KHÁNG SINH

Đơn trị liệu hay trị liệu phối hợp

trong thực hành lâm sàng
ANTIBIOTICS
Monotherapy or Combination therapy
in clinical practice

PGS.TS TRẦN QUANG BÍNH

Bệnh viện Chợ Rẫy
2016
Tiếp cận Rx bệnh nhân nhiễm trùng:

- Đơn trị liệu KS?

- Điều trị phối hợp KS?

Lợi ích & bất lợi?

Cơ cở chứng cứ?
Những bất lợi khi phối hợp kháng sinh

 Có 5 bất lợi lớn khi điều trị phối hợp

kháng sinh
 Đối kháng kháng sinh (antagonism)
 Cảm giác “an toàn giả tạo”

 Tăng độc tính

 Nhiễm trùng bội nhiễm, nhiễm nấm

 Tăng chi phí

Những tình huống cần phối hợp
kháng sinh
 Có 4 tình huống rõ ràng cần điều trị phối
hợp kháng sinh:
 Để tạo ra hiệp đồng kháng sinh (synergism)
 Để phòng ngừa xuất hiện chủng vi khuẩn
kháng thuốc
 Để điều trị nhiễm khuẩn phối hợp như áp xe
não, viêm phúc mạc và nhiễm khuẩn vùng
chậu
 Để điều trị những nhiễm khuẩn nặng.
Cơ sở của phối hợp kháng sinh
kháng CR-GNB
 Rx phối hợp KS điều trị CR-GNB trên cơ sở:
 KS nền tảng (cornerstone antibiotic): còn nhạy
cảm VK in vitro.
 Colistin (polymixin E) & polymixin B
 KS thêm vào (adjuvant antibiotic): có thể không
hiệu quả khi Rx đơn độc, nhưng vẫn đem lại lợi
ích tăng hiệu quả diệt khuẩn hoặc phòng ngừa
kháng thuốc khi phối hợp với thuốc nền tảng.
 Carbapenem, tigecycline, fosfomycin, aminoglycoside
& rifampicin
Tại sao phải phối hợp kháng sinh?
 Số liệu của RCTs chứng minh ưu thế của
Rx phối hợp so với đơn Rx?
 2 RCTs đầu tiên không chứng minh được lợi
ích của colistin+ rifampicin vs colistin đơn trị
kháng lại A. baumanii.*
 Số liệu meta-analysis trong nhiều thập
niên qua cho thấy:
 Đơn Rx thích hợp cho những NT nhẹ và vk
còn nhạy cảm với thuốc.
 Rx phối hợp tối ưu mang lại lợi ích lớn cho
những NT nặng nghiêm trọng.
* Durane M.E et al 2013. Clini Inf. Dis 57(3), 349-356
* Aydemir H et al 2013. Epidemiol . Infect 141(6), 1214-1222
Tại sao phải phối hợp kháng sinh?
 Phần lớn Rx phối hợp theo kinh nghiệm
không trên cơ sở tối ưu hợp lý có hệ thống
in vitro hoặc mô hình thực nghiệm sau đó
có chuyển dịch sang mô hình trên người.
 Hiện nay mô hình NK in vitro và mô hình
ĐV thực nghiệm cho thấy sự phối hợp KS
trên cơ sở hợp lý kháng lại các phân lập
kháng carbapenem là tối ưu và mở rộng
diệt khuẩn, phòng ngừa VK phát triển lại
và giảm thiểu đề kháng.

* Expert review Anti Infect Ther 2013- MEDSCAPE

 Phối hợp kháng sinh

 Nhu cầu cần một chiến lược mới để chống

lại sự đề kháng của vi khuẩn.
 Viễn cảnh được chú ý: trị liệu nhiễm khuẩn
với một bộ thuốc hơn là những thuốc riêng
lẻ.
 Cơ sở chứng cứ phối hợp kháng sinh: ??
Thực trạng của việc phối hợp
kháng sinh hiện nay
KHẢO SÁT THỰC TRẠNG PHỐI HỢP KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI NGƯỜI LỚN TẠI 1
BỆNH VIỆN TUYẾN TRUNG ƯƠNG
Mục tiêu: Khảo sát thực trạng phối hợp kháng sinh
trong điều trị viêm phổi người lớn tại một bệnh viện
tuyến trung ương.
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu trên 315 bệnh án
của 315 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi, điều trị
nội trú tại Viện Lao và bệnh phổi Trung ương từ tháng
1/2001 đến hết tháng 12/2002. Các tiêu chí đánh giá
bao gồm: loại kháng sinh chỉ định, số loại kháng sinh
phối hợp, kiểu phối hợp kháng sinh.
Kết quả: Kháng sinh được sử dụng nhiều nhất
là cephalosporin thế hệ 3, chloramphenicol và
quinolon. Sự phối hợp kháng sinh rất đa dạng (40 kiểu
phối hợp) và nhiều trường hợp thiếu hợp lý. Phối hợp
nhiều (≥ 3) kháng sinh chiếm 13,1%. Phối hợp các
kháng sinh có tác dụng đối kháng in vitro chiếm tỷ lệ
cao, hay gặp nhất là phối hợp cephalosporin với
chloramphenicol (41,3%).
Kết luận: Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị tại
bệnh viện và thời điểm nêu trên chưa hợp lý. Cần có
tập huấn, đào tạo lại về sử dụng kháng sinh cho các Lê Thị Luyến, Mai Thanh Hà
thầy thuốc để việc điều trị và sử dụng kháng sinh đạt
2010
hiệu quả hơn.
 Nguyên tắc điều trị kháng sinh

 Nguyên tắc 1: Hoạt phổ kháng khuẩn

 Nguyên tắc 2: Dược động học và thể tích phân
bố
 Nguyên tắc 3: Độc tính kháng sinh
 Nguyên tắc 4: Vấn đề hiệp đồng và đối kháng
(Synergism và Antagonism)
 Nguyên tắc 5: Chi phí kháng sinh và đường dùng
kháng sinh
 …….
 Vấn đề Rx phối hợp kháng sinh

 Hiệu quả tăng cường cần cho trị liệu

Lịch sử
 Cải thiện kết quả Rx trên BN nặng
 Phòng ngừa kháng thuốc
 Mở rộng phổ kháng khuẩn để bao
phủ trong Rx theo kinh nghiệm
 Rx phối hợp theo kết quả In Vitro
 Tác động hiệp cộng (không khác biệt): hoạt tính
phối hợp 2 thuốc bằng tổng số 2 thuốc (hoặc 1
phần tổng số) của hoạt tính độc lập khi nghiên
cứu riêng lẻ từng loại
 Tác động hiệp đồng: hoạt tính phối hợp 2 thuốc
lớn hơn tổng số hoạt tính độc lập của chúng khi
nghiên cứu riêng biệt
 Tác động đối kháng: hoạt tính của 2 thuốc phối
hợp kém hơn tổng số (hoặc một phần tổng số)
hoạt tính của từng thuốc riêng biệt khi nghiên cứu
riêng biệt
Hiệu quả hiệp đồng (Synergist)
Hiệp đồng
Aminoglycoside + β-lactam
Sulfamethoxazol + Trimethoprim
8

7
Log No. Vaiable Organisms

5 Drug A
4 A+B
Drug B
3

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Hours
 Hiệu quả đối kháng (Antagonist)
Đối kháng
Tetracyclin + β-lactam

8
7
Log No. Vaiable Organisms

6
5 Drug A
4 A+B
3 Drug B

2
1
0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Hours
Hiệu quả hiệp cộng (không khác biệt)
8
Log No. Vaiable Organisms

5 Drug A

4 A+B

3 Drug B

0
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Hours
 Chọn kháng sinh tạo hiệp đồng
NGUYÊN TẮC JAWETZ CHỌN KHÁNG SINH

 Jawetz đưa ra từ những năm 1950’s

KS diệt khuẩn + KS diệt khuẩn = Hiệp đồng
Penicillin + Streptomycin
KS diệt khuẩn + KS kềm khuẩn = Đối kháng
Penicillin + Tetracycline
KS kềm khuẩn làm vi khuẩn không hoạt động do vậy cản
trở KS diệt khuẩn
 Hiện nay nguyên tắc này đúng với một số kháng
sinh cũ nhưng không phải đúng với tất cả các
trường hợp nhất là với các kháng sinh mới.
 Chọn kháng sinh tạo hiệp đồng
NGUYÊN TẮC CHUNG

 Không phối hợp các KS cùng họ vì có chung cơ chế và

đích tác động (phối hợp các cephalosporin với nhau hay
aminoglycoside hoặc macrolide với nhau)
 Phối hợp các KS mà cơ chế có thể hiệp đồng (phối hợp -
lactam với polypeptide vì polypeptide làm rối loạn chức
năng màng nhờ vậy -lactam vượt qua màng ngoài vào
trong tế bào vi khuẩn dễ hơn, hay
sulfonamide/trimethoprim là hai KS có hai bước tác động
liên kết nhau)
 Sử dụng các phối hợp đã có chứng cứ có hiệp đồng
(colistin+carbapenem điều trị A. baumannii, hay
ciprofloxacin+cephalosporin 3rd cho P. aeruginosa)
Phối hợp kháng sinh về khía cạnh vi sinh
PHƯƠNG PHÁP ĐĨA ĐÔI

Hiệp đồng A B

Đối kháng A B
Phối hợp kháng sinh về khía cạnh vi sinh
PHƯƠNG PHÁP ĐĨA KẾT HỢP

A
A Độc lập
B

A
B
B Hiệp đồng
Phối hợp kháng sinh về khía cạnh vi sinh
PHƯƠNG PHÁP MIC VÀ TÍNH CHỈ SỐ FIC

Phân xuất nồng độ ức chế - FIC

(Fractional Inhibition Concentration)

FIC(A) = MIC(A khi có hiện diện B)/MIC(chỉ A)

FIC(B) = MIC(B khi có hiện diện A)/MIC(chỉ B)
FIC index = FIC(A) + FIC(B)

Hiệp đồng (synergism) FIC index là ≤ 0,5

Hiệp cộng (additive) FIC index là > 0,5 - 1
Độc lập (independent) FIC index là > 1 - <4
Đối kháng (antagonism) FIC index là ≥ 4
Phối hợp kháng sinh về khía cạnh vi sinh
PHƯƠNG PHÁP MIC BẰNG E-TEST

E-test A
E-test B

MIC(A) MIC(B)

E-test B MIC(B có A)

MIC(A có B)

E-test A
 Cơ sở VI SINH
Giảm thiểu phát
Tối ưu hiệu quả sinh đề kháng
diệt khuẩn
Ức chế trực tiếp
Hiệp đồng diệt khuẩn: Hiệp đồng theo cơ chế kháng: -
tăng tốc độ diệt khuẩn 3 cơ chế ngăn lactamase, bơm
cản kháng thuốc tống thuốc
do tác động đa cơ chế

Tăng tiếp cận đích Hiệp đồng cơ chế: Hiệp đồng trên các dưới nhóm vi Ức chế biểu hiện
tác dụng: kháng sinh tăng tốc độ diệt khuẩn: kháng sinh A diệt vi khuẩn quá mức cơ chế
A phá vỡ màng tế bào, khuẩn do tấn công kháng hoặc dung nạp (sẵn có hoặc kháng thuốc: như
tăng khả năng tiếp cận đồng thời nhiều hình thành trong quá trình điều trị) với thông qua ức chế
đích tác dụng của đích của vi khuẩn kháng sinh B và ngược lại tổng hợp protein
kháng sinh B

Hiệu quả trung gian

Rút ngắn thời gian điều trị khi phối Ức chế tốc độ phát triển của vi khuẩn và sản xuất
hợp thuốc có độc tính cao độc tố giúp giảm thiểu độc tính trên bệnh nhân,
(colistin, aminoglycoside) tăng thêm thời gian cho hệ miễn dịch

Rút ngắn thời gian Tăng hiệu quả lâm sàng và Tăng tốc độ làm
thoái lui nhiễm trùng đáp ứng vi sinh sạch khuẩn

Giàm tỷ lệ tử vong Giảm nguy cơ Dự phòng xuất hiện đề kháng Dự phòng gieo rắc
do nhiễm trùng tái nhiễm trong quá trình điều trị chủng đề kháng
 Chỉ định phối hợp Kháng Sinh
trong lâm sàng
 Tạo hiệu quả hiệp đồng
 Phòng ngừa xuất hiện các vi khuẩn kháng
thuốc
 Nhiễm đa vi khuẩn
 Điều trị khởi đầu theo kinh nghiệm trong
nhiễm khuẩn nặng
 Hiệp đồng: tăng hiệu quả điều trị
 Phối hợp KS với các đặc tính dược lực học
KS phụ thuộc thời gian + KS phụ thuộc nồng độ:
Beta-lactam + aminoglycoside
(cải thiên tỉ lệ sống và phòng ngừa xuất hiện kháng thuốc)

Diệt khuẩn nhanh, phụ

thuộc tỷ số Cmax/MIC Tác dụng diệt khuẩn chậm
nhưng kéo dài, tác dụng
tăng khi số lượng VK
trong ổ nhiễm trùng giảm
 Hiệp đồng: tăng hiệu quả điều trị
 Phối hợp KS với các đặc tính dược lực học
KS phụ thuộc thời gian + KS phụ thuộc nồng độ:
Beta-lactam + quinolone
Với các VK Gram (-) kháng thuốc, như P, aeruginosa,
Carbapenem, C4th , quinolone dùng liều thông
thường đều ít có khả năng đạt nồng độ diệt khuẩn
Phòng ngừa xuất hiện các VK kháng thuốc
 Các yếu tố tạo thuận lợi cho kháng thuốc
 Liên quan đến VK: Staphylococcus, Pseudomonas,
Enterobacter, Citrobacter
 Kháng sinh sử dụng: acid fusidic, rifampicin,
quinolon, fosfomycin …
 KS chịu ảnh hưởng của kháng thuốc: -lactam
 ESBL
 Điều trị phối hợp các -lactam và aminoglycosides
hoặc quinolone giảm cảm ứng sinh -lactamase
 Giảm bệnh lao đa kháng bằng điều trị phối hợp
thuốc kháng lao.
 Nhiễm đa vi khuẩn

 Nhiễm khuẩn trong ổ bụng: ciprofloxacin và

metronidazole
 Nhiễm khuẩn vùng chậu
 Nhiễm phối hợp các VK hiếu khí và yếm khí
 Nếu có sẵn KS phổ rộng như carbapenems
và -lactam-  -lactamase inhibitors, hạn chế
dùng phối hợp KS
Những bất lợi của sử dụng phối hợp
kháng sinh không thích hợp

 Đối kháng (Antagonism)

 Tăng phản ứng có hại (ADR)

 Bội nhiễm

 Tăng chí phí

 Đối kháng (antagonism)
 Có ít tài liệu về lâm sàng của đối kháng
 Các thuốc diệt khuẩn chuyển thành các
thuốc kềm khuẩn
 Ở những BN suy giảm miễn dịch hoặc
nhiễm khuẩn nổi trội lên khi sự bảo vệ
của vật chủ tại chỗ không đầy đủ như
viêm màng não và viêm nội tâm mạc
 Bất lợi của phối hợp kháng sinh: đối kháng

 Đối kháng KS chủ yếu dựa trên kết quả in vitro

 Một số ví dụ đối kháng
 KS kìm khuẩn cũ/KS diệt khuẩn: beta-lactam/tetracyclin
 Ampicillin/chloramphenicol trong viêm màng não VK
 Phối hợp 2 beta-lactam phổ rộng: tăng cảm ứng tiết
-lactamase thông qua trung gian nhiễm sắc thể
 Erythromycin/chloramphenicol: đối kháng tại đích tại
dụng trên ribosom của VK
 Tương kỵ hóa học gây đối kháng: beta-lactam và
aminoglycoside
 Đối kháng -lactam với -lactam

 Cảm ứng của B-lactamase với một -lactam

có thể dẫn đến -lactam thứ hai không hiệu
quả
 Tăng nhiễm khuẩn Enterobacter, Serratia,
hoặc Pseudomonas
 Ý nghĩa lâm sàng chính xác của hiện tượng
này chưa được rõ
 Tương tác thuốc trực tiếp

 Nếu chloramphenicol được trộn chung

đồng thời với erythromycin, có thể gây ra
những ngưng kết không hòa tan và như
thế mất hoạt tính của thuốc
 Hỗn hợp ticarcillin hoặc carbenicillin với
aminoglycosides có kết quả là bất hoạt
aminoglycosides
 Bất lợi của phối hợp KS: tăng ADR

 5% số BN nội trú điều trị KS có xuất hiện ADR

 Phối hợp KS làm tăng tác dụng không mong
muốn
 Ví dụ: Độc tính trên thận:
Aminoglycosid + vancomycin/colistin
Aminoglycosid – beta-lactam
 Theo dõi chức năng thận theo hệ số thanh thải
creatinine
Bằng chứng nào cho đơn Rx vs Rx phối hợp?
(β-lactam ± aminoglycoside)

 Phối hợp không đem lại lợi ích cho NKH

Paul M, et al. Cochrane Data Sys Rev 2009 (1) Art: CD003344.
Paul M, et al. Brit Med J (2004) doi:10.1136/bmj.38028.520995.63.

 Phối hợp không đem lại lợi ích cho viêm nội
tâm mạc
Falgas ME, et al. J Antimicrob Chemo 2006;57:639-647.
Cosgrove SE, et al. Clin Infect Dis 2009;48:713-721.

 Đơn trị liệu thích hợp cho giảm BC hạt

Schlesinger P, et al. Cochrane Data Sys Rev 2003 (4) Art: CD003038.
Paul M, et al. Brit Med J (2003) bmj.com 2003;326:1111.
 Phối hợp không đem lại lợi ích để tránh kháng
thuốc hoặc bội nhiễm
Bliziotis IA, et al. Clin Infect Dis 2005;41:149-158.

 Phối hợp không đem lại lợi ích cho NK gram

âm Paul M, Leibovici L. Infect Dis Clin N Amer. 2009;23:277-293.
Phối hợp kháng sinh: tăng chi phí điều trị

So sánh chi phí Rx bằng

phác đồ đơn trị liệu bằng
piperacillin/tazobactam với
phác đồ phối hợp KS trong
nhiễm trùng ổ bụng

Nguồn: Pharmacoeconomics 2001; 19: 1135-1175

Phối hợp kháng sinh trong thực hành lâm sàng

 Lựa chọn KS trong Rx theo kinh nghiệm phụ thuộc vào

tình hình kháng thuốc của bệnh viện

 Phải cân nhắc lợi ích/nguy cơ khi phối hợp kháng sinh

 Cân nhắc lựa chọn đơn trị liệu/phối hợp kháng sinh

 Liều dùng, số lần đưa thuốc trong ngày, thời gian điều trị
là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị kháng sinh

 Phối hợp với beta-lactam, aminoglycosid, quinolon là

các phối hợp thường gặp nhất

 Cân nhắc chuyển phác đồ phối hợp  đơn trị liệu khi
tình trạng bệnh được cải thiện (liệu pháp xuống thang)
 Kết luận
 Phối hợp kháng sinh rõ ràng có chỉ định giới
hạn, nhằm tạo hiệu quả hiệp đồng và dự
phòng xuất hiện VK kháng thuốc.
 Khi phối hợp KS cần chú ý đến các nguyên
tắc phối hợp thuốc và các vấn đề đối kháng
(antagonism), tăng phản ứng có hại (ADR),
bội nhiễm, tăng chí phí điều trị
 Sử dụng phối hợp kháng sinh không thích
hợp có thể đem lại kết quả xấu.
Một số ví dụ trong thực hành
 Hiệp đồng: tăng hiệu quả điều trị

Phối hợp sớm kháng sinh (beta-lactam với aminoglycosid hoặc

quinolone hoặc macrolid) làm giảm tỷ lệ tử vong và tỷ lệ phụ thuộc
thuốc vận mạch ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn: NC trên 4662 bn

Kumar A et al. Crit. Care Med. 2010; 38: 1773-1785.

Lợi ích của phối hợp KS: tăng hiệu quả Rx

HR = 0,44
(95% CI: 0,20-0,98, p = 0,044)

Phối hợp beta-lactam và quinolone trong NKH do VK Gram (-)

làm giảm tỷ lệ tử vong trong vòng 28 ngày ở BN nặng
có chỉ số điểm nhiễm trùng huyết Pitt < 4
Al-Hasan MN et al. Antimicrob. Agents Chemother 2009; 53: 1386-1394.
 Phối hợp hiệp đồng với colistin
fluoroquinolone
-lactam aminoglycoside

PBP

ribosome
DNA gyrase

• Vi khuẩn Gram dương có 2 màng (vách tế bào và màng bào tương)

• Đích tác dụng của thuốc đa phần nằm trong màng bào tương hoặc nội bào
• Đa số kháng sinh phải vượt qua ít nhất lớp vách tế bào để tiếp cận đích
tác dụng  vách tế bào có thể là rào cản hạn chế tác dụng của kháng sinh
 Phối hợp hiệp đồng với colistin
fluoroquinolone
-lactam aminoglycoside

PBP

ribosome
DNA gyrase

• Vi khuẩn Gram âm cũng có hệ thống bơm tống thuốc ngăn cản thuốc
xâm nhập qua màng liên quan đến hoạt tính kém của nhiều kháng
sinh (đề kháng nội tại) hay xuất hiện trong quá trình sử dụng kháng
sinh (đê kháng thích nghi, với kháng sinh aminoglycosid)
Hiệp đồng tác dụng với colistin: cơ sở dược lý
fluoroquinolone
-lactam aminoglycoside

PBP

ribosome
DNA gyrase

• Colistin phá vỡ lớp vách tế bào, tạo điều kiện thuận lợi cho các
kháng sinh khác tiếp cận đích tác dụng
• Nguyên tắc này áp dụng cho cả trường hợp kháng sinh đã bị vi
khuẩn đề kháng (do không thấm được qua màng hoặc có bơm đẩy
tống thuốc)
Tác dụng hiệp đồng của colistin trên
Pseudomonas aeruginosa
colistin đơn độc với colistin ở nồng độ cố định (1 x
nồng độ tăng dần. MIC) + KS khác ở nồng độ 0.5 MIC

Colistin
đơn độc
cipro

amikacin

imipenem
rifampicin

Aoki et al. JAC 2009; 63:534-542

 Tác dụng hiệp đồng của colistin trên
Pseudomonas aeruginosa
Hiệp đồng với doripenem khi số lượng vi khuẩn trong ổ nhiễm trùng cao

Doripenem đơn độc Phối hợp với colistin

Bergen et al. AAC Accepts, online: 12 September 2011

Tác dụng hiệp đồng với colistin trên
Acinetobacter baumanii
Dùng colistina
Dùng colistin đơn độc
+ ceftazidim b

* MIC ban đầu: 0.5 mg/L a nồng độ 24 mg/L

b nồng độ 50 mg/L
Kroeger et al. AAC 2007; 51:3431-3433 MIC: 32-64 mg/L
 Phối hợp KS: giảm/ngăn ngừa kháng thuốc
Các yếu tố thuận lợi cho kháng thuốc: kháng sinh

Nguồn: JAMA 2003; 289: 885-888

Phối hợp KS: giảm/ngăn ngừa kháng thuốc

Levofloxacin

Meropenem

Levofloxacin + meropenem

Phối hợp levofloxacin – imipenem dự phòng phát sinh đột biến

kháng thuốc của các chủng Pseudomonas aeruginosa

Lister PD and Wolter DJ. Clin. Infect. Dis 2005; 40: S102-114
 Bất lợi của phối hợp KS: tăng ADR
 So sánh phối hợp AMG -
-lactam so với -lactam
đơn độc về nguy cơ độc
tính trên thận ở bệnh nhân
sốc NK: nguy cơ tăng từ
17% đến 70% tùy TNLS.
 Yếu tố nguy cơ trên
bệnh nhân sốc NK: thuốc
gây độc thận (cản quang,
kháng sinh, lợi tiểu), giảm
khối lượng tuần hoàn,
nhiễm acid chuyển hóa có
thể hiệp đồng làm tăng
độc tính của AMG

Paul M et al. BMJ 2004

 Bất lợi của phối hợp KS: tăng ADR

Sử dụng KS fluoroquinolone là yếu tố nguy cơ Viêm ĐT do

Clostridium difficile: nghiên cứu tại Quebec (Canada)

Pepin J et al. Clin. Infect. Dis 2005; 41:1254-1260

Phối hợp kháng sinh trong thực hành lâm sàng

Sốt ở bệnh nhân giảm bạch cầu trung tính sau

dùng hóa trị liệu ung thư:
Bệnh nhân có nguy cơ cao: khuyến cáo dùng đơn
trị liệu với cefepim, carbapenem (meropenem hoặc
imipenem-cilastatin) hoặc piperacillin/tazobactam.
Có thể phối hợp kháng sinh (với aminoglycosid,
quinolon hoặc vancomycin) trong phác đồ khởi đầu
để kiểm soát biến chứng (hạ huyết áp, viêm phổi)
hoặc nếu nghi ngờ hoặc có bằng chứng kháng
thuốc
 Rx theo kinh nghiệm trên BN ung thư
có sốt giảm BC hạt
Phác đồ 2 loại -lactam so sánh với phác đồ
aminoglycoside/ -lactam

 Tính hiệp đồng In vitro được xác định 73%

 Không thấy có đối kháng
 Kết quả và độc tính thận tương đương nhau
 Tần xuất nhiễm khuẩn thứ phát cao hơn ở nhóm
dùng 2 loại -lactam

Support Care Cancer 1993 Jul;1(4):186-94

 Rx KS -lactam ở BN sốt giảm BC hạt.
Thử nghiệm so sánh ngẫu nhiên
cefoperazone + piperacillin, ceftazidime + piperacillin, và
imipenem đơn thuần

 Điều trị 2 loại beta-lactams có hiệu quả như

điều trị imipenem đơn thuần
 Bội nhiễm VK xẩy ra nhiều hơn với nhóm dùng
2 loại beta-lactam
 Chi phí dùng imipenem đơn thuần thấp hơn
phối hợp 2 loại beta-lactams

Ann Intern Medicine 1991 Dec;1;115(11):849-59

Quinupristin-dalfopristin + beta-lactams
Trong điều trị Viêm nội tâm mạc thực nghiệm do
Staphylococcus aureus kháng với KS macrolide-
lincosamide-streptogramin B

 Hiệu quả tăng cường

 Phối hợp Q-D-beta-lactam có thể có ích trong
điều trị các nhiễm khuẩn có biến chứng gây
ra do đa vi khuẩn bao gồm MRSA

Antimicrobial agents Chemother 2000 Jul;(7):1789-95

Trân trọng cảm ơn