Висока здравствено-санитарна школа струковних студија

“ВИСАН”

Семинарски рад
Здравствена нега у инфектологији

СПЕЦИФИЧНОСТИ НЕГЕ БОЛЕСНИКА СА

ЦРЕВНИМ ИНФЕКЦИЈАМА

Проф. Др Душан Вешовић Сенка Трујић

бр. индекса: 45-III /21

Београд, 2023.
 Садржај

1.УВОД...........................................................................................................................................1

2.СПЕЦИФИЧНОСТИ НЕГЕ БОЛЕСНИКА СА ЦРЕВНИМ ИНФЕКЦИЈАМА...................2

2.1.Клиничка слика........................................................................................................................3

2.2.Дијагноза...................................................................................................................................3

2.3.Лечење.......................................................................................................................................3

2.4.Улога медицинске сестре у организацији и спровођењу здравствене неге.......................4

2.4.1.Исхрана пацијента са цревним инфекцијама...................................................................10

2.4.2.Додатне мере заштите -мере контактне изолације..........................................................10

3.ЗАКЉУЧАК..............................................................................................................................12

4.ПРЕДЛОГ МЕРА......................................................................................................................13

5.ЛИТЕРАТУРА...........................................................................................................................14
 1. УВОД
Најчешће болести нискога хигијенског стандарда, уз тровање храном које је често и у
цивилизиованом свету, су цревне заразне болести. Чине око 20% свих заразних болести,
са епидемиолошком карактеристиком да се чешће појављују лети и у јесен. Инфекција се
најчешће преноси прљавим рукама (фекално-оралним путем). Узрочник или његови
токсини улазе у организам кроз уста, размножавају се у цреву, оштећују слузницу црева и
најчешће се излучују столицом. По учесталости су одмах након респираторних инфекција
(најучесталије). Најчешће се манифестују проливом (три или више столица у 24 сата). Уз
пролив се могу јавити повраћање са повишеном температуром или без ње те болови у
трбуху. Обично трају неколико дана (акутни пролив), а у неким случајевима и даље.
Узрочници цревних заразних болести различити су са обзиром на скупине живих
организама који их изазивају. Акутне, тј. оне које настају нагло, најчешће узрокују
бактерије и вируси, а хроничне паразитарни узрочници. Пролив могу изазвати и лекови,
најчешће неки антибиотици.

1
 2. СПЕЦИФИЧНОСТИ НЕГЕ БОЛЕСНИКА СА ЦРЕВНИМ ИНФЕКЦИЈАМА
Сматра се да дуготрајна терапија антибиотицима широког спектра може довести до
дисбиозе цревне флоре и размножвавања бактерија. Један од значајних фактора ризика за
настанак болести је хоспитализација (остали фактори ризика: старије особе, примена
инхибитора протонске пумпе, коморбидитет). Clostridioides difficile (C. difficile) у форми
споре преживљава и у неповољним условима и да се у тој форми лако преноси непосредно
са болесника на болесника или посредством здравственог особља.
C. difficile изазива псеудомембранозни колитис. Псеудомембранозни колитис је ретко
и тешко обољење колона са карактеристичним мембранама на слузници.
Псеудомембранозни колитис представља запаљење слузокоже дебелог црева (колона)
најчешће узроковано бактеријом C. difficile услед прекомерне употребе одређених врста
антибиотика. Када антибиотици наруше равнотежу сапрофитних (корисних) бактерија
које се нормално налазе у цревима, долази до размножавања патогених бактерија које
продукују одредјене токсине што доводи до овог обољења. Готово сваки антибиотик може
да доведе до псеудомембранозног колитиса, али најчешће су то хинолони
(ципрофлоксацин), пеницилини (амоксицилин и ампицилин), клиндамицин (Kлиацил) и
цефалоспорини.
Иако су антибиотици најчешће повезани са развојем псеудомембранозног колитиса и
други лекови могу бити одговорни за његову појаву, попут неких хемотерапијских
агенаса.
Фактори ризика за појаву псеудомембранозног колитиса су дуготрајно коришћење
антибиотика, године старости (нарочито преко 65 година), дуготрајна хоспитализација,
поремећај имунитета, друге запаљенске болести црева (улцерозни колитис и Кронова
болест), хируршке интервенције на трбушним оганима, дијабетес.
Компликације нелеченог псеудомембранозног колитиса су дехидратација са
поремећајем електролитног статуса и хипотензијом (низак крвни притисак), токсични
мегаколон, перфорација зида црева са изливањем цревних садржаја у трбушну дупљу,
пеитонитис, сепса и смртни исход.
Терапија подразумева прекид ординирања антибиотика на ком је пацијент био и
ординирање метронидазола, или ванкомицина оралним путем. У случају озбиљнијих
инфекција, долази у обзир и интравенско ординирање антибиотика. Лечење
2
ванкомицином такође представља ризик због потенцијалног развоја ванкомицин-
резистентних ентерокока.
Холестирамин и друге жучне киселине не треба користити као допунску терапију, јер
могу инхибирати утицај антибиотика. Пробиотик у терапији помаже да се обнови флора у
дебелом цреву и омогућава лакше дејство антибиотика против C. difficile. Обично се
симптоми и знаци псеудомембранозног колитиса повлаче неколико дана од почетка
адекватне терапије.
Уколико лечење антибиотицима не елиминише инфекцију, долази у обзир и
хируршко лечење које подразумева ресекцију делова дебелог црева, али је ово изузетно
ретко и више је резервисано за компликације нелечене болести.

2.1. Клиничка слика

Симптоми се могу појавити у току примене антибиотика или 7 до 10 дана након
терапије. Најчешћи симптоми су дијареја (пролив), са или без крви, грчевити болови и
повишена температура. У тешким облицима болести настају дехидратација,
електролитски дисбаланси, токсични мегаколон, шок, ментални поремећаји.

2.2. Дијагноза
Дијагноза се углавном поставља тестом на C. difficile токсин у столици. Поставља се и
на основу клиничке слике, ендоскопског налаза и копрокултутре.

2.3. Лечење
Лечење треба започети одмах. Примењују се инфузије раствора ради надокнаде
течности и електролита. Индиковани су лекови за смиривање перисталтике, затим
ванкомицин, метронидазол, препарати лактобацила за успостављање цревне флоре. У
фулминантном облику је потребан хируршки захват.
Метронидазол је јефтин и ефикасан препарат, који се препоручује за лечење благе до
умерене инфекције. У лечењу благих до умерених форми болести има сличну ефикасност
као и ванкомицин. Уобичајена доза је 500 мг три пута дневно 10-14 дана.
Фидаксомицин је макроциклични антибиотик уског спектра деловања против грам-
позитивних аеробних и анаеробних бактерија, укључујући C. difficile. Фидаксомицин
3
делује локално у цревима јер има малу, практично безначајну системску апсорпцију након
оралне примене. Делује бактерицидно тако што инхибира синтезу бактеријске РНК.

2.4. Улога медицинске сестре у организацији и спровођењу здравствене неге

Улога медицинске сестре и пацијента у здравственој нези се међусобно надопуњују.
Медицинска сестра је увек активни члан лечења иако њена улога обухвата различите
задатке од подршке до потпуне помоћи болеснику. Пацијент постаје пасиван када постаје
потпуни објект здравствене неге односно када се налази у коми. Уколико се пацијента
прихвати као активног учесника током здравствене неге, подразумева се да то буде у
складу са његовим способностима и могућностима.
План рада постављен првог дана није и коначан он преживљава многе измене, допуне
и зависи од промена здравственог и функцијоналног стања болесника.
План рада обухвата: вођење и чување медицинске документације, спровођење личне
хигијене болесника, праћење и евиденција виталних параметара, припрема одељења за
лекарску визиту, узимања материјала за лабораторијске претраге, припрема болесника за
оброке, припрему и поделу медикаментозне терапије, припрема корективних помагала,
спровођење програма настанка компликација, спровођење ране вертикализације,
успостављање ритма пражњења мокраћне бешике, дебелог црева. Да би се проценила
функционална независност, конструисани су бројни тестови који мере способност
болесника да изврши одређене задатке. При извођењу сваког појединачног задатка
процењује се и бодује способност болесника да задатак обави самостално, уз корићтење
помагала или уз асистенцију.
Практичне вештине и знања из неге болесника на одељењу инфективних болести се не
разликују од свакодневне неге болесника на било ком другом одељењу. Ту је медицинска
сестра незаобилазни члан тима и од ње у многоме зависи како ће функционисати и остале
карике у лечењу.
Највећи део свог времена медицинска сестра поклања физичкој нези, правилној
исхрани, хигијени и дневном одмору болесника с једне и одржавању постеље техничког
прибора и санитарних уређаја с друге стране. У оквиру тих дужности њене најзначајније
свакодневне обавезе су у вези са мобилизацијом и позиционирањем пацијената,

4
решавањем проблема самозбрињавања исфинктеријалних сметњи, превенцијом и лечењем
декубитуса, едукацијом и основном психотерапијом онеспособљених.
Улога струковне медицинске сестре огледа се поред рада са пацијентом и у
организацији рада осталог особља које учествује у процесу лечења. Негу пацијента,
спровођење терапије и дијагностичких процедура организује стрковна медицинска сестра
која је главна медициснка сестра одељења а спроводе сменске медицинске сестре.
Струковна сестра организује по налогу ординирајућег лекара све дијагностичке
процедуре, консултације. Такође он надзире рад на одељењу.
Један од основних проблема са којим се медицинске сестре срећу у нези са пацијентом
са акутним ентероколитисом је пролив.
Дефиниција - Често пражњење полутечне или течне столице, више од три на дан,
праћене јаком и учесталом перисталтиком, услед чега садржај убрзано пролази кроз
црева.
Прикупљање података:
1. Прикупити податке о учесталости пролвастих столица током 24 сата.
2. Прикупити податке о конзистенцији столице.
3. Прикупити податке о патолошким примесама у столици: крв, гној, слуз.
4. Прикупити податке о постојећим медицинским дијагнозама – упале, тумори,
улцерозни колитис, поремећаји ресорпције.
5. Прикупити податке о грчевима у цревима.
6. Прикупити податке о општој слабости узрокованом губитком текчности и
електролита.
7. Прикупити податке о знаковима дехидрације.
8. Прикупити податке о присутности надражај на дефекацију.
9. Прикупити податке о употреби лаксатива.
10. Прикупити податке о утицају лекова.
11. Прикупити податке о прехрамбеним навикама и поједеној храни у задња 24 часа.
12. Прикупити податке о могућим инфекцијама у окружењу где пацијент живи.
Водећа обележја:
1. Најмање три полутечне или течне столице дневно.
2. Појачана перисталтика црева.
5
3. Хитност одласка до тоалета.
4. Општа слабост и малаксалост пацијента.
5. Абдоминална бол/грчеви.
6. Фебрилитет.
7. Хипотензија.
8. Дехидрација.
Интервенције медицинске сестре:
1. Проценити узрочне факторе који доприносе појави пролива.
2. Проценити квалитет конзумиране хране - контаминиране прехрамбене намирнице.
3. Правилно хранити путем назогастричне сонде.
4. Посетама забранити унос хране у болничку установу.
5. Одредити количину потребног уноса течности кроз 24 сата.
6. Водити евиденцију биланса течности кроз 24 сата.
7. Подстицати пацијента да пије течност према писаној одредби лекара.
8. Подстицати пацијента да пије негазирану воду, чај итд.
9. Надоместити течност и електролите парентерално по писаној одредби лекара.
10. Осигурати пацијенту адекватну исхрану према алгоритму.
11. Применити исхрану према алгоритму; могуће намирнице.
12. Осигурати мале, учестале оброке.
13. Применити антидиароик према писаној одредби лекара.
14. Питати пацијента да ли приметио неуобичајене примесе у столици, као што су крв
или слуз.
15. Осигурати близину санитарног чвора.
16. Осигурати сани колица.
17. Осигурати ноћну посуду.
18. Објаснити пацијенту утицај пролива на хидрацију организма.
19. Објаснити пацијенту важност превенције приеноса инфекције: прање руку,
одговарајуће припремљена храна.
20. Надзирати спровођење превентивних мера.
21. Уочавати симптоме и знакове дехидрације, убежити их и известити о њима.
22. Документoвати број столица.
6
 23. Одржавати хигијену перианалне регије и уочавати симптоме и знакове оштећења
коже.
24. Дневно мерити и евидентирати телесну тежину.
25. Мерити и евидентирати виталне знакове.
Још један од основних проблема са којим се медицинске сестре срећу у нези са
пацијентом са акутним ентероколитисом је дехидрација.
Дефиниција - Стање у којем је присутан дефицит интерстицијалног, интрацелуларног
или интраваскуларног волумена текућине.
Прикупљање података:
1. Прикупити податке о уносу и излучивању течности.
2. Прикупити податке о виталним функцијама: крвни притисак, пулс, дисање,
температура.
3. Прикупити податке о тургору коже, стању слузокоже, попуњености вратних вена.
4. Прикупити податке о менталном статусу пацијента.
5. Прикупити податке о употреби лаксатива и диуретика.
6. Прикупити податке о степену самосталности.
7. Прикупити податке о постојећим болестима које могу довести до дехидрације.
8. Прикупити податке о губитку течности природним путевима: повраћање, пролив,
знојење, мокрење.
9. Прикупити податке о губитку течности вештачким путевима (дренаже...).
10. Прикупити податке о навикама исхране и уносу течности.
11. Прикупити податке о изгледу урина и специфичној тежини.
12. Прикупити податке крвних налаза: хемоглобин, хематокрит, уреа, кретатинин,
електролити.
13. Прикупити податке о присутности бола.
14. Интервјуом пацијента и увидом у медицинску документацију утврдити могуће
узроке дехидрације (нпр. повраћање, пролив, повишена телесна температура,
нерегулисани дијабетес ТИПА 2, диуретска терапија).
Водећа обележја:
1. Пад крвног притиска.
2. Смањена пуњеност вена.
7
 3. Убрзан/ослабљен пулс.
4. Пораст телесне температуре.
5. Увучена фонтанела.
6. Слабост.
7. Умор.
8. Повећан број респирација.
9. Ослабљен тургор коже.
10. Сува, бледа кожа.
11. Сува, лепљива слузница.
12. Летаргија, сметеност, кома.
13. Појачана жеђ.
14. Упале очи, мекане очне јабучице.
15.Нагли пад телесне тежине (преко ноћи).
16.Неуједначен биланс течности.
17.Излучивање урина мање од 50 мл/х..
18.Пораст специфичне тежине урина
19.Пораст урее и креатинина у серуму.
20.Повишен хематокрит.
21.Поремећај електролита (На, К ...).
22.Пад централног венског притиска.
Интервенције медицинске сестре:
1. Објаснити пацијенту важност уноса прописане количине течности и договорити
количину и време пијења течности током 24часа.
2. Осигурати пацијенту свежу воду и сламку или напитак који преферира током 24
сата и поставити поред кревета надохват руке.
3. Помоћи пацијенту уколико није у могућности да пије самостално.
4. Упутити пацијента да напици као кафа, чај и сок од грапефруита имају диуретско
дејство који може довести до још већег губитка течности.
5. Опажати ране и касне знакове и симптоме хиповолемије:
 немир, слабост, мишићни грчеви, ортостатска хипотензија

8
  касни знаци: олигурија, бол у абдомену и грудима, цијаноза, хладна и
влажна кожа.
6. Пратити биланс течности – унос свих течности и излучивање.
7. Пратити диурезу, специфичну тежину урина, боју и мирис урина.
8. Пратити и забележити губитак течности код дренажних система, пролива,
повраћања, крварења.
9. Мерити телесну тежину пацијента обвезно ујутро пре доручка и по потреби током
дана – нарочито, ако постоји доказ о повећаној диурези или губитку течности.
10. Мерити пацијента у истој одећи и на истој ваги.
11. Код хемодинамске нестабилности мерити виталне функције – како је ординирано.
12. Успоставити континуирани мониторинг виталних функција.
13. Мерити виталне функције свака 4 сата код стабилних пацијената.
14. Опажати и забележити појаву тахикардије, тахипнеје, ослабљен пулс, хипотензију,
повишену или снижену телесну температуру.
15. Уочавати знакове промењеног менталног статуса: раздражљивост, сметеност,
поспаност...
16. Уочавати знакове оптерећења циркулације: главобоља, зажарена/црвена кожа,
тахикардија, дистензија вена, повишен ЦВТ, краткоћа даха, повишени крвни
притисак, тахипнеја, кашаљ.
17. Пратити вредности лабораторијских налаза крви; хемоглобин, хематокрит, уреа,
креатинин.
18. Спроводити оралну хигијену два пута дневно или више.
19. Понудити различите врсте течности.
20. Понудити примерене посуде за пијење: чаше, сламке у бојама.
21. Објаснити пацијенту да се не ослања на жеђ као индикатор за узимање течности.
22. Научити пацијента да надзире своју хидрацију праћењем боје урина.
Интервенције код теже дехидрације:
1. Предложити надокнаду течности парентерално.
2. Поставити и одржавати интравенску канилу с већим протоком.
3. Применити парентералну инфузију како је прописано.
4. Одржавати брзину интравенског протока.
9
 5. Применити друге лекове како је прописано и лекове против дијареје како је
прописано.
6. Водити евиденцију уноса и излучивања течности током 24 часа.

2.4.1. Исхрана пацијента са цревним инфекцијама

Код запаљенских болести црева малнутриција која слаби имунитет се јавља често:
дефицити минерала (гвожћа, магнезијума, цинка, селена, бакра, хрома, мангана) и фолне
киселине. У активној фази болести треба избегавати намирнице богате влакнима и
алкохол, а у тежим случајевима (посебно код потхрањених пацијената) користи се
ентерална и парентерална исхрана. Млеко и млечни производи се избегавају само уколико
постоји интолеранција лактозе. Има индиција да су хипоалергена дијета, као и дијета са
малим садржајем простих шећера благотворне за пацијенте са улцерозним колитисом.
Може се препоручити суплементација липосолубилних витамина, као и фолне киселине,
гвожђа (300 мг) и омега-3 масне киселине у високим дозама. Пробитици, липаза и
глутамин бутират се примењују путем клизми.
Без обзира на узрок дијареја, чајна пауза је почетак сваког лечења. Неутрални чајеви
(чај од шипка, купиновог лишћа и сл.) делују само као топли напитак. Лековити чајеви
повећавају отпорност слузокоже (нпр. прави руски чај, јак чај од боровнице, чај од
жалфије, чај од сувих крушака), ублажавају грчеве (јак чај од камилице) и делују против
надимања (чај од кима, нане, аниса).
Чајеви се могу мешати. Наведено гладовање може трајати 24х, а изузетно и 48х. Пре
преласка на строгу цревну дијету, дају се посољене и процеђене супе од костију и поврћа.
Уколико се стање болесника не поправља и поред предузетих мера, неопходно је урадити
детаљан клинички преглед. Строга цревна дијета састављена је од течне и кашасте хране:
чајеви са додатком пиринча, гриз, слузаве чорбе, а затим и пропасирано поврће, гушћа
јела са тестенином и пиринчем, мањеколичине компота од јабука, кромпир-пире и кувано
младо немасно месо. После неколико дана може се прећи на нормалну исхрану.

2.4.2. Додатне мере заштите -мере контактне изолације

Додатне мере заштите су мере које се темее на преносу узрочника и користе се у раду са
болесницима у којих постоји суспектна колонизација или инфекција патогенима који се
10
преносе контактом (кожа или контаминирана површина), капљицама или ваздухом.
Контакт представља најчешћи, али и најважнији начин преноса болничких инфекција. Код
болесника са колонизацијом или инфекцијом C. difficile мере контактне изолације су
нужне у превенцији ширења патогена.
Употреба једнократне заштитне одеће - заштитни огртачи, мантили (код мањих
интервенција) и маске обавезни су у спровођењу здравствене неге тих болесника
(неколико истраживања је показало присуство C. difficile на униформама медицинских
сестара након обављања здравствене неге болесника са C. difficile, иако није доказано да
се бактерија може пренети са униформе на другог пацијента).
Заштитна опрема се припрема пре уласка у болесничку собу, а скида пре изласка из
собе и одлаже у означене вреће за одлагање отпада у болесничкој соби.
Посебно је битно проводити додатне мере заштите код болесника који имају пролив, јер
је концентрација C. difficile највећа у столици, а самим тиме и у њиховој околини
(површине у болесничкој соби, купатило, прибор), такви пацијенти представљају високи
ризик за ширење болничких инфекција. Ако је могуће болесници са C. difficile би требали
имати засебне, једнокреветне болесничке собе са санитарним чвором и посебан прибор
(нпр. топломере и сл.), али ако то није могуће треба се спроводити кохортирање
(груписање) пацијента са C. difficile у исте собе.
Сав прибор који се користи приликом здравствене неге или прегледа болесника, а није
за једнократну употребу, треба дезинфиковати или стерилисати након сваке употребе.
Једнократни материјал и контаминирано рубље треба одложити у вреће пре одношења из
болесничке собе. Собе морају имати ознаку „изолација“, требала би бити физички
одвојена од других болесничких соба да се смањи ризик преноса инфекције те би по
могућности требало одредити медицинско особље само за те болеснике.
Након отпуста болесника, собу, кревет и сву опрему треба темељно опрати и
дезинфиковати. Механичко прање кревета и површина је у делокругу рада спремачице, а
дезинфекцију спроводи медицинска сестра. Дезинфекција радних површина и опреме
(кревет, ноћни ормарић, топломери) након механичког прања детерџентом и топлом
водом, спроводи се дезинфицијенсом који има спороцидну делотворност. Механичко
прање пода, санитарног чвора и ноћних посуда спроводи се хлорним препаратима, а сав
прибор за чишћење након употребе се дезинфикује хлорним препаратима.
11
 3. ЗАКЉУЧАК
Лечење треба започети одмах. Примењују се инфузије раствора ради надокнаде
течности и електролита. Индиковани су лекови за смиривање перисталтике, затим
ванкомицин, метронидазол, препарати лактобацила за успостављање цревне флоре. У
фулминантном облику је потребан хируршки захват.
Улога струковне медицинске сестре огледа се поред рада са пацијентом и у
организацији рада осталог особља које учествује у процесу лечења.Негу пацијента,
спровођење терапије и дијагностичких процедура организује стрковна медицинска сестра
која је главна медициснка сестра одељења а спроводе сменске медицинске сестре.
Струковна сестра организује по налогу ординирајућег лекара све дијагностичке
процедуре, консултације итд. Такође он надзире рад на одељењу.
Један од основних проблема са којим се медицинске сестре срећу у нези са пацијентом
са акутним ентероколитисом је пролив.

12
 4. ПРЕДЛОГ МЕРА
Предлог мера у превенцији инфекције је следећи:
 Редовна хигијена руку.
 Изолација пацијената при сумњу на инфекцију клостридијом.
 Коришћење рукавица
 Коришћење заштитних средстава у току спровођења здравствене неге.
 Правилно одлагање употребљеног материјала.
 Правилно одлагање прљавог веша.
 Правилна дезинфекција просторија и радних површина.

13
 5. ЛИТЕРАТУРА
1. Abougergi, M., Kwon, J. (2011).Intravenous immunoglobulin for the treatment of
Clostridium difficile infection: a review. Dig Dis Sci. 56 (1):19–26.
2. Дамјанов, И. (2008). Патологија, Медицинска наклада, Загреб.
3. Khanna, S. (2012). Clostridium difficile infection: new insights into management. Mayo Clin
Proc. 87(11):1106-17.
4. Seder, C., et al. (2009). Early colectomy may be associated with improved survival in
fulminant Clostridium difficile colitis: an 8-year experience. Am J Surg.197(3):302–307
5. Стојиљковић, Ј. (2008). Здравствена нега. ВМШ. Београд.
6. Фучкар Г. (1995). Процес здравствене његе. Медицински факултет, Загреб.

14