ԵՊԲՀ ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ

ՎԻՐԱԲՈՒԺՈՒԹՅԱՆ
ԱՄԲԻՈՆ
Դասաախոսություն N 2
Անզգայացում

Դասախոս՝ Հայկ Վաչագանի

Հարությունյան
2022
 Anesthesia
• From Greek anaisthesis means ”not sensation”
• Listed in Bailey´s English Dictionary 1721.
• When the effect of ether was discovered”anesthesia” used as a
name for the new phenomenon.
 History of Anesthesia

• Ether synthesized in 1540 by Cordus

• Ether used as anesthetic in 1842 by Dr. Crawford W. Long
• Ether publicized as anesthetic in 1846 by Dr. William Morton
• Chloroform used as anesthetic in 1853 by Dr. John Snow
• Endotracheal tube discovered in 1878
• Local anesthesia with cocaine in 1885
• Thiopental first used in 1934
• Curare first used in 1942 - opened the “Age of Anesthesia”
 ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՄԵԹՈԴՆԵՐԻ ԴԱՍԱԿԱՐԳՈՒՄԸ

• Ընդհանուր անզգայացում, որի ժամանակ կիրառվում են ԿՆՀ-ի վրա

ազդող միջոցներ՝ սկսած ողնուղեղի հետին եղջյուրներից, մինչև
գլխուղեղի կեղև:
• Ն/ե անզգայացում, որի ժամանակ բոլոր դեղամիջոցները ներմուծվում
են ն/ե ճանապարհով:
• Տեղային -հաղորդչական անզգայացում, որի ժամանակ պաշարման
է ենթարկվում ցավային զգացողության հաղորդումը՝ սկսած
ընկալիչներից, զգայական նյարդերից ընդհուպ մինչև
ենթարախնոիդային տարածք
 ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՄԵԹՈԴՆԵՐԻ ԴԱՍԱԿԱՐԳՈՒՄԸ

Տեղային -հաղորդչական անզգայացումն իր մեջ ներառում է՝

• ողնուղեղային անզգայացում,

• էպիդուրալ անզգայացում,

• պոչուկային անզգայացում,

• նյարդային պաշարումներ:
Տեղային (ինֆիլտրացիոն) անզգայացման ժամանակ
անեսթետիկի լուծույթը ներծծվելով՝ պաշարման է
ենթարկում նախատեսվող միջամտության տարածքում
տեղակայված ընկալիչներն ու ծայրամասային
նյարդաթելերի եզրային հատվածները:
 Ընդհանուր անզգայացում

Ընդհանուր անզգայացումը ԿՆՀ-ի դարձելի

արգելակված վիճակ է, որն ուղեկցվում է.
• Գիտակցության արհեստական կորստով
կամ անջատմամբ (նարկոզ),
• Ցավի զգացողության բացակայությամբ
(անալգեզիա),
• Մկանային թուլությամբ
(միոռելաքսացիա)
• Ռեֆլեքսների մասնակի ընկճմամբ:
Ընդհանուր անզգայացման բաղադրիչները

1. Գիտակցության անջատում
2. Անալգեզիա
3. Միոռելաքսացիա
4. Շնչառության վերահսկում
5. Հեմոդինամիկայի վերահսկում
6. Մետաբոլիզմի վերահսկում
 Ընդհանուր անզգայացում

• ապահովում է հիվանդի հոգեհուզական հանգստությունը, նրան «ազատելով»

սեփական վիրահատությանը ներկա գտնվելու փաստից, կանխում է ցավի հետ
կապված հուզական ռեակցիաները,
• վերացնում է և նվազեցնում վիրահատական դաշտից ծագող նոցիցեպտիվ հոսքի
ինտենսիվությունը՝ դրա հաղորդման բոլոր օղակներում (ծայրամասային
ընկալիչներից մինչև ուղեղային կառույցները)՝ հասցնելով այն անվտանգ (ոչ
սթրեսային) մակարդակի,
• կանխարգելում է օրգան –համակարգերի գործունեության հնարավոր
գերլարումն ու անցանկալի ախտաբանական ռեֆլեքսների զարգացումը,
• կենսական կարևոր օրգանների գործունեության պահպանում և
անհրաժեշտության դեպքում վերականգնելու ու շտկելու հնարավորություն,
• վիրաբույժի աշխատանքային գործունեության համար բարենպաստ պայմաններ
ստեղծելու հնարավորություն:
 Ընդհանուր անզգայացումն
փուլերը
• 1. Անզգայացման ներածում
• դենիտրոգենացիա (կամ պրեօքսիգենացիա)՝ թոքերի մնացորդային ազոտի չեզոքացում և արյան հագեցում թթվածնով,
• գիտակցության անջատում (հիմնականում ն/ե անեսթետիկներով),
• ցավազրկում օփիոիդներով,
• միոռելաքսացիա մկանային ռելաքսանտներով:
• 2. Շնչուղիների անցանելիության ապահովում
• շնչափողի ինտուբացիա և մեխանիկական շնչառություն:
• 3. Անզգայացման ընթացքի պահպանում
• արհեստական շնչառություն,
• գիտակցության անջատում (հիմնականում ինհալյացիոն անեսթետիկներով),
• ցավազրկում օփիոիդներով,
• միոռելաքսացիա մկանային ռելաքսանտներով,
 ԸՆԴՀԱՆՈւՐ ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ
ԴԵՂԱՄԻՋՈՑՆԵՐԸ

• ԻՆՀԱԼՅԱՑԻՈՆ ԱՆԵՍԹԵՏԻԿՆԵՐ
/ազոտի ենթօքսիդ, հալոտան, իզոֆլյուրան, էնֆլյուրան, սևոֆլյուրան,
դեսֆլյուրան և քսենոն/
• Ն/Ե ԱՆԵՍԹԵՏԻԿՆԵՐ
/թիոպենտալ, կետամին, պրոպոֆոլ, էթոմիդատ, բենզոդիազեպիններ՝
դիազեպամ, միդազոլամ, նեյրոլեպտիկներ`դրոպերիդոլ/
• ՕՓԻՈԻԴՆԵՐ
/ընդհանուր անզգայացման շրջանակներում կիրառվում են ցավազրկում
ապահովելու նպատակով/
• ՄԻՈՌԵԼԱՔՍԱՆՏՆԵՐ
/ազդելով ացետիլխոլինի գործունեության վրա, յուրահատուկ կերպով
խախտում են նյարդամկանային հաղորդականությունը/
 ԸՆԴՀԱՆՈւՐ ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՍԱՐՔ

Ֆունկցիաներն են.
➢ Չափավորում է ինհալյացիոն անեսթետիկի քանակությունը:
➢ Պատրաստում է գազագոլորշային խառնուրդ, որը շնչառական կոնտուրի միջոցով
անցնում է հիվանդին:
➢ Իրականացնում է օժանդակ -մեխանիկական (արհեստական) շնչառություն:
 ՇՆՉԱՓՈՂԻ ԻՆՏՈւԲԱՑԻԱ
Շնչափողի ինտուբացիան ցուցված է կատարել.
➢ վերին շնչուղիների անցանելիությունն ապահովելու,
➢ թոքերի արհեստական շնչառություն անցկացնելու,
➢ շնչուղիները մաքրելու նպատակով:
 Լարինգոսկոպ
(կոկորդադիտակ)
• Լարինգոսկոպը բաղկացած է
բռնակից և շեղբից: Բռնակի մեջ
տեղադրվում են լույսի մարտկոցները,
իսկ լամպը շեղբի վրա է: Շեղբերը
լինում են տարբեր չափերի (1 -5),
ձևերի (ուղիղ՝ Miller-ի, և թեք՝ Mac
Intosh), մանուկների և
չափահասների:
• Լարինգոսկոպը բացված դիրքում
համապատասխանում է բերանի
կառուցվածքին և կազմում է 90°-ի
անկյուն, որը թույլ է տալիս լիարժեք
լուսավորելու բերանի խոռոչը:
 ԲԵՐԱՆԻ, ԸՄՊԱՆԻ և ԿՈԿՈՐԴԻ ԱՌԱՆՑՔՆԵՐՆ
ԻՆՏԻՆՏՈՒԲԱՑԻԱՅԻ ԺԱՄԱՆԱԿ

բերանի ըմպանի առանցքը կոկորդի առանցքը

առանցքը

Ինտուբացիայի ժամանակ կարևոր է գլխի դիրքը:

Ամենակիրառելին համարվում է Ջեքսոնի դիրքը, երբ գլուխը ուսերից
8-10սմ բարձր և հետ ծալված վիճակում է:
Բերանի, ըմպանի և կոկորդի առանցքները պետք է համընկնեն:
 Ինտուբացիոն փող
Ինտուբացիայի փողերը լինում են տարբեր երկարության և չափերի:
Շնչափողի մեջ անցկացվում են բերանով (բերան-շնչափողային
ինտուբացիա) կամ քթով (քիթ-շնչափողային ինտուբացիա):

Փողի վրա կա սանտիմետրային սանդղակ, վերջնամասում՝ մանժետ, որը

լցվում է օդով և կատարում է երկու հիմնական ֆունկցիա. փակում է
շնչուղիները՝ կանխելով բերան-ըմպանի պարունակության հետհոսքը դեպի
շնչափող, և արհեստական շնչառության ժամանակ ապահովում է
 Լարինգոսկոպը պահվում է ձախ ձեռքում, աջով բացվում է բերանը:
Շեղբով լեզուն ուղղվում է դեպի ձախ, և լարինգոսկոպը, սահեցնելով լեզվի
վրայով, զգուշորեն առաջ է տարվում մինչև լեզվի հիմքը: Շեղբի ծայրով
մակկոկորդը հիմքից վեր է բարձրացվում. երևում է ձայնաճեղքը:

Ձայնաճեղքի տեսանելիությունը կարելի է լավացնել որոշ տեխնիկական

նրբություններով

▪ մատանիաձև աճառի սեղմումը կամ կողմնային տեղաշարժը՝ Սելիկի գործողությունը,

գլխի դիրքի բարձրացումը բարձիկով,
▪ Millerի երկար շեղբի օգտագործումը, որը թույլ է տալիս <<վերցնելու>> մակկոկորդը:
• Փողի դիրքը ստուգվում է թոքերի
աուսկուլտացիայով.
• Սկզբում լսել էպիգաստրալ շրջանը. Եթե
փչելուց լսվում է գռգռոց, նշանակում է
խողովակը կերակրափողում է:
• Վերոհիշյալ նշանի բացակայության
դեպքում երկկողմանի լսման ենթարկել
կրծքավանդակը, որտեղ շնչառական
աղմուկները պետք է լսվեն հավասարաչափ:
• Սելեկտիվ ինտուբացիայի դեպքում
շնչառական աղմուկները ձախ կողմից
լինում են թուլացած: Այս դեպքում
խողովակի դիրքն անհրաժեշտ է ուղղել
լարինգոսկոպի հսկողության տակ՝դրա
զգույշ արտաբերմամբ:
 Սելիկի գործողությունը -1961 թ.

Այն կիրառվում է ձայնաճեղքի տեսանելիությունը լավացնելու, ինչպես նաև ստամոքսի

պարունակության հետհոսքից խուսափելու համար:

Սելիկի գործողությունը կատարելիս ճնշում է գործադրվում մատանիաձև աճառի վրա (նկար

1), որի շնորհիվ կերակրափողի բացվածքը սեղմվում է շնչափողի հետին և ողնաշարի
առաջային պատերի միջև (նկար 2) և կանխվում է բերան -ըմպանի պարունակության
անցումը դեպի շնչափող:
 ԴԺՎԱՐ ԻՆՏՈՒԲԱՑԻԱ
Ինտուբացիայի դժվարությունը կապված է բերանի,
ըմպանի, կոկորդի առանցքները մի գծով
միավորելու և ուղղակի լարինգոսկոպիայով
ձայնաճեղքը տեսնելու դժվարության հետ:

Ինտուբացիան համարվում է դժվար, եթե.

• Լարինգոսկոպիայի փորձը տևել է ավելի քան 10
րոպե և/կամ
• Ջեքսոնի դիրքում կատարվել է լարինգոսկոպիայի
ավելի քան 2 փորձ՝ Սելիկով կամ առանց դրա:
 Կոկորդի
տեսանելիությունն՝ըստՄալանպատիի

➢Iդաս. տեսանելի են լեզվակը, փափուկ քիմքը, քիմքի

կամարները:
➢ II դաս. լեզվակի ծայրը թաքնված է լեզվի հիմքի հետևում:
➢ III դաս. երևում է միայն փափուկ քիմքը:
➢ IV դաս. երևում է միայն կարծր քիմքը:
 ԿՈԿՈՐԴԱՅԻՆ ԴԻՄԱԿ

Շնչափողի ինտուբացիայի այլընտրանքային մեթոդ է:

Լարինգոսկոպ չի պահանջում:
Վերջնամասը լինում է որկորի բացվածքի վրա, կողմնային բարձիկները
հենվում են տանձաձև ծոցերին, վերին մասը տեղակայվում է լեզվի հիմքի
տակ
 ԲԱՐԴՈւԹՅՈւՆՆԵՐԸ
Լարինգոսկոպիայի ընթացքում
• Լարինգոսկոպիայի ընթացքում կարող են առաջանալ
տարբեր տեսակի վնասվածքներ՝ կապված
անատոմիական կառուցվածքի, նախօրոք գոյություն
ունեցող ախտաբանության, անզգայացման որակի և
կատարողի փորձառության հետ՝
• փափուկ հյուսվածքների (շուրթեր, լեզու, կերակրափող,
կոկորդ, շնչափող) վնասում՝ հեմատոմա, պարալիչ,
վնասվածք կամ
• նյարդային խանգարումներ,
• ատամների կոտրում կամ տեղաշարժ:
Անբավարար անզգայացման հետ կապված՝ կարող է դիտվել
հազ, լարինգոսպազմ, բրոնխոսպազմ և փսխում:
Լարինգոսկոպիան կարող է առաջացնել նաև զարկերակային
հիպերտենզիա, հաճախասրտություն (երեխաների
շրջանում՝ հիպօքսիկ ծագման հազվասրտութուն):
 ԲԱՐԴՈւԹՅՈւՆՆԵՐԸ
Ինտուբացիայի ընթացքում
• Ինտուբացիայի փողը խորը տեղադրելիս (սելեկտիվ ինտուբացիա) հակառակ կողմի
թոքը չի մասնակցում շնչառությանը, որի արդյունքում կարող է զարգանալ հիպօքսիա:
• Սխալմամբ կերակրափողն ինտուբացնելիս հնարավոր չէ կատարել թոքերի
արհեստական շնչառություն:
• Ինտուբացիայի փողի հետ կապված խնդիրները (փողի ծալում, սեղմում ատամների
միջև, խցանում սեկրետով, թրոմբով կամ գելով, ծակ մանժետ, փողի եզրի հպումը
շնչափողի պատին) առաջացնում են հիպովենտիլյացիա:
• Քիթ-շնչափողային ինտուբացիայի ժամանակ փողի հպումը կոկորդի առաջային
կցանին կամ կույր ինտուբացիայի դեպքում լեզու-մակկոկորդային փոսիկներին
կարող է առաջացնել անոթային խանգարումներ, քթային արյունահոսություն,
հետըմպանային փոսի վնասում, Մագիլի աքցանով մանժետի թափածակում,
սինուսիտ:
• Շնչափողի ինտուբացիան կարող է առաջացնել ոսկրային վնասվածքներ՝ ողնաշարի
հոդախախտ կամ վնասվածք, քունք-ծնոտային հոդի հոդախախտ, խեցիների
կոտրվածք:
• Գլխի շարժումները կարող են հանգեցնել պատահական էքստուբացիայի:
 Շնչառական և սրտանոթային խանգարումներ
• Կարճ ժամանակահատվածում ինտուբացիան չիրականացնելու դեպքում
հիպօքսիան և հիպերկապնիան անխուսափելի են: Բրոնխոսպազմի և
լարինգոսպազմի ժամանակ լինում է շնչառական թուլություն, իսկ սելեկտիվ
կամ կերակրափողային ինտուբացիայի դեպքում՝ հիպօքսիա:
• Սիմպատիկ համակարգի դրդման հետևանքով կարող է զարգանալ
հաճախասրտություն, հիպերտենզիա, առիթմիա, իսկ վագուսի դրդումից՝
լարինգոսպազմ, զարկերակային հիպոտենզիա, սրտի կամ շնչառության
կանգ:

Նյարդամկանային խանգարումներ
• Բարձր վտանգի խմբի հիվանդների շրջանում (ուղեղ ի անոթային
խ ա ն գ ա ր ո ւ մ ն ե ր, ն ե ր գ ա ն գ ա յ ի ն ա ն ո թ ա յ ի ն ա ր ա տ ն ե ր կ ա մ
մալֆորմացիաներ) կարող է դիտվել ներգանգային ճնշման բարձրացում
կամ ուղեղի անևրիզմայի պատռում:
 ԴՈւՐՍԲԵՐՈւՄ ԱՆԶԳԱՅԱՑՈւՄԻՑ ԵՎ ԷՔՍՏՈւԲԱՑԻԱ

Անզգայացումից դուրսբերման և արթնացման փուլում «քունը»

փոխարինվում է առույգությամբ, վերականգնվում է ժամանակավոր
պրոթեզավորման ենթարկված օրգանների ինքնուրույն
գործունեությունը:
Արթնացման գործընթացն ավարտվում է էքստուբացիայով,
այսինքն՝ ինտուբացիոն փողը հեռացվում է շնչափողից:
Էքստուբացիան կատարելու համար հիվանդը պետք է լինի լիովին
առույգ կամ քնած, բայց պաշտպանական ռեֆլեքսների, ինչպես նաև
նյարդամկանային հաղորդականության լիարժեք վերականգնումով:
Գերադասելի է էքստուբացիան կատարել, երբ հիվանդը կիսաքնած
վիճակում է (նա հետագայում չի հիշում ինտուբացիոն փողի «տհաճ
առկայության» մասին), իսկ պաշտպանական ռեֆլեքսները
(մասնավորապես՝ հազը) վերականգնված են:
 Ընդհանուր անզգայացումից հետո էքստուբացիայի կատարման
չափանիշներն են.
➢ Հիվանդը կատարում է պարզագույն հրահանգները (բացում է աչքերը, ցույց
է տալիս լեզուն):
➢ Նա ի վիճակի է բարձրացնելու գլուխը կամ սեղմելու բժշկի ձեռքը:
➢ Նրա ինքնուրույն շնչառությունը բավարար է (արտաշնչական ծավալը,
շնչառության հաճախությունը, SaO2): Հեմոդինամիկան կայուն է:
➢ Էքստուբացիա կատարելու համար նախ հիվանդը պետք է ինտուբացիոն
փողով 1–2 րոպե շնչի 100% թթվածին: Այնուհետև բերանի խոռոչի և
շնչուղիների սանացիայից հետո ինտուբացիոն փողի մանժետը հետ է
փչվում և փողը դուրս է բերվում շնչափողից: Դարձյալ կատարվում է բերան
-ըմպանի սանացիա և թթվածնի ներշնչում այս անգամ արդեն շնչական
դիմակի օգնությամբ:
➢ Էքստուբացիայի ժամանակ և դրանից հետո կարող են դիտվել որոշ
բարդություններ՝ շնչուղիների խցանում, ստամոքսի պարունակության
հետհոսք դեպի շնչուղիներ, կոկորդ -ըմպանային ցավեր:
 Ն/Ե ԱՆԶԳԱՅԱՑՈւՄ

Կարճ ազդեցության տևողությամբ ն/ե անեսթետիկների (պրոպոֆոլ), օփիոիդների

(ալֆենտանիլ, սուֆենտանիլ, ռեմիֆենտանիլ) և միոռելաքսանտների (միվակուրիում)
ֆարմակոկինետիկ և ֆարմակոդինամիկ առանձնահատկությունները թույլ են տալիս
դրանց չափաքանակների տիտրումով ձեռք բերել հարթ ընթացք ունեցող
անզգայացում, որից դուրսբերումը տեղի է ունենում շատ արագ:

Այսպիսով, ն/ե կոչվում է այն ընդհանուր անզգայացումը, որի ժամանակ բոլոր

դեղամիջոցները ներմուծվում են ն/ե ճանապարհով՝ հատուկ ավտոմատացված
ներարկիչ-դոզատորի օգնությամբ:

Ինֆուզիան դադարեցնելուց կարճ ժամանակ անց ներմուծվող դեղամիջոցի

ազդեցությունն իսպառ վերանում է՝ դրա ազդեցության կարճատևության և արագ
քայքայման պատճառով:
 ՏԵՂԱՅԻՆ-ՀԱՂՈՐԴՉԱԿԱՆ ԱՆԶԳԱՅԱՑՈւՄ

Տեղային -հաղորդչական կամ ռեգիոնար (լատ. region –շրջան) անզգայացումը ձեռք է բերվում
տեղային անեսթետիկի (օրինակ՝ լիդոկային, բուպիվակային) լուծույթի ուղղորդված
ներմուծման արդյունքում, որի ժամանակ լուծույթը կենտրոնանում է նյարդային ցողունների,
հյուսակների կամ ողնուղեղի արմատիկների շուրջը:

Վերջիններիս պաշարման արդյունքում անզգայացվում է մարմնի այն հատվածը, որը

նյարդավորվում է անզգայացված նյարդային գոյացություններով: Հաղորդչական է կոչվում
այն պատճառով, որ անզգայացնող լուծույթը, կենտրոնանալով նյարդի կամ նյարդային
ցողունի շուրջը, պաշարում է նյարդային գրգիռի հաղորդումն այդ հատվածում: Ընդ որում,
դեղամիջոցը ներմուծվում է կամ նյարդացողունի մեջ (ներնյարդային), կամ դրա շուրջը
(հարնյարդային):

Տարբերում են տեղային –հաղոդչական անզգայացման հետևյալ ձևերը՝

✓ ողնուղեղային,
✓ էպիդուրալ,
✓ պոչուկային,
✓ նյարդային պաշարումներ:
 Տեղային-հաղորդչական անզգայացման բոլոր մեթոդները
կիրառելու համար գոյություն ունեն որոշակի
պարտադիր կանոններ.
➢ երակային մուտքի առկայություն,
➢ շնչառական օգնություն ցուցաբերելու համար անհրաժեշտ
նյութերի և միջոցների առկայություն,
➢ կենսական կարևոր ֆունկցիաների հսկողություն
(էլեկտրասրտագիր (ԷՍԳ), զարկերակային ճնշում (ԶՃ), SaO2),
➢ բոլոր ներարկումներից առաջ և ներարկման ընթացքում
պարբերաբար պետք է կատարել ասպիրացիոն թեստ,
➢ կիրառվում է թեստ-դեղաչափ, եթե հնարավոր է ադրենալինով,
➢ ներարկման արագությունը պետք է լինի դանդաղ (90 վրկ.),
➢ ամենափոքր կասկածի դեպքում անգամ անհրաժեշտ է
ընդհատել ներարկումը:
 Տեղային-հաղորդչական անզգայացման հակացուցումներն են․

➢ ինֆեկցիայի օջախ ներարկման տեղում,

➢ գերզգայնություն անեսթետիկի նկատմամբ,
➢ մակարդելիության խանգարումներ (հակամակարդիչներով
բուժում) կենտրոնական պաշարումների ժամանակ,
➢ չկարգավորվող հիպովոլեմիա, անկայուն հեմոդինամիկա,
➢ շոկ,
➢ սեպսիս,
➢ դեկոմպենսացված սրտային անբավարարություն,
➢ հիվանդի ցանկությունը:
Միջանկյալ շղթայից կախված՝ տեղային անեսթետիկները բաժանվում
են երկու խմբի` բարդ եթերների (կամ էսթերների) և ամիդների:
Հարկ է նշել, որ վերոհիշյալ միջանկյալ շղթան էապես անդրադառնում
է տեղային անեսթետիկի ազդեցության տևողության վրա:
I. Բարդ եթերների խումբ՝
➢ նովոկային (պրոկային, ցիտոկային, սինկային, ամբոկային և այլն),
➢ կոկային,
➢ դիկային (տետրակային, ամետոկային),
➢ քլորպրոկայինը (նեզակային):
II. Ամիդներ՝
➢ լիդոկային (քսիկային, քսիլոկային, քսիլոդոնտ, լիգնոկային, օկտոկային,
սոլկային, ռեմիկային և այլն),
➢ մեպիվակային (մեպիդոնտ, մեվիրին, սկանդոնեստ, սկանդիկային,
մեպիվաստեզին),
➢ բուպիվակային,
➢ պրիլոկային (քսիլոնեստ, ցիտանեստ),
➢ բութանիլիկային (խոստոկային),
➢ էտիդոկային (դուրանեստ),
 ՈՂՆՈւՂԵՂԱՅԻՆ ԱՆԶԳԱՅԱՑՈւՄ
Ողնուղեղային անզգայացման ժամանակ տեղային անեսթետիկը ներմուծվում
է անմիջապես ենթարախնոիդային տարածք՝ ողնուղեղային հեղուկի մեջ,
պաշարման ենթարկելով ողնուղեղային արմատիկները: Ենթարախնոիդային
տարածքը տեղակայված է արախնոիդային շերտի և փափուկ
ուղեղաթաղանթի միջև, որն ուղղակիորեն ծածկում է ողնուղեղը:

Չափահասների շրջանում ողնուղեղն ավարտվում է գոտկային առաջին ողի

սահմանում, սակայն ողնուղեղային տարածքը շարունակվում է մինչև II
սրբոսկրի մակարդակը: Նորածինների ողնաշարի անատոմիան տարբերվում է
չափահասներից: Նրանց ողնուղեղն ավարտվում է T12 -L3 մակարդակում,
ուստի նրանց մոտ ողնուղեղային պունկցիան գերադասելի է կատարել L4 -L5
մակարդակում:
Տեղային անեսթետիկի տեղաբաշխումը
ուղեղ -ողնուղեղային հեղուկում:

Անզգայացման ինտենսիվությունն ու տեղաբաշխման

տարածքը ողնուղեղային անզգայացման ժամանակ
կախված է տեղային անեսթետիկի դեղաչափից,
ներարկման արագությունից, հիվանդի դիրքից և լուծույթի
տեսակարար կշռից.
ՈՒղեղ-ողնուղեղային հեղուկի տեսակարար կշիռը կազմում
է 1007:
Եթե տեղային անեսթետիկի և ուղեղ –ողնուղեղային հեղուկի
տեսակարար կշիռները հավասար են,
ապա անեսթետիկի լուծույթը իզոբար է:
Վերջինս համարվում է ֆիզիոլոգիական, սակայն իզոբար
լուծույթի տեղաբաշխումը ողնուղեղային հեղուկում
կախված չէ հիվանդի դիրքից, իսկ ազդեցությունը լիովին
Հիպոբար լուծույթները /տեսակարար կշիռը փոքր է՝
1003 –1006/, ուղեղ -ողնուղեղային հեղուկում բարձրանում են
վեր: Սովորաբար դրանք ավելի երկար են ազդում, քան
հիպերբար լուծույթները: Դրանց տեղաբաշխումը կախված չէ
հիվանդի դիրքից, իսկ ազդեցությունները դարձյալ
անկանխատեսելի են:

Հիպերբար լուծույթների /տե֊սակարար կշիռը մեծ է ուղեղ-

ողնուղեղային հեղուկի տեսակարար կշռից/: Դրանց
տեղաբաշխումը ողնուղեղային հեղուկում կախված է
ձգողության ուժից և հիվանդի մարմնի դիրքից:
Ենթարախնոիդային տարածք ներմուծելիս դրանք իրենց
ծանրության պատճառով ձգտում են տեղակայվել
ներմուծման մակարդակից ավելի ներքև:
T10-ից բարձր ողնուղեղային անզգայացումն առաջ է բերում.
Արտահայտված զարկերակային հիպոտոնիա /ողնուղեղի սիմպատիկ
անոթասեղմիչ ուղիների և վեգետատիվ հանգույցների պաշարման
պատճառով/:

Աղիքների, լյարդիևերի կամ երիկամների անոթների լայնացման հետևանքով

արյունը պահեստավորվում է տարողունակ անոթներում, որի պատճառով
երակային հետհոսքը զգալիորեն նվազում է: Զարկերակային հիպոտոնիայի
զարգացումը կարելի է կանխել նախապես ներարկելով ինֆուզիոն միջոցներ
(1000մլ կրիստալոիդ) կամ էֆեդրին (10-15մգ, ն/ե):

Ողնուղեղային անզգայացման ժամանակ սովորաբար ցավազրկման տե֊

ղամասն ավելի մեծ է, քան անզգայացման տարածքը: Շարժիչ պաշարման
մակարդակը նույնպես տեղակայվում է զգայականից մոտ 2 դերմատոմ ներքև:
 Ողնուղեղային անզգայացում
Ցուցումները -ստոծանուց ցած տեղակայված օրգանների և ստորին վերջույթների վիրահատական
միջամտությունների ժամանակ, մասնավորապես, երբ որևէ պատճառով անզգայացման այլ մեթոդները
տվյալ պարագայում ցանկալի չեն:
Տեխնիկան
Մաշկի ասեպտիկ մշակումից և պունկցիայի կետում տեղային անզգայացում կատարելուց հետո տեղադրվում
է ուղեկցիչ ասեղը՝ փոքր-ինչ գլխային թեքությամբ: Ճիշտ տեղադրելու դեպքում այն մնում է ուղիղ ֆիքսված՝
միջփշային կապանում: Այնուհետև ողնուղեղային ասեղը անցկացվում է ուղեկցիչ ասեղի միջով՝ դարձյալ
գլխային թեքությամբ, սակայն մաշկի նկատմամբ ուղղահայաց դիրքով: Ասեղի ճիշտ ներուղղման դեպքում
զգացվում են դիմադրության երկու փոփոխություններ: Առաջին դիմադրությունն զգացվում է դեղին կապանն
անցնելիս, երկրորդը՝ կարծր ուղեղաթաղանթը ծակելիս: Այսպես կոչված անկման զգացումից հետո
ողնուղեղային ասեղի մանդրենը հեռացվում է, ստուգվում է ողնուղեղային հեղուկի արտահոսքը: Այնուհետև
ասեղին միացվում է անեսթետիկով լցված ներարկիչը, և դեղամիջոցը ներմուծվում է ողնուղեղային տարածք:
Ուղեկցիչ և ողնուղեղային ասեղները դուրս են բերվում միաժամանակ՝ որպես մեկ ամբողջություն:
 Ենթարախոնոիդային և ենթակարծրենային տարածքի անոթների վնասում.
➢
Ողնուղեղային անզգայացման բարդությունները
/Անհրաժեշտ է ասեղն անմիջապես դուրս հանել, ներարկման կետը մշակել սպիրտով փակել
ստերիլ նյութով/:
➢ ԶՃ-ի կտրուկ անկում.
/Պատճառը ողնուղեղի սիմպատիկ անոթասեղմիչ ուղիների պաշարումն է: Աղիքների, լյարդի և
երիկամների անոթների լայնացումն առաջ են բերում արյան պահեստավորում տարողունակ
անոթներում, նվազում է երակային հետհոսքը: Ուստի նախքան ողնուղեղային պունկցիան
կատարելը հարկավոր է սկսել ինֆուզիոն թերապիա, անհրաժեշտության դեպքում ներարկել
նաև էֆեդրին կամ ադրենալին/
➢ Շնչառության ընկճում.
/Կանխարգելման համար անհրաժեշտ է ճիշտ ընտրել տեղային անեսթետիկի դեղաչափը, ճիշտ
դիրքավորել հիվանդին, պատրաստ ունենալ շնչուղիների անցանելիության ապահովման
միջոցները/
➢ Թարախային մենինգիտ.
/Պահպանել ասեպտիկայի կանոնները/
➢ Ստորին վերջույթների պարեզ կամ պարալիչ (մինչև 1.5 –2 ամիս).
/Պահպանել տեխնիկական կանոնները/
➢ Ակնաշարժ նյարդի պարալիչ՝ շլության ձևով (3 –6 ամիս):
/Պատառները՝ուղեղի թաղանթների գրգռում յոդով, որը ասեղի հետ ներս է թափանցում յոդի
 ԷՊԻԴՈւՐԱԼ ԱՆԶԳԱՅԱՑՈւՄ

Ողնուղեղային արմատիկները կարծր ուղեղաթաղանթի միջով դուրս են գալիս

ուղեղաթաղանթի և ողների վերնոսկրի միջև գտնվող տարածություն, որը լցված
է շարակցական և ճարպային հյուսվածքներով, ավշային անոթներով և
երակային ցանցով:

Էպիդուրալ անզգայացման ժամանակ տեղային անեսթետիկը ներմուծվում է

հենց այդ տարածքի մեջ և հասնում հիմնականում հետին՝ զգայական
արմատիկներին: Առաջային՝ շարժիչ արմատիկների վրա նրա ազդեցությունն
աննշան է և պայմանավորված է դեղամիջոցի խտությամբ:

Էպիդուրալ և պերիդուրալ բառերը ծագել են լատիներեն dura mater (կարծր

ուղեղաթաղանթ) բառերից. epi-նշանակում է վեր, peri-՝ շուրջը:
 ԷՊԻԴՈւՐԱԼ ԱՆԶԳԱՅԱՑՈւՄ
Ցուցումները
✓ Կրծքավանդակի, որովանի և կոնքի խոռոչի օրգանների, շեքի և ստորին
վերջույթների վիրահատական միջամտություններ:
✓ Ծննդաբերության ցավազրկում:
✓ Ծանր ուղեկցող ախտաբանական վիճակներ (գիրություն, սրտանոթային, թոքային
հիվանդություններ, լյարդի և երիկամների գործունեության խանգարումներ)
ունեցող և ծերունական տարիքի հիվանդների վիրահատական միջամտություններ:
✓ Որպես բաղադրիչ՝ համակցված ընդհանուր կամ ողնուղեղային
անզգայացումներին:
✓ Որպես ցավազրկման մեթոդ՝ կմախքի զուգակցված ծանր վնասումների (կողերի,
կոնքի ոսկրերի, ստորին վերջույթների կոտրվածքներ) ժամանակ:
✓ Որպես պանկրեատիտի, պերիտոնիտի, աղիքային անանցանելիության,
ասթմատիկ վիճակի բուժման բաղադրիչ:
✓ Հետվիրահատական և քրոնիկական ցավի բուժման միջոց:
✓ Ներորովայնային հիպերտենղիայի բուժման բաղադրիչ (ներորովայնային ճնշումը
նվազեցնելու նպատակով):
 ԷՊԻԴՈւՐԱԼ ԱՆԶԳԱՅԱՑՈւՄ
Տեխնիկան
Մաշկի ասեպտիկ մշակումից և տեղային անզգայացումից հետո պունկցիայի կետից ներուղղվում է
էպիդուրալ ասեղը և դանդաղ առաջ տարվում՝ մինչև այն ֆիքսվի միջփշային կապանում (մոտ 3.5 -5
սմ, կախված է հիվանդի մարմնի քաշից): Այնուհետև մանդրենը հեռացվում է, իսկ ասեղը միացվում
օդով կամ ֆիզլուծույթով լցված 3 –5 մլ-անոց ներարկիչին և շարունակում դանդաղորեն առաջ ուղղել՝
զուգահեռ թեթևակի սեղմելով ներարկիչի մխոցի վրա: Եթե ասեղի ծայրը հայտնվում է դեղին
կապանի մեջ, ապա ներարկիչում պարունակվող օդը կամ լուծույթը հնարավոր չէ առաջ մղել: Ոսկրին
դեմ առնելիս ասեղը պետք է փոքր-ինչ ուղղել դեպի գլուխը և շարունակել մինչև դիմադրության
անկման զգացումը, որի ժամանակ ներարկիչի մխոցը հեշտությամբ առաջ է գալիս, և դրա
պարունակությունը լցվում է ներս. սա վկայում է էպիդուրալ տարածության մեջ գտնվելու մասին: Այդ
պահին ներարկիչն անջատվում է ասեղից և վերջինիս միջով անցկացվում է կաթետր, որը 3 -4 սմ
խորացնելուց հետո էպիդուրալ ասեղը դուրս է բերվում, իսկ կաթետրն ամրացվում է մաշկին:
 ԷՊԻԴՈւՐԱԼ ԱՆԶԳԱՅԱՑՈւՄ
Բարդությունները
➢ Կարծր ուղեղաթաղանթի թափածակում. /Էպիդուրալ ասեղից
ողնուղեղային հեղուկի հետհոսքի դեպքում անհրաժեշտ է պունկցիան
վերսկսել այլ մակարդակում/
➢ Զարկերակային հիպոտոնիա. /Հարկավոր է պարզել հավանական
պատճառը (անեսթետիկի մեծ դեղաչափի ներարկում, կարծր
ուղեղաթաղանթի թափածակում), ապահովել ադեկվատ ինֆուզիոն
թերապիա, անհրաժեշտության դեպքում՝ ներարկել էֆեդրին կամ
ադրենալին/
➢ Արյունազեղում և հեմատոմա. /Պահպանել տեխնիկական կանոնները/
➢ Շնչառության ընկճում /Անցնել օժանդակ –մեխանիկական
շնչառության, չգերազանցել տեղային անեսթետիկի դեղաչափերը,
խուսափել օփիոիդների կիրառումից/
➢ Մաշկի քոր /Հիմնականում դիտվում է էպիդուրալ տարածք ավելի քան 5
մգ մորֆին ներմուծելիս, Տեղային անեսթետիկի գերդոզավորում/
➢ Թարախային էպիդուրիտ. /Պահպանել ասեպտիկայի կանոնները/
 ՊՈՉՈւԿԱՅԻՆ ԱՆԶԳԱՅԱՑՈւՄ
Էպիդուրալ տարածք կարելի է մուտք գործել նաև մեջքի ստորին հատվածում գտնվող սրբոսկրային բացվածքից:
Այստեղից կատարված ներարկումը նույնպես առաջացնում է էպիդուրալ պաշարում, սակայն որովայնի
մակարդակին հասնելու համար այն պահանջում է տեղային անեսթետիկի մեծ ծավալ:
Պոչուկային անզգայացումը հաճախ կիրառվում է մանկաբուժությունում: Այս մեթոդի ժամա֊նակ հարկավոր է
խուսափել կաթետերի տեղադրումից, քանի որ պունկցիայի կետը մոտ է հետանցքին:
Չափահասների շրջանում այս մեթոդին դուրս է մղել գոտկային էպի֊դուրալ անզգայացումը, քանի որ այն
պահանջում է ավելի քիչ ծավալով անեսթետիկ և հնարավորություն է տալիս կաթետավորելու էպիդուրալ
տարածքը:
Կողմնակի ազդեցությունները՝
✓ ողնուղեղային պաշարում,
✓ հեմոդինամիկայի խանգարումներ՝
✓ 8 -10 տարեկանից հետո:
Բարդությունները՝
✓ անոթի վնասում,
✓ կարծրենու վնասում,
✓ ներոսկրային ներարկում:
 ՇՈԿ
Շոկը արյան շրջանառության սուր անբավարարության հետևանքով զարգացող
օրգանների երկարատև հիպոպերֆուզիան և հյուսվածքների թթվածնային քաղցն է,
որի արդյունքում խանգարվում է բջիջների և օրգանների կենսագործունեությունը:
Հիպոտենզիան և կոլապսը շոկից տարբերվում են նրանով, որ դրանց ժամանակ
բջիջների կենսագործունեությունը չի խանգարվում, չնայած երեք դեպքերում էլ
դիտվում է զարկերակային ճնշման անկում:
Ըստ զարգացման պատճառի՝ շոկերը լինում են
➢ հիպովոլեմիկ,
➢ կարդիոգեն,
➢ անաֆիլակտիկ,
➢ նեյրոգեն
➢ սեպտիկ:
 Շոկի Բնորոշ ախտանիշներն են՝

➢ հաճախակի, թույլ անոթազարկը (> 100/րոպ.),

➢ հիպոտոնիան (սիստոլիկ ԶՃ < 100 մմ սնդ. սյ.),
➢ հաճախաշնչությունը (> 30 շնչական ակտ/
րոպեում),
➢ օլիգուրիան (< 30 մլ/ժ),
➢ գիտակցության խանգարումը (մթագնում, կոմա
կամ գերգրգռվածություն):