Bệnh Án Nhi Khoa

I. Hành chính
1. Họ và tên: ĐÀM THUẬN AN
2. Tuổi: 23 tháng tuổi ( 19/10/2020)
3. Giới: nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ:thôn Mai động- Hương Mai-Từ Sơn-Bắc Ninh
6. Họ tên bố: Đàm Thuận Trường. Trình độ học vấn: 12/12 .
Nghề nghiệp: công nhân
7. Họ tên mẹ: Nghiêm Thị Tú. Trình độ học vấn: 12/12.
Nghề nghiệp: công nhân
8. Người cung cấp thông tin: Mẹ. SDT: 079781997
9. Ngày vào viện: 8h 05/09/2022
10. Ngày làm bệnh án: 22h 05/09/2022
11. Mã bệnh nhân: 200580429
II. Chuyên môn
1. Lí do vào viện: sốt, ho, khò khè
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 4 ngày trẻ xuất hiện sốt 38, 5 độ sốt nóng, ngày 2-3 cơn điều
trị hapacol 150mg/1 lần h hạ sốt kèm ho thúng thắng, chảy nước mũi
trong, sau 3 ngày sốt cơn tăng dần t max 40 độ, ho tăng dần, có đờm, chảy
nước mũi xanh, kèm khò khè, trẻ không nôn, đại tiểu tiện bình thường,
khám tại bệnh viện huyện cđ viêm tiểu phế quản điều trị 1 ngày hạ sốt,
kháng sinh không rõ loại gia đình xin chuyển viện nhi trung ương.
Trẻ vào viện trong tình trạng : tỉnh,sốt 38,6 độ
3. Tiền sử:
3.1 Bản thân:
- Tiền sử bệnh tật: trẻ bị covid tháng 3/2022
- Sản khoa: con lần 2 đẻ thường 40 w khi đẻ 3,1 kg, sau đẻ khóc ngay
- Dinh dưỡng: trẻ ăn cháo kết hợp ăn cơm với gia đình
- Phát triển thể chất, tâm thần vận động: phù hợp với lứa tuổi
- Tiền sử tiêm chủng: tiêm chủng đầy đủ theo chương trình TCMR
3.2 Tiền sử gia đình và dịch tễ xung quanh:
Gia đình có mẹ và anh trai có triệu chứng ho, sốt.
4. Khám lúc vào viện
trẻ tỉnh
tự thở sp02 93%
nhịp thở 65l/p, mạch 169l/p
Rút lõm lồng ngực
Tim đều, mạch rõ refill <2 s
Bụng mềm không chướng.
5. Khám hiện tại
a/ toàn thân:
trẻ tỉnh A/ AVPU
không sốt
thở oxy mask 5l/p spo2: 97%
thể trạng trung bình: CN: 11kg CC:
Da niêm mạc hồng
Không phù không xuất huyết dưới da
dấu hiệu sinh tồn : mạch 120l/p
nhịp thở 37 l/p
t: 37 độ
b/ Khám bộ phận
*Khám hô hấp
- Lồng ngực 2 bên cân đối di động theo nhịp thở
- RRLN nhẹ , thở 0xy mask 5l/p spo2 : 98%
- Phổi rì rào phế nang rõ ran rít, ngáy
- Nhịp thở 37 lần/ phút
*. Tim mạch
Tim đều, tần số 120 lần/ phút
Không có tiếng thổi bất thường
Mạch ngoại vi bắt rõ
* Tai mũi họng : tai chảy dịch mủ
c. Tiêu hoá
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy
PUTB (-), CUPM (-)
Không có dấu hiệu mất nước
Đại tiện: ngày 1 lần, phân vàng sệt
d. Thần kinh
Trẻ tỉnh, A/AVPU
Không có hội chứng màng não
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
e. Cơ quan, bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường.
6. Tóm tắt bệnh án:
Trẻ trai, 10 tháng tuổi, vào viện vì sốt ho, khò khè. Bệnh diễn biến 4ngày này. Qua
thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- HC viêm long đường hô hấp trên: chảy nước mũi trong, ho khan,
- HC nhiễm trùng: sốt 38,5- 40 độ, đáp ứng thuốc hạ sốt. Ngày nay sốt 1 cơn hiện tại
hết sốt
- Hội chứng suy hô hấp: thở nhanh 69l/p, rút lõm lồng ngực (+), spo2 93% lúc vào
viện, hiện tại còn rút lõm lồng ngực nhẹ thở mask 5l/p spo2 98%
- Triệu chứng tại phổi: ran ngáy, ran rít rải rác 2 phế trường, ho , khò khè
- Tai chảy dịch mủ
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
- Tiền sử: trẻ bị covid tháng 3/2022
- gia đình có anh trai và mẹ có triệu chứng ho sốt
7. Chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi viêm tiểu phế quản- viêm tai giữa / Suy hô hấp độ 1
8. Đề xuất cận lâm sàng
Khí máu
test nhanh RSV, cúm AB
Xquang ngực thẳng
CTM : Bc, neut, % neut
nội soi tai mũi họng
Khí máu:
test nhanh RSV (+), cúm AB (-)
Xquang : hình ảnh phế quản huyết 2 rốn phối tăng đậm
CTM: bc: 15.98 , Neut: 6,87 Neut%: 43, eosin 0.04
CRP: 27,27
nôi soi tai mũi họng : tai chảy dịch mủ, viêm tai giữa
9. Chẩn đoán xác định
Viêm tiểu phế quản – Viêm tai giữa-suy hô hấp độ 1 – RSV (+)
10. điều trị :
Nguyên tắc :
-Chống suy hô hấp
-Căn bằng nước
-Điều trị triệu chứng
-Thở oxy mast 5l/p
-Khí dung : ventolin 2,5mg* 1 ôngd
-Kháng sinh: claforan
-Nacl 3% khí dung
- hạ sốt: paracetamol