TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

KHOA DƯỢC
Họ và tên: Hà Huy Hiếu Ngày sinh:19/10/2000
Mã số sinh viên: 180433 Lớp: D1A Tổ lâm sàng :2
Điểm số Ký xác nhận của Ký xác nhận của Ký xác nhận của
giảng viên bác sĩ hỏi thi sinh viên

PHIẾU LÀM BÀI THI THỰC HÀNH DƯỢC LÂM SÀNG

I. Tóm tắt ca lâm sàng
1. Thông tin về bệnh nhân
- Tên ( viết tắt): NVT
- Tuổi:62
- Giới: Nam
- Chiều cao:162,0 cm
- Cân nặng:36,0 kg
2. Lý do vào viện: Khó thở, ho, tê 2 chân
3. Diễn biến bệnh:
Ngày Diễn biến bệnh
06/05/202 Khám:
2 -Bệnh nhân tỉnh
14:33 -Da và niêm mạc hồng, không phù, không
XHDD
-Thể trạng gầy
-Khó thở nhẹ nt 221./p
-Đau ngực nhẹ âm ỉ , ho ít đờm
-Đau âm ỉ CSTL lan xuống 2 chân, Lasgue 70
độ 2 bên
-Tim đều. T1, T2 rõ
-Phổi thông khí giảm, rale ẩm nổ 2 bên
-Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
-Không yếu liệt tứ chi
-Cơ quan khác chưa thấy bất thường
Mạch: 92 lần/ phút Nhiệt độ: 37,00C
HA: 100/60 mmHg

29/04/202 Khám:
2 Bệnh nhân tỉnh
09:35 Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
 dát sẩn ngứa rải rác vùng tứ chi, ngứa nhiều
Tim đều, T1,T2 rõ
Phổi thông khí giảm,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
30/04/202 Khám:Bệnh nhân tỉnh
2 Da niêm mạc hồng, Không phù, không XHDD
09:40 Thể trạng trung bình
Dát sần ngứa rải rác vùng tứ chi, ngứa nhiều
Ăn uống kém, mệt mỏi nhiều
Tim đều, T1,T2 rõ
Phổi thông khí giảm,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
01/05/202 Khám:
2 Bệnh nhân tỉnh
14:40 Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
dát sẩn ngứa rải rác vùng tử chỉ, ngứa nhiều
Tim đều, T1,T2 rõ
Phổi thông khí giảm,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
02/05/202 Khám:
2 Bệnh nhân tỉnh
14:41 Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
sẩn ngứa rải rác vùng tứ chi, ngứa ít
Tim đều, T1,T2 rõ
Phổi thông khí giảm,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
03/05/202 Khám:
2 Bệnh nhân tỉnh
14:41 Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
Thể trạng bệnh nhân tốt
Tim đều, T1,T2 rõ
Phổi thông khí được,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
 04/05/202 Bệnh nhân đáp ứng thuốc tốt, các triệu chứng
2 không còn. Bệnh nhân ổn định => ra viện
9:26
4. Bệnh sử: Bệnh nhân hơn 1 tuần nay ho khạc đờm ít, khó thở tăng,
đau ngực, đau vùng thắt lưng, tê 2 chân, không sốt ---> nhập viện
5. Tiền sử gia đình: chưa phát hiện bệnh lí liên quan
6. Lối sống:
Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn
Số lượng con cái: 2 con, 1 trai 1 gái
Nghề nghiệp: khác
Hoạt động thể chất: không vận động nhiều do đặc thù công việc
Thói quen ăn uống, sinh hoạt: bệnh nhân có thói quen thức khuya và
ăn đồ cay nóng, không thuốc lá, không rượu bia
Gia đình lần đầu nuôi chó nên bệnh nhân có tiếp xúc.
7. Tiền sử dùng thuốc: không rõ
8. Tiền sử dị ứng:không
9. Khám bệnh:
- Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt Glassgow 15đ
Niêm mạc hồng, nổi ban sẩn đỏ ngứa vùng tứ chi
Không phù
Không xuất huyết dưới da
- Các cơ quan:
+ Tuần hoàn:
Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 đường trung
đòn trái
T1,T2 nghe rõ
Không nghe thổi bệnh lý
+ Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
 Phổi không khí đều 2 bên
+ Tiêu hoá:
Bụng mềm, không chướng
Gan lách không sờ thấy
+ Thận- Tiết niệu- Sinh dục :
Tiểu thường, vàng trong
Chạm thận (-)
Bập bềnh thận (-)
+ Thần kinh:
Không yếu liệt
Dấu màng não (-)
+ Cơ- Xương- Khớp:
Không teo cơ, cứng khớp
Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
+ Tai- Mũi –Họng:
Chưa phát hiện bất thường
+ Răng –Hàm- Mặt:
Chưa phát hiện bất thường
+ Mắt:
Chưa phát hiện bất thường
+ Nội tiết – Dinh dưỡng- Các bệnh lý khác:
Chưa phát hiện bất thường
Mạch: 80 lần/ phút, Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 19,0 lần/ phút, HA: 120/ 70 mmHg
10. Cận lâm sàng: Công thức máu
Sinh Hoá máu
Điện giải đồ
 Xét nghiệm nước tiểu
Nội soi dạ dày thực quản
Vi sinh miễn dịch
Nhuộm soi- Kí sinh trùng
11. Chuẩn đoán bệnh trong bệnh án: Dị ứng CRNN-TD mày đay
cấp- TD tắc mạch phổi+ TD nhiễm kí sinh trùng+TD loét dạ dày tá
tràng.
12. Thuốc sử dụng trên bệnh nhân:
Ngày Y lệnh
28/04/2022 Ngày sử dụng 28/04/2022
(1) Solu-Medrol Inj 40mg 1's x 1 Lọ
tiêm tĩnh mạch
(2) Dimedrol x 2 Ống
tiêm bắp
(3) Natri clorid 0,9% [500ML] x 1 Chai
truyền tĩnh mạch XXXg/p
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
Xét nghiệm:
- Định lượng IgE (Immunoglobuline E)
[Máu]; Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu];
Định lượng Creatinin (máu); Định lượng
Urê máu [Máu]; Đo hoạt độ ALT (GPT)
[Máu]; Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu];
AFB trực tiếp nhuộm Ziehl-Neelsen; Vi
nấm nhuộm soi; Định lượng D-Dimer
[Máu]; Thời gian prothrombin (PT:
Prothrombin Time), (Các tên khác: TQ;
Tỷ Prothrombin) bằng máy động; Thời
gian thromboplastin một phần hoạt hoá
(APTT: Activated Partial Thromboplastin
Time), (Tên khác: TCK) bằng máy tự
động; Fasciola (Sán lá gan lớn) Ab miễn
dịch bán tự động; Strongyloides
stercoralis (Giun lươn) Ab miễn dịch tự
động; Toxocara (Giun đũa chó, mèo) Ab
miễn dịch tự động; Tổng phân tích nước
tiểu (Bằng máy tự động); Tổng phân tích
tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm
 laser); Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ
thống tự động; Chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp Xquang ngực thẳng ( số hoá 1
phim)
BT02-CSC2
29/04/2022 Ngày sử dụng 29/04/2022
(1) Solu-Medrol Inj 40mg 1's x 1 Lọ
tiêm tĩnh mạch
(2) Dimedrol x 2 Ống
tiêm bắp
(3) Xenetix 300 50ml x 2 lọ
tiêm tĩnh mạch
(4) Natri clorid 0,9% [500ML] x 1 Chai
truyền tĩnh mạch XXXg/p
(5) Gemapaxane [4000IU/ 0,4ml] x 1
tiêm dưới da 16h Bơm tiêm
(6) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(7) Cồn 90 độ x 5ml
Ngày dùng ngoài 3 ml
Thuốc tự mua: Zentel tab 200mg 2's x
28,0 Viên - uống ngày 2 lần, uống cùng
một thời điểm giữa các ngày.
Chẩn đoán hình ảnh:
- Chụp CLVT động mạch phổi (64 dãy)
BT02-CSC2
30/04/2022 Ngày sử dụng 02/05/2022
(1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ
tiêm tĩnh mạch
(2) Glucose 5% x 1 Chai
truyen TM xxxg / p
(3) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1
tiêm dưới da 16h Bơm tiêm
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(5) Amquitaz 5 x 2 Viên
Uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1 viên,
8h 20h
BT02-CSC2
01/05/2022 Ngày sử dụng 02/05/2022
(1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ
tiêm tĩnh mạch
(2) Glucose 5% x 1 Chai
 truyen TM xxxg / p
(3) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1
tiêm dưới da 16h Bơm tiêm
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(5) Amquitaz 5 x 2 Viên
Uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1 viên,
8h 20h
BT02-CSC2
02/05/2022 Ngày sử dụng 02/05/2022
(1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ
tiêm tĩnh mạch
(2) Glucose 5% x 1 Chai
truyen TM xxxg / p
(3) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1
tiêm dưới da 16h Bơm tiêm
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(5) Amquitaz 5 x 2 Viên
Uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1 viên,
8h 20h
BT02-CSC2
03/05/2022 Ngày sử dụng 02/05/2022
(1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ
tiêm tĩnh mạch
(2) Glucose 5% x 1 Chai
truyen TM xxxg / p
(3) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1
tiêm dưới da 16h Bơm tiêm
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(5) Amquitaz 5 x 2 Viên
Uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1 viên,
8h 20h
BT02-CSC2

II. Phân tích ca lâm sàng

Mục tiêu:
1.Xác định các bệnh lí cần điều trị trên bệnh nhân
-) Bệnh lý của bệnh nhân dựa trên chuẩn đoán của Bác sĩ:
 Mày đay cấp do giun đũa chó mèo, TD biến chứng thuyên tắc
mạch phổi, loét dạ dày tá tràng.
-) Các triệu chứng Lâm sàng và Cận lâm sàng của bệnh nhân:
+ Các triệu chứng Lâm sàng:
- Bệnh nhân ngứa, càng gãi càng ngứa và nổi sẩn, đỏ, cảm
giác châm chích và rát, các sẩn kích thước to nhỏ khác nhau. Sẩn
hơi nổi trên mặt da, màu sắc hơi đỏ hoặc nhợt nhạt hơn vùng da
xung quanh. Kích thước và hình dáng của các mảng sẩn thay đổi
nhanh chóng, xuất hiện nhanh, mất đi nhanh.
- Phân bố : tứ chi
- Bệnh nhân đau tức vùng thượng vị, ợ hơi ợ chua, ăn uống
kém, mệt mỏi nhiều
+ Kết quả Cận lâm sàng: các chỉ số bất thường là
- Xét nghiệm huyết học:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm laser)
WBC (Số lượng bạch cầu): 13,31 G/L (4.0-10.0)
%NEUT (Tỷ lệ % BC đoạn trung tính): 47.2%
(50.0 – 70.0)
%LYMPH (Tỷ lệ % bạch cầu Lympho): 16.5%
(20.0 - 40.0)
%EO ( Tỷ lệ % bạch cầu ưa axit): 27.2% (0.5 - 5)
EO (số lượng bạch cầu ưa axit): 3.62 G/L (0 - 0.7)
- Xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu:
D-Dimer : 4440 ng/ml (<240)
- Xét nghiệm miễn dịch:
Định lượng IgE [Máu] : 509.8 ng/ml ( 1T:36;1-
5T:144;6-9T:216;0-15T:480;)
- Xét nghiệm vi sinh :
Toxocara (Giun đũa chó, mèo) Ab miễn dịch tự động:
Dương tính IgG OD= 1,927 OD units (OD< 0,3)
- Nội soi dạ dày: loét vùng hang vị
Các kết quả cận lâm sàng khác bình thường.
+ Kết quả Xquang: có những nốt thâm nhiễm rải rác ở 2 bên phổi.
+ Kết quả CLVT động mạch phổi (64 dãy): Hệ thống động mạch phổi
hiện tại chưa phát hiện bất thường/TD thuyên tắc mạch phổi.
2. Đánh giá bệnh nhân
- Tiền sử bệnh: Mắc covid 19 âm tính ngày 08/03/2022
 Đã tiêm 3 mũi vaccine Covid
- Tiền sử dùng thuốc: không rõ
- Tình trạng đặc biệt: không
- Mức độ bệnh và mức độ nguy cơ:
Mức độ bệnh: nặng
Mức độ nguy cơ: trung bình
3. Phân tích sử dụng thuốc
3.1. Lựa chọn thuốc có phù hợp với bệnh lí
- Solu-Medrol Inj 40mg I's (Methylprednisolone 40mg) x1 lọ (TTM)
có thành phần chính là methylprednisolone là một loại thuốc kháng
viêm, ức chế miễn dịch, điều trị các bệnh tự nhiễm, nhiễm khuẩn trong
trường hợp này thuốc được sử dụng cho tình trạng bệnh nhân bị dị ứng
Tác dụng phụ của thuốc: + Thần kinh trung ương: mất ngủ, nhức
đầu…
+ Tiêu hoá: khó tiêu, viêm loét dạ dày tá
tràng…
+ Rối loạn điện giải: giảm kali huyết,
nhiễm kiềm,giữ natri và nước
- Dimedrol (Diphenhydramin 10mg/ml) x2 ống ( tiêm bắp) có thành
phần hoạt chất chính là diphenhydramin, thuộc nhóm histamin, được
chỉ định để chống dị ứng . Histamin là tác nhân gây ra các biều hiện dị
ứng đặc trưng ở đường hô hấp như ho, biểu hiện ở mũi như ngạt mũi,
sổ mũi và biểu hiện ở da như ban đỏ, ngứa. diphenhydramin cạnh tranh
với histamin ở thụ thể histamin H1, do đó ngăn cản tác nhân gây dị ứng
trên của histamin.
Tác dụng phụ: một số tác dụng phụ như buồn ngủ, khô miệng, táo
bón, đau đầu, đánh trống ngực và hoa mắt
- Xenetix 300 50ml x 2 lọ ( tiêm tĩnh mạch) là thuốc cản quang, thành
phần chính là Iobitridol. Được dùng trong chụp CLVT, Xquang hiệu
quả hơn có sự đồng ý của người nhà bệnh nhân.
Tác dụng phụ: + phản ứng ở mức độ trung bình như ngứa ban,
phù Quicke
 + triệu chứng biều hiện ồ ạt ở đường hô hấp: ho,
viêm mũi, khó nuốt, khó thở, co thắt phế quản, phù thanh quản, ngừng
thở
+triệu chứng biểu hiện dầm rộ trên đường tim
mạch: hạ huyết áp, đau đầu, mệt mỏi, nhịp tim nhanh hoặc chậm,
ngừng tim
+ các triệu chứng biểu hiện rầm rộ: nôn, buồn
nôn, đau bụng.
- Natri clorid 0,9% [500ml] x 2 chai ( tiêm truyền) được sử dụng bù
dịch và điện giải
- Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] (Enoxaparin 40mg) x 1 bơm tiêm
( tiêm dưới da 16h) là thuốc có chứa thành phần chính là Enoxaparin
natri 4000IU/0,4ml điều trị và ngăn ngừa huyết khối trong lòng mạch.
Do bệnh nhân có chỉ số D-Dimer cao.
Tác dụng phụ: + cảm giác khó chịu vùn thắt ngực như đau, tức
ngực, khó thở
+ sưng phù, tăng cân bất thường
+ mỏi cơ, các cơn tê rút đột ngột
+ sưng, nóng, đau tại 2 chân
- Naptogast 20 (Pantoprazol 20mg) x1 viên ( uống sau ăn 30 phút): dự
phòng loét dạ dày, tá tràng do dùng thuốc kháng viên không steroid
- Glucose 5% x1 chai ( truyền TM xxxg/p) do bệnh nhân kém ăn và
mệt mỏi nhiều
- Amquitaz 5 ( Mequitazin 5mg) x 2 viên ( uống 2 viên chia 2 lần ,
mỗi lần 1 viên, 8h 20h) điều trị dị ứng nổi sẩn ngứa thay thế
Tác dụng phụ: buồn ngủ và an thần. Rối loạn hệ thần kinh, miễn
dịch, máu và hệ bạch huyết,mắt, da và mô dưới da, thận và tiết niệu.
- Zentel tab 200mg 2's ( Albendazol 200mg) x 28,0 Viên - uống ngày 2
lần, uống cùng một thời điểm giữa các ngày : thuốc diệt giun và động
vật đơn bào chống lại các kí sinh trùng đường ruột và mô như giun
đũa. Bác sĩ khuyên bệnh nhân điều trị duy trì 1-3 tháng thì đi xét
nghiệm lại.
=> Lựa chọn thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý của bệnh nhân
3.2. Lựa chọn phù hợp hướng dẫn điều trị hiện hành:
Theo hướng dẫn điều trị bệnh nhân mày đay cấp của Bộ y tế được cập
nhật vào ngày 04/02/2021 :
Tự chăm sóc
+ Dừng tất cả các loại thuốc hoặc thực phẩm nghi ngờ gây dị ứng
+ Hạn chế gãi, chà xát mạnh trên da
+ Có thể áp lạnh hoặc tắm lạnh, tránh tắm nóng
+ Tránh ánh sáng mặt trời trực tiếp
+ Tẩy giun sán, chống táo bón
+ Mặc quần áo cotton nhẹ nhàng, vừa vặn
+ Tránh các hoạt động nặng nhọc hoặc các nguyên nhân gây ra mồ
hôi.
+ Cố gắng nghỉ ngơi và giảm các stress
Điều trị cụ thể
+ Các trường hợp nhẹ: sử dụng Histamin H1
+ Các trường hợp nặng: phối hợp kháng Histamin H1 với corticoid.
Corticoid (uống hay tiêm): chỉ nên dùng trong điều trị mày đay cấp,
nặng và/hoặc có phù thanh quản, hoặc một số trường hợp mày đay do
viêm mạch, do áp lực không đáp ứng với các thuốc kháng histamin
thông thường. Không nên dùng để điều trị mày đay mạn tính tự phát.
=> Lựa chọn thuốc hoàn toàn phù hợp với hướng dẫn điều trị hiện hành
3.3. Phân tích liều lượng, cách dùng:
Liều dùng trên lí thuyết:
- Solu-Medrol Inj 40mg I's: Người lớn: liều hàng ngày thay đổi trong
khoảng 20 – 40mg tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh. Nên tiêm 2
– 3 lần/ngày.
- Dimedrol : Thuốc Dimedrol có dạng tiêm với hàm lượng 1 ml. Liều
dùng của Dimedrol cho người lớn thông thường là 10-50mg/ngày và liều
tối đa là 400mg/24 giờ.
- Amquitaz 5 : Người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên: uống 1 viên/lần
x2 lần/ngày, uống vào buổi sáng hoặc buổi tối hoặc uống 2 viên/ lần vào
buổi tối.
 - Gemapaxane [4000IU / 0,4ml]: Ở những bệnh nhân có nguy cơ
thuyên tắc huyết khối nhẹ: Liều khuyến cáo là 4000 IU/0,4ml ngày 1
lần. Trường hợp phẫu thuật, liều khởi đầu tiêm trước khi phẫu thuật 2
giờ.Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị huyết khối hoặc thuyên tắc
huyết khối (ví dụ, phẫu thuật chỉnh hình), liều khuyến cáo là 4000
IU/0,4 mI/lần, ngày 1 lần với liều khởi đầu tiêm trước khi phẫu thuật 12
giờ hoặc 3000 IU (30mg)/lần, ngày 2 lần trong khoảng 12-14 giờ sau khi
phẫu thuật. Thời gian điều trị thường từ 7 đến 10 ngày. Trong một số
trường hợp thời gian điều trị có thể dài hơn, cho đến khi nguy cơ huyết
khối hoặc thuyên tắc huyết khối bị loại bỏ (liều thường dùng trong phẫu
thuật chỉnh hình là 4000 IU/0,4ml 1 lần/ngày, sử dụng trong 5 tuần).
- Xenetix 300 50ml : Chụp CT: Não 1,4ml/kg.
Toàn thân 1,9ml/kg.
Chụp đoạn mạch máu qua đường tĩnh mạch theo
phương pháp kỹ thuật số 17ml/kg.
- Zentel tab 200mg 2's: Liều người lớn và trẻ em trên 2 tuổi uống ngày
2 viên.
Nguồn: Dược thư quốc gia 2018, eMC.
Liều lượng thực tế:
(1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x1 lọ- tiêm tĩnh mạch => Do bệnh nhân
ở mức độ bệnh trung bình nên sử dụng như vậy là hợp lí so với liều
lượng lí thuyết.
(2) Dimedrol x2 lọ - tiêm bắp
(3) Amquitaz 5 x2 viên- uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1 viên , 8h
20h
(4)Glucose 5% x1 chai- truyền tĩnh mạch xxxg / p
(5) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x1 bơm tiêm- tiêm dưới da 16h
(6) Naptogast 20 x1 viên- uống trước ăn 30 phút buổi trưa hoặc tối
(7) Natri clorid 0,9% [500ml] x2 chai- tiêm truyền
(8) Xenetix 300 50ml x2 lọ - tiêm tĩnh mạch
(9) Cồn 90 độ x5ml - ngày dùng ngoài 3ml
(10)Zentel tab 200mg 2's x 28,0 Viên - uống ngày 2 lần, uống cùng
một thời điểm giữa các ngày. Trên thực tế giun đũa chó mèo kí sinh
trong cơ thể người 1-2 tuần nên phải dùng thuốc duy trì để loại bỏ.
=> Liều lượng và cách dùng thuốc trên bệnh nhân đã được bác sĩ kê đơn
hợp lí
3.4. Phân tích tương tác thuốc
+ Solu-Medrol Inj 40mg I's và Gemapaxane [4000IU / 0,4ml]:
Corticoid có thể làm giảm tác dụng chống đông máu do làm tăng khả
năng đông máu; ngược lại, chúng có thể làm giảm tính toàn vẹn của
mạch máu, do đó làm tăng nguy cơ chảy máu. Theo dõi INR chặt chẽ.
Nguồn trích dẫn : Medscape
3.5. Phân tích sự thay đổi trong điều trị
Sau 3 ngày nhập viện bệnh nhân thuyên giảm, Bác sĩ cho bệnh nhân
chuyển từ Dimedrol x 2 ống ( tiêm bắp )/ ngày thành Amquitaz 5 x2
viên (uống 2 viên chia 2 lần trong ngày, mỗi lần 1 viên, 8h 20h). Do
hitamin ở dạng tiêm có tác dụng nhanh, thuyên giảm tình trạng dị ứng
gây khó chịu cho bệnh nhân trong đợt cấp sau khi bệnh nhân đỡ thì dùng
liều uống để duy trì đến khi bệnh nhân khỏi các triệu chứng.
Sau khi xuất viện Bác sĩ kê đơn cho bệnh nhân duy trì và khuyên bệnh
nhân nên tái khám, làm xét nghiệm lại sau 1-3 tháng.
Đơn thuốc
(1)Zentel tab 200mg 2's x 28,0 Viên - uống ngày 2 lần, uống cùng một
thời điểm giữa các ngày.

BỆNH ÁN THEO CẤU TRÚC S.O.A.P

Ca lâm sàng bệnh: Mày đay cấp do giun đũa chó mèo
S. thông tin chủ quản
Tên ( viết tắt ) : LDT
Khoa: khoa Dị ứng- Hô hấp
Ngày vào viện, ngày ra viện: 28/04/2022-04/05/2022
Số hồ sơ: 00271/ĐUM/nt/22
Tuổi:36
Giới: Nữ
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Lý do vào viện: Dát sẩn đỏ,ngứa, chán ăn
Tiền sử bệnh:
- Bản thân: Mắc covid 19 âm tính ngày 08/03/2022
Đã tiêm 3 mũi vaccine Covid
- Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
Tiền sử dị ứng thuốc : không
Mô tả bệnh:
Theo lời kể bệnh nhân thì cách nhập viện 1 tuần bệnh nhân xuất
hiện nổi dát sẩn đỏ vùng tứ chi , Bệnh nhân ngứa nhiều, càng gãi
càng ngứa, cảm giác châm chích và rát, các sẩn kích thước to nhỏ
khác nhau. Sẩn hơi nổi trên mặt da, màu sắc hơi đỏ hoặc nhợt nhạt
hơn vùng da xung quanh. Kích thước và hình dáng của các mảng sẩn
thay đổi nhanh chóng, xuất hiện nhanh, mất đi nhanh. Bệnh nhân
kèm đau tức vùng thượng vị, ợ hơi ợ chua ,mệt mỏi nhiều, ăn uống
kém, không nôn, không sốt.Ở nhà bệnh nhân chưa điều trị gì, bệnh
nhân vào khoa Dị ứng –Hô hấp tại Bệnh viện Hữu Nghị Đa Khoa
Nghệ An để điều trị.
Thuốc đang hoặc đã sử dụng: không rõ
O. Bằng chứng khách quan.
I. Kết quả khám lâm sàng
a. Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/ phút
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 19,0 lần/ phút
HA: 120/ 70 mmHg
Cân nặng: 46kg
Chiều cao: 153cm
 BMI = 19,65
b. Khám Lâm sàng
*Triệu chứng lâm sàng:
Ngày Diễn biến bệnh
28/04/2022 Khám:
Bệnh nhân tỉnh
Da và niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
Thể trạng TB, BMI=18.7
Không khó thở
Dát sẩn, đỏ, ngứa rải rác phần tứ chi, ngứa nhiều
Tim đều. T1 T2 rõ
Phổi thông khí giảm
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
Mạch: 80 lần/ phút, Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 19,0 lần/ phút, HA: 120/ 70 mmHg

29/04/2022 Khám:
Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD dát sẩn
ngứa rải rác vùng tử chỉ, ngứa nhiều
Tim đều, T1,T2 rõ
Phổi thông khí giảm,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
30/04/2022 Khám:
Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD dát sẩn
ngứa rải rác vùng tử chỉ, ngứa nhiều
Tim đều, T1,T2 rõ
Phổi thông khí giảm,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
01/05/2022 Khám:
Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD dát sẩn
ngứa rải rác vùng tử chỉ, ngứa nhiều
Tim đều, T1,T2 rõ
 Phổi thông khí giảm,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
02/05/2022 Khám:
Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD sẩn
ngứa rải rác vùng tứ chi, ngứa ít
Tim đều, T1,T2 rõ
Phổi thông khí giảm,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
03/05/2022 Khám:
Bệnh nhân tỉnh
Da niêm mạc hồng, không phù, không XHDD
Thể trạng bệnh nhân tốt
Tim đều, T1,T2 rõ
Phổi thông khí được,
Bụng mềm, PUTB(-), gan lách không sờ thấy
Không yếu liệt tứ chi
Cơ quan khác chưa thấy rõ bất thường
04/05/2022 Bệnh nhân đáp ứng thuốc tốt, các triệu chứng không
còn. Bệnh nhân ổn định => ra viện
III. Cận Lâm sàng
Kết quả Cận lâm sàng: các chỉ số bất thường là
- Xét nghiệm huyết học:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm laser)
WBC (Số lượng bạch cầu): 13,31 G/L (4.0-10.0)
%NEUT (Tỷ lệ % BC đoạn trung tính): 47.2%
(50.0 – 70.0)
%LYMPH (Tỷ lệ % bạch cầu Lympho): 16.5%
(20.0 - 40.0) => nghi ngờ mắc bệnh lý miễn dịch
%EO ( Tỷ lệ % bạch cầu ưa axit): 27.2% (0.5 - 5) =>
nghi ngờ có nhiễm kí sinh trùng
EO (số lượng bạch cầu ưa axit): 3.62 G/L (0 - 0.7) =>
nghi ngờ có nhiễm kí sinh trùng
- Xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu:
D-Dimer : 4440 ng/ml (<240) => có nguy cơ hình
thành huyết khối
- Xét nghiệm hoá sinh:
 Định lượng IgE [Máu] : 509.8 ng/ml ( 1T:36;1-
5T:144;6-9T:216;0-15T:480;)=> có phản ứng dị ứng
- Xét nghiệm vi sinh :
Toxocara (Giun đũa chó, mèo) Ab miễn dịch tự
động: Dương tính IgG OD= 1,927 OD units (OD< 0,3)=>
Bệnh nhân nhiễm giun đũa cho mèo
- Nội soi dạ dày: loét vùng hang vị=> loét dạ dày- tá tràng
Các kết quả cận lâm sàng khác bình thường.
+ Kết quả Xquang: có những nốt thâm nhiễm rải rác ở 2 bên
phổi.
+ Kết quả CLVT động mạch phổi (64 dãy): Hệ thống động
mạch phổi hiện tại chưa phát hiện bất thường/TD biến
chứng thuyên tắc mạch phổi.
IV. Kết quả Chẩn đoán
Mày đay cấp do giun đũa chó mèo, TD biến chứng thuyên tắc
mạch phổi, loét dạ dày- tá tràng
V. Thuốc đang điều trị:
Ngày Y lệnh
28/04/202 Ngày sử dụng 28/04/2022
2 (1) Solu-Medrol Inj 40mg 1's x 1 Lọ tiêm tĩnh
mạch
(2) Dimedrol x 2 Ống tiêm bắp
(3) Natri clorid 0,9% [500ML] x 1 Chai
truyền tĩnh mạch XXXg/p
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p

29/04/202 Ngày sử dụng 29/04/2022

2 (1) Solu-Medrol Inj 40mg 1's x 1 Lọ tiêm tĩnh
mạch
(2) Dimedrol x 2 Ống tiêm bắp
(3) Xenetix 300 50ml x 2 lọ
tiêm tĩnh mạch
(4) Natri clorid 0,9% [500ML] x 1 Chai
truyền tĩnh mạch XXXg/p
(5) Gemapaxane [4000IU/ 0,4ml] x 1
tiêm dưới da 16h Bơm tiêm
(6) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(7) Cồn 90 độ x 5ml
Ngày dùng ngoài 3 ml
 Thuốc tự mua: Zentel tab 200mg 2's x 28,0 Viên -
uống ngày 2 lần, uống cùng một thời điểm giữa
các ngày.

30/04/202 Ngày sử dụng 02/05/2022

2 (1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ tiêm tĩnh
mạch
(2) Glucose 5% x 1 Chai truyen
TM xxxg / p
(3) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1 tiêm dưới
da 16h Bơm tiêm
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(5) Amquitaz 5 x 2 Viên
Uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1 viên, 8h 20h

01/05/202 Ngày sử dụng 02/05/2022

2 (1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ tiêm tĩnh
mạch
(2) Glucose 5% x 1 Chai truyen
TM xxxg / p
(3) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1 tiêm dưới
da 16h Bơm tiêm
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(5) Amquitaz 5 x 2 Viên
Uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1 viên, 8h 20h

02/05/202 Ngày sử dụng 02/05/2022

2 (1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ tiêm tĩnh
mạch
(2) Glucose 5% x 1 Chai truyen
TM xxxg / p
(3) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1 tiêm dưới
da 16h Bơm tiêm
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(5) Amquitaz 5 x 2 Viên
Uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1 viên, 8h 20h

03/05/202 Ngày sử dụng 02/05/2022

2 (1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ tiêm tĩnh
mạch
 (2) Glucose 5% x 1 Chai truyen
TM xxxg / p
(3) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1 tiêm dưới
da 16h Bơm tiêm
(4) Naptogast 20 x 1 viên
uống trước ăn 30p
(5) Amquitaz 5 x 2 Viên
Uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1 viên, 8h 20h

A . Đánh Giá Tình Trạng Bệnh Nhân

I. Đánh Giá tình trạng bệnh: Mày đay cấp do giun đũa chó mèo
- Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh: Do nhà bệnh nhân nuôi chó lần
đầu nên không tránh khỏi việc tiếp xúc .
- Triệu chứng: Bệnh nhân ngứa nhiều, càng gãi càng ngứa và nổi
sẩn, đỏ, cảm giác châm chích và rát, các sẩn kích thước to nhỏ
khác nhau. Sẩn hơi nổi trên mặt da, màu sắc hơi đỏ hoặc nhợt nhạt
hơn vùng da xung quanh. Kích thước và hình dáng của các mảng
sẩn thay đổi nhanh chóng, xuất hiện nhanh, mất đi nhanh. Phân
bố: tứ chi
- Kết quả xét nghiệm:
+ xét nghiệm hoá sinh: Định lượng IgE [Máu] : 509.8 ng/ml
( 1T:36;1-5T:144;6-9T:216;0-15T:480;)=> có phản ứng dị ứng
+ xét nghiệm vi sinh : Toxocara (Giun đũa chó, mèo) Ab miễn
dịch tự động: Dương tính IgG OD= 1,927 OD units (OD<
0,3)=> Bệnh nhân nhiễm giun đũa cho mèo
II. Đánh giá tình trạng bệnh nhân : Loét dạ dày- tá tràng
- Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh: Do bệnh nhân có thói quen thức
khuya và ăn đồ cay nóng.
- Triệu chứng:Bệnh nhân ợ hơi ợ chua, đau rát vùng thượng vị,
chán ăn
- Kết quả nội soi dạ dày: loét vùng hang vị
III. Các bệnh kèm theo của bệnh nhân: TD biến chứng thuyên tắc
mạch phổi
VI. Đánh giá điều trị hiện thời/ điều trị khuyên cáo:
Theo hướng dẫn điều trị bệnh nhân mày đay cấp của Bộ y tế được
cập nhật vào ngày 04/02/2021 :
Tự chăm sóc
+ Dừng tất cả các loại thuốc hoặc thực phẩm nghi ngờ gây dị ứng
+ Hạn chế gãi, chà xát mạnh trên da
+ Có thể áp lạnh hoặc tắm lạnh, tránh tắm nóng
+ Tránh ánh sáng mặt trời trực tiếp
+ Tẩy giun sán, chống táo bón
+ Mặc quần áo cotton nhẹ nhàng, vừa vặn
+ Tránh các hoạt động nặng nhọc hoặc các nguyên nhân gây ra mồ
hôi.
+ Cố gắng nghỉ ngơi và giảm các stress
Điều trị cụ thể
+ Các trường hợp nhẹ: sử dụng Histamin H1
+ Các trường hợp nặng: phối hợp kháng Histamin H1 với corticoid.
Corticoid (uống hay tiêm): chỉ nên dùng trong điều trị mày đay cấp,
nặng và/hoặc có phù thanh quản, hoặc một số trường hợp mày đay
do viêm mạch, do áp lực không đáp ứng với các thuốc kháng
histamin thông thường. Không nên dùng để điều trị mày đay mạn
tính tự phát.
VII. Phác đồ điều trị cho từng bệnh:
1. Phác đồ diều trị: Mày đay cấp do giun đũa chó mèo
(1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x1 Lọ- tiêm tĩnh mạch
(2) Dimedrol x2 Ống -tiêm bắp
=> sau khi bệnh nhân thuyên giảm thì điều trị thay thế Dimedrol
bằng (3) Amquitaz 5 x2 viên- uống 2 viên chia 2 lần, mỗi lần 1
viên , 8h 20h
2. Phác đồ điều trị: Loét dạ dày- tá tràng
(1) Naptogast 20 x1 viên- uống trước ăn 30 phút buổi trưa hoặc
tối
3. Phác đồ điều trị: Điều trị dự phòng huyết khối
(1) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x1 bơm tiêm- tiêm dưới da
16h.
P. Kế Hoạch Điều Trị
- Ngăn ngừa bùng phát
- Điều trị bao gồm: Giai đoạn tấn công, củng cố và duy trì
I. Mục tiêu ngắn hạn:
- Giảm nhanh được triệu chứng của bệnh
- Ngăn ngừa tổn thương các cơ quan
- Dự phòng biến chứng
- Hạn chế tác dụng phụ của thuốc
-Phác đồ điều trị:
Giai đoạn tấn công:
(1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ - tiêm tĩnh mạch
(2) Dimedrol x 2 Ống - tiêm bắp
(3) Natri clorid 0,9% [500ML] x 1 Chai - truyền tĩnh mạch XXXg/p
(4) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1 Bơm tiêm - tiêm dưới da 16h
(5) Naptogast 20 x 1 viên - uống trước ăn 30p
Giai đoạn củng cố:
(1) Solu-Medrol Inj 40mg I's x 1 Lọ - tiêm tĩnh mạch
(2) Gemapaxane [4000IU / 0,4ml] x 1 Bơm tiêm - tiêm dưới da 16h
(3) Glucose 5% x 1 Chai - truyen TM xxxg / p
(4) Naptogast 20 x 1 viên - uống trước ăn 30p
(5) Amquitaz 5 x 2 Viên - Uống 2 viên chia 2 lần,
mỗi lần 1 viên, 8h 20h
Giai đoạn duy trì:
(1) Zentel tab 200mg 2's x 28,0 Viên - uống ngày 2 lần, uống cùng
một thời điểm giữa các ngày.
II. Mục tiêu dài hạn
- Dự phòng tái phát
- Giảm số lần nhập viện
- Không ảnh cuộc sống hằng ngày của bệnh nhân
II. Phác đồ điều trị không sử dụng thuốc
- Bệnh nhân cẩn thận khi tiếp xúc chó mèo, tốt nhất nhà không nên
nuôi, vệ sinh cá nhân cũng như môi trường ở sạch sẽ.
- Tẩy giun sán định kì 6 tháng 1 lần
- hạn chế ăn đồ cay nóng và đi ngủ sớm trước 23h
III. Kế hoạch theo dõi điều trị
- Bệnh nhân tái khám theo lịch hẹn của bác sĩ
IV. Giáo dục bệnh nhân
- Tuân thủ liều dùng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ để tăng kết
quả điều trị và giảm thiếu tối đa tình trạng kháng kháng sinh
- Thăm khám định kì
- Lối sống khoa học, không sử dụng các chất kích thích: rượu bia..,
đồ cay nóng
- Chế độ ăn uống hợp lý, tập luyện thể dục
V. Tái khám và các xét nghiệm cần làm và lần tái khám tiếp theo
- Tái khám sau 1-3 tháng theo lịch hẹn
- Xét nghiệm cần làm:
+ Xét nghiệm vi sinh
+ Xét nghiệm định lượng IgE
+ Xét nghiệm chẩn đoán rối loạn đông cầm máu
+ công thức máu
+ chụp Xquang
- Mục đích:
+ tình trang bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị
+ Giun đũa chó đã được loại bỏ chưa?
+ Loại trừ biến chứng huyết khối gây thuyên tắc động mạch
phổi
 Tài liệu tham khảo
1. Dược thư quốc gia 2018
2. Medscape
3. emc
4. Martindale: The complete Drug Reference
5. British National Formalary (BNF)
6. Bộ y tế: Bệnh mày đay (cập nhật ngày 04/02/2022)