ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

QUÁ KHẢ NĂNG PHẪU THUẬT BẰNG

PHƯƠNG PHÁP ĐỒNG VỊ PHÓNG XẠ

BSCKII. TRỊNH THỊ MINH CHÂU

KHOA Y HỌC HẠT NHÂN
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
 GIỚI THIỆU
 Việt Nam là nước đang phát triển nhưng là một nước nghèo,
đông dân thứ 2 ở Đông Nam Á.Thống kê năm 2010 là 84 triệu
dân.

 Tuy nhiên một số chỉ số phát triển xã hội (tỷ lệ người biết chữ,
tỷ lệ chết trẻ em, tuổi thọ) của Việt Nam cao hơn một số nước
có chỉ số phát triển kinh tế tương tự.

 Cũng giống như các nước Đông Nam Á, ung thư gan nguyên
phát ở Việt Nam thường gặp và tiên lượng xấu
 GIỚI THIỆU
Vị trí của UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT ở Tp HCM

Nam giới (4.080) Nữ giới (4.338)

ASR* 135.0/100,000 ASR* 100.1/100,000

Gan 25,2 Cổ tử cung 28,0

Phế quản/phổi 23,7 vú 11,2
Dạ dày 18,8 Đại trực tràng 9,0
Đại trực tràng 13,3 Dạ dày 7,3
Lưỡi/miệng 4,1 Gan 6,4
UNG THƯ GAN / CÁC LOẠI UNG THƯ = 12.5%
ASR* Age-Standardized Incidence Rate
Suất độ chuẩn hóa theo tuổi
 GIỚI THIỆU
Vị trí của UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT ở Hà Nội
Nam giới Nữ giới
ASR* 139.0/100,000 ASR* 98.4 /100,000

Phế quản/phổi 30,7 vú 20,9

Dạ dày 26,6 Dạ dày 13,1
Gan 17,5 Phế quản/phổi 6,7
Mũi họng 7,2 Cổ tử cung 5,5
Đại trực tràng 10,3 Đại trực tràng 7,3
Hạch bạch 6,0 gan 4,9
huyết
UNG THƯ GAN / CÁC LOẠI UNG THƯ = 12.8%
ASR* Age-Standardized Incidence Rate
Suất độ chuẩn hóa theo tuổi
Các phương pháp điều trị ung thư gan

U NHỎ : PHẪU THUẬT

U LỚN hoặc NHIỀU U

. TACE (nút ĐM gan để diệt tế bào ung thư):

. Hoá trị
. Đồng vị phóng xạ
. RFA (Cắt đốt bằng sóng cao tần)
. XẠ TRỊ LINAC
. DÙNG CÁC HORMONES ĐỂ ĐiỀU TRỊ (Nghiên cứu)

2001-2005: TIÊM VÀO ĐỘNG MẠCH GAN 188

Re-HDD LIPIODOL
 Điều trị ung thư gan
qua đường động mạch

TACE (HÓA TRỊ)

Đồng vị phóng xạ Re-188
 Điều trị ung thư gan
qua đường động mạch
 HCC cung cấp máu từ ĐM, tăng sinh mạch máu
 Dùng Lipiodol trong HCC:
tập trung trong khối u
ở lại lâu trong HCC
không ở trong gan bình thường

 Hóa + tắc mạch:  Lipiodol gắn ĐVPX:

Thiếu máu I-131
Hóa trị: Re-188
 CDDP, Doxorubicin,
 Kết hợp Lipiodol
 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN BẰNG
DCPX
Nguyên tắc
 Do khối u tăng sinh mạch máu
 Cung cấp bởi tế bào mạch gan
 Đưa trực tiếp thuốc phóng xạ vào khối ung thư gan qua catheter

Chất
gắn
PX

phát tia beta

 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
BẰNG DCPX
 Các dược chất phóng xạ sử dụng
Y-90 labelled microspheres
I-131 labelled Lipiodol/Chitosan
Re-188 labelled Lipiodol
 ĐẶC TÍNH VẬT LÝ CỦA CÁC ĐỒNG VỊ
PHÓNG XẠ

Xâm nhập mô
Năng lượng (MeV)
Năng (mm)
Loại Loại lượng
T1/2
DCPX phân rã gamma
Trung (KeV) Trung
Tối đa Tối đa
bình bình

Y-90 2,7 Beta 0.9337 2.293 không 2.5 11

ngày

I-131 8 Beta, 0.192 0.606 364 0.8 5.3

ngày Gamma

Re-188 17 Beta, 0.795 2.119 155 3,8 11

Giờ Gamma
 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN
NGUYÊN PHÁT
BẰNG DƯỢC CHẤT PHÓNG XẠ

Re-188 LIPIODOL
 Đặc tính của Re-188
 Re-188 phát
tia β  để điều trị
Năng lượng trung bình 795 KeV
cực đại 2.119 KeV

tia gamma  để ghi hình

Năng lượng 155 keV

 Sức xuyên tối đa qua mô của tia β là 11mm,

trung bình là 3,8mm.
 Đặc tính của Re-188
 Chiết từ máy phát đồng vị
W-188/ Re-188
 T1/2 Re-188: 16,9 giờ
 T1/2 W-188 : 69,4 ngày
 Để điều trị Ung thư gan:
Re-188 phải được gắn kết với
Lipiodol.
 Đặc tính của 188Re
Ưu điểm
 Mua máy phát đồng vị W-188/ Re-188
dùng trong 4 – 6 tháng
 Chiết Re-188 và tổng hợp tại chổ  điều trị hằng ngày
 Tháng đầu tiên: 25mL/1lần chiết
 Các tháng tiếp theo:30-40mL/1 lần chiết
 Cô đặc dung dịch 188Re:
 Đun nóng dung dịch hoặc cho chạy qua hệ thống cột cô đặc
 Thể tích dung dịch 188Re sau khi cô đặc là 6mL
 Ít độc tính hơn I-131 Lipiodol, an toàn cho người xung quanh hơn,
hiệu quả diệt khối u cao hơn
 Thời gian nằm viện ngắn ngày
 Dr. M.M Saw (SGH) trình diễn kỹ thuật điều chế 188Re HDD Lipiodol
cho các học viên của IAEA đến học tại Khoa YHHN – Bệnh viện Chợ
Rẫy
Dr. A. Martindale, Royal Perth hospital. (Australia) hướng dẫn cô đặc
188
Re-Lipiodol qua hệ thống cột
Độ sạch hóa phóng xạ của phức188Re

 Độ sạch hóa phóng xạ của 188Re-HDD Lipiodol từ: 90 - 96%

 1 lọ kit HDD đủ để đánh dấu với 200mCi 188Re.

 Dược chất phóng xạ 188Re-HDD Lipiodol chỉ sử dụng trong
khoảng thời gian 0-4 giờ sau khi tổng hợp.
Vận chuyển nhanh 188-Re HDD Lipiodol
đến phòng chụp mạch máu (DSA) – Bệnh
viện Chợ Rẫy.
 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
BẰNG Re-188 LIPIDOL
Phương pháp điều trị
Tiêu chuẩn chọn bệnh theo tiêu chuẩn của IAEA
 Người lớn, 18 tuổi trở lên

 Nếu là phụ nữ, không có thai

 Đường kính lớn nhất: u đơn độc > 5cm, hoặc ≤ 3 khối u

 ≤ 3cm, hoặc 1 khối u < 5cm mà không mổ được

 Đã ngừng hoá trị hay trị liệu miễn dịch ít nhất 4 tuần

 Karnofsky performance status ≥ 70%.

 Creatinin huyết thanh ≤ 2mg/ml

 Bạch cầu trung tính ≥1500/µl, tiểu cầu ≥100,000/µl.

 Thời gian Prothrombin ≤1.3 x control, và/ hoặc tỷ lệ bình

thường quốc tế (international normalized ration - INR) ≤1.5.

INR-International normalized ratio

KPS-Karnofsky performance status
 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
BẰNG Re-188 LIPIDOL
Phương pháp điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ do IAEA qui định

 Suy tim (class III/IV)

 Bệnh phổi, như hen/ tắc nghẽn phế quản cần đến thuốc

dãn phế quản

 Nhiễm khuẩn năng cần dùng kháng sinh

 Bệnh nặng khác

 Có thai hoặc đang cho con bú

 Hy vọng sống không quá 1 tháng

 Đã có bằng chứng ung thư đã lan ra ngoài gan

 Dị ứng với chất cản quang tiêm vào tĩnh mạch

 Khối ung thư đã vỡ

 Phương pháp điều trị
Các bước tiến hành

Tổng hợp 188Re- HDD lipiodol

 Chiết 188Re Perrhenate
 Cô đặc dung dịch 188Re
 Tổng hợp 188Re- HDD Lipiodol
Thực hiện đưa Catheter vào ĐM nuôi khối U
 tại phòng X quang can thiệp, máy DSA
Tính liều dung nạp tối đa
 XH gan, phantom, tính theo Zanzonico sheet
Tiêm liều điều trị
PROF. J. BUSCOMBE, MAYO CLINIC (UK) HƯỚNG DẪN TIÊM 188 Re-HDD VÀO U GAN
 Qui trình: Ngày Điều Trị

 Thông tin cho bệnh nhân

 Tổng hợp Re-188 HDD Lipiodol, X-quang can thiệp
 Tiêm liều thám sát 5 mCi
 Cố định Catheter, chuyển BN đến phòng YHHN, để xạ hình,
tính liều hiệu quả an toàn tối đa, dựa theo phương pháp
Zanzonico
 Chuyển BN về phòng X-quang can thiệp
 Kiểm tra vị trí Catheter
 Tiêm liều điều trị
 Rút Catheter
 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
BẰNG Re-188 LIPIDOL
Phương pháp điều trị

NGÀY 1 NGÀY 2

Phantom
Tính
liều dung nạp
tối đa

Tiêm liều thám sát Tiêm liều điều trị

Phantom 188Re-HDD Lipiodol
phổi 188Re-HDD
Lipiodol

Phantom
gan

Xạ hình gan

Tc-99m Phytate
Xạ hình phổi và gan
sau liều thám sát
 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
BẰNG Re-188 LIPIDOL
ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

 Đáp ứng hoàn toàn:

 Đáp ứng một phần:

 Khối u giảm 50% hoặc hơn và không có u mới.

 Không thay đổi:

 Các khối u không thay đổi kích cỡ; hoặc có nhỏ hơn nhưng chưa bằng mức
đáp ứng một phần; không có u mới.

 Bệnh Tiến triển:

 Xuất hiện những u mới hoặc u tăng thêm kích cỡ 25% hay lớn hơn nữa.

 Đánh giá độc tính:

 Độc tính được so với thang Độc tính thông thường của Hoa-kỳ (Common
Toxicity Scale, USA)
 Trường hợp lâm sàng (1)

 N. T. D. 1946, nam
 Bắt đầu điều trị: 18 / 10 / 2001
 Số lần điều trị: 4
 Tổng liều: 459mCi 188Re-HDD Lipiodol
 Chết ngày 28 / 3 / 2005 , sau 41 tháng điều trị
N.T.D, 1946, Nam
2 / 10 / 2001
Trước khi điều trị
 N.T.D, 1946, nam
9 / 5 / 2002
Sau 2 lần điều trị với 133mCi
(78+55mCi)
 N.T.D, 1946, nam
9 / 9 / 2002
Sau 3 lần điều trị với 100mCi
Tổng liều : 233mCi (78+55+100mCi)
 N.T.D, 1946, nam
16 / 12 / 2002
Sau 4 lần điều trị với 213mCi
Tổng liều : 446mCi (78+55+100+213)
 N.T.D, 1946, nam
Sau 18 tháng điều trị với tổng liều 446mCi
(78+55+100+213mCi)
Chết ngày 28 /3 / 2005 sau 41 tháng ĐT.
 Trường hợp lâm sàng (2)

P. V. H. 1970, nam

Bắt đầu điều trị : 17 / 12 / 2001

Số lần điều trị : 3
Tổng liều: 370mCi 188Re HDD Lipiodol
Sau 17 tháng : Đáp ứng hoàn toàn
Sau điều trị 46 tháng đến ngày 20 / 10 / 2005 ,
hiện vẫn đi làm và sống bình thường
 Sau tiêm 188Re-HDD Lipiodol vào khôi u
Trước điều trị 188Re-HDD Lipiodol
ngày 17-12-2001
ngày 17-12-2001
 P.V.H, 1970 nam
20 / 5 / 2002
sau 6 tháng điều trị lần đầu tiên
với 107mCi
 P.V.H, 1970 nam
28 / 10 / 2002
5 tháng sau điều trị lần thứ hai với
105mCi
Tổng liều : 212 mCi (107+105)
 P.V.H, 1970 nam
22 / 4 / 2003
6 tháng sau lần điều trị lần thứ ba với 150mCi
Tổng liều : 362 mCi (107+105+150)
 P.V.H, 1970 nam
5 / 7 / 2004
21 tháng sau điều trị lần 3 với 150mCi
Tổng liều : 362 mCi (107+105+150)
Sau điều trị 46 tháng đến ngày 20/10/2005 , hiện sống bình thường
 ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

BẰNG Re-188 LIPIDOL

 Kết quả
 Theo dõi: 455 ngày
 Trung vị sốn còn: 256 ngày
 Ước đoán sống còn
 3 tháng:93%

 6 tháng:60%

 1 năm:46%

 2 năm:23%

Bernal P, Raoul JL, Stare J, Sereegotov E, Sundram FX, Kumar A, Jeong JM, Pusuwan P, Divgi C, Zanzonico P,
Vidmar G, Buscombe J, Chau TTM, Saw MM, Chen S, Ogbac R, Dondi M, Padhy AK. International Atomic
Energy Agency-sponsored multination study of intra-arterial rhenium-188-labeled lipiodol in the treatment of
inoperable hepatocellular carcinoma: results with special emphasis on prognostic value of dosimetric study.
Seminars in Nuclear Medicine. 2008 Mar;38(2):S40-5.
 N.V.A, 1950, nam
3 / 9 / 2004
2 tháng sau điều trị lần thứ hai với 270mCi
Tổng liều : 436mCi (162+270mCi)
Died after 29 months of treatment
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
BẰNG Re-188 LIPIDOL

 KẾT LUẬN

 Điều trị Ung thư Gan nguyên phát bằng cách tiêm vào
mạch máu Re-188 Lipiodol là hiệu quả

 Điều trị dung nạp tốt  Phương pháp này an toàn và
hiệu quả kinh tế tốt.