BM/8.

2/CN-UC/01

THE SUPERINTENDENCE AND INSPECTION OF COFFEE AND PRODUCTS

FOR EXPORT AND IMPORT JOINT STOCK COMPANY
CAFECONTROL
228A Pasteur Str, Ward 6, District 3. Ho Chi Minh City – Viet Nam
Tel: 84.8.38207552 / 53. 38206214 Fax: 84.8.38207554 – Email: cafecontrol@hcm.fpt.vn
----- O OO -----
     , ngày       tháng       năm      

ĐƠN YÊU CẦU ĐÁNH GIÁ CHỨNG NHẬN

Kính gửi: CAFECONTROL

1. Thông tin chung:

Tên tổ chức/ đơn vị yêu cầu chứng nhận:      

Tên giao dịch:      

Mã số thành viên UTZ:      

Địa chỉ:      

Điện thoại bàn:       Fax:      

Email:      

Website:      

Đại diện tổ chức/đơn vị yêu cầu chứng nhận (ghi rõ họ tên):      

Chức vụ:

Điện thoại bàn:       Điện thoại di động:      

Email:      

Người phụ trách chương trình UTZ CERTIFIED:      

Chức vụ:

Điện thoại bàn:       Điện thoại di động:      

Email:      

2. Loại hình đánh giá: Đánh giá ban đầu Đánh giá hằng năm Đánh giá mở rộng

3. Tiêu chuẩn đánh giá:

Bộ nguyên tắc UTZ CERTIFIED áp dụng cho chè phiên bản      

Ver. 05/01-04-2013 1/6

 BM/8.2/CN-UC/01

Quy trình giám sát nguồn gốc UTZ CERTIFIED áp dụng cho chè phiên bản      

4. Loại hình chứng nhận:

Trang trại độc lập

Chứng nhận nhóm

Loại hình khác ( ghi rõ):      

5. Phạm vi chứng nhận:

5.1 Đối với chứng nhận Bộ nguyên tắc UTZ CERTIFIED áp dụng cho chè:

5.1.1 Loại chè chứng nhận Chè đen Chè xanh

5.1.2 Diện tích chứng nhận:       ( ha)

5.1.3 Sản lượng chứng nhân:       ( tấn)       (tấn)       (tấn)

5.1.4 Sản lượng trung bình 4 năm:       (tấn)       (tấn)       (tấn)

Sản lượng cà chè được chứng nhận UTZ

5.1.5       (tấn)       (tấn)
CERTIFIED tồn từ năm trước (nếu có):

Tổng sản lượng chứng nhận (bao gồm sản

5.1.6       Tấn
lượng tồn kho)

5.1.7 Khoảng thời gian bắt đầu thu hoạch:      

5.1.8 Tổng số nông hộ thành viên tham gia:      

5.1.9 Khu vực canh tác chè:

Khu vực 1:       Số hộ:      

Khu vực 2:       Số hộ:      

Khu vực 3:       Số hộ:      

Khu vực 4:       Số hộ:      

Khu vực 5:       Số hộ:      

Khu vực 6:       Số hộ:      

Khu vực 7:       Số hộ:      

      :       Số hộ:      

5.1.1 Danh sách điểm thu mua / Cung ứng:

0

Ver. 05/01-04-2013 2/6

 BM/8.2/CN-UC/01

5.2 Đối với chứng nhận Quy trình giám sát nguồn gốc UTZ CERTIFIED áp dụng cho chè:

5.2.1 Số lượng nhà máy:      

5.2.2 Địa chỉ:      

5.2.3 Năng lực chế biến:       (tấn/năm) Chè đen:       (tấn) Chè xanh:       (tấn)

5.2.4 Hoạt động chế biến chè (đánh dấu vào nếu đơn vị có thực hiện các hoạt động chế biến đó)

Chè búp khô

Chè đen (Lên men)

Chè xanh (diệt men)

Chế biến chè hòa tan

Đóng bao chè khô

Sàng phân và đóng gói chè khô

Mua chè tươi từ đơn vị được chứng nhận Bộ nguyên tắc UTZ CERTIFIED, chế biến lại

Chế biến chè được chứng nhận theo Bộ nguyên tắc UTZ CERTIFIED của đơn vị mình

Chỉ làm dịch vụ chế biến, phân loại và đóng gói không tham gia hoạt động mua bán chè có
chứng nhận UTZ CERTIFIED

Bán sản phẩm chè thành phẩm ở thị trường nội địa

Xuất khẩu chè thành phẩm

….

6. Tổng số công nhân làm việc tại tổ chức / đơn vị được:

6.1 Công nhân dài hạn:       (người)

6.2 Công nhân thời vụ:       (người)

7. Các loại chứng nhận khác đối với Tổ chức/đơn vị:

Đã được chứng nhận và đang Đang tiến hành để được Trước đó đã được chứng
duy trì: chứng nhận: nhận:

Ver. 05/01-04-2013 3/6

 BM/8.2/CN-UC/01

Organic Organic Organic

Fairtrade Fairtrade Fairtrade
Rainforest Alliance Rainforest Alliance Rainforest Alliance
Chứng nhận khác (ghi rõ): Chứng nhận khác (ghi rõ): Chứng nhận khác (ghi rõ):
                 

8. Tổ chức / đơn vị tư vấn (nếu có):      

9. Các tài liệu đính kèm:

9.1 Kế hoạch đánh giá nội bộ

Danh mục đánh giá nội bộ

Tổng kết hoạt động đánh giá nội bộ

Hành động khắc phục (nếu có)

9.2 Tiêu chuẩn nội bộ

9.3 Sơ đồ tổ chức (Bao gồm cả hệ thống kiểm soát nội bộ và các hộ sản xuất thành viên

9.4 Danh sách nông hộ tham gia ( họ tên, mã vườn, địa chỉ, diện tích và sản lượng)

9.5 Các quy trình sản xuất đang áp dụng

9.6 Các quy trình / Thủ tục của xưởng / Kho / Nhà máy chế biến để truy xuất nguồn gốc sản phẩm

… …

10. Cam kết của tổ chức / đơn vị yêu cầu đánh giá chứng nhận:

10.1 Các thông tin ghi trong đơn là hoàn toàn chính xác

10.2 Tuân thủ mọi quy định về chứng nhận

10.3 Cung cấp và cho phép CAFECONTROL tiếp cận với các tài liệu, hồ sơ của tổ chức/ đơn vị để
CAFECONTROL có thể đánh giá theo các yêu cầu của tiêu chuẩn UTZ CERTIFIED.

10.4 Trả đầy đủ các chi phí phục vụ cho việc đánh giá, không phụ thuộc vào kết quả cuối cùng của việc
đánh giá

11. Thời gian sẵn sàng đánh giá: ngày       tháng       năm      

Đại diện tổ chức/đơn vị yêu cầu chứng nhận

(ký, đóng dấu)

Ver. 05/01-04-2013 4/6

 BM/8.2/CN-UC/01

Vui lòng gửi đơn về:

Văn phòng CAFECONTROL C/N Tây Nguyên

Xã Hòa Thắng – TP. Buôn Ma Thuột – Tỉnh Daklak
Điện thoại: 0500.3862040 – Fax: 0500.3862401 – Email: pcncafecontroldaklak@gmail.com
Website: cafecontrol.vn

Phần dành riêng cho Cafecontrol:

XEM XÉT CỦA CAFECONTROL

Stt Khoản mục xem xét Đạt Không đạt Ghi rõ yêu cầu cần bổ sung/làm rõ
Thông tin chung của bên đề nghị
1.
đánh giá
2. Loại hình đánh giá
3. Tiêu chuẩn đánh giá
4. Loại hình chứng nhận
5. Phạm vi chứng nhận
6. Đơn vị/Người tư vấn (nếu có)
7. Các hồ sơ tài liệu đính kèm
8. Cam kết của bên đề nghị đánh giá

Kết quả xem xét:

Chấp nhận Không chấp nhận
Ghi rõ lý do không chấp nhận:

Ước tính số ngày công:       Dự kiến ngày đánh giá:      
Dự kiến thành phần đoàn đánh giá:      
     
     
     
     
     
     
Ghi chú:      

Ver. 05/01-04-2013 5/6

 BM/8.2/CN-UC/01

Ngày xem xét:       Người xem xét:      

Ver. 05/01-04-2013 6/6