МОДУЛЬ 6 | ОПТИМІЗАЦІЯ АРТ ДЛЯ ДІТЕЙ НА НЕСТАНДАРТНИХ
СХЕМАХ ЛІКУВАННЯ
Сесія 6.2 Принципи та стратегії модифікації
режиму лікування
Джеремі Пеннер (Jeremy Penner)
лікар, магістр охорони здоров'я
міжнародний клінічний радник I-TECH,
професор сімейної медицини університету
Британської Колумбії
Енн Дж. Мелвін (Ann J Melvin)
лікар, магістр громадського здоров'я
професор кафедри педіатрії школи медицини
університету штату Вашингтон, дитяча
лікарня м. Сієтл, інфекційне відділення
Photo (far right) courtesy of Bogomolets National Medical University
Ціль навчання

1 Описати принципи та стратегії внесення модифікацій у схеми

АРТ для пацієнтів з вірусною супресією
 Принцип 1: Не припускайте,
що вірусна супресія означає, що
пацієнт добре адаптований до
поточного режиму лікування
Регулярно переглядайте схеми АРТ з огляду на причини, через які пацієнт
може отримати перевагу від модифікації
Фактори, що слід
враховувати для
модифікації
режиму
Поширені побічні ефекти

Фактори, що слід
враховувати для
модифікації
режиму
Поширені побічні ефекти

Токсичність

Фактори, що слід
враховувати для
модифікації
режиму
 Поширені побічні ефекти

Токсичність

Фактори, що слід
враховувати для
модифікації
Взаємодія між ЛЗ режиму
 Поширені побічні ефекти

Токсичність

Фактори, що слід
враховувати для
модифікації
Взаємодія між ЛЗ режиму

Намір завагітніти
 Ефективна Безпечні схеми під час
контрацепція вагітності
 Поширені побічні ефекти

Токсичність

Фактори, що слід
враховувати для
модифікації
Взаємодія між ЛЗ режиму

Намір завагітніти
ВГВ-статус
Якщо пацієнти ВГВ-позитивні, тоді оцініть чи включає
схема АРТ препарати TDF або TAF плюс 3TC або FTC,
щоб також лікувати ВГВ-інфекцію
Якщо пацієнти ВГВ-позитивні, тоді оцініть чи включає
схема АРТ препарати TDF або TAF плюс 3TC або FTC,
щоб також лікувати ВГВ-інфекцію

Якщо пацієнти ВГВ-негативні, забезпечте імунізацію.

 Поширені побічні ефекти

Токсичність

Фактори, що слід
враховувати для
модифікації
Взаємодія між ЛЗ режиму Варіанти для
використання
таблеток

Намір завагітніти
ВГВ-статус
 Поширені побічні ефекти

Спрощення
Токсичність
режиму
Фактори, що слід
враховувати для
модифікації
Взаємодія між ЛЗ режиму Варіанти прийому
таблеток

Намір завагітніти
ВГВ-статус
 Поширені побічні ефекти Генетичний бар'єр
до резистентності

Спрощення
Токсичність
режиму
Фактори, що слід
враховувати для
модифікації
Взаємодія між ЛЗ режиму Варіанти прийому
таблеток

Намір завагітніти
ВГВ-статус
Перегляд схем усіх пацієнтів із вірусною супресією на стабільній схемі АРТ,
які не перебувають на поточній рекомендованій схемі першого ряду
(DTG+ABC+3TC або DTG+TDF+3TC (або FTC)) для визначення, чи буде їм
корисно перейти на неї

WHO 2021
Принцип 2:
Не нашкодь
 Забезпечте
підтримку
вірусної супресії
 Лікувальна невдача або
розвиток резистентності в
анамнезі

Забезпечте
підтримку
вірусної супресії
 Перевірка вірусної резистентності у
матері під час пологів.

Чи було немовля інфіковане через

грудне вигодовування під час
профілактичного лікування
невірапіном?
Немовлята
 Лікувальна невдача або
розвиток резистентності в
анамнезі

Профілі
резистентності Забезпечте
підтримку
вірусної супресії
Профілі резистентності дуже корисні у визначенні, чи утримає модифікація
режиму лікування вірусну супрусію.
 Лікувальна невдача або
розвиток резистентності в
анамнезі

Профілі
резистентності Забезпечте
підтримку
вірусної супресії

Токсичність або
погана переносність
в анамнезі
 Лікувальна невдача або
розвиток резистентності в
анамнезі

Профілі
резистентності Забезпечте
підтримку
вірусної супресії

Токсичність або
погана переносність
в анамнезі
Продовження лікування ВГВ
 При позитивному
ВГВ-статусі користь
від продовження
використання цих
препаратів для
лікування ВГВ-
інфекції зазвичай
перевищує будь-яку
користь, яку ми
можемо отримати
Якщо ми плануємо Спершу слід від модифікації
схеми.
припинити давати підтвердити ВГВ-
пацієнту TDF або статус
TAF
 Лікувальна невдача або
розвиток резистентності в
анамнезі

Профілі
резистентності Забезпечте
підтримку
вірусної супресії

Токсичність або Потенційні взаємодії

погана переносність між ліками
в анамнезі
Продовження лікування ВГВ
 Лікувальна невдача або
розвиток резистентності в
анамнезі

Профілі Консультування
резистентності Забезпечте щодо зміни схеми
підтримку
вірусної супресії

Токсичність або Потенційні взаємодії

погана переносність між ліками
в анамнезі
Продовження лікування ВГВ
 Лікувальна невдача або Моніторинг (прихильність,
розвиток резистентності в побічні ефекти, вірусна
анамнезі супресія)

Профілі Консультування
резистентності Забезпечте щодо зміни схеми
підтримку
вірусної супресії

Токсичність або Потенційні взаємодії

погана переносність між ліками
в анамнезі
Продовження лікування ВГВ
 Зміна режиму лікування має потенціал
дестабілізувати усталений розпорядок
дня
Консультування

New drugs also mean new side-effects

 Зміна режиму лікування має потенціал
дестабілізувати усталений розпорядок
дня
Консультування

Нові ліки також означають нові

побічні ефекти
Призначте контрольний візит
протягом двох-чотирьох
тижнів після зміни схеми.
Стандарт медичної
допомоги стверджує,
що вірусне
навантаження слід
перевіряти через 3
місяці після переходу
на новий режим
лікування; це дозволяє
підтвердити
збереження пацієнтом
вірусної супресії

HIV Infection Medical Care Standard, Ukraine Ministry of Health, 2022

 Консультуйте Проведіть Призначте
пацієнтів про всі ретельний контрольний
зміни у схемі моніторинг візит протягом
прихильності та двох-чотирьох
ранніх побічних тижнів після
ефектів зміни схеми
Стратегії зміни АРТ:
перехід в межах класу
 коли пацієнт може
отримати користь від
Перехід в
переходу з одного АРВП
межах класу: певного класу на інший
АРВП того ж класу.
Приклад: перехід від AZT до TDF для дітей старшого віку.
 Зменшення кількості таблеток

Переваги
 Зменшення кількості таблеток

Перехід від прийому ліків два рази на

добу до одного разу на добу

Переваги
 Зменшення кількості таблеток

Перехід від дозування два рази на

добу до одного разу на добу

Переваги Уникнення ризику токсичності від AZT

 Зменшення кількості таблеток

Перехід від дозування два рази на

добу до одного разу на добу

Переваги Уникнення ризику токсичності від AZT

Мінімізація потенційних взаємодій

між ліками
 Зменшення кількості таблеток

Перехід від дозування два рази на

добу до одного разу на добу

Переваги Уникнення ризику токсичності від AZT

Мінімізація потенційних взаємодій

між ліками

Лікування ВГВ у пацієнтів з

конфекцією ВІЛ/ВГВ
Навіть звичайні та,
здавалося б, незначні
побічні ефекти можуть
заважати дотриманню
режиму лікування,
особливо для пацієнта,
який наразі
почувається добре та
не попереджений про
можливі побічні
ефекти.
Вказуйте цю інформацію, коли консультуєте пацієнта та запевняєте його, що ці
побічні ефекти зазвичай минають через пару тижнів безперервного
використання препарат
Не переводіть на TDF дітей із
хронічною хворобою нирок
або з підозрою на зниження
щільності кісток (наприклад,
дітям, які постійно
приймають стероїди), крім
випадків, коли TDF потрібен
для лікування гепатиту В.
Дослідження
SWEET
Перехід з AZT/3TC на
TDF/FTC (+ EFV)

234 дорослих з
вірусною супресією, Декілька досліджень продемонстрували
без лікувальної безпеку та переваги переходу від AZT до
невдачі в анамнезі, 48 TDF серед пацієнтів із вірусною супресією.
тижнів спостереження

Fisher, JAIDS 2009; Cooper, AIDS Care 2010; DeJesus, HIV Clinical Trials
2008; Moyle, AIDS 2006; Martin, CID 2009; Martinez, JAIDS 2009
 Мають скоро з’явитись
результати клінічних
досліджень на користь
переходу від TDF або ABC до
TAF у межах класу для
пацієнтів із вірусною
супресією.
TAF
advantages

Не пов’язаний з нирковою
токсичністю або токсичністю
мінеральної щільності кісток

Переваги TAF Недоліки

TAF
advantages
Лікує коінфекцію ВГВ

Не пов’язаний з нирковою
токсичністю або токсичністю
мінеральної щільності кісток

Переваги TAF Недоліки

TAF
advantages
Лікує коінфекцію ВГВ

Не пов’язаний з нирковою
Пов’язаний із зростанням ваги
токсичністю або токсичністю
частіше, ніж інші НІЗТ
мінеральної щільності кісток

Переваги TAF Недоліки

Молодші діти

AZT

ABC
Молодші діти Діти вагою >35 кг, яким потрібен ІП

AZT LPV/r

ABC ATV/r
 Переваги
переходу з
Суттєво LPV/r на ATV/r
зменшує
кількість
Покращує
таблеток
рівень
ліпідів
Знижує частоту Зменшує побічні
прийому до одного ефекти, наприклад
разу на день діарею
 Дослідження
переходу з LPV/r на
ATV/r
Перехід з LPV/r на ATV/r

N = 908 • Продемонстрували безпеку та переваги такого

Пацієнти з вірусною переходу.
супресією • Невеличкі дослідження серед підлітків
3 РКД демонструють аналогічну безпеку і нижчий
рівень ліпідів після переходу з LPV/r на ATV/r.

Gatell, CID 2007; Mallolas, JAIDS 2010; Soriano JAC 2008

Стратегії зміни АРТ:
перехід між класами
 Перехід між класами: ознаки того, що у
пацієнта може розвинутися резистентність до
інших препаратів у схемі лікування
 Перехід між класами: ознаки того, що у
пацієнта може розвинутися резистентність до
інших препаратів у схемі лікування

Важливо перейти на
Не переходити на
АРВП із таким самим
АРВП, до якого у
або вищим
пацієнта вже може
генетичним бар’єром
бути резистентність
резистентності
 Перехід між класами, а саме
перехід від інгібіторів протеази або
EFV до DTG є найбільш актуальним
для України і підтверджується
результатами клінічних
досліджень
 Переваги
переходу з
Суттєво LPV/r на DTG
зменшує Значно менше
кількість взаємодій між
таблеток ліками

Знижує частоту Покращує рівень

прийому до ліпідів
одного разу на
день
Зменшує побічні ефекти,
наприклад діарею
 Менше взаємодій
між ліками

Переваги
переходу з
EFV на DTG
 Менше взаємодій
між ліками

Переваги Підвищений генетичний бар’єр

переходу з резистентності для
забезпечення тривалої вірусної
EFV на DTG супресії
 Менше лікарських
взаємодій

Переваги Підвищений генетичний

переходу з бар’єр резистентності для
забезпечення тривалої
EFV на DTG вірусної супресії

Немає харчових обмежень

Як і при будь-якій зміні у схемі лікування, існує ризик появи нових побічних
ефектів, про що слід проконсультувати пацієнта.
 Дослідження
STRIIVING
N = 551 Перехід з ІП/r, ННІЗТ або ІПЛІ
дорослих з вірусною (+2 НІЗТ) на DTG/ABC/3TC
супресією, без лікувальної
невдачі в анамнезі, 48
тижнів спостереження

NEAT-022
N = 412
дорослих з вірусною
Перехід з ІП/r на DTG
супресією, без лікувальної (+2 НІЗТ)
невдачі в анамнезі,
підвищений ризик
серцево-судинних хвороб,
48 тижнів спостереження
Trottier, Antiviral Therapy 2017; Gatell, AIDS 2017
 Схема із
вмістом DTG Початок АРТ на схемі з вмістом
DTG

Перехід на схему з вмістом DTG на

схему з ННІЗТ або ІП
N >9000
Діти та підлітки
Шість країн Африки

Bacha JM et al. Pediatric Infectious Disease Journal 2023

 Схема із
вмістом DTG Початок АРТ на схемі з вмістом
DTG

Перехід на схему з вмістом DTG на

схему з ННІЗТ або ІП
N >9000
Діти та підлітки
Шість країн Африки Понад 90% учасників дослідження досягли
або продовжували утримувати пригнічення
вірусного навантаження на схемах з DTG

Bacha JM et al. Pediatric Infectious Disease Journal 2023

 426 (79.8%) досягли
вірусної супресії після
переходе на DTG
534 дитини та підлітка без
вірусної супресії на
попередній схемі на момент
переходу

Bacha JM et al. Pediatric Infectious Disease Journal 2023

Перехід на DTG Половина перейшла на DTG зі
схем на основі ІП або ННІЗТ

Більшість також змінила AZT або

ABC на TDF

N = 68
Підлітки

Rose PC et al Pediatr Infect Dis J 2023

Перехід на DTG Половина перейшла на DTG зі
схем на основі ІП або ННІЗТ

Більшість також змінила AZT або

ABV на TDF

N = 68
Підлітки Підлітки, які перейшли на DTG,
продемонстрували зниження рівнів холестерину
та тригліцеридів, а також зменшення стеатозу
печінки порівняно з підлітками, які
продовжували лікування на попередніх схемах
Rose PC et al Pediatr Infect Dis J 2023
Іншим варіантом є перехід на
внутрішньом’язові ін’єкції CAB і
RPV тривалої дії кожні чотири або
вісім тижнів.
 Режим подвійної терапії

може бути розглянутий

досліджувався у дітей та для спрощення схеми
підлітків віком від 12 серед підлітків із вірусною
років супресією на АРТ першого
ряду.
Ін’єкційні CAB та RPV
поки що недоступні в
Україні
 Рекомендації щодо
переходу на іншу схему
Якщо у пацієнта вірусна супресія на будь-якій
схемі АРТ першого ряду крім рекомендованої…

WHO 2021
Якщо у пацієнта вірусна супресія на будь-якій
схемі АРТ першого ряду крім рекомендованої…

її слід оцінити на предмет можливого переходу

на рекомендовану схему.

WHO 2021
Резюме
Дітям та підліткам з вірусною супресією на АРТ першого ряду можна змінити
схему для спрощення схеми, покращення переносимості та безпеки.
Ми не повинні припускати, що вірусна супресія означає, що пацієнт добре
адаптований до поточного режиму. Нам слід оцінити поточну схему на предмет
потенційних переваг від її модифікації.
При розгляді модифікації режиму лікування важливо дотримуватися принципу «не
нашкодь», який включає:
• Врахування повного анамнезу АРВП у пацієнта для прийняття інформованого
рішення про модифікацію,
• Врахування супутніх хвороб та конфекцій у тому числі необхідність
продовжувати лікування ВГВ,
• Врахування потенційних взаємодій між ліками та наміру завагітніти та
• Ретельний моніторинг прихильності, токсичності та ранніх побічних ефектів
Резюме
Конкретними стратегіями оптимізації, які є найбільш актуальними для України з
огляду на поточну доступність ліків, є внутрішньокласові заміни AZT на TDF або
ABC і LPV/r на ATV/r, а також міжкласові заміни LPV/r на DTG та EFV на DTG.

ВООЗ поєднує стратегії, щоб рекомендувати країнам розглянути можливість

переходу пацієнтів з вірусною супресією з інших схем АРТ першого ряду на
рекомендовану схему АРТ першого ряду.