BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

I, HÀNH CHÍNH
1.Họ tên: Võ Văn Tuấn
2. Giới tính: Nam
3. Tuổi: 24
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Thợ cắt tóc
6. Địa chỉ: xã Đại Sơn, huyện Đô Lương, tỉnh Nghệ An
7. Thông tin liên hệ: Bố- Võ Văn Hương
8. Ngày vào viện: 06/03/2024
9. Ngày làm bệnh án: 15/03/2024

II. CHUYÊN MÔN

1. Lí do vào viện: Sưng đau vùng gò má hốc mắt phải
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân bị tai nạn giao thông va chạm xe máy với oto,
ngã đập mặt xuống đường sau tai nạn bệnh nhân choáng, đau, sưng nề, bầm tím
vùng mắt, gò má phải được đưa vào bệnh viện ĐK Diễn Châu cấp cứu cầm máu và
băng vết thương bệnh nhân ổn định và chuyển lên tuyến trên tiếp tục điều trị. 14
giờ ngày /02/2024 vào khoa rang hàm mặt bệnh viện ĐKNA được chẩn đoán chấn
thương vùng mặt do TNGT đã phẫu thuật kết hợp xương cung tiếp gò má phải.
Hiện tại là ngày thứ 7 sau phẫu thuật bệnh nhân còn sưng nhẹ , vết khâu 2cm ở
cung mày phải và 3cm ở mi dưới phải khô sạch, liền sẹo tốt. bệnh nhân ăn ngủ cải
thiện, đại tiểu tiện bình thường.
* Tình trạng lúc lúc nhập viện:
− Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
− Da, niêm mạc hồng
− Hạch, tuyến giáp không to
− Không phù không xuất huyết dưới da
− Sưng đau, bầm tím vùng gò má hốc mắt phải
− Nhịp tim đều
− Phổi thông khí rõ, không ran
− Bụng mềm, gan lách không to
− Không sốt, không buồn nôn, không nôn
− Thể trạng trung bình
+ Cân nặng: 68 kg
+ Chiều cao: 175 cm
 + BMI: 22
− Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 78 /p
+ Nhiệt độ: 36,4 độ C
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 19 lần/p
3. Tiền sử:
a, Bản thân:
− Nội khoa, ngoại khoa: Hiện chưa phát hiện bất thường
− Dị ứng: Không có tiền sử dị ứng
b, Gia đình: Hiện chưa phát hiện bất thường liên quan.

III. KHÁM BỆNH (Ngày 15/03/2024)

1, Toàn thân:
− Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
− Da niêm mạc hồng
− Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da
− Hạch, tuyến giáp không to
− Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 78 lần/phút
+ Huyết áp: 110/70 mmHg
+ Nhịp thở: 19 lần/phút
+ Nhiệt độ: 36,4 độ C
+ Cân nặng: 68 kg
+ Chiều cao: 175 cm
+ BMI: 22
2. Bộ phận
a, Răng hàm mặt
- Mặt cân xứng, không sưng nề, biến dạng
- Vết khâu 2cm ở đuôi lông mày phải và 3cm ở nếp bọng mắt phải khô sạch,
liền sẹo tốt
- Vết khâu 2cm ở ngách tiền đình hàm trên bên phải sạch, không có giả mạc,
vết khâu liền tốt.
- Khớp cắn đúng
- Há miệng tốt
b, Tuần hoàn:
- Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái.
- Nhịp tim đều, T1 T2 rõ.
- Không nghe thấy tiếng tim bất thường.
c, Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên.
- Phổi thông khí rõ.
- Không nghe thấy ran
d, Tiêu hóa:
- Bụng mềm, không chướng
- Không có điểm đau khu trú.
- Gan lách không sờ thấy.
- PUTB(-)
e, Hệ tiết niệu sinh dục:
- Hố thắt lưng hai bên không đầy.
- Chạm thận (-), Bấp bênh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.
f.Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15đ.
- Hội chứng tăng áp lực nội soi (-)
- Không phát hiện thần kinh khu trú.
g. Cơ xương khớp
- Đau nhức xương khớp toàn thân
h. Các cơ quan khác
- Hiện chưa phát hiện bất thường.
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 24 tuổi, tiền sử khỏe mạnh. Vào viện vì sưng đau vùng gò má
phải. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng, triệu chứng
sau:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Hội chứng thiếu máu (-)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Vết khâu 2cm ở đuôi lông mày phải và 3cm ở nếp bọng mắt phải khô sạch,
liền sẹo tốt
- Vết khâu 2cm ở ngách tiền đình hàm trên bên phải sạch, không có giả mạc,
vết khâu liền tốt
V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Chấn thương hàm mặt do tai nạn giao thông đã phẫu thuật kết hợp xương cung
tiếp gò má phải ngày thứ 7 hiện tại ổn định
VI. CẬN LÂM SÀNG
1.Đã có:
a. Công thức máu: (6/3)
- Số lượng hồng cầu : 4.89 T/L
 - Huyết sắc tố : 143 g/L
- Hematocrit : 0.419 L/L
- Số lượng tiểu cầu : 246G/L
- Số lượng bạch cầu :14.15 G/L
- Nhóm máu: A,Rh(+)
b. Đông máu (06/03)
- PT (%): 70.7 %
- INR : 1.11
c. Hóa sinh: (06/03)
- Creatinin máu: 88 umol/L
- Glucose máu: 5.2 mmol/l
- AST (GOT): 18 U/L
- ALT (GPT): 21 U/L
- Điện giải đồ:
+ Na+: 139 mmol/l
+ K+: 3.6 mmol/l
+ Cl-: 102 mmol/l
d. Vi sinh (06/03)
- HIV Ab: (-)
- HBsAg: (-)
e. Xquang ngực thẳng(06/03):
- Bóng tim không to, trường phổi sáng đều
f. chụp cắt lớp vi tính hàm mặt cổ có dựng hình 3d(8/3)
- Gãy các thành xoang hàm bên phải, đường vỡ lan vào sàn ổ mắt
- Không thấy tổn thương gãy xương hàm dưới
- Gãy cung tiếp gò má và thành ngoài hốc mắt phải
- Xương mũi và vavhs ngăn mũi cân đối, không thấy vỡ xương
- Xương bướm hai bên không thấy đường vỡ, không thấy di lệch bất thường
- Trần ổ mắt 2 bên không thấy đương vỡ
- Tụ dịch xoang hàm phải
- Sưng nề phần mềm vung mặt phải
- => KL: hình ảnh gãy xương hàm trên cung tiếp gò má thành ngoài hốc mắt
phải

VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Chấn thương hàm mặt do tai nạn giao thông đã phẫu thuật kết hợp xương cung tiếp
gò má phải ngày thứ 7 hiện tại ổn định

VIII. ĐIỀU TRỊ:

1. Hướng điều trị
- Phục hồi chức năng hàm nhai, nói tốt
- Lưu ý thẩm mỹ và tránh bác biến chứng di chứng
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc và đáp ứng điều trị của bệnh
2, Điều trị cụ thể:
+Clamogentin 1,2g tiêm tĩnh mạch 3l/ngày
+Thay băng rửa vết thương hàng ngày

IX. TIÊN LƯỢNG

1. Tiên lượng gần: dè dặt
2. Tiên lượng xa: dè dặt

X. DỰ PHÒNG:
+ Ăn uống điều độ, đủ chất dinh dưỡng
+ Sinh hoạt nghỉ ngơi hợp lý
+ Không hút thuốc, không uống rượu