ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра професійної патології та функціональної діагностики

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА ЛЕКЦІЇ

Навчальна дисципліна: «Клінічна лабораторна діагностика»

Лекція №1 «Введення в клінічну лабораторну діагностику, як дісциплину»

Курс: 5; Факультет: післядипломний.

Спеціальність: 7.12010001 «Лікувальна справа»,

Лекцію обговорено
на методичній нараді кафедри
26 cерпня 2020 року
Протокол №1.
Зав. кафедри _______________
Ігнатьєв О. М.

Одеса-2020 р.
Лекція №1 «Введення в клінічну лабораторну діагностику, як дісциплину»

1. Актуальність теми.
Лабораторна діагностика належить до пріоритетних напрямів сучасної
медицини, який активно розвивається в Україні й за кордоном. Широкий спектр
різноманітних патологічних станів, особливості перебігу, індивідуальні прояви
хвороби доволі ускладнюють процес діагностики і потребують об'єктивних
методів дослідження, найважливішу роль серед яких відіграє клінічна
лабораторна діагностика. Складно уявити ефективний діагностично-
лікувальний процес без уміння трактувати лабораторні показники. Але
кількість проблем, із якими зіштовхуються практичні лікарі після отримання
результатів лабораторних досліджень, зростає. Випускники медичних закладів
досить часто не володіють інформацією щодо специфічності й чутливості
методів лабораторної діагностики, які стають технологічно досконалішими,
тому потреба у висококваліфікованих фахівцях, які вміють орієнтуватися в
складних діагностичних ситуаціях і відповідають сучасним вимогам,
залишається високою. Особливо гостро питання лабораторної діагностики
поставлено у зв’язку з корона вірусною хворобою.

2. Цілі лекції:
- навчальні:
IV рівень.
- Визначити підстави для виконання лабораторних досліджень у медичний
практиці;
ІІІ рівень.
- Визначити особливості реформування клінічних лабораторій на сучасному
етапі;
- Розподілити завдання лабораторної діагностики;
- Визначити етапи проведення лабораторних досліджень;
ІІ рівень.
- Визначити типи клінічних лабораторій;
- Визначити форми власності клінічних лабораторій;
- Встановити особливості проведення досліджень в залежності від завдання.
І рівень.
- Визначити обсяг та зміст загальних і специфічних досліджень, які має
виконувати клінічна лабораторія
- Встановити причини невідповідності якості і точності метода потребі у його
застосуванні.
- виховні:
- Оцінити рівень забезпеченості лабораторною допомогою в Україні у
порівнянні з іншими країнами.
3. План та організаційна структура лекції.
№№ Основні етапи лекції та їх Цілі у Тип лекції. Розподіл
п.п. зміст ступенях Обладнання часу
абстракції лекції.
1 2 3 4 5
І. Підготовчий етап. 5%
1. Визначення навчальної мети.
2. Забезпечення позитивної
мотивації.
ІІ. Основний етап.
3. - зміст клінічної лабораторної IV У відповід- 85 – 90%
діагностики; ності з
- законодавче регулювання III виданням:
діяльності лабораторій; «Методичні
- етапи проведення II рекомендації
реформування лабораторій; щодо плану-
- обсяги досліджень та I вання, підго-
рекомендації; товки та ана-
- задачі лабораторних I лізу лекції».
досліджень у медичній
практиці; II
Приклади вирішення задач I
дослідження за допомогою
різних методів
Заключний етап.
Резюме лекції. Загальні 5%
ІІІ. висновки. Список
4. Відповідь лектора на можливі літератури,
запитання. питання,
5. Завдання для самопідготовки. завдання.

6.

4. Зміст лекційного матеріалу:

Клінічна лабораторна діагностика - клінічна дисципліна, що вивчає можливість
використання фізічних, хімічних, біохімічних та інших методів для
дослідження функції тканин, органів і організму в цілому.
Лабораторна діагностика вирішує питання вибору методу, що найбільш
відповідає клінічним обставинам, а не лише абстрактної якості методики.
“Надмірність” діагностичних методів породжує відчуття можливості всебічного
і вичерпного обстеження пацієнта.
Незважаючи на різноманітність наявних прийомів велика частина питань, які
клініка ставить перед лабораторною діагностикою, залишається без відповіді.
Просте дослідження функції не тільки недостатньо для виявлення
захворювання, а й породжує більше сумнівів, ніж було до проведення
дослідження. У той же час лікар очікує однозначний висновок про наявність чи
відсутність патологічного процесу.
Лабораторна діагностика вирішує широке коло питань від контролю за якістю
продуктів харчування до перевірки імуногеності вакцин. В клінічної практиці
лабораторна діагностика вирішує задачі:
- Доклінічне виявлення хвороби;
- Діф.діагностика захворювань з подібною клінічною картиною;
- Контроль результатів лікування.
Одним з головних наслідків реформи системи охорони здоров'я України є
декласування/депрофесіоналізація лабораторної служби.
Передумови депрофесіоналізації:
1. Загальноприйняті професійні права медиків не стосуються КЛД
2. Зміна форми власності лікувальних закладів
3. Гарантований дефіцит коштів при паушальний формі оплати праці
4. “Point-of-care” медицина
5. Телемедицина
6. Економічна неефективність клінічних лабораторій.
До виключно медичних відносяться наступні роботи – призначення
дообстеження, призначення лікування, медичні маніпуляції, лікарська
експертиза, але не будь-який вид лабораторних досліджень.
Що може приводити до парадоксів. Наприклад, трепанбіопсію кісток може
здійснювати лише лікар, а досліджувати отриманий матеріал фахівець без
медичної освіти.
Трансформація у рамках реформи ЛПУ у підприємства означає наявність
директора/власника і встановлення права власності на лабораторне
обладнання/засоби виробництва.
Це змінює відносини з (умовно) колегіальних між головним лікарем і лікарем-
лаборантом на відносини “замовник-найманий виконавець” з неочевидними
наслідками. Наприклад, такими як оцінка ефективності роботи підрозділу лише
за результатами праці.
При переході на паушальну форму оплати праці, яка є більш “вдалою” з
погляду окремих діячів, виникає гарантований дефіцит фінансування.
Тобто, якщо 100% пацієнтів сплатять за своє лікування/отримають повне
фінансування від лікарняної каси, цих коштів не вистачить на надання всім
хоча б мінімально гарантованої допомоги. В найбільш розвинутих країнах,
наприклад, ВБ, закладений в систему дефіцит складає понад 12%, або кожен 8
пацієнт має залишиться без медичної допомоги.
Зрозуміло, що для запобігання цього вводиться режим жорсткої економії, в
першу чергу, за рахунок клінічної лабораторії, яка є, апріорі, неефективною.
Одним з засобів економії є розвиток “point-of-care” медицини, що також
включає виконання лабораторних досліджень у ліжка хворого персоналом,
який безпосередньо надає медичну допомогу, без застосування лабораторії.
Телемедицина (Push-medicine) в сучасному вигляді (до епідемії COVID-19)
була пов'язана зі спробами вирішити проблему дефіциту коштів в паушальній
медицині.
Виконання досліджень у системі телемедицини довіряється будь-кому -
соціальному робітнику, волонтеру та ін., якщо він знаходиться поруч з
пацієнтом з засобами зв'язку та переносним аналізатором, фактично
виключаючи медичних працівників з проведення лабораторних досліджень.
Економічна неефективність лабораторії складається з кадрових, технічних і
економічних показників:
- Занадто велика кількість спеціалістів (лікарів, біологів, біохіміків і т.с.)
- Проведення досліджень, які виконуються спеціалістами, або занадто
складні, або потребують дорогих реактивів, або включають ручні етапи і
т.д.
- Наявність обладнання, устаткування і реактивів для занадто складних
досліджень;
- Незначна кількість/відсутність обладнання для проведення досліджень за
межами лабораторії;
- Висока вартість обстеження одного пацієнта
та ін.
Характеристики методу.
1. Збіжність - гарантія отримання однакових результатів при обстеженні різних
об'єктів в однакових умовах. Збіжність результатів визначає можливість
порівняння отриманих результатів з нормою, хоча в медичній практиці це не
зовсім так. Проблема полягає в неоднозначності трактування «норми» в
медицині, так як не всі досліджувані показники мають «нормальний» розподіл.
При «нормальному» розподілі 95% всіх отриманих результатів має укладатися
в 2 середньоквадратичних відхилення від середнього значення. Теоретично,
провівши обстеження практично здорових людей і статистично обробивши
результати, ми отримаємо якийсь діапазон «нормальних» значень показника, в
який в подальшому буде укладатися 95% всіх випадків норми.
Однак у багатьох, або навіть в більшості випадків лабораторні показники
функцій людського організму не вірно описувати за допомогою функції
«нормального» розподілу. Так, наприклад, при дослідженні дезінтоксикаційної
функції печінки у здорових людей на кривій розподілу результатів виявляється
2 піку, відповідні т.зв. «повільної» і «швидкої» печінки.
2. Відтворюваність - гарантія отримання однакових результатів при обстеженні
одного об'єкта в різних умовах. Відтворюваність результатів визначає
можливість контролю їх зміни з плином часу, наприклад, під дією проведеного
лікування.
У практичній діяльності відтворюваність результатів обмежується лабільністю
досліджуваних показників. Так, рівень пролактину в крові в «нормі» становить
до 512 мМО / л в той час як нижня межа «норми» остаточно не з'ясована.
Фактично, рівень пролактину може коливатися в рази, підвищуючись, з 60
мМО / л до 240 мМО / л, не виходячи за межі «норми». Очевидно, що, в
подібних умовах 10-20% різниця в рівнях пролактину до і після лікування для
нас буде мало інформативна.
Ці та інші причини роблять відтворюваність результатів мало цінною
характеристикою методу в медицині. Що не залежить від якості методики.
3. Правильність - гарантія відсутності помилок. Правильність має на увазі
правильний забір матеріалу у правильно підготовленого пацієнта, правильне
транспортування, зберігання, своєчасне правильне виконання методики,
правильне оформлення висновку.
Особливістю медичних досліджень є регулярна вимушена відстрочка у
виконанні досліджень, що пов'язано з необхідністю транспортування зразків в
спеціалізовану лабораторію. Якщо умовно розділити правильність на частини і
умовно уявити, що на кожен етап - підготовка пацієнта, забір матеріалу,
зберігання, транспортування та виконання дослідження, - відводиться по 1/5
правильності, можна стверджувати, що виключення зберігання (консервації)
матеріалу і його транспортування на умовні 2/5 знижує ймовірність помилок.
Слід пам'ятати, що методи в медицині мають непропорційно широкими
допусками в порівнянні з точними науками. Так при фундаментальних
дослідженнях у фізиці, наприклад, розбіжність результатів окремих вимірювань
не перевищує 0.1%, в лабораторній діагностиці допуски не менше 10%,
досягаючи 15-19% і більше. Тому, для переважної більшості показників в
медицині необхідно триразове дослідження з визначенням середньої величини.
4. Точність - гарантія відповідності отриманих результатів істинним величинам.
З одного боку, точність - характеристика методу, що визначає вибір одиниці
виміру. В даному випадку точність буде обумовлена доцільністю. Так,
наприклад, ми можемо вимірювати вагу людського тіла з точністю до
нанограмма, але практично ми робимо це з точністю до сотень грам.
З іншого боку, точність - характеристика методу, що визначає ставлення
правильних результатів до загального числа результатів. Для більшості
фундаментальних наук метод тим цінніше, чим вище його точність. Але не для
медицини.
Пов'язано це, в першу чергу, з практичним ухилом медичної діяльності, який
висуває до методу дві основні вимоги - повторюваність і економічну
ефективність.
Тобто, якщо за умовами роботи нам необхідно проводити тисячі біохімічних
досліджень в тиждень, нам потрібні методи, що дозволяють виконати
необхідний обсяг досліджень, навіть якщо вони будуть не такими точними, як
менш продуктивні методи.
Необхідність надати медичну допомогу якомога більшій кількості нужденних в
ній і обмеженість коштів на охорону здоров'я передбачає використання
найбільш дешевих методів з наявних, що так само не сприяє підвищенню їх
точності.
Визначення протеолітиної активності у калових масах використовується як
одна з ознак секреторної недостатності підшлункової залози.
Застосовуються декілька методик:
-рентген-плівковий тест (т.з. “проба Швахмана”, хоча Г.Швахман запропонував
іншу пробу);
- дослідження активності трипсину калу;
- дослідження еластази калу.
Рентген плівковий тест визначає сумарну активність протеаз по здатності калу
розчиняти желатиновий шар на плівці. Останні 50 років вважається “морально
застарілим”. Більшість провідних спеціалістів, які вважали його “морально
застарілим” вже на пенсії або померли.
Активність трипсину/хемотрипсину калу визначає здатність протеаз калу
вивільняти індикатор (барвник) від зв'язку з амінокислотами (L-аргініном та
ін.); на відміну від визначення активності трипсину крові практично не
застосовується.
 Кількісне визначення концентрації еластази калу методом ІФА. На відміну від
попередніх методів не залежить від інактивації ферменту іншими ферментами і
не має інтерференції з тваринними ферментами, які є у препаратах замісної
терапії.
При узагальненому порівнянні методик метод визначення панкреатичної
еластази калу, безумовно, є сучасним, точним, автоматизованим і тому подібне.
Але при вирішені клінічних задач лабораторної діагностики результати
порівняння дещо змінюються.
Задача 1. Доклінічне виявлення хворого.
Визначення протеаз калу (на відміну від протеаз крові) не є методом
доклінічного виявлення захворювань підшлункової залози, так як “нормальні”
рівні ферментів у дуоденальному секреті зберігаються у більш ніж 15% хворих
навидь на фоні клініки, і “сумнівні” рівні ферментів можуть спостерігатись у
приблизно 50% хворих до виражених клінічних проявів.
Задача 2. Діф. діагностика захворювань з подібною клінічною картиною.
При діф. діагностиці синдрому хронічної діареї визначення протеаз калу є
одним з обов'язкових методів дослідження.
Перевагу слід надавати найбільш точному методу – визначеню концентрації
панкреатичної еластази калу, який має чутливість і специфічність, що
наближаються до 100%.
Обмеженням дослідження є низька кореляція між зниженням рівню ферментів
підшлункової залози і захворюванням. Для легкої недостатності вона складає
50%, для недостатності середнього ступеню – 75%, у важких випадках – 90-
95%.
Тобто, не зважаючи на якість і точність методики визначення еластази калу,
результати дослідження мають лише додаткове значення до інших досліджень –
УЗД, променевої діагностики, визначення ферментів крові.
Задача 3. Контроль результатів лікування
При застосуванні препаратів замісної терапії (препарати панкреатину і т.с.) має
місце потреба у визначені забезпечення достатнього перетравлення, для чого
застосовується:
- Копрограма в цілому;
- Дослідження протеаз калу.
Для визначення протеазної активності калу не можливо використовувати
еластазу, так як методика визначає кількість, а не активність, і не має
інтерференції з тваринними протеазами лікарських препаратів.
За відсутністю можливості дослідити активність трипсину калу у більшості
лабораторій, “морально застарілий” і вкрай неточний рентген плівковий тест
(“проба Швахмана”) залишається, фактично, єдиним методом, який сучасна
лабораторна діагностика може запропонувати для контролю результатів
лікування препаратами замісної терапії.

5. Матеріали щодо активації студентів під час проведення лекції:

1. Які задачі лабораторної діагностики, окрім приведених, ви можете
запропонувати у медичній практиці?
2. Які критерії відбору методу для практичного застосування ви вважаєте
основними?
3. Які завдання виконує клінічна лабораторія у лікарні?
4. Перерахуйте компетенції які відносяться виключно до лікарських.
5. Приведить інши приклади методів, які вважаються «морально застарілими» .

6. Загальне матеріальне та методичне забезпечення лекції:

- навчальні приміщення – аудиторія кафедри
- обладнання – проектор, ноутбук,;
- устаткування - штори, грифельна дошка, трибуна

7. Матеріали для самопідготовки студентів:

а). з теми викладеної лекції
Одеський національний медичний університет.
Кафедра професійної патології та функціональної діагностики.
Курс клінічної лабораторної діагностики. Протокол перевірки знань з теми
«Вступ до лабораторної діагностики»
Теоретичні питання Тестові завдання
1. Предмет та задачі курсу 1. До задач клінічної лабораторної
лабораторної діагностики. діагностики відноситься:
2. Історія розвитку лабораторної А.+ Контроль результатів
діагностики. лікування.
3. Характеристика матеріалу для Б. Діагностика захворювань.
досліджень, час збору зразків, методи В. Пошук нових збудників
здобуття матеріалу для клініко- захворювань.
лабораторних досліджень. Г. Наукові дослідження.
4. Вимоги до роботи в клініко- Д. Експертна оцінка.
діагностичних лабораторіях. 2. До переваг уніфікованих методів
5. Роль клінічних та лабораторно- відноситься усе, окрім:
інструментальних методів А.+ Точність.
дослідження хворого як критеріїв Б. Можливість планування.
ефективності та безпечності В. Контрольованість.
лікарської терапії. Шляхи можливого Г. Використання у науці.
впливу ліків на лабораторні Д. Формування норми.
показники. 3. Першу краплю крові з пальцю
6. Значення лабораторної діагностики видаляють, тому що:
у практичній діяльності провізора. А.+ вона містить тканинну рідину.
Джерело: Зупанець І. А. «Клінічна Б. вона містить бактерії зі шкіри.
лабораторна діагностика: методи В. вона змішана зі спиртом.
дослідження» // НФаУ «Золоті Г. вона містить роздушені
сторінки», Харків, 2005 р., С 1-4, 10, еритроцити.
17-18. Д. вона занадто велика.
Ситуаційна задача 4. Іглу-скарифікатор для проколу
1. При проведенні клінічного аналізу шкіри можливо використовувати:
крові під час визначення кількості А.+ 2 рази.
еритроцитів у камері Горяєва Б. 1 раз.
знайдена кількість еритроцитів В. 3 рази.
непропорційно низька та визнана Г. 4 рази.
помилковою. Яку помилку найбільш Д. 5 раз.
вірогідно було припущено та яке 5. При виконанні досліджень ліки,
рішення слід прийняти? яки можуть впливати на результат
Еталони відповідей. відміняють:
1. Найчастіше помилки здійснюються А.+ за 3-5 днів.
на етапі забору матеріалу. Найбільш Б. за 1-2 дні.
вірогідно лаборант узяв 1 краплю В. за неділю.
крові, яка розведена тканинною Г. за місяць.
рідиною. Д. не відміняють.
2. Результат не видавати. Аналіз
повторити.
Студент Відмітка Викладач

б). з теми наступної лекції:

Одеський національний медичний університет.
Кафедра професійної патології та функціональної діагностики.
Курс клінічної лабораторної діагностики. Протокол перевірки знань з теми
«Дослідження крові. Біохімія крові.»
Теоретичні питання Тестові завдання
1. Основні біохімічні показники 1. До групи «секреторних»
сироватки крові. ферментів крові відноситься:
2. Ферменти крові – групи та А.+ тромбін.
значення. Б. пепсін.
3. Методи дослідження біохімічного В. тріпсін.
стану крові. Г. креатинфосфокіназа.
4. Методи дослідження Д. лактатдегідрогеназа.
імунологічного стану крові. 2. Підвищення лужної фосфатази,
5. Вплив фармпрепаратів на як ознаки холестазу, може
біохімічні показники людини. спостерігатись у хворих, що
Джерело: Зупанець І. А. «Клінічна приймають:
лабораторна діагностика: методи А.+ Все перераховане.
дослідження» // НФаУ «Золоті Б. Антибактеріальні засоби.
сторінки», Харків, 2005 р., С 5-53. В. Статеві гормони.
Ситуаційна задача Г. Протизапальні препарати.
1. Хворому з підозрою на гострий Д. Седативні препарати.
інфаркт міокарда виконано 3. У хворого на інфаркт міокарда
невідкладне біохімічне дослідження лабораторна діагностика дозволяє:
крові. Які показники досліджуються? А.+ контролювати якість терапії.
Яке значення мають отримані Б. встановити діагноз до появи
результати? змін на ЕКГ.
Еталони відповідей. В. встановити глибину ураження
1. При підозрі на гострий інфаркт міокарду.
міокарду у першу чергу Г. прогнозувати розвиток
досліджується креатинфосфокіназа, ускладнень.
вміст тропонинів і міоглобіну. Д. визначити необхідні
2. Підвищення цих показників може реабілітаційні заходи.
спостерігатись при розвитку некрозу 4. Збільшення амілази крові
міокарду, але більше значення мають спостерігається у разі розвитку:
негативні результати, а не позитивні, А.+ гострого панкреатиту.
тобто нормальні показники свідчать Б. хронічного гастриту.
за відсутність інфаркту міокарду, а В. загострення піелонефриту.
підвищені – лише о можливості Г. гнійного бронхіту.
інфаркту. Д. емфіземи легенів.
5. При застосуванні інгібіторів
АПФ у крові різко зростає:
А.+ сечова кислота.
Б. глюкоза.
В. холестерин.
Г. білірубін.
Д. калій.
Студент Відмітка Викладач

8. Література, яка використана лектором для підготовки лекції.

- Конституція України;
- Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я»;
- Зупанець І. А. «Клінічна лабораторна діагностика: методи дослідження» //
НФаУ «Золоті сторінки», Харків, 2005 р.
- Клінічна біохімія: [підручник] / за заг. ред. Г.Г. Луньової.- К.: Атіка, 2013. –
1156 с.

Лекцію склав доцент Панюта О.І.