კლინიკური შემთხვევა: 70 წლის

პაციენტი გონების უეცარი

გარდამავალი დაკარგვით

მედიცინის ფაკულტეტის მე-16 ჯგუფი

ოთარ სიხარულაშვილი
ანგელინა გულბანი
რას გულისხმობს ცნობიერების უეცარი დაკარგვა? ძირითადად
რა განიხილება გონების დაკარგვის მიზეზად?
ნებისმიერი პროცესი, რომელიც
არღვევს თავის ტვინის ღვიძილის
შემანარჩუნებელი ცენტრების
აქტივობას, გამოიწვევს გონების
დაკარგვას. ეს ცენტრები
განლაგებულია ტვინის ღეროში,
დიენცეფალონსა და ორივე
ჰემისფეროში. ამიტომ
შემოფარგლული დაზიანება ტვინის
ღეროს მიდამოში ან ორივე
ჰემისფეროს გავრცელებული
დისფუნქცია განიხილება როგორც
გონების დაკარგვის მიზეზი
 პაციენტის პრობლემის წარმოდგენა

გადაუდებელი თერაპიის განყოფილებაში თქვენ

ნახულობთ 71 წლის პენსიონერ ბატონ ო-ს,
რომელსაც ახლავს მეუღლე. პაციენტის
გადმოცემით, მას ჰქონდა ძლიერი დაღლის
შეგრძნება მთელი დილის განმავლობაში. იგი იჯდა
სავარძელში და უყურებდა ტელევიზორს, როდესაც
მეუღლე გავიდა ოთახიდან. ამ დროს იგრძნო
ძლიერი თავის ტკვილი და დაკარგა გონება. გონს
მოსვლის შემდეგ მიხვდა, რომ ისევ იჯდა თავის
სავარძლში, იყო გადაწოლილი მარცხენა მხარეს,
ხოლო შეშინებული მეუღლე აჯანჯღარებდა და
ეძახდა. 2-3 წთ-ის განმავლობაში ვერ მიხვდა, სად
იმყოფებოდა და შემდგომ მოუნდა ძილი.
ქალბატონი ო-ს გადმოცემით, იგი გავიდა ოთახიდან
და როდესაც დაბრუნდა, 2-3 წთ-ში აღმოაჩინა
თავისი მეუღლე უგონო მდგომარეობაში,
ჩამოცურებული და გადაწოლილი მარცხენა მხარეს,
დაძახებაზე არ პასუხობდა. დაახლოებით 1 წთ-ში
იგი გონს მოვიდა, მაგრამ კიდევ რამდენიმე წუთი
იყო გაბრუებული. ბატონი ო. იღებს რამდენიმე
ანტიჰიპერტენზიულ პრეპარატს. ოჯახური
ანამნეზიდან საყურადღებოა, რომ მამას ჰქონდა
ინსულტი. კლინიკაში შემოსვლამდე 3 დღით ადრე
წაიქცა კიბეზე საძინებელ ოთახში ასვლისას.
 განსაზღვრეთ დახმარებისათვის მომართვის მიზეზი:

რა არის პაციენტის მთავარი წუხილი და რა შეკითხვები შეიძლება ჰქონდეს ამ სტადიაზე?

 პაციენტი შეშინებულია
ინფორმაცია კონსულტანტისათვის:


 მეუღლე ნერვიულობს

 პაციენტს უნდა იცოდეს, თუ

შეიძლება, რომ მსგავსი რამ
განმეორდეს?

 მას აინტერესებს, რამდენად

შეიზღუდება მისი ცხოვრების
წესი: თუ შეუძლია დარჩეს
სახლში მარტო? თუ შეუძლია
გააგრძელოს თავისი
ყოველდღიური აქტივობა,
როგორიცაა: ბაღში მუშაობა,
საყიდლებზე სიარული, მანქანის
მართვა და ა.შ?
რა არის გონების გარდამავალი დაკარგვის ძირითადი მიზეზები ეპიდემიოლოგიურ
მონაცემებზე დაყრდნობით?
მოსახლეობის 50%-მდე აღენიშნება
გამოთიშვა - ანუ გონების
გარდამავალი დაკარგვა - ერთხელ
მაინც ცხოვრების განმავლობაში.
ამგვარი შემთხვევების კლინიკაში
მიმართვა შეადგენს დაახლოებით
1% -ს.
ამგვარი დარღვევის მიზეზი
შეიძლება დაიყოს ორ ძირითად
ჯგუფად: ცერებრული და
ექსტრაცერებრული .
დააჯგუფეთ ცერებრული და ექსტრაცერებრული გონების დაკარგვის
მიზეზები

 ეპილეფსიური გულყრა
 კარდიული სინკოპე - ტაქიარითმია, ასისტოლია, ბლოკადა
 ტრავმა - კონტუზია
 ვაზომოტორული სინკოპე- პოსტურული დარღვევები
 ტრავმა - ეპიდურული/სუბდურული ჰემატომა
 პულმონური - ემბოლი, ასპირაცია
 სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა
 მეტაბოლური - გლუკოზის ცვლის დარღვევა
 ინსულტი
 დარღვევა ანამნეზი დამატებითი პაციენტის დამატებითი
ანამნეზური გასინჯვა გამოკვლევები
მონაცემებბი
სასარგე საწინაა სასარგე საწინააღმ სასარგე საწინააღმ
ბლო ღმდეგ ბლო დეგო ბლო დეგო
ო
ცერებრული

ექსტრაცერებრული
 სინკოპე
- რა არის სინკოპე?
- ჩამოთვალეთ სინკოპეს
სიმპტომები
- თქვენი აზრით,
როგორია ამ დროს
პაციენტის
მდგომარეობა?
- ჩამოთვალეთ სინკოპეს
ტიპები
- როგორია სინკოპეს
მკურნალობის
ძირითადი პრინციპები?
 გულყრა
 რა არის გულყრა?
 ჩამოთვალეთ მისი
გამომწვევი
ეტიოლოგიური
ფაქტორები
 ჩამოთვალეთ მისი
კლინიკური ნიშნები
 ჩამოთვალეთ
გულყრის სახეები
 ტრავმები
 ჩამოთვალეთ ქალა-
ტვინის ღია და
დახურული ტრავმები
 დაახასიათეთ თავის
ტვინის შერყევა,
კომპრესია და
დაჟეჟილობა
 დაახასიათეთ ქალა-
ფუძის წინა, შუა და უკანა
ფოსოს
მოტეხილობისათვის
დამახასიათებელი
ნიშნები
 ინსულტი
 რა არის ინსულტი?
 ინსულტის
ძირითადი ტიპები
 ინსულტის
პათოგენეზი
 მკურნალობის
ძირითადი
პრინციპები
 სხვა გამომწვევი მიზეზები
 ფილტვის ემბოლია?
 გლუკოზის ცვლის
დარღვევა
რა მონაცემები მეტყველებს ჩამოთვლილი შესაძლო დიაგნოზების
სასარგებლოდ ან საწინააღმდეგოდ?
 დარღვევა ანამნეზი

სასარგებლო საწინააღმდეგო

ცერებრული

ეპილეფსიური გულყრა

ტრავმა - კონტუზია

ტრავმა - ეპიდურული/სუბდურული ჰემატომა

სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა

ინსულტი

ექსტრაცერებრული

კარდიული სინკოპე- ტაქიარითმია, ასისტოლია, ბლოკადა

ვაზომოტირული სინკოპე - მკურნალობა, პოსტურული

დარღვევები

პულმონური - ემბოლი, ასპირაცია

მეტაბოლური - გლუკოზის ცვლის დარღვევა

განმარტეთ, რა დამატებით შეკითხვებს დაუსვამთ პაციენტს ანამნეზიდან
ჭეშმარიტი მიზეზის დასადგენად.

გულყრ
ა
თავის ტვინის ტრავმული დაზიანება

კარდიოვასკულური

მეტაბოლური (გლუკოზა)
 მნიშვნელოვანი ანამნეზური შეკითხვები დაზიანების შესაძლო მიზეზების
 გულყრა
აღენიშნებოდა თუ არა პაციენტს ენის
მოკვნეტა ან უნებლიე შარდვა?
აღენიშნებოდა თუ არა რითმული
მოძრაობები, თავის მიბრუნება ან
ხმაურიანი სუნთქვა? ჰქონდა თუ არა
წინასწარი შეგრძნება (აურა)?
აღენიშნებოდა თუ არა ცნობიერების
დაღრევა (კონფუზია) ან ძილიანობა
შეტევის შემდეგა? ქონდა თუ არა
გულყრისშემდგომი გარდამავალი
პარეზი? ჰქონდა თუ არა ანამნეზში
კონფუზიური მდგომარეობის
ეპიზოდები?
 თავის ტვინის ტრავმული დაზიანება
ჰქონდა თუ არა ქალა-ტვინის ტრავმა
ახლო წარსულში? აღენიშნება თუ არა
ტრავმასთან ასოცირებული სხეულის
ნახევრის დაბუჟება ან სისუსტე?
მიხედვით
 კარდიოვასკულური
უჩიოდა თუ არა „სიმსუბუქეს თავში“
(lightheadedness), ოფლიანობას ან
მხედველობის შეცვლას უშუალოდ
გონების დაკარგვის წინ? უჩივის თუ
არა „გულის ფრიალს“, ტკივილს
გულის არეში? ხომ არ ჰქონია
დადგენილი სტენიკარდიული შეტევა
ან არითმია? რამდენად სწრაფად
აღუდგა ცნობიერება დაწოლილ
მდგომარეობაში?
 მეტაბოლური (გლუკოზა)
აქვს თუ არა დადგენილი დიაბეტი?
ხომ არ იმყოფება ინსულინზე?
უკანასკნელ პერიოდში ხომ არ
ჰქონია გაძლიერებული წყურვილი
ან შარდვა?
ჰენდაუტი 1
დამატებითი გამოკითხვისას ბ-ნი ო. ამბობს, რომ უშუალოდ გონების დაკარგვის წინ მან შენიშნა
კუნთების კლონური კრთომა, რომელიც დაიწყო მარცხენა ფეხიდან და გავრცელდა მარცხენა
ხელზე. გონს მოსვლის შემდეგ, როდესაც ცდილობდა ფეხზე ადგომას, შეატყო იოლი სისუსტე
მარცხენა კიდურებში, რომელის გაქრა დაახლოებით ნახევარ საათში. გონების დაკარგვის წინა
დღეს მას რამდენჯერმე ჰქონდა მარცხენა კიდურების იოლი გარდამავალი დაბუჟება და
კლონური შეკრთომა,მაგრამ ეს ეპიზოდები იმდენად ხანმოკლე იყო, რომ პაციენტს მათთვის
ყურადღება არ მიუქცევია. პაციენტის მეუღლემ გაიხსენა, რომ ოთახში დაბრუნდა იმის გამო,
რომ გაიგონა უცნაური ხმები, რომლებიც ჰგავდა ხმამაღალ სუნთქვას. პაციენტი ამბობს, რომ
კიბეზე წაქცევის დროს დაარტყა თავი, იგი არ უჩივის გულს, ცოტა ხნის წინ გაიარა გეგმიური
გამოკვლევა თავის ოჯახის ექიმთან, შაქარი სისხლში იყო ნორმაში, ეკგ-ზე - არტერიული
ჰიპერტენზიის დამახასიათებელი ნიშნები.
რა დიაგნოზებია მეტად სავარაუდო?
 დარღვევა ანამნეზი დამატებითი ანამნეზური მონაცემები

სასარგებლო საწინააღმდეგო სასარგებლო საწინააღმდეგო

ცერებრული

ეპილეფსიური გულყრა გონების უეცარი

გარდამავალი დაკარგვა,
წინასწარი ნიშნები, კონფუზია
გონს მოსვლის შემდგომ.

ტრავმა - კონტუზია დაცემა ანამნეზში გონება არ დაუკარგავს ტრავმის

მომენტში, ნათელი ცნობიერება
ტრავმიდან 3 დღის განმავლობაში

ტრავმა - შეასძლო ეპილეფსიური ჩივილების არარსებობა უშუალოდ

გულყრა, დაცემა ანამნეზში 3 ტრავმის შემდგომ.
ეპიდურული/სუბდურუ
დღით ადრე შეიძლება
ლი ჰემატომა მიუთითებდეს სუბდურულ
ჰემატომაზე.

სუბარაქნოიდული უეცარი ძლიერი თავის ცნობიერების აღდგენა რამდენიმე

ტკივილი, გონების დაკარგვა, წუთში, თავის ტკივილის
სისხლჩაქცევა
არტერიული ჰიპერტენზია. არარსებობა შემდგომ.

ინსულტი ოჯახური ანამნეზი, ასაკი, ცნობიერების აღდგენა რამდენიმე

არტერიული ჰიპერტაენზია. წუთში

ექსტრაცერებრული

კარდიული სინკოპე- გონების უეცარი ეპიზოდის შემდგომი კონფუზია,

გარდამავალი დაკარგვა, პრესინკოპური სიმპტომების
ტაქიარითმია,
არარსებობა, კარდიული ჩივილების
ასისტოლია, ბლოკადა არარსებობა.

ვაზომოტირული გონების უეცარი ვერტიკალური მდგომარეობა

გარდამავალი დაკარგვა, აუცილებელია, პაციენტი იჯდა
სინკოპე - მკურნალობა,
ანტიჰიპერტენზიული
პოსტურული პრეპარატები
დარღვევები

პულმონური - ემბოლი, გონების უეცარი ქოშინს არ უჩივიის, ასპირაციაზე

გარდამავალი დაკარგვა, და ციანოზზე მინიშნების
ასპირაცია
არარსებობა

მეტაბოლური - გონების გარდამავალი ცნობიერება აღდგა რემდენიმე

დაკარგვა, კონფუზია წუთში, წარსულში დიაბეტი
გლუკოზის ცვლის
დადგენილი არ ყოფილა
დარღვევა
კლინიკური გამოკვლევის რომელი კომპონენტები უნდა განვახორციელოთ და რატომ?
ნევროლოგიური გამოკვლევა ფოკუსირებულია ცნობიერებაზე, მოტორულ სისტემაზე
(ძალა, მოძრაობის სიფართე, პათოლოგიური რეფლექსები), სომატოსენსორულ
სისტემაზე (ჰემიანესთეზია).
 მენტალური სტატუსის გამოკვლევა
 გარეგნობა და ქცევა
 საუბარი და
მეტყველება
 აზროვნება და
პერცეპცია
 კოგნიტური ფუნქცია
 მოტორული სისტემის გამოკვლევა

 სხეულის მდებარეობა
 უნებლიე მოძრაობები
 კუნთოვანი მასა
 კუნთოვანი ტონუსი
 კუნთების ძალა
 კოორდინაცია
 სწრაფი
მონაცვლეობითი
მოძრაობები
 რომბერგის და
პრონატორის
გადანაცვლების ტესტები
სენსორული სისტემის გამოკვლევა

 ტკივილი და
ტემპერატურა
 პოზა და ვიბრაცია
 მსუბუქი შეხება
 დისკრიმინაციული
მგრძნობელობა
 ძვალ-კუნთოვანი სისტემის
გამოკვლევა

- ბაბინსკის ნიშანი
- ბრუძინსკის ნიშანი
- კერნიგის ნიშანი
 გასინჯვის შედეგები

პაციენტს ღვიძავს, იძლევა სწორ

პასუხებს და ასრულებს სიტყვიერ
ინსტრუქციებს, მაგრამ პასუხის
გაცემას და დავალების შესრულებას
ოდნავ აგვიანებს. გამოხატულია სახის
ნერვის იოლი ცენტრალური პარეზი
მარცხნივ, ასევე ოდნავ
დაქვეითებულია ძალა მარცხენა
კიდურებში. პერიოსტალური
რეფლექსების ასიმეტრია არ
ვლინდება, ბაბინსკის პათოლოგიური
რეფლექსი მარცხნივ. იოლი
ტაქტილური ანესთეზია მარცხნივ.
რა დიაგნოზებია მეტად სავარაუდო ახლა?
დარღვ ანამნეზი დამატებითი პაციენტის დამატები
ევა ანამნეზური გასინჯვა თი
მონაცემებბი გამოკვლ
ევები
სასარგებლო საწინააღ სასარგებლო საწინაა სასარგებ საწინააღმდე
მდეგო ღმდეგო ლო გო

ცერებრული

გონების უეცარი . კლონური

გარდამავალი მოპძრაობები
დაკარგვა, წინასწარი მარცხენა
ნიშნები, კონფუზია გონს კიდურებში,
ეპილეფსიუ
მოსვლის შემდგომ. გულყრისშემდგ
რი გულყრა ომი
გარდამავალიჰე
მიპარეზი
მარცხნივ,
ტრავმა - შეასძლო ეპილეფსიური ჩივილების დაარტყა თავი
ეპიდურული გულყრა, დაცემა არარსებობ დაცემის დროს,
/სუბდურულ ანამნეზში 3 დღით ადრე ა უშუალოდ ხანმოკლე
ი ჰემატომა შეიძლება მიუთითებდეს ტრავმის გარდამავალი
სუბდურულ ჰემატომაზე. შემდგომ. სენსომოტორულ
ი სიმპტომები
მარცხენა
კიდურებში
ტრავმიდან 24-
48სთ-ის შემდეგ

ინსულტი ოჯახური ანამნეზი, ცნობიერები გონების

ასაკი, არტერიული ს აღდგენა დაკარგვა,
ჰიპერტენზია რამდენიმე სხეულის
წუთში ნახევრის
დაბუჟება და
სისუსტე,
შეიძლება
ვივარაუოთ
იშემიური
ინსულტი
რა დამატებითი გამოკვლევები უნდა ჩატარდეს საბოლოო დიაგნოზის დასასმელად?
თავის ტვინის ვიზუალიზაცია უნდა ჩაუტარდეს ყველა
პაციენტს ფოკალური სიმპტომებით ცნობიერების
დაბინდვის ეპიზოდის შემდეგ, ისევე როგორც ქალა
ტვინის ტრავმის შემდგომ. ჩვენს შემთხვევაში საეჭვოა
ტრავმული სუბდურული ჰემატომის ან იშემიური ინსულტის
არსებობა, ამიტომ თავის ტვინის MRI ტომოგრაფია
წარმოადგენს პირველი რიგის დიაგნოსტიკურ
გამოკვლევას, რადგანაც MRI კომპიუტერულ
ტომოგრაფიაზე უკეთ ახდენს ტვინის იშემიური
ცვლილებების ვიზუალიზაციას.
ელექტროენცეფალოგრაფია (ეეგ) უნდა ჩატარდეს
სტანდარტულად ყველა ეპილეფსიურ გულყრაზე საეჭვო
შემთხვევაში. ამავე დროს უნდა გავითვალისწინოთ, რომ
ეპილეფსიური გულყრების მქონე პაციენტთა მხოლოდ
50% ნაკლებს აქვთ ეპილეპტიფორმული განტვირთვები
სტანდარტულ ეეგ-ზე. ამგვარად ამ გამოკვლევის
სპეციფიკურობა არ არის საკმარისად მაღალი
ეპილეფსიის დიაგნოზის გამოსარიცხად.
გამოკვევის შედეგები

MRI: სუბდურული ჰემატომა მარჯვენა

ცენტროპარიეტულ მიდამოში ზომიერი
მას-ეფექტით.
ეეგ: მაღალამპლიტუდიანი ნელი
ტალღები და სპაიკები (შერეული
ფოკუსი) მარჯვენა ცენტროპარიეტულ
და შუა საფეთქლის მიდამოში.
რა დიაგნოზებია მეტად სავარაუდო ახლა?
 დამატებითი ანამნეზური დამატებითი
დარღვევა ანამნეზი პაციენტის გასინჯვა
მონაცემებბი გამოკვლევები

საწინააღმდეგ
სასარგებლო საწინააღმდეგო სასარგებლო სასარგებლო საწინააღმდეგო
ო
ცერებრული

კლონური
გონების უეცარი
მოპძრაობები
გარდამავალი
მარცხენა
ეპილეფსიური დაკარგვა, წინასწარი
კიდურებში,
გულყრა ნიშნები, კონფუზია
გულყრისშემდგომი
გონს მოსვლის
გარდამავალიჰემიპა
შემდგომ.
რეზი მარცხნივ,

დაარტყა თავი
შეასძლო დაცემის დროს,
ეპილეფსიური ხანმოკლე მენტალური
ჩივილების
ტრავმა - გულყრა, დაცემა გარდამავალი შენელება, იოლი
არარსებობა
ეპიდურული/სუ ანამნეზში 3 დღით სენსომოტორული ჰემიპარეზი,
უშუალოდ
ბდურული ადრე შეიძლება სიმპტომები ბაბინსკის ნიშანი და
ტრავმის
ჰემატომა მიუთითებდეს მარცხენა ჰემიანესთეზია
შემდგომ.
სუბდუურულ კიდურებში მარცხნივ
ჰემატომაზე. ტრავმიდან 24-48სთ-
ის შემდეგ

მენტალური
შენელება და
გონების დაკარგვა,
იოლი ლოკალური
ცნობიერების სხეულის ნახევრის ჰემიპარეზი,
ოჯახური ანამნეზი, ნებროლოგიური
აღდგენა დაბუჟება და ბაბინსკის ნიშანი და
ინსულტი ასაკი, არტერიული ნიშნები მესამე
რამდენიმე სისუსტე, შეიძლება ჰემიანესთეზია
ჰიპერტენზია დღეს, შესაძლო
წუთში ვივარაუოთ მარცხნივ
ფოკალური
იშემიური ინსულტი
ეპილეფსიური
გულყრა
რა არის საბოლოო დიაგნოზი?
 პაციენტმა მიიღი ქალა ტვინის დახურული
ტრავმა, რამაც გამოიწვია სუბდურული ჰემატომა
და ნათელი პერიოდის (48-72სთ.) შემდეგ
კლინიკური მიდინარეობის უეცარი დამძიმება
ლოკალური სენსომოტორული ნიშნების
განვითარებითა და ფოკალური ეპილეფსიური
გულყრებით, რომლებმაც საბოლოოდ განიცადა
მეორადი გენერალიზაცია.
რა მკურნალობა უნდა ავირჩიოთ?
 პაციენტი საჭიროებს გადაუდებელ
ქირურგიულ ჩარევას - ჰემატომის ევაკუაციას.
გულყრების მართვისათვის რეკომენდებულია
ხაგრძლივი ანტიკონვულსიური თრეაპია
კარბამაზეპინით ან ლევეტირაცეტამით. ეს
არის პირველი რიგის (არჩევანის)
პრეპარატები ფოკალური ეპილეფსიის
შემთხვევაში.
 ფარმაკოლოგიური მკურნალობა
 დიაზეპამი  ლევეტირაცეტამი
ლორაზეპამი ოქსკარბაზეპინი
კარბაზეპინი პერამპანელი
ფენობარბიტალი და
ესლიკარბაზეპინი
პრიმიდონი
ეთოსუქსიმიდი
ფენიტოინი და
ეზოგაბინი ფოსფენიტოინი
ფელბამატი პრეგაბალინი
გაბაპენტინი რუფინამიდი
ლაკოზამიდი ტიაგაბინი ტოპირამატი
ლამოტრიჟინი ვალპროის მჟავა და
დივალპროექსი
 ქირურგიული მკურნალობა
 საშუალო ან მძიმე
ფორმის
სუბდურული
ჰემატომისას , თავის
ტვინის
დისლოკაციის და
კომპრესიის
ნიშნებით,
აუცილებელია
ქირურგიული
ჩარევა.