Приклад угоди щодо надання послуг

Джерело: Center for Substance Abuse Treatment. Counselor’s Treatment Manual: Matrix
Intensive Outpatient Treatment for People With Stimulant Use Disorders. HHS Publication
No. (SMA) 13-4152. Rockville, MD: Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, 2006.

Приклад угоди щодо надання послуг та згоди

[Кожна конкретна програма використовує власноруч розроблену форму угоди та згоди,
що відповідає саме її потребам. Ця форма надається як зразок.]

Важливо, щоб було зрозуміло, які саме послуги будуть надаватися, а також умови, на
яких ці послуги будуть запропоновані.

Я, _____________________________________________, потребую лікування від

персоналу __________________________________________.
Умовою такого лікування є те, що я визнаю наступні пункти і погоджуюся з ними.
(Будь ласка, поставте свої ініціали біля кожного пункту.)

Я розумію, що:
_____ 1. Персонал вважає, що стратегії амбулаторного лікування, які використовуються
в рамках програми, є корисним інтервенціями для вирішення проблем залежності від
психоактивних речовин; однак, не гарантує жодного конкретного результату.
_____ 2. Участь у лікуванні вимагає дотримання деяких основних правил. Ці умови є
важливими для успішного лікування. Порушення цих правил може призвести до
припинення лікування. Я погоджуюся з наступним:
а. Необхідно вчасно приходити на зустрічі. Під час візиту я буду готовий(а)
здати аналізи сечі та тест на алкоголь.
б. Умови лікування вимагають утримання від вживання будь-яких наркотиків та
алкоголю протягом усього періоду лікування. Якщо я не зможу взяти на себе це
зобов'язання, я обговорю інші варіанти лікування з персоналом програми.
в. Я обговорюватиму вживання будь-яких наркотиків або алкоголю з персоналом
та групою під час лікування.
г. Лікування складається з індивідуальних та групових занять. Індивідуальні
зустрічі можуть бути перенесені, якщо це необхідно. Я розумію, що групові
зустрічі не можуть бути перенесені, а їхнє відвідування є надзвичайно
важливим. Я повідомлю консультанта заздалегідь, якщо я не зможу прийти на
групове заняття. Про відсутність або запізнення, про яке стало відомо в останню
хвилину, можна повідомити повідомленням по телефону.
д. Лікування буде припинено, якщо я намагатимусь продавати наркотики або
заохочуватиму до вживання наркотиків інших клієнтів.
е. Я погоджуюся не вступати в романтичні або сексуальні стосунки з іншими
клієнтами.
ж. Я розумію, що не бажано брати участь у будь-яких ділових операціях з
іншими клієнтами.
з. Я розумію, що всі питання, які обговорюються на групових занаттях, а також
особи всіх учасників групи є абсолютно конфіденційними. Я не буду ділитися
цією інформацією з особами, які не є членами групи.
к. Лікування є добровільним. Якщо я вирішу припинити лікування, я обговорю
це рішення з персоналом.
_____ 3. Персонал: Послуги надаються психологами, ліцензованими консультантами з
питань шлюбу та сім'ї, консультантами з магістерським ступенем або іншими
сертифікованими фахівцями з лікування залежностей. Усі неліцензовані консультанти
працюють під наглядом ліцензованого консультанта, який пройшов підготовку в галузі
лікування залежностей.
_____ 4. Згода на відео/аудіозапис: Для забезпечення високої якості послуг, що
надаються в рамках програми, терапевтичні сесії можуть бути записані на аудіо- або
відеоплівку з навчальною метою. Клієнт і, за необхідності, його сім'я надають згоду на
спостереження, аудіо- та відеозапис.
_____ 5. Конфіденційність: Вся інформація, що розкривається під час цих сесій, є
суворо конфіденційною і не може бути розголошена нікому, крім персоналу програми,
без письмового дозволу клієнта або його сім'ї. Винятком є лише ті випадки, коли
розкриття інформації вимагається або дозволяється законом. Такі ситуації зазвичай
пов'язані зі значним ризиком заподіяння фізичної шкоди собі чи оточуючим або з
підозрою на жорстоке поводження з дітьми чи людьми похилого віку.
_____ 6. Досягнення цілей лікування вимагає співпраці та активної участі клієнтів та
їхніх родин. Часто відсутність співпраці з боку клієнта суттєво впливає на нездатність
програми ефективно надавати послуги клієнту або іншим особам.

За таких обставин програма може припинити надання послуг клієнту. Я підтверджую,

що прочитав, зрозумів і приймаю цю Угоду про надання послуг та надаю свою згоду.
Ця угода та згода поширюються на весь час моєї участі в лікувальних заходах у цьому
закладі.

Підпис клієнта: __________________________________________ Дата: _____________