с0010

Анатомия на ставите и Основен Глава

Биомеханика 2
ОЧЕРТАНИЕ Фиброхрущял 16 Сили на въртящия момент 25
ОСНОВНИ ПОНЯТИЯ, Лигаментни елементи 17 Законите на Нютон за движението 25
ПРИНЦИПИ И УСЛОВИЯ 11 Синовиална течност 17 СВОЙСТВА НА CONNECTIvE
Лостове 11 Ставна неврология 18 ТЪКАН 26
Самолети на тялото 12 СЪВМЕСТНА ФУНКЦИЯ 20 Мускул 27
Оси на движение 13 МЕХАНИЧНИ СИЛИ, ДЕЙСТВАЩИ ВЪРХУ Сухожилията 28
Съвместно предложение 13 CONNECTIvE ТЪКАН 23 Фасетни стави 29
Синовиални стави 15 Сили на напрежение 24 Междупрешленни дискове 30 Костни елементи 15 Сили на компресия 24 МОДЕЛИ НА
ФУНКЦИЯТА НА ГРЪБНАЧНИЯ СТЪЛБ 33
Ставен хрущял 16 Сили на срязване апарат на човешкото тяло. Следователно биомеханиката се
отнася до взаимоотношенията на скелета, мускулите и ставите.
Костите образуват лостовете, връзките около ставите образуват

T
Неговата глава предоставя академична картина на
приложната анатомия и клиничната биомеханика на
опорно-двигателния апарат. Човешкото тяло може да се
разглежда като машина, съставена от много различни части,
които позволяват движение. Тези движения се случват в
многото стави, образувани от специфичните части, които
съставляват опорно-двигателния апарат на тялото. Въпреки че
има някои противоречия и спекулации сред тези, които
изучават тези сложни дейности, представената тук
информация се счита за съществена за разбирането на
клиничните корелации и приложения. Клиничната
биомеханика и приложната анатомия обхващат тялото от
знания, които използват механични факти, концепции,
принципи, термини, методологии и математика, за да
интерпретират и анализират нормалната и анормалната
анатомия и физиология на човека. Обсъждането на тези
понятия изисква специфична номенклатура, която дава
възможност на хората, работещи в голямо разнообразие от
дисциплини, да общуват (виж речника). Биомеханиката често е
преобладаваща поради математическия и инженерния си
акцент. Тази глава представя нематематически подход за
дефиниране на клинично полезни биомеханични понятия,
необходими за описване и интерпретиране на промените в
ставната функция. Задълбочени обяснения на биомеханичните
понятия се обсъждат в други трудове.1-3
панти, а мускулите осигуряват силите за преместване на
лостовете около ставите. Силата е действие, упражнявано
върху тяло, което го кара да се деформира или да се движи.
Най-важните сили, свързани с мускулно-скелетните лостове,
са тези, произведени от мускулите, гравитацията и
физическите контакти в околната среда.
Кинематиката е клон на механиката, който се занимава с
геометрията на движението на обектите, включително
изместване, скорост и ускорение, без да се вземат предвид
силите, които произвеждат
24
предложението. Кинетиката обаче е изучаването на връзките
между силовата система, действаща върху тялото, и
промените, които тя предизвиква в движението на тялото.
Познаването на механиката и структурата на ставите, както
и ефектите, които силите произвеждат върху тялото, има
важни последици за използването на манипулативни
процедури и по-специално хиропрактични корекции. Силите
имат векторни характеристики, при които се очертават
специфични посоки в точките на приложение. Освен това
силите могат да варират по големина, което влияе върху
ускорението на обекта, към който се прилага силата.
Лостове

ОСНОВНИ ПОНЯТИЯ, ПРИНЦИПИ И ТЕРМИНИ
Механиката е изучаването на силите и техните ефекти.
Биомеханиката е прилагането на механични закони към
живите структури, по-специално към опорно-двигателния
Лостът е твърда лента, която се върти около фиксирана точка,
наречена ос или опорна точка, когато се приложи сила върху
нея. Сила в тялото се прилага от мускулите в някакъв момент
по протежение на лост, за да се премести част от тялото, за да
се преодолее някаква форма на съпротива. Лостът е едно от
най-простите от всички механични устройства, които могат да
се нарекат машина. Връзката на опорната точка със силата и
съпротивлението разграничава различните класове лостове.
В първокласен лост оста (опорната точка) се намира между
силата и съпротивлението; при лост от втори клас
съпротивлението е между оста и силата; и в лост от трети клас
силата е между оста и съпротивлението (Фигура 2-1). Всяка
подвижна кост в тялото действа самостоятелно или в
комбинация, принуждавайки мрежа от лостови системи,
характерни за първокласни и третокласни лостове. В тялото
практически няма второкласни лостове, въпреки че отварянето
на устата срещу съпротива е пример.
С първокласен лост, колкото по-дълго е рамото на лоста,
толкова по-малко сила е необходима за преодоляване на
съпротивлението. Рамото на силата може да бъде по-дълго, по-
късо или равно на рамото на съпротивлението, но оста винаги
е между тези две точки. Пример за първокласен лост в
човешкото тяло е предмишницата, която се движи от позиция
на флексия в екстензия в лакътя чрез свиване на мускула на
трицепса.
Третокласните лостове са най-често срещаните видове в
тялото, защото позволяват на мускула да бъде вкаран близо до
ставата и по този начин може да доведе до повишена скорост
на движение, макар и при жертва на сила. Силата трябва да е
по-малка от рамото на съпротивлението,
11
12 | Хиропрактика техника

1
Сила

Съпротива

Опорна
Е точка
д
R
F F R
Е R
F
д

R
C Е
F
д

F R
R F

Е
д

Е
д
D R
Фигура 2-1 Е Лостова система, показваща компоненти.
B, Първокласна лостоваC, Второкласна лостова система.
D, Третокласна лостова Е Ос
(опорна F сила;
дн R, съпротива. система. система. д
точка); ,

референтна, или анатомична позиция, тялото е обърнато напред,

и приложената сила лежи по-близо до оста, отколкото съпротивителната
Пример за третокласен лост е флексията на лакътната ставаръце отстрани на тялото, с длани, обърнати напред,
сила.
чрез свиване на бицепсовия мускул. и краката, сочещи право напред. Самолетите на тялото са получени
от измерения в пространството и са ориентирани под прав ъгъл към едно
BОДг ПАЛЕИ друг. т по сагитална е вертикална и се простира отпред до
назад, или отравнина
предната към задната. Името му произлиза от
Необходимо е също така да се очертаят специфичните телесни
- посока
равнини
на човешкия сагитален шев в черепа. т по медиана
erence,
на реф защото те се използват за описване на структурната позиция
сагиталнаи наричан още мидсагитална Разделя тялото
посоки на функционално движение. Стандартната позиция равнина,
внадясната и лявата половина
Fигуре( 2-2,Е, Tспособ1). т по Корона
равнина,
д ен 2- рната
 Глава 2 Анатомия на ставите и основна | 13
биомеханика

Превод
Z
Въртене

Е B C
д
Фигура 2-2 Е Midsagittal равнина. Движения на флексия и -екстензия X
sion се провеждат
дн около ос в сагиталната равнина.
B, Коронална
Движенията на отвличане и аддукция (странична Фигураоколо
флексия) се извършват
равнина. 2-3 Триизмерна координатна система, идентифицираща
ос в короналната равнина.
C, Напречна равнина. Движения на медиалния
транслационни и ротационни движения по или около трите оси до
и страничното въртене се извършва около ос в напречната равнина.
произвеждат 6 степени на
свобода.

ТАБЛИЦА Телесни равнини на

2-1 движение
Равнина на Ос Съвместно
движение движение
Сагитал x Флексия и екстензия; странично към медиално,
на и медиално към странично
Коронар z Отвличане
плъзганеи аддукция (странична флексия);
ната Предна към задна и задна към
Предишна
Напречен y Медиално и странично въртене (аксиално
статияGlide
въртене) от Висшестоящия и По-висш от
По-нисш
Inferior Glide (компресия, разсейване)

само е вертикална и се простира от едната страна на другата.

Транслационни.
Името му Движението се случва, когато транслацията
от ориентацията
лет произлиза на човешкия коронален шев на черепа. Движението
Криволинейнапридружава ротационните движения. Натоварването,
- което
Тя може да бъде посочена и фронтална
като и разделя индуцира
про ротационно движение Въртя
се Сила, която
тялото в предни и задни компоненти
равнина, ( Fигуре 2-2
B). т по транслационно
нарича движение се нарича
Акси произвежда
щ сила на
Напречната равнина е хоризонтална равнина и разделя структурата на алниилисрязване.
горните и долните компоненти
Fигуре
( 2-2
C). JОИНТMОТИОН
АкЕС НА MOvЕМЕНТ Движеможе да се определи като непрекъсната промяна в позицията на
с обект и може да бъде описан като ротационен, транслационен
ние - или curvi
Оста е линия, около която се извършва движение. Осите са линеен.
свързаниВъртеливото движение се извършва около ос. Транслационни
към отправни равнини, а кардиналните оси са ориентиранидвиженията
вдясно са линейни движения или просто движение по права линия.
ъгли един към друг. Това се изразява като триизмерна линия. пър и Плъ са били използвани за обозначаване
-
координатна системаХ,с И,и Z използвани за маркиране
Fигуре Термините
движения между
залкставните
згатнаповърхности.
transla Криволинейно- движение com
2-3). Значението на тази координатна
на оситесистема
( е в определянето
бинове
на както ротационни, така и транслационни движения и е най-
или локализиране на степента на възможните видове движение общопри
движение,
всеки предизвикано от ставите на F тялото
игуре (2-
4).
съвместно – въртене, транслация и криволинейно движение.
- Всички
Трите оси
се на движение (x, y и z) се образуват от кръстовището
които се появяват около една ос, се считат
движат Ротацион
за Като има Два самолета. Оста х се образува от кръстовището на короната
линейни движения по ос и през равнинанасе наричат
предвид и напречни равнини. Оста y се формира откръстовище на
14 | Хиропрактика техника

Е
д
Е Е
д д

Е
д
B

B B

B Моментален
ос на въртене
Е B
д Фигура 2-4 Е Транслационно движение.
B, Криволинейно движение: комбинация от транслационни и ротационни движения.
дн

Е B C
Фигура 2-5 д
Е Сагитална равнина движение на
B, Коронална равнина движение на странична
C, Напречно равнинно движение на аксиално
днфлексия. флексия. въртене.

коронални и сагитални равнини. Z-оста се образува от кръстовището

както и странична флексия на гръбначния стълб, се появяват около тази ос
на сагиталните и напречните равнини. Потенциалът съществувапрез короналната
и за всеки равнина. Страничната флексия е ротационно
-
съвместно, за да покаже три транслационни движения и тридвижение
мент
ротационни
и се използва за обозначаване на странични движения на главата,
движения, съставляващи 6 степени на свобода. Оста около илии багажника в короналната равнина
шията, Fигуре(вж.
2-5,B). В човешкото,
по която се осъществява движението и равнината, през която страничната флексия обикновено се комбинира с някакъв - елемент на
движение възниква определят специфични движения или резултантни
ция. Отвличането и аддукцията също са движения в короната
рота
Оста х се простира от едната страна на тялото до другата.самолет.
позиции. т по Отвличането е движение далеч от тялото и -
движения на флексия и разширение се случват около тази осция и чрез
е движение към тялото; Препратката тук е към
т сагитална равнина. Флексията е движение в предната посокаmidsagittal
за равнина на тялото. Това би било вярно за всички части
на главата,
по ставите шията, багажника, горния крайник и бедрата. Флексия
на крайниците,
на с изключение на палеца, пръстите на ръцете и краката. За
глезена, стъпалото и пръстите на краката е движение в задната
коляното, тезипосока.
структури, референтни точки се намират в рамките на този конкретен
е движение по точно обратния начин от флексията
Протягане Fигуре
( 2-5, израстък. Предно към задно плъзгане (anterolisthesis) и-poste
Е). Странично към медиално плъзгане и медиално към странично
rior към предно плъзгане (retrolisthesis) са транслационни движения
превежда
д плъзганепрез коронарната равнина и по оста x.
(латеролистеза) през сагиталната равнина и по оста z.
Z-оста се простира хоризонтално от предната към задната. Надлъжната ос (ос y) е вертикална, простираща се в
Движения на отвличане и аддукция на крайниците, като посока на пръстите. Движения на медиални (вътрешни) и странични
 (външно) въртене в крайниците, както и аксиално въртене
в гръбначния стълб, се случват около него и през
напречната равнина. Аксиалното въртене се използва за
описване на този тип движение за всички области на
тялото, с изключение на лопатката и ключицата.
Въртенето се случва около анатомична ос, освен в случая
на бедрената кост, която се върти около механична ос. 4 В
човешкия крайник предната повърхност на крайника се
използва като референтна област. Въртенето на предната
повърхност към средната сагитална равнина на тялото е
медиално (вътрешно) въртене, а въртенето далеч от
средната сагитална равнина е странично (външно)
въртене (виж фигура 2-5, С). Супинацията и пронацията
са ротационни движения на предмишницата.
Разсейването и компресията (променено междукостно
разстояние или по-високо или по-ниско плъзгане) се
превеждат през напречната равнина по оста y.
Тъй като главата, шията, гръдният кош и тазът се
въртят около надлъжни оси в средната сагитална област,
въртенето не може да бъде назовано по отношение на
средната сагитална равнина. Въртенето на главата,
гръбначния стълб и таза се описва като въртене на
предната повърхност отзад надясно или наляво.
Въртенето на лопатката е движение около сагитална ос, а
не около надлъжна ос. Използват се термините по посока
на часовниковата стрелка или обратно на часовниковата
стрелка.
Степента на всяко движение се основава повече или
ТАБЛИЦА 2-2 Съвместна класификация
Тип съединение Структура
Синартротични
Влакнести Шев – почти никакво движение
Синдесмоза – някакво движение
Хрущялни Синхондроза – временна
Симфиза – фиброхрущял
Диартротичен
Едноосен Гинглимус (панта)
Трохоид (шарнир)
Кондилар
Биаксиален Елипсоиди
Селар (седло)
Многоосен Триаксиален
Сфероид (топка и гнездо)
Равнина (неаксиална)
по-малко на анатомията на ставите и по-специално на
равнината на ставната повърхност. Това е особено важно
в гръбначните стави. След това всяка артикулация в
тялото трябва да проявява до известна степен флексия,
разширение, дясно и ляво странично огъване, дясно и
ляво аксиално въртене, антерозадно плъзгане,
постероантериорно плъзгане, латеромедиално плъзгане,
медиолатерално плъзгане, компресия и разсейване.
Ставите се класифицират първо по техните
функционални възможности и след това се подразделят
по техните структурни характеристики. | 50 г
Синартрозите позволяват много малко, ако има
такова, движение; амфиартродиална (симфиза) става
позволява движение по силата на структурните си
компоненти; Диартрозите или истинските синовиални
стави позволяват значително движение. Структурните
характеристики на тези съединения са описани подробно
в таблица 2-2.
Глава 2 Анатомия на ставите и основна биомеханика
SyNOvIAL СТАВИ
Синовиалните стави са най-често срещаните стави на
човешкия апендикуларен скелет, представляващи силно
еволюирали, подвижни стави. Въпреки че тези стави се
считат за свободно подвижни, степента на възможно
движение варира в зависимост от индивидуалния
структурен дизайн, фасетните равнини и основната
функция (движение срещу стабилност). Компонентите на
типичната синовиална става включват костните елементи,
ставния хрущял, фиброхрущяла, синовиалната мембрана,
фибролигаментната ставна капсула и ставните ставни
рецептори. Разбирането на основната анатомия на
синовиалната става формира основата за оценка на
клинично значимите промени в ставата, които водят до
дисфункция на ставите.
Пример
Черепни конци
Дистална тибия-фибула
Епифизни плаки
Пубс
Междупрешленни дискове
Лакът
Атлантоаксиална става
Метакарпофалангеална става
Радиокарпална става
Карпометакарпална става на палеца
Рамо
Бедро
Интеркарпални стави
Задни фасетни стави в гръбначния стълб
Бони елементи
Костните елементи осигуряват носещата конструкция,
която дава на ставата нейните възможности и
индивидуални характеристики, като образуват лостови
рамена, към които се прилагат вътрешни и външни сили.
Костта всъщност е форма на съединителна тъкан, която
има неорганична съставка (варови соли). Твърдата външна
обвивка на кортикалната кост осигурява структурна
подкрепа и обгражда канселната кост, която съдържа
костен мозък и кръвоносни съдове, които осигуряват
хранене. Трабекуларните модели се развиват в канселната
кост, съответстващи на механичното напрежение,
приложено към и изисквано от костта (Фигура 2-6). Костта
също има важната роля на хемопоезата (образуването на
кръвни клетки). Освен това костите съхраняват калций и
фосфор, които обменят с кръв и тъканни течности. И
накрая, костта има уникалната характеристика да се
възстановява със собствена тъкан, за разлика от
фиброзната тъкан, която всички други тъкани на тялото
използват. Костта е много динамична тъкан, която
постоянно се ремоделира в отговор на силите от
физическата активност и в отговор на хормоналните
влияния, които регулират системния калциев баланс.
Костта, досега, има най-добрия капацитет за ремоделиране,
възстановяване и регенерация на всички тъкани,
съставляващи ставната структура.
16 | Хиропрактика техника
Вертикални
трабекули
Хоризонтално и Медиална "компресия"
наклонена трабекули трабекуларна система
Странично
"напрежение" трабекуларна система Фигура 2-6 Трабекуларни
модели, съответстващи на механични напрежения в
тазобедрената става и прешлените. (Променено от Hertling D,
Kessler RM: Управление на общи мускулно-скелетни нарушения:
Принципи и методи на физиотерапията, изд. 2, Филаделфия,
1990, JB Lippincott.)
тури. Костните елементи на гръбначния стълб са
гръбначното тяло и нервната дъга. Кортикалната обвивка
(компактна кост) и канселната сърцевина (гъбеста кост)
играят важна роля в носенето на тежести и абсорбирането
на компресивни натоварвания. Якостта на натиск на
прешлените се увеличава от C1 до L5.
СТАВЕН ХРУЩЯЛ
Ставният хрущял, специализирана форма на хиалинов
хрущял, покрива артикулиращите повърхности в
синовиалните стави и спомага за предаване на
натоварвания и намаляване на триенето. Той е свързан
плътно със субхондралната кост през зоната на
калцификация, която е краят на костта, видим на рентгенов
филм. Ставното пространство, видимо на рентгеновия
филм, се състои от синовиалната кухина и некалцирания
ставен хрущял. В нормалния си състав ставният хрущял
има четири хистологични области или зони (Фигура 2-7).
Тези зони са допълнително проучени и усъвършенствани,
така че се е развила богата по-нова информация относно
хрущяла.
Най-външният слой на хрущяла е известен като
плъзгаща се зона, която сама по себе си съдържа
повърхностен слой (външен) и тангенциален слой
(вътрешен). Външният сегмент е съставен единствено от
колаген, произволно ориентиран в плоски снопове.
Тангенциалният слой се състои от гъсто опаковани слоеве
колаген, които са ориентирани успоредно на повърхността
на ставата.5 Тази ориентация е по линиите на съвместното
движение, което означава, че външните слоеве на колагена
са по-силни, когато силите се прилагат успоредно на
съвместното движение, а не перпендикулярно на него. 6
Тази конкретна ориентация на влакната осигурява голяма
сила на ставата при нормално движение. Зоната на
плъзгане също има роля в защитата на по-дълбокия
еластичен хрущял.
Преходната зона се намира под зоната на плъзгане. Тя
представлява област, в която ориентацията на влакната
започва да се променя от паралелната ориентация на зоната
на плъзгане към по-
Зона на
плъзгане
Тангенциа
лна зона
Преходен слой
Радиална
зона
Зона на
калцирана
хрущял
Субхондрална
плоча
Фигура 2-7 Микроскопска анатомия на ставния хрущял.
перпендикулярна ориентация на радиалната зона.
Следователно ориентацията на влакната е повече или по-
малко наклонена и в различни ъгли се образува от
глюкуронова киселина и N-ацетилгалактозамин със
сулфат на четвърта или шеста позиция. Кератиновото
съединение се образува с галактоза и N-
ацетилгалактозамин. Всичко това се случва в свързани,
повтарящи се единици (Фигура 2-8).
Ставният хрущял се счита предимно за аваскуларен и
няма перихондриум, елиминирайки източник на
фибробластни клетки за ремонт. Ставният хрущял трябва
да разчита на други източници за хранене, отстраняване O
на отпадъчните продукти и процеса на ремонт. О
Следователно периодичното компресиране (товарене) и Глюкуронова киселинаN-ацетилгалактозамин
разсейването (разтоварването) са необходими за адекватен
обмен на хранителни вещества и отпадъчни продукти.
Силно васкуларизираният синовиум се смята за критичен Кератин сулфат
източник на хранене за ставния хрущял, който покрива. CH2OSO3
Аваскуларният характер на ставния хрущял ограничава O O
потенциала за възстановяване на хрущяла, като О
ограничава наличността на ремонтните продукти, от СН2ОХ
които зависи изцелението. Хондроцитите, основните O
О O
клетки на хрущяла, които поддържат и синтезират NHCOCH3
матрицата, се съдържат в мрежа от колаген и
O
протеогликан, която не им позволява да мигрират към
мястото на нараняване от съседен здрав хрущял. 7 Освен О
това матрицата на ставния хрущял може да съдържа
вещества, които инхибират инвазията на съдовите и
макрофагите и образуването на съсиреци, които също са Фигура 2-8 Структура на хондроитин и кератинови съединения.
необходими за заздравяването.8 След нараняване на
ставния хрущял, ставата може да се върне в
на междупрешленните дискове и дисковете, разположени
асимптоматично състояние след отшумяване на преходния
в симфизата на пубиса и други стави на крайниците
синовит. Дегенерацията на ставния хрущял зависи от
(напр. коляно). Ролята на фиброхрущяла е да поддържа и
размера и дълбочината на лезията, целостта на
стабилизира ставите, както и да разсейва силите на
заобикалящата ставна повърхност, възрастта и теглото на
натиск. Фиброхрущялът до голяма степен зависи от
пациента, свързаните с тях менискални и лигаментни
дифузията на хранителни вещества, съдържащи се в
лезии и различни други биомеханични фактори.7
съседната трабекуларна кост. Следователно, това зависи
Непрекъснатото пасивно движение е увеличило
от механизма "натоварване-разтоварване", за да се
способността на дефектите с пълна дебелина в ставния
подпомогне разпространението на хранителни вещества
хрущял да се лекуват, произвеждайки тъкан, която много
и отстраняването на метаболитните отпадъци.
прилича на хиалинов хрущял.ре

ЛИГАМЕНТНИ ЕЛЕМЕНТИ
ФИБРОХРУЩЯЛ
Първичната лигаментна структура на синовиалната става
Фиброхрущялът има по-високо съдържание на фибри от е ставната капсула. По целия гръбначен стълб ставните
другите видове хрущяли. Той има свойствата както на капсули са тънки и хлабави. Капсулите са прикрепени
плътна неправилна съединителна тъкан, така и на ставния към противоположните висши и долни ставни фасети на
хрущял. Фиброхрущялът образува голяма част от съседни прешлени. Ставните капсули в гръбначния стълб
веществото
Глава 2 Анатомия на ставите и основна биомеханика |
17
Хондроитин–4 сулфат имат три слоя.10 Външният слой е съставен от плътна
СН2ОХ фиброеластична съединителна тъкан, съставена от
ОСО3 O O
паралелни снопове колагенови влакна. Средният слой е
съставен от хлабава съединителна тъкан и ареоларна
КОО О
тъкан, съдържаща съдови структури. Вътрешният слой се
състои от синовиалната мембрана. Влакната обикновено
О НХКОХ3
са ориентирани в посока, перпендикулярна на равнината
O на фасетните фуги. Тази ставна капсула покрива задните
О и страничните аспекти на
Глюкуронова киселинаN-ацетилгалактозамин Задната Предишен
надлъжен надлъжно сухожилие сухожилие

Капсулна Междупрешленните сухожилие Диск

Хондроитин–6 сулфат
Интерспинус Интернапречен лигамент сухожилие
CH2OSO3
Задната Предишен
? O O

КОО
Фигура 2-9 Страничен изглед на сегмент от движението на
O O
шийката на матката, идентифициращ лигаментните структури.
О НХКОХ3
zygapophyseal става. Капсулните връзки осигуряват
стабилност на флексия в шийните прешлени.1
Лигаментумът флавум покрива ставните капсули предно и
медиално и свързва границите на съседните ламини от
втория шиен прешлен до първия сакрален прешлен. Тези
връзки, наричани жълти връзки, са съставени от голямо
количество еластични влакна. Това дава възможност за
значително напрежение на сухожилие без постоянна
деформация. Клинично това е важна характеристика за
гръбначния стълб, ако изведнъж премине от пълна флексия
към пълно разширение. Високата еластичност на
ligamentum flavum свежда до минимум шансовете за всяко
посегателство върху гръбначния мозък. Предният
надлъжен лигамент (ALL) е фиброзна тъканна структура,
която е прикрепена към предните повърхности на
гръбначните тела, включително част от сакрума. ALL се
прикрепя здраво към ръбовете на вертикалните тела, но не
е здраво закрепен към пръстеновидните влакна на диска.
Тя се стеснява на нивото на диска. Задният надлъжен
лигамент (PLL) преминава през задните повърхности на
всички вертикални тела надолу към опашната кост. Той
има преплетена връзка с междупрешленния диск и е по-
широк на ниво диск, но по-тесен на ниво гръбначно тяло.
Както ALL, така и PLL се деформират с разделяне и
приближение между двата съседни прешлена и с издуване
на диска. Установено е, че ALL е два пъти по-силен от
PLL.1 Междунапречните връзки се прикрепят между
напречните процеси. Те са доста значителни в гръдния
кош, но доста малки в лумбалния гръбначен стълб.
Междуспинозните и супраспинатусните връзки се
прикрепят между спинозните процеси (Фигура 2-9).
SyNOvIAL ТЕЧНОСТ
Синовиалната течност е ултрафилтрат на кръвта с добавки,
произведени от синовиума, за да осигури храна за
аваскуларния ставен хрущял и да допринесе за смазването
и защитата на ставните хрущялни повърхности. 11
Идентичността на значителната активна съставка в
синовиалната течност, която осигурява почти
безфрикционното изпълнение на диартродиалните стави, е
търсенето на изследователите в продължение на много
години. Първоначално се смяташе, че хиалуроновата
киселина е лубрикантът, но тя не е доказала носещите
свойства, необходими във физиологичната става. В
момента лубрицинът се изследва като възможно вещество
в синовиалната течност с необходимите атрибути.
Лубрицинът е гликопротеиновата фракция на синовиалната
течност, която се секретира от повърхностните хондроцити
и синовиалните 18 | Хиропрактика техника Клетки.
Доказано е, че има същата смазочна способност поради
повърхностно активните фосфолипиди, присъстващи в
лубрицина.12,13
Въпреки че точната роля на синовиалната течност все
още не е известна, смята се, че тя служи като лубрикант за
ставите или поне взаимодейства със ставния хрущял, за да
намали триенето между ставните повърхности. Това е от
клинично значение, тъй като е доказано, че
имобилизираните стави претърпяват дегенерация на
ставния хрущял.14 Синовиалната течност е подобна по
състав на плазмата, с добавянето на муцин (хиалуронова
киселина), което й придава високо молекулно тегло и
характерния й вискозитет. Съществуват три модела на
смазване на ставите. Противоречието се крие във факта, че
нито един модел на съвместно смазване не се прилага за
всички стави при всички обстоятелства.
Според хидродинамичния модел синовиалната течност
запълва пространствата, оставени от несъответстващите
ставни повърхности. По време на движението на ставите
синовиалната течност се привлича към зоната на контакт
между ставните повърхности, което води до поддържане на
течен филм между движещите се повърхности. Този модел
е първият, който е описан и работи добре с бързо
движение, но не би осигурил адекватно смазване за бавни
движения и движение при повишени натоварвания.
Еластохидродинамичният модел е модификация на
хидродинамичния модел, който разглежда
вискоеластичните свойства на ставния хрущял, при което
деформацията на ставните повърхности възниква при
натоварване, създавайки увеличен контакт между
повърхностите. Това ефективно би намалило напрежението
на компресия към смазочната течност. Въпреки че този
модел позволява сили на натоварване, той не обяснява
смазването при започване на движението или периода на
относителна нулева скорост по време на възвратно-
постъпателни движения.50 г
В граничния модел на смазване смазката се адсорбира
върху повърхността на фугата, което би намалило
грапавостта на повърхността чрез запълване на
неравностите и ефективно покриване на повърхността на
фугата. Този модел позволява първоначално движение и
движения с нулева скорост. Освен това, граничното
смазване, комбинирано с еластохидродинамичния модел,
създавайки смесен модел, отговаря на изискванията на
човешката синовиална става (Фигура 2-10).
СТАВНА НЕВРОЛОГИЯ
Ставната неврология предоставя информация за
естеството на болката в ставите, връзката на болката в
ставите с дисфункцията на ставите и ролята на
манипулативните процедури за засягане на болката в
ставите. Установено е, че гръбначните вискоеластични
структури, включително диск, капсули и връзки, имат
изобилие от аференти, способни да наблюдават
проприоцептивна и кинестетична информация.16
Следователно гръбначните структури са много подходящи
за наблюдение на сензорната информация и осигуряват
кинестетично възприятие за координиран двигателен
контрол и движение.
Синовиалните стави се инервират от три или четири
разновидности на неврорецептори, всеки с голямо
разнообразие от родителски неврони. Родителските
неврони се различават по диаметър и скорост на
проводимост, представляващи континуум от най-големите
силно миелинизирани А α-влакна до най-малките
немиелинизирани С влакна. Всички са получени от
дорзалната и вентралната рами, както и от повтарящия се
менингеален нерв на всеки сегментен гръбначен нерв
(Фигура 2-11). Информацията от тези рецептори се
разпространява между много сегментни нива поради
многостепенните възходящи и низходящи първични
аференти. Рецепторите са разделени на четири групи
според техните неврохистологични свойства, които
включват три корпускулярни механорецептори и един
ноцицептор.17
Тип I рецепторите са ограничени до външните слоеве
на ставната капсула и се стимулират от активни или
пасивни ставни движения. Тяхната скорост на стрелба се
инхибира с приближение на съвместния край и те имат
нисък праг, което ги прави много чувствителни към
Граница
движение. Някои се считат за статични рецептори, защото
те се активират непрекъснато, дори без движение на
ставите. Тъй като те се адаптират бавно, ефектите от
движението са дълготрайни. Стимулирането на тип I
рецептори се включва със следното:
А. Рефлекторна модулация на позата, както и движение
(кинестетични усещания), чрез постоянно
наблюдение на външното напрежение на ставите
Б. Възприемане на позата и движението
В. Инхибиране на центростремителния поток от
рецепторите за болка чрез енкефалин синаптичен
интерневронен предавател

Еластохидродинамични
Хидродинамични Фигура 2-10 Модели за смазване на
синовиални стави. (Променено от Hertling D, Kessler RM:
Управление на общи мускулно-скелетни нарушения: принципи и
методи на физиотерапия, ед 2, Филаделфия, 1990,
Дж.Б. Липинкот.)
Г. Тонизиращи ефекти върху долните моторни
невронни басейни, участващи в шията, крайниците,
челюстта и очните мускули
Тип II механорецептори се намират в по-дълбоките слоеве
на ставната капсула. Те също са с нисък праг и отново се
стимулират с дори незначителни промени в напрежението
във вътрешната става. За разлика от тип I рецепторите,
обаче, тип II рецепторите се адаптират много бързо и
бързо спират да стрелят, когато ставата спре да се движи.
Тип II рецепторите са напълно неактивни в
имобилизираните стави. Функциите на рецепторите от
тип II вероятно включват следното:
А. Мониторинг на движението за рефлексни действия и
може би възприятийни усещания
Б. Инхибиране на центростремителния поток от
рецепторите за болка чрез енкефалин синаптичен
интерневронен неутрален предавател
В. Фазови ефекти върху долните моторни невронни
басейни, участващи в шията, крайниците, челюстта и
очните мускули
Тип III механорецептори се намират във вътрешните и
външните връзки на периферните стави, но преди това се
смяташе, че те отсъстват от всички синовиални гръбначни
стави. Въпреки това, McLain18 изследва 21 цервикални
фасетни капсули от три нормални човешки субекта и
открива рецептори тип III, въпреки че те са по-малко
изобилни от тип I или тип II. Тези рецеп-
 Глава 2 Анатомия на ставите и основна биомеханика |
19

Корен на гръбначния нерв

Ганглий на
гръбначния нерв

Sinuvertebral нерв
към annulus fibrosus
Нерви към спинозен процес
и междуспинозен лигамент
Преден първичен
рамус
Нерв към ставна капсула
Синувертебрален нерв
към задната част Нерви до жълто надлъжно сухожилие сухожилие
Задна първична рами

Ставна фасета
Инервация Надлъжно задно
сухожилие

Нерв към става Капсула на синовертебралния нерв към гръбначното тяло

Нерв към гръбначно тяло

Интерспинозни и
супраспинус Надлъжно предно
Една Сухожилията B сухожилие и нерв

Фигура 2-11 Инервация на външните влакна на диска и фасетната ставна капсула от синудвертебралния нерв. А, Наклонен заден
изглед. Б, изглед отгоре.
(Модифициран от White AA, Panjabi MM: Клинична биомеханика на гръбначния стълб, Филаделфия, 1978, JB Lippincott.)
TORS са много бавни адаптери с много висок праг,
защото са инервирани от големи миелинизирани влакна.
Те изглежда са съвместната версия на сухожилния орган
на Голджи, тъй като налагат инхибиращ ефект върху
моторните неврони. Въпреки че функциите на
рецепторите от тип III не са напълно изяснени, вероятно
те постигат следното:
А. Следене на посоката на движение
Б. Създайте рефлексен ефект върху сегментния
мускулен тонус, осигурявайки "спирачен
механизъм" срещу движение, което измества
ставата
В. Разпознаване на потенциално вредни движения Тип
IV рецепторите са съставени от мрежа от свободни
нервни окончания, както и немиелинизирани
влакна. Те са свързани с възприемането на болката
и включват много различни разновидности с големи
диапазони от усещания, включително сърбеж и
гъделичкане. Те притежават интимна физическа
връзка с механорецепторите и присъстват в
влакнестите части на ставната капсула и
сухожилията. Те отсъстват от ставния хрущял и
синовиалните облицовки, въпреки че са открити в
синовиалните гънки.19,20 Те са рецептори с много
висок праг и са напълно неактивни във
физиологичната става. Налягането на ставната
капсула, стесняването на междупрешленния диск,
фрактурата на гръбначното тяло, изкълчването на
зигапофизилните стави, химическото дразнене и
интерстициалният оток, свързани с остро или
хронично възпаление, могат да активират
ноцицептивната система. Основните функции на
ноцицепторите включват следното:
А. Предизвикване на болка
Б. Тонизиращи ефекти върху шията, крайниците,
челюстта и очните мускули
В. Централни рефлексни връзки за инхибиране на
болката
Г. Централни рефлексни връзки за безброй автономни
ефекти
Постуралното управление представлява сложно
взаимодействие между сензорната и двигателната система
и включва възприемане на стимули от околната среда,
реагиране на промени в ориентацията на тялото в околната
среда и поддържане на центъра на тежестта на тялото в
основата на подкрепата.Сензорната информация за състоянието
на тялото в околната среда се излъчва предимно от
проприоцептивната, кожната, визуалната и вестибуларната
системи. Изследователите 23-25 са стигнали до
заключението, че хората разчитат предимно на
проприоцептивен и кожен вход, за да поддържат нормална
тиха позиция и безопасно да изпълняват по-голямата част
от ежедневните дейности, но трябва да интегрират
информация от множество сензорни системи, тъй като
сложността на задачите и предизвикателството към
постуралната стабилност се увеличават.
Съществува връзка между механорецепторите и
ноцицепторите, така че когато механорецепторите
функционират правилно, настъпва инхибиране на
ноцицепторната активност.17 Обратното също е вярно;
когато механорецепторите не успеят да функционират
правилно, инхибирането на ноцицепторите ще се появи по-
малко и болката ще бъде възприета.17
Изхвърлянията от ставните механорецептори са
полисинаптични и предизвикват координирани
фасилитаторни и инхибиторни рефлексни промени в
гръбначната мускулатура. Това осигурява значителен
принос за рефлексния контрол на тези мускули.17 Gillette19
предполага, че корекцията на хиропрактиката произвежда
достатъчно сила, за да съактивира голямо разнообразие от
механично чувствителни рецепторни типове в СЪВМЕСТНА ФУНКЦИЯ
параспиналните тъкани. А-δ-механорецепторите и С-
полимодалните ноцицептори, които могат да генерират
импулси по време и след стимулацията, могат да бъдат
най-физиологично интересният компонент на аферентното
бомбардиране, инициирано от високоскоростни
манипулации с ниска амплитуда. За нормалната функция
на ставните структури е абсолютно необходимо
интегрирането на проприоцепцията, кинестетичното
възприятие и рефлексната регулация.
20 | Хиропрактика техника
Чувствителни към болка влакна съществуват и в
пръстеновидната фиброза на диска. Malinsky20
демонстрира наличието на различни свободни и сложни
нервни окончания във външната една трета от пръстена.
Дискът се инервира отзад от повтарящия се менингеален
нерв (синувертебрален нерв) и странично от клонове на
сивите рами комуникантите. По време на оценката на
дисковия материал, хирургично отстранен преди сливането
на гръбначния стълб, Bogduk26 открива изобилие от нервни
окончания с различни морфологии. Разновидностите на
нервните окончания включват свободни терминали,
сложни спрейове и заплетени заплитания. Освен това,
много от тези окончания съдържат вещество P,
предполагаемо предавателно вещество, участващо в
ноцицепцията.
Shinohara27 съобщава за наличието на такива нервни
влакна, придружаващи гранулационна тъкан толкова
дълбоко, колкото ядрото в дегенерирали дискове. Freemont
и сътрудници28 изследвани дискове от лица, свободни от
болки в гърба и от тези с болки в гърба. Те
идентифицираха нервни влакна във външната една трета от
анулуса в проби от диск без болка, но откриха нервни
влакна, простиращи се във вътрешната една трета от
пръстена и в ядрото на пулпоса на дисковете от пробата за
болка. Те предполагат, че техните открития на изолирани
нервни влакна, които експресират вещество P дълбоко в
болните междупрешленни дискове, могат да придадат
важна роля в патогенезата
Физиологична става на хроничната болка в долната
част на гърба. Многобройни доказателства показват, че
дискът може да бъде болезнен, подкрепяйки приписваната
Ректус
феморис Нервно сухожилие
Анатомична
става Гастрокнемиус
мускул
ноцицептивна функция на свободните нервни
окончания.20,26-36 г.
Тъй като структурата и функцията са взаимозависими,
изследването на характеристиките на ставите не трябва да
изолира структурата от функцията. Структурните атрибути
на ставата се определят като анатомична става, състояща
се от ставните повърхности с околната ставна капсула и
връзки, както и всякакви вътреставни структури.
Функционалните атрибути се определят като физиологична
става, състояща се от анатомичната става плюс околните
меки тъкани, включително мускулите, съединителната
тъкан, нервите и кръвоносните съдове (Фигура 2-12).
Физиологичното движение, възможно при всяка става, се
случва, когато мускулите се свиват или когато
гравитацията действа върху костта, за да я движи. Това
движение се нарича остеокинематично движение.
Остеокинематичното движение описва как всеки костен
съвместен партньор се движи спрямо останалите.
Движението в ставата може да се разглежда от две гледни
точки: проксималният сегмент може да се върти срещу
относително фиксирания дисталния сегмент или
дисталният сегмент може да се върти срещу относително
фиксирания проксимален сегмент. Например, флексията
на коляното може да се случи с крака, фиксиран на земята
по време на дълбоко огъване на коляното или докато седи
с крака от земята. Серия от съчленени сегментни връзки,
като свързания раменен пояс, ръката, предмишницата,
китката и ръката на горния крайник, се счита за
кинематична верига. Кинематичната верига може да бъде
отворена или затворена. Отворената кинематична верига
описва ситуация, при която дисталният сегмент, като
ръката в горния край, не е фиксиран към недвижим обект
и е свободен да се движи. Затворената кинематична
верига описва ситуация, при която дисталната част е
фиксирана към недвижим обект, оставяйки проксималния
сегмент свободен да се движи.
Специфичните движения, които се случват на ставните
повърхности, се наричат артрокинематично
движение.Разглеждането на движението между костите
самостоятелно или остеокинематичното движение е
недостатъчно, тъй като не се обръща внимание на това,
което се случва в ставата и защото движението
обикновено включва свързване на движението около
различни оси. Освен това, артрокинематичните движения
отчитат силите, приложени към ставата, и включват
аксесоарното движение, присъстващо в определена
артикулация.
Ето защо е важно остеокинематичното движение да се
свърже с артрокинематичното движение, когато се
оценява движението на ставите (Фигура 2-13). Това
включва определяне на движението на механичната ос на
движещата се кост спрямо неподвижната
Кръвоносен
съд Ставен
хрущял Ставна
капсула и
връзки
 Мениски
Синовиум
Кост
Периоста
Фигура 2-12 Структури, които изграждат анатомичната става и
физиологичната става.
ставна повърхност. Механичната ос на ставата се
определя като линия, която преминава през движещата се
кост, към която е перпендикулярна, докато контактува с
центъра на неподвижната ставна повърхност (Фигура 2-
14).
Когато една ставна повърхност се движи спрямо
другата, се появяват завъртане, търкаляне, плъзгане или
комбинации. MacConnail и Basmajian37 използват термина
спин, за да опишат ротационното движение около
механичната ос, което е възможно като чисто движение
само в бедрото, рамото и проксималния радиус. Roll се
случва, когато точки на повърхността на една кост
контактни точки в същия интервал на другата кост.
Плъзгането се случва, когато само една точка от
движещата се ставна повърхност контактува с различни
точки на противоположната ставна повърхност (Фигура 2-
15).
В повечето стави на човешкото тяло тези движения се
случват едновременно. Вдлъбнато-изпъкналото правило се
отнася до това очаквано свързване на ротационни (ролка) и
транслационни (плъзгащи) движения. Когато вдлъбната
повърхност се движи по изпъкнала повърхност,
движенията на ролката и плъзгането трябва да се
извършват в една и съща посока. Когато изпъкнала
повърхност се движи по вдлъбната повърхност, обаче,
ролката и плъзгането трябва да се появят в
противоположни посоки (Фигура 2-16). Чистото движение
на ролката има тенденция да води до разместване на
ставите, докато чистото движение на плъзгача причинява
посегателство върху повърхността на ставата. Освен това,
свързването на ролка и плъзгач е важно анатомично,
защото по-малко ставен хрущял е
 Глава 2 | 21
Анатомия на ставите и основна биомеханика

Пред
а

Механичен
Е ос
д

Пътят, следван от
механична ос

B
Фигура 2-13 Е Остеокинематично движение на коляното и багажника
-
йон.B, Артрокинематични
дн движения на тибиофеморалната и T6-T7 става Люлка
Флексия
.

необходими в ставата, за да се даде възможност за движение и може да

върху ставата
намали Fигуре
(
износването 2-1
7).
Тези концепции са инструмент за вземане на клинични - решения
по отношение на възстановяването на ограниченото съвместно движение.
Фигура 2-14 Механична ос на фуга и MacConnail и
и въртенето може да бъде възстановено с пасивен обхват- на движение
Преобръщане Концепцията на Басмаджиян за въртене и
принуда, които индуцират артрокинематичните движения - на люлка.
дис
функционална става. Необходими са манипулативни (тяга) техники за
възстановяване на слайд движения и може да се използва за ролка и
Проблеми.
въртене 38 Пърз Пре
Освен това, когато даден обект се движи, оста, около която алка обр
Движението може да варира в разположението от един миг до
друг. Терминът моментна ос на въртене (IAR) се използва
Обозначете тази точка на местоположение. Асиметрични
за сили, приложени
можеставата
към да доведе до промяна в нормалния IAR. Освен това, - гръбначните
може да се анализира по-лесно, тъй като IAR става все по-ком
движения -
b е
напълно разбраноF(игуре 2-1 8). Бяло и Панджаби1 Посочете b е b д е
че стойността на тази концепция е, че всякакъв вид равнинно движение д д
могат да бъдат описани по отношение на IAR. Сложните- движения са сим b е
b е
ply разглежда като много много малки движения с много променящи се д
д
IARs. Тази концепция е предназначена да опише движението на
1

движение в две измерения.

равнината, или
Когато се случва триизмерно движение между обекти,
Дефинира се уникална ос в пространството, спирална ос на
(ШУНКили винтова ос на движение
наречена Fигуре 2-1
9движение
). HAM е най-много
точен
А), начин
( за описване на движението, възникващо между неравномерно
Фигура 2-15 Артрокинематични движения на ролка и плъзгане. (Променено
оформени обекти, като анатомични структури, защото е трудно от Hertling D, Kessler RM: Управление на общата мускулно-скелетна
последователно и точно определяне на референтните точки занарушения:
такива Принципи и методи на физиотерапията,
ед 2, Филаделфия, 1990,
Обекти. Дж.Б. Липинкот.)
22 | Хиропрактика техника

Позиция 1 Позиция 2
Пре
B1
обр

Пърз
алка
B2
Е1
д Е2
Е д
д

Пре
обр

Моментален
ос на въртене
Пърз
алка
Фигура 2-18 Моментна ос на въртене. (Променено от бяло
АА, пенджабскиКлинична биомеханика на Филаделфия, 1978,
B Дж.Б.
ММ: гръбначния стълб,
Фигура 2-16 Вдлъбнато-изпъкнало Липинкот.)
Е Движение на вдлъбната повърхност
изпъкнала B, Движение на изпъкнала
правило. днвърху повърхност върху вдлъбната
повърхност. повърхност.
Y
Чиста Чист слайд
ролка

Посегателство

Изкълчване

Z
X

Фигура 2-17 Последици от чисти движения на ролка или чисто плъзгане.

Фигура 2-19 Спираловидна ос на движение. (Променено от Бяло АА,
(Модифициран от Hertling D, Kessler RM:
Управление на общи ПенджабскиКлинична биомеханика на гръбначния
Филаделфия, 1978, JB
мускулно-скелетни нарушения: принципи и методи на физиотерапията,
ед 2, Lippincott.) стълб,
ММ:
Филаделфия, 1990, JB Lippincott.)

Ясно е, че повечето движения се случват около и през няколко

повърхности, някои съвместни пространство и "игра" трябва да
оси едновременно, така че чистите движения в човешката рамка рядкоТази
движение.
присъстват, за дасъвместна игра е аксесоарно
се даде възможност движение на ставата
за свободно
Възникнат. Естеството и степента на индивидуалното съвместно
- Това е от съществено значение за нормалното
минирани са
движение от възпиращи
структурата на фугата и, по-специално, от формата
За и
повечето синовиални
функциониране на ставата. стави има само една позиция, обикновено
посока на ставните повърхности. Няма две противоположнив ставни
или близо до крайния обхват на движение, в който ставните
перфектно съчетани, нито са напълно геометрични. Всички
повърхности - съвместни
се съчетават с най-голяма съгласуваност. Позицията на максималната
повърхности
лицата имат някаква степен на кривина, която не е постоянна,
сур - но чанг конгруентност се наричазат
Съвместната съвместна
опакована
от точка до точка. Поради несъответствието между съвместните
В тази позиция повечето връзки са опънати и има максимална
варяпозиция.
 контакт между ставните повърхности, което прави Механични сили, действащи върху | ре
ставата много стабилна и трудна за преместване или
CONNECTIvE тъкан
отделяне. Всяко друго положение на ставата се нарича
хлабаво положение. Ставните повърхности обикновено
са по-малко сходни, а връзките и капсулата са
относително отпуснати. За повечето синовиални стави
хлабавото положение е към флексия. Позицията на покой
(максимално разхлабена) на ставата или нейната
неутрална позиция се случва, когато ставната капсула е
най-спокойна и е възможно най-голямо количество игра.
Когато е наранена, ставата често търси тази максимално
разхлабена позиция, за да позволи подуване.
Ставните повърхности ще се приближат или разделят,
тъй като ставата преминава през диапазон на движение.
Това е движението на компресия и разсейване. Ставата,
която се движи към плътно опакованата си позиция,
претърпява компресия, а ставата, която се движи към
хлабавото си положение, претърпява разсейване37
(таблица 2-3).
Съвместното движение се състои от пет качества на
движение, които трябва да присъстват за нормалната
функция на ставите. Тези пет качества са съвместна игра,
активен обхват на движение, пасивен обхват на движение,
крайно усещане или игра и парафизиологично движение.
От неутралната затворена позиция трябва да присъства
съвместна игра. Това е последвано от редица активни
движения под контрола на мускулатурата. Пасивният
обхват на движение се произвежда от изпитващия и
включва активния диапазон, плюс малка степен на
движение в еластичния диапазон. След това се среща
еластичната бариера на съпротивлението, която показва
характерното движение на крайното усещане. Малкото
движение, налично покрай еластичната бариера,
обикновено се случва след кавитация и е класифицирано
като парафизиологично движение. Движение на ставата
отвъд
Глава 2 Анатомия на ставите и основна биомеханика

Парафизиологичната бариера извежда ставата отвъд

границата на нейната анатомична цялост и навлиза в
патологична зона на движение. Ако ставата навлезе в
патологичната зона, ще има увреждане на ставните
структури, включително компонентите на костите и меките
тъкани (вж. фигури 3-22 и 3-23).
Смята се, че както съвместната игра, така и движенията
на крайното усещане са необходими за нормалното
функциониране на ставата. Загубата на всяко движение
може да доведе до ограничаване на движението, болката и
най-вероятно и двете. Активните движения могат да бъдат
повлияни от упражнения и мобилизация, а пасивните
движения могат да бъдат повлияни от сцепление и някои
форми на мобилизация, но движенията на крайното
усещане се засягат, когато ставата се преведе през
еластичната бариера, създавайки внезапно отстъпване на
ставата и характерен шум от напукване (кавитация). Това
действие може да се осъществи с дълбока мобилизация и
манипулативна тяга с висока скорост и ниска амплитуда.
Докато разбирането на структурата е необходимо, за да се
формира основа, разбирането на динамиката на различните
сили, засягащи ставите, помага при обяснението на
нараняването и възстановяването на ставите.
Функционално най-важните свойства на костта са нейната
здравина и твърдост, които стават значителни качества,
когато се прилагат натоварвания (Фигура 2-20). Живата
тъкан е подложена на много различни комбинации от
натоварваща сила през нуждите на ежедневния живот.
Въпреки че всеки тип товарна сила се описва
индивидуално, повечето дейности произвеждат различни
ТАБЛИЦА 2-3 Плътно опаковани позиции за всяка става
Регион Специфични съвместни
Срязване Усукване Комбинирано натоварване
Фигура 2-20 Натоварвания, на които костта може да бъде
подложена. (Променено от Soderberg GL: Кинезиология:
Приложение към патологичното движение, Балтимор, 1986,
Уилямс и Уилкинс.)
СИЛИ НА НАПРЕЖЕНИЕ
Силата, известна като напрежение , възниква, когато
структурата се разтяга надлъжно. Натоварването на опън е
Затворена позиция

Пръстите Дистални интерфалангеални стави Максимално разширение

Проксимални интерфалангеални стави
Метакарпофалангеални стави
Ръка Интерметакарпални стави
Китка Интеркарпални стави
Ръка Радиоулнарни стави
Лакът Улнохумерална става
Радиохумерална става
Рамо Гленохумерална става
Акромиоклавикуларна става
Стерноклавикуларна става
Пръстите Дистални интерфалангеални стави
Проксимални интерфалангеални стави
Метатарзофалангеални стави
Крак Интерметатарзални стави
Глезен Тарзометатарзални стави
Тибиоталарна става
Коляно Тибиофеморална става
Бедро Оксофеморална става
Гръбначен стълб Триставен комплекс
количества и комбинации от всички тях.
24 | Хиропрактика техника
Разтоварени Напрежение Компресия Огъване
Максимално разширение
Максимална гъвкавост
Максимална опозиция
Максимална дорсифлексия
5 степени на супинация
Разширение в супинация
Флексия в супинация
Отвличане и външна ротация
90 градуса отвличане
Максимална надморска височина
Максимално разширение
Максимално разширение
Максимално разширение
Максимална опозиция
Максимална инверсия
Максимална дорсифлексия
Максимално разширение и външно
Въртене
Максимално разширение, вътрешно
ротация и отвличане
Максимално разширение
разтягащо действие, което създава равни и
противоположни натоварвания навън от повърхността и
напрежение на опън и напрежение навътре. Следователно,
силата на напрежение има тенденция да раздалечава
структурата, което води до намаляване на площта на
напречното сечение на структурата. Когато даден материал
се разтегне по посока на издърпването, той се свива в
другите две посоки. Ако първичното напрежение е опън,
ще има вторични напрежения, които са компресивни и
обратно.
Елементите на напрежение на тялото са меките тъкани
(фасция, мускули, връзки и съединителна тъкан) и до
голяма степен са били игнорирани като конструктивни
членове на рамката на тялото. Елементите на напрежение
са неразделна част от конструкцията, а не само вторична
опора. В гръбначния стълб връзките са натоварени в
напрежение.39 Силите на опън се появяват и в
междупрешленния диск по време на ротационните
движения на флексия, разширение, аксиално въртене и
странична флексия. Ядрото има тенденция да понася
компресивното натоварване, а пръстеновидните влакна са
склонни да понасят натоварванията на опън.
СИЛИ НА КОМПРЕСИЯ
Компресията възниква, когато товарът произвежда сили,
които изтласкват материала заедно, създавайки
деформиращ стрес. Поведението на структурата при
компресия зависи до голяма степен от нейната дължина и
колко далеч или дълго се прилага натоварването.
Силите на натиск се предават на гръбначното тяло и
междупрешленния диск в гръбначния стълб. Nucleus
pulposus е полутечност или гел, който има
характеристиките на течност или хидравлична структура.
Той е несвиваем и следователно трябва да се изкривява
при натоварвания на натиск. Ядрото pulposus разсейва
силата на натиск, като я пренасочва радиално.
Важно е клинично да се отбележи, че механичната
повреда възниква първо в хрущялната крайна плоча,
когато силите на натиск, приложени самостоятелно, са
твърде големи. Резултатът е ядрена херния в гръбначното
тяло, наречена възел на Шморл. Въпреки това, неуспехът
може да бъде променен, когато гръбначният стълб е
натоварен или във флексия, или в разширение.
Компресивните натоварвания, прилагани при флексия, са
склонни да причинят преден колапс на крайната плоча
или гръбначното тяло, където костната структура е по-
слаба. При компресивни натоварвания, прилагани в
разширение, значителен процент от натоварването на
натиск се предава през фасетите, което води до капсулни
наранявания.
Натоварванията на натиск, приложени с въртящ момент
около дългата ос, могат да произведат периферни
разкъсвания в пръстена на диска. Компресионното
натоварване (аксиално натоварване) върху костта създава
равни и противоположни натоварвания към повърхността
и напрежение на натиск и напрежение навътре, което води
до по-къса и по-широка структура. Компресионните
фрактури на гръбначните тела са примери за
неспособност да издържат на силите на натиск.
Огъващите натоварвания са комбинация от
натоварвания на опън и натиск. Големината зависи от
разстоянието на силите от неутралната ос. Фрактури на
дълги кости често се появяват чрез този механизъм.
СИЛИ НА СРЯЗВАНЕ
Биомеханичните ефекти върху живите същества биха
били много по-лесни за разбиране, ако натоварванията,
напреженията и напреженията бяха или опън, или
компресивни. Живите същества обаче също са подложени
на срязващи сили. Силата на срязване създава плъзгане
или по-конкретно устойчивост на плъзгане. Срязващото
натоварване причинява вътрешно деформиране на
конструкцията по ъглов начин в резултат на натоварвания,
приложени успоредно на повърхността на конструкцията.
На първо място, фасетните стави и влакната на annulus
fibrosus се противопоставят на силите на срязване в
сегмента на гръбначното движение. При нормални
физиологични условия фасетите могат да устоят на
силите на срязване, когато са в контакт. Ако обаче
дисковото пространство се стесни чрез дегенерация с
последващо изтъняване на диска, върху фасетните фуги
могат да се поставят необичайно високи напрежения и
границата на съпротивление на такива сили не е добре
документирана.40,41 лв.
Тъй като няма значителна разпоредба за устойчивост
на срязващо напрежение, рискът от повреда на диска е по-
голям при натоварване на опън, отколкото при
натоварване с компресия.1 Въпреки това, наличните
проучвания, показващи ефектите на силите на срязване, са
извършени най-вече върху трупове, в които задните
елементи са били отстранени. Лумбалните фасети са
подравнени най-вече в сагиталната равнина с механизъм
за заключване, който позволява само няколко степени на
въртене. Следователно, поне в долните лумбални
сегменти, фасетните стави осигуряват устойчивост на
срязващо напрежение. Cancellous кост е най-податлива на
фрактура от срязване натоварване, с бедрената condyles и
тибиални плата често попадат жертва.
TORqUE СИЛИ
Усукването възниква, когато обект се усуква, а силата,
която причинява усукването, се нарича въртящ момент.
Въртящият момент е товар, произведен от успоредни
сили в противоположни посоки около дългата ос на
конструкцията. В извита структура, като гръбначния
стълб, огъването се случва и при прилагане на
натоварване на въртящия момент.
Farfan и колеги42 изчисляват, че приблизително 90%
от съпротивлението на въртящия момент на сегмента на
движение се осигурява от неговия диск. Освен това те
заявяват, че пръстенът осигурява по-голямата част от
торсионното съпротивление в лумбалния гръбначен
стълб и спекулират, че при торсионно нараняване
пръстеновидните слоеве ще се разкъсат, което ще доведе
до дегенерация на диска.42 Тази концепция е разработена
около идеята, че когато се създават сили на усукване в
гръбначния стълб, пръстеновидните влакна, ориентирани
в една посока, ще се разтягат, докато тези, ориентирани в
другата посока, ще се отпуснат. Резултатът е, че само
половината от влакната са на разположение, за да устоят
на силата.
Въпреки това, Адамс и Hutton43 не са съгласни с
Farfan и колеги и демонстрира, че предимно фасетите се
противопоставят на усукването на лумбалния гръбначен
стълб и че компресиран аспект е първата структура, за да
се получи на границата на усукване. Други са извършили
експерименти, които допълнително предполагат и
подкрепят, че задните елементи на гръбначния стълб,
включително фасетните стави и връзки, играят
значителна роля в съпротивата на усукване.44,45 В знак на
уважение към заключенията на Фарфан и колега, тези
автори предполагат, че усукването само по себе си е
маловажно като причинен фактор за дегенерация на
диска и пролапс, тъй като въртенето се произвежда от
 доброволна мускулна активност и междупрешленните
дискове изпитват сравнително малки
Глава 2 Анатомия на ставите и основна биомеханика
напрежения и напрежения. Bogduk и Twomey46 заявяват, че
аксиалното въртене може да напрегне пръстена при
усукване, но обикновено зигапофизилните стави го
защитават. Нормалното въртене в лумбалния гръбначен
стълб води до запушване на фасетните стави,
предотвратявайки повече от 3% напрежение към пръстена.
С по-нататъшна сила на въртене, ударената фасетна става
може да служи като нова ос на въртене, което позволява
допълнително странично срязване, упражнявано върху
пръстена. Прекомерната ротационна сила може да доведе
до повреда на някой от елементите, които се
противопоставят на въртенето.46 Фрактура може да
възникне в засегнатата фасетна става; pars interarticularis
също може да се счупи; капсулни сълзи могат да се появят
в незасегнатата фасетна става; и периферни сълзи могат да
се появят в пръстена (Фигура 2-21). Спиралните фрактури
Ос
Ос
Една B причинява, става в същата посока, в която действа силата,
C фрактураСълза Фрактура D Annulartear
Фигура 2-21 Ефекти от въртенето върху лумбалните сегменти.
А, Въртенето е ограничено от въздействието на фасетната става.
B, По-нататъшното въртене причинява изместване на оста на
въртене. C, Засегнатият аспект е изложен на фрактура, а
разсеяният аспект е изложен на авулсия или капсулна сълза. D,
Дискът е изложен на странично срязване, което може да доведе
до периферни разкъсвания в пръстена. (Променено от Bogduk
N, Twomey LT: Клинична анатомия на лумбалния гръбначен
стълб, изд 2,
Мелбърн, Австралия 1991, Чърчил Ливингстън.)
Променете състоянието си. Следователно е необходима
някаква сила, за да се започне, спре или промени
линейното движение. Инерцията е свързана с количеството
енергия, необходимо за промяна на скоростта на тялото
или преодоляване на неговото съпротивление. Всяко тяло
има точка, около която масата му е равномерно
разпределена. Тази точка, наречена център на масата,
може да се разглежда там, където ускорението на
са друг пример за резултатите от торсионните | 50 г
натоварвания, прилагани върху дългите кости.
NEwTON'S LAwS НА ДВИЖЕНИЕ
Резултатът от движението се определя от силите,
приложени към тялото, което се движи. Сър Исак Нютон,
въз основа на учението на Галилей, отбелязва, че силите са
свързани с масата и движението по предсказуем начин.
Неговите "закони на движението" формират рамката за
описание на връзката между силите, приложени към
тялото, и последствията от тези сили върху човешкото
движение. Законите на Нютон за движението са законът за
инерцията, законът за ускорението и законът за
действието-реакцията.
Закон за инерцията
Първият закон за движението гласи, че тялото остава в
покой или с постоянна скорост, освен когато е принудено
от външна сила да
гравитацията действа върху тялото. За цялото изправено
човешко тяло центърът на масата лежи точно пред втория
сакрален прешлен.
Закон за ускорението
Вторият закон за движението гласи, че ускорението на
тялото е право пропорционално на силата, която го
и е обратно пропорционално на масата на тялото. От този
закон се получава силата на уравнението (F) е равна на
масата (m) по ускорението (a). Вторият закон на Нютон
може да се използва и за осигуряване на връзка работа-
енергия. Работата е равна на произведението на силата,
приложена върху даден обект, и разстоянието, на което
обектът се движи. Освен това, властта може да бъде
определена чрез работа, разделена на времето.
Закон за действието-реакция
Третият закон за движението гласи, че за всяко действие
има равна и противоположна реакция. Това означава, че
във всяко взаимодействие има двойка сили, действащи
върху двата взаимодействащи обекта. Размерът на силите
върху първия обект е равен на размера на силата върху
втория обект. Посоката на силата върху първия обект е
противоположна на посоката на силата върху втория обект.
Силите винаги идват по двойки – равни и противоположни
двойки действие-реакция. Когато двете равни и
противоположни сили действат на едно и също
26 | Хиропрактика техника
обект, те се отменят взаимно, така че да не се получи
ускорение (или дори никакво движение). Това не е пример
за третия закон, а за равновесие между силите. Третият
закон на Нютон е един от основните принципи на
симетрията на Вселената.
 Свойства на CONNECTIvE тъкан
Реакцията на съединителната тъкан към различни стресови
натоварвания допринася значително за компонента на
меките тъкани на ставната дисфункция. През последните
няколко десетилетия голяма част от научните изследвания
са насочени към определяне на физичните свойства на
съединителната тъкан. Съставът, пропорцията и
подреждането на биологичните материали, които съставят
съединителните тъкани, свързани със ставите, силно
влияят върху механичните характеристики на ставите.
Биологичните материали са влакна, смляно вещество и
клетки, смесени в различни пропорции въз основа на
механичните изисквания на ставата.ре
Съединителната тъкан допринася за кинетичната ставна
стабилност и цялост, като се съпротивлява на въртящите се
моменти на сила. Когато тези въртящи се моменти на сила
са големи, е необходима значителна сила на
съединителната тъкан, за да се получи необходимата
стабилност и цялост на ставите. Съединителната тъкан се
състои от различни плътности и пространствени подредби
на колагенови влакна, вградени в протеинова
полизахаридна матрица, която обикновено се нарича земно
вещество. Колагенът е влакнест протеин, който има много
висока якост на опън. Колагеновата тъкан е организирана в
много различни структури от по-висок ред, включително
сухожилия, връзки, ставни капсули, апоневрози и
фасциални обвивки. Основните източници на пасивно
съпротивление при нормалните крайности на движението
на ставите включват връзки, сухожилия и мускули.
Следователно, при нормални и патологични условия,
обхватът на движение в повечето телесни стави е
предимно ограничен от една или повече структури на
съединителната тъкан. Относителният принос на всеки
към общото съпротивление варира в зависимост от
конкретната област на тялото.
Цялата съединителна тъкан има комбинация от две
качества – еластично разтягане и пластично (вискозно)
разтягане (Фигура 2-22). Терминът разтягане се отнася до
удължаване в линейна посока и увеличаване на дължината.
Разтягането, следователно, е процесът на удължаване.
Еластичното разтягане представлява пружинно
поведение, като удължението, произведено от
натоварването на опън, се възстановява след отстраняване
на товара. Поради това се описва и като временно или
възстановимо удължение. Пластмасовото (вискозно)
разтягане се отнася до поведение, подобно на шпакловка;
линейната деформация, произведена от напрежението на
опън, остава дори след отстраняване на напрежението.
Това се описва като невъзстановимо или постоянно
удължение.
Терминът вискоеластичен се използва за описание на
тъкан, която представлява както вискозни, така и
еластични свойства. Повечето биологични тъкани,
включително сухожилия и връзки, са вискоеластични
материали. Вискоеластичните материали притежават
зависими от времето или чувствителни към скоростта
отношения стрес-напрежение.48 Вискозните свойства
позволяват зависима от времето пластична или постоянна
деформация. Еластичните свойства, от друга страна, водят
до еластична или възстановима деформация. Това му
позволява да се възстанови до предишния размер, форма и
дължина.
Различни фактори влияят върху това дали
пластмасовият или еластичният компонент на
съединителната тъкан е предимно засегнат. Те включват
количеството приложена сила и продължителността на
приложената сила. Следователно, основните фактори,
влияещи върху деформацията на съединителната тъкан, са
силата и времето. Със сила, достатъчно голяма, за да
преодолее съпротивлението на ставите и приложена за
кратък период от време, възниква еластична деформация.
Въпреки това, когато една и съща сила се прилага за
дълъг период от време, настъпва пластична деформация.
Когато съединителната тъкан се разтяга, относителният
дял на еластичната и пластичната деформация може да
варира в широки граници, в зависимост от това как и при
какви условия се извършва разтягането. Когато силите на
опън се прилагат непрекъснато върху съединителната
тъкан, времето, необходимо за разтягане на тъканта
определено количество, варира обратно на използваната
сила. Следователно, методът на разтягане с ниска сила
изисква повече време, за да произведе същото количество
удължение като метода с по-висока сила. Въпреки това,
делът на удължаване на тъканите, който остава след
отстраняването на напрежението на опън, е по-голям за
метода с ниска сила, с голяма продължителност. Разбира
се, високата сила и дългата продължителност също
причиняват разтягане и евентуално разкъсване на
съединителната тъкан.
Когато структурите на съединителната тъкан са трайно
удължени, настъпва известна степен на механично
отслабване, въпреки че не е настъпило пълно разкъсване.
Размерът на отслабването зависи от начина, по който се
разтяга тъканта, както и от това колко се разтяга. За
същото количество тъканно удължение, обаче, методът на
разтягане с висока сила води до по-структурно
отслабване, отколкото по-бавния метод с по-ниска сила.
Тъй като пластичната деформация включва постоянни
промени в съединителната тъкан, важно е да се знае кога е
най-вероятно да възникне пластична деформация. Най-
голям ефект се получава, когато позициите на стрес се
поддържат за дълги периоди от време. Неудобните пози за
сън и неподвижното стоене за продължителни периоди
могат да създадат пластични промени, които имат
потенциал за скелетно разместване, дисфункция на
ставите и нестабилност.
След травма или операция, съединителната тъкан,
участваща в репаративния процес на тялото, често
възпрепятства функцията; Тя може необичайно да
ограничи обхвата на движение на ставата в резултат на
фиброзна тъкан, заместваща еластичната тъкан.
Съединителната тъкан, срастванията и фиброзните
контрактури са често срещани видове патологична
съединителна тъкан, които трябва да се справят по време
на хиропрактични манипулативни процедури.
Елементите на съединителната тъкан могат да загубят
своята разтегливост, когато свързаните с тях стави са
обездвижени.49 При обездвижване водата се освобождава
Сила на
опън
Еластични качества Вискозни качества
Фигура 2-22 Модел на свойствата на съединителната
тъкан.
nective тъканни влакна да контактуват помежду си и
насърчаване на необичайни кръстосано свързване,
Реакцията на съединителната тъкан към различни стресови натоварвания допринася значително за компонента на
меките тъкани на ставната дисфункция. През последните няколко десетилетия голяма част от научните
Глава 2 Анатомия на ставите и основна биомеханика
Изследванията са насочени към определяне на физичните
свойства на съединителната тъкан.
МУСКУЛ
Ролята на мускулите е да движат костите и да позволяват
на човешкото тяло да извършва работа. При нормалния
човек мускулите представляват приблизително 40% до
50% от телесното тегло. За жената това пада до
приблизително 30% от общото телесно тегло. Три вида
мускули са в тялото: набразден скелетен мускул,
ненабразден гладък неволеви мускул и сърдечен мускул.
Само скелетната мускулатура е под доброволен контрол.
Има три груби морфологични мускулни типа в
набраздения мускул (Фигура 2-23). Паралелните мускули
имат влакна, които се движат успоредно по цялата
дължина на мускула и завършват в сухожилие. Този тип
мускули по същество е предназначен за бързо свиване,
въпреки че обикновено не може да генерира много
енергия. Pennate мускули са тези, в които влакната се
събират в централната сухожилие. Мускул от този тип е
унипеннат, ако влакната се прикрепят само към едната
страна на централното сухожилие, и е бипеннат, ако
мускулът се прикрепи към двете страни на централното
сухожилие. И накрая, има multipennate мускул, в който
мускулните влакна вмъкват върху сухожилието от
различни посоки. Тази форма на мускул може да
генерира големи количества енергия, въпреки че
изпълнява работа по-бавно от паралелен мускул.
Мускулът се състои от три слоя (Фигура 2-24).
Епимизиум, образуван от съединителна тъкан, обгражда
мускула; перимизиум разделя мускулните клетки на
различни снопове; и ендомизиум обгражда отделните
мускулни клетки. Мускулните влакна също имат три
слоя. Най-външният слой се състои от колагенови влакна.
Основният мембранен слой се състои от полизахариди и
от протеогликановата молекула, което позволява | ре
което води до загуба на разтегливост. че мануалната
50 Предполага се,
терапия може да прекъсне кръстосаното свързване и всякакви
вътреставни мастни сраствания на капсулните влакна, като по
този начин осигурява свободно движение и позволява да се
получи инхибиране на водата. Освен това, процедурите могат
да разтегнат сегментните мускули, стимулирайки рефлексите
на вретеното, които могат да намалят състоянието на
хипертоничност.50 г
Една B C
Фигура 2-23 Морфологични мускулни типове. А, Унипеннат.
Б, Бипеннат.
C, Multipinnate.
Ендомизиум Епимизиум
Перимизиум
Фигура 2-24 Слоеве на съединителната тъкан.
протеин и е с дебелина приблизително 500 Å. Най-
вътрешният слой, сарколемата, образува възбудимата
мембрана на мускула.
Мускулните влакна съдържат колони от нишки от
контрактилни протеини. В набраздените мускули тези
молекули са взаимосвързани слоеве от молекули актин и
миозин. Тези миофибрили се суспендират в матрица,
наречена саркоплазма, съставена от обичайните
вътреклетъчни компоненти. Течността на саркоплазмата е
богата на калиеви, магнезиеви, фосфатни и протеинови
ензими. Многобройни митохондрии лежат близо до
актиновите нишки на I лентите, което предполага, че
актиновите нишки играят основна роля в използването на
аденозин трифосфат, образуван от митохондриите. 52
Саркоплазменият ретикулум функционира в равновесие на
калциевите йони. Напречната тръбна система предава
мембранна деполяризация от мускулната клетка към
протеина. Също така в саркоплазмата се намира протеинът
миоглобин, който е необходим за свързване с кислород и
пренос на кислород.
Скелетната мускулатура се среща в две форми,
първоначално известни като бял и червен мускул. Белият
мускул е бързо потрепващ или фазов мускул. Той има
бързо време на свиване и съдържа голямо количество
гликолитичен ензим. По същество този мускул позволява
бърза функция, необходима за бързи контракции за кратки
периоди. Червеният мускул е бавно потрепващ или
тонизиращ мускул. Той се свива много по-бавно от белите
мускули и съдържа много повече миоглобин и оксидативни
ензими. Червеният мускул е по-важен при статични
дейности, които изискват продължително усилие за по-
дълги периоди. Стоенето е добър пример за това. В
човешкото тяло всеки отделен мускул се състои от
комбинация от двата вида мускули.
Когато стимулът се доставя на мускул от моторен нерв,
всички влакна в мускула се свиват наведнъж.53 Дефинирани
са два вида мускулни контракции. По време на изотонична
контракция мускулът скъсява влакната си при постоянно
натоварване. Това позволява да се извършва работа. По
време на изометрично свиване дължината на мускула не се
променя. Това създава напрежение, но не и работа. Никой
мускул не може да извърши чисто изотонична контракция,
защото всяка изотонична контракция трябва да бъде
инициирана от изометрична контракция.
Мускулната контракция се отнася до развитието на
напрежение в мускула, което не е задължително да създава
съкращаване на мускула. Когато мускул развие достатъчно
напрежение, за да преодолее съпротивление, така че
мускулът видимо да се скъси и да раздвижи тялото
28 | Хиропрактика техника
част, концентрично свиване се казва, че се случва. По този
начин ускорението е способността на мускула да
упражнява сила (концентрично свиване) върху костния
лост, за да произведе движение около опорната точка до
предвидената степен.
Когато дадено съпротивление преодолее мускулното
напрежение, така че мускулът всъщност се удължава,
движението се нарича ексцентрично свиване. Забавянето е
свойството на мускула да може да се отпусне
(ексцентрично свиване) с контролирана скорост. Има
многобройни клинични приложения на ексцентричното
свиване на мускулите, особено в позата.
Мускулите могат да изпълняват различни функции
поради способността им да се свиват и отпускат. Едно
свойство е това на поглъщането на удари, друго е
ускорението, а третото е забавянето. Всеки от тях е много
важен за цялостното разбиране на биомеханиката на тялото
и се обсъжда отделно. Преобладаващата отговорност за
разсейването на аксиалните компресионни шокове се носи
от мускулотендонната система. В резултат на това шокът
причинява много мускулно-скелетни оплаквания. Шините
на пищяла, плантарният фасциит, ахилесовият тендинит,
страничният епикондилит, както и някои форми на болки в
гърба, могат да бъдат резултат от неспособността на
организма да абсорбира и разсейва шока адекватно.
Въпреки че мускулната система е основният
стабилизатор на ставата, ако мускулът се разпадне,
сухожилията поемат стреса. Това често се наблюдава при
навяхване на глезена, когато мускулите не могат да
реагират достатъчно бързо, за да защитят ставата и
връзките се изкълчват или разкъсват. Ако връзките са
опънати, но не са разкъсани напълно, това може да доведе
до хронична нестабилност на ставата, особено ако
заобикалящата мускулатура не е адекватно
рехабилитирана. Когато мускулите се провалят и
сухожилията не поддържат адекватна стабилност на
ставите, стресът не може да бъде напълно абсорбиран от
тези тъкани и костта и нейната архитектура поемат стреса.
Силите, приложени върху ставите във всяка позиция,
могат да причинят увреждане на костната структура,
сухожилията и мускулите. Силите на опън, генерирани от
мускулните контракции, могат да разкъсат цимента от
остеоните, което води до фрактури (най-честата от които е
в основата на петата метатарзална кост от издърпването на
peroneus brevis). Калценалните фрактури от издърпването
на ахилесовото сухожилие също се появяват чрез този
механизъм. Тъй като затворената позиция има
приблизителни повърхности на ставите и плътно капсулни
структури, неправилно приложената сила може да причини
фрактура на костта, изкълчване на ставата или разкъсване
на сухожилията. Kaltenborn54 заявява, че е важно да се
знае затворената позиция за всяка става, тъй като
тестването на движенията на ставите и манипулативните
процедури не трябва да се правят на ставата в затворено
положение (вж. таблица 2-3). Когато неправилно
приложената сила се прилага в отворено положение,
отпуснатостта на ставата и загубата на стабилност могат да
позволят увреждане на сухожилията и поддържащата
мускулатура.
Един от признаците на сегментна дисфункция е
наличието на мускулна хипертоничност. Локализираният
повишен параспинален мускулен тонус може да бъде
открит с палпация, а в някои случаи и с електромиография.
Janda55 разпознава пет различни вида повишен мускулен
тонус: лимбична дисфункция, сегментен спазъм, рефлексен
спазъм, тригерни точки и мускулно стягане. Liebenson56
обсъжда лечението на тези пет вида, като използва активни
мускулни контракции и процедури за релаксация.
Острото травматично увреждане на мускулите
обикновено се счита за резултат от голяма сила с кратка
продължителност, влияеща предимно върху еластичната
деформация на съединителната тъкан. Ако силата е извън
еластичния диапазон на съединителната тъкан, тя навлиза в
пластмасовия диапазон. Ако силата е извън пластмасовия
диапазон, настъпва разкъсване на тъканта. По-често
срещана от хиропрактора е микротравмата, наблюдавана
при постурални изкривявания, повтарящи се малки травми,
възникващи в професионални и ежедневни дейности, и
дисфункция на ставите в резултат на ниски гравитационни
сили, възникващи за дълъг период от време, като по този
начин се създава пластична деформация.
Обездвижването често се свързва с намаляване на
мускулната еластичност. Това състояние се нарича
мускулна контрактура, но механизмът все още не е ясен.
Мускулът, обездвижен в скъсено положение, развива по-
малко сила и сълзи на по-къса дължина от свободно
подвижния мускул с нормална дължина на покой.57
Поради тази причина се препоръчва енергично разтягане
на мускулите за стягане на мускулите. 55 Въпреки това, за
да бъде ефективно разтягането, подлежащите стави
трябва да бъдат свободно подвижни. Поради това
пациентите често се нуждаят от манипулация, която
специално движи свързаните стави преди разтягане на
мускулите. Селективна атрофия на бързо потрепващи
влакна тип 2 също е идентифицирана при свързано с
болка обездвижване на ставата58, което допълнително
подкрепя значението на правилната функция на ставите.
СУХОЖИЛИЯТА
Сухожилията обикновено са кордоподобни или лентови
структури, изградени от плътна колагенова съединителна
тъкан, подобна на тази на сухожилие. Лигаментите са
съставени от колаген тип I и тип III, с междинни редове от
фибрицити. Също така преплетени с колагеновите
снопове са еластиновите влакна, които осигуряват
разтегливост. Количеството еластин варира от сухожилие
до сухожилие. Лигаментите проявяват механично
свойство, наречено кримпване , което осигурява
механизъм за абсорбиране на удари и допринася за
гъвкавостта на лигамента.
Гръбначните връзки изпълняват две роли, позволявайки
гладко движение в рамките на нормалния обхват на
движение на гръбначния стълб и защита на гръбначния
мозък чрез ограничаване на прекомерното движение и
абсорбиране на натоварванията.59 Jiang60 установява, че
разтягането на гръбначните връзки води до "бараж от
сензорна обратна връзка от няколко нива на гръбначния
мозък от двете страни на гръбначния мозък". Установено
е, че тази сензорна информация се издига до много по-
високи (кортикални) центрове. Такива открития
предоставят провокативни доказателства, че гръбначните
връзки, заедно с капсулите на Z ставите и малките
мускули на гръбначния стълб (мускулите
интерспинале, интертрансверсарии
трансверзоспиналис), играят важна роля в механизмите,
свързани със спиналната проприоцепция (усещане за
съвместна позиция) и могат да играят роля в нервната
активност, свързана с гръбначното приспособяване.60 г
Големите натоварвания са в състояние да преодолеят
устойчивостта на опън на сухожилията, което води до
пълни или частични наранявания на разкъсване.
Лечението на сухожилията се осъществява чрез основните
механизми на възпаление, ремонт и ремоделиране.
Обездвижването на лигаментната тъкан води до намален
брой влакна с малък диаметър62, които вероятно водят до
скованост на ставите. Точният механизъм, по който
обездвижването води до скованост на ставите, обаче не е
определен. Това вероятно е резултат от комбинация от
образуване на вътреставна адхезия и активно свиване на
сухожилията от фибробласти.63–65 Използвайки котешки
модел, деформация или стрес в супраспинозния лигамент
и евентуално в други гръбначни връзки, набира
мултифидус мускулна сила, за да втвърди един до три
сегмента на лумбалното движение и да предотврати
нестабилността.Силна мускулна активност се наблюдава, когато се
прилагат натоварвания, които могат да причинят трайно
увреждане на сухожилието, което показва, че спастичната
0º
| ре
45º
Една
мускулна активност и евентуално болката могат да бъдат
причинени от претоварване на сухожилията.
ФАСЕТНИ СТАВИ
Общият фактор във всички гръбначни сегменти от
атлантоципиталната става до таза е фактът, че всеки от тях
има две задни гръбначни артикулации. Тези сдвоени
компоненти са посочени като zygapophyseal (което
означава "овална издънка") ставите и са обвити в малко
торбеста капсула, която има известна степен на
еластичност. Всяка от фасетните облицовки е облицована
със ставен хрущял, какъвто е случаят с всички контактни
ставни повърхности, с изключение на
темпоромандибуларната става и стерноклавикуларната
става. Тези стави имат интракапсуларни фиброхрущялни
дискове, които разделят ставните повърхности.
В сравнение с междупрешленните дискове, фасетните
стави са били във фокуса на много малко биомеханични
изследвания. И все пак тези структури трябва да
контролират моделите на движение, да предпазват
дисковете от силите на срязване и да осигуряват подкрепа
за гръбначния стълб. Ориентацията на ставната
повърхност варира с всяка гръбначна област, като до
голяма степен регулира степента на свобода, която всеки
регион може да постигне (Фигура 2-25).
на Тъй като тези стави са истински диартродиални
и (синовиални) артикулации, всяка от тях има синовиална
мембрана, която снабдява ставните повърхности със
синовиална течност. Точната роля на синовиалната течност
все още не е известна, въпреки че се смята, че служи като
лубрикант за ставите или поне взаимодейства със ставния
хрущял, за да намали триенето между ставните
повърхности. В допълнение, синовиумът може да бъде
източник на хранене за аваскуларния ставен хрущял.
Трябва да има периодично компресиране и разсейване на
ставните повърхности, за да се осъществи адекватен обмен
на хранителни вещества и отпадъчни продукти. 2 Освен
това, както бе споменато, имобилизираните стави са
показали, че претърпяват дегенерация на ставния хрущял.14
Разбира се, естеството на функцията на синовиалната става
и смазването е от интерес, тъй като има доказателства, че
фасетните стави поддържат значителен стрес и
претърпяват дегенеративни промени.
Капсулата е богато инервирана с ноцицептори (болка) и
механорецептори (проприоцепция), което позволява на
поддържащите структури да реагират на много
комбинации от движения на напрежение и компресия,
наложени от различни пози и физическа активност. Всяко
движение на ставата трябва първо да преодолее
повърхността на
120º
Глава 2 Анатомия на ставите и основна биомеханика
60º
B
 90º
90º
C
Фигура 2-25 Фасетни равнини във всяка гръбначна област,
гледани отстрани и отгоре. A, шийката на матката (C3–C7). Б,
Торакал. С, лумбална. (Променено от White AA, Panjabi MM:
Клинична биомеханика на гръбначния стълб, ed2,
Филаделфия, JB Lippincott, 1990.)
на капсулата, но след това трябва да може да се върне в
първоначалното си положение, поддържайки съвместно
разпределение. Страничните части на капсулата са много
по-отпуснати и съдържат по-малко еластични влакна.67
Пълзенето по време на
продължителна лумбална флексия се случва
значително по-бързо от пълзенето по време на повтаряща
се лумбална флексия, което предполага, че и двете водят до
незабавна и остатъчна отпуснатост на ставата и разтягане
на фасетната ставна капсула, което може да увеличи
потенциала за болки в ставите.80 г
Въпреки че задните стави не са проектирани да носят
голяма тежест, те могат да споделят до около една трета от
тази функция с междупрешленния диск. Освен това, като
част от триставния комплекс, ако дискът претърпи
дегенерация и загуби височина, повече носеща функция ще
падне върху фасетите. По време на дълги периоди на
аксиално натоварване, дискът губи височина чрез загуба на
течност, като по този начин създава по-голяма тежест
върху фасетите ежедневно.
Установено е също, че задните стави съдържат
фибромастни менискоиди, които очевидно функционират,
за да се адаптират към несъответствието на ставните
повърхности, но клиничното значение на които остава
спорно. Bogduk и Engel69 осигуряват отличен преглед на
менискоидите на лумбалните зигапофисийни стави.
Въпреки че генезисът на тяхната статия е като литературен
преглед в подкрепа на твърдението, че менискоидите могат
да бъдат причина за остро заключване на долната част на
гърба поради заклещване, статията също така предоставя
цялостен преглед на анатомичното разглеждане на
лумбалните менискоиди.
Менискоидите изглежда са синовиални гънки,
непрекъснати с периартикуларните тъкани и както с
интракапсуларни, така и с екстракапсуларни компоненти.
Микроскопски тъканта се състои от хлабава съединителна
и мастна тъкан, смесена с много кръвоносни съдове
(Фигура 2-26). Менискоидите могат да се представят в
различни форми, включително пръстеновидни менискуси,
открити в гръдната област, с лингуиформени мениски и
филиформени менискуси, които обикновено се срещат в
лумбалната област.ре
Тези менискоидни структури могат да се проектират в
ставното пространство, когато ставните повърхности на
ставния хрущял не са в контакт. Богдук и Енгел 69
отбелязват две групи; едната е разположена по гръбните и
вентралните граници на ставата и една е разположена в
горните и долните аспекти на ставата. Според тях само
тези, разположени по гръбната и вентралната граница на
ставата
30 | Хиропрактика техника
Превъзходн
о
съединение
Отчетлив Аспект
хрущял
Отчетлив капсула
Влакнеста капачка от менискоид
Подчинен
отчетлив Аспект
Мастна тъкан клетки на основата
на менискуида
Фигура 2-26 Фибромастен менискоид в лумбална фасетна става.
(Модифициран от Bogduk N, Engel R: Менискусите на
лумбалните зигапофизилни стави: Преглед на тяхната анатомия и
клинично значение, Гръбначен стълб
9:454, 1984.)
представляват истински менискоиди. Функционално,
Богдук и Енгел смятат, че тези структури могат да
помогнат да се осигури по-голяма стабилност на
лумбалната зигапофизална става, като помагат да се
разпредели товарът върху по-широка площ. По думите им
менискоидите играят "запълваща пространството" роля.69
Клинично и теоретично тези менискоиди могат да бъдат
хванати в капан или екстрапирани.71 Заклещването на
менискуида между самите ставни повърхности не се смята
за болезнено, въпреки че болката може да бъде създадена
чрез сцепление върху ставната капсула през основата на
менискоида. Това би могло, чрез каскада от събития, да
доведе до повече болка и рефлексен мускулен спазъм,
известен като остър заключен нисък гръб, който е податлив
на манипулативна терапия. Екстрапмент на менискуида
може да възникне, когато ставата е в сгънато положение и
менискоидът се изтегля от ставата, но не успява да влезе
отново в ставното пространство при опит за удължаване.
Той се залепва към ръба на костната устна или ставния
хрущял, причинявайки изкълчване на капсулата, която
служи като лезия, заемаща пространство. Болката се
произвежда чрез капсулно раздуване.ре
Джайлс и Тейлър67,73 изследват инервацията на
менискоидите (синовиалните гънки) в лумбалните
зигапофизилни стави, използвайки както светлинна
микроскопия, така и трансмисионна електронна
микроскопия. Авторите отстраняват част от капсулата на
постеромедиалната става заедно със съседните лигаментум
флавум и синовиални гънки след ламинектомия, фиксират
тези проби в различни разтвори и ги подготвят за
микроскопия. Те демонстрираха, че неврологичните
структури са разположени в изследваните области.
Нервите, наблюдавани в синовиалната гънка, са с диаметър
от 0,6 до 12 μm. Тези неврологични структури могат да
доведат до болка.
Taylor и Twomey74 предполагат, че поради богатото си
кръвоснабдяване, гръбначно-ставните менискоиди не
претърпяват дегенерация с възрастта, както правят
междупрешленният диск и ставният хрущял. Въпреки
това, с дегенеративни промени в диска и особено в ставния
хрущял, менискоидните включвания са изложени на
необичайни биомеханични сили, които могат да доведат до
тяхната смърт.
Адамс и Хътън75 изследват механичната функция на
лумбалните апофизарни стави на шипове, взети от
трупове. Авторите са искали да проучат различни режими
на натоварване върху функцията на тези стави. Те открили,
че лумбалните зигапофисийни стави могат да устоят на по-
голямата част от междупрешленната сила на срязване само
когато гръбначният стълб е в лордотична поза. Тези стави
също могат да помогнат за устояване на
междупрешленната компресивна сила и могат да
предотвратят прекомерното движение от увреждане на
междупрешленните дискове. Фасетните повърхности
предпазват задния пръстен, докато капсулният лигамент
помага да се устои на движението на флексията. Авторите
отбелязват, че при пълна флексия капсулните връзки
осигуряват близо 40% от съпротивлението на ставата. Те
заключават, че "функцията на лумбалните апофизни стави
е да позволяват ограничено движение между прешлените и
да предпазват дисковете от сили на срязване, прекомерна
флексия и аксиално въртене".50 г
Тейлър и Twomey74 изучават как възрастта влияе върху
структурата и функцията на зигапофизилните стави. Те
взеха напречни участъци на лумбалния гръбначен стълб
от трупове, вариращи на възраст от плода до 84 години и
ги подготвиха в оцветяващи среди. Те отбелязват, че
феталните и детските лумбални зигапофизисийл стави са
коронално ориентирани, които едва по-късно (в ранна
детска възраст) стават извити или бипланарни стави. При
възрастни ставата има коронарен компонент в предната
трета на ставата и сагитален компонент в задните две
трети от ставата. Ставата обикновено е зона на растеж за незрялото гръбначно тяло и да осигурят
хемицилиндрикална.
Структурите, разположени в предната трета на ставата,
предимно ставния хрущял и субхондралната кост, са
склонни да показват промени, които са свързани с
натоварването на ставата при флексия. Задната част на
ставата показва разнообразие от различни промени,
свързани с възрастта. Възможно е да има промени от
срязващите сили. Субхондралната кост се сгъстява с
възрастта и е клиновидна. Тези промени възникват поради
натоварвания от флексията.ре
Taylor и Twomey74 внимателно отбелязват, че не биха
могли да направят клинична корелация с техните
открития, което е един от проблемите с трупните
изследвания от този вид. Те смятат, че тази работа има
биомеханични последици; Те вярват, че лумбалните
зигапофизилни стави ограничават предния транслационен
компонент на флексията само до много малко изместване.
Всъщност те вярват, че този факт може да бъде най-
важният компонент, ограничаващ флексията напред.
Въпреки че лумбалните фасетни стави са ориентирани в
сагиталната равнина, те не са чисто сагитални, а
флексията с предна транслация ще доведе до запушване
на фасетите, ограничаващи това движение.50 г
ИНТЕРвЕРТЕБРАЛНИ ДИСКОВЕ
Междупрешленните дискове са фиброхрущялни
мукополизахаридни структури, които се намират между
съседни гръбначни тела. При възрастните има 23 диска,
всеки от които има цифрово име въз основа на сегмента
по-горе. По този начин L5 дискът лежи между петия
лумбален сегмент и сакрума, а L4 дискът лежи между
четвъртия и петия лумбален сегмент. В ранните години от
живота дисковете между сакралните сегменти се заменят
с костна тъкан, но остават като рудиментарни структури;
Обикновено се счита, че те нямат клинично значение.
Уникалната и еластична структура на диска позволява
неговата функция при носене на тежести и движение.
Предната връзка на два прешлена е артикулация на
амфиартродиалната симфиза, образувана от двете
гръбначни крайни плочи и междупрешленния диск.
Дисковете са отговорни за приблизително една четвърт от
цялата височина на гръбначния стълб. Колкото по-голяма
е височината на междупрешленния диск в сравнение с
височината на гръбначното тяло, толкова по-голямо е
съотношението на диска към гръбначното тяло и толкова
по-голяма е сегментната мобилност на гръбначния стълб.
Съотношението е най-голямо в шийните прешлени (2:5) и
най-малко в гръдния кош (1:5), като лумбалната област
(1:3) е между тях. Дискът има три отделни компонента:
annulus fibrosus, nucleus pulposus и хрущялните крайни
плочи.
Хрущялните крайни плочи са съставени от хиалинов
хрущял, който разделя, но също така помага да се
прикрепи диска към гръбначните тела. Няма затваряне на
кортикалната кост между хиалиновия хрущял и съдовата
канселна кост на гръбначното тяло. Функциите на
крайните пластини са да закрепят диска, да образуват
пропусклива бариера между диска и тялото. Тази роля
позволява на аваскуларния дисков материал да получава
хранителни вещества и да поправя продуктите.
Annulus fibrosus е фиброхрущялен пръстен, който
обхваща и задържа ядрото pulposus, въпреки че преходът
е постепенен, без ясно разграничение между най-
вътрешните слоеве на пръстена и външния аспект на
ядрото. Влакнестата тъкан на пръстена е подредена в
концентрични, ламинирани ленти, които изглежда се
пресичат косо, като всяка от тях образува ъгъл от около
30 градуса спрямо гръбначното тяло (Фигура 2-27).
Пръстеновидните влакна на вътрешните слоеве са
прикрепени към хрущялните крайни плочи, а външните
 слоеве са прикрепени директно към костната тъкан на
гръбначното тяло с помощта на влакна на Sharpey.ре
Повърхностно, ALL и PLL подсилват влакната. PLL е
клинично значим, тъй като се движи каудално, ширината
му се стеснява, докато покрие само приблизително 50%
от централната част на долните лумбални дискове. Най-
слабата област на пръстена, а оттам и областта, която
най-вероятно ще бъде наранена, е постеролатералната
страна. Това е най-вероятното място за дискова херния в
лумбалния гръбначен стълб.ре
Annulus fibrosus съдържа малко еластична тъкан, а
количеството разтягане е ограничено само до 1,04 пъти
първоначалната му дължина, като по-нататъшното
разтягане води до разкъсване на влакната. Функциите на
annulus fibrosus включват ограждане и задържане на
Ядро Пръстеновиден
Една Ламинати
Фигура 2-27 Междупрешленен диск. А, Nucleus pulposus и annulus fibrosus. B, Ориентация на пръстеновидни влакна. (Променено от
White AA, Panjabi MM: Клинична биомеханика на гръбначния стълб, Филаделфия, 1978, JB Lippincott.)
ядрото pulposus, абсорбиране на компресивни удари,
образуване на структурна единица между гръбначните
тела и позволяване и ограничаване на движението.
Глава 2 Анатомия на ставите и основна биомеханика
Nucleus pulposus е централната част на диска и е
ембриологичното производно на нотохорда. Той
представлява приблизително 40% от диска и е полутечен
гел, който се деформира лесно, но се счита за несвиваем.
Ядрото се състои от свободна мрежа от фини влакнести
нишки, които лежат в мукопротеинова матрица,
съдържаща мукополизахариди, хондроитин сулфат,
хиалуронова киселина и кератинов сулфат. Тези големи
молекули са силно хидрофилни, способни да свързват
почти девет пъти обема си вода и следователно са
отговорни за високото съдържание на вода в диска. При
младите хора съдържанието на вода в диска се доближава
до 90% и поддържа вътрешно налягане от приблизително
30 паунда на квадратен инч.1 Съдържанието на вода обаче
постоянно намалява с възрастта. Съставът на ядрото
произвежда еластичен дистанционер, който позволява
движение между сегментите и въпреки че не функционира
истински като амортисьор, той служи като средство за
разпределяне на силите на натиск.
Образът на ядрото като кръгла топка между две твърди
повърхности трябва да бъде изоставен. Това създава
впечатлението, че ядрото може да се търкаля между двете
крайни плочи. Единственото средство за значителна ядрена
миграция е чрез разкъсване в пръстеновидните влакна,
което позволява на ядрото да промени формата си, | ре
но всъщност да не променя позицията си.
Резултатът от ядрената миграция е потенциална промяна в
моментната ос на движение и потенциално анормално
сегментно движение.
Междупрешленният диск е жизненоважен компонент за
оптималното и ефективно функциониране на гръбначния
стълб. Заедно с гръбначните тела, дисковете образуват
предната част на функционалната единица, отговорна за
носенето на тегло и разсейващия шок. По този начин той
разпределя товарите, действа като гъвкав буфер между
твърдите прешлени, позволява адекватно движение при
ниски натоварвания и осигурява стабилност при по-високи
натоварвания.
Простият тест за компресия на диска е един от най-
30 30
B
популярните експерименти поради важността на диска
като основен носещ елемент на гръбначния стълб.
Аксиалните сили на компресия непрекъснато влияят на
диска по време на изправена поза. Ядрото носи 75% от
тази сила първоначално, но преразпределя част към
пръстена.
Освен това, способността на диска да поглъща вода го
кара да "набъбва" в рамките на неразтегливата си обвивка.
По този начин налягането в ядрото никога не е нула в здрав
диск. Това се нарича предварително зареден
32 | Хиропрактика техника
Една B C D
Фигура 2-28 Ефекти на аксиалните натоварвания върху
гръбначното тяло и диска. A, Нормална височина на диска. B,
Нормален диск при леко до умерено аксиално натоварване,
показващ леко приближение на телата. C, Болен диск при същото
аксиално натоварване, показващ значителна загуба на височина
на диска. D, Фрактура на крайната плоча от значително аксиално
натоварване, причиняващо възел на Schmorl.
държава. Предварително зареденото състояние дава на
диска по-голяма устойчивост на силите на компресия.
С възрастта и излагането на биомеханични напрежения,
химическата природа на диска се променя и става по-
влакнеста. Това намалява ефекта на имбибицията и на свой
ред предварително зареденото състояние. В резултат на
това гъвкавостта се намалява и се упражнява по-голям
натиск върху пръстена и периферните области на крайната
плоча. Диск, който е бил ранен, се деформира повече от
здрав.
Предварително зареденото състояние обяснява и
еластичните свойства на диска. Когато дискът е подложен
на сила, дискът проявява навлажнени трептения с течение
на времето. Ако силата е твърде голяма обаче,
интензивността на трептенията може да унищожи
пръстена, като по този начин се отчита влошаването на
междупрешленните дискове, които са били изложени на
повтарящи се напрежения.
Силите на натиск се предават от крайната плоча на
крайната плоча както от пръстена, така и от ядрото. Когато
се компресира, дискът се издува в хоризонталната равнина.
Болният диск компресира повече и тъй като това се случва,
стресът се разпределя по различен начин към други части
на функционалната единица, особено апофизните
артикулации. Тъй като дискът е подготвен за аксиална
компресия, трябва да се отбележи, че при големи
натоварвания крайната плоча ще се счупи (възел на
Schmorl) (фигура 2-28) или предното гръбначно тяло ще се
срине.
Аксиалните напрежения на опън също се произвеждат в
пръстена по време на движенията на флексия, разширение
и странична флексия. Движенията създават компресионни
напрежения ипсилатерално и напрежения на опън
контралатерално. Това причинява издуване (изкълчване) на
вдлъбнатата страна и свиване на изпъкналата страна на
диска (Фигура 2-29).
Аксиалното въртене на гръбначния стълб също води до
напрежения на опън в диска. Проучванията показват, че
най-големите възможности за опън на диска са в предната
и задната област; централната част на диска е най-слабата.
Когато дискът е подложен на усукване, напреженията на
срязване се произвеждат в хоризонталната и аксиалната
равнина. Срязващите напрежения действат в
хоризонталната равнина, перпендикулярна на дългата ос
на гръбначния стълб. Установено е, че силите на усукване,
а оттам и силите на срязване, могат да бъдат факторите на
натоварване, причиняващи нараняване. По време на
Напрежение Компресия
Моментна ос на въртене
Фигура 2-29 Дискови напрежения с огъващи движения на флексия, разширение и странично огъване. Напрежението се произвежда от
изпъкналата страна, докато компресията и изкълчването се появяват от вдлъбнатата страна.
По време на асиметричните движения на флексия,
разширение и странично огъване се прилага сила на натиск
върху страната на движението, а на противоположната
нормални движения дискът е защитен от прекомерно
усукване и сили на срязване от лумбалните фасетни стави.
Всички вискоеластични структури, които включват
диска, проявяват хистерезис и пълзене. Проучванията на
трупове позволиха на Twomey и Taylor78 да изучават
пълзенето и хистерезиса в лумбалния гръбначен стълб.
Хистерезисът се отнася до загубата на енергия, когато
дискът или други вискоеластични структури са
подложени на повтарящи се цикли на товарене и
разтоварване. Това е поглъщане или разсейване на
енергия от изкривена структура. Например, когато човек
скача нагоре-надолу, ударната енергия се абсорбира от
дисковете по пътя му от краката към главата. Колкото по-
голямо е натоварването, толкова по-голям е хистерезисът. 1
Когато натоварването се приложи втори път, хистерезисът
намалява, което означава, че има по-малък капацитет за
абсорбиране на ударната енергия (натоварване). Това
означава, че дисковете са по-малко защитени срещу
повтарящи се натоварвания.
Пълзенето е прогресивна деформация на
конструкцията при постоянно натоварване. Когато се
приложи товар върху вискоеластична структура, той
веднага се деформира под товара. Ако натоварването се
запази, ще има продължителна деформация с течение на
времето. Както може да се очаква, пълзенето и
хистерезисът, създадени при различни видове сили на
натоварване (напр. Натоварване на флексия срещу
натоварване на разширение), могат да се различават, но
това не е количествено определено за лумбалния
гръбначен стълб.
Тъй като дискът е под въздействието на предварително
натовареното състояние на ядрото, движенията имат
специфични ефекти върху поведението на ядрото и
пръстеновидните влакна. Когато се приложи сила на
разсейване, напрежението върху пръстеновидните влакна
се увеличава и вътрешното налягане на ядрото намалява.
Когато аксиална сила на компресия се прилага
симетрично, вътрешното налягане на ядрото се увеличава
и предава тази сила на пръстеновидните влакна.
Вертикалната сила се трансформира в странична сила,
прилагайки натиск навън.
Напрежение на натиск на опън
ударение
Моментна ос на въртене
Глава 2 Анатомия на ставите и основна биомеханика
страна възниква сила на опън. Напрежението, предавано от
ядрото към пръстеновидните влакна, помага да се
възстанови функционалната единица в първоначалното й
положение, като се получи "подобно на тетива"
напрежение върху пръстеновидните влакна.
По време на аксиалното въртене някои слоеве на
пръстена се разтягат, а други се компресират (отпускат).
Силите на напрежение достигат максимум във вътрешните
слоеве на пръстена. Това има силна сила на натиск върху
ядрото и причинява повишено вътрешно налягане,
пропорционално на степента на въртене.
Куровски и Kubo79 изследват как дегенерацията на
междупрешленния диск влияе върху условията на
натоварване на лумбалния гръбначен стълб. Тъй като
дегенерацията на диска е често срещана, тя почти
неизбежно ще допринесе за дисфункция на долната част на
гърба, като повлияе на движението и натоварването на
всяко отделно ниво. Куровски и Kubo79 изследват
предаването на товара през лумбалния гръбначен стълб с
различни количества дискова дегенерация и използват
анализ на фините елементи за изследване на предаването
на стреса. В здрав диск те откриха най-високите ефективни
напрежения в центъра на крайната плоча на прешлените,
но в нездравословен и дегенерирал диск откриха тези
напрежения в страничните аспекти на крайните плочи,
както и в кортикалната стена и гръбначните ръбове на
тялото.
МОДЕЛИ НА ФУНКЦИЯТА НА ГРЪБНАЧНИЯ
СТЪЛБ
Разбирането на цялостната функция на човешкия
гръбначен стълб се оказа трудно и разочароващо. Важно е
гръбначният стълб да се разглежда като интегрирана
функционираща единица. Трябва да се помни обаче, че
гръбначният стълб също е част от по-голямата опорно-
двигателна система. Ако не се обърне внимание на цялата
опорно-двигателна система, потенциалът за клиничен
неуспех се получава.
Гръбначният стълб е механична структура,
характеризираща се с прешлени, които се артикулират
помежду си по контролиран начин чрез комплекс от
лостове (прешлени), шарнири (фасети и дискове), пасивни
ограничения (връзки) и активации (мускули).1 Има три
важни и основни биомеханични функции на гръбначния
стълб.1 На първо място, гръбначният стълб трябва да
приютява и защитава гръбначния мозък, но да позволява
предаването на неврологични импулси към и от
периферията. Второ, тя трябва да осигури подкрепа за
изправената поза, като е в състояние да абсорбира шока и
да понесе и да прехвърли тежестта от получените моменти
на огъване на главата и багажника към таза. И накрая, тя
трябва да позволява достатъчно физиологични движения
между частите на тялото в шестте степени на свобода.
Гръбначният стълб е гъвкава ос, съставена от съчленени
прешлени. Гръбначният стълб трябва да е твърд, за да
поддържа изправена двунога поза, но трябва да деформира
формата си, за да позволи мобилност. В допълнение, той
приютява и защитава гръбначния мозък и осигурява
средство за неврологично предаване към и от периферията.
Разработени са много модели на функцията на | ре
гръбначния стълб, 80-84, всеки от които се опитва да
дефинира функцията на гръбначния стълб според нови и
различни параметри. Въпреки това, всеки от тези модели
не успява по някакъв начин да разгледа всички
характеристики и изисквания на сложната и интегрирана
структурна и функционална връзка на гръбначния стълб.
Предложен е модел на гръбначния стълб, който разглежда
структурната цялост на гръбначния стълб като цяло,
предоставяйки интересен поглед върху това как
адаптацията към изправена двунога поза поставя
специфични изисквания към гръбначните компоненти.
Структура се определя като всяка съвкупност от
материали, която е предназначена да поддържа
натоварвания. Всяка форма на живот трябва да се съдържа
в структура. Дори и най-примитивният едноклетъчен
организъм трябва да бъде затворен и защитен от клетъчни
мембрани, които са едновременно гъвкави и силни, но
способни да поемат клетъчното делене по време на
размножаването. С напредването и конкуренцията в
развиващите се форми на живот, структурните изисквания
трябва да станат по-сложни. По-голямата част от живите
тъкани трябва да носят механични натоварвания от един
или друг вид. Мускулите също трябва да прилагат
натоварвания, променяйки формата си, докато го правят.
Чрез използването на контрактилни мускули като
напрегнати членове и силни кости като компресионни
членове, високо развитите гръбначни животни са били в
състояние да издържат на необходимите натоварвания и
все още позволяват мобилност, растеж и еволюция.
Направени са паралели между гръбначния стълб и
мачтата на кораб. Компресивните натоварвания са
концентрирани в прешлените на гръбначния стълб и
дървената мачта на кораба. Натоварванията на
напрежението се разпръскват в сухожилията, кожата и
други меки тъкани на тялото и във въжетата и платната на
кораба, за да се поддържа изправено положение. Въпреки
това, корабната мачта е неподвижна, твърдо шарнирна,
вертикално ориентирана и зависима от гравитацията. Тези
твърди колони изискват тежка основа, за да поддържат
съществуващия товар. За разлика от това, биологичната
структура на гръбначния стълб трябва да бъде подвижна,
гъвкаво шарнирна, нискоенергийна, всенасочена
структура, която може да функционира в среда без
гравитация.50 г
Направени са и сравнения между гръбначния стълб и
мост (или ферма). Мускулно-скелетната конфигурация на
голямо, четирикрако животно (например кон) е в състояние
да понесе значително натоварване в допълнение към
собственото си тегло, почива на четири тънки
компресионни елемента (кости на краката) и се поддържа
ефективно от асортимент от напрегнати членове
(сухожилия, мускули и кожа). Фермите имат гъвкави, дори
без триене панти, без огъващи моменти около ставата.
Поддържащите елементи са или само в напрежение, или в
компресия. Натоварванията, приложени във всяка точка, се
разпределят около фермата като напрежение или
компресия.50 г
 Въпреки че този модел звучи доста правдоподобно за
гръбначния стълб, той не е пълно обяснение. Повечето
ферми са изградени с опънати елементи, ориентирани в
една посока. Това означава, че те функционират само в
една посока и следователно не могат да функционират като
мобилна, всепосочна структура, необходима за описване на
функциите на гръбначния стълб. Освен това мостовете не
трябва да се движат, докато гръбначните животни го
правят. Освен това сравнението не може да се приложи
директно към човешкия скелет, защото човешкият скелет е
изправен и силите се прилагат в дългата ос, а не по нея.
Levin85 идентифицира друг клас ферми, наречени
структури на тенсегрити, които са всепосочни, така че
елементите на напрежение винаги функционират в
напрежение, независимо от посоката на приложената сила.
Структурата, която отговаря на изискванията на
интегрирания модел на тенсегрити, е описана и
конструирана като тенсегритен икосаедър. В тази
структура външната обвивка е под напрежение, а върховете
се държат отделно от вътрешни компресионни подпори,
които изглежда плават в мрежата на напрежение (Фигура
2-30). В архитектурата стабилната форма се генерира чрез
равновесие между много взаимозависими структури, всяка
от които е независимо в състояние на неравновесие.
Сложната архитектура не може да бъде
34 | Хиропрактика техника

Структура на опън, в която целостта на опън (тенсегрити) - е основна

задържани от мускули, окачени през устойчиви на компресия кости.
Фулър88
говори в продължение на много години за универсална
организиране
системана най-висока ефективност въз основа на континуум от
на структурна
тенсегрити. Теорията на Фулър за тенсегрити се развива - от дискона
на геодезическия купол, най-ефективният от архитектурните форми,
и чрез изследване на разпределението на стресовите сили - върху
турални елементи.
неговата Система
структура се определя като архитектурен
конструкция, която
Една се състои от масивустойчив
Тенсегрити от на компресия
подпори (кости), които не се докосват физически един до друг, но са
свързани помежду си чрез непрекъсната поредица от елементи- на
клечки и връзки).
напрежение (mus86 Защото действието и противодействието са
противоположно, силите
равни ина напрежение трябва да бъдат компенсирани с
Компресия противоположни
равни и сили на натиск и обратно.
член Гравитационната сила е постоянна и силно подценявана
стресор на соматичната система. Най-очевидният ефект- на грави
Напреже Тационният стрес може да бъде оценен чрез внимателно наблюдение на
член
ние
която е едновременно статична и динамична. Статичното подравняване на
позата,
Фигура 2-30 Тенсегрити икосаедър с твърд компресионен мем - маса по отношение на гравитацията се регулира постоянно
тялото - от
бери и еластични опънати членове. Множество единици, споделящи компресияneuкоординация, тъй като индивидът променя позицията си.
ромускуларна
динамичен
член образуват структурен модел на гръбначния стълб. (пренасочване от
време, индивидуалното статично постурално подравняване съответства на
Над
TF, Дейвис PT:
Bergmann) Механично подпомагани ръчни техники: Процедура за
структурата на съединителната тъкан, както и кумулативната
присъщото
принуСейнт Луис, 1998, Мосби.)
разсейване
да,
изисквания както на статични, така и на динамични постурални
функционална
Мускулнолигаментната функция също е значително повлияна
условия.
разбити на изолирани парчета, без да губят качества, които от, са както и отговорен за, статично и динамично постурално -
присъщи на структурното цяло. Това е изключително важноподравняване
в 89 Развитието на асиметрични функционални бариери в
Среда.
биологични системи, в които всяка функционална единица еГръбначният
буквално стълб вероятно има повече от една причина. Обединяващ
отколкото сумата от съставните 86му части.
повече трансфера
фактор обачена есили в меките тъкани, който създава променени и
Много архитектурни структури зависят от силите на натиск асиметрично напрежение, амеханизъм
именно за
за структурна цялост. Структурите, зависими от компресията, Когато са различните принципи и изследвания, отбелязани
тенсегрити. - тук, са
по своята същност твърда и слабо адаптирана за бързо -променяща се
Bined, по-пълна картина на гръбначния биомеханика е -devel
Ронмънт. Повечето естествено срещащи се структури зависят
среда приоткоито патологичните промени в крайна сметка могат да бъдат по-
сили за тяхната цялост.
естествените 87
Човешкото тяло може да бъде описано катопроучени
също.
добре