ПНЕВМОНІЇ У ВРІТ

Що таке пневмонія?
Пневмонії – група різних за
етіологією, патогенезів,
морфологічної характеристики
гострих інфекційних (переважно
бактеріальних) захворювань, що
характеризуються осередковим
ураженням респіраторних відділів
легень з обов'язковою наявністю
внутрішньоальвеолярної ексудації.
Етиолгія пневмоній
Типові Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae),
ентеробактерії - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) та інші.,
Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae).
Атипові. Legionella pneumophila (L.pneumophila), Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae)
Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae).
Рідкі. Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis)
Вірусні. вирусы гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус (РС вирус), метапневмовирус
человека, бокавирус человека.

Позалікарняна (CAP)
В ВРІТ можуть зустрітися всі 3
типи
Принципи лікування можуть
відрізнятися
пневмонія
Госпітальна та асоційована з
мед.допомогою (HAP/HCAP)
1. пацієнти поза ВРІТ
2. Незаінтубовані пацієнти
ВРІТ
1. Більше 48 год в стац.
2. Ризик мультирезистентних
збудників
3. Амбулаторний ефект??
Вентиляціонно-асоційована
(VAP)
Асоційована з інтубацією
пневмонія (IAP)
1. Більше 48 годин на ШВЛ
2. Більше 48 годин
заінтубований
3. Но: неінвазивна ШВЛ???
Діагностика
бал 0 1 2
Трахеальний секрет мінімальний Доволі багато Гнійна мокрота
Рентген гр.кл. Відсутня інфільтрація Дифузна інфільтрація Локалізована інфільтрація

Температура 36.5-38.4 38.5-38.9 39> або <36

Лейкоцити (×10⁹/л) 4-11 <4 або >11 <4 або >11. незрілі форми
>0.5×10⁹/л
РаО₂/FiO₂ (мм.рт.ст.) >240 або ознаки ОРДС <240 та відсутні ознаки ОРДС

Результати мікробіологічного - +
дослідження

• Більше 6 балів при первинному огляді вказує на внутрішньогоспітальну пневмонію

• Найбільш цінним предиктором відповіді пацієнта на антибактеріальну терапію є покращення
РаО₂/FiO₂ (до 3 доби)
Профілактика нозокоміальної
пневмонії
• Гігієна рук персонала та шкіри пацієнта (часто мити руки та обробка спиртовмісним антисептиком).
• Гігієна порожнини рота (хлоргексидин 0,05-0,12%). Рот та ковтання? Чистка зубів (раз в 8 год). Допомога
родичів!
• Відмова від от застосування антацидів у хворих отримавших ентеральне живлення. «Мягкие» антациды»?!
• Селективна деконтаминація порожнини рота та ШКТ.
• Застосування пробіотиков (Lactobacillus rhamnosus GG) (?)
◦ Відмовитись застосовувати бронхолітики без спец показань. Не покращують течію ОРДС! Можуть
порушити евакуацію мокроти!
• Стероіди и блокатори протонної помпи збільшують ризик пневмоній!
• Ранняя трахеостомия!?
• Застосування протоколів зупинки ШВЛ. Преривання седації один раз в день в 10:00 та оцінка
неврологического статуса (?). Раннее отлучение.
 Рекомендації щодо емпіричної
антимікробної терапії ТВП
1. Пацієнти без факторів ризику інфікування P. aeruginosa1 та аспірації
Цефтріаксон, цефотаксим, амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам,
цефепім, цефтаролін, ертапенем внутрішньовенно + азитроміцин або кларитроміцин внутрішньовенно
або
Моксифлоксацин, левофлоксацин внутрішньовенно + цефтріаксон, цефотаксим внутрішньовенно

2. Пацієнти з факторами ризику інфікування P. aeruginosa

Піперацилін/тазобактам, цефепім, меропенем, іміпенем/циластатин внутрішньовенно.
+ ципрофлоксацин або левофлоксацин в/в2
або
Піперацилін/тазобактам, цефепім, меропенем, іміпенем/циластатин внутрішньовенно
+ аміноглікозид II-III покоління3 в/в + азитроміцин або кларитроміцин в/в
або
Піперацилін/тазобактам, цефепім, меропенем, іміпенем/циластатин внутрішньовенно
+ аміноглікозид II-III покоління3 в/в + моксифлоксацин або левофлоксацин в/в
Рекомендації щодо емпіричної антимікробної
терапії тяжкої ВП (продовження)
1. Пацієнти з підтвердженою/передбачуваною аспірацією
Амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам,
піперацилін/тазобактам,
ертапенем, меропенем, іміпенем/циластатин внутрішньовенно
або
Цефтріаксон, цефотаксим внутрішньовенно + кліндаміцин або метронідазол внутрішньовенно
За наявності показань усім пацієнтам додатково до антибактеріальної терапії можуть призначатися
оселтамівір4 всередину або занамівір інгаляційно
 Рекомендації щодо етіотропної АБТ ТВП при
інфікуванні найчастішими збудниками
Збудник Препарати вибору Альтернативні препарати
S.pneumoniae пеніцилін-чутливі штами ампіцилін ЦС: Цефотаксим; Цефтаролін; Цефтріаксон
ФГ: Лівофлоксацин; Моксифлоксацин
S.pneumoniae пеніцилінорезистентні штами ЦС: Цефотаксим; Цефтаролін; Цефтріаксон Ванкоміцин; Лінезолід
ФГ: Моксифлоксацин; Лівофлоксацин
H.influenzae ІЗП: Карбапенеми:
- Амоксицилін/клавуланат - Іміпенем
- Ампіцилін/сульбактам - Меропенем
ЦС: - Ертапенем
- Цефепім
- Цефотаксим
- Цефтаролін
- Цефтріаксон
ФГ:
- Лівофлоксацин
- Моксифлоксацин
 Рекомендації щодо етіотропної АБТ ТВП при
інфікуванні найчастішими збудниками
S.aureus метицилінчутливі штами Оксацилін ІЗП: ФГ:
- Амоксицилін/клавуланат - Лівофлоксацин
- Ампіцилін/сульбактам - Моксифлоксацин
Лінезолід
S.aureus метицилінорезистентні штами Лінезолід Ванкоміцин
Цефтаролін
Legionella spp. Левофлоксацин + Доксициклін + ріфампіцин
Рифампіцин
Азітроміцин + ріфампіцин
Enterobacteriaceae (БЛРС-) ЦС: Карбапенеми:
- Цефепім - Іміпенем
- Цефотаксим - Меропенем
- Цефтаролін - Ертапенем
- Цефтріаксон ФГ:
- Лівофлоксацин
- Моксифлоксацин
- Офлоксацин
- ципрофлоксацин
ІЗП:
- Амоксицилін/клавуланат
- Ампіцилін/сульбактам
Рекомендації щодо етіотропної АБТ ТВП при
інфікуванні найчастішими збудниками

Збудник Препарати вибору Альтернативні препарати

Enterobacteriaceae Карбапенеми: Піперацилін/тазобактам
(БЛРС+) - Іміпенем Цефоперазон/сульбактам
- Меропенем
- Ертапенем
P.aeruginosa Карбапенеми: - Іміпенем; - Меропенем.
ЦС: - Цефепім; - Цефтазідім.
Піперацилін/тазобактам
Ципрофлоксацин
± АГ: - Амікацин; - Гентаміцин; - Тобраміцин
C.burnetii Доксициклін Моксифлоксацин
Лівофлоксацин
 Антибіотики при вірусно-бактеріальній пневмонії
Вірусна пневмонія антибіотики альтернатива
Неважка течія, <7 днів Амоксициклін/клавунат 1.2г 3 р/д + Цофтозідім 2г 2р/діб або
азітроміцин 500 мг/д Цефоперазон/сульбактом 2г 2р/д+
азітроміцин 500 мг/д

Неважка течія,>7 днів Амоксициклін/клавунат 1.2г 3 р/д + Цофтозідім 2г 2р/діб або

левофлоксацин 500 мг 2р/д Цефоперазон/сульбактом 2г 2р/д+
левофлоксацин 500 мг 2р/д

Важка течія, діабет, ОАИТ , <7 днів левофлоксацин 500 мг 2р/д або амоксіфлоксацин 400мг/д +лінезолід
амоксіфлоксацин 400мг/д 600мг 2р/д
+цефоперазон 2г 2р/д

Важка течія, діабет, ОАИТ, ,>7 днів Меропенем 1 г 3 р/д + лінезолід 600 Меропенем 1 г 3 р/д + тейкопланін
мг 2р/д 400 мг 2 р/д
ЛІКУВАННЯ ВІРУСНОЇ ПНЕВМОНІЇ
Противірусні препарати (у перші 48 годин захворювання)
• - озелтамівір
• - занамівір
При вірусі герпесу 1 та 2 типів:
• Ацикловір (герпевір) – 2 – 4 г на добу протягом 10 днів
• При підвищених титрах імуноглобуліну М до вірусів герпесу 1, 2 та 6 типу,
ЦМВ, вірусу Епштейна-Барра:
• - валацикловір (вальтровір) – 500 – 1000 мг 2 рази на добу протягом 10 днів
• - інтерферон альфа внутрішньом'язово, внутрішньовенно 1 – 3 МО/добу
• - імуноглобулін людини 4 мл/кг на курс по 100 мл/добу
при небезпечній лімфопенії
• - інтерлейкін -2 особи (біолейкін) внутрішньовенно 500 000 МО/добу
при нейтропенії:
• Філграстим (нейтрогран) п/к 300 мкг/добу
• Стимулятор лейкопоезу: рибонуклеїнова кислота (нуклеїнат)
• 250 мг 4 рази на день протягом 10 – 14 днів.