BỆNH ÁN

Họ và tên: Văn Huy Tiến - Nam - 32 tuổi – MSBN: 23903064

Bn nam 32 tuổi, nhập viện liệt 2 chi dưới từ 28/12/2022 do TNGT dập tủy D9

CĐ: Liệt 2 chi dưới do chấn thương tủy D9/ tai nạn giao thông, Bệnh xơ vữa động mạch não, Suy
nhược cơ thể, Đau khớp gối, Thiếu máu thiếu sắt

TCCN:

- Bn liệt 2 chi dưới

- Tiêu tiểu không tự chủ

TCTT:

- BN tỉnh tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhạt
- Sức cơ 2 chân gốc và ngọn chi: 0/5
- Mất cảm giác nông sâu chân T
- Chân P: mất cảm giác sâu, còn cảm giác nông (sờ)
- Teo cơ 2 chân
- Babinski T (+), P (-)
- PXGC: tứ đầu đùi P 2+, T 0, gân gót 2 chân 0
- Vùng cột sống D9-D12 sưng nhẹ, ấn đau chói
- Vết mổ hông sườn T dt 4*3cm2 không rỉ dịch

Diễn tiến bệnh:

28/12/2022, BN té do tai nạn giao thông, không rõ cơ chế té, hôn mê, nhập viện tỉnh Thanh Hóa hút dịch
phổi, liệt 2 chi dưới, tiêu tiểu không tự chủ (2 ngày)->nhập BV Bạch Mai Hà Nội: tổn thương tủy D9 do tai nạn
giao thông đã mổ nẹp vít T8-T11

Cách nhập viện 20 ngày, nhập BV Thống Nhất phục hồi vết thương khoa Ngoại lồng ngực: không ho, không sốt,
liệt 2 chi dưới, tiểu không tự chủ

22/2/2023: liệt 2 chi dưới, sức cơ 0/5, mất cảm giác nông sâu chân T, còn cảm giác nông (sờ)
chân P, mất cảm giác sâu, tiêu tiểu không tự chủ. Vùng cột sống D9-D12 sưng nhẹ, ấn đau chói. Loét
tỳ đè cùng cụt, mắt cá chân T nông, khô, đáy sạch. Vết mổ hông sườn T dt 4*3cm2 không rỉ dịch.
Mời khám chuyên khoa nội thần kinh và tập VLTL tại giường.

24/2: Tỉnh , tiếp xúc tốt, tuân thủ điều trị. Mạch 100 lần/phút. Tư thế: BN có thể tự gồng bụng
chống 2 tay ngồi dậy vững. Mất cảm giác từ rốn xuống bẹn. Chân (P): có cảm giác sờ chính xác vị trí
từ đùi xuống mắt cá chân (P), bàn chân (P) tê; mất cảm giác sâu toàn chân (P) [ châm cứu đã cảm
nhận được điện nhấp ở lương khâu] . Chân (T): mất cảm giác nông sâu toàn chân, co giật không tự
chủ -bn nhận biết được chân đang co giật, có kích thích châm, điện thì nhiều hơn xíu. Sức cơ 2 chân
gốc ngọn chi 0/5. Tiêu tiểu không tự chủ, nhận biết được đang tiểu nhưng không kiềm lại được.
Nước tiểu vàng sậm trong. Phân có khuôn 2-3 ngày/ lần ( trước đó là phân như trà sữa trân châu).
Vết thương vùng ngực trái không rỉ dịch. Loét cùng cụt đã khô và giảm.

27/2: hiện tại chân (P) có cảm giác nông, cảm giác vị thế, từ đùi tới mắt cá chân P, có co giật
không tự chủ ( BN nhận biết được sự co giật này) khi kích thích điện cùng bên, và đối bên; Chân (T):
có cảm giác nông vùng bẹn sát dương vật, các vùng còn lại không có, co giật không tự chủ chân T
khi kích thích

Kết quả cận lâm sàng:

- CTM: 22/2/2023

RBC: 3.95; HGB:10.9: HCT:

33.1

- Sinh hóa máu: 22/2/2023

TSH; 7.07; Ure: 8.0; GGT: 80;

Phản ứng CRP: 32.8
 - TPTNT: 22/2/2023 bình
thường
- Cấy vi khuẩn: 11/2/2023 (-)
- Siêu âm bụng: 7/2/2023

chưa phát hiện bất thường

- XQuang ngực thẳng:

28/1/2023 Mờ thâm nhiễm
đáy phổi T

- MRI: 2/2/2023

Tổn thương di chứng tủy ngực ngang mức T9

Đã mổ đặt vít thân sống T8 đén T11, nẹp vít vào đúng chân cung, không gãy hay di lệch chân
đinh

ĐIỀU TRỊ:

Hướng điều trị: Phục hồi vận động, cảm giác, đưa người bệnh về sinh hoạt gần nhất

Châm cứu:

Đầu châm: vùng vận động, cảm giác chân 2 bên.

Điện châm: Bụng (quan nguyên, khí hải, Khúc cốt). Tay (hậu khê 2 bên) . Chân (
lương khâu, huyêt hải, phong thị, túc tam lý, phong long, thừa sơn, thừa cân, thận quan,
tam âm giao, hành gian, thân mạch [2 bên].

Thời gian tổng cộng 30 phút, xung số 4. Châm cứu chia làm 2 đợt chỉnh điện.

Đợt 1 : xung số 4, f=100hz, thời gian 15phút huyệt [ Hậu khê(+)_( thân mạch, hoặc phong
long)(-) ] 2 bên.

Đợt 2: xung số 4, f=20hz, 15 phút.

 Các huyệt còn lại, vùng bụng, vùng chân ( mắc cực âm ở phần điểm vận động của cơ, cực +
nguyên ủy, bám tận). Cường độ số 2 hoặc thấy cơ co)

Phương thuốc kiến nghị: Bổ dương hoàn ngũ thang gia giảm

THUỐC THANG 25, 26, 27, 28/2

Thuốc Tính vị Công dụng Liều Ccđ

dùng
Hoàng kỳ 20g Vị ngọt, tính ấm. Hoàng kỳ dùng sống có tác dụng tiêu thũng, 12 – 20g/
kinh Tỳ, Phế, Đại sinh cơ, ích vệ, lợi thủy, cố biểu, mạnh gân
ngày.
trường và Tâm. xương, trưởng nhục, bổ huyết, trường phong, phá
trưng tích và thác độc. Dùng nướng có tác

dụng bổ trung và ích khí.

Đương quy Tính ngọt, cay và Hoạt huyết thông lạc mà không thương Ngày
vĩ 6g tính ấm. vào Can, huyết dùng từ 5
tâm và tỳ. – 15g.
Xích thược vị chua, đắng, Hoạt huyết hóa ứ thông lạc Ngày
6g tính hơi hàn. can dùng 4-
kinh 10g

Xuyên Vị cay, tính ấm. Hoạt huyết hóa ứ thông lạc Ngày dùng
khung 6g Vào kinh Can, 4 - 8g
Đởm
Đào nhân 6g Vị cay, ngọt, tính Hoạt huyết hóa ứ thông lạc Ngày dùng
bình. Vào 2 kinh 4-16g
Tâm và Can
Hồng hoa 3g Vị cay, Tính ấm. C Hoạt huyết hóa ứ thông lạc Ngày
dùng 3-10 g

Địa long 3g Vị mặn, tính Thông kinh hoạt lạc Ngày

hàn. Vào kinh dùng 3-12g
Tỳ, Thận

Bán chi Vị hơi đắng, tính Chỉ thống, tiêu viêm, thanh nhiệt, giải độc, lợi Mỗi ngày
liên12g mát. tiểu và chống khối u tân sinh. dùng từ 20

kinh Can. – 40g

Nhân trần 10g Tính hơi hàn, vị thái hoàng, thanh nhiệt và lợi Ngày dùng
đắng cay, Can, Vị, thấp. thúc đẩy và tăng tiết dịch mật 20 – 63

Đởm và Tỳ gram
Bạch hoa xà Vị ngọt nhạt, Tiêu thủng, giải độc, khu Ngày dùng
thiệt thảo 12g tính mát. Vào phong, chỉ thống, tiêu viêm 12-40g
kinh Tâm,Can,
Vị, Tiểu trường,
Đại trường
Hoàng liên 6g Vị đắng, tính Tả hỏa, táo thấp, giải độc, sát Ngày dùng
hàn. Vào kinh trùng 4 – 12g
Tâm, Can, Đởm,
Vị, Đại trường
Chi tử 8g Vị đắng, tính hàn, Thanh nhiệt ở thượng tiêu, lợi thấp, thanh uất Liều dùng
không có độc. nhiệt ở phần huyết, lương huyết, giải độc, minh từ 8 –
kinh Vị, Can, mục, tiêu khát, thông tiêu, sát trùng. 20g/
ngày.
Tâm

và Phế.