BỆNH ÁN

I. HÀNH CHÍNH:
Họ và tên: Nguyễn Thị L.
Giới: Nữ Tuổi: 65
Địa chỉ: Q10, TPHCM
Ngày nhập viện: 9h30p ngày 16/04/2022
Khoa Nội Cơ Xương Khớp

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Yếu ½ người (P)

III. BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 11 ngày, lúc 5h BN đang bán đồ ăn sáng như mọi ngày thì cảm thấy tê
1/2 người bên (P), sau đó 1 tiếng BN cảm thấy yếu và đột ngột ngã ngồi xuống, không có
yếu tố chấn thương. Lúc ngã, BN vẫn la lên để thông báo cho mọi người biết,1h sau BN
được đưa đi cấp cứu tại BV 115.
Tại BV 115, BN được chuẩn đoán là NMN, chụp CT não có phát hiện cục máu đông, sau
khi chụp thì BN nôn ói hai lần, lượng nhiều không lẫn máu, có chích thuốc điều trị không
rõ loại. Điều trị 10 ngày ở BV 115, BN chuyển sang BV YHCT.
Nhiễm covid tháng 08/2021 được chuẩn đoán tại BV Xuyên Á
+ Trước khi nhiễm covid: BN đã tiêm một mũi vacin covid trước khi mắc covid 8 ngày
+Nguồn lây: tiếp xúc với người nhà bị mắc covid
+ Trước khi nhiễm covid: BN đã tiêm một mũi vacin covid trước khi mắc covid 8 ngày.
+ Khi nhiễm covid: BN sốt cao liên tục, 38-39 độ C, có dùng thuốc hạ sốt và sốt có giảm
nhưng 2 tiếng sau BN lại sốt cao. Lúc sốt, BN khó thở, mệt mỏi, ói ra máu 1 lần lượng ít,
ăn uống kém, đại tiểu tiện bình thường. Sau đó, BN nhập viện BV Xuyên Á được chuẩn
đoán là nhiễm covid nặng, điều trị 1 tháng và cho xuất viện.
+Sau khi nhiễm covid: BN thở hụt hơi khi leo 3 tầng lầu, phải dừng lại để thở, trước đó
không có triệu chứng tương tự. BN không đau đầu, chóng mặt, không đau ngực, không
khó thở, không ho khạc đàm, không đau khớp, đau cơ. BN than rụng tóc nhiều, khoảng
200 sợi/ngày sau 1 tháng bị covid. BN ăn uống được, không mất mùi vị.BN không đau
đầu,không chóng mặt, không đau ngực, không khó thở, không ho khạc đàm, không đau
khớp, đau cơ. BN than rụng tóc nhiều, khoảng 200 sợi/ngày sau 1 tháng bị covid. BN ăn
uống được, không mất mùi vị. Từ đó đến nay BN có tiêm vacxin covid mũi 2,3
Từ đó đến nay BN có tiêm vacxin covid 2 mũi. Mũi 1 vào tháng 8/2021, mũi 2 vào tháng
01/2022.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng.
- Tổng trạng trung bình
- Dấu sinh hiệu: Mạch: 80l/p
Nhiệt độ: 36,8 độ
HA: 120/80
- Mệt mỏi, nói ngọng, liệt mặt trung ương (P), Liệt nửa người (P)
Diễn tiến sau khi nhập viện:
Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không đau đầu, khôn chóng mặt, không ho, không khạc
đàm, không khó thở, không đau ngực, không đau bụng, ăn uống kém, đại tiểu tiện tự chủ.
IV. TIỀN CĂN:
1. Nội khoa:
- THA chuẩn đoán tại BV Thống Nhất năm 2019, không tuân thủ điều trị BN tự
dùng amlodipin 5mg mỗi sáng, HA cao nhất ?, THA chuẩn đoán tại BV Thống
Nhất năm 2019, không tuân thủ điều trị BN tự dùng amlodipin 5mg mỗi sáng, HA
cao nhất 150/80mmHg, HA trung bình 110/80mmHg.
2. Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận bất thường
3. Bản thân:
- PARA 5005
- Mãn kinh năm 50 tuổi
- Không rượu bia, thuốc lá
- Không dị ứng thuốc, đồ ăn
4. Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
1.Tim mạch:
-Không đau thắt ngực
-Không hồi hộp, đánh trống ngực
2. Hô hấp:
-Không ho, không khạc đàm
-Không có khò khè, khó thở
3.Tiêu hóa
-Không đau bụng, nôn ói
4.Tiết niệu
-Tiểu vàng trong không tiểu ít
-Không: gắt buốt, tiểu lắt nhắt, tiểu máu
-Tiểu đêm: 3-4 lần/ đêm
5.Cơ xương khớp
-Không sưng khớp, đau nhức các khớp xương.
- Yếu ½ bên phải
6.Thần kinh:
- Chân tay không bị mỏi, cứng, tê bì
- Không sốt, chóng mặt, mệt mỏi.
VI. KHÁM LÂM SÀNG ( Ngày 10/5/2022)
1.Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu:
 Mạch: 58 lần/phút
Huyết áp: 120/80 mmHg.
Nhiệt độ: 36,5oC
Nhịp thở: 20 lần/phút.
SpO2 : 98% / khí phòng.
- Thể trạng: BMI= 25.39
- Da niêm nhạt, củng mạc mắt không vàng.
- Hạch ngoại biên không sờ chạm.
- Không vết thương
2. Đầu mặt cổ
- Sắc mặt hồng, da mặt khô
- Niêm hồng, kết mạc mắt không vàng, niêm mạc mắt không sung huyết
- Tuyến giáp tuyến mang tai không to
- Môi khô nứt nẻ
- Mắt nhắm kín 2 bên
- Nếp nhăn trán 2 bên không mất
- Liệt ½ dưới của mặt
3. Ngực
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
a. Tim mạch
- Không nhìn thấy diện đập mõm tim, không ổ đập bất thường.
- T1, T2 rõ, đều, tần số 84 lần/phút
- Không âm thổi bệnh lí, mỏm tim đập ở khoan LS V đường trung đòn trái
b. Hô hấp
- Gõ trong, không ran
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu
4.Bụng:
- Bụng mềm cân đối, di động theo nhịp thở
- Không THBH, ko sẹo mổ cũ, không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ chạm,10 cm
-Thận: chạm thận (-), rung thận(-), không điểm đau niệu quản
5.Thần kinh
-Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
- Định hướng không gian thời gian tốt
- Dấu Chalres Bell (-)
- Dấu Souques (-)
6.Cơ-xương-khớp
- Yếu ½ người (P) tay chưa cầm nắm được chân đứng chưa vững
- Sức cơ
+ Tay (P) gốc 2/5, ngọn 2/5
+ Chân (P) gốc 3/5, ngọn 2/5
 +Tay (T) gốc 4/5 ngọn 4/5
+Chân (P) gốc 4/5 ngọn 4/5
- PXGC (++)
-TLC (P) tăng nhẹ so với T
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ 65 tuổi, nhập viện vì lí do yếu ½ người (P)
TCCN: Yếu ½ người P
-Khi bị covid: Bn phải nhập viện 1 tháng nhiễm covid thể nặng triệu chứng sốt
cao liên tục, ói ra máu, khó thở.
-Triệu chứng Hậu covid: rụng tóc nhiều, khoảng 200 sợi/ngày, thở hụt hơi khi leo 3
tầng lầu trước đó không xuất hiện triệu chứng tương tự, không đau đầu, chóng mặt,
không đau ngực, không khó thở, không ho khạc đàm, không đau khớp, đau cơ, không mất
mùi vị
TCTT:
-Sức cơ
+ Tay (P) gốc 2/5, ngọn 2/5
+ Chân (P) gốc 3/5, ngọn 2/5
+Tay (T) gốc 4/5 ngọn 4/5
+Chân (P) gốc 4/5 ngọn 4/5
-TLC (P) tăng nhẹ so với T
- Mắt nhắm kín 2 bên
- Nếp nhăn trán 2 bên không mất
- Liệt ½ dưới của mặt
- Dấu Chalres Bell (-)
- Dấu Souques (-)
VIII.ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Hội chứng Liệt mềm nửa người P trung ương đồng đều
2. Hội chứng liệt mặt P trung ương
3. Hội chứng Hậu covid
4. THA
IX. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
1.Liệt mềm nửa người P
2. Liệt dây thần kinh số VII trung ương
3. Hội chứng hậu covid
4. Theo dõi THA
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Cận lâm sàng thường quy: Xquang ngực phổi thẳng, CTM, TPTNT, Bilanlipid
máu, AST, ALT,BUN, Cretinin
2. Xét nghiệm chẩn đoán: chụp CT não

PHẦN YHCT
 I. TỨ CHẨN:
1. Vọng:
- Toàn thân:
+BN còn thần, tiếp xúc tốt

+Sắc mặt tươi nhuận

+Hình thái: thể trạng trung bình

+Dáng đi: khó đi lại cần người dìu

+Động thái: tự nhiên, không kích động
- Từng phần:
- Da hồng nhạt, tươi nhuận, không xuất huyết, không có điểm ứ huyết.
- Lông tóc: không khô, không hói, tóc bạc nhiều, rụng nhiều
- Móng : bóng, hồng nhạt
- Mắt: sáng, linh hoạt, không vàng, niêm mạc hồng nhạt.
- Mũi: không đỏ, không phập phồng cánh mũi, không có nước mũi.
- Môi: khô nứt nẻ, không méo lệch, cười môi lệch (T)
- Tai: không đỏ, không dịch bất thường
- Răng: răng hơi vàng, cao răng dày, không rụng.
- Tứ chi:
- Yếu ½ người (P)
- Vận động hạn chế
+Cẳng tay, cổ tay, bàn tay, chân (P) không vận động, không nâng lên được. Vai
(P) cử động linh hoạt.
+ Tay chân bên (T) vận động không bị giới hạn
- Cơ bắp: cánh tay (P) cơ mềm nhão hơn cánh tay (T)
- Các khớp: không dị dạng, không sưng đỏ, không xuất huyết.
- Thiệt chẩn:
- Chất lưỡi:
+Hình thái: lưỡi to bè, không có điểm ứ huyết, không có dấu ấn răng
+Động thái: Lưỡi lệch sang trái, hơi run
+Màu sắc: hồng nhạt
+Lưỡi nhuận, không khô
- Rêu lưỡi: rêu trắng mỏng, phân bố khắp lưỡi
2. Văn:
- Tiếng nhỏ yếu, nói ngọng, nói từng câu, lúc nhanh lúc chậm, ít nói
- Đoản hơi, đoản khí.
- Không ho; không ợ hơi, không nấc; không sôi ruột.
- Thở nhẹ, êm dịu, không khò khè.
- Không ngửi có mùi hôi bất thường.
3. Vấn:
 BN đột ngột yếu ½ người (P), BN té ngồi, không có yếu tố chấn thương. Sau khi té,
BN không đứng dậy được và kêu người nhà tới đỡ.
BN Có triệu chứng mới xuất hiện sau khi bị covid rụng tóc kéo dài 1 tháng ngày 200
sợi/ngày, mệt, khó thở khi leo 3 lầu kéo dài đến nay.
a. Hàn – nhiệt và mồ hôi:
- BN không ớn lạnh, không sợ lạnh,
- Không tự hãn, không đạo hãn, mồ hôi không có màu bất thường, không có mùi
bất thường, không nhớt.
b. Đầu, mình, ngực và cơ xương khớp:
- Không đau đầu, đau ngực, đau bụng, đau lưng
- Tê bì chân tay cả ngày
c. Ăn uống, khẩu vị:
- Ăn uống kém, chán ăn, lúc thích mới ăn, khẩu vị không thay đổi từ khi phát
bệnh, không chướng bụng, không ợ chua, miệng không đắng, không khát.
d. Ngủ:
- Ngủ 4 – 5 tiếng mỗi đêm, ngủ dễ vào giấc..
- Khi ngủ không mộng mị, sáng ngủ dậy người không mệt.
e. Đại tiện và tiểu tiện:
- Nước tiểu vàng, lượng nhiều, không tiểu gắt buốt, tiểu đêm (3 – 4 lần mỗi đêm)
- Đại tiện 1 lần/ngày, phân vàng đóng khuôn.
f. Tai, mắt:
- Mắt nhìn được cả 2 bên, nhìn rõ.
- Tai: nghe được cả 2 bên.
g. Kinh nguyệt: đã mãn kinh năm 50 tuổi
h. Tình chí: Không ghi nhận bất thường nào.
4. Thiết:
- Xúc chẩn:
+ Lòng bàn tay, bàn chân ấm, không khô.
+ Da nhuận, không có mồ hôi.
+ Cơ nhục teo nhão bên (P), không co cứng.
- Phúc chẩn: Bụng mềm, không u cục.
- Kinh lạc chẩn: Ấn không đau theo đường kinh
- Mạch chẩn: Mạch trầm, nhược, hữu lực. Tần số: 75 lần/ phút.
II. CHUẨN ĐOÁN:
1. Chứng:
- Bán thân bất toại: BN đột ngột yếu ½ người (P)
- Bát cương: Lý hư
 - Vị trí: kinh lạc
BN đột ngột yếu ½ (P) không có hôn mê nên nghĩ nhiều đến trúng phong kinh lạc
- Nguyên nhân: Ngoại nhân (thấp đàm), bất nội ngoại nhân (chính khí suy yếu, ăn
uống thất điều)
Do BN ăn uống thất điều, lúc thích lúc không, dẫn đến tỳ mất kiện vận nên có
thể sinh ra thấp dẫn đến bế tắc kinh lạc, làm cho yếu liệt ½ người.
- Bệnh danh: Bán thân bất toại
- Pháp trị: Trừ phong kinh lạc, dưỡng huyết, thông kinh lạc.
- Bài thuốc: Đại tần giao thang

2. Chứng: Mệt mỏi, đoản hơi, đoản khí, dạ niệu

- Bát cương: Lý hư
- Vị trí : Tạng phủ
- Nguyên nhân: Ngoại nhân ( ôn nhiệt tà), bất nội ngoại nhân ( chính khí suy yếu)
- Bệnh danh: Phế khí hư
Phế chủ khí và hô hấp, khi phế khí hư sẽ xuất hiện đoản hơi, hụt hơi, đặc biệt khó thở
khi gắng sức.
Tông và lực của giọng nói do Tông khí chủ, mà Tông khí thì phụ thuộc nhiều vào Phế
khí. Vì vậy khi Phế khí hư sẽ có giọng nói nhỏ, yếu.
Phế chủ bì mao, điều khiển Vệ khí, phế khí hư làm giảm sự ôm ấm cơ thể, sức chống
đỡ ngoại tà, BN bị phong hàn xâm nhập kinh lạc.
Phế kim sinh Thận thủy , phế khí hư dẫn đến ảnh hưởng Thận khí không khí hóa tốt
Bàng Quang gây tiểu đêm.
Pháp trị: Bổ ích phế khí
Bài thuốc: Ngọc bình phong tán