25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

Washingtonski priručnik za izvanbolničku internu

medicinu, 2. izdanje.
45. Prestanak pušenja
Megan E. Wren

GENERALNI PRINCIPI
Pušači mogu prestati
· Od objavljivanja prvog Izvješća glavnog kirurga o pušenju i zdravlju 1965. godine, stopa
pušenja među odraslim Amerikancima postupno se smanjila s 42% na 19%. 1
· S vremenom se prosječan broj popušenih cigareta dnevno smanjio na 15; sada manje od 10%
puši 30 ili više cigareta dnevno (jedno pakiranje sadrži 20 cigareta). 1

· Među sadašnjim pušačima, više od dvije trećine izjavilo je da žele prestati, a nešto više od
polovice je pokušalo prestati pušiti u posljednjih godinu dana. 2

· Pušači koji žele prestati pušiti moraju prevladati jaku naviku i fiziološku ovisnost o nikotinu.
o Nikotin iz dima cigarete dospijeva u mozak za <10 sekundi. 3  Ova brza isporuka
mezolimbičkom sustavu nagrađivanja čini pušenje vrlo ovisnom. Budući da nikotin ima poluživot
od samo 30 minuta, pušač ubrzo poželi još jednu cigaretu.
o Pušenje je također uvjetovano ponašanje - čin pušenja brzo se nagrađuje ugodnim osjećajima
- zadovoljstvom pušenja. Ovo uvjetovanje je također povezano sa znakovima u okolini: određena
mjesta, vremena ili događaji jaki su okidači za želju za pušenjem.

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 1/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

· Budući da je uporaba duhana i naučeno ponašanje i fizička ovisnost o nikotinu za većinu

pušača, kombinacija savjetovanja i farmakoloških terapija može proizvesti veće stope prestanka
pušenja nego bilo koja sama.
· Kliničar bi trebao prepoznati  ovisnost o duhanu kao kroničnu bolest , podložnu razdobljima
remisije i recidiva, te zahtijeva kontinuirano savjetovanje. Na sreću, sada su dostupne učinkovite
intervencije koje mogu povećati stope apstinencije na 20% do 30%. 4
· Iako pojedinačni pokušaji prestanka pušenja imaju nisku stopu uspjeha, mnogi ljudi mogu biti
uspješni s ponovljenim pokušajima. Zapravo,  od svih Amerikanaca koji su pušili, polovica
ih je uspješno prestala . 2

Smjernice
· Višestruke organizacije udružile su se kako bi razvile smjernice kliničke prakse koje sažimaju
preporuke utemeljene na dokazima o liječenju pušenja. Objavljeno je kao Izvješće Službe za
javno zdravstvo SAD-a (PHS) i dostupno je online
na  http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-
recommendations/tobacco/clinicians/update/index.html  (zadnji pristup 14.1.15.).
· Ključne preporuke PHS smjernica uključuju sljedeće:
o Ovisnost o duhanu je kronično stanje koje često zahtijeva ponavljanu intervenciju i višestruke
pokušaje prestanka pušenja. Postoje učinkoviti tretmani koji mogu značajno povećati stope
dugotrajne apstinencije.
o Neophodno je dosljedno identificirati i dokumentirati status pušenja i liječiti svakog pušača
viđenog u zdravstvenoj ustanovi.

o Liječenje ovisnosti o duhanu je učinkovito. Kliničari bi trebali poticati svakog pacijenta koji želi
pokušati prestati pušiti da koristi tretmane savjetovanja i lijekove preporučene u ovoj smjernici.
o Čak je i kratkotrajno liječenje ovisnosti o duhanu učinkovito i treba ga ponuditi svakom
pacijentu koji puši.
o Individualno, grupno i telefonsko savjetovanje je učinkovito; njihova učinkovitost raste s
intenzitetom (vremenom) tretmana. Posebno su učinkovite dvije komponente savjetovanja:
§ Praktično savjetovanje (rješavanje problema/obuka vještina)
§ Socijalna podrška pružena kao dio liječenja
o Sada postoje brojne učinkovite farmakoterapije za prestanak pušenja. Osim u slučaju
kontraindikacija, treba ih koristiti kod svih pacijenata koji pokušavaju prestati pušiti.

o Kombinacija savjetovanja i lijekova učinkovitija je nego pojedinačno. Kliničari bi trebali poticati

sve pojedince koji pokušavaju prestati pušiti da koriste i savjetovanje i lijekove.
o Ako korisnik duhana ne želi pokušati prestati pušiti, kliničari bi trebali koristiti motivacijske
tretmane za koje se pokazalo da su učinkoviti u povećanju budućih pokušaja prestanka pušenja.
o Telefonsko telefonsko savjetovanje za prestanak pušenja učinkovito je kod različitih populacija i
ima širok doseg.
Savjetovanje za promjenu ponašanja
· Kratko savjetovanje potrebno je pružiti svim pušačima prilikom svakog posjeta. Intervencije
koje traju samo 3 minute mogu značajno povećati stopu prestanka pušenja.

· Tehnika pet As za kratko uredsko savjetovanje pušača poznata je mnogim kliničarima. Kratki
sažetak nalazi se u nastavku; više detalja dostupno je u PHS izvješću, stranice 37 do 43. 4
o    PITAJ : Pitaj o pušenju... svakog pacijenta, svaki posjet. Neka to bude jedan od vitalnih
znakova kako se ne bi zaboravilo.
o    SAVJET : Savjetujte sve pušače da prestanu pušiti. Savjeti liječnika snažan su poticaj za
pokušaj prestanka pušenja.
§ Budite suosjećajni, a ne sukobljeni.

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 2/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

§ Koristite jasnu, snažnu poruku poput: “Prestanak pušenja je najvažnija stvar koju možete
učiniti kako biste zaštitili svoje zdravlje sada i u budućnosti. Mogu ti pomoći."
§ Personalizirajte poruku naglašavajući relevantnost za pacijentove trenutne medicinske
probleme i simptome. Većina pušača nije svjesna povezanosti pušenja sa širokim spektrom
problema od refluksa kiseline preko osteoporoze do makularne degeneracije, kao i krvožilnih
bolesti i mnogih vrsta raka.
o    PROCIJENITE : Procijenite spremnost pušača da ozbiljno pokuša prestati pušiti u sljedećih
30 dana (pogledajte “Spremnost za promjenu” u nastavku).

o    ASSIST : Pomoć u pokušaju odustajanja. Ako je pacijent spreman ozbiljno pokušati prestati
pušiti, neka prestanak pušenja bude fokus posjeta. Tri elementa uspješne strategije liječenja
prestanka pušenja uključuju socijalnu podršku, farmakološku terapiju i obuku vještina ili tehnike
rješavanja problema.
§ Pomozite pacijentu da odredi  određeni datum prestanka pušenja  u sljedećih nekoliko
tjedana. Zapišite to u tablicu i na blok s receptima kako biste to učinili službenom obvezom.
§ Pregledajte prethodne pokušaje prestanka pušenja. Što je upalilo? Što nije djelovalo i moglo je
pridonijeti recidivu?
§ Pacijent treba zatražiti pomoć obitelji i prijatelja.
§ Razgovarajte o očekivanim okidačima i izazovima te strategijama za suočavanje s njima
(pogledajte “Izazovi i strategije” u nastavku). Predvidite simptome odvikavanja od nikotina,
znakove pušenja i opasne situacije.

§ Prije datuma za prestanak pušenja, on/ona bi se trebao početi odviknuti od navike

izbjegavajući pušenje na uobičajenim mjestima. Učinite dom i automobil bez dima.
§ Osigurajte obrazovne materijale. Ponudite preporuke za predavanja, web stranice kao što 
je www.smokefree.gov ili telefonsku liniju za prestanak pušenja (1-800-QUIT-NOW) za dodatno
savjetovanje.
§   Preporučiti farmakoterapiju, osim ako nije kontraindicirana .
o    DOGOVOR : Dogovorite praćenje osobno ili telefonom unutar prvog tjedna i ponovno unutar
prvog mjeseca.
§ Osobama koje su uspjele prestati pušiti treba čestitati i podsjetiti ih da se čuvaju izazovnih
situacija i žudnji koje mogu potrajati mjesecima ili godinama.
§ One koji nisu pokušali prestati treba procijeniti jesu li spremni na promjenu i potaknuti ih da
ponovno odrede datum prestanka kad budu spremni.

§ One koji su prestali pušiti i koji su imali recidiv treba poticati da uče iz iskustva.
§ Usredotočite se na pozitivno (čestitajte na danima ili tjednima apstinencije).
§ Obrazovati da "prekid nije povratak"; potaknite pacijenta da pokuša ponovno.
§ Pomozite pacijentu da se osjeća osnaženim da pokuša ponovno razgovarajući o strategijama za
suočavanje s izazovnim situacijama.
·         Spremnost na promjenu : Prochaskin model faza promjene pruža koristan okvir za
usmjeravanje intervencija na volju pušača da pokuša prestati pušiti. Poznavanje spremnosti
pacijenta na promjenu može usmjeravati liječnika u rasporedu vremena za savjetovanje pri
svakom posjetu. Pogledajte Poglavlje 46 za detaljniji pregled faza promjene.

Izazovi i strategije
·         Treba osigurati praktično savjetovanje .
o Pregledajte prethodne pokušaje prestanka pušenja uključujući identifikaciju onoga što je
pomoglo tijekom pokušaja prestanka pušenja i koji su čimbenici pridonijeli ponovnom liječenju.
o Korisnicima duhana koji nisu uspjeli u prethodnim pokušajima prestanka treba reći da većina
ljudi pokušava prestati pušiti više puta prije nego što uspiju.

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 3/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

o Razgovarajte o izazovima/okidačima i kako će ih pacijent uspješno prevladati. Savjetujte

uklanjanje svog duhana iz kuće, automobila i radnog okruženja.
o Budući da alkohol može izazvati recidiv, pacijent bi trebao razmotriti
ograničavanje/suzdržavanje od alkohola tijekom prestanka pušenja.
o Prestanak pušenja je teži kada postoji još jedan pušač u kućanstvu. Pacijenti bi trebali poticati
ukućane da zajedno s njima prestanu pušiti ili da ne puše u njihovoj prisutnosti.

·         Strategije koje pomažu u promjenama načina života uključuju :

o Protuuvjetovanje—zamijenite druge aktivnosti ili iskustva kada ste u iskušenju žudnje ili stresa.
o Kontrola podražaja—izbjegavajte situacije koje bi mogle proizvesti iskušenje ili pritisak.
o Upravljanje pojačanjem—nagradite male uspjehe.
·         Simptomi ustezanja  uključuju razdražljivost, disforiju, nemir, tjeskobu, poteškoće s
koncentracijom, glavobolju, nesanicu i povećan apetit. Obrazujte pacijenta da će se simptomi
ustezanja smanjiti tijekom nekoliko tjedana. Prestanak pušenja također izaziva želju za
cigaretama, koja može trajati mjesecima pa i godinama. Žudnja, iako intenzivna, obično je
kratka. Nekoliko minuta odvraćanja pažnje može pomoći pacijentu da se oslobodi žudnje -
duboko disanje, vježbanje ili promjena aktivnosti mogu biti od pomoći.

·          Može doći do odgođenog prestanka pušenja . U studiji s više od 2000 sudionika na

vareniklinu, bupropionu ili placebu, autori su otkrili da je oko 60% uspješnih osoba koje su
prestale pušiti kontinuirano apstiniralo do 2. tjedna, dok je oko 40% bilo "odgođeno prestalo
pušiti" koji su pušili tijekom jednog ili više tjedana u tjednima. 2 do 8. 5  Ovo sugerira da bi
pušači koji su motivirani za prestanak trebali nastaviti s liječenjem unatoč nedostatku ranog
uspjeha.
·         Povećanje tjelesne težine  zabrinjava mnoge pacijente koji razmišljaju o prestanku
pušenja.
o Često se navodi kao 2 do 3 kg, stvarni dobitak na težini prilično je varijabilan. Nedavna meta-
analiza otkrila je srednji dobitak težine od 4 do 5 kg nakon godinu dana apstinencije, ali otprilike
jedna trećina je dobila <5 kg, jedna trećina je dobila 5 do 10 kg, a 14% je dobilo >10 kg. Treba
napomenuti da je 16% do 21% zapravo izgubilo na težini. 6
o    Neke studije su pokazale da tjelovježba  smanjuje želju za cigaretama i simptome
odvikavanja od duhana. 7
o    Farmakološka terapija  nikotinom, bupropionom ili vareniklinom smanjila je debljanje u
kratkom roku, ali ne godinu dana nakon prestanka. 8
·         Kašalj  se može privremeno pojačati u tjednima nakon prestanka pušenja jer se ponovno
uspostavi osjetljivost refleksa kašlja. 9

·         Depresija i anksioznost  mogu se pogoršati u bolesnika s poviješću psihijatrijske

bolesti. Tim pacijentima treba ponuditi savjetovanje i/ili lijekove.
·         Cijena  je problem za mnoge pacijente; proizvodi za prestanak pušenja su skupi, a
osiguranje je promjenjivo.
o Budući da je bupropion antidepresiv, veća je vjerojatnost da će biti pokriven planovima
osiguranja.
o Neki proizvodi za prestanak pušenja dostupni su putem linija za prestanak pušenja ili klinika u
zajednici.
o Proizvodi za odvikavanje od pušenja često su jeftiniji od pušenja, ali cijene cigareta znatno
variraju: od 4,41 USD po pakiranju u Sjevernoj Dakoti do 10,05 USD po pakiranju u New Yorku
za mjesečne troškove od 132,00 USD do 301,00 USD za 1 pakiranje dnevno. 10

Za pacijente koji ne žele prestati

· Pacijenti možda neće htjeti pokušati prestati pušiti iz mnogo razloga: nedostatka znanja,
nedostatka novca ili zdravstvenog osiguranja, ili strahova ili zabrinutosti oko prestanka pušenja,
ili mogu biti demoralizirani zbog prethodnih recidiva. Takvi pacijenti mogu odgovoriti na kratke
https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 4/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

intervencije temeljene na načelima  motivacijskog intervjuiranja  (MI), tehnike savjetovanja

usmjerene na pacijenta. 11
·         Lekcije kliničara ili argumenti za prestanak pušenja obično povećavaju
pacijentov otpor prema promjeni . MI tehnike pomažu pacijentima pronaći vlastite razloge za
promjenu.
· MI tehnike usmjerene su na istraživanje pušačevih osjećaja, uvjerenja i vrijednosti u nastojanju
da se otkrije svaka ambivalentnost u vezi s korištenjem duhana. Nakon što se ambivalentnost
otkrije, kliničar selektivno izaziva, podupire i jača pacijentov "govor o promjeni" (npr. razlozi,
ideje i potreba za eliminacijom pušenja) i "jezik predanosti" (npr. namjere da se poduzmu mjere
kako bi se promijenilo ponašanje pušača , poput zabrane pušenja u kući). Pogledajte  tablicu 45-
1  za detalje. 4

TABLICA 45-1 Opća načela motivacijskog intervjuiranja i primjeri jezika za korištenje

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 5/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 6/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

Izmijenjeno prema Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al.  Smjernice kliničke prakse. Liječenje
ovisnosti o duhanu i pušenju: ažuriranje iz 2008 . Rockville, MD: US Department of Health and
Human Services, Služba za javno zdravstvo;
2008.  http://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-providers/guidelines-
recommendations/tobacco/clinicians/update/index.html . Posljednji pristup 14.1.15.
LIJEKOVI

Preporuke
· Farmakološka terapija može  približno udvostručiti stopu prestanka pušenja  u usporedbi
s placebom i treba je ponuditi svim pacijentima osim u ograničenim posebnim okolnostima (vidi
dolje).
· Liječenje prve linije uključuje nikotinsku nadomjesnu terapiju (NRT), bupropion s produljenim
otpuštanjem (bupropion SR) i vareniklin (vidi  tablicu 45-2 ).
TABLICA 45-2 Lijekovi za pomoć pri prestanku pušenja

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 7/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

Neslužbeno istraživanje cijena u nekoliko ljekarni na području St. Louisa, MO, siječanj 2013.
b Nije odobrila FDA za prestanak pušenja.
OTC, bez recepta; ppd, pakiranje po danu; Rx, samo na recept; TTFC, vrijeme do prve cigarete
nakon buđenja.
Nikotinska nadomjesna terapija

· NRT pruža alternativni izvor nikotina za ublažavanje simptoma ustezanja dok pacijent uči nova
ponašanja nepušača. Mnoga su istraživanja dokumentirala da korištenje NRT-a može povećati
dugoročne stope uspjeha 1,5 puta (nikotinska zamjena za žvakaće gume) do 2 puta (drugi NRT)
u usporedbi s placebom. 4
· NRT je najučinkovitiji u kombinaciji sa savjetovanjem. Učinkovitost savjetovanja raste s
intenzitetom liječenja, ali i kratke intervencije su od koristi.
· Neki stručnjaci zagovaraju takozvano smanjenje štete—upotrebu NRT-a onoliko dugo koliko je
potrebno da se pacijenti odvrate od pušenja. 12
Sigurnost nikotinske nadomjesne terapije
· Pušači puše kako bi dobili nikotin, ali u  osnovi svi štetni učinci pušenja na zdravlje
proizlaze iz drugih sastojaka duhana i njegovog dima . Dakle, cigareta je kontaminirani
uređaj za isporuku lijeka. Cigaretni dim sadrži više od 4000 kemijskih spojeva (katran), u
rasponu od ugljičnog monoksida do cijanovodika, a 69 od njih su poznati karcinogeni, uključujući
arsen, benzen i polonij 210. 13

· Odnos doza-odgovor za nikotin je ravan što čini učinke pušenja plus NRT sličnim samom
pušenju.
· NRT je sigurna alternativa cigaretama i  ne uzrokuje srčani udar, rak pluća ili astmu , kako
su neki tvrdili. 14
· Najčešća nuspojava nikotina je lokalna iritacija, kao što je osip ispod nikotinskog flastera ili
iritacija grla od udahnutog nikotina.
· Prekomjerna uporaba nikotina, bilo zbog pušenja ili NRT-a, može uzrokovati simptome mučnine,
povraćanja, vrtoglavice, znojenja, lupanja srca ili tjeskobe.
· Masivno predoziranje može uzrokovati napadaje i kardiovaskularni kolaps. Sve proizvode koji
sadrže nikotin potrebno je baciti izvan dohvata male djece i kućnih ljubimaca kako bi se izbjeglo
slučajno trovanje. Malo je vjerojatno da će NRT izazvati ovisnost zbog niske razine nikotina (<=""
li="">
Sigurnost NRT-a u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima

· Oksidirajuće kemikalije u dimu vjerojatno doprinose povećanom riziku od trombotičkih

komplikacija i smanjenju dostupnosti dušikovog oksida. 4  Za razliku od pušenja cigareta,  NRT
ne uzrokuje agregaciju trombocita niti trombotske komplikacije . 15
https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 8/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

· Pokazalo se da transdermalni nikotin kod pušača s poznatom koronarnom arterijskom bolešću

(CAD) ne uzrokuje značajne razlike u otkucajima srca, krvnom tlaku ili u trajanju ili učestalosti
ishemijskih epizoda na ambulantnom EKG praćenju. 16
· Korištenje NRT nije bilo povezano s povećanim rizikom od štetnih kardiovaskularnih događaja u
prvoj godini nakon akutnog koronarnog sindroma (ACS). 17
· Upotreba nikotinske žvakaće gume nije povećala kardiovaskularne smrti ili hospitalizacije, čak
ni kod pacijenata koji su pušili dok su koristili NRT i/ili su koristili NRT dulje od godinu dana. 18

· Testiranje opterećenja kod pušača s poznatim CAD-om pokazalo je da dodatak nikotinskog

flastera poboljšava toleranciju na tjelovježbu i smanjuje ishemiju, unatoč kontinuiranom pušenju
i povećanim razinama nikotina u serumu. Smanjenje ishemije koreliralo je sa smanjenim
razinama ugljičnog monoksida u izdahu, jer su ispitanici spontano smanjili pušenje dok su nosili
nikotinske flastere. 19 , 20  Ovo jasno pokazuje da  pušenje dok nosite nikotinski flaster nije
opasno .
· Upotreba NRT-a u visokorizičnih pušača hospitaliziranih s ACS-om ili dekompenziranim
zatajenjem srca bila je sigurna i povezana sa smanjenjem ponovnih prijema i smanjenjem
smrtnosti od svih uzroka. 21
· American Heart Association i American College of Cardiology podupiru korištenje NRT-a kao
pomoć u prestanku pušenja kod pacijenata s aterosklerotičnom vaskularnom bolešću. 22 – 24
Procjena ovisnosti o nikotinu
· Procjena ovisnosti osobe o nikotinu može voditi doziranje NRT-a. Razine nikotina i kotinina u
plazmi razlikuju se od osobe do osobe i samo slabo koreliraju s brojem popušenih cigareta
dnevno. Studija na redovitim pušačima otkrila je da među pušačima 1 kutije dnevno (ppd) razine
kotinina u plazmi variraju 74 puta. 25

o Jako ovisne osobe puše unutar 30 minuta nakon buđenja i obično puše > pola ppd.
o Osobe s niskom ovisnošću o nikotinu čekaju više od 30 minuta na prvu cigaretu u danu i obično
puše <1 ppd.
· Na primjerenoj dozi NRT-a, pacijent će i dalje imati žudnju, ali bi se trebao osjećati relativno
ugodno između žudnji. Ako je doza NRT-a preniska, pacijent će doživjeti stalne simptome
ustezanja i snažnu žudnju. Ako je doza previsoka, pacijent će osjetiti simptome predoziranja
nikotinom.
Specifični proizvodi
·         Nikotinska guma  (polacrilex) dostupna je u slobodnoj prodaji u jačini od 2 mg i 4 mg;
jačina od 4 mg preporučuje se onima koji puše više od 1 ppd i/ili puše unutar 30 minuta nakon
buđenja.
o Nikotin se apsorbira samo kroz bukalnu sluznicu, a apsorpciju smanjuju kisela pića, pa
bolesnika treba uputiti da ne jede i ne pije dok žvače žvakaću gumu ili 15 minuta prije. Jelo ili
piće ili brzo žvakanje će uzrokovati gutanje nikotina, što će izazvati žgaravicu, štucanje ili
dispepsiju.

o Žvakaću gumu treba polagano žvakati dok se ne pojavi papreni okus, zatim je ostaviti između
obraza i gume za bukalnu apsorpciju. Žvakaću gumu treba žvakati polako i s prekidima otprilike
30 minuta ili dok okus ne nestane.
o Nikotinu je potrebno nekoliko minuta da dospije u krvotok, tako da nećete osjetiti trenutačno
zadovoljstvo od pušenja.
o Bolesnici će biti uspješniji ako koriste najmanje 9 komada dnevno. 26 , 27  Trebali bi ga koristiti
prema fiksnom rasporedu, jedan komad svakih 1 do 2 sata tijekom najmanje 1 do 3 mjeseca,
zatim početi polako smanjivati broj komada dnevno (jedan komad dnevno svakih 4 do 7 dana).
Maksimalna dnevna doza je 24 komada. Uobičajene nuspojave uključuju bol u ustima, dispepsiju
i štucanje.
·         Nikotinske pastile  dostupne su u slobodnoj prodaji u jačini od 2 mg i 4 mg; jačina od 4
mg preporučuje se onima koji puše unutar 30 minuta nakon buđenja.

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 9/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

o Slično kao kod nikotinske gume, nikotin se apsorbira kroz bukalnu sluznicu, pa pacijenti ne
smiju jesti niti piti dok je koriste.
o Pacijenti će biti uspješniji ako koriste najmanje 9 komada dnevno: 1 komad svakih 1 do 2 sata
tijekom najmanje 1 do 3 mjeseca, zatim smanjite dozu. Maksimalna dnevna doza je 24 komada.
Nuspojave uključuju bol u ustima, dispepsiju i štucanje.
·         Nikotinski flasteri  dostupni su u slobodnoj prodaji u nekoliko jačina, obično 21, 14 ili 7
mg/dan.

o Većina pacijenata trebala bi započeti s najjačim flasterom, osim ako puše <10 cigareta dnevno
i čekaju više od 30 minuta da popuše nakon buđenja. Flaster najveće jačine koristi se 2 do 6
tjedana, zatim 2 tjedna srednje jačine, a zatim 2 tjedna najniže jačine.
o Jako ovisnim pušačima možda će trebati 2 ili više flastera pune snage za odgovarajuću
nadomjesnu terapiju.
o Svakog jutra treba staviti flaster na relativno bezdlačno mjesto na trupu ili nadlaktici (dlake se
mogu obrijati). Mjesta se trebaju mijenjati kako bi se iritacija kože svela na minimum. Ruke
treba oprati nakon rukovanja flasterima. Iskorišteni flaster treba presavinuti na pola i baciti izvan
dohvata djece i kućnih ljubimaca.
o Flasteri se mogu koristiti preko noći kako bi se smanjila jutarnja želja ili se mogu skinuti prije
spavanja kako bi se smanjili nesanica i živi snovi. Ako se flaster ne nosi preko noći, jutarnji
simptomi ustezanja mogu se liječiti bržim djelovanjem oblika nikotina.
o Najčešće nuspojave uključuju nesanicu i iritaciju kože. Uobičajeno je osjetiti trnce ispod
flastera prvih sat vremena.

·         Nikotinski sprej za nos  dostupan je samo na recept i manje je popularan među

pacijentima (skup je i nespretan za korištenje).
o Sprej ima brži početak djelovanja nego žvakaća guma ili flaster i stoga ima veći potencijal za
ovisnost.
o Najčešća nuspojava je iritacija nosa, koja se može smanjiti izbjegavanjem šmrkanja ili udisanja
tijekom primjene.
o Bolesnici trebaju primijeniti jedan sprej u svaku nosnicu (za ukupnu dozu od 1 mg) i trebaju
primijeniti 1 do 2 doze/sat s najviše 40 doza/dan.
·         Nikotinski inhalatori  dostupni su samo na recept i također su manje popularni među
pacijentima (skupi su i nezgodni za korištenje).
o Svaki uložak isporučuje 4 mg nikotina tijekom 80 udisaja. Pacijenti bi trebali koristiti 6 do 16
uložaka dnevno do 6 mjeseci. Pare se apsorbiraju u ustima i grlu i imaju prilično brz početak
djelovanja. Inhalator se često uvlači 20 minuta (mnogo češće nego cigareta).

o Budući da se nikotin apsorbira samo kroz bukalnu sluznicu, a apsorpciju smanjuju kisela pića,
bolesnika treba uputiti da ne jede niti pije dok koristi inhalator ili 15 minuta prije.
o Najčešće nuspojave su iritacija usta i grla, kašalj, dispepsija i rinitis.
Nenikotinski lijekovi
Bupropion
· Smatra se da bupropion SR djeluje tako da pojačava dopaminergičku aktivnost u središnjem
živčanom sustavu.

· U randomiziranim kontroliranim ispitivanjima, ispitanici liječeni bupropionom SR imali su  stopu

apstinencije otprilike dvostruko veću od placebo skupine . 28  Učinkovitost je neovisna o
povijesti depresije.
· Bupropion SR treba započeti 1 do 2 tjedna prije datuma prestanka pušenja u dozi od 150 mg
svako jutro tijekom 3 dana, zatim 150 mg dva puta dnevno tijekom 7 do 12 tjedana. Večernje
doziranje može dovesti do nesanice pa drugu dozu treba primijeniti kasno poslijepodne. Niža
doza od 150 mg jednom dnevno može biti jednako učinkovita kao i doza dva puta dnevno. 29

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 10/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

· Studije su koristile bupropion od 7 do 52 tjedna. Dulje trajanje bilo je povezano s odgodom i

slabljenjem relapsa i debljanjem. 30
· Najčešće nuspojave su nesanica (oko 20%), suha usta i mučnina.
· Zbog rizika od napadaja (približno 1 na 1000), bupropion SR se ne smije koristiti u bolesnika s
poviješću napadaja, traume glave i tumora na mozgu; u onih s anoreksijom/bulimijom i
zatajenjem jetre; ili kod onih koji koriste lijekove koji mogu povećati rizik od napadaja (teofilin,
sistemski steroidi, antipsihotici, antidepresivi, hipoglikemici/inzulin ili zlouporaba alkohola ili
stimulansa).

· Bupropion SR je kontraindiciran u bolesnika s primjenom inhibitora monoaminooksidaze unutar

14 dana.
· Godine 2008. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) upozorila je na neuropsihijatrijske
simptome i  suicidalne događaje , čak i kod osoba koje nemaju povijest psihijatrijske bolesti,
na temelju izvješća nakon stavljanja lijeka na tržište. 31  Bolesnike treba pratiti zbog promjena u
ponašanju, neprijateljstva, agitacije, depresivnog raspoloženja ili suicidalnih ideja.
Vareniklin
· Najnoviji odobreni lijek za prestanak pušenja je vareniklin, djelomični agonist nikotina. Veže se
na α4β2-nikotinske acetilkolinske receptore, stimulirajući oslobađanje dopamina kako bi se
smanjila žudnja i simptomi odvikavanja, dok također blokira vezanje nikotina kako bi se smanjili
učinci pušenja (zadovoljstvo).
· Pokazalo se da vareniklin  više nego udvostručuje stopu prestanka pušenja s placebom  i
može biti učinkovitiji od bupropiona. 4 , 32 , 33

· Vareniklin treba započeti najmanje tjedan dana prije datuma pacijentovog prestanka pušenja u
dozi od 0,5 mg jednom dnevno tijekom 3 dana, zatim 0,5 mg dva puta dnevno tijekom 4 dana, a
zatim 1 mg dva puta dnevno. Primjenu vareniklina treba nastaviti 12 tjedana; uspješni prestanak
pušenja može se nastaviti dodatnih 12 tjedana kako bi se smanjili recidivi.
· Najčešće nuspojave vareniklina bile su mučnina (kod više od jedne četvrtine pacijenata),
glavobolja, povraćanje, nadutost, nesanica, abnormalni snovi i disgeuzija. Mučnina se smanjuje
kada se vareniklin uzima s hranom i čašom vode.
· FDA je upozorila na neuropsihijatrijske simptome i  suicidalne događaje , čak i kod osoba
koje nemaju povijest psihijatrijske bolesti, na temelju izvješća nakon stavljanja lijeka na
tržište. 31  Bolesnike treba pratiti zbog promjena u ponašanju, neprijateljstva, uznemirenosti,
depresivnog raspoloženja ili suicidalnih ideja. FDA je također upozorila da pacijenti koji uzimaju
vareniklin mogu doživjeti smanjenje sposobnosti vožnje ili rukovanja teškim strojevima. 34
· Godine 2011. FDA je upozorila da vareniklin može povećati rizik od štetnih kardiovaskularnih
događaja kod pacijenata s poznatom kardiovaskularnom (KV) bolešću. 35  Ovo se temelji na
ispitivanju koje je pokazalo neznačajno povećanje KV događaja. 36  Meta-analiza iz 2011.
pokazala je statistički značajno povećanje KV događaja, dok meta-analiza iz 2012. nije pokazala
statistički značajnu razliku u stopama KV događaja s vareniklinom. 37 , 38  Velika prospektivna
kohortna studija objavljena 2012. nije pokazala povećanje rizika od velikih kardiovaskularnih
događaja kod korisnika vareniklina u usporedbi s bupropionom. 39
Ostali lijekovi
·         Nortriptilin  se smatra sredstvom druge linije.

o Nije odobren od FDA za prestanak pušenja, ali postoji nekoliko objavljenih izvješća koja
pokazuju učinkovitost u prestanku pušenja koja premašuje placebo, ali je manja od
bupropiona. 40
o Kao i kod drugih tricikličkih antidepresiva, nortriptilin često uzrokuje suha usta, zatvor i
sedaciju.
o Prednost nortriptilina je njegova pristupačnost.
·         Klonidin  se smatra sredstvom druge linije.

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 11/12
25. 12. 2022. 17:36 Prestanak pušenja - Subspecijalističke teme - Washingtonski priručnik izvanbolničke interne medicine, 2. izdanje.

o Klonidin  može približno udvostručiti stopu prestanka pušenja  i jeftin je. Međutim,

rijetko se koristi za prestanak pušenja zbog problematičnih nuspojava uključujući suha usta,
sedaciju i ortostatsku hipotenziju. Nagli prestanak uzimanja visokih doza klonidina može izazvati
povratnu hipertenziju.
o Za prestanak pušenja klonidin se obično koristi u niskim dozama, 0,1 do 0,2 mg dva puta
dnevno.
· Benzodiazepini i selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI)  nisu  učinkoviti za
prestanak pušenja.

Kombinirana terapija
· Kombinirana terapija s nikotinskim flasterom i oblikom s bržim djelovanjem (žvakaća guma,
pastila, sprej, inhalator) pokazala se učinkovitijom nego s oba pojedinačno. 4 , 41
· Bupropion u kombinaciji s NRT-om učinkovitiji je nego s bilo kojim pojedinačno. 4 , 21 , 42
Posebne okolnosti
Trudnoća i dojenje

· Kliničari bi trebali pružiti intenzivno savjetovanje trudnicama i dojiljama kako bi prestali pušiti.
· Nikotinska žvakaća guma je ocijenjena kategorijom C, a flasteri su ocijenjene kategorijom D, ali
cirkulirajuće razine nikotina samo su oko polovine onih koje se vide kod pušača koji puše kutiju
cigareta dnevno, a NRT nema ugljični monoksid i otrovne kemikalije duhanskog dima.
o Predloženo je da se NRT razmotri ako su prethodni pokušaji prestanka bili neuspješni i
pacijentica nastavi pušiti tijekom trudnoće. 43
o Mišljenje Američkog kongresa opstetričara i ginekologa (ACOG) navodi da se NRT "mora
koristiti pod strogim medicinskim nadzorom i samo nakon vaganja poznatih rizika od pušenja u
odnosu na moguće rizike od NRT-a tijekom trudnoće." 44
o Svaki pacijent treba biti obaviješten o pretpostavljenim rizicima i koristima.
· Bupropion je ocijenjen kao kategorija C. ACOG je pregledao literaturu o upotrebi antidepresiva
tijekom trudnoće i zaključio da ograničeni dostupni podaci ne ukazuju na povećani rizik od
fetalnih anomalija ili štetnih događaja u trudnoći s bupropionom. 45

· Vareniklin je ocijenjen kao kategorija C. Ne postoje studije njegove primjene u trudnoći.

Kardiovaskularnih bolesti
· NRT je opsežno proučavan i utvrđeno je da je  siguran za pacijente sa stabilnom
koronarnom arterijskom bolešću  i da zapravo smanjuje ishemiju miokarda (pogledajte gornji
odjeljak "Sigurnost NRT-a u bolesnika s kardiovaskularnim bolestima").
· Bupropion se pokazao sigurnim i učinkovitim u studiji pacijenata hospitaliziranih s ACS ili
dekompenziranim zatajenjem srca. 21  Interventna skupina je dobila savjetovanje plus bupropion
i/ili NRT (47% koristilo je bupropion sa ili bez NRT). Tijekom dvogodišnjeg razdoblja praćenja,
intervencijski pacijenti imali su manje od upola manje ponovnih prijema i samo jednu četvrtinu
stope smrtnosti; apsolutno smanjenje rizika u smrtnosti bilo je 9,2% s brojem potrebnih za
liječenje od 11.
· Predoziranje bupropionom može uzrokovati tahikardiju, kašnjenje provođenja i aritmije.

· Dosadašnje studije o vareniklinu kod CV bolesnika imale su različite rezultate (vidi odjeljak
“Vareniklin” gore)

https://doctorlib.info/medical/washington-manual-outpatient/46.html 12/12