BỆNH ÁN HẬU PHẪU

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: ĐẶNG THỊ HẰNG
2. Giới tính: Nữ
3. Dân tộc: Kinh
4. Tuổi: 67T
5. Nghề nghiệp: Tự do
6. Địa chỉ:
7. Địa chỉ liên hệ:
8. Giường: - Phòng - Khoa Phẫu thuật Cột sống - Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
9. Ngày vào viện:
10. Ngày làm bệnh án:
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau cổ
2. Tiền sử:
2.1. Bản thân
- Bệnh lý:
+ Mổ thoát vị đĩa đệm L4,L5 vào tháng 7 năm 2020 tại BV VĐ
+ THA từ năm 2020 điều trị thường xuyên
+ Viêm đại tràng co thắt điều trị thường xuyên
+ Trào ngược dạ dày điều trị thường xuyên
+ Thoái hóa khớp gối, không rõ điều trị
2.2. Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường
3. Bệnh sử:
Theo lời bệnh nhân kể, cách vào viện 4 tháng bệnh nhân xuất hiện đau vùng cổ sau
gáy, đau ngột ngột, liên tục sau đó đau theo cơn, lan xuống vùng vai phải, cảm giác tê
dần từ tay xuống dưới ngón tay phải. Cách vào viện 3 tuần, bệnh nhân đi khám tại
BVĐK tỉnh Thái Nguyên được chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm cổ C5,C6. Ngày 28/2 bệnh
nhân nhập viện Việt Đức trong tình trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau vùng cổ
- Tê bì tay phải, ( từ mỏm cùng vai tới đầu các ngón)
- Đại, tiểu tiện bình thường
Hiện tại ngày thứ 2 sau khi nhập viện, bệnh nhân có các triệu chứng như trên
4. Khám bệnh:
4.1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Huyết động ổn định
 - Da, niêm mạc hồng
- Không sốt, không phù, không có tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da
- Lông, tóc, móng bình thường
- Thể trạng trung bình
4.2. Khám cơ quan
4.2.1. Thần kinh – Cơ xương khớp
Khám vận động
* Khám cơ lực
- Cơ lực chi trên: 5/5
- Cơ lực chi dưới: (T) 5/5, (P) 4/5
* Khám trương lực cơ: độ chắc, độ ve vẩy, độ duỗi tứ chi bình thường
Chi trên Chi dưới
Độ chắc Bình thường Bình thường
Độ ve vẩy Bình thường Bình thường
Độ co duỗi Bình thường Bình thường

* Khám cảm giác:

- Mất cảm giác nông (đau) chi trên (P) (từ mỏm cùng vai xuống đầu ngón tay). Giảm
cảm giác nông chi dưới (P)
- Cảm giác sâu tứ chi bình thường
Chi trên Chi dưới
Cảm giác nông Mất cảm giác chi trên (P) tính từ Bình thường
mốc giải phẫu mỏm cùng vai và
hõm nách trở xuống đầu ngón tay
Cảm giác sâu Bình thường Bình thường
PXGX Bình thường Bình thường
Babinski (-) (-)
Hoffman
4.2.2. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Gõ trong
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa thấy âm bệnh lý
4.2.3. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 67 tuổi, vào viện vì đau cổ. Tiền sử mổ thoát vị đĩa đệm L4,5 cách
đây 3 năm;thoái hóa khớp gối không rõ điều trị; THA, viêm đại tràng co thắt, trào
ngược dạ dày điều trị thường xuyên. Cách vào viện 3 tuần Bệnh nhân đi khám (tại
BVĐK tỉnh Thái Nguyên) được chẩn đoán Thoát vị đĩa đệm cổ C5,C6. Qua hỏi bệnh
và thăm khám phát hiện:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Đau vùng cổ
- Tê bì tay phải
- Mất cảm giác nông (đau) chi trên (P) (từ mỏm cùng vai xuống đầu ngón tay).
Giảm cảm giác nông chi dưới (P)

6. Chẩn đoán sơ bộ: Thoát vị đĩa đệm cổ C5,C6