BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. Hành chính

1. Tên: NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG

2. Tuổi: 17

3. Địa chỉ: thôn 2, xã Chàng Sơn, Thạch Thất, thành phố Hà Nội

4. Nghề nghiệp: học sinh

5. Ngày giờ vào viện: 6h30 11/10/2022

6. Ngày làm bệnh án: 9h 11/10/2022

7. Giường/ phòng bệnh/ khoa: A2

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: Con so, thai 38 tuần 5 ngày , đau bụng cơn, ra nhầy hồng

2. Tiền sử

2.1 Ts bản thân

* Sản khoa:

 PARA: 0000

* Phụ khoa:

 Kinh nguyệt đều, CKK 28 ngày, HK 5 ngày. KKC 13/1/2022

 Bệnh lý phụ khoa : chưa phát hiện bất thường
 Biện pháp tránh thai : không
 Điều trị vô sinh, nội tiết, khối u phụ khoa: không

* Nội khoa: chưa phát bất thường

 Bệnh tuyến giáp: suy giáp, cường giáp, K giáp (đã và đang điều trị gì, khám CK nội tiết ở
đâu, gần nhất từ bao giờ, XN hormone bình giáp/ suy/ cường?)
 Thiếu máu? Thalassemia
 ĐTĐ type 1/ 2?
 THA mạn tính?

* Ngoại khoa: chấn thương vùng chậu (biến dạng xương chậu), phẫu thuật ổ bụng…

* Dị ứng: kháng sinh, thuốc trong sản khoa, thuốc gây tê, gây mê….

2.2 TS gia đình

 Bệnh lý mạn tính

 Bệnh lý di truyền
 Bệnh lý chồng: thalassemia….
3. Bệnh sử

Thai phụ con lần 1, thai 38 tuần 5 ngày, dự kiến sinh 20/10/2022 theo siêu âm 12 tuần đầu
tiền

Quản lý thai nghén tại BV phụ sản hà Nội/ PK tư…

Phần 2: Quá trình mang thai: Nêu các sự kiện chính bình thường và các diễn biến bất thường

Quý 1:

+ Bình thường:

- Siêu âm đo độ mờ da gáy

- Double test/ NIPT

- XN máu 3 tháng đầu (nếu có)

+ Bất thường: nôn nghén nặng, …

Quý 2:

+ Bình thường:

- Tripple test (nếu trước đó ko làm double test)

- Siêu âm 4D sàng lọc hình thái 22 tuần: có bất thường gì không

- Nghiệm pháp dung nạp đường huyết: âm tính, dương tính (nếu có thì chỉnh chế độ ăn, hay
tiêm bao nhiêu đơn vị Insulin)

- Có THA không: nếu có thì từ tuần bao nhiêu, HA trung bình bao nhiêu, điều trị gì, diễn biến,
đáp ứng…

- Tiêm uốn ván mũi 1 chưa?

Quý 3: Tương tự quý 2

- Siêu âm 4D lúc 32 tuần

- Nghiệm pháp dung nạp đường huyết, đường máu đói, HbA1C?

- THA?

- Uốn ván mũi 2?

Phần 3: Diễn biến bất thường khiến lần này bệnh nhân vào viện (mô tả cả các lần trước nếu đã từng
xảy ra: ví dụ ra máu tái phát, …). Nếu BN đã điều trị tại BV thì cần nêu đã được chẩn đoán gì, điều trị
gì, đáp ứng gì, và hiện tại ra sao.

- Đau bụng: liên tục/ từng cơn? Kéo dài bao lâu?

- Ra máu: số lượng, màu sắc, kèm theo cơn co không? Lẫn nhầy không?

- OVN: ra nước bao lâu, số lượng, màu sắc, tính chất, kèm theo đau bụng/ ra máu?
 - TSG: THA, phù, đau đầu, nhìn mờ, đau thượng vị, tăng cân, lượng nước tiểu, khám thai có
tăng cân đều không, thai đạp bình thường hay đạp ít

* Bệnh án hậu phẫu:

- Chẩn đoán trước mổ

- Chẩn đoán sau mổ

- Phương pháp vô cảm

- Phương pháp phẫu thuật, PTV

- Thời gian PT

- Kết quả phẫu thuật, diễn biến quan trọng, tai biến…

4. Khám bệnh

4.1 Khám toàn thân

- BN tỉnh, toàn trạng ổn định

- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
Tuyến giáp không to, hạch
- Mạch/ Huyết áp/ nhiệt độ/ nhịp thở
- Chiều cao/ cân nặng trước mang thai, tăng bao nhiêu kg (đang mang thai không tính BMI)

4.2 Khám sản khoa

* Khám bụng:

Nhìn: Hình dạng tử cung, sẹo mổ cũ (ngang/ dọc)

Sờ:

+ Ngôi thai (Leopold)

+ Cơn co tử cung: tần số 1, tần số 1 – 2, CCTC thưa. Trương lực cơ bản (trong TSG cần ghi rõ
để loại trừ/ chẩn đoán rau bong non)

+ Tim thai: 140 l/p…

Đo: CC tử cung, vòng bụng. Tính cân nặng

* Khám ngoài:

+ Âm hộ bình thường

+ Âm hộ có tổn thương dạng sùi 2x3cm ở môi lớn bên trái (sùi mào gà), có giãn tĩnh mạch âm
hộ

* Khám trong: (khám mỏ vịt, khám bằng tay), mổ tả từ ngoài vào trong

+ Âm đạo: có máu? Có nước? (mô tả kĩ màu sắc, số lượng, nguồn gốc, diễn biến, test quỳ nếu
nghi vỡ ối…)
 + CTC: đóng/ mở, tư thế, mật độ, độ xoá mở, có viêm/ lộ tuyến/ polyp? CTC có chỉ khâu vòng
hay không

+ Ối: ối còn, ối chưa lập, ối phồng, ối dẹt, ối thõng trong ống CTC/ ối thõng trong âm đạo (tuỳ
từng mặt bệnh)

+ Ngôi: khám khi CTC mở (hạn chế khám bằng tay khi thai non tháng, rau tiền đạo)

+ Thế, kiểu thế (chỉ khám khi chuyển dạ, CTC mở > 3cm)

4.3 Khám cơ quan bộ phận

- Các bệnh như DDN, RTD, OVN, chuyển dạ… mô tả ngắn gọn, đầy đủ

- Bệnh TSG: cần mô tả kỹ vì có biến chứng toàn thân ở các cơ quan: não, gan, thận…

5. Tóm tắt bệnh án:

* Nêu các triệu chứng dương tính giúp chẩn đoán, và các triệu chứng âm tính có giá trị giúp
CĐPB.

* Không ghi HCTM, HCNT (nếu có thì diễn giải ra từng triệu chứng lẻ để thể hiện mức độ thiếu
máu/ nhiễm trùng)

Bệnh nhân X tuổi, tiền sử (nội ngoại khoa) khoẻ mạnh/ tiền sử THA mạn tính 5 năm/ TS K
giáp đã PT cắt TG đang điều trị hormon hiện tại bình giáp…., PARA 1001, 01 lần mổ lấy thai 2012 vì
thai to.

Con lần 2 thai X tuần X ngày, quản lý thai nghén tại Y, quá trình mang thai bình thường (hoặc THA từ
tuần 25 điều trị XYZ, HA …, ĐTĐTN tiêm XX đơn vị Insulin, khâu vòng CTC tuần thứ 12, phát hiện
RTĐ tuần thứ 31, thai chậm phát triển trong TC tuần thứ 22…..).

Vào viện vì ra máu âm đạo 3 ngày nay (đau bụng, ra nước, thai đạp ít….).

Hiện tại:

BN tỉnh, toàn trạng ổn định

Da niêm mạc hồng (BN có nguy cơ thiếu máu, mất máu)

Mạch, Huyết áp, nhiệt độ (bắt buộc)

Không đau đầu, không nhìn mờ, không đau thượng vị (bắt buộc trong TSG)

Tim đều, phổi RRPN rõ

Bụng mềm

CCTC tần số X

Tim thai Y l/p

Âm hộ bình thường

Âm đạo:

- không ra máu nước

 - ra máu đỏ tươi, số lượng…, còn ra nữa ko

- ra nước: mổ tả kĩ tính chất

CTC: đóng/ mở x cm, viêm lộ tuyến rộng dễ chảy máu, có polyp 1 x2 vị trí 3h, chân bám sâu trong
ống CTC…..

Ối còn

Ngôi đầu, thế trái

Con ước XX gram (dựa vào CCTC và VB)

6. Chẩn đoán sơ bộ:

Con so thai 35 tuần 2 ngày – Doạ đẻ non/ K giáp đã PT

Con lần 2 thai 24 tuần 2 ngày – TSG, theo dõi TSG/ Mổ cũ

Con lần 3 thai 36 tuần – RTĐ ra máu/ Mổ cũ 2 lần

Chuyển dạ con so thai 39 tuần 5 ngày – Giai đoạn Ia

Con lần 2 – Song thai tự nhiên/ IVF hết 30 tuần – Doạ đẻ non

(ghi rõ tuổi thai đến tuần, ngày), chẩn đoán bệnh, mức độ bệnh, tiền sử liên quan

7. Chẩn đoán phân biệt (phải có)

8. Hướng điều trị

9. Điều trị cụ thể

10. Tiên lượng: xa/ gần

Nguyên tắc làm bệnh án:

- Dùng thuật ngữ chuyên ngành, không dùng từ phổ thông, tiếng địa phương, tên gọi thay thế của miền
Nam

- Thống nhất các thuật ngữ, tên gọi trong bệnh án: mổ lấy thai, bệnh nhân/ sản phụ/ thai phụ

- Mô tả ngắn gọn, đầy đủ, không kể lể, lược tối đa các từ không có ý nghĩa, không cần thiết, không dẫn
chuyện.