ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра внутрішньої медицини №2

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
З самостійної роботи студентів (СРС)

Навчальна дисципліна «Внутрішня медицина»

Розділ 1 «Ревматологія»
Теми заняття 1 - 6
Курс 5. Факультет медичний №1-3

Спеціальність: 22 «Медицина», освітня кваліфікація «Магістр медицини»,

професійна кваліфікація «Лікар».

Затверджено
На методичній нараді кафедри
«27» серпня 2020 р.
Протокол №1.
Зав. кафедри к.мед.н., доцент
заслужений лікар України
_________________ (Штанько В.А.)

Одеса – 2020 р.
1.1. Ревматична лихоманка
Завдання 1. Доповніть нижченаведену таблицю, розподіливши нижченаведені
діагностичні критерії гострої ревматичної лихоманки (критерії Киселя-Джонса;
ВОЗ, 1989) на великі та малі критерії:
 Кардит
 Лабораторні критерії (збільшення ШОЕ, С-реактивний білок,
лейкоцитоз)
 Хорея
 Кільцевидна еритема
 Клінічні критерії (ревматизм в анамнезі, ревматична хвороба серця,
артралгії, лихоманка)
 Інструментальні критерії (подовження інтервалу PQ на ЕКГ)
 Підшкірні ревматичні вузлики
 Поліартрит

Великі діагностичні критерії Малі діагностичні критерії

ревматизму ревматизму

Завдання 2. Заповніть пропуски та доповніть висловлювання щодо вірогідності

діагностики гострої ревматичної лихоманки (ГРЛ):
 
Визначення у хворого _____ основних критеріїв або одного основного та _____
додаткових за наяності доказів перенесеної ______________________________  
____________________ достатньо для встановлення діагнозу гострої
ревматичної лихоманки.
 
Завдання 3. Оберіть з нижченаведеного списку діагностичні знахідки, що
підтверджують стрептококову інфекцію в пацієнта з ГРЛ:
 Збільшення титрів антистрептококових антитіл (АСЛ-О, АСГ, АСК)
 Збільшення ШОЕ
 Поява С-реактивного білка
 Висівання з зіву БГСА
  Нещодавно перенесена скарлатина в анамнезі
 Диспротеїнемія

Завдання 4. Серед нижче перерахованих тез оберіть ті, що вірно

характеризують характер ураження суглобів при гострій ревматичній
лихоманці:
 Швидко мігруючий оліго- або поліартрит
 Поліартрит дрібних суглобів кисті
 Симетричне ураження переважно крупних суглобів
 Хронологічний взаємозв’язок із перенесеною стрептококовою інфекцією
 Виражена тривала ранкова скутість
 Швидкий ефект від використання нестероїдних протизапальних засобів
 Утворення сублюксацій та контрактур суглобів, стійкі деформації
 Відсутність вираженого порушення функції, анкілозів та стійких
деформацій уражених суглобів

Завдання 5. З поміж нижченаведених антибіотиків для первинної профілактики

ГРЛ та лікування гострого стрептококового тонзиліту, розподіліть препарати за
фармакотерапевтичними групами:
Амоксицилін, цефадроксил, лінкоміцин, кларитроміцин, кліндаміцин,
рокситроміцин, бензатинпеніцилін, азитроміцин, спіраміцин,
феноксиметилпеніцилін.
 

Бета-лактами Цефалоспорини Макроліди Лінкозаміни

 
Завдання 6. Встановіть попередній діагноз за нижченаведеними даними,
визначте ступені активності гострої ревматичної лихоманки, запропонуйте план
обстеження та лікування у наступній клінічній ситуації:
19-річна хвора із гострим поліартритом лівого колінного та правого ліктьового
суглобів та скаргами на дискомфорт в ділянці серця. При обстеженні – шум над
всій поверхнею серця, не пов'язаний з тонами. На ЕКГ – подовження інтервалу
PQ, ознаки ішемії. Показники лабораторних досліджень – лейкоцити 16×106/л,
швидкість зсідання еритроцитів – 67 мм/год, С-реактивний білок (++++),
серомукоїд 12 Од (норма – 0-5 Од.), антистрептолізин-О 867 ед/мл (норма до
200).
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Завдання 7. Заповніть нижчеподану таблицю за зразком. Вкажіть які

аускультативні дані можна отримати під час об’єктивного обстеження хворого
з різними ревматичними вадами серця.
Вада серця Аускультативна картина Точка Зона іррадіації
вислуховування шумів серця

Мітральний Характерний тричленний «ритм Верхівка серця

стеноз перепілки», що складається з
посиленого, «хлопаючого» І
тону, ІІ тону та тону відкриття
мітрального клапана («opening
snap»), грубий діастолічний шум

Мітральна
недостатність

Комбінована
мітральна вада

Аортальний
стеноз

Аортальна
недостатність

Комбінована
аортальна вада
Трикуспідальна
недостатність

Завдання 8. Опишіть характерні для ревмокардиту зміни ЕКГ:

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Завдання 9. Перерахуйте показання для хірургічної корекції ревматичних вад

клапанного апарату серця:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Завдання 10. Розв'яжіть кросворд:

По горизонталі:

1. Ураження серця, яке

проявляється подовженням
інтервалу P-Q на ЕКГ
3. Найважливіший
інструментальний метод
діагностики уражень серця
10. Антитіла, які організм
людини виробляє для
боротьби з токсинами
стрептокока
11. Прилад для
вислуховування шумів,
винайдений у 1816 році
французьким лікарем Рене
Лаеннеком

По вертикалі:
2. Фамілія винахідника, який вперше описав критерії діагностики гострої
ревматичної лихоманки
3. Препарат, який слід призначити при наявності алергії на пеніциліни
4. Біль у суглобах при відсутності набряку та інших проявів артриту
5. Часте некардіальне ураження при ревматизмі
6. Ураження усіх оболонок серця
7. Який клапан серця найчастіше пошкоджується при ревмокардиті?
8. Збудник, з яким пов'язують виникнення імунного запалення при ревматизмі
9. Гіперкінетичне ураження нервової системи

1.2. Ревматоїдний артрит

Завдання 1. Підкресліть фрази (із запропонованих у дужках), що підходять для
правильного визначення ревматоїдного артриту (РА)
РА — широко розповсюджене (автоімунне / інфекційне) захворювання
(невідомої етіології / викликане стрептококковою інфекцією), що
характеризується (симетричним / одностороннім) ерозивним синовітом,
деструкцією хрящової та кісткової тканини, а також, нерідко із розвитком
широкого спектру (системних проявів / ендокринних порушень).

Завдання 2. Оберіть для кожного із структурних компонентів суглоба номер,

відповідний його назві:
1. Синовіальна оболонка
2. Субхондральна кістка
3. Порожнина суглоба із синовіальною рідиною
4. Суглобовий хрящ
5. Фіброзна капсула
6. Зв'язка

Завдання 3. Вставте пропущені слова в опис патогенезу РА.

В розвитку захворювання імовірно приймають участь різноманітні

агенти, котрі зумовлюють активацію ___________ системи генетично
_____________________ хворого. Головною мішенню системного автоімунного
запалення, що характеризує РА, є ________________ оболонка суглобів.
Розвиток РА пов'язаний із Т-клітинною імунною ___________, для котрої
є характерною гіперпродукція прозапальних цитокінів, таких як
________________ -1, -6, -12, -17 та ін., фактор некрозу ____________, гамма-
_______________.
Морфологічно при цьому формується ектопічний осередок синовіальної
____________ в вигляді її ворсинчастого розростання. Інвазивний ріст цієї
структури, котра має назву _____________ призводить до руйнування
суглобового ___________ та субхондральної _________.
Відмічаються потовщення, склероз та фіброзні нашарування суглобової
___________. Повна облітерація суглобової порожнини призводить до розвитку
фіброзного, а згодом і кісткового _____________.

Завдання 4.
А) Рівномірно зафарбуйте на малюнку суглоби,
ураження котрих характерно для дебюту РА
Б) Позначте знаком (Х) ті суглоби, ураження які
нехарактерні для дебюту РА – «суглоби виключення»

Завдання 5. Серед перерахованих лабораторних показників оберіть ті,

підвищення котрих характерно для РА:
 Ревматоїдний фактор  С-реактивний білок
 Антицентромерні антитіла  Антитіла до топоізомерази
 Антиген HLA-B27  Лейкоцити крові
 ШЗЕ  Загальний білок
 Антитіла до циклічного  Антитіла IgG до
цитрулінового пептиду цитрулінованого віментину (Sa-
антиген)

Завдання 6. Позначте рентгенологічні стадії РА за ступеню тяжкості від I до IV.

___ стадія. Розповсюджений остеопороз. Множинні кистоподібні просвітлення,
множинні ерозії, остеосклероз. Звуження суглобових щілин та анкілози.
Множинні виражені деформації кісток. Сублюксація та вивихи суглобів.
Остеофіти.

___ стадія. Помірний або виражений навколосуглобовий остеопороз. Множинні

кистоподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин.
Множинні ерозії суглобових поверхонь. Множинні виражені деформації кісток.
Сублюксація та вивихи суглобів.

___ стадія. Невеликий навколосуглобовий остеопороз. Одиничні кистоподібні

просвітлення кісткової тканини. Незначне звуження суглобових щілин в
окремих суглобах.

___ стадія. Помірний або виражений навколосуглобовий остеопороз. Множинні

кистоподібні просвітлення кісткової тканини. Звуження суглобових щілин.
Одиничні ерозії суглобових поверхонь. Невеликі кісткові деформації.

Завдання 7. Підрахуйте кількість балів згідно із класифікаційними критеріями

РА, 1987 (див.таблицю) та встановіть вірогідність діагнозу РА для наступного
пацієнта:
Скарги на набряки та біль у суглобах, а також ранкову скутість біля 1,5 годин
протягом останніх 4 місяців. Суглоби, в яких спостерігається набряк та біль,
позначені на малюнку. Ревматоїдні вузлики не визначено. При лабораторному
дослідженні виявлено ревматоїдний фактор у високому титрі. При рентген-
дослідженні виявлено зміни, характерні для РА.
1 Ранкова скутість в суглобах і білясуглобних тканинах  протягом не
менш 1 години*
2 Артрит (набряк м’яких тканин і/чи випіт) 3 і більше суглобових зон:
праві і ліві проксимальні міжфалангові, п’ястно-фалангові,
променево-зап’ясткові, ліктьові, колінні, гомілковоступневі,
плесно-фалангові суглоби*
3 Артрит (припухання) суглобів кистей: променево-зап’ясткових,
п’ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів*
4 Симетричний артрит: одночасне залучення в патологічний процес
одних і тих самих суглобових зон з обох боків тіла (білатеральне
ураження проксимальних міжфалангових, п’ястно-фалангових
або плесно-фалангових суглобів допускається без абсолютної
симетрії)*
5 Ревматоїдні   вузлики: підшкірні вузлики на випинальних ділянках
кісток, розгинальних поверхнях чи біля суглобів, виявлені лікарем
6 Ревматоїдний   фактор в сироватці крові. виявлення аномальної
кількості РФ в сироватці крові будь-яким методом, при якому
позитивний результат в контрольній групі здорових людей менше
5%
7 Рентгенологічні зміни, типові для РА на рентгенограмі китиці і
зап’яска в передньо-задній проекції: ерозії, чіткий остеопороз
кісток ураженого суглоба і безпосередньо прилеглих до нього
кісток (зміни, характерні для остеоартрозу, не враховуються)
* Критерії 1-4 повинні  спостерігатися  не менше 6 тижнів.
При наявності 4 чи більше із 7 перерахованих вище критеріїв
можна виставити діагноз РА.

Завдання 8. Доповніть таблицю препаратами з наведеного списку:

Метотрексат, сульфасалазин, преднізолон, гідроксихлорохін, цертолізумаб,

диклофенак, целекоксиб, мелоксикам, ібупрофен, лефлюномід, рітуксімаб,
ацеклофенак, метилпреднізолон, інфліксімаб, етанерцепт.

Хворобо–
модифікуючі Біологічні
НПЗП Глюкокортикостероїди
протиревматичні препарати
препарати

Завдання 9. Для пацієнта з діагнозом:

Ревматоїдний артрит, серопозитивний варіант, розгорнута стадія,
активність II, ерозивний (рентген-стадія II), з системними проявами
(ревматоїдні вузлики), АЦЦП (+), ФН II ступеня.
Призначте медикаментозне лікування (препарат, шлях введення, кратність
застосування, доза), надайте немедикаментозні рекомендації.
1. _______________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
 3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
7. _______________________________________________________________
8. _______________________________________________________________
9. _______________________________________________________________
10._______________________________________________________________

Завдання 10. Розв'яжіть кроссворд:

По горизонталі:
2. Потужний протизапальний
препарат, що має
імуномодулюючі властивості,
часто застосовується при РА
4. Палець кисті, ураження
суглобів котрого
нехарактерно для дебюту РА
5. Синдром (назва за автором),
що ускладнює перебіг РА в
1-5% випадків, та включає
тріаду симптомів:
поліартрит, спленомегалію
та нейтропенію
7. Зміни суглоба на пізніх
стадіях РА
8. Найбільш часте ускладнення
терапії НПЗП
10. Санаторій у Вінницькій області, показаний для лікування хворим на
суглобову форму ревматоїдного артриту з мінімальною активністю
11. Селективный інгібітор ЦОГ-2
По вертикалі:
1. Клітина організму, котра виробляє ревматоїдний фактор
2. Препарат, котрий є "золотим стандартом" базисної терапії серопозитивного
ревматоїдного артриту
3. Метод дослідження, що використовується для оцінки щільності кісткової
тканини
6. Дефект суглобової поверхні кістки
9. Інвазивно зростаючий осередок гіперплазії синовіальної оболонки

1.3. Системні хвороби сполучної тканини

1.3.1. Системний червоний вовчак
Завдання 1. Підкресліть фрази із запропонованих у дужках так, щоб вийшло
правильне визначення системного червоного вовчака (СЧВ).
СЧВ – важке дифузне захворювання (сполучної тканини / шкіри / підшкірної
клітковини) невідомої етіології, яке частіше розвивається в (молодих чоловіків /
молодих жінок / дітей) на тлі генетично обумовленого дефекту
(імунорегуляторних процесів / лімфатичної системи), що приводить до
неконтрольованої продукції й відкладення в тканинах патогенних
(аутоантитіл / антигенів) і імунних (комплексів / клітин) і виникнення
внаслідок цього (полісиндромної патології / метаболічного синдрому).

Завдання 2. Вставте пропущені слова в опис етіології СЧВ.

Етіологія СЧВ дотепер точно не _______________ і продовжує вивчатися.

Встановлено факт спадкоємної __________________ до цього захворювання. Є
дані про ролі вірусів, які містять РНК, зокрема
(_______________________________________) та ДНК, зокрема
(_______________________________________). У розвитку захворювання
беруть участь полові гормони – ______________ підсилюють, а ______________
гальмують вироблення аутоантитіл.

Завдання 3. З наведених нижче варіантів виберіть найбільш правильний опис

патогенезу СЧВ:

 Інфекційні агенти, лікарські засоби, фізичні фактори впливають на

м'язову тканину й ендотелій, відбувається ушкодження міоцитів,
ендотеліоцитів з вивільненням аутоантигенів та наступним синтезом
міозит-специфічних аутоантитіл. Надалі формуються циркулюючі
імунні комплекси, відбувається їхнє відкладення в органах-мішенях
(шкіра, м'язи, ендотелій) з формуванням імунокомплексного
запалення.

 Генетичні, епігенетичні, гормональні, імунорегуляторні й зовнішні

фактори діють послідовно або одночасно на імунну систему. У
результаті виробляються аутоантитіла, імунні комплекси,
аутореактивні або запальні Т-клітини й цитокіни, які можуть
ініціювати й підтримувати запалення й ушкодження різних органів.
Уражені органи надалі можуть додатково ушкоджуватися місцевими
факторами.

 Відбувається порушення функції фібробластів: прискорення

біосинтезу колагену, формування аномальних колагенових волокон.
Розвивається ураження дрібних судин: облітерація дрібних артерій,
 артеріол, капілярів, порушення мікроциркуляції, порушення структури
й функції ураженої тканини. Спостерігаються аутоімунні порушення:
утворення аутоантитіл до колагену, ядер клітин, ендотелію судин,
м'язів.

Завдання 4. У наведену нижче схему впишіть характерні для СЧВ клінічні

прояви з боку відповідних органів.

Завдання 5. З наведених нижче клінічних проявів СЧВ виберіть ті, які є

критеріями діагностики СЧВ.
 Алопеція
 Анорексія
 Анти-Ro, анти-La антитіла
 Анти-ДНК, або анти-Sm, або
антифосфоліпідні антитіла
 Антинуклеарні антитіла
 Артралгії, міалгії
 Вилицева еритема
 Виразки в роті або носоглотці
 Гематологічні порушення
(анемія, лейко-, тромбоцитопенія)
 Дискоїдна сип
Завдання 6. З'єднаєте стрілкою назви аутоантитіл (Ат), що виявляють при СЧВ
 Ендокардит Лібмана-Сакса
 Ідіопатичний легеневий фіброз
 Неврологічні порушення
(судоми, психоз)
 Неерозивний артрит
 Пневмоніт, пульмоніт
 Серозити (плевріт, перикардіт)
 Сітчасте ліведо
 Синдром Рейно
 Ураження нирок (протеїнурія,
циліндрурія)
 Фотосенсибілізація
та відповідні їм описи
Один з видів антинуклеарних Ат. Присутність
цих Ат високоспецифічне для СЧВ, рідше й у
Антигістонові Ат нижчій концентрації вони зустрічаються при
інших дифузних хворобах сполучної тканини
або медикаментозному вовчаку.

Ат проти 6 різновидів рібонуклеопротеінів,

специфічні для СЧВ. Не корелюють із
Антифосфоліпідні Ат активністю захворювання. Названі на
прізвище пацієнтки, у якої були вперше
виявлені.

Ат проти протеїнів, що беруть участь у

Ат до нативної впаковуванні ниток ДНК, у регулюванні її
(2-спіральної) ДНК транскрипції, реплікації й репарації. Частіше
виявляються при медикаментозному вовчаку

Ат до білкових компонентів малого ядерного

нуклеотида – U1-РНК. Вони виявляються при
Анти-Sm Ат змішаних захворюваннях сполучної тканини,
рідше при СЧВ, системній склеродермії,
дерматополіміозиті.

Велике сімейство Ат до екстрагуємих ядерних

Антинуклеарні Ат
антигенів. У нормі відсутні в організмі,
(Антинуклеарний
з'являються при автоімунній патології.
фактор))
Відносно специфічні для СЧВ.

Ат проти основних компонентів клітинних

мембран. Їхнє появлення асоційоване з
Анти-RNP Ат
підвищенням ризику венозних й артеріальних
тромбозів, мимовільного аборту.

Завдання 7. Для кожної з диференційно-діагностичних ознак виберіть варіант,

характерний для СЧВ
Артрит  Ерозивний  Неерозивний
Ураження нирок  Характерне  Нехарактерне
Ураження клапанів  Стеноз АК, МК, ТК  Недостатність АК,
МК, ТК
Ураження внутрішніх  Характерна  Моноорганне
органів полісиндромність ураження
Ефект  Яскравий, виражений  Помірний або
глюкокортикостероідів відсутній
Наявність аутоантитіл  Високі титри  Низький титр або
відсутні
Гематологічні  Появлення бластів,  Анемія, тромбо-,
порушення юних клітин лейко-, лимфопенія

Завдання 8. Розподіліть лікарські препарати для лікування СЧВ по стовпцях

таблиці.
Азатіоприн, Гідроксіхлорохін, Гепарін, Діклофенак, Діпірідамол, Індометацин,
Мелоксикам, Метілпреднізолон, Хлорохін, Метотрексат, Пентоксіфілін,
Преднізолон, Целекоксіб, Циклофосфамід
Аміно- Анти-
Глюкокортіко- Імуно-
хінолінові НПЗП коагулянти й
стероїди супресори
препарати антиагреганти

Завдання 9. Для пацієнта з діагнозом:

Системний червоний вовчак, підгострий перебіг, активність ІІІ ст., вовчаковий
гломерулонефрит, артралгії, міокардит, ендокардит, СН ІІА
Призначте медикаментозне лікування (препарат, шлях і кратність застосування,
доза), дайте немедикаментозні рекомендації.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Завдання 10. Розв’яжіть кросворд:

По горизонталі:
1. Терапевтична екстракорпоральна процедура очищення крові
5. Запалення серцевої сумки
6. Дослідження нирок, яке дозволяє встановити морфологічний варіант
вовчакового нефриту
7. Неселективний нестероїдний протизапальний препарат
8. Плеврит, перикардит, асцит
9. Запальне ураження підшкірної жирової клітковини
10. Появлення в сечі зліпків ниркових канальців
11. Зміна кількості тромбоцитів у периферичній крові при СЧВ
12. Патологічне випадання волосся при СЧВ

1 2

3 4

10

11

12

EclipseCrossword.com

По вертикалі:
2. Незвичайна реакція на сонячне світло
3. Запалення сполучної тканини, що формує зовнішню поверхню склери
4. Амінохіноліновий препарат, що застосовується при СЧВ з низькою
активністю перебігу

1.3.2. Системна склеродермія. Дерматоміозит

Завдання 1. Підкресліть відповідні фрази із запропонованих у дужках так, щоб
вийшло правильне визначення системної склеродермії (ССД).
ССД – важке системне захворювання (сполучної тканини / епітеліальної
тканини), що характеризується генералізованими (дегенеративно-
склеротичними / проліферативно-спастичними) змінами сполучної тканини з
ураженням шкіри, внутрішніх органів, опорно-рухового апарату,
вазоспастичними порушеннями типу (синдрому Рейно / синдрому Рейтера).

Завдання 2. З наведених нижче клінічних проявів ССД підкресліть ті, які є

великими і малими критеріями діагностики ССД.
 Аритмії і порушення провідності
 Шлунково-кишкові розлади
 Ішемічні зміни кінчиків пальців – остеоліз, дигітальні рубчики, атрофія
підшкірного шару
 Поліневритичний синдром
 Протеїнурія, «справжня склеродермічна нирка»
 Рецидивуючі артралгії, симетричні артрити
 Симетричне потовщення, натяг і ущільнення шкіри проксимальніше
п'ястно-фалангових і плюсне-фалангових суглобів
 Сухість слизових оболонок
 Потовщення, натяг і ущільнення шкіри пальців
 Фіброз базальних відділів легень

Завдання 3. Вставте відсутні слова так, щоб вийшло правильне визначення

дерматоміозиту (ДМ).
ДМ – системне захворювання сполучної тканини неясної __________________,
що характеризується системним ураженням ______________________
мускулатури і своєрідним ураженням шкірних покривів. У випадках, коли
ураження шкіри відсутнє, застосовується термін «________________________».

Завдання 4. З наведених нижче симптомів виберіть характерні для ДМ:

 Пурпурно-червона набрякла еритема на верхніх повіках
 Еритема на розгинальних поверхнях суглобів кінцівок
 М'язова слабкість
 Підвищення рівнів КФК, альдолази, АЛТ, АСТ
 М'язова біль
 Позитивний аналіз на антитіла до гістіділ-тРНК-синтетази
 Підвищення ШОЕ, С-реактивного білка
 CREST-синдром
 Індурація шкіри пальців
 Еритема на вилицях у вигляді «метелика»
 Зниження рівня гемоглобіну
 Виразки порожнини рота

Завдання 5. Виберіть найбільш правильне опис етіології та патогенезу для ССД

та ДМ
Етіологія:
Провокуючі фактори: вірусні та бактеріальні інфекції,
фотосенсибілізація, генетична схильність; в меншій мірі стреси,
вакцинації, алергії, перегрівання та переохолодження.
ССД ДМ
Провокуючі фактори: вібрація, контакти з хімічними
речовинами, лікарські препарати, тривале переохолодження,
психоемоційний стрес.

Патогенез:
Різке підвищення продукції колагену І і ІІІ типів, фібронектину,
протеогліканів, глікопротеїнів. Підвищується активність
мікрофібробластов судинної стінки, надлишковий синтез
розчинних форм колагену, пошкодження ендотелію, ангиоспазм.
Розвивається гемостаз, внутрішньосудинна коагуляція,
мікротромбоз.

ССД ДМ
Внаслідок сенсибілізації організму різними антигенами
виробляються аутоантитіла до м'язів і запускається каскад
аутоімунних реакцій. З'являються антитіла до
аміноацілсінтетази, білково-ядерного комплексу та інші міозит-
специфічні антитіла.

Завдання 6. Наведені нижче дані обстеження позначте «ДМ» або «ССД»

залежно від того, для якого із захворювань вони більш характерні.
Генералізована Сітчасті зміни обох Кальцинози, синдром Рейно,
наростаюча м'язова легень з дрібними порушення моторики
слабкість з болем в рентген-прозорими стравоходу, склеродактилія,
уражених м'язах просвітленнями телеангіектазії

ССД / ДМ ССД / ДМ ССД / ДМ

Анти-Scl-70 Підвищення рівня Гістологічно: пальцевидні
антитіла, креатинфосфокінази, вирости колагену
антіцентромірні трансаміназ, альдолази, спрямовують від дерми в
антитіла в креатінінемія підшкірну клітковину.
 підвищеному титрі
ССД / ДМ ССД / ДМ
ССД / ДМ
Ригідне
Еритема навколо очей з Гістологічно: запальна
маскообразне
періорбітальний інфільтрація скелетних м'язів
обличчя, неповне
набряком у вигляді з дегенерацією або некрозом
змикання повік,
«лілових очок» м'язових волокон
«кісетний рот»
ССД / ДМ ССД / ДМ
ССД / ДМ

Завдання 7. Визначте до якого з препаратів, що застосовуються для лікування

дерматоміозиту та / або склеродермії відноситься кожен опис.
Азатіоприн, Гіалуронідаза, Гідроксихлорохін, Диклофенак, D-пеніциламін,
Пентоксифілін, Преднізолон
Препарат Характеристика

Антиагрегант, покращує мікроциркуляцію, ангіопротектор.

Гальмує агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, підвищує їх
еластичність, знижує рівень фібриногену в плазмі і підсилює
фібриноліз, знижуючи в'язкість крові і покращуючи її
реологічні властивості. Застосовується при склеродермії у
дозі 100-600 мг/добу перорально або парентерально.
Базисний препарат при лікуванні склеродермії. Гальмує
надлишкове фібріноутворення, прискорює розпад колагену.
Покращує стан шкіри, функцію суглобів, полегшує синдром
Рейно. Початкові дози - 150-300 мг/добу, максимальні - 1800
мг/добу, підтримуючі 300-600 мг/добу.
Імунодепресант, цитостатик, порушує біосинтез нуклеотидів і
пригнічує проліферацію тканин. Використовуються при
дерматоміозиті і системній склеродермії у дозі 100-200
мг/добу всередину.
Має антипротозойну активність і пригнічує аутоімунне
запалення. Використовується при дерматоміозиті та
системній склеродермії при невисокій активності
захворювання, при хронічному перебігу в дозі 200-600
мг/добу.
Має потужну протизапальну, імуносупресивну,
протиалергічну дію, стабілізує клітинні мембрани, покращує
мікроциркуляцію. Використовується при дерматоміозиті і
системній склеродермії у високих дозах 30-100 мг з
подальшим переходом на низькі підтримуючі дози.
Протизапальний препарат. Застосовується при
дерматоміозиті та системній склеродермії, які
 супроводжуються суглобовим синдромом, серозитами,
міалгією. Застосовується в дозі 75-150 мг/добу перорально
або парентерально. Можливо зовнішнє застосування.
Фермент, що викликає розпад гіалуронової кислоти до
глюкозаміну і глюкуронової кислоти, внаслідок цього
призводить до збільшення проникності тканин та поліпшення
руху міжтканинних рідин. Застосовується при склеродермії і
при дерматомиозите для зниження вираженості ущільнення
тканин.
Завдання 8.
Хвора Н., 32 років, скаржиться на відчуття оніміння в дистальних відділах
пальців рук після хвилювання, перевтоми, що супроводжується зблідненням і
болем в них при охолодженні, утруднення ковтання твердої їжі, необхідність
запити її водою. Вважає себе хворою близько 1 року; початок захворювання
пов'язує з тривалим охолодженням. Мати хворої страждає на ревматоїдний
артрит. При клінічному обстеженні звертає на себе увагу деяка маскоподібність
обличчя, щільність шкіри в області кистей, ділянки депігментації шкіри в
області грудної клітини. Пульс напружений, одиничні екстрасістоли. АТ
170/100 мм. рт. ст. Межі серця розширені вліво на 2 см. Тони помірно
приглушені, акцент 2 тону над легеневою артерією. У легенях вислуховуються
сухі хрипи в нижніх відділах і шум тертя плеври. Печінка і селезінка не
пальпуються, симптом Пастернацького негативний. У загальному аналізі крові:
Гемоглобін 96 г / л, Лейкоцити 8,2 х 10 9 / л, ШОЕ 42 мм/ч. Формула крові не
змінена. Аналіз сечі: відносна щільність 1016, білок 0,066%, Лц 4-6, Ец 1-2 в
полі зору.
1. Сформулюйте попередній діагноз:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
2. Складіть план обстеження:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Складіть план лікування:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Завдання 9. Призначте медикаментозне лікування (препарат, шлях і кратність
застосування, доза), дайте немедикаментозні рекомендації для пацієнта з
діагнозом: Дерматоміозит з ураженням шкіри («дерматоміозитичні
окуляри»), м'язів (міалгії, м'язова слабкість), суглобів (поліартралгіі), серця
(кардіосклероз), шлунково-кишкового тракту (дисфагія), підгострий перебіг, II
ступінь активності
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
Завдання 10. Розв’яжіть кросворд:
По горизонталі:
1. Потовщення й ущільнення шкіри пальців рук і ніг
3. Множинне ураження нервів при системній склеродермії і при
дерматоміозиті
4. Базисний антіфіброзний препарат для лікування склеродермії
6. Зміна в сечі при системній склеродермії
7. Порушення ковтання при дерматоміозиті
8. Прізвище французького лікаря, який вперше описав феномен
вазоконстрикції артерій і артеріол пальців рук в результаті впливу холоду
або емоційного навантаження
9. Амінохінолінове похідне, що застосовується при системних захворюваннях
з невеликим ступенем активності
10. Зірчастий судинний висип
11. Ферментний препарат, що розм'якшує ущільнену шкіру при склеродермії

По вертикалі
2. Фермент, що міститься в
поперечно-смугастої
мускулатурі
3. Зміни в легенях, характерні
для системної склеродермії
5. Ділянка хромосоми, антитіла
до якої виявляються в
підвищеному титрі при
склеродермії

1.4. Системні васкуліти

Завдання 1. Підкресліть відповідні фрази із запропонованих у дужках так, щоб
вийшло правильне визначення системних васкулітів (СВ).
СВ – група захворювань, в основі яких лежить (генералізоване / локальне)
ураження судин із запаленням і некрозом (судинної стінки / шкіри і слизових),
що веде до ішемічних змін (органів і тканин / судин різного калібру). Під
(первинним / гострим) васкулітом мають на увазі генералізоване ураження
судин імунного ґенезу, як самостійне захворювання. (Вторинні / хронічні)
васкуліти розвиваються, як реакції на інфекцію, хімічні фактори, радіацію, при
пухлинах, при інших (системних захворюваннях / васкулітах).

Завдання 2. Заповніть таблицю захворюваннями із переліку, використовуючи їх

абревіатури.
Класифікація системних васкулітів
Такі, що Такі, що Такі, що Такі, що
вражають судини вражають судини вражають судини вражають судини
крупного калібру середнього малого калібру з малого калібру
калібру відкладенням без відкладення
імунних імунних
комплексів комплексів

Хвороба Бехчета (ХБ), Хвороба Кавасакі (ХК), Васкуліт Шенляйна-Геноха

(ВШГ), Гігантоклітинний скроневий артеріїт (ГСА), Гіперсенситивний васкуліт
(ГСВ), Гранулематоз Вегенера (ГВ), Мікроскопічний поліангііт (МПА),
Неспецифічний аортоартеріїт Такаясу (ААТ), Синдром Чарджа-Стросса (СЧС),
Вузликовий поліартеріїт (ВП), Ессенціальний кріоглобулінемічний васкуліт
(ЕКВ).

Завдання 3. Виберіть з наведених нижче можливі патогенетичні механізми

розвитку різних васкулітів.
 Утворення комплексів антиген-антитіло й фіксація їх в стінці судини
 Пошкодження ендотелія антинейтрофільними цитоплазматичними
антитілами
 Пошкодження мезотелія матріксними металопротеіназами
 Розвиток гіперчутливості негайного типу
 Пошкодження ендотелія антиендотеліальними антитілами
 Розвиток гіперчутливості уповільненого типу
 Утворення центральних імунних комплексів й фіксація їх в стінці судини
  Підвищення згортання крові внаслідок появлення антифосфоліпідних
антитіл Анти-АНЦА-антигени активують анти-АНЦА-антитіла й
пошкоджують мієлопероксидазу й протеіназу-3
 Інгібіція циклооксигенази-2 внаслідок протизапальної активності імунної
системи
 Продукція прозапальних цитокінів ендотелієм й тромбоцитами
 Зниження згортання крові внаслідок з`явлення антигемоглобінових
антитіл

Завдання 4. По характерним симптомам визначте, о якому васкуліті йде

мова в кожному випадку:
Головний біль, болючість та послаблення
пульсації скроневих артерій, порушення зору,
ревматична поліміалгія
Можливий діагноз:
____________________________________________

Шум над підключичними артеріями та черевному

відділу аорти, ослаблення або відсутність пульсу
на плечовій артерії, різниця систолічного АТ на
руках, переміжна кульгавість
Можливий діагноз:
____________________________________________

Лихоманка, 2-сторонній кон'юнктивіт, зміни губ і

ротової порожнини, лімфаденопатія, поліморфний
висип, зміни периферичних відділів кінцівок
Можливий діагноз:
___________________________________________

Некротизуюче ураження шкіри, артралгії та

слабкість, що з'являються або підсилюється на
холоді
Можливий діагноз:
____________________________________________

Ураження верхніх і нижніх дихальних шляхів,

легень (інфільтрати з розпадом), нирок
(гломерулонефрит)
Можливий діагноз:
____________________________________________
 Астма, алергічний риніт, легеневі інфільтрати,
еозинофільний гастроентерит, шкірні зміни,
нейропатії, ураження серця
Можливий діагноз:
____________________________________________

Швидкопрогресуючий гломерулонефрит, артрит,

легеневі інфільтрати, полінейропатія, пурпура,
некрози шкіри.
Можливий діагноз:
____________________________________________

Завдання 5. З наведених тверджень про обстеження пацієнта з підозрою на

системний васкуліт виберіть вірні:
 Загальноклінічні аналізи не дають корисної інформації для
діагностики васкулітів
 При підозрі на міопатію доцільний аналіз рівня креатинфосфокінази
крові
 Для виключення сепсису необхідний бактеріологічний посів сечі
 Аналіз кріоглобулинов дозволяє підтвердити або виключити
кріоглобулінемічний васкуліт
 Антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла виявляються при всіх
системних васкулітах
 Біопсія тканин може допомогти виявити і диференціювати системний
васкуліт
 Ультразвукове доплерівське дослідження дозволяє виявити характерні
зміни при артеріїті Такаясу
 Рентген-дослідження органів грудної клітки дозволяє виключити
бактеріальний ендокардит
 Комп'ютерна томографія дозволяє визначити локалізацію процесу при
гігантоклітинному артеріїті і мікроскопічному поліангіїт

Завдання 6. Прочитайте ситуаційну задачу, дайте відповідь на питання.

Пацієнт С., 17 років захворів гостро з підвищення температури до фебрильних
цифр, задишкою, малопродуктивним кашлем з відходженням харкотиння з
прожилками крові. У легенях вислуховується велика кількість вологих
дрібнопухирцевих і крепітуючих хрипів. В поліклініці за місцем проживання
було встановлено діагноз «двостороння пневмонія». Отримував
антибактеріальне лікування й інфузійну терапію, однак позитивної динаміки
досягти не вдалося: зберігався фебрілітет, кровохаркання, задишка,
рентгенологічні ознаки двостороннього ураження легень. На третьому тижні
захворювання були виявлені зміни в сечі у вигляді мікрогематурії: в загальному
аналізі сечі - еритроцити до 50 в полі зору; в аналізі по Нечипоренко -
 еритроцити до 90000/мл. Пацієнт госпіталізований. При госпіталізації стан
важкий, виснажений (за останній місяць втратив 12 кг). Виражена задишка в
спокої, тахікардія, грудна клітка помірно роздута; перкуторний звук над
легенями коробковий. Над нижніми відділами легень прослуховується велика
кількість вологих дрібнопухирцевих й крепітуючих хрипів. При серологічному
дослідженні виявили підвищення рівня антитіл до базальної мембрани
клубочків нирок до 31,8 Од/мл (при нормі до 20,9 Од/мл).
1. Попередній діагноз _____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Рекомендоване до обстеження ____________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
3. Рекомендоване лікування _________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Прогноз ________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Завдання 7. Дайте відповідь на тести. Кількість правильних відповідей

зазначено в дужках.
Тріада ознак геморагічного
васкуліта складається з (3):
Характерна висипка для
геморагічного васкуліта
характеризується (3):
Лікування геморагічного
васкуліта має включати (2):
Хвороба Бехчета
характеризується наступними
ураженнями (3):
З наведених ознак виберіть
характерні для вузликового
 Абдомінальний синдром
 Лихоманка
 Внутріорганні кровотечі
 Геморагічна висипка
 Артралгія та/або артрит
 Пурпура, що пальпується
 Елементи зникають при натисканні
 Симетричні висипки
 На кінцівках, сідницях, тулубі
 На волосистій частині голови
 Гепарин
 Глобулін
 Глюкокортикостероїди
 Діосмін
 Аспірин
 Ураження аорти
 Ураження очей (увеїти)
 Виразки стравоходу й шлунка
 Виразки порожнини рота й геніталій
 Ураження шкіри, судин (тромбофлебіти)
 Біль в яєчках, яка не пов’язана с інфекцією, або
поліартеріїта (3): травмою
 Немотивована втрата маси тіла >4 кг
 Міалгія, слабкість, болючість ніг
 Позитивні тести на гепатит С
 Позитивні тести на туберкульоз
Всього балів: ______

Завдання 8. З'єднайте стрілкою назву препарату для лікування васкулітів зліва

та найбільш підходящій йому опис праворуч:
Імунодепресант з помірним цитостатичним ефектом.
Метілпреднізоло
Використовується для підтримки ремісії при
н
некротизуючих васкулітах
Має імунодепресивну і протизапальну активність; часто
застосовується при всіх васкулітах, як у вигляді
Циклофофамід монотерапії, так і в комбінаціях. При гранулематозі
Вегенера, мікроскопічному поліангіїті, вузликовому
поліартеріїті монотерапія не рекомендується
Цитостатик, імунодепресант, антагоніст фолатів.
Азатіоприн Застосовується в комбінації з глюкокортикостероїдами,
частіше при гранулематозі Вегенера і артеріїті Такаясу.
Володіє цитостатичним й імуносупресивним ефектами.
Використовується при важких швидкопрогресуючих
Метотрексат
ураженнях судин та нирок в комбінації з
глюкокортикоїдами.
Імуномодулятор та імуностимулятор. Застосовується у
Імуноглобулін вигляді внутрішньовенних інфузій у поєднанні з
плазмаферезом при хворобі Чарга-Стросса

Завдання 9. Призначте медикаментозне лікування (препарат, путь й кратність

застосування, доза), дайте немедикаментозні рекомендації для пацієнта з
діагнозом:
Вузликовий поліартеріїт підгострого перебігу, асоційований з вірусом
гепатиту B, з ураженням периферічної нервової системи (множинний
асиметричний неврит), нирок (вторинна артеріальна гіпертензія), шлунково-
кишкового тракту (абдоміналгії), системними проявами (лихоманка, міалгії
литкових м’язів).
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
Завдання 10. Розв’яжіть кросворд:
По горизонталі:
5. Ураження нирок при
вузликовому полі артеріїт
8. Американський
патофізіолог, який описав
синдром, що поєднує
швидкопрогресуючий
гломерулонефрит і
геморагічний пневмоніт
10. Метод дослідження шкірно-
м'язового клаптя, який
використовується для
діагностики васкулітів
11. Японський лікар, який
описав васкуліт, що вражає
аорту і її гілки
12. Один з ферментів
цитоплазми нейтрофілів, з
яким взаємодіють
антінейтрофільні
цитоплазматичні антитіла

По вертикалі:
1. Німецький лікар, що вперше описав гігантоклітинний гранулематозно-
некротичний васкуліт
2. Велика судина, яка уражається при хворобі Такаясу
3. Болісні відчуття в суглобах при відсутності ознак запалення
4. Імуноглобуліни, що випадають в осад при низьких температурах
6. Препарат цитотоксичної дії, похідне іприту
7. Японський педіатр, який описав артеріїт у дітей, що поєднується зі
слизисто-шкірним лімфонодуллярним синдромом
9. Геморагічні висипи на шкірі при хворобі Шенлейна-Геноха
10. Турецький дерматолог, який описав васкуліт, що вражає дрібні судини, в
тому числі очного дна
1.5. Остеоартрит
Завдання 1. Підкресліть відповідні фрази із запропонованих в дужках так, щоб
вийшло правильне визначення остеоартриту (ОА).
ОА – гетерогенна група захворювань (невідомої етіології / різної етіології /
травматичної етіології / інфекційного походження) зі схожими проявами, що
характеризується ураженням (хряща / субхондральной кістки / усіх компонентів
суглоба / суглобів і шкіри / сполучнотканинних органів).

Завдання 2. Виберіть для кожної з позначених на малюнку структурних змін

суглоба при ОА опис, що їй відповідає:

1. Синовіїт
2. Остеофіти
3. Стоншення (до повного зникнення)
хряща
4. Звуження суглобової щілини
5. Порушення осі суглоба
6. Фіброз капсули

Завдання 3. Вставте пропущені слова в опис патогенезу ОА.

В основі розвитку захворювання лежить ____________________ між
механічним ________________ на суглобову __________________ хряща і його
можливостями чинити опір цьому __________________.
Зменшення еластичності і міцності суглобового ____________ пов'язані з
порушенням його ______________ і подальшою дегенерацією.
У основі цих порушень лежать якісні і _________________ зміни
протеогликанів основної _____________, яка забезпечує стабільність структури
колагенової мережі. Реакція у відповідь кістковій тканині виражається в її
розростанні, субхондральному ______________ і утворенні ______________.

Завдання 4. Заштрихуйте на малюнку кружечки, що

позначають суглоби, ураження яких є найбільш характерним
для ОА
Завдання 5. З перерахованих лабораторних показників виберіть ті, підвищення
яких є характерним для ОА:
 Ревматоїдний фактор  С-реактивний білок
 Антицентромерні антитіла  Антитіла до топоізомерази
 Антиген HLA-B27  Лейкоцити крові
 ШОЕ  Загальний білок
 Антитіла до циклічного  Антитіла IgG до
цитрулінового пептиду цитрулінованого виментіну (Sa-
антиген)

Завдання 6. Позначте рентген-стадії ОА за ступенем тяжкості від I до IV.

___ стадія. грубі масивні остеофіти, суглобова щілина простежується насилу,
епіфізи кісток, що утворюють суглоб, деформовані, різко ущільнені.
___ стадія. кистовидна перебудова, виражений лінійний остеосклероз, маленькі
крайові остеофіти, звуження суглобової щілини.
___ стадія. кистовидна перебудова кісткової структури, лінійний остеосклероз в
субхондральних відділах, поява маленькі крайових остеофітів.
___ стадія. виражений субхондральний остеосклероз, великі крайові остеофіти,
значне звуження суглобової щілини.

Завдання 7. В кожному пункті виберіть найбільш характерні для ОА клінічні

проявлення:
Хрускіт в суглобах
Біль у суглобах
Ранкова скутість
Щільні розростання на бокових А) Ревматоїдні вузлики;
поверхнях дистальних
міжфалангових суглобів
кистей:
Первинний ОА частіше
розвивається у віці:
А) Характерний для ОА;
В) З’являється у запущених випадках;
С) Не характерний для ОА.
А) Виникає вночі;
В) Пов’язана з фізичним
навантаженням;
С) Пов’язана з порушенням дієти.
А) Виключає діагноз ОА;
В) Характерна для ОА до 30-60 хвилин;
С) Характерна для ОА більше 60 хв.
В) Вузлики Гебердена;
С) Вузлики Бушара.
А) 25-35 років і молодше
В) 35-45 років
С) 45-55 років та старше

Завдання 8. Заповніть таблицю препаратами з переліку:

преднізолон, діклофенак, целекоксиб, мелоксікам, ібупрофен, ацеклофенак,
метілпреднізолон, хондроітін-сульфат, глюкозамін, гіалуронова кислота,
піроксікам, тріамцинолон, бетаметазон, індометацин, німесулід, рофекоксиб,
еторікоксиб.
ЦОГ-2 ЦОГ-2
селективні неселективні Хондропротектори Глюкокортікостероїди
НПЗП НПЗП

Завдання 9. Призначте медикаментозне лікування (препарат, путь й кратність

застосування, доза), дайте немедикаментозні рекомендації для пацієнта з
діагнозом: Первинний остеоартроз (поліартроз) з ураженням тазостегнових
суглобів, рентгенологічна стадія III, колінних суглобів, рентгенологічна стадія
II. Синовіт правого колінного суглоба. ФН-1.
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________

Завдання 10. Розв’яжіть кросворд:

По горизонталі
2. Артроз тазостегнових суглобів
4. Остеоартрит, обмежений двома-трьома суглобами
6. Група препаратів, які застосовуються для поліпшення метаболізму хряща
8. Ураження суглоба, що супроводжується крововиливом в його порожнину
9. Ендоскопічне дослідження суглобів
11. "Хрусткий" звук, що виникає при рухах в суглобі внаслідок порушення
конгруентності його поверхонь
12. Найпоширеніший метод дослідження суглобів
По вертикалі
1. Один з немедикаментозних напрямів в лікуванні
3. Підвищення "прозорості" кісткової тканини внаслідок зниження вмісту
кальцію
5. Запалення синовіальної оболонки суглоба
7. Патологічний наріст на поверхні кісткової тканини
10. Прізвище хірурга, що описав кісту підколінної ямки
1.6. Серонегативні артрити
1.6.1. Анкілозуючий спондиліт

Завдання 1. Вставте невистачаючі слова так, щоби вийшло правильне

визначення анкілозуючого спондилоартриту (АС).
АС – хронічне запальне системне захворювання невідомої
_____________________ з переважним ураженням ____________________-
_____________________ зчленувань і _________________, а також
периферичних _____________________, залученням внутрішніх
__________________, схильністю до прогресуючого перебігу з розвитком
обмеження _____________________ хребта.

Завдання 2. Доповніть класифікацію АС:

Форми АС:
 Центральна (ураження хребта і осьових суглобів)
 _______________ (ураження периферичних суглобів з ураженням хребта
або без нього)
 Вісцеральна (________________________________________________
____________________________________________________________)
Перебіг:
 Повільнопрогресуючий
 Повільнопрогресуючий з періодами ____________________
 ________________________

Завдання 3. Правильно позначте (І, ІІ, ІІІ) клініко-рентгенологічні стадії та

ступені активності АС
___ Стадія. Обмеження рухів у хребті або периферичних суглобах, звуження
суглобових щілин сакроілеальних зчленувань або їх частковий анкілоз,
звуження міжхребцевих суглобових щілин або ознаки анкілозу хребта
___ Стадія. Обмеження рухів помірні, рентгенологічні зміни відсутні або
виявляється нечіткість / нерівність поверхонь сакроілеальних зчленувань,
вогнища субхондрального остеосклероза, розширення суглобової щілини
___ Стадія. Обмеження рухів значне внаслідок анкілозу суглобів й осифікації
зв'язкового апарату.
___ Ступінь. Анкілоз всіх відділів хребта, працездатність втрачена,
самообслуговування неможливе.
___ Ступінь. Рухливість хребта й суглобів обмежені, самообслуговування
порушене
___ Ступінь. Зміна фізіологічних вигинів хребта, обмеження рухів в ньому або
в суглобах; самообслуговування кілька порушене або збережене.
Завдання 4. Із запропонованих варіантів виберіть найбільш правильний опис
патогенезу АС.

 Антигени ряду мікроорганізмів (зокрема бета-гемолітичного стрептокока

групи А) володіють схожою з антигеном В27 молекулярною структурою;
Т-лімфоцити можуть розпізнавати останній як чужорідний, запускаючи
цим самим каскад патологічних реакцій. Антиген В27 в комплексі з
низкою вірусних антигенів формує шкідливі ревматогенні цитоімунні
комплекси. Інфекційні агенти ряду мікроорганізмів можуть призводити до
зміни якісного молекулярного складу антигену В27, що дає привід для
активації Т-лімфоцитів з метою елімінації його зміненого варіанту.
 Виникає в осіб зі спадковою схильністю як результат надмірної імунної
відповіді організму на мікробні антигени, які циркулюють в крові й
персистують також у синовіальній рідині і суглобових тканинах. У
відповідь на антигени мікроорганізмів утворюються антитіла, які
визначаються як у крові, так і в синовіальній рідині. Надалі формуються
імунні комплекси, що відкладаються в синовіальної рідини, і розвивається
імунне запалення суглобів. Тісний зв'язок з антигеном HLA-B27 вказує на
важливу роль генетичних чинників походження захворювання.
 Виявлена асоціація захворювання з HLA-антигенами В13, В16, В17, В27,
В38, В39, DR4, DR7. Під впливом провокуючих чинників у схильних осіб
виникають дефектні кератиноцити, що представляють собою антиген, який
активує місцеві імунні реакції (фагоцитоз, підвищення кількості клітин
CD4, CD8 і В-лімфоцитів, натуральних кілерів, прозапальних цитокінів -
ІЛ-1β, ФНП-α, ІЛ 8, інтерферонів, колонієстимулюючих факторів), а також
експресію цитокінових рецепторів і молекул адгезії на поверхні клітин
шкіри та інших клітин сполучної тканини.

Завдання 5. З перерахованих нижче клінічних проявів виберіть ті, які

відносяться до критеріїв діагностики АС.
 Аортит з розвитком аортальної недостатності
 Апікальний фіброз легень
 Гострий ірит або іридоцикліт
 Збільшення ШОЕ і С-реактивного білка
 Наявність в анамнезі запальних болів в спині або поперековій області
 Обмеження рухів у поперековому відділі хребта в сагітальній та
фронтальній площинах
 Обмеження рухливості грудної клітки (різниця окружності вдих-видих на
4 міжребер’ї менше 2,5 см)
 Рентгенологічно 2-сторонній сакроілеїт 2-4 стадії або 1-сторонній
сакроілеїт 3-4 стадії
  Розмитість контурів й псевдорозширення суглобової щілини крижово-
клубових зчленувань
Завдання 6. На представлених знімках позначте:
1. Квадратізація хребців з «кутами, що світяться»
2. Синдесмофіти
3. Зрощення дугоотростчатих суглобів

Завдання 7. У кожному рядку виберіть найбільш характерний для АС варіант

клінічного прояву.
Вік початку  25-45 років  35-55 років
захворювання
Стать  Хворіють лише  Чоловіки хворіють
чоловіки частіше
Характерне скривлення  Фіксований кіфоз в  Сколіоз в грудному й
хребта шийно-грудному поперековому відділі
відділі
Симетричність  Характерний  Характерний
ураження симетричний однобічний
сакроілеїт сакроілеїт
Системні прояви  Характерне ураження  Нехарактерні
очей, внутрішніх несуглобові
органів, нервової проявлення
системи
ШОЕ и С-РБ  Часто підвищені  Зазвичай, в нормі
Ревматоїдний фактор  Часто підвищені  Зазвичай, в нормі
Антиген гістосумісності  Негативний  Виявляється
HLA-B27

Завдання 8. Заповніть таблицю препаратами для лікування АС з переліку:

Азатіоприн, Ацеклофенак, Диклофенак, Доксіциклін, Індометацин, Інфліксімаб,
Левофлоксацин, Мелоксикам, Метілпреднізолон, Метотрексат, Преднізолон,
Скутамил, Сульфасалазин, Толперізон, Целекоксиб, Циклофосфамід,
Етанерцепт
Глюкокортико- Базисні Біологічні
НПЗП Міорелаксанти
стероїди препарати агенти

Завдання 9. Призначте медикаментозне лікування (препарат, путь та кратність

застосування, доза), дайте немедикаментозні рекомендації для пацієнта з
діагнозом:
Анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтерева), вісцеральна форма,
недостатність аортального клапану, міокардіодистрофія СН0, іридоцикліт, II
стадія, II ст. активності, швидко прогресуючий перебіг, ФНII.
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________
9. __________________________________________________________________

Завдання 10. Розв’яжіть кросворд:

По горизонталі

3. Артрит, який уражає суглоби хребта

5. Прізвище фізіолога, який описав АС
6. Патологічний вигиб хребта при АС
7. Запалення сечовипускного канала
8. Ентезопатія в місці прикреплення ахіллового сухожилля
9. Ураження райдужної оболонки очей
10. Інгібітор фактора некроза пухлини альфа, який застосовується для лікуваня
 АС
11. Запалення сухожильних зв'язок

По вертикалі
1. Запалення стінки кишківника
2. Біль та запалення в місці прикреплення зв'язки, сухожилля або суглобової
капсули до кістки
4. Ураження крижово-клубового сполучення, характерне для АС
1.6.2. Реактивні артрити
Завдання 1. Виберіть зі списку ті захворювання, які відносяться до
серонегативних спонділоартропатій:
 Анкілозуючий спонділоартрит
 Дерматополіміозит
 Ентеропатичні артрити, асоційовані з хворобою Крона або НВК
 Недиференційовані спондилоартрити
 Остеоартрит
 Подагричний артрит
 Псоріатичний артрит
 Реактивний артрит
 Ревматоїдний артрит
 Хвороба Рейтера

Завдання 2. Підкресліть відповідні фрази із запропонованих в скобках так, щоб

вийшло правильне визначення реактивного артриту (РеА).
РеА — група запальних захворювань суглобів (гнійного характеру / негнійного
характеру / незапального характеру), що виникає під час, або після певних
видів інфекцій (частіше сечостатевої системи або кишкового тракту /
частіше шкіри та підшкірної жирової клітковини / частіше суглобів, кісток
та м’язів) в результаті послідовного розвитку каскаду (згортання / імунних
порушень / запальних реакцій) та тісно пов’язані з антигеном гістосумісності
(HLA-B27 / Scl-70 / Anti-dsDNA).

Завдання 3. З перерахованих нижче симптомів виберіть ті, які відносяться до

класичної тріади ознак хвороби Рейтера:
 Артрит
 Гемартроз
 Гінєкомастія
 Кератодермія
 Кон’юнктивіт
 Проктит
 Синовіїт
 Синусит
 Стоматит
 Телеангіоектазії
 Увеїт
 Уретрит
Завдання 4. Вставте пропущені слова в опис патогенезу РеА.
РеА виникає в осіб зі _____________________ схильністю як результат
надмірної _______________________ відповіді організму на мікробні антигени,
які циркулюють в крові та персистують також в __________________ рідині та
суглобових тканях. У відповідь на антигени мікроорганізмів утворюються
__________________, які відзначаються як в _________________, так і в
синовіальній рідині. В подальшому формуються імунні комплекси, які
відкладаються в синовіальній __________________, й розвивається імунне
запалення суглобів. Велику роль в розвитку РеА виграють також цитотоксичні
Т-___________________. Тісний зв’язок РеА з антигеном __________________
вказує на важливу роль генетичних факторів в походженні захворювання.
Важливим патогенетичним фактором є також мікробна мімікрія (тобто
схожість антигенів _________________________ та ______________________),
в результаті чого імунна відповідь направлена не тільки проти мікроорганізму,
но й проти власних суглобових тканей.

Завдання 5. З перерахованих нижче інфекційних агентів виберіть чотири,

тригерна роль яких для РеА найбільш характерна:
 Campylobacter jejuni,  Salmonella enteritidis,
 Chlamydia trachamatis,  Schigella dysenteriae
 Haemophilus influenzae
 Staphylococcus aureus
 Moraxella catarrhalis
 Streptococcus pneumoniae
 Pseudomonas aeruginosa
 Yersinia enterocolitica

Завдання 6. Для кожного з наведених нижче методів дослідження відзначте цілі

його проведення у пацієнта с РеА.
Підтвердження

захворювання
або лікування
ефективності
захворювань
Виключення

Не показано
ускладнень
Виявлення
лікування
діагнозу

Оцінка
інших

Аналіз сечі за Зимницьким

Бактеріологічний посів з уретри
Бактеріологічний посів сечі
Бронхоскопія
Генетичне дослідження на HLA-
B27
Дослідження синовіальної
рідини
ЕКГ
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Імунологічне дослідження на
інфекційних збудників
Копрограма
Маркери ВІЛ-інфекції
Маркери вірусних гепатитів
Рентген- дослідження суглобів
Рентген-дослідження легень
УЗД органів черевної порожнини
Фіброгастродуоденоскопія

Завдання 7. В кожному рядку виберіть найбільш характерний для РеА варіант

клінічного проявлення.
Вік початку  Молодий та середній  Похилий та старечий
захворювання
Зв’язок з інфекцією  Артрит розвивається  Симптоми артриту
на тлі або через 1,5 – з’являються протягом
2 місяці після 1,5 років після
перенесеної инфекції перенесеної інфекції

Перебіг захворювання  Хронічний перебіг,  Гострий початок з

поступовий розвиток вираженими
симптомів загальними та
місцевими
симптомами
Симетричність  Характерний  Характерний
ураження симетричний артрит, асиметричний
симетричний артрит, однобічний
сакроілеїт сакроілеїт
Системні ураження  Характерне ураження  Нехарактерні
очей, шкіри, несуглобові
слизових, внутрішніх проявлення
органів
Ревматоїдний фактор  Негативний  Виявляється у
підвищеному титрі
Антиген HLA-B27  Негативний  Виявляється
Прогноз  Сприятливий у  Зазвичай,
більшості випадків несприятливий
Завдання 8. Заповніть таблицю препаратами для лікування РеА зі списку:
Азатіоприн, Азитроміцин, Ацеклофенак, Бетаметазон, Гатіфлоксацин,
Гідрокортизон, Діклофенак, Доксіциклін, Індометацин, Кларитроміцин,
Левофлоксацин, Мелоксикам, Метілпреднізолон, Метотрексат, Преднізолон,
Рондоміцин, Тріамцинолон, Целекоксиб, Циклофосфамід
НПВП Глюкокортикостероїди Цитостатіки Антибіотики

Завдання 9. Для пацієнта з діагнозом:

Реактивний артрит, урогенітальний (хламідійний), з переважним ураженням
колінного й гомілковостопного суглобів, однобічний сакроілеїт, активна фаза,
активність III, рентген-стадія II, ФН II.
Призначте медикаментозне лікування (препарат, путь и кратність застосування,
доза), дайте немедикаментозні рекомендації.
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
7. __________________________________________________________________
8. __________________________________________________________________

Завдання 10. Розв’яжіть кросворд:

По горизонталі
3. Аналіз синовіальної рідини, яке дозволяє визначити кількість клітин та
кристалів солей
9. Прізвище німецького військового лікаря, який вперше описав синдром, що
об'єднує уретрит, артрит та кон'юнктивіт
10. Запалення стінки кишківника
11. Запальний процес у піхвовому сегменті шийки матки

По вертикалі
1. Однобічне ураження крижо - клубового сполучення, характерне для
реактивного артриту
2. Артрит, який уражає суглоби хребта
4. Ураження очей при реактивних артритах
5. Артрит, який уражує 2-3 суглоба
6. Запалення сухожильних зв'язок
7. Дослідження, яке дозволяє оцінити стан мікрофлори кишківника
8. Запалення сечовипускного каналу
1.7. Подагра.
Завдання 1. Вірно доповніть визначення подагри:
Подагра - ___________________ захворювання, що пов’язане із порушенням
___________________ обміну та характеризується збільшенням концентрації
__________________________ в крові ( _____________________________ ) із
відкладенням кристалів ії натрієвої солі ( ____________________ ) в тканинах
суглобів та м’яких тканинах, в нирках та інших органах. Клінічно подагра
проявляється рецидивуючими гострими ________________ та утворенням
специфічних подагричних вузлів - ____________________.

Завдання 2. З наведених нижче факторів виберіть ті, що можуть провокувати

розвиток гострого подагричного артрита.
 Вагітність
 Вакцинація від грипу
 Вживання алкоголю
 Волога погода
 Застосування сечогінних засобів
 Перебування на сонці
 Порушення дієти
 Травма суглоба
 Ураження органів дихання бета-гемолітичним стрептококом
 Урогенітальна хламідійна інфекція

Завдання 3. З наведених нижче факторів виберіть ті, що можуть бути причиною

підвищеного утворення уратів.
 Вживання алкоголю, квасолі, фруктози
 Вживання солодощів
 Гематологічні захворювання – мієло-, лімфопроліферативні та ін.
 Гіпертріхоз
 Гіпоальбумінемія
 Лікування антацидами
 Лікування цитостаичними препаратами, вітамінами, зокрема В12
 Ожиріння, метаболічний синдром
 Хронічні запальні захворювання хребта

Завдання 4. З наведених нижче факторів виберіть ті, що можуть бути причиною

зниженого виведення уратів з організму.
 Вживання алкоголю
  Деякі ліки, зокрема, діуретини, інсулін, нікотинова кислота
 Хронічна ниркова недостатність
 Хронічна печінкова недостатність
 Хронічна серцева недостатність
 Дегідратація, кетоз, ацидоз
 Вживання продуктів що містять йод
 Лікування хондропротекторами
 Синдром Рейтера


Завдання 5. Нижче наведені характеристики різних рентгенологічних стадій

подагри. Правильно розташуйте стадії І-ІІІ.
____ стадія. Великі кисти (тофуси) поблизу суглоба та дрібні ерозі суглобових
поверхонь, постійне ущільненя м’яких тканин в ділянці ураженого суглоба,
іноді з кальцифікатами.
____ стадія. Великі кисти (тофуси) в субхондральній кістці та більш глибоких
шарах, інколи – ущільнення навколосуглобових м’яких тканин.
____ стадія. Великі ерозії (принаймні 1/3 суглобової поверхні), остеоліз
епіфізів, значне ущільнення м’яких тканин з наявністю кальцієвих депозитів.

Завдання 6. Позначте та назвіть на малюнку суглоби, що є класичною

локалізацією для дебюту подагричного артриту.

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
______________________

Завдання 7. Доповніть нижченаведену таблицю групами харчових продуктів зі

списку, котрі хворим на подагру можна вживати без особливих обмежень, слід
вживати обмежено та слід виключити з раціону з метою зниження концентрації
сечової кислоти.
Алкоголь, Біле пісне м'ясо, Білий хліб, Бобові, Вершкова олія, Відварна красна
риба, Гриби, Жирна риба, Заварний кофе, Зелень, Ізюм, Компот, Копченості,
Красне м'ясо, Макарони, Мариновані овочі, Мед, Мигдаль, Молоко, Нежирна
риба, Оливкова олія, Помідори, Сир, Хліб з висівками, Чай, Шоколад, Яблука,
Яйця

Дієтичні рекомендації для пацієнтів із подагрою

Можна вживати без Слід обмежити Слід виключити з
обмежень раціону

Завдання 8. Надайте рекомендації з немедикаментозного та медикаментозного

лікування хворому із гострим подагричним артритом.
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
6. _________________________________________________________________

Завдання 9. Перерахуйте групи фармакотерапевтичних засобів, котрі здатні

спричиняти або збільшувати гіперурикемію.
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Завдання 10. Розв'яжіть кросворд.

По горизонталі:
3. алкалоїд пізньоцвіту осіннього, котрий застосовують при гострій атаці
подагричного артриту
4. компоненти харчових продуктів тваринного походження, котрі
метаболізуються в організмі з утворенням сечової кислоти
5. депозити кристалів сечової кислоти в м’яких тканинах
7. частий тип ураження нирок при подагрі

По вертикалі:
1. бессимптомна стадія подагри
2. непуриновий інгібітор ксантиноксидази, що застосовується перорально та
знижує концентрацію сечової кислоти у хворих із порушеною функцією
нирок
6. препарат-структурний ізомер гіпоксантину, що застосовується для
лікування гіперурикемії та профілактики нападів при хронічній подагрі