М – модератор, Л – лікар

Л: Пацієнтів зараз у нас не така кількість, ніж бувало раніше. Зменшилось,

можливо, з карантином пов’язано, можливо, з якимось ще особливостями.
Ми консультуємо багато онлайн зараз. Я, особисто так, у вайбері. Дуже
багато у зв’язку з епідемією. Лікувала я багато особливо ковід хворих у
вайбері, присилали на пошту електронну результати. І якось так уже зручно,
якщо є в мене аналізи, є скарги, КТ, то мені не обов’язкова присутність
хворого. Вони присилають навіть спірографії свої і роблять. Якось стало
більш зручно онлайн. Ну а також консультативна поліклініка працює у
клінічній лікарні «Феофанії» і приватний прийом.
М: І самим пацієнтам зручно онлайн?
Л: Дуже зручно. Багато хто хоче отримати консультацію. Особливо повторні
консультації дуже зручно, не потрібно витрачати час приїжджати на прийом
до лікаря, де оглянув один раз пацієнта, послухав, подивився. Після
дообстеження дуже часто потрібна консультація і онлайн дуже зручно.
М: Чи є у вас пацієнти з бронхіальною астмою? Якщо є, то наскільки їх
багато? Наприклад у відсотковому співвідношенні у порівнянні з іншими
захворюваннями.
Л: Так склалося, що я з бронхообструктивною патологією працюю з 99-го
року, ще як тільки стала пульмонологом. І переважна більшість хворих, як
раз я працювала у кабінеті з бронхообструктивною патологією, дисертація в
мене на тему бронхіальної астми. Думаю 70% хворих переважно мають
бронхообструктивні проблеми ті, чи інші.
М: Є якісь особливості, можливо, по віку?
Л: Якщо брати клінічну лікарню «Феофанія», то так. Тут переважно хворі за
50. І, якщо брати прийом, що в мене йде 3 рази на тиждень в приватній
клініці, то там переважно молоді пацієнти з алергологічною патологією.
Зараз дуже багато обструктивних порушень пов’язаних з алергією. Тобто,
дивлячись, де прийом. Алергія часто сезонна. При цвітінні починаючи з
березня, це березовий хаворішник, тимофіївка, злакові трави, ще багато
пацієнтів, коли амброзія. Це просто бум. Особливо, якщо погода сонячна,
жарка, це серпень, вересень, ідуть багато полінозів, загострення астми. З
цвітінням амброзії, полинь, лебеда, усі ці трави такі дикі.
М: Що ще може бути, на вашу думку, чинником, окрім алергії, що провокує
це захворювання?
Л: Вірусна інфекція, вірусне індуковане загострення астми часто буває.
Буває, коли пацієнт не приймає базисну терапію по якихось причинах:
забуває чи йому дуже добре стає, що він перестає і потім каже, що сам собі
відмінив. Коли не має коплаянсу застосування інгаляційних кортикостероїдів
призводить до загострення. Стреси, інфекція, перенавантаження фізичні чи
проблеми з супутньою патологією – це все чинники, які призводять до
загострення астми.
М: І супутні можуть бути такі захворювання, що ставлять у зону ризику цих
людей? Які вони можуть бути, там хронічні…
Л: Наприклад, поліноз, алергічний риніт, Гастроезофагальна рефлюксна
хвороба (ГЕРХ) також може призводити до загострення бронхіальної астми.
Харчові якісь алергії. Якщо пацієнт, наприклад, потрапив у забруднену зону,
там де сильно накурено, чи пил, чи приїхав, наприклад, в село, а там
пліснява, сирість – це все може провокувати загостренні бронхіальної астми.
М: А якщо говоримо про ХОЗЛ, чи є там якісь особливості вікові, статі?
Можемо якось так розділити?
Л: Так, звичайно. ХОЗЛ частіше всього вже після 35, навіть після 40, так
частіше завжди було загострення, прогресування ХОЗЛ. Частіше, хто курить,
при контакті з шкідливими агентами, особливо, коли був смог, а нещодавно
були піщані бурі, а ще коли торф’яники горіли – також призводило до
загострення сильного. Вірус, вірусні інфекції також призводили до
загострення. Ну і сезонні інфекційні патогени також можуть викликати
загострення. Для більш старшого віку, я би вважала. А по чоловіки-жінки, я
вважаю, що так само можуть бути чоловіки і жінки, але чоловіки частіше
курять і в них це більше поширено.
М: Якщо приходить новий пацієнт, яка потрібна діагностика, щоб поставити
йому діагноз бронхіальна астма і наскільки важко діагностувати бронхіальну
астму?
Л: Збирається детальний анамнез, це перше. По-друге, в нас є можливість,
але не в кожного є можливість проведення бодіплетізмографії. Це така
діагностика, бодіплетізмограф – апарат в нас такий є. Є камера з
проведенням звичайної спірографії спочатку для зовнішнього дихання, потім
закривається у таку камеру людина і дихає, і визначається його загальні
об’єми із залишковим об’ємом легень із дихальним супротивом. І проведення
обов’язково проби з бронхолітиком, тому що, якщо приходить пацієнт і в
нього просто спірографія і це ні про що не говорить. Потрібно завжди робити
функцію зовнішнього дихання, спірографію зі зворотністю, тобто дається 400
мкг сальбутамола вдихати і через 15-20 хвилин повторюємо спірографію і
бачимо, який приріст об’єму форсованого видиху за першу секунду. Якщо
більше 200 мл в абсолютній кількості або більше 12-15% приріст після
сальбутамолу – це уже на користь іде бронхіальної астми. Також можна
провести, в нас є, прік-тести. Шкірні прік-тести з алергенами, в нас є більше
20 алергенів. Ми проводимо прік-тести і через 20 хвилин оцінюємо, чи є
сенсібілізація до певного алергену. Туди входять кліщі домашнього пилу,
епідермальні групи алергенів (кішка, собака, кролик), плісняві алергени
(аспергіла, альтернарія, кладоспоріум), кандиди, на латекс ми робимо,
дерева, кущі, чи є поліноз, велика група алергенів. Також при постановці
робиться на гістамін. Тим ми оцінюємо, виявляємо алергени, а також робимо
аналізи крові на дослідження імуноглобуліну і загального, і направляємо
також на обстеження в лабораторію на імуноглобуліни і специфічні
алергочіп, алергопанель для виявлення сенсібілізації. Тому що може бути
нормальний імуноглобулін і загальний, але це не свідчить про те, що не має
алергії. Ми робимо більш розширену панель, діагностуємо вже специфічну
сенсібілізацію. Виявляємо причинні алергени і призначаємо, якщо це
мажорні алергени, курс специфічної імунотерапії (СІТ), сублінгвальний або
ін’єкційний, який триває мінімум 3 роки, навіть краще 5, для того, щоб
заблокувати імуноглобуліни і специфічні і покращити якість життя пацієнтів.
М: Зібравши оці всі дані про пацієнта можна поставити діагноз?
Л: Звичайно. Ну ще робимо додаткові методи обстеження. Ми робимо посів
мокроти, цитологію, цитологічне дослідження, дивимся, чи є озенофіли. А
також, якщо немає мокроти, можемо зробити бронхоскопію у нашому мед.
центрі, фібрабронхоскопію з цитологічним дослідженням промивних вод
бронхів. Також подивитися на склад, це важливо, чи є ?алегенофіли чи немає,
клітини Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана, які також свідчать на користь
бронхіальної астми.
М: Правильно я розумію, що, якщо клініка не має всієї цієї апаратури, всіх
цих можливостей для діагностики, то чітко встановити, чи це бронхіальна
астма чи ні, неможливо?
Л: Так, це неможливо. Без спірографії однозначно. Можливо клінічно, але це
не завжди буде точно.
М: Якщо пацієнт з бронхіальною астмою, про які симптоми він говорить?
Л: При астмі це, як правило, завжди показують, що дискомфорт у грудній
клітині. Навіть, якщо раніше були типові приступи задухи, то зараз не
обов’язково це приступи, це може бути експіраторно, задишка з утрудненим
видихом, можуть бути просто свистячі хрипи, свисти, особливо під ранок,
вночі. Це може бути така скованість, це може бути відчуття здавленості в
грудній клітині при фізичному навантаженні, може бути кашель з
підсвистуванням, може бути закладеність носового дихання з якимось там
періодичними бронхоспазмами. Такі симптоми, такі скарги.
М: А якщо це, наприклад, з ХОЗЛ звертаються, там інші симптоми у
людини?
Л: Трошки да, відрізняються. Як правило, із анамнезу ми виявляємо, що це
курці частіше, хоча можуть бути і не курці. Це більше на мокроту. Мокрота
з’являється. При астмі, до речі, рідко буває виділення мокроти. Вранці
відкашлюється така жовта мокрота навіть, може бути і білеса, але в більшій
кількості ніж зазвичай. Також може бути задишка в залежності вже від групи
ХОЗЛа. Обов’язкова спірографія, бодіплетізмографія взагалі буде чудово,
тому що ми бачимо залишковий об’єм, чи не збільшується він, чи не
зменшується у пацієнта загальна ємкість легень, тому введення проби
обов’язково також з бронхолітиками.
М: Поговоримо про терапію для хворих з бронхіальною астмою. Можете
описати таку типову якусь схему з груп препаратів і брендами, яка
призначається новому пацієнту.
Л: Схема по астмі чи по ХОЗЛ?
М: Спочатку про астму.
Л: При бронхіальній астмі однозначно потрібно призначати інгаляційні
глюкокортикостероїди і останній перегляд GINA 21 року свідчить про те, що
не потрібно починати з бета-2 агоністів короткої дії, а навіть при перших
ступенях ми маємо право призначати інгаляційні кортикостероїди. Це
обов’язково. Може бути Флютиказона пропіонат, Будесонід і може бути
Бекламетазону пропіонат.
М: Що краще, що подобається більше?
Л: Більше мені подобається все таки, як діє або Флютиказона пропіонат,
флютиказону фуроата в нас немає, мометазону у нас немає зараз
зареєстрованого, а був раніше. Або Будесонід, він також діє дуже ефективно,
швидко, м’яко. Я вам скажу так, уже працюючи більше 20 років з такими
пацієнтами, одним краще Будесонід, одним краще Флютиказон. Немає
краще-гірше. Один препарат водорозчинний, гідрофільний, інший
ліпофільний, жиророзчинний. Потрібно підбирати індивідуально. От
спробуємо і дуже важлива форма доставки: чи аерозольний, чи
сухопорошковий. Одні краще відповідають на аерозольний, одні краще на
сухопорошковий. Тобто дуже індивідуально. Буває зразу вгадаєш, буває
потім міняєш. Тобто ми призначаємо ексювантікус, а далі вже дивимось,
спостерігаємо за пацієнтом, як він себе почуває.
М: Тобто все залежить від пацієнта при використанні, напряму не підбереш
одразу?
Л: Так. Ми бачимо в динаміці. Хоча б місяць пацієнт дихає і ми кажемо
приходити на контрольне обстеження або кидаєте в вайбер результати
спірографії чи пишете, як ви почуваєте себе. Якщо симптоми зникли, якщо
захворювання під контролем, то ми продовжуємо цю терапію. Якщо немає
такої позитивної динаміки, а, навпаки, ще й гірше, то ми звичайно міняємо
терапію.
М: Можна міняти терапію, якщо цього хоче пацієнт? Наприклад, йому за
дорого ця терапія чи там не може знайти ці ліки, чи зазвичай такого не буває?
Л: Буває. Просять, якщо пацієнтам дорого…Але зараз бронхіальна астма
входять у перелік захворювань, по яких пацієнти безкоштовно можуть
отримувати ліки. Це по програмі «Доступні ліки». Сімейний лікар або
терапевт має право виписати, якщо є веріфікований діагноз, заключення
спеціаліста. Але, якщо отримуючи базисну терапію, наприклад,
Бекламетазон, Беклофорт, чи якийсь там інший препарат і немає
результативності, ми тоді призначаємо комбіновану терапію, і тоді пацієнт
купує уже сам за власний кошт. Таке також трапляється.
М: От ви кажете, що ліки за програмою «Доступні ліки» може призначати
лише сімейний лікар. Як взагалі відбувається шлях пацієнта з бронхіальною
астмою? Вони зазвичай одразу до вас приходять чи вони потраплять до вас
після направлення від сімейного лікаря?
Л: Ні, до нас сімейний лікар не направляє. Навпаки, вони спочатку якимись
шляхами, сарафанним радіо, або через інтернет, або по рекомендаціям
попадають до нас на консультацію. А тоді, якщо немає декларації, то ми
рекомендуємо заключити декларацію з лікарем або за місцем проживання,
частіше всього так і є, і тоді вони будуть отримувати такі ліки. Бувають
випадки, що навпаки. Але частіше все таки вони приходять до нас з
«Феофанії», бо велика кількість «прикріплених» пацієнтів, які вже роками у
нас лікуються. Вони мають також на Верхній лікаря-терапевта, який також їм
може періодично виписувати ліки.
М: Які ваші враження про препарати з програми «Доступні ліки» для
лікування бронхіальної астми? Вони ефективні, ви ними задоволені?
Л: Я не можу сказати за всі випадки, бувають, що не ефективні. Буває, якщо
особливо людина не перший рік хворіє і неправильно дихає інгалятором, чи
не приймає його на регулярній основі, звичайно вони будуть не
ефективними. Тоді ми вже призначаємо комбіновану терапію або пояснюємо,
як правильно користуватися інгалятором. Це також дуже важливо, щоб
забезпечувати базис і бронхіальну астму тримати під контролем.
М: Ще щось з додаткового призначається в терапії чи в принципі одного
Будесоніду вистачить пацієнту?
Л: Ні, призначається. Призначається комбінований інгаляційний
кортикостероїд бета-2 агоніста короткої дії, але ми рекомендуємо не
зловживати цими препаратами. Іноді мають побічні ефекти на серцево-
судинну систему, визивають тахіфілаксію і т. д. І так вводять пацієнта в
оману короткодіючі препарати, якби вони відчувають одразу ефект і
забувають про використання базисної терапії, де такого ефекту одразу не
відчувається. Тоді ми проводимо роботу, пояснюємо, що протизапальні
препарати повинні спочатку мати таку дію, не швидку, вони повинні
накопичуватися, знімати запалення і їх ніколи не використовують, як швидку
допомогу. Інгаляційні кортикостероїди…хіба що ми небулайзерну терапію
призначаємо, тут більше доза. Але також це вже стараємось призначати при
загостренні разом з бета-2 агоністами через небулайзер, щоб швидше
наступив ефект. Але потім обов’язково пояснюємо, що навіть, якщо пацієнту
дуже добре дихати, це важко себе переконати, потрібно вранці і ввечері
вдихнути інгалятор.
М: Якщо говоримо про препарати, про терапію ХОЗЛ, яка буде терапія у
нового пацієнта?
Л: При ХОЗЛ обстежуємо, дивимось аналізи крові, по еозінофілам. Якщо
встановлений діагноз ХОЗЛ базисна терапія призначається холінолітики
тривалої дії або холіналітики в комбінації з бета-2 агоністами і певний
відсоток пацієнтів, коли ми бачимо велику кількість еозінафілів в мокроті,
бачимо більше 2% в аналізі крові еозінафілії або більше 300 клітин в одному
мкл, тоді ми призначаємо комбіновану терапію, інгаляційні кортикостероїди,
тільки вже більша доза ніж при астмі, вдвічі, з бета-2 агоністами
пролонгованої дії. Тобто можуть бути холінолітик з бета-2 агоністами,
просто холінолітик, інгаляційний кортикостероїд з бета-2 агоністами. Є
препарат, в нас він, на жаль, не зареєстрований, який в одному інгаляторі
містить бета-2 агоніст 24-годинної дії, кортикостероїд і холінолітик 24-
годинної дії. Тобто дуже зручно, коли це група C, D, коли це дуже важкі
пацієнти. Для групи А, В такої терапії не потрібно призначати.
М: Якщо говорити про інгаляційні препарати при ХОЗЛ, які це препарати по
брендам, що зазвичай призначаються?
Л: Це може бути Симбікорт, велика доза, може бути Серетид, може бути,
якщо давати велику дозу, Буфомікс, по два вдоха, щоб було двічі, 320 вранці
і ввечері.
М: Симбікорт, можете виділити плюси, що подобається в цьому препараті?
Л: Лікарю не може подобатися або не подобатися. Якщо даєш і пацієнт каже,
що себе набагато краще почуває, то звичайно дивимся ще спірографію. По
скаргам, якщо немає загострень, якщо стає краще, зменшується задишка,
зменшується продукція мокроти, то звичайно ми продовжуємо таку терапію.
Тобто знаєте, в нас такого немає, що подобається, а що не подобається.
Головне ефективність і щоб побічні ефекти були відсутні, наприклад
кандидоз. Це такий самий розповсюджений, ми всім рекомендуємо
полоскати рот содою або просто водою після інгаляції, тому часто…не часто,
але трапляється осиплість голосу і розвиток кандидозу.
М: Розкажіть про Буфомікс, кому призначаєте? Якщо доводиться там
вибрати комусь Буфомікс, комусь Симбікорт, від чого будете
відштовхуватися, кому що призначити?
Л: По-перше, як показуємо виставковий пристрій, говоримо цей препарат
такий-то виробник, цей такий-то, пояснюємо. Деякі пацієнти при вдиханні
Симбікорту кажуть, що вони не відчувають нічого або продовжують дихати,
коли вже немає, бо там щось у балончику ще труситься. По Буфоміксу,
зручно вдихати. Ізіхейлер мені подобається, не викликає зовсім ніяких
труднощів. І дивимося там по ціні. Здається дорожчий Симбікорт ніж
Буфомікс. І кількість доз в Буфоміксі більша.
М: Як самі пацієнти відгукуються з приводу сухопорошкових інгаляторів
того ж самого Буфоміксу? Чи все влаштовує, чи є можливо якісь складнощі?
Л: Бувають, бувають проблеми. Особливо при тяжкому ХОЗЛі їм важко
вдихнути. Не має цієї сили вдоха. Це при турбохейлері, при ізіхейлері –
легше. Там потрібно синхронізувати натискання-вдих, але там не потрібно
активувати сильно вдихом. Натиснув – вдихнув при ізіхейлері і воно
потрапляє в дихальні шляхи, в турбохейлері треба більше зусиль прикласти,
вони не завжди розуміють, вдихнули вони чи ні. Вони не розуміють і
кидають іноді терапію.
М: Я правильно розумію, буває, що хворі кидають терапію, їм стає легше…
Що відбувається далі? Все одно стає гірше, вони знову приходять?
Л: Так. Знов загострення, знов приходять. Або самостійно починають дихати
інгалятором, а він уже не допомагає. Звичайно, якщо там виражений набряк
слизової, ми вже до дихальних шляхів нижніх практично аерозоль не
потрапляє. Тоді вже треба використовувати системні кортикостероїди,
небулайзерну терапію. Тобто, якщо лікар призначив дихати постійно,
потрібно дихати постійно. Але все, так я думаю, роблять 20% пацієнтів, а
інші все рівно припиняють на якийсь час.
М: Ви казали, що при ХОЗЛ можуть виникати труднощі у пацієнта, коли
йому потрібно сильно вдихнути сухопорошковий інгалятор. Це аналогічно з
бронхіальною астмою чи там зазвичай таких проблем не виникає?
Л: З астмою також можуть бути проблеми. При вдиханні, якщо важка астма,
можуть бути проблеми, що вони неправильно крутять, якщо турбохейлер.
Буває таке. Або продовжуь дихати, коли вже він закінчився.
М: Там дози не фіксуються, вони не бачать цього?
Л: Вони по два ці дози переміщуються. Їх що вводить в оману, те що, хоча
вони бачать червоне, але вони продовжують дихати, бо кажуть, в середині
щось є. То вже не речовина, не препарат, а допоміжна речовина, щоб він не
злипався. Тобто там вже нічого немає, це буває таке, трапляється.
М: Якщо говоримо про не нового хворого, це пацієнт, який можливо не один
рік лікується. Зазвичай цей хворий залишається на одній схемі чи з часом
доводиться ці схеми міняти?
Л: Частіше всього ми змінюємо терапію, тому що бувають загострення у
будь-якому випадку. Навіть якщо ідеально виконує всі рекомендації лікаря,
все рівно можуть бути загострення. Тому що вірусна інфекція, вона
безпощадна, вона знищує миготливий епітелій, які вистеляють бронхи, і йде
загострення у будь-якому випадку і буває, що на вимогу пацієнта ми
змінюємо терапію. При неефективності також. А буває, таких менше в мене
пацієнтів, ті, які довготривало, роками, 10 і більше років… «Феофанія» чим
зручно, що в нас постійні пацієнти, вони прикріплені, вони від нас нікуди не
йдуть і роками у нас лікуються. Їм зручно і нам зручно, ми бачимо динаміку
спірографії, показуємо, що в них немає погіршень і це сприяє більшому
комплаянсу і більше довіряють лікарю, і більше приймають терапію. Тобто
важливо переконати пацієнта робити це на регулярній основі.
М: Як переконуєте пацієнта? Чула, що казали, що це гормони і пацієнти
побоюються. Розкажіть про ваші випадки.
Л: Гормонів бояться, але вже менше. Я взагалі кажу про таких пацієнтів, я
вас не буду лікувати, якщо ви будете боятися гормонів. Кажу, що в таких
умілих руках гормони це рай, це отримали Нобелівську премію. Це препарат,
який врятував життя багатьом людям, допоміг не перейти у важку форму.
Якщо дали Нобелівську премію, то це вже можна сказати, що це дуже
корисні препарати, але потрібно їх вміло використовувати. Переконую
цифрами дуже часто. У нас є база даних, зберігається в комп’ютерній
системі. Я їм роздруковую, ось ваша спірографія, ось ваш ОФВ1 56%, в
прошлий раз ОФВ1 68%. Вони дуже радіють якщо вони бачать на 12%…
знаєте цифри – найкращі факти, на мій погляд, ніж прості слова і
переконання. Показуєшь в динаміці…в мене є часто з ХОЗЛом проходять
навіть без загострення, просто зробити спірографію. І якщо ми бачимо
кращий результат, дуже це сприймається добре і вони не відміняють терапію.
Якщо ми бачимо погіршення, ми просто збільшуємо дозу препарату і також
потім робимо контроль. Тобто найкраще – це спірографія. Золотий стандарт
по GINA і як я бачу по практиці лікаря, особливо бодіплетізмографія взагалі
супер. Це реально прогноз, буде людина інвалідом чи ні. Якщо значимо
прогресує емфізема, збільшується в динаміці залишковий об’єм легень, це
дуже неперспективно, це шлях до ймовірного візочку і кисню, до системних
гормонів. Тому потрібно контролювати, раз в 3 місяці робити функцію
зовнішнього дихання пацієнту, навіть якщо в нього немає загострення.
М: Ви неодноразово згадали GINA, це все рекомендації?
Л: Так. GINA для астми, GOLD для ХОЗЛ.
М: Це рекомендації чи це прямо протоколи, якими чітко потрібно керуватися,
від них не можна відходити?
Л: GINA і GOLD мають рекомендаційний характер. Ми повинні їх якби
дотримуватись, але в нас є чітку протоколи лікування астми. Є локальні
протоколи, є міжнародні, тобто ми користуємся протоколами. Але вони як
правило співпадають з рекомендаціями.
М: Ви кажете є локальні, тобто безпосередньо у вашій…
Л: Так, в нас є свої локальні, розроблені нами, безпосередньо у «Феофанії»,
затверджені керівництвом. Один час було, їх відміняли, але вони в нас на
папері є точно. Притримуємся, так.
М: Ці інгалятори, їх є велика кількість. Як вчитеся ви ними користуватися,
щоб навчити пацієнта? Можливо, ви дивитесь відео, чи приходять медичні
представники показують, як воно працює, потім ви цьому вчите пацієнта.
Можете описати оцей процес.
Л: В мене дуже просто. Я їжджу часто, до пандемії 4 рази була на
європейських респіраторних конгресах, де є виставки цікаві, де є відео, де
демонструється представниками компаній, як застосовувати ці препарати.
Навіть, коли вони були в нас ще не зареєстровані в Україні, я вже знала, як
ними користуватися. Тобто з цим проблем у мене немає, тому що я часто
їздила на конгреси, в Україні теж проводилися часто презентації, виставки
часто я відвідувала. В нас є такі пацієнти, які лікуються в Німеччині, в
Америці, мають родичів, періодично чекапи там проходять. Привозять якщо
свої інгалятори, мені не проблема, дуже швидко можу розібратися. Там
складного нічого немає. Капсула – капсула, аерозоль – аерозоль, прокрутив.
Є інструкція в кінці-кінців. В мене ніяких проблем з цим немає. Дуже швидко
вчуся, як новими інгаляторами користуватися.
М: Для вас, що краще з точки зору практики: сухопорошковий інгалятор чи
аерозольний?
Л: Сухопорошковий в плані кращий, якщо він не викликає алергію в
пацієнта. Ще ми можемо точніше дозу розрахувати. Аерозольний все таки
пишуть, що до 20%, а то й більше розпиляється в повітря. Не завжди можна
синхронізувати натискання-вдох, а навіть при правильному, при ідеальному
використанні аерозольного інгалятора, він все рівно буде розпилятися в
повітря.
М: Ви кажете про алергію. Аерозольний може викликати якісь алергічні
реакції?
Л: Будь-який може. І сухопорошковий може, і аерозольний може, дивлячись,
яка туди входить допоміжна речовина.
М: Якщо викликає алергічну реакцію, що робимо? Замінюємо на інший
препарат?
Л: Так, обов’язково. Ми не випробовуємо долю. До анафілактичного шоку чи
до якоїсь системної реакції…Ні, ні.
М: Чи можете зі своєї практики назвати бренди чи препарати, які реально
часто викликають алергічні реакції?
Л: В мене було декілька пацієнтів, на Симбікорт була реакція, тому ми
перейшли на Будесонід. При Буфоміксі в мене таких пацієнтів не було
жодного. Була у пацієнта алергія на Дискус серетид, також переходили на
аерозольний. Я думаю за рахунок допоміжних речовин, які туди входять.
Бували, траплялися, не так щоб масово. Або ще бувають психологічно. Не
хоче і все, начитається інструкцій, ми тоді щось уже. Або через пейсер даємо,
також зручно, щоб позбавитися кандидозу. Через мініпейсер або через
бейбіхайлер дуже зручно дітям даємо інгалятори.
М: Ви кажете, що переводите на аерозольний. Наприклад Симбікорт і
алергічна реакція, тоді краще переводити навіть на іншу форму чи це я щось
не до кінця зрозуміла?
Л: Якщо сухопорошковий, тоді краще на аерозольний перейти тоді. Або
знаєте іноді в капсулах також буває, також трапляються, які допомагають.
М: В капсулах? Це ще якась форма? А розкажіть.
Л: Є інгаляційні кортикостероїди, як бета-2 агоністи, які дипіхейлер,
допоміжний пристрій. Вставляється капсули в блістерах і видихається.
М: Що скажете про такий тип. Подобається, не подобається, як ставляться
пацієнти?
Л: Є пацієнтам певним подобається тим, що вони бачать результат. Вони
вдихнули капсулу, по-перше, доза чутко зрозуміла в блістері, по-друге,
капсула пуста – вони її викидають. Тому що з турбохейлера іноді вдихнув, не
вдихнув – не зрозуміло. Деяким не подобається, особливо старшого віку, які
погано бачать, в яких тремор рук, в яких артрит: їм важко виколупати,
вставити, проколоти, задихнути, викинути, знов вставити. Тобто є супутні
патології у пацієнтів і це також треба брати до уваги. Або хвороба
Паркінсона, або якісь супутні там патології.
М: Ви казали, що у вас бувають діти з бронхіальною астмою. З приводу
лікування дітей, чи є якісь особливості?
Л: Я дорослий лікар. Я не консультую дітей суцільно, але трапляються
випадки, коли просять допомогу свої родичі, близькі, то також консультую.
М: Дітям призначаєте ті самі препарати?
Л: Офіційно я займаюся дорослими після 18 років. Препарати ті ж самі…
дози…
М: Давайте поговоримо по препаратах. Ви казали Буфомікс ізіхейлер вам
відомий. Можете назвати мінуси цього препарату, можливо щось таке в
практиці траплялося.
Л: Було перегрівався препарат. А в інструкції написано 25 градусів, коли
було дуже жарко. Я рекомендувала завертати в фольгу і класти десь в
тумбочку, щоб на світло не потрапляло і тоді, здається, краще. У ванній
також не класти. Тобто не перегрівати інгалятор.
М: Це тільки для Буфомікс ізіхейлер чи для інших також?
Л: Думаю, для інших також. Інших ніяких в мене не було проблем. Дуже
зрозуміло: нажав, там такий гачок, вдихнув. Тобто легко пацієнтам з ним
працювати.
М: Ще ми говорили про Будесонід. Був у вас досвід?
Л: Був.
М: Можливо теж якісь мінуси з практики можете назвати.
Л: Ніяких мінусів, чудово працював. Чудово працює Будесонід і окремо
використовувала Формотерол ізіхейлер, мені дуже подобався. Не було
проблем, жодних.
М: Якщо говорити про Формотерол ізіхейлер, для якого хворого
призначите, з якими симптомами?
Л: При ХОЗЛі я використовую, при бронхіальній обструкції вторинній,
наприклад, гострий бронхіт з обструктивним синдромом вірусної етіології
дуже непогано використовується. Будь-яка бронхіальна обструкція гарно
піддається лікуванню.
М: Чи є хтось, кому б не призначили точно? Можливо, є якісь протипокази.
Л: При вираженій можливо аритмії, миготливій там, зі зривом ритму. І то, я
використовувала і не було якихось проблем. Не знаю таких пацієнтів. Хіба
що індивідуальна якась непереносимість.
М: Якщо Буфомікс ізіхейлер, кому призначите, який це буде пацієнт?
Л: Це буде астма бронхіальна, будь-яка ще може бути бронхіальна
обструкція вірус індукована, все рівно використовую і непогано. Коротким
часом, не на постійній основі, а тимчасово для лікування. В основному
бронхіальна астма.
М: Чи буде хтось, кому не призначите Буфомікс ізіхейлер?
Л: Якщо мені людина скаже, що в неї алергія, його раніше застосовував і
точно було погано, то звичайно це протипоказ. Це індивідуальна
непереносимість, а так всім практично. Навіть вагітним хорошо, Будесонід в
мене, пам’ятаю, непогано йшов.
М: І Будесонід ізіхейлер кому призначимо?
Л: Це ж він і був.
М: А Буфомікс тоді?
Л: Так само. Бронхіальна астма і хронічне обструктивне захворювання
легень. Призначала, хоч там показів і не було, але по два вдохи двічі і був
ефект гарний при ХОЗЛ.
М: Якщо взяти всіх пацієнтів з бронхіальної астми, як часто приходять нові?
Які серед них відсоток, що приходять нові?
Л: Я думаю, великий відсоток є нових. Відсотків 40 може бути нових. Є такі,
постійно які залишаються, а є які епізодично виникають, з інших міст
приїжджають на консультацію і потім я вже рекомендую тоді під нагляд
місцевого лікаря за місцем проживання. Якщо з інших міст, то вони не мають
можливості їздити постійно в Київ.
М: Ви казали, що Будесонід ізіхейлер, Буфомікс ізіхейлер в принципі
одним і тим самим хворим можна призначити, але якось все таки розрізняєте,
кому краще одне призначити, а кому інше?
Л: Розрізняється. Якщо бачимо наприклад по спірографії, не має таких змін
ще виражених…можливо на початку, думаю, краще стартувати з інгаляцій
кортикостероїдів, якщо це астма. Коли уже погіршується стан, не допомагає,
тоді уже краще переходити на комбіновану. А якщо приходить пацієнт, уже я
бачу менше 65 ОФВ1, я можу одразу призначати комбіновану, тобто він
звернувся трошки пізніше ніж початок захворювання, тобто відтерміноване
було звернення. Дивлячись на якій фазі, на якій стадії звертається пацієнт.
М: Ми спілкувались з різними лікарями і не всі готові призначати лінійку
Ізіхейлер. На вашу думку, що може зупиняти, що може не подобатись в
препаратах даної лінійки?
Л: Я вам скажу так, лікарі-консерватори, якщо вони звикли призначати один
препарат і вони бачать в ньому ефективність, вони просто не можуть зробити
цей крок, спробувати ще щось нове, тому що навіщо, їм і так допомагає. Їх
психологічно, мені здається, більше. Консерватори-лікарі налаштувалися уже
на один препарат і вони його призначають. В нас був лікар в поліклініці на
Верхній, він усім писав Полікортолон і Рифампіцин і як ми не казали, що
це не дуже хорошо, але він все рівно це писав. Тобто все залежить
індивідуально від лікаря. Не знаю, ще які в них там можуть бути мотивації. Я
думаю, що просто вже звикли і не хочуть щось змінювати, щось нове
пробувати.
М: Чи можете сказати, що є якийсь інгаляційний препарат при бронхіальній
астмі – лідер ринку?
Л: Ні, я так не можу сказати. Я не вивчаю продажі, не знаю. В мене дві діючі
речовини, які прекрасно працюють: це Будесонід працює і Флютиказон.
Тобто я не можу сказати, який лідер, який краще.
М: Щось з них краще гірше, чи все залежить індивідуально?
Л: Я вважаю, індивідуально.
М: Ви працюєте з цією сім’єю чи наразі працюєте з чимось одним?
Л: Я і з тим і з тим працюю.
М: Чи часто вас візитують медичні представники?
Л: Так часто, майже щоденно.
М: Кого можете згадати за останні два тижні з темою бронхіальної астми,
хронічної обструкції легень?
Л: А ось нещодавно Оксана була у нас з Юрія-фарм, дуже гарний
представник. Вона до нас на регулярній основі завжди приходила, нові
матеріали приносила, завжди цікаво розповідає. Чи ви маєте на увазі якісь
інші компанії?
М: Ні, та будь-які. Те, що згадується.
Л: От недавно була, да. Був період, до речі, нам не дозволяли в лікарні,
заборонено було візити медичних представників. Була епідемія, ми
займались ковідом. Тоді ми онлайн проводили зустрічі.
М: Поділіться враженнями з приводу онлайн зустрічей. Як вам?
Л: Знаєте – чудово. Мені дуже подобалося. Виділили певний час,
проговорили, обмінялись досвідом, подякували. Дуже чудово. Не забираєш
інший час і у зв’язку з карантином просто це було неможливо, а онлайн це
дуже доступно.
М: Чи вистачає взагалі інформації з приводу препаратів саме там Будесонід,
Формотерол, Буфомікс? Можливо чогось не вистачає, щось потрібно
додатково?
Л: Ні, я думаю, що вистачає. Якщо не вистачає, є «Аксимедін», є інші
джерела, є інтернет. Немає проблем з цим.