BMKT-06-01

PHIẾU YÊU CẦU XÉT NGHIỆM

Trung tâm Xét nghiệm và Chẩn đoán Y Khoa (T2 - T7: 6h - 20h) Q10 414 - 420, Cao Thắng, Phường 12, Quận 10
Điểm lấy mẫu (T2 - T7: 6h - 18h) Q5 309, Trần Phú, Phường 8, Quận 5
QPN 231, Hoàng Văn Thụ, Phường 8, Quận Phú Nhuận

(*) Chủ Nhật (Tất cả các chi nhánh) 6h - 12h trưa

Họ và tên CMND Bác sĩ (Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày, tháng, năm sinh Giới tính Nam Nữ
Mã số khách hàng Số điện thoại DOCCODE
Địa chỉ
Chẩn đoán lâm sàng Mẫu khẩn Mẫu thường

1 . H U YẾ T H Ọ C 6. NƯỚC TIỂU 1 0 . S Ả N P H Ụ K H OA
Công thức máu (Huyết đồ) Nhóm máu ABO+Rh Tổng phân tích nước tiểu Điện di Protein AMH
Hồng cầu lưới XN Coomb trực tiếp Acid Uric Amylase Beta HCG
Tốc độ lắng máu (VS) Erythropoietin Urea Canxi (Ca) 17 Beta Estradiol (E2)
Điện di Hemoglobin G6PD Creatinin Na + K+ Cl Nghiệm pháp dung nạp đường
Microalbumin niệu bất kỳ Phospho (P) FSH
2 . Đ Ô N G M ÁU Tỉ lệ Microalbumin/Creatinin Cặn lắng LH
PT (TP/ TQ) TS (Bleeding time)
Protein niệu bất kỳ Cặn Addis Progesterone
APTT (TCK) D - Dimer
Tỉ lệ Protein/Creatinin Prolactin
Fibrinogen
Testosterone
7. VIÊM GAN SIÊU VI
3 . S I N H H ÓA TỔ N G H Ợ P Free Testosterone
HBsAg HBsAg định lượng Tinh trùng đồ
Glucose Sắt (Fe)
Anti-HBs Double Test
HbA1C/ Glycosylated Hb Ferritin
Anti-Hbe HBeAg Triple Test
Insulin Folates
Anti-HBc IgG Anti-HBc IgM Karyotype
C-peptide Vitamin B12
Anti-HBc total NIPT
ALAT (SGPT) Vitamin D
HBV-DNA định lượng (Realtime PCR) Rubella IgG
ASAT (SGOT) Acid Uric / Máu
Anti-HCV Rubella IgM
Gamma GT Amylase / Máu
HCV-RNA định lượng (Realtime PCR) HLA Class II Typing (DR, DQ) (PCR)
Bilirubin D-I-T Acid Lactic
HCV-Genotype
Albumin Protein / Máu 1 1 . U N G T H Ư CỔ T Ử C U N G
Anti-HAV IgG Anti-HAV IgM
Albumin & Protein, Tỉ lệ A/G Điện di Protein / Máu Pap smear + HPV-Genotype
Anti-HAV total
Alkaline Phosphate CRP Novaprep + HPV-Genotype
HDV Ag (Delta)
Urea / Máu Procalcitonin Pap smear
Anti-HDV IgG Anti-HDV IgM
Creatinin/ Máu Hệ số bão hòa Transferrin Novaprep
Anti-HEV IgG Anti-HEV IgM
Độ thanh thải Creatinin Sắt (Fe) HPV-Genotype
HEV-RNA định lượng (Realtime PCR)
Cholesterol Ferritin
HDL - Cholesterol Folates 8 . DẤU Ấ N U N G T H Ư 1 2 . B Ệ N H L ÂY N H I Ễ M Đ Ư Ờ N G T Ì N H D Ụ C
LDL - Cholesterol Vitamin B12 CEA (Đại tràng) Chlamydia, Neisseria (PP NAAT)
Triglycerid Vitamin DCanxi (Ca) AFP (Gan) Chlamydia IgG
VLDL - Cholesterol Magie (Mg) CA 125 (Buồng trứng) Chlamydia IgM
Lipase / Máu Phospho (P) CA 15.3 (Vú) HIV Combo (Ag/Ab)
Natri (Na+) Đồng (Cu) CA 19.9 (Tụy, mật) HIV (Western Blot)
Kali (K+) Chì (Pb) CA 72-4 (Dạ dày) Lymphocytes T CD4/CD8
Clorid (Cl-) Kẽm (Zn) Cyfra 21-1 (Phổi) HSV IgG
Acid Uric / Máu RF PSA (Tiền liệt tuyến) HSV IgM
Amylase / Máu ASLO Free PSA Syphilis
Acid Lactic C3 PSA & Free PSA, Ratio RPR
Protein / Máu C4 Thyroglobulin (Tuyến giáp)
Điện di Protein / Máu IgA
1 3 . N Ộ I T I Ế T TỐ
SCC
CRP IgE ACTH (sáng)
HCC RISK
Procalcitonin IgG Aldosterone
ROMA
Hệ số bão hòa Transferrin IgM Catecholamine / Máu
Gastrin (Adrenaline, Noradrenalin, Dopamin)
Calcitonin
4 . T I M M ẠC H Catecholamine / NT 24h
Beta 2 Microglobulin (B2M) Cortisol (8AM - 12PM)
Troponine T hs APO A
Metanephrine Cortisol (12PM - 20PM)
NT-proBNP APO B
hs CRP CPK 9 . T U YẾ N G I Á P Cortisol / Nước bọt
CKMB LDH T3 T4 Cortisol / NT 24h
Free T3 Free T4 DHEAS
5 . P H Â N T Í C H D Ị C H CƠ T H Ể TSH GH
DMP, DMB TSH Receptor Antibody Renin
(Protein, Glucose, Cl, Amylase, LDH, Albumin, Tế bào) Anti-Tg Anti-TPO PTH total
DNT, DMT, Dịch khớp Thyroglobulin (Tg) SHBG
(Protein, Glucose, Cl, Tế bào)
Ngày, giờ lấy mẫu
International Người lấy mẫu
Loại mẫu Máu Nước tiểu Phân Khác
1900 1717 w w w.diag.vn Tình trạng mẫu
Ngày, giờ hẹn trả kết quả
 1900 1717 w w w.diag.vn

1 4 . H U YẾ T T H A N H 17. DỊ ỨNG 18. VI SINH

CMV IgG Alpha-lactalbumine, sữa (f76) Cấy máu và KSĐ
CMV IgM Alpha gal (bò) (o125) Đàm: Nhuộm soi và cấy
EBV VCA IgG Arachide - Peanut (đậu phộng) (f13) DNT, DMP, DMB, Dịch khớp...: Nhuộm soi
EBV VCA IgM Beta-lactoglobuline, sữa (f77) DNT, DMP, DMB, Dịch khớp...: Nhuộm soi và cấy
Measles IgG (Sởi) Dị nguyên con mạt nhà - Dp (d1) DNT, DMP, DMB, Dịch khớp...:
Measles IgM (Sởi) Dị nguyên con mạt nhà - Df (d2) Nhuộm Ziehl tìm AFB
Mumps IgG (Quai bị) Dị nguyên con mạt nhà - Bt (d201) DNT, DMP, DMB, Dịch khớp...:
Mumps IgM (Quai bị) Dị nguyên lông mèo (e1) Nhuộm Ziehl tìm AFB và cấy lao
Leptospira (Xoắn khuẩn) (PP MAT) Dị nguyên lông chó (e5) Phết họng: Nhuộm soi
Salmonella (Thương hàn) (PP Widal) Dị nguyên lòng trắng trứng (f1) Phết họng: Nhuộm soi, cấy và KSĐ
Varicella Zoster IgG (Thủy đậu) Dị nguyên sữa (f2) Mủ, dịch ở tai, mũi, mắt,: Nhuộm soi
Varicella Zoster IgM (Thủy đậu) Dị nguyên lòng đỏ trứng (f75) Mủ, dịch ở tai, mũi, mắt,: Nhuộm soi và cấy
Dengue IgG+IgM (Sốt xuất huyết) Dị nguyên casein (thành phần có trong sữa) (f78) Nước tiểu: Cấy và KSĐ
Dengue NS1 (Sốt xuất huyết) Dị nguyên nấm Aspergillus (m3) Phân: Nhuộm soi, cấy và KSĐ
H. pylori (Test hơi thở) n Cor a 9 (f440) Phết âm đạo: Nhuộm soi
H. pylori IgM+IgG Ovalbumin nGal d12 (f232) Phết âm đạo: Nhuộm soi, cấy và KSĐ
H. pylori IgG Ovomucoide (f233) Phết niệu đạo: Nhuộm soi
H. pylori IgM Poisson (cá) (f3) Phết niệu đạo: Nhuộm soi, cấy và KSĐ
r Cor a 1 (PR 10): (hạt phỉ) (f428) Soi tươi tìm nấm / Móng, Tóc, Da
1 5 . B Ệ N H L AO r Gly m 4 (PR 10): (Đậu nành) (f353) Tìm máu ẩn trong phân
TB Antibody r Pen a 1 (tôm): tropomosin shrimp (f351)
IGRA (QuantiFERON) Soja - Soybean (đậu nành) (f14) 19. TỰ KHÁNG THỂ
PCR BK / Đàm, BAL, Nước tiểu, DMP, DMB, DNT Xét nghiệm sàng lọc dị ứng hải sản Anti Cardiolpin IgM
(Cá, tôm, vẹm xanh, cá ngừ, cá hồi) (fx2) Anti Cardiolpin IgG
1 6 . KÝ S I N H T R Ù N G Xét nghiệm sàng lọc dị ứng thực phẩm ANA
Angiostrongylus cantonensis IgG (Lòng trắng trứng, sữa, cá, lúa mì, đậu phộng, đậu ANA 8 Profiles
Ascaris lumbricoides IgG (Giun đũa) nành) (fx5) ANCA Screen
Ascaris lumbricoides IgM (Giun đũa) Xét nghiệm sàng lọc dị ứng (Phadiatop) Anti-dsDNA
Ascaris lumbricoides IgG+IgM (Giun đũa) Xét nghiệm sàng lọc dị ứng (dưới 2 tuổi) Anti-Sm
(Phadiatop infant)
Clonorchis sinensis IgG (Sán lá gan nhỏ) B2 Glycoprotein 1-G
Clonorchis sinensis IgM (Sán lá gan nhỏ) RIDE ALLERGY SCREEN RIDE ALLERGY SCREEN B2 Glycoprotein 1-M
(PANEL 1) (BẢNG 1) (PANEL 4) (BẢNG 4)
Cysticercose IgG (Ấu trùng sán dải heo) • Mạt nhà Dp • Mạt nhà Dp LE Cell
E. histolytica IgG (Amip) • Mạt nhà Df • Mạt nhà Df Lupus-Anticoagulant
Echinococcus IgG (Sán dải chó) • Chó • Chó Acetylcholine Receptor Antibodies
• Mèo • Mèo
Fasciola IgG (Sán lá gan lớn) Anti-NMDA-Receptor Huyết thanh/ DNT
• Lòng đỏ trứng • Lòng đỏ trứng
Filariasis (Giun chỉ) • Đậu nành, củ hành, nấm, cần tây • Đậu nành Anti-NMO (Anti-AQUAPORIN-4) Huyết thanh/ DNT
Gnathostoma spinigerum IgG (Giun đầu gai) • Hỗn hợp nấm mốc • 1 loại nấm Anti-Neuronal Antibodies Huyết thanh/ DNT
Paragominus IgG (Sán lá phổi) • Bụi cỏ • Hỗn hợp cỏ Transglutaminase Antibodies IgA/ IgG
• Thịt bò • Albumin h.thanh bò
Schistosoma IgG (Sán máng) • Mạt nhà Bt • Cây bạch dương
Sốt rét (P.f; P.v) (Test nhanh) • Chuột • Sữa 2 0 . K H ÁC
Sốt rét (Phết máu ngoại biên) • Gián • Protein sữa (Alpha Digoxin định lượng / Máu
Strongyloides IgG (Giun lươn) • Lông vũ Lactalbumin) Alcohol / Máu
• Tôm • Protein sữa (Beta
Toxocara IgG (Giun đũa chó,mèo) Amphetamine / Nước tiểu
• Cua Lactoglobuline)
Toxoplasma gondii IgG • Bạch tuộc • Casein (Protein sữa) Barbituriques / Nước tiểu
Toxoplasma gondii IgM • Cá thu • Lòng trắng trứng Benzodiazepine / Nước tiểu
Trichinella IgG (Giun xoắn) • Cá mòi • Cà rốt Cholinesterase
• Cá ngừ • Khoai tây
Soi phân tìm KST trực tiếp (Hồng cầu, Bạch cầu) Heroin - Morphine / Máu
• Thịt gà • Bột mì
Soi phân tìm KST trực tiếp và tập trung • Hạt phỉ Heroin - Morphine / Nước tiểu
(Hồng cầu, Bạch cầu) • Đậu phộng Opiates / Nước tiểu
ISOFOCUSING / DNT, HUYẾT THANH
(Oligoclonal IgG Bands)
Dự trữ kiềm
Beta Crosslaps

International

C ÁC X É T N G H I Ệ M K H ÁC

C H Ẩ N Đ OÁ N H Ì N H Ả N H (C h ỉ á p d ụ n g t ạ i D i a g Q u ậ n 1 0 , 4 1 4 - 4 2 0 C a o Th ắ n g P. 1 2 , Q. 1 0 )

SIÊU ÂM Bụng tổng quát Ngực Tuyến giáp Tim

Động mạch cảnh Phụ khoa Khác

X-QUANG Ngực Cột sống - Thắt lưng Cổ Khác

KHÁC Điện tâm đồ Khác