Chapter 29 - Nutrition Support

Access
Provided by:
Kritička njega
Poglavlje 29: Podrška prehrani
Ylaine Rose T. Aldeguer; Sara Wilson. Roopa KohliSeth
KLJUČNE TOČK E
K L J UČNE TOČK E
1. Pothranjenost je povezana s povećanom smrtnošću i ostaje nedovoljno dijagnosticirano stanje koje pogađa kritično bolesne pacijente.
Pravovremeni i adekvatni probir važan je za identifikaciju pacijenata koji su u opasnosti.
2. Rana enteralna prehrana dokazano je korisna u bolesnika s JILom. Potrebno je uložiti sve napore kako bi se pokrenula enteralna prehrana u
roku od 48 sati od prijema JILa, osim ako je klinički kontraindicirana.
3. Pokazalo se da razvoj protokola hranjenja povećava primjenu hranjivih tvari i korištenje enteralne prehrane kod kritično bolesnih pacijenata.
Ključno je utvrditi postupke koji se usredotočuju na uporabu sredstava za promicanje i izbjegavanje nepotrebnih prekida hranjenja.
4. Neprikladna upotreba parenteralne prehrane povezana je s povećanim rizikom od zaraznih i metaboličkih komplikacija. Odgađanje pokretanja
parenteralne prehrane najmanje 7 dana može biti razborito.
POTHRANJENOST I KRITIČNA BOLEST
Procjenjuje se da je 40% do 50% pacijenata primljenih na intenzivnu njegu pothranjeno ili izloženo riziku od pothranjenosti.1 Poznato je da
pothranjenost narušava funkciju tkiva, odgađa zacjeljivanje rana, produljuje ovisnost o ventilatoru i povećava duljinu boravka u bolnici.2,3 Tijekom
kritičnih bolesti, metaboličke promjene mogu dovesti do hiperglikemije, povećane potrošnje energije i katabolizma proteina. Ovaj odgovor na stres
potaknut citokinom i posredovanim hormonima nije samo od vitalnog značaja za stabilizaciju funkcije organa i očuvanje imunološke kompetencije,
već može pridonijeti i gubitku tjelesne mase i razvoju pothranjenosti. Stoga bi odgovarajuća prehrana trebala imati za cilj smanjiti ozbiljnost i trajanje
kataboličke faze i optimizirati nutritivni status za oporavak.
KLASIFIKACIJA I TEŽINA POTHRANJENOSTI ODRASLIH
Pothranjenost odraslih je slabo definirana i često nepriznata, stoga je učestalost i prevalenciju teško odrediti. Klinički izrazi, kao što su marasmus,
kwashiorkor i pothranjenost proteinskim kalorijama, prethodno su korišteni za identifikaciju pothranjenosti; međutim, upotreba nekih od ovih
pojmova je zbunjujuća i zastarjela. Prvotno su trebali razlikovati različite kliničke značajke akutne pothranjenosti u djece (tablica 29–1).
Table 29–1
Malnutrition definitions.
Proteincalorie malnutrition: Malnutrition usually seen in infants and young children whose diets are deficient in both proteins and calories. Clinically, the
condition may be precipitated by other factors, such as infection of intestinal parasites.
Kwashiorkor: A severe proteindeficiency type of malnutrition in children. It occurs after the child is weaned. The clinical signs are, at first, a vague type of
lethargy, apathy, or irritability and later, failure to grow, mental deficiency, inanition, increased susceptibility to infections, edema, dermatitis, and liver
enlargement. The hairs may have reddish color.
Downloaded 202311 4:33 A Your IP is 31.223.128.254
Chapter 29: Nutrition Support, Ylaine Rose T. Aldeguer; Sara Wilson. Roopa KohliSeth Page 1 / 15
Marasmus: Emaciation and wasting in an infant due to malnutrition. Causes include caloric deficiency secondary to acute diseases, esp. diarrheal diseases
©2023 McGraw Hill. All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
of infancy, deficiency in nutritional composition, inadequate food intake, malabsorption, child abuse, failuretothrive syndrome, deficiency of vitamin D, or
scurvy.
KLASIFIKACIJA I TEŽINA POTHRANJENOSTI ODRASLIH
Access Provided by:
Pothranjenost odraslih je slabo definirana i često nepriznata, stoga je učestalost i prevalenciju teško odrediti. Klinički izrazi, kao što su marasmus,
kwashiorkor i pothranjenost proteinskim kalorijama, prethodno su korišteni za identifikaciju pothranjenosti; međutim, upotreba nekih od ovih
pojmova je zbunjujuća i zastarjela. Prvotno su trebali razlikovati različite kliničke značajke akutne pothranjenosti u djece (tablica 29–1).
Table 29–1
Malnutrition definitions.
Proteincalorie malnutrition: Malnutrition usually seen in infants and young children whose diets are deficient in both proteins and calories. Clinically, the
condition may be precipitated by other factors, such as infection of intestinal parasites.
Kwashiorkor: A severe proteindeficiency type of malnutrition in children. It occurs after the child is weaned. The clinical signs are, at first, a vague type of
lethargy, apathy, or irritability and later, failure to grow, mental deficiency, inanition, increased susceptibility to infections, edema, dermatitis, and liver
enlargement. The hairs may have reddish color.
Marasmus: Emaciation and wasting in an infant due to malnutrition. Causes include caloric deficiency secondary to acute diseases, esp. diarrheal diseases
of infancy, deficiency in nutritional composition, inadequate food intake, malabsorption, child abuse, failuretothrive syndrome, deficiency of vitamin D, or
scurvy.
Reproduced with permission from Taber's Cyclopedic Medical Dictionary ©1997.
Iako su razvijeni brojni alati za identificiranje i klasificiranje pothranjenosti, njihova primjena često je dovela do daljnje zbunjenosti i pogrešne
dijagnoze. U novije vrijeme fokus se odmaknuo od korištenja prognostičkih pokazatelja, kao što su zalihe proteina, jer oni nisu točan pokazatelj
prehrambenog statusa. Akademija za prehranu i dijetetiku i Američko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu (ASPEN) razvili su standardizirane
dijagnostičke kriterije za definiranje i dokumentiranje pothranjenosti odraslih u kliničkom okruženju. Konsenzusom je definirana pothranjenost
odraslih u kontekstu akutne bolesti ili ozljede, kroničnih bolesti ili stanja te pothranjenosti povezane s izgladnjivanjem. Budući da ne postoji
jedinstveni parametar za identifikaciju pothranjenosti, za dijagnozu se preporučuje prisutnost 2 ili više sljedećih karakteristika: nedovoljan unos
energije, gubitak težine, gubitak mišićne mase, gubitak potkožnog masnog tkiva, lokalizirano ili generalizirano nakupljanje tekućine i smanjeni
funkcionalni status mjeren ručnim prianjanjem (tablica 29–2).4
Table 29–2
Diagnostic criteria for malnutrition. Patient must meet 2 or more characteristics for the diagnosis of malnutrition.
Acute Illness/InjuryRelated Chronic DiseaseRelated Social/EnvironmentalRelated

Malnutrition Malnutrition Malnutrition
Characteristic
Nonsevere Severe Nonsevere Severe Nonsevere Severe
Energy intake < 75% for > 7 ≤ 50% for ≥ 5 days < 75% for ≥ 1 ≤ 75%/ ≥ 1 month < 75% for ≥ 3 ≤ 50% for ≥ 1 month

days month months
Weight loss 1%2%/1 week > 2%/1 week 5%/1 month > 5%/1 month 5%/1 month > 5%/1 month

5%/1 month > 5%/1 week 7.5%/3 months > 7 .5%/3 months 7.5%/3 months > 7.5%/3 months
7.5%/3 months > 7.5%/3 months 10%/6 months > 10%/6 months 10%/6 months > 10%/6 months
20%/1 year > 20%/1 year 20%/1 year > 20%/1 year
Physical Findings
Body fat Mild depletion Moderate depletion Mild depletion Severe depletion Mild depletion Severe depletion
Muscle mass Mild depletion Moderate depletion Mild depletion Severe depletion Mild depletion Severe depletion
Fluid Mild Moderate to severe Mild Severe Mild Severe

accumulation
Grip strength Not applicable Not recommended in Not applicable Reduced for
Chapter 29: Nutrition Support, Ylaine Rose T. Aldeguer; Sara Wilson. Roopa KohliSeth Not applicable Reduced for Page 2 / 15
ICU age/gender age/gender
odraslih u kontekstu akutne bolesti ili ozljede, kroničnih bolesti ili stanja te pothranjenosti povezane s izgladnjivanjem. Budući da ne postoji
Access Provided by:
jedinstveni parametar za identifikaciju pothranjenosti, za dijagnozu se preporučuje prisutnost 2 ili više sljedećih karakteristika: nedovoljan unos
energije, gubitak težine, gubitak mišićne mase, gubitak potkožnog masnog tkiva, lokalizirano ili generalizirano nakupljanje tekućine i smanjeni
funkcionalni status mjeren ručnim prianjanjem (tablica 29–2).4
Table 29–2
Diagnostic criteria for malnutrition. Patient must meet 2 or more characteristics for the diagnosis of malnutrition.
Acute Illness/InjuryRelated Chronic DiseaseRelated Social/EnvironmentalRelated

Malnutrition Malnutrition Malnutrition
Characteristic
Nonsevere Severe Nonsevere Severe Nonsevere Severe
Energy intake < 75% for > 7 ≤ 50% for ≥ 5 days < 75% for ≥ 1 ≤ 75%/ ≥ 1 month < 75% for ≥ 3 ≤ 50% for ≥ 1 month

days month months
Weight loss 1%2%/1 week > 2%/1 week 5%/1 month > 5%/1 month 5%/1 month > 5%/1 month

5%/1 month > 5%/1 week 7.5%/3 months > 7 .5%/3 months 7.5%/3 months > 7.5%/3 months
7.5%/3 months > 7.5%/3 months 10%/6 months > 10%/6 months 10%/6 months > 10%/6 months
20%/1 year > 20%/1 year 20%/1 year > 20%/1 year
Physical Findings
Body fat Mild depletion Moderate depletion Mild depletion Severe depletion Mild depletion Severe depletion
Muscle mass Mild depletion Moderate depletion Mild depletion Severe depletion Mild depletion Severe depletion
Fluid Mild Moderate to severe Mild Severe Mild Severe

accumulation
Grip strength Not applicable Not recommended in Not applicable Reduced for Not applicable Reduced for

ICU age/gender age/gender
Adapted with permission from White JV, Guenter P, Jensen G, et al: Consensus statement: Academy of Nutrition and Dietetics and American Society for Parenteral
and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition), JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2012 May;36(3):275283.
PROCJENA PREHRANE
Primjena konvencionalnih alata za rizik i procjenu rizika općenito nije praktična kod kritično bolesnih pacijenata. Upotreba tjelesne težine (BW) kao
markera prehrambenog statusa može biti problematična zbog pomaka tekućine povezanih s kritičnom bolešću. Markeri statusa proteina, kao što su
razine albumina i prealbumina, također su od ograničene uporabe, jer imaju tendenciju da više odražavaju akutni fazni odgovor od prehrambenog
statusa pacijenta.5
Pregled težine, unosa kalorija prije prijema na intenzivnu njegu i funkcije gastrointestinalnog trakta treba provesti prije pokretanja bilo kojeg oblika
potpore prehrani.6,7 Procjena rizika u kritično bolesnih bolesnika trebala bi uključivati procjenu kliničkog statusa, duljinu vremena na mehaničkoj
ventilaciji te ozbiljnost i trajanje odgovora na stres. Rana i odgovarajuća potpora prehrani važna je kako bi se izbjegli veliki kumulativni energetski
deficiti, što može dovesti do povećanih dana ventilatora i povećane duljine boravka u JILu (LOS).7 Izbjegavanje prejedanja kod kritično bolesnih
pacijenata jednako je važno, jer prekomjerne kalorije mogu rezultirati hiperglikemijom i povećanom proizvodnjom ugljičnog dioksida, čime se
pogoršava respiratorna insuficijencija i dugotrajno odvikavanje od respiratora.
IZRAČUNAVANJE POTREBA
Mjerenje potreba za hranjivim tvarima prvi je korak u osiguravanju adekvatne prehrane. Korištenje utvrđene količine kalorija po kilogramu povijesno
je primijenjeno pri izračunavanju energetskih potreba. Najčešće korištena količina je 25 kcal/kg/day. Kada koristite kalorije po kilogramu zaPage 3 / 15
Chapter 29: Nutrition Support, Ylaine Rose T. Aldeguer; Sara Wilson. Roopa KohliSeth
određivanje energetskih potreba, važno je identificirati odgovarajuću težinu. Prvo treba dobiti visinu pacijenta, nakon čega slijedi izračun idealnog BW
a (IBW) (tablica 29–3). Nakon izračuna, IBW treba usporediti s prijemnom suhom težinom. U bolesnika koji teže manje od 90% svog IBWa, praktičari
bi trebali razmotriti korištenje stvarnog BWa za izračunavanje potreba i izbjegavanje prejedanja, posebno u ranim fazama kritične bolesti.
pacijenata jednako je važno, jer prekomjerne kalorije mogu rezultirati hiperglikemijom i povećanom proizvodnjom ugljičnog dioksida, čime se
Access Provided by:
pogoršava respiratorna insuficijencija i dugotrajno odvikavanje od respiratora.
IZRAČUNAVANJE POTREBA
Mjerenje potreba za hranjivim tvarima prvi je korak u osiguravanju adekvatne prehrane. Korištenje utvrđene količine kalorija po kilogramu povijesno
je primijenjeno pri izračunavanju energetskih potreba. Najčešće korištena količina je 25 kcal/kg/day. Kada koristite kalorije po kilogramu za
određivanje energetskih potreba, važno je identificirati odgovarajuću težinu. Prvo treba dobiti visinu pacijenta, nakon čega slijedi izračun idealnog BW
a (IBW) (tablica 29–3). Nakon izračuna, IBW treba usporediti s prijemnom suhom težinom. U bolesnika koji teže manje od 90% svog IBWa, praktičari
bi trebali razmotriti korištenje stvarnog BWa za izračunavanje potreba i izbjegavanje prejedanja, posebno u ranim fazama kritične bolesti.
Table 29–3
Formulas for determining IBW.
Females: IBW = 100 lbs for the first 5 ft of height, and an additional 5 lbs for each inch above
Males: IBW = 106 lbs for the first 5 ft of height, and an additional 6 lbs for each additional inch above
Neizravna kalorimetrija, koja mjeri potrošnju kisika i proizvodnju ugljičnog dioksida kako bi se izračunala potrošnja energije u mirovanju, ostaje zlatni
standard za procjenu potreba kod kritično bolesnog pacijenta. Međutim, njegova uporaba često nije praktična, zbog troškova strojeva, nedostatka
naknade, nedostatka osoblja obučenog za njegovu uporabu i duljine stvarnog testiranja. Prediktivne jednadžbe nude drugu metodu za procjenu
potreba za kalorijama korištenjem mjerljivih podataka, uključujući antropometriju, za izračunavanje procijenjene potrošnje energije. Tablica 29–4
ocrtava jednadžbe razvijene za kritično bolesne pacijente.
Table 29–4
Summary of predictive equations for calculating energy needs.
Penn–State equation (2003) RMR = Mifflin (0.96) + VE(31) + T max (167) – 6212

VE = minute ventilation (L/min)
T max = maximum temperature (°C)
Mifflin = Mifflin–St. Joer equation
Modified Penn (2010) RMR = Mifflin (0.71) + VE(64) + T max (85) – 3085

VE = minute ventilation (L/min)
T max = maximum temperature (°C)
Mifflin = Mifflin–St. Joer equation
Ireton Jones (1992) IJEE (ventilator dependent) = 1925 – 10(A) + 5(W) + 281(S) + 851(B)
IJEE (spontaneous breathing) = 629 – 11(A) + 25(W) – 609(O)
IJEE = estimated energy expenditure (kcal/day)
A = age (years); T = trauma (present = 1, absent = 0)
W = weight (kg); B = burns (present = 1, absent = 0)
S = sex (male = 1, female = 0); O = BMI > 27 kcal/m2 (present = 1, absent = 0)
Mifflin–St. Jeor equation (1990) Female = (10 × Wt) + (6.25 × Ht) – (5 × Age) – 161
Male = (10 × Wt) + (6.25 × Ht) – (5 × Age) + 5
W (kg): use actual weight/Ht (cm)/age (years)
Identificiranje odgovarajuće metode za procjenu potreba u kritično bolesnih pacijenata s prekomjernom težinom i pretilih pacijenata može biti
izazovno. U tablici 29.–5. navedena su tumačenja za BMI klasifikacije. U bolesnika definiranih pretilošću klase od I do III (BMI > 30) preporučuje se
izračunavanje 22 do 25 kcal/kg IBWa.6,7 Prilagođene BW izračune treba koristiti s oprezom jer mogu biti nepouzdani. ASPEN je 2013. objavio smjernice
za hospitalizirane odrasle pacijente s pretilošću, preporučujući jednadžbu Sveučilišta Penn State 2010 i modificiranu jednadžbu Sveučilišta Penn State
Downloaded 202311 4:33 A Your IP is 31.223.128.254 8
za pretile pacijente starije od 60 godina. 70% ili veća točnost pronađena je pomoću Penn Statea u usporedbi s drugim prediktivnim jednadžbama.
Table 29–5
BMI classifications.
Access Provided by:
Identificiranje odgovarajuće metode za procjenu potreba u kritično bolesnih pacijenata s prekomjernom težinom i pretilih pacijenata može biti
izazovno. U tablici 29.–5. navedena su tumačenja za BMI klasifikacije. U bolesnika definiranih pretilošću klase od I do III (BMI > 30) preporučuje se
izračunavanje 22 do 25 kcal/kg IBWa.6,7 Prilagođene BW izračune treba koristiti s oprezom jer mogu biti nepouzdani. ASPEN je 2013. objavio smjernice
za hospitalizirane odrasle pacijente s pretilošću, preporučujući jednadžbu Sveučilišta Penn State 2010 i modificiranu jednadžbu Sveučilišta Penn State
za pretile pacijente starije od 60 godina. 70% ili veća točnost pronađena je pomoću Penn Statea u usporedbi s drugim prediktivnim jednadžbama.8
Table 29–5
BMI classifications.
BMI [Weight (kg)/Height (m2 ) ] Classification
< 18.5 Underweight
18.524.9 Normal weight
2529.9 Overweight
3034.9 Obesity class I
3539.9 Obesity class II
> 40 Obesity class III
Studije vrednovanja pokazale su poboljšanu točnost s prediktivnim jednadžbama, iako su manje točne od neizravne kalorimetrije. U nedostatku
neizravne kalorimetrije, Gguidelines predlažu korištenje prediktivnih jednadžbi ili jednostavnih jednadžbi temeljenih na težini (kcal/kg) za procjenu
potreba za kalorijama kod kritično bolesnih pacijenata.7 Međutim, upotreba prediktivnih jednadžbi može biti dugotrajna, a time i manje privlačna u
kliničkom okruženju.
PODRŠKA PREHRANI I TERAPIJA
Enteralna prehrana
Enteralno hranjenje je fiziološko i preferirani put pružanja prehrane u JILu. U bolesnika koji ne mogu započeti oralnu prehranu, treba pokrenuti
potporu prehrani, po mogućnosti enteralno hranjenje, ako je crijevo funkcionalno. U stanjima u kojima je enteralna prehrana kontraindicirana, kao
što su u slučaju crijevne opstrukcije, teškog ileusa, visoko izlazne ileostomije, aktivnog gastrointestinalnog krvarenja ili hemodinamske nestabilnosti, a
pacijent zahtijeva status koji nije po oremu dulje od 7 dana, treba uzeti u obzir parenteralnu prehranu (PN). Međutim, nakon što se ti uvjeti riješe,
enteralno hranjenje treba započeti ili nastaviti.
Enteralno hranjenje održava integritet i funkciju crijeva, pomaže u ublažavanju upalnih odgovora, održava gastrointestinalni protok krvi i peristaltiku
te sprječava bakterijsku translokaciju. Enteralnu prehranu treba započeti u prvih 24 do 48 sati od prijema u JIL. U hemodinamski stabilnih pacijenata
pružanje enteralne prehrane može smanjiti učestalost infektivnih komplikacija, smanjiti JIL i smrtnost u bolnicama i može biti isplativo.9,10 Smjernice
ASPEN/SCCM podržavaju rano pokretanje enteralnih feedova s napretkom prema cilju u sljedećih 48 do 72 sata.6,7
Enteralno hranjenje obično se osigurava putem nazogastrične cijevi, orogastrijske cijevi, naojejunske cijevi ili endoskopski ili kirurški umetnute
gastrostomije (Gcijev) ili cijevi za jejunostomiju (Jcijev). U praksi, hranjenje želucem je preferirana metoda za pružanje prehrane na JILu jer je
fiziološki i lakše za postavljanje od distalnijih uređaja za enteralni pristup. Intragastrična hrana može se dati ili kao bolus ili kontinuirano infuzijom
pumpe. Oslabljeno pražnjenje želuca, što je relativno čest problem, može spriječiti uporabu intragastričnog hranjenja. Poznati čimbenici koji
predisponiraju pacijente za razvoj oslabljenog pražnjenja želuca uključuju lijekove (sedative, opioide, antikolinergike i neuromuskularna sredstva za
blokiranje), prisutnost metaboličkih abnormalnosti (hipokalemija, acidoza, hipotireoza i dugogodišnji dijabetes) i prisutnost anatomskih
abnormalnosti, infekcija ili mišićnih bolesti. Simptomatski bolesnici s gastroparezom mogu imati koristi od smanjenja doza sedativa i opioidnih
analgetika ili dodavanjem prokinetičkih lijekova, kao što su metoklopramid, eritromicin ili domperidon, što može pomoći u olakšavanju pokretljivosti
želuca. U teškim slučajevima oslabljenog pražnjenja želuca, kao što su ponavljajuće povraćanje, trajno povišeni volumeni ostataka želuca, prisutnost
vatrostalnog refluktora želuca za liječenje ili u prisutnosti teškog akutnog pankreatitisa, postpirolorno hranjenje može biti povoljno i treba ga uzeti u
obzir.
Enteralne formule
predisponiraju pacijente za razvoj oslabljenog pražnjenja želuca uključuju lijekove (sedative, opioide, antikolinergike i neuromuskularna sredstva za
Access Provided by:
blokiranje), prisutnost metaboličkih abnormalnosti (hipokalemija, acidoza, hipotireoza i dugogodišnji dijabetes) i prisutnost anatomskih
abnormalnosti, infekcija ili mišićnih bolesti. Simptomatski bolesnici s gastroparezom mogu imati koristi od smanjenja doza sedativa i opioidnih
analgetika ili dodavanjem prokinetičkih lijekova, kao što su metoklopramid, eritromicin ili domperidon, što može pomoći u olakšavanju pokretljivosti
želuca. U teškim slučajevima oslabljenog pražnjenja želuca, kao što su ponavljajuće povraćanje, trajno povišeni volumeni ostataka želuca, prisutnost
vatrostalnog refluktora želuca za liječenje ili u prisutnosti teškog akutnog pankreatitisa, postpirolorno hranjenje može biti povoljno i treba ga uzeti u
obzir.
Enteralne formule
Postoji nekoliko enteralnih formula dizajniranih za upotrebu u JILu.11 Općenito, ove se formule razlikuju po sadržaju proteina i masti i klasificiraju se
kao standardne (polimerne), specijalizirane (specifične za bolest i povećanje imuniteta), poluelementalne (oligomerne) ili elementarne
(monomerne).11,12 Standardne ili polimerne enteralne formule sadrže netaknute proteine, složene ugljikohidrate, dugolančane trigliceride,
uravnoteženu količinu mikronutrijenata i obično su jeftinije od specijaliziranih formula. Kalorična gustoća standardne enteralne formule može biti u
rasponu od 1,0 do 2,0 kcal/mL. Kalorijski gusti proizvodi su formule koje sadrže veće količine kalorija po mililitru i namijenjene su pacijentima koji
zahtijevaju manje volumena slobodne vode, poput kongestivnog zatajenja srca ili zatajenja bubrega. Također se mogu koristiti u bolesnika koji
zahtijevaju noćno ili bolus hranjenje kako bi se izbjeglo da se velike količine hranjenja unose po višim stopama. Tablica 29–6 ocrtava različite
enteralne formule koje se obično koriste u JILu. Neke enteralne formule sadrže vlakna koja mogu pomoći u poboljšanju proljeva; međutim, studije su
otkrile oprečne rezultate.13,14 Smjernice predlažu da se formule bez topljivih i netopljivih vlakana koriste u kritično bolesnih pacijenata koji su izloženi
visokom riziku od ishemije crijeva ili opstrukcije.7
Table 29–6
Enteral formulas commonly used in the ICU.
Description Concentration (kcal/mL) Carbohydrate (%) Protein (%) Fat (%) Free H2 O (%)
Semielemental, isotonic 1.0 51 16 33 84
eg, Peptamen 1.0, Vital 1.0
Semielemental low CHO, high protein 1.2 3536 25 3940 81

eg, Peptamen AF, Vital 1.2
Semielemental, concentrated 1.5 49 18 33 77
eg, Peptamen 1.5, Vital 1.5
Elemental, low fat 1 70 20 10 85
eg, Vivonex RTF
Intact, electrolyte restricted 1.82.0 3437 18 4548 7273

eg, Nepro, Novasource Renal
Intact, high fiber 1.2 53 19 29 81
eg, Jevity 1.2, Fibersource
Intact, low carbohydrate 1.2 3536 20 4445 8182

eg, DiabetiSource AC, Glucerna 1.2
Specijalizirane enteralne formule namijenjene su pacijentima s postojećim medicinskim stanjima koja mogu zahtijevati prilagodbu kalorija,
ugljikohidrata, proteina, elektrolita, vitamina i minerala. Odabir formule u bolesnika s bubrežnim bolestima može varirati ovisno o stupnju bubrežne
funkcije, prisutnosti ili odsutnosti bubrežne nadomjesne terapije i potrebe pacijenta za hranjivim tvarima. Ovi pacijenti zahtijevaju formule s niskim
udjelom vode, kalijem, fosforom i magnezijem. Pacijenti koji primaju bubrežnu nadomjesnu terapiju, hemodijalizu ili kontinuiranu venska
hemofiltracija imaju veće potrebe za proteinima do 2,5 g/kg/dan i ne zahtijevaju nužno ograničenje tekućine od enteralnog hranjenja. U nedostatku
hiperkalemije, hiperfosphatemije ili hipermagnesemije treba koristiti standardnu enteralnu formulu visokog proteina.
Enteralne formule koje sadrže manju količinu ugljikohidrata i veći sadržaj masti namijenjene su za uporabu u bolesnika s dijabetesom melitusom.
Nema značajne razlike u kontroli glikemije, smrtnosti, ICU LOSu ili danima ventilatora kada se koriste dijabetičke formule u usporedbi sa standardnim
formulama.15,16,17,18 Međutim, neke studije pokazale su trend prema nižoj stopi infekcije i nižim dnevnim zahtjevima za inzulinom u bolesnika koji su
primali dijabetičku formulu.18
funkcije, prisutnosti ili odsutnosti bubrežne nadomjesne terapije i potrebe pacijenta za hranjivim tvarima. Ovi pacijenti zahtijevaju formule s niskim
Access Provided by:
udjelom vode, kalijem, fosforom i magnezijem. Pacijenti koji primaju bubrežnu nadomjesnu terapiju, hemodijalizu ili kontinuiranu venska
hemofiltracija imaju veće potrebe za proteinima do 2,5 g/kg/dan i ne zahtijevaju nužno ograničenje tekućine od enteralnog hranjenja. U nedostatku
hiperkalemije, hiperfosphatemije ili hipermagnesemije treba koristiti standardnu enteralnu formulu visokog proteina.
Enteralne formule koje sadrže manju količinu ugljikohidrata i veći sadržaj masti namijenjene su za uporabu u bolesnika s dijabetesom melitusom.
Nema značajne razlike u kontroli glikemije, smrtnosti, ICU LOSu ili danima ventilatora kada se koriste dijabetičke formule u usporedbi sa standardnim
formulama.15,16,17,18 Međutim, neke studije pokazale su trend prema nižoj stopi infekcije i nižim dnevnim zahtjevima za inzulinom u bolesnika koji su
primali dijabetičku formulu.18
Jetrene formule sadrže povećane količine aminokiselina razgranatog lanca, na primjer, valina, leucina, izoleucina i smanjene količine aromatičnih
aminokiselina, kao što su fenilefrin, tirozin i triptofan, namjerno dizajnirane za smanjenje neuroloških simptoma jetrene encefalopatije. Dokazi koji
podupiru uporabu ovih formula su ograničeni i rutinska uporaba ovih unosnih formula obogaćenih aminokiselinama razgranatog lanca u bolesnika s
uznapredovalom bolešću jetre, sa ili bez jetrene encefalopatije, trenutno se ne preporučuje.19,20
Proturječni dokazi ograničavaju rutinsku uporabu specijaliziranih formula za pacijente s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću i akutnim
respiratornim distres sindromom (ARDS). Enteralne formule za pacijente s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću općenito imaju manji sadržaj
ugljikohidrata koji su teoretski stvoreni kako bi se ograničila proizvodnja ugljičnog dioksida i smanjilo respiratorno opterećenje. Enteralna formula s
modificiranom lipidnom komponentom koja sadrži boražinu i riblja ulja, kao i velike količine antioksidanata, za koje se vjeruje da moduliraju upalni
odgovor, također je dostupna za uporabu u bolesnika s ARDSom. Iako su prethodne studije otkrile neke dokaze o poboljšanju razmjene plina, manje
danih ventilatora i nižoj intenzivnoj njezi LOS u bolesnika koji su primali specijalizirane ARDS formule, nedavni multicentrični RCT otkrio je da uporaba
omega 3 masnih kiselina, linolenske kiseline i antioksidansa u bolesnika s akutnom ozljedom pluća nije poboljšala klinički ishod (dani bez ventilatora)
i može biti štetna.21,22,23 Stoga treba obeshrabriti rutinsku uporabu ovih formula u bolesnika s ARDSom.
Iako se zna da je 4 puta skuplja u usporedbi sa standardnim formulama, upotreba poluelementalnih i elementarnih enteralnih formula stekla je
popularnost u bolesnika s teškim nekontroliranim proljevom i malapsorptivnim stanjima. Elementarne formule sadrže aminokiseline, polimere
glukoze i niže količine dugolančanih triglicerida, a razvijene su uglavnom za bolju apsorpciju u bolesnika koji pate od malapsorpcije. Oni se
preferencijalno koriste u bolesnika s pankreatitisom kako bi se izbjegla egzokrinska stimulacija gušterače. Poluelementalne formule sadrže
hidrolizirane proteine, kao što su oligopeptidi, dipeptidi i tripeptidi, jednostavni šećeri, polimeri glukoze, škrob i trigliceridi srednjeg lanca koji se
apsorbiraju izravno preko male crijevne sluznice u portalnu venu u nedostatku lipaze ili žučnih soli.11 U kliničkim studijama utvrđeno je da obje
formule nisu u skladu sa standardnim formulama u osiguravanju ravnoteže prehrane i dušika u bolesnika s malapsorpcijom, te bi stoga trebale biti
rezervirane za pacijente koji nisu uspjeli u prethodnim pokušajima pružanja enteralnog hranjenja standardnom formulom.24,25,26
O d r eđivanje ciljnih stopa
Nakon što se odaberu pacijentova kalorična potreba i odgovarajuća enteralna formula, važno je odrediti dnevno trajanje hranjenja. U JILu se obično
koristi 24satna kontinuirana infuzija pumpe želučanog hranjenja. Tablica 29–7 prikazuje primjer za izračunavanje ulazne stope cilja.
Table 29–7
Enteral nutrition formula sample.
Rizici i komplikacije enteralne prehrane
Često se susreću s problemima s enteralnim hranjenjem u JILu uključuju gastrointestinalne komplikacije, mehaničke probleme i metaboličke
smetnje. U multicentričnoj, prospektivnoj kohortnoj studiji na 400 pacijenata koji su procjenjivali 3700 dana hranjenja, utvrđeno je da se Page 7 / 15
Chapter 29: Nutrition Support, Ylaine Rose T. Aldeguer; Sara Wilson. Roopa KohliSeth
gastrointestinalne komplikacije povezane s enteralnom prehranom javljaju u oko 62,8% slučajeva. Te su komplikacije uključivale visoke ostatke želuca
(39%), zatvor (15,7%), proljev (14,7%), distenzije trbuha (13,2%), povraćanje (12,2%) i regurgitaciju (5,5%).27 Pojava proljeva u JILu vrlo je rijetko
Access Provided by:
Rizici i komplikacije enteralne prehrane
Često se susreću s problemima s enteralnim hranjenjem u JILu uključuju gastrointestinalne komplikacije, mehaničke probleme i metaboličke
smetnje. U multicentričnoj, prospektivnoj kohortnoj studiji na 400 pacijenata koji su procjenjivali 3700 dana hranjenja, utvrđeno je da se
gastrointestinalne komplikacije povezane s enteralnom prehranom javljaju u oko 62,8% slučajeva. Te su komplikacije uključivale visoke ostatke želuca
(39%), zatvor (15,7%), proljev (14,7%), distenzije trbuha (13,2%), povraćanje (12,2%) i regurgitaciju (5,5%).27 Pojava proljeva u JILu vrlo je rijetko
povezana samo s primjenom enteralne prehrane. Jednom kada dođe do proljeva, istraživanje bi se prvo trebalo usredotočiti na isključivanje
patoloških uzroka kao posljedica infekcije, upale ili sekretornih ili osmotskih mehanizama, koji se javljaju u mnogim stanjima malapsorpcije. Češće,
proljev može biti uzrokovan raznim lijekovima, pa je dobivanje dobre povijesti lijekova vrlo važno kako bi se izbjeglo slanje nepotrebnih testova.
Lijekovi za koje je poznato da uzrokuju proljev uključuju laksative, antacide koji sadrže magnezij, antibiotike, kolhicin, laktozu ili proizvode na bazi
sorbitola, nesteroidne protuupalne lijekove i prostaglandine. Čest infektivni uzrok proljeva u JILu je pseudomembranski kolitis uzrokovan
Clostridium difficileom od dugotrajne uporabe antibiotika. Rješavanje temeljnog uzroka prvi je korak u liječenju proljeva na intenzivnoj njezi, a nakon
što se dokaže da je proljev nepatologičan, dodavanje lijekova kao što su bizmut salicilat, loperamid, difenoksilat / atropin, oktreotid ili tinktura
opijuma može biti praktična. Promjena enteralnih izvora sadržaja u elementarniji oblik također može biti od potencijalne koristi.
Netolerancija na hranjenje često rezultira povlačenjem enteralne prehrane što se pretvara u smanjeni unos hranjivih tvari, duži ICU LOS i veću
smrtnost.28 Povezanost između 12dnevne kalorijske adekvatnosti i 60dnevne smrtnosti u bolnici otkrila je da kako se količina isporučenih kalorija
povećava i doseže najmanje 80% do 85% propisanih kalorija, smrtnost se smanjuje.7,29 U osnovi, što manje kalorija pacijent može primiti, to je veća
smrtnost. Ovi nalazi potvrđuju važnost dobivanja adekvatne prehrane tijekom kritičnih bolesti i važnost razvoja strategija koje maksimiziraju koristi i
minimiziraju rizik od enteralne prehrane. Neke strategije razvijene za optimizaciju isporuke enteralne prehrane na intenzivnoj njezi uključuju
podizanje glave kreveta za najmanje 30 °, proaktivnu upotrebu prokinetičkih sredstava, upotrebu hranjenja tankim crijevima i provedbu protokola
hranjenja.30
Pojava hiperglikemije u bolesnika koji se unosno hrane relativno je rijetka u usporedbi s pacijentima koji primaju PN. U JILu, hiperglikemija je
uglavnom multifaktorska, rezultat kombinacije čimbenika koji se obično vide u kritičnom okruženju, npr. upotreba steroida, inzulinska rezistencija
tijekom kritične bolesti i prisutnost već postojećih dijabetes melitusa. Procjena odgovarajućih kalorijskih zahtjeva i ispravne stope primjene, kao i
smanjenje poticanja lijekova i dodavanje inzulina, može biti potrebno u rješavanju hiperglikemije. Trenutno, s ciljem umjerene kontrole glikemije s
ciljem glukoze u krvi (BG) između 140 i 180 mg/dL u kritično bolesnih bolesnika koristan je u odnosu na strogu BG kontrolu od 81 do 108 mg /dL.31
Elektrolite također treba pratiti jer se neravnoteže u natriju, kaliju i fosforu mogu pojaviti i kod pacijenata koji primaju enteralna hranjenja.
Iako relativno rijetka u komercijalno dostupnim enteralnim formulama, dolazi do mikrobne kontaminacije enteralnog hranjenja dekantiranog u
vrećicama za hranjenje i obično je povezano s lošom higijenom ruku pružatelja zdravstvenih usluga.32,33 Komercijalno pripremljene enteralne formule
smatraju se sterilnima do otvaranja. U većini kliničkih okruženja provedba strogog pranja ruku i rutinske promjene vrećica za hranjenje (svaka 24 sata)
prakse su koje se koriste za smanjenje rizika od kontaminacije.
Mehanički problemi povezani s enteralnom prehranom općenito se odnose na postavljanje i održavanje enteralnog pristupa. Poteškoće pri početnom
postavljanju nazogastrične cijevi ili nalazejunske cijevi mogu rezultirati iritacijom nazofaringeala, iritacijom i krvarenjem jednjaka, zagubljivanjem
cijevi ili perforacijom jednjaka, želuca ili pluća. Posebno su rizični pacijenti koji su uznemireni i ne surađuju tijekom procesa umetanja. Korištenje
čvršćih cijevi za hranjenje i stilova također može pridonijeti tim problemima. Prethodno postavljene privremene cijevi za hranjenje također treba
pratiti radi moguće migracije, kinkinga i okluzije te ih po potrebi zamijeniti. Dugoročni enteralni pristup također je povezan s velikim rizikom koji se
javlja tijekom početnog postavljanja ili održavanja tih cijevi za hranjenje. Najčešće povezane komplikacije su bol u trbuhu, curenje cijevi, iritacija ili
infekcija oko mjesta umetanja, peritonitis, fistule, začepljenje cijevi ili okluzija cijevi i dislodgment cijevi, ovratnik ili gumb. Redovita uporaba ispiranja
vode može smanjiti učestalost začepljenja ili okluzije cijevi za hranjenje.
Protokoli hranjenja u JILu
Klinički dokazi pokazali su da uporaba protokola enteralnog hranjenja u JILu može dovesti do ukupnog povećanja iskorištenosti enteralne prehrane i
poboljšanja u isporuci enteralnih hranjenja kritično bolesnim pacijentima.34,35 Osim toga, upotreba protokola i algoritama u enteralnom hranjenju
povećava uporabu sredstava za promotilnost i smanjuje nepotrebne prekide hranjenja povezane s netolerancijom zbog visokog volumena ostatka
želuca.35
Parenteralna prehrana
PN je intravenska prehrana osmišljena kako bi zadovoljila potrebe pacijenata s ugroženim GI traktom ili drugim stanjima koja isključuju isporuku
enteralne prehrane. Iako odgovarajuća uporaba PNa može poboljšati ishode pacijenata, neprikladna uporaba povezana je s infektivnim
komplikacijama, povećanim metaboličkim abnormalnostima i većim medicinskim troškovima.36 Napori za smanjenje neprimjerene uporabe PNa
ističu važnost izrade smjernica za pokretanje PN podrške, koje provode multidisciplinarni timovi za podršku prehrani koji su specijalizirani za njegovo
poboljšanja u isporuci enteralnih hranjenja kritično bolesnim pacijentima.34,35 Osim toga, upotreba protokola i algoritama u enteralnom hranjenju
Access Provided by:
povećava uporabu sredstava za promotilnost i smanjuje nepotrebne prekide hranjenja povezane s netolerancijom zbog visokog volumena ostatka
želuca.35
Parenteralna prehrana
PN je intravenska prehrana osmišljena kako bi zadovoljila potrebe pacijenata s ugroženim GI traktom ili drugim stanjima koja isključuju isporuku
enteralne prehrane. Iako odgovarajuća uporaba PNa može poboljšati ishode pacijenata, neprikladna uporaba povezana je s infektivnim
komplikacijama, povećanim metaboličkim abnormalnostima i većim medicinskim troškovima.36 Napori za smanjenje neprimjerene uporabe PNa
ističu važnost izrade smjernica za pokretanje PN podrške, koje provode multidisciplinarni timovi za podršku prehrani koji su specijalizirani za njegovo
pružanje. Indikacije za PN uključuju sindrom kratkog crijeva, enteričku fistulu visoke snage, opstrukciju tankog crijeva, paralitički ileus i nerješivo
povraćanje, proljev ili visoku ostomiju.37 Osim toga, pokazalo se da pacijenti koji se podvrgavaju velikoj operaciji gornjeg GI, koji se ne mogu hraniti
enteralno, a za koje je utvrđeno da su teško pothranjeni, imaju koristi od perioperativne PN. Vrijeme inicijacije PN kontroverzna je tema, posebno kod
pacijenata koji su dobro hranjeni prije prijema na intenzivnu njegu. Kod dobro hranjenih pacijenata pokazalo se da odgađanje inicijacije PNa
poboljšava ishode.6,7,38 U bolesnika za koje je utvrđeno da imaju loš prehrambeni status ili tešku pothranjenost, ranu uporabu PNa treba uzeti u obzir
ako enteralna prehrana ne može zadovoljiti potrebe pacijenta.
PN se može primijeniti putem središnjeg ili perifernog venskog pristupa. Ukupni PN (TPN) zahtijeva središnji venski pristup, gdje vrh katetera leži u ili
blizu gornje vene cava što omogućuje infuziju hipertoničnih formulacija. TPN je namijenjen pacijentima kojima je potrebna PN podrška dulje od 7 do
14 dana; međutim, pacijenti se mogu održavati na PN dulje vrijeme, godinama u nekim slučajevima.5
U bolesnika kojima je potreban dugoročni TPN, periferno umetnuti središnji kateter ili tunelirani kateter s lisicama postavljen je za dugoročni pristup.
Periferni PN koristi periferni brod za primjenu. Općenito je dizajniran za kratkotrajnu uporabu, jer osmolarnost otopine mora biti manja od 800 do 900
mOsm/L kako bi se spriječio tromboflebitis.5 Kod kritično bolesnog pacijenta periferni PN općenito nije praktičan, jer su velike količine tekućine (2,4
3,0 L) često potrebne za pružanje značajnih kalorija i proteina.
Izračunavanje potreba
Izračunavanje potreba za hranjivim tvarima za pacijente na PN potpori slično je onima pacijenata koji se unosno hrane. Pod uvjetom da se izbjegne
prejedanje manje od 30 kcal/kg. Kao što je prethodno navedeno, često se koristi 25 kcal/kg.
Nakon što se odredi odgovarajuća težina i kalorije po kilogramu, mogu se izračunati energetske potrebe. i podijeljena između ugljikohidrata i lipida
(neproteinske kalorije). Korištenje neproteinskih kalorija, osobito u PN, dizajnirano je da poštedi proteine kako bi se očuvala mršava tjelesna masa.
Pri podjeli procijenjenih potreba za energijom među ugljikohidratima (dekstroza), proteinima (AA) i mastima (lipidi) često se koristi omjer 60%/40% ili
70%/30% 50%/25%/25% (tablica 298). Međutim, prilagođavanje potreba za proteinima može rezultirati promijenjenom raspodjelom.
Table 29–8
Parenteral nutrition formula sample.
Calculate macronutrients:
Use caloric estimate (predictive equations v. kcal/kg) to estimate total calories:
1. Calculate Protein (AA) needs:
.81.0 g/kg for adult maintenance
1.2 2.0 kg for stress, s/p surgery, wound healing
1.5g/kg for critical illness
≥ 2g/kg IBW for Class I, II obesity (BMI 3040)
≥ 2.5g/kg IBW for Class III obesity (BMI ≥ 40)
≥ 1.5 g/kg (hemodialysis, continuous venovenous hemofiltration)
Multiply weight (kg) × desired protein (g/kg; see above) = ____ g AA
AA g × 4 kcal/g = ____ kcals from AA
2. Calculate Carbohydrates (CHO) needs:
Total kcal × 50% = ______ kcals from CHO
CHO kcals / 3.4 kcals/g = ______ g CHO
3. Calculate Fat (Lipid) needs; remaining calories after AA and CHO are calculated
Total kcals – AA kcals – CHO kcals = Lipid kcals
Lipid kcals / 10 kcals/g = ____ g Lipid
(CHO and fat ratio can be adjusted per medical condition, for example in patients with rising worsening liver failure and rising LFTs can consider higher
%CHO and lower% Lipid)
Example (using 60 kg BW):
Nakon što se odredi odgovarajuća težina i kalorije po kilogramu, mogu se izračunati energetske potrebe. i podijeljena između ugljikohidrata i lipida
Access Provided by:
(neproteinske kalorije). Korištenje neproteinskih kalorija, osobito u PN, dizajnirano je da poštedi proteine kako bi se očuvala mršava tjelesna masa.
Pri podjeli procijenjenih potreba za energijom među ugljikohidratima (dekstroza), proteinima (AA) i mastima (lipidi) često se koristi omjer 60%/40% ili
70%/30% 50%/25%/25% (tablica 298). Međutim, prilagođavanje potreba za proteinima može rezultirati promijenjenom raspodjelom.
Table 29–8
Parenteral nutrition formula sample.
Calculate macronutrients:
Use caloric estimate (predictive equations v. kcal/kg) to estimate total calories:
1. Calculate Protein (AA) needs:
.81.0 g/kg for adult maintenance
1.2 2.0 kg for stress, s/p surgery, wound healing
1.5g/kg for critical illness
≥ 2g/kg IBW for Class I, II obesity (BMI 3040)
≥ 2.5g/kg IBW for Class III obesity (BMI ≥ 40)
≥ 1.5 g/kg (hemodialysis, continuous venovenous hemofiltration)
Multiply weight (kg) × desired protein (g/kg; see above) = ____ g AA
AA g × 4 kcal/g = ____ kcals from AA
2. Calculate Carbohydrates (CHO) needs:
Total kcal × 50% = ______ kcals from CHO
CHO kcals / 3.4 kcals/g = ______ g CHO
3. Calculate Fat (Lipid) needs; remaining calories after AA and CHO are calculated
Total kcals – AA kcals – CHO kcals = Lipid kcals
Lipid kcals / 10 kcals/g = ____ g Lipid
(CHO and fat ratio can be adjusted per medical condition, for example in patients with rising worsening liver failure and rising LFTs can consider higher
%CHO and lower% Lipid)
Example (using 60 kg BW):
Total Calories: 1500 kcal
1. Protein (AA):
60 kg x 1.5 g/kg = 90 g
90 g x 4 kcal/g = 360 kcal
2. Carbohydrate (Dextrose):
1500 kcal × .5 = 750 kcal
750 kcal/3.4 kcal/g = 220 g
3. Fat (Lipid):
1500 kcal – 750 kcal (from CHO) – 360 kcal (from Protein) = 390 kcal
390 kcal/10 kcal/g = 39 g (can be rounded to 40 g)
Calculate fluid requirements:
Grams AA/CHO/Lipid divided by [concentration of solutions] = minimum volume (ml)
Protein (AA): 10 15% concentration
Carbohydrate (CHO): standard dextrose solution 70% concentration
Fat: (Intralipid): 30% concentration
Add 150 ml for additives (vitamins, minerals, trace elements, etc)
Example
90 g AA / 0.1 = 900 ml
+ 220 g dextrose / 0.7 = 314.2 ml
+ 40 g lipid / 0.3 = 133.3 ml
+ 150 ml (for additives)
Total = 1497.5 ml
Količina dobivenog proteina izračunava se prema temeljnom stanju. U slučaju kritične bolesti općenito je prikladno 1,5 g proteina/kg BW. U bolesnika s
velikim ranama ili dekubitusima potrebni su dodatni proteini. Pretili pacijenti mogu zahtijevati više od 2 g proteina/kg. Standardne preporuke za
procjenu proteina treba slijediti za pacijente sa zatajenjem bubrega. Pacijenti na mehaničkoj bubrežnoj nadomjesnoj terapiji, kao što je hemodijaliza
ili kontinuirana venska hemofiltracija, imaju veće zahtjeve (≥ 1,5 g/kg BW) zbog gubitaka, a potrebe za proteinima treba prilagoditi u skladu s tim.
+ 40 g lipid / 0.3 = 133.3 ml
Access Provided by:
+ 150 ml (for additives)
Total = 1497.5 ml
Količina dobivenog proteina izračunava se prema temeljnom stanju. U slučaju kritične bolesti općenito je prikladno 1,5 g proteina/kg BW. U bolesnika s
velikim ranama ili dekubitusima potrebni su dodatni proteini. Pretili pacijenti mogu zahtijevati više od 2 g proteina/kg. Standardne preporuke za
procjenu proteina treba slijediti za pacijente sa zatajenjem bubrega. Pacijenti na mehaničkoj bubrežnoj nadomjesnoj terapiji, kao što je hemodijaliza
ili kontinuirana venska hemofiltracija, imaju veće zahtjeve (≥ 1,5 g/kg BW) zbog gubitaka, a potrebe za proteinima treba prilagoditi u skladu s tim.
Ako je ustanova opremljena PN ljekarnom na licu mjesta, veća je mogućnost prilagodbe formulacija kako bi se zadovoljile individualizirane potrebe
pacijenata. Bolnice bez PN ljekarne na licu mjesta oslanjaju se na vanjske dobavljače kako bi pomiješale i isporučile formule ustanovi. U ovom slučaju
može se produljiti vrijeme zaokreta; međutim, sve više tvrtki pruža te usluge i zadovoljava potrebe institucija prilagodbom torbi i pravovremenim
isporukama.
Zahtjevi za tekućinom i elektrolitom u kritično bolesnih pacijenata mogu varirati ovisno o brojnim čimbenicima, uključujući postojeća medicinska
stanja, prisutnost disfunkcije bubrega i ukupni klinički status. Komunikacija s timom JILa o dodavanju tekućina i elektrolita imperativ je kako bi se
osiguralo da PN otopine budu u skladu s terapijama koje pruža tim JILa. Općenito nije osigurano više od 154 mEq/L natrija. Treba izbjegavati
ulijevanje više od 10 mEq/h kalija, osim ako je pacijent ozbiljno hipokalemičan. Prepisivači bi trebali postupati s oprezom pri povećanju količine kalcija
i fosfora u PN otopini i potiču se na blisku suradnju s ljekarnom kako bi se osiguralo da formulacije nisu ugrožene za razvoj taloga. Preporučuje se
svakodnevni pregled laboratorijskih vrijednosti kako bi se osiguralo da PN zadovoljava potrebe pacijenta koje se stalno mijenjaju.39
Uključivanje mikronutrijenata u PN otopine važno je kako bi se izbjegle komplikacije koje mogu proizaći iz nedostataka. Općenito su uključeni
standardni dodaci multivitamina i elemenata u tragovima. Ako je ukupni bilirubin u serumu veći od 4 mg/dL, elementi u tragovima mogu se eliminirati
kako bi se izbjeglo nakupljanje bakra i mangana, koji se izlučuju u žuči. Ostali aditivi uključeni u PN formule su blokatori H2, vitamin K, heparin, redoviti
inzulin i karnitin koji igraju ulogu u transportu i metabolizmu masti.40
Rizici i komplikacije parenteralne prehrane
Komplikacije povezane s infuzijom PN općenito su podijeljene u 3 kategorije: mehaničke, infektivne i metaboličke. Najčešća mehanička komplikacija je
okluzija katetera, koja se može povezati s trombotičkim i netrombotičkim izvorima. Iako infekcije povezane s kateterom nisu česte, njihova pojava
može značajno utjecati na morbiditet, smrtnost i LOS. Uvođenje smjernica i pridržavanje odgovarajućih standarda skrbi za smanjenje zaraznih
komplikacija poboljšavaju ishode i osiguravaju sigurnu isporuku PN podrške.5,40
Hiperglikemija je među najčešćim metaboličkim komplikacijama PN infuzije. Postoje znatne kontroverze oko optimalnih razina BGa za pacijente na
intenzivnoj njezi. U postoperativnih srčanih bolesnika uočeni su poboljšani ishodi pri provedbi mjera za održavanje stroge kontrole glikemije (80110
mg/dL). Međutim, u najkritičnijoj bolesnoj populaciji komplikacije koje proizlaze iz hipoglikemije mogu imati daleko značajnije posljedice. Umjerena
kontrola glikemije (BG između 140 i 180 mg/dL) pomaže u izbjegavanju hipoglikemije i čini se da je sigurnija od stroge kontrole.6,7,31,36,41 Koraci za
izbjegavanje hiperglikemije u bolesnika koji primaju PN podršku uključuju izbjegavanje stopa infuzije glukoze koje prelaze 5 mg / kg / min, pomno
praćenje razine BG i pružanje inzulinske pokrivenosti kako je naznačeno. Dodavanje kroma u TPN, za pretpostavljeni nedostatak, također se može
uzeti u obzir u bolesnika s neobjašnjivom hiperglikemijom. Prilikom pokretanja PN preporučuje se smanjena koncentracija (pola snage) za
promatranje glikemijskog odgovora i utvrđivanje je li potrebna inzulinska terapija.
Hipoglikemija je često rezultat viška inzulina koji se daje izravno u PN formulaciji ili potkožno. Pacijent koji doživljava hipoglikemijske epizode tijekom
infuzije PN može se liječiti ampulama od 50% dekstroze ili kontinuiranom infuzijom 10% dekstroze. Rješenje PNa također se može ukinuti dok ne
bude dostupna reformulacija. U bolesnika koji primaju velike doze inzulina, koji više ne zahtijevaju infuziju PN, konus PN od 1 do 2 sata na pola
propisane stope koristan je u smanjenju pojave povratne hipoglikemije.6
Hipertrigliceridemija je posljedica prekomjerne infuzije dekstroze ili brze infuzije intravenskih masnih emulzija (IVFE). Preporučuje se da IVFE u PN
formulacijama ne smije prelaziti 1 g/kg/dan. Serumske trigliceride također treba dobiti prije napredovanja IVFEa do cilja i pratiti tjedno za promjene.
Prihvatljiva razina triglicerida seruma za pacijente s PN potporom je manja od 400 mg / dL. Intravenski lipidi smatraju se prihvatljivima za pacijente s
pankreatitisom čija je razina triglicerida u serumu u granicama normale.6,39
Disfunkcija jetre povezana s PNom (PNALD) odnosi se na disfunkciju jetre i bilijarne disfunkcije povezane s pokretanjem PN podrške. 3
hepatobilijarna poremećaja povezana s infuzijom PN su steatoza, kolestaza i mulj/kamenje žučnog mjehura. Steatoza se obično javlja u roku od 2
tjedna od početka PN podrške i može biti rezultat prekomjerne infuzije kalorija. Bilijarna opstrukcija ili oslabljeno žučno izlučivanje mogu uzrokovati
kolestazu. U bolesnika koji zahtijevaju dugotrajnu PN podršku, kolestaza može napredovati do ciroze i zatajenja jetre.
Smanjena enteralna stimulacija i suzbijanje kolecistokinina kao posljedica infuzije PN može povećati rizik za mulj/kamenje žučnog mjehura. 42 Pacijenti
koji su izloženiji riziku od razvoja PNALDa uključuju one s crijevnim zatajenjem ili opsežnom resekcijom crijeva. U bolesnika sa sumnjom na PNALD
važno je izbjegavati prejedanje, posebno neproteinskih kalorija, koje mogu potaknuti lipogenezu i inhibirati lipolizu. Također treba istražiti ispitivanja
pankreatitisom čija je razina triglicerida u serumu u granicama normale.6,39 Access Provided by:
Disfunkcija jetre povezana s PNom (PNALD) odnosi se na disfunkciju jetre i bilijarne disfunkcije povezane s pokretanjem PN podrške. 3
hepatobilijarna poremećaja povezana s infuzijom PN su steatoza, kolestaza i mulj/kamenje žučnog mjehura. Steatoza se obično javlja u roku od 2
tjedna od početka PN podrške i može biti rezultat prekomjerne infuzije kalorija. Bilijarna opstrukcija ili oslabljeno žučno izlučivanje mogu uzrokovati
kolestazu. U bolesnika koji zahtijevaju dugotrajnu PN podršku, kolestaza može napredovati do ciroze i zatajenja jetre.
Smanjena enteralna stimulacija i suzbijanje kolecistokinina kao posljedica infuzije PN može povećati rizik za mulj/kamenje žučnog mjehura.42 Pacijenti
koji su izloženiji riziku od razvoja PNALDa uključuju one s crijevnim zatajenjem ili opsežnom resekcijom crijeva. U bolesnika sa sumnjom na PNALD
važno je izbjegavati prejedanje, posebno neproteinskih kalorija, koje mogu potaknuti lipogenezu i inhibirati lipolizu. Također treba istražiti ispitivanja
enteralne prehrane i krajnjeg prekida PNa.6,7,43
Pacijenti koji su ovisni o PNu općenito primaju IVFE kao izvor esencijalnih masnih kiselina. Nedostatak esencijalnih masnih kiselina (EFAD) može se
pojaviti u roku od 1 do 3 tjedna od primanja formulacija bez IVFEa, a uključuju dermatitis, alopeciju, trombocitopeniju, masnu jetru i anemiju. Kako bi
se spriječio EFAD, potrebno je osigurati 50 g tjedno, npr. 250 mL od 20% IVFE ili 500 mL od 10% IVFE.5
SINDROM PREJEDANJA
Sindrom prejedanja javlja se kada se prehrana ponovno uvede nakon razdoblja teške prehrambene deprivacije. Brza isporuka hranjivih tvari može
dovesti do sinteze glikogena i proteina i brzog unosa glukoze i aminokiselina, što rezultira hipokalemijom, hipofosfatemijom, hipomagnesemijom i
simptomima akutnog nedostatka tiamina. Ako se ne liječe, posljedice uključuju zatajenje srca i neurološke komplikacije. Sindrom prejedanja javlja se
kod otprilike 50% teško pothranjenih pacijenata koji se hrane oralno, enteralno ili parenteralno. Za teško pothranjene pacijente prehranu treba
pokrenuti i stalno povećavati uz pomno praćenje i agresivno iscrpljivanje elektrolita kako je naznačeno.44
IMUNONUTRIJERIJACIJA
Praktična uporaba proizvoda za jačanje imuniteta kod kritično bolesnih pacijenata je kontroverzna. Suprotstavljeni rezultati o promjenjivim učincima
farmakonutrienata, kao što su glutamin, arginin, omega 3 masne kiseline i selen otežavaju primjenu rutinskih smjernica za njihovu uporabu. Kako se
pojavljuje više podataka o potencijalnim prednostima ovih imunoloških modulirajućih sredstava, mogu se pojaviti konkretnije smjernice i preporuke
za odgovarajuće doziranje, vrijeme i trajanje.45
REFERENCE
1. Souba WW. Nutritivna podrška. N Engl J med . 1997;336:41–48. [PubMed: 8970939]
2. Correia MI, Waitzberg DL. Utjecaj pothranjenosti na pobol, smrtnost, duljinu boravka i troškove procijenjene analizom multivarijatnog modela. Clin
Nutr . 2003;22(3):235–239. [PubMed: 12765661]
3. Goiburu ME, Goiburu MM, Bianco H, et al. Utjecaj pothranjenosti na pobol, smrtnost i duljinu boravka u bolnici kod pacijenata s traumom. Nutr
Hosp . 2006;21(5):604–610. [PubMed: 17044607]
4. JV Bijeli, Guenter P, Jensen G, Malone A, Schofield. Radna skupina za pothranjenost M. Akademije, radna skupina za pothranjenost A.S.P.E.N.a i
Upravni odbor A.S.P.E.N.a. Izjava konsenzusa: Akademija za prehranu i dijetetiku i Američko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu:
karakteristike preporučene za identifikaciju i dokumentaciju pothranjenosti odraslih (pothranjenost). J Parenter Enteral Nutr . 2012;36(3):275–283.
5. Mueller C. A.S.P.E.N. Osnovni kurikulum za podršku prehrani odraslih , 2. izdanje Srebrno proljeće, dr. Med.: Američko društvo za parenteralnu i
enteralnu prehranu; 2012:155–169, 234244 i 377391.
6. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW A.S.P.E.N. Upravni odbor; Američki koledž za medicinu kritične skrbi; Društvo za medicinu kritične skrbi.
Smjernice za pružanje i procjenu terapije za podršku prehrani kod odraslih kritično bolesnih pacijenata: Društvo za medicinu kritične skrbi (SCCM) i
Američko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2009;33(3):277–316. [PubMed: 19398613]
7. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG et al. Smjernice za pružanje i procjenu terapije za podršku prehrani kod odraslih kritično bolesnih pacijenata:
Društvo za medicinu kritične skrbi (SCCM) i Američko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr .
2016;40(2):159–211.
8. Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. Odnos između prehrambenog unosa i kliničkih ishoda kod kritično bolesnih pacijenata: rezultati međunarodne
multicentrične opservacijske studije. Intenzivna njega Med . 2009;35:1728–1737. [PubMed: 19572118]
9. Čoban P, Dickerson R, Malone A, Worthington P, Kompaj C, i Američko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu. A.S.P.E.N. Kliničke smjernice:
Smjernice za pružanje i procjenu terapije za podršku prehrani kod odraslih kritično bolesnih pacijenata: Društvo za medicinu kritične skrbi (SCCM) i
Access Provided by:
Američko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2009;33(3):277–316. [PubMed: 19398613]
7. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG et al. Smjernice za pružanje i procjenu terapije za podršku prehrani kod odraslih kritično bolesnih pacijenata:
Društvo za medicinu kritične skrbi (SCCM) i Američko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr .
2016;40(2):159–211.
8. Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al. Odnos između prehrambenog unosa i kliničkih ishoda kod kritično bolesnih pacijenata: rezultati međunarodne
multicentrične opservacijske studije. Intenzivna njega Med . 2009;35:1728–1737. [PubMed: 19572118]
9. Čoban P, Dickerson R, Malone A, Worthington P, Kompaj C, i Američko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu. A.S.P.E.N. Kliničke smjernice:
podrška prehrani hospitaliziranih odraslih pacijenata s pretilošću. J Parenter Enteral Nutr . 2013;37(6):714–744.
10. Khalid Ja, Doshi. P, DiGiovine B. Rana enteralna prehrana i ishodi kritično bolesnih pacijenata liječenih vazopresorima i mehaničkom ventilacijom.
Am J Crit Care . 2010;19(3):261–268. [PubMed: 20436064]
11. Doig GS, ChevrouSéverac H, Simpson F. Rana enteralna prehrana u kritičnim bolestima: potpuna ekonomska analiza pomoću američkih troškova.
Clinicoecon Outcomes Res . 2013;5:429–436. [PubMed: 24003308]
12. Malone A. Odabir enteralne formule: pregled odabranih kategorija proizvoda. Problemi s prehranom u gastroenterologiji, serija #28. Praktična
gastroenterologija , 2005.
13. Makola D. Elementarne i poluelementalne formule: jesu li superiornije od polimernih formula? Problemi s prehranom u gastroenterologiji, serija
#34. Praktična gastroenterologija , 2005.
14. Dobb GJ, Towler SC. Proljev tijekom enteralnog hranjenja u kritično bolesnim osobama: usporedba hrane sa i bez vlakana. Intenzivna njega Med .
1990;16(4):252–255. [PubMed: 2162867]
15. Belknap D, Davidson LJ, Smith CR. Učinci psyllium hidrofilnog muciloida na proljev u enteralno hranjenih pacijenata. Srčana pluća . 1997;26(3):229–
237. [PubMed: 9176691]
16. Peters AL, Davidson MB. Nedostatak nadmorske visine glukoze nakon simuliranog hranjenja cijevima s enteralnom formulom s niskim udjelom
ugljikohidrata i visokim udjelom masti u bolesnika s dijabetesom tipa I. Am J Med . 1989;87(2):178–182. [PubMed: 2502921]
17. Peters AL, Davidson MB. Učinci različitih enteralnih proizvoda za hranjenje na postprandijalni odgovor glukoze u krvi u bolesnika s dijabetesom
tipa I. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 1992;16(1):69–74. [PubMed: 1738224]
18. LeonSanz M, GarciaLuna PP, Planas M, et al. Kontrola glikemije i lipida u hospitaliziranih bolesnika s dijabetesom tipa 2: procjena 2 formule
enteralne prehrane (nisko ugljikohidratno visokih mononezasićenih masti u odnosu na visoke ugljikohidrate). JPEN J Parenter Enteral Nutr .
2005;29(1):21–29. [PubMed: 15715270]
19. Craig LD, Nicholson S, Silverstone FA, Kennedy RD. Use of a reducedcarbohydrate, modifiedfat enteral formula for improving metabolic control
and clinical outcomes in longterm care residents with type 2 diabetes: results of a pilot trial. Nutrition . 1998;14(6):529–534. [PubMed: 9646297]
20. Cerra FB, Cheung NK, Fischer JF. Diseasespecific amino acid infusion in hepatic encephalopathy: a prospective, randomized, doubleblind,
controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 1985;9(3):288–295. [PubMed: 3892073]
21. Michel H, Bories P, Aubin JP, PomierLayrargues G, Bauret P, BelletHerman H. Treatment of acute hepatic encephalopathy in cirrhotics with a
branchedchain amino acids enriched versus a conventional amino acids mixture. A controlled study of 70 patients. Liver. 1985 Oct;5:282289. PMID:
4079669.
22. Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral with eicosapentanoic acid, gammalinolenic acid, and antioxidants in patients with
acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med . 1999;27(8):1409–1420. [PubMed: 10470743]
23. Tehila M, Gibstein L, Gordgi D, Cohen JD, Shapira M, Singer P. Enteral fish oil, borage oil and antioxidants in patients with acute lung injury (ALI).
Clin Nutr . 2003;22(S1):S20.
24. Rice TW, Wheeler AP, Taylor Thompson BT, et al. Enteral omega 3fatty acid, gammalinolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung
injury. JAMA . 2011;306(14):1574–1581. [PubMed: 21976613]
25. Viall C, Porcelli K, Teran JC, Varma RN, Steffee WP. A doubleblind clinical trial comparing the gastrointestinal side effects of two enteral feeding
22. Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral with eicosapentanoic acid, gammalinolenic acid, and antioxidants in patients with
acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med . 1999;27(8):1409–1420. [PubMed: 10470743] Access Provided by:
23. Tehila M, Gibstein L, Gordgi D, Cohen JD, Shapira M, Singer P. Enteral fish oil, borage oil and antioxidants in patients with acute lung injury (ALI).
Clin Nutr . 2003;22(S1):S20.
24. Rice TW, Wheeler AP, Taylor Thompson BT, et al. Enteral omega 3fatty acid, gammalinolenic acid, and antioxidant supplementation in acute lung
injury. JAMA . 2011;306(14):1574–1581. [PubMed: 21976613]
25. Viall C, Porcelli K, Teran JC, Varma RN, Steffee WP. A doubleblind clinical trial comparing the gastrointestinal side effects of two enteral feeding
formulas. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 1990;14(3):265–269. [PubMed: 2112640]
26. MowattLarssen CA, Brown RO, Wojtysiak SL, Kudsk KA. Comparison of tolerance and nutritional outcome between a peptide and a standard
enteral formula in critically ill, hypoalbuminemic patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 1992;16(1):20–24. [PubMed: 1738214]
27. Heimburger DC, Geels VJ, Bilbrey J, Redden DT, Keeney C. Effects of smallpeptide and wholeprotein enteral feedings on serum proteins and
diarrhea in critically ill patients: a randomized trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 1997;21(3):162–167. [PubMed: 9168369]
28. Montejo, JC. Enteral nutritionrelated gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic
Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med . 1999;27(8):1447–1453. [PubMed: 10470748]
29. Heyland DK, Cahill N, Day AG. Optimal amount of calories for critically ill patients: depends on how you slice the cake! Crit Care Med .
2011;39(12):2619–2626. [PubMed: 21705881]
30. Heyland DK, Stephens KE, Day AG, McClave SA. The success of enteral nutrition and ICUacquired infections: a multicenter observational study.
Clin Nutr . 2011;30(2):148–155. [PubMed: 20971534]
31. Heyland, DK. Strategies to Optimize Enteral Nutrition in the ICU; PENSA 2011 Highlights; NNI Luncheon Symposium Proceedings from the 14th
Congress of PENSA; Taipei, October 15, 2011.
32. The NICESUGAR Study Investigators, Finfer S, Chittock DR, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J
Med . 2009;360(13):1283–1297. [PubMed: 19318384]
33. Bussy V, Marechal F, Masca S. Microbial contamination of enteral feeding tubes occurring during nutritional treatment. JPEN J Parenter Enteral
Nutr . 1992;16(6):552–557. [PubMed: 1494212]
34. Beyer, P. Complication of enteral feedings. In: Matarese LE, Gottschlich MM (eds). Contemporary Nutrition Support Practice . Philadelphia: WB
Saunders Company; 1998.
35. Heyland, DK, Cahill, N, Dhaliwal, R, Sun X, Day AG, McClave SA. Impact of enteral feeding protocols on enteral nutrition delivery: results of a
multicenter observational study. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2010;34(6):675–684. [PubMed: 21097768]
36. Racco, M. An enteral nutrition protocol to improve efficiency in achieving nutritional goals. Crit Care Nurse . 2012;32(4):72–75. [PubMed: 22855082]
37. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med . 2001;345:449–461.
38. KohliSeth R, Sinha R, Wilson S, BassilyMarcus A, Benjamin E. Adult parenteral nutrition utilization at a tertiary care hospital. Nutr Clin Pract .
2009;24(6):728–732. [PubMed: 19955551]
39. Casaer MP, Mesotten D. Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011. Aug 11; 365 (6): 506517.
PMID: 21714640.
40. Neuman T, KohliSeth R, Wilson S, BassilyMarcus A. Total parenteral nutrition in the ICU. ICU Director . 2010;1:203–209.
41. Deshpande KS. Total parenteral nutrition and infections associated with use of central venous catheters. Am J Crit Care . 2003;12(4):326–327.
[PubMed: 12882062]
42. Devos P, Preiser JC. Current controversies around tight glucose control in critically ill patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care . 2007;10(2):206–
209. [PubMed: 17285011]
43. Kumpf VJ. Parenteral nutritionassociated liver disease in adult and pediatric patients. Nutri Clin Pract . 2006;21(3):279–290.
40. Neuman T, KohliSeth R, Wilson S, BassilyMarcus A. Total parenteral nutrition in the ICU. ICU Director . 2010;1:203–209.
Access Provided by:
41. Deshpande KS. Total parenteral nutrition and infections associated with use of central venous catheters. Am J Crit Care . 2003;12(4):326–327.
[PubMed: 12882062]
42. Devos P, Preiser JC. Current controversies around tight glucose control in critically ill patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care . 2007;10(2):206–
209. [PubMed: 17285011]
43. Kumpf VJ. Parenteral nutritionassociated liver disease in adult and pediatric patients. Nutri Clin Pract . 2006;21(3):279–290.
44. A.S.P.E.N. Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr . 2002;26(1 Suppl):1SA–138SA. [PubMed: 11841046]
45. Stanga Z, Brunner A, Leuenberger M, et al. Nutrition in clinical practicethe refeeding syndrome: illustrative cases and guidelines for prevention and
treatment. Eur J Clin Nutr. 2008 Jun;62(6):687694. PMID: 17700652.
46. Pierre J, Heneghan A, Lawson C, Wischmeyer P, Kozar R, Kidsk K. Pharmaconutrition review: physiological mechanisms. JPEN J Parenter Enteral
Nutr . 2013;37(1):51S–65S. [PubMed: 24009249]

Chapter 29 - Nutrition Support

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Chapter 29 - Nutrition Support

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Access

Acute Illness/Injury­Related Chronic Disease­Related Social/Environmental­Related

Nonsevere Severe Nonsevere Severe Nonsevere Severe

Energy intake < 75% for > 7 ≤ 50% for ≥ 5 days < 75% for ≥ 1 ≤ 75%/ ≥ 1 month < 75% for ≥ 3 ≤ 50% for ≥ 1 month

Weight loss 1%­2%/1 week > 2%/1 week 5%/1 month > 5%/1 month 5%/1 month > 5%/1 month

Body fat Mild depletion Moderate depletion Mild depletion Severe depletion Mild depletion Severe depletion

Muscle mass Mild depletion Moderate depletion Mild depletion Severe depletion Mild depletion Severe depletion

Fluid Mild Moderate to severe Mild Severe Mild Severe

Acute Illness/Injury­Related Chronic Disease­Related Social/Environmental­Related

Nonsevere Severe Nonsevere Severe Nonsevere Severe

Energy intake < 75% for > 7 ≤ 50% for ≥ 5 days < 75% for ≥ 1 ≤ 75%/ ≥ 1 month < 75% for ≥ 3 ≤ 50% for ≥ 1 month

Weight loss 1%­2%/1 week > 2%/1 week 5%/1 month > 5%/1 month 5%/1 month > 5%/1 month

Body fat Mild depletion Moderate depletion Mild depletion Severe depletion Mild depletion Severe depletion

Muscle mass Mild depletion Moderate depletion Mild depletion Severe depletion Mild depletion Severe depletion

Fluid Mild Moderate to severe Mild Severe Mild Severe

Grip strength Not applicable Not recommended in Not applicable Reduced for Not applicable Reduced for

Penn–State equation (2003) RMR = Mifflin (0.96) + VE(31) + T max (167) – 6212

Modified Penn (2010) RMR = Mifflin (0.71) + VE(64) + T max (85) – 3085

Description Concentration (kcal/mL) Carbohydrate (%) Protein (%) Fat (%) Free H2 O (%)

Semielemental low CHO, high protein 1.2 35­36 25 39­40 81

Intact, electrolyte restricted 1.8­2.0 34­37 18 45­48 72­73

Intact, low carbohydrate 1.2 35­36 20 44­45 81­82

36. Racco, M. An enteral nutrition protocol to improve efficiency in achieving nutritional goals. Crit Care Nurse . 2012;32(4):72–75. [PubMed: 22855082]

You might also like

Acute Illness/InjuryRelated Chronic DiseaseRelated Social/EnvironmentalRelated

Weight loss 1%2%/1 week > 2%/1 week 5%/1 month > 5%/1 month 5%/1 month > 5%/1 month

Acute Illness/InjuryRelated Chronic DiseaseRelated Social/EnvironmentalRelated

Weight loss 1%2%/1 week > 2%/1 week 5%/1 month > 5%/1 month 5%/1 month > 5%/1 month

Semielemental low CHO, high protein 1.2 3536 25 3940 81

Intact, electrolyte restricted 1.82.0 3437 18 4548 7273

Intact, low carbohydrate 1.2 3536 20 4445 8182