Sessió 12.1.

Aplicacions del Mindfulness en Psicologia de la Salut

El grup AGORA duem a terme assaigs clínics per a estudiar l’eficàcia, els mecanismes psicològics i
fisiològics i el cost-efectivitat de teràpies psicològiques de tercera generació i de nous fàrmacs en
persones amb dolor crònic (UAB, SJD, TECSAM...).

Introducció

1. Quins efectes tenen les intervencions basades en l’atenció o consciència plena

(mindfulness) en la salut?
2. Quins mecanismes fisiològics intervenen en aquests efectes? • sistema nerviós • sistema
endocrí • sistema immunitari/immunològic

El sistema immunitari

 El SI té la funció d’identificar i destruir els antígens (patògens => qualsevol substancia

estranya, com el fong, virus, tumor, etc. )
 Es troba implicat en les malalties infeccioses i malalties autoimmunes (ej., lupus), les
al·lèrgies i el càncer. SI ataca òrgans del propi cos.
 La psiconeuroimmunologia (PNI) ha posat de manifest les relacions entre els sistemes
nerviós, endocrí i immunitari
 A través d’aquestes connexions (entre SN, SI, S. endocrí) els factors psicològics influeixen en
la funció immune i la salut:
- aprenentatge: condicionament clàssic de respostes immunològiques (factors
psicològics).
- emocions: estrès, ansietat, depressió (factors psicològics).

Aprenentatge i influencia de les emocions afecten en la interacció entre SN, SI, S. endocrí.
Mirar fotos en PPT, diapositivas 5,6,7,8:

1) immunitat innata o natural: monòcits, macròfags, cèl·lules dendrítiques (DCs), neutròfils,

cèl·lules assassines naturals (NK cells)
2) citoquines proinflamatòries: interleucina 1 beta (IL-1β), interleucina 6 (IL-6), factor de
necrosi tumoral alfa (TNF-α), interferons (IFN)
3) immunitat adaptativa o específica: limfòcits T, limfòcits B, immunoglobulines (anticossos)
4) citoquines antiinflamatòries: IL-4, IL-10

Quan un patogen entra al interior del nostre cos (per exemple, a través de pell, mucosa bucal),
aconsegueix superar les barreres físiques y entra al nostre cos, potencial patogen. Això activarà la
resposta immune. I que activarà? La resposta immune la podem classificar en dues: la primera que
es la que s'activarà en primer lloc davant aquest patogen, es la que s’anomena immunitat innata o
natural. Sigui quin sigui el patogen que a entrat, activarà en primer lloc aquesta inmunitat innata o
natural, a questa implica una sèrie de cèl·lules, algunes d’elles son: els monòcits o macròfags, les
cèl·lules detrítiques, els neutròfils, les cel NK (fan vigilància immunològica de cel que puguin estar
infectades per virus o mutades que poden desenvolupar càncer, les destrueixen quan les detecten).
Aquestes cel el que fan es fagocitar, menjar el patogen. Si la immunitat es forta i patogen es poc,
s'acabarà allà. Els monòcits es menjant el patogen y ya. Però, això no es tan fàcil, llavors aquestes cel
posen en marxa altres mecanismes de la immunitat. El primer mecanisme, es l’alliberació per part
d’aquestes cel d’unes substancies anomenades citoquines que son les que utilitza el SI per
comunicares entre ell. Aquestes citoquines posaran en marxa el procés immune inflamatori del SI
de defensa, i per això s’anomenen també citoquines proinflamatories. (Algunes d’aquestes
substancies barrera hematoencefalica y neurones y receptors biliars tenen receptors per aquestes
substancies, per tant la connexió entre ells es fàcil, perquè també tenen receptors per als
neurotransmissors). Aquestes substancies tenen la funció d’activar la resposta immunològica.
Algunes de les principals son la interleucina 1, interleucina 6, factor de necrosis tumoral, interferons,
totes son substancies que intervenen en aquesta activació de resposta immunològica. En el procés
inflamatori es on intervenen aquestes substancies. Això, seria el resum del que seria la immunitat
innata o natural.

Aquestes substancies, si el patogen no l’eliminen, tenen un segon paper, que serà posar en marxa el
segon tipus d’immunitat, que es la immunitat adaptativa o específica. La immunitat específica no
funciona com la anterior, ja no es tan genèrica, sinó que es específica. Intervindran un nou tipus de
cèl·lules immunològiques, que son els limfòcits. En aquest cas no valen per tot, sinó que tenen
receptors diferents i llavors un limfòcit nomes ataca aquell patogen pel qual te el pany adequat. Es a
dir es com si fos una clau y encaixa només en un tipus de porta. Aquest es mes complex, mentre que
immunitat innata actua immediatament, la immunitat especifica potser trigara1,2,3 setmanes per
activar-se, ja que es un procés més laboriós. Per, te avantatge de que si finalment aquests limfòcits
que son específics per carregar-se el patogen concret, el que faran es començar a proliferar y es
tindrà un exercit per carregar-se aquell patogen específic. Les cel que intervenen son els limfòcits, i
les citoquines proinflamatories que han alliberat les cèl·lules fagocítiques de les que es parlava
abans. Es a dir, la cadena completa es: patogen posa en marxa immunitat innata, les cel de
immunitat innata intenten fagocitar el patogen i alliberen citoquines proinflamatories que
afavoreixen que es fagociti el patogen i posen en marxa els limfòcits que desenvoluparan la
immunitat adaptativa.

Per fer una classificació simple dels limfòcits, de les cel de immunitat específica, cal dir que hi ha dos
tipus: els limfòcits T (timus, cel mare son de la medul·la ossea i a traves de la sang van al timus on
aquestes maduren) son un dels tipus de limfòcits específics, i els altres son els limfòcits B que son els
que alliberen immunoglobulines, es a dir, anticossos que son proteïnes especifiques que
s’adhereixen al patogen per eliminar-lo o per marcar-lo perquè les altres cel l’eliminin. El fet de que
cel T específiques intenten eliminar patogen, cel B alliberen anticossos que intenten alliberar
patogen, per tant s’ha donat una estimulació d’aquesta immunitat específica. Tot això es estupenda,
però clar, com a qualsevol mecanisme fisiològic aquí falta que una vegada tot hagi fet la seva funció,
serà necessari que també els diferents tipus de cel de SI alliberin un altre tipus de citocines,
anomenades antiinflamatòries (interleucina 4 y 10) que no afavoreixen la inflamació sinó que, una
vegada superada la crisis potencial, quan SI ha fet funció amb èxit, la immunitat no es pot quedar
on no hauria de quedar-se activada permanentment ¡ (excés). Per tant, fa falta un mecanisme
autoregulador que es aquest que permet l’alliberament que fan els limfòcits antiinflamatòries com a
IL4 i la IL10. Es un mecanisme de supressió del mecanisme pre-estimulatori anterior.

Estrès i sistema immunitari

Quins efectes fisiològics té l’estrès psicològic?

a) a nivell endocrí, la resposta d'estrès psicològic desencadena l’activació del sistema

simpàtico-adrenal-medul·lar (SAM) —amb l’alliberament d’adrenalina i noradrenalina— i de
l’eix hipotàlamo-pituïtariadrenal (HPA) —amb l’alliberament de cortisol (glucocorticoide)—.
b) a nivell del sistema immunològic, l’estrès causa una activació de la resposta immune amb
l’alliberament de citoquines proinflamatories (exemples: IL-1beta, IL-6, TNF (tumor necrosis
factor)- alfa). Sistema simpàtic al mateix temps que fa que s’alliberin per part de glàndules
suprarenals, catecolamines, els mateixos terminals nerviosos que connecten per exemple els
ganglis limfàtics afectes les cel immunològiques fent que s’alliberi citoquines
proinflamatories.
No només aquestes citoquines proinflamatories s’activen amb resposta al patogen, sinó que l’estrès
psicològic també fa que aquestes substancies s’alliberin.

En l’esquema de dalt, es te representant com l’estrès psicològic activa la resposta immune.

hipotàlem allibera CRH, glàndula hipofisiària allibera ACTH, l’ACTH a través de la sang va a parar a les
glàndules suprarenals y allibera el cortisol. El sistema SAN, sistema nerviós autònom (ANS) farà que
s’alliberi en aquest cas, epinefrina (ADRENALINA) y norepinefrina. (NORADRENALINA).

NOTA: una respuesta inflamatoria puede dar lugar a una neuroinflamación que conlleva al estrés o
depresión.

Estrès i sistema immunitari

Quins efectes fisiològics té l’estrès psicològic?

c) el cortisol té normalment activitat antiinflamatòria, de manera que redueix l’alliberament

de citoquines proinflamatòries i els processos inflamatoris. NOTA: el cortisol es un dels
mecanismes reguladors. L'estrès allibera citoquines proinflamatories i el cortisol redueix
aquesta resposta.
d) ara bé, si l’estrès es manté de forma crònica, les altes concentracions de glucocorticoides
(cortisol) i de citoquines proinflamatòries fan que les cèl·lules immunitàries esdevinguin
menys sensibles a l’acció antiinflamatòria del cortisol (resistència als glucocorticoides).
NOTA: ante depresión es frecuente que haya una resistència de glucocorticoides.
e) en conseqüència, els nivells de citoquines proinflamatòries es mantenen elevats i els
processos inflamatoris progressen (són crònics).
Estrès, sistema immunitari i salut

Flecha verda => promou; flecha vermella redueix o empitjora. Per tant, estrès crònic promou
processos immuno-inflamatoris crònic i això provoca efectes negatius en la persona a nivell físic (p.
ex., trastorns cardiovasculars, dolor crónic), mental (depressió, ansietat) i son causants d’un
envelliment prematur (a nivell orgànic els seus òrgans estiguin envellits). NOTA: es considera crònic
quan la persona ja no te estratègies per fer front a determinats esdeveniments, no a la temporalitat
de l’estrès com a tal.

Quins efectes té la pràctica de les tècniques de meditació d’atenció o consciència plena

(mindfulness) en la salut?

La Consciència de Vigília (despert i alerta)

 “La major part del temps la nostra ment, en consciència de vigília, es troba en el passat o en
el futur, no en el present. […] La major part del temps la passem amb el “pilot automàtic”
posat, funcionant de forma mecànica i sense donar-nos compte del que fem o
experimentem. És com si, en realitat, passéssim la major part del temps […] endormiscats”.
La xarxa neural per defecte (Default Mode Network, DMN)

La nostra consciencia de vigília correspon a l’activació de la xarxes neural (diapo de arriba), que son
una xarxa de connexions neuronals que el cervell activa per defecte. El cervell les activa perquè son
la forma més econòmica de que el cos funcioni. El nostre cervell, per reduir el cost d’energia, tracta
de funcionar amb el pilot automàtic, com per exemple, quan estem a clase y deixem d’escoltar al
professor.

L’atenció plena es la consciència que sorgeix de prestar atenció, de forma intencional, a l’experiència
tal i com és en el moment present, sense avaluar-la i sense reaccionar a ella; amb una actitud
d’interès, apertura, amabilitat i compassió, independentment de si l’experiència resulta agradable o
desagradable. NOTA: per tant, relacionat amb el parragraf anterior, l’atenció plena o mindfulness el
que busca es estar en un estat de consciencia plena y que el cervell no funcioni mitjançant el pilot
automàtic.

La meditació d’Atenció Plena (Mindfulness)

 Els tres elements que es treballen en Mindfulness son:

- Atenció Conscient (Consciència Plena)
- Acceptació. NOTA: pretén que et donis compte del dolor que tens i ho acceptis, això
simultaneament alleuja el dolor
- Compassió. NOTA: compassió cap a un mateix i cap els altres.
El MBCT a inglaterra s’empra en el National Health (el que sería en el nostre cas cat salut).

Mindfulness i salut

Mindfulness redueix l’estrès crònic, l’estrès crònic redueix processos immuno-inflamatoris crònics i
això en general ajuda a tenir un envelliment sa.

Estrès psicològic i citoquines proinflamatòries (IL-6, TNF-alfa) en pacients infectats amb el VIH
  Administració de PSS per mesurar esrtès percebut.
 Nivells estrès baix vs nivells estrés alt => en alts nivells estrès la citoquina IL-6 i TNF-alpha
eren més elevats.
 Persones amb nivells baixos d’estrès, els seus nivells de IL-6 era de 1,1, fins a 2,5 es
consideren nivells sans, a partir de 2,5 es quan es considera que hi ha inflamació cróncia
sostinguda, sent factor de risc d’envelliment orgànic i risc orgànic (malalties
neurodegeneratives, cardiovasculars, etc.).
 Un dels principals problemes en VIH es l’envelliment prematur, per això es coherent que
persones amb IL-6 elevat pateixin un envelliment orgànic.

Efectes del MBCT en els nivells de depressió de pacients infectats amb el VIH
  Baseline (basal): més del 50% tenen Trastorn depressiu (qui ja estaven prenent fàrmacs).
 Amb aquestes persones (que patien VIH i la majoria Trastorn depressiu, amb una afectació
elevada), es va aplicar el MBCT. A les 20 setmanes, persones amb depressió van disminuir en
quant a simptomatologia, ja que a les 20 setmanes (després d’haver finalitzat la teràpia a la
8 setmana) ja no hi havia pacients que patissin depressió moderat o greu. El MBCT es va fer
en grup.

Efectes del MBCT en els nivells de CD4 de pacients infectats amb el VIH
Els nivells de CD4, que permeten identificar presencia o no de VIH, amb la teràpia i en comparació
amb grup control (gris), els seus nivells de depressió van disminuir i biològicament les seves defenses
immunològiques, mesurades a través de CD4 es van incrementar i es van tornar més
imunocompetents.

La fibromiàlgia

Síndrome inhabilitant d’etiologia desconeguda caracteritzada per dolor musculoesquelètic crònic

generalitzat, juntament amb d’altres símptomes com fatiga, rigidesa corporal, trastorns del son i de
l’estat d’ànim, dificultats per pensar amb claredat (fibrofog) i problemes de memòria. Nota: No hi ha
tractament eficaç per curar la malaltia.

Possible hipòtesis : Dolor degut a un estat inflamatori crònic.

Estudi EUDAIMON

Alteracions immuno-inflamatòries (low-grade inflammation) en pacients amb FM (articulo =>

Machine Learning to Understand the Immune-Inflammatory Pathways in Fibromyalgia)

 El perfil immunològic de pacients amb FM es caracteritza per una regulació a l’alça

(upregulation) del Sistema de Resposta Immune-inflamatori (Immune-inflammatory
Response System, IRS) i del Sistema Reflex Immunoregulatori Compensatori (Compensatory
Immune-regulatory Reflex System, CIRS). Nota: una causa de la sensibilització neural sigui
causada per l’estat inflamatori crònic. Nivells alts de citoquines pre-inflamatories i
inflamatòries, això ens indica que hi ha una mala regulació (regulació a l’alça d’aquestes
citoquines).

Eficàcia, cost-efectivitat i mecanismes biològics del MBSR en pacients amb FM

  S'ha investigat sobre si teràpies de tercera generació poden ser eficaces per reduir
simptomatologia i estudiar-ne els mecanismes biològics.
 Aplicació d’MBSR en pacients amb fibromialgia, grupal, 2,5h i pràctica a casa.

Diagrama de flux de l’estudi EUDAIMOIN

PAIN: A randomized controlled efficacy trial of mindfulness-based stress reduction compared with an
active control group and usual care for fibromyalgia: the EUDAIMON study

 3 grups:
- MBSR + TAU
- FibroQol + TAU
- TAU= TRACTAMENT HABITUAL, FÁRMACS
Els de FibroQoL, fan lo mateix que MBSR+TAU però sense fer meditació, es un control actiu amb
psicoeducació.

Administració de FIQR per valorar si ha hagut millora o no. Els que fan meditació, en comparació
amb altres grups, millora un 50%.

Efectes del MBSR en els nivells de citoquines de pacients amb FM

a) L’MBSR evitava la tendència a la disminució de la IL-10 (una citoquina antiinflamatòria i

antinoceptiva) observada en el grup control de tractament habitual (TAU)

b) Els nivells basals de CXCL-8 o L8 (una quimiocina proinflamatòria) eren més alts en les pacients
amb una resposta clínica pobra a l’MBSR, en particular en relació a la millora del dolor. Aquest es un
marcador que ens indica qui respondra millor a la terapia i qui no.
b) Els nivells basals de CXCL-8 o L8 (una quimiocina proinflamatòria) eren més alts en les pacients
amb una resposta clínica pobra a l’MBSR, en particular en relació a la millora del dolor. Aquest es un
marcador que ens indica qui respondra millor a la terapia i qui no.

Hi ha una citoquina proinflamatoria, la L8, en el basline (on es treu mostres de sang), una de les
citoquines que es mesura es aquesta. Els nivells basals de la L8, les pacients (perquè es mes
prevalent en dones i estudi fet en dones) amb nivells més alts basals d’aquesta citoquina, per tant,
amb nivells més alts d'inflamació crònica, responien menys al MBSR. Per tant, un marcador ens
permet predir per qui funcionarà millor el MBSR i per qui no. Aquí s’observa que funcionarà millor
en persones que tenen nivells més baixos inflamatoris que justament aquests nivells més baixos
d’inflamació poden estar relacionats amb el dolor. Però, sobretot, es útil poder tenir marcadors que
ens permeten predir quines tecniques son millors per quines persones.

Efectes cerebrals del MBSR en pacients amb FM

 La inflexibilitat psicològica media els canvis produïts per l’MBSR en el benefici clínic (impacte
funcional) de la FM
 Les participants amb majors augments en inflexibilitat psicològica (PIPS) mostren majors
increments en el volum de matèria grisa en la part ventral del BNST

El BNST està especialitzat en la detecció d’ amenaces potencials hipotètiques, causant un estat

d’hipervigilància i d’ansietat sostingudes
El BNST esta associat a l’ansietat anticipatoria. Aquí te un paper essencial el BNST que encaixa amb
característiques psicològiques d’una persona amb fibromialgia, que tenen nivells molt alts
d’amenaça i ansietat anticipatoria. Dins del mindfulness una variable molt important es la
inflexibilitat psicològica (la teràpia d’acceptació i compromís treballà molt aquest aspecte).

En aquest treball es va veure el següent: les persones que van fer MBSR no totes milloren en mateix
grau. En aquelles que gracies a MBCR o qualsevol altre factor, la inflexibilitat psicològica durant els
dos mesos de tractament no augmenta, el volum del BNCT (densitat i matèria gris d’aquest nucli) es
manté. Però, les persones que malgrat fer MBCR, empitjoren y la seva inflexibilitat psicològica
augmenta, la densitat del BNCT augmenta.

El mindfulness pot ser eficaç com tècnica d’intervenció psicològica en problemàtiques de salut, com
es el cas del dolor o del VIH. S'està demostrant en assaig clínics la seva eficàcia. El seu cost-efectivitat
i els seus potencials mecanismes a nivell immunològic i cerebral podrien intervenir.

ALTRES ESTUDIS PPT

- FIBRWALK
  Educació en neurociència del dolor (PNE)
 Exercici Terapèutic
 Teràpia Cognitiu Conductual
 Entrenament de Mindfulness

- Estudi SMART-FM-Spain

Estudi INNOVA