SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

Ths. BS. NGUYỄN ĐẠO THUẤN

Giảng viên Tiết Niệu Học
BV Bình Dân – ĐHYD, TP.HCM
 ĐẠI CƯƠNG

 Ai Cập ghi nhận cách nay 7000 năm

 Thứ ba (nhiễm khuẩn và bệnh lý TTL).
 Từ 30 – 50 tuổi.
 Nam/nữ: 4/1.
 Da trắng/da đen: 4 – 5 lần.
 khí hậu, lượng nước uống, chế độ ăn, nghề
nghiệp, nhiễm khuẩn, bế tắc…
 CẤU TRÚC SỎI

 Không phải như một khối đá thiên nhiên.

 Gồm chất nền căn bản: (các tinh thể, vật lạ,
các mảnh, xác tế bào chết, cả vi trùng), các
tinh thể sắp xếp thành những vòng đồng
tâm.

 Chất nền cũng giữ vai trò rất quan trọng

trong nguyên nhân sinh sỏi.
 NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH

 90% TH sỏi chứa Calcium kết hợp

với Oxalate hay Phosphate,
 còn lại gồm sỏi Urate hay
Cystine.
A. Nguyên nhân toàn thân
1. Sự gia tăng bài tiết các chất hòa tan vào nước tiểu
-Calcium - Oxalat - Cystine - Acid Urique
2. Các thay đổi về lý tính
Giảm lưu lượng nước tiểu
 pH: pH NT 5,85. pH ảhưởng bởi thức ăn, các chất acid hay kiềm.
Các vk phân huỷ urée tạo ra Amoniac khiến NT kiềm mạnh (pH=7,5).
 Các muối vô cơ kém hoà tan trong môi trường kiềm
(Cacium Phosphate ở pH = 7,5).
 Chất Colloid/NT: giúp các muối vô cơ kết dính khi quá bảo hoà.
B. Nguyên nhân tại chỗ
1. Ổ -Nhân - Lõi (nidus,nucleus, core): nơi này sự kết tủa xảy ra.
2. Bế tắc
 PHÂN LOẠI

1. Theo thành phần hoá học:

- Calcium Phosphate
- Magnésium Ammonium Phosphate
- Calcium Oxalate
- Cystine
- Urate

2. Theo vị trí:
- Sỏi bế thận
- Sỏi niệu quản
- Sỏi bàng quang
- Sỏi niệu đạo
Yeáu toá thuaän lôïi

1. Soûi cô theå:
+ Hoãn loaïn sinh hoaù: taêng Ca/ntieåu.
- Böôùu tuyeán caän giaùp, gaõy xöông lôùn vaø
baát ñoäng laâu ngaøy, duøng nhieàu sinh toá D
vaø corticoid.
+ Coâ ñaëc nöôùc tieåu
2. Soûi cô quan:
+ Bế tắc, nhiễm khuẩn, vieâm maïn tính, dò vaät
- Heïp khuùc noái beå thaän- nieäu quaûn => soûi
thaän
- Heïp coå BQ, BL TTL => soûi BQ
 BIẾN CHỨNG
Dieãn tieán
1. Giai ñoaïn choáng ñoái
 Taêng aùp löïc ñoät ngoät => côn ñau baõo thaän.
 Soûi coù theå ra ngoaøi => noâïi khoa.
2. Giai ñoaïn giaõn nôû
 Nhu ñoäng giaûm => soûi ít coù khaû naêng töï ra ñöôïc.
=> Phaãu thuaät hay taùn soûi.
3. Giai ñoaïn bieán chöùng
 Khoâng ra ñöôïc, baùm chaët => xô hoaù, heïp NQ, öù nöôùc.
 Nhieãm truøng => chuû moâ thaän seõ bò phaù huûy (thaän
muû) .
 Bieán chöùng

 Ñau quaën thaän

 Nhiễm khuẩn
 Beá taéc
=> öù nöôùc, giaõn nở, vỡ thận
 Xô hoaù vaø hoaïi töû
=> mất chức năng thận, suy thận
 Nhiễm khuẩn

 Vieâm thaän ngöôïc chieàu vaø vieâm

thaän keõ
 Vieâm thaän muû
 Thaän chöôùng muû
 Vieâm tấy quanh thaän
 Aùp xe quanh thaän
 Nhiễm khuẩn huyeát
 Shock nhiễm khuẩn
 LÂM SÀNG
1.TRIEÄU CHÖÙNG:
- Khoâng trieäu chöùng
- Caûm giaùc naëng vuøng thaän
- Ñau quaën thaän
- Trieäu chöùng ñi keøm
- Caùc trieäu chöùng cuaû bieán chöùng:
. Suy thaän caáp: phuø, voâ nieäu, lô mô
. Suy thaän maïn: thieáu maùu, tăng huyeát aùp…
. Nhiễm khuẩn: ñau hoâng löng, soát cao,laïnh run…
2. Dấu hiệu:

 Thận lớn
 Chạm thận
 Rung thận
 Phản ứng gồng cứng hoặc phản ứng dội khi có
nhiễm khuẩn cấp tính.
 Chướng bụng và liệt ruột trong trường hợp có cơn
đau bão thận.
 CẬN LÂM SÀNG
1. Máu:
 Bạch cầu tăng khi có đau hoặc nhiễm khuẩn.
 Thiếu máu nếu chức năng thận giảm.

2. Nước tiểu:
 Tiểu máu, thường vi thể.
3. Siêu âm bụng
* giãn đài bể thận
* sỏi niệu
* các bất thường khác
4. X-quang heä nieäu: sỏi hệ tiết niệu cản quang
5. UIV :
6. Chụp CT
7.Nội soi bàng quang
 CHẨN ĐOÁN
I. Thứ tự chẩn đoán sỏi đường tiết niệu

 TPTNT
 Siêu âm bụng
 KUB
 UIV
 UPR (nội soi bàng quang – niệu đạo)
 CTscans: MSCTscans, dựng hình
 Xạ hình thận
Chẩn đoán (tiếp theo)

II. Chẩn đoán phân biệt:

1. Viêm ruột thừa (bên phải)
2. Viêm tụy cấp
3. Viêm thần kinh liên sườn
4. Viêm vùng đáy phổi – màng phổi
5. Cơn đau thiếu máu cơ tim (bên trái)
6. Viêm loét dạ dày – tá tràng (mặt sau)
7. Viêm đại tràng co thắt
Chẩn đoán (tiếp theo)
III. Chẩn đoán thể lâm sàng:
1. CĐQT vô niệu:
* thận độc nhất
* sỏi niệu quản 2 bên
* phản xạ bên đối diện
2. CĐQT/có thai: không chụp KUB
3. CĐQT viêm thận – bể thận cấp:
* giải phóng bế tắc cấp cứu
* kháng sinh phối hợp đường tiêm
 ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc:
- Nội khoa
* Cấp cứu: tieâm giaûm co thaét +
NSAIDs
* Duy trì: uoáng 3 – 7 ngaøy
- Ngoại khoa:
* Laáy soûi,
* Giaûi phoùng beá taéc
Điều trị nội khoa

 Chæ ñònh?
 d < 4mm, trôn laùng => 90% töï ra
 d > 6mm => 20% töï ra
 Kích thöôùc soûi ?
 Sieâu aâm
 KUB
 Kim tieàn thaûo, cametan, chuoái hoät…?
 Giaûm co thaét + NSAIDs + nöôùc
 Soûi URAT

 Kieàm hoùa nöôùc tieåu, giöõ pH/ntieåu: 6,5 – 7,

=> uoáng bicarbonat.
 AÊn ít thòt, nhieàu rau xanh.
 Uoáng nöôùc nhieàu (tyû troïng nöôùc tieåu:
1.018)
=> pha loaõng nöôùc tieåu.
 Allopurinol (zyloric).
Can thieäp ngoaïi khoa

 ESWL ( extracorporial shock wave lithotripsy)

 PCNL (percutaneous nephrolthotripsy)
 URS (ureteral renal scopy)
 Lap (retroperitonial, transperitonial laparoscopy)
 Open (open surgery)
Phöông Phaùp Taùn Soûi Ngoaøi Cô Theå
Extracorporeal Shockwave Lithotripsy
III.2.3. Taùn soûi ngoaøi cô theå (Lithotritie extracorporelle)

Chỉ định:

- Kích thöôùc soûi nhoû hôn 2cm .

- Khoâng nhiễm khuẩn đường tiết niệu ñi keøm .
- Khoâng baát thöôøng baåm sinh/maéc phaûi đường tiết niệu
- Khoâng coù choáng chæ ñònh toaøn thaân nhö beùo phì

Chống chỉ định:

- Phụ nữ có thai
- Rối loạn đông máu
Phöông Phaùp Taùn Soûi Ngoaøi Cô Theå

Choáng chæ ñònh töông ñoái.

 Traïng thaùi thaàn kinh khoâng ñöôïc oån ñònh.
 Caän naëng >135kg (# >300p), => taêng d(F1-F2)
=> sai leäch shockwave vaøo soûi
 Chænh hình hay bieán daïng coät soáng, thaän laïc
choã, dò daïng thaän (thaän moùng ngöïa, thaän
chaäu).
 Ñaët oáng Drain noäi thaän baát thöôøng.
 Cao huyeát aùp khoù kieåm soaùt coù theå laøm
taêng nheï tæ leä cuïc maùu ñoâng quanh thaän
 Tieàn söû coù vaán ñeà veà tim, phoåi => voâ caûm.
 Pacemaker => chaêm soùc vaø quan taâm ñaët bieät.
Phöông Phaùp Taùn Soûi Ngoaøi Cô Theå

Bieán chöùng:
+ Ñau
+ Hematoma quanh thaän, döôùi bao, trong thaän
+ Chaûy maùu hieám khi phaûi truyeàn dòch
+ Tieåu maùu : ña soá BN vaø thöôøng töï heát
+ Nhieãm truøng hieám khi xaûy ra
+ Nhieãm truøng huyeát
Phöông Phaùp Taùn Soûi Ngoaøi Cô Theå

Hieäu quaû

+ Soûi thaän < 1,5 - 2cm => stone-free rate: 56%-91%.

+ Khi ESWL thaát baïi => PCNL => stone-free rate: 90%-95%.
+ Soûi ñaøi döôùi cuûa thaän, URS/laser => stone-free rate: 95%.
+ Soûi > 20mm => PCNL => stone-free rate: 85%-95%
+ ESWL:
- soûi nieäu quaûn löng laø 98%
- soûi nieäu quaûn chaäu laø70%,
- soûi nieäu quaûn noäi thaønh laø 85%.
 Chỉ định điều trị PCNL
 Bế tắc đường tiểu không chỉ do sỏi gây ra mà còn
do nguyên nhân khác.
 Sỏi lớn (≥ 30 mm, diện tích bề mặt trên 5 mm2),
sỏi san hô.
 Sỏi ở vị trí không thể đặt bộ tán sỏi vào.
 Sỏi cực dưới thận từ 2-3cm trở lên
 Chống chỉ định PCNL:

 Có rối loạn đông máu kèm theo.

 Khuẩn niệu, viêm đài bể thận cấp
Noäi soi nieäu quaûn ngöôïc doøng (URS)
Laparoscopic urolithotomy

 ..\BSTHUAN-PTNS2008\
Nephro-ureterolithotomy\final.mpg
Sỏi thận
Soûi coù chæ ñònh
can thieâp ngoaïi
khoa

Kích thöôùc Thaønh phaàn

soûi soûi

< 1,5cm > 1,5cm Dihydrat Monohydrate

Struvite Cystine

ESWL PCN URS Vò trí ESWL PCN URS

L soûi L

Beå thaän Ñaøi döôùi

Ñaøi treân, ñaøi
giöõa

ESWL, PCNL, ESWL, PCNL,

URS URS
Phöông Phaùp Taùn Soûi Ngoaøi Cô Theå

Löïa choïn phöông phaùp ñieàu trò soûi nieäu quaûn ñoái vôùi soûi kích
thöôùc < 10mm

Soûi < Soûi töø 5mm ñeán

5mm 10mm

Theo Ñoaïn gaàn Ñoaïn xa

doõi

Soûi töï Soûi vaãn

thoaùt ra coøn ESWL URS

Thaønh Thaát baïi

ESWL coâng
URS
Löïa choïn PP ñieàu trò soûi nieäu quaûn ñoái vôùi soûi kích thöôùc >
10mm

Soûi > 10mm

Ñoaïn gaàn Ñoaïn xa

Laáy soûi ESWL URS ESWL

noäi soi URS
sau phuùc PCNL
maïc
Thaát Thaønh coâng
baïi
MOÅ MÔÛ LAÁY SOÛI NIEÄU
Chæ ñònh: (Guideline 2007)

 Soûi phöùc taïp.

 Soûi thaän ñieàu trò noäi khoa, ESWL, PCNL thaát
baïi.
 Soûi thaän + baát thöôøng giaûi phaãu: heïp coå beå
thaän, heïp khuùc noái beå thaän-nieäu
quaûn.
 Soûi treân ngöôøi beùo pheä naëng.
 Soûi ôû cöïc döôùi thaän hay thaän maát chöùc
naêng.
 Beänh nhaân choïn löaï ñieàu trò moâït laàn cho heát
soûi.
 Soûi ôû thaän gheùp.
 Soûi ôû thaän laïc choã.
Nguyeân taéc moå laáy soûi thaän:
 Laáy heát soûi.
 Haïn cheá toái ña toån thöông nhu moâ thaän.
 Baûo toàn thaän toái ña.
 Ít gaây tai bieán, bieán chöùng trong khi moå.
 Traùnh gaây taùi phaùt soûi (laøm löu thoâng
toát ñöôøng nieäu).
Phaãu thuaät Gil vernet vaø PT Dufour
Phaãu thuaät Turner warwick
Môû thaän laáy soûi vaø caét môû roäng nhu moâ thaän
Caét boû cöïc döôùi thaän
 PHÒNG NGỪA
 Quan trọng nhất uống nhiều nước: nước tiểu 1,5l/24h
 Cử ăn nếu thấy có sự quan hệ rõ rệt giữa sỏi và thói
quen dinh dưỡng.
 Tránh bất động lâu ngày.
 Điều trị đúng mức và tận căn các nhiễm khuẩn đường
tiết niệu.
 Điều trị các bế tắc, ứ đọng hay bất thường đường tiểu.
TIÊN LƯỢNG

 Tỷ lệ tái phát khá cao

 Theo dõi và tái khám định kỳ cẩn thận,
 Nguy hiển thật sự của sỏi đường tiết niệu
không phải là đau mà chính là sự huỷ hoại
thận do bế tắc và nhiễm khuẩn.
CHAÂN THAØNH CAÛM ÔN!