Case lâm sàng: HEN PHẾ QUẢN
S.O.A.P THÔNG TIN (hiện có)
S
THÔNG TIN BN
Nghề nghiệp Nhân viên thẩm mĩ
Cân nặng 48kg
Chiều cao 1,59m
 BMI 18,98kg/m²
LÝ DO GẶP BS/DS/NV
Khó thở nhiều, lơ mơ, nói từng từ
DIỄN BIẾN BỆNH
- Cách ngày vào viện 1 tuần
BN hoàn toàn khỏe mạnh
- Sau đó: ho, hắt hơi, chảy
nước mũi. Triệu chứng nặng
hơn nửa đêm về sáng.
- Đôi lúc có tiếng cò cứ, cơn
khó thở xuất hiện về đêm
hoặc sau vận động gắng sức.
- Sang ngày nhập viện khó thở
tăng dần.
- Bệnh nhân đã sử dụng thuốc
hít nhiều lần nhưng không
đỡ, bệnh nhân hoảng hốt, vật
vã, sau đó ý thức chậm chạp.
- Cấp cứu lúc 11h sáng.
NHẬN XÉT (cần thêm)
Môi trường làm việc tiếp xúc nhiều
với các dị nguyên => bệnh nghề
nghiệp => có thể là nguy cơ/nguyên
nhân gây hen PQ vì yếu tố trên có
thể gây viêm làm cho phế quản nhạy
cảm => co thắt phế quản => khò khè,
khó thở ( triệu chứng )
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Khó thở nhiều => triệu chứng cơ
năng của HPQ
Lơ mơ, nói từng từ => BN đang ở
mức độ đe dọa tính mạng
Các triệu chứng cơ năng điển hình
của cơn HPQ ở BN:
- Ho, khó thở, tiếng cò cứ
- Triệu chứng trở nặng về đêm
hoặc sáng sớm.
- Triệu chứng thay đổi theo thời
gian và cường độ
- Triệu chứng khởi phát khi vận
động gắng sức.
- Có hen dạng ho: ho kéo dài,
nặng về đêm.
BN hoảng hốt, vật vã, ý thức chậm
chạp, lơ mơ => cơn HPQ cấp tính đe
dọa tính mạng.
BN ho nặng hơn về đêm do:
- Ban đêm tiết IgE nhiều =>
làm vỡ tb mast
- Cortisol giảm về đêm => dễ
co thắt cơ trơn phế quản
- Nhiệt độ ban đêm thắp, tư thế
nằm dễ làm trào ngược dịch

TIỀN SỬ BỆNH
- Hen Phế Quản
TIỂN SỬ GIA ĐÌNH
Bố và anh trai có tiền sử hen
LỐI SỐNG & CHẾ ĐỘ ĂN UỐNG
- Nhân viên thẩm mĩ, không
hút thuốc không uống rượu
TIỀN SỬ DỦNG THUỐC (tự mua uống, không
toa)
TIỀN SỬ DỊ ỨNG
Không có gì đặc biệt
TIỀN SỬ DỦNG THUỐC (đã / đang dùng theo
toa)
• Cách 5 ngày được kê dùng
salbutamol và fluticason dạng xịt
• Tuy nhiên chỉ dùng salbutamol khi
khó thở mà không dùng fluticasone
vì nghe nói steroid có thể gây tăng
cân và làm mỏng da và loãng xương
• Sang ngày nhập viện có dùng hít
salmeterol và salbutamol nhưng
không hiệu quả
nhầy, dịch dạ dày lên làm tắc
nghẽn => ho
Kê đơn điều trị tại nhà với Flitoxid
và Sabutamol dạng xịt.
Gen di truyền=> yếu tố nguy cơ gây
HPQ
Nhân viên thẩm mĩ -> bệnh nghề
nghiệp tiếp xúc nhiều với các dị
nguyên
 Salbutamol: SABA – chủ vận
β2 tác dụng ngắn (td sau vài
phút, kéo dài 4-6h) gây giãn
cơ trơn PQ -> hay dùng cắt
cơn HPQ.(không dùng hàng
ngày)
 Fluticasol: ICS –
Corticosteroid dạng hít, chống
viêm bảo vệ TB đích -> hay
dùng để dự phòng, kiểm soát
cơn hen. BN đang dùng ở
dạng hít do đó ko gây tác
dụng toàn thân như tăng cân,
làm loãng xương hay làm
mỏng da mà nó chỉ gây tác
dụng tại chỗ( candida hầu
 họng, khàn tiếng, ho do kích
thích) => khuyên BN nên tuân
thủ liệu trình sử dụng thuốc để
đạt hiệu quả tốt nhất.
 Salmeterol: LABA – chủ vận
β2 tác dụng kéo dài (td sau
30p-1h, kéo dài 12h) gây giãn
cơ trơn PQ -> không dùng để
cắt cơn, dùng để kiểm soát
cơn hen. Theo GINA 2017:
LABA ko dùng đơn độc trong
điều trị hen.
 SABA (salbutamol) + ICS
(fluticasone) -> tăng đưa nồng
độ thuốc vào TB -> kiểm soát
cơn hen. BN không tuân thủ
điều trị, chỉ sử dụng SABA
mà không dùng ICS ->
giảm/mất hiệu quả điều trị.
 SABA + LABA -> LABA
cạnh tranh vị trí gắn với
SABA -> không cắt được cơn
HPQ cấp.

KHÁM BỆNH
Sinh hiệu

Huyết áp 150/95 mmHg Tăng HA độ 1=> trong cơn HPQ,

BN thường có tăng HA, mạch nhanh
do cường giao cảm, thiếu oxy máu
Mạch 140 nhịp/phút Nhanh => trong cơn HPQ, BN
thường có tăng HA, mạch nhanh do
cường giao cảm, thiếu oxy máu
(có thể còn do tác dụng phụ của
thuốc chủ vận β2 gây nhịp tim
nhanh)
Nhịp thở 28 lần/phút Nhanh

Tổng quát Lúc nhập viện, ý thức chậm chạp,
nói từng từ, tím môi, tím đầu ngón
tay chân, nhịp thở nhanh, nhịp tim
nhanh. Nghe lồng ngực thấy hầu
như yên lặng. Không có mạch
nghịch thường, PEF không ghi
được.
-Ý thức chậm chạp, lồng ngực yên
lặng, không có mạch nghịch
thường=> cơn hen cấp đe dọa tính
mạng.
-Xanh tím đầu chi (rối loạn chức
năng thông khí)
-Nhịp thở nhanh, nhịp tim nhanh
(trong cơn HPQ, BN thường có tăng
HA, mạch nhanh do cường giao cảm,
 thiếu oxy máu)
Xét nghiệm
Huyết học:

Hồng cầu 4,5 T/l (3,9-5,4) Các chỉ số huyết học không có gì bất
(RBC) thường.
Hemoglobi 135g/l (125-145) Bạch cầu bình thường => loại trừ khả
n (HGB) năng viêm nhiễm, nhiễm trùng
Hematocrit
(HCT) 0,42 l/l (0,38-0,47)
Tiểu cầu
(PLT) 219 g/l (150-450)
Bạch cầu
(WBC) 6,5 g/l (4,0-10,0)

Sinh hóa máu: Các chỉ số khí máu:

11H SÁNG NGÀY NHẬP VIỆN: sau 15p thở oxy 35% trên xe cứu thương và sử dụng
2,5mg Salbutamol qua máy khí dung, PEF không ghi được, XN khí máu động mạch:
SpO2 85% Thấp (bình thường 95-100%)
Độ bão hòa
oxi máu
động mạch.
PaO2 50,3 mmHg (70-99) Giảm (do bệnh lí hô hấp gây cản trở
phân áp oxi trao đổi O2)
máu động
mạch
PaCO2 27,8 mmHg (36-45) Giảm do tăng thông khí phế nang
Phân áp co2 (do giảm PaO2 -> kích thích thần
máu động kinh, hô hấp -> tăng thông khí)
mạch
pH 7,47 (7,35-7,45) Tăng (nhiễm kiềm)

HCO3 21mmol/l (21-29,5) Bình thường

Đánh giá:
pH < 7,45 + HCO3- bình thường + PaCO2 < 35 =>kiềm hô hấp
Cơn hen PQ cấp đe dọa tính mạng

8H TỐI NGÀY NHẬP VIỆN: PEF đo được là 140 l/phút, các thông số khí động mạch:

SpO2 92% Chấp nhận được (với BN này)

PaO2 80,3mmHg (70-99) Bình thường

PaCO2 36,8mmHg (36-45) Bình thường

pH 7,44 (7,35-7,45) Bình thường

 HCO3 23mmol/L (21-29,5) Bình thường

Đánh giá: cơn hen PQ cấp nhẹ/trung bình

Xét nghiệm nước tiểu

Không có

Chẩn đoán Chẩn đoán hình ảnh: X-quang: giãn phế nang nhẹ. Không
BS có tràn dịch, tràn khí màng phổi.

Cơn hen PQ cấp

VẤN ĐỀ CỦA BN (theo mức độ ưu tiên)

1. Cơn hen phế quản cấp
VẤN ĐỀ 1:
Nguyên -Bố và anh trai có tiền sử hen. - Bố và anh trai có tiền sử hen làm
nhân và yếu -Là nhân viên thẩm mĩ. tăng khả năng BN mắc bệnh hen
tố nguy cơ -Sử dụng thuốc không đúng yêu cầu - BN là nhân viên thẩm mỹ ( bệnh
(kê dùng salbutamol và fluticason nghề nghiệp) nên thường xuyên tiếp
dạng xịt nhưng không dùng xúc với hóa chất làm tăng nguy cơ
fluticason) mắc bệnh hen.
- Fluticason dạng xịt là corticoid sử
dụng đường hít có tác dụng phụ ít
hơn khi sử dụng toàn thân nên điều
BN nghe gây mổng da và loãng
xương mà không dùng là không
đúng.
Đánh giá Mức độ: Cơn hen PQ cấp đe dọa Sau đó đã kiểm soát được và đưa về
mức độ ? tính mạng mức độ nhẹ.
cần thiết Cần cắt cơn hen ngay lập tưc.
điều trị ?
Đánh giá Có hiệu quả, tuy nhiên chưa cần Có hiệu quả khi đưa hen ở mức độ đe
điều trị hiện dùng kháng sinh (Amox) vì XN dọa tính mạng xuống mức độ nhẹ.
thời (nếu có) máu và X-quang không có dấu hiệu
? lý do ? của nhiễm khuẩn.
Liệt kê tất cả Tại thời điểm nhập viện: 1. Methylprednisolon 80mg:
các lực chọn BN ngay lập tức được thở mặt nạ Corticosteroid đường tiêm IV
điều trị (theo oxy lưu lượng cao 60% + truyền ( vì BN không tỉnh táo) ->
thuốc / phác tĩnh mạch nhỏ giọt NaCl 0.9%. chống viêm, kiểm soát cơn
đồ / không hen
dùng thuốc) DÙNG THUỐC ( khi đang cấp 2. Salbutamol 5mg: SABA tác
cứu cho BN) dụng ngắn, gây giãn cơ trơn
1.Methylprednisolon 80mg: IV -> cắt cơn
 ngay lập tức, tiếp theo 40mg mỗi 3. Ipratropium 500mcg: Anti-
6h. cholinergic td ngắn, gây giãn
2.Salbutamol 5mg: khí dung 6 lần cơ trơn -> cắt cơn
mỗi ngày với 6l oxy/phút 4. Co-amoxiclav ( Amoxicillin
3.Ipratropium 500mcg: khí dung 4 + Acid Clavulanic): KS
lần mỗi ngày, với 6lít oxy/phút. nhóm β- lactam -> diệt khuẩn
4. Co- amoxiclav (amoxicillin+ -> sử dụng KS chưa cần thiết
acid clavulanic): tiêm IV 1200mg vì làm các XN cận lâm sàng
3 lần/ngày. không có bất thường ( Bạch
5.Aminophylin 240mg: 1 ống pha cầu bình thường, và X-quang
trong 100ml Glucose 5% truyền không có tràn dịch hay tràn
tĩnh mạch chậm trong 30p ( ngày tối khí màng phổi => không có
đa 2 ống) dấu hiệu nhiễm khuẩn)
5. Aminophylin 240mg: nhóm
KHÔNG DÙNG THUỐC: Xanthine, dẫn xuất của
-Vận động vừa phải, không quá theophyllin sử dụng đường
gắng sức tiêm -> giãn cơ trơn phế quản
-Hạn chế tiếp xúc các dị nguyên, => dùng trong cắt cơn.
khi làm việc nên mang khẩu trang y
tế, hoặc nếu có thể thì thay đổi môi
trường làm việc.
-Hạn chế ăn đậu phụ, trứng, sữa,
thịt gà…
P
VẤN ĐỀ 1:
Mục tiêu điều trị
Gần Điều trị cơn hen PQ cấp
Xa Điều trị dự phòng kiểm soát cơn
hen
Điều trị
Gần DÙNG THUỐC:
1.Methylprednisolon 80mg: IV ->khi BN đã tỉnh táo, lại sức có thể
ngay lập tức, tiếp theo 40mg mỗi thay đổi bằng 1 loại ICS thích hợp.
6h.
2.Salbutamol 5mg: khí dung 6 lần
mỗi ngày với 6l oxy/phút
2.Ipratropium 500mcg: khí dung 4
lần mỗi ngày, với 6l oxy/phút.
3.Co-amoxiclav ( Amoxicillin +
Acid Clavulanic): IV 1200mg 3 lần
mỗi ngày.
4.Aminophylin 240mg: 1 ống pha
trong 100ml Glucose 5% truyền
tĩnh mạch chậm trong 30p ( ngày tối
đa 2 ống)
KHÔNG DÙNG THUỐC:
-Vận động vừa phải, không quá
 gắng sức
-Hạn chế tiếp xúc các dị nguyên,
khi làm việc nên mang khẩu trang y
tế, hoặc nếu có thể thì thay đổi môi
trường làm việc.
-Hạn chế ăn đậu phộ, trứng, sữa,
thịt gà…
Xa Trước tiên cần làm Test kiểm soát
hen, sau đó Đánh giá mức độ nặng
của hen, rồi mới tiến hành Điều trị
theo bậc thang.
ĐÁNH GIÁ: sau điều trị cấp cứu,
BN đang ở mức độ nhẹ/trung bình.
ĐIỀU TRỊ:
1.SABA hít khi cần, xem xét ICS
liều thấp.
2. Khi điều trị không tiến triển, thấy
tình trạng của BN nặng hơn:
-SABA hít khi cần và ICS liều thấp.
-hoặc kháng thu thể Leucotrien
-hoặc Theophylin liều thấp.
3. Khi tình trạng BN vẫn không tiến
triển:
-SABA hít hoặc ICS liều
thấp/Formoterol khi cần.
-và ICS liều thấp + LABA
-hoặc ICS liều Tb-cao
-hoặc ICS liều thấp + LTRA/hoặc +
Theophyllin.

Thuốc cần tránh ở BN này

Theo dõi trong thời gian điều trị

Dấu hiệu LS Giảm các triệu chứng của cơn hen

nào ? PQ cấp tính đe dọa tính mạng: lơ
thời gian ? mơ, lú lẫn, lồng ngực câm lặng, BN
phục hồi ý thức tỉnh táo.
Xét nghiệm XN huyết học
nào ? Các XN khí máu động mạch
thời gian ? HA, nhịp tim, nhịp thở
Nhận biết đạt hiệu quả điều tri

Dấu hiệu LS BN giảm các triệu chứng của cơn

nào ? hen PQ cấp tính đe dọa tính mạng:
lơ mơ, lú lẫn, lồng ngực câm lặng,
BN phục hồi ý thức tỉnh táo.
Xét nghiệm XN huyết học bình thường
nào ? Các XN khí máu động mạch trở về
mức bình thường/có thể chấp nhận
 được
HA, nhịp tim, nhịp thở trở về mức
bình thường
NB xuất viện (nếu có)

Khi nào BN Khi BN đã hồi phục tốt, không còn

được xuất nguy hiểm đến tính mạng thì cho
viên ? BN xuất viện và nhắc nhở sử dụng
thuốc đầy đủ, đúng liều, đúng giờ.
Khi nào BN Tái khám sau 2 tuần. Sau lần khám
tái khám ? đầu tiên, nếu ổn, BN tái khám lần
thứ 2 sau 1 tháng và sau đó mỗi 3
tháng 1 lần
Khi tái Đánh giá các chỉ số cần thiết. Điều
khám cần chỉnh việc điều trị ngay khi giảm
đánh giá gì ? hay mất đáp ứng với điều trị hoặc
khi có triệu chứng xấu báo hiệu cơn
cấp.
TƯ VẤN CHO BN
Cách dùng -Đúng thuốc, đúng liều, đúng thời
thuốc điểm.
-Giúp BN hiểu được tầm quan trọng
của việc điều trị và lí do phải tuân
thủ điều trị lâu dài.
Theo dõi tác -Thông báo ngay cho bác sĩ nếu có
dụng phụ những biểu hiện bất thường khi sử
dụng thuốc để có những điều chỉnh
và thay đổi kịp thời.
Lối sống -Vận động hợp lí, vừa sức.
-Mang khẩu trang y tế khi ra đường,
làm việc, khi tiếp xúc với môi
trường khói bụi, nhiều dị nguyên.
-Giặt tấm trải giường và chăn màn
hàng tuần bằng nước nóng, và làm
khô bằng máy sấy hoặc phơi dưới
ánh nắng. Dọn vệ sinh nhà cửa ít
nhất 1 lần/tuần.
Chế độ ăn -Hạn chế ăn thịt gà, trứng, sữa, đậu
uống phộng…