1

BỆNH VIỆN ĐA KHOA XUYÊN Á TRƯỜNG ĐẠI HỌC THÀNH ĐÔNG

Họ và tên sinh viên: Nguyễn Thi Thu Thảo
Lớp: Cử Nhân Điều Dưỡng Khóa I Tổ:

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

- Họ tên người bệnh: Nguyễn Hoàng Châu Tuổi: 38 Giới tính: Nữ
- Khoa: Nội Thần Kinh Buồng: B3 Giường: 06
- Nghề nghiệp: Nông dân
- Địa chỉ: Xuân Thới nhì, Huyện Hóc Môn, Thành Phố Hồ Chí Minh
- Ngày/ giờ vào viện: 7h15 ngày 10/08/2019
- Lý do vào viện: : Sợ bị người khác giết hại
- Chẩn đoán y khoa: Rối loạn tâm thần
- Chẩn đoán chăm sóc: Sợ hãi do rối loạn tâm thần
1. Bệnh sử:
- Bệnh nhân là con thứ 5 trong gia đình có 6 người con. Trong quá trình mang thai, mẹ không mắc bệnh gì, đẻ thường, đủ
tháng. Quá trình phát triển tâm thần, vận động so với trẻ cùng tuổi hoàn toàn bình thường. Cấp I, II, III học lực trung
bình, đến hết lớp 10 thì nghỉ học do gia đình không có điều kiện. Bệnh nhân được đánh giá là người trầm tính, ít nói, ít
bạn bè. Năm 20 tuổi, bệnh nhân lấy chồng làm thợ xây, hiện tại đã có hai con trai lớn được đánh giá là ngoan ngoãn,
 2

vâng lời bố mẹ. Kinh tế gia đình tương đổi ổn đinh. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương sọ não, không mắc bệnh
nội khoa, bệnh thần kinh, không sử dụng các chất gây nghiện, kích thích.
- Cách vào viện khoảng 1 năm, bệnh nhân cảm tháy mệt mỏi khác thường. Ban đêm thường ít ngủ, hay tỉnh giấc lúc 2-3
giờ sáng. Bệnh nhân nghe thấy tiếng nói trong đầu mình, nghe thấy rõ ràng, giọng đàn ông, nói rằng đó là Ngọc Hoàng,
ra lệnh cho bệnh nhân đập phá hết đồ đạc trong nhà, nếu không sẽ giết hại cả nhà. Bệnh nhân lo sợ, chắp tay khấn vái,
cầu xin đừng làm hại gia đình mình. Được chồng giải thích, trấn an nhưng bệnh nhân vẫn rất sợ hãi. Bệnh nhân cho rằng
có Đấng tối cao đang dùng thế lực để chi phối, điều khiển mình, ép buộc mình đập phá đồ đạc trong nhà. Người nhà kể
lại: bệnh nhân nhiều lần ném phích nước, cốc, chén và các đồ vật khác ra sân. Sau đó, bệnh nhân lại cho rằng có người
luôn đi theo mình để tìm cahs bóp cổ, giết hại. Có khi bệnh nhân bỏ chạy hoặc cầm dao chém lung tung, nói rằng để xua
đuổi. Người nhà cố gắng khuyên nhủ, giải thích nhưng bệnh nhân luôn khẳng định có ai đó muốn giết mình và có Đấng
linh thiêng nào đó chi phối hành vi của mình. Bệnh nhân ngày nào cũng có triệu chứng như trên, người nhà đưa đi khám
ở Bệnh viện Tâm thần, được chẩn đoán là Tâm thần phân liệt, không rõ phương pháp điều trị. Về nhà, bệnh không đỡ,
bệnh nhân vẫn tiếp tục như trên. Kèm theo, người nhà thấy bệnh nhân thường hay ngồi một mình, xa lánh mọi người,
thấy không thiết làm gì, ăn không ngon miệng, ngủ ít, hó vào giấc ngủ. Sau đó, bệnh nhân vào bệnh viện Xuyên Á điều
trị
2. Tiền sử:
- Bản thân:
 Nhân cách tiền bệnh lý. Trầm tĩnh, ít nói, ít bạn bè.
 Không có tiến sử chấn thương sọ não.
 Không tiền sử nghiện chất, không rõ sang chấn tâm lý.
 3

 Không mắc bệnh nội khoa thần kinh mạn tính.

 Không mắc các bệnh nội, ngoại khoa khác.
 Tiền sử sản nhi khoa bình thường.
- Gia đình: Họ hàng nội, ngoại không ai mắc bệnh tâm thần.
3. Tình trạng:
- Bệnh nhân vào khoa trong tình trạng: bệnh nhân ít nói, sợ hãi
- Được khám và chẩn đoán:Tâm thần phân liệt
- Hướng điều trị: Nội khoa
- Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân tỉnh, có thể tiếp xúc
II. NHẬN ĐỊNH:
1. Khám tâm thần:
- Biểu hiện chung: trang phục gọn gang, tiếp xúc được với bác sĩ.
- Ý thức: khả năng định hướng không gian, thời gian, bản thân, xung quanh tốt.
- Cảm giác , tri giác:
+ Ảo thanh ra lệnh, ảo thanh đe dọa (ban đêm, nghe thấy tiếng nói phát ra từ trong đầu mình, nghe rõ ràng giọng đàn
ông, nói rằng đó là Ngọc Hoàng, ra lệnh cho bệnh nhân đập phá đồ đạc trong nhà, nếu không sẽ giết hại cả nhà. Bệnh
nhân tin tiếng nói có that,, lo sợ, cầu xin).
+ Không có ảo tưởng, không tri giác sai thực tại.
- Tư duy :
+ Hình thức: nhịp vừa, có liên quan
 4

+ Nội dung :
 Hoang tưởng bị chi phối: bệnh nhân cho rằng có Đấng tối cao đang dùng thế lực để chi phối, điều khiển mình, ép buộc
mình đập phá đồ đạc trong nhà.
 Hoang tưởng bị truy hại: luôn cho rằng có người đi theo mình để tìm cách bóp cổ, giết hại. Khiến bệnh nhân sợ hãi bỏ
chạy hoặc cầm dao chém. Mặc dù được người nhà giải thích nhƣng không đả thôn được.
- Cảm xúc: khí sắc trầm
- Hoạt động:
 Hoạt động có ý chí: chắp tay khấn vái, bỏ chạy, cầm dao chém, đập phá đồ đạc.
 Hoạt động bản năng: ăn uống kém, ngủ kém.
+ Chú ý: giảm
+ Trí nhớ: trí nhớ gần, xa còn duy trì.
+ Trí tuệ: còn duy trì.
2. Khám toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc được.
- Mạch: 85 lần/phút. Huyết áp: 120/70 mmHg. Nhiệt độ: 36,9oC Nhịp thở: 18 lần/phút
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại biên không sờ thấy.
3. Khám các cơ quan – bộ phận khác :
 5

- Thần kinh:
+ Glasgow: 15 điểm
+ Không có dấu hiệu màng não
+ Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Tim mạch:
+ Nhịp tim đều 85CK/phút + T1, T2 rõ
+ Không thấy tiếng tim bệnh lý
- Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối
+ Rung thanh rõ
+ Rì rào phế nào rõ, không rales
- Tiêu hóa:
+ Bụng mềm, không chướng
+ Gan lách không sờ thấy
- Tiết niệu:
+ Chạm thận (-), bập bệnh thận (-)
+ Không thấy điểm đau niệu quản
- Nội tiết:
+ Lông, tóc, móc bình thường
+ Tuyến giáp không to
 6

+ Không có hội chứng Cushing.

- Các cơ quan bộ phận khác: chưa phát hiện gì đặc biệt
4. Chẩn đoán sơ bộ: Tâm thần phân liệt thể Paranoid (F20.0)
5. Cận lâm sàng:
- Các xét nghiệm đã có
+ Công thức máu: HC 4,92 T/l, Hgb 147 g/l, HCT 0,422 BC: 8,55 g/l (BCTT 66,1%, lympho 27%) TC 302 g/l Mức
lắng: 1 giờ: 10 mm 2 giờ 20 mm , kết quả trong giới hạn bình thường
+ Sinh hóa máu Ure 3,8 mmol/l Glucose 4,7 mmol/l Creatomon 76 µmol/l Acid uric 261 µmol/l Calci 2,47 mmol/l Calci
ion hóa 1,03 mmol/l Protein toàn phần 77,8 g/l Albumin 42,8 g/l ẤT (GOT) 19 u/l ALAT (GPT) 10 u/l CK 99 u/l
Cholesterol 5,48 mmol/l Triglycerid 1,30 mmol/l HDL-C 1,49 mmol/l LDL-C 3,40 mmol/l Điện giải đồ: Na+ 138
mmol/l, K+ 3,8 mmol/l, Clo 102 mmol/l , kết quả trong giới hạn bình thường.
III. CHĂM SÓC:
Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
1. Bệnh nhân có hoang - Theo dõi tình trạng tri - Động viên, trấn an tinh thần - Cơn ảo giác có ĐD
tưởng, ảo giác. giác người bệnh người bệnh giảm. Thảo
+ Thực hiện y lệnh: - Thực hiện y lệnh thuốc
Thuốc, truyền dịch, xét + Dặn thân nhân tuyệt đối
nghiệm không tự ý và không để cho
+Theo dõi toàn trạng, dấu bệnh nhân điều chỉnh tốc độ
hiệu sinh tồn. dịch truyền.
- Theo dõi toàn trạng bệnh
 7

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
nhân trong ngày, theo dõi mạch
huyết áp 2 lần trong ngày ( lần
1 lúc 8h00: Mạch 84 lần /phút,
huyết áp 120/60mmHg; Lần 2
lúc 14h00: Mạch 80 lần /phút,
huyết áp 110/60mmHg )

2. Bệnh nhân trầm cảm, Theo dõi tình trạng tri - Theo dõi thường xuyên, phát - Bệnh nhân còn trầm ĐD
có ý nghĩ tự sát giác hiện kịp thời ý tửởng và hành vi cảm, không còn suy Thảo
tự sát kiểm tra vật sắc nhọn như: ngĩ tự sát.
dao kép, dây, chai lọ…
- Sắp xếp phòng bệnh hợp lý,
phòng có cửa khóa.
- Trấn an tinh thần người
bệnh.
- Thực hiện y lệnh thuốc
chống trầm cảm.

2. Bệnh nhân ngủ kém. - Tăng cường giấc - Giữ vệ sinh buồng bệnh - Bệnh nhân đỡ lo ĐD
ngủ, giảm lo lắng cho sạch sẽ thoáng mát, yên tĩnh, vệ lắng, vẫn còn khó ngủ Thảo
 8

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
bệnh nhân. sinh tủ đầu giường sạch sẽ, sắp về đêm
+ Giữ gìn vệ sinh buồng xếp đồ trên tủ đầu giường đúng
bệnh sạch sẽ thoáng quy định.
mát. - Nhắc bệnh nhân và người
+ Nhắc nhở người nhà nhà thực hiện đúng nội quy
thực hiện đúng nội quy khoa phòng, mặc đầy đủ quần
khoa phòng, bệnh viện áo bệnh viện khi ở trong viện.
+ Gần gũi động viên an người nhà chấp hành giờ thăm
ủi bệnh nhân nuôi bệnh nhân đúng giờ.
+ Lắng nghe ý kiến thắc Không gây ồn ào khi bệnh nhân
mắc của bệnh nhân nghỉ ngơi.
+ Khuyên người nhà nói - Gần gũi động viên an ủi
chuyện, động viên bệnh bệnh nhân yên tâm điều trị, tin
nhân yên tâm điều trị tưởng vào phác đồ điều trị của
+ Hướng dẫn bệnh nhân bệnh viện.
các phương pháp nghỉ - Vừa nói chuyện vừa lắng
ngơi thư giãn. nghe ý kiến thắc mắc, những
+ Hướng dẫn bệnh nhân tâm tư nguyện vọng của bệnh
đi ngủ đúng giờ nhân, giải thích kịp thời các
thắc mắc của bệnh nhân về quá
 9

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
trình điều trị.
- Khuyên người nhà thường
xuyên trò chuyện tâm sự
thường xuyên với bệnh nhân để
bệnh nhân không cảm thấy
buồn chán khi nằm viện.
- Hướng dẫn bệnh nhân lên đi
ngủ đúng giờ, đi ngủ vào một
giờ nhất định để tạo thành thói
quen hàng ngày.
3. Nguy cơ thiếu hụt - Xây dựng chế độ ăn - Tăng cường đạm trong bữa - Bệnh nhân ăn được, ĐD
dinh dưỡng do ăn kém, phù hợp, đảm bảo dinh ăn, thịt nấu cháo súp phải được biết được chế độ ăn Thảo
chế độ ăn chưa hợp lý dưỡng. xoay nhuyễn, nấu nhừ. Nên thích hợp với bệnh.
+ Hướng dẫn chế độ ăn uống thêm nước rau để bổ sung
hợp lý, đủ năng lượng chất xơ chống táo bón.
kiêng khem đúng mức - Bổ sung các thực phẩm
+ Hướng dẫn chọn thức giàu vitamin
ăn sạch sẽ, hợp vệ sinh - Vệ sinh răng miệng cho
+ Hướng dẫn chọn các bệnh nhân sau ăn, đánh răng
loại thức ăn, cách chế ngày tối thiểu 3 lần( sáng – trưa
 10

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
biến đa dạng, phù hợp với – tối) hoặc sau các bữa chính,
khẩu vị xúc miệng sạch sẽ sau mỗi lần
+ Động viên bệnh nhân ăn, uống sữa.
ăn hết khẩu phần, không - Theo dõi đáp ứng dinh
để bệnh nhân bỏ bữa dưỡng của bệnh nhân trong
+ Vệ sinh răng miệng ngày, phát hiện sớm dầu hiệu
sạch sẽ cho bệnh nhân rối loạn tiêu hóa. Các biểu hiện
sau ăn. nôn buồn nôn, khó tiêu.
+ Theo dõi đáp ứng dinh
dưỡng
4. Bệnh nhân, người nhà - Giáo dục sức khỏe. - Hướng dẫn bệnh nhân nghỉ - Bệnh nhân biết ĐD
chưa biết cách tự chăm + Hướng dẫn nghỉ ngơi ngơi hợp lý, chỉ vận động nhẹ thêm nhiều thông tin Thảo
sóc do thiếu kiến thức về hợp lí, không hoạt động nhàng quanh giường, không về bệnh, chấp hành
bệnh gắng sức. hoạt động gắng sức. Nếu đau chế độ điều trị
+ Hướng dẫn tự theo dõi, quá hay có biểu hiện nôn buồn
phát hiện biểu hiện bất nôn, choáng váng thì nên nghỉ
thường. ngơi tại giường, hạn chế vận
+ Dặn bệnh nhân dùng động.
thuốc theo đúng y lệnh, - Hướng dẫn bệnh nhân phát
không tự ý dùng thêm hiện các biểu hiện như nôn
 11

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
thuốc ngoài. buồn nôn, cơn đau tăng nhiều,
hay đột nhiên hoa mắt chóng
mặt nhiều cần bảo người nhà
báo ngay cho nhân viên y tế
- Khuyên bệnh nhân không
dung các chất kích thích như
rượu, thuốc lá, thuốc lào. Giải
thích cho bệnh nhân thuốc điều
trị cũng chỉ là một phần, bệnh
nhân muốn nhanh khỏi bệnh
phải bỏ các chất kích thích ảnh
hưởng xấu đến diễn biến bệnh.
- Giải thích cho bệnh nhân
bệnh của bệnh nhân cần có chế
đọ điều trị lâu dài, bệnh nhân
không nên quá sốt ruột dùng
thêm các thuốc ở bên ngoài
không qua chỉ định bác sĩ.
5.Tinh thần, cảm xúc - Liệu pháp tâm lý cho - Liệu pháp tâm lý gián tiếp: - Cường độ thay đổi ĐD
người bệnh thay đổi người bệnh nhằm mục đích làm cho bệnh cảm xúc giảm Thảo
 12

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
thất thường. nhân tin tưởng vào chuyên
môn, yên tâm, điều trị, tạo
không khí thoải mái, dễ chịu
cho bệnh nahan, từ đó mất dần
những triệu chứng thứ phát lo
âu, suy nghĩ, buồn rầu, sỡ hãi,
hiểu nhầm sinh ra.
+ làm cho bệnh nhân mất ấn
tƣợng giam giữ khi điều trị tại
bệnh viện.
+ Bệnh viện phải sạch sẽ, gọn
gàng, vệ sinh, trật tự tạo cảm
giác cho bệnh nhân dễ chịu,
thoải mái trong khi điều trị
+ Khi khám bệnh, làm xét
nghiệm, thủ thuật, tiêm
truyền…phải đảm bảo làm
đúng theo nguyên tắc chế độ
chuyên môn, tiến hành một
cách nhẹ nhàng
 13

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
+ Các thủ thuật trong bệnh viện
cố gắng thực hiện nhằm giải
phóng bệnh nhân tâm thần tới
mức tối đa, tránh trói buộc và
có hành vi thô bạo với bệnh
nhân. Các thủ thuật phải được
tiến hành trong phòng riêng kín
đáo
+ Phải tạo môi trƣờng thân
thiện, hòa đồng với bệnh nhân,
tránh những hành động tác
động gây ảnh hưởng đến quá
trình chữa trị của bác sĩ. Thái
độ của điều dưỡng viên cần
đúng mực, niềm nở, chỉ dẫn tỉ
mỉ, chu đáo, tận tình sẽ tác
động tốt đến tâm thần bệnh
nhân.
- Liệu pháp tâm lý trực tiếp: uy
tín của bác sĩ đông một vai trò
 14

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
hết sức quan trọng. Lời nói của
bác sĩ tác động trực tiếp đến
tâm thần bệnh nhân và có tác
dụng làm mất các triệu chứng
bệnh. Điều dưỡng viên phải có
mặt trong bất cứ liệu pháp tâm
lý trực tiếp nào của bác sĩ để
làm cho bệnh nhân yên tâm, tin
tưởng tiếp thu lời nói của bác
sĩ, gây ấn tượng mạnh mẽ cho
bệnh nhân.
+ điều dưỡng viên phải tỏ ra hết
sức tôn trọng bác sĩ (thực hiện y
lệnh đầy đủ, chính xác và kịp
thời), lời nói cử chỉ phải nhẹ
nhàng, lịch thiệp, phối hợp ăn
khớp với bác sĩ.
+ Điều dưỡng viên có mặt và
phụ giúp bác sĩ trong khi tiến
hành các liệu pháp đóng vai trò
 15

Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá Ký tên
thực hiện các động tác phụ trợ
để làm tăng tác dụng tâm lý
chữa bệnh của lời nói như: dùng
các thuốc kích thích, tiêm thuốc,
châm cứu, bấm huyệt…
+ Điều dưỡng viên phụ bác sĩ
tuyệt đối không đƣợc phát ngôn
bừa bãi hoặc giải thích vô trách
nhiệm, trái với lời nó của bác sĩ
sau khi đã tiến hành liệu pháp.
Trong quá trình phụ giúp bác sĩ
làm các liệu pháp, điều dưỡng
viên cần phải biết động viên, an
ủi và khích lệ bệnh nhân đúng
lúc, đúng chỗ và kịp thời làm
cho bệnh nhân tin tưởng tuyệt
đối vào kết quả chữa bệnh của
liệu pháp.