Задача тема 32

Ведення хворого з кровохарканням

Хворий М., 67 років, скаржиться на задишку при незначному фізичному

навантаженні до 30 м., переважно сухий кашель, іноді з прожилками крові, біль за
грудиною при кашлі, біль тупого характеру в області серця зліва, загальну слабкість,
зниження маси тіла на 12 кг за останній рік.
Пацієнт палить протягом 36 років по 20 сигарет в день, зараз не працює, раніше
працював на металургійному виробництві. Стан погіршився 1 місяць тому, коли
значно посилилась задишка, підвищення температури до 37,2 С., з'явилося
кровохаркання. Пацієнт постійно приймає аспірин, з чим і пов'язував симптоми, до
лікарів не звертався.
При об’єктивному обстеженні: астенічної статури. Вага – 62 кг. Зріст – 176 см
загальний стан середньої тяжкості, шкірний покрив блідий, ціаноз губ. ЧДД - 22 в
хвилину. Пастозність гомілок. При огляді визначається відставання грудної клітки
при диханні зліва. При пальпації у верхніх відділах лівої легені голосове тремтіння не
проводиться, при перкусії там же - тупий звук, при аускультації дихання не
вислуховується, бронхофонія не проводиться. Тони серця звичайної гучності, ритм
правильний. ЧСС - 80 в хвилину. АТ – 110/60 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний.
Печінка + 2 см., селезінка не пальпуються.
Дані додаткових методів обстеження.
Клінічний аналіз крові: гемоглобін - 110 г/л, еритроцити 3,9 * 1012 /л, лейкоцити –
10,0 * 109 /л, паличкоядерні нейтрофіли – 5 %, сегментоядерні – 64,9 %, еозинофіли -
1%, лімфоцити – 28,3 %, моноцити - 8%, тромбоцити 150, ШОЕ - 15 мм/год.
Загальний аналіз харкотиння: колір – слизова з прожилками крові, консистенція
- в'язка, лейкоцити 10-15 в п / зр., еритроцити 35-50 в п / зр. Епіт. клітини - 5 - 7 в п /
зр., МБТ не виявлені.
Біохімічний аналіз крові: С-реактивний протеїн <6; креатинін – 91 мкмоль/л,
загальний білірубін - 16,7 мкмоль/л, прямий - 3,6 мкмоль/л, АЛТ- 21 Од/л, АСТ- 17
Од/л, загальний холестерин – 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПВЩ – 1,5 ммоль/л, ХС-ЛПНЩ – 5,0
ммоль/л, тригліцериди – 1,76 ммоль/л
ЕхоКГ: ознаки гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка, ФВ ЛШ – 42%.
Пульсоксиметрія: SpO2 - 94%. ЕКГ: Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Питання:
1. Обґрунтування діагнозу
Діагноз встановлено на підставі скарг хворого на задишку при незначному
фізичному навантаженні до 30 м., переважно сухий кашель, іноді з прожилками крові,
біль за грудиною при кашлі, біль тупого характеру в області серця зліва, загальну
слабкість, зниження маси тіла на 12 кг за останній рік; даних анамнезу, які
свідчать про погіршення загального стану близько місяця тому, коли значно
посилилась задишка, з’явилась субфебрильна лихоманка, кровохаркання; куріння
останні 36 років (36 пачко-років); на підставі виявлених об’єктивних проявів, що
включають блідість шкіри, ціаноз губ; тахіпное, відставання грудної клітки в
диханні зліва, у верхніх відділах лівої легені вогнищеві зміни - голосове тремтіння не
проводиться, перкуторно тупий звук, аускультативно дихання не вислуховується,
бронхофонія не проводиться; артеріальну гіпотензію, збільшення печінки,
пастозність гомілок; а також на підставі результатів додаткових методів
дослідження, а саме загальний аналіз крові (гіпохромна анемія легкого ступеня,
лейкоцитоз), загальний аналіз харкотиння (переважання еритроцитів),
електрокардіографія (ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, ШВСР), ехокардіографія
(ознаки гіпертрофії та дилатації лівого шлуночка, ФВ ЛШ – 42%), рентгенографія
(дифузне однорідне затемнення верхньої частки лівої легені, переломи ребер),
пульсоксиметрія (SpO2 - 94%).

2. Розгорнутий клінічний діагноз

Основне захворювання. Центральний рак верхньої частки лівої легені, T2NхMх
Gx, ІВ стадія, Іа клінічна група. Легенева недостатність ІІ ст.
Ускладнення основного захворювання. Обтураційний ателектаз верхньої
частки лівої легені. Залізодефіцитна анемія легкого ступеня тяжкості.
Супутні захворювання. ІХС: дифузний кардіосклероз, імплантація ШВРС, СН
ІІА ст. зі збереженою ФВ ЛШ, ІІІ ФК за NYHA.

Пояснення:
- T2(бо у хворого частковий ателектаз)
- Nх(не достатньо даних для оцінки стану л/в)
- Mх(не достатньо даних для оцінкиметастазування)
- Gx(ступінь диференціації не може бути визначений)
- ІВ стадія (не може бути виставлена без М та N, але у випадку М0 та N0
така)
- Іа клінічна група (бо діагноз запідозрений, хворий потребує його
підтвердження протяго не більш як 10 днів).

3. Диференційна діагностика
Різні форми раку легень слід диференціювати від запальних захворювань,
доброякісних опухолей та кіст легень, а також від метастазів пухлин іншої
локалізації.
Центральний рак легені відрізняється від хронічної пневмонії повторними та
частими загостреннями, що легко піддаються терапії, наявністю інфільтрату в
легені, що залишається після загострення, виявленням в мокроті атипових клітин,
ознаками пухлинного ураження бронхів, видимими при бронхоскопії. Заключний
діагноз у сумнівних випадках можливий лише після біопсії ураженої ділянки зміненої
стінки бронха або скарифіката його слизових оболонок.
При туберкульомі до її розпаду і прориву вмісту в бронх, коли в мокроті
з'являються мікобактерії туберкульозу, а рентгенологічно виявляється каверна в
легені, диференціальний діагноз може бути проведений лише на основі пункційної
біопсії утворення в легені. Косвенними ознаками туберкульом є переважна локалізація
утворення в кортикальних відділах легені, неоднорідність тіні, що виявляється при
рентгенологічному дослідженні. Останнє пояснюється наявністю різних
поліморфологічних компонентів у туберкульомі (від екссудативної пневмонії до
казеозу).
Доброякісні пухлини легень відрізняються дуже повільним ростом і чіткими
контурами тіні на рентгенограммах. Заключний діагноз можливий лише після
гістологічного або цитологічного дослідження.
 Бронхогенні кісти мають округлу форму, гомогенну структуру, зазвичай
виявляються в молодому віці. При інфікуванні та прориві вмісту кісти в легені
формується порожнина, що містить повітря і рідину з горизонтальним рівнем, як
при абсцессі легені.
Ехінококкові кісти диференціюють від периферичної карциноми на основі
даних анамнезу, особливостей рентгенологічної картини (одна або кілька овальних
гомогенних тіней у легені з рівними контурами, наявність симптомів відслоєння,
феномена субкапсулярного контрастування).
При метастазах у легені раку інших органів диференціальна діагностика
затруднена. Метастатичні пухлини в легенях мають окружну форму. Вони можуть
бути одиночними та множинними. Діагноз підтверджується при виявленні первинної
пухлини та отриманні результатів біопсії.

4. Призначити лікування (режим, дієта, медикаментозне лікування –

конкретні препарати і дози, інше…)
Лікування основного захворювання:
- лобектомія з резекцією і пластикою бронху;
- ТГТ (телегамматерапія) перед- і післяопераційна, післяопераційна
хіміотерапія (вибір ХП залежить від гістологічної будови пухлини).

Лікування ускладнення:
- Антибіотикопрофілактика – цефтріаксон в/в 1 г 2 р/д;

Лікування ІХС:
- Бета-блокатор – бісопролол п/о 1 р/д поступово збільшуючи дозу з 2,5 мг до
10 мг, тривало;
- Інгібітор АПФ – раміпріл 2,5 мг п/о 1 р/д, тривало;
- Калійзберігаючий діуретик – еплеренон 25 мг п/о 1 р/д об 11 годині, тривало;
- Інгібітор Xa - рівароксабан 20 мг п/о 1 р/д (під контролем МНО);
- Статини – аторвастатин 40 мг п/о 1 р/д ввечері, тривало.

5. Прогноз
Для життя: несприятливий (п’ятирічне виживання після радикального
лікування складає у середньому 30%).
Для одужання: відносно сприятливий (залежить від наявності ураження л/в та
метастазування, від радикальності лікування).
Для роботи: несприятливий (хворий непрацездатний).