BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

 
 

MAI XUÂN ĐẠT

 
ÁP DỤNG LỌC MÁU HẤP PHỤ BẰNG MÀNG LỌC RESIN(HA
330) TRONG ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM KHUẨN
 

  LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Hữu Quân

PGS. TS. Hà Trần Hưng

 Đặt vấn đề
 Sốc nhiễm khuẩn: thường gặp ở ICU, tỷ lệ tử vong cao.

 Giai đoạn sớm: “bão cytokine” →tổn thương tế bào, suy đa tạng.

 Nghiên cứu chiến lược điều trị mới : “Điều hòa miễn dịch bằng thanh lọc máu”.

 Lọc máu hấp phụ cho thấy hiệu quả trong cải thiện sinh hóa cũng như lâm sàng

ở BN sốc nhiễm khuẩn.

 Một số nghiên cứu về màng lọc resin (HA 330) cho thấy hiệu quả trong lọc

cytokine, cải thiện lâm sàng, giảm tỷ lệ tử vong trong sepsis và SNK tuy nhiên

chưa có nghiên cứu nào ở VN.

 Mục tiêu nghiên cứu
1. Đánh giá các thay đổi trên lâm sàng, cận lâm sàng,
interleukin-6 của lọc máu hấp phụ bằng màng lọc resin
(HA330) trong phối hợp điều trị bệnh nhân sốc nhiễm
khuẩn.

2. Nhận xét một số biến chứng của lọc máu hấp phụ bằng
màng lọc resin (HA330).
 Tổng quan tài liệu
Định nghĩa sepsis-3(2016)
Sepsis
 Đáp ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn bị mất kiểm soát gây
rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng.
 Rối loạn CN cơ quan: SOFA ≥ 2
Sốc
nhiễm 
Bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa /tế bào làm tăng
khuẩn tỷ lệ tử vong.
 LS: Tụt HA kéo dài cần vận mạch duy trì HATB ≥ 65 mmHg
và lactat máu > 2 mmol/L dù được hồi sức dịch đầy đủ.

Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. (2016). The Third International Consensus Definitions for
Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315(8), 801–810
 Sinh lý bệnh
Đáp ứng viêm quá mức dẫn đến tổn thương mô
PRR
PRR nhận
nhận dạng
dạng các
các PAMPs
PAMPs Hoạt
Hoạt hoá
hoá BC
BC Hoạt
Hoạt hoá
hoá bổ
bổ thể
thể Hoạt
Hoạt hoá
hoá đông
đông
và
và DAMPs
DAMPs máu
máu
Tương
tác giữa
vật chủ
và tác Chết
Suy
Suy giảm
giảm CN
CN tế
tế bào
bào MD
MD Chết tb
tb theo
theo trương
trương
nhân trình(T,B)
trình(T,B)
Gây
bệnh

Đáp ứng kháng viêm gây suy giảm miễn dịch

 Sepsis xảy ra khi các đáp ứng trở thành đáp ứng viêm toàn thể
 Cơ chế: Độc tố vi khuẩn; bão cytokine; hoạt hóa bổ thể, gen nhạy
cảm.
Nedeva C., Menassa J., và Puthalakath H. (2019). Sepsis: Inflammation Is a Necessary Evil. Front Cell Dev Biol, 7,
108.
 Sinh lý bệnh
Cơn bão cytokine
 Pha sớm của sepsis
 Hoạt hóa quá mức
của các trung gian
viêm gây tăng vọt
cytokine trong máu.
 Nếu sự hoạt hóa quá
mức này không được
kiểm soát sẽ dẫn đến
MODS

Chousterman B.G., Swirski F.K., and Weber G.F. (2017). Cytokine storm and sepsis disease pathogenesis. Semin
Immunopathol, 39(5), 517–528.
 Các pha miễn dịch trong sepsis

Gentile L.F., Cuenca A.G., Efron P.A., et al. (2012). Persistent inflammation and immunosuppression: a common syndrome and
new horizon for surgical intensive care. J Trauma Acute Care Surg, 72(6), 1491–1501.
 Hậu quả của sepis và sốc nhiễm khuẩn
sự tổn thương đa cơ quan
Ruột
Độc
Độc tố
tố VK
VK Chết
Chết theo
theo trương
trương
trình
trình
Mất
Mất kiểm
kiểm
soát
soát

Ty
Ty thể
thể

Suy
Suy nhược
nhược
cơ
cơ tim
tim Tb
Tb nội
nội mô
mô
Hô hấp
Vi
Vi tuần
tuần hoàn
hoàn Sản
Sản xuất
xuất enzym
enzym

Giảm
Giảm trương
trương
lực
lực mạch
mạch Vi
Vi huyết
huyết khối
khối
Tắc
Tắc nghẽn
nghẽn vi
vi mạch
mạch

 Spapen H.D., Jacobs R., và Honoré P.M. (2017). Sepsis-induced multi-organ dysfunction syndrome—a
mechanistic approach. J Emerg Crit Care Med, 1(10), 27–27.
 IL-6 trong đánh giá sepsis và SNK
Vừa đóng vai trò cytokine gây
viêm vừa có đặc tính chống viêm
IL-6 là một chỉ điểm nhiễm
khuẩn ở giai đoạn sớm.
Trong “bão cytokine”, IL-6 tăng
rất cao và là một trong những
chỉ điểm của tình trạng này.
IL-6 cũng là một yếu tố tiên
lượng mức độ nặng trong sepsis.
Sự thay đổi sự thay đổi nồng độ IL-6,
PCT và CRP sau chấn thương

Remick D.G., Bolgos G., Copeland S., et al. (2005). Role of Interleukin-6 in Mortality from and Physiologic Response to Sepsis. Infect
Immun, 73(5), 2751–2757.
 Điều hòa miễn dịch bằng thanh lọc máu
 Giả thuyết làm cơ sở cho biện pháp điều hòa miễn dịch bằng thanh lọc máu:

 Ronco: giảm đỉnh nồng độ các trung gian viêm trong giai đoạn sớm làm
giảm thác cytokine, giảm tiến triển MODS.
 Honoré: loại bỏ cytokine trong máu làm giảm cytokine trong mô làm
giảm tổn thương mô.
 Di Carlo: tác dụng tăng dòng bạch mạch khi lọc HVHF, kéo các trung gian
viêm vào dòng máu do đó chúng dễ bị loại bỏ hơn.
 Peng: tác động điều hòa miễn dịch ở cấp độ tế bào của phương pháp
thanh lọc máu
 Ronco C., Tetta C., Mariano F., et al. (2003). Interpreting the mechanisms of continuous renal replacement therapy in sepsis:
the peak concentration hypothesis. Artif Organs, 27(9), 792–801.
 Honoré P.M. and Matson J.R. (2004). Extracorporeal removal for sepsis: Acting at the tissue level--the beginning of a new
era for this treatment modality in septic shock. Crit Care Med, 32(3), 896–897.
 Di Carlo J.V. and Alexander S.R. (2005). Hemofiltration for cytokine-driven illnesses: the mediator delivery hypothesis. Int J
Artif Organs, 28(8), 777–786.
 Điều hòa miễn dịch bằng thanh lọc máu
Siêu lọc thể tích cao(HVHF)
Hiệu quả
Nguyên lý: Tác giả Số Liều thay Huyết Thời gian Tỷ lệ tử vong Biến chứng
Sử dụng (Năm) BN thế thận động nằm ICU 28 ngày
dòng siêu lọc Honore 20 50- 11/20 Không đề Giảm Không đề cập
loại bỏ các (2000) 70ml/kg/h BN cập
trong 4-8h
trung gian
viêm mà đa Joannes 24 40-60 Cải thiện Không đề Giảm Không đề cập
số chúng tan (2004) ml/kg/h (p<0.05) cập
trong 96h
trong nước
và có phân Ratanarat 80 100ml/kg/h Cải thiện Không đề Giảm Không đề cập
tử lượng từ (2006) trong 12h (p=0.001 cập
)
5-60 kDa
Joannes 140 70ml/kg/h Không Không Giảm tỷ lệ tử Giảm Kali
(2013) Khác Khác biệt vong 28N, Giảm Phospho
biệt không khác biệt
60N và 90N

Ankawi G., Neri M., Zhang J. et al (2018). Extracorporeal techniques for the treatment of critically ill patients with sepsis beyond conventional blood
purification therapy: the promises and the pitfalls. Crit Care, 22(1), 262.
 Điều hòa miễn dịch bằng thanh lọc máu
Thay huyết tương kết hợp lọc máu hấp phụ(CPFA)
Điểm cutoff của kỹ thuật thay huyết tương lên tới 400-800kDa, do đó có thể loại bỏ tốt các
cytokine. Tuy nhiên vấn đề lớn là việc mất albumin, fibrinogen, antithrombin,
immunoglobulin…Do vậy một số nghiên cứu sử dụng quả lọc hấp thụ sau khi tách huyết
tương:

 2013 Juita Hassan và CS chỉ ra CPFA kết hợp CVVH giúp làm giảm nhu cầu vận mạch, tăng
HATB so với nhóm CVVH đơn thuần, tuy nhiên không khác biệt về thời gian nằm ICU, nằm
viện và tỷ lệ tử vong
 2014: Một nghiên cứu của Livigni và CS lại chỉ ra CPFA không giúp cải thiện tử vong cũng
như không cải thiện được một số kết quả lâm sàng quan trọng.

Hiệu quả của CPFA hiện nay vẫn còn nhiều tranh cãi.

Busund R., Koukline V., Utrobin U., et al. (2002). Plasmapheresis in severe sepsis and septic shock: a prospective, randomised, controlled trial. Intensive
Care Med, 28(10), 1434–1439.
Reeves J.H., Butt W.W., Shann F., et al. (1999). Continuous plasmafiltration in sepsis syndrome. Plasmafiltration in Sepsis Study Group. Crit Care Med,
27(10), 2096–2104.
Livigni S., Bertolini G., Rossi C., et al. (2014). Efficacy of coupled plasma filtration adsorption (CPFA) in patients with septic shock: A multicenter
randomised controlled clinical trial. BMJ Open, 4(1).
 Điều hòa miễn dịch bằng thanh lọc máu
Màng lọc có ngưỡng cut off cao(HCO) Hiệu quả
Tác giả Số Mô tả liều thay thế thận Hiệu quả An toàn
Nguyên lý: (năm) BN
Đặc trưng bởi
kích thước lỗ Morgera 24 CVVH(UF 1l/h) vs CVVH(UF Tăng UF or V thẩm Mất protein
(2004) 2,5l/h) vs CVVHD(1l/h) vs tách tăng thải trừ và albumin nếu
lọc lớn (20nm) CVVHD(2,5l/h) IL-1a và IL-6 HF(2,5l/h)
so với kích
thước lỗ lọc Haase 19 4h HCO-HD và 4h HF-HD Giảm IL6, IL-8, IL- Mất 77g albumin
của màng lọc (2007) 10 ở nhóm HCO ở HCO so với <1g
truyền HF
thống(10nm). Kade 28 HCO-CVVHDF Giảm IL-10, IL-12 Không đề cập
(2016)
Villa 38 HCO-CVVHD trong 72h Giảm IL-6, TNF-α Không đề cập
(2017)

Nghiên cứu gần nhất HICOSS đã bị dừng sớm do không có khác biệt về tỷ lệ tử vong,
thời gian nằm ICU, nhu cầu dùng thuốc vận mạch ở 2 nhóm
Ankawi G., Neri M., Zhang J. et al (2018). Extracorporeal techniques for the treatment of critically ill patients with sepsis
beyond conventional blood purification therapy: the promises and the pitfalls. Crit Care, 22(1), 262.
 Điều hòa miễn dịch bằng thanh lọc máu
Một số màng lọc hấp phụ
Lọc máu hấp phụ
Đặc điểm Toraymyxin Cytosorb Oxiris LPS adsorber Resin(HA330)
Nguyên lý: Hợp chất cấu Sợi cố định Hạt Porous polymer AN69 xử lý bằng Lipid tổng hợp Polystyrene
Sử dụng các tạo polymyxin B polyethyleneimine và gắn với đĩa neutral micro-
phủ heparin porous porous
hạt hấp phụ polyethylene
bắt giữ các độc
Độc tố loại bỏ Endotoxin Cytokines/Chemokin Endotoxin, cytokine Endotoxin Cytokine,bổ
tố, cytokine… es, thể, Hgb tự do
bằng tương tác Anaphylatoxin,myogl
obin, Hgb tự do
kỵ nước, lực
van de Waal và Thời gian 2h/ngày Có thể tới 24h/ngày Liều>35ml/kg/h 2-6h 2-6h/ngày
thực hiện trong 2 ngày trong 2-7 ngày 24h/ngày Lặp lại nếu chưa trong 3 ngày
tương tác ion đạt mục tiêu

Tốc độ máu 80-120 150-700 150-450 150 ± 50 100-300

(ml/h)
Tính năng Màng lọc có Bề mặt hấp phụ lớn Giảm nguy cơ tăng
khác td kháng đông do hấp phụ
khuẩn antithrombin III

Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh vai trò của các màng lọc hấp phụ trong điều trị sepsis
và sốc nhiễm khuẩn
Ankawi G., Neri M., Zhang J. Et al. (2018). Extracorporeal techniques for the treatment of critically ill patients with sepsis beyond conventional blood
purification therapy: the promises and the pitfalls. Crit Care, 22(1), 262.
 Màng lọc resin (HA330)
Thông số kỹ thuật

Công ty sản xuất Jafron Biomedical

Vật liệu cấu thành Polystyrene neutral micro-porous

Kích thước hạt resin Trung bình 0.8 mm và

dao động từ 0.6 mm đến 1.18 mm

Kích thước lỗ lọc 500 Da đến 60 Kda

Cơ chế lọc hấp phụ - Đối kháng, điều chỉnh hoặc loại bỏ các
cytokines.
- Đối kháng hoặc làm sạch các endotoxin.
- Loại bỏ các gốc tự do
Màng lọc
Phổ lọc hấp phụ 10-60kDa resin(HA330)

Ankawi G., Fan W., Pomarè Montin D., et al. (2019). A New Series of Sorbent Devices for Multiple Clinical Purposes:
Current Evidence and Future Directions. Blood Purif, 47(1–3), 94–100
Sơ đồ lắp màng lọc resin(HA330) vào hệ thống lọc máu liên tục
 Màng lọc resin (HA330)
Hiệu quả
Zhao Huang
(2010): 44 BN
sepsis.
Nhóm CVVH+HP
giảm IL-6 và IL-8,
cải thiện huyết
động, giảm suy
tạng so với nhóm
CVVH đơn thuần

Huang Z., Wang S.-R., Su W., et al. (2010). Removal of Humoral Mediators and the Effect on the Survival of Septic Patients by
Hemoperfusion With Neutral Microporous Resin Column: Effect of Hemoperfusion on Sepsis. Ther Apher Dial, 14(6), 596–602
 Màng lọc resin (HA330)
Wang YT và
CS(2016) 92 BN
MODS
HD+HP giúp làm
giảm cytokine như
IL-6 và TNF-α và
làm giảm hoạt hóa
gen NK-kB so với
HD thông thường.
 NC của Lu-yi-liu(2012), Baris Arslan (2018) cho thấy hiệu quả trong cải thiện
CLS và LS ở BN SNK và MODS
 Wang Y.-T., Fu J.-J., Li X.-L., et al. (2016). Effects of hemodialysis and hemoperfusion on inflammatory factors and nuclear transcription
factors in peripheral blood cell of multiple organ dysfunction syndrome. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 20(4), 745–750.
 Arslan B., Kucukbingoz C., Kutuk M., et al. (2018). A single-center experience with resin adsorption hemoperfusion combined with continuous
veno-venous hemofiltration for septic shock patients. Med Sci Int Med J, (0), 1.
 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu
 Tiêu chuẩn lựa chọn
 Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên
 Bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo định nghĩa sepsis-3
 Bệnh nhân và người đại diện hợp pháp của BN đồng ý tham gia NC
 Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân có chống chỉ định với lọc máu liên tục (dị ứng với màng
lọc,HA tâm thu <80mm Hg)
 Bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc ức chế miễn dịch.
 Bệnh nhân ngộ độc,có hội chứng vành cấp,có bệnh ngoại khoa cần can
thiệp cấp cứu.
 Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
 Sơ đồ nghiên cứu
oLàm bệnh án nghiên cứu
Bệnh nhân đủ TC Vào viện oKhám lâm sàng, xét nghiệm vào viện
nghiên cứu oĐiều trị theo hướng dẫn của SCC 2016

Đánh giá sau lọc Lọc máu hấp phụ kết hợp Đánh giá trước lọc:
lọc: LS+CLS lọc máu liên tục LS+CLS

Tiêu chuẩn dừng lọc

Đánh giá tiêu máu hấp phụ
oLọc đủ 3 màng lọc
chuẩn ngừng lọc oThoát sốc
hấp phụ oBN hoặc người đại
diện của BN không
Có đồng ý tiếp tục NC
Tiếp tục điều trị theo phác đồ
Đánh giá kết quả điều trị khi BN ra viện
 Các chỉ số nghiên cứu
Các chỉ số chung của nhóm nghiên cứu
 Họ tên, tuổi, giới, đường vào nhiễm khuẩn
 Số lần lọc hấp thụ cytokine
 Thời gian từ khi sốc đến khi được lọc hấp phụ
Các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng
 Liều vận mạch, chỉ số huyết động (CI, SVRI), SOFA, APACHE II
 Công thức máu: HC, Hb, TC, BC, BCDN.
 Đông máu cơ bản: INR, APTT b/c, Fibrinogen.
 Sinh hóa máu: KMĐM, lactat, ure, cretinin, AST, ALT, CK, CK-MB, Bilirubin
TP/TT, Điện giải đồ, Protein, Albumin, Troponin T, Pro BNP, PCT, IL-6
Các chỉ số được ghi nhận ở 4 thời điểm T1(vào viện), T2(24h), T3(48h), T4(72h)
Riêng IL-6, CTM, ĐMCB, Điện giải được ghi nhận ở thời điểm trước và sau mỗi
cuộc lọc
 Các chỉ số nghiên cứu
Đánh giá kết cục điều trị
 Thời gian thoát sốc, thời gian nằm ICU, thời gian nằm viện,
 Tỷ lệ thoát sốc và tỷ lệ tử vong 28 ngày.
Đánh giá biến chứng trong quá trình lọc máu
 LS: Đông màng, vỡ màng, lọt khí, chảy máu dưới da, chảy máu tạng, hạ
thân nhiệt, nhiễm trùng catheter, dị ứng màng lọc
 CLS: Giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, giảm hồng cầu, rối loạn đông máu, rối
loạn điện giải
 Quy trình lấy xét nghiệm IL-6
Xét nghiệm IL-6 trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại khoa Sinh hóa, bệnh viện Bạch
Mai theo nguyên lý miễn dịch kiểu Sanwich theo phương pháp điện hóa phát quang (ECLIA)
bằng máy Cobas e 411 của Roche- Hitachi của Đức.
o Lấy và định lượng IL-6 theo quy trình kỹ thuật của bộ y tế(2014)
o Mẫu máu được lấy trước 10 giờ các ngày trong tuần sẽ được gửi phân tích ngay
o Nếu mẫu máu được lấy ngoài giờ, ngày nghỉ lễ sẽ được lưu mẫu ở 4 độ C và phân tích
trong vòng 24h
o Ngưỡng phân tích của máy là 5000pg/ml, do đó nếu kq > 5000pg/ml mẫu máu sẽ được
hòa loãng 5 lần.

Bộ y tế (2014). Định lượng Interleukin 6. Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hóa sinh. 249–251
Phân tích và xử lý số liệu
o Số liệu được nhập, xử lý bằng phần mềm thống kê

o Các giá trị tự do được biểu diễn dưới dạng trị số trung bình, độ lệch chuẩn với độ tin cậy
95%
o So sánh giá trị trung bình của 2 biến bằng kiểm định t-test ( biến chuẩn) và bằng kiểm
định Wilcoxon( với biến không chuẩn) với mức ý nghĩa thống kê p< 0,05
o So sánh trung bình của một biến trên 2 mẫu độc lập với kiểm định t-test(biến chuẩn) và
kiểm định Mann-Whitney-U( với biến không chuẩn)

Đạo đức trong nghiên cứu

o Quy trình nghiên cứu được Hội đồng khoa học bệnh viện Bạch Mai và Hội đồng chuyên
môn-đạo đức của Đại học Y Hà Nội đồng ý cho tiến hành nghiên cứu.
o Việc nghiên cứu được sự đồng ý của bệnh nhân và gia đình bệnh nhân.

o Các thông tin liên quan được bảo mật.

 KẾT QUẢ
Chúng tôi thu thập được 41 BN đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

19,5%

7,3% Tuổi>60
Nam
36,6 % 40-60
80,5% Nữ
56,1%
Tuổi<40

Đặc điểm về tuổi Đặc điểm về giới

Nhận xét: Nhóm tuổi chủ yếu tập trung ở độ tuổi 40-60 và nam giới chiếm chủ yếu
 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Đường vào

Đường vào Hô hấp Tiêu hóa Tiết niệu Mô mềm

Số lượng 20 12 3 6
Tỷ lệ(%) 48,8 29.2 7.3 14.7

Số lần lọc máu

Lần lọc 1 2 3
Số BN 16 16 9
Tỷ lệ(%) 39 39 22
Tổng số lần lọc 75

Thời gian từ khi tụt HA đến khi được lọc máu hấp phụ

Thời gian(giờ) Trung bình Thấp nhất Cao nhất

Giá trị 27,7 ± 22,3 2 96
 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện
Một số các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Thông số Giá trị Thông số Giá trị
Mạch(l/ph) 151,7 ± 15,3 Pro-calcitonin(ng/mL) 61 ± 37,9

Nhiệt độ( độ C) 38,.6±1,4 Lactate (mmol/L) 5,6 ± 2,7

HATB(mmHg) 56,4 ± 7,8 IL-6 (pg/mL) 3324 ±4361

Số lượng nước tiểu 17,9 ± 17,5 SOFA 11,3 ± 3,0
( ml/h)
CI(L/ph/m2) 3, 08 ± 1,11 APACHE II 27 ± 5,8
SVRI(dyne.s/cm5.m2 ) 1224 ± 822 Noradrenalin(µg/kg/ph) 0,93 ± 0,59
Ure (mmol/l) 14 ± 8,5 Adrenalin (µg/kg/ph) 0,94 ± 0,33
Creatinin (µmol/L) 265 ± 189 Dobutamin (µg/kg/ph) 20,8 ± 9,7

Nhìn chung: Tình trạng nặng hơn so với quần thể của Zhao Huang với HATB thấp hơn,
điểm SOFA cao hơn, liều vận mạch cao hơn
 Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị
Thay đổi một số dấu hiệu sinh tồn

Mạch HATB
Chỉ số p p Nước tiểu 24h(ml) p
(l/ph) (mmHg)

Vào viện 151,7 ± 15,3 56,3 ± 7,8 602 ±462

p21< 0,001
24h 132,1 ± 13,3 65,1 ± 3,8 p21< 0,001 919 ±542 p21 = 0,034

p32< 0,001
48h 112,7 ± 15,0 66,5 ± 6,7 p32 = 0,212 1176 ± 803 p32 = 0,004

72h 90,9 ± 15,3 p43 = < 0,001 71 ± 10,2 p43 = 0,011 1049 ±863 p43 = 0,128
Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị
Thay đổi về huyết động trong quá trình điều trị

Chỉ số CI(L/ph/m2) p SVRI (dyne.s/cm5.m2) p

Vào viện 3,08 ±1,11 1224 ± 822

24h 3,44 ± 0,94 p21 = 0,005 1340 ± 411 p21 = 0,53

48h 3,37 ± 1,08 p32 = 0,684 1585 ± 716 p32 = 0,027

72h 3,77 ± 1,27 p43 = 0,006 1658 ± 415 p43 = 0,011

oGiá trị CI tăng ở thời điểm 24h, 72h kể từ khi vào viện(kiểm định Wilcoxon với
p<0,01).
oSVRI tăng ở thời điểm 48h, 72h kể từ khi vào viện( kiểm định Wilcoxon với p< 0,05)
Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị
Thay đổi toan kiềm trong quá trình điều trị

Chỉ số PH p HCO3 p

Vào viện 7,29 ± 0,11 15,43 ± 4,90

24h 7,33 ± 0,09 p21 = 0,018 17,02 ± 4,37 p21 = 0,004

48h 7,34 ± 0,10 p32 = 0,38 19,33 ± 3,90 p32< 0,001

72h 7,37 ± 0,12 p43 = 0,071 20,86 ± 4,53 p43 = 0,006

oPH máu tăng ở thời điểm 24h kể từ thời điểm vào viện (kiểm định t-test với p < 0,05)
oHCO3- tăng dần qua các thời điểm vào viện, 24h, 48h, 72h kể từ khi vào viện(kiểm định t-
test với p < 0.01).
Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị

Thay đổi nhu cầu dùng thuốc vận mạch

(µg/kg/ph)
1
0.94 P21< 0,001
0.9
P32< 0,001
0.8
0.76 P43 = 0,652
0.7
0.6 0.58 0.57
0.5 Column2
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Vào viện 24h 48h 72h

 Thay đổi liều noradrenalin qua các thời điểm

Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị
Thay đổi nhu cầu dùng thuốc vận mạch
25 1
0.9
20 0.8
0.7
15 0.6
0.5 Column1
10 0.4 Adrenalin
0.3
5 0.2
0.1
0 0
Vào viện 24h 48h 72h
oLiều dobutamin giảm có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 24h, 48h kể từ khi vào viện(kiểm định
Wilcoxon với p< 0,01)
oLiều adrenalin giảm ở thời điểm 48h kể từ khi vào viện (kiểm định Wilcoxon với P<0,05)
Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị
Thay đổi pro-calcitonin
70 (ng/ml)
p21 = 0,002
60 61 p32< 0,001

50 48.8 p43 = 0,006

40
34.3
30 Column2
27.2
20

10

0
Vào viện 24h 48h 72h

 Diễn biến pro-calcitonin trong quá trình điều trị

Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị
Thay đổi lactat
6
5.6
(mmol/l)
5
p21<0,001
4 p32 = 0,823
3.7 3.6
p43 = 0,003
3 Column2
2 2

0
Vào viện 24h 48h 72h
Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị
Thay đổi điểm SOFA
11.5
11.3
p21 = 0,003
11
p32 = 0,927
10.5
10.3 10.34
p43 = 0,004
10
Column2
9.5 9.5

8.5
Vào viện 24h 48h 72h
Thay đổi lâm sàng, cận lâm sàng trong quá trình điều trị
Thay đổi về IL-6
IL-6 (pg/ml)
4000 p1<0,001

3500 3389

3000 p2=0,001
2500
2000 p3=0,008
1461
1500 1308
1000 847
498
500 288
0
Lần 1 Lần 2 Lần 3
Trước lọc Column1
 Kết cục điều trị
Một số kết cục điều trị

Thông số Giá trị

Thời gian nằm ICU(ngày) 8,2 ± 7,0

Thời gian nằm viện(ngày) 28,2 ± 8,0

Thời gian thoát sốc(giờ) 70 ± 29,1

Tỷ lệ thoát sốc(%) 65,85

Tỷ lệ tử vong 28 ngày(%) 56,10

 Đặc điểm giữa 2 nhóm sống và tử vong lúc vào viện
Chỉ số(vào viện) Nhóm sống Nhóm tử vong p

Thời gian từ khi tụt HA đến khi lọc máu(h) 24,96 ± 20,52 29,78 ± 24,7 0,545

Số màng lọc hấp phụ 1,78 ± 0,78 1,94 ± 0,73 0,464

Liều noradrenalin(µg/kg/ph) 0,71 ± 0,43 1,23 ± 0,66 0,004
Điểm SOFA 11,2 ± 0,38 11,5 ± 2,53 0,362
Điểm APACHE II 26,2 ± 5,47 28,1 ± 6,25 0,414
Pro-calcitonin (ng/mL) 54 ± 35,2 69,8 ± 40,4 0,294
Lactat(mmol/L) 5,56 ± 2,44 5,75 ± 3,11 0,906
IL-6 (pg/mL) 3313 ± 4847 3344 ± 3783 0,281

oĐặc điểm của 2 nhóm sống và tử vong khác biệt không có ý nghĩa thống kê về: Thời gian từ
khi tụt HA đến khi được lọc máu, số màng lọc hấp phụ, IL-6, pro-calcitonin (kiểm định Mann-
whitney U với p>0,05), điểm SOFA, điểm APACHE II, lactat(kiểm định t-test với p>0.05)
oRiêng liều noradrenalin ở nhóm sống thấp hơn nhóm tử vong (kiểm định Mann-whitney U
với p=0,004)
 Một số biến chứng
Một số biến chứng trên lâm sàng
Tác dụng phụ Số BN Tỷ lệ %

Đông màng lọc 02 4,9

Vỡ màng lọc 01 2,4

Lọt khí 01 2,4

Chảy máu dưới da 0 0

Chảy máu tạng 0 0

Hạ thân nhiệt 1 2,4

Nhiễm trùng chân catheter 0 0

Dị ứng với màng lọc 0 0

 Một số biến chứng
Một số biến chứng trên cận lâm sàng

Biến chứng Lần lọc Tỷ lệ % p

Giảm tiểu cầu 1 và 2 10% và 35% p1< 0,001 và p2=

0,001

Giảm k máu 1 10% p =0,005

Giảm bạch cầu trung

tính 2 4% p =0,011
 Kết luận
1. Những thay đổi được ghi nhận khi kết hợp lọc máu liên tục với lọc máu hấp phụ trong điều
trị BN sốc nhiễm khuẩn :
+ Giảm IL-6
+ Cải thiện một số chỉ số lâm sàng như:
o Giảm mạch, tăng HATB, tăng số lượng nước tiểu 24h.
o Giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch: Noradrenalin, dobutamin, adrenalin
+ Cải thiện một số chỉ số cận lâm sàng như:
o Tăng CI, tăng SVRI
o Cải thiện toan máu: Tăng HCO3-, tăng PH máu
o Giảm lactat , giảm pro-calcitonin
o Giảm điểm SOFA
2 . Một số biến chứng được ghi nhận là
+ Biến chứng trên lâm sàng:
o Đông màng, tắc màng, vỡ màng lọc, lọt khí, hạ thân nhiệt
+ Biến chứng trên cận lâm sàng:
o Giảm tiểu cầu
o Giảm kali máu
o Giảm bạch cầu trung tính
 Kết luận
Xin
Những thay đổi được ghichân thành
nhận khi kết
điều trị BN sốc nhiễm khuẩn :
hợp lọc máucảm ơn
liên tục với lọc máu hấp phụ trong

+ Giảm IL-6
+ Cải thiện một số chỉ số lâm sàng như:
o Giảm mạch, tăng HATB, tăng số lượng nước tiểu 24h.
o Giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch: Noradrenalin, dobutamin, adrenalin
+ Cải thiện một số chỉ số cận lâm sàng như:
o Tăng CI, tăng SVRI
o Cải thiện toan máu: Tăng HCO3-, tăng PH máu
o Giảm lactat , giảm pro-calcitonin
o Giảm điểm SOFA
Một số biến chứng được ghi nhận là
+ Biến chứng trên lâm sàng:
o Đông màng, tắc màng, vỡ màng lọc, lọt khí, hạ thân nhiệt
+ Biến chứng trên cận lâm sàng:
o Giảm tiểu cầu
o Giảm kali máu
o Giảm bạch cầu trung tính