Dokumentimi

Infermieror

Fekrije Hasani,PgD in Public Health

 OBJEKTIVAT
Pas përfundimit të ligjëratës studenti do
të jetë i aftë të:
• Shpjegojë çka nënkupton dokumentimi
dhe qëllimi i dokumentimit infermieror
• Kuptojë rëndësinë e dokumentimit të
drejtë
• Definojë rolin e infermieres në
përpilimin dhe mbajtjen e
dokumentacionit infermieror
 HYRJE
Në fushën e kujdesit shëndetësor
infermierja jo vetëm që ka një përgjegjësi
profesionale, por është gjithashtu
përgjegjëse për të dokumentuar të dhënat
e pacientit që me saktësi pasqyrojnë
vlerësimin infermierik, planin e kujdesit,
ndërhyrjet infermierike dhe vlerësimin e
gjendjes së pacientit.
 Çka është Dokumentimi?
Sipas fjalorit të ri ndërkombëtar të Websterit
(The New International Webster`s Dictionary)
dokumenti është një çeshtje e shkruar apo e
botuar që i përgjigjet një informate
autoritative, regjistri apo evidence. Ndërsa
“The Nurse`s Legal Handbook(1987)”
definon dokumentimin si një përgatitje dhe
grumbullim të të dhënave për të vërtetuar
kujdesin që ne iu japim pacientëve tanë,
njëheri për të dhënë arsyet pse japim këtë
kujdes. Për këtë, dokumentimi është krijimi i
një dosje autentike për kujdesin e pacientit.
 Çka është dokumentimi
vazhdim...?

Dëshmi me shkrim për

ndërveprimet mes
profesionistëve të kujdesit
shëndetësor, klientëve dhe
organizatave të kujdesit
shëndetësor.
 Qëllimi i Dokumentimit
• Cilësia e kujdesit
– Ofron dëshmi që kujdesi ka qenë i nevojshëm
– përshkruan reagimin e pacientit në kujdesin e
dhënë
– përshkruan çdo ndryshim të bërë në planin e
kujdesit
• Koordinimi i kujdesit
– Plan i ndërhyrjeve
– Vendimmarrja lidhur me intervenimet në
proces
– Evaluimi i progresit të pacientëve
– Përdoret nga të gjithë anëtarët e ekipit
 Qëllimi i Dokumentimit
vazhdim...
Mjet komunikimi
• Të sigurojë të dhëna të besueshme të cilat
mund të përdoren në hulumtimet e
infermierisë për të kontribuar në ngritjen e
njohurive të tyre
• Përgjegjësi profesionale
• Edukim
• Kënaqshmëria e standardeve profesionale
dhe ligjore
 Lehtësimi i komunikimit
• Dokumentimi është metodë komunikuese që
konfirmon kujdesin e ofruar tek klienti.
• Siguron që klienti/pacienti do të marrë kujdes
të vazhdueshëm
• Përdoret nga të gjithë anëtarët e ekipit.
-Në mënyrë të qartë pasqyron të gjitha
informatat e rëndësishme lidhur me
klientin/pacientin.
• Dokumentimi i saktë ulë gjasat për
keqkuptime dhe gabime
 Pse është i rëndësishëm
dokumentimi?

• Të sigurojë një regjistrim të vlefshëm rreth

pacientit/klientit
• Si vegël për të ruajtur vazhdimësinë e kujdesit
• Për të lehtësuar transferimin e përgjegjësisë
për kujdesin e një pacienti
• Shërben si një shqyrtim kronologjik i kujdesit
dhe rezultateve
• Si bazë për vlerësimin e efikasitetit të
ndërhyrjeve infermierore
• Të sigurojë informacion të besueshëm për
ekzaminime mjeko-ligjore
 Planifikimi i kujdesit

• Planifikimi i ndërhyrjeve

• Marrja e vendimeve në lidhje me

ndërhyrjet e vazhdueshme

• Vlerësimi i progresit të pacientit

 Dokumentimi si Edukim
• Shënimet mjekësore mund të përdoren nga
studentët e kujdesit shëndetësor si mjet mësimi.
• Janë burimet kryesore të të dhënave për hulumtime
klinike.
• Manifestimet klinike
• Modalitetet e trajtimit efektiv
• Faktorët që ndikojnë në arritjet e qëllimeve të
pacientit
 Dokumentimi & Hulumtimi

• Dokumentimi mjekësor është burim

kryesor i shënimeve/informatave për
hulumtime klinike

• Studimet kërkimore mund të çojë në

përmirësimin e dokumentimit.
 Për të promovuar kujdes të mirë
infermierik
• Një burim i vlefshëm i të dhënave për marrjen e
vendimeve në lidhje me financimin dhe
menaxhimin e burimeve, si dhe lehtësimin e
kërkimit infermierik, të cilat kanë potencial për të
përmirësuar cilësinë e praktikës infermierike dhe
kujdesit të klientit.

• Infermieret mund të përdorin informacionin e

rezultateve nga një incident kritik për të
reflektuar mbi praktikën e tyre dhe të bëjnë
ndryshimet e duhura të bazuara në prova
 Dokumentacioni është i rëndësishëm
për qëllime ligjore

Në gjykatë shërben si një dokument ligjor dhe si

dëshmi e cilësisë së kujdesit të dhënë.
Çfarë ju dokumentoni - ose nuk dokumentoni -
mund të thotë ndryshim ndërmjet fitores dhe
humbjes të rasteve gjyqësore!!!
 Për të përmbushur standardet
profesionale dhe ligjore
• Dokumentimi është një metodë e vlefshme
për të treguar se, në kuadër të
marrëdhënieve infermiere-klient, infermierja
ka aplikuar njohuri infermierike, aftësitë dhe
gjykimin në pajtim me standardet
profesionale.

• përdoret si dëshmi në procedurat ligjore të

tilla si, të padive dhe dëgjimet disiplinore
përmes organeve profesionale rregullatorë.
Në qoftë se kujdesi i dhënë nuk është e
dokumentuar, gjykatat do të supozojë se ai nuk
është dhënë.
Kur bëni dokumentimin e kujdesit në fletat e
terapisë të pacientit duhet të fokusoheni që
dokumentimi të jetë:
- faktik,
- i saktë,
- i përfunduar, dhe
- në kohë
 Sigurimi i cilësisë - monitorimi
Komitetet përdorin indikatorët e themeluar për të
monitoruar dhe vlerësuar përmbajtjen e të dhënave/
shënimeve klinike.

Kur kujdesi i përshkruar në të dhënat klinike nuk

i plotëson/ arrijnë treguesit themelor te kujdesit,
komisioni vendos se çfarë veprimi duhet
ndërmarrë për të korrigjuar problemin
 Qëllimi i monitorimit
- Evitimi i gabimeve
– Zbatimi i udhëzimeve në përputhje me
standardet
– Shënimet duhet të jenë të plota, të
sakta, relevante, faktike, në kohë dhe
konfidenciale
– Gjatë shqyrtimit të dokumentimit
infermierik është e rëndësishme për të
treguar se standardet e vendosura të
kujdesit janë arritur.
 Principet e dokumentimit efektiv
Elementet e procesit infermieror që nevojiten
të shënohen në dokumentacion përfshin:
• Vlerësimin
• Diagnozën infermierore
• Planifikimin dhe rezultatet e identifikuara
• Implementimin
• Evaluimin
• Revidimin/riplotësimin e kujdesit të planifikuar
 Për të siguruar dokumentim
efektiv infermierja duhet
•Përdorni një fjalor të përbashkët

•Shkruani lexueshëm dhe pa gabime

drejtshkrimi

•Përdorni vetëm shkurtesat dhe simbolet e

autorizuara
 Elementet e dokumentimit
efektiv

• Filloni çdo shënim me datën dhe kohën.

• Shënoni në mënyrë kronologjike.
• Shënoni në kohën e duhur për të shmangur
lëshimet.
• Shënoni medikamentet menjëherë pas
administrimit.
• Nënshkruaj pas çdo dokumentimi të bërë.
Plotësimi i mëvonshëm
Shënimi për terapinë
 Format e dokumentimit infermieror
Disa forma të dokumentimit: Shënohet lista kontrolluese
(check list), raporti narrativ (përshkrues)

• Lista kontrolluese: në fillim të ndërrimit shënohet një

vizatim i trupit të njeriut ku shënohen ndryshimet e pacientit
sipas vlerësimit infermierik fillestar, koha është e
rëndësishme!

• Raporti narrativ: shënohen gjëra që nuk mund të vihen në

listën kontrolluese (check list). Raporti narrativ përfshin
ndryshimet e gjendjes , prioritetet, ndërhyrjet infermierore
gjatë ndërrimit, zbatimi i urdhërave mjekësore, rezultatet e
kujdesit të ofruar, duke përfshirë përparimin
drejt qëllimeve të përcaktuara.
Dokumentacioni juaj duhet të reflektojë se si është zbatuar
plani i kujdesit infermieror.
 Pjesët e dokumentimit infermieror

• Formulari për anamnezën infermierike

• Formularët dhe skalat e vlerësimit të
gjendjes së pacientit,
• Format e monitorimit të përhershëm të
pacientit
• Plani i kujdesit
• Pranim dorëzimi i shërbimit - vëzhgimet
infermierike (nurse progress note)
 Aspektet juridike të rëndësishme
• Shkruani saktë pa gabime gjuhësore
• Mos shkruani komentet hakmarrëse apo
kritike
• Regjistroni plotësisht të gjitha faktet
objektive në lidhje me pacientin dhe
kujdesin e ofruar
[në gjykatë - në qoftë se nuk është e
dokumentuar procesi, atëherë llogaritet që
nuk është bërë]
 Aspektet juridike të rëndësishme
• Përdorni vetëm shkurtesat e miratuara, duke
përdorur drejtshkrimin e duhur dhe frazat e
duhura mjekësore

• Sigurohuni që emri i pacientit të shënohet në çdo

faqe

• Në rast se gaboni bëni vetëm një linjë të vetme

mbi tekstin ku është shkruar gabimi si dhe
shënoni inicialet tuaja (mos fshini me gomë apo
mos shkarravitni)

• Regjistro lexueshëm dhe me stilolaps

Shembulli si të veproni në rast se
gaboni !
 Përmbledhje

Dokumentimi Raportimi
I shkruar – Gojor
– I shkruar
Dëshmi Ligjore – I bazuar në
kompjutër
Përdor procesin
infermieror
 Referencat
• Kozier B., Erb G., Berman A., Snyder Sh., 2004
Fundamentals of Nursing concepts, process and
practice, Seventh Edition, Pearson Education, New
Jersy
• Tomja A.,Pula AL., Basha E., 2004.
Bazat e infermieristikës së përgjithshme faq.95-146.
Tiranë,
• Lemon Mami Materijale mësimore për infermieri;
OBSH, 1996, Kopenhagë, Kapitulli 4.Proceset dhe
dokumentacioni i infermierisë