0, є найбільш значущим прогностич­
ним чинником ефективності лікування
пацієнтів з ГЕРХ. Цей висновок відомий
як “правило Бела”. Якщо рівень інтрага-
стрального pH > 4 зберігається впродовж 18
годин, то протягом 4-х тижнів заживає абсо­
лютна більшість (близько 90 %) рефлюкс-
езофагітів. Тому сучасне лікування ГЕРХ
ґрунтується на принципі пригнічення кисло­
ти: «чим сильніше, тим краще».
Принципи медикаментозного лікуван­
ня ГЕРХ в останнє десятиліття змінилися.
Враховуючи той факт, що для ефективного
лікування рефлюкс-езофагітів необхідно,
щоб внутрішньошлунковий pH залишався ви­
Розділ 9. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба 173

щим 4 не менше 18 годин на добу, - антаци-
ди, що раніше широко застосовувалися, і Н2-
гістаміноблокатори стали використовуватися
значно рідше. Препаратами вибору в лікуван­
ні всіх кислотозалежних розладів, включаючи
ГЕРХ, стали інгібітори протонної помпи.
Інгібітори прот онної помпи (ІПП).
Якщо Н2-блокатори утримують інтрагастраль-
ний pH вище 3 -4 тільки протягом 8 -1 2 годин,
то ІПП - протягом 16-18 і більше годин. Ста­
ло відомо, що якщо Н2-блокатори ефективно
знижують в основному нестимульовану се­
крецію, а стимульовану секрецію гальмують
недостатньо ефективно, то ІПП ефективно
інгібують і ту, й іншу. Крім того, при тривало­
му підтримуючому лікуванні число рецидивів
гіри використанні ІПП виявилося достовірно
меншим, ніж при використанні Н2-блокаторів.
На сьогодні ІПП - це найбільш могут­
ні і безпечні кислотознижувальні засоби.
Було проведено безліч досліджень і метаа-
налізів, які підтвердили безумовну перевагу
ІПП над Н2-блокаторами в лікуванні ерозив­
ного езофагіту. Таким чином, ІПП нині роз­
глядаються як основні засоби лікування
ГЕРХ та її ускладнень.
У лікуванні ГЕРХ виділяється дві фази -
початкове (ініціальне) і підтримуюче (проти-
рецидивне) лікування (табл. 9.11). Початкове
лікування ГЕРХ ставить своїм завданням
загоєння ерозивного езофагіту і повне ку-
пірування клінічних проявів. Підтримуюче
лікування ставить своїм завданням попе­
редження рецидивів і підтримку ремісії.
Початкова терапія. У даний час при
ГЕРХ загальноприйнятою є стратегія ліку­
вання «Step-down», при якій як ініціального
лікування призначаються одинарна або по­
двійна стандартна доза ІПП (залежно від
клінічного варіанту і ступеня тяжкості ГЕРХ).
Стандартні дози для різних інгібіторів про­
тонної помпи подані у табл. 9.12.

Таблиця 9 . 1 1 . Види лікування ГЕРХ

• Початкове лікування (залежно від форми ГЕРХ використовуються стандартні або

подвійні дози ІПП):
• Мінімальна тривалість при НЕРХ - 4 тижні
• Тривалість при ерозивній ГЕРХ - 4-12 тижнів
• Друга фаза - підтримуюче лікування (використовуються стандартні або половинні дози
за різними схемами)

Табл. 9.12. С т а н д а р т н і дози ІПП при лікуванні ГЕРХ

• Омепразол (Омез) 20 мг
• Езомепразол (Нексіум) 40 мг
• Пантопразол (Контролок) 40 мг 1 раз на добу
• Рабепразол (Парієт) 20 мг
• Ланзопразол (Ланзап) ЗО мг

Слід підкреслити, що базовий курс
початкового лікування ІПП при будь-якій
формі ГЕРХ повинен становити не менше
1 місяця.
Як правило, при НЕРХ і рефлюкс-
езофагітах ступеня А і В лікування почина­
ється з однієї стандартної дози ІПП в день
протягом 4 тижнів. При неефективності ліку­
вання протягом 2-х тижнів можливе подво­
єння дози ІПП.
При реф люкс-езофагітах ступеня С і D,
а також при стравоході Баррета зазвичай
174
призначається подвійна стандартна доза
ІПП протягом 4 -1 2 тижнів. Рекомендовані
дози ІПП і тривалість лікування при різних
формах ГЕРХ подані у табл. 9.13.
У ряді випадків, навіть незважаючи
на застосування подвійних доз ІПП, хво­
рих продовжують турбувати нічні печії, що
пов'язано з так званим «нічним кислотним
проривом». У таких випадках, якщо «нічний
прорив кислотності» підтверджений даними
добового pH-моніторингу, показано додат­
кове застосування Н2-гістаміноблокаторів у
стандартній дозі (Квамател - 40 мг). У разі
недостатнього інгібування нічної секреції
дозу Н2-блокатора можна подвоїти.
Зникнення симптомів ГЕРХ є важливим
і об'єктивним показником загоєння езофагі­
ту. Згідно з Генвальським консенсусом (стат­
тя 62), «більше ніж у 75 % хворих з езофагі-
том із частою симптоматикою зниження числа
епізодів печії до двох і менше за тиждень на
тлі лікування означає загоєння езофагіту».
Підт римуюча терапія. Після досяг­
нення клінічної та ендоскопічної (у випад­
ках реф люкс-езофагіту) ремісії переходять
на підтримуюче протирецидивне лікування
стандартними або половинними дозами ІПП.
Якщо хворому не призначено підтримуюче
лікування, то вірогідність рецидиву ГЕРХ
(і ерозивного езофагіту, і НЕРХ) протягом
року дуже висока і складає 8 0 -9 0 %.
У зв'язку з цим, актуальним зараз є по­
шук оптимального протирецидивного режи­
му лікування ГЕРХ з використанням різних
схем і препаратів. Згідно з Європейським
Генвальським консенсусом (стаття 61),
«підтримуюча терапія езоф агіту повин­
на проводитися на понижених дозах, які
б контролю вали симптоматику, без по­
вторних ендоскопій».
Серед найбільш вивчених режимів про­
тирецидивного лікування виділяють трива­
лий щоденний прийом ІПП у стандартній
Сучасні підходи до діагностики і лікування стравоходу Баррета
Стравохід Баррета (СБ) - захворю-
вання, при якому нормальний плоский (лус-
катий) епітелій, що вистилає дистальний
Частина 2. Захворювання органів травлення
або половинній дозі, тривалий прийом ІПП
у стандартній дозі по вихідних днях, трива­
лий прийом звичайної дози ІПП 1 раз на 2 -3
дні, а також терапію «на вимогу», яка стала
можливою після виходу на ф армацевтичний
ринок нових генерацій ІПП.
Хірургічне лінування ГЕРХ. Основним
видом лікування ГЕРХ є медикаментозне лі­
кування ІПП. Проте у ряді випадків можуть
застосовуватися хірургічні або ендоскопічні
методи лікування. Антирефлюксне хірур­
гічне лікування вважається показаним при
ускладненому перебігу ГЕРХ (повторні кро­
вотечі, пептичні стриктури стравоходу, роз­
виток стравоходу Баррета), а також при не­
ефективності медикаментозної терапії
Ендоскопічне лінування ГЕРХ. Як про­
цедури, альтернативні операції фундопліка-
ції, для контролю за симптомами ГЕРХ усе
частіше починають використовувати такі ен­
доскопічні методи, як різні методи ендолю-
мінальної гастроплікації, радіочастотну тер­
мальну деструкцію НСС (процедура Стретта),
введення в нього спеціального біополімеру
або спеціального замикаючого пристрою
«gate-keeper». Проте ефективність ендос­
копічних методик лікування ГЕРХ достатньо
не вивчена і питання про їх доцільність ви­
рішується індивідуально. У зв'язку з цим такі
методики, як процедура Стретта і введення
біополімеру, не схвалені американськими
FDA, а в деяких країнах Європи (Нідерланди
й ін.) - заборонені для проведення хворим.
Тому на сьогодні ендоскопічний метод
лікування ГЕРХ широкого розповсюдження
не отримав, хоча у світі активно ведуться ро­
боти, направлені на його удосконалення. На
думку більшості гастроентерологів, ен-
долю мінальні процедури ще повинні під­
датися технологічним удосконаленням
для того, щоб їх результати можна було
зіставити з хірургічною ф ундоплікацією
або медикаментозним лікуванням.
відділ стравоходу, піддається метаплазїї у
циліндричний залозистий епітелій кишково-
го типу. Виходячи з існуючих класичних уяв-
Розділ 9. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба 175

лень, СБ розглядається як ускладнення дов­ свідчать про те, що частота розвитку АС

готривалої ГЕРХ, що виникає від тривалої дії
ушкоджувальних чинників (кислота, жовч) на
слизову оболонку стравоходу і проліферації
її підслизових залоз.
Сучасне визначення СБ можна предста­
вити таким чином. Стравохід Баррета - це
стравохід, в якому будь-яка ділянка нор­
мального лускатого епітелію замінена
метапластичним стовпчастим епітелієм,
видимим макроскопічно; для того щоб
поставити діагноз «стравохід Баррета»,
сегмент стовпчастої метаплазії будь-якої
довжини над стравохідно-шлунковим пе­
реходом повинен бути видимим ендос­
копічно, а кишкова метаплазія - підтвер­
джена гістологічно.
Останнім часом інтерес ф ахівців до
проблеми СБ помітно зріс. Це пов'язано як
з різким збільш енням частоти СБ у всьому
світі, так і з більш ніж двократним зростан­
ням аденокарциноми стравоходу (АС) в за­
хідних країнах і визнанням того, що СБ є об-
лігатним передраком стравоходу. Об'єднані
дані крупних епідеміологічних досліджень
при СБ складає 1 випадок на 200 хворих за
рік (близько 0,5 %) і чітко залежить від сту­
пеня дисплазії. При СБ з низьким ступенем
дисплазії епітелію ризик розвитку АС скла­
дає 0,5 % за рік, тобто хворий з СБ і оціню ­
ваною тривалістю життя у 20 років має 10 %
ризик розвитку АС протягом свого життя. В
той же час у хворих з СБ і дисплазією висо­
кого ступеня цей ризик підвищ ується у 12
разів - до 6 % в рік.
Вважається, що, окрім ГЕРХ, чинника­
ми ризику СБ і АС є підвищений індекс маси
тіла, куріння, характер дієти (високий вміст
жирів, низький - волокон і антиоксидантів).
Як захисні чинники останніми роками роз­
глядаються Н. pylori і НПЗП, хоча докази
цього поки що недостатньо переконливі.
Епідеміологічні дослідження показують, що
у Нр-інфікованих хворих езофагіти, СБ і аде­
нокарцинома стравоходу зустрічаються рід­
ше, ніж у Нр-негативних пацієнтів.
Традиційно розглядається 2 ва р іа н­
ти СБ: короткий сегм ент СБ (КССБ) і д о ­
вгий сегм ент СБ (ДССБ), для вид іл е н­

Стравохід

Діафрагма

Нижній стравохідний
сфінктер
- Шлунок

Зубчаста лінія (Z-лінія) - місце сполучення плоского

(лускатого) стравохідного зі стовпчастим шлунковим
епітелієм. При “стравоході Баррета" зміщена вище,
ніж звичайно

Зміщення Z-лінії при Лускаті клітини

стравоході Баррета

Нормальна висота
Z -лінії

Стовпчасті клітини

Рис. 9 6 Зсув Z-лінії при стравоході Баррета

176
Рис. 9.7. Ендоскопічна картина при довгому сегменті СБ
ня яких необхідно чітко ідентиф ікувати
страво хід н о-ш л ун ковий перехід, який, як
правило, відповідає та к званій Z-л ін ії межі
переходу лускатого епітелію стравоходу в
кубічний епітелій ш лунка. Н агадаєм о, що
стр авохід н о-ш л ун ковий п ерехід тр а д и ц ій ­
но визначається як проксим альна межа
подовж ніх ш лункових склад ок, дистальна
межа подовж ніх судин стравоход у і місце
випинання трубки стравоходу у більш ро з­
ш ирену прилеглу д іл я нку ш лунка без ін-
суф ляції повітря.
При КССБ енд оскопія показує зсув
Z-л ін ії проксим ально від стр а во хід н о-
ш л ункового переходу і/або нерівна Z-лінія
з «язиками» ц илінд ричного епітелію м ен­
ше 3 см, при ДС СБ - Z-лінія зм іщ ується
проксим ально від стр а во хід н о-ш л ун ко во го
переходу і/або видно нерівну Z-лінію з
«язиками» цилінд ричного епітелію понад
З см (рис. 9.6, 9.7.).
Частина 2. Захворювання органів травлення
Як уже вказувалося, діагноз СБ ста­
виться на підставі даних верхньої ендоскопії
з біопсією і подальшого гістологічного до­
слідження, що підтверджує наявність у біо-
птатах спеціалізованої кишкової метаплазії.
Для мінімізації погрішностей в інтерпре­
тації метаплазії і дисплазії, пов'язаних
із запаленням, до дослідження повинна
бути пролікована ГЕРХ, якщо така є.
Існуючі стратегії лікування і ведення хво­
рих з СБ включають тривалу антисекретор-
ну терапію за допомогою ІПП, ендоскопічне
спостереження з біопсією (частота залежить
від наявності і ступеня дисплазії), різна тех­
ніка аблації при дисплазії високого ступеня
(мультиполярна електрокоагуляція зміненої
слизової оболонки, лазерна деструкція і коа­
гуляція аргоновою плазмою, ф отодинамічна
терапія, ендоскопічна резекція слизової обо­
лонки) в комбінації з високими дозами анти-
секреторних засобів; резекцію стравоходу.
 Р о З Д ІЛ 10. Диспепсія
МКХ-10:
К ЗО Диспепсія
А ктуальність проблеми
Ш лункова д и спепсія є одним із най­
частіш их сим птом оком плексів, з якими д о ­
водиться стикатися практичном у лікареві.
Такі симптоми, як невизначені болі і/або
диском ф орт в епігастрії, відчуття п е р е по ­
внення після їжі, відриж ка, печія, нудота/
блювота, метеоризм, у різних країнах ви­
являю ться у 1 2 -5 4 % населення і є при­
чиною 4 -1 0 % всіх звернень по м едичну
допомогу. В важ ається, що в середньом у
диспепсією страж д ає до 2 0 -4 0 % д о р о с ­
Визначення і класифікація
Існує безліч визначень диспепсії, се­
ред яких найбільш прийнятне визначення
В сесвітньої гастроентерологічної асоціації,
подане нижче.
Диспепсія - це будь-які внутрішні
епігастральні або ретростернальні болі І
дискомф орт, печія, нудота, блювота або
Т аблиця 1 0 .1 . О с н о в н і с и м п т о м и д и с п е п с ії
• Абдомінальний біль або дискомфорт в епігастрії по серединній лінії
• Відчуття переповнення після їжі
• Нудота і/або блювота
• Печія
• Відрижка, аерофагія, регургітація
• Здуття живота
• Раннє відчуття насичення
• Анорексія
Диспепсія не є специфічним синдро-
мом і може зустрічатися при різній патології
LLIKT - як структурній, так і функціональній.
лого населення розвинених країн. Так, на­
приклад, у Ш веції пош иреність д и с п е п с ії
скла д а є 25 %, у Д а н ії - 26 %, у В е ликоб ри­
та н ії - 40 %. У С Ш А на диспепсичні скарги
до во д иться близько 10 % всіх консультацій
л ікарів за га л ьн о ї практики, а на лікування
витрачається не менш е 1 м ільярда д о л а ­
рів в рік. У Ш веції ди спепсія є четвертим за
частотою д іагнозом , що встановлю ється
лікарям и зага льн о ї практики при п е р вин­
ном у огляді.
інші прояви, що вказують на ураження
верхніх відділів ш лунково-киш кового
тракту, які чітко не пов'язані з ф ізичним
навантаженням і наявними захворю ван­
нями і тривають не менше 4 тижнів.
Основні симптоми ди спепсії наведені в
таблиці 10.1.
Виходячи з сучасних уявлень, диспепсію
слід трактувати двояко - і як синдром, і
як самостійну нозологічну форму.
178
1 0 . 1 . Недосліджена диспепсія
Для позначення диспепсії як поперед­
нього діагнозу, тобто для опису диспепсично­
го симптомокомгілексу у первинного хворого,
рекомендується використовувати первинний
синдромний діагноз «недосліджена диспеп­
сія» Цей діагноз ставиться усім хворим при
першому відвідуванні лікаря, до проведення
лабораторного і інструментального обстежен­
ня, що дозволяє визначитися з остаточним клі­
нічним діагнозом. Як правило, цей первинний
синдромний діагноз вимагає подальшого до-
обстеження пацієнта (у першу чергу - прове­
дення ЕГДС і УЗД) з метою встановлення орга­
нічних або функціональних причин диспепсії.
У випадках, якщо симптоми диспепсії
виникли вперше і тривають менше 4 тижнів,
якщо хворому не більше 45 (50) років і він не
приймає нестероїдні протизапальні препа­
рати (НПЗП), якщо у нього немає так званих
«тривожних» симптомів, то в західних краї­
нах зазвичай яке-небудь дообстеження вза­
галі не проводиться і займають вичікувальну
тактику зі спостереженням, оскільки у бага­
тьох хворих ці симптоми спонтанно зника­
ють після заспокоєння хворого, роз'яснення
йому суті симптомів, загальних рекоменда­
цій відносно дієти і режиму харчування.
У тих випадках, коли хворий приймає
НПЗП, коли у нього є «тривожні» симптоми
Таблиця 10.2. Тривожні с и м п т о м и (« с и м п то м и ч е р в о н и х п р а п о р ів » )
• Дисфагія
• Блювота
• Зниження (відсутність) апетиту
• Втрата маси тіла
• Блідість шкірних покривів, ознаки кровотечі
• Підвищення температури тіла
• Зміна лабораторних показників (анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і т.д.)
У тих випадках, коли диспепсичні
симптоми існую ть давно і носять мінливий
характер, їх поява провокується якими-
небудь стресовими ситуаціями, болі не є
Частинг 2. Захворювання органів травлення
або йому більше 45 років, рекомендується
відразу ж проводити хворому ендоскопічне
дослідження і подальшу тактику лікування
визначати залежно від його результатів.
Тривожні симптоми, які часто також нази­
вають «симптомами червоних прапорів»,
включають ряд клінічних або лаборатор­
них ознак, що свідчать про високу віро­
гідність органічної патології (табл.10.2). У
таких випадках завжди спочатку обов'язково
ретельно дообстежити хворого.
У таблиці 10.3 представлені деякі диф е­
ренціально-діагностичні ознаки, характерні
для органічної і ф ункціональної диспепсії.
У тих випадках, коли диспепсичний
симптомокомплекс з’явився недавно, його
поява не пов'язана із стресовими діями, болі
носять наполегливий монотонний і локалізо­
ваний характер, при подальшому досліджен­
ні частіше виявляються структурні зміни -
які-небудь органічні захворювання LLIKT.
Найчастішими органічними причинами
диспепсії є виразкова хвороба, хронічний
гастрит і гастроезофагеальна рефлюксна
хвороба. Рідше як потенційні причини орга­
нічної диспепсії виступають гепатобіліарні
розлади, панкреатит, прийом медикаментів,
ендокринні порушення, пухлини ШКТ (таб­
лиця 10.4).
локалізованим и, в подальш ом у найчастіш е
органічної патології не виявляється, о со б ­
ливо якщ о пацієнти ж іночої статі і молодого
(середнього) віку.
Розділ 10. Диспепсія 179

Таблиця 1 0 .3 . О р іє н то в н і д и ф е р е н ц іа л ь н о -д іа гн о с т и ч н і
о зн а ки о р га н іч н о ї і ф у н к ц іо н а л ь н о ї д и с п е п с ії

Ознака Органічна диспепсія Функціональна диспепсія

Вік Будь-який Молодий (і середній)

Стать Будь-яка Переважно жіноча

Залежність від стресу + /- ++ + +

Тривалість анамнезу Короткий Тривалий

Скарги Монотонні Мінливі

Локалізація болю Локалізований Дифузний, мігруючий

Супутні функціональні розлади + ++++

Таблиця 1 0 .4 . П о тен ц ій н і п ричини о р га н іч н о ї д и с п е п с ії

Структурні зміни ШКТ

• Часті:
Пептичні виразки шлунка і/або дванадцятипалої кишки
ГЕРХ
Хронічні гастрити
• Менш часті:
Хвороби біліарного тракту
Панкреатит
• Рідкісніші:
Пухлини шлунка, підшлункової залози або кишки
Інші інфільтративні хвороби шлунка
Синдром мальабсорбції
Судинні аномалії
Ліки:
НПЗП (включаючи специфічні інгібітори ЦОГ-2)
Пероральні антибіотики
Теофілін
Дигіталіс
Препарати заліза, калію
Алкоголь
Змішані:
Цукровий діабет
Гіпер- або гіпотиреоз
Гіперпаратиреоз
Електролітний дисбаланс
ІХС
Захворювання сполучної тканини
Хронічна інтестинальна псевдообструкція
Хвороби печінки (викликані розтягненням капсули печінки)
180
Загальний напрям діагностичного по­
ш уку у первинного пацієнта з ди спепсич­
ними скаргами представлений на рисун­
ку 10.1.
Як видно з представлених даних, якщо
тривалість виниклих диспепсичних сим пто­
мів не перевищ ує 4 тижнів, реком ендується
обм ежуватися тільки звичайним оглядом і
бесідою з хворим, його заспокоєнням і по­
ясненням суті симптомів.
Первинний пацієнт
із диспепсичними
синмтомами
/
Тривалість симптомів
менше 4 тижнів:
Заспокоєння хворого
Пояснення симптомів
Загальні рекомендації
Розрішення
симптомів
ГЕРХ ■<-
Емпіричне лікування
без дообстеження
Органічна диспепсія
Рис. 10.1. Напрям діагностичного пошуку у хворих з диспепсією
Попередній діагноз ГЕРХ ставиться у
тих випадках, якщо дом інує такий д и спе п ­
сичний симптом, як печія. В ірогідність ГЕРХ
висока, якщо печія виникає з частотою не
менш е 2 разів у тиждень, проте ЇЇ не можна
виклю чити і при рідш их приступах печії.
У випадках, коли у хворого диспепсія
поєднується з розладом випорож нень (про­
носи/запори), причому диспепсичні скарги
Частина 2. Захворювання органів травлення
Багаторічний узагальнений м іж народ­
ний досвід показує, що на сам ом у початку
курації пацієнта з диспепсією , вже після
опитування і ф ізикального обстеження л і­
кар тільки на підставі виявлених об ’єктивних
і суб ’єктивних даних повинен ставити один
із трьох попередніх діагнозів: 1) гастрое­
зоф агеальна реф лю ксна хвороба (ГЕРХ);
2) синдром подразненого киш ечнику (СПК);
3) недослідж ена диспепсія.
і Обов’язкова ЕГДС
показана:
І Вік > 45 років
\Тривалість симптомів
Прийом НПЗП
, Тривожні симптоми
більше 4 тижнів:
Клінічна оцінка симптомів
Недосліджена
диспепсія -► СРК
Різні варіанти
ведення хворих:
ЕГДС Нр-тестування і
і дообстеження ерадикація при Нр+
4 _
Досліджена диспепсія
~Г і
Функціональна диспепсія
зм енш ую ться або зникаю ть після де ф е ­
кації, за відсутності тривожних симптомів
реком ендується ставити попередній д іа ­
гноз СПК. Проте слід пам'ятати, що СПК -
це ф ункціональна патологія киш ечнику і
ставити остаточно такий клінічний діагноз
можна лише тоді, коли виклю чена ор га н іч­
на патологія киш ечнику або інші захво р ю ­
вання, що імітую ть СПК.
Розділ 10 Диспепсія 181

Діагностика і ведення Helicobacter руіогі-інфікованих пацієнтів

Недосліджена
диспепсія (
Активна чи
Верхні абдомінальні зарубцьована
болі і /або виразка^
дискомфорт без
тривожних симптомів

Неходжкінська
Тест на лімфома або
Helicobacter pylori D r# аденокарцинома
Ш шлунка
Позитивний 6 □ 6
▼ Обтяжений сімейний
Лікування анамнез стосовно раку
Helicobacter pylori шлунка

У більшості Нр-інфікованих Т
пацієнтів наявний
асимптоматичний хронічний
гастрит. Диспепсія є
симптоматичним проявом
Нр-інфікованості.

Розрішення Персистенція
симптомів симптомів

Ендоскопія

Рис. 10.2. Стратегія «Test & treat» при н е д о с л ід ж е н і й диспепсії

Якщо ж на підставі аналізу скарг, анам­ астрихтськими консенсусами і є найбільш

незу і об ’єктивного дослідження вказані два
стани (ГЕРХ і СПК) з великою вірогідністю ви­
ключаються, то первинному хворому можна
ставити попередній діагноз «Недосліджена
диспепсія». Якщо симптоми недослідженої
диспепсії тривають більше 4 тижнів, то після
виключення ГЕРХ і СПК шляхом клінічного
розпитування, у хворих з диспепсією у віці до
45 років, що не приймають постійно НПЗП і
не мають тривожних симптомів, найчастіше
зараз рекомендується Нр-тестування і ера-
дикація Нр при її наявності. У разі успіш ної
ерадикації Нр-інфекції і розрішення симпто­
мів лікування припиняють.
Ця стратегія ведення Нр-інфікованих па­
цієнтів з диспепсією відома як стратегія «Test
& treat». Вона рекомендується останніми Ма­
уживаною серед неінвазивних стратегій. Дана
стратегія основана на обстеженні пацієнтів з
диспепсичними скаргами за допомогою ди­
хального тесту 13С-сєчовини або визначення
фекального антигена Нр і застосовується як
перша лінія обстеження дорослих осіб з не-
дослідженою диспепсією у віці до 45 років
за відсутності тривожних симптомів і зло­
якісних новоутворень у сімейному анамнезі
(рис. 10.2). З цієї групи також повинні бути
виключені пацієнти з домінуючими симпто­
мами ГЕРХ і хворі, що приймають НПЗП. Нр-
інфіковані пацієнти отримують стандартну
семиденну антихелікобактерну терапію, а Нр-
негативні пацієнти - емпіричну симптоматич­
ну терапію ІПП або прокінетики. Ця стратегія
істотно зменшує кількість необхідних ендос-
182
конічних досліджень (приблизно на ЗО %) і є
ефективною в популяціях з фоновим рівнем
розповсюдження Нр-інфекції понад 20 %.
У своїй Нобелівській лекції один з першо­
відкривачів Нр-інфекції Б. Маршалл підкрес­
лив, що стратегія «Test & treat», яка в даний
час є основною в його рідній Австралії, вже
дала можливість досягти того, що кількість
верхніх ендоскопій без втрат для діагностики
скоротилася на 70 %, завдяки чому гастроен­
терологи і ендоскопісти більше часу можуть
приділяти колоноскопії для виявлення раку
кишечнику, який зараз вийшов на перше міс­
це серед усіх гастроентерологічних раків.
Якщо симптоми зберігаються або спо­
чатку у хворого Нр-інфекція відсутня, при­
значається емпірична антисекреторна або
прокінетична терапія на 2 -3 тижні. Якщо
симптоматичний ефект недостатній, можна
на 2 -3 тижні призначити іншу альтернативну
симптоматичну терапію. І лише за відсутнос­
ті достатнього ефекту хворому для уточнен­
ня діагнозу проводять ендоскопію.
1 0 . 2 . Функціональна диспепсія
Визначення і класифікація
Згідно з Римськими критеріями II, пацієн­
ти з епігастральним болем або дискомфор­
том, які відчуваються впродовж 12 тижнів про­
тягом останнього року, що мають нормальну
ендоскопічну картину і не мають переконли­
вих даних наявності синдрому подразненої
кишки або гастроезофагеальної рефлюксної
хвороби, трактуються як пацієнти, що страж­
дають функціональною диспепсією (ФД).
За даними зарубіжних дослідників, ФД
страждає приблизно 1 0-20 % усього на­
селення розвинених країн, причому на неї
хворіють в основному особи молодого і се­
реднього віку, тобто найбільш працездатна
частина населення. У травні 2006 року були
офіційно представлені нові Римські критерії
III функціональних шлунково-кишкових роз­
ладів. У розділі, що стосується ФД, підкрес­
люється, що при ФД майже ніколи не буває
одиничного симптому, у 99 % зустрічається 2
і більше симптомів, у 80 % - більше 5 симп­
Частина 2. Захворювання органів травлення
У випадках, коли пацієнт приймає НПЗП
або інші гастротоксичні препарати, або якщо
у нього є тривожні симптоми, гастроскопія
хворому проводиться відразу, оскільки ві­
рогідність наявності у нього органічної пато­
логії (НПЗП-гастропатія, виразка, пухлина)
досить висока. Хворим, у яких при ЕГДС та
іншому дообстеженні виявляються органічні
причини диспепсії, проводиться відповідне
лікування.
Приблизно у 50 % пацієнтів з диспепсі­
єю будь-яких структурних патологічних від­
хилень при езоф агогастродуоденоскопії і
ультразвуковому дослідженні не виявляєть­
ся і у них немає системних або метаболічних
змін, що дозволяю ть пояснити наявні симп­
томи. Такі хворі трактуються як пацієнти, що
страждають ф ункціональною диспепсією,
яка в МКБ 10-го перегляду виділена в окре­
му нозологічну ф орму під шифром К ЗО. У
цьому випадку патологічні симптоми викли­
кані комплексом ф ункціональних розладів
гастродуоденальної зони.
томів; у це поняття входять також печія і ре-
гургітація.
Тому нині ФД визначається не просто як
«біль і дискомфорт строго в епігастрії», а як на­
явність одного або більше диспепсичних
симптомів, які походять з гастродуоденаль­
ної зони (відчуття тяжкості після прийому
їжі; відчуття раннього насичення; епіга-
стральний біль; печіння в епігастрії), за від­
сутності будь-яких органічних (за наслідка­
ми ЕГДС), системних або метаболічних змін,
що дозволяють пояснити симптоми.
Згідно з новими Римськими критеріями
III ф ункціональних шлунково-кишкових роз­
ладів, ФД субкласиф ікується на 2 стани, які
можуть накладатися один на одного: пост-
прандіальний дистрес-синдром (ПДС) і епі-
гастральний больовий синдром (ЕБС), що
відповідають клінічним поняттям «Дисмо-
торна диспепсія», що застосовуються зараз,
і «виразкоподібна диспепсія».
Розділ 10. Диспепсія 183

Е т іо л о г ія і патогенез Ф Д
Етіологія і патогенез ФД до теперішнього
часу остаточно не вивчені. Як можливі чинни­
ки ризику розглядаються вік і стать (ФД в 1 ,5 -
2,5 рази частіше зустрічається серед молодих
жінок), спадковість (має місце у 2 0-25 % па­
цієнтів), соціальний статус (хворіють частіше
представники «вищих» і «нижчих» соціальних
прошарків), хронічний стрес, підвищена інди­
відуальна сприйнятливість до різних зовніш­
ніх дій, шкідливі звички (алкоголь, куріння),
безконтрольний прийом медикаментів.
Патофізіологія ФД також вивчена недо­
статньо, хоча не викликає сумнівів, що вона
є мультифакторіальною (рис. 10.3).

Порушення
моторики
інфекція Н. pylori / Порушення
запалення жовчної секреції

\
гг М е х а н ізм и
£- д и с п е п с ії А
W

Психологічні Вісцеральна
фактори гіперчутливість

Рис. 10.3. Патогенетичні механізми функціональної диспепсії

С еред потенційних патоф ізіологічних постпрандіальної акомодації шлунка, пси­

чинників ФД виділяю ть підвищ ення кислот­ хологічні розлади і поєднання вищ еназва­
ності і поруш ення моторики шлунка (близь­ них чинників з інф екцією Н. pylori (Нр), що
ко 35 %), підвищ ену вісцеральну аф ерент­ в різних країнах визначається у 4 0 -6 0 %
ну чутливість (близько 45 %), поруш ення випадків.

Клінічні прояви функціональної диспепсії

Залежно від наявності у пацієнта тих чи томатичних групи (клінічні варіанти): дисмо-
інших переважаючих симптомів диспепсії, що торну (dismotility-like), виразкоподібну (ulcer-
причиняють пацієнтові найбільший диском­ like) і неспецифічну (non-specific). їх клінічна
форт, пацієнти з ФД поділяються на 3 симп­ характеристика представлена у табл. 10.5.

Таблиця 10.5. Клінічні в а р іа н т и ф у н к ц іо н а л ь н о ї д и с п е п с ії

Клін ічн и й варіант Клінічна характеристика

дисмоторний Дискомфорт у верхній частині живота, раннє насичення, постпрандіальне

(постпрандіальний переповнення, нудота, блювота, здуття вгорі живота без видимого випи­
дистрес-синдром) нання. Біль не є домінуючим синдромом. Симптоматика в більшості ви­
падків обумовлена шлунковим стазом або шлунково-верхньокишковою
дисмоторикою
184 Частина 2. Захворювання органів травлення

Продовження таблиці 10.5.

Клінічний варіант Клінічна характеристика

Виразкоподібний Домінуючий симптом - епігастральний біль, що нагадує такий при пептич­

(епігастральний ній виразці. Зазвичай локалізований у певній непоширеній області, вка­
больовий синдром) зується одним або двома пальцями. Часто виникає на голодний шлунок
або вночі, будить пацієнтів від сну; усувається прийомом їжі, антацидів,
антисекреторних препаратів

Неспецифічний Верхньоабдомінальні синдроми, які не потрапляють ні в одну з інших груп

(змішаний)

Діагностика і діагностичні критерії Ф Д

Як уже вказувалось вище, ФД - це діа­
гноз виключення, тобто для його постановки
необхідно виключити наявність органічної
патології шляхом проведення додаткових
досліджень (табл. 10.6).
Якщо після проведення всесторонньо-
го обстеження органічних причин диспепсії
встановити не вдається, ставиться діагноз
ФД. Діагностичні критерії ФД і її клінічних ва­
ріантів представлені у таблицях 10.7-10.9.

Принципи і методи лікування Ф Д

В раховую чи, що у патогенезі ФД бе- розглядатися при д и с п е п с ії як панацея,

руть участь різносторонні чинники, поки Тому лікування ФД є до си ть склад ним за-
що жоден ф арм акологічний агент не може вданням .

Таблиця 10.6. Д іа г н о с т и к а ф у н к ц іо н а л ь н о ї д и с п е п с ії

Обов’язкові методи діагностики:

• Загальний аналіз крові та біохімічні дослідження
• Аналіз калу на приховану кров
• ЕГДС з біопсією (обов'язкова в країнах з високою поширеністю раку шлунка, після 45
років, при прийомі НПЗП, за наявності тривожних симптомів)
• УЗД органів черевної порожнини, щитоподібної залози, органів малого таза
• Встановлення інфікованості Н. pylori:
дихальний тест 13С-сечовини
Фекальний антигенний тест
Швидкий уреазний тест
Серологія (якщо не проводилася ерадикація)
Уточнювальні методи діагностики:
• Інтрагастральна рН-метрія
• Внутрішньостравохідний pH-моніторинг (для виключення супутньої ГЕРХ)
• Дослідження гастродуоденальної моторики:
13С-октаноєвий дихальний тест
Відеокапсульна ендоскопія
• Рентгенологічне дослідження шлунка, тонкого і товстого кишечнику
• Колоноскопія (для виключення органічної патології товстої кишки)
• Дослідження харчової непереносимості
Розділ 10 Диспепсія 185

Таблиця 10.7. Римські к р и т е р ії III для Ф Д

Щонайменше протягом 3 місяців на протязі не менше 6 останніх місяців наявність

хоча б одного з наведених симптомів:
• Відчуття тяжкості після прийому їжі
• Відчуття раннього насичення
• Епігастральний біль
• Печіння в епігастрії
а також
• Відсутність органічних захворювань (за наслідками ЕГДС), які б дозволили пояснити
наявні симптоми

Л ікування пацієнтів з ФД повинне дення інф орм аційного впливу на хворого

бути ком плексним і вклю чати но р м а л іза ­ (роз'ясню вальні бесіди про м ож ливу суть
цію способу ж иття, дієтичні реком енд ації хвороби, ф ункціональний характер х в о р о ­
і м едикам ентозну терапію . Перед почат­ би, необ хідність н о р м а л іза ції способу ж ит­
ком ф арм акотерапії обов'язкове п рове­ тя) і дача реком ендацій відносно дієти.

Таблиця 10.8. Римські к р и т е р ії III для е п іга с т р а л ь н о го больового с и н д р о м у

Щонайменше протягом 3 місяців на протязі не менше 6 останніх місяців наявність

болю або печіння, які є:
• Інтермітуючими
• Помірної вираженості
• Локалізуються в епігастрії і турбують щонайменше 1 раз на тиждень
які
• Не є генералізованими або локалізуються
в інших відділах живота чи грудної клітки
• Не полегшуються після дефекації або флатуленції
• Не відповідають критеріям діагностики для розладів ЖМ або сфінктера Одді

Таблиця 10.9 Римські к р и т е р ії III для п о с т п р а н д іа л ь н о го д и с т р е с -с и н д р о м у

Щонайменше протягом 3 місяців на протязі не менше 6 останніх місяців наявність

хоча б одного з наведених симптомів:
• Відчуття тяжкості після прийому їжі
• Визначається після одноразового прийому їжі
• Виникає принаймні кілька разів на тиждень
або
• Раннє насичення
• Що перешкоджає закінченню звичайного прийому їжі
• Виникає принаймні кілька разів на тиждень
186
Н орм алізація способу ж иття передб а­
чає відм ову від ш кідл ивих звичок, у с ун е н ­
ня по м ож ливості стр е со ви х чинників (не­
гативних емоцій, нервових пе р єн а ва нта -
жень, ф ізичного і розум ового перенапру­
ження й ін.). О сновні ре ко м е нд а ції щ одо
зміни способу ж иття подані у табл. 10.10.
П ацієнтам показана норм алізація маси
тіла, реком ендую ться тривалі прогулянки
(1 -2 години) на свіж ом у повітрі. Б аж ане
заняття динам ічним и видам и спорту (лег­
ка атлетика, спортивна ходьба, велоспорт,
Т абл иц я 1 0 .1 0 . Р е к о м е н д а ц ії с т о с о в н о зміни с п о с о б у ж и тт я при Ф Д
• Відновлення нормального режиму праці, відпочинку, приймання їжі
• Нормалізація маси тіла
• Заняття динамічними видами спорту (біг, спортивна ходьба, велоспорт, плавання і ін.),
загартовування, йога
• Часте перебування на свіжому повітрі
• Уникнення носіння тісного одягу, тугих поясів
• Відмова від куріння і вживання алкоголю
Ці рекомендації, мабуть, відомі абсо­
лю тно всім, але мало хто приділяє їм на­
лежну увагу. Лікарі не надаю ть цим питан­
ням великого значення, а хворі, бажаю чи
швидко позбавитися від наявних сим п то ­
мів, наполягаю ть на обов'язковому м еди­
кам ентозном у лікуванні, оскільки на до тр и­
мання вищ енаведених реком ендацій у них
«не вистачає часу і сили», а по суті - волі
і бажання. Тому лікар повинен дуже про­
сто і ретельно роз'ясню вати пацієнтам, що
без дотримання дієти і зміни способу ж иття
симптоми ди спепсії рецидивуватим уть по­
стійно і лікування обійдеться вельми д о р о ­
го. Крім того, з часом м ожуть розвинутися
серйозні органічні захворю вання - не тіл ь­
ки гастроентерологічні (Ж КХ, панкреатит),
але й серцево-судинні (ІХС, гіпертонічна
хвороба).
Істотне значення в л ікува нн і п а ц ієн ­
тів з ФД має дієти ч н е харчування, яке п о ­
винне бути дро б ни м (5 - 6 разів на день),
Частина 2. Захворювання органів травлення
гім настика, плавання), загартовування,
йога - все це сприяє н о р м а л іза ц ії балансу
вегетативної нервової системи. Проте по­
трібно пам'ятати, що статичні види спорту
(важ ка атлетика, гирьовий спорт, бодибіл-
динг тощо), навпаки, очевидно, сприяю ть
в иникненню ф ункц іо н а льн их за хв о р ю ­
вань, оскільки серед осіб, що інтенсивно
займ аю ться перечисл еним и «важкими»
видами спорту, ш ироко розповсю дж ені
СПК, ф ункціональна ди спепсія, біліарні
ди скінезії.
зд ій сню ва ти ся невел иким и порціями,
що п риносить вельми в ід чутну користь
при ранньом у насиченні і зд утті живота
(табл. 10.11). їжа повинна бути см ачною і
р ізном анітною , викл ика ти у пацієнта п о ­
зи тивні емоції. їсти треба повільно, ре ­
тельно переж овую чи їжу, зм іш ую чи її зі
слиною . Н еобхідно пам 'ятати, що процес
тр а вл е ння почин а ється не в ш лунку, а у
ротовій порож нині, і слина - д уж е в а ж л и ­
вий ко м по не нт цього процесу, о скільки в о ­
л одіє ф е р м е нта тивно ю а кти вністю і б а к­
терицидним и вла стиво стям и. Крім того,
лю дина отрим ує за д о во л е нн я («вкл ю ча­
ється» ем оційна сф ера) саме під час пе­
реж овування їж і, в процесі ко н та кту їж і зі
см аковим и рец епторам и порож нини рота,
а не під час ї ї п е рем іш ування в ш л унку і
киш ечнику. Саме переж овування і с л и н о ­
вид іл ення спр ияю ть сти м ул я ц ії га стр о -
ін те сти на л ьно го травл ення, підсилю ю чи
секрец ію і моторику.
Розділ 10- Диспепсія 187

Таблиця 1 0 .1 1 . О с н о в н і д ієти ч н і р е к о м е н д а ц ії п ри ф у н кц іо н а л ь н ій д и с п е п с ії

• Споживання за один раз такої кількості їжі, яка не викликає дискомфорту (зниження
об'єму одноразового прийому їжі)
• Споживання їжі малими порціями, але часто (5-6 разів на день)
• Розмежування прийому рідкої і твердої їжі
• Не лягати протягом 2 -3 годин після прийому їжі; не їсти перед сном
• Заборона фізичних навантажень після прийому їжі
• Повна відмова від продуктів, які викликають симптоми
• Зниження в харчовому раціоні кількості жирів, збільшення - білків
• Обмеження кави, алкоголю, шоколаду, цитрусових, томатів, винограду, слив, яблук та
інших продуктів, які уповільнюють спорожнення шлунка.

Чим більш ий о б ’єм з'їденої їжі і чим гір ­
ше вона пережована (механічно обробле­
на) в ротовій порожнині, тим довш е вона
затримається в шлунку. Зрозуміло, що при
тривалом у харчуванні у подібному режимі
ф ункції ш лунка поруш уватим уться. Відомо,
що у здорових людей положення тіла не
впливає на проходження їжі по харчовом у
каналу. Н априклад, якщо лю дині, яка висить
на турніку вниз головою, дати напитися, то
вода не виллється назад завдяки скоорди­
нованій моториці і роботі сф інктерів. Але у
пацієнтів з ф ункціональним и гастроенте­
рологічними захворю ванням и порушені як
моторика, так і замикальна ф ункція сф інк­
терів, і у хворих зміна положення тіла (го­
ризонтальне положення, нахили) після їжі
може викликати симптоми диспепсії. Тому
хворим ф ункціональною диспепсією не ре­
комендується лягати після їжі і їсти на ніч. З
цієї ж причини пацієнтам не можна носити
тісний одяг, тугі пояси. Не рекомендую ться
ф ізичні навантаження відразу після їжі.
С лід обов'язково зниж увати вм іст
ж иру в їжі, о скільки ж ир стим улю є в ид і­
лення холецистокініну, що уповіл ьню є
м о тор н о-евакуа торну ф ункцію ш лунка. За­
звичай реком ендується зниж ення кількості
спож иваної їжі з обм еж енням ж ирів, кави,
алкоголю , ш околаду, цитрусових, томатів,
винограду, слив, яблук, які уповіл ьню ю ть
спорож нення ш лунка. Н еобхідно також об ­
м еж увати кислу, пряну і гостру їжу, газова-
ні напої. Білкова їж а впливає на моторну
ф ункцію і стан сф інктерів протилеж но л іп і­
дам, том у вм іст білків у харчовом у раціоні
необхідно підвищ увати, а кіл ькість ж ирів -
зниж увати. Баж ано вживати в їж у більш е
неки слих ф руктів (окрім цитрусових), пе­
реваж но червоних, і сирих овочів (окрім
томатів), о скіл ьки клітковина, що м істи ть­
ся в них, стим улю є гастр о ін те стин а льн у
моторику. їжа повинна бути «знежиреною »
(нежирні сорти м'яса і риби). Для п р и го ­
тування їж і необхідно використовувати
рослинні олії (соняш никову, кукурудзяну,
оливкову та інші), оскільки вони, на відм іну
від тваринних ж ирів, не надаю ть н е га ти в ­
ного впливу на м оторику і стан сф інктерів.
У всіх випадках необхідно уникати
вж ивання їжі, що викл икає симптоми ФД.
Зазвичай біл ьш ість пацієнтів добре зн а ­
ють, які продукти викл икаю ть або п ід си л ю ­
ють у них сим птом и ди спепсії. За відсут­
ності до ста тньо го еф екту показано м еди­
кам ентозне лікування, ф ітотерапія, різні
види п сихотерапевтичного впливу.
Як основні стр а те гії лікування ФД
розглядаю ться ем пірична м онотерапія
кисл о то зн иж ува льни м и препаратам и (ан-
тациди, Н2-гіста м іно б ло ка то р и, ін гіб іто ­
ри протонної помпи) або прокінетикам и
(м етоклопрам ід, дом перидон, цисаприд),
ерадикація Н р-інф екції, терапія антид е ­
пресантам и, різні види психо те р а пії та інші
методи лікува нн я (таблиця 10.12).
188 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 10.12. О с н о в н і с т р а т е г ії лікування ф у н к ц іо н а л ь н о ї д и с п е п с ії

• Ерадикація Нр-інфекції
• Емпірична монотєрапія кислотознижувальними препаратами (антациди,
Н2-гістаміноблокатори, інгібітори протонної помпи)
• Емпірична терапія прокінетиками (метоклопрамід, домперидон тощо)
• Терапія антидепресантами
• Різні види психотерапії
• Інші методи лікування

Найбільш прагматичною і економічно Терапія першої і другої лінії при ФД

вигідною стратегією (терапія 1 лінії) у хворих
ФД є тестування пацієнтів на Нр-інфекцію і
проведення ерадикаціїу Нр-позитивних хво­
рих (табл. 10.13). Невелика клінічна перева­
га і можливість попередження виникнення у
майбутньому виразкової хвороби і некарді-
ального раку шлунка дозволяє нині розгля­
дати цю стратегію як першу лінію обстежен­
ня і лікування хворих з ФД. Слід підкреслити,
що це положення зафіксоване і в останніх
Європейських рекомендаціях з діагностики
і лікування Нр-інфекції - Маастрихтському
консенсусі 3-2005.
представлена у табл. 10.14.
У Нр-негативних випадках як першу лінію
лікування слід спочатку призначати ІПП. Ці пре­
парати виявляють оптимальний антисекретор-
ний ефект, не дають синдрому відміни, прості
в прийомі (1 таблетка в день протягом 14-28
днів), практично не мають протипоказань, до­
бре переносяться і дають мінімум побічних
ефектів. Таким чином, при виразкоподібному
варіанті ФД за відсутності Hp-інфекції препара­
тами 1-ї лінії лікування слід вважати інгібітори
протонної помпи - омепразол, ланзопразол,
пантопразол, рабепразол і езомегіразол.

Таблиця 10.13. Е р а д и к а ц ій н а т е р а п ія Н р -ін ф е к ц ії при Ф Д

• ІПП в стандартній дозі (омепразол 20 мг, ланзопразол ЗО мг, пантопразол 40 мг,

рабепразол 20 мг, езомепразол 20 мг) 2 рази на день +
• Кларитроміцин - 500 мг 2 рази на день +
• Амоксицилін - 1000 мг 2 рази на день
(або метронщазол - 500 мг) 2 рази на день
NB! Через 4 т иж ні після проведеної ерадикаціїН. pylori бажано провести контроль
еф ект ивност і лікування за допомогою дихального т ест у з 13С-сечовиною.

У тих випадках, коли пацієнти після
ерадикації Н р-інф екції залиш аю ться сим п ­
томатичними, як другу лінію лікування слід
також застосовувати лікування ІПП. За від­
сутності цисаприду, який з огляду на карді-
отоксичність був відкликаний з ф арм ацев­
тичного ринку, прокінетики (метоклопрам ід
або дом перидон) зараз, мабуть, повинні
розглядатися тільки як друга лінія л ікув а н­
ня, оскільки вони досить добре переносять­
ся і є відносно деш евими. Альтернативою
також може бути застосування спазм оліти­
ків, симетикону, поліф ерм єнтних препара­
тів, рослинних і антигом отоксичних засобів,
невисоких доз амітриптиліну. За відсутнос­
ті достатнього е ф е кту і наявності астено-
депресивного синдром у реком ендується л і­
кування трициклічним и антидепресантами
Розділ 10. Диспепсія 189

Т аблиця 1 0 .1 4 . Терапія п е р ш о ї і д р у го ї лінії при Ф Д

Перша лінія лікування

• Ерадикація Нр-інфекції в Нр-позитивних випадках
(«потрійна» терапія протягом 7 днів) - див. вище
• Монотерапія ІПП:
• Омепразол 20 мг, або ланзопразол 30 мг, або пантопразол 40 мг,
або рабепразол 20 мг, або езомепразол 20 мг 1 раз на день (2-4 тижні)
Друга лінія лікування
• Прокінетики (домперидон, метоклопрамід) - по 10 мг за 20 хвилин до їжі протягом 2-А
тижнів
• Спазмолітики: дротаверин всередину по 80 мг 3 рази на день (7-10 днів)
• Вітрогонні засоби: симетикон 2 капе, або 25-30 кап. всередину 3-4 рази на день
протягом 14 днів
• Поліферментні препарати панкреатину - гіо 1 таб. З рази на день під час їжі
• Рослинні засоби (фітопрепарати)
• Антигомотоксичні препарати
• Транквілізатори і антидепресанти: сульпірид 50 мг 2 -3 рази на день,
амітриптилін 25-50 мг 2-3 рази на день та ін. (1 -3 міс.)
• Різні види психотерапії під наглядом психотерапевта

або інгібіторами зворотного захоплю вання
серотоніну, консультація психотерапевта.
О сновні критерії еф ективності лікування -
зменш ення або зникнення симптомів д и с ­
пепсії, поліпш ення якості життя.
Для ФД характерна зміна симптоматики
з часом. Приблизно у ЗО % наступає спон­
танне виліковування. У більшості хворих ві­
рогідність рецидиву симптомів після успіш ­
ного курсового лікування вельми висока.
Н езважаю чи на відсутність органічної па­
тології, у таких пацієнтів істотно знижується
якість життя, що нерідко вимагає тривалої
постійної терапії або терапії «на вимогу».
 Р о з д і л 1 1 . Хронічні гастрити
МКХ-10:
К 29.3 Хронічний поверхневий гастрит
К 29.4 Хронічний атрофічний гастрит
К 29.6 Інші гастрити (гігантський гіпертрофічний гастрит, грануяематозний гастрит)

Актуальність проблеми
А ктуальність проблеми хронічного га­
стриту визначається кількома чинниками.
По-перш е, його ш ирокою розповсю дж еніс-
тю, яка в різних країнах і в різних вікових
групах коливається від 2 0 -3 0 % до 6 0 -9 0 %
всієї дорослої популяції. Такий велика роз­
порош еність даних у першу чергу пов'язана
з рівнем інф ікованості населення того чи ін­
шого регіону інф екцією Н. pylori, яка є о сно в ­
ним етіологічним чинником хронічного гас­
триту. По-друге, хоча в більш ості випадків
хронічний гастрит перебігає безсимптомно,
він є прогресую чим захворю ванням, а його
результатом, як правило, є атроф ія сли зо ­
вої оболонки шлунка, яка розглядається
як передраковий стан, що сприяє розвитку
передракових змін (кишкова метаплазія,
дисплазія) і/або раку шлунка. С еред осіб із
диспепсією хронічний гастрит виявляється
в 2 0 -4 0 % випадків.

Т аблиця 1 1 .1 . С у ч а с н а к л а с и ф ік а ц ія х р о н іч н и х га с тр и тів

Тип гастриту Синоніми Етіологічні чинники

Неатрофічний Поверхневий, хронічний антральний, Н. pylori

гіперсекреторний, тип В

Атрофічний: Дифузний фундальний, тип А, Аутоімунний, Н. pylori,

- Аутоімунний асоційований з перніціозною анемією особливості харчування, чинники
- Мультифокальний навколишнього середовища

Особливі форми:

Хімічний Реактивний рефлюксгастрит, тип С Хімічні речовини, жовч, НПЗП

Радіаційний Променеві ураження

Лімфоцитарний Лімфоцитарний (варіолоформний, що Ідіопатичні, імунні механізми,

асоціюється з целіакією) глютен, Н. pylori

Неінфекційний Ізольований гранулематозний Хвороба Крона, саркоїдоз,

гранулематозний гранулематоз Вегенера, чужорідні
тіла, ідіопатичний

Еозинофільний Харчова алергія, інші алергени Алергічний

Інші інфекційні Харчова алергія, інші алергени Інші бактерії (окрім Н. pylori),
віруси, грибки, паразити
Рсзділ 11. Хронічні гастрити
Визначення і класифікація
Хронічний гастрит (ХГ) - хронічний
запально-дистроф ічний процес у сл и ­
зовій оболонці шлунка, що суп ро во д ж у­
ється поруш енням процесів кл ітинної
регенерації і прогресую чою атроф ією
Е тіологія і п ато ген ез
Роль Н. p ylo ri в етіо л о гії і патогенезі
хронічного гастриту й інших захво рю ­
вань гастрод уоденал ьної зони. О сно­
вною причиною виникнення і розвитку ХГ
є грамнегативний м ікроорганізм - Н. pylori
(Нр), виділений у 1982 р. австралійським и
дослідникам и Б. М арш аллом і Р. Уорреном,
які вперше довели його етіологічну причет­
ність до ХГ і нем едикам ентозних пептичних
виразок. їх дослідж ення пізніш е неоднора­
зово підтвердж увалися і відтворю валися
клінічно і експериментально. Згодом було
встановлено, що Н р-інф екція є також при­
чиною виникнення MALT-лімф ом шлунка і
pH
Хронічна
Нормальна інфекція
СОШ Н. pylori
Гостра
інфекція
Н. pylori
Рис. 11.1 Природний перебіг інф екції Н. pylori
191
залозистого епітелію . О сновою за га ль­
ноприйнятої класиф ікації ХГ є система
Сіднея, яка була прийнята ще в 1990 p., д о ­
повнена і м одиф ікована в 1994 і 1996 pp.
(див. табл. 11.1).
в 70 % випадків відповідальна за розвиток
некардіального раку шлунка. За це видат­
не відкриття Б. М арш алл і Р. Уоррен були
удостоєні Н обелівської п рем ії в області
м едицини за 2005 рік.
Численні дослідження, проведені в
різних країнах світу, переконливо засвід-
чли, що Н. pylori є причиною 100 % випад­
ків хронічного антрального гастриту, 95 %
усіх дуоденальних виразок, майже 90 %
доброякісних немедикаментозних виразок
шлунка, 70 % випадків раку шлунка і здатна
існувати в декількох клініко-м орф ологічних
ф орм ах (табл. 11.2).
Виразка ДПК
MALT-лімфома
Виразка шлунка
Кишкова метаплазія
^ Ф
Дисплазія
Рак шлунка
Вік
192 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 1 1 .2 . Д е я к і о с о б л и в о с ті кл ін ік о -м о р ф о л о гіч н и х ф о р м Н. pylori

1. Латентна форма (асимптоматичний перебіг): у переважної кількості інфікованих

(приблизно у 70-80 %).

2. Гостра інфекція:
• Гострий гастрит - інкубаційний період - 3 -7 днів, тривалість - 2 -7 днів
• Гострий гастрит з гіпохлоргідрією (більше ніж у 50 % випадків) - інкубаційний період
складає в середньому 25 днів, а тривалість у середньому 4 міс.
3. Хронічний гастрит (гістологічно підтверджений):
• Інкубаційний період - 3 -7 днів
• Тривалість - роки, можливо, все життя
• Фактори ризику для появи симптоматики - невідомі поєднання
• Переважання - залежить від економічного розвитку та географічного положения країни,
віку, раси
4. Пептичні виразки:
• Тривалість - роки, ерадикація різко знижує ймовірність рецидивів
• Фактори ризику, що сприяють переходу асимптоматичного хронічного гастриту в дуоде­
нальну виразку, - невідомі

5. Рак шлунка:
• Інкубаційний період - можливо десятиліттями
• Атрофічний гастрит і кишкова метаплазія - провісники аденокарциноми шлудка

6. MALT-лімфома шлунка:
• Рідкісна В-клональна пухлина шлунка, що характеризується млявим перебігом і чутли­
вістю до хіміотерапії
• Н. pylori стимулюють специфічні Т-лімфоцити і сприяють росту лімфоми, а ерадикація
Н. pylori супроводжується її регрессією.

7. Хвороба Менетріє:
• Рідкісна гіпертрофічна гастропатія, для якої характерна різка гіпертрофія складок та гіпо-
протеїнемія
• Н. pylori зустрічаються більше ніж у 90 % таких випадків, а їх ерадикація супроводжується
зменшенням шлункових складок і нормалізацією рівня білка у сироватці крові

Природний перебіг Н р-інф екції пред­
ставлений на рис. 11.1., а її потенційні ре­
зультати - в таблиці 11.3. Інфекція Н. pylori
належить до «хронічних» інф екцій, тобто
існує декілька (іноді - десятки) років, перш
ніж призводить до розвитку антрального га­
стриту, який сприяє виразкуванню , або атро­
ф ічного гастриту, що підвищ ує вірогідність
розвитку раку або лімф оми шлунка.
М іжнародне агентство з вивчення раку
(International Agency for Research on Cancer)
уже в 1994 році віднесло Н. pylori до кан­
церогенів І класу. Точно встановлено, що
інф екція викликає атроф ічний гастрит і
киш кову метаплазію, яка у свою чергу є
найбільш докум ентованим маркером віро­
гідної карциноми шлунка. Результати про-
спективних досл ід ж ень показують, що у
хворих, інф ікованих Н. pylori, ризик розви­
тку раку ш лунка підвищ ений у 3 - 6 разів.
? -ї зід 11. Хронічні гастрити 193

Таблиця 1 1 .3 . П о те н ц ій н і р е зу л ь та ти ін ф е к ц ії Н. pylori

Порушення структури і функції шлунка (у 100 % інфікованих):

Розвиток хронічного гастриту, атрофічного гастриту, гіпо- або ахлоргідрії (25 %):
• Підвищення ризику кишкових інфекцій
• Порушення всмоктування заліза і вітаміну В12
Виникнення пептичних виразок (17-20 %)
• Ускладнення виразки (20 %)
Виникнення раку шлунка (1-2 % інфікованих у США і Західній Європі, 11-12 % - в Японії)
Розвиток MALT-лімфоми шлунка
Інфікування оточуючих
Розвиток функціональної диспепсії

Н. pylori Гістологія

Колонізація Н. pylori ____^

тіла шлунка

і
Хронічний гастрит (100 %) -------►

І
Шлункова атрофія (50 %) ►

І
Кишкова метаплазія (40 %) ------ ►

І
Дисплазія (8 %) ►

і
Аденокарцинома/
(1-2 % інфікованих)

Рис 11.2. Участь Н. pylori в канцерогенезі (ка с ка д P. Соггеа)

На рис. 11.2. представлений знамени­ На рис. 11.3 показані основні механізми,

тий «каскад Р. Соггеа», що представляє по­ за допомогою яких після інфікування Нр-
слідовність подій, які призводять зрештою інфекція викликає захворювання гастродуо-
до розвитку аденокарциноми шлунка. денальної зони.
194 Частина 2. Захворювання органів травлення

Helicobacter
юасіег у д Перенос від людини до людини
pylori
фекально-оральним, орально-
Уреаза оральним чи гастро-оральним
Вірулентні шляхом
фактори

У шлунку Н. pylori виробляє уреазу,

яка робить лужним оточуюче
середовище, і вірулентні фактори, що
сприяють його адгезії та колонізації
на СОШ, а також вивільненню різних
медіаторів запалення, що спричиняють
ушкодження тканин

Слизовий шар
СОШ

Вивільнення
Вивільнення вільних імуноглобулінів
радикалів
Локальна (поверхнева) Імуноопосередкована
запальна відповідь відповідь

СУПУТНІ ХВОРОБИ

Гострий і хронічний гастрит Виразкова хвороба Рак шлунка і MALT-лімфома

Рис. 11.3 Механізми Н. руїогі-індукованого ураження шлунка

Інф ікування Нр призводить до появи ці ш лунка (СОШ), а присутність Нр супро-

запального інф ільтрату в слизовій оболон- водж ується м орф ологічним и ознаками ХГ,
 11. Хронічні гастрити
викликає зміну нормальних процесів реге­
нерації ш лункового епітелію, порушення
-р о ц е сів проліф ерації і апоптозу епітелі-
оцитів СОШ. Останнім часом встановле­
но, що нелікована Н р-інф екція приблизно
у 50 % пацієнтів призводить до розвитку
атроф ічного гастриту. У більш ості цих паці­
єнтів гастрит є мультиф окальним і або об­
межується тільки антральним відділом, або
розповсю джується на антральний відділ і
тіло шлунка одночасно. Хоча Н р-інф екція і
є загальновизнаною причиною ХГ, її кінце­
ві результати варію ю ть від звичайної без-
симптомної інф ікованості до топограф ічно­
го типу ХГ або атроф ії СОШ різного ступеня
вираженості і протяжності. Вважається, що
ступінь вираженості і агресивність Х Г зал е­
жать від вірулентності ш тамів Н р-інф екції,
а тип ХГ і розвиток атроф ії - від генетич­
ної схильності й індивідуальної відповіді на
інф ікування Нр. Важливим доказом етіоло­
гічної ролі Н р-інф екції при ХГ є м ож ливість
Клінічні прояви хронічного гастриту
Клінічна картина ХГ неспецифічна. У
більшості випадків він перебігає без-
симптомно або малосимптомно. Практич­
ний досвід свідчить про те, що якої-небудь
чіткої кореляції між вираженістю запально­
го процесу в слизовій оболонці шлунка або
дванадцятипалої кишки і диспепсичними
симптомами не існує. ХГ діагностується у
80 % осіб старше 40 років, тоді як диспеп­
сія - лише у 30 -4 0 %, тобто у кожного дру­
гого хворого на ХГ взагалі відсутні будь-які
клінічні симптоми.
Переважне число лю дей, що мають
морф ологічно доведений хронічний га ­
стрит, взагалі не мають будь-яких па­
тологічних симптомів і вважаю ть себе
здоровими. Зате всі пацієнти з ф ункці­
ональними розладам и верхніх відділів
травного тр акту пред'являю ть д и с п е п ­
сичні скарги, причому у половини з них
про гастрит немає і згадки. Поява ди спеп­
сичних симптомів при Х Г пов'язана саме з
ф ункціональним и розладам и (ф ункціональ­
195
його повного виліковування після її еради-
кації. У деяких дослідж еннях показано, що
за наявності атроф ічного гастриту активне
лікування Н р-інф екції приводить не тільки
до її ерадикації, але й до значного зм ен­
шення атроф ії слизової оболонки шлунка.
Інші причини ХГ. У 5 -1 0 % випадків
причиною розвитку атроф ічного гастриту
може бути аутоімунний процес, етіологія
якого невідома. У таких пацієнтів ХГ роз­
вивається значно швидше, призводить до
розвитку спочатку гіпохлоргідрії, а потім -
ахлоргідрії, що часто супроводж ується д е ­
ф іцитом вітаміну В,2 і підвищ енням рівня
сироваткового гомоцистеїну.
Рідше етіологічними причинами ХГ ви­
ступають різні хімічні речовини і закид жовчі
у шлунок (ХГ типу С), променеві ураження,
алергія на певні харчові продукти, хвороба
Крона, саркоїдоз, гранулематоз Вегенера,
чужорідні тіла, інші бактерії (окрім Н. pylori),
віруси, грибки, паразити.
ною диспепсією ), які лікар-ендоскопіст, на
жаль, побачити не може. Із цього приводу
проф есор N. J. Talley сказав: «такі пацієнти
страж даю ть не від гастриту, а від ф ункціо­
нальних розладів». Тому в клініці Х Г провід­
не значення належить синдром у ш лункової
диспепсії, який у ф азі загострення характе­
ризується тяжкістю , тиском і болем у під-
ложечковій області, що виникає після їжі,
відрижками, зригуванням, нудотою, непри­
ємним присмаком в роті, особливо вранці,
зрідка - печіями і відчуттям печіння в епі­
гастрії. Біль в епігастральній області за­
звичай виникає відразу після прийом у їжі,
носить тупий характер без іррадіації, не­
рідко посилю ється при ходьбі і в положенні
стоячи. Болі частіш е виникаю ть після при­
йому гострої, грубої, смаженої, копченої їжі
і нерідко зменш ую ться після прийому м оло­
ка, каш і слизистих супів. Н ерідко у хворих
на ХГ спостерігається киш кова диспепсія,
що проявляється бурчанням і переливан­
ням у животі, метеоризмом, ф латуленцією ,
196 Частина 2. Захворювання органів травлення

поруш енням випорожнень. При гіпо- або
ахлоргід р ії однією з основних скарг може
бути діарея, особливо після прийому м оло­
ка або жирної їжі, метеоризм і бурчання в
животі, втрата ваги.
О б'єктивне обстеження в плані д іа ­
гностики зазвичай малоінф ормативне.
Зрідка спостерігаю ться схуднення, блідість
ш кірних покривів. При хронічном у аутоім ун-
ному гастриті з синдромом недостатності
травлення і всмоктування можна виявити
ознаки гіповітам інозу (заїди в кутках рота,
кровоточивість ясен, лам кість нігтів, гіпер-
кератоз, передчасне випадання волос­
ся). Я зик зазвичай обкладений білим або
жовто-білим нальотом з відбиткам и зубів
по краях. При пальпації живота можна ви­
значити помірну болю чість в епігастрії. При
підвищ енні шлункової секрец ії у хворих хе-
лікобактерним гастритом може розвивати­
ся виразкоподібна симптоматика.
Більш вираж ені зміни характерні для
хворих важ ким аутоім унним гастритом , що
поєд нується з м е га л о б л а стно ю В |2- д е ф і­
цитною анемією . Х ворі ска р ж а ться на п ід ­
вищ ену стом л ю ваність, сонл ивість, болі
і печіння в роті і язиці (глосалгія), втрату
а петиту і зниж ення маси тіла, сим етричні
п а р е с те зії в кінц івка х, поруш ення ходи,
с ечови пускання, розлади зору. При огляді
в иявляю ть ла ко ва н ий язик, б л ід ість ш кір ­
них покривів, не вр о л о гічну сим птом атику.
Д іа гн о з п е р ніц іо зно ї ане м ії п ід тв е р д ж у ­
ється при д о сл ід ж е н н і крові або в неясних
випа д ка х - на під ставі д о сл ід ж е ння кіст­
кового мозку.

Діагностика і діагностичні критерії хронічного гастриту

Діагностика Х Г передбачає обов'язкове
встановлення основного етіологічного чин­
ника Нр-інфекції, а також морфологічне під­
твердження запальних змін у СОШ, визна­
чення кислотоутворюючої ф ункції шлунка за
даними інтрагастральної рН-метрії, а також
встановлення (підтвердження) атрофії за
допомогою серологічних і морфологічних
методів (табл. 11.4).
За сучасними уявленнями, сам діагноз
Х Г є морф ологічним, тобто ставиться
тільки у випадках проведення оцінки
біоптатів патоморф ологом та гістоло­
гічного підтвердження наявності ХГ. На
підставі проведення тільки рутинної верх­
ньої ендоскопії без біопсії ставити діагноз
ХГ не можна. У даний час, якщо у пацієн­
та є симптоми диспепсії, а при проведенні
гастроскопії у шлунку не виявлені будь-які
ерозивно-виразкові зміни і не проведена
біопсія, ендоскопістам рекомендується ста­
вити свій ендоскопічний діагноз «Еритема-
тозна гастропатія» (або описувати норму),
а клініцистам - користуватися діагнозом
«ф ункціональна диспепсія» (див. відповід­
ний розділ).

Таблиця 1 1 .4 . М е т о д и д іа гн о с т и к и х р о н іч н о го г а с т р и т у

• ЕГДС з біопсією для морфологічного підтвердження ХГ, наявності атрофії, дисплазії і

інфекції Н. pylori (гістологія або швидкий уреазний тест) - основний метод і «золотий
стандарт» діагностики
• Інші методи визначення Н. pylori (серологія, дихальний тест ,3С-сечовини або
визначення фекального антигена Нр)
• Інтрагастральна рН-метрія
• Серологічні тести - дослідження рівнів сироваткового пепсиногену І і гастрину-17,
антитіл до парієтальних клітин
Розділ 11. Хронічні гастрити
Тести для визначення Нр-інф екції
табл. 11.5) охоплюють цілу обойму методів,
основаних на різних принципах, і є різнома­
ніттям, що не має аналогів в інфекційних хво­
робах. Вони варіюють від прямої візуалізації
в культурі або гістологічному препараті до ви­
Т абл иця 1 1 .5 . М е т о д и д іа гн о с т и к и Н. pylori
Інвазивні (ендоскопічні) методи:
• Гістологічний метод
• Швидкий уреазний тест
• Бактеріологічний метод
• Молекулярні методи
Неінвазивні (неендоскопічні) методи:
• Серологічний метод
• 13С-сечовинний дихальний тест
• Фекальний Нр-антигенний тест
Залежно від того, отриманий матері­
ал за допомогою проведення ендоскопії і,
відповідно, прицільної біопсії слизової обо­
лонки чи ні, всі методи діагностики поділені
на інвазивні (ендоскопічні) і неінвазивні (не­
ендоскопічні). Найбільш чутливі і специф іч­
ні ендоскопічні методи - це морфологічне,
бактеріологічне дослідження і швидкий уре­
азний тест. До неендоскопічних методів від­
носять дихальний тест сечовини і сероло­
гічні тести, а також визначення фекального
антигена Нр.
У клініці зараз найчастіше застосову­
ються ,3С-сечовинний дихальний і швидкий
уреазний тести, а також серологічний метод
(рис. 11.4.).
У табл. 11.6 підсумовані основні методи
діагностики Нр-інфекції, зазначена їх чутли­
вість і специф ічність, головні показання для
проведення.
С лід зазначити, що діагностика еради­
кації Н р-інф екції має свої особливості і свої
правила проведення. З появою високо­
еф ективних комбінацій препаратів анти-
хелікобактерної терапії далеко не у всіх
хворих повторний ендоскопічний контроль
став обов'язковим. Після лікування хво­
197
значення специфічних продуктів бактерійного
обміну і системної імунної відповіді. Біологіч­
ним матеріалом для проведення досліджень
служать біоптати слизової оболонки шлунка
або дванадцятипалої кишки, капілярна кров,
сироватка крові, повітря, що видихається.
рих з неускладненою ВХДК, невиразковою
диспепсією , у «безсимптомних» носіїв ін­
ф екції, як правило, повторні ендоскопічні
дослідж ення не виконую ться, а використо­
вуються неінвазивні методи встановлення
ерадикації за допомогою дихального або
Н pSA-тесту.
Виняток становлять хворі з виразками
шлунка, лімф омами, ускладненим пере­
бігом (навіть за даними анамнезу) вираз­
кової хвороби, пацієнти, що оперую ться з
приводу ускладнень ВХДК і ВШ, після ваго-
томії, хворі, що оперую ться з приводу раку
ш лунка. Після курсу антихелікобактерної
терапії, не раніш е ніж через 4 тижні, їм слід
обов'язково (за відсутності протипоказань)
провести контрольну ендоскопію з приціль­
ною множинною біопсією , морф ологічною
вериф ікацією клінічної ф орми інф екції і
діагностикою сам ої інф екції, порівняння
результатів повторного дослідж ення з по­
переднім, якщ о воно проводилося. Хворим,
яким неможливо провести ендоскопічне
дослідж ення, слід виконати дихальний се­
човинний тест. Не слід оціню вати результа­
ти ерадикації цитологічним і серологічним
методами
198 Частина 2. Захворювання органів травлення

ТЕСТИ НА HELICOBACTER PYLORI

Сечовинний дихальний тест Ендоскопія з біопсією Серологія

Місця взяття
біопсій

При наявності активної Нр-інфекції уреаза Для інвазивної діагностики

розщіплює при надходженні 13С-сечовину Нр-інфікування беруть біопсії
(реактив), утворений і:’СОг надходить у для проведення морфологічного
системний кровотік і виділяється з повітрям дослідження і швидкого
при видиханні уреазного тесту

Рис. 1 1.4 Найчастіше застосовувані тести визначення Н. pylori

Т абл иця 1 1 .6 . О с н о в н і м е т о д и д іа гн о с т и к и Н. pylori

Досліджуваний
Метод Головне показання Чутливість Специфічність
матеріал

Гістологія Діагноз Біоптати СО 90-93 % 90-95 %

Швидкий Експрес-діагноз в Біоптати СО

90 % 95 %
уреазний тест ендоскопічному кабінеті (антральний відділ)

Культура Визначення чутливості Біоптати СО

75-90 % 9 9%
Нр до антибіотиків шлунка

Серологія Скринінг і діагноз Кров 95% 90 %

ПЛР Діагноз Кров, кал 94% 9 5%

13С-сечовинний Діагноз і підтвердження Повітря, що

дихальний ерадикації видихається 98,5 % 98,5 %
тест

Визначення Діагноз і підтвердження Кал

антигена Нр ерадикації 97% 98 %
в калі

NB! - Маастрихтські консенсуси 2-2000 і 3-2005 рекомендують використовувати неінвазивні методи діа­
гностики Нр-інфекції - 13С-дихальний тест і імуноферментне визначення Нр в калі.
- При проведенні 13С-дихального і швидкого уреазного тесту пацієнт за 4 тижні до дослідження не по­
винен приймати антисекреторні препарати (ІПП, Н2-гістаміноблокатори), антибіотики і препарати
вісмуту.
- Підтвердження ерадикації проводиться не раніше ніж через 4 тижні після проведення антихелікобак-
т ерної терапії.
- Серологічне дослідження може бути використане тільки для первинної діагностики і не дозволяє оці­
нювати ефективність ерадикації Нр
Розділ 11. Хронічні гастрити
Інт рагаст ральна рН-мет рія (екс­
прес-, добовий чи. багатогодинний рН-
моніторинг) за допомогою якнайтонших зон­
дів у даний час розглядається як «золотий
стандарт» діагностики кислотоутворення.
У нашій країні найчастіше застосовується
методика покрокової експрес-рН-метрії, при
якій висновок про кислотність шлунка ста­
виться на підставі комп'ютерної обробки да­
них pH, зареєстрованих у 40 точках по всій
глибині шлунка. Результати подаються як в
абсолютних числах, так і в графічному вигля­
ді, що дає лікареві наочну можливість зро­
бити висновок про стан секреторної функції
шлунка, отримавши якісні (нормоацидність,
гіперацидність, гіпоацидність) і кількісні (що
відображають, яка частина шлунка працює
в тому чи іншому режимі кислотності) показ­
ники. У нормі в базальній фазі секреції pH
Диференціальна діагностика
Диференціальний діагноз ХГ проводить­
ся в основному між звичайними і особливими
формами гастритів на основі анамнезу, мор­
фологічного і серологічного дослідження.
Хімічний гастрит (реактивний рефлюкс-
гастрит) часто виникає після операції на
шлунку (резекція, пілоропластика, гастродуо-
деноанастомоз) в результаті стійкого жовчно­
го рефлюксу, а також внаслідок тривалої дії
алкоголю і нікотину. Характерні ознаки про­
ліферації гладенької мускулатури, атрофія і
кишкова метаплазія СОШ у міру збільшення
дії ушкоджувального чинника.
Радіаційний гастрит виникає при зов­
нішньому або внутріш ньому опромінюванні,
супроводжується розвитком коагуляційного
некрозу, який варіює від вогнищевого до по­
ширеного, з виникненням вторинних запаль­
них інфільтратів, які регресують приблизно
за 4 місяці. Може також призводити до роз­
витку фіброзу шлунка.
Лімфоцитарний ХГ часто пов'язаний з
целіакією, лімфомою шлунка, хворобою Мене-
тріє, характеризується потовщенням складок
СОШ, на верхній частині яких виявляють ма­
ленькі вузлики з центральним вдавленням, які
199
у порожнині тіла шлунка складає 1,5-2,0, а
після стимуляції гістаміну 1,1-1,2.
Серологічна діагност ика ат роф іч­
ного гаст рит у полягає у визначенні рівнів
сироваткового пепсиногену-1 і -2 (ПГ І і ПГ II)
і сироваткового гастрину-17 (Г-17). Нині
встановлена висока кореляція гістологічно
підтвердженого гастриту з цими показника­
ми. Рівень сироваткового ПГ І або віднош ен­
ня ПГ І/ПГ II з високою точністю відображає
кількість залоз у тілі шлунка, тобто є хоро­
шим біомаркером загальної маси шлункових
залоз і самої СОШ. Дослідження показали,
що чутливість і специфічність низького сиро­
ваткового ПГ І (< 25 рг/л) в діагностиці атро­
фічного гастриту (АГ) тіла шлунка склали
відповідно 78 % (довірчий інтервал 7 5 -8 0 %)
і 98 % (98-100 %) порівняно з морф ологіч­
ним діагнозом.
нагадують малу ерозію. Характерною ознакою
є лімфоцитарна інфільтрація епітелію і влас­
ної пластинки СОШ (більше 25 лімфоцитів на
100 епітеліальних клітин при нормі 4 -7).
Гранулематозний ХГ найчастіше роз­
вивається при хворобі Крона, рідше при
саркоїдозі, гранулематозі Вегенера, чужорід­
них тілах шлунка. Нерідко за ендоскопічною
картиною він схожий з аденокарциномою
шлунка. Характеризується наявністю епіте-
ліоїднокпітинних гранульом у поєднанні із
запальною інфільтрацією СОШ.
Еозиноф ільний ХГ найчастіше обу­
мовлений харчовою алергією або захво­
рюваннями сполучної тканини. Характерні
поширеність процесу з супутнім ураженням
кишечнику, наявністю еозинофільних інф іль­
тратів у власній пластинці СОШ, еозинофілів
периферичної крові.
Інші інфекційні ХГ можуть бути обумов­
лені Gastrospirillium hominis, іншими видами
хелікобактерій, цитомегаловірусом, грибами
роду Candida, мікобактеріями туберкульозу,
різними паразитами (стронгілоїдоз, крипто-
споридіоз), виникати при третинному сиф і­
лісі.
200 Частина 2. Захворювання органів травлення

Л ікування хронічного гастриту

Ет іологічне лінування Х Г передбачає і «бажані показання», при яких ерадикація

ерадикацію Нр-інфекції шляхом проведення
антихелікобактерної терапії, яка регламен­
тована рекомендаціями міжнародних кон­
сенсусів (для країн Європи - це Маастрихт­
ські консенсуси 1-1996, 2 -2 0 0 0 і 3-2005).
У Маастрихтському консенсусі 2-2000
уперше всі показання для лікування Нр-інфекції
були представлені з урахуванням даних дока­
зової медицини. Окрім строго обов'язкових по­
казань до проведення ерадикаційної терапії, в
Маастрихтському консенсусі були відображені
може проводитися з урахуванням деяких зау­
важень (табл. 11.7). Слід підкреслити, що саме
цей розділ викликав на засіданні найбільшу
дискусію, особливо в розділі, що стосується лі­
кування хворих з функціональною диспепсією.
Сучасна схема терапії, рекомендована
Маастрихтом 2-2000, відома як «потрійна те­
рапія». Вона основана на застосуванні двох
антибіотиків (переважно кпаритроміцину і
амоксициліну) та ІПП у стандартній дозі двічі
на день коротким семиденним курсом.

Т абл иця 1 1 .7 . Кого л ікув ати за н а я в н о с ті Н р -ін ф е к ц ії

(М а а с т р и х т с ь к и й к о н с е н с у с 2 -2 0 0 0 , 2 1 -2 2 в е р е с н я 2 000 р .)

Показання до обов’язкової ерадикації:

• Дуоденальна виразка або виразка шлунка (активна чи неактивна, ускладнена чи
неускладнена) (1)
• MALT-лімфома шлунка (2)
• Атрофічний гастрит (2)
• Стан після резекції з приводу раку шлунка (3)
• Пацієнтам, що перебувають у спорідненості першого ступеня з хворими раком шлунка (3)
• Бажання пацієнта (після ґрунтовної консультації з лікарями) (4)

Показання до бажаної ерадикації:

• Функціональна диспепсія
Ерадикація не є абсолютно підходящим методом
Це може призводити до тривалого поліпшення стану частини пацієнтів
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ)
Ерадикація в більшості випадків не пов'язана з розвитком ГЕРХ і не загострює
вже існуючу ГЕРХ
Її обов'язково слід проводити, якщо потрібне повне тривале зниження кислот­
ності
• Лікування НПЗП
Ерадикація скорочує кількість утворення нових виразок, але сама по собі недо­
статня для профілактики рецидивів кровотеч
Ерадикація не прискорює загоєння виразок у пацієнтів, які отримують антисекре-
торні препарати і продовжують приймати НПЗП
Н. pylori і НПЗП (аспірин) - незалежні чинники ризику пептичних виразок

Примітка: у дужках показаний рівень наукової обґрунтованості показань:

1. Доведені в якісно спланованих і ретельно проведених дослідженнях
2. Доведені в якісно спланованих когортних дослідженнях або в дослідженнях типу «випадок - контр­
оль», у чомусь некоректних або непрямо доведених
3. Дослідження, що мають серйозні погрішності або з непрямими доказами
4. Основані на клінічному досвіді
Розділ 11 Хронічні гастрити 201

Досі жоден антимікробний режим у
контрольованих дослідженнях не забезпе­
чив 100 % рівня ерадикації. На момент ухва­
лення М аастрихту 2-2000 середній загаль­
ноєвропейський рівень ерадикації Нр при
застосуванні потрійної терапії складав 8 0 -
85 %. Тому у випадках невдалого результа­
ту першої лінії лікування клініцистам відразу
пропонувалося планувати другу лінію, най­
більш оптимальною з яких є «четвертна те­
рапія» (ІПП, вісмут, тетрациклін і метроніда-
зол). Тобто, основним принципом лікування,
встановленим у Маастрихт'! 2-2000, є те, що
схеми ерадикації першої і другої лінії розгля­
даються в одному пакеті (табл. 11.8).
Рекомендована схема другої л ін ії за­
звичай успіш на при первинній нееф ектив­
ності кларитром іцинвм існих схем, але не
завжди допом агає при первинній нееф ек­
тивності м етронідазолвм існих схем. Тому
вибір другої лінії лікування завж ди зал е­
жить від первинного лікування. Я кщ о спо­
чатку використовувалися кларитром іцин-
вмісні схеми, то в другу лінію лікування як
метод вибору використовується метроніда-
золвмісний режим. Невід'ємним наслідком
такої терапевтичної стратегії є те, що при
первинном у лікуванні небажано комбіну­
вати кларитром іцин і м етронідазол. Маа­
стрихт 2-2000 настійно рекомендував для
перш ої лінії терапії комбінацію ІПП, клари-
тром іцину і амоксициліну. Таке поєднання
має перевагу над ком бінацією ІПП, клари-
тром іцину і метронідазолу.

Т абл иц я 1 1 .8 . С т а н д а р т н а е р а д и к а ц ій н а т е р а п ія при ін ф ік у в а н н і Н. pylori.

Перша лінія терапії (7 днів)

Варіант ІПП Кларитроміцин Метронідазол Амоксицилін

Стандартна доза 2 х 500 мг 2 х 1000 мг

Стандартна доза 2 х 500 (250) мг 2 х 400 мг або

2 х 500 мг

В обох варіантах обов’язкове застосування двічі на день ІПП в стандартній дозі:

омепразол 2 х 20 мг, ланзопразол 2 х ЗО мг, пантопразол 2 х 40 мг,
рабепразол 2 х 20 мг, езомепразол 2 х 20 мг.

Друга лінія терапії (7 днів)

Вісмут ІПП Тетрациклін Метронідазол

\луту субцитрат омепразол 2 х 20 мг, 4 х 500 мг З х 500 мг

100 мг або вісмуту ланзопразол 2 х ЗО мг,
саліцилат 4 х 600 мг пантопразол 2 х 40 мг,
рабепразол 2 х 20 мг,
езомепразол 2 х 20 мг

Застосування амоксициліну є методом ви­ Крім того, Маастрихт 2-2000 констатував,

бору в регіонах, де часто зустрічаються стійкі
до метронідазолу штами Нр; до них належить і
Україна. Згідно з рекомендаціями Маастрихта
2-2000, основною перешкодою для застосу­
вання амоксициліну є тільки відома алергія до
пеніцилінів. Метронідазол не рекомендують
приймати при зловживанні алкоголем.
що після однотижневої антихелікобактерної те­
рапії немає необхідності продовжувати моноте-
рапію антисекреторними препаратами; еради­
кація Нр доцільна у пацієнтів з функціональною
диспепсією; перед застосуванням НПЗП реко­
мендується проведення антихелікобактерної
терапії з метою первинної профілактики НПЗП-
202 Частина 2. Захворювання органів травлення

гастропатій; Нр-інфекція не асоціюється з роз­ дикації Нр-інфекції подані у вигляді клініч­

витком ГЕРХ і в більшості випадків не погіршує
перебіг уже наявної ГЕРХ.
Зараз у Європі вже прийнятий Ма­
астрихт 3-2005, який поставив основну
мету - переглянути порядок ведення Нр-
інфікованих суб’єктів на основі знов отри­
маних порівняльних контрольованих гло­
бальних досліджень і тим самим покласти
початок революційної глобальної кампанії
«Здоровий шлунок». Всі показання для ера­
них рекомендацій у відповідність з рівнями
достовірності. М аастрихтський консенсус
3-2005 складається з трьох основних розді­
лів, присвячених: 1) розширенню показань
для ерадикації Нр; 2) вдосконаленню діа ­
гностики і лікування Нр-інфікованих пацієн­
тів; 3) превенції некардіального раку шлунка
шляхом ерадикації Нр.
Основні положення Маастрихту 3-2005
подані у таблиці 11.9.

Таблиця 11.9 О с н о в н і п о л о ж е н н я М а а с т р и х т с ь к о г о к о н с е н с у с у 3 -2 0 0 5

Розширення показань для ерадикації Нр-інфекції:

• Всі випадки недослідженої диспепсії (стратегія Test-and-treat) (А)
• Пацієнти, що одержують НПЗП і ЦОГ-2-інгібітори (В)
• Нез'ясовна залізодефіцитна анемія (В)
• Імунна тромбоцитопенія (В)
Основні методи діагностики Нр-інфекції:
• Тести першої лінії:
13С-СДТ
Визначення фекального антигена Нр
• Тести другої лінії:
Швидкий уреазний тест (CLO-тест)
Гістологія
• Скринінг:
Серологія (має перевагу при кровоточивій виразці, атрофічному гастриті, MALT-
лімфомі, застосуванні ІПП)
Превенція некардіального раку шлунка шляхом ерадикації Нр
• Н. pylori- найбільш доведений чинник ризику некардіального раку шлунка (рівень А)
• Некардіальна аденокарцинома асоційована з Н. pylori в середньому в 71 % випадків
• Ерадикація Н. pylori попереджає розвиток пренеопластичних змін у слизовій оболонці
шлунка, якщо вона досягнута до гіпотетичної «точки неповернення» (рівень А)
• Ерадикація Нр з метою превенції раку шлунка економічно вигідна (рівень В), хоч і
потрібні подальші глобальні дослідження
• У будь-якому випадку все одно необхідно розвивати нові стратегії скринінгу на рак
шлунка і шукати нові ліки

Як і очікувалося, Маастрихт 3-2005 роз­ Нр при недослідженій диспепсії, тобто у ВСІХ

ширив показання для ерадикації Нр за раху­
нок екстрагастральних захворювань. Відтепер
рекомендується проводити ерадикацію Нр при
імунній тромбоцитопенії (рівень В) і нез'ясовній
залізодефіцитній анемії (рівень В).
Крім того, Маастрихт 3-2005 обов'язково
рекомендує (рівень А) проводити ерадикацію
випадках застосовувати стратегію «Test-and-
treat», про що було вже сказано у поперед­
ньому розділі. Відносно НПЗП-гастропатій
визначається, що ерадикації Нр недостатньо
для їх запобігання, проте всі пацієнти, що
одержують аспірин, НПЗП і COX-2-інгібітори,
повинні проходити тестування на Нр. Під­
 1

Розділ 11 Хронічні гастрити 203

креслюється, що сама по собі ерадикація показали, що середній рівень резистентності

Нр не викликає ГЕРХ, проте всі випадки по­
єднання Нр-інфікування і ускладненої ГЕРХ
повинні розглядатися спеціально.
Відносно діагностики Нр-інфекції Ма­
астрихт 3-2005 підкреслює, що основними
тестами для діагностики Нр повинні бути
13С-СДТ і антигенний фекальний тест, хоча в
певних ситуаціях (при кровоточивій виразці,
атроф ічному гастриті, MALT-лімфомі і засто­
суванні ІПП) перевагу має серологія. Прове­
дення швидкого уреазного тесту і його пози­
тивність абсолютно достатні для призначен­
ня першої лінії ерадикації Нр. Визначення
антитіл у сечі або слині можливе тільки при
проведенні широких епідеміологічних дослі­
джень. Підтвердження ерадикації повинне
проводитися не раніше ніж через 4 тижні,
якщо є можливість - за допомогою 13С-СДТ,
а при його недоступності - за допомогою ви­
значення фекального антигена Нр.
Відносно лікування визначається, що
перша лінія терапії в більшості випадків по­
винна залишатися колишньою - ІПП + кла­
ритроміцин + амоксицилін (у країнах, де
рівень метронідазол резистентності пере­
вищує 40 %) або метронідазол (у країнах з
низькою метронідазолрезистентністю). По­
трійна терапія протягом 14 днів порівняно з
семиденною потрійною терапією дозволяє
підвищити рівень ерадикації приблизно на
12 %, проте супроводжується великою кіль­
кістю побічних ефектів.
Внесено також деякі зміни у першу лі­
нію лікування залежно від кларитроміцин-
резистентності Нр. Проведені дослідження
Нр до кларитроміцину в Європі знаходиться
на рівні 9,8 % (на півдні Європи - 18,8 %, на
півночі Європи - близько 4 %, у центрі Євро­
пи - близько 9 %). У кларитроміцинчутливих
випадках рівень ерадикації виявився рівним
87,8 %, тоді як у кларитроміцинрезистентних
випадках він не перевищував ЗО %. Ці дані
дозволили зробити висновок, що кларитро­
міцин не повинен застосовуватися, якщо ре­
зистентність до нього перевищує 1 5 -2 0 % .
Тому в країнах з високою кларитроміцин-
резистентністю і високою метронідазол­
резистентністю слід переважно відразу як
першу лінію лікування призначати квадроте-
рапію. У випадках невдалої ерадикації і при
другій лінії лікування розглядаються наступ­
ні варіанти так званої «терапії порятунку»,
подані у табл. 11.10.
Третій розділ нового консенсусу при­
свячений питанням попередження раку
шлунка шляхом ерадикації Нр. Було зазна­
чено, що Нр - це найбільш доведений чин­
ник ризику некардіального раку ш лунка
(рівень А). Н екардіальна аденокарцинома
асоційована з Нр у середньом у в 71 % ви­
падків. Ерадикація Нр попередж ає роз­
виток пренеопластичних змін у слизовій
оболонці шлунка, якщ о вона досягнута до
гіпотетичної «точки неповернення» (рівень
А). Ерадикація Нр з метою превенції раку
шлунка економ ічно вигідна (рівень В), хоча
й потрібні подальш і глобальні до сл ід ж е н­
ня. У б удь-якому випадку все одно необхід­
но розвивати нові стратегії скринінгу на рак
ш лунка і ш укати нові ліки.

Таблиця 1 1.10. Р езервні лінії лікування Н р -ін ф е к ц ії (« т е р а п ія п о р я ту н к у » )

• ІПП + амоксицилін у високих дозах (3 г/добу) протягом 10-14 днів

• ІПП + амоксицилін + рифабутин (або левофлоксацин) протягом 7-10 днів
• ПП + вісмут + тетрациклін + фуразолідон протягом 7 днів
• Найкращим способом є лабораторне встановлення резистентності Нр, яке слід застосо­
вувати завжди, коли це можливо

Симпт оматичне лінування. ХГ - ін- гання шлунка, замісну терапію (натуральний

дивідуальна дієта, що передбачає функціо- шлунковий сік, розведена соляна кислота,
нальне, механічне, термічне і хімічне обері- ацидин-пепсин, поліферментні препарати
204
мезим-форте, пангрол, фестал і ін. по 1 -2
таблетки під час їжі). Можуть широко засто­
совуватися обволікаючі і терпкі рослинні за­
соби: настої з листя подорожника, гранули
плантаглюциду, деревій, ромашка, м'ята, зві­
робій, корінь валеріани (настої трав прийма­
ють всередину по 1/2 склянки 4 -5 разів на
день до їжі протягом 2 -4 тижнів). При супут­
ній мегалобластній анемії додатково призна­
чаються ін'єкції вітаміну В )2 (дози залежать
від вираженості анемії - від 200 до 1000 мкг
на добу). При рефлюкс-гастриті застосову­
ються прокінетики (домперидон або мето­
клопрамід) по 1 таблетці 3 рази на день за 20
Частина 2. Захворювання органів травлення
хвилин до їжі (2 -3 тижні). При еозинофільно­
му ХГ доцільне додаткове призначення анти-
гістамінних препаратів. При лімфоцитарному
ХГ, пов'язаному з целіакією, строга аглютено-
ва дієта сприяє повному видужанню.
Лікування ХГ у переважній більшості ви­
падків проводиться в амбулаторних умовах.
Госпіталізація може знадобитися при хроніч­
ному аутоімунному гастриті, ускладненому
розвитком перніціозної анемії або невроло­
гічними симптомами. Госпіталізація також
можлива на час проведення антихелікобак­
терної терапії при підвищеному ризику ви­
никнення алергічних реакцій.
 Р о з д і л 1 2 . Пептичні виразки ш лунка і
дв а н а дц я ти п а ло ї кишки
МКХ-10:
К 25 Виразка шлунка
К 26 Виразка дванадцятипалої кишки
К 27 Пептична виразка неуточненої локалізації
К 28 Гастроєюнальна виразка
Актуальність проблеми
Виразкова хвороба (доброякісні пептич­
ні виразки шлунка і/або дванадцятипалої
кишки, що виникають внаслідок тривалої
персистенції інфекції Н.pylori,) є поширеним
захворюванням, на яке протягом життя в різ­
них країнах страждає близько 10-15 % всьо­
го дорослого населення.
В Україні на обліку перебуває близько
1 050 000 хворих на виразкову хворобу. Упер­
ше виразкова хвороба в Україні діагностуєть­
ся приблизно у 70 000 чоловік за рік. Досто­
вірно частіше пептичні виразки виникають у
чоловіків віком до 50 років.
Визначення і класифікація пептичних виразок
Після того, як до кінця XX сторіччя ста ­
ли відомі основні причини пептичних ви­
разок, будь-які розбіжності з приводу їх д е ­
ф ініції в країнах з розвиненою медициною
у даний час відсутні. На жаль, в Україні та
інших пострадянських країнах, як і раніше,
багато практичних лікарів не розумію ть суті
цього захворю вання і том у часто плутаю ть­
ся як у визначеннях, так і в класиф ікації
пептичних виразок.
У зв'язку з цим ще раз нагадаємо, яка
різниця між ерозіями, неускладненим и і
ускладненим и виразками гастродуоде-
на л ьно їзо н и (рис. 12.1), між пептичними ви­
разками і виразковою хворобою.
Ерозія - це поверхневе пош кодження
слизової оболонки ш лунка або два н а д ц я ­
типалої киш ки, яке не виходить за її межі.
Серед пацієнтів, що постійно приймають
нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП),
виразки шлунка і/або дванадцятипалої кишки
виникають приблизно в 11—13 %. У 1 -3 % хво­
рих, що користуються НПЗП, виникають такі
важкі ускладнення, як перфорація і кровоте­
ча, причому більше половини з них не мають
попередніх гастроінтестинальних симптомів.
Симптоматичні виразки зустрічаються
рідко. Так, синдром Золлінгера - Еллісона,
для якого рецидивування пептичних виразок
є характерним симптомом, зустрічається при­
близно з частотою 1 -2 : 500 000 населення.
Виразка - деф ект слизової оболонки
ш лунка або дванадцятипалої киш ки, що
виходить за її межі (у підслизову основу,
м'язову оболонку, або що проходить через
всю стінку ш лунка чи дванадцятипалої киш ­
ки - при перф орації або пенетрації).
Пептична виразка - це доброякісний
деф ект слизової оболонки шлунка або д в а ­
надцятипалої киш ки, який виходить за її
межі, що виникає внаслідок невідповід нос­
ті чинників «агресії» і «захисту» в слизовій
оболонці гастродуоденальної зони.
Виразкова хвороба (термін, характер­
ний в основному для російськомовних
країн; у деяких країнах застосовується
термін «пептична виразкова хвороба») -
це пептичні виразки, що є наслідком пер-
систування інф екції Н. pylori (Нр) у схиль­
206 Частина 2. Захворювання органів травлення

них осіб. За відсутності етіотропного ліку­ б відповідала сучасном у розумінню їх суті,

вання характеризується хронічно рецидиву-
ючим перебігом і схильністю до ускладнень
(у 10 -25 % хворих). Тобто, виразкова хворо­
ба є окремим, хоч і найчастішим (8 0 -9 0 %)
різновидом пептичних виразок.
Загальноприйнятої м іжнародної кл і­
нічної класиф ікації пептичних виразок, яка
дотепер немає.
На наше глибоке переконання, розгля­
даю чи класиф ікацію пептичних виразок за­
лежно від різних чинників, на перш е місце
слід ставити етіологію і локалізацію , о скіль­
ки це грає визначальну роль в їх лікуванні і
виліковуванні (табл. 12.1.).

Таблиця 1 2 .1 . Клінічна к л а с и ф ік а ц ія п е п ти ч н и х в и р а зо к

За етіологією:
• Нр-позитивні (у країнах Східної Європи - до 90 % усіх випадків)
• Нр-негативні:
- Медикаментозні (у першу чергу викликані аспірином та ін. НПЗП)
- Симптоматичні (при синдромі Золлінгера - Еллісона, гіперпаратиреозі,
ушкодженнях головного мозку, мастоцитозі, стресі та ін.)
- Змішані (за наявності кількох причин)

За локалізацією:
• Виразки шлунка
• Виразки дванадцятипалої кишки
• Поєднані виразки шлунка і дванадцятипалої кишки

За кількістю виразок:
• Одиничні
• Множинні

За розміром (діаметром) виразок:

• Малі (до 0,5 см)
• Середні (0,5-1 см)
• Великі (більше 1 см)
• Гігантські (понад 3 см для шлунка, понад 2 см для дванадцятипалої кишки)

За рівнем шлункової секреції:

• 3 підвищеною секрецією
• 3 нормальною секрецією
• 3 пониженою секрецією

За стадією (фазою) захворювання:

• Загострення (активна фаза)
• Ремісії (неактивна фаза)

За наявністю ускладнень:
• Кровотеча
• Перфорація
• Пенетрація
• Стеноз
• Малігнізація
Розділ 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки 207

Типи виразкових ушкоджень

Ерозія

Гостра виразка
Очеревиі

Ушкодження лише
слизової оболонки
A. Слизова
Перфорація виразКй г. B. М'язова пластина
C. Підслизова
D. Косі волокна
E. Коловий шар
F. Поздовжній шар
Ексудат _
Гранулематозна Проникнення у
тканина м’язовий шар
Пенетрація виразки
Проникнення через усі
шари стінки

Рис. 12.1. Типи і ступінь виразкових пошкоджень гастродуоденальної зони

Норма

Захисні фактори
• Слизово-бікарбонатний бар'єр
• Захисний епітеліальний шар Агрессивні фактори
та його регенерація • Соляна кислота і пепсин
• Секреція бікарбонатів • Helicobacter pylori
• Цитопротекція • НПВП та інші
(простагландини)
ульцерогенні
• Мікроциркуляторне русло
медикаменти
• Імунний захист • Етанол і нікотин

Рис. 12.2. Співвідношення чинників «агресії» і «захисту» (терези Шея)

208
М еханізми виразкування
Нині загальновизнана концепція патоге­
незу ґрунтується на тому, що доброякісні пеп­
тичні виразки виникають в результаті невід­
повідності чинників «агресії» і «захисту» сли­
зової оболонки гастродуоденальної зони. На
рис. 12.2. вони схематично представлені у ви­
гляді своєрідних «терезів», що запропоновані
американським гастроентерологом Д. Шеєм і
отримали його ім'я («терези Шея»),
Як правило, при локалізації виразки у
дванадцятипалій кишці переважають «чин­
ники агресії», основними з яких є кислотно-
пептичний чинник, інфекція Н. pylori та уль-
церогенні препарати, в першу чергу несте-
роїдні протизапальні засоби (НПЗП). При
локалізації виразки в шлунку, як правило,
в першу чергу понижені «чинники захисту»
(слизово-бікарбонатний бар'єр, простаглан­
дини, імунні чинники захисту, кровотік і ін.).
Чинники агресії. До умовно ушкоджу­
вальних чинників агресії слід віднести ті ендо­
генні хімічні сполуки, які і в нормальних умо­
вах постійно контактують з покривним епіте­
лієм шлунка і дванадцятипалої кишки. До них
відноситься шлунковий сік, що містить 0,16 N
соляну (хлористоводневу) кислоту, пепсин,
ліпазу і жовч, до складу якої у свою чергу вхо­
дять гіпертонічні розчини різних хімічних спо­
лук і олеїнова кислота, які ушкоджують сли­
зову оболонку шлунка при частих рефлюксах
жовчі в антральний відділ шлунка.
Проте провідною причиною у тв о ­
рення пептичних виразок є інф екція Н.
pylori. Гастрити, виразкова хвороба д в а н а д ­
цятипалої киш ки (ВХДК) і виразкова хво р о ­
ба ш лунка (ВХШ) патогенетично пов'язані з
цією інф екцією. Вона вперш е була виявле ­
на у слизовій оболонці антрального в ід д і­
лу ш лунка у хворих з хронічним активним
гастритом, який завж ди супроводить ВХДК.
Інф екція Н. pylori відноситься до хронічного
виду інф екцій і персистує протягом усього
ж иття доти, поки не буде проведена е р а ­
дикація бактерій за допом огою адекватної
терапії антибіотиками.
Нині етіологічна роль Н. pylori у ви­
никненні і рецидивуванні пептичних ви­
Частина 2. Захворювання органів травлення
разок загальновизнана і не викликає сум­
нівів. Її участь у патогенезі пептичних вира­
зок поширюється як на посилення «чинників
агресії», так і на ослаблення «чинників за­
хисту». Таким чином, можна припустити, що
Н. pylori, колонізуючи, а потім і ушкоджуючи
метаплазовану слизову оболонку, ослабля­
ють «чинники захисту», а генетично обумов­
лена гіперсекреція кислоти, посилена по­
рушенням регуляторних механізмів секреції
самою бактерією, - підсилює «чинники агре­
сії». Результатом є утворення виразки.
Певні штами бактерій Н. pylori (тип
1) експресують специф ічний ген - садА
(cytotoxin-associated gene) і продукують
цитотоксичний протеїн з молекулярною
масою 120 кДа. Цей білокє маркером більш
вірулентних штамів Н. pylori, що виклика­
ють гастродуоденальні захворювання і,
зокрема, пептичну виразку і рак шлунка.
Тип 1, на відміну від типу 2, містить також
94 kDa VACA (вакуолізуючий токсин, кодова­
ний геном \/АСА)-протеїн, який у поєднанні з
120 kDa CagA-протеїном викликає інтенсив­
ніше запалення слизової оболонки шлунка.
Цей штам Н. pylori зустрічається приблизно
у 70 % хворих з дуоденальною виразкою і
лише у ЗО % хворих з функціональною дис­
пепсією. Інфекція даним штамом асоцію єть­
ся з посиленою секрецією інтерлейкіну-8 епі­
теліальними клітинами шлунка, який відіграє
ключову роль у хелікобактер-індукованому
запаленні слизової оболонки шлунка.
Екзогенно у травний тракт можуть також
поступати і хімічні речовини з прямою ульце-
рогенною дією, серед яких на перше місце
за частотою виразкування виходять медика­
менти, такі як НПЗП. Етанол також ушкоджує
епітеліальні клітини безпосередньо при кон­
такті, особливо якщо його концентрація
складає 10 % і більше від загального об’єму
вмісту шлунка. Нікотин та інші складові тю ­
тюнового диму передусім ушкоджують мі-
кроциркуляторне русло гастродуоденальної
слизової оболонки, роблячи її менш стійкою
до шкідливих дій. Іншим механізмом дії ніко­
тину, що ослабляє захист слизової оболонки
Розділ 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки
шлунка і дванадцятипалої кишки від утво­
рення виразок у людей, що палять, є при­
гнічення секреції бікарбонатів підшлунковою
залозою. У разі вже наявної виразки, нікотин
уповільнює процеси загоєння, знижуючи ви-
раженість компенсаторної краєвої гіперемії
навколо виразки. Таким чином, основними
агресивними патогенетичними чинниками
ульцерогенезу є кислотно-пептична агресія,
Н. pylori, НПЗП і хімічні іританти.
Чинники захисту. Велике розмаїття
ушкоджувальних речовин і агресивних чин­
ників неминуче зустрічає на своєму шляху
безліч механізмів захисту з боку слизової
оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки.
Основними захисними чинниками шлунка є
Захисні фактори НПЗП
Слизовий шар
Бікарбонати
Простагландини
Поверхневі
епітеліальні клітини
Кровотік у слизовій
Рис. 12.3. Порушення рівноваги між чинниками
«агресії» і «захисту» призводить до утворення пептичних виразок
Основні причини і чинники ризику пептичних виразок
О сновні довед ені і найчастіш і причини
пептичних виразок подані у табл. 12.2.
Як уже вказувал ося вищ е, зараз
етіо ло гічн а роль Н. p y lo ri у виникненні
і рецид ив уван ні пептичних виразок з а ­
галь но ви знана і не викли кає сум нівів. У
країнах С хід н о ї Європи в дев'яти із десяти
випадків пептичні виразки асоц ійовані з
Н р-інф екцією . Інф екція Helicobacter pylori
відіграє виріш ал ьну роль у ф орм уванні
приблизно 95 % д уод енальних і 7 0 -8 0 %
всіх д об р оя кісн их ш л ункових виразок. Як
209
слизово-бікарбонатний бар’єр, шар епітелі­
альних поверхневих клітин шлунка, ентеро-
цитів і гоблетовських клітин дванадцятипалої
кишки, що активно продукують слиз і бікар­
бонати, мікроциркуляторне русло гастроду­
оденальної слизової оболонки, нормальна
клітинна регенерація, простагландини, різні
імунні чинники.
існуюча концепція ульцерогенезу при­
пускає, що порушення рівноваги між чинни­
ками агресії і захисту (рис. 12.3.) викликає
гостре пошкодження, гостре або хронічне
запалення, розвиток ерозії (поверхневого по­
шкодження слизової оболонки) і/або утворен­
ня виразок (глибокого пошкодження, що про­
никає до м'язового шару слизової оболонки).
Агресивні фактори
Кислота + пепсин Н. pylori
уж е вказувалося, за в ідсутн о сті етіотроп-
ного лікування виразкова хвороба ха р а к­
теризується високим рівнем виникнення
рецидивів (6 0 -8 0 % протягом 1 року) і
ускл а д н е н ь (у 1 5 -2 0 % хворих).
Н езваж аю чи на деякі поки що невияс-
нені питання е тіо л о гії виразкової хвороби,
хе ліко б акте р на концепція б лискуче під­
тверд ила себе на практиці. Контрольовані
д о сл ід ж е ння показали, що усунення інф ек­
ційного п р ичинного чинника (антихеліко-
бактерна терапія) призвод ить до усунення
21 0 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 12.2 О с н о в н і причини п е п ти ч н и х в и р а зо к

• Нр-інфекція (виразкова хвороба; Нр-індуковані виразки, викликані вірулентними штамами

СадА і VACA) - близько 95 % всіх дуоденальних виразок і 70-80 % всіх виразок шлунка
• НПЗП (аспірин, індометацин та ін. НПЗП) і інші медикаменти з ульцерогенним ефектом
(кортикостероїди і ін.) - близько 5 % дуоденальних і до ЗО % шлункових виразок
• Комбінація різних чинників (змішані виразки)

суб страту хр онічн о го р ецидивую чого п р о ­ з о к - це прийом аспірину, НПЗП та інш их

цесу, виявляє не тільки в иразкозагою вал ь-
ний ефект, але також різко зниж ує число
рецидивів (з 7 0 -8 0 % до 1 -5 %) і у с кл а д ­
нень (з 1 5 -2 0 % до 1 -2 %). Ремісія у цих
хворих триває доти, поки не трапляється
ре інф е кц ії Н. pylori або д ії інш ого ульцеро-
генного чинника, в перш у че р гу НПЗП. Д о ­
стовір ність висновків д овед ена сп о сте р е ­
женням и за групами пр о ліко ван их хворих
понад 15 років.
П ідкреслим о, що е тіологічна роль Нр-
інф е кц ії при виразковій хворобі і некард і-
альном у раку ш лунка отрим ала м іж на р о д ­
не визнання. Це під твердж ується не тільки
результатами численних контрольованих
досл ід ж ень, але й тим, що Н обелівська
премія в області м едицини за 2005 рік була
присудж ена перш овідкривачам Н. pylori
австрал ійським д о сл ід ника м Б. М арш аллу
і Р. У оррену сам е за встановлення її е тіо ­
ло гіч н о ї ролі при виразковій хворобі і не-
кардіальном у раку ш лунка.
Д руга і незал еж на від Н р -ін ф е кц ії
причина виникнення пептичних в и р а ­
препаратів з ул ьцерогенним еф ектом ,
таких як кортикостероїди, деякі а н ти б іо ­
тики, резерпін, діазол ін, дигоксин, те о ф і­
лін, препарати калію і заліза, цитостатики
(табл. 12.3.).
В важ ається, що регул ярний прийом
НПЗП (як регулярний прийом р о згл я д а єть­
ся прийом 3-х і більш е доз НПЗП на ти ж ­
де н ь протягом 1 місяця) може відігравати
виріш ал ьну роль у виникненні близько
4 - 5 % дуо д е на льних і до ЗО % ш лункових
виразок. С еред пацієнтів, які постійно п р и­
йм аю ть НПЗП, виразки ш лунка і/або д в а ­
на д ця ти па л о ї киш ки виникаю ть приблизно
в 11-13 %. У 1 -3 % хворих, що ко р и стую ть­
ся НПЗП, виникаю ть такі важкі у с кл а д н е н ­
ня, як перф орація і кровотеча, причому
більш е половини з них не має попередніх
га стр о ін те стин а л ьн их сим птом ів. М е д ика­
м ентозні пош кодж ення сли зо во ї о б о л о н­
ки га стр одуоденальної зони є основною
причиною утворення так званих Н. руїогі-
нега тивн их виразок ш лунка і д в а н а д ц я ти ­
палої киш ки.

Таблиця 12.3. М е д и к а м е н т и з у л ь ц е р о ге н н и м е ф е к т о м

• НПЗП
• Кортикостероїди
• Антибіотики (тетрациклін, поліміксин)
• Резерпін
• Діазолін
• Дигоксин
• Теофілін
• Препарати калію і заліза
• Цитостатики (метотрексат)
Розділ 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки
НПЗП
\
Місцеві
ефекти
+ ензими
Системні
ефекти
^
Слиз іт
Бікарбонати ^
Кровотік І
Регенерація клітин |
Нейтрофіли f
І ► ІІІГ *
Ушкодження слизової оболонки і виразкоутворення
Рис. 12.4. Н. pylori і НПЗП - основні і незалежні один
від одного етіологічні чинники ульцерогенезу
На частку Нр-інфекції і НПЗП в ціло­
му припадає не менше 95 % всіх пептич­
них виразок. На рис. 12.4 показано, що Нр-
інфекції і НПЗП, будучи двома основними і
незалежними один від одного етіологічними
чинниками ульцерогенезу, виявляють на сли­
зову оболонку гастродуоденальної зони си­
нергічну ушкоджуючу дію різними шляхами.
Симптоматичні пептичні виразки. До
рідкісних і атипових причин виразок гастро­
дуоденальної зони належать гострі стре­
сові дії, опіки, шокові стани, важкі органічні
пошкодження ЦНС, рідкісні стани з патоло­
гічною гіперсекрецією (синдром Золлінге-
ра - Еллісона, гіперкальціємія, системний
мастоцитоз), цирози печінки з портальною
гіпертензією, ниркова недостатність, хворо­
ба Крона, інші інфекції тощо (табл. 12.4).
Відразу підкреслимо, що серед рідкіс­
них причин доброякісних гастродуоденаль-
них виявів до пептичних виразок можна від­
нести гострі стресові виразки і стани з пато­
логічною гіперсекрецією, тоді як інші симп­
томатичні виразки (при інших специфічних
інфекціях, інших захворюваннях), мабуть,
мають свій патогенез. Істинні симптоматичні
пептичні виразки зустрічаються рідко. Так,
синдром Золлінгера - Еллісона, для якого
рецидивування пептичних виразок є харак­
терним симптомом, зустрічається приблиз­
но з частотою 1 -2 : 500 000 населення.
211
Н. pylori
І
Цитотоксини,
ліпополісахариди,
Каскад запалення
Нейтрофіли
Лімфоцити
Цитокіни
У таблиці 12.4 ми свідомо не виділяємо
виразки гастродуоденальної зони при лімфо-
мі і раку шлунка, головки підшлункової зало­
зи або ф атерового соска, оскільки ці злоякіс­
ні пухлини не є рідкісними захворюваннями,
часто можуть імітувати доброякісні пептичні
виразки, вимагають ретельної диф еренці­
альної діагностики і окремого підходу.
Окрім встановлених причин виникнення
і розвитку пептичних виразок, слід пам'ятати
і про так звані чинники ризику виразкової
хвороби.
Чинники р и зи ку в ир азко во ї хв о р о ­
би. Як уже вказувалося, виразкова х в о ­
роба розвивається дал еко не у всіх осіб,
що піддаю ться д ії етіологічних чинників, а
тільки у тих, у кого через так звані ф актори
ризику агресивні чинники виявилися під ви­
щеними, а захисні механізми - не д о ста тн і­
ми або пригніченим и. Чинники ризику пеп­
тичних виразок можна поділити на 2 групи:
ті, що м одиф ікую ться і не м одиф ікую ться
(табл. 12.5).
Таким чином , основним и д о в е д е ­
ними етіо патоген етичн им и чинникам и
пептичних виразок, на частку яких п р и ­
падає 9 5 -9 8 % усіх випад ків, є дві н е за ­
леж ні одна від о дної причини - інф екція
Н. p y lo ri і прийм ання НПЗП. С воєчасна
д іа гн о стика провід ного е тіо па то ге не тич-
ного чинника р о зви тку п ептичної виразки
212 Частина 2. Захворювання органів травлення

нині дозволяє зд ійсню вати не тільки еф ек- й повне виліковування у п е реваж ній біль-
тивне лікування цього захворю вання, але ш ості випадків.

Клінічні прояви пептичних виразок

У випадках типової симптоматики, яка
зустрічається тільки у 5 0 -6 0 % хворих, д іа ­
гноз не складає утруднень. Характерними
симптомами є біль в епігастрії, який при
дуоденальних і пілоричних виразках опису­
ється як «голодний» (нічний), а також блю­
вання кислим шлунковим вмістом на висо­
ті болів, яке приносить полегшення. Ранні
болі (через 3 0 -6 0 хвилин після їж і) харак­
терніш і для проксимальних виразок шлун­
ка. У 4 0 -5 0 % випадків може виявлятися не­
співпадання клінічних симптомів виразкової
хвороби і наявності виразкового дефекту,
його величини, глибини і місцеположення.
Це особливо небезпечно за наявності так
званих «німих» виразок, які нерідко відразу
проявляються ускладненнями (рис. 12.5).
У разі розвитку ускладнень характерна
симптоматика надає істотну допомогу (таб­
лиця 12.6.).

Таблиця 12.4. Рідкісні і а ти п о в і п ричини д о б р о я к іс н и х в и р а зо к

га с т р о д у о д е н а л ь н о ї зони

Стресові (гострі) виразки:

• Виразки Г. Кушинга у хворих з важкою патологією ЦНС, особливо при важких
(смертельних) травмах черепа
• Виразки Курлінга при поширених опіках шкіри
• Виразки, що виникають після важких травматичних операцій, особливо на серці і судинах
• Виразки у хворих інфарктом міокарда, декомпенсованими пороками серця, легенево-
серцевою недостатністю
• Виразки у хворих із шоком, зокрема бактеріально-токсичним, сепсисом, бактеріальним
ендокардитом
Симптоматичні виразки:
• Рідкісні стани з патологічною гіперсекрецією:
• Синдром Золлінгера - Еллісона
• Гіперпаратиреоз
• Гіперкальціємія
• Системний мастоцитоз
• Ідіопатичні гіперсекреторні стани
• Інші інфекції:
• Сифіліс
• Туберкульоз
• Цитомегаловірус
• Н. heilmanii
• Вірус простого герпесу
• Віл-інфекція
• Gastrospirillium hominis
• Виразки при інших захворюваннях:
• Цироз печінки з портальною гіпертензією
• Ниркова недостатність
• Хвороба Крона
• Целіакія
• Цукровий діабет
• Поліцитемія
• Амілоїдоз IV типу
Розділ 12 Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки 213

Перфорація Підшлункова
•Ч -
залоза

Стеноз

/*< 1'
І Судина

Рис. 12.5 Ускладнення пептичних виразок

Т абл иц я 1 2 .5 Чинники р и зи ку в и р а зко в о ї х в о р о б и

Чинники ризику, що модифікуються:

• Н. pylori-інфікованість (виразкова хвороба виникає у 15-20 % осіб, інфікованих Н. pylori)
• Приймання медикаментів, що мають ульцерогенний ефект
• Порушення режиму і характеру харчування
• Шкідливі звички (куріння, алкоголь)
• Нервово-психічні перенапруження
• Професійні чинники і спосіб життя
Чинники ризику, що не модифікуються:
• Генетична схильність
• Гіперпродукція соляної кислоти і пепсину
• Вік і стать
• Порушення гастродуоденальної моторики

Таблиця 1 2.6. Ч а с т о т а і х а р а к т е р н а с и м п т о м а т и к а
у с кл а д н е н ь п еп ти ч н и х в и р а зо к

• Кровотеча (рвота с домішкою яскраво-червоної крові до рвотних мас або у вигляді

“кофейної гущі"; мелена; симптоми гострої крововтрати) - 10-15 % випадків
• Перфорація («кинджальний» біль в епігастрії з наступними симптомами
пневмоперитонеуму і перитоніту) - 6-20 % випадків
• Пенетрація (зміна типового «виразкового» ритму болів, їх стійкість до лікування, поява
іррадіації) - 10-15 % випадків
• Стеноз воротаря і І або дванадцятипалої кишки (поява и наростання рвоти з’їденим
напередодні по мірі декомпенсації стенозу, тухлі відрижки, схуднення) - 6-15 %
випадків
• Малігнізація (зараз уявлення про малігнізацію як типове ускладнення виразки шлунка
переглянуто) - 1-2 % випадків виразки шлунка

У анамнезі у пацієнтів з ВХ зазвичай є на- хвороби у минулому, прийом НПЗП та інших

явність рецидивів і/або ускладнень виразкової ліків з ульцерогенним ефектом, наявність
214 Частина 2. Захворювання органів травлення

виразкової хвороби у родичів 1-ї лінії. Фізи- виявляється невиражена локальна болючість
кальні дані малоінформативні і неспецифічні. в епігастрії і позитивний симптом Менделя
Зазвичай у періоди загострення при пальпації (болючість при постукуванні в епігастрії).

Діагностика і діагностичні критерії

Методи діагностики пептичних виразок, що застосовую ться сьогодні в клініці, подані
у таблиці 12.7.

Таблиця 12.7 М е т о д и д іа гн о с т и к и п е п ти ч н и х в и р а зо к

• Анамнез і фізикальне дослідження (у 40-50 % випадків може відзначатися неспівпа-

діння клінічних симптомів виразкової хвороби і наявності виразкового дефекту, його роз­
мірів, глибини й розташування)
• Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) - «золотий стандарт» діагностики - проводиться
у всіх випадках для верифікації діагнозу
• Біопсія слизової оболонки (СО) для проведення:
• Швидкого уреазного тесту (антральний відділ шлунка) - експрес-діагностика
Нр-інфекції в ендоскопічному кабінеті
• Морфологічного дослідження СО (по 2 біоптати з антрального відділу і тіла
шлунка) - для діагностики атрофії, дисплазії чи неоплазії, виключення рідкіс­
них і атипових причин виразкувань СО
• Тестування на наявність інфекції Н. pylori - обов’язкове у кожного хворого з пептич­
ною виразкою (одним із методов, наведених у табл. 11.5 «Хронічні гастрити»)
• Рентгенологічне дослідження шлунка - при наявності ЕГДС нині практично повністю
втратило своє попереднє значення і застосовується в основному при підозрі на наявність
ускладнень, у першу чергу при стенозі вихідного відділу шлунка
• Основний критерій діагностики - ендоскопічно підтверджений виразковий дефект у
дванадцятипалій кишці або шлунка (доброякісність шлункової виразки обов'язково пови­
нна бути підтверджена при морфологічному дослідженні множинних біоптатів).
• Згідно з сучасними підходами до діагностики, кожна ЕГДС повинна супроводжу­
ватися біопсією. Один біоптат береться з антрального відділу для проведення
швидкого уреазного тесту на наявність Нр-інфекції (якщо тільки пацієнт протягом
останніх 4-х тижнів не приймав антибіотики і антисекреторні препарати ІПП або Н2-
гістаміноблокатори). Ще по 2 біоптати береться з антрального відділу і тіла шлунка
для морфологічного дослідження для гістологічної діагностики Нр-інфекції, атро­
фії, дисплазії або неоплазії, виключення рідкісних або атипових причин.

Особливо принципове значення має насправді виразки шлунка малігнізуються тіль­

ретельна морфологічна верифікація діа­
гнозу при першому виявленні виразки
в шлунку для виключення первинно-
виразкової форми раку шлунка. Справа в
тому, що усталені уявлення про малігнізації
виразки шлунка як про типове і часте усклад­
нення виразкової хвороби шлунка останніми
роками повністю переглянуті. Доведено, що
ки в 1 -2 % випадків. Переважна більшість
виявлень у шлунку, які з часом малігнізу­
ються, спочатку представлені первинно-
виразковою формою раку шлунка.
Тестування на наявність інфекції
Н. pylori. Виходячи з сучасних етіопатогене-
зу і підходів до лікування і виліковування, у
всіх випадках слід прагнути встановити етіо-
Розділ 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки
'ле^т'лчнол « л ф за т.Т с м 'ї тес­
тування на наявність інфекції Н. pylori одним
із методів, наведених у таблиці 11.5 (розділ
11), є обов'язковим у кожного хворого з пеп­
тичною виразкою. Крім того, через 1 місяць
Диференціальна діагностика
У більшості випадків, особливо за на­
явності дуоденальних виразок, сучасна
ендоскопія з біопсією відразу дозволяє по­
ставити правильний діагноз, і будь-яких
утруднень не виникає. У плані проведення
диф еренціальної діагностики найбільш ак­
туальним нині є розмежування доброякісної
пептичної виразки і раку шлунка з виразку-
ванням. Справа в тому, що рутинна ендо­
скопія без біопсії не в змозі розмежувати ці
два патологічні стани, що мають різний про­
гноз і тактику лікування. Утрудняє клініко-
ендоскопічну диф еренціальну діагностику
і те, що вкрита виразками ракова пухлина
шлунка може, як і звичайна доброякісна
виразка, піддаватися загоєнню, щ оправ­
да, таке загоєння рідко буває повним, але
спостерігається воно у 70 % хворих раннім
раком. На місці виразки може утворитися
звичайна грануляційна тканина і слизова
оболонка. У неї знов проростає пухлина,
що оточує її, яка через деякий час знов під­
дається виразкуванню. Оскільки рак шлун­
ка росте порівняно повільно, такі цикли мо­
жуть повторюватися неодноразово.
Тому при локалізації виразки в шлунку
до лікування обов’язково необхідна мно­
жинна біопсія і з країв, і з дна виразки для
виключення виразкової форми раку шлун­
ка (при щонайменших сумнівах - неоднора­
зова повторна біопсія). За даними A. Misumi,
прй взятті не менше 6 біоптатів точність гіс­
тологічної діагностики раку наближається
до 100 %. Якщо біопсія проводиться тільки з
центру ураження, число позитивних знахідок
знижується удвічі, якщо із зовнішнього краю -
вп'ятеро, якщо з перитуморозної зони - в де­
сятки разів. Тому в таких випадках у практичній
роботі слід виходити з положення: «Одинична
біопсія з виразки може бути не тільки дарем­
ною, але й шкідливою для хворого».
215
uvem \К ■ачлхл-
секреторної терапії обов'язково рекоменду­
ється проводити повторне тестування на Нр
за допомогою дихального тесту 13С-сечовини
або визначення фекального антигена Нр.
У решті диференціальна діагностика
проводиться в основному між виразковою
хворобою і НПЗП-гастропатіями (табл. 12.8),
виразковою хворобою, стресовими і симпто­
матичними виразками.
Стресові виразки. Що стосується так
званих «стресових виразок», то цим термі­
ном прийнято об'єднувати гастродуоденальні
виразки, що виникають при важких патологіч­
них процесах, які приводять організм людини
у стресовий стан, - у першу чергу ті, що вини­
кають у пацієнтів палат інтенсивної терапії.
Сам термін «стресові виразки» в літературі
піддається критиці, але до цього часу не має
протиставного термінологічного еквівалента.
Перші стресові виразки (виразки у хво­
рих з важкою патологією ЦНС, особливо при
смертельних травмах черепа) були описані
основоположником нейрохірургії Г. Куш ин­
гом ще в 40-х роках XIX століття. У 1959 р.
G. Dalgaard, вивчивши 4317 аутопсій загиб­
лих від травм черепа, виявив ерозії, виразки
і крововиливи в гастродуоденальній зоні у
99 % хворих. Подібні знахідки часто виявля­
ються також у померлих від гострого пору­
шення мозкового кровообігу.
У 1841 р. Курлінг уперше описав гострі
виразки дванадцятипалої кишки у 10 хворих
з поширеними опіками шкіри. За минулий
час встановлена пряма залежність частоти
виразок і кровотеч із них від поширеності і
ступеня опіку. Так, при охопленні опіком 70 %
поверхні тіла вірогідність розвитку виразок
досягає 40 %. Вони часто локалізуються на
малій кривині і в цибулині дванадцятипалої
кишки, часто поєднуються зі шлунковими
кровотечами і парезом ШКТ.
До стресових виразок відносять також ви­
разки, що виникають після важких травматич­
них операцій, особливо на серці і судинах. Пе­
редбачається, що їх частота складає близько
216
Таблиця 12.8. О с н о в н і к р и т е р ії д и ф е р е н ц іа л ь н о ї д іа гн о с т и к и
м іж в и р азко в о ю х в о р о б о ю і Н П З П -га с тр о п а тія м и
Критерії Виразкова хвороба
Етіологія Нр-інфекція
Локалізація В основному цибулина
дванадцятипалої кишки
Патогенез Дисбаланс чинників «агресії» і
«захисту» в СО гастродуоденальної
зони
Симптоматика Больовий і диспепсичний синдром
Вік Молодий або середній
Ендоскопічні ознаки Зазвичай одиничний виразковий
дефект з ознаками запалення СО
Терапевтичні Ерадикація Нр-інфекції,
підходи антисекреторна терапія
15-20 %, але вони часто перебігають прихова­
но і самовільно загоюються. Безумовний чин­
ник ризику у таких хворих - вік після 50 років,
наявність важкої серцево-судинної патології.
Нарешті, «стресові виразки» на аутопсії
зустрічаються майже у 10 % хворих з важкою
кардіальною патологією (інфаркт міокарда,
декомпенсовані пороки серця, легенево-
серцева недостатність) і шоком, зокрема
бактеріально-токсичним, сепсисом, бактері­
альним ендокардитом.
Симптоматичні виразки. Деякі захво­
рювання є частими сприяючими чинниками
утворення у пацієнтів гастродуоденальних
виразок - хронічні обструктивні захворюван­
ня легенів, емфізема легенів, цироз печінки
і ниркова недостатність. Емфізема призво­
дить до системного ацидозу, у тому числі і
стінки шлунка. При цирозі печінки і нирковій
недостатності знижується градієнт pH між
просвітом шлунка і клітинами покривного
епітелію за рахунок посилення зворотної ди­
фузії іонів Н+ у слизову оболонку. Менш по­
ширеними чинниками є такі захворювання,
як хвороба Крона, гастринома, гіперпарати­
Частина 2. Захворювання органів травлення
Виразки при НПЗП-гастропатії
Ульцерогенна дія НПЗП на СО
гастродуоденальної зони
В основному шлунок
і тонка кишка
У першу чергу зниження синтезу
простагландинів і місцевих
чинників «захисту» СО
Частіше асимптоматичні
Частіше немолодий
"
Нерідко - виразковий дефект
і/або ерозії за відсутності
видимого запалення СО
Антисекреторна терапія,
лікування простагландинами
реоз, мастоцитоз, для перебігу яких також
характерний розвиток пептичних виразок
шлунка і дванадцятипалої кишки.
Вирішальна роль у розмежуванні ви­
разкової хвороби і симптоматичних вира­
зок також відводиться біопсії і результатам
морфологічного дослідження. При підозрі на
гіперпаратиреоз проводиться УЗД щ итопо­
дібної і прищитоподібних залоз, досліджен­
ня іонізованого Са2+ і паратгормону в крові.
При підозрі на органічне ураження головного
мозку проводиться ЯМР-томографія.
Гіпергастринемія (при синдромі Золлінге-
ра - Еллісона), гіперкальціємія (при гіперпа­
ратиреозі або ідіопатична), гіпергістамінемія
(при системному мастоцитозі) є нечастими
причинами пептичних виразок, проте про них
треба завжди пам'ятати, оскільки вони виріз­
няються агресивним перебігом, поганим заго­
єнням виразок і високим рівнем таких усклад­
нень, як кровотеча і перфорація, а їх діагнос­
тика і лікування мають свої особливості.
Оскільки синдром Золлінгера - Еллісона є
природною моделлю класичної кислотозалеж-
ної патології, ми розглянемо його детальніше.
Розділ 12 Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки
У 1955 році німецькі патологи R. Zollinger і
Е. Ellison описали 2 хворих, у яких була наступ­
на тріада симптомів: наполегливо рециди-
вуючі постбульбарні виразки дванадцяти­
палої кишки; виражена шлункова базальна
гіперсекреція; аденома підшлункової за­
лози, яка походила з G-клітин, що проду­
кують гастрин. Цей синдром був названий їх
ім'ям і послужив початком розвинутого згодом
учення про симптоматичні виразки.
При синдромі Золлінгера - Еллісона
причиною утворення пептичних виразок є
ульцерогенна аденома (гастринома) - ней­
роендокринна гастринсекретуюча пухлина
підшлункової залози або дванадцятипалої
кишки, що виробляє великі кількості гастри­
ну, який викликає різко виражену, підвищену
у кілька разів гіперсекрецію хлористоводне­
вої кислоти в шлунку.
Точна поширеність синдрому Золлін­
гера - Еллісона невідома. За наявними да­
ними, захворюваність у розвинених країнах
варіює в межах 1 -3 випадків на 1 мільйон
жителів. Із синдромом Золлінгера - Еллісо­
на пов'язано від 0,1 до 1 % дуоденальних
виразок у віці від 7 до 70 років.
Розрізняють два типи синдрому Золлінге­
ра - Еллісона. При 1 типі наявна різко вира­
жена гіперплазія G-клітин в антральному від­
ділі шлунка, при 2 типі - гормонально-активна
пухлина (гастринома). У 80 % хворих гастри-
номи розташовуються у так званому «гастри-
номному трикутнику», обмеженому підшлун­
ковою залозою, дванадцятипалою кишкою і
місцем впадання міхурової протоки в загальну
жовчну протоку. Близько 50 % гастрином лока­
лізуються в підслизовому шарі дванадцятипа­
лої кишки, і через те їх своєчасна і правильна
діагностика пов'язана з великими труднощами
(рис. 12.6). Описані також гастриноми шлунка,
печінки, яєчників, прищитоподібних залоз і на­
віть лімфатичних вузлів.
Гастриноми підшлункової залози часто
є мультицентричними і більш злоякісними,
зазвичай діагностуються тоді, коли вже є ме­
тастази. Дуоденальні гастриноми, розташо­
вані в стінці дванадцятипалої кишки, часто
бувають дуже дрібними і мультицентрич­
ними, дуже важкими для діагностики, про­
217
те більш доброякісними. Гастринома буває
ізольованою, доброякісною або злоякісною
(у 6 0 -8 0 % випадків), спорадичною або ге­
нетично обумовленою. У тих випадках, якщо
вона носить сімейний характер, вона часто
поєднується з гіперпаратиреозом, склада­
ючи разом так званий синдром множинної
ендокринної неоплазії 1 типу (МЕН-1), який
носить також назву синдрому Вермера. Це
спадкова патологія, обумовлена дефектом
гена на довгому плечі 11-ї хромосоми, яка
найчастіше проявляється неоплазіями при­
щитоподібних залоз, підшлункової залози і
передньої частки гіпофіза.
Приблизно 2 0 -2 5 % всіх гастрином є
клінічною маскою М ЕН-1, який характеризу­
ється гіперплазією або неоплазією прищи­
топодібних залоз (8 7 -9 7 %), гормонально-
активними пухлинами острівців підшлункової
залози (80 %), у тому числі і гастриномами
(54 %), інсуліномами (21 %), глюкагонома-
ми (3 %), аденомами гіпофіза (65 %), кори
надниркових (38 %) і щитоподібної зало­
зи (19 %). З різною частотою цей синдром
включає також ліпоми, карциноїд ULIKT, пух­
лини епендими спинного мозку, ангіоміоліпо-
му нирки, лейоміому стравоходу.
Гастриноми, як правило, р о стуть дуж е
повільно, тому прогноз відносно сп р ия тл и­
вий - серед пацієнтів без м етастазів у п е ­
чінку 15-річна виж иваність скл а д а є 80 %.
Н авіть після виявлення м етастазів у п е чін­
ку (у 20 % випадків) або лім ф атичні вузли
(у ЗО %) тр и в а л ість ж иття хворих достат­
ньо висока - ЗО % хворих ж ивуть більш е
10 років.
Гастринома продукує переважно га­
стрин з молекулярною вагою 34 - так званий
біг-гастрин. Гіпергастринемія призводить до
посиленої стимуляції парієтальних клітин,
їх гіперплазії і продукції великих кількостей
кислоти і у меншій мірі - пепсину. В резуль­
таті кислотно-пептична агресія досягає тако­
го рівня, що навіть при нормальному стані
захисних чинників слизової оболонки вони
не можуть їй протистояти, і в результаті
утворюються виразки. Особливістю цих
виразок є їх локалізація в цибулині, пост-
бульбарному відділі або навіть порожній
218 Частина 2. Захворювання органів травлення

Підшлункова
залоза

12-пала кишка

Рис. 12.6. Локалізація гастриноми при синдромі Золлінгера - Еллісона

кишці, їх множинність, наполегливий ре- кової хвороби погано контрольованою

цидивуючий характер і частий розвиток діареєю (табл. 12.9). Ізольовані виразки
ускладнень, супутній реф лю кс-езоф агіт. шлунка, як правило, не зустрічаються. При
Характерним є також поєднання пептич­ розвитку метастазів з'являються характерні
ної виразки з нехарактерною для вираз­ симптоми.

Таблиця 12.9. Клінічні о с о б л и в о с ті с и н д р о м у Зол лінгера - Еллісона

• Атипова локалізація виразки (постбульбарний відділ, порожня кишка)

• Множинні виразки (у 25-30 % випадків)
• Виразки великого розміру (більше 2 см)
• Наполегливе рецидивування і часті ускладнення (кровотеча, перфорація)
• Супутній важкий рефлюкс-езофагіт
• Рефрактерність до лікування антисекреторними препаратами в стандартних дозах
• Виразки у поєднанні з погано контрольованою діареєю
• Виразки, що виникають після хірургічних операцій

М айже у третини хворих із синдромом При підозрі на синдром Золлінгера - Ел­

Золлінгера - Еллісона спостерігається д іа ­
рея. її розвиток пов'язую ть з надходж енням
великих об'ємів кислоти в тонку кишку, по­
дальш им уш кодженням слизової оболонки
і поруш енням всмоктування, посиленням
рухової ф ункції тонкої кишки. Крім того,
значне зниження pH у просвіті киш ки при­
зводить до інактивації панкреатичної ліпа­
зи, неможливості гідролізу тригліцеридів і
появі стеатореї.
лісона необхідне проведення спеціальних
додаткових досліджень (табл. 12.10).
Діагноз ульцерогенної гастриноми за
наслідками лабораторних досліджень мож­
на запідозрити при наявності вираженої ба­
зальної кислотної гіперпродукції (понад 1 5 -
20 ммоль/ год.), базальній гіперсекреції (об’єм
базального секрету понад 350 мл/год.), вира­
женій гіпергастринемії (500-1000 пг/мл при
нормі до 50 пг/мл), збільшенні гіпергастрине-
Розділ 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки 2 19

Таблиця 12.10. Д о д а т к о в і м е т о д и д іа гн о с т и к и при підозрі

н а с и н д р о м Зол лінгера - Еллісона

• Дослідження об'єму і кислотності шлункового соку

• Визначення рівня гастрину в крові
• Визначення рівня кальцію і паратиреоїдного гормону, пролактину, соматотропіну,
лютеїнізуючого і фолікулостимулюючого гормону (для виключення МЕН-1)
• Секретиновий тест
• Сцинтиграфія з октреотидом, міченим ш 1п
• ЕГДС з біопсією слизової оболонки шлунка і низхідного відділу
дванадцятипалої кишки
• Відеокапсульна ендоскопія
• Ендоскопічна (інтраопераційна) ультрасонографія стінки
дванадцятипалої кишки
• УЗД, КТ або ЯМР-томографія підшлункової залози
• Селективна ангіографія судин підшлункової залози

мії і гіперсекреції після введення секретину Визначити локалізацію пухлини досить

(при виразковій хворобі і у здорових введення
секретину пригнічує кислотну продукцію).
Гіпергастринемія - неодмінна складова
синдрому Золлінгера - Еллісона - слугує при­
чиною гіперплазії парієтальних клітин. Тому
в біоптатах слизової оболонки тіла шлунка
можна виявити різке збільшення (у 3 -6 разів
більше, ніж в нормі, і в 2 -3 рази більше, ніж
при дуоденальній виразці) числа парієталь­
них клітин. У дванадцятипалій і початковому
відділі порожньої кишки виявляються пошко­
дження епітелію, запальна інфільтрація влас­
ної пластинки, ерозії і виразки. Визначається
також гіперплазія бруннерових залоз і розпо­
всюдження їх за межі зв'язки Трейтца, де в
нормі вони не зустрічаються.
Слід пам'ятати, що гіпергастринемія,
окрім гастриноми, також асоціюється з атро­
фічним гастритом, прийманням Н2-гістаміно-
блокаторів та ІПП, станом після ваготомії.
Тому в таких випадках визначення рівня га­
стрину як діагностичний критерій синдрому
Золлінгера - Еллісона непридатне.
складно, оскільки нерідко зустрічаю ть­
ся множинні пухлини, розташ овані в під­
слизовому шарі дванадцятипалої киш ки.
У зв'язку з цим для діагностики необхідна
ендосонограф ія, яка дозволяє візуалізува-
ти пухлини в головці підш лункової залози,
стінці дванадцятипалої кишки, прилеглих
лім ф атичних вузлах. Для діагностики за­
звичай також використовую ться такі висо­
коточні методи дослідж ення, як КТ або ЯМР
підш лункової залози, хоча чутливість цих
методик при діагностиці первинної пухлини
не перевищ ує 35 %, при діагностиці мета­
стазів у печінку - 5 0 -7 0 %. Корисною може
бути селективна ангіограф ія. Найбільш
чутливим методом виявлення гастриноми,
який у 8 5 -9 0 % випадків дозволяє виявити
як первинне вогнищ е, так і його метаста­
зи в лім ф овузли і печінку, є сцинтиграф ія
з октреотидом, міченим 111In, що дозволяє
виявити в тканинах рецептори до сомато-
статину, велика кількість яких міститься в
нейроендокринних пухлинах.

Лікування пептичних виразок

Завдяки видатним відкриттям, що відбу- принципи діагностики і лікування пептичних

лися в кінці XX століття, за останні 15 років виразок корінним чином змінилися. Нині всі
220 Частина 2. Захворювання органів травлення

відомі посібники з гастроентерології в лікуван- шляхом ерадикації Нр-інф екції і 2) терапія

ні виразкової хвороби виділяють 2 основних виразкової хвороби шляхом пригнічення
стратегії: 1) терапія виразкової хвороби кислотної секреції (таблиця 12.11).

Таблиця 1 2 .1 1 . С у ч а с н і с т р а т е г ії лікування в и р а зко в о ї х в о р о б и

• Етіотропне лікування шляхом ерадикації Нр-інфекції - основна стратегія (проводиться у

всіх випадках Нр-позитивних пептичних виразок за відсутності протипоказань)
• Лікування шляхом пригнічення кислотної секреції (застосовується при Нр-негативних
виразках, у випадках невдалої ерадикації Нр-інфекції)
• Лікування локальнодіючими засобами і простагландинами (застосовується значно рідше)
• Хірургічне лікування (тільки в ускладнених випадках, при патологічній гіперсекреції)

Рідше застосовується лікування локаль­ Відповідно до корінної зміни стратегій лі­

нодіючими засобами і простагландинами. Хі­
рургічне лікування може проводитися тільки
при ускладнених пептичних виразках. Решта
методів лікування неускладнених пептичних
виразок, включаючи ендоскопічні методи лі­
кування, рефлексотерапію та інші немедика-
ментозні способи терапії, повинні представ­
ляти лише історичний інтерес.
Починаючи з 1994 року, в міжнародних
консенсусах уперше були офіційно реко­
мендовані схеми етіологічного лікування
виразкової хвороби, тобто пептичної вираз­
ки, викликаної Нр-інфекцією. Наш власний
досвід, оснований на лікуванні протягом
останніх 10 років понад 10 000 хворих з
пептичними виразками, свідчить про те,
що при проведенні повноцінного анти-
хелікобактерного лікування в амбулатор­
них умовах ми абсолютно реально мо­
жемо говорити про повне виліковування
виразкової хвороби у переважного числа
(більше 90 %) хворих.
При Нр-негативних виразках основним
методом лікування є застосування могутніх
кислотознижувальних препаратів - ІПП або
Н2-гістаміноблокаторів. Обидві стратегії ліку­
вання мають свої переваги і недоліки, про які
йшлося вище і які повинен знати і розуміти
практичний лікар. Лікування локальнодію ­
чими засобами і простагландинами нині за­
стосовується значно рідше, в основному при
медикаментозних виразках шлунка.
кування пептичних виразок і виразкової хво­
роби, перерозподілу акцентів лікування, змі­
нилися не тільки цілі лікування, але й шляхи
їх досягнення. Якщо раніше основною метою
лікування вважалося швидке досягнення
кпініко-ендоскопічної ремісії, то в даний час
як основна мета розглядається виліко­
вування хворого виразковою хворобою.
Основні цілі лікування пептичних виразок,
які.повинен переслідувати кожен практичний
лікар, а також основні шляхи їх досягнення
подані у таблиці 12.12.
Швидке купірування болю і диспепсич­
них явищ, що є першою і безпосередньою ме­
тою лікування, практично завжди досягається
шляхом ефективного зниження або блокади
кислотної секреції під впливом інгібіторів про­
тонного насоса або Н2-гістаміноблокаторів.
Призначення антисекреторного препарату,
який дозволяє підтримувати pH у просвіті
шлунка вище 3,0 протягом 18 годин на добу,
забезпечує рубцювання виразок дванад­
цятипалої кишки протягом 4-х тижнів біль­
ше ніж у 95 % хворих. Після досягнення та­
кого рівня і тривалості внутрішньошлункового
pH, подальшого поліпшення результатів ліку­
вання, як правило, не відбувається. Із цих по­
зицій доречно ще раз повторити, що прийом
інгібіторів протонної помпи дає можливість у
хворих з дуоденальними виразками підтри­
мувати pH на рівні 3,0 протягом 16-18 годин,
тоді як блокатори Н2-рецепторів гістаміну мо-
Розділ 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки 221

Таблиця 1 2 .1 2 . О с н о в н і цілі т е р а п ії і ш ляхи їх д о с я гн е н н я

при п е п ти ч н и х в и р а з к а х

Основні цілі:
• Кардинальна мета - виліковування хворого шляхом проведення етіологічного лікування
й усунення провідної причини (в першу чергу Нр-інфекції)
а також:
• Швидке купірування симптомів захворювання
• Досягнення рубцювання виразки
• Попередження розвитку рецидивів і ускладнень
• Хороша переносимість і безпека лікування
• Скорочення термінів лікування, частих повторних (контрольних) гастроскопій (при
дуоденальних виразках) і госпіталізацій
Основні шляхи досягнення терапевтичної мети
• Стійке зниження кислотної продукції (pH > 3 не менше 16-18 годин на добу)
• Ерадикація Helicobacter pylori при її наявності
• Підвищення цитопротекції (застосовується рідше, в основному при виразках шлунка)
• Строге виконання хворим програми лікування (сотрііепсе)
• Використання засобів з мінімальними побічними ефектами
• Спрощення схем прийому препаратів

жуть створити такі умови лише протягом 9 -1 2 зупинки і профілактики рецидивів шлункових
годин, залежно від препарату і його дози. Для кровотеч рівень інтрагастрального pH пови-
ефективного лікування Нр-інфекції, а також нен бути ще вищим (табл. 12.13).

Таблиця 1 2 .1 3 . О птим альні ц и ф р и pH і тривалість його зб е р е ж е н н я в ш лунку

для е ф е кти в н о го лікування ки сл о то зал еж н и х захворю вань

Захворювання Інтрагастральний pH Час

Пептична виразка >3 16-18 годин

ГЕРХ >4 18 годин

Ерадикація Нр >5 6 -8 годин

Зупинка і попередження рецидивів ШКК >6 Перші 3 діб

Для того щоб реалізовувалася дія ан-
тихелікобактерних антибіотиків, інтрага­
стральний pH повинен бути > 5 (ще краще
> 6) протягом 6 -8 годин. Справа в тому, що
при інтрагастральному pH менше 6 Нр-інфекція
зазвичай активно не ділиться. У такому споро-
подібному стані основні антихелікобактерні ан­
тибіотики, такі як амоксицилін і кларитроміцин,
на неї діють недостатньо, а більший ефект на­
дають нітроімідазоли і вісмут. При підвищенні
pH вище 5-6, що можуть забезпечити тільки
ІПП у подвійній дозі або в парентеральній фор­
мі, Нр починають посилено ділитися і стають
антибіотикочутливими (рис. 12.7.).
Крім зниження кислотності і приско­
рення рубцю вання пептичних виразок, ІПП
відповідаю ть і іншим умовам досягнення
терапевтичної мети: вони зазвичай не ви­
222
При інтрагастральному pH < 6
Н. pylori не розмножуються
Ріст Н. pylori при різних
навіть при наявності сечовини
значеннях pH
на шлунковому епітелії
Н.p y lo r i
pH < 6.0
Сечовина Сечовина
Рис. 12.7. Розмноження Н. pylori при різних значеннях pH
кликаю ть клінічно значущ их побічних еф ек­
тів (омепразол та інші ІПП зареком ендува­
ли себе як одні з найбезпечніш их серед усіх
застосованих лікарських засобів), прості в
прийомі (1 стандартна доза 1 раз на день
при м онотерапії або 2 рази на день при
проведенні ерадикації), у зв’язку з чим різко
підвищ ується комплаєнс хворих. Крім того,
ІПП в даний час розглядаю ться як базові
препарати при проведенні антихелікобак­
терної противиразкової терапії у інф ікова­
них хворих з виразками ш лунка і/або д в а ­
надцятипалої кишки.
У зв'язку з унікальним подвійним меха­
нізмом дії ІПП зараз є основними препара­
тами для лікування пептичних виразок і ба­
зовими препаратами для проведення анти­
хелікобактерної терапії.
Лікування пептичних виразок шляхом
ерадикації інфекції Н. pylori. Згідно з реко­
мендаціями, викладеними в Маастрихтських
консенсусах 1-1996, 2-2000 і 3-2005, єдиним
показанням для обов'язкового проведення
ерадикації Нр-інфекції, яке має перший сту­
пінь наукової доведеності, є всі неускладне-
ні і ускладнені Нр-позитивні дуоденальні або
шлункові виразки в активній або неактивній
фазі. Тобто, будь-який хворий з активною
пептичною виразкою або з наявністю ви­
разкової хвороби в анамнезі повинен бути
протестований на наявність Нр-інфекції і
Частина 2. Захворювання органів травлення
Після лікування ІПП і підвищення
pH > 6. Н. pylori починають
посилено ділитися і стають
чутливими до антибіотиків
(амоксицилін, кларитроміцин)
Н.p y lo r i
pH > 6.0
4 ^
Сечовина Сечовина
консервативним шляхом вилікуваний від неї.
Наявний більш ніж 15-річний міжнародний
клінічний досвід показав, що успішна еради­
кація Нр-інфекції дозволяє практично повніс­
тю відмовитися від хірургічного лікування не-
ускладнених виразок, у десятки разів знижує
ризик виникнення рецидивів і ускладнень ви­
разкової хвороби, створюючи реальні умови
для її повного виліковування.
Таким чином, лікування виразкової
хвороби шляхом ерадикації Нр-інф екції в
даний час є основною стратегією лікуван­
ня (табл. 12.14). При успішній ерадикації і
відсутності клініки, контрольну ендоско­
пію при локалізації виразки у дванадця­
типалій кишці проводити не слід, оскіль­
ки після ерадикації Н. pylori дуоденальна
виразка практично завжди заживає, а
можливість ятрогенної реінф екції збері­
гається.
Клінічний досвід показує, що вірогід­
ність виникнення рецидиву у хворих після
успіш ної первинної ерадикації Н р-інф екції
в розвинених країнах не перевищ ує 1 -2 %,
причому рецидиви пов'язані або з неповно
проведеною ерадикацією (найчастіше), або
з реінф екцією (у розвинених країнах рід­
ко), або з дією іншого етіологічного чи нни­
ка (найчастіш е - застосування НПЗП), або
має місце поєднана етіологія пептичної ви­
разки.
 і ■ і 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки 223

У випадку, якщо ерадикації Н. pylori не При л окал ізації виразки в ш лунку

настало, незважаючи на загоєння виразки, то для підтвердження загоєння виразки
за відсутності подальшого лікування рецидив обов'язково проводяться контроль­
дуоденальної виразки протягом найближчих ні ЕГДС, при необхідності - з п овторни­
місяців зазвичай виникає у 5 0 -7 0 % хворих. ми множинними біопсіям и.

Таблиця 1 2 .1 4 . Л ікуван ня п е п ти ч н и х в и р а зо к
ш л яхо м е р а д и к а ц ії ін ф е к ц ії Н. pylori

Перша лінія терапії (7 днів)*

Варіант ІПП Кларитроміцин Метронідазол Амоксицилін

1* Стандартна доза 2 * 500 мг 2 х 1000 мг

2 Стандартна доза 2 * 500 (250) мг 2 * 400 мг або 2 * 500 мг

В обох варіантах обов'язкове застосування двічі надень ІПП у стандартній дозі: омепразол 2 * 20 мг,
ланзопразол 2 х ЗО мг, пантопразол 2 * 40 мг, рабепразол 2 * 20 мг, езомепразол 2 * 20 мг.

Друга лінія терапії (7 днів)

Вісмут ІПП Тетрациклін Метронідазол

Вісмуту субцитрат омепразол 2 х 20 мг, 4 х 500 мг 3 х 500 мг

4 х 100 мг або вісмуту ланзопразол 2 х зо мг,
субсаліцилат 4 х 600 мг пантопразол 2 х 40 мг,
рабепразол 2 х 20 мг,
езомепразол 2 х 20 мг

Примітка: * після проведення потрійної терапії зазвичай призначається «доліковування» антисекре-

торним препаратом (ІПП або Н7-гістаміноблокатором) у стандартній дозі протягом 2-х
тижнів (при виразках 12-п.к.) або 3 -6 тижнів (при виразках шлунка), хоча Маастрихтські
консенсуси цього спеціально не рекомендують
** всі необхідні складові в оптимальних дозах є в комбінованому препараті Пілобакт нео (по
З таб. 2 рази на день протягом 7 днів)

Практичний досвід показав, що час­ ф ункції шлунка, синдром подразненої киш­

тина хворих (близько 15-20 %), незважаю­
чи на повне загоєння виразки і відсутність
Нр-інфекції, повертаються для повторних
консультацій і лікування. Це явище носить
назву «повернення клініки» або «постера-
дикаційного синдрому». Основними клініч­
ними ознаками у даної категорії пацієнтів є
симптоми гастроезофагеальної рефлюксної
хвороби, виразкоподібної або дисмоторної
диспепсії. Як правило, це тривало хворіючі
хворі з підвищеною кислотною продукцією,
у яких при дообстеженні виявляються такі
стани, як ГЕРХ, виражена рубцювата де­
формація, порушення евакуаторно-моторної
ки, захворювання гепатобіліарної зони або
підшлункової залози, які вимагають відпо­
відного лікування.
В окремих випадках лікування виявля­
ється недосить ефективним - не відбуваєть­
ся ерадикації Нр, виразки погано рубцюються
або рецидивують, або має місце «повернен­
ня клініки», про яке згадувалося вище. Слід
відразу сказати, що в таких випадках аналіз
причин слабкої ефективності необхідно по­
чинати з перевірки так званого комплаєнсу,
тобто строгого виконання хворим призначе­
ної програми лікування. Основні причини не­
вдалого лікування подані у табл. 12.15.
224 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 12/15. Причини невдалого лікування виразки

• Неповна ерадикація Нр-інфекції або реінфекція (5-10 % випадків)

• Супутня терапія НПЗП або іншими уяьцерогенними препаратами
• Поява дуоденальної виразки з іншими причиною і патогенезом (не асоційованої з Н. pylori)
• Раніше не розпізнана або виникла ГЕРХ при виразці, що зарубцювалася
• Виражені рубцюваті зміни і дисмоторна диспепсія
• Поєднана етіологія виразки у пацієнта

Рівень реінфекції (як правило, до реін­ правило, не перевищує 1 % на рік. У країнах,

фекції відносять випадки повторного виявлен­
ня Нр-інфекції через 6 і більше місяців після
первинної ерадикації) в різних країнах може
істотно відрізнятися. У розвинених країнах
реінфекція в зрілому віці украй рідкісна і, як
що розвиваються, де дуже погані санітарно-
гігієнічні умови, рівень реінфекції може досяга­
ти 2 0-30 %. Найчастішою причиною невдало­
го лікування все ж таки є неповна ерадикація,
основні причини якої подані у таблиці. 12.16.

Таблиця 12.16. П ричини н е п о в н о ї е р а д и к а ц ії Н р -ін ф е к ц ії

• Первинна або вторинна резистентність Нр-інфекції

• Неправильно призначене лікування (низькі дози, неоптимальне поєднання антибіотиків)
• Невиконання програми лікування повністю через побічні ефекти ерадикаційної терапії
або недисциплінованість хворого
• Застосування малоефективних препаратів-генериків

Лікування пептичних виразок шляхом чими препаратами сукральфат (2 таб. 4 рази

антисекреторної монотерапії. Основним
методом лікування при Нр-негативних вираз­
ках або в тих випадках, коли повторні курси
ерадикаційної терапії виявляються неефек­
тивними, є застосування сильних кислото-
знижувальних препаратів - ІПП (табл. 12.17).
Як уже було сказано, ІПП (омепразол,
езомепразол, ланзопразол, пантопразол, ра­
бепразол) у таких випадках зараз є основними
препаратами для лікування пептичних виразок.
При їх застосуванні в стандартних дозах (оме­
празол, езомепразол, рабепразол 20 мг, лан­
зопразол ЗО мг або пантопразол 40 мг) 1 раз в
день понад 95 % дуоденальних виразок зажи­
ває протягом 3-4-х тижнів, більше 90 % добро­
якісних виразок шлунка - протягом 4 -8 тижнів.
Інші (додаткові) види лікування. Іноді
при локалізації виразки в шлунку за відсутнос­
ті ефекту (або недостатньому ефекті) реко­
мендується додаткова терапія локальнодію-
на день) або колоїдний субцитрат вісмуту (по
1 таб. 4 рази на день) протягом 2 -4 тижнів.
Рідше, в основному при НПЗП-гастропатіях,
застосовуються синтетичні аналоги проста­
гландинів, такі як мізопростол (табл. 12.18).
Всі вищеперечислені методи лікування
пептичних виразок мають науково доведену
клінічну ефективність.
Проте не можна забувати і про інші ме­
тоди лікування, які можуть бути корисними
за наявності супутніх захворювань і станів.
Стосовно дієти автори дотримуються
тієї точки зору, що поголовне призначення
столів 1, і особливо 1а і 16, підходить тільки
хворим з ускладненнями виразкової хворо­
би. Індивідуальні дієтичні рекомендації по­
винні бути основані на ретельно зібраному
анамнезі, здоровому глузді і досвіді лікаря.
С анаторно-курортне лікування з його
позитивними емоціями, при виразковій хво-
Розділ 12. Пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки 225

Таблиця 12.17. Л ікув ан ня Н р -н е га ти в н и х в и р а зо к ш л яхо м а н т и с е к р е т о р н о ї

м о н о т е р а п ії

• Інгібітори протонної помпи всередину протягом 3 -4 тижнів при дуоденальних

виразках, 4 -8 тижнів при виразках шлунка:
• Омепразол (Омез, Ґасек™ Гастрокапс) 20 мг 1 раз на день
• Езомепразол (Нексіум) 20 мг 1 раз на день
• Ланзопразол (Ланзап) ЗО мг 1 раз на день
• Пантопразол (Контролок) 40 мг 1 раз на день
• Рабепразол (Парієт) 20 мг 1 раз на день

Таблиця 12.18 Ін ш і (д о д а т к о в і) види лікування п е п ти ч н и х в и р а зо к

• Локальнодіючі засоби (у вигляді монотерапії застосовуються рідко, в основному при

виразках шлунка):
• Колоїдний субцитрат вісмуту (Де-нол) 120 мг 4 рази на день 2 -4 тижні
• Сукральфат 2 таб 4 рази на день 2 -4 тижні
• Синтетичні аналоги простагландинів (застосовуються рідко, в основному для
лікування медикаментозних виразок шлунка)
• Ребаміпід (Мукоген)

робі після її лікування, але з залишковими Х ірургічне лікування пептичних ви­

порушеннями рухової і кислотоутворюючої
функцій, показане, проте до нього також слід
підходити диференційовано.
Слід завжди пам'ятати, що прийом висо-
комінералізованих вод не є нейтральним для
організму, а надає різносторонню біологічну
дію, нерідко різнонаправлено впливаючи як
на чинники агресії, так і на чинники захисту.
разок. Як уже вказувалося, виходячи з су­
часних стратегій лікування виразкової х в о ­
роби, її хірургічне лікування проводиться
тільки в усклад нених випадках, або (дуже
рідко) при нееф ективності її консерватив­
ного лікування, тривало не заж иваю чих ви­
разках шлунка, сим птом атичних виразках
(табл. 12 19).

Таблиця 12.19. П о ка за н н я д о хір у р гіч н о го лікування п е п ти ч н и х в и р а зо к

• Ускладнення виразки:
• Перфорація
• Пенетрація
• Кровотеча, не контрольована сучасним ендоскопічним гемостазом і паренте­
ральним застосуванням ІПП
• Стеноз
• Підозра на малігнізацію виразки або виразкова форма раку шлунка
• Неефективність сучасного консервативного лікування
• Тривало не заживаючі виразки шлунка
• Симптоматичні виразки (при гастриномі, гіперпаратиреозі)

Будь-яке необґрунтоване оператив- ся лікарською помилкою, за яку хірург

не лікування н еусклад н ен о ї пептичної несе серйозну персональну відпові-
виразки в розвинених країнах вваж аєть- дальність.
 . Целіакія (глютенова ентеропатія)
МКХ-10:
К 90.0 Целіакія
Актуальність проблеми
Целіакія - це найчастіша патологія тон­
кої кишки. Актуальність цієї проблеми визна­
чається високою поширеністю, уявлення про
яку за останні 30—40 років істотно змінилися в
бік значного її збільшення. Так, у Європі целі­
акія зустрічається з частотою 1 : 152 - 1 : 300
чоловік, у Сполучених Штатах - 1 : 250 чо­
Визначення і класифікація
Целіакія (глютенова ентеропатія) -
хронічне генетично обумовлене імуно-
опосередковане захворювання, що ха­
рактеризується стійкою непереносимістю
глютену (білка, що міститься у пшениці,
житі і ячмені) з розвитком атрофії слизової
оболонки тонкого кишечнику, пов'язаного
з цим синдрому мальабсорбції і повним
відновленням слизової оболонки після ви­
ключення глютену з раціону харчування.
Етіологія і патогенез
Целіакія - це генетично обумовлене за­
хворювання, що асоціюється з антигенами
гістосумісності HLA-DQ2 (DQA1*05/DQB1*02) і
HLA-DQ8 (DQA1*0301 /DQB1*0302). Ці комбі­
нації HLA визначаються практично у 98 % хво­
рих целіакією в Північній Європі, а у 92 % па­
цієнтів також визначається DQ2 генотип. Гене­
тична схильність чітко простежується у сім'ях
хворих з целіакією - так, серед родичів паці­
єнта частота її виникнення складає 10 %, кон-
кордантність однояйцевих близнят по даному
захворюванню - 70 %. Генетична схильність
реалізується тільки при вживанні в їжу гліади-
ну - спирторозчинної фракції глютену (біл­
ка, що міститься у пшениці, житі і ячмені).
ловік. В Україні будь-яких епідеміологічних
даних про поширеність целіакїї на сьогодні
немає. Захворювання частіше зустрічається
у жінок. У даний час зменшилося число паці­
єнтів з класичними проявами захворювання,
різко зросла частка дорослих хворих з ла­
тентним перебігом.
Останніми роками, завдяки численним скри-
нінговим дослідженням, проведеним у різних
країнах, уявлення про поширеність целіакії
істотно змінилися. Зараз вона вже не вважа­
ється рідкісним захворюванням.
Загальноприйнятої класиф ікації целіакії
немає. Прийнято виділяти її клінічні форми
(табл. 13.1) - класичну, атипову (субклінічну,
позакишкову), приховану (латентну, німу),
рефрактерну, а також ступінь тяжкості.
Найбільшого поширення набули 2 теорії
виникнення і розвитку целіакії: концепція про
недост ат ніст ь пепт идаз щ іт кової об­
лямівки тонкої кишки, яка переварює глю­
тен, і імунна т еорія (пошкодження слизо­
вої оболонки тонкої кишки визначається як
кпітиноопосередкованою, так і гуморальною
гіперстимуляцією).
В результаті імуноопосередкованого
запалення у слизовій оболонці тонкого ки­
шечнику розвиваються морфологічні зміни:
атрофія ворсин різного ступеня вираженос­
ті, гіпертрофія крипт, виражена лімфоплаз-
моцитарна інфільтрація власної пластинки
і лімф оїдно-клітинна інфільтрація епітелію.
Розділ 13. Целіакія (глютенова ентеропатія) 2 27

Такі зміни трактуються як гіперрегенератор- із-за втрати ворсинок, але й заміщенням зрі­
на атрофія. Синдром мальабсорбції, що роз­ лих ентероцитів малодиференційованими,
вивається, обумовлений не тільки зменшен­ не здатними до всмоктування і пристінкового
ням всмоктуючої поверхні тонкого кишечнику травлення.

Таблиця 13.1 Клінічна к л а с и ф ік а ц ія ц е л іа к ії

• Класична целіакія (активна форма) - характеризується діареєю і синдромом мальабсорбції

• Атипова целіакія (субклінічна, позакишкова форма) - характеризується відсутністю
або незначною вираженістю гастроентерологічної симптоматики, переважанням
позакишкових проявів
• Латентна целіакія - на момент дослідження атрофічних змін слизової оболонки
немає, але виявляються позитивні серологічні тести на целіакію
• Рефрактерна целіакія - форма, стійка до лікування

Клінічні прояви целіакії

Зазвичай глютенова ентеропатія впер­
ше виявляється ще в дитинстві при введенні
в раціон дитини прикорму, що містить хлібні
злаки. Проте найчастіше поступово всі симп­
томи зникають, наступає так звана клінічна
ремісія, при тому що морфологічні зміни
зберігаються і залишається різний ступінь
мальабсорбції, що є потенційною причиною
сповільненого статевого дозрівання, відста­
вання у рості і низькорослості та інших мож­
ливих ускладнень. Такі прояви целіакії, як
рефрактерна залізодефіцитна анемія, син­
дром хронічної втоми, невмотивована втра­
та маси тіла і особливо діарея, а також ряд
інших ознак глютенової ентеропатії у дорос­
лих виникають до 2 0 -5 0 років. До подібної
маніф естації пацієнти помилково вважають­
ся практично здоровими, а в Україні найчас­
тіше і після виникнення подібної клініки за­
хворювання залишається нерозпізнаним і,
відповідно, нелікованим.
Клінічні прояви целіакії вкрай різноманітні
(табл. 13.2, рис. 13.1). Для дітей найбільш ха­
рактерними проявами є: недостатній приріст
маси тіла, нудота, метеоризм, здуття живота,
проноси, м'язовий тремор, прояви гіпопротеї-
немії, аж до розвитку асциту, діатез, підвище­
на дратівливість, ряд неврологічних проявів.
Для дорослих пацієнтів характерний
прихований атиповий перебіг захворю ван­
ня. Будь-яких специф ічних ф ізикальних
сим птом ів зазвичай не виявляється. Окрім
класичних ознак д іа р е ї (характер випо­
рож нень частіш е каш коподібний, пінявий,
але може бути і водянистий), аб дом іналь­
ного болю, метеоризму, втрати маси тіла,
м ож уть виявлятися низькоросл ість, зн и ­
ження вгодованості, атроф ія м'язів, сухість
і блідість ш кіри, прояви герпетиф ормного
дерм атиту, папуло-везикулярна висипка
з вираж еним свербінням , спостерігається
переваж но на розгинальній поверхні кін ц і­
вок, тулубі, шиї, волосистій частині голо­
ви, аф тозний стоматит.
До шлунково-кишкових проявів целіакії
належать шлункова диспепсія, порушен­
ня моторної ф ункції шлунково-кишкового
тракту, гастроезофагеальний рефлюкс, по­
рушення зовніш ньосекреторної ф ункції під­
шлункової залози. Останні дослідження
показали, що субклінічні і нетипові форми
целіакії складають близько 50 % всіх випад­
ків хвороби, тому надмірна маса тіла і від­
сутність діареї не виключають можливість
целіакії дорослих.
У пацієнтів старших вікових груп кишко­
ві прояви можуть бути взагалі відсутні, а на
перший план виступають позакишкові про­
яви. Єдиним проявом може бути залізодеф і­
цитна анемія.
228 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 13.2. Клінічні прояви целіакії

Класичні (гастроентерологічні) прояви

• Диспепсія
• Діарея (характер випорожнень частіше кашкоподібний, пінявий, але може бути і
водянистий)
• Абдомінальний біль
• Метеоризм
• Втрата маси тіла
• Порушення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози
Атипові (позакишкові) прояви
• Залізодефіцитна і/або фолієводефіцитна анемія
• Остеопороз, остеопенія, патологічні переломи, суглобові болі
• Низькорослість
• Атрофія м'язів, м'язова слабкість, судоми
• Периферичні нейропатії, кальцифікати в головному мозку, епілепсія, демієлінізуючі
пошкодження ЦНС
• Синдром хронічної втоми, атаксія, неврози
• Фолікулярний гіперкератоз і дерматити, петехії і екхімози, псоріаз, герпетиформний
дерматит
• Афтозний стоматит, дефекти зубної емалі
• Гіперспленізм, геморагії, гіпопротромбінемія
• Вторинний гіперпаратиреоз
• Транзиторне підвищення трансаміназ, гіпоальбумінемія, пролонгація протромбінового часу
• Аменорея, безплідність, спонтанні аборти, імпотенція

Разом з існуванням класичної й ати­ сам ої мальабсорбції, аж до розвитку важ­

пових форм целіакії, існує так звана прихо­
вана (латентна) форма, яка діагностується
тільки при скринінговом у дослідж енні і має
такі невиражені і неспециф ічні прояви, як
деф іцит заліза без анемії, зміни характеру
особи, депресії і дратівливість, синдром
хронічної втоми тощо. При цьому необхідно
підкреслити, що “нім у” латентну целіакію,
виявлену за допом огою скринінгових м ето­
дів, слід розціню вати не як випадкову зн а ­
хідку, а як недіагностовану целіакію, яку,
безумовно, необхідно лікувати. Це принци­
пово важливо, тому що, незалеж но від сту­
пеня вираженості м альабсорбції і клінічних
проявів, хворі целіакією мають вищу і рані-
шу смертність, передусім пов’язану з різким
збільш енням частоти розвитку онколатоло-
гії, зокрема лімф оми тонкого киш ечнику,
підвищ енням ризику виникнення аутоім ун-
них захворю вань і безпосередніх наслідків
ких поруш ень харчування і кахексії.
О собливу увагу слід приділяти так зва­
ним асоційованим з целіакією захворю ван­
ням, таким як герпетиф ормний дерматит,
інсулінозалеж ний цукровий діабет (час­
тота целіакії серед цих пацієнтів складає
2 -1 6 %), тиреоїдит (зустрічається з часто­
тою 3 - 5 %), первинний біліарний цироз
(6 -7 %), селективний деф іцит ІдА (8 -1 9 %),
синдром Ш егрена (15 %), аддісонова хворо­
ба (1 %).
Герпетиформний дерматит (дерматит
Дю ринга) - «шкірна» форма целіакії - папу-
ловезикулярна висипка з вираженим свер­
бінням, спостерігається переважно на роз­
гинальній поверхні кінцівок, тулубі, шиї, во­
лосистій частині голови. Практично у 100 %
хворих з герпетиформним дерматитом спо­
стерігаються характерні для целіакії морфо­
логічні зміни у слизовій оболонці тонкого ки-
?> зділ 13 Целіакія (глютенова ентеропатія) 229

Глосит, афтозний
стоматит (дефіцит
вітамінів гр. В)

Остеопороз, остеомаляція, Атрофія слизової

схильність до п е р ел о м ів Р тонкої кишки при
(дефіцит Са, віт. D) біопсії і морфології

Втрата ваги (недолік

всмоктування жирів,
вуглеводів, протеїнів)

Судоми (гіпокальціємія)

- Гіперпігментація шкіри

Здуття і розтягнення
живота

Дегідратація ..
(внаслідок діареї)

» Екхімози (дефіцит віт. К)

Стеаторея, діарея

Відставання
дітей у рості

Рис. 13.1 Клінічні прояви целіакії (за Ф. Неттером)

шечнику, визначається увесь спектр сероло­ никнення аутоімунних реакцій і захворю­

гічних маркерів, а сам висип представлений
відкладенням у сосочковому шарі дерми де­
позитів антигліадинових антитіл (ІдА). Шкірні
прояви мають оборотний характер при ви­
ключенні з харчового раціону глютену.
Пацієнти з не діагностованою вчасно
целіакією або ті хворі, які повертаються до
звичайної дієти, піддають великому ризику
не тільки здоров'я, але й своє життя. Смерт­
ність хворих целіакією значно вища, ніж в
аналогічній популяції. Це пов'язано з самою
мальабсорбцією, підвищенням ризику ви­
вань, а також виникненням пухлин, у першу
чергу - лімфом тонкої кишки. Епідеміологіч­
ні дослідження показали, що неходжкінські
лімфоми розвиваються в 50-114 разів, рак
стравоходу - в 2 0 -3 8 0 разів і рак тонкої киш ­
ки - у 8 3 -2 5 0 разів частіше, ніж у контролі
(табл. 13.3). На жаль, у переважної більшос­
ті хворих лімф ому діагностують у 4-й стадії,
а приблизно у кожного 3-го пацієнта - на сек­
ційному столі. Аглютенова дієта впродовж
більше 5 років знижує ризик розвитку лімф о­
ми до популяції.
230
Т абл иц я 1 3 .3 . У с к л а д н е н н я і при чин и с м е р т і хво р и х ц е л іа к іє ю
• Важкі порушення харчування, аж до кахексії
• З л о я к іс н і пухлини: злоякісна Т-клітинна лімфома і неходжкінські лімфоми тонкої кишки
(зустрічаються в 50-114 разів частіше), рак тонкої кишки (у 83-250 разів частіше), рак
стравоходу (у 20-380 разів частіше, ніж у загальній популяції)
• Множинні виразки тонкої кишки
• Кишкові кровотечі
• Остеопороз, анемія, аутоімунні захворювання тощо.
У хворих з нелікованою целіакією нерідко
розвиваються важкі порушення харчування,
аж до кахексії. Ризик виникнення різного роду
остеопатій підвищений не тільки у хворих з
клінічно вираженою целіакією, але й у пацієн­
тів з латентними формами. Навпаки, показа­
но, що дотримання аглютенової дієти у таких
хворих призводить до регресії остеопатій. До­
слідження останніх років показали також, що
недотримання аглютенової дієти у таких хво­
рих може провокувати виникнення аутоімун-
них захворювань. Коефіцієнт смертності се­
ред хворих з нелікованою целіакією складає в
Діагностика і діагностичні критерії
Д іагностика целіакії, основана тільки
на виявленні клінічних проявів, практично
неможлива через велику їх різном анітність
і неспециф ічність. Захворю вання може
бути розпізнане і підтвердж ене за д о п о м о ­
гою виявлення характерних серологічних
маркерів і виявлення характерних м орф о­
логічних змін у слизовій оболонці тонкого
киш ечнику (табл. 13.4). Первинний діагноз
ц еліакії ґрунтується на з'ясуванні сім ейно­
го анамнезу по целіакії, непереносим ості
злакових, ім уноф ерм ентном у визначенні
серологічних маркерів ц еліакії (табл. 13.5)-
антигліадинових антитіл (АГА ІдА і IgG),
ендом ізіальних антитіл (ЕМА ІдА), анти­
тіл до тканинної трансглю там інази (tTG).
О птимальним методом за співвіднош енням
“ціна - якість” вважається визначення ЕМА
ІдА, проте останнім часом все більше надій
покладається на антитіла до tTG.
Частина 2. Захворювання органів травлення
середньому 10-30 %, тоді як при адекватному
лікуванні - строгій аглютеновій дієті - він зни­
жується до 0,4 %. У більшості випадків смерт­
ність обумовлена злоякісними утвореннями.
Так, останніми дослідженнями показано, що
серед хворих з целіакією частота пухлин у ці­
лому збільшується в 5 і більше разів, при цьо­
му частота неходжкінських лімфом зростає в
40 і більше разів, різко зростає частота аде­
нокарцином тонкого кишечнику і пухлин іншої
локалізації. Слід підкреслити, що вже 5-річний
термін дотримання аглютенової дієти значно
знижує частоту злоякісних утворень.
Серологічні тести мають особливе значен­
ня для скринінгової діагностики серед пацієнтів
з асимптоматичним перебігом целіакії, з неспе­
цифічною клінікою, при асоційованих захво­
рюваннях, таких як інсулінзалежний цукровий
діабет, серед родичів хворих із целіакією. По­
казання для проведення скринінгового дослі­
дження на целіакію перечислені в табл. 13.6.
Визначення серологічних маркерів слід
проводити до початку аглютенової дієти у
зв'язку з тим, що вже через декілька тиж­
нів - місяців вони нормалізуються; така се-
роконверсія використовується для контролю
еф ективності лікування. Для моніторингу
комгілаєнсу відносно аглютенової дієти най­
більш оптимальним вважається визначення
АГА ІдА, оскільки саме вони найшвидше нор­
малізуються при адекватному лікуванні.
При проведенні серологічної діагности­
ки доцільним також вважається визначення
Розділ ІЗ Целіакія (глютенова ентеропатія) 231

Т абл иц я 1 3 .4 . Д іа г н о с т и к а ц е л іа к ії

Обов'язкові методи:
• З’ясування сімейного анамнезу по целіакії, непереносимості злакових
• Серологічне визначення антитіл (антигліадинових, антиендомізіальних, антитіл до
тканинної трансглютамінази)
• Ендоскопія і біопсія зацибулинного відділу дванадцятипалої кишки (тонкого кишечнику)
з подальшим гістологічним дослідженням
• Відеокапсульна ендоскопія (при можливості)
Додаткові методи (за показаннями):
• Печінкові проби
• Загальний білок і білкові фракції
• Глюкоза крові (глікозилований гемоглобін)
• Електроліти і мікроелементи сироватки крові
• Фекальна еластаза-1
• УЗД органів черевної порожнини і щитоподібної залози
• Колоноскопія
• Рентгенологічне дослідження тонкої кишки (ентерокпізис)
• Денситометрія кісток для ранньої діагностики остеопорозу

Т аблиця "13 .5 . С е р о л о гіч н і м а р к е р и п ри ц е л іа к ії

Субстрат/ Методика
Клас антитіла Чутливість % Специфічність %
антиген дослідження

ІдА Гліадин ELISA* 31-100 85-100

іде Гліадин ELISA 46-100 67-100

ІдА Ендомізій ІФА** 57-100 95-100

ІдА Ретикулін ІФА 29-80 95-100

ІдА Тканинна транс- ELISA 95-100 95-100

глютаміназа (tTG)

* ELISA - імуносорбентний аналіз скріплення ферменту

** ІФА - оцінка за допомогою імунофлуоресценції.

загального рівня ІдА, обґрунтовано це висо­
кою частотою поєднаного розвитку целіакії і
селективного імунодеф іциту ІдА.
У всіх випадках для вериф ікації діагнозу
слід проводити ЕГДС з морфологічним до­
слідженням біоптатів, узятих з низхідно­
го відділу дванадцятипалої кишки, - «зо­
лотий стандарт» діагностики целіакії.
Морфологічне дослідження біоптатів
у типових випадках виявляє атрофію ворсин
тонкої кишки з гіперплазією крипт та інтра-
епітеліальним лімфоцитозом різного ступе-
. ня вираженості: від нормальної архітектури
ворсин і лімф оцитарної інфільтрації епіте­
лію, або часткової вогнищевої атрофії, - аж
до тотальної атрофії ворсин з формуванням
«лисої» слизової оболонки. Для проведення
морфологічного дослідження взяття мате­
ріалу біопсії повинне проводитися із заци­
булинного відділу дванадцятипалої кишки;
232 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 13.6. П о ка за н н я для п р о в е д е н н я

с кр и н ін го в о го д о с л ід ж е н н я н а ц е л іа к ію

• Рецидивуючі болі в животі, метеоризм

• Хронічна діарея, смердючі випорожнення
• Втрата маси тіла
• Нез'ясовна анемія (частіше залізодефіцитна)
• Цукровий діабет І типу
• Аутоімунний тиреоїдит
• Герпетиформний дерматит
• Афтозні виразки ясен, втрата білизни зубів і пошкодження емалі
• Болі в кістках, в суглобах
• Затримка росту і статевого розвитку
• Парестезії, оніміння нижніх кінцівок (ймовірно, за рахунок пошкодження нервових волокон)
• Порушення менструального циклу
• Зміна характеру, дратівливість, синдром хронічної втоми

інша локалізація дослідження може при­
зводити до помилки в діагностиці, оскільки у
вищих відділах шлунково-кишкового тракту
атрофія слизової оболонки може бути обу­
мовлена іншими причинами.
Другим «золотим стандартом» діагнос­
тики є відеокапсульна ендоскопія, яка вже
протягом останніх 5 років доступна і в Украї­
ні. За допомогою відеокапсульної ендоскопії
може бути проведена візуалізація тонкого
кишечнику на всій його протяжності для ви­
явлення не тільки характерної атрофічної
слизової оболонки (рис. 13.2), але й прихо­
ваних джерел кровотечі, новоутворень і ін.
Повторна біопсія для підтверджен­
ня нормалізації слизової оболонки на фоні
аглютенової дієти може проводитися через
6 -1 2 місяців, проте в даний час вважається
не обов'язковою.
Провокаційний тест з глютеном вико­
ристовується в складних діагностичних ви­
падках для проведення диференціальної
діагностики, його необхідність розглядаєть­
ся індивідуально. Останнім часом у важких
діагностичних випадках для підтвердження
діагнозу целіакії проводять типування HLA-
гаплотипів. Виявлення HLA DQ8 і HLA DQ2
у 98 % випадків свідчить на користь целіакії.
Алгоритм діагностики целіакії представле­
ний на рис. 13.3.
Крім специфічних методів обстеження,
цим хворим обов’язково проводяться рутин-

Рис. 13.2. С пектр відеокапсульних зображень при ендоскопи

Розділ 13. Целіакія (глютенова ентеропатія)
Наявність
клінічних ознак серологічні маркери
Ендоскопія, що проводи- ______ ^
лася з іншого приводу
Рис. 13.3. Алгоритм діагностики целіакії
ні аналізи: загальний аналіз крові і сечі, ви­
значення рівня електролітів, загального біл­
ка, виконуються печінкові проби (навіть коли
немає чітких ознак ураження печінки, вони
можуть бути відхилені від норми), визнача­
ється рівень заліза, феритину, ф олієвої кис­
лоти. Показано визначення рівня кальцію і
Диференціальний діагноз
К л ін іч н о целіакію у зв'язку з великою різ­
номанітністю її можливих проявів слід дифе­
ренціювати з іншими захворюваннями й енте-
ропатіями, що призводять до мальабсорбції.
У цьому відношенні слід розглядати такі за­
хворювання, як тропічна спру, вірусні гастро­
ентерити, синдром надмірного росту бакте­
рій, хвороба Уіппла, харчова алергія, лак-
тазна недостатність, зовнішньосекреторна
недостатність підшлункової залози і ін. Проте
останні з них можуть розвиватися також і як
ускладнення целіакії, у зв'язку з чим при по­
єднаному розвитку цих станів завжди постає
питання про первинність їх виникнення.
Непереносимість лактози та інші син­
дроми мальабсорбції вуглеводів (ф рук­
този, галактози, трегалози, недостатність
сахарази-ізомальтази та ін.). Неперено­
симість лактози зустрічається найчастіше.
Вона пов’язана з нестачею активності фер­
менту лактази, що розщеплює лактозу до
глюкози і галактози. Активність лактази гене­
тично детермінована, але вона може також
виникати під впливом гастроентерологічних
інфекцій та інших патологічних процесів,
що стосуються тонкого кишечнику (целіакія,
хвороба Уїппла). Поширеність лактозної не-
переносимості також пов'язана і з національ­
ною приналежністю (табл. 13.7).
233
Позитивні Скринінгова діагностика
в групах ризику
I t
Проведення ентеробіопсії для
морфологічної верифікації целіакії
фосфатів у сироватці крові і денситометрія
для ранньої діагностики остеопорозу. Ре­
комендується визначення рівня ф екальної
еластази-1, при необхідності - дослідження
ф ункції щитоподібної залози. Для виявлення
атрофії селезінки рекомендовано проведен­
ня УЗД органів черевної порожнини.
Абдомінальна симптоматика може
з'являтися протягом перших годин після
вживання продуктів, що містять лактозу.
Вона включає бурчання в кишечнику, здуття
кишечнику, нудоту і спастичний біль. Водна
діарея, що асоціюється із здуттям, може ви­
никати досить швидко. Залежно від вугле­
водного навантаження і ступеня лактазної
недостатності діарея може виникати за годи­
ну і пізніше після їжі або пиття. У деяких лю ­
дей ця симптоматика може виникати навіть
після вживання декількох грамів вуглеводів.
Діагноз непереносимості лактози, згідно
з загальноприйнятими протоколами курації,
може бути поставлений у тих випадках, коли
після прийому 50 г лактози концентрація вод­
ню в повітрі, що видихається, при проведен­
ні водневого дихального тесту збільшується
> 20 ppm або концентрація глюкози в крові
збільшується менше ніж на 25 %, а також
симптоми можуть бути легко відтворені при
прийомі лактози і зникають після елімінації
лактози з дієти.
Фруктозна недостатність викликає іден­
тичні симптоми. Фруктоза солодша від цукру
і тому частіше використовується як підсоло-
джувач у різних напоях, сиропах, шоколаді,
джемах. Її кількість у західній дієті за останні
15 років виросла в 10 разів. Крім того, фрук-
234
Таблиця 13.7. П о ш и р е н іс т ь л а к т а з н о ї н е д о с т а т н о с т і в попул яції
Північна Америка
• Корінні американці 95 %
• Афроамериканці 75 %
• Білі 7 -20 %
Європа
• Фінляндія 10 %
• Італія 40-75 %
• Іспанія 50-75 %
Індія 5 0 -1 0 0 %
Таїланд > 98 %
Мексика 75 %
Китай 75 -1 0 0 %
тоза у природних умовах входить до складу
багатьох фруктів, овочів і меду. Практично
половина всього дорослого населення сти­
калася з проблемою мальабсорбції після
застосування вже 25 г фруктози (10 % кон­
центрації). Точний механізм, завдяки якому
ф руктоза всмоктується у тонкому кишечни­
ку, невідомий, але як мінімум частина її здій­
снюється як сумісний транспорт з глюкозою,
оскільки при додаванні глюкози симптоми
мальабсорбції фруктози зменшуються. Не­
давні дослідження показали, що фруктозна
мальабсорбція часто поєднується з ранні­
ми ознаками депресії і що безфруктозна ді­
єта нівелює їх. Безфруктозна дієта забирає
симптоми у істотної частини хворих з СПК і
виявленою ф руктозною мальабсорбцією.
У харчових продуктах без сахарози як
підсолоджувач також часто використову­
ється сорбітол, на що слід звертати увагу.
Сорбітол і у здорових абсорбується не дуже
добре, а тому може викликати симптоми і у
нормальних індивідуумів; все залежить від
дози. При дозі в 5 -1 0 г симптоми виникають
приблизно у однієї третини здорових паці­
єнтів. З неясних поки що причин,-сумісний
прийом сорбітолу і фруктози викликає біль­
шу симптоматику, ніж прийом еквівалентної
кількості індивідуальних цукрів.
Механізми, за допомогою яких сорбітол
та інші вуглеводи викликають симптоми у
Частина 2. Захворювання органів травлення
хворих в нижчих дозах, ніж у здорових, ще
багато в чому спекулятивні. Можливість того,
що причиною появи симптомів є підвищене
газоутворення в кишці, вивчалася Levitt et al.
за допомогою водневого дихального тесту.
Було виявлено, що у пацієнтів, які скаржать­
ся на метеоризм, у кишечнику міститься біль­
ше газу, ніж у здорових в контролі, хоча від­
мінностей у складі кишкового газу не було.
Найбільш чутливим і практичним тестом для
виявлення порушення всмоктування цукрів
є зміна концентрації водню в повітрі, що ви­
дихається, після прийому досліджуваного
вуглеводу. Методи діагностики деф іциту
дисахаридаз подані у табл. 13.8. Лікування
полягає в елімінації або зменшенні прийому
даного вуглеводу.
Синдром надмірного бактеріального
росту - порушення якісного і кількісного складу
мікрофлори кишечнику, що характеризується
підвищенням вмісту бактерій у тонкій кишці від
нормальних (КТ’/мл у порожній кишці) до 106/мл
і вище. Цей синдром розвивається в силу чіт­
ко визначених причин (наприклад, наслідки
оперативних втручань з порушенням пассажу
внутрішньопросвітного вмісту, імунодефіцитні
стани, стриктури кишечнику при хворобі Крона,
радіаційному ентериті, при вродженому дефі­
циті травних ферментів, хронічному панкреа­
титі, глютеновій ентеропатії, анацидних станах,
постхолецистектомічному синдромі та ін.).
Розділ 13. Целіакія (глютенова ентеропатія) 235

Таблиця 13.8. Д іа г н о с т и к а д е ф іц и т у д и с а х а р и д а з

• Виникнення типових проявів після вживання продуктів / напоїв, що містять вільні

дисахариди
• Найпростіший метод - пробна дієта, що містить вільну лактозу
• Визначення толерантності до лактози (визначення глюкози в крові через 15, ЗО, 60, 90
і 120 хв. після прийому суспензії лактози; збільшення цукру менше ніж на 26мг/100 мл
вважається аномальним)
• Визначення pH калу (рівень pH < 6) вказує на ферментацію неабсорбованих вуглеводів
до ефірних жирних кислот і може свідчити про дефіцит дисахаридази)
• Підвищення осмолярності калу (понад 350 мОсм/л)
• Пряме визначення вмісту дисахаридаз у біоптатах тонкої кишки
• Водневі дихальні тести з лактозою, фруктозою, сорбітолом
• Дихальний тест з 13С-лактозою
• Відсутність характерних проявів при строгій елімінаційній дієті

Синдром надмірного бактеріального неуточненими. Згідно з анкетованими опита­

росту має чітко окреслену симптоматику -
діарея з можливими проявами мальабсорб­
ції - і діагностується не на підставі бактері­
ологічного дослідження калу (в Україні - це
так званий аналіз калу на дисбактеріоз), а на
підставі результатів спеціальних досліджень:
дихальних тестів з лактулозою, а також ре­
зультатів бактеріологічного дослідження по­
сіву дуоденального аспірату або біоптату з
підрахунком вмісту мікроорганізмів. У нормі
в 1 г вмісту порожньої кишки - не більше 104
бактерій, серед яких: стрептококи, стаф іло­
коки, лактобактерії, ентеробактерії та анае­
роби. Слід пам'ятати про те, що бактеріоло­
гічне дослідження калу не дозволяє судити
про мікрофлору тонкої кишки.
Харчова алергія і харчова неперено-
симість. Сама по собі целіакія є одним з різ­
новидів харчової непереносимості продуктів,
що містять глютен. Проте побічні реакції на
їжу можуть бути викликані також токсични­
ми речовинами, що містяться в їжі, можуть
також з’являтися і при вживанні нетоксично)'
їжі. У таких випадках включаються імуноза-
лежні механізми, як lgE-опосередковані, так
і lgE-залежні. Імунозалежні форми побічних
реакцій на їжу відомі як харчова алергія.
Термін “харчова непереносимість” викорис­
товується для опису неімунозалежних по­
бічних реакцій на нетоксичну їжу, які можуть
бути ф ерментними, ф армакологічними або
ми населення, близько 45 % людей у загаль­
ній популяції повідомляють про симптоми,
пов'язані з непереносимістю певних інгреді­
єнтів їжі. Проте при об'єктивному досліджен­
ні побічні реакції на їжу виявляються тільки
приблизно у 2 % дорослої популяції. Серед­
ня поширеність харчової алергії - 0 ,3 -7 ,5 %
серед дітей і 1 ,3-2 % серед дорослих.
Симптоми харчової алергії і харчової не­
переносимості можуть імітувати такі симпто­
ми целіакії, як біль, нудота і пронос. Харчова
алергія розпізнається легше, ніж харчова не­
переносимість, оскільки гастроінтестинальні
симптоми з'являються швидше і нерідко су­
проводжуються позакишковими симптомами
(шкірне свербіння, висипання, задишка).
Традиційні уявлення припускають, що
діагноз харчової непереносимості поки що
не може бути поставлений на підставі інших
даних, окрім як симптоматичної відповіді на
виключення і повторне введення підозрюва­
них харчових інгредієнтів, яке краще вивчати
подвійним сліпим методом.
Оскільки у більшості пацієнтів з харчовою
алергією відбувається підйом у крові рівня спе­
цифічних (до харчових алергенів) ІдЕ антитіл,
то, відповідно, у них повинні бути позитивні
шкірні проби на алергени і сироватковий ра-
діоалергосорбентний тест (RAST) на ІдЕ при
взаємодії з підозрюваною їжею. Шкірний тест
полягає у внутрішньошкірному введенні гліце­
ринового екстракту підозрюваного харчового
236
продукту (1:10 або 1:20) і порівнянні реакції з
позитивним (гістамін) і негативним (фізіолопч-
ний розчин) контролем. Позитивним шкірний
тест вважається, якщо в місці уколу з'являється
еритема або набряк, які щонайменше на 3 мм
більші, ніж ті, що виникли в місці негативного
контролю. Негативний результат тесту дово­
дить відсутність lgE-опосередкованої реакції гі-
персенсибілізації. Негативний шкірний тест має
високу точність (>95 %) і практично виключає
lgE-опосередковану харчову алергію. Навпа­
ки, позитивний шкірний тест має досить низьку
точність (< 50 %), і за його результатами можна
тільки припустити наявність харчової алергії.
Останнім часом у клінічну практику впро­
ваджуються спеціальні тести визначення
харчової непереносимості, основані на авто­
матизованій реєстрації реакції клітинних еле­
ментів крові у відповідь на введення окремих
антигенів їжі. У своїй практиці ми користує­
мося одним з найчутливіших тестів - ALCAT
(Antygen Leycocyte Cell Antibody Test), що до­
зволяє з вірогідністю близько 80 % виявляти
непереносимість або підвищену чутливість
більш ніж до 100 харчових продуктів.
Первинна мальабсорбція солей жовч­
них кислот. Мальабсорбція солей жовчних
кислот клінічно виявляється абдомінальним
болем, хронічною діареєю (водянистими ви­
порожненнями) і хорошим симптоматичним
ефектом на лікування холестираміном. Крім
того, в анамнезі не повинно бути операцій на
тонкій кишці, ваготомії або холецистектомії.
Вага випорожнень може бути в нормальних
межах (240-290 г за добу) або ненормально
високим (до 900 г за добу). У всіх випадках
повинен бути нормальним тест Шилінга, що
свідчить про патологію тонкої кишки
Механізми, що лежать в основі мальаб­
сорбції жовчних кислот, до кінця не відомі. Вва­
жається, що у хворих може бути генетичний
дефект абсорбції активних жовчних кислот у
дистальній кишці. Деякі автори припускають як
потенційну причину ненормально прискорений
кишковий транзит, збільшення пулу жовчних
кислот. Наслідком мальабсорбції жовчних со­
лей є посилення екскреції води і натрію в киш­
ці за допомогою AMP-залежного механізму,
посилення кишкової секреції і моторики.
Діагноз мальабсорбції жовчних солей
може бути встановлений шляхом визначення
Частина 2. Захворювання органів травлення
кількості жовчних кислот у калі (в нормі мен­
ше 250 мг у день). Крім того, можна визначи­
ти всмоктування 755е-гомотаурохолевої кис­
лоти через ЗО хвилин і через 7 днів (у нормі
15 %). Як маркер мальабсорбції жовчних со­
лей можна також визначати рівень жовчних
кислот у сироватці крові після прийому їжі.
Лікування полягає в застосуванні холе-
стираміну (4-24 г на день). У деяких випадках
ефект дає гідроокис алюмінію. Пацієнти з сер­
йозним порушенням всмоктування (менше 5 %)
зазвичай краще відповідають на лікування. У
тих випадках, коли немає можливості провести
діагностичну сцинтиграфію, пробне лікування
холестираміном служить хорошим альтерна­
тивним методом діагностики ex juvantibus.
Хвороба Уїппла (інтестинальна ліпо-
дистроф ія) - рідкісне захворювання тонкої
кишки, викликане Tropheryma whippeli, що
перебігає з синдромом мальабсорбції і полі-
системними проявами. Хвороба Уіппла нале­
жить до рідкісних захворювань, може виника­
ти в будь-якому віці. Етіологічним чинником
є грампозитивний мікроорганізм Tropheryma
whippeli, близький до актиноміцетів. Патоге­
нез детально не вивчений. Вважається, що
персистенція бактерії у слизовій оболонці
кишки активує макрофаги, які фагоцитують
вказану бактерію, внаслідок чого утворюєть­
ся макрофагальний інфільтрат, який здавлює
лімфатичні судини, що і є основною причи­
ною виникаючої мальабсорбції.
Окрім характерних симптомів (діарея,
біль у животі, метеоризм, зниження маси тіла),
залежно від вираженості синдрому мальаб­
сорбції, можуть також спостерігатися залізо-
дефіцитна анемія, набряки (внаслідок гіпоаль-
бумінемії), судоми (внаслідок електролітних
порушень). Характерні також системні прояви:
інтермітуюча лихоманка (більш ніж у 50 %),
поліартрит (80 % випадків), лімфаденопатія
(у 50 %), гіперпігментація шкіри (у 50 %), ура­
ження очей (увеїт, ретиніт, кератит), міокардит,
ендокардит, ураження ЦНС (недоумство, епі­
лептичні припадки, гіпоталамічні симптоми).
Ф ізикальне обстеження найчастіше ма­
лоінф ормативне і в легких випадках будь-
якої патології зовсім не визначає. У важчих
випадках визначається зниження маси тіла,
болючість відрізків кишечнику при пальпації,
Розділ 13 Целіакія (глютенова ентеропатія)
блідість шкірних покривів при розвитку ане­
мії, периферичні набряки. При розвитку ен-
доміокардиту з'являються серцеві шуми.
Для діагностики необхідна ЕГДС з мор­
ф ологічним дослідженням біоптатів тонкої
(низхідного відділу дванадцятипалої) кишки,
яка є «золотим стандартом» діагностики хво­
роби Уїппла і повинна проводитися у всіх ви­
падках для вериф ікації діагнозу. При морфо­
логічному дослідженні біоптатів виявляється
інфільтрація переважно власної пластинки
слизової оболонки великими пінявими LL11K-
позитивними макрофагами, які іноді містять
грампозитивні бацили, у поєднанні з наявніс­
тю ліпідів у розширених лімф атичних суди­
нах. Діагноз підтверджується шляхом прове­
дення ПЛР для визначення рибосомальної
РИК Tropheryma whippeli
Лікування полягає у тривалому (багато-
місячному) застосуванні тетрацикліну (100—
200 мг 4 рази/добу), доксицикліну (100 мг
1 раз/добу) або ко-тримоксазолу (0,96 г
2 рази на добу). Можна також застосову­
вати хлорамф енікол і цефтріаксон (1 -2 г 1
раз на добу). Тривалість антибактеріального
Лікування целіакії
Сприятливий прогноз при целіакії можли­
вий за єдиної умови: суворого довічного ви­
ключення глютену з харчового раціону. На тлі
однієї лише адекватної дієти спостерігається
практично повний регрес не тільки клініч­
них, але й морфологічних змін, характерних
для глютенової ентеропатїї. При ранній діа­
гностиці захворювання і дотриманні строгої
довічної аглютенової дієти тривалість життя
хворих не відрізняється від такої в популяції.
Основним методом лікування є при­
значення строгої довічної аглю тенової д і­
єти, тобто хворому забороняється вжива­
ти в їжу пшеницю, жито, ячмінь і всі про­
дукти, які можуть містити ці злаки навіть
у нікчемно малих дозах. Основу харчового
раціону складають рис, гречка, картопля, со­
єві боби, кукурудза. Овес і продукти з нього
допускаються, обмеження його вживання ба­
гатьма рекомендаціями обумовлене тим, що
при приготуванні стандартним промисловим
237
лікування - не менше 12 міс. Хоча ремісія
зазвичай наступає через 1 -3 міс., лікування
доцільно продовжувати, оскільки рецидив
після його припинення визначається більше
ніж у 1/3 хворих. Після 12-місячного курсу
лікування рекомендуються повторні біопсії
з уражених органів з проведенням ПЛР для
виявлення Т. whippeli. Негативний результат
свідчить про еф ективність лікування і низьку
імовірність рецидиву.
За відсутності лікування захворювання
призводить до смерті. Важливе значення
для прогнозу має ступінь ураження ЦНС,
оскільки неврологічні прояви зазвичай збе­
рігаються навіть на тлі успіш ної ліквідації
інших симптомів захворювання. Після курсу
медикаментозної терапії пацієнт повинен до­
вічно знаходитися на диспансерному обліку.
Для клінічної диф еренціації целіакії осо­
бливо важким завданням також є синдром
подразненої кишки, який детально буде
розглянутий у наступному розділі. Вирішаль­
не значення в подібних випадках відводить­
ся скринінговій серологічній діагностиці з по­
дальшим проведенням ентеробіопсії.
способом муки і продуктів відбувається їх за­
бруднення пшеничним глютеном.
При дотриманні аглютенової дієти па­
цієнт повинен бути добре проінформований
про те, що навіть незначна і одинична по­
грішність призводить до прогресування за­
хворювання, але не має яскравих клінічних
проявів. Особлива увага повинна приділяти­
ся так званому прихованому глютену, який
може входити до складу різних біологічних
добавок, медикаментів і ін. Якщо у хворого з
целіакією також спостерігається лактазна не­
достатність, то в його дієті так само повинен
бути обмежений прийом молочних продуктів.
У більшості пацієнтів на фоні аглютено­
вої дієти досить швидко наступає клінічна
ремісія, хоча терміни можуть варіювати інди­
відуально від декількох тижнів до місяців.
М едикам ентозна терапія при целіакії
має допом іж не значення, хоча її роль не­
дооціню вати не можна. За показанням и
238
застосовую ться препарати заліза, ф оліє­
вої кислоти, при ф ерментній недостатнос­
ті показана замісна терапія ф ерментами
підш лункової залози. Для проф ілактики
остеопорозу приймаю ть препарати каль­
цію і вітамін D, за показаннями біф осф о-
нати і кальцитонін. При важкому перебігу
захворю вання або за відсутності клініко-
морф ологічних змін на тлі строгої аглю ­
тенової дієти впродовж більш е 6 місяців
показано застосування стероїдів (середня
терапевтична доза складає 1 0 -2 0 мг пред­
нізолону в день). За показаннями також ви­
Частина 2. Захворювання органів травлення
користовується парентеральне харчуван­
ня, корекція водно-електролітного балансу,
в/в введення альбуміну та ін.
При лікуванні герпетиформного дерм а­
титу, окрім аглютенової дієти, можуть бути
використані діаф енілсульфон і дапсон (5 0 -
100 мг/день).
Лікування вважається ефективним при
зникненні клінічної симптоматики, нормалі­
зації лабораторних показників, нормалізації
морфологічного стану слизової оболонки
тонкого кишечнику, зникненні АГА, ЕМА і ан­
титіл до тканинної трансглютамінази.
 14. Синдром подразненої киш ки
МКХ-10:
К 58 Синдром подразненої кишки
К 58.0 3 діареєю
К 58.9 Без діареї
А ктуальність проблеми
Синдром подразненої кишки (СПК) є
загальносвітовою проблемою, що охоплює
всі раси і віки, а також обидві статі людей. Ін­
дивідуальні симптоми СПК настільки широ­
ко розповсюджені в суспільстві, що їх можна
розглядати як частину людського існування.
Мабуть, кожна людина протягом певного часу
відчуває кишковий дискомфорт і порушення
дефекації. Проте не у всіх ці симптоми ф ор­
муються як стійкий хворобливий стан. Але
якщо СПК як захворювання сформувався,
він, не призводячи до смертності, повністю,
проте, практично не виліковується і супрово­
джує індивідуума впродовж усього життя.
Точна поширеність СПК невідома, проте
вважається, що в країнах Заходу його серед­
ня поширеність - близько 10-20 % всієї попу­
ляції населення. СПК - це найчастіша причи­
на кишкових розладів у суспільстві, найбільш
загальна причина, що примушує пацієнтів
звертатися до сімейних лікарів з приводу
кишкових скарг, і один із найчастіших діагно­
зів, який ставлять гастроентерологи.
Про масштаби проблеми в розвинених
країнах можна судити вже тільки по одній
країні - США, де хворі СПК протягом року
здійснюють 2 ,4 -3 ,5 мільйонів візитів до лі­
карів (у першу чергу - до сімейних лікарів і
гастроентерологів) і отримують близько 2,2
мільйонів призначень. У США діагноз СПК
Визначення і класифікація
СПК відноситься до групи КЛІНІЧНО
окреслених станів, відомих як функціональні
гастроінтестинальні розлади. Вони традицій­
но визначаються як «функціональні» тому,
є найпоширенішим у гастроентерологічній
практиці (близько 28 % всіх пацієнтів) і од­
ним із найчастіших діагнозів в амбулаторній
практиці сімейного лікаря (близько 12 % всіх
первинних візитів).
До ф ахівця-гастроентеролога прихо­
дять лише 1 -2 % всіх хворих СПК, проте
вони складають 3 0 -5 0 % всіх амбулаторних
хворих, що консультуються гастроентероло­
гами в Європі і США. Вони також складають
значну частину пацієнтів урологічних і гінеко­
логічних клінік, що пов'язано з широким роз­
повсюдженням позакишкових проявів СПК.
Слід зазначити, що відносно СПК, як і
багатьох інших захворювань, діє правило або
феномен «айсберга». Це означає, що якщо в
середньому до сімейних лікарів звертають­
ся близько 2 0 -2 8 % пацієнтів з СПК, а до
фахівців-гастроентерологів - лише 1 -2 %, то
близько 7 0 -8 0 % пацієнтів з СПК по лікарські
консультації не звертаються взагалі і таким
чином випадають з поля зору фахівців.
СПК-подібні симптоми спостерігаються у
всіх вікових групах, а поява симптомів ніяк не
пов'язана з молодим віком. Пік захворюванос­
ті СПК припадає на вік 45 -6 5 років. У старших
вікових групах поширеність СПК знижується.
У західних країнах жінки страждають СПК час­
тіше за чоловіків (співвідношення 1,3-2,6 : 1),
причому у всіх вікових групах.
що наявні клінічні прояви не можна пояснити
структурними чи біохімічними змінами.
Класичний СПК характеризуєть­
ся як хронічний стан із множинними
240 Частина 2. Захворювання органів травлення

симптомами, головними з яких є абдомі­ зникають після деф екації і супроводжуються

нальний біль або дискомфорт, що супро­
воджуються запором і/або діареєю . Наяв­
ність і вираженість симптомів часто варіюють
не тільки серед різних пацієнтів, але й протя­
гом певного часу у одного і того ж пацієнта.
Згідно з Римськими критеріями, СПК - це
комплекс функціональних розладів кишечни­
ку, який триває понад 3 місяці протягом остан­
ніх 6 міс. і включає абдомінальний біль або
дискомфорт у животі, які полегшуються або
змінами частоти чи консистенції випорожнень,
при якому в процесі ретельного обстеження
пацієнта не вдається виявити будь-яких орга­
нічних причин дисфункції кишечнику.
Нині використовується декілька класифі­
кацій СПК. Найширше застосовується клініч­
на класифікація СПК, запропонована в 1992
році F. W eber і R. McCallum, яка базується на
клінічних особливостях і переважанні якого-
небудь клінічного симптому (табл. 14.1).

Таблиця 14.1 Клінічна к л а с и ф ік а ц ія С П К (F. W e b e r і R. M c C a llu m , 1992)

1. Варіант з переважанням абдомінального болю і метеоризму

2. Варіант з переважанням діареї
3. Варіант з переважанням закрепів

СПК може виявлятися в різних формах - класифікація СПК залежно від тяжкості пере­
від легкої (м'якої) до важкої. Існує і відповідна бігу і вираженості симптомів (табл. 14.2).

Таблиця 1 4 .2 . С п е к т р клінічних проявів С П К

з а л е ж н о від т я ж к о с т і за х в о р ю в а н н я

Форма середньої
Легка форма Важка форма
тяжкості

Розрахункова поширеність 70% 25% 5%

Етап медичної допомоги Первинний Вторинний Третинний

Фізіологічна кореляція +++ ++ +

Постійність симптомів 0 + +++

Порушення активності пацієнта 0 + +++

Звернення по медичну допомогу + ++ +++

Зміни поведінки 0 + +++

Зміни психіки 0 + +++

Етіологія і патогенез
Точні причини і патогенез СПК до кінця
не відомі і не зрозумілі, оскільки при цьому
захворю ванні відсутні будь-які специф іч­
ні структурні і/або біохімічні маркери. Для
того щоб зрозум іти природу хвороби д о ­
водиться обстежувати безліч органів і сис­
тем організму. Проте розвиток технологій,
здатних прямо чи побічно вивчати ф ункції
Розділ 14. Синдром подразненої кишки
киш ечнику, дозволив кращ е зрозуміти ме­
ханізми, що лежать в основі розвитку СПК
та інших ф ункціональних порушень.
П атоф ізіологія СПК до си ть склад на. У
його патогенезі м ож уть грати роль ро зл а ­
ди м оторики, поруш ення вісце р а л ьно ї чут­
ливості, д и срегул я ц ія ЦНС і психо па то ло -
Клінічні симптоми і синдроми
СПК - стан, що найчастіше діагносту­
ється як у практиці сімейного лікаря (лікаря
загальної практики), так і в практиці лікаря-
гастроентеролога. СПК визначається як по­
єднання хронічного болю в животі з пору­
шеннями випорожнень: запорами, діареєю
або їх чергуванням. Описаний стан найчас­
тіше розвивається у молодому віці, переваж­
но у жінок (останні складають близько 80 %
пацієнтів), проте може також спостерігатися
у дітей і осіб літнього віку.
Т абл иц я 1 4 .3 . П ато ф ізіо л о гіч н і м е х а н із м и при С П К
• Порушення рухової активності кишечнику
• Порушення вісцеральної чутливості / перцепції
• Дисрегуляція /гіперчутливість ЦНС
• Психопатологічні порушення
• Постінфекційне запалення кишечнику і нейроімунна модуляція кишкових функцій
• Харчова алергія і харчова непереносимість
• Зовнішні і внутрішні чинники тригерів (стреси, шкідливі звички, прийом антибіотиків,
спадковість, мальабсорбція жовчних кислот, гормональний дисбаланс, дисбаланс киш­
кової мікрофлори і т.д.)
СПК - це поєднання симптомів, які лі­
карі констатують ще при зборі анамнезу. Ці
симптоми викликані дисф ункцією кишечнику
і є, як це прийнято говорити, «ф ункціональ­
ними». До них належать абдомінальний біль,
порушення киш кової ф ункції і різною мірою
виражені інші симптоми, такі як здуття жи­
вота, його видиме збільшення, відчуття не­
повної деф екації, виділення слизу з калом.
Типова хаотичність ф ункції киш ечни ку-
іноді запор, іноді діарея, іноді їх поєд­
нання і чергування протягом одного дня.
Основні симптоми СПК подані у табл. 14.4.
241
гічні відхилення, п о стін ф е кц ійне за п а л е н ­
ня та ім унна ди сф ун кція, харчова алергія
і харчова не пе р е но си м ість інші зовніш ні і
внутріш ні чинники тригерів (табл. 14.3). У
д е яких пацієнтів встановити точний п а то ­
ф ізіологічний м еханізм СПК не видається
м ож ливим .
Хоча СПК і не є станом, загрозливим
для життя хворого, проте він триває, як пра­
вило, роками і може істотно погіршувати
якість життя. Перебіг СПК непередбачува-
ний і може складатися з чергування періо­
дів загострення і ремісії або ж виражатися у
тривалому існуванні симптоматики. Клінічна
картина варіює залежно від тяжкості захво­
рювання у кожного конкретного пацієнта, що
часто визначає етап діагностики і надання
медичної допомоги.
Дискомф орт і біль в животі у хворих
з СПК можуть приймати найрізноманітніші
форми. Біль може бути колючим, спастич­
ним, гострим або ниючим. Нерідко біль може
набирати вираженої інтенсивності, імітуючи
картину «гострого живота». Дискомфорт
описується як відчуття тяжкості («каменя») в
якій-небудь ділянці живота. Як правило, ха­
рактер болю або дискомф орту не міняється
з часом. Будь-які зміни такого роду слід вва­
жати можливою ознакою розвитку супутньо­
го захворювання. Раніше вважалося, що біль
при СПК локалізується переважно в нижній
242 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 14.4. О с н о в н і с и м п т о м и С П К

• Абдомінальний біль або дискомфорт

• Здуття живота
• Порушення кишкової функції:
• Зміна частоти випорожнень (посилення або уповільнення)
• «Ургентне» випорожнення
• Зміни консистенції випорожнень (від в о д я н и с т о го до грудкуватого)
• Дискомфорт або утруднення акту дефекації
• Відчуття неповного спорожнення кишечнику
• Виділення слизу з калом
• Тенезми
• Нетримання калу
• Верхні гастроентерологічні симптоми (нудота, відчуття грудки, печія, біль в грудях)
• Негастроентерологічні симптоми
• Неприємний смак в роті, прискорене сечовипускання, ніктурія, гінекологічні
проблеми і т.д.
• Психологічні розлади (тривога, фобії, соматизація, параноя й ін.)

лівій частині живота і викликаний спазмом з виділенням нормального калу, незначної

сигмоподібної кишки, проте ця гіпотеза не
підтвердилася. Біль може локалізуватися
практично в будь-якій ділянці живота, що
обумовлено розташуванням товстої кишки.
Запори також є характерним симптомом
СПК. Саме поняття «запор» означає частоту
деф екації рідше ніж тричі на тиждень. Проте
випадки, коли змінюється частота деф екації
(наприклад, з 1 разу на день до 1 разу на 2
дні), консистенція калу (із звичайної консис­
тенції на тверду), або з'являється відчуття
неповного спорожнення кишечнику після д е ­
ф екації, також слід відносити до запорів.
Діарея, так само як і запор, - характер­
ний симптом СПК. Проте СПК, при якому
провідним симптомом є діарея, зустрічаєть­
ся рідше, ніж СПК з переважанням закрепів.
Ця форма складніша для клінічного ведення
і може призводити до соціальної неповно­
цінності. Точного визначення діареї (втім, як і
запору) не існує. Природно, рідка консистен­
ція випорожнень і підвищена частота деф е­
кації пов'язані між собою. Проте у багатьох
пацієнтів зранку спостерігається нормальне
випорожнення, а потім кілька разів протягом
дня - рідке. У інших хворих діарея може при­
ймати гранично виражені форми, що виявля­
ється у вигляді частих позивів на деф екацію
кількості слизу або зовсім без виділень. Та­
ким чином, ретельний збір анамнезу також
украй важливий для диференціального діа­
гнозу з органічними причинами діареї.
Здуття живота через метеоризм,
яке пацієнт часто описує як відчуття його
переповнення або збільшення, також є ха­
рактерною скаргою хворого СПК. Дуже часто
при СПК здуття живота супроводжується бо­
льовим синдромом. При обстеженні хворого
необхідно з'ясовувати, який характер носить
метеоризм - локальний чи дифузний, чи ло­
калізується він завжди в одному місці. Не­
рідко метеоризм досягає такого ступеня, що
викликає збільшення живота.
Виділення слизу з калом зустрічається
досить часто, переважно у пацієнтів з пере­
важанням закрепів. Проте у деяких пацієнтів
виділення слизу помилково інтерпретується
як рідке випорожнення, і у них припускають
діарею. Ендоскопічно підвищена секреція
слизу може визначатися у прямокишково-
сигмоподібній області. Як правило, вона не
супроводжується запаленням, проте іноді по­
єднується із псевдомеланозом товстої кишки.
Патофізіологія цього симптому неясна, проте
допускають його зв'язок з використанням по­
слаблюючих і постінфекційним СПК.
Розділ 14 Синдром подразненої кишки
Відчуття неповного спорожнення ки­
шечнику може поєднуватися з будь-якою з
вищеперечислених змін деф екації. У разі,
коли цей симптом наявний протягом трива­
лого часу, слід виконати ендоскопічне д о ­
слідження і деф екограму для виключення
анатомічної і/або ф ункціональної обструкції
аноректальної області, пов'язаної з пролап­
сом, ректоцеле або синдромом спастичного
тазового дна.
Позакишкові прояви СПК. У пацієнтів
з СПК та іншими функціональними гастроін-
тестинальними розладами часто (більш ніж
у 50 % хворих) визначаються не тільки симп­
томи «подразненої кишки», але й симптоми
«подразненого тіла». Цей феномен відомий
як «соматизація». При цьому пацієнти часто
повідомляють про цілий спектр позакишко-
вих симптомів, що на перший погляд не на­
лежать до кишечнику.
Найчастішими позакишковими проява­
ми СПК, згідно з W hormell et al. (1986), є:
диспареунія, дизурія, диспепсія, біль у спині,
відчуття втоми, мігрень, гіперреактивність
бронхів. Національні, регіональні і культурні
особливості також відіграють важливу роль
у створенні клінічної картини СПК. Іноді по­
закишкові прояви СПК існують приховано і
важко піддаються діагностиці, інтерпретації
і як наслідок - лікуванню.
Пацієнти з м'якою формою СПК - най­
поширеніший тип, що має легші симптоми,
які проявляються нечасто або з перебоями,
асоціюються з ясно впізнаваними стрес-
Діагностика і критерії діагностики
На відміну від «органічних» хвороб,
таких як пептична виразка, при СПК немає
структурних змін, які б дозволили пояснити
наявні порушення і поставити діагноз. Симп­
томи СПК поки що не мають ясного і визна­
ченого патоф ізіологічного пояснення. При
тому, що кишка ф ункціонує з порушеннями,
існуючі технології не можуть точно виміряти
ці відхилення і не існує одного якого-небудь
тесту, що дозволив би лікареві відразу по­
ставити діагноз СПК.
243
факторами, що безпосередньо пов'язані із
зміненою фізіологією кишечнику. Іншими
словами, ці пацієнти можуть наперед визна­
чати, коли їх симптоми стануть гірші, напри­
клад, після їжі, під час менструації або пси­
хологічного стресу. У таких хворих немає
психосоціальних утруднень або асоційова­
них психіатричних діагнозів. Вони контролю­
ють ситуацію і підтримують хороший спосіб
життя, до лікарів часто не звертаються.
При середньоважкій (помірній) ф ор­
мі СПК, яка зустрічається рідше, симптоми
з'являються з перебоями, але в гострішій
формі і частіше, іноді позбавляючи хворих
працездатності і примушуючи звертатися до
лікаря і брати лікарняний лист.
Важка форма СПК не так часто зустрі­
чається. Такі хворі мають постійні або часто
повторювані болі, що не відповідає зміненій
ф ізіології ШКТ. Хоча у хворих поширені пси-
хосоціальні труднощі (тривога, депресія, со­
матизація), вони можуть не визнавати їх. На­
томість пацієнти схильні фокусувати увагу на
ф ізичних симптомах, шукаючи діагностичної
оцінки і лікування «реальної» медичної про­
блеми. Тому такі пацієнти нелегко погоджу­
ються приймати антидепресанти або психо­
логічне лікування. В результаті вони часто
звертаються по медичну допомогу, часто під­
даються всіляким аналізам і дослідженням,
іноді вдаються до використання наркотиків.
Все це може приводити до соціальної ізоля­
ції і втрати роботи, що у свою чергу викликає
посилення депресивних симптомів.
Виходячи з цього, ми знаємо про іс­
нування СПК тільки з опису хворим своїх
симптомів. Тому мистецтво лікаря і поля­
гає в тому, щоб правильно інтерпретувати
наявні сим птом и і на основі їх аналізу д іа ­
гностувати СПК. Як відомо, якого-небудь
специф ічного діагностичного тесту на СПК
в даний час не існує.
П ервинний діагноз С ПК вст а н о вл ю ­
єт ься анам нест ично на підст аві Р им ­
ських к рит еріїв за відсут ност і сим пт ом ів
244 Частина 2. Захворювання органів травлення

о р г а н іч н о ї п а т о л о гії чи біохім ічних ан о ­ П ідрозділ на субтипи (СПК з діареєю,

малій, які м огли б наст орож ит и л іка р я і
заж адат и проведення додат кових до сл і­
джень (табл. 14.5). Консультуючи пацієнта з
симптомами, характерним и для СПК, лікар
визначає можливі діагнози і потім оціню є
симптоми і ознаки захворю вання, щоб під­
твердити або спростувати це припущ ен­
ня. Також приймаються до уваги діагнози,
встановлені раніше. Потім, залеж но від віку
і основних симптомів, хвором у признача­
ються ті чи інші дослідж ення.
СПК із запорами, СПК-зміш аний тип, СПК-
невизначений тип) ґрунтується не на час­
тоті, а на консистенції випорож нень (згідно
з Б ристольською шкалою). Тому для пра­
вильної інтерпретації поруш ень випорож­
нень при СПК необхідний ретельний збір
анамнезу і оцінка зовніш нього вигляду калу
згідно з наведеною нижче Бристольською
шкалою (рис. 14.1). Перший і другий тип ви­
порожнень характерний для запорів, а ш ос­
тий і сьомий - для проносів.

Таблиця 14.5. Римські к р и т е р ії III д іа гн о с т и к и С П К

• Щонайменше протягом 3 місяців на протязі не менше 6 останніх місяців наявність

рецидивуючого абдомінального болю або дискомфорту, що асоціюються з 2-ма або
більш симптомами:
• Поліпшення після дефекації
і/або
• Початок асоціюється із зміною частоти випорожнень
і/або
• Початок асоціюється із зміною форми випорожнень
• Наступні ознаки, що виникають протягом більше 25 % часу доби, підтверджують діагноз
СПК:
• Зміна частоти випорожнень - запор (випорожнення рідше 3 разів на тиждень)
або пронос (випорожнення частіше 3 разів на день)
• Зміна консистенції калу (твердий або, навпаки, рідкий, водянистий)
• Порушення процесу дефекації (надмірне натуження, раптові позиви на дефекацію,
відчуття неповного спорожнення кишечнику)
• Виділення слизу з калом
• Здуття живота, метеоризм
• Відчуття розпирання і бурчання в животі

СПК - діагноз виклю чення, він у пер­
шу чергу вимагає виклю чення органічної
патології (неспециф ічний коліт, інф екцій­
ний коліт, рак кишечнику, глистяна інвазія,
целіакія, панкреатична недостатність, ме­
таболічні й ендокринні розлади) при про­
веденні ендоскопічних і рентгенологічних
досліджень ШКТ, УЗД черевної порожнини,
малого таза і щ итоподібної залози, біохім іч­
ного й імуноф ерментного дослідж ення кро­
ві, повторних аналізів калу.
Крім уточнення і деталізації клінічних
критеріїв діагнозу, Міжнародною робочою
групою з питань вивчення ф ункціональної
патології ШКТ особливу увагу було приділе­
но критеріям виключення діагнозу СПК, так
званим «симптомам тривоги», або «черво­
ним прапорам» СПК (табл. 14.6).
Відомо багато органічних захворювань,
що досить часто зустрічаються, які імітують
СПК і тому повинні бути спочатку виключені
при постановці цього діагнозу. У першу чергу,
це інфекційні гастроентерити, колоректаль-
ний рак, дивертикулярна хвороба кишечнику,
істинні неспецифічні запальні захворювання
кишечнику (НВК і хвороба Крона). У таких
Розділ 14. Синдром подразненої кишки 245

Тип 1. Важко виділяється, грудкуватий, ‘'овечий” кал

Тип 2. Грудкуватий, але сосископодібний

їв Ш т Тип 3. Сосископодібний, але з борозенками на поверхні

Тип 4. Схожий на сосиску, гладенький і м’який

Тип 5. М’який грудкуватий з чистими рівними краями

Тип 6. Пухнасті шматочки з нерівними краями, кашкоподібний кал

Тип 7. Водянистий кал без твердої фази

Рис. 14.1. Бристольська шкала оцінки випорожнень

Таблиця 14.6. С и м п то м и «ч е р в о н и х п рапо рів»,

щ о виклю чаю ть д іа гн о з С П К

Фізикаяьне Лабораторні
Скарги і анамнез
обстеження показники

Невмотивована втрата маси тіла • Лихоманка Кров у калі

Постійна нічна симптоматика Зміни об'єктивного статусу Лейкоцитоз
Постійні інтенсивні болі в животі як (гепатомегалія, спленомегалія, Анемія
єдина провідна клінічна ознака пальпована пухлина в животі й ін.) Збільшення ШОЕ
Початок у літньому віці 1Зміни в біохімічних
Рак товстої кишки у родичів аналізах крові

випадках всі діагностичні проблеми зазви­
чай вирішуються при посіві калу, проктоло­
гічному огляді, колоноскопії та іригоскопії. До
алгоритму обов'язкових діагностичних захо­
дів, окрім загальноприйнятих лабораторних
досліджень, включають також ЕГДС. не мен­
ше ніж триразове дослідження калу на при­
ховану кров, яйця глист, паразитів, лейкоци­
ти і вільний жир, дослідження гормонів щ и­
топодібної залози для виключення гіпо- або
гіпертиреозу, ідентиф ікацію психосоціальних
чинників ризику, джерел стресу, виключення
прийому медикаментів з побічними еф ек­
тами на ШКТ. При необхідності, залежно
від переважаючого симптому, як друга лінія
обстеження застосовуються уточнювальчі і
спеціальні методи дослідження кишечнику
(рис. 14.2).

Диференціальний діагноз при С П К

СПК з переважанням болю. Слід ре­
тельно з'ясувати характеристики болю. Біль,
що чітко локалізується, виникає після прийо­
му їжі і зменшується після деф екації, харак­
терний для СПК. З іншого боку, іноді складно
відрізнити цей біль від болю, викликаного
урологічними захворюваннями, захворюван­
нями підшлункової залози та органічними
захворюваннями кишечнику. Ж овчнокам'яна
хвороба може викликати біль у вигляді
246 Частина 2. Захворювання органів травлення

Первинний діагноз СПК

(Римські критерії І, II, ill)

ї
Виділення домінуючого симптому - болю, закрепу чи діареї

Виключення симптому тривоги і проведення диференційного діагнозу

Перша лінія обстеження: клінічний та біохімічний аналіз крові, копрограма.

огляд проктологом з ректороманоскопією, ЕГДС*, УЗД*,
після 45-50 років - іригоскопія чи колоноскопія

\ —
Первинний
курс лікування

I Т
Оцінка симптомів, при відсутності ефекту -
перегляд діагнозу через 3 -6 тижнів

I "Ч тятвтттт
Заключний діаж оз СПК Д іатостичні тести другої лінії

Запори Діарея Б іль

• Кишковий транзит • 13С-лактозний дихальний або • Відеокапсульна

• Анальна манометрів
• Балонно-дилатаційний
тест
• Вимірювання
ректоанального кута
• Дефекографія
лактозотолерантний тест ендоскопія
• Визначення бактеріальної • Пасаж барію по тонкій
контамінації аспіратів тонкої кишки кишці
• Балонно-дилатаційний тест • Інтестинальна
• Відеокапсульна ендоскопія манометрів
• Пасаж барію по тонкій кишці • Балонно-дилатаційний
• Визначення антигліадинових і тест
антитрансгпютаміназних антитіл • Фармакологічний тест з
• Визначення фекальної еластази-1 амітриптиліном
• Тести на харчову непереносимість
• Визначення тиреоїдних гормонів

* - за наявності супутньої диспепсії

** - при переважанні запору - харчова клітковина (осмотичні послаблюючі), при переважанні д іа р е ї- лопе-
рамід (імодіум); при переважанні болю - спазмолітики (дуспатапін)

Рис. 14.2 Алгоритм ведення хворих з СПК

кольок, локалізований у верхньому право­ супутньої гінекологічної патології необхідне

му квадранті. Оскільки поширеність і СПК, і
Ж КХ вельми висока, вірогідність їх збігу та­
кож висока - а отже, наявність одного захво­
рювання не виключає іншого.
Подібні ж проблеми пов'язані і з болем
в області таза. У жінок позакишкові прояви
СПК часто набирають вигляду гінекологічних
симптомів. У цьому випадку для виключення
повне гінекологічне обстеження і УЗД ОМТ.
Також часто зустрічається поєднання СПК і
диспепсії (до ЗО % випадків). ФЕГДС реко­
мендується тільки за наявності симптомати­
ки у верхніх відділах ШКТ і тривожних ознак
(втрата ваги, виникнення симптомів уночі,
анемія). Слід також враховувати вірогідність
існування супутнього органічного захворю ­
Розділ 14. Синдром подразненої кишки
вання, хоча вона досить мала. Таким захво­
рюванням може бути рак підшлункової за­
лози, хронічний панкреатит, камені в нирках,
ішемія брижі, дивертикул Меккеля. Клінічна
картина в цьому випадку істотно відрізняти­
меться від класичної картини СПК.
СПК з переважанням закрепів. Бо­
лючі запори зустрічаються досить часто і
можуть бути пов'язані з різними патологіч­
ними станами. Як правило, досить легко
відрізнити хронічний запор від епізодично­
го, обумовленого вагітністю, зміною дієти,
зміною клімату і т.д. Хронічний запор може
виникати як наслідок різних захворювань,
у т.ч. з позакишковими проявами (хвороба
Гіршпрунга, хвороба Паркінсона; ендокринні
розлади - гіпотиреоз, діабет) і захворювань
кишечнику (наприклад, хвороба Крона, пух­
лини). Диференціальна діагностика в цих
випадках, як правило, не утруднена. Проте
набагато складніше віддиференціювати СПК
і функціональний запор. Необхідно оцінити
добовий прийом води і харчових волокон
і скоректувати його при необхідності. Важ­
ливо також зібрати відомості про всі меди­
каменти, які вживав хворий, оскільки багато
які з них (опіати, антидепресанти, нейролеп­
тики, холінолітики, блокатори кальцієвих ка­
налів, антиконвульсанти, протипаркінсонічні
засоби, ентеросорбенти - активоване вугіл­
ля, алюмінію гідроксид) можуть провокувати
запори. Часто також відзначуються органічні
(структурні) порушення у товстій, прямій киш­
ках або анусі. Після колоноскопічного дослі­
дження для виключення органічної патології
і невдачі лікування за допомогою багатої хар­
човими волокнами дієти можна припустити
у хворого розлад деф екації. Аноректальна
манометрія, електроміографія тазового дна
і деф екограф ія дозволяють пояснити приро­
ду симптомів у цьому випадку.
С ПК з переважанням діареї. У разі
підозри на СПК з переважанням діареї слід
у першу чергу виключити паразитарну або
інф екційну природу захворювання за до­
помогою аналізів калу. Також слід оцінити
середньодобову масу калу для виключення
органічної мальабсорбції. Якщо об’єм калу
великий, збір його протягом 24 годин дозво­
ляє оцінити концентрацію в калі електролітів
247
і його осмолярність - а отже, диф еренцію ­
вати осмолярні і секреторні причини діареї.
Симулювати картину СПК з переважанням
діареї може зловживання послаблюючими
(хоча пацієнти часто заперечують ф акт при­
ймання послаблюючих). Частими причинами
діареї також є непереносимість лактози та
інших вуглеводів. Після лабораторних д о ­
сліджень пацієнтові слід призначити ендо­
скопію ректосигмоїдного відділу або всього
товстого кишечнику.
Важливо провести диф еренціальну д іа ­
гностику із запальними захворюваннями ки­
шечнику (виразковий коліт, хвороба Крона),
які зустрічаються досить рідко (частіше у
молодому віці). Виразковий коліт, як прави­
ло, супроводжується кривавим проносом,
тоді як при хворобі Крона можуть бути на­
явні тільки пронос і біль у животі або сис­
темні симптоми (втрата ваги, лихоманка,
підвищення ШОЕ). Якщо підозрюється СПК,
необхідні колоноскопія (при необхідності з
ілеоскопією) і множинна біопсія. До нечастих
причин діареї належать: діабет в результаті
автономної нейропатії і розладів моторики;
гормональні розлади (гіпертиреоз та ін.) у
зв'язку з посиленням моторики тонкого і то в ­
стого кишечнику; гормонально-активні пух­
лини, що секретують серотонін, вазоактив-
ний кишковий пептид або гастрин; інші при­
чини мальабсорбції - наприклад, хронічний
панкреатит, целіакія.
Існує цілий ряд станів, про які слід
пам’ятати при проведенні диференціальної
діагностики при СПК, особливо якщо на те
є клінічні підстави. Всі ці стани можуть бути
потенційними пастками при диф еренціаль­
ній діагностиці СПК, обумовлюючи непра­
вильний діагноз і, відповідно, лікування.
Антибіотико-асоційована діарея (ААД).
У більшості випадків ААД, коли діарея роз­
вивається гостро і явно пов'язана з прийо­
мом антибіотиків, помилковий діагноз СПК
не ставиться. Проте така можливість існує
при затяжному перебігу ААД. Під впливом
антибіотиків діарея може виникнути в ре­
зультаті колонізації спороутворюючих бак­
терій Clostridium dificile, що веде до розви­
тку псевдомембранозного коліту (ПМК).
С. dificile колонізують кишечник у тих випад­
248
ках, коли під впливом антибіотиків пригнічу­
ється нормальна мікрофлора. Він продукує 2
токсини - ентероксин (токсин А) і цитотоксин
(токсин В), які й обумовлюють розвиток ПМК.
До антибіотиків, які найчастіше викликають
розвиток ПМК, відносять цефалоспорини,
амоксицилін і кліндаміцин. Рідше до розви­
тку ПМК призводять інші пенициліни, еритро­
міцин та інші макроліди. Поставити діагноз
ПМК не складає труднощів. Для цього необ­
хідне виявлення типових псевдомембраноз-
них бляшок при колоноскопії і наявність ток­
сину С. dificile у ф екаліях хворих. При цьому
вважається, що ендоскопічна діагностика
менш інформативна, чим бактеріологічна. Л і­
кування ПМК полягає у припиненні прийому
антибіотика, що його викликав, призначенні
метронідазолу або ванкоміцину перорально
(у важких випадках внутрішньовенно) про­
тягом 7 -1 0 днів. Нерідко ПМК перебігає важ­
ко і може бути фатальним. Несприятливими
прогностичними чинниками є низький рівень
сироваткового альбуміну, застосування 3-х і
більше антибіотиків і персистенція токсину А
в калі хворих.
Механізми, шляхом яких антибіотики ін­
дукують діарею, вивчені недостатньо. Хоча
велику роль можуть відігравати алергічні
й токсичні ефекти антибіотиків на слизову
оболонку кишечнику (СОК), загальноприй­
нято, що основним моментом патогенезу є
пошкодження нормальної мікрофлори киш­
ки. Порівняно недавно встановлено, що ААД
асоціюється із зниженням киш кової ф ермен­
тації вуглеводів у коротколанцюжкові жирні
кислоти і лактат, що може вести до зменшен­
ня абсорбції натрію і води в кишці.
Непереносимість лактози та інші син­
дроми мальабсорбції вуглеводів. Згідно з
визначенням СПК, він повинен бути виклю­
чений, коли виявляються біохімічні анома­
лії, що пояснюють кишкову симптоматику.
Найчастішим прикладом цього є порушення
всмоктування вуглеводів, у першу чергу лак­
този. Хоча при курації хворих з СПК лактозну
мальабсорбцію виключити досить просто,
певний перехрест між СПК і лактозною ма-
льабсорбцією існує, так само як і з мальаб-
сорбцією інших вуглеводів. Нині дослідження
Частина 2. Захворювання органів травлення
на непереносимість лактози входить до ал­
горитму обов'язкових діагностичних заходів
при СПК. Детально про пактазну недостат­
ність було сказано в попередньому розділі.
Гормон-індукована діарея і систем­
ний мастоцитоз. Гормон-індукована діарея
зустрічається рідко. Вона включає карцино-
їдний синдром, медулярний рак щ итоподіб­
ної залози, тиреотоксикоз, гастриному, віпо-
му, глюкагоному і соматостатиному. Частота
карциноїдного синдрому складає 10 на
1 мільйон за рік. Він зустрічається приблизно
в 1 0-20 % всіх випадків карциноїдних пухлин
і в 95 % є наслідком метастатичного карци-
ноїда. Окрім діареї, симптоми карциноїдного
синдрому включають почервоніння шкіри,
бронхообструкцію і клапанні ураження сер­
ця. Найчастіша локалізація первинного кар-
циноїда при карциноїдному синдромі - апен­
дикс і термінальний відділ порожньої кишки.
Синдром викликається зазвичай секрецією
великої кількості таких медіаторів, як серото­
нін, гістамін, субстанція Р, простагландини.
Діагноз може бути підтверджений при визна­
ченні продуктів розпаду серотоніну в сечі,
зокрема 5-гідроксиіндолоцтової кислоти. Лі­
кування, по можливості, хірургічне. Ефектив­
ний також аналог соматостатину октреотид.
Медулярна карцинома щитоподібної
залози складає приблизно 10 % всіх її злоя­
кісних пухлин. Діарея визначається приблиз­
но в ЗО % випадків і асоціюється з найваж­
чими випадками хвороби. У 90 % випадків
медулярний рак є спорадичним, в 10 % - він
асоціюється з синдромом множинної ендо­
кринної неоплазії. Медіаторами діареї є се­
ротонін і простагландини. Часто буває підви­
щений сироватковий кальцитонін, особливо
після стимуляції пентагастрином або каль­
цієм. Лікування полягає в хірургічному вида­
ленні і застосуванні октреотиду.
Гастриноми часто можуть супроводжу­
ватися діареєю, хоча найбільш характерним
проявом є постійно рецидивуючі пептичні
виразки. Поширеність складає приблизно 1
на 1 мільйон за рік. Близько 75 % випадків
спорадичні, 25 % - асоціюються з синдромом
множинної ендокринної неоплазії. Пухлина
найчастіше локалізується в підшлунковій
Розділ 14. Синдром подразненої кишки
залозі або в стінці дванадцятипалої кишки.
Діагноз підтверджується при виявленні ано­
мально високого рівня гастрину в сироватці.
Лікування полягає в хірургічному видаленні і
зниженні шлункової секреції шляхом трива­
лого застосування інгібіторів протонної пом­
пи у високих дозах.
Віпома украй рідко буває причиною
діареї і зустрічається також із частотою 1
на 1 мільйон за рік. Класично виявляється
синдромом Вернера - Моррісона, вперше
описаним у 1985 році. Він характеризується
водянистою діареєю (більше 500 г в день),
гіпокаліємією, ахлоргідрією і гіперкальціє-
мією. Зазвичай локалізується у підшлунко­
вій залозі, хоча описано декілька випадків
локалізації у наднирниках. При підозрі на
віпому необхідно досліджувати рівень сиро­
ваткового вазоінтестинального поліпептиду.
Лікування полягає в хірургічному видаленні і
застосуванні октреотиду.
Системний мастоцитоз, що надзви­
чайно рідко зустрічається, полягає в пролі­
ф ерації тучних клітин у різних органах, також
може бути причиною діареї і мальабсорбції,
що часто поєднується з наявністю пептичних
виразок. Діагноз підтверджується виявлен­
ням гіпергістамінемії і інфільтрації тучними
клітинами біоптатів слизової оболонки ШКТ.
Лікування антагоністами Іф- і Н2-рецепторів
гістаміну і кромоглікатом натрію може змен­
шувати вираженість гастроінтестинальних
симптомів.
Рідкісні форми коліту. Коліт є важли­
вою причиною абдомінального болю і діа­
р е ї- д в о х важливих симптомів, характерних
і для СПК. Головними причинами коліту у
дорослих є дія на кишкову стінку хімічних
субстанцій, ішемія, васкуліти, інф екції і хро­
нічні ідіопатичні ВЗК, включаючи НВК, хво­
робу Крона і неуточнений коліт. Поза Євро­
пою і Північною Америкою частою причиною
коліту є інвазія паразита Schistosoma. До
рідкісних форм відносять коліт, викликаний
метотрексатом і солями золота. Іншими не­
звичайними формами геморагічного коліту є
коліти, викликані серотипом Е. соїі 0157:Н7.
Хоча цей коліт і характеризується кров'яним
проносом, сплутати його з НВК важко.
249
Мікроскопічний коліт, який також на­
зивається колітом з мінімальними змінами,
є збірним поняттям, яке включає форми з
наявністю гістопатології, - колагенозний ко­
літ, лімф оцитарний коліт, еозинофільний ен­
тероколіт. Клінічні симптоми при всіх видах
мікроскопічного коліту включають хронічну
водянисту діарею при нормальній ендоско­
пічній і рентгенографічній картині.
Колагенозний коліт - рідкісна ф ор­
ма мікроскопічного коліту, описана вперше
Lindsrom в 1976 році. Хворіють переважно
жінки літнього віку з частотою 1,8 на 100 000
населення. Гістопатологічна картина харак­
теризується наявністю інфільтрату з лімф о­
цитів, плазматичних клітин і еозинофілів у
власній оболонці СОК і надмірним відкла­
денням волокон колагену під поверхневим
епітелієм. Точна причина невідома. Перед­
бачається зв'язок з артритами і прийманням
НПЗП. Прогноз при колагенозному коліті по­
ганий, хоча описано і повне видужання.
Лімфоцитарний коліт характеризується
наявністю великої кількості лімфоцитів у СОК.
Зустрічається частіше в середньому віці, чо­
ловіки і жінки хворіють однаково часто. Деякі
випадки лімфоцитарних колітів асоціюються
з lgA-залежною патологією, прийомом раніти-
дину, флеботропних рослинних препаратів.
Еозиноф ільний ентероколіт - рідкісна
форма мікроскопічного коліту. Гістологічно
характеризується глибокою еозиноф ільною
інфільтрацією СО тонкого і товстого кишеч­
нику. Близько 50 % хворих з цією патологі­
єю мають прояви системного захворювання
сполучної тканини.
Лікування мікроскопічного коліту за­
звичай важке. При лімф оцитарному і кола­
генозному коліті припиняють лікування пре­
паратами, які можуть їх викликати. Зазвичай
еф ект визначається від застосування суль-
фасалазину, месалазину, метронідазолу і
преднізолону.
Інтестинальна псевдообструкція.
Псевдообструкція - це клінічний синдром,
при якому у пацієнта без органічної причи­
ни (стриктури, пухлини, інвагінація) вияв­
ляються симптоми кишкової непрохідності.
Клінічні прояви можуть варіювати від ознак
250
гострої кишкової непрохідності до хронічних
симптомів, зокрема, здуття. Залежно від міс­
ця порушення рухової активності, виділяють
тонкокишкову псевдообструкцію, товстокиш-
кову псевдообструкцію (синдром Олджів’є),
сегментарні форми (зокрема, мегадуоденум)
і генералізовані форми.
Першим кроком у встановленні або ви­
клю ченні діагнозу киш кової псевдообструк­
ції є виклю чення органічної причини. З цією
метою зазвичай використовую ть ре нтге ­
нологічне дослідж ення пасаж у по тонкій
кишці, яке, на жаль, далеко не завж ди д о ­
зволяє встановити діагноз. Тому останнім
часом новим «золотим стандартом», який
застосовується і на нашій каф едрі, є віде ­
окапсульна ендоскопія. Другим етапом у
діагностиці псевдообструкції є проведення
киш кової м аном етрії не менш е ніж у 3-х д і­
лянках кишки натщ есерце і після прийому
їжі, яке дозволяє розм еж увати м іопатичну
або нейропатичну дисф ункцію . При міо-
патичній ф ормі хвилі контрактильної ак­
тивності нормальні, але амплітуда хвиль
понижена. При нейропатичній ф ормі сила
скорочень, навпаки, нормальна, а самі хви­
лі дезорганізовані.
За наявності псевдообструкції обов'яз­
ково повинна бути встановлена причина.
Нейропатична форма виникає при пухлинах
довгастого мозку, системному склерозі, ав­
тономній дегенерації (часто як паранеоплас-
тичний феномен), діабетичній нейропатії. Як
причини вісцеральної міопатії виступають
такі захворювання, як соматична міопатія,
амілоїдоз, склеродермія. В окремих випад­
ках при атипових і рефрактерних симптомах
СПК проведення манометри дозволяє ви­
ключити псевдообструкцію і повторно по­
вернутися до діагнозу СПК. Сама по собі
манометрія не може використовуватися для
постановки діагнозу СПК.
Х вороба Гірш прунга. П риродж ений
м егаколон був описаний уперш е в 1888
році Гірш прунгом . У 1948 році було вияв­
лено, що при цьом у стані є поруш ення в
м іентеричном у нервовом у сплетенні, а у
звуж еній ділянці киш ки були відсутні ган-
гліонарні клітини. П риблизно в цей же час
Частина 2. Захворювання органів травлення
було встановлено, що розш ирені д ілянки
киш ки, на відм іну від звуж е н о го с е гм е н ­
ту, не є ненорм альним и і при хір ур гічно м у
втручанні їх не слід видаляти. Дещ о п ізні­
ше було в становлено сім ейний характер
захворю вання. Хоча хвороба Гірш прунга
в перш у че р гу є педіатричною проблемою ,
оп иса но більш е 200 випадків, коли цей д і­
агноз ставився у до р о сл о м у віці (хвороба
Гірш прунга дорослих).
Всі ф орми хвороби Гірш прунга харак­
теризую ться стійким запором. Будь-яких
труднощ ів при проведенні ди ф е р е н ціа ль­
ної діагностики з СПК зазвичай не виникає,
проте, якщ о застосовувати Римські крите­
рії діагностики СПК, то хвороба Гірш прун­
га добре в них вписується. Підручники
описую ть, що при хворобі Гірш прунга а м ­
пула прямої киш ки порожня, проте інф ор­
мації про чутливість і специф ічність цього
сим птом у немає. О бов'язковим елементом
діагнозу хвороби Гірш прунга дорослих по­
винна бути наявність вузького сегм енту в
дистальній кишці. Біопсії, узяті з цього сег­
менту, показую ть відсутність гангліонарних
клітин. Іншими клінічним и ознакам и хво р о ­
би є відсутність ректоанального інгібіторно-
го реф лексу при проведенні аноректальної
манометрії. Л ікування хвороби Гірш прунга
дорослих полягає в резекції звуж еного сег­
менту киш ки і створенні різних конструкцій
анастомозу.
Гостра переміжна порфірія. Це
аутосомно-домінантне захворювання, ви­
кликане недостатністю синтезу ф ерменту
гідрометилбілану, що бере участь у синтезі
гема, належить до рідкісних хвороб. Гетеро­
зиготні пацієнти зазвичай залишаються без-
симптомними, поки не впливають чинники,
що підсилюють продукцію порфіринів: над­
мірне вживання алкоголю, прийом естроге­
нів, прогестинів і порфіриногенних препа­
ратів, таких як сульфонамідні антибіотики і
барбітурати. Гострі атаки переміжної лорфі-
рії включають напади нелокалізованого три­
валого абдомінального болю, нудоти, блю­
воти і запору. Крім того, можуть з'являтися
кардіоваскулярні і ментальні симптоми.
Основні характерні ознаки, що допомагають
Розділ 14. Синдром подразненої кишки
у встановленні цього діагнозу, - наявність
епізодів гострого абдомінального болю з
тривалими безсимптомними інтервалами.
Діагноз підтверджується сімейними випад-
ками порфірі! і наявністю підвищеної кіль-
кості 6-амінолевуленової кислоти і порфобі-
ліногену в сечі. При гострих атаках порфірії
ефект можуть давати внутрішньовенне за-
стосування гему або декстрози.
Принципи і методи лікування С П К
Лікування СПК, як і будь-якого іншого
функціонального захворювання, є складним
завданням. СПК є хронічним станом, який піс­
ля свого дебюту в більшості випадків зберіга­
ється тривалий час, нерідко - до кінця життя.
Стійкий клінічний ефект навіть при вдало піді­
браному лікуванні визначається не більше ніж
у 25 % хворих. Наявність і вираженість симп­
томів при СПК часто варіюють не тільки серед
різних пацієнтів, але й протягом певного часу
у одного і того ж пацієнта, тобто має місце
виражений поліморфізм клінічних ознак. У
зв'язку з цим не існує препарату, який був би
ефективний при всіх формах СПК. Тому час­
то доводиться емпірично призначати декіль­
ка ліків або методів лікування, які потенційно
ефективні при різних формах СПК При СПК
надзвичайно важко оцінювати ефективність
лікування, оскільки вона базується тільки на
суб'єктивних критеріях. До того ж при СПК, як
і при інших функціональних захворюваннях,
досить сильно виражений плацебо-ефект.
Тому достовірно судити про ефективність того
чи іншого препарату при СПК можна тільки на
підставі серйозних клінічних випробувань з
використанням подвійного сліпого контролю.
Лікування СПК починається зі вста­
новлення відносин довіри між лікарем і па­
цієнтом. Пацієнтові слід пояснити походжен­
ня симптомів, заспокоїти і переконати його у
відсутності важких і загрозливих для життя
захворювань. У ряді випадків корисним буде
коротко ознайомити пацієнта з анатомією і
фізіологією ШКТ, а також з існуючими погля­
дами на патофізіологію захворювання. Слід
також відзначити роль психологічних чинників
251
Таким чином, спектр захворювань, які
хоч і нечасто зустрічаються, але можуть імі-
тувати СПК, досить широкий. Переважна
більшість практичних лікарів мало або зовсім
не знайомі з розглянутими станами. Фахівці,
які часто стикаються з хворими, що стражда-
ють на СПК, повинні пам'ятати про ці захво-
рювання і вчасно їх діагностувати, особливо
в рефрактерних до лікування випадках.
і, зокрема, стресу, а також шкідливих звичок
у розвитку СПК. Для того щоб з'ясувати роль
можливих провокуючих чинників (психологіч­
них, дієтичних та ін.) і по можливості вплива­
ти на них, хворому рекомендується протягом
2 -4 тижнів вести щоденник симптомів.
Уже при першому знайомстві з хворим
лікареві слід обговорити індивідуальні звички
харчування хворого, які самі по собі можуть
провокувати виникнення симптомів СПК. Ба­
гато пацієнтів, знаючи, що у ряді випадків їжа
провокує у них появу симптомів СПК, деталь­
но цікавляться рекомендованою ним дієтою.
Застосування дієти в лікуванні СПК
викликає багато суперечностей. Більшість
пацієнтів говорять про те, що певні продукти
загострюють їх симптоми, а деякі з пацієнтів
самостійно застосовують занадто звужену
дієту. Тому підхід лікаря до дієтичних реко­
мендацій повинен бути зваженим.
У зв'язку з тим, що поява симптомів СПК
може провокуватися навіть виглядом, запа­
хом або смаком їжі, скласти точний список
заборонених продуктів не видається можли­
вим. Пацієнтові рекомендують вести харчо­
вий щоденник, звертати увагу на продукти,
прийом яких викликає неприємні відчуття, і
виключати їх з раціону. Слід також враховува­
ти, що симптоми СПК можуть загострюватися
під впливом цукрозамінників, таких як сорбіт.
Виявити певну незбалансованість дієти у
бік або надлишку, або нестачі певних продук­
тів допомагає ретельний харчовий анамнез і
14-денний харчовий щоденник. Так, нестача
волокон (фрукти, овочі, злаки) може послу­
жити поясненням закрепів. Дієта з надмірною
2 52 Частина 2. Захворювання органів травлення

кількістю газотвірних продуктів (боби, капуста, Дієтичне резю ме і 14-денний харчовий

цвітна капуста, брокколі, брюссельська капус­
та) або вуглеводами (фруктоза, сорбітол), що
погано всмоктуються, або лактозою (для па­
цієнта з лактозною непереносимістю) може
призвести до появи надмірної флатуленції,
здуття, діареї. Надмірне заковтування повітря,
яке часто спостерігається у людей, які палять,
жують жуйку або швидко їдять, також може по­
яснити надмірну флатуленцію. Дієта з високим
вмістом жирного м'яса або кофеїну може по­
служити причиною постпрандіальної надмірної
активності прямої кишки і товстого кишечнику.
щ оденник м ож уть допом огти визначити,
чи є який-небудь значущ ий взаєм озв'язок
між яким сь певним продуктом і сим птом а­
ми СПК. Якщо такий взаєм озв'язок існує, то
цей подразливий продукт рекомендується з
дієти видалити, щоб прослідкувати чи щ ез­
нуть симптоми. Зникнення сим птом ів свід­
чить на користь зв’язку між їжею і сим пто­
мами, але не доводить її. У таких випадках
може бути проведена харчова провокація.
Основні стратегії лікування СПК подані у
таблиці 14.7.

Таблиця 1 4 7. О с н о в н і с т р а т е г ії лікування С П К

Терапія першої лінії

Загальні заходи:
• Пояснення пацієнту можливих причин і механізмів розвитку кишкових розладів
• Ведення пацієнтом індивідуального щоденника
Рекомендації з харчування з огляду на домінуючий варіант СПК:
• При переважанні діареї:
• Обмеження грубих харчових волокон; виключення сорбітолу, фруктози, кави, алко­
голю, газованих напоїв; продуктів, що посилюють газоутворення (молока, капусти,
бобових)
• При переважанні запорів:
• Дієта з високим вмістом рослинної клітковини, висівок
Медикаментозна терапія:
• При переважанні абдомінального болю:
• Гіосцину бутилбромід - 10-20 мг 3 -4 рази на добу
• Мебеварин - 200 мг 2 рази на добу за 20 хв. до їди
• Пінаверію бромід - 50 мг 3-4 рази на день під час їди
• Отилонію бромід - 20-40 мг 2 -3 рази на день перед їдою
• При переважанні діареї:
• Лоперамід - доза підбирається індивідуально
• Смекта 1 пакетик 2-3 рази на день
• Симетикон - по 2 -3 капе. 3 -4 рази на день
• Пробіотики
• При переважанні запорів:
• Мукофальк 5 г 2 -4 рази на день
• Лактулоза 20-60 мл (доза підбирається індивідуально)
• Макроголь 10-20 г/добу на один прийом (вранці)
• Домперидон - по 10 мг 3-4 рази на день за 20 хв. до їди
• Ітоприд - по 10 мг 3 рази на день до їди
Терапія другої лінії
• Трициклічні антидепресанти (низькі дози) або інгібітори зворотного захоплення
серотоніну
• Різні види психотерапії
• Фітотерапія
• Антигомотоксична терапія
Розділ 14 Синдром подразненої кишки 253

Більшості пацієнтів СПК необхідне ме­
дикаментозне лікування, ефективність якого
різна і, як правило, залежить від переважа­
ючого симптому. На сьогодні жоден з меди­
каментів, що вживаються або вивчаються,
не здатний модифікувати перебіг СПК, вони
направлені на полегшення симптомів.
М едикаментозне лікування пацієнтів з
переважанням діареї в основному зводиться
до застосування антидіарейних препаратів,
таких як лоперамід (Імодіум), дифенокси-
лат (Ломотил) або холестирамін (Квестран),
а також 5-Н Т?-антагоністів (алосетрон і
ін.). У пацієнтів з переважанням запорів
в основному використовують харчові волок­
на, осмотичні послаблюючі, такі як сорбітол
і лактулоза (Дуфалак), поліетиленгліколь
(Форлакс), прокінетики. У пацієнтів з пере­
важанням больового синдрому застосову­
ють антиспазматичні засоби - дицикпомін
(Бентил), гіосціамін (Левзин), антидепресан­
ти (трициклічні антидепресанти або селек­
тивні інгібітори зворотного захоплення серо­
тоніну), 5-НТ3-антагоністи і 5-НТ4-агоністи.
Для багатьох використовуваних в л іку ­
ванні СПК препаратів немає переконливих
доказів їх переваги над плацебо. Д и ф е ­
ренційоване лікування СПК залеж но від
переваж аю чого симптому представлене у
таблиці 14.8.

Таблиця 14.8. Д и ф е р е н ц ій о в а н е лікування С П К

з а л е ж н о від п е р е в а ж а ю ч о г о с и м п т о м у

СПК з переважанням діареї

• Перша лінія:
• Дієта (рис, макарони)
• Антидіарейні агенти (лоперамід, діосмектит)
• Друга лінія:
• Антидепресанти (низькі дози)
• 5-НТ3-антагоністи (алосетрон, ондансетрон, силансетрон, тропісетрон)
СПК з переважанням запору
• Перша лінія:
• Дієта (фрукти і овочі)
• Харчові волокна (висівки, клітковина)
• Мукофальк
• Лактулоза (дуфалак)
• Прокінетики (домперидон, ітоприд)
• Друга лінія:
• Послаблюючі (макроголь)
СПК з переважанням болю
• Перша лінія:
• Спазмолітичні агенти (пінаверію бромід, октилонію бромід, мебеверин)
• Друга лінія:
• Антихолінергічні агенти
• Антидепресанти (низькі дози)
• Психотерапія і гіпноз

Підводячи підсумок огляду сучасних ме­
тодів лікування СПК, слід ще раз підкреслити,
що в даний час жодна з методик фармакоте­
рапії СПК не може бути визнана достатньою.
Причиною цього є наші обмежені пізнання в
області патофізіологічних механізмів СПК, а
також відсутність ефективних маркерів для
діагностики і оцінки ефективності лікування.
Висока ефективність плацебо (до 5 0 -7 0 %)
при лікуванні СПК також утруднює оцінку
ефективності фармакотерапії. У зв'язку з
відсутністю повних знань про етіологію і па­
тогенез, лікування СПК в більшості випадків
є симптоматичним — таким, що традиційно
фокусується на полегшенні індивідуальних
симптомів. Лікування С П К -п р о ц е с тривалий,
проте цілком реальний. У даний час немає
підстав вважати хворих СПК невиліковними.
 Р о З Д І Л 1 5 . Неспецифічні запальні
захворювання киш ечнику
МКХ-10:
К 51 Виразковий коліт
К 50 Хвороба Крона
Актуальність проблеми
Однією з актуальних проблем сучасної
гастроентерології і проктології є проблема
неспецифічних запальних захворювань ки­
шечнику (НЗЗК). Це група так званого неспе­
цифічного коліту неясної етіології, що вклю­
чає 2 основних і багато в чому схожих між
собою нозологічних форми: неспецифічний
виразковий коліт (НВК) і хвороба Крона (ХК).
Неослабний інтерес до цих захворювань
обумовлений надзвичайною тяжкістю клініч­
них проявів, незадовільними результатами
консервативного та оперативного лікування,
досить високим рівнем поширеності (близько
0,5 % всієї дорослої популяції), ростом за­
хворюваності й інвалідизації, особливо серед
осіб молодого (до ЗО років) і середнього віку.
Згідно з сучасними даними, на НВК хво­
ріє до 0,3-0,4 % всієї популяції. Частіше хво­
ріють люди європеоїдної популяції (серед них
євреї хворіють у 3 -6 разів частіше) і жителі
Північної Америки, Північної Європи і Австра­
лії. Різниці в захворюваності серед чоловіків і
жінок немає. Найбільша захворюваність реє­
струється у віці 15-35 років. У країнах Захід­
ної Європи частота НВК складає 6 -1 5 нових
випадків на 100 000 населення за рік, а поши­
1 5 . 1 . Неспецифічний виразковий коліт
МКХ-10:
К 51 Виразковий коліт
К 51.0 Тотальний коліт
К 51.1 Субтотальний коліт
К 51.2 Виразковий проктит
К 51.3 Виразковий проктосигмоїдит
К 51.4 Псевдополіпоз кишки
реність - 7 0 -1 5 0 на 100 000 населення. По­
ширеність ХК у світі складає 5 0 -7 0 випадків
на 100 000 населення і виросла за останні
десятиліття у декілька разів. Найбільша за­
хворюваність визначається у скандинав­
ських країнах. Перший епізод захворювання,
як правило, виникає у віці 15-35 років. Жінки
і чоловіки хворіють однаково часто.
Незважаючи на те, що кпініко-морфо-
логічні ознаки НВК і ХК досить добре вивчені
і детально висвітлені в літературі, багато пи­
тань етіології і патогенезу цих захворювань і
дотепер залишаються неясними. У даний час
НЗЗК розглядаються як системні аутоімунні
процеси з частими позакишковими проявами.
На відміну від інших запальних захво­
рювань кишечнику, НЗЗК супроводжуються
загальною запальною реакцією у вигляді
підвищення температури тіла, прискорення
ШОЕ, підвищення С-реактивного білка, які
поєднуються з епізодами кривавої діареї,
абдомінальними болями, втратою маси тіла,
що у випадках вперше виникаючого заго­
стрення утрудняє диференціацію вищезга­
даних захворювань від інших, які супрово­
джуються запаленням у кишечнику.
Р зділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику 255

Визначення і класифікація
Неспецифічний виразковий коліт
(НВК) - хронічне запальне захворювання
товстої кишки невідомого походження,
яке клінічно виявляється рецидивуючим
перебігом з періодами кривавої діареї, а
патоморфологічно - диф узним поверх­
невим запаленням у стінці товстої киш ­
ки. Запалення має проксимальну пош и­
реність від прямої кишки і обмежується
ректальною і товстокишковою слизовою
оболонкою.
Клінічна класиф ікація (таблиця 15.1)
передбачає ділення НВК залежно від пере­
бігу, пош иреності процесу, ступеня тяж ко­
сті, наявності позакиш кових проявів, стадії
хвороби.

Таблиця 1 5 .1 . Клінічна к л а с и ф ік а ц ія НВК

За перебігом:
• гостра, в т.ч. блискавична форма (5 %)
• хронічний безперервний перебіг (10 %)
• хронічний рецидивуючий перебіг (85 %)
За пош иреністю процесу:
• тотальний коліт
• лівобічний коліт
• проктосигмоїдит
• проктит
За ступенем тяжкості (Truelove, Witts):
• Важкий
• діарея більше 6 разів на добу з макроскопічно видимою кров’ю
• лихоманка вище 37,5 °С
• тахікардія вище 90 за хвилину
• анемія (зниження гемоглобіну менше 75 % від норми)
• підвищення ШОЕ вище 50 мм/год.
• Середньої тяжкості:
• проміжна форма між важкою і легкою формами
• Легкий
• діарея менше 4 разів на добу
• нормальна температура тіла
• відсутність тахікардії
• легка анемія (гемоглобін не нижчий за 100 г/л)
• LLIOE нижче ЗО мм/год.
За наявністю позакишкових проявів
За наявністю ускладнень
За стадіями захворювання:
• активна
• ремісія

Етіологія і патогенез
Е т іо л о г ія НВК дотепер точно невідома. рейській популяції), генетична схильність (ви-
Припускають існування можливих чинників значається у 10-15 % при першому і другому
ризику: етнічна приналежність (частіше у єв- ступені спорідненості); високий соціально-
256
економічний статус; порушення дієти; харчова
алергія (непереносимість рафінованого цукру,
деяких харчових добавок, гідратованих жирів,
чужорідних протеїнів); прийом пероральних
контрацептивів; інфекційні агенти; психологічні
чинники (НВК нерідко виникає після дії вира­
жених стресових чинників); раннє штучне ви­
годовування; різні порушення імунітету. Разом
Клінічні симптоми і синдроми
Характерними симптомами НВК є діа­
рея з домішкою крові і слизу, біль у животі,
тенезми, субфебрильна температура тіла
(табл. 15.2).
Тяжкість симптомів і самого НВК коре­
лює з поширеністю й інтенсивністю запален­
ня у стінці кишки. При обмежених формах
(проктит і проктосигмоїдит), які зустрічають­
ся найчастіше (приблизно у 54 % випадків),
клінічні прояви виражені слабо або помірно,
Таблиця 15.2. Х а р а к т е р н і с и м п т о м и НВК
• Діарея з домішкою крові і слизу
• Біль у животі
• Тенезми
• Субфебрильна температура тіла
П очаток хвор о б и ча стіш е п о с ту п о ­
вий, але п ро гресую чи й. У б іл ьш о сті х в о ­
рих протягом перш о го р о ку після перш ого
го стр о го нападу хво р о б и в иникає р е ц и ­
див, який свід чи ть про її пе р е хід у х р о н іч ­
ну ф орму. П риб ли зно в 5 % вип а д ків НВК
пе р е б іга є б л искави чно на тлі то та л ьн о го
ур а ж е н н я киш ки, с у п р о в о д ж у є ть с я в а ж ­
кою кр ивавою д іареєю , с е п тич но ю л и х о ­
манкою , анем ією , зн е во д не н ня м , гіп о п р о -
теїнем ією і систем ним и проявам и. У та ки х
х в о р и х дуж е висо ки й р и зи к вин икне н ня
то кси чн о го м ега ко л о ну і п е р ф о р а ц ії то в ­
сто ї киш ки, че рез що вони н е р ід ко б у в а ­
ють зм уш ені те р м ін о в о п ід л я га ти о п е р а ц ії
за ж иттєви м и показанням и.
Частина 2. Захворювання органів травлення
з тим, апендектомія до 20 років та куріння вва­
жаються протективними факторами при НВК,
тобто запобігають його виникненню, хоча пе­
реконливого пояснення цьому поки що немає.
С учасні погляди на НВК припускають,
що його слід розглядати як системний ауто­
імунний процес із частими позакиш ковими
проявами.
як правило, немає системних позакишкових
ознак і саме захворювання не схильне до
прогресування. У тих хворих, у яких запален­
ня розповсюджується у проксимальному на­
прямку, вражаючи ліву половину кишки (ліво­
бічний НВК - приблизно 28 % випадків) або
всю кишку (тотальний НВК - приблизно 18 %
випадків), захворювання перебігає дуже важ­
ко, нерідко супроводжується появою кишко­
вих і позакишкових ускладнень (табл. 15.3).
Появі токсичної дилатації може спри­
яти необдумане призначення засобів, що
знижують рухову активність кишечнику, для
купірування гострої діареї при НВК, таких
як кодеїн, лоперамід, антихолінергічні пре­
парати. Додатковим негативним чинником
можуть також слугувати барієва клізма або
прийом послаблюючих. Клінічно токсична
дилатація виявляється високою температу­
рою тіла, тахікардією, порушенням рівнова­
ги електролітів, сильними болями в животі і
різкою болючістю при пальпації, а при пер­
ф орації - ознаками перитоніту. На оглядовій
рентгенограмі визначається збільшення тов­
стої кишки в діаметрі понад 6 см, повітря в її
стінці і переміжні острівці вкритої виразками
Розділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику 257

слизової оболонки. Такий стан вимагає не­
гайної інтенсивної терапії.
Перфорація може виникнути у важких
випадках НВК, оскільки при поширеному
глибокому запаленні стінка кишки різко стон­
шується. Клінічно це проявляється симпто­
мами гострого перитоніту і ознаками подраз­
нення очеревини, скупченням вільного газу
під діаф рагмою на оглядовій рентгенограмі
органів черевної порожнини, що служить по­
казанням до негайної операції (як правило,
колектомії).
Частота виникнення раку киш ечни­
ку при НВК перевищ ує його частоту в за­
гальній популяції, особливо при пош ирених
ф ормах НВК і його тривалом у перебігу. Ві­
домо, що при НВК, що триває протягом 15
років, ризик розвитку раку складає 12 %,
протягом 20 років - 23 %, протягом більше
24 р о к ів - 4 2 % .

Таблиця 15.3. К иш ко в і і п о з а к и ш к о в і у с к л а д н е н н я НВК

Кишкові:
• Токсична дилатація кишки (її розвиткові може сприяти прийом антидіарейних
або послаблюючих засобів, барієві клізми, клінічно проявляється високою
температурою, тахікардією, порушенням електролітного балансу, сильними болями
в животі, різкою болючістю при пальпації, рентгенологічно збільшенням діаметру
товстої кишки понад 6 см, наявністю повітря в її стінці)
• Перфорація (виникає при розвитку і прогресуванні токсичного мегаколону; клінічно
виявляється ознаками перитоніту)
• Кровотеча (у 3 -5 % - важка)
• Стенози (6-12 % випадків)
• Псевдополіпоз
• Рак товстої кишки (ризик розвитку раку протягом 15 років - 12 %, 20 років - 23 %,
25 років - 42 %)
Позакишкові (системні) ускладнення (прояви):
• Шкіра і слизові оболонки: вузлувата еритема, гангренозна піодермія, афтозний
стоматит (1 5-20 % хворих)
• Очі: епісклерит, увеїт, кон'юнктивіт, кератит, іридоцикліт, ретробульбарний неврит
(5 -8 % хворих)
• Суглоби: артрити (до 25 %), сакроілеїт (4 -1 4 %), анкілозуючий спондилоартрит
(2 -8 %)
• Печінка і жовчні протоки: реактивний гепатит, первинний склерозуючий холангіт,
холангіокарцинома
• Бронхопульмональні: порушення ф ункції дихальної системи (до 35 %)
• Васкуліти, гломерулонефрити, міозити (виникають рідко)
• Загальні: втрата маси тіла, деф іцит електролітів, гіпоальбумінемія, амілоїдоз

Виявлення і правильне трактування Приблизно у 25 % хворих НВК виявля­

позакиш кових ускладнень мають дуж е ве­
лике значення, оскільки деякі з цих ознак
м ожуть не співпадати з проявами НВК або
затуш овувати їх, створю ю чи численні д іа ­
гностичні проблеми. Етіологія позакиш ко­
вих проявів, так само як і етіологія НВК, до
кінця не з’ясована.
ються хвороби суглобів - від артралгій до
типових гострих артритів із болючістю і
припухлістю суглобів. Частіше вражаються
колінний, ліктьовий і зап'ясткові суглоби, і
процес носить мігруючий характер. Типовим
є те, що активність артриту корелює з актив­
ністю основного захворювання. На відміну
25 8 Частина 2. Захворювання органів травлення

від артритів, анкілозуючий спондиліт при
НВК не корелює з тяжкістю основного захво­
рювання і навіть може з'являтися набагато
раніше, за декілька років до кишкових про­
явів, а також зберігатися після радикально­
го хірургічного лікування. У 1 5 -2 0 % хворих
реєструються шкірні прояви (вузлувата
еритема, гангренозна піодермія) і афтозні
виразки в порожнині рота, перебіг НВК, що
також корелює з тяжкістю, і, як правило, зни­
кає під час переходу хворого в стан ремісії.
Дуже часті у хворих НВК порушення функ­
ції печінки. При важкій формі НВК у хворих
майже завжди підвищується рівень сироват­
кових амінотрансфераз і лужної фосфатази,
з'являються ознаки неспецифічного реактив­
ного гепатиту або жирової дистрофії печінки,
які зазвичай не прогресують і нівелюються при
настанні ремісії хвороби. Проте у ряді випадків
можуть виникати важчі ускладнення - хроніч­
ний активний гепатит або склерозуючий хо­
лангіт, що закінчуються цирозом печінки.

Діагностика і діагностичні критерії

При опитуванні хворого велику увагу
слід приділяти епіданамнезу на предмет
кишкових інфекцій, прийому ліків (антибіоти­
ки, НПЗП, послаблюючі й ін.), наявності НВК
у родичів 1-ї лінії.
Фізикальне обстеження найчастіше ма­
лоінформативне, і в леп<их випадках будь-яка
патологія зовсім не визначається. У важчих
випадках визначається невелике збільшення
живота в розмірах і болючість відрізків товстої
кишки при пальпації, блідість шкірних покривів
при розвитку анемії. Поява високої лихоман­
ки септичного типу, зниження AT, болючості і
напруження м'язів передньої черевної стінки
свідчать про важкий перебіг НВК і можливу
появу кишкових ускладнень. При важкому і
середньоважкому перебігу НВК нерідко спо­
стерігаються і позакишкові системні прояви.
Ендоскопічне обстеження з морфо­
логічним дослідженням біоптатів - «золо­
тий стандарт» діагностики - проводиться
у всіх випадках для верифікації діагнозу
(табл. 15.4). При підозрі на токсичну дилата­
цію кишки колоноскопію проводити не слід.
Морфологічне дослідження біоптатів
виявляє запальну інфільтрацію переважно
слизової оболонки, іноді підслизової осно­
ви, набряк слизової оболонки і крововиливи
в її строму, крипт-абсцеси, поверхневі ви­
разки, зникнення келихоподібних клітин. У
ранній стадії і в періоди загострення НВК у
запальному інфільтраті переважають лімф о­
цити, а при тривалому перебігу - плазматич­
ні клітини й еозинофіли. Посилена клітинна
інфільтрація слизової оболонки зберігається
протягом багатьох років.

Таблиця 15.4. Е нд о скопічні о зн а к и НВК

Легка форма Середньої тяжкості Важка форма

• Дифузна гіперемія • «Зерниста» слизова • Інтенсивне некротизуюче

• Відсутність судинного
малюнка
• Ерозії
• Одиничні поверхневі
виразкові ділянки
• Запалення обмежене
прямою кишкою
оболонка
• Петехії
• Контактна кровоточивість
• Поверхневі виразкові
ділянки неправильної
форми, що не
зливаються, покриті
слизом, фібрином, гноєм
• Переважно лівобічне
ураження
запалення
• Гнійний ексудат
• Спонтанні крововиливи,
мікроабсцеси
• Псевдополіпи
• Частіше тотальне
ураження товстої кишки
Розділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику
За наявності показань хворому про­
водиться рентгенологічне дослідження (та­
блиця 15.5). Іригоскопія не повинна прово­
дитися на висоті проявів НВК, за винятком
Таблиця 1 5.5. Р ентгенологічні о зн а ки НВК
Гостра форма (з урахуванням тяжкості)
Норма (не виключається проктит)
«Зерниста» слизова оболонка
Відсутність калових тіней у просвіті кишки
Одиничні або множинні виразкові дефекти
Плямистий рельєф слизової оболонки
М'які загострені виступи на контурах кишки
Острівці незміненої слизової оболонки
Токсична дилатація (діаметр більше 6-7 см)
Диференціальний діагноз
Перелік захворювань, з якими необхід­
но проводити диференціальну діагностику
НЗЗК, представлений у таблиці 15.6.
Як уже вказувалося вище, основний
симптом НЗЗК - кривава діарея - може бути
симптомом багатьох захворювань, проте
тільки при деяких з них ендоскопія виявляє
видимі зміни у прямій і сигмоподібній кишці.
У початкових стадіях гострий інф ек­
ційний коліт, викликаний представленими
вище мікроорганізмами, важко відрізнити
від гострого початку НВК. Тому в будь-якому
випадку завжди проводиться обов'язковий
посів калу для виключення коліту, виклика­
ного патогенною мікрофлорою, а також до­
слідження калу на яйця глист.
П севдомембранозний коліт (в ре­
зультаті прийому антибіотиків) обум ов­
люється дією некротичного токсину, що
вивільняється Clostridium dificile, який за
певних умов проліф ерує в кишечнику. Роз­
виток цього виду коліту пов'язаний з нера­
ціональним застосуванням антибіотиків.
П рактично будь-який антибіотик, за винят­
ком ванкоміцину або аміноглікозидів, може
викликати це захворю вання, що зазвичай
виявляється проф узною діареєю . Д іагноз
підтверджується при виявленні токсину
259
тих випадків, коли діагноз залишається не­
ясним. Після купірування гострих симптомів
іригоскопія проводиться в основному для
встановлення поширеності процесу.
Хронічна форма
Збільшення ректоректального
простору
«Зерниста» слизова оболонка
Втрата гаустрації
«Трубчаста» товста кишка
Псевдополіпи
С. difficile у випорожненнях. Хвороба непо­
гано піддається лікуванню холестираміном,
ванкоміцином або метронідазолом, проте у
1 5 -3 0 % випадків рецидивує.
Болі в животі і ректальні кровотечі, особ­
ливо у хворих старших вікових груп, можуть
виникати при ішемічному коліті. Останній
має характерні рентгенологічні ознаки і не
уражує пряму кишку, оскільки вона має бага­
ту судинну мережу.
На ранніх стадіях НВК важко відрізни­
ти від ф ункціональної діареї при СПК. На
користь НВК в цих випадках свідчать такі
ознаки, як лихоманка, слабкість, зменшення
маси тіла і лабораторні дані (анемія, збіль­
шення ШОЕ, прихована кров і лейкоцити в
калі). Крім того, при СПК ендоскопія не ви­
являє патологічних змін.
При радіаційному коліті в анамнезі за­
звичай присутнє опромінення лімфовузлів
таза і черевної порожнини, хоча він може
розвиватися і через декілька місяців або
років після опромінення. Відмітними ендо­
скопічними ознаками є атрофія слизової
оболонки з її телеангіоектазіями, легкою ра­
нимістю і невеликими виразками.
Якщо хворий скарж иться в о с н о в н о -і
му на ректальні кровотечі (свіжа яскраво-
260 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 15 6. Д и ф е р е н ц іа л ь н и й д іа гн о з НВК

Інфекційні гастроентерити і коліти:

• Бактерійні
• сальмонельоз
• шигельоз
• ієрсиніоз
• хламідіоз
• гонококова інфекція
• кампілобактеріоз
• стафілококова інфекція
• інвазивні штами Е. соїі
• туберкульоз
• Паразитарні (амебіаз)
• Вірусні:
• рота віруси
• аденовіруси
• цитомегаловірус
• Особливі форми:
• Псевдомембранозний коліт
• Неінфекційні гастроентерити і коліт:
• Ішемічний коліт
• Радіаційний коліт
• Дивертикуліт при дивертикулярній хворобі
• Солітарна виразка прямої кишки
• Геморой
• Пухлини кишечнику
• Склеродермія
• Медикаментозні ураження (цитостатики, контрацептиви, НПЗП, препарати золота,
серцеві глікозиди, послаблюючі, ерготамін у свічках)

червона кров у калі), то їх дж ерелом най­ м ентальне дослідж ення (колоноскопія з

частіш е буває геморой, який легко виявля­
ється при проктологічном у огляді. Проте
нерідко кровотечі можуть бути пов'язані з
пухлинам и або дивертикулярною хво р о ­
бою товстої кишки. У таких випадках вирі­
ш альне діагностичне значення має інстру­
біопсією , іригоскопія).
Основні патом орф ологічні зміни при
ХК дуж е схожі з НВК, якщо ураження л о ка ­
лізується у товстій кишці. О сновні клініко-
діагностичні відм інності НВК і ХК подані у
табл. 15.7.

Таблиця 1 5.7. К л ін іко -д іа гн о с ти ч н і від м ін но сті НВК і ХК т о в с т о ї ки ш ки

Ознаки НВК ХК

Кров’яна діарея 90-100 % 50 %

Ректальні кровотечі Дуже часто Іноді

Болі в животі Іноді Часто

Розділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику
Ознаки
Періанальна локалізація
Проктит
Безперервність процесу
Залучення інших відділів ШКТ
Пальповані запальні конгломерати
Стриктури
Свищі
Виразки
Рецидиви після колектомії
Мапігнізація (при тривалому перебігу)
Лікування Н В К
Враховуючи те, що НВК розглядаєть­
ся як аутоімунне захворювання кишечнику
з частими позакишковими проявами, його
лікування пов'язане з великими труднощ а­
ми і триває дуже довго, часто - все життя.
Основним завданням є купірування гострих
проявів, досягнення і максимальне продов­
ження ремісії. Повне одужання, як правило,
неможливе.
Пацієнти з легким і середньої важ ко­
сті перебігом зазвичай м ожуть приймати
їж у перорально. У важких хворих прийом
навіть рідкої їжі може стимулю вати а кти в­
ність товстого киш ечнику, тому ВОНИ НІЧОГО
не повинні приймати всередину. У таких
випадках проводиться повне (тотальне)
парентеральне харчування. Переливання
крові показане тільки при вираженій анемії,
особливо при тривалих активних кровоте­
чах. Антидіарейні засоби при важкому пе­
ребігу слід застосовувати дуж е обережно,
оскільки вони можуть спровокувати роз­
тягнення товстої кишки і токсичний мега-
261
Продовження таблиці 15.7.
НВК ХК
Не буває 30-50 %
Не буває 50 %
Характерна ознака Не характерний
Не буває Характерний
Немає Часто
Дуже рідко Часто
Украй рідко Часто
Поверхневі Глибокі
Не буває Бувають
Іноді (близько 20 %) Значно рідше, але частіше,
ніж у популяції
колон. У легких випадках для зменш ення
д іареї можна використовувати кодеїн або
лоперам ід. У неускладнених випадках ан­
тибактеріальні препарати не призначаю ть­
ся і показані тільки при розвитку токсичної
дилатації товстої кишки.
Оскільки етіологія НЗЗК залишається
неясною, основною метою консерватив­
ного лікування є зменшення вираженості
запалення в слизовій оболонці кишечни­
ку. Основними базовими протизапальни­
ми терапевтичними засобами є препарати
5-аміносаліцилової кислоти (месалазин),
кортикостероїди (будесонід, преднізолон),
імуносупресанти (азатіоприн, метотрексат),
їх можливі протизапальні механізми дії пред­
ставлені на рисунку 15.1. За показаннями
застосовуються антибіотики, метронідазол,
інфліксимаб, хірургічне лікування.
Месалазин (5-аміносаліцилова кисло­
та) інгібує активність ліпооксигенази і синтез
метаболітів арахідонової кислоти (проста­
гландинів і лейкотрієнів), що є медіаторами
262
Бактеріальні продукти
(ГІПС, пептидоглікани, FMLP)
IgG
Праймінг і активація
макрофагів
АСЗЬ
ТС5а
IgG —► Активація
комплементу
ISIS s
IgG ► Л
Гранулоцити
Хемотаксис
Бактеріальні продукти
(ГІПС, пептидоглікани, FMLP)
Рис. 15.1 Можливі механізми дії протизапальних засобів
запалення, гальмує міграцію, дегрануляцію,
ф агоцитоз нейтрофільних гранулоцитів, а
також секрецію імуноглобулінів лімф оцита­
ми, володіє антиоксидантними властивос­
тями. Залежно від способу застосування,
вивільнення месалазину відбувається в пря­
мій або ободовій кишці (клізми і свічки) або
термінальному відділі тонкої і в товстій кишці
(таблетки). Після всяяяямоктування у слизо­
вій оболонці термінального відділу клубової
кишки месалазин надходить у печінку і ме-
таболізується в М-ацетил-5-аміносаліцилову
кислоту. При поширених формах НВК зазви­
чай використовуються таблетовані форми
(від 1,5 до 6 -8 г на добу). При дистальних
ф ормах (проктит, проктосигмоїдит) слід від­
давати перевагу ректальному введенню пре­
парату у формі супозиторіїв і у вигляді клізм.
При лівобічному ураженні товстої кишки
можливе як місцеве лікування за допомогою
супозиторіїв і клізм, так і їх комбінація з таб­
летками. Високі дози (3 -4 г/добу) рекомен­
дують застосовувати не більше 8 -1 2 тижнів.
Для профілактики рецидивів препарат при­
значають у дозі 1 ,5-2 г/добу.
Кортикостероїди показані хворим з
важкими формами НВК і пацієнтам, у яких
лікування месалазином не дає ефекту. Пре­
паратами вибору для тривалого застосуван­
ня є преднізолон і 6-метилпреднізолон.
Частина 2. Захворювання органів травлення
Стероїди
5-АСК
V
Простагландини, лейкотрієни-
Токсичні метаболіти кисню
Фактор активації тромбоцитів (PAF
Протеази ------------------------
Тромбоксани-------------------- -і,
..
SASP*
І Стероїди
Запалення і
деструкція
тканин
Стартові дози преднізолону для дорос­
лих зазвичай складають 4 0 -6 0 мг/добу, при­
ймають один раз на день вранці. У найваж­
чих випадках, при розвитку токсичної дила­
тації кишечнику, кортикостероїди необхідно
вводити парентерально. У таких випадках
в/в вводиться по 125 мг гідрокортизону або
ЗО мг метилпреднізолону 4 рази на день.
Поліпшення стану зазвичай наступає через
5 -7 днів від початку лікування, про що свід­
чить зниження температури тіла, зменшення
кривавої діареї, підвищення апетиту. Після
первинного поліпшення стану, коли хворий
здатний приймати щадне харчування через
рот, преднізолон призначається перорально
з поступовим зменшенням дози. Більшість
ф ахівців вважають, що стероїди для постій­
ного підтримуючого лікування, навіть у ма­
лих дозах, непридатні. Тому лікування ними
поступово припиняють протягом 2 -3 місяців
і хворого переводять на месалазин. На жаль,
приблизно у 1 0-15 % хворих НВК після від­
міни преднізолону процес загострюється, у
зв'язку з чим лікування преднізолоном у під­
тримуючих дозах (1 0 -1 5 мг/добу) доводить­
ся продовжувати.
Топічний стероїд будесонід має високу
спорідненість до глюкокортикоїдних рецеп­
торів (у 50 разів вищу, ніж у преднізолону),
діє вибірково тільки в кишечнику і має пере-
- зділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику 263

ззгу над системними стероїдами як за ефек-
-ивністю, так і за переносимістю. Він дозво­
ляє у 90 % зберегти ремісію при переході з
системних на топічні стероїди, а також удвічі
знизити частоту побічних ефектів.
Імуносупресивні засоби, такі як азатіо-
прин, 6-меркаптопурин і циклоспорин, незва­
жаючи на те, що їх лікувальна дія при НВК ви­
вчена недостатньо, розглядаються як резерв­
ні і призначаються у випадках резистентності
до стероїдів або неможливості проведення
стероїдної терапії із-за протипоказань або
побічних дій. Застосування цих препаратів
дозволяє уникнути призначення великих доз
гормонів. Звичайна добова доза азатіоприну
50 -1 0 0 мг/добу. Недоліки імуносупресорів -
висока токсичність, побічні реакції, необхід­
ність контролю гематологічних показників
1 раз на тиждень протягом 8 тижнів.
Базові препарати першої і другої лінії лі­
кування НВК (залежно від тяжкості перебігу і
відповіді на терапію) подані у табл. 15.8.

Таблиця 15.8. О б о в ’язкова (р е к о м е н д о в а н а ) б а зо в а т е р а п ія НВК

Препарати першої лінії лікування:

• Аміносаліцилати:
• Месалазин (5-аміносаліцилова кислота)-салоф альк у таблетках 250 і 500 мг, ректальних
свічках 250 і 500 мг, мікрокпізмах 4 г. Призначається при загостренні легкої і помірної
тяжкості в дозі не менше 4 г/добу протягом 3—4 тижнів. Досягши ефекту, дозу поступово
зменшують до 2 г/добу, яку для підтримки ремісії приймають безперервно не менше 2-х
років. Тривалість підтримуючого лікування необмежена. Частота побічних реакцій не
перевищує 10-12 %.

Препарати другої лінії лікування:

• Системні кортикостероїди (преднізолон і 6-метилпреднизолон; початкова доза -
1 мг/кг/добу з поступовим зниженням дози на 10-15 мг кожних 2 тижні). При важкому
перебігу використовують синтетичні аналоги преднізолону (гідрокортизон, дєксамета-
зон) парентерально. Для підтримуючого лікування системні стероїди не використовують,
тому що вони не впливають на тривалість ремісії.
• Топічні кортикостероїди - будесонід в дозі 9-18 мг/добу протягом 8 тижнів з поступовим
зниженням дози до 3 мг/добу протягом 2 тижнів і відміною препарату. Ефективність при
ілеїті 70 %, правосторонньому коліті - 58 %, лівосторонньому коліті - 60-66 % (при
застосуванні в дозі 18 мг/добу). Для терапії дистального НВК застосовується у вигляді
ректальної піни (2—4 мг/добу).
Імуносупресори:
• Азатіоприн - призначається в дозі 2-2,5 мг/кг/добу протягом 2 -3 років при рефрактерних
формах НВК
• Циклоспорин - призначається при важкому перебігу НВК в/в в дозі 4 мг/кг/добу протягом
2-х тижнів, після чого переходять на пероральні форми азатіоприну
• Меркаптопурин - в/в 1 мг/кг/добу

У разі розвитку такого важкого ускладнен­
ня, як токсичний мегаколон, потрібне прове­
дення інтенсивного лікування, в якому беруть
участь терапевт, гастроентеролог і хірург. Від­
разу ж після встановлення діагнозу хворому
починають негайно вводити в/в плазмозамінні
розчини і електроліти, переливають кров. Із-за
високого ризику перфорації і бактеріемії при­
значають антибіотики широкого спектру дії
(табл. 15.9). Гормональні препарати вводять
в/в кожні 6 годин (гідрокортизон 125 мг). Якщо
протягом 48 годин поліпшення не настає і на-
264 Частина 2. Захворювання органів травлення

ростає загроза перфорації, показана невід- (колектомія). Летальність після колектомії у

кладна операція за життєвими показаннями хворих після перфорації сягає 50 %.

Т аблиця 1 5 .9 . А н т и б а к те р іа л ь н і п р е п а р а т и в лікуванні НВК

• Ципрофлоксацин - застосовується при септичному стані в/в у дозі 500 мг кожні 8 годин
• Іміпенем (тієнам) - в/в по 500 мг кожні 8 годин
• Метронідазол - в/в при важких формах НВК

Симпт оматичне лікування полягає в
застосуванні антидіарейних засобів (не мож­
на використовувати при важкому перебігу і
загрозі токсичної дилатації кишки), дієти з
підвищеним вмістом білка, використанні пре­
паратів крові (при кровотечі, анемії), елек­
тролітних розчинів (при важкому перебігу),
заліза, повного парентерального харчування
(при важкому перебігу).
Згідно з більшістю консенсусів, прийня­
тих у різних регіонах земної кулі, «золотим
стандартом» лікування НВК є медикаментоз­
на терапія. Хірургічне втручання залишається
лише резервом для лікування ускладнених
форм, рефрактерних до консервативної тера­
пії. Необхідність хірургічного лікування вини­
кає приблизно у 20 % випадків. Показання для
хірургічного лікування подані у табл. 15.10.
Повного одужання без радикального хі­
рургічного лікування (колектомія) не настає,
хоча загалом прогноз для хворих НВК при
еф ективності аміносаліцилатів і стероїдів
сприятливий. Ефективність аміносаліцила­
тів оцінюють на 14-21-й день терапії, корти­
костероїдів - на 7 -2 1 -й день, азатіоприну -
через 2 -3 міс. При гострому перебігу адек­
ватне лікування забезпечує настання ремісії
приблизно у 8 0 -9 0 % хворих. При хронічно­
му перебігу НВК прогноз варіабельний. При­
близно у 75 % хворих НВК перебігає з без­
перервними загостреннями і у 2 0 -2 5 % з них
буває необхідна термінова колектомія. Про­
гноз при тривалому перебігу також визнача­
ється підвищеним ризиком виникнення раку
товстої кишки (у хворих з НВК рак розвива­
ється в середньому на 20 років раніше, ніж у
популяції). Тому для своєчасного виявлення
раку і дисплазії слизової оболонки необхідні
повторні колоноскопії з множинними біопсія­
ми 1 раз на 2 -3 роки.

Т абл иця 1 5 .1 0 . П о ка за н н я для х ір у р гіч н о го лікування НВК

А бсолю тні показання:

• Перфорація
• Непрохідність кишечнику
• Токсична дилатація кишки
• Абсцес
• Кровотеча
• Важка дисплазія або рак товстої кишки
В ідносні показання:
• Неефективність консервативної терапії (інтенсивна терапія: в/в введення стероїдів та
імуносупресорів) при блискавичному перебігу в дуже важких випадках протягом 5-7 днів
• Свищі
• Легка дисплазія СОК
Розділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику 265

1 5 .2 . Хвороба крона

МКХ-10:
К 50 Хвороба Крона (термінальний ілеїт)
К 50.0 Хвороба Крона тонкої кишки
К 50.1 Хвороба Крона товстої кишки
К 50.2 Інші форми хвороби Крона
К 50.9 Хвороба Крона тонкої і товстої кишки

Визначення і класифікація
Хвороба Крона (ХК) - хронічне реци-
д ивую че захворю вання, специф ічною
особливістю якого є сегм ентарне транс-
муральне гранулем атозне запалення
будь-якого відділу травного каналу від
порожнини рота до ануса. Н айчастіш е
уражую ться одночасно тонка і товста киш ­
ка (ілеоколіт 4 0 -5 5 %) і аноректальна об­
ласть (3 0 -4 0 %). Дещ о рідше хвороба об­
межена тільки тонкою (2 5 -3 0 %), товстою
(2 0 -2 5 %) або прямою (1 1 -2 6 %) киш кою. У
3 -5 % випадків уражую ться верхні відділи -
стравохід, ш лунок і дванадцятипала кишка.
Різні варіанти переважної локалізації запа­
лення при Х К представлені на рис. 15.2.
К л інічн а кл а си ф іка ц ія пе р е д б а ча є д і­
лення ХК за л е ж н о від л о ка л іза ц ії, ф орми,
ступ е ня тя ж ко сті, н а я в н о сті п о за ки ш ко ­
вих п роявів і ускл а д не нь, с та д ії хвороби
(таблиця 15.11).

Термінальний Залучення Ураження порожньої «Переривчасті» ХК в області

ілеїт сліпої кишки і клубової кишок ураження ілеоколостоми

Рис. 15.2. Різна локалізація запалення при ХК

Етіологія і патогенез
Е тіологія і п а тоге н е з ХК до с ь о го д ­
ні не відом і. П р ипускаю ться такі чинники
ризику, як генетична схи л ьн ість (у родичів
перш ої л ін ії ризик виникнення Х К майж е
в 10 разів вищ ий, ніж у по пул яц ії; якщ о
хворі об идва батьки, то в 50 % вип а д ків
їх діти за хво р ю ю ть у віці д о 20 років), ку­
ріння (під вищ ує ризик ХК більш е ніж у д в і­
чі), дія інф е кц ій ни х а ге н тів (зокрем а, м і­
ко б а кте р ій п а р а туб е ркул ьо зу, м ікопл азм ,
лісте р ій , хе ліко б а кте р ій ), різні поруш ення
ім унітету.
На сьогодні основна робоча гіпотеза
р озвитку ХК - поруш ення ім унної відповіді
на киш кову м ікроф л ору у генетично схи л ь­
них пацієнтів.
266 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 1 5 .1 1 . К л а с и ф ік а ц ія хв о р о б и К р о н а

За локалізацією процесу:
• термінальний ілеїт
• ілеоколіт
• переважне ураження товстої кишки
• ураження верхніх відділів ШКТ (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка)
За ф о р м о ю :
• Запальна
• Ф ібростенотична
• 3 утворенням свищ ів
За ста д ія м и х в о р о б и :
• активна
• ремісія (пацієнти з безсимптомним клінічним перебігом; або пацієнти, що від­
повіли на медикаментозну терапію; або пацієнти, що перенесли хірургічне лі­
кування і не мають клінічних ознак рецидиву)
За ступ е н е м тя ж ко с ті:
• Важка
• діарея більше 6 разів на добу з макроскопічним виділенням крові
• лихоманка вище 37,5 °С
• тахікардія вище 90 за хвилину
• анемія (зниження гемоглобіну менше 75 % від норми)
• підвищення ШОЕ вище 50 мм/год.
• наявність кишкових ускладнень (абсцеси, кишкова непрохідність, кровотечі,
високі інтестинальні свищі) або важких позакишкових ускладнень
• відсутність еф екту від стероїдної терапії
• Середньої тяж кості:
• проміжна форма між важкою і легкою формами (пацієнти, що не відповіли на
терапію легкої стадії, або пацієнти, які мають гіпертермію, зниження маси тіла
>10 %, нудоту, блювоту, абдомінальні інфільтрати (без ознак кишкової обструкції)
• Легка (пацієнти, що не потребують стаціонарного лікування і ентерального харчування;
без ознак дегідратації та інтоксикації, із зниженням маси тіла < 10 %):
• діарея менше 4 разів на добу
• нормальна температура тіла
• відсутність тахікардії
• легка анемія (гемоглобін не нижче 100 г/л)
• ШОЕ нижче ЗО мм/год.
• Ремісія
За н а я в н іс тю п о за ки ш ко в и х у с кл а д н е н ь
За н а я в н іс тю у с кл а д н е н ь
За віко м , в я ко м у впе р ш е п о с та в л е н о д іа гн о з:
• до 40 років
• після 40 років

Клінічні симптоми і синдроми

Поліморфізм клінічної симптоматики, ребігу з позакишкових проявів нерідко утруд­

«підступний» поступовий початок захворю­ нюють первинну діагностику ХК. Характерни­
вання, схожість клініки з іншими запальними ми симптомами захворювання, що підкрес­
захворюваннями кишечнику і/або початок пе­ люють запальні зміни в кишечнику, є хронічна
Розділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику
і/або нічна діарея, абдомінальний біль, втра­
та ваги, підвищення температури і ректальні
кровотечі. Також у пацієнтів можуть визнача­
тися анемія, кахексія, пальповані інфільтрати
і абсцеси в черевній порожнині, періанальні
V флоту глл \ вб щ еол . Г \ о з г т ш ш \
сллшллошл XV; очсф
шкіри, суглобів, у дітей - відставанням у рості
і розвитку. Рідкісне захворювання починаєть­
ся гостро, має фульмінантний перебіг і навіть
дебютує токсичним мегаколоном.
Основним чинником, що впливає на
клініку і перебіг захворювання, є локаліза­
ція ураження. Найчастіше в запальний про­
цес залучаються клубова і товста кишки, що
може ускладнюватися кишковою обструкці­
єю, запальними інфільтратами і абсцесами
(рис. 15.3). Гостре гранулематозне запален­
ня клубової кишки може симулювати клініку
гострого апендициту. Ізольоване ураження
товстої кишки перебігає з кишковими крово­
течами, проносами, періанальними уражен­
нями, позакишковими симптомами у вигляді
ураження шкіри і суглобів, які нелегко дифе­
ренціювати від неспецифічного виразкового
коліту. Нерідко ХК маніфестує ураженням пе-
ріанальної області - для неї характерні ано-
Рис. 15.3. Термінальний ілеїт при ХК
267
ректальні ускладнення (свищі, тріщини, на-
вколопрямокишкові абсцеси), які нерідко пе­
редують коліту і дозволяють запідозрити ХК.
У типових випадках хвороба почина­
ється в молодому віці з вираженої загальної
сі\абк.осл'\, г м т и е ш я маслл л'\па, в \д ч у п я
дискомфорту gfco 'оопїв у правому нижньому
квадранті живота і діареї. Потім приєднують­
ся субфебрилітет, анорексія, нудота чи блю­
вота. Болі в животі зазвичай постійні, локалі­
зуються в нижніх відділах, іноді приймають
характер кольки. Діарея зазвичай середньої
тяжкості, в половині випадків без домішки
крові. Якщо до процесу не залучається пря­
ма кишка, тенезми відсутні.
У деяких випадках в клініці можуть
домінувати й інші симптоми, наприклад,
нез’ясовне підвищення температури тіла і
схуднення, що дозволяють запідозрити зло­
якісний процес. У деяких хворих ХК може де­
бютувати кишковою непрохідністю, появою
свищів або правостороннього гідронефрозу
із-за здавлення сечоводу збільшеним щіль­
ним конгломератом запалених петель кишок.
В окремих випадках запальний процес
може розповсюджуватися на шлунок (за­
звичай антральний відділ) і дванадцятипалу
268 Частина 2 Захворювання органів травлення

кишку (перші 2/3), супроводжуватися типовим
больовим синдромом, що може симулювати
виразкову хворобу або рак шлунка. У міру роз­
витку захворювання може розвинутися руб-
цьовий процес, що викликає стеноз вихідного
відділу з шлунка і дванадцятипалої кишки.
Позакиш кові симптоми ХК умовно
можна розділити на 2 групи: запального ха­
рактеру - спондилоартрити, периф еричні
артрити і артропатії, ураження шкіри і сл и­
зових оболонок (аф тозний стоматит, вузло­
ва еритема, гангренозна піодермія), запа­
лення очей (увеїти, склерокон'ю нктивіти),
первинний склерозую чий холангіт, коагуло-
патії; метаболічного характеру анемії, хо-
лелітіаз, неф ролітіаз, м етаболічні ураж ен­
ня кісток. Тривалий перебіг ХК може також
ускладню ватися аденокарцином ою Ш КТ і,
рідко, лімф омою.
Існують деякі ускладнення, специфічні
для ХК. Так, при вираженому ілеїті наступає
мальабсорбція жовчних кислот, що призво­
дить до зменшення їх пулу, відповідно - до
підвищення літогенності жовчі і утворення
жовчних каменів. Тому приблизно кожен тре­
тій хворий ХК страждає і на Ж КХ. В резуль­
таті залучення до запального конгломерату
правого сечоводу і його здавлення може
з'являтися правосторонній гідронефроз. Крім
того, при ілеїті підвищується всмоктуваність
оксалатів, що обумовлює гіпероксалатурію і
утворення оксалатних каменів у нирках.

Діагностика і діагностичні критерії

Ф ізикальне обстеження найчастіше ма­
лоінф ормативне і в легких випадках будь-
яка патологія зовсім не визначається. У
важчих випадках визначається невелике
збільшення живота в розмірах і болючість
відрізків товстої кишки при пальпації, блі­
дість шкірних покривів при розвитку анемії.
Характерною ознакою ХК при ілеоцекальній
локалізації є пальпований інфільтрат у пра­
вому нижньому квадранті живота. Поява ви­
сокої лихоманки септичного типу, зниження
AT, болючості і напруження м'язів передньої
черевної стінки свідчать про важкий перебіг
ХК і можливу появу кишкових ускладнень.
Нерідко можуть також виникати і позакишко­
ві системні прояви.
Ендоскопічне обстеження (відеоколо-
носкопія) з морфологічним дослідженням
біоптатів - «золотий стандарт» діагностики -
проводиться у всіх випадках для верифікації ді­
агнозу. Характерне вогнищеве, асиметричне,
гранулематозне запальне ураження будь-якої
частини кишкової трубки за типом «бруківки»,
яке часто є трансмуральним (табл. 15.12).

Таблиця 1 5 .1 2 Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії хв о р о б и К р о н а

• Характерні симптоми:
• Хронічна діарея (іноді нічна)
• Біль у животі
• Втрата маси тіла
• Лихоманка
• Наявність крові у калі
• Защемлення кишки або пальповане утворення в животі (найчастіше в правому
нижньому квадранті живота)
• Періанальні тріщини, свищі і абсцеси черевної порожнини
• Негативні результати повторних бактеріологічних посівів калу
• Ендоскопічне (відеоколоноскопія, відеокапсульна ендоскопія) і морфологічне під­
твердження (вогнищеве, асиметричне, трансмуральне гранулематозне запальне ура­
ження якої-небудь частини кишкової трубки за типом «бруківки»; специфічне гранулема­
тозне запалення, яке часто буває трансмуральним)
Розділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику
Другий «золотий стандарт» діагностики
хвороби Крона, особливо при її локалізації в
тонкій кишці, - це відеокапсульна ендоскопія.
Рентгенологічне дослідження - іриго­
скопія і пасаж барію по тонкій кишці - про­
водяться для визначення поширеності про­
цесу і наявності ускладнень - фістул, киш­
кової непрохідності тощо. УЗД, КТ або МРТ
показані для виключення кишкових конгло-
Диференціальний діагноз
Туберкульоз кишечнику, так само як
і ХК, характеризується стенотичними ді­
лянками, зазвичай у термінальному відділі
клубової кишки, а також у сліпій і висхідній
товстій кишці. Проте, на відміну від ХК, при
туберкульозі відсутні «зони стрибків», тобто
непошкоджені ділянки слизової оболонки.
Іноді туберкульоз від ХК віддиференціювати
буває складно навіть при гістологічному до­
слідженні, і тому потрібний посів для дослі­
дження культури. Діагностика полегшуєть­
ся тим, що туберкульоз кишечнику завжди
поєднується з туберкульозом легенів.
Лікування
Основним завданням лікування є купі-
рування гострих проявів, досягнення і макси­
мальне подовження ремісії. Повне одужан­
ня, як правило, неможливе.
Основними базовими терапевтичними
засобами є препарати 5-аміносаліцилової
кислоти (месалазин), кортикостероїди (буде-
сонід, преднізолон), імуносупресанти (аза-
тіоприн, метотрексат). За показаннями за­
стосовуються антибіотики, метронідазол,
інфліксимаб, хірургічне лікування.
Основні схеми базового лікування ХК
різного ступеня тяжкості подані у табл. 15.13.
За наявності показань призначається
холестирамін, антидіарейні засоби, безлак-
тозна дієта, багата харчовими волокнами,
поповнення втрат цинку, вітамінів, заліза,
відмова від куріння.
Показаннями для хірургічного ліку­
вання є ускладнення ХК (кишкова крово-
269
мератів і міжкишкових абсцесів, а також при
періанальних ураженнях. При підозрі на ХК
верхніх відділів проводиться ЕГДС.
Лабораторні дослідження дозволяють
виявити наявність гіпохромної анемії, гіпо-
протеїнемії, гіпокаліємії, а також уточнити
активність процесу, тяжкість стану хворого,
наявність ускладнень, ефективність терапії,
що проводиться.
При запущеній ХК слід пам'ятати і про
можливу хронічну грибкову інфекцію (акти­
номікоз, аспергільоз та ін.), на які часто хво­
ріють психічно неповноцінні особи з пониже­
ним імунітетом. Уточненню діагнозу сприяють
шкірні проби на предмет виявлення грибів і до­
слідження свищового відокремлюваного. Дуже
важко за клінічними і рентгенологічними дани­
ми відрізнити від ХК абдомінальну лімфому. На
користь останньої свідчать гепато-лієнальний
синдром і периферична лімфоаденопатія, про­
те діагноз в основному уточнюється після ла­
паротомії та гістологічного дослідження.
теча, киш кова обструкція з ознаками не­
прохідності, абсцеси, ф істули), дисплазія
ІІ-ІІІ ступеня, малігнізація, відставання у
рості і розвитку у дітей; реф рактерність ХК
до медикам ентозної терапії (вклю чаю чи
стероїдозалежний перебіг). На відміну від
НВК, при ХК операція необхідна у більш ості
випадків при її хронічном у перебігу. П ри­
близно 70 % хворих на ХК протягом життя
оперую ться принаймні один раз. Основні
види операцій - резекції ураж ених відділів
киш ечнику, стриктуропластики, дренування
абсцесів і видалення ф істул. Всі операції,
коли це можливо, повинні бути п е р в и н н о -
відновними, що є провідним критерієм по­
ліпш ення якості життя пацієнтів. На відм іну
від НВК, рецидиви ХК після операції вини­
каю ть часто: у ЗО % через 5 років, 50 % че ­
рез 10 років і 70 % - через 15 років. Колекто­
мія не виліковує від ХК, оскільки вже через
270 Частина 2. Захворювання органів травлення

Т абл иця 1 5 .1 3 . О б о в ’язкова (р е к о м е н д о в а н а ) б а зо в а т е р а п ія

№ Схеми лікування (варіанти) Тривалість Порядок застосування

1 Монотерапія аміносаліцилатами: До настання ремісії, При легкому і середньої важкості

месалазин (салофальк) - 3 ,5 - потім - тривало у перебігу до настання ремісії, по­
8 г/добу залежно від тяжкості підтримуючій дозі тім - тривало в підтримуючій дозі
(легка - 3,5-4,5 г/добу, середньої (необмежено довго) (не менше 3 г/добу необмежено
тяжкості - 5 -8 г/добу) довго)
2 Будесонід (буденофальк) - 9 - До 2-х місяців, потім При легкому і середньої тяжко­
18 мг/добу (залежно від тяжкості) 3 г/добу - 2 тижні сті перебігу до 2-х місяців, потім
перорально або в комбінації з рек­ З г/добу - 2 тижні з поступовим
тальним застосуванням переходом на постійний прийом
підтримуючих доз інших препара­
тів (месалазин, імуносупресори)
З Преднізолон 0,5-0,7 мг/кг/добу, Початкова доза При середньої тяжкості і тяжкому
після досягнення клінічної ремісії - до 4-х тижнів перебігу
доза знижується на 5-10 мг/тиж- із наступним
день до 20 мг, потім - на 2,5-5 мг/ зниженням дози і
тиждень до повного припинення відміною
Метронідазол 10-20 мг/кг/добу 2 -3 міс (при періа- При періанальному ураженні, для
(неефективний при ілеїтах) і ци- нальній локалізації) профілактики післяопераційних
профлоксацин 1 г/добу або їх ком­ рецидивів 2 -3 міс.
бінація
5 Азатіоприн 2-2,5 мг/кг/добу 3 -4 роки з При рефрактерних і
наступним стероїдозалежних формах
зниженням дози ХК, неможливості прийому
упродовж 1-2-х стероїдів - 3 -4 роки з наступним
років зниженням дози протягом 1-2-х
років для підтримання ремісії
Меркаптопурин 1,5 мг/кг/ Так само При толерантності до
добу (при толерантності до азатіоприну для підтримання
азатіоприну) ремісії тривало (роками)
Метотрексат 25 мг 1 раз на Тривалістю до 12 Застосовують при непереноси-
тиждень (застосовують при місяців мості азатіоприну і 6-меркап-
непереносимості азатіоприну і топурину протягом 12 міс. для
6-меркаптопурину) підтримання ремісії
Преднізолон або 6-метилпредні­ Визначається При тяжкому перебігу ХК
золон 1 мг/кг/добу в/в + Азатіо­ клінічним станом
прин всередину 2,5 мг/кг/добу або
+ Інфліксимаб (ремікейд) - 5 мг/кг
в/в одноразово
Інфліксимаб (ремікейд) - 5мг/кг в/в 3-разове введення При норицевій формі ХК
з інтервалом 2 і 4
тижні при норицевій
формі (тижні 0, 2, 6)

рік після будь-якої операції клінічні ознаки томів захворювання і досягнення клініч­
рецидиву визначаю ться у 35 % пацієнтів, а ної, лабораторної та ендоскопічної ремісії.
ендоскопічні - у 75 %. Ефективність аміносаліцилатів оцінюють на
Крит еріями еф ект ивност і лікування 14-21-й день терапії, кортикостероїдів - на
виступають ліквідація (зменшення) симп­ 7 -2 1 -й день, азатіоприну - через 2 -3 міс.
Розділ 15. Неспецифічні запальні захворювання кишечнику
ХК будь-якої л о ка л іза ц ії в більш ості
випадків переходить у хронічну або інтер-
м ітую чу ф орму. П овного одуж ання не на­
ступає, хоча при адекватном у лікув а нн і
хворі м ож уть «співіснувати» зі своїм за­
хворю ванням і вести повноцінне ж иття. З
часом е ф ективн ість лікува нн я зниж ується,
і понад 70 % хворих вим агаю ть о п е р а тив­
ного л ікува нн я через виникнення ускл а д ­
нень. В загалі прогноз для хворих з легким
і сер едн ьої важ кості перебігом ХК при
271
е ф е ктивн о сті під трим ую чого лікування
сприятливий. В иділяю ть де кілька чинників,
які межую ть з поганим прогнозом сто с о в ­
но виникнення рецидивів: вік до 25 років,
тр и ва л ість періоду з м ом енту появи п е р ­
ш их сим птом ів більш е 5 років, тр и ва л ість
періоду з м ом енту о станнього рецидиву
менш е 6 міс., л о ка л іза ц ії запальних змін
у товстій киш ці. При розвитку усклад нень,
важ кій або ф ульм інантній ф орм і прогноз
може бути несприятливим .
 Р о з д іл 16. Захворювання жовчного
м іхур а і жовчних шляхів
МКХ-10:
К 80 Ж овчнокам'яна хвороба
К 81 Холецистит
К 81.1 Хронічний холецистит
К 82 Інші хвороби жовчного міхура
К 82.8 Дискінезії жовчного міхура і міхурової протоки
К 83.0 Холангіт
К 83.4 Спазм сфінктера Одді
А ктуальність проблеми
Кажучи про масштаби проблеми, слід
підкреслити, що захворювання жовчного мі­
хура (ЖМ) і жовчовивідних шляхів - надзви­
чайно поширена патологія внутрішніх органів,
яка в тому чи іншому вигляді (жовчнокам'яна
хвороба, хронічні холецистити і холангіти
тощо) виявляється у 1 0 -2 0 % населення
розвинених країн.
Ж овчнокам'яна хвороба (ЖКХ) нале­
жить до дуже поширених захворювань, яке,
за даними аутопсії, зустрічається у 20 %
жінок і 1 0 % чоловіків населення західних
країн у віці старше 40 років, у зв'язку з чим
Ж КХ відносять до найпоширеніших хвороб
(після захворювань серцево-судинної систе­
ми і цукрового діабету). Наприклад, у США
жовчнокам’яною хворобою страждає близько
25 мільйонів чоловік, причому приблизно у 1
мільйона людей Ж КХ щорічно реєструється
вперше і проводиться 3 5 0-400 тис. холецис-
тектомій за рік. У країнах Європи найвищий
рівень захворюваності Ж КХ заф іксований у
скандинавських країнах, Чехії, Словаччині,
Білорусії. У жінок Ж КХ зустрічається при­
близно в 2 -3 рази частіше. Частота утворен­
Т абл иц я 1 6 .1 . О с н о в н і чинники р и зи ку захв о рю в ан ь
б іл іа р н о ї с и с т е м и
• Ожиріння і гіподинамія
• Спадкова схильність
• Аномалії анатомічної будови ЖМ
ня каменів збільшується з віком - так, у віці
6 0 -7 0 років частота камененосійства 3 0 -
40 %, а частота у дітей - менше 5 %.
Щодо поширеності хронічного безкам’я-
ного холециститу єдиної думки серед фахівців
немає. Мабуть, в Україні та інших пострадян­
ських країнах він зустрічається значно рідше
(не більше 10 % від усіх захворювань ЖМ), ніж
діагностується, оскільки у нашій країні “грішать"
гіпердіагностикою хронічного холециститу.
Тим часом у більшості розвинених кра­
їн діагноз хронічного холециститу ставиться
досить рідко, зазвичай тільки після повтор­
них нападів гострого холециститу, при за­
паленні стінки ЖМ внаслідок Ж КХ або три­
валого подразнення стінки ЖМ. Більш того,
у багатьох країнах саме поняття хронічного
безкам’яного холециститу тривалий час ста­
вилося під сумнів. Згідно з сучасними уяв­
леннями, велику частину захворювань ЖМ
і жовчовивідних шляхів складають ф ункціо­
нальні біліарні розлади - так звані дисф унк­
ції (дискінезії) Ж М і сфінктера Одді.
Основні чинники ризику захворювань бі-
ліарної системи подані у табл. 16.1.
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 273

Продовження таблиці 16.1.

• Висококалорійна, багата холестерином і бідна харчовими волокнами дієта

• Алкогольна хвороба печінки
• Хронічні інфекції жовчних шляхів
• Гельмінтози
• Цукровий діабет
• Вагітність
• Голодування
• Прийом деяких медикаментів (пероральні контрацептиви, клофібрат і ін.)
• Операції на шлунку і кишечнику

1 6 . 1 . Жовчнокам'яна хвороба

МКХ-10:
К 80 Ж овчнокам'яна хвороба
К 80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом
К 80.1 Камені жовчного міхура з іншим холециститом
К 80.2 Камені жовчного міхура без холециститу (холецистолітіаз)
К 80.3 Камені жовчної протоки (холедохолітіаз) із холангітом
К 80.4 Камені жовчної протоки з холециститом (холедохо- і холецистолітіаз)

Визначення і класифікація
Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) - це захво­
рювання гепатобіліарної системи, обумовлене
порушенням обміну холестерину і (або) біліру­
біну, яке характеризується утворенням каменів
у жовчному міхурі і (або) жовчних протоках.
Класифікація ЖКХ припускає її ділен­
ня на стадії залежно від клінічного перебігу,
локалізації, кількості і розмірів конкрементів
(табл. 16.2). У фізико-хімічній стадії симптоми
ЖКХ і конкременти в ЖМ відсутні, а діагноз
ґрунтується на результатах спеціального до­
слідження міхурової жовчі, при яких виявля­
ється порушення її фізико-хімічних властивос­
тей, «пластівці» холестеринів і преципітат. Ця
стадія може тривати довгі роки. Друга стадія -
це безсимптомне (латентне) камененосійство,
що характеризується тими ж фізико-хімічними
змінами складу жовчі, але вже з наявністю ка­
менів у ЖМ. Окрім цього, в 2-й стадії можна
виявити застій жовчі, ознаки запалення стінки
ЖМ, порушення ентерогепатичної циркуляції
жовчних кислот. Третя стадія ЖКХ - кальку­
льозний холецистит, що виявляється клінічно
і часто призводить до розвитку ускладнень.
Клінічні прояви у цій стадії залежать від розта­
шування, кількості і розміру жовчних каменів,
активності запалення ЖМ, функціонального
стану гепатобіліарної системи.

Етіологія і патогенез

Жовчні камені являють собою кристаліч- них компонентів жовчі. Розрізняють три основ­
ні структури різних розмірів, що утворюються них типи каменів: холестеринові, пісментні і
шляхом злипання нормальних або анормаль- змішані (табл. 16.3). На частку холестерино-
274 Частина 2. Захворювання органів травлення

Т аблиця 1 6 .2 . К л а с и ф ік а ц ія Ж К Х

Стадії розвитку жовчнокам’яної хвороби:

I. Фізико-хімічна стадія (початкова, або передкам'яна).
II. Латентне безсимптомне камененосійство (стадія формування жовчних каменів).

III. Клінічна стадія (гострий калькульозний і хронічний калькульозний холецистит, ускладнення

ЖКХ).

За клінічним перебігом виділяють:

• Безсимптомні конкременти жовчного міхура
• Симптоматичний неускладнений перебіг
• Ускладнений перебіг

За локалізацією виділяють:
• Конкременти дна і тіла (частіше безсимптомні)
• Конкременти в області шийки жовчного міхура (частіше симптоматичні)

За кількістю:
• Одиничні
• Множинні

За розмірами:
• Мікроліти (1-2 мм)
• Дрібні (до 1 см)
• Середні (1-3 см)
• Великі (понад 3 см)

Таблиця 1 6 .3 . Типи ж о в чн и х ка м е н ів

• Холестеринові камені (первинно утворюються в ЖМ) - 80-90 %

• Чорні пігментні камені (первинно утворюються в ЖМ) - 10-20 %
• Коричневі пігментні камені, що складаються з білірубінату кальцію (10-20 % каменів
жовчних проток; їх частота може значно коливатися)
• Всі камені ЖМ можуть звапновуватися - змішані камені

вих і змішаних припадає близько 80 % всіх
випадків ЖКХ, на частку піпиентних - близько
20 %. Змішані і холестеринові камені зазвичай
містять не менше 70 % холестерину і домішки
солей кальцію, жовчних кислот і пігментів, про­
теїни, жирні кислоти і фосфоліпіди. Пігментні
камені складаються передусім з білірубінату
кальцію і містять не більше 10 % холестерину.
Існує доси ть багато чинників ризику,
що призводять до кам енеутворення. О сно­
вні чинники ризику подані у табл. 16.4.
Один із клю чових м ом ентів у виникненні
захворю вань б іл іа р но ї системи - концен­
траційна здатність ЖМ і його мож ливість
підтрим увати оптим альний колоїдний стан
жовчі.
Ж овч печінки - це пігм ентована ізото­
нічна рідина, що за своїм складом нагадує
плазму. До найваж ливіш их ком понентів
жовчі належать вода (82 %), жовчні кислоти
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 275

(12 %), лецитин та інші ф осф оліпіди (4 %), Дуже важливу роль у фізіологічних про­
неестериф ікований холестерин (0,7 %). До цесах відіграють жовчні кислоти. Вони за-
інших складових належать кон хо в а н и й УШ О ф ЭД С\г'0\Т\ЪЬ\ГДЪ Ж Ш Ч \ \ ,

білірубін, протеїни, електроліти, слиз, перешкоджаючи каменеутворенню, є необ­

а нерідко - лікарські речовини і продук­
ти їх метаболізму. Щ одня секретується
5 0 0 -6 0 0 мл печінкової жовчі. Я к відомо,
жовч ем ульгує жири і створю є сприятливі
умови для д ії ліполітичних ф ерм ентів під­
ш лункової залози, сприяє всм октуванню
в киш ечнику жирних кислот і холестерину,
стим улю є панкреатичну секрецію і ж овчо­
утворення, попереджає розвиток гнильних
процесів у киш ечнику і стим улю є його м о­
торну діяльність.
хідними для нормальної кишкової абсорбції
харчових жирів, а також служать основною
ф ізіологічною рушійною силою для виведен­
ня жовчі з печінки і допомагають транспорту
води і електролітів у тонкій і товстій кишці.
Первинні жовчні кислоти (холева і хеноде-
зоксихолева) синтезуються з холестерину в
печінці, кон’югуються гліцином або таурином
і екскретуються в жовч. З них у кишечнику
під впливом бактеріальної мікрофлори утво­
рюються вторинні жовчні кислоти (дезокси-
холева, літохолева, урсодезоксихолева).

Таблиця 1 6 .4 . О сн о в н і чинники р изику к а м е н е у т в о р е н н я

1. Холестеринові і змішані камені:

• Ожиріння і гіподинамія
• Висококалорійна, багата холестерином і бідна харчовими волокнами дієта
• Літній вік, особливо у чоловіків
• Жіноча стать
• Спадкова схильність
• Цукровий діабет
• Вагітність
• Жіночі статеві гормони (після настання зрілого віку жінки більше схильні до
каменеутворення)
• Пероральні контрацептиви на основі прогестинів, естрогени і їх аналоги
• Лікування клофібратом
• Тривале парентеральне харчування, голодування
• Стовбурова ваготомія
• Спінальні травми
• Хвороби тонкої кишки, її резекції або анастомози (в результаті зниження пулу жовчних
кислот)
• Аномалії розвитку жовчного міхура
• Демографічні чинники (Північна і Південна Америка, Північна Європа більшою мірою,
ніж країни Сходу)
2. Пігментні камені:
• Хронічний гемоліз
• Алкогольний цироз печінки
• Хронічні інфекції жовчних шляхів
• Гельмінтози
• Літній вік
• Демографічні чинники (частіше в країнах Сходу, у жителів сільської місцевості)
276 Частина 2. Захворювання органів травлення

У нормі пул жовчних кислот складає
2 ,5 -5 г. Під час перетравлювання їжі він що­
найменше один раз повністю оновлюється,
а протягом дня циркулює приблизно 6 -8
разів. Це відбувається в результаті так зва­
ної ентерогепатичної циркуляції, при якому
кон’юговані і некон’юговані жовчні кислоти,
що надійшли у кишечник шляхом пасивної
дифузії або активного транспорту, в дисталь­
ній частині тонкої кишки реабсорбуються,
поступають у ворітний кровотік, швидко за­
хоплюються гепатоцитами, рекон’югуються
і ресекретуються в жовч (рис. 16.1). Втрати
жовчних кислот з калом складають приблизно
0,3 -0 ,6 г на добу і компенсуються щоденним
синтезом адекватної кількості в печінці. Тому
в нормальних умовах розміри пулу жовчних
кислот залишаються практично незмінними

Загальний пул жовчних

кислот - 2,5...5 г

Жовчний міхур
100-300 ммоль/л

Втрати з калом -
Реабсорбція 10-20 % загального
солей жовчних п ул уза де нь
Портальна кисл о т(95 %) *

Рис. 16.1. Ентерогепатична циркуляція жовчних кислот

Холестерин у чистому вигляді важко роз­ рювальної) жовчі - це підвищена секреція

чиняється у воді, а його розчинність у жовчі
залежить від концентрації ліпідів і молярного
процентного співвідношення жовчних кислот
і лецитину. При порушенні їх нормального
співвідношення осадження кристалів холе­
стерину прискорюється і створюються пере­
думови для каменеутворення.
Ключовими моментами холестериново­
го каменеутворення є, з одного боку, абсо­
лютне перенасичення жовчі холестерином,
а з іншого - абсолютна недостатність солей
жовчних кислот, лецитину і фосфоліпідів.
Розчинність холестерину в жовчі залежить
від відносних молярних концентрацій холе­
стерину, жовчних кислот і лецитину.
Найважливіший і, мабуть, перший м е­
ханізм утворення літогенної (каменеутво-
в жовч холестерину, що може відбуватися на
тлі ожиріння, висококалорійної дієти, прий­
мання лікарських препаратів (наприклад,
клофібрату), на тлі підвищення активності
ГМГ-КоА-редуктази, що обмежує швидкість
синтезу холестерину в печінці. Літогенна
жовч також утворюється в результаті знижен­
ня секреції печінкою жовчних солей і ф осф о­
ліпідів, які забезпечують стабільність жовчі,
що може настати через порушення функцій
печінки або із-за станів, що впливають на їх
ентерогепатичну циркуляцію (тривале па­
рентеральне харчування, резекція тонкої
кишки, хвороба Крона).
Другий етап каменеутворення - крис­
талізація перенасиченої холестерином жовчі.
Цьому процесу сприяє муциновий глікопро-
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 277

теїн, що міститься в слизі, який виділяється
слизовою оболонкою жовчного міхура, а інгі­
бують деякі протеїни жовчі. Синтез муциново-
го глікопротеїду контролюється простаглан­
динами, що містяться в слизовій оболонці
жовчного міхура.
Окрім цього, важливу роль грають
моторні порушення, тобто дискінезії жовчно­
го міхура і жовчовивідних шляхів, які можуть
бути первинним феноменом, і застій жов­
чі, що виникає внаслідок цього. Останньо­
му чиннику зазвичай сприяють і аномалії
жовчних шляхів, які виявляються у 1 5 -2 0 %
усього населення, - наприклад, так званий
«фригійський ковпак» - часткова або повна
перегородка (або складка), що відокремлює
дно жовчного міхура від його тіла.
Таким чином, основними патогенетични-
ми моментами каменеутворення є перенаси­
ч е н н я міхурової жовчі холестерином, знижен­
ня її колоїдної стійкості внаслідок зменшення
вмісту жовчних кислот, гіпомоторна дисфунк­
ція ЖМ, що сприяє застою жовчі, утворення
центрів нуклеацїі холестерину з подальшою
його кристалізацією і поступовою трансфор­
мацією в мікро- і макроліт (рис. 16.2).

Просвіт жовчного
міхура

Муциновий гель із захопленими

кристалами холестерину
Конкремент

Рис. 16.2. Основні патогенетичні механізми каменеутворення

Пігментні камені, що складаються в когольними захворюваннями печінки і хроніч­

основному з білірубінату кальцію, значно
частіше утворюються у осіб, що проживають
у країнах Сходу, що, ймовірно, пов’язано з
частими інфекціями біліарної системи і гель­
мінтозами. У західних країнах пігментні ка­
мені утворюються в основному у осіб з ал-
ними гемолітичними станами. У цих випадках
у жовчі підвищується кількість нерозчинного
некон’югованого білірубіну, який осідає з
утворенням пігментних каменів або сплав­
ляється з утворенням гнізда для утворення
змішаних жовчних холестеринових каменів.

Клінічні прояви
Клініка Ж КХ залежить у першу чергу від ЖМ. Різні варіанти локалізації жовчних ка­
кількості, розміру і розташування каменів у менів представлені на рис. 16.3.
278
Камінь у міхуровій
протоці (гострий
холецистит)
Жовчний міхур
Асимптоматичні
камені ЖМ
12-п-к. -
Фатерів сосок
Рис. 16 3. Варіанти локалізації жовчних каменів
У багатьох хворих (приблизно у ЗО %),
особливо з одиничним кам енем, р озта­
ш ованим в області тіла і дна Ж М, х в о р о ­
ба тривалий час (і навіть усе ж иття) може
протікати без сим птом ів і про своє за х в о ­
рю вання пацієнти дізнаю ться випадково,
під час проведення ультразвукового д о с л і­
дж ення. Такі камені нерідко називаю ться
«німими». Проте такі камені нерідко в ід р а ­
зу проявляю ться усклад ненням и, такими
як гострий холецистит тощо.
П роте у б ага тьо х па ц ієн тів Ж КХ в и­
яв л я ється кл інічн о . Н айбільш ти повий,
«кла си чни й» сим птом Ж К Х - це напад
ж о в чн о ї кольки, п о в'язаний із пр о су­
ванням кам еня, спазм ом або о б тур а ц ією
ж о вчн и х ш ляхів.
Ж овчна колька проявл яється р а п то ­
вим гострим болем у правом у під ребер'ї,
який часто іррадію є в праву руку, кл ю ч и ­
цю, спину, д іл я н ку серця, що може ім іту ­
вати напад сте н ока р д ії. Н ерідко б ольовий
напад суп р о во д ж ує ться нудотою і/або
б лю ванням жовчю , яке, на в ід м ін у від п е п ­
ти чної виразки, не пр ино си ть полегш ення.
Біль частіш е виникає після їж і, поруш ень
д ієти (ж ирної їжі, го стр их приправ, пр ян о ­
Частина 2. Захворювання органів травлення
Печінкові протоки
Загальна печінкова
протока
Кишеня Гартмана
Біліарна обструкція
внаслідок
холедохолітіазу
Загальна жовчна протока
Панкреатична протока
Камінь, що викликає
біліарний панкреатит
Сфінктер Одді
щів, копченини, см а ж е ни х страв), прийом у
ж о в чо гін н и х засоб ів або га зо в а но ї води,
після зн а чно го ф ізичн о го напруж ення, при
роботі в похилом у полож енні, але нерідко
з'являється і б езпричи нно. Інтенси вність
болю , як правило, велика, а його тр и в а ­
л ість зал еж ить від ступе ня і тр и ва л о сті
о б с тр у кц ії і сили спазм у і м оже тривати
від кількох хвилин до д е кіл ь ко х годин.
Н айчастіш е це виникає при п о пад анні ка ­
меня в ш ийку ЖМ і о б тур а ц ії його виходу
(рис. 16.4). О бтурація ш ийки може бути
ти м часовою в тих випадках, коли камінь
п о вертається в Ж М або проходить через
м іхур і за га л ьн у ж овчну протоку у д в а н а д ­
ц ятип а л у киш ку (зазвичай при р озм ірах
кам еня не більш е 0,5 см), і тоді напад ж о в ­
чної кольки п рипиняється. Це найбільш
сприятли вий варіант.
У багатьох хворих Ж КХ больовий син­
дром не носить характеру ж овчної кольки, а
виявляється тупими, нию чими болями або
відчуттям тяжкості у правому підребер’ї,
що посилю ю ться або з’являю ться тільки в
періоди загострень (як, правило, після ді­
єтичних погріш ностей), а також ознакам и
біліарної д и спе псії (табл. 16.5).
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 279

Раптова обструкція

Конкремент у
кишені Гартмана

Конкремент
у холедоху

Вісцеральний біль, що передається черевними

нервами, виникає в результаті підвищення
інтралюмінального тиску і розтягнення стінок
ЖМ внаслідок раптової обструкції міхурової або
загальної жовчної протоки

Рис. 16 4. Раптова обструкція міхурової або загальної жовчної протоки

супроводжується жовчною колькою (за Д. Крейгом)

Таблиця 16.5. Клінічні о зн а ки н е у с к л а д н е н о ї Ж К Х

Жовчна колька:
• Сильні болі тривалістю від 15 хвилин до 5 годин
• Локалізація в епігастральній області, правому підребер'ї, іноді іррадіація в спину (рис. 16.5)
• Хворий потребує постільного режиму і застосування ліків (спазмолітиків, знеболюючих)
• Болі частіше виникають увечері або вночі
• Болі рецидивують з різними інтервалами
NB! Жовчна колька, що триває більше 5 годин, повинна насторожувати з
огляду на можпивоий розвиток ускладнень

Біліарна диспепсія
• Відчуття тяжкості і дискомфорт у правому підребер'ї
• Больовий синдром у правому підребер’ї
• Нудота
• Гіркота в роті
• Зниження апетиту
• Огида до жирної їжі
• Порушення випорожнень (запори або проноси)
• Метеоризм і/або флатуленція
На жаль, нерідко камінь потрапляє в протоку міхура, обтурує її, що призводить до виник­

нення набряку стінки ЖМ з крововиливами у інфекції і виникнення гострого холециститу

підслизову оболонку, її виразки, приєднання (рис. 16.6). У таких випадках біль у правому
280 Частина 2. Захворювання органів травлення

>і і
Сильний біль,
пацієнт шукає
положення для
полегшення болю w і fJ U l
Проекція болю при жовчній кольці

Рис. 16.5. Положення пацієнта і проекція болю при жовчній кольці (за Д. Крейгом)

підребер'ї носить сильний і постійний харак- ється температура тіла, з'являється лейкоци-
тер, з'являється нудота і блювота, підвищу- тоз зі зсувом формули вліво (рис. 16.7).

Персистуюча обструкція
(гострий холецистит)

Набряк, ішемія,
запалення стінки

Парієтальний біль в епігастрії чи правому

підребер'ї, викликаний ішемією і запаленням
ЖМ внаслідок персистуючої обструкції
міхурової протоки

Рис. 16.6 Розвиток гострого калькульозного холециститу (за Д. Крейгом)

При за п ізн іл ій д іа гн о с ти ц і м оже р о з­ с уп р о в о д ж у в а ти с я утв о р е н н я м ж о в чн о -

вин утися ем пієм а або п е р ф о р а ц ія Ж М, киш ко в о го свищ а, че р е з який ка м інь (або
що п р ояв л яється ж о вчн им п е р и то н іто м і кам ені) в ихо д ять у то н ку або то в с т у ки ш ­
сеп сисом , які даю ть висо ку л е та л ьн іс ть ку, а в б іл іа р н о м у тр а кті з'я вл я ється п о в і­
(до 25 %). Іноді пер ф о р а ц ія ЖМ м оже тря (пневм обіл ія).
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів
Пацієнт лежигь нерухомо, оскільки будь-який рух
викликає біль, характерна нудота
Рис. 16.7. Положення пацієнта і проекція болю
при гострому холециститі (за Д. Крейгом)
У разі попадання каменя в загальну
жовчну протоку може виникнути їі закупор­
ка, що носить назву холедохолітіаз, який, на
щастя, рідко буває повним. Холедохолітіаз,
як правило, виявляється болями і всім симп-
томокомплексом механічної жовтяниці. Якщо
холедохолітіаз не усувається в перші години,
дуже часто приєднується висхідний холангіт,
який різко обтяжує стан хворих, аж до розвит­
ку сепсису. У таких випадках зберігаються
больовий синдром і жовтяниця, а на їх фоні
з'являються лихоманка, озноби, що супрово­
джуються лейкоцитозом із зрушенням вліво,
підвищується рівень білірубіну, ШОЕ і лужної
фосфатази. У випадках повного порушення
відтоку жовчі через 4 -5 днів можуть виник­
нути необоротні зміни в печінці з подальшим
Діагностика і діагностичні критерії Ж К Х
При ф ізикальном у обстеженні ж иво­
та у хворих Ж КХ можна виявити цілий ряд
так званих симптомів «міхурів», хоча вони,
як правило, виявляються тільки в періоди
загострення (табл. 16.6). У неускладнених
випадках навіть під час загострення живіт
при пальпації м'який і ознак подразнення
очеревини немає.Інструментальні методи,
що використовуються при Ж КХ, подані у
табл. 16.7.
281
Проекція болю та гіперестезія при
гострому холециститі
розвитком гострої печінкової недостатності,
що, на щастя, буває рідко.
Дуже часто холедохолітіаз ускладню ­
ється і буває однією з основних причин гос­
трого біліарного панкреатиту, що пов'язано з
виникаючою гіпертензією в системі біліарних
і панкреатичних проток і викидом жовчі у під­
шлункову залозу.
У 85 % випадків «німі» конкременти
ж овчного м іхура залиш аю ться безсим п-
томними протягом 15 років і більше, але
ускладнення протягом року спостерігаю ть­
ся у 1 -3 % хворих. За наявності навіть не­
значних сим птом ів частота ускладнень під­
вищ ується до 3 - 5 %.
На рис. 16.8 показано природний пере­
біг і клінічні результати ЖКХ.
О сновним методом діагностики Ж КХ
в даний час є ул ьтразвукове д о с л ід ж е н ­
ня (УЗД) гепатоб іліарн о ї системи. Його
інф орм ативність у виявленні ж овчних ка­
менів при хорош ій візуалізації і до ста тньо ­
му досвіді дослідника складає 9 5 -9 8 %.
Утруднення виникаю ть в основном у при
невеликих розм ірах або деф орм ац ії ЖМ,
а також при вираженом у метеоризм і. Для
дослідж ення Ж М за допом огою ультраз-
282 Частина 2. Захворювання органів травлення

“Німі” камені Ж М

Самовільне відходження каменя Лікування

Камені ЖМ. що зумовлюють клініку

^ І іX ■1
Гострий холецистит Гострий панкреатит Гострий холецистит

1
Ускладнення (перфорація, водянка, емпієма)

Рак ЖМ (при каменях > 3 см) , Зморщений ЖМ Синдром Мірицці "Фарфоровий" ЖМ

Рис. 16.8. Природний перебіг і наслідки ЖКХ

вуку застосовується датчик з частотою протоки при УЗД добре візуалізується, і її

3,5 мГц. Дослідж ую ться поздовжня і по­
перечна площ ини органа в положенні па­
цієнта лежачи на спині і/або на лівом у
боці. Зміна положення хворого у складних
випадках допом агає виявити камені Ж М,
які переміщ ую ться під дією сили тяжіння.
Проксимальна частина загальної ж овчної
д іам етр в нормі не повинен перевищ ува­
ти 0,5 см. Дистальний відділ холедоха за ­
звичай не видно, оскільки цьому заважає
скупчення газу у дванадцятипалій кишці.
В нутріш ньопечінкові жовчні протоки, якщо
вони не розш ирені, як правило, при УЗД не
виявляю ться.

Т аблиця 1 6 .6 . О с н о в н і м іх у р о в і с и м п т о м и

Симптом Ортнера - болючість при постукуванні по краю правої ребрової дуги

Симптом Мерфі - посилення болю при пальпації в правому підребер'ї під час
глибокого вдиху
Симптом Кера - поява або посилення болю при постукуванні на висоті вдиху в точці
міхура (точка перетину ребрової дуги з правим прямим м'язом живота)
Френікус-симптом (симптом Мюссі) - болючість при натисканні між ніжками правого
груднинно-ключично-соскоподібного м'яза
Симптом Курвуазьє (у випадках виникнення водянки ЖМ можна пропальпувати
збільшений жовчний міхур у вигляді гладкого болючого утворення)

ЖМ розташовується на нижній поверхні ехопозитивного утворення, зазвичай півміся-

печінки, і його власна нижня поверхня покрита
очеревиною. Його середня довжина складає
7-10 см, діаметр близько 3 см, об'єм - від
ЗО до 70 мл. Товщина передньої стінки ЖМ
мм. Жовчний камінь має вид округлого
цевої форми з типовою акустичною «доріж­
кою» позаду, якщо його розміри перевищують
0,5 см у діаметрі (рис. 16.9). Оскільки холесте­
ринові камені легші за жовч, вони зазвичай є
«плаваючими» і утворюють шар в ЖМ.
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 283

Таблиця 1 6 7 Ін с т р у м е н т а л ь н а д іа г н о с т и к а за хво рю ван ь

б іл іа р н о го т р а к т у

• УЗД
• Оглядова рентгенографія ЖМ
• Холецистографія (пероральна або внутрішньовенна)
• Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ)
• Черезшкірна черезпечінкова холангіографія (для діагностики каменів у жовчних
протоках)
• Комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна холангіопанкреатографія
• Ендоскопічне УЗД
• Сцинтиграфія жовчних проток

Рис. 16.9 Лівий знімок - одиничний конкрем ент у шийці ЖМ

(стрілками вказані просвіт Ж М і акустична тінь за конкрементом).
Правий знімок - множинні конкременти ЖМ

Інформацію про можливий склад кон­ літерації міхурової протоки контрастування

крементів ЖМ, який має важливе значення у
виборі тактики лікування, можуть дати огля­
дова рентгенографія черевної порожни­
ни (холестеринові камені зазвичай не звап-
новуються, але якщо кальцій входить до їх
складу, то утворює кільцеподібну структуру
всередині каменя) або комп'ютерна томогра­
фія, при якій можна провести денситометрію
(вимірювання його щільності).
До появи УЗД традиційним методом діа­
гностики була пероральна холецистографія,
хоча її точність не перевищує 7 0 -8 0 %. Це
пов’язано з тим, що при захворюваннях ЖМ
її концентраційна здатність понижена, тому
при запаленні або фіброзі стінки ЖМ і об­
ЖМ часто відсутнє.
Іноді при підозрі на наявність каменів
у жовчних шляхах для їх візуалізації може
стати необхідним внутрішньовенне введен­
ня контрасту. При цьому методі, який но­
сить назву внутріш ньовенної холангіографії,
контраст поступає інфузійно у жовчні шля­
хи приблизно через ЗО хвилин (рис. 16.10).
Оскільки в/в холангіографія нерідко дає важ­
кі алергічні реакції, а її інформаційна точність
не перевищує 60 %, її слід проводити тільки
в сумнівних випадках (якщо УЗД, КТ, ендо­
скопічна ретроградна холангіографія або че­
резшкірна черезпечінкова холангіографія не
дають достатньої інформації).
284 Частина 2. Захворювання органів травлення

Рис. 16.10. Контрастування ЖМ і холедоха при в/в холецистохолангіографії

(стрілками вказані конкременти і стриктура холедоха)

До інвазивних методів діагностики ЖКХ при нерозширених жовчних протоках - у

належать черезшкірна черезпечінкова холан­
гіографія, ендоскопічна ретроградна холангіо­
графія та інтраопераційна холангіографія.
Черезшкірна черезпечінкова хо­
лангіографія (пункція внутрішньопечінко-
вої жовчної протоки) нині виконується під
контролем УЗД і при розширенні жовчних
проток досягає успіху приблизно в 95 %, а
80 % випадків.
Ендоскопічна ретроградна холангіо­
графія (ЕРХПГ) виконується шляхом каню-
лювання великого дуоденального сосочка за
допомогою ендоскопа і введення контрасту
ретроградно в загальну жовчну протоку, що
контролюється рентгенологічно після завер­
шення введення препарату (рис. 16.11).

Рис. 16 11 Контрастування холедоха при ЕРХПГ

(стрілками вказані множинні конкременти холедоха)
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів
Інтраопераційна холангіографія про­
водиться під час хірургічних маніпуляцій на
жовчних шляхах і полягає безпосередньо у
введенні контрасту у відповідні жовчні про­
токи. Основними показаннями для виконан­
ня цього дослідження є підозра на затікання
жовчі або наявність каменів у жовчних шля­
хах, а також з'ясування можливої аномалії
жовчовивідної системи.
Підсумовуючи загальний алгоритм діа­
гностики ЖКХ, ще раз нагадаємо, що первин­
ним методом діагностики є УЗД, до основних
Диференціальна діагностика
В окремих випадках за жовчний камінь
можна прийняти гіперпластичний холецис-
т о з - холестероз або аденоміоматоз, для
яких характерні поліпозні зміни стінки ЖМ.
Термін «холестероз» припускає наявність по­
ліпів, що містять холестерин, у слизовій обо­
лонці ЖМ (так званий «суничний ЖМ»), які
зазвичай не перевищують у діаметрі 0,5 см.
При аденоміоматозі між поліпозними
утвореннями (у таких випадках їх розмір
Рис. 1 6 .1 2 Холестероз ЖМ (зліва) і аденоматозний поліп ЖМ (справа)
Рак ЖМ при Ж КХ зустрічається досить
рідко, приблизно в 0,1 % випадків, має вигляд
об’ємного утворення в її просвіті, що зазви­
чай перевищує розміри 1,0 см, або загально­
го потовщення стінки. У таких випадках най­
частіше трапляються діагностичні помилки.
285
переваг якого належать висока інформатив­
ність і точність, простота і швидкість виконан­
ня, можливість швидкої оцінки стану внутріш-
ньопечінкових і проксимальних позапечінко-
вих жовчних проток при жовтяниці. У випад­
ках відсутності УЗД, при сумнівних результа­
тах останнього, підозрі на камені в холедоху
і плануванні медикаментозного розчинення
каменів проводиться в/в або пероральна хо­
лецистографія. При підозрі на рак ЖМ або
підшлункової залози, конкременти холедоха
виконуються КТ, ЯМР-томографія або ЕРХПГ.
зазвичай більше 0,5 см) мають місце сли­
зисті синуси Ашоффа - Рокітанського, що
виникають внаслідок гіпертрофії м'язового
шару. Поліпи великих розмірів буває важко
відрізнити від жовчних конкрементів. У та­
ких випадках основними диф еренціально-
діагностичними симптомами є відсутність
акустичної доріжки позаду ЖМ і відсутність
зсування поліпів при поворотах тулуба хво­
рого (рис. 16.12).
Дуже часто доводиться проводити ди­
ф еренціальну діагностику Ж КХ і біліарних
дисфункцій, про що докладніше буде ска­
зано нижче. У таких випадках вирішальне
значення також належить інструментальній
діагностиці
286
Лікування Ж К Х
У доклінічній стадії Ж КХ лікування на­
правлене на боротьбу з чинниками ризику і
зниження літогенності жовчі. З цією метою ре­
комендується активний спосіб життя, заняття
фізкультурою і спортом, що зменшують застій
жовчі і гіперхолестеринемію. При підвищеній
масі тіла вона повинна бути нормалізована.
Дієта в межах столу № 5 з виключенням алі­
ментарних надмірностей, жирної, високока­
лорійної їжі, з високим вмістом холестерину.
Важливим чинником є регулярність прийому
їжі (по годинах), особливо якщо наявна якась
аномалія жовчного міхура. Зменшенню за­
стою жовчі сприяє рослинна дієта - вживан­
ня до їжі 100-150 г сирих овочів і фруктів
(морква, капуста, яблука тощо). Проводиться
корекція ендокринних порушень (цукровий
діабет, гіпотиреоз, гіперестрогенемія), які не­
рідко бувають передвісником ЖКХ.
За наявності таких чинників ризику
жовчних каменів, як цироз печінки, запальні
захворювання кишечнику, що сприяють втра­
ті жовчних кислот із калом, або гемолітична
анемія, проводиться відповідне адекватне
лікування цих хвороб.
У другій стадії Ж КХ лікувальне хар­
чування та інші загальні заходи такі ж, як і
в першій стадії. Але в цій стадії все ж таки
можна використовувати нехірургічні підходи
для позбавлення хворого від каменів. На
наше глибоке переконання, оптимальним
практичним варіантом тактики в другій стадії
Ж КХ повинна бути чітка взаємодія терапев­
тів, гастроентерологів і хірургів. Така взаємо­
дія припускає наявність загальноузгоджених
уявлень щодо формування груп пацієнтів з
показаннями для хірургічного або терапев­
тичного лікування. Надмірний як радикалізм,
так і консерватизм представляють небезпеку
для індивідуального прогнозу у кожного кон­
кретного хворого, а операція статистичними
або загальнопопуляційними прогнозами при­
зводить не тільки до необґрунтованих еконо­
мічних витрат, але й до особистих трагедій.
Існує декілька підходів до лікування
ЖКХ. Основний терапевтичний підхід -
це медикаментозний літоліз (розчинення)
Частина 2. Захворювання органів травлення
жовчних каменів за допомогою препаратів
урсодезоксихолевої кислоти (УДХК). Слід
пам’ятати, що медикаментозному розчинен­
ню піддаються тільки холестеринові камені,
що складають основну питому вагу каменів
ЖМ (не менше 70 %).
Принцип методу оснований на тому, що
УДХК нормалізує співвідношення інгредієн­
тів жовчі, зменшує біосинтез холестерину в
печінці і насичення його у жовчі, підвищує ко­
лоїдну стабільність жовчі і таким чином ство­
рює умови для розчинення каменів. УДХК
розчиняє камені і в міцелах, і в кристалічній
формі. Нижче в таблиці 16.8 наведені пока­
зання і протипоказання для літолізу.
Пероральний медикаментозний літо­
ліз препаратами жовчних кислот доступний
зазвичай не більше ніж для 20 % хворих.
Препаратом вибору є урсодезоксихолева
кислота (урсофальк, урсохол) у капсулах
по 250 мг 15 мг/кг/добу одноразово увечері
перед сном (або 2 рази на добу - в обід і на
ніч) протягом 6 -1 8 -2 4 міс. (загальна вірогід­
ність рецидиву після розчинення каменів -
50 %). При правильному підборі пацієнтів
у 6 0 -7 0 % з них повне розчинення конкре­
ментів спостерігається протягом 1 8-24 міс.
Після успішного медикаментозного літолізу
рецидиви каменеутворення відзначують-
ся щорічно у 10 % пацієнтів. Після вдалого
медикаментозного літолізу проводиться уль­
тразвуковий моніторинг рецидиву жовчних
каменів 1 раз на 6 місяців; при появі реци­
диву рекомендується повторне лікування.
Ще один нехірургічний метод лікування
Ж КХ - це екстракорпоральна ударнохвильо-
ва літотрипсія (ЕУХЛ), тобто лікування Ж КХ
шляхом дроблення крупних конкрементів на
дрібні фрагменти для їх подальшого медика­
ментозного розчинення. Нині для лікування
конкрементів Ж М практично не застосову­
ється, а використовується в основному для
дроблення і подальшого розчинення каменів
у жовчних протоках.
Ще один метод нехірургічного видален­
ня каменів з ЖМ - хімічний, що полягає у вве­
денні в ЖМ (під контролем лапароскопа або
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 287

УЗД) тонкого катетера і введенні через нього
5 -1 0 мл спеціальної речовини, яка розчиняє
камені контактним шляхом, - метил-терц-
бутилового ефіру. При проведенні цього
методу (черезшкірно-трансгепатичної літо­
трипсії) вдається розчинити понад 9 0 -9 5 %
холестеринових каменів. Так само як і в по­
передніх випадках, у подальшому з метою
попередження повторного каменеутворен­
ня призначають препарати жовчних кислот.
Нині застосовується за кордоном, тільки в
окремих спеціалізованих центрах.

Таблиця 16.8. П о ка за н н я і п р о ти п о к а з а н н я для м е д и к а м е н т о з н о г о літолізу

п ри Ж К Х

Показання:
• Холестеринові камені (рентгеннегативні, зазвичай числом від одного до п'яти, тіла, що
легко зміщуються і спливають при зміні положення, розміром не більше 1,5-2,0 см)
• Функціонуючий жовчний міхур (ЖМ зайнятий каменями не більше ніж на 1/2 об'єму)
• Відсутність каменів у жовчних протоках
• Давність первинної діагностики жовчних каменів не більше 2 -3 років
• Заборона прийому кпофібрату, холестераміну, антацидів, естрогену
• Оптимальний комплаєнс (згода хворого тривало, протягом багатьох місяців,
дотримувати програму лікування)

Протипоказання і обмеження:
• Ускладнена ЖКХ, зокрема гострий і хронічний холецистит
• Відключений жовчний міхур
• Часті жовчні кольки
• Вагітність
• Виражене ожиріння
• Супутні захворювання (виразкова хвороба, хронічний гепатит, хронічний панкреатит,
цукровий діабет, запальні захворювання кишечнику)
• Хронічна діарея
• Рак жовчного міхура
• Пігментні або кальциновані конкременти
• Будь-які конкременти розміром більше 15 мм
• Множинні конкременти, які займають більше 50 % просвіту жовчного міхура
• Нездатність тривало (6-24 міс.) приймати медикаменти

Основним же методом лікування Показання і протипоказання для опера­

ЖКХ в даний час залишається хірургіч­
ний - шляхом проведення лапароскопіч-
ної («золотий стандарт») або відкритої
холецистектомії. Тому консультація хірурга
при Ж КХ обов'язкова у всіх випадках. При
жовчнокам'яній хворобі рекомендовано опе­
ративне втручання або в плановому порядку
(тоді вірогідність післяопераційних усклад­
нень зменшується), або за життєвими пока­
заннями.
тивного лікування Ж КХ подані у табл. 16.9.
Після оперативного втручання рекомен­
дується індивідуальний дієтичний режим
(часте дробне харчування з виключенням
або обмеженням індивідуально неперено-
симих продуктів, жирної, смаженої їжі - ді­
єта № 5), режим праці і відпочинку, заняття
фізкультурою. Забороняється або значно
обмежується алкоголь. Санаторно-курортне
лікування після операції показане при стій-
288
Таблиця 16.9. Показання і протипоказання для оперативного
лікування ЖКХ
Абсолютні показання до холецистектомії:
• Гострий калькульозний холецистит і інші хірургічні ускладнення
• Часто рецидивуючі жовчні кольки
• Нефункціонуючий жовчний міхур
• Холедохолітіаз
• Панкреатит
• Підозра на рак жовчного міхура
Відносні показання до операції:
• Хронічний калькульозний холецистит із симптомами
• Протипоказання до медикаментозного літолізу
кій ремісії (Моршин, Трускавець, Свалява,
Кавказькі Мінеральні Води, Березовські Мі­
неральні Води, Миргород, Куяльник).
У випадках, коли оперативне лікування
не показане або протипоказане, рекоменду­
ється постійне дотримання дієти, симптома­
тичне лікування легких нападів жовчної коль­
ки спазмолітиками - дротаверин (но-шпа,
но-шпа форте) 4 0 -8 0 мг 2 -3 р/д всередину,
в/м і в/в), мебеверин (дуспаталін) всередину
по 1 капе. 2 рази на день.
Досі серед гастроентерологів і хірургів
немає єдиної точки зору щодо того, чи слід
оперувати безсимптомну Ж КХ. У зв'язку з
цим наведемо точку зору Всесвітньої гастро­
ентерологічної організації, представлену у
вигляді стандарту, виданого в 2005 році.
Загальний ризик летальності внаслідок
холецистектомії варіює в межах 0,14-0,15 %
у різних дослідженнях, залежить від віку і фі­
зичного стану пацієнтів. Зараз стало очевид­
ним, що холецистектомія веде до незначного
збільшення ризику появи раку правої полови­
ни товстої кишки у жінок через 15 років після
операції. Після холецистектомії також ви­
значається збільшення випадків шлунково-
стравохідного рефлюксу жовчі і діареї (у па­
цієнтів із синдромом подразненої кишки). До­
датково до збільшення загального ризику ле­
тальності внаслідок холецистектомії існує, а
можливо і постійно набуває більшого значен­
ня така проблема, як пошкодження жовчної
Частина 2. Захворювання органів травлення
протоки і пов'язані з ним болі. Наведені дані
є ще одним незаперечним аргументом проти
проведення лапароскопічної холецистектомії
при безсимптомних жовчних каменях.
Коли група з 9 хірургів оцінила дані 252
пацієнтів, які повинні були піддатися холецис­
тектомії, то вони зійшлися в поглядах в тому,
що операція була показана тільки в 52 % ви­
падків, і не могли погодитися з необхідністю
проведення операції у 44 % пацієнтів. Тому
важко визначити, які симптоми є специфічно
жовчними і повинні лікуватися холецистек-
томією. Проте, якщо взагалі немає жодних
симптомів, то стає ясним, що холецистекто­
мія не дає ніяких переваг пацієнтам із без-
симптомними жовчними каменями і, більш
того, навіть тим пацієнтам, у яких був лише
один неускладнений напад болів, обумовле­
ний жовчними каменями. Ризик операції пе­
реважує ті ускладнення, які можуть виникну­
ти при залишенні каменів. Унаслідок доведе­
ного порушення концентрації і функціональ­
ної активності апікального натрійзалежного
транспортера жовчних кислот, 1 -2 % пацієн­
тів, що перенесли холецистектомію, мають
хронічну діарею і їм для лікування потрібні
препарати, що секвеструють жовчні кислоти.
Співвідношення ризику/користі від холе­
цистектомії виявляється в наступному: імовір­
но з 10 000 пацієнтів із безсимптомними каме­
нями у 200 протягом 10 років розвинуться го­
стрі ускладнення з рівнем смертності у 2.5 %
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів
(5 пацієнтів), у 100 пацієнтів з'явиться гострий
панкреатит з 10 % рівнем смертельних резуль­
татів (10 пацієнтів). Таким чином, 15 пацієнтів
помре від ускладнень жовчних каменів. Якщо
ж усі 10 000 піддадуться холецистектомії, то
помруть від хірургічних ускладнень від 10 до
50 пацієнтів. При цьому смертельні результа­
ти від ускладнень розтягнуться на 10 років.
Вартість профілактичної хірургії, вста­
новлена на підставі широкої розповсюдже-
ності жовчних каменів, буде дуже високою.
За розрахунками, основаними на середній
вартості у британських госпіталях, вона до­
сягне майже £4 мільйонів/10 000 пацієнтів із
безсимптомними каменями.
Виняток із цієї тактики - відмови від про­
ведення операцій у випадках безсимптомних
каменів - може визначатися тим, що паці­
єнтові планується проведення іншої абдо­
мінальної операції або ж тим, що операція
призначена конкретно у зв'язку з наявністю
1 6 .2 . Хронічний холецистит
МКХ-10:
К 81.1 Хронічний холецистит
Хронічний холецистит (XX) - запален­
ня ЖМ переважно бактеріального походжен­
ня, яке виникає при дискінезіях жовчовивід­
них шляхів, за наявності каменів ЖМ і без
них, паразитарних інвазіях.
XX, мабуть, зустрічається значно рідше,
ніж діагностується, особливо в амбулаторних
умовах. Наприклад, у нашій країні (та інших
пострадянських країнах) “грішать" гіпердіаг-
ностикою хронічного холециститу, а багато
лікарів вважають його причиною ЖКХ. Тимча-
сом у більшості розвинених країн діагноз XX
ставиться досить рідко, зазвичай тільки у ви­
падках ускладненої ЖКХ або при явному за-
Етіологія і патогенез
Серед причин виникнення XX можна ви­
ділити основні і додаткові.
Основні - це умовно-патогенна коліба-
цилярна і кокова інфекція, а іноді - інші мік-
289
жовчних каменів. Є також і деякі винятки, що
стосуються певних груп пацієнтів, у яких все
ж таки при безсимптомному перебігу Ж КХ
превентивна холецистектомія може бути про­
ведена. Це пацієнти, що мають жовчні камені
і проживають у таких регіонах, які знаходять­
ся далеко від місць проведення медичного
лікування; пацієнти з імунною супресією, зо­
крема після трансплантації (у них може бути
дуже високий ризик розвитку такого усклад­
нення, як холангіт; крім того, циклоспорин А
і такролімус сприяють утворенню каменів);
пацієнти літнього віку з інсулінзалежним діа­
бетом (хоча у них не зазначено підвищено­
го розповсюдження каменів, але є високий
ризик того, що розвинуться ускладнення
запального характеру); пацієнти зі швидкою
втратою ваги і, як правило, підвищеним ризи­
ком ускладнень; пацієнти з кальцифікованим
(“фарфоровим") жовчним міхуром (вони ма­
ють високий ризик утворення раку ЖМ).
пальному процесі. Це багато в чому пов'язано
з тим, що відсутні єдині критерії діагностики XX,
а ультразвукові критерії діагностики, що досить
довго використовувалися, такі, як ущільнення
стінки ЖМ, у даний час переглянуті.
Проте ми повинні розглядати хронічний
холецистит як самостійне поліетіологічне
запальне захворювання жовчного міхура,
оскільки він винесений в окрему рубрику
МКБ 10 перегляду. XX часто поєднується з
ф ункціональними порушеннями ЖМ і сфінк-
терного апарату жовчовивідних шляхів, а
також змінами ф ізико-хімічних властивостей
та біохімічної структури жовчі (дисхолією).
робні чинники (протей, синьогнійна паличка
та ін.), які проникають у ЖМ контактним (із ки­
шечнику), а також лімфогенним і гематоген­
ним шляхом з будь-якого вогнища хронічного
290
запалення в організмі (пародонтоз, хронічний
тонзиліт, пієліт і ін.). Інфекція зі шлунково-
кишкового тракту може потрапити в ЖМ як
по загальній жовчній та міхуровій протоках
(висхідна інфекція), так і з внутрішньопе-
чінкових жовчних шляхів (низхідне розпо­
всюдження інфекції). Певну роль відіграють
також захворювання дуоденопанкреатичної
зони (хронічний панкреатит тощо).
Серед додаткових (сприяючих) чинників
на перше місце слід поставити гіпо- і атоніч­
ні дискінезії жовчовивідних шляхів із застоєм
жовчі, гіподинамію у поєднанні з нерегуляр­
ними прийомами їжі і незбалансованим хар­
чуванням, панкреатичний рефлюкс, спад­
ковість, а також паразитарні захворювання
(лямбліоз, клонорхоз, опісторхоз, амебіаз,
шистосомоз, аскаридоз).
Клінічні Прояви
Клініка XX характеризується тривалим
прогресуючим перебігом з періодичними
загостреннями. Основним суб’єктивним
симптомом є біль, що локалізується в
типових випадках у правому підребер'ї.
При атиповому розташуванні ЖМ він може
бути зміщений лівіше або правіше класичної
«міхурової» точки (місця проекції ЖМ на пе­
редню черевну стінку). Характер болю може
служити деяким орієнтиром у визначенні ва­
ріанта XX, а саме - у визначенні характеру
ф ункціональних порушень, тобто дискінезії
ЖМ, яка завжди супроводжує XX.
Так, при зниженні тонусу мускулатури -
гіпотонічній дискінезії - болі частіше постійні,
ниючі і не досягають великої інтенсивності.
Дуже часто больового синдрому як тако­
го немає, а є відчуття тяжкості у правому
підребер'ї. У випадках гіпертонічної дискіне­
зії болі інтенсивні, короткочасні, носять на-
падоподібний характер і нагадують жовчну
кольку при ЖКХ, нерідко виникають не тільки
Діагностика і діагностичні критерії
Дані огляду зазвичай неінформативні,
а первинні ф ізикальні дані, що дозволяють
Частина 2. Захворювання органів травлення
Розвиток XX відбувається поступово.
Впровадження мікробної флори на тлі ф ор­
мування гіпотонії ЖМ сприяє розвитку і по­
ступовому прогресуванню катарального
запалення слизової оболонки ЖМ, його пе­
реходу на підслизовий і м'язовий шари, де
можуть виникати інфільтрати і сполучнотка­
нинні розростання, що призводять до його
деформацій. Виникаючий перихолецистит
сприяє прогресуванню і обтяжує симптоми.
Запальний процес у ЖМ призводить до зміни
pH жовчі, порушення її колоїдної рівноваги,
зокрема підвищення її літогенності. За різних
несприятливих умов (зовнішні подразнення,
зниження опірності організму, зниження бак­
теріостатичних властивостей жовчі тощо) XX
може загостритися, аж до розвитку гострого
(гнійного, флегмонозного і т.п.) холециститу.
при погрішностях у дієті (споживання жирних
і смажених страв, яєць, холодних і газованих
напоїв, вина, пива, гострих закусок), але й
від емоційного перенапруження. У таких ви­
падках біль пов'язаний не з перерозтягнен-
ням ЖМ, а із спазмом мускулатури.
Серед характерних диспепсичних про­
явів дуже характерне відчуття постійної
гіркоти в роті і «гіркі» відрижки, що частіше
спостерігаються при гіпотонічній дискінезії
і застої жовчі. Вони можуть супроводжува­
тися блюванням жовчю (приблизно у ЗО %
хворих), здуттям живота, запорами або про­
носами, іноді - шкірним свербінням (напри­
клад, при спазмі сфінктера Одді). Лихоманка
визначається в основному при загостренні
запального процесу і зазвичай не перевищує
субфебрильних цифр. Вельми характерни­
ми симптомами є підвищена дратівливість,
стомлюваність та інші прояви астеновегета-
тивного синдрому. Досить часто у хворих XX
відзначуються явища харчової алергії.
запідозрити XX, виявляються в основному
за допомогою пальпації. При загостренні XX
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 291

зазвичай виявляються ті ж «міхурові» симп­ жовчних конкрементів, зміряти товщину стін­

томи, які вже були описані для ЖКХ. Проте
"Ще"раз підкреслимо, що в цілому фізикальні
дані при XX не мають специфічних рис і не
дозволяють з упевненістю диференціювати
Ж КХ і безкам'яні ураження ЖМ. З цією ме­
тою застосовуються спеціальні досліджен­
ня, описані в розділі ЖКХ.
У всіх випадках діагностику слід почина­
ти з УЗД, що дозволяє виключити наявність
ки і розміри ЖМ, виявити його деформацію,
наявність ф ункціональних перегинів або пе­
ретяжок, а також провести функціональне
дослідження його скоротливої ф ункції (тоб­
то ступінь зменшення його об'єму через ЗО
хвилин після дачі пробного сніданку). Уль­
тразвукові критерії запалення в ЖМ відпо­
відно до міжнародних рекомендацій подані
у табл. 16.10.

Таблиця 1 6 .1 0 . У льтразвукові к р и т е р ії за п а л е н н я в Ж М

• Товщина стінки ЖМ > 4 мм у осіб без патології печінки, нирок, серцевої недостатності
• Припущення висловлюється при товщині стінки ЖМ > 5 мм
• Наявність сонографічного симптому Мерфі
• Збільшення розмірів ЖМ більше ніж на 5 см від норми для даного віку
• Наявність тіні від стінок ЖМ
• Наявність паравезикального ехонегативного обідка (набряк стінки ЖМ)

За відсутності УЗД з цією метою може про­
водитися холецистографія. Найважливішими
рентгенологічними ознаками для діагностики
XX є такі симптоми, як відсутність тіщ_ЖМ,
порушення концентраційної здатності і рухо­
вої функції ЖМ (уповільнення спорожнення)
і деформація ЖМ (характерна для перихоле-
циститу). Про гіпокінезії ЖМ можна говорити
імовірно у випадках його спорожнення менше
ніж на 40 % після стандартної холекінетичної
проби. Гіперкінезія припускається, якщо ЖМ
повністю скоротився до ЗО хвилини після при­
йому холекінетика. Якщо наведені діагнос­
тичні дослідження дозволяють з упевненістю
виключити наявність конкрементів у ЖМ, до­
цільно провести дуоденальне зондування з
бактеріологічним дослідженням жовчі.
Дуоденальне зондування - основний ла­
бораторний метод дослідження при патології
жовчовивідної системи. За допомогою спеці­
ального тонкого зонда з оливою, введеного у
дванадцятипалу кишку, послідовно отриму­
ють 3 ф ракції жовчі. Залежно від швидкості
і часу виділення жовчі діагностуються різні
види дискінезії жовчного міхура (гіпер- чи гі­
покінетична). Жовч у всіх випадках піддають
мікроскопії, при якій можна виявити ознаки
запалення і підвищеної літогенності жов­
чі (клітини жовчних ходів, лейкоцити, слиз,
кристали холестерину, солі білірубінату каль­
цію), а також лямблії і яйця опісторхіса. При
необхідності проводять посів жовчі для ви­
явлення бактеріальної флори (у нормі жовч
стерильна), а також біохімічне визначення
холестерину, жовчних кислот, фосфоліпідів,
білірубіну.
Основні діагностичні критерії XX подані
у табл. 16.11.

Лікування
О сновні скл ад ові л іку в а л ь н о ї програ- Дієтотерапія належить до ефективних
ми при хронічном у холециститі подані у методів лікування ХБХ, проте ефективна
таблиці 16.12. вона вто м у випадку, якщо пацієнт чітко озна-
292 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 16.11. Основні діагностичні критерії хронічного холециститу

Фізикаяьні ознаки:
• Болі у правому підребер'ї, в епігастрії, які можуть тривати годинами і посилюватися
при прийомі жирної, смаженої, гострої їжі, яєць, холодних газованих напоїв, вина, пива.
Болі іррадіюють у праву лопатку, праву надключичну область, іноді - в ділянку серця
(холецистокардіальний синдром)
• Больові відчуття при пальпації в місці проекції ЖМ, особливо при вдиху (позитивний
симптом Ортнера, Кера, Мерфі)
• Гіркота в роті вранці
• Нудота
• Відрижки
• Здуття живота
• Порушення випорожнень - чергування закрепів і проносів
• Субфебрилітет
Інструментальні ознаки:
• Виявлені при УЗД: потовщення стінки ЖМ більше 4 мм (основний діагностичний УЗ-
критерій), застою і згущення жовчі - «сладжа», наявності каменів у ЖМ, її'деформації
• Виявлення ознак запалення при мікроскопії і посіві жовчі (під час дуоденального
зондування)

Таблиця 16.12. Лікувальні за х о д и при х р о н іч н о м у х о л е ц и с ти ті

• Лікувальне харчування
• Купірування больового синдрому в період загострення
• Раціональне застосування жовчогінних засобів
• Лікувальне зондове або «сліпе» дуоденальне зондування
• Антибактеріальні засоби в період загострення
• Нормалізація функцій вегетативної нервової системи
• Фізіотерапевтичне лікування
• Лікування мінеральними водами
• Санаторно-курортне лікування

йомлений лікарем з користю цього методу і
основними його принципами. Протягом дня
хворйй приймає їж у 5 -6 разів, бажано строго
в один і той же час. Таке дробне харчуван­
ня «тренує» ЖМ, оскільки кожна їда активує
жовчовиділення, зменшує застійні явища в
ЖМ, а частий прийом невеликих порцій їжі
сприяє повноціннішій дії травних соків, зо­
крема жовчі, на харчову масу. У фазі заго­
стрення слід вживати тільки свіжоприготова-
ну їжу в теплому вигляді. Всі страви готують
у вареному вигляді або на пару, а овочеві
або круп'яні можна також запікати в духовці.
За складом їжа повинна бути різноманітною
і повноцінною. Тому не слід рекомендувати
хворим «однобокі дієти», коли повністю ви­
ключаються необхідні компоненти (білки або
жири). Проте виключаються смажені страви,
маринади, соління, копченина, цибуля, ща­
вель і шпинат, оскільки вони містять надмір­
ну кількість ефірних олії. Повністю протипо­
казане вживання алкоголю.
Основні медикаменти, що застосовують­
ся при загостреннях XX, подані у табл. 16.13.
? зділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 293

Таблиця 16.13. М е д и к а м е н т о з н і п р е п а р а т и при х р о н іч н о м у

х о л е ц и с ти ті

позитивних результатів посіву жовчі, за наявності холангіту):

Ципрофлоксацин 500 мг * 2 р/д в таблетках 5 днів
• Цефотаксим по 1 г * 2 р/д в/м
• Цефобід по 2 -4 г х 2 р/д в/м
• Доксициклін 100 мг х 2 р/д в капсулах
• Амоксицилін по 0,5 г х 3-4 рази/д
• Тинідазол - 4 табл. одноразово (при підозрі на лямбліоз)
• Симптоматична терапія:
• Прокінетики (домперидон поЮ мг х з рази на день за 15-30 хв. до їжі)
• Спазмолітики (мебеверин по 1 капе, х 2 р/д 3-4 тижні; баралгін по 5,0мл х 1-2 р/д;
но-шпа або папаверин по 2,0 мл 2 % в/м до зменшення вираженого болю, потім
но-шпа по 40 мг всередину 3 р/д перед їжею)
• Жовчогінні препарати (табл. 16.14) - при ознаках застою жовчі і гіпотонії ЖМ
• Сліпий дуоденальний тюбаж (із сорбітом або іншими жовчогінними засобами) -
1 раз на 2 -3 дні № 3-5
• Урсофальк по 13-15 мг/кг маси тіла (за наявності мікролітів у жовчі, «замазки», гіпо­
тонії ЖМ)
• Рослинні гепатопротектори з жовчогінними властивостями (хофітол, гепабене тощо)

У випадках гіпо- і атонічної дискінезії ЖМ У тих випадках, коли виражені прояви

препаратами вибору є жовчогінні засоби (їх
основні представники подані у табл. 16.14), а
також проводяться лікувальні зондування -
тюбажі (із зондом чи без зонда).
За допомогою тюбажу поліпшується відтік
жовчі при гіпотонічній дискінезії шляхом форсо­
ваного виділення жовчі після інтрадуоденаль-
ного введення різних жовчогінних препаратів.
За допомогою дуоденального зонда можна та­
кож вводити і антибактеріальні препарати.
Методика беззондового тюбажу («слі­
пого зондування») проста і виконується са­
мим хворим. При цьому хворий вранці на­
тщесерце, не поспішаючи, протягом 15-30
хвилин, лежачи на кушетці на правому боці
з грілкою на області правого підребер'я, ви­
пиває не менше 2 стаканів підігрітого відвару
кукурудзяних рилець, шипшини, мінеральної
води, або півсклянки 25 % розчину сульфа­
ту магнію, або 2 0 -2 5 г ксиліту, розчиненого
в 100-150 мл теплої кип'яченої води. Про­
ведення такого тюбажу займає від 1,5 до 2
годин. Частота проведення процедури - від
1 до 2 -3 разів в тиждень.
астеноневротичного синдрому і вегетосудин-
ної дистонії, рекомендуються «малі» транк­
вілізатори, які пригнічують відчуття тривоги,
напруження і страху. Крім того, широко ви­
користовуються рослинні седативні засоби -
настоянка валеріани або пустирника (по
3 0 -4 0 крапель 3 -4 рази на день).
Після стихання гострих явищ хворим
можна рекомендувати різні фізіотерапевтич­
ні методи - теплові процедури на область
правого підребер'я, індуктотермію, УВЧ-
терапію, електрофорез з 5 % р-ном новока­
їну або 10 % р-ном сульфату магнію, голко­
рефлексотерапію та ін.
У фазі ремісії хворим широко призна­
чається лікування мінеральними водами,
які збільшують секрецію жовчі печінкою за
рахунок водного компоненту і зменшують її
в'язкість. Час прийому мінеральних вод за­
лежно від стану секреторної функції шлунка
(при пониженій секреції - за ЗО хвилин до
їжі, при підвищеній - за 1,5 години до їжі).
Крім того, у фазі ремісії (не раніше ніж че­
рез 2 -4 місяці після стихання загострення)
294 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 16.14. Класифікація жовчогінних засобів

1. Препарати, що стимулюють жовчотвірну функцію печінки (істинні жовчогінні -

холеретики):
• Препарати, що містять жовчні кислоти (алохол, холензим, ліобіл, холецин,
хологон і ін.), - приймаються після їжі
• Синтетичні препарати (нікодин, циквалон. оксафенамід) - приймаються до їжі
• Препарати рослинного походження (кукурудзяні стовпчики, фламін, квітки
безсмертника, м’ята перцева, холосас, холагол, оліметин, холафлукс і ін.)
• Препарати, що збільшують секрецію жовчі за рахунок її водного компоненту (гід-
рохолеретики), - мінеральні води «Єсентуки», «Нафтуся», «Слов’янська» і ін.
2. Препарати, що стимулюють жовчовиділення:
• Холекінетики (що підвищують тонус ЖМ і знижують тонус жовчних шляхів): кси­
літ, сорбіт, магнію сульфат і ін.
• Холеспазмолітики (що викликають розслаблення тонусу жовчних шляхів): холі-
нолітики, еуфілін, нітрогліцерин

за відсутності жовтяниці і холангіту хворим ками на курортах є: лікувальне харчування,

широко рекомендують санаторно-курортне фітотерапія, мінеральні води, фізіотерапія,
лікування. Основними лікувальними чинни­ бальнеотерапія, лікувальна фізкультура.

1 6 .3 . Функціональні порушення біліарного тракту

МКХ-10:
К 82.8. Дискінезії жовчного міхура і міхурової протоки
К 83.4. Спазм сф інктера Одді

Визначення і класифікація

Ф ункц іо нал ьн і поруш ення б іл іа р н о ­ • Гіперкінетична

го тр а кту - це ком плекс кл інічн их си м п то ­
мів, які р озвиваю ться вна сл ід о к м оторно-
то н іч н о ї д и сф у н кц ії ж о вчн о го м іхура
або сф ін кте р но го а парату ж о вчо ви від них
ш ляхів (Ж ВШ ). Х ар а кте р ні ознаки ф ункц і­
онал ьни х розл а д ів м оторики Ж ВШ подані
у табл. 16.15.
Незалежно від етіології виділяють два
типи дисфункції: дисфункцію жовчного міху­
ра (ЖМ) і дисфункцію сфінктера Одді.
Дисфункція жовчного міхура (ДЖМ) -
це порушення скоротливої функції жовчного мі­
хура, яке виявляється болем біліарного типу:
• Гіпокінетична
Дисф ункція сфінктера Одді (ДСО) -
і/ ф ункціональний біліарний розлад, обумов­
лений порушенням його скоротливої ф унк­
ції, яке заважає нормальному відтоку жовчі
і панкреатичного секрету у дванадцятипалу
кишку за відсутності органічної патології.
Залежно від порушень відтоку і характе­
ру больового синдрому виділяють:
• Біліарний тип дисф ункції сфінктера
Одді (трьох типів);
• Панкреатичний тип дисф ункції сфінк­
тера Одді.
Розділ 16. Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 295

Таблиця 16.15. Х а р а к т е р н і о зн а ки ф у н кц іо н а л ь н и х
розладів м о т о р и к и Ж М і ЖВШ

• Переважання в клінічній картині невротичного синдрому

• Зв’язок больового синдрому із стресами, емоційними перевантаженнями
• Короткочасність, періодичність болю
• Незначна вираженість пальпаторної болючості в області жовчного міхура в період
загострення і відсутність болю в період ремісії
• Відсутність лихоманки під час появи больового синдрому
• Відсутність змін з боку крові (лейкоцитоз, прискорена ШОЕ)
• Відсутність запальних елементів у жовчі (лейкоцитів, слизу, епітелію)
• Відсутність ознак запалення ЖМ за даними УЗД

Етіологія і патогенез

Залежно від етіологічних чинників, дис­
ф ункції ЖМ і Ж ВШ поділяються на первинні
і вторинні (табл. 16.16). В основі первинних
дискінезій лежить розлад нейрогуморальної
регуляції (порушення продукції гастроінтес-
тинальних пептидних гормонів (ХК-ПЗ, га­
стрину, секретину, глюкагону) і нейротранс-
мітерів (оксид азоту, нейропептид Y, нейро-
тензин) під впливом хронічних стресових дій.
Причиною вторинних д и с кін е зій ^ інші захво­
рювання органів травлення, ендокринні і ме­
таболічні розлади, оперативні втручання.
У механізмі виникнення болю при гіпер-
моторній ДЖМ, яка частіше виникає у осіб з
підвищеним тонусом парасимпатичної нерво­
вої системи (ваготоніків) з астенічною консти­
туцією, частіше у жінок молодого віку, важли­
ве значення належить підвищенню моторної

Таблиця 16.16 Етіологія п ерв ин ни х і в тор и нн их

д и с ф у н к ц ій Ж М і ЖВШ

• Первинні дискінезії (10-15 %) - функціональні захворювання жовчовивідної системи

внаслідок розладу нейрогуморальних регуляторних механізмів:
• Сприяючі чинники:
• Конституціональна ваготонія або симпатикотонія
• Дієтичні погрішності (зловживання жирною, смаженою, копченою їжею, нере­
гулярні прийоми їжі)
• Малорухливий спосіб життя
• Ожиріння
• Вторинні дискінезії (85-90 %):
• Захворювання шлунка, дванадцятипалої кишки
• Захворювання печінки і жовчовивідних шляхів (гепатити, цирози, холецистити,
холангіти)
• Запальні процеси в органах черевної порожнини і малого таза
• Ендокринні і діенцефальні розлади
• Вогнищева хронічна інфекція (хронічний тонзиліт, синусит, карієс)
• Оперативні втручання
296 Частина 2. Захворювання органів травлення

активності ЖМ, що приводить до підвищення мають зниження чутливості до нейрогормо-

тиску у жовчних протоках і виникаючих скоро­ нальних стимулів, високий рівень естрогену,
чень ЖМ при гостро виниклій гіпертонії сф інк­ симпатикотонія, розвиток «ледачого ЖМ»,
терів Люткенса - Мартинова або Одді. При атрофія слизової оболонки дванадцятипалої
гіпомоторних дискінезіях важливе значення кишки із зниженням синтезу холецистокініну.

Клінічні прояви
К л ін іч н і прояви практично не відрізняють­
ся від тих, що виникають при хронічному холе­
циститі і навіть неускладненій ЖКХ. Пр# гіпо-
моторній ДЖМ болі частіше носять постійний і
ниючий характер, не досягаючи великої інтен­
сивності. Часто больового синдрому як тако­
го немає, а лише відчуття тяжкості в правому
підребер’ї, пов'язане із зниженням скоротливої
функції ЖМ, його переповненням жовчю і пере-
розтягненням стінок. При гіпермоторній ДЖМ
і ДСО зазвичай виникає «синдром правого
підребер'я», що характеризується появою на-
падоподібних болів за типом жовчної кольки,
які нерідко виникають не тільки при погрішнос­
тях у дієті (прийом жирних і смажених страв,
яєць, холодних і газованих напоїв, вина, пива,
гострих закусок), але й після емоційного пере­
напруження. У таких випадках біль пов'язаний
у першу чергу зі спазмом гладком'язової мус­
кулатури. Характерна також наявність симпто-
мокомплексу біліарної диспепсії (постійна гір­
кота в роті і «гіркі» відрижки, нудота, тяжкість у
правому підребер'ї, здуття живота, нестійкі ви­
порожнення), що частіше спостерігається при
гіпотонічній дискінезії і застої жовчі. При пан­
креатичному типові ДСО больовий синдром
може досягати великої інтенсивності і нагаду­
вати такий при гострому панкреатиті.

Діагностика і діагностичні критерії

Крім ознак біліарної диспепсії і нападів
жовчної кольки, характерною є зміна визна­
чених результатів інструментальних методів
досліджень (табл. 16.17).
Для діагностики біліарних дисфункцій
обов'язковою є відсутність ознак уражен­
ня жовчного міхура (товщина стінки ЖМ
не більше 3 мм, відсутність в його просвіті
осаду, мікролітів, конкрементів), лабільність
міхурового рефлексу, виділення збільшеної
(при гіпокінезії) або зменшеної (при гіперкі-
незії) кількості жовчі у порції «В», зміну рит­
му жовчовиділення.
Діагностичні критерії ф ункціональних
біліарних порушень, згідно з Римським кон­
сенсусом, подані у табл. 16.18.

Таблиця 1 6 .1 7 . Д іа г н о с т и к а б іл іа р н и х д и с кін е зій

• Клінічні прояви біліарної диспепсії або жовчні кольки

• Біохімічні проби печінки (підвищення активності АсАТ, ЛФ)
• ЕГДС з оглядом фатерового соска (для виключення органічної патології)
• УЗД з оцінкою стану ЖМ (з жовчогінним сніданком - 20 г сорбіту в 100 мл води,
характерне збільшення діаметру холедоха після прийому жирної їжі)
• Багатомоментне дуоденальне зондування
• Манометрія сфінктера Одді (у 60 % хворих вище 40 мм рт.ст.)
• ЕРХПГ (для виключення інших причин біліарної обструкції)
Розділ 16 Захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів 2 97

Таблиця 16.18. Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії ф у н к ц іо н а л ь н и х
б іл іар н и х п о р у ш е н ь

• Епізодичний (досить інтенсивний) біль в епігастрії і правому верхньому квадранті

живота, який поєднується з наступними станами:
• Тривалість не менше ЗО хвилин
• Не менше одного нападу протягом останніх 6 міс.
• Біль носить постійний характер, зменшує або перериває денну працездат­
ність і/або вимагає консультації лікаря
• Відсутність структурних змін, які дозволяють пояснити наявні симптоми
• Як правило, наявність уповільненого спорожнення ЖМ

Діагностичні критерії дисфункції ЖМ і сфінктера Одці представлені в таблицях 16.19 і 16.20.

Таблиця 1 6 .1 9 . Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії д и с ф у н к ц ії Ж М

• Повторні епізоди помірного або сильного болю в епігастрії або правому підребер'ї
тривалістю 20 хвилин і більше протягом як мінімум 3 міс., протягом року, у поєднанні з
однією і більше наступних ознак:
• Нудота, блювота
• Іррадіація болю в спину або праву лопатку
• Поява болю після прийому їжі
• Поява болю в нічний час
• Порушення функції ЖМ:
• При УЗД скорочення ЖМ після жовчогінного сніданку менше ніж на 40 %
• При дуоденальному зондуванні - ослаблення міхурового рефлексу (кількість
міхурової жовчі підвищена - до 100-150 мл при нормі 30-70 мл, жовч виділя­
ється повільно, маленькими порціями)
• Відсутність структурних порушень, які пояснювали б наявні симптоми

Подібно до біліарної дисф ункції першо­
го типу, панкреатичний тип ДСО може бути
представлений класичною картиною пан­
креатиту з гострими болями в епігастраль-
ній області і лівому підребер’ї, оперізуючого
характеру, з іррадіацією під ліву лопатку; су­
проводжується підвищенням ліпази і амілази
сироватки крові. При мінімальних проявах -
подібно 3 типу біліарного ДСО - болі носять
такий же характер, але не підвищується рі­
вень панкреатичних ферментів, у багатьох
пацієнтів дані прояви можуть трактуватися
як синдром ф ункціонального абдомінально­
го болю.

Лікування
Основні методи лікування біліарних дис- не розроблені, тому можуть знадобитися
функцій наведені в таблиці 16.21. повторні курси лікування з приводу рециди­
Оптимальні схеми лікування ДСО досі вів симптоматики.
298 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 1 6 .2 0 Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії д и с ф у н к ц ії с ф ін к т е р а О д д і

Виділяють 3 типи біліарної та 1 тип панкреатичної дисфункції:

• Біліарна дисфункція сфінктера Одді 1 типу (вірогідність 65-95 %)
• Напад болю біліарного типу у поєднанні з трьома наступними ознаками:
• Підвищення АсАТ і/або ЛФ у 2 і більше разів при дворазових дослідженнях
• Затримка відтоку жовчі понад 45 хвилин
• Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм
• Біліарна дисфункція сфінктера Одді 2 типу (вірогідність (50-63 %)
• Напад болю біліарного типу у поєднанні з однією або двома наступними
ознаками:
• Підвищення АсАТ і/або ЛФ у 2 і більше разів при дворазових дослідженнях
• Затримка відтоку жовчі понад 45 хвилин
• Розширення загальної жовчної протоки більше 12 мм.
• Біліарна дисфункція сфінктера Одді 3 типу (вірогідність 12-28 %)
• Тільки напад болю біліарного типу.
• Панкреатичний тип ДСО
• Напад гострих болів в епігастральній області і лівому підребер'ї оперізуючого
характеру
• Скороминуще короткочасне підвищення ліпази і амілази сироватки крові

Т аблиця 1 6 . 2 1 . Лікування біліарних дисфункцій

• 3 метою нормалізації моторно-евакуаторної функції жовчовивідних шляхів і усунення

спазму сфінктера Одді:
• Мебеверин (дуспаталін) - по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 1-2 міс.;
• Дротаверин (но-шпа форте) всередину 80 мг 3 рази на добу протягом 1-2 міс.
• За наявності ознак наявної гіпотонії жовчного міхура, «замазки» в ЖМ:
• Жовчогінні засоби (переважно холекінетики) в стандартних дозах 3 рази на
день протягом 2-3 тижнів;
• Сліпий дуоденальний тюбаж (із сорбітом та іншими жовчогінними речовина­
ми) - 1 раз на 2-3 дні №3-5.
• Для купірування гострих нападів болю внаслідок ДСО:
• Дротаверин (но-шпа) або папаверину гідрохлорид по 2,0 мл 2 % в/м до змен­
шення вираженого болю;
• Баралгін по 5,0 мл 2 рази на добу до зменшення вираженого болю;
• Гіосцину бутилбромід 20 мг в/м, в/в;
• Швидкодіючі нітрати (нітрогліцерин 5-10 мг під язик);
• Антагоністи кальцію (ніфедипін 10-20 мг всередину або під язик).
• У пацієнтів з першим типом ДСО доцільне проведення ендоскопічного лікування -
сфінктеротомїі або сфінктеропластики.
• Як варіант лікування вираженої гіпомоторної дисфункції ЖМ - холецистектомія

Окрім м едикам ентозного лікування,
хворим слід дотрим уватися тривалого ре­
жиму харчування з обмеженням жирної,
см аж еної їжі, рекомендувати часте дробне
харчування (стіл № 5), виклю чення алкого­
лю, газованої води. Хворі працездатні, але
їм рекомендується дотрим уватися режиму
праці і відпочинку, заняття ф ізкультурою.
Забороняю ться або значно обмежую ться
куріння і алкоголь. При повторній появі д и с ­
пепсичної сим птоматики рекомендується
терапія «на вимогу» в амбулаторних ум о­
вах. С анаторно-курортне лікування при
стійкій рем ісії (Моршин, Трускавець, Сваля-
ва, Кавказькі М інеральні Води, Березовські
М інеральні Води, М иргород, Куяльник).
 1 7 . Х р о нічні гепатити
МКХ-10:
В 18 Хронічний вірусний гепатит
К 70.1 Гострий і хронічний алкогольні гепатити
К 71 Токсична хвороба печінки
К 73.2 Аутоімунний гепатит
К 76.0 Неалкогольний стеатогепатит
Актуальність проблеми
А кту а л ь н ість проблем и хронічних
гепатитів обум овлена двом а основним и
чинникам и. У перш у чергу, їх ш ирокою
р о зп о всю д ж ен істю у всіх країнах світу, а,
по-друге, їх схил ьністю до п р огресування
і переходу в цироз печінки, який є не о ­
боротним станом , що суп р о во д ж ується
неб езпечним и для ж иття ускл а д не нн ям и
і часто стає причиною см ерті чи сле нн их
хворих.
О сновними причинами розвитку хро­
нічних гепатитів є хронічна вірусна інф ек­
ція В, С, D (відповідно HBV, HCV, HDV) і
хронічне тривале зловживання алкоголем.
За даним и ВООЗ, в різних країнах с в і­
ту збудникам и вірусного гепатиту ін ф іко ­
вані або п ерехворіли близько 2 м лрд чо ­
л о вік. Б лизько 350 млн чо л о вік у всьом у
світі страж д аю ть хронічною ф орм ою HBV,
щ орічно від цирозу печінки і гепатоц елю -
л я р ної карцином и, пов'язаної з цією інф ек­
цією, гине понад 1 млн чо л о вік. Близько
500 млн (за д еяким и д аним и - близько 800
млн) чо л о вік у світі стра ж д а ю ть хр о нічн о ю
ф орм ою HCV, а тем пи її росту пе р е вищ у­
ють всі інші захворю вання, вклю чаю чи BIJ1-
інф екцію . В важ ається, що по ш ир е н ість
Визначення і класифікація
Х ронічний гепатит (ХГ) - хронічний
п ол іетіол огічни й запа льно -д е стр укти вний
процес у печінці три вал істю понад 6 м іся ­
ців із зб ереж енням ча сто чко во ї структури
печінки.
H CV-ін ф е кц ії в нед алеком у м айбутньом у
збільш иться у д е сятки разів, а м ільйони
її носіїв у найбл иж чі 30 років за хво р ію ть
хронічним гепатитом С, цирозом печінки і
гепатоц елю л ярним раком, с м е р тн ість від
яких п ід вищ иться у 3 - 4 рази.
П ош иреність зловживання алкоголем у
дозах, здатних викликати токсичне ураж ен­
ня печінки і алкогольні гепатити, оціню єть­
ся в 1 0 -2 0 % всієї дорослої популяції, при
цьому розвиток цирозів відбувається в 5 %
випадків.
Останніми роками також різко зросла
питома вага пош иреності інших чинників,
здатних викликати пош кодження печінки і
викликати порівняно нову нозологічну ф ор­
му, - неалкогольний стеатогепатит, - таких
як ожиріння, цукровий діабет і прийом ме­
дикам ентів, які охоплю ю ть близько 25 %
всієї дорослої популяції і закінчую ться ци­
розом печінки в 10 % випадків. Окрім ве­
ликої пош иреності і схильності до прогре­
сування, актуальність обумовлю ється ще
й незадовільними поки що результатами
етіотропного лікування, еф ективність якого
при найбільш пош ирених генотипах вірусів
не перевищ ує 5 0 -6 0 %.
К л а сиф іка ц ія х р о н ічн и х ге патитів,
що пе р е дб а ча є їх р озподіл за етіо л о гією ,
а кти в н істю п р о це су і с та д іє ю (ступенем
в и р а ж е н о сті ф іброзу), п р е д ста вл е на у
таблиці 17.1.
300 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 1 7 .1 . Класифікація хронічних гепатитів

За етіологією:
• Хронічний вірусний гепатит В
• Хронічний вірусний гепатит С
• Хронічний вірусний гепатит D
• Хронічний вірусний гепатит іншого походження
• Аутоімунний гепатит
• Токсичний гепатит
• Криптогенний гепатит

За активністю процесу (визначається за індексом гістологічної активності):

• Індекс гістологічної активності (ІГА), відомий також як «індекс Knodell», враховує в балах
наступні морфологічні компоненти хронічного гепатиту:
1) перипортальні некрози гепатоцитів, включаючи мостоподібні, - оцінюються
від 0 до 10 балів;
2) внутрішньочасточкові фокальні некрози і дистрофія гепатоцитів - оцінюються
від 0 до 4 балів;
3) запальний інфільтрат у портальних трактах - оцінюється від 0 до 4 балів;
4) фібрози - оцінюються від 0 до 4 балів.
ІГА від 1 до 3 балів свідчить про мінімальну активність ХГ, ІГА 4 -8 - про низьку
активність, 9-12 - про помірну активність, 13-18 балів - про високу активність ХГ.
За стадією (визначається поширеністю фіброзу і розвитком цирозу печінки - шкала
METAVIR):
0- фіброз відсутній;
1- слабо виражений перипортальний фіброз;
2- помірний фіброз з порто-портальними септами;
3- виражений фіброз з порто-центральними септами;
4- цироз печінки.

Етіологія і патогенез
Як уже вказувалося вище, основними
причинами розвитку хронічних гепатитів є
хронічна вірусна інфекція В, С, D (відпо­
відно HBV, HCV, HDV) і хронічне тривале
зловживання алкоголем. Згідно з сучасною
термінологією, алкогольні гепатити нині роз­
глядаються в рамках окремої нозологічної
форми алкогольної хвороби печінки, куди
також входять алкогольна жирова інф іль­
трація печінки і алкогольні цирози печінки.
Рідше ричинами виступають різні токсичні
агенти, включаючи медикаментозні засоби.
Як окрема нозологічна форма розглядають­
ся аутоімунні гепатити захворювання неяс­
ної етіології, які зустрічаються досить рідко.
Ще рідше зустрічається патологія печінки,
обумовлена метаболічними порушеннями і
спадковими чинниками - гемохроматоз, хво­
роба Вільсона - Коновалова і ін.
У 1 5 -2 0 % випадків явну причину хро­
нічного гепатиту встановити не вдається, і
тоді говорять про криптогенний гепатит.
Етіологічні чинники виникнення і розвит­
ку хронічного гепатиту подані у табл. 17.2.
У патогенезі розвитку гепатитів має
значення як безпосередня дія етіологічного
чинника (вірусу, гєпатотоксичного агента) на
печінкову паренхіму, що викликає дистроф ію
і некробіоз гепатоцитів і реактивну проліфе­
рацію мезенхіми, так і специфічні імунологіч-
Розділ 17. Хронічні гепатити
Таблиця 17.2. Етіологічні чин н ики х р о н іч н о го г е п а т и т у
Інфекційні агенти Вірусні
Бактеріальні
Паразити
Алкоголь
Токсичні агенти
Медикаменти
Немедикаментозні
ксенобіотики
Реактивні Фізичні чинники
Інші
Аутоімунні
Спадкові чинники і Гемохроматоз, хвороба Гоше, хвороба Вільсона, дефіцит с^-анти-
метаболічні порушення трипсину та ін.
ні порушення, які є одним з найважливіших
патогенетичних механізмів переходу гостро­
го вірусного і токсичного гепатиту в хроніч­
ний і подальшого прогресування процесу.
Клінічні прояви
Загальнокпінічна симптоматика при хро­
нічних гепатитах поліморфна - від безсимп-
томного перебігу і підвищення тільки актив­
ності амінотрансфераз у сироватці крові, до
гострого, навіть блискавичного перебігу і пе­
чінкової недостатності. Захворюють особи всіх
вікових груп. Приблизно у 2/3 випадків хворо­
ба розвивається повільно (від кількох тижнів
до кількох місяців) або взагалі діагностується
випадково. Поза загостренням у більшості ви­
падків хронічний гепатит перебігає безсимп-
томно і хворі скарг зазвичай не пред'являють.
Іноді бувають невизначені скарги на незду­
жання, підвищену стомлюваність, тяжкість
у правому підребер'ї, дискомфорт у верхній
частині живота, нудоту. При фізикальному об­
301
Гепатити B.C.D.G, простого герпесу,
цитомегаловірус, вірус TTV, SEN
Бліда трепонема
Шистосома, ехінокок, токсоплазма
Фенацетин, аспірин, ібупрофен,
індометацин, тетрациклін, ізоніазид і т.д.
Рослинні токсини
Синтетичні речовини
Іонізуюче випромінювання
При захворюваннях органів травної
системи і т.д.
Патогенез розвитку хронічних гепатитів
має свої особливості залежно від етіологіч­
них чинників, у зв'язку з чим детальніше буде
розглянутий нижче.
стеженні можна виявити помірне збільшення
і незначне ущільнення печінки. Селезінка, як
правило, не пальпується. У невеликої частини
хворих спостерігається пальмарна еритема.
У стадії загострення майже у всіх хво­
рих на перший план виступають астенове-
гетативні розлади, відсутність апетиту, не-
вмотивовані загальна слабкість і підвищена
стомлюваність, схуднення, відчуття тяжкості
і біль у правому підребер’ї, диспепсичні роз­
лади (у 8 0 -9 0 % хворих), підвищення темпе­
ратури тіла. Нерідко (у 1 5 -2 0 %) хворі скар­
жаться на шкірне свербіння. При огляді у
3 0 -5 0 % хворих виявляється жовтяничність
шкірних покривів і склер (зазвичай неяскра­
ва), телеангіектазії і пальмарна еритема,
302
розчухи на шкірі, підвищена кровоточивість
та інші ознаки геморагічного діатезу. Харак­
терна гепатомегалія, яка у фазі загострення
визначається практично у всіх хворих. Кон­
систенція печінки щільна, край загострений
і болючий при пальпації. У міру стихання
запального процесу печінка зменшується в
розмірах. Невелике збільшення селезінки
спостерігається у 8 0 -9 0 % хворих, причому
пальпаторна спленомегалія виявляється
Таблиця 1 7 .3 . Ч а с т о т а о с н о в н и х клінічних с и н д р о м ів при хр о н ічн и х
гепати тах
Синдроми і симптоми
Астеновегетативний
Больовий
Диспепсичний
Гепатомегалія
Жовтяничний
Підвищена кровоточивість
Шкірне свербіння
Лихоманковий
Синдром малих печінкових ознак
Артралгії, міалгїі
Діагностика і діагностичні критерії хронічного гепатиту
Оскільки загальноклінічна симптоматика
при гепатитах не є специфічною, вирішаль­
не значення в діагностиці набуває біохімічне
дослідження крові, в першу чергу - зміна пе­
чінкових проб.
Характерний діагностичний критерій
хронічного гепатиту - закономірне стійке
підвищення активності амінотрансфераз
сироватки крові (у 2 -5 -1 0 разів) залежно
від активності процесу. Виразно змінюють­
ся індикатори мезенхімально-запального
Частина 2. Захворювання органів травлення
приблизно у 60 % пацієнтів, а в інших - за
допомогою ультрасонографії або радіоізо­
топної сцинтиграфії.
При хронічних гепатитах В і С, а також
аутоімунних гепатитах можуть переважати
позапечінкові симптоми і прояви висипки,
кропив'янка, артрит, поліартрит, поліневро-
патія, гломерулонефрит, кріоглобулінемія.
Основні клінічні симптоми, характерні
для гепатитів, подані у табл. 17.3.
Зустрічається %
80-100
70-80
80-90
90-100
30-50
30-50
15-20
15-30
10-15
5-12
синдрому: у 8 0 -9 0 % хворих рівень гамма-
глобулінів перевищує 25 г/л, значно підви­
щується рівень сироваткових імуноглобу-
лінів, особливо IgG, показники тимолової
та сулемової проб. Показники холестатич-
ного синдрому (лужна фосфатаза, гамма-
глутамінтрансфераза) підвищуються у мен­
шого числа хворих (у 10-30 % пацієнтів).
Приблизно у 50 % хворих знаходять незнач­
ну або помірну гіпербілірубінемію, переваж­
но за рахунок підвищення вмісту в сироватці
°озді/і 17. Хронічні гепатити
крові зв'язаного (прямого) білірубіну. Пору­
шується поглинально-екскреторна функція
печінки (довшає період напіввиведення з
крові бромсульфалеїну). При холестатично-
му гепатиті зазвичай спостерігається більш
виражена стійка жовтяниця і лабораторний
синдром холестазу: у сироватці крові підви­
щений вміст лужної фосфатази, холестерину,
жовчних кислот, зв’язаного білірубіну, міді.
Інструментальні методи дослідження
менш інформативні, ніж біохімічні проби.
Ультразвукове дослідження дозволяє ви­
явити збільшення розмірів печінки і селе­
зінки, виключити підпечінковий холестаз і
вогнищеву патологію печінки, проте прямих
ультразвукових критеріїв хронічного гепати­
1 7 . 1 . Хронічні вірусні гепатити
МКХ-Х:
В 18 Хронічний вірусний гепатит
В 18.0 Хронічний вірусний гепатит В з дельта-агентом
В 18.1 Хронічний вірусний гепатит В без дельта-агента
В 18.2 Хронічний вірусний гепатит С
В 19 Невизначений вірусний гепатит
Етіологія і патогенез
Нині виділяють 9 типів первинних гепато-
тропних вірусів: А, В, С, D, Е, G, F, TTV, SEN.
Усі ці віруси гепатотропні, тобто первинне
інфікування відбувається в печінці. Існують
і інші віруси, що уражують печінку, проте при
цьому печінкова тканина не є місцем первин­
ної реплікації вірусу і ураження гепатоцитів.
До таких вірусів належать цитомегаловірус
(ЦМВ), вірус простого герпесу (ВПГ), вірус
Епштейна - Барра (Epstein - Barr) і багато
флавівірусів, що переносяться членистоно­
гими (наприклад, вірус, що викликає лихо­
манку денге і жовту лихоманку).
Віруси гепатиту А і Е передаються фе-
кально-оральним шляхом і найчастіше ви­
являються у місцях з поганими санітарними
умовами. Пандемії обох захворювань часто
303
ту немає. Радіоізотопна сцинтиграфія дозво­
ляє виявити порушення функції печінки при­
близно у 80 % хворих.
Вирішальне значення у постановці діа­
гнозу хронічного гепатиту мають дані пунк-
ційної біопсії печінки. Гістопатологічними
ознаками активного запального процесу є
ступінчасті, мостоподібні і мультилобулярні
некрози, плазмо-лімфоцитарна інфільтрація
портальних трактів із розповсюдженням на
часточку і між часточок, руйнування межової
пластинки.
Залежно від етіологічного чинника, діа­
гностика і лікування хронічних гепатитів ма­
ють свої особливості, які будуть розглянуті
нижче.
починаються після повеней та інших катакліз-
мів, які є причиною стресу, що ослабляє за­
хисні сили організму. Гепатит А -за х в о р ю в а н ­
ня, ендемічне у США (на відміну від гепатиту
Е) і більшості інших країн світу. Пандемії гепа­
титу Е мали місце у Центральній і Південній
Америці, республіці Бангладеш та Індії. Під
фекально-оральним шляхом передачі розу­
міють не тільки пряме зараження через воду
або їжу, але й попадання вірусу в кишечник
при вживанні в їжу сирих устриць, зібраних у
місцях, забруднених стічними відходами.
Віруси В, С, D, G, F, TTV, SEN - інфекції з
парентеральним шляхом передачі. Основни­
ми шляхами їх передачі є перинатальний, го­
ризонтальний, статевий, при трансфузіях ін­
фікованої крові і використанні нестерильних
304
шприців і голок, акупунктурі і татуюванні. Гру­
пами високого ризику є наркомани, медичні
працівники, хворі, що перебувають на гемо­
діалізі, гомосексуалісти. Слід, проте, підкрес­
лити, що у 2 5 -3 0 % випадків шлях трансмісії
вірусної інфекції встановити не вдається.
Всі віруси гепатиту можуть викликати
гострий інфекційний процес, що характери­
зується клінічними, біохімічними і серологіч­
ними патологічними змінами, які зберігають­
ся не більше 6 місяців. Віруси гепатиту А і
Е протягом 6 місяців виводяться з організму.
При гепатиті В, С і D, навпаки, часто мож­
ливий перехід патологічного процесу в хро­
нічну форму, яка призводить до розвитку ци­
розу і підвищує ризик виникнення первинної
гепатоцелюлярної карциноми частіше, ніж
гострий вірусний гепатит.
Ризик хронізації перенесеної гострої ін­
ф екції у різних вірусів різний. Так, якщо для
вірусів А і Е хронізація процесу взагалі не
характерна, то хронічний гепатит при HBV-
інф екції розвивається в 5 -1 0 %, при HCV-
інф екції - у 80 %, а при HDV-інф екції - прак­
тично в 9 0 -1 0 0 % випадків. Ризик переходу
гепатиту В у хронічну форму неабиякою мі­
рою залежить від віку хворого та його імуно­
логічного статусу. У новонароджених гепатит
В переходить у хронічну ф орму в 100 % ви­
падків. У маленьких дітей цей показник зни­
жується до 70 %. У здорових молодих людей
трансформація гострої форми в хронічну
спостерігається менше ніж у 5 % випадків.
Повне одужання хворих, що приймають сте­
роїдні гормони або страждають хронічними
захворюваннями (наприклад, захворюван­
нями нирок), настає рідше.
Розвиток гепатиту D (дельта-гепатиту)
відбувається тільки у вигляді супер- або коін-
Клінічні прояви
Будь-які специфічні симптоми захворю ­
вання у хворих хронічними вірусними гепа­
титами в 70 % випадків відсутні. Найчастіше
зустрічаються неспецифічні симптоми, пере­
чи сл е н в таблиці 17.4.
Частина 2. Захворювання органів травлення
фекції з гепатитом В. У хворих з хронічним ге­
патитом В, суперінфікованих вірусом гепати­
ту D, ризик переходу інфекційного процесу в
хронічний досягає 100 %. Хронічний гепатит С
розвивається у 80 % хворих з гострою фор­
мою, при цьому у 60 % пацієнтів формується
хронічний активний гепатит і у 20 % - неактив­
ний гепатит, який часто (але не завжди) вияв­
ляється при гістологічному дослідженні.
У патогенезі хронічного вірусного гепа­
титу найбільшу роль відіграють різні імунні
реакції, обумовлені або контрольовані гене­
тичними чинниками. Сам по собі вірус гепа­
титу В не виявляє безпосередньої цитолі-
тичної дії на гепатоцити, через що у багатьох
вірусоносіїв захворювання печінки відсутнє.
Основною мішенню імунної агресії при ві­
русному гепатиті В визнаний НВсАд, на який
спрямована цитотоксичність Т-лімфоцитів і
антитілозалежна клітинна цитотоксичність.
В результаті виробляються специфічні анти­
тіла і утворюються імунні комплекси, направ­
лені на елімінацію антигенів. Патогенність
імунних комплексів залежить від їх складу,
кількісного співвідношення антиген /анти­
тіло. Якщо утворення антигенів перевищує
здатність імунної системи до їх елімінації,
тривале утворення імунних комплексів ви­
кликає пошкодження судинних і тканинних
структур у печінці, а також розвиток позапе-
чінкових проявів.
Таким чином, перебіг і результат захво­
рювання залежать від генетично детерміно­
ваного характеру імунної відповіді на вірусні
антигени і печінкові аутоантигени. Тобто, ві­
рус HBV сам по собі не є цитотоксичним, а
результат захворювання залежить від імун­
ної відповіді господаря.
Фізикальні дані, як правило, мізерні.
При об'єктивному дослідженні нерідко ви­
являються так звані «печінкові знаки» - «пе­
чінкові долоні» (симетричне почервоніння
долонь в області тенара і гіпотенара), теле-
• Ліл 17. Хронічні гепатити 305

Таблиця 17.4. Основні симптоми хронічних вірусних гепатитів

• Невмотивована слабкість
• Понижена працездатність
• Порушення сну
• Емоційна лабільність
• Порушення апетиту, схуднення
• Тяжкість у правому підребер'ї
• Гіркота в роті
• Субфебрилітет неясної етіології
• Переміжна жовтяниця
• Гепатоспленомегалія

ангіектазїї («судинні зірочки» на руках, шиї, Достатньо характерними є і позасистем­

обличчі, спині), геморагії на шкірі, ксантоми і
ксантелазми, гінекомастія, ерозії язика. У тих
випадках, коли з'являються жовтяничність,
утворення синців при незначному травму­
ванні, тривалі кровотечі при дрібних пошко­
дженнях шкіри, зазвичай уже має місце хро­
нічний активний гепатит або цироз печінки і
необоротне порушення її функції.
ні прояви, особливо характерні для вірусно­
го гепатиту С (табл. 17.5).
Як уже вказувалося, близько 5-10 % HBV-
і 80 % HCV-інфекції переходять у хронічну фор­
му, схильну при активному перебігу у 20-25 %
трансформуватися в цироз печінки і гепатоце-
люлярну карциному. Природний перебіг вірус­
них гепатитів представлений на рис. 17.1.

Таблиця 1 7 .5 П о зап еч ін ко в і прояви х р о н іч н о ї H C V -ін ф е к ц її

Енндокринні Ппертиреоз, гіпотиреоз, аутоімунний тиреоїдит, цукровий диабет

Шкірні Шкірний некротизуючий васкуліт, пізня шкірна порфірія, червоний плоский

лишай, мультиформна еритема, вузлувата еритема, кропивниця

Ураження очей Увеїт, виразковий кератит

Ниркові Гломерулонефрит

Аутоімунні та інші Вузликовий периартеріїт, гіпертрофічна кардіоміопатія, антифосфоліпідний

синдром, синдром Бехчета, дерматоміозит, артрити й ін.

Гематологічні Змішана кріоглобулінемія, ідіопатична тромбоцитопенія, неходжкінська

В-лімфома, макроглобулінемія Вальденстрема, апластична анемія

Діагностика і критерії діагностики

Оскільки клінічні критерії не є специ­ вирішальними в діагностиці хронічних вірус­

фічними, досить важливого значення набу­ них гепатитів є біохімічне, серологічне і гісто
вають дані анамнезу і виявлення чинників логічне дослідження (табл. 17.6).
ризику вірусних гепатитів. Проте все ж таки
306 Частина 2. Захворювання органів травлення

Видужання Стабілізація Компенсований цироз

Гострий Х гепатитИ Цироз ГЦК Смерть

гепатит 5 % - ВГВ 80 % - ВГС 2—10/100/рік 2-8/100/рік 3/100/рік

Носійство Прогресія Декомпенсація

При ВГВ (смерть)
3/100/рік
3 0 -5 0 років

Рис. 17.1 Природний перебіг вірусних гепатитів

Таблиця 17.6. К р и т е р ії д іа гн о с т и к и х р он ічн их в ір усни х ге п а ти тів

Біохім ічне підтвердження ураження печінки (підвищ ення рівня печінкових ф ерментів,
білірубіну, тим олової проби, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія)

С ерологічні маркери вір усів гепатитів В, D, С:

• Критерії діагностики ХВГ-В-інфекції
• Наявність сироваткових маркерів:
• HBsAg - поверхневий антиген HBV
• НВеАд - ядерний «е»-антиген HBV
• НВсАд - ядерний «соге»-антиген HBV
• Анти-НВс (total) - сумарні антитіла до НВсАд
• Ід М анти-НВс - антитіла класу М до ядерного антигена
• Анти-НВе - антитіла до «е»-антигена HBV
• HBV D N A - ДНК вірусу гепатиту В

• Критерії діагностики ХВГ-D-інфекції:

• lg М анти-HDV - антитіла класу М до вірусу гепатиту D
• lg G H DV- антитіла класу G до вірусу гепатиту D
• HDAg - антиген вірусу гепатиту D
• H D V -R N A -РНК вірусу гепатиту D

• Критерії діагностики ХВГ-С-інфекції

• Анти-HCV Ig G - антитіла класу G до вірусу гепатиту С
• Анти-HCV core lg М —антитіла класу М до ядерних білків HCV
• Анти-HCV core Ig G - антитіла класу G до ядерних білків HCV
• HCV R N A - РНК вірусу гепатиту С
N B ! При позитивному результаті імуноферментного аналізу на серологічні маркери вірусів гепатитів
необхідне проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з якісним і кількісним визначенням HBV
DNA, HCV РНК (з визначенням генотипу)
Гістологічне підтвердження запалення в біоптатах печінки (ступінчасті й іноді
мостоподібні некрози, лімфоїдно-гістіоцитарна інфільтрація часточок і портальних трактів.
До специфічних маркерів відносять «Матово-склоподібні гепатоцити» з наявністю HBsAg і
гепатоцити з «пісочними» ядрами, в яких міститься НВсАд)
Розділ 17. Хронічні гепатити 307

У плані дообстеження з метою виклю­ феритину, церулоплазміну, антинуклеарних,

чення цирозу печінки хворим проводиться
ЕГДС (для виявлення варикозно розшире­
них вен стравоходу), УЗД (встановлення ге-
пато- і/або слленомегалїї, портальної гіпер­
тензії), додаткові біохімічні і серологічні до­
слідження (коагулограма, вміст заліза, міді,
антигладком'язових, антимітохондріальних і
інших аутоантитіл). Для остаточної постанов­
ки діагнозу, визначення активності процесу і
показань для інтерферонотерапїї у сумнівних
випадках показане проведення біопсії печінки
і морфологічне дослідження біоптатів печінки.

Лікування хронічних вірусних гепатитів

Основою лікування хворих ХВГ є етіо-
тропна противірусна терапія (застосування
інтерферону та інших противірусних препа­
ратів ламівудину, рибавірину).
Лікування ХВГ-В. Для вирішення питан­
ня про проведення антивірусного лікування
необхідна не тільки скринінгова діагностика,
але й обов'язкове визначення НВеАд, наяв­
ність якого свідчить про реплікацію вірусу, а
також проведення кількісної і якісної ПЛР на
гепатит В. Залежно від наявності HBsAg- і
НВеАд-антигена, наявності і кількісного вміс­
ту HBV D NAb крові, рівня сироваткової АпАТ,
робиться висновок про форму HBV-Інфекції:
НВеАд-позитивний чи НВеАд-негативний ва­
ріанти, безсимптомне HBsAg-носійство, ре­
конвалесценцію або окультний перебіг.
Лікуванню в першу чергу підлягають
HBeAg-позитивні пацієнти, НВеАд-негативні
пацієнти з високою віремією (понад 105 ко-
пій/мл), більш ніж дворазовим стійким підви­
щенням активності АлАТ. Якщо активність
трансаміназ не підвищена, рекомендується
проводити пункційну біопсію печінки. Про­
тивірусне лікування показане особам з ви­
сокою або помірною активністю запального
процесу в печінці, а також при помірному або
вираженому розвитку фіброзу.
Методи противірусної терапії хронічного
гепатиту В і D подані у табл. 17.7.

Таблиця "17.7. П р о т и в ір у с н е лікування хр о н іч н о го

вір усн о го г е п а т и т у В і D

Хронічний гепатит В
• а-інтерферон 6 -9 млн ОД тричі на тиждень внутрішньом'язово + ламівудин всередину
100 мг щодня протягом 6 -12 місяців
При протипоказаннях до інтерферонотерапїї, при декомпенсованому цирозі:
• Ламівудин 100 мг/добу протягом 12 міс.

Хронічний гепатит D
• а-інтерферон 9 млн ОД тричі на тиждень внутрішньом'язово протягом 12 місяців +
ламівудин всередину 100 мг щодня протягом 6-12 місяців

Основні критерії ефективності лікування гностика (імуноф ерментне виявлення анти­

хворих ХВГ-В - негативна ПЛР-HBV РНК,
нормалізація АпАТ, поліпшення самопочуття.
Лікування ХВГ-С. Для вирішення пи­
тання про проведення противірусного ліку­
вання необхідна не тільки скринінгова діа­
тіл до HCV) і виявлення HCV-інф екції при
ПЛР, але й проведення кількісної ПЛР з ге-
нотипуванням, оскільки це має важливе зна­
чення для прогнозу ефективності лікування і
встановлення його тривалості.
308 Частина 2. Захворювання органів травлення

У тих випадках, коли пацієнт інф ікова­
ний 2 або 3 генотипом HCV і у нього немає
протипоказань для інтерферонотерапії, йому
рекомендується проведення комбінованої
противірусної терапії пегілованим інтерфе­
роном у поєднанні з рибавірином протягом
24 тижнів без проведення біопсії навіть при
нормальних значеннях АлАТ.
Якщо пацієнт інфікований 1 або 4 геноти­
пом HCV і у нього визначається підвищення
АпАТ більше 2-х норм, йому рекомендується
проведення комбінованої противірусної те­
рапії пегілованим інтерфероном у поєднанні
з рибавірином (доза призначається залежно
від маси тіла) без проведення біопсії, як пра­
вило, протягом 48 тижнів. Тривалість проти­
вірусної терапії встановлюється на підставі
отримання ранньої вірусологічної відповіді
(зменшення вірусного навантаження в 100
разів через 12 тижнів лікування).
Методи противірусної терапії хронічного
гепатиту С подані у табл. 17.8.

Т абл иця 1 7 .8 . П р о т и в ір у с н е лікування х р о н ічн о го

в ір усн о го г е п а т и т у С

Лікування вірусного гепатиту С:

• 3 млн МО а-інтерферону 3 рази на тиждень п/ш + рибавірин всередину 1000-1200 мг на
добу впродовж 6-12 міс.
або
• Пег- а-2а-інтерферон 1,5 мкг/кг (180 мкг) п/ш 1 раз на тиждень + рибавірин залежно від
маси тіла: 800 мг при масі тіла до 65 кг, 1000 мг при масі 65-85 кг, 1200 мг на добу при
масі тіла більше 85 кг упродовж 6-12 міс.
NB! Я к правило, т риваліст ь комбінованого лікування складає 12 міс. при інф ікуванні ХВГ-С з ге­
нот ипом 1Ь і 6 міс. - при інф ікуванні Х В Г С з генотипом 2 або 3. Якщо через 12 т ижнів після
почат ку лікування вірусне навант аження зменш уєт ься менше н іж у 100 разів (або на 2 log), то
досягнення ст ійкої вірусологічної відповіді маловірогідне, але продовження т ер а пії може бути
доцільним для зменшення запалення і прогресування ф іброзу печінки. Лікування хворих ХВГ-С
проводит ься в амбулат орних умовах.

В иділяю ть відповідь на л ікува нн я х в о ­ бінованої терапії пегілованим інтерф еро­

рих ХВГ-С після закінчення курсу л іку в а н ­
ня і віддал ені результати або стій ку в ід п о ­
відь, яку оціню ю ть через 6 місяців. Кр и те ­
ріями еф ективності л ікува нн я є по л іпш е н­
ня сам опо чуття, норм ал ізація показників
печінкових проб і зникнення сироваткових
м аркерів ре п л ікації вірусу (негативна П ЛР-
HCV РНК).
Таким чином, основним етіотропним
видом лікування хронічних вірусних гепа­
титів є противірусна терапія. На жаль, її
ш ироке розповсю дж ення обм еж ується ці­
лим рядом чинників. Окрім високої вартості
лікування, істотним недоліком є невисока
еф ективність лікування певних генотипів
HCV-інф екції. Так, якщ о еф ективність ком ­
ном у поєднанні з рибавірином при 2 і 3 ге­
нотипах HCV склад ає близько 90 %, то при
генотипі 1Ь - лише біля 50 %.
Крім того, інтерф еронотерапія супро­
водж ується високим рівнем різних побіч­
них еф ектів, з приводу яких доводиться
застосовувати додаткові методи корекції
(табл. 17.9). У зв’язку з цим під час інтерф е­
ронотерапії щ омісячно слід контролю вати
основні гематологічні показники (1 місяць -
щ отижня) і рівень трансаміназ, 1 раз на З
місяці - ф ункціональний стан щ итоподібної
залози.
Крім того, існують певні протипоказання
для проведення інтерферонотерапії, подані
у табл. 17.10.
Розділ 17. Хронічні гепатити 309

Таблиця 17.9. Побічні е ф е к т и п р о ти в ір у с н о ї т е р а п ії

і м е т о д и їх к о р е к ц ії

Побічні ефекти Спосіб корекції

Грипоподібний синдром Введення препарату в другій половині дня, а також

парацетамолу 0,5-1 г через 5 годин після ін'єкції

Нейтропенія:
- менше 750 клітин/1 мкп
- менше 500 клітин/1 мкл
Зменшення дози пегінтерферону до 135 мкг/тиждень;
введення стимуляторів гранулоцитопоезу
Відміна пегінтерферону до відновлення числа
нейтрофілів до 1000 клітин/1 мкл

Тромбоцитопенія:
- менше 50000 клітин/1 мкл; Зменшення дози пегінтерферону до 135 мкг/тиждень;
- менше 25000 клітин/1 мкл Відміна пегінтерферону

Депресія:
- середньої важкості; Зменшення дози пегінтерферону до 135 мкг/тиждень;
- тяжка Відміна препарату, призначення антидепресантів

Прогресуюче наростання рівня АлАТ Зменшення дози пегінтерферону до 135 мкг/тиждень

Диспепсичні явища Симптоматична терапія: ферменти, урсодезоксихолева

кислота

Гемолітична анемія (зниження НЬ Зниження дози рибавірину, призначення еритропоетину

менше 85 г/л) (Рекормон)

Таблиця 1 7 .1 0 . П р о ти п о ка за н н я для ін т е р ф е р о н о т е р а п її при ХВГ

• Декомпенсований ЦП
• Важкі соматичні захворювання (особливо серцево-судинні захворювання)
• Тромбоцитопенія менше 100 000/мл
• Лейкопенія менше 3000/мл
• Аутоімунні захворювання (особливо аутоімунний тиреоїдит)
• Ниркова недостатність
• Декомпенсований цукровий діабет
• Продовження прийому алкоголю або наркотиків
• Наявність в анамнезі психічних порушень (особливо важкої депресії), епілепсії

1 7 .2 . Токсичні (медикаментозні) ураження печінки

МКХ-10:
К 71 Токсична хвороба печінки
К 71.0 Токсичне ураження печінки з холестазом
К 71.1 Токсичне ураження печінки з печінковим некрозом
310 Частина 2. Захворювання органів травлення

К 71.2 Токсичне ураження печінки за типом гострого гепатиту

К 71.3 Токсичне ураження печінки за типом хронічного персистуючого гепатиту
К 71.4 Токсичне ураження печінки за типом хронічного лобулярного гепатиту
К 71.5 Токсичне ураження печінки за типом хронічного активного гепатиту
К 71.6 Токсичне ураження печінки з картиною гепатиту, яке не класифікується в інших
рубриках
К 71.7 Токсичне ураження печінки з фіброзом і цирозом печінки
К 71.8 Токсичне ураження печінки з картиною інших порушень печінки

Відомо більше 300 лікарських препара­ (наприклад, хлороформ, мускарин). Дія

тів і близько 6 мільйонів хімічних сполук, що
володіють гепатотоксичністю. Це промислові
отрути (чотирихлористий вуглець, трихлоре-
тилен, жовтий фосфор і ін.), важкі метали,
різні ксенобіотики, ліки.
Медикаментозні гепатити складають
до 5 % від їх загальної кількості. Облігатні
гепатотоксичні засоби безпосередньо ви­
кликають некроз уже в середніх дозах, і їх
токсичність зростає із збільшенням дози
факультативних медикаментів обумовлена
ідіосинкразією і не залежить від дози. Се­
ред таких препаратів слід виділяти класич­
ні - аміназин, фторотан, ізоніазид, а також
еритроміцин і тетрациклін, анаболічні стеро­
їди і пероральні контрацептиви, метилдофа
і хлортіазид, антиметаболічні протипухлинні
засоби. Основні групи гепатотоксичних пре­
паратів і зміни в печінці, що викликаються
ними, подані у табл. 17.11.

Таблиця 17.11. Патологія п ечін ки, в и кл и ка н а м е д и к а м е н т а м и

Патологія печінки Лікарські засоби

Гострий некроз Парацетамол, галотан, чотирихлористий вуглець, отрута блідої поганки,

гепатоцитів кокаїн

Гострий гепатит Допамін, ізоніазид, галотан, кетоконазол, фенітоїн

Хронічний гепатит Нітрофурани, метилдопа, аспірин, ізоніазид

Стеатоз печінки Аміодарон, вальпроат, тетрацикліни, етанол, аспірин, кортикостероїди

Холестаз Естрогени, хлорпромазин, антитиреоїдні препарати, еритроміцин,

нітрофурани, азатіоприн

Гранул ематоз Фенілбутазон. алопуринол, сульфаніламіди, дилтіазем, прокаїнамід

Фіброз Метотрексат, вітамін А, вінілхлорид

Судинні ушкодження Азатіоприн, статеві гормони, цитостатики, анаболічні стероїди

Пухлини Естрогени, вінілхлорид

Визначення і класифікація
Медикаментозне ураження печінки -
різнорідна група клініко-морф ологічних ура­
жень печінки в результаті дії гепатотоксичних
медикаментів.
Медикаментозні ураження печінки кла­
сифікуються за морфологічними принципа­
ми (гострий некроз гепатоцитів, гострий ге­
патит, хронічний гепатит, стеатоз, холестаз,
Розділ 17. Хронічні гепатити
гранулематоз, фіброз, судинні ураження,
пухлини) і визначеним медикаментом, які
викликали ураження (парацетамол, галотан,
чотирихлористий вуглець, отрута блідої по­
ганки, кокаїн, ізоніазид, галотан, кетокона-
зол, фенітоїн, аміодарон, вальпроат, тетра­
циклін, етанол, аспірин, кортикостероїди,
Клінічні прояви
Хронічний гепатит медикаментозної
етіології може мати ряд ознак, схожих із
тими, що спостерігаються при аутоімунному
гепатиті (яскрава клінічна картина, гіпергам-
маглобулінемія, позитивний антинуклеар-
ний чинник у сироватці крові). Медикамен­
тозні ураження печінки в окремих випадках
можуть характеризуватися позапечінкови-
ми проявами, такими як лихоманка, сип,
артралгії, еозиноф ілія, міалгія, ураження
Діагностика і діагностичні критерії
Д іа гн остика м едикам ентозних ураж ень
печінки пов’язана з певним и труднощ ами,
о собливо у пацієнтів, які страж д аю ть х р о ­
нічним диф узним захворю ванням печінки.
Це пов’язано з відсутністю будь-яких с п е ­
циф ічних кл інічн их і м орф ологічних ознак,
що вказую ть на м едикам ентозну е тіологію
ураж ення печінки, а також чіткої за л е ж н о с­
ті “доза - відповідь". Ретельне вивчення
історії хвороби і оцінка потенційно неб ез­
печних для печінки ліків, що за сто со в ув а ­
лися протягом 3 м ісяців до захворю вання,
Лікування
О сновний принцип л ікув анн я - н е ­
гайна відм іна ліків, які призвели до
р озвитку м ед икам ентозн ого ураж ення
печінки. При ро зви тку о зн а к п р о гр е сую ­
чого ураж ення печінки - екстрене за сто су­
вання специф ічних антидотів (наприклад,
N -ацетилцистеїн при отруєнні па р а це там о ­
лом). П оказане повноцінне д ієтичне ха р чу­
вання з виклю ченням продуктів і страв, які
311
нітрофурани, метилдопа, естроген, хлорпро-
мазин, антитиреоїдні препарати, еритромі­
цин, нітрофурани, азатіоприн, фенілбутазон,
алопуринол, сульфаніламіди, дилтіазем,
прокаїнамід, метотрексат, вітамін А, вініл­
хлорид, статеві гормони, цитостатики, ана­
болічні стероїди й ін.).
нирок, легенів, кісткового мозку. Багато лі­
ків можуть викликати холестаз. Ж овтяни­
ця і свербіння шкіри розвиваються швидко
вслід за прийомом препарату, але загаль­
не самопочуття, як правило, не страждає.
Клінічні прояви медикаментозного гепатиту
можуть мати і стерту клінічну картину. Хворі
пред'являють скарги на слабкість, стомлю ­
ваність, визначається збільш ення печінки,
зміна біохімічних проб печінки.
м ож уть д о п о м о гти поставити правильний
діагноз. Раннє розпізнавання м е ди кам ен­
тозного хр о нічн о го гепатиту складне, тому
захворю вання може прогресувати із вихо­
дом у цироз печінки. Н еобхідно проводити
поглиблене вірусологічне до сл ід ж е ння на
м аркери вірусів гепатиту В і С, ви кл ю ча ­
ти алкоголь як причину ф орм ування х р о ­
нічного ураж ення печінки, інші етіологічні
чинники ХГ.
Основні діагностичні критерії медика­
ментозних гепатитів подані у табл. 17.12.
є навантаж енням для печінки (смажене,
ж ирне, копчене). О бмеж ення тваринного
білка проводиться у разі появи печінкової
енцеф алопатії. С еред м едикам ентів вико ­
р истовую ться м етилпреднізолон (при ци-
тол ітичном у синдром і) 2 4 -2 8 мг на добу
зал еж но від тяж кості пе р е бігу - від 2 -3
ти ж нів до д е кілько х м ісяців (дозу щ отиж ­
ня зниж ую ть на 4 мг) і урсодезоксихолева
312 Частина 2. Захворювання органів травлення

кислота (урсоф альк, урсохол) по 1 0 -1 5 мг
на 1 кг маси тіла.
Можливе також застосування гепатопро-
текторів рослинного походження (хофітол, ге-
пабене), препаратів есенціальнихфосфоліпідів
(есенціале форте Н), адеметіоніну (гептрал).
Критеріями ефективності лікування є нормалі­
зація загального стану хворого, біохімічних по­
казників функціонального стану печінки.
При своєчасній відміні препарату, який
ініціював медикаментозне ураження печінки,
у більшості випадків спостерігається швидкий
зворотний розвиток клінічної симптоматики і
одужання.

Таблиця 17.12. О с н о в н і д іа гн о с ти ч н і к р и т е р ії
м е д и к а м е н т о з н и х ге п а ти тів

• Приймання потенційно шкідливих для печінки ліків, які використовувались протягом

останніх 3 міс.
• Виключення зловживання алкоголем, перенесеного гострого вірусного гепатиту
• Відсутність серологічних маркерів вірусних і аутоімунних гепатитів
• Біохімічне підтвердження ураження печінки (підвищення рівня печінкових ферментів,
білірубіну, тимолової проби, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія)
• Гістологічне підтвердження запалення у біоптатах печінки

1 7 .3 . Аутоімунні гепатити
МКХ-10:
К 73.2 Аутоімунний гепатит

Визначення і класифікація
А утоімунний гепатит (АІГ) - хронічне
некротично-запальне захворю вання пе­
чінки неясної етіології, яке триває більше
6 місяців, характеризується перипорталь-
ним або сильніш им запальним процесом у
печінці, наявністю гіпергам м аглобулінем ії
і ш ирокого спектра тканинних аутоантитіл.
Залежно від визначуваних аутоантитіл, ви­
діляю ть три типи АІГ (табл. 17.13).

Таблиця 17.13. Типи а у т о ім у н н о го ге п а т и т у

• 1 тип - наявність антинуклеарних антитіл (ANA) - у 70-80 % пацієнтів і/або антитіл до

гладенької мускулатури (SMA) у 50-70 %, нерідко у поєднанні з антинейтрофільними
антитілами цитоплазми p-типу (ANCA)
• 2 тип - наявність мікросомальних антитіл (анти-L K M -l, LKM-3) до антигена мікросом
печінки і нирок 1-го типу
• 3 тип - наявність антитіл до розчинного печінкового антигена (анти-SLA) за відсутності
ANA, SMA, LKM-1
Розділ 17. Хронічні гепатити
Е тіологія і патогенез
Як уже було зазначено, етіологія АІГ за­
лишається не до кінця ясною. Частіше він
розвивається у носіїв певних антигенів го­
ловного комплексу гістосумісності, зокрема,
HLA-A1, В8, DR3, DR4 і інших, що беруть
участь в імунорегуляторних процесах. Клю­
чова роль у патогенезі АІГ належить деф ек­
ту імунорегуляції, що виявляється у втраті
толерантності до власних антигенів, внаслі­
док чого в організмі у підвищених кількостях
виробляються різні аутоантитіла, здатні ура­
жувати печінку.
Пацієнти з SMA і/або ANA антитілами
страждають найбільш поширеним у США і
Західній Європі 1 типом аутоімунного гепа­
титу. Антитіла до актину, що виявляються у
високих титрах, також свідчать про наявність
аутоімунного гепатиту 1 типу. Хворі, у яких є
антитіла до печінкових /ниркових мікросом
1 типу (анти-LKM-l), страждають аутоімунним
гепатитом 2 типу. Анти-LKM-l не можуть спів­
існувати з антигладком'язовими, антиядер-
ними або антиактиновими антитілами і утво­
рюють окрему імуносерологічну підгрупу.
Аутоімунний гепатит 2 типу зустрічаєть­
ся, як правило, у молодому віці (від 2 до 14
років), проте іноді уражує і дорослих людей.
При ньому частіше, ніж при гепатиті 1 типу,
Клінічні прояви
АІГ частіше спостерігається у жінок (85-
90 %), проте АІГ 2-го типу діагностується у
дітей і осіб молодого віку (частіше - дівча­
ток). Виділяють два піки підйому захворюва­
ності на АІГ - період статевого дозрівання і
період менопаузи.
Клінічна картина може варіювати від
безсимптомного до важкого і навіть фульмі-
нантного перебігу. Захворювання може по­
чатися як гострий гепатит, і лише тривале
збереження жовтяниці змуш ує запідозрити
хронічне захворювання печінки. Проте час­
тіше АІГ починається з мізерної клінічної
картини і розвивається поступово. Більшість
хворих скаржаться на слабкість, стомлю­
ваність, носові кровотечі, легке утворення
313
спостерігаються супутні імунні захворюван­
ня (такі як аутоімунний тиреоїдит, вітиліго,
інсулінзалежний цукровий діабет і неспе­
цифічний виразковий коліт) і визначають­
ся органоспециф ічні антитіла (наприклад,
антитіла до щ итоподібної залози, острівців
Лангерганса і парієтальних клітин). У хворих
з гепатитом 2 типи рівень ІдА в сироватці
крові нижчий, ніж у хворих з 1 типом захво­
рювання. Результати попередніх досліджень
дозволяють припустити, що аутоімунний ге­
патит 2 типу призводить до розвитку цирозу
печінки частіше, ніж гепатит 1 типу.
Діагноз аутоімунного гепатиту 3 типу
ставиться при виявленні у крові хворих ан­
титіл до розчинного печінкового антигена
(SLA). Близько 11 % хворих з гепатитом 1
типу мають анти-SLA і не відрізняються від
серонегативних пацієнтів. Раніше передба­
чалося, що печінково-підшлункові антитіла
(LP) також належать до маркерів аутоімунно­
го гепатиту 3 типу, проте пізніше було вста­
новлено, що вони можуть бути присутні в
крові разом з антитілами, характерними для
1 типу захворювання. В результаті досі зали­
шається невідомим, чи є анти-SLA і анти-LP
різновидом маркерів аутоімунного гепатиту
1 типу, чи належать до іншої підгрупи.
синців, періодичну лихоманку, болі в сугло­
бах, появу змін шкіри (акне), жовтяничність
склер, шкірних покривів, яка з'являється, як
правило, епізодично.
АІГ може тривалий час (декілька років)
залишатися безсимптомним і випадково бути
виявленим у результаті виявлення змін ф унк­
цій печінки або появи жовтяниці. Для важко­
го перебігу з вираженою клінічною картиною
характерні підвищення температури, жовтя­
ничність шкірних покривів (аж до вираженої
холестатичної жовтяниці), поява «судинних
зірочок» на обличчі, в області декольте, на
шкірі стегон, плечей, поява стрій, синців.
Позапечінкові прояви характерні для хво­
рих на АІГ. Вони можуть стосуватися майже
314
всіх органів і систем. Спостерігаються шкірні
васкуліти, поліартрити без деформації сугло­
бів, артралгії, міалгії, лімфаденопатія, альвео-
літ, плеврит, міокардит, латентний гломеруло­
Діагностика і діагностичні критерії
Діагноз АІГ встановлюється за допомо­
гою виключення відомих етіологічних ЧИ Н Н И ­
КІВ гепатиту, таких як віруси, ліки, токсичні і
метаболічні чинники. Діагностичні критерії
аутоімунного гепатиту встановлені згідно з
Міжнародною угодою.
Остаточний діагноз АІГ припускає
обов'язкове виявлення при гістологічному
дослідженні ступінчастих некрозів з лобуляр-
ним гепатитом (або без такого) чи мостопо-
дібними некрозами (або без таких). Непри­
пустима присутність патології, що свідчить
про можливу наявність іншого захворювання
(наприклад, пошкодження жовчних проток,
гранульоми, відкладення міді і т.д.). Будь-
які зміни рівня амінотрансфераз у сироватці
крові, якщо вони є домінуючими, вважають­
ся сумісними з діагнозом. Рівні загального
глобуліну, у-глобуліну або імуноглобуліну G
повинні перевищувати нормальні значення
не менше ніж у 1,5 раза; сироваткові титри
антигладком'язових, антиядерних антитіл і
антитіл до мікросом 1 типу печінки і нирок по­
винні бути вище 1: 80. В анамнезі не повинно
бути фактів переливання крові та її компонен­
тів, недавнього прийому гепатотоксичних пре­
Таблиця 1 7 /1 5 . Бальна с и с т е м а о ц ін ки для д іа гн о с т и к и АІГ, з а п р о п о н о в а н а
М іж н а р о д н о ю гр у п о ю з вивчення АІГ
Параметри
стать: ♦ жіноча
• чоловіча
Співвідношення активності лужної фосфатази і АлАТ:
Вміст глобулінів, гамма-глобулінів або IgG:
вище норми більше ніж у 2 рази
вище норми у 1,5-2 рази
вище норми в 1,0-1.5 раза
нижче норми
Частина 2. Захворювання органів травлення
нефрит, цукровий діабет, легеневі інфільтра­
ти, тромбоцитопенія, виразковий коліт і ін. У
таблиці 17.14 представлений широкий спектр
імунної патології, що нерідко супроводжує АІГ.
паратів або зловживання алкоголем (< 35 г/
добу для чоловіків і 25 г/добу для жінок). При
аутоімунному гепатиті не повинні виявлятися
серологічні маркери активного гепатиту А, В і
С, а також ураження печінки вірусом Епштей-
на - Барра або цитомегаловірусом. Рівні о,-
антитрипсину, міді і церулоплазміну в сиро­
ватці крові повинні мати варіант норми.
Аутоімунний гепатит як передбачу­
ваний діагноз виправданий у хворих з ана­
логічними знахідками, але менш вираженим
відхиленням від норми рівня гамма-глобуліну
в сироватці крові, нижчими титрами аутоан­
титіл, наявністю в анамнезі зловживання
алкоголем (у вищезгаданих дозах) або не­
давнього прийому гепатотоксичних препа­
ратів, недіагностованими відхиленнями від
норми концентрацій міді і церулоплазміну
в сироватці, а також із хибнопозитивними
результатами досліджень, направлених на
виявлення гепатиту С. Для того щоб урівно­
важувати належним чином всі клінічні, лабо­
раторні і гістологічні дані, а також об'єктивно
оцінювати достовірність остаточного діагно­
зу, розроблена бальна система, представле­
на у табл. 17.15.
Бали
+2
0
> 3 ,0 2
< 3,0 +2
+3
+2
+1
0
Розділ 17. Хронічні гепатити 315

Продовження таблиці 17.15.

Параметри Бали

Титр антинуклеарних антитіл, антитіл до гладенької мускулатури або антитіл до

печ\нхов\лх Іт р х о в и х мхросомапьнллх а н т а 'т 3-то т\лоу.
>1:80 +3
1:80 +2
1:40 +1
<1:40 0

Наявність антимітохондріальних антитіл: • так 2

• ні 0

Наявність lgM-антитіл до вірусу гепатиту А, поверхневого або внутрішнього антигена З

вірусу гепатиту В

Позитивна реакція на РНК вірусу гепатиту С З

Позитивні результати рекомбінантного імуноблотингу на антитіла до вірусу гепатиту С 2

Наявність якого-небудь іншого активного вірусу З

Відсутність вірусів +3

Супутні імунологічні хвороби +1

Застосування гепатотоксичних препаратів або гемотрансфузії: • так 2

• ні +1

Вживання алкоголю: • відсутнє або мало +2

• помірковане 0
• багато 2

Імунологічні показники: • визначення HLA-B8-DR3 або DR4 +1

• наявність інших аутоантитіл +2

Гістологічні ознаки:
• лобулярний гепатит + мостоподібний некроз +3
• тільки ступінчасті некрози +2
• розетки +1
• плазматичні клітини +1
• ураження жовчних проток чи атипові зміни З

Відповідь на лікування кортикостероїдами:

• повна відповідь +2
■часткова відповідь 0
• відсутність відповіді 2
• загострення (йдеться про загострення, яке виникло у хворого +3
з повною первинною відповіддю упродовж зниження дози чи
повної відміни препарату)

Сумарна кількість балів до лікування: • визначений діагноз > 15

• імовірний диагноз от 10
до 15

Після лікування: • визначений діагноз >17

• імовірний диагноз от 12
до 17
316 Частина 2. Захворювання органів травлення

Результати терапії кортикостероїдними постановці діагнозу аутоімунного гепатиту

гормонами також можна оцінити в балах;
таким чином, реакція у відповідь на ліку­
вання може бути використана для підтвер­
дження або виключення діагнозу. На відмі­
ну від інших форм хронічного гепатиту, при
не треба вичікувати шість місяців, коли про­
цес перейде у хронічну форму. Враховуючи,
що захворювання часто перебігає гостро,
діагностувати аутоімунний гепатит можна у
будь-який час його клінічного перебігу.

Лікування
При неможливості проведення етіоло- терапію, основою якої дотепер є глюкокор-
гічного лікування при АІГ виводять на пер- тикостероїди (табл. 17.16).
ший план патогенетичну імуносупресивну

Таблиця /\ 7 . ' \ 6 . С х е м и ім у н о с у п р е с и в н о ї т е р а п ії АІГ

Схема лікування Тривалість Примітки

Преднізолон (монотерапія) 4 0 - 1-2 тижні вказана доза з посту- Доза визначається важкістю
80 мг на добу (дві третини дози ловим зменшенням по 5-10 мг до АІГ. При активному процесі -
вранці, третина - увечері) підтримуючої 10-20 мг стаціонарне лікування

Преднізолон 20-40 мг + азаті- У перший тиждень; потім дозу При активному п роцесі-ста-
оприн з другого тижня по 50 мг преднізолону зменшують до під- ціонарне лікування
на добу тримуючої по 5-10 мг на тиждень

Преднізолон (підтримуюча доза) Від кількох місяців до багатьох ро- Лікування проводиться ам-
10-15 мг на день вранці ків використання булаторно

У лікуванні хворих з АІГ можна також ви­
користовувати препарати урсодезоксихоле-
вої кислоти (урсофальк, урсохол), особливо
при лікуванні АІГ з явищами холестазу. Ре­
комендована доза 10-12 мг на 1 кг маси на
добу протягом 1 -2 років. При загрозі розвиту
остеопорозу (літній вік, тривалий прийом
стероїдів) можливе використання препаратів
кальцію по 1 г щодня, вітаміну D (1000 ОД) в
день (1 місяць).
Хворі з АІГ є кандидатами для транс­
плантації печінки, особливо у випадках, коли
консервативна терапія не дає результату
або розвиваються ускладнення цирозу.
При нелікованому АІГ прогноз поганий:
5-річна виживаність складає 50 %, 1 0 -р іч н а -
10 %. При використанні сучасних схем іму­
носупресивної терапії 20-річна виживаність
досягає 80 %. При стертому клінічному пе­
ребігу прогноз сприятливіший.

1 7 .4 . Неалкогольний стеатогепатит
МКХ-10:
К 76.0 Неалкогольний стеатогепатит

Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ) - ментів у крові і морфологічні зміни в печінці як

самостійна нозологічна форма, для неї харак­ і при алкогольному гепатиті, але спостеріга­
терні підвищення активності печінкових фер­ ються у осіб, що не вживають алкоголь
Розділ 17. Хронічні гепатити 317

Е т іо л о г ія і патогенез
Хоча точна поширеність НАСГ не ві­
дома. він вважається поширеним захво­
рюванням, частота якого наближається до
поширеності хронічного вірусного гепатиту
В. Це пов'язано з широкою розповсюдже-
ністю в суспільстві причин НАСГ. основними
з яких є ожиріння і цукровий діабет 2 типу
(табл. 17.17).

Таблиця 1 7 .1 7 . О с н о в н і причини і чинники ризику НАСГ

• Метаболічні чинники
• Ожиріння
• Цукровий діабет і гіперглікемія
• Гіперліпідемія
• Гостре голодування і швидке зменшення маси тіла
• Повне парентеральне харчування
• Хірургічні втручання
• Накладення єюноілеального анастомозу
• Гастропластика з приводу патологічного ожиріння
• Накладення біліарно-панкреатичної стоми
• Обширна резекція порожньої кишки
• Лікарські препарати
• Аміодарон
• Пергексилену малеат
• Глюкокортикоїди
• Синтетичний естроген
• Тамоксифен
• Інші чинники
• Дивертикульоз порожньої кишки з надмірним ростом бактерій
• Регіональна ліподистрофія
• Абеталіпопротеїнемія
• Хвороба Вебера - Крісчена

Сучасне і дуже логічне пояснення пато­
генезу НАСГ представлене гіпотезою «двох
ударів». Перший «удар» полягає у відкладен­
ні жиру в гепатоцитах, що є основою жирової
дегенерації печінки, або стеатогепатиту. Ця
жирова дегенерація збільшує чутливість орга­
на до другого «удару» - раптового підвищен­
ня рівня вільних жирних кислот, що, мабуть,
відіграє вирішальну роль. Це може бути спро­
воковано однією з хірургічних процедур на ки­
шечнику, прийомом певних лікарських препа­
ратів або розвитком цукрового діабету типу 2.
Зазвичай НАСГ спостерігається у пацієнтів,
які вже страждають цукровим діабетом типу 2,
загальним ожирінням, при стрімкій втраті ваги
і зловживанні алкоголем. Всі ці причини ве­
дуть до мобілізації вільних жирних кислот і за­
своєнні їх печінкою. У мітохондріях і інших клі­
тинних органелах гепатоцитів вільні жирні кис­
лоти або окислюються, або використовуються
для синтезу тригліцеридів, фосфоліпідів і
ефірів холестерину. Проте, якщо постачання
вільними жирними кислотами стає надмірним,
метаболізм жиру значною мірою активується,
його деградація стає недостатньою і спостері­
гається акумуляція тригліцеридів.
318 Частина 2. Захворювання органів травлення

Клінічні прояви
С имптомів, властивих за хво р ю ва н­
ням печінки, у більш ості хворих НАСГ (4 8 -
100 %) немає. Тільки деякі з них відзнача­
ють незначний диском ф орт у животі, біль
в його правому верхньому квадранті або
слаб кість і нездуж ання (табл. 17.18). Ч ас­
тіше хворі звертаю ться до лікарів з інших
причин (наприклад, з приводу артеріальної
гіпертонії, ж овчнокам 'яної хвороби, іш ем іч­
ної хвороби серця, застійної серцевої не­
достатності, пухлин, захворю вань п ериф е­
ричних судин, гіпотиреозу, гінекологічних
або психічних захворю вань), і поруш ення
ф ункції печінки виявляється у них випад­
ково. У всіх випадках необхідно виклю чити
зловживання алкоголем.
Н айчастіш е при перш ому обстеженні
визначається збільш ення печінки без сим п ­
томів, характерних для хронічних за хво р ю ­
вань печінки. Н айчастіш е виявляється п ід ­
вищ ення у 2 -3 рази активності АлАТ і АсАТ
у крові. А ктивність АлАТ зазвичай вищ а за
а ктивність АсАТ, тоді як для алкогольного
гепатиту характерне зворотне сп ів в ід но ­
шення. А ктивність луж ної ф осф атази зм і­
ню ється менш е ніж у половини хворих, рі­
вень білірубіну підвищ ується рідко. Рівень
альбум іну в крові майже завж ди зал иш а­
ється нормальним, подовження протром бі-
нового часу нехарактерне для НАСГ.
Клінічний стан і лабораторні показники у
більшості хворих з НАСГ залишаються ста-

Таблиця 1 7 /1 8 . Клінічні х а р а к т е р и с т и к и і л а б о р а т о р н і д а н і при НАСГ

Вік
• Зазвичай 41-60 років
• іноді 11-20 років

Стать
• Переважає жіноча

Часті супутні захворювання

• Ожиріння (69-100 % хворих)
• Діабет (36-75 % хворих)
• Гіперліпідемія (20-81 % хворих)

Скарги
• Відсутні (48-100 % хворих)
• Незначний дискомфорт у черевній порожнині
• Біль у верхньому правому квадранті живота
• Слабість або нездужання

Об'єктивні ознаки
• Гепатомегалія
• Ознаки хронічного захворювання печінки або портальної гіпертензії (рідко)

Лабораторні показники
• Підвищення активності АсАТ і АлАТ у плазмі крові в 2-3 рази
• Нормальна або злегка підвищена активність лужної фосфатази
• Нормальний рівень білків і білірубіну в крові, нормальний протромбіновий час
• Можливе підвищення рівня сироваткового феритину
Розділ 17. Хронічні гепатити 319

більними. Проте, хоча НАСГ зазвичай і пере­ хворих розвивається прогресуючий фіброз і
бігає безсимптомно, приблизно у половини не менше ніж у 1/6 пацієнтів - цироз печінки.

Д іагноз і діагностичні критерії

Передбачити природу патологічного
процесу, що викликає тривале підвищення
рівня АсАТ і АлАТ в крові, без дослідження
біоптатів печінки украй важко. Прогностич­
на значущість діагнозу неалкогольної жиро­
вої дистроф ії печінки до проведення біопсії
то д эд \А Ю Г т л т о ЪЪ % , а тр\л а ш ь -
гольному гепатиті - 86 %.
При порушенні ф ункції печінки необхід­
но активно шукати причини, що призвели
до порушення. Ретельно зібраний анамнез
часто дозволяє запідозрити алкогольне або
медикаментозне ураження печінки. Слід
провести ряд лабораторних досліджень, зо­
крема серологічне, для виявлення вірусних
гепатитів, обміну заліза, рівня церулоплаз­
міну, рівня і фенотипу ф -антитрипсину, ан-
тимітохондріальних і антиядерних антитіл,
оскільки ці дослідження дозволяють виявити
причини захворювання печінки, які потенцій­
но можна усунути.
Встановленню діагнозу можуть сприяти
і такі методи візуалізації, як ультразвукове
дослідження печінки і доплерографія печін­
кових і портальних судин. При ультразвуко-
'e m y у XBOpWA Зі V\f4CV часто ви­
являється гіперехогенність або «яскравість»
тканини печінки внаслідок дифузної жирової
інфільтрації. Проте цей показник неспеци­
фічний і не дозволяє діагностувати НАСГ.
Якщо жодне з перечислених досліджень не
дало результату, рекомендується призна­
чати біопсію печінки для підтвердження або
виключення НАСГ, особливо у хворих з опи­
саними вище типовими клінічними ознаками
цього захворювання.
Діагностичні критерії НАСГ (за Е. Powell
et аі.) з доповненнями подані у табл. 17.19.

Таблиця 17.19. Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії НАСГ

1. При дослідженні біоптату печінки виявляються помірна або виражена крупнокапельна

жирова дистрофія і запалення (лобулярне або портальне) за наявності або відсутності
гіалінових тілець Меллорі, ознак фіброзу або цирозу, дегенерації і балонної дистрофії
гепатоцитів.
2. При докладному зборі анамнезу трьома незалежними лікарями, опиті членів сім’ї і діль­
ничного лікаря повинна бути підтверджена відсутність зловживання алкоголем (спожи­
вання менше 30-40 г етанолу в день). Результати декількох рандомізованих аналізів
крові для визначення рівня алкоголю в крові повинні бути негативними. Результати ви­
значення в сироватці крові маркера вживання алкоголю - трансферину, що не містить сі-
алових кислот (якщо таке дослідження проводилося), також повинні бути негативними.
3. При серологічному дослідженні відсутні ознаки інфікування вірусами гепатитів В, С, G.
Виключена наявність метаболічних і аутоімунних захворювань.

Лікування
З агальноприйнятої схеми лікування Сучасні методи його лікування пере-
НАСГ не існує числені в таблиці 17.20.
320 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 17.20. Методи лікування НАСГ

• Зниження маси тіла

• Пероральні цукрознижувальні засоби
• Гіпохолестеринемічні засоби (клофібрат, гемфіброзил)
• Засоби з гепатопротекторним ефектом:
• Урсодезоксихолева кислота
• Есенціальні фосфоліпіди
• Незамінні амінокислоти, бетаїн глюкуронат/Б-аденозил-І-метіонін
• Рослинні гепатопротектори (силімарин)
• Токоферол (вітамін Е)
• Метронідазол (при надмірному бактеріальному рості)
• Поліміксин (при повному парентеральному живленні)
• Трансплантація печінки

Оскільки НАСГ найчастіше поєднується кислот і, крім того, володіє цитопротекторним,

з ожирінням, лікарі зазвичай вважають необ­
хідним зменшити масу тіла пацієнта. Про­
те оцінити значення даного методу важко,
оскільки таким хворим рідко вдається змен­
шити масу тіла і особливо підтримувати її
зменшеною достатньо довго.
Серед медикаментозних препаратів
основне місце в лікуванні НАСГ належить
засобам із гепатопротекторними властивос­
тями. Найчастіше зараз застосовують урсо-
дезоксихолеву кислоту (УДХК), яка може
сприяти лікуванню НАСГ. У дослідженнях лі­
кування пацієнтів, що страждають первинни­
ми біліарними захворюваннями печінки, було
показано, що УДХК заміщає більш гідрофобні,
гепатотоксичні жовчні кислоти у пулі жовчних
імуномодулюючим і антиапоптичним ефек­
том. УДХК у дозуванні 10-15 мг/кг маси тіла
на добу знижує або навіть нормалізує рівень
АсАТ у 40 % пацієнтів і рівень ГГТП у ЗО % па­
цієнтів, особливо в тих випадках, коли терапія
з використанням УДХК поєднується з дієтою з
низьким вмістом жирів. Крім цього, УДХК зни­
жує вміст жиру у печінці. УДХК також має ту
перевагу, що не викликає розвитку побічних
ефектів у пацієнтів, які страждають первинни­
ми біліарними захворюваннями печінки і про­
ходять курс лікування понад 11 років.
Перспективними препаратами в лікуванні
НАСГ вважаються також пероральні цукрозни­
жувальні засоби (метформін), гіпохолестери­
немічні засоби (статини, фібрати), токоферол.

1 7 .5 . Алкогольна хвороба печінки

МКХ-10:
К 70.0 Алкогольна жирова дистрофія печінки
К 70.1 Гострий і хронічний алкогольні гепатити
К 70.2 Алкогольний фіброз печінки
К 70.3 Алкогольний цироз печінки

Визначення і класифікація
Алкогольна хвороба печінки (АХП) шення печінки, викликані систематичним при-
об'єднує різні функціональні і структурні пору- йманням алкогольних напоїв (табл. 17.21).
Розділ 17. Хронічні гепатити
Е т іо л о г ія і патогенез
Алкоголь виявляє специфічну ушкоджу­
вальну дію на печінку. Ще в 60-х роках було
доведено, що одноразовий прийом 150 г
етанолу (350-400 г горілки) викликає в печін­
ці некрози, у відповідь на які розвивається
запальна реакція. На здорових доброволь­
цях було показано, що щоденний прийом
навіть невеликих кількостей алкоголю про­
тягом 18 днів викликає в печінці характерні
морфологічні зміни. Проте дія алкоголю на
печінку дуже варіабельна, залежить від ба­
гатьох чинників. Не в кожного алкоголіка роз­
вивається алкогольний гепатит або цироз.
Т аблиця 1 7 . 2 1 . С п е к т р ал кого л ь но ї х в о р о б и печінки
• Алкогольна жирова дистрофія печінки (стеатоз)
• Гострий алкогольний гепатит
• Хронічний алкогольний гепатит (стеатогепатит)
• Алкогольний фіброз печінки
• Алкогольний цироз печінки (класи А, В, С за Чайлдом - П’ю)
Зловживання алкоголем викликає три
типи гістологічних змін печінки: жирову ін­
фільтрацію, алкогольний гепатит і цироз.
Проте жодне з них не патогномонічне для
АХП. Всі три типи ураження (хоч і в різно­
му ступені) нерідко виявляються одночас­
но у хворих з АХП. Іноді подібні гістологічні
знахідки вказують на прогресування про­
цесу, проте, як з'ясувалося, цироз здатний
розвиватися і за відсутності клінічних ознак
гепатиту. Більш того, у людей, що вживають
велику кількість алкоголю, відсутність симп­
томів ураження печінки може поєднуватися з
відсутністю патоморфологічних змін.
Ж ирова інфільтрація печінки (стеатоз)
характеризується утворенням маленьких
(мікровезикулярних) або великих (макрове-
зикулярних) жирових крапель у цитоплазмі
гепатоцитів. У хворих з алкогольним уражен­
ням печінки іноді зустрічаються обидва типи
стеатозу. При одночасній наявності запаль­
них змін ураження печінки визначається як
321
За даними S. Sherlock, приблизно у 25 %
алкоголіків змін у печінці не спостерігаєть­
ся, у 25 % - виявляється жировий стеатоз,
у 25 % - алкогольний гепатит і лише у 25 %
- цироз печінки. За іншими даними, у пере­
важної більшості алкоголіків (9 0 -9 5 %) спо­
стерігається жирова інфільтрація печінки,
тоді як алкогольні гепатити і цирози виника­
ють значно рідше. Мабуть, найважливішими
детермінантами пошкодження печінки слід
вважати кількість і тривалість споживання
алкоголю, а не тип напою та індивідуальні
особливості його споживання.
стеатогепатит. Ж ирова інфільтрація печінки
може розвинутися після вживання всього
10 унцій (240 г) алкоголю - 1 5-20 коктейлів,
З л вина або менше галона (біля 4 л) пива
протягом вихідних і виявляється у 9 0 -1 0 0 %
алкоголіків (понад 80 г алкоголю в день про­
тягом 5 років і довше). Захворювання часто
супроводжує поява фіброзних змін у печінці
навіть за відсутності гепатиту.
Слід підкреслити, що аналогічні уш ко­
дження викликаються й іншими причинами,
включаючи хронічний активний гепатит С,
цукровий діабет, ожиріння і голодування.
При одночасному виявленні запальних змін і
жирової інфільтрації і за відсутності вказівок
на зловживання алкоголем захворювання
визначають як неалкогольний стеатогепатит.
Підвищення рівня трансаміназ у 10 разів ви­
значається як при алкогольному, так і при не-
алкогольному стеатозі печінки.
До гістологічних ознак алкогольно­
го гепатиту відносять некроз гепатоцитів,
322
запальні інфільтрати (у яких переважають
поліморфноядерні лейкоцити) і фіброз. При­
чиною виникнення гепатиту (тобто запа­
лення печінки) можуть також стати вірусна
інфекція і аутоімунні реакції, проте картина
запалення якісно відрізняється від такої при
алкогольному гепатиті. Клінічні прояви різно­
манітні: від безсимптомного (безжовтянич-
ного) перебігу до важкого гепатиту з жовтя­
ницею, асцитом і портальною гіпертензією.
Алкогольний гепатит рано чи пізно розвива­
ється приблизно у 4 0 -5 0 % алкоголіків.
А лкогольний цироз, як і будь-який ін­
ший, представлений диф узною деструкці­
єю і регенерацією печінки з переважанням
Клінічні прояви
Клінічна симптом атика при АХП, я кп р а -
вило, неспециф ічна. Н ерідко хворі зверта­
ються до лікаря з приводу інш ого захворю ­
вання, пов’язаного з прийомом алкоголю.
Завжди при огляді слід виявляти об’єктивні
симптоми «прихованого» алкоголізму: на­
брякле лице, розш ирені повнокровні судини
склер, тремор рук, язика, пітливість, наяв­
ність «малих» печінкових знаків. Комплекс
соматичних, метаболічних, неврологічних
поруш ень створю є специф ічну «зовніш ­
ність алкоголіка», що відображає систем ­
Таблиця 17.22. Клінічні с и м п т о м и при АХП
Клінічний Жирова
симптом інфільтрація, %
Анорексія, нудота 2-10
Абдомінальні болі 2-10
Лихоманка 2-10
Гепатомегалія 75
Жовтяниця 2 55
Портальна гіпертензія ^ 40
(асцит, спленомегалія)
Телеангіектазії 8 ЗО
Частина 2. Захворювання органів травлення
ф іброзної тканини над гепатоцитами. Р еге­
нерація відбувається безсистемно, супро­
водж ується утворенням вузлів і поруш ен­
ням норм альної анатом ічної і ф ункціональ­
ної структури органа. Алкогольний цироз,
як правило, є мікровузловим; вузлики не
перевищ ую ть 3 мм в діаметрі і оточені спо­
лучною тканиною . Роз'яснюючи, що таке
цироз печінки, хворим і членам їх сімей, л і­
кар може охарактеризувати його як « утво­
рення рубців на печінці». За відсутності чіт­
ких вказівок на дію визначеного чинника в
анамнезі до моменту ф ормування цирозу в
більш ості випадків важко з'ясувати первин­
ну причину ураження печінки.
ність залучення до патологічного процесу
різних органів.
Частота основних клінічних симптомів
при алкогольних ураженнях печінки пред­
ставлена в таблиці 17.22.
А лкогольна жирова дистроф ія п е­
чінки (алкогольний стеатоз печінки) - най­
частіш а клінічна форма, яка зазвичай пе­
ребігає безсимптомно. Може визначатися
відчуття тяж кості в правому підребер'ї,
невелике збільш ення печінки, диспепсичні
явища, непереносим ість ж ирної їжі. У біль-
А л ко го л ь н и й Цироз
гепатит, % печінки, %
70 35
50 35
50 (інтермітуюча) 25 (постійна)
95 67
50
50
38
Розділ 17. Хронічні гепатити
шості випадків перебігає сприятливо і при
відмові від алкоголю через 2 -3 місяці на­
ступає значне поліпш ення, аж до повного
зникнення стеатозу.
Алкогольний стеатогепатит виникає у
15-20 % хворих на АХП. У типових випад­
ках алкогольний гепатит нагадує за клінікою
вірусне ураження печінки. Часті анорексія,
нудота, зменшення маси тіла, нездужання,
дискомфорт у черевній порожнині, жовтя­
ниця. Приблизно у половини хворих підви­
щена температура тіла. При фізикальному
дослідженні визначається збільшена гладка
безболісна печінка. Селезінка пальпується
рідко. Біохімічні показники крові змінюють­
ся у меншій мірі. Відзначуються помірне
підвищення активності трансаміназ, лужної
фосфатази, характерні підвищення гамма-
глютамілтранспептидази, гіперхолестерине-
мія, тригліцеридемія, зниження рівня про­
тромбіну. При повній тривалій абстиненції
гістологічні прояви зберігаються до 6 і біль­
ше місяців, проте можливе одужання.
Алкогольний фіброз печінки характери­
зується безсимтомним або малосимптомним
перебігом і зазвичай виявляється на стадії ци­
розу печінки. У клініці характерні прояви алко­
гольної хвороби. Лабораторні показники зазви­
чай в межах норми. При підозрі на алкогольний
фіброз печінки обов'язкова пункційна біопсія
Гострий алкогольний гепатит (фуль-
мінантна форма) характеризується гострим
початком, важким станом хворих, анемією,
лихоманкою, анорексією, нудотою, енцефа-
лопатією, порушенням ф ункції нирок, по­
Діагностика і діагностичні критерії А Х П
Ретельний збір анамнезу - найбільш
важливий діагностичний чинник при АХП
(так само як і багатьох інших захворювань).
Проте через те що алкоголіки нерідко свідо­
мо спотворюють дані, додаткову інформацію
лікар отримує із бесід з родичами, друзями
хворого або з історії хвороби.
Прийнято вважати, що правильно оціни­
ти споживання алкоголю можна, якщо керу­
ватися старим правилом: максимальну кіль­
кість випитого спиртного, про яку повідомляє
323
явою асциту, розвитком печінкової коми, яка
зазвичай призводить до смерті хворого.
Гострий алкогольний гепатит (ж ов­
тянична ф орма) характеризується ж овтя­
ницею, болями в правому підребер'ї, д и с ­
пепсичними явищ ами, нудотою, зниженням
апетиту, лихоманкою з підвищ енням те м п е ­
ратури тіла до 3 8 -4 0 ° протягом 2 -3 тижнів,
порушенням психіки, тремором, поліней-
ропатією та іншими ознаками тривалого
вживання алкоголю , асцитом, збільш енням
селезінки, супутніми бактеріальним и за­
хворю ваннями, швидким прогресуванням
у цироз печінки, значним лейкоцитозом,
анемією, появою білка в сечі, підвищ енням
вм істу загального білірубіну і його ф ракцій,
особливо прямого білірубіну, підвищ енням
активності ГГТП, АлАТ, АсАТ, ГІФ, зниж ен­
ням вм істу альбуміну, ф ібриногену, холес­
терину, подовженням часу кровотечі, підви­
щенням креатиніну.
Алкогольний цироз печінки розви­
вається в середньому у 5 % алкоголіків.
Клінічна симптоматика залежить від ступе­
ня порушення функції печінки, вираженості
синдрому портальної гіпертензії, активності
і стадії цирозу. Спочатку спостерігаються
диспепсичні явища, астенізація, втрата маси
тіла. На стадії сформованого цирозу печінки
визначається збільшення розмірів живота,
зменшення діурезу, венозні колатералі, по­
ява жовтяниці, носових кровотеч, явищ ен-
цефалопатії аж до розвитку печінкової коми,
особливо на тлі кровотечі з варикозно роз­
ширених вен стравоходу.
хворий, помножити на п’ять. Результат вийде
не дуже точним, але суть цього нехитрого ви-
числення полягає в тому, щоб нагадати, що
самостійна оцінка хворим кількості випитого
явно занижена.
Клініко-анамнестичні ознаки АХП подані
у табл. 17.23.
Існує декілька об'єктивних критеріїв, які
у великій мірі свідчать на користь діагнозу
АХП (табл. 17.24), проте жоден з них не па-
тогномонічний.
3 24 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 17.23. К л ін ік о -а н а м н е с т и ч н і о зн а ки АХП

• Систематичне вживання алкогольних напоїв

• Ознаки алкогольної хвороби: висока толерантність до алкоголю, психологічна і фізична
залежність від алкогольних напоїв, алкогольна енцефалопатія, наявність алкогольних
психозів в анамнезі
• Соціальна деградація: часті зміни місця роботи з пониженням професії, втрата роботи,
сім'ї і т.д.
• Порушення психоневрологічного стану: підвищена збудливість, неадекватна поведінка,
тремор рук, порушення сну
• Огляд - наявність жовтяниці, розширених підшкірних вен, пальмарної еритеми,
судинних зірочок, одутлості лиця, збільшення привушних залоз, випадання волосся,
сірий або ціанотичний відтінок шкіри, гінекомастія, збільшення розмірів живота
• Збільшення розмірів печінки, селезінки, ознаки асциту при пальпації

Таблиця 17.24. Д іа гн о с т и ч н і о зн а к и ал коголь ного

у р а ж е н н я п ечінки

Ознаки Показники Коментарі

Біохімічні/ АсАТ / АлАТ > 1 (часто) Досить характерний, проте може спостерігатися в кін­
гематологічні цевій стадії будь-якого захворювання печінки; при вірус­
ному гепатиті С має місце зворотне співвідношення.
Підвищення рівня Дуже чутлива, але не специфічна ознака; не відобра­
гаммаглутаміл- жає тяжкість ураження печінки.
транспептидази (часто)
Збільшення середнього Зустрічається і при інших захворюваннях печінки,
об’єму еритроцитів проте цьому значною мірою сприяє дефіцит фоліє­
(часто) вої кислоти і вітаміну В 12, характерний для людей, що
зловживають алкоголем. Дефіцит заліза у поєднанні з
макроцитозом може давати нормальне значення се­
реднього об’єму еритроцитів.
Клінічні Ознаки фемінізації Найчастіше спостерігаються у хворих з АХП, проте зу­
Судинні зірочки стрічаються і при інших захворюваннях печінки. Розви­
Гінекомастія ток контрактури Дюпюїтрена залежить від кількості ал­
Контрактура коголю, що вживається, і не відображає тяжкість ура­
Дюпюїтрена ження печінки. Спіронолактон, використовуваний для
Гіперемія долонь лікування асциту, також може викликати гінекомастію.
Позапечінкові прояви Всі перечислені ознаки можуть бути проявом інших
алкоголізму; слабкість захворювань, проте виявлення їх у хворих з підозрою
скелетної мускулату­ на АХП підтверджує алкогольну природу ураження
ри; дилатаційна кар- печінки
діоміопатія; панкреатит;
периферична нейропатїя
Гістологічні Тільця Меллорі Найчастіше і в найбільшій кількості виявляються у па­
цієнтів з АХП, хоча зустрічаються і при інших захворю­
ваннях печінки. Корисна знахідка при підозрі на АХП
Жирові краплі Необхідно диференціювати від ожиріння, діабету, ві­
русного гепатиту С, ВІЛ-інфекції, медикаментозного і
токсичного гепатиту і т.д.
Розділ 17. Хронічні гепатити 325

Лікування

О сновні методи л ікува нн я А ХП подані Усі хворі з алкогольним и цирозами

у таблиці 17.25. печінки підлягаю ть активном у д испансер-

Таблиця 17.25. М е т о д и лікування АХП

• У всіх випадках - відмова від вживання алкоголю, дієта, повноцінна за вмістом білка, з
підвищеним вмістом вітамінів, ліпотропних чинників
Алкогольна жирова дистрофія печінки
• Препарати есенціальних фосфоліпідів (есенціале Форте Н):
по 300-600 мг 3 рази на добу 3 -6 місяців
або
• Адеметіонін (гептрал) по 400 мг 3 рази на добу 1-3 місяці
або
• Урсодезоксихолева кислота (урсофальк) 15 мг/кг/добу
протягом 1-6 міс.
Алкогольний гепатит
• Метилпреднізолон 32 мг/добу всередину (або еквівалентні дози преднізолону),
4 -6 тижнів з поступовим зниженням дози до повної відміни
• Гепатопротектори:
• Адеметіонін (гептрал) по 400-800 мг на добу внутрішньовенно № 10-20 з подальшим
призначенням всередину 800-1600 мг/добу протягом 1-3 міс.
• Урсодезоксихолева кислота (урсофальк) 15 мг/кг/добу протягом 1-6 міс.
• Препарати есенціальних фосфоліпідів (есенціале) внутрішньовенно № 10-20
• Цитраргінін по 10 мл на добу № 10-20
• Гепатопротектори рослинного походження: хофітол, симепар, гепабене, карсил,
легалон по 1-2 капсули 3 рази на добу 1-2 місяці
При печінковій недостатності:
• Зменшення вживання білка до 10-30 г/добу
• інфузійна терапія (5-10 % розчин глюкози в дозі 200-400 мл
з вітамінами)
• Гепатопротектори
• Орнітин-аспартат спочатку в/в повільно 20-^40 г/добу, потім всередину 5 г 2-3 рази на добу
• Препарати лактулози (дуфалак) по 30-50 мл сиропу 3 рази на добу
При розвитку прекоми або коми:
• Препарати лактулози (дуфалак) по 60-120 мл сиропу 3 рази на добу
• Антибіотики: ципрофлоксацин по 1 г 2 рази на добу 7-10 днів
При набряково-асцитичному синдромі:
• 10-20 % розчин альбуміну 200 мл на добу
• Сечогінні:
• Спіронолактон (верошпірон) 100-400 мг/добу всередину +
• Фуросемід 40-160 мг/добу всередину, в/м або в/в залежно від діурезу (повинен бути
позитивний діурез 200-300 мл/добу)
Алкогольний цироз печінки (див. лікування цирозу печінки)
326
ному спостереженню з періодичним обсте­
женням 1 раз на 6 -1 2 місяців (УЗД печінки,
біохімічні проби печінки). Необхідна тр и ва ­
ла дієта №5, обмеження ф ізичних наванта­
жень, відмова від алкоголю , прийому гепа­
тотоксичних ліків.
При алкогольном у стеатозі відмова від
алкоголю сприяє повном у одужанню .
Для визначення короткочасного прогно­
зу при алкогольних гепатитах визначають
індекс Мадрея = 4,6 х (протромбіновий час
пацієнта в секундах - нормальне значення
протромбінового часу в секундах) + рівень
загального білірубіну в мг/децилітр.
Частина 2 Захворювання органів травлення
При індексі М адрея ниж че 32 прогноз
відносно сприятливий. При значеннях
вищ е 32 в ірогід ність летального результа­
ту в період го сп іта л іза ц ії перевищ ує 50 %.
Д овготривал ий прогноз визначається
зд атністю пацієнта повністю відм овитися
від алкоголю . При р озвитку цирозу про­
гноз визначається класом тяж кості цирозу
за ш калою Ч айлда - П’ю (див. цирози пе­
чінки). У 50 % пацієнтів з цирозом печінки
класу С тр и ва лість ж иття не перевищ ує
6 міс. Єдиний метод лікування, яке може
поліпш ити прогноз у таких пацієнтів, -
транспл антація печінки.
 РоЗДІЛ 18. Цирози печінки
МКХ-10:
К 74 Фібрози і цирози печінки
К 70.3. Цироз печінки алкогольний
К 71.7. Цироз печінки з токсичним ураженням печінки
К 74.3. Первинний біліарний цироз
К 74.4. Вторинний біліарний цироз
К 74.6. Інші або неуточнені цирози
К 74.6. Портальна гіпертензія
К 72.1. Хронічна печінкова недостатність
Актуальність проблеми
А ктуа л ь н ість проблем и об ум овлена
високою питом ою вагою різних е тіо л о гіч ­
них чинників цирозу печінки в суспіл ьстві
(вірусна інф екція, зл овж ивання а л ко го ­
лем, б езконтрольний прийом м едика­
ментів, серцева нед остатність, ож иріння,
цукровий д іа б е т і ін.) і в результаті - їх
ш ирокою р озп о всю д ж е н істю (8 0 -1 0 0 ви­
падків на 100 000 населення). Крім того,
оскільки ц ирози печінки є кінцевою с та д і­
Визначення і класифікація
Цироз печінки (ЦП) - хронічне полі-
етіологічне прогресую че захворю вання
печінки, що характеризується д иф уз­
ним розростанням сполучної тканини з
утворенням ф іброзних септ, вузлів гіпер
регенерації печінкової тканини, що
складаю ться з ф ункціонально непо­
вноцінних гепатоцитів, зміною ар хітек­
тоніки печінки з розвитком псевдочас-
Етіологія і патогенез
О сновні е тіологічн і чинники ЦП подані
у табл. 18.3. Н айчастіш е ЦП р озвиваю ться
як результат хронічн их вірусних гепатитів,
ал ко гол ьн ої хвороби печінки, не а л ко го л ь-
них сте а то геп атитів (на їх ча стку пр ипа ­
єю диф узних за хво р ю ва н ь печінки, вони є
необ оротним и станам и, що с у п р о в о д ж у ­
ються високим рівнем ж иттєне б е зп е чни х
ускл а д не нь і о бум овлю ю ть висо ку см ерт­
ність. Л ета л ьність у н а сл ід о к цирозів п е чін­
ки скл а д а є в се р е д н ьо м у 7 -8 на 100 000,
а в країнах з високим рівнем вж ивання
алкоголю - 4 0 -4 5 на 100 000 населення.
С еред усіх пом ерлих ц ирози печінки с кл а ­
даю ть 1 -3 %.
точок, портальної гіпертензії, значним
зменш енням маси гепатоцитів і різним
ступенем гепатоцелю лярної н едостат­
ності. Класиф ікація ЦП ґрунтується на їх
розмежуванні залежно від етіології, м орф о­
логічної картини і клінічних стадій, що зале­
жать від ступеня ф ункціональних поруш ень
і ускладнень (табл. 18.1).
дає 8 0 -9 0 % всіх цирозів). Рідко причиною
ЦП є м етаболічні і генетично обум овлені
захворю вання. У ряді вип а д ків е тіо л о гічн у
причину встановити не вдається (крипто-
генні ЦП).
328 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 1 8 .1 . Класифікація цирозів печінки

За етіологією:
• вірусний (віруси гепатиту В, С, D, G)
• алкогольний
• цироз печінки, що індукується медикаментами
• токсичний
• пов'язаний з вродженими порушеннями метаболізму (цироз при хворобі Вільсона,
гемохроматозі)
• пов'язаний з ураженням жовчовивідних шляхів (первинний і вторинний біліарний цироз)
• застійний цироз печінки
• криптогенний цироз
• О О -ГТ' ^ *'•'
За морфологічною картиною:
• мікронодулярний (з діаметром вузлів до 3 мм)
• макронодулярний (з діаметром вузлів більше 3 мм)
• змішаний

За клінічними ознаками:
• Стадія захворювання - визначається ступенем функціональних порушень за
критеріями Чайлда - П’ю (таблиця 18.2):
а) початкова;
б) виражених клінічних проявів;
в) термінальна.
• Активність процесу:
а) активний ЦП;
б) неактивний ЦП.
• Ускладнення:
• портальна гіпертензія
• кровотечі з варикозно розширених вен
• печінкова енцефалопатія і печінкова недостатність
• спонтанний бактеріальний перитоніт
• тромбоз ворітної вени
• гепато-ренальний синдром
• гепатоцелюлярна карцинома

Таблиця 18.2. С х е м а к р и те р іїв Ч ай л д а - П'ю

Прогностична група
Клінічна ознака
А В с
Білірубін, мкмоль/л < 34,2 34,2-51,3 >51,3

Альбумін, г/л > 35 28-35 < 28

Асцит Відсутній Помірний, легко Виражений, погано

контролюється контролюється

Протромбіновий індекс, % 80-60 60^0 <40

Yosw n \% .\\м р о зи пєч'шуш 329

Продовження таблиці 18.2.

Прогностична група
Клінічна ознака
А В

Енцефалопатія Відсутня Мінімальна Виражена (кома)

Примітка: один критерій класу А оцінюється в 1 бал, клас В - у 2 бали, клас С - у 3 бали. По сумі набра­
них балів, у відповідності до ступеня тяжкості перебігу цирозу печінки, хворих розділяють
на три класи: клас А (5-6), клас В (7-9), клас С (>10).

Таблиця '\8 .3 . Етіологічні ч и н н ики ЦП

• Вірусні гепатити В, С, D
• А лко го ль

• Медикаментозні або токсичні ураження печінки

• Серцева недостатність:
• Біліарна обструкція:
• Первинний біліарний цироз (без обструкції позапечінкових жовчних проток)
• Вторинний біліарний цироз (з обструкцією позапечінкових жовчних проток)
• Обструкція венозного відтоку:
• Синдром Бадда - Хіарі
• Венооклюзійна хвороба
• Гемохроматоз
• Хвороба Вільсона - Коновалова
• Недостатність альфа-1-антитрипсину
• Порушення харчування
• Змішаний (шистосомоз, природжений сифіліс, кістозний фіброз, хвороби накопичення
глікогену)
• Ідіопатичні (криптогенні)

У патогенезі цирозу печінки провідну Морфологічно виділяють дрібновузлові,

роль грають прогресуюче розростання руб­
цюватої тканини, порушення характеру ре­
генерації гепатоцитів з утворенням вузлів-
регенератів, формування нових судинних
анастомозів між ворітною веною, печінковою
артерією і веною, здавлення й ішемія здо­
рових ділянок печінкової тканини, аж до іше­
мічного некрозу з подальшим формуванням
псевдочасточок (рис. 18.1). Таким чином,
при цирозі виникає своєрідна ланцюгова ре­
акція: некроз —> регенерація —> перебудова
судинного русла —> портальна гіпертензія —►
ішемія паренхіми —> некроз і т.д. Масивність
некрозу і темпи формування цирозу печінки
обумовлюють розвиток крупно- або дрібно-
вузлового цирозу.
кругіновузлові і змішані форми цирозів. При
дрібновузловому цирозі печінка нормальних
розмірів або дещо збільшена, містить безліч
вузлів приблизно однакових розмірів діаме­
тром менше 3 мм. Дрібновузловий цироз ра­
ніше визначався як портальний. Він спосте­
рігається при алкоголізмі, обструкції жовчних
проток, порушенні венозного відтоку, гемохро-
матозі, цирозі індійських дітей (нутритивному).
При крупновузлових формах діаметр вузлів-
регенератів перевищує 3 мм, розмір деяких
вузлів може сягати кількох сантиметрів, а сама
печінка може бути не тільки збільшеною, але
й зменшеною, зморщеною. У випадках, коли
кількість дрібних і крупних вузлів приблизно од­
накова, діагностують змішану форму цирозу.
330 Частина 2. Захворювання органів травлення

ЦИРОЗ
Фіброзні септи
Вузли-регенерати

Жирові кісти

*4.'

Рис. 18 1. Морфологічні зміни при цирозі печінки

Основні патофізіологічні зміни при цирозі подані у табл. 18.4.

Т аблиця 1 8 .4 . О с н о в н і п а то ф ізіо л о гіч н і зміни при ЦП

Порушення печінкового кровотоку - портальна гіпертензія

Зменшення маси функціонуючих гепатоцитів:
Зменшення синтезу: альбумінів, чинників згортання крові, інших білків
Зменшення детоксикації: білірубіну, аміаку, ліків

Клінічні прояви
У 20 % хворих цирози печінки перебі­
гають латентно і виявляю ться випадково
при оглядах з приводу інших захворю вань.
Приблизно у 1 5 -2 0 % хворих діагноз циро­
зу встановлю ється лиш е посмертно.
Клінічні прояви цирозів надзвичайно різ­
номанітні залежно від етіології, стадії захво­
рювання, активності процесу. Серед симп­
томів цирозу, які змушують хворого вперше
звернутися до лікаря, найчастіші наступні:
болі (а частіше - відчуття тяжкості) в області
правого підребер'я, збільшення печінки, жов­
тяниця, шкірне свербіння, збільшення ж иво­
та в об'ємі за рахунок асциту, підвищення
температури, носові кровотечі або кривава
блювота. Основні клінічні синдроми, що зу­
стрічаються в розгорнутій стадії ЦП, а також
їх частота подані у табл. 18.5.
При огляді слід звертати увагу на на­
явність так званих «печінкових^зна&в», що
свідчать про порушенню с|5ункцїї печінки
(рис. 18.2). До них належать жовтяничність
шкірних покривів і склер (зазвичай неяскра­
ва), телеангіектазії і пальмарна еритема,
велика кількість дрібних підшкірних судин
на обличчі, яскраво-червоний «лакова-
РоздЬі 18. Цирози печінки 331

Таблиця 1 8 .5 . Клінічні с и н д р о м и , х а р а к т е р н і для ЦП

Синдроми Частота %

Астенічний (підвищена стомлюваність, слабкість, зниження працездатності, 90

безсоння, депресія)

Гепато-лієнальний 80-90

Больовий синдром в області правого підребер’я 80

Диспепсичний (нудота, блювота, метеоризм, зниження апетиту, схуднення) 60-80

Жовтяниця 60-70

Набряково-асцитичний 50-60

Геморагічний (ознаки геморагічного діатезу, підвищена кровоточивість, носові, 30-40

шлунково-кишкові кровотечі, що повторюються)

«Печінкові знаки» - «печінкові долоні», телеангіектазії, геморагії на шкірі 30-40

Субфебрилітет 30-50

Ендокринні порушення (гінекомастія, тестикулярна атрофія, фемінізація, 30-40

порушення лібідо, гіперальдостеронізм)

Шкірне свербіння ЗО

Печінкова енцефалопатія (різного ступеня) 20-30

Судинні “зірочки” "Печінкові” долоні Ксантоми, ксантелазми

Гінекомастія Асцит Ерозії язика

Рис. 18.2 «Печінкові знаки»

332
ний» язик, ксантоми і ксантелазми, розчухи
на шкірі, підвищена кровоточивість та інші
ознаки геморагічного діатезу, контрактура
Дюпюїтрена, гінекомастія у чоловіків. Може
бути виражене схуднення, що поєднується з
різким збільшенням живота (кахексія з асци­
том), набряки нижніх кінцівок.
При пальпації у стадії сформованого ци­
розу практично у всіх хворих визначається
збільшення печінки і селезінки. їх збільшення
варіює від невеликого, що визначається лише
за допомогою інструментальних методів, до
вираженої гепато- і спленомегалій. Консистен­
ція органів досить щільна, пальпація болісна.
У міру прогресування портальної гіпер­
тензії з'являється і поступово наростає ас­
цит, з'являються розширені підшкірні вени
на передній черевній стінці.
Клінічна картина окремих етіологічних
варіантів цирозу печінки може мати свої
особливості.
Цироз печінки вірусної етіології харак­
теризується тривалим перебігом з різними
темпами прогресування, повторними заго­
стреннями, які виникають спонтанно або під
впливом провокуючих чинників.
Для алкогольного цирозу характерні не­
врологічні і соматичні прояви алкоголізму,
аліментарний дисбаланс.
Цироз печінки, який розвивається на тлі
аутоімунного гепатиту, відрізняється швид-
копрогресуючим перебігом і полісистемністю
уражень.
Первинний біліарний цироз супрово­
джується внутрішньопечінковим холеста-
зом, який клінічно виявляється у вигляді
Портальна
гіпертензія
Печінкова
недостатність
.... - D
Рис. 18.3. С хем а розвитку ускладнень цирозу печінки
Частина 2. Захворювання органів травлення
свербіння шкіри, жовтяниці, ознак деф іциту
жиророзчинних вітамінів A, D, Е, К, полісис­
темністю уражень, наявністю ксантом, ксан-
телазм, змін кісткової системи у зв’язку з по­
рушенням метаболізму кальцію (біль у спині
і ребрах, патологічні переломи).
Прогноз щодо тривалості і якості життя
хворих ЦП визначається частотою і вира-
женістю різних його ускладнень, серед яких
найчастішими і найбільш серйозними є: пе­
чінкова недостатність, портальна гіпертензія
та її наслідки (асцит, спленомегалія, кровоте­
ча з розширених вен стравоходу або рідше -
шлунка, кишечнику), тромбоз ворітної вени,
спонтанний бактеріальний перитоніт (СБП),
гепато-ренальний синдром (ГРС), формуван­
ня раку печінки. Ці стани ускладненнями на­
зиваються досить умовно, оскільки фактично
є проявами термінальної стадії хвороби.
Схема розвитку ускладнень ЦП пред­
ставлена на рис. 18.3.
% Портальна гіпертензія. Під порталь­
ною гіпертензією розуміють синдром підви­
щеного тиску в системі ворітної вени (у нор­
мі 7 -1 0 мм рт.ст.) з порушенням кровотоку,
формуванням порто-системних колатераль­
них анастомозів, що супроводжується спле-
номегалією, варикозним розширенням вен,
асцитом.
Відомі 3 основних локалізації порто-
системних шунтів: шкірні анастомози в райо­
ні пупка, анастомози в нижній третині страво­
ходу і кардіального відділу шлунка і геморої­
дальні вени. Портальна гіпертензія приводить
до інтоксикації організму, оскільки в результа­
ті шунтування крові минаючи печінку прохо-
Варикозні
кровотечі
Асцит
Енцефалопатія
Жовтяниця
Розділ 18. Цирози печінки 333

дить велика кількість токсичних речовин, що Неминучому розвитку асциту сприяють

надходять із кишечнику по ворітній вені, вони
опиняються в циркулюючій крові і проходять
через гематоенцефалічний бар'єр.
На початкових етапах портальна гіпер­
тензія виявляється симптомами диспепсії,
метеоризмом, дисфункцією кишечнику. При
прогресуванні розширюються підшкірні вени
в області пупка, що призводить до утворення
подоби знаменитої «голови медузи», ф ор­
мується варикозне розширення вен стра­
воходу і гемороїдальних вен. Обов'язковим
симптомом є збільшення селезінки, яке час­
то супроводжується порушенням її ф ункції -
гіперспленізмом, що виявляється, як відомо,
лейкопенією, тромбоцитопенією і анемією.
стійке підвищення тиску в системі ворітної
вени, зниження онкотичного тиску плазми в
результаті порушення білковосинтезуючої
функції печінки і підвищена проникність су­
динної стінки, вторинний гіперальдостеронізм
із затримкою натрію в організмі в результаті
активації ренін-ангіотензинової системи і по­
рушення інактивації альдостерону в печінці.
Утворенню асциту також сприяє вільне про­
сочування лімфи з поверхні циротичної пе­
чінки в порожнину очеревини (рис. 18.4).
Механізми розвитку асциту при цирозі
печінки представлені на рис. 18.5. Асцит клі­
нічно за притупленим перкуторним звуком і
ф луктуацією можна виявити за наявності в

Нижня Грудна протока

Центральна вена порожниста
здавлюється фіброзною вена
тканиною і вузлами-
регенератами, зменшуючи Печінкова
венозний кровотік вена

Підвищується тиск у
синусоїдах

Стимуляція Підвищується
барорецепторів у продукція лімфи
синусоїдах

Транскапсулярне
просочування

Центральна
вена
Порто-
системні
Розширення портальної колатералі
вени, портальна
гіпертензія

Рис. 18.4. Схем а розвитку асциту при цирозі печінки

черевній порожнині не менше 1000 мл рі­ 9 Кровотеча з варикозно розш ирених

дини. Для раннього виявлення незначної вен. Часто відбувається без очевидних про­
кількості рідини (10 0-200 мл) проводять уль­ вокуючих чинників і являє собою безболіс­
тразвукове дослідження. ний гематемезис з меленою або без неї. Інші
334
Зниження рівня альбумінів
Зниження онкотичного
тиску плазми
Затримка натрію і води нирками
t І
Гіперальдостеронемія
Підвищення активності реніну плазми
Іавицаррам» - я
Рис. 18.5. Механізм розвитку асциту при цирозі печінки
ознаки, залежно від ступеня крововтрати і гі-
поволемії, можуть варіювати від постураль-
ної тахікардії до явищ геморагічного шоку.
Методом вибору для оцінки кровотечі з вари­
козно розширених вен стравоходу (яке слід
диференціювати з кровотечею із пептичних
виразок, ерозій або пухлин шлунка чи два­
надцятипалої кишки) і визначення тактики
лікування, є езофагогастродуоденоскопія.
Печінковоклітинна недост атність.
Може виявлятися в різних варіантах. При
дійсній печінковоклітинній недостатності ви­
падають усі основні (антитоксична, білково-
синтезуюча, видільна й інші) ф ункції печінки.
Другий варіант, найчастіший, - печінкова
(порто-системна, аміачна) енцефалопатія -
характеризується порушеннями свідомості
і поведінки, змінами особистості, коливан­
ням неврологічних симптомів, «ляскаючим
тремором» (астериксисом) і явними змінами
на електроенцефалограмі в 'результаті ток­
сичної дії на ЦНС аміаку, що адсорбується з
кишечнику, та інших шкідливих речовин. При
Частина 2. Захворювання органів травлення
ЦИРОЗ ПЕЧІНКИ
Обструкція печінкового
венозного відтоку
г Формування портальної
гіпертензії
г 1 Збільшене утворення і
L щ
і\сцит просочення лімфи
г
\
Зменшення ефективного об'єму
плазми
Зниження перфузії нирок
—
/
нМ М ж
третьому варіанті розвиваються важкі елек­
тролітні розлади, у першу чергу гіпокаліємія.
Виникненню і розвитку печінкової не­
достатності у хворого зі стабільним в інших
відношеннях ЦП можуть сприяти: шлунково-
кишкова кровотеча, що супроводжується по­
силенням продукції і адсорбції аміаку; над­
лишок білків в їжі; запори; порушення рівно­
ваги електролітів при посиленому лікуванні
діуретиками, видаленні надмірної кількості
асцитичної рідини; прийом деяких медика­
ментів (наркотики, барбітурати, транквіліза­
тори); інфекція; оперативні втручання й інші
випадкові ускладнення.
За відсутності адекватного лікування
печінкова недостатність закінчується* печін­
ковою комою, яка проходить 2 фази. У стадії
прекоми спочатку відзначуються порушення
психіки, потім наступає сонливість, прогре­
сивно зменшується печінка, з'являється пе­
чінковий запах, наростають симптоми жовтя­
ниці і геморагічного діатезу, різко падає вміст
альбумінів і особливо - гамма-глобулінів.
Розділ 18. Цирози печінки
Якщо хворого не вдається вивести з цього
стану, розвивається наступна стадія - пе­
чінкова кома:_на тлі сонливості з'являються
патологічні рефлекси, ригідність м’язів, ми­
мовільне сечовипускання, знижується арте­
ріальний тиск, наростає геморагічний син­
дром, тахікардія, лейкоцитоз. Як правило, у
стані коми хворі гинуть. Клінічні стадії печін­
кової енцеф алопатії подані у табл. 18.6.
і Спонтанний бактеріальний перито­
ніт (СБП) може розвинутися у хворого ци­
розом без очевидного джерела інфекції. До
його типових особливостей належать рапто­
ве підвищення температури тіла, озноб, роз­
литі болі в животі, перитонеальні симптоми,
каламутна асцитична рідина з великою кіль­
кістю лейкоцитів, з якої висіваються бактерії.
<& Гэпато-ренальний синдром (ГРС) -
серйозне ускладнення у хворого з асцитом
на тлі цирозу, що посилює азотемію, супро­
воджується розвитком ниркової недостат­
ності з вираженою затримкою в організмі на­
трію і олігурією за відсутності певної причини
дисф ункції нирок. Діагноз встановлюється
на підставі появи ознак ниркової недостат­
ності - азотемії (підвищення рівня креати-
ніну і сечовини), гіпонатріємії, прогресуючої
олігурії, гіпотензії.
Таблиця 1 8 .6 . Клінічні с т а д ії п е ч ін ко в о ї е н ц е ф а л о п а т ії
Стадія Психічний статус
Субклінічна При рутинному обстеженні зміни не
виявляються, можливі порушення при
виконанні звичайної роботи
І Апатія, збудження, ейфорія, стомлюваність,
порушення ритму сну (сонливість удень,
безсоння вночі)
II Сонливість, дезорієнтація, неадекватна
поведінка, зміна особистості
III Ступор, виражена дезорієнтація
IV Кома (відсутність свідомості і реакції на біль)
335
І Тромбоз воріт ної вени діагностується
на підставі неадекватного швидкого розвит­
ку портальної гіпертензії і достовірно під­
тверджується при ангіографії або ультразву­
ковому доплерівському дослідженні.
* Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) у
80 % випадків формується на тлі цирозу печін­
ки, тобто зв'язок між ними більш ніж очевид­
ний. Діагностується в основному за допомогою
ультразвукового дослідження і комп'ютерної
томографії. Для ранньої діагностики вико­
ристовують також імунологічні тести визна­
чення рівня альфа-фетопротеїну і канцеро-
ембріонального антигена (при первинному
раку печінки їх концентрація різко зростає).
Зазвичай цирози печінки мають тенден­
цію до прогресування з чергуванням періодів
загострення і ремісії. Найчастіше (60-70 % усіх
випадків) відзначуються повільнопрогресуючі
або уповільнені варіанти захворювання з міні­
мальними загальноклінічними та біохімічними
ознаками активності. Нерідко зустрічається
латентний варіант перебігу, при якій клінічних,
біохімічних і морфологічних ознак активнос­
ті процесу в печінці виявити не вдається. Такі
форми цирозів можуть доброякісно протікати
десятиліттями за відсутності повторних по­
шкоджень печінки (вірусний гепатит, алкоголь,
Порушення рухів
Порушення виконання
стандартизованих психомоторних
тестів (тест ліній і тест чисел)
Легкий тремор, порушення
координації
«Ляскаючий» тремор (астериксис),
дизартрія
Гіперрефлексія, ністагм, патологічні
рефлекси (Гордона, Бабінського,
Жуковського, хапальний, хоботковий
і ін.), гіпервентиляція
Децеребраційна ригідність (розги­
нання в руках і ногах), арефлексія,
втрата м’язового тонусу
336
ліки і т.д.). При швидкопрогресуючому цирозі
(приблизно 10 % всіх випадків) повних ремісій
захворювання не буває, без лікування швид­
ко розвиваються ускладнення, в першу чергу
пов'язані з наростаючою портальною гіпер­
тензією, і після встановлення діагнозу хворі
живуть зазвичай 1-5 років. Іноді зустрічається
підгострий перебіг цирозу (цироз-гепатит), що
займає як би проміжне місце між жовтяничною
Хронічна
хвороба печінки
Компенсований
цироз
Середня
виживаність —
9 років
Розвиток ускладнень:
• Варикозні кровотечі
• Асцит
• Енцефалопатія
• Жовтяниця
Рис. 18.6. Природний перебіг цирозу печінки
Діагностика і діагностичні критерії
Основні лабораторні та інструментальні
синдроми, характерні для ЦП, подані у таб­
лиці 18.7.
З лабораторних даних при ЦП діагнос­
тичне значення має збільшення ШОЕ, а
також гіперспленізм, що виявляється анемі­
єю (частіше - гемолітичною), лейкопенією і
тромбоцитопенією. До найхарактерніших
ознак активності процесу в печінці нале­
жать прояви цитолітичного, мезенхімально-
запального і холестатичного синдромів. При
більшості активних цирозів гіперамінотранс-
фераземія перевищує нормальний рівень
у 2 -6 разів, причому частіше підвищується
активність АсАТ. Мезенхімально-запальний
синдром виявляється гіпергаммаглобуліне-
мією і гіперімуноглобулінемією, зниженням
альбуміно-глобулінового коефіцієнта, підви­
щенням показників тимолової проби. Підви­
щення рівня білірубіну в сироватці крові за­
Частина 2. Захворювання органів травлення
формою гострого вірусного гепатиту і високо­
активною формою хронічного активного гепа­
титу з переходом у цироз. У таких випадках
захворювання перебігає важко і закінчується
летально протягом 4 -1 2 місяців. Найчастішою
причиною смерті є печінковоклітинна недо­
статність, рідше кровотеча з варикозних роз­
ширених вен стравоходу. Природний перебіг
ЦП представлений на рис. 18.6.
{ ГЦК у
Декомпенсований
цироз К Смерть
Середня
виживаність -
1,6 року
звичай перевищує норму в 1,5 -3 рази і вира­
жено в основному в кінцевій стадії хвороби.
Найвища гіпербілірубінемія (переважно за
рахунок зв'язаного білірубіну) спостерігаєть­
ся при біліарному цирозі. Проявом гепатоде-
пресії при цирозі є зниження вмісту протром­
біну і фібриногену в сироватці крові, синтез
яких здійснюється в гепатоцитах.
Серед інструментальних методів велике
діагностичне значення має ультразвукове до­
слідження, що дозволяє виявити збільшення
і нерівність країв печінки, іноді - неоднорід­
ність її ехоструктури, характерні для цирозу
потовщення і двоконтурність жовчного мі­
хура, розширення портальної і селезінкової
вен, збільшення селезінки, асцит і навіть не­
великі кількості вільної рідини (близько 100—
200 мл). У діагностично складних випадках
вдаються до лапароскопії і черезшкірної біо­
псії печінки, які дають можливість виявити
Розділ 18. Цирози печінки 3 37

Таблиця 18.7. Найважливіші синдроми при ЦП

• Цитолітичний (відображає некроз і запалення гепатоцитів, свідчить про активність ЦП) -

підвищення рівня сироваткових трансаміназ
• Холестатичний (внутрішньопечінковий холестаз, відображає порушення секреції жовчі
у жовчних капілярах) - підвищення рівня ЛФ, ГГТП, холестерину, білірубіну (прямого),
жовчних кислот
• Гепатопривний (зниження білковосинтезуючої функції печінки) - зниження протромбіну,
фібриногену, загального білка, диспротеїнемія; збільшення показників тимолової і суле­
мової проб
• Печінкова гіперазотемія (прояв критичного зниження детоксикаційної функції печінки) -
клінічно реалізується у вигляді печінкової енцефалопатії і гепаторенального синдрому
• Імунозапальний (відображає ступінь аутоімунних процесів) - гіпергаммаглобулінемія і
гіперімуноглобулінемія, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта, підвищення по­
казників тимолової проби
• Портальна гіпертензія (класичний синдром, характерний для ЦП)-набряково-асцитичний
синдром, симптоми, пов’язані з розширенням порто-кавальних анастомозів і шунтуван­
ням крові
• Гіперспленізм (підвищення функції селезінки, часто поєднується зі спленомегалією) -
анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія
• Синдром патологічної регенерації і пухлинного росту (при ЦП розвивається рідко) - під­
вищення рівня онкомаркерів, відповідні інструментальні дані

характерні морфологічні особливості кожно­ гастроскопія і рентгенологічне дослідження

го з варіантів цирозу печінки. стравоходу і шлунка, варикозно розширених
Діагностичну допомогу у виявленні не­ вен прямої кишки - ректоскопія.
прямої ознаки цирозу - варикозного розши­ Основні діагностичні критерії ЦП подані
рення вен стравоходу - надають езофаго- у табл. 18.8.

Таблиця 1 8 .8 Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії ц и р о з у печінки

• Наявність гепато-лієнального синдрому (що виявляється клінічно і при інструментальній

діагностиці)
• Синдром малої печінкової недостатності:
• Порушення дезінтоксикаційної функції печінки (телеангіектазії, пальмарна еритема, по­
рушення метаболізму ліків, гормональні порушення: імпотенція, гінекомастія у чоловіків,
порушення менструального циклу у жінок)
• Порушення білковосинтезуючої функції печінки (підвищена кровоточивість, легке утво­
рення синяків, трофічні розлади - втрата маси тіла, розвиток кахексії)
• Асцит
• Синдром великої печінкової недостатності (печінкова енцефалопатія, кома) у термінальній
стадії (табл. 18.6.):
• Неспецифічні порушення психічної діяльності
• Нервово-м'язові розлади («ляскаючий тремор»)
• Печінковий запах з рота
• Порушення дихання (гіпервентиляція)
• Зміни електроенцефалограми
• Порушення функціональних проб печінки (відповідні лабораторні прояви гіперспленізму,
цитолізу, холестазу, мезенхімально-запального, гепатопривного синдрому, гіперазотемії)
• Інструментальне підтвердження портальної гіпертензії (виявлення варикозно розшире­
них вен при УЗД, ЕГДС, ректоскопії)
• Морфологічні ознаки цирозу (фіброзні зміни і вузлова регенерація)
338
Диференціальна діагностика
Діагностувати цироз печінки досить важ­
ко, оскільки схожу клінічну картину можуть
мати ряд захворювань, що супроводжуються
збільшенням печінки і/або селезінки.
Схожу з цирозом клінічну картину мо­
жуть мати п е р в и н н и й р а к пе чін ки і ц и р о з-
рак. Проте для цих захворювань характерне
швидке прогресування хвороби, виснажен­
ня, лихоманка, «кам'яниста» щільність не­
рівномірно збільшеної печінки, більш вира­
жений абдомінальний больовий синдром,
лейкоцитоз і анемія, значне підвищення
ШОЕ. На відміну від цирозу, спленомегалія
визначається рідко. Діагноз раку печінки і
цирозу-раку достовірно встановлюється за
допомогою ультразвукового дослідження і
комп'ютерної томографії, лапароскопії, при­
цільної біопсії. Високу діагностичну цінність
мають також встановлення підвищеного
рівня альфа-фетопротеїну в реакції Абеле­
ва - Татаринова і канцеро-ембріонального
антигена.
Ф іб р о з п е чін ки , що характеризується
надмірним розвитком у печінці сполучної
тканини при збереженні її часточкової архі­
тектоніки, зазвичай не супроводжується клі­
нічною симптоматикою і функціональними
порушеннями, тому діагноз можна верифіку-
вати тільки морфологічно.
Критеріями диференціальної діагности­
ки з а у то ім ун н и м ге па ти то м слугують ха­
рактерні для останнього лабораторні ознаки
запалення, стійкий цитолітичний синдром,
високий рівень імуноглобулінів, антиядерних
антитіл, системні прояви, дані морф ологіч­
ного дослідження.
Нерідко при алкогольному цирозі печінки
приєднання гострого алкогольного гепатиту
викликає жовтяницю з анорексією, нудотою,
підвищенням температури, яку слід диферен­
ціювати з гострим вір усн и м гепатитом. У да­
ному випадку правильній діагностиці сприяє
ретельно зібраний анамнез, відсутність про­
дромального періоду, встановлення зв’язку з
тяжкістю алкоголізму, супутня полінейропатія
і міопатія, інші соматичні прояви алкоголізму.
Частина 2. Захворювання органів травлення
А л ь в е о л я р н и й е х ін о ко ко з також су­
проводжується вираженим збільшенням і
ущільненням печінки. Його діагностика ґрун­
тується на даних інструментального дослі­
дження та імунологічному визначенні специ­
ф ічних антитіл за допомогою реакції латекс-
аглютинації і реакції Каццоні.
Захворювання серця, що порівняно
рідко зустрічається, - ко н с т р и кти в н и й пе­
р и ка р д и т - є результатом заростання по­
рожнини перикарда фіброзною тканиною,
що призводить до зменшення наповнення
діастоли серця і серцевого викиду, венозного
застою в печінці і гіпертензії в системі верх­
ньої порожнистої вени, які передують деком ­
пенсації кровообігу. Діагноз перикардиту під­
тверджується даними ехокардіографії.
Схожу з цирозом клінічну картину мо­
жуть давати деякі дуже рідкісні захворюван­
ня, пов'язані з порушенням обміну речовин.
Гем охром атоз (бронзовий діабет, піг­
ментний цироз) - генетично обумовлене
захворювання, що характеризується поси­
леним всмоктуванням заліза в кишечнику,
його підвищеним вмістом у сироватці крові
і відкладенням у печінці, підшлунковій зало­
зі, ретикулоендотеліальній системі, шкірі та
інших органах. Гемохроматоз виявляється
тріадою: гепато- і спленомегалією, бронзо­
вою пігментацією шкіри і слизових оболонок,
діабетом. Діагноз підтверджується високим
рівнем заліза в сироватці крові, наявністю
пігменту в гепатоцитах і клітинах Купфера.
Х в о р о б а В іл ь с о н а -К о н о в а л о в а (гепа-
то л е н ти ку л я р н а де ге не р а ц ія ) - спадково-
обумовлена ферментопатія, пов'язана з
порушенням біосинтезу церулоплазміну, від­
повідального за транспорт міді в організмі.
Діагноз встановлюється на підставі поєднан­
ня гепатомегалії з типовою неврологічною
симптоматикою (флексорно-екстензорний
тремор, дистонія і ригідність м'язів, пору­
шення рухів і мови), наявністю специфічного
кільця Кайзера - Флейшера на рогівці ока,
підвищенням рівня міді в сироватці крові і
печінкових біоптатах.
Розділ 18 Цирози печінки
А м іл о їд о з - відкладення амілоїду в пе­
чінці, нирках, селезінці та інших органах при
системних захворюваннях і тривалих хро­
нічних, особливо гнійних інфекціях, також
може супроводжуватися гепато-лієнальним
синдромом. Вирішальне значення в діагнос­
тиці має пункційна біопсія печінки, при якій у
біоптатах за допомогою спеціальних забарв­
лень виявляють відкладення амілоїда.
Значні діагностичні труднощі можуть
виникати при венооклюзійних хворобах пе­
чінки , що досить рідко зустрічаються, тром ­
бозі ворітної вени і хвороби (ендоф лебіт
печінкових вен) і синдромі Бадда - Кіарі.
Лікування
О б’єм лікувальних заходів при цирозі
печінки залежить від етіологічних чинників,
ступеня активності і наявності ускладнень.
За відсутності ускладнень строгий постіль­
ний режим не потрібний, проте всяке над­
мірне фізичне навантаження виключається,
оскільки підвищує метаболізм у печінці.
Лікувальна програма при цирозі печінки
представлена у таблиці 18.9. Повністю ви­
ключаються алкоголь та інші гепатотоксичні
продукти, строго обмежується прийом різних
ліків і в першу чергу - транквілізаторів, се­
дативних, наркотичних препаратів. Хворі по­
винні уникати контакту з фарбами, лаками,
розчинниками та різними іншими хімічними
речовинами. Велика увага приділяється пи­
танням д іє ти . Рекомендується 5-6-разове
харчування в межах столу № 5. За відсутнос­
ті печінкової недостатності з їжею вводиться
до 2 г білка на 1 кг маси тіла на добу (50 %
тваринних і 50 % рослинних білків). 4 -6 г/кг
вуглеводів і 1,5 r/кг жирів. Із вуглеводів ре­
комендуються рис, вівсянка, манна і гречана
крупи, з жирів - молочні і рослинні, що мають
ліпотропну дію. Для запобігання закрепів у ді­
єту включають цукристі молочні послаблюючі
речовини (сирні пасти, ряжанка, кефір). Ре­
комендуються розвантажувальні дні - ягідні
(1,5 кг полуниці або малини), фруктові (1,5 кг
яблук), молочно-сирні (400 г сиру і 4 стакани
молока). При шкірному свербінні обмежують-
3.39
Достовірну діагностику забезпечують
дані ангіограф ічних досліджень - сплено-
портографії, нижньої каваграф ії і веногепа-
тографії, а також доплерограф ія судин че­
ревної порожнини.
Помилковою може бути діагностика ци­
розу і при деяких захворюваннях системи
крові - д о б р о я к іс н о м у с у б л е й ке м іч н о м у
м ієл о зі (о с те о м іє л о ф іб р о зі) і м а кр о гл о б у -
л ін е м ії В альд е нстр е м а , які перебігають із
збільшенням печінки і селезінки. Правильній
постановці діагнозу сприяє відповідне трак­
тування картини периферичної крові, дані
трепанобіопсії і стернальної пункції.
ся м'ясні білки і бобові продукти, що містять
триптофан, тирозин, цистеїн і метіонін, які є
джерелом синтезу жовчних кислот. При за­
тримці рідини раціон рекомендується допо­
внювати фруктами і овочами з підвищеним
вмістом калію, обмежуються кухонна сіль,
прянощі, жир, рідина. Необхідне повноцінне,
навіть підвищене в порівнянні з нормою, ві­
тамінне харчування.
У стадії компенсації і поза загостренням
рекомендується полегшений режим праці,
забороняються фізичні і нервові переванта­
ження. У стадії декомпенсації показаний по­
стільний режим.
Хворому категорично забороняється вжи­
вання алкоголю Так, при продовженні зловжи­
вання алкоголем 5-річна виживаність хворих зі
встановленим діагнозом цирозу печінки скла­
дає в середньому ЗО %, тоді як при повній від­
мові від алкоголю - підвищується до 70 %.
При призначенні медикаментозної терапії
завжди слід пам’ятати про високу чутливість
печінки до будь-яких ліків. Виключаються ге­
патотоксичні препарати, такГ як антидепре­
санти, транквілізатори, фенацетин, барбіту­
рати, рифампіцин, наркотики і ін. В період за­
гострення протипоказані також фізіотерапев­
тичні і теплові процедури на область печінки,
бальнеологічні методи лікування, жовчогінні
засоби і печінкові екстракти, лікувальне голо­
дування.
340 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 18.9 Лікувальна програма при цирозі печінки

• Етіологічне лікування (при алкогольному, «кардіальному», вірусному цирозі)

• Лікувальне харчування і режим
• Поліпшення метаболізму гепатоцитів (вітаміни, гепатопротектори)
• Дезінтоксикаційна терапія
• Патогенетичне лікування (глюкокортикоїди)
• Лікування набряково-асцитичного синдрому (сечогінні, білкові препарати, парацентез,
хірургічні методи)
• Лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу (трансфузійна терапія,
соматостатин, вазопресин, балонна тампонада)
• Лікування хронічної печінкової енцефалопатії (лактулоза, антибіотики, орніцетил,
дезінтоксикація)
• Лікування холестазу (урсодезоксихолева кислота)
• Хірургічне лікування

У даний час в гепатології визначається Особливості етіологічного і патогенетич­

тенденція до щадної терапії. Так, при неу-
складнених компенсованих цирозах печінки
з низьким ступенем активності і латентним
перебігом дотримуються вичікувальної так­
тики і медикаментозне лікування, як прави­
ло, не призначають.
ного лікування окремих форм ЦП подані у
табл. 18.10.
При субкомпенсованому і декомпенсо­
ваному ЦП, приєднанні інтеркурентних за­
хворювань, з метою поліпшення метаболіз­
му гепатоцитів, на 1 -2 місяці призначають

Таблиця 1 8 .1 0 . Л ікуван ня к о м п е н с о в а н о го ЦП
(к л а с А за Чайльд - П’ю )

• Виключення алкоголю і гепатотоксичних чинників

• Збалансована дієта № 5
NB! Хворим із компенсованими і неактивними формами цирозу печінки медикаментозне
лікування, як правило, не призначається.
• При вірусних цирозах В і С з метою поліпшення вірусологічних і біохімічних показників,
стабілізації процесу в печінці і попередження ускладнень можна проводити лікування
звичайними дозами ламівудину або ІФН-альфа (схеми див. у розділі «Хронічні вірусні
гепатити»),
• При алкогольних цирозах - необхідна повна відмова від алкоголю.
• При первинном у біліарном у цирозі:
• Препарати урсодезоксихолевої кислоти (урсофальк) з розрахунку 12-15 мг/кг
(по 250-500 мг 2 -3 рази на добу залежно від маси тіла довгий час);
• Адеметіонін (Гептрал) 400-800 мг на добу внутрішньом'язово або внутрішньо­
венно впродовж 2 -3 тижнів, підтримуюча терапія по 400 мг 3 рази на добу
впродовж одного-двох місяців;
• За наявності свербіння - препарати, які зв'язують жовчні кислоти в кишечнику
(холестирамін - по 4-12 г на добу, білігнін),
• Препарати кальцію (кальцію гліцерофосфат по 0,5 г 3 рази на добу та ін.).
Розділ 18. Цирози печінки
вітамінотерапію у вигляді збалансованих
вітамінних комплексів, а також різні гепато­
протектори - есенціале, гептрал, силімарин,
ліпоєву кислоту тощо.
При вираженій активності цирозу (підви­
щенні тимолової проби у 2 рази, рівня гамма-
глобулінів - в 1,5 раза, lg G - в 1,5-2 рази) і
гіперспленізмі з патогенетичною метою при­
значаються глюкокортикоїди, що володіють
протизапальною, антитоксичною, а також
імуносупресивною дією, яка опосередкована
через специфічні рецептори імунокомпетент-
них клітин. Початкова добова доза складає
2 0 -3 0 мг преднізолону (приймається однора­
зово у ранкові години після сніданку протягом
3 -4 тижнів до зменшення жовтяниці і знижен­
ня активності трансаміназ у 2 рази) з поступо­
вим зниженням дози протягом 1 -2 місяців (не
більше ніж на 2,5 мг на тиждень) і переходом
на тривалий прийом підтримуючої дози (5 мг).
При компенсованому або субкомпенсовано-
му ЦП з мінімальною активністю, а також при
декомпенсованому ЦП будь-якої етіології лі­
кування глюкокортикоїдами та іншими імуно-
депресантами не показане.
При розвитку ге п а то ц е л ю л я р н о ї н е д о ­
ста тно сті, вираженому холестазі, прекома-
тозному стані проводиться дезінтоксикацій-
на терапія - в/в краплинні щоденні вливання
500 мл 5 % p-ну глюкози з вітамінами, роз­
чину Рінгера, фізіологічного розчину з вітамі­
нами. У випадках розвитку вираженої гіпо-
альбумінемії 1 раз на 2 -3 дні переливають
150-200 мл 10 % розчину альбуміну (4 -5
вливань), розчини амінокислот.
Л іку в а н н я н а б р я ко в о -а с ц и ти ч н о го
с и н д р о м у проводиться під контролем добо­
вого діурезу і добової кількості прийнятої рі­
дини, маси тіла хворого, AT і частоти пульсу,
рівня електролітів і креатиніну в крові. Пре­
паратами вибору для податкової і базової
терапії асциту є діурехики, що володіють на-
трійуретичним і калійзберігаючим ефектом,
такі як спіронолактон (верошпірон), добова
доза якого коливається від 75 до 200 мг. Під­
тримуючі дози (75-100 мг на добу) верошпі-
рону приймають протягом місяців і років. За
відсутності достатнього ефекту верошпірон
комбінують з фуросемідом або гіпотіазидом,
які додатково призначаються відповідно по
341
4 0 -8 0 мг і 50 -1 0 0 мг 2 -3 рази на тиждень.
У найбільш непіддатливих випадках можна
застосовувати комбіноване лікування трьо­
ма діуретиками, наприклад фуросемід 80 мг
+ гіпотіазид 100 мг + верошпірон 200 мг, а
також додатково використовувати в/в вве­
дення білкових препаратів, які підвищують
колоїдно-осмотичний тиск плазми - свіжоза-
морожену плазму або 20 % розчин альбумі­
ну. У випадках, рефрактерних до комбінова­
ного лікування сечогінними, проводять абдо­
мінальний парацентез, який рекомендують
поєднувати з в/в введенням альбуміну або
пропущеною через сорбційні колонки асци-
тичною рідиною (метод асцитосорбції), уль­
трафільтрацією крові. З хірургічних методів
лікування асциту найбільш поширене накла­
дення перитонеовенозного шунта (при цьо­
му асцитична рідина з черевної порожнини
надходить у венозне русло).
При кр о в о те ч і з в а р и ко зн о р о зш и р е ­
н и х вен с тр а в о х о д у і ш л унка хворому при­
значається строгий постільний режим, холод
на область епігастрію. З метою відновлення
ОЦК під контролем AT, частоти пульсу і ЦВТ
проводиться трансфузійна терапія: в/в вве­
дення 1-1,5 л поліглюкіну (зі швидкістю 100—
150 мл /хв.), 2 0 0 -4 0 0 мл нативної плазми,
100 мл 20 % p-ну альбуміну, 5 % р-н глюкози
або фізіологічного розчину, розчину Рінге­
ра. З гемостатичною метою в/в струменево
вводиться 4 0 0 -6 0 0 мл свіжозамороженої
плазми, 5 % р-н амінокапронової кислоти,
3 00-500 мл свіжозаготовленої крові, 10 мл
10 % p-ну хлориду кальцію, в/м етамзилат
(дицинон). Ш лунок через назогастральний
зонд промивають холодним 5% розчином
амінокапронової кислоти. При падінні гемо­
глобіну нижче 5 0 -6 0 г/л проводиться пере­
ливання еритроцитарної маси.
Для зниження портальної гіпертензії за­
стосовується соматостатин (сандостатин),
який вибірково знижує тиск у портальній сис­
темі і ефективний у 90 % випадків. З цією ж
метою можна призначати вазопресин у дозі
20 ОД в 100-200 мл 5 % p-ну глюкози протягом
15-20 хвилин, проте він менш ефективний.
При відсутності ефекту з метою меха­
нічного здавлення джерела кровотечі прово­
диться балонна тампонада зондом Блекмо-
342 Частина 2. Захворювання органів травлення

ра, ендоскопічна склеротерапія (введення у середовище, надає осмотичну послаблюючу

тканини навколо кровоточивих вен склерозу-
ючих розчинів) або лазерна коагуляція. При
неефективності перечислених методів і за­
грозі життю хворого проводиться хірургічна
прошивка кровоточивих судин стравоходу і
шлунка з накладенням гастростоми.
Для профілактики повторних кровотеч
може використовуватися пропранолол, що
знижує тиск у портальній системі (по 4 0 -
80 мг тривало).
Л іку в а н н я х р о н іч н о ї п е ч ін к о в о ї е нц е ­
ф а л о п а тії проводиться з метою зменшен­
ня аміачної інтоксикації і гіперазотемії. При
цьому в дієті різко скорочується кількість
білка (до 3 0 -5 0 г на добу), рекомендуються
білки рослинного походження, в основно­
му у вигляді овочевих страв, припиняється
введення білкових препаратів. Для пригні­
чення утворення в кишечнику аміаку щодня
ставлять високі очисні клізми з подальшим
введенням у кишечник антибіотиків, що не
резорбуються, які пригнічують амонієгенну
кишкову мікрофлору (неоміцин, мономіцин,
канаміцин).
Один з ефективних методів лікування
енцеф алопатії - застосування осмотичного
послаблюючого засобу лактулози (дуфалак).
Потрапляючи в кисле кишкове середовище,
лактулоза, що є синтетичним дисахаридом,
гідролізується кишковими бактеріями в мо­
лочну кислоту, створює в кишечнику кисле
дію, зв'язує і зменшує утворення і всмокту­
вання з кишечнику в кров аміаку і ароматич­
них амінокислот, що мають нейротоксичний
ефект. Лактулоза застосовується по 1 0 -
30 мг 2 -4 рази на день після їжі до появи
легкого послаблюючого ефекту.
Ще один препарат, що зв'язує аміак, -
орніцетил, що застосовується по 15-25 г на
добу в 5 % p-ні глюкози в/в краплинно або
в/м у дозі 2 -6 г на добу.
Для нейтралізації токсичних речовин
проводиться дезінтоксикаційна терапія плаз-
морозширювальними розчинами (у добу
близько 2 ,5 -3 л під контролем ЦВТ, добового
діурезу), ентеро- і гемосорбція, ультрафіль­
трація крові і обмінне заміщення плазми.
Основні методи лікування субкомпен-
сованих і декомпенсованих ЦП подані у
табл. 18.11.
Основні показання до планового хірур­
гічного лікування ЦП подані у табл. 18.12.
Найчастіше застосовуються різні види
порто-кавальних анастомозів - мезентерико-
кавальний, сплено-ренальний у поєднанні із
спленектомією або без неї. Слід вказати, що
планове хірургічне лікування ЦП проводить­
ся тільки за відсутності жовтяниці, активного
запалення в печінці (за даними клінічних, біо­
хімічних і морфологічних досліджень) і ознак
печінкової енцефалопатії, у хворих не стар­
ше 55 років. Останнім часом для зниження

Таблиця 1 8 .1 1 . М е т о д и лікування с у б к о м п е н с о в а н о го і д е к о м п е н с о в а н о г о
ц и р о зу п ечін ки (к л а с В, С за Ч а й л д о м - П’ю )

• Дієта з обмеженою к іл ь к іс т ю білка (0,5 г /к г маси тіла) і солі

• Базова терапія:
• Гепатопротектори:
• Рослинні гепатопротектори - силімарин, артишоку екстракт і ін. в загальноприйнятих
дозах терміном 1-2 місяці;
• Препарати есенціальних фосфоліпідів (есенціале, есенціале Форте Н, енерлів) - по
1-2 флакони внутрішньовенно впродовж 10 днів, потім по 1-2 капсулі 3 рази на добу
впродовж 1-2 місяців;
• Ліпоєва кислота (берлітюн) - по 600 мг вранці впродовж місяця;
• Адеметіонін (гептрал) - вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово по 800 мг на добу
протягом 2-х тижнів, потім перорально по 800 мг 2 рази на день упродовж 1-2 місяців;
• Ферментні препарати (мезим-форте, пангрол, креон і ін.) при диспепсичних розладах,
супутньому хронічному панкреатиті і екзокринній недостатності підшлункової залози.
Розділ 18. Цирози печінки 343

Продовження таблиці 18.12.

За наявності набряково-асцитичного синдрому:

• Спіронолактон (верошпірон) по 50-100-200 мг 2 рази на день. При вираженому асциті
дозу підвищують через кожні 2 -3 дні на 50-100 мг до максимальної дози 400 мг/
добу - 12-16 таблеток. За відсутності позитивного діуретичного ефекту призначають
100-200 мг верошпірону на добу і фуросемід 20-160 мг (один раз на день вранці 2 рази
на тиждень під контролем діурезу і електролітного складу крові). Позитивний діурез не
повинен перевищувати 500 мл на добу. При рефрактерному асциті - парацентез.
При бактеріальному асциті-перитоніті:
• Антибактеріальні препарати - цефалоспорини 3-го покоління, захищені амінопеніциліни
у стандартних дозах.
За наявності холестазу:
• Урсодезоксихолева кислота (урсофальк 10-12 мг/кг впродовж 1-2 місяців), препарати
кальцію і жиророзчинних вітамінів А, Е, D, К.
При портальній гіпертензії:
• Зниження портального тиску шляхом призначення p-адреноблокаторів (пропранололу
в дозі 10 мг 3 рази на добу) або нітратів (ізосорбіду мононітрат 30-60 мг на добу,
нітрогліцерину внутрішньовенно краплинно у вигляді 1 % спиртового розчину з
розрахунку 1мл 10 мг на 400 мл розчину Рінгера зі швидкістю 10-15 крапель у хвилину
протягом 24-72 годин, нітрогліцерин вводиться після стабілізації артеріального тиску).
При кровотечах з варикозних вен стравоходу і шлунка:
• Препарати соматостатину (по 100 мг кожні 2 години протягом 2 діб, перша доза
вводиться внутрішньовенно, інші - внутрішньовенно або підшкірно)
• Вазопресин вводиться внутрішньовенно, починаючи з дози 0,4 ОД/хв. і подальшим
підвищенням дози до 0,6-0,8 ОД/хв. протягом 12-24 годин до зупинки кровотечі
• Гемостатична терапія (амінокапронова кислота, етамзилат, вікасол, препарати крові)
• Інгібітори протонної помпи (контролок, омез, нексіум) або Н2-гістаміноблокатори
(квамател)парентерально
• Балонна тампонада (зондовим балоном Блекмора)
• Ендоскопічне лікування
• Видалення крові з шлунково-кишкового тракту за допомогою промивання шлунка через
зонд крижаним ізотонічним розчином хлориду натрію і очисних клізм
• Хірургічне лікування (при неефективності консервативних способів)
Л ікування печінкової енцеф алопатії:
• Різке обмеження білка в раціоні до 40 г у день або навіть виключення білків тваринного
походження
• Внутрішньовенне введення 5 % розчину глюкози, гепасолу А, гепастерилу
• 3 метою зменшення утворення аміаку в кишках - лактулоза (дуфалак) 60-120 мл на
добу перорально, а також у клізмах); рифаксимін 1200 мг на добу впродовж 1-2 тижнів,
або ципрофлоксацин по 500 мг 2 рази на добу.
• 3 метою стимулювання знешкодження аміаку в печінці і м'язах:
• Орнітин-аспартат спочатку в/в повільно 20-40 г/добу, потім всередину 5 г 2-3 рази на добу
• Гпютаргін (4 % розчин для ін'єкцій в ампулах по 5 мл вводиться 2 рази на день по 50 мл
(2 г) на 150-250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно краплинно. У
важких випадках добова доза препарату підвищується до150-200 мл (6-8 г)
• Цитраргінін - по 10 мл питного розчину 3 рази на добу
• Еферентні методи лікування
• Трансплантація печінки.
3 44 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 18.12. Показання до планового хірургічного лікування

цирозів печінки

• Виражена портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен, повторними

кровотечами
• Різко виражена портальна гіпертензія без кровотеч при переважному розширенні
вінцевої вени шлунка
• Гіперспленізм із вказівкою на стравохідну кровотечу в анамнезі або критичною
панцитопенією, що не піддається консервативному лікуванню

портальної гіпертензії також широко засто­ Радикальним методом лікування нео­

совуються ендоваскулярні методи лікуван­ боротних захворювань печінки включаючи
ня, такі як транс’югулярне порто-системне ЦП, є її трансплантація. Вперше вона була
шунтування (рис. 18.7). виконана ще в 1963 році. Основними по-

Нижня порожниста вена

Печінкові вени

Металевий
ендопротез (стент)

Ворітна вена

Рис. 18.7 Схема ендоваскулярного лікування портальної гіпертензії при ЦП

(транс'югулярне порто-систем не шунтування)

казаннями для ортотопічної трансплантації супутніх кардіопульмональних захворюван­

печінки (тобто коли печінку пересаджують на
місце тієї, що видаляється) є цирози печінки
у термінальній стадії, неметастатичні пухли­
ни печінки, полікістоз печінки, синдром Бад-
да - Хіарі, склерозуючий холангіт, травми
печінки, природжені метаболічні порушення.
Трансплантація печінки не проводиться хво­
рим старше 60 років, при активному сепсисі,
нях, наявності СНІДу і позапечінкових пух­
лин, наявності маркерів вірусного гепатиту,
тромбозі портальної вени, 4 стадії печінкової
коми. У післяопераційному періоді з метою
попередження реакції відторгнення тран­
сплантата хворим проводять могутню імуно-
супресивну терапію, проте майже 20 % хво­
рих потребують повторної трансплантації.
 Р о з д іл 1 9. Хронічний панкреатит
МКХ-10:
К 86.0 Хронічний панкреатит алкогольної етіології
К 86.1 Інший хронічний панкреатит (хронічний панкреатит
неуточненої етіології, інфекційний, рецидивуючий)
К 86.2 Кіста підшлункової залози
К 86.3 Псевдокіста підшлункової залози
Актуальність проблеми
Хронічний панкреатит (ХП) - одне з по­
ширених гастроентерологічних захворювань,
на частку якого припадає близько 8 -1 0 % від
усіх захворювань органів травлення. Дійсну
частоту поширеності ХП встановити досить
важко, оскільки він нерідко перебігає в ла­
тентній формі.
Середній рівень захворюваності на ХП в
різних країнах складає 4 -8 нових випадків діа­
гностованого ХП на 100 000 населення в рік і ко­
ливається від 25 до ЗО на 100 000 населення.
Актуальність проблеми обумовлюєть­
ся також тим, що у початкових стадіях діа­
гностика ХП досить складна, у зв'язку з чим
багато хворих на ХП тривалий час розціню­
Визначення і класифікація
ір о н іч н и й п а н кр е а ти т (ХП) - прогресу-
ючийзапально-дегенеративно-скперотичний
процес з фіброзно-кістозною перебудовою
екзо- і ендокринного апарату підшлункової
залози, кінцевим етапом якого є атрофія тка­
нини залози і острівців, що супроводжується
розвитком зовніш ньо- і внутрішньосекретор-
ної недостатності органа. Принципово те,
що морфологічні зміни підшлункової залози
(ПЗ) зберігаються, а в деяких випадках на-
Етіологія і патогенез
У 5 0 -7 0 % випадків хронічний панкре­
атит має алкогольну етіологію, в 3 0 -4 0 %
ються як особи, що страждають іншими за­
хворюваннями - хронічним алкоголізмом,
жовчнокам'яною хворобою або хронічним
безкам'яним холециститом, захворюваннями
дванадцятипалої кишки чи іншою патологією.
Середні терміни встановлення діагнозу
алкогольного ХП без застосування сучасних
лабораторних і дихальних тестів нерідко сяга­
ють ЗО місяців, ХП іншої етіології - до 60 міся­
ців. Протягом найближчих десяти років після
постановки діагнозу ХП приблизно 25 % хво­
рих змушені залишити професійну діяльність,
стають пенсіонерами або інвалідами по хворо­
бі. Кількість смертельних випадків протягом 10
років досягає ЗО %, протягом 20 років - 50 %.
віть прогресують після закінчення дії етіоло­
гічного чинника.
В Україні для практичного викорис­
тання найбільш е підходить класиф ікація
Я. С. Ціммермана (1995) із змінами і д о п о ­
вненнями Н.Б. Губергріц (2002), наведена у
таблиці 19.1.
Починаючи з 2007 року, в країнах Євро­
пи у клінічну практику починає впроваджува­
тися нова Мангеймська класифікація ХП.
випадків - біліарну етіологію (тобто розвива­
ється внаслідок захворювань жовчовивідних
346 Частина 2. Захворювання органів травлення

Таблиця 1 9 .1 . К л а с и ф ік а ц ія хр о н іч н о го п а н к р е а т и т у

I. За етіологією :
1. Первинний ХП:
- алкогольний (К86.0)
- інші
2. Вторинний ХП:
- біліарний і ін.
3. Ідіопатичний ХП
II. За кл інічним и ознаками:
1. Больовий:
- з рецидивуючим болем,
- із постійним болем.
2. Псевдотуморозний:
- з холестазом,
- з підпечінковою портальною гіпертензією;
- з частковою дуоденальною непрохідністю
3. Латентний (безбольовий).
4. Комбінований.
III. Стадії:
1. Загострення (панкреатична атака).
2. Ремісія.
3. Нестійка ремісія.
IV. За м орф ологічними ознаками (М арсельсько-Римська класиф ікація):
1. Кальцифікуючий.
2. Обструктивний.
3. Інфільтративно-фіброзний (запальний).
4. Фіброзно-склеротичний (індуративний).
V. За ф ункціональним и ознаками:
1. За патогенетично-функціональним варіантом:
- гіперферментний;
- гіпоферментний.
2. За ступенем порушення функції ПЗ:
- З порушенням зовнішньої секреції ПЗ:
а) за ступенем зниження (критерії P.G. Lankisch et al.. 1993): важка, середньої тяж­
кості, легка зовнішньосекреторна недостатність;
б) за типом порушення: гіперсекреторний, гіпосекреторний, обтураційний (верхній
або нижній), дуктулярний.
- З порушенням інкреторної функції ПЗ (пперінсулінізм; гіпофункція інсулярного апа­
рату - панкреатичний цукровий діабет).
VI. За тяж кістю :
1. За тяжкістю структурних змін ПЗ (визначається по Марсельсько-Кембриджській класифі­
кації, 1996): легкий; середньої тяжкості; важкий.
2. За тяжкістю перебігу: легкий перебіг; перебіг середньої тяжкості; важкий перебіг.
VII. Ускладнення:
1. Ранці: механічна жовтяниця, портальна гіпертензія (підпечінкова форма), шлунково-
кишкові кровотечі, ретенційні кісти і псевдокісти, бактеріальні (абсцес ПЗ, парапанкре-
атит, флегмона, холангіт і ін.); системні ускладнення (ДВЗ-синдром, дихальна, ниркова,
печінкова недостатність, енцефалопатія й ін.).
2. Пізні: стеаторея (К90.1) та інші ознаки мальдигестії і мальабсорбції (гіповітаміноз остео-
пороз і ін ), дуоденальний стеноз, енцефалопатія, анемія тощо.
Розділ 19. Хронічний панкреатит 347

шляхів, особливо жовчнокам’яної хвороби), ням рубців, а но м а л ії ПЗ (pancreas divisum,

в 10 % випадків - захворювання є генетично
детермінованим, викликаним інфекцією (на­
приклад, вірусамйГгепатитів В, С і ін.) або
ідіопатичним. _
Е тіологічним и чинникам и також є д і­
єта з низьким вмістом білка (при кваш і-
оркорі); низько- або високол іпід ні дієти;
гіперкальцієм ія; прийом деяких м е д и ка ­
м ентів - азатіоприну, гіпотіазиду, сул ь­
ф анілам ідів (при кальциф ікую чом у ХП);
пухлини, що супроводж ую ться о б стр укц і­
єю протоки ПЗ; стеноз ф атерового соска
(папілостеноз, стенозую чий папіліт); псев-
до кісти або сп олучноткани нні зміни після
гострого панкреатиту, травм и з ф о р м ува н­
pancreas annulare).
За походженням ХП також поділяються
на первинні, вторинні і посттравматичні, за
особливостями патогенезу - на гіперфер­
ментні і гіпоферментні (табл. 19.2). При ви­
рішенні питання, є ХП первинним чи вторин­
ним, слід враховувати, що при первинному
ХП ПЗ є єдиним органом-мішенню або одним
із таких органів (наприклад, алкогольний,
ішемічний, генетично обумовлений, медика­
ментозний, вірусний ХП, ХП при аутоімунних
захворюваннях і ін.): при вторинному ХП ПЗ
уражується внаслідок захворювання іншого
органа (наприклад, біліарний ХП, ХП при
гастродуоденальній патології тощо).

Таблиця 1 9 .2 . П ричини ХП

П е рвин ні гіп е р ф е р м е н тн і ХП:

• Зловживання алкоголем
• Систематичне вживання жирної їжі
• Прийом медикаментів (азатіоприн, гіпотіазид, сульфаніламіди, тетрациклін)
• Дефіцит білка у харчуванні
• Ішемія (при ураженні судин, що кровопостачають ПЗ)
В то р и н н і гіп е р ф е р м е н тн і ХП:
• Біліарна патологія (ЖКХ, холецистит)
• Пептичні виразки
• Патологія фатерового соска (пухлини, папіліти, дисфункція сфінктера Одді)
• Гепатити і цирози печінки
• Ентерити і коліт
• Алергічні реакції
• Епідемічний паротит
• Гіперліпідемія
• Гіперпаратиреоз
Г іп о ф е р м е н тн і ХП:
• Постійні загострення гіперферментних ХП з поступовим розвитком фіброзу ПЗ
• Гастрогенний (при гіпоацидних гастритах, атрофічних дуоденітах)
• Ішемічний
• Вікове ущільнення тканини ПЗ
• При колагенозах (системна склеродермія)
• При муковісцидозі (генетично детермінований)

Для вибору патогенетично-функціональ­ кров, а пізніше з'являються в сечі. Панкреа­

ного варіанту ХП необхідно враховувати на­ тичні ферменти проникають у кров також
ступне. При пошкодженні ацинарних клітин із секреторних ходів і проток ПЗ. Крім того,
ферменти, що знаходяться в них, потрапля­ відбувається всмоктування ферментів у про­
ють в інтерстиціальну рідину, потім у лімфу, ксимальних відділах тонкої кишки. Тобто,
348
підвищення рівня панкреатичних ферментів
у крові і сечі може бути пов'язане з деструк­
цією ацинарних клітин (аутоліз при гострому
панкреатиті, атаці ХП, травмі, кісті ПЗ, розпаді
пухлини і т.д.) або з підвищенням внутрішньо-
протокового тиску (обструктивний панкреатит,
перешкоджання відтоку секрету пухлиною,
каменем і т.д.). Такі захворювання ПЗ назива­
ють гіперферментемічними, оскільки вони су­
проводжуються ф іном еном «ухиляння» фер­
ментів в кров. Цей термін оснований на тому,
що при зростанні активності ферментів у кро­
ві (сечі) вони, як правило, у меншій кількості
потрапляють у дванадцятипалу кишку, тобто
«ухиляються» від звичайного шляху екскреції.
Іноді замість терміну «гіперферментемічний»
застосовують спрощений, що не є, строго
кажучи, правильним, термін «гіперфермент-
ний» панкреатит. При муковісцидозі, великих
пухлинах, кістах ПЗ, пізніх стадіях ХП, коли
деструкція паренхіми мінімальна, але домінує
зменшення кількості або атрофія ацинарної
тканини, настає декомпенсація екзокринної
функції органа, і вона знижується - зменшу­
ються продукція ферментів і їх кількість у кро­
ві і дуоденальному вмісті. Такі форми захво­
рювання називають цпоферментними.
Правильне розуміння того, який пан­
креатит у хворого - гіперферментемічний
чи гіпоферментемічний, зрештою визначає
вибір лікувальної тактики. За сучасними уяв­
леннями, п а н кр е а ти т-є д и н е захворювання,
яке має лише дві фази у своєму перебігу:
гострий панкреатит, загострення ХП (гіпер-
ферментемічна фаза), а потім пізні стадії ХП
(гіпоферментемічна фаза).
Білковий
преципітат
Дифузний
фіброз і атрофія
паренхіми
Розширення
і стриктура
протоки
Рис. 19 1. Патоморфодогічні зміни при ХП (за G.N.J. Tytgat, M.J. Bruno, 1996)
Частина 2. Захворювання органів травлення
У більшості випадків мікроскопічна кар­
тина ХП носить відтінки етіологічних чинників,
відповідальних за виникнення захворювання.
Так, при хронічному алкогольному панкреати­
ті («панкреатит дрібних проток») відбуваєть­
ся закупорка дрібних проток і їх розширення.
З'являються округлі порожнини, оточені кубіч­
ним епітелієм. Потім усередині проток утворю­
ються кальцифікати, камені (звапновані білко­
ві пробки) і фіброзні зміни, що в подальшому
веде до закупорки підкапсулярних лімфатич­
них проток і порушення відтоку. Виникає роз­
ширення проток і ретенційні кісти. Паренхіма
ПЗ досить швидко заміщається пери- та ін-
тралобулярним фіброзом, а острівці руйну­
ються пізніше. Розвиток фіброзної тканини
навколо нервових закінчень і сплетень стає
причиною нестерпного болю, що важко під­
дається купіруванню медикаментами. Всі ви-
щеперечислені зміни спочатку з'являються у
вигляді невеликих вогнищ, розташованих не­
рівномірно в різних місцях ПЗ, і лише пізніше
ці зміни виявляються у всій ПЗ (рис. 19.1). У
міру заміщення ПЗ фіброзною тканиною маса
функціонуючих паренхіматозних клітин стає
все меншою, нестерпні больові напади змен­
шуються і в клінічній картині на перший план
замість больового синдрому або паралельно
з ним виходять ознаки зовнішньо- і внутріш-
ньосекреторної недостатності ПЗ.
При хронічном у обструктивном у па н­
креатиті м ікроскопічна картина дещ о інша.
Підвищ ення ти ску в головній панкреатич­
ній протоці веде до її рівном ірного розш и­
рення і виникнення на цьому ф оні р івно ­
мірного диф узного ф іброзу ПЗ (рис. 19.2).
Псевдокіста
Розширення
Кальцинат у протоки
протоці
Кальцифікати
Розділ 19. Хронічний панкреатит 349

Помірне розширення
головки ПЗ, невелике
розширення протоки

Збільшення ПЗ у розмірах,
камені у протоці, біліарна
гіпертензія

Фіброз ПЗ із формуванням
множинних кіст

Рис. 19.2 Патоморфологічні зміни ПЗ у міру прогресування ХП

При цьому паренхіма ПЗ досить довгий нед остатність ПЗ при таком у патогенетич­
час залиш ається інтактною і не піддається ному і морф ологічном у розвитку виникає
атроф ічним змінам. Тому і ф ункціональна досить пізно.

К л ін іч н і прояви

В анам незі х в о р и х ХП характерне зло­ тичну виразку шлункової або дуоденальної

вживання алкоголем, вживання в їжу великої локалізації, гіперпаратиреоз і т.д.
кількості жирного, смаженого, копченого, го­ Основні клінічні синдроми ХП подані у
строго, вказівки на біліарну патологію, пеп­ табл. 19.3.

Таблиця 1 9 .3 . О с н о в н і клінічні с и н д р о м и ХП

• Больовий синдром
• Диспепсичний синдром
• Синдром мальдигестії
• Ендокринні порушення
• Алергічний синдром
• Синдром запальної і ферментної інтоксикації
• Тромбогеморагічний синдром (ДВЗ-синдром)
• Синдром здавлення сусідніх з ПЗ органів
• Токсичний гепатит, печінкованедостатність, гепато-ренальний синдром

При гіперферментному ХП переважа- синдром, токсичний гепатит; явища функціо-

ють больовий, диспепсичний синдроми, нальної недостатності ПЗ скороминущі (на
рідше - інтоксикація, парез кишечнику, ДВЗ- висоті атаки), рідко бувають важкими. При
350 Частина 2. Захворювання органів травлення

гіпоферментному ХП переважають прояви нею), лієнтереєю (макроскопічно видимі за­

ф ункціональної недостатності ПЗ, які не­
ухильно прогресують.
t Б іл ь - зустрічається у всіх хворих ХП і є
найяскравішим проявом захворювання, але
його інтенсивність вища при гіперфермент-
них варіантах і нижча при гіпоферментному
ХП. Характеристика больового синдрому
представлена у табл. 19.4. Характерний ви­
гляд хворого з панкреатичним болем яскра­
во зображений на рис. 19.3.
Д и с п е п с и ч н и й си н д р о м виявляється
наполегливою нудотою, блювотою, що не
приносить полегшення, метеоризмом, від­
рижками та ін.
С и нд ром м а л ь д и ге с тії є відображен­
ням зовніш ньосекреторної недостатності
підшлункової залози (ЗНПЗ) і виявляється
кашкоподібними випорожненнями 2 -3 рази
на добу, «великими панкреатичними випо­
рожненнями» (рясний, смердючий, жирний
кал сіруватого кольору з блискучою поверх­
лишки неперетравленої їжі в калі), втратою
маси тіла, проявами гіповітамінозу (особли­
во A, D, Е, К), здуттям, бурчанням у животі.
К л ін іч н і п р о я в и е н д о к р и н н о ї н е д о ­
с т а т н о с т і ПЗ в початкових стадіях ХП ви­
являю ться гіперінсулінізм ом - епізодами
гіпоглікем ії з характерними слабкістю , хо­
лодним потом, нервово-психічним збудж ен­
ням, відчуттям тремтіння в тілі та кінцівках;
у пізніш их стадіях ХП - проявами панкре-
атогенного цукрового діабету: спрагою, по­
ліурією і т.д.
С и н д р о м з а п а л ь н о ї і ф е р м е н тн о ї
ін т о к с и к а ц ії характерний тільки для гіпер-
ф ерм ентних панкреатитів, характеризуєть­
ся загальною слабкістю , гіпотонією, л и хо ­
манкою, тахікардією й ін. При надзвичайно
важ ких атаках гіперф ерм ентем ічних пан­
креатитів можуть розвиватися токсичний
гепатит, печінкова недостатність, гепато-
ренальний синдром.

Таблиця 1 9 .4 . Х а р а к т е р и с т и к а больового с и н д р о м у при ХП

• Локалізація - піве підребер'я, рідше ліва, права або обидві половини епігастрію; іноді -
«високі» болі, які інтерпретуються хворими як «біль у ребрах», у нижніх відділах лівої
половини грудної клітки.
• Іррадіація - в ліву половину грудної клітки ззаду, в ліву половину попереку по типу «лі­
вого напівпояса» або «повного пояса», рідше - в ліву руку, ключицю, під ліву лопатку, за
груднину, в прекардіальну область, у ліву половину нижньої щелепи.
• Тривалість - болі можуть бути нападоподібними з тривалістю атак від декількох го­
дин до двох-трьох діб, постійними з нападоподібним посиленням або постійними (бо­
льовий ХП).
• Інтенсивність і характер - при гіперферментному панкреатиті болі зазвичай дуже інтен­
сивні, аж до больового шоку. Менше виражені болі при алкогольному ХП. При гіпофер-
ментних панкреатитах біль слабшає, аж до зникнення (латентний ХП).
• Час виникнення - виникають або посилюються після їжі (через 25-35 хвилин, іноді рані­
ше). Через зв'язок хвороби з їдою може розвиватися ситофобія.
• Провокуються - рясною, жирною, смаженою, копченою, гострою їжею, свіжими овоча­
ми і фруктами, газованими напоями, солодким, свіжопеченим, шоколадом, какао, кавою,
алкоголем.
• Купіруються - холодом на ліве підребер'я, голодом, ферментними препаратами, аналь­
гетиками, рідше - спазмолітиками (у т. ч. нітратами), антисекреторними засобами.

Нерідко у хворих мають місце а л е р гіч - лівалентної медикаментозної алергії по типу

ни й с и н д р о м у вигляді явищ харчової, по- кропив'янки, набряку Квінке, екземи і т.д.
Розділ 19. Хронічний панкреатит 351

Рис. 19.3 Х а р а кте р н и й вигляд хво р о го з п а н кр е а ти чн и м болем

С инд ро м зд а в л е н н я с у с ід н іх з ПЗ о р ­ Тужиліна, Гюльзова. При гіпоферментному

га н ів розвивається при значному збільш ен­
ні ПЗ або із-за наявності в ній псевдокісти
(здавлення холедоха —» механічна жовтя­
ниця; здавлення дванадцятипалої кишки —>
механічна кишкова непрохідність; здавлення
портальної вени —> підпечінкова портальна
гіпертензія; здавлення, тромбоз селезінко­
вої вени - » спленомегалія).
При ф із и ка л ь н о м у о б сте ж е н н і і п а л ь ­
п а ц ії зазвичай визначається болючість
у проекції ПЗ, в зонах Шоффара, Губер-
гріца - Скульського, в точках Дежардена,
А. Губергріца, Мейо - Робсона; позитивні
симптоми Керте, Кача, Мюссі зліва, Нідне-
ра, Воскресенського, Чухрієнко, Малле - П,
Х П можливі гіпопротеїнемічні набряки, про­
яви гіповітамінозу, недостатності харчуван­
ня, симптом Грота і т.д. При гіперфермент-
ному ХП можливий розвиток ліво- або дво­
стороннього ексудативного плевриту. Рідко
пальпується болюча ПЗ (при її збільшенні -
набряку, наявності псевдокісти, рідше при
індуративному, псевдотуморозному ХП).
При тривалості ХП більше 10 років, як
правило, зменшується інтенсивність больо­
вого синдрому і прогресує функціональна
недостатність ПЗ. Частота рецидивів зале­
жить від тяжкості перебігу ХП. Прогноз погір­
шується при розвитку ранніх і пізніх усклад­
нень ХП (табл. 19.5).

Т аблиця 1 9 .5 . Р а н н і і п ізн і у с к л а д н е н н я ХП

Ранні ускладнення ХП:

• Механічна жовтяниця
• Портальна гіпертензія (підпечінкова форма)
• Шлунково-кишкові кровотечі
• Ретенційні кісти і псевдокісти
• Бактеріальні ускладнення (абсцес ПЗ, парапанкреатит, флегмона, холангіт і ін.)
• Системні ускладнення (ДВЗ-синдром, дихальна, ниркова, печінкова недостатність,
енцефалопатія і ін.)
Пізні ускладнення ХП:
• Стеаторея та інші ознаки мальдигестії і мальабсорбції (гіповітаміноз, остеопороз і ін.)
• Дуоденальний стеноз
• Енцефалопатія
• Анемія та ін.
352
20-річний анамнез ХП підвищ ує ризик
виникнення раку ПЗ в 5 разів (при спадко-
вому ХП ризик раку ПЗ досягає ЗО %). При
Діагностика і діагностичні критерії
При постановці діагнозу загострення
гіперф ерм ентного ХП, тобто панкреатич­
ної атаки, передусім слід підтвердити на­
явність пош кодження ацинарних клітин
за допом огою виявлення ф еномена «ухи­
ляння» ф ерментів у кров. Найбільш пош и­
реним діагностичним тестом є вивчення
активності а-ам ілази крові (сечі). Цей тест
технічно простий, доступний для рядових
лабораторій, але чутливість його при ХП
незадовільна - не більш е ЗО %, оскільки
гіперамілаземія вкрай неспециф ічна. Зна­
чно інф ормативніш им є визначення рівня
панкреатоспециф ічних ф ерм ентів у крові
(сечі) - панкреатичної ізоамілази, трипсину.
В исокоінф ормативні також показники сиро­
ваткової еластази-1 і ліпази. З вищ епере-
числених тестів на практиці найраціональ-
ніш е використовувати визначення панкре­
атичної ізоамілази і ліпази крові (доступна
вартість, технічна простота, ш видкість ви­
значення). Слід враховувати, що гіперліпа-
земія, як і гіперамілаземія, не є специф іч­
ною для панкреатичної атаки.
Найбільш інф ормативними прогностич­
ними маркерами панкреатичної атаки є рівні
С-реактивного білка (кількісне визначення) в
сироватці крові, еластази лейкоцитів, ЛДГ,
а 2-макроглобуліну, сц-антитрипсину в крові,
а також показники прозапальних цитокінів у
крові ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, тумор-некротизуючого
чинника. Високоінформативним прогностич­
ним тестом є визначення пептиду активації
трипсиногену в крові і сечі. На практиці до­
цільно використовувати кількісне визначення
С-реактивного білка в крові. Прогностичним
маркером розвитку бактеріальних усклад­
нень є підвищення рівня прокальцитоніну в
крові при двох повторних дослідженнях по­
над 1,8 нг/мл.
За допомогою лабораторних тестів слід
прагнути до уточнення етіології ХП. Можуть
бути інформативними наступні тести. Якщо
Частина 2. Захворювання органів травлення
ХП впродовж 10 років пом ираю ть ЗО %,
упродовж 20 років - більше 50 % хворих,
ХП пов’язаний із: захворюваннями жовчних
шляхів - білірубін, лужна фосфатаза; з ін­
ф екціями - бактеріологічні дослідження, ви­
значення найпростіших, грибків, паразитів; з
гіперпаратиреозом - визначення рівня каль­
цію в крові; з гіпертригліцеридемією - визна­
чення ліпідного профілю крові. При підозрі
на спадковий ХП необхідні генетичні дослі­
дження, зокрема, вивчення мутації гена каті­
онного трипсиногену.
Серед функціональних тестів визначен­
ня наявності і ступеня ЗНПЗ в практичній га­
строентерології застосовуються неінвазивні
(беззондові) тести, найбільш інф орматив­
ним з яких є визначення ф екальної панкреа­
тичної еластази-1 (чутливість при легкій не­
достатності 4 0 -6 3 %, при помірній і важкій
недостатності 8 8 -9 2 %).
Лиш е при нормальних результатах не-
інвазивних тестів для підтвердження д іа ­
гнозу ХП і м інімального зниж ення зовніш ­
ньої секреції ПЗ, яке не «уловлю ється»
неінвазивним и тестами, слід проводити
пряме зондове дослідж ення зовніш ньосе-
креторної ф ункції ПЗ (наприклад, секретин-
панкреозиміновий тест).
Для д іа гн о стики ХП необхідно вико ­
ристовувати методи візуалізації, на й д о ­
ступніш им з яких і до си ть інф орм ативним
є тр а н сабд ом інал ьне УЗД. До основних
соно гр а ф ічн их сим птом ів ХП відносять
збільш ення всієї ПЗ або її частини, ка л ь­
циф ікати в тканині, при слабком у або п о ­
м ірном у набряку ПЗ - п ід кр е сл е ність кон­
турів, а при розповсю дж енні інф ільтра­
ції на парапанкреатичну клітко ви ну - їх
нечіткість, «розмитість», неод норідність
структури ПЗ, зміни її ехогенності (при
переваж анні набряку - зниж ення, при пе­
реваж анні ф іброзу - підвищ ення е хо ге н­
ності), наявність псевдокіст, розш ирення
в ір сунго во ї і/або б ічних проток. До д о д а т­
кових ехограф ічних сим птом ів ХП відно ­
Розділ 19. Хронічний панкреатит 353

сять: зд авлення портальної, се л е зін ко в о ї кл ініко -л а б о р а то р н им и даним и, о скільки

вен, вільну рідину в черевній порож нині
(панкреатогенний асцит), розш ирення хо­
ледоха, спленом егалію , збільш ення пара-
панкреатичних л ім ф овузлів. У всіх в и п а д ­
ках ехограф ічні зміни сл ід сп іввід но си ти з
результати УЗД нед остатньо сп е ц и ф іч­
ні. Більш інф орм ативним и є результати
ком п’ю терної то м о гр а ф ії та ЕРХПГ.
Основні критерії діагностики ХП подані
у табл. 19.6.

Диференціальна діагностика
Диф еренціальну діагностику проводять
між гіперферментним і гіпоферментним ХП,
оскільки її результати принципово визнача­
ють тактику лікування (табл. 19.7).
В аж лива д и ф еренціальна д іа гн о с ти ­
ка з раком ПЗ (табл. 19.8), а також з цілим
рядом захворю вань, які супроводж ую ться
болями в ж ивоті (пептична виразка ш лунка
або д ва н а д ц яти п а л о ї киш ки, ка л ь ку л ьо з­
ний або не ка л ькул ьо зни й холецистити,
пухлина се л е зін ко в о го кута п о перечної
об о д о во ї киш ки, тром боз м езентеріал ьних
судин, аб дом інальний іш ем ічний синдром,
синдром подр а зн е но ї киш ки, ІХС, о со б л и ­
во а б дом інальна ф орм а інф а р кту м іокарда
і т.д.). Рідше до во д иться проводити д и ф е ­
ренц іальну д іа гн о с ти ку із захворю ванням и
селезінки, л іво ї нирки.

Таблиця 1 9 .6 . О с н о в н і к р и т е р ії д іа гн о с т и к и ХП

Інструментальне підтвердження патологічних змін у ПЗ:

• Трансабдомінальне УЗД (до сонографічних симптомів ХП відносять збільшення розмірів
ПЗ, кальцифікати у тканині, нечіткість і нерівність контурів, неоднорідність структури ПЗ,
зміни її ехогенності, наявність псевдокіст, розширення вірсунгової та /або бокових проток.
Чутливість УЗД в діагностиці ХП - 80-85 %).
NB! У всіх випадках сонографічні зміни спід порівнювати з клініко-лабораторними даними,
оскільки результати УЗД недостатньо специфічні;
• Ком п’ютерна томограф ія (КТ) - виявляє збільшення ПЗ, нечіткість її контурів,
інфільтрацію парапанкреатичної тканини, збільшення регіонарних лімфовузлів, ділянки
фіброзу, псевдокісти, кальцифікати ПЗ, розширення вірсунгової протоки.
• ЕРХПГ виявляє порушення прохідності головної і додаткової проток. Вважається «зо­
лотим стандартом» діагностики. Класичним для ХП вважають симптом «ланцюга озер»
(ділянки звуження і розширення вірсунгової протоки). Можливі також сегментарна або
повна обструкція протокової системи ПЗ.
2. Лабораторне підтвердження ЗНПЗ:
«Золотий стандарт» неінвазивної діагностики ХП і ЗНПЗ - визначення ф екальної
панкреатичної еластази-1 (чутливість при середньотяжкій і тяжкій ЗСН ПЗ - 85-90 %).
При її рівні 150-200 мкг/г ЗНПЗ вважають легкою, при рівні 100-150 мкг/г - середньої
тяжкості, при рівні < 100 мкг/г - важкою. При показнику еластази-1 > 200 мкг/г екзокринну
функцію ПЗ вважають незміненою (збереженою).

Л ікування
Терапевтична тактика при ХП визна- женого загострення показаний постільний
чається фазою захворювання. У фазі вира- режим і дотримуються приниципів лікування
354 Частина 2. Захворювання органів травлення

Т абл иц я "19.7. Д и ф е р е н ц іа л ь н а д іа г н о с т и к а г іп е р ф е р м е н т н о г о
т а гіп о ф е р м е н т н о г о ХП

Д іагн о сти ч н і
Гіп ер ф ерм ентни й ХП Г іп о ф ерм ентни й ХП
кр и тер ії

Болі Частіше нападоподібні, інтенсив­ Частіше постійні або постійні з

ні, добре купіруються холодом, періодичним посиленням, міні­
атаки чітко окреслені, мають мальної чи помірної інтенсивнос­
зовнішню причину - погрішність ті, холод менш ефективний, заго­
у дієті, алкоголь стрення нечітко окреслені

Клінічні прояви ЗНПЗ Виражені мінімально, рідше по­ Прояви важкі або помірні, домі­
мірно, посилюються на висоті нують над больовим синдромом,
панкреатичної атаки, зменшу­ уперто прогресують
ються або зникають у ремісії

Інтоксикація Виражена на висоті панкреатич­ Відсутня або виражена мінімально

ної атаки

Тривалість анамнезу Частіше до 10 років Зазвичай більше 10 років

Огляд Позитивні симптоми Тужиліна, Гіпотрофія, гіповітамінози, гіпо-

Гюльзова протеїнемічні набряки, симптом
Гротта

Пальпація Виражена болючість у проекції Болючість у проекції ПЗ менше

ПЗ, симптоми Чухрієнка, Воскре- виражена, негативні симпто­
сенського, Кача, Керте ми Чухрієнко, Воскресенського,
Кача, Керте

Загальний аналіз крові Можливі, але не обов’язкові лей­ Анемія, запальних змін не визна­
коцитоз, зсув формули вліво, чається
прискорення ШОЕ

Активність «Ухилення» ферментів у кров Гіпоферментемія, можлива стеа-

ферментів ПЗ торея, чітке зниження показників
функціональних тестів

Вуглеводний обмін Не порушений, рідше - прояви Можливий розвиток панкреато-

гіперінсулінізму генного цукрового діабету

УЗД, КТ Збільшення розмірів ПЗ, знижен­ Підвищення ехогенності ПЗ, рід­

ня ехогенності, парапанкреатит, ко - зменшення її розмірів
збільшення регіонарних лімфо­
вузлів, нечіткість контурів ПЗ

гострого панкреатиту: повне або частко­ Л ікувальне харчування допом агає

ве парентеральне харчування, інфузійно-
трансфузійна терапія (глюкозо-сольові,
електролітні розчини до 4 -6 л/добу), спаз­
молітики і знеболювальні препарати, анти-
секреторні засоби. У фазі ремісії лікування
переважно зводиться до дієтичного режиму і
замісної терапії.
створенню щ адного режиму для ПЗ, зм е н­
шенню вивільнення природних стим уля­
торів панкреатичної се кр е ц ії - секретину і
панкреозиміну. Раціональна дієта підсилю є
регенераторні процеси і антиф ерм ентну
ф ункцію ПЗ. При вираж еному загостренні
ХП на 2 -3 дні призначається повне голо-
Розділ 19. Хронічний панкреатит 355

Таблиця 1 9 .8 . Д и ф е р е н ц іа л ь н а д іа г н о с т и к а ХП і р а к у ПЗ

Д іагностичні
ХП Рак ПЗ
критерії

Болі Посилюються після їж і, зменшуються Постійні, зазвичай не залежать від

голодом, холодом, при прийомі фер­ прийому їжі, поступаються лише
ментних препаратів, спазмолітиків, наркотичним анальгетикам («мор­
анальгетиків (зазвичай ненаркотич- фінні» болі)
них, рідше необхідні наркотичні)

Апетит Збережений, можлива ситофобія Понижений

Клінічні симптоми Рідко - тільки при псевдотуморозному Типові

холестазу варіанті
(свербіння,
жовтяниця й ін.)

Тромбози, Рідко - на висоті вираженої атаки гі- Характерні тромбози, тромбоем­

тромбоемболії перферментемічного ХП (тромбоз се­ болії периферичних вен (паранео-
лезінкової вени) пластичні прояви)

Анамнез Частіше більше одного року Короткий (декілька місяців)

Перебіг Рецидивуючий або повільнопрогресу- Швидкопрогресуючий

захворювання ючий

Огляд Загальний стан залежить від тяжко­ Загальний стан звичайно серед­
сті ХП, при гіпоферментемічному ХП ньої тяжкості або важкий, дефіцит
можливе зниження маси тіла маси тіла

Пальпація Болючість у проекції ПЗ, рідко пальпу­ Болючість у проекції ПЗ, рідко паль­
ється сама ПЗ пується пухлинне утворення, часті­
ше, ніж при ХП, позитивний симптом
Курвуазьє, спленомегалія, асцит

Загальний аналіз Можливі, але не обов’язкові лейкоци­ Частіше, ніж при ХП, анемія, лей­
крові тоз, зрушення формули вліво, приско­ коцитоз, прискорення ШОЕ
рення ШОЕ; при гіпоферментемічно­
му ХП - анемія

Функціональний «Ухилення» ферментів у кров або гіпо- Частіше гіпоферментемія, рідше

синдром ферментемія (при блокуванні пухлиною про­
т о к и )- «ухиляння» ферментів у
кров

Вуглеводний Можливий панкреатогенний цукровий Порушення катастрофічно прогре­

обмін діабет сивно наростають, особливо при
пухлині тіла, хвоста ПЗ

Біохімічні маркери Підвищені рідко - тільки при псевдо­ Зазвичай підвищені

холестазу (лужна туморозному панкреатиті
фосфатаза,
білірубін та ін.)

Онкомаркер СА Підвищений Підвищення в десятки, сотні разів

19-9 не більше ніж у 3 рази
356 Частина 2. Захворювання органів травлення

Продовження таблиці 19.8.

Діагностичні
Рак ПЗ
критерії

УЗД, КТ Збільшення розмірів ПЗ, зниження Вогнищеві зміни, біліарна гіпертен­

або підвищення ехогенності, дифузна
неоднорідність структури, парапан-
креатит, збільшення регіонарних лім­
фовузлів, нечіткість контурів ПЗ, каль­
цифікати, псевдокісти
зія, асцит;
частіше, ніж при ХП, збільшення
регіонарних лімфовузлів; можлива
блокада прострумової системи ПЗ
із супрастенотичним розширенням

Рентген- Рідко - дуоденостеноз, розгорнутість Значно частіше, ніж при ХП, - ду­
дослідження дуоденального кільця, симптоми оденостеноз, розгорнутість ду­
Фростберга, «куліс» оденального кільця, симптоми
Фростберга, «куліс», проростання
пухлини у дванадцятипалу кишку,
порушення її рельєфу

ЕРХПГ Симптом «ланцюга озер» Стеноз, «обрив» вірсунгової прото­

ки, «оголена» протока й інші ознаки
пухлини. При розпаді пухлини - по­
рожнина з «роз'їденими» контура­
ми. Біліарна гіпертензія

дування. Якщо біль не дуж е інтенсивний,
реком ендується стіл № 5п, при якому об­
межується споживання жирів, виклю чаю ть­
ся смажені страви, екстрактивні речовини,
копченина, соління, маринади. А бсолю тно
забороняю ться алкогольні напої, газована
вода, холодний лимонад, міцний чай і кава.
Режим харчування дробний, їжа прийм а­
ється в теплому вигляді. Для забезпечення
достатньої калорійності їжі використову­
ються рослинні жири, які зазвичай добре
переносяться хворими. С лід підкреслити,
що нерідко тривале дотримання відповід­
ної дієти у лікувальном у комплексі може
призвести до повної відмови від м едика­
ментозної підтримки. Д озволяється: хліб
білий, чорний (при переносим ості), кращ е
вчораш ній, сухарі, печиво, сухий бісквіт на
білках, супи на овочевом у наварі круп'яні,
овочеві, молочні, ф руктові.
Різноманітні страви з нежирних сортів
риби і м’яса у відварному або запеченому
після відварювання вигляді, страви з ма­
каронних виробів, каші розсипчасті і в’язкі,
різні овочеві гарніри і страва з сирих і варе­
них овочів (забороняються часник, цибуля,
редиска, редька, щавель, шпинат), молочні
і кисломолочні продукти, пудинги, ягоди со­
лодких сортів, ягідні і овочеві соки, сурогат­
на кава, чай.
Основні методи медикаментозного ліку­
вання ХП подані у табл. 19.9.
К р и те р ія м и е ф е кти в н о с ті л іку в а н н я
є купірування (пригнічення) активного запа­
лення у тканині ПЗ, купірування (зменшен­
ня) больового синдрому та інших клінічних
проявів ХП, компенсація функціональної
недостатності ПЗ, досягнення стійкої ремі­
сії, попередження розвитку або купірування
ускладнень.
При неефективності консервативного
лікування додатково можна використовува­
ти методи ендоскопічного і хірургічного ліку­
вання. Показання до ендоскопічного і хірур­
гічного лікування представлені в таблицях
19.10 і 19.11.
На ста д ії р е а б іл іта ц ії хворим р е ко ­
м ендується дієта № 5п з виклю ченням
продуктів, які стим улю ю ть п а нкр е а ти ч­
ну секрецію , зм енш ення тва р и нни х ж и ­
рів (4 0 -6 0 г на добу), часте д р об не ха р ­
чування (4 -5 разів на добу). При ЗНПЗ,
Розділ 19. Хронічний панкреатит 357

крім того, зм енш ую ть свіж і овочі і ф рукти,
холодні страви, зб ільш ую ть вм іст білка у
раціоні. З багачення їж і антиоксид антам и
вітаміни А, С, Е, селен, м етіонін) сприяє
зм енш енню больового синдром у. При біл і-
арном у ХП - холец истектом ія у випадках
Ж КХ, л ікуванн я холециститу. При пом ірній
важкій ЗНПЗ - постійне прийм ання ф ер­
ментів, доза залеж ить від її тяж кості. При
легкій ЗНПЗ прийом ф ерм ентів «на ви­
могу». При п анкреатогенном у цукровом у
діабеті - дієта і/або постійне прийм ання
цукр озни ж увальн их препаратів.
Хворі в стані рем ісії працездатні, але
їм реком ендується дотрим уватися режиму
праці і відпочинку. Забороняється або знач­
но обм ежується куріння, повністю заб о р о ­
няється алкоголь. С анаторно-курортне
лікування тільки при стійкій рем ісії (баль­
неологічні курорти з гідрокарбонатними
м інеральними водами малої і середньої мі­
н е р а л із а ц ії- Боржомі, Слов'янська, Поляна
Купіль, Поляна Квасова, Луж анська тощо).
Ф ізіотерапія тільки при стійкій рем ісії (УВЧ,
індуктотерм ія, ультразвук на проекцію ПЗ;
вуглекислі, радонові ванни).

Таблиця "19.9. О с н о в н і м е т о д и м е д и к а м е н т о з н о г о лікування ХП

• Довічна відмова від алкоголю

• Дієта №5п з виключенням продуктів, які стимулюють панкреатичну секрецію; зменшен­
ня тваринних жирів (40-60 г на добу), часте дробове харчування (4 -5 разів на добу). При
ЗНПЗ додатково зменшують свіжі овочі і фрукти, холодні страви, збільшують вміст білка
в раціоні. Збагачення їжі антиоксидантами (вітаміни А, С, Е, селен, метіонін) сприяє змен­
шенню больового синдрому
• При вираженому загостренні, важкому больовому синдромі - голод + лужна питна вода
(не більше 2 -3 діб), при необхідності - аспірація шлункового вмісту, регіонарна штучна
гіпотермія області ПЗ (холод на ліве підребер’я)
• Етіотропнє лікування можливе при вторинних ХП, які виникли внаслідок інших захво­
рювань, наприклад, лікування пептичних виразок.
• Патогенетичне лікування:
• Поліпшення відтоку панкреатичного секрету:
• Міотропні спазмолітики:
• Дуспаталін (мебеверин) по 200 мг 2 рази на день
• Папаверину гідрохлорид в/в або в/м 2 % - 2 мл 2 -4 рази на добу
• Дротаверин (но-шпа) в/м по 2 мл 2 -3 рази на день або всередину по 40-80 мг
2-3 рази на день
• При дуоденостазі - метоклопрамід або домперидон по 10 мг 3 рази на день
• Купірування больового синдрому:
• Ненаркотичні анальгетики:
• Анальгін 50 % - 2 мл в/м 3-4 рази на добу
• Парацетамол по 500 мг всередину 3 -4 р/добу
• Наркотичні анальгетики:
• Трамадол всередину 800 мг/добу
• Замісна терапія при ЗНПЗ - переважно при гіпоферментних панкреатитах:
• Мінімікросферичні ферментні препарати з високим вмістом ліпази (креон 10000,
25000) по 1-2 капсулі на прийом перед їжею
NB! При важкій і помірній ЗНПЗ показана постійна (довічна) замісна терапія під
час панкреатичної атаки і після купірування загострення - курсове призначення;
при порушенні дієти, епізодичному посиленні болю, диспепсії - призначення «на
вимогу».
• Антибактеріальна терапія: При легких атаках гіперферментного панкреатиту:
• Метронідазол всередину 1,5 г на добу або
• Абактал всередину по 0,8 г/добу або
• Азитроміцин всередину, в 1-й день 0,5 г, з 2-го по 5-й день 0,25 г/добу
358 Частина 2. Захворювання органів травлення

П р о д о в ж ен н я т аб ли ц і 19 .9 .

• При гіпоферментному панкреатиті у зв’язку з розвитком вторинного ентериту, синдрому

надмірного бактеріального росту:
• Кишкові антисептики (ніфуроксазид), пре- і пробіотики
• Гальмування зовн іш ньо ї секреції ПЗ (створення «функціонального спокою» ПЗ) тіль­
ки при атаці гіперферментного панкреатиту:
• Антисекреторні препарати:
• Інгібітори протонної помпи: Омепразол (омез), езомепразол (нексіум) 20 мг, ланзо­
празол (ланзап) ЗО мг, пантопразол (контролок) 40 мг всередину 2 рази в день або
парентерально - пантопразол (контролок) 40 мг 2 рази на день в/в
• М-холінолітики:
• Атропін (атропіну сульфат) по 0,5-1,0 мг п/ш 2 рази на день
• Гіосцину гідробромід по 20 мг в/м 2 рази на день
• Платифілін по 4 мг 2 рази в день в/в або в/м
• Гастроцепін по 2 мл п/ш або в/м 2 рази на день або всередину 25-50 мг 2 рази
на день
• Блокатори Н2-гістамінових рецепторів: Фамотидин (квамател) по 20—40 мг 2 рази
на день
• Антациди: Маалокс (гідроокис алюмінію і гідроокис магнію) по 15 мл всередину за
ЗО хвилин до їжі і через 1 годину після їжі
• Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п/ш 3 рази на добу
• Д езінтоксикаційна терапія (при гіперферментному панкреатиті):
• Ізотонічний р-н 0,9 % - 500-1000 мл в/в на добу
• Поліглюкін в/в по 400 мл на добу
• Альбумін 10 % - 100 мл в/в на добу
• Глюкоза 5-10 % - 500 мл в/в на добу
• Корекція вітам інної недостатності
• Вітамін К - 10 мг/добу + вітамін А - до 25 000 МО/добу + вітамін D 400-4000 МО/добу
всередину (при необхідності в/м введення 1 р/міс.) + вітамін Е - 10 мг/добу в/м
• А нтидепресанти:
• Амітриптилін всередину 75-150 мг на добу

Т абл иця 1 9 .1 0 . П о ка за н н я д о е н д о с к о п іч н о го лікування ХП

• Здавлення холедоха збільшеною головкою ПЗ з розвитком холестазу (дистальний

холедохостеноз)
• Папілостеноз, стриктури препапілярного відділу, множинні і одиничні камені вірсунгової
протоки (у поєднанні з попередньою літотрипсією або без неї)
• Зміни прострумової системи 4-го (сегментарна обструкція головки ПЗ з рівномірною
дилатацією проток у дистальному напрямі) і 5-го (повна обструкція прострумової системи
в головці ПЗ) типів за М. С гетег
• Свищі ПЗ, які виходять із дистальних відділів головної панкреатичної протоки
• Кісти і псевдокісти ПЗ, що розташовані парадуоденально або в ретрогастральному
просторі і деформують стінку органа
Розділ 19. Хронічний панкреатит 359

Таблиця 1 9 . 1 1. П о ка за н н я д о о п е р а т и в н о го лікування ХП

• Кальциноз ПЗ і камені проток з вираженим больовим синдромом

• Обструктивний ХП - у випадках неможливості проведення ендоскопічної декомпресії
• Виникнення обтураційної жовтяниці і холангіту за рахунок здавлення холедоха
• Здавлення і порушення прохідності ДПК
• Сегментарна портальна гіпертензія за рахунок здавлення і тромбозу вен басейну ворітної
вени
• Формування кісти більше 6 см в діаметрі або свища ПЗ, які не виліковуються
консервативними методами протягом 3 міс., особливо при тенденції до збільшення
розмірів кісти, при наростаючому больовому синдромі
• Вторинний ХП, обумовлений ЖКХ, пенетруючою гастродуоденальною виразкою,
дуоденостазом, абдомінальним ішемічним синдромом
• Відсутність ефекту від консервативної терапії, стійкий больовий синдром, який не
купірується анальгетиками, значна втрата маси тіла
• Сильний больовий синдром і схуднення з частими рецидивами панкреатиту за відсутності
ефекту від консервативного лікування
• Неможливість до операції виключити наявність злоякісної пухлини
• Бактеріально-гнійні ускладнення при неефективності медикаментозного, малого
оперативного лікування
• Парафатеральні дивертикули
Частина
ЗАХВОРЮВАННЯ
СИСТЕМИ КРОВІ
І КРОВОТВОРНИХ
ОРГАНІВ
Розділ 20. А нем ії........................................................................... 361
20.1. Залізодефіцитна іш емія .........................................................................365
20.2. Мегалобластна іш емія ........................................................................... 378
20.3. Гіпо- і апластична ішемія ..................................................................... 382
20.4. Гаполітична анемія ................................................................................. 383

Розділ 21. Лейкоз.......................................................................... 388

21.1. Гострий місл обласні ний лейкоз ...........................................................397
21.2. Гострий лімфоїдний лейкоз ..................................................................400
21.3. Хронічний мієлоїдний лейкоз ............................................................... 402
21.4. Хронічний лимфоцитарний лейкоз ................................................... 408

Розділ 22. Злоякісні лімфоми................................................... 413

22.1. Неходжкінські лімфоми .........................................................................414
22.2. Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна) ........................................... 419

Розділ 23. Мієломна хвороба (множинна мієлома) 423

Розділ 24. Геморагічний діатез.................................................428

24.1. Тромбоцитопенія ......................................................................................428
24.2. Гемофілія ..................................................................................................... 432
 Р о з д іл 2 0 . Анемії
МКХ-10:
D 50-53 Аліментарні анемії
D 50 Залізодефіцитна анемія
D 52 Фолієводефіцитна анемія
D 55-59 Гемолітична анемія
D 60-64 Апластичні та інші анемії
Визначення і класифікація
А н е м ії(гр ец ь к.сш а ііл 'а -н е д о кр ів 'я ) -
група кл ін іко -гем ато л о гіч н и х с и н д р о ­
мів, загал ьн о ю о знакою д л я яких є
зм енш ення загал ь н о ї кількості гем о гл о ­
біну в оди ни ці об'єму крові, частіш е при
одно часно м у зм енш енні кількості е р и ­
тр оци тів (або загал ьн о го об'єму ер и тр о ­
цитів).
Нагадаємо, що нижня межа норми гемо­
глобіну у чоловіків 130 г/л, у жінок - 115 г/л,
дітей у віці 1 -2 роки - 107 г/л, чоловіків стар­
ше 65 років - 115 г/л. Залежно від тяжкості,
виділяють анемії легкі (гемоглобін більше
100 г/л), середньої тяжкості (гемоглобін 6 6 -
100 г/л) і важкі (гемоглобін менше 66 г/л).
Рідко анемія може розглядатися як са­
мостійне захворю вання (наприклад, гіпо-
або апластична анемія, спадковий мікро-
сф ероцитоз М інковського - Ш оффара,
таласемія). Проте у переважній більш ос­
ті випадків анемія сама по собі не є з а ­
хворю ванням , а зустрічається як син ­
дром при цілом у ряді захворю вань або
станів, які мож уть бути або пов’язані з
первинним ураженням системи крові,
або не залеж ати від нього. У зв’язку з
цим строга нозологічна класиф ікація ане­
мій неможлива. Таким чином, якщ о те р ­
мін «анемія» не деталізований, то він не
визначає конкретного захворю вання, і
в таких випадках анемію слід вважати
одним із сим птом ів різних патологіч­
них станів. Оскільки загальноприйнятої
кл асиф ікації анемій немає, існую ть різ­
ні підходи до виділення окремих видів
анемій.
За етіопатогенетичним принципом і ме­
ханізмами розвитку виділяють три основні
групи анемій (табл. 20.1).
Як вже було сказано вище, основна за­
гальна лабораторна ознака анемії - знижен­
ня кількості еритроцитів і/або гемоглобіну в
одиниці об'єму крові. Окрім цієї ознаки, ане­
мії діляться за багатьма іншими гематологіч­
ними характеристиками.
У практичній медицині для класифікації
анемій прийнято використовувати принцип
практичної доцільності. Для цього найзруч­
ніше ділити анемії за єдиною класиф ікацій­
ною ознакою - колірним показником. Залеж­
но від величини колірного показника, анемії
поділяються на гіпохромні (колірний показ­
ник менше 0,85), нормохромні (колірний по­
казник 0 ,8 -1 ,0 5 ) і гіперхромні (колірний по­
казник більше 1,05) анемії (табл. 20.2).
У зв’язку з переходом на автоматичний
аналіз складу периф еричної крові колірний
показник може бути з не меншим успіхом
замінений на інший показник - середній
корпускулярний об’єм (СКО). Залежно від
діаметру і СКО еритроцитів, який вимірюють
прямим способом за допомогою автомати­
зованого лічильника, анемії поділяються на
мікроцитарні, нормоцитарні і макроцитарні
(табл. 20.3). Заміна колірного показника на
показник СКО не порушує звичної класифі­
кації анемій, побудованої на підставі колір­
ного показника.
362 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Таблиця 20.1 Етіопатогенетична класифікація анемій

I. Анемії як наслідок масивної крововтрати (гостра постгеморагічна анемія)*

II. Анемії як наслідок порушення кровотворення і утворення еритроцитів:

• Клональний дефіцит ранніх попередників еритроцитів (апластичні анемії, променева

хвороба, лікування цитостатиками, лейкоз і лімфоми)
• Нестача еритропоетину (анемії при ХНН)
• Зниження чутливості еритропоетичних клітин до еритропоетину (анемії при хронічних
захворюваннях)
• Порушення дозрівання еритроцитів (мегалобластні анемії внаслідок нестачі вітаміну В12,
фолієвої кислоти)
• Порушення утворення гемоглобіну (залізодефіцитні анемії)

III. Анемії внаслідок підвищеного руйнування крові (гемолітичні анемії):

• Спадкові (первинні):
• Мембранопатії (мікросфероцитарна анемія, еліптоцитоз)
• Ферментопатії (дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази)
• Гемоглобінопатії (порфірія, таласемія)
• Набуті
• Імунні (аутоімунна гемолітична анемія, переливання несумісної крові, нічна
пароксизмальна гемоглобінурія)
• Токсичні (ліки, укуси змій, бензол та ін.)
• Внаслідок персистенції інфекційних агентів в еритроцитах (малярія, бактеріемія)

Приміт ка: * У р а зі т ривалих неінт енсивних (прихованих)

крововтрат розвиваєт ься залізодеф іцит на анемія

Таблиця 20.2. К л а с и ф ік а ц ія а н е м ій з а л е ж н о від ко л ір н о го п о к а з н и к а

(с т у п е н і н а с и ч е н н я е р и т р о ц и т ів ге м о гл о б ін о м )

Анемія Колірний
(насичення МСН* МСНС показник
Захворювання / стани
еритроцитів (пг) (г/дл) (умовні
гемоглобіном) одиниці)

Нормохромна 27-35 31-36 0,86-1,05 Гостра крововтрата, апластичні і

(нормальне) гемолітичні анемії, гіпотиреоз

Гіпохром на <27 <31 <0,85 Залізодефіцитні, сидеробластні і

І сидероахрестичні анемії, таласемія
(недостатнє)

Гіперхром на >35 • >36 > 1,05 Мегалобластні анемії

(під вищ ене) (В12- і фолієводефіцитні)

Примітка: МСН - середній вміст НЬ в одному еритроциті;

МСНС - середній вміст НЬ в еритроцитах.
Розділ 20. Анемії
Таблиця 20.3 . К л а с и ф ік а ц ія а н е м ій з а л е ж н о від р озм ірів е р и тр о ц и тів
Середній діаметр MCV
Анемія
еритроцита(мкм) (фл)
Нормоцитарна 6,8-8,5 78-94
- Є
М ікроцитарна <6,8 <75
М акроцитарна > 8,5 > 100
Примітка: MCV-• середній корпускулярний об'єм
V x ’i Сл... * іО
Зниження концентрації гемоглобіну в
крові часто відбувається не тільки при од­
ночасному зменш енні кількості еритроци­
тів, але супроводж ується зміною їх ф орми
і наявністю вклю чень у цитоплазмі. Так,
при гострих постгем орагічних і гем олітич­
них анеміях, у ранньому періоді лікування
залізо- і вітам інодеф іцитних анемій збіль­
шується кількість ретикулоцитів молодих
форм еритроцитів, ^цитоплазма яких місГ
Таблиця 20.4 . Клінічні прояви а н е м іч н о го с и н д р о м у
• Блідість шкірних покривів, долонних ліній, нігтьового ложа, губ і слизових оболонок
(ротова порожнина, кон’юнктива)
• Загальна слабкість, підвищена стомлюваність
• Шум у вухах
• Запаморочення, головні болі
• Задишка
• Серцебиття, тахікардія
• Функціональний систолічний шум над верхівкою
Будь-яка анемія призводить до знижен­
ня дихальної ф ункції крові і розвитку кисне­
вого” голодування тканин, що найчастіше ви­
ражається такими симптомами, як блідість
шкірних покривів, підвищена стомлюваність,
363
Захворювання/стани
Гостра крововтрата, апластичні і
гемолітичні анемії
Залізодефіцитні, сидеробластні і
сидероахрестичні анемії, таласемія,
хронічні інфекції, спадковий
мікросфероцитоз
Мегалобластні анемії (В12- і
фолієводефіцитні), хвороби печінки
т Т
тить залиш ки ядер, рибосом, мітохондрій
і мембран. При мегалобластних анеміях
з'являю ться еритроцити, що містять темно-
ф іолетові і блідо-рож еві вклю чення, які є
залиш ками їх ядер (відповідно, т.зв. тільця
Ж оллі і кільця Кебота).
Загальним для всіх видів анемій, неза­
лежно від їх причини, є розвиток анем ічно­
го синдрому, клініка якого представлена у
табл. 20.4.
слабкість, головні болі, запаморочення, сер­
цебиття, задишка тощо.
Нерідко анемія перебігає без вира­
жених проявів і часто залиш ається не­
поміченою, у багатьох випадках стаючи
364 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

випадковою лабораторною знахідкою у осіб, При обстеж енні хворих з анеміями

що не пред'являють специф ічних скарг.
Проте, як правило, осіб, що стр а ж ­
даю ть анемією , відзначаю ть прояви, обу­
м овлені р озви тком ане м ічн о ї гіпоксії. При
л е гких ф орм ах це може бути слабкість,
ш видка стом л ю ваність, загальне не зд у­
ж ання, а також зниж ення ко нц ентрації
уваги.
Лю ди з більш вираж еною анем ією м о­
ж уть скарж итися на за д иш ку при не зн а ч­
ному або пом ірном у навантаж енні, се р ц е ­
биття, головний біль, шум у вухах, м ож уть
також зустрічатися поруш ення сну, а п е ­
титу, статевого потягу. При дуж е сильній
анем ії м ож ливий р о звиток серц евої н е д о ­
статності.
Частим і характерним сим птом ом по­
м ірної або вираж еної а не м ії є ^блідість
ш кірних покривів, видим их сли зо вих о б о ­
ло н ок і нігтьо вих лож. Цінне значення
маю ть також такі симптоми, як розвиток
хейлозу і койлоніхії, посилення серцевого
пош товху і поява ф ункц іо н а льн о го с и с то ­
л ічн ого шуму.
Прояви гострих і важ ких анем ій за ­
вжди більш виражені, ніж хр о нічн их і а н е ­
мій се ред н ьо ї тяж кості.
будь-якого генезу зазвичай дотрим ую ться
певного а лгоритм у (рисунок 20.1).
При зборі анам незу уточню ю ть сім е й ­
ний анам нез (наявність спадкових анемій у
кровних родичів), особливості харчування
(голодування або вегетаріанство, які часто
призводять до деф іциту зал іза і вітамінів),
вж ивання ліків, наявність кровотеч або
хронічних крововтрат (що призводять до
д еф іциту заліза), втрата маси тіла (харак­
терна для злоякісних пухлин, поруш ень
всм октування), характер стільця (мелена
або дом іш ка крові свідчать про кр ововтра­
ту), наявність ж овтяниці (характерна для
гем олітичних анемій), атроф ічного гастри­
ту з гіпо- або ахлоргід рією , резекцій ш лун­
ка або киш ечнику (нерідко призводять до
р озвитку м егалобластних анемій).
П опередній д іа гн о з а не м ії в ста н о в л ю ­
ють на підставі за гального аналізу крові, а
характер і причини анем ії уточню ю ть при
проведенні д о д а тко вих до сл ід ж е нь за ­
леж но від нозології, яка може бути по те н­
ційною причиною анемії. Л ікува ння (е тіо ­
логічне, патогенетичне, зам існа терапія)
призначається тільки після встановлення
повного клінічн о го діагнозу.

К л ін іч н і п р о я в и а н е м іч н о го с и н д р о м у

і ------------------
П о п е р е д н ій д іа гн о з а н е м ії
(клінічний аналіз крові)

Т — ............................... .........
К л ін іч н и й д іа гн о з
(пункція кісткового мозку, трепанобіопсія, рівень феритину і сироваткового заліза,
осмотична резистентність еритроцитів, проба Кумбса, біохімічні
аналізи, інструментальна діагностика ШКТ, огляд гінеколога і т.д.)

_ Т " ' —
Л ік у в а н н я
(призначується тільки після встановлення повного клінічного діагнозу)

Рис. 20.1. Алгоритм ведення хворих з анемією

Розділ 20. Анемії
20.1 . Залізодефіцитна анемія
МКХ-Х:
D 50 Залізодефіцитна анемія
Актуальність
Залізодеф іцитна анемія (ЗДА) ви­
значається як клініко-гем атологічний
синдром, в основі якого лежить пору­
шення синтезу гемоглобіну внаслідок
д еф іциту заліза, що розвивається при
різних патологічних або ф ізіологічних
процесах.
Разом з розгорненим симптомокомп-
лексом ЗДА виділяють так званий прихова­
ний деф іцит заліза, що характеризується
зниженням вмісту заліза в депо (запасах) і
сироватці при збережених нормальних по­
казниках гемоглобіну. Прихований деф іцит
заліза є передстадією ЗДА, яка розвиваєть-
Етіологія і патогенез
Перед тим як розглянути причини і ме­
ханізми виникнення ЗДА, слід розглянути об­
мін заліза і механізми синтезу гемоглобіну.
Залізо - один з основних по значущості
елементів, що входять в організм, хоча у ва­
говій кількості воно складає лише 0,0065 %
маси тіла. Підраховано, що у людини з ма­
сою тіла 70 кг в організмі є приблизно 4,5 г
заліза. Практично все залізо, що входить до
складу організму, є складовою частиною різ­
них білків. Найважливіший з них - гемогло­
бін, який складається з небілкової частини
(гема) і білкової частини (глобіну). Основна
функція гемоглобіну - перенесення кисню від
легенів до тканин. Так зване залізо запасів
(залізо, яке використовується для скріплення
надлишку заліза в організмі) м с щ ^ знаходи-
тися в двох формах у вигляді ф ерщ ину і ге-
мосидерину. У нормі феритин визначається
у всіх клітинах організму, але найбільше його
в печінці і м'язах. Гемосидерин - похідна фе-
ритину з вищою концентрацією заліза.
365
ся при подальшому прогресуванні і відсут­
ності його компенсації.
ЗДА є найпоширенішим анемічним
синдромом і складає приблизно 80 % всіх
анемій. Вважається, що залізодефіцитна
анемія - найпоширеніша хвороба на землі.
Деф іцит заліза - явний чи прихований - ре­
єструється у кожної третьої жінки і у полови­
ни дітей раннього віку. За даними ВООЗ, на
земній кулі ЗДА або прихованим деф іцитом
заліза страждають 7 00-800 мільйонів чоло­
вік. До найуразливіш их відносно розвитку
ЗДА груп населення належать діти молод­
шого віку, вагітні, жінки дітородного віку.
»
Найбільше заліза міститься у м'язах
(400—450 мг - близько 28 % усього запасу
заліза в організмі), селезінці і печінці (по
5 00-600 мг), легенях (400-500 мг), кістко­
вому мозку (250-300 мг). В інших життєво
важливих органах вміст заліза у 3 -5 разів
менший.
Вміст заліза в організмі в основному ви­
значається процесами його всмоктування,
які є провідним чинником регуляції складу
заліза в тілі людини. Механізми всмоктуван­
ня заліза досі остаточно не вивчені, і бага­
то в чому це пов'язано з тим, що виділення
заліза з організму - це процес недостатньо
регульований.
С а * механізм всмоктування заліза
складається з 3-х послідовних процесів:
1) надходження заліза у слизову оболонку
з просвіту кишки; 2) надходження заліза з
клітин кишечнику в плазму крові; 3) відкла­
дення заліза в самій клітині кишечнику у ви­
гляді запасів і вплив цих запасів на всмок­
36 6 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
тування. Якщо в організмі виникає деф іцит
заліза, то воно швидко з клітин кишечнику
надходить у плазму. Якщо ж в організмі до­
статня кількість заліза, то воно відкладаєть­
ся в клітинах у вигляді запасів і процес його
всмоктування в плазму обмежується. Нада­
лі епітеліальна клітина, наповнена залізом,
злущується в просвіт кишечнику і виводить­
ся з калом.
Всмоктування заліза відбувається в
першу чергу в кишечнику, починаючи з два­
надцятипалої кишки, а його основна частина
всмоктується в початкових відділах порож­
ньої кишки. У шлунку всмоктується всього
1 -2 % від загальної кількості заліза, що на­
дійшло з їжею, причому всмоктується тільки
тривалентне залізо, частка якого в загально­
му обміні заліза незначна. Тривалий час вва­
жалося, що всмоктування заліза залежить
від шлункової секреції і завжди зменшується
при ахілії. Так, ще на початку століття досить
часте поєднання ЗДА зі шлунковою ахілією
дало підставу припускати, що воно всмок­
тується тільки при нормальній шлунковій
секреції і що ахілія є одним з основних чин­
ників, які призводять до розвитку ЗДА. Про­
те дослідження, проведені в другій половині
минулого сторіччя, показали, що нормальна
шлункова секреція надає певний вплив тіль­
ки на всмоктування тривалентного заліза,
але жодною мірою не є головним чинником
регуляції всмоктування заліза.
В смоктування заліза багато в чому за­
лежить і від того, в якому вигляді воно над­
ходить в організм. Із продуктів рослинного
походження залізо всмоктується дуже об ­
межено, а з більш ості тваринних продук­
тів, де воно знаходиться у вигляді гема,
- значно більше. Наприклад, з рису і шпи­
нату всмоктується не більше 1 % заліза, з
кукурудзи, квасолі і ф руктів - 3 %, з бобів
і сої - 7 %, тоді як з риби - 11 %, а з те­
лятини - 22 %. Найкращ е залізо всмокту­
ється з лікарських препаратів, в яких воно
перебуває у вигляді солей, причому в цих
випадках воно всмоктується в 1 5 -2 0 разів
інтенсивніш е, ніж з їжі.
Після всмоктування залізо зв'язується
з трансферином, який переносить його до
еритрокаріоиитів кісткового мозку. Як уже
було сказано, основним білком, який вико­
ристовується для збереження надлишку за­
ліза в організмі, є феритин - водорозчинний
комплекс гідроокису тривалентного заліза і
білка апоферитину. Другим білком, що міс­
тить залізо, яке є частково денатурованим
і частково депротеїнізованим ф еритином, є
гемосидерин, що міститься у макрофагах та
їх похідних, а також купферівських клітинах
печінки, в яких зберігається близько 1/3 за­
пасів заліза в організмі.
Разом з ф ормуванням запасів заліза в
організмі постійно відбуваються його втра­
ти, зокрема з калом, сечею, п отом ,'зл ущ е­
ним епітелієм шкіри та ін. Підраховано, що
чоловіки в середньому щодоби втрачають
1 мг заліза, а жінки - 2 мг. У той же час що­
добова потреба в залізі у чоловіків складає
близько 10 мг, а у менструюючих жінок -
близько 15 мг.
Основними причинами розвитку
ЗДА є хронічні крововтрати, порушення
всмоктування в киш ечнику, підвищ ена по­
треба в залізі, порушення його транспор­
ту, аліментарна недостатність (табл. 20.5).
Кожна з указаних причин зазвичай харак­
терна для певного контингенту хворих ЗДА
і зустрічається у відповідних клінічних си­
туаціях. Так, підвищ ена потреба в залізі
лежить в основі ЗДА у вагітних і годуючих
матерів. У менструюю чих ж інок основною
причиною ЗДА є менорагії, а у дітей - алі­
ментарна недостатність.
Х р о н іч н і кр о во в т р ат и займаю ть
основне місце серед причин ЗДА. Ці кро­
вовтрати характеризую ться, як правило,
невеликим об'ємом втраченої крові, м а­
лою тривалістю , часто відбуваю ться не­
пом ітно для хворих і не завжди адекватно
оціню ю ться як причина ЗДА лікарями різ­
них спеціальностей. Лікарі часто забува­
ють про різні механізми розвитку анем ії
при гострих і хронічних крововтратах або
недооціню ю ть ці механізми. Якщ о при го­
стрих крововтратах анемія розвивається в
результаті зм енш ення маси еритроцитів і
залеж ить як від ступеня крововтрати, так і
від ком пенсаторної активації еритропоезу,
Розділ 20. Анемії 367

Таблиця 20.5. К л а с и ф ік а ц ія і п ричини ЗД А

Вид ЗДА Основні причини

Хронічні постгеморагічні ЗДА
1 1
• Гіперполіменорея, пологи, аборти
• Хронічні крововтрати з ШКТ (пептичні виразки,
ерозії гастродуоденальної зони, пухлини ШКТ,
диафрагмальні грижі, дивертикулярна хвороба,
НВК, ХК, геморой, глистяна інвазія)
• Кровотечі з ясен

• Носові кровотечі
• Гематурія
• Донорство
• Кровотечі і крововиливи в замкнуті порожнини
(гемосидероз, гломічні пухлини)
• Кровопускання
• Гемодіаліз

ЗДА, пов'язані з підвищеною • Вагітність, лактація

потребою в залізі (без крововтрати) • Період статевого дозрівання

ЗДА, пов'язані з порушеним • Хвороби кишечнику і шлунка (целіакія, хронічні

всмоктуванням заліза і ентерити, резекції шлунка і тонкої кишки,
надходженням його з їжею гастректомії тощо)

ЗДА, пов'язані з порушеним • Нестача харчування (вегетаріанство, пости,

надходженням заліза з їжею недоїдання)

ЗДА, пов'язані з порушенням • Природжена атрансферинемія

транспорту заліза • Наявність антитіл до трансферину

ЗДА, пов'язані з недостатнім початко­ • Недоношеність

вим рівнем заліза (у новонароджених • Багатоплідна вагітність
і дітей молодшого віку) • Відмова дитини від їжі

то хронічні крововтрати (навіть незначні за
об'ємом, але відносно тривалі) призводять
із часом до виснаження запасів заліза з
подальш им розвитком ЗДА. Я кщ о вваж а­
ти, що в 1 мл крові м іститься 0,5 мг заліза,
то щ оденна втрата 2 -3 чайних лож ок кро­
ві (10 мл, тобто 5 мг заліза) за наявності у
хворого, наприклад, кровоточивого гем о­
рою, перевищ ує добове надходж ення за­
ліза, що виснажує його запаси і є чи нни­
ком ризику ЗДА.
Чоловіки захворюють ЗДА значно рід­
ше за жінок. Це пов'язано з тим, що ф ізіо­
логічні втрати заліза у них із сечею, калом,
потом, злущ еним епітелієм шкіри зазвичай
не перевищ ують 1 мг. Тому при нормаль­
ному харчовому раціоні, киш ковому всмок­
туванні і відсутності прихованих крововтрат
(із ШКТ, сечових шляхів) деф іцит заліза у
чоловіків не розвивається. На жаль, у жі-
,н о к до т а ких же втрат заліза додаю ться
втрати крові під час менструацій, а та ­
кож під час періоду вагітності, пологів
і лактації, що не завжди компенсується
надходженням харчового заліза. Таким
чином, ця ситуація і є найчастіш ою при­
чиною ЗДА.
За різними дослідженнями, втрати за­
ліза у здорових жінок коливаються від 12 до
79 мг за одну менструацію. В середньому
вони втрачають за одну менструацію близько
ЗО мл крові, що відповідає 15 мг заліза. Проте,
368 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
за даними різних дослідників, у 11-25 % клі­
нічно здорових жінок кількість крові, що втра­
чається, перевищує 80-90 мл, що відповідає
4 0 -4 5 мг заліза в місяць (або 1,5 мг на добу).
Якщо до цього додати природні втрати в
1-1,5 мг/добу, то виявиться, що у такої жін­
ки щодня виникає дефіцит заліза як мінімум
0,5 мг, щомісячно - 15 мг, щорічно - 180 мг, а
за 10 років - 1,8 г, що складає майже полови­
ну запасів заліза в організмі. Саме тому най­
більшу групу хворих ЗДА складають жінки мо­
лодого і середнього віку. У жінок дітородного
віку менструальні кровотечі відповідальні за
більшість випадків цих станів. З урахуванням
цього лікар-інтерніст при виявленні причин
анемії у жінок дітородного віку повинен отри­
мати інформацію про тривалість менструа­
ції (днів), її інтенсивність (наявність згустків,
кількість змінених прокладок і т.д.), тривалості
циклу (число днів), тривалості наявності ме-
норагій (місяці, роки). Нині вважається, що гі-
перполіменореєю, яка є причиною ЗДА, слід
вважати менструації, що тривають більше 5
днів при циклі менше 26 днів, а також за на­
явності виділення крові із згустками більше
однієї доби.
Слід сказати, що багато жінок вважа­
ють такі крововтрати нормальними і не ак­
центують на них уваги. У зв'язку з цим, ак­
туальним стає питання про тісну взаємодію
терапевтів, гінекологів і гематологів у цієї
категорії хворих.
У жінок, що приймають протизаплідні
препарати, менструальні крововтрати неве­
ликі, тоді як у жінок з внутрішньоматковими
спіралями вони завжди більш виражені.
Поруш ення всмокт ування заліза.
Оскільки всмоктування заліза відбувається
у дванадцятипалій і проксимальних відді­
лах тонкої кишки, всі патологічні процеси у
цих відділах кишечнику можуть призводити
до розвитку деф іциту заліза. Основними се­
ред них є целіакія і ентерити різної етіології
з розвитком синдрому недостатності всмок­
тування; резекції тонкої кишки з приводу
різних захворювань (непрохідність, пухли­
ни тощо), які ведуть до зменшення площі
всмоктування заліза; резекція шлунка за
методом Більрот II (кінець в бік), коли відбу­
вається виключення частини дванадцятипа­
лої кишки.
Підвищена потреба або підвищена
витрата заліза. Така причина ЗДА зазви­
чай має місце при вагітності, лактації, в пері­
од інтенсивного росту у дівчат і підлітків (рід­
ше). У вагітних найчастішою причиною анемій
є дефіцит заліза, особливо при повторних і
частих вагітностях, багатоплідді. Часто ЗДА
розвивається у жінок, що народжували з ін­
тервалом менше 3 років, оскільки за цей пе­
ріод не встигають компенсуватися додаткові
витрати заліза в попередню вагітність. При­
хований дефіцит заліза, що буває іноді у жі­
нок до вагітності, маніфестує під час вагітнос­
ті в розгорнену картину ЗДА. Ризик розвитку
ЗДА у вагітних вищий за наявності інших
чинників ризику (аліментарна недостатність,
хронічні крововтрати тощо). Разом з дефіци­
том заліза і дефіцитом фолієвої кислоти, що
зустрічається рідше, причиною зниження рів­
ня гемоглобіну у вагітних може бути гемоди-
люція внаслідок затримки рідини (підвищення
секреції ЛДГ, альдостерону та ін.). При цьо­
му зазвичай відсутня гіпохромія еритроцитів,
вміст заліза у сироватці в межах норми або
помірно знижений. Тривалі і часті лактації
також можуть призводити до розвитку ЗДА,
особливо за наявності інших чинників ризику.
У клінічній практиці зустрічаються ви­
падки ЗДА у дівчат, рідше у підлітків, у яких
відсутні хронічні крововтрати, ознаки пору­
шення кишкового всмоктування і інфекційно-
запального процесу. В той же час у цих па­
цієнтів спостерігаються астенічні прояви,
деяке відставання у розвитку, часті захво­
рювання в дитячому віці. У минулому ці ва­
ріанти анемій позначалися як ранній хлороз.
Проведені дослідження дозволили встано­
вити, що матері цих пацієнтів під час вагіт­
ності страждали ЗДА, лікування якої було
неадекватним або взагалі не проводилося.
У зв'язку з цим плід отримував недостатню
кількість заліза і діти, що народилися, мали
прихований його дефіцит, який не виявляв­
ся доти, поки організм не відчував підвищ е­
ної потреби у залізі (інтенсивний ріст органів
і тканин, поява менструальних крововтрат у
дівчаток та ін.).
Розділ 20. Анемії
Підвищена потреба в залізі або його
відносний деф іцит може спостерігатися у
хворих В 12-дефіцитною анемією на тлі ліку­
вання вітаміном В 12, коли при виникненні ін­
тенсивного нормобластичного кровотворен­
ня потрібна кількість заліза, що перевищує
наявні запаси.
Поруш ення т ранспорт у заліза з
крові, що призводить до розвитку ЗДА,
може мати місце при зниженні в крові рівня
трансферину - білка, що зв’язується із за­
лізом для перенесення його в молекулу ге­
моглобіну. Подібні ситуації можуть виникати
при гіпопротеїнеміях різного генезу (нефро-
тичний синдром з вираженою протеїнурією,
Клінічні прояви
К л ін іч н і прояви ЗДА обумовлені, з одно­
го боку, наявністю анемічного синдрому, а з
іншого - деф іцитом заліза (сидеропенічний
синдром, гіпосидероз).
Анемічний синдром виявляється добре
відомими і неспецифічними для анемії будь-
якого походження симптомами (запаморочен­
ня, шум у вухах, мигтіння мушок перед очима,
задишка, серцебиття тощо). В більшості ви­
падків зниження рівня гемоглобіну відбува­
ється поступово (на відміну від гострих крово­
втрат), при цьому різні органи адаптуються до
анемії, у зв'язку з чим скарги хворих не завжди
відповідають показникам вмісту гемоглобіну.
Багато пацієнтів, особливо жінки, звика­
ють до свого нездужання, приписуючи його
перевтомі, психічним та фізичним переван­
таженням. Нерідко хворі вперше зверта­
ються або потрапляють до лікаря у зв’язку з
такими несподіваними і тривожними ситуа­
ціями, як непритомні стани, пов’язані з ними
падіння, а також з приводу тривалої астенії і
зниження працездатності після перенесених
вірусних та інших респіраторних інфекцій.
За наявності вираженої анемії можуть
з'являтися ознаки серцевої недостатності,
що характеризується підвищенням хвилин­
ного об'єму крові (анемічне серце), а у ви­
падках передіснуючої серцевоП неДостат-
ності остання на тлі розвитку анемії може
3 69
порушення білковосинтезуючої ф ункції пе­
чінки, синдром порушеного всмоктування,
аліментарна недостатність), при яких знижу­
ється рівень не тільки альбуміну, але й гло­
булінів, до яких і належить трансферин. Ви­
ражене зниження концентрації трансферину
може також носити генетичний характер.
А лімент арна недост ат ніст ь спри­
яє виникненню ЗДА внаслідок недостатньо­
го надходження заліза з харчовими продук­
тами, а також низького споживання білка.
Подібні порушення можуть мати значення у
пацієнтів з низьким соціально-економічним
рівнем життя, вегетаріанців, у хворих з пси­
хічною анорексією.
посилюватися, ставати реф рактерною до
лікування.
Клінічні прояви сидеропенічного син­
дрому (гіпосидерозу) пов’язані з тканинним
деф іцитом заліза, необхідного для ф ункці­
онування органів і тканин. Основна симпто­
матика гіпосидерозу спостерігається з боку
епітеліальних тканин (шкіра і її придатки,
слизові оболонки) в результаті зниження
активності деяких залізовмісних тканинних
ензимів, зокрема цитохромів. Визначаються
сухість шкіри, порушення цілісності епідер­
місу. У кутиках рота з'являються виразки,
тріщини із запальним валом (ангулярний
стоматит). Типовими клінічними проявами
гіпосидерозу є ладікість і шаруватість ніг­
тів, їх поперечна покресленість. Нігті стають
плоскими, іноді набирають увігнутої ложко­
подібної форми (койлоніхії).
Деякі хворі відчувають печіння язика.
Можливе збочення смаку у вигляді непере­
борного бажання їсти крейду, зубну пасту,
попіл тощо, а також пристрасть до деяких за­
пахів (ацетон, бензин). Морфологічним суб­
стратом проявів гіпосидерозу з боку слизо­
вих оболонок ротової порожнини є атрофія,
пперкератоз, вакуолізація епітелію з різким
зниженням вмісту в епітеліальних клітинах ди­
хальних ферментів (цитохромоксидази і сук-
цинатдегідрогенази). Однією з ознак гіпосиде­
розу є утруднення ковтання сухої і твердої їжі
3 70 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
£7
(сидеропенічна дисфагія), що змушує лікаря
підозрювати пухлинне ураження стравоходу.
У дівчаток, рідше у дорослих жінок,
можливі дизуричні розлади, іноді нетриман­
ня сечі при кашлі, сміху, що надає уроло­
гічну спрямованість обстеженню подібних
пацієнтів. У дітей можуть спостерігатися
симптоми нічного енурезу. Виникають дис­
трофічні зміни клітин слизової оболонки
шлунка, головним чином його тіла, з роз­
витком у ряді випадків секреторної недо­
статності і появою відповідної клінічної
симптоматики (відчуття тяжкості, болі), що
проявляється не так виразно, як при гастри­
тах іншого походження.
До симптомів, пов'язаних з деф іцитом
заліза, відноситься м'язова слабкість, що
спостерігається у більшості хворих ЗДА і
Діагностика і диференціальний діагноз
Л аборат орні ознаки ЗДА. Осно­
вною лабораторною ознакою, що дозволяє
запідозрити залізодеф іцитний характер
анемії, є низький колірний показник, що ві­
дображає вміст гемоглобіну в еритроциті і
є розрахунковою величиною. Оскільки при
ЗДА порушений синтез гемоглобіну через
нестачу «будівельного матеріалу», а про­
дукція еритроцитів у кістковому мозку зни­
жується небагато, то розрахований колірний
показник завжди нижчий 0,85 і часто скла­
дає 0,7 і менше (усі ЗДА є гіпохромними!).
При використанні в лабораторній прак­
тиці сучасних аналізаторів існує можливість
безпосереднього визначення середньої#
вмісту гемоглобіну в одному еритроциті
(МСН; у нормі 2 7 -3 5 пг) і середньої концен­
трації гемоглобіну в еритроцитах (МСНС;
норма 3 1 -3 6 г/дл, тобто 3 1 -3 6 г на 100 мл
крові). Морфологічно при гіпохромних ане­
міях виявляють гіпохромні еритроцити, які
переважають у мазку периферичної крові і
характеризуються наявністю широкого про­
яснення в центрі еритроцита. Еритроцит-лри
цьому нагадує бублик або кільце (анулоцит).
Крім того, у мазку крові хворих ЗДА
часто зустрічаються мікроцити, в яких вміст
гемоглобіну менший, ніж в еритроцитах зви­
пов'язана не тільки з анемією, але й з деф і­
цитом залізовмісних ферментів.
При огляді хворих звертає на себе ува­
гу блідість шкіри, яка часто має алебастро­
вий або зеленкуватий відтінок. Звідси стара
назва даного виду анемії - хлороз (зелень).
Часто у хворих ЗДА спостерігається виразна
«синява» склер (симптом блакитних склер).
Вважається, що чутливість і специфічність
даної ознаки складають відповідно 89 % і
64 %. Даний феномен пояснюють тим, що
при дефіциті заліза виникають дистрофічні
зміни склери, через які просвічуються су­
динні сплетення, що створюють «синяву».
Ця ознака, що привертає увагу при огляді
хворих з анемією, дозволяє лікареві запідоз­
рити залізодефіцитний характер анемії і ви­
значити напрям діагностичного пошуку.
чайного розміру. У мазку периф еричної кро­
ві разом з мікроцитозом визначаються ані-
зоцитоз і пойкілоцитоз, тобто зустрічаються
еритроцити неоднакової величини і різних
форм, кількість сидероцитів (еритроцити з
гранулами заліза, що виявляється при спе­
ціальному забарвленні) різко понижена по­
рівняно з нормою, аж до повної їх відсутнос­
ті. Вміст ретикулоцитів у крові, як правило,
в межах норми, за винятком випадків вира­
женої крововтрати при відповідній патології
(рясні носові і маткові кровотечі) або на тлі
лікування препаратами заліза. Кількість лей­
коцитів і тромбоцитів зазвичай не змінена. У
деяких хворих може спостерігатися тромбо­
цитоз, який зникає після корекції ЗДА.
М орф ологічне дослідження кісткового
мозку для діагностики ЗДА малоінф орма­
тивне і може мати значення лиш е при спеці­
альному забарвленні на залізо і підрахунку
сидеробластів (еритроїдні клітини кістково­
го мозку з гранулами заліза), кількість яких
у хворих ЗДА значно знижена.
Вміст заліза у сироватці крові, взя­
тої до початку терапії препаратами заліза,
знижений, часто значно (у нормі вміст за­
ліза в сироватці у чоловіків і жінок складає
відповідно 1 3-30 і 1 2-25 мкмоль/л). Разом
Розділ 20. Анемії 371

з визначенням концентрації заліза у сиро­ ці є найбільш чутливою і специфічною лабо­

ватці, діагностичне значення має оцінка
загальної залізозв’язувальної здатності си­
роватки (ЗЗЗС), що відображає ступінь «го­
лодування» сироватки і насичення транс­
ферину залізом. Метод полягає в тому, що
до сироватки обстежуваного додають явний
надлишок заліза, частина якого зв'язується
з білком, а інша, незв'язана, частина вида­
ляється за допомогою абсорбції на йонооб-
мінній смолі. Після цього визначають вміст
заліза, зв'язаного з білком, і розраховують
кількість заліза, яке може зв'язати 1 л си­
роватки. Цей показник і відображає ЗЗЗС (у
нормі 30 -8 5 мкмоль/л). Різниця між показни­
ками ЗЗЗС і сироватковим залізом відобра­
жає латентну залізозв’язувальну здатність,
а відношення заліза сироватки до ЗЗЗС,
виражене у відсотках, відображає відсоток
насичення трансферину залізом (норма 1 6 -
50 %). У хворих ЗДА визначаються підви­
щення ЗЗЗС, значне підвищення латентної
залізозв’язувальної здатності і зменшення
відсотка насичення трансферину.
Оскільки запаси заліза при ЗДА ви­
снажені, визначається зниження вмісту в
сироватці ф еритину - залізовмісного білка,
рівень якого відображає разом з концентра­
цією гемосидерину величину запасів заліза
в депо. Зниження рівня феритину в сироват­
раторною ознакою деф іциту заліза і підтвер­
джує залізодефіцитний характер анемічного
синдрому. Вміст феритину в нормі складає в
середньому 15-150 мкг/л (у менструюючих
жінок показники нижчі, ніж у чоловіків).
Оцінка запасів заліза може бути прове­
дена за допомогою визначення вмісту заліза
в сечі після введення деяких комплексонів,
що зв'язують залізо і виводять його із сечею.
З цією метою використовується десфералова
(десфероксамінова) проба. Після внутрішньо­
венного введення 500 мг десфералу в нормі
виводиться від 0,8 до 1,2 мг заліза, тоді як у
хворих ЗДА або за наявності прихованого де­
фіциту заліза кількість заліза, що виділяється з
сечею, знижується до 0,2 мг і менше. У той же
час при надмірному вмісті заліза в депо при
деяких анеміях, при яких залізо не використо­
вується еритроїдними клітинами, кількість за­
ліза, що виділяється з сечею після введення
десфералу, перевищує норму. Інший спосіб
оцінки запасів заліза - забарвлення мазків
крові і кісткового мозку на залізо і підрахунок
кількості сидероцитів і сидеробластів. Число
цих клітин при ЗДА значно понижене.
Діагностичний пошук при підозрі на ЗДА
може бути умовно представлений у вигляді
декількох послідовних етапів, схематично
зображених на рис. 20.2.

Гіпохромна мікроцитарна анемія

Т
Попередній діагноз анемії
(клінічний аналіз крові)

Диференціальний діагноз гіпохромної анемії:

• Сидероахрестичні анемії (спадкові, медикаментозні,
при алкогольній інтоксикації)
• Анемії, пов’язані з порушенням синтезу порфіринів (свинцева інтоксикація)
• Таласемія
• Анемії при хронічних захворюваннях

І
Виявлення причини ЗДА

Рис. 20.2. Діагностичний пошук при підозрі на ЗДА

372 Ч асти н а 3. Захворю ван н я систем и крові і кровотворних органів

Д іагност ика гіпохром ної ан ем ії є лаборантом, що переглядає мазок (напри­

найважливішим етапом, оскільки саме гі-
похромний характер анемії є ключовою
ознакою, що дозволяє запідозрити в першу
чергу ЗДА (всі ЗДА є гіпохромними!) і ви­
значити подальший напрям діагностичного
пошуку. У зв’язку з цим, лікар-кпініцист при
трактуванні результатів аналізу крові пови­
нен обов'язково звертати увагу не тільки на
колірний показник (який може бути розрахо­
ваний неправильно при помилковому під­
рахунку лаборантом кількості еритроцитів),
але й на морфологічну картину еритроци­
тів, яка відображається в аналізі лікарем-
клад, гіпохромія, мікроцитоз і т.д.).
Д иф еренціальний діагноз гіпохром­
н о ї анемії. Наявність гіпохромної анемії
робить вельми вірогідним припущення про
наявність ЗДА, яка формує основну групу
серед гіпохромних анемій, проте не виклю­
чає гіпохромні анемії іншого походження
(не всі гіпохромні анемії є залізодеф іцитни-
ми!). У зв'язку з цим, на даному етапі діа­
гностичного пошуку необхідне проведення
диференціальної діагностики між ЗДА і так
званими сидероахрестичними (ахрезія - не­
використання) анеміями (табл. 20.6).

Таблиця 20.6. Д и ф е р е н ц іа л ь н а д іа г н о с т и к а ЗД А

• Гіпохромні анемії, пов’язані з порушенням синтезу гема (при дії медикаментів

(ізоніазид, ПАСК та ін.), алкогольною і хронічною свинцевою інтоксикацією
• Таласемії, пов’язані з порушенням синтезу глобіну, з ознаками гемолізу (ретикулоцитоз,
підвищення непрямого білірубіну), високим вмістом заліза, гіпохромною анемією
• Анемії, пов’язані з хронічними запальними захворюваннями (при перерозподілі заліза у
відсутність крововтрат)

При сидероахрестичних анеміях (гру­ і тканин залізом, при цьому лікувальний

пове поняття), що позначаю ться також як
залізонасичені анемії, вм іст заліза в орга­
нізмі перебуває у межах норми або навіть
має місце надлиш ок. Проте з різних при­
чин залізо для побудови гема в м олеку­
лі гемоглобіну не використовується, що в
результаті веде до утворення гіпохром них
еритроцитів з низьким вмістом гем оглобі­
ну. Н евикористане залізо надходить у за­
паси, відкладається в органах і тканинах
(печінка, підш лункова залоза, шкіра, ма-
кроф агальна система та ін.), „призводячи
до розвитку гемосидерозу.
Правильно розпізнавати ЗДА і відріз­
няти її від сидероахрестичних анемій над­
звичайно важливо, оскільки помилковий
діагноз ЗД А у хворих залізонасиченим и
анеміями може потягти за собою неви­
правдане призначення цим хворим препа­
ратів заліза, що в даній ситуації приведе
до ще більш ого «перевантаження» органів
еф ект буде відсутній.
Анемії, пов'язані з поруш енням синтезу
гема, буваю ть спадковим и (зустрічаю ться
рідко, в основном у у чоловіків) і набутими
(які розвиваю ться під впливом токсичних
або лікарських речовин: інтоксикації свин­
цем, алкоголем, д ії ізоніазиду чи хлорам -
ф еніколу, а також при деф іциті в організмі
вітам іну Вб).
Спадкову форму анемії, пов'язану з
порушенням синтезу порфіринів, уперше
описав Cooley в 1945 році. У таких хворих
з дитинства визначається гіпохромна ане­
мія, що збільшується з роками, поступово
з’являються і ознаки надмірного відкладення
заліза в організмі (гемосидерозу): темне за­
барвлення шкіри, ознаки цукрового діабету
(при відкладенні заліза в підшлунковій за­
лозі), збільшення печінки (при гемосидерозі
печінки). Еритроцити у мазку крові різко гі­
похромні, виявляється їх невелика мішене-
Розділ 20. А нем ії 373

подібність, визначаються пойкілоцитоз і ані- гностичною ознакою є наявність подібного за­

зоцитоз. Вміст заліза в сироватці крові різко
підвищений (у 2 -3 рази), а насиченість транс­
ферину у більшості хворих досягає майже
100 %, у кістковому мозку визначається ве­
лика кількість сидеробластів, а в більшості
еритрокаріоцитів гранули заліза кільцем ото­
чують ядро. Верифікувати дане захворюван­
ня можна, досліджуючи біосинтез порфіринів
in vitro з амінолевулінової кислоти.
Набутий варіант порушення синтезу пор­
фіринів визначається при свинцевій інтокси­
кації (в основному професійнообумовленої).
При цьому характерна гіпохромна анемія у
поєднанні з ураженням нервової системи (по­
ліневрити, енцефаліт) і шлунково-кишкового
тракту (так звані свинцеві кольки), зміни шкі­
ри (блідість із землистим відтінком), поява
характерної свинцевої облямівки на яснах.
Ще одна група залізонасичених анемій,
яка зустрічається частіше, - це таласемія:
фупа різних захворювань, загальним для яких
є порушення синтезу ланцюгів глобіну. Озна­
ками, що дозволяють запідозрити таласемію,
є виражена гіпохромна анемія з високим вміс­
том заліза, значно збільшеною селезінкою,
виражена мішенеподібність еритроцитів, під­
вищений ретикулоцитоз, гіпербілірубінемія,
наявність гемоглобіну А , і фетального гемо­
глобіну, вади розвитку (заяча губа, баштовий
череп, відставання у рості). Важливою діа­
хворювання у кого-небудь із членів сім’ї.
Гіпохромні анемії зустрічаються і при
тривалому перебігу хронічних запальних за­
хворювань, коли залізо депонується в системі
фагоцитуючих макрофагів. Як приклад можна
навести анемії при нагноювальних захворю­
ваннях різної локалізації (легені, черевна по­
рожнина, остеомієліт), сепсисі, туберкульозі,
інфекційному ендокардиті, ревматоїдному по­
ліартриті, злоякісних пухлинах за відсутності
крововтрат. При всьому різноманітті патоге­
нетичних механізмів анемії, у даних ситуаці­
ях одним з основних вважається перерозпо­
діл заліза в клітини макрофагальної системи,
що активується при запальних і пухлинних
процесах. Оскільки істинного дефіциту залі­
за при цих анеміях не спостерігається, більш
виправдано говорити не про ЗДА, а про залі-
зоперерозподільні анемії (табл. 20.7). Остан­
ні носять, як правило, помірно гіпохромний
характер, вміст заліза у сироватці може бути
трохи понижений, ЗЗЗС зазвичай у межах
норми або помірно понижена, що відрізняє
цей варіант анемій від ЗДА. Характерне під­
вищення рівня феритину в крові. Розуміння і
правильне трактування патогенетичних ме­
ханізмів розвитку анемій при вищезгаданих
захворюваннях дозволяють лікареві утриму­
ватися від призначення цим хворим препара­
тів заліза, які зазвичай малоефективні.

Таблиця 20.7. О с н о в н і за х в о р ю в а н н я, щ о приводять д о р о зв и тку ЗД А

в н ас л ід о к п е р е р о з п о д іл у заліза

• Хронічні інфекції (бактеріальні, вірусні, грибкові)

• Сепсис
• Туберкульоз і саркоїдоз різної локалізації
• Хронічний остеомієліт
• Нагноювальні захворювання бронхів, легенів, плеври (бронхоектази, абсцес, емпієма
плеври)
• Запальні захворювання черевної порожнини (перитоніт, піддіафрагмальний абсцес,
печінковий абсцес)
• Інфекційний ендокардит
• Ревматоїдний артрит
• Серонегативні артрити
• Злоякісні пухлини (за відсутності крововтрати і гемолізу)
374 Ч асти н а 3. Захворю ван н я систем и крові і кровотворних органів

Основні лабораторні диференціально- кового заліза, підвищенням ЗЗЗС, зниженням

діагностичні ознаки гіпохромних анемій
представлені у табл. 20.8.
Таким чином, про наявність ЗДА можна
говорити у випадках гіпохромної анемії, що
супроводжується зниженням вмісту сироват­
концентрації феритину. Щоб уникнути поми­
лок при трактуванні результатів визначення
вмісту заліза в сироватці, лікар повинен вра­
ховувати цілий ряд чинників, що впливають
на отримані показники (табл. 20.9).

Т аблиця 2 0 .8 . Д и ф е р е н ц іа л ь н а д іа г н о с т и к а
м ік р о ц и т а р н и х гіп о х р о м н и х а н е м ій

Анемія при
Сидероахрестична
Лабораторний метод ЗДА Таласемія хронічних
анемія
хворобах

Рівень сироваткового Понижений Нормальний Помірно Підвищений

заліза понижений
X —

Залізозв’язувальна Підвищена Нормальна або Нормальна або Нормальна

здатність сироватки підвищена понижена

Рівень сироваткового Понижений Понижений Підвищений Підвищений

феритину

Рівень еритроцитарного Збільшений Збільшений Збільшений Підвищений або

протопорфірину нормальний

Рівень гемоглобіну А2 Понижений Підвищений У межах норми Понижений

Таблиця 20.9. П ом илки і п ричини, щ о призводять д о п о м и л ко в о го з а в и щ е н н я

рівня заліза с и р о в а т к и

• Прийом препаратів заліза до проведення аналізу

• Анемії трансфузії еритроцитарної маси, що проводяться до уточнення прийому
• Недотримання правил обробки пробірок для дослідження сироватки
• Недотримання правил проведення аналізу для визначення сироваткового заліза
• Перший триместр вагітності, перед і під час менструації
• Оральні контрацептиви
• Гострі гепатити, цирози печінки

В иявлення причини ЗДА. Після під­ етапом д іагностичного пошуку. О рієнтація

твердження зал ізодеф іцитного характеру
анемії, тобто вериф ікації синдром у ЗДА,
не менш важ ливим завданням є встанов­
лення причини даного анемічного с ин д р о ­
му. Розпізнавання причини розвитку ЗДА у
кожному конкретном у випадку є кінцевим
на нозологічну д іа гн о стику дуж е ва ж ли­
ва, оскільки в більш ості випадків при л іку­
ванні анемії можна впливати на основний
патологічний процес. Об'єм досл ід ж ень
на цьому етапі визначається конкретною
клінічною ситуацією . Передусім, викл ю ча­
Розділ 20. Анемії 375

ються органічні захворю вання ш лунково-
киш кового тракту, які м ож уть давати кро­
вотечі, виконую ться рентгеноскопія органів
травлення, гастроскопія, ректором аноско-
пія, колоноскопія, для жінок обов'язковий
огляд гінеколога. Застосовую ться також
деякі інші спеціальні дослідж ення (інтрага­
стральна рН-метрія, відеокапсульна е нд о ­
скопія, дослідж ення інф ікованості Н. pylori,
скринінг на целіакію).

Лікування

Основні принципи лікування ЗДА представлені у табл. 20.10.

Таблиця 20.10. О с н о в н і п р и н ц и п и лікування ЗДА

• Неможливість купірування ЗДА тільки дієтою, що містить підвищену кількість заліза

• Не слід проводити гемотрансфузії (якщо немає життєвих показань)
• Ефект досягається в першу чергу прийомом пероральних препаратів заліза
• Якщо достовірно не встановлена причина ЗДА, не слід призначати пацієнтам вітаміни
групи В і фолієву кислоту
• Не можна припиняти лікування препаратами заліза після нормалізації вмісту
гемоглобіну і еритроцитів (основне правило)

При встановленні причини ЗДА основні
терапевтичні заходи повинні бути спрямова­
ні на усунення виявленої причини (аглюте-
нова дієта при целіакії, лікування ентеритів,
оперативне лікування міоми матки, пухлини
кишечнику і т.д.). У ряді випадків захворю­
вання, яке лежить в основі ЗДА, погано під­
дається радикальному лікуванню (гемора­
гічні телеангіектазії, менорагії), у зв’язку з
чим доводиться обмежуватися патогенетич­
ною терапією.
О сновою патогенетичної терапії ЗДА є
застосування лікарських препаратів заліза
всередину або парентерально. У переваж­
ній більш ості випадків за відсутності спе­
ціальних показань препарати заліза слід
призначати всередину. Для відновлення
рівня гемоглобіну у хворих ЗДА необхід­
но, щоб добова доза двовалентного заліза
(всмоктується тільки воно) складала 1 0 0 -
300 мг з урахуванням виснажених запасів
заліза (близько 1,5 г). Індивідуальні коли­
вання визначаються ш видкістю еритропо-
езу, ступенем виснаження запасів заліза і
рядом інших чинників. У зв ’язку з цим при
виборі препарату заліза і його добового д о ­
зування слід орієнтуватися не тільки на за­
гальний вміст у ньому заліза, але головним
чином на кількість двовалентного заліза,
що міститься в даному препараті. У табли­
ці 20.11. представлені основні лікарські
препарати заліза, вказаний вміст у них ін­
ших компонентів, кількість заліза, добове
дозування препарату.
Перевагу віддають призначенню препа­
ратів з вищим вмістом двовалентного залі­
за у зв'язку із зручністю прийому для хворих
(1 -2 рази на добу). Складові частини бага­
тьох лікарських форм заліза (аскорбінова
і янтарна кислоти, фруктоза, цистеїн і ін.)
підсилюють його всмоктування. Препарати
заліза для кращої переносимості слід при­
ймати під час їжі. Необхідно враховувати,
що під впливом деяких речовин (ф осф ор­
на кислота, фітин, солі кальцію, танін), що
містяться в їжі, а також при одночасному
застосуванні ряду медикаментів (тетраци-
кпінові препарати, альмагель і ін.) всмокту­
вання заліза може зменшуватися.
376 Ч асти н а 3. Захворю ван н я систем и крові і кровотворних органів

Т абл иц я 2 0 . 1 1 . О с н о в н і л іка р с ь кі п р е п а р а т и заліза

для п р и й о м у в с е р е д и н у

Кількість Лікарська
Препарат Складові компоненти Добова доза
Fe, мг форма

Конферон Янтарна кислота 50 Капсули 3 -4 капе.

Хеферол Фумарова кислота 115 Капсули 1-2 капе.

Гемофер- Сульфат заліза 105 Таблетки 1-2 таб.

пролонгатум

Фероградумет Сульфат заліза 105 Таблетки 1-2 таб.

Актиферин Сульфат заліза і D, L-серин 0,948 г/ 3-5 капель на

ЮОмл Сироп кг маси тіла 2-3
рази на добу

Фероплекс Сульфат заліза, 10 Драже 3—6 др.

аскорбінова кислота

Сорбіфер- Аскорбінова кислота 100 Таблетки 1-2 таб.

дурулес

Тардиферон Те саме + мукопротеаза 80 Таблетки 1-2 таб.

Фенюльс Аскорбінова кислота, кальцій, 150 Капсули 1-2 капе.

нікотинамід, вітаміни групи В

Ферол Фолієва кислота 47 Капсули 3 -4 капе

Іровіт Те саме + аскорбінова 100 Капсули 1-2 капе.

кислота, ціанкобаламін,
L-лізин
І____________
Іррадіан Аскорбінова кислота, фолієва 100 Драже 1-2 др.
кислота, ціанкобаламін,
L-цистеїн, D-фруктоза,
дріжджі

»J Z 'г > А - 1Ч Ґ \ '

лV -
При адекватному призначенні препа­
ратів заліза у достатній дозі на 7 -1 0-й день
після початку лікування спостерігається
збільшення кількості ретикулоцитів порів­
няно з вихідною. Суб'єктивне поліпшення
стану хворих зазвичай спостерігається вже
через кілька днів. Приріст показників ге­
моглобіну спостерігається через 3 -4 тижні
від початку лікування, проте у ряді випад­
ків терміни нормалізації вмісту гемоглобіну
затягуються і можуть досягати 6 -8 тижнів.
Такі індивідуальні коливання можуть бути
пов'язані з вираженістю ЗДА і ступенем ви­
снаження запасів заліза, а також із тим, що
причина ЗДА зберігається або усунена не
повністю (хронічні крововтрати тощо).
Хворих завжди слід настроювати на
тривалий прийом препаратів заліза, попере­
дити їх, що ефект від лікування препарата­
ми заліза виявляється не в перший і навіть
не в другий тиждень і нерідко настає стриб­
ком. Повна нормалізація вмісту гемоглобіну,
еритроцитів, нейтрофілів відбувається при­
близно через 5 -6 тижнів. Одне з основних
правил лікування препаратами заліза - це
продовження їх приймання і після нормалі­
Розділ 20. Анемії 377

зації вмісту гемоглобіну і еритроцитів. Нор­ виникають диспепсичні розлади (анорексія,

малізація рівня гемоглобіну - це ще не нор­
малізація запасів заліза. Тому після повної
нормалізації гемоглобіну для поповнення
запасів заліза лікування необхідно продо­
вжити ще протягом 2 - 3 - 4 місяців, правда,
у зменшеному дозуванні (лікувальна доза
знижується в 2 -3 рази).
Із побічних явищ на тлі застосування
препаратів заліза всередину найчастіше
металевий смак в роті, нудота, блювота,
запори, рідше проноси). Розвиток запорів
пов'язаний з утворенням у кишечнику сір­
чистого заліза з сірководню, що є активним
стимулятором ф ункції товстої кишки.
Лікування ЗДА за допомогою парен­
т еральних препаратів заліза. Показання
для парентерального введення препаратів
заліза наведені у табл. 20.12.

Т аблиця 2 0 .1 2 П о ка за н н я для п а р е н т е р а л ь н о го введення п р е п а р а т ів заліза

• Патологія ШКТ, що поєднується з порушеннями всмоктування (целіакія, ентерити,

хронічний панкреатит та інші стани з синдромом мальабсорбції)
• Обширні резекції тонкої кишки
• Гастректомія
• Непереносимість перорального прийому препаратів заліза (диспепсичний і больовий
синдром), особливо при виразковій хворобі
• Неспецифічний виразковий коліт
• Необхідність швидкого насичення організму залізом у разі майбутніх операцій
(з приводу фіброміоми, геморою та ін.)

Для парентерального введення ви­ кількість заліза міститься у м'ясних про­

користовую ть наступні препарати залі­
за; ектоф ер (внутріш ньом 'язовий), ф ер-
бітол (внутріш ньом ’язовий), ф ерум лек
(внутріш ньом ’язово, внутріш ньовенно),
ф ерковен (внутріш ньовенно). Не слід вво­
дити за доб у більш е 100 мг заліза (вміст
однієї ампули препаратів), оскільки ця
доза вже дає повне насичення трансф е­
рину.
Слід пам 'ятати, що при парентераль­
ному введенні препаратів заліза можуть
виникати серйозні ускладнення: ф ле­
біти, потемніння ш кіри в місці ін’єкції,
постін’єкційні абсцеси, загруднинні болі
(загострення ІХС), гіпотонія, алергічні ре­
акції (кропив'янка, артралгії, лихом анка,
анаф ілактичний шок), передозування за ­
ліза з розвитком гемосидерозу.
Д ієта хворих ЗДА повинна вклю чати
продукти, багаті залізом, проте важливо
враховувати не стільки B M ic f заліза в том у
чи інш ому харчовом у продукті, скільки сту­
пінь всм октування заліза. Так, найбільш а
дуктах, але головне, що залізо, яке міс­
титься в них, у вигляді гема всмоктується
на 2 5 -3 0 %. В смоктування заліза, що м іс­
титься в інш их тваринних продуктах (яйця,
риба), ще нижче (1 0 -1 5 %), а з рослинних
продуктів (зелень, боби тощ о) всм октуєть­
ся всього 3 -5 % наявного в них заліза.
Слід мати на увазі, що ком пенсація
д е ф іци ту заліза і корекція ЗДА тільки за
допом огою харчового заліза не м ож уть
бути досягнуті, про що повинні бути о б і­
знані лікарі і о б о в ’язково інф орм овані
пацієнти, які нерідко віддаю ть перевагу
над м едикам ентозним и препаратам и за ­
ліза «харчовій» корекції. Л ікування хворих
з різним и варіантам и ЗДА має свої о со ­
бливості і вим агає врахування багатьох
чинників, зокрем а характеру основного
захворю вання і супутньо ї патології, віку
хворих (діти, лю ди похилого віку), ступеня
вираж еності анем ічного синдром у і д е ф і­
циту заліза, переносим ості препаратів за­
ліза і т.д.
378 Ч асти н а 3. Захворю ван н я систем и крові і кровотворних органів

У переважній більш ості випадків д о ­ том. А ле в деяких випадках можливі і не­

тримання основних принципів лікування вдачі, основні причини яких представлені у
ЗДА супроводж ується позитивним еф ек­ таблиці 20.13.

Таблиця 20 .13 . Основні причини неефективного лікування ЗДА

• Помилковий діагноз
• Неадекватні дози заліза
• Поганий комплаєнс (недотримання хворим програми лікування)
• Перевищення крововтрат по відношенню до накопичення заліза і гемоглобіну (триваючі
втрати крові)
• Пригнічення еритроцитопоезу в результаті інфекції, запалення або нерозпізнаного
пухлинного росту
• Недостатнє всмоктування заліза
• Рідкісна форма ЗДА (ізольований легеневий сидероз і синдром Гудпасчера)

Багатьом хворим, особливо при тривалих
кровотечах (наприклад, при сильних місяч­
них), показана протирецидивна (підтримуюча)
терапія, а саме: прийом препаратів заліза ко­
роткими курсами по 7 -10 днів щомісячно. При
рецидивах ЗДА показано проведення повтор­
ного курсу лікування протягом 1-2 місяців.
Первинна профілактика ЗДА проводиться
в групах осіб, які мають схильність до її розви­
тку. У першу чергу, це вагітні і ті, що годують
груддю; дівчатка-підлітки і жінки з рясними і
тривалими менструаціями, донори. Почина­
ючи з 8-го тижня вагітності, всі вагітні жінки
розподіляються на 4 групи, для кожної з яких
рекомендуються відповідні схеми профілакти­
ки і лікування (залежно від рівня гемоглобіну і
часу появи ЗДА). Жінкам з тривалими і силь­
ними менструаціями призначаються 2 курси
профілактичної терапії тривалістю 6 тижнів
(щоденна доза - 30-40 мг) або після менстру­
ації протягом 7-10 днів щомісячно протягом
року Донорам, а також дітям спортивних шкіл
призначаються 1-2 курси профілактичного
лікування по 6 тижнів у поєднанні з антиокси­
дантним комплексом.
Вторинна профілактика проводиться осо­
бам з раніше вилікуваною ЗДА при наявності
умов, які сприяють загрозі виникнення ЗДА
(фіброміома матки, сильні менструації та ін.).
У цих групах хворих після проведеного ліку­
вання ЗДА рекомендується профілактичний
курс тривалістю 6 тижнів (добова доза заліза
- 40 мг), а потім проводять по два 6-тижневі
курси на рік або прийом 30-40 мг заліза що­
денно протягом 7 -1 0 днів після менструації.
Всі хворі ЗДА і особи з чинниками ри­
зику повинні перебувати на обліку у тера­
певта як з приводу самої ЗДА, так і з при­
воду захворювання, що є її причиною, з
обов'язковим проведенням не менше 2 ра­
зів на рік загального аналізу крові і дослі­
дження рівня сироваткового заліза.

20.2. Мегалобластна анемія

МКХ-10:
D 51 В12-дефіцитна анемія
D 52 Фолієводефіцитна анемія

Мегалобластна анемія - анемія, що роз- рації і дозрівання еритрокаріоцитів внаслідок

вивається в результаті порушення проліфе- порушення синтезу ДНК і РНК, що супрово-
Розділ 20. Анемії 379

джується появою в кістковому мозку великої
кількості їх попередників - мегалобластів.
Ет іологія і патогенез. Причиною ме­
галобластної анемії є деф іцит в організмі
вітаміну В 12 і/або ф олієвої кислоти. Основні
групи етіологічних чинників мегалобластної
анемії представлені у таблиці 20.14.
М егалобластні анем ії обум овлені по­
руш енням синтезу Д Н К внаслідок д е ф і­
циту вітам іну В 12 і/або ф олієвої кислоти.
При цьому передусім страж даю ть клітини
з високою ш видкістю оновлення - клітини
кісткового м озку та епітеліальні клітини
ш лунково-киш кового тракту. Д и ф е р е н ці­
ація еритроїдних клітин перебігає мляво,
але цитоплазм а розвивається норм ально і
утворю ю ться клітини дуж е великих розм і­
рів - м егалобласти.

Таблиця 2 0.1 4. О с н о в н і групи е тіо л о гіч н и х чинників

м е г а л о б л а с т н о ї а н е м ії

Дефіцит вітаміну В12

• Недостатнє надходження в організм:
• Вегетаріанство
• Порушення виділення гастромукопротеїну (внутрішнього чинника Кастла):
• Хронічний гастрит типу А (перніціозна анемія Аддісона - Бірмера)
• Рак і поліпоз фундального відділу шлунка
• Гастректомія або резекція шлунка
• Синдром Золлінгера - Еллісона
• Підвищення витрати вітаміну В12:
• Гельмінтози (дифілоботріоз)
• Вагітність
• Порушення всмоктування у тонкій кишці вітаміну В12:
• Целіакія та інші ентеропатії
• Хвороба Крона
• Резекція тонкої кишки
• Порушення транспорту і депонування:
• Хронічні захворювання печінки (хронічні гепатити і цирози печінки)
• Дефіцит транскобаламіну II
Дефіцит фолієвої кислоти
• Нестача надходження і порушення всмоктування
• Голодування
• Целіакія та інші ентеропатії
• Резекція тонкої кишки
• Підвищена потреба
• Вагітність і лактація
• Деякі форми гемолітичних анемій
• Підвищені втрати (гемодіаліз)
• Комбіновані
• Прийом медикаментів (протисудомні препарати, пероральні контрацептиви,
антиметаболіти)
• Алкоголізм
• Хвороби печінки (хронічний гепатит, цироз печінки) і підшлункової залози
(хронічний панкреатит із зовнішньосекреторною недостатністю)

Вітамін В12 надходить в організм лю- походження (м'ясо, печінка, молоко, сири,
дини виключно з продуктами тваринного яйця), оскільки рослини його не синтезують.
380 Ч астин а 3. Захворю ван н я систем и крові і кровотворних органів
У шлунку вітамін В12 (зовнішній чинник)
зв'язується з гастромукопротеїном (внутріш­
ній чинник), завдяки якому далі надходить
в ентероцити тонкої кишки, де відбувається
його всмоктування. У крові вітамін В12 транс­
портується за допомогою транскобаламіну.
Вітамін В 12 складається з двох кофер-
ментів - метилкобаламіну і дезоксиадено-
зилкобаламіну. Деф іцит першого коф ер­
менту призводить до деф іциту тимідину
і далі - до порушення синтезу ДНК. При
цьому порушується дозрівання клітин ери-
троїдного ряду і розвивається мегалобласт-
ний тип кровотворення. Порушується також
зростання клітин лейкоцитарного і тромбо-
цитарного рядів, проте у меншій мірі. Крім
того, метилкобаламін є незамінним чинни­
ком перетворення гомоцистеїну в метіонін,
який відіграє істотну роль у нормальному
ф ункціонуванні нервової системи. Деф іцит
другого коф ерменту призводить до пору­
шення обміну жирних кислот, внаслідок чого
в організмі накопичуються токсичні пропіо-
нова і метилмалонова кислоти і розвиваєть­
ся ураження задньо-бічних канатиків спин­
ного мозку - фунікулярний мієлоз.
Добова потреба у вітаміні В12 складає
всього 3 -7 мкг, а його запаси в організмі (пе­
реважно в печінці) - 3 -5 мг, що вистачає на
декілька років. Добова потреба у фолієвій
кислоті складає 100 мкг. При звичайній дієті
в організм надходить 3 00-800 мкг фолієвої
кислоти, а її запаси в організмі досягають
5 -1 0 мг.
Клінічні прояви. Мегалобласт­
ні анемії найчастіше є В |2-дефіцитними.
їх клінічні прояви складаються із
циркуляторно-гіпоксичного синдрому, ознак
ураження слизових оболонок шлунково-
кишкового тракту, симптомів фунікулярно-
го мієлозу, психо-неврологічних розладів і
характерних гематологічних ознак (табли­
ця 20.15).
Діагностика. При дослідженні крові ви­
значається зниження гемоглобіну і еритро­
цитів, підвищення колірного показника вище
1,1; гіперсегментація ядер нейтрофілів. У
ряду хворих виявляються лейкопенія і тром­
боцитопенія. Анемія завжди гіперхромна і
макроцитарна, рідко зустрічаються мегало-
бласти. Характерні анізоцитоз, пойкілоцитоз,
у цитоплазмі е р и тр о ц и тів - тільця Жоллі і
кільця Кебота. Кількість ретикулоцитів зна­
чно понижена.
При стернальній пункції виявляється
кардинальна ознака мегалобластної ане­
мії - мегалобластна трансформація кіст­
кового мозку. Стернальна пункція повинна
проводитися до початку лікування вітамі­
ном В 12, оскільки вже через 12 годин після
одноразової ін'єкції характерні прояви ме-
галобластного типу кровотворення зменшу­
ються, а через 2 4 -2 8 годин можуть зовсім
зникнути.
Ферокінетичні показники, особливо рі­
вень заліза сироватки, часто підвищуються
внаслідок гемолізу еритроцитів. З цієї ж при­
чини підвищується вміст вільного білірубіну
в сироватці крові.
У 90 % хворих виявляються антитіла до
парієтальних клітин шлунка, атрофія слизо­
вої оболонки шлунка, гіпо- або ахлогідрія.
На І етапі обстеження хворого констату­
ється наявність мегалобластної анемії, що
досягається за допомогою клінічного аналі­
зу крові. На користь мегалобластної анемії,
крім зниження гемоглобіну і еритроцитів,
свідчитимуть такі ознаки, як підвищення
колірного показника вище 1,05-1,1 (гіпер­
хромна анемія), великі розміри еритроцитів
(макроцитарна анемія), мала кількість рети­
кулоцитів, тенденція до лейкопенії і тромбо­
цитопеній.
На II етапі обстеження проводиться ви­
значення рівня" вітаміну В12 і ф олієвої кис­
лоти, стернальна пункція з дослідженням
кісткового мозку. Виявлення мегалобластної
трансф ормації кісткового мозку дозволяє
верифікувати діагноз В12- або фолієводефі-
цитної анемії.
Ill етап - встановлення етіологічного
чинника мегалобластної анемії, тобто прове­
дення диференціального діагнозу з етіології.
Тут враховуються дані анамнезу, проводять­
ся дослідження калу на виявлення яєць глис­
тів (головним чином, широкого стьожака),
рентгенологічні та ендоскопічні дослідження
шлунково-кишкового тракту і деякі спеціальні
Розділ 20 А немії 381

Таблиця 2 0 .15 . Клінічні прояви мегалобластної анемії

• Циркуляторно-гіпоксичний синдром (з’являється при достатній вираженості анемії):

• Слабкість, підвищена стомлюваність, болі в області серця, серцебиття, за­
дишка
• Блідість шкірних покривів, іноді з невеликою жовтяничністю, тахікардія, систо­
лічний шум при аускультації серця
• Ознаки ураження ШКТ (обумовлені атрофією слизової оболонки шлунка, зниженням
його секреторної функції, ураженням слизової тонкої кишки і порушеннями переварення
і всмоктування):
• Зниження апетиту, огида до м'ясної їжі
• Атрофічний глосит Хантера («лакований» язик, біль і пощипування кінчика
язика, порушення смаку)
• Диспепсичні розлади, порушення випорожнень
• Ознаки фунікулярного мієлозу:
• Головний біль
• Нестійка хода
• Парестезії
• Відчуття оніміння в кінцівках
• У важких випадках - парези і паралічі
• Психо-неврологічні розлади (дратівливість, затруднения виконання простих
математичних функцій)
• Гематологічні ознаки: наявність гіперхромної макроцитарної анемії, помірної лейкопенії і
тромбоцитопенії

методи дослідження. Обсяг досліджень ви­
значається конкретною клінічною ситуацією.
Лікування. Якщо встановлений кон­
кретний чинник деф іциту вітаміну В12 або
ф олієвої кислоти, обов'язково проводиться
етіотропне лікування - дегельмінтизація,
хірургічне видалення пухлини шлунка, ліку­
вання захворювань кишечнику і т.д.
Патогенетичне лікування полягає у при­
значенні парентерального введення вітаміну
В 12 (ціанкобаламіну). Залежно від початко­
вих показників червоної крові його призна­
чають по 2 0 0 -5 0 0 -1 0 0 0 мкг щодня до почат­
ку гематологічної ремісії, а потім дозу можна
зменшити або вводити препарат через день,
потім - 2 рази на тиждень до нормалізації
рівня гемоглобіну. Першою ознакою ремісії
є різке підвищення кількості ретикулоци-
тів (2 -3 %) - так званий ретикулоцитарний
криз, що визначається на 6 -1 0-й день тера­
пії. Надалі поступово нормалізується кіль­
кість еритроцитів і гемоглобіну, знижується
величина колірного показника. Після досяг­
нення нормалізації гемограми вітамін В12 у
підтримуючих дозах по 100-200 мкг призна­
чають хворим 2 -4 рази на місяць. Хворим
анемією Аддісона - Бірмера після резекції
шлунка вітамін В12 слід вводити довічно.
При симптомах ф унікулярного міє­
лозу дози вітаміну В12 збільшуються до
8 0 0-1000 мкг щодня і зменшуються при
зникненні не тільки гематологічних, але й
неврологічних ознак захворювання.
Гемотрансфузії призначаються тільки
при пре- або коматозному стані, при цьому
переважно вводити відмиті еритроцити. У
зв'язку з тим, що у частини хворих у пато­
генезі анемії беруть участь аутоімунні меха­
нізми, іноді доводиться призначати короткі
курси лікування глюкокортикоїдами.
Лікування фолієвою кислотою в дозі
1 -5 мг/добу всередину також проводиться
до нормалізації гемоцитограми. Надалі для
профілактики рецидивів призначається про­
філактичний прийом ф олієвої кислоти, що
становить 1/3 лікувальної дози.
382 Ч асти н а 3. Захворю ванн я си стем и крові і кровотворних органів

20.3. Гіпо- і апластична анемія

МКХ-10:
D 60 Набута еритроцитарна аплазія
D 61 Інші апластичні анемії

Гіпо- або апластична анемія (АА) є Етіологія і патогенез. Залежно від

групою патологічних станів, при яких ви­
являється пригнічення кістковомозкового
кровотворення з розвитком гіпо- чи апла­
зії кісткового мозку за відсутності ознак
гемобластозів.
При цьому відбувається заміщення кро­
вотворної тканини жировою або сполучною
тканиною. Захворюваність АА складає 3 -6
випадків на 1 млн популяції.
характеру клітин-попередників гемопоезу, АА
може бути одно-, дво- чи багатопаростковою
(панцитопенія). Депресія кровотворення може
бути як набутою, так і природженою. Основні
причини АА представлені у табл. 20.16.
При апластичних станах виділяють де­
кілька патогенетичних моментів. Основне
значення мають зменшення кількості стов­
бурових клітин, їх внутрішній дефект і нада-

Таблиця 20.16. Етіологічні чин н ики а п л а с т и ч н о ї а н е м ії

Спадкові причини АА:

• Анемія Фанконі
• Синдром Швахмана - Даймонда
• Природжений дискератоз
• Ретикулярний дисгенез
• Сімейна апластична анемія
• Негематологічні синдроми (синдром Дауна тощо)

Набуті причини АА:

• Ідіопатична (есенціальна) АА - найчастіша форма (80 %)
• Інфекційні:
• Віруси гепатитів В і С
• Цитомегаловірус
• Вірус Епштейна - Барра
• ВІЛ
• Парвовіруси
• Токсична дія хімічних речовин (бензол, тринітротолуол, інсектициди тощо) та іонізуючого
опромінювання
• Токсична дія лікарських засобів:
• Цитостатичні препарати
• НПЗП
• Сульфаніламіди
• Мерказоліл
• Антибіотики (левоміцетин, хлорамфенікол та ін.)
• Протиепілептичні препарати
• Препарати золота
• Імунні розлади (еозинофільний фасцит, гіпоімуноглобулінемія, тимома, системний
червоний вовчак, ревматоїдний артрит, реакція відторгнення «трансплантат проти
господаря»)
• Вагітність
Розділ 20. Анемії
лі - пригнічення всіх основних паростків кро­
вотворення в кістковому мозку. Вважається,
що велику роль відіграють імуносупресивні
дії на ранні клітини-попередники гемопоезу,
зокрема, підвищення кількості активованих
Т-лімфоцитів (CD8+ HLA-DR"), що продукують
інтерферони і фактор некрозу пухлин, які під­
силюють апоптоз стовбурових клітин і сприя­
ють перебудові строми кісткового мозку.
Клінічні прояви і діагностика. Захво­
рювання іноді починається гостро і бурхливо
прогресує, але частіше початок поступовий. У
клінічній картині можна виділити три синдро­
ми^ анемічний, геморагічний та їнфекційно-
токсичний (імунодефіцитний).
Анемічний синдром виявляється задиш­
кою, тахікардією, систолічним шумом над сер­
цем, блідістю шкірних покривів. Інфекційнеє
токсичний синдром розвивається внаслідок
вираженої гранулоцитопенії. При цьому роз­
виваються лихоманка і вторинні інфекційні
ускладнення - ангіни, пневмонії, отити, інфек­
ції сечових шляхів. Внаслідок тромбоцитопенії
розвивається геморагічний синдром - на шкірі
виявляються петехії, екхімози, розвиваються
маткові і носові кровотечі. При дослідженні
крові визначається панцитопенія - виражені
анемія, гранулоцитопенія і тромбоцитопенія,
підвищення ШОЕ. Вирішальне значення у діа­
гностиці має морфологічне (стернальна пунк­
ція) і гістологічне (трепанобіопсія) досліджен­
ня кісткового мозку, при якому виявляється
пригнічення всіх паростків кровотворення із
заміщенням кровотворної тканини жировою,
цитогенетичні дослідження.
Лікування. Лікування призначається
залежно від форми анемії за тяжкістю. При
20.4. Гемолітична анемія
МКХ-10:
D 55 Анемія внаслідок ф ерментних порушень
D 56 Таласемія
D 57 Серпоподібноклітинна анемія
D 58 Інші спадкові анемії
D 59 Набута гемолітична анемія
Гемолітичні анемії - захворювання І
патологічні стани, пов'язані із зменш ен-
383
легких формах, коли відомий і виключений
етіологічний чинник, а також є вказівки на
поступове спонтанне відновлення кровотво­
рення, найважливішим є режим, що перешко­
джає виникненню інфекційних ускладнень,
зведення до мінімуму інвазивних лікувальних
дій. Із лікарських засобів рекомендується пе-
роральний прийом анаболічних гормонів.
При важких формах (число гранулоцитів
у крові менше 0,5 * 109/л, число тромбоцитів
менше 20 х 109/л) провідним методом ліку­
вання є алогенна трансплантація гістосуміс-
ного кісткового мозку або стовбурових клітин.
Своєчасна трансплантація кісткового мозку
дозволяє вилікувати до 85 % хворих, у першу
чергу пацієнтів до 30 років. Це найвищі показ­
ники виліковування після пересадки кісткового
мозку з приводу всіх захворювань, коли вона
застосовується.
Якщо виконати алогенну трансплантацію
гістосумісного кісткового мозку або стовбурових
клітин неможливо, єдиним радикальним мето­
дом лікування є тривала комбінована імуносу-
пресивна терапія (імуноабляція). Лікування по­
чинається щонайшвидше. Призначаються анти
лімфоцитарний IgG (15-20 мг/кг/добу - 10 днів),
преднізолон(1-2 мг/кг/добу 4 місяці), цикло
спорин А (5-15 мг/кг/добу - до 12 місяців).
При вираженій гранулоцитопенії необ­
хідно забезпечити асептичні умови (боксовані
приміщення, ізоляція від оточуючих, деконта-
мінація кишечнику), призначити антибіотики
широкого спектра дії. При вираженій анемії за­
стосовується еритроцитарна маса, при тром­
боцитопенії і геморагічному синдромі - тром-
боконцентрат.
ням тривалості циркуляції еритроцитів
у кров'яному руслі внаслідок їх гемолізу
384 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

або імунного ф агоцитозу. Вони можуть У загальному вигляді патогенез гемо­

бути гострими і хронічними, спадковими і
набутими.
Етіологія і патогенез. Етіологічна кла­
сифікація гемолітичних анемій (ГА) пред­
ставлена у табл. 20.17.
літичних анемій може бути представлений
таким чином. Є два основні шляхи перед­
часної загибелі еритроцитів - внутріш ньо­
клітинний (позасудинний) і внутрішньосу-
динний. Позасудинний лізис відбувається

Т аблиця 2 0 .1 7 . К л а с и ф ік а ц ія ге м о л іти ч н и х а н е м ій

Спадкові гемолітичні анемії

• ГА, пов'язані з порушенням мембрани еритроцитів (мембранопатії), мікросфероцитоз
(хвороба Мінковського - Шоффара), еліптоцитоз
• ГА, пов'язані з порушенням активності ферментів в еритроцитах (ензимопатії), -
дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази
• ГА, пов'язані з порушенням структури або синтезу ланцюгів гемоглобіну
(гемоглобінопатії), - таласемія, серпоподібноклітинна анемія, порфірія

Набуті гемолітичні анемії

• ГА імунного генезу (аутоімунні ГА):
• Переливання несумісної крові
• Гемолітична хвороба новонароджених
• Інфекції: вірусні (віруси гепатиту В і С, Епштейна - Барра, простого герпесу
тощо), бактеріальні (гемофільна паличка, кишкова паличка, малярійні плазмодії)
• Ліки (антибіотики, сульфаніламіди, хінін та ін.)
• Системні захворювання сполучної тканини (СЧВ, ревматоїдний артрит)
• Лімфоми і лейкоз
• ГА, обумовлені зміною структури мембрани еритроцитів внаслідок соматичної мутації, -
пароксизмальна нічна гемоглобінурія (хвороба Маркіафави - Мікеллі)
• ГА, обумовлені механічним пошкодженням мембрани еритроцитів (протези клапанів
серця, апарат штучного кровообігу)
• ГА, обумовлені хімічними пошкодженнями еритроцитів, - отруєння гемолітичними
отрутами (укуси змій, бензол, свинець, пестициди)

в печінці і особливо в селезінці, де е ри­
троцити м ожуть захоплю ватися м акроф а­
гами. П осилення цього процесу відб ува ­
ється за двох умов: 1) зміни поверхневих
властивостей еритроцитів, наприклад,
при ф іксац ії ім уногл обул інів, для яких
на м акроф агах є специф ічні рецептори;
2) обм еж ення м ож ливості де ф о р м а ц ії
еритроцитів, що утрудню є їх проходж ення
по судинах селезінки. П осилення внутріш -
ньосудинного гем олізу може відбуватися
із-за м еханічн ої травми еритроцитів, ф ік­
сац ії на їх поверхні ком плем енту або д ії
екзогенних токсинів. Кожний з цих чи н н и ­
ків або їх поєднання м ож уть відігравати
певну роль у патогенезі різних ф орм ге­
м олітичних анем ій.
К л ін іч н і п ро яв и ге м о л іт и ч н о ї а н е ­
мії. Клінічно ГА виявляю ться у вигляді ге ­
м олітичного синдром у, а іноді - у вигляді
та к званого гем ол ітичного кризу. Клінічні
ознаки в нутріш ньокл іти нного і внутріш -
ньосудинного гем олізу представлені у
табл. 20.18.
Гемолітичний криз - це масивний ге­
моліз еритроцитів у кров'яному руслі, що
характеризується гострим погірш енням
загального стану хворих, наростанням
анемії, вим агає їх негайної госпіталізації і
лікування.
Розділ 20. Анемії 385

Основними принципами лікування ГА троцитів, мікросфероцитозом і ретикулоци-

є усунення причини, що викликала гемоліз,
проведення патогенетичної (імуносупресив-
ної), замісної (переливання консервованих
еритроцитів), дезінтоксикаційної і симпто­
матичної терапії.
Окремі види ГА
Спадковий мікросфероцитоз (анемія
Мінковського - Шоффара) - пов'язаний з
підвищенням проникності мембрани еритро­
цитів і проникненням всередину еритроцитів
іонів натрію. Характеризується тріадою ознак:
пониженням осмотичної резистентності ери­
тозом. Мікросфероцити не здатні змінювати
свою форму в мікроциркуляторному руслі,
тому мінімальна травматизація призводить до
їх лізису.
У спад ковується за аутосом но-дом і-
нантним типом і зазвичай діагностується
в ди тячо м у або п ід літко во м у віці. Х вороба
носить хвил епод іб ний характер - періоди
в ідносної стабіл ьності чергую ться з ге­
м олітичним кризом , що виникає під дією
провокую чих чинників (інф екції, переохо­
лодж ення і т.д.). М ікро- або норм оцитар-
на гіперрегенераторна анемія зазвичай

Т абл иц я 2 0 .1 8 . Клінічні о зн а ки вн утр іш н ь о кл іти н н о го і в н у тр іш н ь о с у д и н н о го

гем о лізу

Ознаки внутрішньоклітинного гемолізу

• Жовтяничність шкіри і склер
• Спленомегалія
• Нормохромна анемія, збільшення числа ретикулоцитів (більше 2 %)
• У кістковому мозку збільшений вміст еритробластів і нормобластів
• Гіпербілірубінемія за рахунок вільного непрямого білірубіну
• У сечі визначається уробілін
• У калі підвищений вміст стеркобіліну
• Понижена осмотична стійкість еритроцитів

Ознаки внутрішньосудинного гемолізу

• Сеча червоного, чорного або бурого кольору внаслідок виділення вільного гемоглобіну в
незміненому вигляді або у вигляді гемосидерину
• Підвищена температура тіла
• У крові визначається вільний гемоглобін
• Розвивається гемосидероз внутрішніх органів
• Розвивається нормохромна анемія

супроводж ується невеликою ж овтяницею Г е м о г л о б ін о п а т ії - це група пато­

(за рахунок непрям ого біл ірубіну), спле-
но- і гепатом егалією . Х арактерні також
наявність стигм д и се м бр іо ге н е зу (н е р ів ­
ний зубний ряд, «баш товий» череп, косо­
окість, м онголоїдний тип лиця), супутньої
ж овчн о кам ’яної хвороби.
При легких формах лікування не прово­
диться. У важких випадках єдиним методом
лікування є спленектомія.
логічних станів, о бум овлених поруш енням
структури л а н цю гів глобіну - зам іною о д ­
нієї або д е кілько х а м інокисл от у ланцю зі
глобіну, відсутністю д іл янки ланцю га або
його подовж енням . Клінічна картина гем о­
гл обінопатій різна, залеж ить від л о ка л і­
за ц ії зам іщ ення. Г е м о гло б іно па тії м ожуть
виявлятися анемією , не викликати ніяких
змін крові чи перебігати з підвищ енням
386 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
вмісту гем оглобіну і еритроцитів.
Серпоподібноклітинна анемія - най­
частіша форма гемоглобінопатій, зустріча­
ється у осіб негроїдної раси, обумовлена
наявністю у хворого гемоглобіну S, який
відрізняється від гемоглобіну А здоро­
вих людей заміною однієї амінокислоти в
b-ланцюзі, а саме, валіну замість глутаміно-
вої кислоти. Це призводить до зменшення
розчинності гемоглобіну S порівняно з гемо­
глобіном А більше ніж у 100 разів і розвитку
у зв'язку з цим феномена серпоподібності.
Еритроцити серпоподібної форми стають
більш ригідними і «застрягають» у капіля­
рах. Це призводить до розвитку тромбозів у
різних органах.
Клінічна картина серпоподібної анем ії
складається з норм охром ної анем ії і тром-
ботичних ускладнень. Анем ія зазвичай ви­
ражена помірно, у забарвленом у м азку ви­
являю ться серпоподібні еритроцити. Вм іст
ретикулоцитів підвищ ений, як і вміст віль­
ного білірубіну. У кістковом у мозку збіль­
шена кількість еритрокаріоцитів. М нож ин­
ні тром бози обум овлю ю ть такі симптоми,
як хворобливість суглобів, припухлість
стоп, гомілок. Буваю ть асептичні некрози
гол овок стегнової і плечової кісток. Часто
хворі скаржаться на болі в животі різної
локалізації, розвиваю ться інф аркти л е ге ­
нів, селезінки. Іноді розвивається важкий
гем олітичний криз з появою чорної сечі,
падінням гемоглобіну, підвищ енням те м ­
ператури.
Лікування хворих се р по по д іб но кл іти н-
ною анем ією - важ ке завдання. Н е о б хід ­
не підвищ ене введення рідин, що зм ен­
шує ф еном ен серпопод іб ності і запобігає
тром бозам . П роводиться боротьба з ін­
ф екційним и ускладненням и, о кси ге н о те ­
рапія, у важких випадках - переливання
еритроци тар но ї маси, іноді - спленекто-
мія.
Т ал асем ії - це група спадкових хво­
роб, при яких поруш ується синтез однієї
або декількох субодиниць (ланцю гів) ге ­
м оглобіну. Уперш е таласем ія була о п и­
сана в 1925 році ам ериканським и пе­
діатрам и C ooley і Lee у 5 дітей із сімей
італійців-ем ігрантів. Згодом гом озиготну
таласем ію , успадковану від обох батьків,
стали називати хворобою Кулі. При тал а­
семії, яка може бути як гомо-, так і гете­
розиготною , зазвичай поруш ується синтез
одного з ланцю гів глобіну і ланцю г, який
виробляється у більш ій кількості, випа­
дає в осад, з чим пов’язана велика час­
тина клінічних проявів таласем ії. В ідзна­
чена чітка залеж ність розповсю дж ення
та л а се м ії від географ ічного положення
країни. Н айш ирш е у світі розповсю дж е­
на бета-таласем ія, що спостерігається в
країнах С ередзем ном ор'я, серед народів
П івденно-С хідної Азії, Аф рики, на остро­
вах Т ихого океану. Так, в різних районах
Італії виявляється від 7 до 15 % тих, що
страж даю ть таласем ією . О знаками, які д о ­
зволяю ть запідозрити таласем ію , є вира­
жена гіпохромна анемія з високим вмістом
заліза, значно збільш еною селезінкою ,
виражена м іш енедодібність еритроцитів,
підвищ ений ретикулоцитоз, гіпербілірубі-
нем ія, наявність гем оглобіну А 2 і ф еталь­
ного гемоглобіну, вади розвитку (заяча
губа, баш товий череп, відставання у рос­
ті). Важливою діагностичною ознакою є
наявність подібного захворю вання у кого-
небудь із членів сім'ї.
У періоди загострення застосовується
переливання консервованих еритроцитів,
прийом ф олієвої кислоти, при спленомега-
лії з синдромом гіперспленізму рекоменду­
ється проведення спленектомії.
Порф ірії. Спадкову ф орму анемії,
пов'язаної з порушенням синтезу порфі­
ринів, уперш е описав Cooley в 1945 році.
С падкове порушення синтезу порф іри­
нів в еритроцитах частіш е зустрічається
у хлопчиків з дитинства і передається з
Х-хромосомою . У хворих з дитинства ви­
значається гіпохромна анемія, що збіль­
шується з роками, поступово з'являю ться
і ознаки надмірного відкладення заліза в
організмі (гемосидерозу): темне забарв­
лення шкіри, ознаки цукрового діабету
(при відкладенні заліза в підш лунковій
залозі), збільш ення печінки (при гемоси-
дерозі печінки). Е ритроцити у мазку крові
Розділ 20. Анемії
оізко гіпохромні, виявляється їх невелика
міш енеподібність, визначаю ться пойкіло-
цитоз і анізоцитоз. Вміст заліза у сироватці
лрові різко підвищ ений (у 2 -3 рази), а на­
сиченість трансф ерину у більш ості хворих
сягає майже 100 %, визначається підви­
щення показників десф ералового тесту, в
-істковом у мозку визначається велика кіль­
кість сидеробластів, а в більш ості еритро-
■аріоцитів гранули заліза кільцем оточують
ядро. Вериф ікувати дане захворю вання
можна, досліджую чи біосинтез порф іринів
in vitro з амінолевулінової кислоти.
Н абутий варіант поруш ення синтезу
порф іринів визначається при свинцевій
•нтоксикації (в основном у проф есійно обу­
мовленої). При цьому характерна гіпо х­
ромна анемія у поєднанні з ураж енням
червової системи (поліневрити, енц е ф а ­
літ) і ш л унково-киш кового тракту (так зва­
ні свинцеві кольки), зміни ш кіри (блідість
із землистим відтінком ), поява ха р а кте р ­
ної свин цево ї облям івки на яснах. Д іа ­
гностиці д опом агає визначення під вищ е ­
ного вм істу свинцю в сечі хворих.
У лікуванні спадкових порф ірій перш о­
чергове значення належить попередж ен­
ню загострень, а при набутих - лікуванню
основного захворю вання. У пацієнтів зі
спадковими ф ормами порф ірії при заго­
стреннях проводиться переливання кон­
сервованих еритроцитів. Радикальним
методом лікування є трансплантація кіст­
кового мозку. При гострих нападах порф і­
рії рекомендується в/в введення 20 % р-ну
глюкози (2 л на добу), гем атину 2 -4 мг/кг.
Для попередження розвитку гем охром ато-
зу при ш кірних ф ормах реком ендую ть кро­
вопускання по 3 0 0 -5 0 0 мл у тиж день до
досягнення рем ісії або рівня гемоглобіну
1 1 0 -1 2 0 г/л. Також застосовую ться дес-
387
ф ерал і хлорохін по 250 мг 2 р/тиждень
протягом 2 -4 місяців.
Імунна (аут оімунна) гемоліт ична
анемія (АІГА) виникає внаслідок надмірно­
го руйнування еритроцитів аутоантитілами
до антигенів їх мембрани або сенсибилі-
зованими лімфоцитами. АІГА можуть бути
первинними (ідіопатичними) або вторинни­
ми (симптоматичними), які супроводжують
цілий ряд захворювань (гепатити і цирози
печінки, імунодефіцитні і лімф опроліф ера-
тивні хвороби, інфекції) і зустрічаються в З
рази частіше.
Д іа гн о с ти ка АІГА завж д и повинна п е ­
редбачати виявле н ня пер ш о пр ичи ни, яка
призвел а до гем олізу. З цією м етою ре ­
те л ьно зб и р а єть ся а нам нез, пр о во д иться
ко м п л е ксне о б сте ж е нн я. О б о в’язковим є
пр о ве д е нн я проби Кум бса (прям ої і не ­
прям ої).
За допом огою прямої проби Кумбса
(еритроцити пацієнта з антитілами + анти-
глобулінова сироватка = аглю тинація е ри­
троцитів) виявляю ться антитіла (зазвичай
IgG) або комплем ент (СЗ), ф іксовані на
поверхні еритроцитів. При непрямій про­
бі Кумбса (плазма пацієнта з антитілам и +
еритроцити барана + антиглобулінова си­
роватка = аглю тинація еритроцитів) вияв­
ляю ться неф іксовані антитіла проти е р и­
троцитів у плазмі крові.
Л іку в а н н я п е р е д б а ча є о б о в 'я зко в е
усуне н ня п е р ш о п р и чи н и ім ун н о го ге м о ­
л ізу і п р и зн а че нн я гл ю ко ко р ти ко с те р о їд ів
(пр е д н ізо л о н 2 м г/кг/доб у) або а н ти л ім -
ф о ц и та р н о го глобуліну. При р е зи с те н т­
но сті до сте р о їд ів р е ко м е н д у єтьс я сп л е -
не кто м ія , яка е ф е кти в н а у 2/3 в и п а д ків ,
п р и зн а ча ю ть с я ц и то ста ти ки (а за тіо п р ин
1,5 м г/кг/добу).
 Р о З Д ІЛ 2 1 . Л ей ко з
МКХ-10:
С 91 Лімфоїдний лейкоз (лімфолейкоз)
С 91.0 Гострий лімфобластний лейкоз
С 91.1 Хронічний лімф оцитарний лейкоз
С 92 Мієлоїдний лейкоз (мієлолейкоз)
С 92.0 Гострий мієлолейкоз
С 92.1 Хронічний мієлолейкоз
Визначення і класифікація
Лейкоз (лейкемія) - гетерогенна гру­
па злоякісних- пухлинТ що розвиваю ться
з гемопоетичних (кровотворних) клітин.
Клітини цих новоутворень проліф еру-
ють у кістковому мозку і лімф оїдній тка­
нині і, зрештою, вражають периф еричну
кров, а також інші системи органів. Ці по­
рушення класифікують по лінійності ура­
жених клітин як мієлоїдні або лімф оїдні,
а також як гострі або хронічні, залежно
від ступеня диф еренціації пухлинних клі­
тин і перебігу хвороби.
При лейкозі завжди спочатку ур а ­
жується кістковий мозок. На відм іну від
Таблиця 2 1 .1 . С и с т е м а т и з а ц ія злоякісних н о в о у тв о р е н ь крові
Первинне
Мієлоїдні
ураження
Кісткового мозку Гострий мїєлобластний лейкоз
Мієлодиспластичні синдроми
Мієлопроліферативні хвороби
Мієлодиспластичні /
мієлопроліферативні хвороби
Екстрамедулярне Пухлини з мастоцитів
(позакістково- Пухлини з гістіоцитів і дендритних
мозкове) клітин
кіс тко в о го м о зку і п о с ту п о в о за м іщ а є
нор м а л ьн і п а р о с тки кр о в о тв о р е н н я . В
резул ьтаті ц ього п р о ц е су у хв о р и х л е й ­
ко зом за ко н о м ір н о р о зв и в а ю ться різні
в а р іа н ти ц ито п е ній - анем ія, тр о м б о ц и ­
лейкозу, пухлини е кстрам ед улярної (поза
кістковим м озком ) лім ф о їд н о ї тканини з
високим ступенем д и ф е р е н ц іа ц ії нази­
ваю ться зл оякісним и лім ф ом ам и (л ім ­
ф огранул ем атоз і неход ж кінські л ім ф о ­
ми). Всі пухлини крово тво р н о ї тканини
об 'єдную ться загальною назвою гем о-
бластози.
Систематизація злоякісних новоутво­
рень крові залежно від первинної локалізації
процесу і ураження паростка кровотворення
представлена у табл. 21.1.
При л е й ко зі п у х л и н н а тка н и н а с п о ­
ча тку р о зр о с та єть с я в м ісці л о к а л із а ц ії
Лімфоїдні
Гострий лімфобластний
лейкоз
Хронічний лімфоцитарний
лейкоз
Множинна мієлома
Лімфома Ходжкіна
(лімфогранулематоз)
Неходжкінські лімфоми
то п е нія, л ім ф о ц и то п е н ія , гр а н у л о ц и то -
пенія, що п р и зв о д и ть до п ід в и щ е н о ї к р о ­
в о то ч и в о сті, кр о в о в и л и в ів , п р и гн іч е н н я
ім у н іт е ту з п р и є д н а н н я м ін ф е кц ій н и х
ускл а д н е н ь . М е та ста зув а н н я при л е й ко ­
Розділ 21. Лейкоз 389

зі с у п р о в о д ж ує ть ся появою л е й ко зн и х відмінності між гострим і хронічним лейко­

нф іл ьтратів у р ізн и х о р га н а х - п е чін-
ці7~селезінці, л ім ф а ти ч н и х вузл а х тощ о.
В о р га н ах м о ж уть та ко ж р о зв и в а ти ся зм і­
ни, о б ум о вл е н і о б тур а ц іє ю судин п у х л и н ­
ними кл іти н а м и - інф а р кти, в и р а зко в о -
н е кротичн і у скл а д н е н н я .
Для того щоб чітко розуміти принципові
зом, треба пам’ятати загальну схему крово­
творення (рис. 21.1).
Кровотворення (гемопоез) - склад­
ний процес утворення і д иф еренціації
кров'яних клітин з подальш им їх виходом
у периф еричне русло. О сновним _ крово­
творним органом є кістковий мозок. Його

Стовбурова кровотворна клітина

Клітина-попередниця
мієлопоезу

///
Клітина, що утворює Еритропоетинчутлива Тромбоцитопоетинчутлива
колонію в культурі клітина клітина
1 , \
Ф
Мієлобласт
Ф V
зет Еритробласт Мегакаріобласт
І Нейтрофільні
Базофільні і Еозинофільні

•
Пронормоцит
*
Лромегакаріоцит

1Нормоцит базофільний
Пролімфоцит Промоноцит

Нормоцит
поліхроматофільний Мегакаріоцит

Нормоцит оксифільний

Паличкоядерні клітинні ^
^ і Ретикулоцит

w ї ї *
Моноцит Сегментоядерні клітини Еритроцит Тромбоцити
Макрофаги

• «

і- о сов m >— SCX

ГQГо 5
О-Q* - x го —x toС сro-e-
^
§їх S 'l§ f § о Хв
•БРорго sj] a i
у 2:
x o 2

т -Є -5 8
isti
m -6 -2 с
ВІ
C Q - & 2 c;
roro
CL b?
ca cl
го ж
с ro
in 5
£Є

Рис. 2 1 .1 . С х е м а утворення і диф еренціації кл ітин кро в і

 390 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
загальна маса в середньом у складає
2,6 кг і половина її припадає на активний
червоний мозок, який знаходиться в плос­
ких кістках, хребцях і епіф ізах довгих кіс­
ток. Ж овтий кістковий мозок пом іщ ений у
діаф ізах трубчастих кісток.
Кістковий мозок складається із сполуч­
нотканинної основи - строми, паренхіми
(клітини крові) і кровоносних судин. У кіст­
ковому мозку безпосередньо відбуваються
процеси утворення клітин крові, їх подаль­
ше дозрівання і вимивання зрілих клітин у
периферичну кров.
Згідно з загальноприйнятими уявлення­
ми про кровотворення, виділяють 6 основних
класів гемопоетичних клітин. Родоначаль­
ницею для всіх клітин крові є стовбурова
клітина, що морфологічно нагадує великий
лімфоцит (перший клас поліпотентних клітин-
г-ь у ^ попередниць). Вона володіє здатністю необ­
межено відтворюватися і диференціюватися
у всіх напрямах гемопоезу.
На найраніших етапах стовбурова
клітина диференціюється по двох напря­
II мах: у кпітину-попередницю лімф опоезу і
в клітину-попередницю мієлопоезу (другий
клас - частково детерміновані поліпотентні
клітини-попередниці мієлопоезу і лімфоци-
топоезу). Здатність цього класу клітин до
самопідтримання обмежена.
У процесі подальшої диф еренціації
утворюється третій клас клітин - уніпотент-
ні попередники, які також не здатні до три­
валого самопідтримання, але мають пролі-
феративні властивості і під впливом певних
чинників (еритропоетинів, лейкопоетинів,
тромбопоетинів) можуть диференціюватися
у потрібному напрямі. Диференціація клітин
лімф оїдного ряду направлена на ф ормуван­
ня Т- і В-лімфоцитів. Клітина-попередниця
мієлопоезу також диференціюється у двох
напрямах! 1) клітину-попередницю гра­
нулоците- і моноцитопоезу і 2) клітину-
попередницю еритроците- і мегакаріопоезу.
Клітини першого - третього класів мор­
ф ологічно не ідентифікуються, у зв'язку з
і'? чим ще називаються ^ а с т а м и , що не д и ­
vU ференціюються. " єлофіброзу.
Четвертий клас морфологічно розпізна­
ваних проліферуючих клітин включає бластні
\І
клітини кожного паростка кровотворення (лім-
фобласти, плазмобласти, монобласти, мієло-
бласти, еритробласти і мегакаріобласти).
S ^< A
П'ятий клас об'єднує д о з р ів ^ ч і_ ю тіі.и -
ни кожного з паростків гемопоезу j шостий
клас - зрілі клітини з обмеженим терміном
життя.
Тривалість життя ер итроцитів у крово­
носному руслі складає приблизно 120 днів,_
тромбоцитів - близько 10 дніє, нейтрофі­
лів - 14-15 днів, лімф оцитів - остаточно не
встановлений (передбачається, що від 2 -3
тижнів до 100-200 днів).
Як уже було вказано, лейкоз - це гру­
па пухлинних захворювань, що виникають
із кровотворних клітин, при яких первинно
уражується кістковий мозок. Синонімом лей­
козу, переважно поширеним в англомовній
літературі, є термін лейкемія.
Всі лейкози поділяють на гострі і хроніч­
ні. їх принципова відмінність полягає у пер­
шу чергу в тому морфологічному субстраті
(класі гемопоетичних клітин), на рівні якого
початкова нормальна клітина перетворю­
ється на пухлинну.
Г о с тр и й л е й ко з - це такі ф орми лей­
козу, при якому морфологічний субстрат
представлений недиф еренційованими або
малодиф еренційованими бластними кліти­
нами (перші 3 класи кпітин-попередниць).
Зазвичай діагноз гострого лейкозу вста­
новлюється, коли в мієлограмі виявляється
більше 20 % бластів. Вважається, що до
моменту маніф естації захворювання в орга­
нізмі хворого накопичується пухлинна маса
вагою 1 кг. Гострий лейкоз характеризуєть­
ся швидким перебігом - від перших проявів
до розгорненої клінічної картини захворю­
вання проходить не більше 1 місяця.
Х р о н іч н и й л е й ко з - це такі варіанти
лейкозу, при якому морфологічний субстрат
представлений дозріваючими і зрілими клі­
тинами (4 -5 класів). Звичайний перебіг хро­
нічного лейкозу порівняно з гострим лейко­
зом триваліший (місяці, роки), вони можуть
трансформуватися у злоякісніші форми або
супроводжуватися розвитком вторинного мі-
Класифікація лейкозу представлена у
табл. 21.2.
Розділ 21. Лейкоз 391

Таблиця 21.2. Класифікація лейкозу

• За характером перебігу*:
• Гострі (перебігають менше року)
• Хронічні (існують тривалий час)

• За ступенем диф еренціації пухлинних клітин:

• Недиференційовані
• Бластні
• Цитарні лейкози

• В ід повідн о до цитогенезу (грунтується на уявленнях про кровотворення):

• Гострий лейкоз:
• Лімфобластний
• Мієлобластний
• Монобластний
• Мієломонобластний
• Еритромієлоз
• Мегакаріобластний
• Недиференційований
• Х ронічний лейкоз:
• Мієлоїдного походження:
• Мієлопроліферативні:
• Хронічний мієлоїдний лейкоз
• Істинна поліцитемія
• Істинна тромбоцитемія
• Первинний мієлофіброз
• Хронічний нейтрофільний лейкоз
• Хронічний еозинофільний лейкоз (гіпереозинофільний синдром)
• Мієлодиспластичні /мієлопроліферативні:
• Хронічний мієломоноцитарний лейкоз
• Атиповий хронічний мієлолейкоз
• Ювенільний мієломоноцитарний лейкоз
• Лімфоїдного походження:
• Хронічний лімфолейкоз
• Волосатоклітинний лейкоз
• Хвороба Сезарі (лімфолейкоз з ураженням шкіри)
• Парапротеїнемічні лейкози:
• Мієломна хвороба
• Первинна макроглобулінемія Вальденстрема
• Хвороба важких ланцюгів Франкліна

• На о сн о в і ім ун н о го ф енотипу п у х л и н н и х кл іти н - у даний час стало можливим

проводити точніше типування пухлинних клітин залежно від їх імунного фенотипу за
експресією кластерів диференціації, легких ланцюгів імуноглобулінів та інших антиген­
них маркерів

Примітка: * гострий л ейкоз ніколи не переходить у хронічний, а хронічний ніколи не загострюється -

таким чином, терміни «гострий» і «хронічний» використовуються тільки задля зруч-
пості; значення цих термінів у гематології відрізняється від значення в інших медичних
дисциплінах
392 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Середня захворюваність усіма формами
лейкозу в різних країнах коливається в до­
сить широких межах - від 10 до 50 на 100 000
популяції, складаючи в середньому 13-15
випадків на 100 000 населення за рік. Захво­
рюють люди будь-якого віку, чоловіки дещо
частіше за жінок. Гострий лімфобластний
лейкоз - це хвороба переважно дитячого і
юнацького віку. Хронічний лейкоз, як правило,
фіксується у осіб більш зрілого і літнього віку.

Е т іо л о г ія і п ато ген ез л ей к о зу

Етіологія лейкозу досі повністю не інтерес. Мабуть, це пояснюється поліетіоло-

з’ясована. Відомо, що важливу роль у виник­
ненні лейкозу відіграють як генетичні чинни­
ки, так і чинники навколишнього середовища,
хоча в більшості випадків встановити природу
лейкозу не видається можливим.
Існує велика кількість теорій виникнення
лейкозу, частина з яких має лише історичний
гічною природою захворювання. Одні теорії
надають першорядне значення спадковим
чинникам, інші - впливу чинників навколиш­
нього середовища, таким як іонізуюча радіа­
ція, хімічні канцерогени, віруси, різні мутагени.
Основні етіологічні чинники виникнення лейко­
зу представлені у табл. 21.3.

Таблиця 2 1 .3 . О сновні етіологічні чинники лейкозу

Внутрішні чинники:
• Спадкові (генетичні) чинники:
• Хромосомні хвороби (синдроми Дауна, Віскотта - Олдрича, Швахмана - Даймонда,
Фанконі, атаксія-телеангіектазія)
• Спадкові імунодефіцитні стани
• Ендогенні хімічні агенти (продукти метаболізму триптофану, статеві гормони, жовчні
кислоти)
Зовнішні чинники (чинники навколишнього середовища):
• Іонізуюче випромінювання
• Хімічні мутагенні агенти (бензол, ароматичні вуглеводні, ліки, особливо алкілуючі агенти -
інгібітори ДНК телоізомерази П)
• Мікроорганізми: віруси (доведена етіологічна роль HTLV-I ретровірусу, що викликає
Т-клітинний лейкоз дорослих), бактерії (Н. pylori - лімфома шлунка; Chlamydia pneumoniae -
синдром Сезарі; Chlamydia psittaci - лімфома сльозових залоз)
• Набутий імунодефіцит (під впливом цитостатиків, тотального опромінювання, введення
антилімфоцитарної сироватки)

Дія цих чинників викликає необоротні Про значення генетичних чинників у

структурнізміниухромосомном у апараті кліти
ни, що передаються подальшим поколінням
клітин. Уперше це було доведено при ви-
явлен ні аномалії із залученням 9 і 22 пари
хромосом, яка призводить до вкорочен­
ня довгого плеча хромосоми 22 і описана
Nowell і Hungerferd в 1960 році у Філадель­
фії. Цю хромосому, яка отримала назву ф і­
ладельф ійської, виявляють у 9 0 -9 5 % хво­
рих хронічним мієлолейкозом.
виникненні лейкозу свідчить висока віро­
гідність поєднаного захворювання гострим
лейкозом на першому році життя однояйце-
вих близнят. Крім того, відомі випадки, коли
на лейкоз хворіли декілька членів однієї
сім'ї. Частота захворюваності гострим лей­
козом підвищується при деяких генетичних
дефектах, таких як хвороба Дауна, синдром
Блюма, Кпайнфельтера, Фанконі, Тернера,
Віскотта - Олдрича. Наприклад, при хворо­
Розділ 21. Лейкоз 393

бі Дауна, при якій визначається трисомія 21
пари хромосом, гострий лейкоз зустрічаєть­
ся у 20 разів частіше, ніж у здорових людей.
Із чинників навколишнього середовища,
що мають етіологічне значення, в першу чергу
слід відзначити іонізуючу радіацію. Вона ви­
кликає лейкоз у експериментальних тварин, і,
крім того, встановлено її зв'язок з розвитком
лейкозу у людини. Наприклад, залежна від
дози опромінювання частота лейкозу підвищу­
валася у осіб, пов’язаних за своєю професій­
ною діяльністю з дією радіації (рентгенологи,
радіологи та ін.), у хворих, яким проводилася
променева терапія, а також у жителів Хіросіми
і Нагасакі, що пережили атомне бомбардуван­
ня (частота гострого і хронічного мієлолейкозу,
гострого лімфолейкозу зросла в 11-18 разів).
Встановлено, що частота деяких видів
лейкозу, наприклад, гострого мієлобластно-
го лейкозу, підвищується під впливом дея­
ких хімічних речовин, зокрема бензолу і ін­
ших ароматичних вуглеводнів.
Велика кількість досліджень присвячена
вивченню ролі ретровірусів у виникненні лей­
козу, причому в експериментах на тваринах
така можливість була показана досить дав­
но. Нині твердо встановлена вірусна етіоло­
гія однієї з форм лейкозу людини. Унікальний
ретровірус людини, віднесений до вірусів
людського Т-клітинного лейкозу (HTLV), був
у 1978 році виділений з клітин 2-х осіб негро­
їдної популяції у США, хворих Т-клітинним
лейкозом дорослих, який є агресивним зло­
якісним процесом і морфологічну основу
якого складають зрілі лімфоїдні Т-клітини
(Т-хелпери). Зараз епідеміологія цього віру­
су добре відома. Він може передаватися при
статевих контактах, переливаннях крові або
її замінників, а також через плаценту.
Однією з найбільш визнаних теорій ви­
никнення лейкозу, що враховує їх поліетіо-
логічність, є клонова теорія. Згідно з цією
теорією, в результаті мутації, що відбува­
ється під впливом різних чинників (радіація,
хімічні речовини, віруси тощ о) з'являється
одна лейкозотрансформована клітина, а з
часом, в результаті її нестримного аутохтон-
ного ділення, з неї виникає безліч таких же
клітин - так званий клон лейкозних клітин.
За деякими даними, одна лейкозна клітина
за 40 циклів (біля 3-х місяців) може відтво­
рити пухлину загальною масою близько 1 кг.
У результаті повторних мутацій пухлинні клі­
тини дають початок новим клонам, кожний з
яких складається з інших, але однорідних
пухлинних клітин. Доброякісні пухлини за­
звичай монокпонові (представлені одно­
рідними клітинами з одного клону, тобто є
потомством однієї клітини-мутанта), злоякіс­
ні - з часом можуть ставати полікпоновими.
Лейкозу, як і іншим злоякісним пухлинам,
властиві характерні особливості і розвиток
по етапах. На першому етапі відбувається
пригнічення нормальних паростків кровотво­
рення. Потім виникає так званий бластний
криз, при якому різко знижується кількість ди­
ференційованих клітин і з'являються бласти,
які формують нові клони пухлинних клітин.
На наступних етапах бластні клітини вихо­
дять за межі кісткового мозку, тобто настає
метастазування, при цьому проліферати
лейкозних клітин з'являються поза органами
гемопоезу (у шкірі, нирках, оболонках мозку
тощо). Надалі бластні клітини втрачають чут­
ливість до раніше ефективних цитостатичних
препаратів і лікування стає неефективним.
Основні патогенетичні особливості перебігу
лейкозу представлені у табл. 21.4.

Таблиця 2 1 .4 . П а т о ге н е т и ч н і о с о б л и в о с ті п е р е б ігу л е й ко зу

• Первинна пухлинна мутація однієї клітини

• Збільшення пухлинних клітин у геометричній прогресії
• Поява спочатку одного, а потім множинних клонів лейкозних клітин
• Пригнічення і витіснення нормальних паростків кровотворення
• Бластемія (вихід пухлинних клітин за межі кісткового мозку в периферичну кров)
• Метастазування клонів лейкозних клітин з органів гемопоезу в інші органи
• Поступова втрата бластними клітинами чутливості до цитостатиків
3 94
Клінічні прояви лейкозу
Спектр клінічних проявів лейкозу досить
широкий і представлений в основному трьома
клініко-лабораторними синдромами - пухлин­
ного росту, пухлинної інтоксикації і пригнічен­
ня кровотворення (табл. 21.5).
У діагностиці лейкозу доцільно дотри­
муватися певної послідовності, представле­
ної на рис. 21.2.
Це пов’язано з тим, що, крім за га ль­
ноприйнятих в онкогем атології м орф оло­
Т аблиця 2 1 .5 . Клінічні прояви і їх причини у хво р и х л е й к о зо м
К л ін іч н і п р о яв и
Синдром пухлинного росту:
• Лімфаденопатія
• Гепатоспленомегалія
• Осалгії, стерналгії
• Артралгії
• Неврологічні симптоми
• Шкірні зміни (лейкеміди)
• Гінгівіт (гіпертрофічний)
• Тестикулярний інфільтрат
• Гїперлейкоцитоз, поліцитемія
Синдром пухлинної інтоксикації:
• Слабість, нездужання, підвищена
стомлюваність, зниження апетиту,
втрата маси тіла, пітливість,
гіпертермія, шкірна сверблячка
• Болі в суглобах, нефропатія
• Лабораторні зміни: прискорення
ШОЕ, підвищення рівня фібриногену,
гаптоглобіну, церулоплазміну
Синдром пригнічення кровотворення:
• Анемічнйй синдром'---------------
• Геморагічний синдром
• Синдром імунодефіциту
При цитохімічних дослідженнях, які д о ­
зволяють встановити лінійну приналежність
лейкозу, в цитоплазмі клітин виявляють на­
явність мієлопероксидази, глікогену, ліпідів
Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
гічних досл ід ж ень (стернальна пункція з
вивченням м ієлограми, трепанобіопсія,
пункція лім ф атичних вузлів), у даний час
повинні проводитися і додаткові д о сл і­
дження зл оякісно-трансф орм ованих кл і­
тин (гістохімічні, імуноф енотипічні, цитоге-
нетичні, м олекулярно-генетичні), оскільки
саме на підставі їх результатів ставиться
остаточний діа гн о з і призначається відпо­
відне лікування.
Причини
Інфільтрація злоякісними клітинами:
• Лімфовузлів
• Печінки і селезінки
• Кісткового мозку
• Суглобів
• ЦНС (нейролейкоз)
• Шкіри
• Ясен
• Яєчок
• Крові
Руйнування клітин і циркуляція продуктів
їх розпаду, виділення із злоякісних клітин
біологічно активних речовин
Пперурикемія
Зміна балансу цитокінів, підвищення рівня
прозапальних цитокінів
Анемія
Тромбоцитопенія
Лейкопенія
та інших речовин. При імуноф енотипічних
аналізах за допом огою мічених монокло-
нальних антитіл виявляються специфічні
клітинні антигени - кластери диф еренціації
Розділ 21. Лейкоз 395

(CD), яка також дозволяє встановити тип і
лінійну приналежність лейкозу. Д ц то ге н е -
тичні дос л ідження дозволяю ть виявити на­
явність хромосомних аномалій - транс-
локацій, інверсій, делецій та інших, також
характерних для певних видів лейкозу. При
м олекулярно-генетичних дослід ж е ннях ви­
значається наявність і кількісна оцінка окре­
мих генів та їх продуктів (онкогенів, регуля­
торних білків тощо).

Клініко-анамнестичні дані
(виявлення особливостей анамнезу, синдромів пухлинного
росту, пухлинної інтоксикації, пригнічення кровотворення)

ч
Скринінгові дослідження:
• Орієнтовні (ЗАК, рентгенографія ОГК, кісток, УЗД черевної порожнини та
лімфовузлів)
• Діагностичні (стернальна пункція, трепанобіопсія, пункція лімфовузлів при
лімфомах)

Діагностичні вирішальні дослідження:

Цитохімія
• Імунофенотипічний аналіз
• Цитогенетичні дослідження
• Молекулярно-генетичні дослідження

ч
Додаткові:
Імпульсоцитофотометрія (виявлення рецепторів до цитокінів,
резистентності до лікування)

Комплексне клінічне обстеження

(виявлення ускладнень, супутніх захворювань)

Оцінка факторів ризику і прогнози лікування лейкозу

Вибір тактики і стратегії лікування

Рис. 21 2 Алгоритм діагностики лейкозу

396 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Основні клінічні прояви і діагностика лейкозу представлені на рис. 21.3.

Лейкемічний менінгіт: ураження ЦНС,

вогнищеві симптоми, головний біль (ГЛЛ)

-Лихоманка, втрата ваги (ХМЛ)

Загальноанемічні симптоми: слабість,
блідість, задишка (ПМЛ, ГЛЛ, ХМЛ)
Периферична кров:
ГМЛ: лейкоцитоз,
бласти, нейтропенія чи Лімфаденопатія (ГЛЛ, ХЛЛ)
тромбоцитопенія.
ГЛЛ: панцитопенія, кількість Диспепсія
лейкоцитів може бути високою
чи низькою, специфічні
маркери Т- і В-клітин Спленомегалія (ГМЛ, ГЛЛ, ХМЛ)
ідентифікують підтип лейкозу
ХМЛ: лейкоцитоз, Кістковий мозок
нейтрофільоз із появою ГМЛ: Гперцитоз із наявністю
незрілих форм і бпастів, бластів > 20 %
еозинофіл ьно-базофільна ГЛЛ: характерна моноклональність
асоціація Т- чи В-клітин (бластів)
ХЛЛ: лейкоцитоз, ХМЛ: наявність Ph-хромосоми,
лімфоцитоз більше 20 % бластів свідчить про
бластний криз
ХЛЛ: дифузна лімфоцитарна
інфільтрація

Геморагічний синдром:
підшкірні крововиливи,
Гепатомегалія (ХМЛ) петехії

Гострий мієлолейкоз (ГМЛ) Хронічний мієлолейкоз (ХМЛ)

о * 8, "
фо

о
• *
о .
Гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ) Хронічний лімфобластний лейкоз (ХЛЛ)

Рис. 21 3. Основні клінічні прояви і діагностика лейкозів (за С. М агадо)

Розділ 21 Лейкоз 397

21.1. Гострий мієдобдастний лейкоз

Визначення і класифікація
Гострі мієлобластні лейкози (Г М Л )-
новоутворення із злоякісно трансформова­
них ранніх кпітин-попередників м ієлопоезу-
мієлобластів.
Вони складають близько 80 % усіх гос­
трих лейкозів у дорослих.
Протягом останніх 25 років у всьому світі
ГМЛ систематизувалися згідно з FAB (франко-
американо-британською) класифікацією, яка
постійно доповнюється і модифікується.
Відповідно до цієї класифікації виділяєть­
ся 8 основних форм ГМЛ (М0-М7), які відріз­
няються за своїми морфологічними, цитохіміч-
ними, цитогенетичними, імунофенотипічними
характеристиками - кластерами диферен­
ціації (CD), наявністю в цитоплазмі глікогену
(PAS), мієлопероксидази (РОХ), неспецифіч­
ної естерази (NE), термінальної дезоксинукле-
отидилтрансферази (TDT), хромосомної абе­
рації (табл. 21.6). Залежно від їх наявності або
відсутності прогнозується перебіг хвороби, а
також планується терапія.
У 1999 р. ВООЗ була запропонована
нова класиф ікація ГМЛ, проте вона може

Таблиця 2 1 .6 М о д и ф ік о в а н а FAB-к л а с и ф ік а ц ія ГМЛ

FAB-підтип Р ізновид ( % серед усіх форм ГМЛ)

М0 ГМЛ з мінімальними ознаками диференціації (<5 %)

М1 ГМЛ без ознак дозрівання (10-15 %)

М2 ГМЛ з ознаками дозрівання (25-30 %)

М3 Гострий промієлоцитарний лейкоз (5-10 %)

М4 Гострий мієломонобластний лейкоз (15-25 %) - кількість монобластів 20-80 %

М5 Гострий моноцитарний лейкоз (<5 %) - монобластів більше 80 %

М6 Гостра еритролейкемія (<5 %)

М7 Гострий мегакаріоцитарний лейкоз (<5 %)

застосовуватися тільки в о крем их сп е ц і­ слідж ення), у зв'язку з чим у ш ирокій кл і­

алізованих центрах, де застосовую ться нічній практиці її використання поки що
сучасні м етоди обстеження гем атоонко- обм еж ене.
логічних хворих (ім уноф енотипування, Клінічні прояви визначаються інтенсив­
м олекул ярн о -ген е тичні, ц итогенетичні д о ­ ністю росту клону пухлинних клітин і їх зло-

Клінічні прояви і діагностика

якісністю, а також ступенем пригнічення нор­ Спочатку ГМЛ може виявлятися міні­
мального кровотворення. Зазвичай у перебігу мальною і нехарактерною симптоматикою,
ГМЛ виділяють 3 стадії: початкову, стадію ви­ що включає загальну слабкість, підвищену
ражених клінічних проявів і термінальну. стомлюваність і зниження працездатності,
398
підвищення температури тіла, болі в кістках.
Іноді ГМЛ маніфестує важкими інф екційни­
ми ускладненнями, що важко піддаються
л іку в а н н ю (в и р а з к о в о -н е к р о т и ч н і а н гін и ,
пневмонії, сепсис). У міру прогресування
хвороби розвиваються і посилюються клі­
нічні прояви одного або декількох синдро­
мів - анемічного, геморагічного, імунодефі-
цитного і пухлинного росту, що виявляється
збільшенням печінки, селезінки і лімф овуз­
лів, змінами з боку шкіри і ЦНС, розвитком
гіпертрофічного гінгівіту, вираженою інток­
сикацією. За відсутності або неефективності
лікування причиною загибелі хворих є кро­
вовиливи в життєво важливі органи, інтер-
курентні інфекції, глибока анемія, кахексія.
Прогноз сприятливіший у хворих віком до
20 років, при М3- і М4-типах ГМЛ, наявності
менше 25 х 109 лейкоцитів і 40 % бластів у
периферичній крові. Без пересадки кістко­
вого мозку протягом 3 -5 років виживають
тільки 3 0 -4 0 %.
При щонайменшій підозрі на гострий
лейкоз необхідно проводити загальний ана­
ліз крові і стернальну пункцію з вивченням
мієлограми. Характерними змінами пери­
ф еричної крові є розвиток нормохромної
анемії, тромбоцитопенії, лейкопенії або
Лікування
Бажана мета сучасної терапії хво­
рих ГМП - повне виліковування. Весь
процес лікування може вклю чати д е кіл ь­
ка з наступних етапів: 1) індукцію ремісії;
2) консолідацію (закріплення) рем ісії або
трансплантацію стовбурових клітин (кістко­
вого мозку); 3) інтенсиф ікацію (реіндукцію );
4) підтримую чу терапію від 2 до 5 років.
О сновою п ротипухлинного лікування
є програмна поліхім іотерапія, на правле­
на на знищ ення зл оякісного клону клі­
тин. О скільки лікування завжди суп р о во ­
дж ується важкими ускладненням и, воно
повинне проводитися тільки в ум овах спе­
ц іал ізованого стаціонару. П ерелік препа­
ратів, які застосовую ться на різних етапах
лікування ГМЛ, наведений у табл. 21.7.
Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
лейкоцитозу за рахунок бластів, ^аявність
яких вказує на гострий лейкоз. Діагноз ГМЛ
можна з упевненістю ставити за наявності в
кістковому мозку 20 % і більше мієлобластів
(середніх або великих розмірів з великим
ядром, наявністю в цитоплазмі додаткових
ядерець, гранул і азурофільних структур -
палцчок Avepa). Діагноз підтверджується і
уточнюється при проведенні цитохімічних
досліджень. Наявність пероксидази більше
ніж у 3 % бластів свідчить про ҐМЛ7 а актив­
ність неспециф ічної естерази характерна
для гострого моноцитарного лейкозу (М5).
У випадках розвитку нейролейкемії
обов'язково проводиться люмбальна пунк­
ція з цитологічним дослідженням спин­
номозкової рідини, при появі вогнищевої
симптоматики проводяться КТ або ЯМР-
томографія головного мозку.
Диференціальна діагностика прово­
диться у першу чергу з гострим лімфо-
бластним лейкозом, що часто буває важким
завданням. Диф еренціально-діагностичні
критерії базуються в першу чергу на даних
цитологічних, цитохімічних, цитогенетичних
і молекулярно-генетичних досліджень.
Основними препаратами для індукції
ремісії при ГМЛ є цитозар і рубоміцин, для
молодих хворих - ідарубіцин. Базовими вва­
жаються схеми «3+7» і «2+5», що включають
комбінацію в/в введення цитозару (100 мг/
м2) і рубоміцину (45 мг/м2). Для досягнення
повної ремісії необхідно провести від 1 до
2 -5 курсів поліхіміотерапії, після чого залеж­
но від відновлення числа гранулоцитів (не
менше 1,0 X 109/л) і тромбоцитів (не менше
100 X Ю 9/л) проводять 2 -3 курси консолі­
дую чої терапії. З метою профілактики або
лікування (при її діагностиці) нейролейкемії
проводять ендолюмбальне введення цито­
статиків на етапах індукції і консолідації ре­
місії. Підтримуючу терапію (схема «5+2» або
6-тіогуаніном) проводять через 7 -1 0 днів піс­
ля закінчення курсу консолідації.
Розділ 21. Лейкоз 399

Таблиця 2 1 .7 . П р отип ухл и нн і п р е п а р а т и , щ о з а с т о с о в у ю т ь с я в лікуванні ГМЛ

Етап лікування Препарати

Індукція ремісії Цитозар (середні дози), рубоміцин, етопозид,

6-тіогуанін

Консолідація (закріплення) ремісії Цитозар (високі дози), рубоміцин, мітоксантрон

Інтенсифікація (реіндукція) Цитозар, рубіміцин, етопозид, 6-тіогуанін

Підтримуюча (протирецидивна) терапія Етопозид, цитозар (малі дози)

Для лікування гострого пром ієлоци- Застосування сучасних лікувальних прото­

тарного лейкозу застосовується ретиноє- колів поліхіміотерапії дозволяє досягти довго­
ва, кислота (активний метаболіт вітаміну тривалої ремісії в 50-60 % випадків, а одужан­
А) всередину по 45 мг/м2 протягом 3 міся­ ня - у ЗО % дорослих. Повнота ремісії повинна
ців. бути підтверджена за 4 критеріями (табл. 21.8).

Т абл иц я 2 1 .8 . К р и т е р ії р е м іс ії у хв о р и х ГМЛ

Кістковомозковий - кількість бластів у кістковому мозку менше 5 %

Гематологічний - зникнення бластів з периферичної крові, кількість гранулоцитів більше
1000, тромбоцитів - більше 100 000, гемоглобіну - більше 100 г/л
Клінічний - зникнення хворобливих симптомів
Суб’єктивний - зникнення скарг

П роте на етапі п очаткової інтенсив­ мін «трансплантація кісткового мозку» є

ної те р а п ії летальність все ж таки за ­
лиш ається високою і досягає 1 0 -2 0 %.
Том у велике значення має д о п о м іж н а,
терапія (табл. 21.9), направлена на л іку­
вання і проф ілактику основних синдром ів
і ускладнень, що виникаю ть при поліхі­
м іотера пії лейкозу, без проведення якої
розраховувати на успіш не лікування ГМП
важко.
О дним із найеф ективніш их методів
лікування ГМЛ є дл огенна або аутоідогічня
транспл антац ія стовбурових клітин (тер­
застарілим ).
Терапія рецидиву, як правило, вим а­
гає висо ко інте нсивн о ї по л іхім іо те р а пії і/
або проведення а логенної тр а н спл а нта ц ії
стовбурових клітин. Ш анси на одуж ання
порівняно з лікуванням перш ого гострого
періоду значно менш і. Д руга рем ісія д о с я ­
гається тільки в 50 % випадків, а якщ о не
проводиться транспл антац ія стовбурових
клітин, то п'ятирічна виж иваність не пере­
вищ ує 10 %.
400 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Т абл иц я 2 1 .9 . Д о п о м іж н а т е р а п ія і п р о ф іл а к т и к а у с к л а д н е н ь , щ о ви ни каю ть
при п о л іх ім іо т е р а п ії л е й ко зу

Синдром (ускладнення) Лікування (профілактика)

Геморагічний Тромбоконцентрат, тромбопоетин, відповідне лікування

ДВЗ-синдрому

Анемічний Еритроцитарна маса, відмиті еритроцити, еритропоетин

Імунодефіцитний Асептичні умови (боксовані палати), селективна деконтамінація

синдром, нейтропенія кишечнику (неоміцин, ністатин, амфотерицин). Антибіотики,
(до 80 % інфекцій протигрибкові, противірусні препарати. Колонієстимулюючі
відбуваються з ШКТ) чинники. Внутрішньовенний імуноглобулін.

Синдром інтоксикації Детоксикація (форсований діурез) ізотонічними розчинами,

плазмаферез, цитаферез
Гіперурикемія Алопуринол
Кардіоміопатія Кардіоксан, етіол. Обмеження застосування антрациклінів
(загальна доза не більше 500 мг/м2)

Гепатити Гепатопротектори (урсодезоксихолева кислота, адеметіонін),

противірусний імуноглобулін
Нудота, блювота Ондасетрон, гранісетрон, допасетрон
Ентерит Парентеральне харчування
Больовий синдром НПЗП
Геморагічний цистит Уромітексан

2 1 . 2 . Гострий лімфоїдний лейкоз

Визначення і класифікація

Гострі лімфоїдні лейкози (ГЛЛ) - пухлини
переважно з ранніх (низькодиференційованих)
клітин-попередників лімфопоезу - лімфобластів.
В основі сучасної класифікації ГЛЛ ле­
жить виявлення лінійної приналежності і сту­
пеня зрілості лімфобластів, а також виявлен­
ня їх генетичних аномалій (табл. 21.10).
Приблизно 80 % ГЛЛ є В-клітинними,
1 5-20 % - Т-клітинними. Д уж е рідко ГЛЛ по­
ходять з NK-клітин.

Т абл иц я 2 1 . 1 0 К л а с и ф ік а ц ія го с т р и х л ім ф о б л а с т н и х лейкозів (В О О З, 1999)

• ГЛЛ з ранніх попередників В-клітин (пре-пре-В-ГЛЛ)

• ГЛЛ з попередників В-клітин (пре-В-ГЛЛ)
• ГЛЛ із зрілих В-клітин (В-ГЛЛ)
• ГЛЛ з попередників Т-клітин (пре-Т-ГЛЛ)
• ГЛЛ із зрілих Т-клітин (Т-ГЛЛ)
• ГЛЛ, що не класифікуються
Розділ 21. Лейкоз 401

Клініка і діагностика

ГЛЛ зазвичай виникає до 10-го і після проведенням цитохімічних, цитогенетичних та

60-го року життя. Його клінічні ознаки дуже
схожі з проявами ГМЛ і характеризуються
появою анемічного і геморагічного синдро­
мів, їх поєднанням, а також синдромом пух­
линної прогресії. У хворих Т-кпітинним ГЛЛ
нерідко до процесу залучаються внутріш-
ньогрудні лімфовузли і вилочкова залоза,
що іноді може призводити до розвитку син­
дрому верхньої порожнистої вени.
Для постановки точного діагнозу необ­
хідне комплексне обстеження з обов'язковим
імунофенотипічних досліджень. Перебіг ГЛЛ
залежить від багатьох чинників. Сприятливі­
ший перебіг і прогноз характерні для дітей 2 -7
років, жіночої статі, без ураження ЦНС і серед­
остіння, при лейкоцитозі до ЗО X 109/л і кількос­
ті бластів менше 40 %, що добре відповідають
на лікування преднізолоном, у яких ремісія
досягається в перший місяць лікування. Про­
гноз несприятливий для пацієнтів, у яких при
адекватному лікуванні не вдається індукувати
ремісію або розвивається ранній рецидив.

Л ікування

Для індукц ії рем ісії зазвичай засто­
совується поліхім іотерапія, що вклю чає
р уб о м іц ин (ЗО мг/м2 в/в), вінкристин (2 мг
в/в) 1-й, 8-й, 15-й і 22-й день те р а п ії у по­
єднанні з преднізолоном (60 м г/м 2 все­
редину) з 1-го по 35-й день. Крім того, в
сучасних протоколах поліхім іотерапії за­
стосовую ться L-аспарагіназа, цитарабін
(цитозар), циклоф осф ан та інші цитоста­
тики (таблиця 2 1 .1 1 ).—

Т абл иц я 2 1 . 1 1 . П р о ти п у х л и н н е лікування ГАЛ

Фаза лікування Протипухлинні препарати

Індукція ремісії Вінкристин, преднізолон, рубоміцин, L-аспарагіназа, цитарабін,

циклофосфан, 6-тіогуанін, метотрексат, 6-меркаптопурин

Консолідація 6-меркаптопурин, метотрексат (високі дози),

(закріплення) ремісії етопозид, цитозар

Інтенсифікації Дексаметазон, вінкристин, рубоміцин,

(реіндукція) L-аспарагіназа, циклофосфан, 6-тіогуанін

Підтримуюча (протирецидивна) 6-меркаптопурин, метотрексат (малі дози)

терапія

Д л я п р о ф іл а кти ки і л іку в а н н я н е ­ 2 років після за кін ч е н н я б а зо в и х ку р с ів

й р о л е й ке м ії в н утр іл ю м б а л ь н о в в о д я ть
пр е д н ізо л о н і ц и то ста ти ки (м етотрексат,
цитозар).
П ід тр и м ую че л іку в а н н я при ГЛЛ (за ­
с то с о в ую ть ся 6 -м е р ка п то п у р и н і малі
д о зи м е то тр е кса ту) п р о в о д я ть п р о тя го м
ц и то с та ти ч н о ї те р а пії. У разі в и н икне н ня
рецидиву, на я в н о с ті ге н е ти ч н и х а н о м а ­
лій п р о в о д я ть ін те н с и в н іш у ц и то с та ти ч -
ну п о л іх ім іо те р а п ію , а п ісл я д о с я гн е н н я
р е м іс ії п р о в о д я ть тр а н с п л а н та ц ію с т о в ­
б ур о в и х кл іти н .
402 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
21.3. Хронічний мієлоїдний лейкоз
Хронічний мієлоїдний лейкоз (ХМЛ) -
пухлина, що розвивається в результаті зло­
якісного переродження кровотворної клітини-
попередниці мієлопоезу, що зберігає здатність
диференціюватися до зрілих форм.
Пошкодження на рівні клітини-поперед-
ниці і клональна природа ХМЛ були дове­
дені за допомогою цитогенетичного аналі­
зу, а також дослідження ізоферментного
складу глюкозо-6-фосфатдегідрогенази у
жінок, гетерозиготних по цьому ферменту.
Субстрат пухлини складається в основно­
му з гранулоцитів, переважно нейтрофілів.
Захворювання поєднується з характерною
хромосомною аномалією. Більше ніж у 95 %
всіх випадків у метафазних пластинках кіст-
ковомозкових клітин при ХМЛ виявляється
Клініка і діагностика
ХМЛ відрізняється порівняно м'яким
перебігом доти, поки не настане трансф ор­
мація у відкриту лейкозну (бластну) фазу.
У природному перебігу ХМЛ виділяють
4 фази: 1) початкову (приховану, компенсо­
вану); 2) хронічну (стадія розгорнутих клініч­
них проявів); 3) фазу акселерації (прискорен­
ня); 4) гостру фазу (термінальну, бластну).
Початкова стадія хвороби клінічно не
виражена, хоча в мієлокаріоцитах уже зна­
ходиться Ph-хромосома. Проте на цій стадії
хвороба діагностується приблизно тільки
у 20 % випадків, і то лише випадково - на
підставі лабораторного дослідження крові,
а саме - виявлення в периферичній крові
підвищ еного числа лейкоцитів з появою мо­
лодих форм, у мієлограмі - гіперплазії гра-
нулоцитарних паростків кровотворення.
Частіше ХМЛ діагностується у хронічній
фазі, коли наростає загальна слабкість, погір­
шується загальний стан, наростає лейкоцитоз
(більше 25 х 109/л) та інтоксикація, з'являється
дискомфорт в епігастрії і лівому підребер'ї, що
зазвичай уже свідчить про мієлоїдну мета-
плазію печінки і селезінки та їх збільшення.
Діагноз ХМЛ встановлюють за даними ана­
досить характерний хромосомний маркер -
ф іладельфійська хромосома (Ph+). Ця хро­
мосомна аномалія являє собою реципрокну
транслокацію генетичного матеріалу між д о ­
вгими плечима хромосом 22 і 9. Хромосома
Ph+ виявляється практично у всіх метаф аз­
них пластинках кпітин-попередниць грану­
лоцитів, мегакаріоцитів і еритроцитів.
ХМЛ складає 15-20 % всього лейкозу, зу­
стрічається у всіх вікових групах, але найчас­
тіше уражує людей у віці від 20 до 50 років. У
дітей до 10 років і дорослих після 60 років за­
хворювання зустрічається вкрай рідко. Який-
небудь специфічний етіологічний чинник іден­
тифікувати зазвичай не вдається, хоча рівень
захворюваності достовірно вищий у осіб, що
пережили ядерне бомбардування.
лізу крові. Спочатку у крові з'являється неве­
ликий, але з тенденцією до наростання, ней-
трофільний лейкоцитоз із зрушенням вліво до
мієлоцитів і промієлоцитів. У деяких хворих
рано з'являються одиничні мієлобласти. Спе­
цифічною особливістю ХМЛ є відносно неве­
лика кількість паличкоядерних нейтрофільних
гранулоцитів за наявності мієлоцитів, про­
мієлоцитів і навіть мієлобластів. Лейкемічні
нетрофільні гранулоцити характеризуються
пониженням активності лужної фосфатази
і значним зниженням фагоцитарної актив­
ності. Характерною ознакою ХМЛ є також
еозинофільно-базофільна асоціація (одно­
часне збільшення числа еозинофільних гра­
нулоцитів і базофільних гранулоцитів у крові),
проте ця ознака виражена далеко не у всіх
хворих. Анемія в цьому періоді хвороби від­
сутня, ШОЕ нормальна або трохи підвищена.
У цьому періоді захворювання ХМЛ не­
обхідно диф еренціювати від лейкемоїдної
реакції, що супроводжує, наприклад, мета­
стази раку в кістковий мозок, від сублейке-
мічного мієлозу і еритремії.
У міру прогресування захворювання
з'являються й інші симптоми, пов'язані з

Розділ 21. Лейкоз
гіперплазією мієлоїдних мас у кістковому
мозку, селезінці та інших органах. Знижуєть­
ся маса тіла, наростають явища інтоксикації,
підвищується температура тіла, з'являються
артралгії. Внаслідок лейкозної інфільтрації
печінки і міокарда виникають ознаки гепати­
ту і серцевої недостатності. Селезінка різко
збільшується і досягає гігантських розмірів,
нерідко займаючи весь лівий фланк живота.
Вважається, що при жодному захворюванні
селезінка не досягає таких великих розмірів,
як при ХМЛ. Нерідко приєднуються тромбоге-
морагічні ускладнення у вигляді кровотеч, що
наступають або спонтанно, або в результаті
хірургічних або стоматологічних захворю­
вань. Із-за інтенсивного розпаду лейкоцитів у
сечі з'являється велика кількість кристалів се­
чової кислоти, що сприяє каменеутворенню в
сечовивідних шляхах і виникненню нападів
ниркової кольки. У кістках визначаються яви­
ща дифузного або вогнищевого остеопорозу.
Фаза прискорення фактично є провісни­
ком гострої фази, яка настає через кілька тиж­
нів або місяців. Картина крові в цій стадії ХМЛ
за відсутності цитостатичної терапії- харак­
теризується анемією нормо-макроцитарного
характеру, що швидко розвивається, з колір­
ним показником, близьким до одиниці. Ані-
зоцитоз і пойкілоцитоз еритроцитів виражені
нерізко. У більшості хворих у цій стадії кіль­
кість лейкоцитів перевищує 150-200 х 109/л,
хоча іноді зустрічаються і алейкемічні форми
з лейкоцитозом 5-15 * 109/л. У периферичній
крові в значній кількості виявляють мієлоци­
ти, промієлоцити (більше 20 %) і мієлобласти
(більше 10 %), розвивається тромбоцитопе­
нія. При гіперлейкоцитозі (500 * 109/л і вище)
нерідко утворюються лейкоцитарні тромби в
судинах мозку, селезінки, легенів, які можуть
призводити до загибелі хворих ще до настан­
ня термінальної стадії.
У міру подальшого прогресування за­
хворювання переходить у термінальну
(бластну) фазу, яка перебігає гостро і зло­
якісно, нагадуючи за_своєю клінікою гострий
лейкоз. Ця фаза приблизно у 25 % хворих
може настати вже через 6 -1 2 місяців. Біль­
ше 85 % хворих помирають саме в цю ста­
дію хвороби. Для картини крові у цій стадії
характерні анемія, лейкопенія, тромбоцито­
L
403
пенія і мієлемія - вихід у периферичну кров
вмісту кісткового мозку. В результаті мієле-
мії в периферичній крові з'являється велика
кількість еритрокаріоцитів і бластних клітин
(понад 20 %). Іноді в термінальній стадії ви­
являють швидке збільшення в крові базо-
ф ільних гранулоцитів, моноцитів або еози­
нофілів, що є провісником бластного кризу.
Специфічного тесту, який би дозволив
передбачити тривалість хронічного перебігу
ХМЛ і точний час настання бластної фази, не
існує. Вважається, що несприятливими озна­
ками, при яких наступає рання трансформація,
є виражений лейкоцитоз, значне збільшення
печінки і селезінки, підвищення процентного
вмісту незрілих клітинних елементів у кістко­
вому мозку, а також еозинофільно-базофільна
асоціація. Тривалість життя хворих ХМЛ від
моменту постановки діагнозу складає в се­
редньому 3,5 роки.
Діагностика лейкемічної форми ХМЛ не
представляє великої складності. Вона ґрун­
тується на значному підвищенні кількості
лейкоцитів у крові, зниженні активності їх
лужної ф осфатази і різкому омолоджуванні
с кладу .периф еричної крові (поява незрілих
форм гранулоцитарного ряду - метамієло-
цитів, мієлоцитів, промієлоцитів і мієлоблас-
тів), наявності ф іладельфійської хромосоми
у поєднанні з різко збільшеною селезінкою
та іншими клінічними ознаками.
В атипових випадках, а також на початко­
вих стадіях хвороби, найчастіше доводиться
проводити диференціальну діагностику ХМЛ
з лейкемоїдними реакціями мієлоїдного типу,
що супроводжують інфекції і злоякісні новоут­
ворення. На відміну від лейкемоїдних реакцій,
при ХМЛ визначається бімодальний розпо­
діл нейтрофільних елементів у крові, тобто з
двома піками, один з яких обумовлений зрі­
лими поліморфноядерними нейтрофілами, а
інший - мієлоцитами і метамієлоцитами. Для
лейкемоїдної реакції не властива базофільно-
еозинофільна асоціація, а картина кісткового
мозку не зазнає патологічних змін. На відмі­
ну від ХМЛ, при злоякісних новоутвореннях
лужна фосфатаза лейкоцитів зазвичай під­
вищена. Крім того, слід враховувати, що лей-
кемоїдні реакції завжди обумовлені певними
причинами, які неважко виявити за допомогою
різних інших діагностичних методів.
404 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Лікування
Основні складові лікувальної програми при ХМП представлені у табл. 21.12.

Т аблиця 2 1 .1 2 . М е т о д и лікування Х М Л

• Трансплантація стовбурових клітин - єдиний радикальний метод лікування

• Лікування іматинібом (Глівек)
• Лікування альфа-інтерфероном
• Цитостатична монотерапія (гідроксисечовина, мієлосан, мієлобромол, цитозар)
• Променева терапія
• Спленектомія
• Симптоматична терапія
• Лейкоцитаферез

ТРАНСПЛАНТАЦІЯ СТОВБУРОВИХ КЛІТИН

Алогенна трансплантація

Аутологічна ТСК - пересадка власних стовбурових клітин

Алогенна ТСК - пересадка стовбурових клітин від гістосумісного донора

ДЖЕРЕЛА СТОВБУРОВИХ КЛІТИН

Пуповинна кров
Периферична
кров

Кістковий мозок
(із гребеня здухвинної кістки) Плацента

Рис. 21.4. Види трансплантації і дж ерела стовбурових клітин

Існують дві основні концепції лікування сплантації стовбурових клітин (ТСК) і по-
ХМЛ - виліковування хворих шляхом тран- ліпшення якості життя хворих. їх вибір зале-
Розділ 21. Л ейкоз 405

жить від фази хвороби, віку хворих та інших
прогностичних чинників.
Трансплантація стовбурових клітин
(ТСК). Алогенна ТСК є єдиним радикальним
методом лікування ХМЛ, що дозволяє вилі­
кувати 5 0 -6 0 % пацієнтів. У віці до 55 років
проводиться ТСК від спорідненого донора, у
осіб молодше 45 років донор може бути не-
спорідненим.
Оскільки ТСК (термін «трансплантація
кісткового мозку» вважається застарілим) за­
раз широко застосовується в лікуванні гема-
тоонкологічних хворих і у ряді випадків є єди­
ним шансом на їх порятунок, зупинимося на
цьому детальніше. Залежно від генетичної
спорідненості донора і реципієнта в клінічній
практиці застосовується три види ТСК - ау­
тологічна, сингенна і алогенна (рис. 21.4).
Аутологічна ТСК - реплантація власно­
го кісткового мозку.
Сингенна ТСК - трансплантація від д о ­
нора, який має з реципієнтом ідентичний ге­
нотип (однояйцевий близнюк).
Алогенна ТСК - трансплантація від до­
нора (найчастіше - від родича), який має
сумісність з реципієнтом за більшістю анти­
генів І (А, В, С, D) і II (DR, DP, DQ) класів
системи гістосумісності (HLA).
Показання для ТСК та її ефективність
представлені у табл. 21.13.

Т аблиця 2 1 .1 3 . П о ка за н н я для ТСК т а її е ф е к т и в н о с т і

Клінічна
Захворювання Тип ТСК Час ТСК ефективність

VV
(виживає)

ГМЛ Алогенна Перша ремісія 40-50 %

ГЛЛ ( Д іт и ) Алогенна Друга ремісія 40-65 %

ГЛЛ (високий ризик) Алогенна Перша ремісія 5 0%

ХМЛ:
- хронічна фаза Алогенна Хронічна фаза 50-80 %
- фаза акселерації Алогенна Індивідуально 30-40 %
- бластна фаза Алогенна Друга ремісія 15 -2 5 %

Мієлодиспластичний синдром Алогенна Вік до 60 років 40%

Апластична анемія Алогенна Індивідуально 70-90 %

ХЛЛ Алогенна або ? ?

аутологічна
Неходжкінські лімфоми:
- низької злоякісності Алогенна або Хіміочутливий рецидив 25-50 %
аутологічна
- середньої злоякісності Аутологічна Хіміочутливий рецидив 40-50 %
І
- ВИСОКОЇ злоякісності Аутологічна Перша ремісія 50-60 %
Хвороба Ходжкіна Алогенна + Рефрактерні форми 40-50 %
аутологічна
Множинна мієлома Аутологічна Хіміочутливий рецидив 5 0%
або перша ремісія

Таласемія Алогенна ? 75 % (за

відсутності цирозу)
Серпоподібноклітинна анемія Алогенна ? 75%
406 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

П ротипоказанням и для ТСК є вірусні
інф е кц ії (ВІЛ, гепатити В, С, D, ц итом ега-
ловірус), серц ево-судинна, ниркова або
п ечінкова нед остатність, м етастази пух­
лин у кістковий мозок, вагітність, п с и х іч­
ні захворю вання, вік понад 55 років (для
а ло ге нно ї ТСК) і 65 років (для а уто л о гічно ї
ТСК).
Етапи проведення ТСК представлені
у таблиці 21.14.

Таблиця 2 1 .1 4 . Етапи п р о в е д е н н я ТСК

Прийняття рішення відносно ТСК:

• Визначення співвідношення «ризик /користь» для конкретного пацієнта
• Аналіз можливих протипоказань для ТСК
• Комплексна підготовка пацієнта
• Вибір донора і джерела стовбурових клітин

Процедура ТСК:
• Заготовка стовбурових клітин (забір, очищення на сепараторі, консервація і зберігання)
• Руйнування кісткового мозку (мієлоабляція) реципієнта і залишкового клону злоякісних
клітин (опромінювання всього тіла в дозі 10-15 Гр самостійно або у поєднанні з
високодозованою хіміотерапією циклофосфаном і бусульфаном)
• Власне ТСК - в/в введення препаратів периферичних стовбурових клітин або
кісткового мозку (для відновлення кровотворення необхідно мінімально 2 х 106/кг CD34-
позитивних або 2 * 108/кг маси тіла одноядерних гематопоетичних клітин)

Ранній посттрансплантаційний період (до відновлення роботи пересадженого кісткового

мозку хворі перебувають у стерильних умовах і отримують замісну терапію):
• При аутотрансплантації - 3-4 тижні t
• При алотрансплантації - 6 -8 тижнів

Пізній посттрансплантаційний період (від повного відновлення кровотворення до відміни

імуносупресивної терапії) - зазвичай 6 міс.

Основними посттрансплантаційними Л іку в а н н я а л ь ф а -2 -ін те р ф е р о н о м . У

ускладненнями є: хвороба «трансплан­
тат проти господаря», важка панцитопенія,
ураження слизових оболонок (ентеропатія,
стоматит), венооклюзійна хвороба печінки,
алопеція, кардіоміопатія та ін.
Л іку в а н н я ім а ти н іб о м . У ранній хро­
нічній фазі як першу лінію лікування в да­
ний час використовують модифікатор біо­
логічних реакцій іматиніб (Глівек), який є
інгібітором тирозинкінази і пригнічує деякі
типи лейкозних клітин. Він призначається по
400 мг/добу протягом 3 -1 8 місяців (залежно
від відповіді). За останніми даними, іматиніб
дозволяє домогтися гематологічної ремісії у
90 % пацієнтів, у зв'язку з чим повинен роз­
глядатися як препарат вибору.
патогенетичному лікуванні ХМЛ з успіхом
використовується рекомбінантний альфа-2-
інтерферон (інтрон, реаферон), хоча меха­
нізм його антипроліф еративної дії остаточно
не відомий. У деяких дослідженнях було по­
казано, що 5-річна виживаність хворих ХМЛ
при монотерапії альфа-2-інтерф ероном
виявлялася достовірно вищою, ніж при мо­
нотерапії гідроксисечовиною (52 % проти
34 %). Лікування може проводитися як у
вигляді монотерапії (при низькому ризику),
так і у вигляді поєднання з гідроксисечови­
ною (при високому ризику). У перші 10 днів
альфа-2-інтерферон вводиться щодня під­
шкірно у дозі 5 млн/м2, потім по 3 млн/м2/
добу протягом 6 -1 2 місяців.
Розділ 21. Лейкоз
У хронічній фазі ХМЛ методом лікуван­
ня може бути і цитостатична терапія.
Ц итостатична монотерапія ХМЛ.
Лікування цитостатиками спрямоване на
заборону проліф ерації злоякісного пулу
клітин. На жаль, воно не збільш ує істотно
тривалість життя хворих, проте підвищ ує
його якість.
П репаратом вибору в цитостатично-
му лікуванні ХМ Л є гід ро кси сечо в ин а (гі-
д реа, л ітам ір ). Цей препарат ін гібує один
із клю чових ф ерм ентів б іосинтезу Д Н К -
р иб онукл еозид ди ф осф атредуктазу - і пе­
реважно впливає на ш видкорослий пул
лейкозних клітин, б локую чи S- і 0 ,-с т а д ії
м ітотичного циклу. П репарат випуска єть­
ся в капсулах по 0,5 г і призначається в
початковій дозі 2 0 -4 0 м г/кг на добу, під­
тримую ча доза складає 1 5 -3 0 мг/кг, а при
прогресуванні збільш ується до 4 0 -6 0 мг/
кг на добу. Е ф ект лікування зазвичай о ц і­
ню ється після 6 тижнів лікування, хоча
тривалість лікування не о бм еж ується. Як
правило, гідроксисечовина добре п е рено­
ситься, проте можлива поява д и спе п си ч­
них явищ , стом атиту, ш кірних алергічних
реакцій, неврол огічних поруш ень (головні
болі, запам орочення). Н айсерйозніш им
побічним еф ектом є пригнічення ф ункції
кісткового мозку. Том у при лікуванні гідро-
ксисечовиною склад периф еричної крові
необхідно контролю вати не рідш е 1 разу в
тиж день, а якщ о кількість лейкоцитів зн и­
ж ується менш е 2,5 х 109/л, а тром боцитів
- менш е 100 х Ю 9/л, терапія пр ипиняєть­
ся до відновлення цих показників.
В о кр е м и х в и п а д ка х дл я л ікув а н н я
ХМ Л вико р и сто в ую ть м ієл о са н (бусуль-
ф ан, м ілеран), що впливає на р о д о н а ­
ча л ьну сто вб ур о ву кл іти н у і п рипиняє
п р о д укц ію л е й ко зн и х клітин. В и п у с ка єть­
ся в та б л е тка х по 2 мг, за сто со в ується
за л е ж но від рівня л е й ко ц и тів у до б о вій
д о зі 2 - 8 мг. Е ф ект м ієл о са н у зазвичай
п очинає вия вл я ти ся не раніш е ніж на
10-й д е н ь від п о ча тку прийом у, а н о р м а ­
л іза ц ія гем огр ам и і зм е н ш е нн я ро зм ір ів
се л е зін ки зазвичай на ста ю ть на 3 - 6 ти ж ­
ні л ікув а н н я після д о с я гн е н н я за га л ьн о ї
д ози в 2 5 0 -3 0 0 мг. Д о ся гш и р е м іс ії і зн и ­
407
ж енні рівня л е й ко ц и тів менш е 18 X Ю 9/л,
пе р е хо д я ть на під тр им ую чі дози - по 2 мг
1 -2 рази на ти ж д е нь. До о сн о в н и х п о ­
б іч ни х е ф е ктів м ієл о са н у при т р и в а л о ­
му за сто сув а н н і в ід но ся ть ся вин икне н ня
ф іб р о зу л е ге н е в о ї тканини , пігм е нта ц ія
ш кіри, пр и гн іч е ння с та те в о ї ф у н кц ії у ч о ­
л о в іків . Так сам о як і при л іку в а н н і гід-
р о кси се ч о в и но ю , п о ка зни ки ге м ограм и
ко нтр о л ю ю ть ся 1 раз на тиж день.
Мієлобромол (таблетки 250 мг) надає
цитостатичну дію переважно не на стовбу­
рові, а на проліферуючі лейкозні клітини і
тому діє швидше. Зазвичай призначається
при недостатньому ефекті мієлосану в до­
бовому дозуванні 125-250 мг протягом 2 -3
тижнів під строгим контролем показників
аналізу крові.
Цитарабін (цитозар) призначають у
дозі 15-30 мг/м2/добу п/ш 1 раз на день
або\через день хворим, у яких розвинувся
бластний криз.
Променева терапія застосовується
тільки в розгорненій стадії ХМЛ за наявності
екстрамедулярних пухлинних утворень, що
загрожують життю хворого (наприклад, різ­
кому збільшенні мигдаликів, що закривають
просвіт гортані), а також при різко вираженій
спленомегалії.
Лейкоцитаф ерез в основному засто­
совується з метою зменш ення маси лей­
козних клітин, при клінічних ознаках стазу
в судинах головного мозку, обумовлених
гіперлейкоцитозом і гіпертромбоцитозом
(поява головних болів, приливів до голови,
зниження слуху).
С пл енектом ія може розглядатися
як допом іж ний м етод лікування окрем их
хворих у терм інал ьній ста д ії ХМЛ. П ока­
занням и для с п л е не кто м ії вважаю ть за­
грозливий розрив селезінки, важкий аб­
дом інал ьний д иском ф орт, пов'язаний з її
великим и розм ірам и, повторні інф аркти
селезінки.
Симптоматичне лікування хворих ХМЛ
полягає у проведенні дезінтоксикаційних за­
ходів, лікуванні анемії, тромбоцитопенії та
інфекційних ускладнень.
408 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
21.4. Хронічний лімфоцитарний лейкоз
Хронічний лімф олейкоз (ХЛЛ) є одним
із порівняно доброякісних різновидів пухли­
ни лімф оїдної тканини, що вражає крово­
творну та імунну систему, яка розвиваєть­
ся з клітини-попередниці лімф опоезу або з
клітин-попередниць В- і Т-лімфоцитів. Ха­
рактеризується збільшенням у крові числа
морфологічно зрілих лімфоцитів, що скла­
дають морфологічний субстрат пухлини, а
також лімф оїдною інф ільтрацією кісткового
мозку, селезінки і лімф атичних вузлів.
Це найчастіший вид лейкозу, на частку
якого припадає близько 9 % всіх злоякісних
пухлин дорослих і 3 0 -3 3 % усіх випадків
лейкемії в країнах Європи і Північної Аме­
рики. Захворюваність ХЛЛ складає 2 -6 на
100 000 популяції. Захворюють в основному
Клініка і діагностика
Діагноз зазвичай ставиться на підставі
результатів загальноклінічного обстеження
хворого і морф ологічного аналізу мазків пе­
риф еричної крові.
У перебігу ХЛЛ зазвичай розрізняю ть
початкову, розгорнуту і термінальну стадії
хвороби. У початковій стадії ХЛЛ розви­
вається дуже повільно і непомітно, скарги
носять в основному астенічний характер.
У більш ості хворих при об'єктивному д о ­
слідженні протягом тривалого часу відзна­
чають тільки незначне збільш ення шийних
лімф овузлів. Більш е ніж у 25 % випадків
захворювання виявляю ть випадково при
проведенні рутинного аналізу крові, де
при незначному лейкоцитозі виявляється
збільш ення відносної (4 0 -5 0 %) і абсолю т­
ної кількості лімф оцитів. Більш ість клітин
периф еричної крові представлені зріли­
ми лімф оцитами. Можна також виявити
одиничні тіні Гумпрехта - напівзруйновані
ядра лімф оцитів із залиш ками ядерець.
Вони виникають при нанесенні мазка крові
на предметне скло, коли легко ранимі пух­
линні лімф оцити роздавлю ю ться, втрачаю ­
чи цитоплазму.
особи середнього і літнього віку (в основ­
ному після 50 років). У віці до 40 років він
зустрічається дуже рідко, а у дітей це захво­
рювання не спостерігали. Значно частіше
(у 2,5 рази) захворюють чоловіки.
У 95 % хворих основна маса пухлин­
них клітин представлена В-лімф оцитами,
у частини хворих визначається трисомія
12 пари хромосом (як ізольовано, так і в
поєднанні з іншими хром осом ним и аном а­
ліями). В результаті поруш ення дозрівання
і д иф еренціац ії В -лім ф оцитів і не д и в л я ­
чись на їх підвищ ену кількість, вони стаю ть
деф ектним и і втрачаю ть здатність син­
тезувати весь комплекс імуноглобулінів.
Менше 5 % випадків ХЛЛ представлено
Т-клітинною ф ормою хвороби.
У розгорнутій ста д ії хвороби
з'являю ться і посилю ю ться астенічні
скарги, відбувається генералізоване ур а ­
ж ення лім ф овузлів з певною по сл ід о вніс­
тю: спочатку ш ийні, потім пахвові, потім
з'являю ться конглом ерати лім ф овузлів
у середостінні, у черевній і пахових о б ­
ластях. Л ім ф атичні вузли еластично-
тістув а то ї консистенції, частіш е б е з­
болісні, не с п а я н і між собою і зі шкірою ,
не виразковані і не нагноєні. Іноді на по­
чатку хвороби можна виявити симптом
М ікуліча - сухість сли зо во ї оболонки рота
і очей, обум овлена лім ф оїдною інф іль­
трацією привуш них і сльозових залоз.
З більш ую ться печінка і селезінка. Зміни
в легенях виявляю ться частим и б а на ль­
ними пневм оніям и і специф ічним и зм іна
ми - лейкозною інф ільтрацією . При д о ­
слідж енні крові в розгорнутій ста д ії ви­
являється анем ія, зниж ується кількість
тром боцитів, лей коци тоз різко зростає,
досягаю чи в окрем их випадках 150—
200 х 109/л, а кількість л ім ф оцитів у лей-
кограм і досягає в легких випадках 80 %, а
у важ ких 9 5 -9 9 %.
Розділ 21. Лейкоз
Термінальна стадія виявляється по­
гіршенням загального стану, зниженням
маси тіла, наростанням анемії (не тільки
внаслідок пригнічення еритропоезу, але
й внаслідок виникнення у 20 % випадків
аутоімунної гемолітичної анемії), появою
геморагічного синдрому. Безпосередніми
Таблиця 2 1 .15 . Клінічні ф о р м и ХДА
• Повільнопрогресуюча («доброякісна»)
• Швидкопрогресуюча
• Пухлинна
• Спленомегалічна
• Кістковомозкова
• Т-клітинний ХЛЛ
• Поліморфноцитарна форма ХЛЛ
Найчастіше зустрічається повільно-
прогресуючий перебіг ХЛЛ, що характери­
зується тривалим перебігом, повільним на­
ростанням кількості лейкоцитів і лімф оїдної
метаплазії. Компенсований стан може збе­
рігатися роками.
З ахвор ю вання м , сп о р ід н е ним з ХЛЛ,
є та к зван ий в о л о са то кл іти н н и й л ейкоз,
ха р а кте р н и м и о со б л и в о стя м и якого є
с п л е н о м е га л ія , в ід с утн іс ть зб ільш е ння
п е р и ф еричн их л ім ф овузл ів, п а нц ито п е -
нія і поява в крові кліти н з типовим и м о р ­
ф о л огічн им и о со б л и в о стям и (так звані
волосаті кл іти ни д іа м е тр о м 1 5 -2 0 мкм з
е ксц е н тр и чн о розта ш о ва ни м ядром і х а ­
р а ктер н ою пінявою ц итоплазм ою ). Н е р ід ­
ко ця ф орм а л е й ке м ії може бути п р и й н я ­
та за ап л а сти чн у анем ію , гострий ле й ко з
або м а кр о гл о б ул ін е м ію В а л ьд е нстр е м а .
Хоча во л о са то кл іти н н и й ле й ко з з у с т р і­
ча ється р ідко (на його ча с тку пр ип а д а є
лиш е 2 % усіх лейкозів), про н ьо го слід
п ам 'ятати, о скіл ьки його л іку в а н н я п р и н ­
ц ипово в ід р ізн я ється від л іку в а н н я ХЛЛ.
Д іагноз ХЛЛ нескладний, проте при
алейкемічній ф ормі можливі діагностичні
труднощ і, які легко виріш ує стернальна
пункція. П атогном онічним для ХЛЛ є зб іль­
409
причинами загибелі хворих ХЛЛ найчасті­
ше стають інтеркурентна інф екція, вираже­
на анемізація, крововиливи в ж иттєво важ­
ливі органи та інтоксикація.
Основні клінічні форми ХЛЛ (за
А. І. Воробйовим, 1985) представлені у та­
блиці 21.15.
ш ення відсотка лім ф оцитів у кістковом у
м озку (більш е 25 % «зрілих» лім ф оцитів
або понад 10 % гранулярних л ім ф оци­
тів). При важкому перебігу і в терм інал ь­
ній стадії хвороби лім ф оїдна інф ільтрація
кісткового м озку стає м айже тотальною
(9 5 -9 8 %).
Б іопсія лім ф а тично го вузла ре ко м е н­
дується у всіх випадках, коли наявність
збільш еного, д о ступн о го для д о сл ід ж ення
лім ф а тично го вузла д о зво л я є виконати
біопсію без д о д а тко во го ризику. При б іо ­
хім ічном у до сл ід ж е нні крові часто в иявля­
ється підвищ ення рівня а 2-м ікроглобуліну,
ла кта тде гід ро ге на зи, сечової кисл оти і
гіпогам м агл обул інем ія (у 3 0 -5 0 % вип а д ­
ків). З м етою уточнення ураж ення л ім ф о ­
вузлів і визначення ста д ії ХЛЛ за сто со ву­
ється УЗД лім ф овузлів і органів черевної
порож нини, рентгенограф ія о рганів груд­
ної клітки, КТ заче р е вно го простору та ін­
ш их частин тіла.
Для визначення прогнозу ХЛЛ засто­
совується класиф ікація Binet (табл. 21.16),
згідно з якою прогноз чітко корелює із ста­
дією хвороби, проте темпи прогресування
однієї стадії в іншу можуть бути найрізно­
манітніші.
410 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Таблиця 2 1.16 . К л а с и ф ік а ц ія Х Л Л

Рівень гемоглобіну Середній термін

Стадія Ураження органів*
(г/л)** виживаності

А Немає, 1 або 2 області х 100 Більше 10 років

В Ураження понад 3-х груп лімфовузлів х 100 5 років

С Не має значення < 100 2 роки

* Кожна з нижчеперечиспених анатомічних областей вважається як одна: лімфовузли діаметром більше 1

см на шиї, у пахвинних і пахвових областях, печінка і селезінка;
** Випадки вторинної анемії (залізодефіцитної, мегалобластної') повинні бути ідентифіковані і проліковані
після встановлення стадії хвороби

Лікування
Л ікування хворого на ХЛЛ є досить
складним завд анням . Д оступні в даний
час лікарські препарати і пром енева те ­
рапія не в змозі радикально знищ ити всі
лейкозні клітини і тим самим вилікувати
хворого. Е ф ективність цитостатиків д а л е ­
ка від бажаної.
При повільнопрогресуючій ф орм: ХЛЛ
і дотриманні відповідного режиму призна­
чення цитостатиків може не знадобитися
тривалий час. У початковій стадії хвороби
рекомендуються загальнотерапевтичні захо­
ди: раціональний режим праці і відпочинку,
повноцінне збалансоване харчування, збага­
чене вітамінами, ретельний догляд за порож­
ниною рота, санація всіх осередків інфекції.
Показання для призначення цитостатичної
терапії представлені у табл. 21.17.
О сн о вне зн а че нн я у те р а п ії м аю ть
а нти м е та б о л іти і м о н о кл о н а л ь н і а н т и ­
тіла. А л кіл у ю ч і пр е па р а ти р е а гую ть з
нукл е о ф іл ь н и м и це нтр а м и б іл ко в и х м о ­
ле кул , п о р уш ую чи с ин те з Д Н К і у м енш ій
мірі РНК, в на с л ід о к чого п о р уш ується
ж и т тє д ія л ь н іс ть кл іти н і б л о кує ть с я їх
м іто тичне д іл е н н я . Крім того, а л кіл ую ч і
ц и то с та ти ки л е гко в за є м о д ію ть з н у кл е о -
п ро те їд а м и ядер кр о в о тв о р н и х тканин,
в н а с л ід о к чо го п р и гн іч у є ть с я процес кр о ­
в о тв о р е н ня . Н а й ча стіш е при ХЛЛ п р и ­
зн а ча ю ть хл о р б у ти н (л е йке р а н) і ц и кл о ­
ф осф ан.
О сновні ц итостатики, що використо­
вую ться в лікуванні ХЛЛ, представлені у
таблиці 21.18.

Таблиця 21.17. П оказання для призначення ц и то с та ти ків при ХЛЛ

• Динаміка накопичення лімфоцитів

• Пригнічення гемопоезу (анемія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія)
• Аутоімунна анемія і тромбоцитопенія, що погано піддаються корекції
• Збільшення лімфовузлів (понад 5 см в діаметрі)
• Наростання лімфоцитозу (більше 50 % за 6 місяців або подвоєння протягом року)
• Часті інфекції (внаслідок гіпогаммаглобулінемії)
• Трансформація у злоякісну форму лейкозу (пролімфоцитарний, гострий) або
неходжкінську лімфому - синдром Ріхтера
• Зниження якості життя, наростання слабкості, больовий синдром і т.д.
Розділ 21. Лейкоз 411

Таблиця 21.18. Цитостатики, що використовуються в лікуванні ХЛЛ

Алкілуючі агенти:
• Хлорамбуцил1
• Циклофосфамід1-2

Антиметаболіти:
• Пентостатин1
• Флударабін1-2

Протипухлинні антибіотики антрациклінового ряду:

• Рубоміцин1-2
• Адріаміцин1-2
• Ідарубіцин1-2

Рослинні препарати:
• Вінкристин1-2

Моноклональні антитіла:
• Мабкампат1-2
• Мабтера1-2

П рим іт ка:1- перша лінія т ерапії;2 - друга лінія терапії

Х л о р б у т и н (л е й ке р а н , х л о р а м б у ц и л ) До хлорбутину чутливі 5 0 -7 9 % хворих

випускається в таблетках по 2 і 5 мг. Пре­
парат приймають всередину у добовій дозі
0,1-0,2 мг/кг. Загальна доза на курс л іку­
вання коливається залеж но від початкової
кількості лейкоцитів і темпу їх зниження і
складає від 80 до 700 мг.
Доза препарату зниж ується поступово,
і його відміняють, досягш и числа лім ф оци­
тів у крові менше 20 х 109/л.П ідтримую че
лікування проводять протягом невизначе-
но тривалого періоду, проте при тривалом у
прийомі підвищ ується ризик розвитку гос­
трого мієлолейкозу.
на ХЛЛ.
Циклофосфамід випускається в таблет­
ках по 5 мг і в ампулах, що містять по 0,2 г
препарату. Вводиться в/в або в/м по 400 мг
щодня або через день, курсова доза скла­
дає 8 -1 4 г.
Глюкокортикоїди призначають за особ­
ливими показаннями, що представлені у
табл. 21.19. Слід пам'ятати, що разом із
численними відомими побічними ефектами,
глюкокортикоїди різко знижують опірність до
інфекцій, яка у хворих на ХЛЛ і так значно
понижена.

Таблиця 2 1 .1 9 . П о ка за н н я для п р и зн а ч е н н я гл ю к о к о р т и к о с т е р о їд ів п ри Х Л Л

• ХЛЛ, ускладнений розвитком аутоімунної гемолітичної анемії і тромбоцитопенії

• Субпейкемічний варіант ХЛЛ, що перебігає із значним збільшенням лімфовузлів,
печінки, селезінки, коли неможливо використовувати променеву або цитостатичну
терапію або захворювання резистентне до цих методів лікування
• Проведення курсів поліхіміотерапії, що включають преднізолон
41 2 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
Окрім медикаментозних методів ліку­
вання, часто застосовуються і спеціальні,
такі як променева терапія, лімф оцитаферез
і спленектомія.
Метою лімф оцитаферезу є зменшення
маси пухлинних клітин. Він здійснюється на
спеціальних сепараторах крові або методом
переривчастого центрифугування. Основни­
ми показаннями до нього є гіперлейкоцитоз
понад 100 х 109/л, панцитопенія, що пере­
шкоджає проведенню цитостатичної терапії,
а також розвиток резистентності до цито­
статиків. Оскільки з клітинами, що видаля­
ються при лімф оцитаферезі, втрачаються
антитіла, його проведення супроводжується
введенням гамма-глобуліну.
З метою лікування інфекційно-
запальних ускладнень, які дуже часті у хво­
рих ХЛЛ і нерідко бувають безпосередньою
причиною смерті, призначають антибіотики
широкого спектра дії.
Внутрішньом'язові ін'єкції гамма-глобу­
ліну і лікування інтерфероном при ХЛЛ, як
правило, неефективні.
При волосатоклітинному лейкозі основ­
ним методом лікування є введення анало­
гів нуклеозидів (2-CDA, кладритин, пенто-
статин). Окрім цього, майже у всіх хворих,
на відміну від ХЛЛ, визначається ефект
від лікування альфа-інтерфероном (інтро-
ном) - по 3 мільйони ОД 3 рази на тиждень
внутрішньом'язово протягом кількох місяців.
 Р о з д іл 2 2 . Злоякісні лімфоми
МКХ-10:
С 81 Лімфогранулематоз
С82 Неходжкінська лімф ома нодулярна
С 83 Неходжкінська лімфома дифузна
С 84 Периферичні і шкірні Т-клітинні лімфоми
С 85 Інші типи неходжкінських лімфом

Л ім ф ом и - пухлини л ім ф о їд но го лем атоз, чоловіки та ко ж хворію ть ча сті­

п оходж ення з первинним п озакістко -
вом озковим ураж енням , що виникаю ть
внасл ід ок утв ор ен ня клону л ім ф оїд ни х
клітин та їх н еко н тр о л ь о в ан о ї п р о л іф е­
рації.
Т радиц ійно лім ф ом и підрозділяю ться
на дві великі групи: ходж кінські лім ф ом и
(л ім ф огранулем атоз, хвороба Х одж кіна)
і неход ж кінські лім ф ом и, які є великою
гетерогенною групою, що складається
більш е ніж з 20 пухлин, які відрізняю ться
не тільки від лім ф огранул ем атозу, але й
одна від одної.
Ч астота л ім ф о гранул е м а то зу в роз­
винених країнах складає приблизно 3 на
100 000 населення; у тих, що р о звива­
ються, - м енш е 1 на 100 000. З алеж но від
віку, визначається бім одальний розподіл:
перш ий пік захворю ваності реєструється
у віці 2 0 -3 0 років, другий - після 50 років.
С ередній вік хворого л ім ф о гр а нул е м а то ­
зом складає 33 роки, чол овіки хворію ть
частіш е за жінок. Н еходж кінські лім ф ом и
у розвинених країнах зустрічаю ться при­
близно в 4 рази частіш е, ніж л ім ф о гр а н у­
ше. О станнім часом заф іксовано істотне
зростання захворю ваності неход ж кінськи-
ми лім ф ом ам и (близько 3 -4 % за рік). З о­
крема, у С Ш А вони складаю ть 4 % всіх
випадків уперш е д іа гн о сто ва но го раку.
Ріст захворю ваності (з 1973 по 1996 рік
склав 81 %) багато в чом у пов'язаний із
пош иренням С НІДу, ускладненням якого
нерідко буваю ть неход ж кінські лім ф ом и, а
також із постарінням населення. С ередній
вік хворого з лім ф ом ою складає приб лиз­
но 65 років, хоча деякі агресивні лім ф ом и
часто ураж ую ть молодих.
Е тіологія лім ф о гр а нул е м а то зу не­
відом а, хоча деякі чинники до зво ляю ть
припускати м ож ливу роль інф екційних
а гентів вірусу Епш тейна - Барра (н е р ід ­
ко лім ф огранул ем атоз деб ю тує після пе­
ренесеного інф екційного м ононуклеозу,
хоча сам вірус у пухлинній тканині не ви­
явлений), В іЛ -інф екц ії, а також генетичної
схильності (у 1 % випадків л ім ф о гр а нул е ­
м атоз носить сім ейний характер). Для не­
ходж кінських лімф ом ідентиф іковано д е ­
кілька чи нни ків ризику (табл. 22.1).

Таблиця 2 2 .1 . Чинники р и зи ку н е х о д ж к ін с ь к и х л ім ф о м

• Первинні імунодефіцитні синдроми (синдроми атаксії - телеангіектазії, Віскотта - Олдрича)

• Вірусна інфекція: вірус Епштейна - Барра (причина африканської лімфоми Беркітта),
ВІЛ, вірус гепатиту С, вірус Т-кпітинної лейкемії /лімфоми
• Інфекція Н. pylori (причина MALT-лімфоми шлунка) целіакія (причина лімфом тонкої кишки)
• Вторинний імунодефіцит (особливо після цитостатичної терапії після трансплантації)
• Аутоімунні розлади (ревматоїдний артрит, синдром Фелті, синдром Шегрена)
• Зовнішні дії: пестициди, барвники, радіація
414
2 2 . 1 . Неходжкінські лімфоми: визначення і класифікація
Неходжкінські лімф оми - гетероген­
на група лімф опроліф еративних хвороб
із первинною екстрамедулярною л ока­
лізацією, переважно в лімф атичних вуз­
лах. Пухлина складається з мономорф -
ної популяції (клону) атипових В-, Т- або
NK-клітин або їх попередників.
За останні 20 років погляди на меха­
нізми виникнення, розвитку і перебігу не­
ходжкінських лімфом істотно змінилися.
Хоча визначальним у розмежуванні різних
лімф ом залишається гістологічне дослі­
дження, за останні роки великий розвиток
отримали імунофенотипічні, цитогенетичні
і молекулярно-генетичні дослідження, які
дозволили переглянути класифікації, що за­
стосовувалися раніше.
Нині в гематології застосовується
ВООЗ-класиф ікація (2001 р.) неходжкін­
ських лімфом, основана на переглянутій
Євро-Американській класифікації 1993 року
(REAL).
Згідно з цією класифікацією, всі не­
ходжкінські лімфоми, відповідно до їх лі­
Таблиця 22.2. К л а с и ф ік а ц ія л ім ф о їд н и х пухлин з а л е ж н о від с т у п е н я
зл о я кісн о сті
Ступінь злоякісності
Малоагресивні
Помірно агресивні
Високоагресивні
Стадія лімф оми визначається відповід-
но до модифікованої класифікації Ann Arbor
Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
нійної приналежності, діляться на 2 групи:
В-клітинного і T/N K -клітинного походжен­
ня. У кожній групі виділяються підгрупи,
залежно від диференціації злоякісних клі­
тин, а с а м е - пухлини з незрілих (клітин-
попередників) і зрілих (периф еричних) клі­
тин. Принциповим у даній класифікації є те,
що неходжкінські лімфоми і лейкоз одного
лінійного типу фактично розглядаються не
окремо, а тільки як різні клінічні варіанти од­
нієї хвороби, оскільки за своїми характерис­
тиками злоякісні пухлини, як при первинній
екстрамедулярній, так і при кістковомозко-
вій локалізації, дуже схожі між собою і дуже
важко піддаються диф еренціальній діагнос­
тиці.
З клінічної точки зору, поряд з нозоло­
гією велике значення має систематизація
лімфом залежно від їх агресивності, три­
валості і характеру перебігу, чутливості до
хіміотерапії. У зв'язку з цим, всі пухлини
лімф оїдного походження умовно поділяють
залежно від ступеня їх агресивності і зло­
якісності (табл. 22.2).
Орієнтовна тривалість життя
5 -10 років
2 -5 років
0,5-2 року
(1989), представленої у табл. 22.3.
Розділ 22. Злоякісні лімфоми 415

Таблиця 22.3. Модифікована класифікація Ann Arbor

О сновні критерії
• І стадія - ураження однієї групи лімфовузлів або одного органа чи ділянки лімфоїдної
тканини (селезінка, вилочкова залоза)
• II стадія - ураження лімфовузлів однієї або декількох груп по одну сторону діафрагми
(середостіння вважається однією групою лімфовузлів, а в поєднанні з прикореневими
лімфовузлами - двома)
• III стадія - ураження лімфовузлів по обидві сторони діафрагми
• IV стадія - ураження однієї або декількох областей зовні лімфовузлів,які включені в
критерії Е

Д одаткові критерії
• А - без загальних симптомів інтоксикації
• В - із загальними проявами: невмотивоване підвищення температури (> 38°С), шкірне
свербіння, гіпергідроз, втрата маси тіла > 10 кгза останні 6 місяців
• X - пухлинна форма хвороби: розширення середостіння більше ніж на третину, пакет
лімфовузлів понад 10 см в діаметрі
• Е - ураження одного органа поза лімфатичним вузлом, який знаходиться в
безпосередній близькості від зміненого лімфовузла

Клінічні прояви і діагностика

Найчастіше першим проявом лімфоми
є збільшення одного або декількох лімфовуз­
лів, які при пальпації зазвичай неболючі. Не­
рідко захворювання також може дебютувати
загальними симптомами інтоксикації - слаб­
кістю, втратою маси тіла, шкірним свербін­
ням, підвищенням температури. Більше ніж у
ЗО % хворих спостерігаються екстранодаль-
ні (поза лімфатичними вузлами) ураження,
що локалізуються в шкірі, кістках, ротоглотці,
шлунково-кишковому тракті. Зокрема, вража­
ється лімфоїдна тканина, пов'язана зі слизо­
вими оболонками (MALT - mucosal associated
lymphoid tissue), розташована у ротоглотці
(кільце Вальдейєра - Пирогова, ділянки лім­
фоїдної тканини біля основи язика, на м'якому
піднебінні, у великих і малих слинних залозах),
ШКТ, легенях та інших органах. При локаліза­
ції лімфом у ШКТ виникають симптоми дис­
пепсії, явища кишкової непрохідності, кишкові
кровотечі. У 30-35 % пацієнтів із самого по­
чатку процес поширюється на кістковий мозок,
а у 20 % хворих виникає спленомегалія. Рід­
ше лімфома маніфестує ураженням ЦНС, при
якому можуть з'являтися вогнищеві симптоми.
Д іа гн о стика неход ж кінських лім ф ом
ґрунтується на результатах ко м пл е ксно ­
го обстеж ення, що д озволяю ть вста н о ви­
ти варіант лім ф ом и, її стадію , а ктивність
процесу і ускладнення (табл. 22.4).
Для встановлення діагнозу лімф оми та
її варіанту обов'язково необхідна відкрита
або лункційна біопсія уражених лімф атич­
них вузлів з їх гістологічним дослідженням,
проведенням імунофенотипічних, цито­
хімічних, цитогенетичних і молекулярно-
генетичних досліджень пухлинних клітин.
Збільшення різних груп лімф атичних вузлів
встановлюють як на підставі ф ізикальних
методів (огляд, пальпація), так і додатко­
вих інструментальних методів дослідження
(УЗД, комп’ютерна томографія, ЯМР та ін.).
Диференціальна діагностика проводить­
ся між різними варіантами неходжкінських
лімфом, лімфогранулематозом, лейкозом
та іншими захворюваннями, що супрово­
джую ться лімф аденопатією (табл. 22.5).
Для вибору оптим альної стратегії і так­
тики лікування, оцінки прогнозу перебігу
захворю вання необхідна також своєчасна
416 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Таблиця 22.4. Діагностика неходжкінських лімфом

Встановлення варіанту лімфоми:

• Гістологічне дослідження лімфовузлів /інших уражених тканин
• Цитологічне (цитохімічне) дослідження лімфоїдних клітин кісткового мозку або крові
• Імунофенотипування та імуногістохімія лімфоїдних клітин
Встановлення стадії лімфоми за Ann Arbor (рис. 22.1):
• Рентгенографія ОГК, кісток
• УЗД периферичних лімфовузлів, ОЧП
• КТ/ЯМР заочеревинного простору, інших областей (при необхідності)
• Стернальна пункція або трепанобіопсія (у початкових стадіях -
без патології, іноді - гіперплазія мегакаріоцитарного паростка;
у 4 стадії - інфільтрація злоякісними клітинами)
• Люмбальна пункція з цитологією ліквору
• Гемоцитограма: підвищення ШОЕ до 40-70 мм/год. (встановлена пряма залежність між
величиною ШОЕ і прогресуванням хвороби);
у 4 стадії можливі лімфоцитоз і бластемія
Встановлення активності процесу:
• Лактатдегідрогеназа
• а2-мікроглобулін
• Сечова кислота
Виявлення ускладнень і супутніх хвороб

і ретельна діагностика ускладнень і супут- перебігу лімф ом розроблено міжнародний

ніх захворювань. Для стандартизації оцінки прогностичний показник (ІРІ) (таблиця 22.6).

Т аблиця 2 2 .5 . О с н о в н і причини л ім ф а д е н о п а т ій

Хвороби крові:
• Хронічний лімфолейкоз
• Гострий лейкоз
• Лімфогранулематоз
• Лімфосаркома
• Хвороба Брілла —Симмерса
• Інфекційний мононуклеоз

Збільшення лімфовузлів при інших захворюваннях:

• Туберкульозний лімфаденіт
• Саркоїдоз
• Метастази злоякісних пухлин (молочна залоза, нирки, простата, легені) в лімфовузли
• Токсоплазмовий лімфаденіт
• Системний червоний вовчак
• Ревматоїдний артрит
• Гранулематоз Вегенера
• Хвороба Уїппла
• Сифіліс
• Гострий лімфаденіт
Розділ 22. Злоякісні лімфоми 417

Сканування з галієм або

позитронно-емісійна
Фізикальне томографія для виявлення
обстеження медіастинальних уражень
(огляд і пальпація ё
лімфовузлів та кільця
Пирогова - Вальдейєра

Комп’ютерна томографія
Лімфангіографія (для
з посиленням та УЗД
виявлення тазових і
для виявлення уражень
ретроперитонеальних
лімфовузлів шиї, грудної
лімфовузлів)
клітки, живота і таза

Лапаротомія
(в окремих пацієнтів Лабораторні аналізи:
з 1 -2 стадією ЗАК, тромбоцити,
лімфогранулематозу) електроліти, ниркові та
печінкові проби, лужна
фосфатаза, ЛДГ,
Люмбальна пункція (32-мікроглобулін,
показана для всіх пацієнтів маркери ВІЛ
з високозлоякісними
неходжкінськими
лімфомами, Білатеральна
на фоні ВІЛ-інфекції трепанобіопсія і
дослідження кісткового
мозку у більшості
пацієнтів

Рис. 22.1. Д іа гн о с ти к а злоякісних лім ф о м

Т абл иц я 2 2 .6 . М іж н а р о д н и й п р о гн о с ти ч н и й п о к а з н и к п е р е б ігу л ім ф о м

Несприятливі прогностичні чинники:

• Клінічний стан > 2 бали

• Високий рівень лактатдегідрогенази в крові (норма - 280 МО/л) - 1 бал
• Позалімфовузлові ураження > 2 бали
• Клінічна стадії 111-І V - 1 бал
• Вік > 60 років - 1 бал
418 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Низька 0-1 73%

Середня 2 51 %

Висока З 43%

Дуже висока 4 -6 < 40 %

Лікування
Лікування неходжкінських лімфом по­
чинають тільки після встановлення повного
клінічного діагнозу та гістологічної верифі­
кації лімфоми. Характер і інтенсивність лі­
кування залежать від ступеня агресивності і
стадії лімфоми.
У системній цитостатичній терапії засто­
совуються такі препарати, як хлорамбуцил
або циклофосфан у вигляді монотерапії або у
поєднанні з преднізолоном; флударабін у ви­
гляді монотерапії або у поєднанні з мітоксан-
троном, цикпофосфаном або дексаметазо-
ном; ритуксимаб (монокпональні антитіла до
CD20) у вигляді монотерапії або у поєднанні
з найбільш уживаними схемами 1-ї лінії, відо­
мими як CVP або CHOP (табл. 22.7). Курси
хіміотерапії повторюють кожні 3 тижні. Повна
регресія досягається у 4 0 -4 5 % випадків.

Таблиця 2 2 .7 . С х е м и ц и т о с т а т и ч н о ї п о л іх ім іо т е р а п ії л ім ф о м

Схема CVP

Циклофосфан 750 мг/м2 в/в 1-й день

Вінкристин 1,4 мг/ м2 в/в (до 2 мг максимум) 1-й день

Преднізолон 60 мг/м2 всередину 1-5-й день

Схема CHOP

Циклофосфан 750 мг/м2 в/в 1-й день

Вінкристин 1,4 мг/м2 в/в (до 2мг максимум) 1-й день

Доксорубіцин (адріаміцин) 50 мг/м2 в/в 1-й день

Преднізолон 60 мг/м2 всередину 1-5-й день

У випадках резистентності пухлини до застосовують високодозову хіміотерапію ін-

якої-небудь схеми або при виникненні реци- шими схемами з подальшою трансплантаці-
диву, дану схему надалі не призначають, а єю стовбурових клітин.
 :;:л 22. Злоякісні лімфоми 4 19

2 2 . 2 . Лімфогранулематоз (хвороба Ходжкіна)

Визначення і класифікація
Лімфогранулематоз, або хвороба
Ходжкіна, - пухлина з первинним уражен­
ням лімфоїдної тканини, субстратом якої
є як специфічні великі злоякісні клітини
клітини Ходжкіна, клітини Березовсько-
го - Штернберга), так і неспецифічні кліти­
ни (лімфоцити, плазмоцити, нейтрофільні
та еозинофільні гранулоцити, макрофаги,
фібробласти). Складає близько 1 % всіх
онкологічних захворювань дорослих
(10 % гематоонкологічних) і частіше зу­
стрічається у віці 2 0-30 і після 50 років.
Згідно з класифікацією ВООЗ, виділя­
ють 4 класичних морфологічних типи хворо­
би Ходжкіна і вузлову форму з переважан­
ням лімфоцитів (табл. 22.8).

Таблиця 2 2 .8 М о р ф о л о гіч н а к л а с и ф ік а ц ія л ім ф о гр а н у л е м а т о з у (з а ВООЗ)

• Вузлове лімфоцитне переважання (5-6 % випадків) - характеризується вогнищевою

лімфоїдною інфільтрацією лімфовузлів і нагадує В-кпітинну лімфому

Класичні форми:
• Вузловий склероз (50-70 % випадків) - характеризується великою кількістю
колагенових волокон, які огортають невеликі лімфоїдні скупчення
• Змішаноклітинний варіант (ЗО % випадків) - пухлина складається з лімфоцитів,
плазмоцитів, нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, макрофагів, фібробластів
у різних співвідношеннях і невеликої кількості колагенових волокон
• Лімфоцитне переважання (до 5 % випадків) - характеризується переважанням
лімфоцитів над іншими клітинними елементами
• Лімфоцитне виснаження (до 5 % випадків) - характеризується невеликим числом
лімфоцитів, розсіяними клітинами Ходжкіна і/або Березовського - Штернберга, добре
розвиненою мережею волокнистих структур

Виділення стадій хвороби Ходжкіна проводиться відповідно до представленої вище

■ласифікації Ann Arbor (табл. 22.3).

Клінічні прояви і діагностика

Найчастіше (у 65 % випадків) першим
проявом хвороби є асиметричне збільш ен­
ня лімфатичних вузлів - шийних або над­
ключичних, рідше - пахвових. При пальпації
вони неболючі, рухомі і не спаяні один з од­
ним. Конгломерати починають утворювати­
ся при прогресуванні хвороби. Протягом де­
кількох місяців з’являються і посилюються
симптоми ендогенної інтоксикації: загальна
слабкість, підвищена стомлюваність, пітли­
вість, втрата маси тіла, шкірне свербіння,
безпричинне підвищення температури тіла.
Вже в дебюті захворювання визначається
схильність до вірусних і грибкових інфек­
цій, що пов'язано з пригніченням Т-клітинної
ланки імунітету.
У 20 % хворих лімф огранулематоз по­
чинається із збільшення лімф атичних вузлів
420 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

середостіння. На початку це може перебі­ Для виявлення збільш ених л ім ф о ­

гати безсимптомно, проте у міру прогресу­
вання і збільшення лімфовузлів виникають
кашель, задишка, біль за грудниною, симп­
томи здавлення верхньої порожнистої вени.
У таких випадках, за відсутності специфіч­
ного лікування, прогноз несприятливий.
У періоді розгорнутих клінічних проявів
виявляється ураження всіх лімфоїдних ор­
ганів, характерні осалгія і стерналгія, збіль­
шення печінки і селезінки, кісток.
Гемограма характеризується під­
вищ енням ШОЕ понад ЗО мм/год (існує
прямий зв'язок між підвищ енням ШОЕ і
прогресуванням хвороби), помірним ле й ко ­
цитозом із зруш енням вліво і лім ф оцитопе-
нією. У пізніх стадіях внаслідок ураження
кісткового мозку з'являю ться анемія, лей­
копенія і тромбоцитопенія.
Додатковими лабораторними крите­
ріями діагностики, окрім підвищення ШОЕ
понад ЗО мм/год, є підвищення рівня гапто-
глобіну понад 1,5 г/л, церулоплазміну - по­
над 185 ОД/л, а2-глобуліну - понад 10 г/л,
ф ібриногену - понад 4 г/л, лактатдегідроге­
нази - понад 280 МО/л.
вузлів використовую ться рентгенограф ія
ОГК, ком п’ю терна і Я М Р -том ограф ія ле ге ­
нів і середостіння, зачеревного простору,
УЗД, контрастна лім ф ограф ія, д іа гн о с ти ч­
на лапароскопія /л апаротом ія. У б іл ьш ос­
ті хворих проводиться трепанобіопсія або
пункція кісткового мозку, хоча його м ор­
ф ологія у більш ості випадків на початко­
вих етапах не змінена, а клітини Х одж кіна
і Б ерезовського - Ш тернберга виявляю ть­
ся не більш е ніж у 10 % випадків.
Д иф еренціальну д іа гн о стику прово­
дять із захворю ванням и, що суп р о во д ж у­
ю ться лім ф аденолатією (табл. 22.5).
О статочна вериф ікація діа гн о зу гр ун­
тується на гістол огічном у досл ід ж енні
біоптатів ураж ених л ім ф атичних вузлів, в
яких виявляю ть характерні зміни.
В цілом у прогноз при л ім ф огранул е­
матозі сприятливий, оскільки при сво є­
часном у і адекватном у лікуванні вдається
вилікув.ати від 60 % до 100 % хворих. У
деяких випадках прогноз може бути не­
сприятливим (табл. 22.9).

Таблиця 22.9. К р и т е р ії н е с п р и я тл и в о го п р о гн о зу при хв о р о б і Х о д ж к ін а

• Велика маса пухлини з вогнищем понад 10 см в діаметрі

• Ураження середостіння з розширенням його тіні понад 1/3 поперечника грудної клітки
• Пізні стадії з ураженням кісткового мозку
• Наявність виражених симптомів загальної інтоксикації («В»)
• Прогресування хвороби на тлі лікування
• Рецидив хвороби протягом першого року після закінчення лікування
• Морфологічний варіант - лімфоцитне виснаження
• Вік понад 40 років
• Чоловіча стать

Лікування

Характер і інтенсивність лікування в є ю - локальним опромінюванням вогнищ

першу чергу залежать від стадії хвороби ураження в дозах 4 0 -4 5 Гр (лінійний при­
і віку пацієнтів. У 1 стадії призначають ци- скорювач або гамма-терапія). У цій стадії
тостатичну терапію, а в окремих випадках довгострокова ремісія визначається в 9 0 -
обмежуються лише променевою терапі­ 100 % випадків. 2 -4 стадіях застосовують
 з її . 22 Злоякісні лімфоми 421

•омбіновану поліхіміотерапію або комбіно­ З агальний під хід до терапії перш ої

ване лікування.
Лікувальна стратегія відносно хворих
з лімф огранулематозом доросл ого віку за ­
лежить від клінічної стадії, наявності симп-
_омів, бального показника за критеріями
М іжнародного проекту з прогностичних
-/н н и к ів (IPFP) і розмірів найбільш ого пух­
линного вогнища.
лінії, який розглядається як світовий ста н­
да р т протягом останніх років, п р е д ста вл е ­
ний у вигляді алгоритм у у таблиця 22.10.
О станні роки ведуться дебати відносно
п ерегляду стр а те гії лікування пацієнтів з
обм еж еним и стадіям и ЛГМ і зам іни курсів
ABVD на ВЕАСОРР

Таблиця 22.1 0 . Загальний під хід д о т е р а п ії п е р ш о ї лінії хво р и х з ЛГМ

Клінічна Розмір найбільшого Сума балів

Лікування
стадія пухлинного вогнищаф за IP F P tt

AR\/n х
ABVD v Л
4 або
А, II А Малий Не розглядається
ABVD х 4 + РТВЗ*

ABVD з проведенням
Ні, IV, будь-яка з
Малий 0 -3 2 курсів після ПР
В симптомами
(мінімум 6, максимум 8)

III, IV, будь-яка з Інтенсивна хіміотерапія*

Малий 4 -7
В симптомами

Інтенсивна хіміотерапія** +
Будь-яка Великий 0 -7 радіотерапія на зони великих
пухлинних вогнищ

Примітки:
f - малий, якщо більший діаметр менше 10 см, великий - якщо більше 10 см;
f t - до негативних прогностичних чинників, за кожний з яких налічують 1 бал, відносять:
альбумін сироватки менше 40 г/л, гемоглобін менше 105 г/л, чоловіча стать, вік 45 років і
старше, IV стадія за Алл Arbor, лейкоцити 15 * 109/л і більше, лімфоцити 0,6 * 109/л і мен­
ше або менше 8 % у лейкоформулі;
РТОЗ - радіотерапія на охоплені зони; ПР - повна ремісія;
* - проводиться 4 ABVD, якщо після другого курсу досягнута ПР, якщо після другого курсу
ПР не досягнута - далі проводиться РТОЗ
** - інтенсифікований ВЕАСОРР, якщо вік менше 60 років

Високоактивними схемами перш ої лінії безрецидивний перебіг визначається у

поліхіміотерапії є схеми ABVD і ВЕАСОРР
таблиця 22.11), які повторюють кожних 4
тижні, всього до 6 -8 циклів. Остання схе­
ма еф ективніш а, але токсичніша. Часто­
та повних ремісій при схемі ABVD досягає
8 0 -8 5 %, 5-річне виживання - 7 0 -7 5 %,
6 0 -6 5 % випадків. Одним із серйозних по­
бічних еф ектів вказаних схем є розвиток
некроспермії (5 4 -8 0 % випадків), тому пе­
ред початком лікування молодим людям
рекомендую ть здавати сперму на кріокон-
сервування.
422 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Таблиця 2 2 . 1 1 . С х е м и п е р ш о ї лінії п о л іх ім іо т е р а п ії при х в о р о б і Х о д ж к ін а

Схема ABVD

Доксорубіцин (адріаміцин) 35 мг/м2 в/в 1-й і 8-й день

Блеоміцин 10 мг/м2 в/в 1-й і 8-й день

Вінбластин 6 мг/м2 в/в 1-й і 8-й день

Дакарбазин 375 мг/м2 всередину 1-й і 8-й день

Схема ВЕАСОРР

Етопозид 100 мг/м2 в/в 1-3 дні

Циклофосфан 650 мг/м2 в/в 1-й день

Доксорубіцин 25 мг/м2 в/в 1-й день

Блеоміцин 10 мг/м2 в/в 8-й день

Прокарбазин 100 мг/м2 всередину 1-7 дні

Вінкристин 1,4 мг/м2 в/в 8-й день

Преднізолон 40 мг/м2 всередину 1-4 дні

Сучасні високоефективні програми і виникненні рецидивів застосовують транс­

Stanford V і ВЕАСОРР II дозволяють вилі­ плантацію стовбурових клітин, яку прово­
ковувати хворих з III і IV стадією хвороби. У дять після досягнення ремісії
випадках резистентності до поліхіміотерапії
 Р о з д іл 2 3 .
Мієломна хвороба
(множинна мієлома)
МКХ-10:
С 90 Множинна мієлома
Визначення і класифікація
Мієломна хвороба (множинна міє­
лома, плазмоцитома, хвороба Рустиць-
чого - Калера) - пухлина, що походить з
попередників В-лімфоцитів, які зберігають
певну здатність до диференціації. М орфо­
логічним субстратом множинної мієломи
Таблиця 2 3 . 1 . С е р е д н я ч а с т о т а lg -п р о д у к у ю ч и х пухлин
Клас імуноглобулінів або їх фрагменти
IgG
ІдА
IgD
ІдЕ
Тільки легкі ланцюги (білок Бенса - Джонса) к або Л
Тільки важкі ланцюги а, у, р або 5
Несекретуюча мієлома
Залежно від характеру злоякісних клітин,
їх секреторної активності, поширеності й ін­
ших характеристик виділяють окремі підтипи
і варіанти пухлин із плазмоцитів (табл. 23.2).
Класифікація мієломної хвороби по
стадіях (за Durie, Salmon) представлена у
табл. 23.3.
Етіологія і патогенез
Точна етіологія захворювання невідо­
ма. Вважається, що в її основі лежить пато­
логічна мутація попередників В-лімфоцитів
і подальше розростання патологічних плаз­
є клон анаплазованих плазматичних або
В-клітин, які продукують патологічний іму­
ноглобулін (моноклональний М-протеїн) чи
його компоненти (важкі або легкі ланцюги).
Середня частота lg-продукуючих пухлин
представлена у табл. 23.1.
Частота
60%
20%
1%
Менше 1 %
20%
?
Менше 1 %
Захворюваність мієломною хворобою
складає приблизно 2 -3 випадки на 100 000
населення (близько 1 % всіх онкологічних
захворювань). Переважно захворюють не­
молоді особи у віці 6 0 -7 0 років, до 35 років
випадки захворюваності практично не зу­
стрічаються.
матичних клітин у кістковому мозку, що про­
дукують парапротеїни. Плазматичні, або
мієломні, клітини продукують остеокпас-
тичні чинники, що зрештою призводить до
424 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

руйнування кісткової речовини. Деструкції в лювання хребців може надавати їм форми

першу чергу піддаються плоскі кістки, хреб­ риб’ячих. Часті патологічні переломи ре­
ці, проксимальні відділи трубчастих кісток. бер, стегна. Розвиваються гіперкальціємія,
При цьому з'являються округлі або овальні остеопороз і кальціурія. За рахунок пара-
деф екти кісток без реактивних змін. Здав­ протеїнів розвивається гіперпротеїнемія.

Таблиця 23.2. Клінічні підтипи і в а р іа н ти п л а зм о ц и та р н и х пухлин

Підтипи Варіанти

Множинна мієлома Моноклональна гаммапатія невстановленої природи

Безсимптомна «тліюча» мієлома
Симптомна мієломна хвороба
Несекретуюча мієлома
Плазмоклітинна лейкемія

Плазмоцитома Солітарна плазмоцитома кісток

Екстрамедулярна плазмоцитома

Таблиця 23.3. С т а д ії м н о ж и н н о ї м ієл о м и

Стадія (орієнтовна Ураження Гемоглобін, ІдА к або А

Са++ IgG (г/л)
маса пухлини) кісток г/л (г/л) (г/добу)

І (<0,6 х 1012/м2)* Немає > 105 <2,75 < 50 <30 <4

II (0,6-1,2 х Ю 12/м2) 1-2 кости 85-100 >2,75 50-70 30-50 4-12

III (>1,2 х Ю 12/м2) > 3 кісток <85 >2,75 > 70 >50 > 12

Підстадія А - креатинін менше 177 мкмоль/л; Підстадія В - креатинін більше

177 мкмоль/л; Медіана виживання: 1-61 міс.; 2АВ - 55 міс.; ЗА — ЗО міс.; ЗВ - 15 міс.; *
Маса пухлини 1,0 * 101?/м у складає приблизно 1 кг

Диспротеїнемія у пацієнтів з мієломною буває в прямій залежності від маси пухлини.

хворобою часто носить комбінований ха­
рактер і обумовлена наявністю М-протеїну,
який на електрофореграмі білків плазми має
вид симетричного піка в зоні, що відповідає
а.,-, р- або у-глобулінам, а його висота пере-
Крім того, велике значення має зниження
рівня нормальних імуноглобулінів внаслідок
порушення дозрівання В-лімфоцитів і гіпо-
альбумінемія, що виникає внаслідок розвит­
ку нефропатії.

Клінічні прояви і діагностика

Основні синдроми і клінічні прояви міє­ ШОЕ - до 60-70 мм/год., на пізніх стадіях не­
ломної хвороби представлені у табл. 23.4. рідко розвиваються анемія, лейкопенія, тром­
Дуже характерною лабораторною озна­ боцитопенія. У мієлограмі визначається під­
кою мієломної хвороби є значне збільшення вищення вмісту плазматичних клітин і/або їх
 зділ 23. Мієломна хвороба (множинна мієлома) 42 5

Таблиця 23.4. Клінічні с и н д р о м и і прояви м іє л о м н о ї хв о р о б и

Больовий синдром Осалгії (внаслідок остеопорозу і остеолізу), невралгії (корінцеві

болі в поясниці і між ребрами), невропатії (проростання пухлини в
периферичні нерви)

Деструкція кісток Літичні ураження або остепороз із компресійними переломами

(підтверджуються рентгенологічно)

Гіперкальціємія Виявляється спрагою, нудотою

Ппервіскозний і Головні болі, синдром Рейно, тромбози і тромбоемболії, кровотечі

гіперкоагуляційний (внаслідок гіперпарапротеїнемії, надмірної в’язкості крові, нестачі
синдром антикоагулянтів, порушень полімеризації фібрину)

Ниркова недостатність Внаслідок інфільтрації строми нирок моноклональними легкими

ланцюгами (білок Бенса - Джонса) розвивається інтерстиціальний
нефрит із зниженням фільтраційної здатності нирок,
гіперкальціємією і гіперурикемією

Рецидивні інфекції Виникають внаслідок імунодефіциту, передусім - нестачі гамма-

глобулінів

9 4
'
атипових форм (їх збільшення понад 10 % є
зажливим діагностичним критерієм).
Х арактерним и біохім ічним и ознаками
є гіперпротеїнемія (загальний білок може
бути більше 100 г/л), моноклональна гіпер-
гаммаглобулінемія (IgG більше 35 г/л, ІдА
більше 20 г/л) і гіпоальбумінемія. У сечі ви­
являється білок Бенса - Джонса (більше 1 г/
добу при нормі до 40 мг/добу). Одним з най­
більш інформативних критеріїв у діагностиці
і визначенні прогнозу мієломної хвороби є
підвищення рівня ф -мікроглобуліну.
При рентгенографії, КТ або ЯМР у 90 %
хворих у кістках визначаються зони остеолі-
%\ і
у V
зу (чітко контуровані деф екти округлої ф ор­
ми діаметром до декількох сантиметрів без
периф окальної реакції - симптом «пробій­
ника») або генералізованого остеопорозу.
Характерні ознаки різних варіантів міє­
ломної хвороби представлені у табл. 23.5.
До критеріїв несприятливого прогнозу
перебігу мієломної хвороби відносять літній
вік (понад 60 років), плазмобластний варі­
ант і lgA-продукуючу плазмоцитому, високі
рівні ф -мікроглобуліну і/або С-реактивного
протеїну, ЛДГ, креатиніну, низький рівень
альбумінів і гемоглобіну, низьку чутливість
пухлини до хіміотерапії.

Лікування

Хоча сучасне лікування, що включає ня зазвичай не проводиться, хворі підляга­

цитостатики, кортикостероїди, променеву
терапію, корекцію метаболічних порушень,
хірургічне лікування, і не дозволяє повністю
виліковувати хворих, проте здатне істотно
продовжити життя і поліпшити його якість.
На 1А і 2А стадіях спеціальне лікуван­
ють постійному спостереженню. Хворим з
2В і 3-ю стадіями мієломної хвороби при­
значають програмну цитостатичну терапію.
Схемами першої лінії лікування є схеми МР
і VAD з подальшою аутотрансплантацією
стовбурових клітин (табл. 23.6).
426 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Таблиця 23.5. Х а р а к т е р н і о зн а к и різних в ар іан тів м іє л о м н о ї хв о р о б и

Моноклонаяьна М-лротеїн сироватки менше ЗО г/л

гаммапатія Клональні плазматичні клітини в мієлограмі менше 10 %
невиясненої Відсутність інших В-клітинних проліферативних порушень
природи Немає порушень з боку окремих органів і систем

Безсимптомна М-протеїн сироватки більше ЗО г/л або легкі ланцюги в сечі більше 1 г/24
мієлома год.
(«тліюча» Клональні плазматичні клітини в кістковому мозку більше 10 %
мієлома) Немає відповідних порушень з боку органів і симптоматики

Симптомна М-протеїн у сироватці і/або сечі

мієлома Наявність плазматичних кпональних клітин у кістковому мозку або
наявність плазмоцитоми
Характерні симптоми ураження органів, включаючи кістки

Несекреторна Відсутність М-протеїну

мієлома Клональний плазмоцитоз кісткового мозку (більше 10 %) або плазмоцитома

Солітарна Відсутність М-протеїну

плазмоцитома Інфільтрація плазматичними клітинами тільки однієї ділянки кістки
кісток Відсутність ураження кісткового мозку
Нормальні рентгенограми інших частин скелета
Немає відповідних порушень з боку інших органів і симптоматики

Екстрамедулярна Відсутність М-протеїну

плазмоцитома Позакістковомозкова пухлина клональних плазматичних клітин
Нормальні рентгенограми кісток
Немає відповідних порушень з боку інших органів і симптоматики

Плазмоцитна Наявність атипових плазмоцитів у крові (більше 20 %)

лейкемія Молодий вік
Несильно виражені парапротеїнемія і літичні процеси в кістках

Таблиця 23.6. Ц и т о с т а т и ч н а т е р а п ія 1 лінії при м ієл о м ній хворобі

Схема МР (проводять кожні 4 тижні)

Мелфалан (сарколізин) 8 мг/м2 всередину 1-4-й дні

Преднізолон 60 мг/м2 1-4 дні

Схема VAD (проводять кожні 28 днів)

Вінкристин 0,4 мг в/в 1-й день

Дексаметазон 40 мг всередину 1-4, 9-12, 17-20 дні

Доксорубіцин 9 мг/м2 в/в 1-й день

Розділ 23. Мієломна хвороба (множинна мієлома) 427

Останніми роками в лікуванні мієломної Ефективність лікування оцінюється пе­

хвороби також починають з успіхом застосо­ редусім мірою зменшення М-протеїну в сиро­
вуватися такі препарати як талідомід, борте- ватці крові і сечі, а також плазмоцитів у кістко­
зоміб, леналідомід, альфа-інтерферон, памі- вому мозку. На жаль, повної ремісії вдається
дронат, золедронова кислота. досягти тільки в одиничних випадках.
 Р о З Д ІЛ 2 4 . Геморагічні діатези
МКХ-10:
D 66. Спадкова недостатність чинника VIII
D 67. Спадкова недостатність чинника IX
D 68.1. Спадковий деф іцит чинника XI
D 69. Пурпура та інші геморагічні стани
D 69.3. Ідіопатична тромбоцитопенія
D 69.4. Природжена тромбоцитопенія
D 69.5. Вторинна тромбоцитопенія

Геморагічні діатези (ГД) - група за­
хворювань, об’єднана загальною озна­
кою - підвищеною кровоточивістю.
Основними причинами підвищеної кро­
воточивості є порушення в системі згортан-
ня крові, зниження кількості або порушення
ф ункції тромбоцитів, порушення ф ункції су­
динної стінки і поєднання цих чинників. Від­
повідно до цього, вид іл яю ть4 великих групи
геморагічних діатезів (табл. 24.1).

Таблиця 2 4 .1 . К л а с и ф ік а ц ія ге м о р а гіч н и х д іа те зів

ГД, обумовлені порушенням згортальної системи крові:

• Порушення утворення тромбопласгину - гемофілія А, гемофілія В, гемофілія С
• Порушення утворення тромбіну - гіпоконвертинемія, нестача X чинника
• Порушення утворення фібрину - нестача XII чинника
ГД, обумовлені порушенням функції мегакаріоцитарного паростка:
• Імунні тромбоцитопенії
• Тромбастенії
• Гіпо- і апластичні анемії
ГД, обумовлені порушенням судинної стінки:
• Геморагічний васкуліт
• Хвороба Рандю - Ослера
• Скорбут
• Геморагічна лихоманка
• Геморагічний васкуліт при інфекційному ендокардиті, тифі та ін.

ГД внаслідок поєднаних порушень: хвороба Віллебранда, променева хвороба, лейкоз

2 4 . 1 . Тромбоцитопенія

Визначення і класифікація
Тромбоцитопенія-зм енш ення загальної Тромбоцитопенія може розвиватися вна-
кількостГтромбоцитів менше від 140 х 109/л. слідок цілого ряду причин, поданих у табл. 24.2.
Розділ 24. Геморагічні діатези 429

Таблиця 24.2. Захворювання/стани, що супроводжуються тромбоцитопенією

П ригнічення утворення тром боцитів:

• Гіпо- і апластичні анемії
• Синдром Фанконі з гіпоплазією мегакаріоцитарного паростка
• Синдром Віскотта - Олдрича
• Аномалія Мея - Хегліна
• Природжена амегакаріоцитарна тромбоцитопенічна пурпура з аномаліями розвитку
кісток (остеогенна дистрофія)
• Пароксизмальна нічна гемоглобінурія - хвороба МаокіаФави - Мікеллі
• Злоякісні пухлини із заміщенням кісткового мозку злоякісними клітинами (лейкоз,
лімфоми, остеомієлофіброз та ін.)
• Радіаційні впливи
• Цитостатична терапія
• Мегалобластна (В12-, фолієводефіцитна) анемія
• Дефіцит тромбопоетину

Надмірна активація тром боцитів:

• ДВЗ-синдром
• Гемолітично-анемічний синдром
• Тромболітична тромбоцитопенічна пурпура - синдром Мошковіца
• HELLP-синдром
• Синдром Касабаха - Мерріта
• Застосування апаратів штучного кровообігу, штучної нирки
• Трансплантація штучних клапанів серця і судинних протезів

Надмірне руйнування тромбоцитів:

• Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура - хвороба Верльгофа
• Аутоімунна тромбоцитопенічна пурпура (вторинна): гепарин-індукована, у хворих
із системними захворюваннями сполучної тканини, хронічним лімфолейкозом,
тиреоїдитом Хашимото, хронічним активним гепатитом, інфекцією Helicobacter pylori
• Гетероімунна тромбоцитопенічна пурпура
• Трансімунна тромбоцитопенічна пурпура (новонароджених)
• Ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура (переливання крові, трансплантація органів)
• Гіперспленізм

Перерозведення крові:
• Недостатній контроль за інфузійною терапією

Залежно від кількості тромбоцитів і тяж­ усіх тр ом б оц итопеній зустрічається н а й ­

кості перебігу тромбоцитопенії ділять на л е ­
гені, середньої тяжкості, важкі і дуже важкі
(табл. 24.3).
Ім унна тр о м б о ц и то пен ія (ІТП - ім у н ­
на тр о м б о ц и то пен ічн а пурпура) серед
частіш е.
С ередня за хво р ю ва н ість скл а д а є 6
на 100 000 населення, частіш е хворію ть
ж інки (у 3 - 4 рази), особи у віці від 20 до
50 років.
430 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Етіологія і патогенез
Причиною ІТП можуть бути інф екції (ві-
руси, інфекція Helicobacter pylori), щеплен­
ня, системні захворювання сполучної ткани­
ни, хронічний лімфолейкоз, вірусні гепатити
В і С, ліки, здатні фіксуватися на клітинній
мембрані тромбоцитів як безпосередньо,
так і у складі імунних комплексів.
Основні групи препаратів, що можуть
призводити до розвитку ІТП, представлені
у табл. 24.4. У тих випадках, коли причину
ІТП встановити не вдається, її позначають
як ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру
(хвороба Верльгофа).
ІТП розвивається внаслідок руйнування
тромбоцитів антитромбоцитарними антиті­
лами, переважно до глікопротеїнів їх цито-
мембрани GPIIb/llla і GP1 b/ІХ. Тромбоцити з
фіксованими на них антитілами або імунними
комплексами у надмірній кількості поглинають­
ся мононуклеарними фагоцитами в селезінці.

Таблиця 24.3. С тупінь т я ж к о с т і т р о м б о ц и т о п е н ії

Ступінь Кількість тромбоцитів Вірогідність кровотечі

Легкий 50-140 х Ю9/л Низька

Середньої тяжкості 25-50 х Ю9/л Висока при травмах

і операційних втручаннях

Важкий Менше 25 х Ю9/л Висока

Дуже важкий Менше 10 х Ю9/л Дуже висока

Таблиця 24.4. Основні групи п р е п а р а тів , щ о м о ж у ть призводити д о розвитку ІТП

• Антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, еритроміцин, тетрациклін, хлорамфенікол,

сульфаніламіди, рифампіцин, ПАСК та ін.)
• НПЗП (аспірин, індометацин, бутадіон)
• Сечогінні (фуросемід, діакарб, тіазиди, спіронолактон)
• Цукрознижувальні засоби (інсулін, толбутамід)
• Протисудомні (карбамазепам, дифенін)
• Психотропні (діазепам, аміназин, барбітурати)
• Антикоагулянти (гепарин)

Клінічні прояви і діагностика

О сновний КЛ ІН ІЧН И Й прояв тром бопи- може бути й гострим. Перші прояви, як пра­
топенії - геморагічний синдром, ступінь вило, не пов’язані з яким-небудь поперед­
тяжкості якого безпосередньо пов’язаний із нім захворюванням. З’являються підшкірні
зменшенням числа тромбоцитів. Характерні крововиливи, петехіальні висипання, кро­
прояви геморагічного синдрому представле­ вотечі зі слизових оболонок, рідко можуть
ні у табл. 24.5 і на рис. 24.1. спостерігатися шлунково-кишкові кровотечі,
Перебіг захворювання зазвичай носить гематурія, кровохаркання. У деяких хворих
хронічний рецидивуючий характер, хоча виявляється збільшена селезінка.
Розділ 24. Геморагічні діатези 431

Для встановлення діагнозу тромбоци- ня належить лабораторному обстеженню

топенії та її причини вирішальне значен- (табл. 24.6).

Таблиця 24.5. Характерні прояви геморагічного синдрому

• Розсіяні петехії і екхімози, які виникають спонтанно і особливо після травм

• Дифузне просочування крові через операційні шви, рани, місця ін'єкцій (у першу чергу -
внутрішньом'язових і підшкірних)
• Кровотечі з носа, ШКТ, нирок, у жінок - мено- і метрорагії

Петехіальні висипи на шкірі і слизових

Підшкірні екхімози і гематоми

Рис 2 4 .1 . К л і н і ч н і п р о я в и г е м о р а г іч н о г о д іа т е з у

Таблиця 24.6. Л а б о р а т о р н а д іа г н о с т и к а т р о м б о ц и т о п е н ії

• Кількість тромбоцитів у циркулюючій крові

• Час кровотечі за Дюке
• Пункція кісткового мозку з вивченням мієлограми або трепанобіопсія
(вивчають стан мегакаріоцитарного паростка)
• Антитіла до тромбоцитів
• Час згортання крові та інші коагулологічні тести

Тромбоцитопенія при ІТП, як правило, кров'яного згустка, збільш ується час кр о ­

важка або дуж е важка, в мїєлограмі вияв­
ляється гіперплазія мегакаріоцитарного
паростка, а в крові - антитромбоцитарні
антитіла (у 90 % хворих антитіла виявля­
ються на мембрані тромбоцитів, у 60 % -
у плазмі крові). Поруш ується ретракція
вотечі (більше 10 хвилин).
Залежно від результатів лаб оратор­
ного обстеження можна зробити висновок
про механізм розвитку тром боцитопенії
(табл. 24.7), після чого призначається ліку­
вання.
432 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів
Таблиця 2 4 7. Орієнтовна диференціальна діагностика тромбоцитопеній
^ ’ - - ' "г- ' 1 ' -*■ " '- 1 * 1 "
Пригнічення
Критерій утворення
тромбоцитів
Характер тромбоцитопенії Вторинний
Кількість мегакаріоцитів у Значно понижене
кістковому мозку
Коагуляційний гемостаз Норма
Антитіла до тромбоцитів Немає
VCc 1 о
Лікування т
При тромбоцитопеніях обов'язковим є
встановлення і усунення причини їх виник­
нення, зокрема,- лікування таких можливих
причин вторинних трмбоцитопеній, як систем­
ні захворювання сполучної тканини, гепатити
В і С, цитомегаловірусна інфекція, хронічний
лімфолейкоз та ін. Хворим з імунною тромбо­
цитопенією, інфікованим Н. pylori, рекоменду­
ється проведення ерадикаційної терапії.
У всіх випадках тромбоцитопенії проти­
показаний прийом антиагрегантів.
ІТП легкого ступеня зазвичай спеціаль­
ному лікуванню не підлягають. При серед-
ньоважких і важких формах тромбоцитопенії
проводиться патогенетичне лікування. При
середньої важкості ІТП призначають малі
дози кортикостероїдів (преднізолон - 1 мг/
кг/добу) або даназол (400-800 мг 2 рази на
добу). Для лікування гострих форм із важ­
2 4 . 2 . Гемофілія
Гемофілія - спадкова коагулопатія, що
характеризується порушенням згортання крові
в результаті дефіциту певних внутрішніх чин­
ників (VIII, IX, XI) згортання. Частота гемофілії
складає 1 випадок на 50 000 новонароджених.
Тривалий час гемофілія розглядалася як єди­
на нозологічна форма. У даний час виділяють
декілька форм гемофілії (табл. 24.8).
Гемофілія А обумовлена спадковим де­
фіцитом чинника VIII (антигемофільного гло­
"■ щгГ ,f L . ... „ . . . і— ., . ' — - ■*
Надмірна активація Надмірне руйнування
тромбоцитів тромбоцитів
Вторинний Первинний
Значно підвищене
Можуть бути зміни Норма
4 — ----------------
Немає Є у високому титрі
Q O '
кою тромбоцитопенією і розвитком кровотеч
застосовують преднізолон (1 -2 мг/кг/добу),
а також проагреганти (етамзилат) і інгібіто­
ри ф ібринолізу (є-амінокапронова кислота).
При загрозливих для життя кровотечах за­
стосовують внутрішньовенний імуноглобу­
лін (Сандоглобін, 2 г/кг), метилпреднїзолон
і концентрат тромбоцитів.
У разі неефективності кортикостероїдів
рекомендується проведення спленектомії.
При її неефективності діагностується реф­
рактерна ІТП і при схильності до кровотеч у
таких хворих рекомендується застосовувати
цитостатики (циклофосфан 150 мг/добу, аза­
тіоприн 1 -4 мг/кг/добу, циклоспорин 2 ,5 -5 мгІ
кг/добу, вінкристин або ритуксимаб). У ліку­
ванні важких випадків рекомендується також
проведення плазмаферезу, трансплантація
аутологічних стовбурових клітин.
буліну). Це класичне спадкове захворюван­
ня, що передається за рецесивним типом.
Гєн гемофілії А пов’язаний з Х-хромосомою,
тому від хворого він передається всім його
дочкам, які самі гемофілією не захворюють,
а стають носіями патологічної хромосоми і
передають захворювання половині своїх си­
нів. Тому захворюють тільки чоловіки.
Винятком із цього може бути розвиток
гемоф ілії у дочки, народженої від матері-
Розділ 24 Геморагічні діатези
Таблиця 2 4 .8 . Ф ор м и і причини ге м о ф іл ії
Форма
Гемофілія А Спадковий дефіцит чинника VIII (антигемофільного глобуліну)
Гемофілія В Спадковий дефіцит чинника IX (плазмового компонента
(хвороба Крістмаса) тромбопластину)
Гемофілія С Спадковий дефіцит чинника XI (плазмового попередника
тромбопластину)
носія і батька, хворого на гемофілію, коли
від обох батьків успадковується по одній
Х-хромосомі.
Гемофілія В обумовлена спадковим де­
фіцитом чинника IX (плазмового компоненту
тромбопластину). Так само як і гемофілія А,
гемофілія В успадковується за рецесивним
типом, її ген зчеплений з Х-хромосомою.
Клінічні прояви і діагностика
Клінічна картина характеризується по­
явою підвищ еної кровош чивості вже з пер­
ших місяців життя дитини, що виявляється
при порізах, ударах, медичних втручаннях.
Можуть виникати гематоми і глибокі крово­
виливи, при випаданні молочних зубів -
кровотечі.
Провідною клінічною ознакою є пост­
травматичні і спонтанні крововиливи в
крупні суглоби (гемартрози), а також сильні
кровотечі при травмах. В результаті повтор­
них гемартрозів у суглобах виникають вто­
ринні запальні зміни, контрактури і анкілози.
Найчастіше уражуються крупні суглоби -
колінні, гомілковостопні, ліктьові, значно
р ід ш е - дрібні. Залежно від віку і тяжкості
захворювання уражується від одного до
8 -1 2 суглобів, у зв'язку з чим хворі вже у
віці 15-20 років можуть ставати інвалідами.
Небезпеку для хворого являють легко ви­
никаючі масивні субфасціальні, міжм'язові,
зачеревні гематоми, що вміщають від 0,5
до 3 л крові. Грізним симптомом гемоф ілії
є ниркові (у 15-30 % хворих) і шлунково-
кишкові кровотечі.
4 33
Причина Частота
70-80 %
10-20 %
1-2 %
За своїми клінічними характеристиками ця
форма гемоф ілії не відрізняється від гемо­
ф ілії А.
^е м о ф іл ія С обумовлена спадковим
деф іцитом чинника XI (плазмового попе­
редника тромбопластину). Захворювання
успадковується за аутосомним типом, тому
хворіють особи обох статей.
Вираженість кровоточивості залежить
від ступеня деф іциту VIII чинника. При його
зниженні від 20 до 50 % від норми спосте­
рігається тільки тенденція до підвищеної
кровоточивості при крупних травмах, при
зниженні від 5 до 20 % виникають важкі
кровотечі при травмах і оперативних втру­
чаннях, при зниженні від 1 до 5 % виника­
ють спонтанні крововиливи у м'які тканини і
суглоби. При повній відсутності VIII чинника
розвивається важка форма гемофілії, що
виявляється масивними кровотечами, ге­
мартрозами.
Діагностика гемофілії грунтується на
даних анамнезу, клінічних проявах (наяв­
ність підвищ еної кровоточивості, гематом і
уражень опорно-рухового апарату внаслі­
док гемартрозів), лабораторних ознаках по­
рушень згортання крові (подовження часу
кровотечі, протромбінового і активовано­
го часткового тромбопластинового часу),
кількісному визначенні VIII, IX і XI чинників
згортання крові. Проводиться диференці­
альний діагноз з іншими коагулопатіями
(табл. 24.9).
434 Частина 3. Захворювання системи крові і кровотворних органів

Таблиця 2 4 .9 Д и ф е р е н ц іа л ь н и й д іа гн о з к о а гу л о п а т ій

................... ........
Протромбіновий Активований частковий Число Час
Коагулопатія
час тромбопластиновий час тромбоцитів кровотечі

Гемофілія А N Подовження „ N
N J
Хвороба N Подовження \ N Подовження j5
Віллебранда 4 ♦
ДВЗ-синдром Подовження Подовження Зменшене N
або N

Імунна N N Зменшене f N
тромбоцитопенія
г ” 1І
Тромбоцитарна N N N Подовження
дисфункція
І
Захворювання Подовження Подовження N
печінки
" 1

Лікування
Метод вибору для сучасного лікуван­
ня гемофілії А - введення рекомбінантного
VIII чинника внутрішньовенно. При його від­
сутності - замісна терапія антигемофільною
плазмою (добова доза 3 0 -5 0 мл/кг), кріопре-
ципітатом (від 10 до 100 ОД/кг/добу залежно
від травми і вираженості крововиливів).
При ге м о ф іл ії В і С пр о в о д я ть в/в
вливання св іж о за м о р о ж е н о ї плазм и (1 5 -
20 мл/кг), ко нц е нтр а тів IX і XI чинників,
є-а м ін о ка п р б н о в о ї кисл оти, гл ю ко ко р ти-
коїдів.
При гем артрозах у гострий період
необхідні спокій та ім м обілізація суглоба
у ф ізіологічном у положенні на 2 - 5 днів,
надалі для попередж ення анкілозу дуж е
обереж но проводиться лікувальна ф із­
культура.
4 Частина

ЗАХВОРЮВАННЯ
ЕНДОКРИННОЇ
СИСТЕМИ

Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення................ 437

25.1. Цукровий діабет ................................................................................438
25.2. Ускладнення цукрового діабету ................................................... 466

Розділ 26. Захворювання щитоподібної зал ози ................ 494

26.1. Еутиреоїднчй (нетоксичный) зоб ................................................495
26.2. Тиреотоксикоз.................................................................................... 507
26.3. Гіпотиреоз................................... 523
26.4. Тиреоїдити .......................................................................................... 53 І

26.5. Рак щитоподібної залози ............................................................... 538

Розділ 27. Захворювання прищитоподібних залоз 545

27.1. Гіперпаратиреоз ................................................................................545

27.2. Гіпопаратиреоз .................................................................................. 550

Розділ 28. Захворювання наднирників................................ 556

28.1. Хронічна надиирникова недостатність
(хвороба Аддісона) ............................................................................. 558
28.2. Гостра надиирникова недостатність ...................................... 565
 28.3. Природжена дисфункція кори наднирників ........................................................................... 568
28.4. Гормонально-активні пухлини наднирників .........................................................................570

Розділ 29. Захворювання гіпоталамо-і іпофізарної системи ......................................583

29.1. Хвороба Іценка —Кушинга ........................................ 583
29.2. Акромегалія ........................................................................................................................................587
29.3. Синдром гіперпропактинемії.......................................................................................................590
29.4. Гіпопітуїтаризм .............................................................................................................................. 582
29.5. Соматотропна недостатність (гіпофішрний нанізм).....................................................595
29.6. Нецукровий діабет ...........................................................................................................................597

Розділ ЗО. Захворювання статевих зал оз ....................................................................................600

ЗО. 1. Природжені порушення статевої диференціації............................................................... 6 0 1
30.2. Порушення статевого дозрівання хлопчиків ........................................................................609
30.3. Порушення статевого дозрівання дівчаток.......................................................................... 612
ЗО. 4. Клімакс ................................................................................................................................................ 615

Розділ 31. О ж иріння.................................................................................................619

 Р о з д іл 2 5 . Цукровий діабет і його
ускладнення
МКХ-10:
Е 10 Інсулінозалежний цукровий діабет
Е 11 Інсулінонезалежний цукровий діабет
Підшлункова залоза - непарний орган
альвеолярної будови, який виконує зовніш-
ньосекреторну (екзокринну) і внутрішньосе-
креторну (ендокринну) функції. Залоза роз­
ташована горизонтально позаду шлунка на
рівні 11-12 грудних і 1 -2 поперекових хреб­
ців, спереду покрита очеревиною. На пере­
дню черевну стінку залоза проектується на
5 -1 0 см вище пупка. Вона складається з
трьох послідовних (справа наліво) відділів:
головки, тіла і хвоста. Між головкою і тілом
знаходиться звужена ділянка - шийка зало­
зи. Головка підшлункової залози охоплена
дванадцятипалою кишкою, хвіст доходить
до селезінки. Довжина залози складає 16-22
см, ширина - від 3 до 9 см, товщина органа -
2 -3 см, маса 7 0 -1 0 0 г.
Екзокринна частина залози складається
з ацинусів і проток. В них утворюється і ви­
діляється панкреатичний сік, що містить бі­
карбонати і травні ферменти: ліпазу, амілазу,
протеазу. Сік надходить у дванадцятипалу
кишку, де бере участь у перетравлюванні їжі.
Ендокринну функцію виконують панкреа­
тичні острівці, описані в 1869 р. Паулем Лан-
гергансом (острівці Лангерганса). Острівці
дифузно розподілені в паренхімі екзокринної
частини залози, складаючи 1-2 % її маси,
найбільше острівців - у хвості залози. Всього
налічують від 240 000 до 2 000 000 острівців,
їх загальна маса 1400-1600 мг. Кожен острі­
вець містить до 1000 ендокринних клітин (ен-
докриноцитів), а також 3 -1 0 осідлих макро­
фагів. Зазвичай виділяють 4 типи ендокрино-
цитів: А (а), В (Р), D (5), РР (F).
P-клітини складають 6 0 -8 0 % всіх ен-
докриноцитів. Вони розташовані ближче до
центру острівця і продукують гормон інсулін,
їх кількість непостійна і поступово зменшу­
ється з віком людини. Нові p-клітини утворю­
ються з клітин екзокринної частини залози і
відмирають в процесі апоптозу. Загибель клі­
тин прискорюється при цукровому діабеті.
с-клітини складають 1 5-20 % від усіх
ендокринних клітин острівця, рівномірно
розташовані по всій його площі і продукують
гормон глюкагон.
5-клітини складають 5 -1 0 % всіх ендо­
кринних клітин острівця і продукують сома-
тостатин.
РР-кпітини розташовані по периферії
острівця, частково в паренхімі екзокринної
частини залози і продукують панкреатичний
поліпептид - антагоніст холецистокініну.
В острівцях підшлункової залози виявля­
ються також клітини, що виділяють гастрин,
вазоінтестинальний поліпептид, тиреолібе-
рин, соматоліберин.
Основна біологічна дія інсуліну - поси­
лення проникнення глюкози всередину клітин.
Це досягається за допомогою переносників
глюкози (ГЛЮТ), які транспортують глюкозу як
за градієнтом концентрації, так і активно, ра­
зом з іонами натрію, проти градієнта концен­
трації глюкози.
Основним стимулятором виділення інсу­
ліну є глюкоза. Вона зв'язується з глюкозним
рецептором p-клітини, активує його, в клітині
утворюється циклічний АМФ, який стимулює
секрецію і біосинтез інсуліну. Глюкоза стиму­
лює секрецію інсуліну і внутріклітинно. Глю­
козофосфат і його метаболіти збільшують
швидкість секреції інсуліну. Максимальна
стимуляція здійснюється при концентрації
внутріклітинної глюкози до 5 -1 7 ммоль/л,
оптимальна концентрація 8,0 ммоль/л.
Інсулін - це анаболічний гормон. Під його
впливом поживні речовини, що надходять в
438
організм, метаболізуються, а також відкла­
даються у вигляді запасних енергетичних
продуктів - жиру і глікогену. Інсулін збіль­
шує утилізацію глюкози м'язами і жировою
тканиною, прискорює синтез глікогену печін­
кою і м'язами, зменшує глікогеноліз і гліко-
неогенез. У жировій тканині інсулін підсилює
синтез жирних кислот, підвищує ліпогенез,
гальмує ліполіз і утворення кетонових тіл.
Інсулін підсилює білковий обмін, збільшує
поглинання амінокислот, синтез білків і змен­
шує їх розпад. Інсулін також підсилює обмін
нуклеотидів - збільшує поглинання і синтез
нуклеїнових кислот, а також РНК і ДНК. Інсу­
лін бере участь у процесах росту і диф ерен­
ціації всіх тканин організму. Він підтримує їх
енергетичний статус, забезпечує диференці­
ацію, активацію імунокомпетентних лімф о­
цитів, завдяки синтезу білків і нуклеотидів
здійснює процеси транскрипції і трансляції
генетичної інформації.
Секрецію інсуліну підсилюють аміно­
кислоти (аргінін, лізин, лейцин) і гормони
(глюкагон, вазоінтестинальний поліпептид,
холецистокінін; парасимпатична нервова
система). Секреція інсуліну збільшена при
вуглеводному харчуванні, вагітності, ожирін­
ні. Пригнічують секрецію інсуліну адреналін,
норадреналін, соматостатин, симпатична
нервова система, високий вміст жирів у ра­
ціоні, тривале голодування.
2 5 . 1 . Цукровий діабет
А ктуальність проблеми
Цукровий діабет є однією з найактуаль­
ніших проблем внутріш ньої медицини. Це
пов'язано як з його високою поширеністю,
так і з його наслідками /ускладненнями.
У різних країнах світу кількість хворих
цукровим діабетом (ЦД) складає 4 -7 % за­
гальної популяції. З віком частота захворю­
ваності збільшується і досягає після 65 років
10-15 %. На 01.01.2001 р. число хворих ЦД
на земній кулі досягло 175 млн (з них 18 млн
хворих ЦД 1 типу, а 157 млн - ЦД 2 типу).
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
Регуляцію вуглеводного обміну здійснює
також інший гормон панкреатичних острівців -
глюкагон. Це поліпептид із 29 амінокислотних
залишків, який синтезується с-клітинами,
виділяється в інтерстиціальну рідину міжклі­
тинних просторів і з током крові потрапляє у
печінку. Глюкагон стимулює розпад глікогену
і зменшує його синтез, активізує глюконеоге-
нез і утворення глюкози з амінокислот. Завдя­
ки цьому глюкагон захищає від гіпоглікемії, а
також відновлює нормальний рівень глюкози
при виниклій гіпоглікемії. Він забезпечує по­
стійність глюкози для функціонування цен­
тральної нервової системи, яка використо­
вує для енергетичного обміну 4 г глюкози за
годину. Глюкагон знижує рівень холестерину
і тригліцеридів у крові, стимулює виділення
інсуліну. Разом з інсуліном він сприяє реге­
нерації печінки. Глюкагон підсилює нирковий
кровотік, швидкість клубочкової фільтрації,
виведення натрію з організму.
Таким чином, рівень глю кози в крові
підтримується секрецією інсуліну і глю ка­
гону. При обм еж еном у прийомі вуглеводів
або голодуванні збільш ується вміст глю ка­
гону в крові і зменш ується вміст інсуліну.
П осилю ю ться глю когенез, ліполіз, утворен­
ня кетонових тіл. Н ормальне ф ункціону­
вання а- і p-клітин панкреатичних острівців
забезпечує постійність глікем ії навіть при
тривалом у голодуванні.
У 2004 р. були опубліковані дані про гло­
бальне розповсюдження ЦД в окремих регіо­
нах з максимальною захворюваністю в 2000
р. і очікуваною захворюваністю в 2030 р.
(таблиця 25.1).
Як видно з таблиці 25.1, пош иреність
ЦД у світі за прогнозами має значну те н­
денцію до збільш ення. Порівняння прогно­
зів пош иреності ЦД в розвинених країнах і
тих, що розвиваю ться, свідчить, що у пер­
ших значне зростання діабету до 2030 року
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 439

прогнозується у людей після 65 років, тоді 3 - 5 % (серед них 1 : 300 - діти, а 1 :1 0 0 -

як для країн, що розвиваю ться, характерне
збільш ення числа хворих ЦД до 2030 року
у віці 4 5 -6 4 роки.
П ош иреність ЦД 1 і 2 типу істотно від-
різняється - цукровий д іаб ет 2 ти пу зу-
стрічається значно частіш е. Крім того, на
епід ем іологію діа б е ту впливаю ть і багато
інш их чинників: географ ічне розташ уван-
ня, ф актори навкол иш нього середовищ а,
особ ливості попул яц ії (генетичні, де м о гр а -
фічні), вік, стать. К ількість хворих ЦД типу
1 на зем ній кулі щ орічно збільш ується на
доросл і). Тіл ьки уС пол учених Ш татах
А м ерики щ орічна кількість нових випадків
скл а д а є ЗО 000.
На пош иреність діабету 1 типу впли-
вають, разом з географ ічними, і етнічні,
расові особливості в ком бінації або без
уш кодж увальних чинників навколиш нього
середовищ а. Н априклад, у СШ А у білош кі-
рого населення неіспанського походження
вірогідність виникнення діабету типу 1 в 1,5
рази вища, ніж у аф роам ериканців або іс-
панського населення.

Таблиця 2 5 .1 . П о ш и р е н іс ть ц у к р о в о го д іа б е т у у світі (2 0 0 0 -2 0 3 0 p p .), млн

Кількість хворих цукровим

Регіони діабетом, млн чол.

2000 2030

Країни з розвиненою ринковою економікою 44,268 68,156

Країни колишнього соціалістичного табору 11,665 13,960

Індія 31,705 79,441

Китай 20,757 42,321

Інша частина Азії з островами 22,328 58,109

Країни Африки на південь від Сахари 7,146 18,645

Латинська Америка і Кариби 13,307 32,959

Мусульманські країни Близького Сходу 20,051 52,794

У всьому світі 171,228 366,212

Що стосується епідеміології ЦД залежно
від статі, то ризик захворіти однаковий. Про­
те поширеність діабету серед чоловіків вища
(у віці < 60 років). З віком спостерігається
тенденція до значного збільшення пошире­
ності ЦД і серед чоловіків, і серед жінок. У
дитини, народженої від матері, хворої на ЦД
типу 1, ризик захворіти складає 1 : 50, а від
хворого батька 1 :1 5 .
ЦД типу 2 по праву займає одне з лідиру­
ючих місць серед захворювань, що складають
реальну загрозу для здоров'я людства. За да­
ними ВООЗ, у 2000 році кількість хворих ЦД
у віці 20 років і старше склала 150 млн чоло­
вік, а до 2025 року ця цифра збільшиться до
300 млн. Зростання захворюваності складе
42 % (від 51 до 72 млн) у розвинених країнах,
170 % (від 84 до 228 млн) у країнах, що роз­
виваються. У країнах, що розвиваються, мак­
симальна кількість хворих ЦД знаходиться у
віковій групі 4 5 -6 4 роки, і приріст захворюва­
ності очікується саме за рахунок цієї групи,
тоді як в розвинених країнах структура захво­
рюваності інша - переважно хворіють особи у
віці > 65 років, і саме вони дадуть очікуваний
приріст захворюваності цукровим діабетом.
440 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Визначення і класифікація
Цукровий діабет нині розглядається наступна класифікація цукрового діабету
як гетерогенний синдром хронічної гіпер- (табл. 25.2).
глікемії. Експертами ВООЗ (1999) прийнята

Таблиця 2 5 .2 . Етіологічна к л а с и ф ік а ц ія п о р у ш е н ь гл ікем ії (В О О З, 1999)

• Цукровий діабет типу 1 (деструкція (3-клітин, що зазвичай призводить до абсолютної

інсулінової недостатності)
• Аутоімунний
• Ідіопатичний
• Цукровий діабет типу 2 (від переважної інсулінорезистентності з відносною
інсуліновою недостатністю до переважно секреторного дефекту з або без інсулінової
резистентності)
• Інші специфічні типи діабету:
• Генетичні дефекти р-клітинної функції.
• Генетичні дефекти у дії інсуліну.
• Хвороби екзокринної частини підшлункової залози.
• Ендокринопатії.
• Діабет, що індукується ліками або хімічними речовинами.
• Інфекції.
• Незвичайні форми імуноопосередкованого діабету.
• Генетичні синдроми, що поєднуються з діабетом.
Цукровий діабет вагітних (гестаційний діабет).

Цукровий діабет 1 типу - це гіпергліке­
мія внаслідок руйнування p-клітин острівців
підшлункової залози з розвитком інсуліно­
вої недостатності, кетоацидозу і діабетичної
коми.
Аут оімунний цукровий діабет 1
т ипу характеризується наявністю аутоан­
титіл до глутаматдекарбоксилази (GAD), ін­
суліну, а також антитіл цитоплазми.
Ідіопат ичний цукровий діабет 1
т и п у - це діабет з руйнуванням p-клітин і
інсуліновою недостатністю без підвищення
титру аутоантитіл.
Цукровий діабет 2 типу - це хронічна
гіперглікемія з прогресуючим зниженням се­
креції інсуліну і резистентністю до інсуліну.
Інші специфічні типи діабету:
Г енетичні деф ект и Р -кліт инної
ф ункц ії - тип діабету внаслідок точкових
мутацій генів-регуляторів функцій Р -К Л ІТ И Н
острівців підшлункової залози. До них відно­
сяться мутації генів ядерного чинника тран­
скрипції, глюкокінази, інсулінового лромото-
рного чинника. При цих мутаціях секреція
інсуліну можлива при високих концентраціях
глюкози в плазмі крові. Клінічно захворюван­
ня перебігає як цукровий діабет 2 типу у лю­
дей молодого віку і навіть дітей. Інший тип
мутацій - це мутація мітохондріальної ДНК.
У клінічному перебігу для цього діабету ха­
рактерні міопатія, енцефалопатія, інсульто-
подібні епізоди, лактат-ацидоз, іноді знижен­
ня або втрата слуху.
Г енетичні деф ект и у д ії інсуліну -
тип діабету, який виникає внаслідок мутацій
генів, що кодують послідовність амінокислот
у молекулі інсуліну, перетворення проінсулі-
ну на інсулін, утворення рецепторів до інсу­
ліну. Аномальні інсуліни не можуть взаємо­
діяти з рецепторами, проінсулін має тільки
5 -1 0 % інсулінової активності, при мутаціях
рецептора порушується периферична дія
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 441

нормального інсуліну. Діабет перебігає як (ізадрин, адреналін), (В-адреноблокатори,

тип 2, може виявлятися в дитячому віці.
Д іабет я к результ ат захворю вань
екзокринної част ини підш лункової за­
лози - це діабет унаслідок хронічного пан­
креатиту, фіброзу, пухлини підш лункової
залози, гемохроматозу, панкреонекрозу,
панкреоектомії. При цих захворюваннях
порушується екзокринна ф ункція залози і
розвивається недостатність (3-інсулярного
апарату.
Ендокринопат ії - діабет розвивається
внаслідок надлишку гормонів контрінсуліно-
вого типу дії, виснаження компенсаторних
можливостей р-кпітин острівців підшлунко­
вої залози. До цих захворювань відносять­
ся: акромегалія, хвороба і синдром Іцен-
ка - Кушинга, альдостерома, тиреотоксикоз,
феохромоцитома, глюкагонома.
Цукровий діабет, що індукуєт ься
ліками і хімічними речовинами До таких
речовин належать гормональні препарати:
глюкокортикоїди, тироксин, трийодтиронін,
глюкагон, кальцитонін, соматотропін, ораль-
ні контрацептиви; а-адреностимулятори
психотропні препарати, високі дози діурети-
ків, нестероїдних протизапальних препара­
тів, препарати для хіміотерапії пухлин.
Ін ф е кц ії- діабет, що виник в результаті
вірусної деструкції р-кпітин (віруси краснухи,
епідемічного паротиту, цитомегаловірус).
Незвичайні ф орми інсулін-опосеред-
кованого діабет у - це цукровий діабет,
який виникає при аутоімунних захворюван­
нях, коли разом із специфічними антитілами
присутні антитіла до інсуліну або до рецеп­
торів інсуліну. Цей діабет може супроводжу­
вати червоний вовчак, пігментно-сосочкову
дистроф ію шкіри (acantosis nigricans), син­
дром аутоімунної знерухомленості.
Інш і генет ичні синдроми, що поєдну­
ют ься з діабетом, - це діабет, що виникає
на тлі хромосомних захворювань: синдромів
Дауна, Шерешевського - Тернера, Клайн-
фельтера, порфірії, міотонічної дистрофії.
Гестаційний діабет (діабет вагітних).
Це скороминущі порушення вуглеводного
обміну, які виникають під час вагітності і зни­
кають після її завершення.

Етіологія і патогенез
Цукровий діабет 1 типу - це генетично
обумовлене захворювання. Проявам спад­
кової схильності сприяють інфекційні захво­
рювання й аутоімунні порушення. Факти, що
свідчать про аутоімунну природу цукрового
діабету типу 1, представлені в таблиці 25.3.
Найбільше серед уперше захворілих діабе­
том 1 типу - це діти 5-11 років. Це пов'язують
з низькою стійкістю дитячого організму до ві­
русних впливів.

Т аблиця 2 5 .3 Ф а кти , щ о св ід ч ать п р о а у т о ім у н н у п р и р о д у ц у к р о в о го

д іа б е т у ти п у 1

• Часте поєднання цукрового діабету першого типу з іншими аутоімунними

захворюваннями (аутоімунний тиреоїдит, дифузний токсичний зоб, хвороба Аддісона)
• Наявність інсуліту у хворих, що померли незабаром після початку захворювання
• Наявність антитіл до антигенів острівців підшлункової залози
• Збільшення кількості Т-кілерних і Т-цитотоксичних лімфоцитів
• Можливість спонтанної ремісії діабету.

Патогенез цукрового діабету поділяють на шість стадій, що повільно прогресують і пере­

ходять одна в одну (табл. 25.4).
442
Таблиця 25.4. Патогенетичні стадії цукрового діабету типу 1
• Генетична схильність.
• Стадія початкових імунних процесів.
• Стадія активних імунних процесів.
• Прогресивне зниження першої фази секреції інсуліну
• Клінічно-маніфестний діабет.
• Повна деструкція (3-клітин.
Генетична схильність до цукрового діа­
бету 1 т ипу асоціюється з певними антиге­
нами системи лейкоцитарних антигенів HLA
(human leucocyte antigens - антигени лейко­
цитів людини). Генетична схильність до ЦД 1
типу пов'язана з антигенами H LAB 8 і В15. За
наявності цих антигенів вірогідність діабету
у 2 ,5 -3 рази більша, ніж у осіб, що не мають
їх. При поєднанні антигенів В8 і В15 ризик
діабету зростає у 8 -9 разів. Дослідження ло-
куса D показало, що ЦД 1 типу асоційований
з антигенами DW3, DRW3, DR4, DRW4.
Стадія початкових імунних реакцій. Іні­
ціаторами аутоімунного процесу виступають:
1) вірусні інфекції, що є причиною латентних
імунних процесів (краснуха, віруси Коксакі);
2) токсичні хімічні агенти, що ушкоджують
р-клітини; 3) Р-тропні віруси, що викликають
лізис р-кпітин (епідемічний паротит).
Незалежно від ініціюючих чинників, роз­
виток патологічного процесу пов'язаний з
руйнуванням p-клітин панкреатичних острів­
ців. У цьому процесі беруть участь мононук-
леарні клітини імунної системи: макрофаги і
Т-лімфоцити, вони інфільтрують острівці під­
шлункової залози. Ендогенною хімічною ре­
човиною, що руйнує p-клітини, є оксид азоту
(N 0). Це нестабільний вільний радикал з пері­
одом напівжиття декілька секунд. В організмі
людини оксид азоту утворюється з L-аргініну
під впливом ферменту NO-синтази.
Таким чином, загибель p-клітин острів­
ців підшлункової залози виникає в результаті
каскаду патологічних змін у генетично схиль­
них осіб. Зовнішні дії (біогенної, хімічної при­
роди) активують імунокомпетентні клітини,
сприяють підвищеному утворенню цитокінів,
прозапальних простагландинів, оксиду азо­
ту, що в сукупності призводить до зменшен­
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
ня кількості p-клітин острівців підшлункової
залози і розвитку аутоімунного діабету.
Стадія активних імунологічних про­
цесів характеризується наявністю декількох
типів антитіл до антигенів острівців підшлун­
кової залози, а також антитіл до клітин інших
ендокринних органів і тканин. У 15 % хворих
з хронічною наднирниковою недостатністю
(хвороба Адцісона), у 10 % хворих з ауто-
імунними захворюваннями щитоподібної за­
лози зустрічається цукровий діабет 1 типу. Це
в 3 0-50 разів частіше, ніж у людей без 1 типу
діабету. Інші неендокринні аутоімунні захво­
рювання, такі як перніціозна анемія, хронічно
активний гепатит, вітиліго, целіакія, серед хво­
рих цукровим діабетом 1 типу зустрічаються
в 3—4 рази частіше, ніж у людей без діабету.
Ц у кр о в и й д іа б е т 2 т и п у - це генетично
обумовлене захворювання, що характери­
зується порушеннями інсулінової секреції,
резистентністю до інсуліну в залежних від
нього органах і тканинах (м'язи, печінка, жи­
рова тканина) і порушеннями засвоєння глю­
кози. В основі захворювання також лежить
генетична схильність, яка реалізується під
впливом зовнішніх патогенетичних чинників.
Генетичні чинники для цього типу діабету та­
кож є вельми значущими. Це підтверджуєть­
ся високою конкордантністю діабету у близ­
нят. Для монозиготних (однояйцевих) близ­
нят вона складає 58 %, для гетерозиготних
(двояйцевих) близнят - 17 %. Конкордант-
ність зростає з віком, досягаючи 9 0 -1 0 0 %.
Спадковий ризик цукрового діабету для ді­
тей складає 2 5 -3 0 %, якщо хворий лише
батько; якщо мати і батько хворі на діабет, то
ризик захворювання для їх дітей у віці після
40 років складає 6 5 -7 5 %. Цукровий діабет
2 типу є захворюванням мультифакторним.
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
Генетична схильність до нього важлива для
розвитку порушень толерантності до глю­
кози, а для виникнення діабету провідного
значення набувають зовнішні (негенетичні)
чинники, такі як ожиріння (особливо абдомі­
нальне), вік, гіподинамія, вагітності.
У патогенезі цукрового діабету 2 типу
обов'язково беруть участь 2 чинники: пору­
шення секреції інсуліну і резистентність
до інсуліну. Співвідношення цих двох ком­
понентів різне і непостійне на різних етапах
захворювання. Кожний з них може бути і пер­
винним, і вторинним.
Інсулінорезистентність - це сукупність
патологічних явищ, коли порушуються біоло­
гічні ефекти інсуліну. Природний розвиток ЦД
2 типу проходить від нормальної толерант­
ності до глюкози до інсулінорезистентності,
компенсаторної гіперінсулінемії, розвитку
порушеної толерантності до глюкози і мані­
фестації клінічних і лабораторних показників
захворювання. Інсулінорезистентність зустрі­
чається не тільки у хворих ЦД 2 типу. Вона ви­
значається у 25 % здорових осіб без ожирін­
ня, а ступінь її вираженості такий, як і при ЦД
2 типу. Інсулінорезистентність визначається
у 83,9 % хворих цукровим діабетом 2 типу, у
65,9 % людей з порушеною толерантністю до
глюкози, у 53,5 % осіб з гіперхолестеринемі-
єю, у 84,2 % за наявності гіпертригліцериде-
мії, у 88,1 % пацієнтів з пониженим вмістом у
плазмі крові ліпопротеїнів високої щільності,
у 62,8 % при гіперурикемії і у 62,8 % пацієнтів
3 артеріальною гіпертензією.
У розвитку інсулінорезистентності чітко
визначається 2 компоненти: генетичний (при­
роджений) і набутий. Генетичний компонент у
першу чергу простежується при спадкуванні
цукрового діабету. Діти від хворих діабетом
батьків мають значну інсулінорезистентність
при нормальній толерантності до глюкози.
Набута інсулінорезистентність виявля­
ється при клінічному перебігу ЦД. Помірна
інсулінорезистентність не проявляє себе
при нормальній толерантності до глюкози і
зростає у міру порушення толерантності до
глюкози і розвитку ЦД. При ЦД 2 типу інсу­
лінорезистентність посилюється внаслідок
інсулінорецепторних і пострецепторних по­
рушень. Інсулінорецепторні порушення ви­
443
являються зменшенням кількості рецепторів
на поверхні клітин і зниженням спорідненості
з інсуліном. Причиною порушень може бути
мутація гена інсулінового рецептора. Унаслі­
док цієї мутації може знижуватися швидкість
біосинтезу рецептора, активність скріплення
інсуліну з рецептором, прискорене руйну­
вання інсулінових рецепторів.
Пострецепторні порушення проявля­
ються у зниженні чутливості транспортерів
глюкози (ГЛЮТ) до активуючого впливу інсу­
ліну і уповільненні зворотного переміщення
транспортера з цитоплазми до мембрани
клітин. Цей феномен виявляється у скелет­
них м'язах і не характерний для міокарда.
У патогенезі ЦД 2 типу значна роль на­
лежить жировій тканині. На її частку припа­
дає 10-20 % маси тіла у чоловіків і 2 0 -3 0 %
у жінок. Ризик розвитку діабету представляє
надлишок жирової тканини, ожиріння, особ­
ливо його абдомінальний тип. Переважне
відкладення жиру у великому сальнику і за-
черевному просторі характерний для «аб­
домінального», «андроїдного» ожиріння
(ожиріння за чоловічим типом). Із цим типом
ожиріння частіше поєднується ЦД 2 типу. В
абдомінальній жировій тканині швидкість лі-
полізу вища, ніж у підшкірній жировій клітко­
вині. Тому вона є джерелом великої кількості
вільних жирних кислот, що надходять у пе­
чінку. У ній стимулюється підвищене утво­
рення ліпопротеїнів і надмірне надходження
їх у кров. Гіперліпопротеїнемія сприяє інсулі­
норезистентності. Ж ирова тканина є місцем
утворення чинника некрозу пухлин-а, який
пригнічує зв’язування інсуліну з рецептором.
При всіх патогенетичних механізмах
розвитку ЦД 2 типу, його клінічні прояви
виявляють при зниженні секреції інсуліну
3-клітинами панкреатичних острівців. У фізіо­
логічних умовах секреція інсуліну у В ІД П О В ІД Ь
на глюкозний стимул є двофазною, з поміт­
ним піком у першій фазі, за якою слідує три­
вала друга фаза. Коли відповідь на глюкозну
стимуляцію інсуліну в першій фазі зменшу­
ється на 27 %, розвивається порушена толе­
рантність до вуглеводів, а якщо зменшення
досягає 51 % - цукровий діабет 2 типу. Тому
вважається, що порушення секреції інсу­
ліну є основним дефектом при цукровому
444 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 1

Зовнішні фактори
Цитокіни? Супресія і смерть бета-клітини
Віруси? N0
Хімікати? PGE
Харчування? Фактор некрозу пухлини
Інтерферон-гамма
Fas/Fasl
Антиген
Перфорин
бета-клітин У / Бета
Гранзим

Антиген
презентуюча
клітина Цитотоксична
клітина

В-кпітина ( ^ o ~ j

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ ТИПУ 2

Інсулінорезистентність

Жирова тканина
IL-1 f ІМ СР1
IL-6 t ІЛ ептин
TNF-a t ♦ Резистин
PAI-1 t ♦ Адипонектин
Вільні жирні кислоти t

Зниження захоплювання
та утилізації глюкози
Зниження
захоплювання та
утилізації глюкози
Інсулінонезалежний
<1=3
цукровий діабет
М’язи
Печінка

Зниження секреції І
інсуліну
.^ у
■— ' ' ~ 1"' Підшлункова
залоза

Дисфункція бета-клітин

Рис 25.1 Патогенетичні відмінності між основними типами цукрового діабету

діабеті 2 типу. Крім зниження секреції інсу- перетворення проінсуліну в інсулін і вихід
ліну, при ЦД 2 типу виявляється порушення проінсуліну в кров'яне русло. До панкреатин-
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
них чинників порушення виділення інсуліну
належить амілін. Він пригнічує секрецію інсу­
ліну, глюкагону, стимулює вивільнення сома-
тостатину. Амілін накопичується всередині
Р-кпітини у вигляді фібрил і сприяє їх апоп-
тозу. Позапанкреатична дія аміліну виявля­
ється пригнобленням інсулінстимульованого
синтезу глікогену і підвищенням утворення
молочної кислоти в скелетних м'язах.
Таким чином, цукровий діабет 2 типу
слід розглядати як захворювання, обумов­
лене прогресуючим зниженням секреції
інсуліну на тлі інсулінової резистентності.
Патогенетичним чинником зниження
інсулінової секреції виступає гіперглікемія
у зв'язку з розвитком ф еномена глюкозо-
токсичності - зниження чутливості р -К Л ІТ И Н
острівців підшлункової залози до стимуляції
глюкозою. Іншим компонентом є ліпотоксич-
ність зниження функцій Р -К Л ІТ И Н під впли­
вом високої концентрації неестерифікованих
жирних кислот.
Клінічні прояви
Класичними проявами цукрового діабе­
ту є поліурія, полідипсія, втрата маси тіла,
гіперглікемія, глюкозурія, гіперкетонемія,
кетонурія, а також симптоми ураження
різних органів і систем.
Основні симптоми цукрового діабету пе-
речислені в таблиці 25.5.
Поліурія. Добовий діурез здорової лю ­
дини складає в середньому 1,4 л (0 ,9 -2 л).
У хворих цукровим діабетом він збільш уєть­
ся до 3 -5 л і більше і залежить від ступе­
ня компенсації захворювання і вираженості
глюкозурії. У маленьких дітей проявом полі­
урії може бути нічний енурез.
Полідипсія - підвищена спрага - є на­
слідком значної поліурії, зневоднення хворо­
го. Крім того, розвитку полідипсії сприяє при­
гнічення ф ункції слинних залоз, підвищення
осмолярності крові, зменшення об'єму цир­
кулюючої крові.
Поліфагія - збільшення апетиту - у
хворих ЦД обумовлено зниженням утилізації
глюкози, активацією глюконеогенезу, втра-
445
У хворих ЦД 2 типу гіперглікемія нарос­
тає також в результаті збільшення синтезу
глюкози печінкою. У здорової людини без
прийому їжі печінка синтезує глюкозу при­
близно в кількості 1,8-2,0 мг/кг/хв. Ця глю­
коза споживається головним мозком і інши­
ми нейрональними тканинами зі швидкістю
1 -1 ,2 мг/кг/хв. У хворих цукровим діабетом
при гіперглікемії 7,8-11,1 ммоль/л натще
продукція глюкози збільшується приблизно
на 0,5 г/кг/хв. Посилення глюконеогенезу в
печінці відбувається під впливом глюкаго­
ну. Він сприяє збільшенню притоку в печінку
аланіну, лактату, гліцеролу, вільних жирних
кислот, як наслідок резистентності до інсу­
ліну і підвищення чутливості до глюкагону.
Внаслідок інсулінорезистентності м'язової
тканини зменшується споживання глюкози і
синтез глікогену в м'язах.
Принципові патогенетичні відмінності
між ЦД 1 і 2 типу схематично представлені
на рис. 25.1.
тою глюкози, необхідної для енергетичних
потреб організму.
Втрата маси тіла у хворих ЦД обумов­
лена переважанням катаболічних процесів
при декомпенсації захворювання, зневод­
ненням, посиленням процесів л то л ізу і глю­
конеогенезу. При цьому спостерігаються та­
кож слабкість і ортостатична гіпотонія.
Гіперглікемія - це основний клінічний
симптом ЦД. Експерти ВООЗ визначають
його як синдром хронічної гіперглікемії. Вона
розвивається внаслідок інсулінової недостат­
ності і пов'язаного з цим зниження утилізації
глюкози в тканинах і збільшення глюконеоге­
незу. На початку захворювання гіперглікемія
носить пристосовний характер, забезпечую­
чи надходження глюкози в тканини внаслі­
док «глюкозного» тиску. Надалі «глюкозна
інтоксикація» при цукровому діабеті сприяє
неферментативному глікуванню білків, ура­
женню серцево-судинної і нервової систем.
Глюкозурія у здорової людини відсут­
ня, бо глюкоза реабсорбується в канальцях
446
нирок. Зазвичай реабсорбція можлива до
рівня глікемії 8,8 ммоль/л, який називають
нирковим порогом для глюкози. У хворих
ЦД через клубочки нирок фільтрується сечі
в 3 -7 разів більше, ніж у здорових людей.
Кількість глюкозурії залежить від інтенсив­
ності реабсорбції і осмотичного тиску пер­
Таблиця 2 5 .5 . О с н о в н і клінічні прояви ц у к р о в о го д іа б е т у
• Поліурія
• Полідипсія
• Поліфагія
• Втрата маси тіла
• Гіперглікемія
• Глюкозурія
• Гіперкетонемія
• Ураження різних органів і систем:
• Серцево-судинна система (ІХС, артеріальна гіпертензія, діабетична кардіоміопатія)
• Дихальна система (туберкульоз)
• Система травлення (діабетичний гастропарез, стеатогепатит, зовнішньосекреторна
недостатність підшлункової залози й ін.)
• Сечовидільна система (діабетична нефропатія)
• Шкіра (діабетична дерматопатія)
• Кістково-суглобова система (остеоартропатія)
Гіперкетонемія з’являється при утво­
ренні кетону в печінці з вільних жирних кис­
лот, які окислюються до ацетил-КоА, що слу­
жить джерелом кетонових тіл. Клінічно це ви­
являється анорексією, нудотою, блювотою,
колапсом. У здорової людини з сечею виді­
ляється незначна кількість кетонових тіл. Ре-
асорбція їх здійснюється практично повністю.
Гіперкетонемія властива декомпенсованому
цукровому діабету і призводить до кетонуріі.
Для цукрового діабету характерні значні
ураження різних органів і систем.
Серцево-судинна система. У хворих
ЦД виділяють коронарогенні (ішемічна хво­
роба серця) і некоронарогенні (діабетична
кардіоміопатія) ураження серця.
Цукровий діабет є одним з основних
чинників ризику атеросклерозу та ішемічної
хвороби серця. Особливістю розвитку ате­
росклерозу при ЦД є його ранній початок,
значне ураження і важкий перебіг. Ішемічна
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
винної сечі. При ЦД концентрація глюкози
в сечі досягає 8 -1 0 %. Величина глюкозурії
найчастіше співпадає з величиною гіпер­
глікемії. Проте при тривалому перебігу ЦД,
виснаженні ф ерментів ниркових канальців
глюкозурія збільшується, а при захворюван­
нях нирок вона зменшується.
хвороба серця більше властива ЦД типу 2.
її важким проявом є інфаркт міокарда, який
при діабеті має атиповий, безбольовий про­
яв з високою летальністю.
Діабетична кардіоміопатія найчастіше
має місце у хворих діабетом типу 1 з ла­
більною течією, схильністю до кетоацидозу,
наявністю діабетичної мікроангіопатії і авто­
номної нейропатії серця.
Артеріальна гіпертензія зустрічається у
3 0 -6 5 % хворих ЦД, що обумовлене атеро­
склерозом, гіперінсулінемією, гіперосмоляр-
ністю, ожирінням, нефропатією. У хворих
ЦД типу 1 переважає симптоматична арте­
ріальна гіпертензія, обумовлена діабетич­
ною нефропатією. При ЦД типу 2 переважає
есенціальна артеріальна гіпертензія (гіпер­
тонічна хвороба). Артеріальна гіпертензія
при ЦД характеризується головним болем,
запамороченням, шумом у вухах, серцебит­
тям, болями в області серця.
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
Органи дихання. Специфічних ура­
жень бронхолегеневого апарату при ЦД не­
має. Проте ці хворі мають схильність до про­
студних інф екційно-алергічних захворювань
легенів. Морфологічним субстратом ура­
ження органів дихання при ЦД є діабетична
мікроангіопатія. Основним захворюванням
органів дихання при ЦД є туберкульоз, який
зустрічається у 4 -7 % хворих.
Органи травлення. У хворих ЦД ви­
являються ураження практично всіх відді­
лів шлунково-кишкового тракту. Ураження
стравоходу - стравохідна нейропатія - ви­
являється печією, дисфагією, іноді болями за
грудниною. Іноді спостерігається порушення
моторної функції шлунка, що виявляється
діабетичним гастропарезом. Часто у хворих
діабетом розвивається діабетична ентеропа­
тія, що є фрагментом автономної нейропатії.
Наслідком порушеного жирового обміну при
діабеті є діабетична гепатопатія, в основі якої
лежить стеатоз печінки або стеатогепатит,
що виявляється болями і тяжкістю в правому
підребер’ї, іноді іктеричністю. У кожного друго­
го пацієнта цукровим діабетом є зовнішньосе-
креторна недостатність підшлункової залози.
Органи сечовиділення. Ураження сечо­
вої системи спостерігається більше ніж у ПО­
ЛОВИНИ хворих діабетом. Специфічною для
діабету є діабетична нефропатія, про яку мова
піде далі. Одним із частих і неспецифічних ура­
жень органів сечовиділення є діабетична цис-
топатія як наслідок вісцеральної нейропатії.
Вона виявляється збільшенням об'єму сечово­
го міхура, затримкою сечі до 1000 мл. Інфекція
сечових шляхів у хворих діабетом виявляється
циститом, пієлоциститом, бактеріурією.
Діабет ичні дерматопатії патогене­
тично розділяються на три групи: 1) що ви­
никають унаслідок зниження захисної функції
шкіри (фурункули, карбункули, епідермофітії,
кандидози, панариції); 2) обумовлені пору­
Діагностика і діагностичні критерії
Д іагноз ЦД встановлю ється на підставі
скарг на спрагу, сухість в роті, значне се-
човиділення, втрату маси тіла при діабеті
447
шенням обміну речовин (свербіння шкіри,
ксантоматоз, каротинемія); 3) що виникли
унаслідок ураження судин і нервів (інсулінові
ліподистрофії, ліпоїдний некробіоз, претибі-
альні пігментні плями, діабетичний рубеоз).
Діабетична остеоартропатія. Голов­
ним проявом ураження кістково-суглобової
системи при цукровому діабеті є синдром
обмеженої рухливості суглобів (діабетична
хайропатія, контрактура Дюпюїтрена). Вона
виявляється двосторонніми згинальними
контрактурами суглобів кистей.
Важливим ураженням кісткового апара­
ту при діабеті є остеопороз Він виявляєть­
ся зменшенням щільності кісток і переважан­
ням їх резорбції. Ці зміни особливо характер­
ні для хворих цукровим діабетом з вираже­
ними діабетичними мікроангіопатіями.
Інтегрованим і специфічним ураженням
стоп у хворих діабетом є остеоартропатія,
що виникає внаслідок автономної нейропа­
тії, порушення процесів мікроциркуляції і ме­
таболізму, а також травм, переохолодження,
інфікування стопи. Вона нерідко ускладню­
ється остеопорозом, остеолізом, остеоскле­
розом, деф ормацією стопи.
К л ін іч н і п р о я в и ц у кр о в о го д іа б е ту
залежать від типу захворювання. ЦД типу 1
розвивається переважно у молодих, харак­
теризується гострим початком, лабільним
перебігом, схильністю до кетоацидозу, наяв­
ністю діабетичних мікроангіопатій, вираже­
ним зниженням інсуліносекреції.
Для ЦД типу 2 характерний поступовий
розвиток, випадкове виявлення переважно у
людей літнього віку з надмірною вагою, ста­
більний перебіг без схильності до кетоаци­
дозу, наявність захворювань серця і судин,
інсулінорезистентність і понижена інсуліно-
секреція. Для ЦД типу 2 характерні хронічні
інфекції шкіри, кандидозні вульвовагініти,
сверблячі дерматози, імпотенція (табл. 25.6).
типу 1 і частіш е надм ірну вагу при діабеті
типу 2, загальну слабкість, свербіння шкі-
ри і статевих органів, ф урункульоз, погане
448
загоювання ран, болі в ногах, зниження зору,
парестезії.
Загальновизнаним лабораторним показ­
ником діагностики ЦД є рівень глікемії. Для
визначення рівня глюкози крові використову­
ються методи, представлені в таблиці 25.7.
Група експертів ВООЗ рекомендує на­
ступні критерії діагностики цукрового діабету
(1999) (табл. 25.8).
Діагноз цукрового діабету встановлю­
ється на підставі визначення прямих показ­
ників вуглеводного обміну - глікемії і глюко­
зурії - на тлі характерних скарг і об’єктивних
симптомів (табл. 25.9)
Порушена толерантність до глюкози є
проміжною стадією між нормальним гомеоста­
зом глюкози і діабетом. Її критеріями є рівень
глікемії натщесерце до 6,1 ммоль/л, а через 2
години після навантаження 75 г глюкози 7 ,8 -
11.1 ммоль/л. Рівень глікованого гемоглобіну
у них в нормі або близький до норми.
Для встановлення порушеної толерант­
ності до глюкози застосовується глюкозото-
лерантний тест, основні показання до прове­
дення якого представлені в таблиці 25.10.
Методика і умови проведення глюкозото­
лерантного тесту представлені у табл. 25.11.
Провідні діабетологи Європи в 1999 р.
ввели поняття третьої категорії гіпергліке­
мії - «порушена глікемія натщесерце». її
критерії - рівень глікемії натщесерце 5 ,6 -
6.1 ммоль/л, а через 2 години після наванта­
ження (75 г глюкози) не більше 7,8 ммоль/л.
Окрім прямих методів, у діагностиці цук­
рового діабету використовують визначення
глікогемоглобіну, неспецифічних показників
(кетонові тіла крові і сечі, рівень лактату, пі-
рувату), гормонів острівців підшлункової за­
лози (інсулін, С-пептид, глюкагон), протеїну-
рії і мікроальбумінурії.
Гліковані протеїни - це білки з глюко­
зою, приєднаною до них неферментативним
шляхом. Вони точно відображають ступінь
порушення вуглеводного обміну і є основ­
ним показником якості компенсації цукро­
вого діабету. Вони відіграють провідну роль
у патогенезі діабетичних мікроангіопатій і
атерогенезі. Серед глікованих протеїнів най­
більше клінічне значення мають глікований
гемоглобін (глікогемоглобін) і фруктозамін.
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
Рівень глікованого гемоглобіну визна­
чають методом хроматографії, в т.ч. за допо­
могою спеціальних лабораторних апаратів.
Основною фракцією глікованого гемоглобіну
є НЬА1с. Його друга кетоамінна форма - ста­
більна і зберігається протягом усього періоду
життя еритроцита, що дає можливість рет­
роспективно судити про ступінь порушення
вуглеводного обміну за останні 90 діб. Рівень
глікованого гемоглобіну рекомендується до­
сліджувати кожні 3 місяці. Він має пряму ко­
реляцію з рівнем глікемії і тому може вико­
ристовуватися для контролю за лікуванням
хворих цукровим діабетом, а також для діа­
гностики захворювання. У нормі його рівень
нижче 6,1 %. Необхідно враховувати, що за­
вищувати показники глікогемоглобіну може
наявність лабільної форми НЬА1с (альдимі-
ну) і уремії. Занижені показники можуть бути
при гемоглобінопатіях, кровотечах, гемолізі.
Фруктозамін - це продукт глікування
білків плазми, в першу чергу альбуміну, пе­
ріод напівжиття якого 14 днів. Тому за його
рівнем можна судити про якість лікування
цукрового діабету за цей період, а також
використовувати для діагностики захво­
рювання. Рівень ф руктозаміну в нормі до
0,285 ммоль/л, а при цукровому діабеті -
вище за цей показник.
Глюкозурія з’являється в сечі здоро­
вої людини при підвищенні показників нир­
кового порогу, який відповідає рівню глікемії
8 ,8 -9 ммоль/л. Визначення кількості глюкози в
сечі проводиться за допомогою поляриметрич­
ного методу або індикаторної гест-смужки. Ці
методи виявляють від 0,1 до 5 % глюкози в
сечі. Діагностична цінність глюкозурії невели­
ка. Проте наявність навіть незначної кількості
глюкози в сечі є підставою для використання
точніших методів для підтвердження або ви­
ключення діагнозу цукрового діабету.
Кетонурія. При декомпенсації цукро­
вого діабету в сечі накопичуються кетонові
тіла: (В-оксимасляна, ацетооцтова кислоти і
ацетон. Слід зазначити, що кетонурія мож­
лива також при голодуванні, дієті з високим
вмістом жиру, алкогольній інтоксикації, ін­
фекційних захворюваннях. Визначення кето-
нурії проводять за допомогою індикаторних
смужок («Кетостікс», «Кето-діастікс» та ін.).
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 449

Таблиця 2 5 .6 . Клінічна х а р а к т е р и с т и к а ц у к р о в о го д іа б е т у ти п у 1 і ти п у 2

Ознаки Тип 1 Тип 2

Синоніми Інсулінозалежний Інсулінонезалежний

Поширеність 10-15% 85-90 %

Вік хворих до 35 років після 35 років

Маса тіла Понижена або Ожиріння у 60-80 %

нормальна

Початок хвороби Гострий Поступовий

Перебіг діабету Лабільний Стабільний, асимптоматичний

Нічний енурез Буває у дітей Відсутній

Спадкова схильність 40% 95 -1 0 0 %

Асоціація з гаплотипами HLA-B8, В15 Відсутня

Зв’язок з аутоімунними Частий Відсутній

захворюваннями

Антитіла до острівців підшлункової Визначаються Відсутні

залози

Вміст С-пептиду плазми Знижений або не У нормі або підвищений

визначається

Схильність до кетозу Виражена Не характерна

Наявність ангіопатій Мікроангіопатія Макроангіопатія

Чутливість до Висока Низька

препаратів інсуліну

Чутливість до цукрознижувальних Відсутній Висока

засобів - похідних сульфонілсечовини

Лікування Дієта, інсулінотерапія Дієта, пероральні

цукрознижувальні засоби,
інсулін

М ікроальбумінурія і протеїнурія ся як протеїнурія і відповідає вже клінічній

Екскреція білка з сечею буває трьох типів.
Нормоальбумінурія визначається і у здоро­
вих людей. Кількість білка при цьому не пе­
ревищує 15 мкг/хв або ЗО мг/добу. Екскреція
альбуміну в кількості 30-3 0 0 мг/добу розгля­
дається як мікроальбумінурія і відповідає по­
чатковій стадії діабетичної нефропатії. Екс­
креція білка понад 300 мг/добу розглядаєть­
стадії діабетичної нефропатії.
Імунореакт ивний інсулін у здорової
людини складає в середньому 5 -2 0 мкЕ/мл
натщесерце. Визначення необхідно прово­
дити у людей, які не приймають інсуліну.
С-пепт ид є зв’язуючим пептидом між
А- і В- ланцюжками інсуліну. Він виділяється
разом з інсуліном, і визначення його кількості
450 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 25.7. Методи визначення глікемії

• Визначення вмісту глюкози крові без редукованих речовин (глюкозооксидазним,

ортотолуїдиновим методом Сомоджі - Нельсона) У здорових людей рівень глікемії
натщесерце згідно з цими методиками складає 3,3-5,5 ммоль/л, а протягом доби
коливається від 4 до 8 -9 ммоль/л.
• Апаратні методи визначення глікемії за допомогою стаціонарної фотометрії або
портативних глюкометрів («Медісенсе», «Глюкокард», «Ван Тач», «Глюкофот» і ін.).
Вказані методи дають можливість швидко отримувати результати протягом від 15
секунд до 1-2 хвилин

Таблиця 25.8. К р и т е р ії д іа гн о с т и к и ц у к р о в о го д іа б е т у
і ін ш и х к а т е г о р ій гіп е р гл іке м ії (ВО О З, 1999)

Концентрація глюкози, ммоль/л (міліграм %)

Діагноз Цілісна кров Плазма

Венозна Капілярна Венозна Капілярна

— ---------------- -і
Цукровий діабет: >6,1 (> 110) >6,1 (> 110) > 7 (> 126) > 7 (> 126)
Натщесерце

Через 2 години після > 10 (> 180) >11,1 (>200) > 11,1 (>200) >12.2 (220)
навантаження глюкозою (75 г)

Порушена толерантність до <6,1 (<110) <6,1 (<110) <7 (<126) <7 (<126)
глюкози: Натщесерце

Через 2 години після 6,7-10 7,8-11,1 7,8-11,1 8,9-12,2

навантаження глюкозою (75 г) (120-180) (140-200) (140-200) (160-220)

Порушена глікемія 5,6-6,1 5,6-6,1 6,1-7 6,1-7

натщесерце (100-110) (100-110) (110-126) (110-126)

Таблица 25.9. Д іа гн о з ц у к р о в о го д іа б е т у

Рівень глюкози капілярної крові:

• Натщесерце 6,1 ммоль/л і більше за умови попереднього голодування 8-12 годин
• Випадкове дослідження цукру крові протягом доби виявляє результат більше
11,1 ммоль/л
• Концентрація глюкози капілярної крові через 2 години після перорального прийому 75 г
глюкози більше 11,1 ммоль/л. Рекомендують аналіз повторити 2 -3 рази.

дає непряму можливість оцінити секрецію ін­ його визначають за допомогою радіоімуно-
суліну. С-пептид можна використовувати для логічних тест-наборів. Рівень С-пептиду при
визначення типу цукрового діабету. У нормі ЦД типу 1 понижений, а при діабеті типу 2 -
вміст С-пептиду складає 1 -2,8 нмоль/мл, нормальний або підвищений.
г . зділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 451

Таблица 2 5 . 1 0 О сн о в н і п о к а з а н н я для п р о в е д е н н я
гл ю ко зо то л е р а н тн о го т е с т у

• Наявність цукрового діабету у родичів

• Надлишкова маса тіла
• Наявність в анамнезі у жінок народження мертвих дітей або дітей вагою більше 4,5 кг
• Гіпертензія і гіперліпідемія
• Глюкозурія вагітних, патологічна вагітність і пологи
• Наявність випадкової гіперглікемії (до 9,9 ммоль/л) після їди
• Реактивна гіпоглікемія
• Хронічні інфекції, дерматопатії, ретинопатія, нейропатія невідомої етіології.

Таблица 2 5 .1 1 . М е т о д и к а і ум о в и п р о в е д е н н я гл ю к о зо то л е р а н тн о го т е с т у

• Протягом трьох днів до проведення тесту дотримуються звичайного режиму харчування

та фізичного навантаження, відміняють лікарські препарати, що впливають на рівень
глікемії
• Пробу рекомендують проводити після 10-14 годин голодування
• Після визначення рівня глікемії досліджуваний приймає натщесерце 75 г сухої речовини
глюкози, розчиненої у 250-300 мл води протягом 2 -5 хв. Повторне дослідження рівня
глікемії проводять через 2 години
• Під час проведення тесту досліджуваний повинен бути спокійним, забороняється
куріння та фізичні навантаження.

Лікування цукрового діабету

Головною метою лікування цукрового
діабету є забезпечення хворому належної
якості життя і благополучного прогнозу. В
основі цих результатів лежить максималь­
на компенсація (нормалізація) порушеного
обміну речовин: вуглеводів (нормоглікемія,
аглюкозурія, нормальні показники гліковано­
го гемоглобіну), жирів (нормоліпідемія), біл­
ків і мінералів.
Підходи до терапії цукрового діабету
типу 1 і типу 2 мають свої особливості, за­
лежні від характеру перебігу захворювання.
Ведучі діабетологи світу розробили критерії
компенсації (контролю) діабету типу 1 (1998)
(таб. 25.12).
Вищенаведені показники контролю інсу-
лінозалежного цукрового діабету є основни­
ми, і в процесі лікування їх необхідно строго
дотримуватися. Проте навіть провідні цен­
три з лікування цукрового діабету не завжди
можуть домогтися вказаних результатів у
100 % хворих.
Повна компенсація обміну речовин дає
можливість забезпечити нормальний ріст і
розвиток дітей, хворих на цукровий діабет,
попередити розвиток гострих і хронічних
ускладнень діабету, зберегти або віднови­
ти працездатність хворих, нормалізувати їх
масу тіла.
Є чіткий зв'язок між якістю метаболічно­
го контролю цукрового діабету і станом ком­
пенсації з розвитком, вираженістю і швидкіс­
тю прогресування діабетичних ангіо- і нейро-
патій, що визначають як якість життя хворих,
так і його тривалість. Метою компенсації діа ­
бету є не тільки підтримка рівня глікемії не
вище 9 ммоль/л, але й недопущення падіння
рівня глюкози нижче 3,3 ммоль/л.
452 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Т абл иц я 2 5 .1 2 . К р и т е р ії к о м п е н с а ц ії ц у к р о в о го д іа б е т у ти п у 1
(Є в р о п е й с ь к а гр у п а по д іа б е т у ти п у 1, 1998)

Адекватний Неадекватний
Показники Здорові
контроль контроль

Глюкоза (ммоль/л)

Натщесерце 4.0—5.0 5.1-6.5 >6.5

Після прийому їжі 4.0-7.5 7.6-9.0 > 9.0

Перед сном 4.0—5.0 6.0-7.5 >7.5

Глікований гемоглобін (%) <6.1 6.2-7.5 > 7 .5

Об'єктивним довгостроковим показни­ Узагальнені критерії компенсації цукро­

ком ступеня компенсації цукрового діабету
є глікований гемоглобін (глікогемоглобін,
НЬА1с). У нормі вміст НЬА1 с складає 4 -6 %
від загального рівня гемоглобіну. Рівень глі­
кованого гемоглобіну свідчить про ступінь
компенсації цукрового діабету. Кореляція
показників глікованого гемоглобіну з се­
редніми рівнями глюкози представлена у
табл. 25.13.
вого діабету типу 2, рекомендовані міжнарод­
ними експертами, наведені у табл. 25.14.
Як видно з таблиці 25.14, крите ріїв компен­
сації ЦД типу 2 значно більше. Це пов’язано з
тим, що на фоні інсулінонезапежного діабету
інтенсивно розвиваються атеросклероз, іше­
мічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія,
ожиріння. Тому підходи до лікування ЦД типу
2 повинні бути багатофакторними.

Т аблиця 2 5 .1 3 . З а л е ж н іс т ь рівня гл іко ван ого ге м о гл о б ін у

від с е р е д н ь о го п о к а з н и к а глю кози крові

Глікемія ммоль/л 4,5 10 12 14 17 19

НЬА1с % 5 9 10 11 12

Дієт от ерапія. Основним методом лі­
кування цукрового діабету є дієтотерапія.
Вона - головний компонент кваліф іковано­
го лікування. При використанні дієтотерапії
при ЦД необхідно дотримуватися принципів,
представлених у табл. 25.15.
Фізіологічна дієтотерапія при ЦД забез­
печується сучасним співвідношенням хар­
чового раціону, %: білки / жири / вуглеводи
= 16 : 24 : 60. Білки рекомендується вживати
з розрахунку 1 -1 ,5 г на 1 кг маси тіла (при
цьому дітям і годуючим матерям 2 .5 -4 г,
при діабетичній нефропатії 0 ,6 -0 ,7 г); жири
0,7 5 -1 ,5 г; вуглеводи 4 ,5 -5 г, а при надмірній
масі тіла 2 -2 ,5 г.
Потреба в білках задовольняється ри­
бою, нежирними сортами м'яса, яйцями, мо­
лочними продуктами, нежирними сортами
сиру. Ж ири поповнюються вершковим мас­
лом і рослинними оліями, а вуглеводи — за
рахунок хліба, круп, картоплі, овочів, фрук­
тів, кисломолочних продуктів.
Дієтотерапія має певні особливості
при різних типах цукрового діабету. При ЦД
 зділ 25 Цукровий діабет і його ускладнення 453

Таблиця 25 .14 . К р и т е р ії к о м п е н с а ц ії ц у к р о в о го д іа б е т у т и п у 2
(М іж н а р о д н а гр у п а , 1999)

Компенсація
Показники
Хороша Задовільна Погана

"лікемія, моль/л:
-атщесерце 4,4-6,1 6,2-7,8 > 7 ,8
■■еля прийому їжі 5,5-8,0 8,1-10,0 > 10,0

“ лікований гемоглобін ( %) < 6,5 6,5-7,5 > 7,5

Загальний холестерин, ммоль/л < 4,8 4,8-6,0 > 6 ,0

“ ригліцериди, ммоль/л < 1,7 1,7-2,2 >2,2

-декс маси тіла, кг/м2

-оловіки <25 25-27 > 27
-ІН К И <24 24-25 >25

-ртеріальний тиск, мм рт.ст.

систолічний < 120 120-140 > 140
д астолічний <80 80-90 >90

Таблиця 25.1 5 П р ин цип и д іє т о т е р а п ії при ц у к р о в о м у д іа б е т і

• Фізіологічне, збалансоване співвідношення основних інгредієнтівхарчового раціону.

• Енергетична цінність дієти повинна бути адекватною енерговитратам з урахуванням
«ідеальної» маси тіла, статі, віку, професії.
• Обмеження рафінованих вуглеводів і заміна їх сучасними цукрозамінниками.
• Створення стабільного режиму фізичної активності і харчування.
• Достатнє вживання харчових волокон, мікроелементів, вітамінів.
• Обмеження жирів тваринного походження

~ипу 1 добова енергетична цінність їжі пови-
- і а бути сталою, такою, щоб забезпечува-
"и нормалізацію маси тіла, співвідношення
ссновних компонентів і часу вживання їжі.
-е об хід но також передбачати вживання вуг­
леводів перед фізичним навантаженням.
При ЦД типу 2 з надмірною масою тіла
діє та повинна бути гіпокалорійною з обмежен­
ням жирів тваринного походження. Допуска­
ються певні відхилення у добовій енергетич-
- й цінності і співвідношенні інгредієнтів ЇЖ І.
Розрахунок добових енергетичних ви­
трат проводять за допомогою «правила ві­
сімки»: в умовах основного обміну енергови-
трати складають 24 ккал/кг (8 * 3), при легкій
фізичній активності - 32 ккал/кг (8 * 4), се­
редній фізичній активності - 40 ккал/кг (8 * 5)
і важкій - 48 ккал/кг (8 * 6).
Відомо, що 1 г білків і 1 г вуглеводів в
процесі обміну утворюють по 4,1 ккал тепла,
а 1 г жирів - 9,3 ккал. Добова енергетична
цінність їжі розраховується за формулою:
Добова енергетична цінність (ккал) =
Енергетична втрата (ккал/кг) х «Ідеальна»
маса тіла (кг)
Для спрощеного розрахунку калоражу
їжі в амбулаторних умовах і взаємозаміни
харчових продуктів введена система хлібних
одиниць (ХО). Одна ХО містить 12 г вуглево­
дів і 1,25 г білків. Вона міститься у 20 г білого
454 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

хліба. З урахуванням наявності баластних ХО визначає орієнтовну потребу у вуглево-

речовин у продуктах харчування одна «чис- дах на кожен прийом їжі і взаємозамінність
та» ХО дорівнює 10 г вуглеводів. Система продуктів (табл. 25.16 і 25.17).

Т аблиця 2 5 .1 6 . Розподіл Х О відповідно д о д о б о в о ї е н е р г е т и ч н о ї п о т р е б и

Вид енергетичної ДІЯЛЬНОСТІ

Прийом їжі Ожиріння
Середнє Важка фізична
Легка праця
навантаження праця

1-й сніданок 2 4 5 -6 1-2

2-й сніданок 2 2 3 1

Обід 4 5 6 -8 2-3

Полудень 1 2 2 -3 1

Вечеря 2 3 5 1-2

Пізня вечеря 1 1 2 -

Всього 12 17 23-27 6 -9

Таблиця 2 5 .1 7 . Еквівалент п р о д у ктів , щ о від п о від ає 1 Х О

Продукти Об'єм Маса, г Енергетична цінність (ккал)

Хліб житній 1 шматочок 25 50

Хліб білий 1 шматочок 20 60

Макарони 2 столові ложки 45 55

Каша (гречана, вівсяна, 2 столові ложки 50 251

рисова, пшенична)

Молоко знежирене 1 стакан 250 70

Картопля 200 50

Капуста 450 65

Огірки 350 50

Помідори 250 45

Банани половинка 90 50

Г п іке м іч н и й ін д е кс - це відношення ментарною кривою для глюкози або білого

площі під посталіментарною глікемічною хліба. Крива відображає ступінь підвищення
кривою харчового продукту до площі під алі- посталіментарної глікемії для певного харчо-
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 455

вого продукту порівняно з глюкозою. З цією
метою для визначення глікемічного індексу
проводять тригодинний глікемічний профіль
після прийому 50 г досліджуваного харчово­
го продукту, а потім повторюють таку ж про­
бу з 50 г глюкози або білого хліба (еталон) і
порівнюють їх (табл. 25.18).
Різні продукти мають різний глікемічний
індекс, який відображає динаміку рівня гліке­
мії після вживання того чи іншого харчового
продукту (табл. 25.19). Для розрахунку дози
інсуліну необхідно враховувати цей показ­
ник, який свідчить про гіперглікемізуючий
ефект того чи іншого продукту.

Таблиця 2 5 .1 8. Р о з р а х у н о к гл ікем іч н о го ін д е к с у

Площа під кривою глюкози крові досліджуваного продукту

х 100 %
Площа під кривою глюкози крові еталону

Таблиця 25.19. Групи п р о д у ктів , поділені за величиною

гл ікем іч но го ін д е к с у

Глікемічний
Продукти
индекс, %

Цукор, мед, кока-кола, пепсі-кола, картопляне пюре, печена картопля 90-100

Хліб білий, змішаний, печиво, рис, крохмаль, бісквіт, торти 70-90

Вівсяні пластівці, кукурудза, банани, картопля відварна, хліб з висівками або житній 50-70

Молоко, кефір, йогурти, фрукти, макарони, боби, морозиво 30-50

Фруктоза, чечевиця, соя, городня зелень, горіхи До ЗО

Значнійчастиніхворихцукровимдіабетом, потребу в солодкому, можна рекомендувати

для того щоб вони не відчували себе ущем- цукрозамінники, які поділяють на 2 основних
леними і могли задовольнити свою природну групи: калорійні і безкалорійні (табл. 25.20)

Таблиця 25.20. Види ц у кр о за м ін н и х ів

Калорійні підсолоджувані (дають по 4 ккал/r продукту, їх необхідно враховувати в дієтах,

направлених на зниження маси тіла із-за можливого впливу на рівень глюкози крові):
• Ксиліт
• Сорбіт
• Фруктоза
Безкалорійні підсолоджувані (не впливають на рівень глюкози):
• Сахарин
• Аспартам
• Цикломат
• Ацесульфам
• Стевіозид
456
К с и л іт має коефіцієнт солодкості 0.9 по
відношенню до сахарози і рекомендується в
дозі 0,5 г/кг, що складає 3 0 -3 5 г на добу. Він
має жовчогінну, антикетогенну і послаблюю­
чу дію. Ксиліт може накопичуватися у нерво­
вій тканині, тому його слід приймати на тлі
компенсованого діабету.
С о р б іт має коефіцієнт солодкості 0,5
сахарози. Він рекомендується в дозі до ЗО г
на добу, має антикетогенну, жовчогінну дію.
У великих дозах може сприяти підвищенню
в крові молочної кислоти.
Коефіцієнт солодкості для ф р у кто зи
1,5 г, вона рекомендується для прийому по
30—40 г в добу. Вона має антикетогенну дію,
знижує рівень глюкозаміногліканів, сприяє
синтезу глікогену, зменшує частоту гіпоглі­
кемій. При передозуванні калорійні підсо­
лоджувані можуть спричиняти диспепсичні
явища.
Із некалорійних, синтетичних цукро-
замінників найширше використовується
аспартам (метиловий ефір І_-аспартил-І_-
ф енілаланіну). За ступенем солодкості ас­
партам у 200 разів перевершує сахарозу і
не має побічних дій. Рекомендується для
застосування по 20 мг/кг маси на добу хво­
рим цукровим діабетом, вагітним, годуючим
жінкам і дітям.
Цукрозамінники не представляють особ­
ливої цінності для хворих цукровим діабетом,
тому в принципі без них можна обходитися.
Харчові волокна - частинки рослинної
їжі, які не піддаються впливу харчових ф ер­
ментів і не всмоктуються в органах травлен­
ня. Вони входять до складу продуктів харчу­
вання, мають гіпоглікемізуючий, гіполіпіде-
мічний ефект, чим сприяють втраті ваги (за
рахунок гальмування всмоктування глюкози
та ліпідів у кишечнику). Крім того, харчові во­
локна зменшують секрецію інтестинальних
гормонів, зменшують потребу в інсуліні, зни­
жують засвоюваність енергії раціону, підтри­
мують відчуття насичення.
Харчові волокна поділяються на дві
групи: 1) водонерозчинні, або істинні (целю­
лоза, лігнін), що прискорюють проходження
їжі по харчовому каналу; 2) водорозчинні
полісахариди (пектин, гумі, камеді, слизи)
уповільнюють проходження їжі, обволікають
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
харчові речовини, зменшують доступ до них
травних ферментів
Харчові волокна містяться у хлібі та про­
дуктах переробки хлібних злаків (темному,
непросіяному борошні, грубих або обробле­
них висівках, вівсяній крупі, житньому бо­
рошні), яблуках, смаженій картоплі, капусті,
вареній моркві, ріпі, консервованому горосі.
Особливо багаті на клітковину висівки, квасо­
ля, горіхи, фініки, полуниці, смородина, ма­
лина, інжир, горобина, чорнослив, курага, ро­
дзинки, гарбуз, щавель, айва, лимон, гриби.
Доза харчових волокон для хворих цук­
ровим діабетом складає 30—40 г на добу. Ре­
комендується, щоб харчові волокна на 51 %
складалися з овочів, на 40 % - із зернових
продуктів і на 9 % - з фруктів, ягід, грибів.
Д озоване ф ізичне навант аження сти­
мулює засвоєння глюкози, зменшує потребу
в інсуліні, покращує мікроциркуляцію, зни­
жує масу тіла. Систематичні фізичні вправи
підвищують толерантність до вуглеводів,
дозволяють зменшиюти дозу цукрознижу­
вальних препаратів. Фізичні навантаження
повинні контролюватися станом серцево-
судинної системи і рівнем глікемії. Основні
правила для призначення ф ізичних наванта­
жень представлені у таблиці 25.21.
Необхідно пам'ятати, що фізичне наван­
таження зменшує утилізацію кетонових тіл,
тому за наявності кетоацидозу необхідна ін­
тенсивна інсулінотерапія.
Ін’єкцію інсуліну необхідно робити не піз­
ніше 1 год. до занять. Перед навантаженням
дозу короткого інсуліну необхідно зменшити.
На час тривалого фізичного навантаження
(робота на городі, в саду, катання на лижах,
ковзанах) дозу інсуліну рекомендується по­
низити на 1/3 і проводити глікемічний конт­
роль. Необхідно пам'ятати, що ризик розви­
тку гіпоглікемії зберігається в подальші 2 4 -2 8
годин, що вимагає ретельного глікемічного
контролю і зниження дози інсуліну.
Фізичні навантаження вважаються адек­
ватними, якщо самопочуття хворих і показ­
ники, що характеризують стан компенсації
цукрового діабету, поліпшуються.
Основні механізми і методи ф армако­
т ерапії цукрового діабет у представлені
на рис. 25.2.
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 457

Т аблиця 2 5 .2 1 О с н о в н і п р а в и л а для п р и зн а ч е н н я ф ізи ч н и х

н а в а н т а ж е н ь при ц у к р о в о м у д іа б е т і

• Визначення інтенсивності і тривалості навантаження.

• Кращий час для фізичних навантажень - час після сніданку з 10 до 13 годин. При собі
необхідно мати легкозасвоювані вуглеводи (сік, цукерки, цукор, шоколад, інші солодощі)
на випадок непередбаченої гіпоглікемії.
• Під впливом фізичного навантаження необхідно корегувати дозу інсуліну.
• Перед початком дозованого фізичного навантаження необхідно визначити рівень
глікемії і наявність кетонурії.
• Фізичні вправи проводять при рівні глікемії в межах 6-13 ммоль/л.
• При зниженні рівня глікемії нижче 6 ммоль/л необхідно приймати їжу перед вправами, а
при рівні глікемії понад 13 ммоль/л необхідна корекція дози цукрознижувальних препаратів.

Лікування: Підшлункова
Бігуаніди залоза
Тіазолідиндіони
О
Підвищення Зниження Лікування:
продукції секреції препарати
глюкози інсуліну сульфанілсечовини
Печінка
інсулін
аналоги інсуліну
Гіперглікемія репаглінід
Кишка Лікуваннй?тегл'н'Д
фіз. активність
бігуаніди
Посилення тіазолідиндіони
Зниження
абсорбції
периферичного
глюкози
споживання глюкози
Лікування:
Харчування
Інгібітори альфа-глюкозидази

Рис. 25.2. Механізми і методи ф ар м ако тер ап ії цукрового діабету

П ероральні цукрознижувальні препарати

Пероральні цукрознижувальні пре­
парат и застосовуються переважно для лі­
кування цукрового діабету 2 типу. Сьогодні
виділяють 5 груп гіпоглікемізуючих препара­
тів (табл. 25.22).
Препарат и сульфонілсечовини. Ме­
ханізм їх дії зводиться до трьох основних на­
прямів: панкреатична гіпоглікемічна дія, по-
запанкреатичний ефект і позапанкреатична
негіпоглікемічна дія.
П анкреатична гіпоглікем ічна дія на­
правлена на стим улю вання екзоцитозу
інсуліну інсуліноцитам и підш лункової за­
лози і посилення чутливості інсуліноцитів
458 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 2 5.22 . Пероральні цукрознижувальні засоби

Препарати групи супьфонілсечовини:

• І генерація:
• Ацетогексамід
• Толбутамід
• Толазамід
• Хлорпропамід
• і І генерація:
• Глібенкламід (Манініл)
• Гліпізид (Мінідіаб)
• Гліквідон (Глюренорм)
• Гліклазид (Діабетон)
• Глімепірид (Амарил)
Постпрандіальні стимулятори секреції інсуліну:
• Аналоги меглітиніду:
• Репаглінід (Новонорм)
• Похідні фенілаланіну;
• Натеглінід (Старлікс)
Бігуаніди
• Метформін (Сіофор)
Тіазолідиндіони:
• Розиглітазон (Авандія)
• Піоглітазон
Препарати, що уповільнюють всмоктування вуглеводів:
• Акарбоза (Глюкобай)
• Міглітол

до виділення інсуліну у відповідь на глюкозу. казання і протипоказання для призначення

Цей вид гіпоглікемічної дії сульфонамідів є
провідним. Позапанкреатичні гіпоглікемічні
еф екти препаратів сульфонілсечовини опо­
середковують, через збільшення кількості
рецепторів до інсуліну, посилення транспор­
ту глюкози всередині клітин, підвищення
синтезу глікогену, нормалізацію спорідне­
ності рецепторів до інсуліну, зменшення за­
хоплення інсуліну в печінці, гальмування се­
креції інсуліну.
Позапанкреатична негіпоглікемічна дія
виявляється впливом на рецептори до суль­
ф онамідів SUR2 в кардіоміоцитах, інгібуван­
ням кардіопротекторного механізму.
Вона виявляється також діуретичною
або антидіуретичною дією, зниженням гіпер-
агрегаціїі гіперадгезивності тромбоцитів. По­
препаратів сульфонілсечовини сф ормульо­
вані у табл. 25.23. Похідні сульфонілсечови­
ни поділяють на препарати І і II генерації (по­
коління). Препарати І генерації використову­
ються мало (всього 2 -5 % хворих цукровим
діабетом 2 типу).
Препарати сульфонілсечовини II гене­
рації ефективніші, малотоксичні, краще пе­
реносяться, а тому широко використовують­
ся у клінічній практиці.
До препаратів сульфонамідів II поколін­
ня відносять глібенкламід, гліпізид (мінідіаб),
гліквідон (глюренорм), гліклазид (діабетон),
глімепірид (амарил).
Пост прандіальні стимулят ори се­
кр ец ії інсуліну. До них належить похідна
карбамоїлбензойної кислоти, аналог мети-
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
Таблиця 2 5.23. П о ка за н н я і п р о ти п о к а з а н н я для п р и зн а ч е н н я
п р е п а р а т ів сул ь ф о н іл с е ч о в и н и
Показання:
• Цукровий діабет 2 типу у віці понад 35 років, при нормальній або підвищеній масі тіла
хворого, відсутність ефекту від дієтотерапії, тривалість хвороби до 15 років, відсутність в
анамнезі інсулінотерапії
Протипоказання:
• Цукровий діабет 1 типу
• Цукровий діабет вагітних
• Діабетичний кетоацидоз
• Діабетична нефропатія
• Трофічні виразки, гангрена
• Хірургічні втручання
• Інфекційні захворювання
• Період лактації
глініду - репаглінід (новонорм), а також по­
хідна ф енілаланіну - натеглінід (старлікс).
Бігуаніди. Нині з бігуанідів застосову­
ється два препарати: метф ормін і буфор-
мін. Ц укрознижувальна дія метф орміну
виявляється за рахунок зниження інсулі­
норезистентності, збільш ення утилізації
глюкози м’язами, печінкою і жировою тка­
ниною, гальмування глю конеогенезу в пе­
чінці і адсорбції глюкози і жирних кислот у
кишечнику.
Основними показаннями для застосу­
вання бігуанідів є ЦД типу 2 з ожирінням,
інсулінорезистентність, алергія до похідних
сульфонілсечовини, інсуліну. Протипоказан­
нями до призначення бігуанідів є кетоаци­
доз, наявність важких супутніх захворювань
внутрішніх органів.
Метформін (сіофор) призначається у
вигляді монотерапії або в комбінації з суль-
ф онамідами чи інсуліном по 1 таблетці (500
або 850 мг) під час прийому їжі 2 -3 рази на
добу. М аксимальна терапевтична доза скла­
дає 2 ,5 -3 г.
Тіазолідиндіони. Це новий клас перо-
ральних антидіабетичних засобів, які зни­
жують інсулінорезистентність шляхом по­
ліпшення периф еричної утилізації глюкози,
459
підвищ ення чутливості тканин до інсуліну.
Вони виступаю ть як агоністи рецепторів
PPARy (у-рецептор активування перокси-
сом альної проліф ерації), які відіграють
важливу роль у д ії інсуліну в жировій тка­
нині, скелетних м’язах і печінці. Це призво­
дить до збільш ення надходження в клітини
глюкози. При цьому підвищ ується секреція
інсуліну.
Основними показаннями до призначен­
ня тіазолідиндіонів є цукровий діабет 2 типу
середньої тяжкості шляхом монотерапії або
в комбінації з бігуанідами або сульфонаміда-
ми для потенціювання їх дії. Протипоказан­
нями для цієї групи препаратів є діабетичний
кетоацидоз, захворювання печінки, серцева
недостатність.
Препарат розиглітазон випускається
в таблетках по 0,002, 0,004 і 0,008 г. М акси­
мальна добова доза 0,008 г. Препарат засто­
совується 1 -2 рази на день незалежно від
прийому їжі. Препарат піоглітазон випуска­
ється в таблетках по 0,015, 0,030 і 0, 045 г.
Максимальна добова доза 0,045 г. Його слід
приймати 1 раз на день незалежно від при­
йому їжі.
Препарат и, що уповільню ю т ь
всмоктування вуглеводів. Найбільш відо­
460
мим препаратом групи є акарбоза. Це син­
тетичний псевдополісахарид, який інгібує
альфа-глюкозидазу групи ф ерментів тонкої
кишки, що гідролізують олігосахариди і полі­
сахариди в період травлення і цим уповіль­
нюють всмоктування глюкози. Конкурентне
інгібування альфа-глюкозидази акарбозою
призводить до згладжування постпрандіаль-
ної (аліментарної) глікемії.
Показаннями до застосування акар-
бози є ЦД 2-го типу у вигляді монотерапії
при неефективності дієтотерапії і ф ізичних
вправ або в комбінації з іншими перораль-
ними цукрознижувальними препаратами чи
інсуліном при значних коливаннях глікемії.
Можливе використання акарбози у хворих
ЦД 1 типу старше 18 років.
Протипоказаннями допризначення акар­
бози є захворювання кишок з порушенням
травлення і всмоктування, хронічна ниркова
недостатність. Акарбоза випускається в таб­
летках по 0,05 і 0,1 г. Максимальна добова
доза 0,6 г. Препарат призначається 3 рази
на день на початку або під час їжі.
Інші препарати цієї групи - міглітол і
гуар-гум - використовуються рідше.
Профілактичне лікування цукрового діа ­
бету починається із стадії предіабету (чинни­
ків ризику), порушеної глікемії натщесерце,
порушеної толерантності до глюкози і мета­
болічного синдрому. На цій стадії рекоменду­
ються дієтотерапія, фізичні вправи, метфор­
мін і частково тіазолідиндіони. За наявності
клінічного діабету показано застосування
препаратів, що стимулюють секрецію інсу­
ліну (похідні сульфонілсечовини, глініди). З
розвитком інсулінової недостатності показа­
на інсулінотерапія.
На 34-му щорічному М іжнародному Кон­
гресі Європейської А соціації з вивчення цук­
рового діабету (Барселона, 1998) були пові­
домлені результати UKPDS (United Kingdom
Prospective Diabetes Study) довгостроко­
вого дослідження, яке проводилося у 23-х
лікувальних центрах Великої Британії про­
тягом 20 років. Основним завданням до­
слідження було з'ясування ролі компенсації
цукрового діабету типу 2 і попередження
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
його ускладнень, а також того, чи мають різ­
ні види терапії (похідні сульфонілсечовини,
метформін або інсулін) які-небудь переваги
один перед одним у прогнозі хворих цукро­
вим діабетом типу 2. Під спостереженням
дослідників перебували 5102 хворих цукро­
вим діабетом 2 типу. Перші три місяці хворі
перебували на дієтотерапії. При цьому по­
казники глікемії у 95 % залишалися високи­
ми. У подальшому 1138 хворих отримували
традиційну терапію і фізичні навантаження,
а 2729 - інтенсивну терапію глібенкламі-
дом, хлорпропамідом (1573 чоловік) або
інсуліном (1156 чоловік). Хворі з надмірною
масою тіла отримували метф ормін (342 чо­
ловіка).
Аналіз UKPDS - дослідження довели
пряму залежність між рівнем глікованого
гемоглобіну і ризиком розвитку ускладнень.
Зниження рівня НЬА1с на 1 % дозволило
понизити розвиток всіх ускладнень на 21 %,
зокрема, катаракти - на 24 %, ретинопатії
і нефропатії - на 21 %, інф аркту міокар­
да на 16 %, інсульту на 15 %. Смертність,
пов'язана з цукровим діабетом, зменшилася
на 25 %, а загальна смертність - на 17 %.
Дослідження показало, що інтенсивна тера­
пія понизила частоту ускладнень незалежно
від виду використовуваного цукрознижу­
вального препарату. Дане дослідження під­
твердило прогресуючий характер цукрового
діабету 2 типу.
Для підтримки адекватного контролю
хворих часто доводилося замінювати перо­
ральні цукрознижувальні препарати на інсу-
лінотерапію. Так, від початку дослідження
інсулінотерапію отримували 40 % хворих, а
через 1 0 -1 5 років їх кількість збільшилася
до 70 %.
Інтенсивну терапію хворих цукровим
діабетом 2 типу з використанням перораль-
них цукрознижувальних препаратів, їх ком­
бінацій з різним механізмом д ії та інсуліном
слід починати якомога раніше для досягнен­
ня головної мети - компенсації діабету з по­
казниками НЬА1с не вище 7 %.
Алгоритм лікування хворих цукровим
діабетом 2 типу див. на рис. 25.3.
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 461

Зміна способу життя і харчування + метформін

¥-------------------------
Ні НЬА1с>7% -► Так

Додавання препарату
Додавання базального Додавання глітазону -
сульфонілсечовини -
інсуліну - найефективніше немає гіпоглікемії
найдоступніше

І І
Ні HbA1cS7% Ні _ ч : НЬА1с>7% Ні

\ ~
' Так Так
L * __
___ _
Інтенсивна
і >5 Додавання
Додавання Додавання
інсулінотерапія базального
глітазону препаратів
інсуліну
сульфонілсечовини

\
Ні НЬА1с>7%
і ні ч* НЬА1с>7%

І
Так

І
Інтенсивна інсулінотерапія в комбінації з Додавання базального інсуліну або
метформіном і гпітазоном інтенсивна інсулінотерапія

Рис. 25.3. Алгоритм лікування хворих цукровим діабетом 2 типу

(Консенсус Американської Діабетичної Асоціації і Європейської
Асоціації з вивчення цукрового діабету, 2006)

Інсулінотерапія
Інсулін є гормональним препаратом
білкового походження. Багатьох років дж е­
релом промислового виробництва інсуліну
були підшлункові залози свиней і великої ро­
гатої худоби. Нині використовується біосин-
тетичний (рекомбінантний) метод виробни­
цтва людського інсуліну. Технологія генноін-
женерного виробництва інсуліну передбачає
використання генома людини, мавпи або
кишкової палички. Препарати людського ін­
суліну в реалізації складають близько 94 %,
тоді як препарати тваринного походження -
всього 6 %. Використання інсулінів різного
походження показало, що істотних клінічних
відмінностей між людським інсуліном і ви­
сокоякісним монокомпонентним свинячим
інсуліном немає.
З метою створення оптимального фар-
макокінетичного профілю введеного інсулі­
ну, який би відповідав ф ізіологічним ритмам
секреції гормону людини, розробляються
так звані аналоги інсуліну. Багато фарма-
462 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

цевтичних фірм домагаються цього шляхом інсулін - єдиний гормон, що знижує рі-
точкового мутагенезу окремих амінокислот, вень глюкози в крові. Його вплив на метабо-
що міняє властивості молекули інсуліну. лізм представлений у табл. 25.24.

Таблиця 2 5.24. Вплив інсуліну на ллетаболізм

• Стимуляції перетворення глюкози в глікоген у печінці

• Підвищення захоплення і утилізації глюкози м'язовою і жировою тканиною
• Пригнічення утворення глюкози з жирів і білків у печінці
• Підвищення синтезу білка і ліпідів, гальмування їх розпаду

Інсулін здійснює свій ефект шляхом
зв'язування зі специфічним рецептором. Пе­
ренесення глюкози в клітину здійснюється
спеціальним білком-переносником ГЛЮТ 4
за участю інсуліну.
Сьогодні у світі налічується понад 200
комерційних препаратів інсуліну. Вони відріз­
няються між собою клініко-фармакологічними
характеристиками, тривалістю дії, ступенем
очищення. Близько 85 % препаратів інсуліну
виробляється провідними фармацевтични­
ми компаніями світу: Елай Ліллі (США), Ново
Нордиск (Данія), Санофі Авентіс (Франція).
Якість інсуліну залежить від його вигляду і від
ступеня очищення, яке виражається в ppm
(particles per million) - кількості частинок домі­
шок на 1 млн частинок інсуліну. Сучасні техно­
логії дозволяють отримати високоочищені мо-
нокомпонентні інсуліни, в яких домішок мало.
Згідно з вимогами Європейської фармакопеї,
ppm для монокомпонентних інсулінів повинна
бути менше 10. Крім того, pH препаратів інсу­
ліну повинно бути нейтральним. Ознаки якіс­
ності інсуліну представлені у табл. 25.25.

Таблиця 2 5.25 . О з н а к и я к іс н о с т і інсул іну

Препарати інсуліну вважаються якісними, якщо вони:

• людські або свинячі;
• монокомпонентні за ступенем очищення;
• мають нейтральні pH;
• допускають змішування препаратів різної тривалості дії в одному шприці.

Залежно від тривалості дії інсуліни ді­
лять на 4 групи (табл. 25.26).
Відповідно до рекомендації ВООЗ, у
клінічній практиці застосовується єдина кон­
центрація інсуліну U-100 (100 ОД/мл). Для
цього необхідно застосовувати відповідний
шприц, градуйований на дану концентрацію.
Показання для інсулінотерапії представлені
у табл. 25.27.
Єдиним протипоказанням до введення
інсуліну є виражена алергія на інсулін.
Розрахунок добової потреби в інсуліні.
Добову потребу в інсуліні розраховують на
1 кг «ідеальної» маси хворого. Доза інсуліну
коливається в межах 0 ,3 -0 ,8 ОД/кг на добу.
У хворих із вперше виявленим цукровим діа­
бетом 1 типу доза інсуліну складає 0,5 ОД/кг
на добу. При декомпенсації цукрового діа­
бету у хворих з важким перебігом захворю­
вання і практичною відсутністю ендогенної
секреції інсуліну потреба в ньому складає
0,7 -0 ,8 ОД/кг. За наявності стійкої компенса-
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 463

Таблиця 25 .26 . Х арактеристика основних препаратів інсуліну

Препарати інсуліну ультракороткої дії (початок дії 5-15 хв., максимум 40 хв., тривалість
3 -5 годин)
• Insulin Humalog (Insulin Lispro)
• Novorapid penfill (Insulin aspart)
• Insulin epaidra (Insulin glulisin)
Препарати інсуліну короткої дії (початок дії 30 хв., максимум 1-3 години, тривалість 6-8
годин)
• Actrapid НМ penfill
• Regular Humulin
• Humodar R
• Farmasulin H
Препарати інсуліну середньої тривалості дії (початок дії 1-1,5 години, максимум 4-10
годин, тривалість 18-20 годин)
• NPH Humulin
• Protaphan НМ
• Humodar В
• Farmasulin H-NP
Препарати інсуліну тривалої дії (початок дії 3 -4 години, максимум 8-18 годин,
тривалість 24-28 годин)
• Ultralente Humulin
• Ultratard НМ
• Insulin Lantus (glargine)
• Levemir penfill (Detemir)
Суміші інсулінів (препарати двофазної дії)
• Humulin 70/30; 50/50 ( %NPH + % regular)
• Mixtard 30 HM
• Humodar K -1 5; K-25; K-50
• Farmasulin H-30/70
• Novomix 30 penfill (Insulin aspart)

Таблиця 2 5.27 . П о ка за н н я д о ін с у л ін о т е р а п ії

• Цукровий діабет 1 типу незалежно від віку.

• Кетоацидоз і діабетична кома незалежно від типу цукрового діабету.
• Цукровий діабет 2 типу при неефективності дієтотерапії і пероральних
цукрознижувальних препаратів.
• Цукровий діабет 2 типу при значній втраті маси тіла будь-якого походження, при
запальних або інфекційних захворюваннях, вагітності, пологах, лактації.

ції цукрового діабету потреба в інсуліні зни­
жується до 0 ,4-0 ,5 ОД/кг. Загальна добова
доза інсуліну складає 4 0 -4 5 ОД/кг.
Корекція дози інсуліну проводиться за
допомогою хлібних одиниць.
Зазвичай у фізіологічних умовах базаль­
на секреція інсуліну складає близько 1 ОД за
годину. Під час їди необхідна ще додаткова
(болюсна) секреція інсуліну. Вона складає
близько 1-2 ОД інсуліну на кожну з'їдену хлібну
464
одиницю. Відомо, що 1 ОД інсуліну короткої
дії знижує рівень глікемії на 2 ммоль/л - “пра­
вило тридцятки” (на ЗО мг %). Тому додатково
до базальної дози інсуліну необхідно ввести
2 ОД інсуліну на 1 хлібну одиницю. При роз­
рахунку дози інсуліну зазвичай призначають
вранці 1 ,5-2 ОД на 1 хлібну одиницю, в обід
1 ОД на 1 хлібну одиницю і увечері - 1 - 1 , 5 на
1 хлібну одиницю.
У зв'язку з високою чутливістю дітей до
інсуліну при вперше виявленому діабеті ди­
тині до 1 року призначають 0 ,1-0,125 ОД/кг,
в 1 -3 роки відповідно 0 ,15-0,17 ОД/кг і після
3 років - 0 ,2-0,5 ОД/кг на добу. За наявності
кетоацидозу доза інсуліну збільшується до
1,25-1,5 ОД/кг, а при комі - 2 ОД/кг.
Ефективність інсулінотерапії залежить
від правильності виконання ін'єкцій інсуліну.
Зазвичай щоденні ін'єкції інсуліну роблять
підшкірно. Для цього шкіру беруть у складку
і вводять голку на всю глибину під кутом 45°.
Ін'єкції роблять одноразовими пластиковими
шприцами.
Для введення інсуліну використовуються
спеціальні пристрої - шприц-ручки, які значно
полегшують процедуру ін'єкції. Цей пристрій
нагадує авторучку, де замість резервуара з
чорнилом знаходиться спеціальний резерву­
ар (патрон, пенфіл, картридж) з інсуліном.
Зазвичай патрони або картриджі містять
1 ,5-3 мл інсуліну з концентрацією 100 ОД в
1 мл. Хворим рекомендується мати 2 шприц-
ручки - одну для інсуліну короткої дії, другу -
для інсуліну продовженої дії.
При змішуванні інсуліну короткої і
продовженої дії слід віддавати перевагу
препаратам однієї фірми виробника; можна
змішувати свинячі і людські види інсуліну.
Першим у шприц набирають простий інсулін,
флакон з непрозорим інсуліном розкочують
між долонями для рівномірного розподілу
суспензії.
Препарати інсуліну повинні зберігатися
при температурі 2 -8 °С в холодильнику до
кінцевого терміну зберігання, вказаного на
упаковці, а при кімнатній температурі 25 °С -
до 6 тижнів.
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
У лікуванні цукрового діабету першо­
рядне значення має моніторинг метаболіч­
ного стану. Під ідеальним контролем цукро­
вого діабету розуміють щоденне, а у деяких
хворих - кілька разів на день визначення
рівнів глюкози крові і відповідну корекцію
дози інсуліну. Хворий діабетом повинен са­
мостійно це виконувати і адекватно оціню­
вати. Самоконтроль - найважливіша час­
тина лікування цукрового діабету. Експрес-
визначення глюкози в крові проводиться за
допомогою портативних приладів - глюкоме-
трів. З цією метою використовуються глюко-
метри: Glucocard (Італія), Medisense (США),
Glucom eter (Німеччина), Glucophot (Україна)
та інші.
Режими інсулінотерапії. Замісна інсу­
лінотерапія у хворих цукровим діабетом по­
винна імітувати секрецію інсуліну у ф ізіоло­
гічних умовах. Для цього необхідно викорис­
товувати препарати інсуліну різної тривалос­
ті дії, збільшувати кількість ін'єкцій. Хворий
за допомогою лікаря повинен підтримувати
рівновагу між введеним інсуліном і потребою
в ньому, яка визначається харчуванням і ф і­
зичною активністю.
Нині використовується два основні ре­
жими інсулінотерапії: традиційний (звичай­
ний) і інтенсифікований (інтенсивний).
При традиційній інсулінот ерапії від­
сутня гнучка залежність дози інсуліну від рів­
ня глюкози крові. Дієта і фізична активність
підганяються під схему інсулінотерапії. При
цій схемі інсулінотерапії використовуються
пролонговані препарати, які зменшують кіль­
кість ін'єкцій. У даному випадку 2/3 добової
дози призначається на ранок перед снідан­
ком і 1/3 увечері перед вечерею.
Характерні особливості традиційної ін­
сулінотерапії представлені у табл. 25.28.
Інт енсиф ікована інсулінот ерапія
імітує ф ізіологічну секрецію інсуліну про­
тягом доби. В основу методу покладено
«базис-болюсний» принцип, коли на ніч вво­
дять базисну (базальну) дозу пролонговано­
го інсуліну (близько 40 %), а болюсні дози
вводять у вигляді інсулінів короткої дії перед
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 465

Таблиця 25.28. Характерні особливості традиційної інсулінотерапії

• Часте використання препаратів інсуліну продовженої дії.

• Інсулін короткої д ії використовують у невеликих дозах
• їду «підганяють» під піки дії інсулінів.
• Кількість прийомів їжі не менше 5 -6 разів на добу.
• Добову дозу інсуліну вводять в 1-2 ін’єкціях.
• Режим традиційної інсулінотерапії використовують у хворих з невеликою потребою в
інсуліні.

Таблиця 2 5 .2 9 . Х а р а к т е р н і о с о б л и в о с т і ін т е н с и ф ік о в а н о ї ін с у л ін о т е р а п ії

• Призначається при потребі у великій дозі інсуліну

• Частіше вводять інсулін короткої дії
• Кількість ін'єкцій інсуліну на добу не менше 3-4
• Інсулін тривалої дії використовують у невеликих дозах і у вигляді базальної ін'єкції
• Основу методу складає природний ритм секреції інсуліну
• Ін'єкції інсуліну підганяють під час прийому їжі, а не навпаки.

кожним прийомом їжі, залежно від кількості
уживаних вуглеводів. Такий режим дозволяє
підтримувати стан компенсації цукрового
діабету протягом тривалого часу. Характерні
особливості інтенсиф ікованої інсулінотерапії
представлені у таблиці 25.29.
Для успішного проведення інтенсивної
інсулінотерапії хворий повинен бути забез­
печений інсуліном і засобами його введення,
засобами самоконтролю. Він повинен бути
навчений і мотивований до проведення ін­
тенсивної інсулінотерапії.
Основними показаннями для інтен­
сивної інсулінотерапії є вперше виявлений
цукровий діабет, стан кетозу і кетоацидозу,
хворі з важким перебігом цукрового діабету,
вагітні, що страждають цукровим діабетом.
Інтенсивна інсулінотерапія і зниження рів­
ня глюкози крові на 10 % зменшує ризик розви­
тку ретинопатії на 56 %, нейропатії - на 41 %,
нефропатії - на 31 %. При цьому збільшується
ризик розвитку важких гіпоглікемій у 3 рази.
Ускладнення інсулінотерапії. Най­
більш характерними ускладненнями інсу­
лінотерапії є імунологічні реакції і стани,
пов'язані з гормональною дією інсуліну.
На розвиток імунологічних реакцій впли­
вають різні чинники: вид препарату інсуліну і
ступінь його очищення, агрегатний стан (роз­
чин чи суспензія), pH середовища, спосіб
введення, супутні захворювання, генетична
схильність, вік хворого.
Місцева і генералізована форма алер­
гічних реакцій. Місцеві реакції спостеріга­
ються на початку інсулінотерапії і супрово­
джуються почервонінням на місці ін'єкції,
свербінням, хворобливим затвердінням.
Місцева алергічна реакція поділяється
на два типи: реакцію негайну, що настає че­
рез 1 5-30 хвилин після ін'єкції, і сповільнену,
що розвивається через 2 4 -3 0 годин.
Генералізована форма алергії виявля­
ється папульозним висипом, свербінням шкі­
ри, ерозійними ураженнями слизових оболо­
нок (рота, носа, очей), нудотою, блюванням,
підвищенням температури тіла, ознобом,
поліартралгією, бронхоспазмом, еозинофі-
лією. Важким проявом алергічної реакції на
інсулін є анафілактичний шок з розладом
серцевої діяльності і дихання.
466
Тому для виявлення алергії до інсуліну
рекомендують проводити внутрішньошкір-
ну пробу. Для цього внутрішкірно в область
медіальної поверхні передпліччя вводиться
0,4 ОД інсуліну, розведеного в 0,2 мл ф ізіо­
логічного розчину.
Ліподистрофія проявляється атрофією
або гіпертрофією підшкірної клітковини в міс­
цях введення інсуліну. Важливу роль в її роз­
витку відіграють імунні механізми. Для профі­
лактики ліподистрофій необхідно регулярно
міняти місце ін'єкцій, використовувати гострі
голки, вводити інсулін глибоко під шкіру.
Інсулінорезистентність пов'язана з
утворенням антитіл до інсуліну. Стан інсу­
лінорезистентності можна припускати, коли
добова доза інсуліну перевищує 1,5 ОД/кг.
Для лікування необхідно міняти інсулін на
високоочищені, монокомпонентні препара­
ти, призначати глюкокортикоїди.
Ускладненням інсулінотерапії, пов'язаним
з гормональною дією інсуліну, є перш за все
гіпоглікемія. Вона розвивається внаслідок
неадекватної дози інсуліну, порушення режи­
му харчування і фізичних навантажень. Вона
розвивається швидко, виявляється слабкіс­
тю, відчуттям голоду, пітливістю, судомами.
Першою допомогою при гіпоглікемії є прийом
солодкого чаю або введення глюкози.
Синдром Сомоджі (синдром хронічного
передозування інсуліну) характеризується
значним підвищенням глікемії після гіпоглі­
кемічної реакції, викликаної введенням інсу­
ліну, збільшенням кількості контрінсулярних
гормонів, розвитком ожиріння. При підозрі
на цей синдром необхідно вечірню дозу інсу­
ліну зменшити на 10-20 % при ретельному
спостереженні за хворим.
2 5 . 2 . Ускладнення цукрового діабету
Ускладнення цукрового діабету бувають
гострі і хронічні. До гострих ускладнень цук­
рового діабету відносяться невідкладні (ко­
матозні) стани: діабетичний кетоз, кетоаци­
доз (кетоацидотична кома), гіперосмолярна
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
Інсулінові набряки спостерігаються у
хворих з недостатньою компенсацією цукро­
вого діабету після початку інсулінотерапії.
Головна причина набряків - прямий вплив
інсуліну на нирки і збільшення реабсорбції
натрію.
Інсулінова пресбіопія (порушення ре­
ф ракції) обумовлена значним зниженням
рівня глікемії на початку інсулінотерапії. Ко­
ливання глікемії при лабільному діабеті при­
зводять до порушення рефракції, акомода­
ції, змін ф ізичних властивостей кришталика.
Перспективні методи інсулінотерапії
Одним із перспективних методів інсуліноте­
рапії є інгаляційна система введення інсулі­
ну. З цією метою використовується препа­
рат у порошковій (Aventis, Pfiser) або рідкій
(Novo-Nordisk) аерозольній формі.
Суха порошкова суміш містить 60 % ін­
суліну, а також манітол, гліцин і цитрат на­
трію. Для дисперсії інсулінового порошку
використовується стиснуте повітря. Надхо­
дження при вдиху рідкого аерозоля інсуліну
в легені забезпечується інгаляційною систе­
мою AERX iDMS, яка забезпечує дозування
інсуліну так само, як при підшкірних введен­
нях, і відповідає тій же дозі. Інгаляційний ін­
сулін вводиться безпосередньо перед при­
йомом їжі у відповідних дозах.
Інсуліновий насос - це невеликий при­
лад для безперервного введення інсуліну,
яке програмується залежно від прийому їжі,
фізичних навантажень, графіка роботи. У
приладі відсутній зворотний зв’язок, як у біо-
статорі. Інсулін поступає з резервуара насо­
са під шкіру або в черевну порожнину через
катетер. Зазвичай використовують інсулін
короткої дії.
(некетонемічна) кома, молочнокислий аци­
доз і кома, гіпоглікемічна кома. До хронічних
ускладнень цукрового діабету відносяться
діабетична ретинопатія, нефропатія, нейро-
патія та ураження інших органів і систем.
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
25.2.1 . Гострі ускладнення цукрового діабету
До гост рих ускладнень цукрового
діабет у відносяться кетоацидоз і різні види
коматозних станів. При цукровому діабеті
виділяють гіпоглікемічну кому, розвиток якої
пов'язаний з передозуванням інсуліну і цук­
Таблиця 2 5 .3 0 . Види д іа б е т и ч н о ї ко м и
• Гіперкетонемічна (кетоацидотична) - що поєднується з абсолютною інсуліновою
недостатністю, кетоацидозом
• Гіперосмолярна - помірна недостатність інсуліну, що призводить до гіперглікемічної
некетоацидотичної коми
• Лактатацидотична кома, що перебігає з різко вираженою гіпоксією, серцево-судинним
шоком
Кетоацидотична кома
Діабетичний кетоз і кетоацидоз - стани,
що характеризуються вираженою декомпен­
сацією діабету. Якщо вчасно не усунути не­
стачу інсуліну і причини, що викликають під­
вищений ліполіз і кетогенез, прогресуючий
патологічний процес призведе до розвитку
кетоацидотичної коми.
Етіологія і патогенез кетоацидотичної
коми представлені у табл. 25.31.
Клініка. Кома розвивається поступово,
протягом декількох годин і навіть днів, на
тлі прогресуючої декомпенсації діабету. Роз­
горненій клініці діабетичної коми передує
більш-менш тривалий продромальний пері­
од із стомлюваністю, слабкістю, посиленням
спраги і збільшенням кількості сечі, силь­
ними головними болями, запамороченням,
дзвоном у вухах.
Підвищ ений раніш е апетит зміняється
на анорексію, з'являється нудота, м о ж ли­
ві пронос або запор. Іноді спостерігається
нервове збудження, безсоння, які швидко
зміню ю ться млявістю, апатією, сонливістю .
При огляді таких хворих звертаю ть на себе
увагу їх загальм ованість, млявість, адина­
мія, сухість і блідість ш кірних покривів і сл и­
467
рознижувальних пероральних препаратів,
відсутністю адекватного прийому вуглеводів
або надмірною їх утилізацією внаслідок фі­
зичного навантаження, а також 3 види діа­
бетичної коми (табл. 25.30).
зових оболонок, шкіра на дотик холодна,
нерідко з ф урункульозом, розчухами, ксан-
томатозом. Обличчя бліде, шкіра щік, лоба,
підборіддя червоно-рож евого кольору -
діабетичний рубеоз. Я зик сухий, о б кл а д е ­
ний коричневим нальотом, запах ацетону з
рота. Тонус м'язів і очних яблук понижений,
пульс частий, артеріальний тиск зн иж уєть­
ся, тони серця приглуш ені, може бути арит­
мія (екстрасистолія, миготлива аритмія, тр і­
потіння передсердь). Дихання стає рідким і
шумним - велике дихання Куссмауля. У по­
чатковій ста д ії вже розвинутої діабетичної
коми іноді визначається руховий неспокій.
Хворий кидається, його мучать головний
біль, позиви на блювання, гострий біль в
епігастрії або по всьому животу. М ожливі
клонічні судоми. Чотири ста д ії поруш ення
свідом ості при діабетичній комі представ­
лені у табл. 25.32.
Залежно від переважання тієї чи іншої
клінічної симптоматики розрізняють 4 форми
кетоацидотичної коми (абдомінальна, кардіо-
васкулярна, ниркова, енцефалопатична).
Абдомінальна форма виявляється
диспепсичним и явищ ами, сильним болем у
468 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 2 5 .3 1 . Етіологія і патогенез кетоацидотичної коми

Е т іо л о г ія :
• Невчасна діагностика цукрового діабету, особливо 1 типу
• Порушення режиму лікування:
• Пропуск або самовільна відміна інсуліну пацієнтами
• Помилка у призначенні або введенні інсуліну
• Введення простроченого або такого, що неправильно зберігався, інсуліну
• Недостатній контроль рівня глюкози крові
• Інтеркурентні інфекції, гострі запальні процеси, загострення хронічних захворювань
• Хірургічні втручання і травми
• Непризначення інсулінотерапії за показаннями при тривалоперебігаючому цукровому
діабеті 2 типу
• Вагітність
• Тривала терапія антагоністами інсуліну (гпюкокортикоїдами, діуретиками, статевими
гормонами і т.д.).

Основні патогенетичні ланки дефіциту інсуліну:

• Зниження утилізації глюкози тканинами, зниження проникності клітинних мембран для
глюкози, процесів її окислення і енергетичного використання клітиною
• Порушення синтезу глікогену в печінці, що веде до її жирової інфільтрації
• Посилення розпаду глікогену, компенсаторне утворення глюкози з невуглеводів - білків і
жирів (глюконеогенез)
• Виражена гіперглікемія веде до збільшення осмотичного діурезу, дегідратації, втрати
електролітів (К \ N a \ фосфати)
• Зменшення ОЦК викликає компенсаторну гіперпродукцію контрінсулярних гормонів, що
володіють жиромобілізуючою дією (катехоламіни, СТГ, АКТГ)
• Гіперпродукція основного гормонального антагоніста інсуліну - глюкагону
• Посилення ліполізу.

Таблиця 2 5 .3 2 . С т а д ії п о р у ш е н н я с в ід о м о с ті при д іа б е ти ч н ій ко м і

• Оглушеність (хворий загальмований, свідомість сплутана)

• Сонливість (хворий легко засинає, але може односкладово відповідати на запитання)
• Сопор (хворий знаходиться у стані глибокого сну, виходячи з нього тільки під дією
сильних подразників)
• Кома (повна втрата свідомості)

животі з напруженням черевних м'язів. Іноді вини. Не виключено, що виражене зневод­

болі бувають оперізуючими, супроводжують­
ся блюванням. Нейтрофільний лейкоцитоз
при цьому може наводити на помилкову дум­
ку про гострий апендицит, гнійний перитоніт.
Те, що відбувається, можна пояснити
токсичним подразненням нервових вузлів
і сплетень черевної порожнини, дрібними
крововиливами або спазмом судин очере­
нення призводить до асептичного серозного
перитоніту.
У клінічній картині кардіоваскулярної
форми на перший план виступають явища
судинного колапсу. Артеріальний і венозний
тиск падає, приток крові до серця значно
зменшується, знижуються ударний і хвилин­
ний об'єми. Основними причинами колапсу
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
є зменшення об'єму циркулюючої крові вна­
слідок дегідратації і різкого зниження тонусу
судин аж до парезу в результаті токсичної
дії продуктів порушеного обміну речовин. В
основному страждає коронарний кровообіг,
виникає стенокардія, іноді інф аркт міокарда.
При супутньому атеросклерозі коронарних
артерій та інших хронічних захворюваннях
серця розвивається гостра серцева недо­
статність з клінічною картиною серцевої
астми і набряку легенів. Із порушень ритму
часто визначаються екстрасистолія, мигот­
лива аритмія, тріпотіння передсердь. У міру
виведення хворих з коми серцевий ритм від­
новлюється.
Ниркова форма супроводжується по­
явою білка, ф ормених елементів, циліндрів
у сечі; підвищенням сечовини і залишкового
азоту в крові в результаті розпаду білка і го­
строї недостатності нирок; гіпоізостенурією
у зв'язку з падінням фільтраційної здатності
нирок; анурією у зв'язку з падінням артері­
ального тиску. Рідко буває хибна ниркова
колька, яка зникає при лікуванні коми.
Енцеф алопатична форма частіше
спостерігається у осіб літнього віку, у яких
мозкові судини атеросклеротично змінені.
Мозкові явища при комі обумовлені глибо­
кими порушеннями функцій мозку із-за ін­
токсикації, периваскулярного набряку, стазу
крові в судинах мозку, набряку мозку і дріб-
новогнищевих крововиливів. Клініка нагадує
геморагічний інсульт, який і сам по собі може
обумовлювати виникнення діабетичної коми.
Енцефалопатична форма гіперкетонічної
коми в більшості своїй буває результатом
діабетичної коми. Вона відрізняється глибо­
кими порушеннями ф ункції головного мозку,
зокрема довгастого: зіниці звужені, корне-
альні рефлекси відсутні, дихання Куссмауля
переходить у поверхневе, артеріальний тиск
прогресивно знижується. Результат цієї ф ор­
ми, як правило, летальний.
Д іагност ика гіперкетонічної коми ґрун­
тується на характерних клінічних ознаках
і лабораторних показниках. Рівень глікемії
підвищується до ЗО ммоль/л і вище, про­
те кома може розвиватися і при відносно
невисокій гіперглікемії (1 8-20 ммоль/л),
469
глюкозурія складає 4 0 -6 0 г/л. Крім того,
визначається гіперкетонемія (ацетонурія
++++), нейпрофільний лейкоцитоз (до 2 0 -
25 х 109 г/л), ознаки згущення крові.
Лікування. Оскільки кетоз, кетоацидоз
і гіперкетонемічна кома - це ступінь вира­
женості одного і того ж процесу, то й інтен­
сивність лікування залежить від стадії його
розвитку.
Усунення кетозу зводиться до усунення
причин, що спровокували кетоз, обмежен­
ня в раціоні жирів, призначення лужного
пиття. Рекомендується прийом препара­
тів метіоніну, есенціале, ентеросорбентів.
Якщо все ж таки кетоз не усувається, при­
значають додаткові ін'єкції інсуліну корот­
кої дії внутрішньом'язово. Госпіталізація не
обов'язкова.
Діабетичний кетоацидоз - стан, що ви­
магає негайної медичної допомоги. Запіз-
нена госпіталізація і пізно почате лікування
значно знижують його еф ективність, ство­
рюють передумови до виникнення різних
ускладнень.
Загальні принципи лікування кетоацидо­
тичної коми представлені у табл. 25.33.
Лікування гіперкетонемічної коми необ­
хідно проводити вже на догоспітальному ета­
пі у вигляді інфузій внутрішньовенно 2 літрів
ізотонічного (0,9 %) розчину хлориду натрію
за перші 2 -3 години (для дорослих). Для бо­
ротьби з колапсом при діабетичній комі не
слід застосовувати катехоламіни з огляду на
їх контрінсулярну дію і виражену стимуляцію
секреції глюкагону.
Госпітальний етап лікування повинен
починатися з катетеризації сечового міхура,
інтубації шлунка з метою запобігання блю­
ванню і аспірації, що може виникнути в ре­
зультаті атонії шлунка; крім того, встановлю­
ється постійний венозний мікрокатетер.
Інсулінот ерапію починають одночасно
з регідратацією. Нині у всіх країнах світу для
цих цілей застосовують метод малих (фізіо­
логічних) доз інсуліну. Призначають інсуліни
короткої дії 0,3 ОД/кг (1 0 -2 0 ОД) маси тіла
в/в струменево на 5 -1 0 мл фізіологічного
розчину. Це дозволяє інгібувати глюконео-
генез і кетогенез, а також сприяє утилізації
470 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 25.33. Загальні п р и н ц и п и лікування

к е т о а ц и д о т и ч н о ї ко м и

• Ліквідація інсулінової недостатності, нормалізація вуглеводного обміну і пригнічення

утворення кетонових тіл
• Оптимально швидка регідратація організму з метою заповнення об'єму циркулюючої
крові і підйому артеріального тиску
• Відновлення нормального поза- і внутрішньоклітинного складу електролітів
• Відновлення запасів глюкози (глікогену) в організмі
• Відновлення нормального кислотно-основного стану
• Діагностика і лікування патологічних станів, що викликали діабетичну кому (інфекції тощо)
• Проведення заходів, направлених на відновлення і підтримку функцій внутрішніх
органів (серця, нирок, легенів та інших).

глюкози і кетонових кислот. Надалі налаго­ ля зниження глюкози до 14,0-13,0 ммоль/л

джується постійна внутрішньовенна інфузія
невеликих доз інсуліну короткої дії з розра­
хунку 0,1 ОД/кг на годину (6 -1 0 ОД).
Треба пам'ятати, що стан кетоацидозу
характеризується вираженою інсулінорезис-
тентністю периферичних тканин, і у зв'язку
з цим доза інсуліну, необхідного для виве­
дення хворого з коматозного стану, може
виявитися високою і значно перевищувати
звичайні дози інсуліну, необхідного хворому
до і після кетоацидозу.
Для простоти контролю дози інсуліну
готують розчин - 25 ОД інсуліну розчиняють
у 250 мл 0,9 % p-ну хлориду натрію, причо­
му перед початком інф узії 50 мл даного роз­
чину інсуліну пропускають через інф узійну
систему для попередження сорбції інсуліну
стінками трубок (із дози, що буде вводитися
в подальшому).
Контроль глікемії, електролітів крові і
глюкозурії з кетонурією здійснюється кожні
3 0 -6 0 хв. За відсутності еф екту (рівень глі­
кемії не знизився на 10 % від результатного)
за годину після інф узії необхідно повтори­
ти внутрішньовенне струменеве введення
10 ОД інсуліну і продовжувати в/в інфузію з
тією ж швидкістю. Якщо протягом 2 -3 годин
після інсулінотерапії рівень глікемії не зни­
жується, доза інсуліну, що вводиться, збіль­
шується удвічі (1 2 -2 0 ОД/год).
Ш видкість зниження глікемії повинна
бути не більше 5,5 ммоль/л за годину. Піс­
необхідно ввести розчин 5 % глюкози для
підтримки рівня глікемії. Інтенсивну інсулі-
нотерапію продовжують до нормалізації pH
і ліквідації кетоацидозу. Потім переходять
на підшкірне введення інсуліну по 4 -6 ОД
кожні 2 години. Після стабілізації глікемії на
рівні 10-12 ммоль/л, нормалізації кислотно-
лужної рівноваги, відновлення свідомості і
стабілізації артеріального тиску на додаток
до інсуліну короткої д ії можливе введення
інсуліну середньої тривалості д ії підшкірно 2
рази на добу (так звана базисна терапія).
Регідратація і відновлення електро­
літного балансу. Як наголошувалося вище, у
перші 2 -3 години переливають 2 л ізотонічно­
го розчину (0,9 %). Після перших 2 л рідини фі­
зіологічний розчин замінюють на 0,45 %-ний,
який вливають із швидкістю 30СМ00 мл/год.
Така необхідність обумовлена надмірним на­
копиченням аніонів Сґ, можливістю гіперна-
тріємії і підвищенням осмотичного тиску плаз­
ми. Протягом перших 8 годин лікування об'єм
перелитої рідини повинен скласти 3 -4 л.
Зважаючи на високий ризик швидкого
розвитку гіпокаліємії, внутрішньовенне крап­
линне введення препаратів калію починають
одночасно з початком інсулінотерапії.
Так само можливе призначення фосфа­
ту калію залежно від вмісту в плазмі крові
кальцію і фосфору, оскільки дуже інтен­
сивне введення фосфатів може викликати
гіпокальціемію. Швидкість введення повинна
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
складати 10-20 ммоль/ч ф осфату калію, мак­
симально не перевищуючи 4 0 -6 0 ммоль/л.
Центральне місце в корекції метаболіч­
ного ацидозу займає інсулінотерапія. Бікар­
бонат натрію показаний тільки при pH крові
менше 7.
В ажливим є виявлення і лікування су­
путніх захворю вань, які могли стати причи­
Гіперосмолярна (некетонемічна) кома
Ця кома зустрічається значно рідше, ніж
гіперкетонемічна, проте характеризується
вищою смертністю. Частіше зустрічається у
немолодих осіб, що страждають цукровим
діабетом типу 2, а також у ситуаціях, коли ді­
агноз діабету не було встановлено до почат­
ку коми. Виникнення цієї коми можуть спро­
вокувати такі чинники, як блювання, діарея
(особливо часто при інфекційних захворю­
ваннях, гострому панкреатиті), інтеркурентні
захворювання, хірургічні втручання і травми,
опіки, кровотечі, порушення концентраційної
ф ункції нирок, а також застосування діурети-
ків, хронічна терапія антагоністами інсуліну
(глюкокортикоїди і т.д.), супутній нецукровий
діабет.
При цьому гіперглікемічна кома розви­
вається повільніше (протягом 5 -1 0 , іноді 14
днів), ніж кетоацидотична, і характеризується
розвитком осмотичного діурезу, який не ком­
пенсується адекватним надходженням ріди­
ни, що призводить до вираженої дегідрата­
ції з прогресуючим порушенням свідомості.
Характерною ознакою гіперосмолярної коми
є відсутність кетоацидозу, оскільки секреція
інсуліну, що зберігається у хворих 2-м типом
діабету, достатня, щоб запобігти ліполізу
і кетогенезу в печінці, але недостатня для
підтримки нормоглікемії. Оскільки дегідрата­
ція при цій комі виражена значно сильніше,
серцево-судинні порушення у цих пацієнтів
також більш виражені, особливо якщо комі
вже передувала серцево-судинна недостат­
ність, як і передуюче зниження ф ункції нирок
швидше призводить до розвитку олігурії і
471
ною розвитку кетоацидозу. У разі підозри на
інф екцію доцільне призначення антибіоти­
ків ш ирокого спектра дії. Певну склад ність
може представляти діагностика менінгіту,
інсульту, інф аркту міокарда. При падінні AT,
незважаю чи на продовження введення рі­
дини, м ожливе переливання плазм озам ін-
них розчинів.
азотемії. Порівняно з кетоацидозом при гі-
перосмолярній комі визначається підвищена
схильність до різних гемокоагуляційних по­
рушень (ДВЗ-синдром, артеріальні і венозні
тромбози).
Діагностика гіперосмолярної коми
ґрунтується на характерній клінічній картині,
представленій у табл. 25.34.
Лікування гіперосмолярної коми по­
лягає в боротьбі з дегідратацією ; усунен­
ні інсулінової недостатності; відновленні
електролітного балансу; лікуванні супутніх
захворювань.
Насамперед розпочинають регідра-
тацію, яку проводять 0,45 % р-ном NaCI
(враховуючи високу осмолярність плазми).
Зазвичай вводять 1 -3 л розчину протягом
2 -3 годин. Після стабілізації гемодинаміки
продовжують введення рідини для надолу­
ження її дефіциту, який зазвичай досягає
9 -1 0 л. Це надолуження проводять протягом
1 -2 днів із швидкістю 2 0 0 -3 0 0 мл/год. гіпото­
нічного розчину.
Інсулінотерапію проводять меншими
дозами, ніж при кетоацидотичній комі. За­
звичай вводять внутрішньовенно одномо­
ментно 5 -1 0 ОД короткого інсуліну, а потім
3 -7 ОД/год. (0,08-0,1 ОД). При зниженні
глікемії до 14,0 ммоль/л додається 5 % р-н
глюкози, а швидкість інфузії інсуліну знижу­
ється до 1 -2 ОД/год.
Слід проводити також контроль і корек­
цію рівня калію (1 ,5 -3 r/год.), фосфатів (8 0 -
120 ммоль/добу), магнію (6 -1 2 ммоль, тобто
0,0 8 -0 ,1 6 ммоль/кг).
472 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

М олочнокислий ацидоз і кома

Лактатацидоз - синдром, специфічний коми може розвиватися при станах, що су­

не тільки для цукрового діабету, він може
розвиватися при ряді інших важких патоло­
гічних станів, коли створюються передумови
для підвищеного утворення і накопичення в
крові і тканинах молочної кислоти. Цей вид
проводжуються анорексією і шоком (кардіо-
генний шок, важкі захворювання печінки і
нирок, отруєння чадним газом, лейкемія,
анемія, ф еохромоцитома, ферментативні
розлади - глікогеноз І типу).

Таблиця 25 .34 . Д іа г н о с т и к а гіп е р о с м о л я р н о ї ко м и

Клініка:
• Виражена сухість шкіри і слизових оболонок
• Виражена поліурія (згодом можлива олігурія і анурія)
• Виражена спрага, слабкість, адинамія
• Зниження тургору шкіри
• М'якість очних яблук при пальпації
• Сонливість
• Поліморфна неврологічна симптоматика (мовні порушення, ністагм, парези, паралічі,
судоми)
• Артеріальна гіпотензія, нерідкі порушення серцевого ритму.

Лабораторна діагностика:
• Виражена гіперглікемія, що сягає 55 ммоль/л і більше
• Відсутність кетонемії
• Гіпернатріємія і хлоремія
• Нормальні показники pH
• Підвищення осмолярності крові (360 мОсм/кг)*.

* Осмолярність плазми (мОсмоль/л) = 2 х (Na+ ммоль/л + К+ ммоль/л) + глікемія (ммоль/л)

+ сечовина (ммоль/л) + 0,03 * загальний білок (г/л).

Сприятливими чинниками можуть бути: яка каталізує перетворення піровиноградної

фізичне навантаження, крововтрата, сепсис,
гостра інфекція, інтоксикація, передозування
бігуанідів. Раніше зустрічалися випадки лак-
татацидозу у хворих, що отримували тера­
пію бігуанідом фенформіном і, у меншій мірі,
буформіном, проте при застосуванні іншого
препарату з групи бігуанідів - метформіну -
дане ускладнення визначається вкрай рідко.
Патогенез. Кома розвивається на тлі
гіпоксії і стимуляції анаеробного гліколізу,
при цьому виникає підвищення коефіцієнта
лактат /піруват (у нормі = 1 0 :1 ) . Інсулінова
недостатність інгібує піруватдегідрогеназу,
кислоти до кінцевих продуктів, що супрово­
джується посиленим перетворенням пірува-
ту на лактат.
Гіпоксія та інші вищезгадані етіологічні
чинники гальмують ресинтез лактату в глі­
коген, перехід молочної кислоти у піровино­
градну.
Клініка. Лактатацидотична кома - хоч і
рідкісний, але вкрай важкий стан, пов’язаний
з найбільшою частотою летальних резуль­
татів - смертність може досягати 80 %. У
клінічній картині на перший план виступає
швидкопрогресуюча серцево-судинна недо­
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
статність, що веде до розвитку колапсу, ар­
теріальної гіпотонії, гіпоксії мозку і порушен­
ня свідомості. Характерна гіпервентиляція,
прискорене дихання може переходити в
дихання Куссмауля. Оскільки симптоми лак-
татацидозу неспецифічні, діагноз лактатаци-
дотичної коми повинен бути запідозрений у
хворого з цукровим діабетом з гіпотензією
або в стані шоку у випадку, якщо вираже-
ність ацидозу не відповідає ступеню кетозу.
Таким чином, багато в чому діагноз лактата-
цидотичної коми - це діагноз виключення.
Діагностика. Остаточний діагноз лакта-
тацидозу встановлюється на підставі підви­
щення рівня молочної кислоти плазми понад
5 ммоль/л і зниження pH артеріальної крові
нижче 7,2. Рівень глікемії трохи підвищений
або в нормі.
Лікування проводять шляхом внутріш­
ньовенних краплинних інфузій 2,5 % розчину
бікарбонату натрію в кількості 1 -2 л/добу,
при крайньому ступені ацидозу застосо­
вується 8,5 % розчин бікарбонату натрію.
Усуненню ацидозу сприяє внутрішньовенне
краплинне введення 50-1 0 0 мл 1 % розчину
метиленової сині, а також трисаміну.
Інсулінотерапія проводиться малими
дозами у поєднанні з 5 % розчином глюкози.
Допоміжними заходами в боротьбі з шоком є
вливання плазмозамінників.
Необхідний динамічний контроль пара­
метрів крові, таких як pH, р С 0 2 р 0 2, концен­
трація лактату і кетонових кислот.
Гіпоглікемічна кома - гострий стан, що
розвивається при швидкому зниженні вмісту
глюкози в крові і різкому зменшенні утиліза­
ції глюкози головним мозком. Гіпоглікемічні
стани можуть також розвиватися внаслідок
ряду причин у осіб, що не хворіють на цу­
кровий діабет. У хворих цукровим діабетом
гіпоглікемічна кома може бути викликана та­
кими чинниками, як велика доза інсуліну, за­
тримка з прийомом їжі або посилена фізична
активність. Цукрознижувальні таблетовані
препарати (похідні сульфонілсечовини) мо­
жуть викликати гіпоглікемію, проте значно
рідше, ніж інсулінотерапія. Надмірний при­
йом алкоголю також може надавати вираже­
ну гіпоглікемічну дію.
473
Патогенез. Основне значення має зни­
ження утилізації глюкози клітинами головно­
го мозку, оскільки він найбільш чутливий до
зниження постачання глюкози. Вслід за не­
стачею глюкози в клітинах головного мозку
наступає гостра гіпоксія з подальшим пору­
шенням їх функцій, а надалі - дегенерацією
і загибеллю. У першу чергу випадає функ­
ція кори головного мозку, тоді як дихальний
центр продовжує ще довго функціонувати
після згасання півкуль головного мозку. При
збережених гіпофізарно-наднирникових
функціях негайно включаються захисні, ком­
пенсаторні механізми, зокрема, підвищ уєть­
ся тонус симпато-адреналової системи, ви­
вільняються у кров контрінсулярні гормони:
адреналін, кортикотропін, кортизол, глюка­
гон, соматотропін. У легких випадках мобілі­
зація цих чинників здатна купірувати гіпоглі­
кемію без терапевтичних впливів.
Клініка. Цей вид коми розвивається го­
стро, протягом декількох хвилин. У типових
випадках раптово наступає відчуття слабкос­
ті, пітливість, тремтіння рук, головний біль, за­
паморочення, відчуття голоду, нудота. Части­
ми передвісниками є парестезія губ, кінчика
язика, тремтіння підборіддя, диплопія, сер­
цебиття. Потім наступає дезорієнтація, пове­
дінка хворого нагадує алкогольне сп’яніння,
характеризується агресивністю, негативіз­
мом, невмотивованими вчинками, відмовою
від прийому їжі. При ненаданні допомоги по
купіруванню гіпоглікемії, при тому що власні
компенсаторно-пристосовні механізми можуть
виявитися недостатніми, сплутана свідомість
змінюється руховим збудженням, визнача­
ється розлад ковтання, з’являються клонічні і
тонічні судоми. У міру посилення гіпоглікемії
психомоторне збудження змінюється оглуше-
ністю і непритомністю, розвивається кома.
Хворий у гіпоглікемічній комі блідий, шкі­
ра волога, визначається тахікардія, дихання
рівне, тургор очних яблук звичайний, язик во­
логий, відсутній запах ацетону. При важких,
тривалих гіпоглікеміях дихання стає поверх­
невим, артеріальний тиск знижується, ви­
значається брадикардія, гіпотермія. Ці стани
особливо небезпечні у хворих з діабетични­
ми ангіопатіями, атеросклерозом, хронічною
474 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

коронарною недостатністю, оскільки можуть дратівливою, агресивною. Одним із проявів

ускладнюватися порушенням мозкового кро­
вообігу, інсультом, інфарктом, крововиливом
у сітківку. Часті, затяжні гіпоглікемії сприяють
розвитку і прогресуванню енцефалопатій.
Нічні гіпоглікемії - це стани, яких особ­
ливо побоюються хворі діабетом. Вони ви­
являються неспокійним, повним кошмарів
сном і вираженою пітливістю. Особливістю
гіпоглікемій, викликаних препаратами суль­
фонілсечовини, є їх затяжний характер. Вони
зазвичай провокуються прийомом хлопропа-
міду, глібенкламіду.
У дитячому віці гіпоглікемії проявля­
ються зміною поведінки дитини: вона стає
нічної гіпоглікемії може бути енурез.
На практиці найчастіше доводиться про­
водити диф еренціальну діагностику гіперглі-
кемічної (кетоацидотичної) і гіпоглікемічної
коми. Критерії їх диференціальної діагности­
ки представлені у табл. 25.35.
Схема лікування гіпоглікемічної коми
представлена у табл. 25.36.
Після купірування коми слід провести
корекцію цукрознижувальної терапії, дієти і
режиму хворого.
Диф еренціальна діагностика коматоз­
них станів при цукровому діабеті приведена
в таблицях 25.37 і 25.38.

Таблиця 2 5.3 5. Д и ф е р е н ц іа л ь н а д іа г н о с т и к а к е т о а ц и д о т и ч н о ї і
гіп огл ікем іч н о ї к о м и у х в о р и х ц у к р о в и м д іа б е т о м

Ознаки Кетоацидотична кома Гіпоглікемічна кома

Причина Недіагностований діабет, Передозування інсуліну або пероральних

порушення режиму харчу- цукрознижувальних засобів. Понижений
вання і лікування, інфекції, прийом вуглеводів після прийому інсуліну,
травми надмірне фізичне навантаження

Початок Поступовий Гострий (хвилини, години)

(доба і більше)

Артеріальний тиск Понижений Спочатку підвищений, потім понижений

Забарвлення шкіри і Бліді Спочатку гіперемія

слизових оболонок

Дихання Рідке, глибоке, шумне Нормальне

Вологість шкіри Різко суха Волога

Тургор шкіри Понижений Нормальний

Тонус м'язів Понижений Спочатку підвищений, потім понижений

Сухожильні рефлекси Арефлексія Спочатку понижені, потім підвищені

Глікемія Підвищена Різко понижена

Запах у повітрі, Ацетону Неспецифічний

що видихається

Кетонемія Різко підвищена У нормі

Запах у повітрі, Ацетон Неспецифічний

що видихається
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 47 5

Таблиця 25.36. С х е м а лікування гіп о гл іке м іч н о ї ко м и

Ступінь Тривалість Лікувальні

тяжкості перебігу заходи

Легка гіпоглікемія 0-3 хв. Прийом легкозасвоюваних (простих) вуглеводів у

(без непритомності, не кількості 1-2 ХО: цукор (4-5 шматочків, розчинений
вимагає допомоги іншої у воді або чаї), мед, варення (1-1,5 столові ложки),
особи) або 200 мл солодкого фруктового соку. Якщо
глікемія викликана інсуліном продовженої дії, то
додатково з'їсти 1-2 ХО повільнозасвоюваних
вуглеводів (шматок хліба, 2 ст. ложки каші).

Важка гіпоглікемія 0-3 хвилини Внутрішньовенно струменево ввести 40-80 мл 40 %

(з /без втрати свідомості, p-ну глюкози. Внутрішньом'язово або підшкірно
але вимагає допомоги ввести 1 мл глюкагону (Глюкоген Гіпо-кіт) або п/ш
іншої особи) 0,5-1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду.
Якщо свідомість не відновилася, повторно ввести
5-15 хвилин 60 мл 40 % p-ну глюкози. Внутрішньовенно краплинно
інфузія 5-10 % розчину глюкози.
При рівні глікемії вище 3 ммоль/л і свідомості, що
15-30 хвилин не відновилася:
• внутрішньовенно краплинно ввести 100-120 г
манітолу;
• внутрішньовенно струменево по 2 мг дексаме-
тазону кожні 6 годин (для профілактики набряку
мозку)

Таблиця 25.37. Клінічна к а р т и н а д и ф е р е н ц іа л ь н о ї д іа гн о с т и к и різних

в а р іан тів ко м и п ри ц у к р о в о м у д іа б е т і

Кетоацидотична Гіперосмолярна Лактатацидотична Гіпоглікемічна

Показник
кома кома кома кома

Вік Будь-який, частіше Частіше літній Літній Будь-який

МОЛОДИЙ

Розвиток Поступовий ( 3 - 4 дні, Поступовий Частіше швидкий Швидкий

коми можливо 1 0 - 1 2 годин ( 1 0 - 1 2 днів)

Анамнез Уперше виявлений Уперше ЦД тип 2 у поєднанні Частіше

діабет або діагноз виявлений діабет з захворюваннями, ЦД типу 1 ,
відомий, перебіг або цукровий що супроводжуються лікування
діабету лабільний, діабет типу 2 гіпоксією інсуліном
ЦД типу 1

Дихання Типу Куссмауля Часте Типу Куссмауля Нормальне або

поверхневе злегка частіше

Стан шкіри Сухість, зниження Сухість, Сухість Шкіра волога

тургору зниження тургору
різко виражене
476 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Продовження таблиці 25.37.

Кетоацидотична Гіперосмолярна Лактатацидотична Гіпоглікемічна

Показник
кома кома кома кома

Тонус очних Понижений Різко понижений Злегка понижений Підвищений

яблук

AT Понижений, значно Значно Значно понижений, Нормальний

понижений понижений, колапс
колапс

Запах Різко виражений Відсутній або Відсутній Відсутній

ацетону з незначний
рота

Пульс Прискорений Прискорений, Прискорений, Прискорений

м'який м’який

Клінічні Достатньо виражені Різко виражені Виражені незначно Відсутні

ознаки
дегідратації

Добовий Поліурія Поліурія, що Олігурія, анурія Нормальний

діурез переходить в
олігурію

Таблиця 2 5 .3 8 . Л а б о р а т о р н і к р и т е р ії д и ф е р е н ц іа л ь н о ї д іа гн о с т и к и різних
в ар іан тів ко м и при ц у к р о в о м у д іа б е т і

Кома
Показник
Кетоацидотична Гіперосмолярна Лактатацидотична Гіпоглікемічна

Глікемія Підвищена Різко підвищена Норма або помірно Різко понижена

підвищена

Кетонемія Різко підвищена Норма або Норма або помірно У нормі

помірно підвищена підвищена

pH та Знижені Норма або Різко підвищені У нормі

бікарбонат крові помірно знижені

Сечовина крові Норма або значно Підвищена Помірно або значно У нормі
підвищена підвищена

Лактат крові Помірно Норма або Різко підвищений У нормі

підвищений помірно
підвищений

Об'єм Різко знижений Різко знижений Норма або помірно У нормі

циркулюючої знижений
крові

Вміст Na+ Норма або Різко підвищений У нормі У нормі

у сироватці помірно
підвищений
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
і юказник
Кетоацидотична Гіперосмолярна
Вміст К+ Норма або Помірно знижений
у сироватці знижений
Осмолярність Підвищена Підвищення
плазми значне
2 5 . 2 . 2 . Хронічні ускладнення цукрового діабету
Хронічні ускладнення цукрового діабету представлені у табл. 25.39, на рис. 25.4.
Діабетична ретинопатія
Діабетична ретинопатія - це хронічне
ускладнення унаслідок ураження мікросудин
сітківки.
Класифікація діабетичної ретинопатії
представлена у таблиці 25.40.
Патогенез. Основним чинником розвит­
ку і прогресування ретинопатії є сам цукро­
вий діабет з властивою йому гіперглікемією.
На момент діагностики цукрового діабету ре­
тинопатія виявляється у 5 % хворих, через 5
років - у 63 %, через 8 років - у 93 %, пере­
важно проліферативна форма (до 80 %).
Хронічна гіперглікемія сприяє глікуван-
ню білків, порушуючи структуру базального
шару капілярів. Кінцеві продукти глікування
генерують вільні радикали, хімічно актив­
ні сполуки, що руйнівно дію ть на структуру
сітківки. Глікування гемоглобіну погіршує
його здатність транспортувати кисень, що
підсилює гіпоксію сітківки. Дифузія кисню
зменшена також унаслідок набряку і потов­
щення базальної мембрани. У сітківці акти­
вується поліоловий механізм метаболізму
глюкози. Наслідком цього є накопичення в
ній осмотично-активних речовин, сорбіту
і фруктози. Розвивається набряк сітківки.
Хронічна гіперглікемія, глікування білків, на­
копичення осмотично-активних продуктів,
посилення процесів перекисного окислення
477
Продовження таблиці 25.38.
Кома
Лактатацидотична Гіпоглікемічна
У нормі У нормі
У нормі або помірно У нормі
підвищена
ліпідів викликають порушення структури ба­
зального шару капілярів, зменшення числа
перицитів, зниження їх тонусу, збільшення
кількості ендотеліоцитів, що призводить до
розширення судин і утворення мікроанев-
ризм. Гіпоксія сітківки та її ішемія активують
ендотеліоцити. У них посилюється мітоз,
вони мігрують у позаклітинний матрикс, куди
в подальшому проростають судини. Розвит­
ку ретинопатії сприяють і фактори росту. Ін­
суліновий фактор росту-1, печінковий ф ак­
тор росту, судинний ендотеліальний ф ак­
тор росту сприяють новоутворенню і росту
судин. У судинах сітківки посилюється кро-
вотік, підвищується внутрішньосудинний
тиск, збільшується проникність білків через
ендотелій. Білки відкладаються у базальній
мембрані.
Клініка. Основним наслідком діабетичної
ретинопатії є втрата зору. Причинами сліпо­
ти у хворих цукровим діабетом є: крововили­
ви у склисте тіло, помутніння склистого тіла,
відшарування сітківки, її розриви, а також
макулопатія, діабетичний рубеоз, глаукома,
ранній розвиток катаракти, набряк, атрофія,
нейропатія зорового нерва. Новоутворені су­
дини дуже крихкі і тонкі, легко розриваються.
У вогнища крововиливів проростає сполучна
тканина з утворенням вітроретинальних тя-
478 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 2 5.3 9. Х ро н ічн і у с к л а д н е н н я ц у к р о в о го д іа б е т у

Зміни з боку органа зору:

а) Діабетична ретинопатія:
• непроліферативна
• проліферативна
б) Катаракта
• субкапсулярна
• ядерна (сенільна)
Зміни з боку нирок:
а) Діабетична нефропатія
• нормоальбумінурія
• мікроальбумінурія
• протеїнурія
б) Пошкодження запального характеру
• пієлонефрит
• перинефральний абсцес
• папілярний або туберкульозний некроз нирок
Зміни з боку нервової системи:
I. Субклінічна стадія нейропатії.
II. Клінічна стадія:
а) Ураження центральної нервової системи
• енцефалопатія
• мієлопатія
б) Ураження периферичної нервової системи
• діабетична полінейропатія
• діабетична мононейропатія (ізольоване ураження провідних шляхів черепних
або спинномозкових нервів)
• автономна (вегетативна) нейропатія
Ураження з боку серцево-судинної системи:
а) ішемічна хвороба серця (ІХС)
б) кардіоміопатія
в) цереброваскулярні захворювання
г) синдром діабетичної стопи (гангрена ноги)
Ураження шкіри:
а) діабетична дермопатія
б) діабетичний ліпоїдний некробіоз
в) кандидоз
г) виразки гомілок і стоп
Ураження опорно-рухового апарату:
а) синдром обмеженої рухливості суглобів (діабетична хайропзтія, контрактура
Дюпюїтрена)
б) суглоб Шарко
в) демінералізація кістки
Синдром діабетичної стопи:
а) ішемічна форма
б) нейропатична форма
в) змішана форма
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
Непроліферативна ретинопатія (ранні стадії)
Рис. 25.4. Хронічні ускладнення цукрового діабету (за Ф. Неттером)
жів, які сприяють тракційному відшаруванню
сітківки. Раптово розвивається крововилив,
і хворий сліпне, частіше на одне око. У міру
організації вогнища крововиливу зір поліп­
шується, але повністю не відновлюється.
Внаслідок частих крововиливів у склистому
479
Атероматоз
аорти та її
тілі з'являються фіброзні тяжі і воно зморщ у­
ється.
Макулопатія - це новоутворення судин,
крововиливи, набряк в області жовтої плями.
Рубеоз райдужної оболонки - новоутворен­
ня судин і спайок між райдужною оболонкою
480 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 2 5 .4 0 . К л а с и ф ік а ц ія д іа б е т и ч н о ї р е т и н о п а т ії
(Е. Kohner, S. Hyer, К. Harrison, 2 0 0 0 )

Проста Мікроаневризми, маленькі плями геморагії, наявність ущільненого

(невиражена) ексудату за макулярною ділянкою.
ретинопатія Скарги відсутні.

Проста ретинопатія Ексудація в центральній області, капілярна оклюзія, ущільнення

з макуяопатією ексудатів. Скарги пов'язані з порушеннями у центральній області.

Препроліферативна Множинні крупні ретинальні геморагії, інтраретинальні мікросудинні

ретинопатія аномалії (ІРМА). Зниження зору немає.

Проліферативна Новоутворення судин в області зорового нерва та інших ділянках

ретинопатія сітківки. Ускладнення обумовлюють порушення зору.

Прогресуюче Виражена фіброваскулярна проліферація, глаукома.

діабетичне Значне зниження зору.
захворювання очей

і кришталиком. Це сприяє підвищенню внут- на фотографувати спеціальною ф отокаме­

рішньоочного тиску і розвитку глаукоми.
Зниження зору у хворих діабетом зумов­
люється також раннім розвитком катаракти.
Ураження кришталика обумовлене активаці­
єю в ньому поліольного шляху обміну глюко­
зи, накопиченням у ньому фруктози і сорбіту.
Кришталик набухає, втрачається прозорість
його волокон.
Крім ретинопатії, у хворих цукровим
діабетом часто буваю ть і інші ураж ення
очей. Це гострі і хронічні запальні за х в о ­
рю вання: блеф арити, кон’ю нктивіти, я чм е ­
ні, халазіони.
Можливі парези м'язів ока внаслідок
нейропатії окорухових нервів.
Діагноз. Діагноз діабетичної ретинопатії
ґрунтується на результатах огляду очного
дна, офтальмоскопії. Очне дно також мож­
рою, документуючи картину змін у пацієнта.
Найбільш характерною офтальмоскопічною
ознакою діабетичної ретинопатії є мікро­
аневризми - розширення і випинання стінок
капілярів. Разом з розширенням капілярів і
мікроаневризмами видно також запустілі ка­
піляри і різної величини крововиливи.
Лікування ретинопатії. Провідним ме­
тодом лікування є строга компенсація цук­
рового діабету. Засобом стабілізації рети­
нопатії є лазерна ф отокоагуляція. При про-
ліф еративній ретинопатії, крововиливах у
склисте тіло проводиться вітректомія.
Профілактика. Компенсація цукрово­
го діабету. Огляд окуліста 1 раз на рік за
відсутності ретинопатії. При появі перших
ознак ретинопатії огляд оф тальм олога кож­
ні 6 місяців.

Діабетична нефропатія

Діабетична нефропатія - специфічне Частота розвитку діабетичної неф ропа­

ураження судин нирок при цукровому діа­
беті, що супроводжується формуванням вуз­
ликового або дифузного гломерулосклерозу,
термінальна стадія якого характеризується
розвитком хронічної ниркової недостатності.
тії складає 3 0 -5 0 % при цукровому діабеті
1 типу і значно менше (1 5 -2 5 %) у пацієнтів
з діабетом 2 типу. Пік розвитку діабетичної
неф ропатії припадає в середньому на 15-20
років від моменту початку цукрового діабе­
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 481

ту. Якщо у хворих цукровим діабетом 1 типу
протягом ЗО років хвороби не виявляються
ознаки нефропатії, то ризик її виникнення на­
далі мінімальний. Це пояснюється відсутніс­
тю у ряду пацієнтів генетичної схильності до
діабетичної нефропатії. В той же час, ризик
появи неф ропатії зростає у разі схильності
до артеріальної гіпертензії. Ураження нирок
у хворих цукровим діабетом виникає внаслі­
док розвитку мікроангіопатій судин ниркових
клубочків.
У першу чергу воно виявляється роз­
ширенням капилярів, підвищенням у них
тиску, збільшенням об'єму кровотоку, гіпер-
фільтрацією. Ці зміни обумовлені передусім
гіперглікемією, яка сприяє розширенню капі­
лярів, появі аневризм, зменшенню ф ункціо­
нальної здатності перицитів.
Внаслідок змін у базальній мембра­
ні (значне потовщення у 2 -3 рази, по­
ява «тріщин») збільшується її проникність,
з'являється мікроальбумінурія, активно роз­
вивається фіброз. Найранішою прогностич­
ною ознакою погіршення функції нирок є мі­
кроальбумінурія. Чинники ризику розвитку мі­
кроальбумінурії представлені у табл. 25.41.

Таблиця 2 5 .4 1 . Чинники р и зи ку р о зв и тку м ік р о а л ь б у м ін у р ії

• Рівень глікованого гемоглобіну > 7 %

• Чоловіча стать
• Тривалість ЦД 1 типу більше 5 років (при ЦД 2 типу мікроальбумінурія пов'язана з
первинним ураженням ендотелію клубочків і може з'являтися задовго до ЦД)
• Виникнення ЦД 1 типу у віці до 20 років
• Обтяжена спадковість по артеріальній гіпертензії
• Поліморфізм гена ангіотензинперетворюючого ферменту (кіназа Іі типу)
• Швидкість клубочкової фільтрації більше 140 мл/хв для ЦД 1 типу (для ЦД 2 типу не
встановлена)
• Відсутність функціонального ниркового резерву (ЦД 1 типу)
• Гіперліпідемія
• Наявність ретинопатії
• Куріння

За ініціативою Національного нефроло- Діагностика. При постановці діагнозу

гічного союзу США у 2002 р. введено таке по­
няття, як хронічна хвороба нирок (chronic renal
disease) і класифікацію стадій ХХН. Найчасті­
шим видом хронічної хвороби нирок є цукро­
вий діабет, питома вага якого складає 33 %.
Ґрунтуючись на швидкості клубочкової
фільтрації (ШКФ), виділяють 5 стадій ХХН,
які в основному відповідають стадіям розвит­
ку діабетичної нефропатії, запропонованим
С. Е. Mogensen, 1983, і затвердженим ВООЗ
(табл. 25.42).
Разом зі ШКФ у визначенні вираж еності
діабетичній неф ропатії має значення і наяв­
ність м ікроальбум інурії, при якій виділяю ть
три стадії: нормоальбумінуричну, альбумі-
нуричну і протеїнуричну (таблиця 25.43).
вказується цукровий діабет, тип ХХН та її
стадія за С. Е. Mogensen і за наявністю мік­
роальбумінурії (МАУ). Тому для діагностики
діабетичної нефропатії необхідно:
• дослідження мікроальбумінурії;
• дослідж ення протеїнурії (у загально-
клінічном у аналізі сечі і в сечі, зібраній
за добу);
• дослідження осаду сечі (еритроцити,
лейкоцити);
• дослідження креатиніну і сечовини си­
роватки крові;
• дослідження швидкості клубочкової
фільтрації (ШКФ).
Методи дослідження мікроальбуміну­
рії: тест-смужки «Мікроль-тест» (Хоффман
482 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 25 .42 . С т а д ії р о зв и тку д іа б е т и ч н о ї н е ф р о п а т ії

(з а С . Е. M o g e n s e n , 1983)

Стадії Кпініко-лабораторний характер Терміни розвитку

I ст. Гіперфункція Початок може співпадати

Гіперфункція Гіперперфузія з дебютом цукрового
Гіпертрофія нирок діабету
Нормоальбумінурія ^ ЗО мг/добу

II ст. Потовщення базальної мембрани ниркових Через 2 -5 років

Початкові клубочків
структурні Розширення мезангію
зміни нирок Гіперфільтрація (Ш КФ|)
Нормоальбумінурія < ЗО мг/добу

III ст. Нормальна або підвищена ШКФ Через 5-15 років

Початкова Мікроальбумінурія (30-299 мг/добу)
нефропатія Нестійке підвищення AT

IV ст. Зниження ШКФ Через 10-25 років

Виражена Протеїнурія (> 300 мг/добу)
нефропатія Артеріальна гіпертензія

V ст. Зниження ШКФ < 10 мл/хв. Через 20 років з моменту

Уремія Стійка артеріальна гіпертензія початку ЦД або 8-10 років
Симптоми інтоксикації (ХНН) від виявлення протеїнурії

Таблиця 2 5 .4 3 . Д іа гн о с т и ч н і п о ка зн и ки а л ь б у м ін у р ії

Нормоальбумінурія Мікроальбумінурія Протеїнурія

Концентрація альбуміну
в сечі (мг/л)
<20 20-300 >300

к У вранішній порції (мкг/хв ) <20 20-199 >200

Q.
>*
^ За добу (міліграм) <30 30-299 £300
ю
-О

Альбумін/креатиніновий
коефіцієнт сечі (мг/ммоль)
Чоловіки < 2,5 2,5-20 > 20
Жінки <3 3-30 > ЗО

Ля Рош), імунохімічні методи (Хоффман Ля рєєва (кліренс ендогенного креатиніну за

Рош, Коні та ін.), прилад DCA-2000 (Байєр). добу) - норма 8 0 -1 2 0 мл/хв.; розрахунко­
Методи дослідж ення ш видкості клу­ вий метод проводиться за ф ормулою Ко­
бочкової фільтрації: проба Реберга - Та- кроф та - Голта:
 л 25. Цукровий діабет і його ускладнення 483

для чоловіків (норма 100-150 мл/хв.): для жінок (норма 85-130 мл/хв):

_ 1,23 х [(1 4 0 - вік (роки)) х маса тіла (кг)] 1,053 х [(140 - вік (роки)) х маса тіла (кг)]
Креатинін крові (мкмоль/л) СКФ - Креатинін крові (мкмоль/л)

Скринінг діабетичної нефропатії пред- Інші таблетовані препарати таким хворим не

зтавлений на рис. 25.5.
Лікування діабетичної нефропатії. При
^.абетичній нефропатії необхідний ретель-
-и й глікемічний контроль* До цукрознижу­
вальних препаратів, допустимих до застосу­
вання у хворих з діабетичною нефропатією
ЦД типу 2 з МАУ), належать: гліквідон (Глю-
сенорм), гліклазид (Діабетон, Діабетон MR),
тіім епірид (Амарил), репаглінід (Новонорм).
показані.
Хворі з вираж еною діабетичною неф ­
ропатією і явищ ами хронічної ниркової не­
достатності, незалеж но від типу ЦД, повин­
ні отрим увати інсулінотерапію . Н еобхід­
но пам'ятати, що у таких хворих м ожливе
зм енш ення потреби в інсуліні у зв'язку з
явищ ами анорексії і зниженням здатності
нирок руйнувати інсулін, що вим агає по-

Тест на наявність протеїнурії

Ретест на наявність протеїнурії

(З рази протягом 2 -3 місяців)

1 Г
Немає

Щорічний скринінг на
наявність МАУ

/ ''
Ретест на наявність МАУ 3 рази
протягом 2 -3 міс. / Дослідження рівня креатиніну і
/ сечовини у сироватці крові

/ г—— і
Норма Підвищений

\ і—
Діабетична
нефропатія, Діабетична Діабетична
стадія МАУ нефропатія, нефропатія,
стадія протеїнурії стадія ХНН
І
Лікування 1 і----- і
Лікування Лікування

Рис. 2 5 .5 Скринінг діабетичної неф ропатії

484
стійної корекції дози для уникнення гіпоглі­
кемії. У той же час у ряду хворих зб ерігаєть­
ся висока потреба в інсуліні і схильність до
кетоацидозу.
При діабетичній неф ропатії е ф е ктив ­
ним є раннє призначення антигіпертен-
зивної терапії. З гіпотензивних препаратів
необхідно віддавати перевагу інгібіторам
АПФ, оскільки їх дія направлена на зн и­
ження внутріш ньоклубочкової гіпертензії.
До препаратів цієї групи відносяться капто-
прил, еналаприл, м оексиприл, спіраприл,
лізиноприл та інші. Блокатори рецепторів
до ангіотензину II клінічних переваг над ін­
гібіторами АПФ не мають.
Лікування діабетичної неф ропатії про­
водиться залежно від стад ії мікроальбум і­
нурії (табл. 25.44).
Д іабет ична нейропат ія
Діабетична нейропатія є ураженням
нервової системи при цукровом у діабеті.
Частота виникнення діабетичної нейропа­
тії коливається в діапазоні від 1 -2 % при
вперш е виявленом у ЦД 1 типу до 1 4 -2 0 %
при вперше виявленому ЦД 2 типу. У 10 %
пацієнтів вериф ікація субклінічної ф орми
нейропатії сприяє діагностиці ЦД, а при
тривалості захворю вання понад 15 років у
5 0 -7 0 % пацієнтів виявляється діабетична
нейропатія.
Діабетична нейропатія виникає в ре­
зультаті метаболічних порушень, що є ти­
повими для цукрового діабету і ведуть до
структурно-ф ункц іональних змін у пери­
ф еричних нервах. Із безлічі гіпотез пато­
генезу діабетичної нейропатії виділяю ть
такі основні: сорбітолова, міоінозитолова,
гемореологічна, переважання процесів глі­
кування протеїнів. Основні патоф ізіологічні
механізми розвитку нейропатії склад аю ть­
ся з сумарного впливу цих чинників. Крім
того, мікроангіопатія судин нервів веде до
значного зменш ення кисневого забезпе­
чення метаболізму, що викликає гіпоксію.
Особливу роль відіграю ть аутоімунні реак­
ції, оксидативний стрес
Виділення основних груп неврологіч­
них поруш ень при цукровому діабеті, згідно
з угодою, прийнятою в С ан-А нтоніо (1997),
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
дає м ож ливість встановити діагноз д іа б е ­
тичної нейропатії з урахуванням клінічних,
топограф ічних і патоф ізіологічних особли­
востей (табл. 25.45).
О сновні клінічні прояви діабетичної
нейропатії представлені на рис. 25.6.
Лікування. В основі леж ить м а кси ­
м ально досяж на стабільна ком пенсація
вугл еводного обм іну (НЬ А1с < 7 %). Д уж е
важ ли вим є використання препаратів
ал ьф а -л іпо єво ї кислоти (берлітіон, діа-
ліпон, еспаліпон), вітам інів групи В, с ір ­
ко вм існих засобів (унітіол, тіосульф ат
натрію). При появі б ольового синдром у і
судом - застосування антидепресантів,
протисуд ом них препаратів. Ш ироко в и ко ­
ристовую ться ф ізіотерапевтичні заходи:
індуктотерм ія, м агнітотерапія, л азероте-
рапія, масаж.
Синдром діабет ично ї стопи
Синдром д іаб ети чно ї стопи (СДС) -
це ком плекс анатом о-ф ункціональних змін,
обумовлених мікро- і м акроангіопатіям и і
нейропатією .
Цей сим птом оком плекс маніф естує
ураженнями шкіри, м'яких тканин, кісток і
суглобів, який проявляється троф ічними
виразками і гнійно-некротичним и процеса­
ми на стопі.
Виділяю ть три основні ф орми син­
дрому: нейропатичну, іш ем ічну і зміш ану
(табл. 25.46).
М іжнародна робоча група з проблем
діабетичної стопи (IW GDF) виділяє п'ять
категорій, які відображаю ть суть синдрому:
кровопостачання кінцівок, розмір виразки,
глибина ураження, інф екційний процес,
чутливість. Основними причинами розвитку
СДС є периф ерична полінейропатія із втра­
тою больової чутливості і поруш енням ав­
тоном ної іннервації. У 20 % відіграю ть роль
облітерую чі захворю вання артерій нижніх
кінцівок. Мають значення також травми і
деф орм ація стопи, діабетична нейроосте-
оартропатія (стопа Шарко), інф екції, осо ­
бливо грибкові (рис.25.7). С еред чинників,
що сприяю ть розвитку СДС, важ ливу роль
відіграє діабетична м акроангіопатія, яка є
класичним атеросклерозним процесом.
? зліл 25 Цукровий діабет і його ускладнення 485

Таблиця 2 5 .4 4 . Л ікуван ня д іа б е т и ч н о ї н е ф р о п а т ії з а л е ж н о
від с т а д ії м ікр о а л ь б у м ін у р ії

Ранні стадії:
• Ретельний контроль глікемії (НЬ А1с < 7,0 %)
• Застосування інгібіторів АПФ у субпресорних дозах (що не впливають на системний AT) -
каптоприл - 12,5 мг/добу, еналаприл 5 мг/добу, лізиноприл 2,5-5 мг. Курс - 1 місяць з
подальшою перервою на 2 -3 тижні
• Корекція гіперліпідемії дозволяє істотно зменшити темп розвитку нефропатії (фібрати,
статини)
• Сулодексид
• Дієта з помірним обмеженням тваринного білка (1 г білка на 1 кг маси тіла)

За наявності протеїнурії:
• Оптимальна компенсація вуглеводного обміну (НЬ А1с < 7 %).
• Підтримка AT на рівні 120 - 130/75-80 мм рт.ст. (Максимальною терапевтичною
активністю володіють інгібітори АПФ, використовувані в дозах 10-15 мг/добу протягом
6 місяців)
• Корекція дисліпідемії
• Сулодексид
• Низькобілкова дієта (не більше 0,8 г білка /кг маси тіла)

На стадії хронічної ниркової недостатності показана консервативна терапія:

• Компенсація вуглеводного обміну (НЬ А1с < 7 %)
• Підтримка AT на рівні 120-130/75-80 мм рт. ст., препарати першого ряду вибору -
інгібітори АПФ. Можна використовувати їх комбінацію з препаратами центральної дії
(моксонідин), селективними бета-блокаторами (метопролол, атенолол), антагоністами
кальцію (амлодипін, дилтіазем), петлевими або тіазидоподібними діуретиками (арифон)
• Обмеження тваринного білка до 0,6 r/кг маси тіла
• Лікування ниркової анемії (еритропоетин)
• Корекція гіперкаліємії
• Корекція фосфорно-кальцієвого обміну
• Ентеросорбція

У термінальній стадії показані:

• Гемодіаліз
• Перитонеальний діаліз
• Трансплантація нирки

Показання до проведення діалізу при цукровому діабеті:

• ШКФ < 15 мл/мін;
• Рівень креатиніну сироватки крові > 600 мкмоль/л (0,6 ммоль/л)
• На тлі гемодіалізу обов'язкове введення еритропоетину

Х а р актер ни м и ска р га м и хв о р и х при Нейропатична форма діагностується

СДС є болі, онім іння п а л ьц ів і стоп, с л а б ­ в 70 % випадків переважно у людей до 40
кість і сто м л ю в а н ість у ногах, судом и в років з тривалістю перебігу діабету більше
литкових м 'язах, п аре сте зії, зм іна ф орми 5 років, що часто зловживаю ть алкоголем.
СТОП. Виразки зазвичай локалізую ться в зонах
486 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 2 5 .4 5 . К л а с и ф ік а ц ія д іа б е т и ч н о ї н е й р о п а т ії (К о н с е н с у с і
р е к о м е н д а ц ії к о н ф е р е н ц ії А Д А по д іа б е ти ч н ій
н е й р о п а т ії, С а н -А н т о н іо , 1988)

Субклінічні стадії нейропатії

A. Порушення за даними електродіагностичних досліджень:
• Зниження швидкості нервової провідності
• Зниження амплітуди викликаних м'язових або нервових потенціалів дії
B. Порушення за даними неврологічного обстеження:
• Вібраційної і тактильної чутливості
• Термінальної, теплової і холодової чутливості
• Інші тести
C. Порушення за даними досліджень вегетативної нервової системи:
• Патологічні кардіоваскулярні рефлекси
• Порушення кардіоваскулярних рефлексів
• Патологічні біохімічні реакції на гіпоглікемію

Клінічна нейропатія
A. Дифузна соматична нейропатія
1. Сенсомоторна або дистальна симетрична сенсомоторна полінейропатія:
a) первинна нейропатія малих нервових волокон
b ) первинна нейропатія крупних нервових волокон
c) змішаний тип
B. Автономна нейропатія (нейропатія вегетативної нервової системи)
1. Кардіоваскулярна автономна нейропатія
2. Порушення папілярної функції
3. Шлунково-кишкова автономна нейропатія:
a) гастропарез
b ) запори
c) діабетична діарея
d) аноректальне нетримання
4. Сечостатева автономна нейропатія:
a) дисфункція міхура
b ) сексуальна дисфункція

С. Сенсорна нейропатія;
1. Мононейропатія
2. Множинна мононейропатія
3. Аміотрофія

підвищ еного тиску, на підошві, місцях гі- Ішемічна форма діагностується в 10 %

перкератозів, міжпальцевих проміжках, в
ділянках деф орм ації стоп і безболісні Час­
то хворі скаржаться на сильні нічні болі і
парестезії. При цьому визначається тепла
суха шкіра, пульсація збережена, больова,
вібраційна і температурна чутливість пони­
жена, колінний і п'ятковий реф лекси осла­
блені, виражена атроф ія м'язів, деф орм а­
ція стопи, остеоартропатія (рис. 25.8).
випадків у осіб старше 55 років з наявністю
артеріальної гіпертензії, ІХС, гіперхолестери-
немії, у злісних курців. При обстеженні ниж­
ніх кінцівок визначається хворобливий сухий
некроз у вигляді струпа. На пальцях і п'яті
стопи часто видно «акральні» некрози. Шкіра
зазвичай бліда, ціанотична, холодна, волога,
із збереженою чутливістю. Пульсація на ар­
теріях понижена або відсутня (рис. 25.9).
Розділ 25 Цукровий діабет і його ускладнення 48 7

НЕЙРОПАТІЯ

Автономна дисфункція

Зміна зіниць

Ортостатична
гіпотензія

Табетичні болі
Нічна діарея
Екстраокулярний м'язовий параліч Дисфункція
(птоз, страбізм, диплопія) сечового міхура
Еректильна
дисфункція

Артропатії
(суглоби Шарко)

Рис. 2 5 .6 К л ін іч н і прояви діабетичної нейропатії (за Ф. Неттером)

Таблиця 2 5 .4 6 . Ф ор м и с и н д р о м у д іа б е т и ч н о ї с т о п и

• Нейропатична форма є наслідком нейропатії, здавлення, деформації, інфікування,

набряку. Дефект виникає у тих місцях стопи, на які припадає найбільше навантаження
(рис.25.8).
• Ішемічна форма - наслідок облітерації судин, некрозу. Характеризується ціанозом,
хворобливістю, ослабленням пульсації (рис. 25.9).
• Змішана форма - виявляється ураженням нервів і судин. Больовий синдром слабо
виражений або відсутній.

Лікування. Ком плекс л ікув а л ь н и х за­ препаратів а л ь ф а -л іп о є в о ї кислоти (бер-

ходів СДС вклю чає ком пенсац ію ц у кр о ­
вого діабету, антиб іоти котерапію , м ісцеве
лікування. З метою пр о ф іл а кти ки в а ж л и ­
ве навчання пацієнтів, регул яр н е носіння
орто педи чного взуття, вид алення гіпер-
-ератозів. На ранніх с та д ія х проводиться
м ісцеве лікув а нн я ранового деф екту, р о з­
вантаження ураж еної д іл янки стопи, ви­
користання антиб іоти ків, антиоксид антів,
літіон, е спаліпон, м ільгам а та ін.), л а з е р ­
ної терапії. У пізніш их с та д ія х л ікува нн я
пр о во дять в ум о ва х хір ур гіч н о го ста ц іо н а ­
ру, аж до ам путац ії, що є нем инучою в 4 і
5 стад іях СДС.
Цукровий діабет і вагітність поєднують­
ся у двох клінічних ситуаціях: цукровий діа ­
бет вагітних (гестаційний) і вагітність у хво­
рих цукровим діабетом.
488 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

ГРИБКОВА ІНФЕКЦІЯ

Тріщини під і між

Грибкова Ампутація - один
пальцями
інфекція із серйозних
нігтів наслідків
діабетичної
нейропатії та
щ
вираженої
грибкової інфекції,
коли розвивається
“нечутлива нога"

Грибкова інфекція (гострі

нерівні краї нігтів)
Тріщини Гіперкератоз

Оніхомікоз
(тонкі, загострені, ламкі нігті)

Рис 2 5 7. Прояви і наслідки грибкової інф екції при СДС (за Ф. Н еттером)

СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ (НЕЙРОПАТИЧНА ФОРМА)

Зниження больової, вібраційної,

температурної чутливості

\\ч щ

Нейропатичні
V
(безболісні) виразки
(при збереженому
кровообігу)

Нейропатична
виразка на п'яті
Нейропатична виразка 1 пальця стопи
(одна з найчастіших локалізацій)

Рис 2 5 .8 Нейропатична ф орм а СДС (за Ф. Неттером)

?->здиі 25. Цукровий діабет і його ускладнення
ПЕРИФЕРИЧНІ СУДИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Відсутність пульсу
на периферичних
артеріях стоп
Трофічні
виразки
Рис. 25.9. Іш ем ічна ф о р м а С ДС (за Ф. Н е тте р о м )
Ц укровий діабет і вагітність
Цукровий діабет вагітних є поширеною
патологією. Згідно з дослідженнями ВООЗ,
він зустрічається у трьох випадках на 100
вагітностей. Якщо ця цифра менша, то це
свідчить про недостатньо активну діагности­
ку гестаційного діабету. Оскільки гестаційний
діабет - це будь-яке порушення толерант­
ності до глюкози, вперше діагностоване під
час вагітності, то цей діагноз встановлюєть­
ся всім вагітним при виявленні порушеної то­
лерантності до глюкози. Повна нормалізація
глікемії настає, як правило, протягом двох
тижнів після закінчення вагітності. Іноді вона
затягується до шести тижнів. Якщо через 6
тижнів зберігається гіперглікемія, виставля­
ється діагноз діабету частіше першого типу,
іноді другого.
Під час вагітності в метаболізмі вуглево­
дів відбуваються зміни, направлені на забез­
печення енергетичних і пластичних потреб
плоду, що віддалено нагадують патогенез
цукрового діабету 2 типу. Глюкоза до плоду
поступає за механізмом полегшеної дифузії.
Концентрація глюкози в плазмі крові плоду
489
Гангрена
на 0,5-1,1 ммоль/л нижча, ніж в організмі ма­
тері. Тому глюкоза до плоду поступає безпе­
решкодно і постійно. Інсулін матері до плоду
не поступає. З 8 тижня ембріогенезу починає
функціонувати підшлункова залоза плоду з
інкрецією інсуліну і глюкагону. Для пластич­
них потреб плоду необхідні амінокислоти, які
надходять до нього шляхом активного пере­
несення. При цьому зменшується кількість
аланіну в крові матері, знижується актив­
ність глюконеогенезу в печінці і зменшується
синтез глюкози в ній. Внаслідок цього знижу­
ється виділення стимульованого глюкозою
інсуліну і активація ліполізу. У крові матері
наростає пул вільних жирних кислот, триглі­
церидів, (З-оксимасляної і ацетооцтової кис­
лот. Вони вільно проникають через плаценту
і використовуються плодом для задоволен­
ня потреби в енергетичних речовинах і плас­
тичному матеріалі. У вагітної спостерігаєть­
ся зменшення виділення інсуліну на вугле­
водний стимул, як у швидку, так і в повільну
фази його секреції. Це пролонговує пранді-
альну гіперглікемію у матері, забезпечуючи
490
достатнє надходження глюкози до плоду.
При порушенні компенсаційно-адаптаційних
можливостей вагітної у неї розвивається гес-
таційний діабет.
Діагностика гестаційного діабету повин­
на проводитися шляхом скринінгу, обстежен­
ня глікемії у вагітних у терміні 2 4 -2 8 тижнів.
Обов’язковому обстеженню на виявлення
гестаційного діабету підлягають вагітні з гру­
пи ризику (табл. 25.47).
Показанням до активного обстеження
на гестаційний діабет служить глікемія на­
тще капілярної крові більше 5 ммоль/л. Ва­
гітній проводять скринінговий тест. Він про­
водиться у будь-який час дня, не обов'язково
натщесерце. Ж інка приймає 50 г глюкози,
розчиненої у 200 мл води. За годину про­
водять забір крові з вени і в ній визначають
рівень глюкози. Тест негативний при глікемії
менше 7,8 ммоль/л. Якщо глікемія більше
10,55 ммоль/л, ставлять діагноз діабету. При
глікемії в межах 7,8-10,55 ммоль/л проводять
тригодинний тест толерантності до глюкози.
При цьому вагітна протягом трьох днів пере­
буває на звичайному харчуванні, без обме­
ження вживання вуглеводів. Потім після 12-
годинного голодування досліджують глікемію
і дають прийняти 100 г глюкози, розчиненої у
200 мл води з додаванням лимонного соку.
Через 1, 2, 3 години досліджують глікемію.
Можливе визначення глюкози в плазмі веноз­
ної крові і в цілісній капілярній крові. Вагітна
під час дослідження повинна перебувати у
спокійному стані і не вживати їжі. Результа­
ти глікемії порівнюють з нормативними. Для
плазми венозної крові вони складають: на­
тщесерце менше 5,83 ммоль/л, через 1 го­
Т аблиця 2 5 .4 7 . Чинники ризику гестаційного діабету
• Наявність діабету у батьків або родичів першої лінії спорідненості
• Гестаційний діабет під час попередніх вагітностей
• Ожиріння
• Народження у минулому плодів масою більше 4 кг
• Мертвонародження у минулому
• Багатоводність
• Глюкозурія, визначена більше 2 разів
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
дину менше 10,55 ммоль/л, через 2 години
менше 9,16 ммоль/л і через 3 години менше
8,05 ммоль/л. Для капілярної крові, відповід­
но, 5 -9 ,1 -8 ,0 -7 ,0 ммоль/л. Якщо 2 показники
перевищують нормативні, встановлюється
діагноз гестаційного діабету. Якщо з 4 проб
тільки один показник вищий норми, пробу
повторюють через 2 тижні.
При глікемії натщесерце менше
6,7 ммоль/л вагітній можна призначити дієтич­
не лікування. Воно зводиться до виключення
з раціону простих вуглеводів з енергетичною
цінністю їжі відповідно енерговитратам. Що­
дня визначають глікемію натщесерце і через
годину після кожного прийому їжі. Ефектив­
ність дієтотерапії оцінюють через тиждень
від її початку. Лікування вважається еф ектив­
ним і дієтотерапію продовжують як метод лі­
кування тільки тоді, коли глікемія капілярної
крові натщесерце складає до 5,0 ммоль/л, а
прандіальна - до 7,8 ммоль/л.
У решті випадків призначають інсулі-
нотерапію людським інсуліном. Орієнтовна
добова потреба в інсуліні у першому триме­
стрі вагітності - 0 ,5 -0 ,6 ОД/кг, в другому -
0,7 ОД/ кг, у третьому - 0,8 ОД/кг. Можливі
такі схеми інсулінотерапії: використання
тільки інсуліну короткого терміну дії і введен­
ня його кожні 6 годин; введення вдень інсулі­
ну короткого терміну дії (70 % добової дози),
на ніч - інсулінопрепарату середньої трива­
лості дії (ЗО %). Дослідження глікемії прово­
дять щодня: натщесерце і 1 раз на тлі при­
йому їжі. Критеріями ефективного лікування
є нормоглікемія натщесерце і прандіальна,
відсутність гіпоглікемії і кетонурії. При гіпо­
глікеміях зменшують дозу інсуліну, при кетозі
Розділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення 491

з раціоні збільшують кількість вуглеводів. У змін, що виникають у дітей, які народилися

пацієнтів, що перебувають на дієтотерапії,
глікемію досліджують натщесерце і після їжі
оаз на тиждень.
Вагітність у хворих цукровим діабе­
том. Метаболічні зміни в організмі здорової
жінки мають «діабетогенну» спрямованість і
компенсуються адаптаційними механізмами.
Для організму жінки, хворої цукровим діабе­
том, вагітність є не тільки метаболічним стре­
сом, але й являє певну загрозу організму ма­
тері і плоду. Комплекс можливих патологічних
від хворих діабетом матерів, отримав назву
діабетичної фетопатії. Наслідки діабетичної
фетопатії представлені у табл. 25.48.
У дітей, народжених від хворих цукро­
вим діабетом матерів, підвищений ризик за­
хворювання на цукровий діабет. Тому вагіт­
ність повинна ретельно плануватися з ура­
хуванням вираженості хронічних ускладнень
цукрового діабету у жінки. Обмеження і про­
типоказання для вагітності у хворих цукро­
вим діабетом представлені у табл. 25.49.

Таблиця 2 5 .4 8 . С е р й о з н і н а с л ід ки д іа б е т и ч н о ї ф е т о п а т ії

• Вроджені вади розвитку, макро- і мікросомія

• Дихальний дистрес-синдром
• Гіпоглікемія
• Гіпокаліємія, гіпокальціємія
• Підвищення ризику захворювання цукровим діабетом

Т абл иця 2 5 .4 9 . О б м е ж е н н я і п р о ти п о к а з а н н я для в а гітн о с ті

у х в о р и х ц у к р о в и м д іа б е т о м

Протипоказання:
• Прогресуюча ретинопатія
• Нефропатія
• Ішемічна хвороба серця з декомпенсацією серцевої діяльності
• Поєднання діабету з туберкульозом в активній формі

Обмеження (вагітність небажана):

• Наявність цукрового діабету у батька і матері
• Народження дітей з вадами розвитку або мертвонародження у попередніх вагітностях
• Наявність резус-негативної крові у хворої діабетом

Хвора повинна свідомо поставитися до Лікування вагітних хворих цукровим діа­

компенсації цукрового діабету і дотримання
певних умов, які знижують загрозу для неї та
майбутньої дитини. До них відносяться: стій­
ка компенсація діабету не менше ніж 3 місяці
до зачаття і під час вагітності, санація осе­
редків хронічної інф екції до вагітності, повна
відмова від куріння і вживання алкоголю під
час вагітності.
бетом проводиться тільки інсуліном. Акушер­
ське спостереження проводять до 32 тижнів
вагітності кожні 2 тижні, після 32 - щотижня.
Після 37 тижнів вагітності хвора поміщується
в акушерський спеціалізований стаціонар, де
проводиться ретельне спостереження за ста­
ном плоду і жінки. Бажано вагітність довести
до 37-38 тижнів. Чим більш зрілий плід, тим
492 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

він життєздатніший. Показаннями до кесаре­ мію в межах 4 ,5 -7 ,5 ммоль/л. При нижчій

вого розтину є: крупний плід (більше 4000 г),
тазове передлежання, рубець на матці, на­
ростаюча гіпоксія плоду, прееклампсія.
Я кщ о пологи ведуть через природні
родові ш ляхи, то хвора отрим ує інсулін
короткої дії, глікем ія визначається щ ого­
дини. Д од атково до їж і даю ть пити 10 %
розчин глю кози, щоб під трим увати гл іке ­
гл іке м ії о слаб ляється пологова д іяльність
(табл. 25.50).
Оскільки у новонародженого існує не­
безпека важких гіпоглікемій, дітей підпоюють
10 % розчином глюкози, постійно визначаю­
чи глікемію. При показниках глікемії нижче
норми додатково вводять глюкозу внутріш ­
ньовенно.

Таблиця 2 5 .5 0 . П р о то ко л введення інсул іну і ін ф у зії сольових

розчинів під ч а с пологів

Глікемія ммоль/л Інсулінотерапія ОД/год. Інфузія розчинів мл/год.

менше 3,9 не вводять не вводять

3,9-5,0 0,5 5

5,1-6,1 1.0 10,0

6,2-7,2 2,0 20,0

7,3-8,3 3,0 30,0

8,4-9,4 4,0 40.0

9,5-10,6 5,0 50,0

більше 10,6 Визначити наявність кетонових тіл у сечі. Дозу інсуліну

збільшують за показниками глікемії.

Хірургічні втручання у хворих цукровим діабетом

Якщо хворому цукровим діабетом пла­
нується хірургічне втручання, напередодні
необхідно добитися абсолютної компенсації
цукрового діабету, коли глікемія натщесерце
не перевищує 6,1 ммоль/л, а протягом дня -
не перевищує 8,0 ммоль/л.
При малих хірургічних втручаннях вносити
зміни в характер лікування і харчування пацієн­
та не вимагається. Якщо пацієнт перебуває на
лікуванні пероральними цукрознижувальними
препаратами, лікування продовжують у тому ж
режимі. Якщо планується хірургічне втручання
із застосуванням наркозу і зміною режиму хар­
чування, то у всіх хворих, незалежно від типу
діабету і попереднього лікування в передопе­
раційному періоді, діабет компенсують за до­
помогою інсулінотерапії. Коли після операції
харчовий режим пацієнта буде звичайним, то
увечері перед операцією хворий не вечеряє,
а дозу інсуліну йому зменшують на третину.
Вранці пацієнт не снідає і інсулін йому не вво­
дять. Під час операції і після неї проводиться
парентеральне харчування, вводиться глюко­
за з розрахунку 5 г на годину і 2 ОД інсуліну ко­
роткої дії підшкірно. Проводиться щогодинний
моніторинг глікемії з відповідною корекцією
дози інсуліну для введення.
За наявності гнійних процесів компенсу­
вати пацієнта в передопераційному періоді
вдається не завжди. Гнійне вогнище є джере­
3озділ 25. Цукровий діабет і його ускладнення
лом інтоксикації і підвищеної потреби в інсу­
ліні. Тому проводиться максимально можли-
зе в цих умовах зниження глікемії, усунення
водно-електролітних порушень і хворий під­
дається хірургічному втручанню. Після вида­
лення гнійного вогнища і введення антибак­
теріальних препаратів, як правило, зникає
кетонурія і зменшується потреба в екзоген­
ному інсуліні. Лікування здійснюється інсу-
лінопрепаратами короткої дії з визначенням
глікемії перед кожним введенням інсуліну.
Термінові хірургічні втручання за ж и ттє ­
вими показанням и проводяться не в ід кл а д ­
493
но. Корекція глікемії, вод н о -е л е ктр о л ітних
поруш ень проводиться в режимі реанім а­
ційних заходів, як при кетоацидозі Інсулін
вводять підш кірно за м етодикою малих
доз, з р о зр а хун ку 1 ОД щ огодини. Глюко­
за вводиться внутріш ньовенно в межах 5 г
на годину у вигляді 5 -1 0 -2 0 % розчину за ­
леж но від потреби в рідині. Щ огодини ви­
значається глікемія і коригується доза ін ­
суліну по потребі. Слід пам'ятати, що при
постійном у введенні інсуліну метаболічні
зм іни в організм і пацієнта посилю ватися
не будуть.
 Р о з д іл 2 6 . Захворю вання щитоподібної
залози
Щитоподібна залоза (ЩЗ) розміщується
на передній поверхні шиї між щитоподібним
хрящем і 5 -6 кільцями трахеї. Вона склада­
ється з правої і лівої часток, сполучених між
собою перешийком. Довжина кожної частки
залози складає 2 ,5 -4 см, ширина - 1,5 -2
см, товщина 1-1,5 см. Маса залози у ново­
народженої дитини складає 1 -2 г, у дорослої
людини - 2 0 -3 0 г. Найбільша маса щ итопо­
дібної залози визначається в період стате­
вої зрілості, поступово (після 50-річного віку)
вона зменшується.
Структурно-функціональною одиницею
щитоподібної залози є фолікул. Це буль­
башка круглої або овальної форми розмі­
рами 0,5-1 мм. Стінки фолікулів вистелені
одним шаром епітеліальних клітин (тирео-
цити, A -клітини). Верхівка тиреоцита спря­
мована у просвіт фолікула, основа лежить
на мембрані. Будова тиреоцитів визначаєть­
ся їх ф ункціональним станом. У звичайних
умовах це клітини кубічного епітелію, при
збільшеній активності - циліндричного, у
разі низької активності - плоского. Апікаль­
на частина тиреоцита містить ферменти:
тиреопероксидазу, амінопептидази; здатна
генерувати пероксид водню, необхідний для
біосинтезу тиреоїдних гормонів. У базальній
частині тиреоцита знаходяться рецептори
до тиреотропіну. 2 0 -3 0 фолікулів утворюють
часточку залози, часточки між собою розді­
лені сполучнотканинними перемичками.
Окрім фолікулярних, у щитоподібній залозі
є парафолікулярні клітини (С-клітини). Вони
продукують кальцитонін - гормон, який регу­
лює кальцієвий гомеостаз. Під його впливом
кальцій проникає в кістки, він також гальмує
резорбцію кістки. У залозі також можуть ви­
являтися В-клітини, вони містять у своєму
складі аміни.
Порожнина кожного фолікула заповне­
на колоїдом, що складається з тиреоглобулі-
ну - йодованого глікопротеїну. У колоїді, крім
цього, містяться ферменти, ліпіди, вітаміни,
амінокислоти, моносахариди, неорганічні
сполуки і невелика кількість РНК. Проце­
си синтезу тиреоглобуліну і його йодування
відбуваються одночасно. Для забезпечення
йодування тиреоїдних гормонів в організмі
людини накопичується до 2 0 -3 0 мг йодиду.
В організм людини йод в органічній і неор­
ганічній формах потрапляє з водою і їжею.
У кишечнику йод всмоктується у вигляді йо­
дидів і з потоком крові розноситься по орга­
нізму, концентруючись переважно у щито­
подібній залозі із швидкістю 2 мкг за годину.
Мобільними джерелами йодидів є слизова
оболонка шлунка, молочні, слинні залози,
де їх концентрація в 3 0 -4 0 разів більша, ніж
у плазмі.
Виділяють 4 етапи біосинтезу тиреоїд­
них гормонів: поглинання йодидів щ итопо­
дібною залозою, органіфікація йоду, конден­
сація його з тирозином і вивільнення. Тире-
оцит поглинає йодиди з плазми крові проти
градієнта концентрації. Це активний енер-
гозалежний процес, який підтримується АТФ
і стимулюється тиреотропіном. Йодування
тирозину відбувається під впливом тирео-
пероксидази за участю пероксиду водню.
Активований таким чином йод приєднується
до амінокислоти тирозину з утворенням мо-
нойодтирозину і дийодтироніну. Завершаль­
ним етапом утворення гормону є конденсу­
вання монойодтирозину і дийодтироніну в
трийодтиронін і тетрайодтиронін (тироксин).
Це активний процес, який також відбуваєть­
ся під впливом тиреопероксидази. Таким чи­
ном, пероксидаза - це фермент, необхідний
для всіх етапів синтезу тиреоїдних гормонів.
Тиреопероксидаза володіє властивостями
мікросомального антигену, до неї можуть
утворюватися антитіла, титр яких зростає
при аутоімунних тиреоїдитах.
Фізіологічну дію тиреоїдних гормонів
пов'язують з трийодтироніном, що активніший
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози
від тироксину в 4 -5 разів. Близько 20 % три-
йодтироніну утворюється у щитоподібній за­
лозі, 80 % - з тироксину, в результаті його де-
йодування під впливом ферментів (дейодаз).
Тиреоїдні гормони виявляють на орга­
нізм багатогранну дію, впливаючи на обмін у
всіх органах і тканинах людини. Вони стиму­
люють термогенез, підсилюють поглинання
кисню і окислювальні процеси в організмі,
підтримують функціонування дихального
центру, підсилюють скоротливу активність
міокарда і моторику кишок, збільшують виді­
лення еритропоетину і еритропоез. Нормаль­
ний рівень тиреоїдних гормонів необхідний
для синтезу всіх структурних білків організ­
му. У фізіологічних концентраціях тиреоїдні
гормони підсилюють синтетичні процеси, при
надлишку - процеси катаболізму. Під впли­
вом тиреоїдних гормонів здійснюється ріст і
диференціація органів і тканин. При нестачі
тиреоїдних гормонів у людини затримується
2 6 . 1 . Еутиреоїдний (нетоксичний) зоб
Визначення і класифікація
Зоб - збільшення в розмірах щитоподіб­
ної залози (ЩЗ). Вона вважається збільшеною,
якщо розмір її часток більший від розміру кін­
цевої фаланги великого пальця пацієнта. Ве­
личину щитоподібної залози визначають при
огляді, пальпації і вимірюванні її об'єму при
ультразвуковому дослідженні. При візуально­
му і пальпаторному дослідженні щитоподібної
залози використовують класифікацію її роз­
мірів, затверджену Всесвітньою організацією
охорони здоров'я в 1994 році (табл. 2.1).
Таблиця 2 6 .1 . К л а с и ф ік а ц ія розм ірів щ и т о п о д іб н о ї залози
(В О О З, 1994)
• 0 ступінь - зоба не видно і не пальпується;
• І ступінь - зоб пальпується, але його не видно; або у щитоподібній залозі пальпуються
один чи декілька вузлів;
• II ступінь - зоб пальпується і видний оком.
4 95
фізичний, розумовий розвиток, порушується
диференціація центральної нервової систе­
ми, скелета.
Гіпоталамо-гіпофізарна регуляція ф унк­
цій щитоподібної залози здійснюється під
впливом тиреоліберину гіпоталамуса на ти-
реотропін гіпофіза. Тиреотропін - це гліко-
протеїн, що складається з двох субодиниць
(а і (3). Тиреотропін підсилює ріст щ итоподіб­
ної залози і біосинтез у ній гормонів. Регуля­
ція здійснюється шляхом зворотного зв'язку,
коли надлишок тиреоїдних гормонів у крові
гальмує виділення тиреотропіну гіпофізом.
На синтез тиреотропіну впливають також інші
фізіологічно активні сполуки і гормони. Со-
матотропін і доф амін пригнічують виділення
тиреотропіну. Катехоламіни і простагландин
Е? стимулюють тиреоцити безпосередньо і
сприяють виділенню тиреоїдних гормонів.
Розміри зоба відповідно до класифікації
ВООЗ (1986) представлені у табл. 26.2.
Н айточніш е розміри щ итоподібної за­
лози визначаю ться при ультразвуково­
му визначенні її об'єму. Зобом називаю ть
збільш ення щ итоподібної залози понад
18 см3 у жінок і понад 25 см 3 у чоловіків, а
також збільш ення, що перевищ ує верхню
м еж у відповідних показників для даного
віку у дітей. Збільш ення розмірів ЩЗ харак­
терне для нетоксичного зобу (ендемічного,
спорадичного, вузлового), токсичного зобу,
пухлин ЩЗ, тиреоїдитів.
496 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 26.2. Розміри зоба відповідно до класифікації ВООЗ (1986)

• 0 - зоба немає
• Іа - ЩЗ пальпується, розмір її часток більший розміру кінцевої фаланги великого
пальця пацієнта, але її не видно
• ІЬ - ЩЗ пальпується, її видно при відхиленні голови назад;
або в ЩЗ є вузли навіть при її нормальних розмірах
• II - ЩЗ видно в нормальному положенні голови
• III - великий зоб, який видно на відстані 5 м

2 6 . 1 . 1 . Йододефіцитні захворювання і ендемічний зоб

МКХ-Х: Е01.1 Багатовузловий (ендемічний)

Е 01 Хвороби щ итоподібної залози, зоб, пов'язаний з йодною недостатністю
пов’язані з йодною недостатністю Е 01.2 Субклінічний гіпотиреоз внаслі
Е 01.0 Дифузний (ендемічний) зоб, док йодної недостатності
пов'язаний з йодною недостатністю

Визначення і класифікація
Й одод еф іц итні за хво р ю ва н ня - па­
тол о гічні стани, о б ум о вле ні зниж енням
спож иванн я йоду. Ця група за хво р ю ва н ь
вкл ю ч ає йод одеф іц итний гіпотиреоз, д и ­
ф узний е ути реоїдний зоб, вузловий і б а­
га то вузло ви й еути р е о їд н ий зоб, ф у н кц іо ­
нал ьну а втоном ію щ ито п о д іб н о ї зал ози
(табл. 26.3).

Таблиця 26.3. Й о д о д е ф іц и тн і захворю вання щ и то п о д іб н о ї залози

• Йододефіцитний гіпотиреоз
• Дифузний еутиреоїдний зоб
• Вузловий і багатовузловий еутиреоїдний зоб
• Функціональна автономія щитоподібної залози

Етіологія і патогенез
Основною причиною виникнення зо­
бної ендемії є збіднення йодом зовнішнього
середовища. Регіон називається ендеміч­
ним по зобу, коли більше ніж у 10 % жите­
лів цієї території визначається зоб. Оскільки
цей зоб пов'язаний з певними геоендемічни-
ми провінціями, об'єднаними вмістом йоду у
зовніш ньому середовищі, він отримав назву
ендемічного.
До географ ічних регіонів, бідних на
йод, відносяться гори, п ередгір’я, заплави
великих річок, лісові масиви з п ід зо л и с­
тим и ґрунтами. За даним и ВООЗ (1999),
близько 740 м ільйонів ж ителів Землі (13 %
населення планети) хворію ть йододеф і-
цитним зобом, і близько 1,5 м ільярдів на ­
селення маю ть ризик р озвитку деф іциту
йоду.
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 497

Йод належить до життєво необхідних біо-
елементів. Його визначають у всіх без винятку
живих організмах. Сполуки йоду розчиняють­
ся у воді і у великих кількостях накопичуються
в морях і океанах. З їх поверхні потоками вітру
розносяться по планеті і з осадами потрапля­
ють у ґрунти. Кількість йоду в ґрунті залежить
від його типу. У чорноземах, глиноземі, кашта­
нових ґрунтах вміст йоду досягає 50 мкг/г, у пі­
щаних і підзолистих - до 10 мкг/г. З ґрунту йод
потрапляє в ґрунтові води і з питною водою
споживається людиною. Вміст йоду в колодя­
зях і відкритих водоймищах у межах 3 -4 мкг/л
може зумовити легкий ступінь зобної ендемії,
2 -3 мкг/л - середній і менше 2 мкг/л - важкій.
Переважний спектр йододефіцитних захво­
рювань при різному йодному забезпеченні
представлений у табл. 26.4.

Таблиця 2 6 .4 . П е р е в а ж н и й с п е к т р й о д о д е ф іц и тн и х захворю вань

при р ізно м у й о д н о м у за б е зп е ч е н н і

Йодний деф іцит Медіана йодурії Спектр ЙДЗ

Важкий < 25 мкг/л Вади розвитку нервової системи

Репродуктивні розлади
Висока дитяча смертність
Зоб
Гіпотиреоз
Тиреотоксикоз

Помірний 25 - 60 мкг/л Тиреотоксикоз у середній і старшій

вікових групах

Легкий 60 - 120 мкг/л Тиреотоксикоз у старшій віковій групі

Оптимальне йодне забезпечення 120 - 220 мкг/л Йододефіцитних захворювань немає

Визнаючи, що основним чинником роз­ ційних захворюваннях, низькій санітарній

витку йододефіцитних захворювань є йодна
недостатність, не слід заперечувати і впли­
ву інших чинників. Адже в одній місцевості
живуть люди і з зобом, і без нього, з гіпоти­
реозом, кретинізмом, глухонімотою і без цих
змін. Підсилюють виникнення йодного деф і­
циту нестача цинку, марганцю, селену, міді,
кобальту, надлиш ок кальцію. Зобогенна дія
нестачі біогенних мікроелементів обумовле­
на їх участю в активних центрах ферментів
обміну йоду. При нестачі міді знижується ак­
тивність йодинази, яка бере участь у приєд­
нанні йоду до тирозину. При нестачі кобаль­
ту знижується активність йодпероксидази,
зменшується біосинтез тиреоїдних гормонів
і посилюються процеси зобогенезу.
Компенсаторні можливості організму
зменшуються при глистяних інвазіях, інфек­
культурі населення. Бактерії містять прогой-
трин, який під впливом ферментів перетво­
рюється на активний ф ермент гойтрин, що є
інгібітором утворення органічного йоду у щи­
топодібній залозі. Деякі штами кишкової па­
лички здатні продукувати білки, які знижують
здатність щ итоподібної залози захоплювати
йод. Недостатнє харчування, особливо збід­
нене вітаміном А, призводить до порушення
синтезу тиреоглобуліну і, відповідно, тирео­
їдних гормонів.
До спадкових чинників посилення тяж ­
кості зобної ендемії відносяться природжені
деф екти біосинтезу тиреоїдних гормонів. У
замкнутих популяціях кількість цих деф ек­
тів зростає внаслідок шлюбів серед членів
одного роду. Якщо обоє батьків хворіють на
зоб, то вірогідність зобу у дітей порівняно з
498
нащ адками здорових батьків збільшується в
4 рази.
Разом з явною нестачею йоду, до розвит­
ку йододефіцитних станів призводять чинни­
ки, які сприяють виникненню відносної йодної
недостатності. Це природні струмогени хар­
чових продуктів, що містяться в кассаві (вид
маніоку), сої, арахісі, турнепсі. Деякі ф лаво­
ноїди, що містяться в аф риканському просі,
сорго, бобах, інгібують тиреоїдну перокси-
дазу і захоплення йоду. Блокують транспорт
йоду в тиреоцит нітрити, перйодати, перхло­
рати, тіоціанати. Порушення всмоктування
йоду спостерігається при ураженнях органів
травлення, а також за наявності в питній воді
значної кількості гумінових речовин.
Нестача йоду сама по собі зменшує
секреторну здатність щ итоподібної залози
і сприяє зобогенезу. Внаслідок зменшення
внутрішньотиреоїдного пулу йоду зменшу­
ється синтез тироксину на користь біологічно
активнішого трийодтироніну, завдяки чому
підтримується еутиреоїдний стан в умовах
йодного дефіциту. Зменшення тиреоїдних
гормонів за механізмом зворотного зв'язку
сприяє збільшенню продукції тиреотропіну
і розвитку йододефіцитного гіпотиреозу. У
дорослих він розвивається лише при трива­
лому і важкому перебігу йодного деф іциту в
харчуванні (менше 2 0 -2 5 мкг на добу).
Йододефіцит сприяє гіпертрофії фолі­
кулів, посиленню кровотоку в залозі і погли­
нанню йоду. Внаслідок цих механізмів ком­
пенсація поглинання йоду з крові збільш у­
ється в 4 -8 разів. Гіперплазії щ итоподібної
залози сприяє також недостатня активність
внутріш ньоорганної супероксиддисмутази.
Вказані адаптивні механізми дозволяють
тривалий час підтримувати еутиреоз в умо­
вах недостатнього надходження йоду.
Зоб, як основний прояв йодної недо­
статності, також є проявом адаптаційних
К лінічні прояви
Найчастішим проявом йодного деф іци­
ту є збільшення в розмірах щ итоподібної за­
лози. Ступінь збільшення може бути різним.
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
можливостей організму. Спочатку він розви­
вається як дифузний, але у міру збільшення
йодного деф іциту або потреби в тиреоїдних
гормонах у пубертатному періоді, під час ва­
гітності, при важких соматичних або інф ек­
ційних захворюваннях, гіперплазія набуває
характеру вузлової, у залозі з'являються
вузли і аденоми. Дифузний ендемічний зоб
перетворюється на дифузно-вузловий. При
вичерпанні компенсаторних можливостей
організму формується стійкий гіпотиреоз.
Можливий також і розвиток тиреотоксико­
зу - за умови достатнього надходження йоду
аденоми і вузли здатні перетворюватися на
тиреотоксичні. Вони набувають здатності до
автономного, незалежного від тиреотропіну
функціонування. За таким механізмом роз­
вивається йод-індукований тиреотоксикоз.
У патогенезі клінічних проявів ендеміч­
ного зобу певну роль відіграє пригнічення
природного імунітету: зменшується фаго­
цитарна здатність нейтрофілів, знижується
титр комплементу, слабшає імунна відповідь
на вакцинацію у дітей. У цих умовах розви­
вається функціональна автономія щ итопо­
дібної залози, під якою розуміють незалежну
від гіпофіза продукцію тиреоїдних гормонів.
При цьому в умовах йодного деф іциту збіль­
шується число автономно функціонуючих
тиреоцитів. Вони формуються у вузлові і ба-
гатовузлові ф орми зобу, які часто протікають
з тиреотоксикозом. У людей літнього віку ця
форма захворювання має мізерну клінічну
картину.
У патогенезі неврологічних розладів
лежить недорозвинення завитки у разі глу­
хонімоти, неокортексу - у разі розумової від­
сталості, смугастого тіла - при рухових роз­
ладах. Низькорослість у регіонах зобної ен­
демії пояснюють зменшенням стимулюючого
впливу тиреоїдних гормонів на інсуліноподіб-
ний фактор росту хрящів і соматотропін.
Як правило, збільшення дифузне, іноді -
дифузно-вузлове. Фотографії хворих з енде­
мічним зобом представлені на рис.26.1.
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 499

Мал. 26.1. Ф о то гр а ф ії хв о р и х е н д е м ічним зо б о м (A. Flinker, 1930)

При легкій і середній йодній недостат­ ступовим розвитком гіпотиреозу. Характер

ності збільшення щитоподібної залози відбу­ клінічних проявів і їх вираженості залежить
вається повільно, досягаючи максимальних від періоду життя, коли впливав йодний д е ­
розмірів протягом 1 0-1 5 і більше років. Клі­ фіцит (вагітність, постнатальний період, пу­
нічно зоб, як правило, еутиреоїдний, із по­ бертат) (табл. 26.5).

Таблиця 2 6 .5 . О с н о в н і прояви й о д о д е ф іц и т н и х захв о р ю в ан ь

у різні п е р іо д и ж и тт я

В іко в и й п е р іо д П рояв

Фетальний Спонтанні аборти, вади розвитку, мертвонародження

Дитячий Зниження життєздатності.

Дитинство Природжений зоб, гіпотиреоз, кретинізм

Зоб, гіпотиреоз, відставання в розумовому і фізичному розвитку
Дорослі Зоб, гіпотиреоз, фізична слабкість, зниження інтелекту
Жінки репродуктивного Зоб, анемія, дисменорея, безпліддя, невиношування вагітності,
віку передчасні пологи

Зоб - це тільки зовніш ній прояв йо д ­
ного деф іциту. Його клінічні прояви, як
правило, обумовлю ю ться гіпотиреозом . З
ним пов'язані стомлю ваність, уповільнення
психічних реакцій, дисм енорея, галакто-
рея, поруш ення репродуктивної здатності.
У дітей провідною ознакою є уповільнення
росту, відставання кісткового віку від пас­
портного. У міру наростання гіпотиреозу
з'являю ться його характерні ознаки: за п о ­
ри, ф ізична і психічна втома, сонливість,
м ерзлякуватість, наростання маси тіла. У
дітей з ендемічним зобом і легким и про­
явами гіпотиреозу гірша успіш ність у школі,
вони частіш е хворію ть, у них часто спосте­
рігаю ть анемію.
Іншим проявом йодної недостатності є
ендемічний кретинізм. Його розвиток обу­
мовлений поруш еннями ф орм ування не р ­
вової систем и внаслідок йодної недостат­
ності і гіпотиреозу матері. Гіпотироксинем ія
матері в 1 трим естрі вагітності уповільню є
розвиток м озку і нервової системи плоду.
Клінічно розрізняю ть неврологічний
і м ікседематозний варіанти ендем ічного
кретинізм у (табл. 26.6, рис.26.2).
500 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 26.6. Клінічні варіанти ендемічного кретинізму

Н еврологічний варіант (розвивається при легкому гіпотиреозі у матері на тлі йодного

дефіциту):
• Нормальний ріст дитини
• Зоб
• Глухонімота
• Косоокість
• Спастичні паралічі
• Атаксія
• Розумова відсталість
Мікседематозний варіант:
• Низький ріст
• Значне відставання в розумовому і фізичному розвитку
• Важкий гіпотиреоз
• Часто атрофія щитоподібної залози

Рис. 26.2. Кретинізм (A. Flinker, 1930)

Діагностика
Умовою постановки діагнозу є наявність
зоба у людини, що проживає в бідному на
йод регіоні. Співвідношення тиреоїдних гор­
монів крові зміщене у бік трийодтироніну. При
еутиреозі вміст тиреотропіну в плазмі крові у
межах норми. Його збільшення свідчить про
розвиток гіпотиреозу. Коли вміст тиреотропі­
ну вищий за норму, а вміст тиреоїдних гормо­
нів у плазмі крові не виходить за межі норми,
говорять про латентний гіпотиреоз, при зни-
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози
женні їх нижче норми - про явний гіпотиреоз.
Ультразвукове дослідження щ итоподіб­
ної залози дозволяє встановити її розмір і
наявність вузлів (рис. 26.3), провести їх пунк­
цію і гістологічне дослідження.
При паренхіматозних вузлах у пунктаті
виявляють тиреоїдний епітелій, невелику кіль­
кість колоїду і елементи крові внаслідок їх хо­
рошої васкуляризації. При колоїдних вузлах у
Лікування і профілактика
Усім пацієнтам з діагностованим гіпо­
тиреозом призначаю ть L-тироксин у дозах,
необхідних для досягнення еутиреозу. Па­
цієнтам із зобом II ступеня його признача­
ють для зменш ення вмісту тиреотропіну в
крові. Доза L-тироксину коливається від 25
до 100 мкг на добу. При цьому необхідний
ретельний контроль за станом пацієнта.
Поява пітливості, серцебиття, дратівл и­
вості може свідчити про передозування
Рис. 26.3. УЗД щитоподібної залози при дифузному еутиреоїдному зобі
(О. В. Епштейн, 2004)
501
пунктаті виявляється значна кількість колоїду,
клітини крові, сидерофаги, невелика кількість
тиреоцитів, можуть виявлятися сполучнотка­
нинні елементи, лімфоцити. При скануванні
ЩЗ з радіоактивним йодом колоїдні вузли
радіофармпрепарат не поглинають і вигляда­
ють як «холодні». УЗД і цитологічні досліджен­
ня дозволяють визначити характер вузлових
утворень і спрогнозувати лікувальну тактику.
L-тироксину або автоном ізацію вузлів.
Хірургічному лікуванню підлягають паці­
єнти із зобами великих розмірів, коли пору­
шується функція поряд розташованих орга­
нів. Зоби з ознаками малігнізації вимагають
хірургічного втручання.
Усунення нестачі йоду досягається про­
веденням йодної профілактики: масової, гру­
пової, індивідуальної. Масова профілактика
проводиться стосовно всіх, хто проживає на
о • - ЗИ* г - вин
5 02 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

йододефіцитній території. Випробуваним ме­ тики категоріям осіб з підвищеною потребою

тодом при цьому є вживання йодованої солі.
Йодування проводять йодидом (76,50 йоду) і
йодатом (59,50 йоду) калію. Для масової про­
філактики використовують також олійний роз­
чин йоду ліпойодол. Прийнятий всередину,
він забезпечує організм йодом на 6 -1 2 міс.,
введений внутрішньом'язово - на 1 -3 роки.
Для індивідуальної і групової проф ілак­
тики використовую ть препарати йоду, такі як
антиструмін (по 1 таб. 1 -2 рази на тиждень), а
також йодиди (Йодид-ф армак, Йод-Баланс,
Йодомарин) по 1 00-200 мкг в таблетках.
Групова профілактика - це додаткове
введення йодидів на тлі масової профілак­
в йоді: вагітним, годуючим матерям, дітям
пубертатного періоду.
Потреба в йоді для різних вікових кате­
горій представлена у табл. 26.7.
Індивідуальну проф ілактику проводять
окремим особам при зростаю чій потребі в
йоді.
Це жінки за рік до планованої вагітнос­
ті, реконвалесценти після важ ких сом ати ч­
них або інф екційних захворю вань, після
курсів антибіотикотерапії або лікування
сульф онамідами, люди з ураженнями ор­
ганів травлення, коли м ожливе порушення
всм октування йоду.

Таблиця 2 6 .7 . П о т р е б а в йоді для різних вікових к а т е г о р ій

Діти до 1 року до 120 м кг/добу

Діти до 3 років
Діти 4 -6 років
Діти 7 -9 років
Діти 10-12 років
Люди віком 13-23 років
Люди віком 36-65 років
Люди понад 65 років
120 м кг/добу
120-130 мкг/добу
140-150 мкг/добу
150-200 мкг/добу
200 мкг/добу
180 мкг/добу
130-150 мкг/добу

2 6 . 1 . 2 . Спорадичний зоб
С п о р а д и ч н и й зо б - це зб ільш ен­ безпеченням, обум овлене природженими
ня щ итоподібної залози без поруш ення її деф ектам и біосинтезу гормонів щ итоподіб­
ф ункції в регіонах з достатнім йодним за ­ ної залози.

Етіологія і патогенез
Спорадичний нетоксичний зоб виникає
при недостатньому надходженні йоду у щи­
топодібну залозу. Зменшення надходження
йоду може бути обумовлене впливом зобо-
генних чинників зовнішнього середовища,
вживанням літію карбонату, порушенням
всмоктування йоду в кишечнику або немож­
ливістю його всмоктування через високий
вміст гумінових сполук у питній воді.
Розвиток спорадичного зобу може та ­
кож бути спадково-обум овленим станом,
що виникає унаслідок поруш ення синтезу
тиреоїдних гормонів: поруш ення поглинан­
ня, органіф ікації йоду, його комплексування
з тирозином, дейодування тиреоглобуліну,
синтезу аном альних форм тиреоглобуліну.
Зоб може розвиватися також при приро­
дж ених деф ектах рецепторів до тироксину
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози
і нечутливості до нього. М ожливе збільш ен­
ня щ итоподібної залози при прийомі перо-
ральних контрацептивів, коли посилю ється
зв’язування тироксину і зменш ується кон­
центрація його вільної ф ракції. Зоб може
бути також наслідком пухлини залози або
тиреоїдиту.
Н езалежно від причин зменш ення
синтезу тиреоїдних гормонів, наслідком є
збільш ення продукції тиреотропіну. О стан­
Клінічні прояви і діагностика
Спорадичний еутиреоїдний зоб росте
повільно і, як правило, не привертає уваги
пацієнтів і оточуючих. Скарги виникають,
коли зоб збільшується до великих розмірів
або починає здавлювати органи шиї. При
загруднинному розташуванні зоба можливе
здавлення судинно-нервового пучка шиї і
стійка брадикардія.
При пальпації визначається збільшена в
розмірах щитоподібна залоза. При малих тер­
мінах зобу вона м'яка, у пацієнтів з тривалим
зобом - щільна, нерівномірно ущільнена.
Лікування
Призначаються йодиди в добовій дозі до 200 мкг, а за наявності великого зоба -
L-тироксин.
2 6 . 1 . 3 . Вузловий і багатовузловий еутиреоїдний зоб
Визначення і класифікація
В узл о в и й зоб - клінічний стан, коли у
щитоподібній залозі визначається одне або
декілька утворень, що структурно відрізня­
ються від тканини залози.
Клінічно вузлом називають пальповане
утворення, що відрізняється від структури за­
лози, діаметр якого перевищує 10 мм. Менші
утворення пальпуються з трудом. При УЗД
високочастотними датчиками (7 ,5 -1 0 мГц)
503
ній стим улю є гіперплазію тиреоцитів і гіпер­
троф ію щ итоподібної залози. Завдяки цьо­
му тривало підтрим ується стан еутиреозу.
О станнім часом з'явилися дані про те, що
при йодному деф іциті посилю ється про­
дукція місцевих тканинних ф акторів росту
(інсуліноподібний ростовий ф актор І типу,
епідерм альний ф актор росту, основний
ф актор росту ф ібробластів, трансф орм ую -
чий ростовий фактор).
УЗД визначає збільшену в розмірах щи­
топодібну залозу. Паренхіма її ізоехогенна з
ніжними сегментами, при значній тривалості
процесу в залозі можуть бути сполучнотканин­
ні тяжі, що розділяють залозу (псевдовузли).
При скануванні з радіоактивним йодом
паренхіма залози інтенсивно його накопичує.
При гормональних дослідженнях як
правило, виявляється еутиреоз. Для того
щоб вчасно діагностувати субклінічний гіпо­
тиреоз, рекомендується досліджувати рівень
тиреотропіну в динаміці (1 раз на рік).
можна визначити локальне утворення в за­
лозі розмірами близько 2 мм. Нерідко це
стає причиною гіпердіагностики вузлів щито­
подібної залози.
М орф ологічно вузол щ итоподібної за­
лози - це колоїдний вузол з капсулою.
Форми вузлового зобу, що виявляються
при пальпації і проведенні УЗД, представле­
ні у табл. 26.8.
504 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 26.8. Форми вузлового зобу

• Одновузловий зоб - у щитоподібній залозі визначають одиничний вузол з капсулою.

• Багатовузловий зоб - у щитоподібній залозі виявляється декілька вузлів, не зрощених
між собою.
• Конгломератний зоб - у щитоподібній залозі виявляється декілька зрощених між собою
вузлів.
• Псевдовузол - локальна гіпертрофія ділянки щитоподібної залози, що імітує вузол при
аутоімунному тиреоїдиті.

Клініка і діагностика
Вузли у щитоподібній залозі найчастіше
виявляються активно, при пальпації органа
або проведенні УЗД, іноді загруднинні вузли
виявляються при рентгенологічних дослі­
дженнях органів грудної клітки.
Виявивши вузол, обов'язково слід уточ­
нити факт проживання пацієнта в йододефі­
цитних регіонах, захворювання щитоподібної
залози у родичів, особливо наявність раку
щ итоподібної залози. При пальпації уточню­
ють хворобливість вузла, його зміщуваність,
стан регіональних лімфатичних вузлів.
Н е ін в а зи в н и м в и с о ко ін ф о р м а ти в н и м
методом є УЗД (рис. 26.4, 26.5). Досліджен­
ня дозволяє виявити кількість вузлів, їх роз­
міри, наявність у них додаткових включень,
наприклад, мікрокальцинатів (табл. 26.9).
Використання доллерограф ії дозволяє
уточнити характер кровотоку у вузлах і ре­
зистентність судин. Новоутворені судини є
низькорезистентними.
Характер вузлових утворень уточнюють
за допомогою тонкоголкової аспіраційної
біопсії. Показання для біопсії представлені у
табл 26.10.
У випадках колоїдних вузлів у пунктаті
визначають колоїд і тиреоцити в різних ста­
діях проліферації. Наявність тиреоцитів у
стані проліферації свідчить про можливість
подальшого росту вузла, а не про злоякісний
ріст в ньому.
Пунктати А-клітинних аденом характе­
ризуються значним клітинним складом. Клі­
тини зазвичай великі, утворюють скупчення,
з великими ядрами, клітинна популяція мо-
номорфна. Зустрічаються двоядерні клітини
з фігурами мітозів. Чим більша їх кількість,
тим більша потенція аденоми до росту. При

Помірне дифузне
зниження ехогенності

Тонка
гідрофільна межа

Рис. 2 6 .4 Ультразвукова картина при вузловому зобі

Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 505

Кістозна порожнина

Ізоехогенна тканина

Тонка рівномірна
гідрофільна межа

Рис. 2 6 .5 Ультразвукова картина при фолікулярній аденомі з кістозною порожниною

Таблиця 2 6 .9 У льтразвукові х а р а к т е р и с т и к и вузлових у тв о р е н ь у

щ и т о п о д іб н ій залозі

Характер вузла Показники УЗД

Колоїдні вузли Утворення різної ехогенності з капсулою.

Істинні кісти Анехогенні утворення правильної форми з рівними тонкими

стінками і гомогенним вмістом

Вузли з кістоподібною Гіпоехогенні вузли. При еходоплерографії кровотік у них не

дегенерацією визначається.

Аденоми Утворення пониженої ехогенності з чітким контуром. Кольорова

еходоплерографія виявляє васкуляризацию по периферії утворення.

Аденокарциноми Одиничні структури пониженої ехогенності з нечітким контуром

без капсули. Нерідко в них визначаються мікрокальцифікати.

Таблиця 2 6 . 1 0 П о ка за н н я для то н к о го л к о в о ї біопсГї щ и т о п о д іб н о ї залози

• Наявність осередкових утворень у щитоподібній залозі діаметром від 5 мм і вище

• Наявність непрямих ознак злоякісності:
• Нечіткість, нерівномірність контура новоутворення
• Проростання в капсулу щитоподібної залози
• Гіпоехогенні і гетероехогенні утворення з наявністю капьцифікатів
• Швидкоростучі утворення із збільшенням лімфатичних вузлів шиї

крововиливах в аденому у пунктаті визнана- крофаги, гемосидерофаги, клітини строми і

ють еритроцити на різних етапах лізису, ма- їх ядра.
506 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Аденоми з В-клітин (син.: клітини Аш-
кеназі, Гюртле, онкоцити, еозиноф ільні
клітини, оксиф ільні клітини) виникаю ть як
у нормальній залозі, так і на фоні аутоім ун-
них уражень органа. Пунктат із цих аденом
містить колоїд, В-клітини і лімф оїдні еле­
менти. В-клітини великі за розміром, різно­
м анітної ф орми з круглими гіперхромними
ядрами. М ожуть виявлятися гігантські бага­
тоядерні клітини. У пунктатах з кіст визна­
чається невелика кількість клітин, як пра­
вило, макроф агів, наповнених гемосидери-
ном (сидероф аги).
При аутоімунних тиреоїдитах у пункта­
тах немає колоїду, визначається велика кіль­
кість лімфоїдних клітин - лімфоцити різного
ступеня зрілості, а також імунобласти, плаз­
матичні клітини, макрофаги, у цитоплазмі
яких можуть бути залишки ядер або клітин.
Зустрічаються одиничні гігантські багатоя­
дерні клітини, невелика кількість тиреоцитів.
Наявність у пунктаті значної кількості лім ф о­
цитів, пролімфоцитів, імунобластів свідчить
про формування хронічного лімфоматозного
зобу. У пунктаті з'являються фібробласти,
ф іброцити і їх голі ядра.
Для токсичної аденоми (син.: вузловий
токсичний зоб, автономна аденома) харак­
терна наявність великої кількості тиреоцитів,
наявність елементів крові. Тиреоцити пере­
бувають у стані проліферації і високої функ­
ціональної активності. Про це свідчить поси­
лення базофільності цитоплазми тиреоцита,
переважно в апікальній частині, наявність у
цитоплазмі вакуоль і секреторних гранул. У
базальній частині тиреоцитів визначаються
великі кулясті ядра, які у пунктаті можуть ви­
значатися як голі ядра.
Пункційні дослідження доповнюють ла­
бораторними (табл. 26.11).

Таблиця 2 6 . 1 1 . Л а б о р а т о р н і д о с л ід ж е н н я п ри вузловом у зобі

• Рівень тиреоїдних гормонів і тиреотропіну в плазмі крові

• Збільшення вмісту тиреоїдних гормонів і депресія секреції тиреотропіну свід­
чать про тиреотоксикоз, збільшення тиреотропіну при зменшенні вмісту тире­
оїдних гормонів - про гіпотиреоїдні стани.
• Визначення титру антитіл до тиреоглобуліну і мікросомальної фракції
• Збільшення титру антитіл свідчить про аутоімунну природу утворення
• Визначення тиреокальцитоніну в плазмі крові
• Його проводять при підозрі на медулярний рак щитоподібної залози. Особ­
ливо це дослідження показане за наявності у родичів медулярного раку або
синдрому множинної ендокринної неоплазії.

Лікування
Л ікування вклю чає хірургічні і м едика­
ментозні методи, а також активне спосте­
реження за вузлом. Лікувальна тактика ви­
значається ф ункціональним станом вузла,
його клітинним складом, ш видкістю росту.
Показання для хірургічного лікування вуз­
лового зоба представлені у табл. 26.12.
М едикам ентозне лікування вузлових
зобів L-тироксином призначаю ть у випад­
ках гіпотиреозу. Метою лікування є замісна
терапія, досягнення еутиреозу, припинення
подальш ого збільш ення цих вузлів. А ктив­
ному спостереж енню підлягаю ть пацієнти
з вузлами в діам етрі 1 0 -3 0 мм, без ознак
проліф ерації, які за час динам ічного уль­
тразвукового спостереж ення в розмірах не
збільш ую ться (частіш е це люди зрілого і
літнього віку) (мал. 26.6).
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 507

Таблиця 26.12. Показання до хірургічного лікування вузлового зоба

• Вузли з ознаками малігнізації

• Автономні аденоми
• Загруднинні вузли
• Вузли, які швидко збільшуються в розмірах, незалежно від їх клітинного складу
• Вузли, що здавлюють органи шиї і середостіння
• Вузли у дітей, жінок до 20-річного віку, чоловіків будь-якого віку.

Тонкоголкова біопсія
під контролем УЗД

2 6 . 2 . Тиреотоксикоз
МКХ-10:
Е 05 Тиреотоксикоз (гіпертиреоз)

Тиреотоксикоз (диф узний то кси ч­ го характерні гіперф ункція щ итоподіб ­

ний зоб, хвороба Базедова, Грейвса, ної залози, ї ї гіперплазія і гіпертроф ія
Пері, Ф лаяні) - захворю вання, для я ко ­ (рис. 26.7). Зміни в інш их органах обум ов­

І щитоподібної залози (пунктиром
Рис. 2 6 7. Д и ф узний то кс и чн и й зоб (за Ф. Н е тте р о м )
лені впливом тиреоїдних гормонів і аутоі-
мунними порушеннями.
З а хв о р ю в а н н я ча стіш е зу с тр іч а єть с я
у ж ін о к у віці 2 0 -5 0 р о ків. По в ід н о ш е н ­
Етіологія і патогенез
Диф узний токсичний зоб виникає вна­
слідок утворення тиреоїдстимулю ю чих
глобулінів, які конкурую ть з рецепторами
тиреотропіну на поверхні тиреоцита і с п о ­
нукають клітину до росту і надм ірної се­
крец ії гормонів. Ч инниками, що сприяю ть
аутоім унним порушенням, м ожуть бути:
надлиш ок йоду, лікування літієм, інф екцій­
ні захворю вання (грип, ангіна, хронічний
тонзиліт, скарлатина, каш лю к, ревматизм,
енцеф аліт). Деякі віруси м ож уть утворю ва­
ти комплекси з білками поверхні тиреоцита,
змінюючи його структуру і антигенні влас­
тивості.
Провокуючими моментами можуть ви­
ступати надмірна інсоляція, вагітність і піс­
ляпологовий період, психічна травма.
Дифузне збільшення
показано нормальні розміри)
ню до ч о л о в іків с п ів в ід н о ш е н н я с кл а д а є
5:1, 7:1. Д іти х в о р ію ть рідко. С еред за ­
х в о р іл и х таке ж с п ів в ід н о ш е н н я д ів ч а то к
і хл о п чи ків .
Встановлена чітка сімейна схильність
до токсичного зобу, яка у жінок простежуєть­
ся до ЗО % випадків. У однояйцевих близнят
визначається однакова частота токсичного
зобу та інших аутоімунних захворювань щи­
топодібної залози. Механізм успадкування
детально не визначений. Успадкування мож­
ливе аутосомно-домінантним і аутосомно-
рецесивним шляхами.
Дифузний токсичний зоб розглядається
як захворювання, яке розвивається за меха­
нізмом гіперчутливості сповільненого тилу.
Генетичний дефект знаходиться в органо-
специфічнихС08-лімфоцитах(Т-супресорах)
Оскільки пригнічення «заборонених» клонів
Т-лімфоцитів не здійснюється, вони вижи­
вають і взаємодіють з органоспецифічними
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 509

антигенами щитоподібної залози. Сенсибілі­ ноглобулінів неможливо. Вони визначаються

зовані до антигенів щитоподібної залози кло­
ни лімфоцитів стимулюють В-лімфоцити син­
тезувати антитіла до антигенів щитоподібної
залози. Тиреоїдстимулюючі імуноглобуліни
класу G взаємодіють з рецепторами фоліку­
лярного епітелію і спонукають тиреоцит до
посилення функції, гіпертрофії і гіперплазії.
Проте повністю пояснити патогенез ток­
сичного зобу дією тиреоїдстимулюючих іму­
також при підгострому й аутоімунному тире-
оїдитах, причому в таких випадках не стиму­
люють, а пригнічують функцію щитоподібної
залози. Тому в патогенезі дифузного токсич­
ного зобу переважне значення надають клі­
тинним порушенням.
У патогенезі клінічних проявів захворю­
вання велике значення має катаболічний
вплив надлишку тиреоїдних гормонів.

Клінічні прояви

Х арактерними клінічним и ознаками за ­ тіш ання деф екації, плаксивість. Основні

хворювання є наростаю ча дратівливість,
нервозність, тахікардія, схуднення при нор­
м альному харчуванні, слабкість, тремор
усього тіла, пітливість, погана лереноси-
мість тепла. Звертає на себе ува гу почас­
клінічні прояви тиреотоксикозу схематично
представлені на рис. 26.8, а їх приблизна
частота - у табл. 26.13. Зовніш ній вигляд
хворого з тиреотоксикозом представлений
на рис. 26.9.

Нервозність
Пітливість Підвищена
збудливість
Гіперемія обличчя Інсомнія
Емоційна
Вік від 12 до 50 нестабільність
років (зазвичай)
Пальпуються Екзофтальм
лімфовузли

М'язова слабкість
Тепла шкіра
Коротке дихання
Серцебиття,
Збільшення грудей, тахікардія, погана
гінекомастія у відповідь на
чоловіків препарати дигіталісу

Підвищений
Схуднення апетит

Діарея
Тахікардія

Теплі вологі Тремор

долоні
Зміни
Олігоменорея пальців
або аменорея

М'язова
Локальні набряки слабкість
(претибіальна
мікседема)

Рис. 2 6 .8 Основні клінічні прояви тиреотоксикозу (за Ф. Неттером)

5 10 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Т аблиця 2 6 .1 3 Ч а с т о т а клінічних проявів

д и ф у зн о го то к с и ч н о го зо б у

Клінічна ознака Частота (%)

Зоб 85-100

Тахікардія 85-100

Пітливість 70-90

Непереносимість тепла 70-80

Тремор 70-90

Збільшення систолічного артеріального тиску 60-80

Схуднення 60-80

Гіперкінези 60-80

М’язова слабкість 60-80

Очні сим птом и 50-70

Почастішання випорожнень 20-40

Офтальмопатія 30-50

Постійний голод 40-60

Миготлива аритмія 10-30

Претибіальна мікседема 2-3

Дисменорея 3 -5

Вітиліго 1-2

Рис. 2 6 .9 Зовнішній вигляд хв о р о го з то кс и ч н и м зо б о м III ст.

Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 511

Під час бесіди звертають на себе у в а г/ туберкульозі; можуть визначатися у абсо­

багатослівність і метушливість пацієнта, ве­
лика кількість недоцільних рухів, тремор рук,
плаксивість, здивовано-переляканий погляд.
Шкіра тепла, волога на дотик. У деяких хво­
рих спостерігають рівномірну гіперпігмента-
цію всього тіла. Це пояснюється надлишком
інтермедину або наднирниковою недостат­
ністю при важкому перебігу захворювання. У
частини хворих спостерігається претибіаль-
ний набряк (тиреоїдна дерматопатія, прети-
біальна мікседема). При цьому шкіра пере­
дньої поверхні гомілок потовщена, з корич­
невим відтінком. На стопах шкіра ороговіла,
наповзає на фаланги пальців.
Для більшості хворих з дифузним ток­
сичним зобом характерна очна симптомати­
ка. Очні щілини широко розкриті з виразом
здивування (симптом Дельрімпля). Визнача­
ється екзофтальм, частіше двосторонній. Він
виникає з початком захворювання, а у ряді
випадків передує йому. Іноді екзофтальм
може бути й одностороннім. Між вираженіс-
тю екзофтальму і тяжкістю клінічного пере­
бігу тиреотоксикозу паралелізму не існує.
Можуть спостерігатися й інші очні симптоми
(табл. 26.14).
Діагностичне значення перечислених
симптомів, за винятком перших двох, незна­
чне. Вони не відображають ступінь тиреоток­
сикозу і тяжкість клінічного перебігу. їх може
не бути при важкому перебігу захворювання,
і вони можуть бути значними при легкому
тиреотоксикозі. Ці симптоми можуть бути ви­
явлені і при інших захворюваннях: неврозі,
лютно здорових осіб.
Найбільш типовими клінічними проява­
ми тиреотоксикозу є зміни з боку серцево-
судинної системи. Це синусна тахікардія,
коли частота пульсу досягає 100 за хвили­
ну, а при важкому перебігу - більше 150 за
хвилину. Особливістю тахікардії є її постій­
ність - вона не зникає у спокої і уві сні. Іно­
ді можуть бути екстрасистолії, у важких ви­
падках - миготлива аритмія. Підвищується
систолічний і знижується діастолічний тиск.
Це пов'язано із збільшенням серцевого ви­
киду (систолічний AT) і периферичною вазо-
дилатацією (діастолічний AT). Межі віднос­
ної серцевої тупості зміщуються вліво, тони
серця звучні, посилені. Над верхівкою серця
і біля його основи часто вислуховується сис­
толічний шум. Походження шуму пов'язане з
розширенням атріовентрикулярних отворів і
прискоренням кровотоку. Гемодинамічні змі­
ни зводяться до збільшення ударного і хви­
линного об'ємів крові, об'єму циркулюючої
крові, прискорення кровотоку. Серцева недо­
статність розвивається у 15-20 % випадків,
переважно у хворих з миготливою аритмією.
Під впливом надлишку тиреоїдних гор­
монів і катехоламінів розвивається тирео-
токсична міокардіопатія, яка отримала клі­
нічну назву «Тиреотоксичне серце». Вона
виявляється розширенням камер серця,
відносною мітральною недостатністю, при
важкому перебігу - миготливою аритмією
і серцевою недостатністю. У молодих осіб
вона частіше розвивається за правошлуноч-

Т аблиця 2 6 .1 4 . О чн і с и м п т о м и т и р е о т о к с и к о з у

• Екзофтальм
• Симптом Дельрімпля - очні щілини широко розкриті з виразом здивування
• Симптом Штельвага - рідке моргання
• Симптом Грефе - ретракція верхньої повіки, унаслідок чого між нею і райдужкою
виникає біла смужка склери при русі очного яблука донизу
• Симптом Кохера - ретракція нижньої повіки, внаслідок чого між нею і райдужкою
виникає біла смужка склери при русі очного яблука догори
• Симптом Мебіуса - порушення конвергенції очних яблук (якщо фіксувати поглядом
предмет, що наближається до кінчика носа, то спочатку виникає конвергенція очних
яблук, а потім одне з них або обидва різко розходяться в різні боки).
512
ковим типом із задишкою, набуханням ший­
них вен, збільшенням печінки, набряками.
У немолодих осіб частіше спостерігається
лівошлуночкова недостатність з миготливою
аритмією. У немолодих осіб з ІХС може ви­
никати синдром слабкості синусного вузла.
При цьому немає тахікардії, спостерігається
брадисистолічна форма миготливої аритмії
з епізодами асистолії, запамороченнями, не­
притомністю.
На ЕКГ визначаються ознаки гіпертро­
фії лівого шлуночка. Фіксуються високі зубці
R і Т, укорочення інтервалу ST, тахікардія
У міру наростання тяжкості «тиреотоксич-
ного серця» величина зубців зменшується,
зубець Т стає двофазним або негативним,
спостерігається депресія сегмента ST, ми­
готлива аритмія.
Зміни м’язової системи виявляються ти-
реотоксичною міопатією. Вона маніф естує
значною м'язовою слабкістю, аж до того, що
хворому важко пересуватися або підвестися
зі стільця. Можуть спостерігатися коротко­
строкові напади м'язової слабкості за типом
«тиреотоксичного періодичного паралічу».
У половини хворих спостерігаються змі­
ни з боку травної системи. Найчастіше це
діарейний синдром, при якому дефекація
може відбуватися до 20 разів на добу. Зазви­
чай випорожнення калового характеру без
слизу і крові.
Зниження маси тіла - один із найтипові-
ших проявів тиреотоксикозу. Вона обумовле­
на посиленням катаболізму внаслідок над­
лишку тиреоїдних гормонів.
Нервово-психічні розлади є провідними
симптомами в перебігу дифузного токсич­
ного зобу. Грейвс описав захворювання в
1835 році саме як нервову істерію. Хворі ме­
тушливі, безпричинно гарячкують, плачуть.
Часті зміни настрою. Характерний тремор
пальців витягнутих рук (симптом Марі). Його
чітко видно, якщо руки витягнути вперед,
кисті розслабити, пальці розставити в сто­
рони. Тремор постійний, він не знімається
відверненням уваги, наростає у міру нарос­
тання тяжкості тиреотоксикозу. При важкому
перебігу тиреотоксикозу можливі депресія,
дєліріозні стани, марення.
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
З боку кісткової системи можливе поси­
лення остеопорозу внаслідок стимулюючого
впливу тиреоїдних гормонів на остеокласти.
При тиреотоксикозі часто спостерігають
ураження інших залоз внутріш ньої секреції,
зокрема, статевих. У половини жінок буває
дисменорея. При легких формах тиреоток­
сикозу спостерігаються менорагії, при важ­
ких - аменорея і безпліддя. Менструальний
цикл стає однофазним з недостатністю лю-
теїнової фази. Іноді спостерігають атрофічні
зміни матки, піхви, молочних залоз. У чолові­
ків спостерігаються атрофічні зміни в яєчках,
передміхуровій залозі, зменшення лібідо і
потенції. Вказані явища скороминущі. Зво­
ротний розвиток спостерігається при лікві­
дації тиреотоксикозу. Посилюється функція
наднирників У крові збільшується кількість
глюко- і мінералокортикоїдів, катехоламінів.
У міру збільшення тяжкості тиреотоксикозу
посилюється обмін кортизолу, зменшуються
резервні можливості наднирників, розвива­
ється гіпокортицизм.
Можливе і сумісне існування токсичного
зобу і хронічної надниркової недостатності
(хвороба Аддісона) як прояв аутоімунної по-
ліендокринопатії.
У хворих тиреотоксикозом може знижу­
ватися толерантність до вуглеводів аж до
розвитку цукрового діабету. У разі розвитку
тиреотоксикозу у хворих цукровим діабетом
може виникати інсулінова резистентність і
збільшення потреби в екзогенному інсуліні.
За характером клінічного перебігу тирео­
токсикозу виділяють легку, середню і важку
форми (табл. 26.15).
Клінічні особливості перебігу диф уз­
ного токсичного зобу у різних категорій
хворих. У дітей дифузний токсичний зоб
зазвичай розвивається гостро. Діти стають
дратівливими, непосидючими, у них вини­
кають хорєєподібні сіпання голови, м'язів
лиця. Дитина худне, у неї наростає тахі­
кардія, збільшується в розмірах щ итоподіб­
на залоза, з'являється екзофтальм Екзо­
фтальм у дітей спостерігається частіше, ніж
у дорослих.
У осіб зрілого і літнього віку тиреоток­
сикоз часто виникає на фоні атеро- і кардіо-
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 513

Таблиця 26 .15 . Клінічна класифікація тиреотоксикозу

• Легка форма:
• Пульс не більше 100 за хвилину, схуднення до 10 %, незначна слабкість, пе­
реважає неврологічна симптоматика
• Середній ступінь тяжкості:
• Пульс 100-120 за хвилину, схуднення до 20 %, збільшується систолічний і
знижується діастолічний AT, може розвиватися серцева недостатність І ступе­
ня, значно понижена працездатність
• Важкий перебіг токсичного зобу:
• Пульс більше 120 за хвилину, часто миготлива аритмія, недостатність крово­
обігу ІІ-ІІІ ступеня, збільшення різниці між систолічним і діастолічним AT до­
сягає 80-100 мм рт.ст., схуднення більше ЗО %. Хворі повністю непрацездатні.

склерозу. Це сприяє переважним проявам з рактерні прогресуюче схуднення, миготлива

боку серцево-судинної системи. Характерні
стійка тахікардія, миготлива аритмія, серце­
ва недостатність. Часті вісцеропатичні ф ор­
ми тиреотоксикозу з ураженням внутріш­
ніх органів. Частіше зустрічаються прояви
уражень печінки, кишечнику, вузлові форми
зобу. Замість збудження виникає психічна
апатія, депресія. Іноді спостерігається «апа-
тетична» форма токсичного зобу. Для неї ха-
аритмія, серцева недостатність, міопатія,
птоз. Зоб, як правило, малих розмірів.
Диф узний токсичний зоб у вагітних пе­
ребігає із загостренням у першій половині
вагітності і поліпш енням клінічного стану в
другій. С постерігається значна кількість не-
винош увань вагітності, передчасні пологи,
частіш е мергвонародж ення.

Ускладнення
Т и р е о т о кс и ч н и й криз. При важкому
перебігу диф узного токсичного зобу може
виникнути загрозливий для життя стан -
тиреотоксичний криз. Причиною його є різ­
ке наростання вмісту тиреоїдних гормонів
у крові. Н айчастіш е він виникає у неліко-
ваних хворих, коли на тлі тиреотоксикозу
проводяться хірургічні втручання або вини­
кають інші захворю вання, пологи. Криз мо­
ж уть спровокувати адреном ім етики, серце­
ві глікозиди, гіпоглікемічні стани. Хірургічне
лікування або призначення радіоактивного
йоду хворим без ком пенсації тиреотокси­
козу також може стати причиною тиреоток-
сичного кризу.
Тиреотоксичний криз р озвивається
протягом від декількох годин до діб. При
цьому різко загострю ється сим птом атика
ти рео токсичного зобу: наростає збудж ен-
ня, та хіка р дія з частотою серцевих с ко ­
рочень більш е 200 за хвилину, м ож ливі
екстр а си сто лії, п а роксизм ал ьна ф орма
м иготливої аритмії. С истолічний ар те р і­
альний ти ск наростає, д іа сто л ічн ий па­
дає. Н адалі д іа сто л ічн ий тиск починає
збільш уватися. Це р озглядається як п р о ­
гностично несприятливий сим птом на р о с­
та ю чо ї серцевої недостатності. З начно
збільш ується пітливість. Ш кірні покриви
на дотик вологі, гарячі. Т ем пература тіла
наростає і може збільш уватися до 40 °С.
Х арактерне значне ф ізичне і психічне збу­
дж ення. П сихічне збудження може до сягти
стану го строго психозу з дезорієнтац ією ,
маренням, галю цинаціям и. П осилю ється
пронос, з'являється блю вота, які п ід си л ю ­
ють зневоднення організм у. П одальш ий
ро зви то к кризу супр о во д ж ується значною
5 14 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

м 'язовою сла б кістю аж до адинам ії. Х в о ­ Ендокринна оф тальмопатія (син.:

рі м ож уть непритом ніти, і виникає тирео-
токсична кома. У повітрі, що видихається,
з'являється запах ацетону, в сечі в изна ча ­
ються кетонові тіла. Може з’явитися ж овтя-
ничність, що свідчи ть про гостру печінкову
нед остатність. П ош кодж ення нирок м а ні­
ф естує зм енш енням діурезу, аж до анурії.
М ож ливий систем ний алка л о з в результаті
гіпокалієм ії.
Патогенетичною основою тиреоток-
сичного кризу є токсичний вплив надлиш ку
тиреоїдних гормонів на центральну нерво­
ву систему, печінку, наднирники.
аутоім унна оф тальмопатія, набряковий
екзоф тальм , прогресую чий екзоф тальм,
нейродистроф ічний екзоф тальм, інф іль­
тративна оф тальм опатія) зустрічається у
50 % хворих диф узним токсичним зобом
(рис. 26.10).
Оцінка зміни очей за ш калою А м е р и­
канської тиреоїдологічної асоціації пред­
ставлена у табл. 26.16.
Ознаки активного перебігу ендокрин­
ної оф тальмопатії: біль в очах, біль при русі
очних яблук, набряк вік, периорбітальний
набряк, ін'єкція і набухання кон'ю нктиви.

Мал. 2 6 .1 0 П р о гр е с у ю ч а оф та льм о па тія

Таблиця 2 6 .1 6 . Класифікація ендокринної офтальмопатії

• 0 - прояви відсутні
• І клас - ретракція верхньої повіки. Виникає при тиреотоксикозі, зникає після досягнення
еутиреозу.
• II клас - залучення до процесу м'яких тканин орбіти: набряк і набухання повік, гіперемія,
набухання кон'юнктиви. Відчуття «піску в очах».
• III клас - приєднується екзофтальм і протрузія очних яблук на 3—4 мм від норми
• IV клас - збільшення протрузії очних яблук до 5 -7 мм, зміни очних м'язів
• V клас - значний екзофтальм і кератит
• VI клас - в результаті змін на очному дні і пошкодження зорового нерва знижується
гострота зору
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози
Діагностика і діагностичні критерії
Діагноз дифузного токсичного зобу Ґрун-
^'Є Т Ь С Я на встановленні підвищеної ф ункціо­
нальної активності органа (тиреотоксикоз) і
збільшенні його в розмірах (зоб).
Найбільш характерні клінічні ознаки:
збудливість пацієнта, дратівливість, нарос­
таюче схуднення, слабість, тахікардія, мигот-
~ива аритмія, пітливість, тремор всього тіла.
Наявність зобу у пацієнта визначають при
безпосередньому обстеженні, огляді і пальпа-
_ї Пальпацію щитоподібної залози проводять
спереду, спостерігаючи за реакцією пацієнта.
Великі пальці обох рук кладуть на перешийок і
пальпують його. Потім правим пальцем обво­
дять праву частку, лівим - ліву. При цьому ви­
значають, чи збільшена щитоподібна залоза
"О ВН ІС ТЮ (дифузно), чи тільки окремі ділянки її
зузлові утворення). Досліджують консистен­
цію залози, її рухливість, хворобливість під
час пальпації (дифузна чи локальна).
Функціональну активність щ итоподібної
залози визначають за вмістом тиреоїдних
гормонів і тиреотропіну в плазмі крові. Ти­
реотоксикозу властиве збільшення вмісту
тиреоїдних гормонів: тироксину і трийодти-
р о н ін у - як пов'язаних з білками крові, так і
вільних форм. На тлі тиреотоксикозу спосте­
рігається депресія тиреотропіну.
Функціональну здатність щитоподібної
залози визначають також за допомогою ра­
діоізотопних тестів: за швидкістю поглинання
радіофармпрепарату з крові, накопичення
його в залозі і виведення з неї. Як радіофар-
мпрепарат використовують ізотопи йоду (пе­
реважно 1311) і технецію пертехнетат. Хворий
натщесерце приймає 1 мкКю 131І, після чого
зизначають поглинання його щитоподібною
залозою. У здорових людей поглинання пре­
парату відбувається поступово, досягаючи
максимуму через 24 години. Поглинання че­
рез 2 години складає 11 ± 4 %, через 4 годи­
ни - 15 ± 5 %, через 24 години - 35 ± 9 %. У
хворих з дифузним токсичним зобом через
2 -4 години може бути поглинуто до 90 % ра­
діофармпрепарату. На результати тесту може
впливати прийом медикаментів. Прийом йо-
лидів, бромідів, літію пригнічує поглинальну
515
здатність залози і спотворює результати до­
слідження. Посилення поглинання йоду спо­
стерігається у жителів йододефіцитних тери­
торій, після субтотальної резекції щитоподіб­
ної залози, лікування радіоактивним йодом,
похідними імідазолу, глюкокортикоїдами.
За допомогою радіофармпрепаратів та­
кож сканують щитоподібну залозу. При цьо­
му визначається просторове накопичення
радіофармпрепарату в залозі. Визначають­
ся площа залози, ділянки різної активності
накопичення ізотопів, ектопія тиреоїдної тка­
нини. Сканування з технецію пертехнетатом
дає незначне у-опромінення, період напів­
розпаду його короткий, дослідження можна
проводити через 20 хвилин після введення
радіофармпрепарату. Тому сканування з тех­
нецію пертехнетатом можна використовува­
ти не тільки для діагностики, але й для дина­
мічного спостереження в процесі лікування.
Об’єм щитоподібної залози визначають
за допомогою ультразвукового дослідження.
При токсичному зобі залоза дифузно збіль­
шена, паренхіма її гіпоехогенна, структура од­
норідна, контур чіткий (рис. 26.11). Викорис­
товують також доплерографію щитоподібної
залози. Дослідження основане на ефекті Д оп­
лера - уловлюванні ультразвукового сигналу
від частинок, що перебувають у потоці. У лю­
дини такими частинками в крові виступають
еритроцити. Метод забезпечує можливість
оцінити стан кровонаповнення і характер кро­
вотоку в органі. При токсичному зобі кровотік
у залозі посилений, ламінарний характер його
змінюється турбулентним, що на кольоровій
еходоплерографії має вигляд язиків полум'я.
Рентгенографія щитоподібної залози до­
зволяє встановити загруднинне розміщення
органа, визначити компресію стравоходу і тра­
хеї. Комп'ютерна і ядерно-магнітнорезонансна
томографія дають докладну інформацію про
розташування органа, співвідношення його з
іншими органами. Метод цінний при підозрі
на рак і його метастазування.
Непрямим показником ф ункціонального
стану щ итоподібної залози є визначення часу
рефлексу ахіллового сухожилля. У здорових
516 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

1
Ізоехогенна тканина залози
L. ^ ^ ^ ^ 1
\
А А Множинні
дрібні тиреоїдні
т 4»
/ судини
Гіпоехогенні ділянки

Рис 26.11 Ультразвукова картина при дифузному токсичному зобі

(за О. В. Епштейном)

людей цей показник складає 23 0 -3 9 0 мс. В узагальненому вигляді діагностичні

Рефлекс прискорюється при токсичному критерії дифузного токсичного зобу пред-
зобі, внаслідок чого час його зменшується. ставлені у табл. 26.17.

Таблиця 2 6 1 7 . Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії т и р е о т о к с и к о з у

Характерні клінічні прояви:

• Легка збудливість і дратівливість пацієнта
• Наростаюче схуднення, слабкість
• Постійна тахікардія, миготлива аритмія
• Пітливість
• Тремор всього тіла
• Очні симптоми
Збільшення щитоподібної залози (зоб), що виявляється за допомогою:
• Пальпації
• УЗД
• К Т іЯ М Р
Ознаки тиреотоксикозу:
• Лабораторні (збільшення вмісту тироксину і трийодтироніну, зниження вмісту ти­
реотропіну)
• Радіоізотопні (прискорене поглинання радіофармпрепарату - 131І)
 26. Захворювання щитоподібної залози
Таким чином, аналіз клінічних даних, ре-
: “ сгатів додаткових досліджень, визначен-
-= вмісту тиреоїдних гормонів і тиреотропіну
= -пазм і крові дозволяє встановити діагноз
Диференціальна діагностика
С индром тиреотоксикозу, окрім диф уз­
н о токсичного зобу, властивий вузловому
г с и ч н о м у зобу, підгостром у тиреоі'ди-
. хронічному аутоім унном у тиреоїдиту,
Т аблиця 2 6 .1 8 . З ахв о р ю в ан н я , щ о с у п р о в о д ж у ю ть с я
синд ро м о м ти р ео то кси ко зу
• Дифузний токсичний зоб
• Вузловий токсичний зоб
• Підгострий тиреоїдит
• Хронічний аутоімунний тиреоїдит
• Радіаційний тиреоїдит
• Рак щитоподібної залози
• Ятрогенний тиреотоксикоз
• Йод-індукований тиреотоксикоз
• Міхуровий занос (занесок)
Одновузловий токсичний зоб (син.: мо-
- : -одозний токсичний зоб, токсична адено-
иа щитоподібної залози, автономна аденома
_.г-оподібної залози, хвороба Плюммера).
їзхзорю ванню властива наявність у щито-
“ '^■бній залозі одиничного вузла з високою
г . -кціональною активністю. Хвороба може
5 індукована високими дозами тирєоїд-
- х гормонів з метою супресії вузла у щито-
- бній залозі або високими дозами ЙОДН­
ІЇ = Токсичний вузол у щитоподібній залозі
: : звивається повільно, рівень тиреоїдних
" с м о н ів у крові зростає поступово. Клінічні
"гс я в и також розвиваються повільно, і хворі
:= -ають до свого стану. Вузли частіше ви-
-**«ають у жінок зрілого і літнього віку. Харак-
■•Е-г.’зується моносимптомністю: періодична
л:а~ вливість, незначне схуднення, серце-
= Характерна тахікардія або миготлива
іі.'- \з ія Очна симптоматика не властива.
■ -асто і довго можуть лікуватися карді­
517
дифузного токсичного зобу Остаточний діа­
гноз встановлюється після диференціальної
діагностики.
радіаційном у тиреоїдиту. м іхуровому зано­
су, раку щ итоподібної залози, ятрогенному
тиреотоксикозу, йод-індукованом у тирео­
токсикозу (табл. 26.18).
ологічними засобами Пальпаторно у залозі
визначається одиничний вузол.
За даними УЗД, він зазвичай значно по­
ниженої ехогенності. При скануванні вузол
посилено накопичує радіофармпрепарат
(«теплий вузол»). У крові збільшений вміст
тиреоїдних гормонів, переважно трийодти-
роніну.
Тиреотоксикоз при підгострому тиреоїди-
ті обумовлений руйнуванням фолікулів і ви­
ходом тиреоїдних гормонів у кров. При цьому
визначаються симптоми запального процесу:
підвищення температури тіла, слабкість, біль
у передній поверхні шиї, що віддає у вуха,
нижню щелепу. З'являються симптоми тире-
оїдизму: надмірна пітливість, тахікардія, що
не відповідає підвищенню температури тіла,
легкий тремор пальців рук. При пальпації
щитоподібна залоза хвороблива, ущільнена.
Характерне збільшення ШОЕ. У міру стихан­
ня запального процесу симптоми тиреоїдиз-
518 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

му зменшуються. При радіаційних тиреоїди- Хронічні тиреоїдити (лімфоцитарний, ау­

тах залоза збільшена, болюча, виявляються
легкі прояви тиреоїдизму. Захворювання ви­
никає після радіоактивного опромінення або
поглинання радіоактивних ізотопів через ди­
хальні шляхи або органи травлення.
тоімунний) у невеликої кількості пацієнтів (до
5 %) мають у своєму перебігу тиреотоксичну
фазу. Основні відмінності тиреотоксичної
фази хронічного тиреоїдиту від дифузного
токсичного зобу представлені у табл. 26.19.

Таблиця 2 6 .1 9 . Д и ф е р е н ц іа л ь н о -д іа гн о с т и ч н і від м ін н о с ті д и ф у зн о го
т о к с и ч н о го зо б у і х р о н іч н о го т и р е о їд и т у

• Поглинання радіоактивного йоду збільшене при токсичному зобі і зменшене при

тиреоїдитах
• Токсичному зобу властиве наростання титру тиреоїдстимулюючих антитіл, тиреоїдиту -
антитіл до тиреоглобуліну і тиреопероксидази.
• При УЗД щитоподібної залози у хворих з дифузним токсичним зобом визначається
її дифузне збільшення з рівномірно пониженою ехогенністю над усією поверхнею
залози. Тиреоїдитам властивий мозаїцизм ехоструктури щитоподібної залози: ділянки
пониженої ехогенності чергуються з ділянками фіброзу, визначаються гідрофільні
ділянки із запальним обідком.

Й од-індукований тиреотоксикоз (йод- пункційної біопсії, цитологічним і цитохі-

базедов) виникає унасл ід ок вживання йоду
в кількостях, які значно перевищ ую ть ф ізі­
ологічну потребу. Дж ерелом йоду можуть
бути лікарські засоби: аміодарон, поліві­
таміни з йодидами, м ікстури від каш лю з
калію йодидом, рентгенконтрастні засоби,
антисептики з йодом. У осіб з вузлами у щ и­
топодібній залозі або вузловими ущ іл ьнен­
нями в ній надлиш ок йоду сприяє індукції
вузлового токсичного зобу, незалеж но від
впливу тиреотропіну. Це явищ е називаєть­
ся автоном ізацією вузла щ итоподібної за­
лози. Автоном ний вузол у надлиш ку виді­
ляє тиреоїдні гормони, переваж но трийод-
тиронін.
Ф олікулярний рак щ итоподібної залози
також може супроводж уватися тиреотокси­
козом. Д іагноз уточню ється за наслідками
мічним дослідж енням . М іхуровий занесок
і хоріонкарцинома виділяю ть велику кіл ь­
кість хоріогоніну, який стимулю є рецепто­
ри тиреотропіну на тиреоцитах і викликає
тиреотоксикоз. Д іагноз встановлю ється за
наявності пухлини, м іхурового занеску, ви­
сокого вмісту хоріогоніну в плазмі крові.
Тироксин- і трийодтиронінсекретую чі
пухлини гонад (тиреотома яєчників, яєчни­
кова струма; ем бріональні пухлини яєчок)
також виділяю ть значну кількість гормонів,
викликаю чи тиреотоксикоз.
Я трогенний тиреотоксикоз виникає при
вживанні великих доз препаратів тиреоїд­
них гормонів. При цьому зоб відсутній, йо-
допоглинальна ф ункція щ итоподібної за ­
лози низька, вм іст тиреоглобуліну у плазмі
крові в межах норми (табл. 26.20).
Р'зділ 26. Захворювання щитоподібної залози 519

Таблиця 2 6 .2 0 . Д и ф е р е н ц іа л ь н а д іа г н о с т и к а то к с и ч н о го зо б у

Симптоми й ознаки Результати обстежень Висновок Лікування

Тахікардія, піливість, Зоб. Збільшений пульсовий тиск, Дифузний Лікування

тремор, схуднення, систолічний шум на верхівці і токсичний зоб медикаментами,
миготлива аритмія основі серця. У плазмі вміст ти­ за показаннями -
роксину і трийодтироніну підви­ хірургічне
щений, тиреотропіну - знижений

Періодична тахікардія У щитоподібній залозі гіпоехо- Одновузловий Хірургічне

або тахісистолічна генний вузол, на сканограмі він токсичний зоб
срорма миготливої значно накопичує радіофармпре-
аритмії. Систолічна парат, у крові підвищений вміст
гіпертензія трийодтироніну

Під час супресивної Гіпоехогенний вузол із посилен- “Автономізація" Лікування як при

терапії вузлового зобу ням кровотоку в ньому вузла токсичному зобі
L-тироксином виникла
тахісистолічна форма
миготливої аритмії, що
не зникає після відміни
препарату

Під час лікування За даними УЗД у збільшеній щи- "Автономізація” Відмінити йодиди
еутиреоїдного зобу топодібній залозі гіпоехогенні вузлів Лікувати як
иодидом калію в утворення. Вміст тироксину і три- токсичний зоб
дозі 300 мг на добу йодтироніну в плазмі крові збіль­
з явилися ознаки шений, тиреотропіну - зменше­
-иреотоксикозу ний

Лікування
Лікування дифузного токсичного зобу
може бути медикаментозним, хірургічним, з
використанням радіоактивного ізотопу ,31І.
М едикаментозне лікування токсичного
зобу застосовується завжди (табл. 26.21).
Воно може бути самостійним методом ліку­
вання або передувати хірургічному чи радіо-
йодному.
Засобами, які пригнічують ф ункціональ­
ну активність щитоподібної залози, є похідні

Таблиця 2 6 .2 1 . М е д и к а м е н т о з н е л ікування т и р е о т о к с и к о з у

• Антитиреоїдні препарати:
• Мерказоліл
• Пропілтіоурацил
• Йодиди (розчин Люголя, розчин калію йодиду)
• p-адреноблокатори (пропранолол)
• Глюкокортикоїди
520
імідазолів - карбімізол (мерказоліл, тирозол)
і групи тіоурацилу - пропілтіоурацил. У щи­
топодібній залозі препарати блокують утво­
рення органічного йоду, конденсацію йодти-
розинів у трийодтиронін і тироксин.
Прийнятий всередину, мерказоліл швид­
ко всмоктується, досягаючи максимальної
концентрації в плазмі крові через 1 -2 годи­
ни. Препарат накопичується у щ итоподіб­
ній залозі, де концентрація його в 100 разів
більша, ніж у плазмі крові. Період напіввиве-
дення препарату складає 4 -6 годин, що д о ­
зволяє підтримувати його терапевтичну кон­
центрацію в крові протягом 20 годин. Тому
препарат приймається 1 -2 рази на добу. Для
підтримки стабільної концентрації препарату
в крові на початку лікування його признача­
ють тричі на день.
Початкова доза препарату може скла­
дати 20 -6 0 мг мерказолілу на добу залежно
від тяжкості прояву тиреотоксикозу. Найдо­
цільніша початкова доза 30 мг на добу - по
10 мг тричі на день. Вища доза несе велику
загрозу побічних дій препарату. Цю дозу при­
значають до досягнення стійкого еутиреозу.
Потім обстежують пацієнта раз на місяць і
при необхідності знижують дозу на 3 0 -5 0 %,
доводячи її до підтримуючої за умови стійкої
компенсації захворювання. Цими критеріями
є: стійкий клінічний еутиреоз (відсутність про­
явів захворювання), зменшення розмірів щи­
топодібної залози, досягнення нормальних
показників рівня тироксину, трийодтироніну,
тиреотропіну, зникнення з крові антитиреоїд-
них антитіл (табл. 26.22). Із досягненням стій­
кого еутиреозу протягом одного-півтора років
можлива клінічна ремісія тиреотоксикозу.
Показниками нееф ективної терапії є:
високі титри антитиреоїдних антитіл, підви­
щений вміст трийодтироніну і тироксину в
Таблиця 2 6 22. К р и т е р ії е ф е к т и в н о с т і лікування т и р е о т о к с и к о з у
• Стійкий клінічний еутиреоз (відсутність проявів захворювання)
• Зменшення розмірів і нормалізація єхоструктури щитоподібної залози
• Досягнення нормальних показників рівня тироксину, трийодтироніну, тиреотропіну
• Зникнення з крові антитиреоїдних антитіл
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
плазмі крові із зсувом співвідношення МІЖ
ними у бік трийодтироніну, високий вміст
тиреоглобуліну, гіпоехогенний характер щи­
топодібної залози під час УЗД, високе погли­
нання радіоактивного йоду залозою.
Побічні реакції від лікування мерказо-
лілом - алергія, кропив'янка, нудота, підви­
щення температури тіла, холестаз, жовтяни­
ця, агранулоцитоз. При лікуванні низькими
дозами мерказолілу ці ускладнення зустрі­
чаються вкрай рідко. У процесі лікування
рекомендується в перші 2 місяці досліджу­
вати периферичну кров кожні 2 тижні, в по­
дальш ому - щомісячно. Це дозволяє вияв­
ляти агранулоцитоз до появи його клінічних
ознак. До них відносяться: біль у горлі, під­
вищення температури тіла. При появі цих
ознак треба негайно зробити аналіз крові з
підрахунком лейкоцитарної формули. Якщо
виникає агранулоцитоз, мерказоліл відміня­
ють, призначають глюкокортикоїди, стимуля­
тори лейкопоезу, плазмаферез.
При непереносимості мерказолілу при­
значають інші препарати тиреостатичної дії,
зокрема йодиди, які у великих дозах блоку­
ють поглинання йоду щитоподібною зало­
зою, блокують пероксидазу і органіфікацію
неорганічного йоду, утрудняють вихід тире­
оїдних гормонів у кров, блокують рецептори
тиреотропіну. Через 2 тижні лікування зало­
за адаптується до блокуючої дії йодидів (фе­
номен «вислизання»), тому лікування йоди­
дами не може бути тривалим. Нерідко воно
використовується у передопераційній підго­
товці хворих з дифузним токсичним зобом.
До препаратів йоду, які вживають для ліку­
вання, відносяться розчин Люголя (йоду - 1
частина, калію йодиду - 2 частини, води - 7
частин, вміст йодидів - 6 мг в 1 мл; прийма­
ють до 50 крапель на добу), концентрований
 z 26. Захворювання щитоподібної занози
• ~ • розчин калію йодиду (50 мг йодидів
= ' краплі; приймають по 5 крапель раз на
і9 - = до їжі), розчин калію йодиду 1 -2 % (при-
■мвють по 15 мл тричі на день). Лікування
• д .-дами може викликати алергію або ідіо-
-о а з ію до них. Оскільки йод виділяється
: ю ганізм у через слизові оболонки шлунка,
тсочхів. кон'юнктиву і подразнює їх, можуть
: : двинутися явища кон'юнктивіту, бронхіту,
і:- р и т у , вугроподібна висипка на тілі. При
.-е м у препарати йоду відміняють, признача-
-:_= протиалергічні засоби. Виведенню йоду
: --оияє хлорид натрію. Рекомендують вжи­
вати хлоридно-натрієві мінеральні води або
■.•ти злегка підсолену воду.
Разом з антитиреоїдними засобами при-
-вчають 3-адреноблокатори. Вони швидко
<■. ноують симптоматику, обумовлену над-
- •їдком катехоламінів: дратівливість, три-
= : - ність, тремор, тахікардію. Неселективним
-алреноблокаторам (пропранолол) властива
"■езиферична дія, блокада перетворення ти-
; гксину в активний трийодтиронін, що сприяє
збільшенню неактивної його форми - ревер-
зного трийодтироніну.
Комплексне лікування тиреотоксикозу
= -лю чає також використання глю кокорти-
• дідів. Вони особливо показані за наявнос-
_ відносної наднирникової недостатності,
:д ни м з показників якої є гіперпігм ентація
_<іри хворих. Глюкокортикоїди також ви­
являють антитиреоїдну дію, пригнічую чи
~ериф еричне перетворення тироксину в
-дийодтиронін. Призначаю ть преднізолон у
-зча тко вій дозі 2 0 -3 0 мг, зменш ую чи дозу
•джні п'ять днів на 5 мг, або інші глю кокор-
■икоіди в адекватній дозі.
Лікування ендокринної офтальмопатії.
Оскільки в п о л о в и н і випадків її прояви обу­
мовлені тиреотоксикозом, то після досяг-
-9ННЯ еутиреозу явища офтальмопатії зни-
•.ають. Комплексне лікування офтальмопатії
в-шючає використання глюкокортикоїдів у
-очатковій дозі до 4 0 -6 0 мг преднізолону.
~емп зменшення дози повільний, протягом
2 -3 міс. Обов’язково призначають також очні
• раплі з дексаметазоном. Для видалення
_иркулюючих антитіл використовують плаз-
маферез.
521
При наростанні загрози протрузії очних
яблук призначають телегамматерапію або
рентгентерапію орбіт.
У лікуванні претибіальної мікседеми
важливе досягнення стійкого еутиреозу, за­
стосування глюкокортикоїдів всередину і у
вигляді ф оноф орезу на уражені ділянки.
Лікування дифузного токсичного зобу у
вагітних вимагає ранньої діагностики. Тире-
оїдстимулюючі імуноглобуліни матері прони­
кають через плаценту і стимулюють щ итопо­
дібну залозу плоду. У 1 триместрі вагітності
використовують передопераційну підготовку
мерказолілом і проводять субтотальну ре­
зекцію щитоподібної залози. Щ итоподіб­
на залоза плоду ф ормується на 12 тижні
ембріогенезу, тому загроза її пошкодження
відсутня. У пізніших термінах вагітності ліку­
вання проводять мерказолілом (1 0 -1 5 мг на
добу) або пропілтіоурацилом (до 600 мг на
добу). Після народження дитину не можна
годувати груддю, оскільки тиреоїдні гормони
виділяються з молоком.
Л ікування тиреотоксичного кризу вклю ­
чає усунення (по м ож ливості) чинників, що
провокую ть криз, блокаду синтезу ти р е ­
оїдних гормонів, блокаду периф еричної
д ії гормонів, підтрим ку ж иттєво важливих
ф ункцій організму, видалення з організму
тиреоїдних гормонів і тиреоїдстим улю ю чих
імуноглобулінів.
Блокада синтезу тиреоїдних гормонів
досягається введенням мерказолілу, перо­
рально або через назогастральний зонд. По­
чаткова доза - 60 мг, надалі - ЗО мг кожні 4
години. Через 2 години після введення мер­
казолілу призначають препарати йоду. Цим
виключається використання йодидів для
синтезу тиреоїдних гормонів.
Внутрішньовенно краплинно на 1000 мл
5 % розчину глюкози вводять 1 мл розчину
Люголя. Вводять також 10 % розчин натрію
йодиду, по 1 мл внутрішньовенно кожні З го­
дини. Розчин Люголя можна давати перо­
рально або через назогастральний зонд по
30-^40 крапель кожні 3 години.
Периферичну дію гормонів блокують
Э-адреноблокаторами, для чого внутріш ньо­
венно вводять пропранолол кожні 3 години.
522 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Вводять також глюкокортикоїди внутрішньо­ повного виліковування, у 25 % спостерігаєть­

венно краплинно (гідрокортизон до 500 мг
на добу або преднізолон 200 мг на добу,
дексаметазон до 20 мг на добу). Посилення
виведення тиреоїдних гормонів з організму
досягається призначенням фенобарбіталу
(до 200 мг на добу).
Температуру тіла пацієнтів знижують,
обкладаючи тіло міхурами з льодом, холод­
ними обдуваннями, призначенням ацетоамі-
ноф ену (парацетамол).
Від надлишку тиреоїдних гормонів орга­
нізм звільняють за допомогою плазмафере-
зу, гемосорбції.
Водний режим організму підтримують
введенням 5 % розчину глюкози і 0,9 % роз­
чину натрію хлориду.
Хірургічне лікування токсичного зобу істо­
рично було першим методом лікування після
встановлення зобу як причини тиреотоксикозу.
Це достатньо фізіологічний метод лікування,
при якому у 70 % прооперованих досягають
ся гіпотиреоз, від 5 до 10 % - виникає рецидив
тиреотоксикозу. Показання до хірургічного ме­
тоду лікування перечислені у табл. 26.23.
Протипоказаннями до хірургічного ліку­
вання є важкий соматичний стан пацієнта,
коли ризик хірургічного втручання підвищує
ризик хвороби. Хірургічне лікування проводять
у стані стійкого медикаментозного еутиреозу.
Ускладнення хірургічного лікування по­
діляю ть на ранні і пізні. До ранніх ускладнень
відносять: гострий гіпопаратиреоз з кризом,
післяопераційні кровотечі, парез гортані вна­
слідок пошкодження поворотного нерва,
післяопераційний тиреотоксичний криз. До
пізніх ускладнень відносяться: нагноєння,
післяопераційний гіпотиреоз, гіпопаратире­
оз, рецидив токсичного зобу.
Лікування радіоактивним йодом. Пока­
зання і протипоказання для лікування тирео­
токсикозу радіоактивним йодом представле­
ні у табл. 26.24.

Таблиця 2 6.23. П о ка за н н я д о х ір у р гіч н о го лікування т и р е о т о к с и к о з у

• Зоб великих розмірів

• Вузлові форми зобу
• Загруднинне розміщення зоба
• Неефективність медикаментозного лікування з прогресуванням алергічних реакцій,
лейкопенії, тромбоцитопенії
• Зоб з компресією органів шиї або середостіння
• Вагітність у 1 триместрі

Таблиця 2 6 .2 4 П о ка за н н я і п р о т и п о к а з а н н я для лікування т и р е о т о к с и к о з у

р а д іо а к т и в н и м й о д о м

Показання:
• Дифузний токсичний зоб з низькою чутливістю до медикаментозного лікування
• Важкі вісцеропатичні форми токсичного зобу при високому ризику хірургічних втручань
• Рецидиви токсичного зобу після хірургічного лікування.

Протипоказання:
• Молодий вік пацієнтів (у віці до 40 років велика загроза впливу на потомство)
• Загруднинні, вузлові форми зобу
• Вагітність, годування грудьми
• Хвороби крові, нирок, органів травлення
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 523

Лікування радіоактивним йодом (погли­ Первинний лікувальний еф ект після

нута доза складає 3 0 -4 0 Гр) проводять на
тлі стійкої медикаментозної компенсації ти­
реотоксикозу. За 2 -3 дні до введення йоду
медикаменти відміняють, потім продовжу­
ють після дачі йоду протягом 2 -3 тижнів,
оскільки при руйнуванні тиреоцитів нарос­
тають клінічні прояви тиреотоксикозу. Крім
того, призначають р-адреноблокатори.
Цим запобігають можливості тиреоток-
сичного кризу.
прийому радіоактивного йоду спостеріга­
ється через 2 -3 тижні, в окремих випадках -
через 8 -1 2 тижнів. Ефект лікування оціню­
ють за вмістом тироксину, трийодтироніну,
тиреотропіну в плазмі крові. Кумулятивний
ризик гіпотиреозу складає 50 %. Саме тому
необхідне ретельне спостереження за па­
цієнтами з визначенням тиреотропіну, щоб
своєчасно діагностувати гіпотиреоз і призна­
чити замісну терапію

2 6 . 3 . Гіпотиреоз
МКХ-10:
Е 02 Субклінічний гіпотиреоз в результаті йодної недостатності
Е 03 Інші форми гіпотиреозу

Визначення і класифікація

Гіпотиреоз-захворю вання, що виникає Найбільш прийнятна класифікація гіпо-

внаслідок часткової або повної втрати функ- тиреозу представлена у табл. 26.25.
ціональної здатності щитоподібної залози.

Таблиця 26.25. К л а с и ф ік а ц ія гіп о т и р е о зу

• Первинний гіпотиреоз - розвивається внаслідок природженого або набутого зниження

біосинтезу гормонів щитоподібної залози: при аплазії, гіпоплазії, ектопії щитоподібної
залози; йодній недостатності (ендемічний кретинізм); аутоімунному тиреоїдиті;
ятрогенний (тиреоїдектомія, хімічна і радіаційна абляція залози).
• Центральний (гіпоталамо-гіпофізарний) гіпотиреоз розвивається внаслідок ураження
гіпофіза (вторинний гіпотиреоз) або гіпоталамуса (третинний гіпотиреоз).
• Периферичний гіпотиреоз - обумовлений резистентністю до тиреоїдних гормонів.
• Субклінічний гіпотиреоз - синдром, при якому підвищується концентрація ТТГ в крові на
тлі нормального рівня тироксину і трийодтироніну.
• Транзиторний гіпотиреоз - розвивається на тлі ряду захворювань або прийому ліків,
схильний до мимовільного зникнення після усунення етіологічних чинників

Етіологія і патогенез
Б л и з ь к о 9 5 % усіх випадків складає пер­
винний гіпотиреоз, який може бути приро­
дженим і набутим. Природжений гіпотиреоз є
наслідком аплазії залози або порушення біо­
синтезу тиреоїдних гормонів. Набутий гіпоти­
реоз виникає після видалення щитоподібної
залози або її деструкції, яка може відбутися
внаслідок опромінення ділянки щитоподіб­
ної залози рентгенівським випромінюванням
або призначення радіоактивного йоду, його
поглинання при аваріях на об'єктах атомної
енергетики (атомні електростанції, атомні
524
силові установки, заводи з переробки радіо­
активної сировини). Найчастішою причиною
руйнування залози є аутоімунні тиреоїдити.
В результаті атрофії залози при цьому ви­
никає так званий спонтанний, або ідіопа­
тичний гіпотиреоз. Центральний гіпотиреоз
розвивається внаслідок гіпоплазії гіпофіза
(природженої чи набутої), прогресуючого гі-
попітуїтаризму, при пухлинах, оперативних
втручаннях, геморагічному некрозі гіпофіза,
інфільтративних захворюваннях гіпоталамо-
гіпофізарної області.
В основі периферичного гіпотиреозу ле­
жить мутація гена рецептора тиреоїдних гор­
монів, яка є основою резистентності до них
тканин.
Субклінічний гіпотиреоз розвивається
найчастіше внаслідок аутоімунного тиреої­
диту, резекції щитоподібної залози або після
лікування радіоактивним йодом. В його осно­
ві лежить нестача Т4 для обмінних процесів
навіть у разі його нормальної концентрації.
Відображенням деф іциту Т4 є підвищення
рівня ТТГ.
Транзиторний гіпотиреоз найчастіш е
розвивається внаслідок безсим птом них ти-
реоїдитів, а також у хворих з хронічними за­
пальними захворю ваннями, що одержую ть
цитокіни. Іноді він розвивається в перші
3 - 4 місяці після оперативних втручань або
лікування токсичного зобу радіоактивним
йодом.
Клінічні прояви
Захворювання розвивається непомітно
і поступово. Хворі часто звикають до свого
стану. Типові скарги хворих - слабкість, со­
нливість, повільність, ослаблення пам'яті,
мерзлякуватість, запори. У жінок часто ви­
значаються галакторея, менорагії. Часто
хворі тривало і безуспішно лікуються від
анемії.
Основні клінічні прояви гіпотиреозу схе­
матично представлені на рис. 26.12, а їх при­
близна частота - у табл. 26.26.
Під час огляду шкіра суха, лущиться, жов­
тувата на колір, холодна на дотик, визначаєть-
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
П атогенетичною основою гіпотиреозу
є поруш ення енергетичних процесів як на­
слідок нестачі тиреоїдних гормонів. Зни­
ж ується інтенсивність обм інних процесів,
особливо в органах і тканинах, які швидко
ростуть і оновлю ю ться. С повільню ється
еритропоез і виникає анемія. Через уп о ­
вільнення обм іну ліпідів в організм і накопи­
чую ться вільні жирні кислоти, тригліцери-
ди, холестерол. Особлива роль належить
поруш енням в обміні білків і накопиченню
глю козам іногліканів - похідних протеїнів,
глю куронової та хондроїтинсірчаної ки с­
лот. Глікозаміноглікани накопичую ться в
інтерстиції, обумовлю ю чи муцинозний на­
бряк. В наслідок високої гідроф ільності глю ­
козам іногліканів у позасудинному басейні
(у шкірі, серці, м'язах, порож нинах о р га н із­
му) накопичується значна кількість натрію,
хлоридів і води. Це призводить до розвитку
гідротораксу, гідроперикарда, асциту.
У дітей деф іцит тиреоїдних гормонів зу­
мовлює уповільнення росту, фізичного, розу­
мового, статевого розвитку, аж до розвитку
гіпотиреоїдної низькорослості і кретинізму.
При первинному гіпотиреозі, через від­
сутність гальмуючого впливу на виділення
тиреотропіну і тиреоліберину, останній виді­
ляється у надлишку. В результаті імунологіч­
ної і структурної близькості тиреоліберину І
пролактоліберину посилюється виділення
пролактину і виникає галакторея.
ся її набряклість. Вона з трудом збирається в
складку, після натискання пальцем ямок не
залишається. Значний гіперкератоз на ліктях,
колінах, стопах. Обличчя одутле, блідо-жовте,
іноді з рум'янцем на щоках, значна периорбі-
тальна набряклість. Волосся на голові тьмя­
не, ламке, трапляється локальна алопеція.
Випадає волосся на бровах, під пахвами, на
лобку. Температура тіла понижена.
З боку органів кровообігу визначають­
ся характерні зміни: брадикардія при знач­
ній анемії, ослаблення звучності серцевих
тонів, зсув межі відносної серцевої тупості
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 525

Сухе ламке
Підвищена сонливість,
волосся
летаргія, погіршення
пам'яті і ментальних
функцій, психози

Набряк обличчя
і повік Збільшення язика
Сповільнення мови

Зміна тембру голосу

(охриплість)
Відчуття холоду
Збільшення серця,
Порушення ослаблення тонів,
потовиділення прекардіальний біль

Гіпертензія
(часто)

Фолікулярний
кератоз

і
Брадикардія

Асцит Менорагія,
у пізніх стадіях -
аменорея

Набряки

Рис 2 6 12. Основні клінічні прояви гіпотиреозу (за Ф. Н еттером)

вліво внаслідок дистроф ічних змін у міокарді
і скупчення рідини в перикарді, збільшення
діастолічного AT, зниження вольтажу зубців,
збільшення інтервалу R -R , депресія сегмен­
та ST, інверсія зубця Т на ЕКГ.
Значні зміни виникають в органах трав­
лення: атонія кишок, їх здуття, стійкий за­
пор. Язик набряклий, збільшений у розмірах.
Зменшується секреція травних залоз, пору­
шується всмоктування вітаміну В12, чим по­
силюється анемія. У важких випадках може
оозвиватися асцит.
Істотні зміни виявляють у нервовій
системі - як периферичній, так і централь­
ній. Сповільнюється мислення, знижується
пам'ять, зменшується інтелектуальний по­
тенціал людини, змінюється її поведінка. У
частини хворих виникають страхи, ф орму­
ється тривожно-депресивний синдром. Ха­
рактерна постійна сонливість Все це разом
узяте значно обмежує інтелектуальну актив­
ність пацієнта.
Зміни в периферичній нервовій системі
зводяться до зниження чутливості, особливо
вібраційної і тактильної, появи парестезій.
Часто виникають мононеврити як наслі­
док здавлення нервів у кісткових і м ’язово-
зв’язкових каналах (тунельний синдром).
Оніміння рук, парестезії розвиваються вна­
слідок карпального і кубітального тунельних
синдромів. Накопичення муцину в оболон­
ках слухових нервів призводить до знижен­
ня слуху. Хворим властиві бронхіти, затяжні
пневмонії. При важких формах гіпотиреозу
можливий розвиток гідротораксу. Він не ви­
кликає дихальної недостатності і зазвичай
виявляється при рентгенологічних дослі­
дженнях органів грудної порожнини.
526 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 2 6.26 . Ч а с т о т а клінічних о з н а к гіп о т и р е о зу

Клінічна ознака Частота %

Слабкість 90-70

Сухість шкіри 90-70

Сонливість 90-70

Уповільнення мови 90-70

Мерзлякуватість 90-70
Одутлість обличчя 90-70
Збільшення язика 90-70
Випадання волосся 90-70
Збільшення площі відносної серцевої тупості 90-70
Брадикардія 70-50
Погіршення пам’яті 70-50
Блідість шкіри 70-50
Жовтяничність шкіри 70-50
Збільшення маси тіла 70-50
Задишка 70-50
Хрипкість голосу 70-50
Погіршення слуху 30-20

Особливої уваги при гіпотиреозі заслу­ Клінічно розрізняють легку, середню і

говують зміни з боку м'язів і суглобів. Часто
хворих турбують болі в суглобах, які вини­
кають із-за набряку синовіальних структур
і капсул суглобів рук і ніг. Метаболічні зміни
внаслідок нестачі тиреоїдних гормонів часто
призводять до розвитку міопатій. При цьому
м'язи ущільнюються, стають хворобливими
при пальпації. Сповільнюється скорочення і
особливо розслаблення м'язів. Хворим важ­
ко розкривати рот, розтискати стислу в кулак
руку, виникає псевдоміопатичний синдром.
Збільшення об'єму м'язів надає хворим ат­
летичного вигляду, тому іноді помилково діа­
гностують акромегалію.
Частим супутником гіпотиреозу є анемія.
Вона виникає внаслідок порушення синтезу
гемоглобіну, крововтрат при метрорагіях,
зменшення всмоктування в кишках заліза,
деф іциту вітаміну В12 і фолієвої кислоти.
важку форми гіпотиреозу (табл. 26.27).
Гіпотиреоїдна кома. Причиною її роз­
витку є нелікований гіпотиреоз. Розвитку
сприяють переохолодження, респіраторні
захворювання, хірургічні втручання, наркоз,
харчові та медикаментозні інтоксикації, ме­
дикаменти, що пригнічують вищу нервову
діяльність (нейролептики, транквілізато­
ри, снодійні). У патогенезі гіпотиреоїдної
коми провідними чинниками є: гіперкапнія
і гіпоксія, водно-електролітний дисбаланс,
гіпотермія. Гіпоксія зумовлюється легеневою
гіповентиляцією. Цьому сприяють ожиріння,
набряк тіла, наявність гідротораксу, асциту,
муцинозний набряк альвеол. Екскурсії груд­
ної клітки зменшуються внаслідок ослаб­
лення тонусу дихальних м'язів і порушень
процесів нервово-м'язової провідності. До
водно-електролітних порушень призводить
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 5 27

Таблиця 2 6 .2 7 Клінічна к л а с и ф ік а ц ія гіп о т и р е о зу

(з а с ту п е н я м и т я ж к о с т і)

Легка форма:
• Сп о в іл ь н ю ю т ь с я рухливість, мислення, виникає одутлість лиця, брадикардія.

Працездатність пацієнтів збережена

Середній ступінь тяжкості:
• Брадикардія, сухість шкіри, стійкий запор, анемія, мено- і метрорагії, сонливість, апатія,
невмотивована дратівливість. Працездатність понижена.
Важка форма перебігу гіпотиреозу:
• Значний набряк всього тіла (мікседема), шкіра бліда, жовтянична, суха, дуже лущиться,
стійкий запор, голос грубий, низький, брадикардія. При важкому перебігу гіпотиреозу
можливе виникнення гіпотиреоїдної коми.

переміщення рідини в позасудинне русло. Гіпотиреоз у дітей. Клінічні ознаки гіпо­

Зменшується плазмоток і фільтраційна здат­
ність нирок. Гіпотермії сприяє зменшення
продукції енергії і збільшення віддачі тепла
через розширення периферичних капілярів
в результаті гіперкапнії.
Кома розвивається поступово. Спочат­
ку наростають слабкість, апатія, сонливість,
рухи сповільнюються. За відсутності відпо­
відного лікування хворі впадають у сопор,
що переходить у кому.
Гіпотиреоз і вагітність. Гіпотиреоз не­
сприятливо впливає на дітородну здатність
жінки. У 90 % жінок з первинним гіпотирео­
зом визначається гіперпролактинемія і гіпер-
пролактинемічний гіпогонадизм. Блокується
овуляція, і це стає причиною безпліддя. У
міру компенсації гіпотиреозу гіперпролакти­
немія зникає і жінка може завагітніти.
При встановленому гіпотиреозі вагіт­
ність повинна бути планованою. Запліднен­
ня слід проводити на тлі стійкого еутиреозу
з нормальним вмістом тиреотропіну в плазмі
крові. Після встановлення факту вагітності
доза L-тироксину збільшується на 3 0 -5 0 %.
За цих умов вагітність перебігає без усклад­
нень, народжується здорова дитина. Якщо
гіпотиреоз діагностований під час вагітнос­
ті вперше, необхідно відразу призначити
L-тироксин у дозі 5 0 -7 5 мкг. Кожні 4 -6 тижнів
досліджують вміст тиреотропіну і корегують
дозу L-тироксину.
тиреозу залежать від віку, коли він виникає,
і тривалості перебігу. Гіпотиреоз проявляє
себе затримкою фізичного, розумового, ста­
тевого розвитку.
Діти з природженим гіпотиреозом відра­
зу після народження не справляють вражен­
ня хворих. Єдине, що їх відрізняє, - збіль­
шена маса тіла, яка обумовлена набряком.
Характерне продовження фізіологічної жов-
тяничності і пізнє загоєння пупкової ранки.
До ранніх ознак можна віднести і утруднення
при годуванні. У дітей поганий апетит, вони
погано смокчуть і ковтають. У дітей часті за­
пори, живіт збільшений, роздутий, нерідко
пупкові грижі. Немовлята мляві, майже по­
стійно сплять, крик у них грубий.
Якщо до 5 -6 місячного віку гіпотиреоз не
діагностований, то виявляються його харак­
терні особливості: затримка росту, психофі­
зичного розвитку, трофічні зміни шкіри. Шкіра
суха, покрита лусками з жовтуватим відтінком,
холодна на дотик. У міру розвитку муцинозно-
го набряку очні щілини стають вузькими, лице
- амімічним, збільшується язик, він вивалю­
ється з рота. Порушується психічна діяльність
дітей. Вони стають млявими, байдужими, мо­
жуть годинами лежати в мокрих пелюшках, не
кричать, коли голодні, не цікавляться іграш­
ками. Діти пізно починають сидіти, ходити, не
контактні. Пізно прорізуються зуби. Затриму­
ється ріст, пропорції тіла стають такими, як
528 Частина 4. Захворювання ендокринної систех

при остеохондродисплазії. Змінюється фор­ Гіп о тир ео з у л ю д ей л ітн ьо го і с та ­

мування скелета лиця - формується широке
перенісся, короткий ніс. Тім’ячка закривають­
ся із запізненням. Велике тім'ячко може бути
відкритим до 8 -9 років. Затримується розви­
ток ядер окостеніння. Характерні зміни з боку
серцево-судинної системи: брадикардія, глу­
хість тонів серця, збільшення його розмірів,
збільшення діастолічного артеріального тиску.
Сповільнюється статевий розвиток. Визнача­
ється стійка гіпоплазія яєчок, яєчників, матки.
При ранньому початку специф ічної за-
місної терапії всі зміни піддаються зворотно­
му розвитку.
р ечого віку. У лю дей зр іл о го віку гіп о ­
ти р е о з розви ва ється в на сл ід о к а троф ії
щ ито п о д іб н о ї зал ози при а уто ім унн о м у
тир е о їди ті (спонтанний, ідіо па ти чни й гі­
потиреоз). З а хво р ю ва ння р озви вається
повільно. Сам хворий і оточую чі не с п р и й ­
м аю ть свій стан як хворобу, а як прояви
ста р о сті. Х ворих тур б ую ть стійкі запори,
гучне хропіння, периф еричні набряки. До
непрям их о зн а к гіпо ти р е о зу відносяться:
стійка анем ія, гіп е р хо л е сте р ин е м ія , зб іл ь ­
ш ення ШОЕ.

Діагностика і діагностичні критерії

Гіпотиреоз діагностують за його клініч­
ними проявами і результатами досліджень
гормонів у плазмі крові. Характерним є
зменшення в периферичній крові трийодти­
роніну, тироксину, збільшення тиреотропіну.
Найбільш показове визначення тироксину,
оскільки він синтезується у щитоподібній за­
лозі. Зменшується вміст загальної і вільної
ф ракції тироксину. Оскільки норма тироксину
досить варіабельна, завжди необхідно визна­
чати і тиреотропін. Його збільшення свідчить
про гіпотиреоз. При збільшенні тиреотропіну
вище норми і нормальних показниках тирок­
сину говорять про латентний гіпотиреоз.
Непрямим показником гіпотиреозу є
збільшення часу рефлексу ахіллового сухо­
жилля. У здорових людей цей час коливається
в межах 270 ± ЗО мс. УЗД щитоподібної залози
може виявити її атрофію, ознаки аутоімунного
тиреоїдиту. зобну трансформацію органа.
Діагностичні критерії гіпотиреозу пред­
ставлені у табл. 26.28.

Таблиця 2 6 .2 8 . Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії гіп о ти р е о зу

• Характерні клінічні прояви (рис. 2.12, таб 2.26)

• Лабораторні дані:
• Зниження рівня тироксину і трийодтироніну
• Підвищення рівня тиреотропіну
• Інструментальна діагностика:
• Зміни при УЗД: зменшення розмірів щитоподібної залози, ознаки аутоімунного тире­
оїдиту, зобу
• Збільшення часу рефлексу ахіллового сухожилля (у нормі 270 ± ЗО мс)
• Наявність чинників ризику гіпотиреозу:
• Вік понад 60 років
• Токсичний зоб в анамнезі
• Тиреоїдити в анамнезі
• Наявність аутоімунних захворювань у пацієнта і серед близьких родичів: хво­
роба Аддісона, цукровий діабет 1 типу, перніціозна анемія, ревматизм, деге­
неративні артропатії, дерматоміозит
• Лікування літію карбонатом, йодвмісними препаратами
• Опромінення голови і шиї.
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 5 29

Для скр ин ін гу приро дж е н о го гіп о ти ­ тиреотропіну набирають на 4 -5 день життя,

реозу б еруть краплю крові і наносять її на
спеціально під готовл ений ф іл ьтрувал ь­
ний папір, потім висуш ую ть і д о сл ід ж ую ть
методом ім уноф луоресценції. При вмісті
ти р е отр оп іну більш е 20 м кО І мл не о б ­
хідно д о сл ід ж ува ти венозну кров. Я кщ о
вм іст ти реотроп іну більш е 50 мкО / мл, ві­
р о гід н ість гіпотиреозу д о си ть висока. При
вм істі ти р еотроп іну понад 100 мкО / мл гі­
потиреоз є майже напевно, необхідно н е ­
гайно провести д осл ід ж е ння і, не че ка ю ­
чи його результату, відразу ж призначити
L-тироксин.
У донош ених дітей кров з вени для
дослідження тироксину, трийодтироніну і
у недоношених - на 7 -1 4 день.
Для діагностики гіпотиреоїдної коми
необхідно враховувати наявність гіпотермії і
характерну зовнішність хворого, встановлен­
ня факту хірургічних втручань на щ итоподіб­
ній залозі, лікування радіоактивним йодом.
Діагноз підтверджується за даними низького
вмісту в плазмі крові тироксину, трийодтиро­
ніну, високого - тиреотропіну. Непрямі під­
твердження діагнозу - анемія, збільшення
ШОЕ, гіперхолестеринемія, гіперліпідемія,
гіперкальціємія, гіпонатріємія, гіпоглікемія.
На ЕКГ брадикардія, аритмії, блокади про­
відної системи серця, зниження вольтажу,
подовження інтервалів R -R , PQ.

Диференціальна діагностика
Диференціальна діагностика гіпотиреозу представлена у табл. 26.29.

Таблиця 2 6.29. Д и ф е р е н ц іа л ь н а д іа г н о с т и к а гіп о т и р е о зу

Симптом/ Захворювання/ Опорні Ознаки, притаманні

показник клінічний стан ознаки гіпотиреозу

Набряки Хронічний нефрит, Протеїнурія. У сечовому Регрес симптомів під

хронічний пієло­ осаді еритроцити, лейко­ впливом лікування
нефрит з нирковою цити, циліндри. Наростає тирєоїдними гормонами
недостатністю вміст креатині ну і сечови­
ни в крові
Набряки ІХС із серцевою не­ М’які набряки, що на­ Набряки тверді. Неефек­
достатністю ростають до кінця дня, тивність діуретичних засо­
тахікардія, на ЕКГ ознаки бів. Клінічний ефект від за-
гіпертрофії лівого шлуноч­ місної терапії препаратами
ка. Клінічна ефективність гормонів щитоподібної за­
інгібіторів АПФ, сечогінних лози
Блідість Анемія Блідість. Зниження Зниження тиреоїдних гормо­
гемоглобіну, еритроцитів нів, зростання тиреотропіну.
у крові Ефект від замісної терапії
Збільшення Периферична по- Синдром хронічної
часу рефлексу лінейропатія при гіперглікемії
ахіллового цукровому діабеті
сухожилля
Хронічний Зловживання алкоголем
алкоголізм Клініка гіпотиреозу
Інтоксикації свин­ Встановлення факту ін­
цем, ртуттю, токсикації або роботи з
миш’яком. вібромеханізмами
Вібраційна хвороба
530 Частина 4 Захворювання ендокринної системи

Продовження таблиці

Симптом/ Захворювання/ Опорні Ознаки, притаманні

показник клінічний стан ознаки гіпотиреозу

Зменшення Підгострий Збільшена, болюча Низький вміст тироксину в

йодопоглинальної тиреоїдит щитоподібна залоза, плазмі крові
здатності ознаки запалення. Вміст
щитоподібної тироксину в плазмі
залози крові у нормі або трохи
збільшений

Лікування
Гіпотиреоз лікують синтетичними ана- новані препарати L-тироксину з L-трийод-
логами тиреоїдних гормонів: L-тироксином тироніном і калію йодидом (табл. 26.30).
і L-трийодтироніном. Існують також комбі-

Таблиця 26 .30 . К о м б ін о в а н і п р е п а р а т и L-т и р о к с и н у

• Тиреокомб (70 мкг L-тироксину, 10 мкг L-трийодтироніну, 160 мкг калію йодиду).
• Тиреотом (40 мкг L-тироксину, 19 мкг L-трийодтироніну).
• Тиреотом-форте (120 мкг L-тироксину, ЗО мкг L-трийодтироніну).
• Новотирал (120 мкг L-тироксину, 20 мкг L-трийодтироніну)
• Еутирокс по 25, 50, 70, 100, 125, 150 мкг левотироксину

Найбільш уживаний препарат - L-тиро- вмісту тиреотропіну в плазмі крові. Повністю

ксин. Прийнятий всередину препарат швидко
всмоктується, його біодоступність складає
6 0 -8 0 % від прийнятої дози. Накопичується в
органах і тканинах організму, створюючи ста­
більне депо препарату. Період напіврозпаду
препарату - 8 днів. Прийнята доза повністю
виводиться з організму через 8 тижнів.
Розрахункова доза L-тироксину для до­
рослих складає 1,6-2,2 мкг/кг/добу. Лікування
починають з 1/4 розрахованої дози, збільшу­
ючи кожних 2 тижні удвічі, поступово дово­
дячи до необхідної ефективної терапевтич­
ної дози. Практично лікування починають з
25 мкг L-тироксину на добу, доводячи до 100—
150 мкг на добу. Приймають усередину ран­
ком натще, не пізніше ніж за півгодини до їжі,
не розжовуючи і запиваючи невеликою кіль­
кістю води. Ефективність лікування оцінюють
за регресом клінічних ознак і нормалізацією
симптоми гіпотиреозу зникають через 2 -3 мі­
сяці від початку лікування. Незважаючи на те,
що випіт у перикарді, плевральній і черевній
порожнинах затримується довго, необхідності
використовувати сечогінні засоби немає, слід
добиватися стійкої компенсації гіпотиреозу.
Лікування гіпотиреозу у дітей. Орієн­
товна доза L-тироксину для дітей у віці до
1 року складає 6 мкг/кг/добу, 2 -1 2 років -
3 -4 мкг/кг/добу. Дітям до 3 місяців признача­
ють 25 мкг на добу, до 1 року - 37,5 мкг/добу,
1 -5 років - 75 мкг, 5 -7 років - 7 5 -1 0 0 мкг,
після 7 років - 100 мкг на добу.
Лікування гіпотиреоїдної коми. Прин­
ципи лікування гіпотиреоїдної коми пред­
ставлені у табл. 26.31
Препаратом вибору при гіпотирєоїдній
комі є L-трийодтиронін. Якщо хворий ковтає, він
приймає його самостійно, якщо ні - вводять че-
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 531

Таблиця 2 6 .3 1 . Лікування гіпотиреоїдної коми

* Усунення дефіциту тиреоїдних гормонів.

Попередження наднирникової недостатності
Попередження гіпоглікемій.
Попередження гіпонатріємії.
Поліпшення вентиляції легенів.
• Поступове усунення гіпотермії.

рез зонд (по 25 мкг препарату кожні 4 години).
Після появи ознак дії препарату (почастішання
серцебиття, підвищення температури тіла),
препарат призначають у дозі 50 мкг на добу.
Може бути використаний і L-тироксин.
Його призначаю ть у добовій дозі 4 0 0 -
500 мкг, яку розділяю ть на частини і вво­
дять кожні 4 години. У міру поліпш ення
клінічного стану дозу зниж ую ть до серед-
ньотерапєвтичної (7 5 -1 0 0 мкг на добу). Для
попередж ення наднирникової недостат­
ності вводять 100 мг гідрокортизону одно­
моментно, а потім - по 50 мг кожні 6 годин.
В нутріш ньовенно краплинно вводять також
5 % розчин глюкози. Д ля попередж ення гі­
понатрієм ії внутріш ньовенно вводять 10 мл
10 % розчину натрію хлориду. Х ворих вкри­
ваю ть ковдрою без додаткового зігрівання.
Температура тіла підвищ ується поступово
протягом 2 4 -7 2 годин.

26.4. Тиреоїдити
МКХ-10:
Е 06 Тиреоїдит
Е 06.0 Гострий тиреоїдит
Е 06.1 Підгострий тиреоїдит
Е 06.3 Аутоімунний тиреоїдит

Визначення і класифікація

Тиреоїдити - це різноманітні за пато- щ итоподібної залози Вони бувають гостри-

•енезом і етіологією запальні захворювання ми, підгострими і хронічними (табл. 26.32).

Таблиця 26.3 2 . К л а с и ф ік а ц ія ти р е о їд и тів

• Гострий тиреоїдит
• Гнійний
• Негнійний
• Підгострий тиреоїдит
• Хронічний тиреоїдит
• Аутоімунний
• Інвазивний (фіброзний тиреоїдит Ріделя).
• Безбольові форми.
532
26.4.1 . Гострий гнійний тиреоїдит
Ет іологія і патогенез. Зустрічається
вкрай рідко.
Е тіологічним чинником цього ти р е ­
о їд иту є б а кте р ії (стрептококи, ста ф іл о ­
коки, сальм онели, е ш єрихії, іноді гриби,
наприкл ад, збудник кокцидіозу). Збудники
потрапляю ть у зал озу гем атогенно, лім -
ф огенно, із зовн іш ньо го середовищ а при
травм і залози.
Гнійне запалення щ итоподібної залози
проявляється гіперемією , дрібноклітинною ,
полінуклеарною інф ільтрацією, де скв а м а ­
цією і вакуолізацією ф олікулярного е п іте ­
лію. У паренхімі залози може бути абсце-
дування.
Клініка. Захворювання починається го­
стро. Клінічно виявляється гострим болем в
області щ итоподібної залози. Біль посилю­
ється при ковтанні, поворотах голови, ірраді­
ює в шию, вуха, нижню щелепу. Температура
тіла підвищується до 3 8 -4 0 °С, посилюється
серцебиття. Найбільш болючі при пальпації
пошкоджені ділянки залози. При утворен­
ні абсцесів визначається флуктуація. Гній
26.4.2. Гострий негнійний тиреоїдит
Етіологія. Також зустрічається рідко.
Зазвичай обумовлений радіаційним пошко­
дженням щ итоподібної залози внаслідок по­
глинання радіоактивного йоду під час аварій
на об'єктах атомної енергетики, застосуван­
ня радіоактивного йоду для лікування ток­
сичного зобу.
Клініка. У хворих з'являється біль по
передній поверхні шиї, напруження щито­
26.4.3. Підгострий тиреоїдит
Підгострий тиреоїдит (син.: тиреоїдит
де Кервена, вірусний тиреоїдит, гранулема­
тозний тиреоїдит, гігантоклітинний тиреої­
дит) - запальне захворювання щ итоподібної
залози, обумовлене вірусною інфекцією.
Частина 4 Захворювання ендокринної системи
може прорватися в середостіння, що про­
гностично вельми несприятливо.
Діагноз захворювання встановлюється
на підставі клініко-лабораторних і інструмен­
тальних (УЗД) даних. Характерний лейкоци­
тоз із зрушенням вліво, збільшення ШОЕ.
Вміст гормонів у щитоподібній залозі не змі­
нюється. Йодопоглинальна здатність орга­
на в нормі. При УЗД у щитоподібній залозі
визначається одна або декілька округлих
гіпоехогенних порожнин. При сцинтиграфії
уражені ділянки не поглинають радіофарм-
препарат.
Диф еренціальну діагностику проводять
зі всіма захворюваннями, які супроводжують­
ся болем і припухлістю по передній поверхні
шиї. Це підгострий тиреоїдит, флегмона шиї,
крововиливи в кісту щ итоподібної залози,
рак щитоподібної залози, інфекції глибоких
шарів шиї, запалення бронхогєнних кіст.
Лікування проводиться антибіотиками
широкого спектра дії, за наявності абсцесу
проводиться його пункція під контролем УЗД
і дренування.
подібної залози, підвищується температура
тіла. З'являється симптоматика тиреотокси­
козу: тахікардія, тремор рук, пітливість, іно­
ді - тиреотоксичний криз.
Діагноз визначають відповідно до клініч­
них проявів і ф акту радіаційного пошкоджен­
ня щитоподібної залози.
Л іку в а н н я . Глюкокортикоїди - (З-адрєно-
блокатори, тиреостатичні препарати.
Етіологія і патогенез. Найчастіше
тиреоїдит викликають аденовіруси, віруси
Коксакі, епідемічного паротиту, грипу, мо­
нонуклеозу, ЕСНО-віруси, вірус Епштей­
на - Барра. Про зв'язок з вірусними інф ек­
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози
ціями свідчить клінічна практика, оскільки
прояви підгострого тиреоїдиту часто почина­
ються через кілька тижнів після перенесено­
го респіраторного захворювання.
В результаті запалення виникає деструк­
ція фолікулів з виходом їх вмісту в кров. У
крові збільшується вміст тироксину, трийод­
тироніну, тиреоглобуліну. Гіпертироксинемія,
наявність якої призводить до тирєотоксичної
фази підгострого тиреоїдиту, блокує секре­
цію тиреотропіну. Через зменшення секре­
ції тиреотропіну непошкоджені тиреоцити
не синтезують тиреоїдних гормонів, і че-
оез 2 -3 місяці розвивається транзигорний
гіпотиреоз, що отримало назву гіпотиреоїд­
ної стадії підгострого тиреоїдиту. Внаслідок
деструкції фолікулів на їх місці виникає фі­
броз. При значному розповсюдженні проце­
су може розвинутися істинний гіпотиреоз.
К л ін іка . Захворювання виникає гостро,
незабаром після перенесеного гострого
оеспіраторного захворювання. Виявляється
підвищенням температури тіла, болем по
'іередній поверхні шиї. Біль віддає в потили­
цю, вуха, нижню щелепу, посилюється при
-овтанні. Хворих турбують тахікардія, пітли-
зість, тремор рук, наростаюча слабкість.
При безпосередньому обстеженні хво-
сих виявляють підвищення температури
*іла, неадекватну цьому підвищенню тахі-
ардію, пітливість, тремор рук. Офтальмопа-
~ія не характерна. При пальпації щитоподіб-
-а залоза болюча, дифузно або локально.
У клінічному перебігу підгострого тирео-
диту виділяють гостру фазу, яка триває 4 -8
"ижнів. При ній можуть спостерігатися яви-
_ а тиреотоксикозу. При стиханні запального
-роцєсу наступає фаза еутиреозу або легко-
'о гіпотиреозу. За нею настає одужання, коли
26.4.4. Аутоімунний тиреоїдит
Аутоімунний тиреоїдит {син.: лімфоци-
-арний тиреоїдит, зоб Хашимото) - хронічне
аутоімунне захворювання з повільним посту­
повим руйнуванням тиреоцитів і розвитком
-.лотиреоїдного стану Захворювання вияв­
ляється у 3 -1 0 % всього населення, частіше
533
клінічні і лабораторні показники підгострого
тиреоїдиту зникають При значній деструкції
тканини залози та її фіброзуванні може бути
стійкий гіпотиреоз. У ВІЛ-інф ікованих людей
з розвитком СНІДу може формуватися пнев-
моцистний тиреоїдит з типовими клінічними
проявами підгострого тиреоїдиту внаслідок
розмноження в залозі Pneumocystis сагіпіі.
Діагноз встановлюється за наявністю
клінічних проявів захворювання лихоман­
ки, збільшеної і хворобливої щ итоподібної
залози, проявів тиреотоксикозу легкого сту­
пеня, збільшення ШОЕ, анемії. Вміст тире­
оїдних гормонів у плазмі крові збільшений,
тиреотропіну - зменшений. При цьому збіль­
шується титр антитіл до тиреоглобуліну і
мікросомальної фракції, який знижується
через 2 -3 місяці після початку захворюван­
ня. Вважається, що це реакція організму на
деструкцію тиреоцитів, а не прояв аутоімун­
ного процесу.
При УЗД тканина залози ізоехогенна,
ехоструктура неоднорідна внаслідок вели­
кої кількості малих і середніх гіпоєхогенних
і анехогенних включень.
Лікування. Підгострий тиреоїдит ліку­
ють протизапальними засобами, стероїдни­
ми і нєстєроїдними 3-адреноблокаторами.
Нестєроїдні протизапальні засоби можна
комбінувати з преднізолоном у дозі 2 0 -6 0 мг
або синтетичними аналогами в адекватній
дозі, поступово зменшуючи дозу на 5 мг кож­
ні 7 днів. Симптоми тиреотоксикозу усувають
призначенням p-адрєноблокаторів: пропра­
нолол у добовій дозі до 80 мг або селективні
(3-адрєноблокатори (атенолол, метопролол,
талінолол) до 100 мг на добу. При клінічних
ознаках гіпотиреозу призначають L-тироксин
до 150 мкг на добу.
хворіють жінки. Хоча хвороба може вияви­
тися в будь-якому віці, найбільша кількість
хворих визначається у віковій групі 6 0 -7 0 ро­
ків. Аутоімунний тиреоїдит описаний в 1912
році японським хірургом X. Хашимото, який
досліджував гістологічну структуру зобно-
534
трансформованих щитоподібних залоз і
встановив високу частоту диф узної плазмо-
цитарної інфільтрації, атрезії тиреоїдних ф о­
лікулів, оксиф ільно-клітинної метаплазії.
Етіологія і патогенез. Аутоімунний ти­
реоїдит - генетично обумовлене захворю ­
вання. Пошкодження щ итоподібної залози
часто простежується у кровних родичів і ма­
ніфестує разом з іншими аутоімунними за­
хворюваннями - перніціозною анемією, гіпо-
кортицизмом (хворобою Аддісона), діабетом
1 типу, вітиліго, хронічним альвеолітом, хво­
робою Сьєгрена (Шегрена), ревматоїдним
артритом, аутоімунними оофоритами і орхі-
том. Простежується висока конкордантність
захворювання у однояйцевих близнят. При
цьому в одного з них може бути аутоімунний
тиреоїдит, у іншого - дифузний токсичний
зоб. Реалізація генетичної схильності до за­
хворювання здійснюється під впливом різ­
номанітних чинників навколишнього серед­
овища: біологічних, фізичних, хімічних. Вони
індукують аутоагресію, що веде до поступо­
вого і повного знищення тиреоцитів. Збіль­
шення кількості аутоімунних тиреоїдитів з
віком пояснюють підсумовуванням негатив­
ної дії і порушенням імунної саморегуляції.
Серед хімічних чинників індукції аутоімун­
ного тиреоїдиту провідне місце займає йод.
Фізіологічна кількість йоду процеси аутоі-
мунітету не індукує. Індукція можлива, коли
дози йоду в тисячі разів більші фізіологічних.
Аутоагрєсія проти щитоподібної залози при
радіаційних пошкодженнях реалізується в
результаті виходу значної кількості аутоан-
тигенів із зруйнованих тиреоцитів і загибелі
регулюючих лімфоцитів. Про дію біологічних
чинників свідчить збільшення кількості хво­
рих аутоімунним тиреоїдитом після сезонних
загострень респіраторних захворювань.
У нормі в кістковому мозку утворю єть­
ся невелика кількість аутоагресивних лім­
фоцитів. Вони інактивуються, проходячи
через тимус. Так реалізуються центральні
механізми імунологічної толерантності. За
відсутності в тимусі певних антигенів лім­
фоцити покидають його і вступають в ре­
акцію з антигенами на периферії, стаючи
анергічними. Так реалізуються периферичні
Частина 4. Захворювання ендокринної систем
механізми імунологічної толерантності. L
механізми порушуються при аутоімунном,
тиреоїдиті. Частковий деф іцит Т-супресорів
дозволяє вижити «забороненим» клона1
Т-лімфоцитів. Вони взаємодіють з тирео-
цитами, провокуючи імунну відповідь спо­
вільненого типу. Т-хелпери взаємодіють з
В-лімфоцитами і сприяють перетворенню
їх у плазматичні клітини з продукцією анти­
тіл до тиреоглобуліну і тиреопероксидази
Циркулюючі антитіла взаємодіють на по­
верхні тиреоцитів з Т-кілерами, виявляючи
цитотоксичну дію і викликаючи деструкцію
тиреоцитів.
Поступово зменшується продукція тире­
оїдних гормонів, за механізмом зворотного
зв’язку активується виділення тиреотропіну.
Зрештою це призводить до збільшення щи­
топодібної залози і розвитку зобу. Виникає
гіпертрофічна форма аутоімунного тиреої­
диту. Завдяки регенераторній здатності щи­
топодібної залози цей процес відбувається
протягом десятиліть.
Окрім регенерації, тиреоцити експресу-
ють на своїй поверхні певні білки, які пере­
творюють аутоагресивні лімфоцити на анер-
гічні. Тривалість перебігу тиреоїдиту зале­
жить від переважання процесів руйнування
чи регенерації. За наявності блокуючих анти­
тіл до тиреотропіну розвивається атрофічна
форма аутоімунного тиреоїдиту. При лабо­
раторних дослідженнях визначають значні
титри антитіл до тиреоглобуліну і тиреопе­
роксидази - тиреоїдстимулюючі або тирєоїд-
інгібуючі. Залежно від їх переважання ф ор­
мується функціональний стан щитоподібної
залози. Тиреотоксикоз виникає при високих
титрах тиреоїдстимулюючих антитіл.
Щитоподібна залоза зазвичай збільш е­
на, нерівномірна, що створює враження вуз­
луватості. При гістологічному дослідженні
визначають інфільтрацію залози лімф оцита­
ми і плазматичними клітинами. Характерна
наявність великих епітеліальних оксифіль-
них клітин із збільшеними ядрами - В-клітин
які виникають внаслідок трансф ормації ти-
реоїдного епітелію. Разом з лімф оїдною ін­
фільтрацією визначаються ділянки ф іброзу
кількість яких збільшується у міру тривалості
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози 535

процесу. При атрофічній формі процесу маса Клініка. Аутоімунний тиреоїдит розви­
залози зменшується. вається поступово і тривалий час пацієнтів
Класифікація аутоімунного тиреоїдиту взагалі не турбує. Нерідко хворі скаржаться
представлена у табл. 26.33. на наявність вузлів у щитоподібній залозі,

Таблиця 2 6 .3 3 . К л а с и ф ік а ц ія а у т о ім у н н о го т и р е о їд и т у
(А . П. Калінін, Т. П. Кисел ьо ва, 1992)

За нозологічними ознаками:
• Самостійне захворювання
• Об'єднане з іншими ендокринними захворюваннями
• Синдром аутоімунного захворювання

За формою:
• Гіпертрофічний
• Атрофічний

За функціональною активністю:
• Еутиреоїдний
• Гіпотиреоїдний
• Тиреотоксичний

За клінічним перебігом:
• Явний
• Латентний

За морфологічними змінами у щитоподібній залозі:

• Дифузний
• Осередковий

відчуття дискомф орту і утруднення в шиї.
При пальпації залоза збільшена, поверхня
її нерівномірна, може бути легка хворобли­
вість.
Найчастіше аутоімунний тиреоїдит діа­
гностують у стані гіпотиреозу. У 1 -2 % хво­
рих аутоімунний тиреоїдит починається з
тиреотоксикозу. При цьому хворих турбує
тахікардія, тремор рук, іноді офтальмопатія,
претибіальний набряк.
Тиреотоксикоз може виникнути на фоні
еутиреоїдного перебігу аутоімунного тирео-
ідиту і навіть гіпотиреозу, якщо в залозі збе­
рігся функціонуючий епітелій. Тиреотоксикоз
може виникати після перенесених респіра­
торних інфекцій, після пологів, абортів.
Зміни клінічного перебігу тиреоїдитів
обумовлюються експресією тиреоїдстиму­
люючих антитіл або депресією антитіл, що
блокують рецептори до тиреотропіну.
Ендокринна офтальмопатія у хворих з
аутоімунним тиреоїдитом виникає незалеж­
но від функціонального стану залози. Вона
може бути при тиреотоксикозі, гіпотиреозі,
в еутиреоїдному стані. Час її виникнення не
залежить від часу діагностування тиреоїди­
ту або його лікування. Офтальмопатія може
бути єдиним симптомом, який примусив хво­
рого звернутися до лікаря.
У дітей тиреоїдит перебігає безсимп-
томно. Діагноз, як правило, встановлюється
при обстеженні у зв'язку із зобом. У половині
випадків причиною зобу виступає аутоімун­
ний тиреоїдит.
Безсимптомний (німий) тиреоїдит пе­
ребігає без клінічних ознак Щитоподібна
536 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

залоза нормальних розмірів або злегка
збільшена. При обстеженні виявляють висо­
кі титри антитіл до тиреоглобуліну і тирео-
пероксидази. Концентрація тиреоїдних гор­
монів і тиреотропіну в межах норми. У жінок
з німим тиреоїдитом часто діагностується
післяродовий тиреоїдит. Він виникає в перші
місяці після пологів. Як правило, маніфестує
тиреотоксикозом.
Д іа гн о з. Обстеження для встановлення
аутоімунного тиреоїдиту проводять пацієн­
там із зобом, особливо коли залоза нерівно­
мірно ущільнена. У всіх випадках галактореї,
дисменореї, стійкої анемії може бути гіпоти­
реоз як наслідок аутоімунного тиреоїдиту.
Цінними для встановлення діагнозу
тиреоїдиту є результати УЗД. Основні уль­
тразвукові ознаки тиреоїдиту представлені у
табл. 26.34., на рис. 26.13 і 26.14.
Підтверджує тиреоїдит збільшення тит­
ру антитіл до тиреоглобуліну і тирєоперокси-
дази. Вміст тиреоїдних гормонів, як правило,
в нормі. Зменшення тироксину і трийодтиро­
ніну і підвищення рівня тиреотропіну спосте­
рігаються при гіпотиреозі.
Оскільки жоден з діагностичних тестів
не може свідчити про аутоімунний тиреоїдит
достовірно, пропонують використовувати
для діагностики найбільш значущі показни­
ки, представлені у таблиці 26.35.
П роводячи диф еренціальну д іагнос­
тику, слід знати, що аутоімунний тиреоїдит
може бути склад овою частиною інших ен­
докринних і неендокринних захворю вань з
аутоімунним компонентом (табл. 26.36).
Лікування. У випадках гіпотиреозу
призначають L-тироксин. Починають з дози
12,5 мг на добу, подвоюючи її кожних 2 тижні
до досягнення стійкого еутиреоїдного стану
з нормалізацією вмісту тиреотропіну в плаз­
мі крові. У хворих з аутоімунним тиреоїдитом
L-тироксин виконує роль замісної та імуно-
модулюючої терапії, зменшуючи стимуляцію
щитоподібної залози тиреотропіном, вихід з
неї тиреоглобуліну, що зрештою реалізуєть­
ся у зниженні титрів антитиреоїдних антитіл.

Таблиця 2 6.3 4 . О с н о в н і ул ьтразвукові о зн а ки

а у т о ім у н н о го ти р е о їд и т у

Неоднорідність структури залози, в якій чергуються гіпоехогенні (гідрофільні) і

гіперехогенні (фіброзні) ділянки. Вони можуть бути різних розмірів - від дрібних до
великих. Фіброзні перетяжки іноді імітують псевдовузли в залозі (1).
Зменшення ехогенності залози - від незначного до вираженого (2).
Нечіткість контура залози і ущільнення її капсули (3) рис. 26.13, 26.14.

Рис. 2 6 .1 3 Ехограма аутоімунного тиреоїдиту

Розділ 26. Захворювання щитоподібної занози 537

Рис. 2 6 .1 4 . Ехограма аутоімунного тиреоїдиту, гіпертрофічна ф орм а

Таблиця 26.35. Діагностичні критерії аутоімунного тиреоїдиту*

• Наявність зоба з нерівномірною поверхнею.
• Нерівномірне накопичення радіофармпрепарату при скануванні щитоподібної залози
• Збільшення титру антитіл до тиреоглобуліну чи тиреопероксидази.
• Збільшення тиреотропіну в плазмі крові.
• Наявність цитологічних ознак зобу Хашимото у пунктаті щитоподібної залози.
• Вивільнення з щитоподібної залози більше 10 % накопиченого 131І під впливом калію
перхлорату

* Наявність у пацієнта хоча б трьох ознак свідчить про аутоімунний тиреоїдит.

Т аблиця 2 6 36. З ахв ор ю ван ня , при яких м о ж л и в е їх п о є д н а н н я з а у т о ім у н ­

н и м т и р е о їд и т о м

Ендокринні захворювання:
• Дифузний токсичний зоб
Цукровий діабет 1 типу
• Хронічна недостатність наднирників
• Аутоімунний орхіт або оофорит
• Спонтанний (ідіопатичний) гіпотиреоз
• Аутоімунний гіпофізит

Неендокринна патологія:
■ Аутоімунний гастрит (тип А)
• Вітиліго
• Ревматоїдний артрит
• Тромбоцитопенічна пурпура
• Міастенія
• Дерматоміозит
Хронічний активний гепатит
• Первинний біліарний цироз печінки
• Системний червоний вовчак

Інші захворювання:
• Синдром Дауна
• Синдром Кпайнфельтера
Синдром Шерешевського - Тернера
538
Призначаючи L-тироксин, завжди потрібно
бути готовим до індукції тиреотоксикозу у
хворих. З одного боку, це може бути обу­
мовлено змінами співвідношення антитире­
оїдних антитіл, що блокують роботу залози,
і тиреоїдстимулюючих антитіл з експресією
останніх, з іншого - тиреотоксикоз виникає
внаслідок автономізації вузлів щ итоподіб­
Таблиця 2 6 .3 7 П о ка за н н я для х ір у р гіч н о го лікування а у т о ім у н н о го
т и р е о їд и т у
• Зоб значних розмірів
• Здавлення органів шиї і середостіння
• Загруднинно розташований зоб великих розмірів
2 6 . 4 . 5 . Інвазивний фіброзний тиреоїдит (зоб Риделя)
Етіологія і патогенез остаточно не
встановлені. Часто поєднується з ф іброзом
інш их локалізацій (ретроперитонеальним ,
мєдіастинальним , ретробульбарним), а та ­
кож з ф іброзом інших органів (очей, язика),
зустрічається рідко, частіш е хворію ть жінки
у віці 3 0 -6 0 років.
2 6 . 5 . Рак щитоподібної залози
МКХ-10:
З73 З л о я к іс н і н о в о у т в о р е н н я щ и т о п о д іб н о ї з а л о з и
Етіологія і патогенез
Точні причини виникнення раку щитоподіб­
ної залози до теперішнього часу не встановле­
ні. Певне значення має йодна недостатність.
В изначаю ться відм інності у м орф оло­
гічній структурі раків, залежні від йодної
забезпеченості. У регіонах з високим вм іс­
том йоду переваж ає папілярний рак, з низь­
ким - ф олікулярний.
Виникненню раку щ итоподібної залози
сприяє радіаційна дія, зовніш нє опром іню ­
вання або приймання радіоактивного йоду.
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
ної залози. Тахікардія, пітливість, схуднен­
ня, зменшення тиреотропіну до 0,1 МО/мл
свідчить про тиреотоксикоз і вимагає зміни
лікувальної тактики.
Хірургічне лікування аутоімунного тире­
оїдиту є винятком, а не правилом. Показан­
ня для хірургічного лікування представлені у
табл. 26.37.
Клінічно виявляється порушенням голо­
су, утрудненням ковтання, значним ущільнен­
ням ЩЗ, її нерухомістю і зрощенням з навко­
лишніми тканинами (при збереженій функції
ЩЗ). Діагноз уточнюється при пункційній біо­
псії і гістологічним даним під час операції.
Лікування виключно хірургічне.
Численні спостереження показали, що
опромінення голови і шиї в дозі 2 0 0 -7 0 0 рад
у дітей, яким проводилася рентгенотерапія
для лікування хронічних тиреоїдитів, адено­
їдної вегетації, тимомегалії, вугрів, екземи
та інших доброякісних процесів, збільшує
частоту раку протягом 1 5-20 років у 23 рази
порівняно з популяцією. Інтенсивне викорис­
тання рентгенотерапії почалося з 1920 року.
Найбільше число дітей, хворих раком щ и­
топодібної залози, спостерігалося в період
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози
з 1949 по 1959 рік. Захворю ваність почала
зменшуватися після 1968 року, коли вико-
оистання рентгенотерапії було заборонене.
Таким чином, канцерогенний вплив
зовніш нього опромінення реалізується з
латентним періодом 1 0 -2 0 років. При цьо­
му доза опром інення неістотна. У випадках
опромінення дозою в 1 рад виникає 5 д о ­
даткових випадків раку щ итоподібної за ­
лози до його спонтанного рівня, при опро­
міненні в дозі 2 0 0 -5 0 0 рад - рак виникає у
5 % опром інених протягом 20 років.
У ро зви тку раку щ итоподібної зал ози
значне м ісце займ аю ть р а д іо а кти вні ізо ­
Таблиця 26.3 8 . К а н ц е р о ге н н и й вплив іо н ізую ч о ї р а д іа ц ії
на щ и т о п о д іб н у залозу
• Гостра фаза - стадія ініціації, коли виникає променеве пошкодження щитоподібної
залози, післярадіаційне відновлення і неопластична трансформація тиреоцитів
• Латентна фаза - стадія проліферації, яка починається відразу після першої фази і
триває до виявлення явних ознак неоплазії
• Фаза росту сформованої пухлини
З лоякісн о тр ансф орм овані клітини
мають під вищ ену чутл ивість до р а д іа ц ій ­
ного опром іню вання і під його впливом м о ­
ж уть некротизуватися. Саме цим п о ясн ю ­
ється той факт, що при впливі дози більш е
3 - 4 Гр ризик відда л е них раків щ ито п о д іб ­
ної залози менш ий, ніж при опром іненні
лозою до 3 Гр.
Рак - це м о но кл о на л ь не за х в о р ю в а н ­
ня, і розвиток пухлин и завж д и п о чи н а ­
ється з ро сту о д н ієї клітини. Ч инники зо ­
вніш ньої д ії - рад іа ц ійн е опром іню вання,
поруш ення ней р о е нд о кр и нно го го м е о с-
~азу, йодний де ф іц и т - є тільки ф а кто р а ­
ми, що сприяю ть росту. В иникнення ро сту
зум овл ю ється по ш кодж е н ням и ге н е ти ч­
ного апа рату і м утац іям и. Іонізую че ви­
пром іню вання реалізує свою дію в таких
-а п р я м а х: 1) первинні п о ш кодж ення ДНК;
2) зм енш ення ф ун кц іо н а л ьн о ї зд а тно сті
залози і зроста ння сти м улю ю чо го впливу
тиреотропіну.
539
топи йоду. О собливо рельєф но це в ир а зи­
лося після ава р ії на Ч о р но б ил ьській АЕС.
Збільш ення кілько сті хворих почалося
чер е з 3 - 5 років після а варії і в 1996 році
збільш илося в 10,5 раз порівняно з д о а ва -
рійним періодом . У забруднених регіонах
У країни, Б іл о р усії і Р осії різко збільш илася
кіл ькість дітей, хворих на рак щ ито п о д іб ­
ної залози. Вплив р а д іа ц ійн о го йоду п ід ­
тве р д ж ується тим, що рак в осно вн о м у
папілярний.
М еханізми канцерогенного впливу іоні­
зую чої радіації на тирєоцити представлені
у табл. 26.38
П ухлинна трансф орм ація тиреоцитів -
це двостадійний процес, який складається
з ініціації і промоції. Ініціація - це мутації,
а промоція - стимули, що спонукаю ть кл і­
тину до ділення. До промоторів відносять
ектодєрм альний ф актор росту, ф актор
росту ф ібробластів, інсулін, інсуліноподібні
ф актори росту. А нтагоністам и пром оторів у
тиреоцитах виступаю ть цитокіни, інтерф е­
рон, чинник некрозу пухлин.
Відповідь клітини на стимулю вання і
гальм ування регулю ється певними гена­
ми. Серед них виділяю ть як онкогени, так
і гени супресії пухлин. Онкоген - частина
генома, яка у звичайних ум овах перебуває
у неактивном у стані. їх активація можлива
внаслідок мутацій під час д є л е ц ії або тран-
слокац ії хромосом. Після цього клітина
набуває здатності до неконтрольованого
росту. У геномі лю дини налічується до 70
проонкогенів, зміни в яких м ожуть зумовити
неконтрольований ріст. Найбільш істотни­
540 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

ми на сьогодніш ній день вважаю ться про- «клітин-прибульців» (зокрема, лімфоцитів і

онкогени met, ras, ret, р53.
Частота раку щитоподібної залози за­
лежить від статі. У жінок він зустрічається в
3 -1 0 разів частіше, ніж у чоловіків. М акси­
мум раків серед жінок спостерігається у віці
до 40 років, у чоловіків частота раку збіль­
шується з віком. У дітей співвіднош ення раку
між хлопчиками і дівчатками приблизно од­
накове.
Патоморфологія. Пухлини щ итоподіб­
ної залози виникають із 4 типів клітин: ф о­
лікулярних A-клітин, ф олікулярних В-клітин,
парафолікулярних С-клітин і нетиреоїдних
їх попередників). Фолікулярні клітини є дж е­
релом росту фолікулярного і папілярного ра­
ків різного ступеня диференціації. С-клітини
у фізіологічних і патологічних умовах про­
дукують тиреокальцитонін, що дає початок
медулярному раку.
Папілярний і фолікулярний раки нале­
жать до високодиф еренційованих пухлин.
Вони ростуть повільно, нечасто метастазу-
ють і рідко бувають безпосередньою причи­
ною смерті хворих. З метастатичних пухлин
у щитоподібну залозу найчастіше метастазу-
ють гіпернефроми і меланоми.

Класифікація
Міжнародна класифікація раку щ итопо­ У таблиці 26.40. представлена прогнос­
дібної залози за системою TNM представле­ тична класифікація раку щитоподібної зало­
на у таблиці 26.39 зи по стадіях з урахуванням віку пацієнтів,
яка придатна також і для медулярного раку.

Таблиця 2 6 .3 9 . T N M -к л а с и ф ік а ц ія д и ф е р е н ц ій о в а н о г о р а к у
щ и т о п о д іб н о ї залози

• Т - первинна пухлина
• Тх - даних для оцінки місця пухлини недостатньо
• ТО - первинна пухлина не знайдена
• Т1 - пухлина в діаметрі до 2 см, локалізована у щитоподібній залозі
• Т2 - пухлина розміром 2 -4 см, обмежена капсулою залози
• ТЗ - пухлина більше 4 см, локалізована тільки у щитоподібній залозі, або пухлина будь-
якого розміру з мінімальним екстратиреоїдальним розповсюдженням
• Т4а - пухлина поширюється за межі капсули залози з інвазією однієї або декількох на­
ступних анатомічних структур: підшкірна клітковина, трахея, глотка, стравохід, поворот­
ний нерв
• Т4Ь - пухлина інфільтрує парахребтові фасції, судини середостіння і оточує сонну
артерію
• N - регіональні лімфатичні вузли (ЛВ)
• Nx - даних про ураження регіональних ЛВ недостатньо
• N0 - метастази в регіональних ЛВ не знайдені
• N1 - метастази в регіональні ЛВ
• N1a - ураження претрахеальних, паратрахеальних, прегортанних ЛВ
• N1b - ураження інших шийних ЛВ уні- чи білатерально, контрлатерально з обох боків або
тільки з протилежного боку, або верхніх ЛВ середостіння
• М - віддалені метастази
• Мх - даних про віддалені метастази недостатньо
• М0 - віддалені метастази не визначаються
• М1 - є віддалені метастази
г-озділ 26. Захворювання щитоподібної залози 541

Таблиця 26.40. П р о гн о с т и ч н а клінічна к л а с и ф ік а ц ія р а к у

щ и т о п о д іб н о ї залози

Стадія раку Вік до 45 років Вік понад 45 років

Стадія І всі Т, всі N, МО T1N0M0

Стадія II всі Т, всі N, М1 T2N0M0

Стадія III T3N0M0 або T1,2,3N1aM0

Стадія IV T1,2,3N1bM0

Стадія IVA - T1,2,3N1bM0 або T4aN0,N1M0

Стадія IVB Т4Ь, будь-яке N,MO

Стадія IVC — будь-яке T, будь-яке N, М1

Клінічні прояви
Рак щитоподібної залози внаслідок ви­
сокої диф еренціації клітин росте повільно,
функція залози порушується рідко. Тому у
хворих скарг на здоров'я, як правило, немає.
Основною клінічною ознакою є вузол у щи­
топодібній залозі, що зазвичай і привертає
увагу хворого або оточуючих.
Одиничний вузол, який швидко збіль­
шується в розмірах і може бути хворобли­
вим при пальпації, найбільш підозрілий на
рак. Пальпаторно він щільніший за прилеглі
~канини, без чітких меж, поверхня його не­
рівномірна. В результаті внутрішньоорганної
дисемінації, інфільтративного росту пухлини,
в розмірах збільшується вся щитоподібна за­
лоза. Під час пальпації такий зоб справляє
враження багатовузлового (рис. 26.15). Мета-
стазує пухлина спочатку в лімфатичні вузли.
При цьому пальпаторні вузли стають щільни­
ми, зрощеними між собою. Загруднинно роз­
ташована пухлина може здавлювати органи
середостіння, симпатичний нервовий стов­
бур. Це виявляється екзофтальмом, розши­
ренням зіниці (з боку ураження), почервонін­
ням половини лиця. Хворих може турбувати
біль, що віддає у надплеччя, шию, потилицю.

Мал 2 6 .1 5 . Хворий П., 31 рік, з папілярною карциномою щитоподібної залози

542
Рак, розташований у задніх відділах
залози, після проростання її капсули може
проростати в хрящі гортані і/або трахеї. При
цьому у хворих з'являються дисфагія, охрип­
лість голосу, утруднення мови і ковтання.
Іноді рак щ итоподібної залози проявля­
ється хибно-запальною формою. При цьому
пухлина захоплює всю залозу. Виявляється
болем по передній поверхні шиї, підвищ ен­
ням температури тіла. Під час пальпації за­
лоза нерівномірно ущільнена, болюча. Це
створює схожість до підгострого тиреоїдиту.
Відмінністю є відсутність змін у картині крові,
мала ефективність протизапальної терапії.
Діагностика і діагностичні критерії
Рак щ итоподібної залози можна запідо­
зрити за наявності наступних ознак: одинич­
ний швидкоростучий вузол у залозі; охрип­
лість голосу; загруднинний зоб великих роз­
мірів, виявлений при рентгенологічному об­
стеженні органів грудної порожнини.
При пальпації вузол зазвичай буває бо­
лючим. Частіше він розташований не у товщі
залози, а як би на її поверхні. При дифузній
формі раку збільшена вся залоза, поверхня
її нерівна, що створює додаткові труднощі у
диференціальній діагностиці раку щитопо­
дібної залози та аутоімунного тиреоїдиту.
Підозра на рак посилюється при збільшенні
регіонарних лімфатичних вузлів.
Всі методи безпосереднього досліджен­
ня носять орієнтовний характер. Діагноз в
основному уточнюється використанням ін­
струментальних методів.
За даними УЗД найбільш вірогідними
ознаками раку є: зменшення ехогенності,
значний поліморфізм ехоструктури, нечіт­
кість розмежування пошкоджених і здорових
ділянок залози, збільшення лімфатичних
вузлів (рис. 26.16). Доплерографічне дослі­
дження виявляє посилення кровотоку у вуз­
лах, новоутворені судини з низькою опорніс-
тю їх стінок (низькорезистивні судини). Ска­
нування з радіоактивним йодом, технецію
пертехнетатом має орієнтовне, а не визна­
чальне значення. Рентгенографія, КТ, ЯМР-
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
Рак і т иреот оксикоз. Тривалий час
вважалося, що вони несумісні між собою.
Проте, оскільки м орф ологічним субстратом
раку є відносно високодиф еренційована
тканина, він може перебігати і з підвищ ен­
ням ф ункціональної активності залози. Тому
нерідко первинним діагнозом є токсичний
зоб. Д іагноз уточню ється при тонкоголко-
вій аспіраційній біопсії або при хірургічному
втручанні і біопсії видаленого матеріалу.
Лімф ома - метастатичний рак на тлі
аутоімунного тиреоїдиту. Її вирізняє швид­
кий ріст, метастази в органи шиї, здавлення
органів шиї.
томографія дозволяють виявити загруднинні
вузли, структуру пухлини, її співвідношення
з довколишніми органами, проаналізувати
стан регіонарних лімф атичних вузлів.
Із лабораторних даних діагностично зна­
чущим є збільшення вмісту тиреокальцитоні-
ну (патогномонічно для медулярного раку).
Вирішальною в діагностиці є тонкогол-
кова біопсія, трепанобіопсія, коли при цито­
логічних, гістологічних, імунологічних дослі­
дженнях вдається найточніше діагностувати
рак щ итоподібної залози.
Рак з В-клітин добре піддається іденти­
ф ікації при забарвленні по Маю - Грюнваль-
ду - Гімзі. Для цитограм характерна наяв­
ність великого числа ізольованих або комп­
лексів пухлинних клітин - гіпертрофованих
атипових тиреоцитів з чіткими оболонками,
базофільною цитоплазмою, гіпертрофовани-
ми ядрами, часто з ядерцями. Ядра молоді,
з ніжною хроматиновою сіткою, розміщені в
центрі або ексцентрично. Ділянки ядер ма­
ють включення цитоплазми, що нагадують
зріз дерева. Для цитограм папілярних карци­
ном характерна наявність папілярних струк­
тур, а в ядрах, окрім включень цитоплазми, -
наявність складок і борозенок уздовж подо­
вжньої осі ядра. Для ідентиф ікації пухлин з
В-клітин у неф іксованих мазках визначають
маркерний ф ермент цих клітин - сукцинат-
дегідрогеназу.
Розділ 26. Захворювання щитоподібної залози
Мал. 26.16 Ехограма карциноми щитоподібної залози
Мазки з аспіратів медулярного раку
мають моно- або поліморфну популяцію
клітин. Вони округлі, полігональні або вере­
теноподібні, розміщуються одинично. Кліти­
ни багаті цитоплазмою, в ній зустрічаються
еозинофільні гранули, ядра розміщуються
ексцентрично, гіперхромні. Визначається
значна кількість патологічних мітозів, дво- чи
багатоядерних клітин.
Диференціальний діагноз
При наявно сті вузлів у щ итоподібній
залозі д и ф е р е н ц іа л ь н и й д іа гн о з зв о д и ть­
ся до чіткого розм е ж уван ня д о б р о я кіс н о с ­
ті чи зл о я кісн о сті процесу. У всіх випадках
з перш у че р гу сл ід викл ю чити зл о я кіс ­
ну природу пухлини. За наявності чітких
ознак м а л ігн іза ц ії зоб п ід л я га є а кти вно м у
лікуванню . Тіл ьки на я вн ість вузла або вуз­
лів у щ итоподібній зал озі не є показанням
до хір ур гіч н о го втручання. За ними с п о с те ­
рігаю ть, проводять ди нам ічне УЗД, зв е р ­
таю чи у в а гу на м а ксим ал ьни й подовж ній
розмір вузла / вузлів. Збільш ення вузла
з розм ірах є показанням дл я повторних
пункцій і ц и то л о гічного уточнення ха р а к­
теру вузла.
М ед улярний рак може бути одним із
проявів си н д р о м у м нож и нно ї е н д о кр и н н о ї
не о п л а зії (МЕН). В и д іл я ю ть с ин д р о м МЕН
НА, при яком у сп о сте р іга ю ться м е д ул я р ­
ний рак, ф ео хро м оци то м а , гіп е р пл а зія
543
Гіпоехогенне утворення
“каштаноподібно'Г форми
v '
Множинні гіперехогенні
структури без акустичної тіні
Діагноз медулярного раку підтверджу­
ється імунологічним виявленням тиреокаль-
цитоніну.
Використовуючи моноклональні антиті­
ла до тиреоглобуліну, можна визначити ме­
тастази фолікулярного, папілярного раку в
регіонарні лімфатичні вузли.
Діагностичні критерії раку щитоподібної
залози сформульовані у табл. 26.41.
пр и щ и то п о д іб н и х за л о з. Цей синдром був
о п и са н и й у 1961 р. С иплом і носи ть його
ім'я.
Синдром МЕН 11В вклю чає медулярний
рак, ф еохром оцитом у, м нож инні неврино-
ми сли зових оболонок. У 9 3 -9 5 % хворих
із синдром ом МЕН визначаю ть точкові м у­
та ц ії протоонкогена c-ret, який кодує ре ­
цептор не йротропного чинника, що р егу­
лю є д и ф е р е н ціа ц ію і проліф ерацію клітин-
похід них нервового гребінця. М ута ц ії c-ret
сприяю ть а кти в а ц ії рецептора ти р е о кін а зи
і тр а н сф о р м а ц ії не й р о ектодерм ал ьни х
клітин.
Часто диф еренціальна діагностика про­
водиться безпосередньо під час хірургіч­
них втручань на щитоподібній залозі, коли
здійснюється експрес-біопсія підозрілих на
рак ділянок щ итоподібної залози. Завдяки
трансопераційній біопсії визначається об'єм
хірургічного втручання на залозі.
544 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 2 6 .4 1 . Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії р а к у щ и т о п о д іб н о ї залози

Кл ін іч н і:

• Одиничний швидкоростучий вузол у залозі, болючий при пальпації, супроводжується

охриплістю голосу
• Загруднинний зоб великих розмірів, виявлений при рентгенологічному обстеженні
органів грудної порожнини

Інструментальні:
• УЗД з тонкоголковою біопсією: зменшення ехогенності, значний поліморфізм
ехоструктури, нечіткість розмежування пошкоджених і здорових ділянок залози,
збільшення лімфатичних вузлів; посилення кровотоку у вузлах, новоутворені судини з
низькою опорністю стінок (низькорезистивні судини) при доплерографії
• Рентгенографія, КТ, ЯМР-томографія: виявляють загруднинні вузли, структуру пухлини,
її співвідношення з довколишніми органами, стан регіонарних лімфатичних вузлів

Лабораторні:
• Гістологія: характерні дані для папілярного, фолікулярного або медулярного раку
• Рівень тиреокальцитоніну (підвищений при медулярному раку)

Лікування
Лікування раку щитоподібної залози хі­
рургічне. Цілеспрямована хірургічна направ­
леність щодо можливості раку у вузлових
утвореннях щ итоподібної залози дозволяє
досить рано встановити діагноз злоякісного
новоутворення.
При операції проводиться повне вида­
лення щ итоподібної залози. Після операції
призначають L-тироксин у добовій дозі до
300 мкг для депресії секреції тиреотропіну та
інгібування можливих ракових клітин. Через
4 -6 тижнів лікування препарат відміняють
на 4 тижні до підвищення рівня тиреотропіну
в плазмі крові більше 25 МО/л. Після цього
на 2 -3 тижні призначають діагностичну дозу
радіоактивного йоду і проводять сканування
всього тіла. За наявності залишків щ итопо­
дібної залози призначають лікувальну дозу
йоду (50 мкКю), при віддалених метастазах
доза збільшується до 8 0 -1 5 0 мкКю. Надалі
кожні 6 міс. протягом 3 років проводять діа­
гностичне сканування з 1311, визначення кон­
центрації тиреоглобуліну і титру антитіл до
тиреоглобуліну. За наявності вогнищ нако­
пичення препарату призначають лікувальну
дозу 1311. Після 3 років спостереження, якщо
є залишок тиреоїдної тканини, питання про
подальше лікування вирішується індивіду­
ально.
Дистантну променеву терапію диф е­
ренційованих раків щ итоподібної залози не
проводять, оскільки вони радіорезистентні.
Цей вид терапії використовують для лікуван­
ня аналластичних раків і лімфом. Терапію
тільки радіоактивним йодом використовують
у випадках неоперабельних гістологічно під­
тверджених раків.
Після активного лікування хворі довічно
приймають L-тироксин у дозі 2 0 0 -2 5 0 мкг,
щоб підтримувати вміст тиреотропіну в плаз­
мі крові, близький до нижньої межі норми.
Прогноз при диференційованих раках щито­
подібної залози сприятливий. Пацієнти пе­
ребувають на замісній терапії, без істотних
обмежень ф ізичної й інтелектуальної пра­
цездатності. Молоді жінки можуть вагітніти і
народжувати. Необхідною умовою є достат­
ня доза L-тироксину.
Профілактика раку щитоподібної зало­
зи зводиться до адекватного забезпечення
йодом йододефіцитних регіонів. Особливу
увагу треба звертати на виправданість рент­
генологічних та радіоізотопних досліджень
голови і шиї.
 Р о з д і л 2 7 . Захворю вання
прищ итоподібних залоз
Прищитоподібні залози - невеликі епі­
теліальні тільця, розташовані на задній по­
верхні щитоподібної залози або в її тканині.
У 25 % випадків їх розташування може бути
атиповим - за стравоходом, трахеєю або за-
груднинно. Кількість прищитоподібних залоз
може коливатися від 2 до 6, частіше - 4.
Прищитоподібні залози виробляють і
секретують у кров паратиреоїдний гормон
(паратгормон, ПТГ) - поліпептид, що скла­
дається з 84 амінокислотних залишків і ре­
гулює рівень кальцію в крові. У відповідь на
гіпокальціємію утворення ПТГ підвищується
і, навпаки, гіперкальціємія пригнічує функцію
прищитоподібних залоз.
Біологічні ефекти ПТГ направлені
на підтримку у людини постійного рівня
в крові кальцію (від 2,2 до 2,6 ммоль/л) і
фосфору. Це забезпечується трьома основ­
ними шляхами: 1) у нирках ПТГ підсилює ре­
абсорбцію кальцію в дистальних сегментах
канальців і гальмує реабсорбцію ф осфат­
них іонів у проксимальних; 2) у кістках ПТГ
активує діяльність остеокластів, резорбцію
кісткової тканини і вихід кальцію з неї в кров;
3) у шлунково-кишковому тракті ПТГ підси­
2 7 . 1 . Гіперпаратиреоз
МКХ-10:
Е 21.0 Первинний гіперпаратиреоз
Е21.1 Вторинний гіперпаратиреоз
Визначення і класифікація
Гіперпаратиреоз (хвороба Реклінгха-
узена, генералізована фіброзно-кістозна
остеодистрофія) - захворювання, що обу­
мовлене підвищенням функції прищ итопо­
дібних залоз і характеризується генералізо-
ваною остеодистрофією, іноді у поєднанні з
лює всмоктування кальцію. Щоденне спо­
живання кальцію з їжею складає близько 1 г
Всмоктування кальцію в кишечнику посилю­
ється при збільшенні надходження з їжею
кислот, дієті з високим вмістом білка, вагіт­
ності і знижується при вживанні лугів, при­
йомі глюкокортикоїдів, надлишку фосфатів і
оксалатів.
На клітинному рівні ПТГ діє через адені-
латциклазну систему, підсилюючи утворення
цАМФ. Разом з ПТГ ф осфорно-кальцієвий
метаболізм регулюється також вітаміном
D3 (холекальциферол) і кальцитоніном. Хо-
лекальциф ерол підсилює всмоктування
кальцію в кишечнику і реабсорбцію його у
нирках, а також сприяє мінералізації кісток.
Вітамін D3 потрапляє в організм частково
з їжею, а частково утворюється в шкірі з
7-дегідрохолестеролу. Кальцитонін - це ан­
тагоніст паратгормону, він гальмує резорб­
цію кісток і знижує рівень кальцію і фосфору
в крові, підсилює екскрецію кальцію і ф ос­
фору з сечею, гальмує всмоктування каль­
цію в кишечнику. Кальцитонін виробляється
парафолікулярними клітинами щитоподібної
залози.
кальцинозом нирок і ураженням шлунково-
кишкового тракту. Ж інки хворіють частіше,
ніж чоловіки.
Загальновизнаним є поділ гіперпарати­
реозу на первинний, вторинний і третинний
(табл. 27.1)
546 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 27.1. Класифікація гіперпаратиреозу

Первинний гіперпаратиреоз:
• Солітарна аденома (80 %), множинні аденоми (5 %)
• Гіперплазія прищитоподібних залоз (15 %)
• Карцинома прищитоподібних залоз (менше 5 %)
• Первинний гіперпаратиреоз в рамках синдрому множинних ендокринних неоплазій
(МЕН-1 і МЕН-2)

Вторинний гіперпаратиреоз:
• Нирковий вторинний гіперпаратиреоз
• Вторинний гіперпаратиреоз на тлі нормальної функції нирок:
• Синдром мальабсорбції з порушенням всмоктування кальцію
• Патологія печінки (цироз, холестаз)
• Дефіцит вітаміну D (нестача інсоляції)

Третинний гіперпаратиреоз (розвивається на тлі вторинного)

Етіологія і патогенез
Найчастіше гіперпаратиреоз розвива­
ється внаслідок аденоми або гіперплазії при­
щитоподібних залоз. Первинний гіперпара­
тиреоз розвивається при аденомі, карциномі
прищитоподібних залоз, а також внаслідок
синдрому множинних ендокринних неоплазій.
Вторинний гіперпаратиреоз є наслідком гіпо-
кальціємії при захворюваннях нирок, печінки,
дефіциті вітаміну D. Третинний гіперпарати­
реоз розвивається вже на тлі вторинного.
Гіперпродукція паратгормону обумов­
лює гіперфосфатурію, в результаті якої ак­
тивується біосинтез кальцитріолу, що сти­
мулює всмоктування кальцію в кишечнику.
Паратгормон (ПТГ) мобілізує кальцій і ф ос­
фор з кісток шляхом активації остеоклас-
тів, внаслідок чого розвивається резорбція
кісток, генералізований остеопороз, остео­
дистрофія, гіперкальціємія, гіперкальціурія,
ушкоджується епітелій ниркових канальців,
розвивається нефрокальциноз. Гіперкальці­
ємія сприяє шлунковій гіперсекреції і розвит­
ку пептичних виразок шлунка і дванадцяти­
палої кишки, підвищенню AT.

Клінічні прояви
Захворювання розвивається повільно,
може виявлятися спочатку тільки безсимп-
томною гіперкальціємією (у 50 % випадків).
Початковими неспецифічними симптомами
гіперпаратиреозу можуть бути загальна і
м'язова слабкість, поліурія, полідипсія, по­
ганий апетит, втрата ваги, непостійні болі в
кістках і суглобах. Розгорнута клінічна карти­
на досить типова і складається з комплексу
симптомів (рис. 27.1).
Ураження скелета і м'язів проявляєть­
ся інтенсивними постійними болями в кіст­
ках, повільною хитливою «качиною» ходою,
частими переломами, деф ормацією кісток,
зміною конф ігурації черепа, грудної клітки,
викривленням хребта, зменшенням росту,
слабкістю і гіпотрофією м'язів.
Для ураження нирок характерні полідип­
сія, поліурія, гіпоізостенурія, лужна реакція
сечі, нефрокальциноз. Симптомами ураження
шлунка і кишечнику є анорексія, нудота, блю­
вання, запори, втрата ваги, болі в животі. Часто
розвиваються хронічний панкреатит і пептичні
виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.
 _;..i 27. Захворювання прищитоподібних залоз 547

Нефролітіаз

Нефрокальциноз

Кальциноз судин
Епуліс 'Риб’ячі” гіпертензія,
(гігантоклітинна хребці серцева
пухлина ротової недостатність Гіпермобільність
порожнини) суглоба

Кальцифікуючий
панкреатит, пептичні
Множинні аденоми
(гіпофіз, ЩЗ,
І І
Зміни кісток:
виразки шлунка і підшлункова залоза, деформації, кісти,
12-палої кишки наднирники) часті переломи

Рис. 2 7 1. Клінічні прояви гіперпаратиреозу

Д л я з м і н се рц ево-суд и нно ї систем и сивість, со нл ив ість удень, депресію або

характерні артеріальна гіпертензія, у ко ­ збудження.
рочення інтервалу ST на ЕКГ. П сихічні по­ У клініці виділяють кісткову, вісцеропа-
руш ення вклю чаю ть дра тівл ивість, плак­ тичну і змішану форми гіперпаратиреозу.

Діагностика і діагностичні критерії

Найбільш характерним для гіперпарати­
реозу є гіперкальціємія і гіпофосфатемія.
Важливе діагностичне значення має підви­
щення активності лужної фосфатази і рівня
ПТГ. Крім того, іноді виявляються анемія,
еозинофілія, нейтрофілія, в сечі - ізогіпосте-
нурія, альбумінурія, циліндрурія. Виявлення
аденоми прищитоподібних залоз проводить­
ся за допомогою ультразвукових досліджень,
рентгенографії (томографії) загруднинного
простору з контрастуванням стравоходу ба­
рієвою суспензією. Використовується також
селективна артеріографія з контрастними
речовинами і барвниками, МРТ-томографія,
сканування прищитоподібних залоз.
На рентгенограмах скелета визнача­
ється виражений остеопороз, множинні кіс­
ти, знижується висота тіл хребців по типу
548 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

«риб'ячих», у кістках черепа виявляється ширення кістковомозкового каналу, субпері-

просоподібна зернистість з проясненнями, остальна резорбція дистальних фаланг кис­
одночасно з цим спостерігається стоншення тей, в результаті якої вони здаються «обсмок­
кортикального шару трубчастих кісток і роз­ таними» або «поїденими міллю» (рис. 27.2).

Iшt 1 Йг
'"І /
-А W *1
Мал. 27.2. Рентгенограми трубчастих кісток у хворих з гіперпаратиреозом

З метою уточнення діагнозу застосову­ Алгоритм діагностики гіперпаратиреозу

ються деякі діагностичні проби (табл. 27.2). представлений на рис.27.3.

Таблиця 27.2. Д іа гн о с т и ч н і п р о б и при г іп е р п а р а т и р е о з і

З інсуліновою гіпоглікемією (інсулін у дозі 0,05 ОД/кг в/у викликає протягом 15 хв

підвищення рівня ПТГ до 130 % порівняно з базальним його вмістом)
З адреналіном (у дозах 2,5-10 мкг/хв він підвищує рівень ПТГ)
Із секретином (у здорових різко підвищується рівень ПТГ)
З екзогенним паратгормоном (до і після внутрішньовенного введення 40 ОД ПТГ у
добовій кількості сечі визначається рівень неорганічного фосфору, збільшення якого
після навантаження більше ніж на 20 % свідчить про відсутність гіперпаратиреозу).

Диференціальна діагностика
Первинний гіперпаратиреоз необхідно
диференціювати з мієломною хворобою,
хворобою Педжета, остеопорозом іншого
походження, ретикулосаркомою кістки (сар­
кома Юінга), вторинним гіперпаратиреозом,
метастатичною карциномою кісток, а у д і­
тей - найчастіше з рахітом, ф іброзною дис-
плазією, недосконалим остеогенезом.
Мієломна хвороба також характеризу­
ється болями в кістках, спонтанними пере­
ломами кісток. Проте наявність мієломатоз-
них вузлів, своєрідного нефрозу з протеїну-
рією без екстраренальних симптомів, анемії,
парапротеїнемії, деф ектів різних розмірів
(«пальцеві втискування») на рентгеногра­
мах плоских кісток, черепа, ребрах, тазових
кістках дозволяють виключити гіперпарати­
реоз. Діагноз підтверджується стернальною
пункцією, коли виявляється більше 1 0-15 с :
мієломних клітин у пунктаті.
івання ендокринної системи ? • иіл 27. Захворювання прищитоподібних залоз
зкового каналу, субпері-
дистальних фаланг кис-
вони здаються «обсмок-
ними міллю» (рис. 27.2).
?рпаратиреозом
Рис. 2 7 .3 Алгоритм діагностики гіперпаратиреозу
эстики гіперпаратиреозу
ис.27.3.
Наявність деф ормації кісток, артрозу,
болів у кістках, кіст на рентгенограмі влас­
тиві також хворобі Педжета. Виключити це
захворювання дозволяє нормальний вміст
ає протягом 15 хв кальцію і фосфору в крові, підвищення рів­
лістом) ня лужної фосфатази, потовщення кіркового
шару трубчастих кісток, звуження кістково-
мозкового каналу, зміна структури кістки.
эдення 40 ОД ПТГ у
Остеопороз (постменопаузальний, се-
ору. збільшення якого
нільний, ідіопатичний) супроводжується ура­
"Ь гіперпаратиреозу).
женням хребта, кісток таза і черепа, ребер,
виявляється болями в кістках, переломами у
типових місцях. Уточнити діагноз гіперпара­
тиреозу допоможе наявність кіст, деф орма­
ція кісток, біохімічні зрушення.
На відміну від гіперпаратиреозу, сар­
ге наявність мієломатоз- кома Юінга уражує кістковий мозок однієї
юго нефрозу з протеїну- трубчастої кістки - великогомілкової, мало­
ільних симптомів, анемії, гомілкової, плечової, ліктьової, стегнової, ви­
зфектів різних розмірів кликає вторинні зміни кісток, дає метастази
ання») на рентгеногра- в інші кровотворні органи (лімфатичні вузли,
черепа, ребрах, тазових селезінку, печінку). Захворювання зустрі­
виключити гіперпарати- чається до 20 років, переважно у чоловіків,
?рджується стернальною виявляється тупим болем в ураженій ділян­
ллється більше 10-15 % ці, лихоманкою, лейкоцитозом; на рентге­
пунктаті. нограмі характеризується деструктивними
549
змінами кісток. Відсутність характерного
дифузного ураження кісток, гіперкальціємії,
гіпофосфатемії дозволяє виключити діагноз
гіперпаратиреозу.
Виключити вторинний гіперпаратиреоз
допоможе наявність клініки основного за­
хворювання (пептичної виразки, гастроенте­
роколіту, хронічного панкреатиту, хронічної
ниркової недостатності) при нормо- або гіпо-
кальціємії.
Метастатична скелетна карцинома спо­
стерігається при первинному раку бронхів,
нирок, передміхурової, щитоподібної і молоч­
них залоз. Уточнити діагноз гіперпаратиреозу
допоможе відсутність клініки первинного вог­
нища, а також наявність процесів руйнуван­
ня і регенерації в кістках на рентгенограмі.
Відрізнити первинний гіперпаратиреоз
від рахіту представляє певні труднощі. По­
чаткові зміни при рахіті виявляються вже в
перші місяці життя дитини. Крім деф ормації
кісток, спостерігаються виражені зміни нер­
вової системи, внутрішніх органів, гіпотонія
м'язів. При цьому визначається нормальний
вміст кальцію і фосфору. Гіперпаратиреоз у
дітей зустрічається вкрай рідко.
550
Фіброзна дисплазія виявляється замі­
щенням кісткової тканини еластичною ф і­
брозною; на рентгенограмі це визначається
як кіста, оточена здоровою тканиною. Кістко­
ві зміни частіше спостерігаються асиметрич­
но. Захворювання розвивається в молодому
віці і у дівчаток. Загальний стан хворих задо­
вільний; переломи кісток зустрічаються рід­
ко. Крім указаних змін, від гіперпаратиреозу
Лікування
О сновний метод лікування первинного
гіперпаратиреозу хірургічний (видалення
аденоми). Для якнайш видш ого відновлен­
ня кісткової структури після операції ре-
2 7 . 2 . Гіпопаратиреоз
МКХ-10:
Е 20 Гіпопаратиреоз
Визначення і класифікація
Гіпопаратиреоз - захворювання, обу­
мовлене недостатністю продукції паратгор-
мону, що виявляється тетанією і зменш ен­
ням вмісту кальцію в крові.
Виділяють також псевдогіпопаратиреоз
(остеодистрофія Олбрайта) - спадкове за­
хворювання, при якому нирки і кістки нечут­
ливі до дії ПТГ, що призводить до біохімічної
та клінічної картини гіпопаратиреозу. При
Е т іо л о г ія і патогенез
Гіпопаратиреоз може бути ідіопатичним,
післяопераційним і викликаним іншими при­
чинами, представленими вище (табл. 27.3).
Основна причина гіпопаратиреозу - ви­
далення або пошкодження прищитоподібних
залоз під час струмектомії. Частота після­
операційного гіпопаратиреозу зазвичай не
перевищує 2 %, при повторних операціях від-
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
його відрізняють нормокальціємія і нормо-
фосфатемія.
Загальними ознаками гіперпаратиреозу
і недосконалого остеогенезу є остеопороз і
часті переломи кісток. Проте недосконалий
остеогенез зустрічається частіше у хлопчи­
ків, виявляється більше до періоду статево­
го дозрівання, характеризується блакитними
склерами і прогресуючою приглухуватістю.
комендується збагачена кальцієм дієта,
препарати кальцію, вітамін D3, анаболічні
стероїди, кальцитонін, лікувальна ф ізкул ь­
тура, масаж.
цьому реакція на екзогенний ПТГ відсутня.
Супроводжується порушенням фізичного і
психічного розвитку (низький ріст, коротка
шия, брахідактилія). Наявність цих симпто­
мів без порушення кальцієвого обміну (псев­
догіпопаратиреоз) може зустрічатися у роди­
чів хворих.
Класифікація гіпопаратиреозу представ­
лена у табл. 27.3.
соток підвищується до 5 -1 0 %. Головним ме­
ханізмом розвитку гіпопаратиреозу є дефіцит
паратгормону, внаслідок чого розвиваються
гіпокальціємія і гіперфосфатемія. Вони, у
свою чергу, призводять до універсального по­
рушення проникності клітинних мембран, під­
вищення нервово-м'язового збудження, що
клінічно виявляється судомами, тетанією.
-т зд іл 27. Захворювання прищитоподібних залоз 551

Таблиця 2 7 .3 Класифікація гіпопаратиреозу

• Природжений гіпопаратиреоз (при аплазії прищитоподібних залоз)

• Ідіопатичний (аутоімунний) гіпопаратиреоз:
• Ізольований
• В рамках синдрому аутоімунної поліендокринопатії
1 типу (кандидоз шкіри, гіпопаратиреоз, гіпокортицизм)
• Післяопераційний гіпопаратиреоз
• Вторинний гіпопаратиреоз внаслідок:
• Опромінювання
• Лікування радіоактивним йодом
• Інфекційного ураження залоз
• Амілоїдозу
• Системних захворювань сполучної тканини
• Порушення іннервації і кровопостачання, крововиливів
у паренхіму прищитоподібних залоз

Клінічні прояви
Основним клінічним проявом гіпопара­
тиреозу є тонічні судоми, тетанія або схиль­
ність до них, обум овлені підвищ енням
збудливості нервово-м 'язового апарату. За
течією розрізняю ть явну і приховану ф орми
ппопаратиреозу.
Явна тетанія виявляється хв о р о б л и­
вими судом ам и м'язів, які м аю ть тонічний
характер, ураж ую ть сим етричні групи зги ­
начів, частіш е верхніх і ниж ніх кінцівок. Під
час нападу руки зігн уті в суглобах, кисть -
у ф ормі «руки акуш ера», стопа зн а хо д и ть­
ся в стані різкого під ош вового згинання
із зігнутим и пальцям и - «кінська стопа».
Судоми ли цевої м ускулатури викл икаю ть
«сардонічну» ф орм у рота - «риб'ячий»
рот, наступає спазм ж ува л ьно ї м ускул а ­
тури - тризм. С удоми в гладеньких м'язах
внутріш ніх органів м ож уть сим улю вати
«гострий живіт», ниркову кольку, сте н о ­
кардію. С корочення м іж реберних м’язів,
діаф рагм и, ларингоспазм , бронхоспазм
м ож уть призвести до асф іксії. С відом ість
під час нападу збережена.
Прихована тетанія виявляється за д о ­
помогою спеціальних симптомів (симптоми
Хвостека, Труссо, Шлезінгера), що харак­
теризують підвищ ення механічної та елек­
тричної збудливості нервово-м'язового апа­
рату (таблиця 27.4).
Для гіпопаратиреозу характерні сим п­
томи, обум овлені троф ічними поруш ен­
нями ектодерм альних утворень: деф екти
зубної емалі, карієс, раннє посивіння во­
лосся, атроф ія, лам кість нігтів, сухість ш кі­
ри, поява екземи, дерм атозів, кандидам іко-
зу. При тривалом у перебігу хвороби може
розвинутися катаракта, іноді сп остеріга­
ється набряк соска зорового нерва. Зміни
з боку Ш КТ характеризую ться спастичним и
болями в животі, пілороспазм ом з непе­
реборною блювотою, проносами. З боку
серцево-судинної систем и мають місце гі­
потонія, тахікардія, порушення серцевого
ритму, кардіалгії, подовження інтервалів
QT і ST без зміни зубця Т, резистентність
до серцевих глікозидів.
Для дітей також характерні зміни шкіри
та ЇЇ придатків. Вона зазвичай суха з озн а ­
ками дерм атиту або еритродермії. Волосся
зазвичай рідке з ділянкам и алопеції, нігті
ламкі. При псевдогіпопаратиреозі часто
спостерігається відставання у ф ізичному і
статевом у розвитку. У деяких хворих, на­
впаки, спостерігається випередж ення ста­
тевого дозрівання.
552 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Таблиця 2 7 .4 Симптоми, характерні для прихованого гіпопаратиреозу

• Симптом Хвостека - скорочення м’язів обличчя при постукуванні в місці виходу

лицевого нерва попереду зовнішнього слухового проходу.
• Симптом Труссо - судоми в області кисті через 2 -3 хв. після перетягування плеча
джгутом або манжетою апарата для вимірювання AT
• Симптом Шлезінгера - судоми в розгинальних м’язах стегна і стопи при швидкому
пасивному згинанні ноги в тазостегновому суглобі при випрямленому колінному суглобі.

Для клініки гіпопаратиреозу у дітей характерний ряд неврологічних синдромів

(таб. 27.5).

Таблиця 2 7 .5 . Н еврологічні прояви г іп о п а р а т и р е о з у у д іте й

• Гіпертензійний синдром виявляється головними болями, нудотою. Іноді за наявності

кальцинатів мозку виявляються осередкові ознаки об’ємних утворень.
• Епілептоїдний синдром перебігає у вигляді великих судорожних нападів з
переважанням тонічних судом
• Синдром гіпопаратиреоїдної енцефалопатії характеризується поліморфними
нервово-психічними порушеннями, ослабленням пам’яті, уваги.
• Неврозоподібний синдром характеризується проявами неврозу, істерії, відчуття
страху.

У дітей з гіпотиреозом виявляється гі­
поплазія зубів, затримується формування
коренів молочних і постійних зубів, а карієс
спостерігається майже у 100 %. Часто бува­
ють захворювання пародонту і слизової по­
рожнини рота.
Найбільш частим ускладненням гіпо­
паратиреозу у дітей є гіпокальціємічна ка-
таракта. Іноді вона буває першим проявом
захворювання.
Помутніння кришталика легкого ступе­
ня може зазнавати зворотного розвитку при
нормалізації рівня кальціємії. У дітей, що
хворіють гіпопаратиреозом, збільшується мі­
неральна щільність кісток, і кісткова маса у
них в цілому вища, ніж у здорових людей.

Діагностика
Діагноз гіпопаратиреозу ґрунтується на
виявленні гіпокальціємії, гіперфосфатемії,
зменшенні рівня паратгормону в крові, гіпо-
кальціурії і гіпофосфатурії, зменшенні екс­
креції цАМФ із сечею, що досягає нормаль­
ного значення після введення препаратів
ПТГ. Рентгенографія виявляє остеосклероз,
періостоз довгих трубчастих кісток, перед­
часне звапніння ребрових хрящів, кальци-
фікацію нирок, м'язів, базальних гангліїв.
Алгоритм діагностики представлений на ри­
сунку 27.4.
? зділ 27. Захворювання прищитоподібних залоз 553

Г
Знижений Підвищений
L
І І
Гіпопаратиреоз Псевдогіпопаратиреоз

\ ' І
Післяопераційний Спонтанний
і —щ_____ (первинний)

Визначення функції периферичних

ендокринних залоз

Аутоімунна поліендокринопатія

Рис 27.4. Алгоритм діагностики гіпопаратиреозу

Диференціальна діагностика
Необхідно проводити зі всіма станами,
що супроводжуються судорожним синдро­
мом, а також катарактою та іншими тро­
фічними змінами ектодермапьних тканин.
Розвиток судорожної симптоматики можли­
вий при станах гіпокальціємії без ураження
прищитоподібних залоз, наприклад, при гі­
повітамінозі D, обумовленому недостатнім
всмоктуванням вітаміну D. При цьому у дітей
спостерігається симптоматика рахіту і спаз­
мофілії. Напади тетанії у дітей часто виявля­
ються ларингоспазмом, шумним диханням.
Зменшення всмоктування вітаміну D
спостерігається також при целіакії, енте­
ритах, панкреатиті. Розвиток ознак тетанії
можливий при хронічній нирковій недостат­
ності, коли також визначається гіпокальціє-
мія. Симптоми тетанії, обумовлені гіпокаль-
ціємією, можуть розвиватися і при хворобі
Олбрайта (псевдогіпопаратиреоз), для якої
характерна низькорослість, затримка розу­
мового розвитку, кругле лице, брадикардія,
підшкірні звапнення. При цьому захворю­
ванні визначається нормальний вміст парат-
гормону, але понижена чутливість до нього
периферичних тканин.
Надмірні витрати кальцію у вагітних і
годуючих жінок також нерідко призводять до
тетанії. При всіх цих станах разом з гіпокаль-
ціємією спостерігається і гіпофосфатемія.
Тетанія при алкалозі розвивається в ре­
зультаті тривалого блювання, втрати соляної
кислоти, прийому великих доз бікарбонату
натрію і зрушення кислотно-лужної рівнова­
ги у бік алкалозу. Найчастіше подібний стан
розвивається при виразковій хворобі, стено­
зі воротаря. Близька за патогенезом гіпер-
вентиляційна тетанія, обумовлена втратою
5 54
великої кількості вуглекислоти і розвитком
алкалозу. Частіше вона розвивається при
істерії; нерідко викликається сильними не­
гативними емоціями.
Поява судом можлива при нестачі в ор­
ганізмі магнію, оскільки це викликає резис­
тентність тканин до паратгормону. Цей стан
спостерігається при вираженому порушенні
харчування, хронічному алкоголізмі, після
тривалого парентерального харчування; іно­
ді в результаті видалення аденоми прищ ито­
подібних залоз.
Диференціальний діагноз гіпопаратире­
озу необхідно також проводити з епілепсією,
гіпоглікеміями, правцем, отруєнням стрихні­
ном. Судоми при епілепсії супроводжуються
Лікування
Замісна терапія паратгормоном при гі-
попаратиреозі проводиться рідко, оскільки
при його тривалому застосуванні утворю­
ються антитіла. Основне місце в лікуванні
належить препаратам кальцію і вітаміну D.
При призначенні препаратів кальцію
необхідно враховувати середню добову по­
Т абл иц я 2 7 .6 . П р е п а р а т и кал ьцію для лікування гіп о п а р а т и р е о з у
Препарат
Кальцію карбонат
Кальцію фосфат трьохосновний
Кальцію фосфат двохосновний ангідрид
Кальцію хлорид
Кальцію цитрат
Кальцію гліцерофосфат
Кальцію лактат
Кальцію глюконат
Крім препаратів кальцію, для лікування
гіпопаратиреозу використовуються метабо­
літи вітаміну D. Серед них особливо активні
кальцитріол, 1,25 (OH)2D3 (рокалтрол), аль-
факальцидол (Альфа 0,-Тева) - синтетичний
аналог холекальциферолу і дигідротахісте-
рол (тахістин, АТ-10). Широко використову­
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
непритомністю, прикушенням язика, швид­
ким розвитком. Гіпоглікемія має характер­
ний анамнез і клініку - поява відчуття голоду,
слабкості, пітливості, розвивається у хворих
цукровим діабетом після введення інсуліну.
Правець розвивається після забруднення
рани землею. Судоми розвиваються з мі­
мічної мускулатури, потім включаються роз-
г ш а п ш і м'язп. скаа\ за га п ш , с д е ш
розвиваються після укусу скажених тварин.
Отруєння стрихніном виявляється судомами
жувальних м'язів, тризмом, при цьому симп­
томи Хвостека, Труссо відсутні. Додатковою
д и ф е р е н ц іа л ь н о -д іа гн о с т и ч н о ю о зн а ко ю
при всіх перечислених станах є нормокаль-
ціємія.
требу елементарного кальцію в 1 -2 г. Одна
таблетка глюконату кальцію містить 90 мг
елементарного кальцію, лактату кальцію -
50 мг. Призначаються ці препарати 3 -4 рази
на добу перорально.
Для лікування гіпопаратиреозу викорис­
товують солі кальцію, наведені у табл. 27.6.
Вміст кальцію, мг в 1 г солі
400
400
290
270
211
191
130
90
ються комбіновані препарати кальцію і віта­
міну D3 (кальцій- D^-Нікомед, кальцемін і ін.).
Доза вітаміну D4 при лікуванні гіпопара­
тиреозу знаходиться між 50 000 і 100 000 ОД
(1000-2000 ОД/кг), що більше ніж у 100 разів
перевищує фізіологічну потребу. Лікування
починають з дози 250 0 0 0-400 000 ОД. Вва­
Розділ 27. Захворювання прищитоподібних залоз
жається, що рокалтроя більше показаний
для лікування ідіопатичного гіпопаратиреозу.
Для лікування псевдогіпопаратиреозу
використовують активні метаболіти вітаміну
D3 (кальцитріол, альфа-кальцидол). Звичай­
но лікування починають з дози 1,0 мг/добу. Л і­
кування необхідно проводити під контролем
рівня кальціємїї кожні 3 -6 місяців, а для про­
філактики нефрокальцинозу необхідно 1 раз
на рік оцінювати функцію нирок. У лікуванні
гіпопаратиреозу використовуються хірургічні
методи у вигляді підсадки консервованих кіс­
555
точок для утворення депо кальцію, або а л о ­
трансплантація прищитоподібних залоз.
Гострий напад тетанії купірують вну­
трішньовенним введенням 2 0 -6 0 мл 10 %
розчину глюконату або хлориду кальцію.
Глюконат кальцію не викликає подразнення
судинної стінки і некрозу при випадковому
його введенні у навколосудинні тканини, але
містить на 50 % менше іонів Сат на одиницю
об'єму 10 % розчину, тому його доза повин­
на бути подвоєна порівняно з дозою хлориду
кальцію.
 Іл 2 о . Захворю вання наднирників
Н адниркові залози є парним поза-
очеревинним органом, розташ ованим біля
верхніх полю сів нирок, латеральніш е хреб ­
та, на рівні T hxll і Ц хребців. Маса кожного
наднирника в середньом у 4 г, не залежить
від статі і маси тіла.
На долю кіркового шару у доросл ої л ю ­
дини припадає близько 90 % тканини. Цей
ш ар складається з трьох зон: зо в н іш н ь о ї-
клубочкової, середньої - пучкової і внутр іш ­
ньої сітчастої. Клубочкова зона знаходить­
ся безпосередньо під капсулою, займає
приблизно 15 % об'єму кіркового шару і ви­
робляє гормон альдостерон. На частку п уч­
кової зони припадає близько 75 % кіркової
речовини, її клітини багаті холестерином
і виробляю ть в основном у кортизол (гід­
рокортизон). Клітини сітчастої зони також
продукую ть кортизол і виробляю ть статеві
гормони - андрогени і естрогени. П очатко­
вим продуктом синтезу горм онів кіркової
речовини наднирників є холестерин, з яко­
го на початку утворю ється прегненолон, а
надалі під впливом ф ерментів гідрогеназ і
дегід рогеназ - ряд гормонів. У даний час з
кіркової речовини виділено 50 стероїдних
сполук, 8 з яких біологічно активні.
О сновним глю кокортикоїдом у лю дини
є кортизол, надлиш ок або нестача якого
супроводж ую ться загрозливим и для жит­
тя поруш еннями (табл. 28.1). У регуляції
секр ец ії кортизолу беруть участь щ онай­
менш е 4 механізми, які регулю ю ть ф ункцію
гіпоталам о-гіпоф ізарної системи: циркад-
ний, стрес, принцип зворотного зв'язку, сти­
муляція цитокінами.
Альдостерон - основний мінералокор-
тикоїд людини, що регулює водно-сольовий
обмін, у першу чергу - обмін іонів натрію, ка­
лію, водню. Секрецію альдостерону регулює
головним чином концентрація калію в сиро­
ватці крові і активність ренін-ангіотензинової
системи. АКТГ на секрецію альдостерону
впливає незначно Надлишок мінералокор-
тикоїдів зумовлює артеріальну гіпертензію, а
нестача - гіперкаліємію, які можуть виявити­
ся несумісними з життям (табл. 28.2).
Андрогени наднирникового походження.
Кора наднирників виділяє наступні андрогенні
стероїди: дегідроепіандростерон, його сульфат
і андростендіон. Всі ці речовини є слабкими
андрогенами, проте у периферичних тканинах
вони можуть перетворюватися на сильний ан­
дроген тестостерон. У печінці і жировій тканині
з андрогенів наднирникового походження утво­
рюється естрогенна речовина - естрон. Окрім
кортикотропіну, що стимулює секрецію андро­
генів, у наднирниках існують і інші регулюючі
чинники (особливо в пубертатному періоді).
Внесок наднирникових андрогенів у за­
гальний андрогеновий пул дорослого ч о ­
ловіка порівняно з тестостероном яєчок не­
значний, тоді як у жінок кора наднирників є
основним дж ерелом андрогенів. Н адлиш ок
секреції андрогенів у ж інок призводить до
вірилізації. У чоловіків же як надлиш ок, так і
нестача секреції андрогенів наднирниками
м ож уть проходити непоміченими. У ж інок
андрогени надниркових залоз відіграю ть
роль у підтримці норм ального росту во­
лосся в паховій області і на лобку, а також,
можливо, у ф орм уванні лібідо.
 зділ 28. Захворювання наднирників 557

Таблица 2 8 .1 . О с н о в н і т к а н и н и -м іш е н і гл ю ко ко р ти ко їд ів
т а їх біологічні е ф е к т и

Органи і
Ефекти глюкокортикоїдів
тканини-мішені

Печінка Підвищують експресію ферментів глюконеогенезу як безпосередньо, так і

шляхом посилення ефектів інших гормонів глюконеогенезу

Жирова тканина Посилюють ліполіз (потенціюючи катехоламіни, гормон росту) і вивільнення

вільних жирних кислот

Периферичні Підтримують рівень тощакової глюкози плазми (антигіпоглікемічний ефект),

метаболіти підвищують рівень глюкози плазми у період стресу (гіперглікемічний ефект).
ТІЮ КОЗИ Зменшують захоплювання глюкози м’язовою і жировою тканиною

Шкіра і сполучна Антипроліферативна дія на фібробласти і кератиноцити

тканина

Кісткова тканина Пригнічують синтез кісткової тканини, потенціюють розпад м’язових фібрил
і утворення білка - субстрату глюконеогенезу, знижують синтез колагену та
рівень гіалуронідази

Метаболізм Зменшують всмоктування кальцію, магнію і фосфатів у шлунково-

кальцію кишковому тракті, підвищують екскрецію кальцію із сечею

Ріст Необхідні для нормального росту. Надлишок пригнічує процес росту у дітей
(зменшує кількість соматостатину і соматомедину)

Імунна система і Індукують вікову інволюцію тимусу. Інгібують проліферацію лімфоцитів,

клітини крові еозинофілів, моноцитів і процесинг антигенів.
Зменшують секрецію IL-1, IL-6, TNF-a. Підвищують кількість циркулюю­
чих гранулоцитів, збільшуючи їх вивільнення з кісткового мозку і період
напіврозпаду. Зменшують вихід і міграцію із судинного русла клітин запален­
ня. Інгібують продукцію лейкотрієнів і простагландинів

Молочні залози Впливають на епітелій молочних залоз

Легені Стимулюють секрецію сурфактанту альвеолярними клітинами

Серцево-судинна Підтримують серцевий викид і судинний тонус, посилюють ефекти

система вазоконстрикторів (катехоламінів, ангіотензину II)

Нирки Підтримують швидкість клубочкової фільтрації. Проявляють дію на

мінералокортикоїдні рецептори, у надлишку викликають гіпокаліємію

Гонади У надлишку пригнічують функцію гонад за рахунок впливу на секрецію

гонадотропінів

Психічні функції Еукортизолемія підтримує емоційний баланс. Підвищують апетит. Супресив-

но впливають на швидку фазу сну. У надлишкових кількостях ушкоджують
пам’ять, викликають білатеральну атрофію гіпокампа. Підвищують внутріш-
ньоочний тиск
558 Частина 4. Захворювання ендокринної системі:

Таблиця 2 8 .2 . Біологічні е ф е к т и а л ь д о с т е р о н у

В п л и в на Стимулює реабсорбцію натрію в канальцях нирок, сприяє затримці натрію в орга­

мінеральний нізмі, збільшує рівень натрію в крові. Одночасно зменшує реабсорбцію калію в нир­
обмін кових канальцях, сприяє виділенню калію з організму і зменшує його вміст у крові.

Вплив на Затримує воду в організмі, збільшує реабсорбцію її у ниркових канальцях

водний обмін

Вплив на Сприяє підвищенню AT, оскільки під впливом альдостерону затримується натрій
артеріальний і вода в стінках артерій, внаслідок чого вони стають чутливішими до пресорної
тиск дії катехоламінів.

Вплив на Альдостерон стимулює запалення

запальний
процес

28.1 . Хронічна надиирникова недостатність

(хвороба Аддісона)

МКХ-10:
Е 27.1 Первинна адренокортикальна недостатність

Розрізняю ть первинну і вторинну хро- наднирників, друга - виникає при зниженні

нічну наднирникову недостатність. Гіерша або припиненні секрец ії гіпоф ізом АКТГ.
викликається ураженням кіркового шару

Етіологія і патогенез
Основними причинами хронічної нед о­
статності надниркових залоз є їх аутоім ун-
не ураження, туберкульоз, м етастази зл о ­
якісних новоутворень, крововиливи, інф ек­
ції, адренолейкодистроф ія, інф ільтративні
процеси, сімейна глю кокортикоїдна недо­
статність, лікарські ураж ення (табл. 28.3).
Н айчастіш ими причинами первинного
руйнування наднирників є аутоімунні про­
цеси і туберкульоз. Важлива роль належить
також і метастазам злоякісних пухлин.
Частіше від інших у наднирники метаста-
зують пухлини легенів, пухлини гастроінтести-
нального походження, молочних залоз, нирок.
Іноді перший прояв лімф оми починаєть­
ся з первинної надниркової недостатності.
Хвороба Аддісона часто викликається
інфекційними ураженнями (грибковим, си­
філітичним, бруцельозом), гнійними проце­
сами у наднирниках, тромбозом судин, амі­
лоїдозом, глистяною інвазією, лікуванням
цитостатиками, адреналектомією. Більшість
системних грибкових захворювань у тому
чи іншому ступені володіють уш коджуваль­
ною здатністю по відношенню до кори над­
нирників. Некроз наднирників можливий при
набутому імунодефіциті. У цьому випадку
надиирникова недостатність зазвичай вини­
кає в пізні терміни синдрому імунодефіциту
у пацієнтів з низьким рівнем CD4.
В останні десятиліття визначається іс­
тотний ріст аутоімунного ураження наднирни­
ків. У зарубіжній літературі це захворювання
описується під назвою «аутоімунна хвороба
Аддісона». При цьому у більшості хворих ви­
являються аутоантитіла до тканини наднир-
Розділ 28. Захворювання наднирників
Таблиця 28.3. Причини хронічної недостатності наднирників
Найчастіші:
• Аутоімунне ураження
• Туберкульоз
Рідші:
• Метастази злоякісних новоутворень
• Крововиливи
• Інфекції
• Адренолейкодистрофія
• Інфільтративні процеси
• Сімейна глюкокортикоїдна недостатність
• Медикаментозні ураження
ників. Припускається, що при цій формі захво­
рювання існує генетична схильність. Аутоан-
титіла є імуноглобулінами класу М, володіють
органоспецифічністю, частіше зустрічаються
у жінок. Аутоімунна хвороба Аддісона часто
поєднується з іншими захворюваннями: хро­
нічним тиреоїдитом, гіпопаратиреозом, ане­
мією, цукровим діабетом, гіпогонадизмом,
бронхіальною астмою, і тоді наднирникова
недостатність є компонентом аутоімунного
поліендокринного синдрому типу І або полі-
ендокринного синдрому типу II.
Вторинна (центральна) форма наднир­
никової недостатності кіркової речовини є
наслідком гіпоталамо-гіпоф ізарних пору­
шень, що характеризуються зменшенням
синтезу і секреції кортикотропіну і кортико-
ліберину (останню можна виділити в окрему
форму, назвавши третинною наднирковою
недостатністю). Такий стан є результатом
тривалої глюкокортикоїдної терапії, впливу
пухлин мозку або гіпофіза, запального ура­
ження мозку, порушення кровопостачання
аденогіпофіза, травми черепа. Центральна
ізольована форма гіпокортицизму зустріча­
ється вкрай рідко.
Деструктивні і атрофічні процеси в кір­
ковій речовині наднирників ведуть до зни­
ження секреції глюкокортикоїдів, мінерало-
кортикоїдів, андрогенів, що призводить до
порушення всіх видів обміну в організмі.
В результаті нестачі глюкокортикоїдів,
що забезпечують глюконеогенез, зменшу­
559
ються запаси глікогену у м'язах і печінці, зни­
жується рівень глюкози в крові і тканинах, що
призводить до адинамії і м'язової слабкості.
Відносний гіперінсулінізм виявляється
зниженням глікемії, підвищенням толерант­
ності до глюкози і зниженням її чутливості до
інсуліну. Ослаблюється вплив глюкокортикої­
дів на контрінсулярний гормон глюкагон, а та­
кож на адреналін. У хворих часто виникають
гіпоглікемічні стани. Глюкокортикоїди активно
впливають на синтез і катаболізм білка, про­
являючи одночасно як антикатаболічну, так
і катаболічну дію, сприяють глюконеогенезу
з білка, збільшують надходження глюкози з
печінки в кров. При зниженні продукції глюко-
кортикоїдних гормонів у печінці пригнічується
синтез білків, а недостатнє утворення андро­
генів ослабляє процеси анаболізму. Через ці
причини у хворих зменшується маса тіла, в
основному за рахунок м'язової тканини, слаб­
шає процес ліпогенезу, синтез тригліцеридів.
Порушення водно-електролітного ба­
лансу пов'язані з дефіцитом мінералокор-
тикоїдів і зниженням мінералокортикоїдної
дії глюкокортикоїдів. Нестача альдостерону
призводить до зменшення реабсорбції на­
трію дистальними відділами канальців нирок,
підвищується його екскреція з сечею і змен­
шується вміст у клітинах. Одночасно відбу­
вається затримка калію в клітинах і плазмі
крові. Посилюється втрата натрію потовими
і сальними залозами. Гіпернатрійурія ви­
кликає підвищення осмотичного тиску сечі у
56 0
нефроні, зменшення реабсорбції води, втра­
ту рідини, що також призводить до зниження
маси тіла Зниження рівня натрію в клітинах
призводить до їх дегідратації. Збільшується
просвіт дрібних судин, знижується перифе­
ричний опір. Зменшення секреції глюкокор­
тикоїдів і мінералокортикоїдів, гіпонатріємія
обумовлюють зрушення нормального біопо­
тенціалу клітин, знижують вазоконстрикторну
дію норадреналіну на судини і адреналіну -
на серцевий м'яз, що разом з гіперкаліємією
зменшує серцевий викид і веде до розвитку
артеріальної гіпотензії. Фізіологічна компен­
сація артеріального тиску неможлива із-за
випадання альдостерону з послідовного ме­
ханізму “ренін - ангіотензин - альдостерон” .
Дегідратація, зменшення об'єму циркулю­
ючої крові, зниження тонусу судин, зміна мікро-
циркуляції при хворобі Аддісона є головною
причиною артеріальної гіпотензії. Дефіцит кор­
тикостероїдів, артеріальна гіпотензія, гіпона­
тріємія, гіпохлоремія призводять до пригнічен-
Клінічні прояви
Основні симптоми хронічної наднирни­
кової недостатності схематично представле­
ні на рис. 28.1, а їх середня частота наведе­
на у табл. 28.4.
Хворі з хворобою Аддісона скаржаться
на швидку стомлюваність, м'язову слабкість.
М’язова слабкість, що виникає до кінця дня,
з часом наростає, набуваючи характеру ади­
намії, і є класичним симптомом хвороби Ад­
дісона. У важких випадках хворим важко пе­
ресуватися, говорити і навіть приймати їжу.
Характерна загальна астенія. Сон не при­
носить полегшення, визначається загальна
фізична і психічна млявість, що пов'язано з
порушенням усіх видів обміну - електроліт­
ного, білкового, вуглеводного. Зменшення
або зникнення її наступає після компенсації
надниркової недостатності.
Ранньою ознакою хронічного гіпокор-
тицизму є прогресуюча втрата маси тіла,
пов'язана з дегідратацією, зниженням про­
цесів анаболізму, зменшенням апетиту, ін­
токсикацією (при туберкульозі).
Частина 4. Захворювання ендокринної систем*'
ня секреції пепсину і соляної кислоти в шлунку
трипсину у підшлунковій залозі, внаслідок чогс
знижується апетит, погіршується травлення
Зменшується стимулюючий вплив кортизолу
на кровотворні органи: пригнічується еритропо-
ез і лейкопоез. Із-за ослаблення катаболічного
впливу гормонів на лімфоїдну тканину збіль­
шується вміст лімфоцитів у крові. В результа­
ті зменшення секреції андрогенів ослаблений
синтез білка, що проявляється зменшенням
маси тіла, зниженням тонусу м'язів.
Порушується розвиток вторинних стате­
вих ознак, зменшується ріст волосся на лоб­
ку, в пахвових западинах.
Зниження рівня кортизолу за принци­
пом подвійного зворотного зв’язку “гіпота­
ламус - гіпофіз - кора наднирників” сприяє
підвищенню активності аденогіпофіза, збіль­
шенню секреції кортикотропіну, що виявля­
ється посиленням меланотропної активност,
(пігментацією шкіри і слизових оболонок)
впливом на психоемоційні процеси в ЦНС.
Схуднення зазвичай корелює зі сту­
пенем порушення апетиту і вираженістю
шлунково-кишкових порушень. Останні ви­
різняються великою різноманітністю: вини­
кають болі в животі без чіткої локалізацг
нудота, блювання, що не приносить полег­
шення. Випорожнення частіше нерегулярн
визначається схильність до проносу. Дис­
пепсичний синдром нерідко буває причиною
запізнілої або помилкової діагностики. У
таких хворих нерідко спочатку діагностують
харчову токсикоінфекцію, гіпоацидний га­
стрит, синдром подразненої кишки, виразко­
ву хворобу або рак шлунка, хвороби печінки
і жовчного міхура. У важких випадках біль у
животі супроводжується напруженням м'язів
передньої черевної стінки, що може стати
приводом для діагнозу «гострого живота»,
аж до хірургічного втручання.
Гіпотонія - один з ранніх і обов'язкових
проявів хронічної наднирникової недостат­
ності, часто виявляється запамороченням
при зміні положення тіла, аж до непритом­
Розділ 28. Захворювання наднирників 561

Пігментація
слизової

Гілерлігментація,
потемніння волосся

Гіпотензія
Вітиліго

Пігментація
сосків,
згинальних
ділянок

Пігментація
долонних ліній,
рубців

Втрата маси тіла

внаслідок анорексії,
блювання, діареї

М’язова слабкість

Рис. 28.1. Основні симптоми хвороби Аддісона (за Ф. Неттером)

ності. Це пов'язано з порушенням тонусу су­ В окремих випадках AT може залишатися

дин, водно-електролітного балансу (гіпона-
тріємія). У важких випадках захворювання
і розвитку аддісонічного кризу артеріальна
гіпотензія досягає крайнього ступеня - ко­
лапсу. Зазвичай систолічний AT менше
110-90 мм рт. ст., діастолічний - 70 і нижче.
нормальним або підвищеним (у хворих, що
страждають, крім надниркової недостатнос­
ті, гіпертонічною хворобою). Найчастіше це
поєднання зустрічається після двосторон­
ньої адреналектомії з приводу хвороби Іцен-
ка - Кушинга.
562
Таблиця 28.4. О с н о в н і с и м п т о м и і їх ч а с т о т а при хр онічній н а д н и р н и ко в ій
н едостатності
Симптом
Слабкість, втома
Втрата маси тіла
Гіперпігментація
Анорексія
Нудота
Блювота
Біль у животі
Запори
Проноси
Підвищене споживання солі
М ’язові болі
Гіперпігментація шкіри і слизових оболо­
нок - відмітна ознака хронічної первинної над­
нирникової недостатності. На початку захво­
рювання пігментуються відкриті ділянки тіла,
що піддаються інсоляції (обличчя, шия, тил
кисті), місця тертя одягу, інтенсивніше забарв­
люються місця фізіологічного відкладення піг­
менту (соски грудних залоз, шкіра зовнішніх
статевих органів, анального отвору). Харак­
терна пігментація шкірних рубців, долонних
ліній. Пігментація шкіри носить бронзовий,
золотисто-коричневий, рідше - землистий
відтінок, поступово розповсюджуючись на всю
поверхню. У 4 0 -6 0 % визначається локальна
пігментація слизових оболонок (внутрішньої
поверхні щік, губ. ясен, піднебіння, слизової
оболонки піхви, прямої кишки).
Гіперпігментація шкіри є патогномо-
нічним симптомом первинної наднирни­
кової недостатності, що пов'язане з підви­
щенням секреції А КТГ у 5 -1 0 разів і ніколи
не виявляється при вторинній наднирни­
ковій недостатності. Швидке посилення піг­
ментації шкіри і слизових оболонок свідчить
про наростання тяжкості захворювання і є
Частина 4. Захворювання ендокринної систєу
Частота, %
100
100
94
90
84
81
32
28
21
19
16
прогностичним симптомом настання аддісо-
нічного кризу - гострої наднирникової недо­
статності. У 5 -2 0 % хворих на тлі пігменто­
ваної шкіри виникають депігментовані плями
(вітиліго), що характерно для аутоімунного
походження захворювання - на це вперше
звернув увагу сам Аддісон. Разом з гіперпіг-
ментацією нерідко (у 25 %) визначається по­
темніння волосся, їх випадання.
Нервово-психічні порушення у вигля­
ді швидкої психічної стомлюваності, апатт
ослаблення пам'яті, дратівливості, порушень^
сну, депресії зустрічаються більше ніж у по­
ловини хворих. Із розвитком захворювань=
з'являються зниження ініціативи, зубож ін--
мислення, негативізм. Знижується порігсприн-
няття смакових, нюхових, зорових і слухових
подразників, які нормалізуються лише післ =
замісної глюкокортикоїдноїтерапії. Гострі гк.'-
хічні стани, що супроводжуються галюцинаї. -
ями, спостерігаються рідко. У хворих з недо­
статньою секрецією гормонів кори наднирн.*-
ків виявляються зміни на ЕЕГ - уп овіл ьнень
хвиль у всіх відведеннях, зменшення числа
а- і (3-хвиль, що пов'изано з порушенням ме­
Розділ 28. Захворювання наднирників 563

таболізму у мозковій тканині, викликаним зни­ нирникових гормонів порушує репродуктив­

женням рівня глюкози крові і хронічною гіпоглі­
кемією. Підвищення секреції АІ<ТГ, за принци­
пом зворотного зв’язку, також впливає на по-
ведінкові реакції, процеси запам'ятовування.
Однією з ознак хвороби Аддісона у чо­
ловіків є зниження лібідо і потенції, у жінок -
оліго- і опсоменорея, у важких випадках -
аменорея. Виявлено зменшення секреції
гонадотропінів, особливо ФСГ. Нестача над-
ну функцію, викликає патології вагітності.
Клінічна картина вторинної наднирнико­
вої недостатності має свої особливості по­
рівняно з первинною. Враховуючи пониже­
ний рівень АКТГ, відсутня гіперпігментація,
а мінералокортикоїдна секреція, як правило,
збережена. Такі прояви наднирникової недо­
статності, як дегідратація, гіперкальціємія і
гіпотензія, у більшості випадків відсутні.

Діагностика і діагностичні критерії

Діагноз хронічної наднирникової недо­
статності ставиться виходячи з даних анам­
незу, клінічної картини і результатів лабора­
торних досліджень з урахуванням стану ін­
ших органів і систем. Анамнез захворювання
характеризується тривалістю перебігу, по­
гіршенням самопочуття в осінньо-весняний
період, підвищеною чутливістю до загару,
зменшенням маси тіла, гіпотонією, мелано-
дермією, психічними відхиленнями.
Наявність гіперпігментації завжди свід­
чить про наявність первинної наднирникової
недостатності. Про туберкульозне ураження
наднирників свідчить наявність осередків
туберкульозного ураження. За допомогою
комп’ютерної томограф ії і ехограф ії можна
діагностувати туберкульозний процес з внут-
рішньонаднирниковими кальцифікатами,
пухлини, метастази, двостороннє збільш ен­
ня наднирників. Аспіраційна біопсія наднир­
ників дозволяє уточнити характер ураження.
Наявність наднирникових аутоантитіл свід­
чить на користь хвороби Аддісона. Для по­
становки діагнозу первинної наднирникової
недостатності застосовуються як прямі, так і
непрямі методи дослідження (табл. 28.5).

Таблиця 28.5. Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії хв о р о б и А д д іс о н а

Клінічні:
• Виражена загальна слабкість
• Втрата маси тіла, анорексія
• Гіпотонія
• Гіперпігментація шкіри і слизових оболонок
• Шлунково-кишкові розлади
Інструментальні:
• Зміна наднирників при візуалізуючих дослідженнях (УЗД, ЯМР, КТ)
Лабораторні:
• Прямі:
• Зниження вмісту в плазмі кортизолу, альдостерону після стимулюючих проб
(короткочасні і тривалі проби з АКТГ)
• Зниження добової кількості 17-ОКС і 17-КС в сечі
• Непрямі:
• Плоска глікемічна крива
• Гіпонатріємія, гіперкаліємія, гіперкальціємія
• Нормохромна анемія, нейтропенія, еозинофілів, відносний лімфоцитоз
564 Частина 4. Захворювання ендокринної систем

Прямими методами дослідження ви­ потенційних резервів кори наднирників. Діа­

значаються вміст у крові і сечі АКТГ і корти­
костероїдів - кортизолу, альдостерону, д о ­
слідження екскреції з сечею 17-ОКС і 17-КС
до і після призначення АКТГ. Підвищується
рівень АКТГ у плазмі, порушується ритм його
добової секреції. Початковий вміст у плазмі
кортизолу, альдостерону і добова кількість
17-ОКС у сечі не завжди правильно відо­
бражають функцію кори наднирників. Тому
достовірнішими будуть показники в умовах
проведення стимулюючих тестів (коротко­
часні і тривалі проби з АКТГ) для визначення
гностика первинної наднирникової недостат­
ності повинна проводитися дуже ретельне
оскільки замісна терапія кортикостероїдам,
призначається довічно і у разі помилкового
діагнозу не може бути відмінена із-за п р и ­
гнічення секреції АКТГ і розвитку вторинне
наднирникової недостатності, яка сп о сте р -
гається у хворих, що одержують кортикосте­
роїди з приводу інших захворювань.
Критерії ступеня тяжкості хронічної над­
нирникової недостатності представлені
табл. 28.6.

Таблиця 28.6. С т у п е н і т я ж к о с т і х р о н іч н о ї н а д н и р н и к о в о ї н е д о с т а т н о с т і

Легка:
• Астено-адинамічний симптомокомплекс
• Зниження маси тіла до 20 % від нормальної
• Гіперпігментація не поширена і невиразна
• Зниження AT до 90/60 мм рт.ст.
• Рівень кортизолу, 17-ОКС, 17-КС на нижній межі норми
• Компенсація досягається дієтою з підвищеною кількістю солі і аскорбінової кислоти

Середньої тяжкості:
• Виражені суб’єктивні прояви
• Втрата маси тіла до ЗО % від нормальної
• Поширена гіперпігментація шкіри і слизових оболонок
• Зниження AT до 80/40 мм рт.ст.
• Зниження рівнів кортизолу, 17-ОКС, 17-КС
• Компенсація досягається прийомом кортикостероїдів

Важка:
• Виражені суб'єктивні і об'єктивні дані
• Втрата маси тіла більше ЗО % від результатної
• Виражена артеріальна гіпотензія (AT - 80/40 мм рт.ст. і нижче)
• Гіпоглікемія
• Різке зниження рівнів кортизолу, 17-ОКС, 17-КС, гіперкалїємія
• Компенсація досягається прийомом глюко- і мінералокортикоїдів

Диференціальний діагноз
Диф еренціальний діа гн о з слід прово­
дити між первинною і вторинною наднир-
никовою недостатністю , коли до процесу
залучаю ться інші ендокринні залози із зн и­
женням рівня се кр е ц ії тропних гормонів гі­
пофіза; із захворю ваннями, що протікаю~=
гіперпігментацією , - пелагрою , дерматом с -
зитом, склеродерм ією , метастазам и м е _ =
номи, цирозами печінки, гемохроматозс-*
хронічним отруєнням важкими метала*. *
Розділ 28. Захворювання наднирників
після лікування препаратами, що містять
миш'як, срібло, золото, вісмут; гіпотонією,
ш лунково-киш ковим и розладами, нерво-
зою анорексією , неф ритом, неврастенією ,
Лікування
Лікування направлене на усунення про­
цесу, що викликав ураження наднирників, і
заміщення нестачі гормонів.
Замісна терапія синтетичними гормона­
ми, що мають глюкокортикоїдну, мінералокор-
тикоїдну і анаболічну дію, життєво необхідна і
не може бути відмінена ні за яких умов.
Для перорального застосування вико-
оистовуються синтетичні аналоги глюкокор-
тикоїдної дії: кортизол, преднізолон, предні-
зон. Для внутрішньом'язового і внутріш ньо­
венного введення використовують гідрокор­
тизону ацетат, гідрокортизону гемісукцинат
або фосфат.
Кортизол (гідрокортизон) є основним у
лікуванні наднирникової недостатності. Під­
гримуюча доза гідрокортизону коливається
від 15 до ЗО мг/добу (у дорослих). Перораль-
ний прийом частіше розділяють на два рази
10-20 мг рано вранці і 5 -1 0 мг вдень, але не
пізніше 16.00-17.00, щоб уникнути порушень
сну. Іноді, при необхідності, можливе ділення
лобової дози на 3 прийоми, тобто введення
вечірнього прийому.
До об’єктивних показників еф ективної
дії глюкокортикоїдів відносяться збільш ен­
ня маси тіла, припинення нудоти й інших
шлунково-кишкових розладів, зменшення
-нгментації, слабкості і т.д.
При середній і важкій формі хроніч-
->ої наднирникової недостатності лікарська
-ерапія глюкокортикоїдами поєднується з
2 8 . 2 . Гостра надиирникова недостатність
Етіологія і патогенез
Аддісонічний криз частіше розвивається
осіб з первинною або вторинною наднирни-
• овою недостатністю, коли вони піддаються
565
ф ункціональним і органічним гіперінсулі-
нізмом. Слід пам'ятати про спадкову, наці­
ональну пігментацію , індивідуальну чутл и­
вість до сонячних променів.
препаратами мінералокортикоїдної дії. Д о­
бова потреба в дезоксикортикостеронаце-
таті (ДОКСА) складає 5 -10 мг перорально
або внутрішньом'язово. Таблетки ДОКСА
по 5 мг використовуються сублінгвально,
0,5 % р-н ДОКСА застосовується по 1 мл
внутрішньом'язово. Пролонгована форма міне-
ралокортикоїдів (флудрокортизон) застосову­
ється по 0,05-0,2 мг/добу в один прийом вранці
щодня або через день під контролем AT.
Для замісної терапії існує декілька важ­
ливих умов. Доза і час введення препарату
повинні призначатися з урахуванням продук­
ції і добового ритму виділення кортикостеро­
їдів у здорової людини: 2/3 добової дози вво­
диться о 7 -9 год. ранку і 1/3 - в другій поло­
вині дня; препарати завжди призначаються
після їжі; при стресах, інфекціях, операціях,
травмах доза глюко- і мінералокортикоїдів
збільшується у 2 -3 рази порівняно з підтри­
муючою дозою. Компенсація стану і майбут­
нє хворого обумовлені правильним підбором
дози препаратів, їх комбінацією, акуратністю
прийому, самоконтролем, а також наявністю
іншої патології, що обтяжує хронічну наднир-
никову недостатність.
Рекомендована дієта при гіпокортицизмі
повинна містити підвищену кількість калорій,
білків, вітамінів, особливо аскорбінової кис­
лоти (1 -1 ,5 г/добу), яка стимулює біосинтез
кортикостероїдів; кухонної солі (до 1 0 -1 5 -
20 г на добу).
дії стресу, інфекцій, травм, хірургічних втру-
чань або дегідратації, пов'язаної з втратою
солі, блюванням, проносами.
566
Гостра надиирникова недостатність може
виникати в результаті тромбозу або емболії су­
дин первинно пошкоджених наднирників (син­
дром Уотерхауса - Фрідеріксена). При цьому
геморагічний інфаркт надниркових залоз вини­
кає на фоні менінгококової інфекції, пневмоко­
кової або стрептококової бактеріемії, при полі­
омієліті або грипі. Синдром Уотерхауса - Фрі­
деріксена спостерігається у пацієнтів різного
віку, зокрема у новонароджених після родової
травми, після інфекційно-токсичної дії.
Особливу групу осіб складають хворі
неендокринними захворюваннями, які про­
тягом тривалого часу приймали глюкокор­
тикоїди (внаслідок цього відбувається при­
гнічення активності гіпоталамо-гіпоф ізарно-
наднирникової системи). Гострий кровови­
лив у наднирники може виникнути при стре­
сі, травмі, об’ємній операції, сепсисі, опіках,
лікуванні препаратами кортикотропіну і ан­
тикоагулянтами, а також під час вагітності.
Існує думка, що гостра надиирникова не­
достатність є формою прояву порушення за­
Клінічні прояви
Гостра надиирникова недостатність час­
тіше розвивається на тлі хвороби Аддісона,
коли хворий піддається стресу, інфекційним
захворюванням, травмі, оперативному втру­
чанню або проводиться неадекватна тера­
пія хронічної наднирникової недостатності.
Тривалість адреналового кризу складає від
декількох годин до двох діб, залежно від сту­
пеня наднирникової недостатності.
Гострий гіпокортицизм виявляється
серцево-судинними, шлунково-кишковими
Таблиця 2 8 .7 . Х а р а к т е р н і с и м п т о м и г о с т р о ї н а д н и р н и к о в о ї н е д о с т а т н о с т і
• Гіпотензія і шок
• Висока температура
• Дегідратаційний синдром
• Нудота, блювота
• Анорексія, слабкість
• Апатія, депресивні стани
• Гіпоглікемія
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
гального адаптаційного синдрому, внаслідок
важкого сепсису і перенапруження гіпоталамс-
гіпофізарно-наднирникової системи (Сельє
1960). При цьому адреналовий криз обумов­
лений швидким (блискавичним) зменшення1.-
або припиненням секреції гормонів кіркове
речовини наднирників. Оскільки глюкокорти­
коїди мають пермісивну дію на катехоламін.
глюкагон, соматотропін, відсутність секрет
глюко- і мінералокортикоїдів призводить де
втрати іонів натрію, хлоридів, рідини, змен­
шенню їх всмоктування в кишечнику. Виклика­
на цим гіперкаліємія призводить до поруш ен--
скоротливої здатності міокарда. Переважають
ефекти інсуліну, знижується рівень глюкоз-
крові. Гіпоглікемія не супроводжується поси­
ленням продукції глюкози печінкою, що інод
призводить до гіпоглікемічної коми. Для го­
строї наднирникової недостатності характерне
зниження функції нирок, що супроводжуєтьс=
підвищенням рівня небіпкового азоту Іф О Е
зниженням швидкості клубочкової фільтрае
порушенням реабсорбції води й електролітів
і нервово-психічними порушеннями. Харак­
терні симптоми наведені у таблиці 28.7.
Анорексія, нудота і блювота зростають
призводять до зниження об’єму циркулююче
рідини, гіповолемічного шоку, який супрово­
джується зниженням тиску, ціанозом, за д и р ­
кою, ниткоподібним пульсом. Біль у живо-
може імітувати клініку «гострого живота •
Температурна реакція, що теж зустрічається
часто, виникає в результаті інфекції або гіпс-
кортицизму. Гіперпігментація, що зустрічаєт^-
Розділ 28. Захворювання наднирників
ся нерідко, може допом огти в постановці
діагнозу, так само як і наявні гіпонатріємія,
гіперкалієм ія, лімф оцитоз, еозиноф ілія, гі­
поглікемія.
У дітей синдром Уотерхауса - Ф ріде-
ріксена розвивається дуж е швидко, вини­
каючи внаслідок гострого спазму судин,
крововиливу і некрозу кіркової і м озкової
речовини наднирників. За кілька годин д и ­
тина стає млявою, відм овляється від їжі, у
неї підвищ ується тем пература тіла, виника-
Діагностика
Діагноз гострої наднирникової недостат­
ності встановлюється на підставі анамнезу
(наявність туберкульозу, аутоімунних проце­
сів, захворювання і травми центральної нер­
вової системи, операції і променева терапія
гіпоталамо-гіпоф ізарної області, наявність
глюкокортикоїдної терапії), характерної клі­
нічної картини і доповнюється лаборатор-
Аікування
Показане негайне введення гл ю кокор­
тикоїдів, мінералокортикоїдів і проведення
протиш окової терапії. Гідрокортизону гемі-
сукцинат або ф осф ат вводять внутр іш ньо ­
венно струм енево і краплинно. Починаю чи
лікування з внутріш ньовенного струм ене-
вого введення 100-150 мг гідрокортизону
сукцинату, паралельно внутріш ньовенно
краплинно призначаю ть по 500 мл ізото­
нічного розчину натрію хлориду і 5 % роз­
чину глюкози зі 100-150 мг гідрокортизону
сукцинату.
Загальна доза гідрокортизону впро­
довж перш ої доби повинна скласти 4 0 0 -
600 мг, проте можливе її збільш ення аж до
1000 мг, що залежить від тяж кості стану,
динам іки електролітного балансу і величи-
567
ю ть судоми, біль у животі, зниж ується тиск,
з'являю ться менінгеальні симптоми, д и ти ­
на непритомніє.
Клінічна характеристика крововиливу
в наднирники виявляється гіпотензією і ш о­
ком, підвищ енням тем ператури, нудотою,
блю ванням, дезорієнтацію , непритомністю ,
тахікардією , ціанозом, проявом або різким
посиленням болів в області живота, спини,
в боці, ригідності м'язів живота, болем у
грудній клітці.
ними даними. Гіпонатріємія і гіперкаліємія,
типові для наднирникової недостатності, ви­
никають не у всіх випадках гострого стану, а
гіперазотемія виявляється завжди, відрізня­
ється зниженням рівня глюко- і мінералокор­
тикоїдів. Проведена комп'ютерна томогра­
фія може виявити двостороннє збільшення
наднирників.
ни артеріального тиску. Загальна кількість
розчинів 0,9 % хлориду натрію і 5 % гл ю ­
кози в перш у добу склад ає 2 ,5 -3 ,5 л. Ви­
щ езгадана терапія триває до відновлення
систолічного AT до 100 мм рт.ст. або вихо­
ду пацієнта з колапсу. При стаб іл ізації ста ­
ну пацієнта доза кортизону зниж ується до
50 мг кожні 6 годин.
В иражена гіпотензія або нем ожливість
стаб іл ізації ти ску є показаннями для при­
значення м інералокортикоїдів. Д ля цього
використовую ть внутріш ньом ’язові ін'єкції
ДО КС А по 5 мг 1 -2 p/добу або ф торгідро-
кортизону (кортинеф , ф лоринеф ) у дозі
0,05-0,1 мг/добу. О бов'язковим ком понен­
том лікування є ліквідація причин на д нир­
никової недостатності (табл. 28.8).
568 Частина 4. Захворювання ендокринної си стєу

Таблиця 2 8 .8 . С х е м а лікування г о с т р о ї н а д н и р н и к о в о ї н е д о с т а т н о с т і

Глюкокортикоїдна терапія:
• Призначення гідрокортизону гемісукцинату або фосфату в першу добу в/в кожні 6 годин
по 100-150 мг
• При стабілізації стану пацієнта дозу зменшують на 50 мг кожні 6 годин
• Доведення терапії глюкокортикоїдами до підтримуючих доз до 4 -5 дня (15-20 мг вранці
і 10 мг в 16.00-17 00, можливо per os) і додавання мінералокортикоїдів 0,05-0,1 мг/добу
вранці
• При нестабільному стані або при появі ускладнень дозу гідрокортизону збільшують до
200-400 мг/добу

Загальні заходи:
• Корекція електролітів, регідратація, ліквідація гіпоглікемії (внутрішньовенне введення
0,9 % розчину натрію хлориду, 5 % розчину глюкози).
• Ліквідація причин, що викликали гостру наднирникову недостатність

2 8 . 3 . Природжена дисфункція кори наднирників

(адреногенітадьний синдром)
МКХ-10:
Е 25 Адреногенітальні порушення

Природжена дисфункція кори наднир­ дром) обумовлена деф ектом біосинтезу

кових залоз (природжена гіперплазія кори кортикостероїдів при аутосомно-рецесивній
надниркових залоз, адреногенітальний син­ природі успадкування.

Етіологія і патогенез
Основними деф ектами стероїдогене-
зу є деф іцит Р450с21 (21-гідроксилаза),
при якому розвивається вірильна, соле-
втратна і некласична форма, а також деф і­
цит Р450с11 (11-гідроксилаза). Інші пору­
шення, такі як деф іцит STAR-протеїну, 3(3-
гідроксистероїддегідрогенази і Р450с17 (17-
гідроксилаза) зустрічаються значно рідше.
Ген CYP 21 (ген ф ерменту Р450с21) зна­
ходиться на короткому плечі 6 хромосоми, і
ступінь його активності визначає клінічний
фенотип захворювання. При його значно­
му пошкодженні розвивається солевтратна
форма синдрому. При помірній активності
ф ерменту мінералокортикоїдна недостат­
ність не розвивається, а більше виявляється
недостатність кортизолу. Деф іцит кортизолу
призводить до гіперсекреції АКТГ і, відповід­
но, до гіперпродукції андрогенів і розвитку
вірильної форми синдрому.

Клінічні прояви

Клініка природж еної дисф ункції кори тативної блокади стероїдогенезу. Залеж-
наднирників залежить від рівня ф ерм ен- но від цього, розвивається вірильна абс
Розділ 28. Захворювання наднирників
солевтратна ф орма. Вірильна форма,
обумовлена деф іцитом 21-гідроксилази,
виявляється рано, ще на 9 тижні внутрі­
утробного розвитку. Ф ормування зовніш ніх
статевих ознак у дівчаток генетично відбу­
вається під впливом андрогенів і створю є
чоловічий ф енотип, так званий ж іночий
псевдогермаф родитизм. Зовніш ні статеві
органи виявляю ться гіпертроф ією клітора
або повною маскулінізацією геніталій. На
•оловці пенісоподібного клітора відкрива­
ється уретра (рис. 28.2).
Після народження прискорюється гете-
оосексуальний розвиток, виникає оволосіння
на тулубі, лобку, знижується тембр голосу. В
той же час у дівчаток зберігаються гіпопла-
зована матка і яєчники. У хлопчиків відбува­
ється передчасний ізосексуальний статевий
розвиток, з'являється оволосіння на лобку,
збільшується статевий член, виникає ранній
статевий потяг.
Діагностика
Д іагноз природж еної дисф ункції кори
надниркових залоз встановлю ється за-
569
Гормони анаболізм у прискорю ю ть ріст
і ф ізичний розвиток дітей, але епіф ізарні
зони росту закриваю ться найчастіш е у 9 -1 3
років, і діти залиш аю ться низькорослими.
З часом спостерігається диспропорційний
розвиток тулуба, кінцівок, що нагадує хон-
дродистроф ію (довгий тулуб, велика гол о­
ва, короткі кінцівки). Під впливом д ії а на ­
болізм у андрогенів тіло набуває чоловічої
архітектоніки.
Солевтратна форма природженої дис­
ф ункції кори надниркових залоз, крім ознак
вірилізації, проявляється явищами наднир­
никової недостатності. Типовими симптома­
ми є слабке смоктання, адинамія, блювота,
гіпонатріємія, гіпотонія, гіперкаліємія, зне­
воднення, гіперпігментація. Солевтратна
форма є по суті аддісонічним кризом - гос­
трою наднирниковою недостатністю. Діти
часто гинуть від інтеркурентних інфекцій або
пневмонії.
вдяки характерним клінічним симптомам,
а також наявності високого рівня 17-ОН-
570
прогестерону, маркера Р450с21, підви­
щ еної екскр ец ії прегнантрю лу, високих
концентрацій андростендіону і д е гід рое-
піандростерону, високої активності реніну
плазми. Для пренатального скринінгу д е ­
ф іциту Р450с21 використовується біопсія
ворсин хоріона з подальш им м олекулярно-
генетичним аналізом.
Лікування
Л ікування природж еної ди сф ункції кори
надниркових залоз проводиться постійною
замісною терапією глю кокортикоїдам и, яка
пригнічує біосинтез А КТ Г і норм алізує про­
дукцію андрогенів. У ж іно к адекватна те ­
рапія сприяє ф емінізації: розвитку ж іночої
статури, грудних залоз, норм алізації м ен­
струальної' функції.
Дозу кортикостероїдів підбирають інди­
відуально під контролем рівня гормонів і їх
метаболітів. Первинна доза кортизону для
дітей може бути в межах 2 5 -1 0 0 мг. Частіше
2 8 . 4 . Гормонально-активні пухлини наднирників
Гормонпродукуючі пухлини наднирни­
ків належать до важких ендокринних за­
хворювань. їх класифікація, патогенез і
клініка обумовлені морфологією їх клітин,
активністю і характером гормонів, що ними
секретуються. Пухлини розрізняються доб-
2 8 . 4 . 1 . Глюкостерома (кортикостерома)
Глюкостерома зустрічається у 2 5 -3 0 %
випадків всіх пухлин кори наднирників, у
1/3 хворих вона злоякісна. Клінічно пухли­
на виявляється симптоматикою синдрому
Іценка - Кушинга, обумовленого пухлиною
кори наднирників, на відміну від хвороби
Іценка - Кушинга гіпоталамо-гіпофізарного
генезу (рис. 28.3).
У жінок глюкостерома зустрічається
значно частіше, ніж у чоловіків. У дітей вона
переважно злоякісна.
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
Д иф е р е н ціа льний діа гн о з п р ир о д ж е ­
ної д и с ф у н кц ії кори надниркових залоз
слід проводити з пухлинам и - андро-
стером ою , кортикостером ою , синдром ом
п о лікісто зних яєчників (синдром Ш тей­
на - Левенталя). У хл о п чи ків її необхідно
диф е р е н цію ва ти з передчасним статевим
д озріванням .
перевагу віддають преднізолону, який у 3 -5
разів сильніше пригнічує синтез кортикотро­
піну. Після успіш ної терапії кортикостероїда­
ми проводять реконструкцію статевих орга­
нів залежно від статі, яку вибирає хворий.
У разі солевтратної форми у дітей ви­
користовують внутрішньовенні інфузії гідро­
кортизону на ізотонічному розчині натрію з
5 % розчином глюкози.
У хворих прогноз для життя сприят­
ливий. Бувають проблеми із соціальною
адаптацією .
роякісним або злоякісним походженням, а
також можуть бути гормонально-активними
і гормонально-неактивними. Крім того, мож­
ливі метастатичні ураження наднирників при
пухлинах легенів, нирок, молочної залози,
які є гормонально-неактивними.
Етіологія і патогенез. Глюкостерома -
типовий варіант первинного гіперкортициз-
му, при якому аденома або карцинома вид:-
ляють підвищену кількість глюкокортикоїдів
у першу чергу кортизолу. Секреція надлишку
гормонів відбувається автономно, незалеж­
но від гіпоталамо-гіпоф ізарної системи. У
меншій мірі зростає продукція мінералокор­
тикоїдів і андрогенів, хоча вони можуть ви­
являтися і у великих концентраціях, що до­
зволяє запідозрити наявність карциноми V
Розділ 28. Захворювання наднирників
Причини синдрому
Іценка - Кушинга
Ектопічна
секреція АКТГ
неендокринними
пухлинами
Надлишковий
Гіперплазія рівень кортизолу
наднирників і дезоксикортико-
стерону
Аденома кори
наднирників
>4
Карцинома
наднирника
Екзогенні (
стероїди
Рис. 28.3. Причини і клінічні прояви синдрому Кушинга (за Ф. Н еттером)
хворих з глюкостеромою також порушується
нормальний циркадний ритм секреції гормо­
нів, вона набуває монотонного характеру.
Прояви глюкостероми обумовлені інтен­
сивністю і тривалістю гіперкортицизму, а ви­
сокий темп розвитку симптоматики і важкий
стан хворого можуть свідчити про наявність
злоякісної пухлини.
Підвищена секреція глюкокортикоїдів
за принципом зворотного зв'язку пригнічує
виділення кортикотропіну передньої частки
гіпофіза. Це спричиняє поступову атрофію
кортикальної позапухлинної тканини не тіль­
ки пошкодженої, але й контрлатеральної
наднирникової залози.
Доброякісна глюкостерома частіш е од­
ностороння, але може бути і двосторонньою.
Розміри пухлини варіюють у межах від 2 до
6 см. Вона має сф еричну форму, гладку по­
верхню і добре васкуляризовану фіброзну
■чапсулу. Залишки тканини наднирника, з яко­
571
Клінічні прояви
Гіперемія щік
Горб вола
Місяцеподібне
лице
Екхімози
Остеопороз
Стоншення /
шкіри
Тонкі руки
та ноги
Гіпертензія
го походить пухлина, як правило, атрофічні
і мають вигляд тонкої смужки або шапочки,
що лежить на капсулі пухлини. М ікроскопіч­
но доброякісні глюкостероми є світлоклітин-
ними аденомами з поліморфною структурою
і складаються з великих вакуолізованих клі­
тин із зернистою пінявою цитоплазмою, ба­
гатою на ліпіди.
Злоякісні глюкостероми відрізняються
від доброякісної пухлини розмірами і масою.
Ці параметри можуть досягати відносно ве­
ликих величин: сам діаметр пухлини може
доходити до 2 0 -3 0 см, маса - до 2 -3 кг і біль­
ше. Поверхня злоякісної глюкостероми часто
нерівна, можуть утворюватися конгломерати
вузлів, спаяних між собою. На розрізі пухли­
ни в паренхімі виявляються множинні вогни­
ща некрозу з крововиливами. Клітини пухли­
ни мало схожі на нормальні клітини тканини
і відрізняються різко вираженим поліморфіз­
мом, атипією, мітотичною активністю.
572
К л ін іка . Глюкостерома проявляється ти­
повим ожирінням, що носить диспластичний
характер з переважним відкладенням жиру
в області лиця («місяцеподібне» обличчя),
плечового пояса, попереку, живота. Верхні і
нижні кінцівки в результаті м'язової атрофії
різко стоншені. Надмірне відкладення жиру
в області VII шийного хребця призводить до
утворення так званого «клімактеричного гор­
ба». Проте ожиріння не є обов'язковим симп­
томом захворювання. Нерідко збільшення
маси тіла не відбувається, а визначається
лише андрогенний перерозподіл жирової
тканини.
Порушення з боку шкірних покривів зу­
стрічаються досить часто, вони доповнюють
зовнішню характерну картину захворювання.
Трофічні порушення шкіри представлені мно­
жинними широкими багрово-фіолетовими
смугами розтягування (стріями), розташова­
ними на нижній частині живота, внутрішньої
поверхні стегон, плеча, в області молочних
залоз у жінок. Зміни на шкірі є наслідком над­
лишку кортизолу. Шкіра різко стоншена, суха,
з множинними пустульозними висипаннями,
петехіальними крововиливами, можливі тро­
фічні виразки на гомілках, мікоз шкіри і нігтів.
У жінок визначається гірсутизм - поява гру­
бого, темного волосся у нетипових місцях, а
на голові волосся стоншується, блякне, ви­
падає. До ранніх класичних симптомів від­
носяться підвищення артеріального тиску, з
вираженим головним болем, можлива поява
порушень ритму. Ураження міокарда при гі-
покортицизмі зустрічається майже постійно.
Нерідко розвивається серцева недостатність
з набряками і асцитом. Патогенетично ви­
щезгадані зміни серцево-судинної системи
пов’язані з тривалою гіперкортизонемією і
потенційованими нею еф ектами катехола-
мінів, підвищенням мінералокортикоїдної
активності, гіпокаліємією.
Серед ранніх проявів глюкостероми ви­
являють порушення статевої функції. У жі­
нок розвиваються оліго-, дис- чи аменорея
з подальшим безпліддям, атрофія молоч­
них залоз, гірсутизм, гіпертрофія зовнішніх
статевих органів, тобто формується віриль-
ний синдром. У чоловіків знижується лібідо,
Частина 4. Захворювання ендокринної систеп..
потенція, можлива атрофія яєчок (табли­
ці 28.9,28.10).
Під впливом гіперкортизонемії деміне-
ралізується кісткова тканина. Тому харак­
терною є наявність різних ступенів вираже­
ності остеопорозу, який демонстративно ви­
значається на рентгенограмі хребта, ребер
черепа. Зміни в кістковій системі залежать
від тяжкості, перебігу і тривалості захворю­
вання, не досягаючи ступеня поширеності
характерної для хвороби Іценка - Кушинга
Порушення вуглеводного обміну виникає у
80 % хворих - від транзиторної гіперглікемії
до стероїдного діабету. При цьому визнача­
ється високий рівень інсуліну (С-пептиду)
кетоацидоз виявляється рідко.
Психоемоційні зміни виявляються у
вигляді емоційної лабільності, порушення
пам'яті, сну, загальмованості, депресивних
станів, аж до розвитку психозів. Порушення
водно-електролітного балансу виявляється
в основному гіпокаліємією. Можлива поява
гіперкальціурії призводить до виникнення
каменів у нирках.
Розділення кортикостероми на глюкос-
терому і глюкоандростерому не має прин­
ципового практичного значення, оскільки
клініка цих пухлин схожа і характеризується
виникненням синдрому Іценка - Кушинга
При кортикоандростеромах ознаки віри-
лізації виражені більше. Сама по собі на­
зва «кортикостерома» більше підходить до
змішаних форм, які частіше і зустрічаються
при пухлинах наднирників, особливо зло­
якісних. Чим більше пухлина має змішаний
характер (глюкоандростерома), тим більше
прояв білкового катаболізму глюкокортикої­
дів і анаболізму андрогенів «зрівнюються»,
повна класична картина, властива хворобі
Іценка - Кушинга, не виникає, а перебіг за­
лежить від переважання того чи іншого син­
дром у гіперкортицизму.
Клінічна картина глюкостероми у дітей
багато в чому схожа на аналогічну у дорос­
лих. Відмітним є генералізований характер
ожиріння, порівняно з диспластичним у до­
рослих, менш виражений остеопороз, по­
рушення вуглеводного обміну. Ознаки ан-
дрогенізації виявляються також яскраво
Розділ 28. Захворювання наднирників 573

Таблиця 2 8 .9 . Ч а с т о т а с и м п то м ів , щ о с п о с т е р іга ю т ь с я
при гл ю к о с т е р о м і

Клінічний симптом Частота %

Місяцеподібне обличчя 97
Гіпертонія 94
Остеопороз 92
Ожиріння 86
Психічні порушення 85
Ангіопатія сітківки 84
Гірсутизм 81
Аменорея або нерегулярні менструації 80
Плетора 75
Стрії 75
Слабкість 67
Фолікуліти 66
Головний біль 65
Порушення толерантності до вуглеводів 65
Легка кровоточивість 59
Болі в хребті 38
Патологічні переломи 38
Неврологічна симптоматика 34
Діабет 26
Кіфоз 25
Трофічні виразки нижніх кінцівок 21
Судоми в литкових м’язах 20
Калькульоз сечовивідних шляхів 20
Легка поліцитемія 20
Екзофтальм 14
Екхімози 12

Таблиця 2 8 . 1 0 . Клінічні с и н д р о м и і їх ч а с т о т а при гіп е р к о р ти ц и з м і

К л ін іч н и й синдром Частота %

Гіпертензивний синдром 94

Диспластичне ожиріння 91

Гетеросексуальний синдром, вторинний гіпогонадизм 75-95

Системний остеопороз 70-90

Міопатія 60-80

Трофічні зміни шкіри 77

Астено-депресивний синдром, енцефалопатія 75

Вторинний імунодефіцит 70

Порушення толерантності до глюкози, цукровий діабет ЗО

574
супроводжуються симптомами передчасно­
го статевого дозрівання, при цьому хлопчи­
ки розвиваються за ізосексуальним типом, а
дівчатка - за гетеросексуальним.
Клінічна картина злоякісної глюкостеро­
ми не відрізняється від такої при доброякіс­
ній пухлині. Різниця у темпі росту симпто­
матики. В деяких випадках пухлини великих
розмірів доступні пальпації.
Діагностика. Крім типової клінічної симп­
томатики, найбільше діагностичне значення
має значне підвищення, іноді навіть у кілька
десятків разів, базального рівня кортизолу
в плазмі крові. При цьому також різко зрос­
тає екскреція з добовою сечею 17-ОКС і, в
меншій мірі, 17-КС. Можливий помірний ріст
рівня альдостерону, тестостерону. Рівень
АКТГ нормальний або понижений. Проби
навантажень (із застосуванням дексамета-
зону, метапірону, кортикотропіну, кортиколі-
берину) через автономний характер секреції
2 8 . 4 . 2 . Андростерома
Андростерома - пухлина з надмірною
продукцією андрогенів з клітин сітчастої зони
кори наднирників, що призводить до розвит­
ку вірильного синдрому.
У жінок посилена продукція андроге­
нів пухлиною призводить до перебудови
м'язового каркаса тулуба за чоловічим типом,
зміною тембру голосу, зменшенням розміру
молочних залоз, випаданням волосся на голо­
ві, аменореєю, безпліддям, тобто до всього,
що складає поняття «вірильного» синдрому.
У чоловіків надмірна маскулінізація може про­
тікати без помітного порушення самопочуття і
зазвичай без гіпертонії і порушення вуглевод­
ного обміну. Тому андростерома діагностуєть­
ся частіше у жінок, а у чоловіків часто не діа­
гностується, або оцінюється як гормонально-
неактивна пухлина наднирників.
Патоморфологія. Доброякісна андро­
стерома - округла, щільно-еластична, ін-
капсульована, в діаметрі 5 -6 см, із сірувато-
білим плямистим забарвленням. Злоякісна
андростерома зустрічається в більшості ви­
падків - 7 5 -8 0 %. Це солітарний вузол або
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
гормонів пухлиною в більшості випадків ви­
являються негативними.
Дуже важливими є методи топічної
діагностики. У першу чергу це КТ і ЯМР-
томографія, за допомогою яких діагноз вста­
новлюється у 9 5 -1 0 0 % випадків. За допо­
могою КТ ідентифікуються пухлини діамет­
ром 10 мм і більше, а при ЯМР - до 10 мм.
Використання УЗД, рентгенографії на тлі
пресакрального ретропневмоперитонеуму,
радіонуклідного сканування з йодхолесте-
ролом є або досить складними, або малоін­
формативними.
Лікування. Встановлення діагнозу глю­
костероми є абсолютним показанням для
оперативного лікування (односторонньої
адреналектомії). Останнім часом набули
поширення малоінвазивні ендоскопічні опе­
рації на наднирниках. За допомогою цього
методу видаляються пухлини діаметром не
більше 6 -7 см.
конгломерат вузлів в діаметрі 15-20 см. Пух­
лина має м'яко-еластичну консистенцію, тон­
ку капсулу. У ній визначаються ядерний і клі­
тинний поліморфізм і атипія, мітози рідкісні.
Клініка обумовлена надлишком андро­
генів. У жінок це призводить до інтенсивного
розвитку м'язового каркаса верхніх кінцівок
і одночасно зменшення підшкірної жирової
клітковини в поперековій області і на стегнах
Голос стає низьким, хрипким. З ’являється
ріст волосся за чоловічим типом, тобто на
обличчі, кінцівках, грудях, і випадання волос­
ся на голові. Окрім процесів вірилізації від­
бувається деф емінізація хворих - зменшу­
ються розміри молочних залоз, втрачається
жіночий тип статури, з'являються оліго-, аме­
норея, безпліддя.
У дитячому віці андростероми призво­
дять до хибного передчасного статевого роз­
витку (pseudo pubertas ргаесо), прискорення
росту і посиленого розвитку м'язової ткани­
ни. Передчасний статевий розвиток носить
характер ізосексуального у хлопчиків і гете­
росексуального у дівчаток. Рентгенологічно
Розділ 28. Захворювання наднирників
визначається раннє закриття зон росту, «кіст­
ковий вік» у дітей випереджає фактичний.
Діагностика. Окрім клінічних ознак,
визначається значно підвищений у плазмі
крові ДГЕА і андростендіон, у меншій мірі -
тестостерон. Екскреція 17-КС у добовій сечі
2 8 . 4 . 3 . Кортикоестрома
К о р ти ко естр о м а - ф е м ін ізую ч а пух­
лина кір ко в о ї ре чови ни на д ни р н и ків , що
н а л е ж ить д о р ід кісн и х і у висо ко м у с ту ­
пені зл о я кісн и х захво р ю в а н ь, ча стіш е
ре єструється се р е д чол о віків. Н а д ни р ни-
ки п р о д уку ю ть н е зна чн у кіл ь кіс ть е с тр о ­
ну і естрад іолу, їх п о пе р е д н и ка м и є ан-
д р о сте нд іо л і тесто сте р о н . У чо л о в іків їх
е ф екти н е й тр а л ізую ться висо ки м рівнем
анд рогенів. При появі пухл и н и з кліти н
п учково ї і с ітч а с то ї зон н а д н и р н и ків сте-
р оїд огенез ін те н си ф ікує ть с я у б ік гіпер-
п р о д укц ії естрогену, що пр и зв о д и ть до
поруш ення сп ів в ід н о ш е н н я те сто сте р о н /
е стра д іол (у нормі 300 : 1). В результаті
у чо л о віків р о зви ва ю ться в тори нні ж іно чі
статеві ознаки.
П ато м о р ф о л о гія. К о ртикоестром и
буваю ть великих р озм ірів, проте найчас-
_іше їх маса скл а д а є 5 0 -1 0 0 г. В они часто
зл оякісні, зі всіма м ор ф о л о гічн им и о с о ­
бливостям и, властивим и пухлин а м кір ко ­
вого ш ару над нирн иків. Ф е м ін ізую чі п ух­
лини ха ракте ри зую ться активним е кс п а н ­
сивним ростом і ранньою інф ільтрацією
лриниркової кл ітко ви ни, судин. К л ітинні
елем енти п ухл ин и вирізняю ться в и р а ж е ­
ною гетер огенн істю , атипією , аж до а н а ­
плазії.
2 8 . 4 . 4 . Адьдостерома (синдром Конна)
МКХ-10:
Е 26.0 Первинний гіперальдостеронізм
П ервинний а л ь д о сте р о н ізм об'єднує
сяд б лизьких за кл інічн и м и та б іо хім іч-
-и м и озн акам и захвор ю ва н ь, що при-
575
сягає високих цифр, тоді як рівень кортизолу
в плазмі крові і 17-ОКС у сечі зберігається
нормальним або трохи підвищеним. Най­
більш інформативними методами топічної
діагностики є КТ і ЯМР.
Лікування: хірургічне.
Клініка. Кортикоестрома супрово­
джується ф емінізацією - зміною будови
тіла за жіночим типом. Перша ознака, що
з'являється у чоловіків, - гінекомастія. Грудні
залози збільшуються, пальпаторно визнача­
ється типова залозиста тканина. Пізніше мо­
жуть розвиватися й інші ознаки фемінізації
і демаскулінізації. Відбувається відкладення
жиру в області стегон, таза; зменшуються
зовнішні статеві органи, зменшується воло­
сяний покрив; змінюється тембр голосу, роз­
вивається імпотенція. Може спостерігатися
артеріальна гіпертензія.
Д іа гн о з ко р ти ко е стр о м и в ста н о в л ю ­
ється на основі кл ін ічн о ї картини, що су­
п р о в о д ж ується ф ем інізац ією , визначення
рівня 17-КС, сум арного е стр о ге ну та їх
ф ракцій у до б о в ій сечі, ко н ц е н тр а ц ії е с тр а ­
д іо л у і е стр о н у в плазмі крові. О бов'язкове
проведення КТ над нирників.
При п роведенні д и ф е р е н ц іа л ь н о ї д іа ­
гн о стики сл ід пам 'ятати, що є б лизько 20
за хво р ю ва н ь, які суп р о в о д ж ую ть ся гіне-
ком астією , се р е д них - важ кі поруш ення
ф ункц ії печінки, п ухлини яєчок.
Л ікув а ння хірургічне, пр о во д иться в
р озш ир е но м у о б ’ємі. П ісля о п е р а ц ії за п о ­
казанням и п ризначаю ть х ім іо - і д и с та н ц ій ­
ну терапію .
зво д ять до автоном ної, н е за л е ж н о ї від
р е н ін -а н гіо те н зи н о в о ї систем и, на д м ір н о ї
п р о д у кц ії а л ь д о сте р о н у (пухлина, д в о с то -
576
роння гіперпл азія), що суп р о в о д ж ується
ар теріальною гіп е р те нзією і зниж енням
рівня калію в сироватці крові.
Е тіол о гія і п ато ген ез. В становлено,
що у 6 0 -7 0 % випа дків п ервинний гіп е -
ральд о сте р о н ізм о б ум о вл е ни й о д н о с то ­
ронньою аде н ом о ю кори над нирників, яка
має розм іри не більш е 4 см. Карцином а
н ад нир н иків як причина гіп е р а л ьд о с те -
ронізм у зустріч а єть ся в сього в 0 ,7 -2 %
випадків. Б лизько 3 0 -4 0 % усіх вип а д ків
п ервинн ого гіп е р а л ьд о с те р о н ізм у є ід іо -
патичним и. Вони пов'язані з д в о с т о р о н ­
ньою д р іб н о - або кр уп но вузл о во ю гіп е р ­
плазією кори на д нир н иків. Г іп е р пр о д укція
а льдостерону, під силю ю чи р еаб сорбц ію
натрію , інд укує втрату калію , в р е зул ь­
таті ф орм ується ко м пле кс м е таб олічних
розладів, що леж ать в основі син др о м у
гіп ерал ьд осте ро нізм у. Д е ф іци т калію в и­
кли кає ф ункц іо н а л ьн і і с тр уктур н і пору­
ш ення в д и ста л ь н о м у в ідділі ни р ко вих
канал ьців, у гл а д кій і по пе р е ч н о см уга стій
м ускулатур і, в ц ентрал ьній і пе р и ф е р и ч­
ній нервовій систем і, п а тологічно впливає
на нер в о во -м 'я зо в у збудл ивість, зниж ує
то л е р а н тн ість до вуглеводів. З а тр и м ­
ка натрію викл ика є гіперволем ію , при­
гнічує п р од укц ію реніну і а н гіо те н зи н у II,
п ід вищ ує ч утл и в ість с уд и нно ї стін ки до
різних енд о генн их п р е со р них чинників,
тобто сприяє р о зви тку а р те р іа л ьн о ї гіп е р ­
тензії.
П ато м о р ф о л о гія. М ор ф о ло гічн о ви­
діл я ю ть не м енш е 6 ва р іа нтів ф орм гі­
п е р а л ьд о сте р о н ізм у з низьким рівнем
реніну: 1) аденом а кори н а д нир н иків з
а троф ією прил е гл о ї зони кори; 2) а д е н о ­
ма кори над нир н иків, що по єд нується з гі­
п ерпл азією еле м е н тів зон кори; 3) на базі
первинн ого раку кори на д н и р ко в и х залоз;
4) з м нож инним а д е ном атозом кори; 5) з
ізол ьо ваною ди ф узно ю або о се р е д ко во ю
гіп е р пл а зією кл уб о чко в о ї зони; 6) з вуз­
ловою , д и ф узн о -в узл о в о ю або ди ф узною
гіп ерпл а зією всіх зон кори.
Зміни у н а д нир н ика х хво р их з непух-
ли нни м и ф орм ам и н и зько р е н ін о в о го гіп е ­
рал ь д о сте р о н ізм у п р е д ста вл е ні д и ф у з­
Частина 4. Захворювання ендокринної систем
ною або д и ф узн о -в узл о в о ю гіперплазією
однієї, двох або всіх зон кори.
Клініка. А л ьд о сте р о м а зустрічається
ча стіш е у віці від ЗО д о 50 років, у ж ін о к -
втричі частіш е, ніж у чол овіків. К л а си ч­
на тр іа д а пр о явів гіпе р а л ьд о сте р о нізм у
вкл ю ча є три синдром и: ар те р іа л ьн у гіп е р ­
тензію , не й р о м ’язовий синдром і синдром
п о л іур ії - полідипсії.
Х ворі ска р ж а ться на го л овний біль,
за га льн у і м 'язову сл а б кість, сп р а гу і п ід ­
вищ ене, п е р е ва ж но нічне, се чо ви діле нн я,
п а р е с те зії лиця, рук і стоп, напади судом
Н айва ж ли віш им , а на ранніх ста д ія х не ­
рідко і єдиним сим птом ом є а ртеріальна
гіпертензія. Вона м оже носити стаб іл ьний
або па р о ксизм а л ьни й характер.
З начним и м ож уть бути і поруш ення
м іне р а л ьно го обміну, що о соб ливо в и р а ­
ж ені при зл о я кіс н о м у ха р а кте р і пухлини,
яка о б ум о вл ю є гіпе р а л ьд о сте р о н ізм У
х ворих сп о сте р іга ється стійка гіп о ка л ієм ія
(м ож ливі по ка зни ки до 3 ,0 -2 ,8 ммоль/л),
в ід п о від н о виникає м етаб олічний а л ка ­
лоз, п р огресує гіп е р на тр ієм ія , поліурія
суп р о в о д ж ує ться гіпо ізо сте нур ією . У за ­
га л ьно м у ана л ізі крові під вищ ується ШОЕ.
м ож лива анемія, ней троф іл ьни й л е й ко ­
цитоз. ЕКГ-зміни типові дл я гіпокалієм ії:
зниж ення вольтаж у або інверсія зубця Т
зниж ення с е гм е н ту ST, подовж ення ін те р ­
валу QT.
Д іагн о з. У хво р их з під озрою на п е р ­
винний гіп е р а л ьд о сте р о н ізм за наявності
а р те р іа л ьн о ї гіп е р те н зії і стій ко ї гіп о ка л і­
єм ії на тлі но р м а л ьно го на д хо дж е нн я ка ­
лію і натрію з їж ею , в изначається рівень
а л ь д о сте р о н у і а кти в н іс ть реніну плазм и
крові. При цьом у кіл ькість а ль д о сте р о н у в
плазм і крові значно зростає (у 3 - 4 рази
вищ е норми), зб ільш ується його е к с к р е ­
ція з сечею , а а кти в н іс ть реніну плазми
зниж ується. При вторинном у ж гіпе р а ль-
д о сте р о н ізм і (серц ево-суд инна п а то л о ­
гія, цироз печінки, неф ротичний синдром
за сто сув а ння с е чо гін н и х препаратів), р і­
вень а л ьд о сте р о н у зр о ста є паралельно
з під вищ енням а кти в н о сті реніну. Рівень
а ль д о сте р о н у в крові кращ е визначати на
Розділ 28. Захворювання наднирників 577

тлі ко р е кц ії рівня калію . При цьом у кров у
хвор ого б еруть без використання дж гута
в го ри зонтал ьн ом у і ве рти ка льн о м у п о л о ­
ж енні. У нормі перехід з го р и зо нта л ьн о го у
вертикальне полож ення суп р о в о д ж ується
зниж енням п ерф узій ного ти ску в ниркових
артеріях, що стим улю є се кр е ц ію реніну.
Низька а кти вн ість реніну без те н д е нц ії
до ад екватно го зростання в ум овах зм е н ­
ш ення О Ц К (ортостатичного) під тве р д ж ує
на явність пер винн ого гіп е р а л ь д о с те р о н із­
му. Є деякі ф ункц іональні проби (проба з
ф уросем ід ом , сп іронолактоном ), що с п р и ­
яю ть д и ф е р е н ц іа л ь н ій д іа гн о сти ц і пер­
винного і вторинного альдо сте р о н ізм у.
В аж ливим у встановленні о ста то ч ­
ного д іа гн о зу є проведення то п іч но ї д іа ­
гностики. Ч астіш е з цією м етою вико р и с­
товую ть Я М Р -том ограф ію , яка д о зво ляє
виявити п ухл ин и до 10 мм в діам етрі, або
КТ, яка має розд іл ьну зд а тність виявлення
таки х п ухлин у д іам етрі понад 10 мм, у се ­
редньом у в 8 5 -9 0 % всіх вип а д ків аденом .
Р а д іо нукл ід н е ска нува н ня з й о д хо л е сте -
ролом не має нині ш ирокого ко р истува ння
у зв'язку зі скл а д н іс тю проведення і н е в и ­
сокою д іа гн о сти ч н о ю інф орм ативністю .
У ЗД також вико р и сто вується відносно
рідко, о скіл ьки метод має р о зд іл ьну зд а т­
ність тільки щ одо виявлення пухлин на д ­
нирників у д іа м е тр і по на д 2 - 3 см.
Клінічні прояви і д іа гн о с ти ка пе р в и н ­
ного гіпе р а л ьд о сте р о н ізм у п редставл ені
на рис. 28.4.
Л ік у в а н н я . Х ворим з первинним гіпер-
а л ьд о сте р о н ізм о м , об ум овленим со л іта р -
ною од н о сто р о нн ьо ю пухлиною , п оказане
о п е р а тивн е лікув а нн я з п е р спе ктиво ю о д у ­
ж ання. У разі ід іо п а ти чно го гіп е р а л ь д о ­
стеронізм у, що виник на тлі д в о сто р о н н ь о ї
д и ф узно ї або а д е н о м а то зн о ї гіп е р п л а зії
над нирників, о перативне л ікува нн я не
реком енд ується. Цим хворим пр о во дять
ко нсе р ва тивне л ікува нн я с п ір о н о л а кто ­
ном у поєд нанні з гіпо те нзивно ю те р а пією
(при не о б хідно сті).

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ГІПЕРАЛЬДОСТЕРОНІЗМУ

Первинний
Гіпокаліємічний алкалоз альдостеронізм
викликає симптоми
Хвостека і Труссо Альдостерон у плазмі
Полідипсія та вище 20 мг/дп
інтолерантність М'язова слабкість і
до глюкози судоми

Підвищення концентрації
альдостерону в плазмі

Зниження активності
реніну
Поліурія
f Виділення Комп’ютерна томографія
калію із сечею наднирників дозволяє розпізнати
альдостерому (вказана
стрілкою) та ідіопатичний
гіперальдостеронізм

Рис. 2 8 4. Клінічні прояви і діагностика гіперальдостеронізму (за Ф. Н еттером)

578
2 8 . 4 . 5 . Феохромоцитома
Феохромоцитома (хромафінома) - пух­
лина мозкової речовини наднирників, яка
походить із хромафінної тканини, що її клі­
тини секретують катехоламіни - адреналін,
норадреналін, дофамін. Хромафінома похо­
дить з клітин дифузної ендокринної системи,
або APUD-системи, загальною ознакою яких є
здібність до захоплення і декарбоксилування
амінів. Такі пухлини іноді ще називають апудо-
мами. Крім того, в умовах пухлинного переро­
дження хромафінної тканини можуть секрету-
ватися й інші аміни і пептиди, наприклад, серо­
тонін, АКТГ. Цим, мабуть, і пояснюється різно­
манітність клінічної картини захворювання, що
дало можливість ще в 1965 p. de Courcy назва­
ти феохромоцитому «великим імітатором».
Пухлина
секретує
підвищену
кількість
катехоламінів
(адреналіну і
норадреналіну)
В а зо ко н стр и кц ія
п ід в и щ у є
пе р и ф е р ій н и й
о п ір та A T
Рис. 28.5. Л окалізація ф е о х р о м о ц и то м и
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
За життя феохромоцитома діагносту­
ється не більше ніж у 1 0-15 % випадків цих
пухлин. У 90 % хворих ця пухлина локалізу­
ється в наднирниках (у 10-12 % вони бува­
ють двосторонніми), у 8 -1 0 % випадків спо­
стерігається позанаднирникова локалізація,
а саме - позанаднирникове скупчення хро­
маф інної тканини, що виявляється у складі
симпатичної нервової системи (параганглії),
в ланцюжку клітин допереду від черевної
аорти, у порожнині черепа, в середостінні, у
стінці сечового міхура (рис. 28.5). Злоякісна
ф еохромоцитома називається феохромо-
бластомою.
Етіологія і патогенез. У більшості ви­
падків етіологічні чинники невідомі. Вста-
Феохромоцитома
Потенціальні місця локалізації
наднирників
феохромоцитоми
Симпатичний
стовбур
Дуга аорти
Діафрагма
І
Підвищена
секреція допаміну
припускає
злоякісність
Більшість феохромоцитом розташовано
у наднирниках, проте може бути й інша
локалізація, що нерідко буває асоційована із
синдромом множинної є'ндокринної неоплазії
Частіше буває спорадичною, але може бути і
спадковою
Розділ 28. Захворювання наднирників
новлено зв'язок спадкових сімейних форм
захворювання з генетичними порушеннями.
Патогенез обумовлений надмірною секре­
цією катехоламінів пухлинною тканиною. У
момент гіпертонічного кризу у хворих спо­
стерігається різке збільшення концентрації
катехоламінів у крові, іноді їх кількість збіль­
шується в десятки разів порівняно з початко­
вим рівнем.
Розвиток клінічної картини ф еохромо­
цитоми пов'язаний в основному з гіпертен-
зивним і гіперметаболічним ефектами над­
лишку катехоламінів. Реалізація цих ефектів
здійснюється шляхом дії на адренергічні
ф 2- і Р12-рецептори і участь у деяких про­
цесах обміну. Це зумовлює підвищення як
систолічного, так і діастолічного тиску в ре­
зультаті різкого спазму судин і збільшення
загального периферичного опору з одночас­
ним збільшенням ЧСС. Виникає спазм судин
шкіри і слизових оболонок, органів черевної
порожнини, у меншій мірі - м'язів. Крім того,
розширюється просвіт бронхів, кишечнику,
посилюється глікогеноліз у печінці. Порушен­
ня окислювальних процесів і обміну калію в
міокарді зумовлює розвиток катехоламінової
вторинної метаболічної міокардіодистрофії,
аритмії. Катехоламіни викликають підвищен­
ня інтенсивності загального обміну і тепло­
продукції, розпад жирів внаслідок посилення
окислювальних процесів, глікогеноліз, змен­
шення еф екту інсуліну.
Патом орф ологія. Ф еохромоцитома
д об роякісного характеру частіш е невели­
кого розміру, одностороння, її діам етр не
перевищ ує 5 см, маса 9 0 -1 0 0 г. Росте пух­
лина поступово, не має ангіоінвазивного
росту, не проростає капсулу. З лоякісна ф е­
охром оцитом а (ф еохромобластома) д о ся ­
гає великих розм ірів - від 8 до ЗО см у д іа ­
метрі і м асою до 2 кг і більше. Ці пухлини
найчастіш е спаяні з прилеглими органам и
і ж ировою клітковиною . Капсула не рівно­
мірної товщ ини, м ісцям и відсутня. Фео-
хром областом и відрізняю ться інтенсивним
інф ільтративним ростом, з характерним
лім ф огенним і гематогенним м етастазу­
ванням. Злоякісні ф еохром оцитом и часто
двосторонні, множинні. М ікроскопічно ви­
579
діляю ть зрілі і незрілі ф еохром областом и,
але навіть зрілі ф орми мають виражений
полім орф ізм клітин. В одній пухлині ядра
і цитоплазм и сусідніх клітин відрізняю ться
за розм ірам и і м орф ологічним и о со б ли­
востями.
Крім зл о якісно ї ф еохром областом и,
виділяю ть ум овно злоякісні, які за м ікр о - та
м акроскопічним и особ ливостям и за й м а ­
ю ть пром іж не положення між д о б р о я кіс ­
ними і зл оякісним и ф ормами. Н а йва ж л и­
віш ими д и ф е р е н ціа л ьно -д іа гн о стични м и
о знакам и для пухлин цієї групи є інф іл ь­
трація капсули різної глибини, в о гн ищ е ­
вий клітинний і ядерний полім орф ізм , пе­
реваж ання а м ітотичного ділення клітин
пухлини над м ітотичним . Це найбільш по­
ш ирений варіант серед ф еохром оцитом .
Р озвиток клінічн о ї картини ф е охром оци то­
ми може бути обум овлений і гіперпл азією
м озкового ш ару над нирників. Гіперплазія
має диф узний, рідш е - ди ф узно -вузло вий
характер.
Клініка. Класична картина ф еохро­
моцитоми виявляється періодичним и па­
роксизм ам и а р теріальної гіпертензії, які
супр о во дж ую ться вегетативним и і м ета­
болічним и сим птом ам и, що нагадую ть
еф екти від введення катехолам інів. Х а­
рактерним и проявам и ф еохром оцитом и є
головний біль, загальна слабкість, біль в
області серця, тремор, парестезії, відчут­
тя страху, серцебиття, пітливість. Ч астота
спостереж увани х сим птом ів наведена у
табл. 28.11.
П ароксизм альна (класична) ф орма є
варіантом перебігу захворю вання з ти п о ­
вими нападами артеріальної гіпертензії які
виникаю ть на ф оні норм отонії у відносно
зд орових лю дей. Тривалість нападу - в .і
2 -3 до кількох де сятків хвилин, частота -
від 1 разу на кілька місяців до 1 5 -2 0 раз з
на добу. З часом частота, тяж кість і три ва­
л ість зростаю ть. Н апади мож уть пр о во ку­
ватися прийомом їжі, емоційним напруж ен­
ням, ф ізичним навантаж енням , пальпацією
зони ло ка л іза ц ії пухлини, зміною полож е­
на в ліжку, травм ам и, вагітністю і пологами
оперативним и втручаннями. У першій фаз
580 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

Т абл иц я 2 8 . 1 1 . Клінічні прояви ф е о х р о м о ц и т о м и

Частота різних симптомів феохромоцитоми, %

Симптоми Пароксизмаяьна форма Змішана форма

Головний біль 94 72
Загальна слабкість 79 34
Біль в області серця 71 62
Тремор 72 51
Парестезії 66 31
Відчуття страху 65 28
Запаморочення 63 50
Серцебиття 61 36
Пітливість 60 33
Блідість шкірних покривів 39 32
Нудота 51 31
Біль в епігастральній області 32 26
Задишка 32 14
Відчуття жару ЗО 11
Гіперемія шкіри 26 14
Блювота 18 9
Поліурія 13 7
Порушення зору 6 9
Судоми 5 2

нападу найчастіш е переваж аю ть симптоми ється до початкових цифр, визначається

збудження сим патичної нервової системи.
Іноді нападу передує аура у вигляді парес-
тезій у кінцівках, м'язового тремтіння, «стрі­
ляю чих» болів у животі. Потім з'являється
наростаю чий нестерпний головний біль,
серцебиття, задиш ка, стискаю чий біль за
грудниною і в області серця. Н ерідко ви­
значається «мерехтіння» в очах, диплопія,
біль у животі, попереку. Хворі приходять у
стан нервового збудження, кричать, відчу­
вають болісний страх смерті, шкірні покри­
ви різко бліднуть, покриваю ться холодним
потом. Цей стан супроводж ується підйо­
мом артеріального тиску до 2 8 0 -3 6 0 /1 6 0 -
180 мм. рт. ст. Д іастолічний тиск нерідко
підвищ ується паралельно систолічному,
пульс часто аритмічний. У кінці нападу -
протилежні симптоми збудження парасим ­
патичної нервової системи: проф узний піт,
почервоніння ш кірних покривів, сльозо- і
слинотеча, нерідко нудота, блювання, по­
ліурія, загальна слабкість. Тиск поверта­
брадикардія. Вищ еописана клінічна карти­
на характерна для пароксизм альної ф ор­
ми захворю вання, проте в міру розвитку
захворю вання може розвиватися стійка гі­
пертонія, як наслідок вторинних змін з боку
серцево-судинної системи, нирок.
При зм іш аній ф ормі ф еохром оцитом и
клініка кризу вираж ена не так сильно на
тлі постійно під вищ еного а р те ріального
тиску.
П остійна ф орма ф еохромоцитоми пе­
ребігає за типом сим птом атичної гіпертен­
зії і складає приблизно 2/3 всіх випадків
захворю вання. Окрім істотного пресорного
впливу, катехоламіни впливаю ть на о б м і-
речовин, а також на різні органи і системи.
Ф еохромоцитоми, що перебігаю то
під маскою інших захворю вань, виділені в
особливу - зам асковану форму. Провідним
і найчастіш им є серцево-судинний синдром •
у вигляді артеріальної гіпертензії, тахікар­
дії, приглуш ених серцевих тонів, шуму сис­
Розділ 28. Захворювання наднирників
толи на верхівці, акценту другого тону на
верхівці, зміни електрокардіограф ічних по­
казників.
Ознаки психонейровегетативного син­
дрому виявляю ться головним болем, запа­
мороченням, парестезією , тремтінням, піт­
ливістю, відчуттям страху, блідістю, стом ­
лю ваністю і т.д.
Е ндокринно-обмінний синдром харак­
теризується поруш енням деяких видів ме­
таболізму, особливо вуглеводного і ж ир о во ­
го, поруш енням ф ункцій ряду ендокринних
залоз, що виникають під впливом надлиш ­
ку катехоламінів. Клінічно це виявляється
у вигляді розвитку сим птом атичного д іа б е ­
ту, схуднення, тиреотоксикозу, порушення
менструального циклу.
Абдомінальний синдром частіш е ви­
являється у вигляді наступних поруш ень
ш лунково-киш кового тракту: нудота, блю ­
вота, слинотеча, біль у животі, який часто
співпадає з прийомом їжі. Ф еохромоцитома
може навіть симулювати картину «гострого
живота».
Синдром пухлини виявляється болями
в животі з боку пухлини, синдром ом зд ав­
лення нижньої порожнистої вени, пальпо­
ваним утворенням у животі.
У дітей при ф еохром оцитом і артері­
альний тиск стійкий і постійно підвищ ений,
з відсутністю типового кризового перебігу.
Характерні поруш ення зору - частіш е у ви­
гляді невеликих крововиливів у макулярній
парамакулярній області.
Ще однією проблемою є комбінація
ф еохромоцитоми і вагітності. Іноді пухли­
на може симулю вати такі стани, як пізній
гестоз, прееклам псія і еклам псія або по­
єднуватися з ними. Ф еохромоцитома у ва­
гітних частіш е призводить до переривання
вагітності або передчасних пологів. Смерть
матері і плоду можлива у 5 0 -6 0 % випадків,
якщ о пухлина не діагностована.
Окрім спорадичних випадків, ф еохро­
моцитома виявляється як ком понент син­
дрому множинних ендокринних неопла­
зій - МЕН.
Діагностика ф еохром оцитоми базуєть­
ся на вищ еописаній клінічній картині, показ­
581
никах горм онально-біохім ічних дослідж ень:
катехоламінів (адреналін, норадреналін), їх
попередників (доф амін) і їх основного ме-
таболіта ванілілм игдальної кислоти (ВМК)
у сечі, зібраній протягом доби або 3-х годин
після спонтанного кризу. Можна визначати
катехоламіни і в плазмі крові. Всі визначен­
ня повторю ю ться 3 - 4 рази. Як правило,
вм іст катехоламінів виявляється значно
підвищ еним. Крім того, використовується
ряд ф ункціональних проб: для провокації
адреналового кризу - гістамінову і глю ка-
гонову; блокування катехоламінової пери­
ф еричної вазопресорної д ії - тропаф енову
або регітинову, клонідинову. При ф еохро­
моцитомі у момент нападу в крові зростає
рівень цукру і збільш ується кількість ле й ко ­
цитів. Топічна діагностика аналогічна такій
при інших пухлинах наднирників.
Н айчастіш е використовую ться КТ і
ЯМР, які даю ть м ожливість діагностувати
пухлини до 1 см. М ожливе використання
сканування з метил-1311-бензилгуанідином,
що накопичується у хром аф інній тканині.
УЗД наднирників поступається за еф ек­
тивністю іншим методам, а ангіограф ія у
вигляді черевної аортограф ії або се л е ктив ­
ної венограф ії є інвазивною процедурою
(рис. 28.6).
Клінічні ознаки і діагностика ф еохро­
моцитоми схематично представлені на ри­
сунку 28.7.
Л ік у в а н н я . О сновне лікування - хірур­
гічне. О перацією вибору є одностороння
адреналектом ія разом з пухлиною . К рите­
рієм радикальності операції є зменш ення
і зникнення клінічних ознак захворю вання,
нормалізація рівня катехоламінів.
При ф еохром оцитом ном у кризі реко­
мендується парентеральне введення фен-
толаміну (тропаф ену, регітину) по 2 - 4 мг
кожні 5 -1 0 хвилин до купірування кризу.
Якщ о мета досягнута, то адренолітики про­
довж ую ть вводити у тій же дозі кожні 2 -4
години протягом доби, після чого пере­
ходять на їх пероральний прийом аж до
операції. При триваю чій тахікардії і /або
поруш еннях ритму додатково призначаю ть
Р-адреноблокатори.
582 Частина 4. Захворювання ендокринної систем:-

узд

Рис. 2 8 .6 Методи візуалізації пухлин надниркових залоз

КЛІНІЧНІ ОЗНАКИ ФЕОХРОМОЦИТОМИ

Добовий
Головний біль аналіз сечі

Приливи і Випадковий
пітливість аналіз сечі

Занепокоєння

Діагноз підтверджує біохімічне дослі­

дження сечі на ВМК і норадреналін
(кількість якого визначається в
перерахунку на креатинін), а також 24-
Нудота годинний аналіз сечі на норадреналін та
Серцебиття вільні катехоламіни
Біль у серці
Слабість
Диспепсія
Тремор

Симптоми зазвичай носять пароксизмальний характер і

виникають внаслідок надлишкової секреції катехоламінів.
Понад 90 % хворих з феохромоцитомою відзначають ЯМР-томографія допомагає
головний біль, серцебиття і пітливість (у різних комбінаціях). виявити пухлину

Рис. 2 8 7 Клінічні ознаки і діагностика ф еохромоцитоми

 Р о з д іл 2 9 .
Захворю вання гіпоталамо-
гіпофізарної системи
Гіп о тал ам о -гіп оф ізар н а систем а є
ком плексом з гіпоталам ічної області про­
міжного м озку і гіпоф іза. їй належить чіл ь­
на роль у регуляції енд окринних і вегета­
тивних ф ункцій і забезпеченні ж иттєд іял ь­
ності організму.
Гіпоталам ус - відділ пром іж ного м оз­
ку, що є скупченням нервових клітин з
аф ерентними і еф ерентним и ш ляхами. У
ньому розташ овано 32 пари ядер, що ма­
ють нейросекреторну активність.
Гормони гіпоталам уса. У ядрах гі­
поталамуса синтезуються гіпоф ізотропні
гормони, які стимулю ю ть або гальму­
ють синтез і секрецію гормонів гіпофіза
^табл. 29.1). Основними гормонами гіпо­
таламуса є: сом атотропін-рилізинг-горм он
(СРГ), соматостатин, допам ін, пролактин-
силізинг-горм он (ПРГ), тиреотропін-
рилізинг-гормон (ТРГ), кортикотропін-ри-
лізинг-гормон (КРГ), гонадотропін-рилізинг-
гормон (ГРГ).
У гіпоталам о-нейрогіпоф ізарній сис­
темі секретую ться також антидіуретичний
2 9 . 1 . Хвороба Іценка - Кушинга
МКХ-10:
Е 24 Хвороба Іценка - Кушинга
Хвороба Іценка - Кушинга - нейро­
ендокринне захворювання з ураженням
гіпоталамо-гіпоф ізарно-наднирникової сис­
теми, що проявляється гіперкортицизмом.
Етіологія і патогенез. Захворювання
часто розвивається після інфекцій, інтокси-
кацій, психічної та черепно-мозкової травм,
пологів, запальних захворювань центральної
нервової системи, рідко - при синдромі «по­
рожнього» турецького сідла. Найчастіше її при­
чиною є пухлина гіпофіза (кортшотропінома).
гормон (АДГ, вазопресин) і окситоцин.
Вони синтезую ться в супраоптичних і пара-
вентрикулярних ядрах гіпоталам уса. АДГ
регулю є водний баланс, має судинозву­
ж увальну дію , регулю є ф ункцію серцево-
судинної системи. О кситоцин підвищ ує то­
нус м іометрія, проток м олочних залоз, чим
підсилю є виділення м олока.
Гормони гіпоф іза. У передній частці
гіпоф іза синтезується ш ість тропних гор­
монів: кортикотропін (АКТГ), сом атотро-
пін (СГ, гормон росту), пролактин (ПРЛ),
тиреотропін (ТТГ), гонадотропіни: лю теїні-
зуючий гормон (ЛГ), ф олікулостим улю ю чий
гормон (Ф СГ). Гормонами задньої частки
гіпоф іза є антидіуретичний гормон (АДГ,
вазопресин) і окситоцин. Тропні гормони
передньої частки гіпоф іза ум овно поділя­
ються на три групи: ко р ти ко тр о п інзв’язані
пептиди - АКТГ, меланоцитостим улю ю чий
гормон (М СГ), ліпотропний гормон (ЛПГ),
ендорф іни; сом атом ам отропіни (сом ато-
тропін, пролактин) і глікопротеїни - ЛГ,
ФСГ, ТТГ (табл. 29.2).
О снову патогенезу хвороби Іцен-
ка - Куш инга складає підвищ ення секреції
кортиколіберину і кортикотропіну з подаль­
шим посиленням стероїдогенезу і р озви­
тком ендогенного гіперкортицизму. Вищ е-
наведений механізм є наслідком зм е н ш е н­
ня до ф а м іно во ї активності мозку.
Клініна. П ровідни м кл інічн им проявом
х во р о б и Іц е н ка -К у ш и н га є гіп е р ко ртиц изм
із х а р а кте р н им си м п то м о ко м п л е ксо м .
О сн о вні кл ін іч н і с ин д р о м и хво р о б и
584 Частина 4. Захворювання ендокринної систем

Таблиця 2 9 .1 . Гормони гіпоталамуса та їх біологічні еф екти

■ Соматотропін-рилізинг-гормон (СРГ) стимулює синтез і секрецію гормону росту, продук­

цію інсуліноподібного фактора росту (ІФР), активізує ріст і обмін, регулює імунні функц
та гомеостаз. СРГ є складним білком, що складається зі 15 амінокислоти, синтезується е
аркуатному і вентромедіальних ядрах.
Соматостатин гальмує секрецію гормону росту і тиреотропного гормону, а також інсуліну, глюка­
гону, гастрину, секретину і вазоактивного інтестинального пептиду (VIP). Він синтезується в ар­
куатному, перивентрикулярному, вентромедіальному ядрах гіпоталамуса, а також у D-клітинах
острівців підшлункової залози, парафолікулярних клітинах щитоподібної залози, кишечнику.
• Допамін є пролактин-інгібуючим гормоном, утворюється в аркуатних ядрах гіпоталамуса
• Пролактин-рилізинг-фактор (ПРФ) стимулює секрецію пролактину. За структурою він
близький до тиреотропін-рилізинг-гормону, який у хворих з первинним гіпотиреозом сти­
мулює біосинтез пролактину лактотрофами. Стимулюючий вплив на секрецію пролакти­
ну чинять вазоактивний інтестинальний пептид (ВІГІ) і серотонін.
• Тиреотропін-рилізинг-гормон (ТРГ) стимулює синтез і секрецію тиреотропіну. Він є три-
пептидом, що складається із трьох амінокислот, синтезується в нейронах медіальних
відділів паравентрикулярних ядер.
• Кортикотропін-рилізинг-гормон (КРГ) стимулює синтез і секрецію кортикотропіну, регулює
функцію симпатичної нервової системи, мозкового шару наднирників і апетит.
• Гонадотропін-рилізинг-гормон (ГРГ) стимулює синтез і секрецію гонадотропінів гіпофіза -
лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). ГРГ є декапепти-
дом (складається з 10 амінокислот) і синтезується в аркуатних ядрах гіпоталамуса.

Таблиця 29.2. Г ор м он и гіп о ф іза т а їх біологічні е ф е к т и

Кортикотропін (АКТГ) є складним пептидним гормоном, який стимулює біосинтез корти­

золу, андрогенів і альдостерону в надниркових залозах, а також їх ріст і кровопостачання
• Соматотропін є поліпептидом, який забезпечує лінійний ріст, синтез білка органів
тканин. Ростовий ефект СТГ опосередкований через інсуліноподібний фактор росту-'
(ІФР-1), що активує синтез білка, обмін амінокислот, знижує екскрецію азоту.
• Пролактин є поліпептидом, який під час вагітності і лактації підсилює біосинтез і секре­
цію молока, стимулює екскрецію води і затримку натрію, гальмує секрецію гонадотрог -
нів, має імуномодулюючу дію.
• Тиреотропін (ТТГ, ТСГ) є глікопротеїдом, який стимулює всі функції щитоподібної зало­
зи: біосинтез гормонів, секрецію, гіперплазію і васкуляризацію.
Гонадотропіни: лютеїнізуючий гормон (ЛГ), фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) є
глікопротеїдами, які через рецептори яєчників і яєчок регулюють стероїдогенез і гамето­
генез. ЛГ викликає овуляцію, утворення жовтого тіла і секрецію естрогену, прогестерон.
У чоловіків він активує функцію клітин Лейдіга і синтез тестостерону. ФСГ в яєчника»
стимулює дозрівання фолікулів, синтез і секрецію естрогену. У чоловіків ФСГ актив\ є
функцію клітин Сертолі в яєчках і сперматогенез.

Іценка - Куш инга п р е д ста в л е н і у та б л и ці печніші стероїдна кардіопатія, енцефалопа- =

29.3. і діабет.
Перебіг хвороби Іценка - Кушинга має Діагноз і диференціальна діагностика
прогресуючий характер із швидким розвитком Розпізнавання хвороби проводиться на п ід с ів
симптомів і ускладнень, серед яких найнебез- клінічних проявів гілеркортицизму. Першим г -.-
Розділ 29. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи 585

бораторним методом, що підтверджує діагноз,
є визначення рівня кортизолу і його метаболітів
у крові і сечі. Значне збільшення рівня корти­
золу свідчить про наявність гіперкортицизму.
Діапноз підтверджується підвищенням базаль­
ного рівня кортикотропіну, підвищенням секре­
ції біосинтезу кортизолу, а також порушенням
біоритму їх синтезу. Найбільш вірогідними є
показники визначення гормонів сечі.
Для встановлення причини гіперкорти­
цизму застосовується дексаметазонова про­
ба. При цьому спочатку визначають рівень
вільного кортизолу в добовій сечі. Його нор­
мальний рівень відразу дозволяє виключити
синдром Іценка - Кушинга. Якщо рівень кор­
тизолу підвищений, пацієнтові дають низь­
ку дозу дексаметазону (2 мг/день - 2 дні) і
повторюють дослідження, збираючи сечу
протягом другої доби. Якщо рівень кортизо­
лу знижується більше ніж на 50 %, синдром
Іценка - Кушинга також можна виключити.

Таблиця 29.3 О сновні клінічні си н д р о м и хвороби Іц е н к а - К уш инга

• Астеноневротичний синдром (зустрічається в 96,6 % випадків, характеризується загаль­

ною слабкістю, зниженням працездатності, нестійким настроєм, розладом психіки)
• Гіпертензивний синдром (зустрічається в 91,4 % випадків, характеризується стійкою артері­
альною гіпертензією з властивими їй проявами і наслідками)
• Остеопоротичний синдром (має місце у 88,4 %, виявляється болем у кістках, симптомами
вторинного радикуліту, системним остеопорозом кісток)
• Диспластичне ожиріння (спостерігається у 93,6 %, виявляється нерівномірним розподілом
жирової клітковини з переважним відкладенням в області живота, спини, грудей, обличчя на
тлі відносно тонких верхніх і нижніх кінцівок) - рис. 29.1.
• Розлад статевої функції (зустрічається у 72 % хворих, характеризується порушенням мен­
струальної функції, безпліддям, гірсутизмом, лактореєю у жінок, імпотенцією, стерильністю у
чоловіків)
Зміни вуглеводного обміну (виявляються порушеною толерантністю до вуглеводів у 62 % і
явним цукровим діабетом у 34,9 % хворих).
• Дерматологічний синдром (характерна тонка, суха, ціанотична шкіра з наявністю акне на
грудях і спині. Внизу живота, в області плечей, грудей, внутрішньої поверхні стегон спостеріга­
ються багрово-червоні смуги розтяп/вання з ціанотичним відтінком) - рис. 29.2

Клініко-лабораторні показники хвороби нами різної локалізації, які продукують АКТГ-

Іценка - Кушинга потребують підтверджен­
ня за допомогою топічної діагностики. З цією
метою використовують методи променевої,
радіонуклідної та ультразвукової діагности­
ки. Найпоширенішими методами візуалізації
аденом гіпофіза є комп'ютерна і магнітно-
резонансна томографія. Ці методи дослі­
дження дають можливість виявити аденому
розміром до 3 мм. Вони також дозволяють ди­
ференціювати двосторонню гіперплазію над­
ниркових залоз від односторонніх пухлин.
Диференціальну діагностику хворо­
би Іценка - Кушинга необхідно проводити з
синдромом Іценка - Кушинга, що виникає
внаслідок глюкостероми (табл. 29.4), пухли­
подібні речовини, гіпогаламічним синдромом
нейроендокринної форми, функціональним
гіперкортицизмом пубертатного періоду.
Лікування. Для лікування хвороби Іцен-
ка - Кушинга використовують хірургічні, про­
меневі й медикаментозні методи. Мікрохірур­
гічна техніка дає можливість видаляти мікро-
аденому гіпофіза. Ефективність хірургічного
лікування визначається у 7 0 -9 0 % хворих, у
яких виникає ремісія захворювання. Іноді ви­
користовують односторонню або двосторон­
ню адреналектомію в комбінації з опроміню­
ванням гіпофіза або медикаментозною тера­
пією. Променева терапія використовується
у вигляді протонних пучків, гамма-терапії,
586 Частина 4. Захворювання ендокринної систе*

Рис. 29.1 Зовнішні прояви Рис. 29 .2 . Смуги

хвороби Іценка - Кушинга розтягування (стрії) при
хворобі Іценка - Кушингс

Таблиця 29.4. Д и ф е р е н ц іа л ь н а д іа г н о с т и к а х в о р о б и і с и н д р о м у
Іц е н к а - К у ш и н га

П оказник Хвороба Іценка - Кушинга Синдром Іценка - Кушинга

Наявність стрій Широкі, ціанотичні Широкі, ціанотичні

Стоншення і сухість шкіри + +

Гіперпігментація + +

Характер ожиріння Диспластичний Диспластичний

Остеопороз + +

Рівень 17-ОКС і 17-КС у сечі Підвищений Підвищений

Рівень АКТГ в крові Помірно підвищений Нормальний або понижений

Проба з дексаметазоном Позитивна Негативна

Рентген наднирників, МРТ, КТ Гіперплазія обох наднирників Збільшення одного наднирника

наявність пухлини
L _________ - ______________ _

імплантації в пухлину гіпофіза радіоактивно­ наднирників - хлодитан, іноді в ко м б ін а т

го золота або ітрію. Загальна еф ективність з парлоделом, резерпіном. Показані такс»
променевої терапії коливається від 50 % до блокатори біосинтезу кортикотропіну - брс*-‘-
80 %. Як медикаментозна терапія використо­ криптин (2 ,5 -5 мг двічі на добу протягом
вуються блокатори біосинтезу гормонів кори (6 міс.), карбеголін (1 -2 мг двічі на тиждень
? зділ 29 Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи
2 9 .2 . Акромегалія
МКХ-10:
Е 22.0 Акромегалія і гіпофізарний гігантизм
Акромегалія - захворювання гіпофіза, в
основі якого лежить гіперпродукція соматотро-
піну, що характеризується посиленням росту
скелета, внутрішніх органів і тканин, укрупнен­
ням рис обличчя, порушенням обміну речовин.
Етіологія і патогенез. Причиною
акромегалії в 95 % випадків є аденома гі­
пофіза (соматотропінома), яка забезпечує
надмірну секрецію соматотропіну. Крім того,
вона може розвиватися внаслідок патології
гіпоталамуса, гіперпродукції інсуліноподіб-
ного чинника росту, підвищення чутливості
периферичних тканин до соматотропіну,
ектопованої секреції соматотропіну у внут­
рішніх органах (легенях, яєчниках, бронхах,
органах травлення). Розвиток акромегалії
можливий після інфекційних, запальних за­
хворювань і травм ЦНС.
Клініка. Основним проявом акром ега­
лії є укрупнення рис обличчя, кистей, стоп,
збільшення внутріш ніх органів. Захворю ван­
ня розвивається поступово протягом декіль­
кох років. При огляді звертають на себе ува­
гу збільшення надбрівних дуг, язика, носа,
укрупнення і виступ нижньої щелепи, поява
щілин між зубами, огрубіння голосу, поява
шкірних складок на лобі, укрупнення носо-
губної складки (рис. 29.3, таблиця 29.5).
Крім того, для акромегалії характерні
головні болі, парестезії, зниження рефлек­
сів, пітливість, болі в суглобах, зниження
працездатності, потенції, порушення мен­
струального циклу. У деяких хворих акро­
мегалією визначаються зниження гостроти і
обмеження полів зору, бітемпоральна геміа­
нопсія, атрофія зорових нервів.
У хворих акромегалією спостерігається
спланхномегалія, збільшення розмірів сер­
ця, печінки, інших внутрішніх органів. З пере­
бігом захворювання з'являються ознаки сер­
цевої, легеневої і печінкової недостатності.
У них рано розвивається атеросклероз, ар­
теріальна гіпертензія. Кардіомегалія, «акро-
587
мегалоїдне серце» розвивається внаслідок
збільшення у міокарді мезенхімальної тка­
нини, артеріальної гіпертензії та ІХС.
Для хворих акромегалією характерне
порушення практично всіх видів обміну ре­
човин. Підвищення рівня соматотропіну ви­
кликає порушення вуглеводного, ліпідного і
мінерального обмінів. Порушення вуглевод­
ного обміну у 25 % хворих акромегалією про­
являється цукровим діабетом. Для нього ха­
рактерна резистентність до цукрознижуваль­
них засобів, особливо до інсулінотерапії.
Якщо соматотропінома розвивається у
дітей або підлітків до закриття зон росту, то
захворювання виявляється гігантизмом.
Д іагноз і диф еренціальний діагноз.
Для діагностики акромегалії необхідно в пер­
шу чергу оцінити клінічну картину, прогресу­
ючий характер симптоматики. Деяку допо­
могу може надати порівняння фотографій
хворого у різні періоди його життя.
Діагноз підтверджується рентгенологіч­
ним дослідженням, КТ або МРТ, які виявля­
ють збільшення розмірів турецького сідла.
Певну роль у діагностиці відіграє визначення
соматотропіну натщесерце. У здорових лю ­
дей у віці 2 0 -5 0 років він дорівнює 0 -1 0 нг/мл.
Іноді для уточнення діагнозу використовують
функціональні проби: інсуліно-гіпоталамічну
пробу, тест з тиреоліберином або соматолі-
берином, які стимулюють секрецію сомато­
тропіну, або тест із бромкриптином, який при­
гнічує його секрецію у хворих акромегалією.
Необхідно також враховувати ритм секреції
соматотропіну. У здорових людей пік секреції
припадає на нічні години, а при акромегалії
нічний пік відсутній. У хворих акромегалією
підвищується концентрація ІФР-1, що свід­
чить про надлишок соматотропіну. Диферен­
ціальний діагноз акромегалії потрібно прово­
дити з гіпотиреозом і хворобою Педжета. При
цьому необхідно враховувати симптоматику,
властиву цим захворюванням (табл. 29.6).
588 Частина 4. Захворю ван ня ендокринної систечл

Гіперостоз грудних
хребців (спереду)

Збільшення турецького сідла, синусів,

щелепи, стовщення кісток черепа

Збільшення фаланг пальців на кистях і

зменшення - на ногах

Рис. 2 9 .3 Зовнішній вигляд і рентгенологічні дані хворого з акромегалією

Лікування. Для лікування акромегалії ви­
користовують медикаментозний, хірургічний
і променевий методи. Критерієм позитивного
ефекту лікування акромегалії є зниження рів­
ня соматотропіну нижче 5 нг/мл, нормалізація
концентрації ІФР-1.
Медикаментозну терапію рекомендують
при неускладнених і непрогресуючих адено­
мах гіпофіза. З цією метою використовується
бромкриптин (парлодел) і каберголін (дости-
некс) - агоністи допаміну. Бромкриптин вико­
ристовується в дозі 2,5-10 мг/добу, а кабер­
голін - по 0,5 мг двічі на тиждень. Останніми
роками для пригнічення секреції соматотропі­
ну використовують синтетичний аналог сома-
тостатину - тривало діючий октреотид, який
істотно знижує рівень гормону росту і зменшує
розміри аденоми.
При аденом ах значних розм ірів, п о :-
гресую чій сим птом атиці а кр ом егал ії по>г-
зане оперативне лікування.
П ром енева терапія показана при -е -
м ожливості проведення оперативного г -
кування. З цією метою використовується
тел егам м атерапія, опром іню вання прс-
тоновим пучком на область гіпоф іза а с :
ім плантація радіоактивного золота в пух­
лину. Е ф ективність пром еневої терз~
складає 6 0 -8 0 %.
Вибір методу лікування залеж ить є z
стану органа зору, розм ірів і характєс
росту аденом и, рівня соматотропіну, ві- .
хворого, наявності захворю вань внутр _
ніх органів. Прогресую ча втрата зору -с
абсолю тним показанням для хір ур гіч не ":
лікування.
Розділ 29. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи 589

Таблиця 2 9 .5 О с н о в н і о зн а к и а к р о м е г а л ії

Суб'єктивні ознаки Частота

Укрупнення кінцівок 100 %

Зміна зовнішності 98%
Головний біль 86 %
Парестезії 7 8%
Огрубіння голосу 76 %
Болі в суглобах, спині 68%
Набряклість лиця і рук 67%
Пітливість 62%
Зниження працездатності 61 %
Порушення менструального циклу 60 %
Зниження лібідо і потенції 3 7%
Розлад зору 36%
Болі в д іл я н ц і серця 35%

Об'єктивні дані

Укрупнення кінцівок 100 %

Укрупнення рис обличчя 100 %
Зміни на ЕКГ 88%
Набряклість лиця, рук 71 %
Збільшення щитоподібної залози 70%
Проксимальна міопатія 50%
Гіперпролактинемія 40%
Пітливість 36%
Гірсутизм 3 2%
Артеріальна гіпертензія 3 0%
Деформація скелета 21 %
Метаболічні порушення 25-100 %

Таблиця 2 9 .6 Д и ф е р е н ц іа л ь н а д іа г н о с т и к а а к р о м е г а л ії

Ознаки Акромегалія Гіпотиреоз Хвороба Педжета

Суб'єктивні Головний біль, укрупнення Погіршення пам’яті, Біль у кістках, загальна

кінцівок, біль в суглобах і мерзлякуватість, запори, слабкість
спині, зміна зовнішності алопеція

І
Об'єктивні Зміна зовнішності,
потовщення шкіри зі
складками, спленомегалія
Сухість шкіри, Потовщення
набряки, брадикардія, і деформація
низькорослість у дітей проксимальних відділів
трубчастих кісток

Лабораторні Підвищення рівня Зниження рівня тиреоїдних Гормональні зміни

соматотропіну, гіпер гормонів, підвищення рівня відсутні
пролактинемія тиреотропіну
590
2 9 . 3 . Синдром гіперпролактинемії
МКХ-10:
Е22.1 Гіперпролактинемія
С и н д р о м гіп е р п р о л а кт и н е м ії - симп-
томокомплекс, в основі якого лежить гіперп-
родукція пролактину. Він розвивається най­
частіше внаслідок захворювання гіпоталамо-
гіпофізарної системи, а може бути вторинним
проявом деяких ендокринних і соматичних
захворювань.
Е т іо л огія і пат огенез. О сновною
причиною синдром у гіпе р пр о ла ктине м ії
є пролактином а. Вона складає третину
всіх аденом гіпоф іза. Її розміри можуть
варію вати від м ікроаденом и до інвазивної
е кстр асе л ярн ої пухлини. Прояви синдро­
му можливі і при інш их аденом ах гіпо ф і­
за (сом атотропіном а, кортикотропіном а,
гонадотропіном а, горм онально-неактивні
аденом и), пош кодж енні гіпоф іза, синдром і
порож нього турец ького сідла, краніоф а-
рингіом і, інф екційних, запальних, інф іл ь­
тративних, травм атичних захворю ваннях
гіпоталам уса.
Деякі ендокринні захворювання - пер­
винний гіпотиреоз, хвороба Аддісона, полі-
кістоз яєчників, ектопічні пухлини, що про­
дукують гормони, - також супроводжуються
симптомами гіперпролактинемії.
Гіперпродукція пролактину можлива
і при соматичних захворю ваннях хроніч­
ної ниркової недостатності, цирозі печінки,
прийомі деяких лікарських засобів, які сти­
мулюють секрецію пролактину, - резерпіну,
метилдопи, галоперидолу, верапамілу, ци-
метидину, домперидону, опіоїдів, естрогену.
Надмірна продукція пролактину при­
зводить до дисф ункції системи “гіпотала­
мус - гіпофіз - статеві залози” , порушенню
циклічності виділення гонадотропінів, роз­
ладу репродуктивної і сексуальної функцій
хворих.
Клініка. Класичним проявом гіперп­
ролактинем ії є галакторея, ам енорея і
безпліддя. Клінічні симптом и гіперпро­
Частина 4. Захворювання ендокринної систем*
л а ктинем ії можна поділити на три групи
галакторею , статеву дисф ункцію і сим пто­
ми, пов'язані з ростом пухлини.Для жінок
характерні галакторея, ам енорея, гіпотро­
фія статевих органів і ож иріння. Для чоло­
віків - безпліддя, імпотенція, гінекомастія
іноді лакторея.
Н айчастіш ою причиною звернення ж і­
нок є поруш ення менструального циклу і
або безпліддя. Перше варію є від опсооліго-
менореї до аменореї, найчастіш е вторинно
Галакторея рідко буває першим симптомом
і ще рідше - основною скаргою. Іноді навіт=
при значно збільш еному рівні пролактин
вона відсутня. Її ступінь варіює від рясногс
спонтанного відділення до одиничних кра­
пель при сильном у натисканні грудей. Ви-
раж еність гал актореї зазвичай оціню ю ть за
наступною шкалою:
+ / - непостійна галакторея;
+ лакторея, одиничні краплі при сильно­
му натисканні;
++ лакторея струменево або рясні кра­
плі при несильному натисканні
+++ спонтанне відділення молока.
Б езпліддя, як первинне, так і в то р и --
не, є однією з основних скарг. У більш ос-
хворих зниж ене лібідо, відсутній оргаз*-’
спостерігаю ться ф ригідність, головні б о г
зокрем а за типом м ігрені, запам орочення
У деяких хворих визначаю ться ем оційнс-
особистісні розлади, схил ьність до де пр е ­
сивних станів; різні неспециф ічні скарги -
підвищ ена стом лю ваність, слабкість, тя г­
нучі болі в області серця без чітко ї л о ка г -
зац ії та іррадіації. Ч оловіки пред'являю - ::
скарги на ім потенцію і зниж ення лібідо. Г -
неком астія і галакторея зустрічаю ться в ;
носно рідко. О сновною причиною гіперпсс-
Розділ 29. Захворю ван н я гіпоталам о-гіпоф ізарної системи 591

л актинем ії у них є мікроаденом и гіпоф іза, С ерйозною підозрою на наявність

через що у клініці переваж аю ть симптоми
випадання тропних горм онів гіпоф іза і рос­
ту внутрічерепної пухлини: головні болі і
поруш ення зорових ф ункцій.
Д іагноз. Крім клінічних симпто­
мів, доцільне проведення лабораторно-
інструментального обстеження, яке склада­
ється з 4-х етапів (табл. 29.7).
пролактином и є галакторея, олігом енорея,
ам енорея і б е зпл ід д я у жінок, ім потенція і
зниж ення лібідо у чол овіків. П ухлину вда­
ється візуалізувати за до п о м о го ю рент­
ге н о логічного д осл ід ж ення, КТ або МРТ.
Д іа гн о з під твердж ується наявністю рівня
пролактину крові вищ е 200 нг/мл (норма
2 0 -4 0 нг/мл). При незначном у підвищ ен-

Таблиця 29.7. Д іа г н о с т и к а г іп е р п р о л а к т и н е м ії

Підтвердження наявності гіперпролактинемії шляхом визначення сироваткового

рівня пролактину
Виключення симптоматичних форм
• Уточнення стану аденогіпофіза і гіпоталамуса (рентгенографія черепа, комп'ютерна
або магнітно-резонансна томографія голови, каротидна ангіографія)
• Уточнення стану різних органів і систем на тлі хронічної гіперпролактинемії.

ні рівня пролактину необхідно виклю чити
інші причини гіп ерпрол а ктине м ії - вагіт­
ність, первинний гіпотиреоз, хвороби пе­
чінки, ниркову недостатність, за сто сув а н ­
ня л ікарськи х засобів.
Л ікування. О сновною метою л іку в а н ­
ня пролактином и є норм алізація се кр е ц ії
пролактину, відновлення репродукти вної
ф ункції, усунення інш их сим птом ів за х в о ­
рювання. Для цього використовую ться м е­
д икам ентозна терапія, хір ур гічне л іку в а н ­
ня і пром енева терапія.
М едикам ентозна терапія ре ко м е нд у­
ється при не ускл аднен их і не пр о гр е сую -
чих м ікроаденом ах. Для цього в ико р и сто ­
вую ться агоністи до п а м іну бром криптин і
каберголін. Б ром криптин (парлодел) с ти ­
мулює д опа м інові рецептори гіп о та л а м у­
ногіпоф іза має вираж ений і тривалий
еф ект. П репарат призначається з дози
0 ,2 5 -0 ,5 мг двічі в тиж день. Він е ф е кти в ­
ніш ий від бром криптину, активніш е зниж ує
секрецію пролактину і зм енш ує розміри
пролактином и. А гоністи до п а м іно вих ре­
цепторів (бром криптин, каберголін) но р ­
малізую ть рівень пролактину у 8 0 -9 0 %
хворих з м ікроаденом ам и і у 6 0 -7 0 % з ма-
кроаденом ам и.
Х ірургічне лікування м ікроаденом и
проводиться, коли м едикам ентозна те р а ­
пія протягом 5 років не досягає еф екту, а у
разі м акроаденом - коли її діам етр більш е
1 -2 см. Е ф ективність хірургічного л іку в а н ­
ня скл а д а є для м ікроаденом и - 85 % і для
м акроаденом и - 80 %. При цьому в ико р и с­

са, гіпоф іза і гальмує секрец ію пр о л а кти ­
ну. Л ікування починаю ть з м аленьких доз:
0 ,6 2 5 -1 ,2 5 мг по таблетці 1 -2 рази на
день. Д озу поступово збільш ую ть до нор­
м а л іза ц ії рівня п ролактину крові, усунення
сим птом ів хвороби.
Каберголін (достинекс) як а го н іст до-
пам інових рецепторів ла кто тр о ф ів
товується тран ссф е н о їда л ьни й м ікр о хі­
рургічний підхід.
П ром енева терапія є резервною після
хір ур гічно го лікування, коли агоністи д о ­
пам іну нееф ективні або є протипоказання
для о п еративного втручання.
П рогноз у п е р еваж ного числа хворих
аде­ задовільний.
592 Ч астин а 4. Захворю ван н я ендокринної систєу

29.4. Гіпопітуїтаризм
МКХ-10:
Е 23.0 Гіпопітуїтаризм

Гіпопітуїтаризм (гіпофізарна недостат­ фіза і недостатність периферичних ендокри—

ність) - хронічна недостатність передньої них залоз, що розвивається внаслідок цього.
частки гіпофіза. В основі його лежить уражен­ Класифікація. У клініці виділяють ізо­
ня гіпоталамо-гіпофізарної області з повним льований, частковий і тотальний гіпопітуїта-
або частковим випаданням функції аденогіпо- ризм (табл. 29.8).

Таблиця 29.8. К л а с и ф ік а ц ія гіп о п іту їта р и зм у

• Ізольований - зниження секреції тільки одного тропного гормону гіпофіза

(гіпогонадотропний гіпогонадизм, недостатність гормону росту)
Частковий (парціальний) - поєднане випадання секреції двох або трьох (але не всіх
тропних гормонів аденогіпофіза
• Тотальний - зниження або припинення біосинтезу всіх тропних гормонів аденогіпофіза
Межутно-гіпофізарна недостатність - поєднання гіпопітуїтаризму і нецукрового діабє- .

Етіологія гіпопітуїтаризму залежить від нологічні, ятрогенні, інфекційні, ідіопати^-

різних чинників, що уражують гіпоталамус і ізольоване ураження окремих клітин пере,
гіпофіз. Найчастіше це ішемічні (інфарктні), ньої частки аденогіпофіза (таблиця 29.9 ;
інвазивні, інфільтративні, травматичні, іму­

Таблиця 29.9. Причини гіп о п іту їта р и з м у

• Ішемічне ураження гіпофіза розвивається після важкої післяродової кровотечі (от—

дром Шихана) і як наслідок судинного колапсу, вазоспазма гіпофізарних артерій (роззу­
вається приблизно у 32 % жінок з важкою післяродовою кровотечею; рідко можуть бу_у
спонтанні геморагічні інфаркти пухлин гіпофіза - гіпофізарна апоплексія).
• Інвазивні ураження гіпофіза, гіпоталамічних ядер або гіпоталамо-гіпофізарнс
портальної венозної системи (аденоми гіпофіза, краніофарингіома, пухлини централь­
ної системи - менінгіома, хордома, гліома, а також метастази пухлин, аневризми судин
• Інфільтративні захворювання (саркоїдоз, гемохроматоз, гістіоцитоз X).
• Важкі травматичні ураження аденогіпофіза і гіпоталамуса
• Аутоімунний гіпофізит часто розвивається у жінок в період вагітності або після г >
логів. У 50 % він зустрічається одночасно з іншими ендокринними захворюваннями ау~>
імунного генезу.
• Ятрогенний гіпопітуїтаризм розвивається внаслідок хірургічного або радіологічне"
лікування захворювань аденогіпофіза або довколишніх органів.
• Інфекційні захворювання - туберкульоз, сифіліс, мікози, а іноді й препарати, які зас- с-
совуються для їх лікування.
• Ідіопатичний гіпопітуїтаризм розвивається внаслідок аутосомно-рецесивного успад­
кування, пов’язаного з Х-хромосомою, часто має сімейний характер.
• Ізольований гіпопітуїтаризм, або недостатність монотропа аденогіпоф :=
пов’язана з генами специфічних гормонів передньої частки гіпофіза: СТГ, АКТГ, ГТГ, ТТГ. Г ~ -
Розділ 29. Захворю ван н я гіпоталамо-гіпоф ізарної системи
Клініка. Ранні симптоми: захворювання
починається з ознак, що відображають не­
достатність гонадотропної ф ункції гіпофіза.
У підлітковому віці розвиваються ознаки
гіпогонадотропного гіпогонадизму з євнухо-
їдними пропорціями тіла і затримкою пубер-
тації. Кістковий вік відстає від паспортного,
затримується окостеніння горлових хрящів,
знижується нюх.
У чоловіків знижуються лібідо і потенція,
зменшуються розміри яєчок, випадає во­
лосся на обличчі, у пахвових западинах, на
лобку. У жінок знижується лібідо, порушуєть­
ся менструальний цикл, випадає волосся у
пахвових западинах і на лобку, зменшуються
молочні залози і розвивається атрофія ста­
тевих органів (рис. 29.4).
Недостатність секреції соматотропіну
у дітей і підлітків супроводжується уповіль­
ненням темпів росту, а у дорослих може бути
причиною гіпоглікемічних реакцій.
Зниження секреції тиреотропіну в д и ­
тячом у віці викликає затрим ку у ф ізичном у
і психічном у розвитку. У дорослих розви­
вається гіпотиреоз з характерним и озна­
ками.
Нестача кортикотропіну призводить до
гіпокортицизму, особливістю якого є від ­
сутність гіперпігм ентації. Хворі - зниж еної
вгодованості, ш кіра бліда, різко виражена
м'язова слабкість, спостерігається артері­
альна гіпотензія, брадикардія, часті ди с­
пепсичні розлади, виражені ознаки гіпого­
надизму. При пухлинах гіпоф іза спостері­
гаються зміни з боку очного дна, бітем по-
ральна геміанопсія. При ураженні гіпота­
ламуса можуть розвиватися нецукровий
діабет, поруш ення терм орегуляції, апетиту
і сну. При крововиливах у пухлину гіпоф і­
за може розвиватися синдром гострого гі­
попітуїтаризм у з різким головним болем,
колапсом, м енінгеальним и симптом ам и,
раптовим зниженням зору. Післяродовий
гіпопітуїтаризм пов'язаний з некрозом пе­
редньої частки гіпоф іза.
Діагноз. Для підтвердження діагнозу має
значення анамнез (травми, запальні захво­
рювання, масивні крововтрати), послідовність
розвитку клінічних ознак, характер перебігу
хвороби. Для встановлення причин гіпопітуїта­
593
ризму необхідна рентгенографія, комп'ютерна
або ЯМР-томографія черепа і турецького сід­
ла. Дослідження очного дна і полів зору також
сприяє встановленню причини захворювання.
При д іагностичних гормональних
тестах визначається базальний рівень
тропних гормонів гіпоф іза - фолітропіну,
лютропіну, кортикотропіну, тиреотропіну,
соматотропіну, а також естрадіолу, тестос­
терону, тиреоїдних гормонів і кортизолу.
Важливо пам'ятати, що низький базальний
рівень гормонів периф еричних залоз не
має діагностичного значення. Уточнення
причини їх зниження досягається прове­
денням стимулю ю чих ф ункціональних проб
з хоріонічним гонадотропіном або кломіф е-
ном, з тиреотропіном або риф атироїном,
синактеном або метопіроном.
Диференціювати гіпопітуїтаризм у пер­
шу чергу необхідно з неврогенною анорексі-
єю. Загальними ознаками є поганий апетит,
схуднення. Відмінність неврогенної анорек-
сії: рухова активність, збереження вторин­
них статевих ознак, початок хвороби - із
свідомого прагнення схуднути, зазвичай у
молодих дівчат.
Лікування. Замісна терапія для корек­
ції гормональної недостатності. Гонадо­
тропна недостатність компенсується у чо­
ловіків введенням тестостерон-пропіонату,
тестенату, тестобромлециту, метилтесто­
стерону, андріолу, провірону. Доза контро­
лю ється рівнем тестостерону в крові. Ж ін­
кам проводиться циклічна гормональна те­
рапія етинілестрадіолом, 1 0 -1 5 мкг на день
протягом 25 днів, а потім 5 днів медрокси-
прогестероном, 5 -1 0 мкг в день. Методом
вибору служить терапія кпоміф еном, 50 мкг
на день протягом 5 днів, починаючи з 5-го
дня менструації. За відсутності еф екту за­
стосовую ть комбіноване лікування пергона-
лом протягом 12 днів до досягнення рівня
естрадіолу 1200 нг/мл, потім вводять хорі-
онічний гонадотропін для досягнення ову­
ляції. Недостатність тиреотропної ф ункції
компенсується систематичним прийманням
тиреоїдних гормонів. Доза підбирається за
рівнем тироксину і трийодтироніну крові.
Для компенсації недостатності кортикотро­
піну призначаю ть глю кокортикоїди. Прийом
5 94 Частина 4. Захворювання ендокринної систем

Зморшкуватість
Мікседематозне
обличчя
Блідість

Випадіння волосся
у пахвових
западинах

Атрофія молочних
залоз

Зниження
AT

Гіпоглікемія

Випадіння
волосся на
лобку
Атрофія Л
геніталій і
гонад

Аменорея

Зниження
потенції,
аспермія

М'язова слабкість
Атрофія м'язів

Жінки: Чоловіки:
інфаркт деструктив­
гіпофіза, ні пухлини
пухлини гіпофіза,
гіпофіза, гранульоми,
гранульоми. травми
травми

Рис. 29.4. К л ін іч н і п р о я в и г іп о п іт у ї т а р и з м у у д о р о с л и х

мінералокортикоїдів не показаний у зв'язку При крововиливах у гіпофіз нє=

з достатньою мінералокортикоїдною функ­
цією наднирників.
Якщо причиною гіпопітуїтаризму є пух­
лина гіпоталамо-гіпофізарної області, по­
казані променева терапія (пучок протонів,
гамма-терапія) або хірургічне втручання.
кладні заходи направлені передусім на б '
рОТЬбу 3 ГОСТрОЮ неДОСТаТНІСТЮ КОРИ -і2Д-
нирників.
Прогноз для життя і трудової Д ІЯ Л ь Н С С~
при адекватній замісній гормональній т е г~ “
сприятливий.
Розділ 29. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи 595

2 9 . 5 . Соматотропна недостатність (гіпофізарний нанізм)

Сом атотропна недостатність - симп- фекції, токсоплазмоз, пухлини центральної

том оком плекс затримки росту, о бум овле­
ний деф іцитом соматотропіну. Іноді при
ньому визначається нерізко виражена не­
достатність тиреотропіну, кортикотропіну,
гонадотропіну. З ахворю вання іноді назива­
ють гіпоф ізарним нанізмом, гіпопітуїтарною
карликовістю, гіпоф ізарною карликовістю
або низькорослістю . За своєю природою
захворю вання є неоднорідним. Різні форми
затримки росту, що зустрічаються у клінічній
практиці, представлені у табл. 29.10.
Ет іологія і патогенез. Основними
причинами гіпофізарного нанізму є генетичні
порушення, травми під час пологів, нейроін-
нервової системи. Захворювання зазвичай є
наслідком ураження гіпоталамуса і гіпофіза,
зниженням чутливості периферичних тканин
до соматотропіну.
При гіпофізарному нанізмі визначається
недостатність практично всіх тропних гор­
монів гіпофіза. Проте провідним є дефіцит
соматотропного і гонадотропних гормонів.
Зниження рівня тиреотропіну помірне, а
кортикотропіну - незначне. У механізмі за­
хворювання лежить недостатність тропних
гормонів гіпофіза і, відповідно, деф іцит гор­
монів периферичних ендокринних залоз, які
й дають відповідні клінічні прояви.

Таблиця 29.10. Клінічні форми затримки росту

Гіпофізарний нанізм (соматотропна недостатність)

• Гіпотапамічний (церебральний) нанізм з недостатнім біосинтезом і секрецією соматолі-
берину
• Соматогенний нанізм, як наслідок важкої патології внутрішніх органів
• Тиреогенний нанізм при первинному гіпотиреозі
• Деприваційний нанізм, обумовлений психогенними і соціальними чинниками
• Сімейно-конституціональний нанізм
• Нанізм, обумовлений резистентністю рецепторів до соматотропіну (синдром Ларона)
• Нанізм хромосомно-генетичної природи (синдроми Шерешевського - Тернера,
Рассела - Сільвера, Секкеля та ін.).

Клініка. Відставання в рості у дітей з Гіпопітуїтаризм виявляється тиреоїдною

гіпофізарним нанізмом починається з 2 -5 -
річного віку; при цьому зберігається пропор­
ційна статура, характерна для дитячого віку.
Шкіра зазвичай бліда з жовтуватим відтін­
ком. У дорослих вона суха, зморшкувата,
що надає їм старечого вигляду. Зазвичай
визначається надмірне відкладення жиру у
зерхній частині тулуба. Волосся тонке, рід­
ке, прорізування зубів запізнюється. Статеві
ознаки не розвиваються. Зовнішні і внутріш­
ні статеві органи залишаються інф антильни­
ми (рисунок 29.6). У жінок - первинна амено­
рея, у чоловіків - азооспермія. Для хворих
характерне безпліддя.
недостатністю з брадикардією, гіпокортициз-
мом з гіпотонією, іноді з наднирковим кризом,
гіпоглікемічними станами. При цьому інте­
лект збережений, спостерігається схильність
до роботи з точними механізмами (електро­
ніка, ювелірна справа, збірка годинників).
У хворих з ізольованою недостатністю
соматотропіну визначається пропорційна за­
тримка росту без клінічних проявів гіпотире­
озу, гіпокортицизму і гіпогонадизму.
Д іагноз і диф еренціальний діагноз.
Під затримкою росту розуміють відставання
довжини тіла від відповідних віково-статевих
нормативів. Її оцінюють за антропометрични­
596
ми показаннями у зіставленні з перцентиль-
ними таблицями. Критеріями нормального
росту вважають величини, які знаходяться в
межах М ± 1о, де М - середня величина рос­
ту для даної віково-статевої групи, а с - с е -
редньоквадратичне відхилення, що характе­
ризує варіабельність ознаки. Величина рос­
ту в межах від М - о до М - 2о розцінюється
Н изькорослість діагностують при показниках
3 -5 центилів і нанізм - нижче 3 центилів. З
цією метою використовуються спеціальні
сигмальні і центильні таблиці.
Зазвичай прийнято вважати, що ріст до­
рослих і нелікованих хворих гіпофізарним
нанізмом складає 110-130 см. З літерату­
ри відомо, що найнижчою була жінка Полін
Мастерс із Нідерландів. Вона мала зріст
60 см і нормальні пропорції тіла; померла в
1895 році у віці 19 років. Найнижчими людь­
ми вважаються пігмеї африканських племен,
їх зріст складає 132-135 см.
Для оцінки ступеня відставання в рості
оцінюють рентгенограму кистей і визначають
кістковий (рентгенологічний) та біологічний вік.
При цьому для гіпофізарного нанізму харак­
терна значна затримка окостеніння. Для вияв­
лення внутрічерепної патології використову­
ються КТ і МРТ. Важливе місце в діагностиці
Частина А. Захворювання ендокринної систем-
як низькорослість; від М - 2о до М - Зо я-
субнанізм; нижче за М - Зо як нанізм.
Для оцінки росту іноді використовуют=
центилі. Кожна центильна крива с в ід ч и т=
про частоту (у відсотках) даного і нижчо­
го росту у відповідній віково-статевій гру"
популяції. Нормальним вважають ріст, luc
знаходиться в інтервалі 2 5 -7 5 перцентилів
гіпофізарного нанізму належить визнане---:
рівня соматотропіну. Нормальний рівень сс-
матотропіну у жінок 0 -440 нмоль/л, а у ч о г :-
віків - 0-264 нмоль/л. Секреція соматотро -
відбувається окремими викидами по 5 -9 рс : т
на добу, зазвичай у процесі сну. Пульсуюча се­
креція соматотропіну утрудняє визначення де­
фіциту гормону росту, а значить, і діагност*-,
гіпофізарної карликовості. Тому для діагноїт*-
ки дефіциту соматотропіну в и ко р и с то в у ю ть
стимулюючі проби з інсуліном, клонідином : :-
матоліберином. Певне значення у діагност-_
карликовості має визначення низького с е -
ІФР-1 та ІФР-2 (соматотропіну).
Гіпофізарну карликовість необхідне z *
ференціювати з іншими формами низьке: * :
лості. Найчастіше йдеться про консти~._ :-
нальну затримку росту. Для неї х а р а їт е :--
пропорційна статура, нормальний вміст
матотропіну, наявність низькорослості в отії
Розділ 29. Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи
Тирєогєнний нанізм обумовлений пер­
винним гіпотиреозом із сухістю шкіри, бради­
кардією, зниженням інтелекту, високим рів­
нем тиреотропіну на тлі пониженого вмісту
тироксину і трийодтироніну.
Деприваційний нанізм розвивається у
соціально незахищених дітей, що піддають­
ся психологічному і соціальному пригнічен­
ню. Діти замкнуті, відстають у фізичному і
статевому розвитку.
Синдром Ш ереш евського - Тернера
характеризується низькорослістю, короткою
шиєю з крилоподібними складками, низьким
ростом волосся на шиї, наявністю пігмент­
них родимок, численних соматичних вад
розвитку.
Хондродист роф ія (ахондроплазія) ха­
рактеризується непропорційною затримкою
росту, укороченням кінцівок, потовщенням і
укороченням пальців, поперековим лордо­
зом, укрупненням голови, нормальним розу­
мовим розвитком.
Гіпотапамічний (церебральний) нанізм
розвивається внаслідок недостатності сома­
тотропіну. Відставання в рості починається з
першого року життя. Для нього характерна
диспропорційна будова тіла, трофічні зміни
шкіри та її придатків, зниження розумової
здатності. Статевий розвиток відповідає віку.
Соматогенний нанізм розвивається у
дітей, що тривало хворіють на соматичні, ін­
фекційні захворювання (бронхіальна астма,
хронічна пневмонія, вроджені вади серця. Діти
правильної статури, тургор шкіри понижений,
2 9 . 6 . Нецукровий діабет
МКХ-10:
Е 23.2 Нецукровий діабет
Нецукровий діабет - хронічне захво­
рювання гіпоталамо-гіпоф ізарної системи, в
основі якого лежить деф іцит гормону вазо­
пресину (антидіуретичного гормону), що ха­
рактеризується виділенням значної кількості
сечі з низькою питомою вагою.
Класифікація. У нецукровому діабеті ви­
діляють дві клінічні форми: нейрогенний (цен-
597
визначається затримка статевого і фізичного
розвитку. Секреція соматотропіну дещо зни­
жена. Іноді диференціальний діагноз гіпофі­
зарного нанізму необхідно проводити з приро­
дженими генетичними синдромами. Серед них
виділяють синдром Ларона - порушення чут­
ливості рецепторів до соматотропіну; синдром
Гетчинсона - Гілфорда (прогерія) з клінікою пе­
редчасного старіння; синдром Секкеля (птахо-
голові карлики) з гіпоплазією лицевого черепа;
синдром Рассела - Сільвера з внутріутробною
затримкою росту і асиметрією тулуба.
Лікування. Основним лікуванням гіпофі­
зарного нанізму є замісна терапія препарата­
ми генноінженерного людського соматотропі­
ну. З цією метою використовуються препара­
ти генотропін (Швеція), нордитролін (Данія),
Сайзен (Швейцарія), Хуматрон (Франція),
Растан, Латропін (Україна) та інші. Лікування
рекомендується починати з 0,07-0,1 ОД/ кг
маси тіла у вигляді щоденної ін'єкції у 20.GO-
22.00 год. Загальна тижнева доза складає
0,5-0,7 ОД/кг. При резистентності до гормо­
ну росту використовується рекомбінантний
ІФР-1. За наявності симптомів гіпопітуїтариз­
му показана замісна терапія препаратами
тиреоїдних, глюкокортикоїдних і статевих
гормонів. Дієта повинна бути багата білком,
вітамінами, біостимуляторами. При ураженні
ЦНС показані ноотропні, протизапальні, дегі-
дратаційні, десенсибилізуючі препарати.
Прогноз при адекватній замісній терапії
препаратами соматотропіну сприятливий.
тральний) і нефрогенний (периферичний).
Нейрогенний нецукровий діабет розви­
вається внаслідок ураження гіпоталамуса і
гіпофіза, в першу чергу паравентрикулярних і
супраоптичних ядер гіпоталамуса. Він розви­
вається після повної або часткової гіпофізек-
томії, операції з приводу супраселярних пух­
лин, може бути наслідком інфільтративних
598
(гістіоцитоз, саркоїдоз, гемохроматоз) або за­
пальних захворювань, травм, може носити сі­
мейний, аутосомний, ідіопатичний характер.
Нефрогенний нецукровий діабет розви­
вається внаслідок зниження чутливості нир­
кових канальців до ф ізіологічної дії вазопре­
сину. Це спостерігається при хронічних за­
хворюваннях нирок (пієлонефрит, полікістоз
нирок), гіпокаліємії, білковому голодуванні,
гіперкальціємії, синдромі Шегрена, приро­
джених деф ектах, може носити сімейний
характер.
Ет іологія і патогенез. Сприяючі чин­
ники - інфекційні захворювання, особливо
вірусної природи, травми черепа, струс моз­
ку, пухлини мозку (краніофарингіома, менін-
гіома), метастази в гіпоталамічну область
бронхогенного раку, раку молочної залози,
спадкова схильність.
В основі захворювання лежить недостат­
ність антидіуретичного гормону (АДГ), який
виробляється в нейросекреторних ядрах
переднього гіпоталамуса, по супраоптико-
гіпофізарному тракту надходить у задню
частку гіпофіза і потім виділяється в кров. Ва­
зопресин належить до групи пептидних гормо­
нів. Рецептори до нього розташовані в кліти­
нах дистальних відділів ниркових канальців.
Механізм дії полягає в регуляції осмотичного
тиску плазми. Інактивація АДГ відбувається в
печінці, нирках, молочних залозах.
При нестачі АДГ порушується реабсорб­
ція осмотично вільної води, що призводить
до виведення з організму рідини, підвищення
осмотичного тиску плазми, подразнення гіпота-
ламічного центру спраги і розвитку полідипсії.
Клініка. Ранні ознаки - поліурія (діурез
більше 5 -6 л), полідипсія, стомлюваність.
Стадія розгорненої клінічної симптомати­
к и - схуднення, сухість шкіри, розтягування
і опущення шлунка, збільшення об'єму сечо­
вого міхура. У підлітків - відставання в рос­
ті і розвитку вторинних статевих ознак. Стан
погіршується при обмеженні прийому рідини.
З'являються головний біль, сухість слизових
оболонок, тахікардія, знижується артеріаль­
ний тиск, розвивається синдром дегідратації.
Друга група симптомів обумовлена при­
чиною, що викликала недостатність АДГ, і
Частина 4. Захворювання ендокринної систем
може бути вельми варіабельною (гіпоталг-
м ічнийкриз, порушення зору).
Д іагноз. Критерії діагностики - посиле­
ний діурез від 5 до 20 і більше літрів при пи­
томій вазі сечі - 1,000-1,005. Виявляються
ознаки згущення крові: еритроцитоз, високи.
гематокрит; зменшення А ДГ в плазмі (нор­
ма 0 ,6 -4 ,0 нг/л); підвищення осмолярное-
плазми (норма - 285 ммоль/л). У сумнівни>
випадках проводиться проба з утримання»
від прийому рідини під спостереженням лі­
каря. Критеріями оцінки проби Є К ІЛ Ь КІС - =
виділеної сечі та її питома вага, рівень ар­
теріального тиску, частота пульсу, маса тіла
загальне самопочуття. Зменшення діурезу
підвищення питомої ваги сечі до 1,011 і біл=-
ше, стабільність пульсу, артеріального тисю.
і маси тіла при хорошому самопочутті свід­
чать проти нецукрового діабету.
Диф еренціальний діагноз нецукровогс
діабету проводять із психогенною полідипсіє-:
у зв'язку з наявністю спраги і поліурії. Але пси­
хогенна полідипсія зустрічається переважно >
жінок, розвивається поступово, без зміни за­
гального стану. При обмеженні рідини діурез
знижується і збільшується щільність сечі. В и
сутні ознаки згущення крові, проба з обмеже--
ням рідини не викликає ознак дегідратації.
Хронічна ниркова недостатність (ХЬі-
із значним діурезом і спрагою відрізняється
наявністю сечового синдрому, високого д з-
столічного тиску. При ХНН спостерігаються
підвищення рівня сечовини і креатиніну кре-
ві, анемія, тоді як при нецукровому діабет _
ознаки відсутні.
Цукровий діабет, на відміну від неи *.-
рового діабету, характеризується високе-
щільністю сечі, глюкозурією, гіперглікемією
Загальні ознаки з нефрогенним нецукос-
вим діабетом - поліурія, ПОЛІДИПСІЯ, Н И Зь- =
щільність сечі, згущення крові, дегідратай =
Відмінність нефрогенного нецукрового діабе- .
полягає в нормальному або підвищеному ev :-
ті АДГ у крові і відсутності ефекту від антид,-
уретиків, оскільки дане захворювання обумсе-
лене генетично детермінованою нечутлив ст-:
рецепторів клітин ниркового нефрона до А ІГ
Лікування. Основним методом л ік у н -
ня нецукрового діабету є замісна тес=- =
Розділ 29 Захворювання гіпоталамо-гіпофізарної системи
препаратами вазопресину. Тривалий час
для лікування нецукрового діабету викорис­
товувався органопрепарат адіурекрин - по­
рошок, отриманий із задньої частки гіпофіза
великої рогатої худоби. До недавнього часу
хворі широко застосовували препарат Адіу-
ретин (Лечіва, Чехія) по 1 -4 краплі в кожну
ніздрю 2 -3 рази на день.
Зараз почали застосовуватися препа­
рати синтетичного генноінженерного аргінін-
599
вазопресину (десмопресин). Синтетичний
десмопресин випускається у вигляді розчину
(краплі в ніс), таблеток і спрею.
Для лікування нефрогенного нецукрово­
го діабету необхідно успішно лікувати основ­
не захворювання, використовувати тіазидні
сечогінні, які підсилюють реабсорбцію ріди­
ни у дистальних відділах канальців. Пози­
тивний еф ект спостерігається при викорис­
танні препаратів літію.
 ,ІЛ 3 0 . Захворювання статевих залоз
Статевими залозами людини є яєчка у
чоловіків і яєчники у жінок.
Я єчко (лат. testis, грецьк. orchis) - парна
залоза зовнішньої і внутрішньої секреції, яка
продукує сперматозоїди, зовнішній секрет,
андрогени і естрогени. Головним регулято­
ром сперматогенезу виступають лютропін,
тестостерон і фолітропін. Лютропін стимулює
синтез тестостерону гландулоцитами. Тес­
тостерон безпосередньо впливає на утворен­
ня сперматозоїдів, індукуючи сперматогенез у
пубертаті і в зрілому віці. Кінцевий етап спер­
матогенезу регулюється фолітропіном.
Фізіологічний вплив тестостерону. В
ембріогенезі тестостерон зумовлює диферен­
ціацію первинних статевих клітин у спермато-
гонії, регулює розвиток статевих тяжів, гонадо­
тропних клітин гіпофіза, стимулює спермато­
генез, пригнічує екскрецію лютропіну. Завдяки
тестостерону формуються вторинні статеві
ознаки, підтримується лібідо. Йому властива
виражена анаболічна активність. Тестосте­
рон стимулює еритропоез, синтез білків. Під
впливом достатніх концентрацій тестостерону
гальмується проліферація хрящів метафізар-
них пластинок і починається їх осифікація,
внаслідок чого припиняється ріст чоловіка.
Максимальна продукція тестостерону у чо­
ловіків визначається у віці 20-30 років. Потім
іде поступове згасання андрогенпродукуючої
здатності чоловіка. Тестостерон інактивується
в печінці і виводиться з сечею у вигляді кето-
стероїдів, андростерону і етюхолоналону.
Я є ч н и к - парна жіноча статева залоза,
яка виконує репродуктивну і внутрішньосе-
креторну функції. Яєчник як залоза внутріш­
ньої секреції є джерелом утворення жіночих
статевих гормонів, естрогену і прогестинів.
Вони визначають ріст, розвиток, дозрівання
жіночих статевих органів, вторинних стате­
вих ознак, ріст і розвиток скелета, відкладен­
ня жиру, за жіночим фенотипом контролюють
менструальний цикл.
Естроген виділяється ф олікулярни­
ми клітинами. В них синтезуються естрон і
естрадіол. Джерелом стероїдних гормонів
холестерол, що надходить у яєчник з л ігз -
протеїнами низької щільності. Попередником
естрадіолу є тестостерон. Він утворюється =
клітинах і паракринно надходить у гранульоз­
ні клітини того ж фолікула, де під впливе»,
ароматази перетворюється на естрадіог
Біологічно активним є естрадіол, 95 % яке."
синтезується саме у фолікулах. За вмісте»'
естрадіолу в плазмі крові можна судити гю :
міру зрілості фолікула. У невеликій кількос-
естрадіол виділяється також жовтим тілом
корою наднирників. 70 % естрогенів цирку­
люють у плазмі крові і ЗО % - у ф о р м е н ..»
елементах. Окрім впливу на статеві орган.-
естрогени виявляють анаболічну дію на вес=
організм: прискорюють ріст кісток, при повн
насиченості естрогеном осифікуються е п іс -
зи і припиняється ріст. Естрогени сприякг=
затримці в організмі води і натрію, стимулю­
ють тромбогенез, проліферацію ендометр -
Прогестерон виділяється жовтим тілс»
і наднирниками. Прогестерон зменшує прс-
ліф еративну активність естрогену в ендог/е-
трії, міометрії, епітелії піхви. В ендометрії = -
стимулює процеси секреції, утворення гліко­
гену, чим створюються умови для зачатт-
імплантації зиготи і виношування вагітност
Прогестерон зменшує тонус міометрія. Зу­
мовлює розслаблення м'язів піхви, спр/я-:
збільшенню температури. Пік виділення пг
гестерону співпадає з овуляцією. Вимірюю -,
температуру в прямій кишці (базальна тер­
мометрія), можна визначити момент овуля_
(підйом температури до 3 7,2-37,5 °С) і фаз--
менструального циклу. Під час вагітнос-
прогестерон блокує овуляцію, сприяє ро:~
молочних залоз, із впливом прогестерс-.
пов'язують виникнення акне.
Андрогени утворюються в ін те р с т._ -
альних клітинах і внутрішній оболонці ф з* -
кулів (25 % усього пулу андрогенів), сітчас- :-
му шарі кори наднирників (75 % усього п у г .
Андрогени сприяють росту клітора, вег- •
статевих губ. При достатній естрогенній - з-
Розділ ЗО. Захворювання статевих залоз 601

сиченості організму андрогени сприяють їм- ни підсилюють еритропоез і насичення ерит-

плантації заплідненої яйцеклітини. Андроге- роцитів гемоглобіном.

3 0 . 1 . Природжені порушення статевої диференціації

Основними причинами порушень стате­ шонка, відсутність яєчок у мошонці, збіль­

вої диф еренціації виступають недорозвинен­
ня утробної гонади, порушення біосинтезу
гормонів наднирників (адреногенітальний
синдром), порушення чутливості рецепторів
до андрогенів, порушення продукції хоріоніч-
ного гонадотропіну. Можуть також впливати
зовнішні чинники: гормонпродукуючі пухлини
матері, вживання гормональних препаратів,
опромінення, хімічні мутагени.
Клінічними ознаками природж еної па­
тол огії статі є несф орм овані зовніш ні ге ­
ніталії: відсутність сечовипускного каналу
на головці статевого члена, незрощ ена м о­
шений пенісоподібний клітор. М ож уть вияв­
лятися поруш ення внутріш ніх геніталій і го­
над: відсутність яєчників, матки, однорога
матка, відсутність передм іхурової залози.
М ають значення також поруш ення у стате­
вому розвитку: затримка або передчасний
розвиток статевих ознак, відсутність м ен­
струацій, пубертатного стрибка росту, не­
відповідність геніталій гонадном у або ц и­
вільном у віку.
Класифікація клінічних форм пору­
шень статевої диференціації представлені у
таблиці 30.1.

Таблиця 3 0 .1 . Клінічні ф о р м и п о р у ш е н ь с т а т е в о ї д и ф е р е н ц іа ц ії

• Агенезія гонад:
• Чиста агенезія гонад без вадсоматичного розвитку
• Агенезія із соматичними вадами розвитку

• Синдром гермафродитизму:
• Дисгенезія яєчників
• Дисгенезія яєчок:
• андроїдний тип
• євнухоїдний тип
• тернероїдний тип
• Синдром Рокітанського - Кюстера - Майєра
• Синдром неповної маскулінізації
• Синдром тестикулярної фемінізації
• Природжена дисфункція кори наднирників (адреногенітальний синдром)
• Ідіопатична природжена вірилізація зовнішніх геніталій у дівчаток
• Гіпоспадія сечового міхура
• Крипторхізм
• Анорхія

3 0 . 1 . 1 . Агенезія гонад
А гене зія го н ад - відсутність гонад, яка шенням їх структури внаслідок впливу емб-
може бути обумовлена відсутністю однієї зі ріотоксичних чинників (іонізуюче випроміню-
статеводетермінуючих хромосом або пору- вання, інтоксикація під час міграції гонацитів
602
у первинну нирку при нормальному каріоти­
пі). Унаслідок спонтанної схильності до фе­
мінізації формуються похідні мюллерових
проток: матка, труби, піхва і зовнішні геніта­
лії за жіночим типом.
Чиста агенезія гонад без соматичних вад
розвитку можлива при каріотипі 45 ХО або ін­
ших хромосомних дефектах, але обов'язково
присутня одна лінія з каріотипом 45 ХО (45 %
усіх агенезій). У 25 % агенезій спостерігають­
ся зміни одного з плечей хромосом.
3 0 . 1 . 2 . Синдром Шерешевського-Тернера
Синдром Шерешевського - Тернера - аге­
незія гонад або їх дисгенезія і соматичні вади
розвитку. Захворювання описане М. А. Шере-
шевським у 1925 році, Г. Тернером - у 1938
році. Каріотип, як правило, мозаїчний. Присут­
ня лінія з каріотипом 45 ХО, інша - з каріоти­
пом 46 XX або 46 XY. Можливий мозаїцизм 45
ХО/46ХХ/47ХХХ. Мозаїцизм виникає після за­
пліднення внаслідок нерозбіжності хромосом.
Клініка. У новонароджених дітей визна­
чають набряк кистей, стоп, коротку шию з
вертикальними складками шкіри (шия сфінк­
са), широку щитоподібну грудну клітку. Нео­
Таблиця 30.2. С о м а т и ч н і вад и р о зв и тку при с и н д р о м і
Ш е р е ш е в с ь к о го - Т е р н е р а
• Аномалії нирок (40 %): підковоподібна нирка, патологія сечоводу.
• Вроджені вади серця (2 %): стенози, коарктація аорти, вади аортальних клапанів.
• Порушення слуху (52 %).
• Укорочення метакарпальних і метатарзальних кісток, аплазія фаланг (46 %).
• Епікантус, або третя повіка (23 %).
Часті випадки ендокринної патології, зо­
крема розвиток аутоімунного тиреоїдиту, цу­
крового діабету.
Діагноз. Діагностичні критерії синдро­
му Шерешевського - Тернера представлені
у таблиці 30.3.
Диф еренціальна діагностика. Син­
дром Шерешевського - Тернера слід диф е­
Частика 4. Захворювання ендокринної систем
Оскільки гонада не формується, замість
неї утворюється сполучнотканинний тяж. Є ру­
диментарні труби, матка, інфантильна піхва
інфантильні зовнішні статеві органи. На час
народження встановлюється жіноча цивільна
стать. Дитина виховується дівчинкою. Пропор­
ції тіла євнухоїдні - короткий тулуб при віднос­
но подовжених кінцівках. У пубертаті не вияв­
ляються вторинні статеві ознаки, менструац
відсутні. До лікарів, як правило, звертаються з
скаргами на аменорею або безплідний шлюб.
дмінним для визначення синдрому Шерешев­
ського - Тернера є уповільнення росту. Воне
помітне з раннього дитинства, особливо є
пубертаті, коли відсутній пубертатний стрибс-
росту. Часто спостерігаються симптом крило­
подібної шиї (широка складка від соскоподіб­
ного відростка до надплеччів), широка грудна
клітка, зменшення розмірів лицевого черепа
вальгусна деформація стоп. Характерни."
низький ріст волосся на шиї. Нижня лінія рост,
може опускатися до проекції 7 шийного хреб­
ця, іноді й нижче (рис. 30.1). Вельми характер­
ні соматичні вади розвитку (табл. 30.2).
ренціювати із синдромом Нунан, що схо>.<й
на нього зовні. Цей синдром буває не тіл=*-.
у жінок, але й у чоловіків. При цьому не посу­
шені формування геніталій і гонад, немає ~:
рушень у каріотипі, такі особини фертил=-
Л ікуеання. Для стимуляції росту ~zs
значається сом атотропін (0,15 О Д /кгАїс^.
Незважаючи на те, що для хворих із синтс -
Розділ ЗО. Захворювання статевих залоз
Гістологія: повна відсутність
фолікулярних елементів
Гомолатеральна
відсутність яєчника,
( маткової труби, широкої
і круглої зв'язок,
аномалії нирок (одна
підковоподібна нирка) і
сечоводів
Рис. 30.1. С инд р о м Ш е р е ш е в сько го - Тернера
мом Ш ереш евського-Т е р н е р а не характер­
не порушення секреції соматотропіну, його
введення прискорю є ріст і диф еренціацію
скелета. При явищ ах гіпотиреозу додатково
застосовуються тиреоїдні гормони.
Проводиться також терапія естроге­
ном (використовують етиленестрадіол або
кон'юговані естрогени), причому лікування
проводять у допубертатний період дуже
низькими дозами для прискорення росту.
Після досягнення максимально можливого
росту дози естрогену збільшують для ф емі­
нізації зовнішності. Надалі призначають ци­
клічну терапію по 28-денному циклу: 11 днів
тільки естроген, потім 10 днів їх вводять ра­
зом з прогестинами і 7 днів - перерва.
603
її/
Низький зріст, відсутність гонад,
інфантильні геніталії, високий рівень
гонадотропіну, дефіцит естрогенів,
множинні вроджені соматичні аномалії
Хибні додаткові
яєчники
Пацієнтам з чистою агенезією гонад при­
значають естроген-гестагени, використову­
вані для гормонозамісної терапії в клімаксі,
їх призначають все життя до вікового рубежу
настання клімаксу. Якщо між менструально-
подібними кровотечами виникають мажучі
кров'яні виділення, ретельно досліджують
ендометрій.
Якщо в каріотипі присутня лінія з
Y -хромосомою, хірургічно видаляють за­
лишки статевого тяжа, оскільки існує загроза
розвитку гонадобластоми. Прояви (крилопо­
дібна шия, недорозвинення зовнішніх геніта­
лій). що спотворюють зовнішність, корегують
хірургічно. Хворій та її оточенню потрібна та­
кож сильна психологічна підтримка.
604 Частина 4. Захворювання ендокринної систем

Таблиця 30.3 Діагностичні критерії синдрому Шерешевського - Тернера

• Характерні клінічні дані.

• Відсутність гонад, інфантильні геніталії.
• Високі показники лютропіну і фолітропіну в перші 4 роки життя, підйом їх у пубертатни
період, переважно фолітропіну.
• Результати каріотипування.
• Низький рівень естрогену в плазмі крові у жінок зрілого віку
• Підковоподібна нирка, подвоєння сечоводів.
• Пороки серця.
• Розвиток аутоімунного тиреоїдиту.

3 0 . 1 . 3 . Синдром гермафродитизму
Синдром гермафродитизму - гетероген­
на група захворювань з аномальною струк­
турою зовнішніх геніталій (табл. 30.4).
До гермафродитизму призводять: 1) по­
рушення біосинтезу стероїдних гормонів у
яєчках або наднирниках; 2) порушення ембрі­
огенезу гонади; 3) аномалії органів-мішеней.
Аномалії зовнішніх статевих органіЕ
особин жіночої статі (каріотип 46 XX) нази­
вають жіночим псевдогермафродитизмом
а у особин з чоловічим каріотипом (46 ХУ ї -
чоловічим псевдогермафродитизмом. Ди­
ференціальна діагностика різних видів ге:
мафродитизму представлена у таблиці ЗС 5

Таблиця 3 0 .4 Захв о р ю в ан ня , щ о с у п р о в о д ж у ю ть с я с и н д р о м о м
ге р м а ф р о д и т и з м у

• Істинний гермафродитизм
• Синдром дисгенезії яєчників
• Синдром дисгенезії яєчок
• Адреногенітальний синдром (природжена вірилізуюча дисгенезія надниркових залоз
• Синдром тестикулярної фемінізації
• Синдром неповної маскулінізації

Таблиця 30.5. Д іа г н о с т и к а с и н д р о м у ге р м а ф р о д и т и з м у

Обстеження Результати

Клінічні Гонада Гонада не визначається

визначається

Сонографія Матки і Є матка і маткові труби

органів малого маткових труб
таза немає

Каріотипування 46 XY 46 XY, 46 XY/XO 46 XX

Розділ ЗО. Захворю ван н я статеви х зал оз 605

Продовження таблиці 8.8.

Обстеження Результати

Гормональне Високий рівень фолітропіну Високий рівень

дослідження кортикотропіну,
тестостерону,
низький кортизолу

Лапароскопія і Яєчко Ово-тестіс Яєчко у стані Яєчник

біопсія гонади дисгенезу

Діагноз Синдром Істинний Синдром Ідіопатична Адреногеніталь­

тестикулярної гермафроди- дисгенезії вірилізація ний синдром
фемінізації тизм яєчок (вірилізуюча
дисфункція кори
наднирників)

3 0 . 1 . 4 . Синдром Рокітанського - Кюстера - Майєра

Синдром характеризується природже­ як правило, в пубертаті, коли відсутні мен­
ною аплазією піхви і матки. струації.
Гонада жіноча, зовнішність і геніталії Лікування. Хірургічне. Пластика ш туч­
також жіночі. Захворювання діагностують, ної піхви для можливості статевих стосунків.

3 0 . 1 .5. Крипторхізм
Хворобливий стан, коли одне або оби­
два яєчка не спускаються в мошонку.
Це до си ть пош ирена патологія у д и ти н ­
стві, яка зустрічається у 24 % донош ених і
у 1 5 -3 0 % нед онош ених новонародж ених.
Ет іологія і патогенез. Етіологічні
чинники представлені у таблиці 30.6.

Таблиця 3 0 .6 . Етіологічні чинники кр и п то р х із м у

• Низький рівень лютропіну або фолітропіну, або зменшення чутливості до них (спостеріга­
ється при гестозах, асфіксії плоду, у недоношених)
• Недостатня андропенна активність внутрішньоутробного яєчка внаслідок генетичних по­
рушень, хромосомної аберації, впливу ембріотоксичних чинників біологічної, хімічної або
фізичної природи
• Механічні причини: вузький паховий канал, недорозвинення сім’яного канатика, вагіналь-
ного відростка очеревини, гіпоплазія судин і недостатнє кровопостачання яєчка.

У разі неопущення яєчка в мошонку і пе­ нижча температури тіла, і вона оптимальна
ребування його у черевній порожнині яєчко для життєдіяльності яєчка. У неопущених яєч­
деградує. Одним із чинників деградації є тем­ ках гинуть сперматогонії, звужується просвіт
пературний. У мошонці температура на 1-2 СС насінних канальців. Якщо яєчко продовжує
606
перебувати поза своїм фізіологічним ложем до
2-4-річного віку дитини, воно склерозується.
Дистрофічні зміни захоплюють і протилежне
яєчко, яке перебуває в мошонці. Чим трива­
ліше перебування яєчка поза мошонкою, тим
більша вірогідність чоловічого безпліддя. Якщо
яєчко перебуває у черевній порожнині до 7-8-
річного віку, страждає і його андрсгенна функ­
ція. Зменшується виділення тестостерону,
дегідротестостерону, збільшується виділення
естрогену. У хлопчиків з крипторхізмом у віці
4 -6 років добова екскреція естрогену з сечею у
1,5-2 рази більша, ніж у однолітків. Особливо
наростає вміст естрогену в плазмі крові у пре-
пубертатному і пубертатному періодах. Трива­
ла дистопія яєчка збільшує вірогідність пухлин
у ньому. Можливі також перекрут сім'яного ка­
натика, защемлення, заворот яєчка, що вима­
гає ургентних хірургічних втручань.
При нелікованому крипторхізмі затриму­
ється початок пубертату, розвиток вторинних
статевих ознак. Безпліддя спостерігається у
100 % чоловіків з двостороннім крипторхіз­
мом і у 78 % - з одностороннім.
Клініка. Основні ознаки - відсутність у
мошонці одного чи обох яєчок, недорозвине­
ність вторинних статевих ознак, відсутність
кремастерного рефлексу, безпліддя. Криптор­
хізм може супроводжуватися симптомами по­
рушень внутрішньоутробного розвитку: гіпос­
падією, водянкою яєчок, паховими грижами.
Можуть також спостерігатися широке пере­
нісся, укорочення мізинця, високе піднебін­
ня, епікант, диспластичні широкорозташовані
вушні раковини, низька лінія росту волосся на
потилиці, викривлення хребта, неправильний
прикус, монголоїдний розріз очей, природже­
ний екзофтальм. Часто спостерігають невро­
логічні симптоми: неврозоподібне заїкання,
порушення мови, сповільнені рухи. Криптор­
хізм часто буває симптомом порушення ста­
тевої диференціації, хромосомних аномалій:
гермафродитизму, синдромів Клайнфельте-
ра, Прадера - Віллі, Ліренса - Барде - Бідля,
Нунан.
Д іагноз і диф еренціальний діагноз.
Клінічний огляд пацієнта проводять у поло­
женні його лежачи і стоячи. Визначають стан
мошонки: асиметрію, зсув серединного шва,
гіпоплазію. Пальпаторно визначають стан
Ч асти н а 4. Захворю ван ня ендокринної системи
зовнішнього отвору пахового каналу, його
ширину і можливість проходження в нього
кінчика пальця. Хворого просять сильно на­
пружити передню черевну стінку, покаш ля­
ти. Різке звуження або зарощення пахового
кільця свідчить про високе розташування
яєчка чи його агенезію. При неповному крип­
торхізмі яєчко обережними рухами теплих
рук можна перемістити в мошонку.
Якщо пальпаторно яєчко не визначається,
для його знаходження використовують інстру­
ментальні дослідження: сонографію, пельвіо-
графію, комп'ютерну томографію, венографію,
лапароскопію з біопсією тканини яєчка.
Диференціальну діагностику крипторхізму
слід проводити з ектопією яєчка, анорхією, при­
родженими формами порушень статевої ди­
ференціації. Часто спостерігають пахову екто­
пію яєчка, яку слід відрізняти від пахового крип­
торхізму. При ектопії яєчко лежить під шкірою в
паху і його видно. Під час напруження черевної
стінки яєчко не зникає, а стає помітнішим.
Для якісної оцінки наявності тестику­
лярної тканини проводять пробу з хоріого-
ніном. Визначають рівень тестостерону в
плазмі крові і внутрішньом'язово вводять
1500-3000 ОД хоріогоніну. Через 24 години
повторно досліджують тестостерон у плаз­
мі крові. Проба вважається позитивною при
збільшенні тестостерону більше ніж на 50 %
від результатного.
Наявність статевого хроматину не ха­
рактерна для крипторхізму. Якщо він визна­
чається, це може свідчити, що крипторхізм
є симптомом іншої природженої патології. У
такому разі проводять каріотипування.
Лікування. Експертами ВООЗ визнано
що оптимальними термінами лікування крип­
торхізму є вік дитини 6 -2 4 міс. Лікування про­
водять хоріогоніном. Його призначають двіч
на тиждень протягом 5 тижнів. На першому
році життя доза складає 250 ОД, на друго­
му - 500 ОД, у віці більше 7 років - 1000 ОД
Якщо є вторинні статеві ознаки, введення хо­
ріогоніну протипоказане. У разі неефектив­
ного першого курсу лікування повторюють
Достатнім вважають три лікувальні курси
Якщо медикаментозне лікування неефектив­
не, проводять хірургічне низведения яєчка з
фіксацією його в мошонці (орхіопексія).
Розділ ЗО. Захво р ю ван н я статеви х зал о з
Оптимальним вважається лікування до
З років, можливо до 6 років. Якщо криптор­
хізм виявлений пізно, орхіопексію проводять
після завершення пубертатного періоду.
Профілактика. Попередити криптор­
хізм неможливо. Профілактичні заходи зво­
дяться до своєчасної (після народження)
3 0 . 1 .6. Синдром монорхізму
Синдром монорхізму - відсутність яєч­
ка з одного боку. У 78 % це природжена па­
тологія. Набутий монорхізм зумовлюється
травмою яєчка або орхітом. Якщо збере­
жене яєчко ф ункціонує нормально, хлопчик
розвивається своєчасно, дорослі чоловіки
плодовиті. При гіпоплазії яєчка затримується
статевий розвиток, ф ормуються євнухоїдні
пропорції тіла, порушується сперматогенез.
3 0 . 1 . 7 . Синдром анорхізму
С и н д р о м а н о р х із м у - двостороння
від сутн ість яєчок у гено- і ф енотипових
хлопчиків. Н айчастіш е атроф ія в ідб ува ­
ється після 20 тиж ня в нутр іш ньо утр об но -
го розвитку. Уретра вже сф орм ована за
чоловічим типом. В ід сутність андрогенів
призводить до недорозвинення ка в е р но з­
них тіл статевого члена, м ош онки. Іноді
вона відсутня зовсім (гладка промежина).
Від розм ірів статевого члена залеж ить
цивільна стать після народж ення. До пу­
бертатного період у хлопчики розви ва ю ть­
ся задовільно. У пубертаті ф орм ую ться
євнухоїдні п ро порц ії тіла, не виникаю ть
вторинні статеві ознаки, у до р о сл их д іа ­
гностую ть вторинний гіпергонад отропний
гіпогонадизм .
3 0 . 1 . 8 . Синдром Клайнфельтера
Захворювання описане Кпайнфельте-
ром у 1842 р.
Е т іологія і пат огенез. Хвороба ви­
никає внаслідок наявності в чоловічом у
каріотипі додаткової хром осоми. З устрі­
607
діагностики крипторхізму і медикаментозно­
го його лікування в оптимальні терміни. При
пізній орхіопексії для попередження пору­
шень фертильності і статевих розладів про­
водять пробу з хоріогоніном. У разі низького
тестикулярного резерву або негативної ре­
акції на пробу призначають андрогени.
Монорхізм диференціюють з одностороннім
черевним крипторхізмом. Діагноз стає без­
перечним, коли відомими методами дослі­
дження тестикулярна тканина не виявлена.
Лікування. Андрогени призначають у
випадках недостатньої або негативної проби
з хоріогоніном. Це сприяє статевому станов­
ленню, збереженню гермінативної здатності
і статевої активності.
Клініка. У хворих євнухоїдні пропорції
тіла, відсутні вторинні статеві ознаки. Ш кі­
ра суха, бліда, дещ о потовщ ена. С татевий
член дитячих розмірів. Діагноз встановлю ­
ють на підставі відсутності тестикулярної
тканини, негативної проби з хоріогоніном.
При цитологічних дослідж еннях встанов­
лю ю ть каріотип 46 XY.
Лікування. В изначається віком вста­
новлення діагнозу. При несф орм ованих
кавернозних тілах, недорозвиненості ста ­
тевого члена, відсутності монорхії доцільно
виховувати дитину як дівчинку з проведен­
ням ф ем інізації естрогеном і хірургічної ко­
рекції статі. За наявності розвиненого ста­
тевого члена, чоловічої аутоідєнтиф ікації
проводять лікування андрогенами.
чається з частотою 1 : 1000 новонаро­
дж ених хлопчиків. Каріотип 47 XXY, але
зустрічаю ться і випадки полісом ії по X і Y
хромосом і, а також мозаїцизм. Наприклад,
46 XY /47 XXY, 45 ХО /46 XY /47 XXY та ін.
608 Ч астин а 4. Захворю ван н я ендокринної системи

Гонадотропіни
гіпофіза (ФСГ, ЛГ) Передня частка
гіпофіза

Тубули яєчок
містять
сертолієві
клітини

\ - *' V
/ . .**• У*

* ■

Пізня пубертатна
тестикулярна
недостатність

Визначається статевий
хроматин (жінки)
Зазвичай визначається
Високий рівень каріотип 47 ХХУ, але
гонадотропінів у сечі зустрічаються також і
випадки полісомії за X та
Рівень 17-КС нормальний або на У хромосомою, а також
нижній межі норми мозаїцизм

Рис. 3 0 .2 С инд ром Кд айнф ельтера

В иникнення полісом ії по X хром осом і обу­ річних їх більш е у 2 -3 рази порівняно з 2 •

мовлено нерозбіжністю їх в овогенезі або
сперматогенезі. У 40 % випадків до д а тко ­
ва Х -хромосома походить від батька, у всіх
інших випадках - від матері. Н ерозбіж ність
хромосом пов'язана з віком жінки: у 40-
річними.
Патогенез клінічних проявів с и н д р о г.
Клайнфельтера обумовлений гіа л іно з:«
сім’яних канальців і загибеллю сперма-
генного епітелію. Гландулоцити яєчок не “ -
Розділ ЗО. Захво р ю ван н я статеви х зал оз
нуть, хоча кількість тестостерону, що виро­
бляється ними, зменшується. Посилюється
андрогенез у надниркових залозах. Спосте­
рігається відносна гіперестрогенемія, що є
причиною росту молочних залоз і ожиріння.
Клініка. Ембріогенез при синдром і
Клайнф ельтера не страж дає, том у по­
ставити діагноз у неонатальном у періоді
важко. Ч астіш е при цьому синдромі зустрі­
чається крипторхізм, який може стати при­
чиною діагностичних пош уків. М ожуть бути
ознаки дизм орф ізм у: монголоїдний розріз
очей, епікант, косоокість, вади розвитку
вуш них раковин, широке перенісся. Прояви
дизм орф ізм у наростаю ть у міру збільш ен­
ня полісом ії статевих хромосом.
Хлопчики з синдромом Клайнфельтера
ростом випереджають своїх однолітків, час­
то мають делікатну будову тіла. У пубертаті
стають помітними євнухоїдні пропорції, гіне­
комастія, не збільшуються в розмірах яєчка
Т абл иц я 3 0 .7 . Д іа гн о с т и ч н і к р и т е р ії с и н д р о м у К л а й н ф е л ь т е р а
• Клінічні прояви захворювання (опорні ознаки - високий ріст, євнухоїдні пропорції тіла,
гінекомастія, маленькі яєчка.
• Наявність хроматину в букальному мазку більше 4 %
• Зменшення вмісту тестостерону в крові
• Збільшення вмісту естрогену і фолітропіну в плазмі крові
• Дані каріотипування
• Гіаліноз насінних канальців, атрофія гермінативного епітелію при гістологічному
дослідженні біоптату яєчка
3 0 . 2 . Порушення статевого дозрівання хлопчиків
Вікові параметри статевого розвитку
хлопчиків наступні: у 11-12 років збільшу­
ється розмір яєчок, у 12-13-річном у віці
збільшується статевий член у довжину, йде
оволосіння лобка.
Зміна голосу виявляється у 12,5-13,5
років, фізіологічна гінекомастія - в 13-14 ро­
ків. Оволосіння під пахвами, зміна архітек­
тоніки скелета, перші полюції з'являються у
віці 14-15 років.
609
(рис. 30.2). У дорослих привертає до себе
увагу високий ріст і євнухоїдні пропорції
тіла. Яєчка маленькі, ущільнені, іноді тісту­
ватої консистенції. Статевий член звичайних
розмірів і форми, визначається гінекомастія,
оволосіння обличчя по жіночому фенотипу.
Чоловіки можуть скаржитися на безпліддя.
Порушення інтелекту зростає у міру збіль­
шення Х-хромосом у каріотипі.
Діагност ика. Діагностичні критерії пе­
речислен! у табл. 30.7.
Л ікув ан ня . У препубертатний період
хлопчикам призначаю ть анаболічні сте р о ­
їди, препарати з солям и цинку, м ультивіта-
мінні препарати з м інералам и. У пубертаті
для м а скул ін іза ц ії і р озвитку п е р е д м іх у р о ­
вої залози призначаю ть андрогенні препа­
рати, які не м етаболізую ться в естроген.
П ісля ф орм ування вторинних статевих
о зн а к призначаю ть по стій ну зам існу те р а ­
пію андрогенам и.
Архітектоніка скелета за чоловічим ти­
пом зм іню ється під впливом тестостерону.
Для визначення морф оструктури тіла ви­
мірю ю ть ріст і довж ину ноги від стопи до
великого вертлюга, коло грудної клітки на
рівні сосків і нижніх кутів лопатки (на види­
ху), м іж акром іальні і міжвертлю жні д и ста н ­
ції. У дорослого довж ина ніг удвічі менша
від зросту, міжвертлю жний розмір на 10 см
менш ий м іжакроміального.
610
Заверш ення статевого дозрівання, яке
виявляється ростом бороди, вусів, оволо-
сінням живота, внутріш ньої поверхні сте­
гон, відбувається у віці 14-16 років. У цей
час під впливом тестостерону архітектоніка
скелета міняється за чоловічим типом. С е­
ред м ожливих відхилень архітектоніки ске­
лета виділяю ть інф антильність, гіноїдність
і євнухоїдність.
Інфантильність - збереження пропо­
рцій тіла, властивих дітям, - відносно малі
розміри тіла в ширину по відношенню до
росту. Євнухоїдність - переважання довжи­
3 0 . 2 . 1 . Затримка соматостатевого розвитку хлопчиків
Затримка статевого розвитку хлоп­
чиків - стан, коли після 14 років відсут­
ні прояви статевого розвитку. Причинами
затримки можуть бути конституціональні
чинники, важкі соматичні захворювання, від­
сутність або ф ункціональна неповноцінність
яєчок, захворювання з порушенням вид'лен-
ня лютропіну, фолітропіну.
Клініка. Конституціональна затримка
статевого розвитку може бути конституціо­
нальною соматогенною або синдромом хиб­
ної адиподистрофії.
Конституціональна соматогенна форма
затримки статевого розвитку виявляється
відсутністю росту яєчок, статевого члена у
віці 1 3-14 років і відсутністю вторинних ста­
тевих ознак у віці 15-16 років. Характерне
також відставання в соматичному розвитку.
Причиною є зниження чутливості гонад до
стимуляції лютропіном і фолітропіном.
Синдром хибної адипогенітальної дис­
троф ії спостерігається у підлітків з ожирін­
ням. Препубертатне ожиріння порушує про­
порції тіла. Ж ир відкладається переважно
на животі, стегнах, сідницях, грудях. Розви­
вається хибна гінекомастія з втягнутими со­
сками. Сповільнюються темпи росту і стате­
вого розвитку.
Діагност ика. Визначають пропорції
тіла, стан геніталій. Обов’язково з'ясовують
анамнез батьків. Враховують їх зріст, поча­
ток статевого дозрівання батька.
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
ни ніг над довжиною тулуба. Гіноїдність -
збільшення розмірів таза. Соматостатевий
розвиток оцінюють також по рентгенограмі
кисті: наявність горохоподібної кістки у віці
10-11 років співпадає із збільшенням яєчок.
Наявність сесамовидної кісточки в першому
п’ястково-ф аланговому суглобі у віці 13,5
років свідчить про активне функціонування
яєчок. Синостоз першої п'ясткової кістки у
віці 16,5 років свідчить про завершення ста­
тевого формування. Осифікація метафізів і
закриття зон росту підтверджують достатню
андрогенну насиченість організму.
Конституціонально-сімейні форми за­
тримки статевого розвитку носять сімейний
характер. Необхіднооцінити рентгенологічно-
фізіологічний вік пацієнтів. Як правило, спо­
стерігається відставання його від паспортно­
го віку до 2 років.
У крові досліджують вміст тестостерону,
дегідроепіандростерону, лютропіну, ф олітро­
піну, пролактину. Функціональні резерви яє­
чок визначають пробою з хоріогоніном. При
високорослості, інф антильності скелета, ма­
леньких щільних яєчках виникає підозра на
синдром Клайнфельтера.
Проводять комп’ютерну томографію для
виключення ураження мозку. Досліджують
очне дно і поля зору. Необхідно також прокон­
сультувати сім’ю у медичного психолога для
з'ясування причин зосередженості пацієнтів
на своєму стані і пошуку психічних відхилень
Диф еренціальна діагностика. Здійс­
нюється для розділення патологічних і фізіо­
логічних форм затримки статевого розвитку.
Синдром хибної адипогенітальної дис­
трофії необхідно відрізняти від істинно
Опорними точками є відсутність затримки рос­
ту, змін на очному дні і полів зору. Біля корек-
статевого члена завжди є одиничні волоски
Проба з хоріогоніном завжди позитивна.
При гіпоталамічному ожирінні пубертат­
ного періоду визначається відкладення жис
за андроїдним типом (переважно на живо~
грудній клітці), блідо-фіолетові смуги на Ті-
Розділ ЗО. Захворювання статевих залоз
стрії (живіт, стегна, сідниці, під пахвами). Ста­
тевий розвиток не сповільнюється, розміри
яєчок і статевого члена відповідають віку.
Синдром хибного мікропеніса - це,
швидше за все, психологічне уявлення про
розміри статевих органів. Якщо розвести
складки жиру, відтягнути шкіру на лобку, то
виявиться, що розміри статевого члена знач­
но більші, ніж видається.
Істинний мікропеніс - це природжена
патологія, обумовлена недорозвиненням
запалих тіл. Патологія виникає внаслідок
відсутності росту статевого горбика в емб­
ріогенезі. Діагностується, як правило, після
народження або незабаром після нього. При
огляді статевого члена майже не видно, кон-
турує або крайня плоть, або отвір уретри.
3 0 . 2 . 2 . Передчасний статевий розвиток хлопчиків
Про передчасний статевий розвиток
говорять, коли ознаки початку статевого
дозрівання з ' я в л я ю т ь с я раніше 1 0 років.
Розрізняють істинний і хибний передчасний
статевий розвиток.
Істинний розвиток може наступити при
травмах головного мозку, його пухлинах,
первинному гіпотиреозі, природженій вірилі-
зуючій дисф ункції надниркових залоз, може
бути ідіопатичним. Патогенетичною основою
істинного передчасного статевого розвитку є
рання активація імпульсної секреції гонадо-
ліберину, його гіперсекреція, надмірна сек­
реція лютропіну, фолітропіну.
Хибний передчасний статевий розвиток
виникає при пухлинах головного мозку, ан-
дрогенпродукуючих пухлинах, пухлинах, що
продукують хоріогонін, природженій вірилі-
зуючій дисф ункції надниркових залоз.
Клініка. Істинний передчасний статевий
розвиток завжди правильний, послідовний і
завершений. Він починається з вірилізації і
закінчується сперматогенезом. Андрогени
прискорюють ріст і розвиток дитини, тому
такі діти обганяють своїх однолітків у ф ізич­
ному розвитку і рості. Потім ріст сповільню­
ється в результаті осиф ікації метафізарних
пластинок.
611
Ідіопат ичний мікропеніс. При цьому со­
матичний і статевий розвиток відповідає віку.
Розміри статевого члена на нижній межі нор­
ми або дещо менше. Психосексуальний роз­
виток не відрізняється від однолітків. Іноді
виникає потреба у психологічній реабілітації
батьків, рідше - підлітка.
Лікування. Підліткам з конституціональ­
ними ф ормами затримки статевого розвитку
необхідно забезпечити оптимальний режим
життя: виключити надмірні фізичні наванта­
ження, забезпечити раціональне харчуван­
ня, досягти нормальної маси тіла, особливо
при ожирінні. При патологічних порушеннях
статевого розвитку необхідна терапія андро­
генами в малих дозах для посилення росту,
потім - довічна терапія андрогенами.
Ідіопатичне передчасне статеве дозрі­
вання перебігає без відхилень у фізичному
і психологічному розвитку. Діагноз встанов­
люють після виключення всіх інших причин
прискорення статевого розвитку. Серед усіх
випадків передчасного статевого дозрівання
хлопчиків ідіопатичне займає 20 %.
При патологічних формах передчасного
статевого дозрівання можна виявити невро­
логічну симптоматику, відхилення у психіч­
ному розвитку. У дітей спостерігається косо­
окість, напруження конвергенції очних яблук,
менінгеальні симптоми і патологічні реф лек­
си. Властиве порушення вегетативних реак­
цій: булімія, полідипсія, порушення термо­
регуляції. При пухлинах епіфіза з'являється
симптоматика інсипідизму: спрага, поліурія,
полідипсія. Може бути ожиріння. Часто спо­
стерігається надмірна збудливість, аж до іс-
тероїдних припадків.
У хлопчиків з погано компенсованим гі­
потиреозом прискорення статевого розвитку
обумовлене надлишком тиреоліберину, що
структурно схожий на гонадоліберин. При
гіперсекреції андрогенів надниркових залоз
прискорюється ріст скелета. Рентгенологіч­
ний вік випереджає паспортний, збільшують­
ся в розмірах геніталії. Хибний передчасний
6 12
статевий розвиток виявляється ростом стате­
вого члена, появою вторинних статевих ознак
без збільшення в розмірах яєчок і спермато­
генезу в них. Найчастіше він виникає на тлі
недіагностованої вірильної форми наднирни­
кової дисфункції, пухлин надниркових залоз,
яєчка, печінки, які продукують хоріогонін. Клі­
нічно можна визначити пухлини цих органів.
Передчасне адренархе виявляється ово-
лосінням під пахвами, на лобку без приско­
рення росту і збільшення в розмірах статевого
члена. Воно обумовлене збільшенням секреції
наднирникових андрогенів. їх рівень вищий за
вікову норму, але не більший, ніж у пубертатно­
му періоді. Якщо відсутня інша патологія, стате­
вий розвиток завершується у звичайні терміни.
Конституціональна гіперсекреція тес­
тостерону - аутоімунно-домінантне захво­
рювання, пов'язане з мутаціями генів ре­
цепторів до лютропіну і хоріогоніну. Явища
вірилізацїї у хлопчиків починаються у віці
близько 2 років і у віці 3 -5 років формуються
вторинні статеві ознаки. Фертильність чоло­
віків цим станом не порушена.
Діагност ика. При опитуванні пацієнта і
його оточення необхідно обов'язково з'ясувати
час появи вторинних статевих ознак, їх по­
слідовність, темпи росту дитини. Уточнюють
дані про перебіг вагітності, застосування ме­
дикаментів, перебіг пологів, родові травми.
При огляді звертають увагу на розміри
статевого члена і яєчок; якщо вони не збіль­
шені, виникає питання про хибне передчас­
не статеве дозрівання.
Інструментальна діагностика включає
рентгенографію кисті і визначення кістково­
го віку. Виконують рентгенографію епіфізів
3 0 . 3 . Порушення статевого дозрівання дівчаток
Умовний статевий розвиток жінки ділять
на такі періоди: нейтральний (асексуальний),
до 5 -6 річного віку дівчинки; препубертатний -
з 6 до 10 років; пубертатний з 9 -1 0 років і до
завершення статевого дозрівання. Початок
статевого дозрівання співпадає із збільшен­
ням секреції наднирниковими залозами дегі-
дроепіандростерону і дегідроепіандростерону
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
передплеч і гомілок для уточнення стану їх
осифікації. За наявності неврологічної симп­
томатики і психічних порушень можна запідо­
зрити пухлину головного мозку. Проводять
комп'ютерну або ЯМР-томограф ію голови.
Також досліджують стан надниркових залоз,
органів черевної порожнини. Досліджують
рівень гормонів плазми: тестостерону, дегі-
дроепіандростерону, кортизолу, кортикотро­
піну, лютропіну, фолітропіну, хоріогоніну.
Диференціальна діагностика. Направ­
лена на визначення істинного або хибного
передчасного статевого розвитку. Позитивна
проба з хоріогоніном указує, що статевий роз­
виток істинний, хоча генез його неясний. При­
тін е н н я виділення андрогенів надниркових за­
лоз при проведенні проби з глюкокортикоїдами
вказує на природжену вірилізуючу дисфункцію
наднирників. Велика частина випадків хибного
передчасного статевого розвитку обумовлена
пухлинами, що продукують андрогени. Тому
діагностичний процес повинен бути направле­
ний на пошук локалізації пухлини.
Лікування. Вірилізуючі форми природже­
ної дисфункції наднирників лікуються глюко­
кортикоїдами. У разі виявлення пухлин їх лі­
кують хірургічно. При швидкому прогресуванні
передчасного істинного статевого розвитку
призначають препарати з антиандрогенною і
антигонадотропною активністю, такі як андро-
кур у дозі 50-100 мг. Блокують рецептори гона-
доліберину синтетичними агоністами гонадолі-
беринів: деслореліном, бусереліном, нафазе-
ліном. Неповні форми передчасного статевого
розвитку лікування не вимагають, і пацієнти
лише перебувають під спостереженням.
сульфату, які сприяють росту. У них незначно
виражена андрогенізуюча дія. Ця стадія роз­
витку носить назву адренархе. З початком
функціонування системи “гіпоталамус - гіпо­
ф із - гонада” починається виділення естрогену
фолікулами і ріст молочних за л о з-те л а р хе .
Тестостерон яєчників зум овлю є о в о ­
лосіння лобка, під пахвам и і стегон - пу-
Розділ ЗО. Захворювання статевих залоз 613

бархе. Ч ерез 3 роки від початку росту м о­
л о чних зал оз з’являю ться перші м енструа­
ц ії - менархе.
Вікові періоди статевого розвитку дівча­
ток наступні. У 8 -1 0 років починається ріст
молочних залоз і диференціація великих і
малих статевих губ. У 10-12 років молочні
залози виходять за край ареол, з'являється
пушкове волосся на лобку і починають функ­
ціонувати апокринні залози. У віці 12-14 ро­
ків молочні залози підносяться над грудною
кліткою, ареоли пігментуються, з'являється
оволосіння лобка і під пахвами, з'являються
перші менструації. Статевий розвиток дівча­
ток завершується в 16 років і виявляється
оволосінням за жіночим типом, специфічним
запахом поту, слизовими виділеннями з піх­
ви, регулярними менструаціями. Становлен­
ню менструацій сприяє не тільки досягнення
певного рівня статевих гормонів, але й досяг­
нення певної критичної маси жирової тканини.
Менструації можливі, коли вона складає 22 %
всієї маси тіла дівчинки. Перша менструація
починається завдяки гормону жирової ткани­
ни лептину. Це поліпептид зі 167 амінокислот,
що утворюється в жировій тканині. Кров'ю
він приноситься в гіпоталамус, стимулює ви­
ділення гонадоліберину, який у свою чергу
сприяє виділенню лютропіну і фолітропіну.
Хоча менархе є показником статевого
розвитку дівчинки, повне завершення його
відбувається через 2 -3 роки. Спочатку мен­
струації можуть бути нерегулярними, мен­
струальні цикли-ановул яторним и, пропорції
тіла - не відповідати жіночим. Продовжуєть­
ся ріст молочних залоз. Повний їх розвиток
досягається під впливом прогестерону і за­
вершується після перших пологів.

Таблиця 30.8. Етіологічна к л а с и ф ік а ц ія з а т р и м к и

с т а т е в о г о р о зв и тку д ів ч а т о к

• Природжені аномалії статевого розвитку: агенезія, дисгенезія яєчників, дефекти

ферментів стероїдогенезу
• Набута недостатність яєчників: аутоімунна деструкція, запалення, інфекційні
процеси, хірургічна або променева кастрація, перекрут яєчників
• Недостатність гонадотропінів:
• Транзиторна:
• Порушення харчування: недоїдання, хвороби порушення травлення і всмок­
тування їжі
• Стреси і надмірні фізичні навантаження
• Хронічні соматичні захворювання
• Ендокринні захворювання: хронічний некомпенсований діабет, хвороба Іцен-
ка - Кушинга
• Конституціональна затримка статевого розвитку
• Постійна недостатність гонадоліберинів і гонадотропінів (хвороби гіпоталамуса і гіпофіза)
• Затримка менархе:
• Синдром Рокітанського - Кюстера - Майєра
• Синдром тестикулярної фемінізації
• Синдром скперокістозних яєчників

3 0 . 3 . 1 . Затримка статевого розвитку дівчаток

Про затримку статевого розвитку дівча­ через 5 років від нього відсутні менструації,
ток говорять за відсутності адренархе в 13 то говорять про затримку менархе. Про не­
років і менархе у 15-річному віці. Якщо ста­ повний статевий розвиток говорять при за­
тевий розвиток починається своєчасно, але пізненні появи вторинних статевих ознак і
614
менархе. Етіологічна класифікація затримки
статевого розвитку дівчаток представлена у
таблиці 30.8.
Клініка. Клінічними проявами затрим­
ки статевого розвитку дівчаток є відсутність
вторинних статевих ознак і менструацій.
Оскільки статевий розвиток забезпечується
ф ункціонуванням надниркових залоз, гіпота­
ламуса, гіпофіза, яєчників, то клінічні ознаки
відповідатимуть ураженню цих залоз.
Діагност ика. Розпитують пацієнтку і її
батьків. Уточнюють характер зачаття (спон­
танне чи стимульоване), перебіг вагітності,
вживання медикаментів, вплив іонізуючо­
го опромінювання. З'ясовують, чи бажаною
була вагітність, чи були спроби її перери­
вання. Уточнюють перебіг пологів, родові
травми, масу і ріст дівчинки при народженні,
темпи приросту росту і маси тіла, перенесені
захворювання. Особливу увагу звертають на
інфекційні захворювання, стан травної сис­
теми, ендокринні захворювання: цукровий і
нецукровий діабет, гіпотиреоз. З'ясовують
вплив травматичних чинників, іонізуючих ви­
промінювань, медикаментів.
Скарги дитини і особливо батьків слід
оцінювати достатньо критично і ретельно
аналізувати кожну.
Під час огляду визначають ріст дитини, її
вагу, зіставляють з належними величинами.
Оцінюють морфотип, визначають наявність
євнухоїдизму, симптомів синдрому Ш ере­
шевського - Тернера. Оцінюють стан геніта­
лій, звертаючи особливу увагу на великі і малі
статеві губи, наявність піхви. Визначають, чи
3 0 . 3 . 2 . Передчасний статевий розвиток дівчаток
Статевий розвиток вважається пе­
редчасним, якщо у дівчинки з’являються
вторинні статеві ознаки і менархе у віці
до 8 років.
Істинний передчасний статевий розви­
ток супроводжується збільшенням молочних
залоз, оволосінням лобка, під пахвами і ме­
нархе. Хибним називають передчасний ста­
тевий розвиток з наявністю телархе, адре­
нархе за відсутності менархе.
Частина 4. Захворювання ендокринної системи
немає пахових гриж. Дівчинку консультують
у невропатолога, медичного генетика, психо­
лога, визначають стан очного дна, гостроту
зору, поля зору, досліджують нюх.
Лабораторні дослідження починають з
визначення лютропіну, фолітропіну, естрогену
плазми крові. їх результати визначають необ­
хідність інших гормональних досліджень.
У букальному (щ ічному) мазку дослі­
джують статевий хроматин. Каріотипуван­
ня необхідно проводити при негативному
результаті статевого хроматину, наявності
ознак тернероїдності. Інструментальні до­
слідження охоплюють рентгенографію кисті,
передплеч, гомілки, УЗД органів малого таза
для визначення стану матки, маткових труб
наявності яєчників.
Л ікування не складає проблем, якщо
відома причина первинного гіпогонадизму:
кастрація, вплив іонізую чої радіації, хім іч­
них препаратів. Якщо причиною затримки
статевого розвитку є хронічні соматичні
захворю вання, необхідні зусилля щ одо їх
лікування.
При значних фізичних і психологічних
перевантаженнях необхідно відрегулювати
міру навантажень і відпочинку дитини.
Хворим із синдромом тестикулярної фе­
мінізації, Рокітанського - Кюстера - Майєра
окрім пластичних операцій, необхідна пси­
хологічна підтримка і тривала реабілітація.
Хворим з гіпофізарним нанізмом, адреноге-
нітальним синдромом призначають відповід­
не лікування.
Ідіопатичний передчасний статевий роз­
виток зумовлюється раннім розвитком ім­
пульсної активності гіпоталамуса. При цьому
розвиток правильний, немає неврологічно
психологічної симптоматики. Діагноз цьогс
виду передчасного статевого розвитку вста­
новлюється після виключення всіх можливих
причин передчасного статевого розвитку.
Д іагност ика. Д іагностичний процес
починається з розмежування істинного пе­
Розділ ЗО. Захворювання статевих залоз
редчасного статевого розвитку від хибно­
го. Д іагностичною ознакою істинного ста­
тевого розвитку є пром іжок між початком
збільш ення молочних залоз, оволосінням
і появою менструацій. У нормі від перших
проявів статевого розвитку до появи мен­
струацій проходить 1 ,5 -2 роки. Якщо цей
період зменш ується до 0,5-1 року, можливі
патологічні ф орми передчасного статевого
розвитку.
Опитують батьків, визначають темпи і
характер настання вторинних статевих ознак
і менархе. Істинний передчасний статевий
розвиток обумовлений секрецією гонадолі-
берину і гонадотропінів. Визначають вміст
лютропіну і фолітропіну в плазмі крові, про­
водять комп’ютерну або ЯМР-томографію
черепа для пошуку пухлин.
До хибного передчасного статевого роз­
витку призводять пухлини наднирників, яєч­
ників, гіпотиреоз, вживання естрогену, хоріо­
гоніну. Тому проводять також сонографію
органів малого таза, черевної порожнини, а
також КТ, ЯМР-томограф ію для діагностики
цих пухлин. У крові визначають лютропін,
фолітропін, естроген, тиреотропін.
3 0 . 4 . Клімакс
Клімактеричний період - це вікова інволюція репродуктивної здатності людини.
3 0 . 4 . 1 . Клімакс у жінок
К л ім акс у ж ін о к н а с ту п а є у віці 4 5 -
55 р оків . К л ім акс, що ви ни к до 40 р о ­
ків, н ази в аю ть п е р ед ч а с н и м , п ісл я 55
років - зап ізн ен и м . П ізніш е зб е р е ж е нн я
м е н стр уа ц ій м оже б ути о б ум о в л е н е ф і­
б р о м іо м о ю м атки або її зл о я кіс н и м и п у х ­
л и нам и. П о ча то к кл ім а кс у вия в л я є ться
а н о в ул ято р н и м и ц икл а м и . У м о вно в и д і­
л яю ть н а ступн і період и.
Пременопауза (перша фаза) - період
початку змін у менструальному циклі. Дво­
фазні цикли стають однофазними, анову­
ляторними. Триває 1 -6 років. Закінчується
менопаузою.
615
При гетеросексуальному передчасному
статевому розвитку у дівчинки в пубертатний
період з'являються ознаки андрогенізації (гір­
сутизм, велика кількість акне, прискорення
росту, чоловічі риси обличчя, огрубіння голо­
су) і вірилізації (гіпертрофія клітора і форму­
вання його пенісоподібним, невизначеність
геніталій). Найчастіше причиною цього бува­
ють андрогенпродукуючі пухлини наднирни­
ків, яєчників, вірильна форма адреногеніталь-
ного синдрому. З метою уточнення діагнозу
проводять УЗД, КТ, ЯМР-томографію органів
малого таза і черевної порожнини, зачерев-
ного простору. У крові досліджують вміст лю­
тропіну, фолітропіну, кортикотропіну, корти­
золу, тестостерону, дегідроепіандростерону,
дегідроепіандростерону сульфату.
Якщо спостерігається тільки телархе
або адренархе, виставляють діагноз телархе
або адренархе.
Лікування. У випадках виключно те­
лархе або адренархе лікування не потрібне,
проводиться тільки щорічне спостереження.
При ідіопатичному передчасному статевому
дозріванні призначають андрокур або аго­
ністи гонадоліберину.
Менопауза (друга фаза) - починається
від моменту останньої менструації. Триває
1 -5 років. У цей час здатність яєчників до
синтезу естрогену ще збережена.
Постменопауза (третя фаза) - харак­
теризується відсутністю секреції естрогену,
атрофічними змінами в статевих органах.
У більшості жінок цей процес перебігає
як природна вікова зміна і не причиняє тур­
бот. У 40 % жінок клімакс виявляє патологічні
риси. Патологічні зміни наступають із-за про­
гресуючого зменшення статевих гормонів в
організмі жінки. У жінок виникає стан гіпер-
гонадотропного гіпогонадизму. Зменшується
616 Частина 4. Захворювання ендокринної системи

доф аміноергічна і зростає норадренергічна зменшується синтез стероїдзв’язуючого гло­

стимуляція гіпоталамуса, наслідком чого є
виникнення психоемоційних і вазомоторних
розладів, виникнення вегетативного кризу.
Зменшення естрогенної насиченості ор­
ганізму жінки веде до дистроф ії м'язів тазово­
го дна, сечового міхура, зв'язок, атрофії епі­
телію уретри. Виникає нетримання сечі, пору­
шення сечовиділення, уретрити. Опускаються
стінки піхви. Внаслідок зменшення естрогену
буліну печінкою. Виникає відносне перева­
жання андрогенів. Ж інка набуває мужоподіб-
них рис зовнішності, ожиріння з переважним
відкладенням жиру на животі. Посилюється
випадання волосся. Часто розвивається цук­
ровий діабет 2 типу.
Клініка. Симптоми, що виникають під час
патологічного клімаксу, поділяють на три гру­
пи: ранні, середньочасові і пізні (табл. 30.9).

Таблиця 30.9. С и м п т о м и п а то л о гіч н о го к л ім а к с у у ж ін о к

• 1 група (ранні симптоми) - це нейропсихічні розлади (дратівливість, слабкість,

сонливість, зниження пам’яті, зосередженості, статевої активності) і вазомоторні
симптоми (головний біль, серцебиття, пітливість, приливи жару);
• II група (середньочасові симптоми) - урогенітальні розлади (сухість і свербіння піхви,
болі при статевих стосунках, уретрити, нетримання сечі, цисталгії);
• III група (пізні симптоми) - остеопороз і серцево-судинні розлади.

Н айчастіш им и сим птом ам и кл ім а кте ­ з частими позивами до сечовипускання і

ричного синдром у є приливи. Вони м ож уть
п овторю ватися від де кіл ько х разів до 60
разів на добу. Раптово починається відчут­
тя ж ару у всьом у тілі, пер е ва ж но обличчя
і верхньої половини тулуба, почервоніння
ш кіри, пітливість, серцебиття, за п а м о р о ­
чення, іноді трем ор рук. П риливи в ин ика ­
ють раптово, іноді їм передує ф ізичне, ча с ­
тіш е ем оційне напруж ення. П ітливість п о ­
сил ю ється ночами. З устрічаю ться н е в р о ­
л о гічні розлади: парестезії, оніміння рук,
невизначені болі по всьом у тілу, частіш е
вночі. Виникаю ть вестибулярні розлади з
поруш енням рівноваги, з ш ум ом у вухах,
запам ороченням и. П роявам и кл ім а кте р и ч­
ного син дром у м ож уть бути діенц еф альні
кризи з серцебиттям , онім інням рук, ніг,
аритм іям и серця, підвищ енням а р те р іа л ь­
ного тиску, адинам ією , частим и с е чо в и пус­
канням и з великою кількістю світлої сечі.
Н ейропсихічні розлади виявляю ться
значною дратівливістю , невмотивованим
плачем, погірш енням пам'яті, депресіями.
Вельми неприємні для жінки урогені-
тальні розлади. Виникає нічна полакіурія
малою кількістю сечі. Часто ж інку турбує
відчуття постійно переповненого сечового
міхура. Особливо неприємне стресове не­
тримання сечі; виникаю ть мимовільні сечо­
випускання при кашлі, сміху, різких рухах,
підняттях ваги.
Клімактерична кардіопатія, дисгормо­
нальна міокардіопатія клімактеричного пері­
оду виявляються болями в серці, аритміями
з неврологічною симптоматикою при цьому.
Частіше біль в області серця тупий, не за­
лежить від ф ізичних навантажень і навіть
слабшає при них. Больові атаки співпадають
з приливами.
Неодмінним супутником клімактерично­
го періоду є остеопороз. Внаслідок остео­
порозу хребців виникають болі за типом ра-
дикулоневритів, часті переломи кісток, осо­
бливо шийки стегна. Розвивається остеоар­
тропатія з болями в суглобах і утрудненнями
при ході.
Д іагност ика. Д іагноз клім актерично­
го синдром у з урахуванням віку пацієнтки
характеру клінічних проявів не складає
особливих утруднень. Слід ретельно ана­
Розділ ЗО. Захворювання статевих залоз
лізувати анамнез і попередні хвороби па­
цієнтки. Часто хворобливі прояви бувають
не наслідком клімаксу, а загостренням під
час нього попередніх хвороб. Для д іа гн о с­
тики нетримання сечі використовую ть тест
із прокладками. їх зваж ую ть напередодні
проби і за годину після ходьби пацієнтки.
Збільш ення маси прокладки на 1 г свідчить
про нетримання сечі.
Д иф ер енц іал ьну діагност ику про­
водять із захворю ваннями щ итоподібної
залози. С ухість шкіри, сонливість, огру­
біння голосу, зниження працездатності,
зниження інтелекту, анемія, збільш ення
холестерину в плазмі крові даю ть підстави
для встановлення гіпотиреозу за клінічни­
ми ознаками. Але цей діагноз правомочний
тільки при збільш енні рівня тиреотропіну із
зменш енням вмісту тироксину в плазмі кр о ­
ві пацієнтки.
М етуш ливість, пітливість, тремор рук,
порушення ритму серцевої діяльності на­
гадую ть тиреотоксикоз. Він може бути на­
справді наявний у пацієнтів кл ім актерично­
го періоду, особливо коли для проф ілактики
атеросклерозних змін вживаю ть препарати
йоду. Необхідне ретельне інструм ентальне
дослідж ення щ итоподібної залози для ви­
значення в ній вузлів, кіст, аденом. С від­
ченням тиреотоксикозу виступає зниження
вм істу в плазмі крові тиреотропіну і збіль­
шення - тироксину і трийодтироніну, осо­
бливо вільних ф орм цих гормонів.
Діагноз клім актеричної кардіопатії
встановлю ю ть шляхом виклю чення ІХС.
Для цього проводять проби з дозованим
ф ізичним навантаженням (велоергом е-
трична проба, проба на тредмілі). У хворих
з ІХС при проведенні цих проб ішемічні зм і­
ни виявляю ться або посилю ю ться, при кл і­
м актеричном у синдромі результати проб
негативні. В ідсутність еф екту від нітратів,
блокаторів кальцієвих каналів, виражена
неврологічна симптоматика свідчать про
клім актеричну кардіопатію.
Л ікування. Необхідна організація пра­
вильного харчування і режиму ф ізичної
активності для попередж ення ожиріння,
їжа повинна бути багата кальцієм. С лід по­
617
переджати пацієнток щ одо зловж ивання
кавою, алкоголем, курінням, які значно по­
гірш ую ть м інеральний обмін. Необхідна по­
мірна ф ізична активність. Це сприяє зм іц ­
ненню кісток і попередж енню переломів.
С индроми невротизації і драм атизації
власного стану вдається зменш ити прове­
денням раціональної психотерапії, за сто ­
суванням седативних препаратів на рос­
линній основі (валеріана, пустирник, хміль,
глід). Використовую ть також антидепре­
санти, транквілізатори, гом еопатичні пре­
парати (клімадинон, клімактоплан). П рили­
ви, симптоми вегетативної нестабільності
зменш ую ться від застосування препаратів,
що містять р-аланін, гліцин.
О скільки основною причиною клім ак­
теричних розладів є наростаю чий деф іцит
естрогену і прогестинів, у лікуванні вико­
ристовую ть горм ональну зам існу терапію . Її
доцільно призначати в другій фазі клім аксу
і проводити протягом 5 -7 років.
Для цього використовую ть природний
естроген у ком бінації з синтетичним и про-
гестинами. Терапію тільки естрогеном мож­
на проводити ж інкам з видаленою маткою.
Прямими показаннями до зам існої горм о­
нальної терапії є значні вегетативні пору­
шення, урогенітальні розлади (атрофічні
вульвіти, кольпіти, нетримання сечі, мено-,
метрорагії, депресії, міалгії, поліартрал-
гії, атроф ія епітелію ротової порожнини,
кон’юнктиви, шкіри). П еред призначенням
горм ональної зам існої терапії проводять
гінекологічне дослідж ення, УЗД матки з ви­
значенням товщ ини ендометрія. При тов­
щині ендом етрія до 5 мм протипоказань до
проведення немає; якщ о товщ ина е нд ом е­
трія 5 - 8 мм, проводять пробне лікування
прогестинам и 10 днів. При товщ ині енд ом е­
трія більше 8 мм проводять діагностичне
вискоблю вання і мамограф ію. Всім пацієнт­
кам вимірю ю ть AT, досл ід ж ую ть ЕКГ, визна­
чаю ть рівень глюкози крові.
Після призначення горм ональної за ­
м існої терапії перше дослідж ення прово­
дя ть через 3 місяці, потім його повторю ю ть
кожні півроку. Раз на рік проводять УЗД ге­
ніталій і мамограф ію .
618
3 0 . 4 . 2 . Клімакс у чоловіків
По відношенню до чоловіків частина
дослідників вважають термін «клімакс» не­
коректним і рекомендують використовувати
іншу термінологію: андропенія, андропеніч-
ний синдром, андропауза, синдром прогресу­
ючого деф іциту андрогенів, криза середньо­
го віку. Проте кожне з цих визначень охоплює
тільки частину проблеми, наприклад, згасан­
ня статевої функції, лабораторні дані, психо-
соціальні проблеми чоловіків і не охоплює
патології в цілому. Тому доцільно використо­
вувати все ж таки термін “клімакс” .
Це закономірне згасання статевої ф унк­
ції чоловіків починається у віці 4 5 -6 0 років. У
10-20 % чоловіків спостерігаються різнома­
нітні неврологічні прояви. Зміни в організмі
чоловіка обумовлюються зниженням функці­
ональної здатності яєчок.
Починаючи з віку 25 років вміст тестос­
терону в плазмі крові щорічно зменшується
на 1 -2 %. Зменшується також рівень дегі­
дроепіандростерону сульфату. У 60-річних
чоловіків вміст цих гормонів складає 1/3 від
вмісту у 20-25-річних чоловіків. Зменшуєть­
ся синтез тестостерону, збільшується вміст
гонадотропінів у плазмі крові, порушується
ритм виділення тестостерону. Зменшується
також продукція соматотропіну та інсуліно-
подібного фактора росту, наслідком чого є
зменшення сили м'язів, щільності кісток.
Клініка. Пацієнтів часто турбує змен­
шення ф ізичної і розумової працездатності,
їм важко зосередитися, слабшає пам'ять.
Чоловіки стають дратівливими. Змінюється
їх зовнішність, з'являються риси демаскулі-
нізації, що разом із зниженням лібідо і потен­
ції стає джерелом важких депресивних ста­
нів. Гіпогонадизм призводить до зменшення
Частина 4. Захворювання ендокринної система
щільності кісток, переломів. Хворих турбу­
ють приливи, кардіалгії, серцебиття, перебої
в роботі серця.
Д іагност ика і диф еренціальна діа­
гност ика. Д іагноз клім актеричного син­
дром у встановлю ю ть виходячи зі скарг
пацієнта, його віку, попередніх захворю ­
вань. При огляді виявляю ть ознаки гіпого-
надизму: зменш ення оволосіння тулуба,
депігм ентацію геніталій, іноді гінекомастію.
Обов'язково вимірю ю ть AT, знімаю ть ЕКГ
Для визначення андрогенної насиченості
організм у визначаю ть тестостерон, дегі-
дроепіандростерон, лю тропін у плазмі кро­
ві, рівень цукру. Результати цих досліджень
мають відносне значення, оскільки стан
пацієнта дуж е часто визначається психо­
логічним и мотивами.
Лікування. В першу чергу необхідні до­
вірчі відносини між пацієнтом і лікарем. Ре­
комендується помірність у харчуванні, щоб
не збільшувати вагу. Помірні фізичні вправи
сприяють релаксації пацієнта. Корисні по­
мірні водні процедури: душ-дощик, ванни.
М едикам ентозне лікування вклю чає
седативні препарати рослинного похо­
дження (екстракти валеріани, пустирника.
звіробою , глоду). Вони знімаю ть д р а тів ­
ливість, втому, не викликаю ть сонливості.
Н еспециф ічну резистентність збільш ую ть
нестероїдні анаболічні препарати (аспар-
кам, калію оротат), адаптогени (екстракт
елеутерокока, родіоли), імуномодулятори
(препарати ехінацеї).
При виражених ознаках гіпогонадизму
призначають препарати, які не метаболізу-
ються в естроген, наприклад, похідні месте-
ролону.
 РоЗДІЛ 3 1 . Ожиріння
МКХ-10:
Е 66 Ожиріння
Визначення і класифікація
Ожиріння - хронічне захворювання,
що характеризується надмірним накопичен­
ням жиру в організмі. Воно є найважливішою
медико-соціальною проблемою у всьому сві­
ті, оскільки негативно відбивається на пра­
цездатності, якості і тривалості життя людей.
Ожиріння у мільйонів людей підвищує
ризик серйозних медичних проблем, таких
як цукровий діабет 2-го типу, метаболічний
синдром, кардіоваскулярні захворювання
(артеріальна гіпертензія, ІХС), неалкогольна
жирова хвороба печінки, м ’язово-скелетні
розлади, розлади сну (синдром апное уві
сні), деякі форми раку. Ожиріння чітко асо­
ціюється з підвищенням ризику загальної
смертності (внаслідок усіх причин).
Епідеміологія. За оцінками фахівців, у
2007 році більшість дорослого населення у
США і розвинених західних країнах уже ма­
ють надмірну вагу або ожиріння. Підрахова­
но, що у всьому світі близько 1,6 млрд жите­
лів мають надмірну вагу (ІМТ > 25) і 400 млн
мають ожиріння (ІМТ > ЗО). Кількість дітей,
що страждають від надмірної ваги, оціню­
ється у 20 млн і більше.
Катастрофічний ріст поширеності ожи­
ріння в суспільстві свідчить про те, що ожи­
ріння з початку 80-х років почало набувати
характеру глобальної епідем ії.'Так, у США в
період між 1980 р. і 2004 р. поширеність ожи­
ріння зросла з 15 % до 33 % серед дорослих,
а надмірна вага у дітей і підлітків збільшила­
ся з 6 % до 19 % всієї популяції. У 2003-2004
роках 32,9 % всієї дорослої популяції (20-74
роки) вже мали ожиріння, а у 17 % підлітків
(12-19 років) була виявлена надмірна вага. В
Англії тільки за 9 років (із 1993 по 2002) час­
тота ожиріння серед молодих жінок 25 -3 4 ро­
ків зросла з 12 % до 24 %. У Росії до ЗО % лю­
дей працездатного віку мають ожиріння (ІМТ
більше ЗО) і 25 % - надмірну масу тіла (ІМТ
більше 25). Ожиріння вже не є патологією,
характерною тільки для високорозвинутих
країн. Так, навіть у Китаї частота ожиріння в
урбанізованих областях серед дитячого до­
шкільного населення з 1989 по 1997 рік зрос­
ла з 1,5 % до 12,6 %. Вартість витрат на ожи­
ріння і пов’язані з ним проблеми дуже велика.
Прямі і непрямі витрати на лікування ожирін­
ня у США складають близько 10 % всього
державного бюджету на охорону здоров'я.
Так, тільки прямі витрати на ожиріння у США
в 2002 р. склали 92 млрд доларів.
Класифікація. ВООЗ (1995) рекомен­
дувала класифікувати ожиріння за індексом
маси тіла (ІМТ). Він обчислюється за ф орму­
лою маса тіла людини (у кг), що ділиться на
величину росту, виражену в метрах і зведе­
ну у квадрат: ІМТ = W /H 2,
де V/ —маса тіла (кг), Н - ріст (м)
Залежно від ІМТ виділяють норму,
надмірну масу тіла і три ступені ожиріння
(табл. 31.1).
Іноді використовують дуже просту і до­
ступну класифікацію ожиріння залежно від
характеру розподілу жиру: абдомінальне
(тулубне) і периферичне ожиріння.
Абдомінальне ожиріння характеризу­
ється відкладенням жиру у верхній половині
тулуба, на животі, обличчі і у вигляді вісце­
рального жиру. Його називають ще андро-
їдним, центральним, верхнім, «яблучним»,
вісцеральним. Розвивається переважно у
дорослих, тому його називають ще «ожирін­
ням дорослих». Цей тип ожиріння супрово­
джується гіпертрофією ліпоцитів. Для нього
характерна інсулінорезистентність, що скла­
дає основу метаболічного синдрому.
620 Ч асти н а 4. Захворю ван н я ен докринної системи

Таблиця 3 1 .1 . К л а с и ф ік а ц ія о ж и р ін н я за ІМТ (В О О З, 1997)

С тупінь ожиріння ІМТ Ризик суп утніх захворю вань

Норма 18,5-24,9 Звичайний

Надмірна маса тіла 25,0-29,9 Підвищений
Ожиріння І ступеня 30,0-34,9 Високий
Ожиріння II ступеня 35,0-39,9 Дуже високий
Ожиріння III ступеня (морбідне) > 40,0 Надзвичайно високий

Периф еричне ожиріння (гіноїдне, чи ть о б в ід т а л ії > 102 см, о б в ід стегна

глю теоф еморальне) характеризується роз­
поділом жиру в області сідниць і стегон.
Воно зазвичай розвивається з дитинства і
зберігається у дорослом у стані. Іноді його
називаю ть «ожирінням протягом життя».
Д л я визначен ня ти пу о ж ир інн я ви­
ко р и сто в ую ться п о ка зн и ки о б во д у та л ії
(ОТ), стегон (ОС), їх сп ів в ід н о ш е н н я . На
ко р и с ть а б д о м ін а л ь н о го о ж и р ін н я с в ід ­
> 94 см і сп ів в ід н о ш е н н я ОТ/ОС - > 1,0 у
чо л о в іків . У ж ін о к ці п о ка зн и ки від п о в ід н о
такі: о б в ід та л ії > 88 см і с п ів в ід н о ш е н н я
ОТ/ОС > 0,85.
Для пр а ктично ї дія л ьн о сті зручною
є класиф ікац ія ожиріння, запропонована
І. І. Д єдовим , Г. О. М ельниченко і В. В. Фа-
дєєвим (2000), яка враховує кл інічні дані й
е тіологічні чинники (табл. 31.2).

Т абл иц я 3 1 .2 . Клінічна к л а с и ф ік а ц ія о ж и р інн я

Первинне ожиріння
• Аліментарно-конституціональне:
• Абдомінальне (верхній тип, андроїдне, вісцеральне)
а) з компонентами метаболічного синдрому
б) з розгорненою симптоматикою метаболічного синдрому
• Гіноїдне (нижній тип, сіднично-стегнове).
• 3 вираженими порушеннями харчової поведінки:
а) синдром нічної їжі
б) сезонні афектні поведінки
в) з гіперфагічною реакцією на стрес
г) із синдромом Піквіка
д) із вторинним полікістозом яєчників
е) при пубертатно-юнацькому диспітуїтаризмі
ж) змішане
Симптоматичне (вторинне) ожиріння
• Зі встановленим генетичним дефектом
Церебральне
• Пухлини, травми головного мозку
• Системні ураження мозку, інфекційні захворювання
• Гормонально-неактивні пухлини гіпофіза, синдром «порожнього» турецького сідла»
• На тлі психічних захворювань
Ендокринне
• Гіпотиреоїдне
• Гіпоталамо-гіпофізарне
• Ппооваріальне
• Пперкортикоїдне
Розділ 31. О ж и рін ня
Е т іо л о г ія і п атоген ез
Ожиріння за своєю природою є захво­
рюванням багатофакторним. Мають значен­
ня зовнішні, внутрішні, демографічні, соці­
альні, гормональні і спадкові чинники. Серед
них особливе значення належить зовнішнім
чинникам - переїдання, особливості харчу­
вання, гіподинамія, стресові ситуації, курін­
ня, вживання алкоголю.
До внутрішніх чинників належить пере­
дусім вік хворих. Відомо, що частота ожи­
ріння різко наростає з віком. Тому деякі ви­
діляють навіть спеціальну ф орму «ожиріння
дорослих». Певна роль серед внутрішніх
чинників належить порушенням ф ункції цен­
трів апетиту, насичення. Важливе значення
мають вагітність і пологи. Має значення та­
кож наявність «синдрому нічної їжі», знижен­
ня адаптивного термогенезу, при якому зайві
калорії перетворюються в жир, а не в тепло.
Демографічні чинники пов'язані із збіль­
шенням тривалості життя, жіночою статтю,
расовою і національною приналежністю. Пев­
не значення мають соціальні чинники - рівень
освіти і забезпеченості, працевлаштування,
родичі. Спадкові чинники в розвитку ожиріння
обумовлені зниженням активності гормоноза-
лежної ліпази в жировій тканині і зниженням
чутливості центру насичення до лептину.
Гормональні чинники - гіперінсулінемія,
надлишок кортизолу, нестача естрогену - ві­
діграють важливу роль у розвитку первинно­
го і особливо вторинного ожиріння. Останнім
часом велика увага приділяється ролі жи­
рової тканини. За морфологічною будовою
виділяють білу і буру жирову тканину. Осно­
ву її складають клітини, звані ліпоцитами.
Встановлено, що ліпоцити білого кольору
містять нейтральні жири, які і синтезують­
ся в клітинах. Ліпогенез активується гормо­
нами за допомогою рецепторів на поверхні
ліпоцита. Біла жирова тканина знаходиться
в підшкірній жировій клітковині, сальнику,
зачеревному просторі. Бура жирова ткани­
на розташовується уздовж аорти, крупних
судин, внутрішніх органів. У ліпоцитах цього
виду тканини міститься багато цитохрому,
який забарвлює клітину. Ліпоцити бурого ко­
621
льору - набагато меншого розміру. До них
підходить більше волокон симпатичного від­
ділу, що дає підставу припускати їх активну
нейроендокринну функцію. Нині є серйозні
докази, що жирова тканина є ендокринним
органом, в якому утворюються цитокіни, гор­
мони, що забезпечують гомеостаз енергії.
Активними гормонами жирової тканини
є лептини, адипонектин і резистин. Лепт ин
є продуктом Ob-гена, що продукується в лі­
поцитах білої жирової тканини. Рівень леп­
тину в крові корелює з масою жирової тка­
нини, для хворих з ожирінням характерний
його дефіцит. Лептин є ліпостатичним гормо­
ном, який регулює гомеостаз енергії. Він діє
на аркуатні ядра гіпоталамуса і регулює хар­
чову поведінку. Високі концентрації лептину
спостерігаються при інсулінорезистентності,
а низькі - корелюють з пригнічуваною імун­
ною відповіддю. У даний час лептин розгля­
дається як гормон схуднення.
Адипонект ин синтезується в ліпоцитах
і також перебуває у зворотній залежності з
масою жирової тканини і в прямій залежності
з чутливістю тканин до інсуліну. Він підвищує
чутливість тканини печінки і м'язів до інсулі­
ну, пригнічує глюкогенез печінки, стимулює
окислення жирних кислот у м'язах. Високі
концентрації адипонектину підвищують чут­
ливість тканин до інсуліну, а низький рівень
супроводжується появою метаболічного син­
дрому і цукрового діабету.
Резистин вивчений недостатньо. Відо­
мо, що цей гормон є антагоністом адипонекти­
ну. Його вміст підвищується при інсулінорезис­
тентності, а невисокий рівень супроводжуєть­
ся підвищенням чутливості до інсуліну. Певну
роль у розвитку ожиріння відіграють чинник
некрозу пухлин а (TNF-а) і інгібітор активато­
ра плазміногену-1 (ІАП-1), які синтезуються в
жировій тканині. Тому складається враження,
що абдомінальне ожиріння в першу чергу є
наслідком нейроендокринних розладів жиро­
вої тканини і гіпоталамо-гіпофізарної систе­
ми. Як пускові механізми виступають чинники
зовнішні, внутрішні, демографічні, соціальні,
спадкові і гормональні, про які йшлося вище.
622
Клініка
Хворі ожирінням найчастіше пред’явля­
ють скарги на задишку, болі в області серця,
серцебиття, головний біль, загальну слабкість,
болі в суглобах, животі, правому підребер'ї,
пастозність шкіри нижніх кінцівок, зниження
Рис 31.1 Ожиріння у жінки 34 років,
вага - 290 кг
Залежно від характеру розподілу жиру
у первинному виділяють два типи ожиріння:
абдомінальний (андроїдний, тулубний, верх­
ній, вісцеральний, «яблучний») і гіноїдний
(периферичний, нижній, глютеофемораль-
ний, «грушоподібний») типи.
Абдомінальне ожиріння найчастіше роз­
вивається у чоловіків і є найбільш несприят­
ливим для здоров'я. На його фоні розвива­
ються метаболічний синдром з властивими
йому ураженнями серцево-судинної системи,
цукровим діабетом типу 2, дисліпідемією.
Гіноїдне ожиріння частіше розвивається
у жінок, і для нього характерніше ураження
опорно-рухового апарату - хребта, суглобів,
нижніх кінцівок. Для вторинного ожиріння ха­
рактерні прояви відповідних захворювань:
генетичних, церебральних і ендокринних.
Ч асти на 4. Захворю ван н я ендокринної системи
працездатності, пітливість, порушення мен­
струальної функції, зниження лібідо.
При зовнішньому огляді добре можна
відрізнити первинне і вторинне ожиріння
(рис. 31.1, 31.2).
Рис. 31.2. Церебральне
ожиріння у хворої 25 років
Група експертів ВООЗ з питань ож ир; -
ня (1997) визначила ризик втрати здоров'я
пов'язаний з ожирінням. Ріст цього п окази. -
ка більш е ніж у три рази характерний пс.
наявності цукрового діаб ету типу 2, з а х в ;-
рю вань ж овчного міхура, дисліпопротеїие-
мії, дихальної недостатності. За н а я в н е :-
ожиріння у 2 -3 рази збільш ується риз» •
іш ем ічної хвороби серця, артеріальної
пертензії, остеопорозу, гіперурикемії. У L1#»-
же хворих збільш ується ризик раку м оле­
них залоз у ж інок в постменопаузальм
період, раку ендометрія, товстої киш -
синдром у полікістозних яєчників, п а т о г:
вагітних і новонароджених. У хворих с -
рінням поруш ується менструальна ф> -•
ція, розвивається безпліддя, гінеком ас- =
гіпогонадизм у чоловіків.
Розділ 31. О ж и рін ня 623

Діагностика
Для діагностики ожиріння рекоменду­
ють використовувати алгоритм обстеження
хворих з ожирінням (рис. 31.3).
Найбільш адекватним показником ожи­
ріння є величина індексу маси тіла, яка тісно
пов'язана із загальною кількістю жиру в ор­
ганізмі. Ідеальним показником індексу маси
тіла, що відображає нормальну масу тіла, є
18,5-24,9.
Для діагностики ожиріння визначають
обвід талії і стегна, їх співвідношення, про
що мовилося вище. Найбільш прийнятним
методом визначення кількості жирової тка­
нини є денситометрія - ультразвукова і
особливо рентгенологічна.
Простим, хоч і не дуже точним методом
визначення кількості жирової тканини є ви­
мірювання товщини шкірної складки. Воно
проводиться в області біцепсів і трицепсів,
підлопаткової області, над гребенем клубо­
вої кістки. Товщина шкірної складки у чолові­
ків з нормальною масою тіла складає 51 мм,
а у жінок - 70 мм.
Запропоновано спеціальні формули
для розрахунку кількості жирової тканини у
відсотках:
Для чоловіків М = 1,218 * (W /H2) -
10.13.
Для жінок М = 1,480 х (W /H2) - 7.0.
дє W —маса тіла, кг; Н - ріст, м.
З метою визначення типу ожиріння і оцінки
ступеня порушення обміну речовин необхідно
досліджувати рівень глюкози крові, холесте­
рину, тригліцеридів, ліпопротеїдів, гормонів.

О б’єкти в н е д о сл ід ж ен ня :
визначення IMT, обводу талії, бедер, їх співвідношення, артеріального
тиску, ЕКГ, рентгенографія черепа

L, Л а б о р ато р ні обстеж ення

Д о д а тко в і:
О б о в ’я зко в і:
визначення рівня гормонів
визначення рівня глюкози натщесерце,
(ТТГ, кортизол. С-пептид, лептин.
рівня холестерину і ліпідного спектра
адипонектин та ін.)

Рис. 3 1 .3 Алгоритм обстеження хворих на ожиріння

Л ікування
Для лікування ожиріння важливо оціни­
ти стан хворого, виявити супутні захворю ­
вання і чинники, що сприяють його розвитку.
Основу лікування складає дієтичний режим
з обмеженням енергетичної цінності їжі, пе­
реважно за рахунок жирів. Реальною метою
лікування ожиріння є зниження маси тіла на
5 -1 0 % протягом 3 місяців. Такий підхід дає
можливість понизити загальну смертність
на 20 %, смертність від онкологічних захво­
рювань - на 40 %, ризик розвитку цукрового
діабету - на 50 %.
624
Рекомендоване співвідношення білків,
жирів і вуглеводів регламентоване. Білки
повинні складати 1 5-20 %, кількість жирів -
нижче ЗО %, причому такі, що містять наси­
чені жирні кислоти, не повинні перевищ у­
вати 10 %, а кількість вуглеводів - у межах
5 0 -5 5 %.
Серед продуктів, багатих білками, слід
назвати продукти тваринного походження
(м'ясо, риба, молочні продукти, яєчний білок)
і продукти рослинного походження (квасоля,
горох, соя, гриби, злаки). Частину тваринних
білків бажано замінювати на рослинні, відда­
ючи перевагу продуктам моря.
Основним джерелом жирів тваринно­
го походження є масло, сало, жирні сорти
м'яса, риби, ковбаси, молочні продукти. У
харчуванні необхідно віддавати перевагу
жирам рослинного походження: соняш нико­
ва, кукурудзяна, оливкова олія.
Серед вуглеводів бажано використову­
вати повільно засвоювані: муку, хліб, мака­
рони, картоплю, особливо багаті на клітко­
вину висівки пшениці і жита, які стимулюють
перистальтику кишечника, мають гіпохолес­
теринемічну і цукрознижувальну дію. З цією
метою використовують і мікрокристалічну
целюлозу.
Для раціонального харчування має зна­
чення дробний прийом їжі, повільна їжа, ви­
ключення продуктів, що стимулюють апетит
(бульйони, соління, маринади, спеції, коп­
ченина, алкоголь). Слід враховувати, що
дієтичне лікування ожиріння повинне бути
довічним. Середня калорійність їжі повинна
складати 6 00-1200 ккал на добу. Досвід по­
казує, що лікувальне голодування, розділь­
не харчування не мають довготривалих пер­
спектив у терапії ожиріння.
Важливим компонентом лікування ожи­
ріння є фізичні навантаження. Вони повинні
бути строго індивідуалізованими, з урахуван­
ням віку, ф ізичних можливостей, наявності
супутньої патології.
Хворим з помірним ожирінням показані
ходьба, плавання, теніс, гімнастика, водні
процедури. Підвищення ф ізичної активності
необхідно проводити поступово - від ЗО хви­
лин тричі на тиждень до 45 хвилин 5 разів
Ч астин а 4. Захворю ван ня ендокринної систем и
на тиждень. Фізична активність, як і субка-
лорійне харчування, повинні дотримуватися
постійно.
Важливим компонентом лікування хво­
рого ожирінням є поведінкова терапія. Вона
допомагає пацієнтові усвідомити свої харчо­
ві звички, обставини, що сприяють переїдан­
ню, усвідомити і обдумати необхідні зміни і
реалізувати їх. Важливо проводити серед
людей освітню роботу з питань профілакти­
ки ожиріння і хронічних захворювань.
Ожиріння - це світова проблема, тому
зусилля учених всього світу нині сконцентро­
вані на пошуку ефективних методів контролю
ваги і лікування ожиріння. На жаль, доступні
сьогодні методи лікування, за винятком ба-
ріатричної хірургії, недостатньо ефективні.
Експертні думки, надані Всесвітньою орга­
нізацією охорони здоров'я і Національним
інститутом здоров’я, свідчать, що за допомо­
гою низькокалорійної дієти і збільшення фі­
зичної активності люди з надмірною масою
тіла можуть втратити не більше 10 % почат­
кової ваги. Проте все одно підхід до зміни
способу життя є наріжним каменем для всіх
людей, що потерпають від надмірної ваги та
ожиріння.
Фармакотерапія рекомендована лю ­
дям з ІМТ ЗО або більше (або при ІМТ 27
з ускладненнями), які не в змозі зменшити
масу тіла тільки за допомогою зміни спосо­
бу життя. Нині для довгострокового викорис­
тання в лікуванні ожиріння схвалені і доступ­
ні три препарати: сибутрамін (схвалений
FDA в 1997 p.), орлістат (схвалений FDA в
1999) і римонабант (схвалений FDA в 2006, у
даний час доступний в Європі). Як показала
більшість довготривалих клінічних випробу­
вань, ці ліки значно збільшують втрату ваги
порівняно з плацебо; втрата ваги з цими пре­
паратами максимально досягається в період
між 20 і 28 тижнями застосування і в серед­
ньому складає 8 -1 0 % (з плацебо - 4 -6 %).
Зниження ваги спостерігають так довго, як
використовується препарат.
Для короткострокового лікування мо­
ж уть застосовуватися анорексигенні пре­
парати, що зниж ую ть спож ивання їж і (фє-
пранон, дезопімон, теронак). Ці препарат,-
Розділ 31. О ж иріння
мають психотропний ефект, тому їх трива­
ле застосування не показане. У США для
короткострокового лікування ожиріння
(декілька тижнів, не більш е 12) реком ен­
дую ть також такі препарати, як ф ентермін
і діетилпропіон. За наявності у пацієнтів з
надмірною масою тіла д епресії препарата­
ми вибору м ожуть бути бупропіон і ф лю ок-
сетин. Бупропіон може також використову­
ватися з метою скорочення або запобігання
збільш енню маси тіла у людей, що нам ага­
ються кинути палити.
У лікуванні ожиріння показано також ви­
користання антидіабетичних засобів - мет-
форміну і акарбози. Позитивний еф ект на­
дають і ентеросорбенти.
Перспективними в терапії ожиріння є
гормональні препарати - агоністи холецис-
токініну, лептин, глюкагоноподібний пептид-1
та інші. Останні дані дають підставу вважа­
ти, що за допомогою гормонів ШКТ можна
регулювати кратність прийомів і кількість
їжі, і вони є для даних цілей безпечним лі­
карським засобом. Мімікруючи під механізми
натурального насичення, стратегії лікування
гормонами ШКТ можуть замінити баріатрич-
ну хірургію і стати єдиним дійсно еф ектив­
ним методом лікування ожиріння.
625
Баріатрична хірургія, направлена на
зменшення маси тіла, показана для людей з
ІМТ більше 40 (або 35 з ускладненнями), які
не можуть схуднути за допомогою зміни спо­
собу життя і фармакотерапії. Серед хірур­
гічних методів лікування ожиріння викорис­
товуються операції на тонкій кишці, шлунку,
лапароскопічні втручання, застосування ен-
догастрального балона, міжкишкового анас­
томозу (єюноілеошунтування). Незалежно
від вибраного способу лікування, всі хірур­
гічні методики направлені на допомогу паці­
єнтові щодо зменшення споживання калорій
і збільшення ф ізичної активності з метою
досягнення оптимального стану серцево-
судинної системи і контролю ваги протягом
тривалого періоду часу.
Застосовується також метод ліпосак-
ції (аспірації) - видалення ж ирової тканини
за допомогою вакуумної розрядки. Це ме­
тод естетичної хірургії, що передбачає ви­
далення 5 л жиру з підш кірної клітковини.
О станніми роками стали використовувати
мегалоліпосакцію з видаленням 1 0 -2 0 л
підш кірного жиру.
Лікування ожиріння є дорогим, склад­
ним, не завжди успішним і вимагає величез­
них зусиль від хворих.
 Глосарій деяких епонімів,
використаних у підручнику
Бадда - Кіарі хвороба - порушення відто­
ку крові з печінки, зумовлене первинним обліте­
руючим ендофлебітом печінкових вен, їх тром­
бозом і наступною оклюзією та (або) вадами
розвитку печінкових вен, що характеризується
ураженням печінки та портальною гіпертензією.
Бадда - Кіарі синдром - порушення від­
току крові з печінки внаслідок тромбозу печін­
кових вен, що виникає як ускладнення іншого
захворювання.
Бехчета синдром - захворювання з групи
системних васкулітів, що характеризується го­
ловним чином рецидивуючим афтозним стома­
титом, виразками зовнішніх статевих органів,
ураженням очей, шкіри.
Блюма синдром - гемосидероз шкіри,
зумовлений капіляритом нижніх кінцівок, який
характеризується симетрично розташованими
на гомілках, стегнах і сідницях висипаннями
поліморфного характеру (ліхеноїдні пурпурні
папули, петехії, телеангіоектазії, сітчаста піг­
ментація).
Брілла - Сімерса хвороба - гіганто-
фолікулярна лімфома, злоякісна пухлина, що
розвивається з лімфоїдної тканини, характери­
зується вираженою гіперплазією ретикулярної
строми і різким збільшенням фолікулів.
Вальденстрема хвороба - захворюван­
ня органів кровотворення, що характеризу­
ється злоякісною проліферацією лімфоїдної
тканини, супроводжується гілерпродукцією
макроглобулінів; проявляється слабкістю, кро­
воточивістю слизових оболонок, гепатосплено-
мегалією, помірним збільшенням лімфатичних
вузлів, зниженням зору.
Вебера - Крісчена хвороба - хроніч­
не рецидивуюче інфекційно-алергічне захво­
рювання, що характеризується виникненням
щільних болючих вузлів у підшкірній клітковині
(рідше - в інших органах, що містять жирову
тканину), які піддаються поступовому фіброзу і
атрофії, а також лихоманкою і лейкопенією.
Вермера синдром - синдром множинної
ендокринної неоплазії 1 типу (МЕН-1).
Вернера - Моррісона синдром (панкре­
атична холера) - синдром, що включає водя­
нисті випорожнення, гіпокаліємію та ниркову
недостатність у хворих з пухлиною з острівців
підшлункової залози (віпома - пухлина, що се-
кретує великі кількості ВІГІ).
Віллебранда хвороба - спадкове за­
хворювання, яке проявляється порушенням
згортання крові внаслідок недостатньої актив­
ності фактора Віллебранда, що бере участь у
судинно-тромбоцитарному гемостазі. Успадко­
вується за аутосомно-домінантним типом.
Вільсона - Коновалова хвороба (гепато-
лентикулярна дегенерація) - рідкісне спадкове
захворювання, яке спостерігається переважне
у молодому віці, характеризується дефектом
метаболізму міді з надмірним накопиченням ї ї е
організмі і проявляється головним чином озна­
ками ураження печінки та головного мозку.
Віскотта - Олдрича синдром - спадко­
ва хвороба, зумовлена порушенням утворення
тромбоцитів і зниженням вмісту імуноглоб>-
лінів у крові; характеризується кровотечами
тромбоцитопенією і схильністю до розвитку
пневмонії, гнійного отиту, множинних абсцесі=
та інших гнійних процесів: успадковується за
рецесивним типом, зчепленим зі статтю.
Гетчинсона - Гілфорда синдром - хво­
роба неясної етіології, що проявляється пропо­
рційною карликовістю та прогерією (передчас­
ним старінням).
Гійєна - Барре синдром - полірадикуло-
неврит, що характеризується периферичним,-
паралічами м’язів кінцівок і білково-клітинною
дисоціацією в цереброспінальній рідині при
збереженні поверхневої чутливості; може мат.-
висхідний характер із залученням м'язів облич­
чя, глотки, гортані.
Гіршпрунга хвороба - вроджене захво­
рювання, що характеризується гіпертрофією
розширенням проксимального відділу товсто
кишки, яке виникає внаслідок дефіциту вузлів
парасимпатичного (Ауербаха) нервового спле­
тення у дистальному відділі товстої кишки, вна­
слідок чого в цьому відділі відсутня перисталь­
тика, порушується прохідність кишечника.
Гоше хвороба - спадкова хвороба, що ха­
рактеризується накопиченням глюкоцеребро-
зидів у клітинах ретикулоендотеліальної систе­
ми (головним чином у селезінці, печінці І КЮ"-
ковому мозку); успадковується за аутосомче-
домінантним типом.
Грея Тернера симптом - наявність об­
межених ділянок ціанозу на бічних поверхня*
живота при гострому панкреатиті.
Грота симптом - атрофія підшкірної кл г-
ковини в проекції підшлункової залози на че­
Глосарій деяк и х епонімів, ви користаних у підручнику
ревну стінку в правому підребер'ї; спостеріга­
ється при хронічному панкреатиті.
Гудпасчера синдром - системний ка-
пілярит з переважним ураженням легень та
нирок за типом геморагічних пневмоніту та
гломерулонефриту.
Гюльзова симптом - почервоніння об­
личчя з незначним ціанотичним відтінком.
Дабіна - Джонсона синдром - спадкова
хвороба з групи пігментних гепатозів, зумовле­
на порушенням транспорту білірубіну з гепа­
тоцитів у жовч, що проявляється в основному
жовтяницею з помірним збільшенням вмісту
в крові прямого білірубіну; успадковується за
аутосомно-домінантним типом.
Дреслера синдром - поєднання перикар­
диту з плевритом, рідше пневмонією та еози-
нофілією, що розвивається на 3-4-му тижні з
моменту виникнення гострого інфаркту міокар­
да; обумовлено сенсибілізацією організму до
деструктивно змінених білків міокарда.
Жільбера синдром - сімейна некон'ю-
гована гіпербілірубінемія: стан, викликаний
природженим дефіцитом ферменту УДФ-
глюкуронілтрансферази в клітинах печінки.
Золінгера - Елісона синдром - пухлина
острівцевого апарату підшлункової залози, що
характеризується виникненням пептичних ви­
разок дванадцятипалої кишки і шлунка, резис­
тентних до лікування, і супроводжується стій­
кими проносами.
Картагенера синдром-спадково-сімейна
аномалія розвитку: поєднання бронхоектазіє,
situs viscerum inversus і поліпозу слизової обо­
лонки носа.
Касабаха - Мерріта синдром - гемангі­
ома, що супроводжується тромбоцитопенією,
пурпурою, анемією та порушенням згортання
крові.
Кача симптом - ознака хронічного пан­
креатиту; шкірна гіперестезія в зонах іннервації
Th8 сегменту зліва.
Керте симптом - напруження передньої
черевної стінки в ділянці проекції підшлункової
залози; можлива ознака гострого панкреатиту.
Кріглера - Найяра синдром - вроджене
спадкове порушення метаболізму білірубіну,
що характеризується жовтяницею і важким
ураженням нервової системи.
Крістмаса хвороба - гемофілія В, захво­
рювання, зумовлене недостатністю фактора IX
згортання крові
Кулі хвороба - спадкове захворювання
крові, поширене в країнах Середземномор’я,
627
Азії та Африки; характеризується наявністю
аномалії в білковій частині молекули гемо­
глобіну. В результаті уражені еритроцити не
можуть нормально виконувати свої функції,
що призводить до розвитку анемії.
Куллена симптом - обмежений ціаноз
шкіри навколо пупка; може спостерігатися при
гострому панкреатиті, а також при крововили­
вах у черевну порожнину.
Лепене - Василенко симптом - біль при
легкому постукуванні кінчиками пальців по пра­
вій підреберній ділянці.
Лоренса - Барде - Бідля синдром -
спадкове захворювання, що проявляється
пігментною дегенерацією сітківки, ожирінням,
полідактилією, гіпогеніталізмом і розумовою
відсталістю.
Мак-Леода синдром - емфізема легень,
при якій зазвичай вражається тільки одна леге­
ня; хвороба найчастіше починається в дитин­
стві або в юності.
Малле-Гі симптом - болючість зліва ниж­
че реберної дуги вздовж зовнішнього краю пря­
мого м'яза живота.
Марі симптом - тремор пальців витягну­
тих рук. Спостерігається при тиреотоксикозі.
Маркіафави - Мікеллі хвороба - за­
хворювання, що розвивається внаслідок
соматичної мутації у стовбурових клітинах,
призводить до появи аномальної популяції
еритроцитів, що характеризуються підвищ е­
ною чутливістю клітинної оболонки до комп­
лементу; проявляється постійним внутріш-
ньосудинним гемолізом, що іноді посилю­
ється (частіше в нічний час) до виникнення
гемоглобінурії.
Мейгса синдром - поєднання асциту, гід­
ротораксу і явищ загального виснаження при
доброякісних пухлинах яєчника або матки.
Мея - Хеггліна синдром - рідкісне ауто-
сомно-домінантне порушення, для якого харак­
терна наявність крупних патологічних тілець
Деле в гранулоцитах і моноцитах.
Меллорі - Вейса синдром - розрив сли­
зової оболонки кардіальної частини шлунка, що
супроводжується шлунково-кишковою кровоте­
чею.
Менделя симптом - болючість при посту­
куванні кінчиками пальців по передній черевній
стінці.
Менетріє хвороба - захворювання, що
характеризується значною гіпертрофією сли­
зової оболонки шлунка і тонкої кишки.
628
Мінковського - Шоффара хвороба -
спадкова гемолітична анемія, що характери­
зується трансформацією еритроцитів в мікро-
сфероцити; успадковується за аутосомно-
домінантним типом.
Міріцці синдром - запальний стеноз за­
гальної печінкової протоки.
Мошковіца синдром - захворювання, що
характеризується аутоімунною анемією, тром­
боцитопенією, аутоімунним ураженням судин
(капілярит або артеріїт з ураженням судинних
стінок і розвитком тромбозів в результаті аглю­
тинації тромбоцитів).
Ніднера симптом - пульсація аорти в лі­
вій підреберній ділянці, яка добре сприймаєть­
ся при пальпації всією долонею. Визначають
при гострому панкреатиті.
Німана - Піка хвороба - це спадкове за­
хворювання, викликане порушенням ліпідного
метаболізму і накопиченням ліпідів, у першу
чергу в печінці, селезінці, легенях, кістковому
мозку і головному мозку. Захворювання відно­
ситься до лізосомних хвороб накопичення і ха­
рактеризується аутосомно-рецесивним успад­
куванням.
Нунан синдром - «чоловічий синдром
Тернера», на відміну від жіночого, не має хро­
мосомних порушень. Каріотип 46 XY, фенотип
чоловічий. Схожість з жіночим синдромом Тер­
нера полягає у схожості деяких клінічних про­
явів: маленький зріст, складки на шиї, нерідко
вроджені вади серця.
Олбрайта хвороба - рідкісне спадкове
захворювання кісткової системи, що імітує гіпо­
паратиреоз і характеризується порушенням об­
міну кальцію і фосфору; часто супроводжуєть­
ся затримкою розумового і фізичного розвитку.
Педжета хвороба - захворювання скеле­
та, при якому спостерігається ураження однієї
або декількох кісток в результаті патологічної
перебудови кісткової тканини.
Пері хвороба - дифузний токсичний зоб
(синоніми: хвороба Грейвса, Базедова).
Плюммера хвороба - солітарна аде­
нома щитоподібної залози з явищами тірео­
токсикозу.
Прадера - Віллі синдром - спадкове
захворювання, що виявляється в перші роки
відставанням у фізичному ровитку, розумовою
відсталістю, недорозвиненням статевих залоз,
зниженням м'язового тонусу, ожирінням. Ха­
рактерні округле обличчя, мигдалеподібні очі
(косоокість), низький лоб .
Глосарій деяких епонімів, викори стан и х у підручник
Рандю - Ослера хвороба - спадкове за­
хворювання, що характеризується телеангіоек-
тазіями - локальним розширенням дрібних су­
дин (венул і капілярів) внаслідок їх структурно
неповноцінності; проявляється геморагіями.
Захворювання успадковується за аутосомно-
домінантним типом.
Рассела - Сільвера синдром - вродже­
на вада розвитку, основними ознаками якої є:
маленький зріст, обличчя трикутної форми з
невеликою нижньою щелепою і порушення си­
метрії всього тіла.
Рейно синдром - властива деяким хво­
робам особлива форма ангіодистонії, що ха­
рактеризується нападоподібною локальною
ішемією кистей (зазвичай пальців), іноді стоп,
рідше - інших ділянок тіла, що призводить у
ряді випадків до ішемічних некрозів, утворення
трофічних виразок, гангрени.
Реклінгхаузена хвороба - синдром, роз­
виток якого пов'язаний із секрецією надмірної
кількості паратиреоїдного гормону; основними
симптомами даного захворювання є: демінера-
лізація кісток і утворення каменів у нирках.
Рілей - Дея синдром - спадковий син­
дром: поєднання гіперсалівації, зниженого
сльозовиділення, еритеми, психічної лабільнос­
ті, гіпорефлексїї і зниженої больової чутливості;
успадковується за аутосомно-рецесивним ти­
пом.
Ріхтера синдром -трансф ормація хроніч­
ного лімфолейкозу в дифузну В-крупноклітинну
лімфому (розвивається приблизно у 5 % хво­
рих). Для цього синдрому характерне швидке
збільшення лімфовузлів і поява екстранодаль-
них вогнищ пухлинного росту.
Ротора синдром - спадковий пігментний
гепатоз, для якого характерна пряма гіпербілі-
рубінемія без порушення активності печінкових
ферментів. Виникає, як правило, в дитячому
віці, успадковується за аутосомно-рецесивним
типом.
Рустицького - Калера хвороба (мієлом­
на хвороба) - хвороба кровотворних органів,
що характеризується дифузним або вузлува­
тим розростанням плазматичних клітин, що во­
лодіють властивістю продукувати парапротеї-
ни; виявляється ознаками руйнування кістково
тканини, ураженням інших органів і систем.
Сезарі синдром - різновид ретикульозу
шкіри, що характеризується еритродермією
яка супроводжується свербінням, лущенням
Глосарій д еяки х епонімів, ви користаних у підручнику
меланодермією, лімфаденопатією, алопецією,
а також лейкоцитозом з наявністю в крові ати­
пових макрофагів.
Секкеля синдром - синдром, при якому
спостерігаються дефіцит довжини і маси тіла
при народженні, мікроцефалія, вузьке обличчя,
великий дзьобоподібний ніс, рідке волосся, ве­
ликі очі, низько посаджені деформовані вушні
раковини, ретрогнатія, відсутність ребра, кі­
фоз, гіпоплазія, клишоногість, плоскостопість,
гіпоплазія статевих органів, крипторхізм. Ран­
ній моторний розвиток відповідає віку, надалі
спостерігається різке відставання. Характер­
на розумова відсталість. Тип успадкування -
аутосомно-рецесивний.
Сомоджі синдром - синдром хронічного
передозування інсуліну, що характеризується
значним підвищенням глікемії після гіпогліке­
мічної реакції, викликаної введенням інсуліну,
збільшенням кількості контрінсулярних гормо­
нів, розвитком ожиріння.
Труссо симптом - тонічна судома кис­
ті, що виникає у відповідь на тиск у ділянці
нервово-судинного пучка на плечі; ознака спаз­
мофілії або тетанії.
Тужиліна симптом - поява мікроанев-
ризм у вигляді яскраво-червоної висипки на
шкірі живота, грудей і спини.
Уіпла хвороба - захворювання, що ха­
рактеризується порушенням ліпідного обміну
і накопиченням ліпідно-мукополісахаридних
комплексів у слизовій оболонці тонкої кишки,
регіонарних лімфатичних вузлах та інших тка­
нинах. Припускається бактеріальна природа
захворювання ( Tropheryma whippeli).
Уотерхауса - Фрідеріксена синдром -
синдром різкого зниження продукції гормонів
кори надниркових залоз, що характеризується
нервовим збудженням, дифузними болями в
животі, блювотою, гіпертермією, геморагічним
синдромом, розвитком колапсу і коми; спосте­
рігається, напр., при крововиливі в кіркову ре­
човину наднирників, адреналектомії.
Фанконі синдром - спадкова хвороба,
обумовлена порушенням реабсорбції фосфору,
амінокислот, вуглеводів і бікарбонатів у прокси­
мальних канальцях нирок, виявляється в кінці
першого - на початку другого року життя поліу­
рією, гіпотонією, артеріальною гіпотензією, гіпо-
рефлексією, рахітопсдібними змінами кісткової
системи і спонтанними переломами кісток; успад­
ковується за аутосомно-рецесивним типом.
629
Фелті синдром - поєднання поліартриту
зі збільшенням селезінки і лімфатичних вузлів,
лейкопенією, іноді з анемією і тромбоцитопенією;
є формою ревматоїдного артриту у дорослих.
Флаяні хвороба - дифузний токсичний
зоб (синоніми: хвороба Грейвса, Базедова).
Франкліна хвороба важких ланцюгів -
порушення синтезу імуноглобулінів, що харак­
теризується появою в крові та сечі продуктів
аномального синтезу важких ланцюгів імуно­
глобулінів; характеризується лімфаденопаті­
єю, лихоманкою, анемією, нездужанням, гепа-
тоспленомегалією, слабкістю.
Фростберга симптом - деформація внут­
рішнього контура низхідної частини дванадцяти­
палої кишки у вигляді дзеркально відбитої цифри
3; рентгенологічна ознака хронічного панкреати­
ту або злоякісної пухлини підшлункової залози,
що проростає у дванадцятипалу кишку.
Хвостека симптом - скорочення мімічних
м'язів, що виникає при подразненні лицевого не­
рва при постукуванні по шкірі обличчя в зоні його
проекції. Симптом відображає підвищену чутли­
вість цих м'язів, що найчастіше буває пов'язано
зі зменшенням рівня кальцію в організмі.
Чагаса хвороба - захворювання, що
викликається найпростішими паразитами
Trypanosoma cruzi. Передається людині, коли
трипаносоми, присутні в екскрементах нічних
кровосисних клопів-редувідів, потрапляють у
ранки, розчухи на шкірі людини або на ніжні
слизові оболонки порожнин носа і рота.
Чарджа - Строса синдром - гранулема­
тозне запалення дихальних шляхів, пов’язане
з астмою, еозинофілією, та некротизуючий вас­
куліт дрібних і середніх судин.
Чухрієнко симптом - біль, що виникає при
поштовхоподібних рухах черевної стінки знизу
догори, спереду назад долонею лікаря, поставле­
ною поперек живота нижче і дещо зліва від пупка.
Спостерігається при гострому панкреатиті.
Шегрена синдром-с т а н , при якому у лю­
дини внаслідок виснаження слинних залоз роз­
вивається синдром сухого рота. Зазвичай цей
стан супроводжується одночасним розвитком
ревматоїдного артриту і сухості очей.
Шерешевського - Тернера синдром - ге­
нетично обумовлена форма первинної агенезії
або дисгенезії гонад, відноситься до хромосом­
них хвороб (45 ХО), супроводжується аномалія­
ми соматичного розвитку і низькорослістю.
630
Шихана синдром - стан, що розвиваєть­
ся після сильної кровотечі під час вагітності і
характеризується атрофією внутрішніх і зо­
внішніх статевих органів, аменореєю та без­
пліддям. Причиною є некроз передньої частки
гіпофіза, який виникає в результаті зниження
кровопостачання цієї залози після сильної кро­
вотечі.
Шлезінгера симптом - 1) виникнення то­
нічної судоми у м’язах кисті («рука акушера»)
при швидкому піднятті або відведенні руки, ро­
зігнутої в ліктьовому суглобі; спостерігається
Глосарій деяких епонімів, використаних у підручнику
при тетанії; 2) болючий спазм розгиначів гоміл­
ки і повна супінація стопи при пасивному зги­
нанні в кульшовому суглобі ноги хворого, ви­
прямленої в колінному суглобі; спостерігається
при тетанії.
Штейна - Левенталя синдром - гінеко­
логічне захворювання, що характеризується
полікістозом яєчників з різким потовщенням
і склерозуванням білкової оболонки, виявля­
ється аменореєю (іноді ациклічними матко­
вими кровотечами), гірсутизмом, ожирінням
безпліддям.
 Предметний
покажчик
Абсцес л е ге н і........................... 16, 26, 102
А д е ногіп оф із 559, 560, 592
А д іур е кр и н ..............................................599
Адіуретин.,.558, 561, 574, 581, 585, 629
Адреналектомія ..558, 561, 574, 581, 585
А дренархе 612, 613, 615
А дренокортикотр опін.............................. 9
А ероф агія....................................... 117, 120
А кромегалія 587, 588, 589
Аланінамінотрансф ераза.................. 137
А л ка л о з....................... 514, 553, 554, 577
А льб ум інурія 10, 449, 479, 481, 482
Альвеоліт
- а л ергічний............................................. 57
- ф іб р озую чий ......................................... 18
А льдостером а 441, 575, 576
А л ьд о сте р о н ..............575, 576, 577, 584
А м енорея...228, 525, 572, 590, 591, 594
Амілоїдоз... 104, 112, 135, 212, 257, 339
А наф ілаксія..................... 49, 51, 337, 465
А н гіо п а тії 449, 473, 573
А ндрогени...557, 600, 601, 607, 611, 612
А ндростером а........................................574
А н е м ія (ї).................................................. 361
- апластична.......................................... 382
- аутоім унна........................................... 384
- гем олітична.........................................383
- залізодеф іцитні.................................. 365
- К у л і........................................................386
- мегалобластні.................................... 378
- Мінковського - Ш оф ф ара 385
- перніціозна.................................196, 379
А нізоц итоз..................................... 380, 387
Анорексія ...125-128, 322, 377, 563, 566
Антитіла до мікросомальної
ф ракції............................... 140, 312, 533
Антитіла до пероксидаз ...494, 518, 534
Антитіла до розчинного
печінкового антигена........................312
Антитіла до тироглобуліну..518, 533, 534
Артропатія діабетична.........................447
Аспартатамінотрансф ераза 137
Астма
- ал ергічна................................................49
- аспіринові.............................................. 49
- б р о н хіа л ьн а .......................................... 47
- неал ергічна........................................... 49
Астматичний статус................................58
А с ц и т ......................................127, 334, 341
Ахалазія стравоходу..................... 88, 170
Ацетонурія.............................................. 469
Ацидоз
- д и х а л ьн и й ..............................................58
- респіраторний.......................................58
Б
Базофільно-еозинофільна асоціація 403
Березовського - Штернберга клітини 419
Білок Бенса - Д ж о н с а 423, 425
Біопсія п е ч ін ки .......................................154
Блювота....................................................118
Бронхіт
- го с тр и й ................................................... 79
- хронічний................................................28
Б ронхоектази......................................... 108
Б ронхолітіаз............................................106
Бронхопневм онія.................................... 66
Б ронхоскопія............................................ 26
В
В а зо п р е си н ............................................ 583
Ванілілмигдальна ки сл о та .................581
Васкуліт(и)
- гем о р а гічний .......................................428
- си сте м н и й ............................................. 90
В ідриж ка ...................................................117
Вік кістко в ий ........................................... 593
Вірилізація...............................................615
Волокна ха р чо ві 253, 456
Г
Галакторея..............................................590
Гангрена л е ге н і......................................102
Гастрит (и)
- астральний.......................................... 190
- атроф ічний.......................................... 190
- гіперсекреторний.....................190, 199
- гіпертроф ічний................................... 190
- гранулем атозний..................... 190, 199
-е о з и н о ф іл ь н и й .......................... 190, 199
-л ім ф о ц и т а р н и й ......................... 190, 199
- неатроф ічний......................................190
- поверхневий........................................ 190
- р а д іа ц ійн ий......................................... 190
- реф лю ксний........................................ 190
632
- х ім іч н и й ........................... .......... 190, 199
- хронічний........................ ................... 191
Гемартроз.......................... ................... 433
Гемобластози.................... ....................388
Гем оглобінопатії.............. ..362, 384, 385
Гем оперитонеум .............. ....................129
Гемопневмоторакс.......... ......................92
Гем оторакс........................ ......................92
Ге м оф іл ії................................................ 432
Гемохроматоз................... ........... 133, 338
Гепатит(и)
- алкого льн ий.................. .................... 320
- вірусний.......................... .................... 303
- го с т р и й ........................... ...138, 306, 310
- л іка р сь ки й .......................................... 310
- хронічний............................................ 299
Г епатом егалія.................. .....................133
Гепатопатія д іа б е ти ч н а ......................447
Герм аф родитизм ........... ........... 6 0 1 ,6 0 4
Г и ка в ка .............................. .................... 117
Гід р о то р а кс...................... ....................... 96
Г ін еком а стія..................... .....................575
Гіперальдостеронізм .... .....................575
Гіпербілірубінемія ( ї ) ..... .....................126
- кон’ю гована .................. .....................126
- некон’ю гована.............. .....................126
Г іп ергл ікем ія .................... .....................445
Гіперкальцієм ія............... ........... 425, 545
Гіперкетонем ія................ ........... 445, 446
Гіперкортицизм............... .....................573
Гіперпаратиреоз............. .....................545
Г іпе рпігм ен тац ія............. .....................562
Гіперпролактинем ія....... .....................590
Гіперспленізм.................. .....................337
Гіпе ртирео з...................... .....................507
Гіперурикем ія.................. ............400, 425
Гіперф осф атем ія........... ........... 550, 552
Гіп о гл іке м ія ...................... .....................466
Гіпогонадизм ................... ........... 573, 592
Гіпокальцієм ія................. ............229, 545
Г іпокортицизм ................. ...512, 558, 559
Г іп о ксія .............................................18, 364
Гіпонатрієм ія................... ...335, 529, 563
Гіпопаратиреоз.................................... 550
Г іп опітуїтаризм .....................................592
Гіпопротеїнемія............................ 93, 136,
Гіпоталамус............................................583
Гіп отир еоз..............................................523
Г іп оф із.....................................................583
Гірсути зм .......................... ...............60, 572
Предметний покаж-:- ■
Глікований гем оглоб ін...............448, 452
Глікогеноліз.................................. 438, 57?
Глосит.............................................126, 3 8 '
Глюкагон.................................................. 435
Глю козурія.............................................. 4-і?
Глю кокортикоїди................................... 555
Глю кометр.............................................. 450
Глю конеогенез 445, 468, 555
Глю костером а........................................5“ '
Гонадоліберин.......................................613
Гонадотропні го р м о н и ........................555
д
ДВ З-синдром ........................349, 429. 4 3 -
Де Кервена ти р е о їд и т.........................531
Д егідроепіандростерон............556, 6 ' 1
Демпінг-синдром................................... 1 2 '
Д е н си то м е тр ія .................... 231, 283, 623
Дермопатія діабетична....................... 4 “ с
Дивертикул стравоходу....................... 11с
Дивертикульоз товстої ки ш к и ........... З ' “
Дискінезія жовчного м іх у р а 159, 2 9 -
Д и с м е н о р е я ..................................499, 5 і І
Д и с п е п с ія ................................................ 17“
Д и спн о е ......................................................5 '
Д истрес-синдром ...................... 7 1 ,7 5 75
Дистроф ія печінки ж и р о в а .................3 2 '
Д и сф а гія ...................................................115
Дихальна недостатність го с тр а "5
Діабет вагітних............................. 440,
Діабет нецукровий................................55“
Діабет цукровий тип І ..........................- - І
Діабет цукровий тип і і .........................- - !
Діаліз перитонеальний 93, 154. -3 5
Д іа р е я ....................................................... 121
Діатез гем орагічний............................. ^ 2 :
Дренаж
- п левральний.......................................1C І
- постуральний...................................... 111
Дюринга д е р м а тит................................2 2 :
Е
Езофагіт
-е о з и н о ф іл ь н и й ................................ ' 5 і
- м едикам ентозний........................... '5 5
- реф лю ксний..................................... '5 1
Екзоф тальм 511. 5 ' -
Е кх ім о зи 229, 431 5 “
Емпієма п л е в р и .................................. 51
Емфізема л е ге н ів ............................ 29 З-
Предметний покажчик
Ендокринопатії 440, 441
Ензимопатії е р итроци тів.................... 384
Ентеропатія гл ю те но в а ...................... 226
Е о зи н о ф іл ія ...................................... 41, 54
Е піф із 611, 612
Еритроцитоз............................. 39, 40, 598
Е стр а д іо л 575, 593, 600
Е строген.................................................. 600
Ж Кільця Кайзера - Ф лейш ера.............338
Ж ільбера х в о р о б а ................................627
Ж овтя ниц я (і).......................................... 125
- гем олітична 131, 364
- екзогенна..............................................131
- м еха нічн а................. 131, 136, 281, 351
- негем олітична 126, 127
- паренхім атозна.................................. 131
- х и б н а .....................................................125
Жоллі т іл ь ц я .......................................... 363
З - псевдомембранозний... ...11, 259, 260
З а д у х а .......................................... 16, 53, 82
З а по р и ......................................................122
Захворювання легенів х р о н іч н і 28
Зоб
- вузловий...............................................503
- нетоксичн ий........................................495
- с п о р а д и ч н и й .......................................502
- токсичний диф узний.........................507
Зондовий балон Б л е км о р а ................343
Зондування
дуоденальне ..149, 159, 291, 292, 296
І Креатинін............................. ........... 68, 424
Ілеоколіт 265, 266
Імпедансометрія стравохідна........... 169
Індекс маси тіл а 10, 124, 175, 453
Інсулін.......................................................461
Інсуліноподібні ф актори росту..........539
Інсулінопрепарати................................490
Інсулінорезистентність........................443
Інсулінотерапія..................................... 461
Й Кса н то м и ............................. .305, 331, 332
Йододефіцитні ста н и........................... 498
К
Кальцитонін 494, 545
Каріотипування 604, 606, 609
Карл иковість.......................................... 596
633
К а техол ам іни.........................................578
К а хе ксія .................................267, 332, 398
Кашель
- вологий...................................................15
- непродуктивний............. ..............15, 94
- продуктивний..............15, 38, 110, 112
- сухии................................. ......................15
Кетоацидоз.......................... .................. 467
Кишка товста подразнена ................. 243
Кільця Кебота..................... .................. 363
К л ім а кс ................................. .................. 615
Колька
- ж о в чн а .............................. ......... 278, 279
- ниркова............................. .................. 469
- с в и н ц е в а ......................... ......... 373, 387
Коліт
- іш е м іч н и й ........................ 123, 125, 260,
- неспециф ічний
виразковий......... 10, 18, 254, 255, 377
Кома
- гіперкапнічна.................. .....................58
- гіперлактацидемічна .... .................. 472
- гіперосм олярна.............. ......... 467, 471
- гіпоглікем ічна................. .................. 473
- гіп о тир е о їд на ................. .................. 526
- кетоац ид отична............. .................. 467
- некетонемічна................ ......... 466, 471
Ком плаєнс........................... ......... 222, 223
Кортизол.............................. ...................556
Кортикостером а................ ......... 570, 572
К о р ти ко тр о п ін.................... ......... 556, 584
Крепітація............................ .19, 72, 73, 79
Криз
- аддісонічнии.................... .................. 565
-т и р е о т о к с и ч н и й ......513, 522, 532, 535
Крипторхізм........................ ......... 601, 605
Кристали
ІІІарко - Лейдена...............22, 53, 54, 55
Кровохаркання.................. ..............16, 17
Ксантелазми....................... .305, 331, 332
Куссмауля дихання.......... .......... 467, 475
Куш ингоїд........................... ......................60
Л
Лаваж бронхоальвеолярний............... 22
Лактат-ацидоз................... .......... 440, 472
634
Легенева гіпертензія................ ЗО, 39, 40
Легеневе се р ц е .................. 39, 45, 58, 75
Лейдіга кл іт и н и ..................................... 584
Лейкоз гострий 388, 396
Л е п ти н ................ 444, 613, 621, 623, 625
Л ім ф ад енопатія.................................... 416
Л ім ф о гр а н ул е м а то з 413, 415, 416,
419, 421
Лімф олейкоз хронічний 12, 391, 408,
416, 429, 430
Ліподистроф ії інсулінові............ 447, 466
М Плевральний в и п іт .................................92
М акроц итоз 361, 363
М алнутриція 125, 126
М ал ьаб сорбц ія.................. 125, 227, 236
Манометрія стравохідна ..117, 166, 169
М аскулінізація 574, 575
М ед іа сти ніт...............................................75
Меллорі тіл ь ц я .......................................324
М е н а р хе .................................................. 613
М енопауза.............................................. 615
М е те о р и зм .............................................. 119
М ієлолейкоз
- го стр и й ................................................. 397
- хронічний............................................. 408
Мієлома м нож и нна.............................. 423
Мікросфероцитоз с п а д ко в и й 385
М іксе д е м а 500, 527
Мокротиння ..............................................16
М уковісци д оз...........................25, 88, 109
Н Пневмоторакс
Набряк л е ге н ів.................................. 16, 75
Нанізм гіпоф іза р ни й............................ 595
Недостатність
- дихальна обструктивна.............. 24, 25
-д и х а л ь н а рестриктивна.............. 24, 25
- кори наднирників го с т р а .................565
- кори наднирників хронічна............. 558
Нейропатія діаб етична........................485
Некробіоз л іп о їд н и й ............................ 447
Нефропатія д іаб етична...................... 480
Н орадреналін 438, 578
Н удота...................................................... 117
О Р
О ж и р ін н я ................................................. 619
Остеоартропатія діабетична............. 447
О сте о по р о з 447, 549
О ф тальм опатія......................................514
Предметний покажчик
П
Панкреатит
- го с тр и й 98, 118
- хронічний............................................. 345
Панкреатохолангіограф ія................... 151
П анц итопенія 382, 383
П аратгорм он.......................................... 546
П е те х ії................................... 383, 396, 431
П е чія..........................................................117
Пікф лоуметрія.......................................... 24
П іопневм оторакс 92, 104
Плеврит
- е ксуд а тивни й.................................75, 92
- сухий................................................. 89, 91
П левроцентез.......................................... 27
П невм оніт 25, 106
Пневмонія(ї)
- аспірацій н а .............................67, 69, 86
- атипова................................................... 68
- вогнищ ева...................................... 69, 72
- внутріш ньолікарняна
(госпітальна) 67, 78
- деструктивна.........................................69
- інте р сти ціа льна ................................... 76
- кр уп о зна .......................................... 69, 72
- м іко пл а зм о ва ........................................73
- пневм ококова........................................71
- по за ліка р няна ...................................... 67
- стаф ілококова.......................................73
- Ф р ід л е нд е р а ..................................73, 75
- напруж ений........................................... 83
- спонтанний............................................ 82
П ойкілоцитоз 370, 380
П олідипсія ...............................................445
П оліендокринопатії 551, 553
Полінейропатія діа б е ти ч на ............... 478
П о л іур ія................................................... 445
Проба Т іф ф но.......................................... 2^
П рогестерон........................................... 600
П р о л а ктин...............................................584
П ролактином а........................................59G
П р о те їнур ія 481, 482
Реакції л е й ке м о їд н і 402, 403
Ретинопатія діабетична...................... 47 “
Рефлексу ахіллового
сухожилля ч а с 515, 528
Предметний покажчик
Р илізинг-гормони 583, 584
Рубеоз діабетичний........... 447, 467, 477
С - Касабаха - М е рріта..................429, 627
С а р ко їд о з.................................. 18, 25, 416
Сертолі кл іти н и .......................... 584, 608
Симптом
-б а р а б а н н и х паличок..........18, 111, 112
- В оскресенського................................354
- Георгієвського - М ю с с і................... 282
- Грекова - О р т н е р а ..................134, 282
- Г р е ф е ................................................... 511
- Грея Т е р н е р а ............................ 131, 627
- Гю льзова .................................... 354, 627
- Д е л ь р ім п л я ......................................... 511
- К а ч а ............................................. 354, 627
- К е р а ..............................................134, 282
- К е р т е ........................................... 354, 627
- К о хе р а .................................................. 511
- Кул л е на.......................................131, 627
- Кур вуазьє 134, 282, 355
- «ланцюга о з е р » .................................353
- Л е п е не......................................... 134, 627
- Лотейссена.......................................... 132
- М а р і.......................................................512
- М ебіуса................................................. 511
- М енделя...............................................214
- М е р ф і.......................................... 134, 282
- О ртнера.......................................134, 282
- «пробійника»...................................... 425
- Труссо................................................... 552
- Т уж ил іна..................................... 354, 629
- Ф ростберга.................................356, 629
- Х востека...............................................552
- «червоних прапорів».............. 244, 245
- Ч ухрієнка .................................... 354, 630
- Ш л а н ге ................................................. 131
- Ш лезінгера................................... 552
- Ш тельвага........................................... 511
Синдром (и)
- апное під час с н у ...............................619
- Бадда - Кіа р і..............................133, 626
- бронхообструктивний.......... 29, 36, 37
- Вернера - М орр ісона ...................... 249
- ге м ор агічний............................. 383, 430
- Гійєна - Б а р р е ............................ 25, 626
- Гудпасчера................................... 17, 627
- Дабіна - Д ж о н с о н а ..................126, 627
- діабетичної с т о п и ............................. 488
- Д ресл ера................................................90
635
- Золлінгера - Еллісона ..205, 2 1 7 -2 1 9
- Іценка - К у ш и н га ...............................585
- Картагенера........................................ 109
- Кляйнф ельтера..........................392, 607
- К о н н а .................................................... 575
- Кріглера - Н а й я р а .................... 126, 627
-л е ге н е в о го ущ іл ьне н ня ...............19, 76
- М ак-Л еода..................................... 28, 627
- м альдигестії........................................350
- м езенхім ально-запальний 138
- М ейгса............................................ 98, 627
- Меллорі - В е йса ........................124, 628
- М ош ковіца...................................429, 628
- П іквіка...........................................620, 628
- Райлі - Д е я ......................................... 110
- Рандю - О с л е р а 17, 628
- С ом одж і................................................466
- сповільненої евакуації
з товстої к и ш к и .................................. 122
- ц итол ізу................................................ 137
- Чарджа - С тр о с а 63, 629
- Ш ерешевського - Т е р н е р а 602
- Ш иха на ........................................ 592, 630
- Штейна - Л е в е н та л я 570, 630
«С ом атизація» ........................... 243
Соматостатин 583, 584
С ом атотропін......................................... 596
С пейсер.............................................. 43, 46
С пел еотерапія...................... :.................65
С перматогенез...................................... 600
С піралі Курш манна.................. 22, 53, 54
С т р ії 571, 586
С урф актант...............................................71
Т
Т аласем ія.................... 362, 373, 374, 386
Т а хістин ................................................... 554
Т Е Л А ........................................................... 82
Т е л а р х е ................................................... 612
Т е леангіоектазії 259, 626
Тиреоглобулін 494, 502
Т ир е о їд ити..............................................531
Т иреотоксикоз........................................507
Тироксин.................................................. 494
Точка
- Д е ж а р д е н а .......................................... 134
- М а кке н зі............................................... 134
- Мейо - Р обсона ................................. 134
Трийодтиронін........................................494
Т ром боцитопенії................................... 428
636 Предметний покажчик

- Х одж кіна 413, 415, 416, 419, 421

У Х е й л о з.............................................126, 364
Ультрасонограф ія 144, 152 Хлібні о д и ни ц і........................................453
Уреазний т е с т ........................................151 Холецистит хр о н ічн и й .........................289
Х олецистограф ія.................................. 146
Ф Х о ндр о д истр о ф ія.................................597
Фемінізація Х оріогонін............................. 518, 606, 607
те сти кул я р н а ................... 331, 601, 604 Хрипи
Ф еохром оцитом а.................................. 578 - во л о гі.......................................................19
Ф ол ітропін 593, 600 - д и ста нц ійні............................................ 53
Ф ренікус-сим птом .................................282 - с у х і............................................................19
Ф руктозамін............................................ 448 Хроматин статевий............ 606, 608, 614

X ц
Хвороба(и)
- А д д іс о н а ................... 558, 560, 563, 566
- бронхоектатична................................ 108
- Верльгоф а........................................... 430
- Вільсона - Коновалова................... 338
- виразкова шлунка і дванадцятипалої
ки ш ки .................................................... 205
- ж о вчнокам 'яна................................... 273
- К р о н а .................................................... 265
- м іє л о м н а ............................................. 423
- печінки алкого л ьн а ........................... 320
- У їплла................................................... 236
Ц е л іа кія ................................................... 226
Цироз печінки.........................................327
Ш
Шихана синдром ..........................592, 630
Шум тертя п л е в р и .................................. 19
щ
Щ итоподібна за л о за ............................ 494
Я
Язик «лакований»........................ 196, 381
 Навчальне видання

Передерім В’ячеслав Григорович

Ткач Сергій Михайлович

ОСНОВИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ

ТОМІ

Підручник

Головний редактор: О. В. Марчук

Науковий редактор: С. Ю. Макаров
Технічний редактор: О. В. Іванчук
Коректор: Л. Я. Шутова
Комп’ютерна верстка: Д. Г. Мацяка, А. М. Швець,
Г. А. Пешков, П. В. Демінський

Підписано до друку 16.06.2009. Формат 70х 100( ]6.

Гарнітура Тайме. Папір офсетний. Друк офсетний.
Ум. друк. арк. 51,85 Тираж 5000 прим. Зам. № 9124.

ПП «Нова Книга»
м. Вінниця, вул. Квятека, 20
Свідоцтво про внесення до Державного реєстру видавців,
виготівників і розповсюджувачів видавничої продукції
ДК № 2646 від 11.10.2006 р.
Тсл. (0432) 52-34-80, 52-34-82 Факс 52-34-81
E-mail: new bookl@ vinnitsa.com
WTvw.novaknyha.com.ua

Віддруковано з готових діапозитивів

на СГ1Д Каштелянов 1.1.
21100, м. Вінниця, вул. Воїнів Інтернаціоналістів 10/121
ПЕРЕДЕРІЙ В’ячеслав Григорович -
професор, завідувач кафедри внутрішньої медицини №1
Національного медичного університету імені О. О. Богомольця,
заслужений діяч науки і техніки України, лауреат премії імені
Ф Г Яновського Національної академії наук України Член
правління Всесвітньої асоціації гастроентерологів, дійсний
член Американської гастроентерологічної асоціації, голова
Українського товариства терапевтів Головний редактор
українського видання журнала ‘Clinical Gastroenterology and
Hepatology”. Автор понад 300 наукових робіт, у т.ч. 38
монографій та підручників, таких як: «Клінічні лекції з
внутрішніх хвороб», «Гастроентерологія», «Імунний статус:
методи його оцінки і принципи медикаментозної корекції»,
«Виразкова хвороба чи пептична виразка?», «Взаємодія їжі та
ліків», «Хвороби підшлункової залози», «Виразкова хвороба:
минуле, теперішнє, майбутнє», «Печія. Чи небезпечно це?»
«Диспепсія як самостійний діагноз і неспецифічний синдром»,
«Кислотозалежні захворю вання», «Болонський процес у
Європі Що це таке і чи потрібен він Україні?» та багатьох інших.
Під керівництвом проф. В Г Передерія захищено понад 45
кандидатських і докторських дисертацій

ТКАЧ Сергій Михайлович -

доктор медичних наук, проф есор каф едри внутріш ньої
медицини №1 Національного медичного університету імені
О О. Богомольця. Дійсний член Американської гастроентеро­
логічної асоціації, Європейського панкреатологічного клубу
у ч а с н и к ч и с л е н н и х з ’їз д ів , с и м п о з іу м ів , с е м ін а р ів ,
гастроентерологічних шкіл і тижнів в Україні, Росії, США, Канаді,
Італії, Іспанії, Бельгії, Н імеччині, Ф ранції, Нідерландах,
Швейцарії. Виконавчий редактор українського видання журнала
“Clinical Gastroenterology and Hepatology". Автор та співавтор
понад 150 наукових робіт, кількох монографій та підручників,
серед яких: «Клінічні лекції з внутрішніх хвороб», «Виразкова
хвороба чи пептична виразка?», «Хвороби підшлункової
залози», «Виразкова хвороба: минуле, теперішнє, майбутнє»,
« З о в н іш н ь о с е кр е то р н а ф у н кц ія п ід ш л у н ко в о ї за л о зи »
«Диспепсія як самостійний діагноз і неспецифічний синдром»,
«Синдром подразненої кишки», «Кислотозалежні захворю­
вання» та ін.

www.novaknyha.com.ua

Н ’о 'ёл ІСк Лагіа