Chapter 58 - Overdose, Poisoning, and Withdrawal

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 58: Predoziranje, trovanje i povlačenje
Edward Mossop; Fred DiBlasio
KLJUČNE TOČK E
K L J UČNE TOČK E
1. Podrška je najvažnija. "Liječite pacijenta, a ne otrov."
2. Uvijek provjerite uobičajene i izlječive coingestante: alkohol, acetaminofen i salicilate.
3. Razmotrite dekontaminaciju i uporabu protuotrova.
4. Empirijsko liječenje glukozom, naloksonom i tiaminom općenito je sigurno u bolesnika s komatozom.
5. Uvijek potražite pomoć od regionalnog centra za kontrolu otrovanja.
O PĆA NAČELA PREDOZIRANJA I TROVANJA
Uvod
Izloženost otrovnim tvarima, bilo slučajnim ili namjernim, i dalje značajno doprinosi pobolu i smrtnosti u SADu Dnevno se na telefonsku liniju za
kontrolu otrovanja uputi oko 10.830 poziva, dok je Američko udruženje centara za kontrolu otrovanja (AAPCC) izvijestilo o više od 2,3 milijuna poziva
na izloženost ljudi u 2011. godini, najčešće zbog analgetika (12,9%), sedativa i antipsihotika (11%), i antidepresivi (6,4%).
Američka akademija za kliničku toksikologiju (AACT) i Europsko udruženje centara za otrove i kliničkih toksikologa (EAPCCT) pružaju detaljne
smjernice u vezi s predoziranjem, trovanjem i povlačenjem. Osim toga, pomoć uvijek treba dobiti od regionalnih centara za kontrolu otrovanja.
Američko udruženje centara za kontrolu otrovanja (AAPCC) može se kontaktirati sljedećim sredstvima: www.aapcc.org ili 18002221222.
Povijest i fizičk a
Kliničari moraju slijediti sustavan i dosljedan pristup tijekom procjene i upravljanja. Od vitalne je važnosti osnovni povijesni i fizički pregled, nakon
čega slijedi fokusiraniji ispit specifičan za otrov, iz kojeg je trenutka upravljanje usmjereno prema pružanju akutne stabilizacije, potporne skrbi,
prevenciji apsorpcije i, ako je primjenjivo, upotrebi protuotrova i poboljšanim tehnikama eliminacije.
Zbog depresivnog mentacije ili nevoljkosti za suradnju korisne informacije mogu se dobiti od suradnika pacijenta (obitelji, prijatelja i suradnika) ili od
osoba koje prve reagiraju i promatrača. Ekološki tragovi poput oproštajnih bilješki, pribora za lijekove i praznih bočica tableta mogu pružiti vrijedne
informacije. Nakon što je pacijent identificiran, pregled prethodnih bolničkih zapisa može otkriti povijest nedavnih recepata, prethodnih predoziranja
i bilo koje psihijatrijske povijesti.
Specifičnost u vezi s vrstom lijeka ili toksina (uključujući; recept, nedopuštene, bez recepta i biljne lijekove), doziranje, način izlaganja, vrijeme
izlaganja ili gutanja i namjera zahtijeva veliku pozornost. Nepoznate tablete ili kemikalije zahtijevaju identifikaciju uz konzultacije s regionalnim
centrom za kontrolu otrovanja, računalnom bazom podataka o lijekovima ili proizvođačima proizvoda.
Toksidromi su specifični simptomi i fizički znakovi koji su u korelaciji s manifestacijama klase lijekova na određenom skupu neuroreceptora.
Downloaded 202311 5:5 A Your IP is 31.223.128.254
Izvodi se brzo dok se uvode reanimativne mjere, ispit usmjeren na toksidrom trebao bi uključivati vitalne znakove, fokusirani neurološki pregled
Chapter 58: Overdose, Poisoning, and Withdrawal, Edward Mossop; Fred DiBlasio Page 1 / 42
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
usredotočen na razinu svijesti, zjenicu i motoričku reakciju, širok pregled kože koji primjećuje vlagu, cijanozu, osip i punkcturne tragove, fokusiranu
procjenu dišnog sustava i procjenu zvukova crijeva. Vidjeti tablicu 58.–1. Fizički pregled usmjeren na toksidrome i tablicu 58.–2.: Klinički nalazi
toksidroma.
i bilo koje psihijatrijske povijesti.
Access Provided by:
Specifičnost u vezi s vrstom lijeka ili toksina (uključujući; recept, nedopuštene, bez recepta i biljne lijekove), doziranje, način izlaganja, vrijeme
izlaganja ili gutanja i namjera zahtijeva veliku pozornost. Nepoznate tablete ili kemikalije zahtijevaju identifikaciju uz konzultacije s regionalnim
centrom za kontrolu otrovanja, računalnom bazom podataka o lijekovima ili proizvođačima proizvoda.
Toksidromi su specifični simptomi i fizički znakovi koji su u korelaciji s manifestacijama klase lijekova na određenom skupu neuroreceptora.
Izvodi se brzo dok se uvode reanimativne mjere, ispit usmjeren na toksidrom trebao bi uključivati vitalne znakove, fokusirani neurološki pregled
usredotočen na razinu svijesti, zjenicu i motoričku reakciju, širok pregled kože koji primjećuje vlagu, cijanozu, osip i punkcturne tragove, fokusiranu
procjenu dišnog sustava i procjenu zvukova crijeva. Vidjeti tablicu 58.–1. Fizički pregled usmjeren na toksidrome i tablicu 58.–2.: Klinički nalazi
toksidroma.
Table 58–1
Toxidrome oriented physical exam.
ToxidromeOriented Examination
Vital signs
Focused neurologic exam centered on level of consciousness (alert, responsive to voice, responsive to pain, unresponsive)
Pupillary and motor reaction
Skin examination (moisture, cyanosis, rashes)
Respiratory examination
Assessement of bowel sounds
Reproduced with permission from Rumack BH, Matthew H: Acetaminophen poisoning and toxicity, Pediatrics. 1975 Jun;55(6):871876
Table 58–2
Common toxidromes.
Category Vital Signs Mental Status Physical Signs Agent/Drug
Sympathomimetic hypertension, tachycardia Hyperalert, Mydriasis, tremor, increased peristalsis seizures Cocaine, MDMA

hyperthermia, tachypnea euphoric Mephedrone,
agitated, Methamphetamine
delirium
Opioid Hypotension, bradycardia, Stupor, Miosis, hyporeflexia Morphine,

apnea, shallow breathing, lethargy, coma oxycodone,
hypothermia fentanyl
SedativeHypnotic Hypotension, bradycardia, Stupor, coma, Hyporeflexia, ataxia, Benzodiazepines,

apnea slurred speech zolpidem,
barbiturates
Anticholingeric Hypertension, tachycardia, Agitated, Mydriasis, dry flushed skin, urinary retention, decreased Atropine,

hyperthermia delirium, bowel sounds, dry mucus membranes, seizures antidepressants,
hallucinations antihistamines
Cholinergic Bradycardia, apnea, Confusion, Miosis, salivation, lacrimation, diaphoresis, nausea, Organophosphates

shallow breathing agitation, coma vomiting, urination, defecation, muscle fasciculations,
Downloaded 202311 5:5 A Your IP is 31.223.128.254 weakness, seizures, arrhythmia
Hallucinogenic Hyperthermia, Agitated but Mydriasis, synesthesia, nystagmus PCP, LSD,
hypertension, tachycardia oriented, mushrooms, MDMA
psychosis,
Assessement of bowel sounds Access Provided by:
Reproduced with permission from Rumack BH, Matthew H: Acetaminophen poisoning and toxicity, Pediatrics. 1975 Jun;55(6):871876
Table 58–2
Common toxidromes.
Category Vital Signs Mental Status Physical Signs Agent/Drug
Sympathomimetic hypertension, tachycardia Hyperalert, Mydriasis, tremor, increased peristalsis seizures Cocaine, MDMA

hyperthermia, tachypnea euphoric Mephedrone,
agitated, Methamphetamine
delirium
Opioid Hypotension, bradycardia, Stupor, Miosis, hyporeflexia Morphine,

apnea, shallow breathing, lethargy, coma oxycodone,
hypothermia fentanyl
SedativeHypnotic Hypotension, bradycardia, Stupor, coma, Hyporeflexia, ataxia, Benzodiazepines,

apnea slurred speech zolpidem,
barbiturates
Anticholingeric Hypertension, tachycardia, Agitated, Mydriasis, dry flushed skin, urinary retention, decreased Atropine,

hyperthermia delirium, bowel sounds, dry mucus membranes, seizures antidepressants,
hallucinations antihistamines
Cholinergic Bradycardia, apnea, Confusion, Miosis, salivation, lacrimation, diaphoresis, nausea, Organophosphates

shallow breathing agitation, coma vomiting, urination, defecation, muscle fasciculations,
weakness, seizures, arrhythmia
Hallucinogenic Hyperthermia, Agitated but Mydriasis, synesthesia, nystagmus PCP, LSD,

hypertension, tachycardia oriented, mushrooms, MDMA
psychosis,
anxiety
Serotonin Hyperthermia, tachycardia, Agitation, Increased muscle tone, hyperreflexia, clonus SSRIs,

hypertension, tachypnea confusion dextromethorphan,
TCAs,
amphetamines
SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor;
TCA: tricyclic antidepressants;
PCP: phencyclidine;
LSD: Lysergic acid diethylamide;
MDMA: Methylenedioxymethamphetamine
Istrage
Labs
Testiranje glukoze u noćnom serumu uvjet je za svakog pacijenta s promijenjenom mentacijom, nakon čega se preporučuje neposredna primjena
empirijske dekstroze u slučajevima kada je rezultat mjerenja nizak ili nije dostupan. Tiamin također treba zamijeniti kod pacijenata za koje se sumnja
da su deficitarni, kako bi se spriječile oborine Wernicke encefalopatije (kronični alkoholičari). Međutim, ne preporučuje se odgađanje primjene
glukoze dok se tiamin daje.
Access Provided by:
Istrage
Labs
Testiranje glukoze u noćnom serumu uvjet je za svakog pacijenta s promijenjenom mentacijom, nakon čega se preporučuje neposredna primjena
empirijske dekstroze u slučajevima kada je rezultat mjerenja nizak ili nije dostupan. Tiamin također treba zamijeniti kod pacijenata za koje se sumnja
da su deficitarni, kako bi se spriječile oborine Wernicke encefalopatije (kronični alkoholičari). Međutim, ne preporučuje se odgađanje primjene
glukoze dok se tiamin daje.
Salicilati, acetaminofen i alkohol lako su dostupni i često korištena sredstva, stoga se mogu konzumirati zajedno s drugim lijekovima u namjernim
pokušajima predoziranja. Acetaminofen i salicilati također se nalaze u brojnim kombiniranim pripravcima lijekova na recept i bezreceptnih lijekova. Ta
sredstva stoga mogu pogoršati ishode ili zakomplicirati simptome i znakove predoziranja. Budući da se ta sredstva tako često koriste i potencijalno se
mogu liječiti, preporučuje se rutinska provjera ove razine krvi u svih pacijenata s predoziranjem.
Dodatna osnovna istraživanja trebala bi uključivati, potpunu krvnu sliku (CBC), serumske elektrolite, dušik u krvnoj urei, kreatinin u serumu, profil
zgrušavanja, testove funkcije jetre (LLT), kreatin kinazu (CK), arterijski krvni plin (ABG), osmolaliciju seruma, izračunati osmolarni jaz i analizu urina
(kristali, mio ili hemoglobinuria).
Posebni scenariji mogu zahtijevati dodatna testiranja, uključujući određene razine lijekova, ili testiranje na methemoglobin i karboksihemoglobin.
Koncentracije seruma mogu biti korisne u liječenju predoziranja salicilatom, acetaminofenom, barbituratima, digoksinom, etanolom, željezom, litijem
i teofilinom jer ti serumski testovi pružaju brz rezultat i široko su dostupni.
Toksikološki nalaz urina ne odražava nužno trenutnu intoksikaciju, a u nekim slučajevima može poslužiti kao distraktor, a ne kao dijagnostička pomoć
u bolesnika s promjenom mentalnog statusa.
EKG
Elektrokardiogram može pomoći u procjeni prisutnosti i težine određenih gutanja ili može pokazati kardiotoksičnost povezanu s drogom. Serijski,
elektrokardiogram (EKG) može olakšati praćenje napredovanja određenih toksičnosti. Izvodi se kod svih ispitanika sa sumnjom na gutanje lijekova,
ključne značajke koje treba napomenuti uključuju otkucaje srca, disritmiju, osi i intervale (QRS i QTc).
Slikovna dijagnostika
U nekim slučajevima, običan abdominalni film može pokazati radiopaque lijekove kao što su tablete željeza i enterički obloženi pripravci, dok se
neizravna vizualizacija paketa lijekova (pakirači tijela i punila) može pokazati promjenom uzoraka crijevnih plinova. Osim toga, vizualizirani
radiografski dokazi o nekardiogenom plućnom edemu i/ili sindromu respiratornog distresa odraslih na prednjem stražnjem (AP) filmu prsnog koša
mogu sugerirati izloženost specifičnim toksičnim sredstvima.
Glava bez kontrasta Računalna tomografija (CT) treba uzeti u obzir kod svakoga tko ima promjenu mentalnog statusa kako bi se isključili
netoksikološki uzroci. Osim toga, značajna hipertenzija i promjena mentalnog statusa, u postavljanju predoziranja sredstvima sa stimulansnim
svojstvima, može biti sekundarna intrakranijalnim komplikacijama kao što su krvarenje, moždani udar ili encefalopatija.
P očetna bolnička njega
"Liječiti pacijenta, a ne otrov" je poslovica koja sažima vodeću vještinu medicinske toksikologije i liječenje ove određene populacije pacijenata. Ipak,
metode su općenito slične onima koje se često koriste u skrbi za kritično bolesne pacijente.
U većini slučajeva, opća potporna skrb je najvažnija i često dovoljna da utječe na potpuni oporavak, ali početne terapijske mjere ovisit će o unesenom
toksinu, težini bolesti i vremenu koje je proteklo između izloženosti i prezentacije. Pomoć uvijek treba dobiti od regionalnih centara za kontrolu
otrovanja.
D išni put
Akutno zatajenje dišnog sustava i teški poremećaji u bazi kiseline zahtijevaju endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju. Intubaciju u svrhu
zaštite dišnih putova treba poduzeti rano kod otrovanog pacijenta s depresivnim mentalnim statusom, osim ako se ne zna brzo reverzibilan uzrok s
obzirom na visok rizik od aspiracije, koji se povećava u vremenima kada se mora provesti dekontaminacija želuca.
Hemodinamička podršk a
Abnormalnu hemodinamiku kao što su krvni tlak, otkucaji srca i temperatura treba tretirati na standardni način prema bolničkim smjernicama.
Odgovarajući volumen izotoničnih intravenskih kristaloida treba koristiti za liječenje hipotenzije. Vatrostalnu hipotenziju i šok treba liječiti
vazopresorima izravnog djelovanja (noradrenalin, adrenalin ili vazopresin), no to može biti neučinkovito u slučajevima predoziranja kalcijevim
Access Provided by:
Akutno zatajenje dišnog sustava i teški poremećaji u bazi kiseline zahtijevaju endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju. Intubaciju u svrhu
zaštite dišnih putova treba poduzeti rano kod otrovanog pacijenta s depresivnim mentalnim statusom, osim ako se ne zna brzo reverzibilan uzrok s
obzirom na visok rizik od aspiracije, koji se povećava u vremenima kada se mora provesti dekontaminacija želuca.
Hemodinamička podršk a
Abnormalnu hemodinamiku kao što su krvni tlak, otkucaji srca i temperatura treba tretirati na standardni način prema bolničkim smjernicama.
Odgovarajući volumen izotoničnih intravenskih kristaloida treba koristiti za liječenje hipotenzije. Vatrostalnu hipotenziju i šok treba liječiti
vazopresorima izravnog djelovanja (noradrenalin, adrenalin ili vazopresin), no to može biti neučinkovito u slučajevima predoziranja kalcijevim
kanalom (vidi predoziranje kalcijevim kanalom).
Hipertenzija kao sekvelacija uznemirenosti ili koja proizlazi izravno iz gutanja sredstava sa stimulansnim svojstvima, može se u početku liječiti
sedativima kao što su benzodiazepini. Ako hipertenzija zahtijeva specifičnu terapiju zbog povezane disfunkcije krajnjih organa (hipertenzivna hitna
situacija), poželjniji su blokatori kalcijevih kanala podklase dihidroridina s obzirom na profil snažne vazodilatacije i nekoliko negativnih učinaka na
srčanu vodljivost i kontraktilnost.
Hipertermiju treba vrlo pomno pratiti. Kada temperatura prijeđe 39 stupnjeva Celzija potrebno je hitno hlađenje. Brojne tehnike postoje i u početku bi
trebale uključivati uporabu ventilatora, antipiretičkih lijekova (osim ako nije naznačeno kontra), hladnih IV tekućina i ledenih kupki. Specijaliziranije
metode uključuju uporabu intravenskih katetera za hlađenje i jastučića za hlađenje koji se nanose na kožu. Oni s prekomjernom uznemirenošću,
ponavljajućim napadajima ili povećanim mišićnim tonusom mogu zahtijevati sedaciju i paralizu kako bi se spriječila prekomjerna proizvodnja topline.
Kontrola napadaja
Napadaji koji su posljedica trovanja ili povlačenja najbolje se u početku liječe benzodiazepinima iz kojih eskalacija na antiepileptike može biti potrebna
postojanošću napadaja, napominjući da se fenitoin ne preporučuje otrovanom pacijentu. U slučaju vatrostalnog napadaja može biti potrebna opća
anestezija i paralitička sredstva, a liječenje treba pratiti serijskom ili kontinuiranom elektroencefalografijom (EEG).
Promijenjeno mentalno stanjeuznemirenost ili koma
Agitirano ponašanje povezano s lijekovima najbolje se liječi primjenom benzodiazepina, a pohvalili su ga visokopotentni antipsihotici kako je
naznačeno. Međutim, antipsihotice treba koristiti s oprezom jer mogu smanjiti prag napadaja i pogoršati hipertermiju i aritmije (produžiti QT) u
određenim slučajevima trovanja. Koma ili depresivno upravljanje mentalnim stanjem trebali bi se usredotočiti na zaštitu dišnih putova. U bolesnika s
depresivnim mentalnim statusom bez kompromisa u dišnim putevima mogu se primijeniti empirijski tretmani naloksonom, glukozom i tiaminom.
Rutinska uporaba flumazenila, kod obtundiranog pacijenta, za potencijalno predoziranje benzodiazepinom ne preporučuje se zbog brojnih
nuspojava povezanih.
Rabdomioliza
Rabdomioliza je kliničko stanje koje karakterizira ozljeda miocita i curenje unutarstaničnog sadržaja u izvanstanični prostor. Najozbiljnija komplikacija
je zatajenje bubrega i procjenjuje se da je 8%15% svih slučajeva akutnog zatajenja bubrega (ARF) uzrokovano rabdomiolizom. Postoje brojni okidači
rabdomiolize, međutim konačni zajednički put je iscrpljivanje mišićnih ATP trgovina uzrokujući gubitak integriteta miokta uzrokujući disfunkciju i
oslobađanje unutarstaničnog sadržaja.
Ozljeda miocita dovodi do oslobađanja i povećane razine kreatin kinaze (CK), mioglobina, kalija, fosfora i mokraćne kiseline. Razina kalcija može biti
niska. Mioglobin se izlučuje urinom, koji postaje crveno/smeđa boja. Odljevi pigmenta hema uzrokuju bubrežnu cjevastu ozljedu i zatajenje bubrega,
što može pogoršati abnormalnosti elektrolita i proizvesti metaboličku acidozu anionskog jaza. Ostale ozbiljne komplikacije uključuju srčane aritmije i
zastoj, sindrom odjeljka i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju (DIC). Pacijenti obično prijavljuju bol u mišićima, slabost i tamni urin. Dijagnoza se
postavlja otkrivanjem značajno povišenih razina CK (obično veće od 5000 IU/L) s dokazima o mioglobinuriji na dipsticku i mikroskopiji urina.
Predoziranje lijekovima ili trovanje čest je uzrok rabdomiolize i spada u 3 skupine. 1. Trauma: Žrtve predoziranja mogu pretrpjeti traumu mišića od
nesreća ili impulzivnog ponašanja koje dovodi do izravne ozljede mišića. 2. Netraumatski napor: Pacijenti s predoziranjem mogu razviti opsežnu
mišićnu aktivnost od uznemirenosti ili napadaja, što također može uzrokovati ekstremnu hipertermiju koja dovodi do ozljede miocita. 3. Netraumatski
nenaporni: Određeni lijekovi ili toksini mogu dovesti do izravnog oštećenja miocita. Drugi lijekovi mogu izazvati komu što dovodi do ishemijske
kompresije. Hipertermija izazvana lijekovima, bez mišićne aktivnosti, može dovesti do povećanih potreba za energijom mišića i naknadnih ozljeda. Vidi
tablicu 58–3: Uobičajeni lijekovi povezani s rabdomiolizom.
Table 58–3
Common drugs associated with rhabdomyolysis.
Common drugs associated with rhabdomyolysis
mišićnu aktivnost od uznemirenosti ili napadaja, što također može uzrokovati ekstremnu hipertermiju koja dovodi do ozljede miocita. 3. Netraumatski
Access Provided by:
nenaporni: Određeni lijekovi ili toksini mogu dovesti do izravnog oštećenja miocita. Drugi lijekovi mogu izazvati komu što dovodi do ishemijske
kompresije. Hipertermija izazvana lijekovima, bez mišićne aktivnosti, može dovesti do povećanih potreba za energijom mišića i naknadnih ozljeda. Vidi
tablicu 58–3: Uobičajeni lijekovi povezani s rabdomiolizom.
Table 58–3
Common drugs associated with rhabdomyolysis.
Common drugs associated with rhabdomyolysis
Lysergic acid diethylamide (LSD) HIV medications
Alcohol Statins
Heroin Macrolides
Cocaine Colchicine
Amphetamines Carbon monoxide
Methadone Cyclosporine
Mushrooms Antipsychotics
Antihistamines selective serotonin reuptek inhibitor (SSRIs)
Upravljanje rabdomiolizom iz otrova, lijeka ili toksina u početku uključuje ukidanje sredstva za vrijeđanje i korištenje dekontaminacije ili poboljšanih
tehnika eliminacije za uklanjanje bilo kojeg lijeka ili toksina. Agresivno kontrolirajte bilo koju hipertermiju, hiperaktivnost ili uznemirenost. Rana i
agresivna reanimacija tekućine glavni je oslonac liječenja kako bi se spriječila ozljeda bubrega. Tekućine treba pokrenuti ako su razine CK > 5000 IU/L.
Optimalna tekućina i brzina iscrpljivanja nisu jasni. Iscrpljivanje tekućine treba nastaviti sve dok se razina CK PLAZME ne smanji na < 5000 IU/L, a urin je
dipstick negativan na hematuriju. Prisilna alkalna diureza, podizanje pH vrijednosti urina podignuta je na iznad 6,5 s natrijevim bikarbonatom, može
umanjiti toksičnost bubrega hema, ali nema čvrstih dokaza koji bi to potkrijepili.
Dekontaminacija i poboljšana eliminacija
Dekontaminacija uključuje uklanjanje toksina/otrova s površina pacijenta i gastrointestinalnog (GI) trakta. Osim toga, poboljšane tehnike eliminacije,
uključujući tapkanje iona, kelacijsku terapiju, hemodijalizu, hemoperfuziju i lipidnu emulziju, mogu se koristiti za uklanjanje otrova / toksina koji su
već apsorbirani.
Dekontaminacija
Površinska dekontaminacija
Površinska dekontaminacija uključuje uklanjanje dermalnih i očnih toksina navodnjavanjem. Oko treba navodnjavati izotoničnim kristaloidom dok se
ne obnovi fiziološki pH.
Gastrointestinalna dekontaminacija
Praksa poznata kao GI dekontaminacija odnosi se na funkcionalno uklanjanje unesenih toksina iz GI trakta kako bi se smanjila apsorpcija. Nijedna
kontrolirana klinička studija nije pokazala da "rutinska" uporaba dekontaminacije GI smanjuje pobol i smrtnost kod otrovanih pacijenata. Međutim,
dokazi iz ispitivanja i kliničkih studija na ljudima sugeriraju da dekontaminacija može smanjiti apsorpciju toksina u GI traktu i može biti korisna u
odabranim okolnostima
Mnoge metode su izblijedjele iz kliničke prakse zbog razgraničenja loše učinkovitosti i visokih rizika temeljenih na dokazima, kao i dokumenata o
položaju koje su sastavili AACT i EAPCCT.
1. Ipecac Jedini emetik pogodan za uporabu kod ljudi je sirup od ipecaca, i unatoč jedinstvenoj niši, uporaba se značajno smanjila zbog nedostatka
dokazane učinkovitosti i rizika od štetnih događaja i stoga se ne preporučuje.
2. Orogastrijsko ispiranje Ispiranje želuca uključuje umetanje velike orogastrijske cijevi od 36 do 40 francuskih orogastrijskih cijevi i naknadno
pozicioniranje pacijenta u lijevom bočnom položaju dekubitusa s glavom kreveta u položaju Trendelenburga. Slijedi ukapavanje oko 250mL vode ili
dokazi iz ispitivanja i kliničkih studija na ljudima sugeriraju da dekontaminacija može smanjiti apsorpciju toksina u GI traktu i može biti korisna u
odabranim okolnostima Access Provided by:
Mnoge metode su izblijedjele iz kliničke prakse zbog razgraničenja loše učinkovitosti i visokih rizika temeljenih na dokazima, kao i dokumenata o
položaju koje su sastavili AACT i EAPCCT.
1. Ipecac Jedini emetik pogodan za uporabu kod ljudi je sirup od ipecaca, i unatoč jedinstvenoj niši, uporaba se značajno smanjila zbog nedostatka
dokazane učinkovitosti i rizika od štetnih događaja i stoga se ne preporučuje.
2. Orogastrijsko ispiranje Ispiranje želuca uključuje umetanje velike orogastrijske cijevi od 36 do 40 francuskih orogastrijskih cijevi i naknadno
pozicioniranje pacijenta u lijevom bočnom položaju dekubitusa s glavom kreveta u položaju Trendelenburga. Slijedi ukapavanje oko 250mL vode ili
fiziološke otopine, s trenutnom evakuacijom usisavanjem primijenjenim na distalni kraj cijevi. Ovaj ciklus se završava sve dok evakuirana otopina ne
bude bez fragmenata tableta ili čestica. Ova metoda se smatra korisnom samo u prvom satu nakon gutanja i koristi se za sredstva koja se ne vežu
dobro za aktivni ugljen, kao i za specifične po život opasne otrove kao što su triciklički, teofilin i cijanid.
Nedavni radovi, međutim, sugeriraju da ispiranje želuca može biti povezano s ozbiljnim komplikacijama, a to su težnja, perforacija jednjaka,
hipotermija i smrt. Američko udruženje centara za otrovanje (AAPC) i Europsko udruženje centara za otrove i kliničkih toksikologa (EAPCCT) objavili su
zajedničko priopćenje da se ispiranje želuca ne bi trebalo rutinski, ako ikada, koristiti u liječenju otrovanih pacijenata.
3. Aktivni ugljen Aktivni ugljen (AC) je organski materijal koji adsorbira kemikalije s rasponom molekularne težine od 1001000 Daltona,
sprječavajući apsorpciju probavnog sustava i naknadnu toksičnost. Sredstvo se može primijeniti usmeno ili putem nazogastrične cijevi, u režimima
jedne i više doza, ovisno o unesenom toksinu, a primjenjuje se u kaši u vodi koja u početku sadrži 25 do 100 g (ili za jednostruko doziranje), nakon čega
slijedi 25 do 50 g svaka 2 do 4 sata kod odraslih, osim ako doza toksina nije poznata, u tom slučaju doziranje ugljena u toksin je omjer 10:1.
Mnoge kemikalije adsorbiraju strastveno na AC na način ovisan o dozi, ali određene tvari posebno visokoionski spojevi s niskom molekularnom
težinom, mineralnim kiselinama i jakim bazama ne vežu se dobro. AC nije prikazan da adsorbira etanol, čak i kada se primjenjuje prije gutanja etanola.
Vidi tablicu 58–4: Otrovi nisu dobro vezani za aktivni ugljen.
Table 58–4
Poisons not well bound to activated charcoal.
A C not recommended
Lead
Mercury
Iron
Zinc
Acid/Alkalis
Hydrocarbons
Alcohols
Lithium
Calcium
Magnesium
Potassium
Oni koji će najvjerojatnije imati koristi od jedne doze aktivnog ugljena (SDAC) moraju se pojaviti u roku od jednog sata od gutanja otrova, ali unatoč
nedostatku dokaza, potencijal za korist kasnije tijekom tečaja ne može se isključiti.
Kontraindikacije uključuju depresivni mentalni status bez zaštite dišnih putova (rizik od aspiracije), povećan rizik od ozbiljnosti aspiracije na temelju
unesenog toksina (npr. Gutanje ugljikovodika), potrebu za endoskopijom, gutanje slabo adsorbiranog toksina (metali uključujući željezo, litij, alkalije,
mineralne kiseline, alkohole), prisutnost crijevne opstrukcije ili zabrinutost za smanjenu peristaltiku.
Potassium
Access Provided by:
Oni koji će najvjerojatnije imati koristi od jedne doze aktivnog ugljena (SDAC) moraju se pojaviti u roku od jednog sata od gutanja otrova, ali unatoč
nedostatku dokaza, potencijal za korist kasnije tijekom tečaja ne može se isključiti.
Kontraindikacije uključuju depresivni mentalni status bez zaštite dišnih putova (rizik od aspiracije), povećan rizik od ozbiljnosti aspiracije na temelju
unesenog toksina (npr. Gutanje ugljikovodika), potrebu za endoskopijom, gutanje slabo adsorbiranog toksina (metali uključujući željezo, litij, alkalije,
mineralne kiseline, alkohole), prisutnost crijevne opstrukcije ili zabrinutost za smanjenu peristaltiku.
AACT/EAPCCT preporučuje da se više doza aktivnog ugljena (MDAC) uzme u obzir samo za pacijente koji su unijeli po život opasne količine
karbamazepina, dapsona, fenobarbitala, kinina ili teofilina. Vidjeti tablicu 58–5: AACT/EAPCCT preporučeni lijekovi podložni ponavljanju doziranja
aktivnog ugljena.
Table 58–5
AACT/EAPCCT recommended drugs amenable to repeat dosing of activated charcoal.
Drugs amenable to repeat dosing of activated charcoal
Carbamazepine
Dapsone
Phenobarbital
Quinine
Theophylline
4. Navodnjavanje crijeva Navodnjavanje cijelog crijeva odnosi se na brzo uklanjanje neapsorbiranog toksina iz GI trakta korištenjem izoosmotske
otopine polietilenskog glikola pri 25 do 40 mL / kg / h dok rektalna izlazna voda ne bude jasna. Pripravci s enteričkim premazom i produljenim
otpuštanjem, određeni metali, kao i paketi lijekova mogli bi se brzo izbaciti na ovaj način.
Unatoč nedostatku specifičnih dokaza koji podupiru poboljšane ishode, znatno predoziranje željezom, koje nosi visok pobol, može imati koristi od
ove terapije koja primjećuje nedostatak alternative.
Poboljšane tehnike eliminacije
Ionska zamka i prisilna diureza
Izlučivanje nekih lijekova u mokraći može se pojačati alkalizacijom urina primjenom intravenskog natrijevog bikarbonata za proizvodnju urina s pH >/=
7,5, iskorištavajući činjenicu da se ionizacija slabe kiseline povećava u alkalnom okruženju, što ga čini lipidom topivim, smanjujući reapsorpciju i
pojačavajući eliminaciju hvatanjem toksina u mokraći.
Alkalizaciju urina treba smatrati prvom linijom liječenja u bolesnika s umjerenim do teškim trovanjem salicilatom koji ne zadovoljavaju kriterije za
hemodijalizu. Vidi tablicu 58–6: Lijekovi s pojačanom eliminacijom alkalnom diurezom.
Table 58–6
Drugs with enhanced elimination by alkaline diuresis.
Alkaline diuresis
Salicylates
Methotrexate
Barbiturates
Fluoride
Sulfonamides
7,5, iskorištavajući činjenicu da se ionizacija slabe kiseline povećava u alkalnom okruženju, što ga čini lipidom topivim, smanjujući reapsorpciju i
pojačavajući eliminaciju hvatanjem toksina u mokraći. Access Provided by:
Alkalizaciju urina treba smatrati prvom linijom liječenja u bolesnika s umjerenim do teškim trovanjem salicilatom koji ne zadovoljavaju kriterije za
hemodijalizu. Vidi tablicu 58–6: Lijekovi s pojačanom eliminacijom alkalnom diurezom.
Table 58–6
Drugs with enhanced elimination by alkaline diuresis.
Alkaline diuresis
Salicylates
Methotrexate
Barbiturates
Fluoride
Sulfonamides
Ethylene glycol
Methanol
Kelacijska terapija
Kelacijska terapija uključuje intravensku, intramuskularnu ili oralnu primjenu kelacijskih sredstava za vezanje teških metala u krvotoku potičući
pojačano bubrežno izlučivanje. Vidi tablicu 58–7: Različite kelacijske terapije.
Table 58–7
Different chelation therapies.
Agent Route of Administration Metals Bound
Dimercaprol IM with urine alkalizing agent Arsenic, gold, lead, mercury
Penicillamine Oral Copper, arsenic, lead
Deferoxamine IV, IM, or SC Iron
Ekstrakorporalne tehnike
Hemodijaliza (HD) može se koristiti za uklanjanje određenih toksina i ispravljanje poremećaja elektrolita i kisele baze izazvanih toksinima. Da bi HD bio
učinkovit, toksin mora boraviti prvenstveno u izvanstaničnoj tekućini.
Hemoperfuzija (HP) odnosi se na cirkulaciju krvi kroz ekstrakorporalni krug koji sadrži adsorbenent kao što je aktivni ugljen ili polistirenska smola.
Lijekovi koji su adsorbirani aktivnim ugljenom isti su lijekovi koji su podložni HPu.
Hemofiltracija, peritonealna dijaliza, plazmafereza i transfuzija razmjene također mogu pomoći u uklanjanju određenih toksina. Vidi tablicu 58–8:
Otrovi podložni hemodijalizi.
Table 58–8
Poisons amenable to hemodialysis.
Hemodialysis enhanced
Elimination
Hemoperfuzija (HP) odnosi se na cirkulaciju krvi kroz ekstrakorporalni krug koji sadrži adsorbenent kao što je aktivni ugljen ili polistirenska smola.
Lijekovi koji su adsorbirani aktivnim ugljenom isti su lijekovi koji su podložni HPu. Access Provided by:
Hemofiltracija, peritonealna dijaliza, plazmafereza i transfuzija razmjene također mogu pomoći u uklanjanju određenih toksina. Vidi tablicu 58–8:
Otrovi podložni hemodijalizi.
Table 58–8
Poisons amenable to hemodialysis.
Hemodialysis enhanced
Elimination
Alcohols
Lithium
Salicylates
Atenolol
Sot3alol
Theophylline
Procainamide
Barbiturates
Lipidna emulzija
Intravenske lipidne emulzije (ILE) su masti koje se koriste u potpunoj parenteralnoj prehrani, a ILE se koristi za liječenje toksičnosti zbog lipofilnih
lijekova, uključujući verapamil, beta blokatore, neke tricikličke antidepresive, bupivakain i klorpromazin.
Predloženi mehanizam djelovanja je da ILE djeluje kao "lipidni sudoper" koji okružuje molekulu lipofilnog lijeka i čini je neučinkovitom. Drugi
predloženi mehanizam je da masne kiseline unutar ILE pružaju miokardu spreman izvor energije, čime se poboljšava srčana funkcija.
Antidoti
Dok je u većini slučajeva trovanja potporna skrb ključni element za poboljšanje preživljavanja, mali broj toksina podložan je "srebrnom metku" u
obliku protuotrova.
Različitim sredstvima protuotrovi smanjuju ili poništavaju učinke otrova, ali poluživot toksina i protuotrova mora se uzeti u obzir tijekom liječenja,
posebno u pogledu slučajeva protuotrova koji antagoniziraju učinke krajnjih organa ili inhibiraju pretvorbu u toksične metabolite. Vidi tablicu 58–9:
Uobičajeni protuotrovi/tretmani.
Table 58–9
Common antidotes/treatments.
Common Antidotes/Treatments
Poison/Condition Antidote/Treatment Dose
Acetaminophen NAcetylcysteine 140 mg/kg po load, then 70 mg/kg every 4 hr for 17 doses

OR
150 mg/kg IV load over 60 min then 50 mg/kg over 4 hr, then 100 mg/kg over
Downloaded 202311 5:5 A Your IP is 31.223.128.254 16 hr
Anticholinergic Physostigmine 0.52 mg IV over 5 min
Access Provided by:
Poison/Condition Antidote/Treatment Dose
Acetaminophen NAcetylcysteine 140 mg/kg po load, then 70 mg/kg every 4 hr for 17 doses

OR
150 mg/kg IV load over 60 min then 50 mg/kg over 4 hr, then 100 mg/kg over
16 hr
Anticholinergic Physostigmine 0.52 mg IV over 5 min
Benzodiazepines Flumazenil 0.2 mg/kg IV
Beta blockers Glucagon 0.05 mg/kg IV bolus may repeat every 10 min
Bupivucaine/local anesthetic Lipid emulsion 20% IV 100 ml IV over 1 min, then 400 ml IV over 20 min
Calcium channel antagonists Calcium chloride 10% 0.20.25 ml/kg IV

Insulin 1 unit/kg bolus with 50 ml 50% dextrose followed by 1 unit/kg/hr with D10 W
Glucagon 200 ml/hr
Lipid emulsion 20% IV 0.05 mg/kg IV bolus may repeat every 10 min
100 ml IV over 1 min, then 400 ml IV over 20 min
Cholinergic agents Pralidoxime (2PAM) 12 g IV over 510 min, then 500 mg/hr infusion
Chronic alcohol/Wernicke Thiamine 100 mg IV

syndrome
Cyanide and nitroprusside Hydroxocobalamin Sodium thiosulfate 70 mg/kg IV (max 5 g in 30 min) Can repeat up to 3 times 50 ml IV

(25%)
Digoxin Digoxin Fab 510 vials IV
Ethylene glycol and methanol Ethanol 10% IV Fomepizole 10 ml/kg IV over 30 min then 1.2 ml/kg/hr 15 mg/kg IV, then 10 mg/kg every

12 hr
Heparin Protamine 2550 mg IV
Iron Deferoxamine 2 g IM, or 15 mg/kg/hr IV (max dose, 68 g/day)
Methemoglobin/oxidizing Methylene blue 12 mg/kg IV

chemicals
Methotrexate Folic acid 12 mg/kg IV every 46 hr
Neuroleptic malignant Dantrolene 12.5 mg/kg IV

syndrome Bromocriptine 2.5 mg po every 6 hr
Opioids Naloxone 0.12 mg IV Titrate to response
Serotonin syndrome Cyproheptadine 412 mg po Repeat every 2 hr
Tricyclic antidepressants Sodium bicarbonate 12 mEq/kg IV bolus Repeat as needed
Raspored
Nakon početnog razdoblja procjene, liječenja i promatranja, pacijenti koji pate od teške toksičnosti ili su izloženi riziku od komplikacija trebaju biti
primljeni na intenzivnu njegu. Poodmakla dob, abnormalna tjelesna temperatura i suicidalna namjera povezani su s povećanim rizikom od smrti.
Proizvodi s trajnim otpuštanjem i sredstva s odgođenim početkom ili produljenim djelovanjem mogu zahtijevati do 24 sata. promatranja kako bi se
osigurala sigurnost.
Tricyclic antidepressants Sodium bicarbonate 12 mEq/kg IV bolus Repeat as needed
Access Provided by:
Raspored
Nakon početnog razdoblja procjene, liječenja i promatranja, pacijenti koji pate od teške toksičnosti ili su izloženi riziku od komplikacija trebaju biti
primljeni na intenzivnu njegu. Poodmakla dob, abnormalna tjelesna temperatura i suicidalna namjera povezani su s povećanim rizikom od smrti.
Proizvodi s trajnim otpuštanjem i sredstva s odgođenim početkom ili produljenim djelovanjem mogu zahtijevati do 24 sata. promatranja kako bi se
osigurala sigurnost.
SEDATIVNOHIPNOTIČKO PREDOZIRANJE
Sedativi i hipnotici vrlo su često zlostavljani agensi i uključuju; benzodiazepini, barbiturati i nebenzodijazepini (zolpidem, zopicline, buspirone, GHB
gamahidroksibutirska kiselina). Njihova uporaba često se kombinira s alkoholom i drugim lijekovima kao što su opijati. Tipično pacijenti imaju
depresivne neurološke znakove i mogu razviti srčanu, respiratornu, bubrežnu i gastrointestinalnu disfunkciju. Povlačenje iz sedativnohipnotika često
je povezano s napadajima, što može biti smrtonosno.
Benzodiazepini
Benzodiazepini (alprazolam, diazepam, lorazepam) su sedativnohipnotička sredstva koja se koriste za liječenje anksioznosti, napadaja, stanja
povlačenja, nesanice i uznemirenosti povezane s drogom. Benzodiazepini pojačavaju inhibitorni učinak neurotransmiterske gamaaminomaslačne
kiseline (GABA), koja se očituje u depresiji središnjeg živčanog sustava.
Kliničke značajke
Predoziranje benzodiazepinom proizvodi specifičan sedativnohipnotički toksidrom. Blago do umjereno predoziranje podsjeća na etanol. Većina
simptoma i znakova su neurološki i uključuju somnolenciju, emocionalnu labilnost, zbunjenost, nekoordinaciju, oslabljenu spoznaju, ataksiju i
nerazgovjetan govor, a mogu izazvati horizontalni i vertikalni nistagmus, midrijazu i hiporefleksiju. Kardiovaskularni znakovi uključuju hipotenziju i
bradikardiju. Kratkotrajna amnezija je čest i često poželjan učinak, posebno kada se koristi za proceduralnu sedaciju ili opću anesteziju. Samo
progutani ovi agensi rijetko uzrokuju značajnu toksičnost, međutim koma i respiratorni i srčani zastoj mogu se vidjeti u okruženju kogutanja s drugim
depresivima. Rijetko pacijenti mogu pokazati paradoksalno uzbuđenje, uznemirenost i dezinhibiciju. Čini se da je predispozicija za mlađe i starije
dobne skupine, kao i za temeljne psihijatrijske poremećaje, iako mehanizam ostaje nepoznat.
Diferencijalna dijagnoza
Barbiturati, nebenzodijazepinski sedativi (zolpidem, gama hidroksibutirat itd.), Alkohol i opijati mogu uzrokovati slične značajke. Toksikološka
ispitivanja seruma i urina imaju ograničenu vrijednost jer razine nisu u korelaciji s kliničkim nalazima.
Liječenje
Potporna skrb glavni je oslonac liječenja, uključujući stabilizaciju dišnih putova, disanje i cirkulaciju nakon čega slijede rutinski laboratorijski testovi,
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). Dekontaminaciju
aktivnim ugljenom treba uzeti u obzir ako je gutanje unutar 1 sata od prezentacije. Zbog učinaka benzodiazepina i rizika od aspiracije, dišni put treba
osigurati prije primjene. Ispiranje želuca, prisilna diureza i poboljšane tehnike eliminacije nisu učinkovite.
Specifična terapija Primjena flumazenila, natjecateljskog antagonista benzodiazepinskog receptora, i dalje je kontroverzna zbog niskog
morbiditeta i smrtnosti povezane s predoziranjem, te potencijala za izazivanje napadaja povlačenja kod pacijenata koji kronično uzimaju ili
zloupotrebljavaju benzodiazepine, ili u slučajevima prokonvulzivnog sugutanja. Stoga se flumazenil ne smije koristiti empirijski za sedativno
hipnotički toksidrom. Njegova uporaba rezervirana je za iatrogenu respiratornu depresiju, kod benzodiazepinskog naivnog pacijenta, koji se
podvrgava proceduralnoj sedaciji s benzodiazepinima. Doza je 0.2mg IV tijekom 30 sekundi. Početak akcije može potrajati 6 do 10 minuta, a ponekad je
potrebno ponoviti doziranje. Najviše 3 mg ne smije se prekoračiti u razdoblju od jednog sata.
Povlačenje
Povlačenje iz benzodiazepina može biti smrtonosno. Nagla apstinencija obilježena je tremorom, anksioznošću, perceptivnim poremećajima,
disforijom, nesanicom, znojenjem, psihozom i napadajima. Početak je obično unutar 8 do 48 sati ovisi o poluživotu benzodiazepina i kroničnosti
uporabe.
Liječenje obično uključuje ponovno uvođenje benzodiazepina. Sužavanje dugodjelujućeg benzodiazepina, kao što je diazepam, tijekom nekoliko
mjeseci može zaobići povlačenje, a u početku bi trebalo započeti u dozi koja smanjuje simptome.
Access Provided by:
Povlačenje
Povlačenje iz benzodiazepina može biti smrtonosno. Nagla apstinencija obilježena je tremorom, anksioznošću, perceptivnim poremećajima,
disforijom, nesanicom, znojenjem, psihozom i napadajima. Početak je obično unutar 8 do 48 sati ovisi o poluživotu benzodiazepina i kroničnosti
uporabe.
Liječenje obično uključuje ponovno uvođenje benzodiazepina. Sužavanje dugodjelujućeg benzodiazepina, kao što je diazepam, tijekom nekoliko
mjeseci može zaobići povlačenje, a u početku bi trebalo započeti u dozi koja smanjuje simptome.
Barbiturati
Upotreba barbiturata mnogo je rjeđa od upotrebe benzodiazepina, ali je povezana s većom smrtnošću i morbiditetom. Barbiturati uzrokuju
neuronsku depresiju ovisnu o dozi sa simptomima i znakovima sličnim benzodiazepinima. Razina barbiturati u krvi je korisna i može pomoći u
vođenju terapije. Liječenje je podržavajuće. Depresija miokarda češća je kod barbiturati u odnosu na druge sedative i može zahtijevati vazopresorsku
terapiju za održavanje krvnog tlaka. Dekontaminacija aktivnim ugljenom u roku od 1 sata od gutanja pomaže u smanjenju apsorpcije. AACT/EAPCCT
preporučuje da se u slučajevima fenobarbitalne toksičnosti uzme u obzir više doza aktivnog ugljena. Alkalizacija urina natrijevim bikarbonatom može
pojačati eliminaciju bubrega. Hemodijaliza se može koristiti u teškim slučajevima fenobarbitalne toksičnosti.
Nebenzodiazepin Sedativihipnotici
To uključuje lijekove kao što su buspiron, karisoprodol, kloralni hidrat, melatonin i zolpidem. Općenito liječenje je potporno. Aktivni ugljen
preporučuje se u roku od 1 sata od gutanja. Od note flumazenil je neučinkovit. Gama hidroksibutirat (GHB) je nebenzodijazepinski sedativ koji je
potencijalno smrtonosan i postaje sve popularniji u Europi i Sjedinjenim Državama, a detaljno se raspravlja u nastavku.
Gama hidroksibutirat (GHB)
Gama hidroksibutirat ili gama hidrobutitorinska kiselina (GHB) je prirodni depresiv središnjeg živčanog sustava (CNS) s 4ugljičnim središnjim živčanim
sustavom (CNS) sa strukturom sličnom gama aminomaslačnoj kiselini (GABA) koja može prijeći krvno moždanu barijeru. GHB je topiv u lipidima bez
značajnog vezanja proteina i djeluje na svoje učinke putem novog GHB receptora, kao i GABA B receptora.
U početku je sintetiziran u Europi i korišten kao opći anestetik, međutim, njegova uporaba prekinuta je zbog brojnih štetnih učinaka. GHB se također
legitimno koristi kao liječenje nesanice, narkolepsije, depresije i za pomoć odvikavanju ljudi od alkohola. Trenutno je FDA odobrena u SADu za
liječenje narkolepsije i katapleksije kao natrijevog oksibata. GHB uzrokuje brojne različite kliničke učinke i plasiran je 1980ih kao dodatak za
bodybuilding i mršavljenje zbog svojih učinaka na povećanje razine hormona rasta. Lijek je u novije vrijeme postao zloupotrijebljen u noćnim
klubovima zbog svojih euforičnih, opuštenih i seksualnih učinaka stimulacije. GHB je trenutno ilegalan u većini zemalja i proizvodi se nezakonito i lako
je dostupan na internetu ili se može proizvesti kod kuće. Lijek je također dostupan kao GBL (gama butirolakton) i BD (1,4 butanediol) oba lijeka za
preteču koji nisu tako strogo kontrolirani, međutim brzo se metaboliziraju na GHB u krvotoku. GBL i BD nalaze se u mnogim industrijskim organskim
otapalima kao što su sredstva za uklanjanje laka za nokte bez acetona, striptizete za boje, sredstva za čišćenje i razdjelnici ljepila i često se kao takvi
stavljaju na tržište kako bi se izbjeglo otkrivanje. Prevalencija upotrebe GHBa nije poznata, dijelom i zato što lijek nije uključen u istraživanja lijekova ili
na bolničkim pretragama lijekova. Testovi su dostupni, ali nisu lako dostupni. Međutim, zbog niske cijene, jednostavnosti dostupnosti i upitnog
pravnog statusa njegova uporaba postaje sve popularnija. Korisnici razvijaju ovisnost i doživljavaju značajno povlačenje o prekidu.
GHB se prodaje kao natrijeva sol, u prahu ili granuliranom obliku i otapa se u vodi kako bi stvorio bistru, bezbojnu tekućinu bez mirisa. GBL se prodaje
izravno kao bezbojna tekućina bez mirisa. GHB ima slani okus i često se dodaje raznim pićima kako bi se prikrio okus. GHB se brzo apsorbira i eliminira
s poluživotom od približno 30 minuta. Pokazuje kinetiku nultog reda u malim dozama i ima vrlo uski terapijski indeks. Korisnicima je teško titrirati
doze i samo trebaju konzumirati nešto više od uobičajene doze kako bi razvili značajnu toksičnost. GHB očituje strmu krivulju dozeefekta s brzim
početkom učinka nakon čega slijedi naglo čišćenje. Obično učinci traju do 2 sata, međutim, ovisni korisnici mogu dozirati lijek svakih 30 minuta do 1
sata.
Kliničke značajke
Nedopušteni korisnici GHBa i GBLa općenito spadaju u dvije skupine. Prva skupina koristi lijekove za moguće terapijske zdravstvene koristi, kao što
su bodybuilderi i ljudi koji pokušavaju samoliječiti nesanicu, depresiju i anksioznost. Pokazalo se da GHB povećava razinu hormona rasta i mršavu
tjelesnu masu. Druga skupina su rekreativni korisnici, koji uzimaju drogu u klubovima i barovima. U niskim terapijskim dozama GHB ima stimulativna
svojstva s korisnicima koji doživljavaju euforiju, dezinhibiciju i poboljšanu senzualnost i empatična stanja. To može dovesti do nesigurnih seksualnih
praksi i povećane stope spolno prenosivih bolesti. Također se droga često istodobno zloupotrebljava s drugim nedopuštenim drogama kao što su
MDMA, metamfetamin, kokain i alkohol.
Zbog uskog terapijskog indeksa akutna toksičnost je česta pojava i korisnici se mogu slučajno predozirati. Toksičnost se manifestira kao doza ovisnog
CNS depresiva. Hipotenzija, bradikardija, hipotermija i respiratorna depresija su česti. U nižim dozama pacijenti se mogu uznemiriti i pokazati
autodestruktivno ponašanje. U većim dozama česta je brza sedacija i koma, a pacijenti mogu potpuno ne reagirati na bolne podražaje. Međutim, zbog
Nedopušteni korisnici GHBa i GBLa općenito spadaju u dvije skupine. Prva skupina koristi lijekove za moguće terapijske zdravstvene koristi, kao što
Access Provided by:
su bodybuilderi i ljudi koji pokušavaju samoliječiti nesanicu, depresiju i anksioznost. Pokazalo se da GHB povećava razinu hormona rasta i mršavu
tjelesnu masu. Druga skupina su rekreativni korisnici, koji uzimaju drogu u klubovima i barovima. U niskim terapijskim dozama GHB ima stimulativna
svojstva s korisnicima koji doživljavaju euforiju, dezinhibiciju i poboljšanu senzualnost i empatična stanja. To može dovesti do nesigurnih seksualnih
praksi i povećane stope spolno prenosivih bolesti. Također se droga često istodobno zloupotrebljava s drugim nedopuštenim drogama kao što su
MDMA, metamfetamin, kokain i alkohol.
Zbog uskog terapijskog indeksa akutna toksičnost je česta pojava i korisnici se mogu slučajno predozirati. Toksičnost se manifestira kao doza ovisnog
CNS depresiva. Hipotenzija, bradikardija, hipotermija i respiratorna depresija su česti. U nižim dozama pacijenti se mogu uznemiriti i pokazati
autodestruktivno ponašanje. U većim dozama česta je brza sedacija i koma, a pacijenti mogu potpuno ne reagirati na bolne podražaje. Međutim, zbog
strme krivulje efekta doze, nagli oporavak je čest, a korisnici se mogu iznenada probuditi 12 sata nakon intoksikacije. Mioza može biti vidljiva, kao i
nistagmus. Respiratorni zastoj je najčešći uzrok smrti. Amnezija nakon upotrebe je uobičajena i to u kombinaciji sa svojim efektima sediranja čini GHB
izborom za seksualni napad olakšan drogom.
Toksičnost GHBa je klinička dijagnoza i testovi nisu lako dostupni. Uznemirenost nakon koje slijedi obtundacija, bradikardija i hipotermija nakon koje
slijede nagle točke oporavka prema GHBu. Barbiturati, benzodiazepini, alkohol i opijati mogu uzrokovati slične značajke. Toksikološki nalaz urina ne
mora nužno odražavati trenutnu intoksikaciju i može poslužiti kao distraktor, a ne dijagnostička pomoć.
Liječenje/rad
aktivnim ugljenom treba uzeti u obzir ako je gutanje unutar 1 sata od prezentacije sve dok je dišni put stabilan. Ostale tehnike eliminacije su
neučinkovite.
Specifična terapija Općenito, liječenje je potporno bez učinkovitog protuotrova. Vazopresori mogu biti potrebni za nizak krvni tlak. Bradikardiju
treba liječiti atropinom ili privremenim tempom ako je teška. Obično jednom kada se pacijenti probude, treba ih promatrati nekoliko sati, međutim,
pacijenti se rijetko pridržavaju i često odlaze protiv medicinskih savjeta.
Povlačenje i ovisnost
Zbog kratkog poluživota i ovisne prirode lijeka korisnici će možda morati dozirati svakih 1 do 6 sati. Kao rezultat toga simptomi odvikavanja mogu se
razviti već 1 sat nakon posljednje doze i obično traju između 4 i 14 dana. Pacijenti koji koriste lijek za bodybuilding ili za ublažavanje nesanice ili drugih
medicinskih stanja imaju veću vjerojatnost da će razviti ovisnost i povlačenje u usporedbi s rekreativnim korisnicima koji koriste lijek samo prilikom
druženja. Korisnici primljeni na JIL zbog akutne intoksikacije ili drugih nepovezanih stanja mogu razviti povlačenje dok su pacijenti. Neuropsihijatrijski
simptomi su najčešći simptomi koji se javljaju tijekom povlačenja. U početku korisnici mogu imati neke autonomne simptome, uključujući tahikardiju,
hipertenziju i dijaforezu, međutim vitalni znakovi mogu ostati normalni, za razliku od povlačenja alkohola. Nakon 24 sata pacijenti razviju ekstremnu
uznemirenost, borbenost i anksioznost i često će morati biti fizički suzdržani. Psihijatrijski simptomi mogu se razviti, uključujući paranoju, halucinacije
i delirij. Na fizičkom pregledu pacijenti često imaju tremor, povećan tonus mišića, mioklonične trzaje i nistagmus. Za razliku od alkohola i
benzodiazepina napadaji su rjeđi. Hipertermija i rabdomioliza mogu se razviti iz ekstremne uznemirenosti koja dovodi do abnormalnosti elektrolita i
zatajenja bubrega. Smrt može nastati zbog srčanog zastoja zbog abnormalnosti elektrolita. Potporna skrb glavni je oslonac liječenja. Dugodjelujući
benzodiazepini poput diazepama titriraju se kako bi se kontrolirala uznemirenost i anksioznost. Mogu biti potrebne izuzetno velike doze koje mogu
uzrokovati značajnu respiratornu depresiju i zahtijevati endotrahealnu intubaciju i mehaničku ventilaciju. Baklofen (GABA agonist) može se dati u
kombinaciji s benzodiazepinima. Pacijenti otporni na benzodiazepine mogu zahtijevati barbiturate ili propofol i siguran dišni put. Razine kreatinske
kinaze (CK) treba slijediti zbog rizika od rabdomiolize, koju treba tretirati tekućinom. Uloga alkalizacije urina s bikarbonatom za liječenje rabdomiloze
kod otrovanih pacijenata nije jasna.
DROGA ZLOSTAVLJANJA
"Droga zlouporabe" vrlo je širok pojam i definira se kao bilo koji lijek (nedopušteni ili na recept), kemijski ili biljni proizvod za koji se zna da se
zloupotrebljava u rekreativne svrhe. Izraz opojni generički se odnosi na bilo koji psihoaktivni lijek koji uzrokuje sedaciju. Međutim, u pravnom smislu
to se odnosi na bilo koji lijek koji je zabranjen ili reguliran od strane vlade. Mnoge klase lijekova imaju potencijal za zlouporabu, međutim u ovom
odjeljku raspravljat ćemo o opioidima, simpatomimetici i halucinogenimenim tvarima. Sedativi su pokriveni sedativnohipnotičkim dijelom. Vidi
tablicu 58–10: Uobičajene droge zlostavljanja.
Table 58–10
Chapter 58: Overdose, Poisoning, and Withdrawal, Edward Mossop; Fred DiBlasio
Common drugs of abuse.
Page 14 / 42
Class Drug
"Droga zlouporabe" vrlo je širok pojam i definira se kao bilo koji lijek (nedopušteni ili na recept), kemijski ili biljni proizvod za koji se zna da se
zloupotrebljava u rekreativne svrhe. Izraz opojni generički se odnosi na bilo koji psihoaktivni lijek koji uzrokuje sedaciju. Međutim, u pravnom smislu
Access Provided by:
to se odnosi na bilo koji lijek koji je zabranjen ili reguliran od strane vlade. Mnoge klase lijekova imaju potencijal za zlouporabu, međutim u ovom
odjeljku raspravljat ćemo o opioidima, simpatomimetici i halucinogenimenim tvarima. Sedativi su pokriveni sedativnohipnotičkim dijelom. Vidi
tablicu 58–10: Uobičajene droge zlostavljanja.
Table 58–10
Common drugs of abuse.
Class Drug
Opioids Morphine, oxycodone, codeine, fentanyl, heroin
Sympathomimetics Cocaine, methamphetamine, mephedrone, MDMA
Hallucinogens MDMA, mushrooms, PCP, LSD, cannabis
Sedatives Benzodiazepines, barbiturates, GHB
Opioidi
Opioid se odnosi na bilo koji lijek, prirodni ili sintetički, koji je aktivan na opioidnim receptorima. Opijat se odnosi na prirodne lijekove izvađene iz
biljke opijumskog maka (morfij i kodein). Opioidni receptori nalaze se u cijelom središnjem i perifernom živčanom sustavu i moduliraju oslobađanje
neurotransmitera sa širokom raznolikošću kliničkih učinaka, uključujući analgeziju, euforiju i anksiolizu. Potencija, trajanje djelovanja i poluživot
uvelike se razlikuju između različitih opioida i može se razviti značajna tolerancija.
Kliničke značajke
Predoziranje opioidima proizvodi specifičan toksidrom smanjene razine svijesti, respiratorne depresije i preciznih zjenica. Ostali uobičajeni nalazi
uključuju povraćanje, ileus, zadržavanje mokraće, gubitak dubokih refleksa tetive, bradikardije i oslobađanje histamina koji uzrokuju hipotenziju,
urtikarial i bronhospazam. Respiratorna depresija je obično najozbiljniji nastavak. Nekardiogeni plućni edem i ARDS povezani su s predoziranjem
heroinom (diacetilmorfin). Opioidi se mogu primijeniti gotovo bilo kojim putem, međutim većina se zloupotrebljava intravenski, što često može biti
povezano s kožnim nalazima, kao i sistemskim bolestima poput hepatitisa, HIVa i endokarditisa.
Opioidi se obično koriste s drugim opojnim sredstvima kao što su alkohol ili kokain. Dijagnoza intoksikacije uglavnom je klinička i potkrijepljena je
žustrim odgovorom na nalokson. Toksikološki probir krvi i urina može identificirati koingektore, ali razine nisu korisne. Klonidin može proizvesti
sličnu kliničku sliku kao opioidna intoksikacija, međutim odgovor na nalokson nije toliko izražen. Sedativi kao što su benzodiazepini i barbiturati
mogu izgledati vrlo slično opioidima i tamo coingestion može učiniti dijagnozu izazovnom.
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). Trbušna slika može
pokazati dokaze o pakiranju tijela ili nadjevu. Dekontaminacija aktivnim ugljenom preporučuje se kod sumnje na oralno gutanje, posebno ako se
sumnja na sugutače, a prezentacija je unutar 1 sata. Razumno je pretpostaviti da primjena aktivnog ugljena kasnije od 1 sata nakon gutanja može biti
korisna za oralne pripravke s trajnim otpuštanjem, ali ne postoje dokazi kliničkog ispitivanja koji bi to potkrijepili. Potpuno navodnjavanje crijeva
polietilenskim glikolom može se koristiti u asimptomatskim pakiranjima tijela kako bi se pomoglo u izbacivanju paketa.
Specifična terapija
1. Transdermalne opioidne flastere treba potražiti i ukloniti.
2. EKG može otkriti produljeni QT interval (u slučajevima upotrebe metadona) s povećanim rizikom od razvoja torzada de točaka, što može zahtijevati
intravenski magnezijev sulfat.
3. Nalokson je primarni tretman za respiratornu depresiju. Cilj za preokret respiratorne depresije, a ne potpuni preokret svijesti. Za primjenu apneje
0,4 mg IV, SC ili IM, ako nijedan odgovor nakon 60 sekundi ne daje dodatnih 0,8 mg svakih 60 sekundi do 2 mg. Ako još uvijek nema odgovora dajte
dodatnih 2 mg. Za pacijente ovisne o opioidima s respiratornom depresijom daju doze od 0,050,1 mg, kako bi se spriječilo akutno povlačenje, dok
se ne postigne željeni odgovor. Preferirani put primjene naloksona je intravenski. Za velika predoziranja razmislite o infuziji naloksona po satu od
Specifična terapija Access Provided by:
1. Transdermalne opioidne flastere treba potražiti i ukloniti.
2. EKG može otkriti produljeni QT interval (u slučajevima upotrebe metadona) s povećanim rizikom od razvoja torzada de točaka, što može zahtijevati
intravenski magnezijev sulfat.
3. Nalokson je primarni tretman za respiratornu depresiju. Cilj za preokret respiratorne depresije, a ne potpuni preokret svijesti. Za primjenu apneje
0,4 mg IV, SC ili IM, ako nijedan odgovor nakon 60 sekundi ne daje dodatnih 0,8 mg svakih 60 sekundi do 2 mg. Ako još uvijek nema odgovora dajte
dodatnih 2 mg. Za pacijente ovisne o opioidima s respiratornom depresijom daju doze od 0,050,1 mg, kako bi se spriječilo akutno povlačenje, dok
se ne postigne željeni odgovor. Preferirani put primjene naloksona je intravenski. Za velika predoziranja razmislite o infuziji naloksona po satu od
2/3 s doze potrebne za buđenje pacijenta na sat.
Povlačenje
Povlačenje iz opioida proizvodi porast kateholamina koji proizvode autonomnu nestabilnost, kao i uznemirenost i promjene osobnosti. Početak će
ovisiti o pojedinačnom opijatu i može do 48 sati kada je povezan s lijekovima dugog djelovanja kao što su metadon ili pripravci za produljeno
otpuštanje. Simptomi uključuju disforiju, dijaforezu, rinoreju, kihanje, bolove u mišićima i grčeve te bol u trbuhu i proljev. Metadon je dugodjelujući
opijat i glavni je oslonac liječenja povlačenja i ovisnosti. Klonidin je korišten za otupljivanje nekih autonomnih simptoma. Napadaji povlačenja
zahtijevat će visoke doze dugodjelujućih benzodiazepina.
Simpatomimetika
Simpatomimetički lijekovi su stimulansna klasa lijeka koji imaju slične kliničke učinke kao neurotransmiteri središnjeg živčanog sustava kao što su
kateholamini (noradrenalin, adrenalin i dopamin). Ovi lijekovi mogu djelovati kroz nekoliko mehanizama, kao što su izravno aktiviranje alfa i beta
adrengerskih postsinaptičkih receptora, blokiranje sloma i ponovne pohrane određenih neurotransmitera ili poticanje proizvodnje i oslobađanja
kateholamina. Simpatomimetički lijekovi rutinski se koriste u bolnicama za pomoć krvnom tlaku i dostupni su uz recept za liječenje uobičajenih
medicinskih stanja kao što su astma, narkolepsija ili hipotenzija. Simpatomimetika je također dostupna bez recepta u pripravcima prehlade i gripe bez
recepta. Nezakonite ulične pripreme obično se zloupotrebljavaju i uključuju kokain i dizajnerske droge kao što su MDMA (3,4metilendioksi
metamfetamin), metamfetamin i u novije vrijeme mefedron (vidi tablicu 58.–11.).
Table 58–11
Common sympathomimetic drugs.
Drug Use
Norepinephrine, epinephrine, dopamine, midodrine Blood pressure support
Albuterol, levalbuterol Bronchodilation
Modafinil Narcolepsy
Phenylephrine, pseudoephedrine Over the counter cold and flu preparations
Cocaine, MDMA, methamphetamine, mephedrone Most commonly used illicitly
Trovanje simpaomimetičkim sredstvima može se pojaviti sekundarno u odnosu na uporabu sredstava za propisivanje i nepisivanje. U 2011. godini oko
66,540 slučajeva simpatomimetičke i ulične izloženosti drogama prijavljeno je Američkom udruženju centara za kontrolu otrovanja.
Kokain
Osim alkohola, kokain je najčešći uzrok akutnih posjeta hitnim službama povezanim s drogom u Sjedinjenim Državama. Izvađen iz lišća biljke koke
(Erythroxylum coca) lijek je izvorno pronašao korisnost kao lokalni anestetik u operaciji oka, nosa i grla u svojoj sposobnosti ograničavanja krvarenja
putem suženja krvnih žila. Učinci kokaina prvenstveno se liječe blokiranjem ponovnog unosa presinaptičkog dopamina, serotonina i noradrenalina.
Kokain ima kratak poluživot i učinci obično traju ne više od 30 minuta.
Dizajnerski lijekovi
Dizajnerski simpaomimetički lijekovi su tvari koje se obično koriste u noćnim klubovima za poboljšanje društvene intimnosti i osjetilne stimulacije. To
su sintetički derivati federalno kontroliranih tvari nastali laganom promjenom molekularne strukture ilegalno u tajnim laboratorijima za nezakonitu
uporabu. Mnogi su amfetamini ili katanonski analozi, kao što su mefedron, metamfetamin i MDMA, s psihoaktivnim svojstvima koja uzrokuju
Osim alkohola, kokain je najčešći uzrok akutnih posjeta hitnim službama povezanim s drogom u Sjedinjenim Državama. Izvađen iz lišća biljke koke
Access Provided by:
(Erythroxylum coca) lijek je izvorno pronašao korisnost kao lokalni anestetik u operaciji oka, nosa i grla u svojoj sposobnosti ograničavanja krvarenja
putem suženja krvnih žila. Učinci kokaina prvenstveno se liječe blokiranjem ponovnog unosa presinaptičkog dopamina, serotonina i noradrenalina.
Kokain ima kratak poluživot i učinci obično traju ne više od 30 minuta.
Dizajnerski lijekovi
Dizajnerski simpaomimetički lijekovi su tvari koje se obično koriste u noćnim klubovima za poboljšanje društvene intimnosti i osjetilne stimulacije. To
su sintetički derivati federalno kontroliranih tvari nastali laganom promjenom molekularne strukture ilegalno u tajnim laboratorijima za nezakonitu
uporabu. Mnogi su amfetamini ili katanonski analozi, kao što su mefedron, metamfetamin i MDMA, s psihoaktivnim svojstvima koja uzrokuju
poremećaje vida, ali nisu pravi halucinogeni.
Mefedron je sintetički derivat katinona amfetamina poput stimulansa, koji se prirodno nalazi u tvornici khata, koja je postala iznimno popularna i
prodaje se, na internetu i u trgovinama diljem Europe i SADa, kao "soli za kupanje". Ime potječe od slučajeva u kojima su lijekovi prodani prerušeni u
prave soli za kupanje. Poznato je da mefedron podiže i dopamin i noradrenafrin, međutim njegov točan mehanizam djelovanja nije jasan.
Metamfetamin je snažan, vrlo ovisan, neurotoksičan, amfetamin dobiven CNS stimulans koji je postao jeftiniji i popularniji od kokaina u nekim
dijelovima SADa. Njegovi učinci su ljekoviti i povećanjem oslobađanja i blokiranjem ponovnog unosa dopamina, noradrenalina i serotonina. Snažniji
je i mnogo duži od kokaina, s poluživotom od otprilike 12 sati, a može se proizvesti bez recepta za lijekove protiv prehlade i gripe. Njegova uporaba i
povezano ponašanje povezani su s povećanim rizikom od zaraze HIVom i hepatitisom.
MDMA, poznatija kao "ecstasy" ili "molly", sintetički je lijek dobiven od amfetamina sa stimulansom i halucinogenim svojstvima koji učinci traju obično
između 46 sati. Uzrokuje presinaptičko oslobađanje dopamina i noradrenalina, ali također značajno povećava neurotransmiter serotonina koji može
taložiti serotoninski sindrom. Jedna od njegovih ozbiljnijih komplikacija je promjena termoregulacije koja uzrokuje značajno povećanje tjelesne
temperature. Vidi tablicu 58–11: Uobičajeni simpatiomimetički lijekovi.
Kliničke značajke
Simpatomimetička toksičnost, bez obzira na specifičan lijek, proizvodi specifičan toksidrom hipertenzije, tahikardije, hipertermije s midriazom i
dijaforezom. Hipertermija je multifaktorska i može biti uzrokovana ekstremnom uznemirenošću u postavljanju vrućeg klupskog okruženja, kao i
izravnom toksičnošću na termoregulaciju. Toksičnost CNSa očituje se kao psihomotorna agitacija, brušenje zuba, euforija, anksioznost, psihoza,
povećana seksualna stimulacija, halucinacije i može napredovati do napadaja. Kardiovaskularne komplikacije uključuju tahije i bradiaritmije i
ekstremnu hipertenziju koja dovodi do ishemije miokarda, disekcije aorte i koronarnih arterija, intrakranijalnog krvarenja, encefalopatije i
ishemijskog moždanog udara. Ostale komplikacije uključuju rabdomiolizu i zatajenje bubrega. Smrt je najčešće sekundarna u odnosu na napadaje,
srčani zastoj ili hipertermiju. Simpatomimetički lijekovi obično su povezani s pakerima za tijelo i punilima, što ako je povezano s rupturom vrećice,
može dovesti do ekstremnih sistemskih simptoma, kao i lokalne ishemije crijeva i krvarenja. Serotoninski sindrom (promjena mentalnog statusa,
autonomna stimulacija i neuromuskularna aktivnost) može se pojaviti s MDMA, kokainom i amfetaminima. Osim gore navedenih simptoma specifični
lijekovi mogu proizvesti jedinstvene značajke:
Kokain— Kokain je često povezan s bolovima u prsima i EKG promjenama. Upotreba kokaina u trudnoći povezana je sa spontanim pobačajem,
abrupcijom posteljice i usporavanjem rasta intrauterinog rasta. Crack kokain može uzrokovati plućne komplikacije kao što su plućni edem i
bronhospazam. Zbog vrlo kratke glumačke prirode kokaina obično se zloupotrebljava u uzorku prejedanja.
Mefedron— Pacijenti opijeni mefedronom mogu se predstaviti s "uzbuđenim delirijem". Iako nije specifično, to može biti češće kod korisnika
mefedrona u odnosu na druge simpatomimetike.
Metamfetamin— Metamfetamin izaziva veliku ovisnost i može biti povezan s čestim posjetima hitnoj službi i dugoročnim zdravstvenim problemima
kao što su gubitak težine, stomatološki problemi i rane na koži. Njegovi neurotoksični učinci mogu dovesti do gubitka finih motoričkih sposobnosti i
narušenog verbalnog učenja. Metamfetamin je također povezan s povećanim rizikom od HIVa i hepatitisa zbog dijeljenja igala i povećane seksualne
stimulacije.
MDMA— Upotreba MDMA može biti povezana s više halucinogenih simptoma i izobličenja u osjetilnoj i vremenskoj percepciji. Korisnici mogu biti vrlo
emocionalno labilni i mogu pokazati ekstremnu empatiju prema drugima. MDMA se često kombinira s više drugih lijekova kao što su GHB, Viagra i
drugi stimulansi. Dalje više MDMA je obično povezano s serotoninskim sindromom, ekstremnom hipertermijom i smrću.
Dijagnoza simpaomimetskog predoziranja obično se temelji na kliničkim znakovima. Zasloni droge urina mogu otkriti kokain, ali su manje pouzdani u
otkrivanju derivata amfetamina. Povlačenje iz opijata, sedativa i alkohola može proizvesti porast kateholamina koji mogu predstavljati
simpatomimetičko predoziranje. Predoziranje psihofarmakološkim lijekovima, kao što su triciklički i SSRI također mogu podići razinu serotonina i
noradrenalina. Bilo koji lijek koji uzrokuje serotoninski sindrom može oponašati simpatomimetičko predoziranje. Stanja bolesti kao što su psihoza i
tirotoksikoza mogu se pojaviti na sličan način. Korištenje suingestants može zakomplicirati dijagnozu.
emocionalno labilni i mogu pokazati ekstremnu empatiju prema drugima. MDMA se često kombinira s više drugih lijekova kao što su GHB, Viagra i
Access Provided by:
drugi stimulansi. Dalje više MDMA je obično povezano s serotoninskim sindromom, ekstremnom hipertermijom i smrću.
Dijagnoza simpaomimetskog predoziranja obično se temelji na kliničkim znakovima. Zasloni droge urina mogu otkriti kokain, ali su manje pouzdani u
otkrivanju derivata amfetamina. Povlačenje iz opijata, sedativa i alkohola može proizvesti porast kateholamina koji mogu predstavljati
simpatomimetičko predoziranje. Predoziranje psihofarmakološkim lijekovima, kao što su triciklički i SSRI također mogu podići razinu serotonina i
noradrenalina. Bilo koji lijek koji uzrokuje serotoninski sindrom može oponašati simpatomimetičko predoziranje. Stanja bolesti kao što su psihoza i
tirotoksikoza mogu se pojaviti na sličan način. Korištenje suingestants može zakomplicirati dijagnozu.
Liječenje/vježbanje— Potporna skrb glavni je oslonac liječenja, uključujući stabilizaciju dišnih putova, disanje i cirkulaciju nakon čega slijede
rutinski laboratorijski testovi, kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i
trovanja). Razine troponina treba biti u trendu kako bi se procijenila srčana ishemija. CT snimanje glave može biti potrebno za isključivanje
intrakranijalnih komplikacija. Posebnu pozornost treba posvetiti sumnjivim pakiranjima tijela ili punilima jer iznenadno oslobađanje velikih količina
simpatomimetike može biti brzo smrtonosno. Trbušna slika može biti korisna. Dekontaminacija aktivnim ugljenom preporučuje se kod sumnje na
oralno gutanje ako je prezentacija unutar 1 sata. Potpuno navodnjavanje crijeva polietilenskim glikolom može se koristiti u asimptomatskim
pakiranjima tijela kako bi se pomoglo u izbacivanju paketa.
1. Benzodiazepini su glavni oslonac liječenja simpatomimetičkog predoziranja kardiovaskularnim (hipertenzija i tahikardija) i neurološkim učincima
(uznemirenost i napadaji). Lorazepam treba primijeniti IV u dozama od 2 mg i titrirati na odgovor. Alternativno se može koristiti diazepam u
koracima od 510 mg. Možda će biti potrebne izuzetno visoke doze. Izbjegavajte upotrebu antipsihotika jer mogu smanjiti prag napadaja i mogu
pogoršati aritmije i hipertermiju. Statusni epilepticus može se razviti i zahtijevati fenobarbital ili fenitoin ako se ne može kontrolirati
benzodiazepinima. U ovoj situaciji preporučuje se kontinuirani EEG.
2. Hipertenziju koja se ne kontrolira na odgovarajući način kod benzodiazepina treba liječiti intravenskim titratable lijekovima kao što su nitroprusid,
fennolamin ili blokatori kalcijevih kanala. Korišteni su betablokatori, međutim općenito ih je najbolje izbjegavati zbog rizika od izazivanja alfa
stimulacije bez protukandidata i pogoršanja hipertenzije.
3. Srčanu ishemiju treba liječiti aspirinom, nitratima, morfijem i kisikom odgovarajućim specijalističkim uputnicama.
4. Aritmije su vrlo česte i obično reagiraju na benzodiazepine i intravenske tekućine. Postojana uska kompleksna tahijaritmija može se liječiti
verapamilom 510 mg IV tijekom 510 minuta. Široku složenu tahijaritmiju treba tretirati natrijevim bikarbonatom 12 mEq/kg IV titriranim na
serumski pH od 7,457,5.
5. Hipertermiju treba pomno pratiti. Kada temperatura prijeđe 39 stupnjeva Celzija potrebno je hitno hlađenje. Brojne tehnike postoje i u početku bi
trebale uključivati uporabu ventilatora, antipiretičkih lijekova, hladnih IV tekućina i ledenih kupki. Specijaliziranije metode uključuju uporabu
intravenskih katetera za hlađenje i jastučića za hlađenje koji se nanose na kožu. Oni s prekomjernom uznemirenošću ili ponavljajućim napadajima
mogu zahtijevati paralizu kako bi se spriječila prekomjerna proizvodnja topline. Treba pomno pratiti bubrežnu funkciju i razinu CKa.
6. Rabdomiolizu treba liječiti intravenskim tekućinama. Alkalizacija urina nije se pokazala korisnom u rabdomiolizi sekundarnoj trovanju. Vidjeti
tablicu 58.–12.: sažetak liječenja.
Table 58–12
Treatment summary.
Treatment summary of sympathomimetic overdose
Continuous vital signs and serial EKGs
Trend troponin, CK and electrolytes
Consider head CT
Benzodiazepines titrated to response
Nitroprusside or phentolamine for uncontrolled HTN
Sodium bicarbonate for wide complex tachyarrhythmia
intravenskih katetera za hlađenje i jastučića za hlađenje koji se nanose na kožu. Oni s prekomjernom uznemirenošću ili ponavljajućim napadajima
mogu zahtijevati paralizu kako bi se spriječila prekomjerna proizvodnja topline. Treba pomno pratiti bubrežnu funkciju i razinu CKa. Access Provided by:
6. Rabdomiolizu treba liječiti intravenskim tekućinama. Alkalizacija urina nije se pokazala korisnom u rabdomiolizi sekundarnoj trovanju. Vidjeti
tablicu 58.–12.: sažetak liječenja.
Table 58–12
Treatment summary.
Treatment summary of sympathomimetic overdose
Continuous vital signs and serial EKGs
Trend troponin, CK and electrolytes
Consider head CT
Benzodiazepines titrated to response
Nitroprusside or phentolamine for uncontrolled HTN
Sodium bicarbonate for wide complex tachyarrhythmia
Aggressive cooling methods
Consider endotracheal intubation for airway protection
Halucinogena
Halucinogen je psihoaktivno sredstvo koje može uzrokovati halucinacije, izobličenja u percepciji stvarnosti osobe i promjene u misli i emocijama.
Općenito su podijeljeni u dvije kategorije: klasični halucinogeni i disocijativni lijekovi (vidi tablicu 58.–13.). Halucinogeni se prirodno nalaze u biljkama i
gljivama, ali se također mogu izraditi od strane čovjeka. Gotovo svi halucinogeni sadrže dušik i klasificiraju se kao alkaloidi. Točan mehanizam u
podlozi halucinogena nije jasan, ali se smatra da uključuje interakciju brojnih neurotransmitera, uključujući serotonin (5HT), dopamin i glutamat
(NMDA). Zbog povećanja serotonina povezanog s halucinogenim tvarima povećavaju rizik od razvoja serotoninskog sindroma. Vidi tablicu 58–13:
Halucinogeni.
Table 58–13
Common hallucinogens.
Classic Hallucinogens Dissociative Hallucinogens
LSD (dlysergic acid diethylamide) PCP (Phencyclidine)
Mushrooms/Psilocybin (4phosphoryloxyN,Ndimethyltryptamine) Ketamine
Peyote (Mescaline) DXM (Dextromethorphan)
DMT (Dimethyltryptamine)
Najčešće zlostavljani halucinogeni su LSD (dlisergični acid dietilamid), PCP (fenciklidin) ketamin i gljive (Psilocibin).
LSD
LSD je alkaloid sličan ergotaminu i sintetiziran iz lizergijske kiseline, za koji se utvrdi da se prirodno javlja u nekoliko vrsta biljaka. LSD je jedna od
najmoćnijih kemikalija koje mijenjaju raspoloženje. Najčešći oblik je papir natopljen LSDom probijen u male pojedinačne kvadrate, poznat kao
"blotters" koji se uzimaju oralno. Učinci mogu trajati i do 12 sati.
PCP
Najčešće zlostavljani halucinogeni su LSD (dlisergični acid dietilamid), PCP (fenciklidin) ketamin i gljive (Psilocibin). Access Provided by:
LSD
LSD je alkaloid sličan ergotaminu i sintetiziran iz lizergijske kiseline, za koji se utvrdi da se prirodno javlja u nekoliko vrsta biljaka. LSD je jedna od
najmoćnijih kemikalija koje mijenjaju raspoloženje. Najčešći oblik je papir natopljen LSDom probijen u male pojedinačne kvadrate, poznat kao
"blotters" koji se uzimaju oralno. Učinci mogu trajati i do 12 sati.
PCP
PCP je sintetički arilciklamin razvijen kao neopojni anestetik za smirujući učinak u maloj dozi i katapleksiju u većoj dozi bez suzbijanja krvnog tlaka ili
disanja. Upotreba je prekinuta zbog postoperativne disforije i halucinacije. Koristi se rekreativno, dostupan u obliku praha, kristala, tekućine i tableta.
PCP se obično šmrče, puši ili oralno unosi, a učinci obično traju 46 sati.
Gljive
Psilocibin (4fosforyloxyN,Ndimetiltriptamin) je prirodni triptaminski spoj strukturno sličan serotoninu i nalazi se u desecima vrsta gljiva. Oni su
obično poznati kao "čarobne gljive" ili "gljive" i mogu se oralno konzumirati svježe ili sušene i obično se dodaju drugim namirnicama kako bi se prikrio
njihov gorak okus. Učinci obično traju do 6 sati.
Ketamin
Ketamin je disocijativni antagonist NMDA receptora, strukturno sličan PCPu, koji ima mnogo primjena u medicini. Ima anestetička, analgetska, lokalna
anestetička, amnestična i bronhodelacijska svojstva. Često ga koriste medicinski stručnjaci za indukciju i održavanje anestezije, proceduralnu sedaciju
i akutno i kronično ublažavanje boli. Ketamin se obično zloupotrebljava usmeno i ima kratak poluživot od otprilike 2 sata.
Kliničke značajke
Halucinogeni proizvode specifičan toksidrom kojim dominiraju brojni neuropsihijatrijski simptomi, uključujući pojačanu percepciju osjetilnog unosa,
iskrivljen osjećaj vremena, euforiju i poboljšani osjećaj dobrobiti. Korisnici obično prijavljuju duhovna i izvantjelesna iskustva i osjećaje, ali ostaju
orijentirani i održavaju uvid. Negativni neuropsihijatrijski učinci uključuju strah, anksioznost, disforiju i neodoljiv osjećaj straha. Psihoza se može
pojaviti i može trajati danima. Sinestezija je jedinstveni osjećaj i javlja se kada se aktivira određeni osjećaj ili dio osjećaja što dovodi do drugog
nepovezanog osjećaja ili dijela osjećaja koji se istovremeno aktivira. Na primjer, pacijenti mogu prijaviti boje "sluha". Vitalni znakovi mogu biti
normalni, ali obično pokazuju tahikardiju i hipertenziju. Hipertermija se može pojaviti sa značajnim predoziranjem. Ostali nalazi fizičkog pregleda
uključuju povećani tonus mišića, distonične reakcije i midriazu. Serotoninski sindrom (promjena mentalnog statusa, autonomna stimulacija i
neuromuskularna aktivnost) može se pojaviti izravno s LSDom. Ostali halucinogeni podižu serotonin, koji u okruženju istodobne uporabe SSRIa ili
drugih serotoninergičkih sredstava može povećati rizik od razvoja serotoninskog sindroma. Rijetko se može pojaviti rabdomioliza zbog hipertermije i
povećane mišićne aktivnosti i dovesti do zatajenja bubrega.
Određeni klinički znakovi mogu ukazivati na specifične halucinogene tvari:
PCP
PCP se može povezati s nasilnim destruktivnim ponašanjem i percepcijom super ljudske snage, što može dovesti do toga da korisnici zbog toga
pretrpe traumu. Fizički znakovi uključuju hipersalivaciju i horizontalni i vertikalni nistagmus. U visokim dozama pacijenti mogu biti katatonični ili u
komi. Korisnici obično doživljavaju amneziju, smanjenu percepciju boli, ispiranja, obilnog znojenja i generalizirane utrnulosti. Nadmorske visine u CK
češće se vide u INTOKSIKACIJI PCPom.
Gljive
Intoksikacija gljiva često je povezana s gastrointestinalnim simptomima kao što su proljev, kolika bol u trbuhu, mučnina i povraćanje. Korisnici također
mogu pokazati slabost mišića i ataksiju. Određene gljive također mogu uzrokovati hepatotoksičnost s povišenjem jetrenih enzima.
L S D — LSD korisnici imaju veću vjerojatnost da će doživjeti sinesteziju i ekstreme emocija s teškom anksioznošću. Kao i kod PCPa, korisnici mogu biti
vrlo impulzivni i pretrpjeti ozbiljne ozljede kao rezultat loše prosudbe. Zabilježen je vazospazam koji dovodi do moždanog udara i periferne ishemije.
Ketamin— Ketamin obično uzrokuje tahikardiju, hipertenziju, povećani tonus mišića, hipersalivaciju i povezan je s amnezijom. Rijetko korisnici mogu
razviti laringospazam. Jednom kada se učinci ketamina počnu raspršivati, pacijenti mogu razviti pojavu fenomena koji karakterizira delirij i
uznemirenost. Dugoročni korisnici mogu razviti kronični cistitis što dovodi do smanjene usklađenosti i volumena mjehura.
Dijagnoza halucinogene toksičnosti obično se temelji na kliničkim znakovima. Zasloni za urin lijekova mogu otkriti PCP, ali su nepouzdani. Glavna
L S D — LSD korisnici imaju veću vjerojatnost da će doživjeti sinesteziju i ekstreme emocija s teškom anksioznošću. Kao i kod PCPa, korisnici mogu biti
Access Provided by:
vrlo impulzivni i pretrpjeti ozbiljne ozljede kao rezultat loše prosudbe. Zabilježen je vazospazam koji dovodi do moždanog udara i periferne ishemije.
Ketamin— Ketamin obično uzrokuje tahikardiju, hipertenziju, povećani tonus mišića, hipersalivaciju i povezan je s amnezijom. Rijetko korisnici mogu
razviti laringospazam. Jednom kada se učinci ketamina počnu raspršivati, pacijenti mogu razviti pojavu fenomena koji karakterizira delirij i
uznemirenost. Dugoročni korisnici mogu razviti kronični cistitis što dovodi do smanjene usklađenosti i volumena mjehura.
Dijagnoza halucinogene toksičnosti obično se temelji na kliničkim znakovima. Zasloni za urin lijekova mogu otkriti PCP, ali su nepouzdani. Glavna
diferencijalna dijagnoza uključivala bi simpatomimetičku toksičnost i akutno povlačenje iz opijata, benzodiazepina ili alkohola. Druge uzroke
promijenjenog mentalnog statusa treba uzeti u obzir kao što su metaboličke smetnje, infekcije CNSom i psihijatrijska stanja.
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). Dekontaminacija
aktivnim ugljenom preporučuje se kod sumnje na oralno gutanje, ako je prezentacija unutar 1 sata.
1. Pacijente treba smjestiti u mirnu zamračenu sobu uz minimalnu stimulaciju.
2. Benzodiazepine treba koristiti za liječenje uznemirenosti, hipertenzije i tahikardije. Lorazepam 12 mg IV ili diazepam 510 mg IV ili PO potrebi se
preporučuje.
3. Napadaji će zahtijevati veće doze lorazepama ili diazepama. Izbjegavajte upotrebu antipsihotika jer mogu sniziti prag napadaja i pogoršati
hipertermiju.
4. Hipertermiju treba pomno pratiti. Postojanu hipertermiju treba tretirati uporabom ventilatora, antipiretika, hladnih IV tekućina i ledenih kupki.
Kada temperatura prijeđe 39 stupnjeva Celzija potrebno je hitno hlađenje. Specijaliziranije metode, uključujući upotrebu intravenskih rashladnih
katetera i jastučića za hlađenje koji se nanose na kožu, rijetko su potrebne.
5. Rabdomiolizu treba liječiti intravenskim tekućinama. Alkalizacija urina nije se pokazala korisnom u rabdomiolizi sekundarnoj trovanju.
PREDOZIRANJE PSIHIJATRIJSKIM LIJEKOVIMA
Psihijatrijski lijekovi koriste se za liječenje širokog spektra mentalnih poremećaja. Lijekovi za mentalno zdravlje prvi su put uvedeni sredinom 20.
stoljeća. Prije toga psihijatrijski pacijenti su liječeni morfijem i sedativima ili zatvoreni u bolnici. Klorpromazin je razvijen u Parizu 1951. godine i bio je
prvi lijek razvijen posebno s psihofarmakološkim djelovanjem. Bio je to prvi antipsihotik i djelovao je neselektivno blokirajući receptore središnjeg
živčanog sustava koji proizvode snažne antikolinergične, antidopamingerijske, antihistaminičke i antiadrenergične učinke koji su doveli do vlasničkog
imena Largactil, odnosno velikih u djelovanju.
Antidepresivi se često nalaze u prvih 10 najprepisanijih lijekova u Sjedinjenim Državama. Abilify (antipsihotik) ima najveću prodaju od bilo kojeg lijeka
u Sjedinjenim Državama generirajući 6.9 milijardi dolara u 2013. godini. Zbog raširene uporabe psihijatrijskih lijekova uobičajeno je slučajno i
namjerno predoziranje. U ovom odjeljku usredotočit ćemo se na tricikličke antidepresive i antipsihotike. Upravljanje stimulansima i hipnoticima
pokriveno je drugdje.
Triciklički antidepresivi
Iako su uglavnom istisnuti selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRI) i drugim sredstvima kao prva linija terapije, triciklički
antidepresivi (TCA) i dalje se koriste za liječenje depresije, a trovanje ostaje značajan klinički problem. Primjeri uključuju amitriptilin, doxepin i
imipramin.
TCA djeluju terapeutski blokirajući ponovnu pohranu noradrenalina i serotonina, međutim u toksičnim količinama imaju antikolinergična,
antiadrengerska i antihistaminička svojstva, kao i blokiranje GABA receptora i srčanih natrijevih kanala. Kod predoziranja razina krvi može postati
izuzetno visoka zbog sporog prolaska GI od antiholingerijskih učinaka.
Kliničke značajke
Očekuje se da će gutanje od 1520 mg/kg rezultirati ozbiljnim, potencijalno po život opasnim simptomima. Pacijenti mogu imati relativno malo
simptoma, ali se mogu brzo pogoršati i zahtijevati hitnu procjenu prezentacije. Učinci trovanja su kombinacija toksičnosti središnjeg i perifernog
živčanog sustava i kardiovaskularne disfunkcije. Učinci središnjeg i perifernog živčanog sustava posljedica su anticholingernih i antihistaminičkih
imipramin.
Access Provided by:
TCA djeluju terapeutski blokirajući ponovnu pohranu noradrenalina i serotonina, međutim u toksičnim količinama imaju antikolinergična,
antiadrengerska i antihistaminička svojstva, kao i blokiranje GABA receptora i srčanih natrijevih kanala. Kod predoziranja razina krvi može postati
izuzetno visoka zbog sporog prolaska GI od antiholingerijskih učinaka.
Kliničke značajke
Očekuje se da će gutanje od 1520 mg/kg rezultirati ozbiljnim, potencijalno po život opasnim simptomima. Pacijenti mogu imati relativno malo
simptoma, ali se mogu brzo pogoršati i zahtijevati hitnu procjenu prezentacije. Učinci trovanja su kombinacija toksičnosti središnjeg i perifernog
živčanog sustava i kardiovaskularne disfunkcije. Učinci središnjeg i perifernog živčanog sustava posljedica su anticholingernih i antihistaminičkih
svojstava. Srčana toksičnost posljedica je začepljenja natrijevog kanala i antikoleziernih (antimuskarinskih, atropinskih) učinaka. Osim toga, blokada
alfa 1 adrenergičkih receptora uzrokuje perifernu vazodilataciju.
Antikolezerski učinci proizvode kombinaciju učinaka perifernog i središnjeg živčanog sustava, uključujući hipertermiju, tahikardiju, midriazu, suhu
ispranu kožu, zadržavanje mokraće, suhe membrane sluzi, ileus, delirij, uznemirenost, komu i napadaje. Ostali nalazi uključuju nistagmus,
divergentno iskos, povećani tonus mišića i respiratornu depresiju. Kardiovaskularni učinci mogu biti smrtonosni i uključuju tahijaritmije, srčani blok,
negativnu inotropiju i vazodilataciju koja uzrokuje hipotenziju. Koma signalizira visok rizik za teške toksične komplikacije (napadaje i aritmije)
pouzdanije od EKG promjena. Uobičajeni nalazi EKGa uključuju odstupanje desne osi, blok grane desnog snopa (RBBB), tahikardiju sinusa, QT, PR i
QRS produljenje, što može taložiti VF i VT.
Laboratorijski testovi mogu otkriti metaboličku acidozu. Smrt je najčešće posljedica srčanih aritmija.
Sumnja na predoziranje TCA ako su pacijenti prisutni s antikoleziernim toksidromom, ali imaju i kardiovaskularne abnormalnosti. Predoziranje
antihistaminikom i antipsihotikom može proizvesti sličnu sliku. Uvijek uzmite u obzir netoksikološke uzroke.
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). Mokraćni kateter koristan
je za praćenje pH vrijednosti urina. Dekontaminaciju aktivnim ugljenom treba pokrenuti ako je prezentacija unutar 1 sata od gutanja. Ispiranje želuca
treba uzeti u obzir ako se pacijent pojavi u roku od 1 sata i proguta veliku količinu. To će spriječiti daljnju apsorpciju od smanjene pokretljivosti GI.
Dijaliza je neučinkovita zbog visokog vezanja proteina.
1. Predoziranje TCA jedan je od rijetkih uvjeta u kojima se pokazalo da je bikarbonat koristan. Alkalizaciju krvi natrijevim bikarbonatom IV bolusom
od 12 mEq/kg treba dati i ponoviti dok pH krvi ne bude 7,57,55. To će poboljšati hipotenziju i srčane aritmije. Ako se intubirana prolazna
hiperventilacija može koristiti dok bikarbonat ne bude učinkovit. Učinci natrijevog bikarbonata posreduju se povećanjem izvanstaničnog natrija
kako bi se povećao elektrokemijski gradijent i alkalizacijom krvi, što smanjuje količinu ioniziranog lijeka.
2. Vatrostalna hipotenzija koja ne reagira na tekućine ili bikarbonat može zahtijevati vazopresor i inotrop kao što je noradrenalin. Ako to ne uspije,
hipertonični 3% natrijev klorid mogao bi se dati oprezno, 100 mls tijekom 10 minuta kroz središnju liniju uz pomno praćenje razine natrija. To se
može ponoviti ne više od 3 puta.
3. Vatrostalni na bikarbonat aritmije treba tretirati magnezijevim sulfatom 12 g IV tijekom 15 minuta. Može se koristiti i lidokain. Ako kardiotoksičnost
još uvijek ne reagira, tada se intravenska lipidna emulzija (ILE) može dati na 1,5 mL/kg od 20% kao IV bolus nakon čega slijedi 0,250,5 mL/kg/min
tijekom 3060 minuta do početnog maksimuma od 500 mL. Svaku nestabilnu tahijaretimiju treba liječiti sinkroniziranom dc kardioverzijom.
4. Pacijente s nestabilnošću opasnom po život koji ne reagiraju na gore navedene mjere treba uzeti u obzir za oksigenaciju ekstrakorporalne
membrane venoarterija (VAECMO) kako bi se podržao srčani izlaz i isporuku kisika kao most za oporavak.
Serotoninski agensi i serotoninski sindrom
Noviji antidepresivi, uključujući SSRI, SNRI i SDRI, mnogo se češće koriste od TCA a. SNRI i SDRI su toksičniji od SSRIa, ali općenito su ti lijekovi mnogo
sigurniji od TCA u predoziranju.
Serotoninski sindrom je potencijalno po život opasna komplikacija bilo kojeg lijeka ili nedopuštene tvari za koju se zna da povećava razinu serotonina
(vidi tablicu 5814). Serotoninski sindrom može se pojaviti iz bilo koje kombinacije lijekova koji povećavaju razinu serotonina i ne moraju u
postavljanju namjernog predoziranja. Sindrom je klasično povezan s istodobnom primjenom dva serotonergična agensa. Međutim, može se pojaviti
nakon inicijacije jednog serotonergičkog lijeka ili nakon povećanja doze prethodnog lijeka. Serotoninski sindrom je obično izraženiji od upotrebe
inhibitora monoamin oksidaze. Vidi tablicu 5814: Uobičajeni lijekovi za koje se zna da uzrokuju serotoninski sindrom.
Serotoninski agensi i serotoninski sindrom Access Provided by:
Noviji antidepresivi, uključujući SSRI, SNRI i SDRI, mnogo se češće koriste od TCA a. SNRI i SDRI su toksičniji od SSRIa, ali općenito su ti lijekovi mnogo
sigurniji od TCA u predoziranju.
Serotoninski sindrom je potencijalno po život opasna komplikacija bilo kojeg lijeka ili nedopuštene tvari za koju se zna da povećava razinu serotonina
(vidi tablicu 5814). Serotoninski sindrom može se pojaviti iz bilo koje kombinacije lijekova koji povećavaju razinu serotonina i ne moraju u
postavljanju namjernog predoziranja. Sindrom je klasično povezan s istodobnom primjenom dva serotonergična agensa. Međutim, može se pojaviti
nakon inicijacije jednog serotonergičkog lijeka ili nakon povećanja doze prethodnog lijeka. Serotoninski sindrom je obično izraženiji od upotrebe
inhibitora monoamin oksidaze. Vidi tablicu 5814: Uobičajeni lijekovi za koje se zna da uzrokuju serotoninski sindrom.
Table 58–14
Common drugs known to cause serotonin syndrome.
Drugs of Abuse Prescription Drugs
MDMA SSRIs
Amphetamines SNRIs
Cocaine SDRIs
LSD MAOIs
TCAs
Linezolid
Fentanyl
Kliničke značajke
Klasično serotoninski sindrom proizvodi trijadu promjena mentalnog statusa, autonomne hiperaktivnosti i neuromuskularnih abnormalnosti.
Promjene mentalnog statusa mogu biti anksioznost, delirij, nemir i dezorijentacija. Autonomna hiperaktivnost manifestira se kao dijaforeza, midriaza,
tahikardija, hipertermija, hipertenzija, povraćanje i proljev. Neuromuskularne abnormalnosti uključuju, tremor, krutost mišića, mioklon,
hiperrefleksiju, očni klon i akatiziju. Neuromuskularni nalazi su općenito izraženiji u donjim ekstremitetima.
Serotoninski sindrom je klinička dijagnoza i zahtijeva kroz povijest i fizički pregled. Glavni diferencijali uključuju neuroleptički maligni sindrom (NMS),
malignu hipertermijsku antikolinergičku toksičnost, simpatomimetičku toksičnost ili povlačenje iz opioida, sedativa ili alkohola. Treba uzeti u obzir i
druge netoksikološke uzroke kao što su meningitis, hipoglikemija itd. Da biste pomogli u dijagnozi, možete koristiti kriterije toksičnosti Hunter. Vidjeti
tablicu 58.–15.: Kriteriji toksičnosti lovaca.
Table 58–15
Hunter toxicity criteria for serotonin syndrome.
Hunter Toxicity Criteria
To fulfill the criteria, the patient must have ingested a serotonergic agent and meet one of the stipulated conditions:
spontaneous clonus inducible clonus plus agitation
of diaphoresis
ocular clonus plus agitation or diaphoresis tremor plus hyperreflexia
hypertonia plus temperature abobe 38C plus ocular clonus or inducible clonus°
Serotoninski sindrom je klinička dijagnoza i zahtijeva kroz povijest i fizički pregled. Glavni diferencijali uključuju neuroleptički maligni sindrom (NMS),
Access Provided by:
malignu hipertermijsku antikolinergičku toksičnost, simpatomimetičku toksičnost ili povlačenje iz opioida, sedativa ili alkohola. Treba uzeti u obzir i
druge netoksikološke uzroke kao što su meningitis, hipoglikemija itd. Da biste pomogli u dijagnozi, možete koristiti kriterije toksičnosti Hunter. Vidjeti
tablicu 58.–15.: Kriteriji toksičnosti lovaca.
Table 58–15
Hunter toxicity criteria for serotonin syndrome.
Hunter Toxicity Criteria
To fulfill the criteria, the patient must have ingested a serotonergic agent and meet one of the stipulated conditions:
spontaneous clonus inducible clonus plus agitation
of diaphoresis
ocular clonus plus agitation or diaphoresis tremor plus hyperreflexia
hypertonia plus temperature abobe 38C plus ocular clonus or inducible clonus°
The Hunter Toxicity Criteria Decision Rules are 84% sensitive and 97% specific when compared with the gold
standard of diagnosis by a medical toxicologist.7
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). U slučajevima namjernog
predoziranja treba pokrenuti dekontaminaciju aktivnim ugljenom, ako je prezentacija unutar 1 sata od gutanja.
1. U blagim slučajevima serotoninskog sindroma jednostavno ukidanje lijeka rezultirat će rješavanjem simptoma u 24 sata. Od svega, neuroleptički
maligni sindrom može potrajati danima.
2. Dugotrajnim QT i Torsades de pointes treba upravljati magnezijevim sulfatom 12 g IV tijekom 15 minuta.
3. Hipertermiju treba pomno pratiti. Kada temperatura prijeđe 39 stupnjeva Celzija potrebno je hitno hlađenje. Brojne tehnike postoje i u početku bi
trebale uključivati uporabu ventilatora, antipiretika, hladnih IV tekućina i ledenih kupki. Specijaliziranije metode uključuju uporabu intravenskih
katetera za hlađenje i jastučića za hlađenje koji se nanose na kožu. Oni s prekomjernom uznemirenošću, ponavljajućim napadajima ili povećanim
mišićnim tonusom mogu zahtijevati paralizu kako bi se spriječila prekomjerna proizvodnja topline. Treba pomno pratiti bubrežnu funkciju i razinu
CKa.
4. Benzodiazepini ne samo da pomažu kod uznemirenosti i napadaja, već pomažu i u poboljšanju autonomnih simptoma kao što su tahikardija,
hipertenzija i hipertermija.
5. Ako su potporna njega i benzodiazepini neučinkoviti, može se koristiti cikloheptadin. To je antihistaminik koji ima neka antiserotonergična
svojstva. Početna doza je 412 mg oralno, ponavlja se u intervalima od 12 sati ako nema odgovora. Propranolol, bromokriptin, klorpromazin,
olanzapin i dantrolen se ne preporučuju.
Antipsihotici
Antipsihotici, također poznati kao neuroleptici i glavna sredstva za smirenje, koriste se za liječenje različitih stanja, uključujući psihozu, poremećaje
kretanja, mučninu i uznemirenost. Tipični antipsihotici prvi su put razvijeni 1951. godine i djeluju nespecifičnom antagonizmom središnjih
dopaminskih receptora. Atipični antipsihotici razvijeni su 1998. godine i mnogo su specifičniji stoga proizvode mnogo manje nuspojava. Selektivno
antagoniziraju mezolimbične D2 receptore. Sve klase antipsihotika također imaju različite stupnjeve antihistaminičkih, antiadrenergičkih,
antiserotonergičkih i anticholingergičkih svojstava koja dovode do brojnih nuspojava, osobito kod predoziranja. Aripiprazol je noviji atipični
antipsihotik koji ima nizak afinitet prema serotoninu, alfa1 adrenergičnom i histamin1 receptoru i kao rezultat povoljnijeg profila nuspojava.
Access Provided by:
Antipsihotici
Antipsihotici, također poznati kao neuroleptici i glavna sredstva za smirenje, koriste se za liječenje različitih stanja, uključujući psihozu, poremećaje
kretanja, mučninu i uznemirenost. Tipični antipsihotici prvi su put razvijeni 1951. godine i djeluju nespecifičnom antagonizmom središnjih
dopaminskih receptora. Atipični antipsihotici razvijeni su 1998. godine i mnogo su specifičniji stoga proizvode mnogo manje nuspojava. Selektivno
antagoniziraju mezolimbične D2 receptore. Sve klase antipsihotika također imaju različite stupnjeve antihistaminičkih, antiadrenergičkih,
antiserotonergičkih i anticholingergičkih svojstava koja dovode do brojnih nuspojava, osobito kod predoziranja. Aripiprazol je noviji atipični
antipsihotik koji ima nizak afinitet prema serotoninu, alfa1 adrenergičnom i histamin1 receptoru i kao rezultat povoljnijeg profila nuspojava.
Antipsihotika je vrlo česta u Sjedinjenim Državama gdje dolazi do namjernog i slučajnog predoziranja. Smrtnost od predoziranja je niska. Specifična,
ali rijetka i potencijalno smrtonosna komplikacija koje treba biti svjestan je neuroleptički maligni sindrom.
Kliničke značajke
Simptomi i znakovi povezani su s brojnim receptorima koji su blokirani. Antagonizam histaminskih receptora proizvodi letargiju, sedaciju i komu.
Ostali središnji učinci uključuju ataksiju, disartriju, mioklon i napadaje. Alfaadrenergični antagonizam može proizvesti miozu, tahikardiju i ortostatsku
hipotenziju. Anticholingeric učinci mogu proizvesti klasični anticholingeric toxidrom od mutnog vida, suha usta, isprana koža, zatvor, proširene zjenice
i zadržavanje mokraće.
Na pregledu pacijenti mogu imati ekstrapiramidalne znakove kao što su akutne distonične reakcije i akatizija. To su česte nuspojave tipičnih
antipsihotika i normalnih terapijskih doza. Ti se učinci mogu vidjeti s predoziranjem, ali su rijetki. Antipsihotici također mogu utjecati na srčane
natrijeve ionske kanale koji proizvode EKG promjene, uključujući produljenje QTa, PRa i QRSa, abnormalnosti ST i T valova i odstupanje desne osi.
Najčešći EKG nalaz je sinusna tahikardija.
Neuroleptički maligni sindrom (NMS)— NMS je potencijalno po život opasna neurološka hitna situacija zbog idiosinkratske reakcije na
antipsihotike sa smrtnošću od 10%20%. Predstavlja tetradu groznice (38 ° C40 ° C), mišićne krutosti (olovna cijev), autonomne disfunkcije
(tahikardija, dijaforeza i labilni krvni tlak) i promijenjenog mentalnog statusa (zbunjenost, delirij i katatonija).
Smrt se obično javlja od komplikacija autonomne disfunkcije, uključujući rabdomiolizu i srčano i respiratorno zatajenje. Pojava simptoma obično je
postupna tijekom 37 dana. Razine CK često su značajno povišene > 100.000 IU/L.
Zbog činjenice da antipsihotici djeluju s više različitih receptora koji proizvode nekoliko kliničkih toksidroma, dijagnoza može biti teška. Antikolezična
toksičnost, predoziranje TCA, simpatomimetička zlouporaba i sedativnohipnotičko predoziranje mogu proizvesti slične znakove.
Liječenje/rad
1. Dugotrajni QT ili torzade de pointes treba tretirati intravenskim magnezijevim sulfatom 12 g IV tijekom 15 minuta.
2. Vazopresori poput noradrenalina mogu biti potrebni za hipotenziju koja ne reagira na oživljavanje tekućine.
3. Blagu hipertermiju treba tretirati konvencionalnim metodama hlađenja. Kada temperatura prijeđe 39 °C potrebno je hitno hlađenje. Brojne tehnike
postoje i u početku bi trebale uključivati uporabu ventilatora, antipiretika, hladnih IV tekućina i ledenih kupki. Specijaliziranije metode uključuju
uporabu intravenskih katetera za hlađenje i jastučića za hlađenje koji se nanose na kožu.
4. Neuroleptički maligni sindrom tretira se kao gore. Osim toga, visoka doza benzodiazepina može pomoći krutosti mišića. Dantrolen 12,5 mg/kg IV
opterećenje može biti korisno kada je izražena krutost. Bromokriptin, agonist dopamina, može se primijeniti oralno kako bi se suzbio antagonizam
dopamina.
KOLINERGIČNA I ANTIKOLINERGIČNA TOKSIČNOST
Acetilkolin je najzastupljeniji neurotransmiter u perifernom i središnjem živčanom sustavu s djelovanjem na somatske i autonomne živce putem
nikotinskih i muskarinskih receptora.
4. Neuroleptički maligni sindrom tretira se kao gore. Osim toga, visoka doza benzodiazepina može pomoći krutosti mišića. Dantrolen 12,5 mg/kg IV
opterećenje može biti korisno kada je izražena krutost. Bromokriptin, agonist dopamina, može se primijeniti oralno kako bi se suzbio antagonizam
Access Provided by:
dopamina.
KOLINERGIČNA I ANTIKOLINERGIČNA TOKSIČNOST
Acetilkolin je najzastupljeniji neurotransmiter u perifernom i središnjem živčanom sustavu s djelovanjem na somatske i autonomne živce putem
nikotinskih i muskarinskih receptora.
Antikolinergična toksičnost nastaje blokiranjem učinaka acetilkolina. Antikolinergički lijekovi konkurentno inhibiraju vezanje neurotransmitera
acetilkolina za post sinaptički muskarinski acetilkolinski receptori koji se nalaze u glatkim mišićima, ali ne i nikotinski acetilkolinski receptori koji se
nalaze u neuromuskularnom spoju.
Brojni lijekovi i klase lijekova imaju anticholingerična svojstva na terapijskim razinama i kod predoziranja. Vidi tablicu 58–16: Klase antiholovnih
lijekova.
Table 58–16
Classes of drugs with known anticholinergic properties.
Drug Class/Plant
Antihistamines
Antipsychotics
Antispasmodics
Tricyclic antidepressants
Deadly nightshade
Kolinergična toksičnost nastaje viškom acetilkolina obično inhibicijom enzima acetilkolinesteraze na post sinaptičkoj membrani. Ovaj enzim je
odgovoran za razgradnju acetilkolina, koji zatim prekida prijenos živčanog signala. To proizvodi nikotinske, muskarinske i CNS efekte. Kolinergična
toksičnost obično je posljedica izloženosti organofosfatima u obliku insekticida, herbicida ili živčanih agensa koji se koriste u kemijskom ratovanju ili
terorizmu. Organofosfati uzrokuju nepovratnu inaktivaciju, fosforilacijom acetilkolinesteraze. Inhibitori acetilkolinesteraze koriste se u medicini za
preokret neuromuskularne blokade u općoj anesteziji i za liječenje određenih neuromuskularnih poremećaja kao što je miastenija gravis, ali
toksičnost od tih sredstava je rijetka.
Antiholingerici
Kliničke značajke
Antikolinergička toksičnost obično je uzrokovana slučajnim ili namjernim predoziranjem propisanim lijekom i proizvodi karakterističan toksidrom.
Pacijenti imaju tahikardiju, midriazu, zadržavanje mokraće, suhu ispranu kožu, zamagljen vid, odsutne zvukove crijeva, hipertermiju i mogu imati hipo
ili hipertenziju. Promjene mentalnog statusa uključuju zbunjenost, uznemirenost, halucinacije i dezorijentaciju. Klasični simptomi i znakovi opisani su
u nastavku: Vidi tablicu 58–17: Klasični antikolinergički simptomi i znakovi.
Table 58–17
Classic anticholingeric symptoms and signs.
Symptom/Sign Etiology
Dry skin (dry as a bone) Anhidrosis
Hyperthermia (hot as a hare) Anhidrosis
AMS (mad as a hatter) CNS effects
Flushed (red as a beet) Vasodilatation
Antikolinergička toksičnost obično je uzrokovana slučajnim ili namjernim predoziranjem propisanim lijekom i proizvodi karakterističan toksidrom.
Access Provided by:
Pacijenti imaju tahikardiju, midriazu, zadržavanje mokraće, suhu ispranu kožu, zamagljen vid, odsutne zvukove crijeva, hipertermiju i mogu imati hipo
ili hipertenziju. Promjene mentalnog statusa uključuju zbunjenost, uznemirenost, halucinacije i dezorijentaciju. Klasični simptomi i znakovi opisani su
u nastavku: Vidi tablicu 58–17: Klasični antikolinergički simptomi i znakovi.
Table 58–17
Classic anticholingeric symptoms and signs.
Symptom/Sign Etiology
Dry skin (dry as a bone) Anhidrosis
Hyperthermia (hot as a hare) Anhidrosis
AMS (mad as a hatter) CNS effects
Flushed (red as a beet) Vasodilatation
Blurred vision (blind as a bat) Mydriasis
Abdominal pain (full as a flask) Urinary retention
Tachycardia Atropine effect
Ozbiljne komplikacije toksičnosti uključuju statusni epilepticus, rabdomiolizu i kardiovaskularni kolaps.
Lijekovi ili zlouporaba, psihijatrijski poremećaji, encefalitis i stanja povlačenja mogu proizvesti slične simptome i znakove. Brojni lijekovi imaju
antikolinergička svojstva kao dio toksičnog profila; stoga kliničari trebaju tražiti druge simptome i znakove povezane s drugim klasama lijekova.
Liječenje/rad
1. Ako je toksičnost povezana s temeljnim predoziranjem triciklikom, tada može biti potreban natrijev bikarbonat (vidjeti predoziranje TCA).
2. Ako je toksičnost povezana s antipsihoticima, pripazite na znakove neuroleptičnog malignog sindroma (pogledajte antipsihotično predoziranje).
3. Blagu hipertermiju treba tretirati konvencionalnim metodama hlađenja. Kada temperatura prijeđe 39 °C potrebno je hitno hlađenje. Brojne tehnike
postoje i u početku bi trebale uključivati uporabu ventilatora, antipiretika, hladnih IV tekućina i ledenih kupki. Specijaliziranije metode uključuju
uporabu intravenskih katetera za hlađenje i jastučića za hlađenje koji se nanose na kožu.
5. Primjena fiziostimina (inhibitora acetilkolinesteraze) kontroverzna je i može se ukazivati na to ako konvencionalna potporna skrb nije učinkovita i
smije se koristiti samo u čistoj antikolinergičnoj toksičnosti. Doza kao 0,52 mg IV polako tijekom 5 minuta. Prije primjene posavjetujte se sa
savjetima stručnjaka.
Organofosfati
Kliničke značajke
Toksičnost organofosfata može biti od oralne, inhalacijske (živčane tekućine) ili dermalne izloženosti. To uzrokuje višak acetilkolina koji proizvodi
kolinergičku krizu i karakterističan toksidrom sa simptomima zbog muskarinske, nikotinske i CNS stimulacije.
Periferni mišićnokoštani učinci uključuju bronhorrhea, bronhospazam, salivaciju, zamagljen vid, dijaforezu, suzenje, urinarnu inkontinenciju,
povraćanje i defekaciju. Nikotinski učinci uključuju mišićne fascikulacije, slabost i paralizu, što može dovesti do zatajenja dišnog sustava. CNS efekti
savjetima stručnjaka.
Access Provided by:
Organofosfati
Kliničke značajke
Toksičnost organofosfata može biti od oralne, inhalacijske (živčane tekućine) ili dermalne izloženosti. To uzrokuje višak acetilkolina koji proizvodi
kolinergičku krizu i karakterističan toksidrom sa simptomima zbog muskarinske, nikotinske i CNS stimulacije.
Periferni mišićnokoštani učinci uključuju bronhorrhea, bronhospazam, salivaciju, zamagljen vid, dijaforezu, suzenje, urinarnu inkontinenciju,
povraćanje i defekaciju. Nikotinski učinci uključuju mišićne fascikulacije, slabost i paralizu, što može dovesti do zatajenja dišnog sustava. CNS efekti
uzrokuju glavobolje, zamagljen vid, zbunjenost, komu i napadaje. Korisna mnemonika za mišićnokoštane učinke je SLUDGE/BBB: salivacija, suzenje,
urinarna inkontinencija, defekacija i želučana emeza, bradikardija, bronhorrhea i bronhospazam. Ako prevladavaju muskarinski učinci, pacijenti
mogu biti bradikardični s miozom u odnosu na tahikardni s midriazom ako prevladavaju nikotinski učinci. Krvni tlak može biti visok ili nizak.
Dijagnoza trovanja organofosfatom je klinička dijagnoza. Pacijenti s miastenijom gravis koji uzimaju prekomjernu količinu svojih lijekova mogu
predstavljati kolinergičku krizu.
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). Trovanje organofosfatom
često je uzrokovano dermalnim izlaganjem, što dekontaminaciju površine čini važnom. Medicinsko osoblje treba nositi osobnu zaštitnu odjeću kako bi
se spriječila sekundarna kontaminacija. Pacijenta treba oprati sapunom i vodom, a svu odjeću koju pacijent nosi treba zbrinuti. Ostale
dekontaminacije i poboljšane tehnike eliminacije su neučinkovite.
1. Ako je potrebna intubacija izbjegavajte sucicinilkolin zbog dugotrajnih učinaka paralize.
2. Antagonin atropin antagonizira periferne muskarinske učinke viška acetilkolina i treba ga dati ako prevladavaju muskarinski simptomi. Dajte 1 mg
IV svakih 5 minuta dok se simptomi ne poboljšaju (što je najvažnije traheobronchial izlučevine treba usporiti). Mogu biti potrebne velike doze
atropina. Od note atropin nema utjecaja na funkciju nikotinskih receptora, stoga neće utjecati na paralizu ili slabost mišića. Tahikardija i midriaza
nisu kontraindikacija za atropin.
3. Pralidoksim je učinkovit u obnavljanju aktivnosti acetilkolinesteraze preokretanjem fosforilacije. Pretežno poboljšava nikotinske učinke, kao što je
slabost, te se stoga treba koristiti zajedno s atropinom. Dajte 12 g pomiješanog s normalnom fiziološkom otopinom tijekom 5 do 10 minuta. Može
biti potrebno ponoviti doziranje ili infuziju.
PREDOZIRANJE SRČANIM LIJEKOVIMA
Uvod
Srčani lijekovi su vrlo često propisani lijekovi s antihipertenzivima koji se često nalaze u prvih 10 najprepisanijih lijekova u Sjedinjenim Državama.
Slučajno ili namjerno predoziranje je uobičajeno i potencijalno smrtonosno. Toksičnost srčanih lijekova obično se javlja s hipotenzijom, bilo zbog
vazodilatacije ili smanjene kontraktilnosti miokarda, i aritmija, međutim nesrčani učinci također mogu predstavljati izazov upravljanja. Srčani lijekovi
o kojima se ovdje raspravlja uključuju betablokatore, blokatore kalcijevih kanala i digoksin.
Betablokatori
Betablokatori su konkurentni antagonisti Breceptora, s B1receptorima koji se nalaze u srcu i B2receptorima koji se nalaze u bronhijalnom stablu i
krvnim žilama. Koriste se za liječenje akutnog koronarnog sindroma, hipertenzije, tirotoksikoze, glaukoma i aritmija. Toksičnost dovodi do negativne
inotropije i kronotropije koja uzrokuje hipotenziju i bradikardiju. Neka sredstva (acebutolol, betaksolol, pindolol, propranalol) pokazuju
stabilizacijsku aktivnost miokardne membrane koja može uzrokovati širenje QRSa i smanjiti kontraktilnost miokarda, kao i potencijalne disritmije.
Kliničke značajke
Pacijenti sa značajnom toksičnošću prisutnom s bradikardijom i depresivnom kontraktilnošću miokarda uzrokujući značajnu hipotenziju, koja može
napredovati do kardiogenog šoka. EKG promjene mogu uključivati atrioventrikularne blokove, prošireni QRS / ventrikularne aritmije i asistole.
Globalna hipoperfuzija može uzrokovati povišenu mliječnu kiselinu i promjene u mentalnom statusu, uključujući napadaje. Početak je unutar 6 sati za
pripreme za trenutno otpuštanje i može se odgoditi do 12 sati s produljenim otpuštanjem. Propranolol može uzrokovati više učinaka CNSa neovisno o
hipoperfuziji. Ostali učinci uključuju bronhospazam (rijedak) i hipoglikemiju.
inotropije i kronotropije koja uzrokuje hipotenziju i bradikardiju. Neka sredstva (acebutolol, betaksolol, pindolol, propranalol) pokazuju Access Provided by:
stabilizacijsku aktivnost miokardne membrane koja može uzrokovati širenje QRSa i smanjiti kontraktilnost miokarda, kao i potencijalne disritmije.
Kliničke značajke
Pacijenti sa značajnom toksičnošću prisutnom s bradikardijom i depresivnom kontraktilnošću miokarda uzrokujući značajnu hipotenziju, koja može
napredovati do kardiogenog šoka. EKG promjene mogu uključivati atrioventrikularne blokove, prošireni QRS / ventrikularne aritmije i asistole.
Globalna hipoperfuzija može uzrokovati povišenu mliječnu kiselinu i promjene u mentalnom statusu, uključujući napadaje. Početak je unutar 6 sati za
pripreme za trenutno otpuštanje i može se odgoditi do 12 sati s produljenim otpuštanjem. Propranolol može uzrokovati više učinaka CNSa neovisno o
hipoperfuziji. Ostali učinci uključuju bronhospazam (rijedak) i hipoglikemiju.
Dijagnoza se temelji na povijesti i fizičkim znakovima. Predoziranje betablokatorom može se teško razlikovati od predoziranja blokatorom kalcijevih
kanala (CCB). Toksičnost betablokatora obično uzrokuje hipoglikemiju, dok toksičnost CCBa izaziva hiperglikemiju. Barbiturati također mogu
proizvesti slične znakove, ali pacijenti obično imaju značajno depresivno mentalno stanje.
Liječenje/rad
aktivnim ugljenom treba pokrenuti ako je prezentacija unutar 1 sata od gutanja. Kasna primjena aktivnog ugljena može biti korisna za trajne pripravke
za oslobađanje ako je unesena potencijalno toksična količina. Korišteno je ispiranje želuca izvedeno u roku od 1 sata od gutanja. Potpuno
navodnjavanje crijeva, za slučajeve kontinuiranih pripravaka za otpuštanje, može biti afektivno, ali općenito se ne preporučuje. Hemodijaliza može biti
korisna u slučajevima predoziranja atenololom, nadololom ili sotalolom.
1. Atropin 0,51 mg treba primijeniti za bradikardiju.
2. Glukagon ima i kronotropne i inotropne učinke neovisno o betareceptorima i treba ga primijeniti kao IV bolus od 35 mg, nakon čega slijedi
kontinuirana infuzija od 0,25 ml/kg/min. Glavna nuspojava je povraćanje koje može dovesti do težnje.
3. Norepinefrin, adrenalin ili dobutamine mogu se primijeniti u visokim dozama, za vatrostalnu hipotenziju i bradikardiju, kako bi se prevladala
natjecateljska blokada.
4. Pokazalo se da terapija hiperinsulinemijeeuglycemije poboljšava kontraktilnost i hipotenziju miokarda. U početku primijeniti 50 ml 50%
dekstroze. Započnite redovitu dozu inzulina 1 jedinica/kg IV bolus nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 0,51 jedinica/kg/hr s dekstrozom
10% u vodi pri 200 ml /sat. Glukozu u serumu treba pratiti svakih 20 minuta, a brzinu infuzije dekstroze prilagoditi održavanju glukoze u serumu
između 150300 mg/dL.
5. Dodatak kalcija je od ograničene koristi, ali treba uzeti u obzir u vatrostalnim slučajevima. Preferira se kalcijev klorid.
6. Intravenska lipidna emulzija (ILE) može se razmotriti i primijeniti s bolusom od 1,5 ml/kg, nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 0,25
ml/kg/min.
7. Za teške slučajeve vatrostalne na gore navedene mjere smatraju transvenoznim tempom, postavljanjem pumpe balona unutar aorte ili
oksigenaciju ekstrakorporalne membrane venoarterija (VAECMO) kao mostom za oporavak.
Blokatori kalcijevih kanala
Blokatori kalcijevih kanala (CCB) koriste se prvenstveno u liječenju hipertenzije, angine pektoris i supraventrikularnih aritmija. CCB svi blokiraju
kalcijeve kanale tipa L za koje se zna da kontroliraju kontraktilnost miokarda (inotropija), kontraktilnost vaskularnog glatkog mišića i provodljivost i
stanice pacemakera (kronotropija). Ovi agensi imaju potencijal za značajnu toksičnost i mogu biti smrtonosni kod predoziranja. Postoje 2 glavne klase
CCBa; dihidropiridini i nehidropidini. U terapijskoj dozi, dihidropiridini su snažni vazodilatatori sa samo blagim negativnim učinkom na srčanu
kontraktilnost i provodljivost, dok su nedžidropiridini slabi vazodilatatori, ali djeluju depresivno na srčanu vodljivost i kontraktilnost. Vidi tablicu 58–
18: Klase blokatora kalcijevih kanala.
Table 58–18
Classes of calcium channel blockers.
Dihydropyridines NonDihydropyridines
stanice pacemakera (kronotropija). Ovi agensi imaju potencijal za značajnu toksičnost i mogu biti smrtonosni kod predoziranja. Postoje 2 glavne klase
Access Provided by:
CCBa; dihidropiridini i nehidropidini. U terapijskoj dozi, dihidropiridini su snažni vazodilatatori sa samo blagim negativnim učinkom na srčanu
kontraktilnost i provodljivost, dok su nedžidropiridini slabi vazodilatatori, ali djeluju depresivno na srčanu vodljivost i kontraktilnost. Vidi tablicu 58–
18: Klase blokatora kalcijevih kanala.
Table 58–18
Classes of calcium channel blockers.
Dihydropyridines NonDihydropyridines
Amlodipine Verapamil
Felodipine Diltiazem
Nifedipine
Nicardipine
Nimodipine
Kliničke značajke
Pacijenti koji unose više od 5 do 10 puta više od uobičajene doze mogu razviti tešku intoksikaciju u roku od 6 sati ili do 12 sati u formulacijama
produljenog otpuštanja. Toksičnost uzrokuje bradikardiju, depresivnu kontraktilnost miokarda i vazodilataciju što dovodi do značajne hipotenzije.
Dihidropiridini uzrokuju više vazodilatacije i ponekad izazivaju refleksnu tahikardiju. Nedžidropiridini imaju više depresivnih učinaka miokarda, ali
obje klase imaju značajno preklapanje u visokim dozama. Globalna hipoperfuzija može uzrokovati pospanost i povišenu mliječnu kiselinu.
Hiperglikemija se može razviti zbog inhibicije oslobađanja inzulina posredovanog kalcijem. Nalazi EKGa uključuju produljenje PRa i 2Nd i 3Rd stupanj
atrioventrikularnog bloka.
Dijagnoza se temelji na povijesti i fizičkim znakovima. Predoziranje betablokatorom može biti teško razlikovati od predoziranja CCBom. Toksičnost
betablokatora obično uzrokuje hipoglikemiju, dok toksičnost CCBa izaziva hiperglikemiju. Barbiturati također mogu proizvesti slične znakove, ali
pacijenti obično imaju značajno depresivno mentalno stanje.
Liječenje/rad
aktivnim ugljenom treba pokrenuti ako je prezentacija unutar 1 sata od gutanja. Kasna primjena aktivnog ugljena može biti korisna za trajne pripravke
za oslobađanje ako je unesena potencijalno toksična količina. Korišteno je ispiranje želuca izvedeno u roku od 1 sata od gutanja. Potpuno
navodnjavanje crijeva, za slučajeve kontinuiranih pripravaka za otpuštanje, može biti afektivno, ali općenito se ne preporučuje.
1. Atropin 0,51 mg treba primijeniti za bradikardiju, ali to je obično neučinkovito.
2. Kalcij treba zamijeniti kalcijevim glukonatom ili kloridom (10 ml od 10%), ali to također može biti neučinkovito. Kalcijev klorid je poželjniji jer sadrži
više elementarnog kalcija, međutim može uzrokovati iritaciju i idealno ga treba davati kroz središnju liniju.
3. Norepinefrin, adrenalin ili dobutamine mogu se primijeniti za vatrostalnu hipotenziju i bradikardiju, ali imaju različite rezultate.
5. Glukagon može biti i kronotropni i inotropni i treba ga primijeniti kao IV bolus od 35 mg nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 0,25 ml /kg
/min. Glavna nuspojava je povraćanje koje može dovesti do težnje.
3. Norepinefrin, adrenalin ili dobutamine mogu se primijeniti za vatrostalnu hipotenziju i bradikardiju, ali imaju različite rezultate. Access Provided by:
5. Glukagon može biti i kronotropni i inotropni i treba ga primijeniti kao IV bolus od 35 mg nakon čega slijedi kontinuirana infuzija od 0,25 ml /kg
/min. Glavna nuspojava je povraćanje koje može dovesti do težnje.
ml/kg/min.
7. Za teške slučajeve vatrostalne na gore navedene mjere smatraju transvenoznim tempom, postavljanjem pumpe balona unutar aorte ili
oksigenaciju ekstrakorporalne membrane venoarterija (VAECMO) kao mostom za oporavak.
Digoksin
Srčani glikozidi potječu iz biljke lisičjeg kruha i koriste se za liječenje supraventrikularne tahijaritmije i zatajenja srca srca. Oni povećavaju vagalni
tonus što rezultira smanjenom kronotropijom i konkurentno inhibiraju natrijevu kalijevu ATPazu pumpu za povećanje inotropije i izvanstaničnog
kalija. Toksičnost se može razviti iz akutnog gutanja, interakcija lijekova (amiodaron, diuretici, spironolakton, makrolidi i CCB) što dovodi do povišene
razine digoksina ili od kronične uporabe u postavljanju zatajenja bubrega i abnormalnosti elektrolita. Nizak kalij i magnezij mogu taložiti toksičnost
zbog nedostatka konkurencije za ATPase pumpu natrijevog kalija.
Kliničke značajke
Toksičnost proizvodi nespecifične abnormalnosti srca, GI, CNSa i elektrolita. CNS efekti uključuju vrtoglavicu, glavobolju, zbunjenost i vizualne
pritužbe. Pacijent može prijaviti žuti ili zeleni vid ili aureole. GI efekti uključuju mučninu i povraćanje. Hiperkalemija je potencijalno ozbiljna
komplikacija toksičnosti digoksina. EKG promjene uključuju tachy i bradyarrhythmias, atrioventrikularni blok, i promjene povezane s hiperkalemijom.
Ventrikularne aritmije mogu se pojaviti u teškoj toksičnosti. Ostali nespecifični nalazi uključuju slabost, anoreksiju i umor.
Toksičnost digoksina može biti teško klinički dijagnosticirati zbog brojnih nespecifičnih učinaka. Hiperkalemija se često vidi u akutnoj toksičnosti, ali
može biti normalna u slučajevima kronične toksičnosti. EKG promjene mogu pomoći u razlikovanju toksičnosti od drugih benignijih uvjeta. Specifične
razine lijekova mogu biti korisne u akutnoj toksičnosti, ali mogu biti samo minimalno povišene u kroničnoj toksičnosti i stoga se dijagnoza može
zanemariti lažnim uvjeravanjem. Barbiturat, betablokator i predoziranje CCBom mogu proizvesti slične značajke.
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). U slučajevima akutne
toksičnosti aktivni ugljen treba primijeniti ako je prezentacija unutar 1 sata od gutanja.
1. Istosmjerna kardioverzija treba koristiti za bilo koju nestabilnu supraventrikularnu ili ventrikularnu tahiaritmiju.
2. Bradyaritmije u početku treba liječiti atropinom 0,51 mg IV ili privremenim tempom ako je teška.
3. Stabilne supraventrikularne tahyaritmije mogu se liječiti magnezijevim sulfatom IV 12 g tijekom 15 minuta. Stabilne ventrikularne aritmije mogu
se liječiti lidokainom IV ili fenitoinom.
4. Ispravite sve temeljne abnormalnosti elektrolita. Hiperkalemiju treba liječiti inzulinom i dekstrozom, smolama ili hemodijalizom ako je teška.
5. Fab specifičan za digoksin (fragment vezanja antigena) treba primijeniti pacijentima koji imaju nestabilnu aritmiju koja nije reagirala na
konvencionalnu terapiju, kod onih koji imaju kalij veći od 5 mEq/L nakon gutanja više od 10 mg digoksina i u bolesnika koji imaju razinu digoksina
u krvi veću od 10 ng/ml.
PREKO PULTA ANALGETSKO PREDOZIRANJE
Lijekovi bez recepta (OTC) u cjelini bili su druga vodeća vrsta tvari koja se koristi u samoubojstvima koja predstavlja oko 10% samoubojstava zbog
predoziranja tvarima. Lijekovi na recept vodeća su vrsta lijeka koji se koristi u samoubojstvima koji predstavljaju 79% samoubojstava zbog
predoziranja tvarima. Analgetici kao što su acetaminofen i aspirin (ASA) lako su dostupni pokrivaju brojač i po niskoj cijeni. Mogu biti smrtonosni kod
4. Ispravite sve temeljne abnormalnosti elektrolita. Hiperkalemiju treba liječiti inzulinom i dekstrozom, smolama ili hemodijalizom ako je teška.
Access Provided by:
5. Fab specifičan za digoksin (fragment vezanja antigena) treba primijeniti pacijentima koji imaju nestabilnu aritmiju koja nije reagirala na
konvencionalnu terapiju, kod onih koji imaju kalij veći od 5 mEq/L nakon gutanja više od 10 mg digoksina i u bolesnika koji imaju razinu digoksina
u krvi veću od 10 ng/ml.
PREKO PULTA ANALGETSKO PREDOZIRANJE
Lijekovi bez recepta (OTC) u cjelini bili su druga vodeća vrsta tvari koja se koristi u samoubojstvima koja predstavlja oko 10% samoubojstava zbog
predoziranja tvarima. Lijekovi na recept vodeća su vrsta lijeka koji se koristi u samoubojstvima koji predstavljaju 79% samoubojstava zbog
predoziranja tvarima. Analgetici kao što su acetaminofen i aspirin (ASA) lako su dostupni pokrivaju brojač i po niskoj cijeni. Mogu biti smrtonosni kod
predoziranja, ali rana identifikacija i odgovarajuće liječenje mogu značajno poboljšati ishode.
Acetaminofen
Pozadina
Acetaminofen je najčešće korišteni antipiretik i analgetik dostupan OTC u Sjedinjenim Državama i može se naći u brojnim različitim pripravcima. Brzo
se apsorbira u GI traktu i metabolizira jetrom. U terapijskim dozama vrlo mali postotak acetaminofena metabolizira se na toksični intermedijar nazvan
Nacetilpbenzokinonemin (NAPQI), koji se brzo konjugira s jetrenim glutationom koji stvara netoksične spojeve. Kod predoziranja metabolički putevi
postaju zasićeni što dovodi do viših razina NAPQI, što uzrokuje iscrpljivanje zaliha glutationa. NAPQI tada počinje reagirati s hepatocitima koji uzrokuju
nekrozu. Protuotrov, Nacetilcistein (NAC), djeluje poboljšanjem zaliha glutationa i pružanjem zamjene za detoksikaciju. Trovanje acetaminofenom
postalo je najčešći uzrok akutnog zatajenja jetre u Sjedinjenim Državama.
Kliničke značajke
Pacijenti se mogu predozirati na nekoliko različitih načina: 1. Jednostruko akutno predoziranje u < 1 sat, 2. Raspoređeno predoziranje gdje se doze
uzimaju tijekom više od 1 sata, 3. Terapijski višak gdje pacijenti unose više manjih doza u razdoblju od 24 sata, 4. Nesigurno ili nejasno znanje o
predoziranju. Za pojedinačne akutne predozirane pacijente mogu se pojaviti za manje od 4 sata, između 4 i 8 sati ili nakon 24 sata.
Izloženost toksičnosti vjerojatno će se pojaviti ako pacijenti unesu > 150 mg/kg u jednoj dozi ili tijekom razdoblja od 24 sata. Rijetko se toksičnost može
pojaviti s gutanjem između 75 i 150 mg/kg u bilo kojem 24satnom razdoblju kod nekih pacijenata. Kliničke značajke predoziranja acetaminofenom
detaljno su opisane u tablici u nastavku: Vidjeti tablicu 58.–19.: Četiri faze toksičnosti acetaminofena.
Table 58–19
Four stages of acetaminophen toxicity.
Stage Manifestations
Stage I: Nausea, vomiting diaphoresis, lethargy, and malaise, though some remain asymptomatic. Lab studies are typically normal. CNS depression
0.5 to 24 and elevated anion gap metabolic acidosis can rarely be observed following massive overdose, and if present are likely due to coingestants.
hours
Stage II: Clinical and laboratory evidence of hepatotoxicity +/ nephrotoxicity become evident. While appearing to improve clinically, elevations of from
24 to 72 those who develop hepatic injury, over half will demonstrate aminotransferase elevations within 24 hours and all have elevations by 36
hours hours.32 Patients develop right upper quadrant pain with liver enlargement and tenderness. Elevations of prothrombin time (PT) total
bilirubin, oliguria and renal function abnormalities become evident.
Stage Marked by a peak in liver function abnormalities, systemic symptoms of stage I reappear in conjunction with jaundice, confusion due to
I I I : 72 to hepatic prolongation of PT or INR, hypoglycemia, lactic acidosis, and a total bilirubin concentration above 4.0 mg/dL (primarily indirect). Acute
96 hours renal failure occurs in 10% to 25% of patients with significant hepatotoxicity and > 50% of those with hepatic failure.33
post
ingestion
Stage Patients that survive stage III enter a recovery phase by day four that completed by day seven. Symptoms and laboratory abnormalities may
IV: 4 to not abate for several weeks. When recovery occurs, it is complete; chronic hepatic dysfunction is not a seqyaelae of acetaminophen poising.
14 days
predoziranju. Za pojedinačne akutne predozirane pacijente mogu se pojaviti za manje od 4 sata, između 4 i 8 sati ili nakon 24 sata.
Access Provided by:
Izloženost toksičnosti vjerojatno će se pojaviti ako pacijenti unesu > 150 mg/kg u jednoj dozi ili tijekom razdoblja od 24 sata. Rijetko se toksičnost može
pojaviti s gutanjem između 75 i 150 mg/kg u bilo kojem 24satnom razdoblju kod nekih pacijenata. Kliničke značajke predoziranja acetaminofenom
detaljno su opisane u tablici u nastavku: Vidjeti tablicu 58.–19.: Četiri faze toksičnosti acetaminofena.
Table 58–19
Four stages of acetaminophen toxicity.
Stage Manifestations
Stage I: Nausea, vomiting diaphoresis, lethargy, and malaise, though some remain asymptomatic. Lab studies are typically normal. CNS depression
0.5 to 24 and elevated anion gap metabolic acidosis can rarely be observed following massive overdose, and if present are likely due to coingestants.
hours
Stage II: Clinical and laboratory evidence of hepatotoxicity +/ nephrotoxicity become evident. While appearing to improve clinically, elevations of from
24 to 72 those who develop hepatic injury, over half will demonstrate aminotransferase elevations within 24 hours and all have elevations by 36
hours hours.32 Patients develop right upper quadrant pain with liver enlargement and tenderness. Elevations of prothrombin time (PT) total
bilirubin, oliguria and renal function abnormalities become evident.
Stage Marked by a peak in liver function abnormalities, systemic symptoms of stage I reappear in conjunction with jaundice, confusion due to
I I I : 72 to hepatic prolongation of PT or INR, hypoglycemia, lactic acidosis, and a total bilirubin concentration above 4.0 mg/dL (primarily indirect). Acute
96 hours renal failure occurs in 10% to 25% of patients with significant hepatotoxicity and > 50% of those with hepatic failure.33
post
ingestion
Stage Patients that survive stage III enter a recovery phase by day four that completed by day seven. Symptoms and laboratory abnormalities may
IV: 4 to not abate for several weeks. When recovery occurs, it is complete; chronic hepatic dysfunction is not a seqyaelae of acetaminophen poising.
14 days
Potpuna povijest i fizička važna je kako bi se pomoglo u postavljanju dijagnoze. Razine acetaminofena treba izvući za sve pacijente nakon jednog
akutnog predoziranja ako se pojave između 424 sata nakon gutanja. Razina seruma tada se može iscrtati na normogramu RumackMatthew kako bi se
utvrdio rizik od toksičnosti pacijenta (vidi sliku 58–1). Ako je moguće, razine treba povući i rezultirati prije 8 sati jer je NAC najučinkovitiji u prvih 8 sati.
Razine izvučene prije 4 sata nepouzdane su u predviđanju toksičnosti. Razine izvučene nakon 24 sata obično nisu korisne jer će liječenje vjerojatno biti
neučinkovito. Ovaj normogram može se koristiti samo za akutno jednostruko predoziranje između 424 sata. Razine acetaminofena u raspoređenom
predoziranju, terapijskom višku ili nepoznatom vremenu gutanja dovode u zabludu i obično se ne preporučuju, međutim, neki centri preporučuju
liječenje ako su razine acetaminofena starije od 10 mcg / ml u okruženju nepoznatog vremena gutanja. Vidi sliku 58–1: Normogram protokola liječenja
acetaminofena.
Slika 58.1.
Normogram protokola liječenja acetaminofena. (Prilagođeno uz dopuštenje Rumack bH, i dr. Predoziranje acetaminofenom: 662 slučaja s
procjenom oralnog liječenja acetilcisteinom. Arch Intern Dr. 1981; 141:382 [PMID: 7469629].)
Slika 58.1. Access Provided by:
Normogram protokola liječenja acetaminofena. (Prilagođeno uz dopuštenje Rumack bH, i dr. Predoziranje acetaminofenom: 662 slučaja s
procjenom oralnog liječenja acetilcisteinom. Arch Intern Dr. 1981; 141:382 [PMID: 7469629].)
Liječenje/rad
aktivnim ugljenom treba pokrenuti ako je prezentacija unutar 1 sata od gutanja. Aktivni ugljen također može nenamjerno apsorbirati oralni NAC u
kojem slučaju će se oralna doza možda trebati prilagoditi ili pretvoriti u IV.
1. NAC, protuotrov, najučinkovitiji je ako se daje u prvih 8 sati nakon jednog akutnog predoziranja. Indikacije za NAC detaljno su opisane u nastavku
(vidi tablicu 58. – 20.). NAC se može dati intravenski tijekom 21 sata ili oralno tijekom 72 sata. Intravensko doziranje uključuje početno opterećenje
od 150 mg/kg dano tijekom 1560 minuta, nakon čega slijedi 50 mg/kg dano tijekom 4 sata, nakon čega slijedi 100 mg/kg u 16 sati. NAC se infundira
u 5% dekstroze u vodi. Oralno doziranje uključivalo je dozu opterećenja od 140 mg/kg jednom, nakon čega je uslijedilo 70 mg/kg svaka 4 sata
tijekom 17 doza. NAC može izazvati oslobađanje histamina, osobito u intravenskom obliku, što rezultira urtikarijom i bronhokonstrikcijom. Vidjeti
tablicu 58. – 20.: Indikacije za NAC.
2. Zatajenje jetre i posljedično zatajenje više organa treba upravljati u specijaliziranom centru za transplantaciju jetre. Značajne komplikacije
uključuju koagulopatiju, cerebralni edem, zatajenje bubrega i acidozu.
Table 58–20
Indications for NAC therapy.
Indications for NAC Therapy
1 Serum acetaminophen level, drawn after 4 hours after a single ingestion, above the treatment line on the normogram
2 Suspected single ingestion of > 150 mg/kg where serum levels will not be available until after 8 hours of ingestion
3 Staggered overdose
4 Unknown time of ingestion and a serum level of > 10 mcg/ml
5 History of acetaminophen ingestion with ANY evidence of liver injury
tijekom 17 doza. NAC može izazvati oslobađanje histamina, osobito u intravenskom obliku, što rezultira urtikarijom i bronhokonstrikcijom. Vidjeti
tablicu 58. – 20.: Indikacije za NAC. Access Provided by:
2. Zatajenje jetre i posljedično zatajenje više organa treba upravljati u specijaliziranom centru za transplantaciju jetre. Značajne komplikacije
uključuju koagulopatiju, cerebralni edem, zatajenje bubrega i acidozu.
Table 58–20
Indications for NAC therapy.
Indications for NAC Therapy
1 Serum acetaminophen level, drawn after 4 hours after a single ingestion, above the treatment line on the normogram
2 Suspected single ingestion of > 150 mg/kg where serum levels will not be available until after 8 hours of ingestion
3 Staggered overdose
4 Unknown time of ingestion and a serum level of > 10 mcg/ml
5 History of acetaminophen ingestion with ANY evidence of liver injury
6 Delayed presentation of > 24 hours but with evidence of liver injury
Salicilati
Pozadina
Derivati salicilne kiseline su nesteroidni protuupalni lijekovi koji se obično koriste za liječenje groznice, upale i boli. Aspirin je jeftino i lako dostupan
bez recepta i prisutan je u mnogim različitim pripravcima, od lijekova protiv prehlade i gripe do topikalnih gelova. Aspirin je također široko propisana
antitrombocitna terapija kao profilaksa u bolesnika s kardiovaskularnim i cerebrovaskularnim bolestima. Salicilati se brzo apsorbiraju, podvrgavaju se
metabolizmu jetre i izlučivanju bubrega. Oni djeluju prvenstveno inhibicijom ciklooksigenaze sa smanjenom proizvodnjom prostaglandina,
prostaciklina i tromboksana. Aspirin uzrokuje izravnu stimulaciju respiratornog centra u meduli što dovodi do respiratorne alkaloze. Aspirin također
može ometati metabolizam i oksidativnu fosforilaciju što dovodi do povećane potrošnje kisika, hipertermije i metaboličke acidoze anionskog jaza
zbog povećane proizvodnje endogenih kiselina, ketonskih tijela i laktata.
Kliničke značajke
Toksičnost aspirina može nastati od akutnog namjernog predoziranja ili biti kroničnija od nenamjerne postupne zlouporabe. Kronična trovanja
obično se javljaju kod starijih osoba i povezana su s većom smrtnošću. Akutna toksičnost može biti blaga < progutanih 150 mg/kg, umjerenih 150300
mg/kg ili teških > 300 mg/kg. Blagi simptomi uključuju mučninu, povraćanje, tinitus i vrtoglavicu. Umjereni simptomi uključuju hiperventilaciju,
hipertermiju, ataksiju i anksioznost. Teška toksičnost može rezultirati komom, napadajima, uznemirenošću, zatajenjem bubrega, srčanom aritmijom,
plućnim edemom i šokom. Kronična toksičnost u početku može imati nejasne suptilne znakove koji se propuštaju i postupno napreduju do teške
toksičnosti s promjenama u ponašanju, neurološkim znakovima, hipertermijom, tahipnejom i dokazima plućnog edema. Poremećaji kisele baze u
početku pokazuju respiratornu alkalozu, a zatim suživot metaboličku acidozu anionskog jaza.
Toksičnost aspirina je klinička dijagnoza podržana promjenama kisele baze. Razine salicilata u akutnoj toksičnosti mogu biti korisne kod blage
toksičnosti povezane s razinama < 300 mg/L i teškom toksičnošću s > 700 mg/L. Međutim, kronična toksičnost razvija se postupno s nižim razinama
lijekova, koje slabo korelira s toksičnošću, stoga razine lijekova mogu pružiti lažno uvjeravanje i treba ih promatrati s oprezom. Diferencijalna
dijagnoza uključuje sepsu, encefalitis, stimulansnu toksičnost i druge uzroke metaboličke acidoze anionskog jaza.
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). Razine salicilata treba
provjeravati svaka 2 sata. Dekontaminaciju aktivnim ugljenom treba pokrenuti ako je prezentacija unutar 1 sata od gutanja. Razmotrite potpuno
navodnjavanje crijeva treba uzeti u obzir s velikim predoziranjem ili trajnim pripravcima za otpuštanje. Poboljšane tehnike eliminacije opisane su u
nastavku.
dijagnoza uključuje sepsu, encefalitis, stimulansnu toksičnost i druge uzroke metaboličke acidoze anionskog jaza. Access Provided by:
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). Razine salicilata treba
provjeravati svaka 2 sata. Dekontaminaciju aktivnim ugljenom treba pokrenuti ako je prezentacija unutar 1 sata od gutanja. Razmotrite potpuno
navodnjavanje crijeva treba uzeti u obzir s velikim predoziranjem ili trajnim pripravcima za otpuštanje. Poboljšane tehnike eliminacije opisane su u
nastavku.
1. Ako je potrebna endotrahealna intubacija, mora se paziti da se spriječi pogoršanje acidoze od apneje tijekom intubacije ili hipoventilacije zbog
niske brzine disanja. Salicilat je manje proteina vezanih u kiselim okruženjima, s više prodora tkiva, a time i toksičnijim.
2. Ionska zamka alkalnom terapijom učinkovita je u uklanjanju salicilata. U alkalnom okruženju slabe kiseline, poput salicilata, ostaju ionizirane i
vezane proteinima, stoga ne prodiru u tkiva i lakše se izlučuju i zadržavaju u mokraći. Nanesite bolus od 12 mEq/kg natrijevog bikarbonata, a zatim
započnite infuziju za održavanje pH vrijednosti urina od > 7,5. Možda će trebati nadopuniti razinu kalija.
3. Hemodijalizu bi trebalo uzeti u obzir za tešku toksičnost kada su razine > 1000 mg/L u akutnom trovanju ili > 600 mg/L u kroničnih ili u bolesnika
koji se ne uspiju poboljšati unatoč gore navedenim mjerama.
TOKSIČNI ALKOHOLI
Bilo koji alkohol može biti toksičan ako se proguta u dovoljno velikim količinama. Pojam "toksični alkohol" tradicionalno se odnosi na izopropanol,
metanol i etilen glikol. U usporedbi s upotrebom etanola, upotreba otrovnog alkohola relativno je neuobičajena, međutim može biti znatno otrovnija.
Alkoholi su organski spojevi koje karakterizira jedna ili više hidroksilnih (OH) skupina povezanih s ugljičnim lancem. Alkohol kao otopljena tvar djeluje
kao osmole i povećava osmolaličnost seruma. To se može otkriti izračunavanjem osmolalnog jaza. To se određuje oduzimanjem izračunate
osmolalnosti seruma od izmjerene osmolalnosti. Alkoholi nisu uključeni u izračunatu osmolaličnost; stoga će postojati jaz razmjeran koncentraciji
alkohola u serumu i obrnuto razmjeran molekularnoj težini.
Izračunata osmolalnost (mOsm/kg) = 2x Na+ (mEq/L) + glukoza (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL)/2,8
Osmolal gap = Izmjerena osmolality – izračunata osmolality
Toksičnost etanola
Upotreba etanola vrlo je česta u Sjedinjenim Državama. Otprilike 10% odraslih osoba zloupotrebljava alkohol kako bi se opili brojnim povezanim
zdravstvenim i socijalnim problemima. Nacionalni institut za zdravlje izvješćuje da je 2013. godine 86,8 % osoba u dobi od 18 ili više godina izjavilo da je
u nekom trenutku svog života pilo alkohol (etanol); 70,7% izvijestilo je da su pili u prošloj godini, a 56,4% da su pili u posljednjih mjesec dana.
Upotreba etanola prisutna je u 15% do 40% neizabranih pacijenata hitne službe. Smrt može nastati od akutnog predoziranja, ali je najvjerojatnije od
traume povezane s alkoholiziranošću. Etanol se ne nalazi samo u alkoholnim pićima, već je prisutan u vodi za ispiranje usta, OTC lijekovima protiv
prehlade i gripe, parfemu i nekim proizvodima za čišćenje. Etanol se brzo apsorbira i metabolizira u jetri putem alkoholne dehidrogenaze.
Kliničke značajke
Preko 5 standardnih alkoholnih pića jednom prilikom može proizvesti intoksikaciju. Znakovi i simptomi uključuju nerazgovjetan govor, nistagmus,
dezinhibirano ponašanje, nekoordinaciju, nestabilan hod, oštećenje pamćenja, stupor ili komu. Hipotenzija i tahikardija mogu biti posljedica
periferne vazodilatacije izazvane etanolom ili gubitka volumena. Mogu se vidjeti višestruke metaboličke smetnje, uključujući hipoglikemiju, mliječnu
acidozu, hipokalemiju, hipomagnesemiju, hipokalcemiju i hipofosfatemiju. Alkoholizirani pacijenti mogu predstavljati širok raspon traumatskih
ozljeda. Alkohol je također vrlo čest kodistencija s drugim drogama zlouporabe i OTC lijekovima.
Intoksikacija etanolom može oponašati mnoge uzroke promijenjenog mentalnog statusa. Razina etanola u serumu potvrdit će dijagnozu, međutim
zbog česte prisutnosti alkohola u hitnim posjetima, drugi uzroci i dalje moraju biti isključeni. Akutna intoksikacija uzrokovat će povišeni osmolalni jaz
bez utjecaja na anionski jaz. Međutim, kronični alkoholičari mogu razviti ketoacidozu izgladnjivanja koja će dovesti do povišene acidoze anionskog
jaza. Razina etanola je dijagnostička.
Liječenje/rad
Access Provided by:
Intoksikacija etanolom može oponašati mnoge uzroke promijenjenog mentalnog statusa. Razina etanola u serumu potvrdit će dijagnozu, međutim
zbog česte prisutnosti alkohola u hitnim posjetima, drugi uzroci i dalje moraju biti isključeni. Akutna intoksikacija uzrokovat će povišeni osmolalni jaz
bez utjecaja na anionski jaz. Međutim, kronični alkoholičari mogu razviti ketoacidozu izgladnjivanja koja će dovesti do povišene acidoze anionskog
jaza. Razina etanola je dijagnostička.
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). Aktivni ugljen ne veže
alkohole.
1. Ako se sumnja da je pacijent kronični alkoholičar, dajte tiamin 100 mg, folnu kiselinu 1 mg i multivitamin kako biste spriječili Wernickeovu
encefalopatiju. Oni se mogu dati usmeno ili dodati IV tekućinama.
2. Hipoglikemiju treba ispraviti. Nema dokaza koji bi upućivali na odgađanje primjene glukoze dok se tiamin ne ponovi.
3. Sve druge abnormalnosti elektrolita treba ispraviti.
Alkohol Povlačenje
Komplikacije povezane s povlačenjem alkohola stvaraju značajnu potražnju za zdravstvenim resursima i povezane su s povećanim pobolom i
smrtnošću. Sindrom povlačenja alkohola javlja se u do 31% bolesnika s traumom i 16% postkirurških bolesnika, a proksimalno je 500,000 epizoda
povlačenja alkohola godišnje dovoljno teško da zahtijeva farmakološko liječenje.
Manji simptomi autonomne hiperaktivnosti mogu se pojaviti u roku od 6 sati od prestanka pijenja. To može uključivati tremor, anksioznost, lupanje
srca, dijaforezu i nesanicu. Delirium tremens i napadaji mogu se razviti 1248 sati nakon posljednjeg unosa alkohola i mogu biti popraćeni aritmijama
sa smrtnošću od 5%. Može biti prisutno više drugih abnormalnosti elektrolita. Upravljanje bi trebalo usmjeriti kontrolu simptoma i potpornu skrb s
korekcijom metaboličkih poremećenosti. Eskalirajuće doze benzodiazepina dugog djelovanja, kao što je diazepam, koriste se za kontrolu
psihomotorne uznemirenosti i sprječavanje napadaja. Pacijenti obično zahtijevaju pomno promatranje na intenzivnoj njezi s pristupom aktiviranim
simptomom pomoću Kliničkog instituta za procjenu povlačenja alkoholne ljestvice (CIWA). Ova ljestvica pruža lijekove samo kada je to potrebno.
Tiamin (B1) i drugi vitamini uvijek se trebaju ponavljati kod kroničnih alkoholičara kako bi se spriječio WernickeKorsakoff sindrom. Wernicke klasično
uzrokuje trijadu opthalmoplegije, ataksije i zbunjenosti. Ako se ne liječi, to može napredovati do nepovratnog Korsakoffovog sindroma gubitka
pamćenja i konfabulacije.
Toksičnost etilenskog glikola i metanola
Etilen glikol i metanol su toksični alkoholi koji uzrokuju CNS depresiju i višestruke druge sistemske komplikacije. Toksični su u vrlo malim količinama
(3060 ml) i mogu biti brzo smrtonosni. Oba ova alkohola prisutna su u antifrizu /rashladnoj tekućini, otapalima boje i tekućini za pranje
vjetrobranskog stakla ili se nedopušteno proizvode kao zamjena za etanol. Oba roditeljska alkohola relativno su netoksična, međutim brzo se
apsorbiraju i podvrgavaju metabolizmu jetre alkoholnom dehidrogenazom kako bi se stvorili ozbiljno toksični metaboliti. Metanol se pretvara u
format/mravlje kiseline, a etilen glikol se metabolizira u glikolnu/glikolnu kiselinu i oksalnu/oksalnu kiselinu. Mravlja kiselina je toksična za optički
živac i na kraju će uzrokovati trajnu sljepoću. Glikolna kiselina i oksalna kiselina toksični su za bubreg i mogu dovesti do akutne cjevaste nekroze,
kristalurije oksalata i kamenca kalcijevog oksalata. Kao i kod svih alkohola, jaz u osmolalu bit će rano povišen, međutim kako se alkohol metabolizira,
to se može normalizirati. Kako se proizvode toksični metaboliti, razvit će se metabolička acidoza teškog anionskog jaza. Akutne gutanja mogu imati
normalan anonski jaz s povišenim osmolalnim razmakom jer se toksični metaboliti još nisu nakupili. Za razliku od etanola, metanol i etilen glikol ne
proizvode karakterističan miris. Važno je napomenuti da enzim alkoholne dehidrogenaze preferencijalno metabolizira etanol, pa ako je etanol
progutan u isto vrijeme, to može odgoditi prezentaciju.
Kliničke značajke
Metanol— Metanol ima poluživot od 1418 sati, tako da se toksičnost ne može razviti 1224 sata dok ne prođe dovoljno vremena da se razviju toksični
metaboliti. Prezentacija se može dodatno odgoditi ako je progutan i etanol. U početku pacijenti prisutni s opijenjem. Nakon što se razviju toksični
metaboliti, pacijenti se žale na vizualne promjene, uključujući oblačan, zamagljen vid ili pojavu snježne oluje. Ostali simptomi uključuju glavobolju,
mučninu, povraćanje i bol u trbuhu. Fundoskopski pregled može otkriti edem mrežnice i hiperemični optički disk.
Etilen glikol Page 37 / 42
Etilen glikol ima poluživot od 38 sati i ima 3 različite kliničke faze kako se nakupljaju toksični metaboliti. Ponovna prezentacija može se odgoditi ako je
etanol unesen. Početna faza (HNS) javlja se za 12 sati i karakteriziraju je znakovi HNSa, uključujući opijanje, nerazgovjetan govor, ataksiju i komu.
Kliničke značajke
Access Provided by:
Metanol— Metanol ima poluživot od 1418 sati, tako da se toksičnost ne može razviti 1224 sata dok ne prođe dovoljno vremena da se razviju toksični
metaboliti. Prezentacija se može dodatno odgoditi ako je progutan i etanol. U početku pacijenti prisutni s opijenjem. Nakon što se razviju toksični
metaboliti, pacijenti se žale na vizualne promjene, uključujući oblačan, zamagljen vid ili pojavu snježne oluje. Ostali simptomi uključuju glavobolju,
mučninu, povraćanje i bol u trbuhu. Fundoskopski pregled može otkriti edem mrežnice i hiperemični optički disk.
Etilen glikol
Etilen glikol ima poluživot od 38 sati i ima 3 različite kliničke faze kako se nakupljaju toksični metaboliti. Ponovna prezentacija može se odgoditi ako je
etanol unesen. Početna faza (HNS) javlja se za 12 sati i karakteriziraju je znakovi HNSa, uključujući opijanje, nerazgovjetan govor, ataksiju i komu.
Druga faza (kardiopulmonalna) razvija se od 1224 sata i karakterizira je tahikardija, tahipneja i hipertenzija, koje mogu napredovati do kolapsa
cirkulacije. Treća i posljednja faza (bubrežna) uključuje bol u bokovima, nježnost kuta costovertebralnog kuta i akutno zatajenje bubrega.
Hipokalcemija se može razviti iz taloženja kalcijevog oksalata. Urin može pokazivati kristale kalcijevog oksalata, ali to je rijetko dijagnostičko. Važno je
napomenuti da se etilen glikol obično koristi u rashladnoj tekućini motora gdje se fluorescein može dodati kako bi mehaničar mogao koristiti UV
svjetlo za otkrivanje curenja rashladne tekućine / radijatora. Ako se etilen glikol proguta fluorescein se može izlučiti urinu uzrokujući fluoresciju pod
UV svjetlom. To je, međutim, vrlo rijetko korisno. Razine mliječne kiseline mogu biti lažno povišene zbog glikolatne unakrsne reakcije s laktatom u
laboratorijskim testovima.
Dijagnoza gutanja toksičnog alkohola je klinička s potpornim laboratorijskim nalazima. U početku će osmolalni jaz biti znatno povišen i postupno će se
smanjivati. Nakon nekoliko sati pacijenti će početi razvijati progresivnu metaboličku acidozu anionskog jaza. Toksičnost etilen glikola obično pokazuje
leukocitozu, povišenu mliječnu kiselinu (ne pravu mliječnu acidozu) i hipokalcemiju s dokazima disfunkcije bubrega i normalnim fundoskopskim
pregledom. Ne preporučuje se testiranje urina na kristalima ili florescenciji. Razina metanola i etilen glikola je dijagnostička, ali može potrajati
nekoliko sati. Uvijek treba uzeti u obzir druge uzroke promijenjenog mentalnog statusa i metaboličke acidoze visokog anionskog jaza.
Liječenje/rad
kontrola uznemirenosti i napadaja te upravljanje svim naknadnim komplikacijama (vidi opća načela predoziranja i trovanja). Aktivni ugljen je
neučinkovit u vezivanju alkohola. Poboljšane tehnike eliminacije uključuju hemodijalizu za uklanjanje i roditeljskih alkohola i toksičnih metabolita i
alkalizacije urina u nastavku.
Liječenje se temelji na: blokiranju proizvodnje toksičnih metabolita, uklanjanju toksičnih metabolita i ispravljanju metaboličke acidoze.
1. Natrijev bikarbonat 12 mEq/kg treba primijeniti i titrirati kako bi se ispravila acidoza i održao normalan pH. Mravlja kiselina i glikolna kiselina
možda su ovom metodom pojačale bubrežni klirens.
2. Fomepizol, natjecateljski inhibitor alkoholne dehidrogenaze, može blokirati stvaranje toksičnih metabolita. AACT preporučuje pokretanje
fomepizola ako je razina etilen glikola ili metanola > 20 mg/dL ili ako postoji visoka klinička sumnja. Primijeniti 15 mg/kg IV opterećenja nakon čega
slijedi 10 mg/kg svakih 12 sati. Ako nije dostupan ili kontraindiciran, etanol se može koristiti za preferencijalno blokiranje metabolizma. Primijeniti
10 ml/kg IV opterećenja od 10% etanola, nakon čega slijedi 1,2 ml/kg/h. Stopa infuzije podešava se za održavanje razine etanola u krvi od 100150
mg / dL. Oralno doziranje također se može koristiti s komercijalnim alkoholom otpornim na 80% i dozirano kako bi pacijent bio blago pijan.
3. Hemodijaliza je učinkovita u uklanjanju roditeljskih spojeva i toksičnih metabolita i treba je pokrenuti u slučajevima teškog trovanja dokazima o
zatajenju bubrega, optičkoj toksičnosti, vatrostalne acidoze ili pogoršanju vitalnih znakova. Važno je napomenuti da ako se etanol koristi kao
tretman, to će se također ukloniti hemodijalizom.
4. Liječenje fomepizolom, alkoholom i hemodijalizom dok razina toksičnog alkohola ne bude ispod 20 mg/dL. Nakon što se razina etilen glikola < 20
mg/dL daje piridoksin 100 mg IV i tiamin 100 mg IV. Nakon što se razina metanola < 20 mg/dL daje folat 40 mg IV. To će prebaciti metabolizam na
manje toksične metabolite.
5. Dodatak kalcijevog glukonata može biti potreban u slučajevima trovanja etilen glikolom.
Toksičnost izopropilnog alkohola
Izopropilni alkohol se obično koristi u trljanju alkohola, kao dezinficijens, antifriz i kod otapala. Uobičajeni ciljevi gutanja su intoksikacija ili
samoozljeđivanje, ali smrtni slučaj je rijedak. Izopropil funkcionira prvenstveno kao središnji živčani sustav u opivarnom i depresivu i predstavlja
sličnu toksičnosti etanola. Također je nadražujuće sredstvo za želuce i povezano je s gornjim GI krvarenjem. Izopropilni alkohol metabolizira se
alkoholnom dehidrogenazom u aceton, ketonom koji ne uzrokuje acidozu ili povišenim anionskim jazom. Ketoni urina bit će pozitivni i pacijenti mogu
manje toksične metabolite. Access Provided by:
5. Dodatak kalcijevog glukonata može biti potreban u slučajevima trovanja etilen glikolom.
Toksičnost izopropilnog alkohola
Izopropilni alkohol se obično koristi u trljanju alkohola, kao dezinficijens, antifriz i kod otapala. Uobičajeni ciljevi gutanja su intoksikacija ili
samoozljeđivanje, ali smrtni slučaj je rijedak. Izopropil funkcionira prvenstveno kao središnji živčani sustav u opivarnom i depresivu i predstavlja
sličnu toksičnosti etanola. Također je nadražujuće sredstvo za želuce i povezano je s gornjim GI krvarenjem. Izopropilni alkohol metabolizira se
alkoholnom dehidrogenazom u aceton, ketonom koji ne uzrokuje acidozu ili povišenim anionskim jazom. Ketoni urina bit će pozitivni i pacijenti mogu
imati voćni miris daha. Kao i kod svih alkohola, jaz u osmolalu bit će povišen. Liječenje je podržavajuće. Dijaliza je rijetko potrebna. Vidjeti tablicu 58.–
21.: Usporedba različitih alkohola.
Table 58–21
Comparison of different alcohols.
Ethanol Methanol Ethylene Glycol Isopropanol
Metabolites Acetaldehyde Formaldehyde Glycoaldehyde Acetone

Acetate Formate Glycolate
Oxalate
Anion gap Normal (unless Early: normal Early: normal Normal

develops Late: elevated Late: elevated
ketoacidosis)
Osmolal Elevated (25% more Early: elevated Early: elevated Elevated

gap than predicted) Late: normal Late: normal
Signs Inebriation Inebriation, Inebriation, acute kidney injury, Falsely elevated lactate, Oxalate Inebriation, Urine

blindness crystals (urine), Fluorescein presence in urine, Hypocalcemia ketones, Fruity breath
(ketones)
OSTALI OTROVI
Stečena methemoglobinemija
Methemoglobin je abnormalno stanje hemoglobina i to se može izazvati brojnim lijekovima. To se događa kada je željezo u hemu oksidirano od Fe2+
(željezni) do Fe3+ (željezni) koji ne može vezati kisik što rezultira funkcionalnom anemijom zbog smanjene nosivosti kisika i dostupnosti tkivima što
uzrokuje pomicanje krivulje disocijacije hemoglobina ulijevo. Lokalni anestetici (benzokain, lidokain), dapsone, antimalarici, amil nitrat i nitroglicerin
obično su uključeni. Pacijenti prisutni s glavoboljom, mučninom, umorom i SOBom sa sivom ili plavom cijanotičkom promjenom boje. Simptomi se
obično javljaju kada razina methemoglobina dosegne 20%. Razine preko 50% mogu uzrokovati gubitak svijesti i biti opasne po život. Razine preko 70%
mogu biti fatalne. Klinički cijanoza neće reagirati na povećanu primjenu kisika. Krv će se pojaviti čokoladno smeđe boje i uzrokovati netočnu pulsnu
oksimetriju. Obično će pulsni oksimetar uvijek proizvesti očitanje od 85%. Analiza arterijskog krvnog plina (ABG) otkrit će vrlo visok PaO2 (ako se stavi
na dodatni kisik) jer je to samo mjera otopljenog kisika, a ne kisika vezanog za hemoglobin. SaO2 na ABGu također može biti 100%, međutim to samo
mjeri zasićenje normalnog željeznog hemoglobina. Noviji ABG strojevi također mogu mjeriti postotak methemoglobina, koji je dijagnostički. Pacijente
s razinama većim od 25% treba liječiti metilensko plavom bojom, redukcijskim sredstvom koje će željezni Fe3+ heme pretvoriti natrag u željezni Fe2+.
Početna doza je 12 mg/kg kao 10% otopina koja se daje IV tijekom 15 minuta.
Cijanida
Cijanid je vrlo toksična tvar koja uzrokuje smrt mitohondrijskom disfunkcijom citokroma koja sprječava oksidativnu fosforilaciju. Izloženost cijanidu
neuobičajena je i obično posljedica požara koji uključuju sintetičke materijale, uključujući vunu, svilu i plastiku. U bolničkom okruženju pacijenti
liječeni natrijevim nitroprusidom, za hipertenziju tijekom duljeg vremenskog razdoblja mogu razviti toksičnost cijanida. Klinički bolesnici prisutni s
glavoboljom, anksioznošću, zbunjenošću, povraćanjem i bolovima u trbuhu. Vitalni znakovi mogu otkriti tahikardiju, bradikardiju, hipotenziju,
hipertenziju i hiperventilaciju. To može brzo napredovati do kardiovaskularnog kolapsa i kome. Na pregledu pacijenti su možda isprali kožu Page 39 / 42
uzrokujući trešnja crveni izgled. ABG analiza može otkriti tešku metaboličku acidozu anionskog jaza i povišeni laktat zbog povećanog anaerobnog
metabolizma. Dijagnoza se temelji na povijesti i kliničkim znakovima. Razine cijanida nisu brzo dostupne. Brza procjena i liječenje ključni su za
sprečavanje pada. Treba pružiti potpornu skrb kisikom i tekućinama. Dostupni su različiti protuotrovi koji mogu smanjiti toksičnost za 3 različita
Cijanida Access Provided by:
Cijanid je vrlo toksična tvar koja uzrokuje smrt mitohondrijskom disfunkcijom citokroma koja sprječava oksidativnu fosforilaciju. Izloženost cijanidu
neuobičajena je i obično posljedica požara koji uključuju sintetičke materijale, uključujući vunu, svilu i plastiku. U bolničkom okruženju pacijenti
liječeni natrijevim nitroprusidom, za hipertenziju tijekom duljeg vremenskog razdoblja mogu razviti toksičnost cijanida. Klinički bolesnici prisutni s
glavoboljom, anksioznošću, zbunjenošću, povraćanjem i bolovima u trbuhu. Vitalni znakovi mogu otkriti tahikardiju, bradikardiju, hipotenziju,
hipertenziju i hiperventilaciju. To može brzo napredovati do kardiovaskularnog kolapsa i kome. Na pregledu pacijenti su možda isprali kožu
uzrokujući trešnja crveni izgled. ABG analiza može otkriti tešku metaboličku acidozu anionskog jaza i povišeni laktat zbog povećanog anaerobnog
metabolizma. Dijagnoza se temelji na povijesti i kliničkim znakovima. Razine cijanida nisu brzo dostupne. Brza procjena i liječenje ključni su za
sprečavanje pada. Treba pružiti potpornu skrb kisikom i tekućinama. Dostupni su različiti protuotrovi koji mogu smanjiti toksičnost za 3 različita
mehanizma: 1. Vezanje izravno na cijanid, 2. Izazivanje methemoglobina i 3. Pružanje donora sumpora. Hidroksokobalamin se veže izravno na
unutarstanični cijanid koji proizvodi stabilnu molekulu. Primjenjuje se kao 2 bočice, 2,5 grama u 100 ml fiziološke otopine. Amil nitrit, oksidacijsko
sredstvo, može izazvati stvaranje methemoglobina. Cijanid se može vezati za methemoglobin, umjesto za mitohondrijske citokrome i tvori manje
toksičnu molekulu. Amil nitrat se obično daje prije bolnice udahnut iz bočice tijekom 30 sekundi. Natrijev tiosulfat pruža izvor sumpora koji potiče
enzimsko stvaranje manje toksičnog tiocijanata. Obično se primjenjuje kao 50 ml 25% otopine IV.
Željezo
Toksičnost željeza obično je posljedica namjernog ili slučajnog gutanja tableta željeza ili multivitamina i najčešća je u pedijatrijskoj populaciji. Količina
elementarnog željeza varira između različitih pripravaka. Na primjer, tablete željeznog sulfata 325 mg sadrže samo 20% elementarnog željeza.
Prednatalni vitamini obično sadrže najviše željeza. Gutanje od 60 mg/kg obično će rezultirati razinom > u krvi od 500 mcg/ dL uzrokujući ozbiljnu
toksičnost. Toksičnost željeza prolazi kroz nekoliko faza. Prva faza (GI) razvija se u prvih 6 sati i uzrokuje bol u trbuhu, mučninu, povraćanje i proljev i
GI krvarenje zbog izravnih toksičnih učinaka željeza na GI sluznicu. Druga faza (latentna) javlja se kada se simptomi GI razriješe i postoji relativna
stabilnost ili nedostatak simptoma do 24 sata. Treća faza (kardiovaskularna) razvija se do 72 sata i karakterizira je šok i kardiovaskularni kolaps.
Etiologija ove faze može biti multifaktorska od hipovolemije zbog proljeva ili gubitka krvi, izravne vazodilatacije i srčane disfunkcije od izravnih
toksičnih učinaka željeza na glatke mišiće i miokard. Pacijenti također mogu razviti koagulopatiju (izravan učinak željeza na protrombin) i metaboličku
acidozu. Ova faza je najčešći uzrok smrti. Četvrta faza (jetrena) uključuje dokaze hepatotoksičnosti i razvija se 25 dana nakon gutanja. To može
napredovati do zatajenja jetre. Peta i posljednja faza (odgođena) događa se 46 tjedana nakon gutanja i uključuje opstrukciju želučanog ispusta
uzrokovanu ožiljcima sluznice želuca. Liječenje toksičnosti željeza u početku uključuje potpornu reanimaciju. Pacijenti mogu zahtijevati agresivnu
reanimaciju tekućine i vazopresore za ispravljanje hipotenzije. Ne preporučuje se dekontaminacija aktivnim ugljenom. Ispiranje želuca može biti
korisno ako se pacijenti pojave u roku od 60 minuta. Potpuno navodnjavanje crijeva također treba pokušati očistiti GI trakt. Koagulopatiju treba
ispraviti svježom smrznutom plazmom. Poboljšane tehnike eliminacije uključuju kelaciju željeza u plazmi deferoksidaminom. To se može
administrirati izravnim porukama ili IVom, no preferira se IV ruta. Početna stopa infuzije je 15 mg/kg/sat kako se tolerira kako bi se osiguralo ukupno 1
gram u prvom satu. Stopa se zatim može prilagoditi kako bi se osiguralo ukupno 6 grama tijekom prva 24 sata. Pacijenti koji razviju zatajenje jetre
mogu zahtijevati procjenu transplantacije.
REFERENCE
1. Bailey B. Glukagon u predoziranju betablokatorom i blokatorom kalcijevih kanala: sustavni pregled. Am J Toxicol Clin Toxicol. 2003;41:595.
2. Boyer EW, Shannon M. Liječenje intoksikacije blokatora kalcijevih kanala infuzijom inzulina. N Engl J med . 2001;344:1721. [PubMed: 11386285]
3. Bradberry SM, Thanacoody HK, Watt BITI et al. Upravljanje kardiovaskularnim sazivima trovanja tricikličkim antidepresivima: uloga natrijevog
bikarbonata. Toksikol Velečasni 2005;24:195. [PubMed: 16390221]
4. Buckley NA, Whyte IM, O'Connell DL, Dawson AH. Oralni ili intravenski Nacetilcistein: koji je tretman izbora za trovanje acetaminofenom
(paracetamolom)? J Toxicol Clin Toxicol . 1999;37:759–67. [PubMed: 10584588]
5. Christophersen KAO. Amfetaminski dizajnerski lijekovi – pregled i epidemiologija. Toxicol Lett. 2000; 112–113:127.
6. Coppola M, Mondola R. Sintetički katinoni: kemija, farmakologija i toksikologija nove klase dizajnerskih lijekova zlouporabe koji se prodaju kao "soli
za kupanje" ili "biljna hrana". 2012;211:144–149.
7. Frederic S Bongard, Darryl Y Sue, Janine RE Vintch. Trenutna dijagnoza i liječenje kritična njega . 3. serija ed. Lange.
8. Dyer JE, Roth B, Hima BA. Gama sindrom povlačenja hidroksibutirata. Ann Emerg Med. 2001;37:147. [PubMed: 11174231]
9. Eddleston M, Roberts D, Buckley N. Upravljanje teškim trovanjem organofosfornim pesticidima. Crit Care. 2002;6:259. [PubMed: 12133188]
10. Erikson TB, Thompson TM, Lu JJ. Pristup pacijentu s nepoznatim predoziranjem. Emerg Med Clin North Am . 2007;25:249. [PubMed: 17482020]
6. Coppola M, Mondola R. Sintetički katinoni: kemija, farmakologija i toksikologija nove klase dizajnerskih lijekova zlouporabe koji se prodaju kao "soli
Access Provided by:
za kupanje" ili "biljna hrana". 2012;211:144–149.
7. Frederic S Bongard, Darryl Y Sue, Janine RE Vintch. Trenutna dijagnoza i liječenje kritična njega . 3. serija ed. Lange.
8. Dyer JE, Roth B, Hima BA. Gama sindrom povlačenja hidroksibutirata. Ann Emerg Med. 2001;37:147. [PubMed: 11174231]
9. Eddleston M, Roberts D, Buckley N. Upravljanje teškim trovanjem organofosfornim pesticidima. Crit Care. 2002;6:259. [PubMed: 12133188]
10. Erikson TB, Thompson TM, Lu JJ. Pristup pacijentu s nepoznatim predoziranjem. Emerg Med Clin North Am . 2007;25:249. [PubMed: 17482020]
11. Feldman JA, Riba SS, Bešanski JR, Griffith JL, Woolard RH, Selker HP. Akutna srčana ishemija u bolesnika s pritužbama povezanim s kokainom:
rezultati multicentričnog ispitivanja. Ann Emerg Med . 2000. studenog(36(5):469–476.
12. Glauser J, Kraljica J. Pregled nesrčane toksičnosti kokaina. J Emerg Med . 2007;32:181–186. [PubMed: 17307630]
13. Gueret G, Pennec JP, Arvieux CC. Hemodinamički učinci intralipida nakon trovanja verapamilom mogu biti posljedica izravnog učinka masnih
kiselina na kalcijeve kanale miokarda. Acad Emerg Med . 2007;14:761. [PubMed: 17656613]
14. http://www.drugabuse.gov
15. http://www.toxbase.org
16. http://www.utdol.com
17. Joranson DE1, Ryan KM, Gilson AM, Dahl JL. Trendovi u medicinskoj uporabi i zlouporabi opioidnih analgetika. JAMA . 2000. travnja
5;283(13):1710–1714.
18. Karila L, Megarbane B, Cottencin O, Lejoyeux M. Sintetički cathinoni: Novi javnozdravstveni problem. Curr Neuropharmacol . 2015 Jan;13(1):12–20.
[PubMed: 26074740]
19. Kaufman KR1, Levitt MJ, Schiltz JF, Sunderram J. Neuroleptički maligni sindrom i serotoninski sindrom u kritičnom okruženju skrbi: analiza
slučaja. Psihijatrija Ann Clin . 2006. srpnja 2006.
20. Krešak AA, Cantrell FL, Clark RF et al. Desetogodišnje iskustvo centra za otrovanje s primjenom flumazenila akutno otrovanim odraslim osobama. J
Emerg Med. 2012;43:677. [PubMed: 22766408]
U 20 ujutro.Linčovati R. Triciklički antidepresivi predoziraju se. Emerg Med J. 2002;19:596. [PubMed: 12421805]
21. O'malley GF. Uprava hitne službe otrovanog pacijenta salicilatom. Emerg Med Clin N Am. 2007;25:333–346.
22. Olmedo R. Phencyclidine and ketamine. In: Flomenbaume NE, Goldfrank LR, Hoffman RS, et al, eds. Goldfrank's Toxicologic Emergencies . 8th ed.
New York: McGrawHill; 2006:1231.
23. Pali MJ, Tharratt RS, Albertson TE. Phencyclidine and its congeners. In: Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, et al, eds. Critical Care Toxicology . 1st ed.
Philadelphia: Mosby; 2005:777.
24. Position paper On Urine Alkalinization. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical
Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42:1–26. [PubMed: 15083932]
25. Position paper Update: Gastric Lavage for Gastrointestinal Decontamination. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of
Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol . 2013;51: 140–146.
26. Position paper: Cathartics. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol
Clin Toxicol . 2004;42:245–253.
27. Position paper: SingleDose Activated Charcoal. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical
Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 2005;43:61–87.
28. Position paper: Whole Bowel Irrigation. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical
Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42: 843–854. [PubMed: 15533024]
Access Provided by:
26. Position paper: Cathartics. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol
Clin Toxicol . 2004;42:245–253.
27. Position paper: SingleDose Activated Charcoal. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical
Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 2005;43:61–87.
28. Position paper: Whole Bowel Irrigation. American Academy of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical
Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol. 2004;42: 843–854. [PubMed: 15533024]
29. Position Statement and Practice Guidelines on the Use of MultiDose Activated Charcoal in the Treatment of Acute Poisonings. American Academy
of Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists. J Toxicol Clin Toxicol . 1999;37:731–751. [PubMed:
10584586]
30. Rietjens SJ1, de Lange DW, Meulenbelt J. Ethylene glycol or methanol intoxication: which antidote should be used, fomepizole or ethanol? Neth J
Med . 2014 Feb;72(2):73–79.
31. SantosAraujo C, Campos M, Gavina C, et al. Combined use of plasmapheresis and antidigoxin antibodies in a patient with severe digoxin
intoxication and acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2007;22:257. [PubMed: 16963474]
32. Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. J Emerg Med. 2012;42:488. [PubMed: 22104258]
33. Seger DL. Flumazenil – treatment or toxin? J Toxicol Clin Toxicol . 2004;42:209. [PubMed: 15214628]
33a. Snead OC, Gibson KM. Gammahydroxybutyric acid. N Engl J Med . 2005;352:2721. [PubMed: 15987921]
34. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th ed.
35. Watson WA, Litovitz TL, Rodgers GC, Jr, KleinSchwartz W, Reid N, Youniss J, Flanagan A, Wruk KM. Annual report of the American Association of
Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med . 2005;23(5):589. [PubMed: 16140178]
36. Wolf SJ, Heard K, Sloan EP, Jagoda AS. American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on
Acetaminophen Overdose. Clinical policy: critical issues in the management of patients presenting to the emergency department with acetaminophen
overdose. Ann Emerg Med . September 2007;50:292–313.

Chapter 58 - Overdose, Poisoning, and Withdrawal

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 58 - Overdose, Poisoning, and Withdrawal

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

Category Vital Signs Mental Status Physical Signs Agent/Drug

Sympathomimetic hypertension, tachycardia Hyperalert, Mydriasis, tremor, increased peristalsis seizures Cocaine, MDMA

Opioid Hypotension, bradycardia, Stupor, Miosis, hyporeflexia Morphine,

Sedative­Hypnotic Hypotension, bradycardia, Stupor, coma, Hyporeflexia, ataxia, Benzodiazepines,

Anticholingeric Hypertension, tachycardia, Agitated, Mydriasis, dry flushed skin, urinary retention, decreased Atropine,

Cholinergic Bradycardia, apnea, Confusion, Miosis, salivation, lacrimation, diaphoresis, nausea, Organophosphates

Category Vital Signs Mental Status Physical Signs Agent/Drug

Sympathomimetic hypertension, tachycardia Hyperalert, Mydriasis, tremor, increased peristalsis seizures Cocaine, MDMA

Opioid Hypotension, bradycardia, Stupor, Miosis, hyporeflexia Morphine,

Sedative­Hypnotic Hypotension, bradycardia, Stupor, coma, Hyporeflexia, ataxia, Benzodiazepines,

Anticholingeric Hypertension, tachycardia, Agitated, Mydriasis, dry flushed skin, urinary retention, decreased Atropine,

Cholinergic Bradycardia, apnea, Confusion, Miosis, salivation, lacrimation, diaphoresis, nausea, Organophosphates

Hallucinogenic Hyperthermia, Agitated but Mydriasis, synesthesia, nystagmus PCP, LSD,

Serotonin Hyperthermia, tachycardia, Agitation, Increased muscle tone, hyperreflexia, clonus SSRIs,

Agent Route of Administration Metals Bound

Dimercaprol IM with urine alkalizing agent Arsenic, gold, lead, mercury

Penicillamine Oral Copper, arsenic, lead

Deferoxamine IV, IM, or SC Iron

Poison/Condition Antidote/Treatment Dose

Acetaminophen N­Acetylcysteine 140 mg/kg po load, then 70 mg/kg every 4 hr for 17 doses

Acetaminophen N­Acetylcysteine 140 mg/kg po load, then 70 mg/kg every 4 hr for 17 doses

Anticholinergic Physostigmine 0.5­2 mg IV over 5 min

Benzodiazepines Flumazenil 0.2 mg/kg IV

Beta blockers Glucagon 0.05 mg/kg IV bolus may repeat every 10 min

Bupivucaine/local anesthetic Lipid emulsion 20% IV 100 ml IV over 1 min, then 400 ml IV over 20 min

Calcium channel antagonists Calcium chloride 10% 0.2­0.25 ml/kg IV

Cholinergic agents Pralidoxime (2­PAM) 1­2 g IV over 5­10 min, then 500 mg/hr infusion

Chronic alcohol/Wernicke Thiamine 100 mg IV

Cyanide and nitroprusside Hydroxocobalamin Sodium thiosulfate 70 mg/kg IV (max 5 g in 30 min) Can repeat up to 3 times 50 ml IV

Digoxin Digoxin Fab 5­10 vials IV

Ethylene glycol and methanol Ethanol 10% IV Fomepizole 10 ml/kg IV over 30 min then 1.2 ml/kg/hr 15 mg/kg IV, then 10 mg/kg every

Heparin Protamine 25­50 mg IV

Iron Deferoxamine 2 g IM, or 15 mg/kg/hr IV (max dose, 6­8 g/day)

Methemoglobin/oxidizing Methylene blue 1­2 mg/kg IV

Methotrexate Folic acid 1­2 mg/kg IV every 4­6 hr

Neuroleptic malignant Dantrolene 1­2.5 mg/kg IV

Opioids Naloxone 0.1­2 mg IV Titrate to response

Serotonin syndrome Cyproheptadine 4­12 mg po Repeat every 2 hr

Tricyclic antidepressants Sodium bicarbonate 1­2 mEq/kg IV bolus Repeat as needed

Ethanol Methanol Ethylene Glycol Isopropanol

Metabolites Acetaldehyde Formaldehyde Glycoaldehyde Acetone

Anion gap Normal (unless Early: normal Early: normal Normal

Osmolal Elevated (25% more Early: elevated Early: elevated Elevated

Signs Inebriation Inebriation, Inebriation, acute kidney injury, Falsely elevated lactate, Oxalate Inebriation, Urine

32. Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: a literature review. J Emerg Med. 2012;42:488. [PubMed: 22104258]

33. Seger DL. Flumazenil – treatment or toxin? J Toxicol Clin Toxicol . 2004;42:209. [PubMed: 15214628]

33a. Snead OC, Gibson KM. Gamma­hydroxybutyric acid. N Engl J Med . 2005;352:2721. [PubMed: 15987921]

You might also like

SedativeHypnotic Hypotension, bradycardia, Stupor, coma, Hyporeflexia, ataxia, Benzodiazepines,

SedativeHypnotic Hypotension, bradycardia, Stupor, coma, Hyporeflexia, ataxia, Benzodiazepines,

Acetaminophen NAcetylcysteine 140 mg/kg po load, then 70 mg/kg every 4 hr for 17 doses

Acetaminophen NAcetylcysteine 140 mg/kg po load, then 70 mg/kg every 4 hr for 17 doses

Anticholinergic Physostigmine 0.52 mg IV over 5 min

Calcium channel antagonists Calcium chloride 10% 0.20.25 ml/kg IV

Cholinergic agents Pralidoxime (2PAM) 12 g IV over 510 min, then 500 mg/hr infusion

Digoxin Digoxin Fab 510 vials IV

Heparin Protamine 2550 mg IV

Iron Deferoxamine 2 g IM, or 15 mg/kg/hr IV (max dose, 68 g/day)

Methemoglobin/oxidizing Methylene blue 12 mg/kg IV

Methotrexate Folic acid 12 mg/kg IV every 46 hr

Neuroleptic malignant Dantrolene 12.5 mg/kg IV

Opioids Naloxone 0.12 mg IV Titrate to response

Serotonin syndrome Cyproheptadine 412 mg po Repeat every 2 hr

Tricyclic antidepressants Sodium bicarbonate 12 mEq/kg IV bolus Repeat as needed

33a. Snead OC, Gibson KM. Gammahydroxybutyric acid. N Engl J Med . 2005;352:2721. [PubMed: 15987921]