МОДУЛЬ 3 | ПОЧАТОК АРТ
Сесія 3.2 Початок АРТ для дітей з опортуністичними
інфекціями
Джеремі Пеннер (Jeremy Penner)
лікар, магістр охорони здоров'я
міжнародний клінічний радник I-TECH,
професор сімейної медицини університету
Британської Колумбії
Енн Дж. Мелвін (Ann J Melvin),
лікар, магістр громадського здоров'я
професор кафедри педіатрії школи медицини
університету штату Вашингтон, дитяча лікарня
м. Сієтл, інфекційне відділення
Photo (far right) courtesy of Bogomolets National Medical University
Цілі навчання

1 Описати відповідний час для початку АРТ для дітей з

опортуністичними інфекціями
Усі діти мають пройти медичний огляд та оцінку анамнеза під час постановки
на диспансерний облік для лікування ВІЛ-інфекції.
Цей процес має
включати стандартний
скринінг на
туберкульоз із
запитаннями про
чотири симптоми.
Про які чотири ключові
симптоми ми повинні
запитувати всіх наших пацієнтів
під час кожного візиту?

?
 Діти віком від 10 років

o лихоманка,
o кашель (будь-якої
тривалості),
o втрата ваги, АБО
o нічна пітливість
 Діти віком від 10 років Діти віком до 10 років
та старше
o лихоманка,
o лихоманка,
o кашель (будь-якої
o кашель (будь-якої
тривалості),
тривалості), o поганий набір ваги, АБО
o втрата ваги, АБО
o близький контакт з
o нічна пітливість
людиною, хворою на
туберкульоз
 Діти віком від 10 років
та старше
o лихоманка,
o кашель (будь-якої
тривалості),
o втрата ваги, АБО
o нічна пітливість
Діти віком до 10 років
o лихоманка,
o кашель (будь-якої
тривалості),
o поганий набір ваги, АБО
o близький контакт з
людиною, хворою на
туберкульоз

Якщо скринінг симптомів негативний, нам не потрібні рентген грудної

клітки, тест GeneXpert або консультація фтизіатра перед початком АРТ.
Визначте, чи є у дітей ознаки чи симптоми менінгіту.
 Діти з негативним Безпечні для початку
результатом скринінгу АРТ
на симптоми ТБ і
відсутністю
ознак/симптомів
менінгіту чи іншої
значної ОІ
 Діти, які погано
Час початку АРТ
почуваються та мають
залежить від
ознаки ОІ на момент
конкретної ОІ
первинного огляду
Туберкульоз (ТБ)
Туберкульоз є
найпоширенішою ко-
інфекцією з ВІЛ. Це
також супутня
інфекція, стосовно якої
ми маємо найбільше
дослідницьких даних,
які допомагають нам
визначити час початку
АРТ.
Коли найкраще починати
АРТ для пацієнтів із ко-
інфекцією ВІЛ/ТБ?

?
Усі ці дослідження
проводилися серед
дорослих пацієнтів,
тому ми повинні
екстраполювати
рекомендації для
дітей.
 Рекомендації

Пацієнти з ТБ та кількістю
CD4 <50 клітин/мм3
Почніть АРТ протягом
двох тижнів після початку
лікування ТБ

*Якщо виникнуть будь-які ранні побічні ефекти, ми зможемо розрізнити причину між протитуберкульозними та АРВ-препаратами
 Початок АРТ на ранніх стадіях
лікування ТБ

642 дорослих із ко-

Початок АРТ на 8-12 тиждень
інфекцією ВІЛ/ТБ і після початку лікування ТБ
низьким рівнем
клітин CD4

Karim, NEJM 2011

Пацієнти з рівнем CD4+ T-клітин < 50 /мм3
1.0
Ймовірність виживання без опортуністичних

Ранній початок АРТ

0.9
0.8
Відкладена АРТ
0.7
0.6
інфекцій

0.5
0.4
Інтенсивна
0.3 Підтримуюча
фаза
0.2 лікування фаза
ТБ лікування ТБ Після лікування ТБ
0.1
0.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Місяці спостереження
Karim, NEJM 2011
Пацієнти з рівнем CD4+ T-клітин < 50 /мм3
1.0
Ймовірність виживання без опортуністичних

Ранній початок АРТ

0.9
0.8
Відкладена АРТ
0.7
0.6
інфекцій

0.5 Навіть коротка затримка АРТ

0.4 значно підвищує ризик
Інтенсивна смертності та захворюваності.
0.3 Підтримуюча
фаза
0.2 лікування фаза
ТБ лікування ТБ Після лікування ТБ
0.1
0.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Місяці спостереження
Karim, NEJM 2011
Пацієнти з рівнем CD4+ T-клітин < 50 /мм3
1.0
Ймовірність виживання без опортуністичних

Ранній початок АРТ

0.9
0.8
Відкладена АРТ
0.7
0.6
Пацієнти, які почали АРТ пізніше,
інфекцій

0.5
мали в три рази більше шансів
0.4 померти або розвитку нової ОІ
Інтенсивна порівняно з пацієнтами, які почали
0.3 Підтримуюча
фаза АРТ раніше
0.2 лікування фаза
ТБ лікування ТБ Після лікування ТБ
0.1
0.0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Місяці спостереження
Karim, NEJM 2011
Кілька інших досліджень виявили
подібні результати, і це призвело
до формулювання рекомендації
стосовно того, що пацієнти з ко-
інфекцією ВІЛ/ТБ і низькою
кількістю CD4 повинні
розпочинати АРТ протягом двох
тижнів після початку лікування ТБ.
Це не завжди легко зробити, особливо якщо послуги боротьби з
туберкульозом і ВІЛ не скоординовані.
 Рекомендації

Пацієнти з ТБ та кількістю Пацієнти з ТБ та кількістю

CD4 <50 клітин/мм3 CD4 >50 клітин/мм3
Почніть АРТ протягом Почніть АРТ протягом 8
двох тижнів після початку тижнів після початку
лікування ТБ лікування ТБ

*Якщо виникнуть будь-які ранні побічні ефекти, ми зможемо розрізнити причину між протитуберкульозними та АРВ-препаратами
ВООЗ рекомендує ранній
початок АРТ для всіх ЛЖВ із
ко-інфекцією ВІЛ/ТБ,
незалежно від кількості
CD4.

Винятком є пацієнти з
менінгітом.

ВООЗ, 2021
Терміни початку АРТ для
пацієнтів з
туберкульозним
менінгітом Негайний початок АРТ

Відкладена АРТ
253 пацієнтів

Török, Clin Infect Dis 2011

Терміни початку АРТ для
пацієнтів з
туберкульозним
менінгітом Негайний початок АРТ

Відкладена ART
253 пацієнтів

Ранній початок АРТ не покращив виживаність, а

збільшив ймовірність побічних ефектів, пов’язаних
з прийомом препаратів.

Török, Clin Infect Dis 2011

Для дуже хворих пацієнтів
із симптоматичним
туберкульозним менінгітом
доцільно відкласти початок
АРТ приблизно на вісім
тижнів.
У ЛЖВ з підтвердженим діагнозом ТБ, які не отримують АРТ та
лікування ТБ, слід розпочати лікування ТБ із подальшим
призначенням АРТ протягом двох тижнів від початку лікування ТБ.

Стандарти медичної допомоги при ВІЛ-інфекції, МОЗ України, 2022

 У ЛЖВ з підтвердженим діагнозом ТБ, які не отримують АРТ та
лікування ТБ, слід розпочати лікування ТБ із подальшим
призначенням АРТ протягом двох тижнів від початку лікування ТБ.

У ЛЖВ, які отримують лікування ТБ ЦНС, підтвердженого клінічно або

лабораторно, АРТ слід відкласти і розпочати протягом 8 тижнів від
початку лікування ТБ ЦНС.

Стандарти медичної допомоги при ВІЛ-інфекції, МОЗ України, 2022

Криптококовий
менінгіт
Наявність криптококового
менінгіту - важливий
фактор стосовно початку
АРТ, оскільки це єдина ОІ,
при якій швидкий початок
АРТ фактично підвищує
смертність
Ці дослідження вплинули
на формування
рекомендації відкласти АРТ
на чотири-шість тижнів
після початку лікування
криптококозу.
У ЛЖВ з діагностованим криптококовим менінгітом
слід відкласти АРТ на 4–6 тижнів від початку
протигрибкового лікування.

Стандарти медичної допомоги «ВІЛ-інфекція», МОЗ України, 2022

Інші OI
Для інших ОІ загальна
рекомендація полягає в
тому, щоб розпочати АРТ
якнайшвидше, бажано
протягом двох тижнів після
початку лікування ОІ.
Діти з ОІ зазвичай мають дуже слабку імунну систему.
 клінічного
прогресування
захворювання

Відкладення
АРТ підвищує розвитку нової ОІ
ризик:

смерті
 ACTG A5164
Почніть АРТ протягом двох тижнів
після початку лікування ОІ

N=282 учасників з ВІЛ-

інфекцією
Почніть АРТ через 6-7 тижнів
Медіанні кількість CD4 (після стабілізації OI)
становила 29 клітин/мм3µl

Третина учасників мала

більше ніж одну ОІ Zolopa, PLoS One 2009
 1.0
Ранній початок АРТ
0.9
0.8
Ймовірність виживання без
опортуністичних інфекцій 0.7 Відкладена АРТ

0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Кількість з ризиком
Рання 141 129 124 119 116
Відкладена 141 117 108 98 94
Час до смерті/нової ОІ (тижні) Zolopa, PLoS One 2009
 1.0
Ранній початок АРТ
0.9
0.8
Ймовірність виживання без
опортуністичних інфекцій 0.7 Відкладена АРТ

0.6
0.5
0.4
Серед пацієнтів з відкладеною АРТ,
одна чверть цих осіб померла або у них
0.3 розвинулася нова OI.
0.2
0.1
0.0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48
Кількість з ризиком
Рання 141 129 124 119 116
Відкладена 141 117 108 98 94
Час до смерті/нової ОІ (тижні) Zolopa, PLoS One 2009
 Діти з ВІЛ, які
потребують
госпіталізації
Початок АРТ протягом 48
годин

Початок АРТ протягом 7-

14 днів після
183 дитини госпіталізації
1-12 років (медіанний
вік - 1.9 років)
госпіталізовані з
гострими
захворюваннями
(крім інфекцій ЦНС)
Njuguna, Lancet HIV, 2019
 Діти з ВІЛ, які
потребують
госпіталізації
Початок АРТ протягом 48
годин

Початок АРТ протягом 7-

14 днів після
183 дитини госпіталізації
1-12 років (медіанний
вік - 1.9 років)
госпіталізовані з
гострими Різниця в смертності між групами дітей не
захворюваннями
виявлена.
(крім інфекцій ЦНС)
Njuguna, Lancet HIV, 2019
 Діти з ВІЛ, які
потребують
госпіталізації
Початок АРТ протягом 48
годин

Початок АРТ 7протягом -

14 днів після
183 дитини госпіталізації
1-12 років (медіанний
вік - 1.9 років)
Не було зафіксовано шкоди від негайного
госпіталізовані з
гострими початку АРТ. Ризик розвитку СВІС та
захворюваннями токсичності препаратів був однаковим для
(крім інфекцій ЦНС) обох груп.
Njuguna, Lancet HIV, 2019
Для більшості ОІ ми
прагнемо розпочати АРТ
якнайшвидше.
СВІС
СВІС поширений серед пацієнтів із пізньою стадією ВІЛ-інфекції, особливо при
наявності симптоматичної ОІ.
 Смертність, пов’язана з
відкладенням АРТ серед
пацієнтів з ОІ, набагато вища,
ніж смертність, пов’язана зі
СВІС.*

*за винятком пацієнтів із туберкульозним або криптококовим менінгітом

 ?
А як щодо інших ОІ центральної нервової
системи, таких як церебральний
токсоплазмоз або первинна лімфома
ЦНС?
Чи потрібно нам відтерміновувати АРТ,
як при криптококовому менінгіті, через
СВІС, який становить суттєвий ризик для
життя?
⚪ Ні
⚪ Так
А як щодо інших ОІ центральної нервової
системи, таких як церебральний
токсоплазмоз або первинна лімфома
ЦНС?
Чи потрібно нам відтерміновувати АРТ,
як при криптококовому менінгіті, через
СВІС, який становить суттєвий ризик для
життя?
⚪ Ні
⚪ Так
Набряк мозку, пов’язаний з токсоплазмозом, і
первинна лімфома ЦНС дуже добре реагують на
стероїди.
Набряк мозку, пов’язаний з токсоплазмозом, і
первинна лімфома ЦНС дуже добре реагують на
стероїди.

Якщо симптоми погіршуються після початку АРТ і ви

впевнені, що це не через іншу непроліковану ОІ…
Набряк мозку, пов’язаний з токсоплазмозом, і
первинна лімфома ЦНС дуже добре реагують на
стероїди.

Якщо симптоми погіршуються після початку АРТ і ви

впевнені, що це не через іншу непроліковану ОІ…

…тоді ви можете лікувати СВІС за допомогою стероїдів.

Для будь-якої ОІ, крім криптококового …ми фактично піддаємо наших
менінгіту та туберкульозного менінгіту, пацієнтів більшому ризику
якщо ми відкладаємо АРТ через ризик смерті або розвитку нової ОІ.
розвитку СВІС …
Кількість днів від реєстрації до початку АРТ (0-17 років)

203
174
164
Відкладена АРТ (через OI) 38%

Розпочато АРТ протягом 7 днів 62%

після встановлення діагнозу

2020 2021 2022

Дані про початок АРТ в Україні
У дітей, які потребували
подальшого обстеження перед
початком АРТ (імовірно,
подальше обстеження включає
діагностику ОІ), АРТ була
відкладена в середньому на 30-
53 дні.

Дані про початок АРТ в Україні

 Діагноз ВІЛ Початок АРТ
Діти, для яких
початок АРТ був
відкладений
через лікування ОІ
АРТ починали в середньому через 38 днів
з моменту встановлення діагнозу ВІЛ

Діагноз ВІЛ Початок АРТ

Рекомендації зі
Стандартів

Почніть АРТ
протягом 2 тижнів
Висновки

Пацієнти з ознаками та симптомами гострої ОІ потребують обстеження, щоб

діагностувати ОІ та почати лікування.

Час початку АРТ залежить від конкретної ОІ. Для пацієнтів із ко-інфекцією ВІЛ/ТБ,
які ще не приймають АРТ:
• Якщо у них немає клінічного менінгіту, розпочніть АРТ протягом двох тижнів
після початку лікування туберкульозу, незалежно від кількості CD4.
• Якщо у них туберкульозний менінгіт, відкладіть початок АРТ приблизно на
чотири-вісім тижнів від моменту початку лікування туберкульозу.
Висновки

Якщо у дитини криптококовий менінгіт, відкладіть початок АРТ на чотири-шість

тижнів після початку протигрибкового лікування.
Для всіх інших захворювань, АРТ слід розпочинати протягом двох тижнів після
початку лікування ОІ.

Відкладення АРТ для пацієнтів із гострою ОІ підвищує ризик смерті або розвитку
нової ОІ (за винятком криптококового менінгіту чи туберкульозного менінгіту).

Усі пацієнти з пізньою стадією ВІЛ-інфекції потребують моніторингу розвитку СВІС;

однак АРТ не слід відкладати через можливість виникнення СВІС (за винятком
криптококового менінгіту або туберкульозного менінгіту).