МОДУЛЬ 2 | ВИБІР СХЕМИ АРТ ПЕРШОГО РЯДУ ДЛЯ ДІТЕЙ
Сесія 2.4 Схеми АРТ першого ряду для окремих
категорій пацієнтів: ко-інфекції
Енн Дж. Мелвін (Ann J Melvin)
лікар, магістр громадського здоров'я
професор кафедри педіатрії школи медицини
університету штату Вашингтон, дитяча
лікарня м. Сієтл, інфекційне відділення
Джеремі Пеннер (Jeremy Penner)
лікар, магістр охорони здоров'я
міжнародний клінічний радник I-TECH,
професор сімейної медицини університету
Британської Колумбії
Photo (far right) courtesy of Bogomolets National Medical University
 Рекомендовані та альтернативні схеми АРТ першого
ряду – національний Стандарт лікування ВІЛ-інфекції
Вік Рекомендована Альтернативна схема Особливі обставини
схема першого ряду першого ряду
4 тижні – 3 ABC + 3TC + DTGa ABC + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + DTG (або RAL)
роки ABC + 3TC + RAL AZT + 3TC + LPV/r (або NVP)

3-6 років ABC + 3TC + DTGa ABC + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + EFVb (або RAL)
ABC + 3TC + RAL AZT + 3TC + DTG (або RAL)
TDF + 3TC(FTCc) + DTG AZT + 3TC + LPV/r (або EFV)

6-12 років ABC + 3TC + DTGa TDF + 3TC(FTC) + DTG TDF+3TC(FTC)+EFV (або LPV/r або RALd)
TAF + 3TC(FTC) + DTG TAF+3TC(FTC)+EFV (або LPV/r або RALd)
AZT + 3TC + DTG ABC+3TC+EFV (або LPV/r)
AZT+3TC(FTC)+EFV (або LPV/r або RALd)

a. Для вікових груп від 4 тижнів і вагою від 3 кг із затвердженим дозуванням DTG .
b. EFV не слід використовувати для дітей молодше 3х років.
c. У більшості випадків 3TC та FTC є взаємозамінними
d. RAL можна використовувати в альтернативній схемі тільки якщо LPV/r у твердій лікарській формі недоступний
Винятки, коли вам слід
обирати інші препарати в
схемі АРТ замість DTG +
ABC (або TDF) + 3TC
TБ ВГВ

ВГС
Вибір схеми АРТ
першого ряду для
пацієнтів з ко-
інфекціями
Цілі навчання

1 Пояснити, яка схема АРТ рекомендована для ЛЖВ з певними супутніми

інфекціями (туберкульоз, гепатити B і C )

2 Обрати найкращу схему АРТ для кожного окремого пацієнта

 Рекомендовані та альтернативні схеми АРТ першого
ряду – національний Стандарт лікування ВІЛ-інфекції
Вік Рекомендована Альтернативна схема Особливі обставини
схема першого ряду першого ряду
4 тижні – 3 ABC + 3TC + DTGa ABC + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + DTG (або RAL)
роки ABC + 3TC + RAL AZT + 3TC + LPV/r (або NVP)

3-6 років ABC + 3TC + DTGa ABC + 3TC + LPV/r ABC + 3TC + EFVb (або RAL)
ABC + 3TC + RAL AZT + 3TC + DTG (або RAL)
TDF + 3TC(FTCc) + DTG AZT + 3TC + LPV/r (або EFV)

6-12 років ABC + 3TC + DTGa TDF + 3TC(FTC) + DTG TDF+3TC(FTC)+EFV (або LPV/r або RALd)
TAF + 3TC(FTC) + DTG TAF+3TC(FTC)+EFV (або LPV/r або RALd)
AZT + 3TC + DTG ABC+3TC+EFV (або LPV/r)
AZT+3TC(FTC)+EFV (або LPV/r або RALd)

a. Для вікових груп від 4 тижнів і вагою від 3 кг із затвердженим дозуванням DTG .
b. EFV не слід використовувати для дітей молодше 3х років.
c. У більшості випадків 3TC та FTC є взаємозамінними
d. RAL можна використовувати в альтернативній схемі тільки якщо LPV/r у твердій лікарській формі недоступний
Чи є причина НЕ
використовувати рекомендовану
схему першого ряду?

?
Якщо немає протипоказань
до рекомендованої схеми
першого ряду
Якщо немає протипоказань
до рекомендованої схеми
першого ряду

DTG + ABC + 3TC

or
DTG + TDF + 3TC
Якщо немає протипоказань Якщо є протипоказання до
до рекомендованої схеми рекомендованої схеми
першого ряду першого ряду

DTG + ABC + 3TC

or
DTG + TDF + 3TC
Якщо немає протипоказань Якщо є протипоказання до
до рекомендованої схеми рекомендованої схеми
першого ряду першого ряду

DTG + ABC + 3TC

Яка є найкраща альтернативна
or схема для цього пацієнта?
DTG + TDF + 3TC
Ко-інфекція ТБ
 ?
Для пацієнтів, які лікуються від
туберкульозу, наше перше
запитання: чи є причини не
використовувати DTG + два
НІЗТ?
Важливим фактором є взаємодія АРВП з
протитуберкульозними препаратами
ТБ Рифампіцин
ТБ Рифампіцин

Небажана взаємодія
між рифампіцином і
DTG
 Збільшити вдвічі дозу DTG
відповідно до ваги пацієнта

ТБ Рифампіцин
Дитина вагою 25 кг

• DTG + ABC + 3TC

(50 мг/600 мг/300 мг)
зранку

• 50 мг DTG ввечері
 ?
Деякі сім’ї можуть не дотримуватись
схеми прийому двічі на добу або
монопрепарат DTG може бути
недоступним.

Яка найкраща альтернативна схема ?

 Альтернативою подвоєній дозі DTG з
прийомом двічі на день для дітей та
підлітків, які мають коінфекцію ВІЛ/ТБ

RAL LPV/r EFV

 Дозу слід подвоїти,
якщо її вводити разом з
рифампіцином, крім
того це також прийом
двічі на день, тому
переваги перед DTG
немає.

RAL LPV/r EFV

 Дотримуватись цієї схеми
може бути складно,
оскільки вона вимагає
«суперпідсилення»
ритонавіром (обидва
приймаються двічі на день).
Є проблеми зі смаком та
високий ризик діареї.

RAL LPV/r EFV

Дитина вагою 20 кг

• 3 мл LPV/r (80/20 мг/мл) плюс

додаткові 2,3 мл рідкої форми
ритонавіру (80 мг/мл) двічі на
день
• Якщо рідкої форми ритонавіру
немає, можна подвоїти дозу
LPV/r. Це не так ефективно і ще
гірше переноситься.
Для всіх АРВ-препаратів,
які потребують зміни
дози при застосуванні з
рифампіцином (DTG,
RAL, LPV/r), вищу дозу
слід продовжувати
протягом двох тижнів
після припинення
прийому рифампіцину,
перш ніж повернутися до
стандартного дозування.
Для всіх АРВ-препаратів,
які потребують зміни
дози при застосуванні з
рифампіцином (DTG,
RAL, LPV/r), вищу дозу
слід продовжувати
протягом двох тижнів
після припинення
прийому рифампіцину,
перш ніж повернутися до
стандартного дозування.
Рифампіцин посилює метаболізм ліків у печінці.
Потрібно кілька тижнів, щоб цей ефект зник.
 Один раз на добу без
зміни дози, (розумна
альтернатива DTG для
пацієнтів, які матимуть
проблеми з прийомом
двічі на день).
Не рекомендується
дітям до трьох років.

RAL LPV/r EFV

Ми маємо великий практичний досвід в Україні та світі щодо використання EFV для
пацієнтів із ко-інфекцією ВІЛ/ТБ.
 SINGLE
DTG + ABC + 3TC

N=833 EFV + TDF + FTC

Дорослї без досвіду АРТ
Рівень РНК ВІЛ-1 від 1000
копій/мл

SINGLE study Walmsley et al NEJM 2013

 Частка пацієнтів з рівнем РНК ВІЛ-1 <50 копій/мл
100
DTG-ABC-3TC, 88%
90
80
EFV-TDF-FTC, 81%
70
Учасники (%)

60
50
40
30 Різниця у відповіді на 48 тижні, 7 відсоткових пунктів
20 (95% ДI, 2-12) P=0.003
10
0
2 4 8 12 16 24 32 40 48
База Тижні

SINGLE study Walmsley et al. NEJM 2013

Пацієнти з початковою резистентністю до ННІЗТ були виключені з дослідження.
Інші ІП, ATZ/r і DRV/r, не
мають переваг, оскільки
їх застосування разом з
рифампіцином
протипоказане.
 Таким чином, для дітей і
підлітків, у яких немає
проблем з прийомом ліків
двічі на день, схема DTG +
два НІЗТ залишається
хорошим варіантом.
 Таким чином, для дітей і
підлітків, у яких немає
Для дітей віком від трьох
проблем з прийомом ліків
років, яким не підійде прийом
двічі на день, схема DTG +
двічі на день, найкращою
два НІЗТ залишається
альтернативою є схема EFV +
хорошим варіантом.
два НІЗТ.
DTG не має небажаної взаємодії з іншими
протитуберкульозними препаратами,
такими як рифабутин, бедаквілін або
деламанід.
Ко-інфекція ВІЛ/ВГВ
Як бути з дітьми та
підлітками з ко-інфекцією
ВІЛ/ВГВ?

?
У дітей або підлітків з ко-інфекцією ВІЛ/ВГВ немає протипоказань до
застосування DTG.
Хоча DTG не
досліджували у пацієнтів
із декомпенсованим
захворюванням печінки,
цей препарат має
кращий профіль
побічних ефектів
печінкової токсичності,
ніж ІП/r або EFV, тому
DTG залишається
найкращим варіантом.
Хоча DTG не
досліджували у пацієнтів
із декомпенсованим
захворюванням печінки,
цей препарат має
кращий профіль
побічних ефектів
печінкової токсичності,
ніж ІП/r або EFV, тому
DTG залишається
найкращим варіантом. Діти та підлітки рідко мають декомпенсоване
захворювання печінки, пов’язане з ВГВ
 3TC:

НІЗТ активні
проти ВІЛ та
ВГВ Форми випуску з Тенофовіром, такі як
TDF або TAF
 3TC:

НІЗТ активні
проти ВІЛ та
Тенофовір як TDF або TAF: більш
ВГВ
потужний проти ВГВ і рекомендований у
більшості протоколів для лікування
гепатиту В.
 3TC: менш потужний проти ВГВ, відсутність
тривалої ефективності та ризик розвитку
НІЗТ активні резистентності ВГВ до 3TC
проти ВІЛ та
ВГВ Тенофовір (TDF або TAF): більш потужний
проти ВГВ і рекомендований у більшості
протоколів для лікування гепатиту В.
 Рекомендовано включити у схему
АРТ препарат TDF або TAF

Ко-інфекція АРТ
ВІЛ/ВГВ

Дорослі
Більшість дітей з ВГВ мають нормальний рівень АЛТ і не мають ознак запалення
печінки (раніше це називалося імунотолерантним захворюванням). Ці діти не
потребують лікування ВГВ.
ABC не активний проти ВГВ
Дитина з коінфекцією ВІЛ/ВГВ,
яка досягла віку та ваги, коли
показані TDF або TAF

• Схема ART яка включає TDF

або TAF, якщо ці препарати
доступні.
Дитина з коінфекцією ВІЛ/ВГВ
досягла віку та ваги, коли
показані TDF або TAF

• Схема ART яка включає TDF

або TAF, якщо ці препарати
доступні.

• Якщо TDF або TAF не є

доступним варіантом, слід
розпочати терапію з ABC + 3TC.
 Лікування ВІЛ має першочергове
значення

Резистентність ВГВ до 3TC не знижує

ефективності TDF або TAF
 Ко-інфекція Відповідає
ВІЛ/ВГВ критеріям
лікування ВГВ

Діти та підлітки
 Схема АРТ має включати
TDF або TAF,
оскільки ABC не активний
проти ВГВ
Ко-інфекція Відповідає
ВІЛ/ВГВ критеріям
лікування ВГВ
Ко-інфекція ВІЛ/ВГС
 ?
А як щодо дітей або підлітків із ко-
інфекцією ВІЛ/ВГС?

Чи є причина не використовувати
DTG + два НІЗТ?
Діти та підлітки з ВГС
рідко потребують
лікування ВГС.
Проте рекомендації та доступність лікування ВГС у дітей швидко змінюються.
DTG не взаємодіє з жодним із
сучасних противірусних
препаратів прямої дії (ПППД)
проти ВГС.
DTG не взаємодіє з жодним із
сучасних противірусних
препаратів прямої дії (ПППД)
для ВГС.
Існує взаємодія між деякими
доступними на даний момент
ПППД та TDF.
Перевіряйте
взаємодію між
конкретними ПППД
та АРВ-препаратами.
Резюме

Обираючи найкращу схему АРТ для кожного конкретного пацієнта, спитайте :

• Чи є причина не використовувати рекомендовану схему першого ряду?
• Якщо так, яка найкраща альтернативна схема?

Варіанти для пацієнтів з коінфекцією ВІЛ/ТБ, які отримують рифампицин:

• DTG двічі на день
• Подвійна доза RAL двічі на день
• Суперпідсилений LPV/rtv
• EFV один раз на день
Для всіх АРВ-препаратів, які потребують зміни дози при застосуванні з
рифампіцином (DTG, RAL, LPV/r), вищу дозу слід продовжувати протягом двох
тижнів після припинення прийому рифампіцину, перш ніж повернутися до
стандартного дозування.
Резюме

Для пацієнтів із ко-інфекцією ВГВ або ВГС найкращим варіантом є схема

DTG + два НІЗТ.

Пацієнтам з активним ВГВ, який потребує лікування, слід призначити TDF

(або TAF) плюс 3TC.

Більшість дітей з HBV-інфекцією мають нормальний рівень АЛТ і не мають

ознак запалення печінки і не потребують лікування ВГВ.

Немає взаємодії між DTG і доступними на даний момент ПППД, які

застосовуються для лікування ВГС.