МОДУЛЬ 3 | ПОЧАТОК АРТ
Сесія 3.5 Синдром відновлення імунної системи
Джеремі Пеннер (Jeremy Penner)
лікар, магістр охорони здоров'я
міжнародний клінічний радник I-TECH,
професор сімейної медицини університету
Британської Колумбії
Енн Дж. Мелвін (Ann J Melvin),
лікар, магістр громадського здоров'я
професор кафедри педіатрії школи медицини
університету штату Вашингтон, дитяча лікарня
м. Сієтл, інфекційне відділення
Photo (far right) courtesy of Bogomolets National Medical University
Цілі навчання

1 Визначати, коли слід враховувати СВІС при диференціальній

діагностиці пацієнта

2 Окреслити тактику ведення СВІС

СВІС
 відновлення імунітету після
початку АРТ, пов’язане з
СВІС патологічною запальною
реакцією, зазвичай
спрямованою на мікробні
антигени.

Walker, N. F. et al. HIV/AIDS (Auckland, N.Z.) 2015.

 реагує на
антиген

СВІС

Початок АРТ Імунна система

починає
відновлюватись
Частиною діагностики
СВІС є також і
виявлення основного
антигену, на який
зараз реагує організм.
 Найчастіше
пов'язаний з
бактеріальними
або міко-
бактеріальними
інфекціями
 Найчастіше Також може бути
пов'язаний з пов’язаний з
бактеріальними вірусними та
або міко- грибковими
бактеріальними інфекціями
інфекціями
 Найчастіше Також може бути Розвиток СВІС
пов'язаний з пов’язаний з при
бактеріальними вірусними та паразитарних
або міко- грибковими інфекціях
бактеріальними інфекціями спостерігається
інфекціями рідко
 Найчастіше Також може бути Розвиток СВІС У рідких
пов'язаний з пов’язаний з при випадках може
бактеріальними вірусними та паразитарних бути не-
або міко- грибковими інфекціях інфекційним,
бактеріальними інфекціями спостерігається наприклад
інфекціями рідко злоякісним
СВІС може виникнути, коли
патоген більше не
життєздатний.
 Запальну реакцію може
спровокувати збереження
нежиттєздатного антигену
після належного лікування,
наприклад фрагменти
мертвих бацил у легенях або
лімфатичних вузлах після
повного вилікування
туберкульозу.
Туберкульоз подолано,
і результат посіву буде
негативним, але
фрагменти бацил
можуть залишитися,
тому тест GeneXpert
може виявляти
позитивний результат
після успішного
вилікування
туберкульозу.
СВІС є запальним процесом,
який не означає
прогресування або
погіршення опортуністичної
інфекції.
Парадокса-
льний
СВІС Пацієнт
Діагностування Стан пацієнта розпочинає Стан пацієнта
та лікування OI покращується АРТ погіршується
Парадокса-
Paradoxical
льний
IRIS
СВІС Пацієнт
Diagnose and
Діагностування Patient
Стан пацієнта Patient starts
розпочинає Patient
Стан gets
пацієнта
treat OI OI
та лікування improves
покращується ART
АРТ worse again
погіршується

Виявлений
СВІС Пацієнт
Стан пацієнта розпочинає Стан пацієнта Діагностування
задовільний АРТ погіршується ОІ
Наскільки поширеним
є СВІС?
 Приблизно у
10% пацієнтів на
пізніх стадіях
ВІЛ-інфекції
розвивається
СВІС
 Приблизно у СВІС може
10% пацієнтів на спостерігатися у
пізніх стадіях 40% ЛЖВ з
ВІЛ-інфекції туберкульозним
розвивається менінгітом
СВІС
 Приблизно у СВІС може СВІС може
10% пацієнтів на спостерігатися у виникнути у 13-
пізніх стадіях 40% ЛЖВ з 20% ЛЖВ з
ВІЛ-інфекції туберкульозним криптококовим
розвивається менінгітом менінгітом
СВІС
Туберкульозний менінгіт

Відкладіть АРТ до восьми

тижнів після початку
лікування туберкульозу
Туберкульозний менінгіт Криптококовий менінгіт

Відкладіть АРТ на чотири-

Відкладіть АРТ до восьми
шість тижнів після початку
тижнів після початку
лікування криптококової
лікування туберкульозу
інфекції
Як діагностувати СВІС
 ?
Згадайте останній раз, коли у
вас на прийомі була дитина зі
СВІС. Які фактори змусили вас
запідозрити СВІС?
 Кожного разу, коли стан дитини погіршується через кілька днів або місяців
після початку АРТ, СВІС має бути частиною нашої диференціальної діагностики.
 Гострий початок захворювання:
швидка надмірна реакція імунної
системи
Ознаки СВІС
Inflammatory process (must have
features of inflammation)
 Гострий початок захворювання:
швидка надмірна реакція імунної
системи
Ознаки СВІС
Запальний процес (повинен мати
ознаки запалення)
 Погіршення пульмональних
симптомів через запалення в легенях

Дитина зі СВІС на фоні

легеневого туберкульозу
 Погіршення пульмональних
симптомів через запалення в легенях

Також може спостерігатися запалення

лімфатичних вузлів інших частин тіла,
де локалізується туберкульоз
Дитина зі СВІС на фоні
легеневого туберкульозу
Важко встановити остаточний
діагноз СВІС. Це діагноз
виключення.
Найпоширеніші відмінності при розгляді СВІС:
 Найпоширеніші відмінності при розгляді СВІС:

Чи є ОІ, яка не була пролікована належним чином?

ОІ, яку ще не діагностовано

Діагностована ОІ, але пацієнт не дотримується лікування

OІ, резистентна до препаратів

 Найпоширеніші відмінності при розгляді СВІС:

Чи є ОІ, яка не була пролікована належним чином?

ОІ, яку ще не діагностовано

Діагностована ОІ, але пацієнт не дотримується лікування

OІ, резистентна до препаратів

Чи може це бути побічною реакцією на препарат?

Чи може запалення бути побічною реакцією на АРВ-препарат?

Чи було нещодавно розпочато лікування від туберкульозу, і чи є це

побічною реакцією на протитуберкульозні препарати?
Лікування СВІС
 ?
Чи варто припиняти АРТ?
Якщо ОІ вже пролікували, чи
потрібно лікувати її знову?
Як лікувати запалення?
 Продовження АРТ

Принципи
ведення Забезпечення належного
випадків зі лікування ОІ
СВІС

Лікування симптомів
запалення
Ми завжди прагнемо продовжувати AРT, тому що виникнення СВІС означає,
що AРT працює.
 Стан пацієнта зі СВІС може покращитися, але
Якщо ми припинимо
пацієнт матиме підвищений ризик зниження
АРТ CD4, появи нових ОІ та смерті

Коли ми знову
Можемо очікувати відновлення СВІС
почнемо АРТ
Єдиний випадок, коли
ви можете розглянути
питання про
припинення АРТ, це
якщо пацієнт має
важку форму ЦНС-СВІС
та впадає в кому, і в
цьому випадку
прогноз
несприятливий за
будь-якого розвитку
подій.
СВІС — це завжди Необхідно Треба забезпечити
реакція на антиген з’ясувати, який саме належне лікування
цей антиген
Це може бути ОІ, яку ми
вже діагностували та
пролікували
 Розгляньте резистентність до
препаратів або про погану
прихильність до лікування ОІ
Це може бути ОІ, яку ми
вже діагностували та
пролікували
 Розгляньте резистентність до
препаратів або про погану
прихильність до лікування ОІ
Це може бути ОІ, яку ми
вже діагностували та
пролікували
Якщо OI було належно
проліковано, не потрібно знову
починати лікування
 Пацієнт Добре Розпочинає Спостері- Нам не
лікується реагує на АРТ гається потрібно
від ТБ препарати погіршення повертатися
проти ТБ легеневих до
симптомів інтенсивної
фази
лікування ТБ
Запалення

Легкі симптоми: використовуйте нестероїдні протизапальні засоби

Запалення

Легкі симптоми: використовуйте нестероїдні протизапальні засоби

Помірні та важкі симптоми: лікуйте стероїдами (Преднізон (або

Преднізолон) по 1,5 мг/кг/щоденно протягом двох тижнів, потім 0,75
мг/кг/щоденно протягом двох тижнів)
Єдиний виняток для
використання стероїдів
при лікуванні СВІС – це
якщо у пацієнта саркома
Капоші, оскільки це може
призвести до швидкого
погіршення стану
пацієнта.
 Лікування за допомогою люмбальних
пункцій

Підвищений
внутрішньочерепний тиск
на фоні криптококового
менінгіту
 Лікування за допомогою люмбальних
пункцій

Може виникнути необхідність

повторення пункції, якщо у дитини
розвивається криптококовий менінгіт
Підвищений зі СВІС після початкового одужання
внутрішньочерепний тиск
на фоні криптококового
менінгіту
Резюме

Підсумовуючи, СВІС є патологічною запальною відповіддю на чужорідний

антиген, яка може виникнути під час відновлення імунної системи.

Якщо стан дитини погіршується через кілька днів або місяців після початку
АРТ, слід завжди розглядати СВІС.

СВІС- це діагноз виключення. Також враховуйте неналежне лікування ОІ та

побічні реакції на препарати.
Висновки

Існує три загальні принципи ведення випадків зі СВІС:

• Продовження АРТ,
• Виявлення та забезпечення належного лікування ОІ, з потенційно найважчими
наслідками, а також
• Лікування запалення.

Переваги раннього початку АРТ перевищують ризик виникнення СВІС для

всіх пацієнтів, крім пацієнтів із
• симптомами криптококового менінгіту
• симптомами туберкульозного менінгіту.