1

Підготовано за матеріалами «Pro Surgery: абдомінальна хірургія» від

Progress Platform (2024).

Копіювання та поширення даного матеріалу лише з дозволу автора.

Зверніть увагу, що представлена шпаргалка/конспект є лише
коротким викладом матеріалу і не завжди може містити всю
інформацію з лекцій заходу!

Більше інформації ви можете переглянути у заході «Pro Surgery:

абдомінальна хірургія» від Progress Platform (2024).

Матеріал призначений для працівників закладів

охорони здоров’я

Наші заходи:

2
 Як швидко отримати максимум корисної інформації?

Як ви описали б характер свого болю? Це

колючий, гострий, тупий, тягнучий, пекучий чи
Характер болю
інакший?
Просите пацієнта вказати на тілі, де саме
відчувається біль.

Тривалість
Як довго ви вже відчуваєте біль?
болю

Час Чи є який-небудь конкретний чинник, який

спричинив або посилив біль? Початок був
виникнення
раптовий, чи є наслідком якоїсь події?
болю

Як ви оцінюєте інтенсивність болю на шкалі від

Інтенсивність
0 до 10, де 0 - відсутність болю, а 10 -
болю найсильніший біль?

Фактори, що Чи є які-небудь фактори або дії, які полегшують

полегшують/ чи погіршують больові відчуття? Чи пов’язані
погіршують вони з прийомом їжі чи зміною положення тіла.
стан

Чи спостерігаються інші симптоми, такі як

Супутні
нудота, блювання, зміни в стільці, температура
симптоми тіла, втрата апетиту тощо?

Чи є у вас або членів вашої родини які-небудь

Медичний
хронічні захворювання або медичні проблеми?
анамнез

3
 Питання до супроводжуючих пацієнта

Стан пацієнта напередодні:

Час та обставини:
• Чи пацієнт відмічав які-небудь
• Коли пацієнт
незвичайні симптоми перед тим, як
відмітив
поскаржився на появу болі в
погіршення стану?
животі?
• Які конкретні
• Деталізація супутніх симптомів: чи
події/фактори
був головний біль, втрата
передували
чутливості, проблеми з диханням чи
цьому?
інші симптоми напередодні?

Медична історія:
• Чи є у пацієнта/членів родини
відомі медичні стани або хронічні
захворювання?
• Чи приймав пацієнт ліки
напередодні?
• Чи є у пацієнта алергічні реакції на
будь-які препарати?

Інші ситуації та події:

Контакт з
Чи були які-небудь інші події чи
токсинами/отрутами:
обставини, які можуть вплинути
Чи є ймовірність того, що
на стан здоров'я пацієнта?
пацієнт мав контакт з
Детальне опитування щодо умов
отрутами/токсинами?
проживання та праці пацієнта

4
 На що звертати увагу при об’єктивному огляді пацієнта?

ü Візуальний огляд та виявлення діастазу, рубців, шрамів,

висипки. Оцінка стану слизових;
ü Пальпаторне визначення напруження, ригідності, чутливості,
наявність пухлиноподібних утворень. Пальпуйте повільно та НЕ
починайте пальпацію одразу з того місця, яке найбільше турбує
пацієнта;
ü Аускультація кишкових шумів (посилення, пригнічення,
відсутність, або ж норма);
ü Гінекологічний огляд для жінок з визначенням рівня ХГЛ;
ü Кожному, хто має пряму кишку має бути проведене пальцеве
ректальне дослідження;
ü Базові вітальні показники – ЧД, ЧСС, АТ.

Обов’язково потрібно пояснювати пацієнту, що відбувається і які

обстеження йому будуть проводитись.

Мнемоніка VITAMIN для швидкого запам’ятовування причин

болю у животі

V – vascular – ГКС (ІМ), перикардит, криз при серповидноклітинній

анемії;
I – infective – гастроентерити, пневмонія, мезентеріальний лімфаденіт
(мезаденіт);
T – toxins – отруєння важкими металами, абстинентний синдром;
A – autoimmune – запальні захворювання кишківника;
M – metabolic – діабетичний кетоацидоз, електролітні порушення
(гіперкальціемія, Аддісоновий криз);
I – inflammatory – васкуліти (пурпура Шенляйн-Геноха);
N – neurological – СПК, абдомінальна форма мігрені.

5
Основні причини появу болю у животі в залежності від
локалізації

6
 Гострий апендицит

Для виключення або підтвердження діагнозу гострого апендициту

рекомендовано використовувати наступні клінічні шкали:

1. ШКАЛА АЛЬВАРАДО

Загальна кількість балів - 10

• ≤4 балів - діагноз гострий апендицит малоймовірний;
• 4-7 - підозра на гострий апендицит;
• >7 - висока ймовірність гострого апендициту.

Проте шкала Альварадо недостатньо конкретна для діагностики

гострого апендициту у дорослих та є ненадійною для диференціації
ускладненого/неускладненого гострого апендициту у літніх пацієнтів,
менш чутлива у пацієнтів з ВІЛ.

7
2. ШКАЛА AIR (ACUTE INFLAMATORY RESPONSE SCORE –
ГОСТРОЇ ЗАПАЛЬНОЇ ВІДПОВІДІ)

Показник Бали
Блювання та біль в правій клубовій ділянці 1
Біль в правій клубовій ділянці 1
Напруження м’язів:
• Низьке 1
• Середнього ступеня 2
• Виражене 3
Температура вище 38,5 С 1
Кількість сегментоядерних нейтрофілів:
• 70-84% 1
• >85% 2
Кількість лейкоцитів:
• >10-14×109/л 1
• >15,0×109/л 2
С-реактивний білок:
• 10-49г/л 1
• >50 г/л 2

Трактування:
• 0-4 бали - низька вірогідність діагнозу;
• 4-8 балів - вірогідність середнього ступеня;
• 9-12 балів - висока вірогідність гострого апендициту.

8
3. ШКАЛА ОЦІНКИ ЙМОВІРНОСТІ ДІАГНОЗУ ГОСТРОГО
АПЕНДИЦИТУ У ДОРОСЛИХ

Симптоми Примітка Бали

Біль у правому нижньому 2
квадранті (ПНК)
Переміщення болю 2
Жінки віком 19-49 р. 1
Напруженість м’язів в ПНК
Усі інші пацієнти 3
Помірний 2
М’язовий захист
Виражений або значний 4
Лабораторні показники:
≥7 та ≤10,9 1
Кількість лейкоцитів ×10 9
≥10,9 та ≤14,0 2
≥14,0 3
≥62 та ≤75 2
Співвідношення
≥75 та ≤83 3
нейтрофілів(%)
≥83 4
≥4 та ≤11 2
СРБ (мг/л) – при симптомах, ≥11 та ≤25 3
які тривають менше 24 год ≥25 та ≤83 5
≥83 1
≥12 та ≤53 2
СРБ (мг/л) – при симптомах,
≥53 та ≤152 2
які тривають більше 24 год
≥152 1

Трактування:
• 0-10 - низька ймовірність захворювання;
• 11-15 ймовірність середнього ступеня;
• ≥16 висока ймовірність гострого апендициту.

Пацієнтам із вираженими симптомами та високим ризиком розвитку

апендициту за шкалою AIR / шкалою Альварадо / шкалою AAS,
молодшими за 40 років передопераційна візуалізація (наприклад, КТ)
не є обовʼязковими, натомість - можна використовувати діагностичну
лапароскопію.

9
 • Рекомендовано не ставити діагноз гострого апендициту у
вагітних пацієнток лише за наявними симптомами та
ознаками. Завжди слід вимагати проведення лабораторних та
інструментальних досліджень.
• МРТ є чутливим та високоспецифічним методом для
діагностики гострого апендициту під час вагітності. Однак
негативна або безрезультатна МРТ не виключає апендициту, і
хірургічне втручання все-таки слід розглянути при наявності
високої клінічної підозри.
• МРТ пропонується вагітним пацієнткам із підозрою на
апендицит, якщо результати УЗД є сумнівними.

Формулювання діагнозу гострого апендициту

Макет клінічного діагнозу:

Гострий апендицит {Mх форма}, {ускладнений Oх }
Форма запалення:
• M1 - проста
• M2 - флегмонозна
• M3 - гангренозна
• (В1) - емпієма відростка
Ускладнення:
• O1 - періапендикулярний інфільтрат
• O2 - періапендикулярний абсцес
• O3 - місцевий перитоніт
• О4 - розповсюджений перитоніт
• O5 – пілефлебіт

Терміни проведення апендектомії

Короткочасна затримка хірургічного втручання до 24 годин є

безпечною при неускладненому гострому апендициті та не збільшує
ризик розвитку ускладнень у дорослих.
Рекомендовано не відкладати проведення оперативного втручання
для педіатричних пацієнтів з неускладненим гострим апендицитом на
понад 24 години з моменту прийому. У разі підозри на наявність
ускладнень повинна бути виконана рання апендектомія протягом 8
годин від моменту госпіталізації.
10
 Холецистектомія

Принцип безпечної холецистектомії

Безпечна холецистектомія – це така, яка являється «безпечною» як

для пацієнта (відсутність пошкодження жовчних протоків
/порожнистого органу/судин), так і для хірурга, який оперує (немає
або мінімальна можливість подальшого судового розгляду).

Стратегії мінімізації пошкоджень жовчних проток: прийняття

загальної культури безпеки під час холецистектомії

1. Використовуйте метод критичного погляду на безпеку (CVS)

для ідентифікації міхурової протоки та міхурової артерії під час
лапароскопічної холецистектомії.
2. Важливо знати потенційну аберантну анатомію.
3. Широко використовуйте холангіографію або інші методи для
візуалізації жовчних проток під час операції.
4. Подумайте про короткочасну паузу під час лапароскопічної
холецистектомії перед кліпуванням, розрізанням або перетином
будь-яких протокових структур.
5. Розпізнайте, коли диссекція наближається до зони значного
ризику та припиніть диссекцію. Завершіть операцію іншим
безпечним методом, крім холецистектомії, якщо умови навколо
жовчного міхура занадто небезпечні.
6. Зверніться за допомогою до іншого хірурга, при наявності
ускладнень під час дисекції чи важкості умов праці.

11
 Небезпечні ситуації під час холецистектомії

Специфічні і
технічні:
• Пошкодження
жовчних протоків.
Загальні: • Кровотеча
• Соматичні • Випадіння каменів
з ЖМ
ускладнення
• Електрохірургічні
(пневмонія, ускладнення
ГІМ, ГПМК) • «Забуті»
• Тромбози і конкременти
емболії

Загальнохірургічні:
• Ускладнення входу в
черевну порожнину
• Пошкодження
порожнистих органів
• Інфекції області
хірургічного
втручання (ІОХВ)
• Грижі
• Косметичні
ускладнення

12
 Критичний погляд з огляду на безпеку

• Одна третина жовчного міхура повинна бути відсічена від ложа

печінки.
• Трикутник Кало повинен бути виділений (так щоб 5-й сегмент
печінки було видно через «вікно»).
• Міхурова артерія і міхуровий проток повинні бути тільки двома
трубчастими структурами, які залишаються між жовчним
міхуром і гепатодуоденальной зв'язкою.

Стратегії виходу зі складної ситуації при лапароскопічній

холецистектомії (ЛХЕ)

• Субтотальна (парціальна) холецистектомія

• Антеградна («від дна») ЛХЕ
• Холецистостомія з інтервальною холецистектомією
• Конверсія у відкриту холецистектомію

13
 СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

Лекційний матеріал заходу «Pro Surgery: абдомінальна хірургія» від

Progress Platform (2024).
- Зарезенко Тетяна «Від аналізу до дії: оптимізовані алгоритми
взаємодії хірурга та пацієнта при гострих абдомінальних
станах»;
- Алла Віленська «Гострий живіт на етапі приймального
відділення. Як знайти правильний вектор діагностичного
пошуку?»;
- Тарас Павленко «Гострий апендицит – «база» чи недооцінена
небезпека»;
- Микола Мендель « Холецистектомія: як найпоширену операцію
виконати безпечно?»;

1. WSES 2020 Jerusalem guidelines;

2. Ibrarullah M, Sikora SS. Safe laparoscopic cholecystectomy: an
illustrated atlas. First edition. Boca Raton, FL: CRC Press; 2022.
3. Brunt LM, et al. Safe Cholecystectomy Multi-society Practice
Guideline and State of the Art Consensus Conference on
Prevention of Bile Duct Injury During Cholecystectomy. Ann Surg.
2020 Jul;272(1):3-23. doi: 10.1097/SLA.0000000000003791.
4. Gupta V. How to achieve the critical view of safety for safe
laparoscopic cholecystectomy: Technical aspects. Ann
Hepatobiliary Pancreat Surg. 2023 May 31;27(2):201-210. doi:
10.14701/ahbps.22-064.

14