Храносмилателна система –

Част II
Хронични хепатити.
Холелитиаза. Холецистити. Панкреатити.

Доц. д-р С. Ламбова, дм

Катедра по пропедевтика на вътрешните
болести
МУ Пловдив
Хронични хепатити
 Хронични хепатити
Хроничните хепатити са с различна етиология и
се характеризират с некроза на хепатоцитите и
възпаление с продължителност над 6 месеца.

Harrison. Principles of Internal Medicine, 16th ed.

(2005)
 Хронични хепатити
Хроничен хепатит В
Хроничен хепатит С
Хроничен хепатит D
Автоимунен хепатит
Медикаментозно-индуциран

Harrison
 Хронични хепатити
Хроничен хепатит В
Вероятността от хронифициране след остър
хепатит В варира в зависимост от възрастта на
инфекцията.
Инфекцията при раждане е свързана с липса на
клинични прояви на остра инфекция, но 90% шанс
за хронифициране, докато инфекцията в млада
възраст при имунокомпетентни лица обикновено се
свързва с клинични прояви, но рискът от
хронифициране е 1%.

Harrison
 Хроничен хепатит B
Хроничен хепатит В
Повечето случаи на хроничен хепатит
B сред възрастните обаче се среща при пациенти,
които никога не са имали документиран епизод на
клинично изявен остър вирусен хепатит. Степента
на чернодробно увреждане при пациенти с
хроничен хепатит В варира.
Harrison
 Хроничен хепатит B

Фаза на репликация:
- наличие в серума на маркери за репликация
на HBV [антиген на хепатит В е (HBeAg), HBV
ДНК (PCR)]
- чрез наличието в черния дроб на откриваеми
интрахепатоцитни нуклеокапсидни антигени
[предимно сърцевинен антиген на хепатит В
(HBcAg)],
- висока инфекциозност,
- чернодробно увреждане;
Harrison
 Хроничен хепатит B
Интегративна фаза
HBsAg – Австралийски антиген – вирусът се
интегрира в генома

Harrison
 Хроничен хепатит B

HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В, т.е.

хронична HBV инфекция с активна вирусна репликация, лесно
откриваема HBV ДНК, но без HBeAg (анти-HBe-реактивен),
е по-често срещан от HBeAg-реактивния хроничен хепатит в
Средиземноморските и европейските страни и в Азия.
Дължи се на мутация на HBV.

Harrison
Хроничен хепатит B – клинична картина

Спектърът от клинични прояви на хроничен хепатит

В е широк, вариращ от асимптоматична инфекция
до инвалидизиращо заболяване.
Обичайно началото на заболяването е подмолно,
незабележимо с изключение на малък процент
пациенти, при което се развива хроничен хепатит
след клинично изявен остър хепатит В.

Harrison
Хроничен хепатит B – клинична картина

Умората е чест симптом

Жълтеница
Безапетитие, нарушен сън

Harrison
Хроничен хепатит B – клинична картина

Екстрахепатални усложнения - артралгии, миалгии

кожни лезии, (левкоцитокластичен васкулит),
понящокога - имуно-комплексен
гломерулонефрит, артрит, васкулит

Harrison
Хроничен хепатит B – клинична картина

Развитието на цироза се явява като краен стадий на

хроничен хепатит и включва асцит, оток, кървене
гастроезофагеални варици, чернодробна
енцефалопатия, коагулопатия или хиперспленизъм.
Понякога тези усложненията са първите, което водят
пациента за консултация.

Harrison
 Хроничен хепатит B – лабораторни
изследвания
Повишаването на аминотрансферазата обикновено е умерено при хроничен
хепатит В, но може да варира в диапазона от 100 до 1000.

Harrison
 Хроничен хепатит B

Интерферон - алфа
Пегилиран интерферон-α
Нуклеозидни аналози - ламивудин, адефовир,
тенофовир
Harrison
 Хроничен хепатит C
Умората
Жълтеницата е рядка.
Медиираните от имунни комплекси екстрахепаталните усложнения
на хроничния хепатит С са
по-редки от при хроничен хепатит В, с изключение на есенциалната
смесена криоглобулинемия.
В допълнение, хроничен хепатит С е свързан
с екстрахепатални усложнения, които се са свързани с имунни
комплекси. Те включват синдром на Sjögren, лихен планус, porphyria
cutanea tarda.

Harrison
 Хроничен хепатит C
Лабораторните характеристики на хроничния хепатит С са подобни
на тези при пациенти с хроничен хепатит В, но нивата на
аминотрансферазата са склонни да флуктуират и да бъдат по-ниски,
особено при пациенти с дългогодишно заболяване.

Диагноза
Анти-HCV IgM, G
HCV РНК (PCR) - репликация
Harrison
 Хроничен хепатит C
Директно-действащи антивирусни препарати
Софосбувир/велпатасвир (400/100 mg 1 таблетка дневно) - и
глекапревир/пибрентасвир (100/40 mg 3 таблетки дневно) при
всички генотипове с висок процент на успех.

Пациенти, които не са лекувани преди и нямат цироза или са с

компенсирана цироза (Child-Pugh A) или лекувани в миналото без
цироза, трябва да получат антивирусно лечение без оценка на
генотипа с фиксирана доза софосбувир и велпатасвир за 12
седмици; (2) или фиксирана доза глекапревир и пибрентасвир за 8
седмици.

Harrison
 Хроничен хепатит C

Директно-действащи антивирусни препарати

Целта на лечението е липса на откриваема HCV
РНК в серума (≤ 15 IU/ml), 12 или 24 седмици след
края на лечението.

Harrison
 Хроничен хепатит
Автоимунният хепатит

Диагнозата се основава на хистологични находки,

характерни клинични и биохимични находки и
абнормни нива на серумни глобулини,
включително автоантитела.

Krawitt. N Engl J Med 2006;354:54-66.

 Автоимунен хепатит

Спектърът на представяне варира от липса на

симптоми до инвалидизиращи симптоми и дори
фулминантна чернодробна недостатъчност.
Пациентите могат да имат неспецифични
симптоми с различна тежест, като умора,
неразположение, анорексия, гадене, коремна
болка и сърбеж. Артралгиите на ставите на
ръцете са чести.

Krawitt
 Автоимунен хепатит

Около 1/3 от болните с автоимунен хепатит иман и

други автоимунни заболявания - тиреоидит, язвен
колит, диабет тип 1, ревматоиден артрит,
глутенова ентеропатия.

Krawitt
 Автоимунен хепатит

Хипергамаглобулинемията (2,5 g/dL) е често срещана при

автоимунни хепатит. Ревматоидният фактор също е често
позитивен.

Harrison
 Автоимунен хепатит
Автоимунен хепатит тип I
е класическият синдром, възникващ при млади жени, свързан с
изразена хиперглобулинемия, положителни общи ANA и
антигладкомускулни антитела.
Автоимунен хепатит тип II – позитивират се чернодробно –
бъбречни . микрозомални антитела

Harrison
 Автоимунен хепатит

Автоимунен хепатит тип III

Тези пациенти имат циркулиращи антитела
към разтворим чернодробен антиген.

Harrison
 Автоимунен хепатит - лечение

Асимптомните пациенти и тези с портално възпаление

без фиброза могат да бъдат проследявани без
лечение, но техният клиничен статус, включително
находките от чернодробна биопсия, трябва да се
наблюдава внимателно за доказателство за
прогресия на заболяването, тъй като активността на
автоимунния хепатит понякога варира.
Лечение се започва при десетократно повишение на
трансаминазите или петкратно с повишен IgG : 1,5-2x
(абсолютни показания). При стойности под
посочените и хистологични данни за piecemeal
некрози и наличие на клинични симптоми –
относителни показания.
Krawitt
 Автоимунен хепатит - лечение
Основата на лечението при автоимунни или идиопатични
(невирусни) хепатитът е глюкокортикоидна терапия. Няколко
контролирани клинични изпитвания са документирали, че такава
терапия води до симптоматично, клинично, биохимично и
хистологично подобрение, както и увеличена
преживяемост.
Може да се очаква терапевтичен отговор при до 80% от пациентите.
Терапията може да започне с 20 mg/ден, но популярен режим е
започването с доза от 60 mg/ден. Тази доза се намалява постепенно в
продължение на месец до поддържаща от 20 mg/ден.

Harrison
 Автоимунен хепатит - лечение

Алтернативен, но също толкова ефективен подход е да се започне с

половината доза преднизон (30 mg/ден) заедно с азатиоприн (50
mg/ден). С азатиоприн в доза 50 mg/ден, дозата на
преднизон се намалява постепенно в продължение на един месец до
поддържаща доза от 10 mg/ден.

Предимството на комбинирания подход е кортизон-спестяващия

ефект на азатиоприн.
Продължителността на лечението е минимум 2г.

Harrison