ქირურგიული იარაღები : ძირითადი და სპეციალური დანიშნულების მქონე.

ასევე
მრავალჯერადი და ერთჯერადი გამოყენების . უკეთესია ერთჯერადი

ძირითადი იყოფა 4 ჯგუფად

სპეციალური დანიშნულება მაგალითად ხერხი. მავთულისებრი ხერხი - ჯილის

ხერხი

სპეციალური ქირურგიული იარაღები გამოიყენება მხოლოდ გარკვეული

ქირურგიული ჩარევების დროს :

 ტრეპანაცია
 ტრაქეოსტომია
 მუცლის ღრუს ორგანოებზე ოპერაციები
 ძვლის გადახერხვისას - მავთულისებრი (ჯილის) ხერხი

ხერხი :

 კბილებიანი ხერხი - ძვალზე ზემოქმედება ზემოდან ქვემოთ - ხდება გახერხვა :

კიდურების ამპუტაციის დროს, მაგრამ არ გამოიყენება ტრეპანაციისას
 მავთულისებრი (ჯილის) ხერხი - ძვალზე ზემოქმედება ქვემოდან ზემოთ
ხერხი- ხდება ამოხერხვა : მუშაობა თავზე, კიდურებზე, მკერდზე

ტრაქეოსტომული კანულა - ტრაქეოსტომული მილი - 2 მილია , დიდი ნაწილი

მუდმივად არის სასულეში ჩადგმული , ქვემოთას კი ვიღებთ ( ტრაქეოსტომიის
დროს ნახველი გროვდება და იმიტომ )
ტრაქეის გამაფართოვებელი

 პუნქცია : კეთდება მანდრენიანი ნემსით

რასპატორი - ნეკნისთვის - რადგან გულმკერდის ღრუს მხრიდანაც დაფარულია

ძვლისაზრდელით და მისი აშრევებაა საჭირო

ანუ სპეციალური დანიშნულების იარაღებია :

 მანდრენიანი ნემსი
 რასპატორი
 მავთულიანი ხერხი - ჯილის ხერხი
 ტრაქეის გამაფართოვებელი
 ტრაქეოსტომული მილი
 ძირითადი ქირურგიული იარაღები

საამპუტაციო დანა მახვილი პირით ქირურგს უჭირავს - მახვილისებრი პოზა.

გილიოტინური ან ერთმომენტიანი ამპუტაცია - როცა 1 მოსმით ხდება მოკვეთა -
ძირითადად ხდება ანაერობული განგრენის დროს, როცა საჭიროა სწრაფად
მოქმედება

სკალპელის ხელში ჭერა :

 საწერკალმის პოზიცია - ნატიფი მოძრაობებისთვის - პლასტიკური

ოპერაციები, სისხლძარღვებზე, ნერვებზე, მყესებზე ოპერაციების დროს.
პატარა, მაგრამ ღრმა განაკვეთი. გულის ოპერაციებისას (მეტი
სიფრთხილისთვის)
 ხემის ანუ ქამანჩის - ზედაპირული შრეებზე თანაბარი სიგრძის თხელი

და ნატიფი განაკვეთის გავლება

 სუფრის დანის პოზიცია - მკვრივი და უხეში ქსოვილების გაკვეთისთვის,
ყველა შრის ერთბაშად გასაკვეთად და ქსოვილებში ღრმად შესაღწევა.
გულმკერდზე ან მუცელზე დიდი განაკვეთი
 დანის ტარის მთელი მტევნით ხელში ჭერა - ამპუტაციის დროს. უჭირავთ ის
როგორც მახვილი

მაკრატელი: სწორი, მოხრილი, მახვილწვერიანი და ბლაგვწვერიანი

ყველაზე ხშირად გამოიყენება ბლაგვწვერიანი მაკრატელი- სწორი და პირადაპირ

მოხრილი : კუპერის .

კუპერის მაკრატელი - ღრუში სამუშაოდ არის ძალიან კარგი. ღრუში წვეტიანი

მაკრატლით არ უნდა იმუშაო რადგან შიძლება წამოკრა რამეს

სწორი და მახვილწვერიანი - ნაკერების გასახსნელად, აბსცესების გასახსნელად,

ისიათად - ღრუ ორგანოების გასაკვეთად
კუპერი - სივრცეშ მოხრილი მაკრატელი.

რიხტერის მაკრატელი - სიბრტყეში მოხრილი მაკრატელი - თაბაშირის მოსახსნელად

 ცოცხალი კანი და კუნთები არ უნდა გაკვეთო მაკრატლით ! რადგან

შემდგომში იწვევს დაჭყლეტვას და ნეკროზს. მკვდარის გაკვეთა შიძლება
მაკრატლით

 რატომ არ არის მიზანშეწონილი დიდი მოცულობის ქსოვილების მაკრატლით

გაკვეთა?

რადგან მაკრატელი არა მარტო კვეთს,არამედ ჭტლეტს კიდეც ქსოვილს, რომლის

დროსაც სისხლმომარაგება ირღვევა და ნეკროზი ვითარდდება. ამიტომ კანის,
კანქვეშა ქსოვილის, კუნთების, მყესების, პარენქიმული ორგანოემის მაკრატლით
გაკვეთა არ არის მიწანშეწონილი. ის გამოიყემენა აპონევროზების და
პერიტონიუმის გასაკვეთად

მომჭერები:

პეანი, კოხერი , ბილროთი , მოსკიტი

კოხერის მომჭერი - ბოლოებში ჭდებთან ერთად აქვს კბილებიც და უფრო მყარად

იჭერს !!. გამოიყენება მაშინ , როცა სისხლძარღვი მიუდგომელია და სისხლძარღვს
იღებ ფასციასთან ან კუნთთან ერთად

ბილროთი - არ აქვს ბოლოში კბილები

მოსკიტის მომჭრი

ბლელოკის სისხძარღვოვანი კლემა - სარეცხი შპილკის მსგავსი მომჭერი

დეშანის ნემსი - დეშანის სალიგატურე ნემსი - ბოლიში ძაფს გაატარებ

დამხმარე იარაღები

ანატომიური - მხოლოდ განივი ჭდეებიაქ და ნაზი ქსოვილების დასაჭერად:

ნაწლავზე მუშაობა, სისხლისძარღვებიდან გამოყოფა, ნერვებთან მუშაობა
ქირურგიული პინცეტი - მყარი ქსოვილებისთვის : კუნთი , კანი ,
აპონევროზითათსიმიერი - ნაკლებად აზიანებს , თუმცა მყარადაც იჭერს

თათისებრი

ჭრილობის გასაგანიერებლად: კავები

 მახვილი - გამოიყენება თუ არ არსებობს სიხსხლძარღვთა და ქსოვილთა

დაზიანების საშიშროება. კუნთის გადასაწევად
 ბლაგვი - ქსოვილთა სიღრმეში მსხვილი სისხძარღვების სიახლოვეს. ტვინის
და ღვიძლის გადასაწევად
 ბარაბეფის ანუ ფურცლოვანი - ქსოვილთა სიღრმეში მსხვილი სისხძარღვების
სიახლოვეს
 ერთკბილა მახვილი კავი
 ფოლაქიანი ზონდები - ხვრელმილების მიმართულების დასადგენად , უცხო
სხეუელის გამოსავლენად. ჭრილობის
სიღმის განსაზღვრისთვის.
არხის მიმართულების განსაზღვრისთვის
 ღარიანი ზონდი - ფასციური ფურცლების, აპონევროზების
გავკეთის დროს. მაგალითად კისრის IV ფასციის ბუდეში
სიხძარღვოვანი კონისთვის მისადგომად.
 კოხერის ზონდი - იგივე დანიშნულებააქ რაც ღარიან ზონს
 კორნცანგი - ტამპონის დასაკავებლად გამოიყენება - რაოპერაციო ველის
დასამუშავებლად, ან იარაღის მისაწოდებლად
 თეთრეულის დასამაგრებელი

ქსოვილთა გასაკერი ხელსაწყოები :

 სწორი ნემი - განივჭრილი მრგვალია -

 მოხრილი ნემის - განივჭრილი - ღრუში კერვისას ეს გვინდა
1. მრგვალია (მჩხვლეტავი) - ღრუ ორგანოები : კუჭი , ნაწლავი,
სისხლძარღვები და ნერვები
2. სამწახნაგვანი (მჭრელი) - კანი, ფასცია, კუნთი და აპონევროზი - ანუ
უფრო სქელი ქსოვილების გასაკვეთად - კანის ნემსი

მცირედ მოხრილი დიდი ზომის ნემსებით კერავენ - კანს

მკვეთრად მოხრილი მცირე ზომის ნემსებით - სიღმეში კერვა

 რაზეა დამოკიდებული სამუშაოდ შესარჩევი კავების ზომა?

განაკვეთის სიგრძეზე და საოპერაციო ჭრილობის ხასიათზე

 დეშანის ნემსი - სისხლძარღვთა იზოლირებულად ( საერთო სძილე, ბარძაყის )

ან გარემომცველ რბილ ქსოვილებთან ერთად გადაკვანძვისათვის ( წვრილი
ნაწლავის ჯორჯლის გადაკვანძვა ). ნაკლი : მექანიკური ყუნწის უქონლობა
 რევერდენსის ნემის - ტარიანი ნემსია და მისი საშუალებით ნემსდამჯერის
გარეშე შიძლება გაიკვეთოს სხვადასხვა ქსოვილი

ნემსდამჭრები :

 მოხრილტარიანი - მატიეს
 რგოლტარიანი - ჰეგარის
 ტროიანოვის ნემსდამჭერი

ქსოვილთა გაკვეთა

 ქსოვილებს კვეთავენ მარცხნიდან მარჯვნივ

 ზოგადი პრინციპი: ქსოვილებს კვეთავენ შრეობრივად. ამასთან ყველა შრე
უნდა იყოს თანაბარ სიგრძეზე. ანუ 1 ფასმა - კანი და კანქვეშ ქსოვლი, 2 -
ფასცია, 3 - კუნთები ...
 განაკვეთისას ითვალისწინებენ სისხლძარღვების და ნერვების მიმართულებას
 გასათვალისწინებელია ლანგერის ხაზები - კანის ბადისებრი შრის
შემაერთებელქსოვილოვანი ბოჭკოების მიმართულება
 ქსოვილის კვეთის მთავარი ხელსაწყო მაინც სკალპელია!
 კანის კვეთისას კანი და კანქვეშა ცხიმი გაიკვეთება ერთბაშად. ამ წესის დაცვა
საშუალებას იძლევა ჭრილობის სიღრმე მთელ სიგრძეზე თანაბარი იყოს
 ჭრილობა აგანივრებენ კავებით და კვეთენ შემდეგ შრეს - ფასციას, ეს კი უნდა
გაიკვეთოს ღარიან ზონდზე, რადგან თავიდან მის ქვეშ სისხლძარღვების და
სხვა ანატომიური წარმონამქნების დაზიანება
  ფასციას წამოწევენ 2 ქირურგიული პინცეტით, სკალპელით ან მაკრატლით
შექმნიან პატარა ხვრელს - ამ ხვრელიდან შეჰყავთ ზონდი, რომელზეც იგი
იკვეთება პირით ზემოთკენ მიმართული დანით
 ფასციის მცირე ელასტიკურობის გამო მიზანშეწონილია მისი განაკვეთი
რამდენიმე მილიმეტრით გრძელი იყოს კანის განაკვეთზე. ეს აადვილებს
შემდეგ მიდგომას ღრმად მოთავსებულ წარმონაქმნებთან

კუნთების გაკვეთა :

 განსაკუთრებით ყურადღებით ! რომ არ დაირღვეს ფუნქცია

 სიღრმეში შესასვლელად გამოიყენება კუნთთაშუა შუალედები, ნაპრალები და
ღარები
 შემაერთებელქსოვილოვანი ჩანაფენების გათიშვა და მეზობელი კუნთების
გვერდზე გადაწევნა, ხდება ღრმად არსებულწარმონამქნებთან მიდგომა
 თუ ეს შეუძლებელია , მაშინ კუნთებს თიშავენ ბლაგვი ხელსაწყოებით :
ზონდი, პინცეტი ბოჭკოების მიმართულებით ანდა კვეთენ.
 კუნთები გათიშვის შემთხევაში წინასწარ გაიკვეთება გარეთა პერიმიზუმი
 კუნთის განივად გადაკვეთის შემდეგ მათი ადვილად მონახვის და
ერთმანეთზე მიკერების მიზნით, საჭიროა გადაკვეთილი კუნთის ორივე
ბოლოს დაედოს პი-სებრი პროვიზორული ნაკერი. პროვიზორული
(წინასწარი)

პერიტონეუმისა და პლევრის შემთხვევაში როგორ ხდება გაკვეთა:

პერიტონეუმისა და პლევრის პარიესულ ფურცლებს კვეთენ 2 პინცეტს შორის.

პინცეტებით სეროზულ გარსს ზევით ასწევენ, ხოლო შემდეგ თვალის კონტროლის
ქვეშ კუპერის მაკრატლით მთელ სიგრძეზე გაკვეთენ

ძვლის გადახერხვის დროს :

ძვლის გადახერხვის წინ ძვლისსაზრდელას სკალპელით კვეთენ ირგვლივ ძვლის

გადახერხვის დონეზე და სპეციალური ხელსაწყოთი (რასპარტორით) 1-2 მმ-ით
გადასწევენ დისტალურად. ძვალი გადაიხერხება ფურცლოვანი, რკალოვანი, ან
მავთულისებრი (ჯილის ) ხერხით ისე, რომ დაუზიანებლად იქნას შენარჩუნებული
გადაკვეთილი ძვლისაზრდელას სწორი კიდეები. ძვლის გასაკვეთად გამოიყენება
ოსტეოტომი ან სატეხი

ელექტროქირურგიული აპარატები : მოქმედებენ წვრილი ელექტროდებით,

რომელიც მაღალი სიხშირის დენის ზემოქმედებითიწვევს ქსოვილების კოაგულაციას
და კვეთს მათ. მაღალი სიხშირის ნედით ქსოვილთა გაკვეთას ეწოდება
ელექტროტომია.

ელექტროდანა ქსოვილებს კვეთავს კარგად, ამასთანავე ერთფროულად აჩერებს

სისხლდენას. ჭრილობაში რჩება კოაგულირებულლი ქსოვილების თხელი შრე, ხოლო
ღრმად მდებარე ქსოვილები არ ზიანდება.

განსაკუთრებით სად გამოიყენება ელქტროდანა?

ონკოლოგიაში უზრუნველყოფს სიმსივნური უჯრედების განადგურებას

ელექტოროკოაგულაციის შედეგად, ხოლო ლიმფური და სისხლის ძარღვების
კოაგულაცია ამცირებს ლიმფოგენური და ჰემატოგენური გზით სიმსივნური
უჯრედების გავრცელების რისკს

კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის ორგანოების სეროზული და კუნთოვანი გარსები ,

გულმკერდის ქირურგიაში

ლაზერის სხივი გამოიყენება ქირურგიული ჩარების დროს : უროლოგიაში,

გინეკოლოგიაში, პროქტოლოგიაში, ონკოლოგიაში . სისხლძარღვთა ოკაგულაციას
ახდენს ესეც და უზრუნველყოფს მთელი ოპერაციის შესრულებას მშრალი
საოპერაციო ველის პირობებში

ულტრაბგერითი დანა : ქსოვილები იკვეთება სწრაფად და კოაგულაციის შედეგად

სისხლდენა წვრილი სისხლძარღვებიდან არ აღინიშნება . ულტრაბგერითი დანის
საშუალებით : ხდება ქსოვილების პრეპარაცია და პათოლოგიურად შეცვლილი
სტრუქტურების გამოცალკევება ნორამლურისგან : ნაწიბურების ამოკვეთა,
სიმსივნეების ამოკვეთა, პლასტიკური ქირურგია
ულტრაბგერითი ხერხი : გასანკუთრებით ძნელად მისადგომ ადგილებში
მუშაობისას სადაც ჩვეულებრივად მექანიკური ან ელექტრული ერხით
მანიპულაციების შესრულებას ხელს უშლის რბილი ქსოვილები , სისხლძარღვები და
ნერვები .

ულტრაბგერითი ხერხი გამოიყენება : ტრეპანაციის, ლამინექტომიის ( ხერხემლის

არხის გახსნის მიზნით ერთი ან რამდენიმე მალის რკალის და წვეტიანი მორჩის
ამოკვეთის ოპერაცია ) , მკერდის ძვლის, ლავიწის, ნეკნების, თავის სახისეულია
ძვლების გაკვეთის და რეზექციის დროს .

რადიოტალღოვანი ქირურგია - ქსოვილები იკვეთება რადიო სკალპელით

„სურგიტრონი“ . ამ დროს არ ხდება მიმდებარე ქსოვილების დამწვრობა და ნეკროზი.
არ ტოვებს ნაწიბურებს

რომელი შრე უნდა გაიკვეთოს ღარიან ზონდზე - ფასცია !

სისხლდენის შეჩერება ჭრილობაში

უმარტივესი მეთოდი - ცხეილ ფიზიოლოგიურ ხსნარში მარლის ბურთულით

უმნიშვნელო სისხლდენის შეჩერება

წვრილი სისხლძარღვებიდან სისხლდენის შეჩერება : სისხლძარღვის მოგრეხით -

ანგიოტორსიო - სისხლძარღვზე, ძირითადად ვენაზე ხდება კოხერის ან პეანის
მომჭერის დადება და ღერძის ირგვლივ ბრუნვა, სისხლძარღვი იგრიხება, შემდეგ კი
წყდება და მომჭერი მოვარდება. სისხლი შეჩერდება !
რადგან დაზიანებული ინტიმა და მედია სხვადასხვა დონეზე იხევა, შებრუნდება
სარქველისებრ სისხლძარღვის სანათურში და თრომბს წარმოქმნის.

ლიგატურის დადება:

 გაგანიერებულ ჭრილობაში სისხლმდენი ზედაპირი მარლის ბურთულით

უნდა გამშრალდეს - მშრალ ზედაპირზე გამოჩნდება სისხლმდენი ადგილები,
რომლებზეც, ქირურგის თვალის კონტროლის ქვეშ, ვერტიკალურად დაედება
პეანის ან კოხერის მომჭერები
 მომჭერი სისხლძარღვს უნდა მოეკიდოს ისე, რომ თან არ მოიყოლოს ირგვლივ
მდებარე ქსოვილები , რადგან არ დანეკროზდეს
 ქირურგის დამხმარე მომჭერის ტარს მსუბუქად ისე დახრის ქვევით, რომ მისი
ბოლო ზევით აწეული იყოს
 ქირურგი შემოახვევს აბრეშუმის ძაფს და აკეთებს პირველ მჭიდრო კვაძს
 ლიგატურის მარყუჟი სისხლძარღვს უნდა შემოეჭიროს ისე, რომ თვით
მომჭერის ბოლო მარყუჟისგან თავისუფალი იყოს
 პირველი კვანძის შემდეგ მოხსნიან მომჭერს და ქირურგი მეორე კვანძს
გააკეთებს
 ლიგატურის დაცილების ასაცილებლად მოჭერის მომენტში ძაფი უჭირავთ
მოკლედ ან დაჭიმული აქვთ ჭრილობის სიღრმეში ჩაყოფილი მაჩვენებლი
თითები
 ძაფის ბოლოებს მოჰკვეთენ მაკრატლით კვანძიდან 0.3-0.5 სმ დაშორებით

თუმცა ელექტროდანით მუშაობა უკეთესია რადგან კოაგულირებული ქსოვილი არ

არის უცხო სხეული ავადმყოფისთვის, ლიგატურა კი არის

ელექტროდანა გამოიყენება : კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის სეროზული და კუნთოვანი

გარსების გაკვეთისთვის, პოლიპექტომიისთვის , პარენქიმულ ორგანოებზე -
ფილტვი, ღვიძლის , ტვინი - ქირურგიული ჩარევის დროს

ულტრაბგერითი დანა - კოაგულაციის პროცესი ემყარება იმას, რომ მექანიკური

ზემოქმედებით ხდება სისხლის ცილების დენატურაცია და კოაგულაცია

 მსხვილი კალიბრის სისხლძარღის ლიგირება ?

ერთი ლიგატურა პროქსიმალურად მეორე კი მისგან 0.5-1 სმ მოშორებით
დისტალურად გაატარებენ. პირველი - ჩვეულებრივი ლიგატურაა , მეორე კი
ბუფერული

 თუ სისხძარღვზე ლიგატურის დადება გართულებულია :

სისხლმდენი ადგილის ირგვლივ ქსოვილებს ამოკერავენ. ქისისებერი ნაკერის

მოჭერით ქსოვილების შემჭიდროვება ახშობს სისხძარღვთა სანათურს და
სისხლდენაც ჩერდება

 უკიდურეს შემთხვევაში ჭრილობის ტამპონადა : ტამპონით ავსებენ

ჭრილობას, ტამპონის ზემოქმედებით სისხძარღვის სანათური იხშობა,
წარმოიქმნება თრომბი და სისხლდენაც ჭრილობიდან ჩერდება. მისი უხეშად
ამოღების დროსკი შეიძლება თრომბი მოწყდეს

 ბიოლოგიური მეთოდები : ჭრილობაზე კუნთის ნაჭრების, ცხიმოვანი

ქსოვილის, ფიბრინის აპკის, ჰემოსტატიკური ღრუბლის, ცხიმოვანი ქსოვილის
დადება - განსაკუთრებით ფართოდ იყენებენ პარენქიმული სისხლდენისას -
ღვიძლიდან, ელენთადან , პანკრეასიდან

ჭრილობის გაკერვა

სისხლიანი წესით - ნაკერის დადება

უსისხლო წესით - შემწებებელი ნივთიერებები , მიშელის ბრჭყალები

ქირურგიული ძაფები :

 რეზორბციული - შეწოვადი. სინთეზური - ვიკროლი, დექსინი,

პოლიდიაქსანინი. ნატურალური - კეტგუტი და ქრომირებული კეტგუტი
  არარეზორბციული - არაშეწოვადი . სინთეზური - პროლენე, მარალენე,
ეთილონი, სერალონი. ნატურალური - აბრეშუმის ძაფი

რეზორბციული გამოიყენება : კუჭის , ნაწლავის, ფასციის, კუნთების გაკერვა

არარეზორბციული : კანის და კანქვეშა ქსოვილისთვის

რბილი ქსოვილები : აბრეშუმით ( კანი და აპონევროზი )

კანის კერვა :

 მიშელის ბრჭყალები
 მექანიკური კერვისთვის - ნატალისგან დამზადებული პი-სებრ სამაგრებს

ძვლოვანი ქსოვილი :

 აბრეშუმის ან კაპრონის ძაფით, უჟანგავი ლითონის მავთულით, ხრხახნებით,

მაღალი სიხშირის დენისა და ულტრაბგერული შედუღების საშუალებით

ნაკერის სახეები : კვანძოვანი, უწტვეტი, მულტანოვსკის, ცალკეული ლეიბისებრი,

უწყვეტი ლეიბისებრი

კვანძოვანი ნაკერი - კანის, კანქვეშა ქსოვილის, აპონევროზისა და კუნთების

გასაკერად

უწყვეტი ნაკერი - სისხლძარღვების, კუჭის , ნაწლავის გასაკერად

კანის გაკერვისას საჭიროა ჩხველტა მოხდეს ჭრილობიდან 1-1.5 სმ დაშორებით.

 ნაკერში აღებული უნდა იყოს კანქვეშა ცხიმოვანიი ქსოვილი მთელ სისქეზე.

წინააღმდეგ შემთხვევაში ნაკერის ქვეშ რჩება სივრცე სადაც შეიძლება
ანთებითი ექსუდატი დაგროვდეს.

კანის გაკერვისას წესები:

 ნაკერის კვანძებს შორის დაშორება უნდა იყოს 1-2 სმ

 ჭრილობის ორივე კიდე მჭიდროდ უნდა ეხებოდეს ერთმანეთს
  ნემსის ჩხვლეტისა და მეორე მხარეზე გამოსვლის ადგილი თანაბრდ უნდა
იყოს დაშრებული ჭრილობის კიდისგან
 ძაფი გავლებული უნდა იყოს თანაბარ სიღრმეზე
 კვანძი უნდა მდებარეობდეს ჭრილობის გვერდზე

კუნთის გაკერვა :

 ადებენ კვანძოვან ან პი-სებრ ნაკერს

 კვანძებს ძლიერ არ უჭერენ !!
 კუნთზე რომელიც გაკვეთილია მისი ბოჭკოების პერპენდდრიკულარულად
უნდა დაედოს პი-სებრი ნაკერი, რადგან კვანძოვანი შეიძლება გამოიჭრას

ესე იგი როგორ კუნთზე ადებენ პი-სებრ ნაკერს?

კუნთზე, რომელიც გაკვეთილია მისი ბოჭკოების პერპენდრიკულარულად

კანის ნაკერს რამდენ დღეში ხსნიან ?

7-10 დღეში იხსნება

ჭრილობების შეწებება :

ციანოკრილატი - კანის ჭრილობების შეხორცება

ფირბინული წებო - სისხლძარღვების, პარენქიმული ორგანოებისთვის

 გულმკერდი

 რა გაივლის გულმკერდის ზემო შესავალში და რით არის გვერდებზე

წარმოდგენილი ?

გვერდებზე - მარჯვენა და მარცხენა პლევრის გუმბათები

გაივლის : სასულე, საყლაპავი, სისხლძარღვები და ნერვები

 რით არის დახშობილი გულმკერდის ქვედა შესავალი?

შუასაძგიდით

 რატომ აქვთ ბავშვებს განიერი გულმკერდი ?

ღვიძლის დიდი ზომების გამო

მდებარეობები :

 მკერდის ძვლის საუღლე ნაჭდევი - II მალის დონეზე

 მკერდის კუთხე - IV-V მალთაშუა ხრტილის დონეზე
 მკერდის ძვლის ქვედა ბოლო - X მალის დონეზე
 მახვილისებრი მორჩის მწვერვალი - XI მალის დონეზე
 მამაკაცებში ძუძუს დვრილი - IV ნეკნთაშუა სივრცე
 გულის ძგერა ისმინება - მარცხენა V ნეკნთაშუა სივრცეში
 გულმკერდის გვერდითა ზედაპირზე ისინჯება - III-X ნეკნები
 ბეჭის მდებარეობა : II – VII ნეკნის ზედა კიდემდე
 ბეჭბის შემაერთებელი ხაზი - VII მალის დონეზე

 რომელი კუნთების ურთიერთქმედებით იქმნება ჟერდის ხაზი ?

წინა დაკბილული კუნთის და მუცლის გარეთა ირიბი კუნთის

 რომელი ნეკნთაშუა სივრცეა ყველაზე ფართო ?

III ნეკნთაშუა სივრცე

ნეკნთაშუა სივრცეები წინ უფრო ფართოა ვიდრე უკან !

 გულმკერდის როგორი ფორმები აქვთ ბრაქიმორფულებს და

დოლიქომორფულებს ?

გრძელი და ვიწრო - დოლიქომოფრულებს

მოკლე და განიერი - ბრაქიმორფულებს

ახალშობილის გულმკერდი : მოკლე და განიერია. საგიტალური > ფრონტალური

მოხუცის : ვიწრო და გრძელი. ნეკნების ქვემოთ ეშვება კუნტბის მოდუნების გამო და

ეპიგასტრული კუთხე მცირდება

 სად გაივლის პარავერტებრალური ხაზი ?

ბეჭის და ხერხემლის ხაზებს შორის

 სად გაივლის ვერტებრალური ხაზი ?

გულმკერდის მალების განივ მორჩებზე

 სად გაივლის უკანა შუა ხაზი?

გულმკერდის მალების წვეტიან მორჩებს შორის

  როგორ ინერვირდება გულმკერდის და ზურგის კანი ?
1. ზედა ნაწილში - კანის წნულის 2 ნერვი : ლავიწზედა და კისრის განივი. I-II
ნეკნის არეში
2. ქვემოთ - ნეკნთაშუა ნერვების ტოტები - n. cutanei aneriores or laterals Th2-10
3. ზურგის კანის ინერვაცია - დორსალური ნერვების ტოტები, რომლებიც
გამოეტოფიან გულმკერდის ნერვს Th1-9

 გულმკერდის კანის მოძრავია, სად არ არის მოძღავი ?

მკერდის ძვლის არეში შედარებით მჭიდროდ არის დაკავაშირებული ქვემდებარე

შრეებთან

გულმკერდის კანქვეშა ქსოვილში იტოტება არტერიები :

 იღლიის
 ნეკნთაშუა
 გულმკერდის შიგნითა
 გულმკერდის ლატერალური

 რას უკავშირდება გულმკერდ-ეპისგატრული ვენა ?

ჭიპის დონეზე იწყებდა ზედაპირულ ეპიგასტრულ ვენას უკავშირდება >> ერთვის

იღლიის ვენებს და გულმკერდის ლატერალურ ვენებს

 სად არის შეზრდილი ზედაპირული ფასცია საკუთარ ფასციას?

სადაც მეტი სიმჭიდროვეა ! ეს არის ზურგზე! უკანა შუა

ხაზთან.
თავის მხრივ საკუთარი ფასცია შეზრდილი >> წვეტზედა
იოგთან და წვეტიან მოღცებთან
შუა შრე : კუნთები

 წინა ზედაპირზე : მკერდის დიდი, მკერდის მცირე, მუცლის სწორი

 გვერდითი : წინა დაკბილული და ზურგის უგანიერესი კუნთი , შემოჭრილია
გარეთა ირიბი კუნთი
 უკანა :
1. ზედაპირული ტრაპეციული , ზურგის უგანიერესი კუნთი
2. ღრმა შრე : ღრმა შრის კუნთები :

ქედზედა, ქედქვედა, მცირე მრგვალი და დიდი მრგვალი კუნთები, ზურგის

გამმართველი, რომბისებრი

 მკერდის მცირე კუნთი : იწყება 2-4 ან 3-5 ნეკნებიდან

 მუცლის სწორი კუნთი : იწყება მახვილისებრი მორჩიდან და 5-7ნეკნების
ხტილებიდან >> უკავშირდება ბოქვენის სიმფიზს
 წინა დაკბილული კუნთი - ზედა 8-9 ნეკნებიდან >> უმაგრდდება ბეჭის ძვლის
მედიალურ კიდეს ან ქედა კუთხეს
 მუცლის გარეთა ირიბი კუნთი - იწყება ქვედა 8 ნეკნიდან , ფარავს ამ ნეკნების
წინა ნაწილებს და მუცელზე გადადის. >> იქმნება აპონევროზი წწინა ზედა
წვეტსა და ბოქვენს შორის >> ბოქვენს უმაგრდება ფეხებით :მედიალური -
სიმფიზს, ლატერალური -ბორცვს. ფეხებს შორის ძაფები იქმნება
 ზურგის უგანიერესი კუნთი - იწყება ქვედა 3 ნეკნიდან

გარეთ ირიბი კუნთის დასაწყისები ნეკნებზე მდებარეობე : წინა დაკბილული და

ზურგის უგანიერეი კუნთბის დასაწყისებს შორის
კუნთებს ბუდეს უქმნის საკუთარი ფასციის ზედაპირული და ღრმა ფურცლები.
სწორედ ღრმა ფურცელი, რომელიც ზურგის უგანიერეს კუნთს ფარავს - ეწოდება
გულმკერდ-წელის ფასცია

ღრმა შრე : ძვლოვანი ქსოვილი, გარეთა და შიგნითა ნეკნთაშუა კუნთები , რომლებიც

ავსებს სივრცეებს, ნეკნთაშორისი სისხლძარღვები და ვენები, გულმკერდის შიგნითა
ფასცია, პარაპლევრული შემაერთებელი ქსოვილი, პლევრა

 ზედაპირული შრე ბუდეებს არ ქმნის! გარდა ძუძუსი და პლატიზმასი

 ზოგადად ბუდეებს საკუთარი ფასცია ქმნის

 რას უქმნის ბიდეს გულმკერდის ზედაპირული (კანქვეშა) ფასცია?

ძუძუს

ზევით დაკავშირებულია - პლატიზმასთან ( ერთადერთი კუნთი რომელსაც კანქვეშ

ფასცია უქმნის ბუდეს )

ანუ ძუძუ და პლასტიზმა - კანქვეშ ფასციებით

ზურგზე კი ზედაპირული გასცია უკანა შუა ხაზზე საკუთარ ფასციას შეეზრდება

 რომელი ფასცია ეკვრის ძვლისაზრდელას ?

საკუთარი ანუ მკერდის ფასცია

 რას ეკვრის უკანა მხარეზე საკუთარი ანუ მკერდის ფასცია ?

უკანა შუა ხაზზე შეზრდილია მალების წვეტიან მორჩებთან და წვეტზედა იოგთან.

წინა მხარეზე - ძვლისაზრდელასთან

  რომელ კუნთს ფარაცს საკუთარი ფასცია ?

მკერდის დიდ კუნთს

მკერდის ფასცია :

 წინა ზედაპირზე - შეზრდილია ძვლისაზრდელასთან

 უკანა შუა ხაზზე - შეზრდილია მალების წვეტიან მორჩბთან და წვეტზედა
იოგთან
 უკანა ზედაპირზე - ზედაპირული შრე და ღრმა ფურცელი
 ზედაპირულ ფურცელი ფარავს : ტრაპეციულ და ზურგის უგანიერეს კუნთს
 ღრმა შრე : დანარჩენ კუნთებს.
 ღრმა ფურცელი და ზურგის გამმართველი კუნთი - გულმკერდ-წელის ფასცია
 უკანა შუა ხაზზე შეზრდილია მალების წვეტიან მორჩბთან და წვეტზედა
იოგთან

 როითი იქმნება გულმკერდ-წელის ფასცია ?

გულმკერდის საკუთარი ფასციის ღრმა შრითა და ზურგის გამმართველი კუნთით

ამ ფასციაში ჩნდება თიაქარი ! წელის (პეტის , პტის ) სამკუთხედში

საიდან იწყება მკერდის დიდი კუნთი ?

 ლავიწი
 მკერდ-ნეკნი
 მუცლის სწორი კუნთის ბუდის წინა ფირფიტიდან

რომელ ნეკნებს ფარავენ მკერდის კუნთები ?

 დიდი კუნთი : I-VII

 მცირე კუნთ : II-IV III-V
  მუცლის სწორი კუნთი იწყება :

მახვილისებრი მორჩიდან და V-VII ხრტილებიდან

 გულმკერდის გვერდითა ზედაპირის 3 კუნთი : მუცლის გარეთა ირიბი, წინა

დაკბილული, ზურგის უგანიერესი
1. წინა დაკბილული - იწყება ზედა 8-9 ნეკნიდან , ფარავს მის შუა ნაწილებს და
უმაგრდება ბეჭის მედიალურ კიდეს და ქვედა კუთხეს
2. მუცლის გარეთა ირიბა - იწყება ქვედა 8 ნეკნიდან , გადადის მუცელზე
3. ზურგის უგანიერესი - ქვედა 3 ნეკნიდან იწყება და ზურგზე გადადის .
გულმკერდი უკანა ზედაპირზე ნეკნები ზურგის უგანიერესი კუნთით
იფარება. უმაგრდება მცირე ბორცვის ქედს - მედიალურად

უკანა ზედაპირის კუნთები

ზედაპირული:

 ტრაპეციული კუნთი - ქედის ზედა ხაზიდან იწყება, 3 ტიპის ბოჭკოებით

მოემართება ქვემოთ (დასწვრივად, განივად, ასწვრივად - ამიტომ ჰგავს ქალის
მანდილს
 ზურგის უგანიერესი

ღრმა

 ქედზედა
 ქედქვედა
 მცირე მრგვალი
 დიდი მრგვალი
 რომბისემბური
 კვადრატული
 სუკის
 წელის
გარეთა ირიბი კუნთის დასაწყისები ნეკნებზე მდებარეობს წინა დაკბილულ და
ზურგის უგანიერეს კუნთების დასაწყისებს შორის

 რომელი კუნთით იფარება ნეკნებიი უკან ?

ზურგის უგანიერესი კუნთით

წინა დაკბილული კუნთის გარეთა ზედაპირზე სისხლძარღვები და ნერვები :

 წინ : მკერდის მცირე კუნთის ლატერალურად გაივლის - გულმკერდის

ლატერალური არტერია და ვენა (იღლიის არტერიის დავენის ტოტები)
 შუა - გულმკერდის გრძელი ნერვი - წინა დაკბილულ კუნთს ანერვებს
 უკან - გულმკერდ-ზურგის ნერვი - ზურგის უგანიერეს კუნთს აინერვებს

 ქალის სარძევე ჯირვკალი მდებარეობს :

III-VII ნეკნამდე

სარძევე ჯირკვლის კაფსულა :

 დაკავშირებულია ლავიწთან
 მკვრივი შემაერთებელი ფირფიტებით უკავშირდება - კანის ღრმა შრეს
 ფაშარი შემაერთებელი ქსოვილით - მკერდის ფასციას

ძუძუ

 სისხლით მარაგდება : გულმკერდის შიგნითა არტერია, გულმკერდის

ლატერალური არტერია და IV-VI ნეკნთაშუა არტერიების კანის ტოტები
 ზედაპირული ვენები ქმნის კანქვეშა ბადეს , რომელიც იღლიის ვენას
უკავშირდება
  ინერვაცია - ნეკნთაშუა, ლავიწზედა და მკერდის ნერვებით
 სარძევე ჯირკვლის ზედაპირული და ღრმა ლიმფური ძარღვები არსებობს.
ძუძუს ლატერალურად მდებარე 2-3 ლიმფური ძარღვი მკერდის დიდი
კუნთის ქვედა კიდის გაყოლებით იღლიის ფოსოში გადადის და იღლიის
ვენის გასწვრი მდებარე ლიმფურ კვანძებს უკავშირდება
 ამ ძარღვებში ჩართულია შუამდებარე - ზორგიუსის ლიმფური კვანძები - III
ნეკნის დონე
 ლატერალური ლიმფური კვანძები უკავშირდება იღლიის ფოსოში მდებარე
ლიმფურ კვანძებს ან მკერდის მცირე კუნთის ქვეშ მდებარე კვანძებს ან მკერდ-
ლავიწის სამკუთხედის ფარგლებში ლავიწქვეშა ვენის გასწვრივ მდებარე
კვანძენს
 მედიალური ნაწილების ლიმფური ძარღვები პარასტერნულ ხაზზე ნეკნთაშუა
სივრცეებში გაივლის და გულმკერდის შიგნითა არტერიის გასწვრივ მდებარე
კვანძებში ან წინა შუასაყრის ლიმფურ კვანძებში იხნსება
 მედიალური-ქვედა კვადრანტის ლიმფური ძარღვები ანასტომოზით მუცლის
წინა კედლის და მუცლის ღრუს ზედა სართულის ორგანოების ლიმფურ
ძარღვებს უკავშირდება
 შუამდებარე - ზორგიუსის ლიმფური კვანზი - III ნეკნის დონეზე მკერდის
დიდი კუნთის ქვედა კიდის ქვეშ მდებარეობს და ძუძუს კიბოს დროს ყველაზე
ადრე ზიანდება. მგერდის დიდი კუნთის და III ნეკნის გადაკვეთის დონე

რატომ მარტო ზორგიუსი დიდდება პირველად ??? რადგან მარტო მიმტანი სადინარი
აქვს

სარძევე ჯირკვალს 2 პერპენდიკულარული ხაზით 4 კვადრანტად ყოფენ

 ზედა მედიალურიდან ლიმფური ძარღვები >> ლავიწქვედა , შუასასყარი,

მეზობელი
 ქვედა მედიალური - შუასაყარი, მეზობელი, მუცლის ღრუს ორგანოებთან
არსებული
 ქვედა ლატერალური - იგივე რაც მედიალური
 ზედა ლატერალური - იგივე რაც მედიალური

ყველა ერთად - იღლიის ლიმფურ კვანძებს

პათოლოგიები :

 მასტიტი - ჩირქოვანი პროცესი სარძევე ჯირკვალში :

 1. ანტემამარული - კანსა და ჯირკვლის კაპსულას შოის
2. ინტრამამარული - ჯირკვლის სისქეში
3. რეტრომამარული - მფარავ კაპსულადა და დიდ კუნთის ფასციას შორის

უმეტესად მეძუძურ დედებს ემართებათ

ოპერაციების დროს

 განაკვეთი კეთდება მხოლოდ რადიალურად - რადგან სადინრები

რადიალურად გადის
 ანტემამარული მასტიტის დროს - პაციენტი წევს ზურგზე,ორიენტირად
ვიღებთ ბაკს, განაკვეთი უნდა გაკეთდეს ძუძუს ბაკიდან 1 სმ დაშორებით , 5-6
სმ იანი განაკვეთი . ჩირქოვან ჭრილობას არ კერავენ ! მეორადი დაჭიმვით
უნდა შეოხრცდეს. აბსცესის ღრუს თითით შეამოწმებენ, რადგან გაუხსნელი არ
დარჩეს არც ერთი ჩირქოვანი კერა. დამატებითი ჩირქგროვების აღმოჩენის
შემთხვევაში დაარღვევენ ფიბროზულ ძგიდეებს და ყველა კერას
გააერთიანებენ ერთ საერთო ღრუდ. საჭიროების შემთხვევაში რადიალური
მიმართულებით ავლებენ კიდევ ერთ განაკვეთს - კონტრაპერტურა
 ინტრამამარული - რადიალური განაკვეთი მაგრამ უფრო ღრმად ! თუ 1 არ
ყოფნის მაშინ 3-4 განაკვეთი, მაგრამ ისე რომ თანდათან გაერთიანდეს ეს 2
განაკვეთი. გამოასუფთავებენ, ბეტადინით გამოამშრალებენ,დრენაჟს ჩადებენ
და მეორადი დაჭიმვივთ უნდა შეხორცდეს. დრენირების მიზნით შეჰყავთ
რეზინის მილი
 რეტრომამარული მასტიტი - სარძევე ჯირკვალს ზევით წამოწევენ და კეთდება
განაკვეთი ქვედა კიდესთან - კანის გარდამავალი ნაოჭის გასწვრივ ,
ნახევარრკალოვანი, მთვარისებრი განაკვეთი (ბანდერ-ჰეიერის განაკვეთი ) -
რეტროვისცერულ სივრცეს გავკვეთადდ, 1 თუარ ყოფნის მაშინ 2 ,იგივე წესით
გასუფთავდება
 კოსმეტიკურად ყველაზე მისაღებია - ჯირკვლის უკანა ზედაპირზე
გალვებული რადიალური განაკვეთი - ძუძუს წინა ზედაპირი არ ზიანდება და
ნაოჭის შუმჩნეველია !
 ჩირქოვანი მასტიტების მკურნალობისას საჭიროა ჯირკვლის იმობილიზაცია -
მისი მაღალ მდგომარეობაში აკვრა


სიმსივნეების დროს:
  ავთვისებიანი სიმსივნე - რადიკალური მასტექტომია
 კეთილთვისებიანი , რეტენციული კისტები - სიმსივნე სექტორულად
ამოიკვეთება, - ადგილობრივი ინფილტრაციული ანესთეზიით

მოკვეთის დროს ზედა კიდურები უნდა იყოს განზიდული, რადგან ამ დროს იღლიის
ფოსოც უნდა გავხსნათ და გადაგვარებული ლიმფური კვანძები ამოვიღოთ

 განაკვეთი კეთდება 2 ნახევარრკალოვანი, რადიალურად. ორიენტირად

ვიღებთ ლაივწს. 3 ნაწილად ყოფენ: მედიალური, შუა, ლატერალურ
 განანკვეთი იწყება: ლავიწის ლატერალურ და შუა მესამედებს შორის
არსებული წერტილიდან, ერთი ნახევარრკალოვანი განაკვეთი წამოვა
მედიალური მიმართულებით, შემოუვლის ჯირკვალს და მე7 ნეკნის დონეზე
დასრულდება. იგივე წერტილიდან ლატერალური განაკვეთი დაიწყება ,
ირლიის წინა ხაზის მიმართულებით წამოვა, შემოუვლის ჯირკვალს და
შეუერთდება
 კლასიკური წესით მასტექტომია გულისხმობს - სარძევე ჯირკვლების და +
მკერდის დიდი და მცირე კუნთების მოკვეთა მიმაგრების ადგილზე (თუ შორს
წასული ფორმაა) მეორე ეტაპე - იღლიის ფოსოს გახსნა და კვანძების ამოღება.

რადიკალური მასტექტომიის დროს :

 აბლასტიკური ღონისძიებები - მეთოდურად სწორი ოპერაციული ქმედებების

განხორციელება
 ანტიბლასტიკური - ეწინააღმდეგება ჭღილობაში სიცოცხლისუნარიანი
სიმსივნური უჯჯრედების დარჩენას
 კუნთის და ძუძს გარდა , იღლიის , ლავიწქვეშა და ბეჭქვეშა მიდამოების
შემაერთებელი ქსოვილი და ლიმფური კვანძები ამოიკვეთება
 გაუტკიარება - ენდოტრაქეული ნარკოზი
 პოზა - ზურგზე წევს და ხელები განზიდული აქვს
 2 ნახევარრკალოვანი განაკვეთი. მანძილი განაკვეთსა და სიმსივნის კიდეს
შორის უნდა იყოს 6-8სმ
 მედიალური განაკვეთი : ლავიწის გარეთა მესამედი >>შიგნით მკერდის ძვალი
>> პარასტერნულ ხაზზე გრძელდება ქვევით ნეკნთა კიდემდე
 ლატერალური განაკვეთი : იქვე იწყება, >> გრძელდება ქვევით იღლიის ფოსოს
წინა კიდით დ ანეკნთა რკალის მიდამოში უერთდება პირველ განაკვთს.
გაივლება სარძევე ჯირკვლის ლატერალური კიდის გასწვრივ
 იყენებენ ელექტროდანას !
  პრეპარირებისას : კანს აცლიან ქვემდებარე ქსოვლს : მედიალურად - მკერდის
ძლამდე, ლატერალურად - ზურგის უგანიერესი კუნთის წინა კიდემდე,
ზევით-ლავიწამდე, ქვევით-ნეკნტ რკალამდე. გამოცალკევებულ კანზე
კნაქვესა ქსოვილის სისქე არ უნდა არემატებოდეს 5-7 სმ ს
 მკერდის მცირე კუნთის გადაკვეთისას ვიყენებთ კოხერის მომჭერს.
 საჭიროა მაქსიმალურად დაიზოგოს იღლიის ვენა რომ არ განვითარდეს
ჰაეროვანი ემბოლიანბ

 გულმკერდის კედლის ღრმა შრეებს რა ქმნის?

ქმის ძვალ-სახსროვანი წარმონაქმნები, ნეკნთაშუა კუნთები, სისხლძარღვები და

ნერვები, გულმკერდის შიგნითა ფასცია და პლევრა

 გარეთა ნეკნთაშუა კუნთები :

1. ერთი ნეკნის ქვედა კიდიდან უმაგრდება ქვემდებარე ნეკნის ზედა კიდეს
რადიალურად : ზევიდან ქვევით , უკნიდან წინ
2. ნეკნთაშუა სივრცეები ვრცელდება ბორცვიდან ხრტილამდე! ხრტილებს შორის
კი კუნთების ნაცვლად გარეთა ნეკნთაშუა ფირფიტებია !
3. ნეკნთაშუა ფირფიტები კარგად გამოიხატება III-VII ნეკნთაშუა სივრცეებში

შიგნითა ნეკნთაშუა კუნთი

 ნეკნის ზედა კიდიდან ზემდებარე ნეკნის შიგნითა კიდემდე

 ბოჭკოები მიდის: ქვევიდან ზევით, უკნიდან წინ
 ვრცელდება მკერდის ძვლიდან ნეკნის კუთხემდე !
 ნეკნის კუთხიდან თავამდე - შიგნით ნეკნთაშუა ფირფიტაა

ამრიგად :

 უკან- ხერხემლისა და ნეკნთაშუა კუთხეებს შორის მხოლოდ გარეთა

ნეკნთაშუა კუნთებია
  წინ - ნეკნების ხრტილებს შორის მხოლოდ შიგნითა ნეკნთაშუა კუნთები

გულმკერდის შიგნითა კუნთი

 გულმკერდის წინა კედელზე , უკანა ზედაპირზეა

 მკერდის ძვალსა და მახვილისებრ მორჩის უკანა ზედაპირზე იწყება და III-IV
ნეკნებს ძვალსა და ხრტილის საზღვარზე უმაგრდება

 სად გაივლის სისხლძარღვები ?

გარეთა და შიგნითა ნეკნთაშუა კუნთებს შორის ! ნეკნის ქვედა კიდის გასწვრივ - „ვან“
ის პრინციპით

1. ზევით -ვენა
2. შუა - არტერია
3. ქვემოთ- ნერვი

იღლიის შუა ხაზის უკან - მიუყვებიან ღარს

იღლიის შუა ხაზის წინ - არტერია და განსაკუთრებით ნერვი დაცილებულია ქვემოთ

 ამიტომ სად უნდა გაკეთდეს პუნქცია ?

იღლიის შუა ხაზის უკან , ნეკნის ზემო კიდესთან , VII-VIII ნეკნთაშუა სივრცეში

საიდან გამოდიან არტერიები და ვენები გულმკერდის მიდამოში ?

 I და II ნეკნთაშუა უკანა არტერიები - ნეკნ-კისრის ღერო

  III-XII ნეკნთაშუა უკანა არტერიები - გულმკერდის აორტა. XII ნეკნის არტერია
- ნეკნქვეშა არტერია
 ნეკნთაშუა წინა არტერიები - გულმკერდის შიგნითა არტერიიდან

ვენები :

 მარჯვენა მხარეზე - კენტი ვენა

 მარცხენა მხარეზე - ნახევრადკენტი ვენა
 წინა ბოლოებით უკავშირდებიან - გულმკერდის შიგნითა ვენებს

ნერვები

 ნეკნთაშუა ნერვები - გულმკერდის ნერვების ვენტრალური ტოტებია

 მალთაშუა ხვრელებიდან ნეკნთა კუთხეებამდე დაფარულია შიგნითა
ნეკნთაშუა ფირფიტით , გულმკერდის შიგნითა ფასციით, პარაპლევრული
ფაშრი ქსოვილით და კედლისეული პლევრა
 ნეკნთაშუა სივრცის უკანა ნაწილში ნეკნთაშუა ნერვის პლევრასთან ახლო
ურთიერთობის გამო გულმკერდის ორგანოების დაავადების დროს შეიძლება
პროცესი ნერვზე გავრცელდეს
 ნეკნის კუთხის წინ - ნეკნთაშუა ნერვები გარეთ და შიგნითა კუნთებს შორის
იმყოფება
 იღლიის შუა ხაზზე გამოეყოფა კანის ლატერალური ტოტები . კანქვეშ წინა და
უკანა შტოებად იყოფა
 მედიოკლავიკულური ხაზის მედიალურად - გამოეყოფა კანის წინა ტოტები

 რატომ აღინიშნება ტკივილი ირადიაციით მუცელზე ,მუცლის წინა კედელზე ,

ფილტვის ან პლევრის ანთების დროს ?

რადგან ქვედა 6 ნეკნთაშუა ნერვი ანერვებს მუცლის წინა კედელს

  ლიმფური კვანძები მდებარეობენ ნეკნის ყელსა და თავს შორის და
უკავშირდება გულმკერდის ლიმფურ სადინარს

გულმკერდის შიგნითა არტერია

 გაივლის შიგნითა ნეკნთაშუა კუნთებსა და ნეკნების ხრტილებს შორის

 გამოდის კიბისებრ-ხერხემლის სამკუთხედიდან
 მდებარეობს : შიგნითა ნეკნთაშუა კუნთებსა და გულმკერდის შიგნითა
ფასციას შორის
 III ნეკნის ქვემოთ უკნიდან ფარავს- გულმკერდის განივი კუნთი
 ზედა ნახევარში გაივლის მკერდის ძვლიდან 0,5-1სმ დაშორებით
 ქვევით 1,5-2 სმ დაშორებით
 III ნეკნის დონეზე ეს არტერია და 2 ვენა ქმნიან საერთო ღეროს ! ვენა ერთვის
მხარ თავის ვენას . ვენა მედიალურად მდებარეობს !
 მათ მედიალურად არის ლიმფური კვანძები - I-IV ნეკნთაშუა სივრცეებში.
ერთვის ძუძუს მედიალური ნაწილის ლიმფურ ძარღვებს

 რით არის დაფარული გულმკერდის ღრმა კკუნთები და ნეკნები ?

ნეკნები , ნეკნთაშუა შიგნითა და განივი კუნთბი ღრმადაა და იფარება გულმკერდის

შიგნითა ფასციით, რომელიც მტკიცედ ეკვრის ნეკნების ძვლისაზრდელას. წინ -
უფრო სქელია, უკან - თხელია

წინა ნაწილში - სქელია, უკანა ნაწილში - თხელი

გულმკერდის შიგნითა ფასციასა და პლევრას შორის ფაშარი ქსოვილი :

 კარგად არის გავითარებული უკან - ხერხემლის გვერდებზე

 წინა ნაწილში და შუასაძგიდზე კი თხელია მაგრამ მკვრივი ! ამიტომ
ოპერაციების დროს

პარიესული პლევრის განშორება კედლისგან უკანა ნაწილში უფრო მარტივია ,

რადგან ნაკლებად მკვრივია
დიაფრაგმის პროექცია

 მარჯვენა გუმბათი უფრო მაღლაა. დვრილის ხაზზე პროეცირდება - IV ნეკნის

დონეზე, ბეჭის ხაზზე - VIII ნეკნის დონეზე
 მარცხენა გუმბათი : დვრილის ხაზზე - V ნეკნის დონეზე, ბეჭის ხაზზე - IX
ნეკნის დონეზე

შუასაძგიდი როგორი ორგანოა ?

კუნთოვან-მყესოვანი! ცენტრალური ნაწილია მყესოვანი. Pars tendineum!

რა ნაწილებისგან შედგება შუასაძგიდი ?

 მკერდისეული - ყველზე მცირე , იწყება მახვილისებრი მორჩის უკანა

ზედაპირიდან
 ნეკნისეული - ყველაზე ფართო - ნეკნთა რკალის და X-XII ნეკნების წინა
ბოლოების შიგნითა ზედაპირიდან იწყება
 წელისეული - მარჯვენა და მარცხენა ფეხები, წყებიან წელის I-IV მალების
(მარცენა ფეხი I-III _ სხეულებიდან წელ-ნეკნის მედიალური და ლატერალური
რკალოვანი იოგებიდან.

მედიალური გაჭიმულია - წელის I მალის სხეული >>> განივი მორჩი

ლატერალური რკალოვანი იოგი - წელის I მალის განივი მორჩი >> XII ნეკნი

გულმკერდის XII მალის დონეზე - აორტის ხვრელი :

 გვერდებიდან - შუასაძგიდის ფეხების მყესოვანი კიდეებით

 წინიდან - შუა რკალოვანი იოგი
 უკნიდან - ხერხემლის წინა გასწვრივი იოგი

გაივლის აორტა და გულმკერდის ლიმფური სადინარი

გულმკერდის XI მალის დონეზე - საყლაპავის ხვრელი :

გაივლის : ცდომილი ნერვი და საყლაპავი

მედიალური და ლატერალური ნაპრალები :

 მედიალური - კენტი ვენა (მარცხენა მხარეზე ნახევრადკენტი) და

შიგნეულობის ნერვი
 ლატერალური - სიმპატიკური წველი

 რომელი 2 სამკუთხედი შეიძლება შეიქმნას ?

მკერდ-ნეკნის და წელ-ნეკნის - კუნთოვანი ფენა არ არის ! გულმკერდის შიგნითა

ფასცია პირდაპირ უერთდება მუცლის შიგნითა ფასციას

3 ხვრელი გვაქვს დიაფრაგმაში

1. აორტის - აორტა და გულმკერდის ლიმფური სადინარი

2. საყლაპავის - საყლაპავი და ცდომილი ნერვი
3. ღრუ ვენის - ქვედა ღრყუ ვენა და შუასაძგიდის ნერვის შუასაძგიდ-მუცლის
ტოტი ( მუცლის ღრუში შუასაძგიდის და ფაშვის წნულებს უკავშირდება )

თემა 3 : პლევრა და ფილტვები

პლევრის პათოლოგია - მხოლოდ და მხოლოდ პარიესულ პლევრა იგულისხმება,
რადგან ვისცერული იმდენად მჭიდროდაა მიჯრილი ფილტვთან რომმ არც
განიხილება

გულმკერდის ღრუს მოცულობა არ შეესაბამება გულმკერდის გარეგან საზღვრებს -

რადგან ფილტვის მწვერვალები გულმკერდის ზედა საზღვრიდან ზემოთ. არ
ემთხვევა ქვედა საზღვარიც რადგან დიაფრაგმა არასიმეტრიულად არის შემოჭრილი

ვისცერულ და პარიესულ პლევრას შორის არის პლევრის ღრუ - ნაპრალისებური

კაპილარული სივრცე

 შუასაყრის პლევრა შუასაყრის რომელ კედელს ქმნის ?

გვერდითა კედელს - რადგან საგიტალურად, მკერდის ძვლიდან ხერხემლამდე არის

გადაჭიმული

შესუნთქვის ფაზაში პლევრის ჯიბე განივრდება და მასში ფილტვის კიდე ჩადის,

ამოსუნთქვის ფაზაში კი პლევრის რნიშნული ფურცლები ერთიმეორეს სრულ
შეხებამდე უახლოვდება და ფილტვის კიდე პლევრის ჯიბეს ტოვებს

 რომელი ჯიბიდან იღებენ პუნქციას ?

ნეკნ-შუასაძგიდის ჯიბიდან. მაქსიმალურად ღრმაა იღლიის შუა ხაზზე. მისის

სიღრმე

1. დვრილის ხაზზე - VII ნეკნის ფარგლებში : 2-2.5 სმ

2. იღლიის შუა ხაზზე - VIII-X ნეკნის ფარგლებში : 6-8სმ
3. ხერხემლის ხაზზე - 2-2.5 სმ

ნეკნ-შუასაძაგიდის ჯიბიდან კეთდება - სითხე როცაა,

ჰაერი როცაა - II-III ნეკნთაშუა სივრციდან ნეკნ-შუასაყრის ჯიბიდან კეთდება

 პლევრის უკანა საზღვრები ზემოთ ერთნაირია და შეესაბამება : კისრის მე7

მალის წვეტიან მორჩზე გამავალ ჰორიზონტალურ ხაზს. ქვემოთ - მარჯვენა:
საყლაპავის მარჯვენა კიდეს, მარცხენა - ნეკნ-მალის სახსრების ხაზი

 რა ქმნის პლევრის საზღვრებს ?

პლევრის ერთი კედლიდან მეორეზე გადასვლით შექმნილი ნაოჭები

წინა, უკანა და ქვედა საზღვრები განირჩევა

1. წინა და უკანა საზღვრები ზევით იწყება პლევრის გუმბათიდან. პლევრის

გუმბათი ფილტვის მწვერვალთან ერთად გულმკერდის ზედა შესავლის
ფარგლებში მდებაორებს. წინიდან - I ნეკნის ზემოთ 2-3 სმ ზე ვრცელდება,
უკნიდან - კისრის VII მალის წვეტიან მორჩს აღწევს. პლევრის გუმბათი
ფიქსირებულია ახლომდებარე ძვლოვან წარმონაქმნებთან
შემაერთებელქსოვილოვანი ჭიმებით. ზევიდან დაფარულია გულმკერდის
შიგნითა ფასციის მორჩით -პლევრის ზედა აპკი ეწოდება - membrane
suprapleuralis.

პლევრის გუმბათი :

წინ და გვერდით - მდებარეობს კუნთები და მხრის წნული

წინ და ზევით - ლავიწქვეშა არტერია, ხერხემლის არტერია და ვენა

უკან - სიმპატიკური წველის ქვედა კვანძი

შიგნით მარჯვენა მხარეზე- მხარ-თავის ღერო

სიგნით მარცხენა მხარეზე - საერთო საძილე არტერია

  მარჯვენა და მარცხენაპლევრის წინა საზღვარი არ არის სიმეტრილი! მარცხენა
პლევრის წინა საზღვარი გულის მარხნივ მდებარეობსი გამო, ქვედა ნაწილში,
ლატერალურად მდებარეობს

მარჯვენა პლევრის წინა საზღვარი :

 მკერდ-ლავიწ-დვრილისებრი კუნთის ლატერალურ და მედიალურ საზღვრებს

შორის იწყება და ქვევით და შიგნით მიემართება. მკერდ-ლავიწის სახსარს
აღწევს , გადაუვლის და II ნეკნის დონეზე შუა ხაზს აღწევს ანდა მის ოდნავ
მარჯვნივ გადასცდება. აქედან ჩადის VI ნეკნის დონეზე და იქ ქვედა
საზღვარში გრძელდება
 მარცხენა პლევრის საზღვარი - ზუსტად იგივეა IV ნეკნამდე , აქედან მარცხნივ
უხვევს, V ნეკნის ხრტილს შუაზე გადაუვლის , პარასტერნულ ხაზზე VI ნეკნის
ხრტილს აღწევს და ქვედა საზღვარში გრძელდება
 მარჯვენა და მარცხენა პლევრის წინა საზღვრები მკერდის ძვლის უკან II-IV
ნეკნების დონეზე მაქსიმალურად დაახლოებულია ერთმანეთთან და ზოგჯერ
ეხება კიდეც
 ზევით და ქვევით კი დაშორებულია - მოსაზღვრავს ზედა და ქვედა
პლევრათაშორის შუალედებს

ზედა ამოვლებულა - შემაერთებელი ქსოვილით და თიმუსით

ქვედა - უჭირავს გულის პერანგის იმ ნაწილს, რომელიც უშუალოდ ეხება

გულმკერდის კედელს

უკანა საზღვარი

 მარჯვენა პლევრის - მიყვება საყლაპავის მარჯვენა კიდეს

 მარცხენა პლევრის - მიყვება ნეკნ-მალის სახსრების ხაზს

ქვედა საზღვარი :

 ორივე მხარეზე VI ნეკნის ხრტილიდან გარეთ და ქვევით მიემართდება,

მედიოკლავიკუურ ხაზზე გადაუვლის - VII ნეკნს, იღლიის შუა ხაზზე - X
ნეკნს, ბეჭის ხაზზე - XI ნეკნს , პარავერტებრულ ხაზზე - XII ნეკნს, ხერხემლის
ხაზზე - XII ნეკნიდან 1.5 სმ ქვემოთ მდებარეობს
სისხლით ამარაგებს :

1. გულმკერდის შიგნითა არტერია

2. ნეკნთაშუა არტერია
3. შუასაძგიდის ზედა არტერია
4. გულმკერდის აორტის შუასარისეული ტოტები

ფილტვები

 სად არის გულის ნაჭდევი?

მარცხენა ფილტვის წინა კიდეზე ქვედა ნაწილში

 II-IV ნეკნების დონეზე, მკერდის ძვლის უკან, შუახაზის მარცხნივ -

ფილტვები მაქსიმალურად დაახლოებულია
 მარცხენა მხარეზე გულის ნაჭდევის არეში ფილტვი კიდევ უფრო
ლატერალურად მდებარეობს ვიდრე პლევრის წინა ხაზი
 ფილტვის მწვერვალი წინ - ლავიწის მაღლა 3 სმ, უკან - კისრის VII მალის
წვეტიანი მორჩა

ფილტვის ქვედა საზღვარი :

 მკერდის ხაზზე - 6 ნეკნი

 მედიოკლავიკულურ ხაზზე- 6 ნეკნის ზედა კიდე
 იღლიის წინა ხაზი - 7 ნეკნის ქვედა კიდე
 იღლიის შუა ხაზი - 8 ნეკნის ქვედა კიდე
 ბეჭის ხაზი - 10 ნეკნი
 პაარავერტებრული - 11 ნეკნი

მარცხენა ფილტვის ქვედა ხაზი განსხვავდება მარჯვენასგან იმით რომ ის იწება არა
სტერნულ არამედ პარასტერნულ ხაზზე - 6 ნეკნის დონე

კარი მდებარეობს V-VII ნეკნების დონეზეა

სინტოპია :

მარჯვენა ფილტვის კარი :

 წინ - მარჯვენა წინაგული და ღრუ ვენა, შუასაძგიდის ნერვები

 ზემოთ და უკან - კენტი ვენის საბოლოო მონაკვეთი
 უფრო ზემოთ - მხარ-თავის ღერო
 უკან - საყლაპავი, კენტი ვენა და მალთა სხეულები, ცდომილი ნერვები

მარცხენა ფილტვის კარი :

 წინ - მარცხენა პარკუჭი, შუასაძგიდის ნერვები,

 ზემოთ - აორტის რკალი, მარცხენა საერთო საძილე და ლავიწქვეშა არტერიები.
ასწვრივი აორტა, აორტის რკალი და შენაკადები - მარცხენა ლავიწქვეშა
არტერია, საერთო საძილე, მხარ-თავის ღერო
 უკან - გულმკერდის აორტა, ცდომილი ნერვები

უკანა სანეკნე ზედაპირებით : სიმპატიკური წველის გულმკერდის კვანძებთან

ირიბი ნაპრალი :

 ირიბი წილთაშუა ნაპრალი იწყება ფილტვის კარიდან , მიემართებიან

მედიალურ ზედაპირზე უკან და ზევით , ფილტვის სანეკნე ზედაპირს
ზევიდან ქვევით და უკნიდან წინ გადაუვლლის ფილტვის ფუძეზე გავლით
მედიალურ ზედაპირზე ბრუნდება დაკარს უერთდება

 სად მდებარეობს ფილტვის კარი >?

ფილტვის მედიალურ ზედაპირზე , მისი ცენტრის ოდნავ ზემოთ და უკან ,

გულმკერდის V-VII მალთა დონეზე
  ფილტვის კარში მყოფი სტრუქტურები რითაა დაფარული ?

დაფარულია პლევრით - ფილტვის არტერია, ბრონქული არტერიები, მთავარი

ბრონქები

 ფილტვის კარში რა მდებარეობს ?

1. ბრონქი
2. სისხლის და ლიმფური ძარღვები
3. ნერვული წნულები
4. შემაერთებელი ქსოვილი და შუასარიდან ფილტვზე გარდამავალი პლევრა

ფილტვის ფესცით იფარება სულ - radix pulmonaris

კარში :

 ყველაზე წინ - ფილტვის ვენები. ლიმფური ძარღვები კიდევ უფრო წინ და

ქვემოთ არიან !
 უკან - ფილტვის არტერია
 კიდევ უფრო უკან - მთავარი ბრონქი
 ბრონქული სისხლხძარღვები და ნერვები - მიყვება ბრონქებს
 ლიმფური კვანძები - ვენების ქვევით მდებარეობს

მარჯვენა ფესვი :

 წინ გაივლის - ზედა ღრუ ვენა და მარჯვენა შუასაძგიდის ნერვი

 ზევით - კენტი ვენა
 უკან - ცდომილი ნერვი და კენტი ვენა

მარცხენა ფესვი :

 წინ - ასწვრივი აორტა და მარცხენა შუასაძგიდის ნერვი

 ზევით - აორტის რკალი
 უკან - დასწვრივი აორტა და მარცხენა ცდომილი ნერვი

 ფესვის ქვემოთ რით უკავშირდება ფილტვი შუასაყრის პლევრას ?

პლევრისავე დუპლიკატურით - ფილტვის იოგი - lig. Pulmonale

 რით არიან ფილტვის წილები ერთმანეთთან დაკავშირებული ?

ფილტვის ფესვითა და გარემომცველი ფილტვის ქსოვილით

 ირიბი წილთაშუა ნაპრალის პროეცრიება ?

გულმკერდის III მალის წვეტიანი მორჩიდან VI ნეკნის ძვლოვან და ხრტილოვან

ნაწილებს შორის საზღვრამდე გავლებული ხაზი

 ჰორიზონტალური ნაპრალის პროეცირება :

იღლიის ხაზიდან წინ IV ნეკნის გასწვრივ მკერდის ძვლამდე გრძელდება

 ფილტვის სისხლმომარაგება :
1. ბრონქული ტოტები - გულმკერდის აორტას გამოეყოფა მთავარი ბრონქების
დონეზე - ბრონქებზე ვრცელდება ბრონქიოლებამდე
2. ფილტვის არტერიები - ალვეოლები იკვებება

ინერვაცია :

1. ცდომილი ნერვი - ტოტებს იძლევა ფილტვის კარის დონეზე

2. სიმპატიკური წველი - გამოდის კისრის ქვედა 2 და გულმკერდის ზედა5
კვანძიდან
3. შუასაძგიდის ნერვები

ეს ორივე ქმნის ფილტვის წინა და უკანა წნულებს . უკავშირდებიან გულის და

საყლაპავის წნულებს
 პლევრის პუნქია

 ჩვენება - სითხე პლევრის ღრუში, ჩირქის, ჰაერის, სისხლის, ლიმფის ,

სეროზული სითხის გამო. აუცილებლობა : პიო, პნევმო, ჰემო და
ჰილოთორაქსის დროს. ან კიდევ ჰაერის შეყვანა - სამკურნალო
პნევმოთორაქსი
 სითხის დონეს ვადგენთ წინასწარ, ამის მიხედვით ვადგენთ - მე7 ნეკნთაშუა
სივრცეში უნდა გაკეთდეს თუ მე8. ჰაერის ასპირაციისთვის კი - II-III
ნეკნთაშუა სივრცეებში მედიოკლავიკულარულ ხაზზე
 პაციენტი ზის და წინ არის გადახრილი მაქსიმალურად - რადგან ნეკნთაშუა
სივრცეები გადართოვდეს
 ორიენტირად ვიღებთ : იღლიის შუა ხაზს და ბეჭის ხაზს - მე7 ან მე8
ნეკნთაშუა სივრცეში . ჰაერის ასპირაციისთვის კი - II-III ნეკნთაშუა
სივრცეებში მედიოკლავიკულარულ ხაზზე
 კანს გაასუფთავებენ, ინფილტრაციიული ანესთეზიითაც შეიძლება.
 მანდრენიანი შპრიცით ვაკეთებთ. ნემსი უნდა იყოს პერპენდრიკულარულად,
ოდნავ ზემით უნდა მიდიოდეს
 ჩხვლეტა უნდა მოხდეს რენტგენოლოგიურად და პერკუსიით დადგენილი
სითხის დონის ქვემოთ - პერკუსიული მოყრრუების ცენტრში
 პლევრის ღრუში თუ ვართ - ამის დასტურია სითხის გამოღება . თუ სისხლი
გამოყვა - ფილტვი დავაზიანეთ (ალისფერი) , მკვეთრი წითელი ( დიაფრაგმა
გავჩხლიტეთ და მუცელში მოვხვდით)
 სითხე უნდა გამოვიღოთ ნელა და არ შეიძლება ასევე დიდი რაოდენობის
გამოღება. 700-800მლ სითხის გამოღება ხდება ხოლმე.
 დიდი რაოდენობით სითხის გამოღება - შეიძლება შოკში ჩააგდოს, ეს სითხე
აწვება შუასაყრის ორგანოებს და გადაყავს საპირისპირო მხარეს, თუ დიდი
რაოდენბითგამოვიღებთ, ეს ორგანოები დაუბრუნდება თავის ადგილს და
შოკში ჩაგდებას გამოიწვევს. ამავდროულად გული , მთვარი სისხლძარღვები
და ფილტვები უნდა შეეგუონ წნევის დაწევას !!!
 კანის გაჭიმვა რატომაა აუცილებელი ? იმიტომ რომ როცა ნემსს შევიყვანთ,
მაშინ გამჭოლი ხაზი არ უნდა იყოს - რადგან არ შეიჭრას ინფექცია, ამიტომ
კანი უნდა იყოს ოდნავ ქვემოთ გაჩხლეტილი და შიგნით ოდნავ ზემოთ -
ამიტომ არ შეიჭრება ინფექცია
 ამის თავიდან ასაცილებლად საჭიროა ნეკნ-შუასაძგიდის ჯიბის არეში
პლევრის პუნქციის დროს აუცილებელია გულმკერდის კედლის გაჩხვლეტის
შემდეგ ნემსი მაშინვე მიმართონ ზევით და დიაფრაგმის გუმბათის
პარალელურად
დაზიანებები :

 ნეკნთაშუა სისხლძარღვების დაზიანება - ნემსის ჩხვლეტის ადგილის

არასწორად შერჩევის დროს
 ფილტვის, დიაფრაგმის და სხვა ორგანოების დაზიანება - რინიშნება ნემსით
წინდაუხედავი და გაუფრთხილებელი მოძრაობების შემთხვევაში
 კოლაფსი - ექსუდატის სწრაფად გამოღების შედეგად
 გულმკერდის კედლის ფლეგმონა - ვითარდება რბილი ქსოვილების
ინფიცირების შედეგად
 გულის გაჩერება და ჰაეროვანი ემბოლია - პერიკარდიუმის და მსხვილი
ვენების დაზიანება
 კანქვეშა ემფიზემა - პლევრის ღრუდან ნემსის ამოღების შემდეგ
პენვმოთორაქსიან ავადმყოფებში

ნეკნის რეზექცია :

 2 წესი : როცა ნეკნს ამოვკვეთავთ მფრავ ძვლისაზრდელასთან ერთად, მეორე -

თუ ნეკნის ძვლისაზრდელას ავაშრევებთ
 ჩვენება : გულმკერდის ღრუს ორგანოებთან ოპერაციული მიდგომისათვის -
თორაკოტომია, პლევრის ღრუს ფართოდ დრენირებისათვის, გულმკერდის
კედლის ძვლოვანი საფუძვლის ამოკვეთისას - თორაკოპლასტიკა, ნეკნის
სხვადასხვა ანთების და სიმსივნეების დროს, ოსტეოპლასტიკის მიზნით
 გაუტკივარება - ადგილობრივი ანესთეზია, თუ საჭიროებს დამატებით
ოპერაციას ანდა ამოსაკვეთია რამდენიმე ნეკნი - ნარკოზს
 ტიპური ამოკვეთა - სუბპერიოსტეულად.
 ძვლისაზრდელას სკალპელით კვეთნ გასწვრივად, ნეკნის სიგანის შუაშუ.
გასწვრივი განაკვეთის ბოლოში ავლებენ განივ განაკვეთს. და იღებს ასო H
ფორმას
 ძვლისაზრდელას რასპატორით ააცლიან ძვლისგან და გადასწევენ ნეკნის ჯერ
ზედა, შემდეგ ქვედა კიდემდე.
 ძვლისაზრდელა უნდა აშრევდეს ნეკნთაშუა კუნთბის კონების
მიმართულებით . : ზედა კიდეზე - უკნიდან წინ ნეკნის ბოლოსკე, ქვედა
კიდეზე - წინიდან კან, ნეკნის თავისკენ
  მოხრილი რასპატორით - ძვლისაზრდელისგან გაათვისუფლებენ ჯერ ვიწრო
მონაკვეთს, შემდეგ ნეკნის ქვეშ ატარებენ ნეკნის - დაუენის რასპატორს -
ძვლისაზრდელას ააცლიან ნეკნის შიგნითა ზედაპირიდან სარეზექციო
მონაკვეთის მთელ სიგრძეზე
 დაუენის მაკრატლით - მოკვეთენ ნეკნის ბოლოებს
 ბოლოს კვეთენ ძვლისაზრდელას ღრმა ფურცელს და პარიესულ პლევრას

ნეკნის რეზექცია ოსტეოპლასტიკის მიზნით :

 ამ დროს ნეკნი ამოიკვეთება მისი გარეთა ზედაპირის მფარავი

ძვლისაზრდელასთან ერთად ! შიგნითა ძვლისაზრდელას ააშრევებენ მხოლოდ
!
 შიგნითა ზედაპირის ფრავაი ძვლისაზრდელა რჩება ჭრილობაში, ჭრილობა
იხურება შრეობრივად ყრუდ
 ტრანსპანტაციის მიზნით - ნეკნის გარეთა ფირფიტა მის მფარავ
ძლისაზრდელასთან ერთად ამოიკვეთება, შიგნითა ფირფიტა კი მფარავი
ძვლისაზრდელას შიგნითა ფურცელი ადგილზე რჩება

ნეკნის რეზექცია ოსტეომიელიტის დროს :

 ანთებითი პროცესების დროს ძვლისაზრდელას აშრევება შეუძლებელია მთელ

სიგრზძეზე, ამ დროს ნეკნს გამოყოფენ ნეკნთაშუა კუნტბისგან და ამოკვეთენ
მხოლოდ მის დაზიანებულ მონაკვეთს ძვლისაზრდელასთან და ნაწიბუროვან
ქსოვილთან ერთად
 სისხლძარღვები გადაკვიეთება 2 ლიგატურას შორის

ავთვისებიანი სიმსივნის დროს :

 ამოიკვეთბა ნეკნი ჯანსაღ ქსოვილებთან ერთდაც !

ფილტვის ჭრილობის გაკერვის ტექნიკა

  მიდგომა : წინა გვერდითი ან გვერდითი თორაკოტომია IV-V ნეკნთაშუა
სივრცეეებში
 მცირე ზომის ზედაპირული ჭრილობის გაკერვა : აუცილებელი არ არის .
დაზიანებულ ადგილს მომჭერის წვერით მსუბუქად ასწევენ ზევით მომჭერის
ქვევით კი ქსოვილებზე ლიგატურას დაადებენ
 ნაჩხვლეტი ან ნაკვეთი ჭრილობების ირგვლივ სისხლდენა მასიური არ არის,
სწორკიდეებიანია - საკმარისია რამენიმე კვანძოვანი ნაკერის დადება
 აუცილებელია წვრილი მრგვალი ნემსით სარგებლობა! აბრეშუმის, კაპრონის
ან ლავსანის ძაფებით
 გრძელი სწორხაზოვანიჭრილობებისაას - ტიგელის ნაკერის გამოტენება - 2
წვრილი ძაფი გატარდება ჭრილობის სისქეში მისი კიდეების გასწვრივ. ამის
შემდეგ კიკვანძოვანი ნაკერით კერავენ ჭრილობას, ისე რომ თითოეული
ნაკერი გავილის გასწვრივად გატარებული ძაფების ლატერალურად და
ჭრილობის ფსკერის ქვეშ.. გვერდზე გატარებული ძაფები ასრულებენ საყრდენ
ფუნქციას და ხელს უშლიან ფო;ტვოს ქსპვოლიდან ნაკერის გამოჭრას
 მცირე კალიბრის ბრონქები - გაკერავენ და გადასკვნიან აბრეშუმის ძაფით.
 მსხვილი კალიბრის ბრონქებს - კვანზოვანი ნაკრებით
 აუცილებელი პირობა ::: უნდა იყოს ბრონქების მთლიანობა შენარჩუნებული !!!
- წინააღმდგ შემთხვევაში შეიძლება ატელექტაზი განვითარდეს
 ატრავმული ნემსებით და კეტგუტის ძაფებით კერავენ
 ცეცლნასროლი იარაღიდან დაჭრილი ფილტვი : სოლისებრი რეზექცია,
წილის, სეგმენტის ან მთლიანი ამოკვეთა
 მცირე ნაწილების დაზიანებისას განაპირა ნაწილების დროს - კეთდება
სოლისებრი რეზექცია

სოლისებრი რეზექცია :

 ჭრილობისკიდეების ლატერალურად მომჭერების დადება, ისე რომ მათი

ბოლოები ეხებოდეს ერთმანეთს და ქმნიდნენ პერიფერიისკენ გახსნილ
კუთხეს
 მომჭერთა პერიფერიულად ფილტვის ქსოვილის ნაწილის მოკვეთა
დაზიანებულ უბანთან ერთად
 მომჭერების გაშლა ისე რომ მათი ბოლოები ქმნიდნენ 180 გრადუსს
 ფილტვის ქსოვილებზე კეტგუტის ნაკერსი დადება
 მომჭერთა გამოცლა
 ფილტვის ქსოვილთა გოფრირება მარლის ბურთულებით
 კეტგუტის ძაფების გადაჯვარედინება და კვნაძის ჩასკვა
 ქირურგიული ოპერაცია

ოპერაციული მიდგომისას ფილტვს შეგვიძლია მივუდგეთ : წინა-გვერდითა და

უკაკა-გვერდითა მიდამოდან

ოპერაციული ქმედება : წყლულოვანი დაავადების დროს კუჭის რეზექცია შეიძლება

გაკეთდეს სხვადასხვა მეთოდით :

1. ბილროთის I
2. ბილროთის II
3. ჰოფმეისტერ-ფინსტერერის
4. ჰაბერერის

ოპერაციიდან გამოსვლა : უნდა მოხდეს ქსოვილების მთლიანობის აღდგენა

პრიცნიპით : ქსოვილების მთლიანობის აღდგენა შრეების მიხედვით, ერთნაირი
ქსოვილების ერთმანეთზე მიკერებით

ორმომენტიანი ოპერაცია წინამდებარე ჯირკვალზე : პირველ მომენტში ქმნიან

მხოლოდ შარდის ბუშტის ბოქვენზედა ფისტულას, მეორე მომენტი გულისხმობს
ადენომის ამოკვეთას

მრავალმომენტიანი : პლასტიკური ქირურგია

სიმულანტური ოპერაცია - რამდენიმე ოპერაციის ერთდროული გაკეთება.

ძირითადი წესი : კეთდება ანოტომიურად მეზობლად მდებარე ობიექტებზე : კუჭზე

და ნაღვლის ბუშტზე
  ზედაპირული ანუ ტერმინაციული ანესთეზია : საანესთეზიო ხსნარის
ლორწოვანზე -
1. წასმით - აპლიკაცია
2. დაწვეთებით - ინსტილაცია
3. სასუნთქ გზებში აეროზოლის ინჰალაციით

ზოგჯერ კანის და ზედაპირული ქსოვილების ანესთეზიას ახდენენ აქროლადი

ნივთიერებით - ქლორეთილით. კანი იყინება და მაშინვე უნდა გაიკვეთოს

 ინფილტრაციული

ნოვოკაინის 0.25-0.5% იანი ხსნარი

ნოვოკაინის მჭიდრო მცოცავი ინფილტრაცია - საშუალებას იძლევა ოპერაცია

გაკეთდეს ადამიანის სხეულის ყველა ნაწილში .

უპირატესობა: ჰიდრავლიკური პრეპარაციის გამოყენების შესაძლებლობა.

ნოვოკაინის ხსნარით მჭიდრო ინფილტრაცია იწვევს ქსოვილების ერთმანეთისგან
განცალკევებას, განშრევებას და გათიშვას. რაც აადვილებს ოპერაციის დროს
დაავადებული პრგანოების გამოყოფას გარემომცველი წარმონაქმენბისგან

 რეგიონული ანუ გამტარობითი

ნოვოკაინის 1-2% იანი ხსნარი

საანესთეზიო ნივთიერებით ნერვული ღეროს ბლოკადა ხდება საოპერაციო მაგიდის

პროქსიმალურად.

განსხვავება: ინფილტრაციული ანესთეზიის დროს საჭიროა საანესთეზიო

ნივთიერების დიდი რაოდენობა მცირე კონცენტრაციით, რეგიონულის დროს კი
მცირე რაოდენობა , მაღალი კონცენტრაციით

რეგიონულის დროს ხდება ნერვის გაუტკივარება და ფართო მიდამოს - ნერვის

დატოტიანების გაუტკივარება.

რეგიონულის დროს აუცილებელია სისხლძარღვის და ნერვის ტოპოგრაფიის ცოდნა,

ინფილტრაციუის დროს კი არა
რაც უფრო პროქსიმალურად ხდება ნერვის ანესთეზია , მით უფრო დიდია
საანესთეზიო ზონა

საანესთეზიო ხსნარის შეყვანა : ენდონევრულად ან პარანერვულად

რეგიონული ანესთეზიის გამოყენება: სტომატოლოგიაში, თითებზე ოპერაციისას -

ლუკაშევიჩ-ობერსტის წესი

 სპინური ანესთეზია

სუბარაქნოიდულ სივრცეში ანუ ქსელქვეშა სივრცეში შედის ინექცია

ოპერაციების დროს :

1. გინეკოლოგიაში და კიდურებზე ოპერაციების დროს : წელის მე2-მე3 ან მე3-

მე4 მალებს შორის
2. შორისისა და უკანა ტანის ოპერაციებისას წელის მე4-მე5
3. კუჭის, ღვიძლის , თირკმლების ოპერაციებისას - გულმკერდის მე12- წელის 1
ან გულმკერდის მე11- მე12 მალებს შორის

ნემსის გაკეთებისას საორიენტაციოდ იღებენ სწორ ხაზს, თეზოს ქედების უმაღლეს

წერტილებს შორის - იაკობის ხაზი. ემთხვევა წელის მე4 მალის წვეტიან მორჩს

0.5 % იანი ანესთეზია კანის >> მანდრენიანი ნემსით 4-6 სმ ზე ჩასვლა

ნემსი გაივლის : კანი, კანქვეშა ქსოვილი, წვეტზედა იოგი, წვეტთაშუა იოგი,

ყვითელი იოგი, ზურგის ტვინის მაგარი გარსი, ქსელისებრი გარსი

შესვლა, მანდრენის გამოძრობა, შპრიცის მიერთება და 2-3 მლ თავ-ზურგ ტვინის

სითხესთან ერთად საანესთეზიო სითხის შეყვანა

 პერიდურული ანესთეზია

პერიდურული სივრცე : მაგარი გარსის გარეთა და შიგნითა ფურცლებს შორის

საზღვრები :

1. ქვედა კიდურებზე ოპერაციის დროს : წელის 1ლ - მე2 მალებს შორის

2. კუჭზე, ნაღვლის ბუშტზე, ელენთაზე - გულმკერდის მე7-მე8
მანდრენიანი ნემსით შესვლა 2 სმზე >> მანდრენის ამოღება და ნემსზე
ფიზიოლოგიური ხსნარით სავსე შპრიცის შეერთება. ნემსი შეჰყავთ სიღრმეში
დგუშზე ზეწოლით. პერიდურულ სივრცეში მოხვედრისშემდეგ შეამოწმებენ
მოწვეთავსთუ არა ლიქვორი - ამ დროს არ უნდა მოწვეთავდეს !!!

შეიყვანენ დიკაინის 0,3% იან 5 მლ და იცდიან 5 წუთს. ანესთეზია არ უნდა

განვითარდეს ! >> აანიუ ლიქვორში არ ვართ! შემდეგ დანარჩენ ნაწილს შეიყვანენ და
30-40 წუთზე მოხდება ანესთეზია , რომელიც გასტან 3-5 საათს
 თავი 4

შუასაყარი :

წინიდან - მკერდის ძვალი

უკნიდან- ხერხემალი

გვერდებიდან - მარცხენა და მარჯვენა შუასაყრის პლევრა

ქვევიდან - შუასაძგიდი

გულმკერდის ზედა შესავლით - უკავშირდება კისერს

კისრის შემაერთებელი ქსოვილებისგან - გამოყოფილია თხელი ფასციური

ფირფიტებით და მორჩებით, რომლებიც გულმკერდის ზედა შესავლს მომსაზღვრელ
ძვლებთან არიან დაკავშირებული

 შუასაყარი წინა და უკანა ნაწილებად იყოფა

სასულესა და მთავარ ბრონქებზე გავლებული ფრონტალური ხაზით

შუასაყარი ამოფენილია - გულმკერდის შიგნითა ფასციით

 ფასციური სივრცეებით გამოყოფილი შემაერთებელქსოვილოვანი სივრცეებში

რომელია მკაფიოდ გამოხატული ?

საასულე, საყლაპავი, გულმკერდის აორტა

 რაში გრძელდება შუასაყარი წინ და უკან ?

მკერდის ძვლისა და ხერხემლის არეში გრძელდება პლევრასა და გულმკერდის

შიგნითა ფასციას შორის შემაერთებელ ქსოვილში. დაკავშირებულია : კისრის და
რეტროპერიტონეულ სივრცის შემაერთებელ ქსოვილთა

 წინა შუასატართან კავშირშია - კისრის მთავარი კონა და სასულის წინა სივრცე

  უკანა შუასაყართან კავშირშია - კისრის რეტროვისცერული სივრცე - შეიძლება
აქედან გადავიდეს ჩირქოვანი პროცესი

თიმუსი :

 მკერდის ძვლის ტარსა და სხეულის ზედა ნაწილის უკან მდებარეობს

 შედგება მარჯვენა და მარცხენა ნაწილებისგან
 ზევით -შევიწროებულია ქვევით გაგანიერებული
 ჯირკვლის მოფუქნციონირე ნაწილი ღრმა სიბერემდე ნარჩუნდება
 წინიდან ფარავს - ზედა ღრუ ვენა, მხარ-თავის ვენები, აორტის რკალი,
 ქვედა ბოლო ურთიერთობაშია - გულის პერანგთან და შუასაყრის პლევრასთან
 მარცხენა კიდე - მკერდის ძვლის მარცხენა კიდსთენაა
 მარჯვენა კიდე - 1-2სმ სცილდება მკერდის ძვლის მარჯვენა კიდეს
 თიმუსის კაპსულის სისქეში - ლიმფური კვანძებია
 კვება : გულმკერდის შიგნითა, შუასაძგიდ-პერიკარდიუმის და შუასაძგიდის
ზედა ტოტები
 მთავარი ვენები >> მარცხენა მხარ-თავის ვენა. წვრილი ვენები >>
გულმკერდის შიგნითა, ფარისებრი ქვედა, შუასაძგიდ-პერიკარდიუმის და
შუასაძგიდის ზედა ვენები
 ლიმფური კვანძები შუასაყრის ლიმფურ კვანძებში იხსნება
 ინერვაცია : ცდომილი ნერვი და გულმკერდის შიგნითა წნულების ტოტებ

პერიკარდიუმი

 გულთან ერთად მოიცავს ასწვრივ აორტას, ფილტვის ღეროს და ღრუ ვენების

საბოლოო ნაწილს
 წინა შუასაყრის ქვედა ნაწილში მდებარეობს
 ვისვერული პერიკარდიუმი - ეპიკარდიუმი
 პარისეული პერიკარდიუმი - ფიბროზულს ფარავს შიგნიდან
 ფიბროზული პერიკარდიუმი - გულიდან გამომავალი და გულში ჩამავალი
მსხვილი სისხლძარღვების ექსტრაპერიკარდიულ ნაწილებზე გადადის და
მათიშემაერთებელქსოვილოვანი ბუდეების შექმნაში მონაწილეობს
 მარცხენა წინაგულზე - ფილტვის ვენებს შორის ვიწრო ზოლიი სახით -
მოკლებულია სეროზულ საფარველს
 მარცხენა წინაგულიდან >> ვრცელდება ვენებზე
 მარჯვენა წინაგულიდან >> ვრცელდება ღრუ ვენების საბოლოო ნაწილზე
 პარკუჭების წინ - აორტასა და ფილტვის ღეროს
  წინ - მკერდ-ნეკნისეული ნაწილი: ურთიერთობაშია V-VI ნეკნთთა
ხრტილებთან და მახვილისებრ მორჩის მარცხენა ნაწილთან
 ქვედა - შუასაძგიდისეული
 გვერდითი - შუასაყრისეული ნაწილები
 ზედა პლევრათაშორისი შუალედი - პერიკარდიუმი განშორებულია
გულმკერდის წინა კედლიდან ფაშარი ცხიმოვან ქსოვილს - შემაერთებელი
ქსოვილი აქ ქმნის მკერდ-პეროკადიუმის ზედა იოგს
 ქვედა პლევრათაშორისი შუალედი - მკერდ-პერიკარდიუმის ქვედა იოგი
 გულის პერანგის წინა ნაწილი დაფარულია მარჯვენა და მარცხენა შუასაყრის
პლევრით
 ქვევით - შუასაძგიდის ცენტრს მარცხნივ გადასხვილდება და შემაერთებელ-
ქსოვილოვანი ჩანაფენით და თხელი ფასციით დაფარულ შუასაძგიდის კუნთს
ფარავს
 იქმენაბ კუნთ-შუასაძგიდის იოგები
 შუასაძგიდისეულ ნაწილს ეხება : საყლაპავი,ბრონქს-სასულის ლიმფური
კვანძები, გულმკერდის აორტა
 პ;ევრასა და პერიკარდიუმს შორის ფაშარ ქსოვილში ორივე მხარეზე გავილის :
1. შუასაძგიდის ნერვები
2. შუასაძიდ-პერიკარდიუმის სისხლძარღვები

პერიკარდიუმის განივი სინუსი :

 წინიდან - ასწვრივი აორტით და ფილტვის ღეროთი

 უკნიდან - ზემო ღრუ ვენით და მარჯვენა წინაგულით
 მარჯვნიდან და მარცხნიდან - ღიაა

ირიბი სინუსი :

 გულის ქვევით და უკან მდებარეობს

 წინიდან - მარცხენა წინაგულის უკანა ზედაპირით
 უკნიდან - პერიკარდიუმის უკანა ნაწილით
 მარჯვნიდან - ქვემო ღრუ ვენით
 მარცხნიდან - მარნცხენა ფილტვის ქვედა ვენის საბოლოო ნაწილით
 სინუსი ღიაა - წინ და ქვემოთ

წინა-ქვედა სინუსი
  მკერდის ძვალსა და შუასაძგიდს შორის არსებულ კუთხეში, პერიკარდიუმის
წინა ნაწილის ქვედა ნაწილში გადასვლის ადგილზე
 ზევიდან ფარავს - შუასაძგიდის მკერდ-ნკენის ნაპრალს - სადაც შუასაძგიიდს
კუნთოვანი ტოტები არ არსებობს და გულმკერდის შიგნითა ფასცია უშუალოდ
უკავშირდება მუცლის შიგნითა ფასციაში

სისხლით მომარაგება : გულმკერდ-პერიკარდიუმის და შუასაძგიდის ზედა

ინერვაცია - შუასაძგიდის, ცდომილი და სიმპატიკური ნერვის ტოტები

გული:

 ვერტიკალური მდებარეობისას - დაბლაა . ჰორზონტალური მდებარეობისას -

მაღლა.
 მდებარეობის სცვლისას უპირატესად გულის მწვერვალის მდებარეობა
იცვლება
 მკერდ-სანეკნე, ფილტვისმიერი, შუასაძგიდის ზედაპირები და მარჯვენა კიდე

მკერდ-სანეკნე ზედაპირი :

 შუა უმეტესი ნაწილი - მარჯვენა პარკუჭი და ფილტვის ღერო - ასწვრივი

აორტის დასაწყისს ფარავს
 მარჯვნივ და ზემოთ - მარჯვენა წინაგული და გულის ყური - ღრუ ვენისა და
აორტის წინ მდებარეობს
 მარცხნივ - მარცხენა პარკუჭი - ზემოთ მარცხენა გულის ყური
 ზემოთ განლაგებულისა სისხძარღვები

მარჯვნივ დად უკან - ღრუ ვენის საბოლოო ნაწილი

მარცხნივ და წინ - ასწვირვი აორტა

კიდევ უფრო მარცხნივ - ფილტვის ღერო

შუასაძგიდიმხრივი ზედაპირი - მარცხენა პარკუჭი და მარჯვენა წინაგული და

მარჯვენა პარკუჭი

ფილტვისმხრივი ზედაპირი -მარცხენა პარკუჭი,მარცხენა წინაგული (გულის

ჩანაჭდევი მარცხნივაა) და მარჯვენა გულის ყური

 წინაგულთაშუა ღარი - ღრუ ვენებსა და მარჯვენა ფილტვის ვენებს შორის

მდებარეობს
 გულის მწვერვალს - უმეტესად ქმნის მარცხენა პარკუჭი, ნაწილობრივ
მარჯვენა პარკუჭი და პარკუჭთაშუა ძგიდე

გვირგვინოვანი ღარი მდებარეობს ფილტვის ღეროს განივად

 გვირგვინოვან და პარკუჭთაშუა ღარებში გაივლის გულის მკვებავი

სისხლძარღვები ---- ეპიკარდიუმის ქვეშ

 გულის მკერდ-სანეკნე ზედაპირი გულმკერდთნ ურთიერთობაშია მხოლოდ

პლევრათაშორის შუალედში. აქ ეს ზედაპირი ეხება მკერდის ძვალს და IV-V
ნეკნთა ხრტილებს
 პლევრათაშორის შუალედში გული დაფარულია : წინიდან : ფიტვებით და
ნეკნ-შუასაყრის ჯიბეებით

გულის ფუძეძე ურთიერთობაში - საყლაპავთან, ცდომილ ნერვთან და გულმკერდის

აორტასთნ

მარცხენა პარკუჭის უკან და ზემოთ - მარცხენა მტვარი ბრონქია

გულისა საზღვრები
  მარჯვენა საზღარი : ზემო ღრუ ვენა და მარჯვენა წინაგულის ლატერალური
კიდეები. იწყება: მარჯვენა 2 ნეკნის მკერდის ძვალზე მიმაგრების ადგილი >> 3
ნეკნს მკერდის ძლიდან 1-2 სმ მოშორებით გადაუვლის >> ოდნავ მარჯვნივ
გამოდრეკილი ხაზის სახით ეშვება ქვემოთ >> მარჯვენა 5 ნეკნის ხრტილის
მკერდის ძვალთნ მიმაგრების ადგილს აღწევს
 ქვედა საზღვარი - პარკუჭების ქვედა კიდეები : 5 ნეკნის ხრტილის მკერდის
ძალთან მიმაგრების ადგილი >> ოდნავ დახრილად ქვევით და მარცხნივ
მიდის, მკერდის ძვლის ბოლოს გადაუვლის, მარცხენა 5 ნეკნთაშუა სივრცეში
მედიოკლავიკულურ ხაზიდან 1,5-2სმ შიგნით მთავრდება
 მარცხენა საზღვარი - ფილტვის ღეროს, მარცხენა წინაგულის ყურის და
მარცხენა პარკუჭის მარცხენა კიდეები. იწყება მარცხენა 1 ნეკნის მკერდის
ძვალთან მიმაგრების ადგილიტ >> მე2 ნეკნთაშუა სივრცეში მკერდის ძვლის
კიდიდან 2 სმ დაშორებით გაივლის, აქდან გარეთკენ
გამოდრეკილიხაზითჩდის მე5 ნეკნთაშუა სივრცეში და მედიოკლავიკულური
ხაზიდან 1.5-2 სმ შიგნით უერთდება ქვედა საზღვარს

პროექცია

მარჯვენა წინაგულ-პარკუჭის ხვრელი და სარქველები - წინ მე5 ნეკნის დონეზე

ფილტვის ღეროს ხვრელი და სარქევლი - მარცხნივ მე3 ნეკნის მკერდის ძვალთნ

მიმაგრების ადგილი

მარცხენა წინაგულ-პარკუჭის ხვრელი და2კარიანი სარქველი - მე4 ნეკნის მკერდის

ძვალთან მიმაგრების ადგილი

აორტის ხვრელი და სარქველი - მარცხენა მხარეს მე3 ნეკნის დონეზე

არტერიები

 სად გაივლიან მარჯვენა და მარცხენა გვირგვინოვანი არტერიები ?

ფილტვის ღეროს დასაწყისსა და გულის ყურებს შორის ( მარჯვენა ან მარცხენა)-

მარჯვენა გვირგვინოვანი არტერია >> პარკუჭთაშუა უკანა არტერია

მარცხენა გვირგვინოვანი არტერია >> პარკუჭთაშუა წინა არტერია + შემომხვევეი

არტერია
  რომელი არტერიის ტოტია შემომხვევი არტერია ?

მარცხენა გვირგვინოვანი არტერიის.

შემომხვევი არტერია გვირგვინოვანი ღარით გულს მარცხნიდან შემოუვლის და

მარცხენა პარკუჭის შუასაძიდის ზედაპირზე გადადის

გულის მარჯვენამხრივი სისხლმომარაგების ფორმა -

 მარჯვენა გვირგვინოვანი არტერია ამარაგებს არა მარტო მარჯვენა წინაგულსა

და პარკუჭს, არამედ მარცხენა პარკუჭის ვასკულარიზაციაშიც მონაწილეობს,
განსაკუთრებით მისი შუასაძგიდის ნაწილის
 მარცხენა გვირგვინოვანი ფორმის დროს - მარცხენა გვირგვინოვანი არტერია
გადადის და იტოტიანება ისე რომ შუასაძგიდის ზედაპირზე მარჯვენა
მარპკუჭსაც ამააგებს !

 მთავარი ვენური კავერნა გულში

გვირგვინოვანი სინუსი - მდებარეობს შუასაძგიდისმხრივ ზედაპირზე

გვირგვინოვანი ღარის მარცხენა ნაწილში >> იხსნება მარჯვენა წინაგულში
სარქველით

ერთვის

1. გულის დიდი ვენა

2. გულის მცირე ვენა
3. გულის შუა ვენა
4. მარცხენა პარკუჭის უკანა ვენა
5. მარცხეა წინაგულის ირირბი ვენა

 აბა გულის წინა ვენები რას ერთვის ??

უშუალოდ მარჯვენა წინაგულში ისხნება

გულზე ოპერაციების დროს : მაქსიმალურად უნდა ავიცილოთ თავიდან
გვირგვინოვანი სისხლძარღვების მსხვილი ტოტების დაზიანება , ამიტომ განაკვეთი
უნდა გაკეთდეს წვრილ სისხლძარღვოვან ზონაში

ასეთი ზონებია :

გულის მკერდ-სანეკნე ზედაპირზე :

 მარჯვენა პარკუჭზე - ფილტვის ღეროს გასწვრივ გულის მწვერვალის

მარჯვენა კიდემდე
 მარცხენა პარკუჭზე - გულის მარცხენა კიდის პარალელურად, 2-3სმ შიგნით

გულის შუასაძგიდისმხრივი ზედაპი:

 გულის მარჯვენა და მარცხენა კიდის პარალელურად და მათგან 2-3 სმ

მედიალურად

წინაგულების ზედაპირზე წვრილი სისხლძარღვების ზნა

 გვერდითი ზონა - შეესაბამება წინაგულის გვერდითა კედელს

 უკანა-მედიალური ზონა - უჭირავს წინაგულის უკანა კედლის მედიალური
მესამედი

განაკვეთები უნდა გაკეთდებს გასწვრივი და ირიბი

 გვირგვინოვანი არტერიები - გულის ყურების ფუძის ახლოს მდებარეობენ

 წინაგულების არტერიები - ქვევიდან შემოეხვევიან წინაგულებს
 გულის ყურის მედიალურ კედელზე მიზანშეწონილია - გასწვრივი,
ლატერალურ კედელზე - განივი განაკვეთები
 წინაგულთაშუა ღარი - წვრილი სისხლძარღვების ზონაა, ამიტმო მიტრალურ
სარქვეზე მარჯვენამხრივი მიდგომა გამართლებულია

გულის ინერვაცია :

 სიმპატიკური წველის :
1. კისრის ზედა კვანძი - გულის ზედა ნერვი
2. კისრის შუა კვანძ - გულის შუა ნერვი
3. კისრის ქვედა კვანძი - გულის ქვედა ნერვი
4. გულმკერდის პირველი კვანძი - გულის ყველაზე დაბლა მდებარე ტოტი
 ცდომილი
  ხორხის ნერვები
 ხორხის შებრუნებული ნერვი
 შუასაძგიდის ნერვი

იქმნება გულის წინა და უკანა წნულები

გულის ლიმფური ძარღვები

 ზედაპირული და ღრმა ლიმფური კაპილარული ქსელებიდან ლიმფა

მიედინება გულის წინა პარკუჭთაშუა, უკანა პარკუჭთაშუა და გვიგვინოვან
ღარებში მდებარე ლიმფურ ძარღვებში
 ლიმფური კოლექტორი იქმნება მარცხენა გვირგვინოვანი არტერიის ლიმფური
ძარღვებით ფილტვის ღეროს უკანა ზედაპირზე >> იხსნება სასულის ორკაპის
ქვეშ ანდა ბრონქების გასწვრივ მდებარე ლიმფურ კვანძებში
 მარჯვენა კორონარული არტერიის ლიმფური ძარღვებით შექმნილი ღერო
აორტის წინა ზედაპირით ზევით მიემართება და იხსნება არტერიულ იოგთან
მდებარე ლიმფურ კვანძებში, საიდანაც ლიმფა წინა შუასაყრის ლიმფურ
კვანძებში მიედინება.

წინა შუასასყარში ყველაზე ზედაპირულად მდებარეობს >> მკერდუკანა ჯირკვალი

მკერდუკანა ჯირკვლის ქვეშ და უკან მდებარეობს >> ზემო ღრუ ვენა!

ზემო ღრუ ვენა იქმნება მარჯვენა და მარცხენა მხარ-თავის ვენების შეერთებით

 მხარ-თავის ვენები იქმნება მკერდ-ლავიწის სახსრის უკან და შიგნით -საუღლე

და ლავიწქვეშ ვენების გაერთიანებით
 მარცხენა მხარ-თავის ვენა მკერდის ტარის უკან ირიბად - მარცხნიდან
მარჯვნივ და ზემოდან ქვემოთ მოდის
 მარჯვენა მხარ-თავის ვენა 2 ჯერ უფრო მოკლეა და ვერტიკალურად ეშვება
 მხარ-თავის ვენები 90 გრადუსით უერთებიან ერთმანეთს I ნეკნის ბოლოსთან
  მხარ-თავის ვენებს ერთვის ხერხემლის, ფარისებრიქვედა და გულმკერდის
შიგნითა ვენები
 მარჯვენა მხარ-თავის ვენა
1. გარეთა და უკანა ზედაპირით ურთიერთობაშია მარჯვენა პლევრის
გუმბათთან
2. უკან მდებარეობს - მხარ-თავის ღერო და ცდომილი ნერვი
3. ცდომილი ნერი აქ გამოყოფს მარჯვენა ხორხის შებრუნებულ ნერვს, რომელიც
მარჯვენა ლავიწქვეშა არტერიას ქვევიდან შემოუვლის და მის უკან ზევით
მიემართება

მარცხენა მხარ-თვის ვენის უკან :

 მარცხენა ლავიწქვეშ არტერია, მარცხენა საერთო საძილე, მარცხენა ცდომილი

ნერვი

მხარ-თავის ღეროსა და მარცხენა საერთო

საძილე არტერიას შორის გაივლის - სასულე

ზემო ღრუვენა

 მარჯვენა მხარეს I ნეკნის ხრტილის დონეზე იქმნება

 II ნეკნის დონეზე პერიკარდიუმში შედის
 III ნეკნის დონეზე მარჯვენა წინაგულში იხსნება
 ვენა 5-7 სმია
 მარცხენა ნახევარი წინიდან დაფარულია - მკერდის ძვლით, მარჯვენა
ნახევარი კი ამ ძვლის მარჯვნივაა
 წინიდან და ზევიდან იფარება - მკერდუკანა ჯირკვლით
 ქევით - მარჯვენა პლევრის ნეკნ-შუასაყრის ჯიბე და ფილტვის წინა კიდე
 კიდევ უფრო ქვევით -გულის პერანგის ღრუში - მარჯვენა წინაგულის ყური

მარჯვენა ზედაპირთან ურთიერთობაშია

 შუასაყრის პლევრა და ფილტვი

 მარჯვენა შუასაძგიდის ნერვი -ზემო ღრუ ვენასა და შეუასაყრის პლევრას
შორის გაივლის

მარცხენა ზედაპირი :
  ასწვრივ აორტას ეხება
 ვენის უკან - მარჯვენა ფილტვის ფესვი, რომლის ზემოთ ზემოთ ზემო ღრუ
ვენას კენტი ვენა ერთვის
 ზემო ღრუ ვენას ერთვის შუასაყრის და პერიკარდიუმის ვენები

საერთო ჯამში :

 გულმკერდის შიგნითა ვენები, ფარისებრი ქვემო ვენები, ხერხემლისი,

შუასაყრის და პერიკარდიუმი ვენები შედის ზემო ღრუ ვენის ნაკადში

ქვემო ღრუ ვენა

 შედის გულმკერდში ქვემო ღრუ ვენის ხვრელით

 დაფარულია ეპიკარდიუმით
 მისი სიგრძე 1 სმ ს შეადგენს
 უკნიდან უფრო გრძელია, ვიდრე წინიდან

აორტა

 პროეცირდება : მკერდის ძვლის მარჯვენა ნახევარში III ნეკნის დონეზე

 ასწვრივი აორტა დასაწყისში ფილტვის ღეროს უკან მდებარეობს, ზემით
მარჯვნივ იხრება და ფილტვის ღეროს მარჯვნივ თავსდება
 წინ და მარჯვნივ - მარჯვენა წინაგულის ყური
 მარჯვნივ - ზემო ღრუ ვენა
 უკან - მარჯვენა ფილტვის არტერია
 მკერდის მარცხენა კიდესთან II მალის დონეზე - ასწვრივი აორტა გრძელდება
აორტის რკალში
 აორტის რკალი მარცხენა ფილტვის ფესვს ზემოდან გადაუვლის და
გულმკერდის IV მალის სხეულის მარცხნივ დასწვრივ აორტაში გრძელდება
 აორტის რკალის ზედა გამოდრეკილი ზედაპირი მკერდის ძვლის ფარგლებში I
ნეკნის დონეზე მდებარეობს
 რკალიდან გამოდის - მხარ-თავის ღერო, მარცხენა საერთო საძილე და
ლავიწქვეშა არტერიები
 მხარ-თვის ღერო : მარჯვნივ და წინ, მარცხენა საერთო საძილე- მარცხნივ და
უკან, მარცხენა ლავიწქვეშა - კიდევ უფრო უკან
  10-12% ში მხარ-თავის ღეროდან ან აორტის რკალიდან - გამოდის a. thyroidea
ima - მხარ-თავის ღეროსა და მარცხენა საერთ საძილე არტერიას შორის ზევით
მიემართება

სად შეინიშნება აორტის ტელი - isthmus aortae ?

მარცხენა ლავიწქვეშ არტერიის დასაწყისში

 აორტის რკალი ქვედა ზედაპირით ურთიერთობაშია მარცხენა ბრონქთან

 მარცხენა ბრონქის წინ - ფილტვის ღერო იყოფა მარჯვენა და მარცხენა
არტერიებად
 ფილტვის ღეროს გაყოფის კუთხიდან აორტის რკალამდე გაჭიმული იოგი -
არტერიული იოგი : 1 სმ სიგრძე, 3მმ სიგანე. ვენურიბოტალოს სადინრის
ნაშთია
 შეუხორცებელ ბოტალოს სადინართან ოპერაციული ჩარევის დრო : უნდა
გავითვალისწინოთ რომ მის 1 სმ წინ გაივლის ცდომილი ნერვი

აორტის რკალი

 შუა ნაწილი - მკერდუკანა ჯირკვალი

 მარცხენა ზედაპირის წინა ნაწილი - მარჯვენა შუასაყრის პლევრით
 უკანა ნაწილი - მარცხენა შუასაყრის პლევრით
 მარცხენა შუასაყრის პლევრას შორის გადის : ცდომილი ნერვი და
შუასაძგიდის ნერვი. ამასთან,
 შუასაძგიდის ნერვი არის უფრო მედიალურად და წინ

ფილტვის ღერო:

 იწყება არტერიული კონუსიდან !

 მარცხენა III ნეკნის ხრტილის მკერდის ძვალთან მიმაგრების დონეზე იწყება
 II ნეკნის დონეზე აორტის რკალის უკან იყოფა მარჯვენა და მარცხენა
არტერიებად
 სკელეტოტოპიურად მკერდის ძლის კიდე ყოფს 2 ნაწილად: მარჯვენა ნაწილი-
მოთვსებულია უკან, მარცხენა ნაწილი- მკერდის ძვლის მარცხნივ

ფილტვის ღეროს :

უკანა ზედაპირი - ეხება მარცხენა ბრონქი

ქვედა ნაწილი - მარცხენა წინაგული

მარცხენა ზედაპირი - მარცხენა გულის ყური

მარჯვენა ზედაპირი -ასწვრივ აორტასთანაა დაკაშირებული

წინა ზედაპირს ფარავს - ნეკნ-შუასაყრის ჯიბე და ფილტვის წინა კიდე

 მარჯვენა ფილტვის არტერია, მარცხენასთნ შედარებით უფრო გრძელია!

ასწვრივი აორტის და ზემო ღრუ ვენის უკან განივად მიდის, მარჯვენა ბრონქის
წინ ფულტვის კარში შედის
 მარცხენა ფილტვის არტერია ასევე განივად მიდის, დასწვრივი აორტის წინ
გაივლის და ბრონქის ქვემოთ და წინ ფულტვის კარში შედის

ფილტვის ვენები :

 ფილტვის კარიდან გამოსვლის შემდეგ ფილტვის არტერიის ქვემოთ განივად

მიდის,
 მარჯვენა ფილტვის ვენები მარცხენასთან შედარებით უფრო გრძელია >> ზემო
ღრუ ვენის, მარჯვენა წინაგულის და აორტის უკან გაივლის და III ნეკნის
ხრტილის დონეზე მარცხენა წინაგულში შედის.

შუასაძგიდის ნერვი :

 როგორც მარჯვენა ისე მარცხენა! წინა კიბისებრ კუნთს გადაუვლის,

ლავიწქვეშა არტერიასა და ვენას შორის გაივლის და გულმკერდის შიგნითა
არტერია წინიდან გადაუვლის
 მარჯვენა შუასაძგიდის ნერვი >> მარჯვენა მხარ-თავის ვენისა და ზემო ღრუ
ვენის მარჯვენა კიდეს მიყვება >> ფილტვის ფესვს წინიდან გადაუვლის >>
შუასაყრის პლევრასა და გულის პერანგს შორის გაივლის >> ქვემო ღრუ ვენის
ლატერალური ზედაპირით შეუასაძგიდს აღწევს და ტოტიანდება
 მარცხენა შუასაძგიდის ნერვი >> აორტის რკალს ცდომილი ნერვის
ლატერალურად გადაკვეთს შუასაყრის პლევრასა და პერიკარდიუმს შორის
გაივლის, გულის მწვერვალთან შუასაძგიფის პლევრის ქვეშ ოდნავ
ლატერალურად იხრება და შუასაძგიდში ტოტიანდება.
  მარცხენა შუასაძგიდის ნერვი გულის მარცხენამხრივი მდებარეობის გამო
უფრო ლატერალურად არის გადახრილი და ასე შედის შაუსაძგიდში
 წინა შუასაყარში :

შუასაძგიდის ნერვი და შუასაძიდ-პერიკარდიუმის არტერია და ვენა გაივლან ერთად

შუასაძგიდის ნერვო :

 ანერვებს გულის პერანგს -rami pericardiaci

 პლევრას
 ტოტიანდება შუასაძგიდში
 გამოყოფს შუასაძგიდ-მუცლის ტოტს - მუცლის ღრუში გადადის და ფაშვის
წნულს უერთდება

სასულის გულმკერდის ნაწილი და მთავარი ბრონქები :

 კისრის მე7 მალა >>> გულმკერდის მე4 მალა

 სიგრძე 9-15 სმ
 ქვედა მიმართულებით უკან იხრება.

მკერდის საუღლე ნაჭდევის დონეზე : 3-4 სმ დაშორებულია გულმკერდის წინა

კედლიდან

ბრონქებად დატოფის დონეზე : 6-12 სმ ით არის დაშორებული

უცხო სხეულები უმეტესად მარჯვენა ბრონქში გადადის!

 მარჯვენა ბრონქი უფრო მოკლე და განიერეია. 3 სმ ია. მარცხეა 5-6 სმ

 სასულესთან მარჯვენა ბრონქი ქმნის 150 გრადუსიან კუთხეს, მარცხენა კი 120
გრადუსიან
 სასულის მარცხენა ზედაპირს ქვედა ნაწილში ეხება - აორტის რკალი.
 აორტის რკალი მარცხენა ბრონქს ზევიდან გადაუვლის

სასულის შეხება

 მარჯვნივ - მარჯვენა საერთო საძილე

 მარცხნივ - მარცხენა საერთო საძილე
 სასულის მარჯვნივ მის ქვედა ნაწილში - ღრუ ვენა მდებარეობს
 ზედა ნაწილში - წინიდან ირიბად ეჯვარედინება მარცხენა მხარ-თავის ვენა
  სასულეს უკნიდან წინ გადაუვლის - კენტი ვენის საბოლოო ნაწილი

 რა გადაუვლის სასულეს უკნიდან -წინ ?

კენტი ვენა

სასულეს უკან - საყლაპავი მილი მის აპკისებრ ნაწილს ეხება. საყლაპავი მილი ოდნავ
მარცხნივ მდებარეობს

მარჯვენა ბრონქი :

 წინ - ღრუ ვენაა

 უკან -- კენტი ვენა , ბრონქს გადაუვლის ზევიდან და ღრუ ვენას შეუერთდება
 ბრონქის უკან - კენტი ვენის მარცხნივ - ცდომილი ნერვია
 ბრონქსა და ზემო ღრუ ვენას შორის >>> გაივლის მარჯვენა ფილტვის არტერია,
რომელიც გილტვის კარში ბრონქის წინ და ქვევით მდებარეობს

მარცენა ბრონქი :

 წუბა და ზედა ზედაპირი - აორტის რკალი, ბრონქის უკან დასწვრივ აორტაში

გრძელდება
 წინ - მარცხენა ფილტვის არტერია
 უკან - მარცხენა ცდომილი ნერვი

კვება : გულმკერდის შიგნითა არტერია და გულმკერდის აორტის ტოტები : trachales,

mediastinales, broncheales

ინერვაცია : ცდომილი ნერვი და სიმპატიკური წველი

უკანა შუასაყარი :

 საყლაპავი
 გულმკერდის აორტა
 გულმკერდის სადინარი
 კენტი და ნახევრადკენტი ვენები
 ცდომილი ნერვი
  სიმპატიკური წვყელი

საყლაპავი

 კისრის ნაწილი: კისრის მე7 მალა --- გულმკერდის 1-2 მალა

 გულმკერდის ნაწილი : გულმკერდის 3 მალა - შუასაძგიდის ხვრელამდე მე11
მალა
 მუცლის ნაწილი : შუასაძგიდიდან - კუჭამდე
 სიგრძე 25 სმ
 მანძილი საჭრელიმილებიდან საყლაპავის დასაწყისამდე : 15 სმ
 ზონდის სიგრძე 60 სმ ზე ნაკლები არ უნდა იყოს
 3 შევიწროება აქვს :
1. დასაწყისში კისრის მე6 მალაზე - საიდანაც იწყება
2. შუაში : გულმკერდის მე4 მალა
3. საბოლოო : დიაფრაგმის საყლაპავის ხვრელში გასვლისას

2 გაგანიერება : ზედა და ქვედა

 საყლაპავის უმეტესი ნაწილი ხერხემლის წინა ზედაპირზე მდებარეობს,

შედარებით მოკლე ქვედა ნაწილი კი ხერხემალს 2-3 სმ ით სცილდება !

გადახრები :

 დასაწყისი - შუა ხაზზეა

 ზედა გაგანიერება - გულმკერდის მე4 მალამდე მარცხნივაა
 ქვედა გაგანიერებული ნაწილი - მარჯვნივ იხრება, VIII-X მალთა ფარგლებში
იხრდება მარჯვნივ და ქვემოთ ისვ შუახაზზე

წინისკენ გამოდრეკილობა :

 პირველად წინისკენ იხრება - სასულის ბიფურკაციის ქვემოთ

 შემდეგ - როცა წინიდან გადაუვლის აორტას გულმკერდის მე8-მე10 მალთა
ფარგლებში

საყლაპავი აორტას რომელ მალთა ფარგლებში გადაუვლის წინიდან ?

VIII-X მალების ფარგლებში

საყლაპავი ფიქსირებულია :

 დასაწყისში -ხორხთან
  ბოლოში - შუასაძგიდის საყლაპავისეულ ხვრელთან
 უკანა შუასაყარში - გარემოცულია ფაშრი ქსოვილით და მტკიცედააა
სასულეთან

ოპერაციული მიდგომებისთვის გულმკერდის ნაწილს ყოფენ 2ად მე4 მალის დონეზე

 საყლაპავის ზედა ნაწილი - წინიდან ფარავს სასულის აპკისებური ნაწილი და

მარცხენა ბრონქი. საყლაპავი მარცხნივა რის გამოდრეკილი დასასულესთან
ერთად ქმნის საყლაპავ-სასულის ღარს - მდებარეობს მარცხენა ხორხის
შებრუნებული ნერვი
 ბიფურკაციის ქვემოთ - საყლაპავის ქვედა ნაწილი - მის წინ პერიკარდიუმია,
რომელიც მისგან მარცხენა წინაგულს განაშორებს. მარცხენა ბრონქის ზემოთ
საყლაპავთან ურთიერთობაშია აორტის რკალი და მისგან გამოსული: საერთო
საძილე და ლავიწქვეშა არტერიები.

აორტის რკალის ქვეშ : წინიდან უკან გაივლის მარცხენა ცდომილი ნერვი, რომელიც
მარცხენა ფილტვის ფესვის უკან საყლაპავი მილის წინა ზედაპირზე ტოტიანდება

 სად ტოტიანდება აორტის რკალის ქვეშ წინიდანუკან მომავალი ცდომილი

ნერვი ?

საყლაპავის წინა ზედაპირზე

მარცხენა ცდომილი ნერვი აორტის რკალის ქვეშ გაივლის

წინიდან უკან
მარცხენა ცდომილი ნერვი საყლაპავი მილის წინა ზედაპირზე
ტოტიანდება

მარჯვენა ცდომილი ნერვი IV მალის დონეზე მიდის და

მის უკან ტოტიანება

საყლაპავი მილი :
  მარცხენა მხარეს IV-VII მალთა ფარგლებში გულმკერდის აორტაა
 მარჯვენა მხარეს - კენტი ვენაა
 უკან ურთიერთობაშია ხერხემალთან , მაგრამ მხოლოდ VII მალამდე! VIII-IX
მალთა ფარგლებში ის წინ იწევს და გადაუვლის გულმკერდის აორტას
 საყლაპავს, გულმკერდის აორტას და ხერხემალს შორის >>
გაივლის გულმკერდის სადინარი
 მარცხნიდან მარჯვნივ გადადის : მარჯვენა ნეკნთაშუა არტერიები და
ნახევრადკენტი ვენა !
 აორტა და საყლაპავი :
1. III - მალის დონეზე აორტის რკალი საყლაპავის მარცხნივ
და წინიდანაა
2. IV-VII - გულმკერდის ოარტა საყალაპვის მარცხნივაა
3. VIII-IX - საყლაპავის უკანაა გულმკერდის აორტა
 ფილტვის ფესვის ზემოთ მარჯვნიდან პლევრით -- დაფარულია საყლაპავი
მილის 1 სმ სიგანის ზოლი
 მარცხნიდან პლევრა საყლაპავი მილს ხერხემალსა და მარჯვენა ლავიწქვეშა
არტერიას შორის მხოლოდ ნაოჭის სახით აღწევს
 ფილტვის ფესვის დონეზე: პლევრა საყლაპავი მილისგან მარჯვენა მხარეზე
განშორებულია კენტი ვენით. მარცხენა მხარეზე - აორტის რკალით
 ფილტვის ფესვის ქვემოთ მარჯვენა მხარეზე - პლევრა არა მარტო საყლაპავი
მილის გვერდით ზედაპირს, არამედ უკანა ზედაპირსაც ფარავს და
ხერხემალსა და საყლაპავ მილს შორის -- კენტი ვენის წინ, ქმნის ჯიბეს,
რომლის ფსკერი შუა ხაზიდან რამდენადმე მარცხნივ არის გადაცილებული
 მარცხენა მხარეზე კი პლევრა ან არ აღწევს საყლაპავ მილს, რომელიც
გაშორებულია მისგან გულმკერდის აორტით, ანდა ფარავს მას ქვედა ნაწილში
და ისიც მცირე ფართობზე -- აორტასა და ფილტვის იოგს შორის
 საყლაპავი მილი - მარჯვნიდან პლევრით სატალაპავი მილის ზედაპირის
უფრო მეტი ფართობია დაფარული ვიდრე მარცხნიდან

საყლაპავის მუცლის ნაწილი :

 წინიდან - დაფარულია პერიტონეუმით

 წინ და მედიალურად - ღვიძლის ვენური იოგის ნაპრალი, ღვიძლის კუდიანი
წილის მარჯვენა კიდე და ღვიძლის მარცხენა წილის უკანა კიდე მდებარეობს
 უკან - შუასაძგიდის წელის ნაწილია
 წინა ზედაპირზე - პერიტონეუმის ქვეშ მდებარეობს ცდომილი ნერვის წინა
ღერო, რომელიც კუჭის წინა ზედაპირზე ტოტიანდება
  უკანა ზედაპირზე - ცდომილი ნერვის უკანა ღეროა - ტოტიანდება კუჭის უკანა
ზედაპირზე და მსხვილი ტოტით უკავშირდება ფაშვის წნულს

სისხლმომარაგება :

 კისრის ნაწილი - ფარისებრი ქვემო არტერია

 გულმკერდის ნაწილი - გულმკერდის შიგნითა არტერია, გულმკერდის აორტა
და ქვედა 5-6 ნეკნთაშუა არტერიები
 მუცლის ნაწილი - შუასაძგიდის ქვედა არტერია, კუჭის მარცხენა არტერია

ვენები:

 გულმკერდის ნაწილიდან >> ერთვის კენტ და ნახევრადკენტვენებს

 მუცლის ნაწილი >> კუჭის მარცხენა ვენას >> კარის ვენის სისტემაში
 ეს 2 დაკავშირებულია -- საყლაპავი მილის ლორწქვეშა წნულებით >
კოლატერალურ ქსელს ქმნის ჰიპერტენზიების დროს

გულმკერდის აორტა :

 იწყება IV მალის დონეზე

 გულმკერდის აორტა დასაწყისში ხერხემლის მარცხენა ზედაპირზეა, ქვევით
თანდათანობით მედიალურად იწვეს XII მალის დონეზე მარჯვენა კიდით შუა
ხაზს აღწევს. მუცლის აორტა კი რამდენადმე მარცხნივ იხრება

 გულმკერდის აორტის წინ დასაწყისში მოთავსებულია მარცხენა ფილტვის

ფესვი
 უფრო ქვევით - ჯერ გულის პერანფი და შემდეგ საყლაპავი მილი, რომელიც
VIII-IX მალის ფარგლებში მკვეთრად მარცხნივ იხრება და წინიდან
გადაუვლის გულმკერდის აორტას
 უკანა ნაწილიტ - ხერხემალს ეკვრის
 აორტასა და ხერხემალს შორის VIII მალის დონეზე - მარცხნიდან მარჯვნივ
ნახევრად კენტი ვენა გადის რომელიც კენტ ვენას ერთვის
  გულმკერდის აორტის მარცხნივ - ნახევრად კენტი ვენა , ზევით - დამატებითი
ნახევრად კენტი ვენა
 მარჯვნივ - VIII მალის ზევით - საყლაპავი მილია, ქვევით - კენტი ვენა
 აორტასა და საყლაპავმილს შორის - ქვევიდან ზევით მიემართება
გულმკერდის სადინარი
 მარცხნიდანაა დაფარული- შუასაყრის პლევრით
 გამოყოფს უკანა 10 ნეკნთაშუა არტერიას
 მარჯვენა უფრო გრძელია ვიდრე მარცხენა
 მარჯვენა - განივად საყლაპავს , გულმკერდის სადინარს, კენტ ვენასა და
მარჯვენა სიმპატიკური წველის უკან გაივლიან
 მარცხენა ნეკნთაშუა არტერიები - ნახევრად კენტი ვენისა და მარცხენა
სიმპატიკური წველის უკან გაივლის

გამოეყოფა ტოტები :

 შუასაძგიდის ზედა არტერიები

 ტოტები : ტრაქეისთვის .საყალაპვისთვის, ბრონქებისთვის და
პერიკარდიუმისთვის, შუასატრისთვის

ნერვული წნული შექმნილია : მარცხენა სიმპატიკური წველის გულმკერდის ზედა 5

კვანძის ტოტებით

გულმკერდის სადინარი :

 რეტროპერიტონეულ სივრცეში გულმკერდის XII და წელის II მალების

დონეზე - წელის, ნაწლავთა ლიმფური ღროების შეერთებით იქმენა
წრბოლის ცისტერნა -- და აქდან იწყება გულმკერდის სადინარი
 აორტის ხვრელით შედის გულმკერდში >> გულმკერდის III-IV მალის
დონემდე შუა ხაზზე მდებარეობს >> ზევით ჯერ მარცხნივ და შემდეგ
წინისკენ იხრება >> გულმკერდში რამდენიმე ტოტად იყოფა , რომლებიც
კვლავ ერთ ღეროდ იქმნბეა >>
 წინიდან გადაუვლის მარჯვენა ნეკნთაშია არტერიებსა და ნახევრად კენტ
ვენას
 შუასაყრის ქვედა ნაწილში - გაივლის საყლაპავი მილის უკან - აორტასა და
კენტ ვენას შორის
 გულმკერდის IV-VII მალთა ფარგლებში - აორტასა და საყლაპავი მილს შორის
და უკან.
  აორტის რკალის ზემოთ : გულმკერდის სადინრის მარჯვნივ - საყლაპავი,
მარცხნივ - მარცხენა ლავიწქვეშა არტერია, წინ- მარცხენა საერთო საძილე
არტერია და ხორხის მარცხენა შებრუნებული ნერვი
 კისრის VII მალის დონეზე - გულმკერდის სადინარი წინ იხრება, მარცხენა
პლევრის გულბათს გადაუვლის , მამრცხენა საერთო საძილე არტერიას და
ლავიწქვეშა არტერიას შორის გაივლის და ჩვეულებრივ რამდენიმე ტოტად
გაყოფილი მარცხენა შიგნითა საუღლე ვენას ანდა უშუალოდ ვენურ კუთხეს
ერთვის
 გულმკერდის სადინარს ერთვის მარცხენა ბრონ-შუასაყრისს ღერო მარცხენა
ლავიწქვეშა და მარცხენა საიღლე ღერო

კენტი და ნახევრადკენტი ვენები

 მარცხენა და მარჯვენა მხარეს ვენები შიგნეულობის დიდ ნერვებთან ერთად >>

შუასაძგიდის ფეხებს შორის გაივლია >> კენტი და ნახევრადკენტი ვენები
 კენტი ვენა მარჯვენა მხაეზე სიმპატიკური წველის მედიალურად მდებარეობს,
გვერდებიდან იფარება -- შუასაყრის პლევრით
 მის მედიალურად და წინ - საყლაპავი მილი და გულმკერდის სადინარია
 უკნიდან გადაუვლის მარჯვენა ფილტვის ფესვს, გულმკერდის IIIმალის
დონეზე მკვეთრად წინისკენ იხრება, მარჯვენა ბრონქს ზვიდან გადაუვლის და
ზემო ღრუ ვენას უკნიდან ერთვის
 VIII IX მალის დონეზე - მარცხენა ნახევრად კენტი ვენა ერთვის
 ნახევრადკენტი ვენა ხერხემლის მარცხნივ სიმპატიკურ წველსა და
გულმკერდის აორტას შორის მდებარეობს > გვერდებიდან დაფარულია
პლევრით , გულმკერდის VIII – IX მალიდ დონეზე მკვეთრად მარჯვნისკენ
იხრება , აორტას, საყლაპავსა და გულმკერდის სადინარს უკნიდან გადაუვლის
და კენტ ვენაში იხსნება
 მას ზევიდან ერთვის დამატებითი ნახევრადკენტი ვენა , რომელსაც ზედა 3-7
ნეკნთაშუა ვენა უერთდება.
 ნეკნთაშუა ვენების გარდა კენტ და ნახევრადკენტ ვენებს შუასაყრის ვენებიც
უერთდებათ

სიმპატიკური წველი:
  გულმკერდის ნაწილში მდებარეობს ხერხემლის გვერდით ნეკნების თავების
გასწვრივ ნეკნთაშუა არტერიებისა და ვენების წინ
 გაივლის შუასაძგიდის შუა და გვერდითა ფეხებს შორის და
რეტროპერიტონეულ სივრცეში გაადის
 კისრის კვანძები : ზედა, შუა და ქვედა - კისრის მალების განივ მორჩბთანაა!
 გულმკერდის მალები - ნეკნების თავებთან
 წინიდან დაფარულია : გულმკერდის შიგნითა ფასციით, პარაპლევრული
ქსოვილითა და ნეკნების პლევრით
 მედიალურად მდებარეობას - კენტი ვენა, მარცხენა მხარეზე - ნახევრადკენტი
ვენა
 სიმპატიკური წველის გულმკერდის ნაწილი შეიცავს 9-12 კვანძს ===
მდებარეობენ ნეკნების თავებთან. ყოველი კვანძი ერთ ან რამდენიმე
შემაერთებელ ტოტით დაკავშირებულნი არიან გულმკერდის ნერვებთან,
აწვდის ორგანოებს გულმკერდის ნერვულ წნულებს და შიგნეულობის დიდ და
მცირე ნერვს
 შიგნეულობის დიდი ნერვი - იქმნება V-IX კვანძებიდან გამოსული ტოტებით
 შიგნეულობის მცირე ნერვი X-XI კვანძებიდან გამოსული ტოტებით
 შიგნეულობის ნერვი კენტ და ნახევრადკენტ ვენებთან ერთად გაივლის
დიაფრაგმაში - მედიალური და შუა ნაწილებს შორის
 შიგნეულობის მცირე ნერვი - შუასაძგიდის ფეხის შუამდებარე ნაწილში
 ზოგჯერ XII კვანძს გამოეყოფა ტოტი რომელიც თირკმლის წნულს
უკავშირდება

ცდომილი ნერვი :

 მარჯვენა ცდომილი ნერვი - ქვემოთ უკნისკენ იხრება, ფილტვის ფესვს

უკნიდან გადაუვლის >> საყალაპავის უკანა ზედაპირზე ტოტიანდება
 მარცხენა ცდომილი ნერვი - მარცხენა ბრონქს უკნიდან გადაუვლის, მარცხენა
ფილტვის კარის უკან იყოფა ტოტებად >> საყალაპვის წინა ზედაპირზე
 ტოტები : ხორხის შებრუნებული, საყლაპავის ...

Rami traceales

Rami broncheales

Rami pulmonares

Rami pericardiaci
ოპერაციული მიდგომა გულმკერდის ღრუს ორგანოებთან :

 ექსტრაპლევრული - შუასაყრის ორგანოებისა და მსხვილი სისხლძარღვების

აღმოჩენა ხდება პლელვრის ღრუს გახსნის გარეშე. ამის საშუალებას იძლევა
პლევრის წინა საზღვრების თანაფარდობა. პლევრის წინა გარდამავალი
ნაოჭების გვერდებზე გადაწვენით, მათ შორის არსებული შუალედის გზით,
პლევრის ღრუს გახსნის გარეშე, შეიძლება მიუდგნენ წინა ან უკანა შუასატრის
ორგანოებს.

უარყოფითი : პლევრის პარკებს შორის ვიწრო ნაპრალის გამო ოპერაციული

ჩარევისთვის პირობები შეზღუდულია

 ტრანსპლევრული : იხსნება ერთ-ერთი ან ორივე პლევრის ღრუ. გამოიყენება

ფართო ოპერაციებისთვის. სუნთქვის უკმარისობის თავიდან ასაცილებლად
აუცილებელია ავადმყოფი მართვით სუნთქვაზე გადაიყვნაოთ

გასწვრივი, განივი და კომბინირებული განაკვეთები >> ადგილმდებარეობის

მიხედვით >> წინა-გვერდითი, გვერდითი და უკანა-გვერდითი

გულმკერდის კედლის ელემეტებს გაკვეთის მიხედვით ყოფენ

 მიდგომა ნეკნთაშუა სივრცეში გავლებული მონაკვეთითი

 მიდგომა ნეკნის გადაკვეთით ან რეზექციით
 მიდგომა მკერდის ძვლის გკვეთითი
 კომბინირებული განაკვეთბი, რომლის დროსაც ნეკნთაშუა სივრცის რბილი
ქსოვილების გაკვეთსთან ერთ ხოდრციელდება სტერნოტომია და ნეკნების
გადაკვეთ

ექსტრაპლევრული მაგალითი - გასწვრივი თორაკოტომია

ტრანსპლევრულისმაგალითი - წინა-გვერდითი თორაკოტომია, საკუთრივ
გვერდითი თორაკოტომია, უკანა-გერდითი თორაკოტონია

წინა-გვერდითი ტიპური თორაკოტომია

 წინა და უკანა ნაწილებთან, ფილტვის ფესვთან, გულთან და დიაფრაგმასთან

ფართოდ მიდგომის შესაძლებლობა
 ავადმყოფი წევს ზურგზე
 განაკვეთი : მე4 ან მე5 ნეკნთაშუა სივრციდან >> იღლიის შუა ხაზამდე,
ქალებში - ქვევიდან ურვლის სარძევე ჯირკვალს
 გადაიკვეთება : კანი, კანქვეშა ქსოვილი, საკუთარი ფასცია, მკერდის დიდი
კუნთი, მკერდ-ნეკნის ნაწილი,, წინა დაკბილული კუნთი
 მიდგომა : ნეკნების ზედა კუთხეში, მკერდის ძვლიდან 1,5-2 სმ გარეთ!
 გულმკერდის შიგნითა არტერიის დაზიანებისას - სისხლდენაა ! - არტერრიას
თითი მიაჭრენ მკერდის ძვალზე, ხოლო შემდეგ გამკერი ლოგატურით
გადასვკნიან დაზიანებული სისხლძარღვის ორივე ბოლოს
 ნეკნთაშუა სისხძარბის დაზიანებისასა ---- ორივე ბოლოს გადასვკნიან გამკერი
ლიგატურით
 უნდა მოვუფრთხილდეთ ნეკნთაშუა ნერვებს რომ არ მოყვეს და ნევრალგიას
არ გამოიწვიო

საკუთრივ გვერდითი თორაკოტომია

 ავადმყოფი წევს ჯანმრთელ გვერდზე

 გულმკერდის ღრუს ხსნიან მე5-მე6 ნეკნების გასწვრივ პარავერტებრული
ხაზზიფან მედიოკლავიკულურ ხაზამდე
 შესაძლებელია ოპერაცი გულმკერდის ღრუს ყველა ნაწილზე : პლევრის
გუმბათიდა დიაფრაგმამდე, ხერხემლის ძვლიდან მკერდის ძვლამდე.
 უარყოფითი : ჯანმრთელ მხარეზე წოლის გამო ჩირქოვანი პროცესი
შილძლებან იქ გადავიდეს

უკანა-გვერდითი თორაკოტომია :
  უფრო მოსახერხებელია ფილტვების ქვედა წილისა და უკანა მხარეზე მდებარე
სეგმენტების ამოკვეთა, ფილტვის უკანა-გვერდით და შუასაძგიდის
ზედაპირზე გამოხატული პლევრული შეხორცებების გათიშვა
 ავადმყოფი წევს მუცელზე, ან მას აძლევე ნახევრადგვერდით მდებარეობას
ოპერაციის საწინააღმდეგო მხარეზე გადახრით
 რბილი ქსოვილების გაკვეთას იწყებენ გულკმერდის მე3-მე4 მალების
წვეტიანი მორჩის დონეზე პარავერტებრულ ხაზზე და აგრძელებენ ბეჭის
კუთხის დონემდე.
 ბეჭის კუთხეს უვლიან ქვევიდან და გაყვებიან მე6 ნეკნს იღლიის წინა
ხაზამდე.
 ნეკნებამდე თანმიმდევრობითგაკვეთენ ზედაპირულ შღეებს : კანი , კანქვეშ
ქსოვილის, ფასვია,
 გაკვეთისმედიალურ ნაწილში კვეთენ ტრაპეციულ და დიდი რომბისებრ
კუნთბს ხოლო ლატერალურ ნაწილში - ზურგის უგანიერეს და წინა
დაკბილულ კუნთს,
 პლევრის ღღუს ხსნიან ნეკნთაშუა სივრეში ანდა მოკვეთილი ნეკნის
სარეცელში გავლებული განაკვეთით
 ოპერაციული მიდგომის გაფართოოების მიზნით არაიშვიათდ მიმართავენ
ორი მოსაზღვრე ნეკნის ყელის გადაკვეთას ან რეზექციას ნეკნთაშუა
სისხლძარღვების გადაკვეთითა და გადასვკნით.
 უკანა-გვერდითა მიდგომა შედარებით ტრავმულია , რადგანან
დაკავშირებულია კუნთების სქელი შრის გაკვეთასა და ნეკნების
გადაკვეთასთნ

გასწვრივი თორაკოტომია :

 აცადმყოფი წევს ზურგზე

 კანის შუა განაკვეთს იწყებენმკერდის ძვლის ტარის ზევით 2-3 სმ ით და
აგრძელებენ მახვილისებრი მორჩის ქვევით 3-4 სმ ზე
 იკვეთბა : კანი, კნაქვეშა ქსოვილი, მკერდის საკუთრი ფასცია, მკერდის ძვლაი
და ძვლისაზრდელა -- ბარაბეფის რასპატორით მას გადასწევენ გვერდით
 ჭრილობის ქვემო ნაწილშ რამდენიმე სანტიმეტრით გადასწევენ მუცლის
თეთრ ხაზს
 მკერდის ძვლის უკანა ნაწილსა და დიაფრაგმის მკერდისეულ ნაწილს შორის
შექმნიან გვირაბს
 მკერდის ძალს გაკვეთნ გასწვრივ
  ღრუბლისებრი ნივთიერებიდან სისხლდენას აჩრებენ სანთლის შეგოზვიტ
 მკერდის ძალი შეიძლება გაიკვეთოს : ჯილის ხერხით, სატეხით ან
ელექტროხერხით
 ულტრაბგერით გახერხვის დროს - სისხლდენა ვაფშე არ შეინიშნება
 ოპერაცის ბოლოს მკერდის ძვლის კიდეებს მიიახლო ვებენ და გაკერავენ
ლავსანის ძაფი

განივი კომბინირებული მიდგომა - ორივე პლევრუს ღრუს გახსნით

 მკერდის ძვალი იკვეთება განივად და ორივე პლევრის ღრუ იხსნება

 ავადმყოფი წევს ზურგზე
 განაკვეთი იწყება მე4 ნეკნთაშუა სივრცეში მარჯვენა მხარეზე იღლიის შუა
ხაზიდან >>> გადადის მარცხნივ
 პლევრის ღრუ იხსნება მე6 ნეკნთაშუა სივრცეში
 ორივე გულმკერდის არტერიას დაადებენ ლიგატურას
 მკერდი ძვლის ძვლისაზრდელას გადაწეევენ
 მკერდის ძალს სტერნოტომიით გაკვეთნ
 სისლხდენა ჩრდება სანლის შეგოზვით
 მკერდის ძვალს და ნეკნებს გააგანიერებენ
 გულმკერდის კედელს კერავენ შღეობრუიივად
 საშუალებას იძლევა ყველაფერთან მიდგომის საშუალებას
 მაგრამ ძალზე ტრავმულია!

გულზე ჭრილობის დროს ! ხდება მისი გაფართოება და არა კიდე ახალი განაკვეთბის
გავლება

გულის ჭრილობის დროს :

 აუცილებელია ატრავმულია ნემსი

 აუცილებლად არარეზორბციული ძაფი! - აბრეშუმის
 კვანძოვანი ან პი ს მაგვარი პროვიზიროული ნაკერი
 იკერება მხოლოდ ეპიკარდიუმი და მიოკარდიუმი
 შემოწმება უნდა მოხდეს როგორც წინა ისეუკანა ზედაპირიდან
პერიკარდიუმის პუნქცია :

 ექსუდატი დგება წინა-ქვედასინუსში

 2 წესი არსებობს: მარფანის და ლარენის
 პოზა: ნახევრად მდგომიარე, ნახევრად მჯდომიარა

მარფანის წესი: მახვილისებრ მორჩს მოვსინჯავთ და ვუჩხვლეტთ მის

პერპენდრიკულარულად 1 სმ სიგრძეზე. დგუშის მხარეს დავაწვებით რომ ნემსი
ზევით აიწიოს >> მკერდის ძვლის პარალელურად ავიდეთ

ლარეის : მარცხენა ეპიგასტრიული კუთხე : მახვილისებური მორჩის და მე7 ნეკნის

ხრტილით სექმნილი კუთხით უნდა მოხდეს ჩხვლეტა >> შევდივართ 4-5 სმ
სიღღმეზე წინა-ქვედა სინუსში

გულის ჭღილობის გაკერვა :

 გადაუდებელი ოპერაცია კეთდება ენდოტრაქეული ნარკოზით

 ჭრილობის ლოკალიზაციის შესაბამისად გამოყენება მარჯვენა ან
მარცხენამხრივი ჰორიზონტალური თორაკოტომია. IV-V ნეკნთა ხრტილების
გადაკვეთით
 გულის გრძივი ღერძის მიმართულებით ანდა მარცხენა შუასაძგიდის ნერვის
გასწვრივ მისგან 1 სმ ით წინ
 გულს პირველად ათვალიერებენ მის წინა ზედაპირზე, შემდეგ - მწვერვალს,
ბოლოს- უკანა ზედაპირს, მაგრამ გულს ფრთხილად ასწევენ
 ამოკვეთა დაუშვებელია!
 ნაკერში არ უნდა გაიაროს გვირგვინოვანმა არტერიამ

არტერიულ-კორონარული შუნტირება :

 ჩვენება: გულის იშემიური დაავადება,

ოპერაციის დროს გამოიყენება: ხელოვნური სისხლის მიმოქცევის აარატი

ეტაპები :

 ღრუ ვენებისა და ბარძაიყის არტერიის დაკავშირება ხელოვნურ სისხლის

მიმოქცევის
  აპარატთან ტრანსპლანტანტის აღება დიდი საჩინო ვენიდან ან მისი
მომზადება გადასანერგად
 გვირგვინოვანი არტერიის გამოყოფა სარეცლიდან
 გვირგვინოვანი არტერიის გადასკვან მასში არსებული დაბრკოლების
პერიფერიულად
 გვირგვინოვანი არტერიის გადაკვეთა ლიგატურის პერიფერიულად
 ტრანსპლანტატნსა და გადაკვეთილ გვირგვინოვან არტერიას შორის
შერტულის შექმნა
 აორტის კედელზე მომჭერის დადება
 აორტაზე ოვალური ფორმის ხვრელის გამოჭრა
 ტრასნპლანტანტის მეროე ბოლოს ჩაკერვა აორტის კედელში გამოჭღილ
ხვრელში
 აორტის კედლიდან მომჭერის მოხსნა
 ხელოვნური სისხლის მიმოქცევის ააპრატის გამორთვა
 გულის პერანგის გაკერვა
 გულმკერდის ჭრილობის დახურვა შრეების მიხედვით

გულის კედლის დახურვა :

 კედლის დახურვა უნდა მოხდეს იმდენად ჰერმეტულად რომ ჰაერი არ

შეიპაროს პლევრის ღრუშ >> არ მოხდეს პნევმოთორაქსი
 კეთდება რამდენიმე რიგის ნაკერი ! 3 ან 4 რიგი
 თუ უკანა ზედაპირზე ვაკეთებთ 4 რიგი ( კუნთების 2 შრის გამო) თუ წინა ზედ
- 3 რიგი ( კუნთების 1 შრის გამო)
 1 რიგის ნაკერით ერთად იკერება : პარიესული პლევრა, პარაპლევრული
შემაერთბელი ქსოვილი, გულმკერდის შიგნითა ფასცია, ნეკნის
ძვლისაზრდელა და ნეკნთაშუა კუნთები - ჭრილობის ფურცლები ერთმანეთს
უნდა შევახოთ პარიესული ფურცლები და კიდეები უნდა იყოს ზემოთ
ამოშვერილი!!! ბოლო ნაკერს დადებამდე რეზინის მილით ვხეხავთ
 2 რიგის ნაკერი - იკერება კუნთები - ამ დროს კიდეები კუნთებისა
ჩატრიალებული უნდა იყოს ქვევით
 3 რიგირს ნაკერი - კანი კანქვეშა ქსოვილი და ფასცია იკერება !
 მუცლის ტოპოგრაფიული ანატომია

ზევიდან მოისაზღვრება:

 ნეკნთა რკალით
 XI ნეკნის ბოლოთი
 XII ნეკნით

ქვევიდან :

 თეძოს ქედით
 საზარდულის ნაოჭით და ბოქვენის სიმფიზით

მუცლის ღრუ - არ შეესაბამება გარეგან საზღვრებს :

 ზევიდან - შუასაძგიდი
 ქვევიდან - სასაზღვრო ხაზებზე გავლებული სიბრტყით - მის ქვემოთ მცირე
მენჯია

მუცლის ფორმები :

 დამოკიდებულია ასაკზე, სქესზე, სხეულის აგებულებაზე, ნაკვებობაზე

 ახალშობილსა და ჩვილ ბავშვს - მუცლის ზედა ნაწილი განსაკუთრებით
განიერია, რაც განპირობებულია ღვიძლის შედარებით დიდი მოცულობით
 მამაკაცის მუცელი - განიერია ზედა ნაწილში. ქალების - განიერია ქვედა
ნაწილში
  ბრაქიმორფული ტიპი ( განიერგულმკერდიანი და ვიწრომენჯიანი) - მუცელი
განიერია ზედა ნაწილში
 დოლიქომორფული ტიპი ( ვიწროგულმკერდიანი და განიერმენჯიანი ) -
მუცელი განიერია ქვედა ნაწილში

მუცლის დაყოფა მიდამოებად :

 მუცლის ზედა ხაზი : X ნეკნის ყველაზე დაბალ წერტილებს შორის ავლებენ

 ქვედა ჰორიზონტალური ხაზი : თეძოს წინა ზედა წვეტებს შორის

ეპიგასტრიუმი : ზედა ხაზსა და დიაფრაგმას შორის

მეზოგასტრიუმი : ზედა და ქვედა ხაზებსშორის

ჰიპოგასტრიუმი : ქვემო ხაზსა და საზარდულის ნაოჭებს შორის

 ვერტიკალურ ხაზებსავლებენ - ბოქვენის ბორცვებიდან ზევით სწორი

კუნთების გვერდითი კიდეების გაყოლებით - ნეკნთა რკალამდე

მუცლის მიდამოში კანქვეშა ცხიმი კარგად არის განვითარებული. გამონალკისია -

ჭიპი - კანქვეშა შრე საერთოდ არ არის .

 ჭიპის ზემოთ - ცხიმოვანი ქსოვილი ერთშრიანია

 ჭიპის ქვემოთ - ცხიმოვანი ქსოვილი 2შრიანია. ზედაპირული - მეზობელ
მიდამოებში გადადის, ღრმა შრე - ქვევით თანდათან თხელდება და ბოლოს
ფიბროზული ფირფიტის ხასიათს ღებულობს და საზარდულის იოგს
უკავშირდება
კანქვეშა შრე :

 ზემოთ ერთშრიანია
 ქვემოთ გაყოფილია 2 შრედ : ზედაპირული მეზობელ მიდამოებში გადადის,
ღრმა - ქვევით თხელდება და ფიბროზული ფირფიტის ხასიათს იღებს და
საზარდულის იოგს უკავშირდება

კანქვეშა ფასცია :

 ზედაპირული და ღრმა შრეები : ზედაპირული - კანქვეშა ცხიმოვანი შრის

ზედააპირულ და ღრმა ფენებს შორის მდებარეობს. ღრმა ფურცელი -
ცნობილია ტომსონის ფირფიტის სახელწოდებით - თხელი და მკვრივია,
უმაგრდება სააზარდულის იოგს
 კანქვე ფასციის ფურცკებს შორის - ცხიმოვანი შრის სისქეში მუცკუს
ზედაპირული სისხლძარღვები და ნერვები გადის

საკუთარი ფასცია :

 მჭიდროდ ეკვრის კუნთების ეპიმიზიუმს და არ გამოიყოფა მისგან

 მტკიცედ უკავშირდება აპონევროზს
 კანქვეშა ფასციი ღრმა შრესთან ერთად უკავშირდება საზარდულის იოგს
 საზარდულის თიაქრის პარკის დაშვებას ეწინააღმდეგება!

საზარდულის იოგს უკავშირდება - კანქვეშა ფასციის ღრმა ფურცელი და საკუთარი

ფასცია

გარეთა ირიბი კუნთი :

 ქვედა 8 ნეკნიდან იწყება

 დაწყებისას კბილები შეჭრილია წინა დაკბილულ კუნთსა და ზურგის
უგანიერეს კუნის კბილებში - საზღვროვანი ხაზი - ჟერდის ხაზი
 მიემართება ზემოდან-ქვემოთ,უკნიდან-წინ
  უკანა ნაწილი უმაგრდება - თეძოს ქედის გარეთა ბაგის წინა ნახევარს. წინა
ნაწილი - აპონევროზში გადადის
 კუნთოვან და აპონევროზულ ნაწილებს შორის საზღვარი : ზედა ნაწილში -
სწორი კუნთიდან 1.5-2სმ ით დაშორებული ვერტიკალი. ქვედა ნახევარში -
თეძოს წინა ზედა წვეტსა და ჭიპის შემაერთებელ ხაზს შეესაბამება
 მისი აპონევროზი - მონაწილეობას იხებს თეთრი ხაზის შექმნაში
 აპონევროზი ქვედა კიდისკენ - ქმნის პუარტის იოგს : თეძოს წინა ზედა წვეტსა
და ბოქვენის ბორცვს შორის
 ბიქვენის ბორცვიის ლატერალიურად და ზემოთ : აპონევროზის კონები
ერთმანეთს განშორდება : მედიალური ფეხი >> უმაგრდება სიმფიზს.
ლატერალური ფეხი >> ბოქვენის ბორცვს
 ფეხებს შორის - ფეხთაშუა ძაფებია

მუცლის შიგნითა ირიბი კუნთი :

 გარეთა ირიბი კუნთის ქვეშ მდებარეობს

 იწყება საზარდულის იოგის გარეთა 2/3 დან, თეძოს ქედის შუამდებარე
ხაზიდან და გულმკერდ-წელის ფასციიდან
 მიემართება ზევით და შიგნით
 ზოგი კონა მარაოსებრ იშლება : საზარდული იოგის პარალელურად - ქვევით
და შიგნით მიემართება
 ზედა ნაწილი - ქვედა 3 ან 4 ნეკნის გარეთა ზედაპირს უმაგრდება
 ქვედა უმეტესი ნაწილი - მუცლის სწორი კუნთიდან 1-3 სმ დაშორებით
გადადის აპონევროზში, რომელიც სწორი კუნთის ლატერალურ კიდესთან,
მისი ზედა 2/3 ის ფარგლებში წინა და უკანა ფურცლებად იყოფა. წინა
ფურცელი - სწორ კუნთს წინიდან გადაუვლის, უკანა- უკნიდან
 სწორი კუნთის მედიალურ კიდესთან - უერთდებიან კვლავ და თეთრ ხაზს
ქმნიან
 სწორი კუნთის ქვედა მესამედშო - შიგნითა ირიბი კუნთის აპონევროზი
მთლიანად სწორი კუნთის წინა ზედაპირზე გადადის

განივი კუნთი :
  იწყება ქვედა 5 ნეკნის შიგნითა ზედაპირიდან - კბილებით რომელიც
შეჭრილია შუასაძგიდის ნეკნისეულინაწილის დასაწყისებს შორის,
გულმკერდ-წელის ფასციიდან, თეძოს ქედის შიგნითა ბაგიდან და
საზარდულის იოგის გარეთა ნახევრიდან
 სწორი კუნთის ლატერალურ კიდესთან გადადის აპონევროზში. ზედა 2/3 ს
გადაუვლის უკნიდან. ქვედა 1/3 ს გადაუვლის წინიდან და ქმის თეთრს ხაზს
 კუნთოვანი კონების აპონევროზში გადასვლის ხაზი - ზედა ნაწილი :
მდებარეობს სწორი კუნთის ფარგლებში, ქვედა ნაწილი - სწორი კუნთის
ლატერალურად


მუცლის სწორი კუნთი :

 V-VII ნეკნების ხრტილებიდან, მახვილისებრი მორჩიდან იწყება

 უმაგრდება ბოქვენის ძვლის ზედა კიდეს - ბოქვენის სიმფიზსა და ბორცვს
შორის
 დაყოფილია სეგმენტება 3-4 მყესოვანი ძგიდით : 2 ჭიპის ზემოთაა 1 ჭიპის
დონეზე. ზოგჯერ ჭიპის ქვემოთ - სუსტად გამოხატული
 კარგად გამოხატულია წინა ზედაპირზე - შეზრდილია ბუდის წინა
ფირფიტასთან
 სწორი კუნთის ქვედა ბოლოში წინიდან და შიგნიდან თვითონ კუნთს ეკვრის
პირამიდული კუნთი - იწყება ბოქვენის ძვლიდან >>> თეთრ ხაზს უმაგრდენა

სწორი კუნთის ბუდეე :

 იქმნება განიერი კუნთების აპონევროზისგან შექმნის ბუდეში - შედგება წინა

და უკანა ფირფიტებისგან
 გულმკერდზე : წინ - მუცლის გარეთა ირიბი კუნთი. უკან -V-VIII ხრტილები

წია ფირფტია :

 ზედა 2/3 წინიდან - გარეთ ირიბი კუნთით და შიგნითა ირიბი კუნთის

აპონევროზები. უკნიდან - მუცლის შიგნითა ირიბი კუნთის აპონევროზი
 ქვედა 1/3 წინიდან - სამივე კუნთის აპონევროზი, უკნიდან - მუცლის განივი
ფასცია
სწორი კუნთის ბუდის უკანა ფირფიტა ზედა 2/3 სა და ქვედა 1/3 საზღვარზე
ჭიპიდან 4-5 სმ ით ქვემოთ ---- მთავრდება განივრად მდებარე ზევითკენ
გამოდრეკილი კიდით >>> რკალოვანი ხაზი ეწოდება

მუცლის თეთრი ხაზი :

 მარჯვენა და მარცხენა განიერი კუნთების აპონვეროზით შეერთებული

ზონარია
 მდებარეობს მუცლის სწორ კუნთებს შორის
 მახვილისებრი მორჩიდან ბოქვენის სიმფიზამდე. ზედა ნაწილში შედარებით
განიერია
 სიგანე: მახვილისებრ მორჩსა და ჭიპს შორის 1,5 სმ. ჭიპის დონეზე - 2-3 სმ.
ჭიპის ქვემოთ თანდათან ვიწროვდება
 ქვედა მესამედში სადაც სწორი კუნთის ბუდის უკანა ფირფიტა აპონევროზს
არ შეიცავს --- თეთრი ხაზი სწორი კუთების წინაა და თვით სწორი კუნთების
გაყოფილია ერთმანეთისგან თხელი ფასციური ფირფიტით
 თეთრი ხაზი ქვედა ბოლოში შიგნიდან --- გასქელებული და გამაგრებულლია
გასწვრივი შემაერთებელქსოვილოვანი წარმონაქმნით - თეთრი ხაზის
საყრდენი - abdominiculum linae albae
 მუცლის თეთრი ხაზის სისქეში მყესოვან კონებს შორის ---- სისხლძარღვები
და ნერვები გაივლის,

 ეს შუალედები შიცავს ცხიმოვან შრეს -- კანქვეშა ცხიმოვან შრეს აკავშრებს
სუბსეროზულ ქსოვილთან
 მუცლის წინა კედლის დაჭიმვის შედეგად >> თეთრი ხაზის შემადგენელი
მყესოვანი კონები ითიშება და მაშ შორის არსებული შუალედები ფართოვება
 ამ შუალედებში თუ შეიჭრება სუბსეროზული ცხიმი >> მას თან გაყვება
კედლის პერიტონეუმი და ჩამოყალიბდება თიაქარი.
 თეთრი ხაზის თიაქარი მდებარეობს ჭიპის ზემოთ !
 თეთრი ხაზის წინა ზედაპირთან - შეზრდილია მუცლის საკუთარი ფასცია.
უკანა ზედაპირთან - განივი ფასცია

ჭიპის რგოლი :

 მუცლის თეთრი ხაზის დეფექტია - წარმოიქმნება მახვილისებრ მორჩსა და

ბოქვენის სიმფიზს შორის მანძილის შუაში ანდა რამდენადმე უფრო ქვევით -
წელის III-IV მალთაშუა დისკოს ან IV მალის დონეზე
  იგი ამოვსებულია ნაწიბურით რომელიც კანით არის დაფარული და
ჩვეულებრივ სიღრმეშია ჩაწეული
 ჭიპის რგოლში გაივლის ურაქუსი და ჭიპის სისხლძარღვები
 რგოლის ქვედა ნაწილში გვერდებზე - ჭიპის 2 არტერია, შუაში - შარდსავალი,
რგოლის ზედა ნაწილში - ჭიპის ვენა
 ჭიპის ნაწიბრი ქვევით დაკავშირებულია შუა და მედიალურ იგოებთან ამიტომ
ქვედა ნაწილი უფრო მკვრივია!
 ჭიპის ნაწიბური მუცლის ღრუს მხრიდან დაფარულია --- ჭიპის ფასციით და
პერიტონეუმით
 ჭიპის არეში შრეები წინიდან უკან : კანი, ჭიპის ნაწიბური, განივი ფასცია და
კედლის ამყოლი პერიტონეუმი

ჭიპის ფასცია :

 მუცლის შიგნითა ფასციის ნაწილია. განივად განლაგეებული ფიბროზული

კონებია რომელიც შზრდილია პერიტონეუმთან და მუცის წორი კუნთის
ბუდის უკანა ფირფიტასთან
 ჭიპის რგოლს უკნიდან ფარავს და ზედა კიდესთანაც მთავრდება
 ჭიპის რგოლის ზემოთ მდებარეობს - ჭიპის არხი, რომელშიც ჭიპის ვენა
გაივლის

წინიდან - თეთრი ხაზი

უკნიდან - ჭიპის ფასცია

არხის ქვედა ხვრელი მდებარეობს - ჭიპის რგოლის ზედა კიდესთან, ზედა ხვრელი -
4-6 სმ ით ზემოთ

მუცლის შიგნითა ფასცია :

 შიგნიდამ გამოფენს მუცლის ღრუს მომსაზღვრელ კუნთებს - განივი,

შუასაძგიდის, კვადრატული, სუკის, თეძოს
 გამოეყოფა ჭიპის ფასცია
 ქვევით >> მენჯის ფასციაში გადადის

მუცლის განივი ფასცია :

 ქვევით უკავშირდება : თეძოს ქედის შიგნითა ბაგეს, საზარდულის იოგს და

ბოქვენის სიმფიზის უკანა ზედაპირს
  ზედა ნაწილში - თხელი და შედარებით ფაშარია
 ქვევით - განსაკუთრებით საზარდუთან - სქელი და მკვრივია
 საზარდულის ლატერალური ფოსოს ფარგლებში - ხელთათმანის თითის
მსგავსად შეზნექილია საზარდულის არხში და სათესლის ბუდისებრ გარსში
გრძელდება

სუბსეროზული ქსოვილი :

 განივ ფასციასა და პერიტონეუმს შორის მდებარეს - შეიცავს ცხიმს და

ადვილად ითიშება, რის გამოც პერიტონეუმი შიძლება ფართო ფარგლებში
განვაშოროთ კედლისგან
 მუცლის კედლის ქვედა და უკანა ნაწილებში უფრო კარგად არის
გამოხატული, ვიდრე ზედა და წინა ნაწილებში
 უკან - გადადის რეტროპერიტონეულ ცხიმოვან შემაერთებელ ქსოვილში
 ქვევით - შარდის ბუშტის წინა და მენჯის სუბპერიტონეულ შემაერთებელ
ქსოვილში
 დაკავშირებულია - შუასაყრის, საზარდულის არხის, ბარძაყის არხისა და
დუნდულის მიდამოში შემაერთებელ ქსოვილთან --- მუცლიდან ამ
მიდამოებში და პირიქით ჩირქოვანი პროცესეbnბის გავრცელეის
შესაძლებლობას განაპირობებს

ჭიპის ნაოჭები :

 ჭიპის შუა ნაოჭი - შარდის ბუშტის მწვერვალიდან ჭიპამდე გადაჭიმულია

 ჭიპის მარჯვენა და მარცხენა მედიალური ნაოჭები - ჭიპის მედიალური
იოგების გასწვრივ
 ჭიპის მარჯვენა და მარცხენა ლატერალური ნაოჭები - ქვედა
ეპიგასტრულისისხლძარღვების გასწვრივ

ნაოჭებს შორის ფოსოებია :

 ბუშტზედა ფოსო - ჭიპის შუა და მედიალურ ნაოჭებს შორის

 საზარდულის მედიალური ფოსო - ჭიპის მედიალურ და ლატერალურ ნაოჭებს
შორის
 საზარდულის ლატერალური ფოსო - ჭიპის ლატერალური ნაოჭის გარეთ
ლიმფური კვანძები :

 მუცლის ზედა ნაწილში- იღლიის კვანძებში იხსნება

 ქვედა ნაწილიდან -- საზარდულის ლიმფურ კვანძბში
 ღრმად მდებარე ზედა ნაწილში - შუასაყრის ლიმფურ კვანძებში
 ღრმად მდებარე ქვედა - წელის, თეძოს და საზარდულის ღრმა ლიმფურ
კვანძებში

ნერვები :

 VII, VIII, IX ნეკნთაშუა ნერვები - მუცლის ზედა მიდამოს კანს

 X, XI ნეკნთაშუა ნევები - შუა მიდამოს კანს
 ნეკნქვეშა, თეძო-მუცლის და თეძო-საზარდულის ნერვები - მუცლის ქვედა
მიდამოს კანს

ნეკნთაშუა ნერვები - მუცლის შიგნითა ირიბ და განივ კუნთებს შორის გაივლის >>
სწორი კუნთის ბუდის წინა ფირფიტაში ხვრელებით კანქვეშ გამოდის და მედიალურ
და ლატერალურ ტოტებად იყოფა/ მუცლის წინა-გვერდითი კედლის ფარგლებში
შემაერთებელი ტოტებითუკავშირდებიან ერთმანეთს

თეძო-მუცლის ნერვი --ანერვებს მუცლის შიგნითა ირიბ და განივ კუნთებს, კანს

ბარძაყის მიდამოს ზედა გარეთა ნაწილშიდა ბოქვენის მიდამოში

 მუცლის გვერდითა კედლის ფარგლებში -- იმყოფება მუცლის შიგნითა და

განივ კუნთებს შორის
 მუცლის წინა კედლის ფარგლებში - მუცლის გარეთა ირიბი კუნთის
აპონევროზსა დაშიგნითა ირიბ კუნთს შორის საზარდულის იოგის
მახლობლად >>> უნდა გავითვალისწინოთ საზარდულის თიაქრის
ოპერაციისას რომ თეძო-მუცლის ნერვი არ მოვაყოლოთ ნაკერში

თეძო-საზარდულის ნერვები :

 თეძო-მუცლის ნერვის ქვემოთ მდებარეობს

 მუცლის შიგნითა ირიბ და განივ კუნთებს შორის - საზარდულის არხის
ზედაპირული რგოლის არეში
 გარეთა ირიბი კუნთის აპონევროზში გაივლის და სათესლე ბაგირაკის ან
საშვილოსნოს მრგვალი იოგის წინ და მედიალურად თავსდება
 ანერვებს მუცლის კუნთებს და სათესლე პარკის ან დიდი სასირცხო ბაგის განს.
მნიშვნელოვანია ამ ნერვების ტოპოგრაფია მუცლის სწორი კუნთის ლატერალური
კიდის გასწვრივ განაკვეთის გატარების დროს, რადგან ამ ადგილას ნერვების
დაზიანება სწორი კუნთის შესაბამისი სგმენტების ატროფიას იწვევს

საზარდულის არხი

 მიემართება ზევიდან ქვევით, უკნიდან წი და გარედან შიგნით

 აქვს 2 რგოლი : ზედაპირული ანუ გარეთა და ღრმა ანუ შიგნითა
 მამააკცის საზარდულის არხის სიგრძე 4-5 სმ
 მამაკაცში გაივლის სათესლე ბარგირაკი. ქალში - საშვილოსნოს მრგვალი იოგი

მუცლის წინა კედელზე საზარდულის არხი პროეცირდებასაზარდულის

სამკუთხედში:

 ზევიდან - საზარდულის იოგის გარეთა და შუა მესამედების საზღვარზე

გავლებულიჰორიზონტალური ხაზით
 ქვევიდან - საზარდულის იოგით
 შიგნიდან - სწორი კუნთის ლატერალური კიდით

საზარდულის არხი სამკუთხედის ქვედა კიდის გასწვრივ მიემართება.

ღრმა რგოლი - სამკუთხედის გარეთა კუთხეში, ზედაპირული რგოლი - ქვედა

კუთხეში, რომელიც საზარდულის იოგსა და სწორი კუნთის ლატერალურ კიდეს
შორის მდებარეობს

საზარდულის არხის :

 წინა კედელი - მუცლის გარეთა ირიბი კუნთის აპონევროზი, გარეთა ნაწილში

- მუცლის შიგნითა ირიბი კუნთის კონებიც
 ზედა კედელს - მუცლის შიგნითა ირიბი და განივი კუნთის ქვედა კიდეები
 ქვედა კედელს - საზარდულის იოგი
  უკანა კედელს - განივი ფასცია

მუცლის გარეთა ირიბი კუნთის აპონევროზი საზარდულის მიდამოში იყოფა >>

მედიალურ და ლატერალურ ფეხებად და ფეხთაშუა ძაფებად

მუცლის გარეთა ირიბი კუნთის აპონევროზი უმაგდება >>> საზარდილის იოგს

 მამაკავის რომელ კუნთს გამოეყოფა კუნთოვანი კონები სათესლეს ამწევი

კუნთისთვის >

შიგნითა ირიბ და ხანდახან განივ კუნთსაც

 განივი ფასცია საზარდულის იოგის უკანა კიდესთან მედიალურ

ნაწილში გამაგრებულია ---- სწორი კუნთის ლატერალურ კიდესთან

მდებარე რკლაისებური ფორმის მყესოვანი ბოჭკოების კონით --- Falx inguinalis

 გარეთა ნაწილში საზარდულის მედიალური და ლატერალური

ფოსოებს შორის ქვედა ეპიგასტრული არტერიის და ვენის წინ განივი ფასცია
გგამაგრებულია ---- ვერტიკალურად მდებარე ორმოთაშორისი იოგით - lig.
Interfoveolare

საზარდულის შუალედი : განივი კუნთის ქვედა კიდესა და საზარდულის იოგს

შორის შუალედი :

 მედიალურად - სწორი კუნთის ლატერალური კიდე მოსაზღვრავს

 ნაპრალისებრ-ოვალური ფომრა - ვიწრო და მტკიცე უკანა კედელი აქვს
 სამკუთხა ფორმა - უკანა კედელი სუსტია და თიაქარი მარტივად გაივლის

საზარდულის არხის რგოლები :

 ზედაპირული რგოლი - ბოქვენის ბორცვის ლატერალურად და ზევით

მდებარეობს - ოვალური ფორმისაა
1. ზევიდან - მიცლის გარეთა ირიბი კუნთის მედიალური ფეხით
 2. ქვევიდან - ლატერალური ფეხით
3. გარედან - ფეხთაშუა ძაფებით
4. შიგნიდან - შებრუნებული იოგით - საზარდულის იოგის მედიალური
ბოლოდან ზევით სწორი კუნთის ბუდის გვერდითი კიდის
გასწვრივმიემართება

ღრმა რგოლი : მდებარეპბს საზარდულის იოგსა და მუცლის განივი კუნთის ქვედაა

კიდეს შორის არსებულ კუთხეში

 განივი ფასცია აქ ძაბრისებრ ჩაღრმავებას ქმნის >> გრძელდება ბუდისებრ

გარსში

მოსაზღვრა :

ზევიდან - მუცლის განივი კუნთის ქვედა კიდე

ქვევიდან - საზარდულის იოგი

შიგნიდან - ორმოთაშორისი იოგი

ორმოთაშორისი იოგის უკან - ქვედა ეპიგასტრული არტერია და ვენა მდებარეობს

ამიტომ თუ თიაქარს ამოვკვეთთ --- საზარდულის ღრმა რგოლი გარეთკენ უნდა

გადაიკვეთოს !

მარჯვენა ფერდქვეშა მიდამო - ღვიძლის მარჯვენა წილი, ნაღვლის ბუშტი,

კოლინჯის მარჯვენა ნაკეცი, მარჯვენა თირკმლის ზედა ნაწილი

საკუთრივ ეპიგასტრიუმი - ღვიძლის მარცხენა წილი, კუჭის სხეული და პიროლური

ნაწილი, მცირე ბადექონი, თორმეტგოჯას ზედა ნაწილი, პანკრეასი , აორტა და ქვემო
ღრუ ვენა

მარცხენა ფერდქვეშა მიდამო = ღვიძლის მარცხენა წილი, კუჭის კარდიული ნაწილი,

ელენთა, პანკრეასისკუდი, კოლინჯის მარჯცხენა ნაკები, მარცხენა თირკმლის ზედა
წილი

მარჯვენა გვერდითა მიდამოში - ასწვრივი კოლინჯი, წვრილი ნაწლავის მარყუჟები,

მარჯვენა თირკმლის ნაწილი, მარჯვენა შარდსაწვეთი
ჭიპის მიდამო - კუჭი,ს დიდი სიმრუდე, განივი კოლინჯის ზ, თორმეტგოჯა
ნაწლავის ქვედა ნაწილი, წვრილი ნაწლავის მარყუჟები, აორტა და ქვემო ღრუ ვენა

მარცხენა გვერდითა მიდამო - დასწვრივი კოლინჯი, წვრილი ნაწლავის მარყუჟები,

მარცხენა თირკმლის ქვედა პოლუსი, მარცხენაშარდსაწვეთი

მარჯვენა საზარდულის მიდამო - ბრმა ნაწლავი,ჭია ნაწლავი, თტეძოს ნაწლავის

ბოლო ნაწილი

ბოქვენის მიდამო - წვრილი ნაწლავის მარყუჟები, სიგმოიდური კოლინჯის ბოლოს

ნაწილი, შარდის ბუშტი, შარდსაწვეთის ბოლო ნაწილი

მარცხენა საზარდულის მიდამო - სიგმოიდური კოლინჯი და წვრილი ნაწლავის

მარყუჟები.

საზარდულის თიაქრის ტოპოგრაფია :

 უმეტასად ვითარდება როცა საზარდულის შუალედი სამკუთხა ფორმისაა - ამ

დროს მუცლის შიგნითა ირიბი და განივი კუნთების ქვედა კიდეები
მნიშვნელოვნად დაშორებულია საზარდულის იოგისგან და სწორი კუნთის
ქვედა ნაწილი განსაკუთრებით ვიწროა
 საზარდულის შუალედის სიმაღლე აღწევს 5,5 სმ
 საზარდულის არხის უკანა კედლის მყესოვან-აპონევროზული წარმონაქმენბიც
სუსტია-- falx inguinalis, lig. Interfoveolare
 თუ საზარდულის არხის წინა კედელს მხოლოდ გარეთა ირიბი კუნთის
აპონევროზი ამაგრებს და შიგნითა ირიბი კუნთი სათესლე ბაგირაკის ზევითაა
 -- პირობები იქმნება თიაქრისთვის. შუ შიგნითა ირიბი კუნთი სათესლე
ბაგირაკის წინ გადმოდის და წინა კედელს ამაგრებს მსინ უფრო დაცული
ვართ
 ირიბი სწორი და სუპრავეზიკულური თიაქრები

ირიბი : საზარდულის ლატერალური ფოსოდან საზარდულის ღრმა რგოლში

შეიჭრება >> საზარდულის არხს გაივლის >>საზარდულის ზედაპირული რგოლით
კანქვეშ გამოდის >> ეშვება სათესლე პარკში ან დიდ სასირცხო ბაგეებში

თიაქრის პარკის ყელი მდებარეობს საზარდულის ღრმა რგოლში ქვედა

ეპიგასტრული სისხლძარღვების ლატერაურად

თიაქრის პარკი სათესლე ბაგირაკის კომპონენტებთან ერთად დაფარულია

ბუდისებრი გარსით --- რომლის ზედაპირზე განლაგებულია სათესლეს ამწევი
კუნთი - კრემასტერი

სათსლე ბაგირაკის კომპონენტები - თიაქრის პარკის უკან და მედიალურად

მდებარეობენ

 ხანდახან გატიშულია - თესლის გამომტანი მილი მდებარობს თიაქრის პარკის

მედიალურად
 სისხლძარღვები და ნერვები - ლატერალურად
 ზოგჯერ გაფანტულია თიაქრის ზედაპირზე

სწორი თიაქარი : გამოდის საზარდულის მედიალური ფოსოდან >> გადალახავს

განივი ფასციის წინააღმდეგობას >> სათსლე ბაგიარკის წინ და მედიალურად
გაივლის და პირდაპირ საზარდულის ზედაპირულ რგოლში გამოდის

სუპრავეზიკულური თიაქარი : პარკი სწორი კუნთის უკანა ზედაპირით გარეთკენ

მიემართება >> ჭიპის მედიალური იოგის წინ გაივლის და სწორი კუნთის
ლატერალურ კიდესთან საზარდულის გარეთა რგოლში გამოდის

 როდისაა თანდაყოლილი თიაქარი ?

სათესლეს დაშვების დროს პერიტონეუმის ბუდისებრი მორჩის შეუხორცებლობის
შმთხვევაში

სათესლის დაშვება :

 ემბრიონული განვითარების მე3 თვის ბოლოზე სათესლე მდებარეობს წელის

არეში ხერხემლის გვერდით პირველად თირკმელთან და 3 მხრიდან
დაფარულია პერტონეუმით
 ქვედა მხარეზე დაკავშირებული აქვს შემაერთებელქსოვილოვანი ჭიმი -
სათესლის წარმმართველი ზონარი - gubernaculum testis
 ეს რეტროპერიტონეულ სივრცეში ქვევით მიემართება, საზარდულის
მიდამოში მუცლის წინა კედელში გაივლის და სათესლეპარკში მარაოსებრ
იშლება.
 მუცლის წინა კედელში იმავე ადგილას გამოიზნიქება პარისეული
პერიტონეუმი - წარმოიქმნება პერიტონეუმის ბუდისებრი მორჩი
 მე4 თვიდან ქვევით იწევს. მე7 თვიდან საზარდულის არხის შიგნითა რგოლს
აღწევს. პერიტონეუმის ბუდისებრ მორჩთან ერთად მუცლის წინა კედლის
კუნთოვან შრეში გაივლის და მე9 თვეზე სათესლე პარკში ეშვება.
 სათესლის წარმმართველი ზონარი ატროფიას განიცდის და რჩება
შემაერთბელქსოვილოვანი კვანძიი რომელიც სათესლე დანამატის კუდზე
მდებარეობს
 საზარდულის არხში გავლისას სათესლე, პერიტონეუმის ბუდისებრი მორჩი
და სათესლე ბაგირაკი იფარება განივი ფასციით - სათესლეს გარეთა ფასცია
 ბუდისებრი მორჩი საზარდულის ღრმა რგოლიდან სათესლემდე ჩვეულებრივ
ობლიტერაციას განიცდის ----- სათესლეზე ქმნის ბუდისებრ გარსს --
რომელიც პარიესულ და ვისცერულ ფურცლებს შეიცავს
 ზოგჯერ ბუდისებრი მორჩი არ ხორცდება ! მასში მუცლის ღრუს რომელიმე
ორგანი შეიჭრება და ყალიბდება საზარდულის თანდაყოლილი თიაქარი ---
მისი პარკი მუცლის ღრუს ორგანოებთან ერტად სათსლესაც შიეცავს!!
შეძენილი თიაქრის პარკში კი სათესლე არ შეიძლება აღმოჩნდეს!
 ხანდახან ბუდისებრიმორჩი ნაწილობრივაა შეხორცებული. ამ დროს
თანდაყოლილი თიაქრის პარკი გამოყოფილია სათესლეს სეროზული ღრუსგან
 სათესლე ჩერდება საზარდულის არხში ან მუცლის ღრუში - კრიპტორქიზმი
 სათესლე პარკში ჩამოსულია მხოლოდ 1 სათესლე - მონორქიზმი
 ოპერაციის ჩვენება - ტკივილი, კუჭ-ნაწლავის ფუნქციის მოშლა, მუშაობის და
სიარულის გაძნელება
 უკუჩვენებაა - სიბერე, გულ-სისხლძარვთა დაავადებები, ფილტვის
დაავადებები
 გადაუდებელი ოპერაცია - გაჭედილი თიაქრები
 ოპერაციის მიზანი: თიაქრის პარკის მოცილება და მუცლის კედლის
დეფექტების დახურვა - კუნთები, შემაერთებელქსოვილოვანი წარმონაქმნები
- იოგები, აპონევროზები, ფასცია, ანდა ორივე ერთად
მუცლის ღრუ

ერთადერთი ადგილი ორგანიზმში ,სადაც ლორწოვანი გარსი უშუალოდ სეროზულ

გარსში გადადის ----- ქალის პერიტონეუმის ღრუს კავშირი საშვილოსნოს ლულის
მუცლისკენა ხვრელთან

ინტრაპერიტონეული ორგანოებია : კუჭი, ელენთა , წვრილი ნაწლავი, განივი

კოლინჯი, სიგმოიდური კოლინჯი

მეზოპერიტონეული ორგანოებია ---- ასწვრივი კოლინჯი, დასწვრივი კოლინჯი,

თორმეტგოჯას დასაწყისი ნაწილი

ექსტრაპერიტონეული ორგანოებია --- თირკმელი, პანკრეასი, შარდსაწვეთბი

ინტრაპერიტონეულ ორგანოებს ფარავს -- ვისცერული პერიტოენუმი -- მჭიდროდაა
კავშირში

ექსტრაპერიტონეულ ორგანოებს ფარავს -- პარისეული პერიტონეუმი -- არ არის

მჭიდროდ კავშირში, შემაერთბელი ქსოვილი და ფასციური ფურცელია მათ შორის

მუცლის ღრუს დაყოფა

მუცლის ღრუს 2 ნაწილად ყოფს განივი კოლინჯი და მისი ჯორჯალი.

 ერთმანეთთან ეს სართულები დაკავშირებულია განივ კოლინჯსა და მუცლის

წინა კედელს შორის არსებული შუალედით

განივი კოლინჯის ჯორჯლის ძირი წინიდან გადაუვლის

 მარჯვენა თირკმელს - კარიდან რამდენადმე ქვევით

 თორმეტგოჯა ნაწლავის დასწვრივ ნაწილს
 პანკრეასსა და მარცხენა თირკმელს
 X ნეკნების ქვედა კიდეების უდაბლესი წერტილების შემაერთებელ ხაზს
შეესაბამება

ჯირკვლოვან სართულზე - კუჭის წინა აბგა, ღვიძლის აბგა და ბადექონის აბგა

 ღვიძლის და კუღწის წინა აბგები ერთმანეთისგან გამოყოფილია -- ღვიძლის

ნამგლისებური იოგით, მისი ქვედა ნაწილია -- მრგვალი იოგი
 ნამგლისებური იოგი -- იწყება შუასაძგიდიდან და მუცლის წინა კედლიდან -
ჭიპის ზემოთ და უმაგრდება ღვიძლის შუასაძგიდის ზედაპირს
 შუასაძგიდის მყესოვანი ცენტრის არეში - მისი ფურცლები სცილდება
ერთმანეთს და ღვიძლის გვირგვინოვანი იოგის წინა ფურცელს ქმნის.
 გვირგვინოვანი იოგი გვერდებზე ღვიძლის მარჯვენა და მარცხენა სამკუთხა
იოგებში გრძელდება

ღვიძლის აბგა

 წინიდან - მუცლის წინა კედელი

 ზევიდან და გარედან - შუასაძგიდი
 უკნინან - ღვიძლის გვირგვინოვანი და მარჯვენა სამკუთხა იოგები
 შიგნიდან - ნამგლისებური იოგი
 ქვევიდან - კოლინჯის მარჯვენა ნაკეცი, განივი კოლინჯი და მისი ჯორჯალი
 აბგაში მოთვსებულია -- მარჯვენა , კვადრატული, კუდიანი წილები, ნაღვლის
ბუშტი, ღვიძლის კარი, ქვემოთ სიღრმეში ისინჯება თირკმლის ზედა პოლუსი

კუჭის წინა აბგა :

 წინიდან - მუცლის წინა კედლით

 ზევიდან - შუასაძგიდით
 უკნიდან - ღვიძლის გვირგვინოვანი და მარცხენა სამკუთხა იოგებით, მცირე
ბადექონი, კუჭი და კუჭ-კოლინჯის იოგი
 მარჯვნივ - ღვიძლის ნამგლისებური და მრგვალი იოგები
 ქვევიდან - განივი კოლინჯი, კოლინჯის მარცხენა ნაკეცი და შუასაძგიდ-
კოლინჯის იოგი
 მდებარეობს- ღვიძლის მარცხენა წილი და ელენთა
 ერთმანეთს უკავშირდება - ღვიძლის მრგვალ იოგსა,კვადრატულ წილს, განივ
კოლინჯსა და კუჭის პილორულ ნაწილს შორის არსებული შუალედით

ბადექონის აბგა :

 ყველაზე უფრო მეტად იზოლირებული ნაწილია

 წინიდან - კუდიანი წილი, მცირე ბადექონი, კუჭი და კუჭ-კოლინჯის იოგი
 უკან - პარიესული პერიტონეუმი, რომელიც პანკრეასს, მარცხენა თირკმის
ზედა პოლუსს, მარცხენა თირკმელზედა ჯირკვალს და შუასაძგიფის ფეხებს
ფარავს
  ქვევით - განივი კოლინჯის ჯორჯალი
 მარცხნიდან - ელენთა და მისი იოგები
 ზევით - აღწევს შუასაძგიდს
 მარჯვნივ - თორმეტგოჯას
 არჩევენ - ღვიძლის, ელენთის და დიდი ბადექონის ჯიბეებს

ღვიძლის ჯიბე - კუდიან წილსა და შუასაძგიდს შორის

ელენთის ჯიბე - ელენთის კარის უკან

ბადექონის ჯიბე - კუჭ-კოლინჯის იოგსა და განივ კოლინჯს შორის. ზოგჯერ

გრძელდება დიდი ბადექონის ფურცლებს შორის არსებულ შუალედში

ბადექონის აბგა ღვიძლის აბგას უკავშირდება - ვინსლოვის ხვრელით - მდებარეობს

ღვიძლის კარის უკან

ვინსლოუს ხვრელი :

 წინიდან - ღვიძლ-თორმეტგოჯას იოგი

 უკნიდან - ქვედა ღრუ ვენა და მისი მფარავი პერიტონეუმი
 ზევიდან - ღვიძლის კუდიანი წილი
 ქვევიდან - თორმეტგოჯა-თირკმლის იოგი

ბადექონის აბგაში კუჭის მცირე სიმრუდედან პანკრეასის წინა კიდეს შორის

გადაჭიმულია -- კუჭ-პანკრეასის მარჯვენა და მარცხენა ნაოჭები

 კუჭ-პანკრეასის მარცხენა ნაოჭი კუჭის კარდიის მახლობლად მდებარეობს ---

შეიცავს კუჭის მარცხენა არტერიას, ვენას, ლიმფურ კვანძებს
 მარჯვენა ნაოჭი -- კუჭის პილორუსთან მდებარეობს, შეიცავს ლიმფურ
კვნაძებს- შეიძლება გადიოდეს ღვიძლის საერთო არტერია
 ნაოჭებს შორის - ხვრელია
 ნაოჭებით ბადექონი იყოფა - ზედა ნაწილი - კარიბჭე -- ზევით ღვიძლის
ჯიბეში გრძელდება
 ქვედა ნაწილი - კუჭისა და კუჭ-კოლინჯის იოგის უკან.
ექსტრაპერიტონეალური სუბდიაფრაგმული სივრცე - გამოხატულია მარჯვნივ

 უკნიდან და ზევიდან - შუასაძგიდი

 წინიდან და ქვევით - pars nuda
 ეს სივრცე ღვიძლის გვირგვინოვანი იოგის ფარგლებში მდებარეობს

ინტრაპერიტონეული სუბდიაფრაგმული სივრცე : ღვიძლით იყოფა ზედა და ქვედა

ნაწილებად, რომელიც თავისმხრივ ღვიძლის ნამგლისებრი და მრგვალი იოგებით
მარჯვენა და მარცხენა ნაწილებად იყოფა :

 მარვენა მხარეზე - შუასაძგიდსა და ღვიძლს შორის მდებარე სივრცე --

გვირგვინოვანი და სამკუთხა იოგებით იყოფა -- წინა და უკანა უბეებად. ასე
რომ მარჯვენა მხარეს გამოოიყოფა : ღვიძლის ზედა წინა, ზედა უკანა და ქვედა
უბეები
 მარცხე მხარეზე - ზედა ნაწილი განუყოფელია . ზევდა ნაწილი - კუჭით, კუჭ-
კოლინჯის იოგით და მცირე ბადექონით -- იყოფა წინა და უკანა ნაწილებად.
ე.ი მარცხენა მხარეზე გამოგვივიდა - ზედა უბე, ქვედა წინა და ქვედა უკანა
უბე. ზედა და ქვედა წინა უბე - შეესაბამება კუჭის წინა აბგას. ქვედა უკანა უბე
- ბადექონის აბგას.
 გარდა ამისა კუჭის წინა აბგის მარცხენა ნაწილში -- ელენთის ირგვლივ უ უბე
გამოიყოფა
 ესე იგი.სუბდიაფრაგმულიინტრაპერიტონეალური სივრცე-- დაყოფილია 7
უბედ. 3 მარჯვნივ, 4 მარცხნივ.

მცირე ბადექონი : ღვიძლის, კუჭის და თორმეტგოჯას ზედა ნაწილს შორის

გადაჭიმული პერიტონეუმის დუბლიკატურა

 შედგება ღვიძლ-კუჭის დაღვიძლ-თორმეტგოჯას იოგებისგან

  ღვიძლ-კუჭის იოგი -- ღვიძლზე ვენური იოგის ნაპრალიდან >> კუჭის მცირე
სიმრუდეს უკავშირდება. ფურცლებს შორის გავილის --- კუჭის მარჯვენა და
მარცხენა არტერიები და კუჭის ვენა
 ღვოძლ-თორმეტგოჯას იოგი - იწყება ღვიძლის კარიდან და უმარგდება
თორმეტგოჯას ზედა ნააწილს. 2 ფურცელს შორის გაივლის : ღვიძლის
საკუთარი არტერია, კარის ვენა და ნაღვლის საერთო სადინარი, ღვიძლის
ნერვები და ლიმფური ძარღვები. ლიმფური კვანძები - ღვიძლისა და ნაღვლის
ბუშტის სადინრების შეერთების ადგილას და იოგის მარჯვენა - თავისუფალ
კიდესთან

ნაწლავთა სართული - გრძელდება განივი კოლინჯის ჯორჯლის მენჯში შესვლამდე

 მსხვილი ნაწლავი ირგვლივ შემოუვლის ნაწავთა სართულის იმ ნაწილს,

რომელიც წვრილ ნაწლავს უკავია
 წვრილი ნაწლავი - ჯორჯლით უკავშირდება მუცლის კედელს
 წვრილი ნაწლავის ჯორჯალი : წელის II მალის მარცხენა კიდიდან >>>
მარჯვენა გავა-თეძოს სახსრამდე
 ჯორჯლები ნაწლავთა სართულს ყოფენ უბეებად და გვერდითა არხებად

მარჯვენა გვერდითა არხი :

 ასწვრივ კოლინჯსა და მუცლის მარჯვენა კედელს შორის

 ზევით უკავშირდება - ღვიძლის აბგას
 ქვევით - ბრმა ნაწლავის ლატერალური კიდის გასწვრივ --- მარჯვენა თეძოს
ფოსოს და მენჯის ღრუს
 ჩირქგროვები -- შეიძლება გავრცელდეს ღვიძლის აბგაში და
სუბდიაფრაგმული ჩირქგროვა განვითარდეს. ჯირკვლოვან სართულზე
განვითარებული ანთება -- ილიოცეკალურ მიდამოში შეიძლბა გადავიდეს.

მარცხენა გვერდითა არხი :

 დასწვრვი კოლინჯსა და კუჭის მარცხენა კედელს შორის

  ზევით - კუჭის წინა აბგას. ზევიდან მოსაზღვრულია - შუასაძგიდ-კოლინჯის
იოგით ( ეს იოგი მარჯვენა მხარეზე არ არსებობს! )
 ქვევით - უკავშირდება მენჯის ღრუს

ჯორჯლის მარჯვენა უბე :

 მარჯვნიდან - მოსაზღვრულია ასწვრივი კოლინჯით

 ზევიდან - განივი კოლინჯით
 მარცხნიდან - წვრილი ნაწლავის ჯორჯალი
 სამკუთხედი რომლის მწვერვალი მიქცეულია ქვევით

ჯორჯლის მარცხენა უბე :

 მარჯვნიდან - წვრილი ნაწლავის ჯორჯალი

 მარცხნიდან - დასწვრივი კოლინჯი
 ზევიდან - განივი კოლინჯი
 ქვევიდან - სიგმოიდური კოლინჯი
 ფორმა - ფუძით ქვემოთ მიქცეული ტრაპეცია -- რადგან სიგმოიდური
კოლინჯი ქვემოთ უხვევს!

მარჯვენა და მარცხენა უბეები შეერთებულია ზემოთ -- ვიწრო შუალედით ,

რომელიც მლივი ნაწლავის დასაწყისი ნაწილითა და მასზე გადმოფენილი განივი
კოლინჯის ჯორჯლით მოისაზღვრება

ჯორჯლის მარცხენა უბე - ქვევით მცირე მენჯს უკავშირდება, მარჯვენა --

შედარებით იზოლირებულია

 ჯიბეები : თორმეტგოჯა-მლივი ნაკეცის, თეძო-ბრმა ნაწლავის ზედა და ქვედა ,

ბრმა ნაწლავის უკანა და სიგმოიდური კოლინჯის ნაკეცის ჯიბეები
დიდი ბადექონი :

 კუჭის წინა და უკანა ზედაპირების მფარავი პერიოტნეუმის ფურცლები, დიდი

სიმრუდეზე ქმნის დუბლიკატურას, რომელიც ფართო ფირფიტის სახით
მცირე მენჯის შესავლამდე ეშვება
 შებრუნდება და ზევით განივ კოლინჯამდე მიემართება
 წინა(დასწვრივი) და უკანა(ასწვრივი) ფურცლები ერთმანეთთანაა შეზრდილი
-- დიდი ბადექონი --- ფარავს ნაწლავებს
 განივ კოლნჯზე - უკანა დუბლიკატურა ბადექონის ზონარს უკავშირდება,
ზემოთ წინა დუბლიკატურას განშორდება, უკან მიემართება და პანკრეასის
წინა ზედაპირს აღწევს. აქ ფურცლები ერთმანეთს შორდება -
ზედა ფურცელი ბადექონის აბგის უკანა კედელზე გადადის, ქვედა ფურცელი
კი განივი კოლინჯის ჯორჯალს შეეზრდება
 დიდი ბადექონის იმ ნაწილს, რომელიც კუჭის დიდი სიმრუდიდან განივ
კოლინჯამდეა -- კუჭ-კოლინჯის იოგი ეწოდება. მასში გაივლის - კუჭ-
ბადექონის მარჯვენა და მარცხენა არტერია და ვენა
 მარჯვნივ გრძელდება - კუჭ-ელენთის იოგში
 მუცლის წინა კედელსა და ბადექონს შორის ნაპრალი - ბადექონის წინა სივრცე
 ქეთის კითხვები

 სადამდე ჩამოდის ფილტვის უკანა საზღვარი?

გულმკერდის XI მალამდე ჩამოდის. რადგან უკანა საზღვარი ქვემოთა საზღვარში

გადადის და XI მალაზე მთავრდება
ღვიძლი :

 მარჯვენა მედიოკლავიკულურ ხაზზე -- მე4 ნეკნთაშუა სივრცე

 შუა ხაზზე -- მახვილისებრი მორჩის ოდნავ ზემოთ
 მარჯვენა მედიოკლავიკულურ ხაზზე - მე5 ნეკნთაშუა სივრცე
 ქვედა საზღვარი იღლიის შუა ხაზზე მდებარეობს მე10 ნეკნთაშუა სივრცეში >
აქედან ირიბად მარცხნივ მიემართება მარჯვენა ნეკნთა რკალს გადაუვლის მე8
მე9 ნეკნთა ხრტილების შეერთების ადგილზე, შუა ხაზს - მახვილისებრ
მორჩსადა ჭიპს შორის შუა დონეზე. მარცხენა ნეკნთა რკალს -- მე7 ნეკნის
ხრტილის არეში და მარცხენა მედიოკლავიკულურ ხაზზე მე5 ნეკნთაშუა
სიცრცეში ზედა საზღვარს უერთდება

კუდიანი წილი ურთიერთობაშია --შუასაძგიდის წელის ნაწილთან

მარცხენა წილის უკანა კიდე -- საყლაპავი მილის მუცლის ნაწილთან

მარჯვენა სადინარი იქმნება მე6 მე7 და მე5 მე8 სეგმენტებიდან გამომავალი

სადინრების -- მარჯვენა ლატერალური და პარამედიანური სადინრების შეერთებით

მარცხენა სადინარი იქმნება მე2 სეგმენტიდან გამოსული მარცხენა ლატერალური და

მე3-4 სეგმენტებიდან გამოსული მარცხენა პარამედიანური - წინა ლატერალური
სადინარების შეერთებით

ყველაზე ვარიაბელურია მე4 სეგმენტიდან გამოსული ნაღვლის სადინარი .

შემთხვევათა 22 % ში იგი ჩაერთვის უშუალოდ ღვიძლის საერთო სადინარს

ღვიძლის დაყოფა წილებად:


 წვრილი ნაწლავის ჯორჯლოვანი ნაწილი

ჯორჯალი იწყება თორმეტგოჯა-მლივი ნაკეციდან და სრულდება თეძო-ბრმა

ნაწლავის კუთხეში. მისი ძირი უმაგრდება ირიბხაზს მუცლის უკანა კედელზე:
წელის მე2 მალიდან >>> მარჯვნივ გავა-თეძოს სახსრამდე

ირიბი ხაზი წინიდან გადაუვლის :

 თორმეტგოჯა ნაწლავის ქვედა ნაწილს

 ქვემო ღრუ ვენას
 აორტას
 მარჯვენა შარდსაწვეთს
 მარჯვენა სათესლეს , ქალებში საკვერცხეს

სწორედ ილიოცეკალურ კუთხეში უერთდება თეძოს ნაწლავი მსხვილ ნაწლავს

წარმონაქმნები :

 თეძო-კოლინჯის ნაოჭი
 თეძო-ბრმა ნაწლავის ნაოჭი
 თეძო-ბრმა ნაწლავის ზემო ჯიბე --- მოსაზღვრულია თეძო-კოლინჯის ნაოჭით.
მის უკან მდებარეობს
 თეძო-ბრმა ნაწლავის ქვემო ჯიბე --- თეძო-ბრმა ნაწლავის ნაოჭის უკან.
 ბრმა ნაწლავის უკანა ფოსო
 თეძო-ბრმა ნაწლავის სარქველი - ეწინააღმდეგება შიგთავსის დაბრუნებას
მსხვილი ნაწლავიდან წვრილ ნაწლავში
 სარქველი შედგება ზედა და ქვედა ბაგეებისგან --- რომლებიც ერთმანეთთან
დაკავშირებულია თეძო-ბრმა ნაწლავის სარქვლის ლაგამით - frenulum
 თეძო-ბრმა ნაწლავის ხვრელი - ostium iliocecalis

ბრაქიმორფული აგებულების სხეულში -- მარყუჟები ჰორიზონტალურადაა

დოლიქომორფული აგებულების სხეულში --- მარყუჟები ვერტიკალურადაა

წვრილი ნაწლავის მარყუჟები მენჯის ღრუშუ ეხება:

 წინიდან- შარდის ბუშტს

 უკნიდან - სწორ ნაწლავს. ქალებში საშვილოსნოს და მის დანამატებს
მარყუჟები წინიდან დაფარულია დიდი ბადექონით

უკნიდან დაფარულია ჯორჯლის მარჯვნივ :

 თორმეტგოჯას ქვედა ნაწილი

 პანკრეასის თავი
 მარჯვენა თირკმლის ქვედა პოლუსი
 მარჯვენა შარდსაწვეთს
 მარჯვენა სუკის დიდ კუნთს

ჯორჯლის მარცხნივ დაფარულია :

 ქვემო ღრუ ვენა

 აორტა
 თეძოს სისხლძარღვებს
 მარცხენა თირკმლის ქვედა პოლუსი
 მარცხენა შარდსაწვეთს
 მარცხენა სუკის დიდ კუნთს

ასაკობრივად თეძოს ნაწლავის მსხვილ ნაწლავში გადასვლა :

 ახალშობილებში - ღვიძლის ქვემოთ

 მოზრდილებში - მარჯვენა თეძოს ფოსოში
 მოხუცებში - მენჯის ღრუშია ჩასული

წვრილი ნაწლავის სისხლძარღვები :

 ჯორჯლის ზემო არტერია კვებავს -- გამოდის აორტიდან პანკრეასის უკან,

წინიდან გადაუვლის მარცხენა თირკმლის ვენასა და თრომეტგოჯა ნაწლავის
ქვედა ნაწილს და შედის წვრილი ნაწლავის ჯორჯალში
 პანკრეას-თრომეტგოჯას ქვემო არტერია -- გამოდის ჯორჯლის ზემო
არტერიიდან
 მლივი ნაწლავის და თეძოს ნაწლავის 12-15 არტერია მარცხენა მხარეზე -
ჯორჯლის ზემო არტერიიდან
 კოლინჯის შუა არტერია, კოლინჯის მარჯვენა არტერია, თეძო-კოლინჯის
არტერია --- მარჯვენა მხარეზე

მლივი და თეძოს ნაწლავის არტერიების ტოტები ქმნის არკადებს >> I , II, III, IV
არკადები >>> სწორი არტერიები კი საბოლოოდ ამარაგებს
ლიმფური ძარღვები წვრილი ნაწლავის კედლიდან გამოსვლის შემდეგ იხსნება
ჯორჯლის ლიმფურ კვანძებში, რომელთა :

 I რიგი -- ნაწლავთა კედელთან მდებარეობს

 II რიგი -- სისხლძარღვთა რკალების არეში
 III რიგი -- ჯორჯლის არტერიის მთავარ ტოტთან
 IV რიგი -- ჯორჯლის ზედა სისხლძარღვებთან

ძარღვები ერთვის წრბოლის ცისტერნასთან >>> ანდა იხსნება აორტის წინ და

გვერდებზე მდებარე ლიმფურ კვანძებში

ინერვაცია --- ჯორჯლის ზედა წნული

მსხვილი ნაწლავი:

 კუნთოვანი გარსის გასწვრივი ბოჭკოები ქმნის ზონრებს. იქწყება ბრმა

ნაწლავზე ჭიანაწლავის ძირიდან და სიგმოიდური კოლინჯის ბოლომდე
გრძელდებიან, სწორი ნაწლავის დასაწყისში განივრდებიან და ერთიან
გასწვრივ კუნთოვან შრეს ქმნიან
 ციცხვები --- ზონრებს შორის კოლინჯის ცირკულარული ციცხვებია.
ციცხვებს შორის ნაწლავის კედელი შეწეულია სანათურში დაქმნიან ნაოჭებს
 ბადექონის დანამატები -- ზონრევის გასწვრივაა განლაგებული -- სეროზული
გარსის მცირე ზომის პარკისებური მორჩები, რომლებიც შეიცავენ მეტ-ნაკლებ
რაოდენობით ცხიმოვან ქსოვილს
ბრმა ნაწლავი მდებაორებს :

 მარჯვენა თეძოს ფოსოში

 მცირე მენჯის ღრუში
 თეძოს ქედის ზემოთ

ბრმა ნაწლავი ყოველი მხრიდანაა დაფარული პერიტონეუმით!

 უკანა ზედაპირი მოკლებულია სეროზულ საფარველს და შემაერთებელი

ქსოვილით დაკავშირებულია თეძოს ფასციასთან
 ზოგჯერ აქვს საკუთარი ჯორჯალი -- იშვიათად თეძოს საბოლოო ნაწილი,
ბრმა ნაწილავი და ასწვრივი კოლინჯის საერთო ჯორჯალი -- რაც ნაწლავის
გადაგრეხვის შესაძლებლობას იძლევა
 ბრმა ნაწლავის უკანა-მედიალური ან მედიალური კედლიდან იწყება
ჭიანაწლავი

ბრმა ანწლავის ურთიერთობა დამოკიდებულია გავსებაზე:

 წინიდან - მუცლის წინა კედელს

 უკან - თეძო-სუკის კუნთს, შარდსაწვეთს, თეძოს სისხლძარღვებს, ისინი
დაფარულია ფასციით, რეტროპერიტონეული შემაერთებელი ქსოვილით და
პარიესული პერიოტენუმით
 მედიალური კედელი -- წვრილი ნაწლავის მარყუჟებთან
 ლატერალური კედელი -- მუცლის გვერდითა კედელთან
 სუსტად გაბერილი ბრმა ნაწლავი -- წინიდან მარყჟებითაა დაფარული.
 ბრმა ნაწლავის წინა და უკანა არტერიები --- თეძო-კოლინჯის არტერიას
გამოეყოფა

ჭიანაწლავი:

 ბრმა ნაწლავის უკანა-მედიალური ან მედიალური კედლიდან,

ილიოცეკალური კუთხიდან 2-3 სმ ის ქვემოთ
 აქ თავს იყრის მსხვილი ნაწლავის სამივე ზონარი!
 თეძო-ბრმა ნაწლავის ხვრელიდან 2-3 სმ ით ქვემოთ მდებრეობს ჭიანაწლავის
ხვრელი

მდებარეობები :

 დასწვირივი მდებარეობა. ბოლოთი მიმართულია მცირე მენჯისკენ! უკან

მდებარეობს --- ფასციით, რეტროპერიტონეული შემაერთებელი ქსოვილითა
და პარიესული პერიტონეუმით დაფარული : თეძო-სუკის კუნთი, თეძოს და
 სათესლის სისხლძარღვები, მედიალურად - წვრილი ნაწლავის მარყუჟები,
ლატერალურად - ბრმა ნაწლავი. ბოლო შეიძლება ურთიერთობაში სწორ
ნაწლავთან, შარდის ბუშთან. საკვერცხესა და საშვილოსნოს ლულასთან.
 ლატერალური მდებარეობა --- ბრმა ნაწლავის მარჯვნივ ლატერალურ არხში
მდებარეობს. თირკმელს და ღვიძლსაც შეიძლება აღწევდეს
 მედიალური მდებარეობა -- ბრმა ნაწლავის მედიალურად წვრილი ნაწლავის
მარყუჟებს შორის
 წინა მდებარეობა
 რეტროცეკალური მდებარეობა - ინტრაპერიტონელურად ან
რეტროპერიტონეალურად. შეიძლება აღწევდეს თირკმელსაც და ღვიძლსაც.
აპენდიციტის დიაგნოზი რთული დასადგენია.
ელენთა :

 მარცხენა კედელზე პროეცირდება იღლიის წინა და პარავერტებრულ ხაზებს

შორის IX-XI ნეკნების ფარგლებში. მისი გრძივი ღერძი მდებარეობს X ნეკნის
გასწვრივ
 დამაგრება ხდება : შუასაძგიდ-ელენთის, კუჭ-ელენთის და შუასაძგიდ-
კოლინჯის იოგებით, პანკრეას-ელენთის იოგი - პერიტონეუმის ერთმაგი
ფურცლით გადადის პანკრეასის კუდიდან ელენთისკენ
 შუასძგიდ-ელენთის იოგი გადადის კუჭ-ელენთის იოგში .
 შუასაძგიდ-ელენთის იოგი : შუასაძგიდის წელის ნაწილიდან ელენთის
კარისკენაა და მის ფარგლებში გაივლის ელენთის სისხლძარღვები
 შუასაძგიდ-კოლინჯის იოგი - ელენთის ქვედა კიდე ებჰინება ებჯინება და
მნიშვნელოვანი საფიქსაციო ელემენტია
 ელენთა :

გარეთა ზედაპირი - შუასაძგიდი

შიგნითა ზედაპირი კარის წინ - კუჭის ძირი, კარის უკან - მარცხენა თირკმელი და
თირკმელზედა ჯირკვალი, ქვემოთ და უკან - პანკრეასის კუდი ,

ქვედა კიდესთან - განივი კოლინჯი, კოლინჯის მარცხეა ნაკეცი, შუასძგიდ

კოლინჯის იოგი
 კუჭის რეზექცია

წყლულოვანი დაავადებების დროს უუნდა ამოიკვეთოს -- კუჭის 2/3

კიბოს დროს -- სუბტოტალური რეზექციაან სრული ექტომია

 რეზექცია უნდა გაკეთდეს კუჭის მარცხენა არტერიის ძირითადი ღეროს მცირე

სიმრუდეზე გადასვლის ადგილიდან :

ვერტიკალურად ქვევით

დიდი სიმრუდის შუა წერტილიდან 4 თითის სიგანეზე მარცხნივ

ქვევით და მარცხნივ საგიტალური სიბრტყის მიმართ 45 გრადუსიანი კუთხით

 კუჭის რეზექციის დროს ორიენტირია წერტილი, რომელიც შეესაბამება

საზღვარს მის ზემო დ შუა მესამედებს შორის -- კუჭის მარცხენა არტერიის
წინა და უკანა ტოტებად გაყოფის ადგილი

კუჭ-კოლინჯის იოგის მარცხენა და შუა მესამედებს შორის საზღვრამდე

მარცხენა მესამედის შუა წერტილამდე

კუჭ-კოლინჯის იოგის კუჭ-ელენთის იოგში გადასვლის ადგილამდე

 სუბტოტალური რეზექციის დროს --- კუჭს ამოკვეთენ ხაზზე, რომელიც

საყლაპავის კარდიაში გადასვლის ადგილზე მის მარჯვენა კიდეს აერთებს დდ
 სიმრუდეზე კუჭ-კოლინჯის და კუჭ-ელენთის იოგებს შორის საზღვარზე
მდებარე წერტილთან

კუჭის რეზექცია ბილროთის მე2 წესით :

ჩვენებები : წყლულები, პერფორაცია, სისხლდენა, პილორუსის სტენოზი, კიბო

3 ნაწილია :

1. კუჭის მობილიზაცია - იოგებისგაბ გამოყოფა. შემდეგში 12გოჯას

იმობილიზაციაც ხდება!
2. თორმეტგოჯას გადაკვეთა და ტაკვის დამუშავება
3. კუჭის ნაწილის ამოკვეთა და კუჭ-ნაწლავის შერთულის შექმნა

1 ლი ეტაპი კუჭის რეზექციის:

 კუჭ-კოლინჯის იოგისგან გათვისუფლება. მას კვეთენ მისი შუა ნაწილიდან

მარცხნივ, კუჭის სავარაუდო გადაკვეთის ადგილამდე, შემდეგ მარჯვნივ
პილორუსამდე
 იოგთან ერთად გადაიკვეთება კუჭ-ბადექონის არტერიები შესაბამის
ნაწილებამდე
 განივ კოლინჯს ჩაუშვებენ მუცლის ღრუში

მე2 ეტაპი : კუჭის მცირე სიმრუდის მობილიზაცია

 ღვიძლ-კუჭის იოგში შექმნიან ხვრელს ღვიძლთან ახლოს უსისხლძარღვო

ზონაში
 მცირე ბადექონის უსისხლძარღვო მონაკვეთს გადაკვეთენ კარდიის
მიმართულებით, კუჭის მარცხენა არტერიის სავარაუდო გადასკვნამდე
 შემდეგ მცირე ბადექონის ამ მონაკვეთს დაადებენ 2 მომჭერს რომელთა
შორისაც გადაკვეთენ კუჭის მარცხენა არტერიას
 ღვიძლის მარჯვენა არტერიას გადაკვეთენ მომჭერებს შორის

მე3 ეტაპი : წვრილი ნაწლავის მარყუჟის მომზადება :

 განივი კოლინჯი ჭრილობაში წამოიწევა

 დაათვალიერებენ და გადაკვეთავენ თორმეტგოჯა-მლივი ნაკეცის ზემოთ
  თორმეტგოჯა-მლივი ნაკეციდან 7-10 სმ დაშორებით მლივი ნაწლავის
ჯორჯალში ატარებენ აბრეშუმის მსხვილი ძაფის ლიგატურას, რომლის
საშუალებითაც ნალავის მარყუჟი განივი კოლინჯის ჯორჯალში შექმნილი
ხვრელით გადააქვთ მუცლის ღრუს ზედა სართულში

II ეტაპი -- თორმეტჰოჯანაწლავის გადაკვეთა:

 თორმეტგოჯა ნაწლავი გადაიკვეთება 2 მომჭერს შორის კოხერის და უხეშ

მომჭერებს შორის
 ტაკვის დამუშავება -- მოინიჰენის ნაკერი -- კეტგუტის გამჭოლ უხეშ ნაკერს,
რომლის ხვეულების გადატარებულია მომჭერზე. დამატებითი
პერიტონიზაცია ხდება მისი მიკერებით პანკრეასის კაფსულასთან. თუ
პანკრეასი დაწყლულებულია მაშინ ატოპიურად ხურავენ „ლოკოკინას „ წესით

მე3 ეტაპი -- კუჭ-ნაწლავის შერთულის შექმნა :

 კუჭის გადაკვეთა რეზექციის მარცხენა საზღვარზე. კოხერის 2 მომჭერს

შორის . პაირის მომჭერით ზედა მხარეს მოჭრიან კუჭის ამ ნაწილს
 კუჭის ტაკვის დამუშავება -- კუჭის ტაკვს კერავენ ჰემოსტატიკური გამჭოლი
ნაკერით. კერავენ სწორი ნემსით. მცირე სიმრუდეს კი რომელიც მოკლებულია
სეროზულ საფარველს, სეროზულ-კუნთოვანი ნაკერების საშუალებით
დაფარავენ
 კუჭ-ნაწლავის შერთულის შექმნა --- მომტან ბოლოს მოათავსებენ მცირე
სიმრუდესთნ, წამღებ ბოლოს დიდ სიმრუდესთან. ნაწლავს მიაკერებენ
აბრეშუმის სეროზულ-კუნთოვანი ნაკერებით. ხსნიან მლივ ნაწლავს,
სეროზულ გარსს კვეთენ სკალპელით, ლორწოვან აგრსს მაკრატლით. კუჭს
გაკვეთენ მაკრატლიტ, ელექტროშემწოვით ამოათავისუფლებენ შიგთავსს.
შერთულს გაკერავენ კეტგუტის ნაკერით-- უკანა ბაგეები. წინა ბაგეები --
შმიდერის ნაკერით

დეზის შექმნა --- იმისთვის რომ კუჭის შიგთვის გადავიდეს წამღბ და არა მომტან
ბოლოში! . მლივი ნაწლავის მომტან ბოლოს ზევით ასწევენ და 2-3 სეროზულ-
კუნთოვანი ნაკერით მიაკერებენ კუჭის მცირე სიმრუდეს

კუჭ-ნაწლავის შერთულს განივი კოლინჯის ჯორჯალში შექმნილი ხვრელის კიეებს

მიეკერება
ბილროთის I წესი :

 მობილიზაცია იგივენარიად
 კუჭი გადაიკვეთება პროქსიმალურად კოხერის მომწერთა 2 რიგს შორის
 ტაკვი დაიხურება ჰემოსტატიკური გამჭოლი ნაკერით
 კუჭის ზედა ტაკვს უახლოვებენ თორმტეტგოჯა ნაწლავს და სეროზულ-
კუნთოვანი ნაკერებით აკავშირებენ
 უკანა კედელზე გააკეთებენ შერთულს
 ანასტპ,პზოს წომა ლელდე;ზე სერპზი-კუნთოვანი ნაკერების დადებით
მთავრდება შერთულის შექმნა
 მუცლის ღრუ იხურება ყრუდ

თიაქრები :

დივერტიკულიანი თიაქარი -- მრავალკამერიანი

დაცურებული თიაქარი -- პერიტონეუმით ნაწილობრივ დაფარული ორგანოა --

ასწვრივი კოლინჯი ბრმა ნაწლავთან ერთად, დასწვრივი კოლინჯი, შარდის ბუშტი

ჰიდრავლიკური პრეპარირების მეთოდი -- ნოვოკაინის 0,25% იანი ხსნარი შეჰყავთ

და აცალკევებენ პარკსგარემომცველი ქსოვილებისაგან

ირიბი თიაქრის კარი -- საზარდულის ღრმა რგოლის ლატერალური კედელი

რომელიც ამოვსებულია სუბსეროზული ცხიმოვანი ქსოვილით, მოკლებულია
ბაგირაკის ელემენტებს და მარტივად გადის მასში თიაქარი
კრასნობაევის წესი -- ბავშვებში საზარდულის არხის გაუხსნელად შესრულებული
თიაქარკვეთა ქსოვილების მაღალელასტიკურობის გამო. თიაქრის პარკს
გამოათავისუფლებენ სათესლე ბაგირაკისაგან და მოკვეთენ. ამ დროს გარეთა ირიბი
კუნთის აპონევროზის მედიალურ და ლატერალურ ფეხებს ერთმანეთს მიაკერებენ
და შეავიწროებენ ზედაპირულ რგოლს

პლასტიკის წესები :

ჟირარის წესი -- თიაქრის პარკის მოკვეთის შემდეგ შიგნითა ირიბ და განივ კუნთებს
საზარდულის არხის მთელ სიგრძეზე სათესლე ბაგირაკის წინ აბრეშუმის ძაფის
კვანძოვანი ნაკერებით ერთმანეთს მიაკერებენ საზარდულის იოგს. სკვნიანჯერ
ლატერალურ განაპირა ნაკრეს, შემდედ მედიალურს. ნაკრეთა მეორე რიგი
ითვალისწინებს გარეთა ირიბი კუნთის ზედა-მედიალური ნაფლეთის მიკერებას
საზარდულის იოგზე, ოღონდ ფრთხილად უნდა ვიყოთ თეძო-მუცლის ნერვთან !
რომ არ მოყვესნაკერში. ნაკლი : ნაკერების 2 რიგირ რომელიც ზიანს აენებს
საზარდულის იოგს და იწვევს მის განბოჭვას

სპასოკუკოცკის წესი : მოდიფიკაციაა ჟირარის. კუნთები და აპონევრზოი

საზარდულის იოგს 1 რიგით მიეკერება

უკანა კედლის პლასტიკა -- ბასინის წესით --- საზარდულის სწორი თიაქრების დროს.
 მუცლის განაკვეთები

გასწვრივი განკვეთები :

 შუა განაკვეთი
 პარამედიანური განაკვეთი - 2 სმ გარეთ
 ტრანსრექტალური განაკვეთი - 3 სმ გარეთ
 პარარექტალური განაკვეთი ლენანდერის მიხედვით - სწორი კუნთის გარეთა
კიდიდან 1-2 სმ გარეთ. გამოიყენება აპედნექტომიისთვის

ირიბი განაკვეთები: ნეკნთა რკალის პარარელურად 2-3 სმ ქვემოთ.

 ფერდქვეშა მიდამოებში და საზარდულისმიდამოში გამოიყენება -- ნაღვლის

ბუშტთან, ღვიძლთან, ელენთასთან, ჭიანაწლავთან
 იკვეთება გარეთა ირიბი, შიგნითა ირიბი და განივი კუნთები -- შეიძლება
დაზიანდეს ნეკნთაშუა ნერვები
 ცვლადი განაკვეთები --- ჭიანაწლავთან და სიგმოიდურ კოლინჯთან მიდგომა
ხება და მუცლის განიერი კუნთების ბოჭკოების მსვლელობის შესაბამისად ----
ნაკლი არის ის რომ მათი გამოყენების შემთხვევაში ოპერაციული მიდგომა
შეზღუდულია

განივი განაკვეთები : ქვემოთკენ გამოდრეკილი ხაზების მიმართულებით, ერთი ან

ოტივე სწორი კუნთის გადაკვეთით, აუცილებლობის შემთხვევაში განიერი კუნთების
გადაკვეთც ხდება

 მუცლის ქვედა მიდამოებში მცრე მენჯის ორგანებთან ოპერაცილი მიდგომის

მიზნით
  ფანენშტილის განაკვეთი -- საშვილოსნოს ოპერაციებისთვის -- სწორი
კუნთების ლატერალურ კიდეებს შორის ბოქვენის სიმფიზიდან 2 თითის
სიგანით ზემოთ, ქვემოთკენ ოდნავ გამოდრეკილი რკალის სახით

კუთხოვანი განაკვეთი: ფერდქვეშა მიდმოებისთვის.

 რიო-ბრანდის განაკვეთი : მახვილისებური მორჩის ქვემოთ და გრძელდება

თეთრ ხაზზე. ჭიპიდან რამდენიმე სმ ით ზემოთ განაკვეთი მარჯვნივ უხვევს,
შემდეგ ოდნავ ზევით იხრება და XI ნეკნის ბოლოს აღწევს

კომბინირებული -- თორაკოაბდომინალური-- ფართო ოპერაციულ მიდგომა:

გასტრექტომია, სპლენექტომია, ღვიძლის რევიზია ...

წვრილი ნაწლავის რეზექცია :

 წვრილ ნაწლავის მონაკვეთის მობილიზაცია

 წვრილი ნაწლავი რეზექცია
 შერთულის შექმნა
 ჯორჯლის დეფექტის დახურვა

წვრილი ნაწლავის მონაკვეთის მობილიაცია ---

1. ნაწლავის პარალელურად მის კიდესთან სწორი არტერიების დონეზე -

მომჭერით ქმნიან 2 ხვრელს, გააფართოვებენ და 2 მომჭერს შორის გაკვეთენ
ჯოჯრალს. შემდეგ კი სისხლძარღვებს გადასკვნიან . ცენტრალურ ბოლოს
სკვნიან გამკერი ლიგატურით, პერიფერიულს -- უბრალო ლიგატურით
 2. სოლისებურად ჯორჯლის ძირთან ახლოს სისხლძარღვთა წინასწარი
გადაკსვნით -- სიმსივნეების და ფართო რეზექციების დროს ჯორჯლის
სექტორის სოლისებურად ამოკვეთა

ბოლოს გაკერავენ Pars nuda ს

რეზექცია :

 ტერმინო-ტერმინალური შერთულის მიღების მიზნით --- ნაწლავის

პროქსიმალურ დადისტალურ მონაკვეთებს მოჭრიან. 45 გრადუსიანი კუთხით
დაადებენ გამჭყლეტ მომჭერს. უხეშ მომჭერებს შორის ნაწლავის მონაკვეთს
სკალპელებით გადაკვეთნ და ამოჭრიან
 გვერდითი შერთულის მიღების მიზნით --- მარყუჟებზე დაადებენ 2-2
მომჭერს რომელთა შორისაც სკალპელით გადაკვეთენ ნაწლავის ღერძის
მიმართ განივად

ნაწლავის ბოლოებს ხურავენ რომშეიქმნას რამდენადაც შეიძლება მცირე მოცულობის

ტაკვი

ანასტომოზის შექმნა :

 ბოლო-ბოლოში : ნაწლავის ბოლოებს ერთმანეთს მიაკერებენ კვანძოვან-

სეროზული ნაკერით. უკანა ბაგეების გაკერვა ხდება კეტგუტის უწყვეტი
ნაკერით, წინა ბაგეების გაკერვა შმიდენის ნაკერით, კვანძოვანი სეროზულ-
კუნთოვანი ნაკერის დადება ხდება შერთულის წინა კედელზე
 გვერდითა შერთული - იზოპერისტალტიკურად ათავსებენ ერთმანეთის
გვერდით ისე რომ შემოგრეხვა არ მოხდეს. კვანძოვან-სეროზული ნაკერებით
დაუკავშირებენ ერთმანეთს. გაკვეთნ კედლის ყველას შრეს. უკანა ბაგეებს
უწყვეტი ნაკერით, წინა ბაგეებს შმიდენის ნაკერით.

მე4 ეტაპი ჯორჯლის დეფექტის დახურვა:

 ჯორჯლის კიდეებს ადებენ რამდენიმე კვანძოვან ნაკერს. ჯორჯლის ხვრელის

გაკერვისას არ უნდა მოხდეს სისხლძარღვები ნაკერში!
ნაწკავთა ფისტულის შექმნა:

 ჩვენება -- ნაწლავის შიგთავსისგან და აირებისგან დაცლა. პარალიზური

გაუვალობა
 შუა ქვედა ან მარჯვენ და მარცხენამხრივი პარამედიანური ან
ტრანსრექტალური განაკვეთები
 მუცლის კედლიდან გამოაქვთ თეძოს ნაწლავვის საბოლოო მონაკვეთი,
ცენტრში კედელს კვეთენ 0,5 სმ ის სიგრძეზე. შეჰყავთ რეზინის გრძელი მილი
რომელსაც აქვს 6-8 ხვრელი.
 საზარდულის მიდამოში კედელს გაჩხვლეტენ ტროაკარით, გამოაქვთ მილის
გარეთა ბოლო.
 მილის გამოტანილ ბოლოს წამოაცვამენ რეზინის რგოლს და კანზე ამაგრებენ
 ქისისებრი ნაკერის მიდამოში ნაწლავის კედელი აუცილებლად უნდა იყო
სმიტანილი -- ენტეროპექსია

მსხვილი ნაწლავის ოპერაციები :

 პალიატიური -- განავლოვანი ფისტულა, არაბუნებრივი ყითა, შემოვლითი

ანასტომოზი
 რადიკალური -- რეზექციები

აპენდექტომია:

 მიდგომა -- ლენანდერის პარარექტალური ან ბურნეი-ვოლკოვიჩ-დიაკონოვის

ირიბი ცვლადი განაკვეთი
 გათიშულ კუნტებს ფარაბეფის ბლაგვი კავებით გვერდებზე გადაწევენ
 პერიტონეუმსკვეთენ და მაკრატლით აგანივრებენ
 მონახავენ ბრმა ნაწლავს : არ აქვს ბადექონის დანამატები, მორუხო-ცისფერია,
გააჩნია ციცხვები და ზონრები.
 მონახავენ ჭინააწლავს. 0,25 % ნოვოკაინის ხსნარს შეუყვანენ , კოხერის მომჭრს
დაადებენ. მომჭერსა და ლიგატურას შორის გადაკვეთენ
 შემდეგ კი ტაკვს კერავენ ქისისებრი ნაკერით, მის ზემოთ კი Z სებრ ნაკეტს
ადებენ. საბოლოოდ კი პერიტონეუმს და შრეებს კერავენ კეტგუტის ნაკერით,
კანს კი აბრეშუმის კვანძოვანი ნაკერით
 თუ ჭიანაწლავი შეხორცებულია ან რეტროცეკალურადაა ხდება
რეტროგრადული აპენდექტომია
 ჭიანაწლავის ფუძესთან ჯორჯალში შექმნიან ხვრელს. რეტროგრადულად
ფუძისკენ დაადებენ მომჭერს და მწვერვალისკენ შეხორცებებისგან
გაათავისუფლებენ. შემდეგ ჭიანაწლავს ამოაცლიან და ბრმა ნაწლავს
აბრუნებენ
განავლოვანი ფისტულის შექმნა

ჩვენება : მსხვილი ნაწლავის სრული გაუვალობის ან შიგთავსის გატარების პრობლემა

 ყველაზე ხშირად იქნება სიგმოიდურ ნაწლავზე

 განავლოვანი ფისტულის დროს განაკვეთია არის ისეთივე როგორც
აპენდექტომიის დროს ბურნეი-ვოლკოვიჩ-დიაკონოვის განაკვეთი, ოღონდ
მარცხენა მხარეს.
 მსხვილი ნაწლავია და ბაქტერიების და ინფექციებისაგან დასაცავად
პერიტონეუმის ორმაგ ფურცელს მიაკერებენ კანს კეტგუტის უწყვეტი ნაკერით
 ჭრილობაში ამოსწევენ სიგმოიდური კოლინჯის 8 სმ სიგრძის მონაკვეთს და
აბრეშუმის ძაფის ხშირი კვანძოვანი ნაკერით ამოაკერებნ პარიესულ
პერიტონეუმს
 ნაწლავის სანათურს გახსნიან 2-3 დღის შემდეგ
 ნაწლავის სანათური გაიხსნება იმის შემდეგ რაც პარიესული პერიტონეუმი
შეუხორცდება ვისცერულს და მოხდება ჭრილობაში ამოკერებული ნაწლავის
კედლის პერიტონეუმის ღრუსგან სრული იზოლაცია
 თუ სასწრაფო გახსნაა საჭირო მაშინ გასწვრივი მიმართულებით გაკვეთენ
ნაწლავს
 ოპერაციის შემდეგ განავლის ევაკუაცია ხდება მსხვილი ნაწლავის
ფისტულით, ნაწილი დისტალურ ნაწილშიც გადადის

არაბუნებრივი ანუ ხელოვნური ყითა:

 ჩვენებები : ნაწლავის კიბო, შეუხორცებელი ჭრილობები, პროქტოკოლიტი

 მიზანი - ნაწლავის შიგთავსის ევაკუაცია და სწორი ნაწლავის გამოთიშვა
 მუდმივი - ინოპერაბელური კიბოს დროს როცა სწორი ნაწლავის ამპუტაცია
მოხდება
 დროებითი - როცა სწორი ნაწლავის ჭრილობებია და საჭიროა მისი დროებით
გამოთიშვა
 ოპერაციული ტექნიკა მაიდლის მიხედვით -- მარცხენა მხარეზე ბურნეი-
ვოლკოვიჩ-დიაკონოვის განაკვეთი : პარიესული პერიტონეუმი კეტგუტით
მიეკერება კანის კიდეებს . გამოაქვთ სიგმოიდური კოლინჯი და მომტან და
წამღებ მუხლებს ერთმანეთის პარალელურად უკავშირებენ აბრეშუმის ძაფის
კვანძოვან-სეროზული ნაკერებით. იქმნება 2 ლულა და მათი გამყოფი ძგიდე -
დეზი -- ხელს უშლის განავლის გადატანას მომტანი მუხლიდან წამღებ
მუხლში. ვისცერულ პერიტონეუმს მიაკრებენ პარიესულს
 ერთლულიანის დროს -- მომტანი ბოლ იხსნება , წამღები კი ყრუდ ამოიკერება
ღვიძლზე ნაკერი -- კუზნეცოვ-ჰენსკის ნაკერი

ქოლეცისტოსტომია :

 მარჯვენამხრივი ირიბი განაკვეთი

 პერიტონეუმს კვეთავენ მთელ სიგრძეზე
 ნაღვლის ბუშტს ქვემოთ ადებენ აბრეშუმის 2 საჭერ საფიქსაციო ნაკერს
 ნაღვლის ბუშტს ჩხვლეტენ ნემსით და გამოიღებენ ნაღველს
 ნემს ამოიღებენ, გაკვეთავენ, და კენჭებს ამოაცლიან
 შემდეგ კი დრენირებას ახდენენ
 დრენაჟის ირგვლივ ადებენ ქისისებრ ნაკერს და ბუშტის კედელს ჩააბრუნებენ
შიგნით
 დრენაჟს ამოაცილიან და აფიქსირებენ კანზე. დრენაჟის ამოცლის შემდეგ
თავისთავად იხურება ხვრელი

ქოლეცისტექტომია :

 რეციდივული ქოლეცისტიტი , ქოლელითიაზი, ნაღვლის ბუშტის ფლეგმონა,

განგრენა, პერფორაცია, სიმსივნეები
 ფიოდოროვის, კურვაზიეს და რიობრანკოს განაკვეთები
 ფიოდოროვის -- იწყება მახვილისბეური მორჩიდა, 3-4 სმ ეშვება ქვევით თეთრ
ხაზზე, შემდეგ უხვევს მარჯვნივ და მიემართება ნეკნთა რკალის
პარარელურად მისგან 2-3 სმ დაშორებით
 კურვაზიეს - ნეკნთა რკალიის გასწვრივ, მისგან 1 თითის სიგანეზე
დაშორებით, ქვემოთკენ ოდნავ გამოდრეკილი რკალით
 გახსნიან მუცლის ღრუს -- ღვიძლს გადასწევენ ზემოთ განივ კოლინჯსა და 12
გოჯას ქვემოთ
 მარლის საფენებით შემოსაზღვრა, ჩხვლეტა და შიგთავსის ევაკუაცია
 ნაღვლის ბუშტის გამოყოფა ყელიადნ ნაღვლის ბუშტის გამოყოფა ძირიდან

I -- ნაღვლის ბუშტის არტეერიის გადასკვნა და გადაკვეთა -- ღვიძლ-თორმეტგოჯას

მარჯვენა კიდესთან გადაკვეთენ პერიტონეუმის ფურცელს, მონახავენ ნაღვლის
ბუშტის არტერიას -- კალოს სამკუთხედში, რომელიც ზემოდან მოსაზღვრავს
ღვიძლის არტერიას

II -- ნაღვლის ბუშტის სადინრის გადასკვნა --- ხდება ბუსთის სადინრის გადასკვა

ნაღვლის ბუშტის ყელის მახლობლად. ნაღვლის ბუშტის სადინარში შეჰყავთ
პოლიეთილენის წვრილი კათეტერი ანდა სპეციალური კანულა, რომელსაც
აფიქსირებენ წინასწარ გატარებული ლიგატურით, ახორილებენ ქოლანგიოგრაფიას,
ქოლანგიომანომეტრიას - თუმცა ნაღვლის ბუშტის სადინრის გადასკვა უშუალოდ
საერთო სადინრის მიდამოში ჩართვა არ შეიძლება რადგან შეიძლება დეფორმაცია
გამოიწვიოს

III - ნაღვლის ბუშტის მოკვეთა და სარეცელის პერიტონიზაცია -- 2 ნახევაროვალის

სახით აგრძელებენ განაკვეთს, რომლებიც ერთანეთს ერთვება ბუშტის სიგრძეზე.

მუცლის ღრუს ხურავენ შრეობრივად

ძირის დონეზე :

 ნაღვლის ბუშტის გამოყოფა ღვიძლიდან.კოხერის ზონდებით პერიტონეუს

ყრუდ გადასწევენ. ნაღვლის ბუშტის ძირის მიდამოში ადებენ ლოუერის
მომჭერს, რომელსაც გადასწევენ ძირიდან ყელის მიმართულებით
ტუროფერებით თანდათანობით გამოყოფენ ღვიშლისგან
 ნაღვლის ბუშტის არტერიისა და ნაღვლის ბუშტის სადინრის გადასკვნა და
გადავკვეთ -- 2 ლიგატურას შორის გადაკვეთენ არტერიას
 სარე

III --
 რეტრომენჯი

მუცლის შიგნითა ფასცია --- ფარავს მუცლის ღრმა კუნთებს, უკანა კედლის
მომსაზღვრელ კუნთებს

მუცლის შიგნითა ფასციასა და თირკმლის უკანა გასციას შორის - პირველი

შემაერთებელქსოვილოვანი სივრცე :

 მუცლის წინა-გვერდითა კედელზე სუბსეროზულ ქსოვილში გრძელდება

 განსაკუთრებით კარგად -- თეძოს ფოსოში
 ქვევით - მენჯის სუბპერიტონეულ შემაერთებელ ქსოვილში გრძელდება
 მდებარეობს : აორტა, ქვემო ღრუ ვენა, სიმპატიკური წველი, წრბოლის
ცისტერნა, გულმკერდის სადინარი, გვერდით XII ნეკნქვეშ - თეძო-მცულის,
თეძო-საზარდულის და სასქესო-ბარძაყის ნერვები

თირკმლის წინა და უკანა ფასციებს შორის -- მეორე შემაერთებელქსოვილოვანი

სივრცე:

 მდებოარებს : თირკმელი , თირკმლის ცხიმოვანი კაფსულა - პარანეფრონი >>

ქვევით გადადის პარაურეთრონში - შარდსაწვეთის წინა და უკანა ფასციებს
შორის ცხიმოვან ქსოვილში . >> შარდის ბუშტის გარემომცველ შემაერთებელ
ქსოვილს უკავშირდება

თირკმლის ფასციის წინ -- მესაემ შმაერთებელქსოვილოვანი სივრცე

 წინიდან მოსაზღვრავ - უკანა პარიესული პერიტონეუმი და ასწვრივი თუ

დასწვრივი კოლნჯის უკანა, პერიტონეუმისგან თავისუფალი ზედაპირი ---
area nuda , რომელლსაც ფარავს - კოლინჯის უკანა ანუ ტოლდტის ფასცია
 ტოლდტის ფასცია -- ემბრიონალური განვითარების პერიოდში მსხვილი
ნაწლავის ჯორჯლის და პარიესული პერიტონეუმის ერთმანეთთან შეზრდის
სედეგად მიიღება
 ამ სივრცეში მდებარეობს პარაკოლონი --- შიგნით ვრცელდება ხერხემლამდე,
გარეთ მუცლის გვერდით კედლამდე, ზევით განივი კოლინჯის ჯორჯლამდე,
ქვევით მარჯვენა მხარეზე -- ბრმა ნაწლავამდე და მარცხენა მხარეზე
დასწვრივი კოლინჯის სიგმოიდურ კოლინჯში გადასვლის ადგილამდე
თირკმლის სინტოპია :

 მარჯვენა თირკმლის წინ : ღვიძლის მარჯვენა წილი, ასწვრივი კოლინჯი,

კოლინჯის მარჯვენა ნაკეცი , თორმეტგოჯა ნაწლავის დასწვრივი ნაწილი
 მარცხენა თირკმლის წინ : კუჭი, ელენთა, პანკრეასის კუდი, კოლინჯის
მარცხენა ნაკეცი, დასწვრივი კოლინჯის დასაწყისი, წვრილი ნაწლავების ქვედა
ბოლოს არეში
 თირკმლებს ზემოდან -- თირკმელზედა ჯირკვალი -- თირკმლის წინა ფასციის
2 ფურცელს შორის მდებარეობს
 მარჯვენა თირკმლის მედიალური მხარე -- ღრუ ვენა
 მარცხენა თირკმლის მედიალური მხარე -- აორტა
 თირკმლების უკან --- შუასაძგიდის წელის და ნეკნების ნაწილი . მუცლის
განივი კუნთის დასაწყისი, წელის კუნთი, კვადრატული კუნთი , სუკის კუნთი
-- მასში მდებარეობს წელის წნულის ტოტები , ხოლო მის ლატერალურად
განივ ფასციასა და მუცლის შიგნითა ფასციას შორის --- XII ნეკნთაშუა, თეძოს-
მუცლის და თეძო-საზარდულის ნერვები . წელ-ნეკნის რკალოვანი იოგი და
XII ნეკნის ის ნაწილი, რომელიც შუასაძგიდის ფეხთან ლატერალურად
მდებარეობს
 მარჯვენა თირკმელს ზედა 1/3 ზე ხოლო მარცხენა შუაში გადაუვლის XII ნეკნი

წელ-ნეკნის სამკუთხედში -- რეტროპერიტონეული შემაერთებელი

ქსოვილი შეიძლება გადავიდეს და დაუკავშრდეს ექსტრაპლევრალურ შემაერთებელ
ქსოვილს

რეტროპერიტონეულიჩირქოვანი პროცესი >> გულმკერდის ღრუში

თირკმლის კარში : წინ - ვენა , უკან - არტერია , კიდევ უფრო უკან - თირკმლის მენჯი

ნეფროტომიის დროს განაკვეთის გაკეთება : გარეთა გამოდრეკილი კიდიდან 1-1,5 სმ

ით უკან -- თირკმლის არტერიის წინა და უკანა ტოტებს შორის სასაზღვრო ზონაში.
და მის გაყოლებაზე ! რადგან ნაკლებად იკარგება სისხლი

თირკმლის დამატებითი არტერია - ზოგჯერ გამოეყოფა აორტას და თირკმელში

შედის არა კარიდან, არამედ წინა და უკანა ზედაპირებიდან ან ზედა და ქვედა
ბოლოების მახლობლად. გადაუვლის შარდსაწვეთს და ზოგჯერ მასში შარდის
შეფერხებას ანუ ჰიდრონეფროზს იწვევს
თირკმლის არტერი გამოდის წელის I მალის დონეზე. თირკმლის ვენა შედის წელის I
ან II მალების დონეზე

 მარცხენა მხარეზე მასვე ჩერთვის თირკმელზედას ვენა და სათესლის ან

საკვერცხის ვენა
 მარჯვენა მხარეზე თირკმელზედა ჯირკვლის ვენა და სათესლის ან საკვერცხის
ვენა პირდაპირ ჩაერთვის ღრუ ვენას

თირკმელის შიგნით კოლატერალები არ ყალიბდება თუმცა ექსტრაოგრანული

კოლატერალური ქსელი ყალიბდება -- თირკმლის ცხიმოვანი კაფსულის,
თირკმელზედა ჯირკვლის, შარდსაწვეთის , შუასაძგიდის და პანკრეასის
არტერიების ტოტებით

ცხიმოვანი კაფსულის ვენურ წნულს თვით ცხიმოვანი კასულის ვენების გარდა ქმნის
--- შარდსაწვეთის და სათესლის ვენები

შარდსაწვეთის მუცლის ნაწილი -- მენჯიდან სასაზღვრო ხაზამდე

შარდსაწვეთის მენჯის ნაწილი -- სასაზღვრო ხაზიდან შარდის ბუშტამდე

შარდსაწვეთი გადაუვლის სასქესო-ბარძაყის ნერვს! ამით აიხსნება ირადიაცია კენჭის
გავლისას

მარჯვენა შარდსაწვეთი გადაუცლის თეძოს გარეთა სისხლძარღვებს, მარცხენა

შარდსაწვეთი გადაუვლის თეძოს საერთო სისხლძარღვებს

მარჯვენა შარდსაწვეთს :

 წინიდან ფარავს == თორმეტგოჯას დასწვრივი ნაწილი და პარიესული

პერიტონეუმი
 ლატერალურად მდებარეობს -- ბრმა ნაწლავი და ასწვრივი კოლინჯი
 მედიალურად - ქვემო ღრუ ვენა
 წინიდან გადაუვლის -- ჯორჯლის ძირი
 შარდსაწვეთსა და პარიესულ პერიტონეუმს შორის მარჯვენა მხარეზე გაივლის
თეძო-კოლინჯის და მარცხენა მხარეზე -- კოლინჯის მარცხენა
სისხლძარღვები

მარცხენა შარდსაწვეთი :

 შარდსაწვეთსა და პარიესულ პეიტონეუმს შორის გაივლის : მარცხენა

სათესლეს და კოლინჯის მარცხენა სისხლძარღვები

შარდსაწვეთის კვება ხდება სათესლის და საკვერცხის არტერიებით

შარდსაწვეთის პროექცია მუცლის წინა კედელზე : ჭიპის მიდამოში სწორი კუნთის

ლატერალური კიდის გასწვრივ. უკანა კედელზე -- წელის მიდამოში მალების განივი
ომრჩების ბოლოებზე გავლებულ ხაზზე
თირკმელზედა ჯირკვალი :

 წინა , უკანა და თირკმლისმხრივი ზედაპირი

 კარი მდებარეობს წინა ზედაპირზე . მარჯვენა მხარეზე ახლოა ჯირკვლის
ზედა ბოლოსთან , მარცხენა მხარეზე -- ფუძესთან
 თირკმელზედა ჯირკვლისგან კუჭის კარდიის ნაწილი გამოყოფილა --
ბადექონის აბგით
 თირკმელზედა ჯირკვლის მედიალურად ფაშვის წნულის კვანძებია, აქვე
გაივლის შუასაძიდის ქვედა მარცხენა არტერია
 თირკმლისგან თირკმელზედა ჯირკვალი გამოცალკევებულია --- თირკმლის
წინა გასციის უკანა ფურცლითა და ცხიმოვანი კაფსულით
 თირკმელზედა ჯირკვლის პროექცია : ხერხემლისა და პარავერტერბულ
ხაზებს შორის XI ნეკნთაშუა და XII ნეკნის არეში
 თირკმელზედა არტერია გამოეყოფა -- შუასაძგიდის არტერია, აორტას,
თირკმლის არტერიას
 თირკმელზედა ვენა : მარჯვენა მხარეზე ქვემო ღრუ ვენას, მარცხენა მხარეზე
თირკმლის ვენას
 თირკმელზედა ჯირკვლის მედიალურად ფაშვის წნულის კვანძებია, აქვე

გაივლის შუასაძგიდის ქვედა მარცხენა არტერია

მუცლის აორტა

 ზედა ნაწილში წინიდან -- პანკრეასი და თორმეტგოჯა ნაწლავის ასწვრივი

ნაწილი
 ქვედა ნაწილში ირიბად გადაუვლის -- წვრილი ნაწლავის ჯორჯლის ძირი
 მარჯვნივ -- ღრუ ვენა
 მარცხნივ -- სიმპატიკური წველის წელის ნაწილი
 I მალის დონეზე -- ჯორჯლის ზემო არტერია.

ჯორჯლის ზემო არტერია

 მარჯვნივ - ჯორჯლის ზემო ვენა

 მარცხნივ -- თირკმელზედა ჯირკვლის ვენა
 ჯორჯლის ზემო არტერიასა და აორტას შორის კუთხეში მარცხენა თირკმლის
ვენა გაივლის.
მუცლის აორტა :

 შუასაძგიდის ქვედა არტერია გამოდის XII მალის დონეზე. მარჯვენა არტერია

გაივლის ქვემო ღრუ ვენის უკან, მარცხენა - საყლაპავის მილის მუცლის
ნაწილის უკან
 წელის არტერიები : ზედა 2 დაფარულია შუასაძგიდის ფეხებით, ქვედა 2 სუკის
დიდი კუნთებით
 აორტის უკანა ზედაპირიდან გამოდის გავის შუა არტერია -- რომელიც
თეძოს მარცხენა საერთო ვენის უკან გაივლის და გავის ძვლის წინა
ზედაპირით მენჯში ეშვება
 მარჯვენა თეძოს საერთო არტერიის პროქსიმალური ნაწილი მარჯვენა და
მარცხენა თეძოს საერთო ვენების შეერთების წინ მდებარეობს ისე,რომ
არტერიის ამ ნაწილის ლატერალურად მოათავსებულია მარჯვენა თეძოს
საერთო ვენა, ხოლო მედიალურად - მარცხენა თეძოს საერთო ვენი ზედა
ბოლო.
 მარჯვენა თეძოს საერთო არტერიის დისტალური ნახევარი მდებარეობს
მარჯვენა თეძოს საერთო ვენის წინ
 მარცხენა თეძოს საერთო არტერია თანამოსახელე ვენის წინ ლატერალურად
გაივლის
ოპერაციები რეტრომენჯზე

ვიშნევსკის წესი :

 ჩხვლეტა ხორციელდება შპრიცზე წამოგებული 10-12 სმ სიგრძის ნემსით XII

ნეკნსა და ზურგის გამმართველ კუნთს შორის მდებარე კუთხეში კანის
პერპენდიკულარულად .
 ნემსის წვერი პარანეფრიუმში თუ მოხვდა -- ნოვოკაინის უკუდინება შეწყდება
შპრიცის მოხსნისას და ამასთანავე ნემსი მოძრაობს სუნთქვის სინქრონულად .
 შეჰყავთ ნოვოკაინის 0.25% 60-100 მლ ხსნარი

ოპერაციული მიდგომა თირკმელთან და შარდსაწვეთთან

 ფიოდოროვისა და ბერგმან-ისრაელოვის წესები

 ფიოდოროვის წესი : XII ნეკნსა და ზურგის გამმართველ კუნთს შორის
წერტილიდან გრძელდება ირიბი მიმართულებით ჭიპისკენ -- აღწევს მუცლის
სწორი კუნთის ლატერალურ კიდეს
 ფიოდოროვის განაკვეთით შესაძლებელია ტრანსპერიტონეული მიდგომაც
 ბერგმან-იზრაელის მიხედვით - იგივე კუთხის რამდენადმე ზემოთ და
მედიალურად . განაკვეთი მიუყვება ბისექტრისას, აღწევს იღლიის წიან ხაზს,
გაივლის რა თეძოს წინა ზედა წვეტიდან 3-4სმ ზემოთ
 შარდსაწვეთის ზედა და შუა ნაწილზე მიდგომა --- ბერგმან-იზრაელის
განაკვეთი
 შარდსაწვეთის ქვედა ნაწილზე მიდგომა --- პიროგოვის ან წულუკიძის
განაკვეთი
 პიროგოვის განავკეთი - თეძოს წინა ზედა წვეტის დონეზე და ავლებენ
საზარდულის იოგიდან 4 სმ ზემოთ, მის პარალელურად მუცლის სწორი
კუნთის ლატერალურ კიდემდე --- მიდგომა ხდება შარდასწვეთის ქვედა
ნაწილზე შარდის ბუშტში ჩართვის ადგილამდე
 წულუკიძის განაკვეთი -- შარდსაწვეთის უშუალოდ საბოლოო ნაწილთან
მიდგომისთვის -- მუცლის სწორი კუნთის ლატერალური კიდიდან 1 თითის
სიგანით გარეთ, იწყება ჭიპის დონეზე 2 თითის სიგ11ანით ქვემოთ. ეშვება
 ქვემოთ, უახლოვდება სწორ კუნთს და ბოქვენის ბორცვთან აღწევს კიდეც მას.
გახსნიან თეძოს ფოსოს, შემდეგ კი მენჯის ღრუს შუა სართულსსადაც
თავსდება შარდსაწვეთის საბოლოო ნაწილ

ქვემო ღრუ ვენა

 ქვემო ღრუ ვენა პერიტონეუმით დაფარულია ბადექონის - ვინსლოვის ხვრელი

ფარგლებში და თორმეტგოჯა ნაწლავის ქვემოთ
 ქვემო ღრუ ვენის უკან -- შუასაძგიდის, თირკმლის და წელის ვენები

სიმპატიკური წველი

 მუცელში შუასაძგიდის ფეხში არსებული ნაპრალით გადადის და თავსდება

ხერხემლის წინა-გვერდით ზედაპირზე, წელის სისხლძარღვების წინ, სუკის
დიდი კუნთის მედიალური კიდს გასწვრივ
 შეიცავს 4-5 კვანძს,რომლებიც შემაერთებელი ტოტებით , დაკავშირებულია
ერთი მხრივ წელის ნერვებთან, მეორე მხრივ ფაშვის წნულთან


ფაშვის წნული

 ვეგეტატური ნერვული სისტემის ყველაზე დიდი წნულია

 ფაშვის არტერიის ირგვლივ და შუასაძგიდის მარცხენა ფეხის და ქვედა ღრუ
ვენის წინ მდებარეობს
 გვერდებზე -- თირკმელზედა ჯირკვლებამდე ვრცელდება, ზევით
დაკავშირებულია გულმკერდის აორტის წნულთან, წინიდან დაფარულია
პანკრეასით
 ფაშვის წნულს უერდება შიგნეულობის დიდი და მცირე ნერვები, ცდომილი
ნერვები, შუასაძიდის ნერვი
 მენჯის და შორისის ტოპოგრაფია

თეძო-სუკის კუნთი დაფარულია ძვალ ფასციურ ბუდეში : თეძოს ძვალი , წელის მე5
მალა და სუკის და თეძოს ფასციები.

 კუნთოვანშუალედში გაივლის : თეძო-სუკის კუნთი, თეძო-წელის

სისხლძარღვები, თეძოს ღრმა შემომხვევი სისხლძარღვები, ბარძაყის კანის
ლატერალური ნერვი, სასქესო-ბარძაყის ნერვი და ბარძაყის ნერვი

მცირე მენჯის ღრუს საზღვრები :

 წინიდან -- ბოქვენის სიმფიზი

 გვერდებიდან -- ბოქვენის ძვლების ქვედა ტოტებით, საჯდომი ძვებით,
კუკუხოებით და გავა-კუკუხოს იოგებით
 უკნიდან -- კუდუსუნით

თეძოს შიგნითა არტერია : დიდი საჯდომი ხვრელის წინა კიდის დონეზე იყოფა
შიგნითა და გარეთა არტერიებად

თეძო-წელის არტერია ზევით მიემართება და სუკის კუნთის მედიალურად იყოფა 2

ტოტად, რომელიც კვებავს თეძოს ძვალს, თეძოს კუნთს და წელის კუნთებს

 ანასტომოზით უკავშირდება წელის და თეძოს ღრმა შემომხვევ არტერიებს

გავის ლატერალური არტერია -- კვებავს გავის ძვალს, რაშის კუნთს, გავა-თეძოს
სახსარს

 გავის შუა არტერია -- აორტის ბიფურკაციის მიდამოდან გამოდის

დამხურავი არტერია -- გამოეყოფა თეძოს შიგნითა არტერიას , შემთხვევათა 1/3 ში კი

ქვედა ეპიგასტრულ არტერიას

თეძოს შიგნითა არტერიის ვისცერული ტოტები : შარდის ბუშტის ზედა და ქვედა

არტერიები, სწორი ნაწლავის შუა არტერია,

შიგნითა სასირცხო არტერია -- ქვემო დუნდულოვანი ხვრელით გამოდის კუკუხო-

სწორ ნაწლავის ფოსოში

ქვემო მსხლსებრი ხვრელით გამოდის : საჯდომი ნერვი , ქცემო დუნდულოვანი

ნერვი, ბარძაყის კანის უკანა ნერვი და სასირცხო ნერვი

სასირცხო ნერვი იწყება სასირცხო წნულიდან -- გავის III IV ნერვებისგან იქმნება და

მსხლისებრი კუნთის ქვედა კიდესთან მდებარეობს

მცირე მენჯის ორგანოების ინერვაცია : ჰიპოგასტრული ნერვები და შიგნეულობის

მენჯისეული ნერვები -- გავის II, III IV ნერვები

აორტს ბიფურკაციის არეშია -- Limphonodus interilliacus -- ლიმფას იღებს მენჯის

ორგანოებიდან და ქვედა კიდურებიდან
სწორი ნაწლავი

 იწყება გავის III მალის დონეზე . აქ მსხვილი ნაწლავი კარგავს ციცხვებს!

 ყითას ამწევი კუნთის ზემოთ - მენჯის ნაწილი , ქვემოთ - შორისის ნაწილი
 სუპრაამპულური ნაწილი - ზემო სართული , ამპულური ნაწილი - შუა
სართული , ყითას არხი - ქვემოთა სართული
 2 კაცეცი : გავის ნაკეცი გამოდრეკილია უკან , შორისის ნაკეცი გამოდრეკილია
წინ
 გავის IV- V მალების დონეზე სწორი ნაწლავის პერიტონეუმი შარდის ბუშტზე
გადადის და ქმნის სწორ ნაწლავ-შარდის ბუშტის ჩაღრმავებას
 სწორი ნაწლავის ქვედა ნაწილი მდებარეობს მენჯის ვისცერული ფასციისგან
შექმნილ ბუდეში , რომლის წინა კედელს შეადგენს -- aponeurosis
peritoneoperinealis. ამის წინ მოთავსებულია : წინამდებარე ჯირკვალი, შარდის
ბუშტის უკანა კედელი, თესლის გამომატანი სადინრის საბოლოო ნაწილები,
სათესლე ბუშტუკები და შარდსაწვეთების საბოლოო ნაწილი
 გავის ძვალსა და სწორ ნაწლავს შორის შემაერთებელქსოვილოვან სივრცეში
გაივლის --- გავის შუა და ლატერალური არტერიები
 სწორი ნაწლავის შორისის ნაწილის გვერდით -- ყითას ამწევი კუნთი , უკან --
კუკუხო-სწორი ნაწლავის ფოსო
 სწორი ნაწლავის ზემო არტერია კენტია -- ჯორჯლის ქვემო არტერიის ტოტი.
შუა და ქვემო არტერიები წყვილია . შუა არტერია -- თეძოს შიგნითა არტერიას,
ქვემო არტერია --შიგნითა სასირცხო არტერიას
 სწორი ნაწლავის ვენური წნულები --- კანქვეშა, ლორწქვეშა და სუბფასციური
 კანქვეშა წნული -- კარგადაა განვითარებული ყითას არეში ,გარეთა
სფინქტერის ზედაპირზე
 ლორწქვეშა წნული -- კარგადაა განვითარებული სწორი ნაწლავის ანალურ
ნაწილში ---- ჰემოროიდულ ზონაში
 სუბფასციური ანუ გარეთა ვენური წნული -- ნაწლავის გასწვრივ კუნთოვან
შრეს და ვისცერალურ ფასციას შორის მდებარეობს
 სწორი ნაწლავის შუა ვენა ჩაერთვის თეძოს შიგნითა ვენას, ქვემო ვენა - შიგნით
სასირცხო ვენას
 ქალის სწორი ნაწლავის წინ არის საშვილოსნო --- სწორ ნაწლავ-საშვილოსნოს
ანუ დუგლასის ფოსო დგება , რომელიც გვერდებიდან სწორ-ნაწლავ
საშვილოსნოს ნაოშებითაა მოსაზღვრული
  მენჯის სუბპერიტონეალურ ქსოვილში სწორ ნაწლავსა და საშოს შორის არის
სწორ ნაწლავ-საშოს ძგიდე

შარდის ბუშიტი

 მდებარეობს მენჯის შუასაძგიდში -- ბოქვენსა და სწორი ნაწლავის ამპულურ

ნაწილს შორის
 ლორწოვანი გარსი მრავლობით ნაოჭებს შეიცავს, ნაოჭები არ არის მხოლოდ
--- შარდის ბუშტის სამკუთხედის მიდამოში
 სამკუთხედი : წინა კუთხე შარდსადენის ხვრელია, უკანა კუთხე
შარდსაწვეთის ხვრელები. უკნიდან მოსაღვრულია შარდსაწვეთშუა ნაოჭებით
 შარდსადენის შიგნითა ხვრელის უკან, შარდის ბუშტის ფარგლებში
მდებარეობს --- შარდის ბუშტის ნაქი, რომელიც წინამდებარე ჯირკვლის შუა
ნწილს შეესაბამება
 შარდის ბუშტის ზედა არტერია გამოეყოფა ჭიპის არტერიას, ქვედა არტერია
თეძოს შიგნითა არტერიის წინა ღეროს
 შარდის ბუშტის მწვერვალს უკავშირდება ჭიპის შუა იოგი
 მწვერვალი -- წინ და ზევით. ფუძე -- ქვემოთ და უკან
 პერიტონეუმის გადასვლით შარდის ბუშტზე -- იქმნება შარდის ბუშტის
განივი ნაოჭი
 ქალის და მამაკაცის შარდის ბუშტი წინ დაკავშირებულია ბოქვენის
სიმფიზთან --- ბოქვენ- შარდის ბუშტის იოგებით
 ქალების შემთხვევაში შარდის ბუშტის ზედა ზედაპირი ეხება ნაწლავებს
 ზედა ნაწილი პერიტოენუმითაა დაფარული -- ეხება საშილოსნოს სხეული და
ძიტი
 ქვედა ნაწილ სუბპერტონეულია -- ეხება საშო და საშვილოსნოს ყელი
 საშოსა და შარდის ბუშტს შორისი გაივლის შარდსაწვეთბი
 შარდის ბუშტის ფუძე მდებარეობს შარდ-სასქესო დიაფრაგმაზე და
გვერდებზე ეხება ყითას ამწევი კუნთები
შარდის ბუშტსა და დამხურავ კუნთს შორის --- შარდის ბუშტის სისხლძარღვები და
ჰიპოგასტრული ნერვული წნული მდებარეობს

მენჯის შუა სართულშო არის :

 შარდის ბუშტის წინა შემაერთებელქსოვილოვანი სივრცე -- ბოქვენსა და

შარდის ბუშტს შორისაა. შარდის ბუშტის წინა ფასციით -- ჭიპის მედიალურ
იოგებს შორისაა გაჭიმული -- დაყოფილია 2 ნაწილად . შარდის ბუშტის წინა
ფასციის წინ არის საკუთრივ შარდის ბუშტის წინა სივრცე, უკან --
პერტოენუმის წინა სივრცე . შარდის ბუშტის წინა სივრცეში ხდება
ოპერაციული მიდგომა
 სწორი ნაწლავის უკანა სივრცე -- მდებარეობს სწორი ნაწლავის ფასციასა --
ამიუსის კაფსულა და გავის ძვლებს შორის. ქვევით ვრცელდება კუდუსუნის
კუნთამდე, გვერდებზე მოსაზღვრულია გავა-თეძოს სახსრებიდან
საგიტალური მიმარტულებით . სივრცეში მდებარეობს - სწორი ნაწლავის ზემო
არტერია, გავის შუა და ლატერალური არტერიები, სიმპატიკური წველი ,
შიგნეულობის ნერვები , გავის ლიმფური კვანძები
 მენჯის გვერდითა შემაერთებელქსოვილოვანი სივრცე -- მენჯის ვისცერული
და პარიესული ფურცლებით მოისაზღვრება, ქვევიდან ყითას ამწევი
კუნთით-- თეძოს საერთო და თეძოს შინითა სისხლძარღვები
 საშვილოსნოს ყელის ირგვლივი შემაერთებელქსოვილოვანი სივრცე --
პარამეტრიუმი -- საშვილოსნოს განიერ იოგებს შორისაა ---

ბერგმან იზრაელოვი და ფიოდორივს