BỆNH ÁN

Họ và tên: Vũ Anh Văn Nam- 64 tuổi – MSBN:18924302

Bn nam 64 tuổi, nhập viện 3/3/2023 vì lý do đau 2 khớp gối

CĐ: Đau khớp gối-Thoái hoá khớp gối 2 bên, Đái tháo đường type 2, bệnh tim thiếu
máu cục bộ, Bệnh mạch vành đã đặt stent (2020), Bệnh thận mạn giai đoạn 3b, RL
lippid máu, RL giấc ngủ, Tăng HA, Suy nhược cơ thể, Bệnh mạch máu não xơ vữa
TCCN:
- Đau 2 khớp gối, tăng khi đi lại, giảm khi nghỉ ngơi

- Cứng khớp gối <30 phút

- Ngủ kém, ngủ khó vào giấc, khoảng 4 tiếng/đêm

- Nặng ngực nhẹ vùng trước ngực

TCTT:

- BN tỉnh tiếp xúc tốt. HA: 160/90 mmHg

- Lạo xạo xạo khớp gối (+) 2 bên

- Phù nhẹ 2 chi dưới, phùmềm, trắng, ấn lõm trên xương chày, không
đau

Tiền căn:
- Đái tháo đường type 2
- Tăng huyết áp
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Bệnh mạch vành đã đặt stent 2020
Vấn đề:
1. Thoái hóa khớp gối 2 bên nguyên phát
2. Phù chưa rõ nguyên nhân
3. Bệnh tim thiếu máu cục bộ, Bệnh mạch vành đã đặt stent 2020
4. Đái tháo đường chưa kiểm soát
5. Tăng HA chưa kiểm soát
6. Rối loạn giấc ngủ
7. Rối loạn lipid máu

Diễn tiến bệnh:

-BN đau 2 khớp gối> 1 năm, đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi, cứng khớp <30 phút, đi lại nghe
lụp cụp. BN ngủ kém, khó vào giấc, ngủ không sâu giấc, khoảng 3-4h/đêm. Ăn uống được, tiêu tiểu
thông
-3/3/2023, BN tỉnh tiếp xúc tốt, HA: 160/90mmHg, mạch 66l/ph, không đau đầu, hoa mắt chóng mặt, BN
nặng ngực nhẹ vùng trước ngực. Đau 2 khớp gối âm ỉ T>P, tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Phù
nhẹ 2 chi dưới
-6/3/2023, BN tỉnh tiếp xúc tốt, HA: 135/80mmHg, mạch 72l/ph, đau khớp gối giảm, ngủ kém 4h/đêm,
còn nặng ngực nhẹ vùng trước ngực, phù nhẹ 2 chi dưới
-7/3/2023, BN tỉnh tiếp xúc tốt, HA: 130/80mmHg, mạch 70l/ph, đau khớp gối giảm, ngủ kém 4h/đêm,
còn nặng ngực nhẹ vùng trước ngực, phù nhẹ 2 chi dưới. Làm lại XN ure, creatinin, điện giải đồ
-8/3/2023, BN tỉnh tiếp xúc tốt, HA: 130/80mmHg, mạch 80l/ph, đau khớp gối giảm nhiều, ngủ được 4-
5h/đêm, còn nặng ngực nhẹ vùng trước ngực, phù nhẹ 2 chi dưới. Đề nghị khám Nội thận-->Bệnh thận
mạn giai đoạn 3b-Hội chứng thận hư nghĩ do Đái tháo đường
-9/3/2023, BN tỉnh tiếp xúc tốt, HA: 130/80mmHg, mạch 75l/ph, đau khớp gối giảm nhiều, ngủ được 4-
5h/đêm, còn nặng ngực nhẹ vùng trước ngực, giảm phù nhẹ 2 chi dưới

Kết quả cận lâm sàng:

-CTM: 6/3
MCV: 99.6, MCHC: 31.9, MPV: 6.97
-Sinh hoá máu: 6/3: Glucose 7.5 mmol/l
HbA1c 7.7
Ure 12.8 mmol/l
Creatinin 200 umol/l
eGFR: 31.17
Tryglycerid 3.3 mmol/l
8/3: Ure 15.2 mmol/l
Creatinin 177 umol/l
eGFR: 35.88
-TPTNT: 6/3: Protein 5g/l
-Siêu âm bụng tổng quát: 6/3: Phì đại tiền liệt tuyến
-Siêu âm ĐM cảnh 2 bên: 6/3: Dày nội mạc+Xơ vữa ĐM cảnh 2 bên
-Siêu âm doppler 2 chi dưới: 6/3: Dày nội mạc+Xơ vữa ĐM 2 chi dưới
-Siêu âm tim: 6/3: Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn EF 71%
-Xquang NT:7/3: Bình thường
-ECG
 ĐIỀU TRỊ:

Phương thuốc kiến nghị: Độc hoạt tang tang ký sinh gia giảm

Thuốc Tính vị Công dụng Liều ccđ

dùng
Độc hoạt vị đắng tính bình khu phong trừ thấp dưỡng huyết hoà vinh, khoảng 6
8g quy kinh Can hoạt lạc thông tý – 20g/ngày
Thận

Tang ký sinh Vị đắng, tính bình Bổ Can Thận, mạnh gân xương, trừ phong 4-20g/ngày
16g kinh Can, Thận thấp

Tần giao 8g Vị cay, tính ôn. Tỳ, phát tán phong hàn thấp từ 3 –
Can, Phế. 6g/ngày

Tê tân 4g tính ấm, có vị cay. Khu phong, tán hàn, thông khiếu, giảm đau 2-6g/
kinh Tâm, Phế, ngày.
Thận.

Phòng phong Vị cay, ngọt tính ấm phát tán phong hàn thấp 4 -12 gam
8g kinh Can, Phế mỗi ngày
 Đỗ trọng 12g Vị ngọt, hơi cay, bổ ích can thận, cường cân tráng cốt 10 - 15g/ngày
tính ôn
Vào kinh can, thận

Thục địa Vị ngọt, tính ôn Bổ huyết, tư âm, sinh tân chỉ khát. 12 – 60 g
16g Vào kinh can, thận
mỗi ngày.

Xuyên khung vị cay, mùi Hành khí hoạt huyế t, điề u kinh, trừ phong, giảm Ngày dùng 6-
8g thơm, tính ấm đau. 12g
Vào kinh Can,
Đởm, Tỳ, Tam
Tiêu.

Đương quy 12g Tính ngọt, cay Bổ huyết, hoạt huyết, điều kinh, giảm đau, Ngày 10-20g
và tính ấm.Tính nhuận tràng, thông đại tiện.
ngọt, cay và tính
ấm.
Qui vào kinh
Can, Tâm, Tỳ.
Ngưu tất 12g tính ôn. Vị đắng xen hoạt huyết, điều kinh, trừ ứ, mạnh gân cơ,kích 12 –
lẫn vị chua. thích tiểu tiện, bổ can thận. 20g/ngày

Đan sâm 12g Tiń h khổ , vi ̣ hàn, hơi Hoạt huyết, bổ huyế t, thông kinh, Ngày dùng 6
hàn. Quy vào các giảm đau, thanh tâm lương huyết, – 12g
kinh tâm, can thanh tâm, trừ phiề n
Phục linh 12g vị ngọt, nhạt, tính có tác dụng lợi thủy thẩm thấp, kiện tỳ, định 5-10g/ngày
bình tâm
Quy kinh Tỳ Vị

Quế nhục 4g ́ h cam, tân, ôn, vi ̣ bổ hỏa, hồi dương, ấm thận tỳ, thông huyết
Tin Ngày dùng
cay, mùi thơm mạch, trừ hàn tích. từ 3 – 10g
Quy vào ba kinh tâm,
phế và bàng quang.
Cam thảo 4g có tính bình và vị ôn trung hoà vị. Kiện tỳ ích khí, nhuận phế Ngày dùng 4
ngọt. Quy kinh Tỳ chỉ ho, giải độc, chỉ thống – 20g
Vị

Bạch thược Vị chua, hơi đắng, Bình can, dưỡng huyết, liễm âm Ngày dùng 6
12g tính mát -12g
Vào kinh Tâm, Tỳ,
Phế, Can
Đào nhân Vị cay, ngọt, tính 4 – 16g/ngày
10g bình Hoạt huyết, khứ ứ, nhuận táo, hoạt trường
Vào kinh Tâm, Can,
Tiểu trường

Hồng hoa vị cay, tính ấm Hoạt huyết, khứ ứ, thông kinh, chỉ tchỉ thôchỉ 4-16g/ngày
10g vào Can, Tâm thống