Chapter 82 - Intensive Talk - Delivering Bad News and Setting Goals of Care

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 82: Intenzivan razgovor: Pružanje loših vijesti i postavljanje ciljeva skrbi
Dana Lustbader; Negin Hajizadeh
KLJUČNE TOČK E
K L J UČNE TOČK E
1. Pružanje palijativne skrbi sastavni je dio dobre njege na intenzivnoj njezi.
2. Skripta za vođenje učinkovitog obiteljskog sastanka na intenzivnoj njezi može uključivati format kao što je ASK–TELL–ASK.
3. Pružite važne informacije jedan po jedan odjeljak, a zatim pričekajte i poslušajte odgovor.
4. Osim intervencija usmjerenih na bolesti, uvijek pružite palijativne opcije kada je to prikladno.
5. Tijekom obiteljskog sastanka nakon što ste izazvali doprinos svih sudionika, dajte preporuke za liječenje na temelju izraženih vrijednosti i
preferencija.
UVOD
Jedna od najvažnijih odgovornosti pružatelja zdravstvenih usluga na odjelu intenzivne njege (JIL) je učinkovita komunikacija s teško bolesnim
pacijentima i članovima njihovih obitelji. Općenito, pacijenti na intenzivnoj njezi ne mogu sudjelovati u donošenju medicinskih odluka. Stoga se često
vode rasprave o prognozama i tretmanima s članovima obitelji. U ovom poglavlju pojam član obitelji koristit će se za opisivanje povezanih članova
obitelji, voljenih osoba ili pravnih surogata odgovornih za medicinsko odlučivanje u ime pacijenta. Sastanak obitelji JILa općenito bi se trebao održati
u roku od 72 sata od prijema u JIL. Obiteljski sastanci povezani su s povećanim zadovoljstvom pacijenata, obitelji i pružatelja usluga vrstom primljene
skrbi i više preferencijalne usklađene skrbi. Iznosimo ključne strategije za provođenje smislenih i učinkovitih obiteljskih sastanaka JILa.
UTJECAJ UČINKOVITE KOMUNIKACIJE
Pacijenti s unaprijed direktivom ili pacijenti koji sudjeluju u razgovorima sa svojim liječnikom o svojim sklonostima skrbi kako njihova bolest
napreduje, dobivaju manje intenzivne skrbi u posljednjim tjednima života, imaju manju vjerojatnost da će umrijeti u bolnici ili JILu i poboljšali su
kvalitetu života.1 Nažalost, većina pacijenata na intenzivnoj njezi nije imala prethodne rasprave o svojim sklonostima liječenju u ambulantnom
okruženju ili na medicinskim i kirurškim podovima s pružateljima zdravstvenih usluga. Stoga su ti teški razgovori često prepušteni članovima tima JIL
a. Iako se preferiraju raniji razgovori o preferencijama liječenja, studije pokazuju da pacijenti i članovi obitelji dobro reagiraju na svakoga s dobrim
komunikacijskim vještinama, čak i ako pružatelj usluga nema uspostavljen odnos s pacijentom ili obitelji. Zapravo, pružatelj JILa obučen za
učinkovitu komunikaciju može održati uspješniji obiteljski sastanak od primarnog liječnika.
Na zadovoljstvo obitelji izravno utječu učinkovite komunikacijske strategije. Čimbenici povezani s povećanim zadovoljstvom uključuju visokokvalitetnu
komunikaciju, dosljedne informacije svih njegovatelja, upotrebu empatičnih izjava, podršku u donošenju odluka i skrb usmjerenu na obitelj. Samo
preživljavanje pacijenata nije uvijek povezano s povećanim zadovoljstvom obitelji.2 Mnemonički VALUE razvijen je kako bi pomogao pružateljima
usluga da bolje razumiju i upravljaju obiteljskim emocijama tijekom interakcija i obiteljskih sastanaka. Korištenje VALUEa u velikoj studiji na
intenzivnoj njezi tijekom obiteljskih sastanaka za pacijente koji su na kraju umrli na intenzivnoj njezi pokazalo je da su preživjeli članovi obitelji
doživjeli manje posttraumatski stresni poremećaj, anksioznost i depresiju nekoliko mjeseci nakon smrti voljene osobe kada su korištene ove
komunikacijske strategije. VRIJEDNOST nas podsjeća da cijenimo i cijenimo ono što surogati komuniciraju (V), priznaju emocije reflektirajućim
Downloaded 202311 5:25 A Your IP is 31.223.128.254
izjavama (A), slušaju (L), razumijemo tko je pacijent kao osoba postavljajući otvorena pitanja (npr. "Možete li mi reći kakva je osoba bila vaša mama
Chapter 82: Intensive Talk: Delivering Bad News and Setting Goals of Care, Dana Lustbader; Negin Hajizadeh Page 1 / 8
prije nego što se razboljela?") (U) i izazvati pitanja (E).3 Ova studija naglašava važnost učinkovitih obiteljskih sastanaka, ne samo za medicinsko
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
donošenje odluka, već i za ublažavanje patnje i žalovanja članova obitelji.4
komunikaciju, dosljedne informacije svih njegovatelja, upotrebu empatičnih izjava, podršku u donošenju odluka i skrb usmjerenu na obitelj. Samo
Access Provided by:
preživljavanje pacijenata nije uvijek povezano s povećanim zadovoljstvom obitelji.2 Mnemonički VALUE razvijen je kako bi pomogao pružateljima
usluga da bolje razumiju i upravljaju obiteljskim emocijama tijekom interakcija i obiteljskih sastanaka. Korištenje VALUEa u velikoj studiji na
intenzivnoj njezi tijekom obiteljskih sastanaka za pacijente koji su na kraju umrli na intenzivnoj njezi pokazalo je da su preživjeli članovi obitelji
doživjeli manje posttraumatski stresni poremećaj, anksioznost i depresiju nekoliko mjeseci nakon smrti voljene osobe kada su korištene ove
komunikacijske strategije. VRIJEDNOST nas podsjeća da cijenimo i cijenimo ono što surogati komuniciraju (V), priznaju emocije reflektirajućim
izjavama (A), slušaju (L), razumijemo tko je pacijent kao osoba postavljajući otvorena pitanja (npr. "Možete li mi reći kakva je osoba bila vaša mama
prije nego što se razboljela?") (U) i izazvati pitanja (E).3 Ova studija naglašava važnost učinkovitih obiteljskih sastanaka, ne samo za medicinsko
donošenje odluka, već i za ublažavanje patnje i žalovanja članova obitelji.4
UTJECAJ PALIJATIVNE SKRBI
Bez obzira na intenzitet liječenja, palijativna skrb treba biti u potpunosti integrirana s intenzivnom njegom i ne odvajati se od potencijalno terapija koje
podržavaju život. Zapravo, stavljanje na tržište palijativne skrbi kao "dodatnog sloja podrške skrbi za JILu koja se već pruža" povećalo je pristup
palijativnoj skrbi. U jednoj revolucionarnoj studiji, pacijenti s IV stadijem raka pluća, koji su imali istodobnu palijativnu skrb s liječenjem usmjerenim na
rak, imali su manju vjerojatnost da će umrijeti u bolnici ili JILu i imali su bolju kvalitetu života s manje depresije. Iako su pacijenti u istodobnoj
palijativnoj skrbi na kraju života dobili manje intenzivne njege, živjeli su tri mjeseca duže od kontrolne skupine koja je primala samo konvencionalnu
skrb o raku.5
OBITELJSKI SASTANAK U 3 JEDNOSTAVNA KORAKA: PITAJ PITAJ PITAJ
Vještina učinkovite komunikacije jednako je važna kao i sposobnost postavljanja središnje linije ili liječenja sepse i slično zahtijeva praksu. Postoji
nekoliko ključnih načela za učinkovite obiteljske sastanke. To uključuje pripremu za sastanak, svjesno slušanje, omogućavanje vremena za razdoblja
šutnje, verbalne izraze empatije, izbjegavanje medicinskog žargona i osiguravanje da članovi obitelji razumiju informacije. Oni su opisani u nastavku.
Prije obiteljskog sastanka kliničar bi trebao pregledati sve relevantne informacije. Prognostičke informacije trebalo bi razjasniti pomoću resursa
medicinskih podataka kao što su eprognosis.org.6 Liječnik bi se trebao posavjetovati s medicinskom sestrom uz krevet, koja često ima ključne
informacije o brizi za pacijenta i o svim nijansama obiteljske politike koje mogu postati očite na obiteljskom sastanku. Medicinska sestra također igra
ključnu ulogu u jačanju koncepata o kojima se raspravljalo tijekom sastanka i odgovaranju na pitanja kasnije od članova obitelji. Ostali članovi tima
također mogu biti korisni tijekom obiteljskog sastanka, poput socijalnog radnika ili kapelana na intenzivnoj njezi. Lokacija sastanka trebala bi biti u
privatnom prostoru bez brige za prekide, a svi sudionici trebaju sjediti. Ako soba nije dostupna, sastanak se može dogoditi na kraju dvorane ili prazne
čekaonice. Neophodno je da svi sudionici imaju priliku sjediti. Najuspješniji sastanci traju oko 30 minuta, a oni koji se protežu izvan ovog vremenskog
okvira zapravo mogu izgubiti svoju učinkovitost jer je iscrpljena sposobnost članova obitelji da prihvate nove informacije.
Započnite sastanak predstavljajući sve u sobi i objašnjavajući ulogu svakog pružatelja usluga. Otprilike polovicu vremena sastanka treba provesti
aktivno slušajući članove obitelji. Tijekom 30minutnog obiteljskog sastanka, kliničar bi trebao slušati 15 minuta i dopustiti vrijeme za pitanja. To može
biti teško za neke kliničare, ali slušanje umjesto razgovora od ključne je važnosti za učinkovit sastanak i čak može ublažiti rizik od posttraumatskog
stresnog poremećaja, anksioznosti i depresije za preživjele. Sudionici se osjećaju potvrđeno i kasnije trpe manje krivnje. Mogu postojati i razdoblja
šutnje kada se članovi obitelji bore s teškim vijestima. Kliničar bi trebao poštivati potrebu da apsorbira ove informacije i omogući vrijeme za tišinu prije
nego što krene dalje s empatičnom izjavom kao što je: "Znam da vam je ovu vijest vrlo teško čuti." Verbalni izrazi empatije uključuju izjave poput: "Volio
bih da imam bolje vijesti o vašoj mami." "Volio bih da se njegovo stanje može poboljšati." Ovi verbalni izrazi prepoznaju i legitimiraju emocije koje
osjećaju članovi obitelji dok stvaraju odnos povjerenja s pružateljem usluga.
Komunikacijom bi se također trebao izbjegavati medicinski žargon. Fraze poput "prognoza je sumorna" ili "njezin ARDS sprječava odvikavanje" većini
laika besmislene su i mogu oteti dobronamjerni obiteljski sastanak. Umjesto toga, kliničar bi mogao reći: "Zabrinut sam da počinje umirati." "Ožiljci u
plućima sprječavaju ga da može disati bez aparata za održavanje života. Bojim se da mu pluća neće biti bolja. Morat ćemo donijeti neke teške odluke u
sljedećih nekoliko dana o tome što učiniti". Teške vijesti mogu se uvesti rečenicom u pripremi kao što je: "Nažalost, imam neke loše vijesti za podijeliti
s vama o vašem ocu."
Kako bi se osiguralo da su članovi obitelji razumjeli informacije, jednostavan okvir za sastanak je ASK–TELL–ASK.
1. PITAJTE Pitajte pacijenta i člana obitelji o vlastitom razumijevanju zdravstvenog stanja i prognoze. To se može učiniti pitanjem kao što je:
"Možete li mi reći što znate o dosadašnjem stanju vaše mame?"
"Što su ti doktori rekli o tvom bratu?"
"Tako da mogu bolje razumjeti, možete li mi reći što znate o svom raku i što će se vjerojatno dogoditi sada?"
"Što misliš da se događa s tvojim sinom?" "Možete li mi reći kako ste došli do ove informacije?"
2. TELL – pružite informacije o zdravstvenom stanju, mogućnostima liječenja i prognozama. Dostavite vijesti na jeziku koji je jednostavan i lako
1. PITAJTE Pitajte pacijenta i člana obitelji o vlastitom razumijevanju zdravstvenog stanja i prognoze. To se može učiniti pitanjem kao što je:
Access Provided by:
"Možete li mi reći što znate o dosadašnjem stanju vaše mame?"
"Što su ti doktori rekli o tvom bratu?"
"Tako da mogu bolje razumjeti, možete li mi reći što znate o svom raku i što će se vjerojatno dogoditi sada?"
"Što misliš da se događa s tvojim sinom?" "Možete li mi reći kako ste došli do ove informacije?"
2. TELL – pružite informacije o zdravstvenom stanju, mogućnostima liječenja i prognozama. Dostavite vijesti na jeziku koji je jednostavan i lako
razumljiv. Izbjegavajte sve medicinske žargone. Općenito, savjetuje se sažeti zdravstveno stanje i velike probleme o kojima će se raspravljati
tijekom obiteljskog sastanka. Imajte na umu da su članovi obitelji pod stresom i da mogu imati ograničenu sposobnost razumijevanja velikih
blokova informacija odjednom. Dajte dva ili tri bita informacija odjednom i zastanite kako biste obiteljima omogućili da apsorbiraju informacije i u
slučaju da se pojave razjašnjavanja pitanja. Pružite informacije o mogućnostima liječenja, uključujući rizike i koristi za svaki tretman.
Kada se raspravlja o terapijskim opcijama, važno je uključiti palijativne opcije uz terapije usmjerene na bolesti, ako je potrebno, i uokviriti
palijativnu skrb kao opciju liječenja. To se može učiniti izjavama kao što su:
"Budući da je demencija vrlo napredna, a vaša mama nije uspjela sići sa stroja za disanje, imamo dvije mogućnosti za naše sljedeće korake.
Možemo ukloniti aparat za disanje i održati je udobnom ili joj možemo staviti trajniju cijev za disanje u vrat koja se naziva traheostomija koja bi joj
omogućila da za otprilike tjedan dana ode u starački dom na aparatu za disanje."
Kada razgovarate o prognozi, uvijek uključite raspon mogućih ishoda, s obzirom na nesigurnost kod svakog pojedinog pacijenta. Na primjer, može
se pružiti informacija o očekivanom trajanju života u satima do danima, danima do tjednima, tjednima do mjesecima ili najviše mjesecima do
godinu dana. To se može učiniti izjavama kao što su:
"Većina pacijenata koji imaju rak u plućima i jetri koji su na intenzivnoj njezi zbog ozbiljne infekcije i niskog krvnog tlaka poput vaše bake umiru u
roku od nekoliko dana do tjedan dana."
3. ASK – pružite priliku za pitanja i izraze emocija. Dogovorite se o planu za sljedeće korake. Primjeri su:
Možete li mi reći što vas trenutno najviše brine?
S obzirom na ono o čemu smo upravo razgovarali, što vam je sada najvažnije?
Što mislite da bi sada trebalo učiniti?
Volio bih da imam bolje vijesti za tebe. Kako ti mogu pomoći da se sada nosiš s tim?
Struktura i pouzdanost mogu biti korisni alati za bolje pomaganje obiteljima da se nose s tugom i očajem. Da biste zaključili sastanak, sažmite
plan liječenja i postavite vrijeme za daljnje rasprave kada je to prikladno. Npr:
Tako smo razgovarali da ćemo napraviti 48satno ispitivanje na aparatu za disanje s antibioticima za upalu pluća i emfizem. Naći ćemo se opet
ovdje za dva dana u 16 sati da preispitamo kako se stvari odvijaju. Je li to u redu s tobom?
Čekat ćemo svećenika da dođe kasnije jutros. Uklonit ćemo cijev za disanje i zaustaviti dijalizu bubrega nakon njegovog posjeta i kada vaša
druga djeca stignu nešto kasnije danas. Nastavit ćemo činiti sve što je u našoj moći kako bi vašoj kćeri bilo ugodno.
Danas ćemo početi s umjetnim hranjenjem kroz cijev u nosu. Danas ćemo napraviti i još jedno skeniranje mozga kako bismo vidjeli je li se
veličina moždanog udara i krvarenja povećala. Ako je tako, nazvat ćemo neurokirurga natrag da nam pomogne odlučiti hoće li operacija biti od
pomoći. Sastat ćemo se ponovno sutra oko 11 sati nakon jutarnjih rundi kako bismo s vama razgovarali o rezultatima skeniranja mozga.
Konačno, ponovno izrazite empatiju na kraju sastanka. Npr:
Volio bih da su stvari drugačije za tvoju mamu. Naporno ćemo raditi kako bismo bili sigurni da joj je što ugodnije.
Vidim koliko ste se dobro brinuli za tatu u svom domu u posljednje tri godine kako su njegova demencija i zatajenje srca napredovali. Nažalost,
ovaj moždani udar je bio tako velik i tako iznenadan da nitko nije mogao ništa učiniti da ga spriječi. Nastavit ćemo činiti sve što možemo za
njegovu udobnost. Jako mi je žao.
UPRAVLJANJE OBITELJSKIM EMOCIJAMA
Tijekom obiteljskih sastanaka treba očekivati širok raspon obiteljskih emocija. Kliničar bi trebao biti prisutan emocionalno (reagirajući na emocije
članova obitelji) i svjestan verbalnih i neverbalnih odgovora članova obitelji. Kada emocije eskaliraju, često je najbolji način djelovanja slušanje i
prepoznavanje emocija. Ako se izražava ljutnja na određenu situaciju, moglo bi se reći: "Dopustite mi da se pobrinem da vas ispravno razumijem ljuti
Volio bih da su stvari drugačije za tvoju mamu. Naporno ćemo raditi kako bismo bili sigurni da joj je što ugodnije.
Access Provided by:
Vidim koliko ste se dobro brinuli za tatu u svom domu u posljednje tri godine kako su njegova demencija i zatajenje srca napredovali. Nažalost,
ovaj moždani udar je bio tako velik i tako iznenadan da nitko nije mogao ništa učiniti da ga spriječi. Nastavit ćemo činiti sve što možemo za
njegovu udobnost. Jako mi je žao.
UPRAVLJANJE OBITELJSKIM EMOCIJAMA
Tijekom obiteljskih sastanaka treba očekivati širok raspon obiteljskih emocija. Kliničar bi trebao biti prisutan emocionalno (reagirajući na emocije
članova obitelji) i svjestan verbalnih i neverbalnih odgovora članova obitelji. Kada emocije eskaliraju, često je najbolji način djelovanja slušanje i
prepoznavanje emocija. Ako se izražava ljutnja na određenu situaciju, moglo bi se reći: "Dopustite mi da se pobrinem da vas ispravno razumijem ljuti
ste što je večernja medicinska sestra to učinila ... Je li to točno?" Ili biste mogli reći: "Hvala vam što ste me osvijestili o tom problemu; Razgovarat ću s
njim o onome što ste spomenuli." Kada se tijekom obiteljskog sastanka pojavi problem koji se može potvrditi, treba reći nešto poput: "U pravu ste,
volio bih da nije trebalo dva dana da se izvrši CT. Jasno mi je zašto si ljuta." Često potvrđivanje ili slušanje onoga što zabrinjava u ovom trenutku može
otvoriti vrata produktivnijem sastanku u vezi s planom liječenja i ciljevima skrbi uspostavljanjem odnosa izgrađenog na povjerenju.
RASPRAVA O PROGNOZAMA
Pružatelji usluga često se boje razgovarati o točnim prognostičkim informacijama s pacijentima i njihovim obiteljima iz straha da će ukloniti svaku
nadu ili izazvati tugu. Studija hospitaliziranih starijih pacijenata pokazala je da sklonosti pacijenata skrbi na kraju života nisu dokumentirane ili
pogrešno dokumentirane u medicinskoj evidenciji 70% vremena.7 Većina studija, međutim, ukazuje na to da rasprave o prognozama dovode do većeg
zadovoljstva pacijenata, poboljšane usklađenosti između traženih tretmana i onih koji su stvarno primljeni, manje agresivne skrbi na kraju života i
poboljšanih psiholoških ishoda za pacijente i njihove obitelji. Zapravo, neadekvatna priprema za smrt povezana je s lošim ishodima žalovanja za
preživjele sa kompliciranom tugom, posttraumatskim stresnim poremećajem i osjećajem žaljenja ili krivnje.
Kod pružatelja usluga koji raspravljaju o prognozi, preživljavanje je često precijenjeno. U jednoj studiji liječnici su precijenili preživljavanje za 5 puta.8
Zapravo, što duže liječnik poznaje pacijenta, to je vjerojatnije da će pružiti pretjerano optimističnu stopu preživljavanja. Stoga bi se pružatelji trebali
pripremiti za te rasprave alatima koji upotrebljavaju kalkulatore utemeljene na dokazima za poboljšanje prognozacije kao što su eprognosis.org.9
Unatoč prognostičkoj komunikaciji, obitelji možda neće "čuti" ono što im kliničari kažu. Zamjenski donositelji odluka općenito vjeruju da njihova
voljena osoba ima veće šanse za preživljavanje od šansi koje se navode.10 Na primjer, ako kliničar kaže da postoji 10% šanse za preživljavanje, član
obitelji može vjerovati da njihova voljena osoba ima oko 50% šanse. Ove optimistične pristranosti mogu biti posljedica uvjerenja da je pacijent jači od
većine ili da je pružatelj usluga pogrešno informiran i nema sve informacije.
Član obitelji može reći: "Moja majka je borac. Imala je lošu upalu pluća prije i izašla je odavde sasvim u redu prošlog mjeseca." Razuman odgovor na to
može biti isticanje zašto je ova situacija drugačija nego prije, a ishod će vjerojatno biti i drugačiji. Moglo bi se reći: "Razumijem da je vaša mama borac i
preživjela je lošu upalu pluća prošlog mjeseca. Ovaj put je ipak drugačije jer je vaša mama sada na aparatu za održavanje života i emfizem je
napredovao. Bojim se da više neće moći samostalno disati."
Optimistične pristranosti dodatno pojačavaju televizijske emisije koje prikazuju nerealnu stopu preživljavanja nakon kardiopulmonalne reanimacije
(reanimacija) i stvaraju očekivanje članova obitelji od pretjerano nade rezultata i vrhunskih funkcionalnih ishoda nego što je to zapravo moguće.11
Ovdje okvir komunikacije AskTellAsk također omogućuje pojašnjenje.
Član obitelji može postaviti pitanje: "Koliko dugo mora živjeti?" Pružatelj usluga bi trebao iskreno odgovoriti ako zna. Na primjer, može se dati točan
raspon i reći: "Većina ljudi u njenom stanju može živjeti danima do tjedan dana." Nastavak bi mogao biti: "Znajući da je vrijeme kratko, postoje li drugi
koje bismo trebali nazvati da budu ovdje sada?"
Jednako je važno razgovarati o vjerojatnom funkcionalnom ishodu pacijenta ako preživi svoj JIL ili bolnički tečaj. To može značajno utjecati na
medicinske odluke. Nesigurnost se može priznati frazama kao što su:
Volio bih da sada mogu biti sigurniji. Tvoja mama je jako bolesna i moždani udar je bio prilično velik. Bolje ćemo razumjeti njene šanse da preživi
ovo u sljedeća dva dana dok pratimo njen krvni tlak. Trenutno je opasno nisko. Što se tiče poznavanja njenog ishoda, možda će trebati tjedni da se
zna hoće li preživjeti.
Učinit ćemo sve što možemo da pomognemo tijelu vaše kćeri da se oporavi od ove ozbiljne infekcije. Stvari koje ćemo tražiti su poboljšanje krvnog
tlaka, plućna funkcija i hoće li se probuditi u sljedećih nekoliko dana. Komunicirat ćemo s vama na svakom koraku putem.
Konačno, kada se donose odluke da pacijenti dobiju tehnologije za održavanje života, one bi trebale uključivati jasno definirane pokazatelje uspjeha ili
neuspjeha intervencije i krajnju točku ako nisu uspješne. To će olakšati prekid neželjenih terapija za održavanje života ako se stanje ne poboljša ili
pogorša. Vremenski ograničena ispitivanja mogu biti opravdana ako postoji nesigurnost u pogledu reverzibilnosti bolesti. Na primjer, može se provesti
48satno ispitivanje mehaničke ventilacije i njege JILa kako bi se procijenilo rješava li se upala pluća kod starijeg pacijenta sa zatajenjem srca u
završnoj fazi i može se povući ako ne dođe do kliničkog poboljšanja ili kliničkog pada.
ovo u sljedeća dva dana dok pratimo njen krvni tlak. Trenutno je opasno nisko. Što se tiče poznavanja njenog ishoda, možda će trebati tjedni da se
zna hoće li preživjeti. Access Provided by:
Učinit ćemo sve što možemo da pomognemo tijelu vaše kćeri da se oporavi od ove ozbiljne infekcije. Stvari koje ćemo tražiti su poboljšanje krvnog
tlaka, plućna funkcija i hoće li se probuditi u sljedećih nekoliko dana. Komunicirat ćemo s vama na svakom koraku putem.
Konačno, kada se donose odluke da pacijenti dobiju tehnologije za održavanje života, one bi trebale uključivati jasno definirane pokazatelje uspjeha ili
neuspjeha intervencije i krajnju točku ako nisu uspješne. To će olakšati prekid neželjenih terapija za održavanje života ako se stanje ne poboljša ili
pogorša. Vremenski ograničena ispitivanja mogu biti opravdana ako postoji nesigurnost u pogledu reverzibilnosti bolesti. Na primjer, može se provesti
48satno ispitivanje mehaničke ventilacije i njege JILa kako bi se procijenilo rješava li se upala pluća kod starijeg pacijenta sa zatajenjem srca u
završnoj fazi i može se povući ako ne dođe do kliničkog poboljšanja ili kliničkog pada.
Treba napomenuti da je opći cilj učinkovitih komunikacijskih strategija u JILu usklađivanje medicinski odgovarajućih tretmana s vrijednostima
pacijenata i obitelji. Za neke svaki trenutak života ima vrijednost bez obzira na kvalitetu. Za ove pacijente članovi obitelji mogu vjerovati da je samo
preživljavanje, unatoč činjenici da pacijent može biti ovisan o ventilatoru, u komi s cijevi za hranjenje i otpušten u ustanovu za dugotrajnu njegu,
prihvatljiv ishod.
PRUŽANJE PALIJATIVNE SKRBI
Palijativna skrb sastavni je dio dobre njege na intenzivnoj njezi. Jedna od strategija za uključivanje savjetnika za palijativnu skrb u JIL je upotreba alata
za probir kako bi se identificirali pacijenti za koje bi savjetovanje moglo imati koristi.12 Postoji nekoliko kliničkih okidača koji potiču savjetovanje o
palijativnoj skrbi i uključuju pacijente s intenzivnom njegom s duljinom boravka u bolnici dužom od 10 dana prije prijema na intenzivnu njegu, rak IV
stupnja, dob veću od 80 godina s dva komorbiditeta, moždani udar i respiratorno zatajenje, terminalnu demenciju, zatajenje multisistemskih organa i
pacijente nakon srčanog zastoja.13 Drugi su iskoristili pitanje iznenađenja: "Bih li se iznenadio da je ovaj pacijent umro za godinu dana?" Ako je
odgovor na ovo samoadresirano pitanje ne, treba razmotriti i raspravljati o palijativnim opcijama.14
T EŠKA OBITELJ – UPRAVLJANJE SUKOBOM
Teška ili neprijateljska obitelj predstavlja jedinstvene izazove pri vođenju obiteljskog sastanka. Općenito se savjetuje da započnete imenovanjem
emocija koje se promatraju i dopuštanjem članu obitelji da izrazi svoj bijes ili frustraciju. Moglo bi se reći: "Vidim koliko ste ljuti zbog brige koju vaša kći
prima na intenzivnoj njezi." "Vidim koliko ste ljuti što CT jutros nije napravljen. Dopustite mi da saznam u koje je vrijeme zakazano za danas?" S druge
strane, neki preporučuju podcjenjivanje emocija i umjesto toga pokazati znatiželju, na primjer: "Pitam se jeste li zabrinuti." Argument je da
"imenovanje emocija" može učiniti da se pacijenti osjećaju kao da su označeni.15 S bilo kojim stilom, praksom i povratnim informacijama pomoći će
kliničaru da ovlada ovom posebno teškom vještinom.
Obitelj koja "želi učiniti sve" u okruženju terminalne bolesti općenito izražava intenzivnu tugu i tugu zbog njihovog predstojećeg gubitka. Umjesto da
frazu doslovno znači da obitelj želi intubaciju, operaciju, kemoterapiju ili oživljavanje tijekom procesa umiranja, najbolje je istražiti što je medicinski
prikladno za pacijenta, s obzirom na kliničko stanje, i razgovarati o tome s obitelji, priznajući njihovu intenzivnu bol. Kliničari bi trebali nuditi i pružati
samo tretmane koji su medicinski prikladni. Ne postoji medicinska, etička ili zakonska obveza pružanja tretmana koji neće raditi u korist pacijenta i koji
krše prihvaćene medicinske smjernice ili etičke standarde skrbi. Jedan odgovor obitelji koja "želi da se sve učini" može biti nešto poput: "Možete li mi
reći što mislite pod svime učinjenim?" "Što se nadaš da će operacija postići za tvog brata?" Vrlo je važno razumjeti što obitelj vjeruje da će se dogoditi
ako se završe traženi tretmani.
Izraz "Želim da se sve učini" također može ukazivati na nedostatak povjerenja u kliničara ili ustanovu. Vještom komunikacijom kliničara s vremenom se
stječe povjerenje. Ipak, kliničari bi trebali nuditi samo medicinski prikladne terapije koje mogu uključivati tretmane usmjerene na bolest, palijativnu
skrb ili oboje. Pružatelj usluga trebao bi se osjećati ugodno dajući terapijsku preporuku na temelju vrijednosti i ciljeva izraženih tijekom učinkovitog
obiteljskog sastanka.
Primjeri izjava koje ograničavaju mogućnosti liječenja su:
Na osnovu onoga što si mi rekao o svojoj sestri, predlažem da učinimo sve što možemo da liječimo infekciju i da joj bude udobno. Nećemo je staviti
na aparat za održavanje života ako joj disanje ne uspije jer to neće preokrenuti učinke velikog moždanog udara koji je imala prošlog tjedna.
Podijelili ste s nama da nikada ne bi željela živjeti u staračkom domu ovisnom o drugima i nesvjesna svoje okoline.
I, "Znam koliko želiš da se sve učini za tatin problem s crijevima sada. Nažalost, ne može na operaciju jer je previše bolestan i umro bi tijekom
operacije. Volio bih da postoji nešto što možemo učiniti da liječimo perforaciju ali njegovi drugi organi su se ugasili i njegov krvni tlak je opasno
nizak upravo sada. Učinit ćemo sve što je u našoj moći za njegovu udobnost danas. Volio bih da su stvari drugačije."
RASPRAVA O NE OŽIVLJAVANJU (DNR)
"Dobivanje DNRa" od uznemirenog člana obitelji za smrtno bolesnog pacijenta zastrašujući je "zadatak" koji se često delegira najviše mlađem
liječniku (pripravniku). Ovaj "zadatak" može biti vrlo stresan, posebno kada je prethodna obuka bila ograničena. Nekoliko ključnih strategija može ovu
na aparat za održavanje života ako joj disanje ne uspije jer to neće preokrenuti učinke velikog moždanog udara koji je imala prošlog tjedna.
Podijelili ste s nama da nikada ne bi željela živjeti u staračkom domu ovisnom o drugima i nesvjesna svoje okoline. Access Provided by:
I, "Znam koliko želiš da se sve učini za tatin problem s crijevima sada. Nažalost, ne može na operaciju jer je previše bolestan i umro bi tijekom
operacije. Volio bih da postoji nešto što možemo učiniti da liječimo perforaciju ali njegovi drugi organi su se ugasili i njegov krvni tlak je opasno
nizak upravo sada. Učinit ćemo sve što je u našoj moći za njegovu udobnost danas. Volio bih da su stvari drugačije."
RASPRAVA O NE OŽIVLJAVANJU (DNR)
"Dobivanje DNRa" od uznemirenog člana obitelji za smrtno bolesnog pacijenta zastrašujući je "zadatak" koji se često delegira najviše mlađem
liječniku (pripravniku). Ovaj "zadatak" može biti vrlo stresan, posebno kada je prethodna obuka bila ograničena. Nekoliko ključnih strategija može ovu
raspravu učiniti učinkovitijom. Prvo, kliničar bi trebao prepoznati da je ovo možda prvi put da se netko osvrnuo na sklonosti oživljavanju s pacijentom
ili članom obitelji, unatoč činjenici da je pacijent možda imao dijagnozu terminalne bolesti tjednima ili mjesecima prije trenutnog prijema na
intenzivnu njegu. Drugo, kliničar bi trebao zapamtiti da je oživljavanje medicinski tretman usmjeren na obnavljanje kardiopulmonalne funkcije kada
srce ili pluća privremeno prestanu raditi. Reanimacija nikada nije trebala biti izvršena na pacijentu koji umire očekivanom smrću od terminalne bolesti.
Treće, kliničar bi se trebao osjećati ovlaštenim dati preporuku o statusu koda članu obitelji ili pacijentu na temelju onoga što se zna o njihovim
osobnim vrijednostima i uvjerenjima:
Kao što smo razgovarali, rak pluća se proširio po tijelu tvoje mame. S obzirom na ono što ste mi rekli o važnosti neovisnosti i prepoznavanja njenih
unuka, predlažem da je zaštitimo od oživljavanja ako umre. Učinit ćemo sve što je u našoj moći da joj za to vrijeme bude ugodno.
Demencija je vrlo napredna. Tvoj tata je dobio upalu pluća od terminalne demencije koja je uzrokovala nemogućnost sigurnog gutanja i disanja. Ne
reagira na antibiotike za upalu pluća i krvni tlak mu sada opada. Moramo razgovarati o tome kako će se postupati s njegovom smrću ovdje na
intenzivnoj njezi. Imamo dvije opcije. Možemo pokušati oživljavanje koje vjerojatno neće uspjeti zbog njegove osnovne bolesti, ili možemo učiniti
sve što je u našoj moći da mu bude ugodno dok počinje umirati.
Ozljede od traume od prometne nesreće teško su oštetile pluća i mozak vašeg sina. Ne izgleda kao da može preživjeti. Bojim se da bi mogao
umrijeti večeras. Moramo razgovarati o tome kako ćemo se nositi s njegovom smrću. Možemo pokušati reanimaciju koja vrlo vjerojatno neće raditi
jer je već na aparatu za održavanje života, ili ga možemo držati vrlo udobnim i učiniti sve što je moguće za vašeg sina do tog trenutka.
Iz onoga što ste vi i vaš rabin podijelili sa mnom razumijem da svaki trenutak života cijeni vaš djed bez obzira na kvalitetu. Znajući to, pokušat ćemo
reanimaciju kada mu se srce ili pluća zaustave i izvedu sve što može biti medicinski prikladno u to vrijeme. Bojim se da ti napori vjerojatno neće
uspjeti vratiti vašeg djeda, ali razumijem da je ovaj reanimirajući pokušaj važan vašem djedu i obitelji.
Kada pacijent pretrpi kardiopulmonalni zastoj, kliničar je dužan izvršiti reanimirajuće mjere u skladu s medicinskim standardima, osim ako ne postoji
nalog DNRa. Ti bi napori trebali biti medicinski prikladni i kliničar ne bi trebao obavljati medicinski neprikladne intervencije na pacijentu samo zato
što se od njih to traži. Osim toga, ne postoji zakonska ili etička obveza pokretanja koda tijekom proizvoljno definiranog vremenskog razdoblja ako je
povratak spontanog optjecaja malo vjerojatan. U situacijama u kojima ne postoji nalog DNRa za smrtno bolesnog pacijenta koji umire od svoje bolesti,
trebalo bi pokušati samo odgovarajuće mjere oživljavanja. Osim toga, moralni stres nametnut pružateljima usluga od kojih se traži da izvrše postupke
koji nisu medicinski indicirani i vrlo je malo vjerojatno da će preokrenuti proces bolesti kod umirućeg pacijenta mora biti prepoznat. Ovu moralnu
nevolju posebno osjećaju najmlađi članovi tima koji nisu aktivno angažirani ili kontroliraju donošenje odluka, poput stažista, pripravnika i novih
medicinskih sestara.
Treba uložiti sve napore kako bi se osiguralo da se tretmani usklade s preferencijama pacijenata i obitelji, a ne da se jednostavno prepuste slučaju.
Promišljene napredne direktive i DNR razgovori idealno bi se trebali pojaviti u ambulantnom okruženju kada se postavi dijagnoza terminalne bolesti.16
U nedostatku prethodnih direktiva, mogućnosti često postoje tijekom hospitalizacije prije prijenosa JILa za manje brze rasprave o DNRu. Od pojave
timova za brzi odgovor širom zemlje, došlo je do povećanja rasprava o DNRu i moguće zaštite pacijenata od prijema na intenzivnu njegu kako bi umrli.
Ovaj ishod timova za brzi odgovor zapravo može rezultirati smanjenim intenzitetom liječenja tijekom umiranja, što može biti uže usklađeno s
vrijednostima i preferencijama pacijenta.
ZAKLJUČAK
Gotovo 1 od 5 Amerikanaca umire tijekom ili odmah nakon njege na razini intenzivne njege, često s boli, patnjom i izolacijom. Intenzitet skrbi na kraju
života također se povećao tijekom posljednjeg desetljeća, a korištenje JILa u posljednjih 30 dana života 2009. godine dogodilo se po stopi od 29.5% za
korisnike Medicarea.17 Članovi obitelji voljenih koji umru izloženi su riziku od posttraumatskog stresnog poremećaja i depresije. Kliničari bi trebali
vježbati provođenje učinkovitih obiteljskih konferencija kao što bi to učinili za bilo koji drugi postupak JILa. Dostupno je nekoliko web stranica za
poboljšanje komunikacije na intenzivnoj njezi s teško bolesnim pacijentima i članovima njihovih obitelji, poput poboljšanja palijativne skrbi na
intenzivnoj njezi (IPALJIL)18, Oncotalk Videos,19 i IntensiveTalk.20
Vješto vođeni obiteljski sastanci koji se usredotočuju na pažljivo slušanje i učinkovitu komunikaciju povećavaju zadovoljstvo i osiguravaju da pacijenti
dobiju njegu intenzivne njege koju žele i cijene.
Gotovo 1 od 5 Amerikanaca umire tijekom ili odmah nakon njege na razini intenzivne njege, često s boli, patnjom i izolacijom. Intenzitet skrbi na kraju
Access Provided by:
života također se povećao tijekom posljednjeg desetljeća, a korištenje JILa u posljednjih 30 dana života 2009. godine dogodilo se po stopi od 29.5% za
korisnike Medicarea.17 Članovi obitelji voljenih koji umru izloženi su riziku od posttraumatskog stresnog poremećaja i depresije. Kliničari bi trebali
vježbati provođenje učinkovitih obiteljskih konferencija kao što bi to učinili za bilo koji drugi postupak JILa. Dostupno je nekoliko web stranica za
poboljšanje komunikacije na intenzivnoj njezi s teško bolesnim pacijentima i članovima njihovih obitelji, poput poboljšanja palijativne skrbi na
intenzivnoj njezi (IPALJIL)18, Oncotalk Videos,19 i IntensiveTalk.20
Vješto vođeni obiteljski sastanci koji se usredotočuju na pažljivo slušanje i učinkovitu komunikaciju povećavaju zadovoljstvo i osiguravaju da pacijenti
dobiju njegu intenzivne njege koju žele i cijene.
REFERENCE
1. Nikola LH, Langa KM, Iwashyna TJ, et al. Regionalne razlike u povezanosti između prethodnih direktiva i izdataka Medicarea na kraju životnog vijeka.
J Am Med Assoc . 2011;306:1447–1453.
2. Zid RJ, Curtis JR, Cooke CR et al. Zadovoljstvo obitelji na intenzivnoj njezi: razlike između obitelji preživjelih i neposluha. Prsa . 2007;132:1425–1433.
[PubMed: 17573519]
3. Curtis JR, Engelberg RA, Wenrich MD et al. Proučavanje komunikacije o skrbi na kraju života tijekom obiteljske konferencije JILa: razvoj okvira. J Crit
Care . 2002;17:147–160. [PubMed: 12297990]
4. Lautrette A, Darmon M, Megarbane B, et al. Komunikacijska strategija i brošura za rođake pacijenata koji umiru na intenzivnoj njezi. N Engl J med .
2007;356:469. [PubMed: 17267907]
5. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A et al. Rana palijativna skrb za pacijente s metastatskim karcinomom pluća nemalih stanica. N Engl J med .
2010;363:733–742. [PubMed: 20818875]
6. http://eprognosis.ucsf.edu/walter.php. Pristupljeno 25. prosinca 2013.
7. Hejland DK, Barwich D, Pichora D, et al. Neuspjeh u uključivanju hospitaliziranih starijih pacijenata i njihovih obitelji unaprijed u planiranje skrbi.
JAMA Intern med . 2013;173:778–787. [PubMed: 23545563]
8. Christakis NA, Lamont EB. Opseg i odrednice pogreške u liječničkim prognozama kod smrtno bolesnih pacijenata: prospektivna kohortna studija. Br
Med J . 2000;320:469–473.
9. http://eprognosis.ucsf.edu/walter.php. Pristupljeno 25. prosinca 2013.
10. Zier LS, Sotttile PD, Hong SY et al. Tumačenje prognostičkih informacija od strane zamjenskih donositelja odluka. Ann Intern Med . 2012;156:360–
366. [PubMed: 22393131]
11. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky HRAST Kardiopulmonalna reanimacija na televiziji, čuda i dezinformacije. NEJM. 1996;13;334:1578–1582.
12. Nelson JE, Curtis RJ, Mulkerin C, et al. Odabir i upotreba kriterija probira za savjetovanje o palijativnoj skrbi u JILu: izvješće iz Savjetodavnog
odbora za poboljšanje palijativne skrbi u Savjetodavnom odboru JILa (IPALICU). Crit Care Med . 2013;41:2318–2327. [PubMed: 23939349]
13. Sjever S, Hogan LA, Holloway RG et al. Proaktivna palijativna skrb u medicinskoj jedinici intenzivne njege: učinci na duljinu boravka odabranih
visokorizičnih pacijenata. Crit Care Med . 2007;35:1530–1535. [PubMed: 17452930]
14. Mahovina A, Lunney. JR, Stacey C, et al. Prognostičko značenje iznenađujućeg pitanja kod pacijenata s rakom. J. Palijativna medicina . 2010;13:837–
840.
15. Leđa A, Arnold R, Tulsky J. Ovladavanje komunikacijom s teško bolesnim pacijentima . 1. ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2009:27.
16. Projekt razgovora. http://www.ihi.org/offerings/initiatives/conversationproject/Pages/default.aspx. Pristupljeno 20. siječnja 2014.
17. Teno JM, Gozalo PL, Bynum JP, et al. Change in end of life care for Medicare beneficiaries: site of death, place of care, and health care transitions
in 2000, 2005, and 2009. J Am Med Assoc . 2013;309:470–477.
18. Center to Advance Palliative Care IPALICU Program. http://www.capc.org/ipal. Accessed January 3, 2014.
19. Oncotalk Videos. http://depts.washington.edu/oncotalk/videos/. Accessed January 12, 2014.
15. Leđa A, Arnold R, Tulsky J. Ovladavanje komunikacijom s teško bolesnim pacijentima . 1. ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2009:27.
Access Provided by:
16. Projekt razgovora. http://www.ihi.org/offerings/initiatives/conversationproject/Pages/default.aspx. Pristupljeno 20. siječnja 2014.
17. Teno JM, Gozalo PL, Bynum JP, et al. Change in end of life care for Medicare beneficiaries: site of death, place of care, and health care transitions
in 2000, 2005, and 2009. J Am Med Assoc . 2013;309:470–477.
18. Center to Advance Palliative Care IPALICU Program. http://www.capc.org/ipal. Accessed January 3, 2014.
19. Oncotalk Videos. http://depts.washington.edu/oncotalk/videos/. Accessed January 12, 2014.
20. IntensiveTalk. http://depts.washington.edu/icutalk/. Accessed January 12, 2014.

Chapter 82 - Intensive Talk - Delivering Bad News and Setting Goals of Care

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 82 - Intensive Talk - Delivering Bad News and Setting Goals of Care

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

You might also like