МОДУЛЬ 5 | ЛІКАРСЬКА РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ВІЛ ТА

УПРАВЛІННЯ ЛІКУВАЛЬНОЮ НЕВДАЧЕЮ

Сесія 5.4 Ведення випадку лікувальної
невдачі Частина 2
Джеремі Пеннер (Jeremy Penner)
лікар, магістр охорони здоров'я
міжнародний клінічний радник I-TECH,
професор сімейної медицини університету Британської Колумбії

Photo (far right) courtesy of Bogomolets National Medical University

Крок 1: Встановити основну причину/причини

Крок 2: Усунути основну причину/причини

Крок 3: Підтвердити лікувальну невдачу

Крок 4: Перейти на нову схему (якщо потрібно)

Цілі навчання

1 Пояснити, як вести дітей з визначальним вірусним

навантаженням
 Якщо вони приймають
DTG у складі АРТ першого
ряду, то їм рідко потрібно
переходити на схему
другого ряду, оскільки
ризик розвитку
резистентності до DTG
DTG дуже низький.
 Тестування на
резистентність ВІЛ до ліків
(ТЛР)
ТЛР може бути
особливо корисним,
якщо пацієнт має
лікувальну невдачу з
DTG або ІП/r, адже це
може підтвердити
наявність у нього
резистентності (що
рідко) і необхідність
змінити схему.
 Пацієнт може відновити вірусну супресію на тій
Якщо резистентності самій схемі, якщо немає специфічного чинника
немає схеми, що спричиняє високе вірусне
навантаження

Якщо резистентність ТЛР може допомогти визначити, до якої схеми

присутня слід перевести пацієнта
Схеми другого ряду
 Лікувальна невдача на
схемі АРТ першого ряду на Схема другого ряду на
основі ННІЗТ або ІП/r основі DTG
 Схеми першого, другого та третього ряду
Вік Схеми 1-го ряду Схеми 2-го ряду Схеми 3-го ряду
Дорослі та DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
підлітки (від Слід врахувати профіль генотипування
12років) 2 НІЗТ + ATV/r (або LPV/r)
(якщо у схемі другого ряду
2 НІЗТ + DTG використовували LPV/r)

2 НІЗТ + DRV/r Слід врахувати профіль генотипування

2 НІЗТ + EFV 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ + (ATV/r, DRV/r або LPV/r) ± DTG

Діти
(від 1 до 2 НІЗТ + DTG (RAL) 2 НІЗТ + LPV/r (або ATV/r)
DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
12 років)
Слід оптимізувати схему з урахуванням
2 НІЗТ + LPV/r 2 НІЗТ + DTG профілю генотипування для дітей
молодше 3 років

2 НІЗТ + ННІЗТ 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ (ATV/r, LPV/r або DRV/r) ± DTG

Стандарт з ВІЛ України, Додаток 26

 Схеми першого, другого та третього ряду
Вік Схеми 1-го ряду Схеми 2-го ряду Схеми 3-го ряду
Дорослі та DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
підлітки (від Слід врахувати профіль генотипування
12років) 2 НІЗТ + ATV/r (або LPV/r)
(якщо у схемі другого ряду
2 НІЗТ + DTG використовували LPV/r)

2 НІЗТ + DRV/r Слід врахувати профіль генотипування

2 НІЗТ + EFV 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ + (ATV/r, DRV/r або LPV/r) ± DTG

Діти
(від 1 до 2 НІЗТ + DTG (RAL) 2 НІЗТ + LPV/r (або ATV/r)
DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
12 років)
Слід оптимізувати схему з урахуванням
2 НІЗТ + LPV/r 2 НІЗТ + DTG профілю генотипування для дітей
молодше 3 років

2 НІЗТ + NNRT 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ (ATV/r, LPV/r або DRV/r) ± DTG
Стандарт з ВІЛ України, Додаток 26
 Схеми першого, другого та третього ряду
Вік Схеми 1-го ряду Схеми 2-го ряду Схеми 3-го ряду
Дорослі та DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
підлітки (від Слід врахувати профіль генотипування
12років) 2 НІЗТ + ATV/r (або LPV/r) (якщо у схемі другого ряду
2 НІЗТ + DTG використовували LPV/r)

2 НІЗТ + DRV/r Слід врахувати профіль генотипування

2 НІЗТ + EFV 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ + (ATV/r, DRV/r або LPV/r) ± DTG

Діти
(від 1 до 2 НІЗТ + DTG (RAL) 2 НІЗТ + LPV/r (або ATV/r) DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
12 років)
Слід оптимізувати схему з урахуванням
2 НІЗТ + LPV/r 2 НІЗТ + DTG профілю генотипування для дітей
молодше 3 років

2 НІЗТ + NNRT 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ (ATV/r, LPV/r або DRV/r) ± DTG

Стандарт з ВІЛ України, Додаток) 26

 Схеми першого, другого та третього ряду
Вік Схеми 1-го ряду Схеми 2-го ряду Схеми 3-го ряду
Дорослі та DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
підлітки (від Слід врахувати профіль генотипування
12років) 2 НІЗТ + ATV/r (або LPV/r) (якщо у схемі другого ряду
2 НІЗТ + DTG використовували LPV/r)

2 НІЗТ + DRV/r Слід врахувати профіль генотипування

2 НІЗТ + EFV 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ + (ATV/r, DRV/r або LPV/r) ± DTG

Діти
(від 1 до 2 НІЗТ + DTG (RAL) 2 НІЗТ + LPV/r (або ATV/r) DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
12 років)
Слід оптимізувати схему з урахуванням
2 НІЗТ + LPV/r 2 НІЗТ + DTG профілю генотипування для дітей
молодше 3 років

2 НІЗТ + NNRT 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ (ATV/r, LPV/r або DRV/r) ± DTG

Стандарт з ВІЛ України, Додаток 26

Перший ряд

TDF або ABC

Другий ряд

AZT
Перший ряд Перший ряд

TDF або ABC AZT

Другий ряд Другий ряд

AZT TDF
 Схеми першого, другого та третього ряду
Вік Схеми 1-го ряду Схеми 2-го ряду Схеми 3-го ряду
Дорослі та DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
підлітки (від Слід врахувати профіль генотипування
12років) 2 НІЗТ + ATV/r (або LPV/r) (якщо у схемі другого ряду
2 НІЗТ + DTG використовували LPV/r)

2 НІЗТ + DRV/r Слід врахувати профіль генотипування

2 НІЗТ + EFV 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ + (ATV/r, DRV/r або LPV/r) ± DTG

Діти
(від 1 до 2 НІЗТ + DTG (RAL) 2 НІЗТ + LPV/r (або ATV/r) DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
12 років)
Слід оптимізувати схему з урахуванням
2 НІЗТ + LPV/r 2 НІЗТ + DTG профілю генотипування для дітей
молодше 3 років

2 НІЗТ + NNRT 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ (ATV/r, LPV/r або DRV/r) ± DTG

Стандарт з ВІЛ України, Додаток 26

 Перший ряд

Нещодавнє
дослідження показує,
що старші діти та
дорослі дійсно можуть EFV TDF 3TC
почуватися краще,
якщо продовжують
приймати
неефективний TDF у Другий ряд
складі АРТ другого
ряду замість переходу
на AZT.

DTG TDF 3TC

 DTG + AZT/3TC
NADIA

DTG + TDF/3TC

N=465
DRV/r + AZT/3TC
Діти (≥12 років) і
дорослі
Невдача з
ННІЗТ/TDF/3TC DRV/r + TDF/3TC
7 сайтів у Кенії, Уганді
та Зімбабве Paton, NEJM 2021
 NADIA
Базові характеристики
Жінки 61%
CD4 < 200 51%
ВН > 100,000 28%
N=465
Резистентність до 58%
Діти (≥12 років) і TDF
дорослі
Резистентність до 92%
Невдача з 3TC
ННІЗТ/TDF/3TC
7 сайтів у Кенії, Уганді
та Зімбабве Paton, NEJM 2021
 NADIA
Базові характеристики
Жінки 61%
CD4 < 200 51%
ВН > 100,000 28%
N=465
Резистентність до 58%
Діти (≥12 років) і TDF
дорослі
Резистентність до 92%
Невдача з 3TC
ННІЗТ/TDF/3TC
7 сайтів у Кенії, Уганді
та Зімбабве Paton, NEJM 2021
Результати дослідження NADIA: 2 роки спостереження

DTG + AZT/3TC Немає істотної різниці результатів

лікування між DTG та DRV/r.
DTG: 90% DRV/r: 87%
DTG + TDF/3TC (p=0.33)

DRV/r + AZT/3TC

DRV/r + TDF/3TC
Paton, Lancet HIV 2022
Результати дослідження NADIA: 2 роки спостереження

DTG + AZT/3TC Немає істотної різниці результатів

лікування між DTG та DRV/r.
DTG: 90% DRV/r: 87%
DTG + TDF/3TC (p=0.33)

Продовження неефективного TDF

DRV/r + AZT/3TC
було краще переходу на AZT
TDF: 92% AZT: 85%
(p=0.019)
DRV/r + TDF/3TC
Paton, Lancet HIV 2022
Кількість прогнозовано-активних НІЗТ
DTG 84/92 91%
0
DRV/r 74/80 93% -1.2 (-9.3 до 7.0)

DTG 107/118 91%

1 1.3 (-6.2 до8.9)
DRV/r 109/122 89%
Сприятливий DRV/r Сприятливий DTG
Кількість прогнозовано-активних НІЗТ
TDF 126/133 95%
0
AZT 32/39 82% 12.7 (0.1 до 25.3)

TDF 72/80 90%

1 0.0 (-8.1 до 8.1)
AZT 144/160 90%
Частка учасників з вірусною супресією (%) Сприятливий AZT Сприятливий TDF
Paton, Lancet HIV 2022
Перший ряд

ABC

Другий ряд

ABC
 Перший ряд Перший ряд
(молодші діти) (молодші діти)

ABC ABC

Другий ряд Другий ряд

(молодші діти) (молодші діти)

ABC AZT
 Перший ряд
(діти ≥12 та ≥ 30 кг)

ABC

Другий ряд
(діти ≥12 та ≥ 30 кг)

TDF
якщо у попередній схемі першого ряду
використовували ABC+3TC… можна розглянути
продовження прийому TDF+3TC у схемі АРТ другого
ряду у комбінації з DTG або бустованим/посиленим ІП
…” …

HIV Infection Medical Care Standard, Ukraine Ministry of Health, 2022

 Перший ряд

Якщо ми не можемо
перейти на зидовудин
(наприклад, якщо у TDF
дитини також анемія),
то краще залишити
TDF у схемі другого
Другий ряд
ряду, а не переходити
на АВС

TDF
 Другий ряд

DTG TDF 3TC

Діти з ВГВ

Слід залишити TDF у схемі другого ряду для продовження

лікування ВГВ.
Якщо схема АРТ
другого ряду у дитини
не дає результатів,
наступні схеми часто
стають складнішими з
меншою кількістю
простих варіантів.
Згадайте всі випадки,
коли дитина з
лікувальною невдачею
не проходила ТЛР, і
спробувати
передбачити, як це
вплине на майбутні
схеми.
Якщо доступні старі
результати тестування
стійкості до ліків, їх
варто об’єднати для
оновленого профілю
резистентності.
Схеми третього ряду
 Перший ряд

DTG ABC 3TC або FTC

Схеми третього ряду
часто необхідно Другий ряд
підбирати в кожному
окремому випадку з
якомога більшою PI/r AZT 3TC або FTC
кількістю інформації.
Третій ряд
 Схеми першого, другого та третього ряду

Вік Схеми 1-го ряду Схеми 2-го ряду Схеми 3-го ряду
Дорослі та DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
підлітки (від Слід врахувати профіль генотипування
12років) 2 НІЗТ + ATV/r (або LPV/r) (якщо у схемі другого ряду
2 НІЗТ + DTG використовували LPV/r)
2 НІЗТ + DRV/r Слід врахувати профіль генотипування

2 НІЗТ + EFV 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ + (ATV/r, DRV/r або LPV/r) ± DTG

Діти DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG

(від 1 до 2 НІЗТ + DTG (RAL) 2 НІЗТ + LPV/r (або ATV/r)
12 років) Слід оптимізувати схему з урахуванням
2 НІЗТ + LPV/r 2 НІЗТ + DTG профілю генотипування для дітей
молодше 3 років
2 НІЗТ (ATV/r, LPV/r або DRV/r) ±
2 НІЗТ + NNRTI 2 НІЗТ + DTG DTG

Ukraine HIV Standard (Annex 26)

 Схеми першого, другого та третього ряду

Вік Схеми 1-го ряду Схеми 2-го ряду Схеми 3-го ряду
Дорослі та DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
підлітки (від 2 НІЗТ + ATV/r (або LPV/r) Слід врахувати профіль генотипування
12років) (якщо у схемі другого ряду
2 НІЗТ + DTG використовували LPV/r)
2 НІЗТ + DRV/r Слід врахувати профіль генотипування

2 НІЗТ + EFV 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ + (ATV/r, DRV/r або LPV/r) ± DTG

Діти 2 НІЗТ + DTG (RAL) 2 НІЗТ + LPV/r (або ATV/r)

DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
(від 1 до Слід оптимізувати схему з урахуванням
12 років) профілю генотипування для дітей
2 НІЗТ + LPV/r 2 НІЗТ + DTG молодше 3 років
2 НІЗТ + NNRTI 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ (ATV/r, LPV/r або DRV/r) ± DTG
2 НІЗТ + NNRTI 2 НІЗТ + ІП/r 2 НІЗТ + DTG +/- DRV/r

Стандарт з ВІЛ України, Додаток 26

 Схеми першого, другого та третього ряду
Вік Схеми 1-го ряду Схеми 2-го ряду Схеми 3-го ряду
Дорослі та DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
підлітки (від Слід врахувати профіль генотипування
12років) 2 НІЗТ + ATV/r (або LPV/r) (якщо у схемі другого ряду
2 НІЗТ + DTG використовували LPV/r)

2 НІЗТ + DRV/r Слід врахувати профіль генотипування

2 НІЗТ + EFV 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ + (ATV/r, DRV/r або LPV/r) ± DTG

Діти
(від 1 до 2 НІЗТ + DTG (RAL) 2 НІЗТ + LPV/r (або ATV/r) DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
12 років)
Слід оптимізувати схему з урахуванням
2 НІЗТ + LPV/r 2 НІЗТ + DTG профілю генотипування для дітей
молодше 3 років

2 НІЗТ + NNRTI 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ (ATV/r, LPV/r або DRV/r) ± DTG

Стандарт з ВІЛ України, Додаток 26

 Другий ряд

Добре переносяться з
DTG ABC 3TC або FTC незначною довгостроковою
токсичністю

Мутації M184V знижує

Третій ряд реплікаційну здатність
вірусу

DRV/r AZT 3TC або FTC

 Другий ряд

Мутація знижує
реплікаційну
спроможність вірусу
DTG TDF або TAF 3TC або FTC

Потенційна токсичність

Третій ряд

Багато таблеток

DRV/r TDF або TAF 3TC або FTC

DTG TDF 3TC
 Схеми першого, другого та третього ряду
Вік Схеми 1-го ряду Схеми 2-го ряду Схеми 3-го ряду
Дорослі та DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
підлітки (від Слід врахувати профіль генотипування
12років) 2 НІЗТ + ATV/r (або LPV/r) (якщо у схемі другого ряду
2 НІЗТ + DTG використовували LPV/r)

2 НІЗТ + DRV/r Слід врахувати профіль генотипування

2 НІЗТ + EFV 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ + (ATV/r, DRV/r або LPV/r) ± DTG

Діти
(від 1 до 2 НІЗТ + DTG (RAL) 2 НІЗТ + LPV/r (або ATV/r) DRV/r + 1–2 НІЗТ ± DTG
12 років)
Слід оптимізувати схему з урахуванням
2 НІЗТ + LPV/r 2 НІЗТ + DTG профілю генотипування для дітей
молодше 3 років

2 НІЗТ + NNRTI 2 НІЗТ + DTG 2 НІЗТ (ATV/r, LPV/r або DRV/r) ± DTG

Стандарт з ВІЛ України, Додаток 26

 Консультування та
інформування
стосовно прихильності
Приділяйте для них
більше часу та
переконайтеся, що
вони розуміють
важливість АРТ і
наслідки подальшої
неефективності
лікування, а що вони
мають план
прихильності і не
порушують режим
лікування.
Можливо, причина
лікувальної невдачі на
попередній схемі – це
відсутність плану
прихильності на момент
початку схеми АРТ
першого ряду.
Крок 1: Встановити основну причину/причини

Крок 2: Усунути основну причину/причини

Крок 3: Підтвердити лікувальну невдачу

Крок 4: Перейти на нову схему (якщо потрібно)

Побічні ефекти Забув прийняти Подорожує без
АРВП
Усталений розпорядок
дня може змінитися
залежно від змін у схемі
лікування.
 Кількість Поширені і Важливі взаємодії
таблеток, значимі побічні між ліками
кратність ефекти і
прийому, харчові відповідні
вимоги та заходи їх
обмеження подолання
 Подальше
спостереження
пацієнта
 Призначте зустріч впродовж
перших 2-4 тижнів

Поширені ранні побічні

ефекти (зазвичай
минають, якщо
продовжувати АРТ)
 Призначте зустріч впродовж
перших 2-4 тижнів

Поширені ранні побічні Можливість виявити

ефекти (зазвичай менш поширені побічні
минають, якщо ефекти, які потребують
продовжувати АРТ) втручання
 Призначте зустріч впродовж
перших 2-4 тижнів

Поширені ранні побічні Можливість виявити

ефекти (зазвичай менш поширені побічні
минають, якщо ефекти, які потребують
продовжувати АРТ) втручання Перевірка прихильності
Після переходу дитини на
нову схему ми також
бажаємо переконатися,
що вона досягла вірусної
супресії.
Нова схема Тест на ВН

Місяць 1 Місяць 2 Місяць 3

Summary

Ведення дітей з визначальним вірусним навантаженням включає :

• Встановлення основної причини/причин визначального ВН
• Усунення основної причини/причин визначального ВН
• Підтвердження лікувальної невдачі, та
• При необхідності, перехід на нову схему

Дітей та їх опікунів слід консультувати з усіх змін у схемі лікування.

Потрібен ретельний клінічний та вірусологічний моніторинг, щоб переконатися

у досягненні вірусної супресії після зміни схеми лікування.