DİL KANSERLERİ

Prof. Dr. Cemil Taşcıoğlu Şehir Hastanesi

DR. E. DOĞA AKAOĞLU
Radyasyon Onkolojisi Kliniği
Dr. Ezgi Doğa DANACI
15.10.2020
Dil Anatomisi
Text
TextAnatomisi
Dil

Dil ağız tabanında yerleşimlidir ve oral kavitenin büyük kısmını

doldurur
Sulcus terminalis dili ORAL ve FARİNGEAL parçalara böler
Oral parça dilin 2/3 anteriorunu oluşturur
Dil ağız tabanına frenulum vasıtasıyla bağlanır
Sirkumvallat papillalar sulcus terminalisin önünde bulunur ve oral
dilin klinik sınırını belirler
Oral kavite ve orofarinks anterior tonsiller sütun, yumuşak-sert damak
bileşkesi ve sirkumvallat papillalardan geçen hayali sınır ile ayrılır.
TextAnatomisi
Dil

Oral dildeki 4 ana kas

dilin gross hareketlerini
oluşturur
Genioglossus, hyoglossus,
styloglossus,
palatoglossus
4 intrinsik kas ise dile
şeklini verir ve ince
hareketleri oluşturur
TextAnatomisi
Dil

Dilin kasları ve mukozal

membranları ayrı sinirler
tarafından innerve edilir
Dilin motor innervasyonu:
Hypoglossal sinir (XII)
Dilin duyusal innervasyonu:
Lingual sinir (V3’ün dalı)
Tat duyusu: Chorda Tympani
Dilin kanlanması: Lingual
arter ve lingual venler
Dil Anatomisi
Text
TextAnatomisi
Dil

Oral dilin submukozal lenfatik pleksusu 3 ana koldan drene olur

Dilin ucu: Submental LN (level Ia)
Dilin lateral kenarları: Submandibular LN (level Ib) buradan da
Juguler Lenf Nodlarına (level 2-4)
Dilin mediali: İnferior Juguler LN (level 3-4)

%15 vakada level 2’yi bypass ederek level 3 ve 4’te lenfatik metastaz
görülmektedir
Lenfatik drenaj unilateraldir
Kontrlateral lenf nodlarına metastaz tümör orta hattın 1 cm karşısına
geçmedikçe beklenmez
Text
Patoloji

%95’i skuamoz hücreli kanser

Verrüköz karsinom
Minör tükrük bezi tümörleri
Yumuşak doku sarkomları
Lenfoma
Text
Patoloji

Skuamöz hücreli kanserler genellikle dilin lateral ve ventral

yüzeylerinden köken alır
Ön 1/3 lezyonlar daha erken tanı alırken orta 1/3 bölgedeki
lezyonlar dilin kas yapısını invaze eder ve ardından ağız tabanının
lateraline yayılır
Posterior 1/3 lezyonlar dil kasları, ağız tabanı, anterior tonsiller
yapılar, dil kökü, glossotonsiller sulcus ve mandibulayı invaze
eder
Text
Lenfatik Yayılım

Elektif LN diseksiyonu sonrası;

T1N0, T2N0 lezyonların %19’u
T3N0, T4N0 lezyonların 32’si N+ (Byers et al, 64)

Dil kanserlerinde Evre I tümörde 5 yıllık yaşam %90 civarında

iken, evre IV olgularda %10’a düşer
Text
Prezentasyon ve Muayene

Prezentasyon:
Genellikle dilde irritasyon hissi veya kitle
Derin infiltrasyon varsa konuşma ve yutma sıkıntısı olabilir
Ülseratif lezyonlar kötü koku ve ağrıya neden olabilir

Muayene:
Dil ve ağız tabanının palpasyonu
Dil mobilitesinin değerlendirilmesi
Text
Görüntüleme

CT:
Yumuşak doku destrüksiyonu ve kemik tutulumunun
değerlendirilmesi

MR:
T1: tümör hipointens, kemik iliği ve yağ hiperintens görünür
Prekontrast T1’de skuamoz hücreli karsinomlar sıklıkla kas
dokusuyla izointens olabilir
Boyun lenf nodlarını da içermelidir
Text
Görüntüleme

(Fig. 5). Tumor appears more hyperintense on post-gad- olinium T1-weighted images,
which can help character- ize true bone invasion by tumor (hyperintense) and edema
(hypointense) (Hermans 2012). Tumor also appears slightly hyperintense to muscle on
T2-weighted images.
Text
Görüntüleme

PET-CT:
Okkült nodal metastazları görüntülemede CT ve MR’a
üstündür
Küçük metastazları atlayabilir
Görüntüleme
Text

MR’da görüntülenemeyen yüzeysel uzanım gösteren

tümörleri tespit etmede yararlı olabilir
Text
Evreleme

Prezentasyon:
Genellikle dilde irritasyon hissi veya kitle
Derin infiltrasyon varsa konuşma ve yutma sıkıntısı olabilir
Ülseratif lezyonlar kötü koku ve ağrıya neden olabilir

Muayene:
Dil ve ağız tabanının palpasyonu
Dil mobilitesinin değerlendirilmesi
Text
Evreleme

Prezentasyon:
Genellikle dilde irritasyon hissi veya kitle
Derin infiltrasyon varsa konuşma ve yutma sıkıntısı olabilir
Ülseratif lezyonlar kötü koku ve ağrıya neden olabilir

Muayene:
Dil ve ağız tabanının palpasyonu
Dil mobilitesinin değerlendirilmesi
Text
Evreleme

Prezentasyon:
Genellikle dilde irritasyon hissi veya kitle
Derin infiltrasyon varsa konuşma ve yutma sıkıntısı olabilir
Ülseratif lezyonlar kötü koku ve ağrıya neden olabilir

Muayene:
Dil ve ağız tabanının palpasyonu
Dil mobilitesinin değerlendirilmesi
Text
Tedavi

T1 ve Superfisiyal T2 Lezyonlar

Cerrahi: Superfisiyal iyi sınırlı lezyonlarda rezeksiyon ile genellikle fonksiyon

kaybı olmadan kür sağlanabilir
Adj RT +- Adj KT:
Yakın veya pozitif cerrahi sınırlar
Ekstensif nodal hastalık (büyük veya multipl LNları)
Vasküler alan invazyonu
ECE
PNI
Definitif RT: Cerrahiyi reddeden veya komorbid nedenlerle cerrahi
uygulanamayan hastalar
Text
Tedavi

Geniş T2 ve T3 Lezyonlar

Cerrahi (Parsiyel Glossektomi) + Adj RT

Text
Tedavi

T4 Lezyonlar

Erken T4
Cerrahi (Parsiyel Glossektomi) + Adj RT +- Adj KT düşünülebilir
İleri T4
Cerrahi (Total Glossektomi +- Total Larenjektomi -aspirasyonu
engellemek için-) + Adj RT + Adj KT
Preop RT (50 Gy / 25 fr) +- Konkomittant KT sonrasında Cerrahi
Definitif RT + KT
Palyatif RT
TextTekniği
RT

Simülasyon

Supin pozisyon
Boyun hafif hiper ekstansiyonda
Dil basacağı: Üst dişleri, üst dudağı, sert damağı alan dışında
tutar ve dil stabilizasyonunu sağlar
CT alanı vertex’ten karinaya kadar uzanmalıdır
3mm veya daha ince kesit aralığı
Text
Konturlama

Definitif RT

GTV70:
Gross hastalık + Pozitif Lenf Nodları

CTV70:
GTV70 +- 5 mm

CTV59.4:
GTV70 + 10 mm
Pozitif nodal seviyeler
Subklinik hastalık için yüksek riskli lenf nodu seviyeleri

CTV54:
Subklinik hastalık için düşük riskli lenf nodu seviyeleri
Text
Konturlama

Postop RT

CTV66:
Preoperatif tümör volümü göz önüne alınır
Yumuşak doku invazyonu, kemik invazyonu,
mikroskopik pozitif cerrahi sınırlar
ECE + nodal seviyeler

CTV60:
Preoperatif tümör volümü ve operasyon alanının tamamı
Subklinik hastalık için riskli lenf nodu seviyeleri

CTV54:
Subklinik hastalık için düşük riskli lenf nodu seviyeleri
Text
Konturlama

Nodal volümleri belirleme:

T1-T4 N0:
İpsilateral ve Kontralateral Level I-IV

T1-T4 N1-3:
İpsilateral ve Kontralateral Level I-V
Text
Konturlama

Level Ia?

Dilin ön 1/3’ünde tümör

görüntülenmemişse veya
ağız tabanı tutulumu yoksa
level Ia’nın tedavi alanı
dışında bırakılması
düşünülebilir

T1N1 Skuamoz hücreli ca Postop RT

sonrası Level Ia nüksü
TextTekniği
RT

Plan Değerlendirme

Kontralateral lenf nodları pozitif değilse karşı parotis korunacak

şekilde plan yapılmalı
İpsilateral parotis ve submandibular bezlerin dozları tümör
kontrolü gözetilerek değerlendirilmeli
Text
Konturlama

Postop Konturlama, örnek:

Dilin sol lateralinde skuamoz hücreli ca

T1N0, tümör kalınlığı 4mm
PNI +
Multipl cerrahi sınırda displazi +
Text RT
Postop

CTV60: Küçük ve
lateralize tümörlerde
bile mikroskopik
hastalık nedeniyle
tüm dili içermelidir
Text RT
Postop

CTV66: preop tümör

alanı ve postop
displazi içeren
cerrahi sınırlar
CTV60: ipsilateral
level I-IV
Tümör posterior
yerleşimli ise
ipsilateral tonsilin
alana dahil edilebilir
Text RT
Postop

CTV60: kemik
invazyonu yoksa
mandibula
dışlanabilir
Text RT
Postop

İpsilateral parotis
alan içinden
çıkartılmamalıdır
Text RT
Postop

CTV60: Level Ia lenf

nodlarını içermelidir
Text RT
Postop

CTV54: kontralateral
level Ib-IV
Text RT
Postop

CTV60: postop
cerrahi alanının tümü
ve insizyon hattı
Text
Konturlama

Definitif tedavide konturlama, örnek:

T4aN2b skuamoz hücreli ca

Ağız tabanı tutulumu +
Ekstrensek dil kaslarının tutulumu +
Text
Definitif RT

GTV70: PET ve
CT’de görünen gross
hastalık
Text
Definitif RT

GTV70: FDG+ ve 1
cm’den büyük lenf
nodlarını içermelidir
Text
Definitif RT

CTV59.4: ipsilateral
level I-V
CTV54: kontralateral
level I-V
Text
Komplikasyonlar

Komplikasyonlar
Dilde hassasiyet
Tat duyusunda kayıp: 1-3 ay sonra düzelme eğilimindedir
fakat kserostomi nedeniyle normale dönme ihtimali düşüktür

Kserostomi:
Sık görülür
Işınlanan tükürük bezi volümüyle ilişkilidir
Tedavide günlük 3-4 kez 5mg pilocarpin kullanılabilir, etkisi 8-
12. haftalarda ortaya çıkmaktadır
Text
Komplikasyonlar

Doku nekrozu:
Küçük ve sınırlı yumuşak doku nekrozu sıklıkla görülebilir görüldüğünde nüks tümör
ekarte edilmelidir
Hasta belirli aralıklarla muayene edilerek geniş spektrumlu antibiyotikler tedavi
edilmelidir
Lidokain veya Tetrakainli lolipoplar ülser gelişmesi durumunda lokal anestezi sağlaması
amacıyla kullanılabilir
Konservatif tedaviye yanıt vermeyen büyük progresif seyirli nekrozlar için Hiperbarik
oksijen tedavisi denenebilir
Kemik nekrozu ile ilişkili persistan durumlarda son çare olarak cerrahi uygulanabilir

Osteoradyonekroz:
Sık görülen bir durum değildir
RT sonrası birinci yıldan itibaren yıllar sonrasına kadar görülebilir
Fraksiyon dozu yüksek olan hastalarda, kemiğe invaze tümörlerde daha sık görülür